N E F R O L O G I A

FISIOLOGÍA RENAL

2014-11-13T12:12:00.000-04:30

SISTEMA RENAL

Dr. Antonio Dubravcic Luksic

Lo normal es pensar que su función es la excreción, pero ella es solo una, y no la más importante, de las razones. Su función es regular el equilibrio del medio interno, para esto existe tanto, la excreción de metabolitos, como la retención de anabolitos que el organismo necesita (iones) , además tiene una función endocrina, ya que secreta sustancias que podrían considerarse como hormonas: renina, calicreina, eritropoyetina y prostraglandinas.

El riñón realiza sus funciones mediante varios mecanismos que son:

Filtración glomerular

Reabsorción tubular

Secreción

Excreción a través de la orina.

A nivel de los glomérulos ultrafiltra plasma desproteinizado (no filtra proteínas teóricamente), pero luego, a nivel de los túbulos renales, la mayor parte de este filtrado se reabsorbe. esto puede parecer trabajo extra, pero se puede explicar del punto de vista evolutivo. El origen de esta filtración fueron organismos unicelulares que al estar en medio de un ambiente hipotónico, debían sacar lo que sobraba, luego al aparecer los multicelulares debían meter agua al interior(filtración-reabsorción).

La unidad morfofuncional del riñón es el nefrón, que consta de un glomérulo y un sistema de túbulos, entre los que distinguimos un túbulo proximal que tiene el asa de Henle, luego el túbulo distal que desemboca en los tubos colectores y el líquido que sale por ellos ya es orina.

La filtración se produce en el glomérulo, la reabsorción y secreción es tubular.

Existen 2 tipos de nefrones; están los corticales (corteza), y los yuxtaglomerulares (médula). Los capilares se distribuyen paralelamente al sistema glomerular.

Glomérulo:

En realidad, es parte del sistema circulatorio ya que es un “ovillo de capilares” que se origina en una arteriola aferente y termina en una arteriola eferente, o sea, se diferencia en que aquí siempre la arteriola se capilariza en otra arteriola, cosa que no sucede en el sistema circulatorio sistémico.

El diámetro de la arteriola aferente es mayor que el de la eferente, por lo que tiene la P más grande del cuerpo. Después de la arteriola eferente se produce una red capilar que son los capilares peritubulares, de modo que existen 2 redes capilares en serie.

Otra característica es que los capilares glomerulares presentan la mayor permeabilidad de lso capilares del organismo.

El glomérulo está contenido en la cápsula de Bowman, y entre los capilares y la cápsula hay un espacio, que en la filtración corresponde al espacio intersticial.

La filtración glomerular consiste en el paso de plasma desproteinizado, desde el interior de los capilares glomerulares hacia el espacio de la cápsula de Bowman (filtra agua, iones, sales, moléculas orgánicas como glucosa), no filtra proteínas, y si las filtrara inmediatamente serían reabsorbidas por el túbulo, o sea, filtra agua y solutos o plasma desproteinizado.

El flujo sanguíneo renal, es el más alto de los organismos en relación a su peso, ya que es ¼ del flujo total(5 l/m) y si fuera flujo nutricio, sería muy alto, de lo que se deduce que además es por otra cosa.

Suponiendo hematocrito de 50%, el flujo plasmático real es de 690 ml/min. en el glomérulo filtra alrededor de 125 ml/min lo que da 180 l/diarios.

Si filtran 125 y pasan 690, la fracción de filtración es de 0,18

F.F= V filtrado = 125 ml/min = 0,18

V plasma real 690 ml/min Cual sería la P ef de filtración glomerular:

Pef g= Psc gl(50)+ p filt s(0)- (p sang(28)+ Ph cap s(10))

La P en el capilar glomerular es la P capilar más alta del organismo, se da un valor de 45 a 55 mmHg (35 arterial en los otros, y 15 venosa).

¿Por qué razones es tan alta?:

Por la diferencia de diámetros de arteriolas

La arteria renal es un vaso corto y grueso que sale directamente de la aorta.

Existen 2 redes capilares en serie.

Por la filtración de agua, la sangre en le capilar glomerular aumenta su viscosidad

La P se midió en ratas y se extrapoló al humano, entonces, los valores de la Pef = 12 mmHg, lo que es una P constante.

El filtrado pasa al lumen tubular y de ahí es parcialmente absorbido a los capilares peritubulares.

Secreción tubular: entrada de algunas sustancias al interior del lumen tubular, ya sea que las sustancia provenga de las células del epitelio tubular(NH3) o provenga de los capilares peritubulares.

Clearance: se define como el Vol de plasma que es depurado de una sustancia en una unidad de tiempo, o sea, Vol de plasma que se quita por unidad de tiempo.

Toda sustancia que se encuentra en la orina proviene del plasma.

La cantidad (Qu) de sustancia que se encuentra en la orina es igual al Vol de orina por la concentración de esa sustancia en la orina, lo que se puede medir por min.

Qu = Vu *[X]u

La cantidad de sustancia que se encuentra en la orina por min, va a ser igual al flujo de la orina por la concentración. El V plasma depurado es lo que llamamos Clearance.

u = V plasma dep * [X]pl

V pl dep* [X]pl = Vu* [X]u

lx = Vu* [X]u

[X]pl

El Vol de plasma depurado(Clx) es virtual en el sentido que a partir del Vol depurado de la sustancia se extrapola el Vol absoluto al que haya estado de acuerdo a la concentración plasmática.

Se filtran 125 ml de plasma, si hablan de la urea filtra libremente por lo que tiene concentración igual que en el plasma, pero en parte se reabsorbe por lo que si el Cl de urea es de 75, si a 120 se le depura solo 75 se depuraron de urea y los otros 55 se reabsorbieron, ya que no se le quitó.

Supongamos que filtran 125 ml/min, se mide el Cl de urea y este resulta ser de 70 ml/min, esto significa:

A 70 ml de plasma se le quitó la urea.

A 55 ml de plasma todavía le queda la urea, es decir que se ha reabsorbido parcialmente.

El Cl no especifica mecanismos por los cuales se produce la depuración, sino que considera el resultado final, es decir, la sustancia puede haber participado en los mecanismos de filtración, reabsorción y secreción.

Para el mismo caso(125 ml/min), supongamos que el Clx resultó de 200 ml/min, como por filtración solo entraron al lumen tubular 125 ml/min hay que suponer que en forma neta la sustancia fue secretada a nivel tubular.

¿Qué le puede suceder a una sustancia en el plasma?

Que no filtre, por ej. proteínas, así que el Cl de proteínas sería 0, pero en este caso no se usa.

Que filtre libremente, en cuyo caso la concentración plasmática es igual a la del filtrado. Hay sustancias que son libres y otras combinadas a proteínas, donde la proteína no pasa, solo lo hace la sustancia libre.

La sustancia filtrada puede ser reabsorbida total o parcialmente en el tubo.

La sustancia penetre al lumen tubular por secreción.

“El Clearance mide Vol de plasma”

Si una sustancia filtra libremente, no se reabsorbe ni se secreta, su Cl mide el flujo de filtrado. existen 2 sustancias así:

Una exógena, la inulina

Otra endógena, la creatinina pero igual sirve para medir el Cl de filtración ya que se secreta un poco pero en la técnica de medición se ------- con otras sustancias del plasma.

Estas miden el Cl de filtración.

Clearance de inulina:

Flujo urinario: 120 ml/hora o 2 ml/min
[inulina] pl: 0,5 mg %
[inulina] u: 30 mg %

Clx = 2 ml/min * 30 mg % ml

0,5 mg % ml

Clx = 120 ml/min

Calcular el Cl de filtración con los siguientes datos:

Vu: 2,2 ml/min

[Cr]u: 90 mg %

[Cr]pl: 15 mg/1000 o 1,5 mg %

Cl = 2,2 ml/min * 90 mg %

1,5 mg %

Cl = 132 ml/min = son el flujo de filtrado porque no se secreta ni absorbe.

Clx = 120 ml/min = 1

Cl in 120 ml/min

Cuando esta relación es 1 significa que esta sustancia filtra libremente y no se secreta ni se reabsorbe.

Cuando es menor que 1 significa que se reabsorbe parcial o totalmente, y cuando es mayor que 1 es porque se secreta.

En ayunas, normalmente la orina no contiene glucosa por lo que su Cl es 0, aunque la glucosa filtra libremente.

Con el mismo concepto se puede definir el Cl osmolar: es el Vol de plasma que es depurado de solutos osmóticamente activos y entonces se puede calcular:

Cl osm = Osm u * Vu

Osm pl

Este Cl osm se mantiene aproximadamente constante aun cuando se restrinja la ingesta de lípidos o en la diuresis hídrica. Esto se debe a que en el caso de la deshidratación disminuye el flujo de orina pero, su osmolaridad es alta, en el caso de la diuresis hídrica, el flujo urinario es abundante, pero los solutos osmóticamente activos están muy disminuidos( disminuye la osmolaridad) y ese Cl tiene un valor entre 2 y 3 ml/min, en cambio, existe el Cl de agua libre que es igual al flujo de orina menos Cl osm, y es indica la función de [] del riñón.

Cl H2O= Vu – Cl osm

Circulación renal

El flujo sanguíneo renal es ¼ del total, o sea, 1250 ml/min. Este flujo no guarda relación con el peso de los riñones(300 g) por lo tanto no es una circulación nutricia, sino que s una indicación de que el riñón participa en alguna otra función importante, que es la regulación del medio interno.

Al describir el nefrón se dijo que existen 2 flujos capilares:

Glomerular en que predomina el proceso de filtración.

Peritubular en que hay un predominio de reabsorción y secreción tubular.

Experimentalmente se ha demostrado que tanto la filtración glomerular como el flujo sanguíneo glomerular son independientes de la Pa media, en una rango que varía tanto la filtración como la secreción, entre 80 y 180 mmHg, o sea, que en este rango existe autorregulación local del flujo renal.

Existen algunas sustancias que intervienen tanto en la regulación de la Pa como en la autorregulación del flujo sanguíneo renal.

Aparato yuxtaglomerular (yg):

Está constituido por modificaciones de las células de la arteria aferente y de las del tubo distal cuando estas se juntan, es decir, el túbulo distal en alguna parte de adosa a la arteriola aferente pero la parte del túbulo distal modificado se llama mácula densa.

En este aparato yg se produce una de las enzimas que actúan como hormona, la renina. Esta es una enzima proteolítica que actúa sobre un angiotensinógeno plasmático y lo transforma en angiotensina I, la que por acción de un dipeptidilcarboxipeptidasa se transforma en una angiotensina II la que es fuertemente vasoconstrictora.

También la angiotensina II estimula la secreción de la aldosterona, la que retiene Na y por lo tanto, agua.

La secreción de renina determina:

(Hipotensor) El grado de distensión de vasos sanguíneos (en este caso arteria eferente). El aumento de la distensión inhibe la secreción de renina

(Hipertensor) La oferta tubular de Na modifica también la secreción de renina. Normalmente se aumenta la oferta tubular de Na y disminuye la liberación de renina.

Otras sustancias que ejercen influencia sobre el flujo sanguíneo renal son las prostaglandinas, algunas de ellas se producen en el riñón mismo, como las prostaglandinas E2 y F2. Esta producción de prostaglandinas aumenta en casos de isquemia y vasoconstricción, puesto que ellas tienen una acción vasodilatadora.

La angiotensina produce las 2 acciones ya mencionadas y ambas aumentan la Pa.

La renina se está secretando normalmente en todos pero como tenemos otro sistema hipotensor se mantiene bien la P, este otro sistema es el de las calicreina-cinina.

La calicreina es una enzima que se produce en las células del túbulo distal y actuando sobre cininógenos plasmáticos produce las cininas que tienen 2 efectos:

Fuertemente vasodilatador

Natriurético, disminuye el Na y por ende, el agua.

Del balance de ambos resulta en parte la regulación de la Pa.

Por otra parte, los vasos sanguíneos renales tienen una inervación simpática abundante. En condiciones de reposo basal prácticamente no hay un tono constrictor simpático en los vasos renales pero este tono aumenta con un mínimo de actividad, sin embargo no llega a alterarse el flujo sanguíneo.

Es posible determinar cuantitativamente el flujo sanguíneo renal.

Si existiera una sustancia que en un solo pasaje de sangre por el circuito renal fuera filtrada y secretada totalmente, su Cl mediría el flujo plasmático renal. Otra condición sería que la sustancia no fuera extraída por otros tejidos.

Esta sustancia es el ácido paramino-hepuries(PAH) y permite medir el V plasmático renal = Cl PAH

[PAH]u: 60 mg/ml

[PAH]pl: 20 mg %

Vu: 2 ml/min

Cl = 2ml/min * 6000 mg/%

20 mg %

Cl = 600 ml

Si el hematocrito es de 45 %, cuanto es el flujo sanguíneo renal?:

El f.s habitual es de 150

600 ml = x 600+ 500 = 1100 l/min

55 % 45

x = 499,9

Si el Cl es 125 ml/min y el de uno 170 ml/min por lo que en parte se reabsorbe.

Reabsorción tubular:

Del momento que filtran 125 ml/min (180 l/día) se deduce forzosamente que existe reabsorción, la que se hace en todo el sistema tubular del nefrón, o sea, túbulo proximal, asa de Henle y túbulo distal, pero aún en los tubos colectores mismos todavía se produce reabsorción de agua y solo cuando el líquido sale de los tubos colectores se deja de modificar y pasa a constituir la orina.

La reabsorción tubular permite conservar sustancias importantes para el organismo, como el agua, glucosa, aa, Vit, etc además, la reabsorción es capaz de adaptarse a las necesidades del momento, es decir, participa en la homeostasis del medio interno.

Medición de la reabsorción tubular

Absorción: transferencia(Tx)

Si prescindimos de la secreción, la transferencia de una sustancia es igual a la cantidad de sustancia que filtra menos la cantidad de sustancias que se excreta:

Tx = Fx – Ex

Tx = Vf * [X]pl – Vur * [X]ur

Tx = Clur * [X] pl – Vu * [X]u

Para saber lo que filtra se puede reemplazar por un Cl.

Esto esta midiendo la cantidad de una sustancia reabsorbida, no un Cl.

Mecanismos de absorción tubular:

Mecanismos comunes para varios componentes del filtrado como la reabsorción de glucosa, fructosa y galactosa.

Mecanismos específicos que compiten entre si, el sistemas que transporta glucosa puede competir con el transporte de sulfatos y algunos aa

Otros mecanismos transportan la sustancia en ambas direcciones, o sea, absorber y secretar. Aquí se incluyen los que presentan intercambio como el Na y H.

Por último hay mecanismos más simples que reabsorben cada sustancia en forma independiente.

Por otra parte, podemos clasificar los mecanismos en activos y pasivos.

Como todo sistema activo, el riñón es factible de saturarse, entonces aparece el concepto de transferencia máxima (Tm) que se refiere a que el sistema de transporte es susceptible de saturarse dentro de niveles fisiológicos, entonces, cuando el transporte se satura, la sustancia aparece en la orina o lo hace en mayor concentración. Esto es válido para todas las sustancia que presentan Tm, pero hay alguna que tienen un Tm muy alto y prácticamente no se satura en condiciones normales, por ej, la glucosa.

¿Cuándo aparece en la orina una sustancia que tenga Tm? Cuando se sobrepasa el umbral plasmático renal, que es la máxima concentración plasmática que puede presentar una sustancia con Tm sin que aparezca en la orina.

Algunos mecanismos de transporte activo están determinados por gradiente transtubular y también por el tiempo de contacto entre el filtrado y el epitelio.

Cuando las gradientes son pequeñas la sustancia no se reabsorbe, como el Na.

En cuanto a la reabsorción pasiva, ya sabemos que se realiza a favor de la gradiente de concentración o a la electroquímica, y por este mecanismo se reabsorbe: el agua, en general los cloruros y la urea.

La glucosa solo se reabsorbe en el túbulo proximal. Además presenta un Tm con un umbral plasmático renal(PR), teórico de 300 mg %. En la práctica, la glucosa aparece en la orina cuando su concentración plasmática sobrepasa 1,8 g/l, sin embargo, el umbral PR teórico es de 3 g/l.

Una de las razones es de tipo morfológico y se refiere a un desequilibrio que existiría entre glomérulos y túbulos, es así como se denomina equilibrio glomérulo-tubular al que existe entre la cantidad filtrada y la capacidad de reabsorción, o sea;

Este desequilibrio se da en el riñón normal por lo que la glucosa puede aparecer en la glucosa antes del valor teórico. Es así como el umbral PR de 300 mg %(3 g/l), pero este umbral va a depender de la Vel de la filtración glomerular, Tm de glucosa, y la relación entre los valore reales y teóricos.

El Tm para la glucosa es de 300 mg para la mujer y de 375 para el hombre.

Reabsorción de aa: a nivel renal, especialmente en los túbulos proximales se reabsorbe la mayor parte, siendo el Cl de aa de 8 ml/min.

Hay 3 mecanismos que reabsorben aa en común:

Transporte glicina, arginina e histidina.

´´ ácido glutámico, y aspártico otros.

El transporte de aa también se realiza con Tm y el primer grupo tiene un Tm pequeño, por lo que es susceptible de saturarse, y por tanto ante una sobrecarga aparece en la orina, pero los demás aa tienen un Tm alto, por lo que habitualmente no alcanzan el umbral PR.

En cuanto a los aniones plasmático como citratos y lactatos se excretan pequeñísimas cantidades( no 100%).

Importante es la secreción de citratos en pequeñas cantidades, porque intervienen en la solubilidad del Ca en la orina, evitando así la precipitación del fosfato de Ca.

La Vit C también se reabsorbe por Tm, y tiene un Tm de 1,75 mg/min.

El ácido úrico filtra libremente y se reabsorbe en un 90 %.

Normalmente la concentración plasmática de ácido úrico es de 4 a 6 mg %. Este proviene del metabolismo proteico, y el aumento e su concentración plasmática puede producir depósitos de cristales de urato en las vías urinarias o en las articulaciones (GOTA).Una forma de tratamiento es bloquear la reabsorción a nivel tubular.

Reabsorción de urea: es el principal producto nitrogenado del metabolismo proteico, y también el principal producto nitrogenado de la orina.

En los túbulos renales se reabsorbe un 40 % de la urea filtrada, ya sea por mecanismos pasivos o por difusión facilitada.

El Cl de urea es del orden de 70 ml/min y la urea que se moviliza a nivel tubular participa en los mecanismos de reabsorción de agua.

En cuanto a la reabsorción de iones hay que recordar que estos elemento ejercen una importante P osmótica, por lo cual su reabsorción es importante para la reabsorción de agua, por ej. la mayoría de los diuréticos como el Na, pero la reabsorción de iones también influye en el equilibrio ácido-básico de los iones que nos interesan, los más conocidos es el Na cuya reabsorción en el túbulo proximal se realiza principalmente por transporte activo y así se reabsorbe la mayor parte del Na.

Los cloruros siguen por lo general, --------- a la reabsorción de Na por razones electroquímicas, pero en el asa ascendente de Henle quien se reabsorbe a activamente, es el ion Cl y entonces, aquí el ion Na se reabsorbe en forma pasiva por gradiente eléctrica.

Reabsorción del agua:
Desde los comienzos del túbulo proximal hasta los túbulos colectores se hace principalmente mediante 2 mecanismos:

Se realiza en el túbulo proximal y asa de Henle. Se llama obligatoria porque se hace por razones osmóticas a la reabsorción de solutos, especialmente: Na, cloruros, glucosa, etc. Esta reabsorción equivale a un 80 % de lo filtrado, de 80 l, 64 se reabsorben. Del 20% restante se excretan de 3 a 1,5, es decir, un 1%(1,8 l).

Reabsorción facultativa (Rf): En los túbulos distal y colector se reabsorben aproximadamente un 19% del agua filtrada por la Rf. Esta es variable y se relaciona con la osmolaridad de los líquidos tisulares directamente con la osmolaridad del líquido intersticial(34,2 l). Esta reabsorción está bajo el control de la ADH cuya función directa es aumentar la permeabilidad al agua de los túbulos distal y colector.

La ADH es un octopeptido de PM 1000 que se produce a nivel de los núcleos supraópticos y paraventriculares del hipotálamo(ht). Esta hormona se transporta por flujo axónico hasta la neurohipofisis donde se almacena y se libera según necesidad.

En el ht también existen osmorreceptores y estos responden a la osmolaridad del líquido insterticial. La osmolaridad normal del plasma es de 300 mmoles y los osmorreceptores responden a variaciones de 1 a 2 % de la osmolaridad, y si está disminuida también lo hace la del liquido intersticial, con lo cual, los osmorreceptores van a aumentar de tamaño, con lo cual disminuye la frecuencia de descarga hacia la hipófisis posterior y se libera menor cantidad de la ADH. Al haber menos ADH disminuye, en los túbulos distal y colector, la permeabilidad al agua, por lo que esta se reabsorbe menos, por lo tanto se excreta más agua(más orina).

Al aumentar la diuresis, los solutos del LEC se concentran y la osmolaridad vuelve a lo normal. Por otra parte, si la osmolaridad del plasma, y por lo tanto extracelular, aumenta; los osmorreceptores del Ht disminuye de tamaño; aumenta la frecuencia de descarga hacia el Ht posterior y se libera mayor cantidad de ADH, lo que aumenta la permeabilidad de los túbulos colectores y distal al agua, la que se reabsorbe en mayor cantidad, haciendo que los solutos se diluyan disminuyendo de este modo la osmolaridad.

Existen algunas situaciones en que se estimula la secreción de ADH, por ej. en una hemorragia, también en caso de dolor por ej. muscular, después de una emoción intensa y en estado de stress. En cambio la ingesta de alcohol disminuye la secreción de ADH.

En ausencia de ADH, los túbulos distal y colector son impermeables al agua, de modo que teóricamente se podría llegar a orinar 36 l.

Existe una enfermedad, la diabetes insípida en que se elimina mucho líquido y se produce por destrucción del núcleo supraóptico y paraventricular.

En la regulación del equilibrio hídrico y también de la reabsorción del Na, que está bajo control de la aldosterona que es la hormona de la corteza suprarrenal.

Secreción tubular:

Es el pasaje de sustancias desde el epitelio tubular o desde los capilares peritubulares hacia el lumen tubular.

Se define como secreción a la entrada de sustancias al lumen de un túbulo(F)

La secreción se puede medir igual que se puede medir la reabsorción.

Sx = Ex – Fx

Sx = Vu * [x]u – Vin * [x]pl

Se puede definir como la diferencia entre la cantidad de sustancia excretada y la filtrada..

En cuanto a los mecanismos de secreción también pueden ser activos o por simple difusión, también hay alguna sustancia que presentan Tm para secretarse.

Entre las sustancias que se secretan hay una que conocemos, el ácido paraaminohipurico y su Cl permite medir el flujo plasmático renal, porque en una sola pasada por el riñón se elimina por secreción y filtración.

Otra sustancia de importancia fisiológica es la secreción de H, la de NH3, -----

Mecanismos de contracorrientes

Significa corrientes en contra. No es exclusivo del riñón, ya que tb. se ve en las patas de los animales de lugares fríos.

Consiste en 2 tubos que están en íntima proximidad (están paralelos) y por los cuales circula un fluido en direcciones opuestas. Alguna de las características del fluido es que el factor intensivo pasa desde un tubo al otro y este factor intensivo puede ser tº o concentración de algo.

La transferencia se realiza de acuerdo a gradientes de concentración.

En el Asa de Henle hay un Multiplicador de Contracorrientes que consiste en 2 tubos que se unen en un extremo, formando una especie de horquilla para ahorrar energía.

Kunt aplicó el sist. de CC a la fisiología del nefrón y precisó que se necesitan 3 condiciones básicas para que el sist. funcione como Multiplicador de CC:

Que exista un flujo de corriente en contra.

Que las permeabilidades sean distintas en los tubos que están en //.

Que exista una fuente energética.

A estas condiciones se agrega que.

El flujo sea continuo.

Los tubos estén cercanos.

Las 3 condiciones se producen en el Asa de Henle, cuya porción Descendente es poco permeable al NaCl, pero es muy permeable al agua. En cuanto a la rama Ascendente es, más bien, impermeable al agua y muy permeable al NaCl y poco permeable a la urea. Esto det. que el NaCl difunda desde el Asa Ascendente hacia el intersticio y hacia el Asa Descendente, con lo que la conc. de solutos va aumentando progresivamente hacia el extremo en horquilla del Asa de Henle y a su vez, el filtrado se va diluyendo a medida que avanza hacia el Tubo Distal.

Un elemento interesante en los mec. de CC lo desempeña la urea participando de manera tal que el Asa Ascendente es poco permeable a la urea, de modo que la urea va a seguir con el filtrado hacia el Tubo Distal, pero como en el tubo distal se reabsorbe agua, la urea se va a concentrar en este tubo y tb. en el intersticio; esta urea, en parte vuelve al Asa de Henle y en parte es reabsorbida por los Vasa Recta. Donde la urea esté más concentrada va a atraer agua (osmóticamente), especialmente en la porción Descendente del Asa y así ambos elementos se van a concentrar, tanto en la parte de la horquilla como en el intersticio.

Los Vasa Recta (capilares peritubulares) actúan como intercambiadores de CC, reforzando la acción del multiplicador.

Estos mec. funcionan muy acoplados a la ADH, cuya función es la reabsorción de agua según las necesidades del organismo.

Regulación del Equilibrio Ácido-Base por el Riñón:

Los sistemas. buffer que mantienen el pH no eliminan los iones H⁺, tampoco la respiración. El único que elimina iones H⁺ es el riñón.

En las célulass. del epitelio renal se está produciendo CO₂ que con agua forma H₂CO₃ que se disocia en H⁺ y HCO₃^- y esta reacción en este epitelio es muy rápida por la presencia de Anhidrasa Carbónica (también. en Glóbulos rojos).

Supongamos que en el filtrado viene Fosfato Bibásico que se disocia en iones Na⁺ y NaHPO₄^-. Los iones H⁺ salen al filtrado y el Na⁺ (que en el epitelio forma NaHCO₃) va a entrar al túbulo y luego al capilar Peritubular. Por esto el túbulo recupera un Na⁺ y por ende se va a formar Fosfato Ácido de sodio.

El NaCl, en forma similar al anterior, se disocia en Na⁺ y Cl^-. El Na⁺ se reabsorbe en el epitelio tubular formando Bicarbonato de Sodio (NaHCO₃) que realiza el proceso antes mencionado, pero el ión H⁺ al juntarse con el Cl^- va a formar HCl que puede lesionar al epitelio. Cuando aumenta la acidez del filtrado se estimulan las céls. del epitelio tubular que, a través de la Glutamina, va a formar NH₃ que es secretado al igual que el H⁺, por lo que se forma cloruro de amonio (NH₄Cl) que es una sal neutra que tampona al HCl y hace posible que se elimine este HCl sin dañar al túbulo. Además, es el amoníaco el que le da a la orina su olor característico.

Una vez que el filtrado pasa al túbulo colector, no se va a modificar más y así, como orina, pasa a la vejiga.

El volumen de la orina es del 1% del filtrado, es decir, es de 1,8 Lt/día, pero puede variar entre 600 y 2500 ml/día según la ingesta de agua.

El adulto debe tomar, mínimo, 1,5 Lt de agua para evitarle trabajo osmótico al riñón.

De los constituyentes inorgánicos de la orina se pueden mencionar el NaCl, el K; el Ca, fosfatos, bicarbonatos, etc. Entre los constituyentes nitrogenados encontramos Urea, creatinina, ác. úrico, amoníaco y pocos aa. Tb. son importantes los esteroides en la orina, especialmente los 17-esteroides porque ellos son, indirectamente, un índice de la conc. de hormonas sexuales. Entre las vit. que se eliminan están el ác. ascórbico, ác. nicotínico y la riboflavina. Tb. se eliminan por la orina algunos pigmentos, especialmente derivados de la bilis.

“La orina en ayunas no contiene glucosa, pero después de una comida abundante (más si es rica en H. de C), el 50% de los individuos va a tener 2 a 3 mg% de glucosa en la orina.”

TEMAS DE NEFROLOGIA

2013-01-02T18:27:00.000-04:30

Sistema renal - Pruebas de función renal - - Factores que regulan la función renal

Cascada Renina Angiotensina Aldosterona - Hormona Natriurética
- Eritropoyetina - Sistema Prostaglandinas- Quininas

Equilibrio Electrolítico - Equilibrio Acido/Base - Factores que regulan el equilibrio Ácido/Base - Desequilibrio hidroelectrólitico -
Alteraciones de los electrólitos -Algoritmo del desequilibrio electrolítico

Aspectos Generales -Insuficiencia Renal Aguda - Insuficiencia Renal Crónica - Síndrome Urémico Hemolítico

Conceptos generales- Síndrome nefrótico y nefrítico - Complicaciones -
Recomendaciones para los padres

Clasificación: Glomerulonefritis aguda difusa - Rápidamente progresiva - Lupus Eritematoso diseminado

Nefropatía diabética -Hipertensión arterial y nefropatía diabética -
Diagnóstico precoz de la nefropatía diabética

"El asesino silencioso" - Factores que regulan la presión arterial El riñón y la hipertensión - Hipertensión en el anciano - Crisis hipertensiva

Infección urinaria (Definición, Clasificaciones, Patogenia) Infección urinaria (Etiología, Anatomía Patológica, Diagnóstico)

Historia de la diálisis John Jacob Abel y "el grupo de Baltimore"

George Haas - Heinrich Necheles. Gordon Murray

Nils Alwall - Willem Kolff

************************************

“NEFROLOGIA – UROLOGÍA” de Dubravcic

2012-12-01T16:21:00.002-04:30

EL MÉDICO ES UN COLECCIONISTA

Por Alfonso Gamarra Durana.

¿Acaso la labor de un médico no está mostrando el fervor de un coleccionista?

Tiene la paciencia del que recupera del olvido los logros del hombre para transformarlos en yacimientos, que sirven para ganar nociones originales. Del coleccionista tiene el médico lo que otro pone: conocimientos minuciosos, ordenamiento clasificatorio y deducciones decisivas. La historia clínica es el especimen invalorable que reúne las características únicas del ser que se va a coordinar en un diagnóstico: que, después, al reunirse con las similares forma el acervo más amplio, la pirámide estadística, que racionalmente configura mapas nosológicos extensos para clasificar las enfermedades, la evolución de ellas, y conociéndolas en su progresión, para hallar la dependencia con el tiempo vital, y pronosticar objetivamente su terminación o su curación.

Por posturas académicas –falsamente adoptadas- no se puede encubrir que todo médico tiene un complejo de pasiones, las de acaparar, de aprehender y las de enunciar.

Estos extremos del coleccionista nacen de una aparente curiosidad nunca satisfecha de reunir más y más síntomas y signos, no importa si repetidos o vulgares, si anteriormente no descubiertos, si genialmente intuidos. Esta condición concentradora incide en la necesidad compulsiva de conocer sistemáticamente el origen de aquellos datos, y para ello cultiva su don de observación y crea artefactos sencillos o enormidades científicas. La incesante pasión del médico concebirá finalmente un conjunto de información escrupulosamente ordenada en el campo de un tema específico. Este cuadro confeccionado con inteligencia se llama experiencia.

En la profesión que nos ocupa, la experiencia puede ser personal, o siendo general se denomina clínica. O sea, como cualidad indispensable de cada médico en lo particular, puede trascender a todas las disciplinas que se ocupan de la salud, y originar las obras escritas de las especialidades. Nacidas de la vocación para iluminar el conocimiento y reducir las suposiciones a un compendio enumerable y descriptible de hechos singulares pero pasibles de repetirse en toda le especie humana

El médico, coleccionista avezado, escribe sus hallazgos y deducciones, estimulado y amparado por lo conocimientos de otros hombres de ciencia de otras latitudes, de cualquier época, para combatir el mal perenne en los siglos, el olvido, que especialmente en las ramas de saber humano quiere conferir la corona del éxito a la ignorancia que es a donde se llega cuando la imprecisión se suma a la desidia

UNA NUEVA OBRA DEL MEDICINA

Antonio Dubravcic ha publicado la tercera edición de su libro “Nefrología – Urología” incitado por la cercanía de territorios donde las fronteras van desapareciendo en beneficio del paciente.

Este acto cultural de editar un libro obliga a pensar sobre las razones que llevan al médico a convertirse en autor. De ahí nuestras disquisiciones iniciales. La inquietud se manifiesta, sin embargo, al preguntarse si un profesional que escribe puede competir contra las editoriales transnacionales, con la piratería local de los fotocopiados, con la atracción espejista de autores norteamericanos o europeos con la fama de otras instituciones del mundo.

“Nefrología – Urología” tiene la experiencia nacional, que se gana en hospitales y consultorios del país, con pacientes que en casuísticas internacionales reaccionan o se comportan de manera distinta, que ofrecen patología del aparato renal y urinario con matices variados y evolución aquilatable, pero disímil a lo mencionado en otros libros. Y es también un médico boliviano que enseña procedimientos de acuerdo a la idiosincrasia del pueblo y a los medios exploratorios que están a nuestro alcance.

Dubravcic hace de la limpieza de conceptos y del ordenamiento estricto de las enfermedades, en ese su libro, el escaparate laboriosamente instalado del coleccionista. Revisa la semiología y la fisiopatología para contribuir a los otros iniciados en la curiosidad científica con los datos más importantes, cerniendo lo superfluo, y enfocando la practicidad para la terapia y el procedimiento quirúrgico. Muchos capítulos están dedicados al mantenimiento de la continuidad del medio interno, del cual el órgano fundamental es el riñón. Las pruebas de su función son los pilares de un correcto estudio, así como el entendimiento de la conducta de electrolitos. No faltan las secciones apasionadas con los síndromes renales y con las afecciones tumorales, infecciosas, congénitas, diálisis y transplantes renales.

EVALUACION NEFROLOGICA (PRIMERA PARTE)

2012-11-01T12:03:00.001-04:30

Con el objeto de que nuestros visitantes puedan hacer una evaluación sobre sus conocimientos en nefrología presentamos el siguiente cuestionario, al final de la página se encuentran las respuestas

PREGUNTAS

1. Respecto a las afirmaciones siguientes, no es correcto que:
A) Los túbulos renales se dividen en tubo contorneado proximal, asa de Henle, tubo contorneado distal y tubo colector.
B) La ultrafiltración glomerular es el primer paso en la formación de orina y produce un líquido libre de proteínas y semejante al plasma, con una densidad de 1010.
C) La filtración glomerular está determinada por la presión y la existencia de una membrana glomerular semipermeable.
D) El índice de filtración glomerular indica el volumen de plasma que se depura de una sustancia dada por minuto.
E) Los cambios en la presión arterial sistémica no afectan a la presión hidrostática glomerular.

2. La secreción de renina se produce en:
A) Túbulo contorneado distal
B) Aparato yuxtaglomerular.
C) Asa de Henle.
D) Túbulo contorneado proximal.
E) Tubo colector.

3. La anemia en la insuficiencia renal aguda se debe a:
A) Hemodilución.
B) Hemorragias.
C) Déficit en la producción de eritropoyetina.
E) Hemólisis.
D) Todas las anteriores son ciertas.

4. En un paciente que presenta hipernatremia, el tratamiento más apropiado podría ser:
A) Administración de solución hipotónica o diuréticos.
B) Administración de diuréticos o restricción del aporte de agua.
C) Iniciar diálisis.
D) Son correctas A y C.
E) Ninguna de las anteriores es correcta.

5. En un paciente con insuficiencia cardíaca congestiva se aprecian los siguientes datos de laboratorio: sodio 148 mEq/1, potasio 2,7 mEq/1, cloro 99 mEq/1, CO2 total 42 mEq/1. La causa más probable de la disminución del potasio es:
A) Alcalosis metabólica.
B) Tratamiento con diuréticos.
C) Excesiva producción de renina.
D) Sobrecarga de líquido.
E) Todas las anteriores son ciertas.

6. En la respuesta renal a la alcalosis, no es cierto que:
A) Se produce una disminución de la secreción de ion hidrógeno en la región distal de la nefrona.
B) La orina es alcalina, con un pH mayor de 7,0.
C) Se reduce la producción de amoniaco.
D) Se reabsorbe todo el bicarbonato de la nefrona proximal.
E) A y B.

7. Paciente de 43 años con fracaso renal agudo que acaba de comenzar tratamiento con hemodiálisis. Durante la misma, se queja de fuerte dolor de cabeza que empeora a medida que la diálisis progresa. El paciente comienza a estar confuso, inquieto y con náuseas. Mientras se le toma la presión arterial, presenta una convulsión que dura aproximadamente 30 segundos. La causa más probable del problema podría ser:
A) Hipovolemia.
B) Edema cerebral.
C) Hipertensión maligna.
D) Hipopotasemia.
E) Ninguna de las anteriores es cierta.

8. En la hemodiálisis a corto plazo, los puntos de acceso vascular que se utilizan habitualmente por ser los más rápidos son:
A) Las arterias femoral y braquial.
B) Las venas yugular interna y subclavia.
C) Las venas subclavia y femoral.
D) Las arterias femoral y braquial.
E) La vena subclavia y la arterial braquial.

9. El indicador más fiable del balance de líquidos es:
A) Balance de entradas y salidas.
B) El peso diario.
C) El nivel del nitrógeno urémico sanguíneo (BUN).
D) La cifra de hemoglobina.
E) El valor del hematócrito.

10. ¿,Cuál es el método más apropiado para monitorizar los accesos vasculares en pacientes sometidos a hemofiltración arteriovenosa continua? :
A) Controlar los pulsos proximales.
B) Controlar los pulsos distales
C) Vigilar cada hora el sangrado de los accesos arterial y venoso.
D) A y C.
E) B y C.

11. ¿Qué sistema corporal es el que se afecta con más frecuencia en las alteraciones electrolíticas? :
A) Cardiovascular.
B) Endocrino.
C) Renal.
D) Neuromuscular.
E) Tegumentario.

12. Paciente con signos y síntomas clínicos del síndrome urémico, presenta hormigueos, entumecimiento de las extremidades y hematomas en la piel asociadas a mínimos traumatismos. Los hormigueos y entumecimiento pueden estar causados por:
A) Hipocalcemia.
B) Neuropatía periférica.
C) Estimulación de los receptores de estiramiento.
D)Hipercalcemia.
E) Hiperpotasemia.

13. En el caso anterior, los hematomas de la piel pueden ser secundarios a:
A) Disminución de los niveles de amoniaco.
B) Exceso de toxinas urémicas.
C) Aumento de eritropoyetina.
D) Hipocalcemia grave.
E) Todas las anteriores.

14. Son manifestaciones gastrointestinales en el síndrome urémico todas las siguientes, excepto:
A) Diarrea o estreñimiento.
B) Náuseas y vómitos.
C) Fetor urémico.
D) Hepatitis.
E) Anorexia.

15. Las ulceraciones del tracto gastrointestinal son unas de las posibles complicaciones en la insuficiencia renal aguda. Esto se debe al aumento de los niveles de:
A) Amoniaco.
B) Ácido úrico.
C) Creatinina.
D) Urea.
E) Potasio.

16. En la insuficiencia renal aguda, son posibles efectos cardiovasculares debido a la alteración de líquidos y electrolitos:
A) Hipertensión
B) Insuficiencia cardíaca congestiva.
C) Arritmias.
D) B y C.
E) Todas las anteriores.

17. La ventaja de la hemofiltración arteriovenosa continua sobre la hemodiálisis o diálisis peritoneal es que la primera proporciona:
A) Un método rápido y eficiente de eliminar líquidos y solutos.
B) Un regulación controlada del balance de líquidos.
C) Un tratamiento sin utilizar anticoagulación.
D) Posibilidad de eliminar grandes cantidades de proteínas.
E) Mayor comodidad para el paciente.

18. Pacientes de 39 años con insuficiencia renal crónica, ingresa en UCI con una presión arterial de 190/l l0 mm Hg. La enfermera que lo recibe, además de vigilar la presión arterial, tiene que tener en cuenta que un paciente en esta situación es susceptible de todo lo siguiente, excepto:
A) Acidosis metabólica.
B) Anemia.
C) Alcalosis respiratoria.
D) Gastritis, esofagitis.
E) A y B.

19. Respecto a los trastornos acidobásicos y mecanismos compensadores, es cierto que:
A) En la acidosis respiratoria la PCO2 se eleva en la alteración primaria y el CO3H como mecanismo de compensación.
B) En la acidosis metabólica, disminuye el CO3H como alteración primaria y la PCO2 como compensación.
C) En la alcalosis respiratoria, disminuye la PCO2 como alteración primaria y el CO3H como compensación.
D) En la alcalosis metabólica, aumenta el CO3H como alteración primaria y la PCO2 como compensación.
E) Todas las anteriores son correctas.

20. De los siguientes tratamientos, cuál es el de elección para corregir la hipovolemia del paciente:
A) Infusión de soluciones de coloides.
B) Administración de soluciones de cristaloides.
C) Infusión de componentes de la sangre.
D) Diálisis.
E) A y D

21. En un paciente con insuficiencia renal aguda con oliguria, ¿,qué valor de los siguientes. ayuda más a diferenciar el fallo prerrenal del intrarrenal?
A) BUN de 33 mg/dl.
B) Sodio en orina de 8 mEq/l.
C) Presión arterial de 120/80 mm Hg.
D) Densidad de la orina de 1010.
E) Creatinina de 2,1 mg%.

22. En la insuficiencia renal aguda, la causa más probable de la elevación del fosfato en suero es:
A) Hipermagnesemia.
B) Hipercalcemia.
C) Hipomagnesemia.
D) Hipocalcemia.
E) A y B.

23. Son síntomas de hiponatremia:
A) Letargia.
B) Edema.
C) Hiperreflexia.
D) Inquietud.
E) Ninguno de los anteriores.

24. El magnesio tiene un papel activo en todas las funciones fisiológicas siguientes, excepto:
A) Conducción nerviosa celular.
B) Transferencia de energía.
C) Regulación de líquidos.
D) Transporte de sodio.
E) Transporte de potasio.

25. La isquemia del tejido renal se produce cuando la presión arterial media desciende por debajo de:
A) 80-90 mm Hg.
B) 70-80 mm Hg.
C) 60-70 mm Hg.
D) 50-60 mm Hg.
E) 40-50 mm Hg.

RESPUESTAS CORRECTAS VINCULADAS CON LOS CONOCIMIENTOS DE NEFROLOGÍA

1) Respuesta E. La filtración está determinada por la presión y la presencia de la membrana glomerular normal semipermeable. La presión hidrostática glomerular es el reflejo del gasto cardíaco. Los cambios en la presión arterial sistémica afectan a la presión hidrostática glomerular y por lo tanto a la filtración. La ultrafiltración glomerular es el primer paso en la formación de orina; produce un líquido libre de proteínas y semejante al plasma con una densidad de 1.010. El índice de filtración glomerular indica el volumen de plasma que se depura de una sustancia dada por minuto. Éste es directamente proporcional a la concentración urinaria de la sustancia, multiplicada por la velocidad del flujo de orina, e indirectamente proporcional a la concentración plasmática de la sustancia estudiada. Los túbulos renales se dividen por segmentos en tubo contorneado proximal, asa de Henle, tubo contorneado distal y tubo colector

2) Respuesta B. La renina es una enzima proteolítica segregada a la sangre por el aparato yuxtaglomerular del riñón. Este aparato es una formación triangular situada en el polo vascular del glomérulo, cuya base está constituida por la mácula densa y a los lados por las paredes de las arteriolas aferentes y eferentes.

3) Respuesta E. La anemia en la insuficiencia renal aguda está causada por una disminución de eritropoyetina. Además contribuye al estado anémico la disminución del promedio de vida de los glóbulos rojos, una pérdida de sangre por irritación del tracto gastrointestinal y pérdida de sangre por la hemodiálisis. La tendencia hemorrágica se debe a plaquetas disfuncionales originadas por la presencia de toxinas urémicas.

4) Respuesta A. La administración de una solución hipotónica se puede utilizar para tratar la hipernatremia derivada de una excesiva pérdida de agua. Los diuréticos se utilizan para prevenir la retención de sodio. La restricción de agua libre podría aumentar la hipernatremia. La diálisis generalmente no es necesaria porque las otras medidas son efectivas.

5) Respuesta B. El tratamiento diurético en la insuficiencia cardíaca congestiva es frecuentemente causa de hipopotasemia. La mayoría de los diuréticos utilizados, excepto la espironolactona y amiloride, pueden producir hipopotasemia porque aumentan las pérdidas renales de potasio.
6) Respuesta D. Los riñones regulan el equilibrio ácido básico al reducir al mínimo las amplias variaciones del balance líquido del cuerpo, además de retener o excretar de forma apropiada iones hidrógeno. En la alcalosis la respuesta renal es: disminución de la secreción de ion hidrógeno en la región distal de la nefrona, excretando el exceso de bicarbonato y reduciendo la producción de amoniaco, dando como resultado una orina alcalina, con un pH mayor de 7,0. En la acidosis se produce un aumento de la secreción del ion hidrógeno en la región distal de la nefrona, junto con un incremento de la excreción de ácidos titulables. Todo el bicarbonato se reabsorbe en la nefrona proximal y se aumenta la producción de amoniaco para dar cabida a la excreción del ion hidrógeno.

7) Respuesta B. El síndrome de desequilibrio de la diálisis se relaciona con el gradiente osmótico producido entre el compartimento intracelular y extracelular por una eliminación eficiente de la urea sanguínea. La urea no se elimina del tejido cerebral con la misma rapidez que la que se extrae del líquido extracelular, pudiendo dar lugar a edema cerebral.

8) Respuesta C. Cuando un paciente requiere hemodiálisis por un período corto de tiempo, se utilizan accesos venosos temporales. Los vasos mas comúnmente utilizados son la vena subclavia y la femoral. Para períodos prolongados se realizan mediante técnica quirúrgica, una fístula arteriovenosa, shunt o injerto, normalmente en la parte inferior del brazo.

9) Respuesta B. El método más fiable para valorar el balance de líquidos es el peso diario, medido con la misma balanza y a la misma hora del día. El balance de entradas y salidas de líquidos es más suceptible de error al no poder contabilizarse con precisión las pérdidas insensibles. El BUN y los niveles de hemoglobina, aun- que pueden afectarse por el balance de líquidos, también lo pueden hacer por otros procesos comunes en el paciente crítico (insuficiencia renal, sangrado), por lo que no son indicadores fiables.

10) Respuesta E. Los pulsos distales deberían ser vigilados cada hora para asegurar que la circulación arterial de las piernas no está entorpecida. Los pulsos proximales no proporcionan información de la posible afectación circulatoria por los catéteres. Igualmente es necesario controlar los puntos de punción, tanto arterial como venoso, para vigilar un posible sangrado.

11) Respuesta D. El sistema neuromuscular es extremadamente sensible a los cambios en el balance electrolítico, por lo que es el que con más frecuencia se afecta en las alteraciones electrolíticas. Puesto que los desequilibrios del sodio pueden producir alteraciones de la conciencia, y los de potasio y calcio afectan al funcionamiento muscular, el sistema neuromuscular es para la enfermera como un «sistema de alerta» para valorar los niveles de electrolitos.

12) Respuesta B. La acumulación de productos de desecho de nitrógeno por el deterioro de la excreción renal y la acidosis metabólica, contribuyen a la aparición de neuropatía producida por la lentitud de la conducción nerviosa periférica. Esto da lugar a picor, hormigueo, entumecimiento y contracciones en las extremidades.

13) Respuesta B. El exceso de toxinas urémicas da lugar a la producción de plaquetas disfuncionales, que provoca una tendencia a la hemorragia.

14) Respuesta D. En el síndrome urémico no son raros la anorexia, náuseas y vómitos, que puede conducir a una marcada pérdida de peso si no se corrige el estado toxémico. El fetor urémico es un signo muy claro de la intoxicación urémica, debido a la transformación amoniacal de los metabolismos nitrogenados presentes en la saliva. También se puede producir diarrea o estreñimiento debido a la hipomotilidad del intestino por los desequilibrios de electrólitos.

15) Respuesta A. La fragilidad capilar del sistema gastrointestinal causada por un aumento de amoniaco puede conducir a ulceraciones del tracto gastrointestinal. Esto unido a las alteraciones hematopoyoyéticas que ocurren en la insuficiencia renal aguda, puede complicar el cuadro con hemorragias digestivas.

16) Respuesta E. La hipertensión se debe al exceso de volumen de líquidos sistémico y central y al exceso de producción de renina. La renina aumenta la presión sanguínea como mecanismo compensatorio del aparato yuxtaglomerular, al intentar aumentar el flujo sanguíneo renal. El exceso de volumen de líquidos puede causar insuficiencia cardíaca congestiva. Las arritmias se deben a los desequilibrios de potasio, sodio, hidrógeno, calcio y magnesio.

17) Respuesta B. La hemodiálisis es un método eficiente y rápido para eliminar líquidos del organismo, pero puede producir cambios drásticos en el volumen de líquidos y desequilibrios entre los compartimentos intra y extracelular. La diálisis peritoneal es un tratamiento lento y gradual, que exige poco soporte técnico y no re- quiere anticoagulación. La hemofiltración igual que la hemodiálisis, también requiere anticoagulación para mantener la permeabilidad del filtro. Con la hemofiltración se eliminan mínimas cantidades de proteínas. Una ventaja importante de esta técnica es la regulación controlada del balance hídrico, ya que permite un control horario de la eliminación de líquidos y su reposición adecuada.

18) Respuesta C. Un paciente con insuficiencia renal crónica sufre cambios fisiológicos. La acidosis metabólica ocurre por la elevada concentración de hidrogeniones y disminución del pH. El nivel de bicarbonato sérico disminuye ya que el organismo trata sin éxito de compensar la acidosis metabólica. Por otro lado, el paciente puede hiperventilar para compensar el pH bajo. La alteración acidobase primaria por lo tanto es la acidosis metabólica y no la alcalosis respiratoria. La anemia es el resultado de la disfunción medular y de la disminución de la producción de eritropoyetina. La gastritis y esofagitis pueden ser causadas por el acúmulo de productos de desecho.

19) Respuesta E. La ecuación de Henderson-Hasselbalch (pH = 6.1 + log (CO3H – /0,03 x PCO2) describe la relación entre el pH plasmático y la proporción de PCO2 y CO3H . En realidad, la ecuación indica que el principal determinante del pH plasmático es la relación entre PCO2 con CO3H y no los valores individuales por sí mismos. Por ejemplo, un cambio de la PCO2 puede acompañarse por una variación en el CO,H de tal forma que la relación entre ambos permanezca igual y el pH no cambie.

20) Respuesta B. La soluciones de cristaloides, especialmente cloruro sódico al 0,9% o ringer lactato son el tratamiento de elección para corregir la hipovolemia. La diálisis podría utilizarse en el fallo intrarrenal cuando el BUN se aproximara a 100 mg/dl y elevación de creatinina. Las soluciones de coloides inicialmente no se utilizan en la hipovolemia porque los cristaloides son mas eficaces y además más baratos. Los productos sanguíneos se reservan para tratamientos de casos en los que haya descensos importantes de hemoglobina.

21) Respuesta B. El sodio en orina es lo que más puede ayudar para determinar si la instauración de la oliguria ha sido causada por un fallo prerrenal o intrarrenal. En un fallo prerrenal, el sodio en orina es inferior a 10 mEq/l ya que los riñones tratan de retener sodio y líquidos para corregir la hipoperfusión. En el fallo intrarrenal, los niveles de sodio urinario oscilan de 40 a 80 mEq/1 debido a que el daño tubular hace que la nefrona pierde la capacidad para retener sodio. El BUN y la creatinina sérica aumentan en cualquier tipo de fallo renal, aunque el nivel de BUN puede aumentarse secundariamente a otras causas (ejemplo sangrado del tracto gastrointestinal). No obstante, el BUN debería valorarse en relación con el nivel de creatinina sérica. Los cambios de la presión arterial no están necesariamente relacionados con el fallo prerrenal o intrarrenal. La densidad de la orina puede ser de utilidad, ya que una orina concentrada es más probable encontrarla en un fa- llo prerrenal, mientras que en un intrarrenal la densidad suele ser de 1010 a 1020.

22) Respuesta D. En la insuficiencia renal aguda, el calcio en suero se reduce debido a la disminución de la absorción intestinal de calcio causada por la incapacidad de los riñones para producir vitamina D,125-dhihidroxicolecalciferol La falta de esta vitamina lleva a disminuir la utilización del calcio, produciendo hipocalcemia. El calcio mantiene una relación inversa con el fosfato, por lo que al bajar los niveles de calcio, el fosfato aumenta.

23) Respuesta A. El sodio es el principal catión extracelular. Es crucial para la regulación de los líquidos corporales y juega un papel clave en la transmisión de los impulsos nerviosos. Las manifestaciones clínicas de los desequilibrios del sodio son predominantemente neurológicas, debido a la sensibilidad de las células cerebrales a los niveles de sodio. Se produce confusión, dolor de cabeza, letargia y puede llegar al coma. Edemas, inquietud en hiperreflexia son manifestaciones de hipernatremia.

24) Respuesta C. El magnesio es un electrolito intracelular con una distribución similar a la del potasio. Una función importante es asegurar el transporte de sodio y potasio a través de las membranas celulares. También tiene un papel importante en la conducción nerviosa celular; es fundamental en la transmisión nerviosa y en el mantenimiento de la actividad neuromuscular. La función más importante posiblemente sea la de combinarse con el ATP (Adenosín Trifosfato), ayudando en la transferencia de energía. El magnesio se excreta predominantemente en las heces y en pequeña cantidad con la orina. Los riñones, sin embargo, tienen una notable capacidad para conservar el magnesio. El equilibrio de este electrolito está relacionado estrechamente con el del potasio y calcio.

25) Respuesta C. Si se mantiene la presión arterial medial por debajo de 60-70 mm Hg, durante un período de más de 30 minutos, se produce isquemia de1 tejido renal.

******************************

Nils Alwall y Otros Avances

2012-10-08T14:55:00.001-04:30

Nació en 1906 en Kristianstand, al Sur de Suecia. Allí estudió, para luego trabajar como farmacólogo y bioquímico cerca de Lund, donde finalmente se estableció y estableció una unidad de diálisis que aún hoy funciona.

Construyó él también un riñón con bobina vertical en 1942, que usó recién en 1946, sin mucho éxito con el primer paciente, que murió, pero logrando que sobreviva su segundo paciente, apoyado con entusiasmo por su profesor.

Pero donde quizás más se vio la influencia de este bioquímico es en los métodos de conexión vascular, donde no se veía un desarrollo similar al logrado con el riñón artificial y las técnicas de diálisis. Lo que hizo Alwall fue intentar unir la cánula de vidrio arterial con la venosa con un tubo de goma, ya que con el método que se utilizaba (la cánula de vidrio nombrada) las arterias y venas quedaban inutilizadas después de la sesión de diálisis. Pero los accesos del tubo se coagulaban. Sin embargo esta fue la base de la idea de shunt arteriovenoso, que a partir de esta idea se comenzó a desarrollar.

La primera solución que se encontró al problema del acceso, y con esta idea como base, fue la de utilizar tubos de un polímero, llamado PTFE, que se usaba como aislante de cables eléctricos, para la realización (previo moldeado, ya que eran tubos fijos) de shunts A-V. Este descubrimiento fue realizado por Belding Scribner y colegas, en Seattle, cuando un cirujano llamado Warren Wintershide tuvo en cuenta este material, ya que hacía tiempo que buscaban una solución al problema de los accesos. Con la ayuda de un ingeniero (Wayne Quinton) y a través de la Medical Instrumen Facility se realizaron los primeros shunts, utilizados con éxito en 1960 por el cirujano David Dillard.

Luego de este descubrimiento, el ingeniero Quinton intentó mejorar los shunts, buscando un material no tan rígido, y finalmente lo logró, fabricándolos con un compuesto llamado silicone rubber, mucho más flexibles que el material anterior, por lo que podía ser usado más fácilmente, y las arterias debían ser reemplazadas sólo cada seis o nueve meses.

Otros Avances Podemos, luego de ver los grandes cambios que se produjeron gracias a estos hombres, hablar de otros avances dentro de la hemodiálisis, como la creación de la Fístula A-V (FAV), planteada por médicos de Nueva York, entre los que se encontraba James Cimino, al que se le ocurrió en su época de estudiante de medicina por una serie de acontecimientos, la utilización de una fístula subcutánea previamente creada.

El mismo grupo que desarrolló el shunt de PTFE, inició le desarrollo en diferentes etapas de lo que era el tanque de diálisis, diseñando un sistema de bomba para mezclar líquido de diálisis y agua, que en un principio eran enormes, y luego se redujeron para terminar siendo usados en diálisis domiciliarias.

También el líquido de diálisis, hasta ese momento con la misma base que en el Siglo anterior, pasó a tener como base el acetato, y luego el bicarbonato.

En el desarrollo de la técnica de diálisis hemos visto que en un principio, debido a que los especialistas estaban recién conociendo la técnica, eran pocos los pacientes tratados con esta técnica, pero desde que ya se instaló como tratamiento para tratar enfermedades renales el crecimiento de los pacientes tratados ha sido enorme.

En Europa a mediados de los sesenta el número de pacientes tratados con hemodiálisis era de 160, mientras que en la década del ochenta eran en Europa 70831 (y en el mundo el número de pacientes era de 120000). Ya en los noventa eran más de 90000. En este mismo continente, los pacientes mayores de 65 años tratados con diálisis crecieron en los ochenta del 11% al 37%.

En Estados Unidos se ha incrementado el número de pacientes mayores de 65 años en un 300% desde 1984.

Esta técnica, desde sus inicios hasta hoy, ha crecido enormemente. Y como hemos visto, este crecimiento pudo lograrse gracias al esfuerzo de personas que pudieron sobreponerse a la incredulidad de los comienzos y a las dificultades técnicas.

Friedrich Gustav Jacob Henle (1809-1885)

2012-10-08T14:46:00.001-04:30

Los años comprendidos entre 1848 y 1914 constituyen según Magnus Levy la "edad heroica de la medicina alemana". Los esfuerzos desarrollados por la llamada generación intermedia, constituida entre otros por Johannes Müller, Schönlein, Swann, y Henle, dio lugar a que la anatomía patológica, la fisiología y la microbiología alcanzaran un nivel espectacular y la clínica ganara en calidad y se atuviera a los postulados del laboratorio.Precisamente en ese contexto de "generación intermedia" es donde debemos situar la obra de Friedrich Gustav Jacob Henle.Si a Schwann se le atribuye la formulación de la teoría celular, a Henle se le relaciona con la aplicación de esa teoría a la anatomía microscópica, siendo el que publicó el primer tratado de histología.

Nació en Fürch, cerca de Nurember, el año 1809. Estudió en las Universidades de Heidelberg y Bonn. Se doctoró en 1832. En Berlín fue discípulo de Johannes Müller y mantuvo estrechas relaciones con M.J. Shleiden y T. Schwann, así como con Humboldt y Gustav Magnus. Durante esta etapa trabajó en temas como el de la constitución del tejido epitelial, describiendo los epitelios columnario y cilíndrico. Precisamentre a él se debe la explicación de la función del epitelio ciliar del instestino (1836-37).No obstante, sus trabajos se extendieron al estudio de todos los órganos y tejidos. Descubrió las fibas musculares lisas de las paredes arteriales (llamamos con el nombre de "membrana de Henle" a la capa fibroelástica subendotelial de las arterias), el esfínter externo de la vejiga, la célula hepática, los vasos quilíferos centrales, la córnea y también estableció las relaciones del hipocampo y el carácter rudimentario del lóbulo posterior de la hipófisis.

Fue nombrado profesor de anatomía en Zurich el año 1840, donde fundó con Pfeufer el Zeitschrift für rationelle Medizin, que contiene buenos estudios monográficos. Un año más tarde se publicó en Leipzig Allgemeine Anatomie, donde da a conocer sus hallazgos como microscopista y ofrece una clasificación de los tejidos. Se le considera como el primer tratado de anatomía general microscópica; según Laín, en él celebran fecundas nupcias la "anatomía general" de Bichat, por un lado, y la "teoría celular" de Schwann, por otro.

En 1844 se trasladó a Heidelberg donde ocupó una de las cátedras de su Universidad. A partir del año 1852 dirigió el Instituto de anatomía de Göttingen dedicándose de lleno a la docencia y a la investigación morfológica. En 1846 se produjo una de las principales aportaciones de Henle a la patología. Su Handbuch der rationellen Pathologie, puede considerarse junto a la obra de Rudolph H. Lotze, (Allgemeine Pathologie und Therapie) como el momento de la transformación de la patología filosófico-natural a la científico natural. En su manual Henle trata de concebir la enfermedad como un proceso material y energético que puede conocerse mediante los métodos de la ciencia natural, no muy diferentes a los procesos que constituyen la vida fisiológica normal del ser humano.

Según Laín, apoyado en la idea de causalidad de Kant, afirmó que todo nuestro saber sobre las enfermedades descansa sobre el conocimiento de su efecto: la enfermedad misma. Lo fundamental de la nosología es el concepto de movimiento, siendo la diferencia entre sano y enfermo meramente gradual. La acción patógena de una acción física o química depende sólo de su intensidad. Por tanto, creyó Henle en el carácter procesal de la enfermedad y la transición continua entre fisiología normal y la fisiología patológica.

También podemos decir que en sus obras Henle es uno de los que inaugura la orientación etiopatológica de la medicina. En su Von den Miasmen und von der miasmatishcontagiösen Krankheiten (1840) sostuvo el origen microbiano de las enfermedades infecciosas así como la especificidad de los gérmenes que las provocan.

Entre 1866 y 1871 se publicaron los tres volúmenes que constituyen su Handbuch der systematischen Anatomie des Menschen, donde da a conocer algunos de los hallazgos antes mencionados así como la descripción de la vaina interna de la ráiz del pelo (solemos hablar de "capa de Henle" para referirnos a la capa exterior de células de la vaina radicular de un folículo piloso), el desarrollo de la laringe, la sindesmología, así como el descubrimiento de 1862 de la formación renal que lleva su nombre (asa en U de un tubo urinífero). Se usa "hendidura de Henle" para referirse a los espacios de tejido conjuntivo que separan las fibras musculares cardiacas. Otro epónimo que lleva el nombre de Henle es el de "vaina de Henle", o perineurio, envoltura conjuntiva exterior al neurilema.

Según Waldeyer, se trata de "un compendio que reúne nuestros conocimientos anatómico-descriptivos en la forma más científica posible".La nomenclatura de los ejes y planos del cuerpo humano es bastante original y su método descriptivo se convirtió en modelo para los estudios morfológicos de su época y posteriores.

Henle murió en Göttingen en 1885.

José L. Fresquet. Universidad de Valencia.

Bibliografía

Laín Entralgo, P. Historia de la Medicina Moderna y contemporánea, Madrid-Barcelona, Editorial Científico-médica, 1963.

Marco Cuéllar, R. La histología y la citología, En: Pedro Laín (dir.), Historia Universal de la Medcina, Barcelona, Salvat, 1973, vol. 5, pp. 211-220.

El PRIMER DONANTE HUMANO DE ORGANOS

2012-10-08T14:38:00.001-04:30

En 1933, el ruso Voronoy realizó el primer trasplante renal a una joven en coma urémico a partir de un hombre de 60 años. Los riñones trasplantados funcionaron precariamente durante los dos primeros días; entonces, le sobrevino la muerte a la paciente.

Voronoy comunicó en 1949 otros cinco trasplantes de riñón de cadáver conservado realizados sin éxito alguno.

El primer trasplante renal entre humanos con resultado de supervivencia del receptor tuvo lugar en Boston en 1947. A una joven en coma profundo por uremia, en anuria desde hacía diez días tras shock séptico secundario a un aborto complicado, se le trasplantó el riñón de un cadáver. El implante se practicó a nivel del pliegue del codo, y se mantenía caliente con el foco de una lámpara. El riñón secretó orina el primer día, y dejó de funcionar al segundo día. Dos días después, se reanudó la diuresis natural y se producía la curación.

En 1950 en Chicago, se realizó en EE.UU. el primer trasplante renal con implantación intraabdominal a una mujer afectada de poliquistosis renal y con función precaria a la que se le extrajo uno de sus riñones poliquísticos y se le sustituyó por el riñón de un cadáver. A los dos meses se comprobó que el riñón tenía función.

A partir de 1950, diferentes equipos europeos y americanos procedieron con el trasplante renal en humanos procedentes de cadáveres humanos.....

El primer trasplante renal con éxito absoluto

En 1954 se realizó el primer trasplante renal con éxito total al trasplantar un riñón entre gemelos univitelinos.

Durante la decada de los cincuenta se avanzó en la investigación inmunológica, siendo en 1958, en Boston, donde se realizó un trasplante utilizando dosis de inmunosupresores. El riñón sobrevivió pero la paciente murió a causa de las infecciones provocadas por la inmunosupresión...

El primer donante en muerte encefálica y a corazón latiente

En 1963, Guy Alexandre en Lovaina (Bruselas) realizó el primer trasplante renal a partir de un cadáver en situación de "muerte cerebral" y con corazón latiente. El receptor falleción un mes más tarde por una septicemia.

En 1964 realizó el segundo trasplante renal de estas características, el riñón funcionó durante más de seis años. Ese mismo año Hamburguer en París realizó el segundo trasplante renal con donante cadaver en "muerte cerebral".

Ventiséis años más tarde, el riñón trasplantado garantiza una vida completamente normal a su receptor....

Willem Kolff

2012-02-12T15:52:00.000-04:30

Nació en 1911 en la ciudad de Groningen, Holanda. También en esta ciudad, en la Universidad de la misma, fue su desarrollo como médico, en el departamento de medicina a fines de la década del treinta.
En esta época comenzó a interesarse por los enfermos de uremia crónica y fue allí que su profesor de bioquímica, el doctor Brinkman, le habló del uso de diálisis en laboratorio. También le habló de los inconvenientes de las membranas utilizadas para el tratamiento hasta hacía un tiempo, indicándole que se podía utilizar el celofán para las membranas (se hacía desde principios de esa década).
Con esta base comenzó en 1938 a dializar en laboratorio hasta la nueva ocupación nazi, cuando este profesor a quien tanto quería y de quien recibía tanto apoyo se suicidó y el lugar de éste fue ocupado por un nazi. Debido a esto abandonó su puesto yéndose a una ciudad del centro de Holanda, Kampen. Allí, ayudado por el ingeniero Hendrick Berk, construyó un aparato dializador, que luego fue muy utilizado en diferentes partes del mundo durante diez años, gracias a la difusión que le dio él mismo.

Este riñón artificial estaba formado por un tanque de diálisis abierto, en cuyo interior se encontraba un tambor giratorio con una membrana cilíndrica de celofán de veinte metros, todo esto instalado alrededor de un soporte central, y a su vez sobre un tambor de agua. Una bomba ayudaba al acceso de la sangre dentro de la membrana de celofán. Fue el primer dializador utilizado con éxito en el mundo, de ahí que sea tomado como símbolo de la Nefrología.
Su trabajo comenzó a conocerse en Holanda y en la península escandinava por la publicación del mismo en 1943 y 1944 respectivamente. En este trabajo se cuenta la diálisis con este aparato de dos personas (no era partidario de usarlo en animales para experimentar): un hombre con uremia derivada de una enfermedad de próstata al que dializó una vez, y una mujer con riñones retraídos por hipertensión maligna, a la que dializó doce veces.
Después de una interrupción de la diálisis por los bloqueos nazis en 1944, el 11 de Septiembre de 1945 Kolff salvó la primera vida a través de la diálisis, a una mujer de 67 años con colecistitis, septicemia y anuria por cristales de sulfonamida, la cual logró recuperarse y vivir siete años después del tratamiento.
Luego de la guerra, construyó varios de estos riñones y los donó a diferentes partes del mundo para que sean utilizados, aparte de facilitar los planos para su construcción a otros médicos.
El primer país que aceptó abiertamente e instaló este método para su utilización inmediata fue Canadá, donde en Montreal se utilizó uno de estos riñones Pero esta técnica era resistida en varios de los lugares en donde se recibieron los dializadores. En Amsterdam, el profesor Borst, que había recibido uno de estos riñones artificiales, decía que, para las enfermedades renales el mejor tratamiento era seguir una dieta estricta, por lo que no utilizaría el riñón. Lo mismo sucedía en el Reino Unido, donde después de utilizarse esta técnica de diálisis con éxito desde Octubre de 1946 hasta 1948, se abandonó prácticamente por completo este método (salvo en la ciudad de Portsmouth, con un riñón construido por un patólogo de este lugar llamado Michael Darmady) para luego retomarse en 1956.
En este período lo que sucedió en Gran Bretaña fue que dos médicos que trabajaban en el Hospital Hammersmith de Londres (Eric Bywaters y Mark Joekes), llevaron a este lugar un riñón donado por Kolff, y trataron a varios pacientes, entre los que se encuentra la primera diálisis realizada con éxito en el mundo, y el tratamiento a un paciente con intoxicación de salicilatos. Pero había en este país una fuerte tendencia al tratamiento con dieta, esteroides y manejo del balance hídrico, al que Joekes adhirió, lo que no ayudo al uso del riñón artificial, situación que recién en 1956 se revirtió cuando Frank Parsons reinstaló el uso del mismo en este país.
En Francia, Maurice Derot construyó en 1949 con las bases de los planos del riñón de Kolff, uno de éstos, para utilizarlo en el Hospital Hotel Dieu de París, supervisado por Marcel Legrain. En este país también se realizó una nueva versión de este riñón con modificaciones, conocido como el riñón Usifroid.
En España la instalación de este método se dio tardíamente por el estado en el que estaba el país debido a la guerra civil, y recién se hizo la primera hemodiálisis en 1957, realizada por Emilio Rotellar en Barcelona.
Y América latina, salvo Brasil, del que hablaremos al referirnos a Murray, también tuvo un desarrollo más tardío del tratamiento. En 1955 apareció el primer riñón de Kolff en Venezuela, en el Hospital Colimodio de la Guaira, y en el mismo año llegó otro a la Argentina, al Ministerio de Aeronáutica, pero la primera hemodiálisis en Argentina se realizó, ese mismo año, con un riñón construido con la misma base por Alfonso Ruiz Guiñazú, en La Universidad de Bs. As. Otros riñones de Kolff se recibieron en varios países de Latinoamérica, como Chile y Brasil. En Perú uno de estos modelos fue construido por los hermanos Whittembury.
En Estados Unidos el desarrollo fue más rápido, y en 1959 ya había más de cien de estos riñones funcionando. El primero fue donado por el mismo Kolff a un colega que trabajaba en el Hospital Monte Sinaí de Nueva York, y en 1948 se realizó el primer tratamiento. Fue donado otro riñón al Hospital de Boston, donde John Merril se hizo cargo del mismo, formando un grupo que utilizó este riñón con éxito, ayudados por la presencia de más unidades que fueron fabricadas con esta base, y a pesar de algunos detractores del método. Estos riñones fueron utilizados durante la guerra de Corea (1950-1953) con gran efectividad en pacientes con fracaso renal agudo.
Es especialmente en Estados Unidos, un país con un gran desarrollo industrial, con la base del riñón de Kolff, y a raíz de la efectividad que éste tenía en los tratamientos, donde comienzan a parecer nuevos modelos de riñones, pero presentando diferentes variantes.
Kolff se había instalado definitivamente en este país, exactamente en Cleveland, trabajando en otro riñones y dializadores. Tomando como base un nuevo diseño del dializador con bobina vertical, realizado en Filadelfia por William Inouye y Joseph Engelberg, creó otro dializador de bobina, usando nylon para extender las membranas. Este modelo fue adaptado al dializador Twin Coil de Travenol, que fue el dializador comercial más utilizado en los años cincuenta y sesenta.
***********************************************************************

HISTORIA DE LA DIALISIS PERITONEAL

2012-02-12T15:38:00.000-04:30

Entre 1755 y 1763 tuvo lugar la guerra de los 7 años, en la que Prusia se unió a Inglaterra para atacar a Austria y Francia, en la invasión de Silesia. La publicación más antigua sobre diálisis peritoneal es de esa época: el autor es Chistopher Warrick, un cirujano inglés que, en un intento de tratar las ascitis, introdujo un catéter en el abdomen de un paciente con esta condición y le administró agua de Bristol y licor, con la idea de cerrar los linfáticos y curar la ascitis, según la idea de moda en ese momento. Es la primera publicación en que se describe la maniobra de introducción de catéter y administración de soluciones al peritoneo (1).
Entre 1765 y 1775, una década después, ya establecida la independencia americana, Wegner y Starling fueron los primeros en elaborar métodos en animales para efectuar diálisis peritoneal, pero siempre pensando en el cierre del sistema linfático (2, 3).
Entre 1914 y 1918, con los vientos de la primera guerra mundial, apareció la primera publicación seria sobre el equilibrio de la sustancias cristaloides y coloides en el peritoneo. Putnam, fisiólogo, (1894-1975) descubrió que la teoría de Graham en membranas de celulosa también se puede aplicar al peritoneo y publicó por primera vez la idea de que el peritoneo se puede considerar como una membrana, a través de la cual se producen equilibrios osmóticos (4).
Georg Ganter (1885-1940), en Alemania, fue el primero que planteó que la capacidad de esta membrana peritoneal para mantener un equilibrio osmótico se podría utilizar para extraer sustancias (5).
Entre 1939 y 1945 ocurrió la segunda guerra mundial, el congreso de Nuremberg y la invasión de Normandía, entre muchos otros hitos históricos. Poco después, en 1946, Frank, Seligman y Fine describieron el primer caso de insuficiencia renal aguda (IRA) tratado con diálisis peritoneal con flujo continuo. En ese momento toda la atención estaba puesta en salvar a los enfermos con IRA, nadie pensaba en los enfermos crónicos. Ellos desarrollaron las bases de la instalación, administración y retiro de la solución, aunque pasó un tiempo hasta que se demostró que era necesaria su permanencia dentro del peritoneo (6).
Entre 1951 y 1953 sobrevino la guerra de Corea. De esa época data el gran aporte de Morton Maxwell (1924-2000), que junto a Kleeman fue el autor de un gran tratado sobre trastornos hidroelectrolíticos e inventó el “frasco colgante”, que en realidad es el “sistema cerrado”. Fue el primero que efectuó la administración, permanencia y extracción de ese líquido en un circuito cerrado (7).
En 1959, Doolan fabricó el primer catéter que se elaboró específicamente para este procedimiento y por primera vez utilizó la diálisis peritoneal para el tratamiento de un paciente con insuficiencia renal crónica. Este trabajo fue rechazado, pero fue la base para el desarrollo posterior del concepto de la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DCPA), que fue introducido por Popovich y Moncrief entre 1976 y 1978 (8).

INTRODUCCIÓN:

Aunque la diálisis peritoneal (DP) intermitente se venía utilizando en régimen hospitalario para el tratamiento de la insuficiencia renal crónica (IRC) desde los años sesenta, no fue hasta el final de los años setenta y en la década de los ochenta que se produjo el desarrollo de la DP como modalidad de tratamiento domiciliario de la IRC. Este cambio fue posible gracias a algunas mejoras técnicas entre las que destaca el envasado de los líquidos de diálisis en bolsas de plástico y la introducción del concepto de DP continua ambulatoria (DPCA), que permitió el desarrollo de esquemas de diálisis compatibles con la calidad de vida de los pacientes. Los primeros tiempos de la DP domiciliaria fueron difíciles, ya que se trataba de una técnica todavía muy imperfecta y, además, con un fuerte componente de selección negativa, ya que se indicaba sobre todo a pacientes que habían agotado sus opciones de acceso vascular, habitualmente poco motivado y con tasas relativamente altas de morbilidad. Como era de esperar, las tasas de peritonitis eran muy elevadas, y la supervivencia con la técnica, muy deficiente. A pesar de ello, la DP domiciliaria sobrevivió a este período, mejoró sus resultados y empezó a reclutar a cada vez más pacientes que la elegían como forma inicial de tratamiento de la IRC (selección positiva), lo que a su vez contribuyó notablemente a la mejora en sus resultados. A finales de los ochenta se produjo un nuevo empuje, con la aparición de los sistemas en Y para DPCA (que posibilitaron una notable reducción en las tasas de peritonitis) y el desarrollo de cicladoras manejables, que permitían realizar DP nocturna domiciliaria, con la consiguiente mejoría en la calidad de vida de muchos pacientes. Los años noventa fueron los de asentamiento de la DP como técnica de tratamiento de la IRC. Además, su menor coste eco- nómico que las técnicas de hemodiálisis permitió un gran desarrollo en países con limitaciones para el gasto sanitario1. El comienzo del nuevo milenio contempla a la DP como una técnica plenamente asentada, pero con dos importantes retos pendientes: conseguir una mayor penetración como técnica inicial de diálisis y aproximar, en durabilidad de la técnica, sus resultados a los de la hemodiálisis crónica.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA DE DIÁLISIS PERITONEAL:

La diálisis peritoneal (DP) utiliza una membrana natural -el peritoneo- como filtro. El fluido de diálisis se introduce en la cavidad peritoneal a través de un pequeño tubo flexible que previamente se implantó en el abdomen de forma permanente, en una intervención quirúrgica menor. Parte de este tubo, o catéter, permanece fuera del abdomen. De esta forma puede conectarse a las bolsas de solución de diálisis. El catéter queda oculto bajo la ropa.
Mientras el líquido está en la cavidad peritoneal, se produce la diálisis: el exceso de líquidos y los productos de desecho pasan desde la sangre, a través de la membrana peritoneal, al fluido de diálisis. La solución se cambia periódicamente y a este proceso se le llama “intercambio”. Existen dos modalidades de diálisis peritoneal (Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria y Diálisis Peritoneal Automatizada).
Al realizar la diálisis peritoneal, en cualquiera de sus modalidades, es importante hacer los intercambios en un área limpia y libre de corriente de aire, ya que existe un riesgo de infección. La peritonitis es la complicación seria más común. Las infecciones del sitio de salida del catéter o el “túnel” (trayectoria del peritoneo al sitio de salida) son menos serias pero más frecuentes.

Tipos de diálisis peritoneal

Hay dos tipos de diálisis peritoneal.

La diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPCA), después de finalizado el intercambio el sistema de bolsas es desechado. La mayoría de los pacientes en esta modalidad necesitan realizar 3 ó 4 intercambios diarios. El drenaje del líquido requiere entre 10 y 20 minutos y la infusión de la nueva solución entre 5 y 10 minutos. El aprendizaje requiere entre una y dos semanas y no necesita agujas. El tratamiento se realiza sin salir de casa, es flexible y puede ajustarse a distintas necesidades y horarios. Se necesita espacio en casa para almacenar necesario y es posible elegir el momento para realizar los intercambios.
La diálisis peritoneal automatizada (DPA) se realiza en casa, por la noche, mientras se duerme. Una máquina controla el tiempo para efectuar los intercambios necesarios, drena la solución utilizada e introduce la nueva solución de diálisis en la cavidad peritoneal. Cuando llega el momento de acostarse, sólo hay que encender la máquina y conectar el catéter al equipo de líneas. La máquina efectuará los intercambios durante 8 ó 9 horas, mientras se está durmiendo. Por la mañana , el paciente sólo tendrá que desconectarse de la máquina. Las máquinas de Diálisis Peritoneal Automatizada son seguras, se manejan fácilmente y pueden utilizarse en cualquier lugar donde haya electricidad. Es una opción de tratamiento ideal para personas activas laboralmente, para niños en edad escolar y para aquellas personas que necesiten ayuda para dializarse.

Ventajas y desventajas de la diálisis peritoneal

Ventajas

Puede hacerse en casa.
Relativamente fácil de aprender.
Fácil para viajar, los bolsos de solución son fáciles de llevar en vacaciones.
El balance de fluido es normalmente más fácil que en hemodiálisis.
Por ser continua o efectuarse al menos durante muchas más horas que la Hemodiálisis, no requiere tantas limitaciones dietéticas como la hemodiálisis, en la que hay que mantener restricciones hasta la siguiente Sesión (dos o tres días después).
Teóricamente mejor para comenzar con diálisis, debido a que la salida nativa de la orina se mantiene por más tiempo que en hemodiálisis.
Es más barata que la Hemodiálisis, no sólo por su propio precio, sino porque además no requiere desplazamientos al Hospital, la anemia se controla mejor con menores dosis de Eritropoyetina, y el paciente puede trabajar con menores limitaciones que estando sometido a Hemodiálisis.

Desventajas

Requiere un grado de motivación y de atención a la limpieza mientras se realizan los intercambios.

Efectos secundarios y complicaciones

La diálisis peritoneal requiere el acceso al peritoneo. Debido a que este acceso rompe las barreras normales de la piel, y puesto que la gente con fallo renal generalmente tiene un sistema inmune levemente suprimido, las infecciones son relativamente comunes. El líquido de DP contiene azúcar, por lo que si no se cuida la limpieza de la técnica, puede favorecer el crecimiento de gérmenes. La frecuencia de infección de líquido peritoneal en las Unidades de DP que cuentan con experiencia es de una infección por paciente cada dos o tres años. Las infecciones pueden ser localizadas, como en el sitio de salida del catéter o en la zona del túnel bajo la piel, donde la infección está limitada a la piel o al tejido fino suave alrededor del catéter; o pueden ser potencialmente más severas, si la infección alcanza el peritoneo. En este caso es llamada peritonitis PD, que puede requerir antibióticos y cuidado de soporte (generalmente no requiere ingreso en el Hospital) o, si la peritonitis es severa, retiro o sustitución del catéter y un cambio de la modalidad de la terapia de reemplazo renal a hemodiálisis. Muy excepcionalmente, la peritonitis severa puede ser una amenaza para la vida. La diálisis peritoneal a largo plazo puede provocar cambios en la membrana peritoneal, causando que no actúe más como membrana de diálisis tan bien como antes. Esta pérdida de función puede manifestarse como una pérdida de capacidad para la diálisis, o un intercambio de fluido más pobre (también conocido como falla de ultrafiltración). La pérdida de función de la membrana peritoneal puede aconsejar cambios de técnica como paso de CAPD (manual) a técnicas automatizadas como CCPD (ver arriba Tipos de DP), o incluso paso a Hemodiálisis.
Otras complicaciones que pueden ocurrir son escapes de fluidos en el tejido suave circundante, a menudo el escroto en varones. Las hernias son otro problema que puede ocurrir debido a la carga del líquido abdominal. Éstos a menudo requieren reparación antes de que sea recomendada la diálisis peritoneal.

Descripción paso a paso de la diálisis peritoneal (un intercambio CAPD)

Las fuentes y los materiales necesarios para un intercambio se recolectan en un lugar limpio. Entre éstos, es notable la bolsa de líquido (también llamada solución de diálisis), una solución que consta de una cantidad conocida de glucosa disuelta en agua. La fuerza de esta solución determina el gradiente osmótico, y por lo tanto la cantidad de agua que será retirada de la circulación sanguínea. Las concentraciones comunes de glucosa son 0,5%, 1,5%, 2,5% y 4,25%. La de 1,5% es aproximadamente un líquido neutral; ni agrega ni quita líquido al cuerpo y es usada para los pacientes interesados sobre todo en a la eliminación de desechos más que en la regulación de fluidos. Concentraciones más altas conducen a mayor retiro de agua. Una concentración más alta de dextrosa mueve más líquido y más desechos en la cavidad abdominal, aumentando tanto el intercambio temprano como la eficacia del intercambio. Eventualmente, sin embargo, el cuerpo absorbe la dextrosa de la solución. A medida que la concentración de dextrosa en el cuerpo se hace más cercana a la de la solución, la diálisis llega a ser menos efectiva, y el líquido es absorbido lentamente desde la cavidad abdominal. Los electrolitos también están presentes en el líquido para mantener los niveles apropiados del cuerpo. Los pacientes se pesan, y miden la temperatura y la presión arterial diariamente para determinar si el cuerpo está reteniendo líquido y así saber qué fuerza de líquido usar. El líquido de diálisis típicamente viene premezclado en un aparato de bolso y tubo desechable; no se necesita equipo adicional. El aparato consiste en dos bolsos, uno vacío y uno con el líquido, conectados vía un tubo flexible con un empalme en forma de Y. El bolso se calienta a la temperatura del cuerpo, para evitar causar calambres. Se utiliza calor seco. Los métodos comunes incluyen calentarlas a través de un termostato que suministra el laboratorio y que tiene una temperatura entre 35 y 40 grados continuamente o una almohadilla eléctrica.
El paciente, quien realiza el procedimiento entero por sí mismo, se pone una máscara quirúrgica desechable, se lava las manos con jabón antibacteriano, e introduce una toalla limpia en el cinturón de sus pantalones para proteger su ropa. El bolso del líquido de diálisis se saca del empaquetado protector, y se cuelga de un soporte intravenoso o de otro lugar elevado. Se desenrolla el tubo unido al bolso del líquido, y el segundo bolso (vacío) se coloca en el suelo. El conector en forma de Y se une a la extremidad del catéter; una tapa protectora se debe quitar de ambos lados antes de hacer la conexión, y no se permite que las dos porciones del conector toquen nada para evitar una posible contaminación.
Una vez conectado con el sistema, el paciente afianza con una abrazadera el tubo conectado al bolso lleno de líquido de diálisis y después abre la válvula situada en la extremidad de su catéter; esto permite que el líquido fluya hacia adentro o hacia afuera de la cavidad peritoneal. Debido a que el bolso lleno de líquido tiene la abrazadera y el bolso vacío no, el efluente, (usualmente líquido de diálisis), fluye desde dentro del peritoneo y puede drenar por el catéter al bolso más bajo de desperdicios. Vaciar el abdomen de líquido toma aproximadamente quince minutos, y el paciente puede realizar tareas como leer, ver la televisión y navegar por Internet.
Cuando el abdomen ha sido drenado, la bolsa inferior se cierra con la abrazadera. También se cierra la válvula del catéter. Entonces se quita la abrazadera del tubo superior, permitiendo que el líquido de diálisis drene. La abrazadera del bolso de drenado se abre brevemente y se drena un poco de líquido directamente del bolso superior al bolso de abajo. Esto despeja la línea de aire y otras impurezas. Entonces la línea de drenaje se afianza con la abrazadera y se abre la válvula en el extremo del catéter. Esto permite que el líquido entre en el peritoneo. Llenar el abdomen de líquido fresco toma cerca de quince minutos, y el paciente goza de las mismas libertades que cuando estaba drenando.
Una vez que el contenido de la bolsa de líquido (una cantidad que varía basado sobre todo en el tamaño de cuerpo, de entre 1.500 a 3.000 ml) se ha introducido en el abdomen, entonces el paciente se limpia sus manos otra vez (típicamente con un limpiador antiséptico a base de alcohol) y se pone la máscara quirúrgica. El conector en Y es separado del extremo del catéter y una tapa protectora se coloca al final del catéter.
El efluente es examinado después de completar un intercambio de diálisis; un efluente nublado indica una probable infección peritoneal. El efluente se drena en un baño, y los distintos materiales de diálisis se tiran a la basura normal.

BIBLIOGRAFIA:

NEFROLOGÍA. Vol. XX. Suplemento 2. 2000. A.Rodríguez-Carmona
Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2008; 11 (1): 13/19
DYT 2005; 26 (4): 137-148
Clin J Am Soc Nephrol 2: 576-580, 2007.
Peritoneal Dialysis International, Vol. 22, pp. 22–26.2002
NDT Plus (2008) 1 [Suppl 4]: iv23–iv28
Dial Traspl. 2007; 28(4):158-64. Actualizado:29/Octubre/2011.

HEMODIÁLISIS

2012-02-12T15:25:00.001-04:30

CONCEPTOS. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DURANTE LA DIÁLISIS. CUIDADOS

La I.R.C. es aquella situación patológica en la que se produce un fracaso global de todas las funciones renales, alterándose por tanto la función depuradora, la función reguladora y las funciones endocrino-metabólicas del riñón.
La pérdida de las funciones depuradora y reguladora origina retención de productos metabólicos tóxicos y alteración en el volumen, en la concentración de solutos y en el equilibrio ácido-base de los distintos compartimentos corporales, poniendo en peligro la vida del paciente hasta acabar con ella, a menos que se establezca una sustitución de estas funciones.
La pérdida de las funciones endocrino-metabólicas originan alteraciones notables en el organismo, sin embargo, no compromete la vida del paciente, aunque alteran la calidad de vida del mismo.

La solución ideal sería aquella que permitiera sustituir eficazmente la totalidad de las funciones perdidas; sin embargo todavía desconocemos muchas de las funciones renales, y de aquellas conocidas solamente nos es posible suplir las que afectan a los mecanismos excretores renales.
En los últimos 30 años las técnicas sustitutivas de la función renal han experimentado un tremendo progreso que las han transformado de un procedimiento experimental lleno de riesgo, en un medio terapéutico de evidente eficacia y suficiente seguridad.
Para sustituir estas funciones disponemos de distintos procedimientos de depuración extrarrenal como son HD y DP, según sea la membrana utilizada, y otros procedimientos de desarrollo más reciente como la ultrafiltración y la hemoperfusión.
En el último quinquenio estas técnicas reservadas antes a unos cuantos hospitales de vanguardia se han extendido a todas las intituciones sanitarias, e incluso han rebasado el ámbito hospitalario; en la actualidad en el mundo se realiza un mayor número de HD en centros satélites o en el domicilio de los propios pacientes que dentro de las instituciones sanitarias.
Pocas áreas de la medicina mantienen en tantos frentes un ritmo de progreso como ante el de la Nefrología. Ello obliga a una actualización constante de cualquier tema de la misma.
De todos los procedimientos que ha tenido mayor difusión y aplicación ha sido la HD.

CONCEPTO DE LA HEMODIÁLISIS

La HD está basada en las leyes físicas y químicas que rigen la dinámica de los solutos a través de las membranas semipermeables, aprovechando el intercambio de los solutos y del agua a través de una membrana de este tipo.
De esta manera mediante transporte difusivo y convectivo, se extraen los solutos retenidos y mediante ultrafiltración, se ajustará el volumen de los líquidos corporales consiguiendo sustituir de este modo la función excretora del riñón. El resto de las funciones de las que existe un progresivo conocimiento, deberán intentar suplir de otro modo, pues sólo el trasplante puede realizarlas por entero.

HISTORIA DE LA HEMODÍALISIS

Llegado a este punto es obligado recordar cómo empezó esta apasionante aventura del tratamiento de la I. R. C. Terminal.
Si alguien merece sea considerado el padre de la diálisis, no cabe duda que ese honor debe recaer sobre un investigador escocés Thomas Graham, (1830) que a la edad de 25 años fue nombrado catedrático de química en la Universidad de Anderson de Glasgow y 7 años después al University College de Londres.
Graham sentó las bases de lo que más tarde llegó a ser la química de los coloides y entre otras cosas demostró que el pergamino de origen vegetal actuaba como una membrana semipermeable.Tensó este pergamino sobre un marco cilíndrico de madera y lo depositó sobre un recipiente de agua; luego colocó en él, como un tamiz un líquido que contenía cristaloides y coloides y pudo comprobar al cabo
del tiempo que sólo los cristaloides pasaban a través del pergamino.
En otro experimento similar utilizó orina, demostró que la materia cristaloide de esta orina se filtraba al agua, ya que tras evaporar ésta, quedaba en el fondo un polvillo blanco que parecía urea. Graham otorgó el nombre de DIÁLISIS a este fenómeno.
Hasta 50 años después de los experimentos de Thomas Graham no tuvo lugar la aplicación práctica clínica de su descubrimiento.
En 1913 John Abel y sus colaboradores realizaron la primera diálisis en animales y describieron una serie de experiencias con un primitivo aparato que denominaron RIÑÓN ARTIFICIAL.
Pero fue el Dr. George Haas que aplicando las ideas de Abel y compañeros, llega a practicar en 1926 la primera diálisis en un ser humano. La diálisis duró 35 minutos y aparte de una reacción febril, la paciente toleró bien el procedimiento. Lógicamente no tuvo efectos terapéuticos.
Posteriormente, Haas realizaría otras 2 sesiones de diálisis, con 2 pacientes urémicos y precisamente utilizando ya la heparina recientemente descubierta por Howell y Holt, aunque con grandes problemas para su purificación.
Es en los años 40 cuando la aparición del riñón rotatorio de Koll y el desarrollado por Murray, cuando la HD llega a ser un procedimiento aceptado para una aplicación clínica.
Pero a pesar del éxito de Koll, la HD no tuvo gran difusión porque su realización presentaba numerosos problemas técnicos, ya que no se había conseguido una anticoagulación eficaz, aparecieron numerosas infecciones y sobre todo no se disponía de un acceso vascular eficaz y estable que permitiera aplicar la HD como un tratamiento sustitutivo más.
En 1955 la HD sólo se aplicaba en unos cuantos hospitales y en casos excepcionales ya que muchos la consideraban un procedimiento experimental laborioso, caro y peligroso. Sin embargo la utilización con éxito de esta técnica en numerosos casos de I.R.A. propició un nuevo impulso para su desarrollo.
La HD. En pacientes con IRC hubo de esperar hasta 1960 aunque Quinton y Scribner implantaron el primer shunt externo, construido con finas paredes de teflon para insertarlo en la arteria radial y en la vena cefálica de los pacientes, posibilitó el acceso repetido a la circulación de los mismos y el nacimiento en 1961 del primer programa de HDP siendo creada en Seattle ( en el hospital de la Universidad de Washington) la primera unidad de HD ambulatoria de la historia.
A partir de este momento la evolución natural de la IRC ya no volvería a ser la misma, porque se había conseguido estandarizar un procedimiento para sustituir la función depuradora del riñón y evitar la muerte de estos pacientes. Había nacido el tratamiento de la IRC con HDP. La difusión de este procedimiento terapéutico fue extraordinario y en pocos años se crearon numerosas unidades de HD.
Este shunt de Scribner presentaba la ventaja de ser utilizado inmediatamente después de su inserción y de ser utilizado repetidamente durante períodos relativamente largos de tiempo lo que permitió el nacimiento de programa de HDP.
A pesar de ello el problema de encontrar un acceso vascular adecuado no se había resuelto por completo ya que este shunt limitaba los movimientos del paciente, requería meticulosos cuidados de limpieza y presenta frecuentes infecciones y trombosis.

En 1966 se produce un acontecimiento histórico cuando Cimino y Brescia describen la Fístula arterio-venosa interna (FAVI )la cual venía a resolver los problemas que habían quedado pendiente con el shunt de Scribner, ya que permite obtener un flujo sanguíneo adecuado, presenta baja incidencia de procesos infecciososo y trombóticos y es bien tolerado por el paciente.
INDICACIÓN DE HD
Para llevar a cabo el tratamiento con HDP debe resolverse previamente cuándo comenzar dicho tratamiento, a quien se debe aplicar y cómo debe manejarse el paciente antes de comenzar el tratamiento.
En la actualidad, la indicación para comenzar el tratamiento con HD está clara en aquellos casos en los que el tratamiento conservador no consigue controlar los síntomas de la IR y el paciente se siente incapaz para desarrollar su vida normal.
Los problemas surgen cuando el paciente con IRC no presenta síntomas claros de uremia. Por ello, se ha buscado en el Aclaramiento de Creatinina, el parámetro objetivo para definir el momento ideal para comenzar la HD.
Nosotros, al igual que la mayoría, estimamos que la HD debe comenzar cuando el aclaramiento de creatinina se encuentra entre 5 y 10 ml/minuto, eligiendo, el momento adecuado en cada caso, según la situación clínica y la presencia o ausencia de síntomas urémicos.
El segundo problema a resolver es la indicación o contraindicación del tratamiento con HD, debiendo tomarse la decisión de si debe o no ser incluido en programa de HD.
En la actualidad la relajación de criterios es casi absoluta y la HD se considera indicada en casi todos los pacientes con IRC.
Esto ha hecho que aumente el número total de pacientes que anualmente comienzan con tratamiento en HD y que aumente el número de aquellos que presentan limitaciones claras en su estado de salud y que no son transpplantables lo que supone una elevación porcentual de los llamados pacientes de alto riesgo.
MANEJO DEL PACIENTE ANTES DE INICIAR HD

Cuando el paciente con IRC presenta un aclaramiento de creatinina inferior a 20 ml/min. Es preciso extremar los controles para conocer la evolución de la función renal, vigilar la posible aparición de factores que puedan agravarla, pero que puedan ser potencialmente reversibles y evitar la administración de drogas nefrotóxicas.
En esta situación, es conveniente que el paciente esté informado de su situación y de la evolución futura de su enfermedad haciéndole conocer la posibilidad de ser tratado en el futuro con HD.
Debe informársele de la realidad de la HD transmitiéndole la seguridad de que la HD puede ofrecerle una vida larga, y a pesar de las limitaciones, razonablemente confortable. Esta información debe ayudar a que el paciente conozca mejor la realidad presente y futura y consiga una mejor adaptación psicológica a la misma.
Durante esta fase es conveniente permitir al paciente que realice un tipo de vida lo más normal posible sin más limitaciones que las obligadas por la sintomatología clínica del mismo o cuando se trate de actividades que pueden entrañar riesgos especiales en sí mismo.
La dieta, debe tender a cubrir las necesidades calóricas y protéicas del paciente. Debe recibir una dieta normocalórica y una cantidad de proteínas, alrededor de 1G/Kg de peso/día para evitar la desnutrición.
El principal problema de este período es proveer al paciente de un acceso vascular eficaz y estable. El más adecuado es la FAVI. Como ésta tarda varias semanas en madurar, es conveniente realizarla con antelación a la fecha prevista para iniciar la HD.
En la mayor parte de los pacientes, el momento más adecuado para realizar la FAVI es cuando el paciente presenta un aclaramiento de creatinina alrededor de 10 ml/min., sin embargo, debe realizarse antes en aquellos pacientes que presentan dificultades para conseguir una buena fístula, en las que puede presumirse un deterioro más rápido de la función renal y en las que se aconseja un comienzo más precoz con HD.

HISTORIA DE LA NEFROLOGIA (ARGENTINA)

2011-12-03T20:23:00.004-04:30

Desde la segunda década del siglo veinte existió en Buenos Aires interés por los temas nefrológicos. En 1927 Manuel Varela publica su libro "Las nefropatías de acuerdo a las últimas investigaciones". En 1940 Eduardo Braun Menéndez, Fasciolo, Leloir y Muñoz describen el sistema renina-angiotensina al mismo tiempo que Page y Homer. En 1941, Taquini y Fasciolo publican trabajos sobre el sistema renina-angiotensina. En 1942 Gotta publica su libro "El Riñón. Semiología y Propedéutica Clínica". El Dr. Norberto Quirno, quien desde 1945 atendía pacientes nefrológicos en la Academia Nacional de Medicina, tradujo el libro "Enfermedades del Riñón" de Bell y efectuaba recuentos de Addis. En la Cátedra de Semiología dirigida por el Dr. Izzo (a la sazón en el Hospital Tornú), el Dr. Ferradás se ocupaba de las enfermedades renales.
En 1949, el Dr. Adalberto Goñi describe por primera vez un caso de "nefrosis del nefrón distal" en el Hospital Alvear.Luego se traslada al Hospital Rivadavia acompañado por Félix Etchegoyen y Fernández Villamil.
Entre 1952 y 1954, el Dr. Alfonso Ruiz Guiñazú trabajó en la división Nefrología del hospital Peter Bent Brigham de la Universidad de Harvard con el Dr. John Putnam Merrill. A su regreso a Buenos Aires, ingresó a la Tercera Cátedra de Clínica Médica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires dirigida por el Dr. Alfredo Lanari (Uriburu y M.T. de Alvear).Cuando la Tercera Cátedra se trasladó al Instituto de Investigaciones Médicas (siempre con la Dirección del Dr. Lanari) fue nombrado Jefe de Nefrología Clínica en abril de 1958. El Dr. Ruiz Guiñazú, convencido de la importancia de contar en el país con un aparato de hemodiálisis, primero intentó importar un aparato modelo Kolff Brigham (que era el que se usaba en el servicio de Merril) pero las autoridades de la aduana impidieron su ingreso.

Entonces, con la experiencia adquirida en EE.UU. y confiando en su memoria y en fotos del aparato tomadas en Boston decidió construir un aparato de hemodiálisis similar, trabajando con un artesano de Monte Grande y utilizando las partes claves (celofán y acoples de Teflón) que había traído con su equipaje. Es así que a mediados de 1955 quedó concluido el primer equipo de hemodiálisis que se instaló primero en el Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento y luego se trasladó a la Tercera Cátedra de Clínica Médica en el Instituto de Investigaciones Médicas donde se efectuó la primera diálisis en pacientes agudos el 25 de abril de 1958. Cuando la Tercera Cátedra de Clínica Médica aún estaba situada en Uriburu y M.T. de Alvear el Dr. Lanari conjuntamente con los Dres Jorge Rodo, Mahelz Molins y Croxatto efectuaron el primer transplante de riñón el 11 de junio de 1957, siendo el Dr. Ruiz Guiñazú el encargado de efectuar en dicho paciente una diálisis postoperatoria.
En 1956 el Prof. Dr. Tiburcio Padilla, titular de la Sexta Cátedra de Medicina del Hospital de Clínicas, entusiasmado por sus lecturas sobre la factibilidad de efectuar biopsias renales transcutáneas con la técnica de Muehrcke, encargó a su Jefe de Clínica, a la sazón el Dr. Osvaldo Fustinoni, hallar un médico joven para que se ocupara de efectuar por primera vez en el país, las biopsias renales.
Ese médico fué el Dr. Víctor Raúl Miatello, quien continuó efectuando el procedimiento, siendo ya titular de esa Cátedra el Dr. Fustinoni. Miatello, junto con el urólogo Medel y el patólogo Machado promueven la divulgación del método en todo el país y países limítrofes. Es así que en 1957, Miatello publicó su libro "Las nefropatías a través de la biopsia por punción transcutánea". Desde 1956, Miatello estaba en contacto con los Dres Oscar Morelli y Luis Moledo que trabajaban en el estudio de las proteinurias, el recuento de Addis y la exploración funcional renal en el Policlínico de Lanús. Casi simultáneamente Quirno comenzó sus tareas en el CEMIC, acompañado por Etchegoyen y Fernández Villamil; allí instalaron en 1956 un riñón artificial para tratar pacientes con insuficiencia renal aguda. En 1958, en la Cátedra del Dr. Fustinoni, los Dres Gotlieb, Vaamonde, Lancestremere y Morosi comienzan a efectuar hemodiálisis y Miatello atiende una Sección Nefrología.
En 1957 Félix Cantarovich también comienza a trabajar en nefrología en el Hospital Militar Central, instalándose allí el primer riñón artificial en 1959. En 1957 el Dr. José Petrolito, quien se había entrenado con Fongi en el Instituto de Semiología, formó un equipo nefrológico con los Dres Pedro Szylman, Huberman y Malamud en el Hospital Durand (Cátedra de Munitz). Poco después se reunieron con el Dr. Hernán Herrero en el Servicio de Fongi en el Hospital Italiano y allí sentaron las bases de una sección Nefrología y Medio Interno. También en 1957 el Dr. Carlos Gianantonio constituye en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez un equipo nefrológico y en 1958 comienzan con diálisis peritoneales.
En el año 1959, por iniciativa de los Dres Lanari, Braun Menéndez y Quirno se creó el así llamado "Club del Riñón" que convocaba a un grupo de médicos con intereses comunes en la Nefrología. Las reuniones se efectuaban en el aula del Instituto de Semiología del Hospital de Clínicas o en el Instituto de Investigaciones Médicas. Ese grupo estaba compuesto por los Dres Bonfante, Burucúa, Campodónico, Cantarovich, Fustinoni, Garri, Gotlieb, Jost, Lanari, Lancestremere, Miatello, Moledo, Morelli, Peña, Plans, Puddu, Rubianes, Scorofitz, Tallone y Vaamonde.
En 1960, el Dr. Fustinoni se vincula en Francia por circunstancias personales (su suegro era embajador argentino en París) con el Prof. Dr. Jean Hamburger (Jefe de Servicio del Hospital Nécker) quien había recientemente inspirado la creación de la Sociedad Internacional de Nefrología, lo que había significado la oficialización del nombre Nefrología y de la especialidad como tal. Ese mismo año gestiona la visita de Hamburger a la Argentina. Es interesante destacar la siguiente anécdota relatada por el propio Fustinoni: El Dr. Hamburger en un principio se resistía a venir a la Argentina, por lo que Fustinoni le muestra el libro de Miatello sobre biopsias renales percutáneas. Hamburger tomó el libro con un gran entusiasmo y cuando terminó de examinarlo dijo: ¿Es posible que se haya hecho esto?; entonces llamó a todos los jefes y colaboradores y dijo: Miren ustedes, este doctor es el intérprete de un lugar donde se han realizado punciones biopsias renales (...), hecho que le pareció asombroso porque él interpretaba que únicamente se podían efectuar biopsias a cielo abierto. Esto lo motivó a aceptar la invitación.
Hamburger dictó un curso en Buenos Aires durante 15 días. Luego de tan ilustre visita el Dr. Fustinoni decide congregar a los médicos ya nombrados y a otros en una sociedad orgánica. En esta tarea fue secundado por sus colaboradores Dres Gotlieb y Scorofitz. De manera que, gracias a sus esfuerzos, el 23 de agosto (primera sesión) y el 15 de septiembre de 1960 (segunda sesión) se funda la Sociedad Argentina de Nefrología.

********************************************************

HISTORIA DE LA NEFROLOGIA (BOLIVIA)

2011-12-03T20:16:00.003-04:30

R. Silvestre Arze
Ex presidente Sociedad Boliviana de Nefrología.
Es para mí un honor, en mi condición de Ex Presidente de la Sociedad Boliviana de Nefrología, el poder escribir estas líneas en ocasión de la publicación de este número extraordinario de nefrología con motivo del Primer Congreso Hispanoamericano de la especialidad.

La Nefrología es una rama de la Medicina íntimamente relacionada con otras ciencias y conlleva grandes implicaciones sociales, éticas y económicas que van a ser puestas de manifiesto en esta reunión. Para comprender la evolución histórica que nuestra especialidad ha tenido en Bolivia, considero importante recordar antes algo de nuestra geografía, historia y sociología económica.
Bolivia, separada del Pacífico por la cordillera de los Andes y del Atlántico por el Amazonas, alberga en una superficie de 1.098.000 km2 a siete millones de habitantes, distribuidos en tres zonas geográficas bien diferenciadas desde el punto de vista climático, racial, social y económico -el Altiplano, los Valles y el Trópico-. Las grandes diferencias entre estas tres zonas han sido en el pasado un obstáculo para la integración del país y para la puesta en marcha de programas nacionales de salud.

Históricamente, Bolivia se ha destacado por su convulsionada vida política -79 gobiernos en 166 años d vida republicana-. De éstos, el de la Revolución Nacional entre 1952 y 1964 crea la Caja Nacional de Seguridad Social y los Seguros de la Corporación Minera de Bolivia, de la Caja Petrolera y de la Caja Ferroviaria, para atender las necesidades de los asalariados urbanos, de los mineros, de los dedicados a la explotación del petróleo y de los ferroviarios. Lamentablemente, la falta de coordinación e incluso la rivalidad entre las diferentes entidades del Seguro ha sido otro ejemplo de falta de integración, con grave perjuicio para la población, que ha requerido de una atención sanitaria más coherente y uniforme, y un obstáculo para el desarrollo armónico de las especialidades médicas, incluyendo la nuestra. Desde 1964 se suceden múltiples cambios políticos y las consecuencias han sido la imposibilidad de crear instrumentos legales que permitan la práctica reglada de la medicina, como ser, por ejemplo, una Ley de Transplantes o un Reglamento para la provisión de diálisis a los pacientes con uremia crónica, y por esta misma razón es que hasta hace muy poco tiempo no se hicieron estudios epidemiológicos ni siquiera medianamente serios acerca del fracaso renal agudo, de la insuficiencia renal crónica, de la hipertensión arterial, de las glomerulopatías o de la litiasis renal en nuestra población.

Con la caída de los precios internacionales de los minerales y el petróleo, la economía de Bolivia se ha visto seriamente amenazada a mediados de la pasada década. Sin embargo, hemos logrado sobrevivir gracias al crecimiento de la economía informal que cada día ha englobado a una mayor masa de individuos, la población más productiva de Bolivia, pero lamentablemente carente de toda cobertura por parte de la Seguridad Social. Por otro lado, el crecimiento incontrolado de la burocracia estatal en las últimas décadas ha impedido el desarrollo de la infraestructura hospitalaria, sobre todo en lo referente a laboratorios y radiología. A pesar de todas las deficiencias que pudiese haber, la Seguridad Social ha sido y continúa siendo la única alternativa posible para aquellos pacientes que requieren de una tecnología sofisticada para poder vivir. En el caso concreto de los pacientes renales que requieren de tratamiento sustitutivo, aun en el momento actual, son pocos los privilegiados que se benefician gracias al interés personal de sus médicos tratantes, al apoyo familiar y a sus propios aportes personales en casos de irregularidades en la cobertura de la Seguridad Social.

Luego de este análisis podremos comprender cuál ha sido la situación del médico nefrólogo y del paciente renal hasta ahora. El especialista que no se ha incorporado a un centro hospitalario que lo respalde y estimule, que le ofrezca un laboratorio y una radiología confiables, que no ha contado con un grupo de colegas o estudiantes que lo escuchen, poco ha podido hacer, y en algunos casos se ha visto tentado a emigrar a otras latitudes. El paciente que no ha contado con un respaldo de la Seguridad Social y un mínimo soporte económico que le permita cubrir las deficiencias del Seguro, ha tenido pocas o ninguna posibilidad de subsistir.

En Bolivia, la historia de la Nefrología se inició con médicos internistas y cirujanos urólogos que desde la cátedra y sus servicios se inclinaron por la patología renal. En la ciudad de La Paz cabe recordar a don Guillermo Jáuregui Guachalla, catedrático de Medicina Interna, quien antes de morir publicó sus Apuntes cíe Nefrología. En Cochabamba recordamos al doctor Ricardo Arze Loureiro, urólogo agresivo y catedrático de la materia, quien entre los años cuarenta a los sesenta defendía con entusiasmo la descapsulación renal como medida para restablecer la diuresis en casos de fracaso renal agudo, mucho tiempo antes de disponer de los diuréticos de uso actual o de los procedimientos de diálisis. Entre los años sesenta a los setenta, el doctor Arze Loureiro vuelca todo su entusiasmo en la cirugía experimental en perros, convencido de los beneficios del trasplante renal como método de sustitución de la función renal. En Sucre mencionamos al doctor Luis Sauma, cirujano urólogo y docente por excelencia, quien con su ejemplo ilumina el camino de su hijo Alejandro, uno de los más entusiastas impulsores del Programa de Trasplante Renal en Cochabamba.

En 1968 llega a Bolivia el primer especialista, el doctor Juan Villalba, nefrólogo pediatra formado en México, que, asimilado al Hospital Obrero de La Paz, hace conocer por primera vez el contenido y los alcances de nuestra especialidad El doctor Villalba que se encuentra entre los fundadores de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología y su participación en eventos científicos internacionales se ha considerado destacada. Lamentablemente la muerte lo sorprendió temprano, falleciendo en 1975. Entre los años setenta al ochenta, llega el primer grupo de especialistas procedentes de México, que inician la práctica de la nefrologia en La Paz, principal ciudad del Altiplano, y un segundo grupo procedente del Brasil que se instala en Santa Cruz de la Sierra, capital de trópico boliviano. En esa época, y a manera de anécdota, cabe destacar la labor del doctor Jorge Chávez Chajtur, quien en lo mejor de su juventud proporciona tratamiento dialítico prolongado con un dializador de placas paralelas a un familiar cercano afecto de una nefropatía familiar en un pequeño pueblo próximo a Santa Cruz de la sierra. Es también motivo de admiración la labor de la enfermera Martha Chacón, quien durante más de cinco años ofrece a su esposo urémico hemodiálisis domiciliaria en la ciudad de Cochabamba, en una época en la cual aún no se contaba con especialistas nefrólogos.

En julio de 1968, el doctor Néstor Orihuela Montero, cirujano urólogo, funda en el Hospital de Clínicas de La Paz el Instituto de Nefrología, dona el primer riñón artificial de placas paralelas e inicia poco tiempo después la práctica de la cirugía experimental en perros, que se desarrolla posteriormente en el Hospital Obrero. En los diez años siguientes organiza el primer equipo de trasplante renal en humanos con la colaboración de los doctores Gonzalo Quiroga, Enrique Zubieta, Edgar Revollo y otros, quienes el 2 de noviembre de 1979 realizan el primer trasplante renal. Es importante mencionar que éste ha sido el primero y único trasplante renal de cadáver realizado en Bolivia y que pudo tener lugar como consecuencia de una herida de bala en el cráneo de un curioso que deambulaba en las proximidades del Hospital Obrero de La Paz en uno de los numerosos y sangrientos golpes militares de la época. Poco tiempo después, el doctor Orlando Canedo, cirujano urólogo también, realiza en Cochabamba el primer trasplante con donante vivo relacionado. En los siete años siguientes, el equipo de trasplantes del Hospital Obrero de La Paz realiza otros 24 trasplantes renales, llegando a constituir el grupo de mayor experiencia; y a partir de 1987, el equipo de transplantes del Centro Médico Quirúrgico Boliviano-Belga y de la Caja Petrolera de Salud en Cochabamba realizan otros 15 transplantes con éxito

En 1982 llegan los tres primeros nefrólogos a Cochabamba procedentes de México y el Reino Unido y realizan desde el comienzo y en forma conjunta una activa labor de divulgación e integración con otras especialidades y con colegas de las otras regiones de Bolivia. Se impulsa un Programa de Atención Integral al Paciente Urémico desde la Unidad de Nefrología del Centro Médico Quirúrgico Boliviano-Belga, del Hospital Militar, del Hospital de la Caja Petrolera y del Hospital Obrero. Se comienza a estudiar en forma prospectiva la epidemiología del fracaso renal agudo, de las glomerulopatías, de la nefropatía lúpica, de la hipertensión arterial, de la litiasis renal y los aspectos éticos sociales y económicos de la Insuficiencia renal crónica, habiéndose presentado los resultados de estas observaciones en los últimos dos Congresos Internacionales y Latinoamericanos de Nefrología y en este Primer Congreso Hispanoamericano.

En 1978 se fundó en La Paz la Sociedad Boliviana de Nefrología, la misma que adquiere el respectivo reconocimiento del Colegio Médico de Bolivia. Lamentablemente, por muchos años permanece inactiva y sin dar mayores frutos. En 1984, los nefrólogos de Cochabamba organizan la Primera Jornada Boliviana de Nefrología, logrando integrar a una parte de los nefrólogos del Altiplano y de Sucre en un positivo intercambio de opiniones y experiencias. En 1987, por intervención del Colegio Médico de Bolivia, se reorganiza la Sociedad Boliviana de Nefrología, siendo designado presidente a.i. el doctor Jorge Núñez, quien le brinda su máximo empeño, culminando su esfuerzo en la II Jornada Boliviana de Nefrología, cuya organización nuevamente es confiada a los nefrólogos de Cochabamba. Esta reunión fue de la mayor importancia por el elevado número de asistentes, procedentes de las tres regiones geográficas del país, por la cantidad y calidad de los trabajos presentados y porque en ella se realizó la primera reunión administrativa de la Sociedad, habiéndose elegido una nueva mesa directiva, presidida por el doctor Renán Chávez y la sede del I Congreso Boliviano de Nefrología.

Con estos antecedentes consideramos que el presente y el futuro son promisorios. Tenemos el orgullo de haber contribuido, a partir de 1984, a la integración de los colegas de las tres regiones de Bolivia en torno a una Sociedad Boliviana de Nefrología sólida y coherente. Nuestro I Congreso Boliviano de Nefrología tuvo lugar en noviembre de 1989 en Santa Cruz de la Sierra, bajo la presidencia de la doctora Karina Soto, y en esa ocasión se realizó un curso para enfermeras sobre atención al paciente renal crónico, cuyos frutos han sido visiblemente positivos.

En mayo de 1990, en ocasión del V Curso Internacional de Medicina Interna efectuado en La Paz, el Dr. Renan Chávez Córdova, entonces Presidente de la Sociedad, vió por conveniente y muy acertadamente, organizar en forma conjunta las III Jornadas Bolivianas de Medicina Interna junto a las III Jornadas de Nefrología y V Jornadas Nacionales de Cardiología en la ciudad de Sucre. La intención se consolidó plenamente en ocasión de un Curso Nacional sobre Hipertensión Arterial efectuado también en Sucre organizado por el Dr. Antonio Dubravcic y en el que participaron directivos de las tres Sociedades. Estas Jornadas Integradas, constituyen un hito histórico en la vida de la Sociedad Boliviana de Medicina Interna ya que por vez primera logran agrupar a especialistas de los diferentes campos de la misma y procedentes de todas las regiones de Bolivia en un evento de la mayor trascendencia. en las mismas participaron ochenta disertantes, todos bolivianos, agrupados en diez y ocho Mesas Redondas, nueve Conferencias y dos Cursos. Los temas libres alcanzaron a 92, constituyendo un programa de los más variados. actual e interesante desde el punto de vista científico y académico. Por otra parte, estas Jornadas demostraron la importancia que tiene para el progreso de Bolivia en general y de la medicina en especial el organizar eventos integrados en el que especialistas de diferentes campos tengan la oportunidad de intercambiar opiniones, confrontar experiencias y disfrutar de agradables momentos de confraternidad y esparcimiento.

Una parte importante del contenido de estas Jornadas, se publicó en la Revista Boliviana de Nefrología editada por el Dr. Antonio Dubravcic, constituyendo este volumen un documento histórico también de la mayor importancia al demostrar el grado de madurez alcanzado por la Sociedad Boliviana de Nefrología

Ese mismo año, la Sociedad Boliviana de Nefrología, con ocasión del Primer Congreso Boliviana de Trasplantes, organiza un Simposio sobre Insuficiencia Renal Crónica en La Paz, y, finalmente, con ocasión de nuestro Segundo Congreso, realizado en septiembre del año pasado también en La Paz y presidido por el doctor Hugo Badani, queda una vez más consolidada la integración geográfica de Bolivia al menos entre los nefrólogos, al estar las tres regiones del país involucradas en nuestra actividad científica.
A través de los eventos científicos mencionados se ha pretendido estimular la investigación básica y clínica, elevar el nivel de la Medicina y la Nefrología en especial y lograr una mayor integración no sólo entre los colegas bolivianos, sino también entre los países hispanoamericanos que comparten experiencias y dificultades comunes a las nuestras. En este punto deseo mencionar la destacada participación de los doctores Jao Egidio, Esteban Yanhes y Miguel Riella, del Brasil, y del doctor Amílcar Challú, de la Argentina, quienes con su presencia y su participación activa dieron realce a nuestro Primer Congreso Boliviano de Nefrología. De la misma forma, los doctores Carlos Vaamonde y Guido Pérez, en representación de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología; el doctor Antoni Martínez, de Barcelona, en representación de la Sociedad Española de Nefrología; el doctor Roberto Von Khauler, de Chile, y los doctores Ana Cusumano y Amílcar Challú, de la Argentina, establecieron profundos lazos de amistad con los nefrólogos bolivianos y dieron mucha luz con su experiencia a nuestro Segundo Congreso.

Considero oportuno en esta ocasión insistir también en la importancia que ha tenido para el progreso de la Nefrología en Bolivia la integración de diversos especialistas en sus diferentes campos en acontecimientos como los antes mencionados, que nos han brindado la oportunidad de intercambiar opiniones, confrontar experiencias y disfrutar de momentos de grato esparcimiento. Esta nuestra actitud de apertura hacia otras especialidades se puso muy claramente de manifiesto con ocasión del Primer Curso Nacional de Hipertensión Arterial, realizado en la histórica ciudad de Sucre hace poco más de dos años, en el que participaron activamente cardiólogos, endocrinólogos y obstetras o en el Primer Curso Nacional de Postgrado de Endocrinología, realizado en Cochabamba también hace dos años, en el cual se destacó la Mesa Redonda sobre Hipertensión Arterial en el Paciente Diabético. En este momento es también oportuno destacar el papel de la Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad de San Simón, en Cochabamba, y el rol de los residentes, que se han constituido en elementos claves para elaborar los estudios epidemiológicos presentados en este Congreso y en las reuniones que lo han precedido, y que nos han servido de estímulo para preparar los cursos antes mencionados y otros afines con la especialidad.

Los nefrólogos bolivianos que asistimos a este Congreso estamos seguros de que será otro de los cimientos a partir de los cuales vayamos a edificar en el futuro una Medicina cada vez más científica, con mayor amplitud de criterios y con un cada vez más profundo contenido social. Es nuestro deseo que a la finalización de esta reunión ya contemos en España y América Latina con criterios comunes en los aspectos jurídicos del trasplante renal y con un consenso general acerca de la necesidad de proporcionar tratamiento dialítico sin discriminaciones a los pacientes renales crónicos. Estamos seguros de que en estos días el intercambio de conocimientos será lo más provechoso posible y que la convivencia entre nosotros será por demás agradable y placentera. Auguro el mayor de los éxitos a este Congreso, fruto del trabajo de un activo grupo de colegas españoles miembros de la Sociedad Española de Nefrología, a la cabeza de su presidente, el doctor Fernando Valderrábano, que han puesto todo de su parte con el máximo interés e ilusión.

Para terminar este breve resumen de la historia de la Nefrología en Bolivia deseo rendir un homenaje de agradecimiento a los maestros que han contribuido en la formación de los nefrólogos bolivianos, y en especial al profesor Luis Hernando Avedaño, jefe del Servicio de Nefrología de la Fundación Jiménez Díaz, de Madrid, quien, con la amplitud de criterio que le caracteriza, ha contribuido positivamente en la formación del doctor Hugo Badani, actual presidente de la Sociedad Boliviana de Nefrología, y la doctora María Plácida Garrón, a quién esperamos ansiosos que pronto se integre a nuestro equipo

***********************************************************************************

2011-12-03T19:37:00.003-04:30

ALGUNS ASPECTOS HISTÓRICOS DOS PRIMÓRDIOS DA NEFROLOGIA GAÚCHA
CESAR COSTA
Introdução O que vai aqui exposto refere-se a fatos ocorridos até a década de 1970, predominantemente na Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e na Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, ambas berço da Nefrologia riograndense. Trata-se de um relato que não pretende esgotar o assunto (e por isso mesmo, omisso em algumas áreas) mas registrar fatos.
A Santa Casa, fundada em 1803, começou efetivamente a funcionar em 1826; era, no início, um hospital de caridade destinado ao recolhimento de pessoas desvalidas e marginais. No fim do século XIX, em função de inúmeras circunstâncias, ocorreu um movimento no sentido de transformá-la em um hospital terapêutico. Simultaneamente, crescia o desejo de que se fundasse, na Província de São Pedro, uma Faculdade de Medicina; esta idéia era estimulada pela Sociedade de Medicina de Porto Alegre, fundada em 1892. Tais fatos resultaram na efetiva fundação da Faculdade de Medicina e Farmácia de Porto Alegre em 1898 (a primeira da República e a terceira do país) e no uso da Santa Casa como seu hospital de ensino.
Nefrologia na Faculdade de Medicina da UFRGS e na Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre
Num exaustivo trabalho de pesquisa, o Prof. Oly Lobato fez um levantamento das teses envolvendo os rins e assuntos correlatos, registradas nos Anais da FAMED-UFRGS, no período de 1900 a 1976.
QUADRO 1
UFRGS
Faculdade de Medicina
Teses sobre Rim e Assuntos Correlatos - 1900-1940
(Levantamento feito pelo Prof. Oly Lobato)
Autor
Data
Assunto
AZAMBUJA, C.
1906
Da Retenção do Cloreto de Sódio nas Nefrites
BANOLAS, E
1907
Pathogenia dos Edemas
BLESSMANN, G.
1911
Complemento
GREGO, A.
1911
Pressão Arterial em Diversas Posições do Corpo
UTINGUASSÚ, O.
1913
Poliúria Experimental
LEGGERINI, E.B.
1915
Injeções Epidermais na Enuresia
TOTTA, D.
1916
Estudo Clínico da Albuminúria Gravídica
CERNONI, A .
1917
Tensão Arterial na Clínica
WEBER, R. A .
1919
Eficiência Renal pelas Dosagens de Ácido Úrico,
Creatinina e Açúcar no Sangue
VERA, J.A.
1921
Diabete Insípido
FISHER, S.C.
1921
Acidose pelo Van Slyke
PENA, J.F.
1923
Pyelites na Infância
SARMENTO, A .M.
1923
Tensão Arterial e Anestesia Geral
RICHTER, G.
1925
Hydronefroses Congênitas
CASTILHO, W.
1926
Equilíbrio Ácido-Básico no Sangue
SIMÕES, A. S.
1926
Retenção Urinária Pós-Operatória e Urotropina (Schering) a 40%
SANDER, P.
1927
Síndrome Ácida das Nephrites Crônicas
BERND, M.
1928
Metabolismo do Cálcio e da Creatinina
SOUZA, T.
1929
Azotemia Chloropenica
GIORGIO, E.
1929
PH e Flora Bacteriana da Saliva e Urina
MONTEIRO, J.C.
1930
Pyelografia Endovenosa
FLECK, H.

Prova da Fenosulfoftaleina
MEYER, C.
1930
Angio-Espasmos Retinianos
OSÓRIO, P.A.
1932
Aortografia Abdominal
FARIA, T.V.
1939
Tensão arterial na Prova Anfotropa Sino-Carotidiana
VELHO, C.B.
1940
Etio-patogenia das Hipertensões Arteriais Permanentes
No Quadro 1 pode-se constatar que, no período de 1900 a 1940, vinte e seis teses sobre assuntos ligados à Nefrologia foram apresentadas à Faculdade; a primeira delas, de autoria do Dr. Catharino Azambuja, tem o título de “Da Retenção do Cloreto de Sódio nas Nefrites”; as demais versam sobre temas de vanguarda na época e demonstram certa sofisticação científica. Nas décadas iniciais do século XX, além dos nomes citados no Quadro 1, um outro merece destaque especial: Prof. Thomaz Laranjeira Mariante. Ele nasceu em Porto Alegre, em 26.06.1891 e graduou-se na Faculdade de Medicina de Porto Alegre em 1915. Nos anos subseqüentes, trabalhou com o Prof. Otávio de Souza, na Santa Casa (1917),e com o Prof. Antonio Austragésilo, no Rio de Janeiro (1918); foi aprovado em Concurso para a Cátedra de Clínica Médica da Faculdade de Medicina (1919), nomeado Diretor da Enfermaria 9 da Santa Casa (1920 e 1924) e fez viagem de estudos a Paris (1925-1926). Em 05.03.1927, tornou-se Diretor da 1a Clínica Médica de Mulheres, que era constituída por cinco Enfermarias da Santa Casa, sendo uma delas a Enfermaria 2; finalmente, em 1943, assumiu a Direção da Enfermaria 2, sede da 1a Cátedra de Clínica Médica da Faculdade de Medicina.
O Prof. Mariante foi o mais importante pioneiro da Nefrologia gaúcha; foi autor, na década de 1930, dos trabalhos intitulados “Conceito Atual das Nefropatias Médicas”, “Glomerulonefrite Difusa ou Glomerulonefrite em Focos com Hipertensão Maligna” e “Hepatonefrites”. É muito provável que, por sua influência, dois de seus professores assistentes tenham se envolvido em assuntos nefrológicos: Profs. Carlos de Brito Velho e Antonio Azambuja, autores de Teses de Livre Docência intituladas, respectivamente, “Etiopatogenia das Hipertensões Arteriais Permanentes” (1940) e “A Avaliação da Filtração Glomarular, do Fluxo Plasmático Renal e da Capacidade Excretora Tubular Máxima como Método Clínico de Exploração dos Rins” (1949).
Finalmente, deve-se ressaltar que o Prof. Mariante incluiu no Programa de Ensino da 1a Cátedra de Clínica Médica da Faculdade de Medicina, inúmeros tópicos referentes aos rins, como se pode ver no Quadro 2.
QUADRO 2
FACULDADE DE MEDICINA, URGS
Primeira Cátedra de Clinica Médica
I - Sistema retículo endotelial
II - O sistema vegetativo segundo Kraus
III - Insuficiência hepática
IV - Estase porta e barragem hepática
V - Conceito atual de icterícias
VI - Estudo clínico das icterícias não hemolíticas
VII - Icterícias hemolíticas
VIII - Hepatonefrites
IX - Angiocolecistites
X - Cirroses hepáticas
XI - Câncer hepático
XII - Conceitos atuais das nefropatias médicas
XIII - Nefroses
XIV - Amiloidose renal
XV - Glomérulo-nefrites agudas e subagudas
XVI - Glomérulo-nefrites crônicas
XVII - Nefro-esclerose
XVIII - Uremia
No período de 1941 a 1976, treze teses adicionais, envolvendo assuntos de interesse nefrológico, foram identificadas pelo Prof. Oly Lobato em seu levantamento (Quadro 3).
QUADRO 3
UFRGS
Faculdade de Medicina
Teses sobre Rim e Assuntos Correlatos 1941-1976
(Levantamento feito pelo Prof. Oly Lobato)
Autor
Data
Assunto
PEREIRA H.
1945
Metabolismo da Água em Clínica Cirúrgica
AZAMBUJA A .
1949
A Avaliação da Filtração Glomerular, do Fluxo Sangüíneo Renal Eficaz e da Capacidade Excretora Tubular Máxima como Método Clínico de Exploração Funcional dos Rins
PELLANDA, E.B.
1953
Tensão Pré-Menstrual, Hipertensão Arterial e Eclâmpsia
MONTEIRO, T.
1954
Enfisema Retro-Peritoneal
BIOANOVSKY, D.L.
1957
Tratamento da Enurese com Reserpina
LOBATO, O.
1961
Biópsia Renal
HAETINGER, N.
1961
Alterações Urinárias do Esforço Físico
KLIEMANN, J.
1961
Sedimento Urinário Normal
KOPSTEIN, J.
1963
Bacteriúria Assintomática na Gravidez
ESPERON, L.C.
1966
Fenilcetonúria
BRANDÃO, L.
1966
Hipotermia e Função Renal
HOFF, W.I.
1976
Refluxo Vesicoureteral
KOPSTEIN, J.
1976
Reabilitação do Urêmico

Duas delas merecem um destaque especial: a do Prof. Antonio Azambuja, já citada, e a do próprio Prof. Lobato, intitulada “Biópsia Renal”. A primeira, por ser a produção científica mais importante do início da Nefrologia brasileira e a segunda por introduzir em nosso meio um novo e revolucionário método de estudo das nefropatias.
Treze artigos adicionais sôbre tópicos nefrológicos foram publicados, entre 1938 e 1978, nos Anais da Faculdade de Medicina-UFRGS, segundo o Prof. Oly Lobato.
Evolução da Nefrologia no Rio Grande do Sul
Na década de 1950, especialmente em sua segunda metade, ocorreram inúmeros fatos relevantes para a estruturação da Nefrologia gaúcha:
Os Profs. paulistas José de Barros Magaldi e Israel Nussenzveig, sob o patrocínio da Associação Médica do Rio Grande do Sul (AMRIGS), administraram um “Curso de Fisiopatologia Renal”, em 1956. Neste mesmo ano, o Prof. Darcy de Oliveira Ilha passou a realizar aortografias transfemurais em Porto Alegre.
Assuntos nefrológicos começaram a aparecer, com relevância, em Congressos e Jornadas, no RS: “Necrose Tubular Aguda”, por exemplo, foi Tema Oficial da IV Jornada Rio Grandense de Medicina Interna, em 1957, tendo como Relatores os Profs. Antonio Azambuja, Oly Lobato e Adão Mattos.
A partir de 1958, sob o patrocínio da AMRIGS e como parte de programa de educação médica continuada, cursos rápidos de fim de semana passaram a ser ministrados em cidades do interior do RS, sobre tópicos nefrológicos, por equipe formada pelos Profs. Oly Lobato, César Costa e Alberto Vianna Rosa.
Em 1959, na Enfermaria 2 da Santa Casa, os Profs. Oly Lobato, César Costa e Alaor Teixeira, com a colaboração do Prof. Hugo Haase, publicaram o primeiro caso no Brasil de diagnóstico histopatológico de doença renal (Amiloidose), feito através de punção biópsia percutânea. No mesmo ano, o Prof. Eduardo Faraco e colaboradores, na Enfermaria 38, introduziram a quantificação da bacteriúria como importante critério para o diagnóstico laboratorial de infecções urinárias inespecíficas.
No final da década de 1950, na Enfermaria 2, os Profs. Oly Lobato e César Costa (e à partir de 1961 também o Prof. Otto Busato) lideraram a formação de um “Grupo de Rim”; progressivamente, a Enfermaria passou a atender apenas casos nefrológicos. Ao mesmo tempo, na Enfermaria 29, sob a direção do Prof. Rubens Maciel e dedicada mais à Cardiologia, formou-se um grupo nefrológico liderado pelo Prof. Antonio Azambuja; a ele se agregaram os Profs. Moyses Lerrer, Milton Zelmanovitz, Domingos D´Avila e Dr. Moacyr Scliar.
Em 1959, foram feitas as primeiras dez hemodiálises no Rio Grande do Sul, em pacientes com insuficiência renal aguda; elas ocorreram no Hospital São Francisco sob a orientação do Prof. Moyses Lerrer.
Na década de 1960, também chamada de “Década de Ouro”, houve um enorme progresso e expansão da Nefrologia com viagens de estudos para os Estados Unidos e Europa, sofisticação dos métodos diagnósticos e terapêuticos e ampliação de atividades associativas e de pesquisa:
Em 1961, foi oficialmente criado o Departamento de Nefrologia e Urologia da AMRIGS; ele se constituiu também em Regional da Sociedade Brasileira de Nefrologia, recém fundada na cidade de São Paulo (1960).
Membros do Laboratório de Análises Clínicas da Enfermaria 2 (bioquímicos Vanda Castro Vieira, Leslie Oliveira e Jaime Jeffman) dedicaram-se ao aprimoramento de técnicas usadas em Nefrologia e o consultor urológico da mesma enfermaria (Prof. Alberto Rosa) sistematizou a realização das biópsias percutâneas de rim, introduzindo-as na rotina de avaliação clínica nefrológica.
Em 1961, o Prof. Otto Busato (Enfermaria 2) introduziu a Diálise Peritoneal como método de substituição da função renal, em nosso meio; posteriormente, em 1963, estudou as possibilidades terapêuticas da Diálise com Alça Intestinal Isolada.
Em 1965, foi oficializado o primeiro Programa de Residência Médica em Nefrologia, no Rio Grande do Sul. Teve como sede a Enfermaria 2 e como primeiro residente o Dr. José Vanildo Morales.
Em 1967, ocorreu o lançamento do primeiro livro-texto sobre Nefrologia escrito por autores gaúchos: Temas de Nefrologia - Vol. 1” editado por Oly Lobato, César Costa e Otto Busato.
Também em 1967, a Dra. Lydia Bischoff passou a dedicar-se ao atendimento preferencial de pacientes pediátricos, estruturando de maneira exemplar a “Sala de Crianças” da Enfermaria 2. Ela substituiu o Prof. Ercio Amaro de Oliveira que foi o primeiro pediatra a colaborar no atendimento nefrológico na referida Enfermaria.
Em 1968, aconteceu em Porto Alegre, o IV Congresso Brasileiro de Nefrologia tendo como Comissão Organizadora os Profs. Antonio Azambuja (Presidente), César Costa (Secretário) e Bruno Fialho Braga (Tesoureiro). O Hospital de Clínicas de Porto Alegre, na época ainda em construção, foi a sede do evento e a cerimônia de abertura teve lugar no prédio da Reitoria da UFRGS. Diferentemente do que acontece hoje, seu principal financiador foi o Ministério de Educação e Cultura e o número de inscritos (250) foi impressionante para a época. Os temas oficiais foram “Imunologia e Nefropatologia”, “Insuficiência Renal Crônica” e “Nefropatologia Infantil”. Os Temas de Atualização versaram sobre “Transplante Renal Humano”, “Rim e Cálcio”, “Radiologia do Sistema Urinário” e “Ensino da Nefrologia”. Os Temas Livres inscritos totalizaram 122, assim distribuídos, 45 de São Paulo, 29 do Rio de Janeiro, 27 do Rio Grande do Sul, 14 da Bahia, 4 do Paraná, 1 de Pernambuco, 1 do Ceará e 1 de Brasília. Três foram os convidados estrangeiros: Prof. J. Schirmeister, da Universidade de Freiburg (Alemanha); Prof. Lovell Becker, da Universidade de Cornell (EUA), membro da Diretoria da Sociedade Americana de Nefrologia e Secretário Geral do Cômite para Nomenclatura e Nosologia de Doenças Renais;Prof. Victor Miatello, da Universidade Nacional de Buenos Aires (Argentina).
Entre os convidados nacionais figuraram nomes consagrados como os dos Profs. Osvaldo Ramos, Marcello Marcondes, Emil Sabbaga e Israel Nussenzveig, de São Paulo; José Augusto Aguiar, do Rio de Janeiro; Adyr Mulinari, do Paraná, e Heonir Rocha, da Bahia. O urologista Prof. Geraldo Campos Freire, também convidado, pioneiro dos transplantes renais no Brasil, transformou-se na estrela do evento ao informar que havia realizado, no Hospital das Clínicas de São Paulo, até aquele momento, a espantosa cifra de 30 transplantes e que membros de sua equipe, liderados por Emil Sabbaga e Osvaldo Ramos, estavam estudando um novo tratamento anti-rejeição: a globulina anti-linfocítica.
O IV Congresso Brasileiro de Nefrologia foi de excepcional importância pois demonstrou que o Rio Grande do Sul encontrava-se, naquela época, em 3o lugar no volume de produção científica nefrológica no Brasil; demonstrou também a capacidade de trabalho e associativa dos nefrologistas gaúchos.
No final da década de 1960 (1969), o Dr. Norberto Haetinger (Enfermaria 2) conseguiu, por esforço pessoal, o primeiro Rim Artificial da Faculdade de Medicina-UFRGS, obtido por doação feita pelo Rotary Club de Los Angeles, Califórnia (EUA).
Finalmente, no decurso da década de 1970 alguns fatos merecem destaque:
Em 1970, o Prof. Domingos D’Ávila em associação com os Profs. Leonel Lerner e Carlos Abaeté de Los Santos, estruturou no Instituto de Cardiologia do RS, a primeira Unidade de Diálise do estado cujo objetivo era tratar urêmicos crônicos. Simultaneamente, na Enfermaria 2, ocorreram as primeiras tentativas de uso do Rim Artificial doado à UFRGS em pacientes crônicos; nelas tomaram parte ativa os Residentes Drs. Renato Knijnik, Marisa Hening, Milton Ferreira, Paulo Henrique Favalle e o Prof. Cesar Costa.
Os Profs. Otto Busato e Loreno Brentano coordenaram equipe que realizou com sucesso os primeiros transplantes renais humanos no Rio Grande do Sul, feitos nos Hospitais Moinhos de Vento, Ernesto Dornelles e Santa Casa, à partir de 25.07.1970.
Publicação do livro “Temas de Nefrologia - Vol. 2”, editado por Oly Lobato, César Costa e Otto Busato (1970).
Início das atividades do Curso de Pós-graduação em Nefrologia da UFRGS (1971-1972), estruturado e coordenado pelo Prof. César Costa.
Inaugurado oficialmente em 1968, o Hospital de Clínicas de Porto Alegre começou realmente a funcionar no início da década de 1970. A partir de 1971-1972, membros da Enfermaria 2 começaram a ser transferidos para o novo hospital universitário: o primeiro foi o Prof. Jaime Kopstein.
Em 10 de Agosto de 1972, a Sociedade Brasileira de Nefrologia, durante realização de seu VI Congresso Nacional em Recife, (PE), e com participação da Associação Médica Brasileira, emitiu os primeiros Títulos de Especialista. Em 1977, os gaúchos titulados eram 16.

Quadro 4
RELAÇÃO DOS PORTADORES DO TÍTULO DE ESPECIALISTA E DOS SERVIÇOS CREDENCIADOS EM NEFROLOGIA, NO RIO GRANDE DO SUL, EM 1977
Nefrologistas
Serviços Credenciados
Alberto Augusto Alves Rosa
Bruno Fialho Braga
Cesar Amaury Ribeiro da Costa
Clovis Milton Duval Wanmacher
Domingos Otávio Lorenzoni D’Avila
Hermes Mayer Berger
Jayme Kopstein
Joaquim Dahne Kliemann
José Vanildo Morales
Moyses Lerrer
Nelson Rubens Pranke
Noemia Perli Goldraich
Norberto Haetinger
Oly Lobato
Otto Clementino Busato
Renato Knijnik
Serviço de Nefrologia do Hospital de Clinicas de Porto Alegre
Serviço de Nefrologia do Hospital Lazzarotto

Em 30 de Junho de 1975, foi oficialmente criado o Serviço de Nefrologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre constituído pelos Profs. César Costa, Jaime Kopstein, José Vanildo Morales e pelos Residentes Drs. Isidoro Goldraich e Jaime Burmeister.
Publicação do livro “Orientação Diagnóstica em Nefrologia”, editado pelos Profs. Oly Lobato e Bruno Braga (em 1975 e 1978) e do folheto “Dieta na Insuficiência Renal Crônica” de autoria dos Profs. Jaime Kopstein e Carlos Alberto Prompt (1975).

ALGUMAS INSTITUIÇÕES GAÚCHAS QUE CONTRIBUÍRAM PARA O DESENVOLVIMENTO DA NEFROLOGIA
(além da Faculdade de Medicina e da Santa Casa)
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL (AMRIGS) (1951)
FACULDADE DE MEDICINA DE SANTA MARIA (1953)
HOSPITAL SÃO FRANCISCO- PORTO ALEGRE (1959)
DEPARTAMENTO DE NEFROLOGIA E UROLOGIA DA AMRIGS - REGIONAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA (1960)
FACULDADE CATÓLICA DE MEDICINA, PORTO ALEGRE (ATUAL FUNDAÇÃO FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS) (1961)
PAVILHÃO SÃO JOSÉ - SANTA CASA DE PORTO ALEGRE (1961)
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PELOTAS (1967)
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL (1969)
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE CAXIAS DO SUL (1969)
FACULDADE DE MEDICINA DA PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL, PORTO ALEGRE (1970)
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO E HOSPITAL ERNESTO DONELES(1970)
HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE (1971)
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL - CURSO DE POS-GRADUAÇÃO EM NEFROLOGIA (1971)

Historia del Instituto de Nefrologia

2011-12-03T19:30:00.003-04:30

Prof. José Augusto de Aguiar
SANTA CASA DA MISERCÓRDIA
DO RIO DE JANEIRO

A origem do Instituto de Nefrologia Prof. José Augusto Aguiar, unidade filantrópica da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, remonta ao começo dos anos 50, quando foi criado pelo Prof. José Augusto o primeiro Serviço Universitário dedicado ao estudo clínico das doenças renais "Seção de Patologia Renal" da 5ª Cadeira de Clínica Médica da Faculdade Nacional de Medicina da Universidade do Brasil, funcionando então no Hospital Moncorvo Filho (Cadeira do Prof. Capriglione).

Com a mudança da 5ª Cadeira de Clínica Médica para o Hospital Geral da Santa Casa da Misericórdia em 1954 a "Seção de Patologia Renal" foi para lá transferida, ocupando então um porão da 9ª enfermeria - Serviço do Prof. Magalhães Gomes. Em 1958, foi fundado no Hospital Geral o Ambulatório de Nefropatologia (Ambulatório 32), transformado em 1969 em Serviço de Nefrologia do Hospital Geral. Em 1970 foi introduzido pelo Prof. José Augusto Aguiar na nosologia o termo "glomerulonefrite mesangial" em trabalho realizado no Serviço sobre indução da glomerulonefrite mesangial por S.mansoni.

Com a inauguração do Hospital Universitário em 1977, foi para lá transferida a Disciplina de Nefrologia, não havendo entretanto solução de continuidade no funcionamento do Serviço de Nefrologia do Hospital Geral.

Em ato do Provedor da Instituição foi em 1979 criado o Instituto de Nefrologia, que seria inaugurado em 1980, dotado de instalações adequadas à assistência, ensino e pesquisa na especialidade, sendo também na ocasião integradas ao Instituto, como ambulatórios da Nefrologia, as salas anteriormente ocupadas pelo Serviço.

Após o falecimento precoce do Prof. José Augusto Aguiar em 1988, foi o Instituto rebatizado com o seu nome. Em 1990, devido ao aumento da demanda a área física destinada ao atendimento foi ampliada em 25%, ocasião em que uma nova Unidade de Diálise foi construída.

Atualmente trabalham no Instituto de Nefrologia 42 profissionais da área de saúde, tendo acompanhado no último ano (01 de julho de 1995 a 30 de junho de 1996) , 928 internações hospitalares, realizado 10.123 procedimentos dialíticos e examinado 2.178 amostras de sangue/urina no laboratório do próprio Instituto. O seu ambulatório tem hoje 5.089 pacientes matriculados. Mantém também o Instituto Programa de Residência Médica em Nefrologia (R1, R2 e R3), reconhecido pelo MEC/CNRM.

Devido ao continuo aumento da demanda de pacientes, novas obras de ampliação (acréscimo de 500 m2) e aquisição de equipamentos, notadamente a substituição dos equipamentos para hemodiálise atualmente existentes por 20 novas máquinas de proporção para hemodiálise, osmose reversa e um CPD, além de novas instalações para a biblioteca e arquivo estão programadas para serem concluídas até o final do primeiro quadrimestre de 1997. Os transplantes renais são atualmente preparados no Instituto e realizados em diversas Unidades Hospitalares no Rio de Janeiro, principalmente na UERJ, no HGB e no HSE.

Obras para construção de uma Unidade de Transplante Renal estão em fase de projeto, com início previsto para o terceiro quadrimestre de 1997.

*******************************************************************************

HISTORIA DE LA NEFROLOGIA LATINOAMERICANA

2011-07-04T13:29:00.002-04:30

BRÁSIL
H. Rocha
Ex presidente de Ia Sociedade Brasileira de Nefrología.

Introdução.-
Entendemos que nossa árdua missão é narrar, de modo metódico e sistemático, os principais fatores ocorridos na área médico-científica relacionados à nefrología brasileira. Esta narração debe incluir, necessariamente, fatos do nosso passado, acontecimentos e ações diretamente conectados a esta especialidade, dispostos de modo cronológico. Também, esta narrativa deve permitir uma visão de algumas perspectivas, dentro da concepção de que a história é o caminho para a visualização e entendimento do que está acontecendo e do que tem probabilidade de vir a acontecer. As dificultades para a realização de um trabalho desta natureza que seja fiel aos acontecimentos, e que traga dados qualitativos e quantitativos necessários à sua plena estruturação, são múltiplas e muitas delas devem ser conhecidas:

1.- A extensão territorial de nosso país continental, e sua natural e grande diversidade
2.- Dificuldades de comunicação pronta e eficiente, embora melhorada nestes últimos 15 anos.
3.- Falta de coordenação central das atividades nefrológicas do país. Apesar da existência da Sociedade Brasileira de Nefrologia, ainda persistem muitas atividades importantes não satisfatoriamente controladas, ou mesmo sem o conhecimento preciso desta Sociedade. A nível de governo, o conhecimento e controle das ações nefrológicas em nosso pais são ainda mais precários.
4.- Grande diversidade sócio-econômica em áreas do país, criando um mosaico diversificado da atividade nefrológica, e uma história diferente para cada área. A inexistência de registro sistemático das atividades em nefrologia, quer nas diversas regiões, quer a nível da nossa Sociedade Brasileira de Nefrologia. Esta falta de registro reflete, também, o desinteresse pela documentação de fatos históricos, e pela catalogação dos principais fatos ocorridos em determinada época. Este trabalho visa, portanto, levando em conta as limitações que apresentamos: a) dar uma ideia global, esquemática, da evolução histórica da nefrologia como especialidade em nosso meio; b) apontar a evolução de nossa Sociedade Brasileira de Nefrologia, destacando sua estrutura e sua atuação; c) mostrar o surgimento e a expansão de algumas ações nefrológicas em nosso país; d) destacar, de modo aligeirado as principais áreas de investigação em nefrologia no Brasil; e) mostrar as principais características da pós-graduação da Sociedade Brasileira de Nefrologia, advindas da evolução histórica da nefrologia em nosso país. Tudo isso foi conseguido pela análise de dados fornecidos pela Sociedade Brasileira de Nefrologia, da revisão de publicações relacionadas aos nossos Congressos Brasileiros, ao jornal Brasileiro de Nefrologia e de documentos oferecidos por alguns colegas que se dispuseram a colocar à nossa disposição alguns subsídios. Os dados vão apresentados de acordo com a visão do autor que milita na nefrologia brasileira e na Sociedade Brasileira de Nefrologia praticamente desde o seu inicio formal.

A nefrologia como especialidade em nosso meio.-
Passamos mais de um século neste regime, apesar de certos avanços e de mudanças, sobretudo com o surgimento de movimentos isolados que indicabam o inicio do interesse pela pesquisa básica em nosso meio. Isto ocorreu com o surgimento da Escola Tropicalista da Bahia (em torno de 1850), do Instituto Bacteriológico (1893) e do Instituto Butantã (1899) e do Instituto de Medicina Experimental de Manguinhos em 1900. Diga-se, de passagem, que estes Institutos surgiram, em parte, como resultado da pressão da sociedade por epidemias que nos assolaram no fim do século passado.

No setor clínico, mudanças de concep,ão e estrutura ocorreram, já neste século, sobretudo por influência do prestígio científico progressivo dos USA, em parte resultante da crise, e consequente declínio, dos centros médico-científicos europeus após a 2a Guerra Mundial. O Relatório Flexner, divulgado no início deste século, ainda hoje influencia muito a filosofia de organização curricular de nossas Faculdes, apesar de já não atender algumas necessidades importantes de nosso modelo social. Uma das vantagens desta filosofia flexneriana que prestigiava o conhecimento científico, foi despertar a necessidade da instalação de laboratórios bem montados para a realização de pesquisa básica. Além disso, destacaba a importancia dos hospitais universitários e da necessidade de utilização do espírito científico nas observações clínicas. Este movimento influenciou a instalação de laboratórios de algumas cadeiras básicas, entre eles, de fisiologia, em algumas Faculdades de Medicina, do nosso pais, alguns deles com investigadores bem treinados e interessados em problemas renais. Tambén, começaram a surgir disciplinas especializadas, nas diversas áreas de medicina. Na de Clínica Médica, por exemplo, sob a influência de avanços científicos e tecnológicos em determinadas áreas, médicos se diferenciaram e deram início à constituição de grupos especializados, dentre os quais se formaram nossos núcleos de Nefrologia. Contribuiu muito para isso a experiencia pósgraduada de muitos de nossos colegas que, ao envez de Europa, passaram a preferir os serviços médicos do USA para sua especialização. Foi assim que, grupos desta natureza cedo se formaram em São Paulo (na Universidade de São Paulo e na Escola Paulista de Medicina), na Universidade Estadual do Rio de Janeiro, na Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, nas Faculdades de Medicina das Universidades do Rio Grande do Sul, do Paraná, da Bahia e de Pernambuco, e a nefrologia, mesmo antes de oficializada como especialidades, já existia de fato sendo ensinada no contexto da clínica médica. Em nossas Escolas Médicas adaptações e modificações curriculares múltiplas foram feitas, muitas delas refletindo a força política de grupos que se formavam. De modo geral houve tendência a copiar, com adaptações, o modelo americano de ensino, às vezes sem atentar para grandes diferenças nos estádios da evolução dos dois países. Houve crescente interesse pela criação de disciplinas especializadas na área médica, e este interesse influenciou muito a estruturação dos currículos de nossas Faculdades. A nefrologia, como especialidade, começou a existir como pequeno setor da Clínica Médica, ainda não plenamente diferenciado, até que, pelo vulto da sua importância, e pelo número de grupos já atuantes em todo país, surgiu como especialidade definida no fim da década de 50. Este era o resultado natural da existência de características peculiares bem definidas, métodos de trabalho também específicos, e metodologia científica adequada e apropriada. Houve, em nosso país, exagero na diferenciação de disciplinas, tentativas de isolamento de disciplinas de seu tronco básico, fragmentação prejudicial ao ensino de graduação, pelo excesso de especialização de grupos de ensino que prejudicaram a visão global em função de interesse fragmentário e limitado. Houve, também, em alguns locais, mudanças curriculares frequentes, sempre relacionadas à pressão e o jogo de poder por parte dos grupos especializados cada vez mais fortes em determinadas áreas. Nesta situação de movimento pendular das tendências, entre a ênfase a ser dada às disciplinas gerais comparada às especializadas, estamos, atualmente, na fase de ajustarmos a participação adequada e desejável das disciplinas médicas, inclusive a Nefrologia, à sua verdadeira posição no contexto da formação do médico geral, objetivo principal do currículo de graduação das nossas Faculdades de Medicina.
Cabe informar, historicamente, que a chamada Reforma Universitária (1962), ao colocar em aplicação a Lei 5.540, trouxe mais problemas e dificuldades para nossas Universidades do que imaginadas vantagens. Além de dissociar o ensino e a pesquisa básica da clínica, desorganizar a estrutura de muitas Escolas Médicas, permitiu a reorganização de currículos com tendência à especialização exagerada, além de subverter o princípio da hierarquia. É curioso ressaltar que a última fixação do conteúdo mínimo e duração do curso de Medicina em nosso país aprovada pelo Conselho Federal de Educação em 8 de outubro de 1969 (Resolução n.° 8) quando então dirigido pelo Prof. Roberto Figueira Santos, desfigurou a disciplina de Nefrologia. Isto ocorreu em 1969, e nesta distribuição da matéria a ser lecionada são mencionadas as disciplinas Cardiologia, Hematologia, Neurologia, Dermatologia, Doenças endócrinas e metabólicas, Oftalmologia, Doenças do aparelho locomotor. Doenças infecciosas e parasitárias, etc. A Nefrologia, passou a ser parte integrante das Doenças do aparelho urinário. Pelo exdrúxulo e artificial da proposta, que mereceu o repudio da Assembleia no Congresso da Sociedade Brasileira de Nefrología em 1970 em Recife, ela apenas provoou desentendimentos aqui e ali, mas prevaleceu o bom senso e o esperado: Persistiu, na maioria dos currículos, a disciplina Nefrologia, além da Urologia que, naturalmente, também individualizada. Deste modo, a Nefrologia continua presente como disciplina na maioria das Faculdades de Medicina, com participação geralmente limitada no Curso de Graduação, sendo mais atuante a nível de opcional do internato ou na pós-graduação. Diga-se, de passagem, que de todas as Unidades do nosso sistema universitário, as Faculdades de Medicina foram as que mais sofreram com a Reforma Universitária, e a Nefrologia dela pouco ou nada se beneficiou. Nosso distanciamento do ciclo básico separou-nos da Fisiologia e da Patologia, dois esteios muito importantes para trabalho e ensino conjuntos. Isto dificultou e afetou disponibilidades para a realização de pesquisas.
E foi assim que se expressou o saudoso Prof. José de Barros Magaidi, arguindo esta dissociação básico-clínica, ele que foi um dos autênticos pioneiros da Nefrologia brasileira, ao tomar posse em seu cargo de Titular da USP: “Nas grandes Universidades, as Faculdades de Medicina são separadas do Campus Universitário, com todos os seus departamentos devotados à Medicina do Homem. E tem que ser assim. Medicina é por demais transcendente para não ser assim considerada”. Reagia, ele, também, à indébita falta de diferenciação do ensino da Medicina, como um todo, no contexto de reforma proposta e aplicada à nossa universidade.

A nefrologia como disciplina no ensino de graduação médica.-

A criação da Sociedade Brasileira de Nefrologia em 1960 com a realização de Congressos desta especialidade foi fator determinante para o surgimento de vários Núcleos de Nefrologia nas diversas Faculdades de Medicina de nosso pais. Até então, poucas escolas destacavam esta especialidade do ensino geral de Clinica Médica, e a Nefrologia não necessariamente ficava sob a responsabilidade de interessados praticantes da especialidade. O avanço tecnológico especifico, o surgimento de serviços especiais para melhor assistência aos doentes, e a melhor definição de nossa área de atuação em pesquisa representaram impulsos fundamentais para o destaque e a individualização da nefrologia.

Em 1983, a Associação Brasileira de Escolas Médicas (ABEM), através sua Diretoria Executiva coordenada pela Prof. Alice Rosa Reis, fez amplo levantamento dos currículos plenos dos cursos de graduação em medicina no Brasil. Pode-se ver que, à excessão de poucas Faculdades, a Nefrologia consta como disciplina obrigatória ou optativa, na maioria das vezes oferecendo 45 a 75 créditos. Em uma Faculdade havia a chamada Clinica Integrada Nefro-Urológica com 105 créditos (Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Piaui) e não constava a Nefrologia do currículo de outras. Em Salvador (Universidade Federal da Bahia), como consequência da reforma universitária formaram-se 14 Departamentos, muitos de especialidades clínico-cirúrgicas, entre os quais o de Nefro-Urologia. A experiência desta ênfase em Departamentos especializados clinico-cirúrgicos foi um fracasso, e foi repudiada por docentes e discentes após 4 anos de conturbada vivência nesta universidade. A maioria das Faculdades do Sudeste e Sul do pais conservaram a Nefrologia nos seus currículos. No norte e nordeste do pais, a situação foi diferente. Provavelmente aí, a influência da distribuição de materiais do currículo médico proposta pelo Conselho Federal de Educação parece ter tido influência na individualização da Nefrología como disciplina independente. Também, o pequeno número de profissionais especializados em nefrologia deve ter influenciado decisivamente este quadro. Apenas como exemplo, seguese a situação da Nefrologia nos currículos plenos das Escolas de Medicina do Norte-Nordeste em nosso país em 1984.
Em todas estas unidades constava a Urologia, com número de créditos igual ou superior à Nefrologia. Não dispomos de dados atuais da evolução destes currículos das Faculdades do Norte-Nordeste até o momento atual. Sabemos que a Nefrologia passou a ser disciplina optativa em algumas delas e, esta inclusão, geralmente, correspondeu ao surgimento de um grupo de profissionais interessados que organizou um Serviço de Nefrologia para melhor assistência aos doentes, em hospitais universitarios ou utilizados para o ensino. No momento, o ensino da Nefrologia geralmente é feito para alunos que cursam do 10° ao 12° semestre, sendo disciplina ensinada sob a forma de curtos estágios, com poucas aulas teóricas, discussão de casos e atendimento ambulatórial. Nas diversas Escolas Médicas o pessoal docente das disciplinas de Nefrologia geralmente participa do ensino geral de Clinica Médica, além do ensino específico da Nefrologia. Nos diversos hospitais universitários foram sendo criados serviços de diálise, diálise-transplante renal, diversos ambulatórios da especialidade, além de laboratórios para suporte às atividades de investigação, de acordo com o preparado dos nefrologistas e o carisma da região onde trabalham.

HISTORIA DE LA NEFROLOGIA LATINOAMERICANA

2011-07-04T13:17:00.009-04:30

COLOMBIA
R. D'Achiardi Rey
Presidente de la Sociedad Colombiana de Nefrología.
La nefrología es un área de la medicina interna de reciente nacimiento como subespecialidad. Tuvo su origen antes de la segunda guerra mundial con algunos estudios de función y enfermedad renal, siendo después de 1945, al terminar ía guerra, cuando la aplicación de nuevos métodos y principios científicos permitió que esta disciplina se definiera en forma clara, mejorando los estudios fisiológicos y de enfermedad renal e identificando al riñón como un órgano endocrino. La semilla de la nefrología en Colombia se sembró cerca de diez años después, a mediados de la década del cincuenta, cuando varios especialistas en medicina interna se motivaron por esta nueva rama de la medicina.En Bogotá, el doctor José María Mora, quien había realizado su formación en medicina interna en el Hospital San Juan de Dios, de esta ciudad, por los años 1949 a 1954, se empezó a motivar por los pacientes con insuficiencia renal y decidió realizar su formación en nefrología en la ciudad de Cleveland, tanto en el Departamento de Órganos Artificiales de la Cleveland Clinic como en Western Reserve University, siendo discípulo de Willen J. Kolff durante los años 1960 y 1961, regresando al país en 1962 e iniciando en el Hospital Militar Central de Bogotá diálisis peritoneal aguda ese mismo año y hemodiálisis aguda en 1963, con un promedio de tres o cuatro procedimientos por año. Junto con el doctor Hernán Torres, quien terminaba su formación en medicina interna y quien realizó su entrenamiento en nefrología en la Cleveland Clinic en 1966, iniciaron el programa de hemodiálisis crónica en 1971.A otra dé las grandes ciudades del país, Medellín, llegó el doctor Jaime Borrero después de entrenarse en medicina interna en el Hospital St. Claire's, de Nueva York, entre 1954 y 1956 y de realizar un Fellow en enfermedades vasculares en el New York Hospital, que culminó en junio de 1957, iniciando por esta época el manejo de pacientes con IRA en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl y realizando con el doctor Alvaro Toro la primera diálisis peritoneal con un equipo fabricado por ellos en 1960 y la primera hemodiálisis aguda en 1964 con un testigo de excepción, el doctor E. Schriner, y con la colaboración del doctor Edgar Sanclemente, por esa época residente de medicina interna de la Universidad de Antioquia, quien luego completó su formación como nefrólogo en Estados Unidos. El doctor Borrero regresó a la Universidad de Cornell y al New York Hospital en los años 1965 y 1966 para completar su formación como nefrólogo, y luego, trabajando en equipo, realizaron con un riñón artificial de su propio diseño, el Gracec (por las dos primeras pacientes que recibieron tratamiento con él: Graciela de Calle y Cecilia Solórzano), la primera hemodiálisis crónica en 1967.

Por la misma época llegó al Hospital San Juan de Dios, de Bogotá, el doctor Andrés Revollo, entrenado en nefrología en el Instituto Nacional de Cardiología de México, iniciando diálisis peritoneal y hemodiálisis aguda en 1962. Luego, en 1963, el doctor Enrique Carvajal regresó de Tulane University en Nueva Orleáns, donde realizó su entrenamiento en nefrología durante los años 1961 y 1962, practicando en 1965 juntos los tres primeros trasplantes renales de cadáver tanto en Bogotá como en Colombia. Luego, en 1967, junto con el doctor Alberto Carreño, iniciaron el programa de diálisis crónica. También debemos hacer mención al doctor Saulo Klahr, quien realizó estudios de postgrado de nefrología en Estados Unidos y fue otro de los gestores de la especialidad en Colombia. Con base en lo anterior pensamos que la nefrología se inició en Colombia en la década de los sesenta, con el entrenamiento que estos internistas colombianos habían recibido principalmente en los Estados Unidos. Ellos se reunieron y crearon en 1966 la Sociedad Colombiana de Nefrología, siendo sus miembros fundadores los doctores Jaime Borrero, Enrique Carvajal, Saulo Klahr, José María Mora, Andrés Revollo, Edgar Sanclemente, Alvaro Toro y Hernán Torres. Dentro de estos veinticinco años de funcionamiento y realizaciones de la Sociedad, ha estado dirigida, además de los miembros fundadores: Borrero, Carvajal, Mora, Torres y Revollo, por los doctores Roso Alfredo Cala, Jorge Luis Arango, Alberto Carreño, Eduardo Carrizosa, Alvaro Mercado, Mario Arbeláez y Roberto D'Achiardi. Le ha correspondido a la Sociedad dar su estímulo y consejería tanto para el establecimiento de la nefrología clínica en el país como para el desarrollo de los programas de hemodiálisis, diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD) y trasplante renal, además de haber trabajado en forma constante en el área de hipertensión arterial.

Como ya mencionamos, la primera hemodiálisis aguda fue realizada en el Hospital Militar Central de Bogotá por el doctor José María Mora en 1963 y más o menos en forma simultánea se inició en el Hospital San Juan de Dios, de Bogotá, por el doctor Andrés Revollo, y en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl, de Medellín, por los doctores Jaime Borrero y Alvaro Toro con la colaboración del doctor Edgar Sanclemente. Hoy en día es un tratamiento rutinario en el país. La hemodiálisis crónica se inició en 1967 en los Hospitales San Juan de Dios, de Bogotá, y San Vicente de Paúl, en Medellín, y luego en el Hospital Militar de Bogotá en 1971. Después de éstas, que fueron las unidades base de la nefrología en Colombia, se desarrollaron otras en las principales ciudades de Colombia y se han venido incrementando con el paso de los años, hasta contar con 43 unidades de hemodiálisis que realizan el procedimiento en forma crónica a 724 pacientes.

La CAPD se inició en Medellín en marzo de 1981 y luego en el Hospital San José, de Bogotá, teniendo en el momento en el país 38 programas de esta modalidad de tratamiento, que brindan atención a 520 pacientes. Los tres primeros trasplantes renales de cadáver se realizaron en el Hospital San Juan de Dios, de Bogotá, en 1965, uno de ellos con supervivencia mayor de un año; pero fue en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl, de Medellín, donde a partir de 1968 se inició un programa experimental que llevó al primer trasplante humano el 29 de agosto de 1973, y que en una labor ininterrumpida ha realizado 755 trasplantes. Luego, después de desarrollar un plan de trasplante experimental, se realizó el primer trasplante renal de cadáver en el Hospital Militar de Bogotá en 1978 por un grupo que tenía como nefrólogos a los doctores Hernán Torres, Roberto D'Achiardi y Juan Daniel Ordóñez, siendo seguidos por el Hospital Ramón González Valencia, de Bucaramanga, con los doctores Roso Alfredo Cala y Germán Gamarra, y el Hospital San José, de Bogotá, con los doctores Eduardo Carrizosa y Francisco Barreta, y luego otros centros de gran importancia que se abrieron en Bogotá: Caja Nacional de Previsión, Hospital San Rafael, Fundación Santa Fe, Clínica San Pedro CIaver, en Cali, el Hospital Universitario del Valle, y en Barranquilla. Todos los centros han realizado hasta el momento en Colombia más de 1.300 trasplantes renales.

La Sociedad de Nefrología se preocupó por estimular la formación de subespecialistas en Colombia, y el primer centro que inició estudios de posgrado de nefrología fue el Hospital Militar Central, que ha formado once especialistas y a su vez fue el primer centro aprobado por la Ascofame para ofrecer la especialidad; seguido por el Hospital Universitario San Vicente de Paúl, de Medellín, con siete internistas nefrólogos, el Hospital San José, de Bogotá, con 11; el Hospital Universitario del Valle, con seis, y el Hospital Universitario de San Ignacio, aprobado en 1991, que tiene en formación su primer especialista, que, junto con 10 estudiantes actuales de postgrado en los otros centros de formación en nefrología, completarán a fines de 1993 un total de 45 especialistas formados en el país.
Actualmente la Sociedad cuenta con 61 miembros, tanto nefrólogos de adultos como pediatras, 25 de ellos residentes en Bogotá, nueve en Medellín, ocho en Barranquilla, cuatro en Bucaramanga, cuatro en Calí y once en otras ciudades del país, que incluyen Pereira, Cúcuta, Santa Marta, Cartagena, Popayán, Valledupar, Manizales, Neiva. Pasto y Montería, lo cual aún deja campo abierto a la formación de nuevos especialistas para atender algunas de las ciudades ya mencionadas y otras nuevas en el país.

HISTORIA DE LA NEFROLOGIA LATINOAMERICANA

2011-07-04T13:01:00.002-04:30

CHILE
G. Mordo
Sociedad Chilena de Nefrología.

La nefrología en Chile ha sido parte de la medicina interna. Alrededor del año 1940, algunos investigadores dedicaron parcialmente su quehacer clínico al estudio de las enfermedades renales.
La especialidad empieza a perfilarse con las investigaciones de R. Gazmuri y colaboradores en fisiología renal y electrólitos, equilibrio ácido-básico, metabolismo del potasio y muchos otros. En esta área aparecen además las publicaciones de M. Plaza de los Reyes y A. Kuzmanic. Plaza de los Reyes hace una evaluación clínica de la excreción de sodio y agua en condiciones normales y patológicas, especialmente en pacientes con hipertensión arterial y cirrosis hepática. Kuzmanic hace estudios sobre iones, metabolismo del agua y uso de diuréticos.
Se podría decir que estos grupos profesionales se constituyeron directamente en los iniciadores de la nefrología en nuestro país. A partir de estos estudios se ha producido un aumento gradual del número de unidades nefrológicas en los centros hospitalarios, universitarios y privados, alcanzándose un desarrollo pleno de esta rama de la medicina.
Sin ánimo de desmerecer a nadie, debido a la amplitud de las investigaciones, intentaremos hacer una revisión histórica de los últimos cincuenta años a través de la siguiente ordenación temática: 1) Insuficiencia renal aguda. 2) Infecciones urinarias. 3) Hipertensión arterial. 4) Glomerulopatías. 5) Diálisis. 6) Trasplante renal. En capítulo aparte nos referimos a 7) Actividades misceláneas, y 8) Nefrología pediátrica.

1. Insuficiencia renal aguda.-
En 1945, L. Tisné hace las primeras publicaciones sobre insuficiencia renal aguda en la septicotoxemia a perfringens. Posteriormente se comunican casuísticas sucesivas, entre las que cuentan las de M. Alvo y cols., R. Gazmuri y cols. y Eduardo Katz. De todas estas publicaciones se podrían señalar ciertos hechos de importancia: La gravedad de la enfermedad, la desglobulización aguda por hemólisis, la oligoanuria, el estado de hipercatabolismo, la frecuente positividad de los cultivos de restos de aborto y la escasa positividad de los hemocultivos para el Clostridium welchi. El criterio terapéutico recomendado fue uniforme, destacándose las medidas de equilibrio hídrico y electrolítico, el uso de penicilina y la depuración extrarrenal. No obstante, la experiencia adquirida puso en duda el empleo de la antitoxina perfringens y llamó la atención sobre el peligro que encierran las infecciones durante el periodo de recuperación de la diuresis.
Entre los años 1957 a 1958, D. Brailovsky aplica por primera vez el riñón artificial en Chile. Un año más tarde, M. Alvo y cols. realizan las primeras 35 diálisis con el equipo rotatorio de Kolff-Brigham. A continuación, la mayoría de los centros nefrológicos del país adquieren los aparatos para realizar las diálisis de los pacientes agudos.
En las décadas del cuarenta al setenta, el aborto séptico fue un problema médico y social de gran envergadura. Sin embargo, al disminuir la sepsis postaborto se ha llegado al punto en que hoy es una rareza que el especialista se enfrente a un paciente con este diagnóstico.
Junto a esta patología se comunicaron casuísticas de insuficiencia renal aguda de otras etiologías, como ser la postransfusional, por rabdomiólisis, nefrotoxinas, hipertermia maligna y otras.
De esta experiencia sería conveniente destacar las diversas formas evolutivas de insuficiencia renal aguda; como ser aquellas que se resuelven en pocos días y también las que se prolongan por semanas o meses, llegando a la necrosis cortical bilateral, como lo comunican A. Faivovich y cols. Por aquel entonces es digno de destacar el extraordinario desarrollo de la depuración extrarrenal, cuya mejor expresión la constituye el trabajo de E. Katz, E. Roessier, E. Gehrung y cols.

2.- Infección urinaria.-
Existen numerosos trabajos experimentales y clínicos. En el país destaca la labor del equipo profesional de E. Vivaldi, de la Universidad de Concepción, quien colaboró en Bostón con el doctor Edward Kass, investigador q3ue supo genialmente diferenciar la bacteriuria verdadera de la por contaminación. E. Vivaldi profundiza en lo clínico y epidemiológico; examina la multiplicación microbiana en el tracto urinario y las técnicas que facilitan el recuento de estas bacterias. Una serie de trabajos de estos autores se proyectan para evaluar la flora intestinal, inflamación renal y cambios locales y generales de defensa del riñón que permite la nidación y multiplicación bacteriana en el tracto urinario y en el aumento de la patogenicidad renal de algunas bacterias. En cuanto se refiere a patogenia, Vivaldi y cols. nos facilitan la comprensión de este problema al mostrar la importancia de la vía ascendente en la gestación de pielonefritis; lográndola a través de inoculaciones experimentales con microorganismos en la vejiga de la rata y comprobando una gran prevalencia de éstas en ambos riñones. En cambio, consignan que al ligar un uréter, la bacteriuria persiste en el riñón indemne, mientras que está ausente en el riñón al cual se le seccionó el uréter.
Por otra parte, la obstrucción ureteral unilateral en la rata facilita la inflamación aguda del parénquima renal, cuando el animal fue inyectado con Escherichia coli por la vía endovenosa, lo que nos estaría sugiriendo que la ligadura ureteral altera los mecanismos de defensa y favorece una rápida multiplicación bacteriana. Los estudios de Vivaldi confirman la experiencia de otros autores al mostrar una mayor susceptibilidad de la médula renal frente a las infecciones, lo que se debería en parte al retardo de la respuesta vascular ante la injuria.
Dentro del mismo ámbito sería importante consignar que O. Avendaño y cols, estudiaron la relación de la pielonefritis con la hipertensión arterial.
En 1979, M. Alvo describe el primer caso de pielonefritis enfisematosa en Chile, poniendo énfasis en su mayor incidencia en diabéticos, especialmente mujeres, comúnmente asociada a compromiso vascular y que a menudo requiere de tratamiento quirúrgico.

3.- Hipertensión arterial.-
Norero y colaboradores demuestran la importancia de la relación obesidad-hipertensión arterial en una población de escolares de Santiago de Chile. Los mecanismos fisiológicos de la presión arterial y la fisiopatología de la hipertensión arterial han sido extensamente investigados por H. Croxatto y cols., dentro de las que se cuenta R. Rosas. Los trabajos experimentales y clínicos se efectuaron en el terreno de las sustancias presoras y de algunos mecanismos antihipertensivos, como el sistema calicreína-cininas, el que estaría alterado en la hipertensión arterial. Estas alteraciones podrían explicar algunas modificaciones homeostáticas que acompañan a esta patología. En un enfoque epidemiológico, R. Cruz Coke y C. de la Barrera estudian la presión arterial en autóctonos de la isla de Pascua. Sus resultados apoyan la hipótesis de que si las poblaciones primitivas aisladas permanecen en su nicho ecológico, en vez de ingresar a la civilización occidental, la presión arterial se mantiene en bajos rangos y no sube con la edad; en consecuencia, la hipertensión arterial está ausente.
Las series clínicas publicadas sobre hipertensión arterial secundaria son numerosas, especialmente sobre hiperaldosteronismo, hipertensión renovascular y feocromocitoma. Los grupos de investigadores han sido liderados por H. García, G. Valdés, M. Meifi y P. Martínez.
Fava y colaboradores dan cuenta del tratamiento con angioplastia percutánea en la estenosis de las arterias renales; los resultados fueron estimados satisfactorios, especialmente en la forma fibromuscular.
En cuanto a medidas no farmacológicas, O. Román demuestra que el ejercicio moderado en mujeres hipertensas produjo promedios de descenso de la presión arterial de 21/16 mm de mercurio.
Con anterioridad al año 1950 predominó el tratamiento quirúrgico en la hipertensión arterial. En 1941, Lobo Onell y Díaz Muñoz evaluaron el tratamiento de las lesiones renales unilaterales en los hipertensos. Posteriormente, varios grupos, entre ¡os que se cuentan M. Acuña, R. Armas Cruz, G. Illanes, F. Rojas Villegas y C. Patillo, realizan simpatectomía sola o complementada con suprarrenalectomia en las formas severas y malignas de hipertensión arterial.
El tratamiento médico con una base sólida se insinúa en 1944 con A. del Solar y G. Dussaillant, quienes ensayan el tiocianato de potasio.
A partir de la década del cincuenta se trabaja intensamente con los primeros hipotensores, como hexametonio, reserpina, pentolinium, pargilina e hidroclorotiacida.
En una etapa posterior aparecen los más recientes: bloqueadores de calcio e inhibidores de la enzima convertidora.
Son numerosos los grupos de trabajo que hacen experiencias con drogas hipotensoras, morbilidad y mortalidad en hipertensión arterial. Estos equipos han sido liderados por G. Valdés, E. Roessier, M. Meifi, E. Thompson, W. Passalacqua, H. Zarate y O. Román.

4.- Glomerulopatías.-
También existe una dilatada experiencia. Se inicia con A. Jedlicky, quien en 1940 publica “esquemas de investigación de las nefropatías bilaterales hematógenas”. Posteriormente aparecen tres publicaciones sobre glomerulonefritis aguda que suman más de 600 pacientes observados en tres servicios hospitalarios y que permitieron señalar los focos infecciosos primarios, características clínicas, evolución y tasa de recuperabilidad. Se hizo especial énfasis en plantear el diagnóstico de nefritis aguda en toda insuficiencia cardiaca de instalación brusca. Alessandri y cols. constataron algunos casos excepcionales de glomerulonefritis aguda sin síndrome urinario. Más adelante, S. Mezzano e I. Caorzi, de la Universidad Austral de Valdivia, desarrollan una larga y prolífica línea de investigación sobre las características clínicas de las glomerulopatías y sus mecanismos inmunopatogénicos. Consideran las nefritis mediadas por anticuerpo antimembrana basal, por depósitos de complejos inmunes y por complejos formados in situ. Asimismo, estudian
la vía alterna del complemento, el sistema reticuloendotelial, el papel de los polimorfonucleares, monocitos macrófagos y el sistema coagulación-plaquetas. En otro orden, logran detectar complejos inmunocirculantes en el lupus y diversas glomerulopatías primarias.
En relación a la morfología renal y evolución de algunas glomerulopatías, sobresale la labor desarrollada por el patólogo H. Rosenberg y los clínicos S. Vial, A. Vacarezza, H. Cisterna y A. Valdivieso. Sólo enumeraremos algunos de sus trabajos:
Glomerulopatía extramembranosa; Glomerulosclerosis focal y segmentaria; Nefropatía lúpica; Glomérulo normal de donantes vivos para el trasplante renal y Nefropatía de Berger por depósitos mesangiales de IgA. Considerando a esta última como la glomerulopatía primaria más frecuente, y además la encuentran presentes en 10 donantes vivos sanos para trasplante renal.
El equipo integrado por el patólogo G. Murray y los clínicos M. Plaza de los Reyes, R. Orozco, F. Lazcano, S. Thambo, W. Passalacqua, X. Plaza de los Reyes y R. Kahler ha estudiado el efecto de diversos tratamientos sobre una variada gama de glomerulopatías. En un trabajo aparecen los resultados con el empleo de heparina y dipiridamol. En otra serie con 33 pacientes asocian la prednisona al clorambucil, dipiridamol y aspirina, demostrando buenos resultados en el tratamiento del lupus y síndrome nefrótico idiopático con componente membranoso o mesangial; en cambio, no obtuvieron buena respuesta en el síndrome nefrótico idiopático con glomerulonefritis membranoproliferativa ni en el síndrome nefrítico con proliferación mesangial.

5.- Diálisis.-
En nuestro país, la hemodiálisis es anualmente evaluada por el doctor Hugo Poblete B. Al 31 de agosto de 1991 se cuenta con hemodiálisis crónica en 23 ciudades del país. El número de unidades asciende a 65 para un total de 1.979 pacientes, lo que significa 149 por millón de habitantes. El 37 % se realizan en los hospitales y el 62,8% en centros extrahospitalarios. La distribución porcentual por regiones es de 64 % para Santiago y del 36 % para el resto del país.
La edad de los pacientes en diálisis muestra que un 60,8 % está comprendido entre cuarenta y uno a setenta años. La enfermedad de base que condujo a la insuficiencia renal terminal no fue precisada en el 25,2 %. Se siguieron en orden decreciente la glomerulonefritis crónica, nefropatía diabética, nefrosclerosis hipertensiva, pielonefritis crónica y poliquistosis renal. En el 1,8 % había un lupus eritematoso sistémico.
Las causas de muerte son cardiovasculares, infecciosas y neoplásicas. La rehabilitación laboral evaluada en 1.543 pacientes demostró que un 50 % trabajan a tiempo parcial, 26 % a tiempo completo y un 24 % que no trabajan.
Existen 496 máquinas de hemodiálisis. El 96,6 % de los pacientes se hace tres diálisis por semana y el 3,4 % dos diálisis. En 1.810 pacientes se usan filtros capilares.
La demanda de hemodiálisis está cubierta en el 80 % y es muy probable que llegue a ser total en el curso de los próximos años.
Entre los centros de diálisis del país está el que dirige L. Plubins, que es uno de los primeros que cuenta con osmosis reversa y donde se han hecho interesantes modificaciones a la composición electrolítica de los baños de diálisis.
La diálisis peritoneal crónica intermitente y continua ha sido extensamente desarrollada por R. E. García Ortiz y J. Duelos en Valparaíso, llegando a constituirse en el centro de referencia principal en el país.
a) 1984 fue organizado por Pedro Figueroa, y el de 1987, por Juan Carlos Flores, Emilio Roessier y Arturo Ayala. El IX Congreso de Nefrología de 1991 tuvo como secretarios ejecutivos a José Toro y Hernán Borja.
b) CONACEM es la Corporación Nacional Autónoma de Certificación de Especialidades Médicas, o sea el organismo que efectúa la certificación de especialidades médicas, y que en e¡ caso de nefrología exige haber realizado una práctica en medicina interna de cinco años o una beca en medicina interna de tres años; en ambas situaciones debe hacerse un entrenamiento en un servicio de nefrología calificado durante dos años. Además se exige en la actualidad rendir un examen que dura una semana.
Existen 46 nefrólogos acreditados en CONACEM.
c) Libros. Existen tres libros en la literatura nefrológica nacional.
Metabolismo Hidrosalino, de R. Gazmuri, donde se trata sobre fisiología renal, balance del agua, electrólitos, equilibrio ácido-base, tratamiento de la insuficiencia renal aguda y otros temas afines.
Nefrología e hipertensión arterial, de R. Orozco, el que se analizan los diferentes capítulos de la nefrología, destacándose el de fisiología renal de Miriam Alvo, donde se tratan, entre otros, sus experiencias personales en hipercaliemia, metabolismo del potasio, sus relaciones con las catecolaminas y demás condiciones afines.
El tercer libro, cuya autoría corresponde a S. Vial, bajo el título de Temas en Nefrología, constituye un aporte importante para el aprendizaje de estudiantes y médicos. Entre los temas allí desarrollados se destacan las glomerulopatías y el tratamiento de la hipertensión arterial, este último escrito en base a la dilatada experiencia de Gloria Valdés.

6.- Nefrologia pediátrica.-
El interés en el desarrollo de la especialidad se remonta a la década del sesenta. Los primeros nefrólogos pediatras se formaron con los nefrólogos de adultos y en el extranjero (USA, Francia).
Actualmente existe una rama de nefrología, dependiente de la Sociedad Chilena de Pediatría, que cuenta con 32 miembros, los que se encuentran mayoritariamente en Santiago.
Los centros nefrológicos están relacionados con alguna de las seis Facultades de Medicina existentes en el país.
Allí se forman los nuevos especialistas, con programas y evaluaciones conocidas.
Los centros nefrológicos más equipados corresponden
Relacionados con la Universidad de Chile Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago. Dirigido por el doctor Eugenio Rodríguez. Trabajan cinco nefrólogos. Dos becarios en formación.
Hospital San Juan de Dios, Santiago. Dirigido por el doctor Daniel Mayne. Trabajan cuatro nefrólogos. Uno becario en formación.
Hospital Exequiel González Cortés, Santiago. Dirigido por el doctor Claudio Carranza. Trabajan cuatro nefrólogos.
Relacionado con la Universidad Católica de Chile: Hospital Sótero del Rio, Santiago. Dirigido por la doctora Edda Lagomarsino. Trabajan tres nefrólogos.
Relacionado con la Universidad de Concepción:
hospital Regional de Concepción, Concepción. Dirigido por el doctor Waldo Rodríguez. Trabajan tres nefrólogos.
Relacionado con la Universidad Austral:
Hospital Regional de Valdivia, Valdivia. Trabajan dos nefrólogos. Dirigido por el doctor Fernando Olavarría.La contribución a la investigación en estos centros se ha relacionado con: 1) Diferentes aspectos de la hipertensión arterial en el niño (epidemiología, hipertensión arterial en recién nacidos. Hospital San Juan de Dios). Desarrollo de sistema kalicreína (U. Católica-Calvo Mackenna). 2) Estudio de diferentes factores humorales en glomerulonefritis aguda e insuficiencia renal en recién nacidos (Hospital de Valdivia).
Todos estos aspectos se han publicado en revistas extranjeras (Hypertension, J. Pediatrícs).
El desarrollo de la nefrología pediátrica en Chile ha recibido reconocimiento internacional, siendo nuestro país la sede del X Congreso de la Asociación Internacional de Nefrología Pediátrica en 1995.
Previamente, en 1985, fue la sede del I Congreso de la Asociación Latinoamericana de Nefrología Pediátrica.

HISTORIA DE LA NEFROLOGIA LATINOAMERICANA

2011-02-01T18:04:00.018-04:30

ESPAÑA
J. Botella
Miembro honorario de la Sociedad Española de Nefrología
Introducción.-
La Junta Directiva de la Sociedad Española de Nefrología me ha encargado que, escriba una breve historia de la nefrología española.
Antes de responder a esta solicitud me planteé las tres siguientes preguntas:
¿Está justificado escribir la historia de sólo una pequeña parcela de la ciencia española?
¿Es útil escribir esta historia?
¿Soy yo una persona adecuada para escribirla?
Después de pensarlo cuidadosamente contesté, quizás inmodestamente, de forma afirmativa a estas tres preguntas.
Sin duda, la nefrología es sólo una parte de la medicina, y ésta, a su vez, es sólo una parte de la ciencia y de la vida de los españoles, pero, ciertamente, ha salvado la vida a miles de ellos y, en mi opinión, ha contribuido a cambiar el estilo de la medicina. La nefrología ha introducido en nuestra vida el uso de los órganos artificiales y el trasplante de órganos, tanto de vivo como de cadáver.
El hombre, como Jano, vive mirando simultáneamente hacia su pasado y su futuro; lo aprendido en el pasado le sirve, teóricamente, para construir un futuro mejor.
Por tanto, para mejorar la nefrología del futuro es aconsejable conocer cómo hemos llegado a nuestra situación actual, es decir, debemos conocer nuestra historia.
Contestar a la tercera pregunta fue para mi más difícil. La historia, como cualquier ciencia, debe ser objetiva. El experimentador no debe formar parte del experimento, pero en estos momentos cualquier persona que escribiese algo sobre la nefrología española estaría, o habría estado, relacionada, directa o indirectamente con el quehacer nefrológico.
Evidentemente yo he formado parte de la pequeña historia de la nefrología desde sus primeros días, y mi intención es seguir relacionado con ella al menos hasta el año 2003. Pero, por otro lado, creo que mis responsabilidades desde hace más de diez años en la EDTA-European Renal Association me proporcionan una visión relativamente distante y de conjunto de la actividad nefrológica en España. Estas dos circunstancias aseguran, por un lado, mi interés y conocimiento de los hechos y, por otro, cierta objetividad.
No obstante, el lector de esta breve historia debe recordar que los datos, y mi interpretación de los mismos, siempre estarán sometidos a cierto subjetivismo.
Metodología.-

Creo que este ensayo histórico, como cualquier trabajo científico, debe comenzar por describir la metodología del mismo. Creo que este ensayo histórico, como cualquier trabajo científico, debe comenzar por describir la metodología del mismo. Por otro lado, el hombre no está solo, siempre desarrolla su actividad rodeado de su generación (Ortega y Gasset); es decir, de aquellos hombres y mujeres que, habiendo nacido en su mismo tiempo, están sometidos a su misma circunstancia y, por consiguiente, tienen una actitud semejante y se convierten, a su vez, en circunstancia los unos para los otros.
Según Julián Marías, quizás el mejor conocedor del pensamiento orteguiano, cada generación se desarrolla a lo largo de quince años; esto no quiere decir que una generación sólo esté vigente durante quince años, sino que el grupo de personas qué componen una generación cubren un espacio de quince años, aunque, naturalmente, siempre coinciden, simultáneamente en el tiempo, varias generaciones.
Siguiendo la metodología descrita, voy a dividir mi estudio en períodos generacionales, y dentro de cada uno de ellos analizaré los siguientes aspectos: circunstancia social y técnica, la generación en sí misma y los acontecimientos acaecidos durante ese tiempo.
Generaciones.-
El primer dato subjetivo de este estudio es la identificación de las distintas generaciones. En mi opinión, el binomio generación/circunstancia me permite definir tres momentos cronológicos diferentes:
1955-1969. Nacimiento. 1970-1984. Expansión.1985 - 2000. Futuro.
Generación 1955-1969. Nacimiento.-

Alguien se preguntará por qué comienzo la historia de la nefrología en 1955; nuevamente es una decisión subjetiva, pero para mi muy evidente: ese año se inauguró la Fundación Jiménez Díaz, y esa institución y el espíritu de su creador (el Prof. D. Carlos Jiménez Díaz) ha marcado el comienzo de las especialidades médicas modernas en España.
En la década de los cincuenta, la Universidad española todavía sufría el efecto devastador de la guerra civil española; casi no había maestros, no había escuelas. Los médicos se graduaban y podían ejercer como tales sin haber visto nunca -repito, nunca- un enfermo, sin saber tomar la tensión arterial y mucho menos auscultar un soplo cardiaco o palpar un abdomen.

Los hospitales eran lugares de caridad, donde los pacientes iban a morir; los profesores y los pocos alumnos que habíamos tenido el privilegio de ser aceptados en sus cátedras los utilizábamos para aprender la nosología y la escasa terapéutica de aquellos años, limitada casi exclusivamente a la cirugía general y los antibióticos.

La Seguridad Social no existía; sí funcionaba el llamado Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE), que proporcionaba a los productores (trabajadores de bajo salario) médico de cabecera, pediatría, obstetricia y cirugía general; los pacientes sólo podían ingresar en un centro sanitario si su enfermedad requería tratamiento quirúrgico. Este ingreso tenia lugar en las residencias del SOE o en clínicas concertadas, en las cuales era tratado por un equipo, no jerarquizado, compuesto por un cirujano, su ayudante y un anestesista.
Los recién licenciados que querían formarse adecuadamente no tenían ninguna ayuda económica; por las mañanas (de once a una) trabajaban con carácter voluntario en los hospitales; por las tardes intentaban subsistir haciendo guardias, etc. Los profesores y jefes clínicos de los servicios hospitalarios también estaban forzados a un horario semejante: de once a trece en el hospital; el resto del tiempo estaban obligados a trabajar fuera del hospital para mantener la economía doméstica.

Naturalmente, a pesar de este ambiente y estas condiciones socioeconómicas, siempre hubo catedráticos (Marañón, Jiménez Díaz, Soriano, Pons) que mantenían la ilusión de una buena medicina, de progreso y, como todos los auténticos maestros, eran capaces de transmitirla. Desgraciadamente, ya en la década de los cincuenta para hacer buena medicina era imprescindible usar una tecnología que no existía en España y que la buena voluntad de estos profesores no era capaz de proporcionar.
Así pues, la única solución para aquellos recién graduados en los cuales había crecido el entusiasmo de sus maestros era, precisamente, abandonarlos, emigrar. En esa época, decenas de grandes cerebros abandonaron España, quizás los mejores.
Aquellos que emigraban o se asomaban fuera de nuestras cerradas fronteras vieron que la medicina era otra cosa, que los pacientes ingresaban en el hospital para ser tratados, no para morir rodeados de caridad; que los licenciados podían formarse en los sistemas de internado (Francia, USA) y que los médicos podían dedicarse plenamente al hospital, a la enseñanza o a la investigación.
Los párrafos anteriores describen la situación socioeconómica de la medicina en España en el momento que yo sitúo la gestación y nacimiento de la nefrología. Pero ¿cuál era la situación científico-técnica de la medicina?.

Todavía no existía la palabra nefrología, pero había una explosión de nuevos conocimientos en el área del riñón; el mundo se había llenado de nefrófilos. La fisiología renal progresaba gracias a las técnicas de stop-flow; el conocimiento de las enfermedades se clarificaba mediante los estudios in vivo proporcionados por la biopsia renal (1951); la anatomía patológica se enriquecía con el estudio de las glomerulonefritis por R. Habib; el riñon artificial (W. Kolff) ya salvaba las vidas a los pacientes con fracaso renal agudo; un americano (B. H. Scribner) publicaba por primera vez (1959) el tratamiento mediante hemodiálisis de los pacientes con fracaso renal crónico; en París (j. Hamburger) y en Bostón (). P. Merril) se realizaban los primeros trasplantes renales con donante vivo consanguíneo. En 1960 apareció por primera vez de forma oficial la palabra nefrología y se creó la Sociedad Internacional de Nefrología y en 1963 la Asociación Europea de Diálisis y Trasplante (EDTA). Algo más tarde se descubría la primera droga inmunosupresora útil en el trasplante renal (Azathioprine, 1961) y poco después se iniciaban los trasplantes de cadáver.

Vemos, pues, que la generación del 55-69 se encontraba en una situación esquizoide: por un lado, unos hospitales de charanga y pandereta; por otro, una medicina internacional que alcanzaba logros nunca soñados hasta ahora (órganos artificiales y trasplantes); afortunadamente, esta generación supo escoger bien y, sin emigrar, fue capaz de salir, aprender y volver. El movimiento se inició en dos ciudades: Barcelona y Madrid. En Barcelona, en el Hospital Clínico y en el de la Santa Cruz y San Pablo, y en Madrid, en la Fundación Jiménez Díaz.
En el Hospital Clínico de Barcelona, L. Revert, L. Piera y A. Olmos crean la primera Unidad de Regulación Humoral y Diálisis. En Santa Cruz y San Pablo, de forma independiente, E. Rotellar realiza la primera hemodiálisis de España (1957) y G. del Río (Cátedra de Urología, profesor A. Puigvert) estudia extensa y profundamente las glomerulonefritis. A. Caraips, en la Cátedra de Urología (Prof. Gil Vernet), realiza el primer trasplante renal (1965).
En la Fundación Jiménez Díaz, L. Hernando, L. Sánchez Sicilia y J. Botella viajan respectivamente a Bostón, Cleveland y París y en 1962 crean el primer Servicio de Nefrología del Estado español, en el cual no sólo se hacía regulación humoral y diálisis, sino también nefrología en su totalidad.

En 1964 se produce un hecho trascendental para la medicina española. El Seguro Obligatorio de Enfermedad decide convertirse en Seguridad Social (S.S.) y acepta como modelo hospitalario el de los Estados Unidos, del cual la Fundación Jiménez Díaz era un ejemplo en España. Por ello decide algo tan lógico como ingresar en los hospitales a todos los pacientes que necesitasen asistencia hospitalaria, independientemente de la patología, médica o quirúrgica, que sufrieran. Los médicos estarían integrados en servicios jerarquizados y, a su vez, los servicios estarían coordinados todos entre sí; los médicos del hospital no provendrían de las Escalas del Seguro, sino que estarían contratados, y sus contratos serían renovables cada cuatro años. Además se creaba el sistema de internos y residentes (MIR) de la Seguridad Social.

El primer hospital fue el de Puerta de Hierro (Madrid), y su Servicio de Nefrología el primero de la Seguridad Social (J- Botella, 1964). Como el sistema funcionó de forma adecuada, la S.S. se expande y nace la actual red hospitalaria del país.
Como consecuencia de ello, y dentro de esta generación, se crean uno tras otro los siguientes servicios: Regulación Humoral y Diálisis de Vall d'Hebrón (Barcelona, L. Fiera), Nefrología de la Paz (Madrid, L. Sánchez Sicilia), virgen del Rocío (Sevilla, J. Mateos) y La Fe (Valencia, J. M. Cruz). No en la S.S., sino en el Hospital de la Diputación Provincial de Madrid y en la Cátedra de Urología (Prof. Peña, Madrid), se crean el Servicio de Nefrología (F. Valderrábano) y el Servicio de Regulación Humoral y Diálisis (M. T. D'0cón). Merece una mención especial la creación en Vall d'Hebrón (Barcelona) del primer Servicio de Nefrología Pediátrica (L. Callis), ya que esto significa el nacimiento en España de esta especialidad pediátrica.

Esta generación sintió pronto la necesidad de reunirse, de intercambiar conocimientos, dudas. Con este fin, el 27 de octubre de 1964, previo permiso de la autoridad gubernativa correspondiente, se reúnen por primera vez en el Hospital Clínico de Madrid los organizadores y simpatizantes de la asociación denominada Sociedad Española de Nefrología. La reunión estaba auspiciada por los Profesores Jiménez Díaz, Gilsanz y Ortiz de Landázuri, y su finalidad era constituir dicha asociación (SEN) y nombrar una junta Directiva provisional de la misma; con este último propósito se nombró presidente al profesor de Patología Médica de Madrid V. Gilsanz y secretario a L. Hernando.
A esta reunión asistieron “nefrófilos” de distintas áreas: patología médica, urología, anatomía patológica, pediatría, anestesia, etc. En total asistimos 49 personas, pero realmente nefrólogos sólo fuimos 22.
La primera reunión científica de la SEN se celebró en Madrid el 16 de junio de 1965 y versó sobre el síndrome nefrótico.
La primera Junta Directiva elegida democráticamente, mediante votación secreta, tuvo como presidente a L. Hernando y como secretario a J. Botella (11-10-68).
Los objetivos principales de esta Junta fueron tres: 1) mantener y mejorar el nivel científico de los nefrólogos; 2) definir con claridad qué era la nefrología, y 3) lograr una buena asistencia al enfermo médico renal. Lo primero era fácil de conseguir; bastaba facilitar el intercambio de conocimientos mediante las reuniones (congresos) de la SEN y estimular y facilitar la asistencia a los internacionales.
El segundo punto era más difícil. Como se ha visto, al acto constitucional de la SEN asistieron 49 personas, pero sólo 22 éramos nefrólogos. El resto provenían de las áreas que nos ayudaron a nacer, pero que, al mismo tiempo, se convertían en una dificultad para nuestra progresión. Para comprender esta situación basta ver que los Servicios de Nefrología del Vall d'Hebrón o del Clínico de Madrid se llamaban de Regulación Humoral. O como el primer trasplante, realizado gracias al tesón de A. Caraips, se hacía en una Cátedra de Urología.

¿Éramos parte de la Urología, de la Medicina Interna, de la Anestesia o de la Regulación Humoral? Hubo quienes quisieron que fuésemos parte de la Hemoterapia o del Departamento de Análisis. Por esta razón, en 1969 se presentó al Ministerio de educación y Ciencia un documento para El reconocimiento oficial cíe la Nefrología como especialidad médica independiente.
En dicho documento se define a la nefrología como la especialidad médica que comprende todos los problemas diagnósticos y terapéuticos de las enfermedades «médicas» renales, y más tarde dice: conviene insistir en que la nefrología es una especialidad procedente de medicina interna y conviene deslindar la independencia mutua de la Nefrología y la Urología.
Al ser aprobado este documento por la Asamblea General de la SEN quedaron zanjadas todas las discusiones y claramente definido qué era la nefrología y cuál debía ser la formación y el trabajo de un nefrólogo.
El tercer objetivo, la adecuada asistencia al enfermo nefrológico, no nos pareció al principio problemático, hasta que Cimino y Brescia describieron la fístula interna y los programas de hemodiálisis crónica fueron una realidad, y con ellos se inició el drama socioeconómico de nuestra especialidad.

Antes de concluir con el estudio de esta generación 55-69 quisiera hacer dos comentarios.
El primero, sobre la validez de la teoría de las generaciones en nefrología. Creo que una prueba a su favor es que, simultáneamente a la generación española, descrita en los párrafos anteriores, se desarrollaba la misma generación en toda Europa; bastará citar unos pocos ejemplos conocidos de todos los nefrólogos: V. Cambi, de Italia, pero perfeccionándose en Salt Lake City; J. S. Cameron, de U.K., pero en Bostón; H. Klinkmann, de Alemania, en Salt Lake City; C. Mion, Francia, en Seattie; S. Ringoir, Bélgica, en París; I. Taraba, Hungría, en Belfast; Yatzidis, Grecia, en París; C. van Ypersele, Bélgica, en París; P. Zucchelli, Italia, en Lyon.
Mi segundo comentario vuelve a ser algo subjetivo y consiste en hacer pública la deuda de gratitud que la nefrología española tiene con Francia y con la nefrología francesa. Gracias a las becas proporcionadas por la Embajada de Francia en España y a la acogida de los servicios de nefrología de los hospitales franceses, especialmente Necker-Enfant Malades (J. Hamburger y R. Habib), Edouard Herriot (J. Traeger), Pitié-Salpétrière (M. Legrain) y Saint Louis (J. Dausset), muchos nefrólogos españoles nos hemos podido formar o perfeccionar en nuestra especialidad. Por ejemplo, el año 1960 estábamos en la Ciudad Universitaria de París, becados por el Gobierno francés: J. Botella, L. Callis, A. Caralps y J.Rodríguez Soriano; cuatro años más tarde, uno creaba el primer Servicio de Nefrología de la S.S., otro la nefrología pediátrica, el tercero hacia el primer trasplante renal de España y el cuarto describía la acidosis tubular proximal.
Si estos ejemplos no bastan puedo intentar citar de memoria algunos de los becarios franceses que hoy día desempeñan puestos importantes en la nefrología española: J. Alsina (Bellvitge), j. Botella (Madrid), L. Callis (Barcelona), A. Caralps (Badalona), J. Egido (Madrid), J. L. Gallego (Segovia), A. Gonzalo Fonrodona (Madrid), V. Gutiérrez Millet (Madrid), R. Lauzurica (Badalona), E. López de Novales (Málaga), j. M. Mauri (Gerona), B. Ramos Frendo (Málaga), J. Rodríguez Soriano (Bilbao), J. A. Traver (Madrid) y bastantes más de los cuales o no estoy seguro o no conozco.
Generación 1970-1984. Expansión.-

El panorama social y médico ha cambiado totalmente entre esta generación y la precedente.
En España se ha producido la expansión económica secundaria al turismo; seguimos siendo un país pobre, pero se terminó la miseria. Durante los primeros años de esta generación se vive la dictadura y la lucha contra el régimen de Franco, tanto en la Universidad como en los hospitales. Más tarde, el período feliz, pero difícil, de la transición, y, finalmente, la libertad y la democracia.

A nivel internacional persiste el enfrentamiento de los dos bloques (Este/Oeste) que divide a la medicina en dos modelos distintos: el modelo URSS/Cuba y el modelo Francia/RFA. El mundo hospitalario español también ha cambiado radicalmente; la red hospitalaria de la Seguridad Social se ha extendido por todo el país; la calidad asistencial es muy aceptable; la S.S. hace acuerdos con el Ministerio de Educación y sus hospitales se afilian a las Facultades de Medicina o se constituyen ellos mismos en Facultad. Los médicos recién graduados ya no tienen que emigrar; no sólo se pueden formar bien en los núcleos de siempre (Barcelona, Madrid, Sevilla, etc.), sino que hay nuevos centros: Santander, Córdoba, etc. Además, el sistema de residencia les da un apoyo económico suficiente para poderse dedicar sólo al hospital. Igualmente, la red hospitalaria de la S.S., siempre en expansión, garantiza casi con seguridad un trabajo no sólo digno, sino también gratificante.

Los conocimientos y la técnica médica también han evolucionado rápidamente. La descripción de las fístulas internas, los trabajos de Mion sustituyendo el bicarbonato por acetato (lo cual permitió la automatización de los monitores de diálisis) y el uso de los dializadores desechables hacen que el tratamiento del paciente urémico crónico deje de ser un arte, o al menos un trabajo de artesanos, para convertirse en una industria.
Aparecen nuevas modalidades de tratamiento dialítico: hemodiálisis domiciliaria, hemofiltración, hemodiafiltración, diálisis peritoneal continua ambulatoria.
En el trasplante renal también se consiguen grandes avances. Los líquidos de perfusión de composición intracelular permiten el intercambio de riñones, una mejor histocompatibilidad y mejores resultados. La aparición de nuevas drogas inmunosupresoras, la ciclosporina entre ellas, también mejora los resultados, que superan a los conseguidos con las diálisis.
En la nefrología clínica o básica, los avances son menos espectaculares y su mayoría se deben a la inmunología, tanto en la comprensión de la etiopatogenia de las nefropatías como en la inmunopatología.
Los conocimientos y el tratamiento de la hipertensión arterial también progresan en gran manera.
Esta nueva situación social y médica condiciona una nueva generación de nefrólogos, la de 1970 a 1984, la generación que podría llamarse de la expansión.
Es imposible enumerar a esta generación; los miembros de la SEN pasan de 144 a 743, es decir, aproximadamente se multiplican por cinco.
España entera se llena de Servicios de Nefrología: Barcelona (J. Alsina), Bilbao (J. M. Chacón), La Coruña (J. Oliver), Madrid (J. Ortuño -Ramón y Cajal-), J. L Rodicio -12 de Octubre-), Málaga (J. L. Martínez), Murcia (M. Rodríguez Girones), Oviedo (J. Alvarez Grande), Santander (C. Llamazares), Toledo (J. Conde) y un larguísimo etcétera. Según los anuarios de la EDTA, en esta generación, es decir, de 1970 a 1984, el número de centros de diálisis en España pasó de 14 a 198.

Durante estos quince años se celebraron de forma ininterrumpida los Congresos de la SEN; es de resaltar que el año 1973, en el Congreso de Santander (todavía en la dictadura), se produjo un cambio cualitativo. Por primera vez hay actos sociales y se invita a ellos a las autoridades políticas.
En estos años también se renuevan regularmente las Juntas Directivas de la SEN y los sucesivos presidentes elegidos fueron: L Revert, J. L Rodicio, L. Sánchez Sicilia y J. Alvarez Grande; con ellos actuaron de secretarios: L. Sánchez Sicilia, F. Valderrábano, P. Barceló y J. M. Alcázar de la Ossa.

A pesar del cambio tan favorable del entorno social y médico, los nefrólogos españoles nos enfrentamos los primeros años de esta generación con serios problemas. El más grave, sin duda, y el que primero analizaré, fue la desproporción entre las necesidades de la población a tratar y los medios a nuestro alcance. España, como absolutamente todos los países del mundo, desde los más capitalistas a los más socializados, era incapaz de tratar a todos los pacientes con fracaso renal crónico. Como consecuencia de esta situación, los nefrólogos veíamos morir, teníamos que dejar morir, a cientos de personas. Una vez cubiertos todos los puestos de la unidad de diálisis, el resto de los pacientes morían; no importaba su edad o su situación personal.
Esta realidad angustiosa y frustrante marcó a esta generación y a la SEN. Tan precozmente como el año 1970, la SEN es consciente de este problema y la Asamblea General encarga a su secretario (J. Botella) una reunión extraordinaria en el Hospital Puerta de Hierro para analizar El problema de la diálisis a nivel nacional.
La reunión se celebró en diciembre de 1970; después tuvo lugar una segunda en Barcelona. El resultado de estas reuniones fue, en primer lugar, conocer por primera vez la incidencia de la uremia crónica y las necesidades de unidades de diálisis en España, y, en segundo lugar, la redacción de un documento que sirviese de base y guía para un Plan Nacional de Lucha contra las Enfermedades Renales.

No obstante, el tiempo pasaba, la situación no se resolvía y el clima de tensión alcanzó su máximo grado en la Asamblea General de 1977 (San Sebastián), donde, por un lado, se convocó una reunión paralela con el título de Economía y Diálisis y, por otro lado, la Asamblea aprobó unos nuevos Estatutos de la SEN.
En este clima de tensión, el Libro de Actas de la SEN recoge frases como éstas:
“En el fondo se plantea si los fines de la SEN deben ser exclusivamente científicos, o la Sociedad debe velar por los enfermos, o solamente debe proteger a los privilegios de los nefrólogos”.Debe existir un plan de salud donde los médicos sean exclusivamente asalariados”. “En la comisión que estudie la calidad y costos de la diálisis se deben incluir a las centrales sindicales”.

En el Libro de Actas no queda reflejado, pero también nos explicaron, con asombro por parte de los nefrólogos de Pamplona, que Navarra ya no se llamaba Navarra, sino Nafarroa, y que pertenecía a Euskadi.
De esta situación salieron dos cosas: un Plan Nacional de Nefrología, que se entregó en el Ministerio de Sanidad, y unos nuevos Estatutos de la SEN.
Quizá el Ministerio no hizo nunca caso, de manera oficial, al Plan de la SEN, pero de hecho la mayoría de sus objetivos se han logrado. En cuanto a los nuevos Estatutos, entre otras cosas trajeron dos hechos. Por un lado, los expertos que debían seleccionar los trabajos científicos enviados al Congreso, que por tanto eran responsables del programa científico del mismo, eran elegidos por votación en la Asamblea. Esto daba lugar a que no siempre las personas elegidas fuesen expertas en los temas que debían juzgar o, como ocurrió en la Asamblea de Tenerife, donde cuatro expertos fueron elegidos por haber recibido respectivamente cada uno de ellos la abrumadora cantidad de 11, 10, 9 y 9 votos. Afortunadamente, este sistema se abandonó y en la actualidad la selección de los trabajos se hace exclusivamente en base a sus méritos científicos.
La otra consecuencia del cambio de los Estatutos deriva de los artículos 17 y 18, que dicen: “Los puestos de la Junta Directiva se renovarán cada tres años... cuando esté incluido en una candidatura independiente”. Es decir, estos artículos, en teoría, dejan libre la posibilidad de dos tipos de candidatura: la «lista cerrada» y los independientes; pero, de hecho, al renovarse simultáneamente todos los puestos de la Junta Directiva, la única posibilidad de salir elegido es estar integrado en una lista. El tiempo ha demostrado esto: desde que se aprobaron los nuevos Estatutos sólo ha habido “listas cerradas”. Esto es algo que puede ser juzgado de distintas maneras, pero, sin duda, es una situación única en las sociedades científicas del mundo occidental.

Esta generación fue protagonista de otros muchos acontecimientos importantes. Continuando con la vida de la SEN, se consiguió, por fin, después de seis años de lucha, que el 18 de febrero de 1977 se aprobase la Nefrología como especialidad independiente.
En 1981, la SEN inicia la publicación de su propia revista nefrología y nombra director y redactor jefe de la misma a L. Hernando. Siguiendo el modelo, o incluso anticipándose a él, de la España de las autonomías, se constituyeron Sociedades Nefrológicas en Aragón, Asturias-León-Castilla, Canarias, Cataluña, Galicia, Norte (Navarra, País Vasco, Santander), Sur (Andalucía, Extremadura) y Valencia. Todas estas sociedades han impulsado el desarrollo científico y asistencial en sus áreas geográficas, contribuyendo a mejorar la calidad del tratamiento recibido por los pacientes en todo el Estado español.
También durante estos años se consiguió la aprobación de la Ley de Trasplante de Órganos, en la cual se legalizaba una práctica hasta entonces ilegal, pero que todos los trasplantadores realizábamos: Aceptar el concepto de muerte cerebral y, por consiguiente, la extracción de los riñones con el corazón latiendo. Otro principio importante legalizado en esta Ley fue que todos los españoles somos donantes de órganos si no hemos expresado nuestra opinión en contra de ello.

En 1970 y en 1982 se celebraron en Barcelona (E. Rotellar) y en Madrid (J. Botella) los Congresos de la Asociación Europea de Diálisis y Trasplante (EDTA).
En estos quince años se produjeron otros hechos, pero la gran conquista de este período fue asegurar a todos los españoles con fracaso renal crónico un tratamiento dialítico adecuado.

Al terminar el análisis de esta generación creo que debo resaltar una realidad y quizá hacer una interpretación subjetiva sobre la misma: la relación entre política y nefrología. Si hacemos un análisis objetivo de la realidad objetiva, veremos que están, o han estado en política, bien política sanitaria, bien política con mayúsculas, un número elevado de nefrólogos; sin pretender nombrarlos a todos, puedo citar de memoria las siguientes personas: F. Álvarez Ude. F. Carrera Carbó, F. Cervino, J. Conde, R. García Damborenea, M. A. Gentil Govantes, L. Hernando, C. Llamazares, J. Luño, J. L. Martínez, R. Matesanz, F. Ortega, J. Ortuño, T. Ortuño, R. Selgas, J. L. Temes.
Sin juzgar si para el normal desarrollo científico de la especialidad ha sido buena una densidad tan grande de actividad política, me gustarla avanzar alguna explicación a este hecho. Creo que han sido varias las razones de este binomio nefrología/política, algunas de las cuales intento exponer a continuación:
La expansión de la nefrología se produce poco después del mayo del 68, cuando los jóvenes esperaban (o, si me lo permiten, esperábamos) poder cambiar el mundo.
En sus años de estudiantes, en la Facultad, esa generación habla vivido intensamente la lucha universitaria contra el franquismo.
Esa generación conocía los mecanismos para organizarse en la clandestinidad, y el sistema de residentes, junto con las huelgas de los hospitales (H. Francisco Franco, Madrid, 1971), les dio la ocasión para desarrollar su potencial ideológico.
La nefrología era una especialidad joven, sin estructuras establecidas y, por tanto, posible de amoldar a sus ideas.
La nefrología concentraba en unas pocas manos y en unos pocos servicios una gran capacidad conflictiva: La muerte del urémico por falta de tratamiento.
Todo esto hizo que algunos nefrólogos descubrieran la política dentro de la especialidad, pero que algunos otros se hicieran nefrólogos después de ser políticos, precisamente por ser políticos, ya que la diálisis era un arma que ni los Estados Unidos de América habían sido capaces de desactivar.
Generación 1985-2000. El futuro.-
Es difícil analizar una generación de la cual, hasta este momento (verano de 1992), sólo ha transcurrido menos de la mitad del tiempo que le concedemos; por esa razón a esta generación se le puede llamar el futuro.
A pesar de esta evidente dificultad de estudio, voy a intentar un análisis y una metodología semejante a la utilizada para la descripción de los dos periodos previos.
En este periodo España se ha incorporado a Europa de manera definitiva, y Europa, si consideramos la totalidad de Europa, no sólo el Mercado Común, está en crisis. El Muro de Berlín ha sido derribado, el PCUS se ha disuelto e incluso la URSS se ha desintegrado.
España no es ajena a esta problemática y la Sanidad española también está en crisis o, al menos, en reestructuración.
La nefrología es una especialidad hospitalaria y, fundamentalmente, de hospitales de la Sanidad Pública, Los Servicios de Nefrología también están en crisis, y quizá en una crisis mayor que los servicios de otras especialidades.
Hemos visto que la gran expansión de la nefrología ocurrió en la generación anterior; durante esos quince años se crearon la mayoría de los servicios y se completaron sus plantillas. En gran parte de los hospitales las plantillas están, en cierto modo, hipertrofiadas para poder hacer frente a las guardias. Por otro lado, la pérdida del poder adquisitivo de los médicos de hospitales hace que la economía individual dependa en exceso de estas guardias.
Este conjunto de médicos, relativamente jóvenes, de una edad semejante, que no ven en un futuro próximo posibilidades de progresar, está creando una generación desilusionada, que ha pasado de las grandes expectativas de mayo del 68 a la guardia cotidiana y rutinaria.
Además, en la mayoría de los servicios la patología a estudiar y tratar ha cambiado. El 75 % de nuestro tiempo lo tenemos que dedicar al urémico crónico, más concretamente al paciente en diálisis; casi han desaparecido los bellos casos de síndrome nefrósico o de enfermedades sistémicas. La nefrología clínica nos ocupa menos del 25 % de nuestro tiempo
Los fracasos renales agudos están pasando a manos de los intensivistas y recuperadores y, si no estamos muy atentos, los trasplantes renales pasarán a manos de los “trasplantólogos”.
Estos son los Servicios de Nefrología que se encuentra la generación del futuro; pero durante estos últimos quince años, ¿cuál ha sido la evolución de la realidad médica? Por una parte, ha cambiado el tipo de paciente que tratamos, la edad media de nuestros enfermos está constantemente aumentando y Nefrología, como cualquier otro servicio del hospital, se está convirtiendo en geriatría.
Los trasplantes renales, afortunadamente cada día más numerosos, están vaciando las unidades de diálisis de pacientes sin patología asociada y, por el contrario, nos están dejando la secuela de los trasplantados que han rechazado el riñón.
Otro paciente cada día más frecuente es el “urémico” por padecer una nefropatía diabética, asociada, naturalmente, a una vasculopatía generalizada: ojos, cerebro, miocardio, extremidades, etc.
Por otro lado, y seguramente como consecuencia de esta patología de alto riesgo, están surgiendo nuevos recursos terapéuticos. La ingeniería genética y la biología molecular nos han traído la eritropoyetina humana recombinante. Las nuevas vitaminas D nos permitirán controlar la osteodistrofia renal y los avances en endocrinología harán posible el tratamiento de la disfunción gonadal urémica y los trastornos sexuales.
La tecnología de la diálisis, las nuevas membranas, la incorporación de los ordenadores en los monitores de diálisis y la miniaturización permitirán la aparición de técnicas de “biofeedback” y, como consecuencia de todo esto, una depuración sanguínea más fisiológica y eficaz.
Las nuevas drogas inmunosupresoras mejorarán los resultados de los trasplantes renales.
¿Quiénes son los protagonistas de esta generación? Naturalmente, todavía no los podemos identificar bien; los vemos presentar trabajos en los congresos nacionales e internacionales, pero todavía no los conocemos; quizá empezamos a recordar sus nombres: Ricardo, Alejandro, Carmen, Julio, Fernando...
A pesar de este panorama complejo y difícil, esta etapa de la nefrología ya ha producido resultados muy interesantes. Lo más digno de resaltar es el despegue de los trasplantes renales. En estos momentos, España se sitúa entre los tres o cuatro países europeos que realizan más trasplantes con riñón de cadáver.
La SEN, con su nueva Junta Directiva (presidente, F. Valderrábano y secretario, D. Sanz Guajardo), ha batido todos los récords de asistencia a los Congresos Nacionales y de comunicaciones presentadas en los mismos.
Igualmente, la revista Nefrología ha iniciado un nuevo rumbo con un nuevo director, R. Matesanz.
La nefrología se ha asentado definitivamente en la Universidad y ya hay cuatro cátedras de nuestra especialidad: Barcelona (L. Revert), Córdoba (P. Aljama), Salamanca (J. M. Tabernero) y Valladolid (J. Bustamante).
Igualmente, la nefrología española ha sido aceptada por derecho propio en los ámbitos internacionales. En España se ha celebrado otro Congreso de la EDTA-ERA (J.Botella) y se van a celebrar los Congresos Internacionales de Hipertensión (J. L. Rodicio) y de Nefrología (L. Hernando). Los españoles forman parte de los comités de redacción de las revistas internacionales Artificial Organs, Kidney International, journal of Nephrology, Nephrology Dialysis Transplantatíon, etc. Igualmente, los españoles forman parte de los Consejos Directivos de estas sociedades internacionales 0. Botella, L. Hernando, J. L. Rodicio, F. Valderrábano) y un español es el presidente de la Asociación Renal Europea-EDTA (J. Botella).
Una vez más, una generación, la del futuro, se encuentra en una situación difícil y ambivalente: los resultados objetivos conseguidos en estos primeros seis años de su vida generacional son magníficos, pero la situación real en la cual viven es muy preocupante.
Pero las dos generaciones que les hemos precedido esperamos que, como suele ocurrir, los grandes hombres y mujeres y las grandes soluciones se generen en las épocas difíciles. Como dice Ortega y Gasset, el ave no puede protestar de la resistencia que el aire ofrece a sus alas; vuela gracias a ella.

Epílogo.-
Tal como se planteó al comienzo de este ensayo, uno de los objetivos del estudio de la historia es intentar encontrar las claves del futuro; en este sentido, ¿en qué nos puede
ayudar el análisis anterior? En mi opinión, las enseñanzas de este trabajo se podrían establecer a tres niveles distintos: uno general, casi filosófico; otro cotidiano y un tercero, de nivel intermedio.
Las conclusiones de orden general son redescubrir algo sabido por todos: para construir algo serio e importante es necesario el esfuerzo conjunto de varias generaciones. Si analizamos cualquier período de los descritos en este trabajo, siempre vemos a tres generaciones trabajando simultáneamente. En estos momentos, la dirección de la nefrología (la SEN) está llevada por la segunda generación; el trabajo cotidiano, la vida de los congresos, lo empieza a llevar la tercera, pero la primera está abriendo la puerta de la nefrología internacional. Aprendamos a convivir todas las generaciones, seamos concurrentes, pero no adversarios.
Las conclusiones de orden intermedio serían, quizá, acabar con algunos tabúes. Entre ellos destacaría los dos siguientes:
El del médico-máquina. Los nefrólogos que se dedican exclusivamente a la depuración sanguínea no son médicos-máquinas, tienen un nivel intelectual y científico tan bueno como el investigador básico.
El de la torre de marfil. El nefrólogo debe dejar de ser un médico exclusivamente de hospital; estamos perdiendo la hipertensión y nos estamos agolpando en los servicios hospitalarios.
Las conclusiones de orden cotidiano serían demasiadas y alargarían excesivamente este epílogo.
No obstante, me permitiría hacer una última reflexión, dirigida fundamentalmente a la generación de/ futuro. El pensamiento más antiguo de la humanidad; y uno de los más profundos está recogido en los Vedas; para ellos la vida se puede representar en la danza cósmica de Shiva; es un círculo, asentado en la ignorancia, donde todo nace, crece y muere, a no ser que Shiva sea capaz de dar el paso en la dirección acertada, la del Conocimiento. Esperemos que esta generación sepa dar el paso adecuado.

++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

PARAGUAY
S. C. Franco Bobadilla
Sociedad Paraguaya de Nefrología.

Como en muchos países y en Paraguay, los primeros casos de pacientes renales han sido vistos y atendidos en los Servicios de Cirugía y Clínica Médica, denominándolos con el nombre genérico de “nefritis” o nefropatía tubular aguda en las intoxicaciones.
En 1925 es creada la Clínica Urológica para la atención de pacientes que requerían cirugía dentro de la especialidad, siendo sus integrantes urólogos en su mayoría, los cuales fundan la Sociedad Paraguaya de Urología el 19 de abril de 1951.
Entre los años 1959 y 1960 viajan al extranjero los primeros médicos paraguayos, internistas que habían completado su formación en medicina interna, con el objeto de adquirir en escuelas extranjeras la formación necesaria de nefrología. Así, Roberto Cioccioli va a los Estados Unidos de Norteamérica; María Teresa Rivarola de Valiente, a Francia; Enrique Inchausti, a Bélgica, y, más tarde, Rogelio Arnaldo Centurión a Argentina, los cuales, con el conocimiento y el entrenamiento recibido, pueden desenvolverse con soltura en su país de origen; incluso muchos de ellos llegan a desarrollar la docencia universitaria, colaborando en la formación de numerosos médicos. Por otra parte, la brillante formación recibida ha permitido salvar muchas vidas, pero ninguno de estos médicos pudieron ver coronados sus esfuerzos por no contar con un riñón artificial. A comienzos de 1962 vuelve de los Estados Unidos de Norteamérica el doctor Hernán Ortiz Molinas trayendo el primer riñón artificial. Se trataba de un viejo modelo Travenol, que utilizaba Coils, con el que se dializaron los primeros pacientes.
Existen numerosas anécdotas de las primeras diálisis, pero más vale mencionar los numerosos casos de pacientes con insuficiencia renal aguda por mordedura de víbora cascabel, en quienes cambió el curso evolutivo de su enfermedad, pues anteriormente morían en forma inexorable. Por entonces, las diálisis se realizaban en la Cátedra de Semiología, dirigida por el profesor Gustavo González, siendo presenciadas por médicos y estudiantes de medicina; los colaboradores para la realización de las mencionadas sesiones eran cirujanos en la búsqueda de accesos vasculares, entre los que cabe mencionar a los profesores Miguel Ángel Martínez Yaryes y Enzo Di Tore. El doctor Roberto Ciccioli, de vueíta al Paraguay, implanta el sistema de diálisis peritoneal para todos los pacientes agudos de todas las cátedras de enseñanza con muy buenos resultados.
El doctor Hernán Ortiz Molinas emigra a Uruguay, donde se radica al no encontrar el ambiente de trabajo que hubiera deseado, produciéndose un vacío importante al faltar sus conocimiento tanto para sus colegas como para los pacientes.
En el año 1962, la Cátedra de Semiología obtiene un riñón artificial donado por el Catholic Relief Service, que permite realizar las diálisis de los pacientes del Hospital de Clínicas; sin embargo, los demás servicios tienen que continuar con la diálisis peritoneal. Por esta época se inician las primeras biopsias renales, muchas de ellas a cielo abierto con la técnica de Hamburguer, donde sobresalen numerosos urólogos, como el profesor Rafael F. Lebrón, con una técnica depurada.
En 1966, la Sociedad de Urología pasa a denominarse Sociedad de Urología y Nefrología de Paraguay, pasando la mayoría de los nefrólogos a formar parte de ella, tras la presentación de sus trabajos correspondientes y la aprobación de los mismos.
En junio de 1966 se crea el Departamento de Nefrología de la Tercera Cátedra del Hospital de Clínicas, bajo la dirección y orientación del doctor Roberto Ciccioli, que posteriormente se convertirá en centro formador de numerosos nefrólogos y colaborador en la formación integral del estudiante de medicina.
En 1968 regresa el doctor Rogelio Arnaldo Centurión Silva del Instituto de Investigaciones Médicas de Buenos Aires, trayendo consigo un riñón artificial modelo Kiil, plancha tipo Multípoint, favoreciendo a un numeroso grupo de pacientes de la Primera Cátedra del Hospital de Infecciosos del Instituto de Previsión Social y del Policlínico Policial, utilizando por primera vez las cánulas de Scribner, con gran aceptación y de forma rutinaria.
En 1970 es fundada la Sociedad Latinoamericana de Nefrología en la ciudad de Córdoba (Argentina), siendo su primer presidente el profesor Víctor Miatello, de Argentina, quien posteriormente fue consejero vitalicio hasta su muerte; Paraguay es representado por el doctor Roberto Ciciolli, quien firma el acta de fundación de la Sociedad.
En octubre de 1970 es creado el Servicio de Nefrología del Instituto de Previsión Social, tratando fundamentalmente a agudos con diálisis peritoneal, bajo la orientación de los doctores Rogelio Arnaldo Centurión y Pedro Barudi, al carecer por entonces de un riñón artificial. Al mismo tiempo, el doctor Centurión, bajo cuya supervisión fue creada esta unidad, acude al Hospital de Enfermedades Infecciosas -Primera Cátedra del Hospital de Clínicas, cuyo servicio está a cargo de uno de los maestros de medicina interna paraguaya, el profesor Carlos María Ramírez Boettner-, realizando diálisis peritoneal a un número grande de pacientes, totalizando más de 1.000 casos de diálisis peritoneal en agudos, llegando a ocupar uno de los primeros lugares en Sudamérica por su casuística. Incluso presenta en el año 1974, en el II Congreso Latinoamericano de Nefrología, conclusiones muy importantes para la época. A este Congreso, el doctor Centurión lleva dos trabajos muy importantes: el primero sobre síndrome hepatorrenal -presentación clínica, fisiopatología y presentación de casos- y el segundo sobre ofidismo y riñón, que posteriormente se convertiría en su trabajo de tesis en el año 1982, presentado y aprobado en la Facultad de Ciencias Médicas, con lo que opta al título de profesor asistente de la mencionada Facultad. A su vuelta de Buenos Aires, el doctor Rogelio A. Centurión trae consigo un riñón artificial tipo Kiil de placas paralelas, según ilustra la fig. 1. Con esta máquina comienza a realizar nemodiálisis en centros privados, como el Sanatorio Portman, con muy buenos resultados, favoreciendo a numerosos pacientes del Hospital de Clínicas, del Hospital de Infecciosos, del Instituto de Previsión Social, de la Sanidad Policial y otros,
En 1971 es fundada en Asunción la Sociedad Paraguaya de Nefrología, siendo su primer presidente el doctor Roberto Ciccioli; secretario general, el doctor Rogelio Arnaldo Centurión, y miembros, la doctora María Teresa Rivarola de Valiente y los doctores Juan Carlos Franco y Enrique Inchausti.
En 1972 se ratifica la fundación de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología en la Ciudad de México D.F., representando una vez más a Paraguay el doctor Roberto Ciccioli.
En junio del mismo año es inaugurado el Departamento de Nefrología de la Cátedra de Semiología Médica, gracias al apoyo del Club de Leones de Cristo Rey, que con sus donaciones ha dotado parte del equipamiento necesario para que funcione dicha unidad.
En el mismo año se implanta un programa de crónicos en el Instituto de Previsión Social, llegándose al primer trasplante de riñón de los hermanos Moran en marzo de 1978.
Entre 1972 y 1974, el Instituto de Previsión Social compra un riñón artificial tipo extracorporeal, beneficiando a un número creciente de pacientes de los distintos servicios. El doctor Centurión utiliza, con mucho éxito, la cánula de Scribner como acceso vascular para agudos. En la fig. 3 se aprecia al paciente con la mencionada cánula.
En el año 1977, el Instituto de Previsión Social decide renovar su unidad de diálisis, adquiriendo ocho riñones artificiales, de procedencia norteamericana, ante el número cada vez mayor de pacientes en programa de hemodiálisis periódicas.
En 1978 se produce el primer trasplante de riñón en Paraguay en el Instituto de Previsión Social, efectuado por el equipo integrado por los doctores Balanza, Centurión y Cano Ortiz. En 1981, después de un buen tiempo, es reorganizada la Sociedad Paraguaya de Nefrología con una nueva comisión directiva integrada por el doctor Roberto Ciccioli como presidente, el doctor Arnaldo Centurión como vicepresidente, el doctor Wilson Martínez como secretario, el doctor Fernando Llamosas como secretario de actas y como tesorera a la doctora María Teresa R. de Valiente; como vocales, a los doctores Carlos Centurión y José L. Insfrán Q, y como síndicos, a los doctores Fernando da Ponte y Felipe Recalde.
En el mismo año se crean los Servicios de Nefrología en la Primera Cátedra de Clínica Médica, a cargo de los doctores Centurión y Santa Cruz, y en la Segunda Cátedra de Clínica Médica, a cargo de los doctores Wilson Martínez y Carmen Duarte.
Entre los años 1980 a 1981 retornan al país los doctores Francisco Santacruz, proveniente de Lyon (Francia), y Wilson Martínez, desde los Estados Unidos de Norteamérica, constituyendo ambos la segunda generación de nefrólogos de Paraguay, integrándose a la docencia universitaria y aportando los conceptos más modernos de las dos escuelas más importantes del mundo, la europea y la norteamericana.
En 1984 se renueva la Comisión de la Sociedad Paraguaya de Nefrología, quedando constituida de la siguiente manera: presidente, doctor Rogelio A. Centurión; vicepresidente, doctora María T. R. de Valiente; secretario general, doctor Wilson Martínez; tesorero, doctor Francisco Santacruz; secretario de actas, doctor Carlos Centurión, y vocales, el doctor Pedro Barudi y la doctora Carmen de Duarte. En 1985 se realizan los primeros trasplantes de riñón en el Hospital de Clínicas con muy buenos resultados, a pesar de las dificultades existentes por la precariedad de medios en que se desenvolvían. Tuvieron destacada participación los doctores Silvio Díaz Escobar, José Corvalán, Víctor Rodas, Hernán Codas, Wilon Martínez y Carmen de Duarte.
Por esta misma época se reactivan los trasplantes en el Instituto de Previsión Social, llegando a realizarse más de 15, la mayoría de ellos con muy buenos resultados. Tuvieron una activa participación los doctores Rogelio A. Centurión, Enrique Pin, Amado Cano OrtizyAlcides Oviedo. A este equipo se adhirió en varias oportunidades el doctor Antonio Marmo Lucón, de San Pablo (Brasil), aportando su experiencia de más de 1.000 casos de trasplantes realizados en su país en el servicio del doctor Emil Sabbaga.
En 1985 es presentada, por primera vez al Parlamento Nacional, el anteproyecto de ley para la creación del Instituto Nacional de Nefrologia y Banco Nacional de Órganos y Tejidos. Estudiado el anteproyecto por ambas Cámaras del Parlamento, es aprobada por unanimidad, elevándose al Poder ejecutivo para su aprobación; sin embargo, dicha ley no fue promulgada hasta el año 1990. En el momento actual nos encontramos abocados a la puesta en práctica de la mencionada ley, con el consiguiente beneficio para los numerosos pacientes que requieren de diálisis y trasplantes.
Entre los años 1984 y 1985, después de tres años de formación en la especialidad, regresan al país los doctores Silvio Franco, de Madrid (España); Fernando da Ponte, de Lyon (Francia), y la doctora Virginia Franco, de París (Francia), pasando a integrar una nueva generación de nefrólogos. El doctor Franco trae e impone la técnica de la punción vena-vena de la femoral como acceso vascular en agudos, técnica utilizada con mucho éxito hasta la actualidad en los distintos centros del país. El doctor Fernando Da Ponte emigra a Argentina y trabaja allí con mucha eficacia. Por la misma época regresa de Lyon (Francia) el doctor Carlos Cardozo, utilizando con mucha suficiencia el catéter subclavio como acceso vascular en agudos.
En 1987 es renovada la Comisión directiva de la Sociedad, siendo presidida por la profesora doctora María Teresa Rivarola de Valiente. La mencionada Comisión, con esfuerzo y dedicación, logra realizar el Primer Simposio Paraguayo de Nefrología, contando con la presencia de numerosos especialistas extranjeros de las distintas escuelas del mundo, tales como Alemania, Japón, España, Brasil, Argentina, dándole a este Simposio un nivel de categoría; asimismo, la presencia de los colegas nacionales ha sido numerosa, configurando un marco apropiado para el intercambio de conocimientos.
Asimismo, se obtiene la personería jurídica de la Sociedad, haciéndose numerosas gestiones ante el Parlamento para la promulgación de la ley que crea el Instituto Nacional de Nefrología y el Banco Nacional de Órganos y Tejidos Humanos.
En el mismo año es creada la Asociación para la Lucha contra las Enfermedades Renales en Paraguay (ALCERPA), siendo su primer presidente el doctor Carlos Renault, recibiendo todo el apoyo necesario de la Sociedad Paraguaya de Nefrología y de cada uno de sus miembros. En un corto período de tiempo obtienen importantes logros en el campo gremial para sus asociados.
Desde el año 1985, la Sociedad Paraguaya de Nefrología ha tomado nuevos impulsos en el campo científico gracias a la presencia anual de numerosos colegas del extranjero, siendo Francia la que fundamentalmente ha dado un aporte significativo con las realizaciones anuales de las Jornadas Franco-Paraguayas, con asistencia de especialistas de primer nivel, entre los que cabe citar aTraeger, Deteix, Laurent, Zech, Labeeuw, así como de otros países, como McMaster, De Broe, Hernando, Sabbaga, Challú, etc.
En 1991 es renovada la Comisión directiva de la Sociedad, quedando integrada como sigue: presidente, doctor Silvio Franco; vicepresidente, doctor Francisco Santacruz; secretaria general, doctora Virginia Franco; secretario de actas, doctor Antonio Guanes; tesorero, doctor Carlos Centurión; vocales, doctores Jorge del Puerto y Juan Escobar; síndicos, doctora Carmen de Duarte y doctor Carlos Cardozo. Esta Comisión se halla abocada a numerosas actividades científicas y de otra índole, entre las que cabe citar: haber dado prioridad a la presencia de miembros al Primer Congreso Hispanoamericano de Nefrología, publicaciones científicas, puesta en práctica de la ley de nefrología, admisión de nuevos socios y asistencia a Congresos regionales, etc.
Actualmente existen 35 dializados crónicos por millón de habitantes, casi todos bajo el régimen del Instituto de Previsión Social (Seguridad Social). Numerosos centros privados prestan servicios en hemodiálisis, todos ellos ubicados en la capital, no existiendo centros en el interior del país. Los principales en la capital son los siguientes: Sanatorio Americano, Cruz Blanca, Sanatorio Español, Italiano, Portman, San Luis y El Samaritano. El trabajo actual de la Sociedad Paraguaya está centralizado hacia los siguientes objetivos:
1. Obtención de un Plan Nacional de Diálisis.
2. Ley de Trasplante de Órganos y Tejidos.
Un grupo de médicos, encabezados por los doctores Hernán Codas y W. Martínez, activan realizando trasplantes de riñón en medios privados con muy buenos resultados.
En el transcurso de 1991 han llegado al país los primeros nefrólogos infantiles, llenando un vacío importante para los numerosos pacientes de esa difícil disciplina.
Cabe citar a las doctoras Leticia Florentín, Diana Báez y Ana Lascurain de Arza.
Actualmente todos los casos de IRA son tratados eficazmente en medio UTI tanto en adultos como en niños.
++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

PERU

H. Castillo
Presidente de la Sociedad Peruana de Nefrología.

En Perú, la especialidad de la nefrología se inicia en la ciudad de Lima, en sus aspectos asistencial, docente y de investigación, aun cuando no se tiene una fecha marcada por un acontecimiento importante para considerarla como punto de partida.
La forma de inicio y las características de su desarrollo en cada centro hospitalario han tenido ciertas peculiaridades que han marcado un hito en cada sede y que merecen ser conocidas por los relatos que nos hacen sus principales protagonistas.

1. Nefrología en el Hospital Dos de Mayo.-
J. Zegarra
Profesor principal de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima.

El Hospital Dos de Mayo tiene una gloriosa historia: el sacrificio de Daniel Alcides Carrión, que constituye para los médicos peruanos un símbolo para perseverar y superarse en el campo de la medicina.
Este Hospital fue fundado el 28 de febrero de 1875 como el primer hospital de Sudamérica, y en él se han desarrollado actividades asistenciales, docentes y de investigación al más alto nivel. Por esta razón se le ha considerado como la más antigua Escuela de Medicina de Perú. Actualmente todas las Facultades de Medicina de Lima ejercen actividades docentes en el Hospital Dos de Mayo.
La nefrología moderna se inicia en 1931 con el profesor Sergio Bernales con la aplicación de los conocimientos sobre las enfermedades renales establecidos por Volhard y Fahr. El doctor Bernales practicó con frecuencia autopsias de los casos fallecidos por nefropatías, indicando el estudio anatomopatológico al doctor José Jiménez, jefe del Servicio de Patología, y posteriormente a los doctores Oscar Urteaga Ballón y Pedro Larrea Ramírez.
El que suscribe este capítulo se desempeño inicialmente como médico asistente en la Sala Julián Arce desde 1942 y posteriormente en la Sala San Pedro, ambas bajo la jefatura del doctor Sergio Bernales, recibiendo las enseñanzas del recordado maestro. En 1962 obtuve la jefatura de la Sala Santa Ana, servicios de emergencias e interconsultas en los distintos Servicios de Medicina y Cirugía. El 10 de febrero de 1970 fui nombrado jefe del Servicio de Nefrología, consiguiendo luego la construcción de un ambiente para efectuar diálisis peritoneales en la Sala Santa Ana. Hasta diciembre de 1982 se efectuaron numerosas diálisis peritoneales con éxito. En 1972 organicé el grupo nefrológico constituido por el que escribe esta nota, la doctora Luzmila Molina y el doctor Rómulo Olivo Varas.
Posteriormente, una comisión de especialistas que presidí estableció que el Hospital Dos de Mayo poseía la infraestructura quirúrgica adecuada para efectuar trasplantes renales. La dirección del Hospital, en documento del 18 de julio de 1977, expresó que a partir de 1978 se iniciaría el programa de trasplante renal. Durante este año, la dirección del Hospital recibió en donación dos riñones artificiales que no pudieron funcionar y las gestiones para culminar la organización de la unidad renal no lograron éxito. En la actividad docente, el Hospital Dos de Mayo ha desempeñado un importante rol en la enseñanza de la nefrología. Hasta la creación de nuevas Facultades de Medicina era la única sede en donde se enseñaba la especialidad. El doctor Sergio Bernales tuvo a su cargo la Cátedra de Clínica Médica desde 1931 y fue el iniciador de la enseñanza de la nefrología. A partir de 1946 asumí la enseñanza nosográfica de la nefrología, dictando clases y prácticas del capítulo de nefrología e interviniendo en los conversatorios clínico-patológicos dirigidos por el doctor Carlos Lanfranco desde 1962, con la participación importante del patólogo doctor Pedro Larrea Ramírez.
Como profesor de Nefrología organicé y dirigí mesas redondas de nefrología desde el año 1959, habiendo participado destacados especialistas de EE. U U., Francia, Argentina y Perú. Esta actividad docente la he realizado durante treinta y ocho años. En el campo de la investigación incorporé en la etiopatogenia de determinadas nefropatías la concepción de inmunopatología que recientemente surgía en las investigaciones nefrológicas.
En el Hospital Dos de Mayo se efectuaron numerosos trabajos, donde participaron y colaboraron distinguidos especialistas y profesores de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Debo citar a los siguientes: Pedro Larrea, Yolanda Abalan, Rómulo Olivo, Luzmila Molina, Julio Rivera, Julio Bedoya, Antonio Pinedo, Norberto Quesada, Carlos M. Romero, Norman Mejía, Gerardo Aliaga, José Zegarra Prieto, Abel Mejía. Osear Vargas y Rómulo Zelada.
El programa de investigación iniciado en 1962 ha dado aportes importantes en el avance de la nefrología peruana; entre ellos, los siguientes: «Nefrosis amiloidea. Estudio clínico e histológico», presentado en el II Congreso Nacional de Medicina. “Síndrome nefrósico. Tratamiento y control con biopsia renal seriada”, presentado en el III Congreso Internacional de Nefrología en 1966, donde constatamos las modificaciones producidas en el túbulo proximal y que fueron la base para los avances logrados por el doctor Guillermo Whittembury en los procesos de osmosis y pasaje transepitelial con moléculas marcadas en los riñones. “Renal Function and Arteriography in Nephrotic Síndrome”, presentado en el IV Congreso Internacional de Nefrología en 1969. “Tratamiento y control de la bacteriuria en la infección urinaria”, presentado en el V Congreso Internacional de Nefrología en 1972 en México.
Otras importantes contribuciones han sido los siguientes trabajos: “Infección urinaria y pielonefritis. Tratamiento”, presentado en el I Congreso Peruano de Nefrología en 1972. “Pulmón urémico”, presentado en el III Congreso Latinoamericano de Nefrología en
Bogotá en 1976. “Contribución a la clínica y tratamiento de la pielonefritis”, presentado en el I Centenario del Hospital Dos de Mayo. “Ferroquinética en la insuficiencia renal crónica”, en el IV Congreso Latinoamericano de Nefrología en 1979 en Lima.
Desde 1983, la atención nefrológica del Hospital Dos de Mayo está a cargo del doctor Hornero Silva Díaz, acompañado del doctor Fausto López Marcelo en su condición de jefe del Consultorio de Nefrología. Actualmente el doctor Hornero Silva cumple una destacada labor en la especialidad, teniendo a su cargo la enseñanza de la nefrología en la Universidad peruana Cayetano Heredia, habiendo realizado contribuciones muy importantes en el campo de la diálisis. Termino estas notas históricas con las palabras de Daniel Alcides Carrión: “Seguid el camino que os he trazado”.

++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

HISTORIA DE LA NEFROLOGIA LATINOAMERICANA

2010-12-05T15:52:00.003-04:30

PORTUGAL

J. P. Amorim
Presidente. Sociedad Portuguesa de Nefrología

O dealbar da Nefrologia é preparado em Portugal pela experiência Clínica e reflexão investigativa de uma longa escola de internistas que nos Hospitais Universitários de Lisboa, Porto e Coimbra preparam as gerações que, a partir dos finais dos anos 50, passam a centrar a sua actividade no estudo e tratamento das doenças renais.

Em 1956, no Porto, Cerqueira Magro introduz a biópsia renal. E, a partir do começo dos anos 60, Rafael Adolfo Coelho em Lisboa, Eva Xavier, Serafim Guimarães e Levi Guerra no Porto e, mais tarde, Adelino Marques em Coimbra, iniciaram nos seus Serviços de Medicina Interna a prática regular da Nefrología.

O gravíssimo problema das insuficiências renais agudas cedo despertou nos médicos portugueses o imperativo de lhe procurar solução pêlos métodos de terapéutica substitutiva, sendo já utilizada a diálise peritoneal intermitente desde o final dos anos cinquenta.

Filipe Vaz, em Lisboa, começa os primeiros tratamentos de hemodiálise, por 1960, utilizando o Kolff de tambor rotativo. Logo em seguida, em 1961, é Cerqueira Magro quem instala no Porto a terapêutica hemodialitica, utilizando pela primeira vez os filtros de placas.

Em 1966, Jacinto Simões instala uma Unidade de Cuidados Intensivos no Serviço de Medicina Interna do Hospital Curry Cabral, em Lisboa, passando a utilizar a diálise peritoneal e a hemodiálise, alargada em 1967 ao primeiro programa português de hemodiálise crónica. A hemodiálise é iniciada também no ano seguinte no Serviço de

Medicina Interna do Hospital de Santo António, no Porto, com Eva Xavier, Serafim Guimarães e Levi Guerra, no Serviço de Urologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra, com Linhares Furtado e colaboradores, já na perspectiva do transplante renal que afanosamente se preparava. Os anos setenta vêem a multiplicação dos casos de insuficiência renal terminal, a exceder dramaticamente a capacidade de tratamento das unidades de hemodiálise dos hospitais estatais. Face à incapacidade oficial, é a iniciativa privada dos médicos que vem dar a necessária solução, a partir da acção de Filipe Vaz, em 1973, rapidamente seguido por outros grupos médicos, sobretudo a partir dos finais dos anos 70.

Em 1980 é iniciada a D.P.C.A. pela equipa de Jacinto Simões, no Hospital de Santa Cruz. O transplante renal, ainda limitado ao rim de dador vivo, dado a vazio legal então existente, foi realizado pela primeira vez nos Hospitais da Universidade de Coimbra, em 1969, pela equipa chefiada por Linhares Furtado, seguido, pouco tempo depois, pela equipa de Jacinto Simões, no Hospital Curry Cabral, em Lisboa. Só onze anos mais tarde, havendo sido enfim promulgada legislação apropriada, teve inicio um programa de transplante renal como rins de cadáver com as intervenções da equipa de Linhares Furtado, em Coimbra, e da de Rodríguez Pena, em Lisboa. Novas equipas de transplante se lançaram nesta importante acção, nos Hospitais de Santo António e de S. João, no Porto, e nos Hospitais de Santa Cruz, de S. Francisco Xavier, de Santa Maria e de Curry Cabral, em Lisboa, Em Dezembro de 1991, o total de transplante renais era de 1.602.

Em 1978, o Ministério da Saúde cria a Comissão Nacional de Diálise e Transplante que apoiou o Ministerio na preparação do enquadramento do tratamento da Insuficiência Renal Crónica Terminal em Portugal propondo, nomeadamente, as bases de um “Programa Nacional de Diálise” e a criação do “Lusotransplante” que articula funcionalmente os Centros de Histocompatibilidade do Norte, Centro e Sul. A preparação dos primeiros nefrologistas portugueses é feita em centros estrangeiros sendo só em 1975 que se inicia o treino da especialidade em Portugal sob a direcção de Eva Xavier, Serafim Guimarães, Levi Guerra, Cerqueira Magro e Sousa Fernandes no Porto, Adelino Marques em Coimbra e Rafael Adolfo Coelho e Martins Prata em Lisboa. Em 1981, a Ordem dos Médicos reconhece a autonomía da Nefrologia e cria o respectivo Colégio de Especialidade. Também em 1981, cria-se em Faro o primeiro Serviço de Nefrologia fora dos Hospitais Centrais e Universitarios e iniciase a disseminação dos novos especialistas por todo o território nacional. O crescimento do número de Nefrologistas leva às primeiras experiências associativas a partir de 1978. Nesse ano realiza-se o 1.° Simpósio Português de Nefrologia, presidido por Martins Prata e em 1982 é formalmente constituida a Sociedade Portuguesa de Nefrologia que elege Eva Xavier como seu primeiro Presidente.

Em 1986 a Sociedade realiza o seu primeiro Congresso, presidido por Martins Prata e inicia o funcionamento do Gabinete de Registo do Tratamento de Insuficiência Renal Crónica Terminal sob a responsabilidade de Ribeiro Santos. A Sociedade Portuguesa de Nefrologia tem hoje cerca de um quarto de milhar de membros, realiza anualmente o seu Congresso (em conjunto com a Associação Portuguesa de Enfermeiros de Diálise e Transplantação), promove estudos cooperativos e cursos de formação postgraduada e mantém relações com as suas congéneres nacionais e internacionais.

**********************************************************************************

HISTORIA DE LA NEFROLOGIA LATINOAMERICANA

2010-12-05T15:49:00.003-04:30

PUERTO RICO
J. L. Cangiano
Presidente de la Sociedad de Nefrología e Hipertensión de Puerto Rico.
Los primeros esfuerzos que se hicieron por mantener la vida en pacientes con enfermedad renal aguda con hemodiálisis en Puerto Rico se llevaron a cabo a principios de la década de los sesenta en el Hospital Universitario de San Juan. Durante ese tiempo también hubo grandes esfuerzos por desarrollar un programa agudo y crónico en la ciudad de Ponce. Estos primeros esfuerzos siguieron al entusiasmo que predominaba en los países europeos, Norteamérica y Latinoamérica por mantener vivos a los pacientes renales con hemodiálisis y diálisis peritoneal en preparación para un trasplante renal.

Al final de la década de los sesenta ya se empieza a dializar pacientes en forma crónica, mayormente en programas de diálisis peritoneal intermitente. El interés de un grupo de médicos por esta disciplina los llevó a desarrollar un programa de tratamiento crónico. Durante este tiempo, los médicos que trabajaban en este programa fueron Heriberto Morales, Hernán Padilla, Roberto Rodríguez, Rafael Burgos-Calderón, Rafael Ramírez González y Cristino Colón. Estos profesionales establecieron la base para desarrollar un programa de entrenamiento en el Hospital Universitario, que ha sido dirigido por el doctor Rafael Burgos-Calderón.

Al mismo tiempo, un grupo de cirujanos y “nefrólogos en desarrollo” realizaron trasplantes de riñones en Ponce, siendo este grupo el pionero en trasplante de órganos en Puerto Rico. Sobresalen en este grupo Jorge Gutiérrez Camacho, Ernesto Rodríguez, Héctor Rodríguez y Gilberto Rodríguez.

Para el año 1969 se establece un programa de diálisis peritoneal y hemodiálisis aguda y crónica en el Hospital de Veteranos. El doctor Osvaldo Ramírez Muxó es el primer nefrólogo puertorriqueño, con especialidad certificada por un centro académico norteamericano, que inicia un programa de diálisis aguda y crónica de gran envergadura y una sección de nefrología que luego se certifica debidamente por las agencias federales norteamericanas. El doctor José L. Cangiano se une al doctor Ramírez Muxó en 1969 y establecen la primera unidad de investigación renal y de hipertensión en el Caribe. Se une el doctor Ramírez González a la Facultad del Hospital de Veteranos y desarrollan la unidad renal, que mantiene un estándar de excelencia. La excelencia de este programa se intensifica con el regreso de Manuel Martínez Maldonado a Puerto Rico para dirigir primero el Departamento de Investigación y luego el Departamento de Medicina del Hospital de Veteranos. Durante el año 1972 se aprueba la ley del Seguro Social Federal, que cubre los costos del tratamiento de diálisis. El doctor Eduardo Santiago Delpín establece el primer programa de trasplante renal en el Hospital de Veteranos. Subsiguientemente este programa se transfirió al Hospital Auxilio Mutuo, donde se encuentra ubicado en este momento.

Los programas del Hospital Universitario y Hospital de Veteranos se han complementado con el programa de trasplante en el Hospital Auxilio Mutuo para hacer un programa de adiestramiento y de investigación renal. Han sido muchos los médicos puertorriqueños y latinoamericanos que han sido entrenados en estos programas.

A través de todos estos años se han reconocido estos programas como modelos de prestación de servicios de alta calidad que han atraído muchos profesionales y proveedores de servicios renales a Puerto Rico para adquirir nuevos conocimientos que han sido de gran utilidad para el tratamiento de enfermedades renales en sus respectivos países.

En el año 1986 se estableció la Sociedad de Nefrología e Hipertensión en Puerto Rico. Esta Sociedad ha sido presidida por el doctor José L. Cangiano desde su incepción hasta el presente. El doctor Martínez Maldonado fue su primer secretario-tesorero y el doctor José F. Plaqué el segundo secretario-tesorero. Esta Sociedad tiene 62 miembros activos y ha llevado a cabo actividades y congresos internacionales, como el Primer Congreso Iberoamericano de Nefrología y el Segundo Congreso Panamericano de Diálisis y Trasplante. San Juan será también la sede del Noveno Congreso Latinoamericano de Nefrología en octubre de 1994. En este Congreso, el doctor Manuel Martínez Maldonado tomará las riendas de la presidencia de esta organización.

Actualmente en Puerto Rico se dializan alrededor de 2.000 pacientes y se han llevado a cabo 400 trasplantes de riñón. Algunos de nuestros miembros han sido electos a posiciones de directores internacionales y han presidido sociedades internacionales de nefrología, de investigación o de trasplante de órganos.

**********************************************************************************

HISTORIA DE LA NEFROLOGIA LATINOAMERICANA

2010-12-04T09:56:00.011-04:30

URUGUAY

Conferencia del Dr. Wilhem Kolff en el Hospital de Clínicas
(Anfiteatro de Radiología), 1968 URUGUAY

P. Ambrosoni
Presidente de la Sociedad Uruguaya de Nefrología.

En Uruguay, como en otros países, la nefrología surge a partir de los servicios de medicina interna.

Históricamente reconoce en la clínica las primeras descripciones de Bright y casi cien años después los conceptos anatomofisiológicos de Volhard y Fahr como los puntos de apoyo de la especialidad, como lo hacen la mayoría de las escuelas nefrológicas.

Es así que en nuestro pequeño país, de apenas tres millones de habitantes, pero con una escuela médica muy reconocida, es el profesor Franchi Padé quien siembra las primeras “semillas” nefrológicas.

Medalla de oro de la Facultad de Medicina, profesor de Patología y luego de Clínica Médica, ya en los años cuarenta en sus lecciones se ocupaba preferentemente de temas nefrológicos, y en la investigación tanto básica como clínica su labor se orientaba a diversos aspectos de la patología renal.

Esta tarea tiene su punto culminante en 1942, en que publica su obra Enfermedades médicas de los riñones, por lo que obtiene en nuestro país el premio SOCA en 1944, máximo galardón a una publicación médica en Uruguay en ese entonces.

En mérito a sus trabajos es invitado a participar en 1953 en el Congreso Internacional de Pediatría a desarrollarse en La Habana, en una mesa redonda sobre “Nefrosis”, coordinada por el profesor Homer Smith, de la Universidad de Nueva York, siendo también invitados a participar de la discusión el profesor M. Rapaport, de Filadelfia; el profesor Jean Hamburger y el profesor Jiménez Díaz, entre otros distinguidos participantes.

En 1954, su trabajo sobre la “Multiinstantánea funcional renal”, prueba funcional de concentración-dilución desarrollada por el profesor Franchi Padé, es seleccionada para la publicación en el volumen 30, número 3, del mes de octubre, de la Semaine des Hópitaux de Paris, número en honor a la medicina de Uruguay. Si bien el profesor Franchi Padé no pudo culminar su obra, la semilla estaba echada y en 1955-56 el doctor Adrián Fernández concurre como becario al hospital Necker-Enfants Malades y a su regreso introduce en nuestro país las técnicas de diálisis, primero con diálisis peritoneal, en pacientes agudos y realizando en 1958, junto con los doctores W. Espasandín y Dante Petruccelli, la primera hemodiálisis en un paciente portador de una insuficiencia renal aguda. Posteriormente, y contando con el apoyo del equipo del Hospital Italiano de Buenos Aires, dirigido por los doctores Herrero y Petrolito, el profesor Petruccelli junto con el profesor Campalans, realizan en 1966 en la ciudad de Montevideo los primeros tratamientos de diálisis crónica.

Desde esa fecha, y liderado por ellos, se constituye el primer grupo de asistencia nefrológica, que luego tendrá continuidad en el tratamiento dialítico y será la base fermental que dará origen a la cátedra de nefrología y desarrollo de la especialidad.

Paralelamente, desde la Cátedra de Urología, bajo la inspiración del profesor Frank Hughes, se preparaban las condiciones necesarias para la realización en nuestro medio de la técnica del trasplante renal. El trasplante renal tuvo en el profesor Hughes figura destacadísima de la urología nacional, su inspirador.

De sus méritos destacamos:

Profesor titular de Urología entre 1960-69.

Profesor emérito de la Facultad de Medicina de Montevideo, 1974.

Miembro titular de la Academia Nacional de Medicina, y en el extranjero, junto con designaciones de miembro correspondiente extranjero de diversas sociedades latinoamericanas y distinciones, se destacan la medalla del Instituto de Urología de la Santa Cruz y San Pablo (Santa Creu y San Pau), de Barcelona, en 1964, y es condecorado por el Estado español con la Orden de Isabel la Católica en Madrid en noviembre de 1965 y por el Gobierno de Brasil como comendador de la Orden Nacional de Cruzeiro do Sul en 1968.

Tras su impulso fue uno de sus discípulos más dilectos el profesor Jorge Pereyra Bonasso, a quien eligió para concurrir en 1964 al Instituto de Cirugía Experimental de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, a cargo de los doctores Roberto y Fernando Vargas Delaunoy, paraestudiar la técnica de trasplante renal en el perro, trabajo que el profesor Pereyra continuó en nuestro país, culminando con la presentación de una monografía en la Facultad de Medicina de Montevideo en 1967.

Sentadas estas bases, en 1969 se realiza el primer trasplante renal cadavérico en nuestro país, en el ámbito de la Clínica Urológica, dirigida en forma interina por el profesor Julio Viola Peluffo, y con el apoyo de la Cátedra de Cirugía Experimental, dirigida por el profesor Uruguay Larre Borges. Integraban el equipo quirúrgico, además de los mencionados, los profesores Petruccelli y Campalans, quienes brindaron el soporte médico.

En enero de 1974 se realiza por el mismo equipo el primer (raspante renal. Intervino con éxito a un paciente que luego conserva dicha situación después de diecisiete años, volviendo a ingresar a tratamiento dialítico en fecha reciente.

Si bien éstos son los comienzos a nivel asistencial, a nivel institucional estos mismos hechos fueron generando otros, y es así que en 1975 la Facultad de Medicina crea el Centro de Nefrología, ubicado en el Hospital de Clínicas Doctor Manuel Quiniela, siendo su primer director el profesor Dante Petruccelli hasta su renuncia en febrero de 1978.

En 1979 se crea la Cátedra de Nefrología y el Curso de Postgrado de la especialidad, siendo el primer profesor el doctor Nelson Mazzuchi.

A nivel nacional, en 1971 se promulga la ley 14.005 de creación del Banco Nacional de Órganos y Tejidos, pero dicha ley se instrumenta en 1978, siendo el primer director el profesor Raúl Rodríguez Barrios.

En 1979 se firma entre Uruguay y Francia un convenio de cooperación que se instrumenta a través de un intercambio de becarios al Hospital Necker-Enfants Malades de París y Misiones en nuestro país, cuyos titulares, los profesores Tilman Drüeke y Henri Kreis, contribuyeron grandemente en el desarrollo ulterior de las áreas de tratamiento dialítico y trasplante renal, siendo designados ambos socios de honor de la Sociedad Uruguaya de Nefrología, y el profesor Henri Kreis, doctor “honoris causa” de la Facultad de Medicina de Montevideo en el año 1984 y 85.

Junto con el convenio de cooperación se reglamentó la ley 14.897, que provee un sistema solidario de financiación nacional para el tratamiento de la uremia crónica terminal, permitiendo un abordaje universal e igualitario para todos los habitantes del país con dicha afección, ya sea por diálisis peritoneal, hemodiálisis o trasplante renal.

A nivel científico, a lo ya mencionado agregaríamos de los servicios de medicina interna la publicación de un trabajo sobre síndrome de Alport de P. Furriel y cols. en el American Journal of Medicine 49:753-773/1970, y la presentación de trabajos y comunicaciones en congresos nacionales, extranjeros y latinoamericanos, con publicaciones en revistas nacionales, argentinas y brasileras y la colaboración en libros nacionales de capítulos dedicados a la nefrología y múltiples trabajos monográficos.

Toda esta actividad científica se canaliza a través de la Sociedad Uruguaya de Nefrología, que inicialmente coexiste como Sociedad Uruguaya de Urología y Nefrología desde 1971 a 1981 y que en el año 1982 se identifica como una sociedad independiente, creándose la Sociedad Uruguaya de Nefrología, presidida en períodos sucesivos por los doctores Petruccelli, Nelson Mazzuchi, José Ventura y Laura Rodríguez, hasta la actual.

La Sociedad Uruguaya de Nefrología ha tenido una actividad científica regular a lo largo de sus ya diez años de existencia, con sesiones científicas mensuales, con extensión al interior del país, y ha organizado en su desarrollo, en noviembre de 1983, el Primer Coloquio Rioplatense de frecuencia anual hasta 1990, en que se extienden a Jornadas del Cono Sur; en 1984, las Primeras Jornadas Uruguayas de Nefrología, junto a las Jornadas de Enfermería en Nefrología, en 1985.

El Primer Congreso Uruguayo de Trasplantes, junto con el Tercer Congreso Latinoamericano en Montevideo, con la participación de destacados especialistas de Europa y EE. UU., entre los que mencionamos, por el vínculo afectivo y su gran humanidad, así como su aporte científico y autoridad moral, al profesor Jean Dausset, figura señera en el estudio de la histocompatibilidad, quien mereciera por su investigación el Premio Nobel de Medicina.

En 1990, finalmente, se realizó el Primer Congreso Uruguayo de Nefrología y el Segundo Congreso Uruguayo de Trasplantes. La Sociedad Uruguaya de Nefrología tiene en su seno comisiones de trabajo que han permitido desde su creación un registro regular de actividades de diversas áreas, de las que se destacan un registro de glomerulopatías, con un número registrado cercano ya a las 500 biopsias renales con esa patología; un registro de hemodiálisis y diálisis peritoneal que concentra datos de ingreso y evolutivos de la totalidad de pacientes en ese tratamiento en el país, y el estudio de aspectos puntuales de dichos tratamientos, como el análisis de las perturbaciones del metabolismo fosfocálcico y un registro de biopsias óseas con un número mayor a 100 biopsias registradas. En el área del metabolismo fosfocálcico, junto con la Cátedra de Nefrología se establece a partir de 1987 un convenio de cooperación con la Unidad de Investigación del Hospital Central de Asturias, dirigido por el doctor Jorge Cannata, que ha sido fuente de enriquecimiento a nivel de la nefrología, pero se extiende a otras áreas de la medicina en nuestro país, y en cuyo marco se han realizado Jornadas Internacionales sobre Patología Ósea en los años 1988, 89 y 90; misiones bilaterales de intercambio, concurrencia de becarios, etc.

La actividad en trasplante renal se desarrolla a través de dos equipos de trasplante a nivel del Hospital Italiano y Universitario, y su coordinación fue realizada hasta 1981 por el profesor Dante Petruccelli y desde entonces a la fecha por la profesora doctora Laura Rodríguez.

En 1984 se funda la Sociedad Uruguaya de Trasplantes, siendo el profesor Jorge Pereyra Bonasso su primer presidente.

La actividad en trasplante también cuenta con un registro regular de su actividad desde su creación, mereciendo destacarse en 1977 la realización del primer trasplante en una diabética en Latinoamérica.

De esos registros de las Sociedades de Nefrología y Trasplantes referimos, para concluir, algunas cifras actuales que pensamos que agregan a la secuencia histórica referida un panorama actual del desarrollo alcanzado.

Queremos resaltar, antes de mencionar las cifras, que éstas han sido el fruto del esfuerzo sostenido de un grupo y ubicar que su desarrollo se ha hecho en un período de particulares dificultades políticas y económicas, con una quiebra institucional a nivel político entre 1973-1985 y una situación de crisis económica general en toda Latinoamérica que es de conocimiento general y a la que nuestro país no escapa.

De cualquier modo, aun sin completar sus objetivos, Uruguay cuenta hoy en el área de la nefrología con 79 médicos especialistas distribuidos por todo el país, con 26 centros de asistencia nefrológica (15 en Montevideo y 11 en el resto del país), lo que acerca a la distribución de su población, que se reparte en partes iguales entre capital y provincia.

En estos centros, de acuerdo al registro nacional a diciembre de 1990, se asistía a 316 pacientes por millón de habitantes, con un ingreso calculado anual de 93 pacientes por millón.

Se había asistido hasta la fecha a 1.554 pacientes registrados con datos válidos, entre los que la mortalidad promedio a lo largo de diez años de cobertura del registro alcanzó a un 11 % anual, con una sobrevida actuarial para el primer año del 91 %, a los tres años del 76 %, del 68 % a los cinco años y del 52 % a los diez años.

Los centros de diálisis, por su parte, contaban en un 88 % con un eficaz tratamiento de agua, y en controles con cortes transversales periódicos la situación de marcadores de hepatitis, población inmunizada y susceptible mostraban una franca mejoría.

Se realiza actualmente un control regular del VIH en hemodiálisis y se ha notado una disminución significativa de las complicaciones de los pacientes y de los días de internación. Existe un aumento de la edad media de la población en diálisis, así como prolongación de la sobrevida, por lo que a nivel de la rehabilitación y reinserción laboral no hemos apreciado diferencias importantes.

En el área de transplante renal se han realizado en los últimos años unos seis-diez trasplantes por un millón de habitantes, totalizando a diciembre de 1990, 209 trasplantes.

De ellos, cerca del 90 % se realizan con dador cadavérico a través de un programa de trasplante cadavérico, cuyo desarrollo tiene implicaciones éticas muy importantes.

La sobrevida actuarial de pacientes es: al primer año, del 92 %, y a los cinco años, del 80 %, en tanto que la sobrevida del trasplante se sitúa en el 78 % al año y el 60 % a los cinco años.

Estas cifras en diálisis y trasplante colocan a Uruguay en un lugar destacado en Latinoamérica en la cobertura del tratamiento de la insuficiencia renal terminal y permiten la satisfacción de algunos objetivos alcanzados, aunque esté presente en nuestro espíritu la inquietud de metas más lejanas y el compromiso del esfuerzo para lograrlas.

En todo el desarrollo del tratamiento de la insuficiencia renal terminal, el Uruguay ha podido aprovechar de la experiencia obtenida por países con mayor grado de desarrollo y alcanzar en pocos años niveles adecuados de asistencia. Pensamos que el trabajo serio y denodado, el intercambio científico, la cooperación internacional y la divulgación honesta y desinteresada de la información son los mejores instrumentos para lograr nuevos horizontes y mayores beneficios para nuestros pacientes, hacia quienes, en definitiva, deben dirigirse nuestros esfuerzos.

*******************************************************************************

Orígenes de la Sociedad Uruguaya de Nefrología

Prof. Dr. Dante Petruccelli Romero

A) Contexto Histórico Internacional

Diversas razones pueden explicar que los médicos formen asociaciones científicas, dedicadas al estudio de una determinada disciplina, con el fin de contribuir a su progreso, divulgación y mejor aplicación. Para ello, es esencial que dicha disciplina adquiera una relevancia cuantitativa y, sobre todo, cualitativa, que justifique un perfil propio. Así se produjo el nacimiento y desarrollo de las distintas especialidades que, a lo largo de las décadas, se han ido separando del tronco madre de la Medicina y de la Cirugía generales.

En el campo de la Nefrología, definida como “la especialidad dedicada al estudio de las enfermedades médicas del aparato urinario”, muchos trabajos clínicos y de investigación, insinuaron su perfil, ya desde el siglo XIX, entre los que cabe destacar los de Richard Bright (Londres) a propósito de nefritis y nefrosis. Sin embargo, es recién en las décadas de los años 40 y 50 del siglo XX, que se alcanzan los niveles cuantitativos y cualitativos referidos, y la Nefrología adquiere una destacada presencia en el quehacer médico, evolucionando hacia su autonomía.

En la primera mitad de los años 40 (1942 - 1943), Wilhem Kolff (1911) utilizó, por primera vez con éxito en seres humanos, un aparato para hemodiálisis extracorpórea, en el tratamiento de pacientes con insuficiencia renal aguda (IRA), en el Hospital de Kampen (Holanda). Esto ocurrió durante la 2ª Guerra Mundial, estando Holanda ocupada por los ejércitos nazis. En los años siguientes, la técnica se fue perfeccionando, y se usó extensivamente en la guerra de Corea. El tratamiento de la IRA, fue uno de los ejes del desarrollo de las unidades de cuidados intensivos, en la década de los 50. En los años 60, con el logro de un acceso permanente al sistema vascular (arteria - vena), con las cánulas de silastic - teflón, de Quinton, Dillard y Scribner (1960) y, luego, con la fístula A-V de Brescia y Cimino (1966), se hicieron los primeros intentos de tratamiento de la insuficiencia renal crónica total (IRCT), por hemodiálisis periódica - HDP - (1960; Belding Scribner - Seattle - EEUU). Al mismo tiempo, se fue extendiendo el uso de la diálisis peritoneal, al mejorarse la calidad de los catéteres.
El primer lustro de los 50, trajo los primeros trasplantes renales (de madre a hijo - Jean Hamburger y colaboradores - París 24 de diciembre 1952, y entre gemelos univitelinos, J. P. Merrill y colaboradores - Boston 1954). La técnica se comenzó luego a usar, con éxito diverso en otros países.

Paralelamente a estos espectaculares avances terapéuticos, y en parte promovidos por ellos, otros conocimientos sobre fisiología, fisiopatología y patología renal, adquirieron destaque en los 50, así como sobre inmunología e histocompatibilidad; en esta última disciplina, se destacan los trabajos de Jean Dausset (París), que motivaron, años después, que obtuviera el premio Nobel de Medicina. El desarrollo de la técnica de punción biópsica renal transcutánea (PBR), ideada y utilizada por primera vez por el médico cubano Pérez - Ara, (hecho que se suele ignorar en la bibliografía) fue otro aporte fundamental.

De este modo, en los 60, la Nefrología ya aparecía como una de las más importantes especialidades médicas y el Centro de Nefrología del Hospital Necker, dirigido por el Prof. Jean Hamburger, lideraba su desarrollo a nivel mundial. Hamburger impulsó la creación de la Sociedad Internacional de Nefrología, oficializando así el nombre de la especialidad; en Evian - Francia, se realizó el 1er Congreso Internacional (1960). En agosto - setiembre de 1960 se fundó la Sociedad Argentina de Nefrología.

B) Contexto Histórico Nacional

Estos acontecimientos repercutieron en todo el mundo y también en nuestro país, que, en la década de los 50, estaba en un excelente nivel económico, cultural y científico.

Toda referencia histórica a la Nefrología uruguaya, lleva a mencionar a la personalidad más destacada en sus inicios, el Prof. Dr. Héctor Franchi Padé (1904 - 1963), relevante hombre de ciencia y de la docencia en Clínica Médica, que desarrolló en Uruguay las bases de la especialidad, con tres aportes de gran valor:
1) su libro, “Enfermedades Médicas de los Riñones”, Ed. Sindicato Médico del Uruguay, 1942;
2) su técnica de exploración funcional renal (“multinstantánea funcional renal”) y,
3) su esfuerzo por equipar al Hospital Universitario (Hospital de Clínicas), con un aparato para hemodiálisis extracorpórea.

Precisamente, con ese aparato (Kolff - Merrill, “rotating drum artificial kidney”), en los años 57 y 58, el Prof. Dr. Adrián Fernández (1923 - 1996) (#), comenzó a utilizar la hemodiálisis, en el tratamiento de la IRA. Luego de ensayar con animales, la primera hemodiálisis terapéutica se realizó en enero de 1958, en una paciente de 21 años, en IRA postaborto.

Al mismo tiempo, el Prof. A. Fernández, puso en marcha la técnica de diálisis peritoneal, ayudado por el Dr. Escipión Oliveira; un grupo pequeño de médicos, nos fuimos formando al lado del Prof. Fernández, docente de Clínica Médica, quien, mas tarde (c. 1964) continuó como docente a tiempo completo en Fisiopatología, abandonando su trabajo en diálisis.

# El Dr. A. Fernández, adquirió estos conocimientos en el servicio del Prof. Hamburger, gracias a becas de la Universidad de la República y de la Embajada de Francia en Uruguay; en los años siguientes y hasta el presente, muchos nefrólogos uruguayos han concurrido al Hospital Necker de París, con el apoyo de la Embajada francesa en Uruguay. Publicó su experiencia en un pequeño libro “Tratamiento de la Insuficiencia Renal Aguda. El Riñón Artificial”. Facultad de Medicina-Montevideo 1962.

En 1966, utilizando accesos vasculares de silastic - teflón (Quinton - Scribner), comenzamos a tratar pacientes con insuficiencia renal crónica total (IRCT); aunque la tecnología disponible, no permitía mantener el tratamiento mas allá de algunos meses, ello hizo posible que el equipo (médicos y enfermeras), adquiriera experiencia.

Conferencia del Dr. Wilhem Kolff en el Hospital de Clínicas
(Anfiteatro de Radiología), 1968

En 1969 se realizaron 2 trasplantes renales con dador cadavérico, con pobres resultados y, luego, 2 trasplantes con dador vivo (1974 y 1976) con buenos resultados. Todos ellos, fueron hechos, por el equipo dirigido por el, ahora, Prof. Em. Dr. Uruguay Larre Borges, (también becario en París), con la participación de los Dres. L. A. Cazabán, los urólogos Jorge Pereyra Bonasso y Luis Bonavita, de la Clínica del Prof. Julio Viola Peluffo, y el apoyo médico – nefrológico de nuestro grupo, en el cual debo destacar el papel jugado por el Prof. Luis A. Campalans y por las EU Juana Bequio y Laura Hernández. La falta de recursos económicos era entonces, el principal obstáculo. Corresponde destacar que estos trasplantes, fueron precedidos por varios años de trabajos experimentales en perros, realizados por el Prof. A. Fernández (Cátedra de Fisiopatología), el Prof. Uruguay Larre Borges (Departamento de Cirugía) y el Prof. Pereyra Bonasso (en Santiago de Chile y en el Departamento de Cirugía), con el fuerte apoyo del Prof. Frank Hughes.

En esos años, además, y no menos importante, hubo un fuerte desarrollo de la investigación en histopatología renal, gracias al uso frecuente de la PBR en las distintas clínicas médicas de la Facultad de Medicina; cabe citar un excelente trabajo cooperativo sobre la nefropatía diabética, (Acosta - Ferreira, Bouton, Sánchez y otros). Destacamosel trabajo sobre síndrome de Alport: Familial hereditary nephropathy (Alport`s síndrome) publicado en Am J of Med (1970 Dec;49(6): 753-73) por Purriel P., Drets M y colaboradores. Constituyó un aporte muy importante, reconocido internacionalmente.

La década del 70, a pesar de los graves problemas políticos que vivía el país, fue muy rica en acontecimientos favorables, siendo de destacar la promulgación de dos leyes muy importantes: a) La ley 14055 (17/8/71), reglamentada en 1977, solucionó el problema legal de los trasplantes y creó el Banco Nacional de Órganos y Tejidos, con su Laboratorio de Histocompatibilidad; b) La ley 14897 (actual ley Nro16343), creó el Fondo Nacional de Recursos (F.N.R. - año 1979); fue reglamentada en 1980, y generó la base económica y administrativa, que hizo posible el tratamiento con HDP, diálisis peritoneal (DPCA) y trasplante renal, de la IRCT a nivel nacional.

Paralelamente, un grupo de pediatras, liderados al comienzo por el Dr. Salomón Fabius y, luego, por el Prof. José Grünberg, fue definiendo con nitidez el área de la Nefrología Pediátrica, fuertemente vinculada, en estas etapas iniciales (y aún hoy), a la nefrología de adultos.
En 1974, en los comienzos del gobierno militar de facto, las autoridades interventoras de la Facultad de Medicina, decidieron la creación del Centro de Nefrología, dándole categoría de Departamento y funciones docentes específicas, a una unidad de trabajo que, desde 1960 por lo menos, funcionaba en forma aislada e inorgánica. Luego, en acuerdo con la Escuela de Graduados de la Facultad de Medicina, se creó la Especialidad, y se definieron los cursos de postgrado, que se iniciaron formalmente en 1979.

*******************************************************************************

HISTORIA DE LA NEFROLOGIA II

2010-11-21T12:27:00.006-04:30

ALEXIS CARREL
(1873 en Sainte-Foy-lés-Lyon, Francia. 1944 en París),

La influencia de los consejos de su madre, determinaron su personalidad moral y su fe cristiana
Se licenció en Letras en la universidad de Lyon en 1889 y al mismo tiempo estudiaba Medicina, especialidad de la que obtuvo el doctorado en 1900. Continuó su trabajo en medicina en el Hospital de Lyon y se especializó en cirugía por la misma Universidad. Rápidamente, atraería la atención de sus colegas por sus aportes a la cirugía experimental vinculados al transplante de venas y órganos, el rejuvenecimiento artificial de tejidos cultivados, y la técnica operatoria de la anastomosis vascular.
En 1903, llegó a Lourdes con un tren de enfermos peregrinos. Presenció la milagrosa curación de una jovencita que padecía una peritonitis tuberculosa. A pesar de la imposibilidad científica de esta curación, Carrel, movido por una genuina honestidad intelectual, da testimonio de su realidad en el libro de comprobaciones médicas en la oficina de Lourdes. La reacción de sus colegas fue furiosa. Todo el ámbito académico se transformó para él en una continua borrasca hostil. Entonces, luego de cuatro meses de cavilaciones en Paris, decidió trasladarse a Canadá para dedicarse a la agricultura y ganaderia
Pero el destino lo llevó allí al Hospital General de Québec. Los médicos de aquella institución hospitalaria lo convencieron para que continuara sus investigaciones en medicina experimental. Pero fascinado por las experiencias del cirujano americano Rudolph Matas sobre el tratamiento de aneurismas, emigró a Estados Unidos en 1904.
Allí, recibió la devastadora noticia de la muerte de su madre. Logró superar la amarga pérdida mediante un frenético ritmo de trabajo. Carrel descolló no sólo como investigador sino también como conferencista reputado. Sus trabajos tuvieron continuidad en la Universidad de Chicago y en el Rockefeller Institute de Nueva York, en donde permaneció hasta el año 1938, fecha en que regresó a Europa.
En 1912, se le concedió el Premio Nobel de Medicina por sus innovadores aportes en el campo quirúrgico
En 1916 actuó como médico voluntario en la primera guerra mundial. Allí siempre permaneció cerca de los campos de batalla más feroces.
En 1933 fue convencido para plasmar en una obra sus reflexiones que unían la inquietud humanista con la experimentación científica
Así, nació "La incógnita del hombre", obra que se convertiría en una suerte de Biblia para una generación ávida de trascendencia.
En 1935, surgió su idea de fundar una institución que se abocara a "una reconstrucción del hombre civilizado". Carrel manifesto entonces: "es necesario un centro del pensamiento sintético, una inintegridad del conocimiento que podría llamarse Instituto del Hombre o de la civilización. En 1941 escribió La conducta en la vida.
Las investigaciones de Carrel concernían fundamentalmente a la cirugía experimental y el transplante de tejidos y órganos intactos. Hasta este momento las estructuras vasculares se suturaban y se utilizaban cánulas de hueso o de metales preciosos.

Alexis Carrel ideó un nuevo sistema de sutura que evitaba unir directamente los bordes vasculares. Para ello realizaba cortes en los extremos de los vasos y les daba la vuelta. A continuación utilizaba material parafinado en la sutura. Con este método conseguía evitar las hemorragias postoperatorias y la formación de coágulos sanguíneos. Con la sutura de los extremos hacia fuera o revertidos, conseguía que en el interior no quedaran hilos sueltos que favorecieran la formación posterior de trombos.

Grandes aportaciones a la cirugía

En 1910 describió en un artículo todos sus avances realizados con este nuevo sistema de sutura vascular. Con su técnica Carrel consiguió unir vasos sanguíneos de apenas un milímetro de diámetro. Alentado por sus hallazgos, dedicó sus investigaciones a los trasplantes vasculares, tomando una porción de un vaso y consiguió utilizarlo en cualquier otro lugar del propio paciente.

Entre las aportaciones de Carrel a la cirugía se encuentran los autoinjertos en animales, donde obtuvo numerosos éxitos, aunque se produjeron rechazos en los homoinjertos (órganos de individuos distintos de la misma especie). Destacan también los trasplantes de orejas, tiroides, riñón y bazo, así como sus logros en la conservación de los vasos sanguíneos para transplantar que evitase la espera de un posible donante (para ello utilizó la cámara fría o cold storage). Además, creó un antiséptico para desinfectar heridas, la solución Carrel-Dakin, de gran utilidad durante la I Guerra Mundial, y una especie de corazón artificial

Numerosas condecoraciones

Carrel fue honrado por los miembros de las sociedades eruditas en Estados Unidos, España, Rusia, Suiza, Holanda, Bélgica, Francia, Vaticano, Alemania, Italia y Grecia, y por los Doctores Honorarios de las universidades de Belfast, Princeton, California, Nueva York, Brown y Columbia. Fue Comandante en la legión de honor de Francia y en la Leopold Order de Bélgica, Gran Comandante en la Order of the Polar Star sueca, y receptor de otras condecoraciones de las órdenes de España, Serbia, Gran Bretaña y Holy See.

En 1939, cuando estalló la Segunda Guerra Mundial se trasladó a Francia como miembro de una misión especial del Ministerio de Salud francés, puesto que mantuvo un año. Durante la contienda trabajó con el Gobierno de Vichy y, tras finalizar las hostilidades, fue acusado de colaboracionismo con el Reich y de participar en programas de exterminio de seres humanos.

HISTORIA DE LA NEFROLOGIA

2010-11-21T12:00:00.018-04:30

Richard Bright (1789-1859)breve referencia de su aporte a la medicina.
ENFERMEDAD DE BRIGHT

María José Báguena
Profesora titular de Historia de la Medicina, Universitat de València.

El concepto de enfermedad en la primera mitad del siglo XIX está basado en la lesión o alteración de la estructura del organismo. Las diferentes entidades nosográficas surgían al establecer una relación entre los fenómenos recogidos de la observación rigurosa del enfermo y las lesiones anatómicas detectadas en la autopsia. El signo anatomopatológico, la huella que la lesión ha dejado, se convierte así en el fundamento del diagnóstico, según el programa formulado por Xavier Bichat en 1801 y conocido como mentalidad anatomoclínica. En ella se puede encuadrar a Richard Bright.

Nació en Bristol, Inglaterra, en 1789. De familia acomodada, comenzó sus estudios de medicina en la Universidad de Edimburgo en 1808. Al año siguiente interrumpió su carrera con el fin de acompañar al naturalista Sir George Mackenzie en una expedición a Islandia.

Finalmente, se graduó en 1813. Tras ampliar sus estudios en Austria y Alemania, regresó a Inglaterra e inició su ejercicio profesional en Londres, no sin antes relatar sus viajes en su interesante obra, Travels for Vienna through lower Hungary (1818), bellamente ilustrada con grabados del propio Bright. En 1820 ingresó en el Guy's Hospital, en donde desarrolló su labor profesional hasta su muerte. Alcanzó un gran prestigio como clínico, como docente y como investigador. El reconocimiento social le proporcionó su nombramiento como médico de la corte de la Reina Victoria. Sus diagnósticos, basados en una rigurosa observación del enfermo eran, en palabras de su biógrafo Sir Samuel Wilks, "cuadros fotográficos de las enfermedades", lejos de teorizaciones que no le interesaban. Intentó siempre relacionar los hallazgos clínicos con las observaciones post mortem, los datos recogidos al lado de la cama del enfermo con los resultados de la autopsia y de las pruebas de laboratorio ya que, según sus palabras, "cada dato arroja una luz sobre los demás".

Sus aportaciones abarcan el conjunto de la medicina interna: enfermedades del sistema nervioso, del páncreas, del hígado y, especialmente, del riñón. Muchos de estos trabajos aparecieron en los Reports del Guy's Hospital, revista que ayudó a fundar. Entre 1827 y 1831 publicó sus Reports of medical cases selected with a view of illustrating the symptoms and cure of diseaseswith a reference of morbid anatomy, que recogen descripciones de hemiplejías, otitis escarlatinosas y tisis laríngea, entre otras. Fue autor asimismo de un manual didáctico, junto a Thomas Addison, titulado Elements of the practice of Medicine (1839), en el que se recoge la primera descripción fiable de la apendicitis. Desde 1840 hasta su muerte, acaecida en 1858, se dedicó intensamente a la práctica asistencial y a la reforma de la enseñanza médica, promocionando la formación al lado de la cama del enfermo.

En 1827, Bright publicó su mayor contribución en el campo de la patología renal, la descripción de la glomérulonefritis, término acuñado por Edwin Klebs en 1875 y utilizado como sinónimo de "enfermedad de Bright" desde que F. Volhard y T. Fahr en 1914 lo introdujeron en su clasificación de las enfermedades renales. En su trabajo titulado Reports of medical cases, ilustrado por él mismo, describe las observaciones realizadas en pacientes que presentaron edema y albuminuria tras padecer escarlatina. Desde la antigüedad se había relacionado la hidropesía con las enfermedades renales y así aparece en el Corpus Hippocraticum, en Galeno y en los tratadistas medievales. En 1770, el anatomista Domenico Cotugno descubrió en la orina de un enfermo con edema, "una sustancia coagulable... con el fuego". Bright fue el primero en relacionar la presencia simultánea de albuminuria, hidropesía y lesión del parénquima renal y así identificar un nuevo tipo de enfermar, que unía signos clínicos a alteraciones químicas y cambios estructurales. La observación clínica se relacionaba con pruebas de laboratorio, al examinar químicamente la orina, estudios realizados en colaboración con el químico Bostock. La necropsia, por último, permitía evidenciar las alteraciones estructurales del riñón, según el criterio anatomoclínico que Bright llevó a un nuevo escenario, el de la patología renal.

Bibliografía

Granjel, L.S. (1972). Creadores de la medicina contemporánea. Madrid, Antibióticos., S.A.
King, L.S. (1970-1978). Richard Bright. En: Ch. C. Gillispie (dir.), Dictionary of Scientific Biography. 15 vols., New York, Charles Scribner's sons, vol. 2, pp. 463-465.
Larson, D.M. (1993). Glomerulonephritis (Bright's Disease). En: K.F. Kiple (ed.), The Cambridge World History of Human Disease. Cambridge, Cambridge University Press, pp. 746-749.
Major, R.H. (1959). Classic Descriptions of Disease, with Biographical Sketches of the Authors. 3ª ed., Springfield, Ch. Thomas Publ., pp. 534-540
***********************************************************************
JOHN JACOB ABEL Y "GRUPO DE BALTIMORE"
Este científico nació en Estado Unidos en 1857, y murió en 1938, después de haber dedicado su vida al estudio y aplicación de la diálisis in vivo.
Desarrolló sus estudios en Alemania, donde se recibió de farmacólogo, para luego volver a trabajar en Estados Unidos, en el Hospital Hopkins de Baltimore. En este lugar, que les dio nombre, inició un trabajo en grupo, siendo sus colaboradores Leonard George Rowntree, nacido en Canadá en 1883, y Benjamín Bernard Turner, un inglés nacido en 1871, que estudió bioquímica en Alemania, como Abel. Se los llamó "el grupo de Baltimore"
A pesar del gran trabajo de este grupo, podemos encontrar opiniones, como la de Charles George, que indican que a Abel no le interesaba esta técnica en relación a la presencia de la urea en la sangre, sino para la extracción de otras sustancias tóxicas, pero su desarrollo de la técnica de diálisis in vivo es lo que debe interesarnos en Abel y sus colaboradores, ya que supo lograrlo y sentar bases para su desarrollo.
En el año 1913 en la ciudad de Londres y en Groningen, este grupo presentó por primera vez una diálisis de salicilatos de la sangre de un animal vivo, y a fines de ese año, la revista científica New York World hablaba de la posibilidad de que este método sea utilizado para curar la uremia.
Para realizar esta primera diálisis, el grupo utilizó lo que sería la base del primer riñón artificial, y el mismo estaba formado por tubos huecos de un material llamado colodión, que fue una de las primeras membranas usadas en esta técnica, (formada por sales de celulosa disueltas con diferentes tipos de solventes, como alcohol por ejemplo, que se aplicaban sobre una superficie y dejaban una película cuando se secaban). Estos tubos se montaban sobre un tubo de cristal (continente del líquido de diálisis) cuyos extremos se conectaban en un conector de vidrio que recibía y devolvía la sangre, bombeada con la fuerza del corazón, desde la carótida a la vena cava superior.
Este método presentaba algunos problemas, como la fragilidad de los tubos de colodión, a lo que se le sumaba que el anticoagulante utilizado (hirudina, una sustancia anticoagulante presente en las sanguijuelas) provocaba ciertas reacciones adversas, por lo que comenzaron a fabricarla ellos, lo que provocó con el tiempo una mejora en la calidad de la misma. Pero debemos tener en cuenta que este proceso se estaba desarrollando en plena Guerra Mundial, por lo cual se sumaron los inconvenientes y terminaron desistiendo del proyecto. Pronto abandonaron las experimentaciones con el riñón artificial, habiendo ya utilizado el método por primera vez en un ser humano, sin éxito por las reacciones despertadas por la hirudina.
El grupo de Baltimore llegó a construir un aparato de múltiples tubos (llegó a tener ciento noventa y dos), base de un modelo que luego construyó Richard Stewart, en 1964, cuando trabajaba en la Universidad de Michigan. En este aparato usó el modelo de múltiples tubos, pero reemplazándolos por fibras tubulares de celulosa, que había creado la Dow Chemical Company. Este diseño, perfeccionado por Gotch, es utilizado hoy en día.

*******************************************************************************

George Haas
Haas nació en 1886 en Nuremberg, y su educación se desarrolló en Kiel, Freiburg y Estrasburgo. En el año 1911 tuvo un primer contacto en laboratorio con la técnica de diálisis in vitro. Sin embargo, recién en 1914, durante la Primera Guerra Mundial, desempeñándose como asistente clínico y observando en muchos soldado la presencia de Nefritis de Frontera (que provocaba en estos una disfunción renal), pensó en la aplicación de la diálisis en seres humanos.
Luego de años sin volver a estudiar ni experimentar esta técnica, debido a que fue reclutado a Rumania, y luego por dedicarse a las especialidades clínicas, en 1923 retomó el interés por el tema, y se dedicó de lleno a él.
Luego de probar con otras membranas debido a la fragilidad del colodión y también usando la hirudina como anticoagulante a pesar de no estar conforme con la misma, comenzó a experimentar esta técnica dializando perros, hasta estar convencido de que ya podía utilizarla en humanos. Una primera prueba indocumentada fue realizada en Octubre de 1924, y el 18 de Febrero de 1925 dializó a un joven que murió a los 35 minutos. La toxicidad de la hirudina y la brevedad de tiempo para dializar la sangre fuera del paciente hicieron que no funcionara de la mejor forma esta metodología.
Recién al descubrirse una nueva sustancia anticoagulante recomenzó sus tratamientos. Esta nueva sustancia, la heparina, que se sigue utilizando hoy en día, tiene origen en el Hospital Hopkins, donde un joven médico nombró con el nombre de heparina un fosfolípido anticoagulante en un extracto hepático, siendo desestimado por su jefe, el hematólogo William Howell, pero quien tiempo después utilizó ese mismo nombre para un nuevo principio de origen hepático descubierto por él. Y ya en el año 1922 estaba disponible para su suo.
En 1928 Haas la utilizó y realizó diálisis en dos pacientes, pero no con flujo continuo, sino que lo hacía retirando la sangre, dializando y luego volviendo a reintegrarla en bolos. Pero finalmente abandonó este trabajo por el poco reconocimiento que tuvo de su trabajo en Alemania

*****************************************************************************

Heinrich Necheles
En la misma época un científico llamado Heinrich Necheles, nacido en 1897, luego de conocer los experimentos de Abel, pidió permiso al mismo para utilizar el aparato creado por su grupo para el tratamiento de la uremia. Abel lo alentó, y Necheles, utilizando como anticoagulante la hirudina y como membrana una preparación llamada goldbeater's skin, comenzó a realizar diálisis a perros, mejorando su uremia. Más tarde también utilizó la heparina en estas diálisis, pero con flujo sanguíneo continuo, a diferencia de Haas.
Uno de los principales aportes de Necheles es el dializador de placas paralelas. Fue diseñado por él en 1924, y se tomó como base para los siguientes dializadores de placas planas. Luego de este primero de 1924, el siguiente fue construido en 1947 en Estados Unidos, en la ciudad de Buffalo por Arthur McNell. En 1948, en el Western Reserve Hospital de Cleveland, en Ohio, Leonard Skeggs y Jack Leonards crearon uno de estos dializadores hecho con láminas de celofán, con caras internas acanaladas. Otro modelo, hecho en 1960 por un urólogo noruego, Frederick Kiil, tenía la ventaja de no formar coágulos y no necesitaba de bomba de sangre, por lo que sirvió para su uso domiciliario en hemodiálisis, luego de su presentación en Dinamarca en el año 1961 por parte de Claus Brun.

*****************************************************************************

Willem Kolff
Nació en 1911 en la ciudad de Groningen, Holanda. También en esta ciudad, en la Universidad de la misma, fue su desarrollo como médico, en el departamento de medicina a fines de la década del treinta.
En esta época comenzó a interesarse por los enfermos de uremia crónica y fue allí que su profesor de bioquímica, el doctor Brinkman, le habló del uso de diálisis en laboratorio. También le habló de los inconvenientes de las membranas utilizadas para el tratamiento hasta hacía un tiempo, indicándole que se podía utilizar el celofán para las membranas (se hacía desde principios de esa década).
Con esta base comenzó en 1938 a dializar en laboratorio hasta la nueva ocupación nazi, cuando este profesor a quien tanto quería y de quien recibía tanto apoyo se suicidó y el lugar de éste fue ocupado por un nazi. Debido a esto abandonó su puesto yéndose a una ciudad del centro de Holanda, Kampen. Allí, ayudado por el ingeniero Hendrick Berk, construyó un aparato dializador, que luego fue muy utilizado en diferentes partes del mundo durante diez años, gracias a la difusión que le dio él mismo.
Este riñón artificial estaba formado por un tanque de diálisis abierto, en cuyo interior se encontraba un tambor giratorio con una membrana cilíndrica de celofán de veinte metros, todo esto instalado alrededor de un soporte central, y a su vez sobre un tambor de agua. Una bomba ayudaba al acceso de la sangre dentro de la membrana de celofán. Fue el primer dializador utilizado con éxito en el mundo, de ahí que sea tomado como símbolo de la Nefrología.
Su trabajo comenzó a conocerse en Holanda y en la península escandinava por la publicación del mismo en 1943 y 1944 respectivamente. En este trabajo se cuenta la diálisis con este aparato de dos personas (no era partidario de usarlo en animales para experimentar): un hombre con uremia derivada de una enfermedad de próstata al que dializó una vez, y una mujer con riñones retraídos por hipertensión maligna, a la que dializó doce veces.
Después de una interrupción de la diálisis por los bloqueos nazis en 1944, el 11 de Septiembre de 1945 Kolff salvó la primera vida a través de la diálisis, a una mujer de 67 años con colecistitis, septicemia y anuria por cristales de sulfonamida, la cual logró recuperarse y vivir siete años después del tratamiento.
Luego de la guerra, construyó varios de estos riñones y los donó a diferentes partes del mundo para que sean utilizados, aparte de facilitar los planos para su construcción a otros médicos.
El primer país que aceptó abiertamente e instaló este método para su utilización inmediata fue Canadá, donde en Montreal se utilizó uno de estos riñones (además del trabajo de Murray, del que hablaremos más adelante)
Pero esta técnica era resistida en varios de los lugares en donde se recibieron los dializadores. En Amsterdam, el profesor Borst, que había recibido uno de estos riñones artificiales, decía que, para las enfermedades renales el mejor tratamiento era seguir una dieta estricta, por lo que no utilizaría el riñón. Lo mismo sucedía en el Reino Unido, donde después de utilizarse esta técnica de diálisis con éxito desde Octubre de 1946 hasta 1948, se abandonó prácticamente por completo este método (salvo en la ciudad de Portsmouth, con un riñón construido por un patólogo de este lugar llamado Michael Darmady) para luego retomarse en 1956.
En este período lo que sucedió en Gran Bretaña fue que dos médicos que trabajaban en el Hospital Hammersmith de Londres (Eric Bywaters y Mark Joekes), llevaron a este lugar un riñón donado por Kolff, y trataron a varios pacientes, entre los que se encuentra la primera diálisis realizada con éxito en el mundo, y el tratamiento a un paciente con intoxicación de salicilatos. Pero había en este país una fuerte tendencia al tratamiento con dieta, esteroides y manejo del balance hídrico, al que Joekes adhirió, lo que no ayudo al uso del riñón artificial, situación que recién en 1956 se revirtió cuando Frank Parsons reinstaló el uso del mismo en este país.
En Francia, Maurice Derot construyó en 1949 con las bases de los planos del riñón de Kolff, uno de éstos, para utilizarlo en el Hospital Hotel Dieu de París, supervisado por Marcel Legrain. En este país también se realizó una nueva versión de este riñón con modificaciones, conocido como el riñón Usifroid.
En España la instalación de este método se dio tardíamente por el estado en el que estaba el país debido a la guerra civil, y recién se hizo la primera hemodiálisis en 1957, realizada por Emilio Rotellar en Barcelona.
Y América latina, salvo Brasil, del que hablaremos al referirnos a Murray, también tuvo un desarrollo más tardío del tratamiento. En 1955 apareció el primer riñón de Kolff en Venezuela, en el Hospital Colimodio de la Guaira, y en el mismo año llegó otro a la Argentina, al Ministerio de Aeronáutica, pero la primera hemodiálisis en Argentina se realizó, ese mismo año, con un riñón construido con la misma base por Alfonso Ruiz Guiñazú, en La Universidad de Bs. As. Otros riñones de Kolff se recibieron en varios países de Latinoamérica, como Chile y Brasil. En Perú uno de estos modelos fue construido por los hermanos Whittembury.
En Estados Unidos el desarrollo fue más rápido, y en 1959 ya había más de cien de estos riñones funcionando. El primero fue donado por el mismo Kolff a un colega que trabajaba en el Hospital Monte Sinaí de Nueva York, y en 1948 se realizó el primer tratamiento. Fue donado otro riñón al Hospital de Boston, donde John Merril se hizo cargo del mismo, formando un grupo que utilizó este riñón con éxito, ayudados por la presencia de más unidades que fueron fabricadas con esta base, y a pesar de algunos detractores del método. Estos riñones fueron utilizados durante la guerra de Corea (1950-1953) con gran efectividad en pacientes con fracaso renal agudo.
Es especialmente en Estados Unidos, un país con un gran desarrollo industrial, con la base del riñón de Kolff, y a raíz de la efectividad que éste tenía en los tratamientos, donde comienzan a parecer nuevos modelos de riñones, pero presentando diferentes variantes.
Kolff se había instalado definitivamente en este país, exactamente en Cleveland, trabajando en otro riñones y dializadores. Tomando como base un nuevo diseño del dializador con bobina vertical, realizado en Filadelfia por William Inouye y Joseph Engelberg, creó otro dializador de bobina, usando nylon para extender las membranas. Este modelo fue adaptado al dializador Twin Coil de Travenol, que fue el dializador comercial más utilizado en los años cincuenta y sesenta.

NEFROLOGIA E HIPERTENSION ARTERIAL

2010-07-05T10:20:00.002-04:30

(Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti) -
Esta actualización en Nefrología e Hipertensión trata sobre los problemas clínicos comunes que se presentan a internistas y nefrólogos. El autor incluyó trabajos que presentan una nueva manera de clasificar la enfermedad renal crónica y que amplían nuestros conocimientos sobre los riesgos asociados con este diagnóstico, que hallaron una asociación nueva entre la enfermedad renal crónica y el síndrome metabólico y que compararon las ecuaciones utilizadas para definir la enfermedad renal crónica. También incluyó las investigaciones más importantes sobre la prevención y el tratamiento de la nefropatía diabética, la hiperkalemia y la prevención de la nefropatía inducida por medios de contraste. Enfermedad renal crónica y riesgo de eventos cardiovasculares, hospitalización y muerte
Cita: Go AS, Chertow GM, Fan D, et al. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 2004;351:1296-305. Ann Intern Med. 2006;144:281-285.
Este estudio amplía nuestro conocimiento sobre el riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad renal, incluyendo a aquellos con nefropatía terminal asistidos por una organización sanitaria integrada.
Es un concepto establecido que la nefropatía terminal aumenta notablemente el riesgo de muerte, enfermedad cardiovascular y necesidad de atención especializada, pero todavía no se sabe bien cuál es el efecto sobre esos mismos parámetros que producen las disfunciones renales menos graves. En este trabajo, los autores analizaron la asociación entre un índice de filtrado glomerular (IFG) estimado y el riesgo de muerte, eventos cardiovasculares y hospitalización. Este estudio incluyó a todos los miembros adultos del Kaiser Permanent of Northern California cuyas funciones renales fueron establecidas mediante la determinación de 1 o más creatininemias, entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 2000. Se enrolaron 1.120.295 pacientes, con una edad media de 52 años, correspondiendo el 55% del total al sexo femenino. Estos pacientes no habían requerido diálisis ni trasplante previos por nefropatía terminal, siendo elegibles para el estudio. Los responsables del trabajo calcularon el IFG usando la ecuación MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). La ecuación (disponible en Internet) toma en cuenta la creatininemia, la edad, el sexo y la etnia. La mediana del seguimiento fue 2,84 años.
Los investigadores comprobaron que los pacientes con un IFG estimado menor tenían más edad y pertenecían a grupos étnicos minoritarios. Estos individuos también tenían una prevalencia mayor de hospitalizaciones previas y enfermedad cardiovascular preexistente, proteinuria, diabetes, hipertensión, hipoalbuminemia y otras enfermedades concomitantes. Durante el período de observación, el 0.28% de los pacientes inició diálisis de mantenimiento y el 0,03% fue sometido a trasplante renal. Se produjeron 51.424 decesos, 138.291 eventos cardiovasculares y 554.651 internaciones. Los autores comprobaron que las tasas de mortalidad estandarizadas por edad, los eventos cardiovasculares y las hospitalizaciones aumentaron en forma progresiva en relación con el IFG estimado de menor valor. Comparado con los pacientes con un IFG estimado de 60 mL/min por 1,73 m2, el riesgo de muerte ajustado aumentó un 17% en los pacientes con IFG estimado de 45 a 59 mL/min por 1,73 m2, y en 34.3% en aquellos con un IFG estimado inferior a 15 mL/min por 1,73 m2. El riesgo ajustado para los cuadros cardiovasculares y las hospitalizaciones aumentó en forma escalonada en los participantes con IFG estimado menor y fue 3 veces mayor en los pacientes con un IFG estimado inferior a 15 mL/min por 1,73 m2 que en aquellos con un IFG estimado de 60 mL/min por 1,73 m2. La presencia de proteinuria fue también un predictor independiente de muerte, eventos cardiovasculares y hospitalización.
Estos hallazgos deben situarse en el contexto de la clasificación de enfermedades renales de la National Kidney Foundation. El estadio 1 de la enfermedad está definido como la presencia de lesión renal (evidenciada por la proteinuria o anormalidades en los estudios por imágenes) y un IFG estimado normal (_90 mL/min por 1,72 m2). En este estadio, las metas terapéuticas son retardar la progresión de la enfermedad y reducir los riesgos de enfermedad cardiovascular. Para los pacientes en estadio 2 (IFG 60 a 89 mL/min por 1,73 m2), el objetivo es retrasar la progresión de la enfermedad y para sus médicos, comenzar el cálculo de la velocidad de progresión de la pérdida de función. Los pacientes en estadio 3 (IFG de 30 a 59 mL/min por 1,73 m2) pueden comenzar a tener manifestaciones clínicas, las cuales deben ser evaluadas y tratadas. Los pacientes en estadio 4, presente en cerca del 0,2% de la población estadounidense (IFG estimado de 15 a 29 mL/min por 1,73 m2), deben ser derivados a un nefrólogo para el manejo y el consejo educativo referente a la nefropatía terminal. La enfermedad en estadio 5 queda definida por un IFG estimado inferior a 15 mL/min por 1,73 m2, y representa la insuficiencia renal que suele progresar hasta requerir diálisis o trasplante.

***************************************************

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

2010-01-14T17:12:00.003-04:30

Dr. Francisco Javier Lavilla Royo

Especialista en Nefrología

Consultor. Servicio de Nefrología CLINICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
¿Qué es?
Consiste en el deterioro progresivo e irreversible de la función renal.
Cuando el filtrado glomerular - filtrado de la sangre en el riñón- cae por debajo del 25 al 35 por ciento empiezan a aumentar la urea y la creatinina, pudiendo estar los pacientes relativamente asintomáticos o bien presentando anemia, hipertensión arterial, poliuria y nicturia. Cuando el filtrado glomerular cae por debajo del 15 por ciento aproximadamente empiezan a aparecer los signos del síndrome urémico.
Síndrome urémico: es el conjunto de síntomas y alteraciones bioquímicas que aparecen en el estadio final de la insuficiencia renal crónica (IRC), como resultado de un deterioro progresivo de las funciones ejercidas por los riñones. Se manifiesta por una afectación multisistémica debida a la retención de sustancias (toxinas urémicas) y trastornos hidroelectrolíticos, metabólicos y hormonales.
¿Cuáles son sus causas?
- Diabetes mellitus: la causa más frecuente de IRC en los países desarrollados. Se produce afectación renal a partir de los 10 años de evolución de la diabetes, aunque se manifiesta clínicamente a los 20 años. Aparece microalbuminuria (pérdida de albúmina por orina en cantidades mínimas), que evoluciona hacia una proteinuria (pérdida de todo tipo de proteínas), con descenso progresivo de la función renal. Influye en la evolución el control de la diabetes y la aparición de patología acompañantes como la hipertensión arterial.
- Hipertensión arterial: produce una sobrecarga de presión en todo el árbol vascular, ante lo cual los vasos responden fortaleciendo su capa muscular. En el riñón se produce un engrosamiento de la pared de los vasos con disminución de su calibre, dando lugar a isquemia renal, y, por otro lado, se produce una hiperpresión glomerular que somete a un excesivo trabajo al glomérulo. Habitualmente suelen asociarse metabolopatías (hiperlipidemia e hiperuricemia) que complican la evolución clínica. Clínicamente aparece como un deterioro progresivo de la función renal con aparición de proteinuira y microhematuria. El proceso se agrava con la edad.
- Glomerulonefritis: consisten en una afectación glomerular acompañada de afectación vascular e intersticial renal en algunos casos. De origen inmunológico, mediado por anticuerpos contra antígenos renales o de depósito de anticuerpos unidos a antígenos procedentes de otros órganos o sistemas. Clínicamente suelen manifestarse con proteinuria (en cantidad variable, llegando a ser nefrótica -más de 3 gr/día con afectación del lipidograma y clínica de edemas-), hematuria y deterioro lento o rápido de la función renal (de días a años).
- Nefritis tubulointersticiales: procesos que afectan de forma predominante al intersticio -una de las zonas del riñón- con destrucción de túbulos y vasos, lo cual da lugar a una isquemia y atrofia renal. Las causas son muy diversas, aunque predominan las tóxicas por abuso de fármacos (sobre todo analgésicos), que producen daño tubular y fibrosis intersticial. Dentro de este grupo se incluiría también a la pielonefritis crónica por reflujo vesicoureteral. Clínicamente, son muy silentes detectándose por deterioro de la función renal y defectos en la función tubular (descenso de la capacidad de concentración, acidosis e hiperpotasemia).
-Procesos renales hereditarios: representados en prácticamente su totalidad por la poliquistosis renal. Es un proceso hereditario que se transmite de forma autosómica dominante y se trata de un defecto en la formación de los túbulos renales, que degeneran en quistes que crecen progresivamente y destruyen el parénquima renal sano. Los quistes se pueden visualizar por ecografía a partir de los 25 años, aunque la edad de aparición puede ser muy variable. Pueden ir acompañados de otros defectos como quistes hepáticos y aneurismas vasculares en cerebro. Clínicamente cursan con hipertensión arterial, deterioro progresivo de la función renal y complicaciones derivadas de los quistes (hemorragias e infecciones).
¿Cuáles son sus síntomas?
- Alteraciones electrolíticas: se producen anomalías en los niveles de diferentes electrolitos como el potasio y el bicarbonato. Estas alteraciones ocurren en fases avanzadas de la insuficiencia renal. Otras anomalías como la hipocalcemia y la hiperfosoforemia pueden aparecer cuando la insuficiencia renal es moderada.
- Manifestaciones cardiovasculares: hipertensión arterial, que se encuentra hasta en el 80 por ciento de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal. La causa fundamental es la retención hidrosalina, aunque también está implicada una situación de hiperreninemia. En fases terminales de la insuficiencia renal pueden aparecer episodios de insuficiencia cardiaca congestiva por sobrecarga hidrosalina y de pericarditis urémica.
- Alteraciones gastrointestinales: anorexia, náuseas y vómitos. Un signo característico es el fétor urémico, olor amoniacal producido por los metabolitos nitrogenados en la saliva. Es muy característico también la presencia de sabor metálico. En ocasiones se producen erosiones gástricas que pueden provocar hemorragias.
- Alteraciones hematológicas: un signo precoz en la evolución de una insuficiencia renal crónica es la anemia, causada en gran parte por déficit de eritropoyetina (hormona sintetizada en el riñón y que promueve la generación de glóbulos rojos), aunque también influyen otros factores como pérdidas gástricas, disminución de la vida media de los glóbulos rojos por la misma uremia, desnutrición o déficit de hierro. En los leucocitos se produce una alteración en su función, provocando un cierto grado de inmunodeficiencia. En cuanto a la coagulación, existe una alteración en la función plaquetar que se manifiesta con una mayor facilidad para el sangrado, sobre todo en piel.
- Alteraciones neurológicas: es típica la aparición de la encefalopatía urémica, que se manifiesta como una alteración cognitiva que va desde una dificultad para concentrarse hasta el coma profundo. También puede aparecer una polineuropatía que al principio es sensitiva pero que, si avanza, se hace también motora. El síndrome de piernas inquietas (necesidad imperiosa de mover las piernas en reposo y que se acentúa por la noche) es una manifestación sensitiva, así como la pérdida de sensibilidad o el propio dolor en extremidades.
- Alteraciones osteomusculares (osteodistrofia renal): se manifiesta por dolores óseos, deformidades (reabsorción de falanges distales en dedos), fracturas y retraso del crecimiento en niños. Su origen se encuentra en la excesiva producción de hormona paratiroidea (hormona implicada en el metabolismo óseo), que provoca un aumento de la reabsorción o destrucción ósea. Este aumento de la hormona paratiroidea está condicionado por la falta de producción de vitamina D por el riñón, por la hipocalcemia y por la hiperfosforemia.
- Alteraciones dermatológicas: el signo característico es el color pajizo de la piel, producido por la anemia y por el acúmulo de urocromos. El prurito (picor) es también muy frecuente y muy molesto, pudiendo llegar a provocar lesiones de rascado; está originado por la sequedad de la piel y la hiperfosforemia.
- Alteraciones hormonales: en el hombre provoca fundamentalmente impotencia y oligospermia (disminución en la producción de espermatozoides). En la mujer provoca alteraciones en ciclo menstrual y frecuentemente amenorrea (falta de menstruaciones). Son raros los embarazos y, en caso de producirse, la mayoría no son viables.
¿Cuál es el tratamiento?
1-.Tratamiento conservador: es importante iniciar el tratamiento de la insuficiencia renal precozmente con el fin de evitar complicaciones, prever secuelas a largo plazo y ralentizar en la medida de lo posible la progresión de la enfermedad (protegiendo la función renal residual).

- Control dietético:
Restricción del consumo de sal.
Restricción de proteínas, habitualmente 100 g de carne o pescado al día. Complementar con hidratos de carbono (pasta italiana, legumbres).
Restricción de alimentos ricos en fósforo (fundamentalmente productos lácteos, bollería, pan).
Restricción de alimentos ricos en potasio (fundamentalmente verduras, frutas y frutos secos).- Fármacos:
Protectores de la función renal: fundamentalmente, se están intentando utilizar fármacos que reduzcan el trabajo renal. Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina son los más probados clínicamente, aunque su eficacia depende en gran parte de la causa de la insuficiencia renal crónica.- Correctores electrolíticos:
Quelantes del fósforo con aporte o no de calcio que procuran, por un lado, evitar que suban los niveles de fósforo procedente de la dieta y, por otro lado, aportar calcio.
Quelantes del potasio que se emplean en fases muy terminales de la insuficiencia renal crónica.- Correctores hormonales:
Vitamina D: se administra en comprimidos. Ayuda a controlar el aumento en la hormona paratiroidea y favorece la absorción de calcio y la mineralización ósea.
Eritropoyetina: estimula la producción de células de la serie roja. Requiere aporte de hierro que se empleará en la producción de hemoglobina.
2-.Tratamiento sustitutivo de la función renal: en la actualidad existen tres tratamientos de la insuficiencia renal crónica terminal: hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal. Estos tres tratamientos no se conciben como algo estático, sino más bien algo dinámico, de tal forma que un mismo paciente a lo largo de su vida puede recibir los tres tratamientos en distintas etapas. Sin embargo, sólo el trasplante renal puede suplir por completo todas las funciones renales, incluyendo las metabólicas y las endocrinas.

- Diferencias entre hemodiálisis y diálisis peritoneal:
En la hemodiálisis la eliminación de toxinas y líquido sobrante se realiza a través de un filtro artificial. Requiere circuito extracorpóreo con necesidad de acceso vascular (fístula arteriovenosa o catéter de hemodiálisis). Consta de sesiones intermitentes (tres a la semana) de duración variable (3 a 4 horas).
En la diálisis peritoneal la eliminación de toxinas y de líquido se produce a través de la membrana del peritoneo. Requiere una cavidad peritoneal íntegra con necesidad de la implantación de un catéter de diálisis peritoneal para introducir líquido de diálisis dentro del abdomen. Es una diálisis continua, requiriendo el recambio del líquido de diálisis peritoneal tres o cuatro veces al día.- Trasplante:
Los pasos que se siguen en la realización de un trasplante son los siguientes:Donante cadáver Þ Compatibilidad de grupo sanguíneo e inmunológica Þ Selección del receptor (edad, tiempo en diálisis, situación clínica) Þ Preparación de receptor Þ Cirugía Þ Control postoperatorio inmediato (UCI) Þ Control postoperatorio tardío (planta) Þ Seguimiento en consulta.
De todas formas, el trasplante tiene algunas desventajas como una vida limitada por rechazo crónico o recidiva de la enfermedad causante de la insuficiencia renal crónica, y que requiere la ingesta de medicación inmunosupresora que reduzca las defensas del organismo para que el injerto no sea rechazado (con riesgo de infecciones o de tumores a largo plazo). El rechazo agudo es un peligro importante para el futuro del riñón trasplantado. El riñón es invadido por células del sistema inmune del receptor que lesiona las estructuras renales. Es más frecuente en jóvenes o pacientes con una inmunidad hiperestimulada.