Radiología Oral y MaxiloFacial

2011-10-18T09:34:00.003-03:00

Statement sobre diagnóstico de caries interproximales proyecciones convencionales vs panorámicas.

Falta de diagnóstico de caries en radiografías panorámicas???

Es que uno no las ve o realmente no es posible diagnosticarlas????

Solución

Primero, a excepción de una película de mamografía, no existe en el mercado película más sensible que una película intraoral (aunque en un tiempo más esto será para la historia). Por lo cual, no existe imagen con mayor fineza diagnostica. Sin embargo, debemos complementarla con técnica panorámica, para controlar, pesquisar y evaluar multiples estructuras anatómicas adyacentes a nuestro territorio que pueden incidir directa o indirectamente en nuestro esquema terapéutico.

Con la cantidad actual de procedimientos diagnósticos disponibles y analizando la literatura disponible, nosotros como profesionales podemos estar mejor informados sobre el valor de cada procedimiento que usan.

Brunette elegantemente resumió que la perfomance de un procedimiento diagnóstico se puede separar en:

- Sensibilidad
- Especificidad
- Área bajo la curva (Curva ROC)

Lo cual se puede apreciar en la siguiente tabla:

Las radiografías las usamos para detectar un gran rango de enfermedades y empleado antes – durante – después de varios procedimientos clínicos (rehabilitación, endodoncia, cirugía, etc), sin embargo un cambio de densidad radiográfica se produce cuando se han perdido aproximadamente un 40% de tejido mineral.

Por lo tanto, es necesario entender que una radiografía panorámica es una proyección de la cual podemos sacar muchísima información, sin embargo, no podemos determinar caries interproximales y oclusales hasta que estén muy avanzadas, debido a:

- Densidad de la imagen (pares de línea por milimetro)

o La densidad (pl x mm) de una radiografía panorámica digital (que es superior a una imagen análoga) ronda por las 10 pl x mm en el mejor de los casos (una proyección análoga puede llegar a 4 o 5). En cambio, una radiografía periapical su densidad alcanza entre las 16 – 20 pl x mm.

Pares de Linea

Imagen tomada de una proyeccion panoramica

Imagen tomada de una proyeccion de pelicula intraoral (Bite Wing)

- Proyección de la imagen en la zona posterior

o Se produce en muchas ocasiones sobreproyección de superficies interproximales, por lo tanto, diagnosticar en estas condiciones es dificil, y por lo tanto, no se puede.

Por lo tanto, resumiendo todo lo anterior. Para poder diagnosticar caries interproximales (y en algunos casos oclusales) la mejor técnica, lejos, es la película radiográfica con la que tomamos periapicales y/o bite wings.

A modo de ejemplo, algunas capturas de textos, el primero de Farman y el segundo de un paper (A closer look at diagnosis in clinical dental practice: Part 3. Effectiveness of radiographic diagnostic procedures, Pretty and Maupumé, J Can Dent Assoc 2004; 70(6):388-94)

2011-10-14T12:44:00.001-03:00

Indicaciones en Radiologia II

Radiología Extraoral Cara y Cráneo.

Saliendo de las clásicas proyecciones intraorales, entramos en este gran campo de las técnicas extraorales, las cuales las podemos aplicar cuando el caso lo amerite.

Cuáles son???

Las radiografías extraorales comprenden las siguientes técnicas

- Cara y Cráneo^*
- ATM
- Telerradiografía
- Panorámica
- Huesos de la mano

Primero, es fundamental ubicarnos espacialmente, y como nosotros somos tridimensionales, tenemos que reconocer los planos Frontal (coronal), Sagital, Transversal (Horizontal o Axial) y las radiografías por lo tanto deben cubrir esos tres sentidos del espacio.

Otra terminología que debemos conocer es cuando vamos hacia arriba (Craneal o cefálico) o hacia abajo (Caudal), lo que va hacia atrás (Dorsal o Posterior) y hacia adelante (Ventral o Anterior) y hacia la línea media es Medial y hacia el otro lado es Lateral.

Lo otro es tener planos de referencia, donde algunos son cutáneos y otros son óseos, y así nuestras técnicas van a estar relacionados con nuestros planos:

- Plano Bipupilar: Plano horizontal que pasa por el centro de la pupila. Este es importante que quede paralelo al piso, porque si no provoco distorsiones laterales, que son súper importantes en especial para traumatizados porque en estos casos se sobre proyectaran estructuras que pueden inducir a error

- Plano Oclusal

- Plano de Fráncfort u Horizontal Alemana: Este va desde el borde superior del CAE a la parte más media o inferior del reborde infraorbitario

- Plano Línea Canto Meatal (línea basal): Desde el ángulo externo del ojo al meato auditivo externo

- Plano de Camper: De Tragus a ala de la nariz

- Punto Gablela Meatal: Línea que corre desde la eminencia frontal media (donde en algunas técnicas el paciente apoyará la glabela en el chasis) al el conducto auditivo por el otro lado

Tecnicas Frontales (Coronales)

Cuando se habla de técnicas estrictas, se refiere que el rayo central pasara perpendicular al plano de referencia de elección, por ejemplo, una PA/AP estricta, se refiere que el RC irá perpendicular al plano frontal. Las radiografías del plano sagital se llaman Laterales y las del plano horizontal están las oclusales. También existen técnicas como la de Malar o Waters donde se utilizan posiciones intermedias (semiaxiales).

1.- PosteroAnterior Estricta de Cráneo

Posición del Paciente y RC

La técnica debe ser con el paciente sentado, la punta de la nariz apoyada en el chasis, con Plano de Fráncfort y la Línea Bipupilar paralelo al piso y perpendicular a la placa, el Plano Sagital perpendicular al piso. El RC va de dorsal a ventral paralelo al plano de Fráncfort pasando a la altura del CAE, y lo más alejado posible

Cuál es la característica que tienen que decir para determinar si esta Rx está bien o no?

Lo da la porción petrosa del peñasco del temporal, porque el borde superior del peñasco tiene que ocupar el tercio inferior de la orbita

Aplicaciones de una Radiografía PA

- Observar Fracturas mandibulares

- Controles de cirugía ortognática

- Observar frontalmente la Glándula Parótida en Sialografía

- Lesiones Quísticas o Neoplásicas en zonas de Rama, Angulo y Cuerpo mandibular

2.- Radiografía PA de cráneo. Técnica de Caldwell

Esta es una técnica de preferencia para ver senos frontales y reborde supraorbitario, porque el seno frontal va pegado al chasis, ya que la línea cantomeatal va paralela al piso (semiaxial).

Otra aplicación de la técnica es acá, al ver esta sutura frontomalar. También es posible observar celdillas etmoidales.

Es una técnica complementaria a la Técnica de Waters para realizar el estudio de senos paranasales, porque en esta no se observan senos maxilares.

3.-Radiografia PA del Cóndilo. Técnica de Clementisth

Posición del Paciente

Esta tiene algunas características como que el paciente apoye la frente y nariz en el chasis, dejando la línea cantomeatal paralela al piso, el Plano Sagital perpendicular al piso, que el RC tenga una dirección caudocraneal de unos 25º pasando por el cóndilo y llegando a la sutura frontonasal.

El paciente tiene que estar con la boca abierta, así de esta manera el cóndilo baja, dejando libre el cuello del cóndilo y el cóndilo. En general estos pacientes vienen fracturados y les cuesta abrir.

Que es lo que se tiene que observar?

El peñasco proyectado sobre o en plena orbita, el cuello del cóndilo, cóndilo mandibular.

Esta es una muy buena técnica para ver el cóndilo en sentido coronal, por si hay fractura del cuello de cóndilo o si centra bien o si se fue a medial. Hay otra que la utilizan los médicos que se denomina de Towne que es una técnica para occipital y se ve muy parecida

Esta era la técnica cuando no se tenía acceso al equipo panorámico

Las porciones petrosas de los temporales no se deben proyectar en las zonas de los cóndilos, debe hacerlo en la zona orbitaria

Indicaciones

Como se observa el cóndilo y su cuello, es útil en casos de traumatismos o en neoplasias o quistes en regiones de rama, ángulo, aunque también es posible observar los arcos cigomáticos, en especial cuando no se puede ejecutar la técnica axial blanda.

4.- Radiografía PA para mentón, Radiografía frontal para mentón.

Como se toma una radiografía a un paciente previamente ligado para ver la fractura en el mentón?

El paciente se gira hasta dejar el mentón apoyado en la placa, y ligeramente apoyado. El RC se proyecta en el espacio entre el ángulo y la columna, de dorsal a ventral dirigido al centro del mentón.

También se puede tomar esta proyección con una película oclusal y un chasis dado de baja. Se le saca la pantalla reforzadora, se recorta un pedazo, se coloca en un sobre plástico junto con la película oclusal (en cámara oscura), en otras palabras se crea una película extraoral con pantalla reforzadora del tamaño oclusal a la cual se le aplica décimas de segundo.

Indicaciones

Como se evita sobreproyecciones de columna y piezas dentarias, se puede estudiar lesiones quísticas, traumas y malformaciones, también para controles de implantes

5.- Oclusal Extraoral de Mentón

Técnica simple que soluciona el problema de pacientes ligados post-traumatismo, donde se pone la película oclusal bajo el mentón. La posición del paciente es que la cabeza es como si se fuera a tomar una retroalveolar de un incisivo inferior, o sea, línea Tragus-Comisura Labial paralela al piso y el Plano Sagital perpendicular al piso. El RC como si se fuera a tomar un incisivo superior, o sea, ubicado en la punta de la nariz.

6.- Técnica para Atlas – Axis

Posiciones

El chasis va puesto atrás, paciente de frente con el Plano Sagital perpendicular al piso, el Plano Medio centrado en la línea media del chasis, la línea imaginaria desde borde inferior del proceso mastoides hasta el borde incisal debe quedar perpendicular a la placa, en apertura máxima

El tubo de frente a 20 cm, perpendicular a la placa, pasando por el centro de la boca, en la intersección de la línea bicomisural y el plano sagital, 1 cm por debajo del plano incisal superior

Otra forma es una técnica pero AP y que abra la boca, esta tiene una mayor fiabilidad.

Así el Odontoides tiene que quedar metido en la boca.

Indicaciones

Se pide para pacientes con alteraciones Craneocervicomandibulares, porque se puede ver espacios interarticulares, Odontoides, Masas laterales del Atlas como el espacio entre ambas, cuerpo vertebral y proceso espinoso del axis.

7.- Técnica de Waters, PA de Waters, PA Excéntrica, Técnica para Malares y Senos Maxilares

Es semiaxial porque el paciente presenta una inclinación, mentón – nariz apoyados en el chasis, el Plano de Fráncfort junto con el RC sumen 45º, además el RC tiene que entrar por la sutura lambdoidea dirigida hacia la espina nasal. También sirve para estudiar fracturas del tercio medio, porque generalmente se ve afectada la apófisis piramidal, pero no es buena para senos frontales

Si lo tomamos con la boca abierta, vemos el seno esfenoidal proyectado en la cavidad bucal. Si no se da mucha angulación, el peñasco saldrá proyectado sobre el seno.

Esto que se ve en este sector (Sector más superior de la apófisis ascendente del maxilar) corresponde a la suma de 2 cosas, primero el hueso nasal y el proceso frontal del hueso maxilar.

Para comprobar el nivel del seno maxilar, se puede probar con el “Nivel del Carpintero”, donde la otra rx se tomara con la cabeza inclinada, si el contenido es líquido, seguirá el nivel del piso, si no, podría ser contenido purulento, mucosa engrosada, etc.

Indicaciones

Por lo tanto esta es la técnica de elección frente a un traumatismo del tercio medio de la cara, ya que varias estructuras se verán libres de superposiciones, como el seno maxilar, malar, rebordes infraorbitarios, suturas frontomalares, procesos piramidales, arcos cigomáticos, procesos frontales del maxilar, tabique nasal, huesos nasales. Y con la boca abierta, el seno esfenoidal.

Por lo tanto, para estudiar cavidades paranasales, se deben tomar la Técnica de Caldwell y Waters

Plano Sagital

1.- Radiografía Lateral Estricta de Cara y Cráneo

Posición

EL paciente tendrá el Plano de Fráncfort paralelo al piso y el Plano Sagital perpendicular al piso. La línea bipupilar irá paralela al piso y perpendicular al chasis. El RC irá perpendicular a la película y al Plano de Fráncfort, pasará a 2 cm por delante y debajo CAE

Por ejemplo sirve para localización de cuerpos extraños en complemento con otra técnica estricta. Debido a la gran superposición de estructuras no es de gran utilidad para estudiar patologías del terreno maxilofacial.

3.- Técnica de Parma a Boca Abierta

Está proscrita a estas alturas, pero tiene algunas ventajas como utilizarlas en las sialografías para ver lateralmente a la parótida, también es práctica para los 3ºs molares,

Características

Se utiliza la distorsión por amplitud, sacando el cilindro El RC pasa entre Angulo y Columna, el paciente con el cuello hacia adelante con el plano sagital perpendicular al piso y con la boca abierta, la película debe estar paralela al plano sagital centrada en el CAE y el RC dirigido desde el CAE, perpendicular a la película (así pasa entre Angulo mandibular y Columna)

4.- Radiografía Lateral o de Perfil del Maxilar

El paciente tiene que estar con el Plano de Fráncfort paralelo al piso y el RC tiene que ir perpendicular al Plano Sagital, hacia el centro de la película, la Película va paralela al Plano Sagital.

Indicación

Puede ser utilizada para el mentón inclusive, por ejemplo, para ver cuerpos extraños, lesiones por vestibular, lesiones (Quistes Nasopalatinos o Neoplasias), Fracturas, estudio de piezas incluidas en la línea media.

Cuando se sospecha de cuerpos extraños en el labio, se realiza la técnica blanda, la que se debe tomar con una película oclusal para tener un mayor rendimiento

5.- Radiografía lateral del cuerpo mandibular

La posición debe ser con el plano sagital perpendicular al piso, cabeza girada hacia el lado a radiografiar hasta que el plano sagital forme un ángulo de 15º con respecto a la vertical, el hombro del lado contrario se coloca hacia atrás, la película adosada al cuerpo mandibular con el eje mayor horizontal y el RC perpendicular a la placa, 1 cm por debajo del ángulo mandibular, y dirigido al 1º molar

Tambien, se puede sacar informacion util en proceso asociados a glandulas salivales, como tambien una alternativa más para observar el 3° Molar inferior o estudio en trauma por ejemplo.

Plano Horizontal

1.- Lateral o Cigomático

Esta es la base, aquí el RC debe ir perpendicular al Plano de Fráncfort, pero resulta que algunas personas tienen un cuello más corto o el paciente está traumatizado, en estos casos tenemos 2 alternativas, una en que la cabeza este bien inclinada para atrás y el RC vaya perpendicular, y la otra es cuando la cabeza no va a estar perpendicular al piso, por lo que el ángulo del RC se cambia, compensando el movimiento de la cabeza.

2.-Radiografia Axial de cráneo, Radiografía de base de cráneo o SubMentoVertex

Es muy difícil, porque hay que tener un cuello muy largo, por lo que si el paciente no flecta, el arco cigomático queda por la orilla.

Se puede dividir en 2, una técnica dura que permite ver base de cráneo, la cual se utilizaba antes para calcular los ejes mayores de los cóndilos.

Y una técnica blanda cuando se quiere ver arco cigomático (bajo kV).

Aplicaciones cuando hay que observar cuerpos extraños.

Fenomenos Proyeccionales

2011-10-14T11:57:00.002-03:00

Fenomenos Proyeccionales

Como definicion, se puede decir que:

“Una radiografia es una imagen bidimensional de una estructura tridimensional, formada por un conjunto de líneas y áreas de una región anatomica, que se origina de acuerdo a principios absorcionales y proyeccionales de formación de la imagen radiográfica”

Por lo tanto, en la formación de la imagen radiográfica intervienen 3 tipos de fenómenos:

- - Fenómenos Proyeccionales

- Fenómenos Distorsionales

- Fenómenos Absorcionales

En este, me preocuparé por los los fenómenos proyeccionales, ya que tienen directa influencia en la Fidelidad de la imagen, que es uno de los parámetros básicos para la crítica del negativo radiológico. Otros parámetros son densidad, contraste y dibujo.

Fidelidad: Grado de reproducción del objeto a radiografiar, existiendo una correspondencia en la Forma, Tamaño y Relaciones de este.

Por lo tanto: Cualquier alteración y/o pérdida de la fidelidad recibirá el nombre de distorsión

En toda imagen radiológica, es implícito que existirá distorsión, ya sea en el tamaño – forma - relaciones.

Así, es fundamental conocer en profundidad, los elementos o factores que intervienen en la formación de la imagen radiológica (y evitar bochornos profesionales)

Factores que intervienen en la fidelidad de la imagen:

- Divergencia del haz de rayos

- Posición del cuerpo a radiografiar

- Posición del plano proyeccional

Conceptos

- Punto focal (de 0,4 o 0,8 mm)
- Rayo central
- Plano de proyección
- Magnificación
- Penumbra

Divergencia del haz de rayos

Los rayos X son divergentes desde su origen (área o punto focal), que se encuentra en el ánodo. En una misma emisión, podemos distinguir rayos más divergentes (externos) y menos divergentes, por lo tanto más paralelos (internos). Siendo el rayo central (central)el más paralelo y va a producir menor distorsión, constituyéndose así en la parte más útil del haz de rayos

Posición del cuerpo a radiografiar, con respecto a:

- Fuente de emisión

- Plano de proyección

- Rayo central

Posición del plano proyeccional, con respecto a:

- Fuente de emisión

- Rayo central

Cuerpo a radiografiar

Los factores de divergencia de los Rayos X, de posición del objeto y plano proyeccional, son determinantes para establecer los principios proyeccionales

Tipos de principios proyeccionales en cavidad oral

I.- Generales

- Tamaño del punto focal: Pequeño

- Distancia punto focal – objeto: Maxima

- Distancia objeto – plano proyeccional: Minima

- Rayo central perpendicular a objeto y plano de proyección

- Rayo central pase por centro del cuerpo

Aplicando los conceptos, llegamos a lo siguiente:

En una situacion ideal (entiendase utópica):

Rayo central perpendicular a objeto, por el centro, plano y pieza dentaria paralelos. En resumen, que el Rayos central llegue de forma centrada (horizontal y vertical) a la pieza que queremos observar

Mientras que trabajando en una cavidad oral, tenemos que lidiar con muchas estructuras anatomicas que determinan el campo de trabajo real:

Plano proyeccional (Pelicula radiografica) debe estar lo más próximo posible a la pieza dentaria.

· Por anatomía se produce una mayor separación en la zona radicular

· Rayo central perpendicular al eje dentario y por el medio de este: Alargamiento

· Rayo central perpendicular al plano de proyección, pasando por el ápice: Escorzo

· Rayo central perpendicular a la bisectriz, incidir en ápice: ley de Cieszynski, Isometría

II.- Específicos

- El rayo central debe ser perpendicular al eje mesiodistal de la pieza dentaria o bloque de piezas dentarias

- El plano proyeccional debe ser paralelo al eje mesiodistal de la pieza dentaria o bloque de piezas

- El plano proyeccional debe estar lo más próximo posible a la pieza dentaria

- El rayo central debe ser perpendicular a la bisectriz del ángulo formado por eje mayor de pieza dentaria y plano de proyección e incidir por el ápice dentario (Ley de Cieszynski)

Ley de Cieszynski

El rayo debe ser:

- Perpendicular a la bisectriz del ángulo formado por el eje mayor de la pieza dentaria y el plano proyeccional

- Incidir por el ápice de la pieza dentaria

2011-10-14T11:53:00.001-03:00

Indicaciones en Radiología I (Proyecciones Intraorales)

Muchas veces pedidos una periapical porque se nos enseñó así y quedó registrado en nuestra cabeza que era así, pedir una panorámica ya es palabra mayor. Sin embargo, te has cuestionado sobre qué es lo que realmente necesita tu paciente para poder evaluar (y validar) tu plan de tratamiento???.

Mucha gente pensará: Bueno con Panorámica y Bite Wing estamos al otro lado.

Respuesta: Muchas veces sí, pero es necesario?, es lo indicado?

Porque?

Básicamente, estamos explorando a nuestro paciente. Donde, lamentablemente, muchas veces nos podemos llevar sorpresas desde múltiples caries interproximales que clínicamente se nos pasaron a alteraciones en huesos maxilares de diversa índole y gravedad.

Y por eso, las distintas proyecciones intra o extraorales estarán para poder solucionar las dudas diagnósticas

Sin embargo, la radiología oral y maxilofacial queda en estos exámenes?????

Veamos las técnicas intraorales.

En general podemos clasificar las radiografías intraorales (RIO) en retroalveolares y oclusales.

- Retroalveolares

o Periapical o de la Bisectriz.

o Bite Wing

o Le Master

o Paralelismo (Cono Largo)

o Angulo Bajo

- Oclusales

o Panorámica Oclusal

o Panorámica Oblicua

o Estricta

Técnicas Retroalveolares

1.- Periapical o Bisectriz

Primero, lo básico, para piezas unirradiculares la película en posición vertical y las bi/multirradiculares en posición horizontal.

Película tiene que tener un espacio adecuado al plano oclusal que permita ver la corona completa. La sujeción en el maxilar con el dedo pulgar (en la porción superior de la bóveda palatina) y con el índice en mandíbula (hacia el ápice, zona apical)

Algunos errores de la técnica es que el paciente sujete la película en la porción coronaria que producirá un desplazamiento importante de la región periapical que va a producir una distorsión por amplitud. El rayo central debe cumplir la ley de ciezcinsky (teorema de la isometría), por lo tanto los ángulos dados son de referencia sobre los cuales uno puede empezar a trabajar (francamente, desde mi punto de vista, lo mejor es observar la pieza y desde esa referencia angular el tubo de rayos).

2.-Técnica del Paralelismo

Es la técnica de elección cuando se hacen trabajos científicos comparativos en el tiempo y son los mejores para ver el reborde marginal óseo para los periodoncistas. Como desventaja, necesita de instrumentos para poder esterilizar los instrumentales .

Hay diferentes posicionadores, pero la posición del paciente es exactamente la misma que la de la técnica bisectal, horizontal para multirradiculares y vertical para unirradiculares, pero la posición de la película cambia debido a que se encuentra en el posicionador.

La desventaja de esta técnica es que hay que trabajar más hacia el rafe medio, por lo que hay una distorsión inherente por la magnificación (pero mantiene proporciones), además es molesto para el paciente (en especial en la región de los molares), es más demorosa.

Esta técnica tiene la gracia de que puede ser utilizada en trabajos científicos, donde se compara un antes y un después, por medio de posicionadores individualizados para el paciente por medio de alguna silicona para registrar la mordida (es más estandarizable).

3.- Bite Wing

Acá se utiliza de 2 formas, uno es removible adhesivo que es el scotch o una cartulina delgada, y la otra es cuando se utilizan los posicionadores.

Existen 2 escuelas:

- a.- Una que pregona tomar la BW con una película larga (con la que uno se aleja, para compensar la curvatura de los premolares y molares)

- b.- Otra que toma 2 BW (película nº2 de la técnica bisectal tradicional), con una angulación para molares y otra para premolares.

Desventaja: El apiñamiento porque no se podrá evitar la sobreproyección.

Que es lo que importa en esta técnica???

Ver los espacios interproximales de molares y premolares

El problema ocurre con los niños, porque no existen posicionadores para niños, y al ser muy grandes genera molestia. Idealmente debiera poder usarse película tamaño 0 con scotch. Como comentario (políticamente incorrecto) cuando el cabro chico es un gremlin la opción es tomar una panorámica o una lateral oblicua.

Una falla que se produce con bastante frecuencia es la ausencia de la cara distal de los 3º molares, para evitarle la molestia al paciente. Sin embargo, debe aparecer.

Comparando entre una bisectal y bite wing, la última permite un mejor análisis de las crestas óseas marginales por efecto de la incidencia del rayo, porque va casi perpendicular a las coronas, pero no podemos determinar severidad, porque no podemos ver la longitud radicular completa, pero si se puede hablar en relación al límite amelodentinario. Otra ventaja es la posibilidad de controlar los ajustes marginales de las restauraciones y caries recidivantes.

El gran problema de la bite wing, es que no sabemos lo que pasa a nivel de los ápices, por lo tanto ES IMPOSIBLE DIAGNOSTICAR CARIES PENETRANTE, uno tiene que describir lo que ve en la radiografía (y no mandarse las partes!!!).

Recuerden, la posicion de la pelicula no incluye los ápices!!!!

Otra cosa es cuando la información dada por una radiografía es insuficiente, uno puede sugerir un examen complementario para dar un mejor diagnóstico.

Técnicas Oclusales

1.- Técnica Panorámica Oclusal Superior

El paciente tiene que estar con su plano sagital perpendicular al piso, el bipupilar paralelo al piso, la película se ubica con su eje mayor horizontal, el paciente muerde suavemente la película (solamente para sostenerla) y el rayo central entra a nivel de los huesos propios y con esto se obtiene una imagen donde se observa en la zona anterior similar a una técnica bisectal y las piezas posteriores se observan con forma como botón.

Cuando indicarla???

Para ver la extensión de una lesión ósea (compromiso de tablas en una lesión expansiva, como en quiste nasopalatino), en fracturas, en ortodoncia para controlar el disyuntor palatino.

No sirve para determinar si un canino está en posición vestibular o palatina!!!!!!!!

2.- Técnica Panorámica Oblicua Superior

El paciente más menos igual al caso anterior, pero el Rayo central entra en dirección oblicua a la altura de ángulo externo del ojo o más bajo

3.- Técnica Oclusal Estricta Superior

¡¡ Esta ya no se utiliza por insanidad !!

El paciente en la misma posición anterior, se saca el cilindro localizador y se pegaba a la cabeza del paciente, la película en posición horizontal y el paciente mordiendo la película.

En esta proyección todas las piezas se ven en forma de botón, y no está indicada para ubicación de estructuras en el sector anterior, por la lejanía del rayo x (su divergencia) provocará que mientras este en posición más superior, tendrá una mayor grado de desplazamiento, por lo que la proyección sería en una posición totalmente distinta, por lo que esta técnica es solo de complemento, por ejemplo ver la extensión, expansión de tablas, etc.

4.- Técnica Oclusal Panorámica Inferior

La posición del paciente es, con una leve inclinación hacia atrás con la película en el lado activo hacia el maxilar inferior y el rayo central incidiendo por debajo del mentón.

Por qué indicarla??

Para observar rasgos de fracturas, estudio de piezas incluidas.

5.- Técnica Oclusal Estricta Inferior

El paciente con la cabeza en hiperextensión, y la película se posicionará con el lado activo hacia la mandíbula y el rayo central incidiendo bajo el mentón.

Se indica para:

Observar fracturas, procesos patológicos como quistes o tumores que comprometen y expanden las tablas, sialolitos (con un rayo más blando) o una primera aproximación a la localización de piezas dentarias

6.- Técnica Oclusal Oblicua Inferior

El paciente se encuentra con la cabeza inclinada, el rayo central incidiendo a nivel del ángulo mandibular. La imagen obtenida es una visión lateral del lado mandibular de interés, es de especial ayuda en el estudio de sialolitos en zonas más posteriores

Necesitas hacer grafico?

2011-09-04T18:19:00.001-03:00

Graficos para tu tesis??

Aunque todos sabemos que Excel te da una gran gama de opciones para realizar graficos, dado el momento (para que estamos con cosas, en general te das cuenta en la noche anterior!!!!) a muchos les ha pasado que se quedan pegados en el dichoso programa tratando de “hacer algo” productivo para realizar (a esas alturas) el “mono” que necesitas para pegarlo en tu trabajo y/o presentación.

Bueno, en esos momentos, es cuando entra en escena, esta pagina http://www.juiceanalytics.com/ donde, de forma intuitiva y fácil podrá hacer el grafico indicado para lo que necesitas.

Como se hace?

Obviamente, lo primero, es entrar a la pagina juice analytics, en su Homepage verás lo siguiente:

Entonces (para este caso) ubicarás el puntero del mouse sobre "Gallery", donde se desplegará un menu , donde verás y harás click en "Chart Chooser" como en la imagen a continuacion:

Entonces, cargará un menú, y como te darás cuenta, si ves la columna del lado izquierdo verás los tipos de graficos que tienes a disposicion como "Comparación", "Distribución" o "Relación" entre otros. Le haces click a lo que necesitas y los graficos indicados quedarán a tu antojo en el sector derecho, como en este caso

Siguiendo con el ejemplo, seleccionamos "Grafico de Lineas" (Line Chart), y se generará una pantalla como que ves:

Y te da la opcion de bajarlo como excel o powerpoint, como en este caso, se bajará en formato excel:

Y luego lo podrás trabajar directamente en excel:

Es claro que en este punto te quedarás con lo que ves arriba, una serie de curvas, pero y que pasa si tu comparacion es con 2 o 3 variables??? Que pasa con las demas?.
Es claro que cada columna le asignarás el valor deseado.

Es facil, simplemente eliminas las columnas con los datos, y las curvas correspondientes desapereceran, como en este caso "Unidades Hounsfield en Materiales Dentales"

Por ultimo, SUERTE con tu nuevo y facil grafico.

Proximamente trabajaré en una guia de análisis estadistico.

Casos Interesantes

2011-08-24T22:31:00.000-03:00

Que es lo que pueden hacer un par de caninos??

Es evidente el grado de rizálisis de las piezas 1.2 y 2.2, las cuales a estas alturas ya están perdidas.

Esta imagen corresponde a un Queratoquiste, lo digo con desfachatez, exclusivamente porque el paciente ya tiene su diagnostico histopatologico y actualmente está en proceso de descompresión. Esta es una imagen de control.

Paciente de 24 años condiagnóstico de celulitis hemifacial derecha, causa? fijense en la rama mandibular derecha y veran la extensa lesión radiolucida asociada a la pieza 4.8

En esta imagen podrán ver algo extraño, taurodontismo + endorrizalisis de una pieza temporal.

Pieza temporal, que presenta geminación.

Especificidad y Sensibilidad

2011-08-24T22:17:00.000-03:00

Muchas veces, la radiología nos ha dejado "con gusto a poco" porque no hemos podido sacar el maximo de provecho a la imagen. Esto es por algun error nuestro?, por mal revelado? o mal procesamiento de la imagen digital?

Por eso es importante saber y entender la sensibilidad y especificidad en radiología (como en cualquier rama de la medicina) nos encontramos con frecuencia con situaciones en las que manejamos dos variables dicotómicas o binarias de cara al diagnóstico de una enfermedad. Se juega con la variable enfermedad (e), con sus dos posibles valores «presencia de enfermedad (e+)» y «ausencia de enfermedad (e-)», y con la variable prueba diagnóstica (h), con sus dos posibles resultados «positivo (h+)» y «negativo (h-)». Así la tabla a continuación grafica lo dicho anteriormente, donde se observan las cuatro combinaciones posibles de las dos variables e y h, siendo N el tamaño de la muestra estudiada:

Prevalencia: Es la frecuencia con la que aparece la enfermedad en el total de la población (N), y coincide con la probabilidad de que una persona de la población padezca la enfermedad. En el caso de la tabla, la prevalencia o probabilidad de enfermar es P (e+)=(a + c) / N.

Sensibilidad: Es la probabilidad de que el resultado de la prueba sea positivo (h+) en una persona afectada por la enfermedad (e+).

Representa, pues, la fracción de verdaderos positivos. Sería, pues, la probabilidad condicionada P(h+/e+) = a / (a + c). La sensibilidad, expresada porcentaje, representa el porcentaje de resultados positivos (a) respecto al total de enfermos (a+c), esto es, el porcentaje de verdaderos positivos que se obtendría al aplicar la prueba diagnóstica a los enfermos.

La probabilidad complementaria de la sensibilidad es 1- P(h+/e+)=P(h-/e+) =c /(a + c), que no es sino el porcentaje de resultados negativos respecto al total de enfermos (falsos negativos). Así, los verdaderos positivos (a) son directamente proporcional a la sensibilidad.

Por tanto, cuanto más sensible es una prueba diagnóstica menor es la probabilidad de obtener falsos negativos, por lo que un resultado negativo es bastante fiable y permite descartar la presencia de enfermedad.

Especificidad: Es la probabilidad de que el resultado de la prueba sea negativo (h-) en una persona sana, que no padece la enfermedad (e-).

Por tanto, representa la fracción de verdaderos negativos. Sería, pues, la probabilidad condicionada P(h-/e-) =d /(b+d). Así pues, la especificidad, expresada en tanto por ciento, representa el porcentaje de resultados negativos (d) respecto del total de personas sanas (b+d), esto es, el porcentaje de verdaderos negativos obtenido al aplicar la prueba a personas sanas.

La probabilidad complementaria de la especificidad es 1- P(h-/e-) = P(h+/e-) = b / (b + d), que no es sino el porcentaje de resultados positivos respecto del total de personas sanas (falsos positivos).

Cuanto más específica es una prueba menor es la probabilidad de obtener un falso positivo, por lo que un resultado positivo en la prueba es muy fiable y nos da una certeza elevada de que el paciente padece la enfermedad, confirmando el diagnóstico (Excepcto de enfermedades de baja prevalencia).

Valor predictivo positivo (VPP)

Se define como la probabilidad de que una persona padezca la enfermedad (e+) habiendo dado positivo en la prueba (h+). Sería pues la probabilidad condicionada P(e+/h+)=a /(a+b).

Así pues, el valor predictivo positivo, expresado en tanto por ciento, representa el porcentaje de personas realmente enfermas (a= verdaderos positivos) respecto del total de personas que han dado positivo en la prueba (b+d). Su complementario será, pues, P(e-/h+)=b /(a+b), que es el porcentaje de falsos positivos respecto del total de positivos. Un alto VPP indica que la probabilidad de que la persona esté realmente enferma habiendo dado positivo en la prueba diagnóstica es muy alta. Si aplicamos el teorema de Bayes (ver en http://es.wikipedia.org/wiki/Teorema_de_Bayes) se puede concluir que el valor predictivo de una prueba diagnóstica depende de la prevalencia de la enfermedad que tratamos de diagnosticar según la siguiente relación:

VPP=(sensibilidad de la prueba * prevalencia de la enfermedad) / ((sensibilidad * prevalencia) + [(1 - especificidad) * (1 - prevalencia)])

Como puede observarse, cuanto mayor sea la prevalencia de la enfermedad en la población mayor será el valor predictivo positivo de la prueba diagnóstica, y viceversa, aún manteniéndose constantes su sensibilidad y especificidad.

Valor predictivo negativo (VPN)

Se define como la probabilidad de que una persona esté sana (e-) habiendo dado negativo (h-) Sería pues la probabilidad condicionada P(e-/h-)=d /(c+ d). Así, el valor predictivo negativo, expresado en tanto por ciento, representa el porcentaje de personas sanas (d = verdaderos negativos) respecto del total de personas que han dado negativo en la prueba. Su complementario será P(e+/h-)=c/(c+d), que es el porcentaje de falsos negativos respecto del total de negativos. Un alto VPN indica que la probabilidad de que la persona esté sana habiendo dado negativo en la prueba diagnóstica es muy alta. Tal como se expuso anteriormente, el VPN depende también de la prevalencia de la enfermedad según la relación siguiente:

VPN=(especificidad * (1 - prevalencia de la enfermedad)) / (especificidad*(1 - prevalencia)+(1 - sensibilidad)*prevalencia)

Esto significa que cuando disminuye la prevalencia de la enfermedad en la población de referencia, aumenta el VPN de la prueba diagnóstica, y viceversa, aún manteniéndose constantes su sensibilidad y especificidad.

Fiabilidad o exactitud (de la prueba diagnóstica)

Es la probabilidad de que se obtenga un resultado correcto. Se calcula dividiendo la suma de los verdaderos positivos y los verdaderos negativos entre el total de la muestra. Fiabilidad=(a+d)/N. Por ejemplo, una fiabilidad del 90% indicará que de cada 100 veces que se aplique la prueba diagnóstica cabe esperar que en 90 el resultado sea correcto.

Reproducibilidad (de un test diagnóstico)

Es la probabilidad de que se repita el mismo resultado (sano o enfermo) cuando la prueba se aplica varias veces al mismo sujeto. Si se trata del mismo operador que aplica la prueba varias veces hablaremos de concordancia o reproducibilidad intra-examinador, mientras que cuando la prueba diagnóstica es aplicada por diferentes examinadores al mismo sujeto hablaremos de concordancia inter-examinador.

Para determinar la reproducibilidad de un método diagnóstico se utiliza el test Kappa que proporciona el estadígrafo k, considerándose que la reproducibilidad es aceptable cuando k >=0,8.

Segura-Egea, JJ. Sensibilidad y especificidad de los métodos diagnósticos convencionales de las caries oclusal según la evidencia científica disponible. RCOE 2002;7(5):491-501