ENFERMAGEM

VOTEM!!!

2010-04-29T14:36:00.001-07:00

TOPBLOG

2010-04-27T18:14:00.001-07:00

VOTE!!!

Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade: sintomas de TDAH| Medcenter Medscape

2010-04-27T13:35:00.000-07:00

Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade: sintomas de TDAH| Medcenter Medscape

Hipertensão pulmonar| Medcenter Medscape

2010-04-27T13:34:00.000-07:00

Hipertensão pulmonar| Medcenter Medscape

Vamos votar!!!

2010-04-27T13:21:00.000-07:00

Classificação do lixo hospitalar

2009-10-26T16:59:00.000-07:00

Classificação do lixo hospitalar, acondicionamentos e destino final.

Grupo A (Risco biologico) - engloba os componentes com possível presença de agentes biológicos que, por suas características de maior virulência ou concentração, podem apresentar risco de infecção. Exemplos: placas e lâminas de laboratório, carcaças, peças anatômicas (membros), tecidos, bolsas transfusionais contendo sangue, dentre outras. Deve ser acondicionado em saco plastico branco leitoso, resistente, impermeavel.
Os resíduos do grupo A são identificados pelo símbolo de substância infectante, com rótulos de fundo branco, desenho e contornos pretos.

Destino final: grupo A incinerados.
Grupo B (Risco químico) - contém substâncias químicas que podem apresentar risco à saúde pública ou ao meio ambiente, dependendo de suas características de inflamabilidade, corrosividade, reatividade e toxicidade. Ex: medicamentos apreendidos, reagentes de laboratório, resíduos contendo metais pesados, dentre outros. Devem ser acondicionados com sua embalagem original, dentro de recipiente inquebrável ,envolvido por um saco.
Os resíduos do grupo B são identificados através do símbolo de risco associado e com discriminação de substância química e frases de risco.

Destino final: Grupo B devolvido ao fabricante.

Grupo C (Rejeitos radioativos) - quaisquer materiais resultantes de atividades humanas que contenham radionuclídeos em quantidades superiores aos limites de eliminação especificados nas normas da Comissão Nacional de Energia Nuclear - CNEN, como, por exemplo, serviços de medicina nuclear e radioterapia etc. Deverão ser acondicionados em recipientes blindados.
Os rejeitos do grupo C são representados pelo símbolo internacional de presença de radiação ionizante (trifólio de cor magenta) em rótulos de fundo amarelo e contornos pretos, acrescido da expressão MATERIAL RADIOATIVO.

Destino final: Grupo C deverão ir para Recife ou Salvador.

Grupo D (Residuo comum) - não apresentam risco biológico, químico ou radiológico à saúde ou ao meio ambiente, podendo ser equiparados aos resíduos domiciliares. Ex: sobras de alimentos e do preparo de alimentos, resíduos das áreas administrativas etc.
Os resíduos do grupo D podem ser destinados à reciclagem ou à reutilização. Quando adotada a reciclagem, sua identificação deve ser feita nos recipientes e nos abrigos de guarda de recipientes, usando código de cores e suas correspondentes nomeações, baseadas na Resolução CONAMA no 275/01, e símbolos de tipo de material reciclável. Para os demais resíduos do grupo D deve ser utilizada a cor cinza ou preta nos recipientes. Pode ser seguida de cor determinada pela Prefeitura. Caso não exista processo de segregação para reciclagem, não há exigência para a padronização de cor destes recipientes.

Destino final: Grupo D reciclados, reutilizados ou aterrado.

Grupo E (Pérfurocortante) - materiais perfuro-cortantes ou escarificantes, tais como lâminas de barbear, agulhas, ampolas de vidro, pontas diamantadas, lâminas de bisturi, lancetas, espátulas e outros similares.Acondicionados em recipientes rígidos preenchidos somente ate 2/3 de sua capacidade.
Os produtos do grupo E são identificados pelo símbolo de substância infectante, com rótulos de fundo branco, desenho e contornos pretos, acrescido da inscrição de RESÍDUO PERFUROCORTANTE, indicando o risco que apresenta o resíduo.

Destino final: Grupo E incinerados.

Downloads de livro de enfermagem

2009-10-05T06:19:00.000-07:00

O VER SAÚDE fornece links para o download de arquivos voltados à Saúde como apresentações em power-point, doc, pdf, programas, filmes educativos dentre outros arquivos.Seja bem vindo é faça bom aproveito!

Ausculta Cardíaca

2009-08-08T17:38:00.000-07:00

Técnica

É importante que seja efetuada em local silencioso, com o paciente e o profissional em posições confortáveis.

Áreas de ausculta

- Tricúspide: na parte baixa do externo, junto à linha paraesternal esquerda;
- Mitral: onde se localiza, pela palpação, o choque da ponta;
- Aortica: no segundo espaço intercostal direito, junto ao externo;
- Pulmonar: no segundo espaço intercostal esquerdo, na margem external;
- Aórtica acessória: no terceiro espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno;
- Outras áreas: margem direita do esterno, o epigástrio, região axilar e cervical.

Mudanças de posição do paciente

- Lateralização de 45 graus à esquerda: fenônemos relacionados ao lado esquerdo e valva mitral.
- Flexão do tronco: melhora a auscultação dos eventos de origem aórtica e pulmonar;
- Sentado ou ereto: melhor ausculta dos fenônemos relacionados a prolapso de valva mitral.

Outras manobras

- Incremento dos sopros originados nas câmaras direitas a inspiração e seu decréscimo durante a expiração.

Eventos acústicos

Bulhas: primeira bulha, é um complexo composto de cinco grupos de vibrações:

- vibrações de baixa freqüência e pequena intensidade, que ocorrem no inicio da fase sistólica, juntamente com o aumento da pressão intraventricular;
- três grupos de acidentes acústicos de media freqüência e de maior intensidade, que são responsáveis pelo caráter audível da primeira bulha;
- o ultimo grupo é inaldivel, de baixa freqüência e intensidade.

Teorias para explicar a gênese da primeira bulha

1) a valvar
2) a das condições hemodinâmicas do ventrículo esquerdo
3) oscilações audíveis são relacionadas as vibrações das valvas mitral e tricúspide

Resultado da dinâmica vigente no interior da câmara ventricular esquerda: são originados pela movimentação do sangue no interior do ventrículo esquerdo, ficando com as estruturas valvares sem produção de sons audíveis. Componentes:

o= contração da musculatura no inicio da sístole ventricular
a= causado pela tensão e aceleração das paredes ventriculares esquerdas, determinada pela contração isovolumétrica associada a desaceleração da massa sanguínea.
b= estaria relacionado à brusca aceleração da coluna líquida e desaceleração das estruturas cardíacas, logo após a abertura da valva aórtica;
c= originada pela vibração conjunta da via de saída do ventrículo esquerdo, das paredes da aorta e massa sanguínea;
d= resultado de vibrações na aorta, associadas a da massa de sangue nela contida;

Segunda bulha

No final da sístole ventricular há contínuo decréscimo das pressões intraventriculares. Assim, quando a pressão nos dois ventrículos cai abaixo da dos grandes vasos, o sangue retorna e ocupa os orifícios aórtico e pulmonar, e as cúspides semilunares adossam-se umas às outras, contrapondo-se bruscamente ao fluxo retrógrado. Produz-se, então, impacto da coluna sangüínea sobre as valvas já fechadas, com vibrações da coluna líquida e das estruturas subjacentes (aparelho valvar, vias de saída dos ventrículos e paredes vasculares), responsáveis pela segunda bulha.

Terceira bulha

A terceira bulha normal, observada habitualmente em crianças e adolescentes e raramente em adultos, é um ruído de baixa freqüência que ocorre entre a proto e a mesodiástole.

É atribuída a vibrações provocadas pelo fluxo sangüíneo, que entra no ventrículo, na fase inicial da diástole (fase de enchimento rápido). Brusca desaceleração da coluna líquida de encontro às paredes ventriculares ao final da fase de enchimento rápido é a causa de aparecimento desta bulha.

Quarta bulha

Podem ser encontradas em crianças e adlescentes normais.

Alterações das bulhas cardíacas

Primeira bulha

- normofonética
- hipofonética
- hiperfonética

Hipofonese

Nas lesões de fibra cardíaca, no aumento da cavidade ventricular esquerda.

Hiperfonese

Por aumento da contratibilidade ou diminuição da cavidade do VE (hipertireoidismo, taquicardia, febre, estenose mitral), por processos que acometam a valva aórtica e a artéria aorta, sobrecarga das camaras direitas.

Variações de intensidade Fibrilação atrial, BAVT

Desdobramento da primeira bulha

- amplos
- curtos

Segunda bulha

Timbre: metálico (alterações da lacínias aórticas e da porção inicial da aorta; esclerose e calcificação da valva, síndrome de Marfan).

Intensidade: normo hipo ou hiperfonética
Hipofonese: choque, estenose aórtica, estenose pulmonar.
Hiperfonese: hipertensão.

Terceira bulha

Sua presença dá-se em sobrecarga de enchimento ou comprometimento do miocárdio ventricular. Na primeira circunstancia, há exagero da aceleração e desaceleração do fluxo sanguíneo durante a fase de enchimento ventricular, propiciando seu aparecimento; na segunda, as condições de severo comprometimento das fibras miocárdicas são responsáveis pelo problema auscultatório em questão, demonstrando aumento de complacência e diminuição da elasticidade do miocárdio ventricular e conseqüente fase de enchimento rápido anormal.

Em casos de taquicardia, a terceira bulha, auscultada em sucessão a primeira e a segunda, podem lembrar o galopar de um cavalo: característico como “ritmo de galope”. Isto poderá indicar graves alterações hemodinâmicas e disfunção contrátil do miocárdio ventricular, com serias implicações prognosticas.

Quarta bulha

É também observada em crianças e adolescentes normais, embora com menor freqüência que a terceira. Entretanto, em grupos etários mais avançados, sugere a probabilidade de alteração da complacência ventricular ou de hiperfluxo provocado pela contração atrial. No primeiro ato a contração atrial processa-se mais energicamente que em condições normais, tentando vencer a resistência ventricular a seu esvaziamento e provocando maior aceleração e conseqüente desaceleração da coluna sanguínea na telediástole ocasionando o aparecimento da quarta bulha. Esta situação esta presente nos casos de hipertrofia da musculatura ventricular (estenoses subaórtica, aórtica e pulmonar, hipertensões arteriais sistêmicas e pulmonar), na angina do peito e infarto agudo do miocárdio.

Estalidos

São ruídos de elevada freqüência, de curta duração com sons estalantes.

Estalidos sistólicos

Podem ser únicos ou múltiplos e, de acordo com sua ocorrência na sístole, proto, meso ou telessistólicos. Os estalidos protossistólicos ou de ejeção são atualmente admitidos como simples acentuação do componente c da primeira bulha, e originam-se na via de saída dos ventrículos. Podem ser observados em indivíduos normais em condições que determinam hiperfluxo na fase inicial da ejeção ventricular (estados hipercinéticos), ou em portadores de lesões valvares aórticas e pulmonares (estenose aórtica, estenose pulmonar). Ocasionalmente, o estalido de ejeção aparece nas afecções dos grandes vasos da base (síndrome de Marfan, dilatação idiopática da artéria pulmonar, aterosclerose da aorta). Existe ainda a possibilidade de que sejam gerados por associação de hiperfluxo na fase inicial de ejeção com alterações da valvas sigmóides ou dos grandes vasos (HAS, HAP, insuficiência aórtica, insuficiência pulmonar). Os estalidos protossistólicos ocorrem com maior freqüência que os meso e telessistólicos e dão à primeira bulha a impressão esteto-acústica de desdobramento.

Os estalidos meso e telessistólicos, únicos ou múltiplos, são originados, em geral, pela tensão de aderências pericárdicas ou pleuropericárdicas resultantes de inflamação prévia desses folhetos. No prolapso da valva mitral, durante a sístole ventricular, há projeção do limbo das lacínias mitrais em direção ao átrio esquerdo após o fechamento valvar, com produção de estalidos meso ou telessistólicos únicos ou múltiplos. Em geral ausculta-se estalido meso ou telessistólico inicial, às vezes seguido de sopro sistólico de intensidade variável, determinado pela regurgitação mitral. Os estalidos e o sopro sistólico apresentam variações evidentes às manobras respiratórias, à passagem da posição de decúbito dorsal horizontal para as posições sentada ou ereta e durante a inalação contínua do nitrito de amilo. Admite-se que essas variações são indicativas do estado funcional do ventrículo esquerdo, havendo antecipação dos estalidos quando há menor "carga” ventricular, possivelmente, por redução do enchimento diastólico.

Estalidos diastólicos

Ocorrem somente na protodiástole e sua gênese está relacionada à abertura das valvas atrioventriculares. Por esta razão são conhecidos como estalidos de abertura mitral, cuja ocorrência é mais freqüente, e de abertura tricúspide, mais raro.

Os estalidos protodiastólicos são melhor audíveis na margem esquerda do esterno, fato que pode levar ao diagnóstico errôneo de desdobramento da segunda bulha, porque o examinador freqüentemente interpreta-o como componente pulmonar da mesma.

Os estalidos de abertura das valvas atrioventriculares, em raríssimas ocasiões, podem ser auscultados em indivíduos normais; sua ocorrência, porém, é mais freqüente nas estenoses mitral e tricúspide. Outras afecções, como a insuficiência mitral pura, persistência do canal arterial, comunicações interatrial e ventricular, devido ao hiperfluxo ao nível das valvas atrioventriculares podem apresentar também estalidos protodiastólicos de abertura. Sua gênese deve estar relacionada à desaceleração da massa sangüínea dentro do átrio esquerdo no princípio da fase de enchimento rápido ventricular.

Sopros

Normalmente o fluxo sangüíneo no interior do aparelho cardiovascular realiza-se de forma laminar, sem produzir ruídos. Contudo, em condições hemodinâmicas particulares, o fluxo passa de laminar a turbulento, originando-se ruídos denominados sopros.

Gênese dos sopros

Teorias para explicar o aparecimento dos sopros:

# Teoria da turbulência: passagem do fluxo laminar para turbulento.

"Número de Reynolds": NR = v.d.c

v: velocidade do fluxo
d: diâmetro do tubo
c: densidade
y: viscosidade do líquido.

O aumento da velocidade circulante do sangue, encontrado nas hipertermias, no hipertiroidismo ou nas taquicardias; de aumento do diâmetro do condutor, como nas dilatações pós-estenóticas e nos aneurismas; de diminuição da viscosidade sangüínea, presente em casos de anemia.

# Teoria dos rodamoinhos
# Teoria da cavitação
# Teoria das vibrações das estruturas
# Teoria do impacto do jato
# Teoria do mecanismo cardiopulmonar
# Teoria das estruturas musicais

Classificação dos sopros

-quanto à intensidade

Atribui-se aos sopros valores progressivos de uma a quatro cruzes, equivalentes aos graus de intensidade. Admite-se valor igual ou superior a três cruzes quando da presença de frêmito palpável e relacionado ao sopro.

-quanto à freqüência das vibrações

Útil quando se dispões da fonomecanocardiografia

-quanto ao timbre

protodiástole; mesossístole e mesodiástole; telessístole e telediástole. Assim os sopros podem ser: proto, meso ou tele - sistólicos ou diastólicos. Reservam-se os termos holossistólico e holodiastólico para a designação de sopros que ocupam totalmente uma dessas fases do ciclo cardíaco.

-quanto ao caráter morfológico

As impressões auditivas podem distinguir quatro tipos principais, confirmados por traçados gráficos (figura 2):

a) em crescendo, quando a intensidade aumenta progressivamente, do início ao fim do fenômeno;

b) em decrescendo, quando a intensidade diminui progressivamente, do princípio ao final do sopro;

c) em crescendo-decrescendo, isto é, em aumento progressivo de intensidade, até um máximo e redução paulatina. Sua representação gráfica exibe aspecto de losango; -- não musicais: constituem a maioria, representados por vibrações que não possuem harmônicas musicais.

-- musicais: mais raros, costumam ser comparados aos sons emitidos por alguns instrumentos musicais, dos quais derivam diversas denominações = "tipo corneta" (estenose aórtica calcificada); "tipo harpa" (comunicação interatrial ou interventricular); "tipo gaita"( insuficiência aórtica); "tipo violino" (atrito pericárdico); "tipo flauta" (estenose de estruturas vasculares); "tipo cuíca" (estenose aórtica calcificada); "tipo arrulhar de pombo" (insuficiência mitral); "tipo grasnar de gaivota" (estenose aórtica calcificada).

De acordo com a sensação auditiva determinada pelo timbre dos sopros, é comum descreverem-se diferentes variedades: sopros aspirativos, suaves, rudes, granulosos, em piado, em ruflar, estalantes e outros.

quanto à fase do ciclo cardíaco

- sistólicos: entre a primeira e a segunda bulhas;
- diastólicos: entre a segunda e a primeira bulhas;
- sistodiastólicos: quando se apresentam de maneira individualizada, ocupando a sístole e a diástole;
- contínuos: quando aparecem durante todo o ciclo cardíaco.
-quanto à duração

Dividindo-se cronologicamente a sístole e a diástole em três porções ideais e idênticas, haveria seis períodos: protossístole e protodiástole; mesosístole e mesodiástole; telesístole e telediástole.

d) em faixa ou banda, quando o sopro não muda de intensidade e seu registro exibe-se como faixa uniforme de vibrações.

-quanto à dependência de determinados fenômenos hemodinâmicos

Sopros sistólicos

1) Sopro sistólico "tipo regurgitação": surge no período de contração isovolumétrica dos ventrículos. Inicia-se ao término da primeira bulha, tornando-a mal identificável. Costuma ser encontrado em casos de insuficiência mitral ou tricúspide e na comunicação interventricular.

2) Sopro sistólico "tipo ejeção":

3) Sopro sistólico "tipo vascular":

Sopros diastólicos

1) Sopro diastólico "tipo sigmóideo":

2) Sopro diastólico "tipo atrioventricular":

3) Sopro diastólico "tipo atrial":

4) Sopro "tipo contínuo": é característico seu aspecto de sopro em grande crescendo e decrescendo, com pico de maior reforço correspondendo aos componentes da segunda bulha. É encontrado em portadores de persistência do canal arterial não hipertenso e fístulas arteriovenosas (coronarianas, pulmonares ou periféricas).

Atrito Pericárdico

O atrito pericárdico é um dos sinais mais importantes de pericardite aguda. Caracteriza-se por ser de freqüência mais alta que a maioria dos sopros, podendo ser audível em qualquer local do precórdio, mas principalmente na borda esternal inferior esquerda. Apresenta, geralmente, três componentes: pré-sistólico, correspondendo à sístole atrial; sistólico, relacionado à sístole ventricular; e diastólico, correspondente ao enchimento ventricular rápido. Um deles pode faltar, como nos casos de fibrilação atrial onde não se encontra o componente pré-sistólico. Às vezes algumas manobras o tornam mais audível como, por exemplo, a expiração e a posição sentada com o tórax inclinado para a frente. Pode ser evidenciado mesmo na presença de derrame, mas em geral desaparece ou é obscurecido, quando este se desenvolve.

Referências Bibliográficas:

Del Nero Jr E, Barretto ACP, Tranchesi J. Auscultação. In: Serro Azul LGCC, Pileggi FJC, Tranchesi J. Propedêutica cardiológica.
Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1977. p. 59- 77.

Copyright -2007 – Publi Saúde Ltda

“As informações fornecidas neste site são concebidas para melhorar, e não substituir a relação entre o paciente e o profissional médico”

Este artigo poderá ser utilizado na Internet desde que citado dessa forma: Material do portal www.publisaude.com.br Também deverá ser citado os autores e suas referências bibliográficas.

Reanimação cardio respiratória

2009-08-08T17:35:00.000-07:00

Procedimentos e técnicas para o suporte avançado de vida

- Diagnóstico
- Monitoração
- Disposição e manutenção de via venosa
- Drogas
- Desfibrilação (se indicada)
- Determinar a ressussitabilidade (prognóstico)
- Dedicar-se à terapia intensiva
- Diminuir o dano cerebral, se ocorrer

Diagnóstico da Parada Cardíaca

Definição: classificada como a cessação brusca da circulação sistêmica no paciente que não sofre de doença crônica irreversível, neste caso, por questões diversas, não proceder.

Diagnóstico: único e exclusivamente por ausência de pulso periférico palpável (não utilizar estetoscópio).

Clinicamente, a parada cardíaca pode ocorrer por quatro características: fibrilação ventricular, assistolia, taquicardia ventricular sem pulso palpável e dissociação eletromecânica. Mesmo que o paciente esteja monitorado, o diagnóstico é confirmado pela verificação da ausência de pulso.

Parada Cardíaca

Instantaneamente o paciente perde a consciência em 15 segundos. Dilatação pupilar máxima entre 30 e 60 segundos. Após 5 minutos sem circulação pode ocorrer síndromes pós-reanimação:

Edema
Dano cerebral, geralmente redundando em morte cerebral.

Procedimentos Clínicos

Insuflação dos pulmões do paciente com Ambu
Ar enriquecido com oxigênio.
Colocar cânula orofaríngea.
Acesse as vias venosas o mais rápido possível.
Desfibrilação em caso de fibrilação ventricular:

Neste caso, o tratamento mais efetivo é a desfibrilação elétrica. Para boa efetividade do procedimento, deverá ser feita com o nível de energia apropriado, e também a rapidez de aplicação, quanto mais rápida, melhor o êxito. Um fator que torna a desfibrilação mais complicada é a temperatura ventricular baixa.

Características do desfibrilador

O aparelho está desempenhado para dar impulsos elétricos no tórax pelos seus eletrodos. A energia poderá vir da fonte elétrica ou através de uma bateria. Quando os botões são ativados, a energia se propaga em até 30 milissegundos. O nível de energia é medido em joules.

Técnicas

Desfibrilação externa transtorácica

primeira desfibrilação - 200 joules segunda desfibrilação - 280 joules terceira e subseqüentes desfibrilações - 360 joules

Desfibrilação interna (direta) em adultos

desfibrilação inicial - 5 joules desfibrilações subseqüentes: aumentar progressivamente até 50 joules

Desfibrilação externa em crianças

primeira desfibrilação - 2 joules/kg desfibrilações subseqüentes - 4 joules/kg

Desfibrilação interna (direta) em crianças

primeira desfibrilação: usar o nível de energia mais baixo que for possível desfibrilaçoes subseqüentes - 3 a 10 joules

Drogas

Após o inicio do A B C da reanimação, as primeiras medidas são de intubar o paciente, administrar oxigênio, obter via venosa para administração de drogas. Indicamos algumas drogas que são utilizadas de acordo com a experiência de cada médico, administrando com a desfibrilação.

Epinefrina

Deve ser utilizada sempre em casos de assistolia e dissociação eletromecânica, e quando não obtiver respostas as primeiras três desfibrilações, em se tratando de fibrilação ventricular.

Atropina

É utilizada em situações de parada cardíaca, a única indicação é no caso de assistolia, quando não houver resposta a epinefrina.

Cloreto de cálcio

Quando houver parada cardíaca (assistolia e dissociação eletromecânica) e esta estiver associada ao seguinte:

Hiperpotassemia
Hipermagnesiemia
Hipocalsemia severa
Toxicidade com bloqueadores de cálcio

Lidocaína

É utilizada em parada cardíaca, em casos de fibrilação ventricular resistente a desfibrilação elétrica.

Tonsilato de bretílio

O bretílio tem propriedades adrenérgicas pós glanglionares. Eleva o limiar de fibrilação ventricular e prolonga a duração do potencial de ação e o período refratário das fibras de Purkinje. A ação do bretílio se deve, ao efeito sobre as terminações nervosas adrenérgicas, mais do que uma ação direta da membrana celular.

A droga é recomendada quando não há resposta com o uso de lidocaína e desfibrilação elétrica. Também é indicado quando ocorre A fibrilação ventricular com o uso de lidocaína.

Bicarbonato de sódio

Não é recomendado administrar bicarbonato de sódio inicialmente a parada cardíaca e considerar seu uso unicamente se não houver resposta à desfibrilação e as intervenções farmacológicas em fibrilação ventricular, assistolia e dissociação eletromecânica.

Referências bibliográficas:

John Cook Lane
Professor Titular de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP. Chefe do Departamento de Cirurgia do Centro Médico de Campinas.

Ramiro Albarran-Soleto
Presidente do International Task Force da American Heat Association

Copyright -2007 – Publi Saúde Ltda

“As informações fornecidas neste site são concebidas para melhorar, e não substituir a relação entre o paciente e o profissional médico”

Este artigo poderá ser utilizado na Internet desde que citado dessa forma: Material do portal www.publisaude.com.br Também deverá ser citado os autores e suas referências bibliográficas.

Feridas

2009-07-26T18:10:00.000-07:00

FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO

ANATOMIA DA PELE

A PELE É COMPOSTA DE 3 CAMADAS: Camada intermediária Tb. Conhecida como cório ou pele verdadeira Composta de 2 estratos: 2 DERME Papilar (mais próximo a epiderme) reticular Espessura (varia com a localização) Compõe-se de céls. de tec. Conjuntivo (histiócitos, fibroblastos, mastócitos e as fibras colágenas, reticulares e elásticas) Fibras nervosas, pêlos, glândulas sudoríparas e sebáceas Compõe-se de fibras de tecidos conjuntivos, que sustentam o tecido adiposo É atravessada por vasos sanguíneos mais calibrosos Ocorre o metabolismo dos carboidratos e a lipogênese É uma camada de ligação e isolante do frio e calor exacerbados 3 TECIDO ADIPOSO SUBCUTÂNEO A PELE É COMPOSTA DE 3 CAMADAS: 1 FASE INFLAMATÓRIA Fase trombocítica Fase glanulocítica Fase macrofásica A FASE TROMBOCÍTICA Agregação plaquetária (trombo) Ativação da cascata de coagulação Céls. mais atuantes são os trombócitos e os eritrócitos Plaquetas aderem ao colágeno Trombócitos liberam mediadores vasoativos + fatores quimiotáticos + fatores plaquetários É detonada a cascata da coagulação (fibrinogênio-fibrina) Trombo + eritrócitos formam uma ponte B FASE GRANULOCÍTICA Debridamento da ferida Defesa contra infecção Principais cels. são os granulócitos (neutrófilos) Granulócitos atraídos por fatores quimiotáticos migramatravés da ponte Liberam enzimas proteolíticas (colagenase, elastase e hidrolase ácida) Decompõe tecido necrótico e substâncias compostas por colágeno e proteoglicans Fagocitam bactérias e sujidade Esse processo de limpeza leva a formação de pus C FASE MACROFÁGICA Hemostasia, vasodilatação dos vasos íntegros, atração de céls. de defesa (trombócitos, eritrócitos, neutrófilos e macrófagos), limpeza e proteção, ativação do processo cicatricial Sinais clínicos: Hiperemia, calor, edema e dor 2 FASE PROLIFERATIVA(Fibroblástica ou de Glanulação) Principais funções (angiogênese, síntesede colágeno e proliferação, contração eepitelização) Macrófagos, fibroblastos, céls. endoteliais e os queratinócitos Principal característica é a formação de um tecido novo, vermelho vivo, de aspecto granuloso (brotos capilares), composto de capilares, colágeno e proteoglicans 3 FASE DE MATURAÇÃO (Reparadora ou Remodeladora) É a última e mais prolongada fase de cicatrização Principais funções: Deposição de colágeno na ferida Diminuição da capilarização Migração e mitose das células basais Equilíbrio da produção de colagenase pelas céls. inflamatórias, céls. endoteliais, fibroblastos e queratinócitos 3 FASE DE MATURAÇÃO (Reparadora ou Remodeladora) Surgem os miofibroblastos, responsáveis pela contração da ferida A força tensional da cicatriz é determinada pela velocidade, qualidade e quantidade total da deposição de colágeno Nesta fase a cicatriz torna-se mais plana e macia Podem ocorrer defeitos cicatriciais como quelóides, cicatrizes hipertróficas ou muito finas e friáveis e hipercromias AVALIANDO A FERIDA Qual o tamanho ? Qual a localização ? Há quanto tempo existe ? É infectada ou colonizada ? Qual é o agente infectante ? Necessita debridamento ? De que tipo ? Que curativo usar ? Está em qual fase da cicatrização ? Como está a pele ao redor ? Tem odor ? Tem exsudato ? AVALIANDO A FERIDA TECIDO DE GRANULAÇÃO SADIO : CARACTERÍSTICAS DOTECIDO DE GRANULAÇÃO Vermelho vivo Brilhante Não sangra facilmente ou muito pouco TIPOS DE CICATRIZAÇÃO Mínimo de perda tecidual Resposta inflamatória rápida Reduz incidência de complicações Bordos regulares unidos por suturas Cicatriz com menor índice de defeitos CICATRIZAÇÃO PRIMÁRIA TIPOS DE CICATRIZAÇÃO É consequência de complicações Grande perda tecidual Período cicatricial mais prolongado devido a resposta inflamatória intensa Maior incidência de defeitos cicatriciais(cicatriz hipertrófica, quelóide) CICATRIZAÇÃO SECUNDÁRIA FATORES ADVERSOS À CICATRIZAÇÃO Má nutrição Doenças crônicas Insuficiência do sistema imunológico Má perfusão tecidual Idade avançada Terapia medicamentosa FATORES SISTÊMICOS Subdividem-se em Fatores Sistêmicos e Fatores Locais FATORES ADVERSOS À CICATRIZAÇÃO Infecção Isquemia Necrose Corpos estranhos / crosta Agentes irritantes Lesão muito extensa FATORES LOCAIS AVALIANDO A FERIDA TECIDO DE GRANULAÇÃO DOENTE : CARACTERÍSTICAS DOTECIDO DE GRANULAÇÃO Vermelho escuro Sem brilho ou ressecado Sangra com abundância AVALIANDO A FERIDA DIFICULDADES NA IDENTIFICAÇÃO DE FERIDASINFECTADAS Os sintomas de inflamação da fase inicial podemser confundidos com sintomas de infecção Doentes imunossupressos podem não apresentar sintomas clássicos de inflamação ou sequer de infecção Uma ferida que não cicatriza pode ser o único sintoma da presença de infecção AVALIANDO A FERIDA DIFICULDADES NA IDENTIFICAÇÃO DE FERIDASINFECTADAS Algumas infecções são silenciosas, com sintomatologia atípica Má interpretação ou desprezo de resultados microbiológicos Desvalorizar ou super-valorizar presença ou ausência de alguns sinais como exsudato purulento AVALIAÇÃO DO ESTADO DA FERIDA Mensuração Extensão do tecido envolvido Presença de espaço morto Localização anatômica Tipo de tecido no leito da ferida Cor da ferida Exsudato Borda da ferida Infecção 1) MENSURAÇÃO Medida Linear (comprimento e largura) Decalque (acetato) Fotografia BIDIMENSIONAL Manual Computadorizada PLANIMETRIA Medida Linear (comp X largura X profundidade) Molde (volume) Curativos de espuma Instilação TRIDIMENSIONAL 2) EXTENSÃO DO TECIDO ENVOLVIDO Estruturas envolvidas Estadiamento Porque e para que ? 3) ESPAÇOS MORTOS Deslocamento Sinus Fístulas 4) LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA Documentação Potencial de contaminação 5) TIPO DE TECIDO NO LEITO DA FERIDA Tecidos viáveis: ? Granulação e epitelização Tecidos inviáveis: ? Fibrina desvitalizada, tecidos necróticos 6) COR DO TECIDO Granulação: ? Rosa, vermelho pálido, vermelho vivo Fibrina: ? Amarelo, marrom Necrose:? Cinza, marrom, negra (red ? yellow ? black) 7) EXSUDATO Volume Odor Cor Consistência Pode ser: seroso, serosanguinolento, sanguinolento e purulento 8) BORDAS Epitelização Necrose Isquemia Macerada Irregular Infecção Colonização Contaminação 9) INFECÇÃO: 105 UFC/grama tecido Swab Aspiração Biópsia Sinais clínicos de infecção: dor, calor, hiperemia, mudança na cor do exsudato, odor CULTURA : FERIDAS E SUASCLASSIFICAÇÕES Enfã Adeana Pinheiro Especialista em Cl. Cirúrgica Classificação dasFeridas Operatórias Limpas Limpas / Contaminadas Contaminadas Sujas / Infectadas Feridas Operatórias Se dividem em: INCISIVAS Quando não há perda detecido. EXCISIVAS Quando ocorre a remoçãode uma área da pele. Feridas Limpas Não há evidência de infecção Condições assépticas Drenagem de sucção fechada usada seletivamente Cicatrização por primeira intenção Risco de infecção pós-operatória 1 2% Feridas Limpas / Contaminadas Não há evidência de infecção Condições assépticas Risco de infecção pós-operatória 7 8% Feridas Contaminadas Grande desvio na técnica estéril procedimentos cirúrgicos de emergência Grande derramamento de fluido do trato gastroin-testinal Inflamação não purulenta Lesão traumática exposta Risco de infecção pós-operatória 15 20% Presença de ferida traumática, com retenção de tecidos desativados Fechamento por primeira intenção retardado, com drenagem purulenta conhecida Infecção clínica já existente Risco de infecção pós-operatória 50% Feridas Sujas / Infectadas CURATIVO IDEAL Mantém Alta Umidade Nada de curativos secos em feridasabertas. Não há necessidade de secarferidas abertas, somente a pele aoredor dela. Remove o Excesso de Exsudação O curativo deve ter um pouco deabsorvência. Pode ser necessáriofornecer um segundo chumaço. Isolador Térmico As feridas não devem ser limpas comloções frias. Os curativos não devempermanecer removidos por longosperíodos de tempo (isso tambémpermite que a ferida seque). Impermeável a Bactérias As faixas devem ser aplicadas como umamoldura de quadro. Se ocorrer umaempapação, deve-se utilizar um chumaçoabsorvente no topo ou trocar o curativo. Isento de Partículas e Tóxicos Contaminadores de Feridas Não se deve usar lã de algodão ouqualquer gaze desfiada. Os chumaçosabsorventes não devem ser cortados pois irão desfiar. Retirado sem Trauma Nada de curativos secos em feridasabertas. É preferível irrigá-las aesfregá-las. Permite a Troca de Gases Não há implicações comprovadasna área de enfermagem. MÉTODO AUTOLÍTICO Coberturas utilizadas para autólise Tipos de Curativo A HIDROGEL Composição: Carboximetilcelulose + Propilenoglicol + água (70 à 90%) Ação: Debridamento autolítico / remover crostas e tecidos desvitalizados em feridas abertas Forma de apresentação: Amorfo e placa B HIDROCOLÓIDE Composição: Carboximetilcelulose + gelatina + pectina Forma de apresentação: Amorfo e placa Ação: É hidrofílico, absorve o exsudato da ferida, formando um gel viscoso e coloidal que irá manter a umidade na interface da ferida MÉTODO ENZIMÁTICO Coberturas Utilizadas C PAPAÍNA Composição: Enzima proteolítica. São encontradasnas folhas, caules e frutos da planta Carica Papaya Forma de apresentação: Pó, gel e pasta Atuação: Desbridante (enzimático) não traumática / anti-inflamatória / bactericida / estimula a força tênsil das cicatrizes pH ótimo de 3-12 atua apenas em tecidos lesados, devido a anti-protease plasmática (alfa anti-tripsina) Observações: Diluições: 10% para necrose 4 à 6% para exsudato purulento e 2% para uso em tecido de granulação cuidados no armazenamento (fotossensível) e substâncias oxidantes (ferro/iodo/oxigênio) manter em geladeira Tipos de Curativo D COLAGENASE Composição: Enzima proteolítica Forma de apresentação: Pomada Ação: Age seletivamente degradando o colágeno inativo da ferida debridamento enzimático suave e não invasivo atua em pH 6-8 inativado em presença de iodo e de íons pesados como prata e mercúrio Observações: Controvérsias quanto a ação estimuladora da granulação e epitelização Tipos de Curativo E FIBRINOLISINA Composição: Fibrinolisina (plasma bovino) e desoxorribonuclease (pâncreas bovino) Forma de apresentação: Pomada Ação: Através da dissolução do exsudato e dos tecidos necróticos, pela ação lítica da fibrinolisina e do ácido desoxorribonucleico e da enzima desoxorribonuclease Observações: Monitorar a sensibilidade do paciente Tipos de Curativo MÉTODO OSMÓTICO Coberturas Utilizadas F ALGINATO DE CÁLCIO E SÓDIO Composição: 80 % íon cálcio + 20 % íon sódio + ácidos gulurônico e manurônico (derivados de algas marinhas) Forma de apresentação: Cordão e placa Ação: Hemostasia / Debridamento Osmótico / Grande absorção exsudato / Umidade (formação de gel) Tipos de Curativo G AÇÚCAR Composição: Sacarose Forma de apresentação: Em grânulos Ação: Efeito bactericida, proporcionado pelo efeito osmótico, na membrana e parede celular bacteriana Observação: É necessário troca de 2/2 horas para manter a sua ação feridas com necrose de coagulação, queimaduras, pacientes obesos, desnutridos e com idade avançada Tipos de Curativo Outros Tipos de Coberturas H FILMES TRANSPARENTES Composição: Filme de Poliuretano, aderente (adesivo), transparente, elástico e semi-permeável Ação: Umidade / Permeabilidade Seletiva / Impermeável a Fluidos Observação: Pode ser utilizado como cobertura secundária. Trocar até 7 dias Tipos de Curativo I HIDROPOLÍMERO (Tiele / Tiele Plus) Composição: Almofada de espuma composta de camadas sobrepostas de não tecido e revestida por poliuretano Indicação: Feridas abertas não infectadas com baixa ou moderada exsudação Contra-indicação: Feridas infectadas e com grande quantidade de exsudato Observação: Uso de talco para aumentar poder de adesividade Tipos de Curativo J GAZE DE ACETATO IMPREGNADACOM PETROLATUM (ADAPTIC) Composição: Tela de acetato de celulose, impregnada com emulsão de petrolatum, hidrossolúvel Ação: Proporciona a não aderência da ferida Indicação: Áreas doadoras e receptadoras de enxerto, abrasões e lacerações Contra-indicação: Alergia Tipos de Curativo K CARVÃO ATIVADO E PRATA Composição: Carvão ativado com prata à 0,15%, envolto por não tecido de nylon poroso, selado nas quatro bordas Ação: Absorve exsudato / Absorve os micro-organismos / Filtra odor / Bactericida (prata) Indicação: Feridas infectadas e exsudativas Contra-indicação: Feridas limpas com baixo exsudato e em presença de osso e tendão Observação: Não pode ser cortado Tipos de Curativo L ÁCIDO GRAXO ESSENCIAL (AGE) Composição: Óleo vegetal composto por ácidos linoleico, caprílico, cáprico, vitaminas A, E e lecitina de soja Ação: Quimiotaxia Leucocitária / Angiogênese / Umidade / Bactericida Indicação: Prevenção e tratamento de úlceras / Tratamento de feridas abertas Contra-indicação: Alergia Observação: Pode ser associado a outras coberturas Tipos de Curativo Antissépticos 1 PRODUTOS DERIVADOS DO IODO Composição: Polivinil-pirrolidona-iodo (PVPI) Ação: Penetra na parede celular alterando a síntese do ácido nucleico, através da oxidação Indicação: Antissepsia de pele e mucosas peri-cateteres Contra-indicação: Feridas abertas de qualquer etiologia Observações: É neutralizado na presença de matéria orgânica / Em lesões abertas altera o processo de cicatrização (citotóxico para fibroblasto, macrófago e neutrófilo) e reduz a força tensil do tecido 2 CLOREXIDINA Composição: Di-gluconato de clorexidina Ação: Atividade germicida por destruição de membrana citoplasmática bacteriana Indicação: Antissepsia de pele e mucosa peri-cateter Contra-indicação: Feridas abertas de qualquer etiologia Observações: A atividade germicida se mantém mesmo na presença de matéria orgânica / Citotóxico / Reduz a força tensil tecidual 3 PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO(ÁGUA OXIGENADA) Composição: Peróxido de hidrogênio à 3% Ação: Bactericida limitado Indicação: Não existe para ferida Contra-indicação: Inapropriado para uso como antisséptico Observações: Citotóxico / Colapso da ferida por formação de bolhas de ar

Retirado do site:http://www.ebah.com.br/feridas-ppt-a5606.html

Adeana Pinheiro cursa Enfermagem na UEPA - Universidade do Estado do Pará em PA

CURSO ÊXITO

2009-05-06T10:00:00.000-07:00

Turma de exercícios para o concurso de Oficial da Marinha, Hospital da Polícia Militar, Pedro Ernesto, Antônio Pedro, São Gonçalo e Residências
Não Perca esta oportunidade, conseguimos excelentes aprovações com esta proposta só de exercícios, são em torno de 100 - 200 questões por aula

Cronograma:
8 encontros de Médico - Cirúrgico, 2 Materno -Infantil, 2 Saúde - Pública, 1 Ética,
1 Administração, 1 SUS.

Turmas:
Sábados de 14:00 às 18:00 (início 09/05 ou 16/05/09
Quintas feiras: 14:00 às 18:00 ( início 14/05/09)

Ex-alunos e acadêmicos ganham descontos!!!

"Tenha ÊXITO em sua vida, garanta já a sua APROVAÇÃO !!!"RUA ANA BARBOSA, 13 SALA - 304/305 MÉIER - RIO DE JANEIRO
Tels: 3274 -1725 / 9209 -4444

RUA ANA BARBOSA, 13 SALA - 304/305 MÉIER - RIO DE JANEIRO

Farmacologia: Conceitos Básicos

2009-04-20T16:31:00.000-07:00

Estudo dos fármacos: fonte, solubilidade, absorção, destino no organismo, mecanismo de ação, efeito, reação adversa (RAM).

Fármaco (pharmacon = remédio): estrutura química conhecida; propriedade de modificar uma função fisiológica já existente. Não cria função.

Medicamento (medicamentum = remédio) : fármaco com propriedades benéficas, comprovadas cientificamente.Todo medicamento é um fármaco, mas nem todo fármaco é um medicamento.

Droga (drug = remédio, medicamento, droga): substância que modifica a funçãofisiológica com ou sem intenção benéfica.

Remédio (re = novamente; medior = curar): substância animal, vegetal, mineral ou sintética; procedimento (ginástica, massagem, acupuntura, banhos); fé ou crença; influência: usados com intenção benéfica.

Placebo (placeo = agradar): tudo o que é feito com intenção benéfica para aliviar o sofrimento: fármaco/medicamento/droga/remédio (em concentração pequena ou mesmo na sua ausência), a figura do médico (feiticeiro).

Nocebo: efeito placebo negativo. O "medicamento" piora a saúde.

Divisões da farmacologiaFarmacodinâmica: mecanismo de ação.

Farmacocinética: destino do fármaco.

Farmacologia pré-clínica: eficácia e RAM do fármaco nos animais (mamíferos).

Farmacologia clínica: eficácia e RAM do fármaco no homem (voluntário sadio; voluntário doente).Farmacognosia (gnósis = conhecimento): estudo das substâncias ativas animais, vegetais e minerais no estado natural e sua fontes.

Farmacoterapia (assistência farmacêutica): orientação do uso racional de medicamentos.

Fitoterapia: uso de fármacos vegetais (plantas medicinais).

Farmacotécnica: arte do preparo e conservação do medicamento em formas farmacêuticas.

Farmacoepidemiologia: estudo das RAM, do risco/benefício e custo dos medicamentos numa população.

Farmacovigilância: detecção de RAM, validade, concentração, apresentação, eficácia farmacológica, industrialização, comercialização, custo, controle de qualidade de medicamentos já aprovados e licenciados pelo Ministério da Saúde.
Farmacocinética - é o estudo da velocidade com que os fármacos atingem o sítio de ação e são eliminados do organismo, bem como dos diferentes fatores que influenciam na quantidade de fármaco a atingir o seu sítio. Basicamente, estuda os processos metabólicos de absorção, distribuição, biotransformação e eliminação das drogas.

Absorção - é a passagem do fármaco do local em que foi administrado para a circulação sistêmica. Constitui-se do transporte da substância através das membranas biológicas. Tratando-se da via de administração intavenosa, não se deve considerar a absorção, uma vez que, neste caso, o fármaco é administrado diretamente na corrente sangüínea.Alguns fatores influenciam a absorção, tais como: características físico-quimicas da droga, veículo utilizado na formulação, perfusão sangüínea no local de absorção, área de absorção à qual o fármaco é exposto, via de administração, forma farmacêutica, entre outros.As principais vias de administração de fármacos são: via oral (a mais usada), via intravenosa, via intramuscular, via subcutânea, via retal. Cada uma dessas vias possui características próprias, que influenciam na absorção.Após a absorção do fármaco, um fração deste geralmente se liga a proteínas plasmáticas (principalmente a albumina) ou proteínas de tecidos, formando um complexo reversível. A outra fração circula livremente pelo fluido biológico. É importante frisar que apenas a porção livre, dissolvida no plasma, é farmacologicamente ativa. O complexo proteína-fármaco atua como um reservatório do fármaco no sangue. Esta relação droga ligada/ droga livre é definida por um equilíbrio. A ligação protéica geralmente é inespecífica, variando de acordo com a afinidade do fármaco pela proteína. Desse fato é que se explica o deslocamento de um fármaco por outro de maior afinidade pela proteina.Biodisponibilidade - indica a quantidade de drogas que atinge seu local de ação ou um fluido biológico de onde tem acesso ao local de ação. É uma fração da droga que chega à circulação sistêmica.Bioequivalência - é a equivalência farmacêutica entre dois produtos, ou seja, dois produtos são bioequivalentes quando possuem os mesmos princípios ativos, dose e via de administração, e apresentam estatisticamente a mesma potência.Distribuição - é a passagem de um fármaco da corrente sangüínea para os tecidos. A distribuição é afetada por fatores fisiológicos e pelas propriedades físico-químicas da substância. Os fármacos pouco lipossolúveis, por exemplo, possuem baixa capacidade de permear membranas biológicas, sofrendo assim restrições em sua distribuição. Já as substâncias muito lipossolúveis podem se acumular em regiões de tecido adiposo, prolongando a permanência do fármaco no organismo. Além disso, a ligação às proteínas plasmáticas pode alterar a distribuição do fármaco, pois pode limitar o acesso a locais de ação intracelular.Biotransformação ou metabolismo - é a transformação do fármaco em outra(s) substância(s), por meio de alterações químicas, geralmente sob ação de enzimas inespecíficas. A biotransformação ocorre principalmente no fígado, nos rins, nos pulmões e no tecido nervoso.Entre os fatores que podem influenciar o metabolismo dos fármacos estão as características da espécie animal, a idade, a raça e fatores genéticos, além da indução e da inibição enzimáticas.Indução enzimática - é uma elevação dos níveis de enzimas (como o complexo Citocromo P450) ou da velocidade dos processos enzimáticos, resultantes em um metabolismo acelerado do fármaco.Alguns fármacos têm a capacidade de aumentar a produção de enzimas ou de aumentar a velocidade de reação das enzimas. Como exemplo, podemos citar o Fenobarbital, um potente indutor que acelera o metabolismo de outro fármacos quanto estes são administrados concomitantemente.Inibição enzimática - caracteriza-se por uma queda na velocidade de biotransformação, resultando em efeitos farmacológicos prolongados e maior incidência de efeitos tóxicos do fármaco. Esta inibição em geral é competitiva. Pode ocorrer, por exemplo, entre duas ou mais drogas competindo pelo sítio ativo de uma mesma enzima.Metabólito - é o produto da reação de biotransformação de um fármaco.

Os metabólitos possuem propriedades diferentes das drogas originais. Geralmente, apresentam atividade farmacológica reduzida e são compostos mais hidrofílicos, portanto, mais facilmente eliminados. Em alguns casos, podem apresentar alta atividade biológica ou propriedades tóxicas.Excreção ou eliminação - é a retirada do fármaco do organismo, seja na forma inalterada ou na de metabólitos ativos e/ou inativos. A eliminação ocorre por diferentes vias e varia conforme as características físico-químicas da substância a ser excretada.Meia-vida - a meia-vida (T1/2) é o tempo necessário para que a concentração plasmática de determinado fármaco seja reduzida pela metade. Supondo então que a concentração plasmática atingida por certo fármaco seja de 100 mcg/mL e que sejam necessários 45 minutos para que esta concentração chegue a 50 mcg/mL, a sua meia-vida é de 45 minutos.
Efeito de primeira pasagem (EPP ou FPE) - é o efeito que ocorre quando há biotransformação do fármaco antes que este atinja o local de ação. Pode ocorrer na parede do intestino, no sangue mesentérico e, principalmente, no fígado.Steady state ou estado de equilíbrio estável - é o ponto em que a taxa de eliminação do fármaco é igual à taxa de biodisponibilidade, ou seja, é quando o fármaco encontra-se em concentração constante no sangue.

Clearance ou depuração - é a medida da capacidade do organismo em eliminar um fármaco. Esta medida é dada pela soma da capacidade de biotransformação de todos os órgãos metabolizados. Assim, se um fármaco é biotransformado nos rins, fígado e pulmòes, o clearance total é a soma da capacidade metabolizadora de cada um desses órgãos, isto é, é a soma do clearance hepático com o clearance renal com o clearance pulmonar.Terapia de dose única - nesta, a administração da dose seguinte se dá quando toda a dose anterior é eliminada. Ou seja, o intervalo entre as doses deve ser um tempo suficiente para que o organismo elimine totalmente a dose anterior (em geral, um tempo maior que 10 meias-vidas). Dessa forma, não há acúmulo de fármaco na circulação.

Terapia de dose múltipla - neste caso, ao contrário daquilo que ocorre em doses únicas, o intervalo entre doses é menor do que aquele necessário para a eliminação da dose anterior. Por isso, ocorre acúmulo da droga no sangue, até que se atinja o equilíbrio (steady state).

Dose de ataque ou inicial - é a dose de determinado fármaco que deve ser administrada no início do tratamento, com o objetivo de atingir rapidamente a concentração efetiva (concentração-alvo).

Dose de manutenção - é a dose necessária para que se mantenha uma concentração plasmática efetiva. Utilizada na terapia de dose múltipla, para que se mantenha a concentração no estado de equilíbrio estável (steady state).

Pico de concentração plasmática - é a concentração plasmática máxima atingida pelo fármaco após a administração oral.

Curva de concentração plasmática - é o gráfico em que se relaciona a concentração plasmática do fármaco versus o tempo decorrido após a administração.A área sob a curva ou extensão da absorção é um parâmetro farmacocinético utilizado para determinar a quantidade de droga após a administração de uma única dose.

Compartimento central - é a soma do volume plasmático com o líquido extracelular dos tecidos altamente perfundidos (como pulmões, coração, fígado), onde a concentração da droga é difundida instantaneamente.

Compartimento periférico - formado por tecidos de menor perfusão, este compartimento precisa de mais tempo para que seja atingido um equilíbrio de concentração. São tecidos como os músculos, a pele, tecido gorduroso, entre outros.

Fonte: : http://www.geocities.com/basile_farmacologia/introducao.html
Editores: Ricardo P. Basile/Aulus Conrado Basile (Farmacêuticos Bioquímicos

Traqueostomia: Redução de Danos

2009-03-09T19:05:00.000-07:00

Redução de Danos
1 - INTRODÇÃO
1.1 - O tema em estudo
Traqueostomia é um procedimento cirúrgico ao nível do pescoço que estabelece um orifício artificial na traquéia, abaixo da laringe, indicado em emergências e nas intubações prolongadas. O objetivo é não prejudicar as cordas vocais do paciente ao passar o tubo de ar. A traqueostomia é um procedimento freqüentemente realizado em pacientes necessitando de ventilação mecânica prolongada. A técnica, nestes pacientes, apresenta diversas vantagens quando comparada com o tubo orotraqueal, incluindo maior conforto do paciente, mais facilidade de remoção de secreções da árvore traqueobrônquica e manutenção segura da via aérea. (1)
1.2 - Justificativa
O que nos levou a escolher este tema foi o número de pacientes hospitalizados, com uso permanente de traqueostomia de cânula metálica. Com esse estudo poderemos contribuir e orientar os mesmos, minimizando a incidência das possíveis complicações. Ainda acrescento ainda o fato de que no nosso cotidiano de estágio existem muitas duvidas destes pacientes sobre a continuidade desta cânula após a alta hospitalar.
1.3 - Problema e Hipóteses
1.4 - REFERENCIAL TEÓRICO
1.1 - Traqueostomia
Uma traqueotomia é um procedimento cirúrgico que é feito uma abertura para dentro da traquéia. O tubo de demora inserido dentro da traquéia é chamado tubo de traqueostomia. Uma traqueostomia pode ser temporária ou permanente.
Uma traqueostomia é empregada para desviar de uma obstrução de via aérea superior, permitir a remoção das secreções traqueobrônquicas, permitir o uso da ventilação mecânica por longo prazo, evitar a aspiração de secreções orais ou gástricas no paciente inconsciente ou paralisado (através do fechamento da traquéia a partir do esôfago) e substituir um tubo endotraqueal. Existem muitos processos patológicos e condições de emergência que tornam necessária uma traqueostomia. (2)
Desde o século XVI, quando o primeiro tubo de traqueostomia foi descrito por Fabricius, virtualmente todos os tubos eram feitos de metal. Estes tubos possuem uma cânula interna que pode ser removida para limpeza. Em fins de 1960, começaram a ser experimentadas as cânulas plásticas que possuem um balonete (cuff) com a função de ocluir as vias aéreas, a fim de que permita uma ventilação mecânica com pressão positiva, além de minimizar a aspiração de secreções da orofaringe. No passado, estes cuffs eram associados a uma alta incidência de estenose traqueal (cuff de alta pressão). Entretanto, os cuffs atuais, que possuem um grande volume e baixa pressão, minimizaram, mas não eliminaram os problemas focais de isquemia da traquéia. A pressão ideal de um cuff deve ser em torno de 25 mmH2O ou o mínimo necessário para que não haja escape de ar durante a ventilação mecânica. (3)
A cânula metálica é formada por um conjunto de três peças:
1) A peça externa que é a cânula propriamente dita, é a parte que é introduzida diretamente na luz traqueal, tem na sua extremidade externa um pequeno pavilhão perfurado, por onde é passado um cadarço para sua fixação ao pescoço;
2) A peça interna, de calibre um pouco inferior ao da externa é a porção que funciona introduzida na luz da cânula externa, é por ela que passa o ar e são eliminadas as secreções, por isso que deve ser retirada freqüentemente para limpeza;
3) A última peça é o mandril, que é um pouco mais longo que as duas cânulas e tem uma extremidade em ponta romba, funciona introduzida na cânula externa, como um condutor na colocação na luz traqueal. (3)
Conjunto Portéx, na técnica de Griggs, que utiliza o conjunto Portéx, também se usa inicialmente o dilatador rígido curto após a passagem do fio-guia. Em seguida, a dilatação da traquéia é realizada com uma pinça metálica que apresenta um sulco entre as suas hastes, pelo qual se passa o fio-guia. Assim, é possível conduzir a pinça para dentro da traquéia fazendo-a deslizar em torno do fio.
Uma vez na luz traqueal, o cirurgião promove a dilatação da traquéia abrindo a pinça, sempre orientado pelo broncoscopista, cujo obturador é perfurado, permitindo a passagem do fio-guia, é introduzida na luz traqueal. (4)
1.2 - Complicações da cânula de traqueostomia metálica
O cadarço deve ser passado pela cânula antes de sua colocação e amarrado com nó cego, posteriormente, na nuca, com a cabeça fletida. Convém segurar a cânula com o dedo antes de sua fixação, pois a tosse pode levar à descanulização. Não fixamos a cânula à pele com pontos de fio inabsorvível, porque achamos que isto causa atrito traqueal durante o movimento de respiração, levando as complicações e, também, retarda a retirada da cânula quando há obstrução por tampão mucoso. Segue-se colocando gaze entre a pele e a cânula.
Obstrução da Cânula. O correto posicionamento da cânula, umidificação dos gases ventilatórios, além de irrigação e aspiração continuas ajudam a prevenir esta complicação. As cânulas que possuem cânula interna ajudam no manejo desta complicação, pois possibilitam a retirada e limpeza da cânula interna.
Estenose traqueal é relacionada com a isquemia mucosa causada pela pressão do cuff. Entretanto a traqueostomia prolongada ainda é responsável pela maioria das estenoses traqueais. A estenose traqueal pode ocorrer não só no local do cuff, mas também na ponta da cânula ou no local de abertura traqueal.
Traqueomalácia: geralmente causada por uma cânula muito pequena. A troca geralmente resolve o problema.
Disfagia. Alguns pacientes com traqueostomia apresentam queixa de sensação de bolo na garganta. A disfagia propriamente dita também pode ocorrer, mas em uma proporção menor. (3)
1.3 - Processo de cuidar do usuário de cânula de traqueostomia metálica
Fixar com cadarço, a partir do pós-operatório imediato até o quinto dia e atentar para não garrotear a pele do paciente.
Trocar cadarço por outra fixação específica para traqueostomia após o quinto dia de implante, ocasião no qual o estoma estará com seu trajeto formado, evitando acidentes caso a cânula se exteriorize no momento da troca.
Trocar a fixação sempre que apresentar sujidade.
Realizar a troca de fixação sempre com auxilio de mais um profissional.
Usar preferencialmente cânulas com cuff de baixa pressão.
Manter a pressão do cuff abaixo de 20 mmhg.
Evitar introduzir a sonda de aspiração além do comprimento da cânula.
Aspirar vias aéreas superiores sempre que necessário, utilizando técnica asséptica.
Realizar curativo estéril no estoma e trocar com técnica asséptica na presença de sujidade.
Manter decúbito elevado a pelo menos 30º.
Manter cuff (balão distal) insuflado.
Usar cartelas ilustrativas.
Favorecer condições para a utilização de comunicação escrita.
Usar cartelas com letras do alfabeto para que, pela indicação do paciente, formem-se palavras. (5)
1.4 - Plano de alta do usuário de cânula de traqueostomia metálica.
O Enfermeiro (a) deve instruí-lo e à família a respeito de seu cuidado diário, bem como das medidas a empreender em uma emergência. O Enfermeiro (a) também assegura que o paciente e a família estão cientes dos contatos comunitários para a educação e necessidades de suporte. É importante que o Enfermeiro (a) ensine o paciente e família as estratégias para evitar a infecção quando realiza o cuidado de traqueostomia. (2)
Para manterem limpa e livre de infecções a pele e o tubo traqueal, você precisa seguir as orientações:
ØRetire a subcânula; Lave com água e detergente líquido, escovando-a por dentro para retirar toda secreção acumulada.
ØRecoloque a subcânula dentro da cânula que estará em seu pescoço.
ØTroque as gazes que estão entre a sua pele e o tubo traqueal;
ØColoque duas gazes dobradas entre o tubo traqueal e a pele de seu pescoço;
ØFaça a limpeza no seu pescoço e ao redor do tubo traqueal, utilizando uma gaze umedecida com água potável ou soro fisiológico 0,9%.
ØRealize este cuidado cinco vezes ao dia ou sempre que necessário.
Sua gravata traqueal:
Recomendamos o uso da gravata traqueal, presa ao redor do seu pescoço, para manter o tubo traqueal coberto quando você for para rua ou em lugares empoeirados. A gravata não deverá ficar apertada nem frouxa: deve haver
um espaço entre ela e seu pescoço suficiente para passar dois dedos.
Aprendendo a se comunicar:
Ter uma traqueostomia significa aprender novas maneiras de se comunicar com os outros. O enfermeiro e o fonoaudiólogo o ajudarão a aprender novas formas de falar.
Caso você possa falar:
Quando é realizada a traqueostomia, mesmo com a colocação do tubo traqueal, você continua com suas cordas vocais. Portanto ainda poderá usá-las para falar. Nesse caso, quando for falar, cubra a saída do tubo traqueal com o dedo.
Comer usando o tubo traqueal:
Você pode comer qualquer tipo de alimento. Para tanto, um nutricionista (o) lhe orientará no ambulatório.
ØMantenha-se sentado, quando estiver se alimentando;
ØProcure comer devagar, mastigue bem antes de engolir;
ØBeba muita água. Visto que ela ajudará na sua hidratação, evitando que a secreção pulmonar fique grossa;
ØCaso ocorra a saída de comida pelo orifício do tubo traqueal, interrompa a alimentação e procure o setor de emergência do hospital.
ØCorte a comida em pedaços pequenos para facilitar o ato de mastigar e engolir.
Ajustando o cotidiano com o uso do tubo traqueal:
Você pode levar algum tempo para adaptar-se à traqueostomia e até sentir-se incomodado. Com o tempo, você, sua família e seus amigos se acostumarão. Logo você adquirirá prática nos cuidados e poderá retomar suas atividades, sem depender dos outros.
Durante o banho use um chuveirinho, para lhe auxiliar;
Coloque um protetor de plástico no pescoço cobrindo o tubo traqueal, caso sinta necessidade;
Com o tempo você se acostuma, e vai perceber que não haverá necessidade de usar o plástico como protetor. (6)
2- OBJETIVO
Verificar quais as ações que os Enfermeiros (a) utilizam para minimizar complicações decorrentes do uso da cânula de traqueostomia metálica.
3- MATERIAL E MÉTODO
3.1 - Tipo de estudo
O trabalho foi realizado do tipo descritivo, exploratório, cujo fato dos dados ocorreu de maneira quantitativa. Optou-se pelo método quantitativo porque este é o mais adequado para avaliar a eficácia da terapêutica preventiva de infecção.
O método quantitativo apresenta dados numéricos de fatos, fenômenos ou problemas que ocorrem. O método descritivo procura descrever as características de um determinado fenômeno para estabelecer as relações entre variáveis fatos, cujos resultados permitirão uma visão global sobre o tema. (7)
3.2 - Local de estudo
Foi realizado em uma Instituição de Saúde Hospitalar de grande porte, localizado no município de Santos. Está Instituição constam atualmente 758 leitos ativos, 160 Enfermeiros (a) e 49 Unidades de internações.
3.3 - População e Amostra
A amostra foi constituída de 45 Enfermeiros (a), entretanto 10 indivíduos não quiseram participar espontaneamente, portanto a amostra final desta pesquisa é de 35 Enfermeiros (a).
3.4 - Coleta de Dados
Foi encaminhado para Instituição a solicitação de um termo de autorização para pesquisa (Apêndice A) o qual após o aceite da mesma foi agendado junto a gerencia de Enfermagem um período para aplicação de instrumento de coleta de dados para atingirmos o objetivo proposto desta pesquisa utilizamos um instrumento de coleta de dados ICD (Apêndice B) do tipo formulário que constou de 2 partes distintas. A 1º parte procurou caracterizar a amostra e a 2º parte procurou identificar os fatores relevantes do objetivo para checarmos a nossa hipótese.
3.5 - Considerações Éticas
Para realização desta pesquisa utilizamos os critérios estabelecidos pela resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Para tanto utilizamos o termo de consentimento livre esclarecido (Apêndice C), o qual evidencia aos sujeitos da pesquisa os objetivos e conseqüência das mesmas.
O gráfico 01- demonstra que 48,6% (n-17) possui idade de 31-40, 40% (n-14) possui a idade de 22-30 e 11,4% (n-4) idade de 40-50 anos.
O gráfico 02- mostra que a faixa etária predominante da amostra da pesquisa foi 88,6% (n-31) são de sexo feminino e 11,4% (n-4) são de sexo masculino.
O gráfico 03- evidencia que 57,1% (n-20) são solteiros (a), 37,1% (n-13) são casados (a), 2,9% (n-1) são divorciados (a) e 2,9% (n-1) são estáveis (a).
O gráfico 04- nos fornece dados que 74,3% (n-26) dos Enfermeiros (a) são de 1 a 5 anos de tempo de graduação, 22,8% (n-8) 6 a 10 anos e 2,9% (n-1) 16 a 20 anos.
O gráfico 05- apresenta que 57,% (n-20) dos Enfermeiros (a) não possuem graduação, 25,8% (n-9) estão cursando e 17,1 (n-6) possuem pós-graduação.
O gráfico 06- demonstra que 100% (n-35) não possui mestrado.
O gráfico 07- mostra que 100% (n-35) não possuem doutorado.
O gráfico 08- evidencia que 94,3% (n-33) dos Enfermeiros (a) relatam que existem cânula metálica e portéx e 5,7% (n-2) relatam do conhecimento de cânulas de silicone e metálica.
O gráfico 09- nos fornece dados que evidenciam o conhecimento por parte dos Enfermeiros (a) da diferença das cânulas de traqueostomia pois, 65,8% (n-23) relatam que a diferença das mesmas é quanto a indicação do uso, ou seja, traqueostomia temporária e definitiva. Outros 20% (n-7) responderam que a cânula de portéx só é retirada quando tem protocolo de fechamento, e 14,2% (n-5) não souberam conceituar as diferenças das cânulas.
As cânulas de plástico (portéx) com balão são usadas nas primeiras 72 horas pós-operatórias e, em seguida, é substituída pela cânula metálica. A cânula metálica possibilita que o paciente emita sons (se as cordas vocais estiverem íntegras), porém nem sempre isso é possível nos primeiros dias após a cirurgia, devido ao edema da laringe. (8)
O gráfico 10- apresenta dados que 37,1 (n-13) dos Enfermeiros (a) relataram que as complicações mais freqüentes são causadas por deslocamento/lesão/estenose, 34,8% (n-12) são por obstrução/secreção/sangramento, 17,1 (n-6) não responderam e 11,5% (n-4) são de higiene inadequada.
Uma das complicações da traqueostomia é a estenose da via aérea. Caso essa estenose comprometa a cartilagem cricóide estaremos diante de uma estenose subglótica cujo tratamento é muito mais complicado do que de uma estenose traqueal. (9)
O gráfico 11- demonstra que 83% (n-29) dos Enfermeiros (a) acreditam que à higienização, aspiração e fixação é uma boa medida de profilaxia e 17% (n-6) não souberam responder quais os cuidados devem ser tomados.
A troca de fixação do tubo é mais um procedimento realizado pelo Enfermeiro (a) que apesar de ser simples não pode ser banalizado, pois a inadequada fixação acarreta extubação acidental e até mesmo ode danificar o guia do balonete por imperícia. O tubo deve ser mantido centralizado independente do material utilizado para fixação. (10)
No gráfico 12- percebemos que 74,3% (n-26) dos Enfermeiros (a) relatam fornecer treinamento para equipe técnica de enfermagem quanto aos cuidados da traqueostomia, 25,7% (n-9) assumem não fornecer treinamento a essa temática para equipe de enfermagem.
Isto posto leva-nos a pensar que a equipe de enfermagem comandada pelos Enfermeiros (a) que relatam não dar treinamento, atuam de maneira mecânica e adestrada, ou seja, não refletida.
O treinamento/educação para equipe de enfermagem é uma das formas que o Enfermeiro (a) tem de reduzir riscos ao cliente.
O gráfico 13- evidencia que 31,4% (n-11) dos Enfermeiros (a) se preocupam no momento do plano de alta em orientar apenas aspectos de higienização, 28,6% (n-10)no momento da alta orienta a importância de que o paciente traqueostomizados necessitará da continuidade de acompanhamento de profissionais de saúde, 22,9 (n-8) relatam no momento da alta fornecer orientações por escrito e 17,1% (n-6) declaram não saber responder o que deve ser orientado em plano de alta à paciente traqueostomizados.
O plano de alta de qualquer individuo em qualquer tipo de patologia é o momento em que o mesmo e seus familiares tiram dúvidas e procura ajuda para dar continuidade aos cuidados em casa. Fica difícil imaginarmos como estes 17,1% de entrevistados orientam os pacientes.
Fornecer orientação por escrito não basta, precisamos como Enfermeiro (a) ter certeza do grau de entendimento dos pacientes e familiares.
No gráfico 14- fica evidente as dificuldades que possivelmente que os portadores de traqueostomia enfrentam no momento da alta hospitalar pois 45,7% (n-16) dos Enfermeiros (a) fornecem orientação no momento da alta hospitalar na contra partida, 40 (n-14) não fornecem orientações e 14,3% (n-5) relatam que às vezes fornecem orientações.
Considerando que mais da metade dos Enfermeiros (a) assumem deixar sem orientação os pacientes traqueostomizados, como será que estes pacientes e seus familiares mantêm os cuidados em casa? Será que isto não contribui para o surgimento ou agravamento das complicações como, por exemplo, à infecção?
Gráfico 15- fica evidente no gráfico 15 que a orientação quando fornecida no momento da alta hospitalar é realizada tanto para o paciente quanto a seus familiares, entretanto nesta amostra de pesquisa somente 37,2% (n-13) afirmam orientar paciente e familiares, 31,4% (n-11) dizem ás vezes fazer essa orientação, e 31,4% (n-11) não responderam esta pergunta.
Esse absenteísmo nesta questão nos leva a refletir que talvez esta parcela da amostra da pesquisa não orienta nem pacientes e familiares no momento da alta.
Orientar sobre os cuidados necessários no domicílio, compartilhando informações de maneira clara e concisa. Quando bem orientada, a família incentiva o paciente e auxilia na sua recuperação e auto-cuidado, para que as informações possam ser devidamente transmitidas, o enfermeiro deve lembrar, que a comunicação envolve a linguagem verbal e não verbal.Assim cabe ao Enfermeiro (a), nesta oportunidade, promover práticas educativas de modo que a família e o paciente sejam ouvidos. (11)
O gráfico 16- apresenta que 77,1% (n-27) dos Enfermeiros (a) fornecem orientações por escrito e 22,9% (n-8) não fornecem orientações por escrita.
Deveria ter na Instituição uma rotina para atender todos os clientes expondo todas as orientações e um acompanhamento ambulatorial com um treinamento adequado.
As orientações por escrito do tipo manual educativo servem para em casa o paciente e seus familiares consultar em momento de dúvidas.
Gráfico 17- no gráfico 17 observamos que 48,6% (n-17) dos Enfermeiros (a) tem que suas orientações não é suficientes para o paciente continuar seu auto-cuidado em casa, 25,7% (n-9) não responderam essa questão e somente 25,7% (n-9) tem a percepção que suas orientações no momento da alta são suficientes para o paciente e seus familiares continuarem os cuidados a nível domiciliar.
O gráfico 18- nos mostra que 37,1% (n-13) orienta o portador de cânula de traqueostomia metálica a manter um acompanhamento ambulatorial, 34,3% (n-12) relata o portador de cânula de traqueostomia metálica por escrito sobre todos os cuidados que os mesmo devem ter, 17,1% (n-6) afirmam que realizam um treinamento prévio com os portadores de cânula metálica do que se refere aos cuidados inerente da troca da cânula e 11,5% (n-4) não responderam está questão.
Os resultados deste gráfico contra dizem os resultados do gráfico 16, pois anteriormente 77,1% (n-27) afirmavam fornecer orientação por escrito e neste gráfico quando novamente questionados 34,3 (n-12) afirmam manter essa conduta.
O Enfermeiro (a) como educador assume um papel importante na relação com o paciente e seus familiares que estão experimentando tantos desafios para cuidar antes, durante e após a alta para o domicílio. (11)
O material escrito apresenta funções que reforça mais informações orais, serve como guia de orientações para casos de dúvidas posteriores e auxilia nas tomadas de decisões da pessoa traqueostomizada, em relação às medidas preventivas, bem como aos cuidados cotidianos. (11)
5- CONCLUSÕES
Após análise dos resultados percebemos que amostra da pesquisa evidência dificuldades quanto ao entendimento do conceito e das diferenças das cânulas de traqueostomia existentes.
Chama-nos atenção a fato de 17% dos Enfermeiros (a) da amostra não souberam responder quais os cuidados básicos de enfermagem deveriam ser adotados aos usuários de traqueostomia, bem como 25,7% dos sujeitos da pesquisa assumem não fornecer treinamento sobre cuidados com a traqueostomia para equipe técnica de enfermagem sobre sua supervisão. Parte dos Enfermeiros (a) 17,1% declaram não saber priorizar o que deve ser orientado no plano de alta hospitalar destes pacientes.
Por outro lado 37,2% afirmam orientarem pacientes e familiares no momento da alta, entretanto somente 25,7% afirmam ter a percepção que as orientações que os mesmos fornecem no momento da alta são suficientes para pacientes e familiares continuem os cuidados a nível domiciliar.
Frente a esse resultado concluímos que os Enfermeiros (a) desta amostra não possuem na sua totalidade conhecimento adequado para prevenir ou minimizar as complicações decorrentes do uso da cânula metálica de traqueostomia.
Fica evidente um comprometimento na qualidade no plano de alta hospitalar destes indivíduos traqueostomizados, que muitas vezes vão para casa repleto de dúvidas sobre a traqueostomia.
6- CONSIDERAÇÕES FINAIS
Percebemos a resistência conforme íamos abordar os Enfermeiros (a) com o instrumento de pesquisa, porque os mesmos tinham receio de se comprometer em responder as questões devido à falta de treinamento e sua responsabilidade diante dos pacientes, familiares e instituição.
Concluímos que os entrevistados têm dificuldade de implantar uma rotina com cuidados básicos de enfermagem, plano de alta em pacientes portadores de cânula metálica de traqueostomia com um acompanhamento ambulatorial e domiciliar, tendo assim a percepção que seus conhecimentos técnicos e teóricos não são suficientes para dar continuidade ao tratamento após alta hospitalar.
Sugerimos mediante a esse problema um programa de capacitação e aperfeiçoamento como: palestras, seminários, juntamente com a educação continuada, oferecendo treinamento teórico e prático, reciclando toda equipe multidisciplinar de saúde, minimizando complicações decorrentes e tardias em pacientes usuários de cânula metálica de traqueostomia.
7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1- WIKIPÉDIA Desenvolvido pela Wikimedia Foundation. Apresenta conteúdo enciclopédico.
http://pt.wikipedia.org/w/index. php?title=Traqueostomia&oldid=9083271.]
Acessado: 15/03/08.
2- Smeltzer CS, Bare BG, Brunner, Suddart. Tartado de enfermagem medico-cirurgica. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koongan; 2005. v.1
3- Souza WT. Traqueostomia. Rev. Residência Médica, ano 1, n º 3, jan/mar. 1999. Disponível site: www.medstudents.com.br/residencia_medica/index.htm.
Acessado: 10/03/08.
4- Knobel E. Condutas no paciente grave. 3ª ed. São Paulo: Atheneu; 2006 vol.2.
5- Knobel E. Condutas no paciente grave. 3ª ed. São Paulo: Atheneu; 2006 vol.1.
6- Texto elaborado pelos enfermeiros da seção de cirurgia de cabeças e Pescoço.
site:www.inca.gov.br/inca/Arquivos/manuais/pessoatraqueostomizada.pdf.Acessado: 10/03/08.
7- Polit DF, Beck CT,Hungler BP. Fundamentos da pesquisa m enfermagem: métodos, avaliação e utilização. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2004.
8- MELLES, A.M.; ZAGO, M.M.F.Z. A utilização da lousa. Rev. latino-am. enfermagem Ribeirão Preto - v. 9 - n. 1 - p. 73-79 - janeiro 2001.
9- TEDDE, Miguel Lia and JATENE, Biscegli FA. Procedimentos minimamente invasivos: complicações também minimizadas ou subestimadas J. bras. pneumol., Nov./Dec. 2004, vol.30, no.6, p.593-594.
10- TMFW Castellões, LD da Silva. Rev. bras. enferm, 2007.
11- Freitas AG; Cabral EI. O cuidado à pessoa traqueostomizada: A analise de um folheto educativo. Esc Anna Nery Rev Enferm 2008 mar; 12 (1): 84 - 9.
Fonte: Webartigos.com Textos e artigos gratuitos, conteúdo livre para reprodução. 1» Envie este artigo para seus amigos!» Quer publicar artigos? Crie seu perfil de escritor!1 A fonte do artigo e informações do autor devem ser mantidas. Reprodução apenas na Internet.

Jessica Feitosa
traqueostomia redução de danos

A ATUAÇÃO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL NO ATENDIMENTO DA PCR

2009-03-09T18:59:00.000-07:00

A ATUAÇÃO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL NO ATENDIMENTO DA PCR

1.CONSIDERAÇÕES INICIAIS

A PCR até pouco tempo atrás era sinônimo de morte, pois não mais que 2% sobreviviam, hoje este índice de sobrevida chega a alcançar acima de 70% se o socorro for precoce e eficaz. Para tanto é indispensável à capacitação profissional da enfermagem, a qual nem sempre se apresenta preparada frente a tal situação. Parte deste despreparo deve-se ao não fornecimento de treinamento por parte do enfermeiro o qual possui plena ciência da gravidade da situação além de ter conhecimento prático e teórico sobre as atitudes que devem ser tomadas prioritariamente a fim de preservar as funções fisiológicas visto que a gravidade aumenta a cada segundo de demora, podendo causar seqüelas irreversíveis.
No cuidado emergencial de enfermagem estima-se a preservação da vida promovendo a restauração das funções fisiológicas até que seja providenciado o cuidado definitivo, este cuidado visa à reversão de vias aéreas obstruídas, respiração agônica e apnéia, inconsciência, ausência de pulsação arterial, reatividade de pupilas comprometidas, habilidade motora ineficaz, entre outras. É de fundamental importância o papel do enfermeiro no sucesso da reanimação cardíaca (habitualmente o diagnóstico de parada cardíaca é feito pela equipe de enfermagem). Assim cabe a ela iniciar uma assistência rápida, eficiente, segura e com espírito de equipe para obter sucesso no atendimento e minimizar stress desnecessário e risco de acidentes.
A parada cardiorrespiratória (PCR), é a cessação súbita e inesperada das funções cardácas e respiratórias.
De acordo com Silva, Pereira e Mesquita [1] "PCR é a inadequação do débito cardíaco que resulta em um volume sistólico insuficiente para a perfusão tecidual decorrente da interrupção súbita da atividade mecânica ventricular".
Para Guimarães, Lopes e Lopes (2005) "(...)parada cardíaca é a cessação súbita da atividade ventricular e cardíaca e circulação antecedendo ou imediatamente após esta, ocorre à cessação da atividade respiratória, definindo assim a PCR."
Segundo Cintra, Nishide e Nunes (2005) , a PCR é definida como uma condição circulatória e a interrupção da função respiratória. De acordo com Americam Heart Association (2002), as duas abordagens de suporte básico (SBV) e suporte avançado de vida (SAV) são conhecidas pelos médicos, enfermeiros e pessoal de emergência. Elas identificam a seqüência de tarefas no tratamento de emergência cardiorrrespiratória. A abordagem ABCD primária tem como objetivo básico a recuperação cardiopulmonar e a desfibrilação que consiste em: A- abrir vias aéreas, B- boa respiração, realizar ventilação por pressão positiva, C- circulação, realizar compressões torácicas, D- desfibrilação. A abordagem ABCD secundária como a primária também inclui abertura de vias aéreas, boa respiração e circulação, para tanto usa-se habilidades mais avançadas para manter a desobstrução de vias aéreas (intubação traqueal), monitorização cardíaca, acesso venoso e administração de medicamentos. A letra D não se refere a desfibrilação e sim a diagnóstico diferencial objetivando avaliação rápida e atendimento avançado, esta abordagem necessita também da intervenção médica. De acordo com Smeltzer e Bare (2005), parada cardiorrespiratória é uma situação emergencial na qual exige preparo técnico da equipe de enfermagem e recursos materiais e tecnológicos disponíveis, os quais são fatores determinantes para o sucesso do atendimento. O enfermeiro de emergência deve estar apto a auxiliar e identificar problemas de saúde em situação de risco e fazer sucessivas reavaliações posteriores conforme as mudanças apresentadas no quadro do paciente, visando sempre rapidez e sincronismo com a equipe para uma melhor assistência prestada, é também sua função do enfermeiro fornecer treinamento à toda equipe, pois a mesma necessita realizar procedimentos altamente técnicos em situações emergenciais. De acordo com Wehbe e Galvão (2005), como líder, é também função do enfermeiro coordenar a equipe e gerenciar a assistência prestada ao paciente, conseqüentemente ele exerce influência não somente na equipe de enfermagem, como em outros membros que integram o serviço. Os enfermeiros exercem uma liderança fundamentada no conhecimento das habilidades, características individuais e necessidades dos membros da equipe de enfermagem. No ambiente hospitalar o enfermeiro desenvolve uma gerência mais orientada para as necessidades do serviço cumprindo assim normas e tarefas reproduzindo o que é preconizado pela organização e por outros profissionais, incluindo a equipe médica.
No Brasil, aproximadamente 90% das mortes súbitas cardíacas e, ou, parada cardiorrespiratória (PCR), que ocorrem fora do ambiente hospitalar, o mecanismo desencadeador é a fibrilação ventricular (FV) (TIMERMAN, 2000).
Outro fator relacionado à PCR é o trauma, sendo principalmente causado por acidentes automobilísticos e ferimentos por armas de fogo. Envolve, na maioria das vezes, o adulto jovem. A parada cardíaca nesses casos, é conseqüência do trauma direto e de fatores como hipóxia, hipovolemia e hipotermia.
O tratamento "temporário" da morte súbita cardíaca é feito através das manobras de Reanimação Cardiopulmonar "(RCP) precoce", onde se visa manter, artificialmente, as funções circulatórias e respiratórias até que um desfibrilador esteja disponível (AHA, 1999). Atualmente há uma tendência em se usar a expressão Reanimação Cardiopulmonar e Cerebral, enfatizando a importância da recuperação do sistema nervoso central.
Segundo Guimarães (2005), a RCP (RESSUCITAÇÃO CARDIO-PULMONAR) é o conjunto de procedimentos destinados a manter a circulação de sangue oxigenado ao cérebro e a outros órgãos vitais, permitindo a manutenção transitória das funções sistêmicas até que o retorno da circulação espontânea possibilite o restabelecimento da homeostase.
Há de salientar também, que o êxito na reversão de uma parada cardíaca depende ainda de fatores como: condições clínicas do paciente antes da PCR, causas que determinaram a PCR, uniformidade e perfeição das manobras aplicadas de RCP envolvendo pessoal leigo, equipes, devidamente treinadas, no atendimento pré-hospitalar (APH), envolvendo tanto o suporte básico de vida (SBV) como também o suporte avançado de vida (SAV), do tempo decorrido entre a PCR e a realização das manobras, e da continuidade e qualidade da assistência prestada na esfera intrahospitalar.
"Os enfermeiros das unidades de emergência aliam à fundamentação teórica, (imprescindível), a capacidade de liderança, o trabalho, o discernimento, a iniciativa, a habilidade de ensino, a maturidade e a estabilidade emocional" (GOMES, 1994).
Por isso, a constante atualização destes profissionais, é necessária pois, desenvolvem com a equipe médica e de enfermagem habilidades para que possam atuar em situações inesperadas de forma objetiva e sincrônica na qual estão inseridos.

OBJETIVO GERAL:

Avaliar a atuação do enfermeiro na parada cardio-respiratória na Unidade de Pronto-Socorro.

OBJETIVOS ESPECÌFICOS:

Verificar o conhecimento do enfermeiro sobre a atuação dos medicamentosutilizados em pacientes com parada cardio-respiratória nas Unidades de Pronto-Socorro;
Identificar quais os procedimentos que o enfermeiro pode realizar durante uma situação de atendimento básico em uma Parada cardio-respiratória na ausência de um clínico;
Verificar a existência do Protocolo de suporte avançado de vida na Unidade de Pronto-Socorro;

JUSTIFICATIVA:

A partir na vivência na área de pronto-socorro percebeu-se a necessidade de conhecer a conduta do enfermeiro frente à parada cardio-respiratória, uma vez que, como acadêmico de enfermagem, para mim é desconhecida essa a atuação do enfermeiro como líder no procedimento na ausência de um clínico.
ssim sendo, pretende-se analisar a atualização do enfermeiro e sua equipe no protocolo de PCRe fornecer mais subsídios técnicos científicos a fim de possibilitar maior atuação dos profissionais nesta área. A equipe atuante deve estar bem treinada e atualizada, é papel do enfermeiro deter uma boa atuação e conhecimento, pois é o profissional que permanece mais tempo próximo ao paciente, identificando a situação, solicitando a presença da equipe e iniciando as manobras de ressuscitação cardiopulmonar.

2.MARCO TEÓRICO

A parada cardio-respiratória (PCR) ou morte súbita cardíaca é a cessação súbita da atividade ventricular cardíaca e circulação sistêmica em um indivíduo com expectativa de restauração das funções cardiopulmonar e cerebral , desde que o mesmo não seja portador de moléstia crônica intratável ou em fase terminal (GUIMARÃES, 2005).
A PCR é a cessação da atividade cardíaca de um indivíduo sem doença terminal. O indivíduo se encontra com ausência de batimentos cardíacos eficazes, ausência de respiração e inconsciente (VIEIRA, 1996).
Ainda, segundo (Vieira, 1996) uma vítima de parada cardíaca pode apresentar:
Morte clínica: Falta de movimentos respiratórios e batimentos cardíacos eficientes na ausência de consciência, com viabilidade cerebral e biológica.
Morte biológica irreversível: Deterioração irreversível dos órgãos, que se segue à morte clínica, quando não se constitui as manobras de reanimação cardio-pulmonar (RCP) .
Morte encefálica: Ocorre quando há lesão irreversível do tronco e do córtex cervical, por injúria direta ou hipóxia, por um tempo, em geral, superior a 5 minutos em adultos com normatermia.

2.1 MODALIDADES DE PARADA CARDÍACA

O diagnóstico do mecanismo cardíaco da parada cardiorrespiratória (PCR) depende da monitorização do ritmo cardíaco sendo de extrema importância o reconhecimento precoce, que é, necessário para adequar o tratamento e, portanto, melhorar a sobrevida da vítima.
Assistolia: Caracteriza-se pela ausência de pulso detectável na presença de algum tipo de atividade elétrica, excluindo-se a Taquicardia Ventricular (TV) e a Fibrilação Ventricula (FV) (VIEIRA, 1996).
Fibrilação Ventricular (FV): É a contração incoordenada do miocárdio em conseqüência da atividade caótica de diferentes grupos de fibras miocárdicas, resultando na ineficiência total do coração em manter um rendimento de volume sanguíneo adequado (VIEIRA,1996).
Taquicardia Ventricular sem pulso (TV): É a sucessão rápida de batimentos ectópicos ventriculares que podem levar a acentuada deterioração hemodinâmica, chegando mesmo à ausência de pulso arterial palpável, quando, então, é considerada uma modalidade de parada cardíaca, devendo ser tratada com o mesmo vigor da fibrilação ventricular (FV).[2]
Atividade elétrica sem pulso (AESP): É a ausência de pulso detectável na presença de algum tipo de atividade elétrica; com exclusão da TV ou FV. (VIEIRA, 1996).[3]

2.2 DIAGNÓSTICO:[4]

Caracteriza-se pela perda abrupta da consciência devido a falta de fluxo sangüíneo cerebral adequado levando a morte na falta de intervenção eficaz. (MEYENBURG,1998).
O cérebro tem pouca reserva de glicose e oxigênio, e pode manter sua atividade durante um período de 4 minutos após a parada cardíaca, reforçando a importância em iniciar rápido as manobras de RCP.
Após 4 minutos de PCR sem nenhuma intervenção, começa haver danos ao tecido cerebral e, em 10 minutos de anóxia, haverá morte cerebral certa (SBV, AHA, 1999).
Outros sinais podem ser identificados, como a midríase. A presença de midríase paralítica pode indicar lesão cerebral, mas esse sinal isolado não é indicativo de suspender manobras de RCP. Cianose nas extremidades e palidez da pele também podem ser encontrados.

2.3 SUPORTE BÁSICO DE VIDA (SBV)

O suporte básico de vida (SBV) consiste em medidas essenciais que devem ser realizadas em indivíduos com PCR. Envolve reconhecimento da PCR, solicitar ajuda, iniciar suporte ventilatório e circulatório.
Pode ser realizado por qualquer cidadão, desde que devidamente treinado. Para que se obtenha êxito na reversão de uma PCR, quatro pontos são fundamentais, constituindo-se a "Cadeia da Sobrevida".

2.4 ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO SUPORTE BÁSICO E PARADA CARDIO- RESPIRATÓRIA

Conhecer a seqüência do atendimento, manter um certo nível de tranqüilidade para poder organizar as manobras de ventilação e circulação artificiais e reunir material e equipamentos necessários para este período são condições imprescindíveis para uma boa equipe de enfermagem, principalmente porque é ela que permanece o maior tempo em contato com o paciente e, na maioria das vezes, é quem detecta a PCR. Desta forma é recomendado reciclar a equipe de enfermagem na execução das manobras de suporte básico de vida (CINTRA, NISHIDE e NUNES, 2005). De acordo com Smeltzer e Bare (2005) o enfermeiro deve fornecer treinamento a sua equipe a fim de capacitá-la a realizar procedimentos altamente técnicos em situações emergenciais, uma vez que é exigido tal preparo para um atendimento eficaz. Para Silva (1999) o treinamento da equipe deve ter como prioridade a redução do tempo de atendimento com medidas que permitam atuação rápida e eficiente e sistematizada, porém cumprindo todas as etapas do atendimento . Para tanto não basta apenas fornecer orientações a equipe e sim um treinamento atualizado e contínuo que abranja toda assistência, pois o profissional que cuida de pacientes com maior complexidade deve estar capacitado para atuar com competência e segurança. Conforme Whebe e Galvão (2005), como líder, é também função do enfermeiro coordenar a equipe e gerenciar a assistência prestada ao paciente pois conseqüentemente ele exerce influência não somente na equipe de enfermagem como também em outros membros que integram o serviço. O enfermeiro exerce uma liderança fundamentada no conhecimento das habilidades características individuais e necessidades dos membros da equipe de enfermagem. No ambiente hospitalar é desenvolvido pelo enfermeiro uma gerência mais orientada para as necessidades do serviço cumprindo assim normas e tarefas produzindo o que é preconizado pela organização e por outros profissionais, incluindo a equipe médica Para Guimarães, Delascio e Lopes (2005), é função prioritária do enfermeiro prestar assistência ao paciente grave, porém sua função frente a uma reanimação cardiopulmonar é bem mais extensa que a simples assistência cabendo a ele dar suporte a equipe providenciando recursos materiais e treinamento continuado visando adequadas condições de atendimento pela equipe em qualquer âmbito hospitalar. Também cabe ao enfermeiro a elaboração de escala diária de modo a escalar pelo menos 3 técnicos de enfermagem e um enfermeiro com funções previamente estabelecidas, considerando que o conhecimento prévio das atividades tende a otimizar o atendimento diminuindo assim o estresse da equipe, pois o atendimento da RCP deve transcorrer em ambiente tranqüilo de forma que todos ouçam o comando do líder lembrando que a postura ética deve entremear as ações durante o atendimento de emergência. De acordo com Oliveira et al (2002)., o enfermeiro tem sua atuação juntamente com a equipe multiprofissional através de seu conhecimento científico, do trabalho sincronizado e organizado.No desempenho de suas atribuições a equipe de enfermagem desenvolve uma perfeita integração com a equipe médica, objetivando a padronização da prestação da assistência de qualidade otimizando as condições de recuperação do paciente. Uma vez que a enfermagem requer habilidade de liderança, faz-se necessário que o enfermeiro atue como líder a fim de administrar a dinâmica da equipe conforme terapêutica adotada, pois a liderança tem a finalidade de proporcionar um bom trabalho em equipe.O enfermeiro além de coordenar sua equipe atua em compressões torácicas, monitorização, desfibrilação, controle de sinais vitais, realiza anotações referentes ao atendimento da PCR, cateterização vesical e nasogástrica, preparo do transporte do paciente, comunicação e supervisão da unidade que irá receber, reposição de materiais do carro de emergência e lacre do mesmo. Para tanto é necessário seu conhecimento sobre monitor, desfibrilador, cardioversor, marca-passo externo e farmacologia. De acordo com Guimarães, Delascio e Lopes (2005), o enfermeiro é responsável pela avaliação do espaço físico quanto a presença de eletricidade, rede de oxigênio, vácuo, tábua de massagem, macas, carro de emergência com desfibrilador, medicamentos de emergência entre outros equipamentos para tal atendimento. É também sua responsabilidade a elaboração de uma rotina de checagem de materiais quanto a datas de validade e de manutenção preventiva, teste do desfibrilador, controle do estoque mínimo de material e equipamento de proteção e lacre do carro de emergUma vez que se faz presente uma situação emergencial como a PCR faz-se necessário o atendimento apropriado para tal situação. Sendo assim o enfermeiro tem como dever fornecer um arsenal terapêutico mínimo para atendimento emergencial e educação continuada ao pessoal da enfermagem, visando otimizar a execução dos procedimentos emergenciais como: -compressões-torácicas; -ventilação; -desfibrilação. Entre estes procedimentos há uma maior complexidade na administração da desfibrilação, devido a esta dificuldade o enfermeiro deve orientar sua equipe quanto aos possíveis riscos que este procedimento pode trazer ao paciente visto que para ocorrer a cardioversão correta e necessária a quantidade adequada de pasta condutora nas pás, pressão e localização correta das pás no tórax lembrando que uma pá libera energia e a outra recebe, portanto é essencial a distância entre uma pá e outra para que a energia passe eficazmente pelo músculo miocárdio. É também da competência do enfermeiro fazer varias reavaliações sucessivas durante a realização dos procedimentos citados acima e identificar diagnóstico de enfermagem. Após o atendimento o enfermeiro deve reunir-se com sua equipe a fim de avaliar a atuação da mesma ressaltando os pontos positivos e negativos devendo ser estes últimos citados nos próximos treinamentos, tendo a finalidade de alertar o pessoal para que diminua estas falhas posteriormente.
Segundo GUIMARAES; LOPE S1 e LOPES2 (2005), o atendimento da RCP deve transcorrer em um ambiente tranquilo, sem tumulto, de modo que todos possam ouvir o comando do líder com clareza. Não há justificativas nem desculpas para um atendimento desorganizado, tumultuado e desrespeitoso entre a equipe. "A postura ética e moral e o seguimento das leis do exercício profissional devem permear todas as ações de enfermagem durante o atendimento de emergência".(GUIMARAES; LOPES1; LOPES 2, 2005) .
De acordo com GUIMARAES; LO PES1 e LOPES2 (2005), a equipe de enfermagem deve estar pronta para o formato de atendimento por fases que consistem em sete etapas: antecipação, entrada, ressuscitação, manutenção, notificação da família, transferência e avaliação crítica.
A fase da antecipação acontece antes da ocorrência da PCR e é fundamental para o bom encaminhamento das ações durante o atendimento. Nesta etapa, analisam-se os dados iniciais, reune-se a equipe, determina-se o líder, delineia-se as responsabilidades, os equipamentos são preparados e checados e ocorre o posicionamento da cada membro da equipe. Na fase da entrada, o primeiro membro da equipe a checar responsabiliza-se pelo posicionamento da vítima no leito em decúbito dorsal horizontal e início do ABCD primário, acionando a equipe e o carro de emergência, priorizando a chegada do desfibrilador. (GUIMARAES; LOPES1; LOPES 2, 2005)
"Assim que o líder chegar á cena do atendimento, deve apresentar-se à equipe e imediatamente avaliar o comando do atendimento". (GUIMARAES; LOPES 1; LOPES 2, 2005).
"Na fase da ressuscitação propriamente dita, os elementos da equipe devem posicionar-se e iniciarem imediatamente as ações".(GUIMARAES; LOPES1; LOPES2 2005).
"A divisão da equipe de enfermagem e suas atribuições é prerrogativa de enfermeiro e deve ser realizada respeitando-se a disponibilidade de recursos humanos da unidade".(GUIMARAES; LOPES1; LOPES2 ,2005).

2.5 A ENFERMAGEM NAS EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES

A parada cardíaca é um evento crítico que não escolhe a hora nem o local para acontecer, sendo o limite da gravidade que impõe o atendimento imediato da equipe de saúde.
A integração de esforços em uma equipe multiprofissional proporciona ao paciente/cliente uma qualidade de assistência da qual o enfermeiro é imprescendível (COSTA, 2005).
O enfermeiro deve estar capacitado a reconhecer precocemente situações potencialmente perigosas, como arritmias cardíacas com risco de evoluir para fibrilação ou assistolia ventricular (BASTOS, 2001).
Cada vez mais se define o espaço do enfermeiro na atuação em conjunto com a equipe multiprofissional, através do conhecimento científico, do trabalho sincronizado e organizado (SILVA , 1979).
Por ser a RCP um conjunto de procedimentos padronizados que requer rapidez e eficiência, fazendo com que o indivíduo em risco de morte iminente seja ressuscitado, pode-se a afirmar que salvar vidas é uma tarefa estressante e até traumatizante. Portanto, comandar todas as etapas da ressuscitação deve ser tarefa de um "líder" que mantenha um bom estado de espírito, impedindo que a ansiedade interfira na sua capacidade de raciocínio, além de orientar com responsabilidade a equipe no desempenho de suas atividades, mantendo uma postura ética e moral, (GOLEMAN, 1999).
A American Heart Association (AHA), preconiza que um dos integrantes da equipe de ressuscitação seja o "líder", objetivando o melhor desempenho e organização durante a assistência prestada (ACLS, 1997). O profissional que assume tal posição em geral é o médico, pois ele também assume o aspecto legal da terapêutica a ser aplicada.
No entanto, faz-se necessário que o enfermeiro também atue como líder, para administrar a dinâmica da equipe conforme a terapêutica adotada.
Neste contexto, toda liderança é reconhecida como um valioso instrumento, que proporciona um bom trabalho em equipe, sendo todo enfermeiro um líder e administrador em algum nível, pois o papel da enfermagem requer habilidades de liderança e administração (MARQUIS, 1999).
Nos serviços de emergências, o enfermeiro líder participa da organização da sala de emergência, treinamento da equipe segundo a sistematização nos moldes Suporte Básico de Vida e Suporte Avançado de Vida.
A previsão de necessidades e a garantia de funcionamento de materiais e equipamentos espelha uma enfermagem de alta qualificação técnica, e este é o primeiro passo para todas a ações que serão realizadas durante e após o atendimento da PCR (COSTA, 2005).
O enfermeiro líder deve fazer dos funcionários parceiros do sucesso na atuação de suas atribuições, mesmo que o objetivo a ser alcançado venha a falhar (insucesso
na ressuscitação). Deve também valorizar este comportamento, ensinando a sua equipe no seu dia-a-dia.
Assim, pode-se distinguir o médico líder que atua no atendimento da parada cardiorrespiratória do líder enfermeiro que coordena o processo deste atendimento.
"Os enfermeiros das unidades de emergência aliam à fundamentação teórica (imprescindível) a capacidade de liderança, o trabalho, o discernimento, a iniciativa, a habilidade de ensino, a maturidade e a estabilidade emocional. (GOMES, 1994). Por isso a constante atualização destes profissionais, é necessária pois, desenvolvem com a equipe médica e de enfermagem habilidades para que possam atuar em situações inesperadas de forma objetiva e sincrônica na qual estão inseridos.

REFERÊNCIAS :
AIRES, M. de M. Fisiologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991. American Heart Association . n. 4 vol. 16, dez 2005/fev 2006.
BARTHOLOMAY,E.; DIAS, F. S. TORRES, F. A. et. al. Impacto das manobras de reanimação cardiorrespiratória cerebral em um hospital geral: fatores prognósticos e desfechos.
CARVALHO, M. G. de. Atendimento pré-hospitalar para enfermagem: suporte básico e avançado de vida. 1. ed. I?tria, 2004.
CINTRA, E. de A.; NISHIDE, V. M.; NUNES, W. A. Assistência de enfermagem ao paciente gravemente enfermo. 2. ed. São Paulo: Atheneu,2005.
DAVIES, A.; BLAKLEY, A. G H; KIDD, C. Fisiologia Humana.Porto Alegre: Artmed, 2002.
DELAMARCHE, P.; DUFOUR, M.; MULTON, F. Anatomia, fisiologia e biomecânica . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
FATTINI, C. A.; DÂNGELO, J. G. Anatomia sistêmica e segmentar. 3. ed. Atheneu, 2000.
FERRARI, D. Enfermagem em Cardiologia. Ano 1, n. 4, 2006.
FERREIRA, C.; PÓVOA, R. Cardiologia para o clinico geral. Atheneu, 1999.
GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. In: Como delinear uma pesquisa bibliográfica, 4. ed. cap. 5, p. 60-84.
GOMES, A. M. de C. G.; TIMERMAN, A.; SOUZA, C. A. M. de. Fatores prognósticos de sobrevida pós reanimação cardiorrespiratória cerebral em hospital geral . Arquivo Brasileiro de Cardiologia. Vol. 85, n. 4, São Paulo, 2005. Disponível em: . Acesso em: 12/09/08 ás 16 hs.
GUIMARAES, H. P.; LOPES, R. D.; LOPES, A. C. Parada ardiorrespiratória. São Paulo: Atheneu, 2005.
GUYTON, A. C. Fisiologia humana. 6. ed., 1988.
GUYTON, A. C; HALL, J. E. Fisiologia humana e mecanismo das doenças. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.Tratado de fisiologia medica. 10. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
HOFLING, C.; VANCINI, C. R.; PISONI, I. C. et. al. A desfibrilação precoce e o uso de desfibrilador externo automático por enfermeiros de unidades hospitalares não criticas. Revista Emergência. out/nov 2005.
JACOB, S. W.; FRANCORRE, C. A.; LOSSOW, W. J. Anatomia e fisiologia humana . 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1990.
MOREIRA, D. M.; NETO, G. M.; OLIVEIRA, M. W. et. al. Estudo retrospectivo de sobrevida de pacientes submetidos a reanimação cardiorrespiratória em unidade de tratamento intensivo. Arquivo Brasileiro de Cardiologia. vol. 78 n.6, 545-8, 2002.
OLIVEIRA, R. P. de; FERREIRA, F. G.; MARTINS, M. et. al. A enfermagem nas situações de emergência. Disponível em:
. Acesso em: 24/09/2008, 20:00 hs.
POLIT F. D. et al. Revisão da literatura de pesquisa. In: Fundamentos de pesquisa em enfermagem: métodos, avaliação e utilização. 5. ed. Porto Alegre. Editora: Artmed, 2004, p. 124-143, cap.06.
SILVA, L. S.; PEREIRA, S. R. M.; MESQUITA A. M. F. de. Procedimentos de enfermagem: semiotécnica para o cuidado. Medsi, 2004.
SILVA, S. C. da. A presença de fatores iatrogênico s relacionados ao atendimento a parada cardiorrespiratória na unidade de terapia intensiva.Congresso Nacional de Medicina Critica em Internet. Disponível em: http: /www.ininet.ed/cime99/fulltext/00149sc. html>. Acesso em: 12/09/2008 ás 16 hs.
SMELTZER, S. C.; BARE B. G. Tratado de enfermagem médico-cirurgica.9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan: 2005.
VENISHI, E. K. Enfermagem médico-cirúrgica em unidade de terapia intensiva.SENAC, 2003. Série Apontamentos.
WEHBE, G.; GALVÃO, M. C. Aplicação da liderança situacional em enfermagem de emergência. Revista Brasileira de Enfermagem (REBEN). Jan/fev 2005.
[2] VIEIRA, nome. Nome do livro. Edição. Ed : local do livro, ano, pág.
[3] Idem , pág. Nda pág.
[4] VIEIRA, nome . ob.cit.pag. ndapag.

Ivania Matsumoto
Acadêmica de Enfermagem do 7º período de Enfermagem da UNIFESO de Teresópolis.

Modos de ventilação mecânica

2009-01-15T13:00:00.000-08:00

Modos de ventilação mecânica
Como foi dito no item fase inspiratória, a maneira como a fase inspiratória tem início é determinada pelo modo de ventilação escolhido. Existem 4 modos básicos de ventilação:

1. Controlado
2. Assistido
3. Assistido-controlado
4. Mandatório intermitente

1. Ventilação controlada
Neste modo de ventilação não há participação do paciente, o aparelho determina todas as fases da ventilação. Este é o tipo de ventilação mais utilizado na anestesia. O início da inspiração é determinado de acordo com um critério de tempo, ou seja, de acordo com a freqüência respiratória regulada. Neste modo, geralmente a sensibilidade do aparelho está desligada. O volume corrente é determinado de acordo com o tipo de ciclagem escolhido.
O tempo expiratório (TE) é determinado por: TE = 60/f - TI
Sendo f a freqüência respiratória em ciclos por minuto e TI o tempo inspiratório em segundos.
Este modo permite o cálculo da complacência e da resistência pulmonar através dos valores obtidos com as curvas de pressão traqueal x tempo e fluxo x tempo, respectivamente. Estes valores são importantes principalmente na avaliação de pacientes com doença pulmonar grave, tanto na determinação dos parâmetros ventilatórios quanto no acompanhamento da evolução destes pacientes durante a internação na unidade de terapia intensiva e durante o processo de desmame do ventilador.

2. Ventilação Assistida
Neste modo de ventilação, o aparelho determina o início da inspiração por um critério de pressão ou fluxo, mas o ciclo só é iniciado com o esforço do paciente. Nas duas situações, o disparo é feito pelo esforço inspiratório do paciente que aciona o aparelho de acordo com a sensibilidade pré-determinada. Se o critério é de pressão, o aparelho detecta uma queda na pressão expiratória dentro do circuito e se o critério é de fluxo, o aparelho detecta uma pequena movimentação de ar em direção ao paciente dentro do circuito, permitindo o início de novo ciclo.
Na ventilação totalmente assistida, o tempo expiratório e, portanto, a freqüência respiratória, é determinado pelo drive respiratório do paciente. O volume corrente é determinado de acordo com a ciclagem escolhida.

3. Ventilação assistida-controlada
O modo assistido-controlado permite um mecanismo duplo de disparo fornecendo maior segurança para o paciente, pois o ciclo controlado entra sempre que o paciente não disparar o ciclo assistido.
Assim, há um mecanismo deflagrado a tempo que é o do aparelho e um mecanismo deflagrado a pressão que depende do esforço inspiratório do paciente. Por exemplo, se ajustarmos a freqüência do aparelho em 20 ciclos por minuto o aparelho inicia um ciclo a cada 3 segundos se o paciente não se manifestar, porém se o paciente estiver fazendo um ciclo a cada 1,5 segundos o aparelho fará 40 ciclos assistidos por minuto e nenhum controlado, a não ser que a o comando freqüência respiratória seja ajustado para um valor maior que 40 ciclos por minuto. Assim, neste modo de ventilação preconiza-se utilizar freqüências respiratórias ligeiramente abaixo da freqüência espontânea do paciente para que os ciclos controlados sejam a exceção.

4. Ventilação mandatória intermitente
Neste tipo de ventilação há uma combinação de ventilação controlada e/ou assistida intercalada com ventilações espontâneas do paciente dentro do próprio circuito do aparelho, através de válvulas de demanda.
Os ciclos controlados ou assistidos são volumétricos, ou seja, garantem um certo volume corrente para o paciente e podem ser desencadeados por tempo, nos quais o intervalo de tempo entre um ciclo e outro é constante independente se o paciente está inspirando ou expirando. Este modo de ventilação é denominado ventilação mandatória intermitente (IMV) e também pode ser utilizado na anestesia.
Os ciclos volumétricos também podem ser desencadeados por um mecanismo misto de pressão/tempo em que o aparelho não entra durante um período em que o paciente esteja expirando, ou seja, ele é sincronizado com a respiração do paciente e por isso recebe o nome de ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV), pode-se, portanto dizer que o ciclo do SIMV é assistido-controlado.
A respiração espontânea do paciente feita dentro do circuito do aparelho pode ser auxiliada por alguns recursos do ventilador conhecidos como CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas) e pressão de suporte.
O CPAP mantém uma pressão positiva durante todo o ciclo respiratório espontâneo do paciente. Neste tipo de ventilação, a freqüência respiratória e o volume corrente são totalmente dependentes do paciente. Assim como o PEEP, o CPAP mantém os alvéolos abertos durante todo o ciclo respiratório como medida de controle da hipoxemia arterial, a diferença entre ambos é conceitual. O PEEP é a manutenção de uma pressão positiva nas vias aéreas ao final da expiração, após uma fase inspiratória ter ocorrido a cargo do ventilador mecânico no modo controlado, assistido ou assisto-controlado, enquanto o CPAP é um modo de ventilação no qual o paciente respira espontaneamente em níveis pressóricos maiores.
Outro recurso presente em alguns ventiladores é a pressão de suporte (PSV) que, assim como o CPAP pode ser um modo de ventilação espontâneo.
A pressão de suporte consiste no oferecimento de níveis pressóricos positivos predeterminados e constantes na via aérea do paciente, aplicada somente durante a fase inspiratória do ciclo a fim de “diminuir” o trabalho da musculatura inspiratória. Neste tipo de ventilação, o paciente controla o tempo, o fluxo e o volume inspiratórios e a freqüência respiratória. Apesar de ser considerada uma ventilação espontânea, a pressão de suporte é um modo assistido de ventilação, pois necessita que o aparelho reconheça uma queda de pressão no circuito para ativar a pressão de suporte.
A desativação do recurso durante o ciclo ocorre de acordo com o fluxo inspiratório do paciente, ou seja, a pressão de suporte é desativada quando o fluxo inspiratório cai abaixo de valores determinados que podem ser 25% do fluxo máximo alcançado durante a inspiração ou 6L/min ou ainda 10L/min de acordo com cada aparelho. A grande vantagem da pressão de suporte é que o paciente não “briga” com o aparelho, pois se o paciente quiser maiores volumes ou fluxos inspiratórios o ventilador responde suplementando o fluxo e se o paciente resolver exalar durante a inspiração o ventilador já terá suprimido a pressão de suporte assim que a musculatura inspiratória tenha começado a ser inativada.
Desta forma, a PSV é um excelente modo de ventilação para os pacientes em desmame do ventilador, mas deve-se levar em consideração que ela não garante as trocas gasosas adequadas devendo ser cuidadosamente indicada naqueles pacientes ainda instáveis.
Quando são necessários outros modos de ventilação diferentes do VPPI e do IMV, controlados, o anestesiologista precisará utilizar ventiladores designados para o uso intensivo, adaptados para a administração de anestésicos inalatórios.

Hospital Pró-Cardíaco abre inscrições para programas de trainee

2008-10-20T17:20:00.000-07:00

Hospital Pró-Cardíaco abre inscrições para programas de trainee

O Hospital Pró-Cardíaco, localizado na cidade do Rio de Janeiro, recebe inscrições para os programas Enfermeiro-Trainee e Fisioterapeuta-Trainee. O hospital não definiu o número de oportunidades para a área de Enfermagem, mas em Fisioterapia há duas vagas.

Os cadastros para as ofertas de enfermeiro devem ser feitos até o dia 30 de outubro.As oportunidades são destinadas a recém-formados há até seis meses no curso superior de Enfermagem ou há até um ano em Fisioterapia.

Não é necessário possuir experiência, mas os candidatos devem ter disponibilidade de horário para eventuais plantões ou mudanças de turno.A seleção dos trainees será feita em etapas como análise de currículo e histórico escolar do candidato, prova escrita específica, dinâmica de grupo e entrevista individual.

O programa na área de Enfermagem terá duração de 11 meses, enquanto que o de Fisioterapia, de nove meses. Todos os aprovados devem iniciar suas atividades em janeiro de 2009.Os fisioterapeutas cumprirão jornada de 30 horas semanais e serão remunerados por salário fixo de R$682, mais benefícios como vale-refeição, seguro de vida, plano de saúde e uniforme subsidiado, além de vale-transporte, garantido por lei. Já a carga horária e o salário dos enfermeiros não foram divulgados.

ServiçoOs interessados em concorrer a uma das vagas disponibilizadas pelo Hospital Pró-Cardíaco devem encaminhar currículo com foto e histórico escolar até 30 de outubro, para o Departamento de Recursos Humanos do hospital, que fica à Rua Dona Mariana, 186, Botafogo, Rio de Janeiro, CEP 22280-020.

III Seminário de Gerência em Enfermagem

2008-10-14T17:29:00.000-07:00

Inscrições abertas!

As inscrições para o III Seminário de Gerência em Enfermagem já estão abertas.
Conscientes de nossa responsabilidade social, firmamos uma parceria com o Instituto Estadual de Hematologia Arthur de Siqueira Cavancanti (HEMORIO): a taxa de inscrição para o evento será uma lata de leite em pó e tudo que for arrecadado, será doado à unidade para entrega aos pacientes em tratamento hematológico.

-_Inscrição: envio de nome, telefone, categoria e instituição para o e-mail segenf.estacio@hotmail.com.
-_Taxa de inscrição: uma lata de leite em pó, a ser entregue no dia do evento.
-_Público-alvo: acadêmicos de enfermagem e enfermeiros.
* Aos estudantes da Universidade Estácio de Sá, informamos que não estará disponível a inscrição para o evento através do Sistema de Informações Acadêmicas (SIA) - Campus Virtual. Apenas a inscrição através do e-mail e a entrega da lata de leite em pó no dia do evento, garantem sua participação no III SEGEnf.

CLÍNICA MÉDICA

2008-08-05T17:55:00.000-07:00

PNEUMONIA É uma processo inflamatório agudo do parênquima pulmonar causado por bactéria,vírus,fungos ou gordura.As bactérias nos primários são causados pelo pneumococo.

BRONCO PNEUMONIA
É quando o processo pneumônico esta distribuído de maneira difusa tendo se originado nos brônquios e estendido para o parênquima adjacente.
Causas: indivíduo debilitado,alcoólatras,desnutrição,exposição ao frio, pacientes acamados por longo tempo, aspiração de alimentos,TCE,infecção anterior (faringite,laringite,amidalite).
Quadro clinico:
- tosse,expectoração sanguinolenta (mucóide-mucopurulenta).- dispnéia-cianose.- taquicardia.- febre (hipertermia),(38.5-40-41°c.- cefaléia,anorexia,mialgia,calafrios.- ausculta (estertores crepitantes e bolhosos)- desconforto sob esternal.- prostração.
Diagnóstico:
- cultura de secreções (hemocultura, antibiograma) e exame radiológico (tórax).- anamnese.- exame físico
Tratamento e cuidados de enfermagem:
- fluidificar e facilitar a mobilização de secreções através de inalação.- nebulização contínua.- hidratação.- administração parenteral,soluções cristalóides ou colóides.- dietoterapia-liquidos,leves,hipercalóricas e hiperproteicas.repouso no leito.- antibiótico terapia, analgésicos.- mudanças de decúbito.- exercícios respiratórios.- quadro de agitação psicomotora.
Complicações:
- arritmias cardíacas.- choque toxinfeccioso.- parada cardíaca.

Edema Agudo de Pulmão
Se refere a presença de excesso de fluido no pulmão,quer nos espaços intersticiais ,quer nos alvéolos.Costuma acompanhar na insuficiência ventricular esquerda aguda.obs:o edema agudo do pulmão constitui uma verdadeira emergência médica e enfermagem pois representa uma afecção com risco de vida.

Causas:
- doenças cardíacas: insuficiência ventricular esquerda aguda, infarto do miocárdio, estenose aórtica, doença grave da válvula mitral, hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva. - sobrecarga circulatória: transfusões e infusões.- hipersensibilidade medicamentosa: alergia e envenenamento.- lesões pulmonares: inalação e fumaça, choque do pulmão, embolia ou infarto pulmonar.- lesões do sistema nervoso central: apoplexia, traumatismo encefálico.- infecções e febre.

Quadro clinico:
- tosse e agitação durante o sono( sintomas premonitórios).- dispnéia grave e ortopnéia.- tosse com quantidade variável de saliva e espumosa, branca ou rósea.- grande ansiedade e pânico.- respiração ruidosa- sibilos respiratórios, expiatórios e estertores bolhosos.- cianose com sudorese intensa.- veias do pescoço distendidas.- taquicardia.- confusão mental.- hipertensão arterial.

Tratamento e cuidados de enfermagem
Objetivos: Melhorar a oxigenação e a ventilação, reduzir a congestão pulmonar.
- medicações ansiolíticas e diazepan,diempax.- coloque o paciente em posição sentada, cabeça e ombros levantados, pés e pernas para baixo, para favorecer a retenção do sangue nas porções declives do corpo pelas forças gravitacionais, para diminuir retorno venoso.- se o edema pulmonar for causado por acidente cerebral, ou se ocorrer na vigência de insuficiência pulmonar crônica ou choque cardiogênico, estará contra indicado o uso de morfina.- fique atento para o aparecimento de depressão respiratória intensa.- forneça oxigênio em altas concentrações, para aliviar a hipóxia e a dispnéia, conforme prescrição médica.- ficar atento para queda de pressão arterial.- ficar atento para sinais de obstrução urinaria nos pacientes com hipertrofia prostática.- controle de gasometria.- suporte psicológico.- anotar tudo na papeleta do paciente.

DPOC
Asma Brônquica: apresenta uma hiper-reatividade das vias aéreas a diversos agentes.

Fatores desencadeantes:
- inalação de alérgeno- pó domiciliar (ácaro).- exercícios físicos.- infecção por vírus ou bactérias.- emoção.- aspirina.- tabagismo.- ar frio, poluição,perfumes.- alergentes.

Sintomas:
- dispnéia, cianose, chiado, fadiga, hipóxia, edema,perda de peso, fraqueza.

Tratamento e cuidados de enfermagem:
- apoio psicológico (administrar broncodilatadores, expectorantes, iodeto de potássio, corticosteróide comprimido, prednisona via oral ou injetável, cortisona( hidrocortisona), ação rápida tudo quando for prescrito pelo médico)- inalação.- decúbito posição de fowler.- sinais vitais.- observar respiração freqüentemente.- ambiente arejado, limpo e calmo.- acompanhar e anotar aceitação alimentar.- higiene bucal e corporal.- afastar produtos químico (alérgeno).

Enfisema Pulmonar
Aumento dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhados de destruição.

Causas:
- tabagismo, infecções das vias aéreas, poluição atmosférica, genética.

Sintomas:
- tosse, expectoração, hipóxia, dispnéia, anóxia.- dificuldade de deambular.

Tratamento e cuidados de enfermagem:
- broncodilatadores( aminofilina, efedrina).- fluidificantes- xaropes, iodeto de potássio.- antibióticoterapia (penicilina, ampicilina, tetracielinas).- oxigenoterapia.- inalação.- sedativos.- corticosteróide.- sinais vitais.-higiene bucal e corporal.- anotar aceitação alimentar.- auxilia-lo, se necessário na deambulação.- ambiente calmo e arejado.- orientar a expelir secreções, anotar na papeleta aspecto das secreções e qualquer alteração do quadro.- medicar conforme prescrição médica.

Bronquite
É uma síndrome clínica caracterizada por tosse crônica com expectoração, mucosa ou mucopurolento.

Sinais e sintomas:
- tosse seca, mais tarde produtiva, irratativa, desconforto retroesternal.- roncos e sibilos difusos.- escarros ( mucosas e mucopurolento)- cianose, dispnéia, febre e calafrios são raros.- anorexia.

Fatores desencadeantes:
- produtos químicos.- forma de poluição atmosférica as infecções etc...- alimentos - ex: crustáceos.

Tratamento e cuidados de enfermagem:
- apoio psicológico.- expectorantes.- antibióticos.- broncodilatadores.- inalação, nebulização.- corticosteróide.- oxigênio.- evitar umidade, frio.- evitar ambiente poluído- tabagismo.

ICC- Insuficiência Cardíaca Congestiva:
É a incapacidade do coração em bombear a quantidade necessária de sangue oxigenado para suprir a necessidade do corpo.

Causas:
causado pela estenose e o estreitamento da aorta lado esquerdo.

Quadro clinico:
- dispnéia aos esforços.- tosse seca improdutiva e geralmente acorre á noite.- fadiga.- insônia.- taquicardia.- inquietação, agitação.- edema de tornozelo.- distensão das veias do pescoço.- anorexia e náuseas.- nictúria.- fraqueza.

Tratamento de enfermagem:
- objetivo diminuir a carga cardíaca e melhorar desconforto.- manter repouso relativo ou absoluto conforme estado geral do paciente.- repouso em posição semi- elevado.- administrar O2 na fase aguda.- controlar sinais vitais, constantemente.- observar aparecimento de cianose e notificar enfermeira e médico.- dieta pobre em sódio.- proporcionar sono tranqüilo.- orientar o paciente para alimentar-se com calma e lentamente.- pesar diariamente.- fazer controle hídrico diariamente.- administra medicação prescrita, observar complicações ao administrar digitálicos.

Flebites ou Tromboflebite

Flebite: é uma inflamação das paredes de uma veia.

Tromboflebite: é uma infecção na qual se forma um coágulo numa veia, em conseqüência de flebite ou devido á obstrução parcial da veia.

Causas:
- ficar sentado muito tempo.- traumatismo da veia: pode ser trauma direto com injeção EV, cateteres de demora.- prolongamento de uma infecção dos tecidos que cercam o vaso.- pressão contínua de um tumor.- atividade excessiva numa pessoa normalmente sedentária.- hipercoagulabilidade.

Derrame Pleural
É uma coleção de liquido no espaço pleural.Pode ser por uma liquido claro ou por sangue.
Aparece como conseqüência de uma doença primaria e nunca por si só.Exemplo pode ser uma complicação de tuberculose,pneumonia,tumores neoplasicos.

Manifestações clinicas
Habitualmente os sintomas são aqueles causados pela doença primaria. Uma grande quantidade de derrame pleural causará falta de ar e dor no local. A confirmação da presença do liquido é obtida por radiografia ultra-som,exame físico e toracosentese. Esta ultima é feita pulsionando-se o espaço pleural para remover o liquido colher uma amostra para análise e aliviar os sintomas.Quando a quantidade de liquido é muito grande,instala-se o dreno de tórax.

Cuidados com o dreno: Trocar o frasco a cada 24 horas da seguinte maneira:
1 pinçar o dreno 15 cm acima da inserção no frasco. 2 o frasco a ser colocado deve ser estéril,graduado em ml e composto por um selo de água de maneira que o tubo extensor de vidro fique submerso. 3 deve estar identificado com data e horário da troca. 4 conectar a extensão de látex no vidro. 5 despinçar o dreno.

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
É quando o coração é incapaz de bombear uma quantidade suficiente de sangue para satisfazer as necessidades de oxigênio e nutrientes dos tecidos,existem dois tipos:

1. Choque cardiogênico: O volume de sangue total do organismo é diminuído ,exemplo hemorragias graves,desidratação grave,o que caracteriza o choque,o aumento da freqüência cardíaca e a queda da pressão arterial.

2. Insuficiência cardíaca congestiva: Caracteriza-se por uma diferença entre o volume que chega no átrio direito(vindo do organismo) e o que o coração consegue bombear de volta ao organismo.
Há portanto uma falência do músculo cardíaco no sentido de bombear o sangue para o organismo.

Causas: arteriosclerose coronária,hipertensão arterial,doença muscular degenerativa.

Manifestações clinicas
- Tonteira- Confusão mental- Fadiga- Intolerância ao exercício físico e ao calor- Extremidades frias- Oligúria

Metas da enfermagem com relação ao paciente
Promover o repouso físico e emocional.
Posicionamento:
- A cabeceira do leito deve permanecer elevada e os pés reclinados para baixo. - Aliviar a ansiedade noturna. - Evitar estresse.

Oxigenoterapia.
Orientação do paciente
Visa impedir a progressão da doença. Depois que sua insuficiência congestiva esta sob controle,o paciente é incentivado a reassumir as atividades que estava acostumado antes de sua enfermidade,principalmente seu trabalho.
No entanto,geralmente é preciso diminuir algumas atividades que lhe possam fazer mal;exemplo exercícios físicos,estress.
insuficiência renal
Aguda
Oligúria (/ 500 ml dia).
Uréia/creatinina/Na + K+
Edema
Ressecamento da pele
Prognostico bom
3 fases 1ª oligúria ( 3 a 10 dias)
Tratamentos diuréticos , dietoterapia
2ª diurética(+ ou – 30 dias)
3ª recuperação (2 a 3 meses para recuperação total).

Crônica
Oligúria ou anúria
Edema generalizado
Exames laboratoriais alterados
Na+ K+ Ur creat.
Confusão mental
Crises epiléticas
Ressecamento da pele e mucosas
Sonolência e prostração constantes.
Tratamento diálise (sanguínea hemodiálise) peritonial.
Transplante renal.

Insuficiência renal aguda
É a perda súbita e quase total da função do rim.Ocorre quando os rins são incapazes de remover as substancias tóxicas do organismo e estas se acumulam no sangue.
A I.R.A. manifesta-se por:- Exames laboratoriais alterados- Ressecamento da pele- Edema generalizado.
Possui um prognostico bom ou seja, é reversível quando submetida a tratamento medico.
Podemos distinguir três fases da doença.
1ª fase oligurica é quando o paciente apresenta a oligúria e todos os demais sintomas da doença.Esta fase perdura de três á dez dias.É tratada com diuréticos e dietoterapia adequada.
2ª fase diurética é quando o organismo começa a reagir ao tratamento e o paciente urina cerca de 2.500ml nesta fase,perdura-se um mês.
3ª fase de recuperação é quando o paciente já esta quase totalmente recuperado e retoma suas atividades normais,assim como a alimentação perdura-se de trinta á sessenta dias.
Refluxo de urina da uretra para a bexiga,refluxo de urina da bexiga para os ureteres e destes para os rins,contaminação fecal do meato uretral.

Insuficiência renal crônica
É uma deterioração progressiva e lenta na função renal,embora os sintomas propriamente ditos ocorram subitamente.
A principio os sintomas seriam muito semelhantes ao da insuficiência renal aguda,mas com o passar do tempo o paciente apresenta neuropatias resultando em:crise convulsiva,sonolência e prostração.
O prognostico é ruim,visto que em geral a doença não tem retorno.Este paciente devera usar de medicamentos diuréticos e fazer dietoterapia constantemente,assim como a realização de diálise que pode ser feita de duas maneiras,peritonial e hemodiálise. Uma outra opção seria o transplante renal.

Infecções do trato urinário
São uns grupos de infecção causadas pela presença de micro organismos no trato urinários,com ou sem sintomas. A infecção pode predominar na bexiga (cistite),na uretra(uretrite),na próstata ou no rim. O trato urinário normal é estéril exceto próximo ao orifício uretral.

GASTRITE
É a inflamação do estomago,decorrente de vários fatores:
Má alimentação,falta de alimentação,abuso do álcool e do fumo,uso de medicamentos,stress.
É um processo agudo que provoca queimação(Ásia),náusea,falta de apetite ou pode ser assintomática o tratamento é feito à base de antiácidos e alimentação adequada.

Ulcera péptica
É uma escavação formada na parede do estomago,duodeno ou esôfago,provocando dores,desconforto e às vezes sangramento.
Ocorrem devido à má alimentação,tipo sanguíneo e stress emocional.
O tratamento é feito com antiácidos,alimentação adequada e às vezes cirúrgica.

Constipação
É a diminuição do numero de evacuações,podendo ocasionar desconforto abdominal e ate obstrução intestinal pode ocorrer devido á má alimentação ou pode ser secundário a outras doenças intestinais.

Diarréia
É o aumento súbito do numero de evacuações,com perda da consistência das fezes,pode ocorrer devido à ingestão de alimentos irritantes,medicamentos,ou pode ser secundaria a outra doença intestinal.Na diarréia não á perda de muco e sangue e o quadro persistem por pouco tempo.

Desinteira
É um quadro semelhante à diarréia ,mas que é acompanhado de eliminação de muco e sangue.
Ocorre devido a processos infecciosos e persiste por vários dias.

Diabete mellitus
É uma patologia crônica,incurável e pode ser de dois tipos.
Ambas ocorrem em qualquer idade,independente do tipo,e é devido a uma perda de função do pâncreas.
Este órgão,que é responsável pela produção de insulina para de funcionar,deixando que o sangue atinja nível de glicose alto.

Diabete tipo 1 juvenil
É a mais grave,podendo ocorrer em qualquer idade.
O paciente desde o inicio tem o sangue com níveis altíssimos de glicose e precisa ser submetido ao uso de insulina subcutânea e fazer uma dietoterapia rigorosa.

Diabete tipo 2 ou adulto
É um tipo menos grave da doença,os pacientes em geral não necessitam do uso de insulina,mas somente de uma dieta adequada que impeça a glicose de subir a níveis altos no sangue.
Hiperglicemia: é quando a taxa de glicose no sangue esta alta;
Hiperglicemia: é quando a taxa de glicose no sangue esta baixa.

Cefaléia
É uma dor que se instala na região cefálica e que pode ser causada por vários fatores:
- Stress- Fome- Nervosismo- Ou ser conseqüências de doenças primarias
A dor se instala na região frontal,temporal e posterior do encéfalo,assim como pode também comprometer toda a região.Na maioria das vezes é curada por si só,pois é essencialmente conseqüente de outros fatores.

Aneurisma
É uma doença congênita ou adquirida através dos anos,caracteriza-se com um defeito na parede de um vaso cerebral provocando um enfraquecimento local.Pode haver um ou mais aneurismas na mesma região.
Os sintomas são produzidos quando o aneurisma aumenta e comprime os nervos cranianos ou quando o aneurisma se rompe causando uma hemorragia cerebral.O rompimento de um aneurisma produz uma cefaléia intensa e de aparecimento rápido,freqüentemente de perda de consciência por um período variável de tempo,pode haver:
- Dor- Rigidez da nuca e da coluna- Visão dupla- Cegueira- Zumbidos- Tonturas- Paralisação de meio corpo.
Se a hemorragia for muito intensa pode causar a morte.Este tipo de acidente vascular cerebral é mais freqüente na idade de 30 á 40 anos.

Doença de Parkinson
É uma alteração neurológica que afeta o controle dos movimentos é caracterizada por lentidão de movimentos,tremores e rigidez muscular.
As principais manifestações da doença são movimentos prejudicados,rigidez muscular,tremor,fraqueza e ausência de reflexo.
Distrofia muscular degenerativa
É uma doença crônica caracterizada por um enfraquecimento progressivo,atrofia dos músculos esqueléticos ou voluntários.
A doença é progressiva e o paciente geralmente chega ao óbito devido á parada respiratória.

Crise convulsiva
É um episodio de atividade motora ou psíquica anormal que é conseqüência de uma descarga excessiva proveniente nos neurônios celebrais.
Pode ser causada,falta de oxigenação,traumatismo de crânio,hipertensão,infecção do sistema nervoso insuficientes renal,tremores cerebrais,febre muito alta.
Durante a crise o paciente corre risco de ter falta de oxigenação no cérebro,vômitos e aspiração pulmonar.

Epilepsia
É uma doença caracterizada por crises convulsivas freqüentes.
Traumatismo craneocefalico T.C.E
Os traumatismos de crânio englobam os ferimentos do couro cabeludo do crânio e o da massa cerebral,ocorre freqüentemente nos acidentes de transito.
Pode haver somente corte do couro cabeludo como também pode ocorrer fraturas dos ossos cranianos,como comprometimento da massa encefálica.
Quando se atende o t.c.e. deitar o paciente em uma mesa dura ou maca deixando o corpo alinhado e imóvel.

Traumatismo raquimedular
É uma lesão da medula espinhal que pode ocorrer em qualquer ponto e dependendo deste, causa muito ou pouca seqüela.Os sintomas são:
- Perda sensorial total- Paralisia motora abaixo do nível da lesão- Perda do controle vesical e intestinal

DERRAME
É a perda súbita da função cerebral. Costuma ser provocado por alguns destes quatro motivos.
Trombose: o coagulo de sangue dentro de um vaso sanguíneo do cérebro ou do pescoço.
Embolia cerebral: um coagulo de sangue, ou outro material transportado vindo de outra parte do corpo.
Diminuição do fluxo: sanguíneo em uma região do cérebro.

HEMORRAGIA CEREBRAL
- Fatores de risco- Idade avançada- Hipertensão - Doença cardíaca - Diabete
Manifestação clinica
O derrame pode produzir muitas deficiências neurológicas como:
- Perda dos movimentos- Perda da comunicação - Deterioração da atividade mental
Problemas especiais dos pacientes neurológicos
1 - Cuidados com a pele para prevenção de escaras, realização de mudança de decúbito, massagem de conforto.2 - Necessidades nutricionais se houver distúrbio de deglutição é conveniente alimentação por sonda.3 - Higiene oral, quando o paciente respira freqüentemente pela boca as estruturas bucais tendem ressecar, por isso os lábios a língua e as gengivas devem ser lubrificadas freqüentemente.4 - Cuidados com eliminação, muitos pacientes apresentam incontinência urinaria e fecal, necessitando de cuidados higiênicos mais intensos.5 - Consideração psicológicas, o paciente pode desenvolver altos níveis de stress e pode haver agressão da auto estima sendo necessário apoio psicológico.
O paciente inconsciente
Inconsciência é uma condição na qual existe depressão da função cerebral variando desde o torpor.
No torpor o paciente apresenta aborrecimento quando estimulado por sensação dolorosa ou auditiva.
No caso do coma profundo o paciente não responde a qualquer reflexo é ausente.

Processo de enfermagem
- Avaliação- Entrevista- Historia de vida- Nascimento- Infância- Doenças da infância- Adolescência
Vida adulta- Acidentes pessoais- Cirurgia
Historia familiar
- Pai- Mãe- Irmãos- Parentes próximos- Problemas de saúde
Historia da doença atual
- Inicio- Desenvolvimento- Tratamentos já realizados

Exame físico
- Diagnostico de problemas do paciente (físico e psicológico)- Planejamento- Planejar ações com objetivo de minimizar os problemas diagnosticados
Estacionamento de metas: O porque de cada passo, planejamento.
Implementação: Por em pratica as ações pré estabelecidas durante o planejamento.
Avaliação dos resultados: por em pratica o que foi conseguido e o que não foi, discutindo novas formas de abordagem dos problemas não selecionados.

DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS
Descrição dos procedimentos:
1 técnica de isolamento 2 técnica de lavagem das mãos na unidade de isolamento. 3 técnica de vestir avental para entrar no quarto de isolamento. 4 técnica de transporte do paciente acamado em quarto isolado. 5 técnica para recolher o lixo de dentro do quarto isolado. 6 técnica para recolher roupa suja de dentro do quarto isolado. 7 técnica para retirar a mascara ao sair do quarto isolado. 8 técnica para retirar o gorro ao sair do quarto isolado. 9 técnica para retirada do propés. 10 técnica para sair do quarto.

SALMONELOSE Definição: salmonelose é uma forma de intoxicação alimentar que é causada de ingestão de alimentos contaminados pelo agente infeccioso.
Modo de transmissão
Direto: ingestão de alimentos contaminados com fezes (água, carne de galinha, porco, vaca e leite).
Indireto: pessoas com mãos contaminadas que contaminam os alimentos.
Sintomatologia: possui três síndromes.
1. febre entérica: o quadro clinico se caracteriza por diarréia e febre.2. Gastrenterite: quadro clinico se caracteriza por febre, cefaléia, cólicas abdominais, náuseas, vômitos, diarréia e desidratação. 3. septicemia: o quadro clinico se caracteriza com febre alta, calafrios, dores abdominais, desinteira, pneumonia, artrite e meningite.
Profilaxia: cozinhar os alimentos, refrigerar os alimentos preparados, isolamento do doente e remoção adequada de fezes humanas.

MENINGITE MENINGOCÓCICA Sintomatologia: febre alta, náuseas e vômitos em jato, cefaléia intensa, irritabilidade, confusão, delírio, convulsões e até o coma, rigidez de nuca, ombros e costas.
Durante o curso da doença podem aparecer problemas motores, hemiplegias, surdez e paralisia do globo ocular.
Profilaxia: isolamento total do paciente, vacinação, controle dos comunicantes.

DIFTERIA Atinge de preferência populações de hábitos higiênicos precários e na faixa etária até dez anos de idade.
Provoca grande mortalidade, incidem mais nos meses frio do ano.
Transmissão: efetua-se geralmente por contato direto com o doente através de gotículas de saliva, o contato indireto ocorre por meio de alimentos contaminados.
Sintomatologia: dor localizada, febre moderada, prostração.
A infecção se localiza nas mucosas do nariz ou faringe e o local apresenta placas brancas acinzentadas.
Profilaxia: como a difteria é uma doença transmitida pelas vias respiratórias e secreções o paciente deve permanecer em isolamento total respiratório pó 14 dias.
Os comunicantes crianças devem permanecer em quarentena por 10 dias apartir do contato.
Vacinação: são aplicadas três doses com intervalo de dois meses entre cada uma.
1ª Dose 2 meses2ª Dose 4 meses3ª Dose 6 meses1ª reforço aos 18 meses

LEPTOSPIROSE
Definição: é uma doença infecciosa aguda que acomete o ser humano principalmente na época das chuvas e também caracterizado como profissional, pois é freqüente em trabalhadores de esgotos, charques e arrozais.
Modo de transmissão: por contato direto ou indireto com ratos e cães contaminados.Esses animais excretam a bactéria da leptospirose na urina e á sobrevivência do microorganismo em águas (rios, lagos e esgotos).
Sintomatologia: inicio súbito de febre, calafrios, mal estar, dores no corpo.
Na forma mais grave da doença há icterícia e urina colúrica com confusão mental.
Profilaxia: Extermínio de ratos, limpeza e eliminação de locais alagados, uso de luvas e botas em trabalhadores desses locais.

PRONTUÁRIO

2008-08-05T17:52:00.000-07:00

Conceito de Prontuário - É o conjunto de documentos escritos relativos a determinada pessoa ou fato.
Conceito de Prontuário do Paciente - É o conjunto de documento e informações referentes a um paciente e sua doença escrito de modo claro e conciso.
Componentes do Prontuário - Todo prontuário completo de um paciente deve conter os seguintes dados:
Social - nº de registro, nome completo, endereço, residência e trabalho, idade, cor, filiação,naturalidade, nacionalidade, estado civil, nome do cônjuge, nº de filhos, termo de responsabilidade, relatório do serviço social;
Econômico - Profissão, nº de horas de trabalho, salário, situação previdenciária;
Médico:
Anamnese;
Queixa principal;
Origem e história;
Relacionamento hereditário;
Hábitos pessoais;
Diagnóstico provisório:
Exame físico: interrogação sobre os diversos aparelhos;
Exames complementares: laboratório, raio x, eletrocardiograma, eletro-encefalograma;
Relatório de cirúrgia: anestesia, histopatológico, necrópsia, prescrição médica, evolução, diagnóstico definitivo;
Enfermagem:
Relatório de enfermagem;
Gráficos de T.P.R. (Temperatura, Pulso, respiração) e P.A. (Pressão arterial);
Gráfico de balanço hídrico; O prontuário é um documento de grande valia para:
O paciente: é o instrumento utilizável em caso de reivindicações, perante a médicos, o hospital e a poderes públicos;
Para o médico: desde que contenha os dados convenientemente registrados, torna-se importante para o diagnóstico e tratamento;
Para o hospital: permite maior flexibilidade quanto as transferências e altas, baixando a média de permanência como também auxilia na qualidade dos serviços prestados e na coleta de dados para fins estatísticos.
Para pesquisa: fornece elementos de casos diversos, com todas as variáveis antecedentes, concotitantemente e conseqüente da enfermidade.
Para a equipe de saúde: independente de ser objeto permanente de informações, permite a enfermagem condições de ter o plano de cuidados atualizados.
Condições para elaborações do prontuário
Consciência;
Responsabilidade;
Clareza de linguagem e de função;

RN

2008-08-05T17:50:00.000-07:00

Recém-nascidos (RN)
O recém nascido é classificado, segundo a sua idade gestacional, da seguinte forma:

RN Pré-Termo
É a criança nascida em um período inferior a 37 semanas de gestação, que apresenta as seguintes características:
- Estatura geralmente inferior a 47 cm.- Peso geralmente inferior a 2.500 kg(o RN a termo que apresenta este mesmo peso é chamado de PIG- pequeno para a idade gestacional).- Edema ocular intenso.- Membros compridos em relação ao corpo.- Excesso de lanugem.- Ausência de vérnix caseoso.- Testículos geralmente ausentes da bolsa escrotal.- Intenso edema dos grandes lábios.- Predisposição á infecções.- Reflexos deficientes.- Insuficiência respiratória grave, por formação da membrana hialina e ausência de substância surfactante dentro dos alvéolos.- Predisposição á hemorragias.

RN a Termo
É a criança nascida entre 38 a 40 semanas da gestação, que apresenta as seguintes características
- Vérnix caseoso (substância gordurosa e esbranquiçada que recobre o corpo para proteção da pele.- Milia sebácea(pequenos pontos de acúmulo de gordura na pele sempre localizados na face.- Manchas Mongólicas(manchas azuladas que aparecem geralmente na região glútea, podendo diminuir ou perdurar por toda a vida.- Lanugem (pelos finos e felpudos que recobre, todo o corpo e desaparecem após o primeiro mês de vida.- Fontanelas (partes moles existentes entre os ossos do crânio e que se fecham com o decorrer do crescimento) as fontanelas deverão apresentar-se planas.- A cabeça é grande em relação ao corpo (sendo o perímetro cefálico de 33 á 35 cm normal), pode ocorrer uma sobreposição dos ossos do crânio, devido a uma adaptação ao canal de parto, voltando a posição normal logo nas primeiras horas de vida.- Bossas (saliências no couro cabeludo, que ocorrem devido a pressões sofridas pelos tecidos durante o trabalho de parto), podem ser edemas ou hematomas que desaparecem na primeira semana.- Tórax (podem apresentar tumefação dos mamilos)- O abdômen apresenta-se abaulado pelo aumento fisiológico do fígado e baço.- Membros curtos em relação ao corpo.- Reflexo de moro (hiperextenção dos quatro membros, seguida de flexão).- Freqüência cardíaca(FC) em média de 140 bat/min.- Freqüência respiratória (FR) de 30 a 60 respiração/min, caracteriza-se por ser uma respiração abdominal superficial.- P.A aproximadamente de 80 x 40 mmHg.- O cordão umbilical possuem 2 artérias e 1 veia.- Instabilidade térmica (queda de temperatura caso não seja corretamente aquecido).

RN Pós Termo
É a criança nascida após 41 semanas de gestação, que apresenta as seguintes características:
- Deslocamento quase total do vérnix caseoso.- Pele enrugada.- Pouca lanugem.- Variação da FC por estar entrando em sofrimento fetal.
Atendimento ao RN em sala de parto
- Ligar previamente o berço aquecido, que deverá estar limpo e forrado com lençol.- Pré aquecer o campo esterilizado no qual será envolto o RN.- Estar paramentado conforme a rotina, sendo indispensável o uso de luvas estéreis para a manipulação do RN.- Anotar o horário correto do nascimento.- Aspirar as vias aéreas superiores (VAS0 com sonda própria para RN,introduzida delicadamente através da boca e narinas.Manter a aspiração inativa, durante introdução e a retirada da sonda, para não lesar as mucosas.- Fornecer oxigênio úmido, através de máscara própria, para o rosto do RN.Lembrar que toda máscara deve abranger nariz e boca, não ultrapassando os limites do contorno da face.- Realizar CREDE (uso de Nitrato de Prata a 1% (argirol) sendo 01 gota em cada olho, para a prevenção de infecções oculares e principalmente infecção gonocócica).- Prevenir hemorragia administrando 0,1 mg de Kanakion (IM) na região da coxa (face lateral externa).Jamais puncionar região glútea de um RN porque não se sabe qual é a localização correta do nervo ciático.- Colocar Cord Clamp (clamp de cordão) no coto umbilical deixando-o com apenas 2 cm de comprimento.Verificar que não haja nenhum sangramento pelo coto umbilical.
- Verificar o sexo da criança, informando a mãe de forma clara e precisa.
- Identificação do RN através da impressão da planta do pé (impressão plantar) e das digitais da mãe. Colocam-se pulseiras de identificação no RN e na mãe, sendo que estas devem conter o nome da mãe, sem abreviaturas, e devem ser preenchidas de forma absolutamente iguais.- Manter o RN sempre aquecido.- Colher amostra de sangue da mãe e do RN( pelo cordão umbilical).- Observar presença de más formações aparentes.- Encaminhar o RN ao berçário com os papéis de rotina devidamente preenchidos.- Observar o APGAR do RN.

APGAR:
É a avaliação do estado geral do RN, realizada no 1º e 5° minuto de vida, sendo repetida no 10º minuto, somente se o estado do RN não for considerado bom.Esta avaliação é feita através de notas dadas nos seguintes itens, sendo estas de 0 a 2, conforme o estado da criança:

Choro:
Ausente - zero (o)Fraco - um (1)Normal - dois (2)

Coloração:
Cianose generalizada - zero (0)Cianose nas extremidades - um (1)Corado (normal) - dois (2)
Tônus:
Atonia - zero (0)Hipotonia - um (1)Hipertonia (normal) - dois (2)

Freqüência cardíaca:
Ausente - zero (0)Bradicardia irregular - um (1)Normal - dois (2)

Freqüência respiratória:
Ausente - zero (0)Bradipnéia irregular - um (1)Normal - dois (2)

Cuidados com o RN no berçário:
- Estar corretamente paramentado conforme rotina- Checar o preenchimento correto dos papéis.- Checar a identificação do RN.- Manter o RN aquecido e em decúbito lateral ( riscos de hipotermia e da bronco aspiração.- Lavar as mãos antes e depois de tocar em cada RN para prevenir o impetigo.- Aspirar as secreções das V.A.S. sempre que necessário.- Observar atentamente o nível de oxigenação do RN- Pesar o RN diariamente, lembrando que nos primeiros dias de vida, ocorre uma perda de peso de até 10% ( perda ponderal), sempre seguindo as técnicas de pesagem.- Fazer a higiene sempre que necessária do RN, lembrando que o aspecto normal das fezes é pastoso, de coloração verde escura.- Observar eliminação urinária e ainda seu aspecto, quantidade e freqüência.- Usar sabonete de glicemia para o banho, realizando a retirada do vérnix caseoso das dobras da pele, delicadamente.- Anotar corretamente os procedimentos executados e as alterações observadas.- É importante lembrar que após cada mamada, o RN deverá ser mantido em decúbito lateral por causa do risco de bronco aspiração.

Cuidados com o RN na Isolete:
O RN poderá ser colocado em berço comum, berço aquecido ou em uma isolete, dependendo das suas condições.Coloca-se em isolete os recém-nascidos com problemas respiratórios, pouco peso, hipotérmicos, prematuros ou com qualquer outra alteração.

Cuidados de Enfermagem:
- Manter a isolete ligada, mesmo em desuso.(devido ao tempo que uma isolete leva para atingir a temperatura ideal, é preciso que se tenha sempre uma outra ligada para receber as urgências).- Observar a presença de tomadas adequadas para cada tipo de plug,abservar também a voltagem adequada e em caso de alteração comunicar a manutenção.- Não permitir que o fio fique tracionado para não danificar nem desligar a isolete involuntariamente.- Manter a higiene rigorosa do interior e exterior da isolete usando água e sabão neutro para a limpeza,jamais usando produtos voláteis, tais como álcool, éter e benzina.- Não riscar, não colocar objetos nem cobrir a tampa acrílica, pois ela foi feita com este material para permitir que se visualize o RN.- Verificar o encaixe perfeito da bandeja interna.- Verificar a validade do filtro de ar.- Verificar o funcionamento do termômetro e dos alarmes, sendo que a temperatura ideal de uma isolete é entre 36 a 37 graus.- Abrir as janelas laterais somente se houver necessidade de manuseio do RN, lembrando que sempre que ela for aberta, perderá calor resfriando o RN.- Lembrar que o RN não será ouvido quando estiver dentro da isolete, o que exigirá atenção constante da equipe de enfermagem para observar suas condições.- Manter a isolete em local de fácil alcance visual.
Observação :atualmente foi abolido o uso de líquidos nos compartimentos internos da isolete, por transformarem-se em meios de cultura de bactérias.

Cuidados com o RN na Fototerapia:
Fototerapia é o tratamento a base de luz visando a retirada da bilirrubina impregnada na pele do RN.
A Fototerapia é usada nos casos de Icterícia Neonatal.
Icterícia Neonatal:
É uma distúrbio fisiológico que dá á pele e mucosas uma coloração amarelada em decorrência de pigmentos biliares na corrente sanguínea.É a função do fígado eliminar a bilirrubina da corrente sanguínea, sendo que esta é o resultado das destruição das hemácias, portanto, temos duas causas de icterícias.

Icterícia Fisiológica:
Causada pelo excesso de hemácias destruídas, sobrecarregando o fígado. Surge após as primeiras 24 horas de vida e desaparece em uma semana em média.

Icterícia Patológica:
Causada pela imaturidade do fígado do RN, que não é capaz de eliminar uma quantidade normal de hemácias destruídas.Surge nas primeiras 24 horas de vida e pode levar até mais de 10 dias para desaparecer.O tratamento da icterícia, tanto a fisiológica quanto a patológica é feito através da hidratação, fototerapia e exo-transfusão sanguínea em casos graves.

Cuidados de Enfermagem:
- Controle do tempo de permanência da lâmpada fluorescente ligada, com anotação de data e número de horas/dia( o tempo de vida útil da lâmpada é no máximo 200 horas).- Manter as lâmpadas a 50 centímetros do RN, pois neste distância o RN receberá as radiações sem sofrer queimaduras.- O RN poderá estar em berço ou isolete.- O RN deverá estar despido, sendo fundamental o uso de fraldas para proteção do períneo e das gônadas, da ação do calor.- Proteção ocular para impedir o ressecamento da córnea, evitando assim lesões graves por ação da luz (na ausência de material próprio, manter os óculos com papel escuro e gaze).- Controle rigoroso da temperatura corporal, pois pode ocorrer um hiper aquecimento pela ação do calor da lâmpada.- Controle do estado de hidratação do RN, pois pode ocorrer desidratação devido á sudorese pela ação do calor.- Mudança freqüente de decúbito para que a desimpregnação seja uniforme.- Limpeza freqüência do berço e do RN.- Retirada do RN da fototerapia para a amamentação, mesmo que a prescrição seja contínua.- Fototerapia pode ser intermitente ou contínua de acordo com a prescrição médica.- Retirada do RN da fototerapia, 15 minutos antes do banho, para que seu corpo não sinta a diferença de temperatura.

Impetigo:
É uma doença infecciosa da pele, generalizada, caracterizada por vesículas,pústulas e crostas.Causadas através da contaminação em berçário, onde a regra básica de higiene não é cumprida, ou seja, lavar as mãos antes e depois da manipulação de cada recém-nascido.

Cuidados de enfermagem:
- Isolamento do RN infectado.- Uso de parâmetros próprios de isolamento.- Rompimento das pústulas com agulha estéril (25x6).- Lavagem com Kmno4(permanganato de potássio)- Uso de pomada de Neomicina(nebacetin).- Antibiótico por via EV, prescrito em casos mais graves, quando ocorrer infecções secundarias.- Lavagem das mãos.

Monilíase:
É uma infecção grave causada pelo fungo cândida albicans.As lesões provocadas consistem em placas brancas e escamosas, que recobrem total ou parcialmente as mucosas da língua, gengivas e bochechas, dificultando a alimentação normal do RN.Existe uma clara relação entre monilíase infantil vaginal e oral.A mãe parece a ser principal fonte de contaminação.Sendo o contato de chupetas e utensílios de berçário a fonte de contaminação secundária.As complicações mais freqüentes da monilíase podem levar a uma glossite intensa, uma esofagite pseudo membranosa, enterite ulcerosa ou ainda diarréia profusa com o comprometimento do estado geral do RN.A candidíase intestinal é menos freqüente nos RN alimentados por leite materno, pois a lactoferrina insaturada deste leite inibe a atividade do cândida albicans.

Cuidados de enfermagem:
- Higiene oral freqüente com água bicarbonatada.- Instilação oral de 1 ml de solução de nistatina conforme prescrição médica.- Aplicação tópica de violeta genciana em solução aquosa de 1%.
Hospitalização da Criança:
A necessidade de hospitalização da criança implica em uma situação especial, em que ela poderá sentir-se desprotegida, por ter sido colocada abruptamente em um ambiente tão diferente.A adaptação da criança dependerá de vários fatores tais como:
- Idade- Diagnóstico- Experiência de internações anteriores- Situação doméstica- Maturidade- Tratamento e atenção recebidos neste contato- Reação familiar é internação
A hospitalização afetará alguns aspectos da vida da criança e seus familiares, a saber:
- Aspecto emocional da criança ( medo de injeção, de ficar sem a mãe, do médico)- Aspecto emocional da mãe, quanto á sua recuperação e quanto ao tratamento dispensado á criança.- Aspecto econômico ( gastos com a internação, transporte,remédios) e ainda o medo de perder o emprego por estar com o filho no hospital.- Aspecto familiar ( revezamento dos familiares no hospital, preocupação com os outros filhos, que podem estar sozinhos em casa e a separação da família).- Aspecto legal ( crianças vítimas de agressões, maus tratos, estupros,atropelamentos, abandono) e ainda falta de documentos que comprovem sua idade.A equipe de enfermagem deverá estar atenta a todos estes aspectos, para que possa, dentro dos limites estabelecidos, ter compreensão, cooperando com a criança e seus acompanhantes durante todo o período de internação.

Cuidados de enfermagem na admissão da criança:
- Observar as condições de higiene das roupas e do corpo.- Despir a criança, entregando as roupas e sapatos ao responsável,identificando-as se necessário.- Dar banho- Observar presença de lesões, hematomas, escoriações e dermatites, mostrando ao responsável para esclarecer as origens das lesões.- Observar coloração da pele ( palidez, cianose e icterícia).- Verificar e anotar os sinais vitais.- Pesagem da criança (fundamental no momento da internação).- Observar respiração ( irregular,superficial, desconforto, retrações, presença de secreções nas V.A.S. e de corpos estranhos)- Verificar se a criança esta hidratada ou não.- Observar as eliminações e coletar informações com o acompanhante sobre micções e evacuações.- Observar desenvolvimento físico e psicológico (desnutrição, emagrecimento, obesidade, infantilização, agressividade, agitação e timidez).- Retirar as chupetas que estão amarradas em volta do pescoço.- Coletar o maior número possível de informações junto ao acompanhante, pois todos os dados serão importantes para um maior conhecimento da criança e suas condições, fazendo anotação dos mesmos.- Apresentar a enfermagem, área física e outros pacientes á criança e acompanhantes recém chegados.A falta de conhecimentos das normas e rotinas poderá trazer problemas para todos.

Cuidados de enfermagem durante o banho:
O banho da criança deverá ser dado visando os seguintes objetivos:
- Promover a higiene.- Observar as condições físicas.- Promover uma queda de temperatura corporal em caso de febre- Promover o relaxamento da criança.
O banho poderá ser dado várias vezes ao dia, sempre que necessário, observando sempre os seguintes cuidados.
- Preparar todo o material antes de despir a criança.- Nunca deixar a criança sozinha no banho, independente da sua idade ou maturidade.- Verificar a temperatura da água com a região anterior do punha, que é um local de grande sensibilidade térmica.- Não encher demais a banheira.- Proteger os ouvidos e os olhos da criança.- Manter a cabeça da criança elevada- Limpar as dobras da pele.- Usar sabonete neutro- Ter especial cuidado na higiene das genitais, observando fimose e acúmulo de secreções.- Retirar crostas do couro cabeludo, previamente amolecidas com óleo ( amêndoa ou mineral).- Manter a criança com segurança na água (lembrar que ela facilmente poderá escorregar).- Secar corretamente.- Não molhar talas e gessos.- Não tracionar scalps e jelcos.- Vestir criança apropriadamente, sem excessos.- Evitar correntes de ar.- Anotar o procedimento e sua intercorrências.

Cuidados de enfermagem durante a alimentação:
A alimentação e a hidratação oral são introduzidas seguindo a prescrição médica, quanto ao tipo, quantidade e intervalos, faz parte portanto, do tratamento médico, devendo ser cumprida corretamente.Geralmente, as rotinas hospitalares não permite que os familiares tragam alimentos de sua casa, para não entrar em discordância com o tratamento que esta sendo feito.Não se pode permitir a entrada de balas, doces, chocolates e chicletes, lembrando dos riscos que os mesmos acarretam á criança, que poderá aspira-los. São regras básicas para os cuidados de enfermagem:
- Nunca alimentar uma criança deitada, pois o risco de ocorrer uma bronco aspiração é muito grande.Deve-se sentar a criança ou pegar o bebê no colo, ou ainda elevar a cabeceira da cama ou fazer uso do "bebê-conforto".Mesmo mães acostumadas a alimentar de maneira errada, deverão durante a permanência no hospital,seguir os procedimentos corretos.- Respeitar o apetite natural da criança, não forçar a aceitação alimentar, salvo em casos específicos de desnutrição.- Promover a eructação.- Manter a criança em decúbito lateral com apoio, sempre lembrando dos perigos de uma bronco aspiração.- Em casos de dispnéia intensa deve-se evitar a alimentação ou fazê-la pausadamente e com muito cuidado.- Permitir, se possível, que crianças maiores alimentem-se sozinhas, sob vigilância rigorosa.- Anotar aceitação e intercorrências.

Cuidados de enfermagem na pesagem:
A pesagem é fundamental na pediatria, uma vez que as doses de medicamentos e de soros são todas calculadas, tendo por base o peso da criança.Deverão ser respeitados os seguintes cuidados.
- Pesar diariamente em jejum.- Crianças até 2 anos, despidas totalmente, em balança de bandeja.- Crianças com mais de 2 anos, manter a calcinha ou cueca e usar a balança de pedestal.- Tarar a balança antes de pesar.- Travar após tarar.- Só destravar depois de colocar a criança e travar novamente antes de retira-la.- Não tocar na criança durante a pesagem.- Anotar corretamente o peso, especificando kg e grs.- Não colocar objetos sobre e balança, quando em desuso.- Forrar a bandeja com lençol descartável ou papel toalha, trocando após a pesagem.

Cuidados de enfermagem nas restrições:
Restrição mecânica é a limitação dos movimentos através da contenção de um ou mais segmentos do corpo, a realização de exames ou tratamentos, garantindo assim a segurança da criança.Normalmente ela é indicada na realização de exames, manutenção da via de hidratação parenteral, proteção da criança inconsciente e ainda para evitar que a criança remova sonda ou drenos.Existem dois tipos de restrições a sabe:

Mumificação:
Consiste na imobilização total da criança, para a realização de exames, onde a equipe de enfermagem deverá obedecer aos seguintes procedimentos:
- Lavar as mãos.- Orientar a criança, se houver compreensão, e ou a mãe ou acompanhante sobre o motivo da restrição.- Deitar a criança sobre um lençol dobrado em triangulo.- Dobrar a extremidade direita do triangulo sobre o braço direito, posicionando-o ao longo do corpo.O tronco deve ser envolvido por estar extremidade observando-se que não fique solto ou muito apertado.- Colocar o braço esquerdo da criança paralelo ao corpo, mantendo a mão sob os glúteos Envolver a criança com a outra extremidade do lençol, imobilizando assim o membro superior esquerdo.- Dobrar a extremidade restante sob os pés da criança imobilizando seus membros inferiores.- Observar com freqüência se a criança tem condições de respirar satisfatoriamente.- Desfazer a restrição tão logo seja possível.

Contenção das extremidades:
É o tipo de restrição usada principalmente para manter-se a via endovenosa ou evitar traumatismos em crianças que sejam agitadas.Na contenção de extremidades existem também procedimentos que deverão se seguidos rigorosamente:
- Lavar as mãos- Orientar a criança, se houver compreensão, e ou a mãe ou acompanhante sobe o motivo da restrição.- Envolver o punho ou tornozelo da criança com a faixa de restrição,entrelaçando os cadarços com voltas duplas, observando para que não fique muito apertado.- Atar o cadarço da faixa de restrição somente nas estruturas fixas do leito.- A fixação nas grades móveis pode provocar graves lesões no membro restrito, ao serem abaixados.- Verificar, com freqüência, a posição da criança e acomoda-la confortavelmente.- Examinar, com freqüência, a perfusão sanguínea das extremidades restritas.- Mudar, com freqüência, o decúbito da criança para evitar a formação de zonas de isquemia.- Remover a restrição periodicamente, principalmente durante o banho e a alimentação.

Regras básicas de Medicação na Pediatria

Via oral:
- Evitar o excesso de líquidos, para que não haja perda de parte da dose, ou até da dose total, pois a criança costumam cuspir.- Em crianças menores, ou muito rebeldes, colocar a medicação líquida em uma seringa, para facilitar a introdução diretamente dentro da boca.- Tentar obter apoio do acompanhante, na tarefa de fazer com que a criança entenda a importância daquele remédio.- Somente usar copinho em crianças maiores, de fácil entendimento.- Observar se a criança deglutiu a dose total e fazer a reposição, se necessário.- Observar se a criança não aspira a medicação.- Observar vômitos logo após a ingestão de medicamentos.- Evitar o uso de colheres a fim de não machucar a criança.

Via Endovenosa:
- Em soros de manutenção, usar sempre equipo de microgotas para que se tenha um controle real do gotejamento. - Usar sempre escala de gotejamento, lembrando que o risco de hiper hidratação em pediatria é maior.- Manter sempre a pinça do equipo de soro longe do alcance da criança.- Orientar o acompanhante para que não altere o gotejamento do soro.- Lembrar que o excesso de mobilização da criança torna o gotejamento irregular e descontrolado.- Diluir as medicações em bureta.- Nunca realizar medicação diretamente na veia, somente em situações de emergência na presença do médico.- Lavar o equipo da bureta, lembrando que, sendo as dosagens pediátricas muito pequenas, facilmente pose-se perder grande parte delas dentro do equipo.

Tipos de Punções Venosas:
O local de escolha para a punção venosa visa atender as necessidades da criança.Em crianças sob oxitenda, evita-se punções cefálicas uma vez que a umidade impede a boa fixação do esparadrapo.Em bebês que estão amamentados, evita-se punções em MMSS, para facilitar o aleitamento.É preciso observar hábitos como o de chupar o dedo, dormir de bruços, esfregar os pezinhos, para a escolha do local adequado da punção.As preferências da mãe só devem ser atendidas se estiverem de acordo com as condições da criança, lembrando que o melhor local para punção venosa em bebês é a rede venosa cefálica, local que nem sempre agrada a mãe.Punção em jugular deve ser reservada para situações de urgência e feita por um profissional experiente, pelos graves riscos que a mesma oferece.O uso de jelco em membros é bastante indicado por sua maior durabilidade.

Via Intramuscular:
- Observar a massa muscular da criança para a escolha do comprimento da agulha (30x8, 30x7, 12x6).Pode ocorrer de uma agulha curta não introduzida por inteiro.- A quantidade máxima de líquido injetado não deve ser maior que 3 ml, somente em crianças acima de 10 anos com boa massa muscular, pode-se chegar ao limite de 5 ml.- É de fundamental importância a maneira de segurar a criança.A movimentação dela poderá quebrar a agulha durante a injeção.Membros inferiores, quadril e tórax devem estar mobilizados.Nem sempre o acompanhante é capaz de colaborar, sendo nesse caso, dispensado.- Evitar que a criança veja a seringa.- A região do deltóide ( MMSS) não é usada para medicação, tendo seu uso restrito algumas vacinas.- Em recém-nascidos usa-se a região da face lateral externa da coxa (músculo vasto lateral) por não se saber exatamente a localização do nervo ciático na região glútea.- Na nádega usa-se o quadrante superior externo.- Após injeções dolorosas, deve-se recomendar ao acompanhante a aplicação de compressas quentes no local

A Criança com Mielomeningocelo

2008-08-05T17:42:00.000-07:00

Em escavações arqueológicas foram encontrados corpos de crianças com mielomeningocelo, com mais de 3000 anos. Já Aristóteles e Hipócrates descreveram esta malformação. Estas crianças eram abandonadas ou era lhes dado infanticida, uma vez que era desconhecido o tratamento médico. Os primeiros tratamentos a serem efectuados incluíam a aplicação de substâncias esclerosantes à base de iodo e o enfaixamento do mielomeningocelo, normalmente mal sucedidos.

Foi nos dois últimos centenários, com o aparecimento de novas tecnologias, que se verificou um progressivo aperfeiçoamento no tratamento. Em 1990 com o aparecimento de técnicas como shunts valvulares, das algaliações intermitentes, próteses ortopédicas, torna-se então possível o tratamento da criança particularmente de complicações como: hidrocefalia, problemas ortopédicos e urinários. O encerramento cirúrgico do mielomeningocelo torna-se também possível.

Mas apesar destes extraordinários progressos, ainda há muito por descobrir e aperfeiçoar no sentido de proporcionar uma melhor qualidade e vida à criança/ pais com mielomeningocelo.

O mielomeningocelo é uma das 3 formas de apresentação da espinha bífida. A espinha bífida caracteriza- se por uma malformação congénita da coluna vertebral que surge entre a 3ª e 4ª semana de gravidez, em que a parte posterior das lâminas vertebrais não se fecha. Quando existe um defeito dos arcos posteriores, acompanhado por uma hérniação com envolvimento meningeo e elementos neurais (medula e/ou raízes dos nervos raquidianos), designa-se por mielomeningecelo1. O mielomeningocelo pode aparecer em qualquer segmento da coluna vertebral, mas o mais frequente é na região lombo-sagrada. Pode estar associado a outras malformações do sistema nervoso, tais como a hidrocefalia e a malformação de chiari.

Há 3 tipos de apresentação do mielomeningocelo:
• Mielomeningocelo forma aberta ulcerada – É a forma mais grave do mielomeningocelo, uma vez que a medula espinal fica na superfície corporal totalmente a descoberto(aparece com cor vermelha escura no centro, que corresponde à medula, ladeada por uma zona branca acinzentada que corresponde à piamater). Complicação frequente é a meningite ascendente.
• Mielomeningocelo forma fechada epitilizada– Nesta forma, a herniação apresenta-se recoberta por uma fina camada de pele na sua parte central aumentando de espessura para a periferia.
• Mielomeningocelo com lipoma – Entre a pele e a medula intercala-se tecido adiposo, formando um
lipoma. A pele que recobre está integra, por vezes apresenta-se em angiomas planos. Em 1769, Mongani explica a origem a origem desta malformação, como resultante da super distensão do tubo neural e consequente ruptura do mesmo. Esta super distensão está relacionada com a circulação de licor.

Recklinghausen, em 1886, defende que o mielomeningocelo surge devido a uma falha no encerramento do tubo neural durante o período da embriogénese. Esta é a teoria mais aceite. Apesar de extensos estudos epidemológicos, a causa mantêm-se desconhecida, sendo provavelmente multifactorial:
• Factores teratógénicos – Adição de determinadas substâncias/agentes durante as primeiras semanas da embriogése (agentes bloqueadores do canal de cálcio, fosfolipase c, vitamina A. Deficiência maternal ou fetal em ácido fólico.
• Factores genéticos – Alterações ligadas ao génese PAX 3. Existe uma maior incidência no sexo masculino e em crianças de raça caucasiana.
• Radiações.
• Causa viral – Tem se verificado uma maior incidência durante os meses de inverno.

O diagnóstico é feito durante a gravidez através da medição sérica maternal da alfa fetoproteína, ecografia, amniocentese, e da electroforese da acetilcolinesterase. Devem ser feitos entre a 16ª e a 18º semana de gravidez a fim de permitirem o aborto terapêutico. Após o nascimento a TAC, a RMN, o raio X, a eco-transfontanelar, o electromiograma, a cistografia, a urografia e a cistometria são importantes no despiste dos défices existentes e de outras malformações associadas. As complicações dependem do nível e da extensão da lesão. Quanto mais alta a lesão maiores serão os défices.

A hidrocefalia é também um défice neurológico frequente, 15% dos casos existem há nascença e 80% desenvolvem-se posteriormente. Caracteriza-se por uma acumulação anormal do líquido cefalorraquidiano a nível craniano. As crianças são submetidas à colocação de um shunt ventriculo-peritoneal ou a ventriculocisternostomiaO encerramento cirúrgico é feito nas primeiras 24 horas de vida e tem como objectivo prevenir a infecção e proteger os nervos espinhais.

Os cuidados de Enfermagem são planeados em função dos défices presentes:
• Nas primeiras 48 horas é fundamental manter a criança em decúbito ventral (dorsal se for permitido);
• Fazer penso único de acordo com a prescrição;
• Efectuar balanço hídrico pois pode existir perda de liquor e soro pela mal formação;
• Vigiar sinais de infecção.
– Dificuldade alimentar, engasgo, estridor, apneia, paralisia das cordas vocais, acumulação de secreções e espasticidade, podem indicar a malformação de Chiari.

– Aumento do perímetro encefálico, fontanela hipertensa, olhos em sol poente, dilatação das
veias do couro cabeludo, vómitos, irritabilidade, crises convulsivas e alteração do estado de consciência são indicativos de hidrocefalia activa. É fundamental avaliar diariamente o perímetro cefálico, fazer uma monitorização contínua de sinais vitais e uma avaliação neurológica sempre que necessário.
– Se existe uma bexiga neurogénica flácida é importante iniciar treinos vesicais. É função do enfermeiro fazer ensino aos pais sobre algaliação, bem como avaliar a eficácia desse ensino.
– Se existe diminuição da sensibilidade dolorosa é importante que a criança não sofra acidentes, para isso é necessário ensinar a mãe sobre a importância de afasta-lo de fontes de calor, objectos cortantes e objectos pesados.
– Se a criança apresenta gessos correctivos é importante vigiar sinais e sintomas de comprometimento neurocirculatório, observando as características da pele (cor, retorno vascular, temperatura) e movimentos voluntários.

O prognóstico da saúde da criança com mielomeningocelo depende do défice neurológico presente ao nascimento, incluindo a capacidade motora, a enervação vesical assim como a presença de lesões cerebrais associadas. A morte precoce deve-se normalmente a infecção do sistema nervoso central ou à hidrocefalia grave. A morte tardia é causada por infecção do tracto urinário, insuficiência renal ou complicação do Shunt.

É de fundamental importância o apoio aos pais, com o encaminhamento para as instituições de apoio. Devem entrar em contacto com a assistência social para se informarem das ajudas que existem a nível nacional. Existe a Associação de Espinha Bifída e Hidrocefalia de Portugal que patrocina ajudas técnicas (carrinhos, andarilhos, etc.), ensino especial, colónia de ferias e subsídios que estes pais podem requerer para os seus filhos.

BIBLIOGRAFIA

FENICHEL, Gerald M.; Neurologia Pediátrica, sinais e sintomas; 2ª edição; 1995; Porto Alegre.
Revista do Hospital Pediátrico de Coimbra; Abril 1995.
Revista Rol de Enfermaria; Ano 18; nº 200; Abril 1995.
LLORENS; FIGUEIRAS, G; PICAÑOL; Pediatria para Enfermeiros; 1ª edição; 1972.
ANCANTARA, Pedro de; MACONDES, Eduardo;pedriatia Básica; 6º edição; 1994
BEHRMAN & VANGMAN; Nelson Tratado de Pediatria; 13º EDIÇÃO, Editora Guanabara.
OCEANO, Grupo editorial; Dicionário de Medicina; edição de 1996; Barcelona.

O QUE É ALOJAMENTO CONJUNTO?

2008-08-05T17:21:00.000-07:00

O QUE É ALOJAMENTO CONJUNTO? Segundo o Ministério da Saúde, Alojamento Conjunto é o sistema hospitalar em que o recém-nascido sadio, logo após o nascimento, permanece com a mãe, 24h por dia, num mesmo ambiente, até a alta hospitalar. Este sistema possibilita a prestação de todos os cuidados assistenciais, bem como a orientação à mãe sobre a saúde de binômio mãe e filho.

HISTÓRICO

Nos primórdios da história da cultura humana, os partos eram realizados em casa, e os recém-nascidos (RN) eram mantidos junto às suas mães imediatamente após o nascimento. Com a criação dos hospitais -maternidades, esta rotina foi passada para normas gerais de procedimentos de assistência e obedecida até o final do século XIX. Por exemplo, o Hospital Jonhs Hopkins foi construído sem enfermaria especial para RN e nele a rotina de alojamento conjunto existiu até 1890. No New York Hospital foi utilizado até 1898, aonde as crianças permaneciam em berços suspensos aos pés do leito das mães.
No início do século XX, os hospitais-maternidades passaram a ser dotados de enfermarias próprias para RN, chamadas de berçários. Essa nova proposta, baseada em normas rígidas de isolamento, foi facilmente difundida e aceita por causa das altas taxas de mortalidade infantil devido às epidemias de diarréias, doenças respiratórias, outras patologias infecciosas e pelas incidências de sespis maternas, freqüentemente causadoras de enfermidades nos RN.
Os resultados obtidos pelas enfermarias para crianças prematuras de Pierre Budin, um obstetra francês, e o sucesso alcançado por Martin Cooney, após a Exposição de Berlim de 1896, que percorreu o mundo mostrando a sobrevida de RN pequenos tratados dentro de incubadoras, ajudaram nesta mudança de atitude. Outra possibilidade foi que, gravemente enfermas, as mulheres eram hospitalizadas para cuidados obstétricos e, deste modo, impossibilitadas de cuidar dos filhos, sendo necessária a criação de locais especiais para o RN. Ficaram assim instituídos os berçários, enfermarias com grande números de RN manuseados exclusivamente pela equipe hospitalar.
Somente em 1983, a resolução n0 18/INAMPS dirigida aos hospitais públicos e conveniados estabeleceu normas e tornou obrigatória a permanência do filho ao lado da mãe, 24h por dia, através do Sistema de Alojamento Conjunto.
Em 1985, foi publicada o programa de reorientação da assistência obstétrica e pediátrica com as normas básicas do Sistema de Alojamento Conjunto. Estas normas deveriam passar a ser observadas nas unidades médicas assistenciais próprias, contratadas e conveniadas do INAMPS.
No início dos anos 90, com o objetivo de conhecer a situação dos alojamentos conjuntos no Brasil, Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição (INAN), com apoio da UNICEF, realizou pesquisa cujos resultados apontaram que 47% das 667 unidades pesquisadas desconhecia a Resolução INAMPS 18/83.
Considerou-se fundamental a permanência do bebê junto à mãe e as orientações por parte da equipe de saúde através das ações educativas, permitido que as questões de espaço físico e treinamento de recursos humanos fossem adequados à realidade local de cada serviço de saúde.

OBJETIVOS DO ALOJAMENTO CONJUNTO

Aumentar os índices de Aleitamento Materno;
Estabelecer vínculo afetivo entre mãe e filho;
Permitir aprendizado materno sobre como cuidar do RN;
Reduzir o índice de infecção hospitalar cruzada;
Estimular a participação do pai no cuidado com o RN;
Possibilitar o acompanhamento da Amamentação, sem rigidez de horário, visando esclarecer às dúvidas da mãe e incentiva-lá nos momentos de insegurança;
Orientar e incentivar a mãe (ou pais) na observação de seu filho, visando esclarecer dúvidas;
Reduzir a ansiedade da mãe (ou pais) frente às experiências vivenciadas ;
Favorecer troca de experiências entre as mães;
Melhorar a utilização das unidades de cuidados especiais para RN;
Aumentar o n0 de crianças acompanhadas por serviço de saúde.

LOCALIZAÇÃO

Dentro da maternidade, de preferência próximo à área de puerpério. Pode ser feita em enfermaria ou em quartos.

RECURSOS HUMANOS

A equipe multiprofissional mínima de recursos humanos que vai prestar cuidados ao binômio mãe-filho, de rotina e de plantão, respeitando o nível de complexidade, deve ser composta de:
Médicos pediatras e obstetras, um para cada 20 binômios;
Enfermeiro, um para cada 30 binômios;
Técnico e auxiliar de enfermagem, um para cada 8 binômios, com treinamento prévio e contínuo para atualização;
Assistente social;
Psicólogo;
Nutricionista, entre outros.

POPULAÇÃO A SER ATENDIDA
MÃE
Com ausência de patologia que contra-indique ou impossibilite o contato com RN e, se possível, que tenham sido orientadas sobre o alojamento conjunto durante o pré-natal.

RECÉM-NASCIDO
- RN a termo, apropriados para Idade Gestacional e sem patologia, com boa vitalidade, boa sucção, adequado controle térmico, sem risco de infecção (situações de risco de infecção: mãe febril, recebendo antibiótico, bolsa rota há mais de 24 horas, RN nascido fora do centro obstétrico).
- Peso de nascimento superior a 2.500g menos de 4.000g.
- Boletim de Apgar igual ou superior a 7 no primeiro minuto. de vida.
- Em caso de cesariana, o RN será de levado para a mãe entre 2 e 6 horas após o parto, respeitando-se as condições maternas.

EXCLUSÃO DO RN
-Apgar abaixo de 7 no primeiro e no quinto minuto.
-RN com peso acima do percentil 90 ou abaixo do percentil 10 para a idade gestacional.
-Malformação que impeçam a amamentação.
-Alto risco de infecção.
-RN de mãe diabética.
-Icterícia precoces.
-Patologias diagnosticadas ao exame imediato..

ALIMENTAÇÃO DO RN
-Seio materno em livre demanda.
-Não oferecer bicos ou chupetas.
-Mamadeira de leite ou outras alimentação, só sob prescrição médica.
-Proibida amamentação cruzada. .

FLUXOGRAMA
O RN será conduzido da sala de reanimação para o berçário onde receberá cuidados rotineiros de higiene.
Colocados em berço aquecido no Berçário de Observação, aí ficará por cerca de seis horas (esse período pode ser estendido para 12 horas para nascidos por fórceps e a 24 horas para os cesariados).
Após esse período, o pediatra avalia as condições clínicas do RN (primeiro exame e determinação da idade gestacional) e autoriza a sua ida para o Alojamento Conjunto.
O RN será transportado pelo pessoal de enfermagem até o berço colocado do lado da mãe, após prévia comunicação sobre a vinda do RN e avaliação da capacidade da mãe de recebê-lo.
A duração do Alojamento Conjunto deverá ser, no mínimo, de 60 horas completas. E quando a mãe demonstrar que pode prestar todos os cuidados ao RN.
A interrupção do Alojamento Conjunto poderá ser feita por determinação médica por motivos maternos ou do RN, sendo este reencaminhado ao berçário, com possibilidade de retorno, sendo a mãe esclarecida sobre o motivo da transferência.

ATENDIMENTO DA MÃE E DO RN NO ALOJAMENTO CONJUNTO
O atendimento ao binômio no Alojamento Conjunto constitui-se na operacionalização da função educativa do Sistema. Esse atendimento acontece de forma contínua durante a internação e se dá de forma individualizada e em grupo.

ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM PRESTADO DE FORMA INDIVIDUAL
Aqui descreveremos algumas ações que o enfermeira pode realizar nesta unidade, mas essas ações realizadas pelo enfermeira podem sofrer influência do serviço, do próprio profissional, e da clientela.

AÇÕES DE ENFERMAGEM NO ATENDIMENTO INDIVIDUAL
-Receber a mãe no Alojamento Conjunto após sua alta no Centro Obstétrico.
-Avaliar suas condições físicas e emocionais.
-Fornecer a mãe informações precisas sobre as condições de seu filho no momento de sua admissão no Alojamento Conjunto.
-Retornar com a mãe os dados já existentes em seu prontuário de modo a esclarecê-los ou ampliá-los, quando necessário, e demonstrar-lhe que sua chegada já estava sendo preparada com interesse pelo profissional.
-Colher dados pertinentes aos objetivos do Alojamento Conjunto, os quais propiciam ações mais específicas à realidade da pessoa.
-Esclarecer sobre as rotinas gerais da unidade, de modo a situá-la melhor no ambiente.
-Esclarecer sobre os cuidados específicos, com dietas, higiene, medicação, deambulação, etc., pontuando sempre estas orientações com os hábitos da mãe de modo a intregá-la em suas experiências anteriores e expectativas.
-Esclarecer sobre objetivos gerais do Alojamento Conjunto.
-Avaliar, respeitando a opinião da mãe, a oportunidade de instalação do Alojamento Conjunto.
-Trazer o RN para junto da mãe.
-Propiciar condições para que na mãe possa reconhecer seu filho, mostrando-se disponível para auxiliá-la na amamentação ou situações que lhe pareçam difíceis
-Oportunizar que o pai participe nos encontros da enfermeira com a mãe, incentivando-o a expressar suas opiniões.
-Realizar os os primeiros cuidados com RN e orientar a mãe incentivando-a a cuidar do filho, estendendo este estímulo à participação do pai sempre que este tiver presente.
-Supervisionar os cuidados prestados pela mãe: troca de roupa, medidas de higiene, cuidados com o coto umbilical, avaliação da temperatura, etc, objetivando orientá-la e esclarecê-la em suas dúvidas.
-Orientar a mãe sobre os demais cuidados com os filhos: vestuários, eliminações, avaliação da cor da pele, atividades, sono, profilaxia da dermatite amonical, prováveis causas de choro, necessidades afetivas, encaminhamentos e avaliações clínicas periódicas.
-Registrar nos prontuários da mãe e do RN as condições evidenciadas e condutas tomadas de modo a fornecer as informações necessárias para ações de outros profissionais da equipe.
-Acompanhar a evolução diária da paciente objetivando reforçar orientações e detectar precocemente problemas clínicos e emocionais.
-Acompanhar a evolução diária do RN, incentivando a mãe a participar deste acompanhamento com objetivo de que ela possa sentir-se capaz de conhecer e avaliar seu filho, reconhecendo assim, também, situações onde necessitará da ajuda do profissional de saúde para auxiliá-la no atendimento da criança.
-Preparar alta da mãe e do RN, revisando orientações dadas e fornecendo os encaminhamentos necessários.

AÇÕES DE ENFERMAGEM NO ATENDIMENTO EM GRUPO
Esse tipo de atendimento visa a troca de experiências entre as mães e pais, com a exposição de sentimentos em relação a maternidade e paternidade,e as dificuldades que estejam enfrentando no cuidado com seus filhos.
Deve ser realizado pela equipe assistencial da Unidade de forma conjunta, de modo à esclarecer aos participantes do grupo dúvidas sobre assuntos relacionados à sua área de atuação.
O atendimento ao grupo deve ser feita de forma sistemática, de modo que, mesmo com um tempo de internação menor, mãe e pai possam participar de um encontro juntos.
Estabelecer um número de assuntos a serem abordados, incluindo: amamentação, com suas vantagens e possíveis dificuldades, características psicológicas e físicas do puerpério, atividade sexual no puerpério, anticoncepção, e reforçar as orientações sobre as características e cuidados com o RN.

BIBLIOGRAFIA
BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, "Normas Básicas para Alojamento Conjunto", Portaria MS/GM no 1.016, 26 de agosto de 1993. DOU no 167 de 1/9/93, seção I, p. 13.066.
CASANOVA, LD; SEGRE,CAM; "Alojamento Conjunto", In: DINIZ, EMA; "Manual de Neonatologia", São Paulo, Revinter, p.17-19,1993.
SEGRE,CAM; SANTORO JR.,M; "Assistência Hospitalar a Recém Nascido: Recomendações para Padronização", In: DINIZ,EMA; "Manual de Neonatologia", São Paulo, Revinter, p. 1-8, 1993.
BRENELLI, MA; "Alojamento Conjunto", In: NEME,B; "Obstetrícia Básica", São Paulo, Savier, p.176-180, 1994.
CORRADINI, HB; COSTA, MTZ; BARBIERI, DL; BARROS, JCR; RAMOS,JLA; MARETTI,M; "Cuidados ao Recém-Nascidos em Alojamento Conjunto", In: MARCONDES,E ; "Pediatria Básica", 8o ed., São Paulo, Savier, p.315-16, 1994
RIGATTI, MF; " Aspectos Gerais da Assistência de Enfermagem em Sistema de Alojamento Conjunto", In: MUIRA,E e cols.; " Neonatologia: Princípios e Pratica", São Paulo, Arte Médica, p. 41-43, 1993.

Exames Laboratoriais no Paciente Grave

2008-08-05T17:14:00.000-07:00

Ao analisar um exame laboratorial a beira do leito de um paciente em estado crítico, o enfermeiro intensivista deve estar concentrado nas correlações clínicas que aquele resultado traduz. Na interpretação de um exame laboratorial, devem-se levar em conta alguns conceitos básicos, como:
Valor de referência,
Senibilidade,
Especificidade,
Valor preditivo,
Coeficiente de variação.
Baseado sempre no valor de referência, estabelecido por cada laboratório, pode-se definir se determinado resultado está ou não alterado, estabelecendo sempre a correlação do valor com a condição clínica do paciente. Já os índices de sensibilidade especificidade e valor preditivo ajudam a avaliar o grau de confiabilidade do resultado.
Avaliação Laboratorial CardíacaUtilizado muito em unidades de terapia intensiva, os marcadores de lesão miocárdica representam um grande avanço nodiagnóstico da síndrome coronariana aguda, pois apenas 15% desses apresentam alguma alteração eletrocardiográfica.No diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM) recomenda-se a dosagem de pelo menos dois marcadores de necrosecardíaca, sendo um que possa ser detectado precocemente após o início da dor e outro que possa ser detectado mais tardiamente. Os marcadores cardíacos mais utilizados são:Mioglobina: é o marcador mais recente. Está presente no sangue de 1h a 3h após o início da injúria miocárdica.Atinge seu pico máximo entre 6h e 12h e normaliza após 24h. Vale a pena ressaltar que a mioglobina com valoresalterados isoladamente pode estar relacionada a várias situações clínicas, como traumas, insufuciência renal etc.Seu valor de referência é 10-92 ng/ml.CK-MB massa: apresenta-se elevada no sangue após 8h do início da dor.Atinge seu pico em 12h e normaliza após 48h. Seuvalor de referência é < 5 ng/ml.Troponina: marcador cardíaco mais exato na lesão miocárdica. Apresenta-se elevado no sangue após 4h, permanecendoelevado por 5 a 9 dias. Seu valor de referência é <0,01 ng/ml.
Avaliação Laboratorial RespiratóriaGasometria: exame muito utilizado para verificação das condições respiratórias e metabólicas do paciente. É um exame simples, porém de grande valia na prática clínica. Os valores de referência para a gasometria arterial são:
pH: 7,35- 7,45
pCO2: 35- 45 mmHg
pO2: 85- 100 mmHg
BE: +/- 2 mmol/l
HCO3: 22- 28 mmol/l
co2 total: 23- 29 mmol/l
Saturação de O2: >95%
As alterações nos valores falam a favor de alcalose respiratória ou metabólica ou acidose respiratória ou metabólica.
Avaliação Laboratorial RenalA primeira avaliaçao da função renal no paciente crítico é feita por meio da medida da Uréia (U) e da Creatinina (C) no sangue. A elevação da U/C com uma relação menor ou igual a 20 é sinal de falência renal.Seus valores de referência são 15-45 mg/dl e 0,6- 1,2 mg/dl respectivamente.O exame de urina 1 compreende na observação e análise física (apecto, cor e desidade), análise química e análise de sedimentos.Análise Física
Cor: amarelo citrino
Aspecto: límpido
Densidade: 1010 a 1025
pH: 4,8 a 8,0
Análise Química
Nitrito: negativo
Proteínas totais: inferior a 0,12 g/l
Albumina: ausente
Glicose: ausente
Corpos cetônicos: ausentes
Urobilinogênio: inferior a 1,0 mg/dl
Pigmentos biliares: ausentes
Hemoglobina: ausentes.
Análise dos Sedimentos
Leucócitos: inferior a 16 mil/ml
Hemácias: inferior a 14 mil/ml
Células Epiteliais: inferior a 16 mil/ml
Cilindros hialinos: ausentes
Granulosos: ausentes
Cristais: ausentes
Filamento de muco: ausente
Avaliação Laboratorial HepáticaA doença hepática evolui frequentemente sem sintomatologias, por esta razão, testes laboratoriais para o reconhecimento da injúria hepática se mostram de grande valia diagnóstica. As causas mais comuns de doença hepática são: viral, auto-imune, doenças congênitas, desordens metabólicas adquiridas, alcoolismo e drogas.A elevação da amilase pancreática e da lipase fala a favor de pancreatite. Seus valores de referência são 25- 115 Ul/l e 114- 286 U/l respectivamente. Ainda como marcadores hepáticos temos:Aspartano aminotransferase (AST ou TGO) com um valor normal de 15-37 Ul/l e a Alanina aminotransferase (ALT ou TGP) e está diretamente relacionado a lesão hepática. Seu valor de referência é 30-65 Ul/l.

Cuidados Intensivos de Enfermagem com o Doador de Órgãos e Tecidos

2008-08-05T17:12:00.001-07:00

Os critérios para o diagnóstico de Morte Encefálica (ME) estão definidos na Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM), na lei nº 1480/1997, que conceitua Morte Encefálica como a situação irreversível das atividades encefálicas e de tronco cerebral. Para isso, o coma aperceptivo com ausência de atividades motoras supra- espinal e apnéia, como parâmetros clínicos a serem observados para a constatação de morte encefálica. Os exames complementares precisam demonstrar:
Ausência de atividade elétrica cerebral ouAusência de atividade metabólica cerebral ouAusência de perfusão sangüínea cerebral.
Na UTI, quando existe a identificação de um potencial doador, há obrigatoriedade de notificação à Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e Tecidos (CNCDO) de sua cidade. Cabe ao enfermeiro ou ao médico ter o compromisso ético de notificar a existência de um potencial doador em sua unidade.Na suspeita de ME, a equipe mutidisciplinar após algumas discussões, entra em um contato com a CNCDO para que haja a abordagem com a família e para a autorização dos exames complementares que diagnosticarão a ME e autorização da retirada dos órgãos e tecidos. Após a concordância dos familiares com a doação, os termos de doação e de orientação do processo de doação e transporte devem ser assinados. Uma cópia do termo de autorização de doação é entregue para a família.Com base no Termo de Declaração de Morte Encefálica (Res. CFM nº1480/97) o médico intensivista realiza as etapas do exame para o diagnóstico de ME obedecendo o tempo de intervalo entre um exame e outro (crianças acima de 6 anos, intervalo de 6 horas). Os exames de diagnóstico de ME devem ser realizados por dois médicos, sendo que nenhum deles posa fazer parte da equipe de transplantes. As etapas do exame neurológico consistem em :
Identificação do coma arreceptivo;Avaliação do padrão pupilar (midríase);Avaliação da ausência de reflexo córneo- palpebral;.Avaliação da ausência de reflexo oculocefálicos;Avaliação da ausência de resposta as provas óculo- vestibulares (calórica);Avaliação da ausência de reflexo de tosse.Após a realização do segundo exame e se confirmado a ME, inicia-se um processo de manutenção das condições fisiológicas dos órgãos para que haja a preservação de suas atividades funcionais. O enfermeiro tem um papel fundamental nessa etapa, pois é ele que mantém o doador viável para a doação. Os cuidados com o doador de órgãos e tecidos deverá estar voltado para o contole geral dos seguintes padrões:
Padrão Hemodinâmico: manter PAM: 80-100 mmHg; PAS > 100 mmHg e PVC > 10 cm H2O;Padrão Renal: Hidratar o paciente e manter o fluxo urináiro entre 0,5 a 2 ml/Kg/h;Padrão Ventilatório: Manter a Saturação de O2 > 90%, PaCO2 entre 30-40 mmHg e PaO2/FiO2 > 200, corrigindo alterações que posam surgir;Padrão Metabólico: Manter o Ácido láctico normal, Sódio plasmático abaixo de 160 mEq/l , Potássio plasmático entre 4-5 mEq/l Cálcio normal Fósforo normal Glicemia normal;Padrão Hematológico: manter a Hemoglobina > 10g% (hemotrasfundir se necessário);Temperatura Corporal: Manter o doador sempre acima de 34º C.

CUIDADOS HEMODINÂMICOSControlar e corrigir a Hipotensão Arterial baseando-se nos valores de PVC e PA, para isso, temos como Protocolo, o uso de soluções cristalóide iso- osmóticas e solução de ringer lactato. Lembrar que soluções glicosadas em excesso pode provocar hiperglicemia e hiponatremia por diluição e infusões de solução cristalóide de Na podem provocar hipernatremia grave, contra- indicando a remoção dos órgãos.O uso de drogas vasoativas é aceito, desde que se respeite o ajuste de dose, ou seja, o uso de Dopamina numa velocidade de infusão entre 2-3 mcg/kg/min tem ação dopaminérgica, provocando vasodilatação renal e mesentérica, facilitando o fluxo renal. Em doses maiores, pode ter efeitos deletérios para os órgãos, devido sua ação betadrenérgica (efeito vasopressor) e alfadrenérgica (vasoconstricção sistêmica).

CUIDADOS VENTILATÓRIOSDeve-se diminuir a hiperventilação, diminuir o FiO2 e PEEP para que tenhamos a saturação de oxigênio em torno de 98- 100%. Em potenciais doadores de pulmão, deve-se evitar: FiO2 > 0,5 (50%), PEEP > 5 cmH2O, Pressão Inspiratória > 30 cmH2O e sobregarga pulmonar de líquidos.OBS: Em pacientes entre 13- 30 anos, é comum os doadores apresentarem EAP pelo súbito aumento de catecolaminas circulantes.

CUIDADOS COM AS CÓRNEASDeve-se ocluir corretamente os olhos, realizando a hidratação dos mesmos, com colírios, SF0,9%, soluções lubrificantes. Evitar a formação de úlcera de córnea.

CUIDADOS HIDROELÉTROLÍTICOSMonitorar e corrigir a hipopotassemia, hipertpotassemia, hiponatremia, hipernatremia, alterações de cálcio, fósforo e glicemia.

CUIDADOS HEMATOLÓGICOSDistúrbios da coagulação podem ser decorrentes a perda sanguínea, transfusão de sangue estocado, hipotermia e fibrinólise. Manter hematócrito acima de 30%. Na presença de distúrbios da coagulação plasma fresco e se necessário concentrado de plaquetas.

CONTROLE DE TEMPERATURAA ME provoca o desaparecimento dos mecanismos hipotalâmicos centrais de termorregulação resultando em alteração da temperatura. Deve-se utilizar o aquecimento passivo para evitar tal complicação. Na presença de hipotermia, deve-se estar atento para a presença de arritmias cardíacas, vasoconstrição, alterações de glicose sérica, diminuição da função renal e desvio da curva de dissociação da hemoglobina, diminuindo a oferta de oxigênio para os tecidos.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.Uniform Determination of Death Act, 12 Uniform Laws Annotated (U.L.A.) 589 (West 1993 and West Supp. 1997).CURRENT CONCEPTS N Engl J Med, Vol. 344, No. 16 April 19, 2001·www.nejm.org · 12212. Wijdicks EF. Determining brain death in adults. Neurology 1995;45:1003-11.3. Ashwal S, Schneider S. Brain death in children. Pediatr Neurol 1987;3:5-11, 69-77.4. Brock DW. The role of the public in public policy on the definition ofdeath. In: Youngner SJ, Arnold RM, Schapiro R, eds. The definition of death: contemporary controversies. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1999:293-307.5. Mollaret P, Goulon M. Le coma dépassé (mémoire préliminaire). Rev Neurol (Paris) 1959;101:3-5.6. A definition of irreversible coma: report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death. JAMA 1968;205:337-40.7. Mohandas A, Chou SN. Brain death: a clinical and pathological study.J Neurosurg 1971;35:211-8.8. Diagnosis of brain death: statement issued by the honorary secretary of the Conference of Medical Royal Colleges and their Faculties in the United Kingdom on 11 October 1976. BMJ 1976;2:1187-8.9. President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Defining death: a report on the medical, legal and ethical issues in the determination of death. Washington, D.C.: Government Printing Office, 1981.10. The Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameters for determining brain death in adults (summary statement). Neurology 1995;45:1012-4.

Efeito da Posição Prona em Pacientes com Síndrome da Angústia Respiratória no Adulto

2008-08-05T17:09:00.000-07:00

A posição prona auxilia na melhora da troca gasosa em aproximadamente dois terços dos pacientes com SDRA. O mecanismo que causa este aumento do conteúdo de oxigênio no sangue arterial tem sido motivo de numerosos estudos em modelos animais com doença pulmonar induzida. Nestes modelos, como também em muitos pacientes com SDRA, as unidades de pulmão pouco e/ou não-aeradas apresentam principal localização nas posições pulmonares dependentes.O efeito fisiológico mais importante da posição prona é a melhora da oxigenação, que ocorre em cerca de 70% a 80% dos pacientes com Síndrome da Angústia Respiratória no Adulto (SARA).Essa melhora da oxigenação pode ser atribuída a vários mecanismos que podem ocorrer isolados ou associados. Dentre eles,estão:
a diminuição dos fatores que contribuem para o colabamentoalveolar;
a redistribuição da ventilação alveolar, e
a redistribuição da perfusão.
Diminuição dos efeitos de compressão que favorecem o colabamento alveolar (atelectasia).Qualquer que seja o posicionamento de um indivíduo, a expansão alveolar é sempre dependente da pressão transpulmonar, que é a diferença entre a pressão alveolar e a pressão pleural. Independentemente de o pulmão apresentar ou não lesão, a pressão pleural é sempre maior nas regiões dependentes do pulmão (menos negativa), de modo que a expansão alveolar é menor nesta região.Entretanto, na presença de edema pulmonar, a pressão pleural torna-se ainda mais positiva na porção dependente, o que agrava a diferença de pressões transpulmonares entre as regiões dependentes e não dependentes. Já em posição prona,a distribuição da pressão transpulmonar torna-se mais homogênea quando comparada à posição supina, pois a variação da pressão pleural entre a região dependente e a não dependente é menos acentuada.O motivo pelo qual o gradiente de pressão transpulmonar se comporta desta forma nas diferentes regiões pulmonares não está plenamente esclarecido, mas pode ser atribuído a diversos fatores:Peso pulmonarComo o processo patológico da doença é uniforme em todo o pulmão, o edema pulmonar faz o peso pulmonar aumentar, o que, somado à ação da gravidade, faz com que as regiões dependentes sofram colapso. Desta maneira, em posição supina, a região dorsal é a mais colapsada.Ao se pronar o doente, a região dorsal não sofre mais ação do peso pulmonar, de modo que se torna mais expandida.Massa cardíacaEm indivíduos normais, o peso do coração sobre regiões dependentes do pulmão diminui o gradiente de pressão transpulmonar, exercendo grande influência na aeração destas regiões, o que facilita o seu colabamento. Nos pacientes com SARA, este efeito pode ser ainda mais acentuado, devido ao aumento da câmaracardíaca direita secundária à hipertensão pulmonar decorrente da vasoconstrição hipóxica, liberação de substâncias vasoconstritoras e remodelamento da circulação pulmonar. Estudos tomográficos em posições prona e supina compararam as áreas pulmonares que estavam sob compressão cardíaca e mostraram que ao contrário da posição supina,que tinha considerável fração de ambos pulmões sob peso cardíaco, na posição prona apenas uma pequena fração de ambos pulmões estava sob este efeito.Alteração da mobilidade diafragmática e desvio cefálico do conteúdo abdominalEm humanos, o movimento do diafragma na posição supina é uniforme enquanto que na posição prona ocorre maior movimentação da região dorsal.Este fato ocorre porque, provavelmente, a compressão do diafragma pelos órgãos abdominais se torna menor. A sedação e a paralisia dos pacientes ventilados mecanicamente deprimem o tônus muscular diafragmático, fazendo com que o conteúdo abdominal induza a um desvio cefálico das regiões mais posteriores do diafragma em posição supina, o que contribui para o colapso destas regiões.Em posição prona, o peso do conteúdo abdominal fica repousado sobre a superfície do leito, diminuindo o desvio do diafragma.Configuração da caixa torácicaA configuração da caixa torácica pode influenciar a pressão transpulmonar das diferentes regiões pulmonares. Na posição supina seu formato é triangular (ápice em cima), o que permite a formação de atelectasias mais extensas na região dorsal. Na posição prona ela assume uma forma mais retangular, de modo que a formação de atelectasias se torna menor.Para concluir, na posição supina a expansão pulmonar é menor nas porções dependentes, devido ao peso do pulmão e da massa cardíaca, à movimentação diafragmática e ao formato da caixa torácica. Estes fatores na posição prona são todos amenizados,o que permite uma melhor aeração destas regiões. Essa situação foi mostrada claramente pelos estudos de Gattinoni et al. em 1991, que compararam a tomografia computadorizada de tórax nas posições prona e supina.
IndicaçõesApesar de os efeitos benéficos da posição prona terem sido mostrados em várias patologias pulmonares,a mais estudada e a principal indicação é a SARA. A utilização da posição prona pode ter diferentes objetivos. Caso o efeito desejado seja a melhora da oxigenação arterial, ela deve ser utilizada somente nas situações de necessidade de altas frações inspiradas de oxigênio, para conseguir a oxigenação adequada. Entretanto, caso o objetivo principal seja o de diminuir a lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica, a posição prona deve ser utilizada o mais rápido possível, imediatamente após o diagnóstico da SDRA/lesão pulmonar aguda e também se deve utilizá-la o maior tempo possível. Questiona-se se há realmente a necessidade de voltar o paciente para a posição supina, visto que a lesão pulmonar causada pelo ventilador pode se iniciar com poucos minutos de ventilação mecânica não protetora.
Contra-indicaçõesA posição prona é contra-indicada em casos de queimadura ou ferimentos na face ou região ventral do corpo, instabilidade da coluna vertebral, hipertensão intracraniana, arritmias graves ou hipotensão severa e, apesar da não contra-indicação, deve-se avaliar quanto à presença de cateteres de diálise e drenos torácicos.
ProcedimentoSão necessárias quatro pessoas para o posicionamento do paciente. Uma deverá permanecer na cabeceira do leito e será responsável pelo tubo endotraqueal. É aconselhável que esteja preparada para realizar aspiração da cânula, visto que ocorre abundante drenagem de secreção após o posicionamento em prona. Uma segunda pessoa ficará encarregada de cuidar para que cateteres, drenos e conexões não sejam tracionados. E a terceira e quarta pessoas, posicionadas uma de cada lado do leito, serão responsáveis por virar o paciente, primeiramente para o decúbito lateral, e em seguida para a posição prona. Os braços devem ser posicionados ao longo do corpo, com a cabeça voltada para um dos lados, e os eletrodos para monitorização cardíaca fixados no dorso. Não é necessário que se faça suspensão abdominal, já que este procedimento não traz nenhuma vantagem sobre a resposta positiva da posição.A oxigenação pode cair durante o procedimento de virar da posição prona para a supina. Este dado não deve ser visto como falha, pois rapidamente ela deverá melhorar. Somente após 30 minutos sem melhora na oxigenação podemos considerar como potencial falha do processo e ficar atentos, aguardando uma possível resposta, por até duas horas. É importante salientar que pacientes que tiveram falha prévia podem responder em uma segunda tentativa.
CuidadosPara minimizar algumas complicações, é importante, antes do procedimento, verificar se o tubo endotraqueal está posicionado 2 cm acima da carina e fixado de forma segura;parar a alimentação enteral e constatar a presença de resíduos alimentares;assegurar-se de que todos os acessos e cateteres estão desconectados;durante o posicionamento em prona, mudar a posição da cabeça a cada duas a quatro horas.
ComplicaçõesComo relatado no trabalho de Gattinoni et al.,a incidência de complicações graves na posição prona, como extubação acidental, hipotensão severa e arritmias, são baixas, talvez devido ao trabalho dos enfermeiros e fisioterapeutas nos cuidados com o manejo dos pacientes nesta posição.No entanto, outras complicações menos graves são mais comuns. O edema facial é a mais comum das complicações,ocorrendo em praticamente 100% dos pacientes que permanecem poucas horas na posição prona. No entanto, os trabalhos que reportaram esta complicação observaram regressão total do edema algumas horas depois de retornar o doente para a posição supina. Existem ainda grupos que conseguiram reduzir o edema de face posicionando o paciente em Trendelemburg reverso (10°), sem que resultasse em severa hipotensão. Ulcerações cutâneas também ocorrem, freqüentemente envolvendo o queixo, orelhas, região anterior do tórax, cristas ilíacas e joelhos. A sua gravidade possui correlação direta com o tempo e a idade dos pacientes, mas na maior parte das vezes não requerem tratamento tópico específico. Em alguns casos, é observada dificuldade com alimentação enteral, devido a vômitos ou aumento de resíduo gástrico. Este problema pode ser contornado reduzindo-se o volume de dieta administrada e com a utilização do Trendelemburg reverso, que novamente pode ser benéfico, neste caso reduzindoo refluxo esofágico. A obstrução de vias aéreas pode ocorrer devido ao acúmulo de secreções, mas pode ser evitada realizando-se aspirações do tubo endotraqueal com maior freqüência. Outras complicações, como deslocamento de cateter venoso central e barotrauma devido a intubação traqueal seletiva, são raras. Apenas um único relato de ulceração infecciosa de córnea foi descrito na literatura.Outro ponto desfavorável é que, em posição prona, a necessidade de sedação é maior, e este fato é preocupante, pois pode aumentar a ocorrência de paresias neuromusculares, que aparecem freqüentemente em pacientes graves internados nas unidades de terapia intensiva.

Referências Bibliográficas
1- Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S,Ferrer M. Supine body position as a risk fator for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomized trial. Lancet. 1999;354(9193):1851-8.
2. Fink MP, Helsmoortel CM, Stein KL, Lee PC, Cohn SM. The efficacy of an oscillating bed in the prevention of lower respiratory tract infection in critically ill victims of blunt trauma. A prospective study. Chest. 1990;97(1):132-7.
3. Gentilello L, Thompson DA, Tonnesen AS, Hernandez D,Kapadia AS, Allen SJ, et al. Effects of a rotating bed on the incidence of pulmonary complications in critically ill patients. Crit Care Med. 1988;16(3):783-6.
4. Bryan AC. Conference on the scientific basis of respiratory therapy. Pulmonary physiotherapy in the pediatric age group. Comments of a devil’s advocate. Am Rev Respir Dis. 1974;110(6 Pt 2):143-4.
5. Piehl MA, Brown RS. Use of extreme position changes in acute respiratory failure. Crit Care Med. 1976;4(1):13-4.
6. Douglas WW, Rehder K, Beynen FM, Sessler AD, Marsh HM.Improved oxygenation in patients with acute respiratory failure: the prone position. Am Rev Respir Dis. 1977;115(4):559-66.
7. Albert RK, Leasa D, Sanderson M, Robertson HT, Hlastala MP.The prone position improves arterial oxygenation and reduces shunt in oleic-acid-induced acute lung injury. Am Rev Respir Dis. 1987;135(3):628-33.
8. Langer M, Mascheroni D, Marcolin R, Gattinoni L. The prone position in ARDS patients. A clinical study. Chest. 1988;94(1):103-7.
9. Beppu OS. The prone position improves arterial oxygenation in patients with pulmonary insufficiency submitted to mechanical ventilation. In: 5° Congress on Intensive & Critical Care Medicine, 1989, Sept 3-8. Kyoto, Japan, 1989.
10. Pappert D, Rossaint R, Slama K, Gruning T, Falke KJ. Influence of positioning on ventilation-perfusion relationships in severe adult respiratory distress syndrome. Chest. 1994;106(5):1511-6.
11. Blanch L, Mancebo J, Perez M, Martinez M, Mas A, Betbese AJ, et al. Short-term effects of prone position in critically ill patients with acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 1997;23(10):1033-9.
12. Servillo G, Roupie E, De Robertis E, Rossano F, Brochard L,Lemaire F, et al. Effects of ventilation in ventral decubitus position on respiratory mechanics in adult respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 1997;23(12):1219-24.
13. Chatte G, Sab JM, Dubois JM, Sirodot M, Gaussorgues P, Robert D. Prone position in mechanically ventilated patients with sever acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155(2):473-8.
14. Pelosi P, Tubiolo D, Mascheroni D, Vicardi P, Crotti S,Valenza F, et al. Effects of prone position on respiratory mechanics and gas exchange during acute lung injury.Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(2):387-93.
15. Rosseti HB. Efeito da ventilação em posição prona na oxigenação arterial de pacientes com síndrome da angústia respiratória aguda [tese]. São Paulo: Universidade Federalde São Paulo; 1998.
16. Flaatten H, Aardal S, Hevroy O. Improved oxygenation using the prone position in patients with ARDS. Acta Anaesthesiol Scand. 1998;42(3):329-34.
17. Mc Auley DF, Giles S, Fichter H, Perkins GD, Gao F.What is the optimal duration of ventilation in the prone position in acute lung injury and acuterespiratory distress syndrome? Intensive Care Med.2002;28(4):414- 8.
18. Gattinoni L, Pelosi P, Valenza F, Mascheroni D. Patient positioning in acute respiratory failure. In: Tobin M, editor. Principles and practice of mechanical ventilation.New York: McGraw-Hill; 1994. p.1067-76.
19. Pelosi P, Brazzi L, Gattinoni L. Prone position in acute respiratory distress syndrome. Eur Respir J. 2002;20(4):1017-28.
20. Pelosi P, D’Andrea L, Vitale G, Pesenti A, Gattinoni L.Vertical gradient of regional lung inflation in adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med.1994;149(1):8-13.