Тиннитус.

Применение TRT для лечения гиперакузиса, мизофонии и фонофобии

2016-01-25T01:40:00.000-08:00

В середине 1980-х годов, работая в Йельском университете, профессор Павел Ястребов создал нейрофизиологическую модель тиннитуса, которая была основана на вовлечении лимбической (эмоциональной) и автономной нервной системы в процесс тиннитуса и указывала на решающую роль лимбической системы. На базе этой модели он создал клинический метод лечения тиннитуса под названием терапия переучивания при тиннитусе – TRТ.

Первое описание TRT было опубликовано в 1990 году. Но еще в 1988 году метод был внедрен в клиническую прак тику двумя лондонскими аудиологами. А в 1990 году был открыт первый Центр тиннитуса и гиперакузиса при университете штата Мэриленд (Балтимор, США). С тех пор TRT начала победное шествие по миру.

Пониженная терпимость к звукам

В современной научной литературе существует несколько различных определений термина «пониженная терпимость к звукам». Мы предлагаем использовать его в следующей интерпретации: «пациент испытывает негативные реакции, подвергаясь действию звука, который не вызывает таких же эмоций у других людей». К ним можно отнести возмущение, дискомфорт, неприязнь, беспокойство, надоедливость, тревогу, боль и страх. Пониженная терпимость к звукам (далее DST – decreased sound tolerance) может быть единственной жалобой, а может встречаться при различных болезненных состояниях, таких, например, как травма головы, мигрень, болезнь Лима, синдром Уильяма, аутизм, паралич Белла, лечение бензодиазепином и хирургическое удаление стремечка. Чаще всего DST встречается у больных тиннитусом.

Люди с пониженной терпимостью к звукам делятся на две группы. В первой пациенты в основном реагируют на физические характеристики звука; у них существует чистый гиперакузис. Во второй группе негативная реакция на звук происходит при каком-то конкретном виде звука (например, музыка за стеной, звуки жевания или глотания, голоса отдельных людей, щелкающие звуки, текущая из крана вода, треск горящей бумаги, пролетающий высоко в небе самолет и так далее). В то же время пациенты из этой группы могут спокойно переносить высокий уровень других звуков, например, громкой музыки или уличного шума. Более того, реакции таких людей часто (но не всегда) зависят от обстановки. Например, звуки жевания за обеденным столом дома или в школьной столовой вызывают негативную реакцию, при этом те же звуки в доме друга не вызывают подобных ощущений. Для описания таких пациентов мы используем термин «мизофония». Почти все из них реагируют на беспокоящие звуки, ощущая дискомфорт, неприязнь, надоедливость или боль. Небольшая подгруппа пациентов в этой группе демонстрирует боязнь звуков, отчего им ставится диагноз фонофобия. DST наблюдается при совместных проявлениях гиперакузиса и мизофонии.

Определения и механизмы гиперакузиса и мизофонии

При гиперакузисе, который наблюдается примерно у 30% больных тиннитусом, негативная реакция на звук зависит только от его физических характеристик (т.е. от спектра или интенсивности). Значение звука и окружение, в котором он наблюдается, роли не играют.

Мизофония, которая присутствует примерно у 60% больных тиннитусом, характеризуется негативной реакцией на звук конкретного вида и значения у пациентов, при этом его физические характеристики не столь важны. Реакция на звук зависит от прошлого пациента и от факторов, не имеющих отношения к слуху: предыдущая оценка звука пациентом, его психологический профиль и обстановка, в которой возникает звук. Люди с мизофонией имеют повышенную чувствительность как к внешним звукам, так и к звукам собственного тела (например, издаваемое за едой чавканье или глотание).

Следует отметить, что пациенты с гиперакузисом или с мизофонией проявляют одни и те же отрицательные реакции. Это позволяет сделать вывод о том, что во всех случаях неприятных ощущений при DST участвует эмоциональная (лимбическая) система и другие системы в мозгу, дополнительно к слуховой системе, а также связи между ними. Отталкиваясь от того, что звук вызывает негативные реакции у пациентов с DST, можно предположить, что при этом должно возникать некоторое повышение активности систем мозга, не отвечающих за слух, которое возникает из-за изменений нейронной активности данных систем в ответ на звуковые стимулы. Это обстоятельство дает возможность предложить следующие механизмы гиперакузиса и мизофонии. События могут происходить по трем сценариям:

1. Возросшее усиление нейронной активности в ответ на звук наблюдается только внутри слуховых путей, все другие системы и их связи функционируют нормально. Гипотеза о возросшем усилении в рамках слуховой системы получила экспериментальное подтверждение при проведении опытов на людях. Более того, лабораторные результаты показали возрастание усиления, происходящее на подсознательном уровне слуховых путей. Так как другие системы в мозгу имеют лишь ограниченную способность модулировать усиление внутри слуховых путей, значение звука, история пациента и окружение, в котором человек подвергается действию звука, оказывают лишь небольшое влияние на его реакцию. Этот сценарий отвечает гиперакузису в чистом виде.

2. Усиливаются функциональные связи между слуховой системой (работающей нормально) и другими системами мозга. Так как в процесс вовлечены более высокие структуры мозга, то функциональные свойства этих связей зависят от значения звука и прошлых ассоциаций, включая обучение и возникновение конкретных видов звука. Это позволяет сделать вывод о том, что гипотеза управляется принципами условного рефлекса. На поведенческом уровне этот сценарий соответствует мизофонии в чистом виде.

3. Сочетание первого и второго сценария. Одновременно происходит повышение нейронной активности внутри слуховых путей и активизация связей между слуховой системой и другими системами мозга. (При этом наблюдаются как гиперакузис, так и мизофония.) Фактически, мизофония автоматически возникает у пациентов с выраженным гиперакузисом, так как некоторые звуки вызывают дискомфорт, отчего развивается негативная ассоциация этих звуков со страданием. В свою очередь, при этой ситуации вырабатываются условные рефлексы, которые связывают слуховую систему в мозгу с другими, что и приводит к мизофонии. Более того, характеристики эмоциональной и других не слуховых систем, отражающиеся в профиле личности пациента и, в некоторых случаях, сопровождающиеся психологическими расстройствами (например, обсессивно-компульсивными расстройствами), влияют на проявление негативных реакций по отношению к данному звуку и на склонность к возникновению DST.

Дифференциальная диагностика

Так как гиперакузис и мизофония вызывают одни и те же эмоциональные и автономные реакции, различить их на основе наблюдаемых реакций невозможно. Пациенты с DST могут иметь нормальный слух или его нарушения и при этом жаловаться на тиннитус. Аудиологическая оценка DST обычно включает в себя определение уровней звука, которые вызывают дискомфорт (порогов дискомфорта) с использованием голоса и/или тональных сигналов. Авторы статьи используют пороги дискомфорта для обозначения измерений, проведенных с помощью тональных стимулов.

Во время исследования пациента просят сообщить, когда он начинает испытывать сильный дискомфорт при постепенном повышении уровня звука. Человек, не страдающий DST, имеет средний порог дискомфорта на всех тестовых частотах примерно 100 дБ нПС. Однако одних только порогов дискомфорта недостаточно для того, чтобы диагностировать гиперакузис или мизофонию. Когда пациент имеет гиперакузис, его пороги дискомфорта имеют низкое значение – обычно где-то 60-85 дБ нПС. При этом низкого значения самого по себе недостаточно для свидетельства о наличии гиперакузиса, так как эти показатели могут быть вызваны и мизофонией. И действительно, при мизофонии возможны как низкие, так и нормальные пороги дискомфорта в пределах от 20 до 120 дБ нПС. Следовательно, в дополнение к правильно проведенному тесту на определение порогов дискомфорта для диагностики требуется конкретный и подробный опрос. В ходе анкетирования для специалиста важно выявить как звуки, которые вызывают негативные реакции, так и переносящиеся пациентом хорошо, чтобы определить любые расхождения между реакциями и интенсивностью звука. Кроме этого, важно провести медицинское обследование, так как DST может быть симптомом многих клинических состояний и некоторых требующих лечения заболеваний.

Tinnitus Retraining Therapy
TRT – метод, нацеленный на переучивание реакций тела, вызываемых тиннитусом, и на привыкание к самому сигналу тиннитуса. Его цель – переучить мозг пациентов, чтобы он воспринимал звук тиннитуса так же спокойно, как звук холодильника на кухне, который обычно не осознается, а если и слышится, то не воспринимается как нечто назойливое. Используя этот метод, организм человека переучивает рефлексы, используя связи между слуховой, лимбической и автономной нервной системами, и учит подсознательную часть слухового пути блокировать сигнал тиннитуса. TRT обычно состоит из двух компонентов: интенсивная индивидуальная направленная консультация и звуковая терапия, чаще всего использующая звуковые генераторы (испускающие низкоуровневый широкополосный шум) согласно специальному протоколу привыкания. При проведении TRT тиннитус нельзя маскировать, потому что невозможно привыкнуть к сигналу, который нельзя обнаружить.

Профессор Ястребов не утверждает, что TRT является единственным эффективным методом лечения тиннитуса, однако он считает, что это лучший способ, доступный в настоящее время. То, что TRT действует и при лечении гиперакузиса, придает ему дополнительное преимущество. Более того, TRT действует независимо от патологии тиннитуса, его описания или спускового механизма, а также не имеет побочных действий.

Использование TRT для лечения DST

Терапия переучивания при тиннитусе (далее TRT, то есть Tinnitus Retraining Therapy) – метод, нацеленный на привыкание к отрицательным реакциям, вызываемым внутренним сигналом (т.е. нейронной активностью при тиннитусе) или внешними звуками, которые провоцируют возникновение негативных реакций у пациентов с DST. TRT основывается на нейрофизиологической модели тиннитуса. Он включает консультацию и звуковую терапию, индивидуально подобранную для устранения проблем конкретного пациента.

Во время консультации клиенту рассказывают о потенциальных причинах, которые вызывают тиннитус, а также о механизмах, используемых при лечении (например, пластичность мозга, механизмы привыкания, гашение условных рефлексов, роль сознательной и подсознательной систем в мозгу, роль лимбической и автономной нервной системы и других важных систем в мозгу). Кроме этого, специалист по TRT помогает пациенту перестать бояться предлагаемого лечения и обсуждает с ним цели и ожидания. Здесь следует добавить, что практическая часть терапии при TRT всегда следует правилу «никогда не использовать звук, который надоедает или беспокоит или создает любые другие проблемы».

Основные подходы к гиперакузису и мизофонии

Так как предполагаемые механизмы возникновения гиперакузиса и мизофонии принципиально различаются, звуковая терапия, используемая в TRT для лечения этих явлений, также должна отличаться. Следует отметить, что протоколы звуковой терапии, эффективные для лечения гиперакузиса, не помогают при лечении мизофонии. И наоборот: протоколы, эффективные для мизофонии, не помогают при лечении гиперакузиса.

Предлагаемый механизм гиперакузиса включает в себя повышенное усиление внутрислуховых путей, поэтому для его лечения используется протокол десенсибилизации (уменьшения чувствительности) с разными звуками. Рекомендуется обогащение окружения фоновыми звуками с помощью компьютера, радио и телевизора. Для пациентов с нормальным слухом возможно использование наушных звуковых генераторов. При этом человек подвергается воздействию непрерывного, стабильного и контролируемого уровня звука, находящегося полностью под контролем пациента. При этом громкость настраивается так, чтобы она не была назойливой, а попав в шумную обстановку, ее можно увеличить. Оценка уровня звука внутри слухового прохода, проведенная с помощью системы измерений в реальном ухе, показала, что пациенты, наблюдающиеся в Центре у авторов статьи, в среднем используют средний уровень звука 10 дБ нПС. Следовательно, применение звуковых генераторов не мешает пониманию речи.

Звуковые генераторы не рекомендуются людям с потерей слуха, так как звук, испускаемый ими, обычно включает частоты речевого диапазона и может затруднять понимание речи. Чтобы преодолеть эту проблему, специалисты рекомендуют использовать так называемые комбинированные устройства, которые объединяют СА и звуковой генератор в одном корпусе. Усиление, которое предоставляет запрограммированный аудиологом СА, противодействует влиянию низкоуровневого звука. Пациент настраивает уровень звука точно таким же образом, как и при использовании отдельного звукового генератора.

TRT достаточно эффективна для лечения гиперакузиса (степень успеха примерно 80%). Обычно улучшение наблюдается через несколько месяцев и во многих случаях может полностью его устранить.

Лечение мизофонии гораздо более сложное, оно требует столько же времени, сколько лечение тиннитуса (в основном от 9 до 18 месяцев). Как говорилось выше, потенциальный механизм мизофонии включает в себя усиление функциональных связей между слуховой системой и другими системами в мозгу, особенно лимбической и автономной нервной системой. Авторы статьи предлагают управлять этими связями по принципу условного рефлекса, при котором важную роль играет подсознательная часть мозга. Следовательно, лечение мизофонии нацелено на приглушение этих связей с использованием принципа активного подавления условных рефлексов, когда звук сочетается с чем-то, что вызывает положительную реакцию. Таким образом, по сути, протокол лечения мизофонии является попыткой создать ассоциацию между разнообразными звуками с положительным эмоциональным статусом, например, прослушивание любимой музыки.

Протокол, который используется для лечения мизофонии у конкретного пациента, может отличаться по:

виду контроля (например, слушание музыки дома, просмотр фильма в кинотеатре или телевизора с уровнем громкости звука, приемлемым для всех окружающих);
типу звука (музыка, аудиокнига, ТВ-шоу, кино);
используемому уровню звука и по обстановке, окружающей пациента (дом, кинотеатр или школа).

Приведем такой пример. В одном протоколе агрессивный звук (чавканье за обедом родственников) смешивается со звуком, вызывающим положительную реакцию (музыка), который вначале настраивается на уровень, частично маскирующий агрессивный звук. Постепенно громкость позитивного звука снижается, при этом положительная динамика на восприятие нетерпимых ранее звуков остается.

Протоколы всегда изменяются, чтобы соответствовать индивидуальным потребностям пациента. Обычно используется несколько форм контроля. Хотя больные мизофонией часто получают пользу от применения звуковых наушных генераторов или комбинированных устройств, их применение не всегда необходимо для успешного лечения. Сами по себе звуковые генераторы без специальных протоколов для лечения мизофонии неэффективны. Однако если пациентов лечат надлежащим образом, степень успеха высока и во многих случаях наблюдается полное выздоровление.

В клинической практике гиперакузис и мизофония обычно встречаются одновременно, и их следует лечить вместе. В случаях среднего или сильного гиперакузиса мизофония неизбежна; она возникает автоматически, по мере того, как негативные реакции, вначале возбуждаемые звуком при гиперакузисе, получают негативное подкрепление и создают дугу условного рефлекса.

Фонофобия у пациентов с тиннитусом и DST

У некоторых пациентов с тиннитусом мизофония развивается вследствие боязни звуков, особенно когда пациенты полагают, что определенные звуки усиливают их тиннитус. В принципе эти пациенты не проявляют классической реакции на звук, присущей фонофобии, но боятся, что воздействие определенных звуков ухудшит их тиннитус или слух. В таких случаях достаточно соответствующей консультации в сочетании с лечением гиперакузиса и мизофонии. Но при наличии классических реакций, присущих фонофобии, пациенту требуется консультация психолога.

Заключение

Правильно применяемая терапия переучивания при тиннитусе – эффективный метод лечения пониженной терпимости к звуку, который обеспечивает выраженное улучшение для большинства пациентов. Во многих случаях можно излечить как гиперакузис, так и мизофонию. Для этого требуется конкретная оценка специалиста и наблюдение в специализированном центре. Кроме этого, разные протоколы для лечения гиперакузиса и мизофонии, применяемые одновременно, могу дать хороший положительный эффект и способствовать успешности лечения.

Д-р Павел Ястребов – профессор отделения отоларингологии Медицинского колледжа университета Эмори (Атланта, штат Джорджия).

Д-р Маргарет Ястребов – президент Ястребовского Фонда нарушений слуха (Элликот, штат Мэриленд).
Журнал «ENT & audiology news», январь/февраль, 2013 год

Определение тиннитуса.

2012-06-01T05:41:00.004-07:00

tinnitus.org дает интересное определение тиннитуса:

Tinnitus - not a disease, just the ability to hear sounds generated by the auditory (hearing) system, evidence of compensatory mechanisms that are part of its normal function. The problem is the distress created - not the type of sound.

Тиннитус- не заболевание. Это только способность слышать звуки, генерируемые аудиальной системой, доказательство компенсаторного механизма, который является частью ее нормального функционирования. Проблема - создаваемое беспокойство, а не сам звук.

2012-05-31T05:30:00.001-07:00

Шум в ушах: основные принципы диагностики и лечения

С.В.Морозова, Е.М.Павлюшина, О.В.Аксенова

Кафедра болезней уха, горла и носа ММА им. И.М.Сеченова

Шум в ушах ("tinnitus", от латинского tinnire - звенеть) - это явление, которое описывается как звуковое ощущение, возникающее в голове и не связанное с внешним акустическим стимулом. По современным представлениям, в основе патогенеза шума в ушах лежит теория самовыслушивания соматических звуков организма в результате сложившихся патологических условий и возникновения слуховых ощущений.
   Характеристики шума разнообразны. Он может быть односторонним или двусторонним, постоянным или периодическим, монотонным или пульсирующим, высокочастотным и низкочастотным, интенсивным или слабовыраженным. Больные нередко сравнивают его с шумом прибоя, шелестом сухих листьев, звуком струи пара, журчанием или плеском воды, комариным писком. Шум в ушах может быть мучительным ощущением и значительно снижать качество жизни пациента. Иногда шум в ушах становится причиной суицидальных попыток. Чтобы избавиться от мучительного шума, голландский живописец Ван Гог пытался отрезать себе ухо.

   Исследования, проведенные в Европе и Северной Америке, показали, что около 1/3 взрослого населения хотя бы один раз испытали шум в ушах. Примерно 18 млн американцев обращаются по этому поводу за медицинской помощью, а 2 млн являются инвалидами. Крайне редко жалуются на него дети и практически никогда - пациенты с врожденной глухотой. Шум в ушах не является обязательным симптомом ни одного заболевания, однако известно, что до 85% пациентов, страдающих этим недугом, имеют зарегистрированную потерю слуха в диапазоне 250-8000 Гц [1].
   Шум в ушах может быть обусловлен разными причинами и не всегда рассматривается как патологическое состояние. Существуют эндогенные соматические звуки, которые возникают при сокращении мышц, движении суставов, связок, токе крови. Обычно эти звуки маскируются звуками окружающей среды и не приводят к патологическим состояниям. У здорового человека, находящегося в звукоизолированной комнате, возможно появление шума в ушах - "восприятие тишины" (Preyer, 1876). Однако в подавляющем большинстве случаев - это симптом патологических состояний органа слуха либо других органов или систем (кохлеовестибулярные заболевания, механические и акустические травмы, баротравмы, воздействие шума, интоксикации, в том числе лекарственными препаратами, системные и инфекционные заболевания). Причиной шума в ухе могут стать серная пробка или инородное тело в наружном слуховом проходе при контакте с барабанной перепонкой, патологические изменения височно-нижнечелюстного сустава. По А.П.Велицкому (1978 г.), шум при патологии уха отмечается в 80% случаев, при центральных нарушениях - в 13%. Н.С.Благовещенская (1981 г.) считает, что шум центрального генеза встречается значительно чаще, но вследствие незначительной интенсивности редко служит причиной обращения к врачу и выявляется только при целенаправленном расспросе. Шум в ушах отмечают 10% пациентов с отоневриномами в ранней стадии и свыше 80% больных с опухолями в стадии выраженных клинических проявлений [2]. Он характерен для ряда синдромов [3], перечень которых приведен в таблице.
   Разнообразие вариантов шума в ушах обосновывает целесообразность их систематизации, для чего предложены классификации, используемые в клинической практике.
   По классификации, предложенной Е.Р.Fowler (1947 г.), выделяют два основных типа ушного шума:
   вибраторный (объективный), возникающий вследствие вибраций различных участков тела;
   невибраторный (субъективный) вследствие раздражения слухового нерва биомеханического характера.
   Классификация, приближенная к практике оториноларингологов, классифицирует шум в ушах по его этиологии: сосудистый, наружного и среднего уха, мышечный, периферический и центральный нейросенсорный.
   В современной медицинской литературе используется классификация, базирующаяся на понятиях объективного и субъективного шума. Объективный шум в ушах может быть зарегистрирован с помощью аускультации и других инструментальных методов обследования пациента. Субъективный шум (именно его чаще всего называют "тиннитус") возникает при отсутствии реального источника звука. Объективный шум характерен для тех редких заболеваний, при которых появляется шум, слышный постороннему наблюдателю. Субъективный шум в ушах возникает у всех пациентов, которые ощущают звук, не поддающийся оценке со стороны.

Причины возникновения объективного шума:
   нейромышечные - миоклонус мышц среднего уха и мягкого неба, зияние слуховой трубы, спонтанная отоакустическая эмиссия;
   мышечно-суставные - патология височно-нижнечелюстного сустава;
   сосудистые - опухоли среднего уха, артериовенозные шунты, стенозы артерий, венозные шумы, пороки сердца, аномальное расположение сосудов.
Причины возникновения субъективного шума в ушах:
   метаболические - атеросклероз сосудов, гепатит, сахарный диабет, гипогликемия, гипо- и гипертиреоз;
   заболевания наружного, среднего, внутреннего уха - серная пробка, экзостозы наружного слухового прохода, наружный отит, средний отит, отосклероз, опухоли барабанной полости, лабиринтиты, сенсоневральная тугоухость, акустическая и баротравма, болезнь Меньера;
   опухоли - мостомозжечкового угла, головного мозга, невринома VIIIп;
   интоксикация - ототоксические лекарственные препараты, бензол, метиловый спирт;
   патология шейного отдела позвоночника - остеодистрофические изменения, нестабильность;
   вибрация, шум;
   психоневрологические заболевания - рассеянный склероз, шизофрения, депрессивные состояния.
   Длительно существующий субъективный шум в ушах возникает в результате формирования патологического "замкнутого круга", который формируется в центральных и подкорковых структурах головного мозга вследствие дискоординации информационных центров при отсутствии реального источника звука.
   Трудности в изучении субъективного шума в ушах обусловлены в первую очередь проблемами его регистрации, поэтому так важна в клинической практике описательная методика. Так, для шума "периферического" генеза характерно сочетание с тугоухостью, преимущественно односторонний характер и возможность гиперакузии. Шум по типу скрежета, треска, лопанья пузырьков отмечается при экссудативном отите, адгезивном отите, отосклерозе. Звон в ушах связывают с поражением кортиева органа и волокон слухового нерва. Еще в 1901 г. F.Castex писал, что низкочастотный шум свойствен евстахииту, свистящие шумы - рубцовым изменениям в барабанной полости и анкилозу стремени. У пациентов, страдающих болезнью Меньера, во внеприступном периоде шум бывает преимущественно низкой тональности, перед приступом и во время приступа резко усиливается и приобретает свистящий или звенящий характер. Аналогичную картину можно наблюдать у больных отосклерозом после стапедопластики в случае развития послеоперационного синдрома раздражения лабиринта.
   При беседе с пациентом необходимо выяснить локализацию шума в ушах. У сурдологических больных шум обычно локализуется непосредственно в больном ухе (ушах) - ушной шум. Ощущение шума в голове, как правило, исключает патологию уха, в то время как ушной шум не исключает наличие патологического процесса в полости черепа. Так, шум в ушах и в затылочной области характерен для процессов в задней черепной ямке, причем при асимметрично расположенных опухолях задней черепной ямки и невриноме VIII п. шум односторонний. При супратенториальных опухолях шум может ощущаться больными во лбу, темени, висках.
   Возникновение или усиление шума при волнении, стрессе, у эмоционально лабильных пациентов, зависимость выраженности шума от температурных, метеорологических факторов свидетельствуют о регулирующей роли ЦНС и участии вегетативной и эндокринной систем в появлении субъективного шума в ушах.
   Наиболее интенсивный, мучительный для больного шум имеет в своей основе повреждение на уровне улитки. Для внутричерепных опухолей характерно непостоянство интенсивности шума в ушах: его усиление на высоте приступа цефалгии и уменьшение на фоне мероприятий, понижающих внутричерепное давление. Изменение интенсивности шума в ушах при перемене положения типично для опухолей задней черепной ямки. При опухолях мостомозжечкового угла и бокового выворота IV желудочка шум локализуется на стороне поражения - в затылочной области или ухе.
   О сосудистой этиологии шума в ушах свидетельствуют ритмическая пульсация, синхронная с пульсом, и низкочастотная "шипящая" тональность. Если сдавление сосудисто-нервного шейного пучка вызывает исчезновение или резкое уменьшение шума, это свидетельствует о патологии в системе внутренней сонной артерии, если характер шума не изменяется, это говорит о патологии вертебральных артерий. Одной из наиболее частых причин сосудистого шума в ушах является венозный шум при давлении на область яремной вены. Шумом в ушах сопровождается высокий сердечный выброс при анемии, физических нагрузках, беременности, тиреотоксикозе [4].
   При нарушении звукопроведения, чаще всего по причине воспаления наружного, среднего уха и/или дисфункции слуховой трубы, развивается кондуктивная тугоухость. Для кондуктивной тугоухости характерен низкочастотный ушной шум, сочетающийся со снижением слуха и ощущением заложенности пораженного уха. Сенсоневральная тугоухость развивается при поражении звукового анализатора любого уровня - от рецепторного аппарата до коркового отдела. Причины возникновения сенсоневральной тугоухости многообразны и могут быть связаны с инфекционными заболеваниями (грипп, сифилис, тиф), воспалением во внутреннем ухе (гнойный лабиринтит), гидропсом лабиринта (болезнь Меньера), интоксикациями (ототоксические антибиотики и другие лекарственные препараты), травмами (акустическая, баротравма, переломы височной кости), вертебробазилярной дисциркуляцией, гипертонической болезнью, стрессовыми ситуациями. Характер условий на производстве (производственный шум, вибрация) может привести к формированию профессиональной тугоухости. В ряде случаев причину возникновения сенсоневральной тугоухости установить не удается (идиопатическая тугоухость). Число страдающих данной формой тугоухости велико во всех возрастных группах населения, особенно в промышленно развитых странах. Шум в ушах при сенсоневральной тугоухости может быть различной тональности и интенсивности, двусторонним или односторонним (на стороне тугоухости). Иногда шум и головокружение предшествуют стойкому нарушению слуха.
   Шум в ушах - типичный симптом болезни Меньера. У половины пациентов заболевание начинается со слуховых расстройств. Выраженность клинических проявлений при болезни Меньера различна, но типичны периодически возникающие приступы, самый тяжелый симптом при которых - системное (зрительное) головокружение, сопровождающееся тошнотой и рвотой. Характерны ощущение заложенности или давления внутри уха, шум в пораженном ухе, гиперакузия. Типична флюктуирующая тугоухость, характеризующаяся колебаниями слуха, которые проявляются субъективно и обнаруживаются при аудиометрии. Колебания касаются также ушного шума и заложенности уха: они усиливаются перед приступом, достигают максимума во время приступа, а после него заметно уменьшаются, в результате чего нередко улучшается слух [5, 6].

Перечень синдромов, одним из проявлений которых является шум в ушах

Синдром, автор	Причина возникновения, тип наследования
Синдром Киари I.Arnold (1835-1915) - немецкий врач, H.Chiari (1851-1916) - немецкий патолог	Аномалии развития атланта, дисплазия костного и перепончатого лабиринта. Смещение в большое затылочное отверстие и сдавление мозжечка, гидроцефалия
Синдром Гарднера-Тернера W.Gardner (1898), О.Turner - американские нейрохирурги	Наследственная двусторонняя невринома n. statoacusticus (VIII). Аутосомно-доминантное наследование. Болезнь проявляется до 30 лет. Периферические фибромы нервных стволов не зарегистрированы
Синдром Клиппеля-Фейля M.Klippel (1858-1942) - французский невропатолог, A.Feil (1884) - французский невропатолог	Наследственные аномалии развития позвонков. Дисплазия костного и перепончатого лабиринтов. Аутосомно-доминантное наследование
Синдром Конигсмарка-Холлэндера-Берлина В.Konigsmark - американский оториноларинголог, M.Hollander - американский врач, Ch.Berlin (1933) - американский отиатр	Наследственный отологический и дерматологический симптомокомплекс; вероятно, аутосомно-рецессивное наследование
Синдром Ненса W.Nance (1933) - американский генетик и терапевт	Разновидность наследственных аномалий среднего и внутреннего уха. Сцепленное с Х-хромосомой, возможно, рецессивное наследование
Синдром Уинтера J.Winter (1937) - американский педиатр и эндокринолог	Комплекс наследственных аномалий; вероятно, аутосомно-рецессивное наследование. Аномалии развития внутреннего уха, наружного слухового прохода, ушной раковины
Синдром Фейнмессера-Целига M.Feinmesser, S.Zelig - израильские оториноларингологи	Сочетание наследственных ушных, глазных и кожных аномалий. Аутосомно-рецессивное наследование. Сочетание триады с поли- или синдактилией носит аутосомно-доминантный характер
Синдром Ханта J.R.Hunt (1872-1937) - американский невролог	Zoster oticus ушной области с односторонним участием коленчатого узла

   Шум возникает вследствие баротравмы - травмирования уха при полетах и погружениях - из-за разницы между уровнем атмосферного давления окружающей среды и давлением в воздушных полостях уха, например при резком неправильном сморкании, при быстром погружении или подъеме с глубины у аквалангистов и водолазов, при взлете и посадке самолета, при внезапном нарушении герметизации воздушного судна.
   Баротравма проявляется помимо шума и звона в ухе болью в ухе, снижением слуха, головокружением, тошнотой. Возможна потеря сознания. Наиболее часто баротравма приводит к потере слуха на высокие частоты в диапазоне 4000-8000 Гц, однако возможно наступление глухоты. Если при погружении аквалангиста или водолаза возникает односторонний разрыв барабанной перепонки, это может привести к возникновению перилимфатической фистулы, которая становится причиной появления ушного шума и головокружения. Сочетание баротравмы (в результате мгновенного резкого повышения атмосферного давления) и акустической травмы (вследствие воздействия звука высокой частоты и интенсивности) происходит при взрывах и выстрелах на близком от уха расстоянии. Возможные повреждения среднего уха: гематотимпанум, разрыв барабанной перепонки, кровотечение из уха, разрыв цепи слуховых косточек. В случае взрыва разрыв барабанной перепонки возможен при минимальном давлении около 100 кПа. Частотный спектр взрывной волны составляет 1500-3000 Гц, что совпадает с зоной высокой чувствительности уха человека. Контузия вызывает интенсивный шум в ушах, резкое снижение слуха по сенсоневральному типу, интенсивное головокружение, рвоту, грубую статическую атаксию[1, 4].
   Для промышленно развитых стран, включая Россию, актуальна проблема профессиональной тугоухости как следствие работы в "шумном" производстве, а также проблема хронического шумового воздействия в условиях "акустического ландшафта". Рабочие различных отраслей промышленного производства неизбежно подвергаются воздействию производственного шума и вибрации, что негативно отражается на состоянии слуховой и вестибулярной функции, особенно при несоблюдении правил техники безопасности. По данным Федерального центра Госсанэпиднадзора МЗ РФ (2003 г.), около 20% работающих подвержены воздействию интенсивного производственного шума, вследствие чего у них формируется профессиональная тугоухость. Наиболее тяжелые поражения органа слуха и равновесия вызывает комплексное воздействие шума и вибрации, особенно в сочетании с химическими факторами [7].
   Производственный шум формируют звуки различной частоты, включая инфра- и ультразвуки, и интенсивности. Низкочастотный шум имеет максимальную интенсивность на частотах ниже 300 Гц, среднечастотный - до 800 Гц, высокочастотный - свыше 800 Гц. Фоновый стабильный шум на ткацких фабриках достигает уровня 100-105 дБ, на судоверфях 120-130 дБ, а реактивные двигатели создают шум в пределах 140-160 дБ. Между тем шумовой фон интенсивностью свыше 75 дБ считается опасным для органа слуха. Предельно допустимый уровень низчастотно шума - 90-100 дБ, среднечастотного - 88,5-90 дБ, высокочастотного - 75-80 дБ. Постоянный производственный шум приводит к снижению слуха сенсоневрального типа в первую очередь на частоте 4000 Гц, что проявляется "западением" на тональной пороговой аудиограмме и расценивается как аудиологический признак, характерный для профессиональной тугоухости. Более выраженное снижение слуха вызывает импульсный шум не только на частоту 4000 Гц, но и в критической зоне 1000-2000 Гц. Постепенно с увеличением стажа работы наблюдается повышение порогов костного и воздушного восприятия по всей тон-шкале.
   Вибрация в условиях промышленного производства возникает при работе с виброинструментами (местная вибрация) или является составляющей технологического процесса (общая вибрация). Общая производственная вибрация в диапазоне 40-50 кГц и местная вибрация не оказывают заметного влияния на орган слуха. Если же частотная характеристика вибрации находится в зоне слухового восприятия, то наблюдается снижение слуха преимущественно в зоне низких частот и появление низкочастотного шума.
   Доказано негативное воздействие на жителей крупных городов и промышленных центров "акустического ландшафта". Длительное непрерывное воздействие шума, даже ниже уровня безопасности, составляющего 80 дБ, приводит к более раннему развитию слуховых расстройств, типичных для "пресбиакузиса", снижению концентрации внимания, утомляемости, раздражительности, нарушению ночного сна. Методами борьбы с производственным и бытовым шумом служат ограничения допустимых производственных шумов и неожиданных резких звуков (автомобильных гудков), использование новых технологий шумогашения и средств индивидуальной защиты (антифонов).
   Синдром Рамзая Ханта - поражение коленчатого узла, которое возникает из-за реактивации латентного вируса опоясывающего лишая, персистирующего в ганглии. Характерны выраженная оталгия, везикулярные высыпания на ушной раковине и в наружном слуховом проходе (иногда доходящие до барабанной перепонки), на слизистой оболочке глотки, на лице. Отмечается парез или паралич мимической мускулатуры, гиперакузия, снижение слуха по сенсоневральному типу, ушной шум, головокружение, тошнота, гипестезия передних 2/3 языка на стороне поражения. Иногда в патологический процесс вовлекаются корешки С2, С3. Опоясывающий лишай отмечается у 16% больных СПИДом. При иммунодефицитных состояниях возможна диссеминация процесса с тяжелым поражением центральной нервной системы (ЦНС) и внутренних органов. В этих случаях течение заболевания тяжелое, возможен летальный исход.
   Односторонний пульсирующий ушной шум в сочетании с кондуктивной тугоухостью должен насторожить врача, так как причиной такой клинической картины может быть гломусная опухоль среднего уха. При отоскопии гломусная опухоль определяется как красноватая или синюшная масса за барабанной перепонкой. По мере роста гломусной опухоли появляются гиперемия барабанной перепонки и ее выпячивание в нижних отделах, сглаживание опознавательных контуров и границ между барабанной перепонкой и стенками слухового прохода. Прогрессирует тугоухость вплоть до глухоты. При прорастании в слуховой проход опухоль определяется как новообразование округлой формы серого, красно-серого или багрового цвета, легко кровоточащее при прикосновении. Возможные осложнения - периферическое поражение лицевого нерва, выпадение вкуса на передних 2/3 языка, головокружение, нарушения статики и координации (при прорастании в лабиринт), поражение IХ-ХII пар черепных нервов, внутричерепная гипертензия. Опухоль яремного гломуса чаще всего прорастает в барабанную полость и через яремное отверстие - в заднюю черепную ямку. Для яремного гломуса также характерен пульсирующий низкочастотный шум в ухе, но тугоухость и отоскопические изменения появляются значительно позже, при прорастании опухоли в барабанную полость.
   Встречается ятрогенный шум в ушах, как правило, в сочетании cо снижением слуха по сенсоневральному типу, который обусловлен в первую очередь побочным действием "ототоксичных" лекарств. До применения антибиотиков наиболее ототоксичными лекарственными препаратами считались мышьяк, хинин, хлорохин, салицилаты. К настоящему времени эта группа препаратов пополнилась антибиотиками аминогликозидного ряда, диуретиками (ацетазоламид, этакриновая кислота), нестероидными противовоспалительными препаратами (диклофенак, ибупрофен, индометацин), противоопухолевыми препаратами - производными платины (цисплатин, карбаплатин). Ототокическое действие могут вызвать ингибиторы АПФ (эналаприл, моноприл), анестетики (лидокаин), антидепрессанты (ксанакс, амитриптилин, нортриптилин), противомалярийные препараты (хлорохин), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, никардипин) и др. В нескольких международных классификациях существует шкала критериев тяжести ототоксичности. По версии, разработанной в 1988-1999 гг. CTC-NCI (version 2.0), ототоксичность рассматривается как самостоятельный вид токсичности, затрагивающий наружное, среднее и внутреннее ухо. При поражении внутреннего уха различают IV степени токсичности: 0 - отсутствие токсичности, I - снижение слуха только по данным аудиометрии, II - шум в ушах или снижение слуха, не требующие лечения или слухопротезирования, III - шум в ушах или снижение слуха, требующие лечения или слухопротезирования, IV - тяжелое одно- или двустороннее снижение слуха или глухота, не поддающиеся лечению или слуховой коррекции.
   Все аминогликозиды оказывают негативное влияние на внутреннее ухо, причем одни (канамицин, гентамицин) повреждают улитку, что клинически проявляется сенсоневральной тугоухостью различной степени выраженности вплоть до глухоты и шума в ушах, другие (стрептомицин и тобрамицин) негативно воздействуют на вестибулярные структуры лабиринта, что приводит к выраженному головокружению, атаксии, угнетению вестибулярной функции лабиринтов. В онкологической практике широко применяют препараты платины (цисплатин, карбаплатин). Однако наряду с высокой цитостатической активностью они обладают рядом побочных эффектов, в том числе ототоксичностью. Экспериментальные радиоизотопные исследования показали, что накопление цисплатина происходит в различных структурах улитки, большей частью в сосудистой полоске. Из нестероидных противовоспалительных препаратов наиболее токсичны для органа слуха салицилаты (ацетилсалициловая кислота и натрия салицилат) вследствие их влияния на биоэлектрические процессы в улитке за счет нарушения проводимости мембран волосковых клеток. При длительном приеме значительных доз салицилатов возможно развитие сенсоневральной тугоухости с потерей слуха до 20-40 дБ, однако, как правило, снижение слуха и шум в ушах обратимы и исчезают через 24-72 ч после отмены препарата. Ототоксическое действие петлевых диуретиков связано с их способностью нарушать барьер между эндо- и перилимфой в улитке за счет изменения плотности соединения маргинальных клеток, ограничивающих эндолимфатическое пространство. Образующийся дисбаланс натрия, калия, хлора, снижение содержания кальция вызывают угнетение восприятия звукового раздражения структурами улитки [1].
   Несмотря на очевидный ототоксический эффект, производные платины (цисплатин и карбаплатин) являются на сегодняшний день одними из основных в лечении ряда солидных диссеминированных опухолей различной локализации, а аминогликозиды остаются препаратами выбора при туберкулезе, бруцеллезе, туляремии, в сочетании с b-лактамами и гликопептидами - при инфекционном эндокардите, посттравматическом менингите, интраабдоминальной инфекции, инфекции органов малого таза, остеомиелите, септическом артрите. Поэтому важное значение имеет возможность использования лекарственных препаратов и методов, позволяющих избежать или уменьшить риск развития побочных эффектов аминогликозидов без отмены последних.
   Объективный шум в ушах встречается при сосудистой патологии головного мозга, артериовенозных аневризмах, артериосинусных соустьях, опухолях головного мозга, сдавливающих крупные сосуды, хорошо выслушиваются фонендоскопом как пульсирующий, шипящий, синхронный с пульсом шум.
   Артериальные внутричерепные аневризмы не приводят к появлению объективного шума. Артериовенозные пороки развития встречаются редко, но все-таки могут развиваться в зоне между затылочной артерией (идущей от наружной сонной артерии медиально к сосцевидному отростку) и поперечным синусом.
   При патологическом соустье между внутренней сонной артерией и кавернозным синусом шум наиболее выражен при выслушивании фонендоскопом в лобно-височной области, вокруг глазницы, в области собачьей ямки, при соустье между затылочной артерией и сигмовидным синусом - в позадиушной области, при артериовенозных аневризмах в лобно-теменной области.
   Миоклонические подергивания m. tensor tympani et m. stapedius, а также сокращения мышц мягкого неба могут стать причиной шума в ушах.
   Миогенный шум зачастую бывает интенсивным, напоминает пощелкивание, хруст снега, стрекотание кузнечика, слышен даже на расстоянии от больного. Для выявления миоклонуса мягкого неба наиболее информативной является эндоскопическая назофарингоскопия, так как обычная фарингоскопия при открытом рте больного может привести к исчезновению мышечных подергиваний. Миоклонус мышц среднего уха выявляется аудиологическими методами.
   Шум в ушах миогенной природы может возникнуть на фоне рассеянного склероза, поражения сосудов головного мозга, внутричерепных опухолей, психогенных расстройств.
   Описаны методы одномоментного кратковременного воздействия на шум в ушах. Если в течение 3-5 мин непосредственно на "шумящее" ухо оказывать звуковое воздействие интенсивностью 30 дБ над порогом, то шум исчезает на срок от 15-20 с до нескольких часов, а в отдельных случаях - на несколько дней и даже месяцев.
   Терапия шума в ушах представляет собой сложную задачу, решение которой требует от врача высокого профессионализма, упорства и терпения. Лечебные методы, используемые при шуме в ушах, могут быть разделены на консервативные и хирургические. В группу консервативных методов входят медикаментозные, физические, психотерапевтические. В настоящее время в сурдологической практике применяются различные физические методы: электролечение, магнитотерапия, светолечение, воздействие ультразвука, токи д'Арсонваля, эндауральный фонофорез.
   Механотерапия включает продувание ушей баллоном Политцера, пневмомассаж барабанной перепонки, козелковый массаж, массаж области сосцевидных отростков, затылка и заднебоковых отделов шеи, вибромассаж, а также акустический массаж. Воздействие этих процедур направлено на увеличение подвижности барабанной перепонки, цепи слуховых косточек и лабиринтных окон. Кроме того, под влиянием указанных методов лечения наступает улучшение кровоснабжения и лимфообращения органа слуха, рефлекторное действие на центральные отделы слухового анализатора. В лечении сенсоневральной тугоухости, сопровождающейся ушным шумом, используют звукоактивирующую терапию (реэдукация) - воздействие звуковых раздражителей, которые соответствуют частотному спектру ушного шума пациента. При помощи кенотрона можно получать постоянный звук низкой тональности (50-100 Гц), использование активатора дает возможность получать звук частотой 128, 256, 512, 1024 и 2048 Гц, а применение тон-вариатора обусловливает постепенное изменение тональности звука низкой частоты в диапазоне от 64 до 256 Гц, средней частоты - от 256 до 1024 Гц и высокой частоты - от 1024 до 4096 Гц. Микротелефонная система может быть использована для проведения слуховых упражнений шепотной и разговорной речью. Проводят ежедневные тональные процедуры длительностью 2 мин и речевые 10-минутные с перерывом между ними в 5-10 мин. Курс лечения обычно составляет 1-2 мес.
   Все большее распространение приобретает так называемая терапия переучивания для тиннитуса (ТПТ), включающая 3 основных этапа: собеседование с пациентом, в ходе которого врач разъясняет механизм возникновения шума и план терапевтических мероприятий, настрой пациента на "привыкание к восприятию" шума, его адекватную оценку, устранение отрицательных эмоциональных ассоциаций, а также применение терапевтических звуковых генераторов, которые снижают контраст между нежелательными проявлениями шума в ушах пациента и фонового шума. Тиннитусные аппараты основаны на идее переключения внимания с неприятных эндогенных слуховых ощущений на легче переносимые "внешние" звуки. Для этого используются широкополосные шумовые сигналы, уровень которых чуть ниже громкости субъективного ощущаемого тиннитуса. На фоне широкополосного шума "собственный" шум становится почти неразличимым для пациента. Разработаны цифровые аппараитуса (ТПТ), включающая 3 основных этапа: собеседование с пациентом, в ходе которого врач разъясняет механизм возникновения шума и план терапевтических мероприятий, настрой пациента на "привыкание к восприятию" шума, его адекватную оценку, устранение отрицательных эмоциональных ассоциаций, а также применение терапевтических звуковых генераторов, которые снижают контраст между нежелательными проявлениями шума в ушах пациента и фонового шума. Тиннитусные аппараты основаны на идее переключения внимания с неприятных эндогенных слуховых ощущений на легче переносимые "внешние" звуки. Для этого используются широкополосные шумовые сигналы, уровень которых чуть ниже громкости субъективного ощущаемого тиннитуса. На фоне широкополосного шума "собственный" шум становится почти неразличимым для пациента. Разработаны цифровые аппараты TCI (tinnitus control instrument) и TCI-combi фирмы "Siemens".
   Своевременная точная диагностика поражения слухового анализатора позволяет безотлагательно разработать этиопатогенетически обоснованный комплекс лечебных мероприятий. Острая или внезапная тугоухость требует подхода, аналогичного подходу в случае инфаркта или инсульта: необходима госпитализация в ЛОР-отделение для неотложного проведения лечебных мероприятий.
   В зависимости от этиологии, патогенеза и клинических проявлений заболевания все лечебные мероприятия могут быть сгруппированы следующим образом:
   • противоинфекционные;
   • противовоспалительные;
   • дезинтоксикационные;
   • гипосенсибилизирующие и дегидратирующие;
   • регулирующие кровяное давление;
   • улучшающие микроциркуляцию и дезагреганты;
   • влияющие на холинергические процессы в синапсах в слуховой системе;
   • повышающие внутриклеточный метаболизм (антигипоксанты).
   Проводят мероприятия по дезинтоксикации, гипосенсибилизации, дегидратации. Применяют витаминотерапию: тиамин (B₁) - для нормализации углеводного обмена, в том числе и ЦНС; пиридоксин (B₆) - для улучшения обмена веществ; цианокобаламин (B₁₂) - для улучшения метаболических процессов в тканях. Для улучшения церебрального кровотока и улучшения реологических свойств крови применяют пентоксифиллин, препараты Ginkgo biloba, бетагистина дигидрохлорид, винпоцетин. Назначают антигипоксанты, антихолинэстеразные, седативные, мочегонные препараты. Гипербарическая оксигенация, блокада барабанного сплетения путем транстимпанального введения растворов лидокаина и гентамицина, блокада симпатического ствола, вагосимпатическая блокада, внутривенное введение местноанестезирующих веществ, блокада звездчатого узла, а также большого затылочного нерва, внутриносовая новокаиновая блокада, перивертебральная новокаиновая инфильтрация во многих случаях повышают эффективность традиционного медикаментозного лечения. Высокоэффективна акупунктура с использованием аурикулярных, корпоральных точек. Накоплен определенный опыт по применению гирудотерапии при кохлеарных нарушениях [8]. При функциональных субъективных ушных шумах оправдана медикаментозная коррекция психосоматических расстройств [9], проведение психотерапевтических и гипнотических сеансов. В последнее время неизмеримо возрос интерес к Цигун-системе лечебно-оздоровительных упражнений, разработанных по канонам народной китайской медицины. При шуме в ушах мастера Цигун предлагают проводить 1-2 раза в день массаж для ушей. Приводим отдельные элементы этого комплекса:
   Закрыть ладонями уши, расположив пальцы на затылке. Надавить средними пальцами на указательные и 24 раза слегка постучать ими по затылочной части, при этом ладони должны оставаться плотно прижатыми к ушным раковинам.
   Обхватив свободную поверхность ушной раковины указательным и большим пальцами, достаточно интенсивно растирать ушную раковину, постепенно по спирали продвигая пальцы вниз до мочки. Повторить несколько раз до разогрева ушной раковины.
   Захватить большим и указательным пальцами свободную поверхность ушной раковины и потянуть ее в сторону, 6 раз встряхнуть ушную раковину и потянуть ее вниз и вбок. Повторить 24 раза [10].
   В настоящее время для устранения шума в ушах используют несколько вариантов хирургических вмешательств. Первая группа хирургических методов предполагает воздействие на шейные симпатические узлы, паравертебральные нервные образования малого поверхностного каменистого нерва и нервы барабанной полости. Вторая группа оказывает непосредственное воздействие на различные структуры органа слуха.
   Объем и характер хирургических вмешательств различен и определяется причиной возникновения ушного шума: тимпаносимпатэктомия и перерезка барабанной струны, предложенная Лемпертом в 1946 г., экстирпация звездчатого узла, резекция симпатического ствола, перикаротидная симпатэктомия. Слухоулучшающие операции (тимпанопластика, стапедопластика) способствуют устранению или уменьшению ушного шума. Проводятся вмешательства, оказывающее рефлекторное воздействие на орган слуха: исправление патологического прикуса и патологии височно-нижнечелюстного сустава, кристотомия и подслизистая резекция перегородки носа.

Литература
1. Джафен Б.У., Старк Э.К., Овчинникова Ю.М. (ред.) Секреты оториноларинологии. М., 2001.
2. Благовещенская Н.С. Отоневрологические симптомы и синдромы. М.: Медицина, 1990.
3. Лазовский И.Р. Клинические симптомы и синдромы. Рига: Звайгзне, 1971.
4. Дикс М.Р., Худ Дж.Д. Головокружение. М.: Медицина, 1989.
5. Сагалович Б.М., Пальчун В.Т. Болезнь Меньера. М.: МИА, 1999.
6. Циммерман Г.С. Клиническая отоневрология. М.: Медгиз, 1952.
7. Панкова В.Б., Козин О.В., Мухамедова Г.Ф. Профессиональная тугоухость. Современные проблемы. Материалы ХVII съезда оториноларингологов России. Нижний Новгород, 2006; 410.
8. Баскова И.П., Исаханян Г.С. Гирудотерапия: наука и практика. М.: Монолит, 2004; 355-9.
9. Красюк А.А., Кунельская Н.Л., Левина Ю.В. Коррекция психосоматических расстройств, обусловленных кохлеовестибулярными нарушениями. Материалы 3-го Международного конгресса. "Восстановительная медицина и реабилитация 2006". М.,2006; 114.
10. Цзинь Це, Ху Чжангуй, Цзинь Чжэньхуа. Универсальная Цигун-терапия. СПб.: Янус, 2000; 37-49, 218-20.

Панические атаки (вегетативный кризис)

2012-05-31T02:54:00.002-07:00

Панические атаки - Вот что реально беспокоит тех, кто воспринимает тиннитус как заболевание.

Каждый из нас хотя бы раз испытал состояние, когда внезапный испуг заставлял сильнее биться сердце, дыхание становилось более частым и глубоким, появлялась сухость во рту – организм готовился к быстрой реакции на опасность и, если понадобится, к самозащите. Этими функциями, независимо от нашего сознания, управляет вегетативная нервная система, чувствительная к эмоциональному воздействию.

Отечественные врачи долгое время использовали и используют сейчас термины «вегетативный криз», «симпатоадреналовый криз», «кардионевроз», «ВСД (вегетососудистая дистония) с кризовым течением», «НЦД — нейроциркуляторная дистония», отражающие представления о нарушениях вегетативной нервной системы в зависимости от ведущего симптома. Термин «паническая атака» имеет мировое признание.

Что такое паническая атака?

Кто-то склонен к проживанию стресса через реакцию органов дыхания, сердечно-сосудистые симптомы, через головную боль или нарушение работы желудочно-кишечного тракта (В нашем случае паническая атака возникает из-за тиннитуса. Прим. автора блога ). Паническая атака субъективно переживается тяжелее, однако она, как и любой другой симптом стресса, не приводит к смерти и не наносит вреда органам. Сам по себе страх не приводит к смерти. Наш организм способен выдержать страх. Чувства сами по себе не являются повреждающими. Панические атаки никогда не переходят в психозы и другие серьезные психические заболевания и никогда не приводят к смерти от удушья или остановки сердца.

Человек, впервые столкнувшийся с этим состоянием, сильно пугается, начинает думать о каком-либо тяжелом заболевании сердца, эндокринной или нервной систем, пищеварения, может вызывать «скорую помощь». Он начинает ходить по врачам, пытаясь найти причины «приступов». Трактовка пациентом симптомов заболевания, приводит к частым посещениям врача, многократным консультациям у специалистов различного профиля (кардиологи, эндокринологи, гастроэнтерологи и конечно у терапевтов) а различия в трактовке данного заболевания у разных специалистов, создаёт у пациента впечатление о сложности и уникальности, а иногда о неизлечимости его заболевания.

Внимание! Неверные представления пациента, о сути заболевания, ведут к появлению ипохондрических симптомов, способствующих утяжелению течения болезни.

Симптомы панической атаки

По клинической картине панические атаки могут быть типичными и атипичными.

Типичные панические атаки характеризуется следующими телесными и психическими симптомами в любом их сочетании:

Субъективное ощущение сердцебиения или сжатия в области сердца. При этом пульс может оставаться в норме, но человек ощущает сильное сердцебиение. Может отмечаться повышенное артериальное давление
Потливость, волны жара или холода
Дрожь и тряска, озноб
Ощущение нехватки воздуха или удушья, чувство перекрытия дыхания, боль или дискомфорт в груди
Тошнота или сильные реакции в желудке
Чувство головокружения с угрозой потери устойчивости
Чувство оторванности от самого себя, нереальности собственного тела, нереальности происходящего вокруг
Страх сойти с ума, страх потери контроля, страх совершить неконтролируемый поступок или страх смерти

Атипичный приступ панической атаки, кроме вышеописанного, может проявляться следующими симптомами:

Ощущением «кома в горле»;
Ощущением слабости в руке или ноге;
Нарушением зрения или слуха;
Нарушением походки;
Нарушением речи или голоса;
Утратой сознания;
Судорогами в руках или ногах;
Ощущением, что выгибается тело;
Тошнотой или рвотой;

Мысли во время панической атаки

Самые частые мысли при панических атаках: «я боюсь потерять контроль», «боюсь сойти с ума», «у меня начинается инфаркт», «я боюсь умереть», «я выгляжу глупо». Человек придает симптомам панической атаки свой личный смысл, помногу раз проговаривает и вспоминает их, тем самым повторяя пугающие мысли, что приводит к усилению тревоги. Таким образом, формируется порочная спираль «мысли-чувства», и появляется страх страха.

Межприступный период

Межприступный период при панических атаках может иметь различную протяженность, от нескольких часов до нескольких недель или даже месяцев. Однако для него характерны следующие симптомы:

Постоянное ожидание новой панической атаки
Частые повторяющиеся мысли о произошедшем и о происходящем
Страх того, что приступ может возникнуть в любую минуту
Кардиофобия (боязнь смерти от остановки сердца), инсультофобия
Избегание ситуаций, которые могут вызвать приступ панической атаки
Изменение общей картины поведения
Пониженная переносимость физических нагрузок изменяет режим и накладывает ограничения на многие виды деятельности
Повышенное внимание к своим телесным сигналам
Наличие в сумочке препаратов, которые, по мнению больного, смогут ему помочь
Постепенное формирование депрессии.

Особенности людей, страдающих паническими атаками

Люди с паническими атаками более чем другие чувствительны к телесным сигналам. То, что один человек назовет чувством дискомфорта или напряжением (например, в области живота), другой назовет невыносимой болью и опишет все ее нюансы.

Часто панические атаки сочетаются с различными фобиями:

Страх скопления людей (транспорт, толпа, праздничные городские гуляния)
Страх открытого пространства (ангары, супермаркеты)
Страх закрытых пространств (лифт, комнаты без окон)
Боязнь прогулок
Страх улицы

Все перечисленные фобии значительно ухудшают социальную активность человека, ограничивают его жизненное пространство, заставляют менять образ жизни. Жизнь во власти страхов, в постоянном ожидании развития приступа порой меняет человека до неузнаваемости.

Кроме того, такие люди находятся под постоянным и привычным давлением стресса, который они уже не замечают, поскольку он стал их повседневной реальностью.
Люди, страдающие паническими атаками, менее других склонны проговаривать свои чувства и заявлять о своих потребностях. Тому есть две причины:
Первая причина, они не надеются на то, что кто-то их услышат, а потому дают знать близким людям о своем душевном неблагополучии таким болезненным способом. Ведь не секрет, что в нашей культуре принято больше уделять внимания тем, кто страдает от физических недугов, а психологический дискомфорт считается «блажью», на которую не стоит обращать внимание.
Вторая причина кроется в том, что человек сам не осознает свои психологические потребности и чувства, не может их сформулировать, рассказать о них другому. Это то, что называется алекситимией, которая становится причиной не только панических атак, но и серьезных психосоматических заболеваний.

Лечение панических атак

После первой панической атаки человек сам начинает искать помощи и обращается сначала, как правило, к терапевту, кардиологу, которые не обнаруживают в своей области расстройств, которые могли бы послужить причиной для жалоб пациента. И в лучшем случае, рекомендуют посетить психотерапевта, а в худшем — лечат несуществующие болезни или разводят руками и дают «банальные» рекомендации: побольше отдыхать, заняться спортом, не нервничать, попить витамины, валериану или новопассит.
Но одними приступами дело, к сожалению, не ограничивается… Первые атаки оставляют неизгладимый след в памяти больного, что ведёт к появлению синдрома «ожидания» приступа, который, в свою очередь, закрепляет повторяемость атак. Повторение атак в сходных ситуациях (транспорт, лифт, эскалатор, пребывание в толпе и т. д.), способствует формированию ограничительного поведения, то есть избегания потенциально опасных, мест и ситуаций.

Лечение панических атак в железнодорожной больнице города Рыбинск, ведётся группой специалистов (психофизиолог, невролог,физиотерапевт)

Какие заболевания нужно исключить при панических атаках

Сама по себе паническая атака не может представлять симптом другого заболевания. Проанализировать это может только врач. На этапе диагностики важно исключить следующие заболевания:

Сердечно-сосудистую патологию, в первую очередь ишемическую болезнь сердца, аритмии, артериальную гипертонию
Бронхиальную астму
Патологию щитовидной железы.
Эпилепсию
Возрастные гормональные изменения

Принципы лечения панических атак

Перед началом лечения панической атаки психофизиолог объясняет клиенту, что такое паническая атака, т.е. предоставляет информацию, и только после этого они совместно выбирают тактику лечения. Существует два не исключающих друг друга подхода к лечению панических атак:

Психотерапевтический
Фармакологический

Психотерапевтическое лечение

При психотерапевтическом подходе пациент вместе с психофизиологом выбирают цель и методы лечения: симптоматическая психотерапия, направленная только на устранение симптома или же глубинная психотерапия, направленная на поиск и устранение неосознаваемых причин расстройства.

При поведенческом, или симптоматическом подходе цель - научить человека справляться с паническими атаками самостоятельно. Для этого существуют методики, позволяющие клиенту снизить уровень страха непосредственно во время приступа и помогает уменьшить тревожное предчувствие. Сначала клиент обучается этому в кабинете психофизиолога, а после использует полученные навыки в ситуации панической атаки с целью уменьшить фобическое избегание.. Кроме того, психофизиолог дает конкретные рекомендации, что делать и чего не делать. Например, как не убежать из ситуации, где паническая атака началась, т.к. это утяжелит следующий приступ. Каждый пациент получает индивидуальную, совместно выработанную программу действий.

Панические атаки осложняются тем, что человек старается убежать из ситуации, где атака начинается. Это приносит временное облегчение, но в следующем приступе негативные мысли и телесные симптомы только усиливаются.

При глубинной психотерапии, помимо выработки поведенческих навыков во время панической атаки, клиент вместе с психофизиологом анализируют возможные причины расстройства. Как и любой симптом, паническая атака является признаком неблагополучия, но не телесного (как это кажется на первый взгляд), а психологического. Это сигнал о неудовлетворенных потребностях и невыраженных чувствах. При глубинной психотерапии исследуется личная и семейная история пациента, его отношения со значимыми людьми. При поведенческом подходе симптом рассматривается только как верхушка айсберга, а при глубинной – его основание. Увидеть это в одиночку либо невозможно, либо очень тяжело. Именно здесь Вам смогут помочь навыки и поддержка психофизиолога.

Фармакологический подход

При медикаментозной терапии панические атаки лечатся противотревожными антидепрессантами. Используются антидепрессанты группы СИОЗС — длительно, не менее 6 мес и транквилизаторы, коротким курсом — до 14 дней. Длительный и регулярный прием антидепрессантов вопреки широкому заблуждению не вызывает привыкания и зависимости.

Использование так называемых вегетотропных препаратов (анаприлин, пирроксан, беллоид, белласпон) в сочетании с сосудисто-метаболической терапией (циннаризин, кавинтон, трентал, ноотропил, пирацетам, церебролизин) неэффективно, что в свою очередь подрывает веру в возможность излечения и способствует хронизации заболевания.

Пациент вправе сам решать, какой путь лечения он выберет, при этом один не исключает другого. Если клиент не настроен на долгую аналитическую работу и требует скорейшего устранения симптома, возможно заключения соглашения о том, что если симптоматика проявится снова, психофизиолог и пациент перейдут к исследованию глубинных причин панических атак.

Важно! Наибольшую результативность в лечении панических атак даёт сочетание медикаментозной терапии и психотерапии. Помните, что панические атаки, как и любой другой симптом стресса, излечимы.

Источник
Рыбинск Железнодорожная больница

Миф номер три. Тиннитус маскер.

2012-05-31T02:03:00.000-07:00

Я просто поражаюсь нашему интернету. Иногда создается впечатление что это просто большая свалка мусора, лжеинформации. Заходишь на сайт известной клиники слухопротезирования и читаешь:
"Тиннитус маскер - избавит вас от проблем тиннитуса. Маскирует шум и вы перестаете его слышать". И так повсюду!!!
Неужели жажда наживы так велика в нашем мире что всем плевать на здоровье и жизнь людей?!!?

На самом деле маскировка тиннитуса наносит огромный вред!!!

Вы не должны пытаться спрятаться от него. Цель нашей практики - выработать спокойное к нему отношение. Впустить его в свою жизнь как один из естественных звуков, внутренний звук нашего тела.

Гораздо полезнее для этих целей использовать звуковое обогащение генератором широкополосного звука.

Эффективность генератора усиливается до достижения "смешанной точки". После того как тиннитус начинают маскировать - эффективность привыкания значительно ухудшается. Более того это ведет к увеличению тиннитуса.

Миф номер два. Тиннитус ухудшает качество жизни.

2012-05-31T00:56:00.001-07:00

На самом деле это не так. Качество жизни ухудшает не тиннитус, а наше беспокойство и переживания. И совсем необязательно что их вызывает тиннитус. На самом деле все намного сложнее и корни заложены в подсознании. Вот почему медитационные практики, йога оказывают такое благотворное влияние. Но оно кратковременно без понимания самих механизмов возникновения тиннитуса. Поэтому в дальнейшем я остановлюсь на этом подробнее.

Методика избавления от беспокойства тиннитусом по Ястребову

2012-05-30T07:43:00.000-07:00

Далее буду стараться по шагам изложить курс терапии избавления от беспокойства тиннитусом по исследованиям профессора Павла Ястребова.
Эта методика помогла многим людям, в том числе и мне. Надеюсь она поможет и Вам.

Вообще этот блог и был задуман с этой целью. И если то что я пишу поможет хоть одному человеку ненамного облегчить страдания, то я буду счастлив.

Я просто поражаюсь сколько в интернете лжи о тиннитусе и методах его лечения. Одно выколачивание бабла и копирование чужой лженаучной информации.

Пожалуйста пишите в комментах если Вам это интересно и я буду продолжать. Все зависит от доступного времени и вашей заинтересованности.

Миф первый. Оказывается википедия не права.

2012-05-30T07:07:00.000-07:00

Тиннитус (от лат. tinnītus «звон») — ощущение звона, шума в ушах, несмотря на отсутствие соответствующего внешнего раздражителя.

Поскольку тиннитус является субъективным ощущением, его сложно измерить при помощи объективных методов, таких как сравнение с шумом известной силы и частоты, как в аудиометрических тестах. В клинической практике наиболее часто используется простая качественная оценка от «лёгкий» до «катастрофический», основанная на вызываемых тиннитусом практических сложностях, в частности, в отношении сна, требующей тишины деятельности или повседневных занятий.
Тиннитус является не заболеванием, а симптомом, вызываемым различными причинами, такими как посторонние объекты, ушная сера или воспалительные процессы в ухе, а также аллергии, затрудняющие или, наоборот, вызывающие истечение жидкости и приводящие к застою ушной серы. Тиннитус также может быть вызван естественным ослаблением слуха (в частности, в процессе старения), побочным эффектом различных медицинских препаратов, либо побочным эффектом генетически обусловленной потери слуха. Тем не менее, наиболее частой причиной тиннитуса является ослабление слуха в результате постоянного воздействия шумов.

Тиннитус весьма распространён; в возрастной группе от 55 до 65 лет примерно каждый пятый опрошенный сообщает о симптоме; более специализированные опросы дают цифру 11,8 %

Т.е. уже изначально в википедии тиннитус расценивается как некое заболевание!!!

Что же на самом деле ?

На самом деле Тиннитус - это нормальное явление. Шум в ушах слышит ЛЮБОЙ НОРМАЛЬНЫЙ ЗДОРОВЫЙ ЧЕЛОВЕК.

В 1953 г. Хеллер и Бергман провели простой и классический эксперимент. они поместили 80 нормально слышащих здоровых людей (студентов университета) в изолированную от шума комнату на 5 минут каждого. После чего спрашивали их слышали ли они что -либо. Студенты находились все время в полной тишине однако 93% из них слышали жужжащий, пульсирующий, свистящий шум в голове или ушах ИДЕНТИЧНЫЙ тому что и у пациентов, страдающих от тиннитуса.

Итак начнем..

2012-05-30T06:38:00.000-07:00

Привет.
Если Вы зашли сюда, значит вас беспокоит то же что и меня. А это значит что Вы уже как минимум не одиноки )
У меня тиннитус уже около трех лет.
Перечитано и проанализировано было море информации в интернете. Пройдено куча докторов различных степеней и рангов. Сделано множество диагностических исследований. И каков же результат ? Что такое тиннитус и к каким выводам пришел я.
Об этом я и постараюсь рассказать...