CAKRAWALA

Umroh

2020-01-18T18:24:00.001+07:00

*PAKET UMROH KHUSUS UNTUK:*

*~ Marbot/Muazzin.*

*~ Imam Masjid/Musholla.*

*~ Pengurus Masjid/Musholla.*

*~ Ustadz/Ustadzah.*

*BIAYA BELUM TERMASUK:*

*1. Visa+Asuransi Kesehatan*

*Saudi Rp.2.000.000,-*

*2. Kota Asal-Jakarta PP.*

*SARAT PENDAFTARAN:*

*1. FC. Paspor, KTP & KK.*

*2. FC. Surat Nikah/Ijazah.*

*3. FC Rek. Listrik / PBB.*

*》Jadwal Keberangkatan Bulan*

*April 2020.*

*》Flight From Cengkareng Jakarta.*

*Terima Kasih Semoga Barokah.*

Hainan

2020-01-18T15:23:00.002+07:00

Hainan : 4.5 jt

4D3N
PROMO LIMITED SEAT
keberangkatan 9,16, 23 febuari 2020

include All gaesss

Harga Tour Termasuk:
* Tiket pesawat CGK-HAK-CGK menggunakan SRIWIJAYA AIR
* Airport tax International (dapat berubah sewaktu waktu).
* Berat maksimum sebesar 20kg untuk 1 bagasi atau sesuai dengan peraturan maskapai penerbangan yang digunakan; dan berat maksimum 7 kg untuk 1 handbag kecil untuk dibawa ke kabin pesawat atau sesuai dengan peraturan maskapai penerbangan yang digunakan.
* Akomodasi sekamar ber-2 atau ber-3, termasuk makan pagi.
* Makan siang dan makan malam sesuai acara perjalanan.
* Tidak ada refund untuk service yang tidak digunakan.
* Didampingin Tour Leader dari Jakarta hingga kembali ke Jakarta.
* Visa Group China (jadwal perjalanan harus sesuai dengan group, melampirkan scan passport halaman depan).
* Jika mempunyai visa china tempel china di passport, maka pihak imigrasi China akan menggunakan visa China tempel dan menganulir visa group.
* Asuransi Perjalanan (Usia tertanggung max dibawah 70 Tahun).
* TERMASUK 4X KUNJUNGAN TOKO WAJIB SELAMA TOUR BERLANGSUNG (Latex, Bamboo Charcoal, Jewelry & Yangshengtang).

Permata Agency

#hainan #tour #travel #cina #wisataluarnegeri

Abu Nawas Mendemo Hakim

2012-03-22T07:11:00.000+07:00

REPUBLIKA.CO.ID, Pada suatu sore, ketika Abu Nawas sedang mengajar murid-muridnya. Ada dua orang tamu datang ke rumahnya. Yang seorang adalah wanita tua penjual kahwa, sedang satunya lagi adalah seorang pemuda berkebangsaan Mesir.

Wanita tua itu berkata beberapa patah kata kemudian diteruskan olwh si pemuda Mesir. Setelah mendengar pengaduan mereka, Abu Nawas menyuruh murid-muridnya menutup kitab mereka. "Sekarang pulanglah kalian. Ajak teman-teman kalian datang kepadaku pada malam hari ini sambil membawa cangkul, penggali, kapak dan martil serta batu!"

Murid-murid Abu Nawas merasa heran, namun mereka manut saja kepada sang guru, karena mereka merasa yakin gurunya selalu membuat kejutan dan berada di pihak yang benar.

Pada malam harimya mereka datang ke rumah Abu Nawas dengan membawa peralatan yang dimintanya. "Hai kalian semua, pergilah malam hari ini untuk merusak Tuan Kadi yang baru jadi!" perintah Abu Nawas.

"Hah! Merusak rumah Tuan Kadi?" gumam semua muridnya keheranan.

"Apa? Kalian jangan ragu. Laksanakan saja perintah gurumu ini!" kata Abu Nawas menghapus keraguan murid-muridnya. "Barangsiapa yang mencegahmu, jangan kau pedulikan, terus pecahkan saja rumah Tuan Kadi yang baru itu. Siapa yang bertanya, katakan saja aku yang menyuruh merusak. Barangsiapa yang hendak melempar kalian, maka pukullah mereka dan lemparilah dengan batu!"

Habis berkata demikian, murid-murid Abu Nawas bergerak ke arah Tuan Kadi. Laksana demonstran, mereka berteriak-teriak menghancurkan rumah Tuan Kadi. Orang-orang kampung merasa heran melihat kelakuan mereka. Lebih-lebih ketika tanpa basa-basi lagi mereka langsung merusak rumah Tuan Kadi. Orang-orang kampung itu berusaha mencegah perbuatan mereka, namun karena jumlah murid-murid Abu Nawas terlalu banyak maka orang-orang kampung tak berani mencegah.

Melihat banyak orang merusak rumahnya, Tuan Kadi segera keluar dan bertanya,"Siapa yang menyuruh kalian merusak rumahku?"

Murid-murid itu menjawab,"Guru kami, Tuan Abu Nawas, yang menyuruh kami!" Habis menjawab begitu, mereka bukannya berhenti malah terus menghancurkan rumah Tuan Kadi hingga rumah itu roboh dan rata dengan tanah.

Tuan Kadi hanya bisa marah-marah karena tidak ada orang yang berani membelanya "Dasar Abu Nawas provokator, orang gila! Besok pagi aku akan melaporkannya kepada Baginda," katanya geram.

Benar, esok harinya Tuan Kadi mengadukan kejadian semalam sehingga Abu Nawas dipanggil menghadap Baginda.

Setelah menghadap Baginda, Abu Nawas ditanya, "Hai Abu Nawas apa sebabnya kau merusak rumah Kadi itu?"

Abu Nawas menjawab,"Wahai Tuanku, sebabnya ialah pada suatu malam hamba bermimpi, bahwasannya Tuan Kadi menyuruh hamba merusak rumahnya. Sebab rumah itu tidak cocok baginya, ia menginginkan rumah yang lebih bagus lagi. Ya, karena mimpi itu maka hamba merusak rumah Tuan Kadi."

"Hai Abu Nawas, bolehkah hanya karena mimpi sebuah perintah dilakukan? Hukum dari negeri mana yang kau pakai itu?" tanya Baginda heran.

Dengan tenang Abu Nawas menjawab, "Hamba juga memakai hukum Tuan Kadi yang baru ini, Tuanku."

Mendengar perkataan Abu Nawas, seketika wajah Tuan Kadi pucat pasi. la terdiam seribu bahasa.

"Hai Kadi, benarkah kau mempunyai hukum seperti itu?" tanya Baginda.

Tuan Kadi diam tiada menjawab, wajahnya kian pucat, tubuhnya gemetaran karena takut.

"Abu Nawas, jangan membuatku pusing. Jelaskan kenapa ada peristiwa seperti ini!" perintah Baginda.

"Baiklah, "Abu Nawas berkata tenang. "Baginda... beberapa hari yang lalu ada seorang pemuda Mesir datang ke negeri Baghdad ini untuk berdagang sambil membawa harta yang banyak sekali. Pada suatu malam ia bermimpi kawin dengan anak Tuan Kadi dengan mahar (mas kawin) sekian banyak. Ini hanya mimpi Baginda. Tetapi Tuan Kadi yang mendengar kabar itu langsung mendatangi si pemuda Mesir dan meminta mahar anaknya. Tentu saja pemuda Mesir itu tak mau membayar mahar hanya karena mimpi. Nah, di sinilah terlihat arogansi Tuan Kadi. Ia ternyata merampas semua harta benda milik pemuda Mesir sehingga pemuda itu menjadi seorang pengemis gelandangan dan akhirnya ditolong oleh wanita tua penjual kahwa."

Baginda terkejut mendengar penuturan Abu Nawas, tapi masih belum percaya seratus persen, maka ia memerintahkan Abu Nawas agar memanggil si pemuda Mesir. Pemuda Mesir itu memang sengaja disuruh Abu Nawas menunggu di depan istana, jadi mudah saja bagi Abu Nawas memanggil pemuda itu ke hadapan Baginda.

Baginda berkata, "Hai anak Mesir, ceritakanlah hal-ihwal dirimu sejak engkau datang ke negeri ini!"

Ternyata cerita pemuda Mesir itu sama dengan cerita Abu Nawas. Bahkan pemuda itu juga membawa saksi, yaitu Pak Tua pemilik tempat kost dia menginap.

"Kurang ajar! Ternyata aku telah mengangkat seorang Kadi yang bejad moralnya." Baginda sangat murka. Kadi yang baru itu dipecat dan seluruh harta bendanya dirampas dan diberikan kepada si pemuda Mesir.

Setelah perkara selesai, kembalilah si pemuda Mesir itu dengan Abu Nawas pulang ke rumahnya. Pemuda Mesir itu hendak membalas kebaikan Abu Nawas.

Namun Abu Nawas berkata, "Janganlah engkau memberiku barang sesuatu pun. Aku tidak akan menerimanya sedikit pun jua."

Pemuda Mesir itu betul-betul mengagumi Abu Nawas. Ketika ia kembali ke negeri Mesir ia menceritakan tentang kehebatan Abu Nawas itu kepada penduduk Mesir sehingga nama Abu Nawas menjadi sangat terkenal.

Abu Nawas Melarang Rukuk dan Sujud dalam Shalat

2012-03-22T06:36:00.002+07:00

REPUBLIKA.CO.ID, Syahdan, Khalifah Harun Al-Rasyid marah besar pada sahibnya yang karib dan setia, yaitu Abu Nawas. Ia ingin menghukum mati Abu Nawas setelah menerima laporan bahwa Abu Nawas mengeluarkan fatwa tidak mau rukuk dan sujud dalam salat.

Lebih lagi, Harun Al-Rasyid mendengar Abu Nawas mengatakan bahwa dirinya khalifah yang suka fitnah! Menurut pembantu-pembantunya, Abu Nawas layak dipancung karena melanggar syariat Islam dan menyebar fitnah.

Khalifah mulai terpancing. Tapi untung ada seorang pembantunya yang memberi saran, hendaknya Khalifah melakukan tabayun (konfirmasi). Abu Nawas pun digeret menghadap Khalifah. Kini, ia menjadi pesakitan.

"Hai Abu Nawas, benar kamu berpendapat tidak rukuk dan sujud dalam salat?" tanya Khalifah ketus.

Abu Nawas menjawab dengan tenang, "Benar, Saudaraku."

Khalifah kembali bertanya dengan nada suara yang lebih tinggi, "Benar kamu berkata kepada masyarakat bahwa aku, Harun Al-Rasyid, adalah seorang khalifah yang suka fitnah?"

Abu Nawas menjawab, ”Benar, Saudaraku.”

Khalifah berteriak dengan suara menggelegar, "Kamu memang pantas dihukum mati, karena melanggar syariat Islam dan menebarkan fitnah tentang khalifah!"

Abu Nawas tersenyum seraya berkata, "Saudaraku, memang aku tidak menolak bahwa aku telah mengeluarkan dua pendapat tadi, tapi sepertinya kabar yang sampai padamu tidak lengkap. Kata-kataku dipelintir, dijagal, seolah-olah aku berkata salah."

Khalifah berkata dengan ketus, "Apa maksudmu? Jangan membela diri, kau telah mengaku dan mengatakan kabar itu benar adanya."

Abu Nawas beranjak dari duduknya dan menjelaskan dengan tenang, "Saudaraku, aku memang berkata rukuk dan sujud tidak perlu dalam shalat, tapi dalam salat apa? Waktu itu aku menjelaskan tata cara shalat jenazah yang memang tidak perlu rukuk dan sujud."

"Bagaimana soal aku yang suka fitnah?" tanya Khalifah.

Abu Nawas menjawab dengan senyum, "Kalau itu, aku sedang menjelaskan tafsir ayat 28 surat Al-Anfal, yang berbunyi ketahuilah bahwa kekayaan dan anak-anakmu hanyalah ujian bagimu. Sebagai seorang khalifah dan seorang ayah, anda sangat menyukai kekayaan dan anak-anak, berarti anda suka ’fitnah’ (ujian) itu."

Mendengar penjelasan Abu Nawas yang sekaligus kritikan, Khalifah Harun Al-Rasyid tertunduk malu, menyesal dan sadar. Rupanya, kedekatan Abu Nawas dengan Harun Al-Rasyid menyulut iri dan dengki di antara pembantu-pembantunya. Abu Nawas memanggil Khalifah dengan "ya akhi" (saudaraku). Hubungan di antara mereka bukan antara tuan dan hamba. Pembantu-pembantu khalifah yang hasud ingin memisahkan hubungan akrab tersebut dengan memutarbalikkan berita.

Humor Sufi: Hidangan untuk Baju

2012-03-22T06:12:00.001+07:00

REPUBLIKA.CO.ID, Nasrudin menghadiri sebuah pesta. Tetapi karena hanya memakai pakaian yang tua dan jelek, tidak ada seorang pun yang menyambutnya. Dengan kecewa Nasrudin pulang kembali.

Namun tak lama, Nasrudin kembali dengan memakai pakaian yang baru dan indah. Kali ini Tuan Rumah menyambutnya dengan ramah. Ia diberi tempat duduk dan memperoleh hidangan seperti tamu-tamu lainnya.

Tetapi Nasrudin segera melepaskan baju itu di atas hidangan dan berseru, "Hei baju baru, makanlah! Makanlah sepuas-puasmu!"

Ia memberikan alasan, "Ketika aku datang dengan baju yang tadi, tidak ada seorang pun yang memberi aku makan. Tapi waktu aku kembali dengan baju yang ini, aku mendapatkan tempat yang bagus dan makanan yang enak. Tentu saja ini hak bajuku. Bukan untukku."

Mimpi Religius

2012-03-15T10:26:00.001+07:00

REPUBLIKA.CO.ID, Nasrudin sedang dalam perjalanan dengan seorang pastor dan yogi. Pada hari kesekian, bekal mereka tinggal sepotong kecil roti. Masing-masing merasa berhak memakan roti itu.

Setelah debat seru, akhirnya mereka bersepakat memberikan roti itu kepada yang malam itu memperoleh mimpi paling religius. Tidurlah mereka.

Pagi harinya, saat bangun, pastor bercerita, "Aku bermimpi melihat Kristus membuat tanda salib. Itu adalah tanda yang istimewa sekali."

Yogi menukas, "Itu memang istimewa. Tapi aku bermimpi melakukan perjalanan ke nirwana, dan menemui tempat paling damai."

Nasrudin berkata, "Aku bermimpi sedang kelaparan di tengah gurun. Kemudian tampak bayangan Nabi Khidir bersabda, 'Kalau engkau lapar, makanlah roti itu.' Jadi aku langsung bangun dan memakan roti itu saat itu juga."

Harmoni Buah-Buahan

2012-03-15T10:21:00.001+07:00

REPUBLIKA.CO.ID, Nasrudin bersantai di bawah pohon arbei di kebunnya. Dilihatnya seluruh kebun, terutama tanaman labu yang mulai berbuah besar-besar dan ranum. Seperti biasa, Nasrudin merenung.

"Aku heran, apa sebabnya pohon arbei sebesar ini hanya bisa menghasilkan buah yang kecil. Padahal, labu yang merambat dan mudah patah saja bisa menghasilkan buah yang besar-besar."

Angin kecil bertiup. Ranting arbei bergerak dan saling bergesekan. Sebiji buah arbei jatuh tepat di kepala Nasrudin yang sedang tidak bersorban.

"Ah, kurasa aku tahu sebabnya."

Echinacea purpurea sebagai imunostimulator

2012-02-13T05:45:00.003+07:00

Di dunia, lebih dari satu juta wanita didiagnosis kanker payudara setiap tahun, ini merupakan 23% dari seluruh kasus keganasan pada wanita. Di Inggris, kanker payudara selama periode 25 tahun 1980-2004 insidennya meningkat sebanyak 53%. Sementara insiden kanker payudara pada tahun 2004 terendah adalah di China 18,7 per 100.000 wanita dan tertinggi di Amerika Serikat 101,1 per 100.000 wanita. Usia puncak dari keganasan payudara adalah 30-50 tahun. Data Badan Registrasi Kanker Ikatan Ahli Patologi Indonesia (BRK-IAPI) 1994 memperlihatkan bahwa persentase kanker payudara wanita menduduki urutan kedua tertinggi (11,77%) setelah kanker rahim (17,70%) dari semua kasus tumor di seluruh senter Patologi Anatomi di Indonesia, dan merupakan 17,11% dari keseluruhan insiden kanker pada wanita setelah kanker leher rahim (24,14%).

pengobatan kanker payudara meliputi : pembedahan, radioterapi, kemoterapi, imunoterapi, biologi terapi. Pembedahan dan radioterapi sebagai modalitas terapi lokal, sedangkan kemoterapi, imunoterapi, biologi terapi sebagai modalitas terapi sistemik. Modalitas terapi ini merupakan suatu kesatuan. Keberhasilan kemoterapi pada kanker payudara didasarkan pada evaluasi secara objektif terhadap respons terapi pasca kemoterapi. Kemoterapi diberikan dalam berbagai regimen / protokol dengan respons terapi antara 22% - 70%. Karsinoma payudara stadium lokal lanjut memerlukan kemoterapi neoadjuvan yaitu kemoterapi yang diberikan sebelum pembedahan, adapun kemoterapi neoadjuvan lini pertama yang digunakan di Indonesia merujuk pada protokol

Echinacea sp suatu tanaman yang berasal dari Amerika Utara dipercaya mempunyai aktifitas terhadap sistem imun sebagai imunostimulator. Bergner P membuktikan bahwa pemberian Echinacea oral pada individu normal secara bermakna meningkatkan jumlah total lekosit, netrofil, limfosit, dan monosit, sedangkan eosinofil dan basofil tidak terdapat peningkatan yang bermakna.

Echinacea purpurea yang diberikan pada penderita karsinoma gaster yang mendapatkan kemoterapi paliatif dengan etoposide, leucovorin dan 5-fluorouracil (ELF) secara efektif dapat mengurangi efek lekopeni yang diakibatkan oleh kemoterapi. Kemampuan imunostimulator dari Echinacea sp adalah peningkatan proliferasi makrofag dan fagositosis, sekresi interferon, tumor necrosis factor (TNF), dan interleukin-1 (in vitro and in vivo) sebagai respon imun non spesifik. Sementara respon imun spesifik berupa peningkatan jumlah dan aktifitas dari limfosit T dan natural killer (NK) sel. Netrofil yang selama ini diketahui berperan dalam pertahanan terhadap infeksi bakterial ternyata juga memiliki peran penting dalam mengeliminasi sel kanker. Stockmeyer B etal. membuktikan secara in vitro bahwa netrofil merupakan sel efektor poten terhadap sel kanker payudara manusia, adanya ikatan antibodi pada sel tumor memicu efek sitotoksisitas netrofil terhadap sel tumor dikenal sebagai Ab-dependent cellular cytotoxicity (ADCC), selain itu juga memicu efek apoptosis netrofil terhadap sel tumor yang dikenal sebagai Ab-dependent apoptosis of the target cells (ADAC).

Cooley TR dan Grant M menemukan bahwa tiga suplemen herbal yang terbanyak dikonsumsi oleh penderita keganasan di Amerika Serikat secara berurutan adalah Black Cohosh, St. Johns Wort, dan Echinacea. Dy GK etal. melakukan survei terhadap 102 penderita keganasan di Amerika Serikat dan menemukan bahwa konsumsi suplemen terbanyak adalah vitamin dan mineral (89,3%), sementara yang mengkonsumsi herbal 71,4% dengan tiga urutan terbanyak : teh hijau 29,8%, Echinacea (13,1%), dan Essiac (9,5%). Atas dasar potensial Echinacea purpurea sebagai imunostimulator dan kemampuan menginduksi apoptosis pada sel tumor, maka diasumsikan Echinacea purpurea yang diberikan selama kemoterapi dapat memperkecil efek mielosupresi dan memperbesar efek apoptosis dari kemoterapi.

KOMPUTER RADIOLOGI

2011-01-14T04:13:00.000+07:00

APLIKASI KOMPUTER PADA PENCITRAAN DIGITAL

Dalam kehidupan kita sekarang ini peran computer sangatlah penting. Hampir dalam semua sisi kehidupan kita tidak terlepas dari computer. Dalam dunia pendidikan, kesehatan, keamanan, perdagangan dan bidang-bidang lainnya semuanya mengandalkan kemampuan computer. Dengan computer akan memperlancar pekerjaan-pekarjaan kita, memperpendek waktu pencapaian pekerjaan, akan muncul inovasi-inovasi baru, juga dengan bantuan computer akan menekan biaya produksi. Dalam dunia kesehatan disamping memperlancar pekerjaan, yang tidak kalah pentingnya adalah meningkatkan keakurasian dalam menegakkan diagnose.

Radiologi sebagai salah satu elemen penegak diagnose, didalam menjalankan fungsinya tidak terlepas dari peran computer. Banyak peralatan radiologi dibuat dengan basic computer seperti Pesawat Rontgen dengan pengaturan parameter expose digital, USG, CT-Scann dan MRI. Dengan teknologi computer ini peralatan radiologi perkembang dengan cepat. Bahkan karena cepatnya perkembangan peralatan radiologi yang berbasic computer, kita yang ada di negeri ini sulit untuk mengikuti perkembangan itu, peralatan radiologi yang sampai ke kita dianggap oleh orang-orang barat sebagai teknologi yang sudah ketinggalan zaman.

Salah satu kelebihan computer di bidang radiologi adalah kemampuan mengolah gambar/citra digital. Sehingga gambar yang akan kita cetak dalam film bisa disesuaikan dengan keinginan kita tanpa adanya pengambilan gambar ulang. Dengan pengaturan pengaturan skala keabuan, kecerahan dan lain-lain. Gambar yang tadinya kurang informative menjadi informative untuk menegakkan diagnose. Gambar yang tadinya over expose atau under expose sehingga kurang informative bisa diolah menjadi gambar yang informative. Mengapa gambar/citra digital bisa kita ubah-ubah sesuai dengan keinginan kita. Untuk bisa memahami hal ini kita harus mengetahui dasar-dasar dari citra digital. Adapun dasar-dasar citra digital adalah :

A. Pengertian Citra

citra (image) adalah gambar pada bidang dwimatra (dua dimensi). Pada dasarnya citra yang dilihat terdiri atas berkas-berkas cahaya yang dipantulkan oleh benda-benda disekitarnya, jadi secara alamiah fungsi intensitas cahaya merupakan fungsi sumber cahaya yang menerangi obyek, serta jumlah cahaya yang dipantulkan oleh obyek. Sumber cahaya menerangi objek, objek memantulkan kembali sebagian dari berkas cahaya tersebut. Pantulan cahaya ini ditangkap oleh oleh alat-alat optik, misalnya mata pada manusia, kamera, pemindai (scanner), dan sebagainya, sehingga bayangan objek yang disebut citra tersebut terekam.

Citra sebagai keluaran dari suatu sistem perekaman data dapat bersifat :

1. Optik berupa foto,

2. Analog berupa sinyal video seperti gambar pada monitor televisi,

3. Digital yang dapat langsung disimpan pada suatu pita magnetic

Citra digital dapat didefinisikan sebagai fungsi dua variabel, f(x,y), dimana x dan y adalah koordinat spasial dan nilai f(x,y) adalah intensitas citra pada koordinat tersebut

Pixel

Beberapa penulis menjelaskan piksel sebagai sel gambar . Contoh di atas menunjukkan sebuah gambar dengan porsi yang sangat diperbesar, di mana individu piksel diterjemahkan sebagai kotak kecil. pixel adalah unit terkecil dari gambar yang dapat dikendalikan. Setiap piksel memiliki alamat sendiri. Alamat dari sebuah pixel yang sesuai dengan koordinat. Pixel biasanya disusun dalam pola dua dimensi, dan sering direpresentasikan menggunakan titik atau kotak. Intensitas dari masing-masing pixel adalah variabel. Dalam sistem gambar berwarna, warna biasanya diwakili oleh tiga atau empat intensitas komponen seperti merah, hijau dan biru atau cyan, magenta, kuning dan hitam.

Dasar warna

RGB adalah suatu model warna yang terdiri dari merah, hijau, dan biru, digabungkan dalam membentuk suatu susunan warna yang luas. Setiap warna dasar, misalnya merah, dapat diberi rentang-nilai. Untuk monitor komputer, nilai rentangnya paling kecil = 0 dan paling besar = 255. Pilihan skala 256 ini didasarkan pada cara mengungkap 8 digit bilangan biner yang digunakan oleh mesin komputer. Dengan cara ini, akan diperoleh warna campuran sebanyak 256 x 256 x 256 = 1677726 jenis warna. Sebuah jenis warna, dapat dibayangkan sebagai sebuah vektor di ruang 3 dimensi yang biasanya dipakai dalam matematika, koordinatnya dinyatakan dalam bentuk tiga bilangan, yaitu komponen-x, komponen-y dan komponen-z. Misalkan sebuah vektor dituliskan sebagai r = (x,y,z). Untuk warna, komponen-komponen tersebut digantikan oleh komponen R(ed), G(reen), B(lue). Jadi, sebuah jenis warna dapat dituliskan sebagai berikut: warna = RGB(30, 75, 255). Putih = RGB (255,255,255), sedangkan untuk hitam= RGB(0,0,0).

Citra Gray

Graysacale adalah warna-warna piksel yang berada dalam rentang gradasi warna hitam dan putih

PENGANTAR JARINGAN

2011-01-12T22:21:00.000+07:00

Komputer disamping dijalankan unit per unit, juga dalam berkembangan terkini orang lebih suka menjalankan komputer secara terhubung satu sama lainnya. Dalam hal ini komputer di buat jaringan yang menghubungkan komputer satu dengan lainnya. Jaringan tersebut menghubungkan komputer dari antar ruang sampai antar negara (internet).

Komputer dibuat jaringan karena adanya kelebihan-kelebihan yang dimiliki komputer itu tersendiri. Kelebihan itu diantaranya :

1. Dengan adanya jaringan komputer memungkinkan adanya transfer informasi antar komputer.

2. Bisa sharing peralatan misalnya printer, dengan hanya menggunakan satu printer bisa dipakai untuk ngeprin dari berbagai komputer lewat jaringan.

3. Sharing layanan seperti email, transfer files dan akses komputer dari jauh.

Koneksi Komputer Berdasar Jarak

Dalam jaringan, komputer bisa terkoneksi dalam ruangan, antar ruang bahkan antar negara di dunia ini. Oleh karena itu berdasarkan jarak koneksinya. Komputer dibagi menjadi :

1. PAN (Personal Area Network)

Jaringan komputer antar peralatan pribadi atau rumah tangga

2. LAN (Local Area Network)

Jaringan komputer antar ruang/gedung/kelompok bangunan yang berdekatan

3. MAN (Metropolitan Area Network)

Jaringan komputer antar bangunan/region dalam satu kota

4. WAN (Wide Area Network)

Jaringan Komputer antar negara/benua

5. IPN (Inter Planet Network)

Jaringan komputer antar Planet.

Didalam membuat suatu jaringan dibutuhkan perangkat-perangkat hard ware dan soft ware agar jaringan bisa terkoneksi. Perangkat-perangkat tersebut meliputi :

1. Physical connection (Penghubung antar komputer)

Perangkat keras yang dibutuhkan dalam suatu jaringan meliputi kabel coaxial, kawat tembaga, kabel fiber, termasuk jg gelombang micro dan links satelit. Kabel coaxial yaitu kabel yang dilengkapi dengan konduktor yang dikelilingi isolator dan grounded. Kabel coaxial dan kabel kawat tembaga berfungsi membawa informasi sinyal elektris. Sedangkan fiber optic (kabel fiber) yang berbahan gelas atau plastic fiber menghantarkan sinyal cahaya yang dihasilkan oleh laser atau Light-Emiting Diode (LED). Kelebihan fiber optic disbanding kabel coaxial dank able tembaga adalah tidak terpengaruh oleh interferensi listrik sehingga menghasilkan error yang lebih menimal dengan kabel yang menghantarkan sinyal elektris.

Kabel Coaxial

Twisted Cable( Kabel kawat tembaga)

Fiber optic

2. Software Aplikasi

Dari jaringan tersebut juga tersedia software aplikasi dimana penggun bisa saling berinteraksi

Tipe-tipe Koneksi Jaringan Komputer

1. Point to point

2. Multi Drop

Sebuah simpul memulai dan mengendalikan jaringan. Simpul pengatur ke primary stasiun, simpul lain ke secondary, stasiun primer secara berkala merechek secondary.

Kelebihan tipe koneksi ini adalah hemat hardware, sedangkan kelemahannya lambat dan bergantung pada primer.

3. Bus

Mirip Mulitidrop semua simpul berkedudukan sama, jaringan tidak bergantung pusat.

4. Tree

Disebut Multi level Hierarchical Network, tipe koneksi ini mempunyai tingkatan simpul, simpul paling tinggi mengatur yang lain, jaringan bergantung pada pusat.

5. Ring

Hubungan berbentuk lingkaran, setiap simpul berkedudukan sama.

6. Star

Kontrol dipusatkan, semua link harus melalui pusat, gabungan titik ke titik dan multidrop

KOMUNIKASI JARINGAN

2011-01-12T21:22:00.000+07:00

Media komunikasi data

Media komunikasi adalah media yang di gunakan sebagai sarana berkomunikasi data antara satu komputer dengan komputer lain di dalam suatu sistem jaringan. Media transmisi data yang di gunakan dalam suatu sistem jadingan komputer bisa berupa kabel ( berwujud Coaxial atau Twisted pair) bisa berupa Gelombang Microwave , Wireless.

Protokol

Protokol adalah bahasa pengantar yang dapat difahami oleh operasi komputer.

Contoh : TCP/IP (Transmisson control protocol/Internet protocol) pada Windows, server page

DATA TRANSFER

Dalam jaringan komputer terjadi jalur komunikasi antar komputer, fasilitas untuk sharing yang dapat membagi informasi tersebut dikenal dengan packets.Packets juga dikenal degan frames, data gram atau cells. Masing-masing packets berisi informasi untuk mengidentifikasi tujuan. Packets juga dapat mengidentifikasi pengirim

DATA TRANSFER JARINGAN BIASANYA ADALAH MEGABITS PER SECOND ( 106 bps = 1Mbps) ATAU GIGABITS PER SECOND (10 9 bps = 1 Gbps). Data transfer komponen komputer seperti optikal disk menggunakan megabytes per second (MBps) dan gigabytes per second (GBps). Kilobytes, megabytes dan gigabytes bila digunakan untuk menggambarkan kapasitas memory komputer merupakan nilai pangkat 2. misal 1 kB = 2 10 bytes = 1.024 bytes. 1 MB = 2 20 bytes = 1.048.576 bytes; 1 GB = 2 30 bytes . Rate Data transfer maksimal disebut bandwidth untuk menggambarkan tingkat transfer data dari chanel komunikasi analog.

Jaringan yang besar memerlukan swicthing device untuk mengatur packets antar segmen jaringan atau bahkan antar jaringan. Peralatan dalam network ( komputer dan swicthing device) disebut dgn node. Jalur komunikasi antar node dikenal dengan links. Masing2 komputer terkoneksi dengan network menggunakan network adapter yang disebut dengan network inteface card. Masing-masing interface antara node dan network diidentifikasi dengan network address.

Untuk LAN skala kecil, semua komputer secara langsung terkoneksi, semua packet bisa ke seluruh komputer. Untuk LAN skala besar, bila setiap packet mencapai ke setiap komputer akan menyebabkan gangguan pada network, untuk menghindari itu digunakan packets switching. Packets akan dikirim ke seluruh network. Kemudian packets tersebut akan disimpan menggunakan suatu devices ( bridges, swithces, atau routers), membaca adress yang dituju, dan mengirimkannya ke tujuan ( dikenal dengan metode store and forward).

LAN

TOPOLOGY LAN

– bus

– star

– ring

a. Dalam bus topology, seluruh node dihubungkan dengan satu kabel. Satu node mengirim packet (network address node tujuan dan node tujuan menerima packets), sementara node lain harus menunggu.

b. Dalam star topology, seluruh node terkoneksi pada sebuah pusat node yang sering dikenal degan hub.

c. Dalam ring topology, masing-masing node terkoneksi langsung dari satu node ke node lainnya didekatnya, kemudian saling terkoneksi membentuk suatu ring.

DIGITAL RADIOGRAFI

2011-01-12T21:09:00.000+07:00

PENGANTAR PENGOLAHAN DIGITAL BIDANG RADIOGRAFI

Pada awalnya komputer digunakan di bidang radiologi pertama kali untuk menghitung distribusi dosis radiasi pada pasien kanker. Tetapi akhir-akhir di bidang radiologi penggunaannya semakin luas. Kalau kita kelompokkan secara garis besar aplikasi computer di bidang radiologi dapat dikategorikan sebagai berikut :

1. Aplikasi Imaging ( Aplikasi proses pencitraan )

2. Aplikasi Non-Imaging (aplikasi bukan pencitraan, cenderung bernetuk komunkasi data/informasi)

Komputer radiologi kategori aplikasi imaging

Semua jenis modalitas yang memakai pengumpulan informasi atau data dari pasien dengan tujuan untuk computer processing dan juga KOmputer Processing yang melibatkan teknik-teknik pemprosesan gambar untuk menghasilkan Computer generated images atau Digital images

Kelebihan dari Digital images atau digital radiografi ini diantaranya adalah

1. Dapat disimpan (Stored) dalam magnetic disk atau optical disk,

2. Ditayangkan (displayed/retrived) pada monitor untuk di observasi,

3. Dicetak (Printed) di atas media cetal untuk diinterpretrasi.

Beberapa cara yang telah tersedia untuk mengekresikan digital images dalam konteks aplikasi imaging adalah :

1. Computer Radiografi (CR)

2. Digital Flouroscopy (DF)

3. Radiographic Film Digitization (RFD)

4. Computed Tomography (CT)

5. Magnetic Resonance Imaging ( MRI)

Komputer Kategori Aplikasi Non-Imaging

Komputer radiologi kategori non-Imaging lebih merujuk pada Radiologi Information System (RIS) dimana di dalam RIS termuat :

1. Patient admissions

2. Scheduling

3. Accounting

4. Billing

5. Film Library Function

6. Word Processing

7. Statistics

8. Data base management

9. Data communications

Tujuan pengolahan citra/gambar radiografi adalah untuk meningkatkan utility atau penampilan gambar aplikasi pencitraan tertentu. Aplikasi tersebut meliputi :

1. Orientasi manusia dan interpretasi.

Dalam hal ini untuk mengoptimalkan transfer informasi ke mata / otak system penglihatan, sehingga citra radiografi diolah disesuaikan dengan kenyamanan penglihatan mata radiolog untuk mempermudah interpretasi.

Dua unsure yang sangat penting dalam optimasi untuk Human Visual System (HVS) adalah

a. Image Kontras(Skala Nada)

b. Image Ketajaman ( Enhanceement Edge)

2. Orientasi mesin atau interpretasi

Fungsi ini membantu mendeteksi diagnosa suatu kelainan dalam tubuh manusia contohnya pada citra CT Scan, untuk membedaan jenis cairan apakah darah darah air.

Dasar Pengolahan Citra Digital

2011-01-01T11:41:00.000+07:00

Pengolahan citra (image processing) merupakan proses mengolah piksel-piksel dalam citra digital citra digital yang bertujuan untuk memanipulasi dan menganalisis citra dengan bantuan komputer. Ada beberapa alasan mengapa kita melakukan pengolahan citra digital antara lain :

1. Untuk mendapatkan citra asli dari suatu citra yang sudah buruk karena pengaruh derau. Proses pengolahan bertujuan mendapatkan citra yang diperkirakan mendekati citra sesungguhnya.

2. Untuk memperoleh citra dengan karakteristik tertentu dan cocok secara visual yang dibutuhkan untuk tahap lebih lanjut dalam pemrosesan analisis citra. Dalam proses akuisisi, citra yang akan diolah ditransformasikan dalam suatu representasi numerik. Pada proses selanjutnya representasi tersebutlah yang akan diolah secara digital oleh komputer.

Garis besarnya pengolahan citra pada umumnya dapat dikelompokkan dalam dua jenis kegiatan, yaitu :

a. Memperbaiki citra sesuai kebutuhan

b. Mengolah informasi yang terdapat pada citra

Mengolah informasi yang terdapat pada citra sangat erat kaitannya dengan computer aided analysis yang umumnya bertujuan untuk mengolah suatu objek citra dengan cara mengekstraksi informasi penting yang terdapat di dalamnya. Dari informasi tersebut dapat dilakukan proses analisis dan klasifikasi secara cepat memanfaatkan algoritma perhitungan komputer. Dari pengolahan citra diharapkan terbentuk suatu sistem yang dapat memproses citra masukan hingga citra tersebut dapat dikenali cirinya. Pengenalan ciri inilah yang sering diaplikasikan dalam kehidupan sehari-hari.

Operasi Pengolahan Citra

Operasi-operasi yang dilakukan dalam pengolahan citra banyak ragamnya, namun secara umum operasi pengolahan citra dapat diklasifikasikan dalam beberapa jenis sebagai berikut:

1. Perbaikkan Kualitas Citra (image enhancement)

Jenis operasi ini bertujuan untuk memperbaiki citra dengan cara memanipulasi parameter-parameter citra. Dengan operasi ini, ciri-ciri khusus yang terdapat didalam citra lebih ditonjolkan.

Contoh-contoh operasi perbaikkan citra:

a. Perbaikkan kontras gelap/terang

b. Perbaikkan tepian objek (edge enhancement)

c. Penajaman (sharpening)

d. Pemberian warna semu (pseudocoloring)

e. Penapisan derau (noise filtering)

2. Pemugaran Citra (image restoration)

Operasi ini bertujuan menghilangkan cacat pada citra. Tujuan pemugaran citra hampir sama dengan operasi perbaikkan citra. Bedanya, pada pemugaran citra penyebab degradasi gambar diketahui.

Contoh-contoh operasi pemugaran citra :

a. Penghilangan kesamaran (deblurring)

b. Penghilangan derau (noise)

3. Pemampatan Citra (image compression)

Jenis operasi ini dilakukan agar citra dapat direpresentasikan dalam bentuk yang lebih kompak sehingga memerlukan memori yang lebih sedikit. Hal penting yang harus diperhatikan dalam pemampatan citra adalah citra yang telah dimampatkan harus tetap mempunyai kualitas gambar yang bagus.

4. Segmentasi Citra (image segmentation)

Jenis operasi ini bertujuan untuk memecah suatu citra kedalam beberapa segmen dengan suatu criteria tertentu. Jenis operasi ini berkaitan erat dengan pengenalan pola.

5. Pengorakan Citra (Image Analysis)

Jenis operasi ini bertujuan menghitung besaran kuantitif dari citra untuk menghasilkan diskripsinya. Tehnik pengolahan citra mengekstraksi cirri-ciri tertentu yang membantu dalam identifikasi objek. Proses segmentasi kadang kala diperlukan untuk melokalisasi objek yang diinginkan dari sekelilingnya.

Contoh-contoh operasi pengorakan citra :

a. Pendeteksian tepian objek (edge detection)

b. Ekstraksi batas (boundary)

c. Representasi Daerah (region)

6. Rekonstruksi Citra (Image Reconstruction)

Jenis operasi ini bertujuan untuk membentuk ulang objek dari beberapa citra hasil proyeksi. Operasi rekonstruksi citra banyak digunakan dalam bidang medis, seperti rekonstruksi 3D CT Scan, MRI

Pemuda Idaman

2010-11-23T05:20:00.000+07:00

Kepada para Pemuda !

Wahai para pemuda! Engkau adalah harapan ayah dan bunda, engkau adalah harapan keluarga, engkau adalah harapan bangsa. Di pundakmu estafet penerus kepemimpinan bangsa, contoh tauladan di masyarakat, pilar bagi kebangkitan Ummat. Ada tanggung jawab besar di balik kelahiranmu, ada amanah mulia di balik kehadiranmu, yang tidak mampu ditanggung oleh makhluk lain di muka bumi ini.

Sungguh indah dunia ini, jika dihiasi oleh para pemuda yang mencintai masjid, wajahnya bersih bersinar oleh air wudlu yang sanantiasa menetes. Matanya senantisa terjaga dari pandangan yang merusak akhlaq, telinga yang terjaga dari pendengaran perkataan yang menjerumuskan, mulut yang senantiasa terjaga dari bicara yang menyakitkan, demikian juga dengan tangan dan kakinya yang senantiasa dipakai untuk melangkah kepada kebaikan.

Wahai para Pemuda! Jangan sia-siakan waktumu hanya dengan berhura-hura, jangan habiskan masa mudamu hanya untuk kesenangan sesaat, jangan pakai waktumu untuk hal-hal yang tidak bermanfaat, dan jangan lewatkan umurmu hanya untuk bermaksiat kepada Alloh. Sungguh di tanganmu kebangkitan bangsa dan ummat ini terletak.

Oleh karena itu ada 4 Karakter yang harus engkau miliki:

1. Iman yang kuat

Sesungguhnya Iman itu adalah energi yang sanga luar biasa. Dengan Iman yang kuat, sebesar apapun rintangan, dan seberat apapun cobaan akan terasa ringan. Sesungghnya dasar iman itu adalah Nurani yang menyala.

“ Sesungguhnya mereka itu adalah pemuda-pemuda yang beriman kepada Tuhan mereka dan Kami tambahkan kepada mereka petunjuk “ (QS. Al Kahfi: 13)

2. Ikhlas

Dasar dari keikhlasan adalah hati yang bertaqwa. Taqwa adalah senantiasa takut berbuat maksiyat, takut hidupnya tiada bermanfaat. Taqwa adalah senantisa mengontrol perilaku dan sikapnya, mengontrol langkah-langkahnya , dan tata kehidupannya.

3. Semangat

Dasar dari semangat adalah perasan yang mengelora. Perasaannya senantiasa gundah gulana ketika melihat kemaksiatan dan kerusakan moral. Perasaannya senantiasa ingin merubah keadaan yang buruk menjadi baik. Perasaannya sedih yang tidak terkira melihat teman-temannyanya tenggelam dalam kehidupan hedonistik. Perasaannya senantiasa bergolak ketika agamanya diinjak-injak.

4. Amal

Dasar dari Amal adalah kemauan yang kuat. Kemauan yang kuat adalah dorongan dari Iman yang kuat, Sebab imam adalah sumber energy bagi pemuda , Sehingga muatan energy haruslah besar. Agar muatan energy ini tidak mudah lemah atau bahkan hilang maka haruslah di-cas ulang setiap saat, setiap waktu. Amal adalah bukti dari iman

TEKNIK RADIOTERAPI KANKER KANDUNGAN

2010-11-20T11:02:00.000+07:00

TEKNIK TERAPI RADIASI KARSINOMA SERVIKS

Anatomi

Servik merupakan bagian terendah dari rahim (uterus) yang menonjol ke vagina bagian atas. Bagian atas vagina berakhir di dan mengelilingi leher rahim sehingga leher rahim tersebut terbagi menjadi bagian atas atau bagian supravaginal dan bagian bawah atau bagian vaginal yang biasa disebut portio. (Sherwood,2001)

Leher rahim merupakan bagian yang terpisah dari rahim dan biasanya berbentuk silinder dan panjangnya 2,5 – 3 cm dan mengarah ke belakang dan bawah. (Sherwood,2001)

Bagian luar dari vaginal yang juga disebut ektoserviks dibatasi oleh forniks kanan, kiri, depan, dan belakang ditutupi oleh epitel skuamosa yang terlihat mengkilat dan berwarna merah muda. Di bagian tengah leher rahim terdapat satu lubang yang disebut mulut leher rahim luar yang seolah-olah membagi leher rahim menjadi bibir depan dan bibir belakang. Mulut leher rahim luar berbentuk bundar pada wanita yang belum pernah melahirkan. Dengan mulut leher rahim dalam., mulut leher rahim luar dihubungkan oleh kanalis servikalis yang ditutupi epitel endoserviks. Leher rahim disusun oleh sedikit otot polos terutama pada endoserviks, jaringan elastik dan banyak jaringan ikat sehingga kanalis servikalis mudah diperlebar dengan dilatator. Kanalis servikalis panjangnya 2,5 cm dan berbentuk lonjong,lebarnya kira-kira 5mm dengan bagian paling lebar kira-kira 8mm dan mempunyai lipatan mukosa yang memanjang. Jika terjadi infeksi pada kanalis servikalis, perlekatan dan pembengkakan lipatan –lipatan tarsebut dapat terjadi, sehingga spekulum endoservik sulit ataupun tidak dapat dimasukkan. Dalam hal demikian penilaian kanalis servikalis tidak dapat dilakukan secara kolposkopik ataupun secara panendomikroskopik. (Sherwood,2001)

Gambar. Anatomi Sistem Reproduksi dalam Servik (Sherwood,2001)

Keterangan Gambar

1. Ovarium ligament

2. Fundus

3. Isthimus

4. Ampula

5. Body

6. Cavum uteri

7. Ovarium

8. Infundibukum

9. Istimus

10. Cervik

11. Internal Os

12. Fomik

13. Eksternal Os

14. Vagina

Karsinoma Servik Uteri (KSU)

Penyakit kanker merupakan penyakit yang sangat ditakuti, karena sampai saat ini belum ditemukan cara pengobatan yang efektif.

Pada dasarnya penyakit kanker disebabkan oleh perubahan genetik pada sel-sel normal, sehingga sel-sel tersebut berubah sifatnya dan tumbuh tak terkendali, juga terjadi karena gangguan gen-gen yang mengendalikan proses proliferasi dan diferensiasi. Berdiferensiasi sehingga sel tidak dapat membelah diri lagi (post mitotik). Proses-proses tersebut diperkirakan dikendalikan oleh dua kelompok gen yaitu gen-gen yang memacu dan gen-gen yang menghambat kedua proses tersebut. Gen-gen yang memacu proses diferensiasi dikenal dengan ”proto onkogen” sedangkan gen yang menghambat disebut ” Tumor supressor gen” (NN, 2007).

Kanker dapat terjadi karena sebab-sebab berikut : (NN, 2007)

1. Mutasi pada suatu proto onkogen akibat HPV 16 dan 18

Mutasi tersebut dapat menimbulkan berbagai akibat seperti misalnya gen

yang semula dapat dikendalikan menjadi tidak terkendali.

2. Produksi berlebihan dari produk proto onkogen normal.

Gen berubah letaknya sehingga berada di bawah pengaruh enhancer yang aktif.

3. Penyisipan onkogen yang berasal dari virus onkogenik.

4. Ketiadaan / tidak aktifnya anti onkogen.

KSU merupakan penyakit keganasan yang menimbulkan masalah dalam kesehatan kaum wanita terutama di negara yang sedang berkembang termasuk di Indonesia. Frekuensi kesakitan dan kematian karena neoplasma ini merupakan yang terbanyak dari penyakit keganasan ginekologik. Menurut laporan berbagai centra patologi di Indonesia, KSU menempati urutan pertama dari penyakit keganasan yang ada. Berbeda dengan di Indonesia, di negara maju KSU berada pada urutan kelima setelah karsinoma payudara, kolorectal, paru dan kulit. Perbedaan ini kemungkinan disebabkan adanya program Pap Smear di negara maju yang dilakukan periodik dalam upaya deteksi dini KSU (Tambunan,1991).

Patogenesis

KSU 95% terdiri dari karsinoma sel skuamos dan sisanya merupakan adenokarsinoma dan jenis kanker lain. Hampir seluruh KSU didahului derajat pertumbuhan prakarsinoma yaitu displasia dan karsinoma in situ. Proses perubahan di mulai pada daerah sambungan skuamos - kulumnar (SSK) dari selaput lender porsio. Perubahan mula - mula ditandai dengan epitel etipik dengan mitosis aktif, susunan sel tidak teratur meliputi sepertiga bagian basal epidermis, dan perubahan ini disebut displasia ringan. (Tambunan,1991)

Bila proses berlanjut, maka perubahan akan melibatkan separoh atau duapertiga atau seluruh lapisan epidermis dan masing - masing disebut displasia sedang, berat dan karsinoma in situ yang sangat berpotensial menjadi karsinoma invasive. Proses perubahan sel epitel menjalar ke arah endoserviks dan ektoserviks. Pada daerah endoserviks terjadi hyperplasia sel cadangan yang terletak di bagian basal epitel endoserviks dan potensial tumbuh menjadi karsinoma sel kecil ( small cell carcinoma ). Karsinoma yang tumbuh di daerah ektoserviks dikenal sebagai karsinoma sel skuamos dengan keratin, dan di daerah peralihan sel skuamos dan kolumnar akan tumbuh karsinoma sel skuamos tanpa keratin.(Tambunan,1991)

Terjadinya perubahan derajat sel epitel displasia dan karsinoma in situ memerlukan waktu yang relative lama. Demikian juga perubahan karsinoma in situ menjadi karsinoma invasive terjadi setelah bertahun - tahun. Salah satu bukti yang menyokong teori ini ialah perbedaan umur yang bermakna antara penderita prakarsinoma dan karsinoma invasive. Umur penderita prakarsinoma 10-15 tahun lebih muda daripada penderita karsinoma invasive. Perilaku biologis sel tumor dalam proses pertumbuhan memungkinkan neoplasma ini dapat dideteksi pada tingkat pertumbuhan awal (Tambunan, 1991).

Dalam perjalanan pertumbuhan prakarsinoma sebagian besar displasia regresi menjadi epitel dengan perubahan minimal sampai normal. Demikian juga karsinoma in situ sebagian kecil mengalami regresi menjadi displasia sedang ataupun ringan. Akan tetapi, karsinoma invasive tidak pernah mundur menjadi karsinoma in situ atau displasia. Dari proses pertumbuhan neoplasma ini dapat dipelajari bahwa pada prakarsinoma stadium pertumbuhan lanjut sebagian berubah menjadi prakarsinoma stadium pertumbuhan awal, dan sebagian tumbuh menjadi karsinoma invasive. Kapan waktu point of no return dari proses ini belum diketahui. Akan tetapi, semakin lama dalam status prakarsinoma semakin sedikit kemungkinan terjadi reversible (Tambunan, 1991).

Etiologi (Syafrudin,2001)

Faktor penyebab dan faktor resiko

Penyebab KSU belum jelas diketahui. Namun ada beberapa faktor resiko dan predisposi yang menonjol: (Tambunan, 1991)

1. Umur pertama kali melakukan hubungan seksual. Penelitian para pakar menunjukkan bahwa semakin muda wanita melakukan hubungan seksual semakin besar resiko mendapat KSU. Kawin pada usia 20 tahun dianggap terlalu muda.

2. Jumlah kehamilan dan partus. KSU terbanyak dijumpai pada wanita yang sering partus. Semakin sering partus semakin besar resiko mendapat KSU. Kategori partus sering belum ada keseragaman, menurut beberapa pakar berkisar 3 - 5 kali.

3. Jumlah perkawinan. Wanita yang sering melakukan hubungan seksual dan sering berganti pasangan mempunyai faktor resiko yang besar terhadap kejadian tumor ini. Pada penelitian sitologi tes Pap sekelompok wanita tunasusila dan wanita biasa, ternyata jumlah kasus prakarsinoma lebih banyak ( bermakna ) pada wanita tunasusila.

4. Infeksi Virus. Pada waktu ini banyak perhatian ditujukan pada kemungkinan peran Human Virus Papilloma ( HPV ) untuk terjadinya KSU. Atas dasar data epidemologik dianggap bahwa HPV mempunyai peran penting pada terjadinya KSU dan stadium pendahulunya ( displasia ). Pada waktu ini dikenal kira - kira 70 macam tipe HPV, terutama tipe HPV-6,11,16 dan 18. (Panitia Kanker RSUP dr.Sarjito,1999)

5. Sosial Ekonomi. KSU banyak dijumpai pada golongan sosial ekonomi rendah. Mungkin faktor sosial ekonomi ada kaitannya dengan gizi dan imunitas. Pada golongan sosial ekonomi rendah umumnya kwantitas dan kwalitas makanan kurang dan hal ini mempengaruhi imunitas tubuh. Akhir - akhir ini merokok juga ikut diperhitungkan sebagai faktor predisposisi.

6. Higiene dan sirkumsisi. Wanita jahudi jarang dijangkiti oleh KSU. Diduga hal ini ada kaitannya dengan hygiene dan sirkumsisi. Pada wanita Muslim di India, KSU lebih rendah secara bermakna dibanding dengan wanita non muslim. Akan tetapi, di Indonesia muslim merupakan mayoritas, faktor sirkumsisi tampaknya tidak berpengaruh pada kejadian KSU. Pada wanita Jahudi yang dikenal mempunyai hygiene seksual yang baik jarang ditemukan KSU.

Penentuan Stadium

Sebelum terapi, terlebih dahulu ditentukan stadium tumor bertujuan untuk memilih terapi yang tepat dan evaluasi prognosis. Stadium tumor ditentukan berdasarkan pemeriksaan fisik ( insperksi dan pulpasi ), kolposkopi, histopatologi biopsy atau konisasi, kerokan indoserviks, urografi dan servey metastasis. (Perez, 2004)

Terdapat beberapa macam klasifikasi dari karsioma servik, tetapi yang paling banyak dijadikan acuan adalah klasifikasi yang dibuat oleh FIGO, yaitu : ( Perez, 2004 )

1. Stadium atau tingkat 0

Karsinoma In Situ ( KIS ) atau karsinoma intraepithelial, bagian membrane basalis masih utuh.

2. Stadium atau tingkat I

Proses masih terbatas pada cervik uteri walaupun ada perluasan ke korpus uteri.

3. Stadium atau tingkat IA

Karsinoma mikroinvasif, bila membrane basalis sudah rusak dan sel tumor sudah memasuki stromatak lebih dari 3 mm dan sel tumor tidak terdapar dalam pembuluh limphe atau pembuluh darah.

4. Stadium atau tingkat IB occ ( IB yang tersembunyi )

Secara klinis tumor belum tampak sebagai karsinoma tetapi pada pemeriksaan histologik ternyata sel tumor telah mengadakan invasi stroma melebihi IA.

5. Stadium atau tingkat IB

Secara klinik sudah diduga adanya tumor yang secara histologik menunjukan invasu ke dalam stroma servik uteri.

6. Stadium atau tingkat II

Proses keganasan sudah keluar dari servik uteri dan menjalar ke 2/3 bagian atas vagina dan atau ke paramentrium, tetapi tidak sampai mencapai dinding panggul.

7. Stadium atau tingkat IIA

Penyebaran hanya ke vagina, paramentrium masih bebas dari infiltrasi tumor.

8. Stadium atau tingkat IIB

Penyebaran ke paramentrium, uni atau bilateral tetapi belum sampai ke dinding panggul.

9. Stadium atau tingkat III

Penyebaran telah sampai ke 1/3 distal vagina atau ke paramentrium sampai ke dinding panggul.

10. Stadium atau tingkat IIIA

Penyebaran telah sampai ke 1/3 distal vagina sedangakan penyebaran ke paramentrium tidak dipermasalahkan tetapi, asal tidak sampai ke dinding ke dinding panggul

11. Stadium atau tingkat IIIB

Penyebaran telah masuk ke dinding panggul, tidak ditemukan daerah bebas infiltrasi antara tumor primer dengan dinding panggul ( frozen pelvik ) atau proses pada tingkat klinis I dan II tetapi sudah didapatkan gangguan faal ginjal.

12. Stadium atau tingkat IV

Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan melibatkan bagian mukosa rectum dan atau vesika urinaria ( dapat dibuktikan secara histologik ) atau telah terjadi metastasis keluar panggul atau ke tampat – tempat yang jauh.

13. Stadium atau tingkat IVA

Proses telah keluar dari panggul kecil atau sudah menginfiltrasi mukosa rectum dan atau vesika urinaria.

14. Stadium atau tingkat IVB

Telah terjadi penyebaran jauh

Gambar. Anatomi cervik normal (Sherwood,2001)

Gambar 2.3. Anatomi kanker cervik (Sherwood,2001)

Keterangan Gambar :

1. Cervik

2. Cancer Tissue

3. Vaginal Wall

Metode Diagnosa, Metode Pencegahan dan Metode Terapi

Metode Diagnosa (Tambunan,1991)

Anamnesis

Penderita KSU sering mengeluhkan adanya perdarahan per vagina abnormal yang bervariasi antara lain:

· Contact bleeding yaitu perdarahan yang terjadi sesudah hubungan seksual,

· Haid yang berkepanjangan, lebih dari 7 hari atau perdarahan terjadi diantara 2 haid,

· Perdarahan sesudah 2 tahun post menapause,

· Perdarahan yang mirip dengan cairan cucian daging, berbau amis, biasanya dijumpai pada stadium lanjut.

Pemeriksaan Fisik

Palpalasi abdomen bagian bawah perlu dilakukan untuk mengetahui kemungkinan adanya massa di daerah rongga abdomen. Palpalasi fosa iliaka bertujuan untuk meraba limfadenopati sebagai manifestasi karsinoma di kelenjar getah bening iliaka. Pemeriksaan umum dilakukan untuk survey kemungkinan adanya metastase pada pembesaran organ seperti pada pembesaran kelenjar getah bening inguinal, supraklavikuler dan hepatomegali. Pemeriksaan serviks uteri merupakan prosedur mutlak perlu dilakukan untuk melihat perubahan porsio vaginalis.

Tes Pap Smear

Pemeriksaan Pap Smear seharusnya dilakukan secara rutin pada wanita yang sudah pernah melakukan hubungan kelamin sampai berusia 65 tahun, dan Pap Smear paling sedikit dilakukan sekali dalam setahun. Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara mengambil bagian sitologik pada kanalis servikalis dengan menggunakan spatula ayre. Syaratnya, dua hari sebelum pemeriksaan pasien tersebut dilarang melakukan coitus maupun memasukan obat-obatan ke dalam vagina. Waktu yang baik untuk melakukan pemeriksaan adalah beberapa hari setelah selesai menstruasi.(Payne,1982)

Apusan sitologi Pap atau Pap-Smear diterima secara universal sebagai alat skrining karsinoma serviks uteri. Metode ini peka terhadap pemantauan derajat pertumbuhan epitel serviks termasuk displagia atau karsinoma in situ, sehingga pertumbuhan lebih lanjut dapat dicegah.(Payne,1982)

TABEL 1-2. KLASIFIKASI MENURUT PAPNICOLAOU (Payne,1982)

KLAS	INTERPRETASI
I	Smir normal
II	Smir atipik atau abnormal, namun tidak dikatagorikan pada neoplasma
III	Sel epitel diskarotik atau displasia ringan, displasia sedang dan displasia berat
IV	Sangat mencurigakan malignan (karsinoma in situ)
V	Definitive maligna (karsinoma invasive)
0	Inkonklusif atau unsatisfield smear

Kolposkopi

Kolposkopi adalah alat ginekologi yang dipergunakan untuk melihat perubahan stadium dan luas pertumbuhan abnormal epitel serviks uteri. Metode ini mampu mendeteksi prakarsinoma serviks dengan akurasi diagnostik yang tinggi. Namun, kolposkopi tidak lazim dipergunakan untuk skrining karsinoma leher rahim karena biaya mahal, pemeriksaan memerlukan waktu dan prosedur pemeriksaan kurang praktis dibanding dengan tes Pap-Smear. Fungsi kolposkopi adalah sebagai berikut : (Kirkup,1980)

· Koreksi terhadap diagnosis sitologi atipik persisiten dan sitologi abnormal (displagia, karsinoma in situ).

· Mengevaluasi luas neoplasma.

· Pemadu biopsi atau konisasi.

· Penilaian untuk menemukan tindakan klinik yang tepat pada wanita hamil (dengan kasrsinoma serviks uteri).

Biopsi

Biopsi merupakan prosedur diagnostik yang penting sekalipun sitologi usapan serviks menunjukan karsinoma. Specimen diambil dari daerah tumor yang berbatasan dengan jaringan normal. Untuk memperoleh specimen yang adekuat, teknik biopsi biasanya dilakukan sebagai berikut : (Kirkup,1980)

· Biopsi ganda buta (randomized)

Secara random biopsi dilakukan pada beberapa tempat misal pada jam 9,12,3,6 arah putaran jarum jam.

· Biopsi dengan tes Schiller.

Bertujuan untuk menentukan target biopsi.

· Biopsi dengan panduan kolposkop

Biasanya dilakukan pada sitologi abnormal ataupun pada kasus dimana gekala klinis tidak jelas.

· Konisasi dengan panduan kolposkop.

Konisasi adalah pengambilan sebagian dari serviks uteri dengan teknik sedemikian rupa, sehingga specimen berbentuk kerucut ( konus ) dan kanalis endoserviks di bagian tengah sebagai sumbu.

Metode Pencegahan (Tambunan,1991)

Vaksinasi

Sekarang telah ditemukan vaksin baru untuk mencegah KSU. Bulan juni 2006 U.S. Food and Drug Administration menyetujui vaksin yang disebut Gardasil, yang mencegah infeksi melawan kedua macam tipe HPV yang bertanggungjawab terhadap mayoritas kasus karsinoma serviks. Penelitian memperlihatkan bahwa vaksin dapat mencegah stadium dini KSU dan lesi pre-kanker. Gardasil merupakan vaksin pertama yang diakui dengan target khusus mencegah kanker tipe apapun. (NN, 2007)

Vaksinasi untuk mengatasi inveksi HPV lebih menjanjikan sebagai strategi terapi KSU. Sediaan vaksin HPV-16 dalam double blind study pada 2392 wanita dapat mencegah infeksi virus secara komplit, dan tidak ada kasus HPV-16 yang berhubungan dengan CIN, terdapat pada wanita yang telah divaksinasi. Vaksin HPV saat ini tersedia untuk mencegah bentukan displasia atau neoplasia terkait HPV termasuk KSU. Seri imunisasi ini, harus diselesaikan secara lengkap pada wanita muda usia 9-25 tahun. (Kirwan,2001)

Preparat vaksin ini tentu saja tidak boleh diberikan pada pasien yang mendapat terapi immunosupresif ( seperti sedang menerima radiasi serial, mengunakan preparat anti neoplastik, atau sedang menggunakan kartiko steroid sistemik jangka panjang), karena dapat menyebabkan rendahnya respon immune terhadap vaksin, sehingga tidak terbentuk system immune protective seperti yang diharapkan. (Kirwan,2001)

Metode Terapi (Tambunan,1991)

Metode terapi pada KSU meliputi terapi bedah, radioterapi dan kemoterapi ( Tandiari,1986).

Terapi Bedah

Pada karsinoma in situ dan mikroinvasif, tumor dibuang dengan cara konisasi, koagulasi ataupun histeroktomi. Ahli ginekologi lebih banyak memilih histeroktomi total disertai dengan manset vaginal kecil. Pada wanita yang masih menginginkan anak atau penderita yang menolak histerektomi dapat mempertimbangkan konisasi atau elektrokoagulasi.

Radioterapi

Pada karsinoma invasive stadium lanjut (IIb,III,IV) terapi biasanya bersifat paliatif, dititik beratkan pada radiasi eksternal dan internal. Kemajuan teknologi radioterapi pada saat ini dimana radiasi dapat diarahkan pada massa tumor yang akurat.

Radioterapi menjadi pengobatan terpilih pada KSU stadium IIB-IVA antara lain karena : (R. Susworo, 2007 )

· Efektif dan efisien ( dibandingkan dengan pembedahan ditambah kemoterapi )

· Angka mortalitas praktis dan morbiditas sangat rendah pada penatalaksanaan yang baik

· Tidak menimbulkan rasa takut.

Kemoterapi

Pada umumnya sitostatika hanya merupakan terapi ajuvan. Kemoterapi yang sering dipergunakan pada KSU adalah Methotrexate, Cyclophosphamide, Adriamycin dan Mitomicin-C. Sitostatika biasanya diberi kombinasi.

Penatalaksanaan Radioterapi KSU

Radiasi Eksteranal

Target radiasi yang dituju pada KSU adalah target volum ( tumor primer lympfonodi pelvis, lymphonodi parailiaca, lymphonodi iliaca communis, serta KGB obturator ) (Tjokronagoro Maesadjie, 2002).

Penentuan lapangan radiasi ( clinical target volume atau planning target volume ) dilakukan dengan bantuan fluoroscopy di pesawat simulator. Untuk pesawat radioterapi yang telah mempunyai peralatan canggih, dalam merencanakan radiasi dilakukan dengan bantuan CT simulator dan TPS tiga dimensi, dengan demikian didapatkan target volume radiasi yang lebih akurat. Untuk karsinoma serviks uteri stadium Ia/Ib post operasi pan hysterectomy dan karsinoma serviks stadium IIa post operasi whertheim. (Tjokronagoro Maesadjie, 2002)

Teknik radiasi whole pelvis 2 lapangan Anteroposterior-Posteroanterior ( AP-PA ), dapat digunakan dengan alasan - alasan yang harus diradiasi dengan radioterapi berupa microscopic residual disease, karena stadiumnya masih dini jadi dibuat 2 lapangan AP-PA sudah mencukupi. (Tjokronagoro Maesadjie, 2002)

Batas-batas lapangan radiasi whole pelvis adalah: (R. Susworo, 2007)

Lapangan AP-PA

Batas atas : Perbatasan antara tulang lumbal 4 dan 5, pada percabangan

aorta dimana terletak kelenjar getah bening iliaka komunis.

Batas bawah : Diambil pertengahan simpisis untuk stadium I dan Iia, sedang

kan untuk stadium lebih lanjut batas bawahnya foramen obturatorium. Apabila vagina distal terkena tumor, maka batas bawah ini mengikuti letak marker metal yang ditaruh pada bagian distal tumor secara radiografris.

Batas lateral kiri, kanan : 1,5 sampai 2 cm dari tepi rongga panggul ke arah

lateral.

Teknik radiasi 4 lapangan AP-PA dan Laterolateral kiri dan kanan akan mengurangi dosis pada kandung kemih dan rectum.

Batas-batas radiasi 4 lapangan :

Untuk batas – batas lapangan radiasi batas atas dan batas bawah mengikuti lapangan AP – PA.

Batas anterior diletakkan pada bagian tengah simpisis pubis yang tampak secara radiologik.

Batas posterior mengikuti bagian posterior kuvakura sacrum. Lapangan akan menjadi lebih akurat dengan menengarai kandung kemih kateter balon yang diisi kontras serta pada dinding rectum bagian anterior yang diberi panera logam.

Pemberian 4 lapangan radiasi akan memberikan distribusi dosis yang sempurna dari 2 lapangan disamping menurunkan dosis pada organ kandung kemih dn rectum. Namun, kendalanya adalah diperlukan waktu yang lebih lama pada saat pelaksanaan radiasi sehingga tidak dianjurkan untuk diterapkan pada sentra radioterapi dengan jumlah pasien banyak. (R. Susworo, 2007)

Gambar.2. 4. Target Volum : Tumor bed bekas tempat serviks,`

.(Kumar,1986)

Prosedur Penyinaran KSU (Tjokronagoro Maesadji, 2002)

Desain Lapangan Penyinaran

· Eksternal radiasi

· Teknik SSD

· Multifield

· Energi foton gamma (Co-60), 1,25 MeV.

Volume Target Radiasi

· Tumor primer

· Rangkaian Limphonodi Illiaca Communis

· Rangkaian Limphonodi Externa

· Rangkaian Limphonodi Illiaca Interna

Pemeriksaan Laboratorium (Tjokronagoro Maesadjie, 2002)

Utama/Dasar :

· Darah rutin (Hb, Diff.Tell., Trombosit, Leukosit)

· Urine lengkap (makroskopis, mikroskopis, dan sendimen)

· Fungsi Hepar (SGOT, SGPT, Billirubin direct & indirect, Albumin, Globulin)

· Fungsi Ginjal (Ureum, Kreatinin)

· Histopatologi (Squamous cell Ca., Adeno Ca., Epidermoid Ca defferensiasi jelek/sedang/baik)

Tambahan pemeriksaan ( apabila terdapat indikasi )

· Foto Rontgen polos (Thorax, Tulang, Pelvis)

· Foto Rontgen kontras (BNO-IVP, Colon in Loop, USG Abdomen).

· Kedokteran Nuklir (bone scan, Renogram)

· Rectoscopy

· Cystoscopy

· Tumor marker

Pencatatan data riwayat penyakit pada format status radioterapi dan hasil pemeriksaan fisik

Anamnesa khusus :

· Riwayat penyakit

· Usia waktu perkawinan

· Parietas

· Kehamilan terakhir

· Riwayat haid dan keluhan utama

· Pengobatan sebelumnya

Anamnesa Umum

(sesuai dengan format isian pada status radioterapi)

Tahapan Teknis Eksternal Radioterapi (PJKR,2006)

Pembuatan Foto Simulator.

Simulator HMD-IA adalah peralatan untuk mensimulasikan penyinaran pada tumor. Pesawat ini terdiri dari control console, Main unit dan Treatment table.

· Posisikan meja untuk pemeriksaan. Setelah pasien berbaring pada meja pemeriksaan, tinggikan meja sesuai dengan keperluan dan gerakkan meja ke posisi longitudinal dan lateral sesuai pemeriksaan.

· Sesuaikan lapangan penyinaran . Melalui kontrol konsole, lihat gambar pada monitor dan operasikan gantry, meja pemeriksaan, kolimator, dan delineator untuk penempatan yang benar.

· Gambar garis pada Lapangan penyinaran. Setelah mendapatkan posisi yang tepat matikan sinar-x, masuk ke ruang pemeriksaan, nyalakan lampu lapangan dan indikator jarak optik, gambar garis pada lapangan dan pusat lapangan pada tubuh pasien menurut proyeksi dari lampu lapangan dan indikator jarak optik.

· Pemotretan radiografi. Jika diperlukan data dengan film, letakkan film dalam kaset dan taruh kaset tersebut pada tempatnya di LowerArm, atur kv dan mAs yang dibutuhkan, kemudian diekspose.

· Mencatat parameter. Setelah pemeriksaan selesai, jangan merubah status sistem dan catat seluruh parameter yang ada di monitor.

Pembuatan Foto CT-Dosimetri Pelvis

Pembuatan foto CT-Dosimetri dilakukan secara terpisah di ruang CT-Scan dengan pengantar dari ruang simulator dengan membawa peralatan bantu ( masker, bantalan mamae dll ) yang digunakan di dalam simulator. Pembuatan CT-Dosimetri dilakukan dengan menggunakan 3-4 slice sesuai dengan pengantar. Penentuan titik slice ditandai dengan marker yang telah dibuat di simulator. Umumnya pembuatan slice pada batas bawah, center dan batas bawah dari lapangan penyinaran. Setelah pemeriksaan CT-Dosimetri selesai, hasil film CT-Scan dibawa di ruang Treatment Planning System ( TPS ) untuk di lakukan perhitungan dosis dan distribusi dosis.

Perhitungan dosis dan distribusi dosis menggunakan sistem komputer dosimetri 3D.

Setelah hasil film dari CT-Dose jadi langsung dilakukan scaning pada scanner. Masukan data pasien yang akan dihitung dosis. Setelah itu hasil scanner tersebut diolah menggunakan program TPS 3D Angel Plans. Pembuatan countour untuk menghasilkan surface, tumor, sensitive organ, bone yang nantinya akan terbentuk gambar 3 Dimensi Coutour. Kemudian isi dosis yang diberikan pada Calculation di Algoritthm. Perhitungan dosis dan distribusi dosis secara komuterise akan keluar. Masukan hasil waktu dosis pada lembar status.

Prosedur Penyinaran

· Masukan data pasien untuk pasien baru, hindarkan pasien dari benda yang menyangkut target penyinaran.

· Pasien masuk ke ruangan penyinaran dan di posisikan pada meja treatment dan pasang alat – alat sesuai perencanaan di TPS pengaturan posisi dilakukan dengan melihat buku status penyinaran yang berisi posisi pasien, teknik jarak yang dipakai, alat bantu fixsasi, dan luas lapangan yang digunakan sesuai perencanaan.

· Masukan data pasien pada komputer, kemudian masukan data sesuai dengen status penyinaran ( waktu dosis, penggunaan wedge dll ) yang di gunakan selama penyinaran.

· Pengawasan terhadap pasien dilakukan melalui TV Monitor, setelah penyinaran selesai keluarkan pasien dari ruangan.

Desain Lapangan Penyinaran pada Radioterapi sebagai modalitas terapi (Tjokronagoro Maesadjie, 2002)

Pembuatan foto simulator lapangan penyinaran AP/PA :

Batas cranial : L5-S1 atau L4-L5 (untuk stadium lanjut).

Batas caudal : tepi caudal formen obturator (untuk stadium lanjut dengan vaginal involverment di perluas ke caudal s/d 1,5-2 cm diluar lesi).

Gambar 2.5. Foto Simulator Lap AP atau PA

Pembuatan foto simulator lapangan lateral kanan/kiri :

Batas cranial dan caudal sama dengan lapangan AP/PA.

Batas anterior : tepi posterior sympisis pubis.

Batas posterior : interspace S2-S3.

Gambar 2.6. Foto Simulator Lap Lateral

Dibuat Foto CT-Dosimetri Pelvis (minimal 3 slice)

Slice-1, melewati central target volume.

Slice-2, berjarak l.k. 2-3 cm diatas slice-1

Slice-3, berjarak l.k 2-3 cm dibawah slice-1

Dosimetri

Dosis total 45-50 Gy, dosis fraksinasi 1,8 Gy, 5 kali dalam seminggu Pembobotan (weighted) : lapangan AP 37%, lapangan PA 37%, lapangan lateral kiri 13 %, dan lapangan lateral kiri 13%. Dibuat kurva isodosis total seluruh lapangan penyinaran.

Teknik ”Box System” (R.Susworo, 2007)

Dikenal pula teknik 4 lapangan yang disebut teknik boks ( box tehnique). Dalam pelaksanaan sehari hari teknik ini digunakan untuk pemberian boster apabila pada pasien tidak dimungkinkan dilakukan tindakan brakhiterapi karena berbagai alasan, atau pada kasus kambuh. Lapangan boks ini mencakup hanya tumor dan seluruh rahim yang biasanya meliputi daerah seluas 10x10 cm.

Gambar 2.7. Teknik Box System AP Lat (Tjokronegoro,2007)

Brachiterapi (R. Susworo,2007)

Boster Brachyterapi ovoid pada puntung vagina ,yaitu bila pada akhir radiasi box system masih didapatkan residual desease pada puntung vagina, yang dibuktikan dengan pemeriksaan PAP Smear, dapat dilakukan boster radiasi dengan brachiterapi dengan dosis 850 Cgy pada point A atau 3 x 650 Cgy, 2 cm dari source waktu interval sebanyak 3 kali aplikasi.

Gambar 2.8. Brachiterapi pada ca cervik (Kumar,1986)

Bagan Penatalaksanaan Karsinoma Servik Uteri ( KSU )

Prinsip penatalaksanaan KSU melalui pendekatan multi disiplin antar gynekologi-onkologi dan radiasi onkologi, baik dalam menentukan staging atau perencanaan terapi.(Bonford,1993)

TEKNIK RADIOTERAPI EKSTERNA KARSINOMA NASOFARING

2010-11-20T08:01:00.000+07:00

TEKNIK RADIOTERAPI EKSTERNA KARSINOMA NASOFARING

1. Anatomi Nasofaring

Nasofaring disebut juga epifaring, rinofaring yang terletak dibelakang rongga hidung, di atas palatum molle dan di bawah dasar tengkorak. Bentuknya sebagai kotak yang tidak rata dan berdinding enam, dengan ukuran melintang 4 sentimeter, tinggi 4 sentimeter dan ukuran depan belakang 2-3 sentimeter.

Batas-batas nasofaring dengan organ lain adalah (Viviroy, 2008) :

a. Dinding depan : Koana.

b. Dinding belakang : Merupakan dinding melengkung setinggi vertebrae I servikalis I dan II.

c. Dinding atas : Merupakan dasar tengkorak.

d. Dinding bawah : Permukaan atas palatum molle

e. Dinding samping : Di bentuk oleh tulang maksila dan sfenoid. Dinding samping ini berhubungan dengan ruang telinga tengah melalui tuba eustachius.

Bagian tulang rawan dari tuba eustachius menonjol di atas ostium tuba yang disebut torus tubarius. Tepat di belakang ostium tuba terdapat cekungan kecil disebut resesua faringeus atau lebih dikenal dengan fosa rosenmuller, yang merupakan lokalisasi permulaan tumbuhnya tumor ganas nasofaring.

Gambar 2.1 Anatomi Nasofaring

(http//:brain-klinik-blogspot.com,2008)

Gambar 2.2 Bagian anatomi Saluran pernapasan atas

(http//:brain-klinik-blogspot.com,2008)

Patologi Karsinoma Nasofaring (K.S.Clifford Chao dkk, 2000)

Kira-kira 90 % Karsinoma nasofaring adalah jenis epidermoid atau karsinoma yang tak terdiferensiasi sedang 10 % sebagian besar merupakan limpoma tetapi juga bisa berupa plasmacytoma. Sedang tumor yang berasal dari kelenjar liur berupa melanoma, rhabdomyosarcoma dan chordoma. Karsinoma adenoid cystic pada nasofaring jarang terjadi, sedang sarcoma kadang muncul dari embrional atau jaringan ikat. Kebanyakan limpoma nasofaring bersifat limfoma sel mayor nonhodgkin.

Gambar 2.3 Patologi Karsinoma Nasopharing

(handikinblogofendoscopy.blogspot.com,2008)

Karsinoma Nasofaring

Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas daerah kepala dan leher yang terbanyak ditemukan di Indonesia (Susworo, 2007). Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas yang berasal dari epitel mukosa atau limfoepitel pada nasofaring. Karsinoma nasofaring juga dikenal sebagai tumor ganas yang berpotensi tinggi mengadakan metastasis regional maupun jauh. Karsinoma nasofaring sensitif terhadap radioterapi maupun kemoterapi ( Mulyarjo, 2002).

Klasifikasi gambaran histopatologi yang direkomendasikan oleh organisasi kesehatan dunia (WHO ) sebelum tahun 1991 dibagi menjadi 3 tipe yaitu :

Tipe 1 : Karsinoma sel skuamosa dengan berkeratinisasi.

Tipe ini dapat dibagi lagi menjadi diferensiasi baik, sedang dan buruk.

Tipe 2 : Karsinoma sel skuamosa tanpa keratinisasi.

Pada tipe ini dijumpai adanya diferensiasi, tetapi tidak ada diferensiasi sel skuamosa tanpa jembatan inter sel. Pada umumnya batas sel cukup jelas.

Tipe 3 : Karsinoma tidak berdiferensiasi.

Pada tipe ini sel tumor secara individu memperlihatkan inti yang vesikuler, berbentuk oval atau bulat dengan nukleoli yang jelas. Pada umumnya batas sel tidak terlihat dengan jelas.

Jenis tanpa keratinisasi dan tanpa diferensiasi mempunyai sifat radiosensitif dan mempunyai titer antibodi terhadap virus Epstein-Barr, sedangkan jenis karsinoma sel skuamosa dengan berkeratinisasi tidak begitu radiosensitif dan tidak menunjukkan hubungan dengan virus Epstein-Barr.

Klasifikasi gambaran histopatologi terbaru yang direkomendasikan oleh WHO pada tahun 1991 dibagi menjadi 2 tipe, yaitu :

Karsinoma Sel Skuamosa berkeratinisasi.

Karsinoma non keratinisasi.

Tipe ini dapat dibagi lagi menjadi berdiferensiasi dan tak berdiferensiasi.

Gambar 2.4 Pasien Dengan Pembesaran Kelenjar Getah Bening

(Susworo, 2009)

Etiologi Karsinoma Nasofaring ( Viviroy, 2008 )

Karsinoma nasofaring disebabkan oleh beberapa faktor, namun sampai saat ini penyebab pasti belum jelas.

Faktor penyebab karsinoma nasofaring diantaranya faktor genetik, ras mongoloid merupakan yang paling banyak terkena. Faktor lingkungan, kultural dan gaya hidup masyarakat serta makanan yang diawetkan seperti ikan asin yang mengandung zat nitrosamin juga berhubungan dengan terjadinya karsinoma nasofaring. Keterlibatan virus Epstein Barr (EBV) dalam timbulnya karsinoma nasofaring dibuktikan dengan ditemukannya Deoxyrebonucleic Acid (DNA) di dalam serum plasma penderita karsinoma nasofaring.

Mediator yang dianggap berpengaruh pada timbulnya karsinoma nasofaring ialah :

Zat nitrosamin.

Ikan asin mengandung nitrosamin yang ternyata merupakan mediator penting,. Nitrosamin juga ditemukan dalam ikan atau makanan yang diawetkan. Juga pada ”QUADID” yaitu daging kambing yang dikeringkan di tunisia, dan sayuran yang fermentasi (asinan) serta taoco di Cina .

Keadaan sosial ekonomi yang rendah.

Lingkungan dan kebiasaan hidup di Cina, Indonesia dan Kenya, yaitu lingkungan udara yang penuh dengan asap di rumah-rumah yang kurang baik fentilasinya dapat menimbulkan karsinoma nasofaring. Pembakaran dupa di rumah-rumah di negara Hongkong juga dianggap berperan dalam menimbulkan karsinoma nasofaring.

Sering kontak dengan zat yang dianggap bersifat karsinogen.

Benzopyrene, Benzoathracene (sejenis hidrokarbon dalam arang batubara), gas kimia, asap industri, asap kayu dan beberapa ekstrak tumbuh-tumbuhan adalah zat – zat yang dapat menyebabkan kanker.

Ras dan keturunan.

Ras kulit putih jarang terkena penyakit karsinoma nasofaring. Bangsa – bangsa di Asia seperti Cina, baik di negara asal maupun yang di perantauan, ras melayu yaitu Malaysia dan Indonesia termasuk yang banyak terkena karsinoma nasofaring.

Radang kronis di daerah nasofaring.

Peradangan menyebabkan mukosa nasofaring menjadi lebih rentan terhadap karsinogen lingkungan.

Gejala dan Tanda ( Viviroy, 2008, Paulino, 2004)

Karsinoma nasofaring termasuk penyakit yang sulit disembuhkan, maka diagnosa dan pengobatan yang sedini mungkin memegang peranan penting untuk mengetahui gejala dini karsinoma nasofaring, karena tumor masih terbatas di rongga nasofaring.

Gejala dan tanda pada penderita karsinoma nasofaring dapat dibagi dalam beberapa kelompok, yaitu :

Gejala dini

Gejala hidung

Berupa epistaksis (mimisan) ringan atau sumbatan hidung. Untuk itu nasofaring harus diperiksa dengan cermat kalau perlu dengan nasofaringoskop, karena sering gejala belum ada namun tumor sudah tumbuh atau tumor tidak tampak karena masih terdapat di bawah mukosa (creeping tumor). Tumor yang terus tumbuh menyebabkan permukaan mukosa meninggi. Pertumbuhan tumor yang berlanjut akan meluas ke dalam rongga nasofaring, menutupi koana dan menyebabkan hidung buntu yang menetap.

Gejala telinga

Merupakan gejala dini yang timbul .karena tempat asal tumor dekat muara tuba eustachius (fossa rosenmuller). Gangguan dapat berupa penyumbatan muara tuba, telinga tengah akan terisi cairan, cairan yang diproduksi makin lama makin banyak, sehingga akhirnya terjadi kebocoran gendang telinga, penderita mengeluh rasa penuh di telinga, rasa dengung kadang-kadang disertai dengan gangguan pendengaran.

Gejala lanjut

Gejala akibat perluasan tumor ke jaringan sekitar.

Tumor dapat meluas ke jaringan sekitar. Perluasan ke atas ke arah rongga tengkorak dan belakang melalui sela-sela otot dapat mengenai saraf otak dan menyebabkan gejala akibat kelumpuhan otak syaraf yang sering ditemukan adalah penglihatan dobel, mati rasa di daerah wajah sampai akhirnya timbul kelumpuhan lidah, gangguan pendengaran serta gangguan penciuman. Keluhan lainnya dapat berupa sakit kepala hebat akibat penekanan tumor ke selaput otak, rahang tidak dapat dibuka akibat kekakuan otot-otot yang terkena tumor.

Gejala Metastasis

Sel-sel kanker dapat ikut mengalir bersama aliran limfe atau darah, mengenai organ tubuh yang letaknya jauh dari nasofaring, hal ini yang disebut metastasis jauh, sering terjadi pada tulang, hati dan paru. Metastasis ke kelenjar leher dalam bentuk benjolan di leher.

Diagnosa

Jika ditemukan adanya kecurigaan yang mengarah pada suatu karsinoma nasofaring, protokol di bawah ini dapat membantu untuk menegakkan diagnosa pasti serta stadium tumor :

Anamnesis

Mencakup keluhan nyeri kepala, suara bindeng, penglihatan ganda, pendarahan hidung atau mulut serta nyeri tulang.

Pemeriksaan fisik umum dengan menilai keadaan umum, pembesaran hati atau nyeri ketok pada tulang belakang.

Pemeriksaan lokal menilai kelainan neurologik seperti mata juling, lidah dan mulut yang mencong, baal di wajah.

Pemeriksaan regional dengan melihat pembesaran kelenjar getah bening leher.

Biopsi untuk menentukan tumor primer atau berasal dari metastasis.

Pemeriksaan patologi anatomi untuk menentukan jenis histopatologi tumor primer.

Pemeriksaan radiologi polos untuk menilai adanya invasi intrakranial atau destruksi tulang-tulang tengkorak. CT Scan dan MRI merupakan pemeriksaan yang mutlak dilakukan untuk menentukan stadium dan tindakan. Sedang pemeriksaan USG untuk mencari kemungkinan metastasis pada hati. Foto Thoraks rutin dilakukan untuk kemungkinan metastasis paru.

Pemeriksaan kedokteran nuklir atas indikasi stadium lanjut dan bila ada keluhan tulang-tulang panjang atau tulang belakang.

Stadium ( NN, 2008 )

Sistem klasifikasi stadium karsinoma nasofaring (KNF) yang dipakai saat ini ada beberapa macam antara lain menurut UICC, AJCC atau sistem Ho. Pada tahun 1997 AJCC (American Joint Committee on Cancer) AJCC mengeluarkan sistem klasifikasi stadium terbaru yaitu edisi ke-5, menggantikan edisi ke-4 (1988). Berikut ini adalah sistem klasifikasi stadium menurut AJCC 1997 :

Stadium T (Ukuran luas tumor)

T0 Tak ada kanker di lokasi primer

T1 Tumor terletak atau terbatas di daerah nasofaring

T2 Tumor meluas ke jaringan lunak orofaring dan atau ke kavum nasi.

T2a Tanpa perluasan ke ruang parafaring

T2b Dengan perluasan ke parafaring

T3 Tumor menyeberang struktur tulang dan atau sinus paranasal

T4 Tumor meluas ke intrakranial dan atau melibatkan syaraf kranial, hipofaring, fossa infratemporal atau orbita.

Limfonodi regional (N) :

N0 Tidak ada metastasis ke limfonodi regional

N1 Metastasis unilateral dengan nodus < 6 cm diatas fossa supraklavikula

N2 Metastasis bilateral dengan nodus < 6 cm, di atas fossa supraklavikula

N3 Metastasis nodus : N3a > 6 cm

N3b meluas sampai ke fossa supraklavikula

Metastasis jauh (M) ::

M0 Tak ada metastasis jauh

M1 Metastasis jauh

Pembagian stadium berdasarkan klasifikasi TNMnya disusun sebagai berikut seperti pada tabel 2 berikut ini :

Tabel 2.1 Stadium KNF

	T1	T2a	T2b	T3	T4
N0	I	IIA	IIB	III	IVA
N1	IIB	IIB	IIB	III	IVA
N2	III	III	III	III	IVA
N3	IVB	IVB	IVB	IVB	IVB
M1	IVB	IVB	IVB	IVB	IVB

Pengobatan Karsinoma Nasofaring.

Terapi kanker nasofaring terutama meliputi operasi , kemoterapi dan radioterapi

Kemoterapi

Kemoterapi sebagai terapi tambahan pada karsinoma nasofaring ternyata dapat meningkatkan hasil terapi. Terutama diberikan pada stadium lanjut atau pada keadaan kambuh.

Operasi

Tindakan operasi pada penderita karsinoma nasofaring berupa diseksi leher radikal dan nasofaringektomi. Diseksi leher dilakukan jika masih ada sisa kelenjar pasca radiasi atau adanya kekambuhan kelenjar dengan syarat bahwa tumor primer sudah dinyatakan bersih yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologi dan serologi. Nasofaringektomi merupakan suatu operasi paliatif yang dilakukan pada kasus-kasus yang kambuh atau adanya residu pada nasofaring yang tidak berhasil diterapi dengan cara lain.

Radioterapi

Sampai saat ini radioterapi masih memegang peranan penting dalam penatalaksanaan karsinoma nasofaring (Perez C.A, 2004). Penatalaksanaan pertama untuk karsinoma nasofaring adalah radioterapi dengan atau tanpa kemoterapi. Radioterapi adalah metode pengobatan penyakit-penyakit maligna dengan menggunakan sinar pengion, bertujuan untuk mematikan sel-sel tumor sebanyak mungkin dan memelihara jaringan sehat di sekitar tumor agar tidak menderita kerusakan terlalu berat.

Karsinoma nasofaring bersifat radioresponsif sehingga radioterapi tetap merupakan terapi terpenting (Gunadi dan Amriatun, 1996). Strategi pengobatan radioterapi konvensional untuk karsinoma nasofaring lokoregional lanjut adalah radiasi eksterna dengan total dosis mencapai 66-70 Gy untuk T1-T2 dan 70-75 Gy untuk T3-T4, selama 7 minggu, 5 kali penyinaran dalam seminggu dengan 2 Gy perfraksi. Pada saat dosis mencapai 40 Gy, medulla spinalis harus dikeluarkan dari lapangan radiasi, sedangkan dosis untuk leher bawah dan fosa supraklavikula dengan lapangan dari anterior sampai dengan 50 Gy dengan 2 Gy perfraksi

Pengobatan kanker dengan menggunakan teknik radioterapi dapat dilakukan dengan cara :

Radiasi Eksterna / Teleterapi

Sumber sinar berupa sinar-X atau radioisotop yang ditempatkan di luar tubuh. Sinar diarahkan ke tumor yang akan diberi radiasi. Besar energi yang diserap oleh suatu tumor tergantung dari :

Besarnya energi yang dipancarkan oleh sumber energi

Jarak antara sumber energi dan tumor

Kepadatan massa tumor.

Pada radiasi eksterna cakupan daerah yang memperoleh radiasi cukup luas, meliputi bukan hanya tumor primer dan jaringan sehat sekitarnya saja tetapi juga kelenjar getah bening setempat. Makin luas cakupan radiasi makin banyak jaringan sehat yang terikutserta terkena radiasi. (Susworo R,2007)

Radiasi Interna / Brachiterapi

Sumber energi ditaruh di dalam tumor atau berdekatan dengan tumor di dalam rongga tubuh. Adapun tujuan pemberian brakhiterapi pada karsinoma nasofaring antara lain :

Untuk memberikan dosis boster pada tumor primer yang telah memperoleh radiasi eksterna.

Untuk menghindari kelenjar parotis serta jaringan sehat sekitarnya memperoleh dosis berlebihan dari radiasi eksterna.

Ada beberapa jenis radiasi interna :

Interstitial

Radioisotop yang berupa jarum ditusukkan ke dalam tumor, misalnya jarum radium atau jarum irridium.

Intracavitair

Pemberian radiasi dapat dilakukan dengan :

After loading

Suatu aplikator kosong dimasukkan ke dalam rongga tubuh ke tempat tumor. Setelah aplikator letaknya tepat, baru dimasukkan radioisotop ke dalam aplikator itu.

Instalasi

Larutan radioisotop disuntikkan ke dalam rongga tubuh, misal : pleura atau peritoneum.

(3.) Intravena

Larutan radioisotop disuntikkan ke dalam vena. Misalnya I¹³¹ yang disuntikkan IV akan diserap oleh tiroid untuk mengobati kanker tiroid.

Penatalaksanaan Radioterapi Pada Karsinoma Nasofaring

Sebelum diberi terapi radiasi, dibuat penentuan stadium klinik, diagnosis histopatologik, sekaligus ditentukan tujuan radiasi, kuratif atau paliatif. Mental dan fisik penderita perlu dipersiapkan demikian pula keluarganya diberikan penjelasan mengenai tindakan pengobatan ini, tujuan pengobatan, efek samping yang mungkin timbul selama periode pengobatan. Pemeriksaan fisik dan laboratorium sebelum radiasi dimulai mutlak diperlukan.

Penderita dengan keadaan umum yang buruk, gizi kurang atau demam tidak diperbolehkan untuk radiasi, kecuali pada keadaan yang mengancam hidup penderita, seperti obstruksi jalan makanan, perdarahan yang masif dari tumor, radiasi tetap dimulai sambil memperbaiki keadaan umum penderita. Sebagai tolok ukur, kadar Hb tidak boleh kurang dari 10 gr%, jumlah lekosit tidak boleh kurang dari 3000 per mm3 dan trombosit 100.000 per uL.

Penanganan karsinoma nasofaring yang disesuaikan dengan stadiumnya dapat dijabarkan sebagai berikut (Kentjono A.W, 2003):

Stadium I : Radioterapi dosis tinggi pada tumor primer di nasofaring dan radiasi profilaktik di daerah leher.

Stadium II : 1) Kemoradiasi, atau

Radioterapi dosis tinggi pada tumor primer di nasofaring dan radiasi profilatik di daerah leher.

Stadium III : 1) Kemoradiasi

2) Radioterapi dosis tinggi / teknik hiperfraksinasi ditujukan pada tumor primer di nasofaring dan kelenjar leher bilateral (bila ada).

3) Diseksi leher mungkin dapat dikerjakan, misalnya pada tumor leher persisten atau renkuren asalkan tumor primer di nasofaring terkontrol.

Stadium IV : 1) Kemoradiasi

2) Radioterapi dosis tinggi atau teknik hiperfraksinasi ditujukan pada tumor primer di nasofaring dan kelenjar leher bilateral (klinis positif)

3) Diseksi leher dapat dikerjakan bila tumor leher persisten atau rekuren asalkan tumor primer di nasofaring sudah terkontrol.

4) Kemoterapi untuk karsinoma nasofaring untuk stadium IV C

Teknik Radioterapi eksterna Karsinoma Nasofaring

Persiapan

Salah satu langkah dalam tahapan penatalaksanaan radioterapi adalah menentukan batas-batas lapangan radiasi. Tindakan ini merupakan langkah yang terpenting untuk menjamin berhasilnya suatu radioterapi. Lapangan penyinaran meliputi daerah tumor primer dan sekitarnya serta kelenjar-kelenjar getah bening regional. Untuk menentukan batas-batas lapangan radiasi serta perhitungan dosis karsinoma nasofaring, maka perlu adanya persiapan penyinaran. Adapun persiapan tersebut meliputi :

Simulator.

Simulasi penyinaran radioterapi pada dasarnya adalah proses pencitraan sinar-x secara fluoroskopi yang seolah-olah melakukan teknik penyinaran seperti dengan pesawat treatment radioterapi yang sesungguhnya. Hal ini diperlukan agar teknik penyinaran yang akan diberikan pada pasien benar-benar mencapai sasaran secara optimal dan akurat.

Dari proses simulasi ini didapatkan beberapa parameter untuk penyinaran, seperti; luas lapangan penyinaran, sudut dan arah sumber penyinaran, blokade area yang harus dilindungi, teknik penyinaran, jarak sentrasi dan sudut kolimasi.

Hal-hal yang harus dimiliki sebagai syarat minimum dari pesawat simulator adalah; memiliki gantry (C-arm) dengan x-ray tube dan image intensifier yang terpasang berhadapan serta dapat diputar 360 derajat dari sumbunya, memiliki kolimator yang dapat diputar 360 derajat terhadap axis sentrasi, memiliki indikator penunjuk jarak Source Axis Distance (SAD), memiliki meja pemeriksaan yang rata, dapat diatur naik-turun (vertical), maju-mundur (longitudinal), digeser kiri-kanan (lateral) dan dapat diputar dari axis sejauh 360⁰ (rotation).

Prinsip dasar dari proses pencitraan dalam simulasi adalah; set-up posisi simulasi (posisi pasien), lalu dilakukan fluoroskopi terhadap pasien pada perkiraan lokasi penyinaran. Gambaran fluoroskopi diteruskan ke image intensifier, lalu keperangkat sirkuit elektronik dan ditampilkan dimonitor fluoroscopy (cctv). Kemudian akuisisi posisi simulasi, selanjutnya dilakukan eksposi radiografi yang menghasilkan foto simulator (foto terapi).

Terapi radiasi karsinoma nasofaring harus mencakup Clinical Target Volume (CTV) meliputi daerah yang berpotensi terjadi infiltrasi local 1-2 cm diluar Gross Tumor Volume (GTV) yaitu tumor nasofaring itu sendiri dan semua perluasan tumor di sekitar nasofaring termasuk kelenjar getah bening di leher yang membesar. Sementara Planning Treatment Volume (PTV) ditentukan kurang lebih 1 cm diluar CTV.

Pada karsinoma nasofaring volume target utama lapangan radiasi meliputi (Perez C.A, 2004) :

Tumor primer

Kelenjar getah bening

Daerah postensial penjalaran.

Untuk penentuan lapangan radiasi terutama ditentukan oleh distribusi tumor, ekstensi lokal dan metastasis regional, yaitu:

Untuk lesi T1 dan T2 meliputi nasofaring, dasar sinus sphenoid, klifus, 1/3 posterior kavum nasi, fosa pterigoid, dinding orofaring sampai level fosa mid tonsilar, kelenjar retrofaringeal, kelenjar cervical bilateral dan kelenjar supraclavikula.

Untuk Lesi T3 volume target meliputi perluasan ke ruang parafaringeal, kavum nasi dan atau orofaring.

Untuk lesi T4 mencakup dasar tengkorak dan perluasannya ke intra cranial.

Lapangan opposing lateral (Susworo, 2007) :

Batas atas mencakup seluruh dasar tengkorak.

Batas anterior berada di pertengahan palatum durum, mencakup koane.

Batas belakang harus mengikutsertakan rantai kelenjar getah bening servikalis posterior dan seluruh jaringan lunak leher.

Batas bawah mencakup seluruh mandibula, kira-kira setinggi C1,C2 dan C3.

Untuk mengurangi lapangan radiasi diperlukan blok pada jaringan sehat sebagian mukosa mulut serta sebagian gigi geligi.

Gambar 2.5 Lapangan opposing lateral

(Susworo,2007)

Dosis diberikan 1,8 Gy – 2 Gy perfraksi yang diberikan 5 kali dalam seminggu sehingga dosis mencapai 66 – 70 Gy dengan memperhatikan lapangan radiasi. Pada saat dosis mencapai 40 Gy, medulla spinalis harus dikeluarkan dari lapangan radiasi, berarti batas belakang maju ke arah anterior. Dengan lapangan yang terbatas ini dosis dilanjutkan sampai mencapai 66 – 70 Gy tergantung pada keadaan umum pasien serta reaksi lokal.

Gambar 2.6 Pengecilan Lapangan opposing lateral

(Susworo, 2007)

Selanjutnya radiasi pada rantai kelenjar getah bening leher serta klavikula dilakukan dari arah anterior dengan batas-batas sebagai berikut:

Batas atas berada 0,5 cm caudal dari batas bawah lapangan nasofaring.

Batas bawah dan lateral mencakup seluruh fosa klavikula kiri dan kanan.

Dilakukan penutupan bagian tengah leher guna melindungi sebagian kelenjar gondok, laring dan trachea serta medulla spinalis.

Kedua sudut bawah lapangan ini ditutup guna melindungi apex paru.

Dosis diberikan dengan fraksi yang sama sehingga mencapai 40 Gy – 45 Gy yang dihitung pada kedalaman 3 – 3,5 cm tergantung pada ketebalan pasien.

Gambar 2.7 Lapangan Supraklavikula,

(Asroel, 2002)

Pada karsinoma nasofaring dengan pembesaran getah bening leher, tidak mungkin diberikan radiasi dengan metode lapangan supraklavikula dan lapangan oppossing kanan kiri. Pada 20 Gy pertama dapat diberikan dengan lapangan anteroposterior dan posteroanterior dengan rentang lapangan dari sinus frontalis sampai dengan fosa supraklavikula dengan megindahkan daerah daerah yang perlu dilindungi. Setelah itu lapangan diubah sesuai dengan stadiumnya dengan harapan bahwa dosis 20 Gy tersebut dapat memperkecil kelenjar sehingga dimungkinkan pemberian radiasi laterolateral. Setelah medulla spinalis mendapat dosis 40 Gy dilakukan pengecilan lapangan radiasi. Kelenjar yang berada di luar lapangan radiasi setelah dilakukan pengecilan diberikan dosis kompensasi sebesar 10 Gy. (Susworo, 2007).

Upaya untuk melindungi organ-organ vital dalam lapangan radiasi merupakan salah satu perhatian utama terapi radiasi. Hal ini bukan hanya untuk melindungi organ-organ penting, tetapi juga menghindari radiasi yang tidak perlu pada jaringan normal di sekitarnya.

Gambar 2.8 Nodule kelenjar lymfenodi Nasofaring (Kumar)
	Keterangan Gambar Preauricular Submental Submaxillari Subdigastric Upper Posterior Cervical	Midjugular Mid Posterior Cervical Lower Jugular Supraclavukular Low Posterior Cervical

Ruang cetak (Mould room) (Susworo R, 2007)

Di ruang cetak ini dilakukan pembuatan berbagai peralatan bantu, seperti pembuatan masker sebagai alat fiksasi pada saat radiasi ekterna kepala dan leher. Dilakukan pula pembuatan kompensator (bolus) yang terbuat dari lilin atau wax.

TPS ( Treatment Planning System ) ( Jauhari, 2007)

Treatment Planning System atau dapat pula disebut dengan sistem perencanaan radiasi merupakan suatu proses yang sistematik dalam membuat rencana strategi terapi radiasi. Meliputi sekumpulan instruksi dari prosedur radioterapi dan mengandung deskripsi fisik, serta distribusi dosis berdasar pada informasi geometrik/topografi yang ada pada pencitraan (imajing) agar terapi radiasi dapat diberikan secara tepat. TPS ini dalam tampilannya bisa 2D bisa juga 3D.

Tujuan sistem perencanaan radiasi 2D dan 3D adalah untuk menyesuaikan dosis pada volume target dan mengurangi dosis untuk jaringan normal atau organ beresiko yang ada di sekitarnya.

Sistem perencanaan terapi radiasi meliputi :

Posisi pasien terapi.

Imobilisasi.

Mengumpulkan data pencitraan pasien.

Menetapkan volume target dan organ-organ beresiko berdasarkan kumpulan data bentuk-bentuk sinar yang didesain secara grafis dan orientasi sinar.

Bentuk lapangan yang dipilih menggunakan Biological Efek Volume (BEV)

Distribusi dosis 3 dimensi.

Kalkulasi menggunakan algoritma tiga dimensi dan perbandingan informasi yang didapat dari Histogram Dosis Volume (DHV)

TPS terdiri dari 3 komponen pokok, yaitu:

Hardware. Komponen hardware terdiri dari Central Prosesor Unit (CPU), High resolution graphics, mass storage (hard disc), disks/CD-ROM, keyboard & mouse, high resolution graphics monitor, digitizer, laser/color printer, backup storage facility, network connections.

Software. Komponen software terdiri dari: Input routines, bentuk dari anatomi, beam geometry (virtual simulation), kalkulasi dosis, dosis volume histogram, digital recontruction radiographic.

Image Acquisition.

Ada 2 faktor yang sangat berperan pada pembuatan TPS antara lain:

Simulasi atau lokalisasi daerah radiasi

Pelaksanaan simulasi ini dilakukan di ruang simulator, di sini seolah-olah pasien dilakukan radiasi. Untuk itu jarak sumber sinar ke kulit dan posisi pasien harus sama, baik itu di ruang simulator maupun diruang cobalt 60 /linac.

Computer Tomografi (CT) Planning/CT Simulator

CT.Scan/CT.Planning penting untuk perencanaan terapi dan merupakan kebutuhan utama data imajing untuk 3 Dimention Radiation Therapy Treatment Planning (3D RTTP/Perencanaan Terapi Tiga Dimensi). Perencanaan CT Scan ádalah melokalisasi tumor dengan jumlah irisan yang sangat banyak dan ketebalan 2–10 mm. Semakin tipis irisan maka jumlah irisan akan semakin banyak dengan demikian kualitas pencitraan dapat meningkat.

Rincian bentuk tumor dan ukuran untuk GTV, struktur organ kritis dan CTV, PTV dilakukan oleh staf perencanaan terapi dan ahli onkologi radiasi. Struktur–struktur ditandai secara manual menggunakan sebuah mouse atau bentuk lain dari digitizer. Beberapa struktur dengan batasan yang jelas misalnya kulit dapat terkontur secara otomatis. Jika menggunakan piranti lunak yang modern maka pemberian tanda (kontur) membutuhkan waktu sekitar 1–2 jam untuk sebuah seri perencanaan terapi tiga dimensi secara lengkap.

Penatalaksanaan radioterapi eksterna karsinoma nasofaring

Upaya untuk mendapatkan ketepatan lapangan radiasi adalah dengan posisioning dan imobilisasi yang tepat. Posisi pasien telentang di atas meja pemeriksaan, dengan mengatur posisi tubuh pasien selurus mungkin dengan bantuan laser sebagai langkah awal untuk posisioning

Gambar 2.9 Posisi Anatomi Pasien
(Bentel G.C,1996)

Teknik imobilisasi untuk pengobatan radiasi di daerah kepala dan leher membutuhkan reproduksibilitas set-up yang sangat tepat, karena dekat dengan mata, chiasma opticum, jalinan saraf dan otak, terutama jika dosis untuk daerah sasaran melebihi toleransi organ-organ didekatnya (Bentel G.C,1996).

Dua faktor yang paling penting dalam mempertahankan posisi pasien adalah nyaman dan tidak bergerak. Oleh karena itu dibutuhkan alat imobilisasi pasien seperti masker kepala leher supraclavikula dan bantalan kepala. Perlu ditekankan bahwa penggunaan masker sebagai fiksasi kepala pada radiasi karsinoma nasofaring atau kanker kepala leher lainnya adalah mutlak untuk menjamin ketepatan radiasi.(Susworo, 2007). Pada radiasi daerah kepala dan leher, teknik-teknik imobilisasi yang efektif sangat penting guna menghindari organ-organ didekatnya yang sensitif dengan radiasi.

Gambar 2.10 Bantalan Kepala dan Leher

(Bentel G.C,1996)

Gambar 2.11 Masker/Imobilisasi Kepala-Supraclavikula

(Susworo, 2009)

Pasien biasanya sangat nyaman jika dalam posisi telentang dengan kepala posisi netral (yaitu kening dan dagu terletak pada posisi horizontal).

Kenyamanan bantal kepala yang pas dengan ketebalan memadai dapat membantu pasien dalam mempertahankan posisi tanpa ketegangan

Gambar 2.12 Imobilisasi Bantal Kepala yang Tidak Pas

(Bentel G.C,1996)

Namun jika bantal daerah leher lebih tinggi dan daerah kepala terdapat ruang untuk bergerak maka pasien akan tidak nyaman. Meninggikan dada dengan bantal akan membantu ekstensi kepala pasien sehingga spinal lurus dan terletak baik dalam lapangan radiasi

RADIOTERAPI KANKER REKTUM

2010-11-17T21:07:00.000+07:00

TEKNIK TERAPI RADIASI

KANKER REKTUM

A. Anatomi dan Fisiologi Rektum

Rektum adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir di anus। Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens। Jika kolon desendens penuh dan tinja masuk ke dalam rektum, maka timbul keinginan untuk buang air besar. Orang dewasa dan anak yang lebih tua bisa menahan keinginan ini, tetapi bayi dan anak yang lebih muda mengalami kekurangan dalam pengendalian otot yang penting untuk menunda buang air besar.
Anus merupakan lubang di ujung saluran pencernaan, dimana bahan limbah keluar dari tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dan sebagian lainnya dari usus. Suatu cincin berotot (sfingter ani) menjaga agar anus tetap tertutup।

Gambar 2.1 : Anatomi kolon dan rektum
Sumber : Nutracare,2009

Sumber : Nutracare,2009

Gbr.2.2 : Anatomi Rektum & Anus

Sumber : nutracare,2009

B. Patologi Kanker Rektum

1. Pengertian Kanker Rektum

Kanker adalah suatu kelompok lebih dari 100 penyakit yang berbeda-beda. Mereka mempengaruhi unit dasar tubuh yaitu sel. Kanker terjadi ketika sel-sel menjadi abnormal dan membelah tanpa kontrol atau aturan. Seperti semua organ-organ lain tubuh, usus besar (colon) dan rektum (rectum) terdiri dari banyak tipe-tipe dari sel-sel. Secara normal, sel-sel membelah untuk menghasilkan lebih banyak sel-sel hanya ketika tubuh membutuhkan mereka. Proses yang teratur ini membantu mempertahankan kita sehat.

Jika se-sel tetap terus membelah ketika sel-sel baru tidak diperlukan, suatu massa dari jaringan terbentuk. Massa dari jaringan ekstra ini, disebut suatu pertumbuhan atau tumor, dapat jinak (tidak berbahaya) atau ganas (berbahaya).

Gambar 2.3 : Kanker rekti

Sumber : Admin .2009

Tumor-tumor yang jinak adalah bukan kanker. Mereka biasanya dapat diangkat dan pada banyak kasus mereka tidak timbul kembali. Paling penting sel-sel dari tumor-tumor jinak tidak menyebar ke bagian-bagian lain tubuh. Tumor-tumor jinak jarang menimbulkan suatu ancaman nyawa.

Tumor-tumor ganas adalah kanker. Sel-sel kanker dapat menyerang dan merusak jaringan-jaringan dan organ-organ dekat tumor. Juga, sel-sel kanker dapat pecah dan keluar dari suatu tumor ganas dan masuk kedalam aliran darah atau sistim getah bening. Ini adalah bagaimana kanker menyebar dari tumor primer untuk membentuk tumor-tumor baru pada bagian-bagian lain tubuh. Penyebaran dari tumor disebut metastasis.

Sembilan puluh persen dari kanker kolon dan rektum (kolorektal) terdiri dari adenokarsinoma, sedang sisanya merupakan limfoma ekstra nodal, leiomiosarkoma dan limposarkoma. Di negara maju adenokarsinoma kolorektal merupakan penyebab kematian terbanyak setelah kanker paru pada laki-laki dan kanker payudara pada wanita. Diberbagai pusat patologi di Indonesia kanker kolorektal dilaporkan menempati urutan keenam dari penyakit keganasan yang ada. (Tambunan,1997)

Polip adenoma, familial poliposis dan kolilis ulserosa dikenal sebagai kelompok risiko besar karena kelainan ini sering mendahului pertumbuhan adenokarsinoma. Penanggulangan dini penyakit ini bermanfaat dalam upaya pencegahan pertumbuhan adenokarsinoma kolorektal.

Sebagian besar dari penyakit keganasan ini ditemukan karena simtom dengan tingkat pertumbuhan terbanyak Duke C ataupun D, sedang tumor asimtomatik, sebagian besar dalam tingkat petumbuhan Duke A ataupun B. Pemeriksaan periodik dan teratur dari tinja terutama pada kelompok risiko besar dan pengenalan simtom dini penyakit ini merupakan faktor penting dalam upaya menemukan tumor ini sedini mungkin. Penatalaksanaan yang tepat dari karsinoma kolorektal disertai tersedianva berbagai jenis kemoterapi dan radiasi, harapan hidup lebih lama penderita akan meningkat. (Tambunan,1997)

2. Pemeriksaan Patologi Kanker Rektum

Pemeriksaan patologi ada 2 tahap (Tambunan,1997) yaitu : Tahap pertama pemeriksaan sediaan biopsi dan reseksi tumor. Histopatologi biopsi memberi informasi benigna atau maligna serta diferensiasi tumor.

Tahap kedua adalah pemeriksaan sediaan reseksi tumor. Invasi massa tumor pada dinding usus besar, kelenjar getah bening dan pembuluh darah dapat ditentukan berdasarkan pemeriksaan histopatologi sediaan reseksi. Luas invasi tumor pada dinding usus besar bernilai dalam menentukan stadium dan prognosis ( Gambar 2.3 ). Adanya invasi sel tumor pada pembuluh darah vena merupakan pertanda prognosis kurang baik dan mungkin di hati sudah ada metastasis.


Gambar 2.4 : Nodul kanker rekti Sumber : Dobbs dkk, 1992

Gambar 2.5 : Stadium kanker rekti 0 - IV

Sumber : Admin,2009

Pada gambar 2.5 dapat dijelaskan sebagai berikut :

a. Stadium 0 (carcinoma in situ)

Kanker belum menembus membran basal dari mukosa kolon atau rektum.

b. Stadium I

Kanker telah menembus membran basal hingga lapisan kedua atau ketiga (submukosa/ muskularis propria) dari lapisan dinding kolon/ rektum tetapi belum menyebar keluar dari dinding kolon/rektum (Duke A).

c. Stadium II

Kanker telah menembus jaringan serosa dan menyebar keluar dari dinding usus kolon/rektum dan ke jaringan sekitar tetapi belum menyebar pada kelenjar getah bening (Duke B).

d. Stadium III

Kanker telah menyebar pada kelenjar getah bening terdekat tetapi belum pada organ tubuh lainnya (Duke C).

e. Stadium IV

Kanker telah menyebar pada organ tubuh lainnya (Duke D).

Tabel 2.1 : Stadium TNM (Tumor Nodule Metastase) menurut American Joint Committee on Cancer (AJCC)

Sumber : NN,2007

Stadium	T	N	M	Duke
0	Tis	N0	M0	-
I	T1 T2	N0 N0	M0 M0	A
II A II B	T3 T4	N0 N0	M0 M0	B
III A III B III C	T1-T2 T3-T4 Any T	N1 N1 N2	M0 M0 M0	C
IV	Any T	Any N	M1	D

Keterangan
T : Tumor primer

Tx : Tumor primer tidak dapat di nilai

T0 : Tidak terbukti adanya tumor primer

Tis : Carcinoma in situ, terbatas pada intraepitelial atau terjadi invasi

pada lamina propria

T1 : Tumor menyebar pada submukosa

T2 : Tumor menyebar pada muskularis propria

T3 : Tumor menyebar menembus muskularis propria ke dalam subserosa atau ke dalam jaringan sekitar kolon atau rektum tapi belum mengenai peritoneal.

T4 : Tumor menyebar pada organ tubuh lainnya atau menimbulkan perforasi peritoneum viseral.

N : Kelenjar getah bening regional/node

Nx : Penyebaran pada kelenjar getah bening tidak dapat di nilai

N0 : Tidak ada penyebaran pada kelenjar getah bening

N1 : Telah terjadi metastasis pada 1-3 kelenjar getah bening regional

N2 : Telah terjadi metastasis pada lebih dari 4 kelenjar getah bening

M : Metastasis

Mx : Metastasis tidak dapat di nilai

M0 : Tidak terdapat metastasis

M1 : Terdapat metastasis

Sembilan puluh lima persen tumor ganas di kolon dan rektum adalah adenokarsinoma. Berdasarkan arsitektur kelenjar dan sel epitel, adenokarsinoma dibagi dalam diferensiasi tinggi dan rendah. Pada adenokarsinoma diferensiasi tinggi, arsitektur kelenjar dapat dikenal secara keseluruhan, bentuk dan besar kelenjar tidak sama. Rasio inti-sitoplasma dan nukleoli-inti jelas bertambah. intinya vesikuler, khromatinnya kasar dan berkelompok, sedang siloplasmanya banyak dan mengandung musin. Sedang Adenokarsinoma diferensiasi rendah, arsitektur kelenjar sulit dikenal, rasi inti-sitoplasma semakin lebih besar dan sitoplasma tipis. Diferensiasi tumor erat kaitannya dengan efek radioterapi. Adenokarsinoma diferensiasi rendah lehih sensitif terhadap radioterapi.

3. Epidemiologi dan Etiologi

Di Amerika Serikat frekuensi adenokarsinoma kolon dan rektum merupakan terbanyak yaitu 17,4% dari seluruh tumor kanker. Insiden adenokarsinoma kolon 32,9 untuk laki-laki dan 29,4 untuk perempuan per 100.000 penduduk dan karsinoma rektum 17,5 dan 10,5 masing-masing pada laki-laki dan perempuan. Insiden pada kulit berwarna sedikit lebih rendah dibanding dengan kulit putih. Di Australia dan Eropa, adenokarsinoma kolon dan rektum merupakan penyebab kematian terbanyak sesudah karsinoma paru pada pria dan karsinoma payudara pada wanita. Akan tetapi di Jepang, Colombia, India, dan Afrika Utara adenokarsinoma kolon jarang, sedang di Jepang insiden adenokarsinoma rektum tidak jauh berbeda dengan Amerika Serikat. Di Afrika sebagian besar adenokarsinoma usus besar dijumpai pada rektum dan biasanya pada umur relatif muda. Penderita terbanyak berumur diatas 40 tahun, namun umur muda bahkan pada anak-anak pernah dilaporkan. (Tambunan, 1997 ; Isaac, 2006).

Penyebab belum jelas diketahui. Para penyelidik berpendapat, komposisi makanan merupakan faktor penting dalam kejadian adenokarsinoma kolon dan rektum. Makanan daging hewani dengan kadar kholesterol yang tinggi, kurang makanan yang mengandung serat dan interaksi antara bakteri di dalam kolon dengan asam empedu dan makanan, diduga memproduksi bahan karsinogenik dan kokarsinegenik.

Ada beberapa faktor risiko yang perlu diperhatikan dalam menangani karsinoma ini (Tambunan, 1997; Azamris dkk, 1997), yaitu:

a. Umur di atas 40 tahun dianggap sebagai faktor risiko terhadap adenokarsinoma kolon dan rektum.

b. Apabila ada salah satu keluarga menderita karsinoma kolon, maka anggota keluarga lain mempunyai risiko tinggi terhadap pertumbuhan adenokarsinoma.

c. Pernah reseksi usus karena adenokarsinoma.

d. Poliposis familial, polip adenoma, polip vilosum dan kolitis ulserosa dikategorikan sebagai risiko tinggi.

Oleh sebab itu terapi kelainan ini, selain untuk menghilangkan simtom, juga untuk menurunkan kejadian adenokarsinoma kolon dan rektum.

Poliposis familial .Poliposis ini termasuk penyakit keturunan mengikuti hukum mendel. Biasanya terjadi pada dekade kedua dan pada generasi berikutnya muncul lebih dini. Apabila pada generasi berikutnya penyakit belum manifes sampai umur 35 lahun, kemungkinan sekali kelainan ini tidak akan muncul.

Bentuk polip biasanya mirip dengan polip adenomatosum bertangkai atau berupa poliposit, akan tetapi multipel, tersebar pada mukosa kolon. Dalam jangka waktu 10-20 tahun dapat mengalami degenerasi menjadi adenokarsinoma kolon. Adanya adenokarsinoma kolon pada umur muda kemungkinan berasal dari pertumbuhan poliposis. Sebagian dari Poliposis ini asimtomatik dan sebagian disertai keluhan sakit di abdomen, diare, sekresi lendir yang meningkat dan perdarahan kecil yang mengganggu penderita. Pada kelainan ini sering dianjurkan kolektomi pada umur muda yang bertujuan:

a. Mencegah pertumbuhan adenokarsinoma pada umur muda.

b. Mencegah terjadinya habit bowel: diare, perdarahan kecil, produksi lendir dan perasaan ingin basis dan invasi pada submukosa kolon ataupun rektum.

Oleh sebab itu penatalaksanaan adenoma vilosum tidak jauh berbeda dengan polip adenomatosum, kecuali pada kasus di mana polipektomi kolonoskopik tidak mungkin dilakukan. Pada kasus demikian mungkin tindakan bedah lebih agresif, yaitu reseksi kolon merupakan alternatif terbaik. Pada tumor berkurang kecil dapat dilakukan elektro-koagulasi sebagai pilihan terapi.

Biasanya adenoma vilosum memproduksi lendir yang mengandung banyak elektrolit terutama kalium, mengakibatkan kemungkinan terjadi hipokalemi. Neoplasma ini ditemukan biasanya karena banyak mengeluarkan lendir dengan/atau tanpa darah.

B. Pengobatan Kanker Rektum

Ada beberapa cara didalam pengobatan kanker rektum yaitu :

1. Operasi adalah pilihan utama untuk terapi kanker kolorektal yang bisa digunakan secara tunggal atau dikombinasi dengan radioterapi dan kemoterapi.

2. Kemoterapi biasanya diberikan setelah operasi untuk mengurangi peluang kembalinya kanker. Hal yang sama dilakukan ketika kanker telah berada pada stadium lanjut dan menyebar ke bagian tubuh yang lain.

3. Radioterapi biasanya hanya diberikan untuk kanker rektum dan dapat diberikan sebelum atau sesudah operasi. Sumber radiasi untuk radioterapi yang digunakan bisa berasal Linac, isotop cisium-137 atau cobalt-60.

C. Radioterapi

1. Radiasi Pengion (Ratna dkk,2007)

Radiasi pengion adalah jenis radiasi yang dapat menyebabkan proses ionisasi (terbentuknya ion positif dan ion negatif) apabila berinteraksi dengan materi. Yang termasuk dalam jenis radiasi pengion adalah partikel alpha, partikel beta, dan neutron serta gelombang elektromagnetik seperti sinar gamma dan sinar-X Setiap. jenis radiasi memiliki karakteristik khusus.

a. Radiasi Pengion Gelombang Elektromagnetik

1) Sinar Gamma (γ)

Sinar Gamma (γ) tidak mempunyai besaran volume dan muatan listrik sehingga dikelompokkan ke dalam gelombang elektromagnetik. Daya ionisasinya di dalam medium sangat kecil. Karena tidak mempunyai muatan listrik maka sinar gamma tidak terbelokkan oleh medan listrik yang ada di sekitarnya, sehingga daya tembusnya sangat besar dibandingkan dengan daya tembus partikel alpha atau beta (β).

2) Sinar-X

Sinar-x mempunyai kemiripan dengan sinar gamma, yaitu dalam hal daya jangkau pada suatu media dan pengaruhnya oleh medan listrik. Yang membedakan antara keduanya adalah proses terjadinya. Sinar gamma dihasilkan dari proses peluruhan zat radioaktif yang terjadi pada inti atom, sedangkan sinar-X dihasilkan pada waktu elektron berenergi tinggi yang menumbuk suatu target logam. Sinar gamma akan dipancarkan secara terus menerus oleh sumber radioaktif selama sumber tersebut bersifat tidak stabil, sedangkan sinar-X dapat setiap saat dihentikan pancarannya apabila pesawat sinar-X tidak diberikan suplai daya (tenaga listrik).

b. Radiasi Pengion Partikel

1) Partikel Alpha (α)

Partikel alpha (α) mempunyai ukuran (volume) dan muatan listrik positif yang besar. Tersusun dari dua proton dan dua neutron, sehingga identik dengan inti atom Helium. Daya ionisasi partikel alpha sangat besar, kurang lebih 100 kali daya ionisasi partikel β dan 10.000 kali daya ionisasi sinar-gamma. Karena mempunyai muatan listrik yang besar, maka partikel alpha mudah dipengaruhi oleh medan listrik yang ada di sekitarnya dan setelah terlepas dari sumbernya hanya mampu menjangkau jarak sejauh 4-5 cm di dalam media udara. Sedangkan akibat ukurannya yang besar maka partikel alpha tidak mampu menembus pori-pori kulit kita pada lapisan yang paling luar sekalipun, sehingga radiasi yang diapancarkan oleh partikel alpha tersebut tidak berbahaya bagi manusia apabila berada di luar tubuh.

2) Partikel Beta (β)

Partikel Beta (β) mempunyai ukuran dan muatan listrik lebih kecil dari partikel alpha. Daya ionisasinya di udara 1/100 kali daya ionisasi partikel alpha. Dengan ukurannya yang lebih kecil, partikel β mempunyai daya tembus lebih besar dari partikel alpha. Karena muatannya yang kecil daya jangkau partikel β di udara bisa sejauh 9 cm, untuk selanjutnya dibelokkan oleh medan listrik yang ada di sekitarnya.

3) Partikel Neutron

Partikel Nuetron mempunyai ukuran kecil dan tidak mempunyai muatan listrik. Karena ukurannya yang kecil dan tidak terpengaruh oleh medan listrik di sekitarnya, maka partikel neutron memiliki daya tembus yang tinggi. Partikel neutron dapat dihasilkan dari reaksi nuklir antara satu unsur tertentu dengan unsur lainnya.

Gambar 2.6 : Daya Tembus Radiasi Pengion Pada Materi

Sumber : Ratna dkk, 2007

2. Isotop, Isobar dan Isoton(Ratna dkk ,2007)

Inti atom mengandung proton dan netron. Nomor atom sama dengan jumlah proton didalam inti atom sedangkan nomor massa sama dengan jumlah proton dan netron didalam inti atom.

Isotop adalah atom unsur sama dengan nomor massa berbeda. Isotop dapat juga dikatakan sebagai atom unsur yang mempunyai nomor atom sama tetapi mempunyai nomor massa berbeda karena setiap unsur mempunyai nomor atom yang berbeda. Karbon merupakan contoh adanya isotop.

Setiap karbon mempunyai nomor atom 6 tetapi nomor massanya berbeda-beda. Dari contoh tersebut dapat dikatakan bahwa walaupun unsurnya sama belum tentu nomor massanya sama.

Isobar adalah atom unsur yang berbeda tetapi mempunyai nomor massa sama. I

Cobalt adalah suatu unsur kimia dalam tabel periodik yang memiliki lambang Co dan nomor atom 27. Warna sedikit berkilauan, metalik, keabu-abuan.

Unsur kimia cobalt tersedia di dalam banyak formulasi yang mencakup kertas perak, bedak dan kawat. Unsur kimia cobalt juga merupakan suatu unsure dengan sifat rapuh agak keras dan mengandung metal serta kaya sifat magnetis yang serupa setrika. Unsur kimia cobalt adalah batu bintang. Deposit bijih Cobalt-60 ( 60Co) adalah suatu isotop yang diproduksi menggunakan suatu sumber sinar ( radiasi energi tinggi). Cobalt-60, merupakan artifical isotop, dimana sebagai suatu sumber sinar penting, dan secara ekstensif digunakan sebagai suatu pengusut serta agen radiotherapeutic. Sumber 60Co yang Ringkas dan mudah.

Secara umum dapat kita deskripsikan sebagai berikut :

Nama : unsur kimia cobalt

Lambang : Co

Nomor-Atom : 27

Berat atom : 58.933200 ( 9)

Golongkan nomor : jumlah 9

Nomor periode : Jumlah 4

3. Radiobiologi (Susworo, 2007)

Radiobiologi adalah ilmu yang mempelajari aspek biologic yang ditimbulkan oleh radiasi. Ilmu yang usianya relatif amat muda ini, berhubungan sangat erat dengan ilmu radioterapi. Secara singkat, ilmu inilah yang menerangkan hubungan antara dosis radiasi dengan "survival" dari sel yang mendapat radiasi, faktor-faktor apa saja yang mempengaruhi kepekaan sel tumor terhadap sinar, pentingnya pemberian dosis secara fraksinasi dan lain-lain. Dari hasil penelitian ini juga dihasilkan metoda radiasi dengan "hyperbaric oxygen", penggunaan partikel neutron, deutron, messon serta ion-ion berat lainnya, "radiosensitizers" serta "hyperthermia". Sedikit mengenai "radiosensitizers". Ini adalah zat-zat yang bersifat meninggikan kepekaan jaringan tumor terhadap radiasi. 5-fluoro uracil adalah sejenis sitostatika yang bekerja juga sebagai "radiosensitizer", sedangkan zat lain yang bersifat sama adalah senyawa-senyawa berafinitas tinggi terhadap elektron. Zat-zat ini bekerja terhadap sel-sel tumor yang bersifat anoksik yang biasanya terletak di bagian sentral dari massa tumor, karena bagian ini sedikit sekali mendapat vaskularisasi.

4. Prinsip-Prinsip Radioterapi (Susworo.R,2007)

Radioterapi adalah metoda pengobatan penyakit-penyakit (maligna) dengan menggunakan sinar pengion. Metoda pengobatan ini mulai digunakan orang sebagai salah satu regimen pengobatan tumor ganas, segera setelah ditemukannya sinar--X oleh WC Rontgen, sifat-sifat radioaktivitas oleh Becquerel dan radium oleh Pierre dan Marie Curie, yaitu pada akhir abad ke 19. Pada saat tersebut. para medisi amat berbesar hati melihat suksesnya hasil pengobatan pada berbagai jenis kanker kulit serta neoplasma-neoplasma yang letaknya superfisial. Bahkan mereka menggunakan sinar ini untuk kelainan-kelainan yang sama sekali tidak ada hubungannya dengan proses neoplastik seperti acne, artritis, verruca atau untuk epilasi dari rambut-rambut yang tidak dikehendaki. Mereka mengatakan bahwa keajaiban di dunia pengobatan kanker telah ditemukan ("miraculous cure"). Tetapi gambaran ini berubah sama-sekali, ketika ditemukan bahwa tumor-tumor yang semula hilang karena terapi radiasi kembali muncul dan kerusakan pada jaringan sehat akibat radiasi mulai tampak. Setelah itu selama kurang lebih 25 tahun radioterapi memasuki jaman kegelapan di dalam evolusinya, bahkan hampir ditinggalkan orang kalau saja pionir-pionir dari "Fondation Curie" di Paris yang dipimpin oleh Claude Regaud tidak segera berhasil memecahkan misteri sinar ini.

a. Fraksinasi Dosis (Susworo,2007)

Pada tahun 1920 Regaud dengan kawan-kawan menemukan bahwa pada hewan-hewan percobaan, spermatogenesis dapat dihentikan secara permanen dengan pemberian radiasi di mana dosis yang diberikan merupakan fraksi-fraksi. Sedangkan pemberian dosis tunggal gagal untuk menghasilkan efek-biologik yang sama, dan kerusakan pada jaringan sehat yang ditimbulkannya adalah lebih parah. Serupa halnya dengan spermatogenesis pada sel kanker juga ditemukan tingkat mitosis yang tinggi. Dengan mengambil analogi ini, Regaud dan Henri Coutard menerapkan teknik fraksinasi-dosis ini pada pengobatan kanker dengan radiasi. Mula-mula mereka melakukannya pada kanker mulut rahim dan tumor-tumor leher-kepala. Tidak lama kemudian mereka melaporkan hasil-hasil pengobatan mereka lengkap dengan data-data "5 year survival rate". Di antaranya merupakan "survivors" terpanjang pertama selama sejarah pengobatan kanker. Setelah itu teknik radiasi dengan fraksinasi-dosis ini diterima secara universil sampai saat ini.

b. Modifikasi lain dalam pemberian radiasi.(Susworo, 2007)

Sekalipun metoda fraksinasi-dosis telah dikenal dan dipakai oleh sebagian besar sentra radioterapi tetapi masih dipertanyakan apakah pemberian radiasi 5 hari perminggu selama 4 - 6 minggu adalah optimal untuk setiap tumor ?

Tumor-tumor yang bersifat radioresisten, seperti tumor osteogenik dan sarkoma dari jaringan lunak atau melanoma memerlukan dosis total yang lebih tinggi daripada jenis tumor lain. Sehubungan dengan itu beberapa sentra radioterapi telah mencobakan pemberian dosis harian yang jauh lebih tinggi dari 200 rad (= dosis konvensionil), dengan demikian kapasitas penyembuhan sel tumor yang mengalami kerusakan sublethal diharapkan hilang. Pemberian dosis tunggal pada kasus-kasus ganas lanjut ternyata bermanfaat sekali untuk pengobatan simptomatik, misalnya pada penderita dengan metastase tumor ke tulang-tulang. Dengan pemberian 1 x 1000 rad pada tulang yang mengalami destruksi, didapatkan keuntungan-keuntungan sbb. hilangnya rasa nyeri lebih cepat dicapai daripada apabila penderita mendapat radiasi dengan dosis dan fraksi yang konvensionil ( 10 x 300 rad ), penderita tidak usah pulang balik ke rumah sakit, sehingga ia tidak kehilangan waktunya yang berharga, mengingat bahwa prognosis dari penderita-penderita ini pada umumnya buruk. Pada tumor di daerah leher-kepala, misalnya karsinoma nasofaring, sudah dikenal metoda "split-course", yaitu membuat rencana radiasi dalam 2 seri, di mana antara seri pertama dan kedua terdapat perioda istirahat selama 2 - 3 minggu. Tujuan utamanya ialah memberi kesempatan kepada jaringan sehat yang ikut mendapat radiasi (selaput lendir mulut, kelenjar liur) untuk mengadakan reparasi.

Kadang-kadang tindakan radioterapi ini bisa menggantikan kedudukan sitostatika yang di negeri kita masih di luar jangkauan sebagian besar penderita. Tetapi tindakan ini hanya terbatas pada tumor-tumor yang peka-sinar. Contoh tindakan ini adalah pada penderita limfoma-malignum tingkat IV yang diberi Radiasi Seluruh Tubuh (TBI = "Total Body Irradiation"). Dosis yang diberikan adalah 10 - 15 rad perkali dan jumlah pemberian mencapai 20 kali.

c. Radioterapi Sebagai Tindakan Kuratif (Susworo, 2007)

Selama dekade pertama abad ini, orang masih berpikir secara dogmatis bahwa peranan radioterapi hanyalah paliatif. Tetapi dengan makin majunya teknik, pengalaman serta dibantu dengan sistem pencatatan kasus yang teliti dalam jangka panjang, sekarang ini seorang ahli radioterapi bisa menggunakan terminologi "cure" dengan keyakinan yang sama dengan seorang ahli bedah. Di negara-negara di mana bisa didapatkan pencatatan kasus serta "follow-up" penderita kanker dengan baik, bisa diperoleh data-data penderita karsinoma dari mulut rahim yang diobati 25 tahun yang lalu dengan sinar-X atau radium, atau penderita-penderita tumor leher-kepala yang "survived" sampai usia lanjut tanpa tanda-tanda adanya tumor dan akhirnya meninggal bukan karena tumor yang terbukti pada otopsi. Kegagalan-kegagalan yang terjadi, seperti halnya pada disiplin ilmu lain yang menangani kasus malignitas, adalah karena keterlambatan penderita datang berobat, "follow-up" yang tidak baik dan kesalahan dokter dalam diagnosis ataupun terapi. Timbul kini pertanyaan apakah dengan bertambah modernnya peralatan didapatkan pula perbaikan dalam hasil pengobatan ?

d. Perkembangan Teknik Radioterapi.(Susworo,2007)

Telah diketahui bahwa daya penetrasi sinar--X dalam jaringan amat tergantung dari enersi yang di hasilkan oleh tabung. Makin tinggi perbedaan tegangan antara katoda dan anoda, makin besar pula daya tembus sinar. Berarti untuk tumor-tumor yang letaknya dalam diperlukan pesawat-pesawat dengan tegangan yang tinggi. Pada tahun 1913, Coolidge memperkenalkan tabung sinar-X hampa udara dengan tegangan 200 kV. yang pertama. Tabung ini merupakan dasar dari perkembangan teknik radioterapi selanjutnya. Karena dengan tegangan tersebut tidak akan didapatkan dosis yang memuaskan untuk tumor-tumor yang letaknya lebih dalam, maka sesudah perang dunia kedua, lahirlah pesawat "supervoltage" kemudian disusul dengan periode "megavoltage" yang diperkenalkan oleh Schulz. Setelah itu ditemukan pula 60Co (obalt 60) yacng merupakan isotop buatan yang murah yang dapat menggantikan jarum radium yang mahal harganya. Pada saat ini 60Co yang mempunyai enersi ekuivalen dengan sinar--X 3 mV, digunakan baik sebagai radiasi eksterna (teletherapy) maupun radiasi interna (brachytherapy, yaitu implantasi atau intra-kavitar).

Perkembangan mutakhir dari sarana radioterapi ini adalah pesawat Betatron (penghasil elektron), "linear-accelerator" (pesawat dengan percepatan lurus). Keuntungan penggunaan pesawat yang menghasilkan elektron ini adalah bahwasanya pada tenaga tertentu ia mempunyai kedalaman maksimal yang tertentu pula, lebih dalam dari itu dosisnya menurun dengan tajam, praktis sama dengan nol. Contoh penggunaan yang rill dari pesawat ini adalah pada radiasi luka parut bekas mastektomi, di mana kita mengharapkan dosis maksimal pada luka.

Selain, berbeda halnya dengan pesawat-pesawat megavoltage sebelumnya, pesawat dengan percepatan lurus ini memberikan batas tepi lapangan radiasi yang amat tegas, sehingga sinar hamburnyapun teramat minimal. Keuntungannya adalah kita hanya memberikan radiasi minimal pada struktur-struktur vital atau jaringan sehat sekitar tumor organ yang kecil seperti karsinoma pita suara atau retinoblastoma. Karena daya penetrasi sinar ini amat tinggi maka kita bisa menyinari setiap tumor yang letaknya paling dalam, sekalipun pada penderita gemuk. Lebih mutakhir lagi dan masih dalam taraf percobaan, adalah penggunaan neutron dan mesons sebagai partikel radiasi.

D. Penatalaksanaan Penyinaran Kanker Rektum

1. Simulator ( Jauhari, 2007 )

Aplikasi teknologi digital dalam proses pencitraan sinar-x pada pemeriksaan radiologi, umumnya dimanfaatkan untuk tujuan efisiensi faktor eksposi, sekaligus untuk meningkatkan kualitas gambar radiografi. Kebutuhan akan citra radiografi yang berkualitas ternyata tidak hanya dibutuhkan untuk proses keperluan diagnosis, akan tetapi juga dibutuhkan dalam proses simulasi penyinaran pada perencanaan pengobatan radioterapi. Proses simulasi penyinaran pada radioterapi menghasilkan salah satu output yang berupa citra radiografi (foto terapi) yang dihasilkan oleh pesawat simulator Radioterapi.

Gambar 2.7 : Foto simulator rekti

Sumber : Dobbs dkk, 1992

Dalam radioterapi energi yang digunakan umumnya berkisar antara 50 KV sampai 10 MV, yang ditujukan untuk mematikan sel-sel ganas (kanker), namun dalam pelaksanaannya tidak hanya sel-sel ganas yang terkena radiasi, tapi jaringan sehat sekitarnya juga akan ikut terkena, Maka untuk meminimalisasi jaringan sehat sekitarnya dan memaksimalkan pada sel-sel ganasnya diperlukan suatu perencanaan penyinaran yang tepat (treatment planning). Salah satu tahapan penting dalam perencanaan penyinaran radioterapi adalah simulasi.

Proses pencitraan sinar-x pada pesawat simulator radioterapi, baik dalam bentuk fluoroscopy maupun radiografi saat ini telah mulai dilengkapi dengan teknologi digital yang disebut Digital Theraphy Imaging (DTI).

Simulasi penyinaran radioterapi pada dasamya adalah proses pencitraan sinar-x secara fluoroskopi yang seolah-olah melakukan teknik penyinaran seperti dengan pesawat treatment radioterapi yang sesungguhnya. Hal ini diperlukan agar teknik penyinaran yang akan diberikan pada pasien benar-benar mencapai sasaran secara optimal dan akurat.

Hal-hal yang harus dimiliki sebagai syarat minimum dari pesawat simulator adalah; memiliki gantry (C-arm) dengan x-ray tube dan Image Intensifier yang terpasang berhadapan serta dapat diputar 360 derajat dari sumbunya, memiliki kolimator yang dapat diputar 360 derajat terhadap axis sentrasi, memiliki indikator penunjuk jarak Source Axis Distance (SAD), memiliki meja pemeriksaan yang rata, dapat diatur naik-turun (vertical), maju-mundur (longitudinal), digeser kiri-kanan (lateral) dan dapat diputar dari axis sejauh 360 derajat (rotation).

Prinsip dasar dari proses pencitraan dalam simulasi adalah; set-up posisi simulasi (posisi pasien), lalu dilakukan fluoroskopi terhadap pasien pada perkiraan lokasi penyinaran. Gambaran fluoroskopi diteruskan ke Image Intensifier, lalu keperangkat sirkuit elektronik dan ditampilkan dimonitor fluoroscopy (cctv). Kemudian akuisisi posisi simulasi, dan selanjutnya dilakukan eksposi radiografi yang menghasilkan foto simulator (foto terapi).

Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan didalam pembuatan simulator untuk kanker rektum adalah (NCCN,2009):

a. Luas lapangan radiasi meliputi tumor bed dengan jarak ke tepi 2-5 cm, Presacral nodes dan internal iliac nodes. Untuk stadium T4 external nodes harus masuk. Juga inguinal nodes pada tumor yang telah menyebar sampai ujung anus.

b. Lapangan radiasi menggunakan tehnik 3 atau 4 lapangan.

c. Untuk pasien pasca operasi, luka bekas operasian harus dimasukkan kedalam lapangan penyinaran

Gambar 2.8 : Lapangan radiasi

Sumber : Dobbs dkk, 1992

2. Treatment Planning System (TPS)

Treatment Planning System atau dapat pula disebut dengan Sistim Perencanaan Radiasi merupakan suatu proses yang sistematik dalam membuat rencana strategi terapi radiasi. Meliputi sekumpulan instruksi dari prosedur radioterapi dan mengandung deskripsi fisik, serta distribusi dosis berdasar pada informasi geometrik/topografi yang ada pada pencitraan (imajing) agar terapi radiasi dapat diberikan secara tepat. TPS ini dalam tampilannya bisa 2D bisa juga 3D. Tujuan sistem perencanaan radiasi 2D dan 3D adalah untuk menyesuaikan dosis pada volume target dan mengurangi dosis untuk jaringan normal atau organ beresiko yang ada disekitarnya (Arif Jauhari, 2007). Hal ini meliputi :

a. Posisi pasien terapi.

b. Imobilisasi

c. Mengumpulkan data pencitraan pasien.

d. Menetapkan volume target dan organ-organ beresiko berdasarkan kumpulan data bentuk-bentuk sinar yang didesain secara grafis dan orientasi sinar.

e. Bentuk lapangan yang dipilih menggunakan BEV.

f. Distribusi dosis 3 dimensi.

g. Kalkulasi menggunakan algoritma tiga dimensi dan perbandingan informasi yang didapat dari Histogram Dosis Volume (DHV)

TPS terdiri dari 3 komponen pokok, yaitu:

a. Hardware. Komponen hardware terdiri dari CPU, High resolution graphics, mass storage (hard disc), disks/CD-ROM, keyboard & mouse, high resolution graphics monitor, digitizer, laser/color printer, backup storage facility, network connections.

b. Software. Komponen software terdiri dari: Input routines, Bentuk dari anatomi, beam geometry (virtual simulation), kalkulasi dosis, dosis volume histogram, digital recontruction radiographic.

c. Image Acquisition.

Ada 2 faktor yang sangat berperan pada pembuatan TPS antara lain (Jauhari, 2007):

a. Simulasi atau lokalisasi daerah radiasi

b. CT.Planning/CT Simulator

CT.Scan/CT.Planning penting untuk perencanaan terapi dan merupakan kebutuhan utama data imajing untuk 3 Dimention Radiation Therapy Treatment Planning (3D RTTP/Perencanaan Terapi Tiga Dimensi). Perencanaan CT Scan ádalah melokalisasi tumor dengan jumlah irisan yang sangat banyak dan ketebalan 2–10 mm. Semakin tipis irisan maka jumlah irisan akan semakin banyak dengan demikian kualitas pencitraan dapat meningkat.

Rincian bentuk tumor dan ukuran untuk GTV, struktur organ kritis dan CTV, PTV dilakukan oleh staf perencanaan terapi dan ahli onkologi radiasi. Struktur–struktur ditandai secara manual menggunakan sebuah mouse atau bentuk lain dari digitizer. Beberapa struktur dengan batasan yang jelas misalnya kulit dapat terkontur secara otomatis. Jika menggunakan piranti lunak yang modern maka pemberian tanda (kontur) membutuhkan waktu sekitar 1–2 jam untuk sebuah seri perencanaan terapi tiga dimensi secara lengkap.

Desain susunan sinar adalah langkah berikutnya dalam proses perencanaan terapi setelah CTV ditetapkan. Untuk perencanaan tiga dimensi, sistim 3D RTTP harus memiliki kemampuan untuk menstimulasikan masing–masing fungsi gerak dari peralatan mesin termasuk panjang, lebar, lebar kolimator, sudut gantri, sudut permukaan meja dan gerak meja ke lateral, longitudinal serta naik turunnya meja penyinaran (Arif Jauhari, 2007).

a. Beam’s Eye View Display

Menggunakan BEV maka dipilih arah sinar. Bentuk dan ukuran berkas sinar yang sesuai dengan bentuk dan ukuran tumor serta perlu tidaknya pelindung/shielding. Pemilihan tersebut berdasar pada tujuan sasaran. Misalnya PTV yang homogen dengan keakuratan 5 % dari dosis total 60 Gy dan pada saat yang sama dosis sinar pada jaringan kritis seperti ginjal tidak lebih dari 20 Gy pada 50 % volumenya, dan tidak melebihi 40 Gy untuk medula spinalis.

b. Room View Display

Room View Display melengkapi BEV secara signifikan dalam fase desain sinar dari perencanaan terapi, khususnya dalam menempatkan kedalaman isosenter sinar dan memungkinkan tampilan sinar yang dipilih untuk tehnik membentuk terapi secara lebih baik, juga untuk melihat volume isodosis tiga dimensi. Room View Display mensimulasikan setiap lokasi pandang berdasar opini atau pendapat dalam ruang terapi.

c. Digitally Recontructed Radiograph (DRR), DRR adalah radiographi yang dikontruksi secara digital untuk memproyeksikan gambar yang dihasilkan komputer dan diperoleh dengan melalui sinar – sinar divergen secara matematis melalui suatu kumpulan data CT.

Metode kalkulasi dosis secara tradisional didasarkan pada parameter distribusi dosis yang diukur dalam Water Phantom dalam kondisi dibawah standar tertentu. Dengan adanya beberapa faktor koreksi:

1. Permukaan kontur tidak rata

2. Kemiringan oblique dari jaringan

3. Heterogenitas jaringan

4. Modifikasi sinar seperti: blok, wedge dan kompensator.

Homogenitas, Distribusi dosis pada target volume disebut homogen bila perbedaan antara dosis maksimum dan minimum tidak lebih dari 12 % , bentuk kurva isodosis pada daerah sasaran menunjukan gambaran yang merata. Energi radiasi juga sangat berperan dalam proses perencanaan radiasi terutama pada distribusi dosis. Bila energi yang dipilih tepat maka hasil kurva isodosis akan homogen. Sudut penyinaran yang dibentuk oleh sinar dari arah 0⁰, 90⁰, 270⁰, 180⁰atau diantara 0⁰ – 90⁰, 90⁰ – 180⁰, atau 0⁰– 270^0, atau 2700 - 1800 terhadap tubuh pasien. Pada TPS menggunakan sudut untuk arah sinar adalah sangat membantu dalam menghindari organ kritis atau mengurangi dosis pada organ kritis. Wedge terbuat dari Pb bentuknya persegi panjang dengan bagian yang tebal akan meneruskan sinar dengan intenditas yang berkurang dibanding dengan bagian lain yang lebih tipis. Kegunaan wedge untuk menghindarkan hot spot atau kelebihan dosis disuatu tempat didaerah radiasi. Pada pesawat linac yang sekarang ini sudah dilengkapi dengan wedge yang terpasang dalam gantry pesawat tersebut dengan ukuran antara 20 – 590. Bolus terbuat dari parafin, yang mempunyai daya serap radiasi sama dengan jaringan lunak tubuh manusia. Fungsi dari bolus itu sendiri adalah untuk kompensator distribusi dosis misalnya apabila diperlukan untuk menaikan dosis dikulit atau dipermukaan. Dapat mengurangi dosis di paru pada pemakaian energi tinggi elektron misalnya 9–12 Mev.

Gambar 2.9. Gambar distribusi dosis kanker rekti dengan pasien prone

Sumber : Dobbs, 1992

3. Penyinaran

Setelah tahapan simulasi dan treatment plnning system (TPS) tahap selanjutnyanya adalah penyinaran. Didalam penyinaran ini hal-hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa posisi pasien, parameter-parameter penyinaran serta alat bantu yang digunakan harus sama dengan hasil simulator. Dosis yang diberikan didalam penyinaran kanker rektum menurut panduan dari NCCN adalah sebagai berikut :.

a. 45 – 50 Gy dalam 25 – 28 fraksi pada pelvis

b. Untuk kanker-kanker yang resectable, setelah 45 Gy. Pada tumor yang belum dioperasi ditambah 5,4 Gy dalam 3 fraksi, sedang pada tumor yang sudah dioperasi ditambah 5,4 – 9 Gy dalam 3-5 fraksi.

c. Dosis usus kecil harus kurang dari 45 Gy.

d. Jika dimungkinkan ditambah dengan booster sinar dalam, jika tidak dimungkinkan ditambah dosis sebesar 10 – 20 Gy radiasi eksterna. Jika tumor sudah dilakukan pembedahan diberikan kemoterapi adjuvant.

e. Untuk kanker-kanker yang unresectable diberikan dosis lebih tinggi dari 54 Gy.

f. Kemoterapi dengan 5-fluorouracil bisa diberikan berbarengan dengan radiasi

SIMULATOR

2009-06-10T06:02:00.000+07:00

Simulator merupakan salah satu alat bantu dalam radioterapi, utamanya radiasi eksterna. Dengan alat yang menyerupai perangkat radiologi diagnostik ini ditentukan lapangan radiasi pada pasien. Penentuan ini berpijak pada kaidah ”volume” atau cakupan, sehingga dituntut dari seorang spesialis radiasi onkologi kemampuan anatomik (lokasi tumor, organ kritis bila ada). Pengertian mengenai karakter setiap tumor ( penjalaran tumor), aspek fisika (arah radiasi, jarak sumber ke kulit atau sumbu) dan sebagainya.
Karena keluaran simulator ini merupakan acuan untuk terapi radiasi, maka diperlukan faktor persisi yang tinggi. Semua faktor yang digunakan di sini harus sama dengan yang berlaku pada alat terapi, termasuk sinar laser sebagai pemandu keselarasan posisi tubuh.
Guna memperoleh tingkat akurasi yang lebih tinggi maka diperlukan pula bantuan skenning komputer tomografi terutama untuk daerah yang sulit dan sempit seperti pada kanker prostat, kanker sinus paranasal atau nasoparing dan untuk mengurangi kemungkinan terkenanya organ kritis terhadap radiasi.

PRINSIP PENCITRAAN PADA SIMULATOR

Aplikasi teknologi digital dalam proses pencitraan sinar- x pada pemeriksaan radiologi, umumnya dimanfaatkan untuk tujuan efisiensi faktor eksposi, sekaligus untuk meningkatkan kualitas gambar radiografi. Kebutuhan akan citra radiografi yang berkualitas ternyata tidak hanya dibutuhkan untuk proses simulasi penyinaran pada perencanaan pengobatan radioterapi. Proses simulasi penyinaran pada radioterapi menghasilkan salah satu out put yang berupa citra radiografi (foto terapi) yang dihasilkan oleh pesawat simulator radioterapi.
Dalam radioterapi energi yang digunakan umumnya berkisar antara 50 KV – 10 MV yang ditujukan untuk mematikan sel-sel ganas (kanker), namun dalam pelaksanaannya tidak hanya sel-sel ganas yang terkena radiasi, tapi jaringan sehat sekitarnya juga ikut terkena. Maka untuk meminimalisasi jaringan sehat sekitarnya dan memaksimalkan pada sel-sel ganas, diperlukan suatu perencanaan penyinaran yang tepat (treatment planning).
Salah satu tahapan penting dalam perencanaan penyinaran radioterapi adalah simulator.
Simulasi penyinaran radioterapi pada dasarnya adalah proses pencitraan sinar-x secara fluoroskopi yang seolah-olah melakukan tehnik penyinaran seperti seperti dengan pesawat treatment radioterapi yang sesungguhnya. Hal ini diperlukan agar tehnik penyinaran yang akan diberikan pada pasien benar-benar mencapai sasaran secara optimal dan akurat.

Dari proses simulasi didapatkan beberapa parameter untuk penyinaran, yaitu :
- Luas lapangan penyinaran.
- Sudut dan arah sumber penyinaran.
- Blokade daerah yang harus dilindungi.
- Tehnik penyinaran (SSD/SAD).
- Jarak sentrasi.
- Sudut kolimasi.
Hal-hal yang harus dimiliki sebagai syarat minimum dari pesawat simulator adalah
- Memiliki kolimator yang diputar 360º terhadap axis sentrasi.
- Memiliki indikator penunjuk jarak Source Axis Distance ( SAD).
- Memiliki meja pemeriksaan yang rata, data diatur naik turun (vertical), maju-mundur (longitudinal), digeser kiri-kanan(lateral) dan dapat diatur dari axis sejauh 360º(rotation).

Prinsip dasar dari proses pencitraan dalam simulasi adalah :
- Set up posisi simulasi (posisi pasien)
- Melakukan fluoroskopi terhadap pasien pada perkiraan lokasi penyinaran.
- Gambaran fluoroskopi diteruskan ke image intensifier, lalu keperangkat sirkuit elektronik dan ditampilkan di monitor fluoroskopi.
- Akuisisi posisi simulasi selanjutnya dilakukan eksposi yang menghasilkan foto simulator (foto terapi).

	T1	T2a	T2b	T3	T4
N0	I	IIA	IIB	III	IVA
N1	IIB	IIB	IIB	III	IVA
N2	III	III	III	III	IVA
N3	IVB	IVB	IVB	IVB	IVB
M1	IVB	IVB	IVB	IVB	IVB

	T1	T2a	T2b	T3	T4
N0	I	IIA	IIB	III	IVA
N1	IIB	IIB	IIB	III	IVA
N2	III	III	III	III	IVA
N3	IVB	IVB	IVB	IVB	IVB
M1	IVB	IVB	IVB	IVB	IVB

	T1	T2a	T2b	T3	T4
N0	I	IIA	IIB	III	IVA
N1	IIB	IIB	IIB	III	IVA
N2	III	III	III	III	IVA
N3	IVB	IVB	IVB	IVB	IVB
M1	IVB	IVB	IVB	IVB	IVB