العياده الطبيه ( صحتك تهمنا )

الذبحة الصدرية

2011-09-19T10:24:00.001-07:00

تعريف

هي ألم صدري يحدث عندما لا يتلقى القلب كفايته من الأكسجين. يتم نقل الأكسجين الى القلب في الدم المتدفق عبر الشرايين التاجية

المسببات

في بعض الأحيان تتراكم الدهون على جدران الشرايين ويتكون هناك نسيج ندوبي ، وبذلك تصبح الشرايين صلبة وضيقة، مما يخفض من تدفق الدم. وينتج عن هذه الحالة تصلب الشرايين، وهي السبب الرئيسي للذبحة الصدرية. ويسمى الألم بألم الذبحة
ويمكن أن ينشأ ألم الذبحة الصدرية من الاجهاد البدني أو الضغوط العاطفية، أو التدخين، أو في بعض الأحيان الأخرى حينما يعمل القلب أكثر من العادة. في مثل هذه الأحيان، يحتاج القلب الى امداد اضافي من الدم، الا أن الدم الاضافي لا يصل الى القلب عبر الشرايين التاجية الضيقة. وتحرم عضلة القلب مؤقتا من الأكسجين، وتولد هذه الحالة ألم الذبحة

الأعراض

يشعر أغلب المعرضين للذبحة الصدرية بألم ضاغط أو عاصر فوق عظمة الصدر. ويمكن أن ينتقل الألم الى الكتفين، خاصة الكتف الأيسر، وأسفل الذراعين الى الأيدي. وتدوم النوبة حتى 15 دقيقة، لكن معظمها ينقضي في أقل من ذلك
أغلب ضحايا الذبحة الصدرية هم من متوسطي السن أو كبار السن. ومعظمهم ذو وزن زائد ، ولديهم ضغط دم مرتفع، ويأكلون أطعمة غنية بالكولسترول، ويدخنون السجائر
كما يعاني بعض ضحايا الذبحة الصدرية ، فيما بعد من نوبة قلبية. ويزداد احتمال النوبة القلبية اذا أصبحت الشرايين التاجية للمريض تضيق باضطراد

وسائل العلاج

يمكن تسكين معظم نوبات الذبحة الصدرية بالراحة والأدوية. ويصف الأطباء تعاطي النترات، ومحصرات بيتا، ومحصرات الكالسيوم، وهي أدوية تمكن بعض المرضى من تفادي نوبات الذبحة. وتساعد هذه الأدوية في منع القلب من العمل أكثر من طاقته تحت الاجهاد
يخضع المرضى الذين يتعرضون لنوبات حادة من الذبحة خلال فترة طويلة الى عملية مجازة الشريان التاجي.
وهذه العملية يقوم فيها الجراح بتوصيل قطعة قصيرة من وريد الى الشريان التالف. وتوفر قطعة الوريد التي تؤخذ من رجل المريض ، ممرا جديدا للدم

التهاب الزائدة الدودية

2011-09-19T10:23:00.001-07:00

تعريف

مرض يصيب الزائدة الدودية نتيجة عدوى تسببها البكتريا

المسببات

يسبب هذا المرض عدوى بكتيرية، فتتورم الزائدة الدودية وتمتلئ بالصديد. وقد يسري الصديد الى غشائها الخارجي، فيصير خراجاً أو تنفجر الزائدة الدودية، فتنتشر العدوى بأجزاء الجسم المحيطة بالموضع.
ويتسبب ذلك في التهاب الغشاء المبطن لتجويف البطن (التهاب الصفاق)

الأعراض :

تبدأ أعراض التهاب الزائدة الدودية عادة بألم في منطقة السرة، ثم يتحول الى أسفل الجانب الأيمن من البطن. ولا يسبب ألماً مستمراً في البداية، إذ يشتد ويخف، ثم، ما يلبث أن يستمر، فيصاب الموضع الخارجي بالحساسية عند لمسه. وتتقلص عضلات البطن ، ويصاب المريض عادة بالغثيان وارتفاع درجة الحرارة. ويظهر قياس الدم زيادة في الخلايا البيضاء.

العلاج

من المهم جداً امتناع الشخص الذي تظهر عليه أعراض التهاب الزائدة الدودية، عن تعاطي أي نوع من الملينات أو المسهلات، كزيت الخروع.
كما يجب منع المسهلات عمن يشكو ألماً في البطن، لاحتمال أن يكون ذلك التهاباً في الزائدة الدودية، فتسبب هذه الأدوية انفجارها، وتلويث البطن بالجراثيم. بل يجب أن يبقى المريض ساكناً ويستدعى الطبيب فوراً.
والعلاج المألوف لالتهاب الزائدة الدودية الحاد، هو ازالتها بعملية جراحية، تعرف بعملية استئصال الزائدة الدودية. وفي الحالات الخفيفة قد تلتئم الالتهابات تلقائياً وقد تعود بعض أعراض الالتهاب مرات عديدة

فقر الدم

2011-09-19T10:22:00.000-07:00

تعريف

حالة ينخفض فيها عدد كريات الدم الحمراء الصحية الى ما تحت الحالة العادية وتسمى أيضا الانيميا.

مسببات المرض :

فقر الدم ليس مرضا بحد ذاته بل حالة تسببها مجموعة مختلفة من الامراض والاعتلالات الجسدية والاسباب الرئيسية لفقر الدم هي :
1- الانتاج الغير الكافي للكريات الحمراء
2- فقدان الدم (النزيف)
3- التحطيم المفرط لكريات الدم الحمراء .
4- قصور تكون الدم
5- بعض طفيليات الامعاء..وذلك بمشاركتها المريض في غذائه
6- تعطل العامل المضاد لفقر الدم في الكبد

الاعراض

تأخذ كريات الدم الحمراء الاكسجين من الرئتين وتنقله الى الانسجة في سائر الجسم وهناك يدمج الاكسجين مع الانسجة في سائر الجسم وهناك يدمج الاكسجين مع الغذاء من أجل إنتاج الطاقة . أما الشخص المصاب بفقر الدم فلا يستطيع دمه نقل الاكسجين الكافي للانسجة وبذلك يحس بالضعف
والارهاق والغثيان
وآلام الرأس
والبشرة الشاحبة والباردة
والنبض السريع للقلب
وقصر النفس

الوقاية والعلاج

يتوقف العلاج على معرفة اسباب المرض

ففي فقر الدم الناتج عن من نقص الحديد يمكن زيادة هيموجلوبين الدم بتناول الغذية الغنية بالحديد
والادوية المحتوية عليه

اما حالة تعطل العامل المضاد لفقر الدم في الكبد فتعالج بالحقن المريض بخلاصة الكبد
مع تناول الاغذية الغنية بالفيتامينات والمعدنيات
ولحمض الفوليك اثر فعال في زيادة تكوين الكريات الحمراء

الشقيقة أو الصداع النصفي أو الصداع المرضي

2011-09-19T10:20:00.000-07:00

تعريف

هو واحد من أقسى أنواع الصداع، وأشدها. ويطلق عليه أيضا الصداع المرضي بسبب الألم الذي يسببه

المسببات

قد يكون سبب الصداع النصفي التمدد المتزايد، أو التورم، أو خفقان شرايين الرأس. وقد تؤدي الأطعمة مثل الشيكولاته، وبعض أنواع الجبن الى حدوث مرض الصداع النصفي لدى بعض الأشخاص

الأعراض

يتكرر الصداع النصفي من حين لآخر، ويكون مؤلما في معظم الأحوال حتى يضطر المريض الى ملازمة الفراش. وقد يعاود الصداع النصفي مرضاه مرتين أو ثلاثة مرات أسبوعيا. وفي احوال أخرى فقد تعاود نوبات الصداع النصفي المريض عدة أشهر، بل أحيانا سنوات متباعدة. وبالنسبة لمعظم المرضى، فإن نوبة الصداع النصفي تحدث بطريقة واحدة، فقبل أن يبدأ الألم، قد يرى المريض أضواء متوهجة كالومض الخاطف، أو يرى المريض بقعة مظلمة في مجال الرؤية.
وغالبا ما يصيب الألم جانبا واحدا من الرأس،ويبدأ غالبا في احد الصدغين وينتشر منه الى مؤخرة الرأس او قد يعم الرأس كله فالوجه ويعقب ذلك الشعور بالغثيان، والميل للتقيؤ. وبعض المرضى يميلون للبكاء، وتفرز أعينهم دموعا غزيرة، على الرغم منهم. وقد يكون هناك عدم وضوح في الرؤية (زغللة)، أو يحد تنميل في الأطراف بالذراع أو الأرجل

وسائل العلاج

يواجه الأطباء الصداع النصفي بوصف عقاقير مختلفة للمساعدة على تقليل ورم الشرايين الدماغية خلال نوبة الصداع النصفي. وقد يلجأ بعض مرضى الصداع النصفي الى اتباع أسلوب التغذية الحيوية المرتدة، وهو أسلوب للتحكم في العمليات غير الإرادية والتي تحدث في جسم الانسان. ومن خلال أسلوب التغذية المرتدة يمكن لمرضى الصداع النصفي تعلم كيفية رفع درجة حرارة الجسم بأنفسهم، وبأيديهم، دون معاونة. وهذا الأسلوب من شأنه أن يقلل من اندفاع الدم بصورة غير مباشرة الى فروة الرأس، وهو يعني تقليل انقباضات وخفقان الشرايين الدماغية

وينبغي ان يتضمن العلاج استقصاء العوامل التي تستثير النوبات وازالتها

حُمى القش

2011-09-19T10:17:00.001-07:00

تعريف

هي الحساسية التي تحدث في معظم الاحوال أثناء الربيع والصيف والخريف فالحشائش والاشجار والاعشاب تنشر حبوب اللقاح خلال هذه الفصول ويعاني من يصاب بهذه الحمى من حساسية تجاه حبوب اللقاء .

مسببات المرض

يسبب هذا المرض نوع من الفطريات الطائرة أو فطر العفن كما يسبب نوع من الحساسية لبعض الاشخاص وقد تؤدي لزيادة خطورة أعراضها وكما هو الحال في معظم أنواع الحساسية فإن حمى القش وراثية ومن الممكن أن تحدث للشخص حساسية حمى القش في أي عمر والاسم الطبي لحمى القش هو الطُلاع.

الاعراض

أعراض حمى القش هي إحمرار العين وإفرازها للدموع والإحساس بحكة فيها ويعاني المصابون بحساسية حمى القش من الشعور بالحاجة للعطس المستمر وقد يفقدون حاسة الشم بصورة مؤقتة كما يمكن أن تنسد أذن مريض بسبب حمى القش.

الوقاية والعلاج

أعراض مرض حمى القش تشابه الى حد كبير حالة تظهر طوال العام يطلق عليها التهاب الانف التحسسي الدائم لالتهاب الغشاء المخاطي لذلك يقوم الطبيب بعمل اختبار للتعرف على أسباب حساسية المريض فإذا ثبت أن المريض يعاني من حمى القش فإن الطبيب يجرى اختبارات ليكتشف أي حبوب لقاح أو فطريات أو عفن خبز سبب تلك الحساسية ومعظم الاشخاص الذين يعانون من التهاب الاغشية المخاطية لديهم حساسية لكل اشكال الاتربة وخاصة أتربة المنازل وكذلك لبعض الاطعمة بل وحتى للقشور المتطايرة من الحيوانات.

ومعظم الاطباء يقومون بوصف عقاقير تسمى مضادات الحساسية تعطي بعض مرضى الحساسية راحة سريعة وهذه العقاقير لا يصح تناولها الا تحت اشراف الطبيب لانها تسبب تأثيرات جانبية شديدة الخطورة لبعض الاشخاص في الوقت الذي تقوم فيه العقاقير الاخرى بتقليل التورم في الاغشية المبطنة للانف وتقلل من سيولة السائل المخاطي واحتقان الانف واذا كان يوصف أدوية لتقليل الحساسية وإضعافها ويتضمن هذا العلاج حقن مشتقات حبوب اللقاح في جسد المريض على فترات منتظمة وهذا من شأنه أن يزيد تركيز حبوب اللقاح وتدفع هذه الحقن جسم المريض لافراز أجسام مضادة لتساعد في القضاء على ردة الفعل للحساسية

الأكزيما

2011-09-19T10:16:00.000-07:00

التعريف

هو التهاب جلدي حاد او مزمن يتسبب من فرط حساسية الخلايا البشرية لنوع من المواد المثيرة لهذه الحساسية وهي تصيب الصغار والكبار على حد سواء.

المسببات

ينشأ الاكزيما من الحساسية لبعض الاغذية أو بعض النباتات او الكيماويات او من اثر الاشعة فوق البنفسجية
او قد تكون مجهولة الاسباب
وقد تلعب الوراثة دوراً كبيراً في الاصابة بها، فاصابة أحد الوالدين أو كليهما تزيد من احتمال حدوثها عند الطفل مما يوحي بأن هناك استعداداً وراثياًُ للتحسس المفرط عندما تتوفر الظروف البيئية المؤثرة، وهي كثيرة ويختلف تأثيرها من حالة الى أخرى وغالباً ما يصعب تحديدها بشكل مؤكد وقد يتضح أحياناً بالممارسة اليومية أن الطفل يتحسس لبعض هذه المثيرات إما بتناولها عن طريق الفم أو التعرض لها بالملامسة المباشرة أو بالاستنشاق.

الأعراض

أشهر أعراض مرض الأكزيما هي :
جفاف الجلد والحكة
والحكة قد تكون شديدة يتبعها احمرار وطفح جلدي (حبيبات أو تقرحات أو فقاعات).

وسائل العلاج

لا يوجد علاج فعال للأكزيما، ولكن يمكن السيطرة على أعراضها بالعلاج المناسب، ويمكن التخفيف من تأثيرها على الطفل ومنع مضاعفاتها ريثما تتحسن تلقائياً وبالتدريج مع الوقت.
ويتم ترطيب البشرة باستعمال ملطفات أو ملينات دهنية خاصة لا تحوي مواداً مثيرة للتحسس وأبسط هذه الملطفات هو البرافين أو اللانولين ، وهناك أصناف أخرى من الكريمات المرطبة مثل المويسثرل ، أويلاتم، فورميلا ويبوباز ونيوترادرم.
وينصح بالابتعاد عن المؤثرات الخارجية التي تثير الحكة وتهيج الحالة مثل الملابس الصوفية، ولذا ينصح باستعمال الملابس القطنية.
كما أن المواد الطبية والمعطرة وكذلك المطهرات والمنظفات القوية التي تستعمل لغسيل الملابس قد تكون أيضاً سبباً للاثارة، أما الصابون فينصح بعدم استعماله أثناء تهيج الحالة إذ يمكن الاستعاضة عنه بما يسمى بدائل الصابون مثل المويسثرل والفورملا وصابون أويلاتم.

السكتة الدماغية

2011-09-19T10:14:00.000-07:00

تعريف

هي عدم وصول الدم بشكل مفاجئ الى المخ، وهي حالة طبية طارئة قد ينتج عنها شلل.

المسببات

تحدث بسبب توقف الدورة الدموية في الدماغ، ويحدث هذا التوقف اما لحدوث خثار دماغي أو انسداد دماغي. ويحدث هذا عند حدوث جلطة دموية في احد الشرايين الرئيسية التي تنقل الدم الى المخ. أو نتيجة اصابة الانسان بمرض السكري، أو ارتفاع نسبة الكوليسترول في الدم الذي ينتج عنه تصلب الشرايين. ومن الأسباب الرئيسية الأخرى لهذا المرض هو النزف الدماغي، ويحدث نتيجة انفجار شريان دموي في المخ.

وسائل العلاج

أهم من العلاج هو الوقاية من المرض، وأهم سبل الوقاية لهذا المرض هو فحص ضغط الدم باستمرار للمرضى المصابون بضغط الدم وأخذ الدواء المناسب. ويعتمد العلاج على منع المضاعفات وتبعاً للعجز الذي يصيب المريض. واعادة التأهيل بعد الاصابة ويتوقف نجاح اعادة التأهيل على مدى قدرة المريض على التعاون مع أطبائه. ويتلقى مرضى السكتة الدماغية علاج أساسي من ثلاثة أنواع من الأطباء :

1- أخصائي العلاج الطبيعي: حيث يساعد المريض المصاب بالشلل على تحريك أطرافهم المصابة لمنع تصلب العضلات وذلك بالتمارين الرياضية والحرارة والتدليك.

2- أخصائي علاج عيوب النطق: حيث يساعد المرضى الذين فقدوا النطق بسبب السكتة الدماغية.

2- أخصائي العلاج المهني : حيث يساعد المريض على التنسيق بين حركات اليد والعين للقيام بمهام أساسية مثل الكتابة واعداد الطعام.

البهاق

2011-09-19T10:12:00.000-07:00

تعريف

البهاق هو أحد الأمراض الجلدية الشائعة عند كل الأجناس، ونسبة الإصابة به تشكل حوالي 1-2% من نسبة السكان

وهذا المرض يصيب الخلايا الصبغية في الجسم، والموجودة في قاع البشرة، مما ينتج عنه ظهور بقع بيضاء اللون خالية من الصبغة، وغالباً ما تكون محاطة بلون بني داكن

المسببات

ليست هناك أسباب محددة للإصابة بهذا المرض، ولكن غالباً ما يصاب الشخص بالبهاق بعد تعرضه لصدمة عصبية معينة أو بعد تعرضه لحادث أو مرض شديد أو حروق

وهناك عدة نظريات من المحتمل أن تكون هي السبب في الإصابة بالبهاق وهي:

1. حدوث خلل في وظيفة الخلايا الصبغية نتيجة لخلل في الأعصاب المغذية لها.

2. تفاعل مناعي ذاتي يؤدي إلى تعرف الجسم على الخلايا الصبغية على أنها خلايا غريبة عن الجسم فيتعامل معها ويدمرها

3. تدمير الخلايا الصبغية لنفسها

ويكتشف مريض البهاق الإصابة بنفسه من خلال تباين اللون بين الأماكن المصابة والأماكن السليمة. ولا يمكن للمريض أو الطبيب تحديد مدى الإصابة أو كمية الخلايا الصبغية التي ستفقد أثناء الإصابة بالمرض

الأعراض

يمكن أن يصيب البهاق أي جزء من أجزاء الجسم، ولكن هناك بعض الأماكن أكثر عرضة للإصابة به مثل الوجه والرقبة والصدر والأعضاء التناسلية، وكذلك الإبطين وبين الفخذين، كما أن البهاق يمكن أن يصيب الأماكن المصابة بحروق أو جروح والشعر أيضا يكون معرضاً للإصابة بالبهاق ويتغير لونه إلى اللون الأبيض سواء على الرأس أو الجسم

إن مرض البهاق غالباً ما يصيب الأفراد الذين لديهم تاريخ وراثي لهذا المرض ( أي إصابة أحد أفراد العائلة ) وغالباً ما تبدأ الإصابة قبل بلوغ سن العشرين

أثر البهاق على صحة المصاب العامة

عادة ما يكون الشخص المصاب بالبهاق معافى وبصحة جيدة، ولكن في بعض الأحيان تكون هناك بعض الأمراض المناعية المصاحبة للبهاق مثل الثعلبة، الأنيميا الخبيثة أو أمراض الغدة الدرقية، ولذلك لابد من عمل بعض الفحوصات المخبرية للتأكد من سلامة مريض البهاق وعدم إصابته بهذه الأمراض

العلاج

هناك عدة طرق علاجية لمرض البهاق تتلخص في

1. الوسائل الموضعية: مثل الدهانات أو الحقن الموضعي للجلد

2. العلاج بالأشعة الفوق بنفسجية

3. العلاج الجراحي: مثل زراعة الخلايا الصبغية أو تطعيم الأماكن المصابة بجلد سليم. وتستخدم هذه الطريقة في البهاق الثابت والغير مستجيب للعلاج بالطرق الأخرى

4. وأخيرا بالنسبة للحالات المنتشرة في كامل الجسم تقريباً فيتم إزالة اللون المتبقي ليصبح الجسم كله خالي من الصبغة باستخدام مركب معين يستخدم تحت إشراف طبي دقيق

5. استخدام الدهانات الواقية من أشعة الشمس في معظم حالات البهاق خوفاً من حدوث الحروق الشمسية

أنواع البهاق

1. البهاق المنتشر

وهو الذي يظهر وينتشر تدريجياً ليصيب مساحات كبيرة من الجسم قد تصل إلى كامل الجسم ماعدا أجزاء بسيطة تحتفظ بلونها الأصلي

2. البهاق الثابت أو المستقر

وهو الذي يبدأ ثم ينتشر في أجزاء معينة ثم يتوقف عن الانتشار بحيث لا تزيد المساحات المصابة بعد التوقف

3. البهاق المتراجع

وهو الذي يبدأ وينتشر ثم يتراجع تدريجياً وتبدأ الصبغة في الظهور مرة أحرى في الأماكن التي أصيبت بالبهاق

الكساح (تلين العظام)

2011-09-19T10:08:00.000-07:00

تعريف

يسمى أيضاً بمرض تلين العظام. وينتج عن نقص الكالسيوم والفوسفات وفيتامين د.

المسببات

ينتج هذا المرض نتيجة نقص الكالسيوم والفوسفات وفيتامين د في العظام، أو عدم قدرة الجسم على الاستفادة من هذه المواد بالشكل الصحيح.

الأعراض

يؤدي هذا المرض الى لين العظام والتوائها الى أشكال شاذة ، وقد تظهر نتؤات تسمى العقد. وكذلك ظهور حالات تسمى الأضلاع الوردية والجبهة المكعبرة والقمعية. ومع نمو الطفل تزداد العظام صلابة ولكن يبقى شكلها شاذ. ومن أعراض المرض التعرق والهزال وألم العظام وليونة الجسم بشكل عام وكذلك العظام المموجة. كما يؤدي الكساح الحاد الى تشوه العظام وقصر طول الطفل الطبيعي.

وسائل العلاج

امداد الطفل بالأطعمة الغنية بالكالسيوم وفيتامين د حيث تمنع هذا المرض. وهذه المواد تتوفر في الحليب والخضروات ، ويتوفر فيتامين د في الحليب ومن أشعة الشمس وزيوت السمك

حصوات الكلية

2011-09-19T10:06:00.000-07:00

حصوات الكلية

قطاع طولي في الكلية

تعتبر حصوات الكلى بلاء قديم. فهي مذكورة في قسم أبوقراط ، وتم العثور على حصوة بداخل مومياء مصرية. في السنوات القليلة الماضية تم البدء باكتشاف القاعدة الوراثية لأمراض الكلى الوراثية وفهم كيفية تفاعل العوامل الذاتية النشوء والعوامل الغذائية في منع أو في المساعدة بتشكل حصوات الكلى .
بعض الاكتشافات تحدت طرق معالجة ارتفاع مستوى الكالسيوم في البول hypercalciuria وحصوات الكالسيوم.
وتقترح بعض الدراسات أن البكتيريا التعايشية symbiotic bacteria يحتمل أن تكون متورطة في تكوين الحصوات ، وهذا لا يزال يحتاج إلى تأكيد .
ولكن هذا يخدم في التذكير بأن معالجة حصوات الكلى لا تزال في طور التحديد والتوضيح .

العلاج
لأن جميع المرضى بحصوات الكلى يستفيدون من تخفيف تركيز البول ، فإن شرب كميات كبيرة من السوائل يبقى ركن العلاج الأساسي . أما طرق العلاج الغذائية والدوائية الأخرى فتعتمد على التركيب الكيميائي للحصوات وللبول

• الكالسيوم

• أوكزلات

• سيترات

• حمض البول

• مغنيسيوم

• صوديوم

• كرياتينين

والعلامة الوحيدة المفيدة لتخمين كفاية البول المجمع لمدة 24 ساعة هي محتواه من الكرياتينين creatinine .

البول السيستيني Cystinuria

شرب كميات كافية من السوائل يعتبر ذو أهمية خاصة لمرضى البول السيستيني الذين تتكون لديهم الحصوات خلال ليلية واحدة. السيستين عديم الذوبان بشكل كبير لدرجة أنه يجب على المريض شرب كميات كبيرة من السوائل ، خمسة لترات أو أكثر في اليوم ، وعلى مدار الساعة ليتم المحافظة على تركيز مخفف للبول وبشكل مستمر. المعالجة القياسية بالعقاقير مثل البنسيلينامين penicillamine أو تيوبرونين tiopronin اللذان يتفاعلان مع السيستين ويكونا مركبات قابلة للذوبان غالبا لا يستطيع المريض تحملهما بسبب الأعراض الجانبية . ويعتبر الكبتوبريل captopril علاج بديل ذو تحمل أفضل ، ولكن فعاليته تكون أقل.

زيادة إفراز الكالسيوم في البول

في الماضي ، أكدت طرق المعالجة على تقليل كمية الكالسيوم في الطعام . النظرة قد تغيرت بالكامل ، بعد معرفة أخطار نقص الكالسيوم في الطعام . فلقد أظهرت الدراسات أن انخفاض كمية الكالسيوم (أقل من 800 ملغم في اليوم) ترتبط بزيادة مخاطر تشكل الحصوات . والتفسير المحتمل لذلك ، هو أن الكالسيوم يرتبط بالأكزلات في الأمعاء ونقص كمية الكالسيوم سيؤدي إلى ازدياد امتصاص الأكزلات من الطعام . التأثير الواقي للكالسيوم الإضافي لوحظ فقط مع الكالسيوم الغذائي (من الطعام وليس من الإضافات الدوائية) ، من المحتمل أن يكون سبب ذلك أن الإضافات الدوائية لا تؤخذ عادة مع الوجبات. وسبب آخر يؤكد أهمية الحصول على كمية كافية من الكالسيوم هي أن المرضى الذين تتشكل لديهم الحصوات يميلون إلى أن تكون كثافة العظم المعدنية أقل من الطبيعي وهم بهذا يكونوا عرضة لمخاطر كسور العظام مع تقدم العمر.

بما أن بيلة الصوديوم (زيادة أيونات الصوديوم في البول) natriuresis تزيد من إفراز الكالسيوم في البول ، فإن جميع مرضى زيادة إفراز الكالسيوم يجب أن يخفضوا كمية الصوديوم في الطعام إلى الغرامين في اليوم ( كما في ارتفاع ضغط الدم ) . في بعض المرضى إنقاص كمية الصوديوم سيخفض إفراز الكالسيوم إلى مستوياته الطّبيعية (أقل من 300 ملغم في الرجال ، أقل من 250 ملغم في النساء ، و 4 ملغم لكل كيلوغرام في الأطفال) . إفراز أكثر من 100 mEq صوديوم في اليوم يشير إلى عدم التقيد بالتعليمات .

معالجة زيادة إفراز الكالسيوم تتطلب في العادة استعمال مدرات البول من نوع الثيازايدز لتحفز إعادة امتصاص الكالسيوم في الأنبوب الكلوي الأقصى. استجابة المريض يجب أن تراقب بقياس مستوى الكالسيوم في بول 24 ساعة . الاستهلاك المفرط للصوديوم سيخفض أو حتى يلغي فائدة مدرات البول . وسيزيد من خطر نقص مستوى البوتاسيوم في الدم أيضا hypokalemia والذي بدوره يزيد من خطر تشكيل الحصوات عن طريق خفض إفراز السيترات في البول .

ولو أن فرط نشاط الغدد مجاورات الدرقية hyperparathyroidism يعتبر سبب في ارتفاع مستوى الكالسيوم في البول عند نسبة قليلة فقط من المرضى ، فإن اكتشاف ذلك مهم ، لأن الحالة يمكن أن تشفي بالجراحة (أو بالإمكان معالجتها بالأدوية) .
الفشل في تشخيص فرط نشاط الغدد مجاورات الدرقية يشكل عامل خطر لحدوث تكلس كلوي (ترسب كلسي كلوي)nephrocalcinosis ، مرض عظمي ، وأعراض غير محددة كالوهن (الإحساس بالضعف) . لهذا السبب ، فإن كل المرضى المصابين بحصوة تحتوي على الكالسيوم يجب أن يتم قياس مستوى الكالسيوم في مصلهم (الدم).

نقص تركيز أملاح السترات في البول hypocitraturia

من أكثر الحالات الشائعة التي تسبب حصوات الكلى والتي تحدث في كل المرضى الذين يصابون بحصوات فوسفات الكالسيوم وفي العديد من المرضى المصابين بحصوات أوكزلات الكالسيوم الغير مترافقة بازدياد الحامضية . إن لم يكون مستوى البوتاسيوم مرتفع في الدم يتم استخدام سترات البوتاسيوم potassium citrate في العلاج . ويتم استخدام قلويات البوتاسيوم بدلا من قلويات الصوديوم ، لأن نقص أو عوز البوتاسيوم يقلل من إفراز السترات وزيادة الصوديوم تزيد من إفراز الكالسيوم . كفاية هذا العلاج يجب أن تراقب في بول 24 ساعة. الجرعة يجب أن تعدل بشكل مستمر للحفاظ على مستوى طبيعي لكثافة الهيدروجين الأيونية pH بين 6.5 و 7.0 وجلب مستوى السترات بحدود المدى الطبيعي .

زيادة إفراز الأوكزلات في البول
طرق علاج زيادة إفراز الأوكزلات تتضمن تقييد كميات الأوكزلات التي يتم الحصول عليها . ونتائج الجهود التي تحد من كمية الأوكزلات من الأطعمة مثل الشوكولاته ، المكسرات ، السبانخ ، التوت ، والبنجر (الشمندر) مخيبة أحيانا حتى مع المرضى الأكثر وعيا . لسوء الحظ، نعرف القليل فقط حول الأوكزلات من المصادر الغذائية . والعلاج بالبيردوكسين pyridoxine يمكن أن يكون فعال في خفض إفراز الأوكزلات في المرضى المصابين بزيادة إفراز الأوكزلات الأولي ويحتمل أن يكون مفيد في الحالات الأخرى أيضا .

زيادة إفراز حمض اليوريك (حمض البول)

عقار ألوبيورينول allopurinol يمنع تكرار حدوث حصوات أوكزلات الكالسيوم في المرضى المصابين بزيادة إفراز حمض البول ويعتبر العلاج المثالي لكل المرضى المصابين بزيادة إفراز حمض البول ، سواء كانت الحصوات من أوكزلات الكالسيوم ، حمض البول ، أو خليط منهما . تجنب البيورين purine (أساس مجموعة مركبات حمض البول في الجسم) من مصادر غذائية كالسمك ، الطيور ، واللحوم ، خاصة لحم الأعضاء (كبد ، كلى ...) ، ربما يساعد أيضا في خفض إفراز حمض البول

شلل الأطفال

2011-09-19T09:58:00.000-07:00

تعريف

هو التهاب خطير يسببه فيروس، يصيب الصغار وقد يصيب الكبار أحياناً وقد يؤدي الى الشلل الحركي التام. ولايعد معظم مرضى شلل الأطفال مصابين بالشلل الدائم، لأن الشلل قد يحدث على درجات وفي عدة مجموعات من العضلات.
وهناك 3 انواع من شلل الأطفال هما

الشلل الشوكي

والشلل البصلي

ومتلازمة ما بعد الشلل.

والشلل الشوكي هو أكثر الأنواع شيوعاً ويحدث هذا النوع عندما تهاجم فيروسات الشلل الخلايا العصبية التي تتحكم في عضلات كل من الساقين والذراعين والجذع والحجاب الحاجز والبطن والحوض.
أما الشلل البصلي فهو يعد من أخطر أنواع شلل الأطفال، وينشأ نتيجة تهتك الخلايا العصبية في جذع الدماغ، وتتحكم بعض هذه الأعصاب في عضلات البلع وتحريك العينين واللسان والوجه والعنق، وقد تتأثر كذلك الأعصاب التي تتحكم في التنفس ودوران السوائل في الجسم.

المسببات

هناك ثلاثة فيروسات تؤدي الى شلل الأطفال، وتسمى النمط الأول والثاني والثالث. حيث تهاجم الخلايا الحية وتنتقل الاصابة عن طريق الأنف والفم وتصل الى الأمعاء، وتتتقل مع الدم الى الدماغ عن طريق الألياف العصبية أو ينقلها الدم الى الجهاز العصبي المركزي. ثم تدخل في الخلية العصبية وتتكاثر بسرعة حتى تتهتك الخلية أو تموت، وينشأ الشلل عند تهتك عدة خلايا.

الأعراض

أعراض شلل الأطفال مثل أعراض كثير من الأمراض، وهي تتمثل ألم الحلق والحمى والصداع والقئ
وقد تكون هذه الأعراض خفيفة بحيث يصعب على الطبيب تشخيص المرض على أنه شلل الأطفال، أما الاصابات الشديدة فلها نفس الأعراض السابقة ولكنها لاتختفي ، ويبدأ التيبس في عضلات الظهر والرقبة وتصبح العضلات ضعيفة والحركة عسيرة، وقد يحدث الألم في كل من الظهر والساقين، وبخاصة اذا أصبحت هذه الأعضاء مشدودة أو ممدة، وقد يعجز الانسان عن الوقوف أو المشي اذا تمكن منه مرض الشلل.

وسائل العلاج

الوقاية خير من العلاج، يوجد نوعان من لقاح الشلل ، كلاهما يقي الانسان – بإذن الله – من أمراض شلل الأطفال الثلاثة.
ويعطى اللقاح في صورة جرعات نموذجية في اربع جرعات

تعطى الجرعة الأولى في نهاية الشهر الثالث من العمر

والثانية في نهاية الشهر الرابع

والثالثة في نهاية الشهر الخامس

أما الجرعة الرابعة والأخيرة وهي جرعة منشطة فتعطى في نهاية الشهر الثامن عشر.

ولم يكتشف العلماء حتى الآن دواء ناجع يستطيع قتل فيروس الشلل أو التحكم في انتشاره. وتعد الراحة التامة أهم علاج لهذا المرض.
ويستخدم الأطباء العصائب الساخنة الرطبة لتخفيف الألم ، واذا اختفت الحمى، فيساعد أخصائيو العلاج الطبيعي المريض في تحريك الأطراف لمنع حدوث التشوهات والتيبس المؤلم في العضلات.
وتساعد التمرينات المركزة على تقوية العضلات واعادة تدريبها فيما بعد. وقد يتمكن المرضى حتى المصابون منهم بالشلل الشديد من الحركة الكافية لأداء عدة أنشطة. وقد يحتاج بعضهم الى الجبائر أو الأربطة أو العكازات التي تساعدهم على الحركة.
وقد يستخدم الأطباء جهازاً آلياً مثل جهاز التنفس الاصطناعي ليساعد المرضى على التنفس عند اصابة عضلات التنفس بالشلل.

قرحة المعدة

2011-09-19T09:55:00.000-07:00

تعريف

تعرف القرحة على أنها جرح مفتوح في الغشاء المخاطي المبطن للمعدة، حيث يتهتك جزء من الغشاء المخاطي وذلك نتيجة العصارة الهضمية (حمض الهيدروكلوريك) وانزيم الببسين.

المسببات

تحدث قرحة المعدة عادة نتيجة التدخين أو الاجهاد أو تناول أقراص الأسبرين بكثرة حيث تؤدي الى تهيج بطانة المعدة، كما يوجد لبعض الناس ميل وراثي للاصابة بالقرحة. ومن المحتمل أن تنشأ قرحة المعدة عن ضعف مناعة المعدة ضد العصارتين الهاضمتين.

الأعراض

وتتلخص أعراض قرحة المعدة في الشعور بألم في الجزء الأعلى من المعدة، ويحدث الألم عادة عندما تكون المعدة خاوية خاصة في فترة ما بين الوجبات وأثناء الليل. وقد يعاني المرضى من بعض المشاكل مثل انسداد المعدة أو النزيف الداخلي، أو انثقاب جدار المعدة وفي هذه الحالة يجب التدخل الجراحي.

وسائل العلاج

تعالج قرحة المعدة بالأدوية المضادة للحموضة حيث تسكن الألم، وذلك عن طريق معادلة الحمض المعدي والتي تمنع افرازه ، ، وفي حالة تكرار القرحة فإنه يجب التدخل الجراحي

ضغط الدم المرتفع

2011-09-19T09:53:00.000-07:00

بسم الله الرحمن الرحيم

التعريف :

هو الارتفاع الشاذ في ضغط دم الانسان
وهناك أنواع كثيرة من هذا المرض حيث تبدأ من الأشكال الخفيفة للمرض الى أصعب أنواعه الذي قد يتسبب في الوفاة السريعة المفاجئة ويطلق عليه اسم فرط ضغط الدم الخبيث والواقع أن ضغط الدم المرتفع ليس فقط حالة خطرة في حد ذاتها ,غنما يعد السبب الرئيسي وراء السكتات القلبية أو الدماغية أو الفشل الكلوي كما أن كثيرا من الناس من جميع الاعمال يعانون من هذا المرض .

وقياس ضغط الدم يوضح برقمين فضغط الدم العادي للشاب البالغ على سبيل المثال يعادل 120/80 والرقم الاول يشير الى الضغط الانقباضي وهو ضغط الدم عند انقباض عضلة القلب ، أما الرقم الثاني فيشير الى الضغط الانبساطي وهو ضغط الدم عن ارتخاء عضلة القلب ويعتقد كثير من الاطباء أن قراءة قياس ضغط الدم الزائد عن 150/95 بالنسبة للبالغين يعني ارتفاعا في ضغط الدم .

مسببات المرض

عندما يتقد م الناس في العمر فإن ضغط الدم يرتفع لديهم عادة وذلك لان شرايينهم تصبح أقل مرونة وبالتالي يتدفق الدم ببطء أكثر وتنتج بعض حالات ارتفاع ضغط الدم عن أمراض الكلى والغدد الكظرية المفرطة في النشاط ولا يستطيع الاطباء معرفة سبب ارتفاع ضغط الدم في حوالي 90% من الحالات التي تعرض عليهم ويسمون مثل هذه الحالات فرط ضغط الدم الاساسي .

الاعراض

فيي معظم الحالات لا ينتج عن ارتفاع ضغط الدم أية أعراض الى أن تحدث المضاعفات الخطرة فقد يسبب ارتفاع ضغط الدم على سبيل المثال انفجار شريان في الدماغ مما يؤدي الى سكتة دماغية
كما أن ضغط الدم المرتفع يجبر القلب على أن يعمل بطريقة أكثر إجهادا مما قد يسبب بالتالي سكتة قلبية
وقد يسبب هذا المرض أيضا فشلا كلويا عندما يعمل على إقلال تدفق الدم الى الكليتين
وبالاضافة الى ذلك يعد ارتفاع ضغط الدم سببا رئيسيا لحدوث تصلب الشرايين .

الوقاية والعلاج

ينبغى على جميع الاشخاص في مختلف الاعمال أن يتحققوا من ضغط الدم لديهم من حين لاخر فكثير من الحالات المرضية التي يكون فيها ضغط الدم مرتفعا بنسبة قليلة يمكن علاجها والتحكم فيها عن طريق تقليل الوزن
وتجنب تناول الاطعمة ذات الملوحة الزائدة
وممارسة التمرينات الرياضية
ويستطيع الاطباء التحكم تقريبا في جميع الحالات الاخرى عن طريق الادوية بما في ذلك بعض أنواع المداواة التي تعمل على تقليل إفراز أنزيم الرنين وهورمون الالدوستيرون ويمكن منع حدوث التأثيرات الاكثر خطورة الناتجة عن ارتفاع ضغط الدم مثل السكتات الدماغية والقلبية عن طريق علاج ضغط الدم المرتفع قبل أن يصل الى مستويات

خفقان القلب لدى البالغين

2011-09-17T16:34:00.001-07:00

يعتبر خفقان القلب إحدى أهم الشكايات التّي تدفع بالمرضى الخارجيين إلى استشارة أطباء القلبية والداخلية، حيث يشكلون قرابة 16% من مجموع المرضى الذين يراجعون العيادات الخارجية بحسب دراسة أجريت على حوالي 500 مريض، وعلى الرغم من كون معظم حالات الخفقان سليمة إلا أن بعض الحالات قد تكون تظاهراً لاضطراب نظم قد يودي بالحياة، ولذلك يعتبر الخطأ في تشخيص حالات الخفقان القابلة للعلاج مشكلة تقود إلى إجراء العديد من الإستقصاءات والعلاجات غير الضرورية.
يتناول هذا المقال مقاربة مريض الخفقان البالغ والاستقصاءات و الأساليب العلاجية المتبعة.

التعريف DEFINITION:

الخفقان عبارة عن شعور أو إحساس بعدم ارتياح صدري ناجم عن الإحساس بضربات عنيفة في الصدر والعنق أحياناً،و قد يكون هذا الوصف موجهاً نحو السبب الكامن خلف الخفقان في بعض الأحيان.

السببيات ETIOLOGY :

يعتبر التشخيص التفريقي واسعاً كما أن أسباب الخفقان متنوعة تنوعا شديداً بالاعتماد على الدراسات التي تمت عنها، ففي دراسة على 190 مريضاً كانت شكايتهم الأساسية هي الخفقان تم تحديد السبب الكامن وراء الخفقان في 84% من الحالات، فحوالي 43% كان السبب قلبياً ، و31% نفسي المنشأ ، وحالات أخرى متنوعة في 10% من الحالات (دوائية كالـ الانسمام الدرقي والكافيين والكوكائين والأمفيتامين، أو أمراض أخرى كفقر الدم وكثرة الخلايا البدينة)، حيث كانت الأسباب القلبية أكثر تواتراً لدى المرضى المراجعين لقسم الاسعاف مقارنة مع المرضى الذين راجعوا العيادة الخارجية، بينما كانت الأسباب النفسية أكثر تواتراً لدى مراجعي العيادات الخارجية، كما كانت الأسباب القلبية أكثر تواتراً لدى المرضى المراجعين لأخصائي القلبية.

- الاضطرابات النفسية Psychiatric disorders:

يكون الخفقان تظاهراً للعديد من الاضرابات النفسية كنوبة الهلع واضطراب القلق العام و الجسدنة (التجسمن) والاكتئاب.
الخفقان عرض قد يحدث حتى في حتى في حال غياب اضطرابات النظم ففي حال الخفقان المترافق مع القلق أو الهلع يكون من الصعب لدى المرض تمييز الخفقان كمسبب للهلع أو القلق او نتيجة لهما وذلك لدى العديد من المرضى.

قد تترافق المسببات النفسية مع اضطرابات أخرى مسببة للخفقان ففي الدراسة السابقة كان 24 مريضاً (13%) يعانون من أكثر من سبب للخفقان و21 منهم لديهم سبب نفسي مشارك في الإمراضية.
وفي دراسة شملت 107 مرضى وضع لهم تشخيص تسرع قلب فوق بطيني اعتماداً على دراسة كهربائية القلب تبين أن الفترة المتوسطة بين التظاهر السريري الأول ووضع التشخيص النهائي كان حوال الـ 3.3 سنوات، 67% منه هؤلاء المرضى كانت تنطبق عليهم المعايير التشخيصية لنوبة الهلع.
59 من هؤلاء المرضى لم يتم تشخيص تسرع القلب فوق البطيني لديهم و32 تم تشخيص الحالة كاضطراب نفسي و 65% منهم كُنّ من السيدات، وكون الأسباب النفسية مسبب شائع للخفقان فإنه لا يمكن اعتماده كتشخيص نهائي إلا في حال تم نفي اللانظميات القلبية بدراسة كهربائية القلب.

- الاضطرابات القلبية Cardiac disorders :

تعتبر أمراض القلب من أهم مسببات الخفقان ولها أهميه كبيرة في تقييم حالة المريض، حيث يعتبر طيف الأمراض القلبة المسببة للخفقان واسعاً جداً ويشمل العديد من الأمراض كاللانظميات (وهي الحالات التي تحدث فيها تغيرات ثابتة ومعلومة من النظم غير الجيبي كالرجفان الأذيني) وأمراض القلب الدسامية (مثل قصو التاجي أو الأبهري أو انسدال التاجي) ومتلازمة العقدة الجيبية الأذينية واعتلال العضلة القلبية والورم الأذيني المخاطي كلها أمراض يمكن أن تتظاهر بخفقان القلب.

يظهر جهاز تخطيط القلب المحمول لدى مرضى الخفقان إما نظم فوق بطيني (غير مرتبط بناظم الخُطا) أو نظم بطيني منتبذ أو نظم جيبي متسارع، حيث يشاهد النظم الجيبي في أكثر من ثلث الحالات، كما تشاهد حالات من التقلص البطيني الباكر والتسرع البطيني غير المتآزر and nonsustained ventricular tachycardia في نسبة لا بأس بها من مرضى الرجفان، ولا تترافق هذه الحالات مع خطر الوفاة لدى المرضى الذين لا يعانون من مشاكل في بنية القلب.

في الدراسة السابقة تم تعيين أربع عوامل مستقلة تؤهب لخفقان القلب:

- الذكور أكثر من الإناث.
- وجود أي نوع من الاضطراب في نبض القلب.
- أي قصة لمرض قلبي.
- مدة الشعور بالخفقان أكثر من 5 دقائق.

حيث كان 26% من المرضى يظهرون عامل مؤهب واحد، و48% لديهم عاملان و71% لديهم 3 عوامل بينما لم يوجد أي مريض لا يُعاني من عوامل مُنبئة.
ولدى إهمال الخطر المسبب بالمشاكل القلبية كونها تخضع لضبط جيد، فان الإنذار على المدى القريب يعتبر ممتازاً، فخلال عام من المراقبة حدثت الوفاة فقط لدى 3 نساء جميعهن تجاوزن الـ 70 من العمر ولم تكن أي من الوفيات مفاجئة أو متعلقة مباشرة بالسبب الكامن خلف الخفقان، كما أن خطر النشبة خلال العام الأول كان منخفضاً أيضاً ويقدر بـ 1.1%.
وفي دراسة تقهقرية أُخرى جاءت النتائج مشابهة لنتائج الدراسة السابقة، فقد تم دراسة 109 مرضى يعانون من الخفقان حيث جاءت نسبة الوفيات أو المراضة مماثلة لنظيرتها في الأشخاص المماثلين للمرضى في العمر و الجنس خلال مراقبة استمرت 42 شهراً. وقد كان التسرع البطيني هو المسؤول عن الرجفان لدى أربعة مرضى فقط.

اللانظميات خلال فرط الكاتيكول أمين Arrhythmias during catecholamine excess :

يعتبر فرط التنبيه الودي أو فرط الكاتيكول أمين مسؤولاً عن العديد من حالات اللانظمية فوق البطينية المتآزرة والبطينية وخاصة في حالات التمارين أو الشدة، حيث تظهر تجارب الجهد أن الاضطرابات النظمية فوق البطينية غير المتآزرة nonsustained supraventricular أو الضربات الباكرة ذات المنشأ البطيني كانت أكثر تواتراً من اللانظميات المتآزرة sustained arrhythmias وتحدث هذه اللانظميات بتواتر أكبر لدى المرضى الذين يعانون من آفات قلبية.

ومن ناحية أخرى يشيع حدوث تسرع القلب البطيني مجهول السبب لدى المرضى في العقدين الثالث و الرابع من العمر ويكون منشأه غالباً هو البطين الأيمن ويحدث فجأة لدى ذوي القلوب السليمة بنائياً، ويتظاهر على شكل دورا أو غشي أو خفقان.

كما تشيع اللانظميات التسارعية فوق البطينية بما فيها الرجفان الأذيني بين العقدين الثالث و السادس من العمر وبتواتر أعلى لدى الرياضيين، حيث تحد قرب نهاية التمارين الرياضية حيث يترافق المستوى العالي للكاتيكول أمين مع ارتفاع في الفعالية المبهمية اللاودية في هذه الفترة.

قد يسبب فرط الكاتيكول أمين حدوث لانظميات قلبية تترافق مع الانفعال العاطفي، خاصة لدى مرضى متلازمة المسافة QT الطويلة وخاصة النوع الخلقي 1 و2 (وهو اضطراب وراثي في ألية عودة الاستقطاب القلبي) ويتظاهر بشكل أساسي أثناء الاجهاد العاطفي و الجسدي.

التسرع الجيبي غير الملائم: ويشيع بشكل أكبر لدى السيدات الشابات لدى بذل الجهد البسيط أو الانفعال العاطفي ويتظاهر بشكل تسارع ضربات القلب و الخفقان ويعتقد بأنه عائد إلى الحساسية الزائدة
لمستقبلات بيتا الأدرينالينية في القلب.

التقييم التشخيصي DIAGNOSTIC EVALUATION :

يكون سبب الخفقان في الغالبية العظمى من المرضى الخارجيين حميد، وليس هناك مبرر للإستقصاءات الواسعة والمكلفة.
إن الانتباه إلى الخصائص التي تحدد المرضى المعرضين بخطورة عالية لأسباب جدية ومهمة للخفقان سوف يساعد على تحديد النسبة الأصغر من المرضى الذين يعانون من خفقان ويحتاجون بالفعل إلى المزيد من الاختبارات التشخيصية الواسعة، وتدبير حالتهم.

ويجب أن يتضمن التقييم التشخيصي لجميع المرضى الذين يعانون من خفقان : القصة السريرية المفصلة، والفحص البدني الطبي، و تخطيط القلب الكهربائي .
وإن هذابالاضافة الى بعض الفحوص المخبرية المحدودة_ يكفي لوضع التشخيص النهائي في أكثر من ثلث المرضى، ويفيد تخطيط القلب الكهربائي المحمول Ambulatory monitoring في الباقي، ومرضى نادرين هم من يحتاجون إلى اختبارات أكثر تخصصاً.

القصة History:

يجب أن تتضمن معلومات عن خصوصية قدوم الخفقان، والإحساسات المرافقة له، وعمر المريض في بداية حدوثه.
عمر البدء Age of onset : لا يبدو العمر مؤشراً مستقلا عن وجود أو عدم وجود إمراضية قلبية للخفقان.
من ناحية أخرى، يمكن أن يساعد العمر في تضييق التشخيص التفريقي فيما يخص لانظميات قلبية معينة. فعلى سبيل المثال، المريض الذي قد كان لديه خفقان سريع منذ الطفولة هو الأكثر احتمالا لأن يكون لديه تسرع قلب فوق بطيني، لا سيما الشخص الذي يستخدم bypass tract ، على الرغم من أن التسرع العقدي الأذيني البطيني (AVNRT) ممكن أيضا. وهناك أنواع أخرى من تسرع القلب فوق البطيني الانتيابي ، مثل التسرع الأذيني أو الرجفان الأذيني، من المرجح أن يحدث في الأعمار الفعالة.

تحدث اللانظميات البطينية الخطيرة بشكل نموذجي عند المرضى كبار السن الذين يعانون من مرض قلبي هيكلي. ومع ذلك، فإن التسرع البطيني مجهول السبب يحدث أحيانا في سن المراهقة .

الوصف Description :

يُوصف الخفقان بعدة طرق ، ولكن هناك بعض الإحساسات المحددة شائعة ومفيدة لتضييق التشخيص التفريقي. وهكذا، فمن الأهمية بمكان أن يقدم المريض وصفاً مفصلا للإحساسات المرتبطة بأعراض الخفقان. وعلى وجه الخصوص ، من المهم تحديد نسبة ودرجة انتظام خفقان ، بل قد يكون من المفيد أن يمثل المريض الخفقان بطرق الأصابع. كما قد يكون من المفيد للطبيب أن يقدم أمثلة من النظميات السريعة والمنتظمة، السريعة وغير المنتظمة، البطيئة والمنتظمة، البطيئة وغير المنتظمة. فالإيقاعات السريعة والمنتظمة تقترح التسرع فوق البطيني الانتيابي أو التسرع البطيني. أما النظميات السريعة وغير المنتظمة تشير إلى الرجفان الأذيني ، الرفرفة الأذينية ، أو تسرع القلب مع حصار متغير.
هذا ويمكن لصفات أخرى أيضا أن تقدم معلومات مفيدة مثل :

• ظاهرة Flip-flopping في الصدر :
يُشعَر القلب في بعض الحالات وكأنه يقف ثم يبدأ من جديد منتجاً طرق أو إحساس Flip-flopping .
ويُسبِب عموماً هذا النوع من الخفقان تقلصات مبكرة فوق بطينية أو بطينية.
إن الإحساس بأن القلب قد توقف ينتج عن التوقف التالي للانقباض المبكر، أما الطرق أو إحساس النقر flipping
فينتج من الانقباض القوي التالي للتوقف والناتج عن زيادة الشدة في التقلص بعد خارجة الانقباض أو بسبب قوة عضلية بطينية.

• الرفرفة السريعة في الصدر Rapid fluttering in the chest :
غالباً ما ينتج الشعور بالرفرفة السريعة في الصدر من لانظميات القلب البطينية المتواصلة أو فوق البطينية ، بما في ذلك التسرع الجيبي.
ويمكن لانتظام أو عدم انتظام الخفقان أن يشير إلى احتمالية إمراضية الخفقان، فعلى سبيل المثال يكون الرجفان الأذيني غير منتظم بينما التسرع الجيبي والـ AVNRT منتظمة الخفقان.

• القصف (الخفق بشدة) في الرقبة Pounding in the neck :

إن سبب الشعور بالقصف غير المنتظم في الرقبة هو التفارق الأذيني البطيني، مع تقلص مستقل لكل من الأذينين والبطينين، مما يأدي بالنتيجة إلى تقلص أذيني غير منتظم ضد الصمامين ثلاثي الشرف والتاجي المغلقين.
هذا ينتج موجات A مدفعية cannon A waves متقطعة تزداد في الموجة "A" من النبض الورديدي الوداجي. ويمكن أنت ترى موجات A المدفعية في التقلصات البطينية المبكرة، أوالحصار القلبي من الدرجة الثالة أو التام، أو التسرع البطيني.
يمكن أن تُرى النبضات الرقبية المنتظمة والسريعة والتي تعود إلى موجات A منتظمة وبارزة كانتفاخ أو تورم في الرقبة وأحيانا يطلق عليها "علامة الضفدع".
إن الإحساس بالطرق السريع والمنتظم في الرقبة هو أكثر نموذجية من اللانظميات الفوق بطينية reentrant، AVNRT بشكل خاص، أو التسرع الجيبي البطيني reentrant الذي يعود لمتلازمة سبق الاستثارة.

إن AVNRT هو الشكل الأكثر شيوعا للتسرع فوق بطيني الانتيابي كماأنه أكثر شيوعا عند النساء بثلاث مرات منه عند الرجال.
يكون الأذينين والبطينين في الشكل النموذجي للتسرع الأذيني البطيني العقدي منشطين معاً بمعدل 160 إلى 180 نبضة في الدقيقة، ونتيجة لتقلص الأذينين والبطينين معاً، سيكون تقلص الأذينين دائماً ضد الصمامين التاجي ومثلث الشرف المغلقين بشكل تام أو جزئي.

البداية والمعاوضة Onset and offset :

تشير بداية ونهاية الخفقان أحياناً إلى سببه. حيث يعود عموماً الخفقان الذي يحدث بشكل عشوائي وعرضي ويزول بشكل فوري للخفقات المبكرة، في حين تقترح البداية والمعاوضة التدريجية التسرع الجيبي.
أما الخفقان ذو البداية والنهاية المفاجئتين يمكن أن يُسبَب بالتسرعات فوق البطينية أو البطينية.
غالباً ما يصبح المرضى بارعون في إنهاء حالة الخفقان خاصتهم بتمسيد الجيب السباتي أو بمناورات مبهمية أخرى كمناورة فالسالفا.
ويُقترح هذا النمط من الإنهاء في حالة التسرعات فوق البطينية وبشكل خاص التسرع العقدي الجيبي البطيني أو عند أولئك المستخدمين لـ bypass tract.

الخفقان المكاني Positional palpitations :

يواجه المرضى الذين يملكون قصة من AVNRT في كثير من الأحيان اللانظمية بالوقوف المستقيم بعد الانحناء، ويمكن للانظمية أن تنتهي بالاستلقاء.
وغالبا ما يلاحظ المريض إحساس بقصف متقطع حين يرقد في السرير، لا سيما في الاستلقاء أو في موضع ضغط مؤلم وحشي أيسر.
تكون هذه الأعراض بشكل شائع نتيجة للخفقات البطينية أو فوق البطينية المبكرة والتي تحدث كثيراً في المعدلات القلبية البطيئة مثلما يحدث عندما يستريح الشخص في السرير.
أما في حالة موضع الضغط المؤلم الوحشي الأيسر، فإن قمة القلب قريبة من جدار الصدر وهذا مايعلل الشعور القوي بالخفقان في هذا الموضع.

الخفقان المترافق مع الإغماء أو ماقبل الإغماء Palpitations associated with syncope or presyncope :

يمكن أن يترافق الخفقان بدوار، أو ماقبل إغماء، أو إغماء ويجب تقصِ بشكل فوري انتظام جريان الدورة الدموية واللانظميات الخطيرة الممكنة، وأكثرها أهمية التسرع البطيني VT.
يترافق الإغماء أحياناً بالتسرع فوق البطيني، لاسيما عند بداية التسرع.
يُعتقد أن هذا النوع من الإغماء نتيجةً لتوسع حاد في الأوعية الدموية، أو بسبب معدل قلبي سريع مع انخفاض النتاج القلبي، أو كلاهما.

المر ض النفسي Psychiatric illness :

ليست هناك أداة من أجل فحص أمثل للأسباب النفسية المسببة للانظمية القلبية.
في إحدى الدراسات لـ125 مريض خارجي مجهزين بجهاز تخطيط كهربائي محمول monitoring ECG لتقييم مشكلة الخفقان لديهم، كان الخفقان لدى المرضى ذوي الاضطرابات النفسية تستمر أكثر من 15 دقيقة على الأرجح إضافة إلى ترافقها مع أعراض إضافية، وكانت أكثر استدعاءً لزيارة قسم الطوارئ.
وقد وضعت معايير تشخيصية للاضطرابات النفسية الرئيسية المترافقة مع الخفقان ( نوبات الهلع ، اضطرابات القلق العامة،الجسدنة (التجسمن)، الاكتئاب)

الأدوية والعادات Medications and habits:

ينبغي الحصول على القصة الدوائية الكاملةً بما في ذلك الأدوية المتناولة بدون وصفة طبية، وعلى وجه الخصوص، في الخفقانات التي يمكن أن تحدث مع أخذ كل من مقلدات الودي، أو موسعات الأوعية، أو الأدوية المضادة للكولين، أو خلال فترة الإنسحاب من حاصرات بيتا.
إضافة إلى وجوب الإعتراف بتعاطي العقارات المحظورة ( كالكوائيين والأمفيتامين ) وتعاطي النيكوتين.
كما يجيب أن يُبحث عن أية علاقة مؤقتة بين الخفقان والتناول المفرط للكافئين.

الإطضرابات الطبية الأخرىOther medical disorders :

يجب أن تُحدد القصة أو جميع الاعراض العائدة لأي اضطراب طبي والذي يمكن أن يترافق مع الخفقان (انخفاض سكر الدم – الإنسمام الدرقي – ورم القواتم )
تُظهر بعض الدراسات أن الخفقان يمكن أن يكون أكثر حدوثاً خلال الحمل.

الفحص السريري Physical examination :

نادراً مايملك الطبيب الفرصة السانحة لفحص المريض خلال حادثة الخفقان، ولكن يبقى الفحص السريري مفيداً لتوضيح الشذوذات القلبية الوعائية الكامنة والتي يمكن أن تؤدي للانظميات، وتوضيح بعض الاضطرابات الطبية التي يمكن أن تترافق مع الخفقان، وكمثال جدير بالذكر طقطقة منتصف الانقباض midsystolic click أو النفخة المترافقة مع تدلي الصمام التاجيmitral valve prolapse .
تقترح نفخة كامل الانقباض الخشنة المسموعة على طول الحافة اليسرى للقص والتي تزداد بمناورة فالسافا اعتلال العضلة القلبية الإنسدادي الصخامي hypertrophic obstructive cardiomyopathy، ويعتبر الرجفان الأذيني سبب شائع للخفقان في هذا الاضطراب، لكنه يترافق أيضاً مع التسرع البطيني.

ترفع الأدلة السريرية لاعتلال العضلة القلبية التوسعي dilated cardiomyopathy وقصور القلب احتمالية حدوث التسرع البطيني بالإضافة إلى الرجفان الأذيني.
إن الفحص الجسدي قد يكون مفيداً جداً في تقييم حالة مرضى الخفقان والرجفان الأذيني المزمن. بالرغم من أن الخفقان قد لا يكون موجوداً عند الراحة ,عندما تكون الاستجابة البطينية بطيئة, وهو الذي يحصل عند التنشيط الودي وعند زيادة الكاتيكولامينات مما يعزز النقل العقدي الأذيني البطيني ويكشف عن استجابة بطينية ضعيفة التحكم وعن خفقان ناتج.

بتخطيط القلب الكهربائي ذو المساري الـ 12 Twelve-lead ECG :

إن أسباب الخفقان يجب أن تكون معروفة لدى المرضى ذوي اللانظمية المرتبطة مع الخفقان عند تخطيط القلب, فإذا تم توثيق وجود لانظمية قلبية (كما هو الحال في الرجفان الأذيني أو تسرع القلب البطيني) فيجب أن يعالج المريض وفقاً للانظيمة الكامنة.
ومع ذلك, معظم المرضى يكونون في حالة نظم جيبي عندما يجرى لهم تخطيط للقلب. في هذه الحالة, تخطيط القلب ذو ال12 مسرىً قد يساعد في تضييق مدى التشخيص التفريقي للخفقان.
- إن جهاز تخطيط القلب يجب أن يمحّص للبحث عن وجود موجات دلتا و قصر في مسافة PR (متلازمة Wolff-Parkinson-White) مما يؤكد وجود سبق استثارة بطينية ويفترضها كسبب لتسرع القلب فوق البطيني.
- إن تضخم البطين الأيسر الواضح مع موجات Q حاجزية عميقة في المساري I, aVL و V4 خلال V6 يفترض وجود اعتلال العضلة القلبية الانسدادي الضخامي. إن تضخم البطين الأيسر مع أدلة لشذوذ في الأذين الأيمن (كما يتبين من قوة الموجة P النهائية في V1 حيث تكون سالبة أكثر من 0.04 ميلي ثانية ومثلمة في المسرى II) يفترض وجود ركيزة محتملة للرجفان الأذيني.
- إن وجود ميزة موجات Q في ما قبل احتشاء العضلة القلبية يسمح ببحث أوسع عن تسرع القلب البطيني المتآزر وغير المتآزر.
- إن الانتباذ البطيني و/أو فوق البطيني قد يرى أحياناً في تخطيط القلب ذي الـ12 مسرىً. حيث إن مورفولوجيا الضربات البطينية المبكرة ,بشكل خاص لدى المرضى سليمي القلب, قد تقترح أن تسرع القلب البطيني مجهول السبب هو سبب الخفقان.
- إن الزيادة في طول المسافة QT والتشكل الشاذ للموجة T قد يقترح وجود متلازمة المسافة QT الطويلة.
- إن بطء القلب الناتج عن أي سبب كان قد يترافق مع زوال استقطاب بطيني مبكر وخفقان مصاحب. وبشكل خاص, حصار القلب الكامل قد يترافق مع زوال استقطاب بطيني مبكر أو زيادة في طول المسافة QT و (torsades de pointes).

الفحص المخبرية Laboratory testing :

لا وجود لمبادئ توجيهية تستند إلى أدلة لمباشرة العمل في المختبر مع المرضى الذين يعانون من الخفقان. إن التجارب المخبرية المحدودة لاستبعاد فقر الدم وفرط نشاط الدرق مقبولة, بالإضافة إلى اختبار اضطرابات محددة قد تكون مقترحة بواسطة القصة السريرية والفحص الجسدي.

الفحوص التشخيصية الإضافية Further diagnostic testing : .

على الرغم من عدم وجود خطر على حياة معظم المرضى الذين يعانون من الخفقان إلا أن الخطر يكمن في وجود أعراض متكررة تؤثر على نوعية الحياة التي يعشيها المريض. ولذلك إذا لم نصل إلى تشخيص مؤكد عن طريق القصة السريرية والفحص الجسدي وتخطيط القلب والفحص المخبري فمن الممكن أن نقوم بفحوصات إضافية حتى نستبعد الخطورة ونتوصل إلى علاج لأي لانظمية قلبية كالرجفان الأذيني، كما يمكن أن يكون الهدف من هذه الفحوصات طمأنة المريض.

إن اختبار التشخيص مطلوب لدى 3 مجموعات من المرضى:

- أولئك الذين لازالوا في طور التقييم التشخيصي الأولي (القصة السريرية, الفحص الجسدي وتخطيط القلب) وهذا يقترح سبباً لانظمياً. الاختبار ضروري بشكل خاص لدى المرضى الذين يعانون من الغشي أو ماقبل الغشي المترافق مع الخفقان.
- أولئك الذين هم في خطرٍ عالٍ للإصابة باللانظمية. حيث يعتبر المريض في حالة خطرٍ عالٍ إذا كان لديه مرض قلبي عضوي أو أي شذوذ في العضلة القلبية قد يؤدي إلى لانظميات خطيرة متضمنة تشكل ندبات من احتشاء العضلة القلبية, أو اعتلال العضلة القلبية التوسعي مجهول السبب, أو قلس صمامي واضح سريرياً أو آفات تضيقية ، أو اعتلال العضلة القلبية الضخامي. كل الاضطرابات السابقة تترافق مع تطور في تسرع القلب البطيني. ومن المرضى المعرضين لخطرٍ عالٍ للإصابة باللانظمية هم أولئك الذين لديهم قصة عائلية من اللانظمية, الغشي أو موت مفاجئ من أسباب قلبية كاعتلال العضلة القلبية و ومتلازمة المسافة QT الطويلة. أما المرضى الذين لديهم خطر منخفض فهم الذين ليس لديهم ركيزة محتملة للإصابة باللانظميات.

- أولئك الذين يبقون حريصين على الحصول على شرح محدد لأعراضهم.

في المرضى ذوي الخطر المنخفض, نستخدم أجهزة التخطيط المحمولة فقط إذا كانت القصة السريرية أو تخطيط القلب يوحيان إلى لانظمية مستمرة أو إذا كان المريض بحاجة إلى الاطمئنان عن أن سبب الخفقان المسجل لديه حميد. بعض الإجراءات التشخيصية الإضافية لدى مرضى الخطر العالي تشمل أجهزة التخطيط المحمولة وأخيراً اختبار الكهربية إذا تم التعرف على لانظميات واضحة سريرياً ولكنها لم تسجل بأجهزة التخطيط المحمولة.

المراقبة القلبية المتنقلة Ambulatory monitoring :

تعتبر أجهزة مراقبة تخطيط القلب الكهربائي المتنقلة من أكثر الوسائل الهامة لتشخيص الخفقان المتكرر غير المفسر ومن أنواعها:
- نظام المراقبة Holter: هو نظام مراقبة يعمل على مدار 24 ساعة لتسجيل وحفظ الإشارات بشكل متواصل. يُوضع الجهاز لمدة يوم أو اثنين بينما يسجل المريض الوقت والأعراض التي تواجهه.
- مسجلات العروة المستمرة: تسجل الإشارات بشكل متواصل ولكن تحفظها بدءا من دقيقتين سابقتين ودقيقتين لاحقتين وذلك مباشرة بعد أن يقوم المريض بتشغيل الجهاز يدوياً. هذه الأجهزة قادرة على تسجيل الإشارات الكهربائية ونقل التخطيط الكهربائي مباشرة على شكل إشارات لاسلكية عبر أجهزة التلفون.
- مسجلات العروة المزروعة (ILR): هي أجهزة مراقبة تزرع تحت الجلد في المنطقة الصدرية اليسرى لتحري اللانظميات القلبية. هذه الأجهزة تحفظ الإشارات عندما يتم تفعيل الجهاز آليا وفقا لمعايير مبرمجة أو يدوياً بتطبيق مغناطيسي. غالبا ما تُستعمل هذه الأجهزة في مرضى الغشي غير المفسر، ولكن يمكن أن تلعب دروا عند مرضى الخفقان بعد فشل الطرق الأخرى المستعملة في تحديد سببه.
إنّ أجهزة المراقبة Holter تُعتبر محدودة لقصر مدة المراقبة المتوفرة وكذلك من الممكن أن يُظهر التسجيل لانظميات غير مرتبطة بالخفقان. وهذا ما تم توضيحه في دراسة على 1454 مريض تتراوح أعمارهم بين الـ 60 إلى الـ 94 حيث أظهرت الدراسة أنّ 8.3% من هؤلاء المرضى كانت شكايتهم الخفقان، بينما 12.6% تراوحوا بين لانظميات وبطء قلب جيبي وشذوذات نقل سائدة. على كل حال، إنّ انتشار الخفقان كان متشابها عندهم سواء كان هناك لانظميات أو لا. وفي دراسة أخرى أُجريت على 518 مريض خضعوا لتسجيل التخطيط على مدار الـ24 ساعة، أظهرت أنّ 34% كانت أعراضهم نموذجية في الوقت الذي كان تخطيطهم فيه طبيعي.

يمكن أن تستخدم مسجلات العروة المستمرة لفتراتٍ أطول من مسجلات Holter، وبما أن معظم مرضى الخفقان لا يقومون بتشغيل الجهاز كل يوم، فالإشارات تُسجل عندما يقوم المرضى بتشغيل الجهاز أثناء حدوث الخفقان. علاوة على ذلك، فإنّه من الممكن أن تترافق الأعراض مباشرة مع نظم القلب حال تفعيل الجهاز.
في مراجعة لأربع دراسات استباقية في الحاضر ودراستين استعادية من الماضي لمرضى خفقان، أظهرت أنّ 66% إلى 83% مريض شُخص لديهم الخفقان باستعمال أجهزة مسجلات العروة المستمرة مقارنة مع 33% إلى 35% باستعمال أجهزة Holter. إضافة لذلك، مسجلات العروة المستمرة أثبتت فعالية أكبر في تقييم الخفقان منها في مسجلات Holter.
إنّ أسبوعين كافيين لوضع تشخيص الخفقان في الغالبية العظمى من المرضى باستخدام أجهزة مراقبة القلب عبر التلفونtranstelephonic monitoring وهي أقل تكلفة من فترة المراقبة المعيارية المتمثلة بشهر. على سبيل المثال، في تحليل لدراسة استعادية من الماضي أُجريت على 5.052 مريض استعملوا مسجلات العروة المستمرة، أظهرت أنّ 87% من المرضى تطابقت الإشارات البدئية المسجلة مع الخفقان في الأسبوعين الأوليين للمراقبة بينما 9% حدث تسجيل الإشارات البدئية في الأسابيع الأربعة للمراقبة. في تقرير آخر لـ 105 مريض معالج خارج المشفى باستعمال المراقبة عبر الهاتف كطريقة لتقييم الخفقان، كان هناك 1.04 تشخيص لكل مريض في الأسبوع الأول و0.15 في الأسبوع الثاني و0.01 في الأسبوع الثالث وهكذا. نسبة التكلفة زادت من 98$ لكل تشخيص جديد في الأسبوع الأول إلى 576$ في الأسبوع الثاني وصولا إلى 832$ في الأسبوع الثالث.

انطلاقا مما سبق، تُستعمل مسجلات العروة المستمرة عند مرضى الخفقان لمدة أسبوعين. بينما تُستعمل أجهرة Holter للمراقبة على مدار 24 ساعة في مرضى الخفقان اليومي خاصةً إذا كان المريض لديه مشكلة في تشغيل مسجلات العروة. الأجهزة المزروعة تحت الجلد تُستعمل في مرضى محددين حيث يكون الخفقان عرضي و ليس بالضرورة أن يكون متكرر.

اختبار الفيزيولوجيا الكهربائية Electrophysiologic testing :

هو اختبار باضع، تُستعمل هذه التقنية في تشخيص اللانظميات المشتبهة وهو ضروري لمعالجة شذوذات نظم محددة (كالتسرع فوق البطيني). يسمح هذا الاختبار بتحليل مفصّل لآلية حدوث اللانظميات القلبية و تحديد موقع نشأته. يُستطب هذا الاختبار في المرضى الذين كانت لديهم اختبارات سابقة أظهرت احتمالا قوياً للانظميات القلبية الخطيرة (مثل الأمراض القلبية البنيوية).

التوصيات التشخيصية Diagnostic recommendations :

إنّ تقييم مرضى الخفقان يجب أن يبدأ بأخذ قصة تاريخية ثم الفحص السريري وإجراء تخطيط قلب على 12 مسرى وإجراء التحاليل المخبرية في حالات محددة.
- إذا لم يكن هناك دليل على مرض قلبي وكان الخفقان غير ثابت و استطاع المريض تحمله بشكل جيد، يُوصى بالمراقبة المتنقلة أو طمأنة المريض بسلامته. وإنّ المراقبة عبر التلفون لمدة أسبوعين هي التقنية المثلى للمراقبة المتنقلة في معظم الحالات.

- يُوصى أيضاً بالمراقبة المتنقلة إذا دلّ التقييم البدئي على وجود مرض قلبي وكان الخفقان غير ثابت.
- بغض النظر عن وجود مرض قلبي أو لا، اذا كان الخفقان ثابت وضعيف التحمل، تُجرى دراسة للفيزيولوجيا الكهربائية للقلب مع أو بدون وجود مراقبة متنقلة سابقة.

التدبير العلاجي MANAGEMENT :

يتضمن تدبير حالات الخفقان الناتجة عن لانظميات قلبية بطينية وفوق بطينية مستمرة الإحالة إلى اختصاصي متمرن على العلاج الدوائيّ والفزيولوجيّ الكهربائيّ الباضع للانظميات القلبية، حيث أصبحت معظم أنواع تسرُّعات القلب فوق البطينية المنتظمة وبعض أنواع تسرُّعات القلب البطينية قابلة للعلاج باستخدام الاستئصال بالترددات الشعاعية radiofrequency ablation.

تعتبر حالات الخفقان الناشئة عن انتباذ فوق بطيني أو بطيني حميد أو المترافقة مع نظم جيبي طبيعي من الحالات التي يُطَمأَنُ فيها المريض لأنها حميدة غير مهددة للحياة، ولكن في بعض الحالات النادرة التي يكون فيها الانتباذ فوق البطيني أو البطيني مسبباً للعجز يمكن وصف حاصرات بيتا (كالميتوبرولول (metoprolol ) والأتينولول (atenolol ) بجرعة 50 مغ يومياً) للتخلص من الأعراض المرافقة وإراحة المريض على الرغم من أنها قد لا توقف الخفقان،ولا يوصى بإعطاء مضادات اللانطميات القلبية كالكوينيدين (quinidine) والفليكانيد (flecainide) والسوتالول (sotalol ) لأنها تزيد من خطر حدوث اضطرابات نظم مُحَرَضَّة.

بشكل عام لا يوصى باجراء استئصال بالترددات الشعاعية لنقاط الانتباذ البطينية المعزولة،ولكن قد تسبب توأميّة النبض البطينية خفقاناً مترافقاً مع تعب وشبه إغماء عند بذل الجهد وذلك بسبب نقص معدل نبض القلب وانخفاض حصيله، في مثل هذه الحالات النادرة يمكن أخذ الاستئصال بالترددات لشعاعية بعين الاعتبار شرط أن يكون الانتباذ البطيني ذو ملامح مورفولوجية منتظمة وأن يكون مستمر الحدوث.

أما تدبير تسرّع القلب الجيبي غير المتناسب فيحتاج ذِكراً خاصاً، حيث أن هذه الحالة لا يتم تشخيصها إلا بعد استبعاد الأسباب الثانوية كفرط نشاط الدرق وفقر الدم وخضوع المريض لاختبار الفزيولوجيا الكهربائية لاستبعاد الأشكال الأخرى من تسرّعات القلب فوق البطينية التي قد تحاكي تسرّع القلب الجيبي (كتسرّع القلب الأذيني الأيمن وتسرع القلب بعود الدخول عبر العقدة الجيبية)، الخط الأول لعلاج هذه الحالة هو العلاج الدوائي بحاصرات بيتا أو حاصرات قنوات الكالسيوم، في حال فشل العلاج يمكن إجراء تخريب أو تعديل للعقدة الجيبية باستخدام الترددات الشعاعية ولكنها غالباً ما تكون غير مجدية وقد تسفر عن مضاعفات خطيرة كشلل العصب الحجابي أو تدمير كامل للعقدة الجيبية ما يتطلب ناظم خطى دائم.

الخلاصة SUMMARY:

- يعرف الخفقان بأنه شعور أو إحساس بعدم ارتياح صدري ناجم عن الإحساس بضربات قلبية قوية وسريعة وغير منتظمة، ويعتبر التشخيص التفريقي له واسعاً ولكن الأسباب القلبية والأمراض النفسية هي الأكثر شيوعاً.
- يكون سبب الخفقان حميداً عند أغلب المرضى ولا يَتَطَلَّبُ إجراء إستقصاءات مكلفة، وإن الانتباه لبعض الصفات (كأمراض القلب البنيوية) يساعد في تمييز المرضى الذين يرجح خطورة سبب الخفقان لديهم وبالتالي إجراء اختبارات تشخيصية موسعة لنسبة قليلة من المرضى.
- يجب أن يشمل التقييم التشخيصي للخفقان أخذ تاريخ مفصل وإجراء فحص سريري وتخطيط قلب كهربائي، مع إمكانية إجراء فحوص مخبرية محدودة لاستبعاد فقر الدم وفرط الدرق.
- يمكن مراقبة مرضى الخفقان الذين تتكرر لديهم الأعراض المزعجة، كما تفيد المراقبة القلبية المحمولة في حال كان الخفقان محتملاً غير مستمرٍ ،وتعتبر المراقبة عبر التلفون لمدة أسبوعين هي التقنية المثلى، أما أجهزة المراقبة(holter monitor) تفيد في حال كانت الأعراض تتكرر يومياً.
- يُستَطَبُ اختبار الفزيولوجية الكهربائية للقلب إن كان الخفقان مستمر الحدوث صعب التحمل، ولدى المرضى الذين يُرَجَح حدوث لانظميات قلبية خطيرة (كمن يعانون من أمراض قلب بنيويّة).
- يتضمن تدبير حالات الخفقان الناتجة عن لانظميات قلبية بطينية وفوق بطينية مستمرة الإحالة إلى طبيب قلبية متمرن على العلاج الدوائيّ والفزيولوجيّ الكهربائيّ الباضع للانظميات القلبية.

علاج الإمسَاك المزمن Current management options for chronic constipation

2011-09-17T16:31:00.001-07:00

الإمساك مشكلة شائعة وغالباً صعبة العلاج, تُصيب حوالي 2-27% من السكان في الدول الغربية. أجريت دراسة بريطانية على 731 امرأة فتبين أن 8.2% منهن يعانين من إمساك وفقاً لمعايير روما III, وأن 8.5 % يعرفن إصابتهن بالإمساك.
يشيع الإمساك عند النساء أكثر من الرّجال, وفي العرق غير القوقازي, وعند الأطفال وكبَار السن.

 وُضعت عدة تعاريف للإمساك. لكن التعريف المتفق عليه للإمساك الوظيفي هو وفقاً لمعايير روما III.
وغالباً ما يشتكي المرضى من عرض أو أكثر من الأعراض التالية: قلة تبرُّز (نموذجياً أقل من ثلاث مرات في الأسبوع), براز قاسي, إجهاد مفرط, إحساس بعدم الانتهاء من التغوط وقضاء وقت زائد في المرحاض أو عدم القدرة على التغوط. يمكن للإمساك أن يكون مزمناً, وصعب العلاج, ويمكن أن يكون مُوهِناً. وفيما يلي نركز على أسباب الإمساك, وتقييم وعلاج المرضى المصابين بالإمساك المزمن.

 معايير روما III للإمساك عند البالغين: شخص لديه عرضين أو أكثر من الأعراض التالية, استمرت أكثر من 12 أسبوع (ليس من الضروري أن تكون مستمرة) وظهرت قبل 6 أشهر على الأقل من التشخيص:

معايير روما III لتشخيص الإمساك عند البالغين:
• إجهاد استمر أكثر من 25 % من عملية التغوّط.
• براز صلب أو متكتل في 25 % على الأقل من التغوط.
• إحساس بعدم الانتهاء من التغوط في 25 % على الأقل من التغوط.
• إحساس بانسداد أو عرقلة في المنطقة الشرجية المستقيمية في 25 % على الأقل من التغوط.
• مناورات يدوية لتسهيل التغوط في 25 % على الأقل من التغوط (أي تغوط إصبعي أو مساعدة عن طرق أرضية الحوض).
• عدد مرات التغوط أقل من 3 مرات في الأسبوع.
• نادراً ما يظهر براز رخو دون استعمال الملينات.
• معايير غير كافية لتشخيص متلازمة الأمعاء الهيوجةIBS .

تصنيف الإمساكClassification of constipation :

يُصنَّف في ثلاث فئات. مع أنه يتم اعتماد هذا التصنيف بشكل كبير ويمتاز بقابليته للتحديث وهو يلائم العديد من المرضى أكثر من غيره, إلا أنه لا يخلو من العيوب ولا ينبئ دوماً بمقدار الاستجابة للعلاج.

إمساك العبور الطبيعي Normal-transit constipation (إمساك وظيفي): وهو أشيع أشكال الإمساك, يجتاز فيه البراز الكولون بسرعة طبيعية, ويكون تواتر البراز طبيعياً. لهذا يُرجَّح أن يكون الإمساك نتيجة صعوبة محسوسة أثناء التغوط أو وجود براز صلب. يمكن أن يعاني المرضى من انتفاخ البطن و ألم بطني أو الشعور بعدم الراحة, ويمكن أن يُظهروا زيادة في التعب النفسي والبعض لديهم زيادة في مطاوعة المستقيم أو نقص في الحس المستقيمي أو كليهما.

اضطرابات التغوّط Defecatory disorders:
تحدث اضطرابات التغوط نتيجة لخلل في وظيفة عضلات قاع الحوض أو معصرة الشرج. قد يؤدي الاحتباس الوظيفي للغائط عند الأطفال إلى سَلس برازي ثانوي, وتسرُّب فضلات سائلة حول البراز المُنحشِر (إسهال كاذب) وعندها قد يحدث خطأ في التشخيص.
كما يمكن أن تحدث اضطرابات التغوط عندما يحاول المريض حبس البراز ليتجنب الألم المترافق مع مرور كتلة برازية كبيرة وقاسية, أو ليتجنب الألم المترافق مع شق شرجي أو بواسير شرجية.
وتوجد أسباب أخرى لاضطرابات التغوط, لكنها أقل شيوعاً نذكر منها: الانغلاف المستقيمي, والقيلة مستقيمية, وقيلة الكولون السيني السَادَّة, والهبوط العجاني الشديد. بعض المرضى لديهم قصة اضطراب جنسي أو جسمي, أو اضطراب في التغذية. فشل المستقيم في إفراغ البراز بشكل كامل قد يكون بسبب عجز التنسيق بين العضلات البطنية, والعضلة المستقيمية الشرجية, وعضلات قاع الحوض أثناء عملية التغوط. إن تجاهل أو كبت الحاجة للتبرز قد يسهم في تطور إمساك خفيف قبل أن تصبح اضطرابات الإفراغ (التبرز) شديدة.

إمساك العبور البطيء Slow-transit constipation:
يُشاهد عند النساء الشابات اللواتي لديهن عدد مرات التبرز قليل (مرة في الأسبوع), وغالباً يبدأ مع البلوغ. ورغم أن الحمية الغنية بالنخالة قد تزيد الكتلة البرازية, وتنقص زمن العبور في الكولون وتعالج الإمساك الخفيف, إلا أن الحالات الشديدة من إمساك العبور البطيء تملك استجابة ضعيفة للحمية النخالية والملينات. قد تكون هذه الحالة نتيجة بطء إفراغ الكولون القريب وقلة الحركات التمعجية الفعالة بعد الوجبات.

داء هيرشبرنغ Hirschsprung’s disease عند البالغين هو شكل شديد من أشكال إمساك العبور البطيء بحيث يترافق مع توسع الكولون. يتظاهر القصور الكولوني بعبور بطيء مع نقص الاستجابة للمنبهات. لا علاقة للعبور الكولوني بالعمر, ورغم ذلك فإن مشاكل التغوط تشيع بشكل أكبر عند البالغين. أما كبار السن فهم أقل نشاطاً, ويتلقون علاجات لها دور محدث للإمساك, مع زيادة خطر الإصابات المتعلقة بتقدم العمر مثل التعرض لعمل جراحي, وهذا بدوره يسهم في حدوث الإمساك.

من الأمراض التي تسبب إمساك:
الاضطرابات العصبية: (التصلب المتعددMS, داء باركنسون, الانسداد المعوي الكاذب المزمن مجهول السبب, النشبة الدماغية, إصابات النخاع الشوكي).
حالات استقلابية وغدية (الداء السكري, نقص نشاط أو فرط نشاط الدرق, اليوريميا, ارتفاع الكالسيوم).
اضطرابات جهازية (الداء النشواني, الذئبة الحمامية الجهازيةSLE , تصلب الجلد).
هذه الاضطرابات قد تبطئ مرور البراز عبر الكولون, أوالمستقيم, أو الشرج.

الفحص السريري:
 يمكن أن نستفيد من درجة تماسك البراز (قوامه) لتقدير الزمن الأقصى للعبور الكولوني, لأن البراز القاسي جداً أو اللين جداً يرتبط بالعبور الكولوني السريع أو البطيء. وإن تأمل المنطقة حول الشرج ضروري لجميع المرضى لأنه يمكن أن يكشف لنا أشياء كثيرة. نبحث عن الندبات, والنواسير, والشقوق والبواسير الخارجية ومن ثم نتأمل امتداد العجان الهابط (الطبيعي1-3.5 سم).

 قد يشير نقص الهبوط لعدم القدرة على إرخاء عضلات قاع الحوض, أما الهبوط الزائد (>3.5سم) فقد يشير إلى رخاوة وليونة العجان مما يؤدي إلى إفراغ غير كامل.

 الفحص الاصبعي للمستقيم أساسي أيضاً للتحري عن وجود انحشار برازي, أوتضيق شرجي, أوكتل مستقيمية. إن توسع المصرة الشرجية قد يشير لوجود رض ما أو خلل عصبي, كما يجب تقييم ضغط المعصرة الشرجية أثناء الراحة.

قد يحدث الإمساك بسبب:
 عيوب في جدار المستقيم الأمامي (مثال: قيلة مستقيمية).
 هبوط المخاطية.
 التضيق الشرجي.

الفحوص الفيزيولوجية والمخبرية: من هذه الفحوص:
 اختبارات وظائف الدرق.
 الكالسيوم.
 السكر.
 الشوارد.
 تعداد دم كاملFBC .
 تحليل بول.

تتطلب الأعراض التالية فحصاً كاملاً للكولون خاصة عند البالغين ممن تجاوزوا 50 سنة, هذه الأعراض هي: ( ظهور إمساك حديث أو تفاقم إمساك قديم, دم في البراز, نقص الوزن, حمى, فقدان شهية, غثيان, إقياء, تاريخ إيجابي لأمراض الأمعاء الالتهابية وسرطان الكولون).

تقوم بعض المراكز المتخصصة بإجراء فحوص فيزيولوجية للمرضى الذين يظهرون أعراض معندة وليس لديهم سبب آخر متوقع للإمساك وعند فشل المسهلات والحمية الغذائية عالية الألياف في ضبط الإمساك. تتضمن هذه الاختبارات:
 قياس الضغط المستقيمي الشرجي.
 إخراج البالون.
 تصوير عملية التغوط.
 اختبارات زمن العبور الكولوني (في الحالة الطبيعية أقل من 72ساعة).

علاج الإمساك:
 يجب أن يعتمد الخيار البدئي في المعالجة على التقييم البدئي للسبب الكامن للإمساك ونمطه. وحالياً هناك عدة خيارات للعلاج, يلخص الجدول 1 عدداً من الوسائل المستخدمة.

 ولكننا نضطر لتجربة عدد كبير من الخيارات العلاجية للسيطرة على الإمساك, وقد يكون لدى المرضى مسبقاً وجهات نظر ثابتة حول الأشياء التي ستفيدهم أو لا.

 هنالك عدد كبير من الأدوية المستخدمة لعلاج حالات مرضية شائعة (أكثر من 900 دواء) صرح بأنها تسبب إمساك ويجب الالتفات إليها أولاً قدر الإمكان.

النخالة والعوامل المضخمة للكتلة Bran and bulking agents:
تلعب هذه المواد دوراً هاماً في الاحتفاظ بالماء ضمن البراز (انظر الشكل 1), وهي تضم عدة مواد. يجب تنبيه المريض لزيادة المدخول الغذائي من الألياف تدريجياً حتى الوصول لقيمة 20-25 غ/اليوم، ويكون ذلك بتناول الأطعمة الغنية بالألياف مثل (الفواكه والخضار) أو بتناول معيضات (مكملات) الألياف المعلّبة، مع الانتباه إلى أنّ هذه الأطعمة قد تسبب تطبل أو انتفاخ بطن (ولمعيضات الألياف المعلبة التأثير نفسه لكن طعمها غير مستساغ). ولهذا السبب تُزاد الجرعة تدريجياً وتعاير وقد تستبدل بمواد ليفية صنعية أخرى. وفي النهاية يعتبر سر نجاح هذا العلاج التزام المريض به وبتناول الماء والسوائل بشكل كافي.

المواد المزلقة Lubricating agents :
الزيوت المعدنية (مثال: البارافين السائل): وهي مواد ثابتة غير قابلة للاستقلاب, تعمل كطبقة واقية ومزلقة ومغلفة للمستقيم. لكن لها تأثيرات جانبية منها:
 سيلان (نزيز) شرجي.
 وذات رئة شحميّة.
 وسوء امتصاص الفيتامينات المنحلّة في الدّسم. لذلك لا ينصح بها كخط أول للعلاج.

الملينات المنبهة Stimulant laxatives:
تزيد من حركيّة الأمعاء وإفرازاتها (انظر الشكل1), ويظهر تأثيرها خلال ساعات وقد تسبب مَعَص بطني (تشنّجات). من هذه الأدوية المستخدمة حالياً (انظر الجدول1)

 أدوية ذات تأثير سطحي (تسمح للماء والدسم باختراق الكتلة البرازية): دوكوسات Docusate.
 مشتقات ثنائي فنيل الميتان (بِيساكوديل Bisacodyl).
 كودانثُرونCo-danthramer (كعلاج ملطف).
 السَّناSenna(نبات السنامكي), وزيت الخروع, وبيكوسلفات الصودويوم, والأَنتراكينونات (الكاسكارا Cascara وهو لحاء نباتي).
• لا يوثق بالملينات المنبهة نظراً لأنها تسبب إسهالاً كولونياً شديداً مترقياً, إضافة لضررها على الضفيرة العضليّة المعويّة, ولكن البيانات لا تدعم هذه النظرية.
• قد يصاب المرضى الذين يستخدمون الملينات المنبهة الحاوية على الأنتراكينونات بالملان الكولوني melanosis coli (تصبغ الكولون). وسبب حدوث هذه التصبّغات هو تراكم بقايا الخلايا الظهارية وتعرضها للبلعمة من قبل البالعات الكبيرة. لا يؤدي تملّن الكولون إلى تطور السرطان، وهو يتراجع بإيقاف الدواء المسبب.
• قد يسبب الاستخدام المفرط للملينات المنبهة نقص بوتاسيوم الدم.
• يستخدم بيكوسلفات الصوديوم عادة لتحضير الأمعاء (للعمل الجراحي) لكن قد يكون له فائدة في علاج الإمساك الشديد المزمن ولكن مع المراقبة الطبية.

الملينات الحلولية Osmotic laxatives:
تؤدي الملينات الحلولية (انظر جدول 2) إلى إفراز المياه في الأمعاء (أنظر الشكل 1) للحفاظ على تساوي التوتر مع البلازما، وبالتالي قد تحتاج عدة أيام ليبدأ تأثيرها. وتتضمن هذه المجموعة الدوائية بعض العقاقير الرخيصة، لكنها الأكثر فعالية، في جميع أنحاء البلاد، بما في ذلك أملاح الإبسوم Epsom salts (سلفات المغنيزيوم)، التي تستخدم على نطاق واسع، لكنها قد تسبب فرط حمل حجمي وشاردي ناجم عن امتصاص الصوديوم، أو المغنيزيوم، أو الفسفور لدى مرضى القصور الكلوي أو القلبي.
كما يفيد عقار لاكتولوز Lactulose، وهو أحد ثنائيات السكريد غير القابلة للامتصاص الذي يتم استقلابه بوساطة البكتيريا المعوية، لكنه قد يؤدي إلى انتفاخ غير مريح في البطن.
يشار إلى أن الإفراط في تناول الملينات الحلولية قد يسبب التجفاف أو آلام بطنية تشنجية.
تم تطوير بولي ايثيلين غليكول ذو الوزن الجزيئي المرتفع, وأصبح PEG-3350 لا يحوي في تركيبه أية أملاح قد يتم امتصاصها، كما أنه غير سام. ورغم أنه استُخدِم في الأساس لإعداد الأمعاء للجراحة، والتنظير الداخلي وفحوصات الأشعة، إلا أنه قد يفيد في علاج الإمساك (موفيكول).

المعالجة الحركية Prokinetic drugs:
تؤدي الأدوية الكولينية، مثل البيثانيكول والنيوستيغمين، إلى زيادة التنبيه الكوليني للعضلات الملساء في الأمعاء. ويساعد تناول البيثانيكول 25-50ملغ/ 3-4 مرات في اليوم على تخفيف الإمساك الناجم عن استعمال مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات TCA، بينما يستخدم النيوستيغمين عادة في علاج الانسداد الكولوني الكاذب, لكن ليس لدينا بيانات كافية حول استعماله في علاج الإمساك المزمن وهو نادراً ما يستعمل.

في الواقع، ليس هناك دليل واضح يثبت فعالية مثل هذه العقاقير في علاج الإمساك المزمن.
وفي بعض الأحيان، يؤدي الإريثرومايسين (مضاد حيوي) إلى تحسن ملموس من خلال التحريض الحركي، وإن كانت فعاليته متوسطة في معظم الأحيان.

المعالجة التآزرية Combination therapy:
في حال وجود إمساك مزمن معند نلجأ لإعطاء جرعات أعلى من الجرعات المعتادة كما يمكن أن نلجأ للمعالجة التآزرية بمشاركة عدة عوامل مختلفة, أشيع هذه المشاركات: استخدام النخالة, وملينات بولي اتيلين غليكول, والملينات الحلولية وعوامل أخرى.

الجدول1 يبين لنا الأدوية المستخدمة في علاج الإمساك

1- النخالة والعوامل المضخمة للكتلة:
- النخالة Bran .
- قشر الاسباغولا Ispaghula husk.
Sterculia.
- ميثيل سيلُولوز Methylcellulose.

2- العوامل المزلقة:
- البارافين السائل .liquid paraffin

-3الملينات:
الملينات الحلولية Osmotics تضم:
 السكاكر قليلة الامتصاص: لاكتولوزlactulose, سوربيتول Sorbitol, مانيتول Mannitol.
 المنتجات الملحية: أملاح المغنزيوم salts of magnesia , السلفات sulphate, فوسفات بولي ايتيلين غليكولpolyethylene glycol phosphate .

الملينات المنبهة Stimulants تضم:
 ذات التأثير السطحي: دوكوسات Docusates, أملاح الصفراء Bile salts.
 الأنتراكينونات: الكاسكارا .Cascara
 مشتقات ثنائي فنيل الميتان: بِيساكوديل Bisacodyl.
 زيت الخروع Castor oil.
 السنا Senna.

الانحشار البرازي Faecal impaction:
يعالج عند الأطفال والبالغين ﺑ : الحقن الشرجية, التحاميل, الإزاحة اليدوية للبراز, الإرواء المعوي الكامل, محاليل للرحض المعوي, وبولي ايتيلن غليكول 3350-PEG أو الجراحة.
وتعالج النوب من خلال مدخول غذائي كافي من النخالة بالإضافة لاستخدام المُلينات لتحريض الحركة المعوية النظامية.

الأطفال Children :
لا توجد معلومات كافية لتدبير الإمساك عند الأطفال, لذلك عادةً ما تكون خيارات العلاج لديهم مُشابهة لتلك المُستخدمة عند البالغين. فقلة مدخول الألياف لديهم إضافة لدور الأطعمة الحديثة لعب دوراً في تفاقم المشكلة عند الأطفال. وحديثاً يمكن استخدام بولي ايتيلن غليكول3350 عند الأطفال فقد أثبتت الدراسات أمانه وفعاليته, وفضّلته على العوامل الأخرى كهدروكسيد المغنزيوم واللاكتولوز.

في الحمل ينصح بما يلي:
• يجوز استخدام المنقيات البرازية نظراً لأمانها, مع أفضلية تجنب الملينات ما أمكن.
• النخالة والملينات المضخمة للكتلة تُعد مُلينات فيزيولوجية وآمنة خلال الحمل.
• يجب تجنب المُسهلات التناضحية الملحية (أملاح المغنزيوم) لما تُحدثه من احتباس غير مرغوب به للماء والصوديوم.
• يمكن استخدام المسهلات المنبهة والمسهلات التناضحية الأخرى (بولي ايتيلن غليكول, لاكتولوز, سوربيتول, بيساكوديل, وأوراق السنامكي) وأفضلها بولي اتيلين غليكول.
• يجب تجنب زيت الخروع لأنه يُحرض على تقلص الرحم وبالتالي قد يولد طفل خديج.

المعالجة بالتلقيم الراجع الحيوي:
• يمكن تطبيق التلقيم الراجع الحيوي فقط عبرالوصل الشرجي المستقيمي والتي لم تدعم بعد في المملكة المتحدة, وهو عملية تسعى لتصحيح التقلص غير المُلائم لعضلات قاع الحوض والعضلة المُعصرة الخارجية أثناء التغوط.
• وإن تطبيقه في الإمساك الناتج عن اضطرابات التغوط يسمح للمرضى بملاحظة وتلقي منبهات بصرية أو سمعية أو كليهما مما يؤثر على أداء العضلة المُعصرة الشرجية وعضلات قاع الحوض.
• يستخدم هذا النوع من المعالجة لتدريب المرضى على إرخاء عضلات قاع الحوض أثناء الإجهاد وتنسيقها مع مناورات بطنية لتساعد على إمرار البراز باتجاه المستقيم.
• يمكن إجراء هذا التلقيم مع تخطيط كهربائية العضلات الشرجية المستقيمية أو مع قثطار لقياس الضغط. أظهرت الدراسات أن نسبة نجاح التلقيم الراجع الحيوي67 %رغم النقص في البيانات المتوافرة, ويبدو أنه مفيد على المدى الطويل.

الجراحة Surgery :
يقتصر العلاج الجراحي في الإمساك المعنّد على الحالات التالية:
 انسداد المَخْرَج.
 كسل الأمعاء.
 داء هرشبرنغ Hirschsprung’s disease.
 عند المصابين باضطرابات التغوط.

ويتم اللجوء للعلاج الجراحي بعد فشل العلاج الدوائي.
وتختلف التدابير الجراحية المتبعة باختلاف الحالة, من هذه التدابير نذكر: استئصال الكولون, والمفاغرة اللفائفية المستقيمية, وفغر اللفائفي, والاستئصال القطعي.

يتم اللجوء لجراحة المستقيم في الحالات التالية:
 عند وجود قيلة مستقيمية.
 عند نساء يعانين من صعوبات في التبرز واستفدن من تطبيق الضغط الإصبعي المهبلي.

الخلاصة Conclusion:
يوضح الشكل 1 ملخصاً لتدبير حالات الإمساك.
 زيادة مدخول السوائل مع زيادة النشاط الفيزيائي: لهما دور ضئيل في معالجة الإمساك المزمن عدا الحالات التي يكون سببها تجفاف المريض.
 زيادة تناول الألياف عند مرضى إمساك العبور الطبيعي أو البطيء و تتم هذه الزيادة عبر الحمية زائدة الألياف أو معيضات الألياف التجارية.
 في حال عدم الاستجابة نعطي الملينات الأُسمولية (التناضحية) مثل معلقات هدروكسيد المغنيزيوم, سوربيتول, لاكتولوز, PGE 350 وغيرها بجرعات تختلف من مريض لآخر.
 إذا كان لدى المريض إمساك شديد لم يستجب على الألياف أو الملينات الأسمولية نعطي عندها المسهلات الكولونية المنبهة, مثل بيساكوديل bisacodyl, أو مشتقات السَّناsenna .
 تلجأ المراكز المتخصصة للعلاج الحركي وعند فشله تلجأ للمشاركة الدوائية.
 عند الحوامل نبدأ العلاج ﺒ النخالة والملينات الكتلية, فإذا فشلت نلجأ ﻠ PEG, أو لاكتولوز أو بيساكوديل, أو المشاركة بينهم.
 يمكن إعادة تدريب المرضى المصابين باضطرابات التغوط على عملية الإفراغ بالاستعانة بالتلقيم الراجع الحيوي.
 إذا كان لدى المريض اضطرابات شديدة في التغوط فإنه عادة لا يستجيب للملينات الفموية ما لم تُؤخَذ بجرعات عالية نسبياً, مما يسبب إسهالات مائية ضارّة.
 نادراً ما يحتاج المريض للعلاج الجراحي, ومع ذلك تعتبر الجراحة خياراً جيداً عند مرضى انتقائيين تم تقييمهم تشريحياً وفيزيولوجياً وشعاعياً بشكل مفصل في مراكز متخصصة.

الكاتب: تمت الترجمة من قبل أعضاء فريق الترجمة الطبي في سيتامول نت

المصدر: mouhsen. A.H BMJ

رائحة الفم الكريهة "الأسباب، والوقاية، والعلاج"

2011-09-17T16:30:00.002-07:00

تعتبر رائحة الفم الكريهة من المشاكل الإجتماعية الشائعة وتحدث لعدة أسباب..

- لماذا تحدث رائحة الفم الكريهة؟ وكيف يتم التخلص منها؟

• رائحة الفم الكريهة (Halitosis): مشكلةٌ يعاني منها مئات الملايين. ففي الولايات المتحدة وحدها يعاني أكثر من 90مليون شخص من رائحة الفم الكريهة.
• تنتج عن سوء العناية الصحية بنظافة الأسنان أو عن بعض الأطعمة أو تكون عرضاً لمرضٍ ما في الجسم.
• إن العديد من الأشخاص لا يشعرون برائحة نَفَسهم لأن دماغ الشخص يتأقلم مع رائحته الخاصة.

- كيف يؤثر الطعام المتناول على رائحة الفم؟

• إن الأطعمة ذات الرائحة القوية (ﻜالثوم والبصل) لا تسبب الرائحة الكريهة بسبب وجودها في الفم فحسب، فهذه الأطعمة تُنقل من جهاز الهضم إلى الدوران الدموي ومنه إلى الرئة؛ حيث تُطرح هناك مسببةً الرائحة الكريهة للنفس.
• وبناءً على ذلك، فإن تنظيف الأسنان واستخدام غسول الفم سيزيلان من الرائحة مؤقتاً، ولن تزول هذه الرائحة نهائياً إلا عندما تُطرح المواد المسبِّبة بشكل كامل خارج الجسم.

- ما هو تأثير العادات السيئة على رائحة الفم؟

• إهمال العناية بنظافة الأسنان يسبب تراكم المواد الطعامية؛ التي تشكل تربةً خصبةً لنمو الجراثيم بين الأسنان وحول اللثة وعلى اللسان مطلقةً الروائح الكريهة، كما أن أطقم الأسنان الصناعية تسبب رائحة كريهة في حال لم يتم تنظيفها من البقايا الطعامية والبكتيريا المطلقة للروائح.
• أما التدخين ومضغ القات فتسبب بالإضافة إلى رائحة الفم الكريهة تبقع الأسنان وإنقاص حاسة الذوق وتهيِّج اللثة.

- ماهي الأمراض التي تسبب رائحة الفم الكريهة؟

قد تكون رائحة الفم الكريهة والطعم السيء في الفم المستمران علامةً هامةً موجهةً لمرضٍ في اللثة. فالجراثيم التي تستعمر الأسنان تفرز ذيفاناتٍ مهيجة للثة، فإذا استمر الإهمال يتطور مرض اللثة وقد يمتد عميقاً حتى عظم الفك. ومن هذه الأمراض نذكر:

• جفاف الفم (Xerostomia): للعاب دور كبير في ترطيب الفم وتنظيفه من مفرزات الجراثيم وخلايا الغشاء المخاطي الفموي المتوسفة. كما يلعب دوراً هاماً في تثبيط النمو الجرثومي بسبب قلويته واحتوائه على الأوكسجين.
لذا فإن نقص اللعاب (جفاف الفم) يسبب تراكم المواد الضارة والخلايا المتوسفة مؤديةً للرائحة الكريهة.
قد تكون حالة جفاف الفم تأثيراً جانبياً لأدويةٍ معينةٍ يتناولها المريض أو تحدث بسبب اضطرابات الغدد اللعابية أو التنفس المستمر عبر الفم.
• وهناك أمراضٌ عديدةٌ تسبب الرائحة الكريهة منها: إنتانات الطرق التنفسية (ذات الرئة، التهاب القصبات)- الداء السكري DM- القلس الحمضي المزمن- إنتانات الجيوب المزمنة - التستيل الأنفي الخلفي- أمراض الكبد والكلية-بالإضافة ﻟتسوس الأسنان والأخماج الفطرية.

- كيف تتم الوقاية من رائحة الفم الكريهة؟

عليك باتباع النصائح التالية:
• العناية الجيدة بنظافة الأسنان: عليك بتنظيف أسنانك مرتين يومياً بمعجون أسنانٍ حاوٍ على مادة "الفلورايد" لإزالة البقايا الطعامية واللويحات. كما يجب تنظيف الأسنان بعد الطعام (حاول إبقاء فرشاتك معك في العمل أو المدرسة لاستخدامها بعد طعام الغداء) ولا تنسَ أن تفرشي لسانك أيضاً، وينصح باستبدال الفرشاة كل2-3 أشهر، واستخدم خيط تنظيف الأسنان مرة يومياً لإزالة البقايا الطعامية. أما بالنسبة لمستخدمي أطقم الأسنان (خاصة الكهول)؛ ينصح بتنظيفها جيداً بعد خلعها مساءً.
• الزيارة الدورية لطبيب الأسنان: مرتان سنوياً على الأقل، لتحري أمراض اللثة أو تسوس الأسنان أو جفاف الفم. ويجب على المريض إعلام طبيب الأسنان بالأدوية التي يستخدمها أو الأطعمة التي يتناولها.
• إيقاف استهلاك منتجات التبغ والإقلاع عن التدخين.
• شرب الماء بكثرة للإبقاء على الفم رطباً، وقد وجد أن مضغ العلكة قد يفيد؛ لزيادته إفراز اللعاب.
• الشاي الأخضر له خصائص مضادةٌ للبكتيريا، كما أن القرفة تحتوي على الزيوت الأساسية التي تقتل العديد من أنواع البكتيريا الفموية.

- كيف يتم التخلص من رائحة الفم الكريهة؟

يمكن استخدام غسول الفم العادي أو فرشاة الأسنان أو حبوب النعناع للقضاء على الرائحة مؤقتاً، علماً أنها لاتقضي على السبب. وبالمقابل، فإن استخدام غسول الفم الحاوي على مضادات الإنتان قد يقضي على السبب، فطبيبك هو الأدرى بما تحتاج.

- من يعالج رائحة الفم الكريهة؟ الطبيب العام أم طبيب الأسنان؟

في معظم الأحيان يكون طبيب الأسنان قادراً على حل المشكلة وعلاج السبب إذا كان السبب من داخل الفم، أما إذا كان السبب خارج الفم، فيجب عندها استشارة طبيبٍ عامٍّ أو مختصٍّ للبحث عن أسبابٍ مستبطنةٍ في العضوية.

الكاتب: تمت الترجمة من قبل مصطفى الهادي جنيد عضو فريق الترجمة الطبي في سيتامول نت

المصدر: WebMD

سرطان الرئة Lung Cancer

2011-09-17T16:30:00.000-07:00

يُعتبر سرطان الرئة السبب الأشيع لوفيات السرطان حول العالم عند كل من الرجال والنساء، حيث يُقدر عدد الوفيات الناجمة عنه بـ 1.2 مليون وفاة في سنة، فعلى سبيل المثال يتوقع إصابة 220,000 شخص في الولايات المتحدة بسرطان الرئة مع احتمال وفاة 160,000 منهم، بينما يقدر عدد الوفيات بسبب سرطانات الثدي والبروستات وسرطان الكولون والمستقيم مجتمعة 118,000 شخص، وقد ارتفع كل من الانتشار المطلق والنسبي لسرطان الرئة بشكل كبير، فعلى سبيل المثال كان معدل الوفيات المسجلة بسرطان الرئة مماثلاً للمعدل الناجم عن سرطان البنكرياس قبل عام 1930 عند الرجال و 1960 عند النساء. وفي عام 1953 أصبح سرطان الرئة السبب الأشيع لوفيات السرطان عند الرجال، وفي 1985 أصبح السبب الأشيع عند النساء أيضاً، بدأت وفيات سرطان الرئة تقل عند الرجال مما يعكس تناقص معدل التدخين لديهم، بينما وصل ارتفاع معدل الوفيات عند النساء إلى ذروته حتى أصبحت تعادل نصف حالات الوفيات الناتجة عن سرطان الرئة تقريباً.

يُطلق اسم السرطان الرئوي أو السرطان القصبي على الورم الخبيث الذي ينشأ في الطرق التنفسية أو في المتن الرئوي، فـ 95 % تقريباً من سرطانات الرئة تصنف إلى سرطان الرئة صغير الخلايا SCLC وسرطان الرئة غير صغير الخلايا NSCLC، وهذا التصنيف ضروري من أجل تحديد مرحلة الإصابة والعلاج والإنذار، أما باقي أنواع سرطان الرئة فتشكل 5% الباقية من الخباثات التي تنشأ في الرئة.

عوامل الخطر:

تلعب الكثير من العوامل البيئية بالإضافة إلى العادات اليومية في حياتنا دوراً هاماً في تطور سرطان الرئة، ويعد التدخين أهمها وأكثرها خطورة. وفيما يلي شرح لهذه العوامل بالتفصيل:

1-التدخين: يعتبر التدخين السبب الرئيسي لسرطان الرئة حيث تنتج 90 % من سرطانات الرئة عن التدخين، وتكون نسبة إصابة الشخص الذي يدخن باكيت واحد يومياً لفترة 40 سنة أكبر بعشرين مرة من الشخص غير المدخن، وتجدر الإشارة إلى أنه كلما ازدادت فترة التدخين وازداد تعرض الشخص المدخن للعوامل المسرطنة كالأميانت (الأسبستوس) يزداد خطر الإصابة بسرطان الرئة.
وبهذا نجد أن الوقاية من سرطان الرئة تكون بشكل أساسي بالامتناع عن التدخين وحض المدخنين على الإقلاع، فعندما يتوقف الشخص عن التدخين ينخفض احتمال إصابته بسرطان الرئة تدريجياً ليصل لحده الأدنى بعد 15 سنة؛ والذي يبلغ ضعفي نسبة الإصابة عند الشخص الذي لم يدخن أبداً.

2-العلاج الشعاعي: يشكل عامل خطورة لتطور سرطان رئة بدئي آخر عند مريض لديه سرطان ويتلقى معالجة شعاعية له؛ حيث يزداد خطر إصابة النساء بسرطان رئة عند تلقيهن علاجاً شعاعياً لسرطان ثدي مستأصل مقارنة بنساء أخريات لا يتلقين العلاج الشعاعي مع وجود التدخين كعامل خطر عند كل منهن، فقد أُجريت دراسة على مجموعتين من النساء المصابات بسرطان الثدي، فلوحظ أن النساء المدخنات واللواتي تلقين علاجاً شعاعياً ازداد خطر الإصابة عندهن بسرطان رئة بدئي؛ وكان ذلك أكثر وضوحاً في جهة الثدي المصاب، كما أن المعالجة الشعاعية للمفوما هودجكن تترافق مع ازدياد خطر الإصابة بسرطان رئة ثانوي، علماً أن استخدام التقنيات الإشعاعية الجديدة كفيل بالإقلال من الجرعة المشعة التي تصيب الأنسجة غير الخبيثة ويُتوقع أن تقلل المعدات الحديثة بشكل كبير من خطر الإصابة بسرطان الرئة الثانوي.

3-عوامل أخرى: يمكن لعدد من العوامل أن يؤثر في تطور الإصابة بسرطان الرئة مثل:

السموم البيئية: من العوامل البيئية التي تؤدي إلى زيادة خطر الإصابة بسرطان الرئة نذكر: (التدخين السلبي، الأميانت والرادون وبعض المعادن كالزرنيخ والكروم والنيكل والأشعة المؤينة والمركبات العضوية العطرية متعددة الحلقات).

 التليف الرئوي: أظهرت الدراسات أن الإصابة بالتليف الرئوي يمكن أن تزيد احتمال الإصابة بسرطان الرئة بمقدار سبعة أضعاف، دون أن يكون للتدخين علاقة بهذا الخطر.

 الإصابة بالإيدز: تكون نسبة الإصابة بسرطان الرئة عند المرضى المصابين بالإيدز أكبر بكثير مقارنة بالمرضى غير المصابين.

 العوامل الوراثية: كما أن للعوامل الوراثية تأثير في خطر الإصابة بالمرض فإن لها تأثير في إنذاره. فعلى الرغم من أن تأثير العوامل الوراثية في سرطان الرئة ما زال قيد الدراسة إلا أنه يوجد خطر عائلي مثبت وواضح.

 النظام الغذائي: تشير الأدلة الوبائية إلى أن الكثير من العوامل الغذائية (مضادات الأكسدة وخضار الفصيلة الصليبية والنباتات الاستروجينية) يمكن أن تنقص من خطر الإصابة بسرطان الرئة، ولكن لم يتم تأكيد دور هذه العوامل بعد، فقد باءت جميع المحاولات لإثبات دور هذه العوامل في إنقاص خطر الإصابة بسرطان الرئة عند الأشخاص ذوي معدل الخطورة المرتفع بالفشل. فعلى سبيل المثال، أثبتت دراسة الحد من السرطان المعتمدة على ألفا توروفيرول وبيتا كاروتين أن الإصابة بالسرطان تزداد عند المرضى المدخنين الذين يتناولون كميات من البيتا كاروتين.

المسح Screening:

يعتمد تشخيص سرطان الرئة بشكل رئيسي على تقييم الأشخاص الذين يعانون من الأعراض، إلا أن التحري المسحي عن سرطان الرئة غير مستخدم بشكل واسع، على اعتبار أنه لا يوجد اختبار مسحي كـ (صورة الصدر، التحليل الخلوي للقشع أو التصوير الطبقي المحوري) ينقص من معدل وفيات سرطان الرئة وموصىً به بشكل رسمي.
إلا أن الدراسات أظهرت أن نسبة كبيرة من المرضى الذين يُكشف لديهم سرطان رئة بالتحري المسحي بالتصوير الطبقي المحوري كان السرطان لديهم في مرحلة باكرة مما يساعد في تحسين الإنذار.

التشريح المرضي:

تصنف منظمة الصحة العالمية سرطانات الرئة البدئية لأربعة أنماط نسيجية خلوية رئيسية:

 السرطانة الغدية (مشتملة على السرطانة السنخية القصبية): نسبتها38 %.
 سرطانة الخلية الحرشفية 20%.
 سرطان الخلية الكبيرة 5%.
 سرطان الخلية الصغيرة 13%.
 سرطانات الرئة غير صغيرة الخلايا التي لا يمكن إدراجها تحت أي تصنيف 18%.
 سرطانات أخرى 6%.

وقد ازداد معدل الوقوع النسبي للسرطانة الغدية بشكل ملحوظ، وترافق هذا الازدياد مع نقص في معدل وقوع الأشكال الأخرى لسرطانات الرئة صغيرة وغير صغيرة الخلايا؛ حيث يعتقد أن هذه الزيادة ناتجة عن إدخال الفيلتر منخفص القطران إلى السجائر في عام 1960، إلا أن العلاقة بينهما غير مؤكدة.

التظاهرات السريرية:

يكون سرطان الرئة في مرحلة متقدمة لدى معظم المرضى عندما يتظاهر سريرياً، مما يعكس السلوك العدواني لهذا المرض، وقد يستمر غياب الأعراض حتى يصل السرطان لمرحلة متقدمة موضعياً أو حتى تظهر النقائل، حيث لا يوجد فحص ماسح فعال كما ذُكر سابقاً، وربما تنتج هذه الأعراض بسبب التأثيرات الموضعية للورم، أو بسبب الانتشار الموضعي أو البعيد أو نتيجة التأثيرات البعيدة غير المتعلقة بالنقائل (المتلازمة نظيرة الورمية)، حيث يقدر أن 3/4 المرضى لديهم عرض واحد أو أكثر عند التشخيص.

للورم تأثيرات عديدة داخل الصدر؛ أشيعها السعال، بالإضافة ﻠ نفث الدم، والألم الصدري والزلة التنفسية. ولنتحدث عن هذه الأعراض بالتفصيل:

• السعال: يوجد عند 50-75% من المرضى ممن شخص لهم سرطان رئة، ويحدث بشكل أشيع في سرطان الخلية الحرشفية وسرطان الخلايا الصغيرة، ويعود ذلك لميلها للنمو ضمن لمعة الطرق الهوائية، كما أن البداية الحديثة لشكاية سعال عند المدخنين أو المدخنين السابقين يحمل خطراً لتطور السرطان، ويعد وجود الثر القصبي أو السعال المنتج لكميات كبيرة من القشع المخاطي الرقيق أحد مظاهر السرطانة القصبية السنخية وعادة ما يشير ذلك إلى مراحل متقدمة من المرض.

غالباً ما تسبب سرطانات الرئة صغيرة وغير صغيرة الخلايا ذات رئة بعد انسدادية، حيث يعتبر توسع القصبات نادر الحدوث؛ لأن السرطان عادة ما يتقدم ويترقى بشكل سريع بحيث لا يسمح لتوسع القصبات بالظهور. وعلى العكس من ذلك، يوجد احتمال أكبر لتطور توسع القصبات في الأورام بطيئة النمو مثل الأورام السرطاوية أو العابية.

• النفث الدموي: سُجلت حالات من النفث الدموي في 25-50 %من المرضى الذين لديهم سرطان رئة، علماً أن التهاب القصبات يعتبر السبب الأشيع لهذا العرض، حيث يعتبر وجوده بأية كمية علامة إنذار سيئة وقد تسبب الكميات الكبيرة اختناقاً للمريض، إن وجود النفث الدموي عند مريض يعني احتمال وجود سرطان رئة بنسبة تتراوح بين 3-34% ويعتمد ذلك على عمر المريض ووجود قصة تدخين، حيث يكون احتمال تشخيص السرطان قصبي عند مدخن لديه نفث دموي مع صورة صدر طبيعية حوالي5 % عند إجراء التنظير القصبي.

• الألم الصدري: يتواجد الألم الصدري عند 20% من مرضى سرطان الرئة، قد يكون خفيفاً ومتغيراً في صفاته وهو أكثر شيوعاً لدى الشباب مقارنة بالمسنين. يتوضع الألم بشكل نموذجي في جهة الورم البدئي نفسها، وقد يحدث الألم المستمر الصامت نتيجة امتداد الورم للمنصف أو الجنب أو جدار الصدر، لكن وجود الألم لا يعني بالضرورة عدم قابلية الاستئصال الجراحي.
وعلى الرغم من أن الألم الجنبي قد يحدث نتيجة امتداد الورم للجنب، إلا أن كلاً من ذات الرئة الانسدادية أو الصمة الرئوية المتعلقة بحالة فرط الخثرية قد تسبب أيضاً ألماً صدرياً.

• الزلة التنفسية: توجد في 25% من الحالات وتعتبر من الأعراض الشائعة لسرطان الرئة عند التشخيص، وقد تكون ناتجة عن (الانسداد الخارجي أو الداخلي للطرق التنفسية، ذات الرئة الانسدادية، انخماص الرئة، الانتشار اللمفاوي للورم، الصمة الرئوية، استرواح الصدر، انصباب الجنب أو انصباب التامور مع سطام قلبي).
إن حدوث الانسداد الجزئي للطرق التنفسية قد يسبب وزيز موضعي يسمع من قبل المريض أو الفاحص بالإصغاء، أما الصرير ينتج من انسداد الطرق التنفسية الكبيرة.
قد تساعد اختبارات الوظائف الرئوية في تقييم المرضى الذين لديهم زلة تنفسية ناتجة عن سرطان الرئة، فهي تُظهر النقص في حجم الهواء المتدفق الزفيري أو الشهيقي أو كليهما الناتج عن وجود الورم في الرغامى، أكثر من كونه ناتج من الضغط الداخلي أو شلل الحبال الصوتية.

أما بالنسبة للحجاب الحاجز فإن الشلل أحادي الجانب قد ينشأ من إصابة العصب الحجابي؛ وهنا قد لا يشتكي المريض من أية أعراض أو يشكو من وجود قصر نفس.
هذا ويعتبر سرطان الرئة أشيع الأورام التي تصيب العصب الحجابي على الرغم من أن الخباثات بشكل عام مسؤولة عن 4% فقط من حالات شلل الحجاب الحاجز.

• بحة الصوت: يدخل كلٌّ من سرطان الرئة وسرطان الحنجرة في التشخيص التفريقيّ لبحة الصوت المستمرة عند مدخن، عند مرضى سرطان الرئة يحدث غزو ورمي للعصب الحنجري الراجع على طول مسيره تحت قوس الأبهر عائداً إلى الحنجرة.

• إصابة الجنب: حسب نظام TNM لتحديد المرحلة السريرية فإن:
 2T: امتداد الورم للجنبة الحشوية.
 3T: امتداد الورم للجنبة الجدارية.
 a1M: وجود الخلايا السرطانية ضمن سائل الجنب (stage IV).
يمكن أن تتظاهر إصابة الجنبة بثخانة غشاء الجنب دون انصباب.

وقد يحدث انصباب يتصف بكونه:

 غير قابل للشفاء بالاستئصال الجراحي للورم (أي انصباب خبيث)؛ وهذا يعالج علاجاً تلطيفياً.
 عرضي، ويتظاهر بزلة تنفسية وسعال (مع ملاحظة أن 25% من مرضى سرطان الرئة مع نقائل للجنب يكونون غير عرضيين).
 يكون عادة نضحياً أو مصلياً أو مصلياً مدمىً أو مدمىً بشكل صريح.
 يحدث عند10-15% من مرضى سرطان الرئة خلال سير المرض.

يجب الإشارة إلى إمكانية حدوث انصباب جنب سليم عند مرضى سرطان الرئة، وذلك بسبب:

انسداد أوعية لمفية.
 ذات رئة بعد انسدادية.
 انخماص رئة.

وعندها يكون الورم قابلاً للشفاء بالاستئصال الجراحي، فقد أثبتت الدراسات أن 5-14% من مرضى NSCLC (Non-Small Cell Lung Cancer) مع انصباب جنب أحادي الجانب قابلين للشفاء باستئصال الورم،ولكي لا تضيع على المريض فرصة العلاج الشافي باستئصال الورم، يجب تحرّي الخلايا الورمية ضمن سائل الانصباب؛ ففي حال السلبية يكون الورم قابل للشفاء، أما في حال وجود الخلايا الورمية، فإن ذلك يغير من طريقة العلاج بشكل كبير.

وبشكل عام، قبل إجراء العمل الجراحي؛ والذي يتمثل باستئصال الورم البدئي يجب تقييم المسافة الجنبية وذلك بإثبات سلبية 2 أو 3 فحوص خلوية لسائل الجنب بعد إجراء تنظير الصدر أو تنظير الجنب، تبلغ حساسية اختبار الفحص الخلوي لسائل الجنب – و ذلك عند المرضى الذين أُثبت لديهم وجود إصابة الجنب – 60% وذلك بعد بزل واحد، أما في حال أخذ ثلاث عينات فإن الحساسية ترتفع إلـى 85%.

تكون حساسية الاختبار لتشخيص الخباثة في سائل الجنب منخفضةً عندما يكون الحجم < 10 مل مقارنةً بالحجوم الأكبر؛ وتزداد هذه الحساسية قليلاً عند الاستعانة بخزعة الجنب المغلقة، في حال الشك بالخباثة عند مريض بالرغم من سلبية الاختبار، يجب إعادة إجراء الفحص الخلويّ لسائل الجنب مع أو بدون خزعة الجنب.

• تناذر الأجوف العلوي: يحدث بسبب انسداد الوريد الأجوف العلوي SVC، ويمتاز بكونه أكثر شيوعاً عند مرضى SCLC من مرضى NSCLC، تتمثل أعراضه بـ: ثقل الرأس وزلة تنفسية، وبشكل أقل شيوعاً ألم وسعال وعسر بلع.

أما العلامات المشاهدة فتتضمن:

توسع أوردة العنق- شبكة وريدية واضحة على الصدر- وذمة الوجه.

في صورة الصدر الشعاعية :CXR يمكن ملاحظة توسع المنصف أو كتلةٌ في السرة الرئوية اليمنى.

أما التصوير الطبقيّ المحوري :CT Scan فهو غالباً يكون قادراً على تحديد السبب ومستوى الانسداد وامتداد الدوران الوريديّ الجانبيّ.

عند غالبية مرضى تناذر الأجوف السفلي الثانوي لسرطان الرئة تزول الأعراض الناتجة عن انسداد الأجوف السفلي بعد استئصال الورم المنصفي.

• تناذر بانكوست (Pancoast's syndrome):

يحدث بسبب سرطان الرئة المتبارز ضمن الثلم العلوي؛ وخاصة NSCLC SCC عادةً)، ونادراً جداً SCLC، يتظاهر ﺒ:

 الألم؛ عادةً في الكتف، وبشكل أقل تواتراً في لوح الكتف والذراع والأصابع.
تناذر هورنر Horner’s Syndrome
 تخريب عظمي.
 ضمور عضلات اليد.

نقائل السرطان إلى خارج الصدر:

يمكن لسرطان الرئة أن ينتشر إلى أيّ مكان في الجسم، وأشيع هذه الأماكن: الكبد، غدتا الكظر، العظام، الدماغ.
قد تتظاهر هذه النقائل قبل تظاهر الورم، فتكون هي الشكاية الحالية عند المريض، أو قد تحدث متأخرةً أثناء سير المرض. وإليكم التفاصيل:

• الكبد: عادةً ما تتظاهر النقائل الكبدية العرضية بشكل متأخر خلال سير المرض وتكون غير شائعة في بدايته، أما النقائل اللاعرضية فيمكن كشفها بـ:

 اضطراب خمائر الكبد.
 التصوير الطبقيّ المحوريّ CT.
 التصوير المقطعيّ بالإصدار البوزيترونيّ PET.
عند مرضى NSCLC القابل للاستئصال الجراحي، أُثبت وجود نقائل كبدية باستخدام CT في 3% من الحالات، أما النقائل الكبدية فقد وجدت مصادفةً في 4% من الحالات وذلك باستخدام PET أو بمشاركة PET مع CT.
أثبتت دراسات التشريح على الجثث أنّ النقائل السرطانية إلى الكبد تحدث عند 50% من مرضى سرطان الرئة (إما NSCLC أو SCLC).

• العظام:

 كثيراً ماتكون النقائل العظمية عرضية؛ فيشكو المريض من ألم ظهري، أو بطني أو ألم في الأطراف.
 قد يرتفع مستوى الفوسفاتاز القلوية في المصل بسبب النقائل، وقد يرتفع مستوى الكالسيوم المصلي بسبب حدوث المرض العظمي الشامل.
 يلعب كل من PET و PET-CT دور هام في كشف النقائل في عدد من الأعضاء ومن بينها العظم، وهي تتميز بحساسية أعلى منCT وتصوير العظم.
 عند مرضى NSCLC: بالفحص تم كشف النقائل العظمية عند حوالي 20% منهم. ويظهر الفحص الشعاعي زيادة في نسبة الخلايا الكاسرة للعظم مقارنةً مع الخلايا البانية، وتعتبر أجسام الفقرات المكان الأشيع لحدوث النقائل.
 عند مرضى :SCLCتكون نسبة حدوث النقائل أكبر، حيث تشاهد عند 30-40 % منهم.

• الكظر:
 تعتبر غدتا الكظر من الأماكن المحتملة لنقائل سرطان الرئة ولكن نادراً ما تكون عرضية.
 نتوقع وجود النقائل الكظرية عندما تشاهد كتلة وحيدة الجانب ﺒ CT عند مريض لديه سرطان رئة أو نتوقع وجود السرطان لديه.
 إنّ كشف هذه النقائل لا يتم إلا بكشف جزء من الكتلة الكظرية عبر الفحص (بالتفريس). ففي دراسة أُجريت على 330 مريض لديهم NSCLC مُحتمل،32 منهم (10 %) لديه كتلة كظرية معزولة. وجد أنّ 8 فقط من هؤلاء اﻠ32 (25%) لديهم خباثة بينما البقية كانت الآفة لديهم سليمة (غدوم، فرط تنسج عقيدي، كيسات نازفة).
 وبالعكس فإن نتيجة التصوير السلبية لا تنفي وجود النقائل الكظرية. ففي دراسة أجريت على مرضى SCLC ؛ وجد أن 17 % من الخزع الكظرية أظهرت وجود النقائل بالرغم من أن صورة CT كانت طبيعية.
 إنّ نقص نوعية CT في تحديد طبيعة الكتل الكظرية يسبب مشكلة خاصة عند المرضى المصابين بسرطان رئوي قابل للاستئصال. وفي هذه الحالة قد يفيد استخدام PET في تمييز الكتلة الكظرية السليمة عن الخبيثة.
 يعتبر الـ MRI اختبار مفيد أيضاً في نفي وجود النقائل عند وجود غدوم سليم أو خزعة سلبية.
 تكون إصابة الغدد الكظرية أكثر شيوعاً عندما يكون المرض ذو انتشار واسع.
 تم الكشف عن النقائل الكظرية في سياق تشريح الجثث عند 40% من مرضى سرطان الرئة.

• الدماغ:
 تشمل التظاهرات العصبية لسرطان الرئة كل من أعراض النقائل والتظاهرات نظيرة الورمية.
 الأعراض المرافقة لنقائل الجهاز العصبي المركزي تكون مشابهة لتلك المرافقة للأورام الأخرى، وتشمل: (صداع، إقياء، نقص الساحة البصرية، خذل شقي، إصابة الأعصاب القحفية، صرع).
 عند مرضى NSCLC :
 نسبة حدوث النقائل الدماغية أعلى في حالة السرطانة الغدية وأقل في حال SCC.
 يزداد خطر حدوث النقائل الدماغية في حال الورم البدئي كبير الحجم ووجود عقيدة موضعية مرافقة.
 باختيار دقيق لمجموعة من المرضى يمكن إجراء قطع (استئصال) متسلسل (متتابع) في حالات NSCLC القابلة للاستئصال الجراحي مع نقائل دماغية وحيدة (معزولة).
 عند مرضى SCLC:
 تشاهد النقائل الدماغية عند الفحص بنسبة 20-30%.
 نسبة النكس تبلغ 50% من المرضى خلال سنتين.
 بدراسة عينة عشوائية وجد تناقص معدل النقائل الدماغية عند إجراء المعالجة الشعاعية الوقائية للقحف.

التظاهرات نظيرة الورمية:

وهي ناتجة عن تأثير الورم ولا علاقة للـ الغزو الورمي، أو الانسداد أو النقائل بحدوثها ةتتضمن ما يلي:

• فرط الكالسمية (فرط كالسيوم الدم ):
 يحدث إما بسبب:- النقائل العظمية
- بشكل أقل نتيجة الأورام المفرزة للبروتين المرتبط بالهرمون الدريقي (PTHrP) أو الكالسيترول أو سيتوكينات أخرى حاوية على عوامل منشطة لكاسرات العظم.

 في دراسة أجريت على 1149 من حالات سرطان الرئة: 6% سُجّل لديهم ارتفاع مستوى كالسيوم الدم ومن بين هؤلاء سجلت:
SCC ، السرطانة الغدية، SCLC في: 51 ،22، 15 % من الحالات على الترتيب. ومعظم الحالات المترافقة مع فرط الكالسمية كانت في مراحل متقدمة من المرض (المرحلة 3 أو 4) ومتوسط البقيا هو بضعة أشهر.
 أعراض فرط الكلسمية: (قهم، غثيان وإقياء، إمساك، نوام (وسن)، بوال، عطاش، تجفاف)، أما التخليط والسبات فهما من التظاهرات المتأخرة كما هو الحال بالنسبة للقصور الكلوي والكلاس الكلوي.
 المعالجة :
المرضى العرضيون والذين لديهم كالسيوم المصل 12 ملغ \ دل (3mmol/L) أو أكثر يتطلبون معالجة تشمل الإماهة والبيفوسفانات.

• متلازمة الإفراز غير الملائم للهرمون المضاد للإدرار SIADH secretion
 كثيراً ما تحدث بسبب SCLC أو كنتيجة لنقص الصوديوم.
 حوالي 10% من مرضى SCLC يعانون من SIADH.
 تشكل SCLC حوالي 75% من الخباثات المرتبطة بحدوث SIADH.
 ترتبط شدة الأعراض بدرجة نقص الصوديوم أو بسرعة انخفاض صوديوم المصل وتشمل: قهم، وغثيان وإقياء.
 قد يحدث الاستسقاء الدماغي بشكل سريع في بداية انخفاض الصوديوم وأعراضه هي: تهيج، تململ وهياج، تغيرات في الشخصية، تخليط، سبات، نوبات صرعية وتوقف التنفس.
 المعالجة : تتركز على معالجة الخباثة.
- بالنسبة لمعظم مرضى SCLC فإن نقص الصوديوم يعود للطبيعي خلال أسابيع من بدء المعالجة الكيماوية.
- نقص الصوديوم المزمن أو طويل الأمد وغير المفسر يمكن أن يعالج بالتسريب الملحي للوصول لحالة السواء أو بتحديد السوائل واستخدام demeclocycline أو باستخدام الضاد المتعلق بالفازوبريسين.
- نقص الصوديوم الحاد أو الشديد يتم تدبيره بحذر بفرط (برفع) التوتر (3%) بالتسريب الملحي لتصحيح 1-2 مل مول \ليتر كل ساعة بحيث لايتجاوز 8-10 مل مول \ليتر في 24 ساعة.

• الاعتلال العظمي المفصلي الضخامي HPO
يُعرّف بحدوث تبقرط أصابع وتكاثر سمحاقي للعظام الأنبوبية مترافق مع سرطان الرئة أو أي مرض رئوي آخر.
 يتظاهر الـ (HPO) سريرياً باعتلال مفصلي مؤلم متناظر يصيب عادةً الكاحلين, الركبتين, المعصمين والمرفقين, كما قد تصاب العظام السنعية والمشطية والسلاميات.
 يظهر على الصورة الشعاعية للعظام الطويلة (مثال: الظنبوب والشظية) عند مرضى الـ HPO توضّع سمحاقي جديد مميز.
 كما يظهر أثناء التصوير المشع للعظام أو الـ PET القبط المنتشر للمادة المشعة في العظام الطويلة.
 تزول أعراض الـ HPO بعد استئصال الورم, أما المرضى غير القابلين للخضوع للعمل الجراحي (لديهم مضاد استطباب للجراحة) فإن العلاج التقليدي المُتبع لديهم هو إما إعطاء مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية أو البيوفوسفانات.
 التهاب الجلد والعضلات والتهاب العضلات المتعدد:
يُعتبران شكلان خاصان لاعتلال العضلات الالتهابي حيث يتظاهران سريرياً بالتعب العضلي، إن الاعتلال العضلي الالتهابي قد يكون عرضاً رئيسياً مرافقاً لسرطان الرئة منذ البداية أو قد يظهر لاحقاً أثناء سير المرض.
 يحدث اعتلال العضلات الالتهابي في سرطان الرئة, إضافة لسرطانات بدئية أخرى مثل سرطانات: المبيض, عنق الرحم, البنكرياس, المثانة والمعدة.

• التظاهرات الدموية:
تشمل الاضطرابات الدموية المشاهدة عند مرضى سرطان الرئة ما يلي:
 فقر الدم:شائع عند مرضى سرطان الرئة وقد يكون سبباً للتعب والزلة التنفسية التي يعاني منها المرضى, لوحظ في إحدى الدراسات أن 40% من المرضى غير المعالجين كان الخضاب لديهم < 12 غ / دل, بينما عند المرضى الخاضعين للعلاج الكيماوي كانت نسبة حدوث فقر دم هي 80%. وبالتالي فإن فقر الدم قد يكون نتيجةً لعدة أسباب من بينها علاج سرطان الرئة.
 كثرة الكريات البيض:لوحظ في إحدى الدراسات ترافق الورم مع كثرة الكريات البيض بنسبة 15% من المرضى. جميع المرضى تقريباً كان لديهم سرطان رئة غير صغير الخلايا NSCLC ، كما يعتقد أن كثرة الكريات البيض هي نتيجة لفرط إنتاج العامل المحرض لسلالة المحببات.
إن كثرة الكريات البيض المترافقة مع سرطان الرئة تترافق أيضاً مع ارتفاع كالسيوم الدم وتشير إلى إنذار سيء.
 كثرة الصفيحات الدموية:شائع, حيث يوجد في أكثر من 14% من الحالات عند تشخيص سرطان الرئة وهي تدل على نقصان معدل البقيا.
 كثرة الأيوزينات:إن كثرة الأيوزينات في الدم أو الأنسجة حالة نادرة ولكنها سُجّلت عند مرضى سرطان الرئة كبير الخلايا.
 اضطرابات فرط التخثر:تُشاهد أشكال مختلفة من اضطرابات فرط التخثر عند مرضى سرطان الرئة والسرطانات الأخرى، منها:
متلازمة تروسو(التهاب الوريد الخثاري السطحي الهاجر).
الخثار الوريدي العميق والانصمام الخثاري.
التخثر داخل الوعائي المنتشر.
اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري.
اعتلال الأوعية الدقيقة اللاخثاري.

• متلازمة كوشينغ: تحدث نتيجة إفراز منتبذ للموجهة القشرية الكظرية (ACTH).
حيث يشكو المريض من: (ضعف عضلي، نقص وزن، ارتفاع ضغط، شعرانية، هشاشة عظام)، وعادة ما يوجد عند المريض قلاء بنقص البوتاسيوم وفرط في سكر الدم.
تمتاز متلازمة كوشينع بكونها شائعة نسبياً عند المرضى المصابين بأورام (SCLC ، الأورام السرطاوية، والخباثات خارج الصدر).
يشير وجود متلازمة كوشينغ عند مرضى SCLC إلى سوء الإنذار.

• التظاهرات العصبية: يُعد سرطان الرئة أكثر الأورام ترافقاً مع المتلازمة العصبية نظيرة الورمية؛ خاصة النمط SCLC.
تُفسر المتلازمة العصبية نظيرة الورمية بأنها ناتجة عن تفاعلات متواسطة بالمناعة، حيث أُثبت وجود أضداد ذاتية في عدد من الحالات، وتمتاز بتنوع تظاهراتها ومنها نذكر: (متلازمة لامبرت إياتون الوهنية LEMs، رنح مخيخي، اعتلال أعصاب حسي، التهاب الدماغ الحوفي، التهاب الدماغ والنخاع، اعتلال عصبي ذاتي، اعتلال شبكية، رمع عضلي)؛ إلا أن أكثر هذه التظاهرات شيوعاً هي متلازمة لامبرت إياتون (تحدث بنسبة 3% من مرضىSCLC)، كما تسبق تظاهراتها العصبية تشخيص SCLC في أكثر من 80% من الحالات بفترة عدة أشهر لسنوات.
يكون المرض في مراحل محدودة عند 70% من المرضى المصابين بالنمط SCLC المترافق مع المتلازمة العصبية نظيرة الورمية.

إن وجود الأضداد الذاتية نظيرة الورمية عند مرضى المتلازمة العصبية يجعل المريض بحاجة للتقييم لتحري الخباثة. كما يستطب إجراءCT للصدر عند الأشخاص المدخنين الحاليين أو المدخنين في السابق عندما نتوقع وجود المتلازمة العصبية نظيرة الورمية لديهم، فإذا أعطى نتيجة سلبية عندها نجريPET لتحديد توضع الورم، علماً أن الاضطرابات الدقيقة المتوضعة في الرئة أو المنصف تحتاج لإجراء خزعة.

لا تستجيب المتلازمة العصبية نظيرة الورمية للمعالجة المثبطة للمناعة عادةً، لكن يمكن أن تستقر أعراضها عند معالجة الورم المستبطن.

الخلاصة:

• إن سرطان الرئة هو أشيع أسباب الوفيات بسبب السرطان عند كل من الرجال والنساء في العالم.

• يعتبر التدخين مسؤولاً عن حوالي 90% من حالات سرطان الرئة، وبالتالي فإن منع التدخين والإقلاع عنه يعد أمراً في غاية الأهمية في إنقاص معدل الوفيات والمراضة المتعلق بالمرض.

• يُقسم سرطان الرئة إلى أنماط نسيجية عديدة، أهمها تصنيفه إلى سرطان رئة صغير الخلاياSCLC وسرطان الرئة غير صغير الخلاياNSCLC .

• تعزى التظاهرات السريرية لسرطان الرئة لـ:
 تأثيرات الورم داخل الصدر (سعال، نفث دموي، المرض الجنبي).
 تأثيرات النقائل الورمية خارج الصدر: (أشيع أماكن وجودها :الكبد، العظام، الدماغ).
 التظاهرات نظيرة الورمية: (فرط الكالسمية، متلازمة كوشينغ، اضطرابات فرط الخثرية، متلازمات عصبية أخرى متنوعة).

الكاتب: تمت الترجمة من قبل أعضاء فريق الترجمة الطبي في سيتامول نت

المصدر: up to Date 18.2

انفصام الشخصية:أسبابه،عوامل الخطر، الملامح السريرية، والعلاج

2011-09-17T16:28:00.000-07:00

إن مجموعة الأمراض التي تشير عادةً إلى "انفصام الشخصية" تختلف في طبيعتها وتغطي مجالاً واسعاً من الاضطرابات الادراكية , المعرفية , والسلوكية.
معدل انتشار هذه المشكلة بلغ 0,5% في العالم أجمع مع تساوي نسبة التوزع بين الذكور والإناث.
يحتاج الطبيب في المقام الأول لمعرفة كيف يميّز انفصام الشخصية عن غيرها من الأمراض , وماهي المشاكل التي ظهرت في مشفى عام وكيف عُولجت.

الأسباب:
يبدو أنه لم يتم تعريف أي سبب كامن وراء الاصابة بانفصام الشخصية. في حين تُعزى الاصابة إلى أي سبب يؤدي إلى انقطاع الاتصال العصبي التطوري عند الشخص المُصاب وذلك بتفاعل العوامل الوراثية وعوامل الطبيعة المتعددة التي تؤثر على تطور الدماغ.
** ومن المُرجّح أن الاستخدام اليومي للقنب الهندي (الحشيش) يُعد عامل خطر هام أيضاً.
** الإمراضية الوراثية تُرجح لأن تكون متعلقة بالجينات وليست خاضعة للوراثة المندليّة.

معدّل الإصابة بانفصام الشخصية والناجم عن انتقال صفة وراثية بلغ حوالي 80%.

عامل الخطر الوراثي في الإصابة بانفصام الشخصية:
• تعداد السكان العام 1%
• القرابة من الدرجة الثانية 2.5%
• الأهل (الوالد\ الوالدة) 4%
• الأشقاء 8%
• الابن لأحد أبوين مصابين 12%
• الابن لأبوين مصابين 30- 40%
• توأم ثنائي اللواقح 8- 19%
• توأم أحادي اللواقح 40- 60%
المسح الدماغي والدراسات النسيجية على دماغ المُصاب بينت وجود توسع في البطينات الدماغية مع تهندُس خلوي عشوائي ومضطرب في الحصين, وهذا يدعم نظرية الإمراضية العصبية التطورية.
لوحظ بأن مستقبلات الدوبامين في الجهاز الطرفي كانت في حالة اضطراب خلوي (بحيث زادت المكونات الداخلية للخلية بتأثير محرضات خاجية....), ولكن السيروتونين قد يكون مُشتركاً أيضاً في الآلية الامراضية.

الملامح السريرية لمرض انفصام الشخصية:
هذا المرض قد يبدأ في أي عمر لكنه يندر قبل البلوغ وذروة بدء الإصابة تحدث في أوائل العشرينات.

الأعراض التي تؤخذ بعين الاعتبار والمشخصة للحالة مُصطلحة كأعراض صف أول ,وقد وصفها العالم الألماني كورت شنايدر "Kurt Schneider" وهي:
• هلوسة سمعية من شخص غائب يُطلق عليه اصطلاحاً "الشخص الثالث" مع أو بدون تعليقات صوتية على سلوك الشخص المُصاب.
• انسحاب وقهقرة فكرية, وإقحام ونشر.
• وسوسة ووهم بدئي (الوهم لا أساس له).
• توهّم وإدراك وهمي.
• همود جسدي, وشعور أن المشاعر والأفكار مسيطر عليها من قبل الآخرين.

معظم هذه الأعراض عند المريض مشخصة لانفصام الشخصية, ومع ذلك فإن معظم هذه الأعراض تحدث في اضطرابات عقلية أخرى.

هناك أعراض أخرى للفصام الحاد تشمل :
 اضطرابات سلوكية وهلوسات أخرى
 وسوسة ثانوية (اضطهادي)
 وبلادة في المزاجية.

الانفصام يقسم إلى إيجابي "نوع1 " وسلبي "نوع2 "....

1. الفصام الإيجابي من خصائصه:
البداية الحادة والوسوسة الواضحة ,وكذلك الهلوسات ,أما التركيب الدماغي طبيعي ,وهناك اضطرابات كيميائية حيوية تشمل النقل الدوباميني, والاستجابة الجيدة لمضادات الذهان, والنتيجة الأفضل .

2. الفصام السلبي من خصائصه :
البداية التدريجية البطيئة, والغياب النسبي للأعراض الحادة, ووجود الاعتلال والانسحاب الاجتماعي, ونقص الفاعلية والإثارة, والشذوذات التركيبية الدماغية الباطنة, والاستجابة الضعيفة لمضادات الذهان.

الفصام المزمن:
تتميز بأنها تستمر لمدة طويلة ,والأعراض السلبية,والكمون, ونقص الإثارة, والانسحاب الاجتماعي والفراغ العاطفي.

التشخيص التفريقي:
وينبغي التمييز بين الفصام والحالات التالية:
■ الاضطرابات العقلية العضوية (مثل الصرع الجزئي المعقد)
■ اضطرابات المزاج (الوجدانية) (مثل الهوس)
■أدوية النفسية (مثل التاثير النفسي للامفيتامين )
■ضطرابات الشخصية (فصامية).

في المرضى الأكبر سناً ، أي متلازمة حادّة أو مزمنة تصيب الدماغ يمكن أن تتظاهر بطريقة تشبه الفصام.
تضم مجموعة التشخيص نقطة المساعدة هي أن تغيير الوعي واضطرابات الذاكرة لا تحدث في مرض انفصام الشخصية, أما الهلوسة البصرية فهي أمر غير معتاد.
والذهان الفصامي العاطفي عبارة عن تظاهر سريري فيه تكون الاضطرابات والأعراض الفصامية تحدث في نفس السياق وتدور في فلك واحد.

الإنذار:
إن إنذار الفصام متغير, وباستعراض الخطط العلاجية في الدراسات نلاحظ أن:
15-25 ٪ من المصابين بانفصام الشخصية يتماثلون للشفاء التام.
70 ٪ لديهم حالات انتكاس قد تكون الأعراض السلبية متراوحة من خفيفة إلى معتدلة.
10 ٪ هي نسبة المصابين الذين يبقون بحالة عجز دائم.

العلاج:
يتم الحصول على أفضل النتائج من خلال المشاركة بين الأدوية والمعالجة الاجتماعية.

1-الأدوية المضادة للذهان:

تعمل هذه الأدوية من خلال دورها الحاصر لمجموعتي مستقبلات الدوبامين D1 – D2
هذه الأدوية هي الأكثر فعالية في الحالة الحادة مع أعراض إيجابية ، والأقل فعالية في السيطرة على الحالة المزمنة ، أو مع أعراض سلبية.
السيطرة الكاملة على الأعراض الإيجابية يمكن أن تحتاج إلى 3 أشهر من العلاج ، وإيقاف الدواء السابق لأوانه يمكن أن يؤدي إلى الانتكاس.
كما أن كلاً من الادوية المضادة للذهان و حاصرات المستقبلات الدوبامين D1 و D2 فإنها تُنتج عادة تأثيرات جانبية خارج هرمية وهذا يحد من استخدامها في العلاج الدائم عند العديد من المرضى.
ويمكن أن تحصر هذه الأدوية المستقبلات الأدرينالجية والمسكارنية وبالنتيجة يمكن أن تؤدي إلى العديد من التأثيرات الغير مرغوبة:

التأثيرات غير المرغوبة للأدوية المضادة للذهان :
الــتأثـــــيرات الــــشائعة:
- التأثيرات الحركية :
• خلل التوتر الحاد
• باركنسونية
• تعذر الحركة (تململ حركي)
• خلل الحركة الشيخوخي

- التأثيرات على الجهاز العصبي الذاتي (الودي ونظير الودي):
 انخفاض ضغط الدم
 فشل القذف

- التأثيرات المضادة للمسكارين:
• جفاف الفم
• احتباس البول
• إمساك
• تغيّم (تشوّش) الرؤية

- التأثيرات الاستقلابية :
 زيادة وزن
- التأثيرات النادرة :
o فرط حساسية
o يرقان ركودي
o قلة الكريات البيض
o حساسية جلدية

- تأثيرات أخرى:
o تطور زراق عيني
o ثر الحليب (بسبب فرط البرولاكتين)
o انقطاع الحيض (ضَهي)
o اضطراب نظم القلب
o نوبات صرع

المتلازمة الخبيثة للأدوية المضادة للذهان:
هي من التأثيرات الجانبية النادرة و الخطرة لهذه الأدوية, وتحدث هذه المتلازمة عند 0,2% من المرضى المعالجين بهذه الأدوية ,و خصوصا تلك ذات التأثير القوي المضاد للفعالية الدوبامينية مثل الهالوبيريدول(Haloperidol)
تحدث الأعراض خلال أيام إلى عدة أسابيع من البدء بالمعالجة و تشمل الترفع الحروري وتصلب العضلات واضطراب الجهاز العصبي الذاتي (تسرع قلب, اضطراب ضغط الدم, شحوب) وتغيرات في الحالة العقلية ومستوى الوعي.
تظهر الاستقصاءات ارتفاعاً في مستوى الكرياتين كيناز و عدد الكريات البيض و اضطراب في وظائف الكبد.
تشمل المعالجة الإيقاف الفوري للدواء و القيام بالإجراءات الضرورية لإنعاش المريض مثل تخفيض الحرارة.
يمكن إعطاء البروموكريبتين و الذي يحسن الفعالية الدوبامينية إضافة للدانترولين الذي يخفض التوتر العضلي و لكن لم تثبت أي طريقة فائدتها عملياً في العلاج

بالنسبة للحمل:
إن المعطيات حول التأثيرات المشوهة للجنين لأدوية الذهان ما تزال محدودة ,يجب مقارنة الضرر الحاصل نتيجة عدم المعالجة مع الخطورة الممكنة لهذه الأدوية على تطور الجنين.
إن مجموعةButyrophenones (مثل: الهالوبيريدول) قد تكون أكثر أمانا من مجموعة (Phenothiazines)
يجب تقييم الجرعات المتناولة على أساس تجنب الآثار الجانبية, و بما أن الأدوية المضادة للباركونسونية (والتي تستخدم في حالة زيادة الجرعة) ذات تأثيرات مشوهة و يجب تجنبها.

2-الفينوثيازينات :
الفينوثيازينات هي أول مجموعة مضادة للذهان استخدمت بشكل واسع .
الكلوربرومازين هو الدواء المستخدم عند الحاجة لتسكين أقوى, وذلك بجرعة (100- 1000 mg) يومياً ، أما التريفلوبيرازين فيستخدم عند عدم الحاجة للتسكين . كما يستخدم الـفلوفينازين كدواء طويل الأمد لمنع النكس ، وذلك كحقنة مُدخرة (25-100 مغ ،حقن عضلي ،كل 1-4 أسابيع).

3- البوتيروفينونات :
البوتيروفينونات (كـالهالوبيريدول 2-30 مغ يومياً) هي أيضاً مضادات ذهان قوية التأثير. وقد استخدمت في معالجة الحالات الحادة من الفصام و الهوس.
من المحتمل أن تسبب خلل التوتر و/ أو أعراض جانبية خارج هرمية ، لكن تأثيرها المسكن أقل بكثير من تسكين الفينوثيازينات .
إن ثلث المرضى المصابين بحالة حادة من الفصام سيبدون استجابة جيدة للهالوبيريدول أما الثلث الآخر فسيبدون استجابة جزئية له .

4-مضادات الذهان غير النموذجية :
هذه الأدوية شاذة بحيث أنها تحاصر مستقبلات D2 بشكل أقل من مستقبلات D1 مما يسبب تأثيرات جانبية خارج هرمية و خلل حركة شيخوخي أقل .
حالياً ينصح باستخدام مضادات الذهان غير النموذجية كأدوية خط أول لعلاج حالات الفصام المشخصة حديثاً و للمرضى الذين يعالجون بمضادات الذهان النموذجية لكن مع مضادات للتأثيرات الجانبية الهامة.

5-الكلوزابين :
يستعمل الكلوزابين لدى المرضى المصابين بالفصام المعند والمقاوم للعلاج والذين لم يبدوا استجابة لدوائين من الأدوية المضادة للذهان على الأقل أو أدوية الخط الأول .
- إن هذا الدواء هو فينوثيازين (داي فينو ديازبين) حيث أنه يملك ألفة كبيرة نسبياً للمستقبلات الدوبامينية من النمط D1 على حساب النمط D2 ، وللمستقبلات الأدرينرجية أكثر من المسكارينية ، كما إنه يحاصر مستقبلات السيروتونين 5-HT1 و5-HT2.
- أظهر المسح الدماغي الوظيفي أن الكلوزابين يحاصر انتقائياً المستقبلات الدوبامينية الحوفية أكثر من المستقبلات المخططة ، الذي من المحتمل أن يسبب آثاراً جانبية خارج هرمية أقل إلى حد كبير .
- ظهر الكلوزابين تأثير علاجي مثير على أعراض إيجابية وسلبية معندة ومقاومة للعلاج .
على أية حال، فإن الكلوزابين مكلف و يسبب ندرة محببات شديدة في 1-2 % من المرضى ؛ لذلك فهو يوصف فقط في المملكة المتحدة للمرضى المسجلين عند أطباء وصيادلة مسجلين بخدمة كلوزاريل لمراقبة المرضى .
- تكون الجرعة البدئية بمقدار 25ملغ يومياً ، مع جرعة صيانة 150 – 300 ملغ يومياً .
- يجب الاستقصاء عن تعداد كريات الدم البيضاء أسبوعياً ولمدة 18أسبوعاً، ثم لمرة واحدة كل أسبوعين طوال فترة المعالجة .
بالإضافة لتأثيرات الكلوزابين المضادة للذهان فإنه يساعد على تخفيض السلوك العدواني والعدائي ويقلل من خطر الانتحار ؛ مع إمكانية إحداثه لزيادة كبيرة في الوزن مع فرط العاب؛ كما أن هناك خطر متزايد للإصابة بالداء السكري.

6- ريسبيريدون :
وهو مشتق من البنزيسوكسازول مع خصائص مشتركة حاصرة للمستقبلات الدوبامينة من النمطD2 ومستقبلات السيروتونين 5-HT2A .
يكون معدل الجرعة بين 6-10 ملغ باليوم.
الدواء لايسبب التسكين بشكل ملحوظ كما أن عدد الحوادث الإجمالية وشدة الآثار الجانبية خارج الهرمية أقل منها لو تم استعمال مضادات الذهان التقليدية.

7- أولانزابين:
يملك ألفة للمستقبلات من نوع 5HT2_D1_D2_D4 و المستقبلات المسكارينية, كما أوضحت الدراسات أن تأثيراته الخارج هرمية أقل من باقي الأدوية ,و يبدو أن التزام الأطباء الواضح بهذا الدواء يعود لتأثيراته الجانبية الأقل وطأةً و جرعته الوحيدة يوميا (5 – 15 mg) ورغم ذلك فإن الاستخدام الطويل لهذه الدواء يحمل خطورة الإصابة بالبدانة و الداء السكري.
و لا يبدو أن أيا من الدوائين(risperidone_ olanzapine) يمكن أن يكون علاجا نوعيا للفصام المعند كما هو الحال للكلوزابين ( clozapine)

من أدوية الفصام اللانمطية أيضا الأدوية التالية:
(Amisulpride, Sulpiride ,Zotepine, Ziprasidone and Quetiapine) ويبدو أن الأخير(Quetiapine) ذو قدرة أقل على إحداث فرط في إفراز البرولاكتين.
يجب مراقبة المرضى تحت العلاج بالأدوية السابقة لإمكانية تطور الداء السكري لديهم و لا يجوز إشراك أكثر من دواء منها عند معالجة مريض الفصام.

المعالجة النفسية:
و تشمل طمأنة و دعم المريض و تقوية العلاقة بينه وبين طبيبه, و تعتبر المعالجة النفسية مضاد استطباب في حالة المرضى العنيفين أو إذا كانت الغاية منها استطلاعية(أي معرفة وضع المريض و حالته).
و في المقابل فإن المعالجة النفسية السلوكية المعرفية للأفراد قد تفيد في تقليل الأوهام لديهم.

المعالجة الاجتماعية:
تتطلب المعالجة الإجتماعية الانتباه لبيئة المريض ووظيفته الاجتماعية.
يمكن أن يساعد تثقيف العائلة, وأقرباء, وشركاء المريض على إعطاء المحفزات الاجتماعية والعاطفية الملائمة لحالة المريض والانفعالات غير المناسبة الزائدة يمكن أن تكون عامل خطر فينكس المريض.
في حال كان الأشخاص الذين يعانون من المرض يعملون فإنه من الضروري أن يعملوا ضمن وظائف محمية.
ينبغي لمجموعات الرعاية الصحية العقلية أن تتابع حالات المرضى الذين لا يتقيدون بالعلاج.

الموجودات الطبية المرتبطة بالعلاج:
إن الآثار الجانبية الحركية هي السبب الأشيع الذي يدفع المرضى المصابين بانفصام الشخصية والذين يتناولون مضادات الذهان إلى الذهاب إلى الطبيب ويأتي بعدها أذى المرضى المُتعمّد لأنفسهم.
يظهر عادة عسر المقوية الحاد عند المرضى الذين بدؤوا حديثاً بتناول مضادات الذهان يسبب ما يُدعى بالصّعر.
الأعراض الجانبية خارج الهرمية شائعة وتشبه تلك التي يصاب بها مرضى داء باركنسون, هذه الأعراض تخمد بإيقاف الدواء واستخدام الأدوية المضادة للمسكارين (مثل: بروستاسيكلين).

قلق القعود:
وهو حركة متواصلة، يعتبر هذا القلق شائعاً ويصيب الأرجل ويشبه متلازمة ((restless legs لكنه يظهر في النهار.

الأدوية المضادة للدوبامين يمكن أن تسبب ضهي ,وثر للحليب , يمكن أن يصاب المتقدمين بالسن بانخفاض الضغط الوضعي ومضادات الذهان يمكن أن تسبب الهذيان عندهم في حال ظهور التأثيرات المضادة للمسكارين.

الكاتب: تمت الترجمة من قبل عضو فريق سيتامول نت الطبي

المصدر: Kumar & Clark's Clinical Medicine, 7th Edition

فيروس الإيدز والحمل

2011-09-17T16:27:00.002-07:00

إن أكثر الطرق شيوعاً لإصابة الرّضّع بفيروس نقص المناعة البشري هو عن طريق الأم خلال الحمل أو المخاض أو الولادة أو بنسبة أقل عن طريق الرضاعة من الثدي.
- لحسن الحظ فإن استخدام بعض الأدوية المعينة خلال الحمل والمخاض (كالـ زيدو فيودين أو آزيدو ثيميدين ) يمكن أن يقلل خطر انتقال فيروس نقص المناعة البشري للرّضّع لـ 70% تقريباً .
- على أية حال، لا تدرك كل النساء بأنهن مصابات بفيروس نقص المناعة البشري؛ لذا يشدد الخبراء على النساء الحوامل بأن يخضعن لفحص العدوى بفيروس نقص المناعة البشري .
سنناقش في هذا العرض العوامل القادرة على خفض انتقال الفيروس من الأمهات إلى الأطفال في البلدان المتطورة كأميركا الشمالية؛ كما يمكن أن تكون هذه المعالجات مفيدة في العالم النامي .

عناية ما قبل الحمل :
- يجب على النساء المخموجات بفيروس نقص المناعة البشري واللواتي يردن الإنجاب أن يراجعن اختصاصيHIV قبل محاولة الحمل؛ لأن كثيراً من الأدوية غير آمنة للتعاطي في فترة الحمل والتي قد يكون من الضروري تناولها قبل محاولة الحمل.
- إن الكثير من الدراسات قامت لفهم تأثير فيروس نقص المناعة البشري ومعالجته على صحة النساء والأطفال فهماً أفضل .
- إن الحمل لايزيد المخموجين بالفيروس سوءاً ولا يزيد خطر الوفاة بهذا الفيروس .
- على أية حال لم يثبت بوضوح إذا كان الفيروس أو معالجته تزيد خطر اختلاطات الحمل كالـخِداج و نقص الوزن عند الولادة و ولادة وليد ميت .
- من الواضح ان بعض أدوية الفيروس كالـ Zidovudine (زيدو فيودين و آزيدو ثيميدين ) يمكن أن تنقص إنقاصاً واضحاً خطر خمج المولود بالفيروس عند التداوي بها خلال فترة الحمل والمخاض ؛ أما بعد الولادة فتعطى المعالجة للطفل المولود.
- إن زيدو فيودين يعطى مع أدوية أخرى للفيروس كجزء من نظام تغذية ثلاثي الأدوية .
وعليه فعلى المريضة أن تراجع طبيبها ومركز الرعاية الصحية الخاص بها لتعرف مخاطر ومنافع معالجة الفيروس أثناء الحمل .

أدوية يجب تجنبها:
هنالك العديد من الأدوية ــ المستخدمة في علاج المرضى بمتلازمة نقص المناعة المُكتسب ــ يجب عدم استخدامها عند المرأة الحامل وهي تتضمن:
• Efavirenz الذي يُستخدم في الثلث الأول من الحمل
• مزيج من Stavudine(d4T) + Didanosine (ddI)
• Nevirapine عند النساء ذوات التعداد من اللمفاويات المساعدة Th (CD4) أكثر من 250\mm³.
• Delavirdine ــ الذي أصبح استعماله نادراً اليوم لكثرة عدد الحبات الواجب تناولها يومياً ــ لا يُنصح به أيضاً خلال الحمل.

المراقبة خلال الحمل:
* طوال مدة الحمل يجب على السيدة الحامل المُصابة بفيروس نقص المناعة البشري أن تراجع طبيب التوليد وأخصّائي في مجال HIV بفترات منتظمة ودائمة. خلال هذه الزيارات سيتم روتينياً مراقبتها حمليّاً إضافة إلى مراقبة تطور الإصابة بالـ HIV وهذا يتضمن فحص دموي لكشف تعداد اللمفاويات المساعدة من النمط T(CD4) مع مراقبة الحمل الفيروسي (كمية الفيروس في دم المريضة) .

** من الأمور التي يُنصح بها في المراقبة هي استخدام مُفصّل للإيكو (المُسمى إيكو من المستوى 2) في الأسابيع الحملية من 18 إلى 20 لتقييم النمو الجنيني.

المخاض و الولادة مع الإصابة بفيروس نقص المناعة البشري :
- الطريق الأكثر سلامة للمرأة الحامل المُصابة بفيروس HIV لولادة طفلها تعتمد على تقدير الحمل الفيروسي في دمها خلال فترة الحمل, فالمرأة الحامل مع حمل فيروسي منخفض (أقل من 1000 نسخة في الميلي لتر من دمها [نسبة إلى PCR] ) قد تكون قادرة على ولادة طفلها ولادة طبيعية مهبلية ؛ بينما المرأة الحامل مع حمل فيروسي أعلى ( 1000 أو أكثر من 1000 نسخة في الميلي لتر من دمها [نسبة إلى PCR] ) تُشجع عادةً على وضع موعد لإجراء الولادة القيصرية في الأسبوع 38 حملي.

- إن دواء Zidovudine المُستخدم في علاج المرضى بـ HIV يُعطى عادة خلال الولادة بغض النظر كيف تتم عملية الولادة (مهبلية\ قيصرية) وذلك لأن Zidovudine يساعد في تقليص احتمال انتقال العدوى بالـ HIV من الأم إلى طفلها.
- كما يستمر العلاج بالأدوية المعالجة لنقص المناعة المُكتسب الأخرى خلال الولادة أو قبل إجراء العملية القيصرية وهذا يساعد في توفير وقاية قصوى للأم ولطفلها سوياً ,إضافة إلى أن الاستمرار في تناول الدواء حتى في فترة الولادة يقلل إلى الحد الأدنى من تطور مقاومة دوائية عند الأم بسبب غياب جرعة دوائية كان المُقرر أن تُعطى لها.

العناية خلال الحمل:
المرأة الحامل المصابة بفيروس HIV تحتاج عادةً للمساعدة من عدة هيئات خدمية صحية خلال الحمل وهي تتضمن :
• أخصائي بأمراض الإصابة بفيروس HIV
• مُقدّم الرعاية الصحية الأولية
• مُقدّم الرعاية الحمليّة والتوليديّة.

التقييم الأولي:
- بعد إثبات الحمل عند امرأة مصابة بفيروس HIV , يجب على المصابة الحامل مراجعة طبيبها المختص بأمراض الإصابة بفيروس HIV وطبيبها المسؤول عن تقديم الرعاية الحملية.

- خلال هذه المراجعات, سوف تناقش المصابة الحامل كيفية تعاملها مع إصابتها بفيروس HIV خلال الحمل وكيف تقلل من خطر انتقال الإصابة بالفيروس إلى جنينها.

- خلال التقييم المبدئي, سوف تخضع المريضة لفحوص دموية لتحديد كمية الحمل الفيروسي (كمية الوحدات الفيروسية من فيروس HIV في دمها) وكذلك لتحديد مدى قوة الجهاز المناعي الخاص بالمريضة (عدد اللمفاويات المساعدة Th(CD4) ).

- هذه الأرقام والمعايرات تؤثر على مدى نجاح المعالجة ومدى احتمال انتقال العدوى للطفل سواءً خلال الحمل أو الوضع (الولادة).

النظام العلاجي لمرضى HIV:
- تُنصح معظم النساء المصابات بفيروس HIV بأخذ علاج مركب من مضادات الفيروس خلال الحمل؛ مستعملةً ثلاث أنواع من الأدوية المضادة للفيروس HIV والتي تسمى (العلاج عالي الفعالية لعلاج الإصابة بفيروس HIV) (Highly Active Antiretroviral Therapy "HAART").

- إذا كان في الإمكان , نضيف دواء Zidovudine (ZDV) لأنه أثبت قدرته في تقليل خطر انتقال الإصابة بفيروس HIV إلى الجنين , إضافة للاعتقاد بأنه آمن خلال الحمل.

توقيت علاج HIV :
إن توقيت البداية باستخدام HAART في العلاج يعتمد على الحالة المناعية التي تتمتع بها المرأة المصابة.
** إذا كان على المريضة أخذ دوائها للحفاظ على صحتها وللوقاية من تطورات خطيرة للمرض فعليها إذاً البدء (أو العودة) لتناول الدواء فوراً وبدون تأخير.
** أما إذا كان العلاج غير ضروري حالياً بسبب توافر مناعة جيدة لدى المريضة (بالتحاليل) , إذاً يُؤجل تناول HAART لما بعد الثلث الأول من الحمل وذلك لتجنب تعرّض الطفل غير الضروري للدواء (يسبب مشاكل جنينية خلقية).
** بمجرد البدء بتناول الأدوية يجب على المريضة العودة لتناول HAART إلى نهاية الحمل لوقاية الطفل من الإصابة بفيروس HIV.

** حتى لو لم يتم استعمال zidovudine خلال حمل؛ فإنه يُنصح (وبشدة) استعماله خلال الولادة, ولحديثي الولادة لمدة 6 أسابيع بعد الولادة.

الالتزام بالأدوية خلال الحمل:
- من المهم جداً الالتزام بمواعيد أخذ الأدوية المستخدمة في علاج HIVخلال الحمل لتقليل خطر تطوير مقاومة للأدوية المستخدمة في العلاج.
- والفائدة الأكبر من ذلك حتى والمرجوة من الالتزام بالمواعيد الدوائية، هي أنه بأخذ الأدوية في موعدها يمكن للمريضة تخفيف خطر انتقال الخمج بفيروس HIV إلى الجنين.
- عادة ينصح بالأشعة فوق الصوتية المفصّلة (إيكو – مستوى2) خلال الأسابيع 18 – 19 – 20 من الحمل ,وذلك لتقييم نمو الطّفل. وينصح بإجراء اختبار الأشعة فوق الصوتية بشكل متتابع خلال الثّلث الثّاني أو/و الثالث لمراقبة نمو الجنين.

الوضع والولادة عند المصابة بالإيدز:
 إن الطريقة الآمنة التي يجب أن تتخذ لدى حامل مصابة بالإيدز تعتمد على مستوى الفيروس في الدّم.
 فالنساء مع مستوى دموي منخفض من فيروس الإيدز (أقل من 1000 copies/mL ) قد تكون قادرة على الولادة الطّبيعيّة(المهبليّة) .
أما النساء ذوات المستويات الدموية المرتفعة فالطّريقة هي إجراء قيصرية ضمن الإسبوع 38 من الحمل.
 يعطى Zidovudine (المضاد للفيروسات القهقريّة) عادة خلال عملية الولادة, بغض النظر عن طريقة الولادة، سواء كانت طبيعية أم قيصريّة, وذلك لأن هذا الدواء يقلّل من خطورة انتقال الفيروس بالطّريق العموديّ .
 وهناك أدوية أخرى مضادة للفيروسات القهقريّة الّتي قد تعطى أثناء الولادة الطبيعية أو قبل القيصريّة, والّتي تساعد في تعزيز حمايةٍ عظمى للأم وجنينها, وتقليل مخاطرَ مقاومة الأدوية بسبب الجرعة الدوائيّة الخاطئة.

مع مستويات دمويّة غير مكتشفة من الفيروس :
- الّنساء الّلواتي يتعاطين مضادات فيروسات قهقهريّة، ولديهنّ مستويات دمويّة غير مكشوفة من الفيروس، يفضّل أن يضعن حملهن خلال الإسبوعين 34 – 36 بأي طريقة كانت, حيث يكون - بهذه الحالة - خطر انتقال الفيروس إلى الجنين عبر الولادة الطبيعيّة صغيراً جداً بحيث لا يتجاوز 2% أو حتّى أقل.
- أما عبر القيصريّة - ليس واضحاً تماماً – أنّه ينقص خطر الانتقال.
- يجب على المريضة أن تدرك مخاطر وفوائد الولادة القيصريّة بالنسبة للولادة الطبيعية من قبل طبيب النسائية.

مع مستويات أكبر من 1000 copies/mL :
- مريضة الإيدز الحامل ولديها مستويات فيروسيّة دمويّة مرتفعة، تنصح بين الأسبوعين 34- 36 أن يجرى لها قيصرية بشكل مفضّل على الولادة الطبيعية.
- وهذه الحالة القيصرية تتم في الأسبوع 38 من الحمل.
- أظهرت دراسات على نساء لم يأخذن الأدويّة المضادة للفيروسات القهقريّة anti-HIV ،أنّ الولادة القيصرية المجراة قبل بدء المخاض, يمكن أن تنقص خطر انتقال فيروس الإيدز بنسبة 50%.
- إذا كانت المرأة تأخذ المضادات الفيروسية للايدز كمعالجة ولكن تم اكتشاف إصابة فيروسية فيها (أكثر من 1000 نسخة\مل ) قريبةً من وقت الحمل، فالولادة القيصرية تملك فائدة مشابهة في التقليل من الانتقال الفيروسي للإيدز بين المرأة والطفل .
وفي وضع آخر – المرأة مع إصابة فيروسية بالايدز بين (0-1000نسخة \مل )و التي تستمر في المعالجة بمضادات الفيروسات خلال الحمل ربما تستطيع الاختيار ما بين الولادة المهبلية والقيصرية .

- لايوجد معلومات كافية من الدراسات المجراة في معرفة في ما إذا كانت الولادة القيصرية تنقص من الخطر الصغير في انتقال الفيروس نقص المناعة المكتسبة (الايدز ) للمولود الجديد .
- الفائدة من جدولة (التي تقام وفق أوقات موضوعة بجدول) الولادة القيصرية تكون بتصغير تعرض الجنين إلى دم الأم .
- يمكن أن تؤدي الأخطار التي تحدث بالولادة القيصرية إلى مضاعفات للأم ( نزف – إنتان – . . . إلخ)
ويمكن أن تكون أكثر صعوبة في شفائها بعد العملية القيصرية بالمقارنة مع الولادة المهبلية .

العناية بعد الولادة للمرأة :
o بعد الولادة – المرأة التي تأخذ المضادات الفيروسية كمعالجة خلال الحمل تحتاج إلى أن تُقيم باتخاذ القرار بالاستمرار في المعالجة بمضادات الفيروسية . هذا القرار يجب أن يقدر جيداً وطويلاً مع الأخصائي بالإيدز .

o الاستمرار بالعناية الصحية ودعم الخدمات تتضمن العناية الطبية الخاصة المرتبطة بمرضى الإيدز، الدعم النفسي والاجتماعي وإسداء العون في التخطيط وتحديد النسل مع العائلة؛ كما يمكن مساعدة المرأة في الاعتناء باحتياجاتها الشخصية والعائلية .

الرضاعة :
- المرأة المصابة بالايدز والتي تكون مرضعة يمكن أن تنقل الفيروس للرضيع .
- في إحدى الدراسات المجراة على أكثر من 600 زوج (أم – ورضيعها ) من مالاوي، كان خطر الإصابة بنقل فيروس الإيدز للرضيع خلال الرضاعة 7بالمئة للرضع الذين تم إرضاعهم لسنة واحدة و 10 بالمئة للرضع الذين تم إرضاعهم لأكثر من سنتين .
- في الولايات المتحدة والبلدان الأخرى الغنية بالموارد؛ تتوفر عدة وسائل بديلة للرضاعة من الثدي (كالماء النظيف و الأغذية الخاصة بالرضع) . لذلك فإن الخدمات الصحية العامة الأميركية تنصح النساء المصابات بفيروسHIV والقاطنات في البلدان الغنية بالموارد بألا ترضع أطفالها من ثديها؛ حتى و إن كانت تتعاطى ادوية مضادة للفيروس القهقري . حيث أن الفيروس قد ينتقل عبر حليب الثدي حتى ولو تعاطت تلك الأدوية .

- لكن لا يمكن تعميم هذه النصيحة على كل النساء؛ حيث أنه في البلدان قليلة الموارد قد لا تتوفر بدائل آمنة لحليب الثدي دائما .

عند حديثي الولادة والأطفال :
تدبير معالجة الفيروس : إن حديثي الولادة لنساء مصابات بالفيروس عادة يعالجون بالــ Zidovudine للأسابيع الستة الأولى من الحياة . حيث أن الــ Zidovudine يساعد على حماية الرضع من الإصابة بالفيروس (التي قد تنتج عن تعرضه لدم الأم أثناء الولادة ) .

في بعض الحالات فإن الأدوية المضادة للفيروس القهقري قد تعطى بشكل فردي أو بالترافق مع الــ Zidovudine ؛ كما أنه على المريضة مراجعة طبيبها ومركزها الصحي لتحديد الدواء المضاد الأفضل لحالتها .

اختبار الفيروس :
عادة البالغون والأطفال يخضعون لفحص مستضدات الفيروس لتحديد ما إذا كانوا قد أصيبوا بالفيروس ام لا ..
على أية حال فإن فحوصات مستضدات الفيروس للرضع غير دقيقة لاحتمال ورودها من الأم . مما يؤدي لظهور نتائج إيجابية في الفحص على الرغم من عدم إصابة الرضيع .

اختبار الكشف عن الإصابة بفيروس HIV:
 بشكل طبيعي يخضع البالغون والأطفال لاختبار الكشف عن أضداد الفيروس HIV والتي تدل على إصابة الشخص المفحوص بالخمج بهذا الفيروس , يُستثنى من ذلك حديثو الولادة لأن الأضداد التي تُكشف في دمهم قد يكون مصدرها من الأم ونُقلت إلى الطفل, ورغم وجود الأضداد وإيجابية الاختبار عند هؤلاء الحديثي الولادة إلا أنه ليس من الضروري أن يكونوا مصابين بالخمج.

 لهذا السبب, يُطبق على حديثي الولادة اختبار خاص يقيس الوجود والكمية التي يتواجد بها الفيروس HIV في دمهم لمعرفة هل هم مصابون فعلاً أم لا ...
 إذا كانت نتيجة هذا الاختبار الخاص ( والمُسمى فحص HIV PCR _ لأنه معتمد على جهاز PCR_ ) سلبية, فهذا يعني أن الطفل غير مُصاب بالفيروس.
 في حديثي الولادة التي تناولت أمهاتهم الدواء المضاد للفيروس HIV خلال الحمل, الطفل يُعتبر غير مُصاب (- HIV ) إذا أُجري له على الأقل اختبارين (HIV PCR) بأعمار ( <1شهر ,و <4 أشهر) وكانت النتيجة سلبية.
 أما إذا كانت النتيجة في إحدى اختبارات (HIV PCR) إيجابية, فسوف يُعاد الاختبار مرة أخرى لتأكيد إصابة الطفل بالفيروس (+ HIV).

الوقاية من الانتانات:
- حديثو الولادة المُصابون بفيروس HIV معرضون لخطر الإصابة بنمط من ذوات الرئة, تُسمى ( ذات الرئة بالمتكيسة الرئوية الكارينية ).
- يُنصح بأن يُؤخذ المضاد الحيوي المُستعمل للوقاية من هذا المرض كل يوم, بدءاً من عمر 6 أسابيع, بعد إكمال العلاج بدواء Zidovudine.
- لكن تبقى الحاجة إلى أدوية الوقاية من الإنتانات معتمدة على نتائج اختبارات (HIV PCR) عند الأطفال.

المتابعة الحثيثة وطويلة الأمد للأطفال:
- الدراسات التي أُجريت على حديثي الولادة _ لأمهات مصابات بفيروس HIV_ والذين تناولوا دواء zidovudine وأثمر إيجابياً بعدم إصابتهم بالخمج بفيروس HIV أظهرت _هذه الدراسات_ ازدياد في خطر تعرض هؤلاء الأطفال حديثي الولادة لمشاكل خلال طور النمو وحتى عمر 6 سنوات على مستوى:
• الجهاز المناعي
• الوظيفة الدماغية
• الإصابات السرطانية
• وغيرها من المشاكل ....

- ومن ناحية أخرى, لا تتوفر معلومات ناتجة عن دراسات طويلة الأمد في ما يتعلق بأمان الأدوية المضادة للفيروس HIV خلال الحمل, وكنتيجة لذلك : الأطفال حديثو الولادة والذين تعرضوا للأدوية المضادة للفيروس HIV خلال فترة حمل أمهاتهم بهم يجب أن يخضعوا للمراقبة والمتابعة مدى الحياة التي يعيشها هؤلاء الأطفال.

الكاتب: تمت الترجمة من قبل فريق سيتامول نت الطبي

المصدر: Up To Date 18.1

حب الشباب (العُدَّ) الشائع

2011-09-17T16:27:00.000-07:00

يتظاهر حب الشباب بعدة أشكال ، الزؤان المفتوح والمغلق، والحطاطات، والبثرات، والكيسات . ويعد هرمون الأندروجين المسؤول عن تشكله_في الأشخاص المستعدين وراثياً_حيث يعمل على تنشيط الغدد الزهمية في الجلد وزيادة إفرازاتها الدهنية.
أساسيات التشخيص :
• يظهر في سن البلوغ ، وقد يتأخر ظهوره للعقد الثالث أو الرابع.
• يعد الزؤان المفتوح (الرؤوس السوداء)والمغلق(الرؤوس البيضاء) سمة مميزة لحب الشباب.
• من أكثر الآفات الجلدية شيوعاً.
• تتفاوت خطورته باختلاف أشكاله فإما أن يكون زؤان صرف أو حطاطات أو بثرات التهابية أو كيسات أو عقيدات.
• يظهر في الوجه ومن الممكن ظهوره أيضاً في القسم العلوي من الجذع كالصدر والكتف.
• قد يتحول إلى ندبات نتيجة مرض ما أو بسبب عبث المريض بها.

اعتبارات عامة :
يتظاهر حب الشباب بعدة أشكال ، الزؤان المفتوح والمغلق، والحطاطات، والبثرات، والكيسات . ويعد هرمون الأندروجين المسؤول عن تشكله_في الأشخاص المستعدين وراثياً_حيث يعمل على تنشيط الغدد الزهمية في الجلد وزيادة إفرازاتها الدهنية. كما ويعد حب الشباب أكثر شيوعاً و حدةً عند الذكور، ولا تزول أثاره دائماً بشكل تلقائي عند بلوغ سن الرشد. ووجد بأن نسبة الإصابة به بلغت 12%عند النساء و3% عند الرجال فوق سن 25 سنة ولا تنخفض هذه النسب حتى بعد سن 44.

كيف يتكون حب الشباب؟
تتزامن الآفات الجلدية عادةً مع النشاط الزهمي للغدد الدهنية ،و تتلخص آلية تكون حب الشباب بزيادة إفراز الزهم الذي يسد فوهة الجريب الشعري فتشكل المفرزات الدهنية المتجمعة بدورها بيئة ملائمة لعصيات حب الشباب (جراثيم البروبيون) لتتكاثر بشكل كبير ،مع التحرر والتخريش الناجم عن تراكم الحموض الدسمة ورد الفعل المناعي على الزهم خارج الجريبات مما يعطي مظهراً التهابياً كما نراه على سطح الجلد.
ومازالت آلية سيطرة المضادات الحيوية على المرض مبهمة لحد ما، لكن قد تظهر فعاليتها بسبب خصائصها المضادة للبكتريا أو المضادة للالتهاب، وعند مواجهة حالة مقاومة لعلاج حب الشباب عند إحدى النساء ، قد يشك بارتفاع معدل هرمون الأندروجين لديها ومن الممكن أن يترافق أو لا يترافق مع الشعرانية،و اضطراب الدورة الشهرية، وظهور بعض الصفات الذكورية الثانوية.وتعد متلازمة المبيض المتعدد الكيسات (PCOS) السبب المحدد الأكثر شيوعاً.

الموجودات السريرية:
ربما نجد القليل من التقرح والألم والحكة . وهذه الآفة تحدث بشكل رئيسي على الوجه ،والرقبة ، الناحية العلوية للصدر والظهر والكتفين .
ويعد الزؤان من العلامات الاساسية لحب الشباب الشائع .
فالزؤانات المغلقة تكون بالغة الصغر , ولونها لحمي وهي عبارة عن اندفاعات غير ملتهبة تعطي الجلد الملمس أو المظهر الخشن .
أما الزؤانات المفتوحة عادة تكون أكبر قليلاً وتحوي بداخلها على مادة سوداء .
ويمكن ملاحظة حطاطات ملتهبة ،و بثرات ،ومسامات متوسعة ،و كيسات حب الشباب وبعض الندبات.
يتظاهر حب الشباب بأشكال مختلفة حسب العمر , ففي مرحلة ما قبل المراهقة وفي الإصابة الأولى غالبا ما يشاهد الزؤان, أما الآفات الالتهابية عند المراهقين فكثيراً ما توجد في منتصف الوجه وتمتد للمحيط مع تقدم الشاب بالعمر.
النساء في العقدين الثالث والرابع (وعلى الارجح مع عدم وجود تاريخ سابق مع حب الشباب) فيظهر لديهم حب الشباب مع آفات حطاطية على الذقن وحول الفم.

التشخيص التفريقي :
• يتظاهر العد الوردي لدى البالغين على شكل حطاطات وبثرات في الثلث الأوسط من الوجه لكنه يتميز عن العد الشائع بتوسع الشعريات، والبَيغ( احمرار الوجه) ،وغياب الزؤان . أما تهيج البثور على وجوه المرضى متعاطي المضادات الحيوية أو المعانين من التهاب الأذن الخارجية فيجب أن نجري زرعاً جرثومياً لنفي التهاب الجريبات بالجراثيم سلبية الغرام .
• قد يتطور العد لدى المرضى الموضوعين على الستيروئيدات القشرية الجهازية أو الستيروئيدات المفلورة الموضعية، وقد يحدث العد أو يتفاقم لدى استخدام الزيوت أو الكريمات المهيجة .
• أما البثرات فقد تحدث نتيجة عدوى القوباء الحلقية( إنتانات سعفية) .
• الآفات على الظهر هي الأكثر إعضالاً وعندما تحدث منفردة فإن التهاب الجريبات العنقودي ، و الدخنيّة و - بشكل أقل شيوعاً – التهاب الجريبات الناتجة عن الملاسيزية تكون مشتبهة الحدوث.
• الزرع الجرثومي - اختبار المضاد الحيوي ضد العنقوديات –ومراقبة الاستجابة للمعالجة تساعد في التشخيص التفريقي .
• عندالمصابين بفيروس عوز المناعة المكتسبة، فإن التهاب الجريبات شائع وقد يكون عنقودياً أو إيوزينيّاً .

المضاعفات :
• الكيسات.
• التغيرات التصبغية.
• التندب الشديد .
• مشاكل نفسية.

العلاج:
المعايير العامة
• تثقيف المريض :
عندما تبدو الندبات غير متناسبة مع شدة الأذيات فعلى الطبيب أن ينتبه إلى أن المريض قد تلاعب بالآفات. ولذا فمن الضروري أن يتم تثقيف المريض بطريقة مناسبة عن مضاعفات هذا الفعل. وغالباً ما يكون القلق والاكتئاب هو السبب الكامن لحب الشباب المتسحج عند الفتيات الشابات.
من الأفضل للمريض أن يعلم بأن العلاج يتطلب على الأقل من 4- 6 أسابيع حتى يبدأ التحسن بالظهور, وأن تلك الآفات القديمة قد تستغرق أشهراً حتى تختفي. وبذلك فإن الحكم على مقدار التحسن متعلق بعدد الآفات الجديدة التي تتشكل بعد 6- 8 أسابيع من بدء العلاج. وقد يتطلب العلاج وقتاً إضافياً ليظهر تحسن في الظهر والصدر , حيث إن هاتين المنطقتين هما الأبطأ في الاستجابة للمعالجة .
إذا كان المريض يستخدم مراهماً للشعر فينبغي أن تحتوي على الغليسين ومواداً غير زيتية. كما أن عليه أن يتجنب التعرض الموضعي للزيوت وزبدة الكاكاو ( زيوت الكاكاو ) والشحوم.

• الحمية :
إن الحمية "منخفضة الكاربوهيدرات" والتي تسبب نقصان الوزن تساعد في تحسُّن حب الشباب عند الذكور الذين تتراوح أعمارهم بين 15-25 سنة , ويرتبط هذا التحسن بنقصان المقاومة للأنسولين. كما لوحظ ترافق فرط الأنسولينية مع حب الشباب عند النساء "سويات الإحاضة" .
إن المتلازمة الاستقلابية مع فرط الأنسولينية من الممكن أن تكون أيضاً من مظاهر الإصابة بـ متلازمة المبيض متعدد الكيسات PCOS وهذا الاستنتاج يشير إلى إمكانية وجود آلية إمراضية مشتركة لحب الشباب عند الرجال والنساء البالغات على حد سواء.

• العد الزؤاني:
تعتمد معالجته على تنوع و شدّة الآفات. حيث تتطلب الزؤانات معالجة مختلفة عن الآفات الكيسية و البثرات . وعند تقييم شدة المرض يجب أخذ العقابيل في الحسبان. . فالأفراد الذين تظهر لديهم بضع آفات جديدة فقط في الشهر( و التي تتندب أو تترك فرط تصبغ بعد التهابي ) تتطلب أن تعالج باهتمام أكبر مقارنة مع المرضى الذين تشفى آفاتهم بدون أية عقابيل . تلعب الصوابين دوراً صغيرا في معالجة العد ما لم تكن بشرة المريض دهنية حيث تستخدم الصوابين اللطيفة لتجنب التهيج الذي يحد من نفع العلاجات الموضعية والتي نفسها تسبب بعض التهيج.

1. الريتنوئيدات الموضعية:
التريتينوئين فعال جداً في حالات العد الزؤاني و في معالجة المركب الزؤاني في بعض حالات العد الشديد، لكن نفعه محدد بالتهيج الذي يحدثه . تبدأ الجرعة بـ 0.025% على شكل كريم (لا جل) و يجب أن يستخدمه المريض بشكل مبدئي مرتين في الأسبوع ليلاً ثم تزداد الجرعة لتصبح كل يوم ليلاً هذا و هناك القليل من المرضى لا يستطيعون استخدامه حتى بهذه الجرعة المنخفضة أكثر من ثلاث مرات أسبوعياً لكن مع ذلك تسبب تحسناً لديهم. مقدار الجرعة هو بحجم حبة العدس و هي كمية كافية لتغطي كامل الوجه . و لتجنب التهيج يجب أن ينتظر المريض 20 دقيقة بعد غسل الوجه ليضع الكريم . أما Adapalene gel 0.1% , reformulated tretinoin فهي خيارات للمرضى الذين يحصل لديهم تهيج بهذه الجرعة القياسية من التريتنوئين . بعض المرضى و بشكل خاص المراهقين يتحسنون على 0.01% من الجل . إن استخدام التريتنوئين أثناء الحمل هو مضاد استطباب على الرغم من أن امتصاصه قليل . هناك بعض المرضى الذين سجلوا حساسية للضوء عند استعماله هذا و يجب أن يحذر المرضى من أن العد سيتهيج خلال أول أربعة أسابيع من المعالجة.
(Tarazotene Gel ) بجرعة 0.05% أو 0.1% (Tazorae) هيو تريتونوئين موضعي يستخدم لمعالجة الصداف و العد و يمكن أن يستخدم لدى المرضى الذين لديهم عدم تحمل للتريتنوئينات الأخرى .

2. Benzoyl peroxide:
منتجات Benzoyl peroxide متوفرة بتركيز 2.5%, 4%, 8%, 10% . لكن أظهرت الجرعة 2.5%نفس الفعالية التي تحدثها 10% و بتهيج أقل . و بشكل عام الجلات المعتمدة على الماء و ليس الكحول تستحسن لأنها تسبب تهيجا أقل .

3. الصادات :
إن استخدام الصادات الموضعية برهنت قدرتها على إنقاص البثرات والزؤان.

• .العد الحطاطي الإلتهابي :
المضادات الحيوية Antibiotics هي الدعامة الأساسية لعلاج حب الشباب الالتهابي،ويمكن استخدامها موضعياً أو فموياً.
 المضادات الحيوية المختارة عن طريق الفم هي التتراسيكلين والدوكسيسيكلين .
 غالباً ما يكون المينوسيكلين فعالاً في حب الشباب الغير مستجيب أو المقاوم للعلاج بالمضادات الحيوية السابقة لكنه أكثر تكلفة.
 نادراً قد يتم استخدام المضادات الحيوية الأخرى مثل TMP-SMZ ، الكليندامايسين (150 ملغ مرتين يوميا) ، أو سيفالوسبورين (سيفادروكسيل أو سيفاليكسين).
 كما يمكن أن يستخدم الكليندامايسين فوسفات والإريثروميسين موضعياً.
 العلاجات الموضعية Topicals تعادل على الأرجح نحو 500 ملغ / د من التتراسيكلين فموياً ، والتي هي نصف الجرعة البدئية المعتادة.

تستخدم المضادات الحيوية الموضعية Topical antibiotics في ثلاث حالات هي :
1. لعلاج حب الشباب الحطاطي الخفيف والذي يمكن أن يُسيطر عليه بـ العلاجات الموضعية وحدها .
2. للمرضى الذين يرفضون أو لا يستطيعون تحمل المضادات الحيوية عن طريق الفم .
3. لإبعاد ( فطم ) المرضى _تحت مراقبة جيدة_ من المستحضرات الفموية إلى المستحضرات الموضعية .
لتقليل المقاومة يجب استخدام البنزويل بيروكسايد benzoyl peroxide مع المضادات الحيوية في تركيبة المستحضر الموضعي.

• العد الخفيف :
 الخيار الأول من المضادات الحيوية الموضعية من حيث النجاعة والنقص في نسبة ظهور حب الشباب المقاوِم P acnes هو مزيج من اريثروميسين أو كلينداميسين مع هلام البنزويل بيروكسايد الموضعي.
 يمكن استخدام الكليندامايسين (T Cleocin) بشكل ( غسول ، هلام ، محلول ) أو أحد الأصناف العديدة من هلام أو محلول الإريثروميسين الموضعي ، مرتين يومياً إضافة إلى البنزويل بيروكسايد في الصباح.
 المزيج من الإريثروميسين أو الكليندامايسين مع البنزويل بيروكسايد متاح كبند في الوصفة الطبية.
 هذا بالإضافة إلى كريم تريتنوئين tretinoin 0.025 ٪ أو هلام 0.01 ٪ في الليل كونه يمكن أن يزيد من التحسن ، بما أنه يعمل بآلية مختلفة.

• العد المعتدل :
 التتراسيكلين ( 500 ملغ مرتين يومياً ) ، والدوكسيسيكلين ( 100 ملغ مرتين يومياً ) ، والمينوسكلين ( 50-100 ملغ مرتين يومياً ) ، وكلها فعالة على الرغم من أن المينوسكلين أكثر تكلفة.
وعند الشروع في العلاج بالمينوسكلين نبدأ بـ 100 ملغ في المساء لـ 4-7 أيام ، ثم 100 ملغ مرتين يومياً ، لتقليل حدوث الدوار.
 حدد موعدا للمريض ليراجعك خلال 6 أسابيع ومن ثم بعد 3-4 أشهر.
فإذا كان جلد المريض شاف تماماً، يجب أن نأمره بتحديد الجرعة بـ 250 ملغ للتتراسيكلين ، و 100 ملغ للدوكسيسيكلين، و50 ملغ للمينوسكلين كل 6-8 أسابيع _في حين العلاج الموضعي قائم_ للوصول إلى أدنى مستوى من الجرعة الجهازية اللازمة للحفاظ على سلامة جلد المريض.
 بشكل عام ، خفض الجرعة إلى الصفر بدون علاج آخر يؤدي إلى نكس فوري لحب الشباب.
 التتراسيكلين ، المينوسكلين ، والدوكسيسيكلين ممنوعة الاستعمال عند وجود حمل ، ولكن يمكن استخدام الاريثروميسين عن طريق الفم.

 من المهم مناقشة مسألة فشل منع الحمل عند وصف المضادات الحيوية للنساء اللواتي يتناولن أقراص منع الحمل.
وقد تحتاج المرأة إلى استخدام طرق منع حمل أخرى ( ميكانيكية) باعتبارها جيدة ، وينبغي أن تنتبه في حال حدوث النزف الاختراقي ( منتصف الدورة الطمثية breakthrough bleeding )
ويمكن إضافة موانع الحمل الفموية أو السبيرونولاكتون ( 50-200 ملغم يوميا ً) باعتباره مضاد الأندروجين عند النساء اللواتي يعانين من حب شباب مقاوم للمضادات الحيوية أو عند النساء اللواتي يحدث لديهن النكس بعد العلاج بالإيزوتريتنوين .

• العد الشديد:
 الإيزوتريتينوئين:
 من مضاهيات الفيتامين A، ويستعمل لعلاج العُد الشديد الكيسي الذي لا يستجيب للمعالجة التقليدية. يعطى الإيزوتريتينوئين بجرعة ,5-1 ملغ/كغ/يوم لمدة 20 أسبوعاً بحيث لا تقل الجرعة الإجمالية المعطاة خلال هذه الفترة عن 120 مغ/كغ، وتكون عادة كافية لتدبير العد الشديد الكيسي.
 يجب أن يعطى المرضى الإيزوتريتينوئين قبل حصول تندبات شديدة في حال عدم السيطرة الجيدة على المرض باستخدام الصادات.
 يعتبر الحمل مضاد استطباب مطلق للإيزوتريتينوئين بسبب تأثيراته الماسخة للجنين؛ وبالتالي يجب إجراء اختبارين مصليين اثنين للتأكد من عدم وجود حمل قبل إعطاء الإيزوتريتينوئين للنساء في سن الإنجاب، مع إعادة اختبار الحمل بعد ذلك مرة كل شهر. ويتم تطبيق الدواء لمدة شهر واحد فقط، مع استخدام دوائين اثنين من موانع الحمل الفعالة، ويجب أن تكون المريضة على علم بخصائص هذا الدواء قبل تناوله، وأن تخضع للمراقبة أثناء فترة المعالجة.

 تحصل التأثيرات الجانبية لدى معظم المرضى، وتتمثل بـ:
• جفاف الجلد والأغشية المخاطية (جفاف الشفتين، نزوف أنفية، جفاف الملتحمة).
• الصداع: وعندئذٍ يجب التفكير بالورم الدماغي الكاذب.
• الاكتئاب أحياناً.
• ارتفاع الشحوم الثلاثية في الدم: في 25% من الحالات.
• ارتفاع الكوليسترول: 15%.
• انخفاض تركيز الليبوبروتينات عالية الكثافة: 5%.
• ارتفاع بسيط في اختبارات وظائف الكبد.
• ارتفاع مستوى الغلوكوز الصيامي في الدم.
• العديد من الارتكاسات، كضعف الرؤية الليلية، أعراض عضلية هيكلية أو أعراض معوية، جفاف الجلد، رقة الشعر، ظهور آفات حبيبية الشكل في منطقة ظهور العد، فرط نمو العظم (في حالات تطبيق جرعات عالية جداً أو استخدامة الدواء لمدة طويلة جداً)، ألم عضلي متوسط إلى شديد (لكنه نادراً ما يتطلب تخفيض الجرعة أو إيقاف الدواء).
- الاستقصاءات المخبرية: عند كل المرضى؛ يجب معايرة الكوليسترول، الشحوم الثلاثية، اختبارات وظائف الكبد وذلك قبل العلاج وبعد بدء العلاج بـ4 أسابيع. تعود المستويات المرتفعة لكل من أنزيمات الكبد والشحوم الثلاثية إلى قيمها الطبيعية عند انتهاء المعالجة.
- يفيد الإيزوتريتينوئين في هجوع العد لمدة طويلة عند 40-60% من المرضى، كما يجعلهم أكثر استجابة للمعالجات التقليدية. وفي حالات نادرة فقط لا يستجيب العُد للإيزوتريتينوئين كما يجب، لكن ربما يشفى بتكرار العلاج.
• الحقن داخل الآفة:
- بالنسبة للعد متوسط الشدة، يستخدم الـ "ترياميكنولون" على شكل مُعلَّق حقناً ضمن الآفة بجرعة (2,5 مع/مل لكل آفة) حيث يفيد غالباً في تسريع شفاء الحطاطات العميقة والكيسات-إن وجدت.
• الليزر، حك (تسحيج) الجلد:
- وذلك بهدف الحصول على نتائج جمالية أفضل، من خلال الاستئصال والتطعيم بالنسبة للندبات العميقة، وكشط الآفات غير الفعالة (السطحية). ولا تخلو هذه الإجراءات من التأثيرات الجانبية كفرط التصبغ أو نقص التصبغ، أو التحزز، أو التندُّب...تظهر هذه التأثيرات أقل عند ذوي البشرة السوداء.
- من غير المستحسن إجراء الجراحة التصحيحية خلال أول 12 شهراً من استخدام الإيزوتريتينوئين.
- نلجأ إلى الليزر أو المعالجة المُتقوية بالضوء photodynamic therapy كحل بديل عند فشل المعالجات التقليدية أو عدم إمكانية تطبيقها لوجود مضاد استطباب (كالإيزوتريتينوئين عند الحوامل).

الانذار:
ينكس العد الشائع بشكل تدريجي وعفوي، ولا يمكن توقع متى سيحصل النكس. قد يستمر المرض خلال فترة المراهقة ويؤدي إلى تندب شديد إذا لم يعالج، فإذا تم العلاج يستمر التحسن على مدى 3-6 أشهر.
إذا حصل نكس خلال العلاج يجب الانتباه إلى احتمال وجود بكتيريا مقاومة P acnes.
العد الشائع مرض مزمن ويميل للاشتداد خلال فترات متقطعة حتى خلال العلاج. يحصل الشفاء عند العلاج بالايزوتريتونين الجهازي في 60% من الحالات، وفي 20 % من الحالات يحصل النكس خلال 3 سنوات ويحتاج عندها إلى خط علاج جديد.

الكاتب: تمت الترجمة من قبل فريق سيتامول نت الطبي

المصدر: Current Medical Diagnosis & Treatment 2011

سَرطان البروستات (PROSTATE CANCER

2011-09-17T16:26:00.000-07:00

 سرطان البروستات أكثر أنواع السرطانات غير الجلدية شيوعاً في المجتمع الأمريكي، وثاني مسبب للوفيات عند الرجال عموماً. أساسيات التشخيص:
- ارتفاع المستضد البروستاتي النوعي (PSA)أو تصلب في الغدة يكشف عنه بالمس الشرجي .(DRE)
- في أغلب الأحيان يتطور الورم دون ظهور أعراض.
- ونادراً ما يصاحبه أعراض جهازية عامة مثل (نقص وزن وآلام عظمية).

- اعتبارات عامة:
- سرطان البروستات أكثر أنواع السرطانات غير الجلدية شيوعاً في المجتمع الأمريكي، وثاني مسبب للوفيات عند الرجال عموماً. ففي الولايات المتحدة، يتم تشخيص أكثر من 218,000 حالة جديدة لسرطان البروستات سنوياً, من ضمنها 27,000 حالة وفاة نتيجة المرض.
ومع ذلك، لا تتفق المظاهر السّريرية للمرض مع معدل انتشاره اعتماداً على إحصائيات تشريح الجثث، فأكثر من40 % من الرجال لديهم سرطان بروستات بعد عمر 50 سنة.
فمثل هذه السرطانات الخفيّة تكون في الغالب صغيرة الحجم ومختفية داخل غدة البروستات. وفي قليل من الحالات، يترافق الورم بالمرض الناحي أو البعيد.

يزداد خطر الإصابة بالمرض مع تقدم العمر، إذ تبلغ نسبة الإصابة 30% عند الرجال بعمر 60-69 سنة وترتفع هذه النسبة حسب تشريح الجثث ﻠ 67% بعمر 80-89سنة.
وحسب إحصائيات تشريح الجثث هناك تقارب في نسبة انتشار المرض في جميع أنحاء العالم، إلا أن نسبة الانتشَار هذه تختلف إذا اعتمدت على المظاهر السَّريرية (فترتفع في دول أمريكا الشمالية وأوروبا بينما تبلغ معدلاً متوسطاً في أمريكا الجنوبية وتَنخفِض في دول الشرق الأقصى), مما يقترح وجود عوامِل بيئيّة أو أنظمة غذائية لها دورٌ هام في نموّ سرطان البروستات.

يتعرض أي رجل أمريكي في العقد الخامس من عمره لخطر سرطان بروستات خفي بنسبة 30%، ولخطر سرطان بروستات متظاهر سريرياً بنسبة16 %، و لخطر وفاة بسبب سرطان البروستات بنسبة2.9 %. وترتفع هذه الخطورة لدى المرضى الزنوج، ومن لديهم تاريخ أسري سابق مع المرض، أو مع الإقبال على الدهون.

الموجودات السريرية:
• الأعراض والعلامات:
 قد يتظاهر سرطان البروستات بشكل عُقيدات بؤرية أو مناطق تصلُّب داخل البروستات عند الفحص بالمس الشرجي(DRE) . لكن حالياً فإن معظم سرطانات البروستات تبدو طبيعية بالجس و بالتالي تُكشف بارتفاع المستضد البروستاتي النوعي .(PSA)
 وفي بعض الحالات النادرة، يشكو المرضى من احتباس البول أو أعراض عصبية نتيجة النقائل فوق الجافية وانضغاط الحبل الشوكي. وكما هو معروف، غالباً ما تظهر أعراض حصر البول بسبب تضخم البروستات الحميد Benign Prostatic Hyperplasia ، والذي يصيب نفس الفئة العمرية.
 لكن قد تسبب سرطانات البروستات كبيرة الحجم أو الممتدة موضعياً أعراض حصر بول وفي الوقت نفسه تؤدي نقائل العقد اللمفاوية إلى وذمات لمفاوية في الأطراف السفلية.
 ونظراً لأن الهيكل العظمي المحوري هو الموقع المفضل للنقائل، فإن المريض قد يشكو من آلام في الظهر أو من كسور مرضية.

الموجودات المخبرية:
• الواسمات الورمية في المصل:

 المستضد البروستاتي النوعي (PSA) هو بروتين سكري تفرزه خلايا غدة البروستات فقط، سواء كانت حميدة أو خبيثة. وبشكل طبيعي يوجد في المصل بكميات منخفضة و يتعلق بحجم البروستات السليم و الخبيث.
 ويفيد قياس نسبة هذا الهرمون في مصل الدم في الكشف عن سرطان البروستات وتحديد مرحلته، إضافة إلى تقييم الاستجابة للعلاج والكشف عن النكس قبل تظاهراته السَّريريّة.
 وترتفع نسبة المُستضد البروستاتي النوعي (PSA) لدى 10-15% من الرجال. سوف يصاب 18-30% من الرجال ذوي نسب الارتفاع المتوسطة
( 4.1-10نانوغرام/مل) بسرطان البروستات.
 كما يتم تشخيص ما بين 50-70% ممن ترتفع نسبة الهرمون لديهم عن 10 نانوغرام/مل بأن لديهم سرطان بروستات (توجد قيم محددة ﻠ PSA حسب المجموعات العمرية موضحة أدناه).
 الجدير بالذكر أن المرضى الذين تبلغ نسب PSA لديهم مستوى متوسط يكونوا مصابين بسرطان موضعي، وبالتالي قابل للعلاج و الشفاء. وعادة ما تعود نسب PSA إلى معدلاتها الطبيعيّة لدى 20% من مرضى سَرطان البروستات المَوضعي بعد استئصال البروستات بشكل تام جِراحيّاً.
 في حال عدم معالجة المريض, فإن مستوى PSA يتعلق بمرحلة الورم وحجمه.
 عندما يكون الورم مُحدَّداً بحدود الغدة فإن مُستوى PSA يكون عادةً أكبر من 10 نانوغرام/مل, أما في المرض المُتقدِّم (غزو الورم للحويصل المَنوي, أو إصابة العقد اللمفاوية, أو حدوث نقائل بَعيدة خفيّة) فإن مستوى PSA يكون عادةً أكبر من 40 نانوغرام/مل.
 حوالي 98% من المرض المصابين بورم نقائلي لديهم ارتفاع في المستضدPSA إلا أنه توجد حالات نادرة يكون فيها الورم موضعاً مع وجود ارتفاع كبير ﻠﻠ PSA. ولهذا السبب فإننا لا نعتمد على قياس PSA وحده في تحديد قرارات المعالجة البدئية. ويمكن الاستفادة من قياس PSA بعد العلاج في مراقبة تطور المرض أو كدليل لحدوث النكس الموضعي أو النقائل.

 الفحوصات المخبريّة المتنوعة:
 نلاحظ ما يلي:
 ارتفاع في البولة الدموية والكرياتينين عند المرضى الذين يُعانون من احتبَاس بولي أو انسداد حالبي نتيجة الإصابة بسرطان بروستات مُتقدم موضعياً.
 ارتفاع في مُستويات الفوسفاتاز القلوية وكالسيوم الدم في حال وجود نقائِل عظميّة.
 بإمكاننا ملاحظة الدلائل السريرية والمخبرية للتخثر الوعائي المنتشر داخل الأوعيةDIC عند المرضى الذين وصلوا لمرحلة متقدمة من السرطان.

 خزعة البروستاتProstate biopsy :
 تُعتبر الخزعة عبر المستقيم والمُوجَّهة بالأمواج فوق الصّوتية هي الطريقة المعيارية لكشف سرطان البروستات. و لتحقيق هذه الغاية يمكن استخدام إبرة عيار 18 مزودة بنابض لا تُسبب إزعاجاً كبيراً للمرضى مع مُعدّل مراضة أقل, هذا عدا عن التخدير الموضعي الذي يُستخدم فيها بصورة روتينية مما يزيد من إمكانية تحمُّل هذا الإجراء. هذا النموذج يحافظ على البنى الغدية ويؤمن لنا دقة في التصنيف حسب الدرجة النسيجية.
 تُؤخذ عينات خزعة البروستات عادةً من الأجزاء القمية والوسطى والأجزاء القاعدية من الغدة عند الذكور الذين أجري لهم مَس شرجيDRE وكان غير طبيعي أو ممن لديهم ارتفاع في المُستضد الموثي النوعيPSA في المصل أو من كليهما.
 إن أخذ العديد من الخزعات أي ما يُقارب عشر خزعات على الأقل، حسّن لنا طرق الكشف عن المرض مع خطر تطبًّق أقل عند المرضى الذين شخص لهم المرض حديثاًَ. هذا النموذج من الخزعات مُفيد على وجه الخصوص للمرضى الذين يُعانون من اضطرابات في الحويصلات المنوية مما يُتيح الفرصَة للتعرّف على أماكن غزو الورم الموضعية.

 التصوير Imaging:
- التصوير بالأمواج فوق الصّوتية عبر المستقيم:Transrectal ultrasonography يُستخدم بشكل كبير لتصنيف مراحل سرطان البروستات، والتي تظهر نموذجيّاً على شكل مناطق ناقصة الصدى. بالإضافة إلى أن الخزعة المُوجَّهة بالأمواج فوق الصوتيّة تُعتبر الطريقة الأدق لتقييم الآفات المشكوك بها من تلك الموجهة بالإصبع. استخدام التصوير يجب أن يكون مخصصاً للحالات المُشخّصة حديثاً والتي نتوقع فيها مرحلة متطوّرة من المرض, فالمرضى الذين لا يُعانون من أعراض و لديهم سرطان جيد أو متوسط التمايز، و يُظن أنه مُوضع في البروستات من خلال المَس الشرجيDRE وبالتصوير بالأمواج فوق الصوتيّة عبر الإحليل مع ارتفاع متوسط للمستضد الموثي النوعي (مثال PSA > 10 نانوغرام/مل)، لا يحتاجون لأي إجراء تصويري إضافي.

- التصوير بالرنين المغناطيسيMRI : يسمح بتقييم آفات البروستات بالإضافة إلى العقد اللمفيّة الناحيّة. ويُعد هذا التصوير مُشابه للتصوير بالأمواج فوق الصوتية عبر المستقيم من حيث قدرته على اكتشاف غزو المِحفظة أو الحُويصلات المَنوية.

- يلعبCT دوراً قليلاً بسبب عدم قدرته على تحديد مرحلة السرطان والتعرّف عليه بدقة لكن من الممكن أن يُستخدم في الكشف عن النقائل اللمفية الناحية والنقائل لداخل البَطن.

- التفريس العظمي النووي Radionuclide bone scan : يفوق التصوير الشعاعي البسيط للهيكل العظمي في الكشف عن النقائل العظمية. فمعظم نقائل سرطان البروستات مُتعددة ومُتوضعة في الهيكل العظمي المحوري.
يُجرى في حال وجود :
 آفات موضعية مُتقدمة.
 أعراض نقائل عظمية (مثال: ألم عظمي).
 درجة مُتقدمّة من المرض.
 ارتفاع في مستويات المُستضد الموثي النّوعي أكثر من 20 نانوغرام/مل. ولكن نظراً لارتفاع مستوى وتيرة نتائج المسح غير الطبيعية في هذه الفئة العُمرية والناتجة عن داء المفاصل التنكُسي, فإن الأفلام البسيطة ضرورية لتقييم المرضى الذين كانت لديهم موجودات غامضة في مسح العظام.

 التصوير المقطعي سواء ﺒCT أو بالرنين المغناطيسي:يُستطب فقط في المجموعة الأخرى من المرضى الذين كانت لديهم نتائج التفريس سلبية وذلك كمحاولة للكشف عن النقائل في أماكن أخرى في العقد اللمفية, ففي حال تم الكشف عن عقد حوضية مُتضخمة فإن هذا يستدعي إجراء FNA.

 التصوير الوريدي للجهاز البَولي Intravenous urography وكذلك تنظير المثانة cystoscopy لا يُجرى بشكل روتيني لتقييم مرضى سرطان البروستات.

لا يزال الخطأ في تشخيص سرطان البروستات يحدث على الأقل عند 20% من المرضى بالرغم من تطبيق واستخدام تقنيات حديثة ومتطورة.

- تقصّي وجود سَرطان البروستَات :
 إن التحرّي عن سرطان البروستات بوساطة الفحوص الماسِحة يمكن أن يُؤدي لانخفاض مُعدل الوَفيات السّنوي الناجم عن المرض.
 ومن أهم الاختبارات المُستخدمة حالياً :
PSA -1 : المُستضد النوعي للبروستات (prostate-specific antigen).
: DRE-2 المس الشرجي (digital rectal examination).
-3 الأمواج فوق الصوتية عبر المستقيم ( transrectal ultrasound).

 تم تقييم عدد من المرضى بوساطة DRE لوحده فأظهر الإصَابة بنسبة تتراوح بين 1.5% حتى7% .
 لكن لسوء الحظ، فإن مُعظم السرطانات المُشخّصة بهذه الطريقة كانت قد وصلت لمرحلة متقدمة (مرحلة 3 أو أكثر).
 أما الأموَاج فوق الصوتيّة عبر المُستقيم فيجب ألا تُستخدم كخط أول في الكشف بسبب تكلفتها العالية ونوعيتها المُنخفضة (وبالتالي الحاجة لأخذ العديد من الخزع)، وهي أقل قدرة على الكشف مقارنة مع مشاركة كل من DREوPSA .
 و مقارنة معDRE فإن ﻠ PSA قدرة أكبر على كَشف سرطان البروستات. فحوالي
2-2.5% من الرجال بعمر فوق 50 سنة كُشف لديهم سرطان البروستات عند استخدام فحص PSA مقارنة مع نسبة حدوث 1.5% عند استخدام DRE لوحده.
 لا يُعتبر PSA نوعي للسرطان، فقد يحدث الشّك أو الاختلاط بين فرط تنسُّج البروستات السّليم وسرطان البروستات بنسبة كبيرة.
 الجدوَل التالي (39-6) يُوضّح الحساسية والنوعية والقيمة التنبؤية الإيجابية لكل من PSA وDRE .
 و تميل الحالات السرطانية المُشخَّصة باستخدام PSA لأن تكون موضّعَة مقارنةً مع تلك المُشخّصَة باستخدام DRE.

الجدول (39-6) تحري سرطان البروستات

 طوّر البَاحثون وسائل بديلة في استخدام اختبار PSA بهدف تحسين أدائه وقدرته على الكشف. وإن القياس التسلسلي ﻠ PSA طوال الوقت (سرعة PSA) قد يزيد النوعية مع نقص بسيط في الحساسيّة.
 فيزداد احتمال كشف السرطان عند المُصاب عندما تكون درجة تغيّر PSA < من 0.75 نانوغرام \مل في السنة.
 إذا كان كل من اختبارDRE و الإيكو عبر المُستقيم طبيعيَّين عند المريض مع وجود ارتفاع في PSA فإن خزعة البروستات قد تكون مفيدة في حساب كثافة PSA (PSA المصل \ حجم البروستات مقاساً بالإيكو ).
 و إن ارتفاع كثافةPSA يزيد احتمال وجود المرض بالرغم من كون DRE والإيكو عبر المستقيم طبيعيان.
 ووَجد البعض أن قياس كثافة PSA في المنطقة الانتقالية (جزء من البروستات يزداد حجمه مع ترقي حالة فَرْط تصنُّع البروستات السليم) في التكهن بوجود أو عدم وجود السرطان أفضل من قياس كثافة PSA للبروستات كاملاً .
 يعتمد تركيز PSA على عمر المريض، وتزداد نوعية الاختبار بمعرفة القيم الخاصة
بكل عمر (وكنتيجة قلة من الذكور كبار السن المصابين بفرْط ضخامة بروستات سليم
سيخضعون للتقييم) كما تزداد الحساسية (و كنتيجة عدد أكبر من الذكور صغار السن المصابون بسرطان بروستات سيخضعون للتقييم).

وهذه القيم الخاصّة بكل عمر محددة على الشكل التالي:
بعمر40- 49 سنة : < 2.5 نانوغرام\ميلي لتر.
بعمر50-59 سنة : < 3.5نانوغرام\ميلي لتر.
بعمر 60-69 سنة : < 4.5 نانوغرام\ميلي لتر.
بعمر 70-79 سنة : <6.5 نانوغرام\ميلي لتر(اعتماداً على قيمة PSA سيروم المصل الطبيعيّة والتي هي <4 نانوغرام\ميلي لتر).
و عند العرق الأسود لديهم الأرقام أقل:
بعمر 40-49 سنة : < 2 نانوغرام\ميلي لتر.
بعمر 50-59 سنة : < 4 نانوغرام\ميلي لتر.
بعمر 60-69 سنة : < 4.5 نانوغرام\ميلي لتر.
بعمر 70-79 سنة : < 5.5 نانوغرام\ميلي لتر.

 في الوقت الحالي تُجرى محاولات لتصفية PSA ومنها قياس مستواه المصلي الخالي من البروتين (مثال: مرضى لديهم نسب مئوية منخفضة ﻠPSA المصل). وبشكل عام، من غير المتوقع وجود سرطان عندما تتجاوز النسبة الحرة 25%عند رجل ما، في حين يكون احتمال وجود سرطان البروستات 50% عندما تكون النسبة الحرة أقل من 10%.
 بينت تقارير مبكرة أن تخفيض PSA الحر بمقدار 18-20% أدى لنقص في الحساسية مقداره 5-10% مع زيادة في النوعية قدرت ﺒ 15-40% .

 قد يكون تكرار اختبار PSA مهماً في بعض الحالات.
فالأشخاص الذين وجد لديهم DRE طبيعي مع PSA >2.5 نانوغرام\ميلي لتر يجرى لهم اختبار PSA سنوياً لأن حوالي 50% منهم سيصبح لديه PSA >4 نانوغرام\ميلي لتر. أما الأشخاص الذين لديهم DRE طبيعي وPSA المصل< 2.5 نانوغرام\ميلي لتر فيمكن تكرار الاختبار كل سنتين وعند هؤلاء يكون ارتفاعه أقل حدوثاً.

 التصنيفStaging:
 غالبية سرطانات البروستات هي سرطانات غديّة.
 الورم أكثر توضعاً في المناطق المحيطية من الغدة، وقد يتوضع في المِنطقة المركزية بنسبة قليلة تُقدّر ﺒ (%5-10) وفي المنطقة الانتقالية بنسبة 20%.
 يلجأ المشرحون المرضيون لتصنيف درجة غليسون والذي بمُوجبه نلاحظ درجتان:
 البدئيّةprimary : تنطبق على نموذج الغدد الخبيثة التي تشغل معظم العيّنة.
 الثانويّة secondary: تتحدد بثاني أكبر منطقة في الورم.
 التصنيف حسب الدرجات يعتمد على البنية أكثر من المعايير النسيجية و له خمس درجات. بالإضافة للمقياس البدئي و الثانوي حسب درجة غليسون.
 ترتبط درجة الورم بحجمه، ومرحلته، وإنذاره.

في الجدول التالي (39-6.1) نشاهد تصنيف TNM
الجدول (39-6.1) نظام المراحل TNM في تصنيف سرطان البروستات

- المعالجَةTreatment :
• المرض الموضّعlocalized disease:
 ما زالت المعالجة المُثلى لمرضى سرطان البروستات الموضّع مَوضع خلاف. ولابدّ من تقديم النُصح لهؤلاء المرضى و توضيح الإمكانيات العلاجية المُتاحة، مع ميزاتها النوعية، ومخاطرها، ومحدوديتها، بالإضافة للإشراف والمراقبة الفعالة. حالياً، يُقرًّر العلاج اعتماداً على درجة الورم ومرحلته السريرية إضافةً للعمر والحالة الصحية للمريض. بعض الذكور المصابين يخضعون للمراقبة اعتماداً على العمر و الحالة الصحية ودلائل ورم جيد التمايز أو صغير الحجم، لكن يجب أخذ العلاج لديهم بعين الاعتبار عندما نتوقع لهم حياة أكثر من 10 سنوات.
 يُؤمن لنا العلاج الشعاعي أو العلاج بالاستئصال الجذري للبروستات مستويات مقبولة من السّيطرة الموضعيّة.
 أجريَت دراسة موسّعة عشوائية للمقارنة بين المراقبة والعلاج (استئصال بروستات جذري) عند 695 مريض سرطان مُوضّع، جيد إلى متوسط التمايز لمدة 8.2سنة.
 أمّن العلاج باستئصال البروستات الجذري نقصاً في مُعدّل الوفيات الخاص بالمرض، ومعدل الوفيات العَام، كما أنقص خطر حدوث النقائل و التقدّم المَوضعي للورم.
 كان النقص الحقيقي لخطر الوفاة بعد أكثر من 10 سنوات ضئيلاً، مقارنةً بنقص حقيقي و جَوهري لخطر النقائل و خطر التقدّم الموضعي للمرض.
 هذه الدراسة تمت على حشد من المرضى في السويد بين عامي 1989-1999 ، ومن المحتمل أن تشمل مرضى آخرون بعبْء سرطاني أكبر مقارنة بهؤلاء الذين شُخص لهم الورم بوساطة المَسح ﺒ PSA .

• استئصال البروستات الجذري Radical Prostatectomy:
 و فيه يتم استئصال غدة البروستات، والحويصلان المنويان، وأمبولة الأسْهَر.
 حافظت التقنيات المتطوّرة على السيطرة الإرادية لطرح البول لدى غالبية المرضى كما حافظت على الوظيفة الانتصابية عند البعض الآخر.
 يتم استئصال البروستات عبر مداخل عدة منها: خلف العانة، أو عبر العجان، أو بوساطة الجراحة التنظيرية للبطن (مع أو بدون مساعدة آلية).
 النُكس الموضعي غير شائع بعد الاستئصال الجذري للبروستات، و يَتعلق حدوثه بالمرحلة التي وصل إليها الورم. فإذا كان الورم مُحدداً داخل الغدة يصبح نكسه نادراً، ويَميل للنكس في حال وجود غزو للمحفظة أو للحويصلين المنويين و يقدر ذلك بنسبة 10-25% للنقائل الموضعة و20-50% للنقائل البعيدة.
 المريض المرشَّح لاستئصال البروستات يجب أن يكون بصحّة جيدة و الورم لديه في المرحلة T1 أو T2. و لا تُفضل الجراحة وحدها في حال وجود سرطان موضعي متقدم (T4) أو نقائل للعقد اللمفية، و عند المرض عالي الخطورة يمكن مشاركة الجراحة مع العلاج الهرموني والتشعيع بعد الجراحة.
 يَزداد خطر النكس الموضعي أو البعيد عند المصابين بورم ذي مرحلة سََريرية متقدمة أو ذي حواف جراحية إيجابية. وفي هذه الحالة يمكن أن نلجأ للمعالجة المساعِدة (التشعيع لأجل الحواف الإيجابية و العلاج بالحرمان من الاندروجين للنقائل اللمفية). تعمل هذه المعالجة على إنقاص النكس الموضعي (0-5 %بوجود التشعيع مقابل 15-30% بدونه)، لكنها ذات تاثير ضئيل أو معدوم على النكس البعيد (%30-35 مع التشعيع مقابل %30-45 بدونه). تبين حالياً أن تطبيق التشعيع بعد الاستئصال، خلال 2 سنة من عودة PSA، يزيد البقيا لدى مرضى سرطان البروستات الذين لديهم فترة أقل لتضاعف PSA (> 6 أشهر).

- العلاج الشعاعيRadiation therapy :

 يُطبّق عبر تقنيات متنوعة, تتضمّن العلاج الشعاعي بالحزمة الخارجية, أو غرس نظير مُشع عبر العجان.
 المراضة محدودة, وتقدر نسبة البُقيا عند المرضى المصابون بسرطان موضع (مرحلة T1 وT2 و بعض حالات T3) ﺒ 65% لمدة 10 سنوات. وكما هي الحال في الجراحة, فإن احتمال النكس الموضعي يتعلّق بالتقنية المُتبعَة وصفات الورم.
 وتقدر نسبة إيجابية خزعة البروستات بعد أكثر من 18 شهر من العلاج الشعاعي ﺒ 20-60%.
 يتعرض المرضى الذين حدث لديهم نكس موضعي لخطر تفاقم السرطان والموت بنسبة أكبر من هؤلاء الذين تكون لديهم خزع البروستات سلبية .
 قد تحدث التباسات أو أخطاء تكون مسؤولة عن فشل العلاج عند بعض المرضى مثل عدم كفاية الجرعة الشعاعية أو خطأ في تصنيف المرحلة كأن تصنف بدرجة أقل مما هي عليه.
 قد تمكننا التقنيات الحديثة من العلاج الشعاعي من السيطرة الموضعية على الورم و منها: (الغرس، والعلاج التوافقي الشعاعي باستخدام اﻠ CT ثلاثي الأبعاد اعتماداً على حجم الورم، والجزيئات الثقيلة، والجزيئات المَشحونة، والجزيئات الثقيلة المشحونة).
 يحقق التشعيع ثلاثي الأبعاد جرعة عالية مع فعالية أكبر و تأثيرات جانبية أقل مقارنة بالتقنية السابقة و يُعزى ذلك لتحسين القدرة على تحديد الهدف.
 كنتيجة لتطور التصوير الشعاعي, مقارنة مع الايكو عبر المُستقيم, ظهر اهتمام أكثر بالمعالجة الكثيبة (غرس دائم أو مؤقت لعنصر مشع في البروستات مثل بالاديوم, واليود، وايريديوم). والتي يمكن مشاركتها مع التشعيع الخارجي لمرضى المراحل المتقدمة من السرطان أو ممن يعانون من ورم كبير الحجم. ويمكن تطبيقها لوحدها لدى مرضى المراحل البدئية أو ممن لديهم أورام بأحجام صغيرة.
 قد يرتفع اﻠ PSA بعد المعالجة الكثيبة بسبب حدوث التهاب وتنخر في البروستات. هذا الارتفاع العابر أو كما يدعى بقفزة PSA(PSA bounce) يجب ألا يُشخص خطأ على أنّه نكس للورم علماً أن هذا الارتفاع قد يستمر لمدة 20 شهر بَعد العلاج.

- المُراقبة :Surveillance

 لم يتم تحديد تأثير علاج سرطان البروستات الموضع على معدل البقيا بشكل نهائي. ولهذا السبب يمكن اعتبار المراقبة وحدها شكلاً من أشكال العلاج عند مرضى انتقائيين.
 والمرضى المنضمين إلى مجموعات المراقبة والمتابعة عادةً ما يكونون متقدمين بالسن ولديهم أورام صغيرة الحجم جيدة التمايز.
 حالياً: العديد من مرضى سرطان البروستات مرشّحون للمراقبة إذا تبين أن الورم لديهم أصبح ذو درجة منخفضة أو مرحلة غير متقدمة اعتماداً على اختبار PSA .
 اعتماداً على عمر المريض وحالته الصحية، يمكن لبعض حالات السرطان صغيرة الحجم، منخفضة الدرجة ألا تكون متوافقة مع الحالة السريرية ويمكن أن تُراقب بشكل مستمر من خلال: مستوى PSA والفحص المستقيمي و فحص دَوري لخزع البروستات, لتقييم درجة الورم وامتداده.
 الهدف الأساسي للمراقبة هو تجنب علاج الذكور المصابين بورم غير مترقي و تقديم علاج فعال للذكور المصابين بورم متقدم مع دلائل مبكرة لترقيه.
 النقاط النهائية التي تستدعي المداخلة عند مرضى خاضعين للمراقبة لم تحدد بَعد بشكل واضح و تبقى المُراقبة مجرّد استقصاء.

- الجراحَة القَريّة :Cryosurgery

 هي تقنية تقوم على دوران النتيروجين السائل ضمن إبر ذات لب مجوَّف تُدخل في البروستات بمساعدة الايكو. طريقة التبريد هذه تؤدي إلى تخريب النسج.
 هناك ثورة من الاهتمام بطرق علاجية أقل بَضعاً في سرطان البروستات المُوضّع إضافةً ﻠ ابتكار تقنيات حديثة عديدة، متضمنة طرق متطورة عبر الجلد, وخبرة في الايكو عبر المستقيم, وتقنية قرية متطورة وفهم أفضل للبيولوجيا القرية. معدلات الخزعة الإيجابية بعد الاستئصال بالجراحة القرية تتراوح بين 7-23%.

 تطور المرض موضعياً وناحيَاً:

 سرطان البروستات الذي يكون فيه اختراق ضئيل للمحفظة مرشح لعلاج شعاعي نموذجي أو للجراحة. أما في حال وجود سرطان منتشر موضعياً، أو سرطان غازي لأوعية الحبل المنوي وعنق المثانة فإن خطر النكس الموضعي والناحي سيكون مرتفعاً بالرغم من العلاج التقليدي.
 حالياً، تتنوع التدابير الاستقصائية لتحسين نتائج السرطان لدى هؤلاء المرضى.
 المعالجة بالمشاركة (الحرمان من الاندروجين مشاركةً مع الجراحة أو التشعيع)، وأشكال أحدث من العلاج بالتشعيع، و العلاج الهرموني بمفرده كلها يمكن أن علاجات داعمة أو علاجات سابقة لغيرها.
 إن مشاركة العلاج الشعاعي (باستخدام الحزمة الخارجية) مع العلاج بالحرمان من الاندروجين (باعتباره علاج داعم أو سابق لعلاج آخر تالي له) حسنت لنا البقيا مقارنة مع استخدام الحزمة الخارجية بمفردها.

o المرض النقائليMetastatic disease ׃
 تحدث الوفاة عند مريض سرطان البروستات غالباً نتيجة فشل السيطرة على النقائل٬ أكد البَحث الجهود المبذولة لتحسين السيطرة على المرض البعيد.
 إن معظم سرطانات البروستات هي من النمط المعتمد على الهرمونات فحوالي
70-80% ممن يعانون من سرطان بروستات نقائلي لديهم استجابة لأشكال متنوّعَة من العلاج بالحرمان من الاندروجين.
 يمكن للعلاج السابق أن يؤثر على مُستويات متعددة على طول المحور النخامي – التناسلي باستخدام العديد من العوامل الموضّحَة أدناه في الجدول (39-7).
 إن استخدام شَادّات LHRH (الهرمون المطلق للهرمون الملوتن) مثل (ليوبروليد- غوزرلين) يحقق لنا الحرمان من الاندروجين دون الحاجة لاستئصال الخصية أو إعطاء ديتيل ستلبسترول وهذه الطريقة هي الأكثر شيوعاً حالياً لإنقاص مُستوى التستوسترون.
 وتمتاز ببداية تأثير سريعة لذلك نأخذ بعين الاعتبار إعطاء المرضى ذوي المراحل المُتقدمة كيتوكونازول إذا حصل انضغاط للنخاع الشوكي٬ أو انسداد حالبي ثنائي الجانب٬ أو تخثر منتشر داخل الأوعيةDIC .
 ورغم أن التستوسترون يشكل معظم الاندروجينات الدورانية٬ إلا أن غدة الكظر تفرز الاندروجين أيضاً مثل ديهيدروإيبي أندروستيرون٬ و ديهيدروإيبي أندروستيرون سلفات٬ وأندروستنديون.
 يعتقد بعض الباحثين أن تثبيط كلاً من اندورجينات الخصية و الكظر سيؤدي لاستجابة أولية أفضل تدوم فترة أطول من تلك التي حققناها بتثبيط إنتاج اندروجينات الخصية فقط. ويمكن حصار الاندروجين بشكل كامل بمشاركة مضادات الاندروجين مع شَادّات LHRH أو استئصال الخصية.
 تتنافس مضادات الاندروجين اللاستيروئيدية للارتباط بالمستقبل DHT٬ اندروجين داخل خلوي مسؤول عن نمو و تطور خلايا البروستات.
 و في مقارنة بين استخدام شَادّات LHRH(الهرمون المطلق للهرمون الملوتن) أو استئصال الخصية وحدها أو بمشاركتها مع مضادات الاندروجين أظهرت التحاليل التالية للتجارب وجود فائدة قليلة عند المشاركة.
 لكن المرضى المعرضون لخطر تطور المرض العرضي (الألم العظمي- أمراض الإفراغ الانسدادية) بسبب ارتفاع مستوى التستوسترون المصلي المرافق لاستخدام شادات LHRH يجب أن يتلقوا علاجاً مضاداً للاندروجين أولاً.
 تزايد استخدام البيسفوسفونات لمنع هشاشة العظم الناجمة عن نقص الاندروجين٬ إضافة لدورها في تخفيف الألم العظمي الناجم عن النقائل٬ وإنقاص الحوادث الخاصة بالهيكل العظمي.

الجدول (39-7) الحرمان من الاندروجين في سرطان البروستات

 يعتبر دوسيتاكسيل أول علاج كيميائي سَام للخلايا قادر على تحسين البقيا عند مرضى سرطان البروستات المعنّد على العلاج الهرموني. البحوث الحالية جارية لمشاركة دوسيتاكسيل مع العلاج بالحرمان من الاندروجين٬ والعلاج الشعاعي٬ والعلاج الجراحي لتحديد فيما إذا كانت هذه المشاركات فعّالة عند مرضى سرطان البروستات عالي الخطورة. كما أن العلاج المناعي هو علاج قيد البحث و قد يحمل وعوداً لمرضى سرطان البروستات المتقدم.

- الإنذارPrognosis:
 لتقييم نجاح المعالجة أو المراقبة يمكننا استخدام أدوات تقييم الخطر التي تضم المرحلة (stage)٬ و الدرجة (grade)٬ ومستوىPSA ٬ ومقدار إيجابية خزع البروستات.
 العديد من الأدوات يمكن الحصول عليها من الانترنت مثل: http://mskcc.org/mskcc/html/5794.cfm))
 أحدها يستخدم بشكل واسع وهو مخططKattan ؛ يتضمن هذا المخطط مرحلة الورم ودرجته ومستوىPSA ليتوقع هل سيتخلص المريض من مرضه بعد استئصال البروستات الجذري أو العلاج الشعاعي.
 مخطط CAPRA يتضمن مستوىPSA المصلي٬ ودرجة غليسون٬ و المرحلة السريرية٬ ونسبة إيجابية الخزع٬ وعمر المريض في نظام نقطي لتحديد احتمال عودة ظهور PSA بعد3 و5 سنوات من الاستئصال الجذري للبروستات الجداول (39-8)
و (39-9).وقد تم تصديق CAPRA في العديد من المراكز الكبرى ومجموعات عالمية ممن استؤصل لديهم البروستات بشكل جذري.

الجدول (39-9) تقييم خطر سرطان البروستات CAPRA

الجدول (39-9). CAPRA: احتمالية التخلص من نكس PSA بعد الاستئصال الجذري للبروستات حسب نظام CAPRA الكلي.

 باتت نماذج ترقي سرطان البروستات معروفة. فالسرطانات الصغيرة و السرطانات جيدة التمايز (الدرجة 1-2) عادة لا تتجاوز حدود البروستات٬ أما السرطانات ذات الأحجام الكبيرة (< 4 مل) أو السيئة التمايز (الدرجة 4-5) فهي تميل أكثر للامتداد الموضعي أو لإعطاء نقائل إلى العقد اللمفاوية الناحية أو العظام.
 من الشائع أن يخترق الورم محفظة البروستات و غالباً ما يحدث ذلك في الفراغات المحيطة بالأعصاب. أما غزو الحويصل المنوي فإنه يتعلق باحتمال حدوث المرض الموضعي أو البعيد كما يتعلق بنكس المرض.
 يمكن أن تحدث نقائل لسلاسل العقد اللمفاوية الباطنية و السدادية. حيث يعد الهيكل العظمي المركزي أكثر الأماكن شيوعاً لتوضع النقائل اللمفاوية البعيدة.

* نقاط يجب تذكرها:
 يتوجب على جميع المرضى مراجعة أخصائي البولية
 يبقى PSA اختباراً مكملاً لتشخيص سرطان البروستات.
 يمكن تدبير السرطان منخفض الخطورة بالمراقبة الفعالة٬ أو الجراحة٬ أو التشعيع.
 غالباً ما يحتاج تدبير المرض عالي الخطورة لاستراتيجيات متعددة.

الكاتب: تمت الترجمة من قبل فريق سيتامول نت الطبي

المصدر: Current Medical Diagnosis & Treatment 2011

الربو والحمل Pregnancy & Asthma

2011-09-17T16:25:00.000-07:00

يعتبر الربو أكثر أمراض الرئة شيوعاً خلال الحمل. فحوالي 8 % من الحوامل لديهن ربو. والعديد من النساء المصابات بالربو يشعرن بالقلق حول تأثير الحمل على حالتهم وتأثيرات أدوية الربو على الجنين.
والحقيقة أنه بالعلاج المناسب للربو ، معظم النساء سيتنفسن بسهولة، وسيكون الحمل طبيعياً، والطفل بصحة جيدة.
يكون علاج الربو خلال الحمل ناجحاً إذا تلقت المريضة عناية طبية منتظمة والتزمت بخطة العلاج بدقة، وقبل الحمل يجب أن تناقش المرأة حالتها مع طبيبها. والمرأة إذا اكتشفت حملها يجب أن تستمر بتناول أدوية الربو، لأن الايقاف المفاجئ قد يسبب نقص أكسجة للجنين.

شدة الربو خلال الحملSeverity of Asthma during pregnancy :
تختلف من امرأة إلى أخرى، ولسوء الحظ فإنه من الصعب توقع مسار الربو خلال الحمل الأول. وبشكل عام فإن ثلث مريضات الربو ستسوء حالتهن خلال الحمل، وثلث ستتحسن حالتهن ، وثلث ستبقى كما كانت.
• بالنسبة للمريضات اللواتي تسوء حالتهن، غالباً مايشاهد اشتداد الأعراض بين الأسبوعين 29-36 من الحمل.
• بشكل عام تخف شدة الربو خلال الشهر الأخير من الحمل.
• عادة لاتسوء الأعراض خلال المخاض والولادة.
• بالنسبة للمريضات اللواتي تتحسن حالتهن، عادة يزداد التحسن بشكل تدريجي خلال الحمل.
• عادة يكون مسار الربو خلال الحمول اللاحقة مشابه للحمل الأول.

العوامل التي تؤثر على هجمات الربوFactors affecting risk of attacks :
إن العوامل التي تزيد أو تنقص خطورة هجمات الربو خلال الحمل غير واضحة بشكل كامل. وقد وجد ان نسبة حدوث الهجمات غير ثابتة خلال الحمل. حيث تميل للحدوث بين الأسبوعين 17-24 من الحمل كما في الشكل:

وسبب ذلك غير معروف. ويوجد اعتقاد أن السبب هو أن المرأة عندما تدرك أنها حامل تتوقف عن تناول أدوية الربو وبالتالي تزداد خطورة حدوث الهجمات.

تأثيرات الربو على الحمل والجنينEffects of Asthma on pregnancy & baby :
يؤدي الربو إلى زيادة خطر حدوث بعض مضاعفات الحمل بنسبة صغيرة.والسبب أيضاً غير معروف . حيث وجد بالمقارنة مع الحوامل غير المصابات بالربو أن المرأة الربوية الحامل لديها احتمال أكبر بقليل بالإصابة بواحد من المضاعفات التالية:
• ارتفاع الضغط الدموي أو مقدمة الارتعاج.
• ولادة مبكرة( خديج).
• ولادة قيصيرية.
• طفل صغير الحجم بالنسبة لعمره.
وبكل الأحوال ، فإن الغالبية العظمى من الحوامل المصابات بالربو وأطفالهن لايصابون بأية مضاعفات خلال الحمل والولادة. والعلاج الجيد المسيطر على الربو يقلل نسبة حدوث هكذا مضاعفات.

نصائح قبل الحملCare before pregnancy :
حيث تقدم هذه النصائح لكل امرأة تريد أن تنجب:
• جميع النساء يجب أن يتناولن متمم يحتوي على الأقل 400 مكغ من حمض الفوليك.وذلك يؤدي إلى إنقاص خطر حدوث آفات الأنبوب العصبي عند الجنين، حيث يبدأ بتناوله حتى قبل قصد الحمل ويستمر حتى نهاية الثلث الأول من الحمل على الأقل.
• الاقلاع عن التدخين والتوقف عن شرب الكحول وجميع الأدوية المخدرة قبل محاولة الحمل.
• إذا كانت المرأة تتناول أدوية سواء كانت بوصفة طبية أم لا، يجب أن تعرضها على طبيبها. فبعض الأدوية آمنة خلال الحمل وبعضها خطيرة جداً.وفي بعض الحالات يمكن استخدام دواء بديل للدواء المشوه.
• يجب أن يتم تحديد تناول الكافيين إلى أقل من 250 ملغ في اليوم، خلال محاولة الحمل وطوال مدة الحمل.
• ينصح بإجراء تحاليل دموية لكل من الحصبة الألمانية، وجدري الماء، والإيدز، والتهاب الكبدB ، وبعض الأمراض الوراثية ( مثل التليف الكيسي) وذلك قبل الحمل.

العناية خلال الحملCare during pregnancy :
يجب أن تتم بالتشارك بين أخصائي ربو وأخصائي توليد. حيث تحدد زيارات أخصائي الربو بحسب شدة الربو خلال الحمل.أما بالنسبة لزيارات أخصائي التوليد ، فمعظم الحوامل يزرنه كل أسبوعين إلى أربعة أسابيع حتى الأسبوع 28 من الحمل. وكل أسبوعين في الفترة بين الأسبوع 28-36. وكل أسبوع في الفترة بين الأسبوع 36 والولادة.وفي كل زيارة يجرى قياس ضغط الدم وفحص بول.
ولمراقبة تطور ونمو الجنين خلال الحمل ، يجب معرفة موعد الولادة بدقة ، فإذا كانت المرأة غير متأكدة من تاريخ آخر طمث أو من اليوم الذي حملت فيه فيجب أن يجرى تصوير ايكو قبل الأسبوع 12 من الحمل ، فخلال هذا الوقت يمكن حساب تاريخ الولادة بدقة.
وبعد الأسبوع 12، يجرى قياس معدل ضربات قلب الجنين في كل زيارة.كما ينصح بإجراء ايكو بين الاسبوعين 18-20 من الحمل للتأكد من سلامة نمو وتطور الجنين.
الحوامل اللواتي يتناولن حبوب ستيرويدات (مثل Predinsone) خلال الحمل يجرى لهن ايكو لمراقبة نمو الجنين كل 4 أسابيع في الفترة بعد الأسبوع 20 من الحمل.

علاج الربو Asthma treatment :
يشبه علاج الربو خلال الحمل علاجه خارج الحمل مع اختلافات بسيطة.ويجب الانتباه للنقاط التالية:
• المراقبةMonitoring :
1. وظائف الرئة عند الأم: فالوظائف الطبيعية للأم هامة لصحة الأم وعافية الجنين.ويمكن مراقبة هذه الوظائف في العيادة أو المشفى.أما المراقبة المنزلية فهي تعطي معلومات هامة عندما تسوء أعراض الربو.وخاصة في الليل وبعد الاستيقاظ.
تقوم المرأة الحامل بمراقبة وظائفها الرئوية في المنزل باستخدام جهاز بسيط يقيس معد الزفير الأقصى، وحسب معدل الهجمات قد ينصح الطبيب بإجراء قياسين في اليوم: بعد الاستيقاظ وبعد 12 ساعة.
وقد وجد أن تناقص معدل جريان الزفير الأقصى يدل على أن حالة المريض تتجه للأسوء حتى لو كان يشعر بصحة جيدة.
أما اختبارات وظائف الرئة التي تجرى في عيادة الطبيب فهي هامة للتفريق بين الزلة التنفسية بسبب الربو أو الزلة الطبيعية التي تحصل مع الكثير من النساء خلال الحمل.
2. مراقبة صحة وعافية الجنينBaby’s well-being : تراقب بانتباه خلال الزيارات العادية وتزداد أهميتها عند وجود الربو.
بالإضافة لذلك، يجب مراقبة حركات الجنين عند كل حامل بعد الأسبوع 24 من الحمل، فإذا كانت حركات الجنين غير طبيعية ، فيجب الاتصال بأخصائي التوليد مباشرة، وتزداد أهمية ذلك عند وجود الربو.
ويوجد اختبار خاص ينصح به بعد الأسبوع 32 للحوامل اللواتي يعانين من أعراض ربو متكررة أو هجمات. يسمى اختبار Non-Stress ويجرى لتقييم حالة الجنين. ويتم هذا الاختبار من خلال مراقبة معدل ضربات قلب الجنين باستخدام جهاز صغير يوضع على بطن الأم. يعتمد الجهاز على الامواج فوق الصوتية لقياس معدل ضربات قلب الجنين خلال وقت معين، عادة 15-30 دقيقة. حيث نجد في الحالة الطبيعية أن المعدل يكون بين 120-160 ضربة في الدقيقة. ويزداد هذا المعدل بشكل دوري 15 ضربة في الدقيقة فوق المعدل لمدة 15 ثانية.
ويعتبر الاختبار مطمئن إذا لاحظنا زيادتين أو أكثر ( الزيادة الدورية) خلال فترة 20 دقيقة. وإذا لم نلاحظ أي منها خلال فترة 40 دقيقة يجب أن تجرى فحوصات أخرى أهم وأعقد.

• تجنب المحرضاتAvoiding triggers :
يوجد العديد من الخطوات البسيطة التي تفيد في السيطرة على العوامل البيئية التي قد تثير أعراض الربو أو تحرض الهجمات ومنها:
1. تجنب التعرض لبعض المحسسات المعينة ، مثل صوف وريش الحيوانات الأليفة.الغبار المنزلي، وبعض المحرضات غير النوعية. مثل دخان السجائر، والعطر قوي الرائحة، والملوثات.
2. تغطية الفراش والمخدات بأغطية خاصة للتقليل من التعرض لعت الفراش.وتجنب النوم على الأثاث المنجد ( الأريكة مثلاً..) .
3. المرأة الحامل يجب ألا تدخن وألا تسمح بالتدخين في بيتها.
4. المرأة التي ستكون حاملاً في فصل الإنفلونزا ( الشتاء في معظم المناطق) يجب أن تتلقح للإنفلونزا.ويعتقد أن لقاح الانفلونزا سليم تماماً على الجنين، وتعطى حقنة الإنفلونزا عادةً مرة واحدة في السنة كل فصل خريف.

• التعلمEducation :
إن تعلم المريض عن الربو يمكنه من السيطرة على الأعراض بشكل أفضل، وتجنب الهجمات ، ورد الفعل المناسب خلال الهجمات.وتزداد أهمية التعلم خلال الحمل. حيث يتم التركيز على الأعراض والعلامات والعوامل المؤهبة للهجمات، والاستخدام الصحيح للأدوية المسيطرة على الربو.
• الأدويةMedication :
مع بعض الاستثناءات، تعتبر الأدوية التي تستخدم للسيطرة على الربو خلال الحمل مشابهة للأدوية التي تستخدم خارج الحمل.وتعتمد نوعية الدواء وجرعته على العديد من العوامل، حيث تعتبر الأدوية الاستنشاقية الأفضل لأن تأثيراتها محدودة على الأم والجنين.وقد يكون من الضروري تعديل نوع وجرعة الدواء المستخدم خلال الحمل ليتناسب مع التغيرات الاستقلابية وتغيرات شدة الربو.

تفاصيل حول أدوية الربوMore details :
ملاحظة: أدوية الربو خلال الحمل ( هل هي سليمة؟): من الصعب القول أن أدوية الربو آمنة تماماً خلال الحمل ، لكنها استخدمت من قبل الحوامل منذ سنين عديدة، ولم يلاحظ وجود أخطار تذكر.
ومن المهم الانتباه إلى أن خطر الربو غير المسيطر عليه والهجمات التي قد تؤدي إلى نقص أكسجة عند الجنين أكبر بكثير من الخطر ( القليل) المحتمل للأدوية.

• الموسعات القصبية Bronchodilators :
الموسعات ذات التأثير القصير الأمد تؤثر بشكل سريع على أعراض الربو من خلال إرخاء القصبات، منها albuterol ،
Metaproterenol، terbutaline، وأدوية أخرى. أما الموسعات القصبية ذات التأثير طويل الأمد مثل salmeterol ، formoterol فهي هامة للسيطرة على الربو ولاتؤثر على الأعراض بشكل سريع.
الموسعات ذات التأثير قصير الأمد تبدو آمنة خلال الحمل. حيث أظهرت دراسة أن الأطفال الذين يولدون لأمهات تناولن هذه الأدوية خلال الحمل كانوا سليمين باستبعاد العوامل الأخرى.
ولايوجد معلومات كافية عن سلامة الموسعات ذات التأثير طويل الأمد خلال الحمل. ويجب مراجعة الطبيب قبل الاستمرار في تناولها خلال الحمل.

• الستيروئيداتGlucocorticoids:
وتستخدم في علاج العديد من الأمراض الأخرى غير الربو، واستخدامها بشكل عام آمن على الأم والجنين. وهي عبارة عن حبوب مثل prednisone، والاستنشاقية مثل beclomethasone ، triamcinolone، flunisolide ، budesonide ، fluticasone.
1. الستيرويدات الفموية: بعض الدراسات توصلت لوجود ازدياد صغير جداً في خطر بعض التشوهات كالفلح الحنكي( الحنك المشقوق) عند الأطفال من الأمهات اللواتي تناولن الستيرويدات الفموية خلال أول 13 أسبوع من الحمل. وفي دراستين أخريين وجد ارتفاع خفيف في خطر ولادة مبكرة، ودراسة واحدة وجدت ارتفاع خفيف في خطر الولادة بوزن صغير. مع الأخذ بعين الاعتبار أن الباحثون لم يتمكنوا من استبعاد احتمال أن هذه التأثيرات سببها اشتداد الربو وهجماته وليس الستيرويدات.
ويجب الانتباه دائماً أن هذه الخطورة هي أقل بكثير من خطر عدم السيطرة على الربو والذي قد يكون قاتلاً.
2. الستيرويدات الاستنشاقية:
يعتبر Budesonide الأكثر أماناً خلال الحمل ، وقد استخدم Beclomethasone بشكل كبير خلال الحمل وكان آمناً.

• الثيوفيللين Theophylline : استخدم لسنوات عديدة خلال الحمل ولم تظهر أية تأثيرات هامة ، لكنه لم يعد يستخدم في علاج الربو بعد اكتشاف الستيرويدات الاستنشاقية الأكثر فعالية والأقل تأثيرات جانبية.

• الصوديوم كرومولين Cromolyn sodium: في دراسة واحدة حول امرأة استخدمت هذا الدواء خلال حملها كان آمناً . ولكنه أقل فعالية من الستيرويدات الاستنشاقية في السيطرة على الربو.

• معدلات اللوكوترين Leukotriene modifiers:
zafirlukast، montelukast، zileuton وتعتبر آمنة مع وجود معلومات قليلة عن الأخير.

• مضادات الهستامين Antihistamines:
هي ليست علاجاً للربو ، لكنها تستخدم لعلاج الحساسية التي ترافق الربو عادة. منها: diphenhydramine، chlorpheniramine، loratadine ، fexofenadine، cetirizine.
وفي دراسات أجريت على الحيوانات والإنسان وجد أن مضادات الهستامين ليست خطرة أو هناك زيادة صغيرة في خطر بعض التشوهات. وحاليا ً تعتبر chlorpheniramine، loratadine، cetirizine هي الخيار العلاجي خلال الحمل.

• مزيلات الاحتقان Decongestants:
ليست علاجاً للربو وإنما تستخدم لعلاج أعراض الحساسية في الطرق التنفسية العلوية. منها Pseudoephedrine وهو الأكثر توفراً.الدراسات حول سلامة هذه الأدوية كانت قليلة ، ولكن ينصح باستخدام مزيل الاحتقان على شكل بخاخ أنفي ( ثلاثة أيام متتالية) بدلا من تناول مزيلات الاحتقان الفموية خلال أول 13 أسبوع. وبعد الأسبوع 13 يعتبر استخدام Pseudoephedrine آمناً في حال عدم وجود ارتفاع في الضغط.

• العلاج المناعي Immunotherapy: وهي عبارة عن حقنات للحساسية للتقليل من حساسية المريض تجاه المؤرجات. تعتبر آمنة خلال الحمل على الرغم من وجود خطر الصدمة التأقية ( وهذا الخطر على كل الأفراد بما فيهم الحوامل) . حيث من الآمن أن تستمر الحامل بعلاجها خلال الحمل. ولكن لاينصح باستخدام هذا العلاج أول مرة خلال الحمل.
المخاض والولادة وفترة النفاس:
يجب أن يتم وضع خطة للمخاض والولادة بعد مناقشة الطبيب المختص وذلك للانتباه لتغيير بعض الأدوية المستخدمة عادة . ويمكن استخدام oxytocin لتحريض المخاض والسيطرة على النزيف بعد الولادة. ويفضل استخدام التخدير فوق الجافية خلال الولادة لتخفيف العبء على الرئتين.

الإرضاع الطبيعي:
يعتبر الإرضاع الطبيعي مفيداً في تقليل خطر نوبات الوزيز التي قد تصيب الرضيع خلال السنتين الأوليين . وقد يكون السبب أن الإرضاع يقلل من خطر الانتانات التنفسية. وربما يقلل الإرضاع الطبيعي من خطر تطور ربو لاحقاً ، على كل حال ينصح بالإرضاع الطبيعي للمرأة المصابة بالربو لأنه يعود بالفائدة عليها وعلى جنينها.

Authors:
Steven E Weinberger, MD
Michael Schatz, MD, MS
Mitchell P Dombrowski, MD

الكاتب: تمت الترجمة من قبل مالك المشرف عضو فريق سيتامول نت

المصدر: Up To Date 18.1

أهمية الغذاء في معالجة الإمساك

2011-09-17T16:21:00.000-07:00

الدكتورة دارين مالك

إن عملية التبرز اليومي هي عملية مألوفة ، و لكن إذا كان التبرز مرة واحدة في اليوم هو المعدل الجيد لحسن سير المرور المعوي ، فهذه ليست القاعدة المطلقة . لكل إنسان طبيعة جسم خاصة به فبعض الناس يتبرزون مرة كل يومين أو ثلاثة أيام مع إنهم غير مصابين بالإمساك ، وعلى هؤلاء عدم القلق خاصة إذا كان تماسك البراز عاديا و يخرج بسهولة كما من غير المفيد استخدام ملينات أو أدوية أخرى بهدف الحصول على تبرز يومي .

و كذلك من غير المفيد البقاء ساعات في المرحاض من أجل التبرز من غير طائل فقد يسبب الجلوس الطويل في الحمام مرض البواسير الذي ينتج عن تجمع الدم في شعيرات الحوض الدموية.

ما هي الألياف الغذائية:

يدخل الطعام إلى جوفنا فتتم عملية هضمه أما الألياف الغذائية فهي فضلات الأغذية النباتية التي لم تهضم و نجد هذه الألياف في الخضار الفواكه و الحبوب ، إن الألياف مهمة جدا لحسن أداء المرور المعوي وعند اتصالها بالماء تنتفخ هذه الألياف كالإسفنج و تساهم بتشكل براز سهل الخروج من خلال تأثيرها على حجم البراز وصلابته ، زيادة على ذلك فان الألياف تسهل في تسريع عملية الهضم . كلما ارتفعت نسبة الألياف الغذائية في طعام شخص ما كلما أصبح وزن البراز لديه كبيرا و كلما تسارع عبوره المعوي , إن انخفاض النسبة يؤدي إلى نتيجة عكسية و عندئذ يصبح البراز قاسيا كما إن حجمه يتناقص و أخيرا إن وجود الألياف يعطي إحساسا بالشبع السريع لذلك تعتمد عند إتباع نظام حمية أو رجيم لتخفيف الوزن .

هل هناك حدود لاستعمال الألياف:

لا يمكن الاستغناء عن الألياف و الماء من أجل حسن سير المرور المعوي , عندما نصاب بالإمساك فهذا يعني إننا لا نأكل ما يكفينا من الألياف و لكن تناولها بكميات كبيرة قد يؤدي إلى تأثيرات جانبية على الجهاز الهضمي منها على سبيل المثال اسهالات و انتفاخات و غازات و لتجنب لذلك علينا زيادة تناول الألياف تدريجيا حتى الحصول على نتائج جيدة .

كيفية العمل لاغناء غذائنا بالألياف:

ثمة ثلاثة قواعد يجب إتباعها عندما نسعى لاغناء نظامنا الغذائي بالألياف :

1- استبدال الطحين المكرر بالطحين الكامل يجب أن نفكر بذلك عند شرائنا الخبز و الأرز و المعجنات.

2- تناول الخبز المخلوط بالنخالة .

3- الإكثار من تناول الفواكه و الخضار .

بعض الفوائد الهامة للألياف :

1- تستطيع الألياف امتصاص الكولسترول و الدهون و المواد السامة و إخراجها من الجسم .

2- إن الألياف الغذائية لها دور رئيسي في الوقاية من سرطان القولون.

3- بصورة عامة وجد إن الوجبات ذات المحتوى العالي من الألياف الذائبة في الماء مثل البكتين تؤثر على خفض نسبة سكر الغلوكوز في الدم .

3- إن تناول الألياف الغذائية بكمية معتدلة لا تزيد عن 25 غ في اليوم لا يؤثر على امتصاص كل من الحديد و الزنك أو الكالسيوم بينما تناول كميات تزيد عن 30 -35 غ في اليوم و لفترات زمنية طويلة قد تسبب إعاقة امتصاص هذه المعادن الحديد و الكالسيوم على وجه الخصوص لذلك من باب الحيطة بالنسبة للأطفال يقترح إضافة الكالسيوم و الزنك و الحديد للوجبات التي بها نسبة عالية من الألياف .

ما أهمية الحبوب في معالجة الإمساك:

يشكل استهلاك الحبوب المختلفة الركيزة الرئيسية في معالجة الإمساك عندما نتحدث عن القمح الذرة والشوفان و البرغل فنحن نتحدث عن أغذية غنية بالألياف الغذائية والواقع أن الحبوب تساهم في إعادة التوازن إلى النظام الغذائي للمريض المصاب بالإمساك و تلعب التغيرات التي تحدث للحبوب دورا في تغيير نسبة الألياف إذ تساوي نسبة الألياف الغذائية 50%من وزن النخالة أما الطحين الأبيض فان هذه النسبة لا تتعدى 3 % وتحتوي النخالة و هي التي تشكل القشرة الخارجية لحبة القمح على الاميسليلوز و هي ألياف غذائية ذات تأئير مهم على حسن سير المرور المعوي.و هكذا استهلاك 20 غراما من النخالة كاف لمضاعفة حجم البراز إلى الضعف أما مردوده من السعرات الحرارية فلا يتعدى 210 سعرة حرارية في 100 غرام .هناك نوعان من النخالة نوع خشن و أخر ناعم و لكن النوع الأول الأكثر فعالية في تفريغ الأمعاء و إن استهلاك 15 غرام منها يوميا هي كمية نموذجية و لكنها قد تتغير حسب الأشخاص و يزاد بشكل تدريجي في الطعام للنخالة طعم غير محبب أحيانا لذا ينصح بإضافتها لمشروب حليبي و قد تسبب النخالة لدى بعض الأشخاص بعض الإزعاج مثل النفخة الغثيان لذا ينصح بتناولها تدريجيا و الإكثار من شرب المياه و يجب المواظبة على ذلك إن لم تكن النتيجة الايجابية مباشرة .

ما أهمية التمارين الرياضية في معالجة الإمساك:

تشكل التمارين الرياضية الحليف الرئيسي لنظام صحي جيد و هي عامل رئيسي في معالجة الإمساك كالماء و الألياف الغذائية ,فالمشي رياضة ممتازة قضاء ساعة في المشي يوميا كافية لوضع الجسم في حالة جيدة .

بعض الإرشادات في شفاء المصابين بالإمساك:

توجيه مياه الدوش البارد إلى البطن و من الأفضل أن يتم ذلك عندما تكون المعدة فارغة .

تناول ملعقة زيت زيتون عند الاستيقاظ

تناول كوب من الماء الساخن في السهرة أو للبعض الآخر شرب كاس كبيرة من الماء المثلج .

الكبد والجلد

2011-09-17T16:20:00.001-07:00

الدكتور نبيل نذير الوتار
أخصائي بالأمراض الجلدية والتناسلية – دمشق
مسؤول قسم الأمراض الجلدية بالمجلة

غالبا ما يراجعنا مرضى الأمراض الجلدية باندفاعات جلدية يعزوها نتيجة لإصابة في الكبد إلى حد أن بعضهم يربط معظم الأمراض الجلدية بالكبد لذا رأينا أنه من المفيد جدا الحديث عن هذه العلاقة بين الجلد والكبد

حيث يمكن لهذه الأعراض أن ترافق إصابة كبدية ونذكر منها :

أولاً: الحكة:

أكثر الأعراض الجلدية المرافقة لأمراض الكبد وقد تدل على تقدم المرض وحدوث القصور الكبدي وتصيب الجذع والأطراف ولا تصيب المناطق التناسلية.

ـ يعتقد أن المسبب ارتفاع الأملاح الصفراوية في الجلد خاصة في الانسداد الصفراوي لكن هناك مستقلبات كبدية أخرى تشارك في هذه الحكة ولا علاقة لتحرر الهيستامين بها.

ـ العلاج ـ لا دور لمضادات الهيستامين.

ـ الكوليسترامين يعطى من 12 -18 غ في اليوم: حمية غنية بالحموض الدسمة غير المشبعة.

ثانياً: الشرى:

تشاهد في التهاب الكبد وتترافق مع أعراض تشبه داء المصل ويتهم فيه المعقدات المناعية.

ثالثاً: توسع الشعريات:

العنكبوت الوعائي: وسببه فرط الاستروجين.

الحمامى الراحية: ـ توسع الشعريات المنتشر ـ الآفات الفرفرية الناجمة عن فقدان عوامل التخثر بسبب عوز فيتامينات D.K.C.

رابعاً: فرط التصبغ:

فرط التصبغ البني المنتشر الذي يشتد على المناطق المعرضة للضياء وقد نجد فرط تصبغ حول العين والفم تشبه الكلف.

في التشمع الكحولي قد نجد اضطرابات تشبه البلاغرا.

خامساً: تبدلات الشعر والأظافر:

ـ الأشعار ناعمة وتزول جزئياً وفي حال وجود عوز للزنك فتكون ناقصة بشدة.

ـ الأظافر ـ شوهد تبدلات كالأظافر الإبقراطية والبيضاء والمسطحة والخطوط والشرط البيضاء

ـ شرط بيضاء ـ في نقص الألبومين.

ـ خطوط بو ـ عوز الزنك.

ـ الهليل الازوردي ـ داء ويلسون.

ـ الأظافر البيضاء ـ الحالات المزمنة.

سادساً: الأورام الصفر:

التشمع الصفراوي.

سابعاً: البورفيريا الجلدية المتأخرة:

ـ فقاعات وندب وفرط تصبغ على الجلد المعرض للضياء وفرط أشعار الوجه.

ثامناً: المتلازمة الكبدية الجلدية:

في التهاب الكبد المزمن الفعال والتشمع الصفراوي البدئي وصف وجود حطاطات حمراء تترك ندباً ضمورية قليلاً على الأطراف والجذع تشبه النخالية الحزازنية المزمنة أو الداء الحطاطي اللمفوماني ـ تشريحياً مرضياً ـ التهاب أوعية شعرية بالجلد.

تاسعاً: التشمع الكحولي وعوز الزنك:

البيرة والمشروبات الروحية لا تحوي الزنك لكن تحوي فيتامين ب بكميات جيدة لذا تحدث أعراض عوز الزنك دون أعراض عوز فيتامين ب.

الأعراض: اندفاعات أكزيمائية شبكية متشققة على الجذع والمناطق الانبساطية للأطراف مع تبدلات تآكلية متقشرة حول الشرج والمناطق التناسلية ونجد التهاب شفه وفقد أشعار وخطوط بالأظافر.

الاستجابة سريعة لسلفات الزنك وهذا ما يؤكد التشخيص.

عاشراً: التهاب الكبد C والجلادات:

ويترافق مع العديد من الجلادات:

1. التهاب الأوعية خاصة بالغلوبيولينات القرية.

2. البورفيريا الجلدية المتأخرة.

3. الفرفرية بنقص الصفيحات المناعية الذاتية.

4. الشرى والحمامى عديدة الأشكال والحمامى العقدة والحكة.

5. الحزاز المسطح.
(إن المقالات المنشورة تعبر عن رأي المؤلف، و هي قد لا تتوافق بالضرورة مع رأي هيئة التحرير)

ماذا بعد قلع السن المؤلم

2011-09-17T16:19:00.003-07:00

ماذا بعد قلع السن المؤلم

د.مصطفى بلال
dds.m.blal@gawab.com

ربما لا يخلو احد من نخور في اسنانه وحتى لو

انك لاتلاحظها يستطيع طبيب الاسنان ان يكشف لك عن نخور صغيرة بدئية بمجرد فحص بسيط للاسنان هذه النخور الصغيرة لاتلبث ان تكبر شيء فشيء وخاصة لدى المرضى مهملي النظافة الفموية .وعند وصول النخر الى النسيج البي للسن (عصب السن بالمصطلح العامي) يبدأ اللب بالتهاب حادacut-pulpitis شديد الالم (الشكل1)

فاذا لم يراجع المريض الطبيب في هذه المرحلة وفضل تناول المسكنات فقط يبدأ اللب بالتموتdecay واهم اعراضه هو رائحة كريها من فم المريض وباستمرار الاهمال يحدث ماندعوه بالتهاب رباط حاد (النسيج الرباطي عبارة عن الياف تربط السن بالعظم) ويتميز هذا الالتهاب بالم شديد جدا غير محتملة يمكن اثارتها بالضغط والحرارة ويمكن ان تظهر بعض الاعراض العامة من حرارة وإعياء وانتباج العقد اللمفاوية الموافقة للجنب المصاب ولا يمكن للمسكنات العادية تهدئة هذه الحالة فاذا تركت الحالة دون علاج يتشكل خراج سني سنخي حاد لينتهي بعد فترة بانفجار ناسور اسفل السن المصاب (الشكل2)

ويبدا بطرح قيح عند عصره لتنتقل الحالة من خراج سني سنخي حاد الى خراج سني سنخي مزمن (الشكل 2)

وما هذا القيح الا نتاج معركة دامية بين الذيفانات الجرثومية والخلاية الدفاعية في الجسم وقد تنتقل الحالة الى التهاب حاد في أي وقت يغلق فيه الناسور وعلى فرض ان السن تركت بدون معالجة فلا بد للانتان من الاستمرار والانتشار مؤديا بالمقابل الى التهاب العظمosteitis والتهاب السمحاقperiostis والتهاب النسيج الخلاليcellulits والتهاب النقي والعظمosteomlitis مما يؤدي في النهاية الى حركة السن المصاب بشدة نتيجة تخرب الأنسجة الداعمة لها وبالتالي قلع السن

وطبعا لن تنتهي المشكلة بقلع السن المصاب فالاختلاطات التي تظهر بعد القلع كثيرة ومعقدة

منها ان السنخ يبدأ بالامتصاص مكان السن المقلوع (الشكل 4)

تبدأ الاسنان المجاورة لمنطقة القلع الى الميلان باتجاه الفراغ الحاصل ويتطاول السن مقابل القلع (الشكل5)

هنا بعد هذه الحركات الغير نظامية للأسنان تبدأ مشاكل معقدة في المفصل الفكي الصدغي

بسبب عدم تناسق الإطباق في الطرفين

وبحركة الاسنان تكشف منطقة تدعى الملتقى العاجي الملاطي(الشكل 6) وهي عند بعض الأشخاص منطقة حساسة جدا للمؤثرات الفيزيائية من برودة وحرارة وحموضة وحلاوة

ونتيجة لميلان الاسنان ايضا يحدث فراغ بينها وبالتالي تصبح لدينا منطقة تجمع فضلات طعامية مهيأة للإصابة بالنخور (الشكل7) وبالتالي تكرار ما جرى على السن المقلوع وهكذا دواليك00000

وهكذانلاحظ ان اهمال المعالجة او تاخيرها يعقد الامور كثيرة ويكلف المريض تكاليف اضافية سواء من الناحية الحيوية اذ انه بعد فقدان سن واحد ستتداخل المعالجة على اكثرمن سن ومن الناحية الاقتصادية سيتكلف المريض اضعاف ماكان سيتكلفه لو انه عالج السن من بداية اصابته