一位醫師的手記

側寫北榮兒醫

2015-08-23T23:20:00.001-07:00

作者：胡永信 (Yong-Sin Hu)
刊載《台北榮總學訊》219期電子報第7期

人們常說孩子是國家的主人翁，而兒童的健康則代表國家未來的發展力。但是在少子化的今日，這群主人翁平時很容易會被大眾忽略，埋沒在對國家似乎更為重要的經濟、貿易和外交的議題之下，直到社會重大新聞的報導，才可能成為時事焦點。

《圖片來源》

今年五月，台北市發生震驚社會的女童割頸案，一名國小二年級的女生，在校內廁所，慘遭潛入校園的男子冷血割喉，氣管和大血管幾乎斷裂，在送醫前就無呼吸心跳，女童就近被送往臺北榮民總醫院緊急救治，雖然經過醫療團隊急救一度恢復心跳，但是由於傷勢嚴重，十幾個小時後仍然回天乏術。隔天北榮兒醫部主任宋文舉醫師在新聞媒體前哽咽落淚，直呼兇手太過殘忍。震驚之餘，社會大眾要求政府重視校園安全議題，內政部才回應讓警方加強校園周邊巡邏。

校園安全改善未果，沒想到一個月的時間不到，卻又發生八仙水上樂園玉米粉塵爆炸的公共安全事故，造成400多人輕重燒燙傷，而且過半數的燒燙傷面積大於40%。截至目前已有9人死亡、100多人仍在加護病房病危中。這些年輕人若安然度過死神一關，未來仍有復健的漫漫長路。

兩次重大事件發生之時，我適逢在兒醫部PGY，也近距離體驗這些國家棟梁的搶救陣線，醫護團隊中更有許多人是主動銷假，義不容辭地回來幫忙。事實上，平時這類病人在受到媒體報導、眾人囑目之前，是無力為自己發聲的，而醫護人員們更是從胎兒到新生兒、兒童，一直到成人，盡忠職守地在前線維護他們的健康。我在兒醫部PGY的日子裡，透過許多老師和學長姐的舉止和談吐，以及親身的參與，應證了兒科醫護就是這樣默默耕耘的一群人。

孩子呱呱落地後住進嬰兒室，接受身體檢查、施打疫苗。出生後的這幾天，護理師教導新手父母如何照顧這些只會哇哇啼哭的小嬰兒、了解他們的生理需求，例如：每三個小時餵奶一次、觀察進食和排泄等的狀況。如果心頭肉的小寶貝有了異狀，平時光是照顧就手忙腳亂的父母，更是格外憂心，免不了對醫護處處要求，把每個細節用放大鏡檢視，深怕會怠慢了他們的掌上明珠。像是有些孩子因為黃疸值超過標準，就會住進嬰兒室隔壁的新生兒病房，進一步接受檢查以排除病理性黃疸(如：感染、溶血或膽道阻塞等)，並且接受照光治療。某次值班一早就接到嬰兒室通知，有幾床小嬰兒的黃疸值超過標準，要預定住院接受檢查治療，於是我電話一一通知產後住在病房的家長，前來嬰兒室進一步聽取住院說明。沒想到一位爸爸不僅姍姍來遲、在接近中午時分才來辦理住院，而且一到嬰兒室就大聲嚷嚷，怒氣沖沖地抱怨為何在原本準備好要帶小孩離院的當天，才通知要住院的消息，然後不理會護理師的勸阻，硬是闖入禁制區，要醫師立刻現身說明。幸好一旁的其他家長見狀，齊聲制止如此干擾病房安寧的行為。待我趕到嬰兒室、好聲說明之後，才安撫了他的情緒，不過此舉差點要動員警衛。此外，不論是深夜或凌晨，都有幾次遇到緊張的父母把發燒的小嬰兒送到急診、直入新生兒病房，然後身體檢查和抽血打針。因為嬰兒的免疫系統仍然發育不全，發燒都得先視為敗血症，抽血檢查、用上抗生素，每次都讓我們如臨大敵，直到抽血報告出來、實驗數據在可接受的範圍內，才能鬆一口氣地向家長們說明，讓他們安心。一般兒科鄭玫枝主任曾說，其實新生兒病童好好地躺在床上，我們照顧他們所花的精力，還遠不如費盡唇舌地安撫家長、讓他們放心所花的心力呢!

平時話不多、也不太笑的宋文舉部主任，是呼吸道照護的專家，有許多病人慕名而來，甚至遠從香港、北京搭乘SOS專機來台灣求治。這次女童割頸案，宋主任在媒體前數度哽咽，打破大家平時心中對他的印象，原來鐵漢藏有一顆溫柔憐憫的心。主任憑著一身高超的技術，時常收治各大醫院轉來的複雜難治病人，發揮巧思以支氣管鏡治療，讓病人能夠成功拔管。幾次跟主任的支氣管鏡手術、在一旁學習，面對難以處理的支氣管狹窄病例，就算遇到瓶頸，主任總是鍥而不捨、也不時徵詢其他醫師的意見，一心只想幫病人解決問題。有一次手術後，家屬進到手術室聽取主任說明，而病童剛好在抽痰時劇烈咳嗽，母親見狀一時心慌，激動地質問：「發生甚麼事了，她平常不會這樣啊，你們快快想辦法處理!」主任立刻接手評估病人，並且堅定地說：「她沒事，妳不要緊張!」才把亂了手腳的家長給喚醒，由此可見主任的話語是多麼有力量，能夠掌握現場、穩定人心。

孩子表現的不適有時不只是單純的器質性問題，還可能夾雜一些心理因素。在兒童胃腸科吳子聰主任的團隊中學習，時常遇到許多嘔吐腹痛的病人，診斷為急性腸胃炎，但有少數的病人其實是因為心理的因素，即所謂的心身症(psychosomatic disorder)。吳主任善於了解孩子們的心思，能夠和他們打成一片，並且診斷出這些心身症。兒童神經癲癇科也時常鑑別診斷各種看似是癲癇發作，但其實並不是癲癇發作的抽搐。張開屏主任是這方面的專家，在每次的問診和身體檢查時，他總是不著邊際地就作完鑑別的測試，然後得到診斷。在幾次晨會的影片和傳神的親身示範，更讓觀眾們增加見識、有茅塞頓開的感覺。

北榮兒童遺傳代謝科，是許多先天性遺傳代謝疾病患者的一座燈塔。曾經和楊佳鳳醫師討論法布瑞氏症的病人，他們過去就算遍尋醫療協助，但是最後被正確診斷，平均也需要花上20年的時間。許多病人大半輩子受盡折磨，仍然找不到原因，在茫茫人海中就像是一個難解的鎖，直到遇上遺傳代謝科的醫師，只有他們掌握鑰匙、了解這個罕見疾病。在遺傳代謝科的時候，遇到一種盛行率是2百萬分之一的罕見疾病-「進行性肌肉骨化症」(Fibrodysplasia ossificans progressiva, FOP)，病人的肌肉、肌腱、韌帶和筋膜等軟組織會逐漸鈣化，最後就像雕像一般全身僵硬，所以又俗稱為「珊瑚人」。一位中學生妹妹不幸患有這個疾病，因為最近發燒、食慾不振，所以遠從南部北上就診。小妹妹因為身體僵硬無法坐下，上課唸書只能站立，除了睡覺時間躺平，其他時間幾乎都是站立的姿勢。由於長期壓力集中在足部，所以腳上的潰瘍傷口，遲遲無法癒合。我們想為小妹妹打點滴，補充水分，但是這類病人的身體如果受傷，鈣化就會加速，就連抽血或是靜脈導管置入的小傷口，都有促進鈣化的可能。所以病房的護理師各個都戰戰競競、想儘量減少入針的次數，然而小妹妹的靜脈很沉、很難打上。好不容易置入了靜脈導管，但是住院當中需要抽血追蹤病情，就又碰上了製造傷口的兩難。雖然妹妹外表堅強、絲毫不喊痛，但是看在我們眼裡卻是於心不忍。為了避免打針失敗，會造成鈣化的二次傷害，於是楊佳鳳醫師親自出馬。她溫柔地安撫妹妹，然後在橈動脈處順利抽到血。住院當中，我們想藉由雙磷酸鹽減緩病人身體鈣化的進程，但是雙磷酸鹽的藥價昂貴，而且沒有這個疾病的適應症，所以楊醫師又積極地向罕病基金會提出申請，想為病人減少藥費的負擔。看著楊醫師為了治療這些罕見疾病的病患，總是不遺餘力地四處張羅，也難怪大家都說家長們看到楊醫師，就像看到希望一樣。

許多政客常在選舉季節打出「兒童是我們未來的依靠、是我們國家的棟梁、未來的希望」的口號，來宣傳自己的政見。上任之後，卻是好大喜功，肆無忌憚地增加行政預算來大興土木和舉辦活動，這種消費未來以取悅現在投票族群的行為，口口聲聲說是為了後代，實際上卻是債留子孫。某次查房，兒童感染(過敏)科吳克恭主任出乎意料地談論起政治，分享自己對於年金改革的意見，強調政府施政必須要考慮後代的永續發展，不能貪圖一時的選票，而抹煞這些無聲主人翁未來的機會。

雖然我只是個過境的PGY，但在兒醫部的這些日子裡，我從老師們的身上學到許多道裡，並且體會到一位好的兒科醫師除了身為醫師所需要具備的豐富知識和精湛技術，還擁有許多的特殊技能，像是面對情緒失控家長的抗壓力，並且能進一步安撫人心；能夠了解各個年齡層孩子們的心思，然後讓他們敞開心房、吐漏真言；能夠從某些互動的細節中，看出家長養育孩子的問題，甚至不怕忠言逆耳會讓家長不悅，能夠像人生導師一般，直接再教育家長；此外，還要找出潛在的家庭暴力、兒童虐待或是性侵案件，並且適時地通報社會局或警察機關，以保護孩童等等。能夠做這些吃力不討好的工作，是需要有良好的職業道德堅持，而且他們對國家未來政策的諫言、真心為國家棟梁的所想所為，才是真正發揮上醫醫國的精神。

回到93病房

2015-07-26T03:40:00.001-07:00

作者：胡永信 (Yong-Sin Hu)
刊載《台北榮總學訊》218期電子報第6期

「癌呀你好!」是一個2014年才成立的大學社團，這些大學生在學期初招募新社員，利用課餘時間到臺北榮總的93兒童癌症病房，陪伴病童。

《93兒童癌症病房》

「我們在球場上揮灑著青春；我們在圖書館裡煩惱著期中、期末考；我們在咖啡廳裡談天說地；但93的孩子們呢？在漫長的骨肉瘤療程中，他只能在病床上無助的翻著嶄新的課本，卻不知道誰能教他；她在病房試著和電視、手機成為唯一的朋友，因為爸媽很忙，護理師很忙，大家都好忙，沒有人可以好好陪她說話。」

看著社團招募的DM，讓我想起自己在大學一年級時，因為修習一堂醫學人文領域的課程，也曾經來到93病房，陪著正值國中、國小的病童，做功課和玩遊戲。那個時候我並不了解他們的疾病，只單純地把他們當成自己的弟弟妹妹，而他們見到有大哥哥大姊姊來拜訪，也很開心。我們很快地就打成一片，每次相處都覺得時間過得太快、玩得不過癮，我也絲毫不覺得自己是在上服務學習課。然而我們畢竟是過客，隨著課程結束，就和他們失去了聯繫。

沒想到七年後，因為畢業後一般醫學訓練 (PGY) 輪轉到兒童醫學部的血液腫瘤科，我又回到93病房，只是以不一樣的身分和不一樣的心情。

93病房的病童大致上有兩個年齡層，一個是三~五歲以下的小小孩，另一個是國中、高中以上的大朋友。白血病在這兩個年齡層都有可能發生，其他像是腦瘤和神經母細胞瘤可能發生在小小孩，而大孩子就比較多罹患骨肉瘤或淋巴瘤等。事實上這些癌症只有千分之幾或萬分之幾的發生率，不過因為臺北榮總是醫學中心，所以讓這些少數、不幸的孩子們都聚集到93病房。

每一個來到93的孩子都有一張自己的功課表，這其實是台灣兒童癌症研究群(Taiwan Pediatric Oncology Group, TPOG) 針對不同兒童癌症制定的治療指引。孩子們按著功課表接受化學治療和檢查，所以他們每隔一段時間就會到醫院來「做功課」。我們在病房的工作就是檢視每個人的功課表，讓他們在回來時按表操課。雖然我心知肚明，並不是每個人都能如期完成功課表、順利畢業，但是當我在檢視功課表上一格一格的化療配方或是住院登記本上的檢查排程時，也無心多想，因為有些人的腫瘤(tumor burden)太大，化療中可能發生腫瘤溶解症後群 (tumor-lysis syndrome)、化療後造成血球低下、可能會發燒、甚至引發敗血性休克，以及檢查後可能發現轉移病灶等等。看似簡單的住院按表操課，實際上卻危機四伏、暗藏許多我們不樂見的狀況，所以此刻我們也只能在心中盤算可能發生的危機，謹慎小心地前進，希望讓他們都能順利出院，面對未來更多的未知數，就只能見招拆招吧。

Dora 給我們的生命禮物

護理站後方的走廊旁，有一面貼滿藝人簽名照的牆壁，牆邊貼著一位圍著頭巾少女的海報吸引我的目光，詢問之下才知道她是「93奇蹟」書中的主角Dora，不過她已經不在世上，這本書是媽媽寫下和她生活點滴的回憶錄。我的一位骨肉癌病人也是個小女生，她已經開完刀正在接受化學治療，幸好骨肉瘤現在有肢體保留手術 (limb salvage surgery)，讓病人的身體免於殘缺。小女生和Dora有些神似，同樣因為掉髮圍著頭巾、化學治療的副作用讓臉上少了份血色，查房時她總是靦腆地和主治醫師應答，散發一種超齡的成熟，唯有在和媽媽鬥嘴的時候，才讓人找回她年齡應有的稚氣，也自然流露出母女倆的感情。

我的另一位病人是個國中三年級的男生，即將面臨升學大考，卻在此時不幸被診斷淋巴癌。由於接受化學治療期間會發生血球數目減少、造成免疫力低下的狀況，不適合出入公共場所，所以若要參加大考，必須申請特殊考場，也就是在病房應試。他第一次接受化療就引發腫瘤溶解症後群、住進加護病房，幸好後來脫離險境回到病房，而好不容易開始第二次的化學治療，施打後引起的副作用卻讓他難過地想要放棄繼續治療。

本來他們應該在學校和同學們一起學習、一起打鬧，因為癌症的緣故住進了93病房。每次查房時看到桌上總是堆著一本又一本的教科書，他們想自主學習卻因為化學治療的副作用，虛弱地力不從心，而學校課程的進度是多麼的遙不可及，此景實在令人不捨。

甜蜜的負擔

病房裡另外的一群小小孩，一歲不到時就被診斷腦瘤或是在只會叫爸爸媽媽、講幾個字的年紀被診斷出急性白血病。他們要做的功課比起哥哥姐姐們，一樣也不少，開刀、化學治療、放射治療、造血幹細胞移植，甚至是腰椎穿刺做鞘內化療 (intrathecal chemotherapy) 和骨髓抽吸檢查…等等。小小孩畢竟不能乖乖配合，所以在檢查或治療時，需要全身麻醉睡覺，有些小孩因為常接受麻醉，後來一般的麻醉劑量竟然也沒辦法被麻倒，所以他們常被戲稱為酒量好，實際上當我們在增加麻醉劑量的過程中總是心驚膽顫，一方面擔心劑量不足，小孩在治療中亂動會危險，另一方面擔心劑量超過，會造成呼吸抑制。

我的同事曾問：「不知道這些小小孩長大以後，對這些住在醫院的日子會記得多少，對這些打針又給化療藥物的醫生叔叔和護士阿姨，會不會留下不好的回憶?」我聽過個說法是人類在3歲左右才有自我意識、開始記得事情。或許這些小小孩哭過就忘了，頂多覺得奇怪，好像每次看到穿白衣服的叔叔阿姨會想睡覺。然而，我們不願意去點破這個問題背後的殘酷事實，某些孩子可能根本沒有機會長大。

某一個下午，主治醫師在會議室裡向患有腦瘤病童的爸爸說明周邊血液造血幹細胞移植。過去腦瘤病童在開刀後，會接受化學治療，希望將癌細胞消滅殆盡，只是化療藥物也會給帶來很大的副作用，造成骨髓抑制，在殺光癌細胞之前，病人的身體往往就先受不了。周邊血液造血幹細胞分離和培養技術的逐漸成熟，為病人帶來治療的一線曙光。我們可以用白血球生長激素(G-CSF)激發出周邊血液的造血幹細胞，預先將這些幹細胞收集儲存起來，當日後進行強力化學治療、造成嚴重骨髓抑制之時，可以讓病人輸注自體的造血幹細胞，使血球起死回生。

爸爸年紀約莫30初頭，是個上班族，特別向公司請了假來醫院聽取說明。主治醫師像是個嚮導在主持旅遊的行前會議，把收取幹細胞、日後強力化學治療和輸注幹細胞的經過，包括進行的方法、藥物費用和住進無菌室要注意的事項等等，一一用淺白的語言向爸爸說明。但是爸爸的心情可不如遊客一般，倒像是在作戰前，戰戰兢兢地做著筆記、對不明白的地方提出疑問。前一刻我還在感慨小孩多舛的命運，看著爸媽憂心的神情，我才認清這是一場全家人對抗病魔的戰爭。這些年輕的爸媽還來不及記錄孩子成長的喜悅，就要先為孩子治療癌症受苦，做好心理準備。

黑暗中的一盞明燈

某次值班的深夜，一位病人因為噬中性白血球低下發燒 (Febrile neutropenia) ，從急診住上病房。他是最近被診斷為骨肉癌，才剛做完術前化療 (neo-adjuvant chemotherapy) 出院，他兩天前在家持續發燒不退。急診的抽血檢查也發現血小板低於兩萬，需要考慮輸注血小板，以免自發性出血。由於病人過去沒有輸血的經驗，媽媽對於輸血的處置存疑，她覺得接受別人的血品很奇怪，擔心會因此得到血液傳染病，像是梅毒。於是我向媽媽說明在血球低下的情況，輸血的必要性與風險，她才猶豫地簽署輸血同意書，但她堅持要等到白天，看到主治醫師之後，才願意輸血。

隔天主治醫師向家屬建議輸血之後，病人母親仍然拒絕輸血。聽主治醫師說某些病人剛被診斷癌症不久，家屬或許因為無法接受，對醫療人員的說詞總是半信半疑。對病人來說，未來治療不是條輕鬆的路，過程中也會有一些突發狀況，唯有當醫師取得信任，才能順利帶領他們前進。

每當我看著主治醫師拿著病人的功課表說明接下來的治療，就覺得兒童血液腫瘤科醫師好像一座燈塔，當病人在茫茫大海中載浮載沉時，指引他們往希望的岸邊前進。尤其當治療不如預期或是病情急轉直下的時候，雖然無力回天，醫師也會在一旁為他們舒緩痛苦，陪著他們走完最後的一哩路。

生命中美好的過客

在93病房，我看到家長和孩子面對病魔的態度，也看到醫師如何取得他們的信任，以及在癌症末期，放下身為治療者的執著，成為一個單純的陪伴者。在93病房，我和這些小病人或許只是彼此生命中的過客，但每當我想起這些孩子們面對病魔的生命力，就有勇氣面對未來的許多未知數、不再駐足不前。英國詩句：「No man is an island」，沒有人是一座孤島，人的一生不能單獨過日子，我們的一生會不斷受到週遭人的影響，也可以發揮自己對別人的小小影響力，來成就自我生命的意義。

註：為顧全病人隱私權，文中人物與故事情節皆經修飾，如有雷同，純屬巧合。

綠角資產配置戰略總覽- 課後心得 part 2

2015-06-12T05:51:00.001-07:00

資產配置的核心是以需要多少報酬，來進行目標退休金的估算，而不是盲目的貪求報酬。被動追蹤指標指數，與大盤保持一致，避免擇時進出。按照計畫確實執行，不要想抓高低點，並且可達到減少交易次數和手續費的開銷。績效與費用的關係：費用越高，績效越差。

股票可以公司的規模分大型股與小型股。除了美國、歐洲、亞太和新興國家，尚有邊境市場，特色為不確定性高。投資組合舉例：最簡配置，80% VT(Vanguard Total word stock ETF)全球股市，20% BWX(SPDR Barclays International treasury ETF)全球已開發國家公債(美國以外)，可兼具貨幣分散的好處。

定期定額或定期定值? 固定薪水投入較適合定期定額的模式，而手頭有一筆資金適合定期定值的方式。定期投入的好處是可達到時間分散性，而定期定值則需要更大的毅力與彈性的資金。再平衡的好處是可以控制風險，不過潛在有成長性不夠與持續下跌的風險。再平衡較合適的時間約1-2年。再平衡的步驟包括新資金、現金配息，以及賣出高比重部份。

自我相關性(autoregulation)可以用來計算資產類別的特性：動能，回歸或是隨機特性。大致可以年輕富有人力資本，而年長累積金融資產的模式來描繪出人生的資產分佈圖。資產配置分期：青年起步期(25-39)、中年累積期(40-59)，以及退休提領(60-)。退休提領的方式，舉例：第一年以資產3%，第二年以後反應市場起伏(市場表現不好時少提出)，設立天花板與地板來調整。

綠角資產配置戰略總覽- 課後心得 part 1

2015-06-07T05:44:00.001-07:00

不投資就是最大的風險。相較於擇時進出，以資產配置的策略進行投資，可以提高報酬與降低波動。資產類別可分：(1) 股票；(2)債卷；(3) REIT；(4) 原物料，可透過年化報酬與年報酬標準差衡量。

股票優點：(1) 高期望報酬；(2) 有機會擊敗通膨。股市風險溢酬＝股市報酬-公債報酬，將投入與取出的時間分散可以降低風險。持續經濟成長的四要素：動力交通與通訊、資本市場科學精神和私有財權。創意發明和生產力增長可以讓經濟持續成長，而股票是經濟成長的龍頭，參與發明與生產力的成長。

全投入『看好』的市場，容易追高。全球化的投資佈局，可以透過各地區平均分配，實際作法可以參考Vanguard全球股市或者持有ETF(VT)，重點在分散配置。『Tilt, don’t bet』，先全球分散投資，再用單一國家ETF(or 基金)拉高該國比例或是多買一點該支股票(不要超過5%)。

債券的特點：(1)穩定；(2)配息。政府公債較公司債報酬高，而波動更小。波動大未必是好事，資產配置的敵人在於嚴重負報酬，造成難以回天。公債與股票的相關性低，在股票下跌時，可以成為股票再平衡的資金來源。

不動產投資信託(REIT- Real Estate Investment Trust, REIT)，ETF可以達到地區和物件種類上的分散，不過同屬高波動高風險資產。投資REIT理由：配息較高與抗通膨(一半)。

原物料仍屬高波動高風險資產，原物料指數：S&P GSCI。期貨是目前原物料主流投資方式，但報酬不等於現貨報酬，而持有實物只有貴金屬。投資原物料的投資理由：抵抗預期之外的通膨，與股市低相關(一半)。適用於擔心通貨膨脹風險的投資人(短期)，高風險配置如果是70%可以做：股票60%與原物料10%。

REIT與原物料仍然與股市相關。所以資產類別的選擇基本可以(1) 股票＋債券；(2)股票＋債券＋REIT(高配息)；(3) 股票＋債券＋REIT+原物料。

外匯非投資工具，投資前的緊急生活預備金約6個月到2年的生活費，存放銀行，因應急需與安穩生活。降低外匯風險可以(1)定期換美金，(2)全球投資＝持有外國貨幣，因為某些歐洲的投資沒有做匯率避險。

First Choice國考分科詳解－醫學(六)第1冊2015 婦產科再序

2015-05-29T03:13:00.001-07:00

《First Choice 國考分科詳解》醫學(六)上冊承蒙讀者的支持，能夠修定新版，2015年版同樣在五大篇：產科、婦科、生殖內分泌、婦女泌尿和內視鏡的架構下，新增與異動內容如：

1. 「早產與安胎」擴充為「早產、早期陣痛與早期破水」與「安胎」；

2. 新增「肩難產」與「過期妊娠與催生」；

3. 「子宮頸癌前病灶與人類乳突病毒」擴充為「人類乳突病毒與子宮頸疫苗」

與「子宮頸癌前病灶」；

4. 新增「女性不孕」；

5. 收錄並編寫考題詳解至104年(一)。

《購書連結》

有鑑於婦產科知識日新月異，未來若持續受讀者支持，預計兩年一次修訂新版，繼續加入近期國考題解，並且更新內容，希望能夠繼續造福學弟妹，幫助醫學生抓到婦產科的學習要領。若讀者覺得有不足之處，歡迎賜教。預祝大家金榜題名!

胡永信2015年4月

延伸閱讀：《First Choice國考分科詳解》婦產科序文

金名圖書有限公司網站

那些年‧我們尋找的幸福

2015-04-01T19:18:00.002-07:00

作者：胡永信 (Yong-Sin Hu)
刊載《路加雜誌》2014年12月號╱第310期

自醫學生踏入醫院見實習，我從埋首書堆的生活，轉而接觸形形色色的病人。醫生這個身分帶給我的特權，讓我可以觸摸病人的肌膚與傾聽私密的內心話。雖然我只是待在醫院一處，卻好像打破時間與空間的限制，能夠見證人的生老病死、聆聽社會角落的心聲。

圖片提供/123RF

一位在安寧病房照顧垂死病患的澳洲護士，發現臨終病患有五件憾事，分別是：「後悔自己未勇於追求夢想、花太多時間工作、沒有勇氣表達內心情感、沒有和老朋友與家人保持連絡，以及沒有快樂一點。」

我也在實習的日子中，用心記下每一段與病人相處的故事，最後將它們結合信仰，彙整出一些生命的省思。

人生大致可分為三個階段：學習、工作與退休，而我們這輩子的生活，似乎是為了達到某些目標，並且不斷地追尋某些事物。究竟這些事物是否就是所謂的「幸福」呢？

金錢與友情

二十六歲的小芬在提款機前大聲自語，被人發現通知警察前來處理，最後被送到身心科急診。她的父親在生意失敗後拋下她與母親二人相依為命。她二十二歲開始從事直銷之後，變得多話激昂，每天只睡二小時，並且妄稱是藍鑽級經理人、月入百萬，事實上她卻因為刷卡囤貨負債累累，並且時常跟客戶發生衝突。要好的同事發覺不對勁，將她送到身心科就診，協助紀錄病史後就此失聯。年紀輕輕的小芬因為躁症，毀了曾經擁有的朋友和工作，加上支離破碎的家庭，不僅讓她夢想沉淪，靈魂更陷入黑暗之中。此後她必須定期服用藥物，才能過著「正常人」的生活。

美貌

一位穿戴帽子、墨鏡、口罩和大衣的中年女性，來到皮膚科門診治療室。她將衣物脫下，露出雙手和臉上火吻的傷疤。皮下注射類固醇可以讓疤痕軟化消腫，但是效果有限，因此她必須定期來醫院治療。她對治療的每個細節都吹毛求疵，例如：最細的針頭、類固醇劑量一點都不能少，還有要注射到皮膚呈現白色鼓起，才能滿意。容貌在人際互動中扮演重要的角色，在大眾印象是光鮮亮麗的醫美診所中，醫護人員其實更要面對病人壓抑在內心的負面情緒。

苦難

安寧病房是病人和難纏病魔惡鬥後，卻沒有希望痊癒，最後決定與之共處的安頓之處。Lisa是一位乳癌復發、接受緩和治療的年輕女性。她在化療和疾病的折磨中，放下驕傲的心態，以寬恕之心對待自己和別人；她不僅勇於實踐夢想，更願意和我分享自己的生命歷程。

人生遭遇到苦難，有人因此沉淪，有人卻找到深刻的意義。馬太福音記載有八種人有福了，就是虛心、哀慟、溫柔、飢渴慕義、憐恤、清心、使人和睦，和為義受逼迫的人；這些特質完全不是金錢、友情或美貌這些世俗的追求。這些看似矛盾的表象，隱含了不少上帝希望我們去經歷、體驗的道理。希望在漫長的人生路上，有上帝的指引，讓我們通往幸福的方向。
延伸閱讀：《生與死，病人教我的那些事》
《安寧病房實習手記》

先天性代謝疾病篩檢的故事與專利申請的反思

2015-03-08T06:48:00.000-07:00

作者：胡永信 (Yong-Sin Hu)
刊載《台北榮總學訊》2014年09月號
衛生福利部國民健康署遺傳疾病諮詢服務窗口

在兒童遺傳及新陳代謝科實習時，對於眾多先天性代謝疾病(inborn errors of metabolism)，如：苯丙酮尿症(phenylketonuria, PKU)、半乳糖血症(galactosemia, GAL)，以及楓糖尿病(maple syrup urine disease, MSUD)等的病生理機轉、臨床表現與治療等的記憶，總是令人感到措手不及。然而，這些先天性代謝疾病的研究與新生兒篩檢政策的成果，背後不知有多少科學家與公共衛生人士的投入，這段充滿血與淚的歷史我曾經從學識豐富老師的口中得知，令人非常感動。牛頓曾說：「站在巨人的肩膀上，讓我得以看得更遠」，身為醫療科技受益者的我們，在繼承與運用醫學知識之時，若能稍微了解這些知識的歷史，應該更能體會前人種樹、後人乘涼的道理，並且在進行研究時更了解自己所肩負的社會責任。

新生兒篩檢讓一些先天性代謝疾病被早期發現，並且得以早期治療，這個概念已是眾所皆知，但它卻是在近50年才開始發展。苯丙酮尿症是第一個開始的新生兒篩檢項目，它的篩檢試驗是在1961年由美國的微生物學家羅伯特‧格思里(Robert Guthrie, 1916-1995)所發明，而篩檢政策也由美國州際間拓展到世界各國，台灣則是一直到1984年才開始推動新生兒篩檢，推行至今已有11項先天性代謝疾病的篩檢，而且幾乎所有的新生兒都會接受篩檢。

苯丙酮尿症篩檢- the Guthrie test的發明
苯丙酮尿症是由於先天性代謝缺陷，讓一種生長和發育所必須的胺基酸phenylalanine無法被代謝，之後會導致嚴重的認知功能障礙。治療必須在不可逆的神經損傷發生以前開始，即在嬰兒早期就給予低phenylalanine的飲食。雖然在1950年代就已經有一種苯丙酮尿症的檢測方法- ferric chloride urine test(三氯化鐵尿液檢測)，但是此試驗的結果通常要等到新生兒6-8周才會準確，而因此錯失治療的黃金時機。
微生物學家羅伯特‧格思里和技師Ada Susi在1960年發明了更敏感，而且更好操作的檢測方法- 細菌抑制試驗(bacterial inhibition assay)。只要以濾紙採集新生兒的腳跟血液，放在有phenylalanine拮抗劑的Bacillus subtilis洋菜膠培養皿中，血中過高的phenylalanine會克服拮抗劑的抑制，讓細菌生長，而此試驗又被稱為Guthrie test。這種以特殊設計的濾紙採集新生兒全血與抑制細菌的試驗更在之後拓展到半乳糖血症與楓糖尿病的篩檢。
格思里早期的研究領域是在抗生素敏感性的細菌抑制試驗，1947年他的兒子John出生，被發現有智能障礙，於是他開始轉移注意力到智能障礙的成因與預防的方法，不過他兒子的病因始終沒有被診斷出來。在1958年，他15個月大的外甥女被診斷患有苯丙酮尿症，而當時也有研究發現早期給予低phenylalanine的飲食可以成功預防智能障礙，唯獨舊的檢測方法無法在新生兒早期確診，於是他開始投入苯丙酮尿症篩檢方法的研發。

Guthrie test

《來源》

當時，美國逐漸重視智能障礙的議題，病童的家長們團結起來推動疾病原因和治療的研究，而John F. Kennedy總統也有一個認知功能障礙的妹妹，他曾說：「Mental retardation ranks with mental health as a major health, social and economic problem in this country. It strikes our most precious asset, our children」，於是他決心將智能障礙的預防列為國家研究的重點(1963年2月5日簽署Maternal and Child Health and Mental Retardation Planning)。

專利申請的爭議
適逢Lofenalac(一種低phenylalanine的嬰兒奶粉配方)的上市，Guthrie test的發明無異是開啟了智能障礙可以被成功治療的希望，因此被快速啟用。麻州在1963年更將之列為新生兒的必要篩檢項目，而其他州也隨即跟進。但是Guthrie test的專利與商業執照申請的過程中卻發生一件鮮為人知的歷史爭議，並且開啟當今生物醫學與商業化的辯論。
Guthrie test發明後，1961年美國兒童局即將展開田野測試(field test)，需要快速生產試劑來篩檢超過40萬名的嬰兒。格思里在諮詢the National Association for Retarded Children (NARC)後，決定將此試劑商業化生產，因為他認為如此會是最有效率的生產方式。格思里較中意由銷售舊苯丙酮尿症試驗的公司Ames Company來進行生產，而Ames表示若要檢視網誌由他們生產試劑，Guthrie test必須要先通過專利申請。於是，1962年格思里完成專利申請，並且簽署讓Ames獨家銷售的同意書，但是政府並沒有參與此合約的簽署。合約的規定中，格思里將不會收取專利特許權的使用費(royalties)，而且銷售的淨收益5%會分給NARC 研究基金、the Association for Aid of Crippled Children，以及the University of Buffalo Foundation。當時的合約中並沒有明定銷售價格，而這個省略卻讓格思里日後懊悔不已。
當Ames開始生產試劑時，發現無法達到所需的數量，格思里因此透過美國兒童局的資助，租房子來自行生產與組裝500份試劑，而每份試劑的成本約6美元。然而，當格思里在1963年6月造訪Ames公司時，卻發現它打算以262美元作為試劑的售價。Guthrie在震驚之餘向公司高層申訴，但是卻無效。他便通知美國兒童局，而當局建議不要給Ames獨家銷售權，因為昂貴的售價將造成大筆的公共支出。由於Guthrie test的研發資助大部分是來自於Public Health Service(PHS)與美國兒童局，基於這筆聯邦支出，衛生部長裁定此項發明屬於美國政府，並且強制廢止獨家銷售的決議。
私人公司想在公共衛生政策上大發利市的意圖，想必是令大多數的人所不齒，而其中的爭議更在於以聯邦(納稅人的錢)資助的研究成果圖利私人。這個事件引起小企業專責委員會的壟斷小組委員會主席，參議員Russell B. Long的注意，他在1965年5月的小組委員公聽會上譴責格思里，竟然將聯邦資助的研究成果申請私人專利，並且授權商業壟斷，尤其是在生物醫學的研究領域，如此行為將對子孫的健康產生負面影響，因此該是時候停止這種不人道且邪惡的行為。
格思里發現簽署授權同意書是個嚴重的錯誤，並且為此感到相當的自責。他也覺得政府在促進大眾健康應該扮演更重要的角色，如此才能健全他對全面篩檢的承諾，他並且聲明自己未曾想從Guthrie test的商業化中獲取個人利益。
1965年5月，Geoffrey Edsall代表國家衛生研究院(NIH)出席國會作證，認為授予國衛院資助的研究成果獨家專利權是種有違公共政策和利益的作法，他覺得這也是大多數人(包括科學家、醫療人員與教育家等)的想法。事實上在1960年代並沒有從公共資助的研究成果中獲得私利的道德共識，而經過此事件之後才有相關的規範陸續制定。反觀現今，大學與產業界合作的授權專利已經很常見，而且特別是在藥物與化學物質的研發。

美國拜杜法案(Bayh-Dole Act)的逆襲
雖然將聯邦資助的研究成果商業化，在Guthrie test的案例中被否定，但是在1970年代又興起另一波辯論。那個時代背景是石油危機與美國產業緊縮，面對日本競爭的崛起，科學研究成果被期待能夠促進經濟發展。參議員Birch Bayh反而在壟斷小組委員會中為Ames公司辯護，最後更在1980年與Robert Dole促成立法，允許小企業能夠與大學機構合作，將聯邦資助的研究成果商業化，此法被稱為拜杜法案(Bayh-Dole Act)(註)。很快地這個法案的概念被傳播到世界各國，而積極地將大學研究成果商業化更成為大家的標竿，專利申請被認為是將知識轉換成產品最有效率的方法，如此不僅能產生新的收入來源，以補償產品研發的支出，更可以鼓勵科學家們從事研究。

《來源》

這種與格思里和參議員Long看法有著180度轉變的作法，開啟現今科學研究之利益衝突的議題。自從1980年拜杜法的運行，美國大學申請專利從1979年的264件增加到1997年的2436件，成長將近10倍。不過生物醫學領域中大部分是接受聯邦資助，而且大多數都是基礎研究或研究工具的專利。拜杜法的立意原本是想讓聯邦資助的研究成果被商業化，而不致於被埋沒。沒想到大學很多都是基礎性的研究，而進一步的應用研究必須建立在這些基礎研究之上，因此就算沒有專利的申請，大家也會積極採用這些基礎研究的成果來發展應用，但是正因為專利的保護，造成後續應用研究的阻礙，更延緩了科學的進步。
從Guthrie test的故事中，我們不僅看到生醫研究成果可以為人類健康帶來劃時代的改變，也看到產學合作關係變調的可能。後續的拜杜法案更讓我們反思臨床醫師與研究者在獲得官方資助研究的成果時，專利申請所潛藏的商業利益與社會責任的衝突。專利雖然是種對於大學、科學家與商人的誘因，但也帶有一些風險，包括商業化的高價格將限制人們對救命科技的使用、減少科學數據的分享、顯著地將研究的重心從基礎轉移到應用層面，以及醫師與病人之間的利益衝突等。在為大眾健康謀取最大利益的前提下，勢必要再檢討拜杜法一類的法案，好讓社會大眾都能受惠於官方資助的生物醫學研究成果。

註：美國拜杜法案(Bayh-Dole Act)：國會希望藉由法案的推動來鼓勵各界運用
和商業化由聯邦資助的研究成果，促成企業和包括大學相關的研究單位合作，保證小企業和非營利組織的發明可以獲得自由競爭，以避免不必要的研究，並加速美國企業的發明商業化，讓更多人可以接觸到這些產品，也保證讓美國政府可以從聯邦資助的研究中得到充分的權利，不僅保護大眾免於一些不合理新發明的危害，也可以降低執行此政策的行政支出。
參考資料：
1. Diane BP, Rachel AA. Patenting the PKU Test- Federally Funded Research and Intellectual
Property. N Engl J Med 2013;369;9
2. Howard M. Patents, Profits, and the American People- The Bayh-Dole Act of 1980. N Engl J
Med 2013;369;9
3. Yang, Chih-Chieh, Reflection of the theory and experience of Bayh-Dole Act
4. 健康照護促進中心, 研究倫理教學手冊, 第五章- 利益衝突

延伸閱讀：《憶起刺蝟少年時一位法布瑞氏症病人的告白》

First Choice婦產科序

2014-09-28T04:53:00.000-07:00

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生命不分寒暑假的根本

生命不分寒暑假的根本

2014-07-07T04:30:00.003-07:00

作者：胡永信 (Yong-Sin Hu)
刊載《更生日報》2014年07月7日

二月中的午後天氣晴朗，距離開學還有一周。我在一個坐落在住宅區的公園坐下。一群年約五、六歲的小朋友在溜冰池邊推著玩具車，他們的母親在一旁聊天。無意間聽到帶著大陸口音的談話內容，想不到竟是討論如何符合低收入戶的標準，領取社會補助金。此時，一位越南籍的母親帶著小孩經過，孩子想加入玩耍的兒童群中，卻被面露怯色的母親制止。

《來源》

公園另一角，一位臉頰削瘦並且滿佈皺紋的老先生，身著破舊單薄的衣服，扶著欄杆，赤腳地邁步來回。他以左半身拖著右半身前進，右手臂不自主地僵直呈九十度。他的動作暗示中風的病史，獨自奮力地復健。我走過一排榕樹，一名街友正躺臥在椅上。沒有棉被，只為自己披上一件髒外套，他將頭埋在雙臂間，企圖切斷和外界聲音的連結，進入屬於自己的一人世界。走到兒童遊戲區，一個騎著彈簧馬的男孩，開心地前後擺動著彈簧馬，然而一旁的父親卻臉色凝重地看著手中的存摺。

公園裡上演著一幕幕平凡、寫實的社會景象，難得走出校園的學生，不妨趁著假期踏入社區，體會這不分寒暑假的生命。國家投注資源在莘莘學子身上，為要栽培未來的社會棟樑，身為學生是幸福的。不過，生命不曾因為假期而停下腳步，地球仍然旋轉，人們的生活依舊在進行著。

新移民的後代是國家未來支柱的孩童，然而貧富差距和人口老化的課題，卻讓他們的未來難以預測。學生享有受教育的權力，在畢業、離開學校前，若不能觀察社會的景象、感覺身旁人們的生命脈動，只是獨善其身，豈不辜負國家的寄望？希望這一天的所見能警惕現在的學生，問問自己是否能關懷並融入人群，抑或孤芳自賞地活在學術象牙塔中，而國家的未來將落何方？

40周的勇氣

2014-05-16T08:08:00.002-07:00

作者：胡永信 (Yong-Sin Hu)
刊載《台北榮總學訊》2014年05月號

《來源》

自古以來，女人懷孕生子被認為是天經地義。不過懷孕生子的過程中卻是危機四伏，能夠順利生產，並且母子均安，自然是舉家歡騰，但母子之一若有不測，立刻讓全家人蒙上一層陰霾。多虧近一百年來的產科學進步，懷孕風險得已降低，讓準父母們不再處處提心吊膽。

命運造化弄人，在這些準媽媽之中，卻有少數人不幸地被癌症找上。

最近一則新聞報導(1)，患有肺癌的Elizabeth Joice，在經過化學治療後腫瘤緩解，她的男友Max立刻向她求婚。2013年6月，Joice幸運地懷孕，但是癌症不久後竟復發、擴散。Joice最後做了個勇敢的決定─放棄治療、把孩子生下。2014年1月底，她提早剖腹、順利生下孩子，完成企盼已久的母親夢。但癌症依然肆無忌憚地蠶食鯨吞她的生命，短暫地陪伴丈夫與孩子後，她在3月9日去世。Max將她的生前影像，編輯成紀錄片《四十個星期》(40 Weeks)，以紀念已故妻子的勇氣。

這篇報導勾起我實習時的回憶。昏暗的大腸鏡檢查室中，我跟在主治醫師身後，看著他氣定神閒、上下左右地操縱著內視鏡手把，讓鏡頭在粉紅色的腸節內匍匐前進。十幾分鐘不到，檢查流暢地結束了。我跟著主治醫師到檢查室外向下一位病人打招呼。令我驚訝的是，病人是位年約30歲的女子，雖然年輕，卻面帶病容、枯槁瘦黃。

女子和主治醫師的互動像是舊識一般，而且談吐對答間帶有不少感激之情。在病人進入檢查室中準備之際，看到我困惑的眼神，主治醫師對我娓娓道來，他和這位病人過去的際遇。

懷孕時特別不容易診斷大腸癌，因為懷孕時的害喜和痔瘡症狀，讓人很難連結到大腸癌的噁心、腹脹和便血等症狀。安排孕婦檢查時，為了避免游離性輻射對胎兒產生的傷害，必須避免使用具有放射線的儀器。而且，這樣的病例畢竟是少數。這位女子便是在第二產程時，不幸被診斷大腸癌。遇到如此棘手的情況，主治醫師費盡心思、婉轉地向病人和家屬說明病情，以及建議後續的處置方法。

令人難以抉擇的是，大腸癌的手術和化學治療都可能讓孩子不保。儘管面對丈夫和家屬們的反對，女子仍然堅持要等到孩子生下後再接受治療。胎兒和腫瘤同時吸取女子身體的養分來成長、茁壯，這意味著一場時間的競賽正在女子身上進行─新生命與死神的賽跑。女子若不願意犧牲胎兒，代價就是燃燒自己的生命。

延後治療或是放棄孩子的爭執遲遲無法獲得結論，這讓主治醫師備感壓力。因為女子期待最好的狀況─順利生下孩子、再接受治療，這是沒有任何人能夠打包票、掛保證的，而最壞的情況，一屍兩命也不無可能。主治醫師竭盡己能與病人、家屬沙盤推演，讓他們儘量明白，並且做出無論發生甚麼、都能接受的決定。不過他也心知肚明，人們總是盼望著最好的結果來做決定，等到發生任何意料之外的不利狀況，就有可能歸咎他人、演變成不理性的醫療糾紛。

主治醫師抱著如履薄冰的心情陪著病人。隨著時間一天一天地過去，最後幸好在可以接受的週數，胎兒及時地被剖腹產下，女子也接受腸癌切除與腸造口手術，以及後續的化學治療。

此時，女子的癌症處於緩解，並且定期接受大腸鏡追蹤。身上的手術疤痕與懷裡的嬰兒是她勇氣的證明。病人和家屬對主治醫師感激至極，但主治醫師告訴我，在這段和病魔奮鬥、性命抉擇的過程中，他可是膽顫心驚、一刻不得鬆懈。

雖然在優生保健法中規定，若懷孕有招致生命危險或危害身體之醫學上的理由，像是癌症，得由醫師依規定認定後，施行人工流產。不過，若是罹癌孕婦堅持在第二產程以後、有機會將孩子生下的情況，選擇暫緩治療，醫師只能秉持醫療四原則中的尊重病患自主權，讓母愛得以發揮。

有道謎語說：「在人類出生以及死亡時，會見到的人是誰？」答案既不是上帝、死神或是父母，而是醫生。醫生參與人類的生與死，在本來要迎接新生命到來的喜悅時刻，變成面對攸關孕婦存亡的哀傷抉擇，此刻更突顯醫生在其中扮演角色的重要性。

2013年11月，在美國發生一起關於孕婦身體自主權、引發法律與倫理廣大辯論的事件(2)。 33歲的Marlise Muñoz在懷胎14周時，不幸因為肺栓塞陷入昏迷，在醫院宣告為腦死狀態。在她的丈夫、家人和醫師的多次討論後，認為她若能自主，不會願意如此維生續命。然而，德州的預立醫囑法律卻禁止孕婦移除自身的維生裝置。最後院方選擇遵守法律，不願依從家屬的決定。

在美國，有超過半數的州立法律都限制孕婦的醫療自主。於是聯邦法庭在2014年1月召開公聽會審理此案。

Muñoz 先生希望庭上能尊重他妻子和家屬們的意見。他並主張此法律違背倫理常規，歧視孕婦的身體自主權。若如法律規定，救護人員豈不是在急救現場，都要當場驗孕，來決定哪一位已宣告腦死的婦女，需要繼續插管通氣？堅守此法的人，無異於將孕婦的身體視為胎兒的恆溫箱。

雖然在少數情況下，醫師會建議讓腦死的孕婦短期維生，以及時剖腹產出健康的胎兒。甚至會在同意器官捐贈的情況下，讓腦死病人繼續通氣維生，以保存器官直到移植手術。但此做法不該以一概全，尤其Muñoz家屬在法庭上提出證據，超音波顯示胎兒已有嚴重異常。

最後，法官宣判此法不適用於已宣告腦死的孕婦， Muñoz家屬勝訴。當時維生裝置已持續兩個月才得以移除， Marlise Muñoz的身孕也達22周。

這事件讓許多人不禁想繼續問，如果孕婦是處於植物人狀態，而非腦死；如果上訴時懷孕已達24 周(一般認為胎兒可存活的界線)；如果孕婦罹患致命癌症，而不願意接受治療……等情況，法官會不會改變判決呢?可惜的是，聯邦法庭不願意裁示限制孕婦醫療自主權的法律是否有違憲之疑慮。

醫生在此情況扮演的角色，究竟是要和病人、家屬們站在同一陣線，支持孕婦的身體自主權，並且拒絕受違反倫理的法律規範，甚至是呼籲修法呢？還是要乖乖遵守法律，以免受罰，甚至讓醫院陷入吊銷營運執照的危機呢？

造成這樣的兩難其實也和墮胎的法律規定脫不了關係，然而病人的醫療自主權無分男女性別，更不應該受限於是否正在懷孕。美國婦產科醫學會的倫理委員會宣佈支持孕婦的醫療(臨終)自主權。在可能影響胎兒健全的決策中，醫生應該考量孕婦本身的價值觀，來理解她所做出的醫療決定。

醫學大師威廉‧奧斯勒(William Osler)曾說：「醫學是建立在科學的藝術(Medicine is an art based on science)。」醫療充滿著許多的不確定性，而生命的本質正是不斷改變。當我們以醫學知識裝備自己之後，還有許多生命課題在眼前等待，並且考驗你我的智慧。

註：為顧全病人隱私權，文中人物與故事情節皆經修飾，如有雷同，純屬巧合。

參考資料：

1. （民103年4月1日）。為了生下孩子癌女放棄治療病逝。自由時報。取自： http://iservice.libertytimes.com.tw/liveNews/news.php?no=979543&type=%E5%9C%8B%E9%9A%9B

2. Jeffrey L. Ecker. Death in Pregnancy - An American Tragedy. N Engl J Med. 2014;370;10:889-91.

延伸閱讀：《台灣未來的孕婦由誰來接生?》

台灣未來的孕婦由誰來接生?

2014-04-18T06:18:00.003-07:00

作者：胡永信 (Yong-Sin Hu)
刊載《台北榮總學訊》2014年04月號

從古至今，接生這件事與生命息息相關；無論是因為愛或是慾望所帶來的胎兒，孕婦得在陣痛中分娩，而孩子誕生之後伴隨著或喜或悲，參與其中的醫師或助產士便成為這個神聖時刻的見證人。

《來源》

自西元1972年開始，台灣婦產科醫師的接生率超過助產士、並且逐年增加，而助產士的接生率在1998年只剩千分之1.1。台灣近40年來的接生業務主要都是由婦產科醫師負責，而台灣孕婦的死亡率也從1957年的125.9人/每十萬名活產，下降至2011年的5人/每十萬名活產。

然而，近年來婦產科醫師的人力成長下降，並且逐漸邁向執業高齡化；婦產科專科醫師核證人數自1990年的121人下降至近年的年平均約30多位，醫師總數維持在2100多人，相較於其他科幾乎是零成長。此外，懷孕生產的過程中存在一定的風險性，許多併發症如：羊水栓塞、產後大出血和子癲症等，即使醫療科技再進步，仍無法完全避免其發生，因此婦產科的醫師責任險保險費率也與神經外科和麻醉科並列最高。

台灣的368個鄉鎮中，已經有超過6成找不到婦產科醫師，而且在好興訟的時代，婦產科醫療糾紛頻傳，就算找到婦產科醫師，也可能沒有提供接生的服務。在我的家鄉高雄市岡山區，約有10萬名人口，出生率每個月約50人，當地的孕婦若想就近接生，只能找到一間國軍醫院，而且也只有2位婦產科醫師負責接生，其他的婦產科診所只提供產檢服務，因此距離最近的醫院只剩下車程約半小時、位於燕巢區的義守大學附設醫院。

呼叫台灣助產士

衛生福利部為了因應婦產科醫師人力的減少，在今年3月起試辦「助產士重返醫院」計畫，將助產士列入醫院人員的編制，辦理產檢與衛教業務，以及輪班接生，提供低風險孕婦接生的選擇，首批有6間衛福部立醫院辦理。助產士資格自2004年起全面納入助產師國考，只有從輔英科技大學的助產學系與台北護理健康大學的助產研究所畢業的學生，以及有4年臨床經驗的助產士才可以報考，所以台北護理健康大學與長庚大學也開始規劃要增設助產系，以增加未來的助產人力。

雖然根據《助產人員法》規定，助產人員可以獨立進行產前產後檢查、接生、孕婦與嬰兒保健，以及開立出生證明等業務，但是台灣助產士的人力至今已經有10多年的斷層。核證人數從15年前的每年2到3千名銳減至每年數十名，目前雖有5萬多人具有助產資格，但大多數為護理人員，全國健保特約助產所只剩15間、專職接生者更不到50人，而台灣大多數的醫護人員對助產士更是所知甚少。

其實台灣的助產士早在日治時期就納入正規的醫學教育體制，一直為社區公共衛生與婦女健康扮演重要的腳色，當時約有五分之三以上的新生兒都是由助產士接生。助產士主要以開業的模式與醫師保持孕婦照護的平行分工，但是當醫師訓練人數增加與醫院規模發展之後，醫院的產科人力充足且設備齊全，產婦逐漸轉向由婦產科醫師接生。政府的政策也傾向縮減助產士人力，不僅護理學校逐漸關閉助產相關學系、公立助產所也紛紛關閉，就連全民健保開辦後對助產所的給付也和醫院相同，而且醫院不將助產士納入編制，導致助產所生意無法維持與助產人員的大量失業。

以上是台灣在過去一百年以來，接生業務在醫師與助產士之間的興衰，這或許應證了人們所說的十年風水輪流轉。不過，在這一百年間，許多事情已經有很大的改變，而現在問題並不是從單純人數的增加就能夠解決。

接生(Midwifery)在過去一百年以來的發展

《新英格蘭醫學期刊》200年特刊(NEJM 200)有一篇回顧文章介紹接生在美國近一百年來的發展。這篇文章的標題同時引起了許多助產士的注意，不過作者主要是以產科學的觀點來寫文章，內容中沒有一個字提及助產士，所以有助產士又特別撰文介紹近一百年來助產士對婦女健康的影響，並且發表在《助產士與婦女健康期刊》。我們可以藉由這兩篇文章，了解接生在過去一百年來有那些重大的改變，再思考台灣接生人力短缺的問題。

20世紀初，在無菌與麻醉技術的輔助之下，剖腹產的安全性與技術逐漸提升，婦產科醫師開始將注意力放在如何早期辨別高風險的孕婦，並且適時利用剖腹產來降低孕婦與新生兒的死亡率。1890年代血壓計的發明，讓人們發現除了蛋白尿，高血壓也與子癲前症相關，於是1920年代進一步將血壓列入產前檢查的例行項目，大大地降低孕婦的死亡率。1930到1940年代，人們對血型的了解與輸血技術的發展，降低了孕婦產後大出血的死亡率，並且發現胎兒溶血性疾病的原因(孕婦與胎兒的Rh血型不相容)，更接著在1960年代發明anti-Rh(D)免疫球蛋白，以進一步預防其發生。1970年代以來的30年，real-time高解析度診斷超音波的發展更是一大突破，不僅在早期妊娠時偵測子宮外孕、診斷與及早移除死胎，以避免DIC(disseminated intravascular coagulopathy)等等的併發症，還有檢查胎盤位置與胎位，幫助生產方式的決定。

1972年，Roe V. Wade案例使墮胎合法化，也讓孕婦因非法墮胎而死亡的發生率大幅降低。分子基因學自1987年迄今的發展與基因定序技術的成熟，讓人們認識基因型(genotype)與表現型(phenotype)的關聯性、得知一些胎兒的基因疾病(如：aneuploidies和single-gene disorders等)，並可針對胎兒基因異常的高風險群(如：35歲以上的孕婦)篩檢，配合1980年代發展的母血生化指標、超音波、絨毛膜取樣(chorionic villus sampling)與羊膜穿刺(amniocentesis)等技術來診斷，並且及時停止基因異常胎兒的生產。

近年來人工生殖技術(artificial reproductive technique)的發展，如：試管嬰兒(in vitro fertilization )和ICSI(intra-cytoplasmic sperm injection)，不僅讓不孕症的治療浮現曙光，更可以做到著床前的基因診斷(pre-implantation genetic diagnosis)，現在的新生兒在美國有1%、在瑞典有超過2%是透過人工生殖技術的幫助而受孕。目前也有更不具侵入性的技術-分離在母體血液循環的胎兒DNA(cell-free fetal DNA)，讓高風險的孕婦在妊娠更早期就診斷胎兒的基因異常。

《來源》

過去一百年來除了這些科技的進步，助產士在早期的基層公共衛生與婦女健康照護有重大的貢獻。1920年代，有許多護理師助產士(nurse midwifes)，在接受完助產士的訓練後，就立即前往一些地處偏遠、衛生環境差與窮困(醫師不願意前往)的地區(如：東肯德基州的山區)設立據點，為當地的婦女與家庭提供衛生教育、產前產後的護理照護與接生服務，還包括寄生蟲感染的治療與營養缺乏的改善等。她們的衛生知識與無菌技術大幅降低當地孕婦的死亡率(約小於100人/十萬名活產)。

1940到1950年代孕婦接生地點發生重大轉變，逐漸由助產士在家中陪產變成到醫院接生，這些護理師助產士同樣也無法陪同孕婦到醫院生產(非醫院人員編制)，於是只能到偏遠地區或公共衛生部門工作，以及在護理學校任教。1960到1970年代，政府衛生決策者注意到助產士對於醫療資源匱乏地區的重要性，於是持續推動助產士的照護計畫。這些計畫的成效極佳，而從中也看到助產士在產前照護中的三種獨特性：營養、社會心理與衛生教育，因此這制度也沿用至今，成為社會保險的產前照護計畫(Medicaid Comprehensive Perinatal Service Program)核心。

後來，助產士開始在醫院與醫師合作接生，有研究發現助產士與同一家醫院的醫師相比，在低風險孕婦的生產併發症(如：會陰高度撕裂傷與直腸損傷)較少。此外，1975年開始推動由助產士駐守的生產中心，提供低風險孕婦在產前檢查、生產與產後照護，除醫院以外的另一個選擇地點，這些生產中心也強調兼具安全性與cost-effectiveness，至今全美有近250間的生產中心，負責家庭計畫、接生與婦科照護。

助產士與醫師的差別在於，從產前的家庭訪視、懷孕的諮詢與指導，助產士可以全程陪伴孕婦，為許多的健康問題提供初級與次級的預防，而且更具機動性，這對醫療資源匱乏的偏遠地區、甚至是沒有醫療保險的民眾來說很重要。

台灣接生人力減少的反省

產科在過去一百多年來的進步，不僅大幅降低孕婦與新生兒的死亡率，更帶來突破性的人工生殖與產前診斷科技。然而，科技的進步就像一把雙面刃，昂貴的花費不僅可能造成社會的經濟負擔，也帶來一些胎兒基因型與表現型關聯的未知問題。隨著現代病患自主權的提升，婦產科醫生不只是在產前檢查判斷孕婦的生產風險，並討論合適的生產方式，還得進行許多複雜的風險溝通與管理。

婦產科醫師和助產士在接生業務中各有其重要性。相較於醫師時間的有限，助產士能更貼近孕婦，若助產士加入醫院編制，或許能透過與孕婦建立更強的連結，增進醫病的風險溝通與化解誤會和衝突；而且在台灣醫療資源分配不均的狀況下，助產士對於偏遠地區來說，更能成為有力的幫手。

母胎醫學會理事長鄭博仁指出8成孕婦屬於生產的低風險群，可由助產士接生，而高風險的孕婦則交由婦產科醫師負責。如此的共同照護模式，不僅提供低風險孕婦多元的生產環境，也可望在保持低孕婦死亡率的成果下，解決接生人力短缺的問題。然而，醫療糾紛的責任歸屬還需要進一步劃分，畢竟生產的過程中充滿太多的危險與變數。

台灣過去的錯誤政策所造成的助產士人力斷層，以及當前糾紛充斥的醫療環境，是造成接生人力逐漸減少的主因。若要讓助產士重返醫院，一方面得加強產科學知識的教育，讓醫院編制的助產士也了解人工生殖與產前檢查等科技，才能幫助醫病的風險溝通；另一方面，政府也要改善目前的執業環境，以吸引具助產資格的人員回流，由於這些人大多數也是護理師，所以護理人力短缺(台灣合格的護理人力約22萬人，但執業僅13萬人)的問題勢必也得一併納入考量。

參考資料：

1.    劉育志（2013）：台灣的病人最幸福：有圖有真相。台灣：台灣商務印書館。
2.    中華民國助產師助產士公會全國聯合會網站（2014）
         http://www.midwifery.org.tw/modules/Content/C2.html
3.    何正鳳（民101年11月21日）。避醫療糾紛！岡山婦產科只產檢不接生。TVBS新聞。
        取自：http://news.tvbs.com.tw/entry/37743
4.    李昀澔（民103年1月6日）。助產士重返醫院提供生產選擇。台灣醒報。

        取自：http://anntw.com/articles/20140106-pw9w
5.    邱宜君（民103年1月6日）。助產士回來了 6醫院3月試辦。自由時報。取自：
        http://www.libertytimes.com.tw/2014/new/jan/6/today-life7.htm
6.    Greene MF. Two hundred years of progress in the practice of midwifery. N Engl J Med.
        2012;367(18):1732-40.
7.    Cockerham AZ, King TL. One hundred years of progress in nurse-midwifery: with women, then
        and now. J Midwifery Womens health. Article first published online:8 Jan 2014
        doi:10.1111/jmwh.12161.

延伸閱讀：《40周的勇氣》

生與死，病人教我的那些事

2014-04-18T06:04:00.000-07:00

作者：胡永信 (Yong-Sin Hu)
刊載《更生日報》2014年04月13日

醫學，是人類長久以來對生命累積的知識；醫師則是一群嘗試運用醫學來掌握生命的人。然而，即使科技再進步，人類還是不能免於死亡。

《來源》

我在腫瘤科病房見習時，遇到一位年輕的末期乳癌病人，王小姐。她因為在家喘不過氣來，由母親陪同來就診，卻發現乳癌復發，造成高血鈣與惡性肋膜積液。腫瘤科醫師建議她可以再接受緩和性化學治療，她卻私下告訴我，不想再接受化學治療，因為她覺得在世界上多活一天，對她來說都是痛苦的。不過她的母親堅信只要多活一天，就會有奇蹟發生，因此不斷鼓勵她接受化學治療。

自從得知癌症轉移，王小姐就辭職和母親相依而居，定期接受化學治療。這段期間以來，她停止和朋友的一切往來，也對所有的親戚隱瞞病情。母親相信女兒一定有痊癒的機會，四處求神拜佛、尋找偏方；王小姐卻認為自己已經活夠了，不想再造成母親的負擔。我在空閒之餘找她們聊天，一方面了解她們真正的想法，也希望有機會能夠化解母女倆的心結。在一次的談話中，沒料到王小姐竟然問我：「你對死亡的看法是甚麼？」我一時之間不知道該如何回答，才發覺原來「死亡」是這麼難回答的問題。她笑著說：「你還年輕！」

經過多次私底下的溝通，她的母親最後接受她的想法，讓她停止化學治療和簽立不施行心肺復甦術的意願書。會診緩和醫療團隊之後，她就出院了。在醫學上我幫不了她多少忙，只能幫助她減輕不適，以及向她的母親傳達心意。一個月後，我才得知她又住院，並且在病房離開人世的消息。來不及回答她對我提出的問題，只留下那句「你還年輕！」不斷在我的腦海中迴響。

一年後，我到安寧病房實習。在這個病人與難纏病魔惡鬥後，決定與之共處的安頓之處，我遇見琳達，她也是一位乳癌復發的病人。看著她日漸瘦弱的身體，我不禁慨嘆，老天爺為何如此殘酷，給正值青春年華的她們如此短暫的人生。對於我的打抱不平，琳達跟我分享她的心路歷程，以及她如何看待這一切。

琳達其實是個愛做夢、勇於追逐夢想的女孩。她的夢想是環遊世界與開一間餐廳。在她得知乳癌復發的噩耗後，她告訴自己是時候要完成夢想了，於是她啟程前往法國，漫步在巴黎的向晚街道，在鵝黃燈火下啜飲紅酒、享受浪漫的晚餐；然後她又拾起背包到印度的鄉野，向僧侶學習瑜珈、體驗與大自然天人合一的境界，希望能遏止癌細胞的擴散。命運的安排也讓她在旅途中遇到了真愛，丹尼爾。

只是，癌細胞仍然故我，繼續在她的體內侵襲肆虐，像把利刃切割她的骨頭，讓她疼痛難忍，最後在丹尼爾的陪伴下，她回到台灣接受緩和治療，並且得以控制疼痛。這一趟旅程，她從奢華的城市到貧脊的鄉村，看盡世間百態，她的心得是：「要活在當下、把握每一天，並且以感恩的心對待身旁的每一個人，因為你永遠無法預測下一秒會發生什麼事，所以要讓每天都過得有價值，生命才有意義。」

琳達和丹尼爾後來果真在醫院附近開了一間韓式料理餐廳，即使只有短短幾個月，但她完成夢想的決心，讓身旁的人都佩服不已。尼采曾說：「生命中那些未能置我於死的一切，將使我更加堅強。」雖然受到癌症的折磨，但在安寧療護的幫助之下，琳達堅強地走完最後的旅程。

或許我對於「死亡」，無法給王小姐一個滿意的答案，但是琳達為我上了重要的一課。生命的意義就在於我們如何看待這份存活的生命，就算面對死亡，琳達不僅勇於實踐夢想，更願意分享自己的生命歷程。即使身體虛弱，她仍表現出生命的熱度，她教導我生命不在乎長，而在於是否能夠活出自我。

披上白袍讓我得以參與許多人的生命故事，雖然每個人故事的篇幅有長有短，但在結束之時總是撼動著我白袍底下的心。他們的生命故事或許進入一個尾聲，但是他們教我的那些事將永遠存在我的心中。

延伸閱讀：《那些年‧我們尋找的幸福》

存款簿的約定

2014-04-18T05:54:00.003-07:00

作者：胡永信 (Yong-Sin Hu)
刊載《青年日報》2014年4月4日

在台北念大學的四年間，為了省下交通費，他不曾回家，只靠著書信往返，與家人聯繫。畢業後，他終於回到位於偏僻鄉村的家。走進他的房間，拉開書桌抽屜，他拿出一本存款簿，這本斑駁的青色簿子代表他和媽媽的約定。

《來源》

回憶兒時，只要幫爸爸媽媽做家事，不論是打掃、洗碗或倒垃圾，都可以獲得五塊、十塊不等的零用錢。他最喜歡做的事，就是把這些零錢，一枚一枚地放進小豬撲滿。這個小豬撲滿是媽媽送他的五歲生日禮物。甩甩小豬，聽著金屬清脆的撞擊聲，心中就有一股愉悅油然而生。

某個炎炎夏日的傍晚，他賣關子地拉著媽媽的手，來到夜市的豆花攤，神祕地問媽媽要點甚麼口味的豆花，再從口袋裡掏出一把零錢，付清兩碗的價錢，並且驕傲地對媽媽說：「今天我請客。」他和媽媽坐在路邊，看著熙來攘往的人群，享受冰涼爽口的豆花，小小的心靈有滿滿的成就感。

小學一年級他已經存滿四個小豬撲滿。有一晚上，媽媽看完他的作業後，問他想不想開個戶頭，把小豬撲滿的零錢都存進郵局裡，不僅有人保管，還能生利息。從來不知道可以把錢存在郵局裡的他，充滿期待地打開衣櫃，把小豬撲滿們交給媽媽。然後等到某天，媽媽將一本新綠的存簿交在他手中。他翻開全新的一頁、看著打印的數字，原本存在小豬的零錢已經變成存簿裡的一串數字，他興奮地拿著存簿給爸爸看：「爸爸你看，我自己存了這麼多錢喔！」

依稀記得那是升小學三年級的一個夏天夜裡，小他四歲的弟弟發高燒。爸爸加班無法回家，媽媽只好帶著他、抱著弟弟到附近的診所看病。回到家裡，媽媽守在弟弟的床邊不住地祈禱。他記不得後來發生甚麼事，只聽說半夜裡弟弟仍然高燒不退，爸爸回到家裡後，立刻送弟弟到大醫院的急診室。在這之後的幾個禮拜，他很少看到媽媽回家，因為媽媽在醫院、弟弟的病榻旁守著。他對弟弟出院的那天印象深刻，原本活潑亂跳的弟弟，竟然坐著輪椅回到家裡，而且弟弟從此之後再也無法站起，也不能和他一起在公園裡踢足球。

為了要讓弟弟恢復行走的能力，白天媽媽帶著弟弟四處求醫、復健，無論是西醫、中醫或是民間另類療法，只要聽說有效，媽媽便無所不試。弟弟還穿上特製的雙腳鐵架以維持站姿，讓他可以靠雙手拄著助行器、練習走路，睡前媽媽也會按摩弟弟的雙腳，以免雙腿持續萎縮。

自從弟弟出院後，一家人很少有機會同桌共用晚餐，因為爸爸每天加班到深夜才回家。為了弟弟的醫療支出，爸媽四處籌錢，那時他常接到陌生人的電話，要找爸爸還錢，深夜裡他還聽到爸媽房間裡傳出來的吵架聲。

有天晚飯後，他帶著自己的存款簿到爸媽的房間。媽媽放下家庭代工的針線，問他怎麼了？他翻開存款簿，鼓起勇氣告訴媽媽說：「媽媽，我知道現在家裡很缺錢，妳把這些存款都領出來用，好不好？」媽媽說：「乖孩子，妳的用心媽媽很感動，但是這些錢我們現在不能用。」他說：「為什麼不能用？我不想看到爸爸媽媽每天都這麼辛苦地工作，晚上還會吵架！」他說著便哭了。媽媽摸摸他的頭、抱著他說：「是爸媽不好，還讓你為家裡擔心。聽媽媽的話，你要好好地繼續存錢，等到你將來念大學的時候，再拿這本存款簿出來，做為念大學的學費，好嗎？」他點點頭。媽媽說：「那我們打勾勾約定囉？」

此後，無論是家裡的零用錢或打工收入，每一筆錢他都會存進郵局，而存款簿也換了兩、三本。繳大學學費時，他從來沒向家裡拿分毫的錢。

現在他看著小時候的第一本存款簿，驕傲地說：「媽媽，我有遵守約定喔！」

個人簡歷

2014-03-30T05:03:00.000-07:00

胡永信醫師

sam6526@gmail.com

學歷

陽明大學醫學系

經歷

陽明大學學生會會長(連任)
台北和高雄榮民總醫院實習醫學生

台北榮民總醫院住院醫師

著作

《First Choice國考分科詳解》醫學(六)上冊(金名圖書, 2013)

《First Choice國考分科詳解》醫學(六)上冊(金名圖書, 2015)

獲獎記錄

99年全國大專優秀青年
醫學生聯合文學獎佳作
滕紹瑾女士文學創作獎學金
「關愛生命讓愛延續」徵文比賽第一名

憶起刺蝟少年時

2014-03-07T03:28:00.002-08:00

一位法布瑞氏症病人的告白

作者：胡永信 (Yong-Sin Hu)
刊載《台北榮總學訊》2014年02月號　
　　衛生福利部國民健康署　遺傳疾病諮詢服務窗口

我們在醫學中心的兒童遺傳及新陳代謝科實習，得以接觸到許多罕見遺傳疾病的病人。在台灣，所謂的罕見疾病是指疾病盛行率在萬分之一以下，也就是至少1萬人中才有一位病人。法布瑞氏症(Fabry disease)，約在4-6萬名男性中有一位病人(註1)。

《來源》

那是在一個下午，邱醫師的兒童門診，推門而入的是一位中年男子。既不是小孩，也不像是家長，這有點出乎我們的意料之外。男子戴著一副墨鏡、留著一撮山羊鬍、身著黑色皮衣、搭配花襯衫和深藍色牛仔褲，透露出一股江湖味兒。在邱醫師還沒來得及開口前，男子便以一口台灣國語的腔調、帶著怒意地抱怨道：「啊妳是會不會看病，在外面等了兩個鐘頭才輪到我！」一旁的門診護理師笑著緩頰道：「真的很不好意思啦！我們邱大夫看診比較仔細，所以花的時間比較多。」男子回道：「啊妳是不知道我事業做很大，平常都是我讓別人等，這兩個鐘頭夠我收一筆幾十萬的帳了！」邱醫師不慍不怒地說：「吳先生，我們知道你的時間很寶貴，那你要不要告訴我今天是為什麼來看診呀？」邱醫師說話的語調有種魔力，不僅能安撫哭鬧的小孩，還能讓擔憂的家長安心。於是吳先生這才將怒意收起，好好坐下來說話。

「是心臟科陳醫師叫我來給妳看的！」「你之前發生什麼事嗎？」邱醫師問。「就上個星期我因為覺得胸口悶悶的、喘不過氣來，所以到急診。急診醫師說我心電圖有點問題、要幫我找心臟科醫師。」「然後呢？」邱醫師接著問。「然後他就安排我做了心臟超音波啊！陳醫師跟我說我的心臟比較厚、比較大啦！他又問我厝內有沒有人心臟有問題，啊我就想起我的外公好像五十幾歲心臟病發就走了，然後我老母的小妹，我阿姨心臟好像也有問題呢！然後陳醫師說我這個病可能跟家族遺傳有關係，就要我來看妳。他說妳是這方面的專家，這到底係有影沒影啊？」

「嗯……」邱醫師若有所思。我眼尖地發現電腦螢幕上的一段病歷寫道：「hypertrophy cardiomyopathy with relevant family history, suspect Fabry disease.」邱醫師說：「陳醫師是懷疑一種罕見的遺傳疾病，叫做法布瑞氏症啦！」「啊這係蝦米病啊？」吳先生問。「照你這樣說，都是你媽媽那邊的親人心臟有問題，和這款病的遺傳方式一樣，嗯……那你身體還有哪裡不舒服呢？」邱醫師回答。「急診醫師有跟我說，抽血檢查有發現我腰子的功能有比較差，啊我以前也沒注意到有這個問題捏！」吳先生答。「因為這個病是身體慢慢地累積毒素在腦、心血管和腎等，症頭差不多要到中年以後才會一一爆發出來。」邱醫師解說道。「那你小時候手腳會不會痛啊，像是被火燒一樣痛？」邱醫師接著問。

「醫生妳怎麼會知道這個！唉……這說起來沒有人能夠了解我的甘哭。」吳先生像是找到知音一樣，開始滔滔不絕地述說起他的往事。吳先生有一段悲慘的童年，在他國小時，班上同學都取笑他身上有蟲，因為他常常動不動就搓手搓腳，還會突然衝出教室去沖水，把自己搞得濕淋淋的。同學們只會取笑他，但是從來沒有人理解他這麼做的原因。他說自己的手腳會莫名地痛起來，而且像是被火燒著那樣的疼痛，這種情況在夏天尤其更嚴重。就像雙腳踩在風火輪上，只是沒有仙靈附體，他得用肉身來承受火焰殘酷的「燒灼」。吳先生說：「我會一直摸手摸腳，靠這樣來轉移痛覺，有時候甚至會痛到想在地上打滾，所以我就跑去沖冷水，喔……那種感覺，要是我能一直拿著水管沖手沖腳，不知道該有多好！」他還說後來為了解決上課中不能隨意走出教室，所以他想到一個辦法，那就是把襪子弄濕，讓雙腳就像泡在冷水中。不過這樣做的效果仍然有限，而且換來更多同學的異樣眼光。媽媽帶著他四處找醫生看病，不過卻沒有醫生知道是出了甚麼問題，而且止痛藥都吃到最大劑量了，還是沒有辦法完全抑制疼痛。在這個世上，似乎只有媽媽真正相信他的疼痛。有些老師表面上准許他在痛到受不了時到保健室休息，實際上內心是覺得他上課不專心、在搗蛋，想出這個不上課的藉口。最令他感到挫折的是同儕間的排擠，不僅是言語的嘲笑，有些人還藉由模仿他的動作來取笑他。

有一天，他再也忍不住，動手打了總是帶頭捉弄他的同學，把他打個頭破血流。於是老師罰他站了一個早上，還把雙方的家長找來學校。但是之後再也沒有同學敢欺負他，這讓他領悟到一個道理- 「誰的拳頭大，講話的聲音就大」。從此他逞兇鬥狠、變成學校裡的小霸王，要是誰敢取笑他，就準備吃他的拳頭。遇到不同情他的老師，他就乾脆翹課。上了初中，他更成為校內壞學生們的老大，後來他輟學到外面的幫派混，最後還自立門戶。

邱醫師靜靜地聽他把話說完，而我萬萬沒想到他的過去是這麼的戲劇化。看似強悍的外表，內在是歷經蒼桑的生命。他說：「反正我現在都熬過來了，手腳再也不會痛了！」邱醫師說：「不會痛不代表沒事，而是因為受到疾病影響的周邊神經都死了。現在更大的問題是腦會中風、心臟會缺血，還有腎臟會衰竭。」「哈哈！反正我什麼大風大浪都見過了，若是現在就死了，我也沒有遺憾。」吳先生瀟灑地說。

吳先生之後要做法布瑞氏症的血液檢驗，如果確診，他就要接受兩周一次的酵素替代療法。或許他真如口中所說的不在乎生死，但我從這次的門診會談中，看到一個受盡折磨的靈魂，第一次找到願意傾聽且相信他的聽眾，讓他像是獲得釋放與解脫一樣地告白。過去他受到周遭人們的不信任和排擠，於是他選擇走上一條遍佈荊棘的坎坷路。他的疾病在茫茫人海中就像是一個難解的鎖，今日終於見到握有鑰匙、懂得這罕見疾病的人。此刻他那種踏破千山萬水覓得知音的感動與表現出的信賴感，我想這也是兒童遺傳科醫師的成就感吧。

※註1：法布瑞氏症小檔案

(1) 病因：因人體製造α-galactosidase(α-GAL)酵素的基因缺陷，使醣神經胺醇，如：globotriaosylceramide(GL-3)無法被代謝，進而堆積在許多細胞的細胞質與溶小體內，當累積在血管內皮細胞時會使血管阻塞，而影響腦、心血管、腎臟和周邊神經等器官時，會造成中風、心律不整、肥厚性心肌病變、心肌缺氧、腎功能變差和周邊神經病變等，通常要到成年才會出現症狀。

(2) 臨床症狀：由於基因位於X染色體，屬於性聯遺傳疾病，所以對男性影響較大，而女性帶因者的症狀較輕微。典型症狀為在兒童與青少年時期四肢出現間歇性的疼痛，有時會被描述如燒灼般的感覺、持續數分鐘到數天不等，可能會嚴重到影響日常生活的進行。此外還有在下腹部、陰囊和大腿等出現紫黑色的皮膚病變，稱為血管角質瘤(angiokeratoma)。

(3) 診斷：孩童青少年時期常被誤診，甚至被認為是裝病，通常要等到成年後才會被診斷出來，平均診斷年齡40-50歲。臨床須以家族史、四肢疼痛和皮膚病變等為基礎，再以生化反應分析法測量血球中α-GAL酵素的活性作為確診，也可進一步做突變基因的分析。

(4) 治療：酵素替代療法(enzyme replacement therapy)，以基因重組技術製造的酵素，來治療因缺乏酵素造成的代謝障礙和多器官病變，目前有兩種基因重組的α-GAL酵素，體重70公斤的病人依照建議用量(註2)，每個月花費約40-60萬台幣，而器官併發症的治療，如：神經痛靠藥物緩解、腦心血管併發症按常規治療，以及腎衰竭要血液透析等。

※註2：Replagal (3.5 mg/vial)，價格：78,327，兩周注射一次0.2 mg/kg；

Fabrazyme (35 mg/vial)，價格：100,467，兩周注射一次1 mg/kg。

※註3：為顧全病人隱私權，文中人物與故事情節皆經修飾，如有雷同，純屬巧合。

參考資料：

1. 罕見遺傳疾病一點通疾病資料庫- 「別小看四肢疼痛--簡介法布瑞氏症」

http://www.genes-at-taiwan.com.tw/genehelp/database/disease/Fabrys_new1.html

2. 全民健康保險藥價基準收載經行政院衛生署公告為適用罕見疾病防治及藥物法之專案進口(製造)或領取罕藥
許可證藥品價格明細表 http://www.pharmaceutic.idv.tw/catalog/20120605_5.pdf

延伸閱讀：《先天性代謝疾病篩檢的故事與專利申請的反思》

換藥門診實習手記-「給別人幸福前，要讓自己先幸福」

2014-01-11T00:45:00.000-08:00

作者：胡永信 (Yong-Sin Hu)
刊載《台北榮總學訊》2014年01月號

外傷，是大部分人都曾經有過的經驗，像是被刀割傷、被熱水燙傷，或是摔車擦傷等……。疼痛，則在這些經驗中留下不好的回憶，而且不只是在受傷的當下，還有在傷口復原的過程。在外科換藥門診，我們接觸帶著形形色色傷口的病人，也第一線面對病人因為疼痛而產生的壞心情。

《來源》

換藥門診的衝突

有些「惜皮」(台語，意指怕痛)的年輕人，帶著一身車禍後的擦傷來到換藥門診，每次我們都要像打仗一般戰戰競競地，首先是撕3M透氣膠布、拆下覆蓋傷口的紗布，但這些紗布往往會被乾掉的傷口滲液沾黏住；若是強硬地扯下紗布，可能就會撕下一層肉芽組織，讓傷口立刻鮮血淋淋，而病人此時肯定會痛到口無遮攔。因此，我們要先以生理食鹽水淋濕紗布，再拿濕棉棒配合、輕柔地將紗布從傷口剝離，然後用優碘或較不具刺激性的生理食鹽水消毒、清洗傷口，最後蓋上一層帶抗生素的油膏布(Sufucin，有不會沾著傷口新生肉芽的特性)，有時候還會再抹上一層新黴素(neomycin)軟膏，不僅可滅菌、預防感染，也避免紗布沾著傷口，以減少下次換藥的疼痛。這個換藥過程不僅耗時，也考驗著醫護人員的耐心與容忍度。因為我們不只是面對病人的負面情緒，有時身旁的親屬為了表達對病人的關切，還可能會不明究理地責難換藥人員。

王伯伯是換藥門診的常客，他的屁股腰薦部有一個併發慢性骨髓炎的傷口。由於藥石罔效，傷口長期不能復原，他只能一周三次地來換藥、濕敷傷口，以避免傷口感染惡化。在他進門診前，護理師提醒我要格外小心，原來是王伯伯因為早就習慣過去某位資深護理師的換藥方法，認為只有這樣換藥才是正確的，於是只要別人的換藥方式一有不同，他就會嫌東嫌西，甚至是口不擇言地酸人，曾有一位新進護理師幫他換藥，還被他罵到哭呢！王伯伯一進門就開始上下打量著我，一旁的護理師立刻打預防針地說：「今天由我們的醫師親自幫你換藥喔！」第一次讓我換藥，王伯伯似乎是先試個水溫，只有抱怨覆蓋傷口的紗布太少：「起碼要五塊紗布、傷口才不會滲濕我的褲子啦！」我二話不說地立刻將紗布補上。

然而，第二次的換藥我就沒這麼好過了。王伯伯從進門到離開就一直不停口地大聲嚷道：「你上次黏的是什麼膠布啊！我才走過醫院前的ㄧ條街，紗布就鬆脫了！」我心想：「傷口下緣貼著屁股溝，又覆蓋這麼厚的紗布，雖然我已經在紗布邊緣牢牢貼了井字，但其實只要他雙腿的動作一大，紗布下緣就會鬆脫。」他繼續說：「照你這樣換藥，病人都跑去別家醫院了！像上次那個排在我前面的燙傷病人，今天就沒來！」、「我說的話你懂不懂，你要改進啦！」王伯伯縱情地開罵，而我則默默地照著他的一指一點換藥，直到他滿意為止。走出門診後，他還得理不饒人地對其他病人大聲說道：「吼，阿裡面換藥的不知道在搞什麼鬼，連個膠布也貼不牢，被這個菜鳥換藥的人，算他倒楣啦！」雖然我不斷告訴自己不要和他一般見識，隨他怎麼說我都不回嘴，但他的字字句句都像刀一般刺著我，而我只能在心中留下無聲的抗議。

醫病同理心

有位醫師描述自己某次為病人拔胸管的經驗。在她將固定胸管的層層3M膠布撕下時，病人哀聲叫痛，怒罵：「妳輕一點！」病人的兒子在一旁也附和道：「小力一點，我爸的皮很薄！」醫師語氣平和地回覆：「撕膠布時，真的很痛，我能理解，所以我會輕輕地撕。」然後又更小力地慢慢撕下膠布。不過，病人仍不停地叫痛，而憂心的兒子竟控訴道：「不是妳的爸爸，所以才不知道要輕一點！」

醫師於是停下動作，溫和地再對兒子說：「那我們一起來幫阿伯，我來扭開胸管引線，你來撕膠布；兩個一起來，動作比較快，可以縮短伯伯的不適。」憤怒的兒子看在醫師態度誠懇的份上，只好加入工作、照著醫師的方法慢慢地撕下膠布。但病人並不知道在身後撕膠布的人已經換成自己的兒子，於是繼續叫罵。此時，兒子不敢繼續唱和父親，只是默默地撕著膠布。醫師感嘆，當執行醫療行為，而無法完全避免疼痛時，儘管我們表達再多的同理心，有時仍然難以獲得病人和家屬的認同，假使醫療腳色互換一下，也許可以讓雙方了解彼此的難處。

切膚之愛

20世紀初，在西方傳教士將醫療技術帶來台灣的年代，彰化伸港鄉的一個貧農小孩，因為膝蓋傷口照護不好，感染延伸至大腿，造成大片糜爛。在他性命危急之時，求助於台灣彰化基督教醫院創建人蘭大衛醫師。經過清創手術和三個月的療養後，總算救回小孩的一條命，但是他的腿部大片傷口卻癒合不良，而且還有併發骨髓炎的風險。皮膚移植在當時的醫療水準還不是常見的手術，蘭醫師從文獻上讀到移植補皮的理論後、考慮一試，但男孩的家人中卻沒有合適的捐贈者。蘭醫師的妻子連瑪玉女士，自告奮勇提出自己作為捐贈者的想法，於是經過和小孩與家人的溝通，他們進行了無前例可循的皮膚異體移植手術。

《來源》

在全身麻醉下，蘭夫人捐出四片皮膚，補在小孩清創後的傷口上。不過因為免疫排斥，移植的皮膚終究沒有存活，四天後形成血餅樣物質、脫落。經過一番討論和研究，蘭醫師改變方法，一個月後取小孩自身另一腿的皮膚，細片撒播在傷口上，小片皮膚成功地長起來，再經過四個月後第二次植皮，小孩的傷口在照護下逐漸癒合。

為了救一位素不相識的病人，竟有人願意捐出自己的皮膚，這樣捨己為人的情懷，蘭夫人自述是因為耶穌基督釘十字架的大愛，讓她感動而領悟。不過，看在一般人的眼裡，這是種超越常理、不凡的愛；在後世醫者的眼中，更是種視病猶親的精神典範。

讓自己先幸福

在病患意識抬頭的現代，醫療行為逐漸被商業化，變成顧客病人的意見都是對的，而醫護人員倒是成了服務生，只能對病人的要求唯唯諾諾，以免遭到客訴後，還要寫報告。但是，醫療的本質畢竟不是服務業，它還有相關專業的道德操守，不能隨便讓病人予取予求。像是換藥，一個看似簡單的醫療行為，不僅是建立在無菌觀念的基礎上，有些醫護人員還會在換藥中多付出耐心與關懷，這個才是金錢無法計量的價值。如果我們只把換藥看作是健保給付40點的服務，而病人也斤斤計較要多蓋一層紗布、多擦一點藥膏，或是多貼一條膠布，如此才能值回票價，那麼醫療行為將失去那單純為別人好、人類最珍貴的同理心與無私的付出。若是一味地強調成本或是顧客至上，恐怕「切膚之愛」的精神永遠是個傳說奇談。而且，在這好興訟的年代，更遑論有人會冒險、願意在夜闌人靜的時分待命開急診刀、接生，或是不眠不休地站在手術檯前，做著高風險、時間長，卻有機會能救命的開顱手術。

曾有位老師對她成為醫師的學生說：「在給別人幸福前，一定一定要先讓自己幸福。」醫護人員也是人，需要病人與家屬的尊重和同理心。雖然醫療專業讓我們有更多的機會去幫助其他人、為別人帶來幸福，但我們也得先讓自己幸福。不僅要注意自己的身體健康、保持愉快心情，更重要的是從醫病互信的關係中，獲得正向的回饋，哪怕只是一聲感謝，也能成為支持我們走下去的力量。

參考資料：

1. 維多莉陳的醫師觀察日記https://www.facebook.com/VictoriaChen.diary?fref=ts

2. 彰化基督教醫院院史文物館http://www2.cch.org.tw/history/profile.aspx?oid=5

註：為顧全病人隱私權，文中人物與故事情節皆經修飾，如有雷同，純屬巧合。

延伸閱讀：《針尖的兩難》
《將心比心》

課程筆記

2014-01-05T04:35:00.000-08:00

第五屆AIESEC青年影響力論壇心得

年輕世代優勢何在醫療生涯策略研討會

那些年，我們如何走出挫折研討會

綠角資產配置戰略總覽(上)
綠角資產配置戰略總覽(下)

安寧病房實習手記

2013-12-13T04:49:00.001-08:00

作者：胡永信 (Yong-Sin Hu)
刊載《台北榮總學訊》2013年12月號

安寧病房是個重視人類身、心、靈和社會的病房，當病人經過和難纏病魔的惡鬥之後，決定與之共處，就會來到這裡安頓。查房時，經過靜謐的走廊，偶而聽見從病房裡傳來被稱為死亡囈語的瀕死喉聲 ( death rattle )，再再透露著死亡的氣息。跟著主治醫師走進病房裡，面對一張張受病魔摧殘、枯槁的面容，我的腳步不禁也沉重了起來。主治醫師鼓勵病人，如果可以就到外面的庭園走走、透透氣，順道看看園中那棵經過寒冬蟄伏，在臘月後盛開的緋寒櫻樹。

安寧療護之母

安寧療護的起源是來自英國的桑德絲 ( Dame Cicely Saunder，1918-2005 )，她自1940年在St. Thomas Hospital擔任護理師，後來因為背部疾病而無法進行護理工作，於是轉修社會工作學分，在1947年回到醫院擔任社會工作師，此時她遇到一位癌症末期的病人David Tasma。在照顧他的過程中，Tasma的痛苦、孤獨和憤怒帶給她深刻的影響，桑德絲體悟出病人需要的不只是疼痛控制，更需要包括心靈和社會等的全人照護。桑德絲持續地給他關懷，有一天Tasma感動地對她說：「I want what is in your mind and in your heart。」在臨死之際，Tasma留給她500英鎊，並且對她說：「讓我成為妳家中的一扇窗 ( be a window in your home )。」桑德絲因此立下為臨終病人解除痛苦的使命。

她之後便開始學習按時給予病人嗎啡止痛藥，研究出一套疼痛控制的方法，有效地舒緩病人的疼痛，也成為現代疼痛控制的做法。此時，有一位外科醫師對她說：「Go read Medicine. It’s the doctor who desert the dying」，她便前往學習醫學，在39歲時成為合格醫師，遂致力於癌症病人的末期照護，並且四處為這些無聲的病人發聲、募款。終於，她在1967年成立St. Christopher’s Hospice，建立現代安寧療護的雛型，而醫院入口的一面彩繪玻璃窗，也成為紀念Tasma之窗。

面對治不好的病人

我在安寧病房遇見Linda，她是一位乳癌復發、接受緩和化學治療 ( palliative chemotherapy ) 的年輕女性。看著身體羸弱的她，我常感到萬分可惜，為何老天要如此殘忍地對待她。但她卻告訴我：「我們要活在當下、抱著感恩的心對待身邊的每一個人，因為你不知道下一秒會發生甚麼事，所以每天都要過得有價值，這才是最有意義的生命。」她所分享在面對乳癌的死亡威脅和接受化療的痛苦煎熬之後的體悟，就像是《最後14堂星期二的課》作者所揭櫫的人生道理，人在絕境中所發出的自省，是如此地動人，這對庸庸碌碌過日子的人們來說，更是一記當頭棒喝。

Linda是個喜歡作夢、勇敢逐夢的女孩。從她無意中發現乳房腫塊、接受檢查、確診到住院治療，她始終抱持著樂觀的態度對抗癌細胞，直到手術化療後，追蹤發現癌症復發，她的潛意識告訴自己：「就是現在，是時候該走了！」她於是到法國，漫步在巴黎的向晚街道，找一家露天餐廳，在鵝黃燈火和滿天星空下，啜飲紅酒、觀察形形色色的路人經過，並且享受一頓浪漫的晚餐，就像梵谷畫作《夜晚露天咖啡座》般；到印度徜徉在大自然鄉野間，用心學習瑜珈、體驗天人合一的境界；到奧地利，莫札特的故鄉- 薩爾茲堡，在宛如童話世界的石階路上，踏著輕盈的腳步、歡樂地又唱又跳。她從奢華的城市到貧瘠的鄉村、看盡人世百態，並且在化療和疾病的折磨中，放下驕傲的心態，以寬恕之心對待自己和別人。此刻，她只想忘卻病痛、在地球上多留下歡樂的足跡，過著自己夢想中的生活。

然而，癌細胞依然故我、無情地侵蝕肆虐她的身體，讓她難以入眠。備受煎熬之下，她來到安寧病房，想尋找一個安歇的地方。不過，她認為這並不代表自己已經向命運低頭，而是希望能夠在緩和疼痛之後，有尊嚴地活著。她說：「我曾埋怨上帝為何要讓我承受如此的痛楚，但我仍然把握每分每秒，珍惜尚存的生命；於是上帝讓我在印度之行遇見真愛，不再孤單。」

人生的意義

生死學大師，伊莉莎白‧庫伯勒‧羅絲 ( Elisabeth Kübler-Ross ) 提出悲傷五個階段的理論- 「否認、憤怒、討價還價、沮喪和接受」，我在血液腫瘤科實習當中，見到許多處於不同哀傷階段、癌症末期的病人和家屬；在安寧病房，我卻能看到他們進入「接受」的過程。

意義治療法大師維克多‧法蘭克 ( Viktor E. Frankl ) 認為當一個人遇到一種無可避免、而且不能改變或逃脫的情境，例如：癌症末期，他就獲得一個最終的機會，能夠去實現生命最高的價值與最深的意義，最重要的端視他以甚麼樣的態度去面對苦難和承擔痛苦，這便是苦難帶來的意義。生命的短暫性，激發人們要及時行樂的感觸，而痛苦與瀕死的階段就變得好像毫無意義，但生命如此的短暫性卻成為一個契機，因為在人們面對死亡之際，仍然有權利、去選擇自己要用何種態度來面對死亡。當死亡來臨之後，一切立刻都變成過去，然而凡是存在過的，將會永恆地存在。如此一來，原本生命的短暫性就獲得救贖、被永遠的保存起來。

Linda讓我領悟生命不在乎長，而在於人是否能夠活出自我。她讓我看到人生之旅的目的不在別的地方、就在這裡，而生命的意義不在過去或是未來，就在於當下的抉擇。如同Tasma送給桑德絲的一扇窗，Linda也為我開啟一扇心靈之窗，而我也更加體會安寧療護的重要性- 幫助人們更有尊嚴、平順地走完生命最後的一程。

參考書籍：

1. Saunders, Cicely M./ Clark, David (2005): Cicely Sanders: Selected Writings 1958-2004. Oxford University Press.

2. Elisabeth Kubler-Ross (1998)。《天使走過人間》。李永平。天下文化。

3. Viktar E. Frankl (1986)。《活出意義來》。趙可式沈錦惠。光啟文化。

註:為顧全病人隱私權，文中人物與故事情節皆經修飾，如有雷同，純屬巧合。

延伸閱讀：《生與死，病人教我的那些事》

外科醫師的左右手─手術室護理師

2013-08-03T04:42:00.003-07:00

作者：胡永信 (Yong-Sin Hu)
刊載《台北榮總學訊》2013年7月號
《醫周刊》【醫周閱讀】

一般人對護理師的印象不外乎是門診或病房的白衣天使，不過另外有一群護理師，她們工作的地點是在醫院的深處，一個風貌迥異的世界─手術室。

跨過手術室的紅色警戒線，人們頭戴避免頭髮掉落的布帽、綁頭式口罩、身著寬鬆的綠色刷手衣褲，以及包腳白鞋。除了聲音，唯一可供辨識的特徵只剩下身形與雙眼。這裡是人類以近百年來累積的知識 (無菌、麻醉和止血等) 打造的醫療殿堂，透過侵入人體的手法，以達成治療的目的。病人將自己的身體全權交給醫師，無論要切、要燒、要縫，都任憑外科醫師處置。

《來源》

經過學校四年的學習，第五年成為實習醫學生以後才有機會踏入手術室。初來乍到，時常被耳提面命的就是不要破壞無菌區。身為手術室的菜鳥還不能刷手，如果想看清楚手術檯上的戰況，得站在主刀或助手的身後，維持不能碰觸身體的距離，如此是為了避免影響手術的進行，另一方面是怕誤觸神聖的無菌領域。然而儘管我們再小心，還是很容易被手術室護理師糾正：「學弟，你靠無菌區太近了！」、「你碰到主刀醫師的手肘了，上一個無菌袖套！」本來努力想融入環境來學習，但是被這麼一喝，自己彷彿就像個異物，立刻感到無地自容，所以我們常常對手術室護理師感到牙癢癢的。不過希波克拉底誓詞有明示：「First, do no harm！」我們只得頻頻道歉，然後默默退後。

當我們逐漸熟悉手術室的作業後，終於獲得刷手上手術檯的機會，除了可以更清楚看到手術的進行，甚至能擔任第二助手幫忙拉勾。有時候為了積極表現，我們會幫忙喊主刀醫師需要的器械，或是直接從器械盤拿取。不過有些刷手護理師卻無法忍受有人擅動無菌器械盤，便出聲喝止：「這裡是我的禁區，你需要甚麼我遞給你！」

手術室護理師也不全是這麼嚴肅，有些護理師會輕聲指導我們該怎麼做，或是解說手術下一步要做甚麼，以及為什麼這麼做，甚至會和醫師們對話，讓冗長沉悶的手術變得輕鬆、氣氛愉快。於是在外科的日子，我們對手術室護理師真是又恨又愛，令人不禁想更了解手術室護理師的工作。

手術室護理的歷史

在近代外科的發展中，手術室護理師扮演團隊合作的重要角色。手術室護理師包括刷手護理師 (scrubbing nurse) 與傳遞無菌物品給刷手護理師的流動護理師 (circulation nurse)。手術室護理最早的文字紀錄可以回溯至1875年，約翰霍普金斯醫院 (Johns Hopkins Hospital) 第一次向護理師演講「手術時外科器械的準備」。1800年晚期描述手術室護理師的特性為「必須有某程度的頭腦與銳利的眼睛，能嚴密監看有需要的病人；一顆不容易激動或混亂的心，同時擁有判斷不尋常情況的能力，能提供最大的幫助。」(註1)

外科醫師心目中的手術室護理師

手術室護理師的工作包括：「評估病人的生理健康狀況、參與病人與家屬的衛教、創造與維持無菌區域、依據病人的需要提供設備與用物、執行紗布、刀片與器械的計數、監測手術中病人生理狀況與手術環境的控制等……。」因此手術室護理師會這麼在意有沒有人破壞無菌區域不是沒有原因的；此外，外科醫師若不想在手術結束後，才在腹部X光中看到病人腹腔內有未取出的紗布 (紗布帶有一條可在X光下顯影藍色線)，也得依靠手術室護理師確實地計數紗布。

麻省總醫院 (Massachusetts General Hospital, MGH) 附設 Boston Training School 外科護理長 Martha Luce 曾描述護理師在手術時應做甚麼事：「護理師不是只在那兒看手術，而是在手術過程中能預知所有的需求，提供所需要的用物，如此護理師的存在才有意義。」

電影《孤高的手術刀》(註2) 中對刷手護理師有寫實的刻畫。中村浪子 (夏川結衣飾演) 擔任外科醫師當麻鐵彥的刷手護理師，為了跟上剛歸國、技藝高超的主刀醫師，她不僅在每次手術前會看手術教學錄影帶 (例：右肝切除術)、作筆記，也會在每次手術後在腦海中回憶、反覆練習。她從一開始手忙腳亂地遞器械，進步到後來可以在主刀醫師還沒開口說話，只要一伸手，她就知道主刀醫師學要甚麼器械，輕輕地揮動手腕，讓器械啪一聲地交到主刀醫師手中。因為她了解手術的一切步驟，對整個狀況都了然於胸，這樣的刷手護理師還有哪位外科醫師能不信賴呢？

《來源》

歷史上外科醫師與刷手護理師的佳話

開刀房常常是八卦的集散地，而外科醫師與手術室護理師的緋聞也時有耳聞。在外科無菌技術發展的歷史中，乳膠手套的使用是個重要的里程碑，而這背後有個令人津津樂道的故事。被譽有近代外科學之父的威廉‧史都華‧豪斯泰德 (William Stewart Halsted, 1852-1922) 是約翰霍普金斯醫院創院時的第一任外科主任。他指定的刷手護理師卡羅琳‧漢普頓 (Caroline Hampton) 因為對消毒劑產生嚴重的接觸性皮膚炎，於是豪斯泰德請固特異橡膠公司 (Goodyear Rubber Company) 製作供開刀時使用的乳膠手套 (註3)。卡羅琳戴了乳膠手套後，不再有接觸性皮膚炎的困擾，而戴無菌乳膠手套也成為進行手術的標準。之後豪斯泰德與卡羅琳順利結為連理，此一軼事更有人美稱為：「Venus came to the aid of Aesculapius」(註4)。

《來源》

感謝手術室護理師

美香姊(化名)是開刀房B6的資深護理師，這裡也是我最後外科course常待的開刀房。「學弟，移動手術檯的時候要小心病人的手喔，之前有人沒注意，卡到病人的手指就骨折了。」、「學弟，撤布單的時候，腹腔鏡鏡頭要先收喔，不然鏡頭掉地上，我可沒有30萬賠醫院喔！」在開刀房B6的實習醫師都對美香姊的嘮叨印象深刻，雖然常聽美香姊碎碎念，難免會覺得不耐煩，不過她的話有時一語點醒開刀醫師，像是在關肚子縫傷口的時候：「大夫阿，你的引流管還沒固定喔！」要是沒這句話提醒我們，等傷口已經關好，才發現引流管滑出，如此豈不是要再進去肚子裡面把引流管放好？

在病人意識抬頭的現代，病人安全的議題尤其被重視。手術室護理師也成為維護病人安全重要的一員，在手術全期護理 (perioperative period nursing) 這門專業中，舉凡確認病人術前的手術標記、病人手術同意書、timeout時確認病人身分與手術內容、手術中的護理紀錄，以及病人在POR (麻醉後恢復室) 的護理紀錄等環節，都仰賴手術室護理師的維繫。資深的手術室護理師也肩負著指導新進護理師學妹的責任，而年輕的外科醫師更常常向她們諮詢。這些願意在醫院深處的手術室工作，捨棄白衣天使的形象，默默地守護病人的南丁格爾，實在是值得醫師們和社會大眾的了解與尊重。

註1：手術室護理的發展可參考《手術室護理》(伍雁鈴等 華杏出版) 第一章 緒論。

註2：《孤高的手術刀》(A Lone Scalpel, 2010)，描述甫從美國匹茲堡醫學中心習得換肝手術歸國的外科醫師當麻鐵彥，在一間區域醫院施行日本第一例換肝手術的虛構故事，劇情取材自亞洲的首例肝臟移植，台灣陳肇隆醫師的故事。

註3：參考Lathan, SR (2010). “Caroline Hampton Halsted: the first to use rubber gloves in the operating room”. Baylor University Medical Center Proceedings, 23 (4): 389–392.

註4：Venus 和Aesculapius分別是希臘神話中的愛神維納斯和醫神埃斯克勒庇俄斯。

註5：為顧全當事人隱私權，文中人物與故事情節皆經修飾，如有雷同，純屬巧合。

延伸閱讀：《開刀房的守護者》
《奇美拉異想曲》

畢業感言

2013-06-27T10:48:00.006-07:00

作者：胡永信 (Yong-Sin Hu)
刊載《陽明電子報》262期

又到鳳凰花開、學生紛紛畢業離校的時候，我是陽明101學年度醫學系的畢業生胡永信，在畢業之際有些話想和大家分享。

王懷詩老師導生組

對於讀了6年的牙醫系和7年的醫學系同學，從大一到大四每年看著學長姐畢業，然後又看著其他系的學弟妹畢業，我們就像蟬的幼蟲，花了6、7年蟄伏在土中，此刻終於輪到我們畢業了。這些年來不知要感謝多少師長的教導、父母的栽培與同儕們的幫助。

遙想當初，大家通過大學聯考的廝殺，考上陽明大學。本想可以在繁華的台北市念書，生活一定是多彩多姿，沒想到來到這裡才發現，這所全台灣最高的醫學學府，依山而居、鳥語花香，連在露天游泳池、都有覓食的鳥兒相伴(目前學校計畫新建游泳池，此景已然成為畢業生的回憶)。雖然如此，為了不讓大學生活留白，夜衝、夜唱、抽學伴，還有期中考前送宵夜，陽明的同學也是不落人後。但是除此之外，陽明的大學生涯還有甚麼與眾不同之處?

「2009年寧夏張易中學英語夏令營」志工服務

這時一定要提到學務處建立的導師制度。在同學剛到人生地不熟的環境，有一位師長帶著十多位的同學認識校園、定期相聚，一起聚餐、出遊或是服務學習。老師可以從這些活動中了解、陪伴並主動關心同學，而同學們的感情也更加凝聚。如此一來，同學們在面對課業、生活和就業等問題之時，能夠求助於一位亦師亦友的對象。

在學校，我們可以和老師無話不談，無論是課業學習、班上八卦、甚至是對學校的意見，而老師會協助向學校反映。這對離家念書的同學來說意義非凡，讓陽明就像是我們第二個家一樣。舉例來說，我的導師是醫學院解剖所的王懷詩教授，在我大三那年擔任學生會會長時，常需要請公假開會、無法上課，當時王老師負責教授三年級的組織學，當她知道我因為請假無法聽課，還特別找我一對一補課，這讓我非常感動。相信一定也有不少同學像我一樣，在導師的幫助下度過難關。

散打搏擊社活動

陽明還有許多服務性社團和服務學習課程，像是十字軍和勵青社，每年到偏遠國中帶營隊的人權教育隊、醫療服務隊、口衛隊、到精神療養院陪伴病友的精醫隊，還有台灣聯合大學系統的國際志工服務等，這些活動都讓同學在課餘有多元的學習。讓同學們體會在這些活動中不僅是服務他人、更是服務自己，讓自己成長。

陽明大學有8個學系，除了生科系和今年第一屆畢業的醫工系，其他學系都要到醫院實習。經過醫學系和牙醫系的加袍典禮、護理系的加冠典禮，以及醫技、物治和醫放授證典禮，我們離開校園，來到醫院，在這一個充滿人類生老病死的地方扮演一群嘗試掌握生命奧秘的人。披著一身象徵純潔、不帶偏見的白色工作服，我們得以參與許多人的生命故事，在醫院我們不只是看到人類肉體的脆弱、還有人性百態，雖然每個人故事的篇幅有長有短，但在結束時總是能帶給我們一些學習和感想。終於，我們體會到自己一直以來學習的醫學是怎麼樣一回事，這門學問是人類對生命累積的知識，但又被稱為最年輕的科學，因為縱使科技再進步，仍然不能讓人類免於死亡。

學生會活動

《最後十四堂星期二的課》作者米奇.艾爾邦的另一著作─《天堂遇見的五個人》，講述一位遊樂場維修工，在遊樂設施故障之時，犧牲自己的生命救了一個小女孩，他本來以為自己的一生就如此一事無成地結束了，但在天堂遇見的五個人，卻讓他了解自己雖然一生都在遊樂園做著看似微不足道的維修工作，卻保護了無數的孩子、以及他們的小孩的安全，原來每個人的生命都影響著其他人─”Each life affects the other, and the other affects the next”。

在陽明大學附設醫院實習，參加新院區動土典禮

希望同學們在畢業之時都能夠記得自己這一生以來所受到的幫助，以及社會投注在我們身上的資源，陽明大學期待我們成為21世紀生醫領域的領導人才。大家畢業之後，成為在醫院、實驗室或是生技產業的小小一員，其實都在影響其他人的健康，千萬別妄自菲薄。「真知力行、仁心仁術」，不要忘了自己是誰、從何而來、要往哪裡去，我們除了讓自己好、也要幫助別人更好。感謝陽明大學師長們這些年來對我們的無私的教導與照顧，謝謝您們!

延伸閱讀：《104級白袍典禮-給學弟妹們的一封信》

第五屆AIESEC青年影響力論壇心得

2013-06-26T17:59:00.001-07:00

2012-2013 AIESEC in Taiwan 年度成果報告

第五屆AIESEC青年影響力論壇是由國際經濟商管學生會台灣總會 (AIESEC Taiwan) 主辦(註)，2013年6月27~28日假台灣大學體育館舉行，本屆以「成為改變世界的領導人」為題 (Leadership redefined)，參加者約兩千多人，並且邀請來自政商藝文領域的重量級講者，包括兩位專題演講者和三十位論壇討論者。

專題演講#1 台灣經濟發展願景_從兩岸經濟發展經驗看當前台灣經濟問題與對策

講者：江丙坤 (總統府資政，前海峽交流基金會董事長)

台灣的經濟發展在2000年前有亮眼的成績，包括躲過1997-98年的亞洲金融風暴，年平均經濟成長率8.2%，失業率僅2.5%，但在2001~2012年間經濟成長率卻僅有3.7%，失業率升至4.6%。此與朝野不合、政局不安有關(重政治交流高於經濟發展)，相較於大陸與南韓官方與企業合作的高執行力，經濟發展因而落後許多。目前政府應致力將台灣轉型為亞太產業創新、國際物流與人才培育中心。

專題演講#2 贏在變平的世界

講者：施振榮 (智榮基金會董事長)

1. “Me too” is not my style.

2. 微笑曲線：價值來自研發與行銷，大於製造過程。

3. 垂直分工與水平整合(擴大規模)。

4. 整合者與被整合者的特性

(1) 整合者：工作外包、責任不可外包；專注無法外包的核心能力；創造多贏生態，合作協定簡而易行，然後各自負責等。

(2) 被整合者：專注技能、可靠性等。

5. 人文創新 > 科技創新 ex: Apple 70% vs 30%。

6. 六面相價值總帳論(顯性與隱性的著重)。

7. 台灣目前系統性三大瓶頸：(1)價值半盲、(2)資源齊頭與(3)行政防弊。

專題論壇#1 全球變局中的新契機

盧正昕 (萬泰銀行董事長)：4P (Passion, Professionism, Prize, Pride)

陳清祥 (勤業眾信集團總裁)：成功不是屬於跑得快的人，而是永遠在跑的人。

郭特利 (琉璃奧圖碼Optoma 亞洲區總經理)：向國際市場推展家用投影機中，與兩岸員工相處中，體會大陸人與台灣人的差異。

專題論壇#2 整合全球人才與資源

張振武 (諾華Novartis亞洲區總裁)：企業重視的人才特質CIAA─ Competence (technique與work with other people的能力)、Integrity (道德與誠信)、Ability to learn (學歷只代表一個人是trainable，而非學習能力)、Ambition to win (一個good team player，若沒有求勝心，只會逃避責任)。

童至祥 (特力集團Testrite執行長)：選人在選適合之人和服務熱情、謙遜與自信並兼。

葉靖慧 (雅芳台灣總經理)：人格特質 > skills and know-how；能力增長70%來自每天做的事情，20%來自朋友，10%才是訓練場所(如：學校等)。

(小插曲) 危機處理：

論壇進行一半時跳電，燈光和麥克風全無，主持人于卓民教授(政大企管)以自己的聲音，請後場聽眾坐到台前，主辦單位找到行動麥克風音箱，之後與談者或站或坐到台前，與聽眾更拉近距離。

8:00入場前就已大排長龍

專題論壇#4擁抱破壞式創新時代_由1997年哈佛商學院Clayton M. Christensen提出

吳漢明 (3M台灣子公司策略長)：

1. 3M的創新非屬於破壞式創新，而時時提防破壞式創新。

(1) 利貼便條紙─不黏的膠水也有用處。

(2) 無痕式掛勾─掛勾不用釘上門，也不會留下痕跡。

2. 既有的科技產品並非全部人都需要。

3. Example for破壞式創新：早期價格高昂波麗露牛排店到平價的全家牛排，以不同的產品條件(品質)，創造低價的成本競爭力。

陳翰林 (EZTABLE創辦人)

1. 創新的成功來自於執行力。

2. 破壞式創新：破壞現有檯面，找到客戶需求。

3. 創新可以不用original，抄襲(既有idea的不同作法) 。

4. 大量閱讀，然後抄一段作個人發揮。

專題論壇#5 領導組織的遠見思維

此場論壇全英語進行，現場提供租借費用150元的同步口譯器(嘉和gis國際會議視聽、口筆譯顧問服務有限公司)，是為明年的國際論壇做準備，然而中場休息歸還口譯器時沒有設計好動線，大會必須呼籲聽眾協助歸還，以免主辦單位虧錢。

Bernd Barkey (台灣羅伯特博世BOSCH總經理)：3 Mega trend：globalization、urbanization(information exchange becomes more frequent) and low birth rate。

李瑞華 (政大商學院領導學教授)：砌磚頭蓋教堂的三個工人─工作的繁雜累人、工作是為了家計謀生、工作可以幫助人。

黑幼龍 (卡內基訓練大中華區負責人)

1. 各行各業都有這三種人，Ex：醫師─ 今天做了甚麼診斷、開了多少處方；一個月工作賺了多少錢給家人；幫助救治了多少人。

2. 好的溝通技巧，Ex：一位女工程師與發怒的比爾蓋茲對話：(1) Empathy：I understand your feeling；(2) I have the same thought；(3) I found the fact is……(Never use “BUT”)

黃致仁 (聯合利華台灣董事總經理)：好的領導人是被比他能力更強、更聰明的人所包圍，沒有所謂功高震祖(Leaders do not afraid of out-shined by others) 的問題，因為組織更需要每一個人100%的表現，而領導人是促成的關鍵。

專題論壇#6弭平國界的數位經濟

林之晨(之初創投appWORKS合夥人)

陳建銘(YAHOO！奇摩台灣區董事總經理)：就算沒有夢想，也要有想像力。

張善政(政務委員)：法規的制定是在科技之後，大陸為了阿里巴巴立新法規，規範電子商務，要創新不能墨守成規、遵循現有法規之後。

傅紀清(阿里巴巴台灣分公司總經理)

何葳玲(全球一動董事長)

1. 當smart phone普及，未來人人都有internet access device，網路將成為水、空氣與食物以外人類生活的必需品。

2. 分析一個大學成員一個月網路數據的使用量與使用內容，平均一個人有8~9G/月的使用量，第一名使用內容為社群網站的瀏覽，其他也有許多使用內容反映真實的時間使用(Ex: 影片瀏覽)。

※感想：網路使用將會重塑人類的行為，也會與許多疾病的產生、預防和治療等息息相
關，Ex: 現有心律不整病人的heart rhythm遠距monitor。

3. 單純的水管提供者是無法為電信業者帶來競爭力，因為網路只會越來越低廉。

4. 林之晨每天早上五點起床閱讀百篇電子新聞關注矽谷與中國的動態。台灣的海島文化讓人不在意國際發生的事，只專注身旁周遭，如此將喪失競爭力，未來更容易受瞭解我們的外國人擺布。

5. 數位經濟的趨勢：Big data讓業者提供individualized的套餐服務。

※感想：Big data讓人接近真相，ex: Google用搜尋關鍵字預測流感的outbreak與全民健保資料
庫 Big data的使用等。

整體心得：「唯一的不變就是改變」，要培養自己的應變能力，如何化危機為轉機與機會的多寡都是來自平時的準備。

註一：AIESEC是全球最大，由學生獨立運行的組織，遍布113個國家，台灣總會成立於1964年，組織發展願景以「和平」與「開發人類潛能」作為組織發展的願景，目前致力推行兩大計畫─志工研習「海外成長計畫」與企業實習「海外實習計畫」，希望藉由國際交流的推動，促成不同文化間的接觸與了解。

做自己生命的主人

2013-06-04T08:29:00.001-07:00

作者：胡永信 (Yong-Sin Hu)
刊載《曙光雜誌》2013年第二季

衝動的代價

加護病房躺著一位女子，年輕的容顏和維生的呼吸管形成強烈對比。她的身上密布靜脈輸液和監測儀器的線路，一縷秀髮就在一旁散開；除了呼吸器和監測儀器發出的聲響，她沉浸一片靜謐中，即使夏日的艷陽從窗外灑在長廊上，她的生命彷彿仍停在一個冰點。

《來源》

半年前，男友向她提出分手，她揚言喝下農藥，男友只得作罷。不料一個月前又爆發衝突，她竟吞下20毫升的「巴拉刈」，於是被緊急送往醫院。這種除草劑沒有解毒藥，我們只能藉由洗胃和血液透析清除毒素，但這惡毒的藍色液體只要幾毫升就會對身體造成致命傷害，住院治療一周後雖然肝腎功能逐漸恢復，但她逐漸感到呼吸困難，甚至發生呼吸衰竭，接受緊急插管、靠機器呼吸。由於肺臟嚴重纖維化、無法復原，她只剩下肺臟移植一途，否則就算存活，也只能靠呼吸器過下半輩子。

生命的價值
安寧病房是病人和難纏病魔惡鬥後，卻沒有希望痊癒，最後決定與之共處的安頓之處。我在這裡遇見Lisa，她是一位乳癌復發、接受緩和治療的年輕女性。看著身體羸弱的她，我常感到萬分可惜，為何老天要如此殘酷地對待她。她卻告訴我：「我們要活在當下、抱著感恩的心對待身邊的每個人，因為你不知道下一秒會發生甚麼事，所以每天都要過得有價值、才是最有意義的生命。」

她是個喜歡作夢、勇敢逐夢的女孩。從發現乳房腫塊、接受檢查、確診到住院治療，她始終抱持著樂觀的態度對抗癌細胞，直到追蹤發現癌症復發，她告訴自己是時候該走了，於是她到印度徜徉在大自然，潛心學習瑜珈、體驗天人合一的境界；到巴黎漫步在向晚街道，在鵝黃燈火和滿天星空下啜飲紅酒、觀察形形色色的路人走過，享受一頓浪漫的晚餐；到奧地利，在宛如童話世界的石板路上，踏著輕盈的腳步、歡樂地唱唱跳跳。她從貧瘠的鄉村到奢華的城市、看盡人世百態，並且化療和疾病的折磨中，放下驕傲的心態，以寬恕之心對待自己和別人；不僅勇於實踐夢想，更願意分享自己的生命歷程。

掌握自己的人生
一位年輕人，為了感情服毒自殺，葬送美好的人生前景；對照另一位因為末期癌症，生命提早消逝在年華之際，兩段短暫的生命，卻表現不同的生命熱度，我想生命的意義就在於自己如何看待這份存活的生命，就算身體殘弱，仍然能夠表現生命的堅韌。Lisa讓我領悟生命不在乎長，而在是否活出自我。她讓我看到人生之旅的目的不在別處、就在這裡，而生命的意義不在過去或是未來，就在當下的抉擇，因此就算遇到多大的困難與挫折，我們都要勇於面對、做自己生命的主人。

「腦機介面」的進展

2013-05-28T07:05:00.003-07:00

作者：胡永信 (Yong-Sin Hu)
刊載《台北榮總學訊》2013年5月號

面對無法治癒的運動神經退化性疾病

「吳先生，好久不見了，最近還好嗎?」復健科主治醫師問候道。進入診間的是一位由外籍看護推著、坐在特殊輪椅上的中年男性。男子沒有開口回應，只是勉強將頭轉向主治醫師、用眼神示意。面對主治醫師的問診，幾乎都由看護回答，雖然男子嘗試發出幾個聲音，但是都讓人難以聽懂。

看著男子呆滯的表情與倚靠椅背、無力撐直的頸部，我一度以為他是位頸椎受傷或腦部創傷的病人。但是當我看到電腦螢幕顯示的主診斷─Amyotrophic lateral sclerosis, ALS(肌萎縮側索硬化症)，心頭一驚：「這不就是俗稱漸凍人，《最後十四堂星期二的課》一書作者的老師所罹患的疾病嗎!」這是一種目前醫學仍無法治癒、運動神經系統的退化性疾病，患者的肌肉會逐漸失去力量和萎縮，最後影響呼吸能力，並且因為呼吸衰竭或併發肺炎而導致死亡。我看著吳先生空泛的目光，一想到他所面對的絕望未來，以及醫師的束手無策，不禁為他感到惋惜。待他離開診間，我忍不住和主治醫師討論，該用怎樣的心情來面對這樣的患者。此外，主治醫師也建議我搜尋目前醫療或科技有沒有甚麼進展，可以幫助這樣的病人、讓生命品質更好。

機械手臂的革命性突破

「One small nibble for a woman, one giant leap for BCI (註1)」53歲四肢癱瘓的Jan Scheuermann透過思想操控機械手臂，將巧克力片送入口中。

(圖一/來源：UPMC)

13年前，Jan Scheuermann被診斷出脊髓小腦共濟失調症(spinocerebellar ataxia)(註2)，導致運動平衡失調，並且逐漸失去身體控制，造成頸部以下癱瘓，生活只能依靠家人。當她得知匹茲堡大學醫學中心(UPMC)正招募臨床試驗受試者，毫不猶豫就報名參加。

美國賓州匹茲堡大學神經生物學教授Andrew Schwarts的研究團隊，日前在腦機介面(brain-computer interface)的動物實驗中，讓猴子成功控制機械手臂的運動，並且進一步推展至人體試驗。

通過篩選確認為合適的受試者，Jan接受功能性核磁共振(fMRI)定位腦部運動皮質對應右手臂和手掌的區域，再由神經外科醫師Elizabeth Tyler-Kabara將2個16平方公釐大的電極片(每片帶有96個細小的接觸點)植入該區域。

(圖二、大腦運動皮質的對應區域)

植入腦部的電極可以接收神經元發出的電流、將之傳遞至電腦，再由電腦辨識訊號模式，轉換成控制機械手臂運動的指令。術後第2天，電極連接導線，成功地在電腦螢幕上顯示腦波訊號；1週內，Jan就能用機械手臂和研究者high five；不到3個月就能完成機械手的7維動作，並且餵食自己食物。該研究成果於2012年12月發表在國際頂尖醫學期刊「The Lancet」(刺胳針)。

「醫學為生命增添歲月，復建健為歲月增添生命」，醫學為人類增長壽命，而復健更強調生命的品質。義肢(prosthesis)不只是掩飾肢體的傷殘，更可提供功能的重建。BBC 新聞報導，近年來發展漸趨成熟的「仿生手」(bionic hand)，同樣運用腦機介面，將手臂神經訊號轉換成機械手臂的控制指令，讓截肢病患重獲肢體功能，未來研究更朝無線(wireless)和增加觸覺回饋的方向邁進。像電影「機械公敵」(I, Robot)主角Will Smith的機械手臂，已不再是夢想。

(圖三/來源：Popular Science)

二十世紀外科的醫學泰斗Francis D. Moore曾說：「人體就是一個生活空間。當受傷及疾病摧毀這個溫暖的住所，使之無法居住時，居住者─不管是能量、思考或靈魂，最好適時地離開。」如今，透過科技顛覆醫學認為無法恢復的身體殘缺，讓心靈能夠突破身體的禁錮。

在台灣，復健醫學近年才受到重視，占全民健康保險的總支出只有一小部分，而且在日益虧損的情況下，病人的部分負擔逐年增加。一隻仿生手「米開朗基羅之手」造價約4.7萬英鎊(台幣約220萬)對一般人來說已是天價，在全民健保的給付規定下，仍是遙不可及。或許現在還不到機械手臂成本效益(cost and effectiveness)分析的時候，但是對四肢癱瘓的病人來說，能夠自行進食不僅是手功能的回復，更為他們掙回人性的尊嚴，我想再多的花費都有人願意支出。

註1：BCI (brain-computer interface)，中文稱腦機介面，研究迄今已30多年，是將腦波的生理訊號轉換為機械裝置的指令，讓使用者直接與外界互動。

註2：脊髓小腦共濟失調症，又稱為脊髓小腦萎縮症，是一群基因遺傳疾患的通稱，造成運動平衡失調，嚴重導致四肢癱瘓，近年來因日劇「一公升的眼淚」較為人知。

註3：UPMC影音報導：http://www.youtube.com/watch?v=76lIQtE8oDY

註4：為顧全病人隱私權，文中人物與故事情節皆經修飾，如有雷同，純屬巧合。

病人是我們永遠的老師

2013-05-26T07:40:00.000-07:00

作者：胡永信 (Yong-Sin Hu)
刊載《陽明大學附設醫院院刊》2012年9月

五十初頭的吳先生，有兩位女兒，分別就讀高中一年級和國中一年級。他本來在鋁工廠擔任搬運原物料的職務，但長年為左手肘習慣性脫臼所苦，尤其在近年來症狀更頻繁，所以他已經離開本來的工作兩年了，只能多少做些臨時性的工作，以維持家計。

吳先生來到陽明大學附設醫院骨科的蔣毅弘醫師門診就診，並且安排住院接受左手肘的手術。原來吳先生在三十幾年前，當他正是二十幾歲的少年，因為工作意外從二樓摔下，造成左手肘脫臼，種下韌帶受傷的因；不幸的是，十年前左右他又不小心從腳踏車摔下，左手肘再度脫臼，使得受過傷、脆弱的手肘關節，其韌帶受到創傷，造成手肘關節的不穩定狀態。此後，當他進行搬運的費力工作時，很容易就造成肘關節脫臼。除了脫臼帶來的疼痛不適，我想對他來說，無法進行工作，才是影響生活最大的困擾。

和他交談過程中，我覺得吳先生是位刻苦耐勞，聽天知命的人。雖然他因無法正常工作感到無奈，並且希望此次手術能夠助他恢復手肘的正常活動功能，但他絲毫沒有給醫護人員施加壓力，只是單純地寄望於醫療團隊。與他相處過程中最令我感動的一點是，在手術前打靜脈留置針時，因為技巧不純熟，我沒有順利一次就打上，還連續失敗兩次，讓他白白留失一些鮮血，而他的大女兒在一旁，害怕地摀著眼睛，頻頻為父親打抱不平：「怎麼讓新來的打針呢?」我不住地向他道歉，但卻他毫無責難地對我說：「沒關係啦，我捐過很多次血，不怕打針啦!」對於如此的信任，我想任誰都會全力以赴地幫助他。

手術前，蔣醫師為他進行身體檢查。透過檢查手法，手肘在屈曲的某個角度便會脫臼，當伸展後又能復位，這就是典型肘關節後外側不穩定的檢查結果。手術中我們發現維持關節穩定的重要韌帶已經斷裂，便為他進行韌帶修復與關節重建。手術後，我們為吳先生打上石膏，他的肘關節還需要至少六個月的固定和復健，才能逐漸恢復穩定的活動。雖然我來此只有短短一個月的實習時間，不能看到他恢復的狀況，但是我衷心希望這段時間過後，他能夠重獲工作能力。

我和吳先生對彼此而言或許都只是生命中的過客，卻因為醫療這層關係，他將自己的身體信任地交在醫療團隊的手上，而我也從他痛苦受難的經驗和軀體，學習到許多知識和臨床技能。我不禁感慨，有朝一日成為能夠獨立執行醫療之前，必須經過漫長的培育，而且即使成為主治醫師，還是要不斷地從病人身上學習寶貴的經驗和知識，唯有透過如此的互動，才能構築每位醫師醫病技能的系統，也就是說下一位病患才能夠享受醫師從上一位病患獲得的能力。在如此特殊的關係之中，醫生要在生命─造物主奧妙的創造前，保持謙遜的態度。聖經馬太福音第五章3~10節記載有八種人有福(註1)，其中提到「虛心的人」、「溫柔的人」和「憐恤人的人」是有福的人。醫生若能不仗著學識、以自視甚高的態度對待病人，而以虛心的態度行醫、憐恤並且溫柔地受苦的病人，不僅幫助病人，更是造福自己。

註1：「虛心的人有福了，因為天國是他們的。哀慟的人有福了，因為他們必得安慰。溫柔的人有福了，因為他們必承受地土。飢渴慕義的人有福了，因為他們必得飽足。憐恤人的人有福了，因為他們必蒙憐恤。清心的人有福了，因為他們必得見神。使人和睦的人有福了，因為他們必稱為　神的兒子。為義受逼迫的人有福了，因為天國是他們的。 (馬太福音第5章3~10節)

註2:為顧全病人隱私權，文中人物與故事情節皆經修飾，如有雷同，純屬巧合。

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個人簡歷

胡永信 醫師

學歷

陽明大學醫學系

經歷

著作

憶起刺蝟少年時

一位法布瑞氏症病人的告白

換藥門診實習手記-「給別人幸福前，要讓自己先幸福」

課程筆記

安寧病房實習手記

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