Здоровье и позитив от Симонова

Курская область вымирает

2016-09-22T17:13:00.001+03:00

«Целевые показатели снижения смертности не достигнуты в 61 регионе страны»
- с таким заявлением выступили эксперты Фонда независимого мониторинга «Здоровье». Специалисты Фонда проанализировали данные Росстата и информацию, предоставленную регионами в ОНФ, и выделили десять российских регионов, где в 2015 году наиболее заметно вырос показатель смертности населения.

Среди них Республика Карелия (+5%, 15,3 случая на тысячу человек), Ненецкий АО (+4,5%, 9,3), Забайкальский край (+4%, 12,9), Еврейская АО (+3,4%, 15,4), г. Москва (+3,1%, 10,0), Республика Хакасия (+2,3%, 13,5), Ульяновская область (+2,1%, 14,9), Ямало-Ненецкий АО (+2,0%, 5,2), Смоленская область (+1,9%, 16,4) и Новгородская область (+1,7%, 17,6).

Тем не менее, в топ-15 регионов с самыми высокими абсолютными значениями общей смертности в 2015 году вошла и Курская область (16,3). Наш регион, по оценке экспертов, продемонстрировал в 2015 году максимальное отставание по снижению целевых показателей (-17,3%), установленных государственной программой «Развитие здравоохранения».
«Показатель смертности по стране в целом на 4,8% превысил целевой показатель, (13,1 при нормативе в 12,5).

И хотя это важнейший вопрос компетенции Минздрава, сегодня чиновники стараются о целевых показателях даже не вспоминать. Иначе оказалось бы, что общая картина со смертностью выглядит не так благостно, как об этом сообщают руководители отрасли», — заключил член Общественной палаты РФ, директор Фонда «Здоровье» Эдуард Гаврилов.

В топ-15 регионов с самыми высокими абсолютными значениями общей смертности в 2015 году вошли: Псковская область (18,2 случая на тысячу населения), Тверская область (17,7), Новгородская область (17,5), Тульская область (17,1), Владимирская область (16,5), Орловская область (16,4), Смоленская область (16,3), Курская область (16,3), Курганская область (16,1), Костромская область (16,0), Ивановская область (16,0), Тамбовская область (16,0), Рязанская область (15,8), Брянская область (15,8) и Ярославская область (15,6).

Марина Ризнык.

Медицинская реабилитация в России. Перспективы развития

2016-06-23T08:03:00.001+03:00

Иванова Галина Евгеньевна

д-р мед. наук, проф., зав. каф. медицинской реабилитации ФДПО,

зав. отделом медико-социальной реабилитации НИИ ЦВПИ ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова

В работе представлены основные положения концепции развития медицинской реабилитации в Российской Федерации, основные документы, регламентирующие работу по медицинской реабилитации субъектов РФ, цель, задачи, принципы, целевые индикаторы, разграничение полномочий государственных органов здравоохранения и медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь. Представлена модель развития медицинской реабилитации.

Сегодня в условиях интенсивного развития медицинской науки, совершенствования оказания специализированной медицинской помощи, внедрения широкого спектра высокотехнологичной медицинской помощи продолжает нарастать заболеваемость среди всех категорий населения по таким классам, как новообразования, болезни нервной системы, дыхательной системы, костно-мышечной системы и соединительной ткани, травмы. Прогрессивно растет инвалидизация населения, в том числе и лиц работоспособного возраста. Половина всей первичной инвалидности взрослого населения в России ежегодно обусловлена болезнями системы кровообращения, 10% – злокачественными новообразованиями, по 4–6% приходится на болезни нервной системы, травмы, психические расстройства, болезни органов дыхания и костно-мышечной системы. Все эти состояния приводят к выраженным нарушениям функционирования и социальной дезадаптации. По данным Всемирной организации здравоохранения (доклад «Инвалидность в мире», 2011 г.) в период 2002–2004 гг. в России 16,4% населения имели ту или иную степень инвалидности, а количество потерянных лет трудоспособной жизни (Years Lived with Disability) составляло в 2004 г. 10 лет на 100 человек.

В перспективе при увеличении объемов и видов оказания высокотехнологичной медицинской помощи, тиражировании технологий ее оказания и последующего перевода высокотехнологичной медицинской помощи на уровень специализированной, организации реанимационной помощи новорожденным, развитии неонатальной хирургии важнейшей задачей обеспечения качества и доступности медицинской помощи, снижения длительности нетрудоспособности, инвалидизации в условиях трехуровневой системы оказания медицинской помощи являются развитие системы учреждений, оказывающих помощь по медицинской реабилитации, организация процесса медицинской реабилитации в соответствии с современными требованиями.

Впервые согласно основному Федеральному закону от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья, граждан в Российской Федерации» гражданам Российской Федерации гарантируется оказание медицинской помощи, направленной не только на спасение от смерти или угрожающих состояний, но и на восстановление функций после развития заболевания или повреждения.

В ст. 40 «Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение» данного закона медицинская реабилитация определена как «комплекс мероприятий медицинского, психологического характера, направленных на восстановление функциональных резервов организма, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его интеграцию в общество. Медицинская реабилитация направлена на полное или частичное восстановление нарушенных и компенсацию утраченных функций пораженного органа или системы, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося (или обострения хронического) патологического процесса в организме, а также предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов и систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидизации. Медицинская реабилитация включает комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов. Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях специалистами с высшим и средним медицинским образованием, имеющими соответствующую профессиональную подготовку, и иными специалистами. Порядок медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».

Основными отличиями медицинской реабилитации от специализированного лечения является направленность на коррекцию функциональных нарушений, максимально возможное восстановление структуры функциональных систем и трофического обеспечения функций, соответствие принципам сано-, онто- и филогенеза развития человека.

Отличием медицинской реабилитации от восстановительного лечения являются: выполнение мероприятий по медицинской реабилитации только в связи с развитием заболевания или повреждения при наличии у пациента перспективы восстановления функций – реабилитационного потенциала; раннее начало мероприятий по реабилитации (в первые 12–48 ч от развития заболевания или повреждения); комплексность, дозированность, обоснованность, персонифицированный характер реабилитационных мероприятий; направленность медицинской реабилитации на вторичную профилактику заболеваний и травм; строго обоснованный выбор методов реабилитации для обеспечения положительного результата при минимуме использования кадровых ресурсов, медикаментов и оборудования; строгая последовательность и этапность выполнения мероприятий, соблюдение принципов маршрутизации пациентов в зависимости от этапа и уровня оказания медицинской помощи.

Профили оказания медицинской помощи, по которым предполагается создание системы медицинской реабилитации в России на начальном этапе, – это основные социально значимые клинические направления: кардиология, неврология, травматология и ортопедия, онкология, неонатология.

Современное состояние отечественного здравоохранения в области организации помощи по медицинской реабилитации можно охарактеризовать следующим образом: отсутствие единой системы учреждений, оказывающих помощь по медицинской реабилитации; позднее начало реабилитационных мероприятий; отсутствие преемственности в мероприятиях по медицинской реабилитации на разных этапах; отсутствие обоснованности выбора методов реабилитации, инструмента контроля изменения состояния пациента, эффективности используемых методов и программ реабилитации; использование устаревших программ реабилитации и программ подготовки кадров; неэффективные модели организации проведения мероприятий по медицинской реабилитации и смешивание задач и моделей профилактической и реабилитационной медицины; недостаточное или непрофильное оснащение реабилитационных подразделений; использование различных медицинских организаций по медицинской реабилитации не по профилю основной деятельности (направление на санаторно-курортную реабилитацию пациентов, нуждающихся в продолжении стационарного специализированного лечения, или госпитализация на стационарное реабилитационное лечение пациентов, нуждающихся в амбулаторной форме оказания помощи по медицинской реабилитации, заполнение отделений по медицинской реабилитации тяжелыми, неперспективными пациентами, нуждающимися в оказании помощи по паллиативной медицине); отсутствие согласованности в проведении экспертизы состояния пациента с органами социальной защиты.

С целью формирования адекватной задачам системы реабилитационной помощи в РФ разработаны основные положения и минимально достаточные требования помощи по медицинской реабилитации по профилю оказания медицинской помощи, отраженные в следующих документах:

• ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 2011 г. (ст. 2 «Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе»; ст. 8 «Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья»; ст. 19 «Право на медицинскую помощь»; ст. 33 «Первичная медико-санитарная помощь»; ст. 34 «Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь»; ст. 38. «Медицинские изделия»; ст. 40 «Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение»; ст. 46 «Медицинские осмотры, диспансеризация»; ст. 54 «Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья»; ст. 60 «Медико-социальная экспертиза»; ст. 83 «Финансовое обеспечение оказания гражданам медицинской помощи и санаторно-курортного лечения»);

• Приоритетный национальный проект «Здоровье», реализуемый в России с 2006 г.;

• государственная программа «Развитие здравоохранения в Российской Федерации» (мероприятие 5.1 «Развитие медицинской реабилитации, в том числе детей»);

• Письмо Минздрава России от 30.04.2013 №13-2/10/2-3113 «Руководителям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования о применении стандартов и порядков оказания медицинской помощи»;

• Приказ от 11.03.2013 №121н (зарегистрирован в Минюсте России 06.05.2013 №28321) «Об утверждении требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях»;

• Приказ №801н от 25.07.2011 в редакции Приказа Минздрава России от 30.03.2012 №302н (зарегистрировано в Минюсте России 07.09.2011 №21754) «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения»;

• Приказ от 06.08.2013 №529 «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций» (зарегистрирован в Минюсте России 13.09.2013 №29950);

• порядки и стандарты медицинской помощи;

• территориальные программы развития здравоохранения;

• Приказ №1705 от 29.12.2012 «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации» (зарегистрирован в Минюсте России 22.02.2013 №21276);

• Приказ Минздрава России от 15.11.2012 №928Н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» (зарегистрирован в Минюсте России 27.02.2013 №27353);

• Приказ Минздрава России от 15.11.2012 №926н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы» (зарегистрирован в Минюсте России 23.01.2013 №26692);

• Приказ Минздрава России от 15.11.2012 №931н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “нейрохирургия”» (зарегистрирован в Минюсте России 05.03.2013 №27500);

• Приказ Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 566н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» (зарегистрирован в Минюсте России 12.07.2012 №24895);

• Приказ Минздрава России от 15.11.2012 №921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “неонатология”» (зарегистрирован в Минюсте России 25.12.2012 №26377);

• Приказ Минздрава России от 14.12.2012 №1047н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю “неврология”» (зарегистрирован в Минюсте России 29.12.2012 №26510);

• Приказ Минздрава России от 31.10.2012 №560н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “детская онкология”» (зарегистрирован в Минюсте России 22.03.2013 №27833);

• Приказ Минздрава России №915н от 15.11.2012 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “онкология”» (зарегистрирован в Минюсте России 17.04.2013 №28163);

• Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. №927н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком» (зарегистрирован в Минюсте России 21.01.2013 №26634);

• Приказ Минздрава России от 12.11.2012 №901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю “травматология и ортопедия”» (зарегистрирован в Минюсте России 25.12.2012 №26374);

• Приказ Минздравсоцразвития России №201н от 31.03.2010 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при травмах и заболеваниях костно-мышечной системы» (зарегистрирован в Минюсте России 30.04.2010 №17080);

• Проект приказа Минздравсоцразвития России от 31.08.2009 «Об утверждении Порядка оказания хирургической помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»;

• Приказ Минздрава России от 25.10.2012 №440н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “детская кардиология”»;

• Приказ Минздрава России №909н от 12.11.2012 (зарегистрирован в Минюсте России 04.12.2012 №26000) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю “анестезиология и реаниматология”».

Цели, задачи, этапы медицинской реабилитации

Основными задачами развития системы медицинской реабилитации в России являются:

• организация работы по медицинской реабилитации в отделениях реанимации, специализированных отделениях по профилю оказываемой помощи;

• организация отделений реабилитации при многопрофильных стационарных медицинских организациях, центров реабилитации в соответствии с лицензией по реабилитационной помощи;

• организация отделений реабилитации в медицинских организациях амбулаторной помощи и санаториях;

• внедрение новых технологий реабилитации и мониторинга ее эффективности;

• внедрение модели работы мультидисциплинарных реабилитационных бригад;

• создание единой федеральной информационной системы маршрутизации и контроля эффективности реабилитационных мероприятий по профилю оказываемой помощи в соответствии с международными сертификационными критериями;

• повышение профессиональной квалификации специалистов по медицинской реабилитации;

• написание клинических рекомендаций, протоколов по разным вопросам медицинской реабилитации;

• организация и проведение научно-практических конференций и семинаров регионального, межрегионального и федерального уровней по вопросам медицинской реабилитации;

• организация и проведение информационно-просветительских программ для населения с активным привлечением средств массовой информации.

Конечной целью мероприятий по развитию медицинской реабилитации является создание системы медицинских организаций разных форм собственности, оказывающих комплексную этапную, преемственную научно обоснованную помощь по медицинской реабилитации на основе данных доказательной медицины для самоидентификации личности пациента на прежнем или новом уровне и интеграции пациента в социальную среду.

I этап медицинской реабилитации предусматривает оказание медицинской реабилитационной помощи в остром периоде течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии, специализированных клинических отделениях стационаров по профилю оказываемой помощи при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала).

II этап медицинской реабилитации предусматривает оказание медицинской реабилитационной помощи в ранний восстановительный период течения заболевания или травмы при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) в специализированных реабилитационных отделениях многопрофильных стационаров или реабилитационных центров. Он включает в себя оказание помощи по медицинской реабилитации пациентам, нуждающимся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения.

III этап медицинской реабилитации предусматривает оказание медицинской реабилитационной помощи в ранний, поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения, при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) пациентам, независимым в повседневной жизни при осуществлении самообслуживания, перемещения и общения, в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения, фельдшерско-акушерских пунктах, стационарах одного дня, в санаторно-курортных учреждениях, а также выездными бригадами на дому.

Пациентам, имеющим выраженное нарушение функции, полностью зависимым от посторонней помощи в осуществлении самообслуживания, перемещения и общения и не имеющим перспективы восстановления функций, подтвержденной результатами обследования (реабилитационного потенциала), медицинская помощь оказывается в учреждениях по уходу и заключается в поддержании достигнутого или имеющегося уровня функций и приспособлении окружающей среды под уровень возможного функционирования пациента.

Восстановление утраченной функции, приспособление сохранившейся функции или формирование компенсаторной функции всегда является сложным и многогранным процессом. Анатомо-морфологическое разнообразие вариантов повреждения органов и систем больного, индивидуальные особенности метаболизма после заболевания, повреждения или вмешательства, процессов регуляции функций, вегетативного, иммунного, эндокринного статуса, своевременность и качество оказания специализированной медицинской помощи и реабилитационных мероприятий обусловливают вариабельность клинических проявлений заболевания, его динамики даже в случаях сходных характера, локализации и размеров повреждения у разных пациентов. Все перечисленное требует построения системы реабилитационных мероприятий, базирующейся на трех основных принципах: комплексность, которая может быть обеспечена только при мультидисциплинарном подходе; преемственность на всех этапах реабилитационного процесса; индивидуальный характер построения реабилитационной программы.

Безусловно, создание эффективной модели работы медицинской организации по реабилитации возможно только при взаимодействии профильных научно-исследовательских учреждений и медицинских организаций разных форм собственности, осуществляющих практическую работу. Научно-исследовательское учреждение призвано разрабатывать новые технологии диагностики, реабилитации, контроля эффективности проведения реабилитационных мероприятий. Федеральные или субъектовые многопрофильные крупные медицинские организации, оказывающие специализированную и высокотехнологичную помощь, должны способствовать разработке особенностей внедрения новых технологий и оценки их эффективности. Практические медицинские организации муниципального уровня, амбулаторно-поликлинические учреждения, санатории должны применять разработанные и утвержденные профессиональным сообществом технологии.

Основополагающий принцип мероприятий по медицинской реабилитации – финансирование превентивных лечебно-реабилитационных мероприятий, осознанное предотвращение финансовых расходов на выплаты пенсий по нетрудоспособности.

Промежуточными индикаторами достижения цели мероприятий по развитию медицинской реабилитации являются: увеличение численности пациентов, получивших помощь по медицинской реабилитации к концу 2015 г. – 25% от потребности по профилям «кардиология», «неврология», «травматология» и «ортопедия», «онкология» и «неонатология». Конечными индикаторами являются: увеличение продолжительности жизни до 74 лет; увеличение продолжительности активного долголетия до 65 лет у женщин и 70 лет у мужчин; снижение койко-дня в медицинских организациях, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, на 25%; снижение уровня инвалидизации на 20%; снижение степени инвалидизации на 15%; снижение уровня госпитализации в стационары на 20%; повышение качества оказания медицинской помощи; снижение вторичных расходов, связанных с необходимостью обеспечения минимально комфортных условий жизни тяжелых больных и инвалидов; снижение показателя заболеваемости работающих граждан на 15%.

Без участия профессионального сообщества решение всех обозначенных вопросов будет невозможно. Профессиональное сообщество должно принять активное участие в разработке и внедрении эффективных диагностических, реабилитационных и экспертных технологий в соответствии с требованиями Международной классификации функционирования; разработке клинических рекомендаций по динамической оценке функциональных нарушений у пациентов в разные периоды течения заболевания и на разных этапах реабилитационного лечения, определению реабилитационного потенциала и маршрутизации пациентов в процессе реабилитации; временных, процессуальных критериев экспертной оценки процесса реабилитации и критериев «исхода» реабилитационных мероприятий на каждом этапе; реализации межведомственного взаимодействия в подготовке кадров, проведении исследований и практической реализации полученных результатов.

Государство со своей стороны обеспечивает оплату услуг по медицинской реабилитации в рамках системы обязательного медицинского страхования, средств федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ; способствует развитию системы государственно-частного партнерства при проведении медицинской реабилитации в амбулаторных условиях; обеспечивает урегулирование межведомственных интересов при проведении кадровой политики в процессе оказания помощи по медицинской реабилитации, стандартизацию системы подготовки кадров для медицинской реабилитации в различных ведомствах, переход на полный тариф и «сквозной» стандарт (включающий все этапы реабилитации) с дифференцированной выплатой за проведенные мероприятия на завершенных этапах; применение мер льготного налогового и тарифного урегулирования для инвесторов и государственно-частных партнерств в области оказания услуг по медицинской реабилитации.

Минздрав России и Росздравнадзор обеспечивают координацию деятельности исполнителей, осуществляют контроль над ходом реализации мероприятий по развитию медицинской реабилитации и эффективным использованием средств исполнителями. При этом Департамент специализированной медицинской помощи и медицинской реабилитации Минздрава России через главного внештатного специалиста по медицинской реабилитации Минздрава России, рабочую группу по медицинской реабилитации Минздрава России, экспертный совет по медицинской реабилитации Минздрава России осуществляет взаимодействие с профессиональным сообществом и исполнителями.

Только консолидированное участие в работе по созданию системы оказания помощи по медицинской реабилитации будет способствовать повышению качества оказания медицинской помощи и обеспечит удовлетворенность населения медицинской помощью в целом.

Источник: Портал Consilium Medicum

Обращает на себя внимание вот это:
Современное состояние отечественного здравоохранения в области организации помощи по медицинской реабилитации можно охарактеризовать следующим образом:
- отсутствие единой системы учреждений, оказывающих помощь по медицинской реабилитации;
- позднее начало реабилитационных мероприятий;
- отсутствие преемственности в мероприятиях по медицинской реабилитации на разных этапах;
- отсутствие обоснованности выбора методов реабилитации, инструмента контроля изменения состояния пациента, эффективности используемых методов и программ реабилитации;
- использование устаревших программ реабилитации и программ подготовки кадров;
- неэффективные модели организации проведения мероприятий по медицинской реабилитации и смешивание задач и моделей профилактической и реабилитационной медицины;
- недостаточное или непрофильное оснащение реабилитационных подразделений;
- использование различных медицинских организаций по медицинской реабилитации не по профилю основной деятельности (направление на санаторно-курортную реабилитацию пациентов, нуждающихся в продолжении стационарного специализированного лечения, или госпитализация на стационарное реабилитационное лечение пациентов, нуждающихся в амбулаторной форме оказания помощи по медицинской реабилитации, заполнение отделений по медицинской реабилитации тяжелыми, неперспективными пациентами, нуждающимися в оказании помощи по паллиативной медицине);
- отсутствие согласованности в проведении экспертизы состояния пациента с органами социальной защиты.
_____________
Как человек, последние 15 лет связанный со вторым/третьим этапом реабилитации, со всем этим полностью согласен, и даже могу добавить.
Если еще какая-то преемственность присутствует в связке стационар - отд.реабилитации / санаторий, то она практически отсутствует после выписки домой. Амбулаторное продолжение реабилитационных мероприятий после инфаркта/инсульта/травмы по единой индивидуальной программе скорее исключение, чем правило.
Общие унифицированные программы подготовки специалистов по реабилитации реально отсутствуют. Каждая кафедра изобретает собственные велосипеды. А если речь идет об освоении конкретной методикой, то специалистам, как правило, приходится учится за свой счет.
В то же время положительные сдвиги, безусловно, есть.
В крупных больницах при достаточном штате специалистов реаб.отделения открываются и функционируют, стараясь реализовать главные принципы - ранней, системной и комплексной реабилитации. Но функционирование мультидисциплинарных бригад в массе своей лишь декларируется...

Ссылка на оригинал: http://con-med.ru/magazines/consilium_medicum/consilium_medicum-02.1-2016/meditsinskaya_reabilitatsiya_v_rossii_perspektivy_razvitiya/

Музыкотерапия способна снижать тревожность и боль при заболеваниях сердца

2016-06-10T12:44:00.001+03:00

Состояние пациентов с постинфарктной стенокардией и сердечной недостаточностью значительно улучшается после прослушивания любимой музыки.

На конгрессе Европейского общества кардиологов, посвященном сердечной недостаточности (European Society of Cardiology Heart Failure 2016 Congress), был представлен доклад сербских ученых.

Исследователи из Белградского университета (University of Belgrade) пришли к выводу, что музыка любимых жанров оказывает лечебное действие при сердечной недостаточности (СН) и ранней постинфарктной стенокардии.

В ходе исследования 230 участников были случайным образом распределены на экспериментальную и контрольную группы. Первая группа из 115 пациентов с постинфарктной стенокардией и СН (84,2% мужчин, средний возраст участников составил 60 лет) дважды в день по 12 минут слушала успокаивающую музыку. До начала лечения авторы работы и музыковед опрашивали всех участников, какой из восьми музыкальных жанров оказывает расслабляющее действие на конкретного пациента.

Большинство участников предпочли классику, хотя некоторых больше успокаивала поп-музыка. При этом руководитель исследования Предраг Митрович (Predrag Mitrovic) рекомендовал выбирать мелодии без слов (или, по крайней мере, без слов на родном языке пациента). В этом случае мозг концентрируется не на смысле текста, а только на расслаблении.

После выбора музыкальных композиций и проверки реакции пациентов на их прослушивание были созданы диски, которые менялись каждые три месяца. Для оценки выраженности боли и тревожности использовались визуальные аналоговые шкалы.

Оказалось, что в исследуемой группе по сравнению с исходным уровнем значительно уменьшилась тревожность и выраженность боли, а также снизились показатели болевого стресса, в отличие от контрольной группы, пациенты которой получали только традиционное медикаментозное лечение. Причем эти результаты сохранялись даже после многочисленных корректировок.

«Музыка помогает справиться с хаосом в нашей жизни, - говорит ведущий автор исследования Предраг Митрович. - Наши результаты показывают, что музыкотерапию непременно стоит использовать как дополнение к лекарственному лечению, особенно у пациентов с постинфарктной стенокардией и сердечной недостаточностью.

Человек сам может определить, какая музыка является для него расслабляющей. Попробуйте после прослушивания мелодии измерить артериальное давление или подсчитать пульс. Снижение показателей говорит о том, что именно эта музыка успокаивает вас».

РПЦ против абортов

2016-04-17T17:53:00.002+03:00

К сожалению, нередко женщину склоняют к аборту врачи. Вместо того чтобы делать все возможное для сохранения жизни ребенка, врачи, подчас, делают обратное: запугивают женщину, что у нее родится больной ребенок, склоняют к насильственному прерыванию беременности.
Такое преступное отношение к человеческой жизни должно сурово наказываться», - сообщил глава синодального Отдела внешних церковных связей митрополит Волоколамский Иларион.

Он отметил, что Россия - первая в мире страна, легализовавшая прерывание беременности по желанию женщины 18 ноября 1920 года. По его словам, из-за абортов РФ ежегодно теряет около миллиона граждан.
«Убежден в том, что государство должно разработать действенную концепцию борьбы с абортами и направить соответствующее финансирование на их профилактику», - заявил Иларион.

Митрополит рассказал, что настоятель одного из калужских храмов направил в региональный Минздрав письмо с предложением сделать 1 июня (Международный день защиты детей) Днем без абортов.

По его словам, министр здравоохранения поручила главврачам поддержать предложение епархии и не проводить в этот день аборты по желанию женщины.

Иларион также обратил внимание на то, что сегодня «воспитательная функция телевидения сведена практически к нулю», в то время как эта площадка может послужить «разумному, доброму, вечному». Так, телеэфир следует «расчистить от всякого хлама и непотребства», и государство «может выступить регулятором».

По его мнению, необходимо разработать государственную концепцию, направленную на воссоздание семейных ценностей и пропаганду ответственного отцовства и материнства. Кроме того, на телевидении не должно быть сериалов и передач, где высмеиваются идеалы семейной жизни, размываются нормы нравственности.

Это не первое предложение РПЦ, направленное на борьбу с абортами в России. Так, в конце июня 2015 года председатель отдела по взаимоотношениям Церкви и общества Московского патриархата протоиерей Всеволод Чаплин заявил, что церковь готова «бросить вызов» обществу в борьбе за выведение абортов из системы обязательного медицинского страхования.

Ссылка на оригинал: http://www.univadis.ru/business-news/184/RPC-hochet-nakazyvat-vrachej-za-aborty?utm_source=newsletter+email&utm_medium=email&utm_campaign=medical+updates+-+daily&utm_content=740306&utm_term=automated_daily

Новое в аккредитации врачей

2016-04-12T20:47:00.000+03:00

Переход на новую систему аккредитации означает соответствии международным стандартам подготовки медицинских работников.

Об этом министр здравоохранения РФ заявила в ходе Форума студентов медицинских и фармацевтических вузов России. Также глава ведомства поделилась подробностями прохождения различных этапов аккредитации.

Первый этап – это теоретический экзамен, который пишется на основе тестов.

Второй этап проходит в симуляционно-тренинговых центрах и включает отработку навыков необходимых терапевту, педиатру, узким специалистам.
Третий этап – это экзамен, который используют Европейские страны и США. Это ситуационные задачи, когда актеры исполняют роль пациентов, и выпускник ставится в такую ситуацию, когда он должен полностью воспроизвести профессиональные навыки, правильно собрать анамнез. В ходе третьего этапа экзамена оценивается даже то, как разговаривает соответствующий специалист с пациентом.

Ссылка на оригинал: http://www.zdrav.ru/news/101657-qqn-16-m4-11-04-2016-minzdrav-raskryl-podrobnosti-tretego-etapa-akkreditatsii?utm_source=letternews&utm_medium=letter&utm_campaign=letternews_zdrav_12042016_weekly_readers_35337

Новые нормы по количеству медицинских учреждений «на душу населения»

2016-04-09T18:40:00.003+03:00

С 15 апреля в России вступают в силу новые нормы по количеству медицинских учреждений «на душу населения», а также стандарты, регулирующие их транспортную и шаговую доступность для граждан. По словам экспертов, прежние нормативы были мягче.

Один из важнейших пунктов в документе – количество обслуживаемого населения для каждого из типов медицинских учреждений. Так, одна взрослая поликлиника, согласно новым нормам, должна приходиться на 20–50 тыс. человек, детская – на 10–30 тыс. маленьких пациентов.
Стоматологическая поликлиника для взрослых должна открываться из расчёта на количество населения не менее тысячи и не более 100 тыс. человек, детская того же профиля – на 20–50 тысяч.
Кроме того, в каждом регионе в обязательном порядке должен быть, как минимум, один психоневрологический, наркологический, кожно-венерологический, противотуберкулёзный и онкологический диспансер.
В небольших амбулаториях (их предписывается открывать по одной на каждые 2–10 тыс. человек) предусмотрено три обязательных профиля – «терапия», «хирургия» и «акушерство-гинекология»; при этом число профилей при необходимости и возможности может быть расширено.
По сравнению с сегодняшним днём изменились и нормы «досягаемости» медучреждений.

По новым правилам шаговая доступность поликлиник, амбулаторий и больниц, где пациенту окажут первичную помощь, не должна превышать одного часа (норма установлена для населённых пунктов с числом жителей свыше 20 тысяч).

Для неотложной помощи нормативы другие – время доезда «скорой» в любом случае не должно быть более 20 минут.
«Основной эффект от принятия новых норм сводится к тому, что теперь формальные нормативы приведены в соответствие с реальным положением вещей, – комментирует Юрий Крестинский, директор Института развития общественного здравоохранения. – Нормы, действовавшие до сегодняшнего дня, не учитывали произошедших в последние несколько лет изменений – в первую очередь социально-экономических и инфраструктурных. Зачастую выполнить их было невозможно.

Теперь с этим будет проще. Кроме того, в мире есть много стран, где вопрос быстрой доступности медицинской помощи решается не близким расположением поликлиники или больницы, а другими способами.

Например, грамотно выстроенной системой транспортировки пациентов, с помощью, скажем, санитарной авиации. К слову, сейчас в нашей стране эта сфера развивается достаточно интенсивно. Можно так же гибко подходить к выстраиванию работы в фельдшерско-акушерских пунктах – в частности, внимательно выстраивать и вовремя добавлять или менять профили их работы. Таким образом, на мой взгляд, долгую дорогу до медицинского учреждения не стоит считать фактором, кардинально ухудшающим систему здравоохранения».

Тем не менее подобного оптимистического настроя придерживаются не все. В частности, по мнению руководителя Лиги пациентов Александра Саверского, смысла в таком приказе, устанавливающем единые нормативы для огромной и разной страны, попросту нет. Даже несмотря на то, что в самом документе оговаривается необходимость коррекции норм (цитата) «с учётом транспортной доступности, климатических и географических особенностей, уровнем и структурой заболеваемости населения субъектов Российской Федерации, особенностей половозрастного состава населения и возможности соблюдения порядков оказания медицинской помощи, а также плановой мощности медицинской организации».
«Есть приказы, которых лучше бы не было. Вот этот – как раз такой, – говорит Саверский. –
Эти нормы – всё равно что средняя температура по больнице, не учитывают специфики отдельных территорий. Например, принцип «одна поликлиника на 50 тысяч населения» ещё сработает в Москве, а, например, в Красноярском крае приведёт к тому, что поликлиники останутся исключительно в городах. Кроме того, непонятно, как в подобных ситуациях совмещать два параметра – численность обслуживаемого населения (на малонаселённых территориях медучреждений закономерным образом получится мало) и двадцатиминутный норматив доезда «скорой». На возможность корректировки я бы надеяться не стал: чиновникам будет проще не заморачиваться, а чётко выполнять уже имеющиеся нормативы. Если уж так хотели регламентировать эти нормы – сделали бы их более дифференцированными, приспособленными для различных ситуаций. А в таком виде, на мой взгляд, толку от их реализации будет мало».

Ссылка на оригинал: http://argumenti.ru/social/n533/441753

Хроническая ишемическая болезнь сердца: новости лечения

2016-04-08T19:38:00.001+03:00

Хроническая ишемическая болезнь сердца: новости лечения

Ю.А.Карпов^*

ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России. 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а

Главной целью лечения хронической ишемической болезни сердца (ИБС) является снижение риска развития осложнений, в первую очередь инфаркта миокарда, и смертности (увеличение продолжительности жизни) при обеспечении хорошего качества жизни. В последнее время появились новые возможности в лечении ИБС: увеличение продолжительности применения двойной антиагрегантной терапии и более интенсивного снижения уровня холестерина липопротеидов низкой плотности с помощью комбинированной терапии, новые схемы антиангинальной терапии и некоторые другие. Уточнены позиции инвазивного лечения, включая соотношение между эндоваскулярным лечением и коронарным шунтированием. Современная многокомпонентная стратегия ведения больного с хронической ИБС позволяет добиваться не только улучшения качества жизни, но и увеличения продолжительности жизни, в том числе без сердечно-сосудистых осложнений.

Ключевые слова: хроническая ишемическая болезнь сердца, медикаментозное лечение, антиангинальная терапия, инвазивное лечение. *yuri_karpov@inbox.ru

Для цитирования: Карпов Ю.А. Хроническая ишемическая болезнь сердца: новости лечения. Consilium Medicum. 2016; 18 (1): 28-33.

Около 1 /2 всех смертельных исходов в течение года в нашей стране приходится на сердечно-сосудистые заболевания, главным образом ишемическую болезнь сердца (ИБС). В этой связи решение важнейшей социальной задачи - увеличение ожидаемой продолжительности жизни до 75,3 года к 2030 г. - не может быть реализовано без повышения эффективности лечения больных с ИБС. Следует напомнить, что главной целью терапии хронической ИБС является снижение риска развития осложнений, в первую очередь инфаркта миокарда (ИМ) и смертности (увеличение продолжительности жизни) при обеспечении хорошего качества жизни (КЖ) [1]. В нашей стране, по последним данным, на амбулаторном наблюдении находятся более 8 млн пациентов с установленным диагнозом ИБС, которые должны получать современное медикаментозное, а при необходимости, в определенных клинических ситуациях, и инвазивное лечение.

В схему медикаментозной терапии в соответствии с рекомендациями по ведению больных со стабильной ИБС включены препараты с доказанным положительным влиянием на прогноз при этом заболевании (табл. 1), которые обязательны для назначения, если нет прямых противопоказаний к их приему, а также многочисленная группа антиангинальных или антиишемических препаратов [1].

Профилактика осложнений ИБС осуществляется с помощью назначения антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота - АСК или клопидогрел), статинов (важно достижение целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности - ХС ЛПНП), препаратов блокирующих активность ренин-ангиотензиновой системы. Имеются доказательства эффективности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) периндоприла и рамиприла, а при их непереносимости - блокаторов рецепторов ангиотензина. Наиболее выражены протективные эффекты ИАПФ у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), перенесенным ИМ, сахарным диабетом (СД), артериальной гипертонией (АГ), однако и у больных с ИБС без указанных состояний можно рассчитывать на снижение сердечно-сосудистого риска. Также в схеме лечения ИБС находились β-адреноблокаторы (β-АБ), которые рекомендовались всем пациентам после перенесенного ИМ.
Какие произошли изменения или появились дополнительные возможности, применение которых в повседневной клинической практике улучшает результаты лечения больных с ИБС?
Препараты, улучшающие прогноз при хронической ИБС
Антиагрегантная терапия. У большинства пациентов со стабильной ИБС по прежнему отдается предпочтение назначению АСК в диапазоне доз от 75 до 150 мг/сут, что связано с благоприятным соотношением пользы и риска, а также низкой стоимостью лечения. Клопидогрел рассматривается как препарат 2-й линии, назначаемый в дозе 75 мг 1 раз в день при непереносимости АСК или в качестве альтернативы АСК у больных с распространенным атеросклеротическим поражением.
Комбинированная или двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ), включающая АСК и второй антиагрегант (тикагрелор или клопидогрел), является стандартом лечения для больных, переживших острый коронарный синдром - ОКС (в зависимости от стратегии ведения), а также пациентов со стабильной ИБС, подвергаемых плановым чрескожным коронарным вмешательствам - ЧКВ (АСК с клопидогрелом). Длительность лечения в этих случаях в зависимости от типа имплантируемого стента не превышала 1 года после события. В последнее время активно изучались эффективность и безопасность ДАТ у больных через 1 год и более перенесенного ИМ. После завершения нескольких исследований, особенно исследования PEGASUS-TIMI 54 [3, 4], стало очевидным, что у пациентов после перенесенного ИМ через 1 год можно рассмотреть возможность более длительного назначения ДАТ, особенно в случаях высокого риска ишемических осложнений и низком риске кровотечений, что было отмечено в новых европейских рекомендациях по лечению больных с ИМ без подъема ST [5]. Недавно было зарегистрировано новое показание для применения тикагрелора.
Что касается пациентов с хронической ИБС, согласно американским рекомендациям по ведению этих больных [5], ДАТ может быть рассмотрена в тех случаях, когда имеется высокая вероятность развития ишемических осложнений.
Липидснижающая терапия. Всем пациентам с доказанной ИБС рекомендовано назначение статинов в дозах, которые позволяют достичь целевого уровня ХС ЛПНП<1 -="" 20-40="" 40-80="" 50="" improve-it="" p=""> Недавно зарегистрированный (США и Европейский союз) новый класс липидснижающих препаратов - моноклональные антитела ингибиторы PCSK9 или пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексинового типа 9 (ПСКТ9) при подкожном введении 1 раз в 2-4 нед снижают ХС ЛПНП на 40-60%, в том числе на фоне статинов, обладают хорошей переносимостью. Уже сейчас эти препараты (регистрация препаратов алирокумаб и эволокумаб в России планируется в 2016 г.) могут существенно повысить эффективность терапии пациентов с семейной формой гиперхолестеринемии, а также при непереносимости статинов. В дальнейшем при благоприятном завершении целой серии клинических исследованиях, в которых изучаются эффективность и безопасность ингибиторов ПСКТ9 при длительном применении, эти препараты могут применяться в лечении пациентов с ИБС вместе со статинами для преодоления «остаточного» риска.
β-АБ. Как уже отмечалось, β-АБ рекомендовались всем больным после ИМ без ограничения по длительности применения независимо от наличия стенокардии и других показаний к их применению, так как ранее были получены доказательства улучшения прогноза в этой когорте больных. Однако многие эксперты отмечали, что назначение β-АБ спустя 3 года и более после перенесенного ИМ пациентам без стенокардии и без сердечной недостаточности не имеет доказательств улучшения прогноза. Дело в том, что исследований длительностью более 2-3 лет с целью оценки влияния β-АБ на прогноз после ИМ не было. Недавно в американских рекомендациях по диагностике и лечению стабильной ИБС впервые было отмечено, что если через 3 года после ИМ нет стенокардии, хронической сердечной недостаточности со сниженной ФВ ЛЖ, АГ, то терапию β-АБ можно закончить [5]. Таким образом, указывается на необязательность терапии β-АБ в отсутствие стенокардии и других показаний для назначения препаратов этого класса.
Антиангинальная(антиишемическая)терапия
Терапия, направленная на устранение ишемических проявлений стенокардии и/или безболевой ишемии миокарда, включает β-АБ, блокаторы кальциевых каналов (БКК), пролонгированные нитраты, ингибитор if-каналов клеток синусового узла (ивабрадин), цитопротективные препараты (триметазидин), ингибитор позднего натриевого тока (ранолазин) и активатор калиевых каналов (никорандил). Все эти препараты оказывают антиангинальное (антиишемическое) действие, которое было доказано в ходе контролируемых клинических исследований.
β-АБ. Для лечения стенокардии β-АБ назначают в минимальной дозе, которую при необходимости постепенно повышают до полного контроля приступов стенокардии или достижения максимальной дозы. Считается, что максимальное снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигаются при частоте сердечных сокращений (ЧСС) 50-60 уд/мин. При недостаточной эффективности, а также невозможности использовать максимальные дозы β-АБ из-за нежелательных проявлений целесообразно комбинировать их с антагонистами кальция - АК (дигидропиридиновыми производными длительного действия) или ивабрадином. При возникновении нежелательных явлений может потребоваться уменьшение дозы β-АБ или даже их отмена. В этих случаях следует рассмотреть назначение других ритмурежающих препаратов - верапамила или ивабрадина. Последний в отличие от верапамила может присоединяться к β-АБ для улучшения контроля ЧСС и увеличения антиишемической эффективности. При необходимости можно присоединять к β-АБ никорандил. У больных со стабильной стенокардией в сочетании с СД могут быть использованы ранолазин или триметазидин.
БКК. Препараты этой группы применяют для профилактики приступов стенокардии. Ритмурежающие БКК (дилтиазем, верапамил) уменьшают ЧСС, угнетают сократимость миокарда и могут замедлить атриовентрикулярную проводимость. АК также назначают в случаях, когда β-АБ противопоказаны или не переносятся. Эти препараты обладают рядом преимуществ перед другими антиангинальными и антиишемическими средствами и могут применяться у более широкого круга больных с сопутствующими заболеваниями, чем β-АБ. Препараты этого класса показаны при сочетании стабильной стенокардии с АГ. Рекомендуется для улучшения контроля стенокардии более широко применять комбинацию дигидропиридиновых АК с β-АБ.
Нитраты и нитратоподобные средства. Разнообразие лекарственных форм позволяет использовать нитраты пациентам с разной тяжестью заболевания как для купирования, так и профилактики приступов стенокардии. Нитраты могут использоваться в комбинации с другими антиангинальными препаратами. Ослабление чувствительности к нитратам нередко развивается при длительном использовании препаратов пролонгированного действия или трансдермальных лекарственных форм. Для профилактики толерантности к нитратам и ее устранения рекомендуется прерывистый прием нитратов в течение суток; прием нитратов средней продолжительности действия - 2 раза в сутки, пролонгированного действия -1 раз в сутки; альтернативная терапия молсидомином.
Молсидомин, который близок к нитратам по механизму антиангинального действия, назначают при непереносимости нитратов. Обычно его назначают пациентам с противопоказаниями к применению нитратов (с глаукомой), при плохой переносимости (сильная головная боль) нитратов или толерантности к ним.
Ингибитор синусового узла ивабрадин. В основе антиангинального действия ивабрадина - селективное снижение ЧСС посредством ингибирования трансмембранного ионного тока If в клетках синусового узла. В отличие от β-АБ ивабрадин снижает только ЧСС, не влияет на сократимость, проводимость и автоматизм миокарда, а также артериальное давление (АД). Препарат рекомендуется для лечения стенокардии у больных с синусовым ритмом с противопоказаниями/непереносимостью к приему β-АБ или вместе с β-АБ при их недостаточном антиангинальном эффекте. Было показано, что присоединение препарата к β-АБ у пациентов с ИБС со сниженной ФВ ЛЖ и ЧСС>70 уд/мин улучшает прогноз заболевания. Препарат не рекомендуется назначать одновременно с БКК.
Никорандил. Антиангинальный и антиишемический препарат никорандил одновременно обладает свойствами органических нитратов и активирует аденозинтрифосфат-зависимые калиевые каналы. Прием никорандила эффективно уменьшает ишемию миокарда - обеспечивает одновременное снижение после- и преднагрузки на ЛЖ при минимальном влиянии на гемодинамику и не имеет многих недостатков, характерных для стандартных противоишемических средств. Открывая аденозинтрифосфатзависимые калиевые каналы митохондрии, никорандил полностью воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования: способствует энергосбережению в сердечной мышце и предотвращает необратимые клеточные изменения в условиях ишемии и реперфузии [7, 8].
Показано, что однократная доза никорандила (10 или 20 мг), принятая за 2 ч до внутрикожного коронарного вмешательства у пациентов с ОКС, снижала частоту случаев повышения уровня тропонина I, а также частоту увеличения тропонина в 3 и 5 раз по сравнению с верхней границей нормы, по сравнению с контрольной группой [9]. Доказано также, что никорандил способен уменьшать частоту развития аритмий [10], агрегацию тромбоцитов [11], стабилизировать коронарную бляшку [12], способствовать снижению выраженности совободнорадикального окисления [13], нормализовать функцию эндотелия [14] и симпатическую нервную активность в сердце [15, 16].
Никорандил не вызывает развития толерантности, не влияет на АД, ЧСС, проводимость и сократимость миокарда, липидный обмен и метаболизм глюкозы. Рекомендуется для лечения больных с микроваскулярной стенокардией (при неэффективности β-АБ и АК). Препарат может также применяться для купирования приступов стенокардии.
В отношении других антиангинальных препаратов нет данных о влиянии на прогноз у больных со стабильной ИБС. Исключение составил препарат никорандил, который в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании IONA (Impact Of Nicorandil in Angina; Великобритания, n=5126, средний период наблюдения 1,6 года) достоверно на 17% уменьшил риск смерти от ИБС, нефатального ИМ и внеплановой госпитализации связи с сердечной болью (р=0,014) и на 21% уменьшил риск возникновения ОКС (p=0,028) [17]. Причем максимальное снижение абсолютного риска нежелательных событий наблюдалось у пациентов с наибольшим исходным риском [18].
В многоцентровом проспективном наблюдательном исследовании в параллельных группах JCAD (Japanese Coronary Artery Disease; Япония, n=5116, средний период наблюдения 2,7 года) изучалось влияние никорандила на отдаленные исходы у больных с ИБС. Частота основной конечной точки (смерть от любых причин) в группе никорандила была на 35% ниже по сравнению с контрольной группой (р=0,0008). Также в группе никорандила отмечалось достоверное снижение частоты дополнительных конечных точек: сердечной смерти (-56%), фатального ИМ (-56%), цереброваскулярной и сосудистой смерти (-71%), застойной сердечной недостаточности (-33%), внебольничной остановки кровообращения и дыхания (-64%) [19].
В другом наблюдательном исследовании OACIS (Osaka Acute Coronary Insufficiency Study Япония, n=1846, медиана периода наблюдения 709 дней) пациентам с острым ИМ, перенесшим экстренное ЧКВ, никорандил, назначенный перорально с момента выписки, снижал риск смерти от любых причин на 50,5% (р=0,0393) вне зависимости от исхода ЧКВ [20]. Однако никорандил используется в клинической практике только для терапии стенокардии.
Рандомизированные клинические исследования с применением никорандила отечественного производства выявили дополнительные клинические эффекты у больных со стабильной ИБС по отношению к изосорбида-5-мононитрату: улучшение показателей эректильной функции и увеличение прироста диаметра кавернозных артерий у мужчин, увеличение скорости мозгового кровотока, что особенно важно для пожилых пациентов, имеющих недостаточность мозгового кровообращения [21]. Добавление никорандила к стандартной терапии стабильной стенокардии способствовало достоверному снижению концентрации высокочувствительного С-реактивного белка (р=0,003) и уровня фибриногена (р=0,042) на фоне приема розувастатина, что подтверждает положительное влияние никорандила на процессы редуцирования оксидативного повреждения и системного воспаления [22]. Применение никорандила у больных со стабильной стенокардией III функционального класса, осложненной сердечной недостаточностью с низкой ФВ ЛЖ, позволило не только получить более выраженный антиангинальный эффект, но и улучшить систолическую функцию сердца, уменьшить ремоделирование ЛЖ [23]
Ранолазин. Селективно ингибирует поздние натриевые каналы, которые предотвращают перегрузку внутриклеточным кальцием - негативным фактором при ишемии миокарда. Ранолазин снижает сократимость и жесткость миокарда, улучшает перфузию миокарда, снижает потребность миокарда в кислороде, при этом не оказывает влияния на частоту сердечного ритма и АД. Обычно назначается в комбинированной терапии при недостаточной антиангинальной эффективности основных лекарственных средств.
В недавно завершившемся исследовании изучалось влияние ранолазина на течение ИБС у больных после неполной реваскуляризации миокарда с помощью ЧКВ со стентированием [24]. Ранее было показано, что у 80% пациентов после ЧКВ имеется неполная реваскуляризация миокарда, что в последующем связано с более высокой смертностью и повторными госпитализациями с реваскуляризацией. В исследование RIVER-PCI были включены 2619 больных между ноябрем 2011 г. и маем 2013 г. в 245 центрах в Израиле, США, Европе и России, которых рандомизировали для получения ранолазина по 1000 мг 2 раза в сутки (n=1332) или плацебо (n=1297). Трехсосудистое поражение было у 44% больных, у 33% была хроническая полная окклюзия и 14% ранее перенесли операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ). У всех была неполная реваскуляризация, которая определялась как наличие одного или более поражений с 50% диаметром стеноза и более в коронарной артерии (КА) 2 мм в диаметре и более.
Средний срок наблюдения составил 643 дня, в течение которого у 26,2% пациентов группы ранолазина и у 28,3% группы плацебо возникли события комбинированной первичной конечной точки (связанная с ишемией миокарда реваскуляризация или госпитализация без реваскуляризации). Различие не имело достоверного значения (отношение рисков 0,95). Вместе с тем исследователи отметили очень высокую частоту сердечно-сосудистых событий у больных с неполной реваскуляризацией. Почти в 1/2 случаев повторно проведенной реваскуляризации, связанной с развитием ишемии, ЧКВ выполнялось на стенозах, которые ранее остались нелечеными. Не было установлено достоверных различий в частоте развития отдельных событий первичной или вторичных конечных точек: реваскуляризация, связанная с ишемией (15,3% против 15,5%, соответственно, в группах ранолазина и плацебо); госпитализация, связанная с ишемией без реваскуляризации (15,3% против 17,9%); сердечно-сосудистая смерть (1,6% против 1,6%); внезапная сердечная смерть (0,5% против 0,9%) или ИМ (8,4% против 9,0%). В группе ранолазина чаще встречались транзиторные ишемические атаки по сравнению с группой плацебо (1,0% против 0,2%; отношение рисков 4,36; p=0,02) и достоверно больше больных в группе ранолазина закончили исследование преждевременно по всем причинам (40,0% против 35,7%, p=0,006); табл. 2.

Одной из возможных причин неудачного завершения проекта исследователи считают отсутствие объективных доказательств возобновления ишемии после ЧКВ как критерия включения в исследование. Таким образом, применение ранолазина у пациентов с хронической ИБС после неполной реваскуляризации не оказывает влияния на прогноз заболевания [24].
После публикации основного результата исследования RIVER-PCI был проведен новый анализ оценки КЖ по опроснику QoL (Quality of Life) [25]. Анализ 2389 участников исследования показал, что хотя в обеих группах было значительное улучшение КЖ по шкале Сиэтловского опросника в течение 1 мес и 1 года после индексного ЧКВ, достоверных отличий между группами ранолазина и плацебо выявлено не было. Однако у пациентов с СД и в группе с более тяжелой стенокардией исходно было достоверное улучшение по этому опроснику через 6 мес после вмешательства, которое нивелировалось к 12 мес.
Триметазидин. Препарат является антиишемическим метаболическим модулятором, улучшает метаболизм и энергообеспечение миокарда, уменьшает гипоксию миокарда, не оказывая влияния на показатели гемодинамики. Может назначаться с любыми другими антиангинальными препаратами. Недавно были внесены ограничения по назначению препарата при двигательных расстройствах (болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор, мышечная ригидность и синдром беспокойных ног). В настоящее время изучается эффективность препарата в снижении риска сердечно-сосудистых событий у более 7 тыс. больных после ЧКВ со стентированием в международном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании (AT-PCI).
Особенности медикаментозного лечения вазоспастической стенокардии
β-АБ при вазоспастической стенокардии на фоне ангиографически интактных КА не рекомендуются. Наилучшие результаты по профилактике ишемии у больных с вазоспастической стенокардией показывают БКК. Вместе с тем практически нет данных о влиянии такой терапии на прогноз вазоспастической стенокардии. Недавно исследователи из японской Ассоциации коронарного спазма провели многоцентровое исследование [26], в которое были включены 1429 (средний возраст 66 лет; мужчины/женщины 1090/339) пациентов с вазоспастической стенокардией (диагноз выставлялся по решению участвующих врачей). Более 90% больных получали терапию БКК; 695 (49%), принимали разные нитраты, такие как нитроглицерин, изосорбида мононитрат и динитрат (551 пациент) и никорандил (306 больных). Первичной конечной точкой была сумма кардиальных событий (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, госпитализация с нестабильной стенокардией или сердечной недостаточностью, успешная реанимация).
В течение исследования (в среднем 32 мес) события первичной конечной точки были отмечены у 5,9% пациентов. По данным анализа одинаковых подобранных пар, общая частота кардиальных событий была одинаковой у пациентов, получавших и не получавших длительную терапию нитратами (11% против 8%, соответственно, в течение 5 лет; отношение рисков 1,28; 95% доверительный интервал - ДИ 0,72-2,28). Монотерапия никорандилом ассоциировалась с нейтральным влиянием на прогноз при вазоспастической стенокардии (отношение рисков 0,8; 95% ДИ 0,28-2,27). Однако, по данным многофакторного анализа (модель Cox), одновременное применение разных нитратов вместе с никорандилом, возможно, повышает риск кардиальных событий (отношение рисков 2,14; 95% ДИ 1,02-4,47; p=0,044), особенно при одновременном использовании нитроглицерина и никорандила. Был сделан вывод о том, что длительное применение нитратов в комбинации с БКК не улучшало прогноз у пациентов вазоспастической стенокардией [26].
В тех случаях, когда спазм КА имеет место на фоне стенозирующего атеросклероза, можно назначить небольшие дозы β-АБ - в комбинации с дигидропиридиновыми АК. Прогностическое действие АСК, статинов, ИАПФ при вазоспастической стенокардии на фоне ангиографически интактных КА не изучено.
Особенности медикаментозного лечения микрососудистой стенокардии
В настоящее время для терапии этой формы ИБС также рекомендуется назначение статинов и антиагрегантов. Для предупреждения приступов в первую очередь назначаются β-АБ, а при недостаточной эффективности используют АК и нитраты длительного действия. В случаях сохраняющейся стенокардии назначают ИАПФ и никорандил. Ранее были опубликованы клинические наблюдения об эффективности никорандила у больных с этой формой стенокардии.
В закончившемся недавно исследовании RWISE приняли участие 142 пациента (96% женщины; средний возраст 55 лет) с микрососудистой стенокардией [27]. Помимо симптомов, связанных с ишемией миокарда, у всех не было обструктивного поражения КА (стеноз менее 50%) и сниженного коронарного резерва (менее 25) при пробе с ацетилхолином. В этом плацебо-контролируемом исследовании ранолазин не был эффективен в уменьшении количества приступов стенокардии напряжения или улучшении миокардиальной перфузии (р=0,81). Однако в группе ранолазина отмечалось снижение симптомов депрессии (р=0,009). Таким образом, у больных с микрососудистой стенокардией не было выявлено влияния препарата на резервный индекс миокардиальной перфузии.
Реваскуляризация миокарда при хронической ИБС
При обсуждении вопроса о реваскуляризации миокарда при стабильной стенокардии (баллонная ангиопластика со стентирование КА или АКШ) учитываются следующие обстоятельства:

1. Эффективность антиангинальной терапии. Если после назначения пациенту в том числе комбинированной терапии в оптимальных дозах, у него сохраняются приступы стенокардии с неприемлемой для данного конкретного больного частотой, необходимо рассмотреть вопрос о реваскуляризации.

2. Результаты нагрузочных проб. Результаты любой нагрузочной пробы могут выявить критерии высокого риска осложнений, которые говорят о неблагоприятном отдаленном прогнозе.

3. Риск вмешательства. Во внимание принимают анатомические особенности поражения КА, клинические характеристики больного, операционный опыт данного учреждения. Как правило, от инвазивной процедуры воздерживаются в тех случаях, когда предполагаемый риск смерти во время ее проведения превышает риск смерти конкретного пациента в течение 1 года.

4. Вопрос о проведении инвазивного лечения должен подробно обсуждаться с больным, а решение приниматься коллегиально с участием лечащего врача, хирурга и инвазивного кардиолога. После успешной инвазивной терапии необходимо продолжить принимать медикаментозные средства.

Выбор метода реваскуляризации миокарда.
Следует напомнить, что ранее проведенные исследования, в частности, исследование COURAGE, не установили преимуществ в улучшении отдаленного прогноза при сравнении двух стратегий ведения больных со стабильной ИБС - только оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ) или ЧКВ с имплантацией в основном металлических непокрытых стентов + ОМТ [28]. Недавно были опубликованы результаты почти 12-летнего наблюдения за частью пациентов, ранее принимавших участие в исследовании COURAGE [29]. Оказалось, что при более длительных сроках наблюдения число умерших от всех причин в обеих группах статистически не различалось (табл. 3).

Эти и другие данные свидетельствуют о том, что ЧКВ показано, как правило, только в случае неэффективного антиангинального лечения с целью улучшения КЖ пациентов со стабильной ИБС, так как этот метод инвазивной терапии не оказывает влияния на риск развития сердечно-сосудистых событий и смертельного исхода [1, 2, 30].
Успешное шунтирование КА не только улучшает КЖ, но и в целом ряде клинических ситуаций прогноз заболевания, снижая риск развития нефатального ИМ и смерти от сердечно-сосудистых осложнений [30]. Это относится к пациентам, у которых имеются стеноз более 50% основного ствола левой КА; стенозирование проксимальных сегментов всех трех основных КА; коронарный атеросклероз иной локализации с вовлечением проксимального отдела передней нисходящей и огибающей артерий; множественные окклюзии КА; с диффузными дистальными гемодинамически значимыми стенозами КА. Снижение систолической функции ЛЖ (ФВ ЛЖ<45 p=""> За последние годы было проведено несколько рандомизированых исследований, в которых сравнивались результаты КШ и ЧКВ у больных с многососудистым поражением КА. В исследованиях SYNTAX, FREEDOM, и ARTSII использовались только стенты, покрытые лекарством I поколения. Частота тромбозов стентов была от 5 до 10% в течение 5 лет. Поскольку тромбоз стента сопровождается, как правило, неблагоприятным исходом, это определяло худший прогноз в группе стентированных больных по сравнению с оперированными. При использовании стентов с лекарственным покрытием II поколения частота развития тромбозов стентов и, что важно подчеркнуть, необходимость в повторной реваскуляризации меньше. В недавнем метаанализе, в котором проводилось сравнение стентирования и КШ в лечении пациентов с СД с многососудистым поражением, было показано, что частота повторных реваскуляризаций постоянно снижается при изменении технологии ЧКВ от наибольшей при баллонировании к меньшей при применении стентов с лекарственным покрытием I поколения и минимальной в случае имплантации стентов с лекартсвенным покрытием II поколения [31]. В настоящее время проводятся два крупных исследования (EXCEL и NOBLE), в которых изучается в современных условиях эффективность лечения больных с незащищенным поражением основного ствола левой КА и сложным поражением КА с низким или промежуточным индексом SYNTAX с использованием новой генерации стентов с лекарственным покрытием против КШ [31]. Первые результаты этих исследований ожидаются в 2016 г.
Заключение
ИБС относится к часто встречающимся сердечно-сосудистым заболеваниям и является основной причиной сердечно-сосудистой смертности в России. Схема лечения с назначением антиагрегантов, статинов, блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и антиангинальных препаратов должна применяться у всех больных с диагнозом стабильной ИБС, протекающей с приступами стенокардии.
При возникающих приступах стенокардии, несмотря на проводимое лечение и при определенных клинических ситуациях, проводится инвазивное лечение, в выборе которого (стентирование или КШ) принимают участие лечащий врач, коронарный хирург и инвазивный кардиолог при учете мнения пациента.
Современная многокомпонентная стратегия ведения больного с хронической ИБС позволяет добиваться не только улучшения КЖ, но и увеличения продолжительности жизни, в том числе без сердечно-сосудистых осложнений.

На условиях коммерческого партнерства

Ознакомьтесь с инструкцией

Деменция и её лечение

2016-04-03T20:01:00.000+03:00

Деменции в практике невролога (и не только)

Глубокоуважаемые коллеги!

За последнее время на сайте неоднократно всплывали однотипные вопросы, касающиеся возрастных изменений нервно-психических функций, особенностей обследования и лечения таких пациентов.
Мне кажется, настало время хотя бы чуть-чуть пролить свет на эту насущную и весьма значимую проблему.

Итак, согласно МКБ-10 деменция определяется как патологическое состояние, проявляющееся нарушением высших психических функций (памяти, речи, ориентировки, познавательной деятельности, мышления, праксиса) вследствие органического заболевания головного мозга и приводящее к профессиональной, бытовой и социальной дезадаптации человека. Деменция может быть проявлением различных заболеваний, включая дисметаболические, инфекционные, токсические и посттравматические состояния, а также эндокринные, аутоиммунные и онкологические заболевания, однако наиболее частой её причиной являются нейродегенеративный процесс (50 — 60% случаев, самым частым виновником является болезнь Альцгеймера, но могут быть и варианты) и поражение головного мозга сосудистого генеза (10 — 30%, сосудистые когнитивные нарушения или сосудистая деменция по общепринятой терминологии) или их сочетание.
Что касается распространенности, то среди лиц старше 65 лет деменция отмечается у 3-11%, среди людей старше 85 лет – у 25-47% (данные за 2003 год).

Деменция характеризуется профессиональной, бытовой и социальной дезадаптацией человека. Впрочем, оценить степень этой дезадаптации бывает проблематично (например, человек живет один и никто не может подтвердить, в каких условиях, его самого при этом все устраивает; второй вариант – заботливые родственники, лишающие пожилого человека всякой возможности использовать свои когнитивные навыки, что не способствует психическому здоровью). Важно, деменция – это когда раньше было хорошо, а теперь стало плохо. Поэтому при оценке нарушений стоит отталкиваться от таких моментов как уровень образования, профессия, текущая занятость в течение дня, хобби и прочие увлечения, круг общения.

В зависимости от тяжести когнитивные расстройства принято разделять на:
Умеренные, УКР, стадия преддеменции, ДЭП 1-2ст : явные когнитивные расстройства, как правило, осознаваемые пациентом, как правило, не сильно заметные окружающим, как правило, нарушающие профессиональную деятельность (впрочем, наши пациенты к этому моменту чаще на пенсии), но практически не влияющие на повседневную активность и самостоятельность. Легкая забывчивость, часто путаемая с естественным возрастным снижением памяти. Стадия УКР длится несколько лет.
Легкая деменция: нарушена профессиональная деятельность, сложные виды активности по дому, но сохранены навыки самообслуживания. Это достаточно распространенная и не всегда адекватная осознаваемая стадия деменции, чаще всего за помощью к неврологам обращаются именно на ней): лечение направлено на поддержание сохранных функций. Пациенту требуется постороняя (чаще небольшая) помощь в организации своей жизни, подсказки, напоминания.
Деменция умеренной выраженности: нарушены все виды активности по дому (проблемы при готовке, соблюдении личной гигиены, требуется практически постоянная помощь посторонних). Нарушения совершенно очевидно окружающим, но даже на таких стадиях все еще не дооцениваются. Часто деменция умеренной степени ассоциирована с психотическими и яркими аффективными нарушениями, что дополнительно усложняет жизнь окружающих.
Деменция тяжелой степени: активность больного ограничивается постелью, требуется постоянный посторонний уход.

Обращаю ваше внимание на то, что деменция не всегда означает безвозвратное нарушение познавательных процессов. Очень важно не пропускать случаи псевдодеменции (когнитивное снижение, ассоциированное с депрессией, реже с другими психическими заболеваниями, регрессирующее на фоне терапии антидепрессантами и другими специфическими препаратами) или потенциально обратимой деменции, при которых установление причины и ее устранение способствует значительному улучшению когнитивного статуса с уменьшением выраженности или регрессом дезадаптации пациента (например, коррекция уровня гликемии, дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты, хирургическое лечение при внутричерепных гематомах, шунтирующие операции при гидроцефалии).

Итак, самой частой причиной деменции у лиц старше 60 лет является болезнь Альцгеймера. В нашей стране, особенно среди психиатров (это исключительно личные наблюдения!), традиционно под болезнью Альцгеймера чаще принято подразумевать пресенильные случаи данного заболевания (деменцию с ранним началом, быстрым темпом прогрессирования, злокачественным течением, яркой клинической картиной). В то же время, проведенные исследования показали полную морфологическую идентичность пресенильной и сенильной деменции, что оправдывает идентичные подходы к терапии и заставляет пересмотреть исторически сложившуюся классификацию.

В основе болезни Альцгеймера лежит прогрессирующий центральный ацетилхолинергический дефект, начинающий распространяться с области энторинальной коры на гиппокампы и далее на кору височных, теменных и затылочных долей. Нарушения памяти являются первой и наиболее значительной жалобой как самого пациента, так и членов его семьи. Впрочем, стоит заметить, что гораздо чаще ранние симптомы остаются незамеченными или игнорируются, поскольку объясняются естественным возрастным снижением познавательных функций ЦНС. По мере прогрессирования заболевания появляются и нарастают нарушения речи, счета, зрительно-пространственной ориентировки, праксиса. Эмоционально-личностные (поведенческие) и психотические нарушения, такие как депрессия, возбуждение, иллюзии, галлюцинации, могут возникнуть в любой период времени от начала заболевания. Результаты неврологического осмотра, исключая оценку (тестирование) психического статуса, часто нормальны.
Диагноз болезни Альцгеймера подтверждают следующие признаки:
• незаметное начало и прогрессирующее нарастание деменции;
• превалирование нарушений памяти (особенно запоминание и вспоминание нового материала) на ранних стадиях заболевания (то самое характерное, когда пациент готов в мельчайших подробностях рассказывать про свою молодость, но не помнит, что с ним было накануне);
• начало после 60 лет;
• отсутствие очаговой неврологической симптоматики и нарушений ходьбы, особенно на ранних стадиях заболевания;
• отсутствие других причин деменции.

Сосудистая деменция (то что чаще у нас называют дисциркуляторной энцефалопатией 3 ст.) может возникать вследствие диффузного поражения глубоких отделов белого вещества на фоне изменения малых сосудов под влиянием различных факторов (артериальная гипертензия, гиперлипидемия, гипергликемия, гипергомоцистеинемия), либо в результате очагового (чаще многоочагового) поражения головного мозга вследствие инсульта. Для сосудистой деменции характерны внезапное возникновение нарушений в одной или нескольких когнитивных сферах; ступенеобразное прогрессирование процесса; наличие очаговой неврологической симптоматики, включая слабость в конечностях, оживление глубоких рефлексов, положительные разгибательные подошвенные рефлексы и нарушения ходьбы; анамнестические или нейровизуализационные признаки перенесенного инсульта. Однако ступенеобразное прогрессирование и/или наличие очаговой неврологической симптоматики встречается не во всех случаях сосудистой деменции. При сосудистой деменции возможно возникновение аффективных расстройств, психотической симптоматики и депрессии.

Особо стоит остановиться на сочетании сосудистой и нейродегенеративной патологии. Есть несколько вариантов сосуществования данных процессов. Так, сосудистые факторы риска сами по себе потенцируют развитие нейродегенерации (что отчасти делает возможным ее профилактику). С другой стороны, сосудистый и нейродегенеративный процесс могут оказывать разный вклад в клиническую картину. В нашей стране вообще распространенность различных форм деменции несколько отличается от картины, наблюдаемой в западных странах, так, если для стран Западной Европы и Америки более характерны чистые нейродегенеративные формы деменции, в России деменция большей части пациентов имеет смешанный или сосудистый генез, что определяется большей распространенностью и более плохим контролем соответствующих факторов риска.

Отдельную проблему представляют собой случаи делирия (спутанности сознания) у пациентов с когнитивными расстройствами. Причиной делирия могут быть разнообразные соматические состояния, например, вялотекущая пневмония или другая инфекция, декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний и т.д., при коррекции которых состояние купируется, и пациент возвращается к исходному уровню. Делирий отличает внезапное возникновение и флюктуация симптомов в течение суток (например, еще вчера дедушка был бодрым, активным, а сегодня никого не узнает и везде ему мерещатся враги, причем, с утра не мерещатся, а вечером еще как), небольшая продолжительность, изменение уровня активности от сонливости, оглушенности до ажиатации, психо-моторного возбуждения, наличие галлюцинаций и искажение зрительного восприятия.

Обследование пациентов:
Должно быть направлено на выявление факторов, являющихся причиной или усугубляющих течение деменции.
1) Оценка состояния сердечно-сосудистой системы (наличие артериальной гипер- или гипотензии, атеросклероза магистральных артерий головы, хронической сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца). Из инструментальных методов целесообразно проведение УЗДГ сосудов шеи, ЭКГ (возможно холтер-ЭКГ, СМАД), ЭХО-КГ.
2) Исследование крови (общий анализ крови, б/х анализ с исследованием глюкозы или лучше гликозилированного гемоглобина, показателей функции печени и почек, функции щитовидной железы, витамина В 12, гомоцистеина, витамина D, липидного спектра, показателей свертываемости) и мочи (общий анализ, при соответствующем анамнезе можно исследовать мочу на соли тяжелых металлов и пр.)
3) Нейровизуализация. Важный диагностический метод, хотя в типичных случаях далеко не обязательный. Обычно используется МРТ, которая помогает уточнить выраженность диффузных и очаговых изменений, исключить поражение стратегических в отношении когнитивной деятельности зон головного мозга, оценить степень атрофии (на коронарных срезах через область гиппокампов можно даже заподозрить болезнь Альцгеймера). Когда нейровизуализация обязательна: подозрение на опухоль или травму, особенно если состояние ухудшилось резко и есть данные за предшествующее падение или удар головой (например, ссадины на голове, момент травмы пациент может амнезировать; стандарт – КТ для исключения внутричерепной гематомы), подозрение на перенесенные ОНМК, гидроцефалию, инфекционное поражение головного мозга.
4) Оценка медикаментозного анамнеза (очень важно!!!), нередко пациенты могут принимать препараты, способствующие ухудшению когнитивных функций (трициклические антидепрессанты – привет всем, кто любит назначать бабушкам амитриптилин!, феназепам и прочие бензодиазепиное транки, атропин, миорелаксанты, антигистаминные препараты, противорвотные средства, Н2-блокаторы, циклодол и иже с ним, типичные нейролептики, антиаритмики, снотворные типа золпидема), или допускать ошибки при приеме лекарств в силу имеющихся нарушений памяти (до родственников следует доносить мысль о необходимости тотального контроля за тем, что пациент принимает. В тяжелых случаях требуется сиделка, в легких – таймер и таблетница с выдачей препаратов под счет).
5) В идеале проведение нейропсихологической оценки когнитивного статуса. В полевых условиях при наличии сомнений разумно проведение кратких шкал диагностики когнитивных расстройств: MMSE (краткая шкала оценки психического статуса, чувствительность в отношении УКР – 83-100%, в отношении БА – 94 – 100%, специфичность – 35 – 87%), плоховато подходит для «сосудистых пациентов», поскольку в основном заточена под нарушения речи и памяти, более характерные для альцгеймеров. MoCA – более современный опросник, однако требующий чуть больше времени. Хорошо подходит для всех типов деменции, есть стандартная форма на русском языке. Тест рисования часов – наглядно в отношении зрительно-пространственных функций и регуляторных нарушений. Тест на запоминание списка слов (от 3 до 12)- очень наглядно в отношении БА.

Лечение
Итак, терапия когнитивных и прочих нервно-психических нарушений, ассоциированных с деменцией будет зависеть в некоторой степени от этиологии, от сопутствующих факторов риска и от стадии заболевания.
Стадия умеренных когнитивных нарушений: коррекция уровня АД, холестерина, сахара, гомоцистеина (не совсем доказано клинически, но теоретически достаточно обосновано ), витамина D, витамина В12 и фолиевой кислоты, нормализация функции щитовидной железы, снижение массы тела, модификация образа жизни, включая регулярные физические и умственные нагрузки, поощрение жизненной активности и социализации, коррекция депрессивно-тревожных нарушений (при необходимости консультация психотерапевта). Согласно западным международным стандартам другого какого-либо медикаментозного лечения не требуется. Так любимые в нашей стране метаболические и сосудистые препараты оправданы только на этой стадии и только в случае, если все остальные факторы скомпенсированы! Помните о том, что любое сосудисто-метаболическое плацебо имеет побочные эффекты (винпоцетин может негативно влиять на ритм сердца, препараты гинкго могут провоцировать эпиприпадки у чувствительных лиц, циннаризин ассоциирован с риском паркинсонизма и др.)! Я в своей практике назначаю все эти мифические препараты крайне редко, зато часто встречаю побочки, после использования этих препаратов либо в рамках самолечения, либо после назначения другими врачами.

Деменция: лечение с учетом патогенеза, основанного на ацетилхолинергическом дефиците заключается в использовании препаратов, улучшающих ацетилхолиновую передачу – ингибиторов ацетилхолинэстеразы (АХЭ). Другим типом нарушений, наблюдающихся при деменции, являются расстройства регуляции нервной деятельности и подвижности психических процессов (все наверняка замечали, какие дементные пациенты вязкие, тугоподвижные, плохо переключаются с одного предмета на другой, часто фрагментарны в своем восприятии, импульсивны). Считается, что именно на это звено патогенеза помогают воздействовать препараты мемантина, блокатора NMDA-рецепторов. На самом деле, механизм действия мемантина достаточно многогранен, начиная от легкого дофаминергического действия, позволяющего его использовать в качестве вспомогательного средства при паркинсонизме, до эффектов модуляции глутаматергической передачи, родственных магнезии за счет изменения функциональной активности NMDA-рецепторов. Считается, что мемантин позволяет упорядочить «белый шум» нервных импульсов, дезорганизующих работу ЦНС при диффузном поражении глубоких отделов белого вещества.

Ингибиторы АХЭ показаны на любой стадии деменции. В России наиболее часто используются препараты галантамина (реминил) или ривастигмина (экселон). Из неприятностей – наиболее часто расстройства со стороны ЖКТ (в некоторой степени облегчаются использованием трансдермальной системы в виде пластырей) и нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (нарушения проводимости и пр.). Дозировку следует наращивать медленно в зависимости от клинического эффекта и возникающих побочных эффектов.
Согласно международным стандартам мемантин добавляют на стадии умеренной деменции, когда становится недостаточным эффект ингибиторов АХЭ. В то же время, в последнее десятилетие в научных кругах муссируется гипотеза о нейропротективном действии мемантина, что создает предпосылки для его назначения на любой стадии когнитивных расстройств (чуть ли не со стадии УКР, но это всего лишь гипотеза, а не руководство к действию!). Переносится мемантин гораздо легче препаратов АХЭ. Эффект не так очевиден, но несомненно есть у значительной части пациентов.

Терапия поведенческих и эмоционально-аффективных нарушений:
Очень часто поведенческие нарушения являются вторичными по отношению к когнитивным расстройствам. Например, симптом «двойника», когда пациенты принимают свое отражение в зеркале за постороннего человека в комнате, не является истинной галлюцинацией, а нарушением зрительного восприятия. Очень значимо на прогрессирование поведенческих и психотических нарушений сказываются тревожность и депрессия. Поэтому, в первую очередь, таким пациентам требуются нелекарственные меры, заключающиеся в строгом режиме дня, отсутствии смены привычной обстановки (часто пусковым фактором резкого ухудшения является переезд на новое место), ласковое, ровное отношение родных и ухаживающих лиц (не допустимы оскорбления, резкая критика, так как в силу нарушения понимания речи больные в большей степени ориентируются не на смысл сказанного, а на интонацию).

Теперь, что касается антипсихотиков. В исследованиях однозначно показано, что использование традиционных нейролептиков ассоциировано с повышенной смертностью пациентов. Интересно заметить, что очень часто назначение базовой противодементной терапии позволяет купировать (по крайней мере ослабить!!!) психотические нарушения! Поэтому, если ситуация позволяет, начинаем не с нейролептиков, а с этих препаратов! Эффективности терапии на начальном этапе оценивается раз в 6-8 недель. При достаточном эффектке – раз в шесть месяцев.
При крайней необходимости при появлении бреда, галлюцинаций, агрессии, психомоторного возбуждения средствами выбора (в порядке убывая) считаются кветиапин, рисперидон, оланзапин, арипипразол.
При агрессии, несдержанности, импульсивности – вальпроаты, далее карбамазепин, пропранолол.
При возбуждении, депрессии, тревожности: эсциталопрам, сертралин, флуоксетин, циталопрам.
При бессоннице и других нарушениях сна: на первом месте нефармакологические методы – не давать спать днем, вечером исключить эмоциональные события, добавить прогулки на свежем воздухе, ввести четкий режим, избегать стрессов. Из медикаментов: мелатонин, тразадон, миртазапин, коррекция синдрома беспокойных ног. Все дозировки начинает с ¼-1/2 начальной дозы у взрослых и титруем с минимальным интервалом и увеличением дозы не чаще раза в неделю.
При апатии/абулии: ингибиторы АХЭ, мемантин, дофаминергические средства, малые дозы леводопы, малые дозы стимулирующих антидепрессантов (флуоксетин)

Вот такие вот записки на манжетах, прошу любить, как я своих пациентов, и не судить строго. Жду замечаний, предложений, всех люблю и целую

Искренне Ваша, Чердак М.А.

В России насчитывается 1,5 млн героиновых наркоманов

2016-03-25T19:24:00.000+03:00

В России, по данным Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков, насчитывается 1,5 млн героиновых наркоманов, которые совершают более 2 млрд инъекций за год.

Выступая на Пятой Международной конференции по ВИЧ/СПИДу в Восточной Европе и Центральной Азии, глава ФСКН Виктор Иванов отметил, что более 54% впервые выявленных ВИЧ-инфицированных в 2015 году заразились при внутривенном введении наркотиков. Информацию о взаимосвязи между ВИЧ-инфекцией и потреблением наркотиков подтвердила и министр здравоохранения Вероника Скворцова, отметив, что регионы с самым большим числом ВИЧ-инфицированных находятся на пути следования наркотрафика.
«Наркопотребители всячески избегают контактов с медицинскими учреждениями и органами власти в целом, формируя тем самым скрытую когорту ВИЧ-инфицированных, которая остается неохваченной профилактическими и противоэпидемиологическими мероприятиями, а также антиретровирусной терапией», – отметил Иванов. По данным ФСКН, в России, помимо инъекционных наркоманов, насчитывается 3 млн потребителей других видов психоактивных веществ, в том числе синтетического происхождения.
«Таким образом, от 3 до 5 млн человек составляют прямую группу риска для интенсивного распространения ВИЧ-инфекции», – заключил глава ФСКН. В июле 2015 года Иванов сообщал, что в России насчитывается 7,3 млн наркоманов.
Виктор Иванов предложил дать полномасштабный старт системе комплексной реабилитации, разработанной в ФСКН. Также глава ФСКН призвал широко использовать возможности неправительственных организаций в реабилитации наркоманов и решить вопрос финансирования этой программы. ФСКН уже имеет опыт взаимодействия с некоммерческими организациями. Так, в начале 2016 года стало известно, что ведомство выделило 7 млн рублей аффилированным с ним же НКО, что стало причиной громкого скандала.
«При планируемых затратах в 2016 году в объеме 900 млн рублей экономический эффект от реализации программы составит 39,5 млрд рублей за счет экономии судебно-следственных и пенитенциарных затрат», – пояснил Виктор Иванов.

Ссылка на оригинал: http://vademec.ru/news/detail90000.html

Метаболический синдром и заболевания печени.

2016-03-18T21:56:00.001+03:00

Связь неалкогольной жировой болезни печени с метаболическим синдромом

Специальность: Общее (вне специальностей), Терапия, Гастроэнтерология и диетология, Эндокринология, Кардиология и ангиология

Введение
Метаболический синдром (МС) относят к доказанным факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклероза и инсульта. Основными составляющими МС являются: центральное ожирение, инсулинорезистентность, дислипидемия и артериальная гипертензия (АГ). Нередко МС сочетается с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), и по данным клинических исследований примерно у 90% пациентов с НАЖБП встречается один или несколько компонентов МС.
Необходимо отметить, что тяжесть НАЖБП ассоциирована с повышением кардиоваскулярных факторов риска, включая МС. При этом не до конца понятно, влияет ли изменение тяжести течения НАЖБП (как усугубление, так и улучшение заболевания) на развитие МС. Для ответа на этот вопрос было проведено настоящее наблюдательное 5- летнее исследование.
Материалы и методы
В популяционное исследование были включены 2089 пациентов без АГ, сахарного диабета и МС, наблюдавшихся в Kangbuk Samsung Hospital (Южная Корея), которым проводили полное обследование, включающее: сбор анамнеза, физикальное обследование с определением ИМТ и антропометрией, УЗИ органов брюшной полости и определение триглицеридов, ЛПВП, глюкозы и инсулин натощак, АСТ и АЛТ. Индекс HOMA-IR рассчитывался по формуле «уровень инсулина натощак (мЕД/мл) × уровень глюкозы натощак (ммоль/л)/22.5».
Диагноз МС ставился при наличии 3 любых критериев (NCEP/ATP III):

окружность талии у мужчин ≥90см и ≥80 см у женщин;
сывороточный уровень триглицеридов ≥1.7ммоль/л (150 мг/дл) или использование гиполипидемических препаратов при повышенном уровне триглицеридов;
сывороточный уровень ЛПВП у мужчин <1 l="" li="" nbsp="">
артериальное давление ≥130/85мм рт.ст. или использование антигипертензивных препаратов;
уровень глюкозы плазмы крови натощак≥5.6ммоль/л (100 мг/дл) или использование гипогликемической терапии.

Повторное обследование всех наблюдаемых проводилось через 5 лет.
Результаты
В течение 5 лет наблюдения у 159 человек был диагностирован МС.
По развитию НАЖБП пациенты были разделены на 4 группы:

1 группа из 1344, у которых не было НЖБП изначально и не было НАЖБП через 5 лет - контрольная группа;
2 группа 112 пациентов: НАЖБП изначально и разрешение НАЖБП через 5 лет;
3 группа 251 пациент: не было НАЖБП изначально, но НАЖБП диагностирована в течение 5 лет;
4 группа 382 пациента: НАЖБП изначально и сохранение НАЖБП в течение 5 лет.

Анализ показал, что уровень глюкозы, триглицеридов, ЛПВП, ИМТ, уровень АД, уровень инсулина, печеночных ферментов и индекс HOMA-IR были положительно ассоциированы с изменением статуса жировой болезни печени (p<0 .05="" p=""> Риск развития МС в первой группе составил 3,1% (41 пациент), во второй группе – 8.9% (10 пациентов), в третьей группе – 14.3% (36 больных), в четвертой группе – 18.8% (72 пациента).
При анализе отдельных компонентов МС было показано, что с течением времени в 2 группе с регрессией НАЖБП процент пациентов с повышенным уровнем триглицеридов и увеличенным объёмом талии уменьшался. В противовес этому, в 3 группе доля пациентов, имеющих повышенные значения основных лабораторных показателей, увеличивалось.
В исследовании продемонстрировано, что сохранение НАЖБП в течение всего периода наблюдения было ассоциировано с заболеваемостью МС (скорректированный коэффициент риска 2.60 (95 % доверительный интервал 1.61-4.20). Тогда как во 2 группе риск развития МС снижался (скорректированный коэффициент риска 1.29 (95 % ДИ 0.60-2.80).
Заключение
НАЖБП ассоциирована с развитием новых случаев метаболического синдрома. У пациентов, с регрессией НАЖБП, риск развития МС точно такой же, как у никогда не имевших жировой болезни печени.
Несмотря на то, что НАЖБП не является компонентом метаболического синдрома, необходимо своевременное выявление и лечение больных с жировой болезнью печени.

В Москве появился "электронный госпиталь" с онлайн-браслетами

2016-03-16T21:15:00.001+03:00

В Москве запустили "электронный госпиталь". Его начали формировать на базе городской клинической больницы №64, рассказала главврач учреждения и член комиссии по здравоохранению и охране общественного здоровья Мосгордумы Ольга Шарапова.

Она подчеркнула, что сервис рассчитан на пациентов с тяжелыми заболеваниями сердца или другими сложными диагнозами. На запястье больного крепится браслет, который способен считывать различные показания и отправлять их в больницу. Таким образом дежурный врач может следить за состоянием пациента онлайн.
"Наш "виртуальный госпиталь" предназначен для сложных пациентов с тяжелыми диагнозами. Фактически это система онлайн-мониторинга состояния больных посредством гаджетов.
Пациенту выдается браслет, который считывает определенный набор показаний и автоматически отправляет их в больницу", – сказала Шарапова.

Аппарат способен измерять пульс, артериальное давление, частоту сердцебиения, кардиограмму и даже уровень сахара в крови. Эти данные транслируются в больницу, где дежурный врач может наблюдать за состоянием пациентов в режиме онлайн. Система способна одновременно вести до 300 человек.
"В дежурной смене у нас всегда два кардиолога и два невролога. И один из них обязательно следит за показаниями. И если данные вызывают какие-либо подозрения, он может перезвонить пациенту и уточнить его состояние.
В крайнем случае, врач отправит к больному бригаду скорой помощи", - подчеркнула Шарапова.
Подобные технологии успешно используются за границей, однако в ГКБ №64 применяются браслеты отечественной разработки – они не уступают по функционалу, но значительно дешевле импортных аналогов, добавила главврач.

Стоит отметить, что процедура не входит в систему оплаты по полису ОМС и оказывается за коммерческой основе.
Технологии прочно входят в повседневную жизнь москвичей.

Так, Московский технологический институт разработал "встречающего" робота, которых планируют разместить в поликлиниках, больницах и многофункциональных центрах города. Робот будет определять пол посетителя, настроение, интонацию его голоса.
Он сможет подсказать дорогу в нужный кабинет или к определенному окошку, предоставит справочную информацию. Планируется также, что машина будет поднимать посетителям настроение или помогать справиться со стрессом.

Профессор кафедры поликлинической терапии Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ), кардиолог Юрий Конев отмечает, что с появлением мобильной связи и интернета, технология предупреждения сердечных приступов вышла на новый уровень.

"Сама система начала разрабатываться давно, еще в 60-х годах. Тогда была разработана математическая модель анализа синусового ритма сердца. Ее применяли для обследования космонавтов, с 70-х годов начали внедрять в поликлиниках, но долгое время эта методика была доступна лишь в стационаре.

Теперь же, когда все эти данные может передавать браслет или смартфон – это новый уровень. До совершенства, конечно, еще далеко, но уже сейчас это позволяет сэкономить драгоценное время и оказать помощь быстрее", – говорит он.

Конев обратил внимание на то, что определить приближение приступа можно лишь приблизительно. "Здесь все сугубо индивидуально. Кто-то сам чувствует приближение приступа. У кого-то прибор ясно показывает так называемую "ауру" – фактически небольшое затишье перед бурей. А иногда тревожные изменения появляются лишь за несколько ударов сердца до приступа. В любом случае, если приступ уже начался, у бригады скорой помощи есть не более двух часов, чтобы прибыть на место и принять необходимые меры – потом может начаться омертвение тканей", – пояснил собеседник m24.ru.

Медиа-эксперт Антон Коробков-Землянский отмечает, что современные технологии позволяют добиться достаточно высоких показателей автономности такого устройства.
"Сегодня батареи мобильных устройств позволяют довольно долго держать заряд. И если в смартфонах большая его часть идет на освещение экрана, то здесь такой необходимости нет. И даже компактный браслет способен продержаться без подзарядки порядка двух суток", – сказал он.
Эксперт добавил также, что подобные браслеты можно оснащать датчиками геолокации. "Бывает так, что человек вышел в магазин или поехал на дачу, например. И там ему стало плохо.

Чтобы дежурный врач знал, куда именно отправлять скорую, можно встроить в браслет датчик ГЛОНАСС. Но при этом надо понимать, что технология геопозиционирования требует много ресурсов – то есть батарея устройства будет садиться быстрее", – отметил Коробков-Землянский.

Ранее m24.ru сообщало, что во всех родильных домах столицы могут ввести электронные истории родов. Впервые систему использовали в роддоме №4, где она показала отличные результаты: расходы на ведение пациентов сократились на 35 процентов, при этом зарплаты медперсонала выросли.

При поступлении на каждую пациентку заводится отдельный файл, в котором отмечаются все – лекарства, анализы, медицинские процедуры и имена сотрудников, которые их выполняли. А после выписки программа подсчитывает итоговую сумму и выставляет счет страховой компании.

Помимо этого, в первой половине 2016 года власти планируют реализовать возможность получения справок из психоневрологического и наркологического диспансеров онлайн. Сервис будет предоставлять документ о том, стоит ли человек на учете в диспансере. Именно этот документ необходим для получения водительских прав и разрешения на ношение оружия. До конца 2015 года в одной из поликлиник Москвы сервис работал в экспериментальном режиме.

Ссылка на оригинал: http://www.m24.ru/articles/99582

Распространенные заблуждения при гипертонии

2016-03-16T20:51:00.000+03:00

Гипертония - это болезнь стариков

Уже давным давно гипертония не является лишь заболеванием пожилых людей. Все большее количество молодёжи становится жертвами повышенного артериального давления. По данным Всемирной организации здравоохранения, опасные показатели артериального давления наблюдаются у каждого третьего человека старше 18 лет.

Женщины реже страдают от гипертонии
У представителей обоего пола риск столкнуться с гипертонией примерно одинаков. В России от этой болезни страдает около 23% мужчин и 22,6% женщин старше 25 лет. Однако это расстройство чаще наблюдается у мужчин до 45 лет, и у женщин после менопаузы.

При повышенном артериальном давлении бывают головные боли
Не утешайте себя тем, что вы не пропустите гипертонию, так как она вызывает головные боли. Лишь у очень небольшого количества жертв этой болезни опасные перепады давления сопровождаются болями. Но в целом, гипертонию не зря называют «тихим убийцей», который действует без всяких симптомов.

При единичном скачке давления у человека уже можно диагностировать гипертонию
Показатели артериального давления изменяются на протяжении всего дня. Во сне они снижаются, а утром повышаются. Также причиной скачка давления могут быть нервные стрессы, либо физическая активность. Единичные показатели артериального давления не свидетельствуют о гипертонии.

Гипертония нельзя предотвратить, если ты входишь в группу риска
Даже если все подряд члены вашей семьи стали жертвами гипертонии, вы все равно можете защититься от нее с помощью образа жизни и здорового питания. Снижайте употребления соли, занимайтесь спортом, не курите, избегайте стрессов.

Не страшно, если повышенным является только один из параметров давления
Наше сердце может выдерживать периодическое повышение систолического артериального давления в отличие от диастолического. Постоянно высокое диастолическое давление вызывает проблемы со здоровьем. Однако и повышенное систолическое давление должно вызывать опасения у людей старше 50 лет.

Мое употребление соли под контролем, ведь я не солю слишком сильно приготовляемые продукты
Взять под контроль употребление соли - не значит перестать сильно солить любимые блюда. Нужно помнить о скрытой соли, которая присутствует в консервах, переработанных продуктах.

Повышенное артериальное давление не повод для серьезных опасений
Поскольку гипертония чаще всего протекает бессимптомно, кому-то может показаться, что это пустяковое расстройство. Однако хроническая гипертония может вызывать проблемы со зрением, снижение кровоснабжения ног, а также вызывать инфаркты, сердечную недостаточность, кровотечения из крупных кровеносных сосудов и хронические болезни почек. Но самое главное - гипертония существенно увеличивает риск инсульта.

Гипертония можно вылечить лекарствами
Гипертония можно взять под контроль с помощью лекарств, но нельзя вылечить. Это расстройство хроническое, которое будет сопровождать вас всю жизнь.

Если у меня нормальное давление, я могу не принимать лекарства
Лекарства от гипертонии принимают именно для поддержания нормального давления, и как только вы перестанете их принимать, то давление начнет расти. Решение о приеме или отмене каких-либо лекарств должен принимать только и исключительно ваш врач.

Читать далее: http://www.medikforum.ru/news/health/treatment/44286-10-glavnyh-mifov-o-gipertonii.html#ixzz435M7ho6e

Ходить полезно

2016-03-16T20:16:00.003+03:00

Ходьба пешком сжигает больше калорий, чем казалось

Как оказалось, ходьба пешком позволяет сжигать ощутимо больше калорий, чем это раньше было принято считать. К такому выводу пришли американские ученые из Southern Methodist University в Вашингтоне.

Исследователи из США установили, что при существующих стандартах в виде твердой почвы с изменяемым уровнем наклона ходьба пешком позволяет сжечь больше калорий, чем это принято считать. А значит, современные стандарты являются недостаточно точными. Тесты показали, что действующие нормативы в 97% случаев ошибаются при расчете сгоревших калорий при пеших прогулках.

Новые стандарты, разработанные американскими учеными, являются в 4 раза более точными, как для взрослых, так и для детей совместно. Что касается расчетов исключительно для взрослых, то они являются в три раза более точными, как заявила автор исследования физиолог Линдсей Лудлов.

Новые расчеты американских специалистов представляют собой формулу, модифицируемую в зависимости от роста, веса и скорости гуляющего пешком. Эта формула дает более точное представление об эффективности умеренных физических нагрузок, которые активно популяризируются в сообществе. Считается, что многие люди с лишним весом и ожирением, ведущие малоподвижный образ жизни, гораздо с большей охотой будут заниматься именно такими видами нагрузок, чем регулярно посещать спортзал.

Последние годы ученые стали говорить о пользе любых видов активности для здоровья человека.

Они включают и подъем по лестнице вместо пользования лифтами, и ходьбу пешком, и работу в саду, и даже выполнение домашних дел. Все эти нагрузки позволяет сжигать определенное количество калорий. Результаты исследования опубликованы в журнале Journal of Applied Physiology.

Читать далее: http://www.medikforum.ru/news/dieta/44290-hodba-peshkom-szhigaet-bolshe-kaloriy-chem-kazalos.html#ixzz435DcVn47

Пьянство медиков начинается с учебы.

2016-03-16T00:11:00.000+03:00

Студенты-медики пьют в два раза больше сверстников

Вчера, 23:34

Команда американских исследователей из клиники Майо обнаружила, что студенты-медики имеют повышенный риск злоупотребления алкоголем. Специалисты считают, что это может быть связано с эмоциональным истощением и последующим расстройством самовосприятия, которые часто наблюдаются у обучающихся в медицинских образовательных учреждениях.

Студенты-медики, по данным экспертов, в два раза чаще злоупотребляют алкоголем, чем их сверстники. Прежде, чем сделать такое заявление, исследователи осмотрели и опросили 12500 молодых людей. Приблизительно 1400 из них испытывали клиническое злоупотребление алкоголем или зависимость.

Медикам удалось установить три фактора, которые явно влияли на развитие у студентов тяги к спиртному: более молодой возраст, отсутствие постоянных любовных отношений и наличие задолженности по кредиту на образование. «Наши результаты ясно показывают, что есть основания для беспокойства», - говорит сотрудник клиники Майо в США Лизелотта Дирби.

Эксперты рекомендуют медицинским школам внедрять оздоровительные учебные программы для выявления и ликвидации факторов, способствующих развитию стресса, проблем с психическим здоровьем и злоупотребления алкоголем.

«Мы рекомендуем учреждениям искать решения в вопросах, связанных с эмоциональным выгоранием, стоимостью медицинского образования и развивающегося на фоне всего этого алкоголизма», - отметили авторы исследования.

Статья американских специалистов о проблемах медицинского образования была опубликована в журнале Academic Medicine. (ЧИТАТЬ ДАЛЕЕ)

http://www.medikforum.ru/news/medicine_news/44269-studenty-mediki-pyut-v-dva-raza-bolshe-sverstnikov.html#ixzz430KGS2md

Питание в Великий Пост

2016-03-15T22:17:00.001+03:00

Тем, кто решил соблюсти Великий пост и отказаться от мясной, жирной пищи, следует придерживаться определенных правил питания, которые помогут не навредить здоровью. Эксперты напомнили об этом, поскольку начало весны для организма является сложным периодом из-за характерного дефицита витаминов и перестройки жизненных циклов.

Сотрудники петербургского Роспотребнадзора призвали постящихся придерживаться правильного питания, чтобы не подорвать самочувствие в изначально непростой сезон. Постящимся для поддержания здоровья они советуют питаться небольшими порциями и чаще, чем обычно, то есть, по 6-7 раз в сутки. Также следует пить больше воды, чтобы поддержать водный баланс в организме.

Эксперты предостерегают: отказ от мяса, несмотря на воодушевление постящихся людей, может оказаться более тяжелым испытанием, чем кажется вначале.

«Из-за отказа от продуктов животного происхождения организм начинает недополучать с пищей железо, цинк, витамин В12, D, кальций. Кроме того, человек лишается практически всех источников триптофана, что может привести к обострению весенней депрессии, снижению иммунитета, активности, плохому настроению, вялости и апатии», - сообщили медики.

По их словам, в качестве замены мясу следует включать в рацион грибы, богатые витаминами D и РР и белком, а также бобовые – фасоль, чечевицу, горохом, которые тоже служат источником необходимого для организма белка.

Еще один поставщик белка – это орехи, содержащие, помимо того, кальций, фосфор, цинк, селен, фолиевую кислоту, витамины Е и А. Дополнительный плюс орехов: они обладают низким гликемическим индексом, что защищает от скачков сахара в крови и обострения аппетита.
Кроме того, нужно обязательно есть крупы, так как они содержат много разных витаминов, минералов, микроэлементов и биологически активных веществ.

Среди овощей наиболее полезными во время соблюдения поста названы картофель, баклажаны, капуста белокочанная, пекинская, цветная, брюссельская, брокколи и кольраби.

«Готовить овощи можно в любом виде, но чем меньше использовать тепловой обработки, тем больше полезных веществ в них сохранится», - заявили в петербургском Роспотребнадзоре.

Что касается фруктов, то медики считают: поскольку они имеют низкий гликемический индекс, употреблять их можно практически без ограничений. Вместо печеных и производственных кондитерских изделий эксперты рекомендуют употреблять сухофрукты.

«Во время поста можно употреблять сухофрукты в промежутках между основными приемами пищи, а также добавлять их в различные блюда и конечно же варить из них компоты. Кроме того, полезен для постящихся будет и мед, который обладает антивирусными и антибактериальными свойствами», - отметили врачи.

Читать далее: http://www.medikforum.ru/news/dieta/44262-vrachi-napomnili-kak-pravilno-postitsya.html#ixzz42zrjoEux

Учреждения медико-социальной экспертизы стали чаще отказывать в установлении или продлении инвалидности

2016-03-06T16:44:00.000+03:00

Общественные организации, защищающие права пациентов, полагают, что после вступления в силу в 2014 году новых правил установления инвалидности, учреждения медико-социальной экспертизы (МСЭ) стали чаще отказывать в установлении или продлении инвалидности, лишая людей права на бесплатное лекарственное обеспечение и льготы. Сами инвалиды, активно обсуждают эту тему в социальных сетях и жалуются на неудовлетворительную работу бюро МСЭ и равнодушное отношение к пациентам.

Балльная система оценки заболевания

Правила установления инвалидности в России изменились в конце 2014 года, после вступления в силу приказа Минтруда № 664н, который ввел балльную систему оценки заболевания и степени ограничения больного человека к жизнедеятельности. Сейчас эксперты учитывают не только сам факт заболевания, но и оценивают, насколько человек включен в социальную жизнь, может самостоятельно себя обслуживать, общаться с другими людьми, и определяют эти способности индивидуально, в процентах. От совокупности набранных процентов зависит то, какую группу инвалидности дадут человеку, а соответственно, какие льготы и в каком объеме от государства он сможет получать.

Член Общественной палаты РФ Владимир Слепак рассказал ТАСС, что практика применения нового приказа Минтруда показала, что "людям, которым уже была установлена группа инвалидности, она снимается, а при первичном обращении в учреждения МСЭ, инвалидность не назначается".

В конце 2015 года он направил письмо вице-премьеру правительства РФ Ольге Голодец, в котором призвал обратить внимание на данную проблему. По поручению вице-премьера, 28 декабря 2015 года Минтруд подготовил ответ Общественной палате (копия всех документов имеется в распоряжении ТАСС).

Сколько государство тратит на инвалидов

Согласно данным Минтруда, государство тратит около 10 млрд рублей ежегодно на содержание учреждений МСЭ и около 30 млрд на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации. Кроме того, по данным ПФР, в 2015 году все инвалиды получали социальную пенсию в зависимости от группы инвалидности от 4 до 11,4 тыс. рублей.

В Минтруде отмечают, что с 1995 года по 2007 год количество инвалидов в РФ увеличилось с 6,3 млн человек до 13,29 млн человек. Именно в то время часть заключений об установлении инвалидности комиссия выносила "необоснованно", полагают в ведомстве. Чтобы изменить эту тенденцию, полномочия по проведению МСЭ с 1 января 2005 года передали из регионов в федеральный центр, говорится в документе. В итоге с 2007 года количество инвалидов сократилось почти на 1 млн человек, и на сегодняшний день в России зарегистрировано 12,42 млн человек с инвалидностью.

Новый приказ: за и против

При этом в ведомстве не видят связи между вступлением в силу нового приказа и сокращением численности инвалидов, сообщила ТАСС директор департамента по делам инвалидов Минтруда России Анна Гусенкова. По ее словам, мониторинг Минтруда показал, что значимых изменений в структуре первичной и повторной инвалидности за 2015 год не произошло. "Люди, которые по степени нарушения здоровья нуждаются в мерах социальной защиты, по-прежнему будут их получать. Каких-либо изменений в объеме социальных выплат и льгот не вводится", - заключила она.

Сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов Юрий Жулев поддерживает введение балльной системы оценки инвалидности и считает, что она позволила сделать МСЭ более объективной. "Если пациент видит, что ему даны диспропорционально низкие баллы, он сможет более обоснованно опротестовать решение комиссии", - заметил эксперт.

Глава "Лиги пациентов" Александр Саверский отметил, что при этом количество жалоб на органы МСЭ растет и занимает около 25% в структуре всех обращений. "Новый приказ Минтруда не исправил ситуацию. Вся эта классификация – высшая математика для обычных людей", - отметил он.

"Ощущение, что оценивают бракованный товар"

Жителю Ульяновской области Дмитрию Эсливанову с 13 лет из-за опухолей на позвоночнике пришлось пережить несколько сложнейших операций, лучевых- и химиотерапий. Дмитрию удалось победить рак — в прошлом году ему исполнилось 25 лет. Однако, несмотря на тяжелые последствия противоопухолевой терапии и операций, которые привели к тому, что некоторое время Дмитрий не мог самостоятельно ходить, несколько лет назад ему поставили бессрочную третью группу инвалидности.

"Даже после перелома бедра врачи говорят, вторую группу получить без шансов. А так, первое, что на ум приходит при мыслях о комиссии – фашисты. Ну и еще много нецензурных слов. Полное ощущение, что оценивают бракованный товар", - делится впечатлениями Эсливанов. Он уверен, что эксперты МСЭ преднамеренно занизили ему группу инвалидности.

Проблема бесплатных лекарств

Саверский из "Лиги пациентов" также отмечает, что у правозащитников вызывают удивление некоторые критерии оценки инвалидности, например, способность человека ухаживать за собой. "Если человек приходит на комиссию, находясь под воздействием препаратов, которые улучшают его состояние, эксперты МСЭ могут снять инвалидность. Но отказав этому человеку в инвалидности, они автоматически лишают его бесплатных лекарств, необходимых для поддержания качества жизни и трудоспособности", - сказал он.

Именно поэтому защитники прав пациентов предлагают правительству РФ обсудить вопрос о том, чтобы отвязать право на льготные лекарства от факта инвалидности и привязать его к заболеванию. "У нас толпы, миллионы людей идут получать инвалидность ради бесплатных лекарств. Привязывая лекарственную терапию к инвалидности, мы подталкиваем людей получать инвалидность", - отметил Юрий Жулев. По словам эксперта, подобные меры могут привести к определенному росту расходов бюджета, но система начнет работать по превентивному принципу.

Как сделать работу МСЭ более объективной

Дмитрий Эсливанов, победивший смертельное заболевание, уверен, что эксперты МСЭ занизили ему группу инвалидности, но, несмотря на две апелляции, доказать это у него не получилось. "Мне сказали, когда вторая нога перестанет работать, тогда и поставим вторую группу. Все знакомые врачи удивляются, что у меня рабочая группа, а я даже полчаса не могу сидеть", - добавил он. Столкнувшись с системой, парень оставил попытки доказать свою правоту экспертам МСЭ, сейчас он полностью сосредоточен на своем здоровье: с помощью родителей собирает справки на получение квоты для замены тазобедренного сустава. "Боюсь, пойду еще раз на переосвидетельствование, так вообще инвалидность снимут", - невесело шутит он.

Правозащитники отмечают, что из-за отсутствия независимой экспертизы, инвалид зачастую остается один на один со своей проблемой. Как показывает юридическая практика, на которую они ссылаются, суд лишь в редких случаях пересматривает решение МСЭ в пользу пациента.

Вот лишь несколько предложений, которые, по мнению экспертов, помогут сделать работу бюро МСЭ более объективной и понятной для граждан: введение лечащего врача пациента в состав комиссии, возможность приглашать на контрольный осмотр своего представителя, создание специального надзорного органа, который бы контролировал деятельность бюро МСЭ или передача контроля крупной общественной организации. "Но наиболее перспективным и эффективным представляется вариант передачи полномочий МСЭ врачебным комиссиям, которые сейчас существуют при поликлиниках", - считает Саверский.

По словам Жулева из Всероссийского союза общественных объединений пациентов, в законе уже прописано понятие независимой экспертизы, и его необходимо постепенно внедрять в жизнь. "Но мы должны понимать, что независимая экспертная оценка не может автоматически дезавуировать решение МСЭ, порядок остается тот же: либо она должна признаваться МСЭ при апелляции, либо должна работать на уровне судебной системы", - говорит он.

В Минтруде добавили, что дополнительным направлением работы для объективизации работы МСЭ станет формирование института независимой медико-социальной экспертизы. "Над этим вопросом министерство в данный момент работает совместно с Минздравом России", - сказала глава департамента по делам инвалидов Минтруда.

Ссылка на оригинал: http://tass.ru/obschestvo/2693205

У позитивных людей мозг настроен иначе

2015-12-30T19:47:00.000+03:00

Определенным тип взаимодействий участков мозга характерен для людей с положительным отношением к жизни, развитым интеллектом и более высокими доходами.

К амбициозным проектам изучения генома, транскриптома и микробиома человека добавился еще один. Коннектом человека - это проект с бюджетом в 30 миллионов долларов, который проводят университеты Оксфорда, Вашингтона и Миннесоты. Исследователи составляют карту взаимодействий нервных центров головного мозга и соотносят их с индивидуальными психологическими, демографическими, социальными и клиническими свойствами участников исследования.

В журнале Nature Neuroscience опубликованы первые результаты этой работы. Ученые из Оксфордского центра функциональной МРТ головного мозга, Великобритания (Oxford University Centre for Functional MRI of the Brain, Oxford, UK) изучили нейронные связи 461 человека и сопоставили их с 280 разными личными характеристиками.
Карта коннектома - это своего рода усредненная по популяции схема взаимодействия примерно 200 разных функциональных центров головного мозга. Количество нервных сигналов, которыми обмениваются эти центры, у каждого человека разное. Где-то поток импульсов сильный, где-то - слабый. Стивен Смит (Stephen M Smith) и коллеги классифицировали эти взаимодействия, и обнаружили интересную корреляцию.

Если индивидуальные фенотипические характеристики расположить по одной оси от отрицательных до положительных, то типы взаимодействий нервных центров выстраиваются вдоль этой оси.
К положительным характеристикам исследователи отнесли богатый словарный запас, хорошую память, удовлетворенность жизнью, уровень дохода и образования. К отрицательным - недовольство, склонность нарушать правила, злоупотреблять веществами и низкое качество сна.
Полученные результаты подтверждают теорию о существовании g-фактора, или фактора общего интеллекта. Согласно этой теории, существует интеллектуальная основа успешности в целом. Ряд характеристик, которые анализировали Смит и коллеги не относятся напрямую к когнитивным способностям (удовлетворенность жизнь, уровень дохода), но другие, такие как навыки чтения, память и распознавание образов являются частью традиционных тестов на измерение уровня интеллекта. Эти характеристики отчетливо зависели от взаимодействий в коннектоме. Найденные корреляции порождают больше вопросов, чем дают ответов. Можно надеяться, по крайней мере, что ученым удастся разобраться, как закладываются биологические основы разных интеллектуальных способностей у здоровых людей с благоприятной социальной средой.

Снижения высокого АД БЕЗ таблеток.

2015-12-12T20:58:00.000+03:00

Артериальная гипертония – одно из наиболее часто диагностируемых заболеваний сердечно-сосудистой системы. Данная патология характеризуется хронически высокими показателями артериального давления.
Как самостоятельное заболевание гипертония встречается очень редко. Чаще всего, патология является одним из осложнений другого серьезного заболевания.
Гипертония способна вызывать сбои в работе практически всех систем организма человека, но самым серьезным из всех осложнений является гипертонический криз. Это сложнейшее состояние, способное спровоцировать развитие инфаркта либо инсульта. Как снизить артериальное давление быстро?

Четыре простых, но очень эффективных способа снижения высокого давления БЕЗ таблеток.

1. Массаж

Плавными медленными движениями массируйте шею, делая акцент на затылочной области.

2. Уксусный компресс

Возьмите 2 кусочка ткани и намочите их в яблочном или обыкновенном столовом уксусе. Приложите к пятками и держите 5–7 мин. Через 20–30 мин. измерьте давление. Если улучшения не наступило, повторить еще раз.

3. Клюквенный сок

Разведите в 100 мл сока такое же количество меда. Принимать нужно трижды в день по маленькой ложке. Подходит для людей с хронической гипертонией.

4. Акупунктурные точки

Воздействуйте на линию, располагающуюся от углубления под мочкой уха и до ключицы. Приложите указательный палец в углубление под мочкой уха, нажмите и проведите по линии до середины ключицы. Воображаемая линия должна быть практически вертикальной.
Давить сильно не стоит, достаточно поглаживать кожу пальцем. Проведите по 8-10 раз с каждой стороны головы. Результат зафиксировать, измерив давление до массажа и сразу после него. Попробуйте – и у вас получится!

Как правильно измерить АД

2015-11-21T15:50:00.003+03:00

http://www.youtube.com/watch?v=uUU0aawsuyw

Позитивный стих

2015-10-21T17:56:00.002+03:00

Мы-инвалиды все!
Духом ли, телом,
Разумом слабым,
Апломбом дебелым,
Скудностью мыслей,
Порочной душой,
Низостью чувств
И корыстью большой.
Все мы по жизни
Проходим, как тени,
В вихре желаний,
Страстей и хотений.
Жизнь, ускоряясь,
Летит мимо нас,
Только касаясь
Слезинками глаз.
Гордость и зависть,
Тоска и смятенье,
Страхи нас душат,
И жжет самомненье…
Жизнь научает смиряться, терпеть…
Мы продолжаем, старея, хотеть!

Диагностические критерии остеоартроза коленного сустава. ПЕРЕПОСТ

2015-10-12T21:52:00.000+03:00

Диагностические критерии остеоартроза коленного сустава

Н.В. Бунчук

Поскольку спецификой патологического процесса при остеоартрозе считается поражение суставного хряща, то и опорными диагностическими признаками должны быть в первую очередь симптомы, как можно более точно характеризующие состояние хряща. Если полагаться только на общедоступные методы диагностики, к таким симптомам можно отнести лишь сужение суставной щели, определяемое рентгенологически, что отражает уменьшение объема суставного хряща. Все остальные признаки, которые привлекают для создания диагностических критериев остеоартроза, прямо с состоянием суставного хряща не связаны.

Для выявления сужения щели коленного сустава (точнее щелей, так как в коленном суставе принято выделять три сочленения, которые могут поражаться при остеоартрозе изолированно: наружный и внутренний отделы бедренно-большеберцового сочленения и бедренно-надколенниковое сочленение) очень важны стандартные условия проведения рентгенографии. Нужно учитывать, что положение коленного сустава (в частности, степень его сгибания), расстояние между ним и пленкой, а также направление пучка рентгеновских лучей могут существенным образом сказываться на изображении суставной щели. Снимок коленных суставов в переднезадней проекции при подозрении на остеоартроз коленных суставов должен выполняться в положении пациента стоя, так как давно и хорошо известно, что при гонартрозе суставная щель в положении лежа может быть значительно шире, чем в положении стоя (рис. 1).

При рентгенографии в прямой проекции коленный сустав должен быть полностью разогнут. При сгибании его на 10° изображение суставной щели суживается на 25%. Не менее существенно, чтобы пучок рентгеновских лучей проходил через щель коленного сустава, параллельно оси плато большеберцовой кости. Признаком, указывающим на нарушение данного правила, является расхождение между изображением переднего и заднего края медиального мыщелка большеберцовой кости более чем на 1 мм. Важно также, чтобы на снимке в прямой проекции изображение межмыщелковых бугорков большеберцовой кости совпадало с центром вырезки бедренной кости. Эти и другие правила стандартной рентгенографии коленного сустава особенно важны для оценки ширины суставной щели у одного пациента в динамике. Поэтому перед проведением рентгенографии коленного сустава в переднезадней проекции считается целесообразным предварительный флуороскопический контроль правильности укладки.
Вопрос о том, имеется или нет сужение рентгеновской щели коленного сустава, не всегда прост. Для решения этого вопроса (в отношении бедренно-большеберцового сочленения) широко используются критерии S.Ahlbak (рис. 2).

Уменьшение объема суставного хряща (и, соответственно, сужение щели сустава на рентгенограмме) само по себе не является патогномоничным признаком остеоартроза. Подобное происходит и при других самых разных заболеваниях суставов: ревматоидном артрите, инфекционных, микрокристаллических артритах и т.д.
Поэтому сужение суставной щели рассматривается как диагностический признак остеоартроза только при одновременном выявлении других характерных рентгенологических симптомов: остеофитов, склероза подлежащей кости и субхондральных кист. Остеофиты становятся видны на рентгенограмме при остеоартрозе обычно раньше других изменений. Но их специфичность при этом заболевании невелика. Остеофиты могут быть не только признаком патологии, но и отражать процесс физиологического старения скелета. Частота обнаружения остеофитов закономерно увеличивается с возрастом, особенно после 50 лет. Именно поэтому критикуется известная система рентгенологического диагноза остеоартроза Келгрена и Лоуренса, в которой допускается установление диагноза на ранних (I и II) стадиях при наличии только остеофитов, без сужения суставной щели или других рентгенологических изменений. Полагают, что это нередко приводит к ошибкам в диагнозе. Так, например, показано, что за 11-лет�ий период наблюдения лиц, которым диагноз остеоартроза был установлен только на основании обнаружения остеофитов, прогрессирование рентгенологических изменений с развитием отчетливого сужения щели суставов отмечалось всего в 33%. Диагностическую ценность имеют только краевые остеофиты, а изолированная пролиферация костной ткани в области межмыщелковых бугорков большеберцовой кости с их утолщением и заострением диагностического значения не имеет. Остеофиты в этой области закономерно появляются во второй половине жизни человека и, как правило, не сопровождаются какими-либо клиническими проявлениями (табл. 1).

Так, у лиц в возрасте 79 лет межмыщелковые остеофиты были обнаружены в 81%, причем в 1/3 случаев не отмечено каких-либо других рентгенологических изменений коленных суставов; рентгенологический диагноз гонартроза установлен только у 13%, а клинический диагноз этого заболевания – лишь у 6% (G.Bergstrom, 1985). Остеофиты следует отличать от энтезофитов – оссификации мест прикрепления к костям связок, сухожилий и капсулы сустава. Энтезофиты не имеют значения в диагностике гонартроза, хотя могут быть источником боли. Их частота так же, как и частота остеофитов, закономерно увеличивается по мере старения. В области коленного сустава энтезофиты чаще всего развиваются в области надколенника, в местах прикрепления четырехглавой мышцы и собственной связки (см. рис. 2).

В табл. 1 представлены некоторые результаты обследования 210 здоровых лиц, возраст которых составлял от 18 до 85 лет (в среднем 47 лет). Условием обследования было отсутствие болей в коленных суставах как в настоящем, так и в прошлом. Одним из самых примечательных фактов, полученных в ходе этого обследования, было очень частое выявление хруста в области бедренно надколенникового сустава (почти у всех женщин и почти у 1/2 всех мужчин). В качестве диагностических критериев остеоартроза коленного сустава, в наибольшей мере отражающих клинические представления об этом заболевании и приемлемых в настоящее время для практики, можно рекомендовать критерии M.Lequesne (табл. 2).

Они, как и положено диагностическим критериям, состоят из двух фрагментов: собственно признаков гонартроза и перечня болезней, которые необходимо исключать при установлении этого диагноза. Автор этих критериев, опытный французский ревматолог, предпочитает не принимать во внимание жалобы пациента, заменяя их выявляемой врачом болью при сгибании и разгибании коленного сустава. Среди рентгенологических признаков основное значение придается сужению суставной щели, хотя этот симптом принимается во внимание только при обнаружении остеофитов или других дополнительных симптомов.

Существенным в этих критериях является и то, что список из 11 заболеваний, предлагаемых для дифференциальной диагностики, имеет не вспомогательное, а решающее значение. Такое отношение к значимости дифференциальной диагностики объясняется отсутствием при остеоартрозе патогномоничных признаков, которые могут быть выявлены при использовании общедоступных методов обследования. Большая часть указанных в этом списке заболеваний (ишемический некроз кости, костная болезнь Педжета, хондрокальциноз, гемохроматоз, охроноз, гемофилия и хондроматоз) могут приводить к вторичному остеоартрозу. Диагноз ишемического некроза кости (бедренной или большеберцовой), костной болезни Педжета, хондрокальциноза устанавливается рентгенологически и обычно не вызывает трудностей. Они могут возникать лишь у больных пирофосфатной артропатией (болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция) при отсутствии рентгеновских признаков хондрокальциноза. В этих случаях диагностическое значение имеет обнаружение хондрокальциноза в других суставах (чаще в лучезапястных и лонном сочленении), а главное, кристаллов в синовиальной жидкости, имеющих своеобразные оптические свойства, определяемые в поляризованном свете.
Важно! Изучение синовиальной жидкости имеет существенное значение в диагностике и дифференциальной диагностике гонартроза. Исследования вязкости, цитоза и цитограммы синовиальной жидкости, позволяющие отличить невоспалительные заболевания коленного сустава от воспалительных и гемартроза, следует выполнять у каждого пациента при обсуждении диагноза гонартроза.

Для диагностики артритов и инфекций суставов помимо исследования синовиальной жидкости важно обнаружение на рентгенограммах симптомов, не совпадающих с закономерностями, присущими остеоартрозу, например, сужения щели сустава и/или субхондральных кист при отсутствии остеофитов или околосуставного остеопороза. Диагноз «сустава Шарко» (нейроартропатии) устанавливается при наличии типичных рентгенологических изменений (значительная дезорганизация всех составляющих коленный сустав компонентов) и выявлении заболеваний, предрасполагающих к развитию этой патологии (сирингомиелия, сахарный диабет, полинейропатия и т.п.). Для диагностики пигментного виллезонодулярного синовита и хондроматоза коленного сустава основное значение имеет артроскопия, хотя во многих случаях заподозрить эти заболевания позволяют уже клинические и рентгенологические данные (стойкая дефигурация коленного сустава, получение крови при пункции сустава в случае виллезонодулярного синовита, «блокадные» боли при хондроматозе). К списку заболеваний, которые приведены в критериях M.Lequesne, следовало бы добавить разнообразную патологию окружающих коленный сустав мягких тканей (сухожилий, мест их прикреплений, синовиальных сумок). Это особенно актуально у лиц пожилого возраста, когда наличие остеоартроза имитируется рентгенологическими изменениями, характерными для старения опорно-двигательного аппарата.
Однако различительный потенциал предлагаемых признаков в отношении тех болезней, которые на самом деле вызывают трудности в проведении дифференциального диагноза с гонартрозом, невелик. Это становится очевидным, если иметь в виду, например, дифференциальный диагноз с пирофосфатной артропатией. Включение в разряд характерных симптомов гонартроза хруста в коленном суставе, как уже говорилось, не обосновано, так как этот феномен (в области бедренно-надколенникового сочленения) очень часто выявляется у здоровых лиц.

Установление костного источника болезненности на практике затруднено, так как пальпация коленного сустава, за исключением надколенника, осуществляется через прилегающие мягкие ткани (сухожилия и места их прикреплений, капсулу, связки, синовиальные сумки), которые сами нередко бывают болезненными. Также нелегко объективизировать гипертрофию костных составляющих коленного сустава, особенно если поражен не один, а оба коленных сустава. Не надежен для диагностики гонартроза и такой признак, как отсутствие гипертермии над суставом. Он не отличает это заболевание от других невоспалительных болезней коленного сустава. Кроме того, гипертермия над суставом при гонартрозе возможна при не столь уж редком развитии вторичного синовита. Даже при явно малой численности в контрольной группе пациентов с заболеваниями, которые действительно могут вызывать трудности в дифференциальной диагностике с гонартрозом, специфичность предложенных АКР критериев оказалась низкой (для первого варианта – 69%, для второго – 75%). Это означает, что при использовании данных критериев риск ошибки в диагнозе составляет 31 и 25% соответственно. Справедливости ради нужно отметить, что критерии гонартроза, предложенные АКР, являются не диагностическими, а классификационными, и не предлагались для клинической диагностики. Они созданы в целях предварительной сортировки разных групп болезней, что, как считается, полезно для стандартизации отчетности, при эпидемиологических исследованиях, а также для унификации отбора больных в многоцентровые исследования лекарственных средств. Общим свойством классификационных критериев любых болезней является их упрощенный характер. Преобладающее большинство классификационных критериев ревматических заболеваний создано АКР. Они переведены на русский язык и часто цитируются в отечественной медицинской литературе. При этом, однако, термин «классификационные» нередко исчезает из русского перевода этих критериев, что создает ошибочное впечатление об их пригодности для диагностики.
Впрочем, за последние 10 лет была значительно поколеблена значимость и общепринятых клинико-рентгенологических критериев диагноза гонартроза. Проведенные сопоставления рентгеновских и артроскопических изменений при гонартрозе показали их значительное несовпадение, причем как на ранних, так и поздних рентгенологических стадиях заболевания. В одной из таких работ (K.Brand и соавт., 1991) было установлено, что значительные дегенеративные изменения хряща при артроскопии определяются у значительной части пациентов (41%), рентгенограммы которых расценивались как нормальные. В другом исследовании (R.Fife и соавт., 1991) показано, что при значительном сужении медиального отдела бедренно-большеберцового сочленения (более 50%) изменения хряща в этом отделе при артроскопии не определялись почти у 1/2 (41%) пациентов. Вероятность обнаружения изменений хряща при наличии сужения медиального отдела бедренно-большеберцового сочленения на рентгенограмме составляла всего 36%, а шанс не найти изменений хряща при артроскопии в случае отсутствия сужения суставной щели в том же отделе коленного сустава – 87%. Хотя столь значительное расхождение клинико-рентгенологического и артроскопического диагноза требует отдельного обсуждения, в целом это не вызывает удивления. Метод рентгенографии отражает лишь убыль суставного хряща, тогда как при остеоартрозе изменения хряща нередко (а на ранних стадиях исключительно) характеризуются качественными изменениями: трещинами и эрозиями, что не может быть выявлено при рентгенографии. Не менее разочаровывающими оказались и результаты сопоставления рентгенологических изменений коленного сустава (ширина суставных щелей) с изменениями суставного хряща, выявляемыми при магнитно-резонансной томографии (МРТ). Установлено, что достаточно высокая чувствительность (96%) и положительная предсказательная способность (94%) рентгенографии в отношении выявления изменений хряща методом МРТ реализуются только при сужении рентгеновской щели бедренно-большеберцовых сочленений более чем на 3 мм. В том же случае, когда щели этих сочленений были сужены на 3 мм, частота диагностических ошибок возрастала до неприемлемой степени – 50% (T.Boegard и соавт., 1996). Для бедренно-надколенникового сустава «критическая» ширина рентгеновской щели (в аксиальной проекции) составляет менее 5 мм [в этих случаях чувствительность рентгенографии в отношении выявления изменений хряща методом МРТ составляла 94%, а положительная предсказательная способность – 95% (T.Boegard и соавт., 1996)].
Таким образом, всем наиболее известным диагностическим критериям гонартроза, в том числе и критериям M.Lequesne, свойственен очень существенный недостаток: большая частота потенциальных ошибок. Она особенно велика на ранних стадиях, т.е. раньше, чем сужение рентгеновской щели составит более 50%. Но, как выясняется, ложноположительные заключения о наличии гонартроза возможны и при значительном сужении щели бедренно-большеберцового сустава. Очевидно, что избежать значительных ошибок в диагностике может позволить только применение методов прямой визуализации суставного хряща. Одним из таких методов является артроскопия, технические усовершенствования которой позволяют уменьшить травматичность процедуры.

Журнал "Справочник поликлинического врача"
Ссылка на оригинал: http://con-med.ru/magazines/physician/physician-04-05-2015

В. Скворцова отчиталась перед президентом В.В.Путиным по итогам медицинской помощи в РФ.

2015-09-02T19:49:00.006+03:00

Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова отчиталась перед президентом Владимиром Путиным по итогам социологических исследований, посвященных медицинской помощи.
В своем докладе министр привела итоги нескольких соцопросов, которые завершились в июне 2015 года.

В ведомстве отметили, что в настоящее время россиян больше всего тревожат 3 направления: доступность первичной медицинской помощи в сельской местности и в удаленных районах страны; возможность получения качественной бесплатной медицинской помощи в стационаре в том случае, если человек серьезно заболевает; доступность, ценовая и ассортиментная, лекарственных препаратов.

Самое крупное исследование, изученное Минздравом, охватило более 90 тысяч человек из всех регионов страны, так что, по мнению Вероники Скворцовой, его можно считать «абсолютно репрезентативным». Это исследование показало, что уровень удовлетворенности россиян оказанием медпомощи и здравоохранением в целом вырос: показатель удовлетворенности составил 40,4%, что на 10,5% больше, чем в 2006 году, и на 5% выше, чем в 2012-м.

«Удовлетворенность оказалась выше при всех видах медицинской помощи, но особенно значимо для помощи, которая оказывается участковыми врачами и скорой помощью», – подчеркнула министр.

Региональная дифференциация при этом значительная: максимальный показатель достиг 61,5%, а минимальный – 23%. Продвинулись вперед Ямало-Ненецкий автономный округ, Псковская и Новгородская области, Республика Ингушетия, Санкт-Петербург, Татарстан, Ростовская область. «Притом что определенная положительная динамика нас радует, мы прекрасно понимаем, что есть огромный резерв для дальнейшего улучшения ситуации, в том числе с выравниванием внутрирегиональных различий», – признала чиновница.

Также существенно выросло доверие населения государственным медицинским учреждениям – с 52% в 2011 году до 65%.

«И уже в текущем 2015 году 81% россиян сразу обратились в государственные учреждения, и, естественно, все предпочитают бесплатную медицинскую помощь в рамках ОМС», – рассказала президенту Вероника Скворцова.

По данным Минздрава, качество оказанной медицинской помощи – и диагностической, и лечебной – удовлетворяет от 78 до 93–95% россиян.

Скворцова уточнила, что в этом случае респондентам задавался вопрос в отношении прошлого визита, а «когда речь идет о неких абстрактных оценках, показатели бывают и ниже».

Например, согласно результатам опроса, опубликованным в конце июня нынешнего года ВЦИОМ, 50% россиян считают необходимым повышение качества медицинских услуг, оказываемых по ОМС, еще 49% оказались недовольны уровнем профессиональной подготовки врачей.
Также в ходе исследования людям задавались вопросы о платности медицинской помощи. «Здесь вопросы делились на две группы. Первая: платили ли вы за помощь, когда последний раз обратились к врачу? Здесь от 82% до 88% населения ответили «нет», деньги не вносились. Вместе с тем, когда был поставлен вопрос, приходилось ли платить за медицинскую помощь, 46% россиян сказали «да», из них 40% платили официально», – рассказала министр.

Эти данные расходятся с результатами исследования, проведенного департаментом социологии Финансового университета при Правительстве РФ по заказу кабмина: почти 45% россиян пользуются платными медицинскими услугами в частных и государственных клиниках. Тем не менее авторы этого отчета спрогнозировали, что по итогам 2015 года спрос на медицинские услуги в частных клиниках резко снизится из-за кризисного сокращения доходов населения.

Росздравнадзор и ФФОМС за 2014 год выявили около 1,5 млн нарушений, связанных с принуждением пациентов платить в кассу официально за то, что полагается в рамках системы ОМС. «Но это, в общем, все равно не очень большой, и слава богу, процент – 0,1%, если говорить о 1,5 млрд посещений медицинских организаций», – пояснила Вероника Скворцова.

Ссылка на оригинал: http://vademec.ru/news/detail69627.html

Новая форма ИПР

2015-08-27T19:22:00.001+03:00

Приказ Минтруда России от 31.07.2015 N 528н
"Об утверждении Порядка разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и их форм"
Зарегистрировано в Минюсте России 21.08.2015 N 38624.
С 1 января 2016 года вступит в силу новый порядок разработки и реализации индивидуальных программ реабилитации или абилитации инвалидов, выдаваемых государственными учреждениями медико-социальной экспертизы
Индивидуальные программы реабилитации или абилитации инвалида или ребенка-инвалида разрабатываются федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы: Федеральным бюро медико-социальной экспертизы, главными бюро медико-социальной экспертизы по субъектам РФ и их филиалами в городах и районах.
Программы разрабатываются при проведении медико-социальной экспертизы гражданина исходя из комплексной оценки ограничений жизнедеятельности, реабилитационного потенциала на основе анализа его клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных.
Программа содержит как реабилитационные или абилитационные мероприятия, предоставляемые инвалиду (ребенку-инвалиду) бесплатно, так и мероприятия, в оплате которых принимают участие сам инвалид либо другие лица и организации.
С указанной даты признается утратившим силу Приказ Минздравсоцразвития России от 04.08.2008 N 379н, которым были утверждены действующие формы индивидуальной программы реабилитации.

Диета, омолаживающая мозг

2015-08-05T21:51:00.000+03:00

Ученые, сотрудники Медицинского центра Университета Раш, разработали рацион питания, названный MIND (аббревиатура), - он позволяет отсрочить старение мозга почти на 8 лет, значительно снизив риск развития болезни Альцгеймера. Эта система питания основана на принципах несколько измененной средиземноморской диеты.

По словам авторов новой диеты, питание является серьезным фактором, влияющим на состояние мозга.

«Люди должны ежедневно употреблять, как минимум, три порции цельного зерна, зеленые листовые овощи, другие овощи, орехи, бобовые, бокал вина, а также мясо птицы, ягоды и рыбу», - описали медики оптимальный план питания.

Они пояснили, что ягоды нужно есть, по крайней мере, 2 раза в неделю, а рыбу, как минимум, 1 раз в неделю. Одновременно с этим, в рационе не должно быть таких продуктов как переработанное красное мясо, маргарин, сыр, выпечка и сладости, жареные блюда и фастфуд.

Ученые подчеркивают, что тщательное следование диете MIND способно улучшить здоровье мозга, замедлив снижение когнитивных способностей.

Сообщается, что диета была составлена на основании результатов исследования, в рамках которого ученые в течение 4,7 лет вели наблюдение за 960 пенсионерами. В ходе исследования участников регулярно проверяли на уровень их когнитивных способностей (тесты на качество долговременной и кратковременной памяти, на способность восприятия окружающего пространства и т.д.).

Было установлено, что люди, которые более дисциплинированно следовали диете MIND, имели на 7,5 лет более молодой мозг. «Результаты также показали, что данная диета может на 50% снизить риск развития болезни Альцгеймера», - резюмировали исследователи.

Читать далее: http://www.medikforum.ru/news/medicine_news/40849-razrabotana-dieta-omolazhivayuschaya-mozg.html#ixzz3hxpjKenC

Секс в пожилом возрасте благоприятно отражается на здоровье.

2015-08-03T19:08:00.002+03:00

Секс является одним из важнейших факторов психологического благополучия и эмоциональной стабильности у пожилых людей. К такому выводу пришли британские исследователи из Glasgow Caledonian University.

Старение связано с целым рядом факторов, которые влияют на качество жизни и эмоциональное благополучие пожилых людей. Исследователи из Великобритании выяснили, что занятия сексом в пожилом возрасте являются одним из важнейших подобных факторов. Результаты данного исследования позволяют предположить, что разного рода аспекты сексуального поведения и качества жизни позитивно связаны у людей старшей возрастной группы. И прекращать заниматься любовью им ни в коем случае не следует.

Авторы исследования проанализировали 133 добровольца со средним возрастом в 74 года, которые рассказали о том, как часто они участвуют в разных видах сексуального поведения. Среди них были прикосновение руками, объятия и поцелуи, взаимная мастурбация, а также полноценный половой акт. Добровольцы предоставили информацию о семейном положении, жилищных условиях и физическом здоровье.

Частота и разновидность сексуального поведения оказывали умеренно положительное воздействие на общее качество жизни, как показало исследование. При этом занятия сексом в пожилом возрасте были связаны с укреплением психологического здоровья, вне зависимости от того, проходили ли они с супругами или партнерами, а также общим здоровьем человека. Сохранявшие сексуальную активность пожилые люди демонстрировали самые впечатляющие результаты в оценки психологического качества жизни, как сообщается в журнале Age and Ageing.

Читать далее: http://www.medikforum.ru/news/health/sex/40795-zanyatiya-seksom-v-pozhilom-vozraste-polezny-dlya-psihiki.html#ixzz3hlTgp8ir