제길박사의 책상

2주차를 마치며

2016-02-13T00:39:00.003+09:00

2월 마지막 주 부터는 천안으로 옮겨서 근무를 하게 될 것 같으니 사실상 서울대병원에서의 생활은 다음 주가 마지막이 되는 셈이다. 마지막 주에 당직이 있긴 하지만 어떻게 해결이 되겠지. 정 안될 것 같으면 뭐 당직 서면 그만이다.

1년 동안 정이 꽤 많이 들었다. 가짜선생이지만 그것도 선생이라고 훈장질을 했더니 목과 어깨에 힘이 들어간다. 그런 것이 내가 현재 느끼는 '정'이 아니길 바란다. '정'은 나누는 것이니 나와 함께 했던 전공의, 전문의들도 나와 같은 '정'을 가지기를 바란다.

요즘들어 하루하루가 매우 소중해지니, 생각날 때 마다 기록을 좀 남겨 이 시간들을 기억하고 싶다.

프로퍼 턴으로 있는 인턴 선생을 보면서 또다른 나를 본다. 아무 생각이 없어 보이지만 본인은 그 사실을 인지하고 싶어하지 않는다. 부족해야 시작하는 것인데 왜 부족해보이려 하지 않는가. 마취과 의사로서의 삶을 시작하지도 않았고, 배우기 위한 능력이 부족하지만 그것을 채울 수 있는 것이 전혀 없는 것은 아니다. 정성스러운 마음. 뭔가 얘기를 꺼내고 싶었지만 하지 않았다. 자각되지 않은 지적은 그냥 잔소리로 그칠 것이기 때문이다. 공손하지만 받아들이고 싶어하지 않는 태도. 그것이 참 못나보였다. 뭔가 지적을 하면 답을 찾아야 하는 것은 맞지만, 꼭 책에서 찾아야 하는 것은 아니다. 라인을 정리하고, 환자를 덮어주고...내가 지식과 경험이 부족하기 때문에 환자에게 미안해야 하는 것이고 그런 미안함을 채우기 위해 작은 행동 들을 하게 된다. 책을 보는 것도 그런 행위 중 하나겠지만 어찌 지식을 채우기 위해 내 눈앞에 있는 환자에게 소홀할 수 있겠는가? 뭔가를 알 수 있도록 정리하고, 자기가 이해할 수 있는 틀 안으로 가져오는 것은 부족한 내가 할 수 있는 일이다. 그런 것 조차 일일이 가르쳐야 한다면 어떻게 스스로 커 나갈 수 있겠는가?

선생이 아니니 굳이 선생 역할을 할 필요는 없다. 하지만 적어도 한 명의 전문의로서 전공의를 대할 때는 이 사람이 발전할 수 있도록 일깨워주는 역할을 해야겠다. 그리고 그 역할은 전공의가 눈 앞에 있는 환자에게 '정성을 다하도록' 하는 일부터 시작될 것이다.

잊혀진다.

2015-03-05T00:53:00.001+09:00

잊혀지는 게 가장 두려운 일인 줄 알았다.

그래서 잊혀지지 않으려고, 기억에 남으려고 애썼다.

아...

잊혀지는 게 두려운 게 아니라

잊혀지는 나를 마주하는 게 두려운 것이구나.

그런데

생각해보면,

나 자신에게조차도 나는 잊혀지고 있다.

어제는 뭐?

지난 주엔 뭐?

작년엔 뭐?

그렇게 잊혀진다.

근데 뭐 변하는 거 하나 없이

나는 오늘을 잘 살고 있다.

그러니까

지금을 보자.

지금 곁에 있는 사람

지금 하고 있는 일

지금 하는 말

지금 짓는 표정

그리고

지금 행복해지자.

금새 지나가 잊혀질 기억에 즐겁고 행복한 것이 채워지면 더 좋겠지?

잊혀지는 나를 똑바로 보고

잊혀지는 걸 두려워하기 보다

잊혀지는 시간들을 서로 나누는 것에 집중하라.

세월호는 어디나 있다.

2014-08-13T00:56:00.004+09:00

2014년 4월 16일 아침 세월호가 침몰했다.

배 안에 타고 있던 학생, 일반승객 등 476명이 타고 있었다. 이 중 294명은 사망하고 10명은 실종되었다.

구조대책 따위는 없었고 모든 사람이 우왕좌왕하면서 자기 책임을 피하려고 하는 동안,
2014년 4월 대한민국은 300명이 넘는 대한민국 국민이 하릴없이 수장되는 것을 생중계로 지켜보았다.

4개월이 지났다.

모든 과오에 대한 책임을 지고 국민의 심판을 받을 것 같던 청와대와 여당은 두 차례의 선거 중 하나는 선전했고, 다른 하나는 압승을 거뒀다.

이제 '세월호' 대신 '경제'를 이야기한다.
300명이 넘는 국민을 수장시킨 대통령은 언제나 그랬듯이 남 탓하기에 여념이 없다.

세월호사건에 대한 책임을 지고 사퇴한 국무총리를 대신해서
2명의 이상한 인물들을 연이어 물먹이고
다시 사퇴한 인물을 불러들이면서 '아무도 책임지지 않은' 채 사건을 덮었다.

뉴스가 안되면 그만
조용히 처리되면 그만
이리 저리 돌려서 흐지부지해버리면 그만

세월호 사건의 원인을 규명해달라는 특별법 같은 건 애초에 처리할 생각따윈 없었을 거다.
단지 이리저리 조리돌림하다가 흐지부지해버리면 그만이지.
대책이랍시고 돈 몇 푼.. 바라지도 않는 특혜를 준다고 언론에 알려주면 그만이다.

남의 일이라고?

벌써 내 일이다.

다음 차례는 누군가?

세월호는 폭력과 무책임으로 일관된 사고방식이 어떻게 국민들을 우롱하느냐가 아니라 그래봐야 저들은 아무 변화도 없다는 것을 확인하는 계기가 된다.

사다리는 이미 치워졌다.

국민은 국민의 수준에 맞는 리더를 뽑는게 맞나부다.

오바마의 지지율이 떨어졌다고 하더라도 재선에 성공한 이유는 오바마가 연설을 잘해서 그런 건 아닌 듯 싶다.

나라도 아주 조금이나마 위로 올라선 사람이 된다면 기꺼이 등을 내주고 어깨를 빌려주리라. 낮은 곳에서는 서로를 위해야만 살 수 있다.

힐링이란?

2014-08-11T00:09:00.001+09:00

"heal"은 타동사다.

무엇인가를 낫게 한다는 뜻이지, 스스로 낫는다는 뜻이 아닌 거다.

무엇을 낫게 한다는 뜻인가? 그 대상에 따라서 사람마다 힐링이 되고 또 되지 않는 거겠지?
'힐링캠프'를 보면서 내가 힐링이 되는 것은 아니라는 것을 이제서야 깨닫게 된다.

주말에는 '나'를 힐링했다.
나의 '어떤 것'을 힐링했을까? 어떤 것이 아니다. '나'다. '나'를 힐링한다는 것은 약간 아이러니하지만 남에 의해서만 가능하다고 생각한다. 스스로 '자신'을 힐링한다면 그것은 본인을 완전히 객체화시킬 수 있는 성인의 반열이던지, 완벽한 나르시스트이던지...ㅎㅎㅎ

주말 나들이의 목적은 '빈둥거림'이었다.
시간을 보내고 싶었다. 그냥 무의미하게..멍 때리면서...뭐 특별히 하고 싶은 것도 없고 해야 할 것도 별로 없이 말이야...돈을 내라고 하면 돈을 좀 내고...별로 저항하지 않고 계획하지 않으면서 시간을 보내는 것은 불안함에 쫓겨 이리저리 치대는 '나'에 대한 휴식이 아닐까 싶다.

맛있는 거 못 먹어도 그만이고, 좋은 거 못해봐도 된다. 맛집에서 한두시간을 기다리고 먹은 음식은 '맛있다는 음식'이지 '맛있는 음식'은 아닐 거다. 그 가치는 내가 기다린 시간과 상관이 있다. 어느 누가 긴 줄 서서 한참 기다린 음식이 맛없다고 팽개치고 나갈 것인가? 좋은 곳은 어느 해설서에 거창한 미사여구를 달아서 설명한 글을 읽어서 '좋은 곳'으로 분류되는 것이겠지?

나에게 이번 주말은 "좋은 음식은 기분 좋을 때 먹는 음식이고 좋은 곳은 기분 좋을 때 있는 곳"이란 것을 다시 새길 수 있는 계기가 되지 않았나 싶다.

구름이 줄지어 늘어선 사이로 파란 하늘이 비치고
풀과 나무로 덮인 야트막한 능선을 배경으로
평상에 앉아서 동동주 한 잔을 마시니까

왜 행복해야 하는 지에 대해서 알 것 같다.

행복해지기 위해서 잘 살아야 할까?
잘 살면 행복해질까?

다른 사람의 행복은 다른 사람의 것이고
내 행복이 무엇인지에 대한 고민이 필요한 시점이다.

글을 쓰면서도 좀 웃기네.

행복에 대해서 고민을 하다니....

폭력의 시대

2014-08-06T16:51:00.001+09:00

가하는 자의 귓속에는 당연한 것이라 속삭이고, 당하는 자에겐 너도 해보라 속삭인다. 가해자와 피해자가 뒤바뀌는 것은 분명 또 다른 폭력이지만 마치 정의로운 일인 것처럼 포장되는 일이 허다하다. 무관심의 폭력은 또다른 무관심의 비호를 받으면서 개인주의라는 비슷한 개념에 기생충처럼 붙어 자라난다.

나는 누구에게 폭력을 행사하고 있으며, 누구에게 폭력을 당하고 있는가? 이미 만성이 되어 무감해진 터라 그 방향성을 스스로 깨닫기 어려워진 건 아닐까? 폭력의 다양한 모습은 일견 긍정적인 형태로 나타나기까지 하니 매번 스스로 묻지 않으면 알 수가 없다.

누구에게 의존하겠다는 생각은 빨리 버리자. 내가 생각하고, 내가 판단해야 한다. 내 생각을 정리할 수 있어야 그것이 남과 어떻게 다른지 판단할 수 있다. 또한 끊임없이 스스로를 의심하고 수정해야 한다. 피곤하고 힘들다면 그것이 당연하다. 중요한 것이 쉽게 주어지지는 않는 것이니까.

폭력의 시대에 살고 있다. 내가 폭력과 무관할 수 없기 때문에 항상 자각하고 의심하고 판단하며 살아야 한다. 힘들다고? 그렇게 쌓아온 길을 돌이켜 볼 때, 네가 어떻게 생각하고 행동하는 지..네가 어떤 사람인지에 조금이나마 답을 할 수 있을 것이다.

나 자신에게 쓰는 글

2014-07-10T00:30:00.002+09:00

작은 성과에 기뻐하지 마라.
지금 이룬 것은 네가 다음으로 나아갈 길에 대한 방향정도 일 뿐이다.

네가 성취해야 할 '분명한 목적'이란 것은 없다.
다만 네가 걸어온 길이 목적이 되어야 한다.
너는 어떤 길을 만들고 있는가?

무엇인가 잘 이루어지지 않았을 때, 비관하지 마라.
원칙이 무엇이고, 네가 그 원칙을 잘 따르고 있는가에 집중하라.
네가 한 일이 원칙에서 벗어났다면 조금 돌아가더라도 원칙을 지키도록 하라.

연구에 대해서..
논문 한 편 한 편이 소중하다면 그들 서로에게도 소중한 영향을 끼칠 수 있어야 한다.
남의 성과에 관심을 두지말고 그가 어떻게 성과를 이뤘는지를 배워라.

누구에게나 감사하라.

네가 하고 싶지 않은 말은 하지마라.
하고 싶지 않은 말, 생각없이 나오는 말을 내뱉기 보다는 조금 어색하게 있는 게 낫다.

라인을 찾지 마라.
네가 라인이 되어라.
너를 끌어줄 사람을 찾지 말고, 너를 도와줄 사람을 찾아라.

사람은 위아래가 없다.
누구에게나 만나는 순간만큼은 진실되게 대하라.
이름이나 얼굴을 외우지 못할 것 같은 사람은 꼭 미리 양해를 구하라.

일은 미루지 말고
사과는 빠르게 하라.

잠은 충분히 자고, 가끔은 멍때리고 있기도 해야 한다.

제발 이 글을 한번씩 보고 수정해라.
네가 하는 생각, 쓰는 글은 모두 바뀔 수 있다.

의사들이 왜 분개하는가?

2014-03-30T00:35:00.001+09:00

의사들이 왜 분개하는가?
무시당하니까 분개한다.

학교 다니는 동안 상위권을 놓쳐본 일이 없고,
각종 사교육비에 높은 대학등록금 (그것도 6년이나..--;;) 꼬박꼬박 내고..
절대 다수가 인턴에 전공의까지 박봉에 고된 일을 견뎌왔는데...

선생님..선생님...하면서 굽실거리는 것 처럼 보여서 우쭐하기도 했는데
막상 문제가 발생하면 멱살잡히고 뒤통수맞고...
그러면서 '너네는 잘났잖아..잘난 놈이 왜 그래... 뭐가 부족해서...' 따위의 핀잔이나 듣고...

억울한 일 당해본 적이 별로 없어서 제대로 화 낼 줄도 모르는 사람들에게..
'너네들이 뭐가 억울하냐...'
'그래도 잘 먹고 잘 살잖아..'
'생명을 다루는 사람들이 자기 희생도 못하냐..'

공무원들은 국가에 소속되어 국가를 위해 일하는 사람들인데..
국가는 국민이라는데...
의사는 국민이 아닌가 싶을 정도로 무시당하니까 분개하는 거다.

'ECMO를 달았는데 환자가 죽으면 돈 못줍니다.'
'금방 죽을 것 같은 환자에게 어쩔 수 없이 시행하는 게 ECMO인데, 이 사람이 죽을 지 말지 어떻게 압니까?'
'그건 저한테 물어보실 일이 아닙니다...의사선생님이 판단하셔야죠.'

이런 대화가 오고가니까 분개하는 거다.

환자보면 대부분의 치료비를 국가가 주는데, 납득할 만한 이유없이 돈을 적게 준다.
문제제기를 해도 배째라고 나자빠진단다.

그러면서 모자라는 돈은 100/100으로 메꾸란다. 100/100이 뭐냐? 받을 만하다고 국가가 인정해줄테니 알아서 받으라는 거다. 이걸로 수익을 남기지 못하면...공단에서 주는 급여보다 단가를 떨어뜨리기 위해서 굉장히 저급한 치료를 대단히 많은 환자에게 시행할 수 밖에 없다. (박리다매가 답이었던 거지.)

의대가고 싶은 사람들이 대부분
환자에게 존경받고 돈도 많이 버는 의사가 되고 싶은 사람이 되고 싶어하지
환자에게 욕먹고 의료행위보다 돈도 적게 받는 의사가 되고 싶은 사람이 있을까?

제도를 애초에 그렇게 부당하게 만들 때 뭐했나 싶지?
그 인정비급여에서 돈 많이 남겨먹고, 의료행위에 따른 세금을 적게 내고 싶어서 수가를 작게 매겼다는데...많이 잘못된 것이 분명하다.

그래...잘못된 것이 있어서 바로 잡자고 하는데..
돈 많이 못 벌어도 좋으니 제대로된 의료행위를 하고 싶어 한다는데..

"쟤네들 돈 많이 벌고 대접 잘해주는데 자꾸 더 벌고 싶어하는 욕심쟁이...."라고
뒤집어씌우려고 하니까 억울하고 화나는 거다.

사람들 바보 취급하지 마라.

적어도 대다수의 의사들은....
의사 욕하는 사람들보다 세금도 많이 내고, 일하는 시간은 훨씬 길다. 그리고 실수나 오류로 인한 부담은 훨씬 더 크다. 마음 아픈 일도 훨씬 많다.

뭐니뭐니해도 의사는 공명심 때문에 하는 거다.
결정에 따른 책임감이 그만큼 크기 때문에 대접받고 싶어하는 거다.

떼돈 벌게 해달라고 하는 거 아니니까 무시하지나 마라.
돈 잘 버는 엘리트집단이 집단 이기주의적 발상에 사로잡혀 있다고 욕하다가 주변에 누가 아프면 잘 봐달라고 부탁하지나 마라.

사람 무시하고 잘 되는 꼴 못봤다.
의사들 중에 똑똑한 사람들 참 많다. 공부만 잘해서 다른 건 잘 못할 거 같지?
처음이라 익숙하지는 않아도, 중요한 게 뭔지, 어떻게 하면 잘하는 지를 잘 아는 사람들이다.

기다려봐..보여줄께....

환자를 대하는 것에 있어서는 아무리 겸손해도 부족하다.

2013-09-05T19:10:00.001+09:00

인턴과 전공의 4년을 거쳐서 전문의 자격을 얻었고, 비록 공보의로 3년을 보냈지만 이후로 3년째 초대형 상급종합병원에서 근무하면서 나름 마취에 대한 다양한 경험을 쌓고 있음에도 나는 환자를 마취하는 일이 두렵고 심장이 쫄깃거릴 때가 많다. 예상치 못했던 출혈이나 약물의 이상반응, 기도의 과민반응 등은 예고 없이 찾아오고 그때마다 방심하고 있는 나를 강하게 자극한다. 돌이켜 보면 모든 것을 할 수 있다는 근거없는 자신감으로 가득 차 있던 전공의 2말 3초 시절이 부끄러워진다.

새로 글쓰기를 시작하며...

2013-09-02T02:04:00.004+09:00

3년 간의 공중보건의 생활을 마치고 의국으로 복귀한 지도 벌써 세번째 해의 중반을 넘어섰다. 2년간의 Fellow 적응을 마치니 이제는 예전보다 더더욱 애매한 위치에 서게 된 나 자신을 발견하게 된다. 한 명의 전문의로써의 임상능력, 자의 반 타의 반으로 서게 된 교육자(?)의 위치, 이제 발걸음을 뗄까 말까 하는 연구자...뭐 하나 완성된 것 없는 부정형의 틀 속에서 나는 무슨 생각을 하며 하루하루를 살아가고 있는가?

이제 한 자 한 자 끄적이며 좌충우돌하는 내 생각들을 싸잡아 두다보면 그것들이 내가 되기를 바란다. 어떤 바람직한 모델을 두고 갈 때가 아니라 현재의 나를 한 걸음 비켜 바라보기 위한 도구가 되길 바라며 이 블로그를 시작한다.

당연히 글을 쓰는 중에 필요한 내용은 그 evidence를 밝히겠지만, 혹여 이 블로그의 글을 읽게 되시는 분들은 어디까지나 개인적인 생각의 한 단면임을 주지하시기를 바란다.

전화의료상담서비스가 무의미한 이유

2012-12-26T12:33:00.001+09:00

한 밤 중에 아기가 아플 때, 갑자기 허리에 극심한 통증이 왔을 때, 이유없이 어지러울 때....전화 한 통으로 전문의를 연결하여 상담을 받을 수 있다면 얼마나 좋을까? 임신 중인데 이런 음식은 먹어도 되는지, 이 약은 걱정없이 먹을 수 있는지... 팔목에 금이가서 스플린트를 대고 왔는데 빨리 수술하지 않아도 상관없는지....이럴 때 관련 전문의와 상담을 받을 수 있다면 얼마나 좋을까?

서울시가 추진하고 있는 '건강콜센터'는 이런 생각에서 시작된 서비스다. http://m.docdocdoc.co.kr/newsview.php?newscd=2012122400009

서울시 김경호 복지건강실장은 "서울시민은 앞으로 '국번 없이 119'로 전화하면 응급출동에서 전문적인 의료상담까지 한 번에 해결할 수 있게 됐다"며 "건강콜센터를 통해 시민들이 목말라하던 전문적인 건강정보서비스를 제공함으로써 의료접근성을 향상시키겠다"고 말했다.

그렇다면 이 서비스는 정말 시민들에게 큰 도움이 될까? 이 서비스가 전시행정에 다름아니고 효과가 없다는 트윗에 대한 답변이 " @seoul_smc: @SeoHyungseok안녕하세요? 짧은 진료시간으로 충분한 상담이 어렵고, 인터넷등 검증되지 않은 의료정보로 건강피혜를 예방코자 하는것으로 전화상담으로 진료을 대신하고자 하는 것은 아닙니다. 시민에게 쉽게 24시간 전문의 건강상담을 제공하고자 합니다." 이다.

마취통증의학과 전문의이고 공중보건의사로 3년 중 2년을 1339 응급의료정보센터에서 근무(주업무가 의료상담 및 구급대원 의료지도인...)한 사람의 입장에서 보면 행정가들의 현실인식이 얼마나 위험하고 폭력적인 것인지 언급하지 않을 수 없다. 결론적으로 말하면 이 콜센터는 전화를 '하는' 사람과 '받는' 사람 모두 얻을 것이 없다. 이런 서비스가 '있다'고 자랑하는 사람만 좋을 뿐이다. 왜 그런지 살펴보자.

왜 콜센터에 전화를 할까? 의료상담이 필요해서이다. 뭐 좀 더 구체화시켜서 의사-전문의-와 통화를 하고 싶어서다. 통화를 하고 싶은 경우를 요약해보면
1. 응급상황이라고 생각되지만, 병원에 갈 수 없어서
2. 병원에 다녀왔지만 궁금한 점이 많아서
3. 의학적으로 궁금한 것이 생겨서 라고 볼 수 있겠다.

1-1. 응급상황이라고 생각되지만 병원에 갈 수 없어서
지방 촌구석도 아니고, 개원가에서 주말 및 야간진료를 할 뿐 아니라 대학병원을 포함한 수많은 응급실이 운영되는 서울시에서 병원에 갈 수 없는 상황이라면 매우 극단적인 경우 뿐이다. 예로 북한산 등반 중에 정상인근에서 심한 가슴통증이 생겼다던가, 독거노인이 갑자기 골절 또는 뇌졸중등의 문제가 생기는 경우이다. 이렇다하더라도 119 구급대원들의 빛나는 활약이 넘쳐나는 서울시에서는 다른 어디보다 응급의료체계가 잘 잡혀있다고 볼 수 있다. 따라서 이런 경우는 콜센터를 통하는 것이 아니고 119상황실에 소속된 의사(아마도 공중보건의)의 지도를 받는 것이다. 1339근무의 경우를 되짚어보면 응급상황이라고 생각되지만 병원에 갈 수 없어서 전화하는 경우는 대부분 밤 늦은 시간이나 병원이 먼 경우인데, 대부분의 상담내용 또한 의학적으로 응급이라고 볼 수 없는 상황이다. 만약 true emergency라면 전화상담을 받기 보다는 119를 부르는 것이 시간을 단축시킬 것이고 실제로 119를 먼저 부르게 된다. 급박한 응급상황에서 의사의 전화상담은 무척 제한적일 것일 뿐 아니라 의사가 상황을 판단하는 데 필요한 효과적인 정보수집이 어려워 잘못된 판단을 내리기 쉽다. 이런 경우 전화한 사람에게 피해가 생긴다면 그것은 누구의 책임인가? 상담의사? 전화한 사람? 게다가 전화를 통한 원격의료행위는 매우 제한적인 경우를 제외하곤 불법이다.

1-2 병원에 다녀왔지만 궁금한 점이 많아서
병원에 다녀왔는데 궁금한 점이 많아서 콜센터에 전화한다면 질병과 직접적으로 관련이 있거나 직접적은 아니지만 어느 정도 관련된 질문일 것이다. 직접적으로 관련이 있는 질문이라면 콜센터에 전화하는 것이 아니고 해당 외래에 전화해서 본인을 진료한 의사와 직접 통화해야 한다. 약간 관련성이 있더라도 본인을 직접 진료한 의사보다 콜센터에서 전화받는 의사가 더 효과적인 정보를 주긴 어렵다. 친절한 상담을 원하는가? 의학적 상담을 포탈사이트 게시판 정도로 생각하지 않길 바란다.

1-3 의학적으로 궁금한 것이 생겨서
본인이 궁금한 것이 있는데 병원을 가지 않고 해결하려 한다면 십중팔구 직접적인 질병관련성이 떨어지거나 건강식품복용 등을 포함한 일반적인 건강상담 정도가 아닐까 싶다. 이런 것들까지 전문의 상담이 필요해서 전화를 한다면 본인이 내는 세금을 본인이 낭비하는 행위일 뿐 아니라 본인이 '듣고 싶어하는' 상담을 받을 거라는 기대는 안하는 게 좋다.

1339 에서 근무한 경험을 돌이켜보면 가장 많이 걸려온 전화는 밤에 아기가 열이 나는데 어떻게 해야 하는 지를 묻는 전화다. 모범답안은 "해열제를 먹이고 미온수 마사지를 30분 정도 해도 열이 안 떨어지면 병원에 가보라" 이다. 하지만 사실은 그렇지 않다. 체온이 몇도인지, 동반증상은 어떤지, 기저질환이 있는지 상세히 물어보고 신중히 '의견을 제시' 하는 것이 의료상담일 것이다. 하지만 전화 상으로는 상대방이 말하는 체온조차 믿을 수 없는 경우가 많고 이것저것 물어보면 오히려 신경질을 내는 경우도 허다하다. 또 전화하는 사람과 받는 사람 양 쪽엔 좁히기 어려운 간극이 있는데, 전화하는 사람은 '상담' 보다는 '진단' 을 받기를 원하지만 전화받는 사람은 자신의 상담 내용조차 책임을 질 수 없는 입장이기 때문이다. 따라서 양쪽이 말하는 내용은 엇갈리는 것이 당연하고 십중팔구 "전화로는 효과적인 상담이 어려우니 병원에 가보라", "내가 그런 소리 들으려고 전화했냐? 그 말은 나도 한다." 라는 말로 귀결된다. 이 건강콜센터 제도의 큰 문제점은 24시간 전문의 상담이라는 홍보인데, 그렇다면 최소 내,외,산,소 4대과와 정신건강의학과 포함해서 5개과의 전문의가 3교대근무를 한다는 말인가? 그 15명의 인원이 아니라면 응급의학과나 가정의학과 전문의로 돌리겠다는 뜻인가? 전자의 경우 매달 억대의 예산이 필요할 것이고 후자라면 민원인 들이 자주 하는 질문인 "당신 전공이 뭐요?" 라는 질문에 응급의학, 가정의학과라고 하면 전문의가 아니라면서 또다른 욕을 들어먹는 일이 허다할 것이다. 또한, 공무원의 입장에서 전화하는 사람은 "민원인" 이기 때문에 민원이 발생하지 않는 것이 최선이고 따라서 민원인의 비의료적인 상담요구에도 친절하게 적극적으로 상담할 것을 요구한다. 이는 결국 이 서비스가 의료상담이 목적이 아니라 시정홍보수단으로 쓰인다는 반증이 아니고 무엇인가? 이 '건강콜센터' 가 자리잡기 위해서는 다음의 조건이 선결되어야 한다.

1. 상담하는 의사의 권한이 커서 "비의료적인 상담", 또는 "급하지 않은", " 진료를 대신 하려는 의도의" 상담에 대해서는 거부할 수 있어야 한다.
2. 상담에 해당하는 항목을 "응급증상 및 이에 준하는 증상" 으로 한정해야 한다.
3. 상담에 대한 독자성을 인정하고 상담 이외의 다른 요구사항이 없어야 한다.

이런 문제에 대한 고민 없이 시행하는 건강콜센터는 결국 홍보성 행정에 세금낭비일 뿐 아니라 의사의 진료행위에 대한 모욕이나 다름없을 것이다.

표면마취제로 생명이 위험해지는 경우도 있습니다.

2011-04-16T10:25:00.001+09:00

4월 7일 US FDA에서는 '벤조카인'이라는 마취제가 생명의 위험을 초래할 수 있다는 경고를 했습니다.

'벤조카인'이라고 하면 익숙하지 않은 분이 많으시겠지요? 벤조카인은 국소마취제의 하나로 주로 치과에서 잇몸에 표면마취를 하기 위해서 많이 사용합니다. 현재 국내에서 시판되어 사용되는 약이 꽤 많습니다.

사실 치과용 표면마취제로도 쓰이지만 성관계 시간을 연장하기 위해서 성기에 바르는 경우도 꽤 많은 걸로 알고 있습니다.

(자세한 내용은 비뇨기과 전문의 선생님의 블로그 http://urologist.kr/ 를 참조하세요)

벤조카인은 피부 표면에 있는 신경을 차단하여 감각의 전달을 막는 작용하고 이미 알려진 부작용으로 알러지반응과 메트헤모글로빈혈증을 유발하는 것으로 알려져있습니다. (Monographs: Pharmaceutical substances: Benzocainum - Benzocaine". )

메트헤모글로빈혈증이란 것이 뭔지 궁금하시죠? 간단히 알아볼까요?

폐로 들어온 산소는 정상적으로 혈액 속 적혈구에 포함된 '헤모글로빈'을 통해 온 몸으로 전달됩니다. '헤모글로빈'이라는 단백질에는 2가철 (Fe++)가 있어서 산소와 결합하게 되는 것이지요. 하지만 이 2가철이 산화되어 3가철(Fe+++) 상태로 헤모글로빈 속에 있게 되면 '메트헤모글로빈'이란 것이 됩니다. '메트헤모글로빈'은 산소와 결합하지 않기 때문에 체내조직으로 산소를 전달할 수 없습니다.

간단히 그림으로 헤모글로빈과 메트헤모글로빈의 차이를 보자면 다음과 같습니다.

헤모글로빈 vs 메트헤모글로빈

쉽게 말하자면, 숨을 쉬어도 산소가 몸으로 전달되지 않기 때문에 산소가 부족한 상태(질식상태)가 되는 것이지요.

사실 메트헤모글로빈은 1%미만의 비율로 체내에 존재합니다. 하지만 유전적요인이나 산화력이 강한 약물 등의 영향으로 그 비율이 증가할 수 있습니다. 6개월 미만의 영아는 마시는 물에 포함된 질소성분, 탈수증 등에 의해서도 발생할 수 있으니 더욱 조심해야 하지요.

메트헤모글로빈이 1%를 넘어가게 되면 숨이 차거나, 청색증, 두통, 피로, 의식 저하등이 생길 수 있고, 50%를 넘게 되면 부정맥, 경련등이 발생하고 70%가 넘어가게 되면 사망에 이를 수도 있습니다. 건강한 성인인 경우 15%까지는 명백한 증상이 없을 수도 있지만 심혈관계질환이나 혈액질환을 가진 분들의 경우 5~8% 정도라도 심각한 증상이 나타날 수도 있습니다.

("eMedicine - Methemoglobinemia".)

메트헤모글로빈혈증이 발생하게 되면, 산소를 투여하고 '메틸렌 블루' 용액을 정맥주사하여 치료하게 됩니다. '메틸렌블루'는 산화된 헤모글로빈을 환원시키는 역할을 하지요. ("Blue dyes, blue people: the systemic effects of blue dyes when administered via different routes". J Clin Anesth 19 (4): 315–321.doi:10.1016/j.jclinane.2007.01.006. PMID 17572332.)

벤조카인으로 나타날 수 있는 '메트헤모글로빈혈증'은 드물지만, 매우 치명적일 수 있기 때문에 특히 사용에 조심해야 합니다. 주로 바르는 젤이나 뿌리는 스프레이 형태로 사용하게 되는데 짧게는 수분에서 수시간 안에 증상이 나타날 수 있습니다. 게다가 사용량과 관계가 없기 때문에 한 번만 사용해도 문제가 발생할 수 있으므로 사용에 주의해야 할 것입니다. 미국에서는 OTC(Over The Counter) drug으로 편의점에서도 구입할 수 있는 만큼 널리 사용되는 약이지만 주의깊게 사용하고 부작용에 유의해야 할 것입니다.

US FDA에서는

2세 미만의 소아에서 의료진 관찰없이 사용하지 말것
소아의 손이 닿지 않는 곳에 보관하고, 성인이라도 사용법을 준수할 것
약품을 사용하는 경우 의료진과 상담할 것

등을 권고하고 있습니다.

표면마취제로 많이 사용되는 것 중에 EMLA cream 도 있는데요, EMLA cream (2.5% lidocaine + 2.5% prilocaine) 은 거의 모든 연령 대에 널리 사용할 수 있는 표면마취제입니다. 이 경우에서도 메트헤모글로빈혈증이 나타날 수 있다고 하지만(특히 prilocaine 성분에서) 통계적연구에 의하면 신생아에서 메트헤모글로빈혈증이 나타나는 비율이 임상적으로 큰 의미없다고 되어있습니다.(Pediatrics Vol. 101 No. 2 Feb 1998)

하지만 유전적으로 메트헤모글로빈혈증이 있는 경우나, 메트헤모글로빈혈증을 유발하는 약물과 같이 사용하는 경우, 적정량보다 많이 사용하는 경우 등에서 메트헤모글로빈혈증이 보고되고 있기 때문에 이러한 경우는 사용에 주의해야 할 것입니다.

정맥주사가 혈관 밖으로 샌다면?

2011-04-07T14:16:00.001+09:00

오늘은 정맥주사에 관해서 이야기 해 보겠습니다. 비교적 간단해 보이는 정맥주사도 의료행위 중에 하나구요...침습적인(!) 행위인 만큼 그에 따라 주의해야 할 부분도 있습니다. 이 간단해 보이는 의료행위에 어떤 문제가 있을 수 있는지 알아봐야겠습니다.

정맥주사는 혈관을 통해 체내로 주입됩니다.바로 요런 형태로 들어가게 되지요..

그런데 여러가지 원인으로 혈관주사가 정맥 안에서 빠져 나오는 경우가 있습니다. 특히 소아나 노인의 경우 혈관벽이 튼튼하지 못하거나 격하게 움직이는 경우 위에 보이는 주사관이 빠질 수 있지요. 이런 경우 정맥으로 투여되는 수액이나 약물이 혈관 밖으로 빠져나오게 됩니다. 이런 것을 extravasation (관외유출) 이라고 합니다. 빈도가 적지는 않아서 정맥주사의 대략 10~30% 정도에서 발생하고 소아의 경우는 11~58%까지 빈도가 다양합니다.

대부분의 경우에서 별다른 문제 없이 자연스럽게 누출된 수액이 흡수되면서 회복되지만, 독성이 강한 약물이라든지 농도가 높은 약물을 투여하는 경우 관외유출이 발생하면 피부괴사를 일으킬 수도 있습니다. (몇개의 사진들이 있는데, 좀 거북할 수도 있기 때문에 그나마 '양호'한 사진을 올려봅니다.)

임상적으로 관외유출은 상태에 따라 4단계로 구분을 합니다.

1단계는 주사부위에 통증만 있는 상태고

2단계는 통증과 함께 주사부위가 살짝 붓습니다.

3단계는 통증과 함께 주사부위가 많이 붓습니다. 피부온도가 내려가고 창백해집니다.

4단계는 통증과 함께 주사부위가 심하게 붓고, 맥박이 약해지거나 아예 느낄 수 없는 경우도 있습니다. 피부괴사도 진행됩니다.

1단계나 2단계라면 주사를 빼고 주사부위를 심장보다 높게 들어올리거나 압박하는 것으로 치료는 끝납니다. 하지만 3, 4단계로 진행하게 되면 최대한 빨리 처치를 해야 하지요. 수액이 유출된다면 조직에 큰 손상을 주지는 않겠지만, 독성이 강한 약물이 유출되면 신속히 처치하는 것이 예후가 좋습니다.

최선의 치료가 '예방' 이긴 합니다..만 3, 4단계로 진행되면 몇가지 치료방법이 있습니다. 딱히 이거다!!하고 정해놓은 것은 없지만,

환부 주변을 절개해서 생리식염수로 세척하는 방법이 있습니다. 비교적 쉬운 방법이고 24시간 이내에 시행해야 효과가 좋다고 합니다.
hyaluronidase 를 소량 주입하는 방법이 있습니다. 주변조직의 점성을 약화시켜서 유출된 약물의 흡수를 촉진시킵니다. 발생 2시간 이내에 주입하는 것이 가장 효과가 좋지만, 12시간 이내에 써도 효과는 있습니다. 감염이 있는 부위에는 사용하면 안되고 알러지반응이 보고 되는군요.
phentolamine을 사용하는 방법이 있습니다. 혈관을 확장시켜서 혈류를 증가시켜서 흡수를 유도합니다. 유출 후 12시간 이내에 사용하는 것이 효과적입니다. 부작용으로 혈압이 떨어지거나 부정맥이 생길 수 있으니 주의해야 합니다.
nitroglycerine patch를 붙여서 혈관을 확장시키는 방법이 있습니다. 신생아나 피부가 손상된 곳에는 붙이면 안됩니다.
괴사가 진행된다면 수술적 치료를 고려해 볼 수도 있습니다.

관외유출을 줄이기 위해서는

관절 주위에 혈관주사를 거치하지 않는다

환자에게 감각이나 피부색깔 등의 변화가 있는지 자주 확인한다.

주사부위를 붕대로 감지 않는다.

독성이 강한 약물이라면 가능한 한 희석하고 적절한 속도로 주입한다

가능하다면 일회주입으로 투여한다

약물 투여 중에 주사 부위의 염증이나 통증을 자주 확인한다

의식이나 감각이 저하된 환자나 잘 표현하지 못하는 아기 등은 특히 주의한다.

가능하면 독성이 강한 약물은 중심정맥관으로 투여한다.

정도의 지침을 권고하고 있습니다.

아이들은 움직임이 많고 협조가 잘 안되는 경우가 많기 때문에 처음에 혈관주사가 정확한 위치에 있다하더라도 중간에 빠지는 경우가 종종 있습니다. 혈관주사를 맞는 경우라면 주사부위를 자주 확인하고 이상한 경우 신속하게 처치해야 합니다.

Reference

Montgomery LA, Budreau GK. Implementing a clinical practice guideline to improve pediatric intravenous infiltration outcomes. AACN Clin issues 1996; 7: 411–24.
MacCara ME. Extravasation: A hazard of intravenous therapy. Drug Intell Clin Pharm 1983; 17: 713–7.
Yosowitz P, Ekland DA, Shaw RC. Peripheral intravenous infiltration necrosis. Ann Surg 1975; 182: 553–6.
Gault DT. Extravasation injuries. Br J Plast Surg 1993; 46: 91–6.
Casanova D, Bardot J, Magalon G. Emergency treatment of accidental infusion leakage in the newborn: report of 14 cases. Br J Plast Surg 2001; 54: 396–9.
O'Reilly C, McKay FMA, Duffy P, Lloyd DJ. Glyceryl trinitrate in skin necrosis caused by extravasation of parenteral nutrition. Lancet 1988; 2: 565–6.
Vaksmann G, Rey C, Breviere GM, Smadja D, Dupuis C. Nitroglycerin ointment as aid to venous cannulation in children. J Pediatr 1987; 3: 89–91.
Laurie SW, Wilson KL, Kernahan DA. Bauer BS Vistnes LM Intra-venous extravasation injuries: the effectiveness of hyaluronidase in their treatment. Ann Plast Surg 1984; 13: 191–4.

아이가 수술 전에 감기에 걸리면 왜 수술을 연기해야 하나요?

2011-03-30T11:32:00.001+09:00

음...아이가 수술을 받는 경우가 많습니다. 뜬금없지요? ^^ 아이들은 보통 어떤 수술을 많이 받을까요? 심장이나 뇌수술 같은 중한 경우를 제외하면, 주로 수술받는 경우로는 편도선 절제, 중이염, 골절, 사시, 포경 등이 비교적 흔할 것 같군요. 아이들은 의사와 협조가 잘 되지 않기 때문에 국소마취로 수술할 수 있는 경우에도 전신마취를 하게 되는 경우도 있지요.
이런 수술들은 '응급'으로 이루어지는 경우도 있지만 대개는 '예정'수술로 날짜와 시간을 따로 정해서 시행합니다. 입원해서 하는 경우도 있지만 또 많은 수에서 당일입원했다가 수술하고 당일 퇴원하는 '당일수술'로 진행되기도 합니다.

근데 수술날짜를 정해놓고 막상 당일이 되서 '감기'에 걸린 아이들이 종종 있습니다. 물론 아이의 상태를 봐서 그대로 진행하는 경우도 있지만 다른 날짜로 다시 스케줄을 잡게 되는 경우도 많습니다. 스케줄을 다시 잡게 되면 불편함이 많아지죠...특히나 맞벌이부부가 많아지는 현실에서, 이 날을 위해서 휴가를 냈다거나 다른 여러가지 이유로 곤란한 경우가 생길 수 있습니다. 따라서 부모 입장에서는 가능하다면 예정된 당일에 수술을 받고 싶어하는 것이 당연합니다. 그렇다면 어떤 경우에 수술을 연기해야 하는지와 수술을 진행하면 어떤 위험이 있을 수 있는 지에 대해서 간/략/하/게 알아보도록 합시다.

참고문헌: Lancet. 2010 Sep 4;376(9743):773-83
Anesthesiology. 2002 May;96(5):1277; author reply 127
Anesthesiology. 2001 Aug;95(2):283-5.

아이들에게 감기나 천식은 비교적 흔한 병입니다. 면역력이 약하고 호흡기 저항력이 약하기 때문이지요. 감기나 천식을 앓고 있다는 자체가 수술을 연기해야 하는 이유는 아닙니다. 이런 경우에 수술전후로 호흡기계 합병증의 빈도가 증가하기 때문입니다. 발생할 수 있는 호흡기계 합병증으로는

기관지연축(bronchospasm)
후두연축(laryngospasm)
산소포화도 감소(desaturation)
기도폐쇄(airway obstruction)

등이 있는데요, 소아에서는 산소요구량이 높지만 산소저장능력이 적고, 기도(airway)의 문제로 인한 심정지의 가능성도 높아지기 때문에 이러한 호흡기계 합병증이 매우 중요하다고 할 수 있습니다.

그럼 이러한 호흡기계 합병증을 예측할 수 있는 위험인자(risk factor)로는 어떤 것이 있는지 살펴봅시다

최근에 걸린 감기(recent cold)
운동시 발생하는 천명음(wheezing during excercise)
1년 사이에 3회 이상의 천명음이 발생한 경우 (wheezing more than 3 times in the previous 12 months)
야간의 마른기침(nocturnal dry cough)
천식, 습진, 비염 등의 가족력(family history of asthma, rhinitis, eczema)
동거하는 가족 내에 흡연자가 있는 경우

이러한 경우에 호흡기계 합병증이 증가한다고 되어있지요.

'최근에 걸린 감기'는 보통 2주 사이에 발생한 경우를 말하는데요, 감기에 걸리면 기도(airway)의 반응성이 증가해서 기도삽관등 기도를 자극하는 경우에 연축현상이 더 자주 발생합니다. 반응성이 증가된 상태가 2주 정도 지속된다고 합니다. 그래서 감기에 걸렸다고 하면 당장 필요한 수술이 아닌 경우에는 2~3주 정도 연기하는 것이 보통입니다. 감기에 걸린 경우와 그렇지 않은 경우에 기도 연축이 발생할 가능성이 차이가 없다는 보고도 있긴 하지만, 산소포화도의 감소와 일시적인 기도폐쇄가 발생할 가능성은 더 증가합니다. 비충혈이 있거나 콧물, 가래 등 분비물이 많은 경우에도 호흡기계 합병증이 증가합니다.인자들 중에서 '가족력'이 있는 경우는 특히 위험할 수 있는데, 가계도 내에 2명 이상에서 증상이 있는 경우 기도연축의 가능성이 3배까지 증가한다고 합니다. 흡연의 경우는 말할 것도 없지만 흡연자가 아버지 혼자인 경우도 위험이 증가하지만 어머니가 흡연자거나 양친이 모두 흡연자인 경우에서 위험이 더 증가합니다. 아무래도 아이를 더 많이 보는 사람의 영향이 더 크겠지요.

"어떠어떠한 위험이 있다"라고 이야기할 때는 '그래서 하면 안된다'라는 뜻이 아닙니다. '이러이러한 위험이 있으니 충분히 대비해야 한다'는 뜻이지요. 그리고 "2주 정도 연기합시다" 라는 의미는 "2주 후에 하면 괜찮습니다"라는 뜻이 아니라 "2주 정도 기다리면 위험이 줄어들 겁니다"라는 뜻이지요. 위험요인의 분석은 결국 수술을 통해 얻을 수 있는 이익과 수술에 대한 위험성을 고려해서 더 나은 방향으로 가기 위한 과정입니다. 모든 수술에는 위험요인이 있고 그런 위험요인을 미리 파악하고 충분히 대응하기 위해서 전문가 집단이 있는 거죠. 감기에 걸렸다고 수술 못하는 것도 아니고, 위험요인이 있는 경우 여러가지 방법을 동원해서 위험을 줄이는 방법을 사용할 수도 있습니다. 사전에 집도의나 마취과의사와 충분히 상담하고 의견교환을 하는 과정이 꼭 필요합니다.

'전신마취'에 대해서 아십니까?

2011-03-27T12:38:00.003+09:00

저는 마취통증의학과 의사입니다. 저에게는 마취를 하는 행위가 상당히 일상적인 일이라서 아주 새롭거나 신비하지는 않습니다. 하지만 환자 한 분 한 분을 생각해보면, 수술대 위에 누워서 마취와 수술에 대해서 고민하는 일이 상당한 스트레스일 거라는 생각이 듭니다.

이번 기회에 마취-특히 전신마취-에 대해서 좀 알아보면서, 환자가 잠든 이후로 어떤 일이 벌어지는 지를 알 수 있다면 수술 전에 받는 스트레스가 조금은 덜하지 않을까 하는 마음에 글을 올립니다.

1. '마취'는 어떤 의미일까요?

마취(Anesthesia)는 한자로 痲(저릴 마, 저리다, 마비되다)와 醉(취할 취, 취하다, 취하게하다)의 두 글자로 씁니다. 영어로는 Anesthesia라고 쓰는데 'without'(없다)의 의미를 지니고 있는 접두어 'an-'과 'sensation'(감각)의 의미를 나타내는 'esthesia'로 구성되어 '감각이 없는 상태'를 의미하죠. 두 가지 표현에서 공통적으로 감각에 대한 의미가 가장 중요하다는 것을 알 수 있습니다.

마취를 그 형태에 따라 나눠보자면 전신마취, 부위마취, 국소마취, 진정상태 등의 구분이 있지만, 보통 '마취'라고 표현할 때는 '전신마취'를 주로 의미합니다. 일단 마취가 무엇인지에 대해 얘기하려면 전신마취에 대한 부분부터 설명하는 것이 일반적이겠죠.

전신마취란 보통 5가지 상태로 구분지어서 설명합니다.

1. 의식이 없는 상태 (Aconsciousness)

2. 통증이 없는 상태 (Analgesia)

3. 움직이지 못하는 상태 (Akinesia)

4. 신체반응(특히 자율신경계)이 둔화된 상태 (Areflexia)

5. 기억하지 못하는 상태 (Amnesia)

종합하면 "수술 중 통증을 못느끼는 상태로 축 늘어져서 푹 자고 깬 후에도 기억하지 못하는 상태" 정도가 되겠군요. 물론 부위마취 등 다른 형태의 마취방법은 그 요소가 다르겠지만 어디까지나 전신마취를 중심으로 이야기를 풀어가겠습니다.

그 전에 궁금한 거 하나!! 수술의 역사가 참 오래되었다고 하는데-사실 성경을 빌자면 창세기 때부터 마취와 수술이 등장하지요. 하나님께서 아담을 재우고 갈비뼈를 꺼내셨다고 하니까요..^^-, 옛날에는 마취를 어떻게 했을까요?

옛날에 마취를 어떻게 했는지 알아보기 위해서 아주 옛날에는 수술을 어떤 방식으로 했는지 살펴볼 필요가 있겠습니다.

위의 두가지 그림을 보시면 환자와 집도의가 있고 '환자를 잡는 사람'이 있습니다. 그렇습니다. 예전에는 환자가 움직이지 못하게 꽉!!! 잡은 상태에서 수술을 했습니다. 통증이 심하므로 주술적인 방법으로 최면을 걸거나 마약성분이 들어간 약초, 술 등을 먹이는 경우도 많죠. (원시적인 형태의 마취라고 할 수 있겠네요.) 따라서 수술을 짧고 빠르게 하는 의사가 실력있는 의사로 여겨졌습니다. 이런 형태의 수술은 1800년대까지 그닥 큰 발전이 없이 주욱 지속되는데, 1800년대 중반에 에테르를 이용한 전신마취가 도입되면서 마취기술은 비약적으로 발전합니다.

위의 두 그림은 치과의사인 William Morton이 에테르를 이용하여 전신마취를 도입하는 장면입니다.

물론 에테르 이전에 Humphrey Davy등에 의해서 아산화질소라는 기체가 신체의 고통을 줄이고 기분을 좋게 해준다는 사실을 발견했지만 실제로 마취에 쓰이는 것은 에테르보다 나중 일이 되는 군요.

어쨌든 간에 전신마취는 기본적으로 기체를 '발견'하는 것에서 시작되었고, 수많은 사람들이 수많은 종류의 기체를 실험하는 과정에서 효과적인 마취가스가 발명되어 쓰이고 있습니다.

위에 나열한 것들은 요즘 시대에 쓰이는 마취가스(흡입마취제)입니다. 압력을 높여서 실온에서는 액화상태로 만들어 보관하므로 사용할 때는 특수한 형태의 '기화기'를 통해 인체에 투여하게 됩니다.

ㅎㅎㅎ 간단히 정리가 되셨나요? 아직까진 별로 어렵지 않죠? ^^

그렇다면 실제 전신마취에서 쓰이는 각종 장비에 대해서 살펴보도록 하지요!! 장비들만 따로 설명하면 단편적인 이야기가 될 수 있으니 전신마취를 시작하는 과정을 설명하는 중에 장비들에 대해서 언급하도록 하겠습니다.

전신마취가 시작되는 과정을 단계별로 분류하면,

환자가 입실하면 여러가지 감시장비를 부착합니다. (patient monitoring)
마취유도제나 높은농도의 마취가스로 환자를 재웁니다. (anesthetic induction)
수술 중 환자의 호흡을 유지하고 마취가스를 일정하게 공급하기 위해서 환자의 기도(airway)에 기도내관을 넣습니다. (intubation)
적절한 수준의 수면상태를 유지할 수 있도록 마취가스의 농도를 조절하고 인공호흡기로 호흡횟수와 호흡량을 조절합니다. (anesthetic maintenance)

이렇게 4단계로 나눌 수 있겠습니다.

먼저 1단계에서는 보통 심전도, 혈압계, 산소포화도 감시장치(pulse oximeter)를 부착하게 됩니다. 경우에 따라서는 이마 쪽에 마취가 얼마나 깊게 되는지를 숫자로 나타내 주는 BIS monitoring을 부착하기도 합니다.

요 것은 산소포화도를 측정하는 장치입니다. 손가락에 끼우면 말초혈관의 산소포화도와 맥박수를 함께 측정할 수 있습니다. 혈색소의 붉은색파장을 감지하는 방식이기 때문에 파장을 교란시킬 수 있는 매니큐어는 가급적 지우는 것이 좋습니다.

요 것은 마취깊이를 측정하는 장치입니다. 마취의 깊이가 0~99까지의 숫자로 나타나고, 보통 40~60정도가 적정수준입니다.

요 놈은 심전도-혈압-산소포화도 등을 종합적으로 보여주는 모니터입니다. 각각의 감시장비를 연결해서 한꺼번에 보여줍니다. 영화, 드라마, 다큐 등에서 많이 보여지는 장비입니다. (단지 각각의 감시장비 모듈이 달려있는 모니터일 뿐입니다...^^)

2단계에서는 환자를 본격적으로 재우게 됩니다. 환자를 급격히 수면상태에 들게 하기 위해서는 보통 2가지의 마취유도방법이 쓰이는데, 하나는 혈관주사로 정맥마취제를 투여하는 방법이고 다른 하나는 높은 농도의 마취가스를 한꺼번에 흡입하게 하는 방법입니다.

정맥주사로 투여하는 정맥마취제입니다. 위에 있는 약제를 "펜토탈"이라고 부릅니다..(아이리스에도 나왔죠...쓰임새가 좀 이상했지만...^^) 아래에 있는 것은 "프로포폴"이라는 정맥마취제로 아주 널리 쓰이고 있습니다.(시사프로그램에도 심심찮게 나옵니다...^^)

이 사진은 검색하다가 깜짝 놀랐습니다...(제 사진인 줄 알았는데 자세히 보니 아니군요...^^) 이 의사는 지금 환자가 잠든 상태에서 호흡을 도와주면서, 환자의 폐 안에 마취가스를 충분히 채워넣어 마취를 더욱 깊게 하는 중입니다.

환자가 충분히 잠들게 되면 3단계로 넘어갑니다. 3단계에서는 환자의 기도를 확보하고 마취가스를 원활하고 안정적으로 공급하기 위해서 기도에 삽관을 하게 됩니다.

기관내튜브

후두경

위에 있는 사진은 삽관할 '기관내튜브', 아래 사진은 입을 벌리고 혀를 옆으로 밀어내서 튜브를 넣을 공간을 확보해주는 "후두경"입니다. 요것들을 어떻게 사용하는 지는 다음 동영상으로 설명하겠습니다.

동영상을 보시면 "후두경"으로 혀를 옆으로 밀고 식도와 기도를 구분하는 후두개를 들어올려서 기도에 "기관내튜브"를 넣는 과정을 보여주고 있습니다. 모형은 비교적 형태가 일정하지만 실제 환자에서는 기도의 각도와 후두개의 길이, 구강과 혀의 크기가 제각각이기 때문에 상당히 어렵습니다.

삽관 후에는 4단계로 넘어가서 튜브와 마취기를 연결하고 인공호흡기를 작동시킵니다. 예전에는 인공호흡기가 없어서 수술이 끝날 때 까지 튜브에 ambu-bag을 연결해서 손으로 계속 호흡을 시켜줬다는군요.(그래서 마취과 의사들은 한쪽 팔이 특히 굵은 사람이 있습니다..^^)

전신마취의 진행과정에 대해서 대략적이나마 이해가 되셨을까요? 그럼 이제 마취기란 놈이 과연 어떤 놈인지 알아봅시다...^^

왼쪽 모델은 좀 구형입니다. 인공호흡기도 일체형이 아니군요. 오른쪽 모델은 요즘 많이 쓰이는 모델로 왼쪽 보다 좀 더 크고 인공호흡기가 붙어 있습니다. 마취기의 내부구조는 조금 복잡해 보이지만 생각해 보면 의외로 단순합니다. 의료용 산소와 의료용 공기를 일정한 양으로 흘려보내주고 거기에 일정 퍼센트의 마취가스를 섞어서 마취과 의사가 정한 일회호흡량과 호흡수에 따라서 강제호흡을 시키는 기계입니다. 간략한(?) 구조도를 봅시다.

마취기의 구조

조금 복잡해보이지만 사실 오른편(산소, 아산화질소, 공기 마취가스)에서 왼편(환자의 폐)로 공기가 흘러간다는 뜻입니다.^^

조금 두서없이 살펴봤지만, 대개 마취가스를 이용한 전신마취는 이런 형태로 시작이 됩니다. 환자분들은 2단계에서 깊이 잠들기 때문에 실제로 다음 단계를 알 수는 없습니다. 자신이 잠든 사이에 이런 일이 일어나고 있다는 점을 알아보는 것도 재미(?)있겠네요..

이렇게 마취가 시작되면 수술에 따라 몇가지 더 필요한 장비를 구비한 후에 본격적인 수술이 시작됩니다. 이제 전신마취가 어떤 흐름으로 이루어지는지 약간은 이해가 되셨을까요? 마취과의사는 수술 내내 환자 곁에서 수술의 진행과정, 주변의 상황, 환자의 상태변화를 주시하고 있습니다. 집도하고 있는 의사는 말할 것도 없구요... 수술대에 오르는 많은 환자들이 수술장에서 자신에게 일어나는 일들을 간접적으로나마 경험하셔서, 미지의 순간에 대한 두려움이나 긴장을 조금이나마 덜 수 있기를 바랍니다.

'포크랄 시럽'에 대해서 아십니까?

2011-03-24T14:00:00.001+09:00

아이를 데리고 응급실을 방문하거나 CT, MRI 등 검사를 해 본 분은 검사 전에 아이에게 무슨 시럽같은 것을 먹인 경험이 있으실 겁니다. 아마 이런 것이 아니었을까요?

혹시 이런 시럽이 아니었나요?

요 시럽의 정체가 바로 이 놈입니다.

'포크랄 시럽'이라고 불리는 요 약물은 "Chloral hydrate"라는 약물로서 1890년대부터 지금까지 사용되고 있는 아~~주 유서깊은 약물입니다. 심혈관계 변화가 크지 않고 진정효과가 좋아서 많이 사용되는 약물이지요. 많이 사용하고 있지만 잘 알지는 못하는...이 약물에 대해서는 한 번쯤 정리하고 넘어가는 게 좋을 것 같아서 포스팅을 시작합니다.

'Chloral hydrate' 물질은 입으로 또는 항문으로 투여할 수 있고, 투여되면 TCE이라는 물질로 바뀌는데 이 물질도 chloral hydrate와 비슷한 작용을 합니다.(active metabolite) 요 chloral hydrate와 TCE라는 물질은 중추신경계를 억제시켜서 진정효과를 나타냅니다.

오랜 기간 동안 아주 많이 사용된 약물로서 비교적 안전하고 효과가 좋은 chloral hydrate이지만 사용하기 위해서는 부작용에 대해서도 좀 알아야겠지요?

가장 큰 부작용(?)이라고 한다면 그 반응을 예측하기가 어렵다는 건데요...30% 정도에서 prolonged drowsiness, disorientation, confusion, lethargy 이 있었구요
2~6%정도에서 paradoxical agitation 을 보이는 경우도 있습니다.
5~15% 정도에서는 구토, 메스꺼움 등을 느끼는 경우가 있습니다.
지나친 용량을 사용하게 되면 저혈압, 혼수, 호흡저하, 저체온 등도 유발될 수 있고 부정맥을 유발할 수도 있습니다. 특히 부정맥의 경우에는 드물기는 하지만 통상적으로 사용되는 용량에서도 나타날 수 있다고 하니 주의해야 합니다.

요건 사족처럼 생각하셔도 되는데, 1990년도에 'Science'지에 chloral hydrate가 쥐의 염색체에 손상을 입혀 간암을 유발했다는 논문이 있었습니다. 하지만 인간에게 영향을 미쳤다는 보고는 없었고, 1993년에 미국소아과학회에서도 chloral hydrate를 사용해도 괜찮다는 성명이 있었지요.

chloral hydrate는 보통 50~75mg/kg를 사용하는데, 연령이 낮을 수록 작용시간이 길어집니다. 최근에는 처음에 100mg/kg 이상의 많은 양을 한꺼번에 주는 것이 paradoxical agitation을 줄이는 데 도움이 된다는 군요. 간에서 대사되고 소변으로 배설되기 때문에 간과 콩팥기능이 좋지 않은 경우에는 매우 조심해서 사용해야 합니다.

음...마지막에 한마디 더 붙이자면...chloral hydrate는 100년이 넘는 긴 시간을 통해 사용법과 약물의 특징, 안전성 등이 확보된 약물입니다. 하지만 그 작용시간이 길고, 대사산물이 체내에 축적될 수 있고, 약물에 대한 반응을 예측하기 어려울 뿐 아니라 그 효과를 역전시킬 수 있는 길항제가 따로 없기 때문에 아주 이상적인 진정제라고 하긴 좀 어렵습니다. 현재 입으로 투여할 수 있는 약물로 midazolam, phentobarbital 등이 개발되어 사용되고 있으므로 다양한 선택을 통해 좀 더 안전하게 진정효과를 얻을 수 있을 것입니다.

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수면내시경에서 '수면'은 어떤 의미가 있을까요?

2011-03-23T16:14:00.002+09:00

얼마전 KBS 예능 '남자의 자격' 보셨습니까? 그룹 '부활'의 리더 '김태원'씨가 암검진 미션에서 조기위암을 진단받고 내시경시술을 통해 종양제거술을 받았지요?

사실 위암/대장암은 증상이 명확하지 않기 때문에 정기적인 검진을 통해서 조기에 발견해 내는 방법이 가장 좋습니다. 하지만 내시경이 참 무섭고 힘든 검사이기 때문에 기피하는 경우가 많았지요. 그러다 '수면'내시경이 도입되면서 환자의 불편이 무척 줄어들었고 보다 검사를 많이 받을 수 있는 계기가 되었습니다. 이번 포스트에는 효과적인 '수면(sedation)'에 대한 원칙과 방법에 관한 것을 알아보도록 하겠습니다. 사실 '수면'이라는 용어는 좀 일반적인 표현이라 정확히 말하면 '의식하 진정상태'라는 표현이 더 맞겠습니다. (@hyagape님 코멘트) 하지만 용어가 좀 어려운 관계로 이번 포스트에서는 일반적인 '수면'이라는 용어를 사용하도록 하겠습니다.

참고문헌은 Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2010;32(3):425-442. © 2010 Blackwell Publishing 입니다.

2009년 그리스에서 열린 워크숍에서 유럽과 미국의 내시경관련 학자들이 모여 '수면'에 대한 일반적인 원칙들을 합의했습니다. 그 내용을 대강 요약해서 소개해보도록 하겠습니다. 제가 마취통증의학과 전문의이기 때문에 아무래도 시각이 쪼끔은 마취과적일 수 있으니 양해해주시기 바랍니다. ^^

1. '수면'의 표준적인 적용

구강과 인후부의 점막을 마취하는 방법은 기도흡인의 위험이 있지만 내시경(특히, 비수면내시경)을 하는 데 도움이 된다.
내시경을 '수면'으로 시행하는 것이 표준적인 방법이라고 할 수 있지만, 환자와 충분히 의견교환이 이루어진 후에 '비수면'으로도 시행할 수 있다. 비수면으로 시행하는 경우 환자에게 충분히 설명하고 동의를 받아야 하는데, 필요한 경우 내시경 중에 '수면'을 시행할 수있다는 것을 설명해야 한다.
ASA 1, 2(질환이 없거나 있어도 잘 조절되는 경우)의 환자라면 '수면'을 마취과 의사가 담당한다고 해서 결과가 더 좋은 것은 아니다. (담당 내시경팀이 '수면'을 시행해도 위험하다고 볼 수 없다.)
ASA 4, 5(필요한 경우 3도 해당됨)의 환자, 의사소통이 잘 안되거나 비협조적인 경우, 시술방법의 난이도에 따라 마취과의사가 참여할 필요가 있다.
'수면'을 시행하는 것이 내시경의 효과를 높일 수 있다.
'수면'의 4단계를 숙지하고 적절한 수준의 '수면상태'를 유지해야 한다. 시간이 지날 수록 수면상태가 깊어질 수 있기 때문에 주기적으로 수면의 깊이를 평가해야 한다.

2. '수면'의 원칙

'수면'검사 전에 환자 상태에 대해 충분히 파악해야 한다.
시술전 동의서를 꼭 받아야 한다.
ASA I, II, III 환자들은 숙련된 내시경팀이 충분히 안전하게 수면을 시행할 수 있다.
마취과의사가 참여하는 경우, 시술 전 및 시술 중에 충분히 의견교환이 이뤄져야 한다.
시술 전 금식은 꼭 필요하다. clear liqid는 최소 2시간, light meal은 6시간 이상 금식해야 한다.
'수면'유도제는 환자 상태를 주시하면서 주의깊게 titration 해야 한다.

3. 환자 상태의 평가와 감시

환자의 의식상태를 지속적으로 관찰해야 한다.
심박수, 혈압, 산소포화도는 꼭 지속적으로 확인해야 한다.
산소를 공급해야 한다.
고위험군 환자나, 시술시간이 긴 경우, 깊은 수면이 필요한 경우 호기말이산화탄소를 측정하는 것이 도움이 된다.
'수면' 중에 자리를 비우지않고 환자를 지속적으로 감시하는 사람이 있어야 한다.
회복기에도 환자를 지속적으로 관찰해야 한다.

3. '수면'의 부작용을 피하기 위해 유의해야 할 사항

벤조디아제핀과 마약유사제의 작용을 역전시키는 약물들이 회복시간을 단축하는 것은 아니다. 급하게 효과를 역전시켜야 할 필요가 있을 때만 사용하도록 한다.
각각의 내시경실은 '수면'과 관련된 응급상황에 대한 준비가 필요하다.(산소, 흡인기, 응급약물과 각종 기도유지장비, 제세동기 등)

4. 프로포폴의 사용과 관련된 사항

내시경을 시행하는 의사가 충분히 교육받은 경우 비교적 안전하고 효과적으로 프로포폴을 사용할 수 있다.
벤조디아제핀 등을 사용한 경우에 비해서 프로포폴을 사용한 환자의 만족도가 높다.
벤조디아제핀 등과 프로포폴을 사용한 경우에서 내시경의 안전성과 효율성 면에서는 차이가 없다.

이 외에도 적절한 훈련방법이 필요하다거나, airway와 CPR에 대한 언급이 있습니다만 별로 중요하지 않아서 생략합니다. 내용이 조금 길지만 내시경을 실제로 시행하시는 분들이 모여서 '이 정도는 표준으로 정해보자' 하고 정한 내용이니 수면내시경을 받으시는 분이나 실제로 시행하시는 분들께서 참고로 하실 수 있으면 좋겠네요. ^^

그럼 위에서 정한 '표준권고사항'을 어떻게들 지키고 있는지 설문조사를 한 게 있는데요 표를 한 번 보시죠!!

표가 좀 복잡하지요? 빨간색으로 밑줄을 그은 부분은 영국/스페인/오스트리아/독일/미국의 지침이 공통적으로 포함하는 내용을 나타내고 있습니다. 주로 '수면'이 내시경검사의 효율을 높이고, 시술 전 및 시술 중 환자상태를 적절히 평가하고, 수면과 관련된 위험들에 충분히 대처할 준비를 하는 내용입니다. 환자의 안전을 중요하게 생각하는 부분은 모두 동의하고 있다는 것이지요.

복잡한 합의내용을 간단히 정리해보면 이렇습니다.

'수면'은 환자가 검사를 편하게 받을 수 있을 뿐 아니라 검사효율도 좋게 한다.
검사 전, 의사가 환자에게 충분히 설명하고 동의서를 작성해야 한다.
수면 또는 비수면으로 검사할 지는 가능한 한 환자가 직접 선택해야 한다.
내시경 검사 중에 환자의 의식상태, 통증에 대한 반응, 신체상태를 감시해야 한다.
충분히 훈련받은 내시경 팀이라면 저위험군 환자에서 마취과의사가 없어도 안전하게 수면을 시행할 수 있다.
벤조디아제핀/마약유사제의 조합과 프로포폴의 비교는 앞으로 지속적인 연구가 필요하다.

이번 포스팅의 내용은 주로 의사를 대상으로 하고 있는 원칙들이기 때문에 의료종사자가 아니라면 이해하기가 좀 어려울 수도 있습니다.

사실 '수면'내시경은 실제로 환자가 '잠이 드는 것'이 아니라 어느 정도 의식상태를 유지하면서 의료진과 의사소통을 할 수 있는 상태에서 진행되지요. 하지만 대부분의 환자가 기억을 못하기 때문에 막연한 두려움이 생길 수 있습니다. 하지만 막연히 '수면이 더 위험한 거 아냐?', '수면에서 못 깨면 어떡하지?' 등의 두려움보다는 비교적 안전하고, '수면'에 대해서 의사들이 충분히 위험에 대해 대비하고 있다는 인식을 가지실 수 있으면 좋겠네요. 아울러 점차 여러분야로 확대되고 있는 '수면', '진정' 등이 마취과의사의 참여영역을 넓힐 수 있는 계기가 되길 바랍니다.

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한방약, 약초...등등이 마취와 어떤 관련이 있을까요?

2011-03-20T23:25:00.003+09:00

전신마취로 수술받는 환자들 중에 한약재를 같이 드시는 분들이 의외로 많습니다. 약품으로 또는 건강보조식품으로...아니면 정말 이도저도 아닌 출처불명의 '약'이 많지요. 이런 것들은 대부분 '생약', '천연' 이라는 수식어가 붙어 몸에 좋은 것으로 인식되는 경우가 많습니다.

뭐 극단적으로 보면 대체요법이나 출처를 알 수 없는 한약 등을 먹고 '전격성간부전' 등으로 간이식수술을 받는 경우도 있지만, 어떤 형태로든 한약재, 생약, 천연물질 등이 신체기능에 영향을 미칠 수 있고 임상적으로 부정적인 결과를 초래하는 경우가 많습니다.

이런 생약물질을 복용하는 분이 전신마취를 받는 경우 어떤 점을 고려해야 할 지 생각해 보도록 하겠습니다. 읽은 자료 중에 Herbal medicine(적당한 용어가 생각 안나서 일단 '생약'이라고 부르겠습니다.)이 마취에 어떤 영향을 미치는 지에 대한 자료가 있어 정리해서 올립니다.

출처는 Cont Edu Anaesth Crit Care & Pain. 2011;11(1):14-17. © 2011 Oxford University Press 입니다.

WHO의 예측에 따르면 세계인구의 80% 정도가 '생약'을 이용하고 있다고 합니다. 하지만 이러한 '천연물질', '생약' 등이 '자연에서 온 것이라 안전하다'고 생각하고 있는 경우가 많아 매우 위험합니다. 실제로 '생약'의 약리학적 특성이 명백히 밝혀진 것이 아니기 때문에, 임상적으로 쓰이는 약물과 상호작용을 일으킬 뿐 아니라 물질 자체로도 신체에 부정적인 영향을 끼칠 수 있지요. 미국 마취과학회(ASA)에서는 이러한 '생약'을 수술 2~3주 전부터 중단하도록 권하고 있습니다.

여기서 다뤄볼 것들은 자주천인국(Ehinacea), 마황(Ephedra), 마늘, 생강, 인삼, 은행잎, '생약성분이뇨제', 양고나나무(kava), 서양고추나물(St John's wort - 고추가 아닙니다), 길초근(valerian) 등입니다.

사실 대부분의 '생약'들이 만성질환에서 치료방법 중에 하나로 쓰이기는 어렵지만, '생약이라 안전하다'라는 근거없는 믿음 때문에 점점 많이 쓰이고 있습니다. 하지만 이런 생약들은 대체적으로 심혈관계, 내분비계와 응고체계 등에 이상을 일으키고 간과 신장에 독성을 유발하는 경우가 많습니다.

자주천인국, 서양고추나물, 양고나나무...등등은 많이 사용되고 있다고는 하지만 제가 별로 들어본 적이 없는 것들이라..주로 마늘, 생강, 인삼, 은행잎, 생약성분이뇨제, 길초근, 마황 등 비교적 친숙한 생약들에 대한 이야기를 해볼까 싶습니다.

1. 마늘(Garlic)

마늘농축액이 심혈관질환, 당뇨, 염증 등에 좋다고 합니다. 아마도 여기 포함된 'cysteine'이 혈소판기능억제 작용이 있어 '항혈소판제제'와 유사한 작용을 하기 때문이라고 생각하는데요.. 부작용으로 메스꺼움, 저혈압, 알러지 반응이 유발될 수 있고, 아스피린이나 다른 항염증제(NSAIDs)와 상승작용을 일으켜서 출혈경향을 더 높일 수 있습니다. 따라서 수술 7일 전부터 중단할 것을 권하고 있습니다.

2. 생강(Ginger)

생강즙이 구토와 염증에 좋다고 합니다. metoclopramide 처럼 소화기를 자극해서 구토를 억제한다고 하는데요, 실제로 수술후 통증을 개선시키는 효과는 없을 뿐더러 혈소판기능을 방해하여 출혈경향을 높일 수 있습니다. 특히 항염증제(NSAIDs)와 쿠마딘 등 항응고제를 복용하는 경우에는 출혈 경향이 증가하게 됩니다. 언제부터 끊어야할 지는 명백하진 않지만 2주전부터 중단할 것을 권합니다.

3. 인삼(Ginseng)

기분을 좋게하고 정력에도 좋다고 합니다. 복용에 대한 결과가 매우 다양해서 반대의 작용을 하는 경우도 있다고 하지요...교감신경계를 약간 자극하는 작용이 있고 monoamine oxidase라는 효소와도 비슷한 작용을 합니다. 하지만 저혈당을 유발시키기도 하고 혈소판의 작용을 방해하기도 하는 부작용이 있습니다.
따라서 신경계약물..특히 'MAO inhibitor'를 복용하는 경우에는 사용을 피해야 하고 출혈성경향이 있는 환자에게서도 주의해야 합니다. 보통 7일 전에 중단할 것을 권합니다.

4. 은행잎(Ginko Biloba)

활성산소를 차단하여 말초혈관과 신경세포를 보호한다고 알려져 있습니다. 실제로도 치매환자에서 인지기능을 개선시키고, 혈액점성을 떨어뜨려 말초혈액순환을 도와준다고 되어있습니다. 하지만 역시 혈소판 기능이상으로 출혈경향이 높아지기 때문에 항염증제(NSAIDs)와 아스피린, 쿠마딘 등 항응고제 등과는 함께 사용하지 말아야 합니다. 최소 수술 36시간 전에는 중단해야 합니다.

5. 생약성분이뇨제(Herbal diuretics)

녹차, 쏘말메토, 골든실, 박하 등이 생약성분이뇨제에 해당이 되는군요. 체중감량용으로 많이 쓰인다고 합니다. 정확한 기전은 알기 어렵지만 혈압을 조절하는 Renin-Angiotensin-Aldosterone 계의 작용을 방해하여. 전해질이상을 초래할 수 있습니다.

6. 길초근(쥐오줌풀, valerian)

주로 안정제로 사용됩니다. GABA수용체의 작용을 촉진시켜서 수면효과를 나타냅니다. 간과 심장기능에 이상을 초래할 수 있고, 이 약물을 사용하는 경우는 마취제와 상승효과를 나타낼 수 있기 때문에 마취제의 용량을 감량해야 합니다. 명확하진 않지만 수술 2주전부터 중단하기를 권합니다.

7. 마황(Ephedra)

마황은 에페드린, 슈도에페드린, 메칠에페드린 등의 성분을 포함합니다. 이중에서 '에페드린'이 가장 많은 부분을 차지하는데요, a-, b- 수용체를 직접 자극하거나 노르에피네프린의 분비를 간접적으로 증가시키는 작용을 해서 혈압과 맥박을 상승시킵니다. 주로 중추신경계 자극, 체중감량, 천식치료 등에 이용되고..악용되는 경우 마약으로 사용될 수도 있습니다. 부작용으로 부정맥, 고혈압 등을 유발할 수 있고 장기간 사용할 경우 심장근육이상을 유발할 수 있습니다. 따라서 매우 주의깊게 써야하는 약물이고, 전신마취를 하는 경우 부정맥과 고혈압을 유발할 수 있습니다. 이 약물을 장기간 복용하는 경우에는 오히려 심장기능을 약화시키기 때문에 특히 주의해야 합니다. 복용중인 경우 최소 수술 24시간 전에는 중단해야 합니다.

이외에 양고나나무(KAVA), 서양고추나물(St John's Wort)라는 약초들이 마취제등과 상승효과를 일으키거나 약물저항성을 유발할 수 있습니다. KAVA 는 최소 수술 24시간 전에는 중단하도록 하고, St John's Wort는 MAO inhibitor를 복용하는 것과 유사한 작용을 하기 때문에 마취제와의 상호작용에 주의해야 합니다. St John's wort는 수술 5일전에는 중단하도록 해야 합니다.

사실 이런 생약들에 대한 연구가 부족하기 때문에 약리작용과 약물상호작용에 대해서 더 많은 연구가 필요하지만 이러한 약물들이'천연이라 안전하다'라고 생각하여 간과하고 지나가면 안됩니다.

마취나 수술에 관해 상담할 때 '당연히 안전하겠지'라는 생각을 버리고 현재 복용하고 있는 것들에 대해서 마취과의사와 충분히 상의를 해야 합니다.

이 글의 레퍼런스를 밝힙니다.
또한 트위터 아이디 @stayjili @mjchoigo @hanisaje 님의 도움과 조언 감사합니다.

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[설문조사] 이번 주 MBC '나는 7ㅏ수다' 에서 가장 먼저 탈락할 것 같은 가수는 누구일까요?

2011-03-18T17:21:00.000+09:00

알립니다. '1339에서는 어떤 일이 벌어지나요?' 란 제목의 포스트는 링크를 삭제했습니다.

2011-03-11T12:06:00.002+09:00

이 블로그에 작성되었던 '1339에서는 어떤 일이 벌어지나요?' 에 대한 포스트는 개인적인 견해라는 점을 밝혀둡니다.

발행한 포스트의 자료가 잘못된 것은 아니지만, 1339 응급의료정보센터 시스템과 업무에 대한 개인적인 견해에 따라 작성한 것이므로 관련시스템이나 업무에 대해 충분한 정보가 없는 상황에서 혹시라도 오해의 소지가 있을 것으로 판단됩니다.

따라서 관련 포스트는 링크를 삭제했다는 것을 알려드립니다.

대신 제 다른 블로그에 비공개로 올려뒀습니다. ㅎㅎㅎ

전신마취를 받으면 머리가 나빠지는가?

2011-03-05T14:40:00.000+09:00

"전신 마취하면 머리가 나빠집니까?"

마취에 대한 상담을 하다보면 자주 접하는 질문 중에 하나입니다. 환자가 본인인 경우도 그렇지만 소아환자가 마취를 받아야 하는 경우 부모님이 꼭 물어보는 질문이죠. 소아마취학회 홈페이지에도 FAQ에 1번 문항으로 나와있습니다. 이번 기회에 시간을 좀 들여서 정리를 해보려고 합니다.

1. 왜 마취를 하면 머리가 나빠진다고 생각할까요?

마취를 위해서 정맥주사제와 흡입마취제가 사용됩니다. 이 약제들은 기본적으로 의식을 없애고 기억을 차단하는 작용을 합니다. 또한 마취에서 회복된 직후에도 약간의 혼란스럽고 어지러운 증상이 남아 있을 수 있습니다. 대부분의 마취제는 작용시간이 짧고 거의축적되지 않기 때문에 인체에 미치는 영향이 매우 적습니다. 간혹 수술 후 인지기능이 떨어지는 경우가 있지만 대부분 수시간에서 수일 사이에 완전히 회복됩니다. 하지만 이렇게 의식이 떨어졌다가 회복되는 일이 대뇌기능에 어떤 '알 수 없지만 부정적일 것 같은' 영향을 미친다고 생각하는 모양입니다. 신기하게도 '머리가 좋아진다'라고 생각하는 부모님은 만나보지 못했습니다.

2. 머리는 왜 나빠질까요?

'머리가 나빠진다'라는 표현은 상당히 주관적이고 광범위하기 때문에, 마취와 관련해서 일단 '대뇌에 손상을 주는지'에 대해서 주로 생각해 보겠습니다.
세포에 공급되는 산소가 부족해지면(허혈상태) 세포를 이루는 기관들에 손상을 입게 되고, 손상을 복구하지 못하는 세포들은 괴사(necrosis)되거나 일정시간이 지난 후에 사멸(apoptosis)하게 됩니다. 따라서 세포에서 허혈상태가 얼마나 지속되느냐에 따라 손상의 정도가 결정되지요. 특히, 미성숙된 뇌와 신경세포에서 세포 손상이 사멸로 진행되는 경향이 강하고 인지, 감정, 학습, 운동의 통제 등을 담당하는 기저핵(basal ganglia)과 해마(hippocampus) 부위가 허혈성 손상에 민감하기 때문에 뇌손상을 받으면 머리가 나빠진다고 생각하는 것 같습니다.

3. 전신마취를 하면 뇌에 손상을 받게 되나요?

외부충격없이 뇌에 손상을 받게 되는 기전을 '허혈성 손상'이라고 생각한다면, 일반적인 전신마취를 통해 뇌에 허혈성 손상을 입는 경우는 거의 없다고 할 수 있습니다. 물론 외상이라던지, 뇌혈관 질환이 있는 몇가지 경우를 제외해야 합니다. 오히려 마취제는 뇌혈류량을 증가시키고, 신경세포를 흥분시키는 과정을 차단하거나 신경조직으로 산소이동량을 증가시키기 때문에 뇌세포를 허혈성 손상으로부터 보호하는 경향이 있습니다.

4. 마취제가 뇌에 미치는 부정적인 영향은 없는 건가요?

어린 쥐를 통한 실험에서, 기전을 알 수는 없지만 마취제를 장시간 투여한 쥐에서 뇌세포가 손상을 받고 학습장애를 나타낸 경우가 있습니다. 하지만 종(種)에 따른 차이, 용량과 노출기간의 차이, 통계적인 발생빈도 등의 문제로 쥐에 대한 실험결과를 인간에게 적용시키는 것은 적절치 못합니다. 또 다른 연구에서는 유아기에 경험한 수차례의 전신마취가 학습장애의 위험인자가 될 수 있지만, 마취 자체가 학습장애과 관련있는 지는 알 수 없다는 보고가 있습니다.

결론!!

소아마취에서 마취제가 대뇌에 어떤 부정적인 영향을 끼치지는 않습니다. 또한 통상적인 수술로 인한 마취가 아이의 학습장애를 유발하지는 않습니다.

'프로포폴' 은 무엇인가?

2011-02-25T12:09:00.000+09:00

수면마취제 프로포폴이 2011년 2월 1일부터 '향정신성의약품'으로 분류되었습니다.
세계최초이지요. (뭐 꼭 세계최초라는 것이 좋은 의미만은 아닌 세상입니다.)

수면마취제로 널리 사용되는 프로포폴이 향정신성의약품으로 지정되어 법률로서 관리되는 배경으로 '정신적 의존성 유발과 오남용 사례가 증가하기 때문'으로 알려져 있습니다. 성형외과 등을 비롯해서 수면내시경을 위한 사용까지 그 폭이 넓은 프로포폴이 이슈화됨에 따라 과연 프로포폴이 어떤 약제이고 어떤 위험이 있는지 간단히 정리해 봤습니다.

1. 프로포폴은 어떤 약입니까?

쉽게 말하면 프로포폴은 '수면제' 입니다. 대뇌의 GABA 수용체에 작용하여 '억제성 신경전달'을 항진시키고, NMDA 수용체에 작용하여 그 활성을 억제합니다. 좀 복잡하지만 결국 대뇌의 기능을 저하시키고 수면을 유도하는 약물입니다.

요놈이 프로포폴의 구조입니다.

프로포폴은 수용성이 아니라서 기름성분이 포함된 용매에 녹여서 사용합니다. 용매가 하얗고 불투명하기 때문에 '하얀약'으로 많이 불립니다. 용매에는 계란추출물이 포함되기 때문에 계란에 알러지가 있는 사람은 주의해야 합니다. 또한 방부제가 포함되어있지 않은 약물도 있어 장기간 방치할 경우 미생물이 자랄 수 있으므로 주의해야 합니다. 최근에는 수용성으로 개발되어 사용되는 경우도 있습니다.

2. 프로포폴은 어떻게 사용되고 있습니까?

프로포폴은 약물이 투여된 후 효과가 나타나는 시간과 지속되는 시간이 매우 짧고 대사산물이 인체에 거의 영향을 미치지 않기 때문에 비교적 효과적으로 안전하게 장시간 사용할 수 있습니다.(물론 대량의 약물을 장시간 사용하는 경우 propofol infusion syndrome 등이 생길 수도 있습니다.)

주로 사용되는 범위는

전신마취시 마취유도제
중환자실에서 안정제
내시경 등 의료적 시술에서 환자 상태안정

등의 경우에 사용됩니다. 개원가에서는 통증이 심하지 않은 소규모의 수술에서 환자안정의 목적으로 많이 사용됩니다. 진통작용은 없으므로 통증에 대해서는 다른 처치가 필요합니다.

3. 프로포폴은 중독되나요?

엄밀히 따져서 'drug-dependence'와 'addiction'은 구분되는 개념이지만 뭉뚱그려서 '의존성'에 대한 것으로 생각해 보겠습니다. 사실 프로포폴은 작용시간이 매우 짧고 대사물도 인체에 영향이 거의 없기 때문에 신체적 의존성을 유발한다고 생각하기는 좀 어렵지만, 수면유도시 약간의 쾌감, 고양감, 이완, 환각 등을 느끼고 회복 시에 성적쾌감, 도취감 등을 느끼는 경우가 많아 정신적 의존성이 더욱 강하다고 합니다.

또한 동물실험에서도 프로포폴 투여서 대뇌의 nuclueus accumbens 등에서 도파민 분비가 증가되는 경향이 있는데, 이는 대부분의 중독성있는 약물에서 관찰되는 변화와 유사합니다.

4. 프로포폴 중독이 위험한 이유

프로포폴은 매우 널리 쓰이는 약제입니다. 하지만 용량의존적으로 호흡기 및 심혈관계의 기능을 저하시키기 때문에 마취과에서 충분히 수련받은 사람에 의하여 주의깊게 투여해야 합니다. 무척 빠른 시간에 작용하기 때문에 신체적 손상의 위험은 물론이고, 무호흡과 저혈압등을 유발해서 사망에 까지 이르게 할 수 있습니다. 적절한 감시장비와 기도유지 장치가 갖춰져있지 않은 상태에서 투여하는 경우는 잠깐 사이에 생명의 위험을 초래할 수 있기 때문에 무분별한 투약행위는 매우 위험합니다.

5. 어떤 경우에 중독이 되는지?

프로포폴은 매우 널리 사용되는 약물이지만, 실제적으로 모든 사람들에게 약물의존성을 초래하지는 않습니다. 정신과적 병력(ex. ADHD, 우울증) 이나 약물남용의 과거력이 있는 경우, 스트레스 정도가 높고 다양한 약물에 쉽게 노출되어있는 직종(ex. 마취통증의학과 의사) 등에서 의미있는 약물의존성을 보일 수 있다고 하지만 아직 관계는 명확하지는 않습니다. 특별한 과거력이 없어도 이전의 투약경험만으로도 의존성이 유발될 수도 있습니다.

6. 금단증상이 있는가? 치료는 어떻게?

사실 프로포폴은 작용시간이 짧고 금단증상이 거의 없기 때문에 발견하기 어려운 경우가 많습니다. 금단증상으로 환각, 경련, 불안, 떨림, 빈맥 등이 발생하기도 합니다. 치료는 다른 약물중독과 크게 다르지 않습니다.

7. 기타 사용상의 주의점!!

임산부에 사용하는 경우 태반을 통해 태아에게 영향을 미칠 수 있고, 수유 중에도 모유를 통해 영아에게 전달될 수 있으므로 사용을 주의해야 합니다.

8. '향정신성의약품'으로 지정되면 뭐가 달라지는가요?

허가받은 마약류취급자만이 제조, 수입, 유통할 수 있다.
마약류취급자는 ‘취급관리대장’을 작성, 보존하게 되어 유통, 사용실태 파악이 가능하다
재고량 관리 및 잠금장치 시설에서 일반의약품과 분리, 별도 보관함으로써 불법 유출, 도난, 분실, 임의 사용을 방지할 수 있다
사고마약류(변질, 부패 또는 파손) 발생시 보고 및 입회 하에 폐기해야 한다.
프로포폴 등을 이용한 범죄 행위 시 마약류 취급 위반으로 처벌된다
마약류는 처방, 조제 등에 따라 투약하는 경우이외의 투약 금지, 위반 시 투약자도 처벌된다.

참고로 식약청에서 발행한 '프로포폴 안전사용 가이드'를 첨부합니다. 요기를 클릭!!

2011년도 한국 심폐소생술 지침을 간략히 알려드립니다.

2011-02-23T21:40:00.001+09:00

요약

1. 기존의 심폐소생술은 A(airway)-B(breathing)-C(circulation) 순서로 진행하지만,
   새로운 심폐소생술은 C(circulation)-A(airway)-B(breathing) 순서로 진행됩니다.

2. 인공호흡조차 생략한 가슴압박소생술(hands only CPR)을 적용합니다.
   단, 호흡정지나 익수 등에 의한 심정지에서는 인공호흡을 병행해야 합니다.

3. 호흡이 없거나 비정상 호흡상태를 보이는 경우, 심정지가 발생한 것으로 판단합니다.
   호흡을 '보고 듣고 느끼는' 과정을 생략해서 단순화한 것입니다.

4. 가슴압박의 방법에는 차이가 없습니다. 소아와 성인 모두 5cm깊이 최저 100회/min

5. 심정지 후 증후군에 대한치료

심정지 직후 hemodynamic stability 유지
Vital organ에 대한 적절한 management (hypothermia)
ACS에 대한 적극적인 intervention
neurologic prognosis를 예측해야 한다.

행동요령

반응확인
Call First (119 and AED)
CPR 시행

<일반인이 심정지 상황을 목격한 경우>

<응급의료종사자가 심정지 상황을 목격한 경우>

심폐소생술 전문 다운로드

전기요금 차등제의 도입

2011-02-22T11:38:00.000+09:00

전기요금이 시간대별로 차등부과된다고 한다.

피크타임 때는 요금을 높이고 야간에는 낮은 요금을 적용한다는 이야기인데,
전력이란 것이 수요탄력성이 적은 것이란 점을 감안하면 결국에는 전기요금이 오르는 결과를 초래할 것이다.

지경부 이관섭 에너지산업정책관은 “현재 요금체계를 설계하고 있어 구체적인 요율을 밝힐 수는 없지만 수요가 적은 시간대에 전기를 쓰면 기존 요금제보다 요금이 확실히 줄어들도록 할 것”이라고 말했다 (중앙일보)

이건 당연한 말이다. 당연히 수요가 적은 시간대에 쓰면 요금이 줄겠지..근데 그 시간대에 왜 수요가 몰리는가를 생각해 보면 아무 의미없는 이야기가 된다.

그럼 '값 싼 심야전기'를 축적해뒀다가 낮에 쓰라는 얘기가 나올 수 있겠지만 이 또한 '빵이 없으면 고기를 먹어라' 정도의 대답이 아닐까 싶다.

사실 전기의 가격과 수요의 문제는 가정용을 해결한다기보다는 요금체계를 바꿔야 할 부분이 더 많다. 현재 가정용 전기의 70% 정도 밖에 되지 않는 산업용 전기는 전체 전력사용량의 51%(2006년 기준)를 차지하고 있다. 산업용 전기가 싼 이유는 과거 80년대 수출경쟁력 확보를 위한 정부지원 때문인데 현재까지 유지하고 있는 정책은 문제가 있다. 적어도 수출경쟁력과 기업보호를 위한 정책이라면 중소기업 등 실제로 보호해야 할 대상을 한정하여 선택적으로 적용해야지 재정적으로 문제가 없는 대기업 등에도 같은 요금을 부과하는 것은 결국 대기업 배만 불리는 정책에 다름아니다.
또한 사용량에 따라 요율이 올라가는 누진세도 가정용 요금에만 적용된다는 것도 문제가 있다. 사용량에 따른 세금을 부과해서 평등이념을 추구하는 이유라면 산업용 전력에도 누진세를 적용하는 것이 기업의 도덕적 해이를 예방하는 방법이 되지 않을까?
덧붙여서 가정용전기는 10%의 부가가치세를 부담해야 하지만, 산업용전기는 오히려 부가가치세를 환급받을 수도 있다는 점을 고려한다면 현재의 요금체계 자체가 불평등한 것은 명약관화하다.

이러한 관점에서 "가정용 전력의 낭비를 줄이기 위해 요금을 차등적용한다."는 주장은 설득력 자체가 없고, 종국적으로 전기요금의 상승을 초래하여 원가대비 낮은 요금에 대한 보상을 일반 소비자에게 전가하는 행태라고 볼 수 있다.

첫 글입니다.

2011-02-22T10:03:00.000+09:00

연동을 위해서 Blogger를 시도해 봅니다.

페이스북과 연동될 수 있을까요?