向前行 On the way

日子

2015-10-22T00:52:00.001+08:00

懷念的，快樂的，難過的

過往，回味起來總是令人心暖

精神收入最大的時刻

2015-06-26T21:10:00.003+08:00

應該就是病人康復的時候吧

大約一周前，在忙碌及四季寒冷的心臟科加護病房，有一個從雲林轉來的新病人
來的時候身上滿是管子，跟許多重症的患者一樣；鼻胃管、尿管、氣管內管。特別的是，鼠蹊部還有兩條粗大的管路，一個鮮紅；一個暗紅。那是葉克膜，跟著病人坐救護車北上。裝著它，某種程度上代表病人已經死過一次了，病況非常嚴重
更特別的是，病人才21歲，是個強壯的大男生
跟在外頭的，是滿臉憂愁的一家人：爸爸、媽媽、哥哥、姊姊

事情發生在某個晚上，病人跟朋友參加一個街舞比賽
中途病人表示身體不適，到旁邊休息，沒多久就倒地不起，一摸沒了呼吸，救護車一到，發現心跳也沒了，於是開始CPR
接著送到雲林台大醫院，這中間CPR持續了將近一小時，心跳都沒有回來，接著裝上葉克膜，病人才恢復了心跳
剛進到加護病人時，病人的性命是保住了，但我們不知道這個病人到底能恢復到什麼程度
會不會很快又再發生一個事件，失去生命；或是醒來後不認得任何人；抑或是永遠不醒，變成植物人

病人的家屬，放了一個錄音機在床側
裏頭撥放的是家人、大學同學、以及朋友們的呼喊
「XXX你這次真的是嚇死我了，下次你身體不舒服要說阿，不要再這樣嚇人了」
「XXX你這次也睡太久了吧，怎麼可以這樣一直睡，要趕快醒來啊」
「XXX，我從大一時就覺得你很G8，沒想到你這次竟然給我搞了這麼大一齣戲，你真的很G8」
「XXX你如果醒來，某某某說可以讓你...，所以你趕快醒來」
病人就像是睡著了樣，靜靜地聽著這些充滿鼓勵的話、以及關心的吐槽

在這一周內，彙整了許多團隊的意見，病人接受了各種大大小小的檢查、治療
情況是在改善，病人的生命徵象越來越穩定
葉克膜終於在某天順利移除了，鎮定劑也逐漸減少

我大概會永遠記得那一天晚上
會客時，爸爸媽媽準時來看他，面容依然憂愁，站在床尾，絕望地望著靜靜躺在那的兒子
我走過去跟他們說：「你們知道XXX醒了嗎？」
爸媽看了看我，一時間還不明白我到底在說什麼
於是我走過去床旁，跟病人說
「耶! XXX，你爸媽來看你，你知道嗎？」
病人嘴裡還接著呼吸器，無法說話，但是他點了點頭，表示知道
爸媽看到這一幕，深鎖的眉突然都打開了，又驚又喜地衝病人的床頭，不斷地跟病人說話
因兒子的進步，兩人臉色一掃前幾日的陰霾，面容都光亮了，沉重的腳步也頓時輕盈，整個會客時間不斷地看到他們家屬來回奔走，輪流來看意識改善的家人

再過兩天，病人狀況更進步，呼吸器也拿掉了
床頭旁有一疊大家寫給他們祈福卡片，病人要媽媽逐張念給他聽
又過了一天，病人完全清醒，能夠發訊息跟同學報平安，也能下床大小便，只是不記得當時發生了什麼事

短短的一周內，病人從一個沒了血壓、心跳的人，身體恢復到跟原本幾乎一模一樣
成功從死神那搶回一個生命、看到他漸漸恢復、以及看到那天晚上爸媽喜悅的神情，這成就感，無以言喻。這是我所遇到，當醫生最豐厚的精神報酬。
套句論哲說的話，能參與到這一個過程，我覺得很榮幸
雖然醫院裡還是有很多讓人覺得很沮喪的鳥事，還好有這幾個令人感動的案例，讓人在險惡的醫療環境裡看見到一絲光明

希望一切順利

2015-04-25T23:14:00.001+08:00

2015/4/23，爸爸在台大醫院接受了Whipple procedure
症狀從2014年底開始，一開始是上腹悶痛、不明原因的黃疸，沒有發燒
排除B型肝炎復發後，最令人擔心的是膽道、胰臟的腫瘤
但當時電腦斷層看不到任何腫瘤、癌症指數也都正常
當時引流管放著，黃疸漸漸消退

三個月後，引流管一拿掉，黃疸又來
這次核磁共振在胰臟頭似乎隱約看到有什麼東西存在著
接受過了超音波內視鏡、膽道鏡細胞學檢查，只能說有找到分化不良的細胞(還不是癌症)
這結果，無法排除有癌症的可能
有可能有癌症，只是我們還沒能正式抓到它們

4/23開完刀後，手術紀錄上寫著胰臟頭3*3公分腫瘤
接下來就等病理報告、淋巴結切片結果

一定要沒事啊

外婆

2014-07-16T22:08:00.000+08:00

爸爸說：外婆走了
今天下午被人發現倒臥在床鋪邊，沒了氣息

慈祥的外婆，就這樣永遠再也不會回來
幾個月前，外婆還握著我的雙手，交給我一小塊黃金，說是要給我投資做生意
幾個月前，她說耳鳴，我還攙著她的手，在台中的醫院掛號、等叫號看診

怎麼會，再也看不到她笑、她走、她中氣十足的聲音
這些回憶，竟然就成了外婆最後的身影

早知道一切會來地這麼突然
我應該要好好地多跟外婆聊聊
好好地聽她抱怨東抱怨西
好好地陪她，多一會是一會

原以為，我跟外婆似乎沒這麼親
但這一刻，眼淚卻似潰堤的堤防，怎麼止也止不住
外婆的身影，不斷地回憶在眼前

這才發現
嗚...外婆，我好想你

行政相驗 vs 司法相驗

2014-06-22T14:15:00.002+08:00

今日台北市醫師公會繼續教育課程，談到了提升「行政與司法相驗」品質的議題
什麼是行政相驗及司法相驗呢？

凡人死就必須要相驗，才能開立死亡診斷書
凡有可能因外力或意外死亡的，就必須由司法相驗來釐清死因
其它因疾病或老化死亡的，在醫院診所去世就由就診醫師開立；在其它地方去世就由該負責區的醫師(可能來自醫院或衛生所)來做行政相驗

現實上遇到的狀況是，一個人在家裡去世了，家裡人找醫師來做行政相驗
醫師要怎麼判斷這個人的死，是不是外力或意外、甚至是他殺所導致
若有外力介入，就不能用行政相驗，必須要司法相驗來釐清死因

然而，醫師在行政相驗時所握有的協助及權力非常有限
醫師只能憑個人之力辦理，且往往到了現場，遺體壽衣都已穿妥，醫師想要完整地檢查遺體是一件不容易的事情，況且病史只能口頭詢問，若家人此時想要隱瞞。醫師往往只能受騙上當

司法相驗則嚴謹得多
會在檢察官及法醫的主導下，向家屬詢問筆錄、調閱病歷、並詳細地檢查屍體、必要時停止火化甚至解剖來釐清死因

課堂上法醫李世宗放了一連串照片，用來證明許多人的真正死因，都得仰賴司法相驗才能得知。有壽衣一撥開身體插著一把刀的、頸部衣服拉開就發現勒痕的、抽血化驗發現中毒的、甚至有以為是溺水而死，解剖後發現卻是死後落水的他殺。這些人的遺體若是只靠行政相驗的屍體檢查，根本無法釐清真相。倘若牽扯到刑事案件，更可能讓犯罪人逃過法律制裁

總括今日上課的心得是：
「只要有疑慮非自然死，即使是一丁點也好，就報請地檢署檢察官作司法相驗」
即使這樣做會被家屬白眼、投訴、說醫師找麻煩
但越是抗拒司法相驗的家屬越是心理有鬼，誰知道這是不是一宗他殺案件呢？

社區內科

2014-06-10T16:42:00.005+08:00

這個月在永和耕莘醫院run社區內科
從捷運頂溪站出來，經過俗稱韓國街的中興街便可抵達

這個月因為護理人力不足的關係，內科總共約90床病人
平均手上約7~12個病人，值七個班，5平2假
比較特別的是值班後有PM off，現在這篇文章就是在PM off時打的

非醫學中心的主治醫師通常比較親切，這點在永耕也一樣
查房或照會時很可以有討論醫囑的空間，放給你的決策自由度也很大
這邊有一些主治醫師跟住院醫師是外國醫學系畢業的
講英語時會有一種特別的口音(最印象深刻就是我VS的 G~NB、H~b阿(上揚語調))，有時也可以聽到他們用我聽不懂的語言溝通

上班時分擔你工作的主要是住院醫師及資深護理師
有些住院醫師看起來接近50歲了，許多聽說還沒有Li。
不過不管是住院醫師或是資深護理師，Function感覺都還OK

社區內科的病人群跟醫學中心算是有很大的落差，但不一定比較好照顧
都會區比較常遇到VIP患者，不管是真的還是假的，這時候處理起來就要花很多時間
社區內科裡，有許多你怎麼講他還是理解不能的病人、家屬；或是長期疏於照顧，一來全身都是病的「孤兒」，照顧起來都不容易。

另一個在社區醫院工作問題是在這裡，有些檢查、處置、以及它科支援都較少，有時遇到病人也只能外轉。像永和耕莘醫院這邊無法挖骨髓、內科還得收耳鼻喉科病人(因為ENT不收住院病人)、泌尿科整天只想打石頭不開刀。每個醫院都有各自的問題，待在醫學中心時有時會笑外院怎麼連這些都不會處理，其實常常是無法處理、或是設備、支援不足，把醫學中心的內科主治醫師放到那個位置也是只能做這些事。若工作的醫院能事事都按照教科書上寫的來處理，那真的該珍惜，因為「照著Guideline治療」這本身就是一件要滿足多重條件才能達成的結果，不是隨隨便便就能辦到的。

知情同意：難難難

2014-05-24T09:56:00.003+08:00

每次導談討論到<知情同意>，越談越覺得大科不可走
就算你做了再多說明、白紙黑字也簽得明明白白
病方一句「有聽沒有懂」就可以把你所做的一切努力作廢

醫療行為就是這麼複雜，資訊就是這麼不對等
我們學了這麼久的東西，怎可能在短時間內就讓病人及家屬充分了解
更遑論「所有」可能出現的併發症、以及不可預期的事件

敝院談知情同意，消化外科的丁哥是我看過做得最好的
開刀前他會跟病人詳談半小時
把手術相關細節都寫在病歷上、並畫圖請病人簽名
但卻也被告訴弄得不勝其擾

那些跟我們上「知情同意」重要性的老師
有的只開痔瘡小刀，有些只做行政工作
不知沒被告是因為知情同意做得好，還是因為都做些低風險醫療行為

真正救命的科，一天到晚面對生離死別
只要病人結果不好，遇到想要錢的、或不滿意的家屬
不管你對或錯，家屬怎樣都可以搞你，告不贏也可以用官司纏訟你8年
控家屬誣告也不可能成立，因為資訊不對等，他們絕對是真心覺得醫師有過失的：因為他們家人出事了

我真的覺得買本Fitzpatrick's dermatology、以後專看皮膚病不是內科醫師的正途，但越想越覺得這或許是條安穩的路

值班遇到第一個STEMI

2014-05-17T23:35:00.000+08:00

當VS沒接電話、上頭沒有總醫師、病人STEMI(急性心肌梗塞)時，PGY該怎麼辦？

值得紀念的胸痛日
看了那麼多胸痛，今天終於抓到一個真犯人

89歲女性，高血壓、糖尿病，PAOD住院通血管
1小時前主訴左胸悶痛，被壓住的感覺，給氧氣後改善
沒有冒冷汗、喘、或是轉移到左手、背部

看著前幾天也有胸痛的處理，病人用過NTG pump，但沒有半個心臟酵素的報告
「病人看起來很easy耶，要抽Enzyme嗎？」
因為患者是高危險群，還是給他抽了心臟酵素、做心電圖

EKG結果先出來，我像學長們說的一樣大叫：「STEMI!」
想起Migo說過台大總醫師曾說：看到STEMI要找CV Man、聯絡ICU、告病危...。想不到今日派上用場

90分鐘倒數計時，腦中開始不斷跟自己對話
「外科沒總醫師，快快快，先Call VS」→ 結果VS沒有接電話
「找CV Man」
「CV Man說今天沒有技術員，可能要外轉做導管」靠！轉院要弄些什麼東西
「CK, CK-MB都有高，Troponin-I還沒出來，要等嗎？」
「會不會其實Troponin好好地在正常值，虛驚一場？」

眼看著沒半個資深醫師可問，我帶著兩張EKG衝到ER
林爸看了EKG之後馬上往急診檢驗室跑去，大叫：「XXX的Troponin多少！」
檢驗員正在報危險值：「Troponin-I 7.3 」真的中獎了
「快！NTG pump、Aspirin、Plavix、Heparin，這個不趕快給就輸了」

接著，打電話到各醫學中心問有沒有床收STEMI、傳真EKG，真的要轉還要叫救護車。
急診的護理師們在這幫了大忙，提醒了我好多東西、還給了我一堆電話

後來VS打了回來，總算是想辦法弄到能在本院做導管
接著，開導管醫囑、告病危、簽導管、加護病房同意書、找ICU床
幸好這過程中病人一切安好，乖乖地沒發生什麼事
導管結束，看著LAD total occlusion變成total patent。很棒的感覺

結果，VS竟然說，為什麼沒有聯絡到他前就先找轉院的床
「我有打阿，可是你當時沒有接」
「你只有打一通吧」
「....」

這不對啊，你電話通，90分鐘都過一半了；等你趕到醫院，90分鐘早就全沒了。
在分秒必爭的STEMI，假如需要外轉，難道這之間我不用先找床，一直打你電話就好？

結束後
正當我準備去買飯吃時，還沒離開住院大樓幾步，電話響了
「尤醫師，我們XX床那個病人，之前有AMI的病史，現在她說會胸痛耶」
「...我馬上到」

鳥事：愚民政策

2014-04-30T19:46:00.002+08:00

我想我一定是還沒從幼稚園畢業，不然怎麼會遇到這麼多愚民政策

PGY成果發表會
助理傳來兩份文件要我們寫，其中一張是台北市民健康卡的申請書
即使我不是台北市民，這張卡的集點功能不適用於我身上
「這是上面的規定，一定得申請」
面對這張對我沒有任何用處，卻又一定得申請的卡片申請書
助理強調了：「這不用任何錢」

醫院評鑑，規定住院醫師的醫囑、病程紀錄後面要有主治醫師蓋章副印(counter sign)
本意是要叮嚀主治醫師記得看醫囑、病歷
現在卻變成住院醫師必須開完醫囑、寫完病歷，蓋完自己的章後，再拿出主治醫師章自己counter sign
缺了主治醫師章的病歷一旦被抽審到，住院醫師的病歷寫作將被扣分
原因是：寫病歷不完整。
問題是，明明是誰沒好好寫病歷？

差異：台北居與台南居

2014-04-27T21:44:00.002+08:00

在台南
做任何事情都便宜。育樂街一個好吃的便當不用60元，一間不錯的套房月租6000元就有。
生活圈比較小。從台南市到台南縣，除非自己駕車，否則靠大眾運輸不很方便。醫院就成大、奇美兩家，後送病人不是你，就是我。常去的店老闆可能會認得你。人少圈子小，人情味卻很濃。
外來刺激、活動較少。國外的表演節目通常不會來到這，國外遊客不會第一個到這，社會運動不會在這、有趣的演講、文藝活動也不一定有台南場。生活方式、跟這個城市，變動得少但卻很安定、熟悉。
馬路小條，騎樓被霸占。這大概是全台灣除了新興地區的通病，行人走個路都很不方便，只有某些房價很貴的地區才能有寬敞的騎樓及人行道。

在台北
做任何事情都很貴。一個便當80元起跳，路上好吃餐館多，但很難找到平價的選擇，一間堪住的套房8000起跳，好一點的至少1萬以上。薪水多一些，花費多很多。
到哪裡似乎都很近。公車、捷運、高鐵讓你不管是要去陽明山遊玩、立法院抗議、或是回南部老家都很方便，一整日居民便在這大台北境內來來去去，每天通勤來回北縣市的人不勝枚舉，這在台南是很難辦到的。
活動、節目很多。只要有心，不管是想找藝文表演、研習節目、科普活動、各科醫學會、抗議活動都很多。想參加研習課程、看國家音樂廳的表演、參加社會運動、看各種展覽...。有各種不同的生活方式，端看你決定如何過你的生活。只要你有興趣，不難找到志同道合的人跟你一起同樂。
外國人很多。上次我從九份搭車回台北，一個多小時的車程，車上盡是日語、廣東話以及英文。在頂好、大潤發，可以看到外國人排隊結帳買著啤酒、麵包、高麗菜...。在101、中正紀念堂、國父紀念館，每天更是有一車車的外國遊客前來觀光。有各種人，在這個城市生活著。

台南台北，各有各的好與壞。把握優點、放大優點，好好生活。

影響腎絲球過濾率(GFR)的藥物

2014-02-28T12:20:00.003+08:00

整理自「Applied therapeutics: the clinical use of drugs」第9版

想讓病人早點往生的家屬

2014-01-09T23:28:00.001+08:00

最近有一個具法律及倫理探討價值的病人

一個因為感染而意識狀態改變的男性病人住院
這個患者雖然必須臥床而活，但目前身上沒有癌症或近期內會導致死亡的疾病
他有四個小孩，大兒子在異地工作，從來沒探望過父親；經濟狀況、身體狀況也不理想的大女兒、二女兒及小兒子，長期照顧臥床的老父親，也已身心俱疲。

這個病人在感染狀況改善以後，從加護病房被轉上來一般病房進行後續照顧
老父親奄奄一息地躺在床上，無法清楚地溝通，24小時需要有人幫他抽痰、拍背、翻身、清理排泄物。雖然虛弱，但是生命徵象穩定。

此時，兒子、女兒向院方表示不願意讓老父親繼續承受臥病在床的痛苦，希望能盡早讓父親解脫往生。為此，他們要求不要給予治療性的點滴、藥物。甚至連餵食也不願意給父親。在病歷上註明家屬的要求及簽字後，醫護人員最後同意治療性的抗生素、點滴不給予病人，但餵食仍必須給予。

家屬繼續表示，希望能讓父親盡早離開、以免多受苦難。他們說，要是再繼續照顧下去，連他們也要累垮了。後來屢次提出要求餵食量減半、拔掉鼻胃管、或是假裝已經餵完牛奶，實際上卻是偷偷拿去倒掉的狀況。

一個臥病在床在家人，照顧起來的確非常耗費心力或財力。一個臥床的病人若只由一個人照顧，一年365天，每天都必須翻身、擦澡、活動關節、清理大小便，還得應付不時的發燒送醫。不出多久，再有孝心的子女也會感到疲憊、需要喘息。這樣的照顧者其實很多，多半是患者的配偶(可能同樣是一個老人)、或是某個較有責任感的兒女，他們藏在社會不為人知的角落，其實相當地辛苦。

只要患者一息尚存，他們的辛苦就無窮無盡。現在的社會價值，把患者「生存的權利」視為比「照顧者的生活品質」更為重要。在長期的照顧壓力下，他們日夜被綁在那張床旁，以前能做的社交、娛樂都必須放棄，變成日夜與屎尿為伍。這些照顧者往往過得很不快樂，有時臥床的人還沒出事，這些人便先得了憂鬱症。

生存權很重要，尤其當生病的對象是自己的親人，誰都不忍看其挨餓、受病痛折磨。但是若為了照顧這個親人，你必須放棄自己所有的娛樂活動、辭掉工作、犧牲家庭生活來照顧這一個人。為了照顧一個患者，可能得犧牲好幾個人的幸福生活。當「生存權」遇上「幸福權」時，這又該如何取捨，實在是一個困難的議題

簽署同意書這玩意兒

2013-12-28T00:21:00.002+08:00

今日上了一堂「知情同意」的課程
本來是要跟我們說簽署、解釋同意書的重要
果然戳到日日簽各種同意書PGY醫師的憤怒點

健保制度下，醫師被迫照顧過多的病人
一切，就是時間不夠的問題；或是說，健保的問題
是阿，我們都嚮往那個醫生親自解釋同意書
講明白診斷、即將施行的術式、目的及風險、替代方案的國度

顯影劑檢查、治療術式、開刀、輸血、抽腹水、甚至施打抗生素
從踏進醫院的那刻起，所有的醫療行為都有風險
打個點滴也可能會靜脈炎，嚴重的話就有生命危險
打抗生素也可以過敏，嚴重的話也有生命危險
是的，從踏進醫院的那一刻起，所有的醫療行為都可能有致命的併發症
再高明的醫療水準，也無法讓這些不幸「永不降臨」

為了避免被告，於是「同意書」就孕育而生
法律也規定醫生盡到「知情同意」的義務

但是
要讓行外人「充分」了解一個醫療行為的各個面向
從常見到最罕見的幾十餘種併發症，那一口氣都念不盡的數量
還要解釋到病人及家屬了解
想做到這些，一張同意書要花多少時間解釋？
半小時? 一小時？

一個膽道結石發炎的病人，光是電腦斷層及取石鏡檢就至少會有2張同意書
取石鏡檢若想麻醉，還得再多1張麻醉同意書，這樣是3張
一個腸胃道出血的病人，要做胃鏡、大腸鏡、及無痛麻醉也是3張同意書
若需要輸血還得再多1張，這樣共4張
一個醫師一天可能得面臨0~10個新病人，有些地方更可能會超過這個數字
假設每個人因應治療需求，都得簽2張同意書
醫師哪裡可能有辦法「充分」解釋這數十張同意書
一個人的一天只有24小時，同意書之外的事情也堆積如山，病人隨時會有突發狀況

在門診量動輒數百的台灣
即使同意書極度重要，但誰也沒辦法做到「充分」告知才給病人簽署
家屬無法清楚了解風險，於是每個醫生都遊走在出事就得被告的危刃之間

我覺得唯有效法歐美日
醫療是性命相關，應該是一個精緻、且昂貴的專業
一個醫生就是只能照顧很有限的病人量、門診就是只能看個位數的患者
這樣才能細緻地照顧每一個病人

台灣的健保
廉價的花費，只能換到廉價的醫療 (ex: 3分鐘的門診)
當今的環境，想用小小的花費，卻逼醫療人員提供媲美歐美的醫療水準
真的是緣木求魚
當物美價廉，可以用在形容醫療行為這檔事上，不是很可怕嗎？

什麼？叫醫生不爽不要做
君不見，內外婦兒急五大皆空，崩壞的比臭氧層還快
哪一天，當醫生都躲去低風險的科別、當重症都求治無門時
大家才會重新敬重專業
大家才會重新認為醫療，不是一個廉價的專業
大家才會把「健保制度」重新拿出來好好評價
我懷著期待、又害怕受傷害的心情，等著這一天的到來

電子發票中獎通知

2013-11-28T18:14:00.002+08:00

自從電子發票開辦以來，我就用了手機條碼的發票載具
到便利商店買東西只要條碼一刷，就不用拿紙本的發票

但我一直不確定電子發票是否會自動對獎
今天知道了，電子發票真的會自動對獎!!

而且很貼心的是
不但會通知中獎，還會自動匯到自己指定的金融帳戶
這下可以放心使用電子發票，不用擔心會不會有中獎的發票沒有領了

台大內科我來了

2013-11-23T12:23:00.001+08:00

決定投入內科的行列後，下一個問題就是：該在哪裡受訓？
醫學中心還是區域醫院？
在學期間，我在醫學中心實習；畢業後這一年多的期間，我在區域醫院工作

說說區域醫院與「真」醫學中心兩者的差距好了。這裡指的「真」醫學中心就是為了排除一些規模比較小、但評鑑上為醫學中心的醫院。評鑑這個玩意兒，基本上是基層工作人員人人怨恨的東西。其出發點是好的，可以幫助醫護人員建立一個良好的醫療習慣及環境。但台灣醫護人員的工作量太大，病房護理師上一個8小時的班，實際上幾乎都得上9~10個小時才能做完工作。現在因評鑑需求又要增加額外的工作量，在人力沒有增加的情況下，大家只好搏命演出或是造假評鑑資料，病人安全焉能不受到影響。評鑑結果在這樣的環境下產生，這個評鑑哪裡還有可信度能言？

離題了，拉回醫學中心跟區域醫院的差距
「真」醫學中心的好處是病人量大、急重難罕症多、學術風氣濃、同儕競爭的壓力。缺點是普遍工作量大、薪水低、與主治醫師距離遠、普遍沒職缺等。
區域醫院的生態跟「真」醫學中心則恰好相反。其優點是薪水多、工作量合理、規模小所以大家很親近、可能仍有職缺等。缺點是病人量小、罕病少、偏重臨床照顧而少學術風氣。

我一直嚮往著能夠內科醫師那種，抽絲剝繭、追根究柢的思維(Thinking process)。一個病人送到醫院，我們不只要治療好他住院的疾病，還要找出什麼原因讓他產生這個疾病、這個人過去病史的控制情況、以及如何預防未來再次發病。我喜歡這種把因果關係抓得清清楚楚的感覺。我發現這種風氣，在醫學中心較為流行。另外，一生一次的住院醫師訓練，有機會能到台灣最好的環境受訓，這條件著實吸引我。

台大2013/11/17的面試，跟往年一樣分為口試跟筆試，時間各1小時
口試問的內容差異很大。我被問到的是一分鐘自我介紹、這輩子遇到最挫折的事、以及臨床狀況題(ex: Fresh高血壓患者、腸胃科病人意識不清要開什麼醫囑)。據說有的人都一直被問情境題、有的人沒被問到自我介紹。感覺口試占分不大，只是要找出言行怪異分子。
筆試的內容包羅萬象，最大的差異是以往台大筆試會跑台，今年改成寫考卷了。題目各次專都有，基本題外也有一些頗具鑑別度的題目，網路上有考古題可參考。

台大素來重視血統。對於成大成績中後段畢業、成大實習、仁愛PGY的我來說，能被錄取也真算是運氣好的了。所以說想到台大的人，勇敢地來應徵吧！

池上衛生所社區PGY

2013-09-20T16:39:00.000+08:00

池上衛生所社區這一週很棒。有玩到，有學到

先說玩的部分，這裡最著名的景點莫過於大坡池及近來因金城武而聲名大噪的伯朗大道。
大坡池是地名池上兩字的由來，取其位在大坡池周圍之意(一說是位在大坡池之上，因大坡池海拔約260米，池上平均海拔約330米)。

它是一個不大但卻漂亮的小湖，騎腳踏車環湖約10多分鐘可繞一圈。池畔有木頭步道及整理得乾乾淨淨的草皮和廣場。天氣涼爽時繞一圈，就是一種享受。

伯朗大道是池上鄉位在錦園，萬安村一帶的一條田間道路。這段柏油路從千頃的稻田中間穿越，多年前因伯朗咖啡曾在此拍廣告而得名。最近因長榮航空一則以金城武為主角的廣告而暴紅。廣告中，金城武從一片綠中間的天堂路騎車而下，那天是個好天氣，花東縱谷的藍天，白雲，稻海，青山各個看起來都好極了。

金城武騎車的天堂路是伯朗大道的一條叉道，古時萬安村的村民往生後都要從這條蜿蜒的路線上山掩埋，故有天堂路之稱。現又有一說是因為此路兩旁風景甚美，這條看似綿延不絕的美麗小徑一路通往南橫入口處，順著此路彷彿能通向天堂，故稱天堂路。金城武除了在天堂路騎車，還在伯朗大道喝茶。他坐著喝茶的地點是伯朗大道上的一顆茄冬樹下，據說這奉茶的習慣並不是金城武來了之後才有，古時萬安村就會替兩旁的農民在樹下備茶水讓他們小歇了。伯朗大道還有個特點，就是整條路上沒有一根電線桿，也因此有人說伯朗大道是看不到一隻狗的，我反倒比較相信這裡會是個觀星的好地點。

池上最享受的簡單玩法就是騎著腳踏車，在一望無際的稻海中漫遊，看燕群來回地穿梭於田野，或是偶遇一陣挾帶稻香的風，看稻穗風偃如海浪。運氣好的話，說不定還能看到海岸山脈的雲瀑。

在池上的這幾天，我們的五臟廟都獲得了大大地滿足。原因之一就是米好吃，那是嚐一口就知道有別於其它米的美味。在這裡即使有時主菜不美味，但往往光米飯就足夠讓人覺得這一餐真滿足的了。池上放山雞是另一個讓人無法忘懷的嗞味，皮薄肉嫩的白斬雞配上池上米，完美的一頓飯。

這七天的學習內容也很精實。我們共發了一百多份問卷，其中有社區烤肉時發的，有廟會辦桌時發的。有時民眾不識字，有時民眾只是為了拿填問卷的一枝筆而亂寫，每張有效問卷都得來不易。再來是資料分析，我們好不容易找回一點點統計學的記憶，用Chi square證明了我們假定的類別變項與結果有關係，真是另人開心。我們也看到了衛生所在推行公衛政策的努力，除了社區任何場合都要努力去曝光，交際，宣導外。還開車專程接送糞便潛血陽性民眾去做大腸鏡檢查，因為往返要2小時的路程，這對池上的老人家真的不容易靠大眾運輸完成。我們還參與了衛生所主任與鄉長在推行新公衛政策的過程，這一切都真的很新鮮。

池上，一個人好水好風景好的地方，除了就學，就醫稍不方便外，這地方真的很適宜長期定居。

立法院長關說事件

2013-09-17T22:59:00.000+08:00

2013年9月，馬總統開除涉嫌關說的立法院長黨籍，卻得不到輿論支持，民調直直落至9%
政論節目抓到機會大大渲染
批評者說這是昔日心結，並批評馬總統鍘王手法粗糙
有民調更指出約六成民眾對總統處理關說案不滿意

關說文化在台灣並不少見，常聽見出事找立法委員關說度過風波的做法
之前基隆市長張通榮關說警察機構事件，另人髮指
今天發生的事情，是立法院長打電話給檢察總長「提醒」不要濫權上訴
身為檢查總長，什麼時候該上訴當然自有分寸，何必別人提醒
立法院長電話不提醒別的，特別說這個案子，目的當然是關說

台灣人真的是很奇怪
大部分的民眾都痛恨關說
但今天有人要處罰關說的人，卻反而受到大家的責罵
關說是錯誤，是犯罪；懲處手法粗糙只是手法有瑕疵，沒有犯罪
人民卻因為小錯而去支持犯大錯的人，真是莫名奇妙！

台灣人總是同情受害者，不管有理沒理
王院長法虧，但立刻表現出一副忠心，受害者的角色，民眾反而同情他了，覺得總統太狠心
民眾應該要弄清處事情對錯
今天你要反對關說，就該支持馬總統懲罰關說
今天要是你反對總統懲罰關說，不管你是因為總統不通人情或是經濟不佳。你傳達出來的訊息就是你允許關說文化的存在。今天要是王院長最後得勝，未來關說就不再是違法的事，而是明正言順的事情。
犯法就該被罰，不是被拍手。未來關說要是更為橫行，就是這群人拍手的結果

台大金山分院在社區醫學的成果分享

2013-08-27T18:28:00.000+08:00

PGY社區醫學第一個月的最後幾日，我們到平溪衛生所
早上是平溪衛生所任務&環境介紹；下午則有台大金山分院黃勝堅醫師的演講
這篇文章重點在下午的演講，黃院長演講的主要目的是向民眾推廣「社區安寧」的概念

之前聽過台大金山分院在開始推「論人計酬」式的醫療照護
有別於以往「論件計酬」；論人計酬就是一年給你固定的錢，照顧一群人整年的醫療支出。在這種情況下，只要民眾越健康，花費的醫療費用就越少；所以這種方式，理論上可促進預防醫學的推廣。但一直不知道推行的結果是成功或失敗。

令人振奮的是，看來黃院長推行地很成功，論人計酬沒有讓他們虧到錢。其中安寧緩和、尤其是社區安寧的推動是關鍵。健保一年5700億的預算，大約有2000億用在臨終病人的照護上，其中有一大部分更是所謂的「無效醫療」，病人雖然活著但卻一點也沒有生活品質及生命尊嚴，延長家屬及臨終死病人的痛苦。為了讓民眾接受安寧緩和的觀念，黃院長及工作同仁做了許多努力讓社區及家屬更有辦法照顧臨終病人。其中最令人敬佩的就是他們親自到病人家中，教導家屬如何照顧臨終病人、並不時訪視提供突發狀況的協助、以及幫助病人在最後一段時間「道歉、道謝、道愛、道別」。在病人、家屬、醫院的努力下，共同地幫病人安詳、無悔地走完人生最後一段路。他還舉了許多活生生的例子，今天不簽安寧緩和同意書(DNR)，往後自己要是出事了事被急救，家屬即使看到自己受苦受難往往也不敢簽安寧緩和。兒子簽了怕被罵不孝；先生簽了怕被罵不忠。只有自己簽署DNR，才不會帶給親屬壓力又能保有自己生命最後的自主權及尊嚴。

今天的演講有一個個動人的故事，每個故事都是醫院如何幫助一位病人安詳地走完最後一段路。良好的醫病關係在每個故事中真實存在著。黃院長說，他從來沒有因為救活病人被家屬跪過；反倒是幫病人好好善終時，被跪過了幾次。

演講的對象是平溪區的民眾，今天來聽的人約有80名老人。這場演講看起來是成功地，能讓老人家們2小時都聚精會神沒打瞌睡地聽講，事後結束時許多人還紛紛詢問DNR要去哪裡簽署。很高興這一個理想化的制度能在金山這個地區試辦成功，也希望這個制度能逐步推廣到其它地區，相信會是民眾及醫護人員之福。

新住民的傳統服飾

2013-08-12T15:03:00.003+08:00

八月的PGY社區課程
某天到賽珍珠基金會，他們主要工作內容為幫助台灣新移民解決生活上的問題
新移民絕大部分為女生，主要是外籍配偶(大陸最多)，以及外籍看護。

新移民移居台灣的同時，也將他們的傳統服飾給帶入了台灣
上了這堂課這才發現透過傳統服飾，其實是可以很容易辨別出他們來自哪個國家

泰國
特色為露單肩，有條長方形披肩披過左肩向背後搖曳而下

相片來源：自由時報

越南
「奧黛」，像絲綢類材質的旗袍，但自腰以下開高衩。常搭配圓錐形的「竹笠」，成為越南女學生的標準配備。

相片來源：老王的流浪大夢部落格、老山羊部落格

緬甸
「羅衣」，又稱「沙籠」。看上去像是筒裙，實際上是將一整塊棉布圍在腰上。上衣多半為無領短袖。

相片來源：南博網

柬埔寨
男女都是棉質或絲質的上衣，下身佩上叫做「干曼」的褲裝，這種褲裝其實就是一塊大布，有錢人用錦、一般人用布，把下身纏一圈打結，然後穿過跨下，塞到後面。(據說這樣上廁所很方便)

相片來源：張縛龍博客穿衣影片

第七屆科普寫作研習營

2013-07-07T21:53:00.000+08:00

2013年7月6日，參加了這個營隊
和上次望遠鏡DIY的營隊一樣，資訊都是從科學人雜誌的會員電子郵件來的

營隊請了幾位在科學界工作的人士分享經驗，他們的共通點是都有在發表著作
有的是部落格、有的則是書本、新聞稿、野外札記或是雜誌
他們多半自述不諳寫作，但最後都走上了發表文章一途
透過他們在演講中分享了自己怎麼走了這一條路，以及一路走來的好與壞
我想我對「發表科學著作」的付出、獲得、以及實行辦法有更多的認識

會後主辦單位告訴我們他們設了一個科普寫作平台
並且長期徵稿、提供稿費，以希望吸引更多的知識分子投入這個領域
現在拿起筆(鍵盤？)，似乎是個不錯的主意

如何找極光_以Yellowknife為例

2013-06-10T15:53:00.002+08:00

能看到極光的地方往往吸引了大批的觀光客前往，也因此當地會有不少人靠著帶團看極光維生，這些團團費多半非常昂貴。而不跟團有時又不知道該怎麼找極光，深怕錯失了難得的機會。

2012年10月我們在Yellowknife追了幾天極光，一開始為了省錢決定自助找極光，但直到最後一晚我還是花了台幣2千多參加團，才得以如願以償看到極光。其實只要知道何時極光最強、天空最乾淨，然後再開到適合的地點，這筆錢大可以省下來。下面這些資料是綜合我參加團後整理而得的。希望幫網友多了解一些找極光的方法，或許有機會替你省下一筆昂貴的團費。

想看到極光必須要注意以下幾點

季節：必須查清楚該地哪個月份最適合看極光
以Yellowknife為例，根據團長的說法，最適合觀測極光的日子大約是每年的3~4月及9月。入了冬天是加拿大的雨季反而比較容易因烏雲遮蔽而看不到極光
當天的天氣預報：
極光就像星光，會被雲層擋住、被太強的光害掩蓋住。所以想看極光勢必得避開雲層、光害。下雪或烏雲的日子大概就希望渺茫了。這需要查閱當地的天氣預報，例如在加拿大的Yellowknife我會參考Aurora Forecast這個網站。

點進去以後可以看到當天及最近的極光活動強度、極光最強的時刻及顏色。由下圖可知在5月到8月因為夜空太亮，這陣子在Yellowknife是難以看到極光的

有極光活動之外，但還得有晴朗的夜空才有機會看到極光

此時請點選網頁右上方那些藍色白色的格子，進入Clear Sky Chart的頁面，在這個網站中可以看到當天夜空適不適合看極光

網站上以「小時」為單位，依序記錄當晚天空的雲層、透明度、能見度、以及夠不夠暗。記得挑雲層少、透明度、能見度高、以及要夠黑的「時刻」出發，這樣看到極光的機會才大
無光害的觀測地：
這個比較好辦到，能看到極光的地區多半人口不會太密集。找輛車，開到偏僻的地方，遠離市中心的光害就行了
要拍極光照片：請準備能長時間曝光的相機、腳架、及手電筒
依當天極光強度而有些許差異，通常將光圈調到最大(例如 f/3)，曝光約10秒就能照到了。若有人要入鏡的話，在曝光的10秒之間，請別人幫忙用手電筒照一下你的臉，這樣臉部表情才會明亮清楚

附上一張2012年10月我跟家人在加拿大的Yellowknife所看到的極光，當天的極光活動度沒有很強，但是有看到極光還是讓我們非常高興

如何改善台灣的觀光產業

2013-06-10T14:16:00.000+08:00

利用PGY前的這一年，陸續去了加拿大洛磯山脈、上海、西安、洛陽、紐西蘭北島這些地方
走了許多地方、和許多旅人交談之後
我發現我最想要做的，還是讓「Taiwan」成為一個全世界都讚許的「國家」
讓外國人都知道這個地方，不再是聽到「Taiwan」都要反問是不是「Thailand」
並且認為這是一個友善、先進、值得學習的地方

針對如何「改善台灣觀光吸引力」，有一些心得分享：

我去的這些地方本著歷史、地理優勢，每個都擁有豐富的觀光資源
加拿大洛磯山脈、紐西蘭有世界一流的自然美景

上海、西安、洛陽則是古今中國名城、歷史遺產豐富、萬國來朝

與他們相比
台灣沒有舉世聞名的世界文化遺址，台北都會區也不夠巨大到足以吸引大量國際觀光客
台灣的確有一些不錯的自然景觀資源(如太魯閣、花東縱谷)，但是這些美的印象很容易會被其它不美的地方扣分。

台灣的都市景觀是雜亂無章的，且違建率高欠缺管理，商家攤販佔用騎樓，馬路做生意，妨礙行人路權，鐵皮加蓋違建率高。風景區的開發也是雜亂無章的，像日月潭、清淨農場周邊，飯店，民宿恣意興建，旗幟廣告相互競高、爭奇鬥艷，沒有整體景觀規劃。

市容是旅客對這個國家的第一印象，佔有極重要的地位。在台灣，除了台北精華都會區，大部分市容是很糟的。美景當前，卻可惜了總是有煞風景的人工物妨礙了遊興。

台灣沒有大國豐富的歷史資產及大山大河，我們應學習新加坡、日本，唯有發展小而美的觀光產業，才能擁有觀光競爭力。

要改善台灣的觀光吸引力，我們需要改進立委素值，厲行都市計劃法，改善騎樓佔用、鐵皮加蓋、住商混雜、混亂市容的問題。並且更應建設英語友善環境、廣設iSite，方便國外旅客自助旅行。當前雖然陸客來台人數眾多，但對其它國家的人來說，台灣還是一個觀光知名度很低的地方，從國際機場入境旅客多為台灣本地人就可知道，台灣仍然是世界的邊緣地帶，口號宣稱要成為「The heart of Asia」的台灣，離目標還有一大段距離。

望遠鏡DIY營隊

2013-03-24T22:11:00.000+08:00

2013. 3/23~3/24
這是由科學人雜誌主辦的一個活動

兩天的營隊當中，由台大物理系的吳俊輝教授帶領所有學員製作一個11.4公分口徑反射式水管望遠鏡。這個望遠鏡的性能，可以清楚地看到月球表面的坑洞、太陽黑子，據說土星環也可以看到。

當初在E-mail上看到這個活動訊息時，覺得實在是太新鮮，雖然要一些報名費，但可以實作一個天文望遠鏡，實在划算，於是就報名了。

可能跟家庭背景有關，吳俊輝教授在12歲時就自己做了一台水管天文望遠鏡，當時的目的是希望證實月亮上有玉兔，沒想到自己做的望遠鏡粉碎了自己的夢想。家庭的支持對一個小孩子的發展真的具有舉足輕重的地位。同齡的小孩可能有些可能整天煩惱著考試成績、電玩破關，但家長可以支持當時的吳教授實作一個望遠鏡，這種「想得到答案就立刻去實作求取」的精神，對日後孩子的發展我想是影響很大的。

2天的時間，我們按照吳教授的指導，釘木材做底座、在水管上穿孔作為觀測孔、噴漆、裝鏡片、矯正光軸、並學習如何觀測太陽黑子。真的很有意思

釘望遠鏡底座↑

安裝目鏡台↑

完成圖↑

用自製的反射式望遠鏡觀察太陽黑子

2013.5.14 台中地區月亮

活動要結束，吳教授還教了我們如何「手工」磨望遠鏡的鏡片。一直以為這個鏡片只能靠工廠製作的我，著實吃驚，沒想到純手工，除了製作望遠鏡外，連鏡片都可以磨。

快樂的課外活動時光，以後每年固定投資一些錢來參加這類活動好了。

酒真的喝不得啊

2013-01-01T20:37:00.001+08:00

跨年夜後
2013年1月1日早上9點，台北某醫院
前晚值班的我在電腦前敲打著「田頭村光明路...」多麼有朝氣的地址

這是曾大哥的死亡證明書
一個多小時前，他在病床被發現沒了呼吸心跳
急救無效，在早上8點4分宣告死亡
我一邊輸入肝衰竭、肝腦病變等診斷；一邊回想與他相遇的過程

曾大哥是一個50歲左右的海產店廚師
為人海派，性嗜酒，從17歲開始便一直有喝酒的習慣
因為喝酒的關係，他的肝臟逐漸硬化、機能變差
不時發作的肝昏迷讓他成了醫院的常客

「叫他不要喝，但他就是改不了」他哥哥說

他對醫療人員很客氣
總是用中氣十足的聲音跟我說「醫師，謝謝、謝謝喔！」
他對我們的建議也總是很配合
要執行各項檢查、自費藥物他也大方接受
唯獨戒酒這事，是我們怎麼說也說不動他的
即使是住院過程，他還是會溜到院外喝酒
早上巡房看他，有時可以聞到一股明顯的酒味

這一次他住院，也是滿身酒氣地進來
肝硬化併肝昏迷，除了黃疸外，他這次入院血小板還明顯不足
這些都是肝臟不好的結果
末期肝硬化的病人，一年的存活率不到50%

幾經調養，他人已比入院時清楚多，生命徵象、抽血結果都穩定
12/31當天，他還在病房走來走去，抱怨他怎麼這麼容易瘀青
問起來說沒有不舒服的地方，接著一如往常地跟我們道謝、並要求請假外出

1/1早上7點多
他被發現面部朝下，尿失禁地躺在床上，沒了呼吸心跳

曾大哥的確切死因不明
只知道在急救時，他依然渾身酒氣
在床頭的地板上，那瓶空的威士忌格外顯眼

曾大哥的母親隨後趕來醫院，要將他領回去
白髮人送黑髮人，令人鼻酸

雖然喝酒的壞處已經被提過無數次了
但我這次更強烈體會到了：「這酒，真的喝不得啊！」

仁愛內科第一個月

2012-11-28T21:36:00.001+08:00

來到仁愛工作剛滿2個星期
隨著系統越來越熟悉，上班時間也終於漸漸少於12小時/天

剛開始來的頭七天，每天都是早上7點整到病房，準備查房資料、了解病人狀況
接著查房、執行主治醫師交代的醫囑、發照會、寫病歷
光光這些事情就夠我忙到晚上9點10點，回到宿舍直接就寢等明天上班

過了沒有下班生活的2星期，現在終於可以在病人狀況穩定的情況下稍微早下班了

雖然工作忙碌，但是直接在內科學習照顧病人果然是成長的最佳環境
臨床上常見狀況的處理也越來越熟，也得學習常見病人醫囑的開立

第一個月是腎臟科+內分泌病房
腎臟科常見病人的處理(UTI, APN, Renal biopsy, Hyponatremia, Hypokalemia)
內分泌病房的病人較少接到，很多suppression test都還沒見過
血糖控制，以及OHA的maximize使用倒是學習到了

同事也很好，醫生跟護士都很棒

累但充實，Good