Dr. Alberto Reyes

Opciones de cirugía bariátrica

noreply@blogger.com (Anonymous) — Wed, 27 Sep 2017 19:38:00 +0000

El dr. Alberto Reyes explica en que consisten las opciones de cirugía bariátrica y algunas consideraciones adicionales en el siguiente video:

Nuevo estudio confirma ventajas de Stretta en ERGE

noreply@blogger.com (Anonymous) — Mon, 18 Sep 2017 14:25:00 +0000

New study concludes Stretta may be more desirable than chronic PPI use or anti-reflux surgery in some patients.

Peer-review study brings renewed attention to Stretta by analyzing the data
to dispel misconceptions surrounding this non-surgical procedure.

The study, published in Gastroenterology Research and Practice, is titled "Stretta Radiofrequency Treatment for GERD: A Safe and Effective Modality"and presents
clinical facts that dispel some misconceptions about Stretta.

Authored by Drs. Mark Franciosa and Hiroshi Mashimo, of VA Boston and Harvard Medical School, and Dr. George Triadafilopoulos of Stanford University School of Medicine, the study cites experimental and clinical data from a multitude of sources and concludes that Stretta is a valuable non-surgical treatment option in the management of GERD.

Stretta uses low power and low temperature radiofrequency (RF) energy to remodel the
lower esophageal sphincter muscle, thus reducing GERD and its symptoms.

"This review of the abundant clinical data, including controlled and

randomized studies, as well as studies with long-term follow up,

concludes that Stretta is safe, effective and long-lasting - and a valuable

for many patients seeking relief from their GERD symptoms," stated Dr. Triadafilopoulos. "This is particularly important in light of current concern

about long-term PPI use and patient resistance to anti-reflux surgery,"
stated Dr. Triadafilopoulos.

IT'S SIMPLE - THE DATA SUPPORTS STRETTA

SAGES' recently published clinical guidelines (August '13 Surgical Endoscopy) gave Stretta therapy a GRADE recommendation of "++++/strong," citing high quality evidence from 32 clinical trials. Also, recently presented 10-year post-Stretta data concluded that Stretta is an effective long-term solution for GERD patients.

Dr. Triadafilopoulos pointed to data presented in the study showing Stretta
has the longest experience of any non-surgical intervention. "As doctors,
we strive to improve the quality of life of patients," Triadafilopoulos stated.
"We owe it to GERD sufferers to offer this valuable treatment option."

___________________________________________________________________________________

STRETTA ONLINE TRAINING

For a complete review of the Stretta procedure and technology go to:

www.mederitherapeutics.com/training

Username: mederi

Password: stretta

MEDERI FALL EVENTS

Stretta International Training Workshops - Izmir Turkey - Sept 30 - Nov 25

ANMS - Huntington Beach CA

Florida Gastroenterology Society - Orlando FL

American College of Surgeons - Washington DC

UEGW - Berlin Germany

- Breakfast Symposium on Non-Medical Therapies for GERD, Ronnie Fass MD

Wednesday October 16 7:00 am - Hall Helsinki ICC Berlin

STRETTA U.S. INSURANCE COVERAGE IS EXPANDING!

Stretta is now covered by Medicare in many states, nationwide by Tricare,
throughout the VA system, and regionally by select private insurance carriers.

Cargando...

www.dralbertoreyes.com

Eventos médicos para conocer más sobre Stretta

noreply@blogger.com (Anonymous) — Mon, 18 Sep 2017 14:23:00 +0000

GREAT INTERNATIONAL EVENTS to learn more about Stretta and Secca!

LIVE STRETTA PROCEDURE

GEEW - Brussels - June 23-25, Mederi Booth 13

Tuesday June 24 (morning) - Live Stretta - Dr. Nageshwar Reddy, AIG India

The live endoscopy curriculum at The Gastroenterology and Endotherapy European Workshop (GEEW) will feature a live Stretta case on Tuesday June 24th - for more information go to www.live-endoscopy.com.

RF - THE STUDIES AND THE SCIENCE

EAES - Paris - June 25-27, Mederi Booth 24

Friday June 27th - Breakfast Symposium, 7:30-8:15 am, Room 241

Radiofrequency Therapy for GI Diseases: Clinical Outcomes and Histopathologic

Effects of Stretta for GERD and Secca for Fecal Incontinence.

Mederi is hosting a breakfast symposium on Friday June 27, featuring Dr. Steven Wexner speaking about Secca, Dr. Steve Schwaitzberg speaking about Stretta and Dr. Mariana Berho speaking about how new histology studies may explain the mechanisms of action of RF treatments.

STRETTA IN THE NEWS!!

DDW2014 RF FOR GERD PRODUCT THEATER PANEL PRESENTATION

An international multidisciplinary panel of physicians discussed radiofrequency (RF) therapy for GERD (Stretta). Experts from across the globe shared their thoughts, clinical experiences, and the latest data on this innovative and growing treatment option.

Click here for the press release.

STRETTA 8-YEAR DATA:

Newly-Published 8-Year Follow-Up Study Confirms the Safety, Efficacy, and Durability of Stretta in GERD Treatment...76.9% of patients still off their PPIs 8-Years post-Stretta.

Click here for the press release.

Cargando...

www.dralbertoreyes.com

Stretta es tema en programas médicos de TV

noreply@blogger.com (Anonymous) — Mon, 18 Sep 2017 14:22:00 +0000

STRETTA THERAPY ON THE DOCTORS!

The Emmy Award winning TV show "The Doctors" aired a segment featuring Stretta which aired during DDW. Thanks for stopping at our booth to watch it during exhibit hours - if you missed it check out the video link below.

NEW WEBSITES AND YOUTUBE CHANNEL - PATIENT STORIES!!

Please visit the new Mederi websites featuring all the latest news, clinicals and our new section highlighting Stretta patient experiences! Also be sure to check out the new Mederi YouTube Channel.

Let us know what you think:

www.stretta-therapy.com

www.secca-therapy.com

www.mederi-inc.com

Cargando...

www.dralbertoreyes.com

Stretta en noticias

noreply@blogger.com (Anonymous) — Mon, 18 Sep 2017 14:17:00 +0000

Los siguientes son enlaces de interés para conocer más sobre Stretta:

Thank you for your previous interest in Stretta Therapy for GERD.

Media interest in Stretta is growing - below is a recap of what's NEWS!

September - Gastroenterology Research and Practice

Stretta Radiofrequency Treatment for GERD: A Safe and Effective Modality

September - EndoNurse

Is Stretta Better for GERD than Chronic PPI Use or Surgery?

October - Beckers ASC Review

The Positive Impact of Stretta for GI Patients, Surgery Centers & Endoscopy Centers

STRETTA ON FOX NEWS!

Check out this great piece at the link below recently filmed in NYC.

http://www.foxnews.com/health/2013/10/10/new-technology-cures-gerd-without-surgery/

___________________________________________________________________________________

UPCOMING INTERNATIONAL WORKSHOPS

NORTHERN INDIA MULTIPLE LOCATIONS - Stretta cases Oct 24-Nov 1

AMMAN JORDAN - Stretta Oct 30-31

BEIRUT LEBANON - Stretta Nov 1

LYON FRANCE - Stretta Nov 22

IZMIR TURKEY - Stretta and Secca Nov 24 and Feb 7

AMSTERDAM - Secca Dec 2

UPCOMING MEDICAL CONFERENCES

NYSGE - December 19-20 New York City

___________________________________________________________________________________

The adoption process for Stretta and Secca is easy and convenient.
To get started, please see links to the online training programs below:

STRETTA ONLINE TRAINING

URL: www.mederi-inc.com/training

Username: mederi

Password: stretta

SECCA ONLINE TRAINING

URL: www.mederi-inc.com/training

Username: mederi

Password: secca

_________________________________________________________________

Cargando...
www.dralbertoreyes.com

Endoscopia por técnica STRETTA para corregir ERGE: Dr. Alberto Reyes certificado por Mederi Inc. pionero en Colombia

noreply@blogger.com (Anonymous) — Mon, 18 Sep 2017 13:46:00 +0000

El dr. Alberto Reyes es uno de los primeros médicos colombianos certificados en la técnica endoscópica STRETTA desarrollada por Mederi Inc. para el tratamiento de Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico, por lo cual, siendo una autoridad reconocida en el tema, comparte la siguiente sesión de preguntas y respuestas para conocimiento de la comunidad en general.

Tratamiento de enfermedad del reflujo gastroesofágico esofágico por endoscopia:STRETTA

Ventajas:

¿Por qué debo pensar en este procedimiento?

17 años de experiencia en el mundo.
Resultados iguales o mejores que la cirugía
Posibilidad de suspender o disminuir significativamente la dosis en la ingesta de omeprazol o similar hasta por 10 años.
Técnica ENDOSCOPICA. NO REQUIERE DE CIRUGÍA.
No tiene los riesgos de la cirugía. Es ambulatoria.
Aprobada por la FDA (ente regulador de USA. Food anda droga administration) y la EMEA (European medicamentos administración)
Mejoría significativa en los síntomas de agrieras, atoramiento (disfagia), carraspear, disfonía, opresión en el pecho, sensación de ahogo nocturno, relacionado con reflujo gastroesofágico.
Mejoría en los síntomas de reflujo posteriores a cirugía de manga gástrica.
En pacientes con reflujo gastroesofágico demostrado que NO responden a medicamentos, el STRETTA tiene un campo de acción importante, mejorando hasta el 80% de los síntomas de estos pacientes.

Contraindicaciones:

Hernia hiatal grande( mayor de 3 cm).
Síntomas NO relacionados con Reflujo gastroesofágico, trastorno motor esofágico (ej: acalasia).

Cirugías anteriores NO son una contraindicación.

Desventajas:

Costo. Desafortunadamente no es un procedimiento económico, ya que el

insumo STRETTA, es costoso. Sin embargo al sopesar cuanto se invierte en medicamentos que generalmente son de por vida y se van a disminuir o dejar de tomar, más los riesgos adicionales del reflujo como esófago de Barrett y / o cáncer esofágico, la técnica STRETTA, se debe de considerar.

¿Cuáles son hoy en día las opciones para el manejo del ERGE(Enfermedad del reflujo gastroesofágico)?:

1. Medicamentos. Inhibidores de bomba de protones, tipo Omeprazol. Son efectivos. Sin embargo es bien sabido que su uso debe de ser permanente, ya que alivia los síntomas, pero no cura la enfermedad.

2. Cirugía. La cirugía laparoscópica tipo fundoplicatura de Nissen, ha sido la técnica líder en el manejo del ERGE. Es útil, eficaz, segura, sin embargo esta visto que hasta un 50% de los pacientes en 5 años estan tomando nuevamente IBP.

3. Manejo endoscópico tipo STRETTA. se considera que es la solución intermedia, en los pacientes que responden por años a IBP, pero están cansados de tomarlos de forma permanente y la cirugía es demasiado o le temen a un procedimiento quirúrgico. También en los pacientes que no responden a IBP y no son candidatos para cirugía.

En la actualidad el Dr Alberto Reyes

está certificado y acreditado para realizar

este procedimiento,

bajo los más altos estándares de calidad.

Cómo es el procedimiento?

Es un procedimiento que se realiza por endoscopia, bajo sedación profunda y/o anestesia general (según cada paciente), en el que se utiliza la técnica de radiofrecuencia la cual refuerza el esfínter esofágico inferior, creando una mejor barrera natural para evitar el reflujo. El procedimiento dura aproximadamente 1 hora o menos. Su eficacia máxima se logra a los seis meses después del procedimiento y dura hasta 10 años.

¿Cómo se que soy candidato para este procedimiento?

Debes de tener diagnóstico de reflujo gastroesofágico.

Debes de tener un estudio de la función del esófago (manometria) en la cual se descarta otras patologías.

Debes de tener una hernia hiatal menor de 3 cm o no tener hernia.

También es recomendable en algunos pacientes, sobre todo aquellos con diagnóstico de ERGE no erosiva, una pHmetria esofágica, estudio confirmatorio de enfermedad del reflujo.

Debes de tener una endoscopia reciente para estar seguros de que no exista esofagitis por reflujo. Si la hay se trata con IBP, para tener un esófago sano en el procedimiento. También es muy útil para detectar si existe hernia hiatal.

¿Tiene incapacidad el procedimiento?

Se recomienda una incapacidad de 4 días de reposo relativo.

¿Cómo es la dieta después del procedimiento?

Dieta líquida por dos días y después blanda y posteriormente sólida a las 5 días.

¿Qué complicaciones se pueden presentar?

Se han descrito complicaciones como sangrado, las cuales son muy raras

y se resuelven durante el procedimiento.

¿Cómo hago para solicitar una cita?

En la página www.dralbertoresyes.com encontrará toda la información para tener una cita. Puede comunicarse a la Unidad del Dr Alberto Reyes a los siguientes teléfonos: Bogotá 4852031 y chía 8651212.

Cargando...

Nota: Mederi Inc. reconoce las calidades técnicas, científicas y humanas del dr. Alberto Reyes para llevar a cabo este procedimiento así como otros propios de sus especialidades clínicas.

http://www.dralbertoreyes.com

Síndrome de intestino irritable: más que sólo un dolor

noreply@blogger.com (Anonymous) — Wed, 13 Sep 2017 16:09:00 +0000

Dr. Alberto Reyes Rincón

El síndrome de intestino irritable (SII) es una de las principales causas de incapacidad laboral que producen un grave impacto no sólo en quienes lo padecen sino también en la economía del país.

Además de ser una enfermedad altamente incapacitante, varios estudios indican que afecta más a las mujeres que a los hombres especialmente aquellas en edades tempranas entre los 15 y 35 años.

Algunas investigaciones señalan que esta diferencia de género se debe a que ellas tienen un intestino más “sensible” y por ende una mayor tendencia al dolor y a la inflamación, otros simplemente atribuyen esta dolencia a razones hormonales, sociológicas y culturales.

Cuadro clínico

Cuando se habla de este síndrome, se hace referencia a un conjunto de síntomas característicos de una enfermedad y precisamente a la hora de diagnosticar el médico lo hace con base en el análisis de estos síntomas, no en exámenes de diagnostico, por lo cual se considera una enfermedad funcional. (al cuadro clínico y a una serie de síntomas que afectan al intestino delgado y/o grueso.)

· Inflamación abdominal.
· Dolor abdominal que alivia con la expulsión de gases o deposición
· Ruidos intestinales
· Sensación de pesadez y llenura.
· Cambios en el hábito intestinal.
· Periodos alternantes entre diarrea y estreñimiento.

Factores de Riesgo

Pese a que la enfermedad no es un factor de riesgo para el desarrollo de malignidad, hay ciertas características en los pacientes, que deben poner al médico en alerta en busca de otra patología diferente al síndrome de intestino irritable

· Sintomatología en personas mayores de 50 años.
· Casos familiares de cáncer de colon.
· Deposiciones con sangrado.
· Síntomas nocturnos que interrumpen el sueño.
· Diarreas frecuentes.

Exámenes

Por tratarse de una enfermedad funcional no existe un examen que permita ver el “intestino irritado”. Por esta razón el propósito de los exámenes que se practican no son para diagnosticar como tal la enfermedad sino para descartar otras más graves como cáncer, enfermedad inflamatoria o pólipos.

Es muy importante señalar que no a todas las personas se les realizan las pruebas. Únicamente a los pacientes que no responden favorablemente a los cambios de dieta ni tampoco a la actividad física, o que presente factores de riesgo. Los exámenes mas comúnmente utilizados son:

· Colonoscopia
· Ecografía abdominal
· Análisis de materia fecal

Intervención natural

Básicamente el tratamiento consiste en modificar algunos hábitos de vida, por eso es muy importante que el paciente sea consciente de que la forma de aliviar los síntomas es entre otros, haciendo ejercicio, cambiando la dieta y llevando un buen manejo de la parte emocional. Está demostrado que tanto la actividad física como algunas técnicas de relajación mejoran notablemente la calidad de vida de quienes padecen la enfermedad.

Identificando al enemigo

Debido a que cada organismo funciona de manera diferente es fundamental que las personas conozcan las comidas que más los afectan con el fin de excluirlas de su dieta. Los alimentos que más inflaman el colon son: lácteos, bebidas alcohólicas, gaseosas, café, té, chocolate, granos, verduras tipos coles como brócoli y coliflor, entre otros.

Para recordar

Se debe prestar mucha atención a la sintomatología digestiva y acudir al médico ante señales de alerta como:

Sangre en la defecación.
Deposiciones oscuras.
Dolor abdominal que no mejora.
Cambios en el habito intestinal

Destacados

La proporción del SII entre mujeres y hombres es de 2 a 1, es decir por cada hombre enfermo hay dos mujeres con el síndrome.
El 10% de las consultas por medicina general corresponden a dolencias relacionadas con el SSI y en las consultas de gastroenterología el porcentaje llega hasta el 70%.
No es una enfermedad premaligna y tampoco predispone a cáncer de colon.

Cargando...

http://www.dralbertoreyes.com

ERGE/GERD enfermedad por reflujo gastroesofágico

noreply@blogger.com (Anonymous) — Wed, 13 Sep 2017 16:01:00 +0000

Dr. Alberto Reyes Rincón

El esófago es un tubo que transporta la comida desde la boca hasta el estómago. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) ocurre cuando un músculo (Esfinter esofagico inferior) al final del esófago no se cierra adecuadamente. Eso permite que el contenido del estómago regrese, o haga reflujo, hacia el esófago y lo irrite, produciendo la sensación de opresión en el pecho y /o agrieras.

Puede aparecer una sensación de ardor en el pecho o la garganta denominada acidez. Algunas veces se puede sentir el sabor del líquido del estómago en la parte posterior de la boca. Si tiene estos síntomas más de dos veces a la semana, es posible que tenga ERGE. También puede tener ERGE sin tener acidez estomacal. Los síntomas pueden incluir tos seca, síntomas de asma o problemas para tragar. (ERGE con síntomas extra digestivos)

Cualquier persona puede tener ERGE, incluso los bebés y los niños. Si no se trata, puede conducir a problemas de salud más serios. En algunos casos, se requieren medicinas o cirugía. Sin embargo, muchas personas pueden mejorar sus síntomas con lo siguiente:

Evitando las comidas o alimentos que tengan levadura, salsa o chocolate, gaseosas y comidas condimentadas que desencadenan la acidez
Comer menos porciones en las comidas, especialmente en la cena
No comer antes de acostarse (3 horas antes)
Bajar de peso, cuando es necesario
Evitar uso de ropa muy apretada
Levantar la cabecera de la cama hasta 8 cms.

Diagnóstico:

La sospecha de ERGE, es por los síntomas típicos de acidez posterior a comidas. Puede ser tan severo, llegando a producir estrechez en el esofago o sintomas en cuerdas vocales o pulmones. Se debe realizar inicialmente un Endoscopia digestiva alta y posteriormente de acuerdo al criterio medico estudios como ph metria esofágica de 24 horas , manometria o estudios adicionales de radiología

Tratamiento:

Puede ser medico o quirúrgico. Inicialmente las medidas descritas anteriormente pueden ser suficientes. Se utilizan medicamentos para disminuir la producción de ácido, para proteger la mucosa esofágica o para favorecer el vaciamiento del esófago y estomago, de acuerdo a cada paciente.

En el tratamiento, la técnica endoscópica Stretta (by Mederi Inc.) es una excelente opción. Para conocer más sobre la técnica y como puede acceder en Colombia, ingrese aquí

Cargando...

http://www.dralbertoreyes.com

7 datos importantes antes de una colonoscopia

noreply@blogger.com (Anonymous) — Wed, 13 Sep 2017 15:46:00 +0000

7 cosas que debe saber sobre cómo obtener una colonoscopia

Las pruebas para la detección del cáncer de colon es importante ya que en realidad puede prevenir algunos tipos de cáncer de colon o detectarlo temprano cuando es más fácil de tratar. La Sociedad Americana del Cáncer recomienda las pruebas de cáncer de colon (hay varios métodos aceptables) para todo el mundo a partir de los 50 años, aunque algunas personas con ciertos factores de riesgo pueden necesitar para comenzar a una edad más joven. La colonoscopia es una de las pruebas más utilizadas porque no sólo puede encontrar el cáncer de colon , también puede encontrar pólipos que pueden ser removidos antes de que se conviertan en cáncer. Saber qué esperar puede quitar un poco el miedo de una colonoscopia y la preparación necesaria para que, a menudo llamada la preparación del intestino). Así que aquí hay 7 cosas que debe saber antes de ir.

1. ¿Qué es una colonoscopia?

Una colonoscopia es un examen que permite al médico observar de cerca el interior de todo el colon y el recto para detectar pólipos o signos de cáncer. Los pólipos son crecimientos pequeños que con el tiempo pueden convertirse en cáncer. El médico utiliza un tubo flexible hueco con luz aproximadamente el grosor de un dedo que tiene una pequeña cámara de video en el extremo. Este tubo, llamado colonoscopio, se moderó suavemente el interior del colon y envía imágenes a una pantalla de TV. Instrumentos especiales se pueden pasar a través del colonoscopio para extraer pequeños pólipos o tomar muestras de tejidos, si es necesario.

2. ¿Qué es una preparación intestinal (bowel Prep)?

Bowel Prep es un proceso para limpiar el colon tanto como sea posible para que el médico pueda ver el interior con claridad y obtener buenas imágenes. La preparación puede incluir una dieta especial, el consumo de hasta un galón de un laxante líquido, medicamentos, y algunas veces enemas que te hacen ir al baño mucho. También es posible que se le indique que deje de tomar ciertos over-the-counter o medicamentos con receta, siempre y cuando una semana antes de la prueba.

3. ¿Dónde deben realizarse las colonoscopias?
Las colonoscopias deben realizarse en un centro de endoscopia que cuente con los recursos adecuados (tecnologicos , locativos, etc), con personal medico idoneo. www.albertoreyes.com

4. Qué esperar
La colonoscopia en sí dura unos 30 minutos. En nuestro consultorio www.albertoreyes.com, generalmente a los pacientes se les da medicamento para ayudarle a relajarse y dormir mientras se hace (sedacion guiada por anestesiologo). Si es así, no se le permitirá conducir después, así que alguien tiene que venir con usted y lo lleve a casa. Usted también tiene que planear quedarse en casa por el resto del día, hasta que las drogas desaparecen.

5. ¿Le duele?
La mayoría de la gente no siente dolor durante alguna de las pruebas, pero puede sentir calambres o malestar posteriormente debido al aire que se hinchó en el colon durante la prueba. Esto se hace, para mantenerla abierta para que el médico examine.

6. ¿Qué pasa si encuentran algo?
Si un pequeño pólipo se encuentra durante una colonoscopia, el médico probablemente lo retirara durante la prueba. Si un pólipo es demasiado grande para ser eliminado, o si usted tiene algo que se ve como el cáncer, el médico tomará una pequeña muestra (biopsia) para comprobar de que celulas se trata ( cáncer o pre-cáncer). Los resultados de esta biopsia de tejido determinarán si usted necesita otros procedimientos o tratamiento.

7. ¿Con qué frecuencia se necesita una colonoscopia?
Si no se encuentra nada, se puede ir hasta 5 años sin otro examen. Si se encuentra algo, puede que tenga pruebas o tratamientos más frecuentes de acuerdo al criterio medico.

Cargando...

www.dralbertoreyes.com

Recomendaciones en pre y pos cirugía bariátrica

noreply@blogger.com (Anonymous) — Wed, 13 Sep 2017 15:32:00 +0000

Recomendaciones a tener en cuenta para elegir paciente como para cuidar después de cirugía bariátrica

Dr. Alberto Reyes Rincón

INTRODUCCION:

La cirugía bariatrica tiene evidencia de largo tiempo, que demuestra su beneficio en reducción de peso y en términos de mejoramiento de la calidad de vida. Se ha demostrado la mejoría de los factores que aumentan el riesgo para la salud (Flanagan 1997), después de la cirugía bariatrica. Irónicamente, a pesar que estos resultados llevan mas de 30 años reportados, no fue sino hasta que se evidencio la influencia dramática en estas comorbilidades, para que la comunidad médica empezara a creer en estos procedimientos y se produjera un crecimiento exponencial en el numero por cirugías, que se realizan actualmente en el mundo.

Los procedimientos bariátricos en su gran mayoría son electivos, motivo por el cual se tiene tiempo para optimizar la relación riesgo/beneficio para el paciente en estas cirugías. Una evaluación pre quirúrgica exhaustiva es fundamental, para escoger y preparar al paciente, buscando disminuir al máximo el riesgo quirúrgico. Debemos utilizar la valoración pre operatoria para escoger el mejor procedimiento para cada paciente en términos de pérdida de peso y de calidad de vida. (1)

El paciente bariatrico siempre será un reto para el cirujano y su grupo de trabajo; el poder comprender las expectativas del paciente bariatrico frente al procedimiento, el lograr identificar las comorbilidades para controlarlas debe ser siempre un objetivo primordial del grupo quirúrgico.

El paciente bariátrico es un paciente diferente al común que van a ser llevados a una cirugía mayor. Es un paciente quien usualmente ve su obesidad como una consecuencia de hechos, no siempre malos, pero generalmente no ve la obesidad como una enfermedad. Son pacientes con baja autoestima, predispuestos a comorbilidades, con baja tolerancia a la frustración. Para un grupo que maneja paciente bariátrico, no hay nada más desilusionante que un paciente intervenido no haya obtenido el resultado esperado, discutido previamente con el paciente y posiblemente ofrecido durante la valoración pre operatoria. Esto es algo que si el grupo se toma el tiempo en explicar los diferentes procedimientos al paciente y sus familiares, con sus riesgos, y consecuencias, además de su nueva condición de vida con la cirugía, la posibilidad de insatisfacción post quirúrgica, se podría disminuir en forma significativa.

INDICACIONES DE CIRUGIA

Durante la valoración preoperatoria la pregunta más relevante seria: es usted candidato a una cirugía bariatrica?, No necesariamente porque el paciente vea la cirugía como su mejor opción, quiere decir que sea un buen candidato para esta intervención. Para responderla nos remitimos a las guías de Europa (Bariatric Scientific Collaborative Group).

Indicaciones de cirugía en pacientes entre 18 y 60 años son (2):

1. Pacientes con IMC ≥ 40 kg/m2
2. Paciente con IMC de 35-40 kg/m2 con comorbilidades que van a mejorar con la intervención bariatrica.
3. El IMC utilizado debe ser el de la consulta inicial. No se debe descalificar un paciente porque durante la preparación pre operatorio baja de peso.
4. La cirugía bariatrica esta indicada en aquel paciente que después de un tratamiento dirigido a largo plazo para bajar de peso, logra bajar de eso pero recae fácilmente.
5. Para que un paciente sea llevado a cirugía, este debe de haber fracasado en perder peso después de un tratamiento dirigido a largo plazo.

Indicaciones en pacientes adolecentes (más rigurosa la indicación):

1. IMC > 40 y al menos una comorbilidad.
2. Haber seguido por lo menos un tratamiento médico por 6 meses.
3. Tener una madurez corporal.
4. Es capaz de entender y supera las pruebas médicas y psicológicas pre operatorias.
5. Esta dispuesto a participar en un programa de seguimiento post operatorio.(8)

Indicaciones en pacientes mayores de 60 años:

1. Debe ser evaluado en forma individual. Se debe evaluar exhaustivamente el riesgo operatorio. En estos pacientes la prioridad es mejora calidad de vida más que un excesiva pérdida de peso.

EVALUACION PREOPERATORIA:

No existe un consenso sobre la evaluación pre operatorio más apropiado para los pacientes bariatricos. Está claro que los protocolos dependen en gran parte de cada institución, sin embargo existen procedimientos que se deben de realizar siempre sin importar las tendencias. La evaluación pre operatoria se ha divido en tres grandes componentes: quirúrgico, médico y sicológico. Es de gran importancia el que el paciente y sus familia este bien informada sobre la decisión que se va a tomar.(13)

a. Evaluación Médica de rutina:

Estos pacientes deben tener exámenes de rutina como para cualquier cirugía mayor. Esta evaluación además de identificar posibles riesgos o comorbilidades, debe buscar educar e informar al paciente sobre los procedimientos, los riesgos y las alternativas disponibles. Esta evaluación debe incluir como mínimo:

- Una historia clínica detallada con un cuidadoso examen físico.

- Exámenes de laboratorio (hemograma, pruebas de función hepática, glicemia, pruebas de coagulación, perfil lipídico, pruebas de tiroides, electrolitos, pruebas de función renal)
- Rx Tórax
- Electrocardiograma
- Ecografía hepatobiliar
- Endoscopia digestiva alta
- Polisomnografia

Existen hoy en día, pocas contraindicaciones, cabe mencionar pacientes con cáncer incurable, enfermedad de Crohn, Falla cardiaca descompensada. Pacientes con cirrosis compensada pueden ser llevado a cirugía (se recomienda cirugía que no requiera disección extensa en unión esófago gástrica tipo manga gástrica).

Según la American Heart Association, muy pocos pacientes requieren test cardiacos pre operatorios. Es útil la evaluación clínica en pacientes supuestamente asintomáticos.(12) El paciente debe de poder hacer su trabajo de casa, subir escaleras, o subir una escalda pequeña. Si no hay tranquilidad en esta evaluación es mejor explorar con un ecocardiograma trans esofágico o estudios de medicina nuclear.(3)

La prevalencia de Apnea obstructiva del sueño es cercana al 70% en pacientes bariatricos Muchos pacientes no saben que tienen esta entidad. Se debe solicitar un estudio de polisomnografia y de ser positivo se puede iniciar CPAP antes de cirugía para que el paciente se vaya acomodando a este dispositivo, el cual va a requerir el post operatorio.

Aunque hay controversia en la indicación de endoscopia digestiva alta en el preoperatorio, en nuestro país, en donde hay una alta incidencia de cáncer gástrico, esta se debe realizar en forma rutinaria. Hay algunos estudios que relaciona un mayor tasa de ulcera marginal, y de perforación de vísceras huecas, en pacientes infectados con H Pilory antes de la cirugía, es por esto que se recomienda su erradicación (3)

b. Evaluación psicológica.

A diferencia de otros procedimientos quirúrgicos mayores, en el paciente bariatrico la evaluación sicología es de gran relevancia. Está demostrado que en estos pacientes hay alteraciones psicológicas no diagnosticadas, especialmente depresión, ansiedad, atracones y desordenes de stress post traumáticos. No se puede considerar una población homogénea. Se ha visto que las mayores afectaciones se evidencia más en mujeres. Esta evaluación incluye hábitos dietarios, desórdenes alimenticios, hábitos alimenticios, historia sicosocial.

Esta evaluación se considera la más relevante a la hora de buscar un buen resultado a largo plazo en términos de pérdida de peso y de calidad de vida. Esta evaluación nos va a permitir evaluar las expectativas del paciente, sus miedos y temores, sus dudas y expectativas sobre el procedimiento quirúrgico. No siempre el objetivo debe ser en pérdida de peso, se debe evaluar en términos de calidad de vida, de acuerdo a las expectativas del paciente y a su entorno. El paciente que no cumple las citas, que no le da importancia a las evaluaciones pre operatorias, nos debe poner en alerta, ya que es un paciente con baja adherencia y poco compromiso con en su tratamiento y lo convierte en un alto riesgo de obtener malos resultados a largo plazo. Se debe hacer un asesoramiento nutricional desde antes de la cirugía, siendo revisado continuamente y repasado en el post operatorio. El paciente que no cumple con las recomendaciones, nos debe poner en alerta y debe ser re evaluado.(9)

El bajar de peso antes de la cirugía es ideal. Sin embargo no hay evidencia de cual es un valor de pérdida de peso recomendado. La recomendación mas utilizado en los centros es la de bajar un 5 a 10 % de su exceso de peso. Pareciera ser que los pacientes que logran bajar peso antes de la cirugía, van a ser los que mejores resultados obtengan en términos de pérdida de peso a largo plazo.

c. Evaluación quirúrgica.

Hace referencia a lo revisado anteriormente con respecto al tipo de cirugía. Se debe explicar las diferentes alternativas, las recomendaciones del grupo quirúrgico, las razones por las cuales se recomienda algún tipo de intervención, siempre mirando los pros y contras, mediante una discusión abierta con el paciente y con la familia, en la cual se pueda responder las inquietudes planteadas. Este escenario es el que a futuro va a evitar o al menos disminuir la ansiedad generada por un resultado diferente al esperado.(10)

No debemos olvidar que la valoración preoperatoria en estos pacientes es mucho más personal, más exhaustiva, más cuidadosa, mas acompañada por el grupo operatorio, que otros procedimientos mayores con igual riesgo. El paciente obeso y la familia muchas veces no tienen o no quieren ver con claridad la enfermedad que es la obesidad, su capacidad para generar comorbilidades y aumentar el riego de muerte. Esta discusión es muy importante para poner en contexto, lo que va a venir en adelante.(11)

EVALUACION POSTOPERATORIA

Los pacientes deben entender la importancia que tiene el seguimiento en el post operatorio en los resultados a largo plazo en términos de bajar y mantener la pérdida de peso y la eficiencia para disminuir la aparición de complicaciones tardías. Esto implica cambios de hábitos dietarios, de estilo de vida, sicológicos, que requieren de un seguimiento a largo plazo. Se recomienda 4 visitas anuales el primer año (la primera máximo a las seis semanas de operado) y dos anuales los años siguientes. (4). El control debe ser llevado por el grupo médico, con el apoyo de nutrición y sicología.

a. Manejo nutricional. La principal meta es evitar deficiencias nutricionales, y lograr un cambio en hábitos alimentarios a largo plazo. La principal preocupación es la ingesta de proteínas. Es por esta razón que sea cual sea la dieta instaurada por cada grupo, se debe enfatizar la ingesta de proteína primeramente antes que el carbohidrato o el lípido. Se debe de realizar una adaptación a cada paciente y no obligarlo a dietas y hábitos que no adaptan al paciente en particular. Se debe buscar dietas fraccionadas, sin mezclar líquidos y sólidos. No utilizar bebidas gaseosas o energizantes.
b. Pérdida de Peso. Cada paciente va a su ritmo. La pérdida de peso en el by pass gástrico es más rápida que en gastrectomías parciales o bandas gástricas. Se debe enfocar la evaluación en el estado emocional, ingesta de líquidos y sólidos, intolerancias alimentarias, y actividad física. No debe ser muy seguida la evaluación del peso. Se recomienda cada semana. No se debe olvidar que la pérdida de peso aumenta la fertilidad. La recomendación es no quedar en embarazo hasta 12 meses después de operada. La cirugía bariatrica no se asocia con eventos adversos perinatales (5).
c. Exámenes de seguimiento. Los cambios en el primer año son rápidos. Se deben hacer test de seguimiento para diabetes, perfil lipídico, hipertensión, hígado graso. De acuerdo a cada paciente y sus comorbilidades se hará exámenes específicos.
d. Deficiencias nutricionales. Son frecuentes después de procedimientos malabsortivos. Se recomienda ingesta de 2 multivitamínicos diarios que contengan minerales, se haga las terapias de reemplazo de acuerdo a las necesidades individuales. La deficiencia de hierro se monitorea con ferritina sérica. Se recomienda suplementar de rutina en paciente en embarazo o mientras tengan la menstruación. Se recomienda un reemplazo de calcio (carbonato de calcio), la cual se debe tomar con comida. La deficiencia de Vitaminas del Complejo B son frecuentes por requerir de un medio acido para absorberse. No es claro que tan frecuente es esta deficiencia, sin embargo la recomendación es la aplicación intramuscular de vitamina B12 1000µg una vez al mes.
e. Hipoglicemia. Este tipo de pacientes con hipoglicemia sintomática deben ser seguidos muy de cerca. Se define hipoglicemia con un nivel por debajo de 60 mg/dL, en el momento del síntoma. Se debe de remitir a endocrinología para manejo específico.
f. Cirugía plástica post procedimiento bariatricos. Después de una cirugía bariatrica hay pérdida de la grasa visceral y subcutánea sin incluir la epidermis, lo cual lleva a presentar piel redundante en muchas áreas. Se considera que un paciente puede pensar en cirugía plástica reconstructiva seis meses después de estabilizar su pérdida de peso, lo cual generalmente se logra a los 18 a 24 meses después de la cirugía bariatrica(6).
g. Seguimiento Sicológico. La gran mayoría mejora en su estado sicológico después de estas cirugías. Un estudio mostro como a los 10 meses de operados el estrés sicológico bajo del 70 al 12%, lo cual iba asociado a una gran mejoría en su calidad de vida. (7). La gran mayoría de pacientes han presentado una gran mejoría de su estado sicológico a los 12 a18 meses. Sin embargo algunos pocos pacientes presentan severas alteraciones psicológicas después de cirugía, especialmente suicidios y abuso de alcohol. Se cree que esto se debe a una desorden no identificado en la evaluación pre operatoria. Estos pacientes en alto porcentaje han sido víctimas de abuso sexual y de maltrato sicológico no reportado. Es muy importante la evaluación preoperatoria buscando identificar esto y evitar que se desencadene en crisis después de la cirugía.
h. Actividad física. Se debe tener en cuenta el estado musculo esquelético del paciente, y preferencias del paciente. Con seguridad se fracasara si la actividad no es práctica, fácil de cumplir, divertida y ojala grupal. No se debe hacer ejercicio excesivo porque puede llevar a lesiones. Se debe iniciar con actividad aeróbica fácil como caminar. Debe buscarse programas individuales, dirigidos especialmente para cada paciente.

CONCLUSION.

La cirugía bariatrica es una herramienta enorme para el objetivo de bajar de peso en los pacientes con obesidad mórbida. Una buena evaluación preoperatoria nos va a llevar a entender bien al paciente, sus expectativas y necesidades, para poder ofrecer la mejor alternativa, con el menor riesgo y mejor resultado a largo plazo en términos de calidad de vida. El cuidado post operatorio es muy importante, ya que los pacientes tienden a minimizarlo una vez han logrado su principal objetivo cual es operarse. Se debe insistir en la citas de control, para logra una disminución en la complicaciones post operatoria a corto y largo plazo.

BIBLIOGRAFIA

1. Eldar S, Hegna H.M, Brethauer S, Schauer P.R, A focus on surgical preoperative evaluation of the bariatric patient – The Cleveland Clinic Portocol and review of the literature. Surgeon. 2011; vol 9 . 5: 273-7.
. Fried M, Hainer V, BuchwaldH, Widhalm K, et al. Interdisciplinary European Guidelines on surgery of severe obesity. International Journal of Obesity 2007, 31, 569:77
. Pasavas PK. Gagne DJ, Donnelly PE, et al. Prevalence of Helicobacter Pylori infection and value of preoperative testing and treatment in patients undergoing laparoscopic Roux-en-Y gastric bypas. . Surg Obes Relat Dis. 2008;4:383-8
. McMahon M, Sarr M, Clark M, Hurley D, et al. Clinical management after Bariatric Surgery: Value of a Multidisciplinary approach. Mayo Clinic Proceedings 2006;81(10 suppl):534-45
. American College of Obstetricians and Giyncologists. ACOG Committee Opinion. Number 315.Obst Gynecol. 2005;106:671-5
Taylor J. Body contuoring folllowing massive weigth loss. Obes Surg. 2004;14:1084-5
. Buddeberg-Fischer B, Impact os psychological stress and symptoms on indication for bariatric surgery: a 4 year follow up. Obes Surg.2004;14:361-4
Kumar S, Zarroug A, Swain J. Adolscent Bariatric Surgery. Abdom Imaging.2012;37:725-29
. Mahony D.Psychological Gendr Differences in Bariatric Surgery Candidates. Obes Surg. 2008;18: 607-10
10. Neff K, Le Roux C. Bariatric surgery: a best practice article. J Clin Pathol. 2013; 66:90-98
11. Tariq N, Chand B. Presurgical evaluation and postopertive care for the bariatric patient. Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 21. 2001; 229-40
12. Chand B, Gugliotti d, Steckner K. Periopertive management of the bariatric surgery patient: focus on cardiac and anesthesia considerations. Cleveland Clinic Jour of Medicine Vol 73 supp1 march 2006
13. ICSI. Health Care Guideline: preoperative evaluation. 2008
14. II Guidelines for Perioperative Evaluation of the Brazilian Society of Cardiology. 2012

Cargando...

http://www.dralbertoreyes.com

Utilidad de FICE en esófago y estómago

noreply@blogger.com (Anonymous) — Tue, 12 Sep 2017 19:56:00 +0000

Ventajas y utilidad del FICE

Dr. Alberto Reyes Rincón

Introduccion:

El desarrollo tecnológico en las últimas décadas ha tenido un impacto importante en la práctica de la endoscopia digestiva, llevándonos de una endoscopia estándar con luz blanca, hacia técnicas que mejoran la calidad de la imagen y permiten otro tipo de visualización (histológica). Es sabido que la endoscopia estándar da un aumento de 5 a 10 veces y una resolución de 100 a 300 pixeles. A pesar de esto hay limitaciones que llevan a una falla en el diagnóstico desde un 6% hasta un 30% de lesiones en el tracto digestivo, aun en manos de endoscopistas expertos . Es significativo como la detección temprana de esófago de Barrett, no se realiza con la misma eficiencia con técnicas convencionales, al igual que las biopsias tomadas (4 cuadrantes) son susceptibles de fallar en el lugar de la toma de la muestra(1). Todo esto mejora con estas nuevas técnicas, las cuales nos permiten detectar lesiones pequeñas o mínimas precancerosas o en estadios tempranos en el tracto digestivo. Dentro de estas tecnologías novedosas, se destaca la tecnología FICE (Flexible Spectral Imaging Color Enhancement). Esta tecnología nos permite utilizar la combinación de ondas de luz reflejadas sobre la mucosa (refractancia de la mucosa), en vivo, obteniendo imágenes que nos permiten valorar de una mejor manera los plexos sub epiteliales y la mucosa y así tener un diagnóstico más preciso (1)

Principios del FICE (Flexible Spectral Imaging Color Enhancement).

El desarrollo de esta tecnología se inició en el Research Center for Frontier Medical Engineering (CFME), Chiba University, bajo la dirección del Dr.Yoichi Miyake(1)(2), Se sabe que la luz que nosotros percibimos normalmente consiste de ondas electromagnéticas que varían entre 400 y 700 nm. Todos los objetos o superficies al ser iluminados, reflejan parte de la misma (reflectancia de la superficie), y es esta luz reflejada, la que llega a la retina. Esta luz es recibida en la retina por los conos L.M oS que son sensitivos a rojo(R), verde (G) o al azul (B), y así percibida como color en el cerebro. Los sistemas que son capaces de captar y reproducir imágenes, lo hacen mediante censores o emulsiones sensitivas a las ondas reflejadas en las escalas de rojo, verde y azul (RGB), usan la teoría tricomatica, en donde a estos tres colores le sustraen verde, amarillo y magenta, buscando integrar espectros de colores y crear imágenes y asi percibida como color en el cerebro. Los sistemas que son capaces de captar y reproducir imágenes, lo hacen mediante censores o emulsiones sensitivas a las ondas reflejadas en las escalas de Rojo, Verde y Azul (RGB), usan la teoría tricomatica, en donde a estos tres colores le sustraen verde, amarillo y magenta, buscando integrar espectros de colores y crear imágenes percibidas como color en el cerebro. Los sistemas que son capaces de captar y reproducir imágenes, lo hacen mediante censores o emulsiones sensitivas a las ondas reflejadas en las escalas de Rojo, Verde y Azul (RGB), usan la teoría tricomatica, e donde a estos tres colores le sustraen verde, amarillo y magenta, buscando integrar espectros de colores y crear imágenes .

http://www.dralbertoreyes.com

Fig 1. Prisma de colores. Fig 2. Mezcla de colores primarios C Fernandez-Maloigne (ed). Advanced color image processing and analysis

Para obtener imágenes de alta calidad y definición con la reproducción de color deseada, requiere un dispositivo que maneje las imágenes espectrales, las registre y las reproduzca en alta definición (espectroscopia). La imagen espectral de un objeto hace referencia a toda la luz reflejada por este la cual no es visible mediante un sistema RGB (imagen convencional).

www.dralbertoreyes.com

Fig 3. reflectancia de la luz al chocar ante un tejido

FICE, es un sistema de endoscopia espectral, que procesa una imagen espectral en el momento real, de tal suerte que las imágenes del tracto digestivo obtenidas por FICE, son la combinación de diferentes ondas de luz reflejada, de acuerdo a la profundidad, que permiten resaltar la apariencia de las variaciones en el tejido. Figura 3. La tecnología FICE permite la combinación de longitudes de ondas, con cambios en tiempo real, de una imagen espectral a una imagen convencional, las cuales pueden ser mejoradas con el uso de la magnificación. Las longitudes de onda van de 400 a 700 nm con intervalos de 5 nm. Diferentes imágenes de color pueden ser producidas con diferentes combinaciones de RGB, lo que ayuda a demostrar la estructura de la mucosa. Figura 4.La tecnología FICE va más allá al poder detectar principalmente las formas de patrón de las criptas glandulares en el estómago y colon, asociado a la observación del patrón vascular superficial, permitiendo la detección de lesiones que no pudieron ser observadas con endoscopia convencional. Igualmente permite dirigir la biopsia, aumentando la sensibilidad diagnostica de cambios histológicos., hiperplasia y lesiones tempranas. En resumen, la tecnología FICE es un nuevo tipo de método diagnostico endoscópico basado en la teoría de análisis de la reflectancia espectral.( figuras 5 y 6)

www.dralbertoreyes.com

Fig 4. Diferentes imágenes, según cada nivel de longitud de onda.

www.dralbertoreyes.com

Fig 5. Como se obtiene una imagen espectral.

Las imágenes de la mucosa del tracto digestivo obtenidas mediante el uso de FICE, son la combinación de diferentes ondas de luz reflejadas, que permiten resaltar la apariencia de las variaciones en el tejido, ya que las ondas reflejadas tienen diferente profundidad.
Las imágenes de la mucosa del tracto digestivo obtenidas mediante el sistema FICE, son la combinación de la luz reflejada, que permite resaltar la apariencia del tejido mucosal, de acuerdo a la profundidad del tejido.

www.dralbertoreyes.com

Fig 6. Se observa como la misma imagen cambia de acuerdo a la profundidad de la onda de luz

Utilidad de FICE en esofago.

Se recomienda siempre que se va a realizar un estudio endoscópico con FICE (2) más magnificación / alta resolución, se debe tener en cuenta que es un estudio que se va a realizar disponiendo de un tiempo adecuado, (sin una agenda apretada), que permita al endoscopista realizar una evaluación meticulosa. Para lograr una mejor visualización se recomienda lo siguiente:
1. Ayuno mayor de 6 horas
2. Limpieza del lente del endoscopio
3. Lavado profuso (el moco impide una buena visualización)
4. Uso de simeticona
5. Controlar insuflación
6. Sedación controlada.

Cuáles son las ventajas del FICE versus la cromo endoscopia convencional?

1. No requiere de materiales
2. No requiere de tiempo de reacción
3. Se puede revertir en el momento (cambio de espectro in vivo)
4. Visualiza el patrón capilar
5. A la cromo endoscopia convencional se le ha sospechado potencial riesgo de carcinogénesis? (2)

Las principales patologías en que el FICE nos es útil en esófago son:

Reflujo gastro esofágico no erosivo (NERD) Esófago de Barrett
Neoplasias.
Varices Esofágicas

www.dralbertoreyes.com

Fig 7. Esófago con magnificación y cromoendoscopia FICE Atlas de imágenes endoscópicas FICE

La apariencia macroscópica de la mucosa esofágica, por ser epitelio escamoso carece de patrón glandular, por lo cual el análisis de los hallazgos con alta resolución, magnificación y FICE, están basados en:

1- Morfología de la micro vascularidad sub epitelial
2- Morfología de la superficie de la mucosa: lesiones visibles, opacidad.
3- Evaluación de la unión esófago gástrica para evaluar la presencia de metaplasia (patrones glandulares). Figura 7

Enfermedad del reflujo gastro esofágico no erosivo (NERD)

NERD es una enfermedad común en la práctica medica sin un gold standard para su diagnóstico. Se define NERD, según la clasificación de Montreal(3), como la presencia de síntomas asociados a reflujo con ausencia de hallazgos endoscópicos en la mucosa. La utilidad de la histología no está bien establecida y las guías actuales no la recomiendan para el diagnóstico de NERD. En Japón el NERD, se clasifica en M (cambios mínimos) y N (normal) de acuerdo a la clasificación modificada de los Angeles por Japón. Esto no ha sido aceptado mundialmente porque hay muy poco acuerdo entre los diferentes endoscopistas con el uso de la endoscopia convencional en el diagnóstico de los grados M y N en los pacientes con NERD(4)

Al realizar un procedimiento con FICE, ante la sospecha de NERD, se debe empezar buscando en la mucosa esofágica cambios mínimos (micro esofagitis o esofagitis de cambios minimos) lo cual se observa con los siguientes hallazgos:

1. Vasos capilares intra epiteliales alargados, engrosados
2. Opacidad distal aumentada
3. Aperturas de mucosa
4. Islotes de mucosa hetrotopica

http://www.dralbertoreyes.com

En un estudio retrospectivo por el Dr Fock, se propuso evaluar la utilidad de estas técnicas de alta definición y magnificación en comparación con las técnicas convencionales(2), en el diagnóstico de esofagitis mínima, evaluó retrospectivamente pacientes con NERD (esofagitis no erosiva), pacientes con EE (esofagitis erosiva) y pacientes controles; lo que se quería evaluar eran los hallazgos en la morfología de la mucosa a nivel de la unión escamo columnar comparando endoscopia convencial vs NBI (Narrow band imaging) . Al comparar con los controles se evidenció que los pacientes con NERD y con EE, tenían una mayor prevalencia de mirco erosiones y de aumento dela vascularidad, además de una baja prevalencia de patrón de criptas redondeadas. No hubo diferencia entre EE y NERD en términos de vascularidad o del patrón de criptas. La presencia de aumento de vascularidad con ausencia de criptas redondeados se consideró útil para diferenciar NERD de pacientes controles. NERD vs controles:

sensibilidad 86% especificidad 83.3%.

El Dr Miyasaka y su grupo de la Kyushu (4) University Hospital, realizo un estudio comparando el uso de endoscopia convencional vs FICE para la detección de NERD estado M yN, con tres observadores expertos. En los resultados (tabla 1), se encontró que los pacientes con NERD tenían con mas frecuencia presencia de cambios mínimos comparados con los controles ( 77% y 48% respectivamente). En los tres observadores la detección de cambios mínimos fue mayor utilizando FICE versus endoscopia convencional. Llama la atención que al utilizar FICE hay mayor acuerdo en los hallazgos endoscópicos entre los diferentes observadores. (4)

Tabla 1. Utilidad de cromoendoscopia en esofagitis

www.dralbertoreyes.com

Actualmente el uso de FICE permite diferenciar en los pacientes con NERD la presencia de esofagitis de cambios mínimos. No es claro la correlación entre estos hallazgos endoscópicos y los síntomas clínicos de los pacientes.

Esofago de Barrett / adeno carcinoma

La iniciativa PIVI( Preservation and Incorporation of Valuable Endoscopic Innovations) de la ASGE es un programa en el cual se busca identificar las preguntas relevantes a la endoscopia y la forma de establecer un diagnostico prioritario utilizando la tecnologías disponibles. La iniciativa PIVI fue desarrollada principalmente para utilizar la tecnología endoscópica actual para resolver los más importantes retos diagnósticos en endoscopia. El esófago de Barrett es una patología importante en la incitativa PIVI. Uno de los objetivos es eliminar la necesidad de tomar biopsias aleatorias durante el scrennig de esófago de Barrett, por lo cual la nueva tecnología ideal endoscópica con biopsias dirigidas debe tener una sensibilidad mayor del 90% y un valor predictivo negativo menor del 98% para detectar displasia de alto grado o carcinoma. Igualmente debe tener una especificidad del 80% para reducir el número de biopsias por procedimiento. (5). Es sabido la incidencia de carcinoma en Pacientes con esófago de Barrett es de un 0.6 %, y el riesgo de progresión a carcinoma cunado no hay displasia es aún más bajo. (5)

En el Esófago de Barrett debemos hacer un enfoque Diagnostico con varios tipos de descripciones y hallazgos.

1. Topográfico
2. Morfológico
3. Patológico
4. Histo morfológico
5. Citogenético

1. Topográfico: se utilizan los criterios de Praga(6) para definir la extensión de la metaplasia, donde C es la extensión circunferencial y M el máximo de la extensión proximal.

http://www.dralbertoreyes.com

Fig 8. Calcificación de Praga. Esófago de Barrett

2. Morfológico. De acuerdo a los hallazgos en magnificación descritos por Takao Endo (7), en 2002, propuso la siguiente clasificación :

Tipo 1: Circular pequeño
Tipo 2. Recto lineal
Tipo 3. Largo Oval
Tipo 4. Tubular
Tipo5. Velloso

http://www.dralbertoreyes.com

Fig 9 . Se observa la relación entre los tipos 4 y 5 con metaplasia especializada en esófago.

3. Patológico. Es muy importante el lugar en el cual se toma la biopsia. La toma de muestras en los cuatro cuadrantes (Protocolo de Seattle), está demostrada ser mucho menos efectiva que la toma de biopsia dirigida por endoscopia de magnificación. (8)(9). Un trabajo reciente por Abrams y cols encontraron que la adherencia a las guías (obteniendo biopsias de los 4 cuadrantes cada 2 cm) se observaba solo en el 51% de los casos, empeorando este porcentaje entre más largo el Barret , con una sensibilidad en el diagnostico entre 25% y 80% (10) El grupo del Dr. Kariv et al (12) reportaron su experiencia con el protocolo de Seattle detectando cáncer oculto en Barrett. En su análisis retrospectivo encontrado un 40 % de pacientes con cáncer intra mucoso el cual no se diagnosticó; es importante aclarar que el 100% de los canceres sub mucoso se diagnosticaron con endoscopia convencional. Con la tecnología FICE se logra la premisa endoscópica “ver más, biopsia menos”. Las últimas publicaciones reportan un aumento en la tasa de detección de neoplasias con cromoendoscopia más magnificación con sensibilidad entre el 86 y el 100%. El Dr Pohl,(13) en estudio retrospectivo demostró la efectividad en la toma de biopsias para lograr una alta sensibilidad en el dx de displasia de alto grado o carcinoma de esófago comparando protocolo de Seattle vs biopsias dirigidas.

4. Histo morfológico: Existen varios estudios en los cuales se compara la cromoendoscopia virtual computada vs la cromoendoscpia con ácido acético para la detección de neoplasia en Barrett. La especificidad y sensibilidad de ambas técnicas son comparables sin necesidad de utilizar tinciones en FICE. (14)(15)

http://www.dralbertoreyes.com

Otra clasificación utilizada para clasificar los hallazgos endoscópicos en la unión esófago gástrica es la de Toyoda, desarrollada con FICE, según la cual hay tres tipos:

Tipo 1: pequeños hoyos o pits, redondeados, de tamaño y forma uniforme, conocidos como tipo cuerpo
Tipo 2: patrón reticular (slit reticular pattern), red con hendiduras oranuras acanaladas, con pits mucosales elongados en forma horizontal conocido como tipo cardias
Tipo 3: gyrus (cerebroide), velloso o una mezcla de patrón gyrus y velloso, conocido como tipo intestinal

Cáncer escamocelular de esófago

La gran mayoría de adenocarcinomas de esófago de desarrollan sobre un esófago de Barrett, de lo cual ya hablamos anteriormente. Para el diagnostico de carcinoma escamoso de esófago, el Dr. Arima ha clasificado, los hallazgos endoscópicos (magnificación), en 4 tipos los cuales se basan en los patrones microvasculares (16)

http://www.dralbertoreyes.com

Fig 10. Patron microvascular en magnificación de Carcinoma Escamocelular de Esofago Arima y cols

Estómago.

Gastritis.

La apariencia macroscopica de la superficie de la mucosa gastrica esta determinada por la presencia de las glandulas y su relacion con el plexo microvascular sub epitelial, por lo tanto los principios basicos para el analisis de los hallazgos en la mucosa gastrica con Endocopia de Alta Resolucion, Magnificacion y FICE, estan basados en (17):

1. Morfologia de la micro vascularidad sub-epitelial
2. Morfologia de la superficie de la mucosa

http://www.dralbertoreyes.com

Gastritis por H. Pilory

Concepto de cripta llena y vacia (Infeccion por H Pilory). La actividad proliferativa de la infeccion de H. Pilory (Gastritis tipo 2 y 3), hace ver las criptas llenas. Al ceder el proceso agudo la cripta se ve vacia.

FICE para la diferenciacion de los tipos de metaplasia.

De acuerdo al Dr. Herbert Burgos las características en FICE de los diferentes tipos de metaplasia son (17):

1. Metaplasia incompleta: Superficie brillante habenular (oval) con superficie de alto contraste y margen ligeramente oscuro, principalmente regular.
2. Metaplasia Completa: Superficie irregular con nodulacion y borde brillante azulaceo.
3. Metaplasia Mixta

http://www.dralbertoreyes.com

Figura. Metaplasia incompleta

http://www.dralbertoreyes.com

Figura. Metaplasia completa

Cáncer gástrico temprano:

El uso de la magnificacion con cormoendoscopia ha mejorado el potencial deiagnosrtico de lesiones gastricas malignas pequeñas, tempranas. Tecnicamente es importanet utilizar un hood o capsulay estar a 2 mms de la mucosa, con cuidado de no tocrala para que no sangre. Los hallazgos que se encuentra con la cromoendoscopia en el cancer gastrico temprano, fueron descritos por el Dr. Yao en 2002.(18)(19)

1. Plexo capilar sub epitelial (PCSE): disminuido e irregular o desparacion del PCSE
2. Patron micro vascular irregular
Vasos gruesos y/o cortos
Vasos conectado fromando redes
Vasos no conectados entre ellos y en forma de espiral
3. Linea de demarcacion entre la mucosa sana y la mucosa con cancer bien definida
4. Patron mucosal irregular

En el 2013, Yao (19)y cols propone la calisficacion VS para diferenciar lesiones canceros de no cancerosas con magnificacion y cromoendoscopia. Debido a que la mucosa gastrica esta compuesta por epitelio glandular, debemos dterminar la corelacion entre la micro anatomia y la imagens actuales logradas con FICE. Los hallazgos de la microanatomia son clasificado bajolos patrones microvasculares y y la microsuperficie.

V: patron microvascular S: Patron de microsuperficie
- Capilares subepiteliales (PCSE) - Epitelio marginal de la cripta (MCE)
- Venulas colectoras (CV) - Apertura de la cripta(AO)
- Microvasos patologicos (MV) - Region entrea las criptas

Tipos del patron microvascular (V):
a. Patron micro vascular Regular: los capilares mucosos tiene un aspecto uniforme, con morfologia uniforme, distribucion simetrica y disposicion regular
b. Patron micro vascular Irregular: los capilaes no tienen aspecto uniforme, tortuosos, ramificados o con forma bizarra con o sin forma de red. Morfologia heterogenea, distribucion asimetrica y disposicion irregular
c. Patron micro vascular ausente: El plexo capilar esta oscurecido por la presencia una sustacia blanca opaca (WOS) dentro de la parte superficial de la mucosa.

Tipos de patron de microsuperficie(S):
a. Patron de microsuperficie Regular: La morfologia del epitelio marginal de la cripta muestra una estructura uniforma linear/curva/oval/circular. Muestra una morfologia homogenea con distribucion simetrica y disposicion regular.
b. Patron de microsuperficie irregular: La morfologia del epitelio marginal de la cripta muestra una estructura iregular linear/curva/oval/circular. Muestra una morfologia heterogenea, con distribucion asimetrica y disposicion irregular. Se puede observar WOS.
c. Ausencia de patron de microsuperfice: Ni la morfologia del epitelio marginal de la cripta ni WOS son visibles.

De acuerdo a esta clasificacion VS, los hallazgos mas importantes para diagnosticar una lesion cancerosa o no cancerosa con magnificacion y cromoendoscopia son: 1.) Un patron irregular microvascular con una linea de demarcacion definida. 2. un patron irregular de la micro superficie con una linea demarcacion definida. Si el hallazgo endocopico presenta uno de los dos patrones o ambos, se realiza el diagnostico de cancer. Ahora si ninguno de los dos hallazgos se encuentra, se realiza el diagnostico de lesion no cancerosa. De acuerdo a lo descrito en la literatura el 97% de los canceres gastricos tempranos cumplen estos criterios.

http://www.dralbertoreyes.com

Fig. Clasificacion VS. Dr Yao 2.013

De acuerdo al estudio del Dr. Yoshida (20), las ventajas del FICE para el diagnostico del carcinoma gastrico temprano son:
1. Mayor delineacion de las lesiones
2. Mayor compromiso según coloracion:
- Rojiza
- Similar
- Blanquecina
3. El mayor cambio se observa en las lesiones diferenciadas

http://www.dralbertoreyes.com

Resumen de la utilidad del FICE en la práctica clínica.

Recientemente (2016), la Sociedad Europea de Endoscopia Digestiva (ESGE) público su opinión respecto a la utilidad clínica del FICE y otras técnicas avanzadas de imagen endoscópica similares. (20)
Esófago:
a. Mucosa heterotopica gástrica. Se demostró que el uso rutinario, mejoraba la detección de “pliegues gástricos” en esta área, comparado con luz blanca.
b. Neoplasia escamo celular. Se ha demostrado que duplica la detección de carcinoma escamo celular y la displasia de alto grado en el esófago. . Estos resultados son aún mejores utilizando magnificación con lo cual se podría determinar el nivel de invasión de la lesión.
c. Neoplasia en Esófago de Barrett. Se logra un diagnóstico certero (75%) de neoplasia en Barrett . Algunos grupos publican certeza de hasta 85 -92% en el diagnostico con altas predicciones de confianza (21)
d. Reflujo Gastroesofagico (RGE) Se demostró que estos pacientes muestran cambios en la micro vascularidad, especialmente tortuosidad y dilatación capilar, además de micro erosiones. Sensibilidad de 77% y especificidad de 65% (22)
e. Esofagitis eosinofilica. No se ha demostrado ningún beneficio con esta técnica.
Estomago:
a. Metaplasia Intestinal. Se demostró una sensibilidad de 86% y especificidad de 77% en el diagnóstico de metaplasia intestinal. El signo de “cresta de luz azul” visto en magnificación tiene una sensibilidad de 89% y especificidad de 93%.
b. Displasia. Se revisó un meta análisis de 4 estudios los cuales reportan una especificidad de 90% y sensibilidad de 83%. La técnica de magnificación con FICE demostró una especificidad del 100% en el diagnóstico de displasia de alto grado.
c. Diagnóstico de Helicobacter Pilory. Múltiples estudios han demostrado una efectividad en el diagnóstico de infección por H. Pilory de hasta 96%.(23)
Duodeno:
a. Atrofia vellosa. Para la detección de atrofia vellosa asociada con enfermedad celiaca el FICE, tiene una certeza del 100% (24).
b. Poliposis familiar adenomatosa. En un estudio de 33 pacientes no se demostró ningún beneficio clínico significante. Sin embargo el número de adenomas detectados fue mayor.
c. Displasia Ampular. Es controversial su utilidad por falta de estudios. Se describe el hallazgo de vellosidades irregulares relacionado con displasia en un pequeño estudio.
Intestino Delgado:
a. La tecnología FICE en video capsula ha venido siendo utilizada, demostrándose que mejora el contraste de lesiones vasculares y mejora la sensibilidad. No es calra la relevancia clínica de este hallazgo.

Entrenamiento en magnificacion y cromoenedoscopia (FICE)

Se han empezado a realizar programas de entrenamiento para la mejor utilización e interpretación de las imágenes obtenidas en magnificación y colorimetría. Se considera que una sesión de 2 horas practica posterior una extensiva revisión de imágenes de archivo (24 horas), y de las clasificaciones, mejora la capacidad paran empezar a “detectar” cambios en la mucosa. Sin embargo solo la práctica y la permanente discusión entre observadores es la mejor manera de evaluar e mejorar permanentemente la efectividad diagnostica. (25)

BIBLIOGRAFIA

1.Fernandez-Maloigne C (ed), Miyake Y. Advanced Color Image processing and Analysis. Chapter 15. Application of spectral imaging to electronic endoscopes , Springer, 2104 pag 485.

2.Fock, K.M.; Teo, E.K.; Ang, T.L.; Tan, J.Y.L.; Law, N.M. Utility of Narrow Band Imaging in Improving the Endoscopic Diagnosis of Gastroesophageal Reflux Disease. Clin Gastroenterol Hepatol, 2009;7 (1): 54 - 59
3. Vakil N, Van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R. Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesphageal reflux disease: a global evidence –based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-20.

4.Miyasaka,M, Hirawaka.K, Tanaka.F, Mimori.K . The endoscopic diagnosis of nonerosive reflux disease using flexible spectral imaging color enhancement image: a feasibility trial. Diseases of the Esophagus 2011; 24: 395-400

5. Sharma P, Dent J, Armstrong D, et al. The Development and Validation of an Endoscopic Grading System for Barrett’s Esophagus: The Prague C & M Criteria. Gastroenterology 2006;131:1392–1399
6. American Society of Gastointestinal Endoscopy (ASGE). PIVI: Imaging in Barret,s esophagus. 2012: May
7. :Takao E, Teruchito A, Hiroaki T, et al. Gastrointestinal Endoscopy 2002; 55:641-647.
Abrams JA, Kapel RC, Lindberg GM, Saboorian MH, Genta RM, Neugut AI, et al.
Adherence to biopsy guidelines for Barrett's esophagus surveillance in the community setting in the United States. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 Jul;7(7):736-42

.
8. Sharma P, Hawes W, Bansal A, et al. Standard endoscopy with randomized biopsies versus narrow banding imaging taget biopsies in Barret esophagus: a prospective, controlled, randomized trial. Gut 2011
9. Hassan K, Wallace M. Image- Enhanced Endoscopy. ASGE. Clinical Update. Vol16. No4 Abril 2009.
10. Abrams JA, Kapel RC, Lindberg GM, Saboorian MH, Genta RM, Neugut AI, et al.
Adherence to biopsy guidelines for Barrett's esophagus surveillance in the community setting in the United States. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 Jul;7(7):736-42

11. Martinez Y. Unión Escamo Columnar y Metaplasia Intestinalen Esófago: Magnificación y FICE. Gen. Editorial.2012; 66 (1).

12. Kariv R, Plesec TP, Goldblum JR, et al. The Seattle protocol does not more reliably predict the detection of cancer at the time of esophagectomy than a less-invasive surveillance protocol. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7 (20)
13. Pohl J, Pech O, May A, et al. High resolution chromoendoscopy with acetic acid for Barrett's surveillance: is there still a place for random biopsies. Gut. 2008 ;57 (81)
14. Kara MA, Ennahachi M, Fockens P, et al. Detection and classification of the mucosal and vascular patterns (mucosal morphology) in Barrett's esophagus by using narrow band imaging. Gastrointest Endosc. 2006; 64:155-166.
15. Pech O. Declaration of Bankruptcy for Four-Quadrant Biopsies in Barrett’s Esophagus? Clin Gastroenterol Hepatol. 2009: 7 (6):610-612
16. Arima H, Arima M, Tada . Microvascular patterns of esophageal micro squamous cell carcinoma on magnifying endoscopy. Digestive Endoscopy. 2008: 20 (1): 6–11.
17. Burgos H, Porras M, Brenes F, Izquierdo E. Fujinon FICE en la Diferenciación de los tipos de metaplasia en Gastritis Cronica Atrofica. DDW 2007
18. Yao K. The endoscopic diagnosis of early gastric cancer. Ann Gastroenterol. 2013;26, 1
19. Yao K, Anagnostopoulos GK, Ragunath K. Magnifying endoscopy for diagnosing and delineating early gastric cancer. Endoscopy 2009;41:462-467.
20. East James et al. Advanced endocopic imaging. European. Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technology Review. Endoscopy 2016; 48 (11): 1029-1045
21.Sharma P. et al, development and validation of a classification system to indentify high grade dysplasia and esophageal carcinoma in Barrett esophagus. Gastroenterology 2016 ; 150: 591-98
22.Manfredi, M, et al. Electronic chromoendoscopy – American Society of Gastroenterology Technology committee. Gastrointestinal Endoscopy. February 2015; 81(2): 249 -261
23. Li WB, et al, Diagnostic Value of confocal laser endomicroscopy for gastric superficial cancerous lesions. Gut. 2011;60: 299-306.
24.Ianiro G. Endoscopic tools for the diagnosis and evaluation of celiac disease. World J Gastroenterology 2013;19:8562-8570
25. Xue H, et al. The learning effect of a training programme on the diagnosis of esophageal lesions by narrow band imaging magnification among endoscopists of varying experience. Dig Liver Dis 2014:46:609-615

Cargando...

http://www.dralbertoreyes.com

Gastroplastia vertical endoscópica

noreply@blogger.com (Anonymous) — Tue, 12 Sep 2017 18:21:00 +0000

Una nueva técnica endoscópica para el manejo de la Obesidad

Dr. Alberto Reyes Rincón

Introducción.

La obesidad es hoy considerada una pandemia global. Ha ido en un creciente aumento, al igual que sus comorbilidades asociadas, incluyendo hipertensión, diabetes, dislipidemia, enfermedad coronaria, apnea del sueño, osteoartritis, enfermedad de la vesícula biliar, ERGE, enfermedad hepática grasa no alcohólica (NAFLD) y cáncer. Es bien sabido, que la obesidad también afecta la imagen corporal, la autoestima y empeora los trastornos emocionales, generando un impacto negativo, en los costos directos e indirectos de la atención en salud de estos pacientes, debido a una mayor utilización de los recursos del sistema de salud. La obesidad tiene causas multi factoriales (dieta híper calórica, sedentarismo, genética, comidas rápidas de fácil acceso y económicas) hace que se una patología compleja de difícil abordaje. Los enfoques actuales para el manejo de la obesidad, incluyen modificación del estilo de vida (nutrición y actividad física), farmacoterapia y en casos mórbidos la cirugía bariátrica.

La modificación del estilo de vida produce sólo una modesta pérdida de peso y un pobre resultado a largo plazo. La terapia farmacológica disponible para el tratamiento de la obesidad, logra una pérdida de peso entre un 3% a 9% en comparación con los cambios de estilo de vida, pero se asocian con efectos secundarios desfavorables presentando respuestas contra producentes que al final de día termine en re ganancia de peso. Con la cirugía bariátrica se consigue una pérdida de peso significativa y duradera, además mejora las comorbilidades relacionadas con la obesidad en un porcentaje alto de pacientes, motivo por el cual se considera la mejor terapia actual para el manejo de la obesidad morbida. Sin embargo, la cirugía de la obesidad no esta exenta de riesgo, si bien es cierto que en la actualidad la tasa de complicaciones es similar a la de la colecistectomía por laparoscopia, hasta el 90% de los pacientes la rechazan, y es a menudo de difícil acceso para los pacientes ( por costos y cubrimientos del sistema de salud). Por lo tanto, es evidente que existe la necesidad de un tratamiento menos invasivo, que logre para cubrir la brecha actual que hay entre las terapias de modificación de estilo de vida y farmacológicas y métodos invasivos como la cirugía en el tratamiento de la obesidad.

En este escenario empieza la investigación robusta en técnicas endoscópicas, menos invasivas para el tratamiento de la obesidad donde se obtenga los mismos mecanismos de perdida de peso de la cirugía:
1.mecanicos: restricción y/o mala absorción y
2. Cambios fisiológicos: motilidad gastro intestinal, producción y absorción de sales biliares, modificación de las señales neuro endocrinas y cambios en la flora intestinal.

Es así como aparecen nuevas técnicas para el manejo de la obesidad con resultados alentadores en pacientes obesos y/o con sobre peso (1,2). Los endoscopistas cada vez tienen mas éxito en el tratamiento de pacientes complejos con complicaciones postoperatorias tales como fugas, estenosis o recuperación de peso después de varios procedimientos bariátricos. De igual manera el avance en la disección submucosa o el POEM, son ejemplos de las capacidades diagnosticas y terapéutica potenciales por vía endoscópica. De tal suerte, parece hoy razonable, que los endoscopistas pueden reclamar un papel en los tratamientos primarios de la obesidad, en la medida que los métodos endoscópicos empiezan a estar disponibles. Como recientemente declaro la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE), las terapias bariátricas endoscópicas ofrecen una alternativa viable y segura para los pacientes que no han tenido éxito en la pérdida de peso con la dieta y el ejercicio. También pueden ser adecuados para los pacientes que no son candidatos para cirugía bariatrica o no están dispuestos a someterse, un procedimiento quirúrgico más invasivo(3).

Tratamiento endoscópico.

El enfoque endoscópico se dirige a la restricción como mecanismo de reducción de peso. El método endoscópico mas popular hoy en el mundo es el balón intra gástrico, método sencillo, con muy bajos riesgos, temporal, con resultados variables. Se inicio su colocación en 1980 con un balón tipo burbuja (Garren – Edwards). Genero muchas complicaciones como obstrucción intestinal y ulceras gástricas, lo que genero un gran rechazo en algunas zonas a esta técnica (principalmente Estado Unidos)(4) . Desde 2004 se han venido produciendo nuevos balones, con mejor tecnología (bioenterics, Heliosfera, Spatz). La perdida de exceso de peso a los 6 meses después del implante del balon Orbera (tiempo de remoción) varió entre 9,3% y 21% con un valor medio del 12%.Diez ensayos prospectivos, incluidos 1161 pacientes con obesidad Informó que a los 12 meses (6 meses después de la eliminación) un porcentaje de perdida de exceso de peso con el balón Orbera el cual varió de 11% a 51% a los 12 meses. Dos estudios informaron datos a largo plazo después de la implantación del balón Orbera, 36 meses de seguimiento un 6% de perdida de exceso de peso . (3) La frecuencia de complicaciones es baja. En una revisión de mas de 8500 pacientes la nausea y el dolor ocurrieron en un 33,7% de los pacientes, síntomas manejado con medicación tipo IBP y anti espasmódicos. El retiro precoz del balón se requirió en un 7.5% de los pacientes También se ha buscado el efecto de malabsorción de la cirugía con técnicas endoscópicas en donde sobre sale el Endobarrier, técnica segura de colocación de prótesis en píloro , la cual ha demostrado un gran impacto en pacientes diabéticos. En un estudio de seguridad del Endobarrier el retiro temprano fue del 18,5%.

Gastroplastia vertical endoscopica (Endoscopic Sleeve Gastroplasty)
En los últimos años ha venido con fuerza la plastia gástrica o manga gástrica por endoscopia al estar disponible la tecnología endo Stich (Apollo). Los primeros reportes de estudios fueron publicados por el grupo de la cínica Mayo ( Dr. Abu Dayyeh) y por el grupo de Barcelona ( Dr.Lopez-Nava) con 25 y 30 pacientes respectivamente (2,57). Como hemos revisado, se considera que dentro de los mecanismos para reducción de peso la restricción gástrica es importante. Esto se ve en el By pass gástrico que es una técnica mixta de mala absorción y restricción y en la manga gástrica que es una técnica puramente restrictiva de ingesta de alimentos. Estos estudios y este desarrollo se considera bajo la premisa que las terapéuticas endoscópicas pueden ofrecer herramientas para bajar de peso con un menor costos que la cirugía, con mejor aceptación por el paciente y convertirse en una alternativa mas en el armamentario del manejo de la obesidad, quedando ubicada en el flujograma de manejo de la obesidad entre el balón gástrico y las cirugías bariatricas (obesidad Tipo I y II). En estos estudios , los doctores utilizaron el instrumento de sutura endoscópica: Overstitch ( Apollo Endosurgery, Austin TX). Estos procedimientos fueron realizados en forma ambulatoria. Se realizaron bajo anestesia general, utilizando un sobre tubo y un endoscopio de doble canal. Se utilizo la técnica de sutura individual con puntos triangulares en dos capas. Es importante que en esta técnica. todos los puntos se pretende que sean perforantes totales, los cuales invaginan la curva mayor, creando un túnel o manga gástrica, reduciendo su capacidad en un 80%. (57) En 10 pacientes se utilizo toxina botulínica con el fin de mejorar la duración de la sutura, sin embargo esto se suspendió, por falta de eficacia.(68) La insuflación se realiza con dióxido de Carbono (CO2). La duración de los procedimiento mejoro en la media que se perfecciono la técnica. En general los primeros cinco casos duraron en promedio 240 minutos, los últimos casos en promedio duraron 120 minutos. El tiempo de seguimiento en promedio fue de 9 meses. La perdida del exceso de peso fue de 53%. Dentro de las complicaciones reportadas , se presento un neumotórax que requirió de drenaje, un embolismo pulmonar y una colección peri umbilical, todas resueltas con tratamiento medico. El periodo de recuperación fue en promedio de tres días. (2).

http://www.dralbertoreyes.com

http://www.dralbertoreyes.com

Fig 1. imágenes del instrumento apollo. Apollo endosurgery.

En el grupo de la Clinica Mayo hubo 25 participantes, entre ellos 21 mujeres, la edad promedio fue de 47,6 años . El IMC basal fue 35,5 2,6 kg / m2, y el 5% de la cohorte tuvieron diabetes tipo II con manejo con hipoglucemiante oral. El número medio de suturas utilizadas para crear la gastroplastia fue de 16. Los tiempos de procedimiento disminuyeron significativamente de 217 minutos a 98 minutos, al comparar los primeros 5 casos con los últimos 5 casos.(2) Los resultados de pérdida de peso con una mediana de seguimiento de 9 meses (rango, 5-20). El % EWL fue del 53% , 56% , 54% y 45% a los 6, 9,12 y 20 meses después de ESG, respectivamente. Cinco de los 8 participantes disponibles (62,5%) con 20 meses de seguimiento tuvo una excelente respuesta duradera a ESG con% EWL de 72% (mediana, 78,7%) y 3 de estos 8 (37,5%) recuperaron todo el peso perdido a los 20 meses.

El grupo español describió 50 pacientes (13 hombres) con un índice de masa corporal (IMC) promedio de 37,7 kg / m2 (rango 30-47). La duración del procedimiento tuvo un promedio de 66 min durante el cual se colocaron de seis a ocho suturas en promedio. Todos los pacientes fueron dados de alta en menos de 24 h. No hubo eventos adversos durante el procedimiento, tempranos o tardios importantes. Los parámetros de pérdida de peso fueron satisfactorios, el IMC medio cambió de 37,7 ± 4,6 a 30,9 ± 5,1 kg / m2 a 1 año y la media de TBWL fue de 19,0 ± 10,8. Los estudios de contraste oral y la endoscopia revelaron una configuración de gastroplastia de manga por lo menos hasta un año de seguimiento. (57)

Los dos grupos de investigadores concluyeron que “observando el resultado en perdida de exceso de peso, la fácil reproducibilidad de los resultados obtenidos en los diferentes centros (2,7), y la duración anatómica de la intervención, se sugiere que la gastroplastia endoscopica es una intervención costo efectiva para el manejo de la obesidad”

Técnica (plicatura con endosticth Apollo):

Las suturas abarcan todo el grosor de la pared gástrica para proporcionar durabilidad a la gastroplastia de manga (perforante total). El procedimiento es realizado bajo anestesia general con el paciente en el lateral izquierdo y bajo intubación endotraqueal. Se utiliza un sobre tubo por conveniencia y para aumentar la seguridad en el procedimiento. Antes de iniciar el procedimiento se administra profilaxis antibiótica (cefotaxim 2 g IV). Inicialmente, la cavidad gástrica se distiende por insuflación de dióxido de carbono (CO2). Primero se realiza una evaluación endoscópica inicial para descartar cualquier contraindicación al procedimiento gástrico, y para marcar la sutura con argón laser o con electro coagulación, a lo largo de la pared anterior, mayor curvatura y pared posterior ( esto es muy importante , para no perderse espacialmente en el estomago una vez se empiezan a colocar la sutura). Las suturas se llevan a cabo de distal a proximal, comenzando en la incisura angularis y terminando en el fondo. Se utiliza un patrón de sutura triangular a partir de la pared anterior, seguido por la mayor curvatura y finalmente la pared posterior, después que el patrón se repite hacia atrás usando las marcas de argón como una guía para la orientación dentro del estómago. Cada sutura triangular consiste en aproximadamente 3-6 puntos de sutura transmural (mucosa a serosa) que luego se reúnen en una plicatura usando un anudador (sinch), dispositivo para afrontar los tejidos, en lugar del nudo quirúrgico habitual. Un total de 6-8 plicaciones se realizan con el fin de reducir la cavidad gástrica en su longitud, diámetro, y para proporcionar una restricción gástrica tubular o en forma de manga. Para asegurarse de que las puntadas pasan por todo el grosor de la pared gástrica, se inserta un catéter en forma de sacacorchos (Helix) en el muscularis mucosa para llevar el tejido al sistema de sutura. En esta sutura, este mecanismo es crucial para el carácter transmural y duradero de cada plicación. Se considera que la gran diferencia de este procedimiento comparado con la tecnología anterior (POSE – Primary Obesity Surgery Endoluminal), radica en el hecho de la profundidad de la sutura, lo que le mayor durabilidad en el tiempo al procedimiento. La Dra Sharaiha reporto recientemente un estudio con 91 pacientes a quienes se les realizó La gastroplastia endoscópica. Todos los pacientes tenían un IMC mayor a 30 y no había respondido a terapias no invasivas para bajar de peso , o tenían mas de 40 de IMC pero no habían sido candidatos para cirugía. Se evaluaron resultados en términos de perdida de eso y resultados en cambios metabólicos. Los resultados fueron los siguientes: el IMC promedio antes del procedimiento fue de 40,7 kg/m2. Los pacientes habían perdido 14.4% de su peso corporal total a los 6 meses ( seguimiento de 80%), 17.6% a los 12 meses (76% de seguimiento) y 20,9% a los 24 meses (66% de seguimiento). A los 12 meses los pacientes presentaron una reducción estadísticamente significativa de los niveles de hemoglobina A1c, presión arterial sistólica, circunferencia de la cintura, ALT, y triglicéridos séricos(9)

http://www.dralbertoreyes.com

Fig 2. Tecnica de Gastroplastia Apollo endosurgery

Los endoscopistas cada vez tienen mas éxito en el tratamiento de pacientes complejos con complicaciones postoperatorias tales como fugas, estenosis o recuperación de peso después de varios procedimientos bariátricos. De igual manera el avance en la disección submucosa o el POEM, son ejemplos de las capacidades diagnosticas y terapéutica potenciales por vía endoscópica. De tal suerte, parece hoy razonable, que los endoscopistas pueden reclamar un papel en los tratamientos primarios de la obesidad, en la medida que los métodos endoscópicos empiezan a estar disponibles. Como recientemente declaro la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE), las terapias bariátricas endoscópicas ofrecen una alternativa viable y segura para los pacientes que no han tenido éxito en la pérdida de peso con la dieta y el ejercicio. También pueden ser adecuados para los pacientes que no son candidatos para cirugía bariatrica o no están dispuestos a someterse, un procedimiento quirúrgico más invasivo(5,6,8).

Experiencia en Colombia.

En Agosto de 2016, realizamos en Bogotá, en compañía de la Dra Reen Saharaiha, y el Dr. Michael Kaheleh, las primeras gastroplastias endoscópicas en Colombia. Se realizaron 5 procedimientos de gástroplastia vertical endoscópica (técnica Apollo). Los pacientes tenían un IMC entre 30 y 38 kg/m2, 3 hombres y dos mujeres. Todos eran obesos por mas de un año y habían realzado múltiples tratamiento dietarios para bajar de peso. Recibieron valoración nutricional y psicológica antes del procedimiento. Los pacientes se dejaron hospitalizados por 24 horas. Se realizaron bajo anestesia general, con endoscopio de doble canal, con sobre tubo. En promedio se realizaron 5 puntos en “X” ( 7 al que mas y 4 al que menos). Se les inicio dieta liquida clara a las 12 horas posterior a esofagograma para verificar la integridad de la gastroplastia. No hubo eventos adversos. El promedio de duración del procedimiento fue de 120 minutos. Con un seguimiento de 7 meses (100% de pacientes), el porcentaje de perdida de exceso de peso (EWL) oscila entre 25 – 61%. De los 5 pacientes, después de 7 meses de seguimiento, 4 se sienten muy satisfechos con el resultado. Uno de ellos esta reganando el peso perdido, perdida de exceso de peso de 10%, con mala adherencia a cambios de hábitos y estilo de vida.

Conclusión.

La endoscopia bariátrica ha emergido como una opción terapéutica para el manejo de la obesidad en pacientes no elegibles para la cirugía, o que no responden al tratamiento convencional, o quién simplemente se niegan a someterse a cirugía (1,2,3,4,69,10). Los objetivos de la endoscopia bariátrica incluyen la inducción de la pérdida de peso y la mejora de las comorbilidades asociadas con un perfil de seguridad aceptable. La pérdida de peso después de una intervención quirúrgica o relacionada con fármacos se establece a menudo de acuerdo con los cambios de% TWL o% EWL para definir la eficacia. En la actualidad tenemos disponibles las recomendaciones emitidas por la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) y la Sociedad Americana para la Cirugía Metabólica y Bariátrica (ASMBS) (85), donde se considera que un procedimiento de endoscopia bariátrica para el tratamiento primario de la obesidad debe obtener al menos el 25% del% de EWL con menos del 5% de eventos adversos graves. Los resultados obtenidos por el método Apollo satisfacen más que adecuadamente estos requisitos.

Las técnicas endoscópicas son un herramienta mas confiable, reproducible y segura, dentro del armamentario para el manejo del paciente obeso (Obesidad tipo I y II). (3,4,5,9). Aunque se amplía el conjunto de técnicas bariátricas, parece ser que las técnicas endoscópicas, aun no satisfacen en su totalidad, o por lo menos faltan mas estudios, para las necesidades actuales de los pacientes con obesidad mórbida (obesidad Tipo III). (3)
Algunos se preguntan, la endoscopia bariátrica puede verse como un competidor de la cirugía bariátrica?, las tendencias actuales sugieren el desarrollo de estrategias combinadas, así como la asistencia mutua cuando se trata de procedimientos que requieren habilidades endoscópicas y quirúrgicas(3). No es un competidor , es un complemento dentro del conjunto de estartegias terapéuticas para una enfermedad compleja, multifactorial, en donde esta demostrado que sin importar la técnica que se utilizo, endoscópica o quirúrgica, si no hay un compromiso real del paciente con su tratamiento, con su cambio de hábitos y estilo de vida, el resultado a largo plazo no va a ser el deseable.

Referencias

1. Abu Dayyeh BK, et al Obesity and bariatrics for the endoscopist: New techniques. Therap Adv Gastroenterol 2011;(4):433-4
2. Abu Dayyeh , et al. Taratamiento endoscópico de la obesdiad y los trastornos metabólicos: Una realidad? Rev. Esp.Enfer,. Dig. 2014 ;106(7); 467-76
3. Dargent J, et al. Novel Endoscopic Management of Obesity. Clin Endosc. 2016 Jan; 49(1):30-36
4. UlicnyKS Jr, Goldberg SJ, Fegelman RH. Surgical complications of the Garren-Edwards Gastric-Bubble. Surg Gynecol Obstet 1988 Jun;166(6):535-40.
5. Abu Dayyeh, et al. Endoscopic sleeve gastroplasty alters gastric phisiology and induces loss of body weigth in obese individuals. Clinical gastroenterolgy and Hepatology . 2016 (10)
6. Lopez-Nava et al. Endoscopic Sleeve gastroplasty ( teh Apollo Method): a new aproach to obesity management.2016.108(4); 2011-6
7. Lopez-Nava, et al. Endoscopic Sleeve gastroplasty: How I do it? Obes Surg. 2015. Aug; 25(8): 1534-8
8. Abu Dayyeh, et al (ASGE Technology Comitte).Endoscopic bariatric therapies. Gastrointestinal Endoscopy. 2015;81(5):1073-85
9. Sharaiha R, et al Endoscopic sleeve Gastroplasty significantly reduces body mass Index and metabolic complications in Obese patients. Clin Gastroenterology and Hepatology

Cargando...