HEMATOLOGIA

Linfoma de Hodgkin

2010-04-21T22:25:00.009-03:00

Thomas Hodgkin (1798 -1866) foi um médico inglês, considerado um dos mais proeminentes patologistas de sua época e pioneiro na medicina preventiva. Ele ficou mais conhecido, no entanto, por ter sido o primeiro a descrever a doença que ficou conhecida como Doença de Hodgkin (hoje Linfoma de Hodgkin) em 1832. Ele foi um dos primeiros a observar pacientes que apresentavam o crescimento mais ou menos rápido dos linfonodos (ver a postagem "Os Linfomas - Introdução" neste blog), presentes principalmente na região do pescoço, mas também na região das axilas, nas virilhas, bem como o crescimento do baço e do fígado a medida que a doença evoluia.

Somente alguns anos mais tarde, no entanto, as características patológicas desta doença foram estabelecidas a partir da descrição das células de Reed-Sternberg (também conhecidas com células lacunares); são células grandes, diferentes das demais, encontradas na biópsia dos gânglios dos pacientes com Linfoma de Hodgkin, derivadas dos linfócitos B (um dos tipos de leucócitos circulantes, responsáveis pelas nossas defesas). Essas células ganharam esse nome por terem sido descobertas e descritas por Dorothy Reed Mendenhall (1874-1964) e Carl Sternbert (1872-1935), que forneceram a primeira descrição microscópica da doença de Hodgkin. As células de Reed-Sternberg são grandes, com vários núcleos (lembram olhos de coruja) e é preciso que elas estejam presentes nos gânglios para que se faça o diagnóstico do Linfoma de Hodgkin (veja uma foto dela na postagem "Bem Vindo" deste blog).

A doença é mais comum em pacientes jovens, desde a adolescência até os 30 anos e depois reaparece com mais frequência após os 55 anos de idade.

O sintoma mais comum é a descoberta, geralmente pelo próprio paciente, de um caroço no pescoço que começa a crescer de forma mais ou menos rápida, e que pode vir acompanhado de sintomas gerais, conhecidos como sintomas B (febre, emagrecimento de mais de 10% do peso original nos últimos 6 meses e suor intenso que geralmente aparece à noite, levando à troca das roupas de cama e de dormir). Estes sintomas, no entanto, podem não aparecer mesmo após meses da presença dos gânglios aumentados.

Os linfonodos aumentados e doentes do Linfoma de Hodgkin tem duas características que podem ajudar na suspeita do diagnóstico: a primeira, menos comum, é a dor nos gânglios após o paciente ingerir álcool; a segunda, bem mais frequente, é o "vai e vem" no tamanho dos gânglios (aumentam e diminuem de tamanho, mas sem desaparecerem por completo), o que pode levar à demora no diagnóstico porque os médicos podem pensar tratar-se de uma infecção e não de um tumor.

Durante muitos anos, décadas atrás, havia a dúvida se a Doença de Hodgkin seria realmente um tumor ou seria uma doença infecciosa, mas atualmente, com a metodologia de que dispomos não há dúvida que o Linfoma de Hodgkin é uma doença maligna derivada de alterações genéticas no comportamento de um subtipo dos linfócitos B.

Para fazer o diagnóstico existe a necessidade de uma biópsia (como para todas as doenças tumorais) que comprovem a presença das células de Reed-Sternberg, além do restante das células que caracterizam a doença. Uma vez feito o diagnóstico é feito o estadiamento, quer dizer, procura-se através de exames de imagem (tomografias computadorizadas do pescoço, tórax e abdome) ver qual é a extensão da doença. Existe também a necessidade de submeter o paciente a uma biópsia da medula óssea para ver se ela também está comprometida. Com esses dados nas mãos os pacientes são classificados em quatro estádios (I, II, III e IV) acrescidos da letra A (sem sintomas gerais), ou B (com os sintomas gerais descritos acima).

O tratamento consiste em radioterapia, quimioterapia ou uma combinação das duas modalidades. Assim, os pacientes IA, IB e IIA, dependendo do caso, podem ser tratados somente com radioterapia, ou de acordo com a tendência atual, com poucos ciclos de quimioterapia seguido de radioterapia no local onde havia a doença original. Já os pacientes com estádios mais avançados (de IIB a IVB) devem receber maior quantidade de quimioterapia (8 ciclos de um esquema chamado ABVD - adriblastina, bleomicina, vinblastina e dacarbazina) para o tratamento adequado.

Mais de 50% dos pacientes tratados, principalmente os que são diagnosticados nos estádios iniciais, ficam curados com o tratamento acima. Como boa parte dos pacientes são muito jovens quando fazem o tratamento, eles têm que ser acompanhados durante toda a vida para se certificarem que a doença não voltou. Além disso, durante muitos anos, tem sido comum o aparecimento de outros tumores nesses pacientes ao longo da vida, em função do tratamento quimioterápico e radioterápico muito intensos que era feito no passado, o que levava a alterações genéticas secundárias e, portanto, novos tumores. Por essa razão existe hoje a preocupação em dosar o tratamento, utilizando a menor quantidade possível tanto de quimioterapia, como de radioterapia, a fim de diminuir a incidência dessa complicação.

Em outra postagem (ou talvez em mais de uma) os Linfomas Não-Hodgkin.

Um abraço.

Dr. Fernando Monteiro

Agora também no Twitter

2010-04-10T18:47:00.002-03:00

Meus caros amigos, a partir de agora vocês poderão encontrar algumas dicas relacionadas as várias doenças do sangue, como as que já discutidas neste blog, també no Twitter.

Basta acessar http://twitter.com/doencasdosangue.

Nos vemos lá.

Um abraço.

Dr. Fernando Monteiro

Faça Sua Pesquisa na Web

2010-02-25T22:51:00.003-03:00

"Consultório" na Internet

2010-02-21T21:30:00.005-03:00

Uma das situações mais comuns no dia-a-dia do hematologista em seu consultório ou ambulatório é o paciente que chega com um hemograma, geralmente solicitado por outro médico por razões as mais diversas, e que mostra uma diminuição da contagem dos glóbulos brancos que recebe o nome técnico de leucopenia (leuco = branco; penia = diminuição). Na grande maioria das vezes os pacientes não referem qualquer sintoma que se possa correlacionar com o achado no exame, mas, devido ao desconhecimento total ou parcial por parte dos outros médicos sobre o assunto, geralmente o paciente é encaminhado ao hematologista "com urgência", já que os exames apontam para uma "diminuição das defesas do organismo". Com esse diagnóstico parcial nas mãos, os pacientes acabam por solicitar marcações urgentes de consulta, costumam chegar ao consultório extremamente ansiosos e apavorados em função do que lhe foi dito por quem o encaminhou.

Na quase totalidade dos casos, no entanto, não há fundamento para a preocupação e para o apavoramento já que esses quadros são geralmente benignos, não causando qualquer tipo de repercussão no paciente.

Existem várias possibilidades para explicar a leucopenia. A mais comum é chamada de Leucopenia Crônica Benigna, uma condição em que os granulócitos - um dos vários tipos de leucócitos - vivem menos do que o habitual por razões não totalmente compreendidas até o momento. A baixa de leucócitos costuma ser um achado no hemograma que geralmente é solicitado por outra razão (exames de rotina, pré-operatório, etc), tem uma tendência a permanecer por anos a fio ou por toda a vida, sem que o paciente tenha qualquer consequência dessa alteração. Os pacientes devem ser assegurados que não possuem uma doença que mereça tratamento.

A segunda causa mais comum, principalmente no nosso meio, é a Leucopenia Crônica Étnica, comum em indivíduos da raça negra e em alguns judeus do Yemen e do Sudão. Indivíduos da raça negra de outros países como África do Sul e outros também apresentam uma grande prevalência do achado. Tal como no primeiro caso, trata-se de uma situação benigna, sem necessidade de tratamento, e os pacientes podem levar suas vidas normalmente.

Em terceiro lugar temos as leucopenias associadas ao uso de medicamentos. A lista de medicamentos que podem causar leucopenia é enorme e esse efeito colateral pode se dar basicamente de duas maneiras: no primeiro caso, existe uma lesão na medula óssea, na fábrica do sangue, levando a uma diminuição da produção dos granulócitos; no segundo, a produção pela medula óssea é normal, mas ocorre uma destruição dos glóbulos no sangue.
A diferença em relação aos dois primeiros casos é que conseguimos identificar na história do paciente o uso de medicamentos que podem causar o problema. Mas nem sempre é fácil saber qual medicamento causa a leucopenia, já que muitos pacientes, principalmente os mais idosos, fazem uso de várias medicações ao mesmo tempo (remédios para pressão, diabetes, etc), que muitas vezes foram iniciados juntos e, portanto, fica impossível saber qual deles é o causador do problema.
Nesses casos só devemos suspender as medicações se houver alguma repercussão clínica da leucopenia. Como isso na maioria das vezes não ocorre, o mais prudente é acompanhar o paciente a cada 2-3 meses inicialmente, mantendo todas as drogas, até termos certeza que o paciente se mantém assintomático. Somente no caso de uma leucopenia muito intensa, associada ao apareciemento de infecções importantes e frequentes é que estaremos diante de um caso que merecerá a suspensão e/ou troca da(s) medicação(ões).

Um quarto tipo de leucopenia ocorre associado a outras doenças propriamente ditas, como doenças auto-imunes, doenças inflamatórias crônicas, tumores, mas, nesses casos, os pacientes geralmente apresentam outros sinais e sintomas associados que apontam para a doença de base que deverá ser tratada fazendo com que a leucopenia também desapareça.

Portanto, se você receber um comunicado de um médico que você apresenta leucopenia, que suas defesas estão baixas e que você tem que sair correndo atrás de um hematologista, respire fundo e vá com calma. Não se apavore. Você tem mais de 90% de chance de não ter nada de grave, principalmente se você não sente absolutamente nada em relação a esse achado. Se você NÃO tem infecções, geralmente bacterianas, graves, que necessitam de internação para tratamento adequado, você é um provável portador de um quadro de leucopenia crônica benigna que não necessita de qualquer tratamento.
Um abraço e até a próxima postagem

Leucopenia

2009-12-01T21:45:00.005-02:00

PEDIDOS DE AJUDA PARA TRABALHOS ESCOLARES

2008-09-01T18:40:00.002-03:00

Tenho recebido pedidos de ajuda de pessoas cursando faculdades ou cursos técnicos no sentido de colaborar com elas com seus trabalhos de pesquisa. Como tem se tornado freqüente esse tipo de pedido, resolvi deixar uma postagem esclarecendo alguns pontos.

1) Este blog não tem a intenção de ser educativo, mas apenas informar de forma bem sucinta sobre as diversas patologias hematológicas;

2) Em função de tempo muito escasso, não tenho tido tempo de fazer as postagens na quantidade e freqüência que gostaria de fazer. Um trabalho de pesquisa, seja no assunto que for, é algo que demanda ainda mais tempo;

3) Existem fontes mais completas de pesquisas ao quais as pessoas interessadas podem se reportar para de lá tirarem material para seus trabalhos;

4) Como em qualquer pesquisa, quanto maior o número de fontes, melhor e mais fidedigno será o resultado, procurando mostrar os vários pontos de vista (quando for o caso), ou o maior número de detalhes sobre aspectos históricos ou passados (no caso da Hematologia).

Continuo, portanto (e apenas), à disposição do público para responder sobre dúvidas de doenças ou sintomas que possam apresentar, procurando orientá-las e ajudá-las da melhor maneira possível, SEMPRE RESSALTANDO QUE QUALQUER OPINIÃO QUE EU POSSA EMITIR NESTE BLOG, JAMAIS SUBSTITUIRÁ UMA CONSULTA AO SEU MÉDICO DE CONFIANÇA PARA QUE AS PESSOAS POSSAM SER OUVIDAS E EXAMINADAS, COMO DETERMINA A BOA PRÁTICA MÉDICA.

Um abraço,
Dr. Fernando Monteiro

Os Linfomas - Introdução

2008-06-15T22:42:00.005-03:00

Ao longo do nosso corpo, em localizações superficiais como o pescoço, as axilas, as virilhas, ou, em locais mais profundos, como dentro do tórax, dentro do abdome, existem pequenos nódulos que são conhecidos como gânglios linfáticos, aqueles "caroços" que quando estão aumentados e dolorosos, são conhecidos como ínguas. Os gânglios fazem parte do nosso Sistema Linfático, uma enorme e intricada rede que se constitui num dos componentes de nossa defesa contra invasores como vírus ou bactérias. Quando ocorre uma invasão, os microorganismos são levados até um desses gânglios onde ocorre uma reação inflamatória (daí o aumento e a dor dele), ocorrendo aí a destruição dos germes.

Como qualquer outro tecido do nosso corpo, no entanto, tumores podem se originar desses gânglios levando a aumentos localizados ou de vários gânglios (ou cadeias de gânglios) que são genericamente conhecidos como LINFOMAS. Ao contrário dos gânglios nas infecções ou inflamações, os gânglios - também conhecidos como linfonodos (e, portanto o termo linfonodomegalia que significa aumento destes) - apesar de aumentados são indolores. Sua consistência, sua textura apresenta-se, no entanto, aumentada em relação aos linfonodos normais.

Dependendo da agressividade do tumor, os gânglios podem ter crescimento desde muito rápido até muito lento, passando por todas as possbilidades. Os pacientes podem então relatar o aparecimento de gânglios que vêm lentamente aumentando ao longo de meses ou até mais de um ano, até outros que em questão de dias ou semanas adquiriram dimensões importantes.

O local mais freqüente de aparecimento dos gânglios malignos é no pescoço, seguido da regiões axilares e inguinais (virilha). Como o baço faz parte do sistema linfático, é comum haver o aumento deste órgão que pode ser percebido ou não pelo paciente, novamente dependendo da rapidez do seu crescimento; em situações de crescimento rápido pode haver dor pela distensão da cápsula que envolve o órgão, ou até mesmo sensação de "empanzinamento" depois das refeições por compressão do estômago.

O fígado, que além de outras funções importantes do nosso metabolismo também desempenha funções de defesa, pode da mesma forma estar comprometido pela doença, podendo estar também aumentado.

Numa porcentagem significativa dos casos a medula óssea (nossa fábrica do sangue) pode também estar infiltrada, acometida pelas células linfomatosas, podendo levar à anemia, alterações nos leucócitos (ou glóbulos brancos) e nas plaquetas.

É comum haver sintomas gerais (que são conhecidos pelos médicos por "sintomas B") como febre intermitente que geralmente aparece no fim da tarde diariamente ou com intervalo de 2 ou 3 dias; sudorese noturna geralmente importante, molhando as roupas da cama e do paciente; e emagrecimento que é considerado importante quanto há a perda de pelo menos 10% do peso nos últimos 6 meses.

Os Linfomas são dividos em dois grandes grupos: os Linfomas de Hodgkin e os Linfomas Não-Hodgkin, baseado na presença ou não de uma célula específica nos gânglios chamada de Célula de Reed-Stenberg (que aparece na foto de Bem Vindo da primeira postagem deste blog).

As diferenças e peculiaridades de um tipo e de outro serão dissecadas em outras postagens.
Até a próxima.

A ANEMIA DE DOENÇA CRÔNICA

2008-01-15T00:24:00.000-02:00

Uma percentagem importante de anemias que os pacientes apresentam não tem origem em doenças hematológicas propriamente ditas. São anemias que aparecem em função de outras doenças, geralmente crônicas e arrastadas, e que causam no organismo uma reação inespecífica que é conhecida como Anemia de Doença Crônica. Ela deve ser suspeitada quando o paciente apresenta um hemograma apenas com anemia, na maioria das vezes sem alterações nos glóbulos brancos ou nas plaquetas, sem nenhuma alteração específica na forma ou no tamanho dos glóbulos vermelhos.

A história clínica pode obviamente apontar para algum outro sintoma que faça suspeitar da presença de uma doença inflamatória ou infecciosa crônica, ou de uma neoplasia (tumor maligno) mas, muita vezes, o paciente é inteiramente assintomático e a sua anemia é nesse caso um achado geralmente num exame de rotina. Nesse caso deve-se aprofundar a investigação buscando-se a identificação de possíveis doenças em outros sistemas, muitas vezes em estágios iniciais, que ainda não produziram sintomas clínicos relevantes que fizessem o paciente buscar auxílio médico.

Temos então a possibilidade de doenças no fígado, nos rins, na tireóide, no pulmão, no tubo digestivo, nos ossos, que podem ser benignas como doenças inflamatórias ou infecciosas, ou malignas (tumores de qualquer tipo).

O tratamento desse tipo de anemia é o tratamento da doença de base que for diagnosticada. Uma vez controlada a doença que iniciou o processo a anemia também desaparece em seguida.

Dr. Fernando Monteiro

FRAGILIDADE CAPILAR

2008-01-12T23:40:00.000-02:00

A fragilidade capilar é uma denominação geral para pequenos extravasamentos de sangue que ocorrem sob a pele. Geralmente ocorrem por pequenas alterações em vasos microscópicos chamados capilares. Algumas pessoas parecem ter uma predisposição genética para esta alteração. Ela é bem mais comum em mulheres e pode haver associação com determinados períodos do ciclo menstrual, sugerindo uma associação com variações dos níveis de hormônios ao longo do mês. Os sangramentos podem desaparecer por muitos meses ou anos e aparecerem novamente sem uma causa definida.

Uma outra condição muito comum em que se observa esse tipo de sangramento sob a pele (também conhecido como EQUIMOSE) são as situações de estresse, ansiedade e principalmente tristeza e, novamente, essas situações se mostram muito mais comuns no sexo feminino (os livros de Hematologia dão uma denominação geral a essa situação de Púrpura por Melancolia). O mecanismo que leva aos sangramentos nessas situações é desconhecido.

A fragilidade capilar é uma condição que não requer tratamento específico; as equimoses desaparecem de forma espontânea sem qualquer intervenção. Às vezes a vitamina C pode ajudar a melhorar o leito dos vasos impedindo o aparecimento de novos sangramentos.

Um diagnóstico diferencial importante nesses casos são os sangramentos que podem ocorrer por diminuição do número de plaquetas circulantes ou alterações nos fatores de coagulação. No caso do aparecimento desse sintoma um hemograma com contagem de plaquetas e testes simples de coagulação, ambos com valores normais, confirmam o diagnóstico da Fragilidade Capilar.

Até a próxima.

A ANEMIA MAIS COMUM EM TODO O MUNDO

2008-01-12T14:43:00.000-02:00

Facilmente encontrada em todo o mundo, principalmente entre as crianças, a anemia por deficiência de ferro ou Anemia Ferropriva é um dos quadros mais comuns com que os médicos, de qualquer especialidade, se deparam em seus ambulatórios e consultórios.

Existem duas causas básicas para a deficiência de ferro: 1) a diminuição da ingesta do mineral com a alimentação; e 2) a perda crônica de sangue, geralmente em pequenas quantidades, mas de forma contínua, durante semanas, meses ou mesmo anos (ver abaixo).

Nas crianças a causa mais comum da deficiência de ferro é a alimentação deficiente, problema que se torna mais importante nos países subdesenvolvidos. Para complicar mais a história, a necessidade de ferro das crianças é muito maior da que a dos adultos, em função do crescimento. Até a adolescência, as crianças têm 7 vezes mais necessidade de ferro do que os adultos. Em condições normais, porém, com uma alimentação diversificada, rica em carnes e verduras (o que não é muito comum na maioria das vezes...), a criança pode manter-se sem anemia e de forma saudável. Uma vez identificada, porém, a deficiência, é necessária a reposição de ferro via medicamento, porque a reposição através somente da alimentação, mesmo que rica em ferro, levaria muito tempo para trazer o paciente à normalidade.

Já nos adultos a causa mais comum de deficiência de ferro não é a baixa ingesta, mas sim, a perda crônica de sangue. A necessidade de ferro dos adultos, em condições estáveis, é muito baixa, menos de 1 mg ao dia. Portanto, a ingesta mesmo de pequenas quantidades de carne ou verduras ao longo da semana é o suficiente para manter os estoques de ferro em níveis normais, já que a perda de ferro diária (também em condições normais), é também muito pequena através da descamação da pele e das células da mucosa do tubo digestivo.
Quando se instala, porém, um quadro de perda crônica acima desses níveis, a anemia se instala, geralmente de forma lenta. Nas mulheres a causa mais comum é um fluxo menstrual abundante. Nos homens e nas mulheres que já estão na menopausa, sempre que se faz o diagnóstico de anemia ferropriva, é OBRIGATÓRIA a procura de um eventual local de sangramento que, geralmente, ocorre no tubo digestivo. A endoscopia alta (para avaliar o esôfago, estômago e duodeno) e/ou a colonocospia (para avaliar o intestino grosso) resolvem essa questão em mais de 80% dos casos. Nesses casos podemos encontrar desde processos simples como gastrites, úlceras e divertículos, até tumores benignos ou malignos como possíveis causas do sangramento.

Uma vez identificada a causa, essa "torneira" deve ser fechada, seja através de medicamentos, seja através de cirurgia, ao mesmo tempo que se inicia a reposição de ferrro que pode ser via oral ou através de injeções no músculo ou venosas, se a anemia for muito intensa e se o paciente estiver com sintomas importantes de anemia.

Uma dica: como a anemia ferropriva vai se instalando de forma muito lenta, o organismo também lentamente vai se adaptando a conviver com ela. É comum, então, encontrarmos pacientes com anemia importante e com pouquíssimos sintomas, que acabam procurando auxílio médico apenas quando a anemia se torna muito intensa. Portanto, se em algum exame de rotina for detectada anemia, mesmo que de pequena monta, procure um médico para que uma pesquisa básica possa ser feita e o tratamento iniciado no menor espaço de tempo possível.

ATÉ A PRÓXIMA!
Dr. Fernando Monteiro

BEM VINDO

2008-01-10T04:44:00.001-02:00

Seja bem vindo a esta página!

Sinta-se à vontade de comentar, de perguntar e esclarecer qualquer dúvida a respeito das várias doenças do sangue, conhecidas como DOENÇAS HEMATOLÓGICAS.

As ANEMIAS são os quadros mais comuns dentre as alterações hematológicas. Cabe aqui ressaltar que as anemias não são propriamente doenças; as anemias freqüentemente são um sinal que mostra a prensença de alguma doença que deverá ser investigada. Nesse caso o tipo de anemia pode fornecer a pista (ou as pistas) para os diversas doenças que podem se acompanhar deste sintoma.

Existem também as alterações dos glóbulos brancos que, grosso modo, se dividem em doenças benignas (as leucopenias, geralmente inofensivas), e malignas (as leucemias e linfomas) dos quais teremos oportunidade de falar mais tarde.

Outro grupo de doenças são as que dizem respeito às plaquetas, células especializadas em iniciar o processo de coagulação quando ocorre qualquer tipo de trauma que leva ao rompimento do leito vascular e dos pequenos capilares, diminutos vasos que levam o sangue (e oxigênio) a todos os cantos de nosso sistema. Existem doenças causadas pela diminuição no número de plaquetas circulantes (as mais comuns, chamadas em geral de Púrpuras), as causadas pelo aumento no número dessas células (trombocitose), e também as doenças que ocorrem por alteração não no número de células, mas na sua função, que pode ser hereditária ou adquirida.

Um grupo importante de doenças que requer uma estrutura especial para o acompanhamento adequado são as doenças da coagulação. O representante mais comum deste grupo é o das Hemofilias, doenças hereditárias que ocorrem por diminuição da quantidade de determinados fatores da coagulação (proteínas circulantes) que têm a função de formar o coágulo dentro dos vasos e interromper o sangramento onde quer que ele apareça. São pacientes que podem ter sangramentos espontâneos (dependendo do grau da deficiência) ou quanto expostos mesmo a pequenos traumas.

Finalmente, existe um ramo da hematologia que trata de doenças malignas próprias das células do sangue, as doenças Onco-Hematológicas, as Leucemias Agudas e Crônicas, os Linfomas de Hodgkin e Não-Hodgkin e o Mieloma Múltiplo (e outras gamopatias).

A cada postagem será abordada uma destas alterações descritas acima, em linguagem acessível, procurando esclarecer as dúvidas mais freqüentes de cada um destes itens. Independentemente, porém, sinta-se à vontade de perguntar e de procurar esclarecer qualquer dúvida sobre qualquer assunto, mesmo que ele ainda não tenha sido abordado por mim. Terei prazer em responder e esclarecer qualquer questão.

Espero que este seja o início de um relacionamento proveitoso para todas as pessoas interessadas nos mistérios que o sangue transporta.

Um grande abraço.

Dr. Fernando Monteiro Correia Pinto