Uno no puede saltar arrastrando lo innecesario. Corre el riesgo de tropezar o perder impulso y caer. Los manuales indican claramente que sólo hay que llevar lo Esencial, lo realmente Importante, más mental y emocional que físico. Al otro lado, los pilares que te sostengan serán distintos. Las ganas sustituyen a la letargia, y el inconformismo a la comodidad. El miedo y el vértigo, sin embargo, seguirán ahí… jugando su rol en relativo y cambiante equilibrio. Negarlo sería una insensatez, y paralizarse por ello, una temeridad. Eres tú quien juega con ellos.

Como si de tanto esquivar la mirada hacia el Sur éste hubiera desaparecido, ahora se hace raro mirarlo a los ojos y volver a sentirlo más cerca y más grande que nunca, eclipsando y silenciando el resto, haciendo evidente lo que a menudo temes decir en voz alta: que es el lugar donde quieres estar. Nunca cambió de sitio ni dejó de mirarte a ti. Supongo que por eso tengo la tranquilizadora sensación de que todos los pequeños pasos han sido imprescindibles para poder dar un paso mayor: el salto.

En unos días dejo Granada. En una semana más, España. Marcho a Angola. A dejarme sorprender y seguir creciendo, viviendo y aprendiendo.

“The three boys, one dark, one light, and one-for lack of a better word-fiery, do not notice the night. Perhaps some part of them does, but they are young, and drunk, and busy knowing deep in the hearts that they will never grow old or die. They also know that they are friends, and they share a certain love that will never leave them. The boys know many other things, but none of them seem as important as this. Perhaps they are right.”

“Los tres muchachos, uno oscuro, otro claro, y otro-a falta de otra palabra mejor-apasionado, no se percatan de la noche. Tal vez algo en ellos lo hace, pero son jóvenes y están borrachos y ocupados con una profunda convicción en sus corazones de que nunca se harán viejos o morirán. También saben que son amigos, y comparten un cierto amor que nunca les abandonará. Los muchachos saben otras muchas cosas, pero ninguna de ellas parece tan importante como ésta. Tal vez estén en lo cierto.”

Patrick Rothfuss, “The name of the wind” (“El nombre del viento”).

Brindemos.

Hace un año, más o menos, que empecé a correr regularmente, básicamente, por eso de querer hacer ejercicio sin tener que encerrarte en un gimnasio, sin tener que depender de nada más que tu disponibilidad y tus ganas de hacerlo.

No hay nada de poético en esto. Sudas, te agotas, te duele todo el cuerpo al día siguiente, ves como todo el mundo te adelanta, y a veces te dan calambres o dolores musculares que te obligan a parar. Para colmo, llega el invierno, le da por llover, y pasas días y días sin enfundarte las zapatillas, sin mover un músculo. Pero un día vas y logras correr más de tres kilómetros. Una semana más tarde te planteas que, por agotado que te encuentres, si sales a correr no vas a hacer menos de tres kilómetros; de ahí para arriba, siempre. Y, otro día, en mitad de la carrera, de noche, se pone a llover a cántaros y decides seguir, simplemente porque sí. Notas que los demás corredores se han ido a casa, y que los cuatro gatos con los que te cruzas van refugiándose de la lluvia como pueden, cubriéndose la cabeza con el chándal o la mochila, y te miran raro. Estás chorreando, apenas con unos pantalones cortos y una camiseta de algodón que ahora pesa un quintal, te molesta el agua en los ojos, y encima ahora te tienes que preocupar de esquivar los charcos. Cuando miras la lluvia con el contraluz de las farolas te das cuenta de que, efectivamente, está cayendo la del quince. Sigues, en completo silencio, ya sin música, hasta unos 5 o 6 kilómetros; más de lo que habías hecho nunca. En ese momento descubres que estás agotado, que las piernas apenas se mueven por algo más que inercia, que necesitas resguardarte y cambiarte de ropa… y que tienes fuerzas para afrontar el lunes, la semana, y lo que te echen. Y, a pesar de la lluvia, vuelves a casa sin bajar ni un sólo momento la mirada.

Ha habido un esguince de tobillo, un nosequé en la rodilla izquierda que aún me sigue dando la lata, y ahora una molestia tontorrona en el pie que me ha obligado a volverme nada más salir a trotar esta mañana. Pero ya he integrado esto de correr en mi día a día. Me compré unas zapatillas decentes y, recientemente, más camisetas, de esas que transpiran bien. Pienso en correr constantemente, como algo que me estimula, y me obligo a salir a correr al menos tres veces a la semana, diez kilómetros cada vez, intentando alternar algún día esporádico con series, mayor distancia, o cuestas. ¿Conoces la sensación de llevar corriendo, de noche, ya unos 6-7 kilómetros, y decidir en ese momento que vas a subir hasta la Alhambra, también corriendo? ¿La sensación de llegar exhausto allá arriba, pasar por la puerta del Palacio de Carlos V y asomarte a ver el Albaicín, con todo completamente en silencio? A veces vuelves a casa agotado, con alguna molestia que te deja preocupado, o sin saber muy bien por qué tardaste dos o tres minutos más que la última vez, pero otras veces vuelves descansado, como si ya hubieras acostumbrado a tu cuerpo a aguantar esto, e incluso con una sonrisa tonta por haberle robado treinta segundos al cronómetro.

No sé en qué pienso cuando salgo por ahí. Aunque parezca una tontería como un templo, al principio sólo pienso en lo mucho que cuesta arrancar, y al final en que ya me queda poco, que esto ya está casi terminado, y que me toca dar ese último estirón. ¿Y en medio? Pues un poco de todo… en la letra de las canciones que escucho, en el marrón que tengo pendiente de solucionar mañana, en que a ver si pillo al que va delante mía, o en lo que quiero hacer con mi vida. Y a veces, en nada, sencillamente.

A veces te deja exhausto. Pero a veces, como con esos juguetes que tienen una pequeña manivela en el costado, cada zancada te da un poco más de cuerda para el siguiente paso.

Seguro que has escuchado unas mil veces eso de que la línea de pobreza internacional viene definida por el Banco Mundial por unos ingresos inferiores a 1 dólar (o 1,25 o 2) por persona y día. Lo que tal vez no sabes es que ese dólar no es el dólar estadounidense, sino el dólar internacional o dólar de Geary–Khamis, una divisa “inventada” para poder hacer comparaciones entre países con distintas divisas y distintas economías. Esta nueva divisa, hipotética (nadie tiene billetes de dólares internacionales), no sólo tiene en cuenta el cambio internacional entre divisas, sino también el poder adquisitivo y el coste de los bienes en cada país; y es que si queremos hacer comparaciones entre economías distintas, tendremos que tener en cuenta que no vale lo mismo un corte de pelo en Francia que en Zambia.

Va a haber que darle un par de vueltas al concepto para terminar de entenderlo. Imagina dos países inventados: Verdecia y Azulia. La moneda en Verdecia es el Verde, los ingresos medios per cápita al mes son 2000 verdes, y una barra de pan cuesta 1 verde. En Azulia la moneda es el Azul, los ingresos medios per cápita al mes son 4000 azules, y una barra de pan cuesta 2 azules. El poder adquisitivo de una persona normal en ambos países es idéntico, y al convertir las divisas a dólares internacionales, nos resultaría que en ambos países tienen exactamente lo mismo. Ahora bien, si en Verdelia ahora se pasara a cobrar 4000 verdes de media, la ratio entre  ambos países ya sería 2:1. Lo mismo pasaría si en Azulia se pasara a cobrar 2000 azules de media, o si el pan en azulia subiera a 4 azules por barra. ¿Se entiende? Lo más llamativo de estos cálculos es que son completamente independientes de la tasa de cambio entre verdes y azules en el mercado internacional. Lo mismo da si el azul y el verde valen lo mismo, que si por un azul te dan diez verdes en una oficina de cambio. Aunque el modelo es, evidentemente, una simplificación, lo esencial está ahí: para poder comparar la economía en ambos países se convierten las monedas locales en “dólares internacionales”, una moneda imaginaria, considerando el poder adquisitivo y el nivel de vida local, a partir del cálculo aproximado del precio local de una serie de productos básicos, que se pudieran encontrar en cualquier país.

Este modelo, efectivamente, nos permite hacer comparaciones que de otro modo no serían posibles. Ahora bien, ¿estamos seguros de que no tiene fallas o sesgos?:

• ¿De verdad existe una serie definida de productos cuyos precios sean proporcionales al nivel de vida de cada país, y que representen correctamente los patrones de consumo de todos? ¿Qué ocurre si la alimentación básica en Verdelia se sustenta en el arroz, y en Azulia en el maíz? ¿O si la clase media consume unas cosas y lo más pobres otras? ¿Y si, independientemente de la economía, el arroz en Azulia es un producto de lujo por no contar con producción local?. Piensa ahora en el petróleo y sus derivados. ¡Las diferencias en el precio de la gasolina entre distintos países pueden ser abismales! En 2005, el precio de un galón de gasolina, en dólares estadounidenses, variaba mucho entre países, desde los 0,12$ en Venezuela, a los 2,84$ en Taiwan, los 4,55$ en España o los 6,48 en Holanda. ¿Son esos precios proporcionales al coste de la vida local? Probablemente no. Muchas más variables entran en juego.

• ¿Qué ocurre con los productos que se venden y compran en el mercado internacional? Los precios de ciertos bienes, producidos y vendidos localmente, pueden servir correctamente de indicador en muchos casos: una canasta de alimentos, la electricidad, o un corte de pelo. Ahora bien, ¿qué hay de aquellos productos más elaborados, o de alta tecnología, que se compran y se venden en el mercado internacional?. Si yo deseo comprar un libro en Estados Unidos a través de Amazon, el precio lo tendré que pagar en dólares estadounidenses, y será idéntico independientemente del país desde el que se haga la compra. Y quien dice un libro, dice un coche, un microprocesador, alimentos de importación (¿café?), un medicamento, o un billete de avión. Si mi moneda está muy devaluada respecto al resto, por barata que sea la comida en mi país, no podré comprar ese producto. En un mundo globalizado, ¿es lógico limitarnos a hablar de poder adquisitivo en cuanto a productos locales?. En algunos casos se han establecido índices internacionales basados en el precio de una hamburguesa de McDonald’s, o un café de Starbucks, que, aunque anecdóticos, resultan a veces interesantes.

• ¿Nos sirve como referencia un precio medio nacional? Un producto, aún siendo en un mismo país, no cuesta lo mismo en áreas rurales y en áreas urbanas, ni en distintas ciudades; ni siquiera en distintos barrios o tiendas de una misma ciudad. Cuando se calcula un precio medio de referencia nacional para el cálculo del poder adquisitivo y la línea de pobreza internacional, podemos cometer el error de estar usando un precio distinto al que los más pobres pueden comprar ese producto.

• ¿De qué forma podemos tener en cuenta los servicios públicos ofrecidos por el Estado? No importa lo mismo el precio de un medicamento en un país cuando se paga del bolsillo, o por un seguro médico público y universal. Y tampoco sirve de mucho hablar del precio de canastas de productos locales, sin tener en cuenta el coste de la educación, o los servicios sociales.

No es fácil comparar el nivel económico o la pobreza en distintos países, donde se usan distintos productos, con distintos precios, y en distintas divisas, cuya tasa de cambio e inflación cambia constantemente. El esfuerzo por adoptar un índice de comparación internacional es loable, e incluye la realización de numerosos ajustes para hacerlo más fiable. Comprender todas estas cosas, para colmo, es realmente difícil. La cuestión es que, cuando hablemos de pobreza, basada en algún indicador internacional, debemos saber de qué estamos hablando, conocer los posibles sesgos o limitaciones de la medida y entender que, si esos mapas de colores se hicieran en función de una divisa fija, como el dólar estadounidense o el euro, los colores serían bien distintos. Y las repercusiones de esto pueden ser enormes.

La semana pasada Richard Jolly, del Institute of Development Studies de Londres, dejaba caer en un artículo del The Guardian que “Las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio están pasando por alto las desigualdades“. Y, probablemente, tiene toda la razón del mundo.

Uno de los problemas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) reside en la forma de medirlos: a través de indicadores agregados por países. Desgraciadamente, ni la situación social, ni la económica o sanitaria es igual entre los estratos más ricos o más pobres de un país en desarrollo, con lo que el problema es doble. Por un lado, se puede mejorar el indicador sin priorizar realmente a los que más necesitan las mejoras. Por otro lado, al evaluar los datos, podemos tener la falsa impresión de que todos están mejorando por igual, cuando no es así.

Evidentemente, es necesario mejorar la situación de los más pobres y reducir las desigualdades. La cuestión es que va a ser difícil lograrlo si ese enfoque de reducción de desigualdades no se incluye en los programas desde las fases de diagnóstico, recogida de datos y elaboración de programas. Y esto no siempre constituye una prioridad. Los equipos de las grandes ONGs y Agencias de Naciones Unidas suelen estar en las grandes ciudades, mientras que en las regiones más aisladas y pobres rara vez hay destinada más de una persona, y eso con suerte. Lo más habitual sigue siendo las visitas breves, de unos pocos días, de un pequeño equipo técnico, sin tiempo ni medios para visitar las zonas más alejadas o las comunidades rurales con menos recursos, donde el visitante probablemente no tendrá ni agua, ni electricidad, ni teléfono. Una visita de tres o cuatro días apenas da para algunas reuniones con las autoridades locales y para solicitar las estadísticas y cifras de que dispongan, sin poder observar las cosas con nuestros propios ojos.

Algo falla. No se pueden determinar prioridades ni planificar programas desde una oficina con aire acondicionado en el centro de una gran ciudad, por muy buen acceso a internet que tenga.  Hay que embarrarse los pies, y hablar de las desigualdades de salud desde dentro, o seguirán quedando como frases preciosas en medio de larguísimos informes, de esas que lo significan todo y al mismo tiempo no significan nada.

No sabría decir qué he aprendido, pero sí que quiero seguir aprendiéndolo. Me siento en mi sitio, en mi futuro, y así quiero que sea. No te lo voy a negar; me da miedo seguir en Granada más tiempo, porque no quiero atenuar las ganas a base de comodidad y rutina. Porque no sé cuándo podré volver a despegar rumbo al Sur y ya lo echo de menos. Estoy en deuda y quiero pagarla.

Ya he hablado en otras ocasiones de la pobreza. Jodida pobreza, que pudre desde dentro, poco a poco y para siempre; podrida de injusticia, fuente de ignorancia y más pobreza. No la vamos a arreglar ni tú ni yo (es más, hablar de “arreglar” es como decir, erróneamente, que alguna vez todo funcionó bien), ni tampoco las ONGs y organizaciones internacionales, que por cada dos pasos adelante dan uno y medio hacia atrás y otro hacia un lado, en una lenta espiral que para cuando ha recorrido trescientos sesenta grados, ya no sabe ni donde se encuentra ni hacia donde iba.

Lo de la pobreza, para entendernos, está chungo. Nos echamos las manos a la cabeza al hablar de un 20% de desempleo en España, y aún esas cifras son completamente incomprensibles en la mayoría del planeta. Tegucigalpa se divide en dos: los que viven en la calle porque no pueden entrar a un centro comercial, y los que viven en un centro comercial por miedo a salir a la calle. En las calles de Managua, una ciudad cuya identidad quedó sepultada por la violencia y los terremotos, el pegamento sigue siendo refugio para muchos que no tienen muchas más opciones. En la Mosquitia hondureña, la malaria es endémica, el acceso a agua y saneamiento es un lujo, y el naufragio de botes cargados de droga es lo que, periódicamente, reactiva la economía local y llena los bares de borrachos.

Parafraseando a Galeano (perdona), la riqueza (la de verdad, quiero decir) es lo que hacemos, juntos, para dejar de ser pobres, unos y otros. Y si uno mira, ve ejemplos de riqueza en todos lados: en los que montan a duras penas un hogar para chavales marginados y perdidos en la droga; en los que no dudan en pisar el barro durante el tiempo que haga falta, conscientes de su propia pequeñez, dejando atrás familia y amigos, para darle sentido a su tiempo y poner su grano de arena; en quien es capaz de pensar en colectivo; en los que pelean por los derechos de los otros; en quien camina por las alturas sin red de seguridad; en los que te reciben con los brazos abiertos para que nunca olvides que Honduras te quiso; en los que intentan superarse y montar un pequeño negocio; en el joven que sueña con trabajar y darle lo mejor a sus hijos; en los voluntarios que empiezan a pensar que las cosas pueden ser distintas; en quien te abre las puertas de su casa de par en par sin conocerte absolutamente de nada; en quien se plantea que en su vida tiene que haber algo más, de la mano de los suyos; en quien se levanta una y otra vez a pesar de los palos que le dan; en quien hace de la honradez y la profesionalidad su religión; en los que, aún en la distancia y el Norte, se cuestionan y plantean que tal vez todo esto tenga un sentido; en el trabajador que mantiene a su familia; en quien te pasa un pañuelo de papel y una sonrisa en la cola de la puerta de embarque cuando te ve con los ojos vidriosos; en quien hace lo que hace porque cree que está bien hacerlo.

Cuando digo que ni las agencias internacionales ni las ONGs tienen la respuesta es porque hay que ser un necio para pensar que un pequeño parche puede vaciar de agua la balsa medio hundida. Adelante con ello, por supuesto, pero sólo con las cosas bien claras: que no hay héroes ni salvadores; que tu grano de arena sólo es valioso si hay un millón más de granos; que hay que pisar el terreno (y el terreno de verdad, con su barro y sus letrinas), pero sin olvidar el activismo y la coherencia desde casa; que habrá errores, frustraciones y mierda en abundancia; y que el camino, si es que es, será largo, difícil, y te necesitará bien formado y comprometido. No es que crea que pueden cambiar las cosas. Es que, si las cosas cambian, quiero estar ahí. ¿Optimismo? Más bien escaso… pero que el optimismo puede ser un lujo, y no siempre necesario. Con sentirse familia basta.

Y en esas estoy. No sé si servirá de algo, pero quiero sentirme parte de esto, como alguien pequeño en medio de algo grande, a través de lo mejor que sepa hacer y, con algo de suerte, conjugando lo personal y profesional, en un proyecto único. Quiero buscar oportunidades y aprovechar las que surjan, amar mi trabajo y trabajar para vivir; y mientras lo pueda pelear, habrá que pelearlo, aunque sea por profundo respeto a aquellos que no lo consiguieron, a pesar de merecerlo. No hacerlo sería una vergüenza. Y ya hay bastantes motivos para la vergüenza, como para seguir engordándolos.

Una vez más, gracias por recibirme con los brazos abiertos. Espero estar a la altura. Y si pierdo el Norte, te dejo que me reorientes a base de collejas y zancadillas, las que hagan falta.

Salud (y mucho Más) para todos.

Jóvenes buzos de Laka Tabila marchan a los puertos para el comienzo de la temporada de pesca de langosta.

El sacabuzos se pasea por las aldeas y las comunidades de la Mosquitia Hondureña. Títere de la industria pesquera, ofrecerá trabajo y dinero fácil a los jóvenes que se atrevan a dejar sus casas y sus familias por unos meses. Serán buzos y pescarán langosta en el Caribe.

El funcionamiento de esta industria es fácil. Jóvenes y no tan jóvenes, cientos de ellos, llegan a los muelles de Kaukira, Patuka y el río Plátano, para embarcarse hacia alta mar en periodos de unos doce días. Una vez allí trabajarán por parejas, con una pequeña canoa y un remo. Uno de los dos se colocará las aletas y la bombona, y bajará a las profundidades, aún vestido con sus pantalones cortos y su camiseta. El otro irá siguiéndole en superficie con la canoa, para ir recogiendo las langostas que le vaya entregando. Por la noche dormirán en las mismas canoas, en la cubierta del barco. Cobran unos 50 lempiras (2-3 dólares) por cada libra que consigan, y pueden llegar a conseguir unos 8000-10000 lempiras (400-500 dólares) al mes, durante los 8 meses que dura la temporada.

La otra cara de la moneda está, sin embargo, en los lisiados de Puerto Lempira. Y es que montones de buzos mueren o quedan parapléjicos cada año, por ir más y más profundo, sin otro equipamiento o medida de seguridad que unas aletas prestadas y una bombona de oxígeno. En las profundidades está el peligro. La necesidad de ir cada vez más profundo para encontrar langosta, junto a la ausencia de equipos que permitan conocer a qué profundidad están, y una preparación insuficiente, tiene sus riesgos. Una disminución brusca de la presión atmosférica puede hacer que los gases disueltos en la sangre formen burbujas, provocando embolias gaseosas. Cuando esto ocurre, aparece dolor, pérdida de la sensibilidad, parálisis transitorias, parálisis y lesiones permanentes, e incluso puede provocar la muerte. Los barcos pesqueros no cuentan con equipos sanitarios ni de evacuación, y no interrumpirán el periodo de pesca para trasladar a ningún buzo enfermo. Tienen que esperar varios días hasta que vuelven a tierra, a algún centro sanitario con cámara hiperbárica. Y a veces ya es demasiado tarde. Trabajan sin contrato, por lo que el gobierno hondureño no se hace cargo de sus pensiones, y los capitanes de barco sólo le compensarán con unos 500-1000 dólares para calmar a la familia y evitar denuncias, que de haberlas tampoco suelen prosperar.

Se cree que para 2013 o 2014 se prohibirá la veda de pesca de langosta, pero entonces montones de jóvenes quedarán sin trabajo en un lugar donde el paro es casi generalizado.

La temporada comienza en julio. En lo que va de mes ya han muerto tres personas. Capi, el presidente de la Asociación Misquita Hondureña de Buzos Lisiados, fue buzo durante años. Quedó discapacitado y usa una silla de ruedas de madera con una manivela. Cuenta, con cierta resignación, que sus dos hijos son ahora buzos, y que acaban de salir a la mar. No les queda otra.

Nacieron, crecieron aquí y, tras estudiar fuera, decidieron volver a trabajar en eso de la salud comunitaria. Son indígenas, como sus vecinos. Tal vez por eso confían en ellos plenamente. Se expresan regular en español, pero es que allí casi nadie habla español. Todos hablan Miskito. Conocen el nombre de sus vecinos, y saben de quién es hijo cada niño.

Su centro de salud en Laka Tabila, en medio de la Mosquitia hondureña, es humilde (con un pozo de agua y un generador para mantener refrigeradas las vacunas), pero está decorado de rincón a rincón con carteles sobre las enfermedades más comunes, con dibujos no muy bien hechos que todo el mundo puede entender fácilmente. Tienen un cuarto con una cama por si viene algún médico cubano a pasar unos meses, un pequeño cuarto de curas, una consulta, una sala para archivar los papeles, un cuarto para la farmacia, y una habitación donde suele trabajar a veces un vecino, pastor evangélico, que colabora gratuitamente como voluntario en la lucha contra la malaria.

Como el programa regional de salud no siempre tiene dinero, ellos se encargan de supervisar, más o menos y de vez en cuando, el trabajo de los colaboradores voluntarios del programa de malaria, del líder comunitario (voluntario responsable de las cuestiones de higiene en la comunidad y otros asuntos), y del promotor de salud.

El enfermero jefe tiene un motor para usar en la canoa para los desplazamientos a las comunidades, cuando desde los servicios centrales de salud les proporcionan combustible. Cuando no tienen, o no van o van caminando, a veces hasta seis horas (y otras seis de vuelta). Una vez en las comunidades hablan con las familias (hombres, mujeres y niños) en la escuela o en algún otro espacio que les presten. Una charla en Miskito sobre temas de salud, unas cuantas risas y chascarrillos para ganarse al público, vacunas para los niños según su calendario vacunal infantil, solución clorada para las madres (luego, con una gota o dos de esa solución pueden potabilizar un litro de agua), distribución de medicamentos para prevenir (y tratar, o ambas) las parasitosis intestinales, y reparto de condones (se los quitan de las manos).

Son auxiliares de enfermería, estudiantes en prácticas y enfermeros. Hombres y mujeres. Cobran unos 300 dólares al mes, trabajan de lunes a viernes, y atienden a los vecinos en su propia casa los fines de semana, en caso de urgencia. No suelen atender partos, porque de eso se encargan las parteras, en las casas de las madres, pero les ayudan, les prestan instrumental (gasas, etc), y contribuyen a formarlas. Si hay problemas, entonces intervienen. Cuando uno dice que quiere dejar el pueblo para irse a trabajar a Puerto Lempira, la capital de la provincia, los vecinos rezan para que no le permitan el traslado.

Las cosas podrían estar mejor, claro. Pero se hace lo que se puede.

Se llama Atención Primaria. Y joder, funciona.

Estudió para perito mercantil pero hace tiempo que lo dejó, para dedicarse a su casa. Para estudiar tuvo que ir a Tegucigalpa, trabajando por la mañana, yendo a clases por la tarde, y estudiando de noche. Tal vez sea por eso que intenta, por todos sus medios, que sus hijos tengan todas las oportunidades posibles. Ellos estudian, e incluso uno de ellos ya hace sus pinitos al mismo tiempo como mecánico y electricista. Tiene especial cuidado con su hija, advirtiéndole de los riesgos que tiene la calle.

Su marido estudió con una beca Kellogg’s, viajó por varios países, y ahora trabaja como profesor de bachillerato en Puerto Lempira, enseñando español y miskito, la lengua local. Dany, hermano de Alejandrina, es técnico de salud ambiental, aunque le queda una asignatura por terminar, y está buscando trabajo en prevención de malaria, por aquí cerca. No lo tiene fácil porque todo está muy politizado, pero no deja de intentarlo.

Ahora también alquilan habitaciones en su propia casa a estudiantes y gente que viene de paso. Aquí vivo. Por la mañana me prepara café con leche, pastel de yuca, y unas galletas riquísimas…

En los suburbios de La Habana, llaman al amigo mi tierra o mi sangre.

En Caracas, el amigo es mi pana o mi llave: pana, por panadería, la fuente del buen pan para las hambres del alma; y llave por…

- Llave, por llave -me dice Mario Benedetti.

Y me cuenta que cuando vivía en Buenos Aires, en los tiempos del terror, él llevaba cinco llaves ajenas en su llavero: cinco llaves, de cinco casas, de cinco amigos: las llaves que lo salvaron.

(Eduardo Galeano, El libro de los Abrazos)

El texto de ahí arriba preside el salón de mi casa. Y lo hace porque lo significa todo, y para que no olvide las llaves que me salvan en mi día a día, en los momentos difíciles, cuando todo parece desmoronarse. Algunas están ahí siempre, otras sólo aparecen en el momento justo, y otras tal vez no sepan que lo han sido, pero todas me han abierto, en algún momento, las puertas que me han servido de escapatoria o de refugio, las que me han salvado y me salvan.

La puerta que se me abre ahora es, sin embargo, distinta. Salgo, una vez más, hacia el sur. Será poco tiempo, aunque en estas cosas la cantidad es lo de menos. Tiene un poco de todo, de escapatoria y de refugio, pero también abre paso a una estancia amplia y luminosa, llena de gente y con amplios ventanales abiertos de par en par. Es ahí donde me toca moverme las próximas semanas, intentando sacar siempre lo mejor de dentro, y dejarme sorprender por lo mejor de fuera (¿o es al revés?). Y es que, precisamente, como dice el otro gran texto de la pared de mi salón, al fin y al cabo somos lo que hacemos para cambiar lo que somos.

Nos vemos, gente. Un abrazo enorme.

-Todo va a estar bien- repite, -todo va a estar bien-.

Sin separar los labios, dejan que el silencio hable por ellos. Y que el silencio les responda. Bastian se desploma. El timón, que gira desbocado, sólo se detiene con brusquedad cuando el brazo de Roberts lo agarra violentamente. El barco se endereza, suavemente, y el viejo cirujano, con una voz casi imperceptible y los ojos más allá de donde pueden llegar, vuelve a repetirle a nadie: -todo va a estar bien-. No hay brisa, ni luna que sirva de guía, pero Bastian, sentado y deshecho en un rincón con las manos en la cabeza, sueña con dormirse y que en su sueño las velas se llenan. Para cuando el silencio ya ha dejado de dar respuesta, la madera cruje. El barco avanza.

Digo pequeña iniciativa porque, sin duda, por ahora es pequeña. Y porque pretende ser algo más que un blog, aunque no sé si lo conseguiré. Unglobal quiere ser un foro de discusión, debate y divulgación de temas relacionados con la Salud Internacional y Global. Un sitio donde aquellos que estamos interesados (personalmente, profesionalmente, o ambas) en Salud Internacional y Global podamos encontrarnos y conocernos. Un rincón donde leer acerca de estos temas y analizarlos críticamente. Una web donde dar rienda suelta a las ideas que se nos ocurran, a las propuestas que cada uno quiera lanzar, ya sea en torno a la investigación, la docencia, o la acción social.

Por ahora ya he puesto algunas cosas, pero es sólo el principio de lo que puede ser:

• Dos propuestas para cambiar el futuro del acceso a medicamentos. ¿Sabías que hay propuestas alternativas al sistema actual de patentes de productos farmacéuticos? ¿Sabías que tal vez esto llegue a cambiar el panorama del acceso a antirretrovirales y otros fármacos en los países más pobres?
• Fuga de cerebros y profesionales sanitarios, un problema global. ¿Sabías que una gran proporción de profesionales sanitarios formados en países pobres termina trabajando en países en mejor situación económica? ¿Y conoces la implicación que este hecho tiene para los países de origen?
• La nueva estrategia de GSK y la vacuna del rotavirus. ¿Sabías que Glaxo y sus directivos planean ofrecer descuentos sustanciales en esta vacuna para bajar su precio para aquellos que no pueden pagarlas? ¿Y sabes lo que son los Compromisos de Avance de Mercados?
• Salud materno-infantil, ¿la gran olvidada de la Salud Global?. ¿Sabías que al margen de las grandes iniciativas de financiación internacional para malaria, VIH/SIDA, tuberculosis y vacunas, hay temas que reciben menos atención? ¿Sabías que con los presupuestos actuales no se conseguirán, ni de lejos, los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud de madres y recién nacidos?
• La lucha contra la malaria, ¿en qué punto estamos?. ¿Sabías que expertos de todo el mundo (¡incluida España!) tratan de averiguar en qué han fallado los programas de lucha contra la malaria de los últimos 50 años, y cómo puede erradicarse la enfermedad? ¿Sabías que con los insecticidas y medicamentos actuales probablemente no se consiga?

Todo está por hacer, y para eso cuento con los que quieran participar. ¿Que queremos formar un grupo de estudio o investigación sobre algún área en concreto? Pues lo montamos. ¿Que queremos preparar fichas didácticas sobre malaria, salud materno-infantil, globalización, o pandemias, para ser usadas en cursos y talleres? Pues las preparamos. ¿Que queremos reunirnos un fin de semana en algún sitio para hacer sesiones formativas sobre todo esto e invitar a colectivos interesados? Pues lo organizamos y nos reunimos. ¿Que queremos dejar que se quede en un blog pequeño y friki donde sólo escriba Bruno de vez en cuando? Pues lo dejamos, pero va a molar mucho menos…

Gente, aquí está Unglobal. Unglobal, aquí unos amigos.

P.d.: También está en twitter, claro.

Hace 50 años cometimos una serie de errores [1] que hoy no podemos pasar por alto: Nos confiamos, basándonos en las primeras victorias fáciles (pero entonces era raro encontrar mosquitos resistentes al insecticida, y parásitos resistentes a la cloroquina); creímos que con nuestros conocimientos y herramientas bastaría, y tratamos de abordar el problema en todos los lugares con una única estrategia común; por último, no se investigó lo suficiente, y lo que se investigó no se supo aplicar bien. Por todo esto, sólo se alcanzó un éxito a medias, o un fracaso a medias, según se quiera ver.

Hoy, los mejores científicos y expertos en malaria, más de 250 de 36 países, trabajan en la Iniciativa Agenda de Investigación para la Erradicación de la Malaria (malERA). Las prioridades están claras [2], y la situación de partida también, y es que probablemente, ni la erradicación (reducción permanente de la incidencia a cero) ni la eliminación de la enfermedad, son posibles en la actualidad con las herramientas que tenemos.:

• Hay que superar las limitaciones de los medicamentos actuales. Siendo conscientes de la incapacidad de muchos sistemas de salud locales, hay que buscar un tratamiento que ofrezca una cura radical (no sólo frente a Plasmodium falciparum, sino también a los hipnozoitos de vivax y ovale), que pueda ser administrado en masa (incluyendo a gente sana, lo que requiere un alto perfil de seguridad), y que ofrezca profilaxis para al menos un mes. Queda mucho camino por andar para alcanzar esto, pero es necesario empezar a recorrerlo.
• Necesitamos vacunas que, además de reducir la morbilidad y la mortalidad por Plasmodium falciparum, sean capaces de  interrumpir la transmisión de la malaria en todos los grupos de edad. También necesitamos una evaluación continua del efecto de las vacunas en la infectividad individual, que nos permita predecir los patrones y las tasas de transmisión.
• Hay que ampliar nuestro arsenal de insecticidas,  capaces de esquivar las ya emergentes resistencias de los mosquitos a los piretroides.
• Por último, y teniendo en cuenta que en las fases de eliminación temprana la inmunidad residual hará que los nuevos infectados no manifiesten una sintomatología fácil de detectar, resulta imprescindible desarrollar nuevos mecanismos, de alta sensibilidad y especificidad, para evaluar la efectividad de las medidas y la intensidad de la transmisión hasta su eliminación y erradicación.

La malaria ha sido siempre una enfermedad ligada a la pobreza. Pero el fracaso de los anteriores programas, verticales, que no supieron vencer las limitaciones de unos sistemas sanitarios debilitados, no deben hacernos pensar que no es posible lograr la erradicación. Junto al compromiso por la investigación, el compromiso político y económico, y la evaluación de los resultados, necesitamos algo más: el refuerzo de los sistemas sanitarios y la formación y apoyo de profesionales de los países endémicos.

Pueden hacer falta aún otros 50 años más, pero tal vez los científicos que hoy empiezan a volcar sus esfuerzos en la lucha contra la malaria puedan echar la vista atrás en el futuro y ver que, efectivamente, era posible.

[1] Nájera JA, González-Silva M, Alonso PL. Some lessons for the future from the Global Malaria Eradication Programme (1955-1969). PLoS Med 2011; 8(1): e1000412. doi:10.1371/journal.pmed.1000412. Web | PDF

[2] Alonso PL, Brown G, Arevalo-Herrera M, Binka F, Chitnis C, et al. A Research Agenda to Underpin Malaria Eradication. PLoS Med 2011; 8(1): e1000406. doi:10.1371/journal.pmed.1000406. Web | PDF

En octubre de 2010, los países donantes se comprometían a donar 11.700 millones de dólares al Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, para los próximos 3 años. La cifra, aunque insuficiente para aumentar los programas en la proporción deseada por el Fondo y los receptores de la ayuda, constituía un hito histórico en la lucha contra las tres pandemias.

El 13 de junio de 2011, los donantes se comprometían, igualmente, a donar 4.300 millones de dólares para el GAVI (Alianza Global para las Vacunas e Inmunizaciones), batiendo así su propio récord.

Desde el lanzamiento de ambas iniciativas público-privadas, muchos han dejado entrever dudas respecto al efecto negativo que el incremento de financiación para estas áreas puede tener en otras. ¿Qué ocurre si todo el interés se centra en estos dos fondos? ¿Qué pasa con aquellos problemas de salud que no cuentan con un fondo específico?

Hoy, Anthony Costello, Director del Instituto de Salud Global de la University College of London, manifestaba su preocupación por twitter:

GAVI ringfences spend on vaccines, the Global Fund for HIV, malaria and TB. Still no fund for mother and child health services. Why not?

13/06/2011 18:00 via webReplyRetweetFavorite

@globalhlthtwit

Anthony Costello

Agencies have been talking about this for years but nothing has happened. Politicians only talk about AIDs drugs, bednets and vaccines.

13/06/2011 18:03 via webReplyRetweetFavorite

@globalhlthtwit

Anthony Costello

Investment in women’s groups, midwives and community MCH workers could save many of the 8 million stillbirths and mother and newborn deaths.

13/06/2011 18:02 via webReplyRetweetFavorite

@globalhlthtwit

Anthony Costello

And aid investment in maternal and newborn health remains awful. $1.3 billion from all sources, <10% of Goldman Sachs bankers bonus pool.

13/06/2011 17:59 via webReplyRetweetFavorite

@globalhlthtwit

Anthony Costello

Un equipo de la London School of Hygiene and Tropical Medicine ya denunciaba en 2006 [1] que la Ayuda Oficial al Desarrollo dedicada a la salud materno-infantil y del recién nacido en países en vías de desarrollo era completamente insuficiente. Cinco años más tarde, parece que la tendencia no ha cambiado.

[box type="download"][1] Powell-Jackson T, Borghi J, Mueller DH, Patouillard E, Mills A. Countdown to 2015: tracking donor assistance to maternal, newborn, and child health. Lancet 2006; 368: 1077–8. Web | PDF[/box]

El pasado 6 de junio de 2011, Andrew Witty, Director Ejecutivo de GSK (GlaxoSmithKline), anunciaba en exclusiva en el Times nuevos y sustanciosos descuentos en su vacuna contra el Rotavirus, para países pobres. En el artículo (con un trasfondo de publi-reportaje difícil de pasar por alto) Witty afirma que no se trata de “un truco barato o un gesto filantrópico aislado”, sino que “están cambiando el modo en que trabajan”, y destaca su compromiso por “crear un modelo [comercial] mejor y más sofisticado, que combine el éxito comercial con contribuciones sostenibles a largo plazo”.

La propuesta de GSK consiste en una nueva estructura de precios para la vacuna contra las diarreas causadas por Rotavirus, acorde a la capacidad económica de cada país: precios altos en países occidentales y ricos, descuentos en países emergentes, y los precios más bajos posibles en los países más pobres, equivalentes al coste de producción y un margen de beneficio del 5%, que se invertiría en investigación en vacunas y medicamentos contra la malaria.

La industria farmacéutica está moviendo ficha, tras la presión internacional para cambiar y renovar el sistema actual de patentes, pero lo cierto es que el hecho de bajar el precio de una vacuna no refleja realmente un cambio en el modelo comercial. Las nuevas iniciativas de financiación de propiedad intelectual en salud apuestan por un modelo que facilite la explotación de una patente por más fabricantes, incentivando la competencia libre. Sin embargo, muchas compañías ya han manifestado su deseo de no cambiar su forma de hacer (GSK está aún en negociaciones, todo hay que decirlo).

Al margen de los descuentos, o de estas propuestas de Fondos Internacionales, también va cobrando peso otro mecanismo innovador de financiación: el Compromiso de Avance de Mercado. Este enfoque trata de reducir la incertidumbre en torno a la investigación de nuevas vacunas efectivas, garantizando desde el principio el precio de las vacunas en el mercado, mediante el compromiso de donantes organizados, permitiendo así que los países en desarrollo también puedan planificar adecuadamente y cuanto antes sus programas de salud e inmunización. En cualquier caso, también hay ya voces discordantes, que se preguntan si esta estrategia no terminará beneficiando más a los fabricantes de vacunas, que a los niños que se supone que las recibirán.

La migración de profesionales sanitarios de países en vías de desarrollo a países desarrollados constituye un problema de grandes cifras. Allá por 2002, la tercera parte de los médicos en Reino Unido eran extranjeros, 23000 profesionales sanitarios africanos cualificados emigraban anualmente, suponiendo una pérdida económica al continente de 184.000$ por profesional.

Tikki Pang (Director del Departamento de políticas de investigación y cooperación de la OMS), Mary Ann Lansang (Directora de Inclen Trust) y Andy Haines (Decano de la London School of Hygiene and Tropical Medicine) comentaron [1] los factores que impulsaban la emigración (remuneraciones bajas, malas condiciones laborales, clima político opresivo, persecución de intelectuales, discriminación, falta de financiación, instalaciones precarias, limitada carrera profesional, violencia, el deseo de mejor educación para los hijos, etc.) y plantearon la necesidad de que cada actor asumiera su rol y tomara cartas en el asunto.

[box type="download"][1] Pang T, Lansang MA, Haines A. Brain drain and health professionals. A global problem needs global solutions. BMJ 2002; 324:499-500. Web | PDF[/box]

De este modo, los países desarrollados tenían mucho que hacer (reembolsar el coste formativo de los profesionales importados, establecer acuerdos bilaterales…), así como las agencias financiadoras (mejorar las condiciones de los profesionales, y ofrecer una formación relevante a los problemas del país de origen) o las organizaciones internacionales (preservación de la propiedad intelectual de una nación mediante un código ético internacional). Pero también destacaron el rol de los propios países en vías de desarrollo, tanto en positivo (mejorar salarios en el sector público, crear entornos estimulantes, ofrecer beneficios…) como en negativo (exigir una compensación económica  a aquellos que emigren, u obligarles a un cierto servicio público previo).

El tema es complejo y las perspectivas cambian de Norte a Sur. El debate surgido en los comentarios al artículo en el British Medical Journal, llegados de todas partes del mundo, es estimulante y crítico, con un componente adicional: los derechos de los profesionales, su libertad, y la responsabilidad de los países receptores.

“¿A qué velocidad puede revertirse un siglo de dominación colonial para el beneficio de la nación oprimida?” (Mararike Munoda).

“La libertad es un término relativo, condicionado por los recursos y las circunstancias, así como la felicidad.” … “Ayudar a tu pueblo siempre será recompensado, tarde o temprano” (Mohan R Sharma)

“¿Acaso se debería penalizar a los individuos por tomar sus propias opciones en la vida, según sus necesidades personales y profesionales? ¿No infringe eso sus derechos humanos?” … “Creo que se pueden encontrar soluciones buenas para todos, sin intimidación ni abuso de los derechos humanos del personal sanitario.” (Fazleh A Mahomed)

“Hasta ahora, nuestras universidades han formado profesionales sanitarios que quieren obtener éxito y respeto dirigiendo el más avanzado centro de trasplantes cardíacos en un país donde los niños siguen muriendo de hambre. Para conseguirlo, el graduado memorizará textos occidentales y estudiará horas interminables preparándose para exámenes occidentales.” (Guillermo A Herrera)

No es un problema nuevo, pero sí es cambiante. Varía la situación de los países, los reglamentos internacionales, la interpretación de dichos reglamentos, la situación de la industria farmacéutica y, sobre todo, varía la situación de las patentes de medicamentos; donde antes no había patente, hoy ya existe, o dentro de un tiempo, al menos.

[1] Banerjee A, Hollis A, Pogge T. The Health Impact Fund: incentives for improving access to medicines. Lancet 2010; 375:166-69. Web | PDF

[2] Bermudez J, Hoen E. The UNITAID Patent Pool Initiative: Bringing Patents Together for the Common Good. The Open AIDS Journal 2010; 4:37-40. PubMed | PDF

Protestar y demonizar a las farmacéuticas no ha conseguido gran cosa (aunque sí ha permitido que muchos dirijamos nuestros ojos al problema), y simplificarlo con soluciones limitadas (donaciones, por ejemplo) tampoco. Va a hacer falta algo más grande, algo más audaz, algo que sea acordado y negociado por todas las partes implicadas, con un fuerte y necesario compromiso de fondo por la Salud Pública.

Las dos propuestas de las que hablamos son el Fondo de Impacto en Salud, y el Fondo de Patentes de Medicamentos. Ambas iniciativas distintas, pretenden dar respuesta a problemas comunes del actual sistema de patentes [1]: la exclusión de los más pobres, el olvido de las enfermedades que se concentran en países en vías de desarrollo, la escasez de incentivos para la investigación de medicamentos que no alivian síntomas directamente, los altos gastos asociados para defender y mantener la patente, las falsificaciones, un modelo de publicidad excesiva que busca influenciar al profesional sanitario al margen de la mejora terapéutica, y las dificultades para asegurar que las medicinas llegan a donde deben llegar.

El Fondo de Impacto en Salud [1] ofrecería incentivos y recompensas para el desarrollo de nuevos medicamentos sin centrarse en una enfermedad en concreto. Cualquier innovador farmacéutico podría decidir (en base a su propio criterio) registrar un medicamento en el Fondo, con el compromiso de vender el medicamento allí donde se necesite al menor precio posible (al coste), a cambio de recibir del Fondo una remuneración proporcional al impacto en la Salud Global (según la evidencia de una serie de indicadores). El Fondo destinaría un mínimo anual de 6.000 millones de dólares, a dividir entre todos los medicamentos registrados.

El Fondo Mundial de Patentes [2] difiere en varios aspectos. El propietario de la patente podría decidir, voluntariamente, ceder su producto o innovación al Fondo. Si un fabricante quisiera hacer uso de esa propiedad intelectual (por ejemplo para producir y vender ese fármaco, o una combinación de fármacos existentes en el Fondo), tras certificar una serie de criterios de calidad, pagaría los royalties correspondientes directamente al Fondo, que funcionaría como una especie de tienda global para países de renta media y baja, con mínimos costes legales, burocráticos y de transacción. Este modelo facilitaría enormemente la combinación de medicamentos patentados por distintos actores, y el descenso del precio en medicamentos nuevos, sin tener que esperar al fin de la patente. Más de un fabricante podría adquirir las patentes, aumentando así la competitividad.

A finales de mayo de 2011 el G8 animaba a los principales actores de la industria farmacéutica a participar en el Fondo de Patentes. A principios de junio se volvía a hablar del tema en la Reunión de Alto Nivel sobre VIH de Naciones Unidas.

La cuestión no es ninguna tontería. En los círculos sanitarios y científicos se trata a menudo el tema con desdén, con una perspectiva muy simplista (“hay que ser imbécil para negarse a vacunar a tus hijos, y un imbécil peligroso”) que difícilmente puede ayudarnos a abordar mejor el problema. Podemos seguir tratando al que no se vacuna como un caso perdido, pero tal vez sea mejor intentar comprender sus motivos, para saber discutirlos con el fondo y las formas adecuadas.

En 2007, un grupo de investigadores de la Clínica Mayo examinó 40 estudios originales que trataban de identificar las creencias de los padres acerca de la vacunación de sus hijos, con interesantes resultados. El artículo, “A taxonomy of reasoning flaws in the anti-vaccine movement (Una clasificación de los errores de razonamiento en el movimiento anti-vacunas)”, de Jacobson RM, Targonski PV y Poland GA, fue publicado en la revista Vaccine, y puede consultarse gratuitamente aquí.

El artículo clasifica estos errores de razonamiento en 6 categorías:

1. Deseamos, de forma natural, encontrar orden y predictabilidad en datos aleatorios.

No nos convence que algunas cosas puedan pasar por casualidad o coincidencia. Además, si vemos que hay dos factores que coinciden en el tiempo, tendemos naturalmente a pensar que uno es causa de otro. Mientras que a nadie se le ocurre afirmar que el uso de gafas de sol haga subir las temperaturas, sí hay quien erróneamente relaciona la ocurrencia del Síndrome de Muerte Súbita del Lactante con la administración de la vacuna DTP (Difteria, tétanos, tos ferina). La muerte súbita es la causa más frecuente de muerte en niños entre un mes y un año de edad, y especialmente entre el primer y el sexto mes de vida. La coincidencia en el tiempo, puramente casual, con las vacunas que se administran en los 6 primeros meses de vida, llevan a que algunos saquen conclusiones equivocadas. No. No hay ningún estudio que nos pueda hacer pensar que la vacunación de niños pequeños esté relacionada con la muerte súbita del lactante. Ninguno.

2. Encontramos dificultades para detectar y corregir sesgos en informaciones incompletas o no representativas.

Hay dos ideas equivocadas bastantes comunes: que las enfermedades contra las que vacunamos ya estaban desapareciendo antes de vacunar, y que las enfermedades contra las que hemos estado vacunando ya no suponen un riesgo del que haya que protegerse. No es cierto. Es más, podría decirse que estos malentendidos son fruto del éxito de las vacunas. El control de enfermedades infecciosas con las vacunas han llevado a una drástica disminución en su incidencia. Sin embargo, la casi desaparición de una enfermedad no significa que esté erradicada o que haya dejado de ser una amenaza. Seguimos teniendo suficiente cantidad de gente no vacunada como para que sigamos sufriendo epidemias de paperas, sarampión o polio. Y aquellas personas que deciden no ser vacunadas aumentan el riesgo para ellas mismas, y para aquellos (un mínimo porcentaje) en que las vacuna no ha tenido efecto protector.

3. Nos gusta interpretar datos ambiguos o inconsistentes de forma que se ajusten a nuestras teorías y expectativas.

En efecto, si nos dicen que “la mayoría de la gente que padeció tal enfermedad estaba vacunada”, nos quedamos con la percepción, errónea, de que la vacuna no funcionaba. Es más, habrá quien, también erróneamente, interprete que la vacuna causó la enfermedad. Para comprender la situación, debemos saber que ninguna vacuna es efectiva al 100%, sino que suelen alcanzar tasas de efectividad cercanas al 95%, como mucho.

Imaginemos un centro educativo con 4000 estudiantes bien vacunados de paperas, en general, con una o dos dosis. Supongamos que, de los 4000, 1900 recibieron una dosis (lo que tiene una tasa de fallo vacunal de un 10%: 190 personas), que otros 1900 recibieron dos dosis (lo que tiene una tasa de fallo vacunal de un 5%: otras 85 personas), y que otros 200 nunca se vacunaron. Eso nos deja una población de 475 estudiantes susceptibles, en la que la mayoría (190+85=275, un 58%) estaban vacunados. Si ocurriera un brote, lo normal es que hubiera más casos en vacunados que en no vacunados, a pesar de la efectividad de la vacuna, precisamente por haber vacunado a la gran mayoría de la población.

4. Nos hacemos quimeras y distorsionamos la realidad según nos interesa.

Si un medio de comunicación hace una interpretación errónea de los efectos adversos de una vacuna (hablando de un efecto adverso en ciertos lotes de vacuna), o si un estudio mal hecho ofrece conclusiones equivocadas (diciendo que tal vacuna produce autismo o algún otro efecto adverso), por mucho que el medio de comunicación o el autor del estudio se retracte y reconozca su error, muchos preferirán quedarse con el primer dato. A pesar de los comunicados y los argumentos que ofrezcan instituciones nacionales y organizaciones internacionales al respecto, muchos seguirán empeñados en creer en la falsa existencia de una conspiración de médicos, autoridades sanitarias y la industria farmacéutica. Es más, la creencia en esa conspiración hará que muchos desacrediten, automáticamente, los argumentos que no les convengan, por razonables que parezcan.

En este sentido, es destacable el daño que ha hecho el equivocado estudio de Wakefield, que relacionó el autismo con la administración de la vacuna triple vírica. Tanto los editores como los mismos autores han comunicado, repetidas veces, que el estudio estaba mal hecho y sus conclusiones eran erróneas. Montones de estudios han mostrado evidencia de que dicha relación entre efecto adverso y vacuna era inexistente. Sin embargo, muchos siguen y seguirán creyendo lo que quieren creer.

5. Caemos en las trampas de la información que nos llega por terceros y de los medios de comunicación.

Los errores en la comunicación e información sobre las vacunas pueden tener efectos realmente graves. Cuando hace algunos años algunos expertos recomendaron dejar de usar thiomersal (o timerosal) como preservante para vacunas, por el riesgo teórico que el mercurio podía tener en menores de 6 meses, muchas personas dejaron de vacunar a sus hijos de hepatitis B, por una percepción exagerada del riesgo. El riesgo para la salud era mucho mayor al no vacunar (por estar expuesto a la hepatitis B) que al administrar la vacuna (sólo responsable del 50% de exposición a mercurio en la infancia). La incidencia de hepatitis B aumentó en los niños no vacunados, aumentando también su riesgo de cirrosis y cáncer.

6. Existe una percepción exagerada de soporte social.

Los padres que eligen no vacunar a sus niños a menudo argumentan para ello que otros padres no vacunan a sus niños. Esto, que no constituye un argumento válido, conduce a un peligroso círculo vicioso con escaso fundamento.

Conocer estos determinantes es tan importante para la población general como para los sanitarios, para que el entendimiento y la confianza entre ambos grupos pueda mejorar. En lo que respecta a profesionales sanitarios, tenemos muchos deberes por hacer: formarnos bien, aprender a informar y comunicar, saber generar confianza, y ganar en credibilidad, para lo cual, además, necesitamos reducir y eliminar todo posible conflicto de interés con la industria farmacéutica.

Lo dicho: mucho por hacer.

Fotografía de cabecera (Creative Commons) | Fundación Gates

Porque no se trata solamente de que estemos cómodos y nos encontremos con los colegas de profesión (que también). Porque se trata de aprender en la atmósfera adecuada, de incentivar la investigación, facilitar el conocimiento, y realizar un análisis crítico de nuestro desempeño. Y porque creo que, en general, en los congresos médicos suele haber muchas cosas a mejorar. Por todo eso, algunas ideas para los comités organizadores:

1. Evita, en lo posible, la financiación de la industria farmacéutica.

Posiblemente sea el aspecto más complejo, y del que, por estar más habituados, más nos costará despegarnos. Pero es importante. Existe conflicto de intereses si al que pone dinero para que hablemos de un tema le interesa más que adoptemos una u otra postura. Y el problema con el conflicto de intereses no se soluciona con decir “a mí no me influye, aunque me paguen”. Lo primero, porque sí influye, quieras o no. Acostumbramos a devolver favores y, si no lo hacemos, alguien se encargará de recordarnos que lo tenemos pendiente. Lo segundo, porque aunque se pudiera garantizar la ausencia de influencia (que no se puede), nos resta credibilidad de cara al exterior. Una sociedad médica pierde toda su credibilidad al recomendar una vacuna si el fabricante de esa vacuna ha financiado su congreso y lo ha cubierto de logotipos. Puedes sustituir, en la frase anterior, la palabra vacuna con lo que tú prefieras: vigilancia de factor de riesgo, tratamiento, procedimiento diagnóstico o de cribado, terapia novedosa, etc. Poder emitir una recomendación y aseverar, a pie de página, que no tenemos con ello absolutamente ningún conflicto de intereses, es un lujo que debemos poder permitirnos.

2. Dale a la publicidad el espacio que merece, y no otro.

La publicidad, aunque sea de productos científicos, no es ciencia: es publicidad. Por esto mismo ambas cosas deben estar separadas. Cualquier sociedad científica sanitaria tiene contactos suficientes con expertos cualificados, con lo que no hay necesidad de solicitar la presencia de directivos de empresas farmacéuticas (o de nutrición, o de desinfectantes, etc) en comunicaciones, mesas redondas o conferencias. Una charla de Nestlé en un congreso de nutrición estará necesariamente sesgada, y estará limitando el tiempo para otras cosas más útiles. Si el problema está en que Nestlé paga, nos toca volver al punto 1. Así de sencillo.

Si puedes evitar los stands (y puedes evitarlos), mejor. Si has logrado evitar algunos, pero aún dependes financieramente de otros, aléjalos de los pósters científicos. Si colocas ambas cosas en el mismo espacio, muchos congresistas se verán tentados por la publicidad y los tradicionales regalitos (o pichigüilis), y comenzarán a peregrinar de stand en stand sin visitar los pósters. Por supuesto, sobra decir que si tienes que mover algo de sitio, los pósters son los que deben quedar en el lugar privilegiado, el lugar de tránsito entre salas, el lugar donde se sirve el café por la mañana, el lugar espacioso y bien iluminado donde la gente formará corrillos para charlar. Los stands, a otro sitio.

Ya que hablamos de pósters y de patrocinadores, negocia un acuerdo con alguna imprenta local que ofrezca un buen descuento en la impresión a gran formato, y que además pueda recibir los pósters en formato electrónico y entregarlos en la recepción del congreso, incluyendo un tubo (lo más barato posible) para el transporte de vuelta a la ciudad de origen, una vez finalizado el congreso. He aquí una forma de pequeña ayuda económica a los asistentes libre de conflictos de intereses.

3. Evita los gastos innecesarios.

Después de los dos consejos anteriores, éste resulta imprescindible. Aunque es cierto que sólo los hoteles de cierta categoría ofrecen la mejor comodidad y el espacio suficiente para un congreso de grandes dimensiones, nuestro congreso no es siempre de grandes dimensiones. Si vas a ofrecer sugerencias de alojamiento para los congresistas, ofrece variedad en tipos de alojamiento y precios, desde el hotel de 4 o 5 estrellas al sencillo alojamiento de 2 estrellas, o incluso a algunas habitaciones reservadas en el albergue juvenil, para los residentes y gente joven que quiera ir allí. Muchos mirarán estas sugerencias con desdén, sí, pero otros (generalmente, aquellos que se pagan el congreso de su propio bolsillo) pueden agradecerlas.

No necesitamos una bolsita (además, con publicidad) a la entrada del congreso, y el tradicional obsequio-recuerdo de la ciudad/región tampoco es primordial. No todo el mundo desea pagar 60€ por una cena de gala, y lo mismo podemos sustituir a la legión de azafatas por estudiantes de medicina voluntarios/as, que echen una mano a cambio del acceso gratuito a algunos talleres o conferencias que ofrezcan créditos de libre configuración.

4. Incentiva la financiación independiente (libre de industria farmacéutica) de los asistentes.

De nada sirve evitar la financiación con farmacéuticas del congreso, si con eso aumentas el coste de la asistencia, obligando a los congresistas a buscar financiación en las mismas farmacéuticas. Del mismo modo, de nada sirve abaratar mucho la asistencia a un congreso para que se la pague cada uno, si luego el congreso está cubierto de logos. Por eso hay que trabajar en ambos campos.

Procura ajustar el presupuesto todo lo posible, e informar de todo esto a los asistentes en la página web del congreso: explícales la importancia de una financiación libre de conflictos de intereses, y la coherencia del nuevo espíritu del congreso. Hazles cómplices de la reforma. Añade una sección obligatoria de declaración de intereses en el guión de las comunicaciones orales, de modo que se incentive la independencia financiera. Normaliza y desmitifica el tema, para que no quede uno como pardillo (el que se lo ha pagado) y otro de listillo (al que se lo han pagado).

Establece cuotas de inscripción realmente diferentes entre asistentes, proporcionales a sus posibles ingresos. Ningún MIR, con un suelo base mensual de 900-1000€ puede permitirse pagar más de 100-150€ de cuota de inscripción, si además tiene que cubrir el transporte y el alojamiento. Un jefe de servicio, sin embargo, tal vez pueda permitirse pagar más y compensar el coste de los que tienen menos medios. Ofrece, además, descuentos para los que presenten comunicaciones orales. Propón premios y becas (aunque sean pequeñas) para las mejores comunicaciones y los mejores pósters. Un premio en forma de ayuda económica para la realización de rotaciones externas o para asistencia a otros congresos, sería algo que algunos valoraríamos mucho.

5. Wifi gratis.

Si no lo digo, reviento.

6. Prepara una agenda relajada.

Si saturas la agenda con millones de cosas, más que pluralidad, lo que vas a conseguir es que todo el mundo se salte algunas partes (y todos suelen coincidir en las mismas) para irse por ahí a dar una vuelta. No programes demasiadas sesiones paralelas al mismo tiempo, y procura nivelar los contenidos, para que no quede una mañana demasiado densa y una tarde perfectamente prescindible (en pos del turismo). Planifica e incluye alguna actividad lúdica en medio del congreso. No es que crea que sea algo importante para los contenidos del congreso, pero pienso que si el comité del congreso no la organiza, cada uno se la organizará a su antojo, saltándose contenidos interesantes (o que al menos se suponen tales, por haberlos incluido en el cronograma). Mejor ir un paso por delante, ¿no?.

7. Pon restricciones a la calidad de los trabajos que se presenten. Incentiva los buenos.

No todo vale. Es mejor tener 50 pósters de calidad que 200 mediocres, entre los cuales los buenos pasen desapercibidos. O al menos, prepara una sección destacada con los mejores pósters. Lo mismo pasa con las comunicaciones: rechaza las de menor calidad o concede un momento destacado a las mejores. La calidad vale más que la cantidad. En lugar de considerar como indicador de importancia del congreso el número de comunicaciones, ¡invéntate un indicador nuevo!. Puedes establecer un baremo “oficial” de importancia y calidad en las comunicaciones, y ofrecer un cálculo en función de dicho indicador, que podamos comparar con el congreso del año anterior y del año siguiente. El comité científico, asignando puntos en función a ese baremo (lo más objetivo y claro posible), podrá sacarle mucho más jugo a las comunicaciones, e incentivar la investigación de calidad (en sustitución de la investigación de “voy a ver si preparo algo para mandar al congreso”).

8. Programa más mesas redondas, con turnos de palabra más cortos.

La primera conferencia es motivante. La segunda es soportable. La tercera es inaguantable, y para colmo nos hemos comido ya la mitad del tiempo que queda para la discusión pública. ¡Si es que nos encanta escucharnos! Es mucho mejor que las ponencias de las mesas redondas estén limitadas a unos 10 minutos, con un moderador que vaya indicando cuánto tiempo queda, y al que no le tiemble la voz al cortar a un ponente que ha cumplido su tiempo. Por supuesto, es fundamental, además, garantizar y respetar el rato de discusión posterior, que pueda alargarse si se necesita. Si los ponentes, además, son ponentes por saber mucho y saber comunicarlo, y no por ser amiguetes, mejor, claro.

9. Facilita el diálogo, el debate y el estudio antes y después del congreso, a distancia.

Ofrece acceso identificado (para asistentes y no asistentes al congreso, que lo mismo hay gente que no va pero tiene mucho que aportar) a una sección de la web donde, con toda la antelación posible, estén colgados los abstracts de las comunicaciones y las presentaciones de los ponentes, y documentación relevante, actualizada, seleccionada y bien presentada, sobre los temas que trate el congreso. ¡Invita a que la gente vaya con los deberes hechos y verás como sube el nivel del congreso y los debates abiertos! Sé novedoso. Crea, además, en la misma web, un foro donde los congresistas puedan discutir, en apartados y subapartados, con los ponentes y presentadores de comunicaciones, antes, durante y después del congreso. Ya que estamos, haz oficial un hashtag del congreso en twitter y un grupo en facebook. Que alguien del comité organizador informe, en los descansos entre sesión y sesión, sobre aquello que se esté discutiendo en el foro, o lea algunas líneas de los comentarios o tweets más interesantes.

10. Evalúa el congreso y pide sugerencias e ideas a los congresistas, antes y después.

A mí nadie me las ha pedido, pero aquí están las mías, en general. No cuesta mucho crear un formulario en la web para que los asistentes (o no asistentes) puedan enviar comentarios y propuestas al comité organizador, ¿no? La cuestión es que, entre muchos, lo mismo salen ideas que al comité organizador (generalmente formado por personas de un mismo lugar y estilo de trabajo) no se les habían ocurrido. Haz una evaluación posterior crítica que no se limite a decir “todo ha sido un éxito”, y facilítasela a los que lo vayan a organizar el próximo año.

Pues nada. Si a alguien le sirve de algo este compendio de ideas, genial. Si alguien, además, quiere aportar las suyas, ahí tiene los comentarios.