Siempre he pensado que las ONGs deben tener, no sólo transparencia en lo referente a sus cuentas y gestión, sino también cercanía con todos aquellos que sienten empatía con los pueblos del Sur, y algo de interés hacia la cooperación internacional para el desarrollo. Sin embargo, una vez en el terreno, pasar de la teoría a la práctica se complica; el trabajo es muy absorbente, las comunicaciones no suelen ser sencillas ni accesibles, y para cuando te sientas tranquilo un rato, la cabeza ya no da para mucho más de sí, como para ponerse a escribir algo en condiciones…

Pero habrá que ponerle remedio, digo yo. Allá voy, con apartados y todo, para que no se me olvide nada gordo.

El proyecto

Soy técnico de salud de Medicus Mundi Catalunya, en el único proyecto que la ONG tiene ahora mismo en Angola. ¿El objetivo general? El fortalecimiento de los servicios públicos de salud en la provincia de Bié, tanto en la capital (Kuito) como en dos municipios rurales (Camakupa y Catabola). Se trata de un convenio de cooperación con la AECID (Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo), y trabajamos directamente con la Dirección Provincial de Salud y otras instituciones públicas. Y todo esto durante los tres próximos años.

¿Y en qué consiste eso del “fortalecimiento del blablablá”? Pues en que, debido a las circunstancias específicas de este país, que terminó hace 10 años con la guerra civil más larga del continente africano, y que ahora mismo está experimentando un importante crecimiento económico, las prioridades no son la construcción de infraestructuras, sino el refuerzo de las instituciones públicas de salud, y de la formación y capacidades de las personas que trabajan en ellas.

“Vale, sí, me lo has dejado mucho más claro. Ehem.” Nuestras líneas estratégicas son varias, pero te las resumo:

• Aumentar el número y la calidad de la formación de los profesionales sanitarios. Esto implica formar a un grupo de enfermeras de formación media como enfermeras especialistas matronas. En la provincia apenas hay 3 enfermeras con esta formación, actualmente, y por eso se va a realizar un curso, de año y medio o dos años, para capacitar y mejorar la formación de un amplio grupo de enfermeras.
• Ayudar a la planificación municipal de los servicios de salud. Echar una mano, a nivel provincial y municipal, a la organización de las actividades y programas de salud pública.
• Mejorar la calidad de los servicios de las unidades de salud. Para esto es preciso hacer formación, y apoyar las supervisiones ya existentes.
• Aumentar la participación comunitaria en salud, desde en la elaboración de un diagnóstico comunitario de salud, como en iniciativas posteriores de promoción de salud.

El proyecto me gusta por muchas razones, pero posiblemente las tres principales son su horizontalidad (no se trata de apoyar un programa vertical, por ejemplo de malaria, sino de reforzar las bases para todos los programas), su compromiso con la atención primaria de salud, y el trabajo directo con los servicios públicos de salud, a pesar de las dificultades que esto impone (y es que puede ser mucho más fácil y menos burocrático trabajar entre ONGs, pero al final, cuando las ONGs se vayan, los servicios públicos quedan).

El equipo

No estoy solo. ¡Ni mucho menos! Tenemos un equipo, que aún se está terminando de formar, de personal expatriado y nacional (angolano). Por ahora la coordinadora y yo somos de fuera, y los demás (limpiadora, vigilantes, logista, supervisor sanitario y educador social) de aquí. Pronto se nos une la nueva administradora. Ya os los iré presentando, si saco un ratico de vez en cuando.

La organización: Medicus Mundi Catalunya

Las distintas organizaciones de Medicus Mundi, en España, son independientes y autónomas, con funcionamiento y dirección independientes, aunque todas agrupadas en la Federación Nacional, FAMME. Medicus Mundi Catalunya (MMC) lleva trabajando desde 1963 (¡50 años el año que viene!), y actualmente tiene proyectos en Bolivia, Ecuador, el Sáhara, Angola, y Mozambique (con los que tenemos un estrecho contacto).

MMC es una asociación, y eso significa que, a pesar de tener personal técnico contratado (tanto en la sede como en los proyectos), está formada por sus socios, coordinada por una Junta Directiva (formada por los socios electos), y cuyo máximo órgano de decisión es la Asamblea General de socios.

Las finanzas de la organización pasan por una auditoría externa, todos los años, y están publicadas para cualquier que las quiera ver, en su página web. En estos informes se puede ver como la mayor parte de los fondos viene del gobierno nacional y autonómicos, que los gastos de gestión y administración no llegan al 10%, y que casi el 90% restante se dedica para los proyectos de desarrollo, en el terreno.

Lo que puedes hacer por/con nosotros

He empezado hablando de la transparencia y de la comunicación. Bueno, pues eso sólo puede constituir una parte del todo en la relación entre los de dentro (yo) y los de fuera (tú). Hay mucho más, desde el diálogo, a la participación y la acción. Y por eso escribo esto: puedes hacer cosas.

Lo primero, y más general, puede ser informarte sobre el trabajo de Medicus Mundi Catalunya y otras organizaciones, y desarrollar una perspectiva crítica (para bien y para mal) de la cooperación internacional para el desarrollo. No es oro todo lo que reluce, y sólo un enfoque crítico puede ayudar a que se corrijan errores y se mejore la manera de funcionar y los principios que quedan debajo de todo. Del mismo modo, también es importante que conozcas los profundos (además de injustos e inapropiados, en mi opinión) recortes que el gobierno español está haciendo en los fondos destinados a cooperación, y cómo esto puede suponer una seria amenaza para las personas que se ven beneficiadas por estos proyectos, aquí en el Sur.

Lo segundo, y más fácil, puede ser ayudarme a difundir estas cosas. Mi blog, mi fotoblog o mi cuenta en twitter, sólo tienen un alcance limitado. Si enlazas a esto u otros de mis artículos o fotografías en tu blog, tu cuenta de twitter, facebook, o donde sea, pues me ayudas a que otra gente conozca nuestro trabajo.

Lo tercero, y lo que mas ilusión me haría, sería que te hicieses socio/a de Medicus Mundi Catalunya. No es sólo por lo necesaria que es la financiación independiente, y más ahora que los otros fondos están disminuyendo, sino sobre todo porque como socio/a tendrías mucha más información sobre el trabajo que se realiza, tendrías derecho a voz y voto en las Asambleas Generales, podrías formar parte de la Junta Directiva, y, en general, asumir un papel mucho más activo en todo esto. El proceso es tan sencillo como rellenar un formulario online, aunque si antes llamas al 93 418 47 62, pues te puedes enterar mejor.

Lo cuarto, y lo que menos conozco, es la posibilidad de hacer voluntariado con Medicus Mundi Catalunya. No sé exactamente qué opciones existen, pero sé que consisten en apoyar el trabajo que se realiza desde la sede de Barcelona. Te diría que llames directamente al teléfono de antes, pero si te da palo, también puedes escribir un email a catalunya@medicusmundi.es, explicar quién eres y pedir que te digan qué puedes hacer. Yo he hecho montones de voluntariados, tanto en local como en internacional, antes de liarme la manta a la cabeza y ponerme a trabajar en esto, y creo que es una opción genial para cualquiera con este tipo de inquietudes.

La quinta, y reservada a mi familia y amigos, es que me manden jamón serrano y queso manchego de vez en cuando, y que se conecten más al skype, pero no lo puedo poner por aquí porque no quedaría serio, claro.

¡Un enorme abrazo desde Angola a todos/as los que de vez en cuando pasais por aquí! ¡Aún más fuerte para los que además leen los posts enteros! ¡Y aún mucho más fuerte para los que a veces sienten el ineludible impulso de dejar un comentario en el blog! ¡Ehem!

No me gusta estudiar, pero me gusta aprender. Soy una persona curiosa y con una memoria lamentable, lo que hace que, si no me actualizo y reciclo mis sinapsis neuronales de vez en cuando, me quede con los conocimientos y capacidades de una bellota. ¿Que tengo poco tiempo? Pues sí. ¿Que por aquí no hay manera de hacer cursos presenciales de nada? También. ¿Que aquí no hay posibilidad de comprar libros en papel, ni siquiera con envíos internacionales? También. ¿Que aquí la conexión a internet es por pincho 3G, limitada, y cuesta un huevo? Pues sí, también, por si fuera poco. Aún así, hay posibilidades formativas ahí afuera…

1. JHSPHOpenCourseWare

La propuesta de la Escuela de Salud Pública John Hopkins una de las más prestigiosas en el mundo, pasa por el modelo de OpenCourseWare o, dicho de otra manera, al acceso libre y gratuito a materiales educativos y estrategias docentes de asignaturas de Educación Superior. La idea comenzó con el Instituto Tecnológico de Massachusetts,allá por 2001, y a día de hoy numerosas Universidades e Instituciones de Educación Superior se han sumado a la idea. En temas de Salud Pública, la John Hopkins es, sin duda, la que se lleva la palma.

Para el acceso a estos materiales no es necesario registrarse, ni nada. Basta con entrar, seleccionar el tema de interés, uno de los cursos disponibles, y ver los materiales, en ocasiones en forma de textos, referencias bibliográficas, diapositivas, audio, e incluso vídeo. Eso sí, aquí, si aprendes, es por el gusto de aprender, porque no recibirás ningún certificado de haber superado ningún curso. Sin duda un recurso interesante, que puede complementar a otros muchos.

2. Global Health Learning

La Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), propone un modelo muy interesante y completamente gratuito, estructurado en programas y cursos. Los programas son nueve (Child survival; Cross-cutting; Family planning and reproductive health; Gender and health; Health Systems; HIV/AIDS; Infectious diseases; Maternal health; y Neonatal health) y cada uno está formado, a su vez, por unos diez cursos cortos, que uno puede realizar en torno a una o dos horas.

Al principio de cada curso uno pasa una pequeña “prueba de nivel”, y al final de cada curso, un pequeño examen. Si aprueba el examen, recibe un certificado que puede imprimir, de un curso o, mejor aún, de un programa completo, si pasas todos los cursos. Son materiales sencillos, pero bien estructurados, y pueden servir para repasar por encima muchos temas. También creo que pueden ser ideales para realizarlos en grupo, en asociaciones, o como ejercicios en algunos cursos presenciales. ¿Por qué no? Yo, desde luego, voy a intentar hacer unos cuantos, conforme vaya sacando ratos libres.

3. e-Institute

El Banco Mundial no se queda atrás en cuanto a e-learning en estos temas, y ha lanzado su propio e-Institute, en temas de Desarrollo, incluyendo aspectos de Sistemas de Salud, aunque no exclusivamente.

Los cursos, eso sí, son diferentes a los de las otras propuestas. Aunque se realicen a distancia, por internet, tienen una duración definida (en torno a un mes o mes y medio, con dos horas de trabajo diario), unas fechas concretas en las que se pueden realizar, y un coste cercano a los 500 dólares.

4. Global Health University

La ONG Unite for Sight, que trabaja en el área de la Salud Global, también ofrece cursos online en su Global Health University.

Junto a varios cursos online, que no son más que materiales de lectura, también ofrece un Certificado en Salud Global, a un coste de 65 dólares por módulo (se requiere un mínimo de 6 módulos, aunque disponen de muchos más). La diferencia de estos módulos con los cursos online gratuitos de la misma organización es que, al terminar de leer y estudiar cada módulo, debes enviar un breve ensayo de un párrafo sobre el tema, que será evaluado y puntuado. Al final de todos los módulos recibirás un título con la calificación final, que prueba que completaste el curso.

5. Los cursos caros

Si hasta ahora te estaba asombrando la gratuidad o bajo coste de los recursos formativos en Salud Global, toca bajar a la tierra. Hay más, mucho más, en forma de Másters y Diplomas online. Pero eso sí, hay que pagarlos. Los Másters de la London School of Hygiene and Tropical Medicine son de lo mejor (MSc Epidemiology, MSc Infectious Diseases, MSc Public Health, MSc Global Health Policy), pero cuestan más de 11.000 libras.

6. ¿No hay nada más?

Hay más. Mucho más. Montones de Universidades ofrecen cursos online relacionados con la Salud Global, aunque en ocasiones no son más que diapositivas online, o cursos que, tras una primera parte gratuita online, requieren asistencia presencial, o completar otras partes. También hay más MSc y Diplomas, y no todos costarán 15.000€, claro. En general, me gustaría que hubiera más cursos del tipo que ofrece el Banco Mundial, con un tema muy específico y concreto, una duración corta (uno o dos meses) y un coste medio (500 dólares), pero lamentablemente no parece haber nada (aún) para el segundo semestre de 2012. Por ahora me toca terminar un módulo que tengo pendiente de un máster presencial, y a ver si voy haciendo los cursitos online de USAID y repasando lo de la John Hopkins, aunque sea por refrescar algunos temas.

Si queréis seguir husmeando a ver qué encontráis, os recomiendo seguir el rastro dejado por la Organización Mundial de la Salud. Y, por supuesto, si encuentras algo relevante y digno de mención, házmelo saber y actualizo el post.

De aquí a tres meses, más de mil personas de distintas organizaciones vinculadas a la salud pública en todo el mundo se darán cita en Ciudad del Cabo (Sudáfrica), con motivo de la III Asamblea por la Salud de los Pueblos.

Los objetivos del encuentro son claros: Crear una plataforma de diálogo y movilización en torno a la salud y sus determinantes sociales; facilitar que activistas de salud de numerosos países compartan experiencias; crear estructuras y dinámicas sostenibles para garantizar el acceso a la salud y la atención primaria; darle voz y capacidad a la sociedad civil para el diálogo con los goviernos en materia de salud pública; fortalecer el Movimiento por la Salud de los Pueblos; y reafirmar la identidad y los logros de los activistas de salud de todo el mundo, para inspirar a otros y continuar trabajando juntos por la salud.

Por si de por sí, fuera poco interesante, la cita se completa con un taller previo, titulado “The struggle for health (La lucha por la salud)”, de 2 semanas de duración.

El plazo de inscripción está abierto, sólo cuesta 200 dólares si vienes de un país de renta alta, incluyendo alojamiento y desayuno en la University of the Western Cape. Súmale a eso un billete de avión económico comprado con tiempo, y tienes una oportunidad de lo más valiosa, a un coste mucho más bajo de lo que cabría esperar.

Si además de participar como “oyente”, te animas a impartir un taller, de un tema elegido por ti mismo, sólo tienes que pagar un poco más (y así evitamos la incómoda y poco neutra financiación de compañías farmacéuticas y otras fuentes), y montar algo interesante.

No sabéis las ganas que tengo de asistir… ¡A cruzar los dedos!

En la estación seca, dicen que se puede llegar de Kuito a Catabola en una hora, y a Camacupa, en otros veinte minutos más. Sin embargo, hasta ahora, Land Cruiser mediante, no hemos conseguido bajar de la hora y tres cuartos o dos horas en hacer este trayecto, de escasos 50 kilómetros. La carretera, de asfalto hasta Kunje, se convierte en mero camino de tierra a los pocos kilómetros y, de ahí en adelante, los baches del terreno obligan a ir despacio. Si llueve, el barro obliga a bajar aún más la velocidad, por seguridad. De Catabola a los diferentes puestos de salud, la cosa se puede complicar aún más. Y de ahí a las comunidades rurales más distantes y a las casas de los vecinos, más todavía. Extrapola ahora esa situación a toda la Provincia de Bié, de unos 70.000 kilómetros cuadrados (algo menos que Castilla La Mancha), y añádele los condicionantes de haber sido duramente castigada por una guerra civil desde 1975 (desde su independencia) hasta 2002. ¿Qué te queda?

Detente por un momento. Estás pensando en numeradores, ¿a que sí?. Quiero decir… estás pensando en que probablemente el número de niños escolarizados sea bajo, o que puede haber muchos casos de malaria, o que si hay pocos centros de salud para la población, muy dispersa, muchas mujeres parirán en casa, etc. Muy bien, pero hay algo más que falla en todo eso: el denominador. Damos por sentado que podemos dividir ese número de casos de lo que sea entre la población masculina o femenina de tal edad, para luego volver a calcular ese mismo indicador al mes siguiente, y al otro, y ver como evoluciona; o para ver si las coberturas vacunales son adecuadas; o para ver si la población tiene suficientes mosquiteras. Pero resulta que hay un término básico del que apenas tenemos información: la población.

No sabemos por qué dividir porque no sabemos cuanta gente hay. Y ya, no digamos saber cuántas mujeres, cuantos hombres, y en qué franjas de edades. Por desgracia no. Nos basamos en estimaciones, y vamos estirando dichas estimaciones con otras estimaciones: porcentaje de crecimiento esperado de la población, porcentaje de niños menores de tal edad que se cree que puede haber, etc. Pero como podrás comprender, no es suficiente. El último censo en Angola se realizó en 1975, antes de comenzar la guerra, antes de ser un país independiente. Hace casi cuarenta años. ¿Puedes imaginar lo que ha cambiado la población en ese tiempo? Y aparte de imaginarlo, ¿puedes calcularlo y fiarte de tu estimación?. Lo mismo no. O lo mismo no “del todo”, que es lo que nos toca decir, y a lo que nos toca ajustarnos.

El año que viene, si todo va bien, se realizará un nuevo censo en el país, lo que supone un importante reto. La información demográfica y poblacional es fundamental, para conocer los valores relativos de aquellos indicadores que nos importan, y poder hacer comparaciones, evaluar avances o detectar prioridades.

Ahora bien, si para el denominador hay problemas, imagina para los numeradores…

Pues en eso estamos, entre otras cosas. Echando una mano.

Seguro que has escuchado unas mil veces eso de que la línea de pobreza internacional viene definida por el Banco Mundial por unos ingresos inferiores a 1 dólar (o 1,25 o 2) por persona y día. Lo que tal vez no sabes es que ese dólar no es el dólar estadounidense, sino el dólar internacional o dólar de Geary–Khamis, una divisa “inventada” para poder hacer comparaciones entre países con distintas divisas y distintas economías. Esta nueva divisa, hipotética (nadie tiene billetes de dólares internacionales), no sólo tiene en cuenta el cambio internacional entre divisas, sino también el poder adquisitivo y el coste de los bienes en cada país; y es que si queremos hacer comparaciones entre economías distintas, tendremos que tener en cuenta que no vale lo mismo un corte de pelo en Francia que en Zambia.

Va a haber que darle un par de vueltas al concepto para terminar de entenderlo. Imagina dos países inventados: Verdecia y Azulia. La moneda en Verdecia es el Verde, los ingresos medios per cápita al mes son 2000 verdes, y una barra de pan cuesta 1 verde. En Azulia la moneda es el Azul, los ingresos medios per cápita al mes son 4000 azules, y una barra de pan cuesta 2 azules. El poder adquisitivo de una persona normal en ambos países es idéntico, y al convertir las divisas a dólares internacionales, nos resultaría que en ambos países tienen exactamente lo mismo. Ahora bien, si en Verdelia ahora se pasara a cobrar 4000 verdes de media, la ratio entre  ambos países ya sería 2:1. Lo mismo pasaría si en Azulia se pasara a cobrar 2000 azules de media, o si el pan en azulia subiera a 4 azules por barra. ¿Se entiende? Lo más llamativo de estos cálculos es que son completamente independientes de la tasa de cambio entre verdes y azules en el mercado internacional. Lo mismo da si el azul y el verde valen lo mismo, que si por un azul te dan diez verdes en una oficina de cambio. Aunque el modelo es, evidentemente, una simplificación, lo esencial está ahí: para poder comparar la economía en ambos países se convierten las monedas locales en “dólares internacionales”, una moneda imaginaria, considerando el poder adquisitivo y el nivel de vida local, a partir del cálculo aproximado del precio local de una serie de productos básicos, que se pudieran encontrar en cualquier país.

Este modelo, efectivamente, nos permite hacer comparaciones que de otro modo no serían posibles. Ahora bien, ¿estamos seguros de que no tiene fallas o sesgos?:

• ¿De verdad existe una serie definida de productos cuyos precios sean proporcionales al nivel de vida de cada país, y que representen correctamente los patrones de consumo de todos? ¿Qué ocurre si la alimentación básica en Verdelia se sustenta en el arroz, y en Azulia en el maíz? ¿O si la clase media consume unas cosas y lo más pobres otras? ¿Y si, independientemente de la economía, el arroz en Azulia es un producto de lujo por no contar con producción local?. Piensa ahora en el petróleo y sus derivados. ¡Las diferencias en el precio de la gasolina entre distintos países pueden ser abismales! En 2005, el precio de un galón de gasolina, en dólares estadounidenses, variaba mucho entre países, desde los 0,12$ en Venezuela, a los 2,84$ en Taiwan, los 4,55$ en España o los 6,48 en Holanda. ¿Son esos precios proporcionales al coste de la vida local? Probablemente no. Muchas más variables entran en juego.

• ¿Qué ocurre con los productos que se venden y compran en el mercado internacional? Los precios de ciertos bienes, producidos y vendidos localmente, pueden servir correctamente de indicador en muchos casos: una canasta de alimentos, la electricidad, o un corte de pelo. Ahora bien, ¿qué hay de aquellos productos más elaborados, o de alta tecnología, que se compran y se venden en el mercado internacional?. Si yo deseo comprar un libro en Estados Unidos a través de Amazon, el precio lo tendré que pagar en dólares estadounidenses, y será idéntico independientemente del país desde el que se haga la compra. Y quien dice un libro, dice un coche, un microprocesador, alimentos de importación (¿café?), un medicamento, o un billete de avión. Si mi moneda está muy devaluada respecto al resto, por barata que sea la comida en mi país, no podré comprar ese producto. En un mundo globalizado, ¿es lógico limitarnos a hablar de poder adquisitivo en cuanto a productos locales?. En algunos casos se han establecido índices internacionales basados en el precio de una hamburguesa de McDonald’s, o un café de Starbucks, que, aunque anecdóticos, resultan a veces interesantes.

• ¿Nos sirve como referencia un precio medio nacional? Un producto, aún siendo en un mismo país, no cuesta lo mismo en áreas rurales y en áreas urbanas, ni en distintas ciudades; ni siquiera en distintos barrios o tiendas de una misma ciudad. Cuando se calcula un precio medio de referencia nacional para el cálculo del poder adquisitivo y la línea de pobreza internacional, podemos cometer el error de estar usando un precio distinto al que los más pobres pueden comprar ese producto.

• ¿De qué forma podemos tener en cuenta los servicios públicos ofrecidos por el Estado? No importa lo mismo el precio de un medicamento en un país cuando se paga del bolsillo, o por un seguro médico público y universal. Y tampoco sirve de mucho hablar del precio de canastas de productos locales, sin tener en cuenta el coste de la educación, o los servicios sociales.

No es fácil comparar el nivel económico o la pobreza en distintos países, donde se usan distintos productos, con distintos precios, y en distintas divisas, cuya tasa de cambio e inflación cambia constantemente. El esfuerzo por adoptar un índice de comparación internacional es loable, e incluye la realización de numerosos ajustes para hacerlo más fiable. Comprender todas estas cosas, para colmo, es realmente difícil. La cuestión es que, cuando hablemos de pobreza, basada en algún indicador internacional, debemos saber de qué estamos hablando, conocer los posibles sesgos o limitaciones de la medida y entender que, si esos mapas de colores se hicieran en función de una divisa fija, como el dólar estadounidense o el euro, los colores serían bien distintos. Y las repercusiones de esto pueden ser enormes.

La semana pasada Richard Jolly, del Institute of Development Studies de Londres, dejaba caer en un artículo del The Guardian que “Las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio están pasando por alto las desigualdades“. Y, probablemente, tiene toda la razón del mundo.

Uno de los problemas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) reside en la forma de medirlos: a través de indicadores agregados por países. Desgraciadamente, ni la situación social, ni la económica o sanitaria es igual entre los estratos más ricos o más pobres de un país en desarrollo, con lo que el problema es doble. Por un lado, se puede mejorar el indicador sin priorizar realmente a los que más necesitan las mejoras. Por otro lado, al evaluar los datos, podemos tener la falsa impresión de que todos están mejorando por igual, cuando no es así.

Evidentemente, es necesario mejorar la situación de los más pobres y reducir las desigualdades. La cuestión es que va a ser difícil lograrlo si ese enfoque de reducción de desigualdades no se incluye en los programas desde las fases de diagnóstico, recogida de datos y elaboración de programas. Y esto no siempre constituye una prioridad. Los equipos de las grandes ONGs y Agencias de Naciones Unidas suelen estar en las grandes ciudades, mientras que en las regiones más aisladas y pobres rara vez hay destinada más de una persona, y eso con suerte. Lo más habitual sigue siendo las visitas breves, de unos pocos días, de un pequeño equipo técnico, sin tiempo ni medios para visitar las zonas más alejadas o las comunidades rurales con menos recursos, donde el visitante probablemente no tendrá ni agua, ni electricidad, ni teléfono. Una visita de tres o cuatro días apenas da para algunas reuniones con las autoridades locales y para solicitar las estadísticas y cifras de que dispongan, sin poder observar las cosas con nuestros propios ojos.

Algo falla. No se pueden determinar prioridades ni planificar programas desde una oficina con aire acondicionado en el centro de una gran ciudad, por muy buen acceso a internet que tenga.  Hay que embarrarse los pies, y hablar de las desigualdades de salud desde dentro, o seguirán quedando como frases preciosas en medio de larguísimos informes, de esas que lo significan todo y al mismo tiempo no significan nada.

No sabría decir qué he aprendido, pero sí que quiero seguir aprendiéndolo. Me siento en mi sitio, en mi futuro, y así quiero que sea. No te lo voy a negar; me da miedo seguir en Granada más tiempo, porque no quiero atenuar las ganas a base de comodidad y rutina. Porque no sé cuándo podré volver a despegar rumbo al Sur y ya lo echo de menos. Estoy en deuda y quiero pagarla.

Ya he hablado en otras ocasiones de la pobreza. Jodida pobreza, que pudre desde dentro, poco a poco y para siempre; podrida de injusticia, fuente de ignorancia y más pobreza. No la vamos a arreglar ni tú ni yo (es más, hablar de “arreglar” es como decir, erróneamente, que alguna vez todo funcionó bien), ni tampoco las ONGs y organizaciones internacionales, que por cada dos pasos adelante dan uno y medio hacia atrás y otro hacia un lado, en una lenta espiral que para cuando ha recorrido trescientos sesenta grados, ya no sabe ni donde se encuentra ni hacia donde iba.

Lo de la pobreza, para entendernos, está chungo. Nos echamos las manos a la cabeza al hablar de un 20% de desempleo en España, y aún esas cifras son completamente incomprensibles en la mayoría del planeta. Tegucigalpa se divide en dos: los que viven en la calle porque no pueden entrar a un centro comercial, y los que viven en un centro comercial por miedo a salir a la calle. En las calles de Managua, una ciudad cuya identidad quedó sepultada por la violencia y los terremotos, el pegamento sigue siendo refugio para muchos que no tienen muchas más opciones. En la Mosquitia hondureña, la malaria es endémica, el acceso a agua y saneamiento es un lujo, y el naufragio de botes cargados de droga es lo que, periódicamente, reactiva la economía local y llena los bares de borrachos.

Parafraseando a Galeano (perdona), la riqueza (la de verdad, quiero decir) es lo que hacemos, juntos, para dejar de ser pobres, unos y otros. Y si uno mira, ve ejemplos de riqueza en todos lados: en los que montan a duras penas un hogar para chavales marginados y perdidos en la droga; en los que no dudan en pisar el barro durante el tiempo que haga falta, conscientes de su propia pequeñez, dejando atrás familia y amigos, para darle sentido a su tiempo y poner su grano de arena; en quien es capaz de pensar en colectivo; en los que pelean por los derechos de los otros; en quien camina por las alturas sin red de seguridad; en los que te reciben con los brazos abiertos para que nunca olvides que Honduras te quiso; en los que intentan superarse y montar un pequeño negocio; en el joven que sueña con trabajar y darle lo mejor a sus hijos; en los voluntarios que empiezan a pensar que las cosas pueden ser distintas; en quien te abre las puertas de su casa de par en par sin conocerte absolutamente de nada; en quien se plantea que en su vida tiene que haber algo más, de la mano de los suyos; en quien se levanta una y otra vez a pesar de los palos que le dan; en quien hace de la honradez y la profesionalidad su religión; en los que, aún en la distancia y el Norte, se cuestionan y plantean que tal vez todo esto tenga un sentido; en el trabajador que mantiene a su familia; en quien te pasa un pañuelo de papel y una sonrisa en la cola de la puerta de embarque cuando te ve con los ojos vidriosos; en quien hace lo que hace porque cree que está bien hacerlo.

Cuando digo que ni las agencias internacionales ni las ONGs tienen la respuesta es porque hay que ser un necio para pensar que un pequeño parche puede vaciar de agua la balsa medio hundida. Adelante con ello, por supuesto, pero sólo con las cosas bien claras: que no hay héroes ni salvadores; que tu grano de arena sólo es valioso si hay un millón más de granos; que hay que pisar el terreno (y el terreno de verdad, con su barro y sus letrinas), pero sin olvidar el activismo y la coherencia desde casa; que habrá errores, frustraciones y mierda en abundancia; y que el camino, si es que es, será largo, difícil, y te necesitará bien formado y comprometido. No es que crea que pueden cambiar las cosas. Es que, si las cosas cambian, quiero estar ahí. ¿Optimismo? Más bien escaso… pero que el optimismo puede ser un lujo, y no siempre necesario. Con sentirse familia basta.

Y en esas estoy. No sé si servirá de algo, pero quiero sentirme parte de esto, como alguien pequeño en medio de algo grande, a través de lo mejor que sepa hacer y, con algo de suerte, conjugando lo personal y profesional, en un proyecto único. Quiero buscar oportunidades y aprovechar las que surjan, amar mi trabajo y trabajar para vivir; y mientras lo pueda pelear, habrá que pelearlo, aunque sea por profundo respeto a aquellos que no lo consiguieron, a pesar de merecerlo. No hacerlo sería una vergüenza. Y ya hay bastantes motivos para la vergüenza, como para seguir engordándolos.

Una vez más, gracias por recibirme con los brazos abiertos. Espero estar a la altura. Y si pierdo el Norte, te dejo que me reorientes a base de collejas y zancadillas, las que hagan falta.

Salud (y mucho Más) para todos.

Jóvenes buzos de Laka Tabila marchan a los puertos para el comienzo de la temporada de pesca de langosta.

El sacabuzos se pasea por las aldeas y las comunidades de la Mosquitia Hondureña. Títere de la industria pesquera, ofrecerá trabajo y dinero fácil a los jóvenes que se atrevan a dejar sus casas y sus familias por unos meses. Serán buzos y pescarán langosta en el Caribe.

El funcionamiento de esta industria es fácil. Jóvenes y no tan jóvenes, cientos de ellos, llegan a los muelles de Kaukira, Patuka y el río Plátano, para embarcarse hacia alta mar en periodos de unos doce días. Una vez allí trabajarán por parejas, con una pequeña canoa y un remo. Uno de los dos se colocará las aletas y la bombona, y bajará a las profundidades, aún vestido con sus pantalones cortos y su camiseta. El otro irá siguiéndole en superficie con la canoa, para ir recogiendo las langostas que le vaya entregando. Por la noche dormirán en las mismas canoas, en la cubierta del barco. Cobran unos 50 lempiras (2-3 dólares) por cada libra que consigan, y pueden llegar a conseguir unos 8000-10000 lempiras (400-500 dólares) al mes, durante los 8 meses que dura la temporada.

La otra cara de la moneda está, sin embargo, en los lisiados de Puerto Lempira. Y es que montones de buzos mueren o quedan parapléjicos cada año, por ir más y más profundo, sin otro equipamiento o medida de seguridad que unas aletas prestadas y una bombona de oxígeno. En las profundidades está el peligro. La necesidad de ir cada vez más profundo para encontrar langosta, junto a la ausencia de equipos que permitan conocer a qué profundidad están, y una preparación insuficiente, tiene sus riesgos. Una disminución brusca de la presión atmosférica puede hacer que los gases disueltos en la sangre formen burbujas, provocando embolias gaseosas. Cuando esto ocurre, aparece dolor, pérdida de la sensibilidad, parálisis transitorias, parálisis y lesiones permanentes, e incluso puede provocar la muerte. Los barcos pesqueros no cuentan con equipos sanitarios ni de evacuación, y no interrumpirán el periodo de pesca para trasladar a ningún buzo enfermo. Tienen que esperar varios días hasta que vuelven a tierra, a algún centro sanitario con cámara hiperbárica. Y a veces ya es demasiado tarde. Trabajan sin contrato, por lo que el gobierno hondureño no se hace cargo de sus pensiones, y los capitanes de barco sólo le compensarán con unos 500-1000 dólares para calmar a la familia y evitar denuncias, que de haberlas tampoco suelen prosperar.

Se cree que para 2013 o 2014 se prohibirá la veda de pesca de langosta, pero entonces montones de jóvenes quedarán sin trabajo en un lugar donde el paro es casi generalizado.

La temporada comienza en julio. En lo que va de mes ya han muerto tres personas. Capi, el presidente de la Asociación Misquita Hondureña de Buzos Lisiados, fue buzo durante años. Quedó discapacitado y usa una silla de ruedas de madera con una manivela. Cuenta, con cierta resignación, que sus dos hijos son ahora buzos, y que acaban de salir a la mar. No les queda otra.

Nacieron, crecieron aquí y, tras estudiar fuera, decidieron volver a trabajar en eso de la salud comunitaria. Son indígenas, como sus vecinos. Tal vez por eso confían en ellos plenamente. Se expresan regular en español, pero es que allí casi nadie habla español. Todos hablan Miskito. Conocen el nombre de sus vecinos, y saben de quién es hijo cada niño.

Su centro de salud en Laka Tabila, en medio de la Mosquitia hondureña, es humilde (con un pozo de agua y un generador para mantener refrigeradas las vacunas), pero está decorado de rincón a rincón con carteles sobre las enfermedades más comunes, con dibujos no muy bien hechos que todo el mundo puede entender fácilmente. Tienen un cuarto con una cama por si viene algún médico cubano a pasar unos meses, un pequeño cuarto de curas, una consulta, una sala para archivar los papeles, un cuarto para la farmacia, y una habitación donde suele trabajar a veces un vecino, pastor evangélico, que colabora gratuitamente como voluntario en la lucha contra la malaria.

Como el programa regional de salud no siempre tiene dinero, ellos se encargan de supervisar, más o menos y de vez en cuando, el trabajo de los colaboradores voluntarios del programa de malaria, del líder comunitario (voluntario responsable de las cuestiones de higiene en la comunidad y otros asuntos), y del promotor de salud.

El enfermero jefe tiene un motor para usar en la canoa para los desplazamientos a las comunidades, cuando desde los servicios centrales de salud les proporcionan combustible. Cuando no tienen, o no van o van caminando, a veces hasta seis horas (y otras seis de vuelta). Una vez en las comunidades hablan con las familias (hombres, mujeres y niños) en la escuela o en algún otro espacio que les presten. Una charla en Miskito sobre temas de salud, unas cuantas risas y chascarrillos para ganarse al público, vacunas para los niños según su calendario vacunal infantil, solución clorada para las madres (luego, con una gota o dos de esa solución pueden potabilizar un litro de agua), distribución de medicamentos para prevenir (y tratar, o ambas) las parasitosis intestinales, y reparto de condones (se los quitan de las manos).

Son auxiliares de enfermería, estudiantes en prácticas y enfermeros. Hombres y mujeres. Cobran unos 300 dólares al mes, trabajan de lunes a viernes, y atienden a los vecinos en su propia casa los fines de semana, en caso de urgencia. No suelen atender partos, porque de eso se encargan las parteras, en las casas de las madres, pero les ayudan, les prestan instrumental (gasas, etc), y contribuyen a formarlas. Si hay problemas, entonces intervienen. Cuando uno dice que quiere dejar el pueblo para irse a trabajar a Puerto Lempira, la capital de la provincia, los vecinos rezan para que no le permitan el traslado.

Las cosas podrían estar mejor, claro. Pero se hace lo que se puede.

Se llama Atención Primaria. Y joder, funciona.

Estudió para perito mercantil pero hace tiempo que lo dejó, para dedicarse a su casa. Para estudiar tuvo que ir a Tegucigalpa, trabajando por la mañana, yendo a clases por la tarde, y estudiando de noche. Tal vez sea por eso que intenta, por todos sus medios, que sus hijos tengan todas las oportunidades posibles. Ellos estudian, e incluso uno de ellos ya hace sus pinitos al mismo tiempo como mecánico y electricista. Tiene especial cuidado con su hija, advirtiéndole de los riesgos que tiene la calle.

Su marido estudió con una beca Kellogg’s, viajó por varios países, y ahora trabaja como profesor de bachillerato en Puerto Lempira, enseñando español y miskito, la lengua local. Dany, hermano de Alejandrina, es técnico de salud ambiental, aunque le queda una asignatura por terminar, y está buscando trabajo en prevención de malaria, por aquí cerca. No lo tiene fácil porque todo está muy politizado, pero no deja de intentarlo.

Ahora también alquilan habitaciones en su propia casa a estudiantes y gente que viene de paso. Aquí vivo. Por la mañana me prepara café con leche, pastel de yuca, y unas galletas riquísimas…

Digo pequeña iniciativa porque, sin duda, por ahora es pequeña. Y porque pretende ser algo más que un blog, aunque no sé si lo conseguiré. Unglobal quiere ser un foro de discusión, debate y divulgación de temas relacionados con la Salud Internacional y Global. Un sitio donde aquellos que estamos interesados (personalmente, profesionalmente, o ambas) en Salud Internacional y Global podamos encontrarnos y conocernos. Un rincón donde leer acerca de estos temas y analizarlos críticamente. Una web donde dar rienda suelta a las ideas que se nos ocurran, a las propuestas que cada uno quiera lanzar, ya sea en torno a la investigación, la docencia, o la acción social.

Por ahora ya he puesto algunas cosas, pero es sólo el principio de lo que puede ser:

• Dos propuestas para cambiar el futuro del acceso a medicamentos. ¿Sabías que hay propuestas alternativas al sistema actual de patentes de productos farmacéuticos? ¿Sabías que tal vez esto llegue a cambiar el panorama del acceso a antirretrovirales y otros fármacos en los países más pobres?
• Fuga de cerebros y profesionales sanitarios, un problema global. ¿Sabías que una gran proporción de profesionales sanitarios formados en países pobres termina trabajando en países en mejor situación económica? ¿Y conoces la implicación que este hecho tiene para los países de origen?
• La nueva estrategia de GSK y la vacuna del rotavirus. ¿Sabías que Glaxo y sus directivos planean ofrecer descuentos sustanciales en esta vacuna para bajar su precio para aquellos que no pueden pagarlas? ¿Y sabes lo que son los Compromisos de Avance de Mercados?
• Salud materno-infantil, ¿la gran olvidada de la Salud Global?. ¿Sabías que al margen de las grandes iniciativas de financiación internacional para malaria, VIH/SIDA, tuberculosis y vacunas, hay temas que reciben menos atención? ¿Sabías que con los presupuestos actuales no se conseguirán, ni de lejos, los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud de madres y recién nacidos?
• La lucha contra la malaria, ¿en qué punto estamos?. ¿Sabías que expertos de todo el mundo (¡incluida España!) tratan de averiguar en qué han fallado los programas de lucha contra la malaria de los últimos 50 años, y cómo puede erradicarse la enfermedad? ¿Sabías que con los insecticidas y medicamentos actuales probablemente no se consiga?

Todo está por hacer, y para eso cuento con los que quieran participar. ¿Que queremos formar un grupo de estudio o investigación sobre algún área en concreto? Pues lo montamos. ¿Que queremos preparar fichas didácticas sobre malaria, salud materno-infantil, globalización, o pandemias, para ser usadas en cursos y talleres? Pues las preparamos. ¿Que queremos reunirnos un fin de semana en algún sitio para hacer sesiones formativas sobre todo esto e invitar a colectivos interesados? Pues lo organizamos y nos reunimos. ¿Que queremos dejar que se quede en un blog pequeño y friki donde sólo escriba Bruno de vez en cuando? Pues lo dejamos, pero va a molar mucho menos…

Gente, aquí está Unglobal. Unglobal, aquí unos amigos.

P.d.: También está en twitter, claro.

Hace 50 años cometimos una serie de errores [1] que hoy no podemos pasar por alto: Nos confiamos, basándonos en las primeras victorias fáciles (pero entonces era raro encontrar mosquitos resistentes al insecticida, y parásitos resistentes a la cloroquina); creímos que con nuestros conocimientos y herramientas bastaría, y tratamos de abordar el problema en todos los lugares con una única estrategia común; por último, no se investigó lo suficiente, y lo que se investigó no se supo aplicar bien. Por todo esto, sólo se alcanzó un éxito a medias, o un fracaso a medias, según se quiera ver.

Hoy, los mejores científicos y expertos en malaria, más de 250 de 36 países, trabajan en la Iniciativa Agenda de Investigación para la Erradicación de la Malaria (malERA). Las prioridades están claras [2], y la situación de partida también, y es que probablemente, ni la erradicación (reducción permanente de la incidencia a cero) ni la eliminación de la enfermedad, son posibles en la actualidad con las herramientas que tenemos.:

• Hay que superar las limitaciones de los medicamentos actuales. Siendo conscientes de la incapacidad de muchos sistemas de salud locales, hay que buscar un tratamiento que ofrezca una cura radical (no sólo frente a Plasmodium falciparum, sino también a los hipnozoitos de vivax y ovale), que pueda ser administrado en masa (incluyendo a gente sana, lo que requiere un alto perfil de seguridad), y que ofrezca profilaxis para al menos un mes. Queda mucho camino por andar para alcanzar esto, pero es necesario empezar a recorrerlo.
• Necesitamos vacunas que, además de reducir la morbilidad y la mortalidad por Plasmodium falciparum, sean capaces de  interrumpir la transmisión de la malaria en todos los grupos de edad. También necesitamos una evaluación continua del efecto de las vacunas en la infectividad individual, que nos permita predecir los patrones y las tasas de transmisión.
• Hay que ampliar nuestro arsenal de insecticidas,  capaces de esquivar las ya emergentes resistencias de los mosquitos a los piretroides.
• Por último, y teniendo en cuenta que en las fases de eliminación temprana la inmunidad residual hará que los nuevos infectados no manifiesten una sintomatología fácil de detectar, resulta imprescindible desarrollar nuevos mecanismos, de alta sensibilidad y especificidad, para evaluar la efectividad de las medidas y la intensidad de la transmisión hasta su eliminación y erradicación.

La malaria ha sido siempre una enfermedad ligada a la pobreza. Pero el fracaso de los anteriores programas, verticales, que no supieron vencer las limitaciones de unos sistemas sanitarios debilitados, no deben hacernos pensar que no es posible lograr la erradicación. Junto al compromiso por la investigación, el compromiso político y económico, y la evaluación de los resultados, necesitamos algo más: el refuerzo de los sistemas sanitarios y la formación y apoyo de profesionales de los países endémicos.

Pueden hacer falta aún otros 50 años más, pero tal vez los científicos que hoy empiezan a volcar sus esfuerzos en la lucha contra la malaria puedan echar la vista atrás en el futuro y ver que, efectivamente, era posible.

[1] Nájera JA, González-Silva M, Alonso PL. Some lessons for the future from the Global Malaria Eradication Programme (1955-1969). PLoS Med 2011; 8(1): e1000412. doi:10.1371/journal.pmed.1000412. Web | PDF

[2] Alonso PL, Brown G, Arevalo-Herrera M, Binka F, Chitnis C, et al. A Research Agenda to Underpin Malaria Eradication. PLoS Med 2011; 8(1): e1000406. doi:10.1371/journal.pmed.1000406. Web | PDF

En octubre de 2010, los países donantes se comprometían a donar 11.700 millones de dólares al Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, para los próximos 3 años. La cifra, aunque insuficiente para aumentar los programas en la proporción deseada por el Fondo y los receptores de la ayuda, constituía un hito histórico en la lucha contra las tres pandemias.

El 13 de junio de 2011, los donantes se comprometían, igualmente, a donar 4.300 millones de dólares para el GAVI (Alianza Global para las Vacunas e Inmunizaciones), batiendo así su propio récord.

Desde el lanzamiento de ambas iniciativas público-privadas, muchos han dejado entrever dudas respecto al efecto negativo que el incremento de financiación para estas áreas puede tener en otras. ¿Qué ocurre si todo el interés se centra en estos dos fondos? ¿Qué pasa con aquellos problemas de salud que no cuentan con un fondo específico?

Hoy, Anthony Costello, Director del Instituto de Salud Global de la University College of London, manifestaba su preocupación por twitter:

GAVI ringfences spend on vaccines, the Global Fund for HIV, malaria and TB. Still no fund for mother and child health services. Why not?

13/06/2011 18:00 via webReplyRetweetFavorite

@globalhlthtwit

Anthony Costello

Agencies have been talking about this for years but nothing has happened. Politicians only talk about AIDs drugs, bednets and vaccines.

13/06/2011 18:03 via webReplyRetweetFavorite

@globalhlthtwit

Anthony Costello

Investment in women’s groups, midwives and community MCH workers could save many of the 8 million stillbirths and mother and newborn deaths.

13/06/2011 18:02 via webReplyRetweetFavorite

@globalhlthtwit

Anthony Costello

And aid investment in maternal and newborn health remains awful. $1.3 billion from all sources, <10% of Goldman Sachs bankers bonus pool.

13/06/2011 17:59 via webReplyRetweetFavorite

@globalhlthtwit

Anthony Costello

Un equipo de la London School of Hygiene and Tropical Medicine ya denunciaba en 2006 [1] que la Ayuda Oficial al Desarrollo dedicada a la salud materno-infantil y del recién nacido en países en vías de desarrollo era completamente insuficiente. Cinco años más tarde, parece que la tendencia no ha cambiado.

[box type="download"][1] Powell-Jackson T, Borghi J, Mueller DH, Patouillard E, Mills A. Countdown to 2015: tracking donor assistance to maternal, newborn, and child health. Lancet 2006; 368: 1077–8. Web | PDF[/box]

El pasado 6 de junio de 2011, Andrew Witty, Director Ejecutivo de GSK (GlaxoSmithKline), anunciaba en exclusiva en el Times nuevos y sustanciosos descuentos en su vacuna contra el Rotavirus, para países pobres. En el artículo (con un trasfondo de publi-reportaje difícil de pasar por alto) Witty afirma que no se trata de “un truco barato o un gesto filantrópico aislado”, sino que “están cambiando el modo en que trabajan”, y destaca su compromiso por “crear un modelo [comercial] mejor y más sofisticado, que combine el éxito comercial con contribuciones sostenibles a largo plazo”.

La propuesta de GSK consiste en una nueva estructura de precios para la vacuna contra las diarreas causadas por Rotavirus, acorde a la capacidad económica de cada país: precios altos en países occidentales y ricos, descuentos en países emergentes, y los precios más bajos posibles en los países más pobres, equivalentes al coste de producción y un margen de beneficio del 5%, que se invertiría en investigación en vacunas y medicamentos contra la malaria.

La industria farmacéutica está moviendo ficha, tras la presión internacional para cambiar y renovar el sistema actual de patentes, pero lo cierto es que el hecho de bajar el precio de una vacuna no refleja realmente un cambio en el modelo comercial. Las nuevas iniciativas de financiación de propiedad intelectual en salud apuestan por un modelo que facilite la explotación de una patente por más fabricantes, incentivando la competencia libre. Sin embargo, muchas compañías ya han manifestado su deseo de no cambiar su forma de hacer (GSK está aún en negociaciones, todo hay que decirlo).

Al margen de los descuentos, o de estas propuestas de Fondos Internacionales, también va cobrando peso otro mecanismo innovador de financiación: el Compromiso de Avance de Mercado. Este enfoque trata de reducir la incertidumbre en torno a la investigación de nuevas vacunas efectivas, garantizando desde el principio el precio de las vacunas en el mercado, mediante el compromiso de donantes organizados, permitiendo así que los países en desarrollo también puedan planificar adecuadamente y cuanto antes sus programas de salud e inmunización. En cualquier caso, también hay ya voces discordantes, que se preguntan si esta estrategia no terminará beneficiando más a los fabricantes de vacunas, que a los niños que se supone que las recibirán.

La migración de profesionales sanitarios de países en vías de desarrollo a países desarrollados constituye un problema de grandes cifras. Allá por 2002, la tercera parte de los médicos en Reino Unido eran extranjeros, 23000 profesionales sanitarios africanos cualificados emigraban anualmente, suponiendo una pérdida económica al continente de 184.000$ por profesional.

Tikki Pang (Director del Departamento de políticas de investigación y cooperación de la OMS), Mary Ann Lansang (Directora de Inclen Trust) y Andy Haines (Decano de la London School of Hygiene and Tropical Medicine) comentaron [1] los factores que impulsaban la emigración (remuneraciones bajas, malas condiciones laborales, clima político opresivo, persecución de intelectuales, discriminación, falta de financiación, instalaciones precarias, limitada carrera profesional, violencia, el deseo de mejor educación para los hijos, etc.) y plantearon la necesidad de que cada actor asumiera su rol y tomara cartas en el asunto.

[box type="download"][1] Pang T, Lansang MA, Haines A. Brain drain and health professionals. A global problem needs global solutions. BMJ 2002; 324:499-500. Web | PDF[/box]

De este modo, los países desarrollados tenían mucho que hacer (reembolsar el coste formativo de los profesionales importados, establecer acuerdos bilaterales…), así como las agencias financiadoras (mejorar las condiciones de los profesionales, y ofrecer una formación relevante a los problemas del país de origen) o las organizaciones internacionales (preservación de la propiedad intelectual de una nación mediante un código ético internacional). Pero también destacaron el rol de los propios países en vías de desarrollo, tanto en positivo (mejorar salarios en el sector público, crear entornos estimulantes, ofrecer beneficios…) como en negativo (exigir una compensación económica  a aquellos que emigren, u obligarles a un cierto servicio público previo).

El tema es complejo y las perspectivas cambian de Norte a Sur. El debate surgido en los comentarios al artículo en el British Medical Journal, llegados de todas partes del mundo, es estimulante y crítico, con un componente adicional: los derechos de los profesionales, su libertad, y la responsabilidad de los países receptores.

“¿A qué velocidad puede revertirse un siglo de dominación colonial para el beneficio de la nación oprimida?” (Mararike Munoda).

“La libertad es un término relativo, condicionado por los recursos y las circunstancias, así como la felicidad.” … “Ayudar a tu pueblo siempre será recompensado, tarde o temprano” (Mohan R Sharma)

“¿Acaso se debería penalizar a los individuos por tomar sus propias opciones en la vida, según sus necesidades personales y profesionales? ¿No infringe eso sus derechos humanos?” … “Creo que se pueden encontrar soluciones buenas para todos, sin intimidación ni abuso de los derechos humanos del personal sanitario.” (Fazleh A Mahomed)

“Hasta ahora, nuestras universidades han formado profesionales sanitarios que quieren obtener éxito y respeto dirigiendo el más avanzado centro de trasplantes cardíacos en un país donde los niños siguen muriendo de hambre. Para conseguirlo, el graduado memorizará textos occidentales y estudiará horas interminables preparándose para exámenes occidentales.” (Guillermo A Herrera)

No es un problema nuevo, pero sí es cambiante. Varía la situación de los países, los reglamentos internacionales, la interpretación de dichos reglamentos, la situación de la industria farmacéutica y, sobre todo, varía la situación de las patentes de medicamentos; donde antes no había patente, hoy ya existe, o dentro de un tiempo, al menos.

[1] Banerjee A, Hollis A, Pogge T. The Health Impact Fund: incentives for improving access to medicines. Lancet 2010; 375:166-69. Web | PDF

[2] Bermudez J, Hoen E. The UNITAID Patent Pool Initiative: Bringing Patents Together for the Common Good. The Open AIDS Journal 2010; 4:37-40. PubMed | PDF

Protestar y demonizar a las farmacéuticas no ha conseguido gran cosa (aunque sí ha permitido que muchos dirijamos nuestros ojos al problema), y simplificarlo con soluciones limitadas (donaciones, por ejemplo) tampoco. Va a hacer falta algo más grande, algo más audaz, algo que sea acordado y negociado por todas las partes implicadas, con un fuerte y necesario compromiso de fondo por la Salud Pública.

Las dos propuestas de las que hablamos son el Fondo de Impacto en Salud, y el Fondo de Patentes de Medicamentos. Ambas iniciativas distintas, pretenden dar respuesta a problemas comunes del actual sistema de patentes [1]: la exclusión de los más pobres, el olvido de las enfermedades que se concentran en países en vías de desarrollo, la escasez de incentivos para la investigación de medicamentos que no alivian síntomas directamente, los altos gastos asociados para defender y mantener la patente, las falsificaciones, un modelo de publicidad excesiva que busca influenciar al profesional sanitario al margen de la mejora terapéutica, y las dificultades para asegurar que las medicinas llegan a donde deben llegar.

El Fondo de Impacto en Salud [1] ofrecería incentivos y recompensas para el desarrollo de nuevos medicamentos sin centrarse en una enfermedad en concreto. Cualquier innovador farmacéutico podría decidir (en base a su propio criterio) registrar un medicamento en el Fondo, con el compromiso de vender el medicamento allí donde se necesite al menor precio posible (al coste), a cambio de recibir del Fondo una remuneración proporcional al impacto en la Salud Global (según la evidencia de una serie de indicadores). El Fondo destinaría un mínimo anual de 6.000 millones de dólares, a dividir entre todos los medicamentos registrados.

El Fondo Mundial de Patentes [2] difiere en varios aspectos. El propietario de la patente podría decidir, voluntariamente, ceder su producto o innovación al Fondo. Si un fabricante quisiera hacer uso de esa propiedad intelectual (por ejemplo para producir y vender ese fármaco, o una combinación de fármacos existentes en el Fondo), tras certificar una serie de criterios de calidad, pagaría los royalties correspondientes directamente al Fondo, que funcionaría como una especie de tienda global para países de renta media y baja, con mínimos costes legales, burocráticos y de transacción. Este modelo facilitaría enormemente la combinación de medicamentos patentados por distintos actores, y el descenso del precio en medicamentos nuevos, sin tener que esperar al fin de la patente. Más de un fabricante podría adquirir las patentes, aumentando así la competitividad.

A finales de mayo de 2011 el G8 animaba a los principales actores de la industria farmacéutica a participar en el Fondo de Patentes. A principios de junio se volvía a hablar del tema en la Reunión de Alto Nivel sobre VIH de Naciones Unidas.

La cuestión no es ninguna tontería. En los círculos sanitarios y científicos se trata a menudo el tema con desdén, con una perspectiva muy simplista (“hay que ser imbécil para negarse a vacunar a tus hijos, y un imbécil peligroso”) que difícilmente puede ayudarnos a abordar mejor el problema. Podemos seguir tratando al que no se vacuna como un caso perdido, pero tal vez sea mejor intentar comprender sus motivos, para saber discutirlos con el fondo y las formas adecuadas.

En 2007, un grupo de investigadores de la Clínica Mayo examinó 40 estudios originales que trataban de identificar las creencias de los padres acerca de la vacunación de sus hijos, con interesantes resultados. El artículo, “A taxonomy of reasoning flaws in the anti-vaccine movement (Una clasificación de los errores de razonamiento en el movimiento anti-vacunas)”, de Jacobson RM, Targonski PV y Poland GA, fue publicado en la revista Vaccine, y puede consultarse gratuitamente aquí.

El artículo clasifica estos errores de razonamiento en 6 categorías:

1. Deseamos, de forma natural, encontrar orden y predictabilidad en datos aleatorios.

No nos convence que algunas cosas puedan pasar por casualidad o coincidencia. Además, si vemos que hay dos factores que coinciden en el tiempo, tendemos naturalmente a pensar que uno es causa de otro. Mientras que a nadie se le ocurre afirmar que el uso de gafas de sol haga subir las temperaturas, sí hay quien erróneamente relaciona la ocurrencia del Síndrome de Muerte Súbita del Lactante con la administración de la vacuna DTP (Difteria, tétanos, tos ferina). La muerte súbita es la causa más frecuente de muerte en niños entre un mes y un año de edad, y especialmente entre el primer y el sexto mes de vida. La coincidencia en el tiempo, puramente casual, con las vacunas que se administran en los 6 primeros meses de vida, llevan a que algunos saquen conclusiones equivocadas. No. No hay ningún estudio que nos pueda hacer pensar que la vacunación de niños pequeños esté relacionada con la muerte súbita del lactante. Ninguno.

2. Encontramos dificultades para detectar y corregir sesgos en informaciones incompletas o no representativas.

Hay dos ideas equivocadas bastantes comunes: que las enfermedades contra las que vacunamos ya estaban desapareciendo antes de vacunar, y que las enfermedades contra las que hemos estado vacunando ya no suponen un riesgo del que haya que protegerse. No es cierto. Es más, podría decirse que estos malentendidos son fruto del éxito de las vacunas. El control de enfermedades infecciosas con las vacunas han llevado a una drástica disminución en su incidencia. Sin embargo, la casi desaparición de una enfermedad no significa que esté erradicada o que haya dejado de ser una amenaza. Seguimos teniendo suficiente cantidad de gente no vacunada como para que sigamos sufriendo epidemias de paperas, sarampión o polio. Y aquellas personas que deciden no ser vacunadas aumentan el riesgo para ellas mismas, y para aquellos (un mínimo porcentaje) en que las vacuna no ha tenido efecto protector.

3. Nos gusta interpretar datos ambiguos o inconsistentes de forma que se ajusten a nuestras teorías y expectativas.

En efecto, si nos dicen que “la mayoría de la gente que padeció tal enfermedad estaba vacunada”, nos quedamos con la percepción, errónea, de que la vacuna no funcionaba. Es más, habrá quien, también erróneamente, interprete que la vacuna causó la enfermedad. Para comprender la situación, debemos saber que ninguna vacuna es efectiva al 100%, sino que suelen alcanzar tasas de efectividad cercanas al 95%, como mucho.

Imaginemos un centro educativo con 4000 estudiantes bien vacunados de paperas, en general, con una o dos dosis. Supongamos que, de los 4000, 1900 recibieron una dosis (lo que tiene una tasa de fallo vacunal de un 10%: 190 personas), que otros 1900 recibieron dos dosis (lo que tiene una tasa de fallo vacunal de un 5%: otras 85 personas), y que otros 200 nunca se vacunaron. Eso nos deja una población de 475 estudiantes susceptibles, en la que la mayoría (190+85=275, un 58%) estaban vacunados. Si ocurriera un brote, lo normal es que hubiera más casos en vacunados que en no vacunados, a pesar de la efectividad de la vacuna, precisamente por haber vacunado a la gran mayoría de la población.

4. Nos hacemos quimeras y distorsionamos la realidad según nos interesa.

Si un medio de comunicación hace una interpretación errónea de los efectos adversos de una vacuna (hablando de un efecto adverso en ciertos lotes de vacuna), o si un estudio mal hecho ofrece conclusiones equivocadas (diciendo que tal vacuna produce autismo o algún otro efecto adverso), por mucho que el medio de comunicación o el autor del estudio se retracte y reconozca su error, muchos preferirán quedarse con el primer dato. A pesar de los comunicados y los argumentos que ofrezcan instituciones nacionales y organizaciones internacionales al respecto, muchos seguirán empeñados en creer en la falsa existencia de una conspiración de médicos, autoridades sanitarias y la industria farmacéutica. Es más, la creencia en esa conspiración hará que muchos desacrediten, automáticamente, los argumentos que no les convengan, por razonables que parezcan.

En este sentido, es destacable el daño que ha hecho el equivocado estudio de Wakefield, que relacionó el autismo con la administración de la vacuna triple vírica. Tanto los editores como los mismos autores han comunicado, repetidas veces, que el estudio estaba mal hecho y sus conclusiones eran erróneas. Montones de estudios han mostrado evidencia de que dicha relación entre efecto adverso y vacuna era inexistente. Sin embargo, muchos siguen y seguirán creyendo lo que quieren creer.

5. Caemos en las trampas de la información que nos llega por terceros y de los medios de comunicación.

Los errores en la comunicación e información sobre las vacunas pueden tener efectos realmente graves. Cuando hace algunos años algunos expertos recomendaron dejar de usar thiomersal (o timerosal) como preservante para vacunas, por el riesgo teórico que el mercurio podía tener en menores de 6 meses, muchas personas dejaron de vacunar a sus hijos de hepatitis B, por una percepción exagerada del riesgo. El riesgo para la salud era mucho mayor al no vacunar (por estar expuesto a la hepatitis B) que al administrar la vacuna (sólo responsable del 50% de exposición a mercurio en la infancia). La incidencia de hepatitis B aumentó en los niños no vacunados, aumentando también su riesgo de cirrosis y cáncer.

6. Existe una percepción exagerada de soporte social.

Los padres que eligen no vacunar a sus niños a menudo argumentan para ello que otros padres no vacunan a sus niños. Esto, que no constituye un argumento válido, conduce a un peligroso círculo vicioso con escaso fundamento.

Conocer estos determinantes es tan importante para la población general como para los sanitarios, para que el entendimiento y la confianza entre ambos grupos pueda mejorar. En lo que respecta a profesionales sanitarios, tenemos muchos deberes por hacer: formarnos bien, aprender a informar y comunicar, saber generar confianza, y ganar en credibilidad, para lo cual, además, necesitamos reducir y eliminar todo posible conflicto de interés con la industria farmacéutica.

Lo dicho: mucho por hacer.

Fotografía de cabecera (Creative Commons) | Fundación Gates

Porque no se trata solamente de que estemos cómodos y nos encontremos con los colegas de profesión (que también). Porque se trata de aprender en la atmósfera adecuada, de incentivar la investigación, facilitar el conocimiento, y realizar un análisis crítico de nuestro desempeño. Y porque creo que, en general, en los congresos médicos suele haber muchas cosas a mejorar. Por todo eso, algunas ideas para los comités organizadores:

1. Evita, en lo posible, la financiación de la industria farmacéutica.

Posiblemente sea el aspecto más complejo, y del que, por estar más habituados, más nos costará despegarnos. Pero es importante. Existe conflicto de intereses si al que pone dinero para que hablemos de un tema le interesa más que adoptemos una u otra postura. Y el problema con el conflicto de intereses no se soluciona con decir “a mí no me influye, aunque me paguen”. Lo primero, porque sí influye, quieras o no. Acostumbramos a devolver favores y, si no lo hacemos, alguien se encargará de recordarnos que lo tenemos pendiente. Lo segundo, porque aunque se pudiera garantizar la ausencia de influencia (que no se puede), nos resta credibilidad de cara al exterior. Una sociedad médica pierde toda su credibilidad al recomendar una vacuna si el fabricante de esa vacuna ha financiado su congreso y lo ha cubierto de logotipos. Puedes sustituir, en la frase anterior, la palabra vacuna con lo que tú prefieras: vigilancia de factor de riesgo, tratamiento, procedimiento diagnóstico o de cribado, terapia novedosa, etc. Poder emitir una recomendación y aseverar, a pie de página, que no tenemos con ello absolutamente ningún conflicto de intereses, es un lujo que debemos poder permitirnos.

2. Dale a la publicidad el espacio que merece, y no otro.

La publicidad, aunque sea de productos científicos, no es ciencia: es publicidad. Por esto mismo ambas cosas deben estar separadas. Cualquier sociedad científica sanitaria tiene contactos suficientes con expertos cualificados, con lo que no hay necesidad de solicitar la presencia de directivos de empresas farmacéuticas (o de nutrición, o de desinfectantes, etc) en comunicaciones, mesas redondas o conferencias. Una charla de Nestlé en un congreso de nutrición estará necesariamente sesgada, y estará limitando el tiempo para otras cosas más útiles. Si el problema está en que Nestlé paga, nos toca volver al punto 1. Así de sencillo.

Si puedes evitar los stands (y puedes evitarlos), mejor. Si has logrado evitar algunos, pero aún dependes financieramente de otros, aléjalos de los pósters científicos. Si colocas ambas cosas en el mismo espacio, muchos congresistas se verán tentados por la publicidad y los tradicionales regalitos (o pichigüilis), y comenzarán a peregrinar de stand en stand sin visitar los pósters. Por supuesto, sobra decir que si tienes que mover algo de sitio, los pósters son los que deben quedar en el lugar privilegiado, el lugar de tránsito entre salas, el lugar donde se sirve el café por la mañana, el lugar espacioso y bien iluminado donde la gente formará corrillos para charlar. Los stands, a otro sitio.

Ya que hablamos de pósters y de patrocinadores, negocia un acuerdo con alguna imprenta local que ofrezca un buen descuento en la impresión a gran formato, y que además pueda recibir los pósters en formato electrónico y entregarlos en la recepción del congreso, incluyendo un tubo (lo más barato posible) para el transporte de vuelta a la ciudad de origen, una vez finalizado el congreso. He aquí una forma de pequeña ayuda económica a los asistentes libre de conflictos de intereses.

3. Evita los gastos innecesarios.

Después de los dos consejos anteriores, éste resulta imprescindible. Aunque es cierto que sólo los hoteles de cierta categoría ofrecen la mejor comodidad y el espacio suficiente para un congreso de grandes dimensiones, nuestro congreso no es siempre de grandes dimensiones. Si vas a ofrecer sugerencias de alojamiento para los congresistas, ofrece variedad en tipos de alojamiento y precios, desde el hotel de 4 o 5 estrellas al sencillo alojamiento de 2 estrellas, o incluso a algunas habitaciones reservadas en el albergue juvenil, para los residentes y gente joven que quiera ir allí. Muchos mirarán estas sugerencias con desdén, sí, pero otros (generalmente, aquellos que se pagan el congreso de su propio bolsillo) pueden agradecerlas.

No necesitamos una bolsita (además, con publicidad) a la entrada del congreso, y el tradicional obsequio-recuerdo de la ciudad/región tampoco es primordial. No todo el mundo desea pagar 60€ por una cena de gala, y lo mismo podemos sustituir a la legión de azafatas por estudiantes de medicina voluntarios/as, que echen una mano a cambio del acceso gratuito a algunos talleres o conferencias que ofrezcan créditos de libre configuración.

4. Incentiva la financiación independiente (libre de industria farmacéutica) de los asistentes.

De nada sirve evitar la financiación con farmacéuticas del congreso, si con eso aumentas el coste de la asistencia, obligando a los congresistas a buscar financiación en las mismas farmacéuticas. Del mismo modo, de nada sirve abaratar mucho la asistencia a un congreso para que se la pague cada uno, si luego el congreso está cubierto de logos. Por eso hay que trabajar en ambos campos.

Procura ajustar el presupuesto todo lo posible, e informar de todo esto a los asistentes en la página web del congreso: explícales la importancia de una financiación libre de conflictos de intereses, y la coherencia del nuevo espíritu del congreso. Hazles cómplices de la reforma. Añade una sección obligatoria de declaración de intereses en el guión de las comunicaciones orales, de modo que se incentive la independencia financiera. Normaliza y desmitifica el tema, para que no quede uno como pardillo (el que se lo ha pagado) y otro de listillo (al que se lo han pagado).

Establece cuotas de inscripción realmente diferentes entre asistentes, proporcionales a sus posibles ingresos. Ningún MIR, con un suelo base mensual de 900-1000€ puede permitirse pagar más de 100-150€ de cuota de inscripción, si además tiene que cubrir el transporte y el alojamiento. Un jefe de servicio, sin embargo, tal vez pueda permitirse pagar más y compensar el coste de los que tienen menos medios. Ofrece, además, descuentos para los que presenten comunicaciones orales. Propón premios y becas (aunque sean pequeñas) para las mejores comunicaciones y los mejores pósters. Un premio en forma de ayuda económica para la realización de rotaciones externas o para asistencia a otros congresos, sería algo que algunos valoraríamos mucho.

5. Wifi gratis.

Si no lo digo, reviento.

6. Prepara una agenda relajada.

Si saturas la agenda con millones de cosas, más que pluralidad, lo que vas a conseguir es que todo el mundo se salte algunas partes (y todos suelen coincidir en las mismas) para irse por ahí a dar una vuelta. No programes demasiadas sesiones paralelas al mismo tiempo, y procura nivelar los contenidos, para que no quede una mañana demasiado densa y una tarde perfectamente prescindible (en pos del turismo). Planifica e incluye alguna actividad lúdica en medio del congreso. No es que crea que sea algo importante para los contenidos del congreso, pero pienso que si el comité del congreso no la organiza, cada uno se la organizará a su antojo, saltándose contenidos interesantes (o que al menos se suponen tales, por haberlos incluido en el cronograma). Mejor ir un paso por delante, ¿no?.

7. Pon restricciones a la calidad de los trabajos que se presenten. Incentiva los buenos.

No todo vale. Es mejor tener 50 pósters de calidad que 200 mediocres, entre los cuales los buenos pasen desapercibidos. O al menos, prepara una sección destacada con los mejores pósters. Lo mismo pasa con las comunicaciones: rechaza las de menor calidad o concede un momento destacado a las mejores. La calidad vale más que la cantidad. En lugar de considerar como indicador de importancia del congreso el número de comunicaciones, ¡invéntate un indicador nuevo!. Puedes establecer un baremo “oficial” de importancia y calidad en las comunicaciones, y ofrecer un cálculo en función de dicho indicador, que podamos comparar con el congreso del año anterior y del año siguiente. El comité científico, asignando puntos en función a ese baremo (lo más objetivo y claro posible), podrá sacarle mucho más jugo a las comunicaciones, e incentivar la investigación de calidad (en sustitución de la investigación de “voy a ver si preparo algo para mandar al congreso”).

8. Programa más mesas redondas, con turnos de palabra más cortos.

La primera conferencia es motivante. La segunda es soportable. La tercera es inaguantable, y para colmo nos hemos comido ya la mitad del tiempo que queda para la discusión pública. ¡Si es que nos encanta escucharnos! Es mucho mejor que las ponencias de las mesas redondas estén limitadas a unos 10 minutos, con un moderador que vaya indicando cuánto tiempo queda, y al que no le tiemble la voz al cortar a un ponente que ha cumplido su tiempo. Por supuesto, es fundamental, además, garantizar y respetar el rato de discusión posterior, que pueda alargarse si se necesita. Si los ponentes, además, son ponentes por saber mucho y saber comunicarlo, y no por ser amiguetes, mejor, claro.

9. Facilita el diálogo, el debate y el estudio antes y después del congreso, a distancia.

Ofrece acceso identificado (para asistentes y no asistentes al congreso, que lo mismo hay gente que no va pero tiene mucho que aportar) a una sección de la web donde, con toda la antelación posible, estén colgados los abstracts de las comunicaciones y las presentaciones de los ponentes, y documentación relevante, actualizada, seleccionada y bien presentada, sobre los temas que trate el congreso. ¡Invita a que la gente vaya con los deberes hechos y verás como sube el nivel del congreso y los debates abiertos! Sé novedoso. Crea, además, en la misma web, un foro donde los congresistas puedan discutir, en apartados y subapartados, con los ponentes y presentadores de comunicaciones, antes, durante y después del congreso. Ya que estamos, haz oficial un hashtag del congreso en twitter y un grupo en facebook. Que alguien del comité organizador informe, en los descansos entre sesión y sesión, sobre aquello que se esté discutiendo en el foro, o lea algunas líneas de los comentarios o tweets más interesantes.

10. Evalúa el congreso y pide sugerencias e ideas a los congresistas, antes y después.

A mí nadie me las ha pedido, pero aquí están las mías, en general. No cuesta mucho crear un formulario en la web para que los asistentes (o no asistentes) puedan enviar comentarios y propuestas al comité organizador, ¿no? La cuestión es que, entre muchos, lo mismo salen ideas que al comité organizador (generalmente formado por personas de un mismo lugar y estilo de trabajo) no se les habían ocurrido. Haz una evaluación posterior crítica que no se limite a decir “todo ha sido un éxito”, y facilítasela a los que lo vayan a organizar el próximo año.

Pues nada. Si a alguien le sirve de algo este compendio de ideas, genial. Si alguien, además, quiere aportar las suyas, ahí tiene los comentarios.

En el último mes he impartido un buen puñado de sesiones formativas sobre higiene de manos a estudiantes de medicina y enfermería de la Universidad de Granada, a profesionales sanitarios (enfermeras, auxiliares de enfermería y médicos) del SAS, y hasta a algunos del 061. Aprovechando que hoy es el Día Mundial de la Higiene de Manos, pongo por aquí la presentación que he usado, con toda la información adicional (incluyendo chascarrillos y bromicas para mantener la atención) que puedes necesitar para impartir un taller similar allí donde estés.

¿Recursos a utilizar? Un proyector para la presentación, tú mismo/a con ganas de contar cosas, y un botecillo de solución alcohólica para practicar. Si encima te puedes hacer con algo de marcador y una lámpara de luz UV para evaluar la higiene de manos, o con fotocopias de los cuestionarios de la OMS, mejor aún. ¿Duración? Si metes el turbo y vas al grano (la importancia de la higiene de manos en la prevención de infecciones, los cinco momentos para realizarla, y la técnica de fricción) puedes hacerlo en 30 minutos. Si prefieres ir más tranquilamente, facilitar la participación de la gente, y machacar un poco más las cosas importantes, hora y media, máximo. ¿Tamaño del grupo? Pues desde 10 a 60 personas, desde estudiantes de primero a personal con experiencia. A continuación indico de qué hablo con cada diapositiva:

• 1º diapositiva. Es importante que el mensaje de la OMS vaya en positivo. ¿Por qué? Porque los culpables de las infecciones son los bichos, no nosotros. Sin embargo, sí somos responsables de poder hacer más para evitar las infecciones. Por eso estamos aquí. ¿Y no es una obviedad hablar de estas cosas a estas alturas? Sí, pero al sentido común tenemos que ponerle unos cono-cimientos de base.
• 2º diapositiva. El dueño o dueña de esas manos (fotografiadas por mi padre, por cierto ) tiene una ventaja enorme respecto a nosotros, y es que las tiene visiblemente sucias, con lo que se las va a lavar de inmediato. Nosotros no lo vamos a tener tan fácil. Aunque tengamos las manos limpias, debemos saber que pueden estar contaminadas. En este momento aprovecho para repartir los cuestionarios de higiene de manos de la OMS y pedir que los hagan. Mientras, me acerco a 4 o 5 con la solución alcohólica, y les ofrezco echarles en las manos, sin decir nada más. Cuando recojo los cuestionarios, nos cuentan cómo se han limpiado las manos. Si tenemos lámpara UV y la solución está marcada, miramos las manos y vemos en qué podemos mejorarlo.
• 3º y 4º diapositiva. Si hablamos de higiene de manos no es por capricho, sino porque se ha visto que es la medida más eficaz para luchar contra las infecciones relacionadas con la atención sanitaria. Antes de pasar a la 4º diapositiva, discutimos la importancia de estas infecciones en relación con la seguridad del paciente. Con la 4º diapositiva tratamos de analizar y entender esos porcentajes, y los factores que hacen que en una UCI haya más infecciones que en una consulta de endocrinología, opr ejemplo. (“¿Cuántos de aquí estáis sondados? Pues os aseguro que si pregunto lo mismo en la UCI la respuesta cambia…” )
• 5º y 6º diapositiva. Éstas están muy claras. Discutimos sobre todo las cuestiones que aparecen en negrita. Trato de hablar del uso inapropiado de antibióticos y sobre todo de la importancia del contacto directo (y las manos) como principal mecanismo de transmisión. “¿Qué pensáis que nos dirían en una UCI si les decimos que tienen más infecciones que el mes pasado?” Hablamos de que siempre culpamos la limpieza, cuando la limpieza suele estar bien y lo que lleva los bichos a los pacientes es nuestro contacto directo (“Y es que un paciente en la UCI no se va a levantar a buscar pelusas por las esquinas…”). De paso les hablo de que lo de la desinfección del aire es algo caro que, por llamativo que parezca, no ha probado más efectividad que la higiene de manos. Y trato de que nos metamos en la cabeza que lo importante es la evidencia de efectividad, no lo bonico del cacharro. (“Si la higiene de manos la hiciéramos con un túnel con luz, sonido, humillo y una foto de recuerdo cual parque de atracciones, haríamos cola para lavarnos las manos…”). ¡Fiémonos más de la evidencia científica y menos de las eminencias y los efectos especiales!
• 7º diapositiva. Muy sencilla: que por suerte, no tenemos que destrozarnos la piel para quitarnos los bichos que más nos preocupan. ¡Están en la superficie y nos los quitamos con la desinfección!
• 8º y 9º diapositiva. Cuento la historietilla de Semmelweis. Al terminar de explicar el descenso en los casos de fiebre puerperal, les pregunto qué ocurre en el cuadrito con interrogantes. Tras plantear distintas hipótesis, les explico que le despidieron, y hablamos de lo poco que nos gusta que vengan de fuera a decirnos lo que tenemos que hacer, y más si lo hacen “en negativo”. ¡Por eso es tan importante que el mensaje de la OMS esté en positivo!
• 10º diapositiva. Volvemos al presente para plantear algunos aspectos básicos y muy importantes: que la solución alcohólica es más efectiva que el agua y jabón; que si hay suciedad visible o materia orgánica hay que tirar del agua y el jabón; que no hay que usar las dos cosas, sólo una, en función de cada situación; que es más rápida (¡20-30 segundos!), reseca menos las manos que el agua y el jabón (y que es importante usar, una o dos veces al día, crema de manos), y es más accesible. A continuación, hablamos del uso correcto de guantes (sólo en ciertos procedimientos, y en ningún caso exime del uso de solución alcohólica), y de lo mucho que podemos mejorar (¡Las estimaciones más optimistas rondan el 30% de cumplimiento!). Ya que estamos, dejamos claro que los guantes no otorgan superpoderes ni nada por el estilo… ¡los guantes sólo hay que usarlos para ciertas cosas y hay que cambiarlos, hombre!. (“¿Si fueras bicho, donde te montarías tu pisito, en una mano sobre la que se va a echar solución alcohólica, o en una mano que se va a cubrir con un guante?”)
• 11º diapositiva. Es el momento de hablar de los cinco momentos. Como no me gusta demasiado el dibujillo tradicional de la OMS, hago mi propio esquema (con los mismos cinco momentos, claro), diviendo a los cinco momentos en los del antes (que hacemos menos y sirven para proteger al paciente) y los del después (que hacemos más y nos protegen a nosotros y al resto de pacientes). Explico cada momento, pidiendo que se imaginen al paciente como el típico rey con pijamilla blanco, de cuento medieval, en lo alto de su torre, protegido por dos enormes murallas que, en el acto sanitario, y por su bien (aunque con efectos secundarios a veces adversos, claro) rompemos: la piel (cuando hacemos procedimientos invasivos y exploramos mucosas y piel no íntegra) y el espacio (porque él no va tocando al resto de pacientes, ¿verdad?). Insisto en la importancia de que se haga en el punto de atención al paciente, y en la importancia de no plantearnos esto como algo imposible. Es imposible escalar el Everest el primer día que haces una excursión por el campo. Por eso empezamos dando paseos en llano, y por eso sólo tenemos que empezar a plantearnos que mejorar ese 30% de cumplimiento, símplemente mejorarlo, debería ser muy fácil. Explico los 5 pilares de la estrategia multimodal, en un segundo.
• 12º diapositiva. Repasamos la técnica de higiene de manos, para llegar a cualquier rinconcillo, por recóndito que parezca.
• 13º diapositiva. Les agradezco haberme aguantado, y les indico que hay algo mucho más útil que estas charlas o los típicos carteles: el ejemplo que un compañero puede ser para los demás en estas cosas. ¡Las buenas prácticas se contagian! Si veo que vamos bien de tiempo, o que según el público puede merecer la pena, podemos practicar eso de los cinco momentos con este juego del NHS, o hacer un repaso de conocimientos básicos con este otro juego de la Consejería de Murcia. (Si vas a dar el taller en un sitio sin internet, puedes descargar el juego del NHS, aunque el de Murcia no va a funcionar bien)
• Para terminar, que todo el mundo se lave las manos con la solución alcohólica, repasando la técnica correcta. Y si tienes lámpara UV, ¡a ver esas manos!

Eso es todo. Suele ser entretenido, si sueltas chascarrillos y tratas de que la gente participe os podéis echar unas risas, y encima es útil. Espero que os sirva.

¡Feliz Día Mundial de la higiene de manos!

Así se propagan las conspiranoias más absurdas. Porque somos humanos y hay un par de cosas que nos encantan: Sentirnos un poco víctimas, y aparentar saber más de lo que sabemos. El tercer factor también está ahí: la diversión. Y es que es mucho más divertido imaginar rebuscadas conspiraciones (“los poderosos podrían haberse reunido un día en un lugar secreto para acordar que la gente sólo debe pensar que dos y dos suman cuatro, y poner los medios para que los simples mortales no descubran nunca la verdad”) que quedarnos con las explicaciones sencillas y aburridas (“si tengo dos manzanas, y Fulanito me da otras dos, tengo cuatro manzanas”). ¡Dónde va a parar!

En el mundillo de la Salud Pública pasa exactamente esto. Los tres temas favoritos de las conspiranoias en salud pública son, sin duda, el VIH/SIDA, las vacunas, y las terapias alternativas. En base a argumentos más bien extraños (conspiracionistas, rebuscados, y contrarios al consenso científico) hay quien dice que el SIDA no existe, que el VIH no existe y no causa el SIDA, que la gente que fallece por SIDA lo hace por cuestiones emocionales y psicológicas, que las vacunas no previenen las enfermedades infecciosas, que las vacunas son malas, que existen energías misteriosas (que contradicen los principios de la física, y que ni ellas ni sus efectos son medibles) que pueden curar, y que la medicina tradicional debería aceptar e incluir terapias alternativas milagrosas (reiki, homeopatía, acupuntura…), aunque no se haya podido probar su efectividad.

Para poder separar el grano de la paja, y poder tener un criterio relativamente serio que nos permita comprender qué puede ser cierto, y qué puede ser pura palabrería barata, hay qué entender qué es eso del consenso y la evidencia científica, y aplicar un poco de sentido común.

• El mundo de la ciencia funciona de una manera muy sencilla. Se establecen unos criterios éticos y de calidad metodológica mínima que cualquier estudio deberá respetar, se realiza el estudio y se escriben los resultados de forma clara y concisa, se envían a comités editoriales de publicaciones científicas que, tras comprobar que cumplen con esos criterios de calidad metodológica y que no se han inventado los resultados, aprueban su publicación. Una vez publicados, se discuten en la comunidad científica. Un único estudio no prueba absolutamente nada, por llamativo que sea. Simplemente complementa a otros estudios anteriores, reforzando las conclusiones, o sugiere nuevas hipótesis que habrá que comprobar con otros estudios más. Cuando se ha machacado tanto que se da por cierto, se logra un consenso, sobre el que se sigue construyendo y avanzando. No se puede considerar válido algo que alguien hace según sus criterios de ética y metodología, y que publica a su aire donde le viene en gana, sin que otros profesionales o expertos del tema avalen que se ha hecho correctamente. Esa revisión neutral por expertos es un paso absolutamente indispensable.
• Hay distintos niveles de evidencia científica. No cualquier estudio sirve, por bien que esté realizado. No puedo hacer un estudio con 5 personas y extrapolar resultados a toda la población mundial. Además, no todos los estudios sirven para probar cualquier cosa. Estudiar la efectividad de un medicamento puede ser relativamente sencillo (administrar un medicamento nuevo a un grupo de personas, y administrar un medicamento antiguo a otro grupo idéntico, para comparar después los resultados entre ambos grupos), aunque es caro. Estudiar el impacto de un factor de riesgo (por ejemplo, la obesidad) sobre una consecuencia adversa (por ejemplo, infarto de miocardio) requiere una metodología diferente. ¡No se puede engordar a un grupo de gente para ver qué les ocurre! Sí se puede comparar un grupo de personas que hayan sufrido infarto y otro grupo similar de personas que no hayan sufrido infarto, y ver si eran o no obesos. Aunque ambos estudios estén bien hechos, el primero aporta una evidencia mucho mayor que el segundo.
• La evidencia científica es fruto de estudios bien hechos. Observar a una persona es anecdótico. A esa persona pueden ocurrirle muchas cosas (curarse de algo o no, por ejemplo) por muchos factores. Para que exista evidencia debe haber un número suficiente de sujetos en estudio que nos permita asegurar que los resultados obtenidos no se deben a casualidades; debe haber un seguimiento en el tiempo de los sujetos, para ver si una causa propicia una consecuencia; idealmente, además, debe existir una comparación entre dos grupos de sujetos idénticos (igual edad, peso, sexo, raza, lugar de residencia, nivel socioeconómico, etc…) sobre los que hacemos intervenciones distintas (a un grupo doy el medicamento nuevo, y a otro el antiguo o un placebo), y debe evitarse la interferencia humana en los resultados, procurando que la persona encargada de observar los resultados no sepa a qué personas se le dio uno u otro medicamento, para que esto no condicione su observación. No se puede extraer conclusiones de un estudio mal diseñado, o que no cumple con estos estándares. Por esa razón, afirmar que “a mi vecina le funciona tomarse nosequé” no aporta ninguna evidencia de absolutamente nada. Busca 500 vecinas, haz dos grupos con ellas de forma aleatoria (para que sean iguales y comparables) y hazme entonces lo que he propuesto líneas arriba: un ensayo clínico controlado y aleatorizado a doble ciego. Deja que alguien ajeno a tu estudio certifique que no has hecho ninguna burrada metodológica, y permite que otros puedan aportar comentarios basados en otros estudios similares que estén haciendo. ¡Eso sí nos sirve!
• Los conflictos de intereses pueden invalidar los resultados de un estudio, y deben ser declarados. Es imprescindible declarar posibles conflictos de intereses al publicar un estudio. No es lo mismo que una investigación independiente revele la utilidad de un fármaco, o que esta investigación venga de manos del fabricante que se va a enriquecer con la venta del medicamento. ¿Es lícito entonces, dudar de la utilidad de algo, por esta razón? Depende. Si toda la evidencia científica sobre algo depende únicamente de un estudio, por ser algo completamente novedoso, habrá que tomarlo con cuidado. Si la evidencia viene de montones de estudios distintos de centros de investigación diferentes, que se complementan entre sí, la seguridad es mucho mayor. ¿Puede haber entonces conflictos de intereses ocultos, que queden sin declarar? Sí, pueden haberlos. Pero te aseguro que hay muchos menos en las revistas científicas que en los artículos de defensores de las terapias milagrosas alternativas. ¡Pero si el mismo que vende los botecicos homeopáticos es el que dice haber comprobado que funcionan!.
• Hay cuestiones perfectamente discutibles, otras que pese a ser ciertas requieren más estudios e información adicional para confirmarse con seguridad, y otras que permiten tener un consenso general, por haberse estudiado amplia y correctamente. ¿Es lícito dudar de la vacuna del papiloma? Sí, perfectamente. No por extrañas conspiraciones, sino porque es muy nueva y hasta ahora su efectividad sólo ha sido estudiada en parte y en menores de 26 años. Simplemente, no sabemos si realmente es tan útil como su fabricante anuncia, o si aporta algo después de los 26 años, aunque la hipótesis está sobre la mesa y se está estudiando. Decir esto no es descubrir ninguna conspiranoia, es subrayar algo que se ha planteado abiertamente en la comunidad científica. ¿Debemos dudar entonces de todas las vacunas? No. Hay montones de estudios de calidad que ofrecen evidencia científica suficiente como para que exista consenso en que las vacunas que hemos estado usando tradicionalmente son importantísimas como protección individual y colectiva frente a enfermedades infecciosas.
• Se ha visto que sólo se produce SIDA en personas con VIH, que si las personas con VIH no se tratan terminan desarrollando SIDA (detectable en sangre con métodos similares a los de cualquier otro agente infeccioso), que el uso de condón reduce la transmisión de VIH/SIDA por vía sexual, que el SIDA se revierte con el uso de medicamentos antirretrovirales (hasta en un 80%), que con la medicación se reduce la carga viral en sangre, y que cuanta menos carga viral, menos progresión a SIDA y menos transmisión de madre embarazada con VIH al niño recién nacido. Sobre estas cuestiones hay evidencia suficiente como para tener un consenso científico generalizado desde hace más de 10 años. Hay montones de estudios publicados en las revistas científicas, de calidad y con resultados contundentes libres de sesgos. Negar estas cosas, a día de hoy, es una burrada y una irresponsabilidad. ¿Que las empresas farmacéuticas tienen intereses en vender sus medicamentos? Pues sí, pero deducir de ahí que pueden haber inventado la enfermedad es una animalada. Hay muchísimas personas, de todo el mundo, de montones de instituciones y organizaciones, con unos intereses u otros, que están trabajando en estos temas, y el consenso es indiscutible.
• Las terapias alternativas no son alternativa de nada, hasta que no demuestren que pueden serlo. Los estudios realizados sobre la efectividad de estas pseudoterapias (homeopatía, reiki, etc…) jamás han podido probar que sirvan de algo. Los únicas investigaciones que pueden probar algo a favor de estas terapias están absolutamente cargadas de sesgos y conflictos de intereses, no han sido avaladas por revisiones de expertos, y no se fundamentan en principios físicos o biológicos plausibles. La imposición de manos no transmite ningún tipo de energía, el uso de agujas clavadas por el cuerpo no aporta nada más allá de lo que aportaría un vulgar placebo, y el agua no tiene memoria. Estas terapias juegan con el desconocimiento de mucha gente, y utilizan trucos baratos para tratar de impresionar: hablan de conspiraciones de la medicina tradicional para que no salgan a la luz ciertas cosas, hablan de la existencia de misteriosas formas de energía a pesar de que éstas no se puedan reconocer, ni medir, ni tienen efectos observables, afirman estar basadas en terapias milenarias milagrosas (¿y en tantos milenios no se ha podido realizar un mísero estudio bien hecho que proporcione algo de evidencia creíble?), y hacen negocio con lo que pueden.
• ¿Puede haber errores en esto del método científico? Sí. Claro que puede haber errores. Detrás de todo esto hay personas, que pueden cometer equivocaciones o hacer las cosas mal a pesar de todos los mecanismos que hay puestos en marcha para prevenir que ocurran: criterios metodológicos y éticos consensuados, revistas revisadas por paneles de expertos, niveles de evidencia, declaraciones de conflictos de intereses, etc. Pero eso sí, los errores pueden ser del tipo “este medicamento no es tan eficaz como se sugería con los primeros estudios”, o “el estudio anterior, cargado de conflictos de intereses, efectivamente, estaba sesgado”, o “al estudiar más en profundidad esta intervención se ha visto que, efectivamente, no se cumple la hipótesis sugerida”, o incluso los más graves y preocupantes “al usar este medicamento en una población mucho mayor que en los estudios iniciales se ha descubierto que, en casos excepcionales, puede haber una reacción adversa grave que desaconseja su uso”. Pero no del tipo “vaya, el SIDA no existe”, o “lo sentimos, los miles de estudios anteriores sobre vacunas eran mentirijilla”, o “venga, lo admitimos, el horóscopo funciona, rezarle a San Pancracio cura la diabetes, y un buen masaje en los pies al solecico previene la sífilis”. ¿Me explico?.

Montar una conspiración, a lo grande, de estas cosas, es prácticamente imposible. Cuando se habla de la comunidad científica, se habla de millones de personas, bien preparadas, que han contribuido a generar conocimiento a partir de lo que otros desarrollaron antes, que no tienen un único interés que pudiera sesgar cualquier investigación, y que renueva y discute el conocimiento actual continuamente, con métodos consensuados y mecanismos neutrales. Cuando algo, en este contexto, se hace mal, se rectifica con la colaboración del resto. Por eso es perfectamente lícito dudar de lo novedosísimo, lo raro, lo que contradice a todo lo anterior. Un sólo estudio no puede invalidar a cientos de estudios anteriores (es más fácil que esté sesgado, manipulado, o simplemente mal hecho). Y un descubrimiento, si aporta algo demasiado grande, tendrá que ser confirmado y ratificado por otros. En ciencia no tiene sentido decir “bueno, lo mismo este estudio tan raro, tan sesgado y tan mal hecho tiene razón”. No funciona así la cosa.

Nos encantan las conspiraciones porque suenan emocionantes y nos hacen sentirnos como en las películas. Nos basta con que cuatro gatos pregonen algo a voces, por absurdo que sea, para que todos le concedamos el beneficio de la duda. Y el error está ahí, en concederle a todo el mismo margen de duda, la misma importancia, la misma credibilidad. No la tiene. No puede haber miles o millones de científicos organizados para engañar al mundo. Más bien puede haber uno suelto que, por torpeza, desconocimiento, mala fe, o ganas de notoriedad, intente colársela al resto. No se lo pongas fácil. De ése es del que tienes que dudar.

Nota: Soy Médico Interno Residente, especializándome en Medicina Preventiva y Salud Pública. Tengo un sueldo chiquitajo que no depende de lo que escriba por aquí. Va a ser que no tengo acciones en vacunas ni participaciones en empresas farmacéuticas ocultas por ningún lado. Tampoco obtengo ningún beneficio si dejas de tomarte esa pastillita homeopática tan absurda. Eso sí, me hace feliz pensar que contribuyo a divulgar conocimiento. Por todo ello, declaro firmemente no tener ningún conflicto de intereses.