Cosas del PAC

Sesiones PAC: Manejándonos en la incertidumbre

2013-05-24T12:00:00.000+02:00

Es lo bueno que tiene ser un grupo variado: los temas de nuestras sesiones también lo son. Hoy nuestro compañero Marcos Ruiz (médico del CS de Lesaka) nos ha hablado sobre algo que nos rodea a todos en nuestra tarea habitual: la incertidumbre. Ha hecho una bonita reflexión sobre este ingrediente siempre, o casi, presente en nuestras consultas y nos ha dado algunas pistas para aprender a torearla, a asumirla y a tomar decisiones a pesar de su inquietante presencia. Escuchar al paciente, ser sinceros, valorar el enfermar como un proceso bio-psico-social y compartir las decisiones fomentando la autonomía del paciente son elementos a tener en cuenta.
Muchas gracias, Marcos, lo has hecho muy bien y creo que nos será muy útil reflexionar sobre lo comentado.
Y como de costumbre, os dejo con su presentación.

Collares de ámbar para la dentición

2013-05-21T12:00:00.000+02:00

La imagen es de aquí

Parece que están de moda...Son muchas las ocasiones en las que los he visto rodeando los cuellecitos regordetes de los pequeñajos y pequeñajas (creo que más pequeñajas...) que acuden al servicio por distintos motivos. Al principio, qué ignorante soy, pensaba que eran únicamente adornos para mejorar lo que no es necesario mejorar: ¿hay algo más bonito que un niño o una niña? Pero no, con el tiempo me he enterado de que se usan para aliviar las molestias de la erupción de los dientes. Hay quien les atribuye otros resultados milagreros, es lo que hay...Y yo, como a veces soy una boca-chanclas, después de atender el motivo de consulta, aprovecho la ocasión para sugerir que retiren el artilugio dichoso, no vaya a ser que la criaturita sufra un accidente que tengamos que lamentar: ¡¡¡MALA ME PONGO, OYES!!!
Os dejo con esta entrada del blog Reflexiones de un pediatra curtido que aborda el mismo tema.

Para mis colegas (ex)residentes

2013-05-17T10:30:00.000+02:00

Bueno, pues ya habéis terminado el MIR…Se pasa en un vuelo, ¿no? Ahora puede que sintáis un poco de nudo en el estómago: siempre, o casi, nos pasa…Yo creo que es bueno sentirlo porque es el reflejo de la responsabilidad que asumimos, es la huella de la duda, es el recordatorio de que debemos permanecer alerta y no dar nada, o casi, por sabido ni por definitivo.

Ha sido, como en cada promoción de residentes que han pasado por mi centro, un verdadero placer compartir un puñado de guardias con vosotras y contigo, Odei, único varón entre tanta brujilla…

No sé si mi opinión será compartida por todo el mundo, pero creo que es bueno que durante la residencia conozcáis los diferentes ámbitos en los que más tarde os tendréis que mover como profesionales; cada uno tiene aspectos particulares y, aunque formamos parte de eslabones diferentes de una misma cadena, el objetivo es idéntico. Conocernos nos permite entender determinadas decisiones, ponernos cara los unos a los otros hace que todo fluya mejor, ¿no?

Muchas gracias por vuestra ayuda, por vuestro trabajo; gracias por vuestra buena disposición; gracias por vuestra compañía, por la complicidad y por los buenos ratos.

Ya lo sabéis: me gusta mucho que vengáis, muchísimo…Guardo lo aprendido de todos y cada uno de vosotros, ojalá que también tengáis algo que guardar.

Ha sido un lujo conoceros, mucha suerte. Besos.
Os dejo con músicos del mundo.

Seguridad del paciente (no se nos puede olvidar...)

2013-05-14T12:00:00.000+02:00

La imagen es de aquí

Hace unos días atendimos a una mujer de 90 años, hipertensa en tratamiento con Losartan/HCTZ, que acudió por un presíncope de 15 minutos de duración. La paciente acababa de terminar tratamiento con moxifloxacino por una infección respiratoria. A su llegada estaba recuperada, presentando únicamente una bradicardia a 45-47 lpm.; el resto de la exploración física y constantes eran normales. En el ECG interpretamos una bradicardia sinusal con complejos dispersos de QRS estrecho no precedidos de onda P y que etiquetamos como extrasístoles auriculares. Dado que el cuadro había sido prolongado y la bradicardia, aunque bien tolerada, se mantenía decidimos trasladarla al hospital. Comentamos entre nosotras que la derivación nos daba "palo" por lo que siempre supone un ingreso en una paciente de esta edad y que hasta entonces había estado bien, era autónoma para la vida diaria. Allí, previa consulta con Intensivos, se decidió su ingreso en este servicio por considerar que se trataba de un presíncope secundario a bradicardia sinusal alternando con ritmo nodal (está claro que mi lectura del ECG no fue acertada). Tenía además una creatinina de 1,9 y una muy leve elevación del potasio, además de leucocitosis (18.000 con desviación izquierda). A su ingreso, la paciente se encontraba estable, en ritmo sinusal a 55 lpm. El caso es que en el devenir de unas pocas horas, la cosa se fue complicando: la paciente necesitó múltiples intervenciones, accesos venosos, múltiples drogas vasaoctivas, antiarrítmicos, antibioterapia (inició febrícula y posteriormente fiebre alta, sufrió la necrosis de una extremidad secundaria a la perfusión de noerepinefrina), así como exploraciones varias para intentar filiar la naturaleza de su fiebre. La paciente falleció a los 11 días de su ingreso en el hospital.

No creo necesario dar más detalles de lo sucedido porque mi intención no es analizar desde el punto de vista clínico las diferentes actuaciones; aunque quisiera hacerlo, no sabría...Pero sí puedo, y debo, analizar mi propia actuación. Tal vez lo más adecuado habría sido valorar con la paciente y sus familiares la posibilidad de una actitud más expectante, evitar la derivación y asumir entre todos los riesgos que podría entrañar...Creo que no lo hicimos con la suficiente calma...No sé...Me cuesta aceptar que esta mujer falleciera en el hospital, después de varios días de pinchazos, tratamientos y pruebas, y me pregunto si el principal error, si es que los hubo, no fue el mío. Probablemente.
Lo que sí esta claro es que la toma de decisiones no es fácil, nunca es fácil; a los aspectos clínicos se les suman otros bien sutiles, la ética y la prudencia son elementos a tener en cuenta, la seguridad del paciente debe impregnar nuestra práctica...

Hace ya bastante hicimos un post en el que hablamos sobre aspectos de seguridad del paciente; citamos entonces el estudio APEAS realizado en nuestro medio, en Atención Primaria. Hoy nos gustaría ahondar en esta misma materia mediante el estudio ENEAS sobre la seguridad del paciente en el paciente hospitalizado, os invitamos a echarle un vistazo.

La imagen es de aquí

Me quedo con la reflexión...

Nota: nos parece que este tema enlaza bien con los post de autonomía del paciente, este y este más reciente.

Guía farmacoterpéutica para los pacientes geriátricos

2013-05-07T12:00:00.000+02:00

Aunque a los que trabajamos en las Residencias de Ancianos ya hace algún tiempo que la conociamos es ahora cuando en Osakidetza la han presentado.
En ella podemos encontrar ayuda para prescribir en los ancianos teniendo en cuenta los diferentes factores que pueden influir y también, no menos importante (¿quizás más?) para "deprescribir" palabro que está de moda y que, desde mi punto de vista, no pocas veces olvidamos hacer.
Conflictos de interés: uno de los autores, Javier Alaba, es muy amigo nuestro y de este blog y ¡estamos encantadasssssssss!

Tecnología multiusos

2013-05-03T12:00:00.000+02:00

Hay quien opina que la tecnología no es útil y que, además, la edad es una frontera insalvable para servirnos de ella. En fin; yo siempre la he defendido...

MÚLTIples consultas y un diagnóstico: Eritema MULTIforme

2013-04-30T12:00:00.000+02:00

La imagen es de aquí

Suelo comentar con mis compañeras/os residentes que en el PAC podemos considerar tres tipos de problemas/demandas que nos abocan a tres vías diferentes, a saber:

Consultas sobre problemas, más o menos, agudos que podemos resolver "del todo" con nuestra tarea: si acaso añadimos aquello, tan socorrido, de si empeoramiento/no mejoría/nueva clínica, consultar de nuevo.
Consultas sobre problemas que precisan de una prueba complementaria urgente o tratamiento que escapa a nuestras posibilidades: son los que derivamos a la urgencia del hospital.
Problemas que, sin precisar derivación, necesitan de un seguimiento en el ámbito de la atención primaria: muchísimos ejemplos, ¿no? Algunos de ellos: fiebres de reciente inicio y con buen estado general, ITU que precisan urocultivo postratamiento, pacientes con EPOC reagudizada, pacientes a los que hemos extendido una IT, etc...

En este último grupo de pacientes, desde el PAC creo que debemos "cerrar" el circuito dentro de nuestras posibilidades: bien sea facilitándoles una cita con su médico de referencia o solicitando una prueba complementaria, o ambas cosas...Se trata de asegurar que el proceso funciones de la manera más ágil para todos. Es también frecuente que en muchos de estos casos el paciente sea de edad pediátrica. ya se sabe: malestares varios de pocas horas de evolución y demás añadidos, sin olvidar que no somos pediatras y que el enfermar en los niños genera mucha angustia en los progenitores. En el manejo de los problemas de salud que atañen a los niños, la entrevista clínica es muy, muy importante; las habilidades de comunicación son clave para poder paliar la preocupación de los padres, es necesario ayudar a contener esta preocupación. No siempre es fácil y a veces desde el principio tienes la sensación de que fracasas. Algo de esto me sucedió hace poco y tuvo como consecuencia un número desmedido de consultas que os paso a referir.

Primera consulta (PAC, domingo a media mañana)

Acuden los dos padres con un niño de dos años por lesiones cutáneas. El pequeño estaba en tratamiento con amoxicilina por una otitis, era su último día de tratamiento; el proceso había evolucionado bien y desde hacía varios días estaba afebril. Por la mañana le encuentran unas lesiones en la piel diseminadas, sin prurito y sin afectación del estado general, motivo por el que acuden. Se trataban de unas lesiones papulosas, pálidas, de predominio en cuello, brazos y alguna aislada en tronco, sobre una base eritematosa. No había lesiones en mucosas y el resto de la exploración, así como las constantes, eran normales. Comentamos con los padres que no podíamos etiquetar el cuadro (señalamos las hipótesis que no nos parecían probables: alergia, urticaria, varicela...etc), pero que en todo caso, el niño estaba bien y que como no tenía picor, era preferible esperar y vigilar, también les aconsejamos que suspendieran las dos últimas dosis de amoxicilina. Le citamos para el día siguiente con pediatría, aunque no con su pediatra habitual porque estaba ausente, cosa que hizo que la madre mostrara abiertamente su contrariedad...y por supuesto, si era preciso, les invitamos a volver a consultarnos.

Como quiera que me quedé con la duda de cuál era el proceso, en la siguiente guardia entré en su historia:

Primera consulta a Urgencias de Pediatría del Hospital de referencia

Efectuada aquel mismo día. o sea unas horas más tarde. Historia, exploración idénticas. Conclusión y diagnóstico similar: lesiones dérmicas inespecíficas. Actitud idéntica: vigilancia, suspender amoxicilina, antihistamínico oral SI PICOR. Control por pediatría en su centro de salud.

Segunda consulta a Urgencias de Pediatría de Hospital de referencia

Efectuada el día siguiente (lunes). El motivo de consulta: la persistencia de lesiones con cambios en su morfología, lesiones en diana, resto de exploración sin hallazgos. Diagnóstico: Eritema Multiforme. Actitud: control por su pediatra.

Consulta a su pediatra en el centro de salud

Efectuada al día siguiente (martes). Motivo: aportar informe y control de las lesiones. Situación clínica similar, o sea BIEN.

Efectos colaterales

Cita no anulada y no utilizada, o sea, malgastada en la agenda del pediatra del centro de salud asignada desde el PAC: si hubieran acudido, se habrían ahorrado el viaje hasta el hospital...
Mal uso de la urgencia hospitalaria: buena contribución a la ya saturada sala hospitalaria y más en tiempos de gripe...

En fin, a veces, aunque una lo quiera, las cosas no salen bien.

En fin, a veces, aunque una no lo quiera, una (yo) se mosquea...

En fin, siempre queda hueco para mejorar...

Por cierto, no os cuento nada del Eritema Multiforme porque para recordarlo es más que suficiente leer este post de Dermapixel y tampoco os pongo fotos porque no las voy a mejorar y además no se corresponden con la lesiones que tenía el niño en su primera visita.

Sesiones PAC: Urgencias diabetológicas en el PAC

2013-04-26T12:00:00.000+02:00

La sesión de este mes nos la han presentado nuestras compañeras Carmen Pérez Tudanca (enfermera del PAC de Zarautz) y Carmen Sierra Ron (médica del PAC de Zarautz). Entre las dos nos han recordado aspectos del manejo de las situaciones de urgencia relacionadas con la diabetes. Lo han hecho de forma muy clara, muy práctica, así que pensamos que nos resultará muy útil disponer de su cuidada presentación.
Eskerrik asko Cármenes, lo habéis hecho muy bien...¡Aupa Zarautz!

Kaltzio jaitsiera tiroides guruina kendu ostean/Hipocalcemia tras tiroidectomía total

2013-04-23T12:00:00.000+02:00

La verdad es que tenemos mucha suerte: tenemos unos "colaboradores" de lujo...Esta vez es Arantxi Iriondo, médica del PAC de Bengoetxea quien nos ha preparado una entrada muy currada basada en un caso clínico que atendieron en su centro. ¡Y encima en euskera! Para rematar la faena, para los que lo necesiten, la ha traducido al castellano. En fin, Arantxi, no sabes cuánto te lo agradecemos: mila esker!
Eta badakizu: hemen gaude!

Kasu Klinikoa

PAC-ean artatutako 50 urte inguruko emakume baten kasua da ondorengoa.

24 ordu lehenago tiroides guruina guztiz kendu zioten eta kaltzioa eta D bitamina hartzen ari zen. Tratamendua hartzen hasi ostean, digestio txarrak nabaritzen hasi zen eta hori hobetzearren omeprazola eta almagatoa hartuak zituen.

Horrenbesteko ondoezina sortarazten zion kaltzioak, dosiren bat ere hartu gabea zuela PAC-era etorri aurretik.

Emakumeak zer egin zezakeen jakin nahi zuen egoera hobetzearren.

Sortu zitzaizkidan zalantzak hauek izan ziren:

-Omeprazol edo almagatoa hartzeko arazorik ba al zegoen pazientea hartzen ari zen bezela?

-Kaltzio dosia txikitu, dosi txikiagoetan banatu egunean zehar edo dosiren bat kendu al zitekeen kaltzio beherakadaren arriskua haunditu gabe?

Ikusirik almagatoak kaltzio eta fosfatoen mailak gutxitu ditzakeela, ez hartzeko erabakia hartu genuen eta ezarritako kaltzio dosia osorik hartu zezan hurrengo kaltzio kontrola egin arte.

Egun batzuetara jakin genuen emakume honek tetania bat egin zuela eta ingresatua izan zela guk artatu eta 24 ordu beranduago.

Ondorioz, galdera batzuk sortu zitzaizkigun:

Zer izan zen tetania eragin ziona? Kaltzio dosiren bat ez hartu izana? Almagato edo omeprazola hartu izana? Biak? Zenbateko arrisku maila dago tiroidesa kendu ostean kaltzio jeitsiera larri bat gertatzeko?

Duda hauek argitzearren bilaketa bat egitea erabaki nuen.

Caso Clínico

Paciente de aproximadamente 50 años tiroidectomizada hacía 24 horas que

valoramos en el PAC refiriendo epigastralgia con pirosis tras toma de calcio. Había tomado almagato con omeprazol sin notar mucha mejoría y había dejado de tomar alguna de las dosis de calcio que le correspondía tomar tras la tiroidectomia total

Decidimos que siguiera tomando el calcio sin modificar la dosis hasta el siguiente control de niveles de calcio y tener cuidado con la toma de almagato al poder depleccionar los niveles de fosfato y calcio.

A los días supimos que la paciente había sido ingresada por un cuadro de tetania.

Tras esto nos surgieron varias dudas:

¿Cuál fue el motivo del cuadro de tetania? ¿el no haber tomado todas las dosis del calcio? ¿la toma de antiácidos o inhibidores de la bomba de protones? ¿ambas cosas?¿cuál es el riesgo de hipocalcemia severa posterior a la tiroidectomía?

Para aclarar todas estas dudas decidí hacer una revisión.

Kaltzioaren metabolismoa eta efektu desiragaitzak

Kaltzioa hartzeko bi modu nagusi daude, kaltzio karbonatoa eta kaltzio zitratoa.

Kaltzio karbonatoa da erabiliena eta xurgapen hobea du janarekin hartzen denean. Bere xurgapena jaitsi egiten da protoi bonbaren deuseztatzaileeakin (omeprazol) edo H2 blokeatzaileekin (ranitidina) hartuta.

Efektu desiragaitzatzen artean, nefrolitiasis kasuak ikus ditzakegu ( kaltzioa dosi altuetan hartuz gero).

Idorreria eta dispepsia kasuak ere ikus daitezke.

Burdin eta tiroides hormonaren xurgapenean aldaketak sortu ditzakenez, elkarrengandik banandurik hartu behar dira, eguneko momentu desberdinetan.

Oraindik aztergai dagoen efektu desiraitz bat arrisku kardiobaskularraren igoera da.

D-bitaminaren kasuan, egokiagoa omen da, Kolekalziferol moduan (D3) hartzea.

Kaltzio jaitsiera tiroides guruina kendu ondoren

Tiroides glandula kendutakoan ondorengo arazoak sortu daitezke:

• zauriaren infekzioa

• keloide motako orbaina

• aldi baterako edo behin betiko hipoparatiroidismoa (kaltzio jaitsiera)

• nerbio laringeoaren lesioa

Hipoparatiroidismoagatiko kaltzio jaitsiera da tiroidektomia ondorengo arazorik ohikoena. Aldi baterako gertatzen da kasurik gehienetan eta tiroidesa guztiz kentzen zaien pazienteen %60-90k jasaten du, lehenengo 24 ordutan. Behin betiko kaltzio beherakada ordea, kasuen %1-2k besterik ez du jasaten. Garrantzitsua da tiroidesa kendu beharreko egunean bertan eta hurrengo egunean kaltzio eta albumina kontrolak egitea, bi datu hauen arabera kalkulatzen baitira ondoren hartu beharreko kaltzio eta D bitaminaren dosi zehatzak.

Kaltzio beherakadaren sintomak aldakorrak izan daitezke.

Kaltzio beherakadaren kasurik nabarmenena TETANIA da (giharreen eta nerbioen suminkortasuna) Sueroan dagoen kaltzio maila 7-7,5 mg/dl azpitik egon ohi da tetania kasuetan. Horrelakoetan kaltzio mailaz gain, magnesio beherakadak, potasio mailak eta azido-base egoerak.(alkalosiak) eragiten dute.

Izan ditzakeen ezaugarrien artean, maila arinagoko eta larriagoko sintomak daude.

Sintoma arinagoen artean daude parestesiak (aho inguru, mingain, esku eta oinetan) eta giharreetako espasmoak.

Sintoma larriagoen artean laringoespasmoa eta konbultsioak ikus ditzakegu.

Tetaniaren sintomak maila sentsorial eta funtzio motorretan agertzen dira.

• Sintoma sentsorialak hiperbentilazioaren ondorioz sortzen dira. Honek arnas alkalosi bat izaten du ondoriotzat , odoleko Ph igoera batekin eta ondorioz parestesiak areagotzen dira.

• Sintoma motoreen artean ondorengoak ikus ditzakegu:

-zurruntasuna eta abilezia falta, giharreetako minak, giharretako espasmoak eta karranpak

-espasmo karpo-pedala (behatzen luzatzea)

-espasmoak arnas giharretan eta glotisean (laringitis estridulosa)

• Sintoma autonomikoak ere eman ditzake: izerdia, bronkioetako espasmoa eta kolikobiliarrak

Bi zeinu bereizgarri ikusi daitezke tetania kasuetan giharretako irritabilidade horren ondorioz sortuak:

Trousseau zeinua (espasmo karpo-pedala induzituz, presio arterial sistolikoaren gainetik esfingomanometroa puztuta mantenduz 3 minutuz) eta Chvostek zeinua (alde bereko aurpegiko giharreak estimulatuz, belarri aurrean nerbio faziala ikutuz)

Kaltzio beherakadaren ondorioz beste zenbait egoera ere sortu daitezke:

Konbultsioak, QT-aren luzatzea, papiledema eta digitalaren efektua deuseztea.

Bestalde, kontuz ibili behar da kaltzioaren metabolismoan eragin dezaketen medikazioekin.

-Kaltzio kelanteak: kaltzio ionizatuaren maila jeisten dute.

-Bifosfonatoak: batez ere dosis altuetan erabilita.

-Cinacalcet:giltzurrun gutxiegitasunagatiko hiperparatiroidismoan erabilia.

-Kimioterapikoak: kombinazio ohikoena 5-fluorouraziloa +leucovorin izan ohi da.

-Foscarnet: inmunogutxituetan CMV eta herpesak sorturiko gaitzak sendatzeko erabilia.

Tratamentu profilaktikoa kasu hauek ekiditzeko ondorengoa izan ohi da:

Kaltzio karbonatoa 2-3 gr 2-4 dositan banatuta egunean zehar. 6 asteetan mantendu beharra dago, kaltzio jaitsierak eragindako sintoma eta odolean dagoenkaltzio mailaren arabera.
D bitamina: 0,5 mcg egunean 1-2 astetan zehar.

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· EZ UTZI GOMENDATUTAKO KALTZIO DOSIA HARTZEARI TIROIDES GURUINA KENDUTAKOAN KALTZIO BEHERAKADAREN ARRISKU ALTUA DELA ETA

· KONTUZ KALTZIOAREN METABOLISMOAN ERAGITEN DUTEN MEDIKAZIOEKIN

Metabolismo del calcio y efectos secundarios

Existen 2 formas principales de tomar calcio: en forma de carbonato cálcico y

citrato cálcio. El primero es el más utilizado pero presenta algún inconveniente.

Disminuye la absorción de los inhibidores de la bomba de protones y los inhibidores H2.

Entre los efectos secundarios del calcio podemos ver el riesgo aumentado de nefrolitiasis (a dosis altas de ingesta de calcio). Pueden presentar también estreñimiento y dispepsia.

Interfiere en el metabolismo del hierro y de la hormona tiroidea por lo que se recomienda no realizar su toma conjuntamente.

El aumento del riesgo cardiovascular todavía no está claro.

En cuanto a la vitamina D, se recomienda tomarlo en forma de colecalciferol (D3).

Hipocalcemia

•Tras una tiroidectomía la complicación más frecuente es la HIPOCALCEMIA transitoria

•Una de las manifestaciones de esta hipocalcemia es la TETANIA, que se caracteriza por la irritabilidad neuromuscular, presentando :

Existen además dos signos característicos:

Cuidado con la medicación que puede alterar el metabolismo del calcio:

-Quelantes del calcio: descienden los niveles del calcio ionizado. EDTA.

-Bifosfonatos: sobre todo utilizados en dosis elevadas.

-Cinacalcet

-Quimioterápicos: la combinación más frecuente suele ser 5-fluouracilo + lecuovorin

-Foscarnet

El tratamiento profiláctico para prevenir estos casos suele ser el siguiente:

Carbonato cálcico 2-3 gr en 2-4 dosis repartidas a lo largo del día. Hay quemantenerlo durante 6 semanas, en función del los síntomas ocasionados por la hipocalcemia y los niveles de calcio en sangre.

Vitamina D: 0,5 mcg al día durante 1-2 semanas.

· NO DEJAR DE TOMAR LA DOSIS INDICADA DE CALCIO TRAS TIROIDECTOMIA POR PRESENTAR RIESGO ELEVADO DE HIPOCALCEMIA

· CUIDADO CON LOS MEDICAMENTOS QUE INTERACCIONAN EN EL METABOLISMO DEL CALCIO

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Bibliografia:
-Up To date:
• Treatment of hypocalcemia (noviembre 2012)
• Clinical manifestations of hypocalcemia (noviembre 2012)
• Diagnostic approach to hypocalcemia (noviembre 2012)
• Treatment of hypocalcemia (noviembre 2012)

Egilea/Autora: Arantxi Iriondo, Bengoetxea EAG medikua

Osakidetza, Farmaindustria y más

2013-04-20T18:17:00.000+02:00

Cuando escribo esta entrada ya se me ha pasado la mayor parte del enfado y me queda, sobre todo, la incomprensión de la situación. Os cuento. Hace unos días abrí en el correo de Osakidetza un email que venía de "Comunicación" (o sea Servicios Centrales de Osakidetza) y, como una bofetada, me encontré con la imagen de cabecera de esta entrada. Como dice un compañero, ¿no tenían más logos para poner? Os voy a contar mis tribulaciones:

Desde la Organización, se nos mide el gasto, se nos ¿sugiere? que lo contengamos y al mismo tiempo se da cobertura a actividades en las que la presencia de la Industria Farmacéutica es tan abrumadora. La interacción de los médicos con ella está demostrado que incrementa el uso de los fármacos patrocinados lo podéis leer aquí o aquí.
Visto el panel de labotarios que patrocinan el evento es de esperar (aunque no lo espero) que los oradores realicen, antes de realizar sus presentaciones, una declaración de conlictos de interes y aún así, como dicen en esta publicación, no está claro cuál es la información objetiva que se puede obtener de estas reuniones.
La última, ¿cómo es posible que sigan siendo tan soberbios que para hablar de la osteoporosis en AP pongan un reumatólogo? Me consta que hay profesionales de AP muy bien formados en este tema. ¡Ah! ¿quizás lo que cuenten no sea de su gusto?

Bueno algo me ha consolado "oir" la voz de otros compañeros en el mismo sentido. Leer también los comentarios de esa entrada porque son de interés.

Por si alguien no ha abierto el mensaje de "Comunicación" aquí tenéis el díptico.

Si quieres dejar tu opinión para Osakidetza, hazlo en su muro de Facebook.

Indefinido

2013-04-19T12:00:00.000+02:00

Hace años estaba con una amiga sentada en una terraza y se nos acercó un niño; el pequeño, muy serio, nos preguntó si éramos “hijas o madres”. Al parecer, para él, las personas se dividían en hijos y padres…Nos hizo sonreír. Es evidente que todos somos hijos de alguien, y algunos tenemos la fortuna de ser padres…Este relato está basado en una escena que vivimos en la consulta mi residente de aquel día (¡qué bien lo hiciste, guapa!) y yo en mi última guardia del 2012. Me gustaría dedicarlo a los padres y madres. A los tuyos. Y en especial, a los míos.

INDEFINIDO

“Indefinido” era la palabra que había escrito mi compañero celador al lado de su nombre. Nos llamó la atención y las dos rastreamos su historia antes de hacerle pasar: setenta y tantos años, varón y nada reseñable.

Atravesó el umbral de la puerta con gesto asustado, la mirada inquieta y sin encontrar refugio para sus manos. Le acompañaba su esposa, una mujer de aspecto apacible y tímida actitud. Eran de estas parejas discretas que se dirigen a ti con el respeto que los años y su naturaleza humilde determinan, de estos con los que sintonizas fácil, sólo con mirarlos resultan entrañables. Mi compañera se dirigió a él con su habitual cortesía, es joven y amable por naturaleza; comenzó con una pregunta abierta, algo así como: ¿qué le trae por aquí…? Él comenzó a hablar, lo hacía en euskera. Las palabras brotaban rápidas, su voz temblaba levemente y las frases, entrecortadas, no permitían entender bien la causa de su malestar. Solo su mirada, angustiada, permitía adivinar un malestar hondo; su aspecto no era malo. Ella, paciente y con destreza, fue preguntando y descartando síntomas alarmantes; él solo acertó a decir que estaba inquieto y que por las noches no dormía…Mi compañera, sutil, le abrió la puerta de las emociones y él se desbordó en un río de lágrimas, entre disculpas. Lloraba mansamente, como lluvia fina que cala hondo, sin aspavientos, sin apenas ruido. Brotaba la pena en la soleada mañana de aquel domingo en la antesala del invierno. Su esposa contenía la emoción, apenas unas lágrimas discretas se deslizaban por las mejillas; dejaba hablar al hombre y asentía en silencio ante sus palabras.

Sencillamente, estaba triste. Tan triste que en la noche la pena lo inundaba todo y el sueño caprichoso se negaba a procurarle el descanso necesario. Nos contó la historia: tenían dos hijos, un chico y una chica. El hijo desde hace ya unos años reside en las antípodas a muchísimas horas de avión, su vida allí es buena: buen trabajo y hermosa familia, pero tan lejos…La chica, como él la llamaba, reside en la misma población que ellos, está casada y tiene hijos, sus nietos, a los que ellos ven y atienden con asiduidad. La hija es profesora, es muy lista, al igual que el hijo. Y hace un paréntesis entre las lágrimas y nos sonríe orgulloso con su mirada lavada, sembrada de sal…Lo cierto es que hace unos días se han ido todos, a visitar al hermano, pasarán allí un mes, volverán pasadas las navidades…Y le puede la pena; el dolor de verse solo, por primera vez, con su mujer en estas fechas lo anega todo de una tristeza pegajosa de la que no consigue desembarazarse. Llora sin vergüenza, solo asombrado de sus propias emociones. No hay reproches hacia sus hijos, al contrario: se apresura a asegurar que le parece bien, que no tiene de qué quejarse…Solo se reprocha a sí mismo la pena que, inoportuna, salvajemente, le impide ser el hombre que es y le hace comportarse como si fuera tonto…Y a mí me puede la ternura y me dan ganas de darle un achuchón…Cuando su discurso parece haber terminado le digo que creo comprenderle, y que lo creo porque yo también tengo hijos y algo sé de la pena cuando ellos no están…Y le digo que no es tonto, que está triste y que uno no elige los sentimientos, solo los siente. Y que es hermoso sentir, aunque duela, lo malo es que la vida nos sea indiferente.

Me sumerjo en su mirada mientras le hablo y creo ver reflejadas en sus ojos las miradas de tantos padres y madres…Veo la dulzura, el orgullo cuando contemplamos sus éxitos, veo la preocupación y el miedo del padre cuando acude con su hijo enfermo, veo la alegría y el placer en la mirada del padre cuando el hijo acaricia con un beso su mejilla, veo el temor escondido en sus pupilas ante una decisión que aún madura no cree el padre que sea la acertada; veo la gratitud enorme en la mirada del padre cuando, anciano, recibe el cuidado de las manos jóvenes, veo esa misma gratitud hacia la vida por la posibilidad de haberlos visto crecer y madurar como hermosos árboles de sólidas raíces y espeso follaje…

Me emociona escuchar a este hombre que, ahora más calmado, me habla con satisfacción de su hermosa y extensa familia; de cómo los hijos aprovecharon las oportunidades, estudiaron, mejoraron…y aquella pareja ya mayor disfruta de los éxitos de aquellos a quienes más aman y no sé si son conscientes de que ellos, con su trabajo y con su entrega, son parte importante de estos logros.

Y claro, le damos un par de consejos para que pase mejor estos días, y alguna ayuda para que duerma mejor si es el caso…Y aún nos regalan más ternura cuando la mano de él, fuerte y callosa, se transforma en caricia para pellizcar la mejilla de su compañera que, tímida y sonriente, la acepta como acepta sin quejas su noches de vela y lágrimas. Se despiden y nos dan las gracias; nos alarga la mano y cobija la nuestra entre sus palmas y el gesto formal de estrecharlas aloja sin que él lo sepa el abrazo que adormecí, tímida, al contemplar su llanto.

Un poco de buena música...

La necesidad de Puntos de Atención Continuada

2013-04-16T12:00:00.000+02:00

He leído un post que da título a esta entrada y aunque no comparto todos sus argumentos, algunos me parecen verdades como puños. Ejemplos:

Los Médicos de Urgencias Hospitalarios muchas veces no entienden porqué derivas este o aquel paciente desde el Centro de Salud.Pero, posteriormente, qué extraño, les realiza esta o aquella radiografía, de la que nosotros no disponemos en los PAC.

Nuestros residentes de Medicina de Familia deber formarse y aprender las técnicas de las guardias de Atención Primaria.
Para que en un futuro sean solventes en sus decisiones (aunque alguno urgenciologos profesionales tengo entendido que no lo ven así, añade la autora de esta entrada).

La entrada entera la tenéis aquí.

Sobremedicados

2013-04-09T12:00:00.001+02:00

Este es el título del programa Salvados que se emitió el domingo 07-03-13. Fue un gusto y a la vez una vergüenza verlo. Un gusto porque se dijeron verdades como puños que todos nosotros conocemos y que no suelen salir de nuestro ámbito y una vergüenza porque allí aparecíamos nosotros, los médicos, los prescriptores, retratados como una especie de títeres en manos de la industria farmacéutica. No siempre, no todos...es verdad. Pero mirad la imagen que ilustra este post, está sacada de una entrada en el blog Médico Crítico, y es el resultado de una encuesta que han realizado ellos y que al verla no he sabido si reír o llorar. Resumiendo, creemos que la interacción con la industria afecta a los demás y no a nosotros. En fin...
Bueno, que no hay excusa porque si alguien no vio el programa, aquí está a vuestra disposición.

¿Te atreves a soñar?

2013-04-05T12:00:00.000+02:00

¡Me encanta!

Deprescripción

2013-04-02T12:00:00.000+02:00

La imagen es de aquí*

No porque "no me toque" directamente, significa que no me importe...Me refiero a la deprescripción. La verdad es que a mí me sale llamarla "desprescripción", pero esto es lo menos importante de este asunto tan serio y tan complicado y tan laborioso y tan tan (doble "tan") necesario. El INFAC, cómo no, lo aborda magistralmente en uno de sus últimos números y os invitamos a que le echéis un vistazo si aún no lo habéis hecho. Ya que en nuestra tarea no es, probablemente, uno de los asuntos que nos ocupe, sí la reflexión y el evitar los excesos en nuestras prescripciones tienen un lugar que no debemos olvidar. Os copio los puntos claves que el INFAC, en su formato de Power Point, nos señala.

Ideas clave

La deprescripción es un proceso singular, continuo, que necesariamente debe adaptarse a cada persona y circunstancia.
La deprescripción adquiere especial relevancia en los pacientes polimedicados y frágiles.
La deprescripción es un proceso gradual y debe hacerse fármaco a fármaco.
Es importante mantener una actitud de “puerta abierta”, porque ningún cambio es irreversible

*Acceso al post de Ágora docente que trata sobre esta materia y resume eficazmente los aspectos desarrollados en un
curso de Deprescripción celebrado en Menorca el pasado otoño y que, creo, se repitió aquí recientemente: muy interesante.

Imposible competir con "el más allá"...

2013-03-29T12:00:00.000+01:00

Las noches de los sábados suelen ser complicadas para los que trabajamos en los PAC. La cosa iba bien, probablemente el mal tiempo contribuye a que se salga menos, ya se sabe…Sobre las 4 de la mañana llamaron a la puerta; cuando entramos en la consulta nos encontramos con un hombre joven tranquilamente sentado en la camilla. Tenía muy buena pinta y nos sorprendió comprobar que había sido traído por la ambulancia de soporte vital básico. El técnico que le atendió, como siempre, nos explicó, perplejo, el motivo de consulta. Al parecer, les habían llamado desde Coordinación para que acudieran a un domicilio por una parada; habían movido la medicalizada y ellos iban de avanzadilla. Afortunadamente, antes de que saliera la medicalizada, la parada se convirtió en una inconsciencia y casi a la vez en una inconsciencia recuperada por completo… Cuando la básica llegó al lugar se encontraron con un paciente joven en perfecto estado de salud y de repente perdió la conciencia: solo respondía a estímulos dolorosos pero bruscamente se recuperó por completo y sin estado poscrítico…Por supuesto, no hubo convulsión, ni relajación de esfínteres, ni mordedura de lengua, ni alteración de ninguna de las constantes, siendo su glucemia capilar normal…El paciente les dijo que había estado “tomando”, era latinoamericano, unos tragos con unos amigos y al llegar a casa tuvo el percance.

Nos quedamos con el joven, mirándole costaba creer que hubiera padecido semejantes males: estaba más despierto que un conejo, tranquilo, apacible y nos ofrecía una sonrisa casi beatífica. Vaya, que no cuajaba. Le acompañaba una mujer joven, su esposa, que nos repitió una historia parecida a la referida, pausadamente, sin agobios, con esa voz suave, monocorde, tan característica de su lugar de origen. Nos dijo que dejó de respirar y que le hizo el boca a boca y que se recuperó al instante…El joven, sentado en la camilla, contemplaba la escena sin pestañear, tranquilamente. Empezamos de nuevo; el protagonista nos relató lo mismito; reconocía que había tomado unas cervezas con los amigos y negaba otros tóxicos. Exploramos de arriba a abajo, tomamos constantes, glucemia capilar y le hicimos un electrocardiograma. Todo rigurosamente normal. Así que insistimos un poco más y le preguntamos si este tipo de sucesos le habían sucedido en alguna otra ocasión. Y sí…Muy amablemente, pausadamente, nos explicó que desde hacía unos meses, tras el fallecimiento de su mamá, y siempre cuando tomaba unos tragos (él no se reconocía como un bebedor habitual), se le aparecía su mamá y él entraba “en trance”. Su mamá le llamaba repetidamente. Yo pensaba que la aparición materna tendría como objeto reprocharle sus excesos, es que las madres somos muy nuestras…Pero qué va, qué va: su mamá le llamaba para que fuera con ella: ¡joé con las madres! ¡qué poderío, oiga…! Y él, pues se resistía el hombre, y solo el conjuro de su esposa conseguía rescatarlo y traerlo de nuevo al mundo. Por lo visto, esta vez la llamada materna había sido más insistente. Nos lo contaba con una especie de orgullo y como si fuera lo más normal del mundo tener este tipo de apariciones. Su esposa tampoco se mostraba extrañada, ni tan siquiera asustada. Mi compañera y yo escuchamos el relato tranquilamente, como subyugadas, atrapadas también por sus palabras y, desde luego, aliviadas al contemplar su total restablecimiento y excelente estado de salud. Mi compañera escribía, concentrada su mirada en el teclado, la historia mientras yo, impresionada por la sobrenatural presencia materna, asentía...Sin más...Y sin menos, decidimos darle el alta y aconsejarle que si repetía la historia nos consultara de nuevo, si bien él no creía que volviera a repetirse. Se fueron los dos, tranquilamente, igual que habían venido. Y nosotras esperamos un rato, por si aparecía el de “Inocente, inocente” y nos regalaba el ramo de flores tradicional tras este tipo de sucesos…

Eso sí: yo me quedé ojiplática durante un buen rato.

¿Qué podemos hacer ante la aparición de una madre desde el más allá…? ¡Joé con las madres…!

Sesiones PAC: Fármacos en el embarazo

2013-03-26T12:00:00.001+01:00

Arrancamos la primavera con la sesión titulada Fármacos en el embarazo, impartida por Maite Zapirain compañera médica del PAC de Iztieta. Es este un tema que con frecuencia nos genera dudas en nuestra práctica diaria y por eso la sesión nos ha venido muy bien para repasar y dar respuesta a alguna de ellas. Maite se ha pegado un buen trabajo y nos ofrece, además, en su presentación un montón de recursos para poder consultar que pensamos nos van a resultar muy útiles.
Muchas gracias, Maite. Nos vemos en abril...

Siempre sale el sol...

2013-03-22T12:00:00.000+01:00

Nos lo ha enviado un amigo...Creemos que es una buena manera de empezar el fin de semana, con un poquito de optimismo. Que lo disfrutéis.

Caso clínico: Fiebre en el paciente esplenectomizado

2013-03-19T12:00:00.000+01:00

La entrada de hoy nos la ha proporcionado nuestra compañera Arantxi Iriondo, médica del PAC de Bengoetxea. Aborda una situación que, aunque no es demasiado frecuente, todos hemos tenido ocasión de manejar más de una vez: la fiebre en el paciente esplenectomizado. Interesante, ¿no? Eskerrik asko, Arantxi! Y, no hace falta que te digamos, ojalá que sigas colaborando con Cosas del PAC...

Caso clínico:

Paciente de 23 años con fiebre de 38ºC desde hace unas 12 horas junto con odinofagia.
A la exploración, presentaba un buen estado general, junto con ligera hiperemia orofaringea sin
hipertrofia amigdalar ni exudados y no presentaba adenopatías laterocervicales. En la exploración
no había otros hallazgos de interés.
La paciente había sido esplenectomizada hacía 4 años tras un accidente de tráfico.
No refería ingesta de medicación habitualmente.
La paciente fue derivada a urgencias, para descartar signos de sepsis, y fue ingresada en
observación con tratamiento antibiótico y vigilancia.

Tras este caso, hice una revisión del manejo del paciente esplenectomizado con fiebre.

Actuación frente a un paciente esplenectomizado con fiebre

Los pacientes esplenectomizados tienen un riesgo aumentado de sepsis, generalmente
debido a infecciones por bacterias encapsuladas (Streptococo pneumonie, Haemophilus
influenza, Neisseria meningitidis)
Streptococo pneumonie es el reponsable del 57% de las infecciones y del 59% de las
muertes por sepsis.
El riesgo es mayor en niños con esplenectomías precoces y en pacientes con linfoma en
tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia.
El riesgo de sepsis postesplenectomía es mayor en los primeros 2 años tras la esplenectomía,
pero persiste a lo largo de toda la vida. La incidencia aproximada de sepsis en niños es 1 de
cada 175 pacientes-año y en adultos 1 de cada 400-500 pacientes-año.
Clinica:
-La fiebre con o sin otros síntomas puede preceder a la sepsis.
-Los criterios de sepsis son los siguientes:
Cualquier infección junto con uno o más de los siguiente criterios:
• Fiebre ( Tª >38,3ºC) o hipotermia (Tª <36 p="">• Taquicardia ( >90 latidos /minuto)
• Taquipnea (>30 respiraciones /minuto)
• Alteración del nivel de conciencia
• Edema o balance positivo >20 ml/kg en 24 horas
• Hiperglucemia (glucosa plamática > 110 mg/dl)en ausencia de diabetes
• Leucocitosis (>12000/mm3) o leucopenia ( < 4000/mm3 ) o recuento normal con
formas inmaduras ( > 10%)
• Elevación de proteina C reactiva o Procalcitonina
• Sat O2 > 70% o índice cardíaco > 3.5 L/Min/M2
La actuación ante un paciente esplenectomizado con fiebre consiste en una valoración
clínica inicial y la derivación a urgencias por riesgo elevado de sepsis
En urgencias se realiza: una analítica para valorar los datos analíticos de sepsis con
hemograma, bioquímica y coagulación junto con una radiografía de tórax y hemocultivos

PACIENTE ESPLENECTOMIZADO CON FIEBRE ATENDIDO EN EL PAC DEBE SER DERIVADO A UN SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO PARA DESCARTAR SIGNOS DE SEPSIS

ESTE ES EL ESQUEMA QUE SIGUEN EN EL HOSPITAL DONOSTIA

FIEBRE EN ESPLENECTOMIZADO ---->URGENCIA----> AB PRECOZ

Datos de sepsis: ingreso en UEI o CMI (unidad de enfermedades infecciosas o cuidados médicos
intensivos)
•Fiebre con foco: ingreso en UEI con antibiotico iv
•Fiebre < 24 horas sin foco: ingreso en observación 24-48 h para vigilar posible sepsis +
tratamiento antibiótico : ceftriaxona 2 gr /12 horas (iv o im)
en alérgicos a penicilina : levofloxacino 500 mg / 24 iv
•No signos de sepsis con fiebre > 24 horas : alta a domicilio con tratamiento antibiótico
+seguimiento en UEI o en las consultas que habitualmente les hacen el seguimiento
-amoxicilina-clavulánico: -niños: 90mg / kg en 2 dosis al día
-adultos : dosis 875/125 en 3 dosis al día
o
-Cefuroxima acetilo
o
-Fluoroquinolonas : -levofloxacino 750 mg
-moxifloxacino 400 mg
•Mordedura o herida sin fiebre: antibiótico durante 5 días

• Los esplenectomizados, no precisan profilaxis antibiótica para procedimientos

dentarios

Bibliografía:

-UpToDate:

• Clinical features and management of sepsis in the asplenic patient (abril 2012)
• Prevention of sepsis in the asplenic patient (octubre 2012)
• Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions,
epidemiology, and prognosis (agosto 2012)

-Protocolos Urgencias Hospital Donostia:

-Protocolo de atención de pacientes con sepsis grave/shock séptico en urgencias
Fiebre en el paciente esplenectomizado (IT-028): Fecha 16/06/2005
-Hoja de recomendaciones para el paciente esplenectomizado ( Hospital Donostia):
noviembre 2005

Autora/Egilea: Arantxi Iriondo, médica del PAC de Bengoetxea.

"El ambulatorio ambulante" por Jose Mota

2013-03-15T12:00:00.000+01:00

Dales tiempo...

Hematuria

2013-03-12T12:00:00.001+01:00

Nueva colaboración de Cristina Ibeas, ya toda una clásica en Cosas del PAC. Eskerrik asko, Cris!

Hematuria

No sé si a vosotros os habrá pasado, pero hay guardias que cuando terminan y haces el recuento de lo que has visto tienes la impresión de que han venido muchos pacientes con los mismos síntomas, sea dolor de garganta, de oídos, vómitos diarrea …o síntomas urinarios...Pues bien, el otro día yo tuve un “pis eguna” (término acuñado por una vieja amiga conocida por todos) y es que atendí a varios pacientes con molestias al orinar: niños, jóvenes, adultos y mayores, unos con disuria otros sin ella, con y sin fiebre, y con hematuria o sin ella…

La infección urinaria “per se” es una afección fácil de reconocer y, por qué no decirlo, sencilla en su manejo… Y si no os lo parece os contaré un secreto: hay un número del INFAC del año 2011con un fantástico cuadro resumen al final en el que están recogidos los posibles supuestos de ITU con sus respectivos tratamientos de elección y alternativos.

Pero a mí la duda me surgió sobre todo con un par de pacientes, varones los dos, que acudían con escasa sintomatología miccional, sin fiebre, pero con hematuria franca indolora. Ante esto pensé: ¿es más grave por tener hematuria? ¿es diferente el manejo? ¿hay que derivar a estos pacientes?

Pues bien, he trasteado un poco y me he encontrado varios trabajos sobre este tema; en la OSI Bidasoa concretamente han creado un documento en marzo 2012 en el que se recoge su manejo en asistencia primaria (en la que estamos incluidos) y su derivación a la especializada dentro de lo que ellos denominan como paciente prioritario.

La hematuria (> de 3 hematíes por campo en el análisis microscópico del sedimento urinario) puede ser microhematuria de diagnóstico por sedimento de orina y que se maneja de forma diferente y macrohematuria de diagnóstico “de visu” y que requiere unas consideraciones diferentes. Cuando se acompaña de disuria, urgencia miccional, tenesmo vesical, etc., el manejo es el de una ITU que va a necesitar un antibiótico para su resolución; pero si es indolora la situación cambia porque su presencia nunca ha de ser ignorada y, en la mayoría de las ocasiones, obliga a una evaluación urológica completa del paciente en más o menos tiempo .

Ante una hematuria franca e indolora hay que tener en cuenta la posibilidad de un proceso neoplásico urológico y por ello hay una serie de criterios de sospecha de malignidad que hay que tener en cuenta:

cualquier edad con hematuria indolora

pacientes con macrohematuria y síntomas de infección urinaria en los que ésta no se confirma

pacientes de 40 o más edad con persistente o recurrente infección del tracto urinario y macrohematuria

Ante estos supuestos y, según el documento de la OSI Bidasoa, es labor del médico de Primaria realizar una completa Historia Clínica que incluya antecedentes personales y familiares de procesos urológicos y/o renales , síntomas acompañantes, toma de medicamentos. Debe también solicitar analítica de sangre con estudio de función renal, proteinuria, un sedimento urinario y urocultivo que si es el primer episodio y resulta positivo se tratará la infección y se confirmará a las 6 semanas la desaparición de la hematuria, y como prueba de imagen la realización de una ecografía urológica.

Con todos estos datos el paciente será remitido de forma preferente a Urología para su valoración. En el PAC podríamos solicitar el urocultivo con la muestra de orina recogida, aunque también podríamos pedir el resto de pruebas incluso la ecografía, y concertar una cita con su médico de Atención Primaria; así éste podría poner en marcha el “circuito” sin demoras innecesarias .

Aparte del documento de la OSI Bidasoa y del INFAC, he encontrado un protocolo diagnóstico de la hematuria macroscópica y un artículo en la revista AMF que os señalo a continuación y que os animo a leer:

Paciente prioritario: Macrohermaturia, marzo 2012 (OSI Bidasoa)

Protocolo diagnóstico de la hematuria macroscópica. Medicine 2011; 10(83):5648-51

A partir de un síntoma: hematuria. AMF 2011; 7(1):39-43

INFAC: infección urinaria en el adulto: actualización, vol 19, nº9, 2011

Compartir la toma de decisiones con los pacientes

2013-03-12T12:00:00.000+01:00

Herramienta de la Clínica Mayo para ayudar a los pacientes a decidir tomar o no estátinas en un paciente de riesgo medio

¡Uffff, qué difícil! Estamos acostumbrados a decidir por ellos, así hemos aprendido a practicar la medicina. ¡Todo por el paciente pero sin el paciente! Yo esto lo he sentido en propias carnes como paciente o como "interlocutor" de familiares con sus médicos y sin embargo, no creáis, me cuesta dejar de hacerlo cuendo llevo la bata blanca. No obstante, creo que es necesario que aprendamos a introducir al paciente en una toma de decisiones que más que a nadie a él le importa. Ya sé, ya sé...no siempre se puede pero a veces sí y tampoco lo hacemos. Algunas veces se tratarán de cosas de más importancia y otras de menos, como explicar bien las opciones que hay en un dolor de garganta en el que no tenemos muy claro (¡tantas veces no lo tenemos claro!) si iniciar o no un tratamiento antibiótico, pero también en estas decisiones menos transcedentes podemos aplicarlo. La Cochrane ha publicado una RS en la que analiza si las herramientas que se usan para ayudar a compartir las decisiones son de utilidad. Su conclusiones principales son que:

las ayudas en la toma de decisiones con ejercicios de clarificación de los valores de los pacientes mejora la toma de decisiones basadas en valores; las ayudas en las tomas de decisiones parecen tener un efecto positivo en la comunicación médico-paciente, y las ayudas en las tomas de decisiones tienen un efecto variable sobre la duración de la consulta.

Pero lo que más me ha llamado la atención es que hablando de elecciones concretas, aunque eran resultados secundarios, cuando a los pacientes se les explicaban de forma comprensible las opciones:

Se disminuía la cirugía mayor electiva invasiva en favor de las opciones conservadoras

Resultó en la menor elección de la realización del cribado del cáncer de prostata con la PSA

Hubo una reducción de elección de hormonas para la menopausia

Y todo esto sin que se demostrará perjuicio para los pacientes.

Por lo que yo sé en la Clínica Mayo es donde más se está trabajando en estos temas con Victor Montori a la cabeza. Podéis ver sus herramientas e investigaciones en la página titulada Decision Aids page of the KER UNIT y os recomiendo que, cuando tengáis 45 minutos, escuchéis a Victor Montori en este video del que ya habló Marilis en otra entrada y que resulta muy entretenido y pedagógico.

Fuente: Irekia - Gobierno Vasco

Ojalá amanezca pronto

2013-03-08T11:30:00.000+01:00

La noche agazapada en sus ojos. El miedo y la vergüenza en el fondo se sus pupilas. El párpado derecho inflamado, una erosión justo en el párpado contrario. Huellas de dentelladas en su pecho y en su vientre sembrado de estrías. Hematomas en el pecho y en el dorso de los brazos. El miedo y la vergüenza, y una especie de resignación en el gesto que se cuela también en la palabra trémula. La melena oscura y lacia, la ropa humilde, las manos toscas, descuidadas. Su historia de hoy es copia de otras previas, no reconocidas, no confesadas, no olvidadas.

Puedo ver las huellas del dolor en su cuerpo; puedo describirlas, puedo hacer un listado de ellas, puede el teclado resumirlas en un parte extenso y frío. Y puedo firmarlo. Puedo adivinar el terror, la vergüenza; puedo intuir la desesperanza, la incertidumbre, la pena honda. Puedo intentar describirla, vestirla de palabras y alargar el parte extenso y frío. Y firmarlo.

Pueden mis manos enguantadas limpiar las heridas y escrutar su cuerpo buscando otras escondidas. Pueden mis manos teclear unas recetas que alivien su dolor. Puedo imprimirlas. Pueden crear episodios y rellenar formularios. Y lo hacen. Puedo darle un par de citas y pueden mis palabras explicar por qué quiero que la vean de nuevo. Y lo hago. Y me escucha con la noche asomada en su mirada oscura, la voz baja, el gesto vencido, como si fuera ella culpable de sus desdichas.

Y pueden mis manos, ya sin guantes, tocarle sin buscar nada que se pueda escribir en un parte. Quieren mis manos desnudas acariciar las suyas, acariciar su antebrazo, sus hombros vencidos; quieren hacerlo desde el respeto, sin más pretensión que un precario consuelo. No sé si es útil, pero quieren hacerlo. Tal vez, solo me sirve a mí y no a ella. Yo qué sé…

Puede mi voz escoger las palabras, modular el tono, hablar bajito y decirle que es víctima y no culpable; puede decirle que nadie tiene derecho a hacerle daño, que nadie debe prolongar la noche fría más allá de esta incipiente madrugada. Puede la voz, y debe y quiere, ahogar mi rabia, esconderla. No sé si mis ojos la tapan, en todo caso quieren solo mirarla y acoger su pena; sostener su mirada aún más, precisamente, cuando los ojos se le cuajan de lágrimas.

Quiera la vida ofrecerle un rostro más amable, ojalá quiera que pueda ella sembrar el futuro de esperanza; y quiera que el cuerpo cure, que el miedo se esfume, que la noche acabe, que el alba despierte y un tibio sol borre la angustia de su mirada.

Tendinitis por fluorquinolonas

2013-03-05T12:00:00.000+01:00

La imagen es de aquí

Estando recientemente de guardia, y contando con la inestimable ayuda y compañía de una R4, vino el celador a comentarnos que una mujer quería comentar con el médico que: “ su padre de 97 años estaba tomando un antibiótico desde hacía 24 horas y que le dolían los tendones del pie…”

Al oír esto, la residente al momento dijo: "será que toma una quinolona y le duele el tendón de Aquiles "… Y exacto: ¡eso era! Es de esos efectos secundarios que, no sabes muy bien porqué, pero que cuando los aprendes y los escuchas en los pacientes enseguida salta el chivato y lo recuerdas al momento …Como el rash cutáneo tras la toma de amoxicilina en una mononucleosis infecciosa, o las distonías tras el primperan…¿Verdad que os suena?

La hija del paciente comentó que su padre estaba tomando levofloxacino desde el día anterior para tratar una bronquitis y que hacía un rato había llegado a casa de su paseo diario (el padre en cuestión tenía 97 años, gozaba de muy buena salud y paseaba todos los días) y se quejaba de un dolor en la zona del talón y del gemelo de la pierna izquierda que le limitaba la deambulación , sin causa aparente ya que negaba golpe o mal paso previo.

Le explicamos nuestra sospecha de tendinopatía por fluoroquinolonas pero le dijimos que si era posible que viniera con él para poder explorarle (Diagnóstico diferencial: efecto 2º del antibiótico, patología trombótica venosa….). Al rato acudieron los dos; el paciente entró andando con una discreta cojera, refería que el dolor no se había calmado con el reposo y en la exploración no se apreciaban signos inflamatorios, ni hematomas, ni cordón varicoso o empastamiento gemelar sugestivos de trombosis venosa profunda, por lo que dedujimos que se trataba de una tendinitis por quinolona y suspendimos el tratamiento, pautamos un antibiótico de otra familia y recomendamos observación y reposo y control por su médico de atención primaria.

He trasteado un poco por la red y he encontrado: una revisión en Fisterra del año 2010, una discusión en la revista Anales de Medicina Interna de mayo 2007 y un artículo publicado en la revista Semergen de 2008 que hablan del tema y os expongo brevemente las conclusiones comunes a los tres.

Dentro de los efectos secundarios de las fluoroquinolonas en el apartado de efectos osteomusculares hay que destacar la posibilidad de una tendinitis de rápida instauración, que afecta preferentemente al tendón de Aquiles, a veces de forma bilateral, que aparece hacia el 2º-5º día de haber comenzado el tratamiento y mejora tras la supresión del mismo

Como factores de riesgo hablan de la edad avanzada, el tratamiento prolongado con corticoides orales, la insuficiencia renal, la TBC multirresistente, la hemodiálisis, la vasculopatía periférica y la enfermedad reumática asociada.

La patogenia no está clara y han propuesto diferentes teorías como el estrés mecánico del tendón, la toxicidad directa sobre las fibras tendinosas, un mecanismo inflamatorio de características similares a la artritis por microcristales o una isquemia local.

El diagnóstico es clínico, apoyado en ocasiones por la ecografía y eltratamiento consiste en el abandono del antibiótico y el reposo.

A modo de conclusión subrayan la importancia de tener presente este efecto secundario cuando nos encontremos ante una tendinopatía de causa no aclarada en el contexto del uso de estos antibióticos, en especial, si existen factores de riesgo de fragilidad tendinosa (edad, corticoides...), ya que sólo la retirada del fármaco puede evitar una rotura del tendón de consecuencias más graves.

Espero os haya servido de recordatorio y ayuda si os pasa algún día

Autora: Cristina Ibeas, médica PAC OSI Bidasoa

Mila esker, Cris! ¡Hay que ver cómo "nos trabajas"! Sigue así, que nos encanta que colaboréis en Cosas del PAC...

Intubación orotraqueal

2013-02-26T12:00:00.000+01:00

Para terminar el manejo de la vía aérea, hoy os ofrecemos un vídeo sobre la intubación orotraqueal. Recordad que es una maniobra muy útil en manos adiestradas y NO en personal que carezca de la suficiente destreza...En estos casos, probablemente en el nuestro, al menos para la mayoría de nosotros, lo indicado es ventilar al paciente con mascarilla y ambú.