Objawy: objawy bólowe mniej nasilone niż przy ropniu podokostnowym, ból na dotyk, nagryzanie, ból samoistny, ból pulsujący, ból promieniujący, ból nasilający się w nocy (w pozycji leżącej), ciepło nasila ból, zimno łagodzi, zwiększona ruchomość II* lub III*, odpowiednie węzły chłonne są powiększone, miękkie i bolesne, widoczny ropień podśluzówkowy w okolicy wierzchołka korzenia zęba przyczynowego, dodatni objaw Owińskiego, dodatni objaw Smrekera, przetoka, objawy ogólne w postaci podwyższonej temperatury oraz złego samopoczucia. W jamie ustnej widoczny ząb po urazie, głęboki ubytek lub rozległe wypełnienie. Na zdjęciu rtg widoczne poszerzenie szpary ozębnej na skutek resorpcji blaszki kostnej wyrostka zębodołowego i cementu korzenia przez wysięk ropny. Dolegliwości na opukiwanie mogą również obejmować zęby sąsiednie jednak w mniejszym nasileniu.

Leczenie: trepanacja zęba w celu ułatwienia ewakuacji wysięku ropnego, nacięcie ropnia, wyłączenie zęba ze zgryzu, następnie antyseptyczne leczenie kanałowe. Jeżeli wysięk ropny nie wydostaje się z kanału zęba, dopuszczalne jest wprowadzenie narzędzia poza otwór anatomiczny. Jeżeli ilość wysięku jest na tyle duża, że uniemożliwia założenie preparatów leczniczych, dopuszczalne jest pozostawienie otwartej komory zęba na 24 godziny (leczenie otwarte). Na kolejnej wizycie, gdy istnieje możliwość uzyskania suchości w kanale przeprowadza się antyseptyczne leczenie kanałowe, pozostawia się preparat leczniczy i zamyka się komorę szczelnym wypełnieniem tymczasowym. W przypadku występowania objawów ogólnych lub braku możliwości ewakuacji wysięku ropnego wskazana jest antybiotykoterapia Arabska – Przedpełska B., Pawlicka H. ; Współczesna endodoncja w praktyce ; 2004. .

Objawy: bardzo silny ból na dotyk, nagryzanie, silny ból samoistny, ból pulsujący, ból promieniujący, ból nasilający się w nocy (w pozycji leżącej), ciepło nasila ból, zimno łagodzi, zwiększona ruchomość II* lub III*, odpowiednie węzły chłonne są powiększone, miękkie i bolesne, widoczny ropień podokostnowy w okolicy wierzchołka korzenia zęba przyczynowego, dodatni objaw Owińskiego, dodatni objaw Smrekera, objawy ogólne w postaci podwyższonej temperatury oraz złego samopoczucia. W jamie ustnej widoczny ząb po urazie, głęboki ubytek lub rozległe wypełnienie. Na zdjęciu rtg widoczne poszerzenie szpary ozębnej na skutek resorpcji blaszki kostnej wyrostka zębodołowego i cementu korzenia przez wysięk ropny. Dolegliwości na opukiwanie mogą również obejmować zęby sąsiednie jednak w mniejszym nasileniu.

Leczenie: trepanacja zęba w celu ułatwienia ewakuacji wysięku ropnego z ozębnej, nacięcie ropnia, wyłączenie zęba ze zgryzu, następnie antyseptyczne leczenie kanałowe. Jeżeli wysięk ropny nie wydostaje się z kanału zęba, dopuszczalne jest wprowadzenie narzędzia poza otwór anatomiczny. Jeżeli ilość wysięku jest na tyle duża, że uniemożliwia założenie preparatów leczniczych, dopuszczalne jest pozostawienie otwartej komory zęba na 24 godziny (leczenie otwarte). Na kolejnej wizycie, gdy istnieje możliwość uzyskania suchości w kanale przeprowadza się antyseptyczne leczenie kanałowe, pozostawia się preparat leczniczy i zamyka się komorę szczelnym wypełnieniem tymczasowym. W przypadku występowania objawów ogólnych lub braku możliwości ewakuacji wysięku ropnego wskazana jest antybiotykoterapia Arabska – Przedpełska B., Pawlicka H. ; Współczesna endodoncja w praktyce ; 2004. .

Leczenie: w zależności od etiologii polega na zamknięciu przestrzeni poprzez leczenie ortodontyczne, protetyczne lub wymianę wypełnień.

Objawy: powstające na powierzchni wargowej ubytki klinowe w kształcie litery V mają gładkie i twarde ściany, odsłonięta zębina jest niewrażliwa ponieważ stopniowe i powolne ścieranie umożliwia odkładanie się zębiny obronnej zamykającej kanaliki zębinowe.

abrazja Powietrzna: metoda bezwiertłowego usuwania próchnicy, wykorzystująca proszki zawierające głównie tlenek glinu o różnych ziarnistościach wyrzucane przez abrator pod ciśnieniem. Abrazja powietrzna nawet często stosowana nie jest szkodliwa dla tkanek miękkich ani układu oddechowego, nie zastępuje jednak wytrawiania i należy pamiętać o stosowaniu maski ochronnej. Wskazana jest do leczenia małych ubytków u dzieci, wymiany wypełnień oraz przygotowania do lakowania. Abrazja powietrzna jest przeciwwskazana u pacjentów chorych na astmę oskrzelową.

Skala Martina: służy do oceny starcia zębów: 0* – brak oznak starcia zębów ; I* – powierzchniowe starcie szkliwa z zachowaniem guzków ; II* – częściowe odsłonięcie zębiny ; III* – powstanie szerokich, pozbawionych guzków powierzchni zgryzowych, brak szkliwa ; IV* – starcie zębów do okolicy szyjek ; V* – obnażenie komory.

Objawy: spłaszczenie guzków zębów, zwężenie powierzchni policzkowych zębów dolnych i powierzchni podniebiennych zębów górnych, zaokrąglenie powierzchni (starcie fizjologiczne), postrzępienie powierzchni (starcie patologiczne). Starciu ulegają w zębach górnych przednich powierzchnie podniebienne, w zębach górnych tylnich guzki podniebienne, w zębach dolnych przednich powierzchnie wargowe, w zębach dolnych tylnich guzki policzkowe.

Skala Martina: służy do oceny starcia zębów: 0* – brak oznak starcia zębów ; I* – powierzchniowe starcie szkliwa z zachowaniem guzków ; II* – częściowe odsłonięcie zębiny ; III* – powstanie szerokich, pozbawionych guzków powierzchni zgryzowych, brak szkliwa ; IV* – starcie zębów do okolicy szyjek ; V* – obnażenie komory.

Leczenie: zalecany jest instruktaż higieny, motywacja, fluoryzacja, wizyty kontrolne Piątowska D. ; Kariologia współczesna – postępowanie kliniczne ; 2009. .

Postępowanie: jeżeli pacjent oddycha, należy zachęcać go do kaszlu, usunąć z jamy ustnej wszystkie ciała obce, natomiast gdy nie oddycha lub przestał oddychać i zaczyna słabnąć należy stanąć za pochylonym pacjentem i wykonać pięć uderzeń w okolicę międzyłopatkową. Jeżeli nie dojdzie do wykrztuszenia zaaspirowanego ciała obcego należy wykonać rękoczyn Heimlicha w celu gwałtownego zwiększenia ciśnienia w klatce piersiowej. W przypadku wystąpienia utraty przytomności, należy rozpocząć czynności resuscytacyjne rozpoczynając od odgięcia głowy do tyłu i usunięcia widocznych ciał obcych.

Anatomia: znajdująca się we wnętrzu zęba komora rozgałęzia się w korzeniach na kanały korzeniowe. Zarówno komora jak i kanały wypełnione są miękką tkanką – miazgą (pulpa dentis) zawierającą włókna nerwowe, naczynia krwionośne i limfatyczne. Pomimo przewidywanej przez lekarza liczby kanałów i korzeni na podstawie danych statystycznych, podczas leczenia lekarz poszukuje kanałów dodatkowych. Oprócz kanałów głównych występują w zębie również innego rodzaju połączenia takie jak: kanały komorowo-ozębnowe, kanaliki boczne, anastomozy, delta korzeniowa, niedrożność spowodowana różnymi czynnikami (materiał wypełniający, zębiniaki, zarośnięcie). Kanał korzeniowy może rozpoczynać się jednym otworem a następnie może rozdzielać się na dwa otwory przy wierzchołku lub odwrotnie, kanał może rozpoczynać się jednym otworem, rozdzielać na dwa, a następnie ponownie łączyć w jeden kanał zakończony jednym otworem przy wierzchołku korzenia. Istnieje wiele podobnych kombinacji znacznie utrudniających prawidłowe oczyszczenie i wypełnienie kanałów. Jedynie tomografia komputerowa CBCT jest w stanie dokładnie określić obecność ewentualnych kanałów dodatkowych, ale nawet na niej nie widać przed wypełnieniem kanałów korzeniowych wszystkich odgałęzień. Z tego względu bardzo istotne jest dokładne poszukiwanie wszystkich kanałów dodatkowych pracując w powiększenie oraz korzystanie z różnych metod płukania kanałów zwiększających dokładność oczyszczenia skomplikowanej anatomii kanałów korzeniowych.

Gwarancja: należy pamiętać, że leczenie kanałowe nigdy nie doprowadzi do pełnego wyjałowienia czyli usunięcia wszystkich bakterii z kanału, ale jedynie znacząco ogranicza ich liczbę. Stopień tego ograniczenia zależy od sytuacji klinicznej, doświadczenia, wyposażenia oraz cierpliwości lekarza. Nie można dać jednak pacjentowi gwarancji dotyczących leczenia kanałowego, całkowitego wyleczenia zmiany zapalnej w okolicy wierzchołka korzenia lub zapewnienia, że po zakończeniu leczenia kanałowego już nigdy nie powstanie stan zapalny. Podobnie jak lekarz po wyleczeniu przeziębienia nie daje gwarancji pacjentowi, że nigdy więcej nie będzie on na nie chorował. Czasami wokół prawidłowo przeleczonych kanałowo zębów, przy których przez wiele lat nie stwierdzano stanów zapalnych na zdjęciach rtg, może powstać stan zapalny na skutek osłabienia zdolności obronnych organizmu. Również odwrotnie, zęby nieprawidłowo przeleczone kanałowo, przez wiele lat mogą nie doprowadzać do powstawania stanów zapalnych w okolicy wierzchołka korzenia.

Odbudowa: najczęstszą przyczyną konieczności przeprowadzenia leczenia kanałowego jest głęboka próchnica spowodowana zniszczeniem twardych tkanek zęba. Ponadto lekarz uzyskując dostęp do kanałów korzeniowych, również opracowuje część szkliwa i zębiny, następnie podczas leczenia usuwa tkanki miękkie odżywiające ząb oraz włókna kolagenowe odpowiedzialne za elastyczność zęba. Wszystkie te zabiegi prowadzą do znacznego osłabienia zęba, wymagającego podczas leczenia pomiędzy wizytami ostrożności podczas nagryzania, aby nie doprowadzić do złamania ścian lub zęba oraz odpowiedniego wzmocnienia po zakończonym leczeniu kanałowym. Mechnizmy obronne w zdrowych zębach reagują bólem na próbę zbyt silnego nagryzania za sprawą proprioreceptorów, których nie ma po zakończeniu leczenia kanałowego. Dlatego też często dochodzi do złamania zębów leczonych wcześniej kanałowo, jeśli nie były one odpowiednio wzmocnione wkładami koronowo-korzeniowymi i wypełnieniem kompozytowym lub koroną.

Przygotowanie: przed rozpoczęciem leczenia ważne jest uzyskanie świadomej zgody pacjenta oraz wykonanie zdjęć pod różnymi kątami. Należy zwrócić uwagę na obecność zmian okołowierzchołkowych, zakrzywienie korzenia, obecność dodatkowych korzeni i kanałów. Przygotowując się do leczenia kanałowego zęba należy zapewnić możliwość utrzymania suchości pola zabiegowego przez cały czas leczenia zabezpieczając go przed dostępem bakterii, w tym celu po całkowitym usunięciu próchnicy (błędny odczyt endometru), odtwarza się dowolnym materiałem brakujące ściany, najlepiej kompozytem bez użycia wytrawiacza i żywicy łączącej. Najdokładniejszą metodą zachowania suchości podczas zabiegu jest założenie koferdamu.

Otwarcie Komory:

Opracowanie Komory

długa różyczka /endo/ lub diamendo lub endo-z lub extra-long tapered, należy wykonywać ruchy w kierunku od dna komory do powierzchni żującej,

Odnalezienie Ujść Kanałów: poszukiwacz /finder/ służy do odnalezienia ujść kanałów, przydane jest również pędzelkowanie dna komory podchlorynem sodu oraz osuszanie, pojawiają się wówczas białe przebarwienia prowadzące do ujść kanałów. również podświetlenie kanałów lampą polimeryzacyjną od strony dziąsła uwidacznia czasami kanały w kolorze czarnym. początkowo należy odszukać kanały główne a następnie próbować odszukać kanały dodatkowe,

Opracowanie Ujść Kanałów: wiertła access bur do poszerzenia ujść kanałów korzeniowych lub wiertła Gates Gliden powinny umożliwić opracowanie prostego wejścia dla kolejnych narzędzi kanałowych aby jak najmniej się wyginały. opracowanie ujść dokonuje się ruchami od dołu do boku i do góry poprzez lekkie uginanie wiertła pracując maksymalnie 800 obrotów/minutę.
Opracowywanie Kanałów

stopniowo należy opracowywać coraz głębszy zakres kanału, okresowo płukając, natomiast otwór wierzchołkowy wskazywany przez endometr należy potwierdzić badaniem radiologicznym przed dalszym opracowywaniem kolejnymi narzędziami. najmniejsze zakończenie pilnika widocznego na zdjęciu ma rozmiar 15. po ustaleniu długości kanału należy następnie nadal ręcznie opracować kanał na pełną długość roboczą narzędziami 10, 15, 20 /glide path/. dopiero wówczas można rozpocząć opracowywanie maszynowe, które skraca opracowanie kanałów do 2-3 minut na jeden kanał. początkowo stosując niewielką siłę wykorzystuje się żółty pilnik III, a jeśli nie wchodzi on na pełną długość roboczą, wówczas żółty II. opracowanie do stożkowatości III jest wystarczające w kanałach wąskich, natomiast w szerokich można opracowywać do stożkowatości IV. jeżeli narzędzie nie posiada opiłków na końcu, oznacza to, że okolica otworu wierzchołkowego nie została powiększona, dlatego należy zwiększyć rozmiar narzędzia przy zachowanej stożkowatości. płukanie powinno natomiast trwać 8 minut. należy pamiętać aby nie wprowadzać na początku narzędzi na całą długość aby nie przepchnąć zakażonych tkanek poza otwór wierzchołkowy. płukanie podchlorynem sodu 15-20ml na jeden kanał, założenie obecności większej ilości kanałów niż normalnie, nie zawsze możliwe jest opracowanie wszystkich ścian, jednak ważne jest takie opracowanie kanałów, aby płukanie doprowadziło do dokładnego oczyszczenia kanałów. opracowanie maszynowe wymaga utworzenia prostej linii wejścia do kanału aby zapobiec złamaniu narzędzia. ponieważ maszynowe pilniki do udrożnienia kanału są mało wytrzymałe, czasami lepiej udrażniać kanał narzędziami ręcznymi szarymi, fioletowymi i białymi. jednym narzędziem maszynowym należy pracować płynnie przez maksymalnie 10 sekund.
pilniki C /C-file/ są sztywniejsze od pilników K /Kerra, K-file/ dlatego w przypadku problemów z udrożnieniem kanału powinny być stosowane tylko przy reendo gdy istnieje pewność, że narzędzie znajduje się w kanale, aby nie doprowadzić do jego perforacji.

opracowanie->płukanie 30-120sek NaOCl po narzędziach->8 minut na zakończenie->osuszenie->17% EDTA 1min->NaOCl->osuszenie->wypełnienie

poszukiwacz /finder/ do odnalezienia ujść kanałów,
pilnik fioletowy K (10) + lubrykant do sprawdzenia drożności,
pilnik fioletowy K na długość roboczą,
pilnik biały K na długość roboczą,
pilnik żółty K na niepełną długość roboczą,

narzędzie maszynowe żółte II,
narzędzie maszynowe niebieskie II,
narzędzie maszynowe żółte III,
narzędzie maszynowe niebieskie III,

jeżeli narzędzie maszynowe niebieskie III nie wchodzi po trzykrotnej próbie na pełną długość roboczą, należy wrócić do stożkowatości II,
Dezynfekcja Kanałów

osuszenie,
ozonoterapia,
wypłukanie,
endodontyczny skaler ultradźwiękowy,
osuszenie,
laseroterapia,

Wypełnienie Tymczasowe: pomiędzy wizytami kanał należy zabezpieczyć watką oraz glassjonomerem aby zapobiec przenikaniu bakterii przy założeniu fleczera lub jego utracie.
Wypełnienie Kanałów

wypełnienie płynną gutaperką wykonuje się przy pomocy pluggerów trzech wielkości z odległością ustawioną na każdym kolejnym -3mm od pełnej długości roboczej. plugger należy rozgrzać, wprowadzić na odpowiednią długość, wyłączyć, uciskać 2 sekundy na ciepło, uciskać 5 sekund na zimno. gutaperkę należy odciąć przy ujściu kanału, a z części komorowej usunąć ją za pomocą chlorku etylu lub chloroformu na kuleczce waty,
Oczyszczenie Komory

przeprowadza się watką nasączoną chlorkiem etylu lub chloroformem. należy ostatecznie oczyścić ściany boczne.
Określenie Długości Kanału

wstępnie mierzy się odległość przykładając narzędzie kanałowe ze stoperem do zdjęcia rtg i opracowuje kanał na 2/3 tej długości

określenie długości kanału korzeniowego następuje względem koronowego punktu referencyjnego /odniesienia/, który powinien być stabilny /pozostać do zakończenia leczenia/, powtarzalny /łatwa do wyznaczenia płaszczyzna np.prostopadła/. przykładem jest guzek policzkowy bliższy.

Splenomegalia: powiększenie śledziony oznacza stan, w którym śledziona waży więcej niż fizjologicznie (200 g u osoby dorosłej) i może być wynikiem wielu chorób wirusowe (cytomegalia, wirusowe zapalenie wątroby, mononukleoza zakaźna, różyczka), bakteryjne (gruźlica, dur brzuszny, borelioza, kiła), grzybicze (kandydoza), pierwotniakowe (malaria, toksoplazmoza), pasożytnicze (bąblowica), nowotworowych (przewlekła białaczka szpikowa, białaczka włochatokomórkowa, przewlekła białaczka limfatyczna, ostra białaczka, ziarnica złośliwa, chłoniaki, rak śledziony), torbiele, choroby spichrzeniowe (choroba Gauchera, choroba Niemanna-Picka, mukopolisacharydoza, skrobiawica). Przy powiększeniu 1,5x, jest ona wyczuwalna w czasie ucisku okolicy podżebrowej po lewej stronie. Równocześnie może występować uczucie wypełnienia w jamie brzusznej, nudności, bólu brzucha, ból pleców promieniujący od lewego nadbrzusza. Powiększeniu śledziony (splenomegalia) często towarzyszy także powiększenie wątroby (hepatomegalia) określane wówczas jako hepatosplenomegalia.

Splenektomia: Operacyjnie usuwa się śledzionę np. po urazach, kiedy na skutek wypadku samochodowego albo kopnięcia w brzuch narząd pęka i dochodzi do zagrażającego życiu krwawienia do jamy brzusznej. Chory odczuwa wtedy silny ból brzucha, traci siły, robi się blady, ma przyspieszone tętno. Na skutek spadku ciśnienia tętniczego traci przytomność. Musi jak najszybciej trafić do szpitala na stół operacyjny. Życie może mu uratować usunięcie śledziony i podwiązanie jej naczyń krwionośnych.Choć wydaje się to nielogiczne, lekarze czasem celowo usuwają śledzionę. Zdarza się to u osób cierpiących na tzw. małopłytkowość (za mała liczba płytek krwi). Są one narażone na zagrażające życiu krwotoki. Jeżeli nie pomaga im leczenie farmakologiczne (zazwyczaj podaje się sterydy), usuwa się śledzionę. Operacja zwykle radykalnie poprawia stan chorych – nie mają już bowiem narządu niszczącego stare płytki krwi i wytwarzającego przeciwciała przeciwpłytkowe.To prawda, że da się żyć bez śledziony, ale człowiek pozbawiony tego narządu ma mniejszą odporność i jego układ krążenia działa gorzej – śledziona już nie magazynuje krwi ani nie niszczy niepełnowartościowych krwinek. Powinniśmy więc chronić ją przed urazami.

Postępowanie: Analiza zwarcia, obecności występowania przedwczesnych kontaktów, podparcia w strefach bocznych, nachylenia zębów. Braem M., Lambrechts P., Vanherle G. ; Stress-induced cervical lesions ; The Journal of Prosthetic Dentistry ; 1992. Goel V.K., Khera S.C., Ralston J.L., Chang K.H. ; Stresses at the dentinoenamel junction of human teeth-A finite element investigation ; The Journal of Prosthetic Dentistry ; 1991. Litonjua L.A., Bush P.J., Andreana S., Tobias T.S., Cohen T.E. ; Effects of occlusal load on cervical lesions ; The Journal of Oral Rehabilitation ; 2004.

Postępowanie: wybór metody leczenia zależy od diagnostyki etiologii ubytków niepróchnicowego pochodzenia, oceny rozległości utraty twardych tkanek zęba. Wymagane jest poinformowanie pacjenta o problemie, przeprowadzenie instruktażu higieny, przedstawienie odpowiednich zaleceń dietetycznych, ocena potrzeb protetycznych, uwzględnienie zaburzeń okluzyjnych, parafunkcji, diagnoza i leczenie chorób przyzębia. Nie bez znaczenia jest właściwy wybór szczoteczki i techniki szczotkowania. Zaleca się pacjentom z ubytkami niepróchnicowymi korzystanie ze szczoteczek z włosiem o średnim stopniu twardości, miękkich lub ultramiękkich. Należy poinformować, jak prawidłowo szczotkować zęby bez użycia nadmiernej siły, gdyż zbyt duży nacisk dodatkowo będzie prowokował utratę tkanek zęba i ewentualne pogłębianie ubytków. Niestety w dalszym ciągu duża grupa pacjentów jest przekonana, że poziome ruchy szczotki z dużym naciskiem lepiej oczyszczają zęby z płytki. Dlatego też tak ważną rolę odgrywa prawidłowy instruktaż higieniczny przeprowadzony na pierwszej wizycie.
Szczoteczek elektrycznych, podobnie jak manualnych, nie należy dociskać ze zbyt dużą siłą do powierzchni zęba. Większość z nich ma jednak automatyczne zatrzymanie przy zbyt dużym nacisku lub zwolnienie obrotów. Ostatnim zagadnieniem poruszanym podczas instruktażu higienicznego u pacjentów z ubytkami niepróchnicowymi jest dobór odpowiedniej pasty. Większość pacjentów, chcąc mieć jaśniejsze zęby, korzysta z niewłaściwej pasty o dużym stopniu abrazyjności. co jest dodatkowym czynnikiem prowokującym powstanie ubytków niepróchnicowych. W przypadku instruktażu higienicznego pacjenta z ubytkami erozyjnymi oprócz wyżej wymienionych zagadnień należy poruszyć temat destrukcyjnego wpływu kwasów na tkanki zęba. Pacjent nie powinien przeprowadzać zabiegów higienicznych bezpośrednio po kontakcie z substancją kwaśną. Po zjedzeniu kwaśnych pokarmów lub wypiciu kwaśnych płynów należy przepłukać jamę ustną wodą, która neutralizuje kwaśne pH. Ponadto ważną rolę w remineralizacji szkliwa odgrywa ślina zapewniająca stabilność kryształom apatytu dzięki zawartości fluorków, fosforanów i jonów wapnia. Nie bez znaczenia jest żucie bezcukrowej gumy do żucia, która powoduje zwiększenie wydzielania śliny. Należy pouczyć pacjenta o konieczności zmniejszenia spożycia kwaśnych pokarmów lub ewentualnej zamiany kwaśnych napojów gazowanych na wodę, mleko, przetwory mleczne. Uświadomienie pacjenta o błędach dietetycznych, niewłaściwych nawykach żywieniowych to w większości przypadków pierwszy krok w walce z ubytkami erozyjnymi.
W zapobieganiu powstawania ubytków niepróchnicowego pochodzenia należy także wziąć pod uwagę eliminację czynników predysponujących, a więc leczenie wad zgryzu, przeciążeń zgryzowych, uzupełnianie braków zębowych, leczenie zaburzeń układu stomatognatycznego. W tym ostatnim przypadku stosowane są szyny nagryzowe. Zadaniem szyn okluzyjnych jest zmiana czynności mięśni i stawów, a przez to wytworzenie harmonijnej – pionowej i poziomej relacji żuchwy do szczęki. To z kolei ma pozytywne działanie neuromięśniowe na zaburzenia położenia i ruchomości żuchwy. Marsicano J.A., de Moura-Grec P.G., Bonato R.C., Sales-Peres M.C., Sales-Peres A., Sales-Peres S.H. ; Gastroesophageal reflux, dental erosion, and halitosis in epidemiological surveys: a systematic review ; European Journal of Gastroenterology and Hepatology ; 2013. Kaczmarek U., Waśko-Czopnik D., Kowalczyk-Zając M., Paradowski L. ; Wpływ choroby refluksowej przełyku na wybrane składniki śliny i występowanie erozji zębowych ; Gastroenterologia Polska 2004. Corica A., Caprioglio A. ; Meta-analysis of the prevalence of tooth wear in primary dentition ; European Journal of Paediatric Dentistry ; 2014.

The dental professional must carry out a diagnostic protocol, which includes collecting data on the patient’s medical and dietary history, occupational/recreational history, dental history, and oral hygiene methods. Intraoral, head and neck, and salivary function examinations should be performed to expose the dental implications of GERD symptoms. Dundar A., Sengun A. ; Dental approach to erosive tooth wear in gastroesophageal reflux disease ; African Health Sciences ; 2014.

stopień nasilenia erozji ma bezpośredni związek ze stopniem nasilenia refluksu żołądkowo-jelitowego. Picos A., Chisnoiu A., Dumitrasc D.L. ; Dental erosion in patients with gastroesophageal reflux disease ; Advances in Clinical and Experimental Medicine ; 2013.
z podobną częstością erozja wywołana refluksem spotykana jest na powierzchniach żujących u dzieci. Farahmand F., Sabbaghian M., Ghodousi S., Seddighoraee N., Abbasi M. ; Gastroesophageal reflux disease and tooth erosion: a cross-sectional observational study ; Gut Liver ; 2013.

Uczulenie Na Metal:
Metalem najczęściej wywołującym reakcje alergiczne jest nikiel. Kalkwarf K.L. ; Allergic gingival reaction to esthetic crowns ; Quintessence International Dental Digest ; 1984. Counts A.L., Miller M.A., Khakhria M.L., Strange S. ; Nickel allergy associated with a transpalatal arch appliance ; Journal of Orofacial Orthopedics ; 2002. W przypadku uczulenia na metal w protetyce wykorzystuje się tytan jako najbardziej biokompatybilny materiał. Oluwajana F., Walmsley A.D. ; Titanium alloy removable partial denture framework in a patient with a metal allergy: a case study ; British Dental Journal ; 2012. Koutis D., Freeman S. ; Allergic contact stomatitis caused by acrylic monomer in a denture ; The Australian Journal of Dermatology ; 2001. Koch P., Bahmer F.A. ; Oral lesions and symptoms related to metals used in dental restorations: a clinical, allergological, and histologic study ; Journal of the American Academy of Dermatology ; 1999. Raap U., Stiesch M., Reh H., Kapp A., Werfel T. ; Investigation of contact allergy to dental metals in 206 patients ; Contact Dermatitis ; 2009. Gursoy U.K., Sokucu O., Uitto V.J., Aydin A., Demirer S., Toker H., Erdem O., Sayal A. ; The role of nickel accumulation and epithelial cell proliferation in orthodontic treatment-induced gingival overgrowth ; European Journal of Orthodontics ; 2007. Özkaya E., Babuna G. ; Two cases with nickel-induced oral mucosal hyperplasia: a rare clinical form of allergic contact stomatitis? ; Dermatology Online Journal ; 2011. Kabashima K., Miyachi Y. ; Gingival hyperplasia due to metal allergy ; Clinical and Experimental Dermatology ; 2005.
Uczulenie Na Antybiotyki:
W przypadku uczulenia na penicylinę istnieje również zwiększone ryzyko występowania reakcji nadwrażliwości po spożyciu serów pleśniowych, a ponieważ zawierają one wiązania siarczkowe, istnieje ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznej.
Uczulenie Na Znieczulenia:
W przypadku uczulenia na penicylinę istnieje również zwiększone ryzyko występowania reakcji nadwrażliwości po spożyciu serów pleśniowych. Ponieważ artykaina również zawiera wiązania siarczkowe, istnieje ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznej. Należy podać inny środek znieczulający. Stwierdzenie podczas wywiadu obecności lub podejrzenia uczulenia na znieczulenia miejscowe należy potwierdzić lub wykluczyć w specjalistycznych badaniach. Becker D.E. ; Adverse drug reactions in dental practice ; Anesthesia Progress ; 2014. Becker D.E. ; Drug Allergies and Implications for Dental Practice ; Anesthesia Progress ; 2013. Rosenberg M.B., Phero J.C., Giovannitti J.A. Jr. ; Management of allergy and anaphylaxis during oral surgery ; Oral Maxillofacial Surgery Clinics of North America ; 2013. Henderson S. ; Allergy to local anaesthetic agents used in dentistry–what are the signs, symptoms, alternative diagnoses and management options? ; Dental Update ; 2011. Artykaina może wywoływać methemoglobinemię Cameron. A.C., Widmer R.P., Kaczmarek U. ; Stomatologia dziecięca ; 2013. Sambrook P.J., Smith W., Elijah J., Goss A.N. ; Severe adverse reactions to dental local anaesthetics: systemic reactions ; Australian Dental Journal ; 2011. .

Podział ze względu na etiologię: diastema prawdziwa spowodowana przerostem wędzidełka wargi górnej, diastema rzekoma spowodowana brakiem siekaczy bocznych lub zmniejszeniem ich wymiarów, diastema fizjologiczna czyli szpara rozwojowa występuje w okresie przed wyrznięciem się siekaczy bocznych, nie wymaga leczenia, zamyka się po wyrznięciu się kłów, pojawia się pomiędzy 7-9 rokiem życia i ma <2 mm (powyżej 2 mm nie ulegnie najprawdopodobniej spontanicznemu zamknięciu), diastema patologiczna. Podział ze względu na ustawienie siekaczy: diastema zbieżna - \ / - leczenie aparatami stałymi, diastema rozbieżna - / \ - leczenie aparatami zdejmowanymi, diastema równoległa - | | - leczenie zależy od wieku i szerokości. Leczenie: zamknięcia diastemy można dokonać poprzez leczenie ortodontyczne, założenie licówek, mikrolicówek lub odbudowę estetyczną poprzez delikatne zmatowienie powierzchni tworzących szparę gruboziarnistym wiertłem diamentowym, wytrawienie powierzchni oraz odbudowę. W przypadku zmiany położenia siekaczy przyśrodkowych za pomocą aparatu stałego lub ruchomego, zakłada się stały retainer do podniebiennej powierzchni siekaczy górnych aby zapobiec nawrotom. Jeżeli przyczyną obecności diastemy było przerośnięcie wędzidełka wargi górnej należy wcześniej wykonać podcięcie przerośniętego wędzidełka z ewentualnym usunięciem włókien kolagenowych wnikających w szczelinę kostną międzyzębodołową. Diastema w zgryzie głębokim może zostać zmniejszona przez samo spłycenie nagryzu i poprawę torque Abraham R., Kamath G. ; Midline diastema and its aetiology – a review ; Dent Update ; 2014. Demirci M., Tuncer S., Öztaş E., Tekçe N., Uysal Ö. ; A 4-year clinical evaluation of direct composite build-ups for space closure after orthodontic treatment ; Clinical Oral Investigation ; 2015. Kapusevska B., Dereban N., Zabokova-Bilbilova E., Popovska M. ; The influence of etiological factors in the occurence of diastema mediana ; Prilozi ; 2014. Nagalakshmi S., Sathish R., Priya K., Dhayanithi D. ; Changes in quality of life during orthodontic correction of midline diastema ; Journal of Pharmacy and Bioallied Sciences ; 2014. .

ankyloza może dotyczyć również zębów mlecznych, najczęściej drugich trzonowców mlecznych. Podejrzenie obecności ankylozy przy obecności zawiązka zęba stałego wymaga obserwacji przez 6 miesięcy, a w przypadku stwierdzenia pozostawania zęba na tej samej głębokości konieczne jest rozpoczęcie leczenia, ponieważ zrośnięty ząb uniemożliwia prawidłowy wzrost kości do wysokości zębów sąsiednich utrudniając późniejsze wprowadzenie implantu a w przypadku obecności zawiązka utrudnienie wyrzynania zęba stałego.

Leczenie ankylozy zęba w wieku rozwojowym jest leczeniem zespołowym: chirurgicznym, ortodontycznym i protetycznym Cohenca N., Stabholz A. ; Decoronation – a conservative method to treat ankylosed teeth for preservation of alveolar ridge prior to permanent prosthetic reconstruction: literature review and case presentation ; Dental Traumatology ; 2007. Andreasen J. ; Textbook & Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth ; Blackwell Science ; 2007.

Objawy: ból na dotyk, nagryzanie, ból samoistny, ból pulsujący, ból promieniujący, ból nasilający się w nocy (w pozycji leżącej), brak reakcji na temperaturę, zwiększona ruchomość, dodatni objaw Owińskiego. W jamie ustnej widoczny ząb po urazie, głęboki ubytek lub rozległe wypełnienie. Na zdjęciu rtg widoczne poszerzenie szpary ozębnej na skutek resorpcji blaszki kostnej wyrostka zębodołowego i cementu korzenia przez wysięk ropny.

Leczenie: trepanacja zęba w celu ułatwienia ewakuacji wysięku ropnego z ozębnej, następnie antyseptyczne leczenie kanałowe. Jeżeli wysięk ropny nie wydostaje się z kanału zęba, dopuszczalne jest wprowadzenie narzędzia poza otwór anatomiczny. Jeżeli ilość wysięku jest na tyle duża, że uniemożliwia założenie preparatów leczniczych, dopuszczalne jest pozostawienie otwartej komory zęba na 24 godziny (leczenie otwarte). Na kolejnej wizycie, gdy istnieje możliwość uzyskania suchości w kanale przeprowadza się antyseptyczne leczenie kanałowe, pozostawia się preparat leczniczy i zamyka się komorę szczelnym wypełnieniem tymczasowym. W przypadku występowania objawów ogólnych lub braku możliwości ewakuacji wysięku ropnego wskazana jest antybiotykoterapia Arabska – Przedpełska B., Pawlicka H. ; Współczesna endodoncja w praktyce ; 2004. .

Objawy: ból przy nagryzaniu, opukiwaniu, reakcja na temperaturę prawidłowa, brak zmian na zdjęciu rtg, ból samoistny występujący po raz pierwszy, ból ćmiący o umiarkowanym natężeniu, ból zlokalizowany, uczucie wysadzania zęba z zębodołu.

Leczenie: korekta zwarcia przez wyeliminowanie przedwczesnych kontaktów, wizyta kontrolna. Arabska – Przedpełska B., Pawlicka H. ; Współczesna endodoncja w praktyce ; 2004.

Objawy: brak dolegliwości bólowych samoistnych, ból sprowokowany prawidłowy, ból zlokalizowany, brak bólu na nagryzanie i opukiwanie, ruchomość prawidłowa, brak ropnia, brak przetoki, objaw Smrekera niewyczuwalny, objaw Owińskiego niewyczuwalny, brak zmian na zdjęciu Piątowska D. ; Kariologia współczesna – postępowanie kliniczne ; 2009. .

Leczenie: w próchnicy atypowej nie ma potrzeby zakładania podkładu ani podawania znieczulenia. Ze względu jednak na brak włókien kolagenowych po leczeniu kanałowym oraz kruchość zęba, zalecane jest wzmocnienie struktury zęba: wkład koronowo-korzeniowy, nakład (inlay, onlay, overlay), korona. Należy pamiętać, że siła wiązania systemu wiążącego przy braku włókien kolagenowych jest znacznie mniejsza, wymagane jest dłuższe wytrawianie Erhardt M.C., Lobo M.M., Goulart M., Coelho-de-Souza F.H., Valentino T.A., Pisani-Proenca J., Conceicao E.N., Pimenta L.A. ; Microtensile bond strength of etch-and-rinse and self-etch adhesives to artificially created carious dentin ; General Dentistry ; 2014. . W przypadku poddawania pacjenta radioterapii znacznie zwiększa się częstość występowania próchnicy atypowej Lieshout H.F., Bots C.P. ; The effect of radiotherapy on dental hard tissue – a systematic review ; Clinical Oral Investigation ; 2014. .

Objawy: brak dolegliwości bólowych samoistnych, ból sprowokowany prawidłowy, ból zlokalizowany, brak bólu na nagryzanie i opukiwanie, ruchomość prawidłowa, brak ropnia, brak przetoki, objaw Smrekera niewyczuwalny, objaw Owińskiego niewyczuwalny, brak zmian na zdjęciu rtg.

Leczenie: instruktaż higieny, motywacja, leczenie próchnicy, ozonoterapia, fluoryzacja, wizyty kontrolne Piątowska D. ; Kariologia współczesna – postępowanie kliniczne ; 2009. .

Objawy: brak lub niewielkie dolegliwości bólowe samoistne, ból sprowokowany prawidłowy, ból zlokalizowany, brak bólu na nagryzanie i opukiwanie, ruchomość prawidłowa, brak ropnia, brak przetoki, objaw Smrekera niewyczuwalny, objaw Owińskiego niewyczuwalny, brak zmian na zdjęciu rtg.

Leczenie: instruktaż higieny, motywacja, leczenie próchnicy, fluoryzacja, wizyty kontrolne Piątowska D. ; Kariologia współczesna – postępowanie kliniczne ; 2009. .

Warstwa zębiny obronnej, zębina reakcyjna, dentinum reactionarum, jest zębiną wtórną patologiczną powstającą w wyniku działania bodźców uszkadzających, ma bardziej nieregularną budowę niż zębina wtórna fizjologiczna, zawiera mniej, bardziej krętych kanalików zębinowych.

Warstwa zdrowej zębiny, zębina pierwotna powstająca w czasie odontogenezy jest zębiną fizjologiczną, pierwszorzędową, przebieg kanalików jest regularny, jej powstawanie w koronie zostaje zatrzymane po zakończeniu wyrzynania się, natomiast w korzeniu po zakończeniu rozwoju wierzchołka.

Warstwa przezroczysta, sklerotyczna, powstaje w wyniku odkładania się w świetle kanalików zębinowych związków mineralnych prowadzących do ich zwapnienia. W próchnicy mniej zaawansowanej znajduje się pomiędzy warstwą zębiny pierwotnej i warstwą pustych kanalików. W próchnicy bardziej zaawansowanej znajduje się pomiędzy warstwą demineralizacji i warstwą zębiny pierwotnej.

Warstwa pustych kanalików, dead tracts, powstaje w wyniku obecności warstwy przezroczystej odcinającej wypustki odontoblastów od miazgi i powstawanie martwych kanalików wypełnionych płynami, gazami i resztkami komórek.

Objawy: brak dolegliwości bólowych samoistnych, ból sprowokowany prawidłowy, ból zlokalizowany, brak bólu na nagryzanie i opukiwanie, ruchomość prawidłowa, brak ropnia, brak przetoki, objaw Smrekera niewyczuwalny, objaw Owińskiego niewyczuwalny, brak zmian na zdjęciu rtg.

Leczenie: zalecany jest instruktaż higieny, motywacja, ozonoterapia, fluoryzacja, wizyty kontrolne. Piątowska D. ; Kariologia współczesna – postępowanie kliniczne ; 2009.

Objawy: jeżeli plama próchnicowa widoczna jest dopiero po osuszeniu powierzchni zęba, zmiany są niewielkie, natomiast jeżeli plama próchnicowa widoczna jest bez suszenia, utrata jonów wapnia jest większa, świadczy o obecności próchnicy powierzchownej i wymaga leczenia. Widoczne czasami ciemne zabarwienie wywołane jest obecnością wolnych rodników pochodzących z kawy, herbaty, nikotyny, barwników. Po 7 dniach odkładania się płytki nazębnej zmiany w szkliwie widoczne są w mikroskopie skaningowym, po 14 dniach odkładania się płytki nazębnej zmiany w szkliwie widoczne są gołym okiem po osuszeniu powierzchni zęba, natomiast po 4 tygodniach odkładania się płytki nazębnej zmiany w szkliwie widoczne są gołym okiem bez osuszania powierzchni zęba.

Leczenie: ponieważ próchnica początkowa stanowi jedyny rodzaj próchnicy, w którym możliwa jest jeszcze remineralizacja, zalecany jest instruktaż higieny, motywacja, ozonoterapia, fluoryzacja, wizyty kontrolne Piątowska D. ; Kariologia współczesna – postępowanie kliniczne ; 2009. .

jest dynamicznym procesem demineralizacji i remineralizacji występujących naprzemiennie. natomiast jeśli zostanie wcześnie wykryta może ulec zatrzymaniu na skutek działania procesów remineralizacyjnych

Ryzyko próchnicy: może zostać określone na podstawie liczby nowych ubytków próchnicy stwierdzonych w ciągu roku od przeprowadzonej diagnostyki, najlepiej przez tego samego lekarza ze względu na dokładność, poprzez przeprowadzenie testów bakteriologicznych określających ilość bakterii Streptococcus mutans (Dentocult SM) i Lactilobacillus acidophilus (Dentocult LA) w ślinie, ilość wydzielanej śliny w jednostce czasu. Stwierdzenie u pacjenta poprawy higieny jamy ustnej można potwierdzić poprzez powtórzenie testów bakteriologicznych, jeśli poziom bakterii jest mniejszy niż 10.000/ml choroba jest ustabilizowana.

niskie ryzyko próchnicy – wizyty kontrolne zalecane są co 12-24 miesiące, zdjęcia skrzydłowe co 24 miesiące ; średnie ryzyko próchnicy – wizyty kontrolne zalecane są co 6-12 miesięcy, zdjęcia skrzydłowe co 12 miesięcy ; wysokie ryzyko próchnicy – wizyty kontrolne zalecane są co 3 miesiące, zdjęcia skrzydłowe co 6 miesięcy, płukanka z chlorheksydyną 0,2% 2x dziennie przez 3-4 tygodnie co 6 miesięcy, tymczasowe wypełnianie ubytków glassjonomerem aż do zatrzymania próchnicy. W każdym przypadku zalecane jest przeprowadzenie instruktażu higieny oraz motywacja pacjenta.

Religijność ma znaczący wpływ na rozwój próchnicy w jamie ustnej pacjentów.[1]

pacjenci o zwiększonym ryzyku próchnicy: 60% ubytków próchnicowych dotyczy 20% pacjentów

Rozpoczyna się powstawaniem w szkliwie szczelinek wielkości cząsteczki alkoholu metylowego,w miejscu usuniętej substancji nieorganicznej.Czynnikiem etiologicznych wywołującym próchnicę zębów są bakterie znajdujące się w płytce nazębnej,które odżywiając się węglowodanami (glukoza,fruktoza,sacharoza) doprowadzają do ich fermentacji i wytworzeniu kwasów.Próchnica jest chorobą cywilizacyjną dotyczącą ludzi na całym świecie oraz zakaźną,więc może być przenoszona z matki na dziecko.w przeciwieństwie do erozji (powierzchownego rozpadu powierzchni szkliwa),jest to podpowierzchowna utrata minerałów z zachowaniem warstwy powierzchownej,prowadząca później do rozpadnięcia się niepodpartej powierzchni szkliwa.ilość fluoru wynosi 60ppm,ale tylko niewielka jego część występuje w postaci zjonowanej. substancja nieorganiczna:rozkładanie węglowodanów sacharoza->sacharaza dekstranowa (dekstran) + sacharaza lewanowa (lewan),wytworzenie kwasów (mlekowy,propionowy,octowy,masłowy,mrówkowy,propionowy)->rozkładanie kwasów->przenikanie jonów H+ do szkliwa,wzrost ciśnienia osmotycznego w kanalikach zębinowych,wyznaczanie drogi odwapnienia,przedostanie się bakterii proteolitycznych,rozpuszczenie związków mineralnych w hydroksyapatytach, substancja organiczna:włókna kolagenu pęcznieją i ulegają rozluźnieniu w kwaśnym środowisku,bakterie rozkładają ich białka powodując gnicie,

w zębach usuniętych lub zdewitalizowanych nie ma różnicy ciśnień osmotycznych pomiędzy środowiskiem jamy ustnej a miazgą i płynem znajdującym się w kanalikach zębinowych,który warunkuje szybkie przedostawanie się jonów,dlatego próchnica postępuje znacznie wolniej. sacharoza->sacharaza dekstranowa (dekstran) + sacharaza lewanowa (lewan)=większość płytki nazębnej
Konsekwencje Braku Higieny Jamy Ustnej

Barwniki: ninhydryna-wykrywa proteolizę, czerwień metylenowa-obecność wolnych kwasów, alizaryna S-wolne jony Ca, fuksyna zasadowa-część,która nie może ulec remineralizacji /kolagen,który utracił poprzeczne prążkowanie i zdolność do pobudzenia remineralizacji/,żywo czerwony kolor,

rozpad substancji organicznej /kolagenu/ następuje dopiero przy zniszczeniu 4/5 substancji nieorganicznej /hydroksyapatytów/,

Szkliwa:

Zębiny: wypustki odontoblastów w kanalikach zębinowych odkładają zębinę przezroczystą,aż do całkowitego ich zamknięcia,a odontoblasty wytwarzają na granicy miazgi i szkliwa zębinę obronną.

rozpad kwasu hialuronowego i siarczanu chondroityny przez hialuronidazę paciorkowców, rozpad połączeń substancji organicznej z nieorganiczną, rozpad wielocukrów,

Ostrej

warstwa całkowitego rozpadu /nekrotyczna/,żółta,brązowa,przenikliwa dla promieni rtg /najwięcej bakterii/,
pierwsze bakterie w kanalikach,przenikliwa dla promieni rtg,
początkowa demineralizacja,
wąska,twarda,biała,zębina przezroczysta,
zębina pierwotna,
warstwa odontoblastów,
miazga,

Przewlekłej

warstwa całkowitego rozpadu /nekrotyczna/,brązowa,czarna,przenikliwa dla promieni rtg /najwięcej bakterii/,
pierwsze bakterie w kanalikach,przenikliwa dla promieni rtg,
początkowa demineralizacja,
szeroka,twarda,biała,zębina przezroczysta,
zębina pierwotna,
zębina wtórna,
warstwa odontoblastów,
miazga,

Rodzaje Zębiny Pierwotnej: przezroczysta-powstaje na skutek odkładania się w niej dodatkowych ilości soli mineralnych,

Rodzaje Zębiny Wtórnej: regularna-próchnica powierzchowna lub wolno postępująca,linia kalciotraumatyczna /zaburzenia mineralizacji/ wyraźnie oddziela ją od zębiny pierwotnej,kanaliki są regularne i równomiernie rozłożone, nieregularna-próchnica głęboka lub szybko postępująca,linia kalciotraumatyczna /zaburzenia mineralizacji/ niewyraźnie oddziela ją od zębiny pierwotnej,kanaliki są nieregularne i nierównomiernie rozłożone, reparacyjna-szybko postępująca próchnica ostra lub błędy jatrogenne powodujące obumarcie odontoblastów,pozostawienie pustych kanalików tworzących martwy pas /dead truct/,a nowe komórki wytwarzają zębinę reparacyjną pozbawioną kanalików i zawierającą w substancji podstawowej komórki,

na skutek różnicy ciśnień panujących w ślinie /6,0 atm/ i miazdze zęba /6,8 atm/ możliwe jest przechodzenie jonów i cząsteczek rozpuszczalnych z miazgi zęba do śliny przez zębinę i szkliwo.w czasie próchnicy dochodzi do gromadzenia się substancji nierozpuszczalnych w szczelinach szkliwa,które wytwarzają ciśnienie osmotyczne doprowadzające do zmiany kierunku przechodzenia jonów umożliwiając remineralizację.zwiększa się ilość lizyny,proliny,histydyny,alaniny,kwasu asparaginowego.zmniejsza się ilość argininy,seryny,kwasu glutaminowego.

źródła cukru: -zewnatrzkomórkowe wielocukry zawarte w pokarmach, -glikoproteiny śliny, -wielocukry tworzące połączenia pomiędzy włóknami kolagenu a kryształami minerałów, -wielocukry zgromadzone wewnątrz komórek bakteryjnych,
Miejsca Narażone Na Próchnicę:
-bruzdy i zagłębienia na powierzchniach żujących zębów przedtrzonowych i trzonowych,
-powierzchnie policzkowe i językowe zębów trzonowych,
-powierzchnie językowe zębów siecznych,
-powierzchnie styczne wszystkich zębów,
-powierzchnie przyszyjkowe wszystkich zębów,
-brzegi wypełnionych ubytków próchnicowych,

podatność zęba /tooth vulnerability/+bakterie płytki nazębnej /dental plaque bacteries/+węglowodany /carbohydrates/+czas /time/=próchnica /caries/
czynniki hamujące próchnicę /kariostatyczne/,
czynniki próchnicotwórcze /kariogenne/,
aby obniżyć frekwencję występowania próchnicy można więc albo zmienić strukturę szkliwa zwiększając jej odporność albo ograniczyć działanie czynników uszkadzających,

Zmiany pH:
w ciągu 1-3 minut pH płytki nazębnej spada poniżej 5 (pH krytyczne),pozostaje na tym poziomie przez 30-60 minut,do momentu w którym ślina dzięki swoim właściwościom buforującym nie przywróci pH do wartości optymalnych (6,5-7,2).
Wniosek:
Im więcej takich spadków pH,czyli krótsze odstępy pomiędzy kolejnym spożywaniem napojów i posiłków,tym szybciej dochodzi do demineralizacji.przy spożywaniu pokarmów co 60 minut,bez przerwy dochodzi do uszkadzania szkliwa.

osoby z wrodzoną nietolerancją fruktozy nie chorują na próchnicę. sok cytrynowy powoduje po 2 min spadek pH do 4,8 a po 30 min podnosi się do 5,6, sok pom powoduje po 2 min spadek pH do 5,4 a po 30 min podnosi się do 6,6, Coca-Cola powoduje po 2 min spadek pH do 5,6 a po 30 min podnosi się do 6,0, mleko nie zmienia pH płytki nazębnej,

cukry proste: sacharoza,maltoza,fruktoza,glukoza są bardziej szkodliwe niż cukry złożone: skrobia,glikogen,błonnik, /które nie zdąrzą zostać rozłożone do cukrów prostych/, -szybciej ulegają one fermentacji,tworzy się płytka nazębna z ich udziałem,natomiast zanim cukry złożone zostaną rozłożone,znajdują się już w dalszych odcinkach przewodu pokarmowego.

Najbardziej Szkodliwe Pokarmy: toffi,biały chleb z dżemem,słodkie pieczywo,czekolada,lizaki,suszone owoce, zjedzenie jabłka przed snem powoduje obniżenie pH do 4,0 i utrzymuje się przez 2 godz,podczas gdy tylko 150 sek wystarczy aby doszło do demineralizacji szkliwa.
Metody Rozpoznawania Próchnicy:
badanie wzrokiem /zmiana zabarwienia,przerwanie ciągłości/,
diafanoskopia/transiluminacja/podświetlenie /widoczne zaciemnienia/,
badanie zgłębnikiem /zwykłym lub Briaulta na powierzchniach stycznych/,
wykorzystanie nici dentystycznej /stwierdzenie nawisów wypełnień,kamienia lub ubytku/,
badanie radiologiczne,
Podział Próchnicy
Ze Względu Na Tkanki

szkliwa – caries enameli,
zębiny – caries dentini,
cementu – caries cementi,
Ze Względu Na Przebieg

ostra/wilgotna /caries acuta/caries humida/:

występuje od krótkiego czasu,
dotyczy najczęściej osób młodych /szerokie kanaliki zębinowe,słaba mineralizacja/,
większa bolesność /brak czasu na wytworzenie zębiny wtórnej patologicznej/,

miękka,wilgotna,żółto-brązowa warstwa powierzchowna martwicy /nekrotyczna/,
szeroki pas demineralizacji,przepuszczalna dla promieni rtg,żółta,
twarda,biała warstwa sklerotyczna /przezroczysta/,
zdrowa zębina,

przewlekła/sucha /caries chronica/caries sicca/:

występuje od dłuższego czasu,
dotyczy najczęściej osób starszych /wąskie kanaliki zębinowe,duża mineralizacja/,
mniejsza bolesność /dużo czasu na wytworzenie zębiny wtórnej patologicznej/,
zawartość fluoru jest wyższa o 80-350%,dlatego proces postępuje wolniej,

twarda,sucha,brązowa,wąska warstwa dająca się oderwać wydrążaczem,
twarda,czarna,szeroka warstwa,
bardzo twarda (mocniejsza od normalnej) warstwa sklerotyczna,
zdrowa zębina,

próchnica ostra może przejść w przewlekłą i odwrotnie /zaostrzenie lub zaostrzenie procesu przewlekłego/.
rozpad substancji organicznej (kolagenu) może zajść dopiero po zniszczeniu 4/5 substancji nieorganicznej (hydroksyapatytów).
w kolagenie dochodzi do zmniejszenia ilości hydroksyproliny o 22%,argininy o 27% i proliny o 30%.
węgiel potrzebny do rozwoju bakterii uzyskują one z rozkładu kwasu hialuronowego i siarczanu chondroityny przez hialuronidazę.
Ze Względu Na Rozległość

Próchnica Początkowa
Próchnica Powierzchowna
Próchnica Średnia
Próchnica Głęboka

Inne Rodzaje Próchnicy:

Próchnica Okrężna
Próchnica Kwitnąca
Próchnica Butelkowa
Próchnica Ukryta

??próchnica Dubruil-Chaubanolil – zniszczenie górnych siekaczy u osób w wieku 13-19lat,

Ze Względu Na Rozległość

Próchnica Prosta
Próchnica Skomplikowana

Ze Względu Na Ilość Wystąpień

Próchnica Pierwotna
Próchnica Wtórna

Podział Próchnicy Ze Względu Na Sposób Szerzenia Się:
próchnica podminowująca /caries subruens/ duże ognisko w zębinie,szkliwo się załamuje, próchnica przenikająca /caries penetrans/ małe ognisko,drąży w kształcie klina, próchnica wsteczna /caries retrograda/ od strony miazgi do szkliwa,po urazie i martwicy miazgi,przegrzaniu zęba,naświetlenie rtg,

w zębach z żywą miazgą /caries typica/ w zębach z martwą miazgą /caries atypica/

Potencjał Próchnicotwórzczy Cukrów:
sacharoza > glukoza , fruktoza , maltoza , laktoza > skrobia (nie jest całkowicie rozkładana w jamie ustnej)

rodzaj cukrów,koncentracja, bezpośredni kontakt, przylepność, czas oddziaływania, częstotliwość spożywania,

Próchnica Zębiny

przezroczysta-doprowadza do zamknięcia światła kanalików zębinowych na skutek odkładania się soli wapnia,w próchnicy przewlekłej jest bardzo szeroka,a w ostrej bardzo wąska, regularna-powstaje przy wolno postępującej próchnicy lub próchnicy powierzchownej /obszar zdemineralizowany jest wyraźnie oddzielony od zębiny pierwotnej linią kalciotraumatyczną,kanaliki ułożone są regularnie/, nieregularna-powstaje przy szybko postępującej próchnicy lub próchnicy głębokiej /obszar zdemineralizowany jest wyraźnie oddzielony od zębiny pierwotnej linią kalciotraumatyczną,kanaliki ułożone są nieregularnie/, reparacyjna-powstaje przy bardzo szybko postępującej próchnicy ostrej /obumierają odontoblasty i światło kanalików nie może zostać zamknięte,są puste i powstaje martwy pas (dead tract),wytworzone zostają nowe odontoblasty,które tworzą zębinę reparacyjną.nie posiada ona już kanalików/,

-warstwa całkowitego rozpadu zębiny,kolonie bakteryjne, -warstwa z pojedynczymi bakteriami w kanalikach zębinowych, -warstwa początkowej demineralizacji, -warstwa zębiny przezroczystej, -warstwa zębiny pierwotnej, -warstwa zębiny wtórnej, -warstwa odontoblastów,

Barwniki: alizaryna S-wybarwienie świadczy o występujących wolnych jonach Ca, czerwień metylowa-wybarwienie świadczy o występujących wolnych kwasach, ninhydryna-wybarwienie świadczy o występującym procesie proteolizy, fuksyna zasadowa-wybarwienie świadczy o występującym kolagenie,który nie może już pobudzać odontoblastów do remineralizacji,
Teorie Powstawania Próchnicy

żadna nie tłumaczy wszystkich zjawisk.
priorytetu kwasowego

ogłoszona przez Millera w 1884r. nazwana pasożytniczo-chemiczną,największą rolę w powstawaniu próchnicy stanowią kwasy,zwraca uwagę na dwufazowy przebieg próchnicy polegający na osobnym rozkładaniu substancji organicznej (substancji międzypryzmatycznej,blaszek szkliwnych) i nieorganicznej, teoria nie znajduje wytłumaczenia: -powstawania próchnicy w miejscach nieretencyjnych lub przy małej ilości węglowodanów, -wpływu czynników ogólnoustrojowych i odległych na powstawanie próchnicy, -dlaczego dochodzi do jednoczesnej utraty substancji organicznej i nieorganicznej (odwapnienie wymaga niskiego pH,proteoliza wysokiego),
proteochelacji i enzymochelacji

próchnica powstaje niezależnie czy środowisko jamy ustnej jest objojętne,kwaśne czy zasadowe, chelacja-powstawanie związków kompleksowych o zamkniętej budowie pierścieniowej zawierających metal. np.kwas mlekowy,hemoglobina,chlorofil,kwasy nukleinowe,witaminy,ATP, metabolizm bakterii i fermentacja węglowodanów prowadzą do wytworzenia substancji przejściowych czyli kwasów,które w warunkach tlenowych rozpadają się na CO2+H2O,a w warunkach beztlenowych (nagromadzenie się bakterii i substancji przejściowych) zaczynają szukać alternatywnych źródeł substancji koniecznych do ich wzrostu i rozmnażania (wapń,węglany,fosfor) w twardych tkankach zębów.zaczynają wydzielać hialuronidazę,enzymy proteolityczne i keratolityczne niezależnie od stężenia jonów H+.
biologiczna

obecność bakterii i substancji przejściowych nie jest najważniejsza.przyczyną próchnicy są zaburzenia ogólnoustrojowe zwiększające podatność twardych tkanek zębów na zachorowanie,brak witamin,pierwiastków śladowych,soli wapnia i fosforu powoduje zaburzenia w funkcjonowaniu komórek zębinotwórczych (odontoblastów),hipomineralizację i całkowitą demineralizację twardych tkanek zęba.

Warstwy Próchnicy Szkliwa: powierzchowna -> centralna -> ciemna -> przezroczysta Warstwy Próchnicy Początkowej Zębiny: puste kanaliki->zębina sklerotyczna->zdrowa zębina pierwotna->zębina obronna Warstwy Próchnicy Zaawansowanej Zębiny: całkowity rozpad->demineralizacja i penetracja bakterii->odwapnienie->przejaśnienie zębiny sklerotycznej->zębina prawidłowa->zębina obronna

ognisko próchnicowe-pojęcie patomorfologiczne,zespół różnych zmian mikroskopowych zachodzących w tkankach zęba na danym etapie rozwoju próchnicy, ubytek próchnicowy-pojęcie kliniczne,stanowi objaw próchnicy,

Napoje energetyczne odpowiedzialne za nieodwracalne uszkodzenie zębów.[2]

ocena indywidualnego ryzyka rozwoju próchnicy:

niskie ryzyko próchnicy i chorób przyzębia 80%,
wysokie ryzyko próchnicy i chorób przyzębia 10% />1 wypełnienie w ciągu roku,>250 000 S.mutans w 1ml śliny/,
próchnica początkowa,
lactobacilli >100 000 w 1ml śliny,
częstość spożywania słodkich pokarmów,
wskaźnik tworzenia płytki nazębnej PFR>3,

Warstwy próchnicy mniej zaawansowanej: warstwa powierzchowna ma szerokość 20-50 um, ze względu na stały kontakt ze śliną zawierającą substancje buforujące, pomimo spadku pH w jamie ustnej poniżej krytycznego 5,5, hydroksyapatyty ulegają rozpuszczeniu, a w ich miejscu pojawiają się fluoroapatyty o znacznie większej odporności na niskie pH. Utrata jonów wynosi jedynie 1% ze względu na występujące naprzemian procesy demineralizacji i remineralizacji, znajduje się powyżej warstwy centralnej. Ponieważ kolejne warstwy są zniszczone w większym stopniu (podpowierzchowna demineralizacja), nie należy badać zgłębnikiem próchnicy początkowej aby nie uszkodzić warstwy powierzchownej. Ognisko próchnicy w szkliwie ma kształt stożka skierowanego podstawą do granicy szkliwno zębinowej, po której przekroczeniu rozwój próchnicy ulega przyspieszeniu.

Warstwa centralna jest najszerszą warstwą, utrata jonów wynosi od 5% na obwodzie do 25% lub więcej w części centralnej, znajduje się poniżej warstwy powierzchownej a powyżej warstwy ciemnej.

Warstwa ciemna jest warstwą, w której zachodzą główne procesy remineralizacji, utrata jonów wynosi 2-4% znajduje się poniżej warstwy centralnej a powyżej warstwy przezroczystej.

Warstwa przezroczysta nie zawsze jest obecna, utrata jonów wynosi 1%, znajduje się poniżej warstwy ciemnej a powyżej zdrowego szkliwa, nie wymaga opracowania.

Warstwy próchnicy bardziej zaawansowanej: warstwa zębiny obronnej, zębina reakcyjna, dentinum reactionarum, jest zębiną wtórną patologiczną powstającą w wyniku działania bodźców uszkadzających, ma bardziej nieregularną budowę niż zębina wtórna fizjologiczna, zawiera mniej, bardziej krętych kanalików zębinowych.

Warstwa zdrowej zębiny, zębina pierwotna powstająca w czasie odontogenezy jest zębiną fizjologiczną, pierwszorzędową, przebieg kanalików jest regularny, jej powstawanie w koronie zostaje zatrzymane po zakończeniu wyrzynania się, natomiast w korzeniu po zakończeniu rozwoju wierzchołka.

Warstwa przezroczysta, sklerotyczna, powstaje w wyniku odkładania się w świetle kanalików zębinowych związków mineralnych prowadzących do ich zwapnienia. W próchnicy mniej zaawansowanej znajduje się pomiędzy warstwą zębiny pierwotnej i warstwą pustych kanalików. W próchnicy bardziej zaawansowanej znajduje się pomiędzy warstwą demineralizacji i warstwą zębiny pierwotnej.

Warstwa pustych kanalików, dead tracts, powstaje w wyniku obecności warstwy przezroczystej odcinającej wypustki odontoblastów od miazgi i powstawanie martwych kanalików wypełnionych płynami, gazami i resztkami komórek.

Postępowanie: przepłukanie jamy ustnej,
guma do żucia,
szczotkowanie zębów dopiero po upływie 30 minut od spożycia kwaśnych pokarmów / napojów, wymiotowania,
płyny do płukania z fluorem,
ograniczenie spożywania kwaśnych produktów,

Tooth Mousse oraz ProNamel wpływają znacząco na ochronę szkliwa przed erozją. Preparaty fluoru również ograniczają erozję szkliwa i zębiny.

Schlueter N., Glatzki J., Klimek J., Ganss C. ; Erosive-abrasive tissue loss in dentine under simulated bulimic conditions ; Archives of Oral Biology ; 2012. Ranjitkar S., Kaidonis J.A., Smales R.J. ; Gastroesophageal reflux disease and tooth erosion ; International Journal of Dentistry ; 2012. Schlueter N., Jaeggi T., Lussi A. ; Is dental erosion really a problem? ; Advances in Oral Research ; 2012. Schlueter N., Glatzki J., Klimek J., Ganss C. ; Erosive-abrasive tissue loss in dentine under simulated bulimic conditions ; Special Care in Dentistry ; 2012. Reynolds E.C. ; Anticariogenic complexes of amorphous calcium phosphate stabilized by casein phosphopeptides: a review ; Special Care in Dentistry ; 1998. Smales R., Yip K. ; Tooth Erosion: Prevention and Treatment ; Jaypee Brothers Medical Publishers ; 2006. Ganss C., Klimek J., Brune V., Schürmann A. ; Effects of two fluoridation measures on erosion progression in human enamel and dentine in situ ; Caries Research ; 2004. Ramalingam L., Messer L.B., Reynolds E.C. ; Adding casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate to sports drinks to eliminate in vitro erosion ; Pediatric Dentistry ; 2005. Ranjitkar S., Narayana T., Kaidonis J.A., Hughes T.E., Richards L.C., Townsend G.C. ; The effect of casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate on erosive dentine wear ; Australian Dental Journal ; 2009. Rees J., Loyn T., Chadwick B. ; Pronamel and tooth mousse: an initial assessment of erosion prevention in vitro ; Journal of Dentistry ; 2007. Jones L., Lekkas D., Hunt D., McIntyre J., Rafir W. ; Studies on dental erosion: an in vivo-in vitro model of endogenous dental erosion — it’s application to testing protection by fluoride gel application ; Australian Dental Journal ; 2002.

Zmniejszone wydzielanie śliny (sialopenia) występuje wówczas, gdy ilość wydzielaniej niestymulowanej śliny spoczynkowej na czczo jest mniejsze niż 35 ml/godzinę, co może prowadzić do uczucia suchości w jamie ustnej- kserostomii.

Różnicujemy kserostomię rzekomą (xerostomia spuria) oraz kserostomię prawdziwą (xerostomia vera).

kserostomia rzekoma jest subiektywnym uczuciem suchości bez uchwytnych objawów klinicznych, u osób, u których wydzielanie śliny jest prawidłowe. Występuje np. w przebiegu psychoz, nerwic, miażdżycy naczyń krwionośnych czy stomatodynii.

kserostomia prawdziwa natomiast jest zespołem objawów pojawiającym się w przypadku zaburzenia czynności gruczołów ślinowych i spadku produkcji śliny poniżej 0,1 ml/ min. W tej grupie kserostomii wyróżniamy typ I, któremu nie towarzyszą zmiany zanikowe np. w przypadku kamicy ślinianek oraz typ II ze zmianami zanikowymi w obrębie błony śluzowej jamy ustnej.

Pacjenci uskarżają się na brak nawilżania ust, co upośledza wiele funkcji oraz może prowadzić do infekcji w wyniku zmniejszonej odporności. Suchość jamy ustnej najczęściej jest problemem związanym ze zredukowanym wydzielaniem śliny, może być on także związany ze zmienionym składem śliny.

W przypadku zaawansowanego wieku pacjentów uczucie suchości w jamie ustnej jest zwykle spowodowane leceniem lub chorobą aniżeli samym wiekiem pacjentów, aczkolwiek wraz z wiekiem dochodzi do wzrostu tkanki tłuszczowej oraz redukcji gruczołów ślinowych.

Przyczyny występowania:

· leki – główna i najczęstsza przyczyna, zwykle leki o działaniu cholinolitycznym, sympatomimetycznym oraz diuretycznym czyli:

– atropina, hyoscina

– leki przeciwhistaminowe

– antydepresanty trójpierścieniowe ( amitryptilina, nortryptylina, dosulepina), selektywne inhibitory wychwytu serotoniny (fluoksetyna)

– fenotiazyny, neuroleptyki

– inhibitory pompy protonowej np. omeprazol

– diuretyki

– opioidy

– antyhipertensywne mogące powodować zmiany składu śliny np.alfa-antagoniści: terazosyna, prazosyna, klonidyna, czy powszechne beta-blokery: atenolol, propranolol

– retinoidy

– inne: inhibitory proteazy, didanosyna, efedryna, benzodiazepina, interleukina-2

· radioterapia stosowana w przypadku guzów nowotworowych w obrębie głowy i szyi

· chemioterapia

· choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD)

· choroby takie jak:

– zespół Sjogrena – suchość jamy ustnej i oczu

– sarkoidoza

– amyloidoza

– hiv/ aids

– zatrucie jadem kiełbasianym

– kandydoza

– zaburzenia hormonalne – cukrzyca, choroby tarczycy, kory nadnerczy

– zakażenie wirusowe – hepatitis C, ludzki wirus T limfotropowy- HTLV1

– pierwotna marskość pochodzenia żółciowego

– fibrowa torbielowata

– kamica ślinianek

– aplazja ślinianek – niedorozwój gruczołów ślinowych

– stan po paroidektomii

odwodnienie ( na skutek biegunek, wymiotów, moczówki prostej, wysokiej gorączki, w cukrzycy)
przyczyny psychogenne
nawykowe oddychanie przez usta
stres

Rozpoznanie:

Objawy kliniczne:

– suchość błony śluzowej warg, policzków, języka, podniebienia, błona śluzowa sucha, napięta, czasami pomarszczona, pokryta pasmami gęstej, lepkiej śliny

– trudności w połykaniu, szczególnie suchych pokarmów biszkoptów, sucharków

– trudności w mówieniu, noszeniu protez

– bolesność jamy ustnej

– „kłapiąca mowa” wynikająca ze skłonności przyklejania się języka do podniebienia

– suchość błony śluzowej- wargi przyklejają się do siebie, lusterko stomatologiczne podczas badania przyklejające się do błony śluzowej

– utrata smaku oraz nieprzyjemny smak w ustach

– szminka przywierająca do zębów

– resztki pokarmu przyklejające się do zębów

– ślina wydzielająca się z przewodu przyusznego

– brak śliny na dnie jamy usntej

– czerwony język, częściowo lub całkowicie pozbawiony brodawek, język płatowy (ulega pobruzdowaniu)

Powikłania prowadzą do:

– próchnicy zębów

– ropnego zapalenia ślinianek

– kandydozy

Rozpoznanie:

· Badanie podmiotowe opierające się na wywiadzie dotyczącym przyjmowanych leków oraz

· Badanie przedmiotowe, charakterystyczny obraz kliniczny, potwierdzenie badaniami:

– badanie wydzielania śliny – sialometria

Jest to badanie szybkości spływu śliny niestymulowanej która u zdrowego człowieka przekracza 0,1 ml/ min oraz badanie ilości śliny stymulowanej poprzez zastosowanie np. 10% kwasu cytrynowego – u zdrowego człowieka przekracza 1 ml/min

– sialografia – badanie kontrastowe RTG przewodu i miąższu ślinianek, Twoja ślina jest zabarwiona i mierzy się jej ilość

– scyntygrafia – Twoja ślina jest znaczona radioaktywnie i mierzona jest jej ilość

– ultrasonografia – badanie podobne do RTG, tylko dotyczy tkanek miękkich

– badanie RTG lub badanie wzrokiem

– badanie RTg klatki piersiowej

Badania te służą określeniu przyczyn suchości jamy ustnej, ponadto zaleca się je w celu wyeliminowania chorób układowych takich jak: zaburzenia tkanki łącznej, zespołu Sjogrena, sarkoidozy, cukrzycy czy zakażeń wirusowych. Dlatego też wskazane mogą być również dodatkowe badania jak:

– badania oczu (test Schirmera, badanie lampą szczelinową),

– badanie moczu,

– analiza krwi,

– badania obrazowe (RTG, MR, USG),

– biopsja gruczołu ślinowego.

Leczenie: powinno być nie tylko objawowe, lecz w miarę możliwości ukierunkowane etiologicznie (leczenie choroby podstawowej). W związku z tym wymagana jest współpraca z lekarzami innych specjalności – specjalistów z zakresu medycyny wewnętrznej, onkologów, reumatologów, psychiatrów. Istotną rolę odgrywa zidentyfikowanie leków o działaniu kserostomiogenicznym oraz zastąpienie ich przez alternatywne preparaty o mniejszych działaniach niepożądanych.

Postępowanie objawowe natomiast obejmuje różne metody pobudzania wydzielania śliny i nawilżania jamy ustnej, takie jak np.:

– bodźce mechaniczne wymuszające żucie – odpowiednie pokarmy, bezcukrowe gumy do żucia

– bodźce chemiczne zwiększające wytwarzanie śliny – np. roztwory kwasu cytrynowego

– bodźce farmakologiczne zwiększające wydzielanie śliny – agoniści muskaryny

– środki nawilżające – substytuty śliny

– bodźce elektyryczne – zewnątrzustny stymulator elektroniczny

– akupunktura

Istotną rolę odgrywa zalecanie się pacjentów do niżej wymienionych wskazówek. (patrz leczenie w domu)

Leczenie w domu:

10 wskazówek jak poradzić sobie z suchością jamy ustnej:

Pij duże ilości płynów przez cały dzień, wodę, soki, napoje. Wskazane jest także płukanie jamy ustnej wodą oraz przyjmowanie płynów wraz z pokarmem w trakcie posiłków. Pamiętaj aby przed snem przygotować szklankę wody obok łóżka.

Brakującą ślinę można zastąpić odpowiednimi substytutami mianowicie sztuczną śliną, Glandosane, Laborant, Oral Balance, Salvia Orthana, Salivace, Saliveze)

Pobudzaj wydzielanie śliny:

– żuciem gumy bezcukrowej

– słodyczami dla cukrzyków

– lekami które stymulują wydzielanie śliny (Salagen) , jeśli są polecane przez specjalistę

– Salivixem jeśli jest polecany

4. Unikaj suchych i ostrych, twardych pokarmów, jedz powoli, biorąc małe kęsy. Zalecamy pokarmy miękkie, zupy, zapiekanki, jogurty, pokarmy wilgotne, pokarmy z oliwą, margaryną, sosami, kremy, sosy sałatkowe, majonez, soczyste owoce z dużą zawartością płynów, arbuz, melon, winogrono, kiwi. Ananasy zawierają enzymy, które pomagają oczyścić jamę ustną. Wskazane są także lody.

W trakcie posiłków kęsy popijaj wodą lub innymi napojami bezalkoholowymi

Chroń zęby przed próchnicą:

– unikając spożywania cukru, kleistych pokarmów takich jak toffi,

– dbając o higienę poprzez dokładne szczotkowanie zębów co najmniej 2 razy dziennie z uwzględnieniem oczyszczania przestrzeni międzyzębowych, płukania jamy ustnej oraz stosowania pasty z fluorem,

– odwiedzając regularnie stomatologa

Chroń jamę ustną przed pleśniawkami i przykrym zapachem przez:

– dezynfekcję protez,

– używanie środków przeciwgrzybicznych- jeśli są zalecane

– utrzymywanie odpowiedniej higieny jamy ustnej

– wyjmowanie protez zębowych na noc

Unikaj czynników, które mogłyby pogłębić suchość a więc:

– leków

– palenia tytoniu

– alkoholu (włączając płukanki do ust z zawartością alkoholu)

– kofeiny – kawa i inne napoje alkoholowe

– oddychania przez otwarte usta

Chroń usta, smarując je maścią

Rozważ zastosowanie nawilżacza powietrza w sypialni.

Leczenie: najczęściej polega na podaniu leków z grupy NLPZ (paracetamol, ibuprofen, kwas acetylosalicylowy). Leczenie specjalistyczne wymagane jest w przypadku bólu głowy pojawiającego się nagle, silnego, trwającego ponad dobę, stopniowo się nasilającego, występującego po urazie głowy oraz obecności objawów towarzyszących (zaburzenia pamięci, utrata równowagi, problemy z mówieniem i poruszaniem się, wysoka gorączka, sztywność karku, nudności, wymioty, ból oczu, upośledzenie widzenia) ((Gajewski P. – Choroby wewnętrzne na podstawie Interny Szczeklika. ISBN 97883743037821.))

wstrząs anafilaktyczny występuje w wyniku dwukrotnego zetnięcia się osoby uczulonej z antygenem. Podczas pierwszego kontaktu produkowane są przeciwciała swoiste dla danego alergenu należące do immunoglobulin klasy IgE lub IgG produkowanych przy udziale limfocytów T i B. Dopiero podczas drugiego kontaktu, immunoglobuliny znajdujące się na komórkach tucznych i bazofilach rozpoznają alergeny i uwalniają mediatory. Dochodzi do nagłego rozszerzenia ścian małych naczyń krwionośnych, zwiększenie przepuszczalności śródbłonka oraz przedostawania się osocza do przestrzeni pozanaczyniowej wywołującej obrzęk tkanek. Stopień nasilenia reakcji anafilaktycznej zależy od ilości uwolnionej histaminy oraz miejsca działania.

Reakcja pseudoanafilaktyczna występuje bez związku z immunoglbulinami IgE i IgE, jej przebieg jest jednoetapowy, polegający na aktywowaniu układu dopełniacza, jednak dokładny mechanizm jej powstawania nie jest poznany. Może być wywołana przez niesteroidowe leki przeciwzapalne, dekstran, pochodne d-tubokuraryny, opioidy, osocze i produkty krwi..

Stadium 0 – zmiana skórna ograniczona do miejsca kontaktu z alergenem, jedyne stadium, nie wymagające obserwacji pacjenta w warunkach szpitalnych, istotne jest jednak zalecenie pacjentowi pozostania przez dłuższy czas w gabinecie w celu wykluczenia uogólniania się reakcji anafilaktycznej. Leczenie farmakologiczne nie jest konieczne, pacjent może jednak przez kilka dni przyjmować leki przeciwhistaminowe lub glikokortykosterydy (hydroksyzyna, loratydyna, klemastyna, prometazyna). Pacjent powinien zostać skierowany do alergologa z podejrzeniem uczulenia na konkretną substancję w celu przeprowadzenia dokładnych testów i ewentualnego leczenia.

Stadium 1 – niepokój, ból głowy, zmiany na skórze i błonach śluzowych (rumień, pokrzywka), pieczenie i swędzenie wokół ust, odbytu, dłoni oraz stóp. Po dłuższej obserwacji w gabinecie wymagane jest skierowanie pacjenta do szpitala na dalsze badania na własną rękę. Leczenie farmakologiczne nie jest konieczne, pacjent może jednak przez kilka dni przyjmować leki przeciwhistaminowe lub glikokortykosterydy (hydroksyzyna, loratydyna, klemastyna, prometazyna). Pacjent powinien zostać skierowany do alergologa z podejrzeniem uczulenia na konkretną substancję w celu przeprowadzenia dokładnych testów i ewentualnego leczenia.

Stadium 2 – zaburzenia oddychania (duszność, kaszel, świszczący oddech), zaburzenia krążenia (spadek ciśnienia, przyspieszenie akcji serca), obrzęk Quinckego, parcie na mocz i stolec. Konieczne jest natychmiastowe przewiezienie pacjenta karetką do szpitala. W przypadku duszności należy podać tlen (maska 6l/min, wąsy 3l/min). Należy podać podskórnie roztwór adrenaliny 0,1% 0,3-0,5 ml co 15 minut (1 ampułka 1 mg adrenaliny rozpuszczona w 10 ml 0,9% NaCl).

Stadium 3 – wstrząs, znaczna duszność, zaburzenia świadomości. Należy podać glikokortykosterydy wziewne, preparaty antycholinergiczne (Atrovent), B2-mimetyki (Salbutamol), tlen (maska 6l/min, wąsy 3l/min), kortykosterydy domięśniowo (hydrokortyzon 300-500 mg), preparaty przeciwhistaminowe domięśniowo (Clemastin 2 g), efedryny 25 mg domięśniowo oraz podskórnie roztwór adrenaliny 0,1% 0,3-0,5 ml co 15 minut (1 ampułka 1 mg adrenaliny rozpuszczona w 10 ml 0,9% NaCl). W czasie obserwacji pacjent powinien znajdować się w pozycji półsiedzącej, leżącej lub pozycji Trendelenburga z nogami powyżej głowy. Należy monitorować tętno, ciśnienie krwi oraz dokonywać oceny świadomości pacjenta. W przypadku pojawienia się zaburzeń oddechowych należy udrożnić drogi oddechowe lub też wykonać sztuczną wentylację. Stwierdzenie zatrzymania akcji serca wymaga natychmiastowego rozpoczęcia akcji resuscytacyjnej.

Stadium 4 – zatrzymanie akcji serca, wymaga natychmiastowego rozpoczęcia akcji resuscytacyjnej.

Leczenie: chory jest apatyczny, blady, ma poszerzone źrenice, zimną pokrytą potem skórę, sinicę obwodową, przyspieszony oddech, utrudnione oddychanie, świst krtwaniowy, szybkie tętno.

Griffin T. ; Anaphylaxis in general dental practice ; Primary Dental Journal ; 2014. Maher N.G., de Looze J., Hoffman G.R. ; Anaphylaxis: an update for dental practitioners ; Australian Dental Journal ; 2014. Becker D.E. ; Drug allergies and implications for dental practice ; Anesthesia Progress ; 2013. Bhargava D. ; Anaphylaxis: an update ; Journal of Maxillofacial Oral Surgery ; 2013. Rosenberg M.B., Phero J.C., Giovannitti J.A. ; Management of allergy and anaphylaxis during oral surgery ; Oral Maxillofacial Surgery Clinics of North America ; 2013. McEntee J. ; Dental local anaesthetics and latex: advice for the dental practitioner ; Dental Update ; 2012. Rochford C., Milles M. ; A review of the pathophysiology, diagnosis, and management of allergic reactions in the dental office ; Quintessence International ; 2011.

Objawy: niebolesne, niezapalne obrzęki nie poddające się uciskowi, obejmujące najczęściej twarz, kończyny, okolice stawów, ale także drogi oddechowe lub pokarmowe. Jeżeli obrzęk naczynioruchowy znajduje się w gardle lub krtani, może być groźny dla życia. Obrzęki ustępują samoistnie lub pod wpływem leczenia w ciągu 24-72 godzin. Mogą one pojawiać się 1-2x w tygodniu lub kilka razy w ciągu całego życia Gajewski P. – Choroby wewnętrzne na podstawie Interny Szczeklika. ISBN 97883743037821.

Leczenie: stanów ostrych polega na podawaniu koncentratów inhibitora składnika C1, świeżego mrożonego osocza (FFP) lub androgenów, natomiast stanów przewlekłych na podawaniu androgenów, kwasu gammaaminokapronowego, traneksamowego lub preparatów antyhistaminowych w przypadku obrzęku naczynioruchowego o podłożu alergicznym (cetyryzyna, cinnaryzyna, kortykosterydy) Gajewski P. – Choroby wewnętrzne na podstawie Interny Szczeklika. ISBN 97883743037821.

Objawy: ból głowy, senność, zaburzenia świadomości, pogorszenie widzenia, nudności, wymioty, zaburzenia równowagi, sztywność karku, tarcza zastoinowa na dnie oka, niedowład nerwu odwodzącego.

Postępowanie: w przypadku podejrzenia występowania u pacjenta nadciśnienia wewnątrzczaszkowego zalecane jest skierowanie go na konsultację neurochirurgiczną.

Leki: preparaty lecznicze stosowane przez kobiety w ciąży należą do 5 grup ze względu na bezpieczeństwo stosowania, przy czym mogą one zmieniać przynależność do kategorii wraz z rozwojem dziecka. Katagoria A: brak dowodów na niekorzystne oddziaływanie (nystatyna, natamycyna). Kategoria B: brak dowodów na niekorzystne oddziaływanie, bezpieczne do stosowania (chlorheksydyna, penicyliny, cefalosporyny, lignokaina, prilokaina). Kategoria C: : istnieją dowody na niekorzystne oddziaływanie u zwierząt, brak dowodów u ludzi (artykaina, mepiwakaina, bupiwakaina, fluor). Kategoria D: : istnieją dowody na niekorzystne oddziaływanie u ludzi, nie powinny być stosowane w okresie ciąży, z wyjątkiem przypadków, w których nie ma innego wyboru (barbiturany, benzodiazepiny). Kategoria X: : istnieją dowody na niekorzystne oddziaływanie w ciąży, szkodliwe dla matki i dziecka, nie mogą być stosowane (metronidazol, erytromycyna, tetracykliny, sulfonamidy, chinolony). Należy unikać leków z grup D i X oraz stosować z należytą ostrożnością leków należących do grup B i C. Przeciwwskazane jest podawanie aspiryny i ibuprofenu, gdyż grożą one przedłużeniem ciąży i krwawieniem poporodowym. Spośród leków przeciwbólowych najbezpieczniejszym do stosowania w czasie ciąży jest paracetamol (50% tlenu Gajewski P. – Choroby wewnętrzne na podstawie Interny Szczeklika. ISBN 97883743037821. Lodi K.B., Carvalho L.E.C.S., Koga-lto C.Y., Carvalho V.A.P., Rocha R.E: Rational use of antimicrobials in dentistry during pregnancy. 2009. Lyndon-Rochelle M.T., Krakowiak P., Hujoel P., Peters R.M.: Dental care use and self-reported dental problems in relation to pregnancy. 2004. Mcndia J., Cuddy M.A., Moore PA.. Drug therapy for the pregnant dental patient. 2012. Moore PA.: Selecting drugs for the pregnant dental patient. 1998. Poveda R.R., Bagan J.V., Sanchis Bieisa J.M., Carbonell Pastor E.: Antibiotic use in dental practice. A review. 2007. Reda A. Abdel-Fattah: Oral care for the pregnant woman. 2010. .

Radiologia: Badania wykazują, że ilość promieni rtg przenikających do dziecka podczas wykonywania zdjęcia punktowego wynosi 0,01 mrad, a wpływ na rozwój dziecka mogą mieć dawki >5 mrad, dlatego jeśli zdjęcia można uniknąć, należy z tego korzystać, ale w razie obecnych wskazań, można wykonywać zdjęcie rtg w ciąży. Aby uniknąć sytuacji, w której kobieta dowiaduje się, że jest w ciąży a zostało u niej wykonane zdjęcie rtg, stosuje się regułę 10 dni, polegającą na wykonaniu zdjęcia przed upływem 10 dni od ostatniej menstruacji Polyzos N.P., Polyzos I.P., Zavos A., Valacliis A., Mami D., Papanikolaou E.G., Tzioras S., Weber D., Messinis I.E.: Obstetic outcomes after treatment of periodontal disease during pregnancy: systematic review and meta-analysis. 2010. Sevi Burcak Cengiz: The pregnant patient: Consideration for dental management and drug use. 2007. Sikorska-Laroszyńska M.H., Sikorski R.: Dental care during pregnancy. 2001. Tamini D.: Radiographic exam for the pregnant dental patient. 2008. .

Objawy: przyrost masy ciała 8-12 kg, wzrost objętości krwi krążącej, zwiększenie liczby erytrocytów, spadek stężenia hemoglobiny i hematokrytu, spadek stężenia albumin, wzrost stężenia globulin i fibrynogenu, zmniejszenie ciśnienia onkotycznego (obrzęki), wzrasta OB, nadkrzepliwość, wzrost liczby leukocytów, zwiększenie objętości minutowej serca, wzrost amplitudy ciśnienia tętniczego przez zmniejszenie ciśnienia rozkurczowego, znaczny wzrost ciśnienia żylnego dolnej połowy ciała, zwiększenie wentylacji płuc, zmiana toru oddechowego z żebrowego na przeponowy, powiększenie się kielichów nerkowych, miedniczek i moczowodów, zwiększenie przepływu nerkowego, przesączu kłębuszkowego, resorpcji zwrotnej sodu i wody, spowolnienie perystaltyki jelit, upośledzenie czynności zwieraczy (wymioty, zgaga), zwiększone wydzialenie śliny, spadek pH <7, zwiększenie zawartości mucyny w ślinie (nasilone odkładanie płytki nazębnej), rozrost warstwy pośredniej nabłonka błony śluzowej jamy ustnej (wybrawienie roztworem jodu: test Schillera), przerost i krwawienie dziąseł (gingivitis), pogłębienie kieszonek dziąsłowych, nadziąślak ciążowy, ruchomość zębów (niedobór witaminy C, zaburzenia w ozębnej, zmiany w mineralizacji istoty zbitej kości), suchość jamy ustnej (kserostomia), bóle mięśni twarzy, objawy zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego, próchnica, kwasowa erozja szkliwa. Stany zapalne przyzębia w okresie ciąży mogą być przyczyną porodów przedwczesnych, małej masy urodzeniowej noworodków, cukrzycy ciążowej, przedwczesnego pękania błon płodowych oraz stanów przedrzucawkowych. Gajewski P. – Choroby wewnętrzne na podstawie Interny Szczeklika.2013. Jared H., Bogges K.A.: Periodontal diseases and adverse pregnancy outcomes: a review of the evidence and implications for clinical practice. 2008. Kandan P.M., Menaga V., Kumar R.R.: Oral health in pregnancy (guidelines to gynaecologists, general physicians and oral health care providers). 2011. Konopka T., Rutkowska M.: Zapalenie przyzębia jako czynnik ryzyka porodu przedwczesnego – przegląd piśmiennictwa. 2002. Konopka T., Rutkowska M., Himle L.: Zapalenie przyzębia jako czynnik ryzyka przedwczesnego zakończenia ciąży i niskiej masy urodzeniowej dziecka w wybranej populacji kobiet z Dolnego Śląska. 2003. .

nadziąślak ciążowy (epulis gravidarum) pojawiający się u 1-2% kobiet pomiędzy 12-20 tygodniem ciąży, ma średnicę <2cm, umiejscowiony jest najczęściej na powierzchni wargowej błony śluzowej szczęki. Powstaje na skutek nieprawidłowej higieny, obecności kamienia i płytki nazębnej. Ponieważ histologicznie guz ciążowy (tumor gravidarum) jest ziarniniakiem ropotwórczym (granuloma pyogenicum), może się on pojawić zarówno u mężczyzn jak i kobiet nie będących w ciąży. Może przyjmować barwę fioletowoczerwoną lub sinoczerwoną, czasami pokryty jest żółtym nalotem, łatwo krwawi. Najczęściej zanika po porodzie, chociaż czasami konieczne jest jego chirurgiczne usunięcie. W przypadku występowania częstych krwawień, guz ciążowy powinien zostać usunięty w znieczuleniu miejscowym Daniels J.L., Rowland A.S., Longnecker M.P., Crawford P., Golding ALSPAC Study Team: Maternal dental history, child’s birth outcome and early cognitiye development. 2007. Dasanayake AP.: Scaling and root planning performed on pregnant women with mild to moderate periodontal disease is not efficacious in reducing preterm birth, low birth weight, or other poor pregnancy outcomes. 2012. Daudet J., Bonnaud E, Pichereau D., Zago J.: Choroby niepołożnicze u ciężarnych. 1990. Dinas K., Achyropoulos V., Hatzipantelis E., Marromatidis G., Zepiridis L., Theodoridis T., Dovas D.. Tantanasis T.: Pregnancy and oral health utilization of dental during pregnancy in northern Greece. 2007. .

Postępowanie: przy ułożeniu kobiety ciężarnej na plecach, macica uciska żyłę główną dolną utrudniając powrót krwi żylnej do serca, może więc prowadzić do hipotonii tętniczej, niedokrwienia mózgu, omdlenia matki oraz zmniejszenia przepływu krwi przez łożysko i niedotlenienia dziecka. Dlatego też zalecane jest przyjmowanie pacjentek w ciąży w pozycji półleżącej z odciążającym o 10* podparciem bioder poduszką po stronie prawej lub pozycji siedzącej. W przypadku występowania zwiększonej ruchomości zębów należy podać dawkę terapeutyczną witaminy C, usunąć czynniki drażniące dziąsła, wyeliminować kontakty przedwczesne. Znieczulenie miejscowe jest dobrze tolerowane, najlepiej gdy jest podawane przed południem, jednak istotne jest wykonywanie za każdym razem aspiracji w celu upewnienia się czy środek znieczulający nie jest podawany do naczynia. Ponieważ w czasie ciąży wrażliwość na temperaturę, smaki i zapachy jest zmieniona, należy unikać wykorzystywania substancji intensywnym lub nieprzyjemnym smaku lub zapachu oraz zwrócić uwagę na temperaturę pomieszczenia. Zalecane jest również spożycie niewielkiego posiłku i napoju przed wizytą aby uniknąć odwodnienia lub omdlenia z powodu hipoglikemii. Usuwanie kamienia nazębnego, usuwanie zębów powinny zostać przeprowadzone na początku drugiego trymestru, natomiast leczenie ostrych stanów zapalnych należy wykonywać natychmiast w każdym okresie. Ahmed A.M. Nasr, Faisai Ali Mustafa, Mohammad G. Nasr, Abd El-Naser, Abd El-Gaber Ali, Hossam Alktatny: Periodontal diseases and adverse pregnancy outcomes: is there a relation? 2012. Betleja K., Banach J., Ronin-Walknowska E.: Stan przyzębia u kobiet ciężarnych a ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego. 2005. Conde-Agudelo A., Villar J., Lindheimer M.: Maternal infection and risk of preeclampsia: systematic review and metaanalysis. 2008. Przeprowadzanie jednak leczenia w I trymestrze ciąży wiąże się z większym ryzykiem poronienia oraz niekorzystnego wpływu na organogenezę, natomiast w III trymestrze może dojść do przedwczesnego porodu między 32 – 36 tygodniem ciąży. W takich sytuacjach lekarz stomatolog musi współpracować z lekarzem ginekologiem prowadzącym ciążę oceniając ryzyko oraz potencjalne korzyści przeprowadzenia lub zaniechania leczenia. Ponieważ fluor należy do kategorii C, można go w razie konieczności stosować jedynie miejscowo, nie do przeprowadzania pełnej fluoryzacji Tarannum F., Faizuddin M.: Effect of periodontal therapy on pregnancy outcome in women affected by periodontitis. 2007. .

Nawiązania:erozja, kserostomia

Wprowadzenie

osteoporosis (zrzeszotnienie kości) polega na zmniejszeniu ilości soli mineralnych i zaniku macierzy (zmniejszenie ilości prawidłowych beleczek kostnych).struktura kostna ulega rozrzedzeniu i dochodzi do samoistnych złamań.zawartość Ca,P,Fz (fosfotaza zasadowa) we krwi może być prawidłowa.

nieustabilizowana cukrzyca stanowi przeciwwskazanie do wszczepiania implantów.
Przyczyny

niedobór androgenów i estrogenów /po menopauzie aktywność resorpcyjna osteoklastów nie jest hamowana a twórcza osteoblastów pobudzana/,
nadczynność tarczycy,
nieprawidłowa dieta,
ultradźwięki,
zatrucia,
długotrwałe unieruchomienie,
Obraz Histologiczny

zmniejszona liczba beleczek kostnych, zmniejszenie ich grubości, zanik beleczek poprzecznych, brak rąbka tkanki kostnawej, powiększone przestrzenie między beleczkami wypełnione tkanką tłuszczową zamiast szpiku, zwiększona liczba jamek kostnych zawierających sole mineralne,

największa masa istoty gąbczastej 25-30 rok życia, największa masa istoty gąbczastej 30-35 rok życia, roczny ubytek masy kostnej 1% (po menopauzie 3-8%),
Rodzaje

ograniczona – towarzyszy rzs,rozpoczyna się w przystawkowych odcinkach kości,
ogólna – kręgi,żebra,kości miednicy i kończyn,

pierwotna /Denta-Friedmana,pomenopauzalna,starcza/,
wtórna /zaburzenie wchłaniania jelitowego,choroby dróg żółciowych,wątroby,niewydolność nerek,zaburzenia endokrynologiczne,nowotwory,toksyny,unieruchomienie,dieta,leki/,

w stanach prawidłowych pomiar integratorem Zeissa wskazuje na powierzchnię beleczek kostnych równą ok.21%, pobranie trepanem Brodiera cylindra kostnego długości 6mm z talerza kości biodrowej w okolicy kolca górnego przedniego,

rozrzedzenie struktury kostnej jest widoczne dopiero przy utracie 30-60% kości, około 18 roku życia szczytowa masa kostna osiąga 90% ostatecznej wartości,

badania diagnostyczne: densynometria,mikrotomografia,ultrasonografia,oznaczanie markerów przebudowy kości w badaniach biochemicznych,

szkliwo osób chorych na osteoporozę różni się znacząco od ludzi zdrowych /powierzchnie policzkowe pozbawione są szkliwa,korona posiada liczne pęknięcia i szczeliny,powiększone przestrzenie międzypryzmatyczne,rozproszenie kryształów hydroksyapatytów w pryzmatach szkliwa/,
zębina zawiera o 39,2% mniej jonów wapnia i o 35,5% mniej jonów fosforu przy zwiększonej ilości jonów magnezu.

Osteoporoza Osteomalacja
+ Ca,P,Fz Ca-,P+/-,Fz+
– beleczek kostnych + beleczek kostnych
uwapnione beleczki odwapnione beleczki
Leczenie

hormonalna terapia zastępcza:

estrogen / estrogen+progestagen,
bisulfoniany,
kalcytonina,
witamina D3,
preparaty wapnia,

Kalcytonina

jest wytwarzana przez komórki okołopęcherzykowe C tarczycy,pod wpływem jonów wapnia,działa antagonistycznie do PTH,jest inhibitorem osteoklastów,wywołuje obniżenie stężenia wapnia we krwi,jest stosowana w chorobie Pageta,osteoporozie,hiperkalcemii,ostrym zapaleniu trzustki,
Bisfosfoniany

są inhibitorami osteoklastów,hamują resorpcję kości,są stosowane w chorobie Pageta,osteoporozie,hiperkalcemii,są lekami bezpiecznymi,
Postępowanie

zaburzenie gospodarki wapniowo-fosforanowej prowadzi do przyspieszonej resorpcji kości wyrostków zębodołowych, należy zachować ostrożność podczas usuwania zębów, aby nie doprowadzić do złamania,
Bibliografia

Objawy: zależne są od budowy kąta przesączenia oraz typu choroby, jednak najczęściej występują częste bóle oczu, zamglenie widzenia, mdłości, wymioty, łzawienie, szeroka i sztywna źrenica, bóle oka często nad oczodołami, poranne bóle migrenowe, odczuwalne wypychanie oka, okresowe zaczerwienienie oczu, zawroty głowy, tęczowe plamy.

Postępowanie: w przypadku jaskry z wąskim kątem przesączania przeciwwskazane jest podawanie środków znieczulających z dodatkiem adrenaliny.

Postępowanie: w przypadku występowania kamicy lub marskości wątroby…

Postępowanie

Przed wykonaniem zabiegów stomatologicznych u pacjentów z chorobami tarczycy, jeżeli występują objawy sugerujące możliwość rozwoju niewydolności nadnerczy, konieczne jest skierowanie pacjenta na konsultację do lekarza prowadzącego /endokrynolog/ oraz zakwalifikowanie do zabiegu stomatologicznego.

Przerwanie zabiegu, monitorowanie czynności życiowych, ułożenie głowy pacjenta poniżej linii kolan, podanie tlenu, zabezpieczenie dostępu do żyły, podanie dożylnie lub domięśniowo 100 mg hydrokortyzonu, wezwanie pogotowia, podanie krystaloidów aż do ustąpienia niedociśnienia. Utrata przytomności wymaga podjęcia akcji reanimacyjnej.

choroby nerek stanowią przeciwwskazanie do wszczepiania implantów.
Udział stomatologa

Wszelkie ogniska zakażenia bakteryjnego w ustroju mogą być przyczyną chorób różnych narządów – nerki, układ sercowo-na-czyniowy, narząd ruchu i inne. Już w początkach 20 wieku zwrócono uwagę (Hunter, Possler), że ogniska zakażenia w jamie ustnej głównie paciorkowcowe jak zmiany okołowierzchołkowe, zgorzel miazgi, zapalenie kieszonek dziąsłowych, ropnie przyzębne czy stany zapalne kości mogą powodować procesy chorobowe w innych narządach niekiedy w nerkach.

Stąd pomoc stomatologa w profilaktyce i leczeniu niektórych chorób nerek choć nie zawsze doceniana może mieć istotne znaczenie. W/w procesy choro¬bowe w zakresie jamy ustnej odgrywają ważną rolę w patogenezie wielu chorób nerek i odwrotnie prze¬wlekłe choroby nerek czasami powodują poważne zmiany patologiczne w tym obszarze ciała. Do chorób nerek związanych przyczynowo ze zmia¬nami patologicznymi w jamie ustnej, a także wtór¬nymi powikłaniami należą:

1. Pierwotne i wtórne kłębuszkowe zapalenia nerek (KZN) i związane z tym leczenie immunosupre-syjne (IS) 2. Zaburzenia wapniowo-fosforanowe (nadczynność przytarczyc) w przebiegu przewlekłej niewydol-ności nerek. 3. Skrobiawica 4. Stan niedożywienia w przewlekłej niewydolności nerek i u chorych dializowanych 5. Przeszczep nerki Kłębuszkowe zapalenie nerek, leczenie IS Zarówno kłębuszki nerkowe jak i pozostałe struk¬tury miąższu nerkowego (cewki nerkowe, tkanka . śródmiąższowa, naczynia krwionośne) mogą być miejscem aktywnego procesu zapalnego wywołane¬go poprzedzającym zakażeniem bakteryjnym. W kli-nicznej postaci wstępują jako KZN, śródmiąższowe zapalenie nerek, zespół hemolityczno-mocznicowy czy wreszcie mogą być efektem powikłań stosowa-nego leczenia farmakologicznego. Już w początkach 19 wieku Richard Bright zwrócił uwagę na pojawienie się zespołu nefrytycznego w następstwie przechorowania szkarlatyny, ale do¬piero w początkach 20 wieku stwierdzono związek infekcji nefrytogennym paciorkowcem B-hemoli-zującym grupy A z powstaniem KZN. Dziś ostre popciorkowcowe KZN (OP KZN) jest najlepiej poznaną postacią zapalenia kłębuszków nerkowych związaną z infekcją bakteryjną. Cho¬roba najczęściej dotyczy chłopców (2 : 1 ) w wieku od 6 do 10 lat. Na szczęście występuje ona coraz rzadziej dzięki właściwej profilaktyce związanej z wczesnym usuwaniem ognisk zakażenia w jamie ustnej, w czym ogromną zasługę przypisuje się stomatologom. Pojawienie się OP KZN jako powikłanie zakażenia bakteryjnego zależy od wielu czynników : rodzaju, zjadliwości i ilości bakterii, odpowiedzi immunolo-gicznej gospodarza oraz czynników genetycznych, geograficznych czy socjo-ekonomicznych. OP KZN w następstwie zakażenia bakteryjnego jest wynikiem interakcji między drobnoustrojem a organizmem człowieka. W większości przypadków dominującą rolę w patogenezie OP KZN odgrywa tworzenie kompleksów immunologicznych z anty¬genów bakteryjnych i wytwarzanych przeciw nim przeciwciał z jednoczesną aktywacją układu dopeł-niacza, układu krzepnięcia oraz uwalniania cytokin i wolnych rodników. Opisane powyżej mechanizmy patogenetyczne prowadzą do uszkodzenia struktury kłebuszka nerkowego, tkanki śródmiąższowej, a w dalszym przebiegu często przejściowego upośledzenia funkcji nerek.

Podstawą leczenia OP KZN jest likwidacja wszelkich ognisk zakażenia m.in. w jamie ustnej przez zastosowanie odpowiedniego antybiotyku lub zabiegu chirurgicznego. Likwidacja zębo-pochodnych ognisk zakażenia odgrywa istotną rolę w profilaktyce i leczeniu większości chorób miąższu nerkowego w tym szczególnie OP KZN. . Stąd współpraca nefrologa ze stomatologiem jest z oczywistych względów konieczna. Wskazanym jest aby chirurgiczne usunięcie tych ognisk od¬bywało się pod osłoną antybiotyku, ale dopiero po wygaśnięciu OP KZN. Pomoc stomatologa w profilaktyce i leczeniu niektórych chorób nerek choć nie zawsze doceniana może mieć istotne znaczenie. Drugą szczególną postacią KZN związaną z infekcją bakteryjną najczęściej paciorkowcową jest przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek typu IgA (choroba Bergera), o stosunkowo łagodnym przebiegu. Cha¬rakteryzuje się okresowym krwiomoczem w trakcie infekcji w górnym odcinku dróg oddechowych lub jamie ustnej . Wielu autorów uważa, że usunięcie ogniska zakażenia powoduje długotrwałą remisję choroby. Większość przewlekłych zarówno pierwotnych jak i wtórnych glomerulopatii ze względu na autoimmunologiczny patomechanizm choroby wymaga leczenia IS celem zahamowania zarówno humoralnej jak i komórkowej odpowiedzi im-munologicznej ustroju i zahamowania procesu chorobowego. Stąd przed rozpoczęciem leczenia Pojawienie się zmian kostnych w następstwie nadczynności przytarczyc w przebiegu przewlekłej i schyłkowej niewydolności nerek jest znanym faktem należy przy współudziale stomatologa skrupu¬latnie zbadać stan jamy ustnej w celu wykrycia i likwidacji istniejących ognisk infekcji. Jest to bardzo ważne, gdyż pozostawienie ognisk zaka-żenia w okresie leczenia IS osłabiającego barierę immunologiczną ustroju może doprowadzić do wysiewu bakteryjnego i ciężkiej posocznicy za-grażającej życiu chorego. e-Dentico nr 1 (9) / 2006 25

Zaburzenia wapniowo/fosforanowe w przewlekłej i schyłkowej niewydolności nerek Pojawienie się zmian kostnych w następstwie nad-czynności przytarczyc w przebiegu przewlekłej i schyłkowej niewydolności nerek jest znanym faktem od szeregu lat. U podłoża tych zmian leżą zaburzenia metaboliczne, strukturalne i czynnościowe w zakresie gruczołów przy tarczycowy eh oraz zaburzenia w me-tabolizmie witaminy D3. Wtórna nadczynność przytarczyc występująca w prze-biegu przewlekłej niewydolności nerek daje obraz kliniczny charakteryzujący się zmianami morfolo-gicznymi w układzie kostnym w postaci włóknienia kości, osteomalacji, rzadziej osteosklerozy powszechnie zwanymi osteodystrofią nerkową. Wyjątkowo rzadką postacią osteodystrofii nerkowej są zmiany w zakresie układu kostnego twarzy i jamy ustnej opisywane jako facial leolntiasis ossea. Podobne zmiany obserwowano w Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej i Klinice Nefrologicznej A.M. w Łodzi u 19 letniego chorego przewlekle dializowanego z powodu schyłkowej nie-wydolności nerek. Zmiany kostne w zakresie szczęki i podniebienia twardego w istotny sposób utrudniały choremu przyjmowanie i żucie pokarmów oraz bu¬dziły niekorzystne wrażenia estetyczne. Zastosowanie wielokierunkowego leczenia (usunięcie przytarczyc, zniesienie nadmiaru tkanki kostnej w obrębie szczę¬ki, wyrostków zębodołowych i podniebienia) miało istotny wpływ na poprawę wyglądu twarzy, warunków szczękowo-zgryzowych oraz procesów żucia. Pomoc stomatologów (chirurgów szczękowo-twarzowych) w takich przypadkach jest niezbędna. Skrobiawica Wtórna skrobiawica (amyloidoza) będąca następ¬stwem przewlekłych procesów zapalnych jak: dłu¬gotrwałe procesy bakteryjne – ropienie, gościec pierwotnie postępujący, gruźlica, rozstrzenia oskrzeli czy niektóre nowotwory (szpiczak, ziarnica złośliwa) pobudzają syntezę nierozpuszczalnych włókien amyloidowych odkładających się w przestrzeni ! zewnątrzkomórkowej wielu narządów m.in. i w I nerkach (zajęte u 90% pacjentów z amyloidoza) i powodując ich trwałe uszkodzenie. Stwierdzono, że w Wielkiej Brytanii skrobiawicę wykrywa się w 1 przypadku na 1500 zmarłych chorych. W obrazie klinicznym dominują wówczas objawy zespołu nerczycowego i postępującej niewydolności nerek stwarzając konieczność wprowadzenia leczenia nerkozastępczego (dializy). Należy zatem przyjąć, że długotrwałe stany zapalne w jamie ustnej, a zwłaszcza zakażenia bakteryjne mogą prowadzić do rozwoju wtórnej skrobiawicy

z zajęciem nerek. Szybkie usunięcie ognisk zapal-nych w jamie ustnej może zapobiec powstawaniu amyloidozy lub spowolnić jej przebieg. Stan niedożywienia w przewlekłej niewydolności nerek i u chorych dializowanych Niedożywienie jest częstym zaburzeniem u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek, zarówno w okre¬sie przeddializacyjnym, jak i u osób leczonych nerko-zastępczo. Szacuje się, że nawet do 50% pacjentów rozpoczynających dializoterapię wykazuje klinicznie jawne cechy niedożywienia. Główne przyczyny stanu niedożywienia to anoreksja spowodowana toksynami , mocznicowymi, depresją, zaburzeniami perystaltyki przewodu pokarmowego, kwasicą metaboliczną, a także stosowanie nieodpowiedniej diety czy nasi¬lone stany zapalne. Ważnym problemem nie zawsze docenianym zwłasz-cza u osób starszych stają się braki w uzębieniu utrudniające procesy żucia. Dokonanie uzupełnień protetycznych w istotny sposób koryguje cechy nie-dożywienia. Jednakże korekta taka zwłaszcza w sze-rokim zakresie nie zawsze jest możliwa chociażby ze względów socjoekonomicznych (bieda). Przeszczep nerki a ogniska zakażenia Przeszczepianie nerek jest jedną z form leczenia nerkozastępczego schyłkowej niewydolności nerek Wykonanie przeszczepu allogenicznego wymaga podawania silnie działających leków immunosupre-syjnych (sterydów, cytostatyków) w celu zapobieże-nia odrzucaniu przeszczepionego narządu. Należy jednak pamiętać, że leki IS osłabiając odpowiedź immunologiczną ustroju (humoralną i komórkową) narażają jednocześnie chorego na ciężkie powikłania infekcyjne zagrażające niekiedy życiu pacjenta. Stąd w przygotowaniu chorego do przeszczepu nerki zwraca się szczególną uwagę na usunięcie wszelkich ukrytych i jawnych ognisk zakażenia bakteryjnego. Do jednych z najczęstszych należą zmiany zapalne w jamie ustnej zwłaszcza w obrębie uzębienia będące domeną działania stomatologa. Należy podkreślić, że chorzy dializowani przygotowywani do przeszcze¬pu nerki mają w istotny sposób obniżoną odporność immunologiczną wynikającą z patomechanizmów mocznicy. Dlatego też w okresie sanacji jamy ustnej szczególnie precyzyjnie musi być przeprowadzone leczenie osłonowe dobierając antybiotyk odpo¬wiedni do szczepu bakteryjnego i jego wrażliwości. Postępowanie takie powinno być ściśle uzgodnione między nefrologiem a stomatologiem. Dokładna sanacja jamy ustnej jest jednym z pod¬stawowych warunków umieszczenia pacjenta na

liście kandydatów do przeszczepu nerki w Instytucie Transplantologii w Warszawie. Długotrwałe stany zapalne w jamie ustnej, a zwłaszcza zakażenia bakteryjne mogą prowadzić do rozwoju wtórnej skrobiawicy z zajęciem nerek. Zasady usuwania ognisk zakażenia Powszechnie przyjmuje się, że pierwotnych ognisk zakażenia nie należy usuwać w stanach chorobo¬wych o ostrym przebiegu (ostre lub przewlekłe zaostrzone KZN, wkrótce po przeszczepie nerki). Zabieg chirurgiczny może spowodować wysiew bakterii do krwioobiegu, co może prowadzić jak wcześniej wspomniano do groźnego zaostrzenia cho¬roby podstawowej lub rozwinięcia posocznicy. W każdym przypadku obowiązuje zasada, iż usunię¬cie ogniska zakażenia przeprowadza się pod osłoną antybiotyku wg. powszechnie przyjętego schematu: 1-2 dni przed zabiegiem, w dniu zabiegu i 1-2 dni po jego wykonaniu. Dobór antybiotyku powinien być dokonany w oparciu o uprzednie ustalenie rodzaju bakterii i antybiogram. Pierwotnych ognisk zakażenia nie należy usuwać w stanach chorobowych o ostrym przebiegu. Decyzję o usunięciu ogniska zakażenia podejmuje lekarz internista/nefrolog przy współudziale sto¬matologa.

Postępowanie: w przypadku występowania kamicy lub marskości wątroby…

Objawy: zmęczenie, zaparcia, wzrost masy ciała, chrypka, bóle głowy, obrzęki, bóle stawów, suchość skóry, łamliwość włosów i paznokci, zaburzenia miesiączkowania u kobiet ((Peterson L.J., Ellis E., Hupp J.R., Tucker M.R. ; Chirugia stomatologiczna i szczękowo – twarzowa ; 2001.)).

Postępowanie: łagodna niedoczynność tarczycy nie stanowi przeciwwskazania do przeprowadzania zabiegów stomatologicznych ((Peterson L.J., Ellis E., Hupp J.R., Tucker M.R. ; Chirugia stomatologiczna i szczękowo – twarzowa ; 2001.)).

Leczenie: polega na podawaniu leków hamujących nadmierne syntetyzowanie i wydzielanie hormonów tarczycy do krwi, usunięciu tarczycy (tyreoidektomia), lub połączeniu obu metod ((Peterson L.J., Ellis E., Hupp J.R., Tucker M.R. ; Chirugia stomatologiczna i szczękowo – twarzowa ; 2001.)).

Objawy: nadczynność tarczycy charakteryzuje łamliwość włosów, hiperpigmentacja skóry, nadmierna potliwość, tachykardia, kołatanie serca, spadek masy ciała, nadpobudliwość, wytrzeszcz gałek ocznych. Wczesnymi objawami przełomu tarczycowego jest niepokój, nudności, skurcze mięśni brzucha. Późnymi objawami jest tachykardia, nadmierna potliwość, wysoka gorączka, spadek ciśnienia, śpiączka. Brak szybkiej interwencji może doprowadzić do śmierci pacjenta ((Peterson L.J., Ellis E., Hupp J.R., Tucker M.R. ; Chirugia stomatologiczna i szczękowo – twarzowa ; 2001.)).

Postępowanie: nadczynność tarczycy może zostać wykryta podczas badania gruczołu tarczowego, jednak nie należy go dotykać w przypadku ciężkiej nadczynności tarczycy ze względu na ryzyko uwolnienia hormonów i możliwość wystąpienia przełomu tarczycowego. Przed przystąpieniem do leczenia stomatologicznego zalecana jest konsultacja z lekarzem prowadzącym (endokrynolog) w celu przygotowania pacjenta polegającym na uzyskaniu stanu równowagi hormonalnej (eutyreoza). Podczas zabiegu należy monitorować podstawowe czynności życiowe. Nieleczona nadczynność tarczycy jest przeciwwskazaniem do stosowania atropiny i adrenaliny ((Peterson L.J., Ellis E., Hupp J.R., Tucker M.R. ; Chirugia stomatologiczna i szczękowo – twarzowa ; 2001.)).

Różnicowanie: padaczka, nagłe zatrzymanie krążenia i oddychania, udar mózgu, krwawienie wewnętrzne, choroby serca, zespół zatoki szyjnej, wstrząs anafilaktyczny, przedawkowanie znieczulenia.

Postępowanie: w przypadku podawanych przez pacjenta omdleń w wywiadzie należy być przygotowanym na jego wystąpienie oraz przeprowadzać zabieg maksymalnie ograniczając stres. Pacjenta należy przyjmować w pozycji leżącej. Jeśli dojdzie do wystąpienia omdlenia, należy ułożyć pacjenta w cieniu, poziomo z uniesieniem kończyn górnych i dolnych nad poziom głowy (obniżenie zagłówka, zgięcie kolan) (pozycja Trendelenburga), ochładzać twarz stosując zimny okład, dostarczyć tlen (przewietrzenie pomieszczenia, podanie tlenu), zapewnić swobodny przepływ powietrza przez drogi oddechowe (rozpiąć krawat, kołnierzyk, zdjąć szalik), monitorować tętno i ciśnienie. Przy przedłużającym się omdleniu, jeśli pacjent nie choruje na nadciśnienie tętnicze ani zaburzenia rytmu serca można podać efedrynę 0,025g we wstrzyknięciu podskórnym lub domięśniowym. Nie wolno szarpać poszkodowanego, klepać po twarzy, zadawać bólu, cucić za pomocą soli trzeźwiących ani innych środków, wlewać napojów, podawać jedzenia ani podawać żadnych leków. W przypadku nawracających omdleń należy skierować pacjenta na konsultację do lekarza rodzinnego ((Niwa H., Hirota Y., Shibutani T., Matsuura H. ; Anaesthesia Progress ; Systemic emergencies and their management in dentistry: complications independent of underlying disease ; 1996.)) ((Boorin M.R. ; Dental Clinics of North America ; Anxiety. Its manifestation and role in the dental patient ; 1995.)).