Эрике Долгатова. Жизнь офтальмолога

Невралгия тройничного нерва у детей

noreply@blogger.com (erikedolgatova) — Sun, 21 Apr 2019 10:15:00 +0300

https://detstrana.ru/service/disease/children/nevralgiya-trojnichnogo-nerva/

Рихнера - Ханхарта синдром

noreply@blogger.com (erikedolgatova) — Sat, 29 Dec 2018 23:02:00 +0300

Синдром Рихнера - Ханхарта развивается на фоне тирозинэмии, связанной с врожденным ферментным дефектом.

Синдром включает в себя ороговевающие бляшки на коленях и локтях, изменение слизистой рта, дебильность и двустороннее поражение роговицы древовидной формы.

При гистологическом исследовании выявлены четкие отличия от истинного древовидного кератита герпетической этиологии.

Наилучший лечебный эффект дают мягкие контактные линзы.

Заболевание встречается редко.

Источник: Каспаров А. А. Офтальмогерпес. М., Медицина, 1994.

РИХНЕРА-ХАНХАРТА СИНДРОМ (син.: тирозинемия П типа, тирозиноз окулокутанный) – наследственный симптомокомплекс, характеризующийся кератодермией, язвенным кератитом и прогрессирующей умственной отсталостью, обусловленными генетическим дефектом фермента тирозинаминотрансферазы.

Недостаточность печеночного фермента тирозинаминотрансферазы приводит к повышению содержания в крови тирозина и отложению в тканях эпидермиса и роговицы его кристаллов, вызывая воспалительную реакцию.

Наследование аутосомно-рецессивное, возможная локализация гена – локус 16q22.1-q22.

Процесс сопровождается нарушением целостности лизосом и выделением протеаз, вызывающих нарушение клеточных структур.

Первые признаки болезни появляются на 1-м году жизни в виде фотофобии, сопровождающейся образованием древовидных изъязвлений роговицы.

Через 1-2 года на коже подошв в местах наибольшего давления (преимущественно на пятках) появляются участки стойкой эритемы с последующим развитием болезненного кератоза, наиболее выраженного в области пяток, свода стопы, заставляющего ребенка ходить на мысочках, щадя область пяток.

Клинически форма кератоза варьирует от плотных массивных роговых масс до пластинчатых чешуйчатых наслоений, иногда с буллезным компонентом; может быть выражен кератоз кончиков пальцев.

Гистологически выявляют гиперкератоз, гранулез, акантоз, эозинофильные включения в шиповатом слое.

Постепенно прогрессирует умственная отсталость.

В моче– гиперсекреция тирозина и его метаболитов.

Диагноз основывается на клинических и лабораторных (повышение тирозина в крови, моче) данных.

Дифференциальный диагноз проводят с различными формами наследственных кератодермий, для которых нехарактерна подобная ферментопатия.

Лечение:
раннее назначение диеты, бедной тирозином и фенилаланином, что позволяет ослабить кожные и глазные симптомы и задержать развитие умственной отсталости. Однако даже в этом случае возможны инвалидизация и летальный исход.

Источник: http://pharm-rating.ru/kozhnie_zabolevaniya/r/rihnera-hanharta_sind.php

Поражения зрительного пути

noreply@blogger.com (erikedolgatova) — Tue, 23 Oct 2018 20:15:00 +0300

Топика и симптоматика поражений зрительного пути.
Презентация Дроздовой Е. А.

http://present5.com/topika-i-simptomatika-porazhenij-zritelnogo-puti/

Патологические знаки на глазном дне

noreply@blogger.com (erikedolgatova) — Sun, 21 Oct 2018 17:20:00 +0300

Предлагаю Вашему вниманию интересную статью, подробно рассказывающую о той патологии, которую мы можем увидеть при офтальмоскопии.

Истрчник: https://eyesfor.me/home/eye-diseases/pathology-of-vascular-tract/clinic-vascular-lesions.html

Клиническая картина поражения сосудов сетчатки

Диагностика сосудистых заболеваний сетчатки основывается на идентификации клинических и морфологических признаков, появляющихся в ходе развития патологического процесса. Анализ этих признаков, возникающих в разных отделах не только сетчатки, но и увеального тракта, дает возможность определять преимущественную локализацию васкулярного поражения.

С клинической точки зрения можно говорить только о преимущественной локализации ретинального сосудистого процесса, так как отдельные части сосудистой системы сетчатки, а иногда и увеального тракта, не могут реагировать на сосудистые изменения изолированно, особенно при воспалении. Так, например, при тромбозе ретинальных вен или окклюзии артерий на фоне ангиита в той или иной степени в процесс вовлекается стекловидное тело, а если воспаление носит генерализованный характер, то появляются симптомы поражения цилиарного тела.

При патологии сосудов сетчатки следует выделить наиболее типичные клинические признаки. Из субъективных симптомов поражения ретинальных сосудов необходимо отметить понижение остроты зрения, особенно значительное при вовлечении в процесс макулярной области (отек, геморрагии. отложение твердого экссудата и др.). В этом случае, также возможно появление фотопсий, макро- или микропсий. Ощущение больным вспышек света в соответствующем поражению секторе может быть единственным симптомом в начале заболевания, что вызвано ирритацией палочек и колбочек.

Метаморфопсии появляются при изменении расстояния между клетками. Так, если зрительные клетки отдаляются друг от друга, зрительный образ уменьшается (микропсия), а при сближении - изображение увеличивается (макропсия). Существенное значение в определении локализации сосудистых и других изменений сетчатки принадлежит исследованию поля зрения. Дефекты, выявляемые в поле зрения, как правило, соответствуют вовлеченной в процесс области сетчатки.

Нарушение гемоциркуляции в артериальном и венозном русле сетчатки может сопровождаться развитием геморрагии, отложением твердого экссудата. При стенозах и окклюзиях сосудов различного уровня формируется "мягкий экссудат", ишемические зоны и как следствие этого - неоваскуляризаиия сетчатки, зрительного нерва или радужки. Следует помнить, что ведущая роль в диагностике сосудистых заболеваний глазного дна по-прежнему принадлежит офтальмоскопии в сочетании с флюоресцентной ангиографией, так как каждое анатомическое или патологическое образование, расположенное на глазном дне, имеет характерные офтальмоскопические и флюоресцеинангиографические признаки.

Сосуды сетчатки, в норме, имеют четкие контуры, вены несколько шире (соотношение калибров 2:3), темнее и более извиты, чем артерии. При офтальмоскопии вдоль сосудов определяются тонкие полосы рефлексов, как правило, непрерывные по ходу артерий и прерывистые по ходу вен. В отличие от патологических полос сопровождения, световые рефлексы исчезают или изменяют свое положение и величину при движении осветителя. Различные фракции крови, а также флюоресцеин, в норме, не проходят через стенку сосуда.

Поражение ретинальных сосудов проявляется патологической проницаемостью сосудистой стенки, что приводит к развитию геморрагии, отека сетчатки, формированию периваскулярного экссудата, который, наиболее часто, встречается при ретинальных ангиитах. При офтальмоскопии сосуды сетчатки неравномерного калибра, по их ходу полосы сопровождения или муфты (периваскулярный экссудат), а также утолщенная со сниженной прозрачностью отечная сетчатка. Периваскулярный экссудат и отечная сетчатка могут частично или полностью прикрывать сосуды.

Локализованный интра- или экстрацеллюлярный отек сетчатки и периваскулярный экссудат могут сдавливать сосуды и вызывать выраженные изменения гемоциркуляции в них вплоть до полного стаза. Если кровоток в сосуде сохранен, он может быть узким, иногда, прерывистым, но прослеживается как дистальнее, так и проксимальнее зоны ретинального отека и периваскулярного экссудата. При полной облитерации сосудов ток крови в них исчезает и, тогда они выглядят в виде белых полос. На ангиограммах, при поражении сосудистой системы сетчатки, может наблюдаться изменение последовательности фаз, неравномерность заполнения флюоресцеином сосудов, контрастирование сосудистой стенки и флюоресценция окружающей области за счет экстравазального выхода флюоресцеина в результате нарушения проницаемости.

Микроаневризмы

При патологии ретинальных сосудов различной этиологии, как правило, страдает и микроциркуляторное русло, что проявляется микроаневризмами, которые развиваются вблизи неперфузируемых областей сетчатки. По виду микроаневризмы делятся на: круглые, фузиформные и цилиндрические. Гистологически микроаневризма представляет собой мешотчатый вырост стенки капилляра, состоящий из базальной мембраны и эндотелия. Микроаневризмы, как правило, расположены на венозной стороне капиллярного русла, однако, могут локализоваться и в зоне терминальных артериол. Офтальмоскопически микроаневризмы имеют красный или темнокрасный цвет и точечные размеры (до 50 мкм), могут быть видны среди нормальных капилляров. При флюоресцеинангиографическом исследовании микроаневризмы четко флюоресцируют, в отличие от точечных геморрагии и твердого экссудата. Следует отметить, что на ангиограмме микроаневризмы видны в большем количестве, чем при офтальмоскопировании.

Макроаневризмы можно разделить на: артериальные, венозные, капиллярные и связанные с коллатералями. Так, артериальные макроаневризмы сетчатки, представляют собой аневризмы, локализующиеся на артериолах первого, второго или третьего порядка. Предрасполагающим моментом для формирования макроаневризм может служить гипертоническая болезнь и атеросклероз, а также возраст и врожденная слабость сосудистой стенки. Длительное повышение артериального давления приводит к отёку и разрушению стенки сосуда, это, вероятно, является основой развития макроаневризм ретинальных артерий.

Следует выделить два типа макроаневризм: мешотчатые (в виде выпячивания стенки) и в виде "манжетки". Макроаневризмы или их группы часто находятся в зоне артериовенозного перекреста или бифуркации, преимущественно, располагаясь по верхне-височной ветви центральной артерии сетчатки, значительно реже - по другим артериальным ветвям. При офтальмоскопии на артериоле первого-третьего порядка определяется изолированный, серый, умеренно проминирующий фокус, вокруг которого обычно имеются интраретинальные геморрагии различной величины. Сетчатка в зоне аневризмы отечна и утолщена. Нередко макроаневризма не просматривается под геморрагиями и экссудатом.

Твердый кольцевидный экссудат обусловлен патологической проницаемостью стенок сосудов. Если экссудат и ретинальный отек захватывает макулярную область, то отмечается снижение остроты зрения. Также в зоне макроаневризм выявляется неравномерный калибр артериол, муфты по ходу сосудов, расширение дистального отдела. Иногда в просвете артериолы выявляются холестериновые эмболы.

На флюоресцентной ангиограмме регистрируется три типа изменений: в аневризме, в окружающей ее капиллярной сети и в артериоле. Макроаневризма начинает флюоресцировать позже, чем артериола, иногда она не контрастируется в результате тромбоза. На поздних фазах исследования имеется гиперфлюоресценция стенок макроаневризмы и окружающей ее сетчатки. Вокруг аневризмы часто определяется зона гипофлюоресценции из-за экранирующего эффекта интра- или преретинальных геморрагии. В капиллярной сети, окружающей макроаневризму, определяются гипофлюоресцирующие участки (ишемические зоны), контрастируются коллатерали и микроаневризматически расширенные капилляры. В зоне ретинального отека, на поздних фазах, регистрируется гиперфлюоресценция сетчатки. Артериола заполняется контрастным веществом во всех отделах, однако выявляется неравномерность калибра ее проксимальной и дистальной части, экстравазальный выход флюоресцеина.

Разрыв стенок макроаневризмы приводит к суб-, интра-, преретинальным или интравитреальным геморрагиям. Локализация кровоизлияний в основном зависит от разрыва передней или задней стенки аневризмы.

По течению макроаневризмы следует разделить на острые и хронические. Капиллярные аневризмы часто формируются у больных с тромбозом центральной вены сетчатки или ее ветви. Как правило, они располагаются в неперфузируемой (ишемической) зоне сетчатки, которая дренировалась тромбированной веной. Полагают, что ретинальная ишемия и повышение гидростатического давления после окклюзии приводят к развитию капиллярных аневризм. По размерам они могут быть аналогичны артериальным аневризмам, но локализуются на венозной стороне капиллярного ложа. Следствием сосудистых нарушений являются ишемические зоны сетчатки, которые могут формироваться либо при окклюзии артериол, либо в результате затруднения гемоциркуляции в капиллярах с последующим стазом в них крови. В этих случаях образуются неперфузируемые капиллярные зоны с гипоксией окружающих тканей.

При офтальмоскопировании ишемические зоны не видны, на их существование косвенно могут указывать облитерированные сосуды, некоторая бледность и локальная отечность сетчатки. Нередко неперфузируемые области сетчатки окружены расширенными сосудами и микроаневризмами. Только флюоресцентная ангиография позволяет определить и четко локализовать ретинальные ишемические зоны. На флюоресцентных ангиограммах они выглядят в виде темных, серых, нефлюоресцирующих или гипофлюоресцирующих участков сетчатки, часто окруженных расширенными флюоресцирующими, с экстравазальным выходом контраста сосудами и микроаневризмами по краям ишемии. Ишемические зоны являются предвестниками неоваскуляризации, которая может развиваться на диске, сетчатке или радужке.

Неоваскуляризация

Все новобразованные сосуды можно разделить по отношению к различным анатомическим структурам на:

ретино-витреальные;
преретинальные;
интраретинальные;
субретинальные;
субпигментные;
папиллярные.

Ретино-витреальная неоваскуляризацияпредставляет собой новообразованные сосуды, распространяющиеся кпереди от сетчатки в стекловидное тело. Они могут локализоваться на любых участках сетчатки, кроме диска зрительного нерва. Неоваскуляризация часто развивается из крупных сосудов, расположенных, как правило, дистальнее первого разветвления больших сосудистых аркад (на артериолярном или венулярном уровне). Формирование неоваскуляризации, в большинстве случаев, начинается с развития одного венозного ствола в сосудистой аркаде. Затем новообразованная сосудистая ветвь постепенно превращается в сосудистоглиальную, продолжая врастать в стекловидное тело. Распространение новообразованных сосудов в стекловидном теле происходит вдоль остатков фибрина или фиброзной ткани, являющейся, например, результатом организации предшествующих интравитреальных кровоизлияний. Прогрессирование ретино-витреальной неоваскуляризации, как правило, медленное. Геморрагии обычно отмечаются при повышении кровяного давления или при натяжении и разрыве новообразованных сосудов в результате сокращения стекловидного тела, с которым они интимно связаны. При этом типе неоваскуляризации обычно наблюдается очень высокая отслойка стекловидного тела.

Преретинальная неоваскуляризация представляет собой новообразованные сосуды, расположенные на внутренней поверхности сетчатки. Они развиваются в любом месте сетчатки, исключая диск зрительного нерва. Однако необходимо заметить, что данный тип неоваскуляризации преимущественно локализуется: у дистальных концов сосудистых аркад, в макулярной и парамакулярной области, а также между артериолой и венулой основных сосудистых пучков.

Преретинальная неоваскуляризация развивается из поверхностных капилляров сетчатки и состоит из мелких, чрезвычайно извилистых сосудов, на начальных этапах, ограниченных внутренней пограничной мембраной. Затем сосуды прорастают через эту мембрану и в дальнейшем могут преобразовываться из поверхностной разновидности в ретиновитреальный (при пролиферировании в стекловидное тело) или перипапиллярный тип неоваскуляризации. По мере роста между сосудами появляется сначала небольшое, а затем значительное количество глиальной ткани (в зависимости от завершенности сосудистого процесса). Преретинальные новообразованные сосуды отличаются порозностью и высокой проницаемостью.

Интраретинальная неоваскуляризацияповерхностная и глубокая расположена соответственно во внутренних слоях и на границе наружных слоев сетчатки. Возможно, поверхностная интраретинальная неоваскуляризация представляет собой новообразованные интраретинальные сосуды, являющиеся начальным этапом формирования преретинальной или ретино-витреальной неоваскуляризации. К тому же по морфологическим данным В. Aronson (1972), то, что клинически определяется как интраретинальная неоваскуляризация, в действительности может быть дилатацией капилляров сетчатки. К глубокой интраретинальной неоваскуляризации, если строго придерживаться анатомического строения, относятся новообразованные сосуды, локализующиеся между пигментным эпителием и нейроэпителием. Но клиницисты, традиционно, такую неоваскуляризацию рассматривают как субретинальную, а не как интраретинальную или субнейроэпителиальную. Отметим, что истинной субретинальной неоваскуляризацией можно считать только новообразованные сосуды, расположенные между пигментным эпителием и мембраной Бруха. Тем не менее, в дальнейшем мы будем придерживаться общепринятой точки зрения.

Субретинальная и субпигментная неоваскуляризацияимеет хориоидальное происхождение и представляет собой врастание сосудов из хориокапиллярного слоя через дефекты в мембране Бруха. В результате этого процесса разрушаются наружные слои сетчатки. При субретинальной неоваскуляризации новообразованные сосуды расположены между пигментным эпителием и слоем палочек и колбочек, а при субпигментной - между мембраной Бруха и пигментным эпителием.

Новообразованные хориоидальные сосуды порозны, их разрыв ведет к появлению субретинальных или субпигментных кровоизлияний. При прогрессировании неоваскуляризации формируется субретинальная или субпигментная неоваскулярная мембрана. Субретинальная неоваскулярная мембрана клинически определяется как субретинально расположенный проминирующий очаг округлой формы грязно-серого цвета, с довольно четкими границами, окруженный более темным пигментным кольцом и субретинальными геморрагиями. Следует отметить, что в субретинальной неоваскулярной мембране отдельные сосуды, при офтальмоскопии, дифференцируются крайне редко. Иногда вокруг мембраны откладывается твердый интраретинальный экссудат в форме цирцината. Сетчатка на поверхности очага отечна или кистозно изменена. Более точную информацию об особенностях субретинальной неоваскуляризации и субретинальной неоваскулярной мембраны дает флюоресцентная ангиография глазного дна. В хориоидальную фазу, до появления контрастного вещества в ретинальных сосудах, в зоне очага выявляется сосудистая сеть. В некоторых случаях она контрастируется довольно четко, напоминая "кружево" или "колесо велосипеда". В раннюю венозную фазу определить структуру новообразованных хориоидальных сосудов трудно, а в позднюю - уже не удается в связи с интенсивным экстравазальным выходом флюоресцеина. На поздних фазах ангиограмм субретинальная неоваскулярная мембрана имеет яркую гомогенную гиперфлюоресценцию.

По отношению к диску зрительного нерва неоваскуляризация может быть: эпипапиллярной, перипапиллярной и папилло-витреальной.

Эпипапиллярная неоваскуляризация представляет собой новообразованные кровеносные сосуды, выходящие из центральной зоны диска зрительного нерва и проникающие на коротком расстоянии в стекловидное тело. Этот тип неоваскуляризации начинается с появления почковидных образований на сосудах диска с последующим развитием из них сети мелких сосудов, которые сначала могут быть видны только при прямой офтальмоскопии или при биомикроскопии с линзой. Если эти сосуды единичные, то имеют вид тонких фибриллярных каналов, при значительном их количестве. Из сосудистой ткани образуются пучки, напоминающие по форме ягоду малины Как правило, локализация новообразованных сосудов ограничивается областью диска зрительного нерва. Крайне редко, при этом типе неоваскуляризации сосуды могут распространяться вдоль сосудистых аркад. На ранних этапах эпипапиллярная неоваскуляризация имеет мало сосудов, содержит небольшой объем крови и лишена глиальной ткани, дальнейший сосудистый рост сопровождается глиальной пролиферацией вокруг сосудов. В конечном итоге сосудистоглиальный комплекс глубоко проникает в стекловидное тело и формируется папилло-витреальный тип неоваскуляризации Эпипапиллярная неоваскуляризация прогрессирует довольно медленно, если отсутствуют системные заболевания и артериальная гипертония

Перипапиллярная неоваскуляризация представляет собой новообразованные сосуды, которые радиально и циркулярно выходят из диска зрительного нерва и, слегка приподнимаясь, располагаются над окружающей сетчаткой и сосудистыми аркадами. В редких случаях новообразованные сосуды локализуются над макулярной областью. Неоваскуляризация может начать формироваться в любом квадранте диска зрительного нерва. Сосуды с края диска переходят на перипапиллярную сетчатку и образуют над ней нежные сосудистые аркады в форме паутины, состоящие из артериол и венул, затем между сосудами появляется глиальная ткань, количество которой постепенно увеличивается. Выраженная перипапиллярная неоваскуляризация имеет фестончатые границы, напоминает блюдце и по площади может занимать 3-4 диаметра диска. Трофика неоваскулярного комплекса сначала осуществляется за счет сосудов, выходящих из диска зрительного нерва, позже - за счет основных сосудистых аркад, в результате развития коллатералей. Как правило, кровоточат сосуды дистальных отделов, однако, при декомпенсации заболевания массивные интравитреальные геморрагии появляются в результате кровотечения из хорошо развитой центральной зоны перипапиллярной неоваскуляризации.

Папилло-витреальная неоваскуляризация - массивный сосудисто-глиальный комплекс, который начинается на диске зрительного нерва и распространяется вглубь стекловидного тела. Этот тип неоваскуляризации нередко является конечным этапом развития эпипапиллярной или перипапиллярной неоваскуляризации, имеющей, обычно, вначале мощные новообразованные сосуды, которые проникают в стекловидное тело одним из трех путей:

наиболее часто, вдоль задней поверхности стекловидного тела, причем, новообразованные сосуды как бы вплетаются в гиалоидную мембрану, которая выступает в качестве опоры;
вдоль фибрина, оставшегося после интравитреальных геморрагий;
из хорошо сформированных сосудисто-глиальных стволов.

Во всех случаях для формирования папилло-витреальной неоваскуляризации необходимо наличие поддерживающих структур, локализующихся в стекловидном теле. Существует три основных типа папилло-витреальной неоваскуляризации: колоннообразный, дугообразный и сливной.

При колоннообразном типе сосуды и глиальная ткань сначала тесно собраны в пучки, которые затем расширяются и распространяются вдоль гиалоидной мембраны, также могут прикрепляться к любой сосудистой аркаде, что способствует увеличению площади неоваскуляризации. Этот тип неоваскуляризации имеет один или более питающих сосудов, идущих от диска и несколько коллекторов, кровь по которым возвращается от неоваскулярного комплекса в область диска.
Дугообразный тип папилло-витреальной неоваскуляризации первоначально развивается вдоль сосудистых аркад, чаще на височной стороне, содержит несколько больше глиальной ткани, чем колоннообразный тип. В некоторых случаях сосудисто-глиальный комплекс одной аркады соединяется с противоположной аркадой. Когда комплекс оформляется окончательно, то от него появляются ветви в стекловидное тело. На начальных этапах формирования неоваскуляризации рост ее быстрый, особенно в центральных отделах, в развитую фазу - замедляется и осуществляется преимущественно за счет дистальных отделов. В начальной стадии пролиферации кровоизлияния могут быть обширными из новообразованных сосудов любой зоны. В поздней стадии - геморрагии небольшие, из сосудов, расположенных дистально и локализуются по границе неоваскуляризации. Вовлечение в процесс задней поверхности стекловидного тела приводит к натяжению сетчатки в заднем полюсе. В районе перипапиллярной неоваскуляризации появляются складки сетчатки. Прогрессирование тракционных процессов может закончиться отслоением сетчатки.
Сливной тип папилло-витреальной неоваскуляризации можно представить как новообразованную сосудисто-глиальную ткань, в форме блюда или глубокой чаши, распространяется с диска в стекловидное тело и не связана с сосудистыми аркадами. Питающие и отводящие сосуды множественные, без флюоресцентной ангиографии трудно дифференцируются. Пролиферация при этом типе неоваскуляризации, обычно, чрезвычайно быстрая, особенно к носовой стороне. При прогрессировании процесса с височной стороны новообразованная ткань может прикрывать макулярную область, что значительно снижает остроту зрения. Интравитреальные геморрагии происходят из дистальных неоваскулярных сосудов. Если кровоизлияния обширные, то их источник - крупные новообразованные сосуды проксимальных отделов.

Неоваскуляризация любой локализации имеет общие флюоресцеин-ангиографические признаки, обусловленные повышенной проницаемостью стенок новообразованных сосудов для флюоресцеина. В артериальную фазу (для субретинальной неоваскуляризации в хориоидальную) на флюоресцентной ангиограмме отмечается контрастирование новообразованных сосудов. В артериовенозную фазу регистрируется экстравазальная гиперфлюоресценция, которая постепенно усиливается, отдельные сосуды неоваскулярного комплекса видны с трудом или уже не определяются. В позднюю фазу на месте зоны неоваскуляризации имеется участок сплошной гиперфлюоресценции. В отличие от неоваскулярных сосудов, стенки шунтов и коллатералей практически не пропускают флюоресцеин, поэтому на флюоресцентной ангиограмме они контурируются довольно четко, даже в поздние фазы.

Шунты и коллатерали

При сосудистых заболеваниях сетчатки нередко образуются шунтирующие сосуды. Шунты можно разделить на: ретинальные (вено-венозные, артерио-артериальные, артерио-венозные), ретинохориоидальные и оптико-цилиарные. Шунты служат для быстрого транспорта крови из одной системы сосудов в другую. Например, оптико-цилиарные шунты связывают сосудистую систему сетчатки с сосудами хориоидеи. При офтальмоскопии оптико-цилиарные шунты представляют собой расширенные сосудистые петли на диске зрительного нерва, которые ныряют в перипапиллярную хориоидею.

Ретинальные сосудистые шунты могут соединять сосуды различных аркад или сосуды одной аркады, например, артериовенозные шунты. Особенностью таких сосудов является выраженная их извитость. Несмотря на то, что шунты относят к признакам репаративного процесса, они вызывают нарушение местной ретинальной циркуляции, что в свою очередь может привести к усилению ишемического поражения сетчатки с последующей интраретинальной нейрональной атрофией.

Коллатерали как правило, развиваются в зоне окклюзии и соединяют проксимальный и дистальный отделы сосуда. Они делятся на вено-венозные и артерио-артериальные.

Сначала кровоток в шунтах и коллатералях слабый, по мере их развития усиливается, принимая окончательный вид только через 6 месяцев

Офтальмоскопически шунты и коллатерали часто трудно отличить от неоваскуляризации. В дифференциальной диагностике этих сосудистых состояний основная роль принадлежит флюоресцентной ангиографии.

Экссудат

Твердый экссудат сетчатки имеет четкие границы и со временем принимает желтую окраску. Его отложения в области макулы представляют собой мелкие желтоватые фокусы, располагающиеся радиально вокруг желтого пятна по типу звезды или ее части. Он бывает фокальным или диффузным, располагается в глубоких слоях сетчатки (в области наружного плексиформного слоя, где имеются большие межклеточные промежутки). Как показали гистохимические исследования твердый экссудат, преимущественно, состоит из липидов и мукополисахаридов, которые являются производными крови, а не продуктом дегенерации различных структур сетчатки.

В то же время отложения твердого экссудата приводят к вторичной дегенерации и некрозу окружающих клеток наружного плексиформного слоя. В результате фагоцитоза очаги твердого экссудата могут исчезать в течение 2-3 мес. Если же экссудат откладывается в аваскулярной зоне, то его резорбция протекает более длительное время из-за недостаточного дренирования этой области. При флюоресцеинангиографическом исследовании твердый экссудат не абсорбирует, не экранирует флюоресцеин и, поэтому на флюоресцентной ангиограмме он не визуализируется.

Мягкий экссудат(хлопкообразные очаги) на самом деле таковым не является. При офтальмоскопии он представляет собой белые, как бы "пушистые", несколько проминирующие, с довольно четкими краями ретинальные фокусы, часто локализующиеся в заднем полюсе Очаги "мягкого экссудата" могут быть единичными или множественными. Они возникают при микроинфарктах сетчатки в результате окклюзии терминальных артериол, следствием чего является нарушение аксоплазматического тока в слое нервных волокон и отек аксон-цилиндров в области ишемии.

На флюоресцентной ангиограмме "мягкий экссудат" на ранних и средних фазах не контрастируется. В поздней фазе исследования отмечается его слабая флюоресценция за счет проникновения контрастного вещества из окружающих зон. Появление «мягкого экссудата» свидетельствует о поражении сосудистой системы сетчатки с развитием ишемии. Пациенты, имеющие хлопкообразные очаги, иногда замечают маленькие скотомы, соответствующие поврежденной области, но центральная острота зрения, как правило, не страдает. Специфического лечения эти фокусы обычно не требуют, так как они нередко самостоятельно исчезают в течение 5-7 недель, хотя могут оставаться и более длительный срок, например, у больных с диабетической ретинопатией или тромбозом вен сетчатки.

Геморрагии

Геморрагии, локализующиеся на глазном дне, имеют различный цвет, который зависит от месторасположения, длительности существования и толщины слоя излившейся крови. Так свежие или тонкие кровоизлияния имеют светло-красный цвет, а старые или массивные - кажутся более темными. Все кровоизлияния можно разделить на преретинальные, интраретинальные иретроретинальные.

Преретинальные геморрагии располагаются между внутренней пограничной мембраной и задней поверхностью стекловидного тела (гиалоидной мембраной). Они формируются при поражении крупных сосудов сетчатки или при наличии ретинальной неоваскуляризации. При офтальмоскопии эти геморрагии прикрывают сетчатку и ее сосуды. Свежие преретинальные кровоизлияния темно-красного цвета, характерной шаровидной или яйцеобразной формы, причем размеры могут достигать нескольких диаметров диска зрительного нерва.

При массивных преретинальных геморрагиях может произойти разрыв гиалоидной мембраны и, тогда кровь, проникая в стекловидное тело, образует интравитреальные кровоизлияния. Через несколько дней, при оседании эритроцитов, офтальмоскопическая картина преретинальных геморрагий изменяется. В это время они состоят как бы из двух частей: более прозрачной полукруглой верхней части розового или бледно-желтого цвета (за счет плазмы) и нижней части в виде темно-красной чаши с четким горизонтальным уровнем. В этом случае цвет обусловлен скоплением эритроцитов.

При флюоресцеинангиографическом исследовании, на всех фазах, преретинальные геморрагии не абсорбируют и экранируют флюоресцеин, поэтому на ангиограмме они регистрируются в виде черных фокусов, прикрывающих подлежащие флюоресцирующие структуры (хориоидею, сетчатку, ретинальные сосуды и др.). Преретинальные кровоизлияния могут полностью или частично рассосаться, а также организоваться. При постепенной резорбции через верхнюю (более светлую) зону начинают прослеживаться сосуды сетчатки, в то же время более темная нижняя часть геморрагии уменьшается, центральная область приобретает желтоватую окраску. При организации кровоизлияний может развиться фиброз различной степени выраженности: от нежных преретинальных мембран до грубых витрео-ретинальных шварт.

Интраретинальные геморрагии, если придерживаться анатомического принципа, подразделяются на:

кровоизлияния во внутренних слоях (в слое нервных волокон);
кровоизлияния в средних и наружных слоях.

В то же время клинически или офтальмоскопически можно выделить: поверхностные (в слое нервных волокон) и глубокие геморрагии (до наружного плексиформного слоя). Далее будет использоваться клиническое (офтальмоскопическое) деление геморрагий.

Поверхностные интраретинальные геморрагии (в слое нервных волокон), если они мелкие, имеют форму штрихов, более крупные -треугольников или пламени, которые основанием обращены к периферии, а вершиной - к диску. На диске и перипапиллярно кровоизлияния располагаются радиально, а вокруг макулы - циркулярно, соответственно ходу нервных волокон. На флюоресцентной ангиограмме поверхностные интраретинальные кровоизлияния выявляются в виде темных пятен или радиальных полос на фоне флюоресцирующих участков. Обширные поверхностные интраретинальные кровоизлияния могут отслаивать внутреннюю пограничную мембрану, тогда кровь скапливается между слоем нервных волокон и внутренней пограничной мембраной. Клинически такое кровоизлияние выглядит как преретинальное (прикрывает подлежащие участки сетчатки и полностью или частично - ретинальные сосуды). При разрыве внутренней пограничной мембраны формируются истинные преретинальные, а затем и интравитреальные геморрагии

Глубокие интраретинальные геморрагиирасположены в средних слоях сетчатки или на границе ее наружных слоев. Они, обычно, небольшие, округлой формы или точечные, так как видны в поперечном разрезе. Эти кровоизлияния проходят через все слои сетчатки в виде столбиков, что связано с особенностями ее строения. Источником таких геморрагий, как правило, являются мелкие сосуды сетчатки, проникающие в средние слои. На флюоресцентной ангиограмме эти геморрагии представляют собой темные мелкие нефлюоресцирующие фокусы. В отличие от точечных геморрагий микроаневризмы всегда четко окрашиваются флюоресцеином.

Ретроретинальные геморрагии, если придерживаться анатомического принципа, можно подразделить на: субретинальные и хориоидальные. Причем, к субретинальным геморрагиям относятся только субпигментные кровоизлияния. В то же время геморрагии, клинически обозначаемые как субретинальные, на самом деле располагаются в слоях сетчатки между пигментным эпителием и слоем палочек и колбочек, т. е., по сути, являются интраретинальными или субнейро-эпителиальными.

Однако, анатомически, среди ретроретинальных геморрагий выделяются: субретинальные (субнейроэпителиальные), субпигментные и хориоидальные.

Субретинальные (субнейроэпителиальные) кровоизлияния расположены между пигментным эпителием и слоем палочек и колбочек. Эти геморрагии не имеют резких границ, могут быть различной толщины, величины и цвета (от неинтенсивно красного до темнокрасного). Сосуды сетчатки всегда расположены над кровоизлияниями и, соответственно, их ход не прерывается. Если геморрагии имеют значительную толщину, то они приподнимают сетчатку, в результате чего появляется перегиб ретинальных сосудов по краям кровоизлияния. При флюоресцеинангиографическом исследовании субретинальные геморрагии представляют собой нефлюоресцирующие очаги темного цвета, экранирующие подлежащую флюоресценцию хориоидеи, в то же время сосуды сетчатки контрастируются в полном объеме.
Субпигментные геморрагии находятся между пигментным эпителием сетчатки и мембраной Бруха. Их можно рассматривать как геморрагические отслойки пигментного эпителия, которые представляют собой фокусы с четкими границами темного или черного цвета, иногда несколько проминирующие На флюоресцентной ангиограмме определяются нефлюоресцирующие участки, соответствующие зонам отслоек.
Хориоидальные кровоизлияния расположены в сосудистой оболочке, имеют различные размеры и, преимущественно, аспидносерый цвет. Поэтому, зачастую, их дифференцируют с меланомой хороидеи.

Судьба геморрагий различна: они могут полностью резорбироваться в течение нескольких недель или месяцев, но нередко после кровоизлияний остаются беловатые фиброзные, а также темные пигментированные очаги.

Нейропатия

Поражение ретинальных сосудов часто сопровождается реакцией со стороны диска зрительного нерва и макулярной области.

При офтальмоскопии, в норме, диск зрительного нерва округлой формы с четкими границами, бледно-розового цвета, причем, височная его половина бледнее носовой. Цвет диска зрительного нерва обусловлен не только количеством капилляров, расположенных на нем, но и рефракцией. Так у лиц с миопией диск зрительного нерва кажется бледнее, а у лиц с гиперметропией - более розовым, по сравнению с эмметропами.

При сосудистой патологии сетчатки страдание зрительного нерва может проявляться в виде его нейропатии или атрофии. Выраженность изменений в зрительном нерве зависит от месторасположения, протяженности, этиологии процесса и его стадии.

Офтальмоскопическая картина нейропатии диска зрительного нерва, на начальных этапах ее развития, характеризуется расширением собственных капилляров, некоторой стушеванностью границ диска и небольшой его проминенцией, также возможны единичные мелкие геморрагии. При выраженной нейропатии границы диска стушеваны или отсутствуют из-за значительного расширения папиллярных капилляров и отека не только диска, но и перипапиллярной сетчатки. В отличие от других заболеваний зрительного нерва (неврит, задняя или передняя ишемическая нейропатия) при простой нейропатии диска зрительного нерва поле зрения обычно соответствует ретинальным изменениям и может быть даже сохранено в полном объеме. А данные электрофизиологического исследования указывают на сохранность аксиального пучка зрительного нерва. На флюоресцентной ангиограмме нейропатия диска зрительного нерва выглядит следующим образом: в артериальную фазу контрастируются резко расширенные, нередко с микроаневризмами, папиллярные капилляры, при наличии геморрагии, последние блокируют подлежащую флюоресценцию. В раннюю венозную фазу начинается экстравазальный выход флюоресцеина из капилляров, расположенных на диске и, из пораженных сосудов сетчатки. В позднюю фазу выявляется гиперфлюоресценция диска зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки, которая сохраняется длительное время.

При воспалении или окклюзии ретинальных сосудов на диске зрительного нерва могут локализоваться геморрагии различной величины, распространяющиеся и на перипапиллярную сетчатку. Иногда, при васкулитах, диск прикрыт экссудативной мембраной.

При остром или хроническом сосудистом процессе нередко формируется частичная или полная атрофия зрительного нерва. Тогда офтальмоскопически диск зрительного нерва выглядит бледным, с четкими границами, в некоторых случаях в перипапиллярной зоне определяются участки хориоретинальной атрофии. Однако ни границы, ни цвет диска не могут служить определяющими факторами при постановке диагноза атрофии зрительного нерва. Только ряд исследований, включающих и флюоресцентную ангиографию, позволяет точно диагностировать это заболевание. На флюоресцентных ангиограммах при атрофии в ранние и поздние фазы регистрируется гипофлюоресценция диска зрительного нерва. При наличии перипапиллярной хориоретинальной атрофии, обычно, в этой зоне имеется гиперфлюоресценция, а в случаях отложения пигмента - гипофлюоресценция.

Макулярные изменения

При сосудистых заболеваниях сетчатки в той или иной степени в процесс вовлекается макулярная область. Это может сопровождаться геморрагиями, формированием ишемии или отека, кистозной дистрофией, отложением пигмента, истончением и разрывами сетчатки.

Ишемия макулы является последствием окклюзии перифовеальных капилляров. При офтальмоскопии ишемию макулы определить не представляется возможным. На ее существование иногда могут указывать облитерированные (в виде белых полосок) сосуды, расположенные в макулярной зоне. Также неперфузируемая область, как правило, ограничена несколько расширенными и извитыми сосудами и микроаневризмамй, расположенными по наружному краю ишемической зоны. Только флюоресцентная ангиография позволяет точно диагностировать ишемию макулы. При флюоресцеинангиографическом исследовании в макулярной области определяются темные нефлюоресцирующие участки, по наружным краям которых расположены расширенные флюоресцирующие, с экстрава-зальным выходом контраста, сосуды и микроаневризмы.

Макулярный отек развивается при повышенной проницаемости сосудов и нарушении капиллярной перфузии, что приводит к скоплению жидкости в наружном плексиформном и внутреннем ядерном слоях сетчатки.

Макулярные отеки следует разделить на:

диффузные и кистовидные;
флюоресцеинпозитивные и флюоресцеиннегативные.

Диффузный макулярный отек представляет собой гомогенный отек сетчатки без видимых полостей и микрокист.

Кистовидный макулярный отек характеризуется образованием микрокист, количество и размер которых постепенно увеличивается. При офтальмоскопии кистовидный отек макулы не всегда хорошо виден. При слабо выраженном отеке исчезает нормальный фовеальный рефлекс, сосуды в макулярной области приподнимаются над пигментным эпителием.

При биомикроскопии, с использованием бесконтактной или контактной линзы, выявляется утолщение сетчатки, мелкие кисты, разделенные нежными перегородками. Следует отметить, что в фовеальной зоне кистовидный отек имеет звездчатую форму (полости радиально расходятся от центральной микрокисты), в пара- и перифовеальной области - он сотовидный. Это обусловлено анатомическим строением сетчатки. Так в фовеа нервные волокна имеют косое, а в пара- и перифовеальной зоне - вертикальное направление. При выраженном кистовидном отеке полости увеличиваются в размерах, сливаются, септы утолщаются, приобретают беловато-серый цвет. В длительно существующих крупных кистах нередко возникает разрыв ее внутренней стенки при сохраненной наружной. В этом случае формируется ламеллярный макулярный разрыв, что клинически проявляется значительным и стойким понижением остроты зрения. При кистовидном отеке макулы, без нарушения целостности внутренней стенки, зрение после купирования основного процесса может частично или полностью восстанавливаться.

Необходимо подчеркнуть, что кистовидный отек лучше всего виден в отраженном свете т.е. при освещении соседних областей. Глубокие кистевидные полости определяются лучше при использовании длинноволновой (красной) части спектра, чем - коротковолновой. Но основную помощь в диагностике кистовидного отека оказывает флюоресцентная ангиография. На флюоресцентной ангиограмме в артериальную фазу регистрируется гипофлюоресценция самой области отека за счет экранирования жидкостью подлежащих структур. В раннюю венозную фазу начинается экстравазальный выход флюоресцеина из пери- и парафовеальных капилляров. По мере накопления флюоресцеина в отечной ткани появляется ее флюоресценция, которая становится максимальной в позднюю фазу исследования и сохраняется в течение часа после внутривенного введения контраста. На флюоресцентной ангиограмме при классическом кистовидном отеке макулы имеется гиперфлюоресцирующая зона в виде фигуры "цветка".

При ламеллярных разрывах из-за нарушения целостности внутренней стенки кисты образуется связь между полостью кисты и стекловидным телом. Флюоресцеин, заполняющий центральную кисту, быстро вымывается в стекловидное тело, поэтому центральный отдел «цветка», как правило, не контрастируется. Редко центральная полость контрастируется в раннюю фазу, но ее флюоресценция быстро затухает.

Флюоресцеинпозитивный макулярный отек определяется офтальмоскопически и ангиографически. На флюоресцентной ангио-грамме регистрируется накопление контраста в макулярной области за счет повышенной проницаемости сосудов сетчатки или хориои-деи. Флюоресцеиннегативный макулярный отек выявляется офтальмоскопически, он не флюоресцирует на ангиограммах. При этом виде отека отсутствует патологическая проницаемость сосудистых стенок, функции эндотелия сохранены. Наиболее часто встречается флюоресцеинпозитивный вид макулярного отека.

Длительное существование кистовидного отека или кистовидной дистрофии макулы иногда ведет к развитию центрального разрыва сетчатки в результате нарушения целостности внутренней и наружной стенок кисты.

Макулярный разрыв имеет характерные офтальмоскопические признаки. Он локализуется в фовеальной зоне и выглядит в виде фокуса розового цвета, с четкими границами, овальной или округлой формы. По краю разрыва обычно располагается зона отслойки нейроэпителия с кистовидно измененной сетчаткой и перераспределенным пигментом. На дне разрыва могут быть видны желтые точечные дистрофические очажки. При гистологическом исследовании выявляется деструкция пигментного эпителия, а также макрофаги с включениями пигмента. С течением времени макулярные разрывы претерпевают изменения. Редко их диаметр уменьшается или остается прежним, чаще - увеличивается, как и отслойка нейроэпителия и кистовидный отек. На дне разрыва величина, форма и число желтых очагов также изменяется. Нередко над макулярным разрывом располагается крышечка несколько меньшего размера, чем сам разрыв.

При макулярном разрыве может определяться частичная или полная задняя отслойка стекловидного тела.

В диагностике макулярных разрывов помогает проба со щелью, при которой узкий световой пучок в виде щели направляется на область разрыва. Световая полоса ровно проходит по сетчатке и дну разрыва, а по его краям - изгибается или исчезает. При субъективном восприятии больным световая полоса прерывается в центре. Если разрыв ламеллярный или небольшой по площади центральный, то этот симптом отсутствует. Также следует помнить, что, чем меньше диаметр разрыва, тем выше зрительные функции.

При флюоресцеинангиографическом исследовании макулярные разрывы всех слоев сетчатки на ранних фазах флюоресцируют за счет дезорганизации пигментного эпителия в основании разрыва. В эти фазы также может отмечаться легкая гипофлюоресценция вокруг разрыва в результате экранирующего эффекта отечной сетчатки. Слабая парафокальная гиперфлюоресценция обычно вызвана деструкцией пигментного эпителия. В венозную фазу интенсивность флюоресценции в области разрыва незначительно нарастает, но без изменения границ флюоресцирующего участка. Нередко в этой зоне имеются очаги гипофлюоресценции, обусловленные желтыми фокусами на дне разрыва. В позднюю фазу сохраняется легкая флюоресценция в области разрыва, вызванная контрастированием склеры и стекловидной пластинки. Такая флюоресценция постепенно затухает.

Макулярные разрывы сетчатки приходится дифференцировать с ретинальными псевдоразрывами, которые формируются при контракции глиальной ткани, расположенной в районе фовеа. При этом патологическом состоянии больные либо не предъявляют никаких жалоб, либо они минимальны. Острота зрения у таких пациентов, как правило, довольно высокая. На глазном дне, в центральной зоне, офтальмоскопируется розовый, иногда ярко красный очаг, с четкими границами, окруженный беловато-серой тканью, расположенной преретинально. При сокращении этой фиброзной ткани могут формироваться истинные разрывы сетчатки, но они обычно локализуются парацентрально и имеют неправильную форму. На флюоресцентной ангиограмме псевдоразрывы макулы не флюоресцируют.

При сосудистых заболеваниях сетчатки воспалительного генеза в процесс, практически всегда, вовлекается стекловидное и цилиарное тело, что проявляется фиброзом, клеточной реакцией в стекловидном теле, а также могут быть роговичные и хрусталиковые преципитаты, клетки в передней камере. Причем, количество воспалительных клеток в стекловидном теле или передней камере соответствует выраженности воспалительного процесса.

Крест - засветы по Поспелову В. И.

noreply@blogger.com (erikedolgatova) — Fri, 19 Oct 2018 19:55:00 +0300

Отравление ртутью - меркуриализм

noreply@blogger.com (erikedolgatova) — Fri, 19 Oct 2018 19:42:00 +0300

Ртуть (Hg) — жидкий металл, испаряется при 0°С, обладает высокими электро- и теплопроводностью, плотностью и химической стойкостью. Ртуть используется при изготовлении радиовакуумных аппаратов, рентгеновских трубок, ртутных насосов, выпрямителей, измерительных приборов (термометры, ареометры).

Ртутная пыль легко адсорбируется окружающими предметами (стены, ткань), попадает в щели. В организм поступает через органы дыхания. Попадая в ток крови, ртуть соединяется с белками и циркулирует в нем, блокируя белковый обмен. Это приводит к нарушениям функций ЦНС. Хроническая интоксикация ртутью проявляется общим недомоганием, нарушением сна, эмоциональной лабильностью, тремором, кровоточивостью десен.

Глазные симптомы отравления проявляются через более длительный срок в виде дрожания век, раздражения переднего отрезка глаза, окрашивания роговицы и хрусталика в коричневый цвет, ангиопатии сетчатки; возможны случаи ретробульбарного неврита. Характерны сужение поля зрения, снижение остроты зрения и темновой адаптации. При хронической ртутной интоксикации повышается внутриглазное давление.

Профилактика отравлений заключается в обеспечении автоматизации и герметизации производственных процессов, вентиляции, создании гладких поверхностей, в том числе внутренних стен помещений. Необходим систематический контроль работающих медицинскими работниками.

Первая врачебная помощь и дальнейшее лечение ртутных отравлений состоят в применении унитиола, D-пеницилламина, сукцимера, аминалона, витаминов B1 и B12

https://medbe.ru/materials/zabolevaniya-i-travmy-glaz/promyshlennye-porazheniya-glaz-rtut-ftor-myshyak-slyuda/

Офтальмомеркуриализм

Офтальмомеркуриализм — поражение ртутьорганическими соединениями.

Ртуть и ртутьорганические соединения используют в промышленности и сельском хозяйстве, в медицине. В сельском хозяйстве используют гранозан для борьбы с вредителями. Отравление может произойти при применении в производстве, а также при приеме зараженной воды, либо хлеба, приготовленного из зерен, обработанных гранозаном.

Все ртутьорганические соединения обладают выраженными кумулятивными свойствами и, воздействуя на сульфгидрильные группы ферментных систем, нарушают течение белкового, жирового и углеводного обмена. Выделяется ртуть почками, толстым кишечником и слизистой оболочкой полости рта. Гранозан оказывает преимущественное действие на центральную нервную систему, т. к. обладает липотропностью, в результате чего кумулируется в головном мозге и других отделах нервной системы.

В клинике хронического отравления ртутью различают функциональную и органическую стадии.

В начальной стадии острого отравления больные жалуются на головную боль, головокружение, металлический вкус во рту, общую слабость, быструю утомляемость, повышенную жажду, боль в области сердца, тремор век, пальцев рук, нарушение сна.

Ухудшение памяти, эмоциональная неудовлетворенность, потеря аппетита отмечаются в тяжелых случаях.

При хроническом отравлении ртутью наблюдаются жалобы больных на повышенное слюновыделение, металлический привкус во рту, похудение, раздражительность, сонливость днем и бессонницу ночью, сердцебиение, одышку.

На слизистой оболочке полости рта обнаруживают разрыхленность, появляется кровоточивость десен, на коже — воспаления и ожоги.

Со стороны глаз поражаются мышцы глаза, наблюдаются дрожание век, нарушение величины, формы и реакции зрачков, диплопия, парезы и паралич глазодвигательных мышц.

В производственных условиях соединения ртути могут оказывать раздражающие действия на передний отдел глазного яблока. Возникают конъюнктивит с мелкими геморрагиями в нижних сводах, блефарит, пингвекула, птеригиум. Эти изменения появляются в первые годы работы с ртутью.

Под влиянием длительного воздействия паров, пыли ртути или при длительном применении ртутной мази может наблюдаться импрегнация ртути в роговице и хрусталике с окрашиванием роговицы и хрусталика в серо-коричневый или розово-коричневый цвет. Понижается тактильная чувствительность, иногда наблюдается помутнение роговицы в поверхностных слоях, а при тяжелых поражениях — помутнение стромы роговицы.

В хрусталике интенсивность окраски зависит от степени интоксикации. Могут быть точечные помутнения передних кортикальных слоев хрусталика.

Считают, что отложение ртути в хрусталике — это один из видов депонирования. Острота зрения при этом не изменяется, но изменяется (суживается) поле зрения как на белый цвет, так и на и другие цвета.

Уже в первые годы работы с ртутью наблюдается снижение темновой адаптации. Отмечено также повышение внутриглазного давления, которое связывают с увеличением секреции водянистой влаги (Гмыря А.И. ссоавт., 1970).

При лечении главные усилия направляются на выведение ртути из мест депонирования, антитоксическую и стимулирующую терапию.

При хронической ртутной интоксикации наиболее эффективны Д-пенициллинамид и унитиол при последовательном их применении. (Мельникова Н.Д., Шахова Н.В., 1977, 1978).

Важнейшими профилактическими мероприятиями являются: ознакомление работающих с токсическими свойствами ядохимикатов и методами безопасной работы с ними, предупреждение развития тяжелых токсических поражений и выявление наиболее ранних форм интоксикации, а это возможно при проведении периодических осмотров профпатологом, окулистом и невропатологом.

http://www.eyepress.ru/article.aspx?19445

Методы стабилизации миопии с доказанной эффективностью. Обзор. Автор - проф. Басинский С. Н.

noreply@blogger.com (erikedolgatova) — Mon, 24 Sep 2018 10:21:00 +0300

http://www.okulus.net/myop

Призменный компенсатор

noreply@blogger.com (erikedolgatova) — Wed, 11 Jul 2018 13:58:00 +0300

Методика определения призматической коррекции
Практика показывает, что практические врачи на местах затрудняются осуществлять призматическую коррекцию по причине недостаточного понимания работы основного прибора, предназначенного для этой цели – призменного компенсатора.
Этой работой мы попытались восполнить этот пробел, представить в доходчивом описательном, в том числе графическом виде принцип работы этого прибора.
Офтальмокомпенсатор призменный ОКП-1, ОКП-2 предназначен для:

определения:

1. величины угла косоглазия,
2. фории,
3. фузионных резервов,

подбора призм

проведения тренировочных упражнений (диплоптики) с целью расширения фузионных резервов.

ОКП используется для работы в глазных клиниках, кабинетах охраны зрения детей и подростков, глазных кабинетах, кабинетах офтальмоэргономики. Рис. 19.

Устройство прибора
Прибор состоит из корпуса 1, в котором установлены 2 призмы (3,4), вращающиеся в противоположные стороны с помощью триба – рукоятки (2). На одной из сторон корпуса нанесена шкала, градуированная в призменных диоптриях.
На лицевой стороне прибора имеются, визиры, показывающие направление линий «вершина – основание» суммарной оптической силы прибора. Отсчет суммарного действия производится по треугольному индексу. Цена деления шкалы – 1 пр.дптр (призменная диоптрия).
Прибор позволяет путем вращения трибом - рукояткой призм, каждая номиналом 10 ∆ получить результирующую призму в диапазоне от 0 до 20 призменных диоптрий.
Так, вращая триб – рукоятку, совмещая треугольный индекс с делением = 0 шкалы, мы получаем вместо призмы плоско - параллельную стеклянную пластину.

Вращая триб – рукоятку, совмещая треугольный индекс с делением = 20 шкалы, мы получаем призму с максимальной призматичностью в 20 призменных диоптрий.
Для облегчения понимания работы прибора представлен графический рисунок с аналогией постановки обычной призмы.
Призменный компенсатор устанавливается в универсальную очковую оправу.

Определение гетерофории
Усадить обследуемого на расстоянии 5 метров от точечного источника света (лампа, с диафрагмой 5 мм).
Одеть обследуемому пробную очковую оправу.
Вставить в линзодержатели линзы, корригирующие аметропию.
Вставить в гнездо оправы перед правым глазом цилиндр Меддокса в горизонтальном положении оси, перед левым - призменный компенсатор с вертикальным положением рукоятки и нулевым положением риски на шкале.
Обследуемого просят смотреть на точечный источник света и указать с какой стороны от лампочки проходит вертикальная красная полоса.
Если полоса проходит по лампочке, то у обследуемого имеется мышечное равновесие по горизонтали – горизонтальная ортофория, если в стороне от нее – горизонтальная гетерофория. При этом если полоса проходит с той же стороны от лампочки, с которой находится цилиндр Мэддокса, то у обследуемого – эзофория, если с противоположной – экзофория.
Для определения степени гетерофории вращают валик призменного компенсатора до тех пор, пока полоса не пересечет лампочку. В этот момент деление на шкале компенсатора укажет величину гетерофории в призменных диоптриях. При этом положение призмы призменного компенсатора основанием к виску указывает на эзофорию, а основанием к носу – экзофорию.

После определения горизонтальной фории исследуют вертикальную. Для этого цилиндр Мэддокса располагают осью вертикально, а призменный компенсатор – рукояткой горизонтально.
Если полоса проходит по лампочке, то у обследуемого имеется мышечное равновесие по вертикали – вертикальная ортофория, если выше или ниже ее – вертикальная гетерофория. При этом если полоса проходит над лампочкой, то у обследуемого – эзофория, если под лампочкой – экзофория.
При исследовании добиваются также, чтобы горизонтальная красная полоса пересекла лампочку.
Для определения степени вертикальной гетерофории вращают валик призменного компенсатора до тех пор, пока полоса не пересечет лампочку. В этот момент деление на шкале компенсатора укажет величину гетерофории в призменных диоптриях. При этом положение призмы призменного компенсатора основанием кверху указывает на гипофорию, а основанием книзу – гиперфорию.
Для выявления истинной величины гетерофории, во время вращения валика один глаз исследуемого периодически прикрывают, чтобы он мог оценить видимое положение красной полосы сразу же после открывания глаза.
Вместо призменного компенсатора ОКП-1 можно использовать бипризму Гершеля. Исследования проводят по той же методике.
При отсутствии призм переменного действия в свободное гнездо оправы последовательно помещают призмы нарастающей силы из пробного набора очковых линз, устанавливая их основание в сторону, противоположную отклонению глаза.
Исследование мышечного равновесия вблизи производится аналогичным образом.
Графическое пояснение

Подбор необходимых призматических элементов очковой коррекции осуществляется следующим образом:
Производят исследование девиации глаза в первичном положении взора по той же методике, что и исследование гетерофории для дали. Офтальмокомпенсатор устанавливается в оправе в положении результирующего направления. Цилиндр Меддокса убирается и триб – рукоятка прибора вращается на фоне попеременного закрытия глаза до исчезновения установочных движений. Призменный компенсатор заменяют двумя примерно равновеликими призмами, и пациент опробывает очки в течение 20 – 30 минут.
Пример № 1.
OD = + 3,0 D
OS = + 6,0 D
Экзотропия 6 ∆
Гипертропия OS = 3 ∆
I. Расчет призматической коррекции с помощью децентрирования.
Находим в системе ТАБО в конкретных квадрантах местоположение глаз.
Местоположение OD – III квадрант,
OS – I квадрант
В соответствии с законом оптики определяем направление децентрирования линз:
линза перед OD смещается по вектору из точки А₁ в точку В₁,
линза перед OS смещается по вектору из точки А₂ в точку В₂,

Смещенные относительно центра линзы представляют собой призмы, что указано на рисунке.
Распределяем призматичность по вертикали и горизонтали на каждый глаз поровну.
Так, гипертропия 3 ∆ : 2 = 1,5 ∆
экзотропия 6 ∆ : 2 = 3 ∆
По номограмме отдельно для каждого глаза определяем степень децентрирования

OD = вертикаль (абсцисса : sph + 3,0 ордината 1,5 ∆, пересечение = 5 мм)
OS = вертикаль (абсцисса : sph + 6,0 ордината 1,5 ∆, пересечение = 2,5 мм)
OD = горизонталь (абсцисса : sph + 3,0 Д, ордината 3 ∆, пересечение = 10 мм)
OS = горизонталь (абсцисса : sph + 6,0 Д, ордината 3 ∆, пересечение = 5 мм)
Графически децентрирование будет иметь следующий вид

Рецепт:
OD sph + 3,0 с координатами центра в системе ТАБО – I квадрант: вертикаль 5 мм,
горизонталь 10 мм.
OS sph + 6,0 с координатами центра в системе ТАБО – III квадрант: вертикаль 2,5 мм,
горизонталь 5 мм.
Dpp- 54 мм.

II. Расчет призматической коррекции с помощью призм.
Соотношение призматичности по вертикали и горизонтали на каждый глаз составляет:

По таблице «Соотношения векторов при развороте призм» находим удобное, близкое соотношение, ориентируясь главным образом на вертикальный компонент.

и углом поворота основания - bas - 22,5 º ( I квадрант) – для правого глаза

Расчет силы призмы для левого глаза производится следующим образом:
Необходимо подобрать такое соотношение вертикального и горизонтального векторов для левой призмы, чтобы сумма вертикальных составляющих была бы равна OD + OS = 3 ∆, а горизонтальных хотя бы приблизительно равнялись сумме OD + OS = 6 ∆.
Отсюда вертикальная составляющая для OS: 3,0 ∆ - 1,5 ∆ = 1,5 ∆
а горизонтальная составляющая: 6,0 ∆ - 3,7 ∆ = 2,3 ∆

и углом поворота основания - bas - 210 º ( III квадрант) – для левого глаза
Расположение призм указано на рисунке.
Рецепт : OD = sph + 3,0 D Pr. 4,0 ∆ bas 22,5º
OS = sph + 6,0 D Pr. 3,0 ∆ bas 210º
Пример № 2.
OD = + 6,0 D
OS = + 6,0 D
Эзотропия 6 ∆
Гипертропия OS = 3 ∆
I. Расчет призматической коррекции с помощью децентрирования.
Находим в системе ТАБО в конкретных квадрантах местоположение глаз.
Местоположение OD – IV квадрант,
OS – II квадрант
В соответствии с законом оптики определяем направление децентрирования линз:
линза перед OD смещается по вектору из точки А₁ в точку В₁ ,
линза перед OS смещается по вектору из точки А₂ в точку В₂ ,

Смещенные относительно центра линзы представляют собой призмы, что указано на рисунке.
Распределяем призматичность по вертикали и горизонтали на каждый глаз поровну.
Так, гипертропия 3 ∆ : 2 = 1,5 ∆
экзотропия 6 ∆ : 2 = 3 ∆
По номограмме отдельно для каждого глаза определяем степень децентрирования
OD = вертикаль (абсцисса : sph + 6,0 ордината 1,5 ∆, пересечение = 2,5 мм)
OS = вертикаль (абсцисса : sph + 6,0 ордината 1,5 ∆, пересечение = 2,5 мм)
OD = горизонталь (абсцисса : sph + 6,0 Д, ордината 3 ∆, пересечение = 5 мм)
OS = горизонталь (абсцисса : sph + 6,0 Д, ордината 3 ∆, пересечение = 5 мм)
Графически децентрирование будет иметь следующий вид

Рецепт:
OD sph + 6,0 с координатами центра в системе ТАБО – II квадрант: вертикаль 2,5 мм,
горизонталь 5,0 мм.
OS sph + 6,0 с координатами центра в системе ТАБО – IV квадрант: вертикаль 2,5 мм,
горизонталь 5,0 мм.
Dpp- 54 мм.

II. Расчет призматической коррекции с помощью призм.
Соотношение призматичности по вертикали и горизонтали на каждый глаз составляет:

По таблице «Соотношения векторов при развороте призм» находим удобное, близкое соотношение ориентируясь главным образом на вертикальный компонент.
Наиболее близкое сочетание составит

Этому сочетанию отвечает призма 3 ∆
Рецепт : OD = sph + 6,0 D Pr. 3,0 ∆ bas 150º
OS = sph + 6,0 D Pr. 3,0 ∆ bas 330º
Применение призм в лечении косоглазия
Призмы в лечении косоглазия предназначены для диплоптической тренировки в технологическом процессе воссоздания бинокулярного зрения в естественных условиях при содружественном косоглазии. Диплоптические тренировки проводятся при симметричном или близком к нему положении глаз, достигнутом либо сферической, сферо-призматической коррекцией или операцией.
Суть тренировки заключается в устранении основного феномена анормального бинокулярного зрения при косоглазии – феномена функционального торможения (подавления) зрительных впечатлений косящего глаза и восстановления механизма бификсации как основы нормального бинокулярного зрения. Тренировка заключается в возбуждении у пациента двоения в естественных условиях путем раздражения различных участков сетчаток и развития способности к слиянию двойных изображений. Это достигается ритмичным предъявлением призм перед глазами пациента при фиксации какого либо объекта (рисунка, текста) в определенном временном режиме: при периодической смене силы призмы, направления ее основания и частоты предъявления. Время предъявления призмы меняется в зависимости от этапа тренировки. Необходимыми условиями для тренировки являются: достаточно высокая острота зрения на косящем глазу (не менее 0,5), бифовеальное слияние в условиях гаплоскопии (или нестойкой функциональной скотомы). Стойкая функциональная скотома, особенно тотального характера, требует предварительного лечения другими способами (метод бинокулярных последовательных образов, гаплоскопические упражнения на синоптфоре и др.).
Методика тренировки включает два этапа: 1 – возбуждение диплопии; 2- развитие способности к слиянию двойных изображений (т.е. бификсации).
Принцип тренировки состоит в попеременном приставлении к тренируемым глазам на определенное время положительных сферо - призматических элементов различной сферической и призматической диоптрийности.
Графически это выглядит следующим образом:

Источник:

http://megapredmet.ru/1-61378.html

Тренировки конвергенции

noreply@blogger.com (erikedolgatova) — Sat, 7 Jul 2018 09:32:00 +0300

Конвергенция глаз играет большую роль при бинокулярном зрении в процессе совмещения монокулярных зрительных впечатлений, создания условий для слияния их в бинокулярный образ. У детей она нередко нарушается, особенно при видимом или скрытом косоглазии. При этом может отмечаться ее ослабление, неустойчивость, либо она вообще может отсутствовать.

У детей с вылеченной интропией и с инфорией ее нарушения могут привести к декомпенсации равновесия глазных мышц, к нарушению симметричного положения глаз и к развитию обратной девиации.

Нарушения конвергенции при экзофории часто приводят к мышечной астенопии, к появлению и усилению функциональной близорукости, к прогрессированию осевой миопии и к переходу скрытого косоглазия в явную экзотропию.

Состояние конвергенции глаз у Вашего ребенка Вы можете проверить сами простым способом. Им же можно контролировать успешность тренировок.

1) посадите ребенка лицом к себе, на расстоянии 60-80 см, закройте свой один глаз;

2) примерно посередине между ребенком и Вами поставьте вертикально карандаш так, чтобы Вы открытым глазом видели его как бы наложенным на середину лица ребенка по линии "переносье – подбородок", а верхний его конец располагался на уровне его глаз;

3) предложите ребенку смотреть в Ваш открытый глаз и выясните, видит он при этом "один" или "два" карандаша (при бинокулярном зрении в этих условиях возникает физиологическая диплопия);

4) если ребенок смотрит в Ваш глаз и при этом видит "один карандаш", то на этом контроль заканчивается. У Вашего ребенка нарушено бинокулярное зрение (подавлено зрительное впечатление одного из глаз) и ему требуется дополнительное лечение;

5) если он видит "два карандаша", предложите ему далее смотреть только на верхний конец карандаша, который Вы начинаете медленно приближать к лицу ребенка (Внимание! Все время следите за проекцией его на середину лица ребенка!);

6) при отсутствии конвергенции по мере приближения карандаша к лицу ребенка один его глаз все более и более поворачивается к носу, а второй глаз при этом все сильнее поворачивается кнаружи (к виску);

7) при наличии конвергенции оба глаза ребенка по мере приближения к нему карандаша симметрично все более и более поворачиваются к носу до тех пор, пока расстояние между его переносьем и карандашом (при нормальном объеме конвергенции) не уменьшится до 5-6 см, а у некоторых детей и ближе; после этого один глаз остается повернутым к носу, а другой отклоняется кнаружи; определите и запомните (запишите) наименьшее расстояние от глаз до карандаша, при котором оба глаза еще были повернуты к носу (его называют "ближайшая точка конвергенции"); в процессе лечения оно должно уменьшаться;

8) поставьте карандаш в 10 см от переносья ребенка и предложите ему смотреть на него 1-1,5 мин; при устойчивой конвергенции в течение этого срока оба глаза должны быть симметрично повернуты к носу и стоять неподвижно, никаких неприятных ощущений Ваш ребенок при этом не должен испытывать. Если менее чем через 1 мин один или оба глаза начнут "колебаться", либо появятся неприятные ощущения, запомните время устойчивой позиции глаз; в процессе тренировок оно должно увеличиваться;

9) предложите ребенку без карандаша, усилием воли свести глаза к носу (посмотреть не на кончик носа и не на лоб, а на свое переносье); если это ему удается, то он обладает "волевой конвергенцией", которую он может использовать в процессе упражнений.

Лечение нарушений конвергенции

А. При отсутствии конвергенции ежедневно, не менее 4 раз в день проводят по 3-5 мин следующее лечебное упражнение:

пациент устанавливает на расстоянии 20-30 см от глаз вертикально карандаш (или свой палец) и смотрит мимо него вдаль; при этом он должен видеть два изображения карандаша;

сначала ему нужно посмотреть, например, на изображение "правого карандаша" так, чтобы при этом был бы виден и "левый карандаш", после чего нужно медленно перевести взгляд на "левый карандаш", стараясь не потерять из виду и "правый";

такую попеременную фиксацию пациент продолжает делать и далее, сначала в медленном, а затем в постепенно ускоряющемся темпе, делая при этом попытки посмотреть на карандаш "одновременно двумя глазами"; при успешной попытке двойные изображения приближаются друг к другу, а при включении механизма конвергенции - "наслаиваются" друг на друга и "сливаются" в одиночное изображение.

Б. Для усиления имеющейся конвергенцииприменяют три вида упражнений (см. ниже), которые делают ежедневно, 3-4 раза в день (упражнения 1 и 2 - по 3-5 мин). В течение дня их можно чередовать, то есть в одном сеансе применить упражнение 1, в другом упражнение 2 и так далее.

Упражнение 1. Пациент устанавливает вертикально карандаш (свой палец) в 15-20 см от глаз, после чего он то 15-20 сек смотрит вдаль (лучше через окно на горизонт) и при этом фиксирует внимание на двойных изображениях карандаша, то переводит взгляд на карандаш (сливая при этом его двойные изображения) и смотрит на него 5-7 сек, после чего снова смотрит вдаль и повторяет цикл. При каждом цикле или перед очередным упражнением карандаш придвигают к глазам на 0,5-1 см.

Упражнение 2. Пациент устанавливает вертикально карандаш (свой палец) на расстоянии вытянутой руки и, фиксируя его взглядом, медленно приближает его к глазам до появления его двоения, затем так же медленно отодвигает его от себя, стараясь как можно быстрее усилием воли слить двойные изображения карандаша, после чего отодвигает его на расстояние вытянутой руки и повторяет цикл.

Упражнение 3 применяют у пациентов, имеющих волевую конвергенцию (см. выше п. 9). Пациент становится лицом к окну так, чтобы ему была видна дальняя перспектива (лучше - горизонт). Усилием воли он сводит глаза к переносью, удерживает их в этом положении 5-7 сек, затем 15-20 сек смотрит вдаль и вновь сводит глаза к переносью, повторяя цикл. За один сеанс делают 3-5 циклов.

В. Устойчивость конвергенции можно повысить следующим упражнением. Определяют положение ближайшей точки конвергенции (см. выше п. 7), устанавливают вертикально в эту позицию или дальше от глаз на 1-2 см карандаш. Сначала пациент старается как можно дольше фиксировать карандаш двумя глазами, затем он (примерно в 2-3 раза большее время) отдыхает, глядя вдаль, и далее повторяет цикл. За один сеанс выполняют 2-3 цикла. Упражнение делают ежедневно, 2-3 раза в день.

Г. Научить пациента волевой конвергенции для применения упражнения № Б-3 можно следующим образом. Поставьте карандаш в 10-12 см от его глаз и предложите смотреть на него. Как только пациент повернет оба глаза к носу, предложите ему усилием воли удержать глаза в этом положении после того, как Вы уберете карандаш. Через несколько таких попыток пациент научится удерживать глаза приведенными к носу. Затем предложите ему научиться "сводить глаза" без карандаша. Через некоторое время он научится это делать и сможет использовать при упражнениях волевую конвергенцию.

Словарь терминов
Бинокулярный - двуглазый (например, бинокулярное зрение - зрение двумя глазами одновременно).
Дивергенция глаз - установка их в параллельное положение при рассматривании удаленных предметов.
Диплопия - двоение предметов (физиологическое - двоится предмет, расположенный ближе или дальше фиксируемого взглядом объекта; патологическое - двоится рассматриваемый объект).
Интропия - явное (видимое) сходящееся косоглазие, при котором один из глаз отклоняется кнутри, к носу.
Инфория - скрытое сходящееся косоглазие.
Конвергенция глаз - сведение их кнутри, к носу при взгляде на близко расположенный предмет.
Монокулярный - одноглазый (например, монокулярное зрение - зрение только одним глазом
Мышечная астенопия - болезненное состояние, проявляющееся усталостью глаз, неприятными ощущениями в них, болями в глазах или около них (часто - в висках), головными болями (в 75% МА - главная их причина). Чаще протекает в виде приступа, возникающего во время или после зрительной работы на близком расстоянии.
Обратная девиация - отклонение глаза в противоположном направлении, например - к виску при бывшем ранее отклонении его к носу.
Экзотропия - явное (видимое) расходящееся косоглазие, при котором один из глаз отклоняется кнаружи, к виску.
Экзофория - скрытое расходящееся косоглазие

Автор: В.И. Поспелов, профессор кафедры офтальмологии с курсом ПО. Красноярский государственный медицинский университет

Тренировки физиологического двоения

noreply@blogger.com (erikedolgatova) — Sat, 7 Jul 2018 09:22:00 +0300

Тренировки восприятия физиологического двоения.

Физиологическое двоение (ФД) – важный компонент нормального бинокулярного зрения. Оно обеспечивает восприятие стереопсиса и нормальную работу механизма конвергенции и дивергенции глаз.

Для понимания ФД и того, что нужно разъяснить Вашему ребенку и что следует требовать от него в процессе лечения, проведите на себе два опыта.

Опыт 1. Поставьте на уровне глаз на расстоянии 10-20 см от них палец, карандаш (обозначим его как "ближний предмет") и посмотрите мимо него вдаль. Если у Вас нет дефекта бинокулярного зрения, то Вы должны заметить, что ближний предмет двоит. Несколько раз закройте и откройте правый глаз При этом левое из двойных изображений ближнего предмета исчезает при закрытом глазе и появляется при открытом. При закрытом левом глазе исчезает правое изображение ближнего предмета. Поэтому ФД предметов, расположенных ближе фиксируемого взглядом объекта, называют разноименным (перекрестной диплопией).

Опыт 2. Посмотрите на ближний предмет двумя глазами так, чтобы он перестал раздваиваться. Обратите внимание - теперь раздваиваются расположенные за ним, удаленные предметы. При этом при закрывании правого глаза исчезает правое изображение, а при закрывании левого - левое. Поэтому двоение удаленных предметов, расположенных дальше фиксируемого взглядом объекта, называют одноименным (одноименной диплопией).

При нормальном бинокулярном зрении предметы, на которые мы смотрим двумя глазами, не должны раздваиваться. Остальные предметы, расположенные ближе или дальше объекта фиксации внимания, должны двоить. Чем больше расстояние между фиксируемым и не фиксируемым взглядом предметами, тем сильнее последний двоит, т.е. тем больше расстояние между его двойными изображениями.

Дефект бинокулярного зрения (при отсутствии видимого косоглазия) проявляется, как правило, в подавлении зрительных впечатлений одного из глаз. Это приводит к исчезновению восприятия ФД и стереопсиса и к нарушению механизма конвергенции и дивергенции глаз. В дальнейшем это может привести:
- к переходу скрытого косоглазия в явное,
- к рецидиву “вылеченного” косоглазия,
- к обратной девиации

Восприятие ФД развивают следующим образом.

Упражнение 1. Как и в опыте 1, на уровне глаз пациента на расстоянии 10-20 см от них устанавливают вертикально палец или карандаш. Пациенту рекомендуют смотреть двумя глазами только вдаль, на какой-либо удаленный предмет. Если двоения ближнего предмета нет, то свободной рукой он попеременно перекрывает то правый, то левый глаз. Его внимание обращают на то, как изображение ближнего предмета при этом "скачет" то вправо, то влево. Ему разъясняют, что, поскольку каждым глазом ближний предмет виден в разных местах, то при зрении двумя глазами вдаль он должен видеть два изображения ближнего предмета. Далее пациент, то попеременно перекрывая глаза, то смотря на удаленный предмет двумя глазами, должен добиться устойчивого восприятия двоения ближнего предмета. Только после этого переходят к следующему упражнению.

Упражнение 2. Пациенту, как и в опыте 2, предлагают смотреть только на ближний предмет. Если при этом он не воспринимает двоения удаленного предмета, то поступают так. Пациент вытягивает руку вперед и помещает вертикально поставленную кисть за ближним предметом (между ближним и дальним предметами) как "заслонку" для удаленного предмета. Покачивая руку он устанавливает кисть то справа, то слева от ближнего предмета так, чтобы последний проецировался то на левый, то на правый край ладони. Его внимание обращают на то, что удаленный предмет при этом также "скачет" вправо-влево, а потому при зрении двумя глазами он должен двоиться. Далее пациент то покачивая рукой как описано выше, то убрав ее и фиксируя взглядом ближний предмет, стремится получить стойкоедвоение удаленного от глаз предмета, после чего переходит к последнему упражнению.

Упражнение 3. Для его осуществления необходимо сделать специальное приспособление. На деревянной рейке длиной около 100 см укрепляют перпендикулярно к ней на одной линии на расстоянии 10-20 см друг от друга 4-6 окрашенных в разные цвета карандашей. Рейку кладут на стол так, чтобы карандаши встали вертикально (как корабль с мачтами).
Пациента усаживают так, чтобы карандаши расположились на уровне его глаз, а рейка - вдоль его взгляда. Во время упражнения он должен не спеша попеременно смотреть двумя глазами сначала на самый ближний, первый карандаш, затем на второй, третий и т.д., а затем обратно - на пятый, четвертый, и т.д. При каждой смене фиксации он должен воспринимать одиночно лишь тот карандаш, на который он смотрит, и, главное, - видеть двоение всех остальных карандашей.
Упражнения следует проводить ежедневно, 4-5 раз в день по 10-15 минут.

Словарь терминов:
Бинокулярный – двуглазый (например, бинокулярное зрение – зрение двумя глазами одновременно).
Дивергенция глаз – расхождение глаз, например, после зрения вблизи установка их в параллельное положение для рассматривания удаленных предметов.
Диплопия – двоение.
Конвергенция глаз – сведение их к носу при взгляде на близко расположенный предмет.
Обратная девиация – отклонение глаза в противоположном направлении, например, развитие расходящегося косоглазия при бывшем ранее сходящемся косоглазии.
Стереопсис – восприятие третьего измерения, глубины пространства при бинокулярном зрении.

Заворот век у новорожденных

noreply@blogger.com (erikedolgatova) — Sat, 7 Jul 2018 09:15:00 +0300

У маленьких детей (в первые недели и месяцы жизни) иногда обнаруживается эпиблефарон с трихиазом - врожденное состояние, при котором не развивается складка нижнего века. При нем пластинка круговой мышцы век, которая используется при зажмуривании, вместе с кожей перегибается через край нижнего века, образуя дополнительную складку кожи.

Главная проблема этого дефекта развития нижних век состоит в том, что происходит заворот края века и ресниц (трихиаз), которые при этом касаются роговицы, трут ее. Ребенку это причиняет боль, он плачет, трет глазки, которые слегка краснеют, на ресницах нижних век и на роговице можно при этом заметить слизистые пленки и слезостояние. В дальнейшем может образоваться эрозия роговицы, которая приводит к воспалению - эрозивному кератиту. У ребенка при этом глазки краснеют сильнее, появляется светобоязнь, усиливается слезотечение и отделение слизи.

Оставленный без лечения кератит приводит к образованию бельма роговицы. Чтобы не допустить этих осложнений и слепоты, ребенка нужно как можно раньше показать детскому офтальмологу.

У маленьких детей (в возрасте до 4-6 месяцев) одним из способов помощи ребенку является оттягивание края нижнего века лейкопластырем, переброшенным через небольшой валик. Процедура простая, но требует ловкости рук, умения и навыка.

Манипуляцию проводят так.
1. Из ваты или марли делают плотный валик (цилиндр) длиной 5-7 мм и диаметром 2-2,5 мм.
2. Отрезают полоску лейкопластыря размером 3-5 х 15-20 мм.
3. Валик приклеивают поперек полоски лейкопластыря, отступя от ее конца 4-5 мм, в результате чего валик делит полоску на 2 части: короткую (4-5 мм) и длинную (8-13 мм).
4. Короткий конец полоски приклеивают к краю века (сразу от корней ресниц вниз, к щеке на протяжении 2-3 мм) в средней части заворота - это самый сложный момент манипуляции.
5. Длинным концом лейкопластыря слегка оттягивают веко и приклеивают этот конец к коже щеки. Если все сделано правильно, ресницы "отлипают" от роговицы и становятся почти в правильное положение.

При постоянном проведении эта манипуляция приводит к исправлению положения нижних век и ресниц. Если с ее помощью исправить дефект до 6-8-месячного возраста все-таки не удалось, то далее его устраняют хирургической операцией

Источник: forum.vseoglazah.ru

http://forum.vseoglazah.ru/showthread.php?t=1198

Окклюзия

noreply@blogger.com (erikedolgatova) — Fri, 6 Jul 2018 21:33:00 +0300

Окклюзия (закрывание одного из глаз) - основной метод лечения амблиопии (функционального понижения остроты зрения) и косоглазия.
Цель окклюзии при амблиопии – заставить работать плохо видящий глаз и исключить влияние на него закрытого глаза, который подавляет его зрительные впечатления, особенно если этот закрытый глаз видит лучше.
А. Для лечения амблиопии с правильной зрительной фиксацией глаза окклюзию используют так:
1. Пациенты без косоглазия, с сохраненным бинокулярным зрением перекрывают глаз на часть дня (10-75% периода бодрствования). В зависимости от состояния зрения правого и левого глаза используют следующие варианты окклюзии:
1.1. При одинаковом понижении остроты зрения по четным дням на часть дня закрывают правый глаз, по нечетным – левый. Когда в конце одного и в начале другого месяца рядом оказываются два нечетных дня, то оба дня перекрывают левый глаз.
1.2. Если зрение понижено на оба глаза в разной степени, то лучше видящий глаз перекрывают на больший промежуток времени, используя один из двух вариантов лечения:
а) часть одного дня перекрывают хуже видящий глаз и затем в течение 2-13 дней подряд на такую же часть дня перекрывают лучший глаз; такие циклы повторяют до стойкого выравнивания остроты зрения обоих глаз;
б) окклюзию правого и левого глаза меняют ежедневно (как в п. 1.1), лечебную нагрузку в этом варианте регулируют тем, что хуже видящий глаз перекрывают на 10-25% периода бодрствования (на 1-2 часа), а лучший глаз – на большую часть дня (50-75% времени бодрствования).
1.3. При понижении зрения только на один глаз для его упражнений ежедневно на часть дня (25-75%) закрывают только лучше видящий глаз.
Общее правило: чем ниже острота зрения, чем больше разница в зрении правого и левого глаза и чем быстрее нужно развить функции амблиопичного глаза, тем на больший промежуток времени следует ежедневно закрывать парный глаз.
2. Пациенту с косоглазием (с амблиопией и без нее) следует пользоваться окклюзией весь день, чтобы ни секунды не смотреть двумя глазами одновременно. Он должен "засыпать и просыпаться одним глазом". Зачем это нужно?
Вообразим ситуацию: здоровому, без косоглазия человеку с нормальным бинокулярным зрением сделали операцию, как при косоглазии. После нее следовало бы ожидать появление у него косоглазия. Однако этого не произойдет. Мозг здорового человека привык получать зрительную информацию через прямо стоящие глаза, имеет навык "прямоглазого зрения". Поэтому после операции для восстановления этого правильного зрения его мозг даст команду глазным мышцам, которые немедленно поставят глаза прямо, симметрично.
У имеющих косоглазие мозг получает несимметричную зрительную информацию и вырабатывает привычку к "косоглазому зрению". Чем раньше возникло косоглазие и чем позже начато его лечение, тем эта привычка сильнее. Поэтому попытки устранить у них косоглазие только операцией обречены на неудачу. После нее мозг, не владеющий навыком "прямоглазого зрения", по имеющейся у него привычке к "косоглазому зрению" даст команду глазным мышцам на восстановление исходной, привычной для него "косой" позиции глаз. Поэтому перед операцией у такого пациента нужно разрушить или максимально ослабить ненормальную привычку.
Это можно сделать, исключив окклюзией всякую возможность неправильного зрения двумя глазами до конца лечения косоглазия. При этом нужно знать, что одной-двух минут зрения двумя глазами вполне достаточно для восстановления ослабленной за день лечения части ненормального алгоритма зрения, 5-7 мин – за неделю, одного-двух часов – за месяц. Один - два дня без окклюзии перечеркивают год связанных с ее ношением моральных издержек и затраченного при лечении труда. Начиная лечение окклюзией, нужно приготовиться к тому, что его придется пройти до конца. Она будет отменена только после обучения больного "прямоглазому зрению", устранения косоглазия и восстановления нормального бинокулярного зрения. На это требуется от одного года до 5-6 лет. Поэтому, всецело сочувствуя Вам, советую набраться терпения и мужества, так как чем качественнее пациент пользуется окклюзией, тем более эффективно он вылечивается от косметического дефекта.
Смену окклюзии правого и левого глаза в ходе лечения косоглазия так же осуществляют в зависимости от их остроты зрения.
2.1. При одинаковом зрении обоих глаз ее меняют ежедневно: по четным дням перекрывают правый, по нечетным – левый глаз.
2.2. При неодинаковом зрении лучше видящий глаз перекрывают на большее число дней, а хуже видящий – на меньшее. Здесь также действует приведенное выше правило.
Следует помнить, что при косоглазии не рекомендуется перекрывать один и тот же глаз окклюзией более чем на 13-14 дней подряд.
Б. При амблиопии с неправильной зрительной фиксацией иногда назначают обратную окклюзию – постоянное выключение амблиопичного глаза. Ее цель – ослабить конкурентоспособность нецентрального фиксирующего участка сетчатки по сравнению с ослабленной от неупотребления центральной ямкой сетчатки (фовеолой), обеспечивающей в здоровом глазу наибольшую остроту его зрения.
Об успешности применения обратной окклюзии (при сохранении неизменной эксцентричности зрительной фиксации) говорит понижение зрения амблиопичного глаза. На фоне этой окклюзии пациента обучают рассматривать предметы правильно, используя фовеолу.
Как только он этому научится, обратную окклюзию изменяют на прямую (перекрывание лучше видящего глаза) или попеременную и проводят различные тренировочные упражнения, направленные на упрочнение правильной фиксации, повышение остроты зрения и усиление аккомодации амблиопичного глаза.

Автор: В.И. Поспелов, профессор кафедры офтальмологии с курсом ПО. Красноярский государственный медицинский университет.

Источник:
http://forum.vseoglazah.ru/showthread.php?t=517

Паретическая экзодевиация

noreply@blogger.com (erikedolgatova) — Fri, 6 Jul 2018 21:30:00 +0300

Сочетание гиперметропии и паретической экзодевиации ничего необычного не представляет.
На МРТ ничего не обнаружили, что и следовало ожидать, потому, что поражена очень маленькая часть ядра глазодвигательного нерва (2-я и 3-я порции правого главного бокового его ядра). Стушованность границ дисков зрительных нервов при отсутствии клиники неврита ЗН и внутричерепной гипертензии - это, скорее всего, плод фантазии и не более того.
Что делать? Ответ: на данном этапе нужно:

А. Исключить врожденную агенезию (отсутствие) внутренней прямой мышцы. Для этого нужно с диском, на котором записаны данные МРТ, обратиться к врачу-рентгенологу, который делал заключение по МРТ, чтобы он еще раз взглянул орбиты и, главное, посмотрел внутреннюю и верхнюю прямые мышцы правого глаза; если эти мышцы есть, то сравнил бы их с аналогичными мышцами левого глаза. Если мышц(ы) нет, то и никакого лечения паралича/пареза тоже больше нет; забудем невропатолога.

Б. Если мышцы есть, то далее нужно исключить или подтвердить в диагнозе приставку псевдо. Для этого нужно заклеивать здоровый левый глаз на весь день "от сна до сна" в течение 1,5-3 месяцев. Возможные результаты:

1) в результате этого подвижность правого глаза кнутри разовьется в полном объеме, станет такой же, как и у левого глаза - у ребенка был псевдопарез (псевдопаралич), который мы этим мероприятием благополучно вылечили; если после этого косоглазие сохранится, то далее его лечить по всем правилам.

2) все останется так как есть - у ребенка истинный, а не ложный парез/паралич, который должен сейчас лечить невропатолог, офтальмологическое лечение пока - это очки и окклюзия 1:1 на весь день.

Автор: Поспелов В. И.

Источник:
http://forum.vseoglazah.ru/showpost.php?p=221379&postcount=5

Тактика выхода из оптической пенализации

noreply@blogger.com (erikedolgatova) — Fri, 6 Jul 2018 16:40:00 +0300

Тактика выхода из оптической пенализации при плеоптическом лечении детей раннего детского возраста
В.И. Поспелов, профессор
Государственная медицинская академия, Красноярск

Известно несколько методов оптической пенализации (ОП). Авторы, предлагающие тот или иной метод ОП, описывают основные моменты подготовки к лечению, методику его проведения. Однако они не сообщают, как закончить ОП. Проблема состоит в том, что в предназначенных для лечения амблиопии (А) способах ОП циклоплегией ведущего глаза (ВГ) в комбинации со специальной пенализирующей коррекцией (ПК) создают искусственную анизометропию. При этом ПК далеко не соответствует оптимальной коррекции (ОК). В связи с этим в конце лечения А тем или иным методом ОП возникает вопрос: каким образом перейти от ПК к ОК.

Резкий переход по типу «сними эти очки и надень новые» опасен рецидивом А и монолатерального косоглазия (МК). В начале применения ОП такой нежелательный опыт был получен нами у 5 из 27 детей (18,5%). В связи с этим был разработан «плавный выход» из ОП (В.И. Поспелов, 1988), заключающийся в постепенном переходе от ПК к ОК путем смены 2–4 пар промежуточных очков с интервалом в 2–3 месяца на фоне постепенного урежения частоты инстилляций раствора атропина в ВГ, а в конце выхода – с их отменой.

Наиболее простым, доступным каждому офтальмологу и высокоэффективным способом ОП является оптическая пенализация для близи (ОПБ). Поэтому методика выхода из ОП далее иллюстрируется на примере этого вида ОП.

Пример ОПБ. Ребенок Н-ов, 6 мес. Интропию (эзотропию) правого глаза заметили в возрасте 4 мес. При обследовании: глаза спокойны, среды прозрачны, глазное дно в пределах возрастной нормы, зрительная фиксация OD – околодисковая, OS – центральная, <кГ = +15–17°, косит правый глаз. Рефракция исследована на 7-й, 14-й и 21-й дни циклоплегии 0,1% раствором атропина: OD – Hm 7,0D, OS – Hm 3,5D. Назначено лечение методом ОПБ: а) очки (OD – Sph +7,0D, OS – Sph +3,5D) для постоянного ношения; б) 0,1% раствор атропина сульфата в ведущий левый глаз по 1–2 капли 1 раз в 3 дня. Родителям рекомендовано следить за состоянием зрачка и наличием альтернирования при зрении вдаль и вблизи.

При контроле через месяц (возраст ребенка 8 мес) родители сообщили, что ребенок при зрении вдаль и вблизи использует левый глаз. При осмотре отсутствие альтернирования подтверждено и обнаружено, что рефракция левого глаза в очках – M 0,25D. В связи с наличием легкой гиперкоррекции гиперметропии ВГ и отсутствием альтернирования было решено применить жесткую ОПБ, для чего для левого глаза линзу Sph +3,5D заменили на Sph +2,5D. С этой линзой рефракция левого глаза в очках стала гиперметропической в 0,75D.

Через 3 мес (возраст 11 мес) родители сообщили, что ребенок отчетливо стал альтернировать при зрении вдаль и вблизи через неделю после смены стекла для левого глаза. При осмотре наличие альтернирования подтверждено. Рефракция левого глаза в очках – Hm 0,75D, зрительная фиксация правого глаза – неустойчивая парамакулярная–перифовеальная, <кГ = +7–10°. Рекомендовано продолжить лечение.

Через 4 мес (возраст 15 мес) рефракция левого глаза в очках – Hm 0,5D, зрительная фиксация правого глаза неустойчивая перифовеальная–парафовеальная, <кГ = +5–7°.

Через 3 мес (возраст 18 мес) рефракция левого глаза в очках – Hm 0,5D, зрительная фиксация правого глаза перемежающаяся с парафовеальной, <кГ = +5–7°.

Через 4 мес (возраст 22 мес) рефракция левого глаза в очках – Hm 0,25D, зрительная фиксация правого глаза неустойчивая центральная, <кГ = +5–7°. Рекомендовано заменить линзу для левого глаза на Sph +2,75D и продолжить лечение.

Через 3 мес (возраст 25 мес) рефракция левого глаза в очках – Эм, зрительная фиксация правого глаза устойчивая центральная, при пробе с дополнительной линзой Sph + 3,0D, приставленной к очковому стеклу левого глаза, вблизи использует этот глаз, <кГ = +5–7°. Рекомендовано продолжить лечение.

Через 4 мес (возраст 29 мес) рефракция левого глаза в очках – Эм, зрительная фиксация правого глаза устойчивая центральная, при пробе с дополнительной линзой Sph + 3,0D, приставленной к очковому стеклу левого глаза, вблизи использует то правый, то левый глаз, <кГ = +5–7°. Рекомендовано продолжить лечение для закрепления результата.

Через 4 мес (возраст 33 мес) рефракция левого глаза в очках – Эм, зрительная фиксация правого глаза устойчивая центральная, при пробе с дополнительной линзой Sph + 3,0D, приставленной к очковому стеклу левого глаза, вблизи использует то правый, то левый глаз, <кГ = +5–7°. Принято решение о выходе из пенализации.

При плавном выходе из ОПБ следует соблюдать два правила.

I. Заранее спланировать и затем строго соблюсти порядок смены коррекции при переходе от ПК к ОК.

Расчет ОК проводят с учетом возрастной гиперметропии (используемые нами ее нормативы приведены в таблице 1). При этом следует исходить из того, что при Hm–I коррекцию ВГ не назначают, при Hm–II ему назначают 1/2 от полной коррекции, при Hm–III – 2/3 от нее (полная коррекция равна всей гиперметропии, выявленной на высоте циклоплегии, за вычетом возрастной гиперметропии). Если нет уверенности в том, что в результате ОПБ получено выздоровление от амблиопии, то при всех степенях гиперметропии амблиопичному глазу (АГ) назначают полную коррекцию. Если перед выходом из ОПБ у ребенка удается проверить остроту зрения и при этом выясняется, что она одинаковая на обоих глазах, то АГ назначают ОК по тем же правилам, что и ВГ.

В рассматриваемом примере используемая очковая коррекция перед выходом из ОПБ для правого глаза – Sph +7,0D, для левого – Sph +2,75D. Перед выходом из ОПБ проводить атропинизацию АГ нет необходимости, так как по изменению величины рефракции ВГ вполне можно судить о ее состоянии в АГ. За 26 месяцев лечения величина гиперметропии ВГ уменьшилась на 0,75D. Можно предполагать, что рефракция АГ уменьшилась на ту же величину и равна Hm 6,25D. Однако известно, что рефрактогенез АГ в 1,3–2 раза замедлен в сравнении с ВГ, в связи с чем рефракция правого глаза принимается равной Hm 6,5D, левого – Hm 2,75D

В оптимальном варианте для ВГ при его Hm I степени коррекция аметропии не нужна, то есть в ОК для него должно быть прописано стекло planum. ОК для АГ при его Hm III степени должно быть равно полной коррекции, если предполагается, что амблиопия еще не вылечена, или 2/3 от полной, если есть уверенность в том, что амблиопия вылечена. Поскольку в данном случае проверить остроту зрения не удалось, уверенности в излечении амблиопии не было, несмотря на наличие в АГ устойчивой центральной фиксации и переход монолатерального косоглазия в альтернирующее. В связи с этим решено в конце выхода из ОПБ дать правому глазу полную коррекцию, которая равна Sph +4,0D (6,5D – 2,5D возрастной гиперметропии).90

После определения ОК намечается план перехода от ПК к ОК. Врач произвольно избирает шаг ослабления очковых стекол для ВГ и АГ: 0,25D; 0,5D; 0,75D или 1,0D. Чем меньше шаг, тем выход из ОПБ более плавный, однако длительность этого периода возрастает, так как требуется сменить большее число промежуточных очков. Далее планируют серию рецептов на очки так как это представлено в таблице 2 для приведенного примера.

II. Заранее спланировать и затем строго соблюдать частоту инстилляций раствора атропина в ВГ.

Во время лечения методом ОПБ ребенку закапывают раствор атропина 1 раз в 3 дня. При переходе к ОК частота инстилляций должна быть 1 раз в 14 дней. Примерный вариант планирования плавного перехода от частых инстилляций к редким приведен в таблице 2. Конечно, более плавным был бы вариант инстилляций 1 раз в 3–5–7–9–11–14 дней. Однако опыт показывает, что родителям сложно соблюсти режим при «неудобных» частотах (9–11 дней). Кратное 5 удобно тем, что они закапывают капли 5, 10, 15, 20, 25 числа и в последний день месяца. Кратное 7 позволяет им выбрать для этого ка-кой-то день недели.

Смену очков и частоты инстилляций проводят 1 раз в 2–3 месяца.Не следует искусственно ускорять этот процесс – чем плавней выход, тем лучше результат.

Во-первых, он заключается в том, что длительная циклоплегия ВГ во время ОПБ сопровождается постепенным снижением напряжения тонической конвергенции, что проявляется прогрессирующим уменьшением угла косоглазия. Следовательно, для исправления девиации потребуется меньшее число операций.

Во-вторых, при значительном уменьшении девиации около 1/4 детей во время выхода из ОПБ самопроизвольно устраняет косоглазие (в приведенном выше примере ребенок устойчиво устранил девиацию во время использования 3-ей пары очков). При последующем контроле у них выявляется гетерофория с достаточно устойчивым бинокулярным зрением. Еще у 1/4 детей гетеротропия переходит в некомпенсированную гетерофорию (непостоянное косоглазие). Эти дети нуждаются в немедленном, еще на этапе выхода из ОПБ, оперативном пособии, после которого лечение ОПБ у них заканчивается столь же успешно. Если по каким-либо причинам ребенку невозможно быстро сделать операцию, то лучше остановить выход из ОПБ на стадии непостоянного косоглазия – оставить для ношения ту пару промежуточных очков и закапывать раствор атропина с той частотой, которые привели к стремлению ребенка устранить девиацию. Эти очки и режим инстилляций используют до того момента, пока ребенку не будет оказано хирургическое пособие. Выход из ОПБ продолжают после успешно проведенной операции

У половины детей косоглазие сохраняется, и выход из ОПБ заканчивается для них назначением окклюзии и проведением ортопто-диплоптического лечения по схеме ФСП-А или АКС и операций по устранению девиации.

Опубликовано:
Поспелов В.И. Тактика выхода из оптической пенализации при плеоптическом лечении детей раннего детского возраста //Межрегиональная конфер. офтальмол., посвящ. 40-летию детской глазной службы Красноярского края: Сборник статей. – Красноярск: ООО Изд-во «Красноярский писатель», 20003. –С. 56–59

Лечение косоглазия у детей до 3 лет

noreply@blogger.com (erikedolgatova) — Fri, 6 Jul 2018 16:34:00 +0300

Тактика офтальмолога при монолатеральном косоглазии у детей в возрасте до 3-х лет
В.И. Поспелов, профессор
Государственная медицинская академия, Красноярск

У детей до 3-летнего возраста в 68–84% причиной развития монолатерального косоглазия (МК) является амблиопия (А) косящего глаза. У 67–85% из них она осложнена эксцентричной фиксацией (ЭФ). Лечение А с ЭФ у детей старшего возраста иногда неэффективно – при длительно существующей А ведущий глаз (ВГ) «захватывает» не используемые амблиопичным глазом (АГ) нейроны в зрительной коре. Их «возвращение» к АГ требует затрат усилий и времени, а дети, особенно школьники, зачастую не желают ни носить очки и окклюзию, ни проводить упражнения зрения. Задача осложняется и тем, что для исправления ЭФ нужны засветы по Кюпперсу (при внемакулярных ЭФ), либо упражнения на макулотестере (при внутримакулярных ЭФ). Для этого требуется специальное оснащение, которого зачастую нет в ЛПУ по месту жительства в сельской местности и в небольших городках.

В то же время имеется простой в выполнении и высоко эффективный способ лечения А у детей раннего (до 3-х лет) возраста – оптическая пенализация для близи (ОПБ), использовать которую в своей повседневной практике может любой офтальмолог. ОПБ была предложена 35 лет назад M.P. Pouliquen. В связи с высокой эффективностью лечения А при МК ОПБ быстро завоевала популярность в странах Европы и Америки. В настоящее время ОПБ, наряду с окклюзией, считают основным методом плеоптического лечения, способным ликвидировать А без применения вспомогательных методов.

Лечение ОПБ показано детям-гиперметропам в возрасте (на период начала лечения) до 5 лет, имеющим функциональное неравенство глаз (ФНГ) из-за А (наиболее эффективна ОПБ, если она начата в возрасте до 3-х лет). В раннем детстве на наличие ФНГ указывает МК, а при ортопозиции глаз – анизометропия или ЭФ глаза при отсутствии структурных его изменений.

Выявить ФНГ при ортопозиции в раннем детстве могут даже родители. Для этого ребенку на какое-то время закрывают то правый, то левый глаз. Ребенок относительно спокойно это переносит, если его глаза функционально равны. При ФНГ ребенок так же не реагирует на выключение АГ, однако беспокоится, протестует при выключении ВГ, стремится сорвать окклюзию. Очевидно, что данную методику выявления ФНГ должны знать не только офтальмологи, но и педиатры, и родители.

ОПБ по моей методике осуществляют следующим образом.

1. Проводят атропинизацию (0,1% раствор атропина детям до 2 лет и 0,3% раствор в 2-4 года) в течение 2–4 недель. На высоте циклоплегии: а) проводят тщательный осмотр сред и глазного дна, б) исследуют рефракцию обоих глаз (особо тщательно – рефракцию ВГ), в) определяют (по возможности) зрительную фиксацию АГ, г) выписывают специальные очки для постоянного ношения:

• При обычной ОПБ – на оба глаза назначают полную коррекцию всей гиперметропии и астигматизма, выявленных на высоте циклоплегии (без учета возрастной гиперметропии). Например, при выявленной Нм 3,0 D на ВГ и Нм 5,5D на АГ назначают, соответственно, Sph +3,0D и Sph +5,5D.
• При жесткой ОПБ (ее используют в течение 4-6 месяцев при внемакулярных зрительных фиксациях и при неэффективности применения обычной ОПБ в течение 3-4 месяцев) на АГ так же назначают полную коррекцию всей гиперметропии и астигматизма, выявленных на высоте циклоплегии; на ВГ гиперметропию (астигматизм) недокорригируют на 0,5-1,0D. В приведенном выше примере на ВГ назначают Sph +2,0–2,5D, на АГ – Sph +5,5D.

2. После выдачи рецепта на очки закапывания раствора атропина в АГ отменяют, а в ВГ его продолжают закапывать в течение всего периода лечения 1 раз в 3 дня. Выписанная коррекция и атропинизация ВГ создают особые условия для зрения – вдаль ребенок смотрит используя ВГ, а вблизи – АГ. При этом косивший одним глазом ребенок начинает альтернировать при смене фиксации вдаль и вблизь. Последнее указывает на то, что ОПБ оказывает свое лечебное воздействие.

3. Предупреждают родителей о том, что в их обязанность входит:
• Закапывать раствор атропина в течение всего периода лечения без каких-либо перерывов «на отдых», или при болезни ребенка;
• Всегда иметь запас раствора атропина и запасные очки на случай поломки или потери тех, которыми ребенок будет пользоваться;
• Ежедневно следить за состоянием зрачка ВГ, при появлении реакции его на свет – закапать раствор атропина, не дожидаясь очередного срока;
• Следить за альтернированием косоглазия при зрении вблизи и вдаль.

Контроль за лечением ОПБ осуществляют 1 раз в 2–4 месяца. При каждом посещении врач должен сделать следующее:
а. Выяснить у родителей, имеется ли у ребенка альтернирование при смене фиксации вблизь и вдаль. Если при обычной ОПБ его нет, то переходят на жесткую ОПБ, либо на 25–50% дневного времени назначают дополнительно окклюзию ВГ, либо применяют и то, и другое одновременно.
б. Провести скиаскопию ВГ в очках. При обычной ОПБ при этом должна быть получена эмметропия, при жесткой ОПБ – гиперметропия в 0,5–1,0D. Если будет установлена более сильная рефракция (миопия при любой ОПБ, эмметропия или гиперметропия 0,25D при жесткой ОПБ), то силу стекол для обоих глаз следует уменьшить на одинаковую величину до получения коррекции, требуемой указанными в п. 1 правилами.
в. Провести исследование зрительной фиксации АГ. Если она стала центральной устойчивой, то далее у косящих детей –
г. Определить, восстановлено или нет функциональное равенство глаз. Для этого поверх очков к ВГ приставляют Sph (+) 2,0–3,0D из набора стекол, фиксируют внимание ребенка на каком-либо предмете, удаленном от глаз на расстояние 30–50 см, и определяют характер косоглазия. Если оно остается монолатеральным, то продолжают лечение с помощью ОПБ. Если оно стало альтернирующим, то начинают «выход» из ОПБ. Методика выхода из ОПБ описана в другой статье и заключается в постепенном переходе от пенализирующей очковой коррекции к оптимальной путем смены 2–4 пар промежуточных очков с интервалом в 2–3 месяца и с постепенным урежением частоты инстилляций раствора атропина в ВГ, а в конце выхода – с отменой инстилляций.

О восстановлении функционального равенства глаз при их ортопозиции можно думать при стойком исправлении зрительной фиксации АГ. Однако этот вопрос предпочтительнее решать тогда, когда появляется возможность проверить у ребенка остроту зрения. При этом Vis ВГ можно определить в очках для ОПБ (если не используется жесткая ОПБ), а Vis АГ – в специально подбираемой оптимальной коррекции, так как в очках для ОПБ АГ гиперкоррегирован (создается искусственная миопия АГ для лучшей его работы вблизи). Выход из ОПБ при ортопозиции глаз начинают, когда острота зрения обоих глаз становится равной, проводят его по той же схеме.

За 25 лет по описанной схеме ОПБ мной пролечено 256 детей с монолатеральной интропией и ЭФ, имевших на начало лечения возраст: до года – 26, один год – 63, два года – 76, три года – 91 ребенок. Самый ранний возраст, в котором мною было начато обследование и лечение – 4,5 месяца.

У 27 детей до лечения была юкстафовеальная, у 45 – парафовеальная, у 67 – перифовеальная, у 83 – парамакулярная, у 25 – околодисковая и у 9 – периферическая зрительная фиксация косящего глаза.

Длительность лечения ОПБ варьировала от 11 до 32 месяцев. Сроки выхода из ОПБ зависели от периодов между сменами очков и их числом смен и варьировали от 4 до 13 месяцев.

Методом ОПБ зрительную фиксацию удалось исправить у 98% детей. Причем, ЭФ была исправлена у всех 92 детей, лечение которых было начато до 2-летнего возраста. Из числа 2–3-летних детей ЭФ удалось исправить у 97%. Наиболее успешно исправлялись околоцентральные ЭФ – юкста- и парафовеальная. При «неисправленных ЭФ» в результате лечения ОПБ, тем не менее, была отмечена положительная динамика: перифовеальная и парамакулярная фиксации сменились на юкстафовеальную, околодисковые и периферическая – на пара- и перифовеальную. В дальнейшем у всех 5 детей эти нарушения фиксации были успешно устранены с помощью упражнений на макулотестере.

В доступном для контроля остроты зрения (ОЗ) возрасте детей выяснилось, что А оказалась вылеченной у 242 (94,5%), у остальных 14 детей (5,5%) ОЗ АГ варьировала от 0,7 до 1,2. Поскольку она была на 0,3–0,5 ниже ОЗ ВГ, это ее состояние было расценено как сохранение А легкой степени, которая в дальнейшем была также успешно вылечена.

Некоторые офтальмологи игнорируют метод ОПБ из-за боязни длительной атропинизации. При соблюдении родителями правил инстилляции сильно действующих лекарственных веществ никаких проявлений отравления атропином я не наблюдал, как и аллергических реакций на него. В моей практике было 3 ребенка с повышенной чувствительностью к препарату, которая проявилась в период проведения диагностической атропинизации. Во всех случаях родителям было рекомендовано развести препарат в 2 раза кипяченой водой, после чего и атропинизация, и последующее лечение методом ОПБ были проведены без каких-либо проблем.

В целом, ОПБ – это очень простой в применении, безопасный и эффективный способ исправления зрительной фиксации и лечения А у детей раннего возраста. В связи с этим его должны и обязаны применять все офтальмологи края, в той или иной мере занимающиеся детской практикой.

Опубликовано:
Поспелов В.И. Тактика офтальмолога при монолатеральном косоглазии у детей в возрасте до 3-х лет //Межрегиональная конфер. офтальмол., посвящ. 40-летию детской глазной службы Красноярского края: Сборник статей. – Красноярск: ООО Изд-во «Красноярский писатель», 20003. –С. 30–33

Амблиопия и косоглазие - методы лечения

noreply@blogger.com (erikedolgatova) — Fri, 6 Jul 2018 16:28:00 +0300

Все было бы просто, если бы причина косоглазия была бы только в нарушении глазодвигательных мышц. Да, у 95-97% детей первичной причиной косоглазия является временный парез или параличкакой-либо глазной мышцы, чаще той, которая отводит глаз кнаружи. Их причина - родовая травма. Возникающее при этом небольшое косоглазие у грудничков никто не замечает. Но дети быстро обучаются "косоглазому" зрению (формируют анормальную ретино-кортикальную корреспонденцию - АКС) так же, как здоровые обучаются "прямоглазому" зрению (нормальная корреспонденция - НКС).
На этом фоне или первично у части детей формируется функциональное неравенство глаз, приводящее к развитию амиблиопии на одном глазу (так называемая Дисбинокулярная амблиопия), нередко с нецентральной зрительной фиксацией. Зрение бывает пониженным и на оба глаза в равной степени (бинокулярная амблиопия), например, при одинаковом астигматизме обоих глаз.
В дальнейшем парез (паралич) полностью исчезает, а косоглазие дальше поддерживается и сохраняется за счет патологического, "косоглазого" зрения так же, как у здоровых детей прямое положение глаз сохраняется привычкой к нормальному бинокулярному, "прямоглазому" зрению.
До поры до времени косоглазие остается небольшим, иногда в течение всей жизни, чаще оно увеличивается в возрасте 2-3 года и старше под влиянием стрессов (чаще испуг) и острых заболеваний и интоксикаций.

Лечение косоглазия можно сравнить с обучением иностранному языку. Оно сложнее, чем это представляют некоторые, занимает куда больше времени, чем хотелось бы жаждущим быстрого результата родителям. Оно эффективно только при условии жесткого соблюдения рекомендаций врача, действительно знающего, как нужно лечить косоглазие, а не делающего вид, что он такими знаниями обладает. Эффективность лечения зависит от умения помощника врача - медсестры-ортоптистки, его длительность будет тем меньше, чем больше пациент будет ежедневно тренироваться.

У детей в возрасте до 3-х лет лечение монолатерального косоглазия (когда косит один глаз) проводят специальным методом "Оптическая пенализация" (далее - ОП), который имеет несколько вариантов. Наиболее эффективны из них: 1) ОП по Бангертеру; 2) ОП для близи по Поликвину-Кверу, 3) жесткая ОП по Поспелову, 4) комбинированная ОП по Поспелову. Эти способы, к сожалению, у нас в России практически неизвестны. При лечении, начатом в возрасте до 2 лет, метод ОП у всех детей исправляет любую зрительную фиксацию, выравнивает остроту зрения амблиопичного и лучшего глаза, переводит монолатеральное косоглазие в альтернирующее, а у 25% детей приводит к устранению косоглазия. Более подробно об ОП для близи (2 и 3 варианты ОП) можно прочитать:
Тактика офтальмолога при монолатеральном косоглазии у детей в возрасте до 3-х лет
Тактика выхода из оптической пенализации при плеоптическом лечении детей раннего детского возраста
и о комбинированной оптической пенализации.

У детей старше 2-3-летнего возраста общие принципы лечения косоглазия следующие.

Очковую коррекцию назначают, если у пациента имеется понижение остроты зрения в связи с амблиопией или нарушениями рефракции (гиперметропия, миопия, астигматизм), и назначенные очки действительно улучшают зрение (при амблиопии сначала очки существенно зрение не улучшают, однако без них амблиопию не вылечить, поэтому их назначают обязательно). В ряде случаев очки назначают и при хорошем зрении, если в очках угол косоглазия существенно уменьшается или даже исчезает. Тем не менее, очки - не средство для лечения косоглазия . Главное - они должны создать оптимальные условия для зрения. И не более того (в угоду косметики иногда назначают очки с существенной гиперкоррекцией, в которых пациент чувствует себя не комфортно, не говоря уж о значительной потере зрения в них).

Окклюзия (заклейка) - универсальный, обязательный атрибут лечения косоглазия . От специалиста косящий пациент уйдет в заклейке с первого приема. Безусловно, заклейка - уродство, но она закрывает естественное уродство - косоглазие. Кроме того, заклейка - это временное уродство, а косоглазие без заклейки - уродство на всю жизнь. Окклюзия необходима, чтобы пациент постепенно отвыкал от неправильного, "косоглазого" зрения. Дисциплинированный пациент должен просыпаться "одним глазом", а при снятии окклюзии - немедленно закрыть один глаз. Следует помнить, если ребенок 1-2 минутки посмотрит двумя глазами, то один день он зря носил окклюзию. Если он так смотрел 7-10 мин, считайте, что неделя окклюзии потеряна. Если он смотрел двумя глазами 1-2 часа - потерян месяц лечения, а если у любимой бабушки он "отдыхал" от окклюзии целый день, то год ее ношения "кому-то под хвост".

У многих больных косоглазием (чаще, когда косит один глаз) имеется недоразвитие зрения, называемое "амблиопия". Таким пациентам проводят плеоптическое лечение, направленное на повышение остроты зрения и восстановление функционального равенства глаз. Его эффективность очень высокая - на мой взгляд, практически нет неизлечимой первичной амблиопии (когда сам глаз здоров), есть неправильная тактика ее лечения. Часто "специалист" лечит амблиопию, не поинтересовавшись самым важным моментом - состоянием зрительной фиксации амблиопичного глаза. Тем самым забывается основное правило плеоптики: "Сначала исправь фиксацию глаза, потом развивай его остроту зрения и аккомодацию."

Следующим этапом является ортоптическое лечение, во время которого ребенка обучают правильному "прямоглазому" зрению, то есть формируют НКС. При этом его обучают сначала сливать положительные последовательные образы (эти упражнения проводят дома), затем проводят обучение с помощью синоптофора, далее - на цветотесте и со стеклами Баголини при компенсации косоглазия призмами. Таков полный цикл ортоптического лечения, который детально разработан в Красноярске. Его итогом является нормальное бинокулярное зрительное восприятие, получаемое при коррекции остаточного угла косоглазия призмами. К сожалению, многие под ортоптикой понимают только лечение на синоптофоре, да и его проводят кое-как.

На всех этапах, по мере необходимости, а не в зависимости от возраста, больному проводят хирургическое лечение косоглазия. Сначала 1-3 операциями уменьшают его величину, так как большой его угол (более 30-35 град) мешает качественно проводить плеоптическое лечение, угол более 20 град и вертикальные отклонения более 10 град, выявленные на синоптофоре, затрудняют тренировки на этом приборе, угол отклонения более 20 призменных дптр по горизонтали и 10 пр.дптр по вертикали мешает при лечении на цветотесте и со стеклами Баголини. После окончания ортоптического лечения косоглазие окончательно устраняют.
Лечить косоглазие без операции - "тянуть кота за хвост", и долго, и эффективность ничтожная, результат крайне неустойчивый, часто оно рецидивирует. При величине угла более 10 градусов безоперационное лечение вообще лишено какой-либо перспективы.

Заключительный этап лечения - диплоптика, - на котором пациента окончательно обучают правильно смотреть двумя, теперь уже стоящими правильно глазами, формируют нормальные следящие движения глаз, их конвергенцию и дивергенцию, обучают правильному восприятию пространства и физиологического двоения.

Только после того, как пациент овладел всеми этими навыками, с него снимают окклюзию и назначают поддерживающие нормальное бинокулярное зрение упражнения, которые он проводит дома. Кроме того, его обучают простейшим методам контроля нормальности бинокулярного зрения. Все эти мероприятия пациент должен проводить ежедневно в течение 2-3 лет.

Рецидив косоглазия возникает в связи с погрешностями в лечении: плохое ношение окклюзии (сохраняется привычка к "косоглазому зрению"), не устраненное функциональное неравенство глаз из-за недолеченной амблиопии (или, еще хуже, - не исправленной зрительной фиксации), из-за неправильного, либо недостаточно энергичного развития "прямоглазого зрения" (НКС).

Обратное косоглазие (например, после сходящегося - расходящееся) формируется, если на фоне упорных рецидивов косоглазия в связи с перечисленными выше причинами офтальмохирург все-таки стремится устранить девиацию ее гиперкоррекцией. Этому дополнительно способствует возрастной вираж баланса глазодвигательных мышц из конвергентного в дивергентный.

Эффективность приведенной схемы лечения косоглазия у дисциплинированных больных:
- устранение косоглазия, как косметического дефекта (остаточная девиация не более 3-5 град), - 98-99%,
- развитие нормального бинокулярного зрения - 65-70%
По данным зарубежной литературы эти показатели составляют, соответственно, 75-80% и 10-15%. При этом за рубежом косоглазие считают исправленным, если остаточная девиация равна 10 град и менее. Так где же лучше его лечат?

Автор: Поспелов В. И.

Источник: http://forum.vseoglazah.ru/showthread.php?t=309

Самостоятельное определение скрытого косоглазия

noreply@blogger.com (erikedolgatova) — Fri, 6 Jul 2018 08:59:00 +0300

Определить наличие фории (скрытое косоглазие) можно самостоятельно посредством следующей методики.

Нужно удобно сесть в кресло лицом к окну так, чтобы голова плотно легла на спинку кресла, так как во время исследования ни в коем случае нельзя шевелить головой. Очень удобно для этого использовать оффисное кресло, которое можно быстро установить в нужном месте и на нужном расстоянии от окна.
1. Определение направления фории для дали.
Глядя в окно, выберите для фиксации какой-то относительно небольшой, контрастный к фону неподвижный объект (например, видимую на фоне неба ворону, сидящую на телевизионной антенне на крыше соседнего дома). Фиксируя этот объект взглядом, попеременно, примерно по 1-2 сек перекрывайте ладонью (не прикладывать и уж тем более не прижимать ее к лицу!) то правый, то левый глаз в течение 1-3 минут так, чтобы двумя глазами одновременно не смотреть. При правильном выполнении люди с нормальным бинокулярным зрением видят в это время объект как бы через "прозрачную ладонь", расположенную рядом с непрозрачной.

Если при этом, в момент открывания каждого глаза объект фиксации остается на месте, "не скачет из стороны в сторону" и "не прыгает вверх-вниз", то скрытого косоглазия нет.

Если объект фиксации "скачет вправо-влево", то имеется скрытое горизонтальное косоглазие. При этом если в момент открывания правого глаза (с одновременным перекрыванием левого глаза) объект "скачет вправо" и Вы чувствуете, что для восстановления фиксации глаза нужно повернуть вправо, а при открывании левого глаза - все (и скачок объекта, и поворот глаз) влево, то у Вас имеется скрытое сходящееся косоглазие (эзофория, инфория). Если при открывании правого глаза объект "скачет влево", а при открывании левого глаза - вправо, и для восстановления фиксации Вам нужно повернуть глаза в том же направлении, то у Вас скрытое расходящееся косоглазие (экзофория).
Если объект фиксации "прыгает вверх-вниз", то имеется редко встречающееся вертикальное скрытое косоглазие. При нем возможны 4 варианта:
а) если в момент открывания правого глаза (с одновременным перекрыванием левого), а затем -левого глаза (с перекрыванием правого) объект "падает вниз" и для восстановления его фиксации Вам каждый раз приходится поворачивать глаза вниз, то у Вас имеется скрытое отклонение обоих глаз вверх - гиперсупрафория;
б) если в момент открывания правого глаза (с одновременным перекрыванием левого), а затем -левого глаза (с перекрыванием правого) объект "прыгает вверх" и для восстановления его фиксации Вам каждый глаз приходится поворачивать вверх, то у Вас имеется скрытое отклонение обоих глаз вниз - гипоинфрафория;
в) если в момент открывания правого глаза (с одновременным перекрыванием левого) объект "падает вниз" и для восстановления его фиксации Вам нужно повернуть глаз вниз, а при открывании левого глаза объект "прыгает вверх" и для восстановления его фиксации Вам нужно повернуть глаз вверх, то у Вас имеется скрытое отклонение правого глаза вверх и левого вниз - гиперинфрафория;
г) наконец, если в момент открывания правого глаза (с одновременным перекрыванием левого) объект фиксации "прыгает вверх" и для восстановления его фиксации Вам нужно повернуть глаз вверх, а при открывании левого глаза объект "падает вниз" и для восстановления его фиксации Вам нужно повернуть глаз вниз, то у Вас имеется скрытое отклонение правого глаза вниз и левого вверх - гипосупрафория.

2. Определение направления фории при зрении вблизи проводят так же, только для фиксации взгляда используют близко расположенный предмет (например, палец, карандаш), расположенный на том расстоянии от глаз, на котором вы хотели бы определить форию. Обычно это рабочее расстояние в 35-45 см от глаз.
Расшифровка направления фории такая же, как и при зрении вдаль.
Важно: при этом исследовании нужно постоянно держать под контролем фиксацию объекта, так как можно незаметно для себя перейти с фиксации ближнего предмета на зрение вдаль.
3. Определение величины фории.
Для этого исследования Вам, скорее всего, потребуется помощник. Установите кресло так, чтобы расстояние от Ваших глаз до поверхности стекла было бы кратно 1 метру (т.е. 1, 2, 3, 4, или 5 метров) - чем дальше, тем точнее исследование. Далее все делайте так, как при определения направления фории. При этом Вам нужно отметить на стекле точки, в которых возникают изображения объекта фиксации при открывании правого и левого глаз. Видимо, это сделает Ваш помощник, которому Вы лазерной указкой покажете положение этих точек. Далее нужно измерить расстояние между этими точками и рассчитать величину фории (r) с помощью уравнения r = l/L, в котором l - расстояние между точками в см, L расстояние от глаз до поверхности стекла в метрах. Например, исследование проводили при L = 3 м. Расстояние между точками 30 см. r = 30/3 = 10. Следовательно, величина фории составляет 10 пр.дптр (призменных диоптрий). Поскольку 1 призменная диоптрия равна примерно 0,5 градуса, то величина фории в градусах = 10 х 0,5 = 5 градусов

Автор: Поспелов В. И.

Источник: http://www.vseoglazah.ru/information/ophthalmic-abbreviations

Список сокращений используемых в офтальмологии

noreply@blogger.com (erikedolgatova) — Fri, 6 Jul 2018 04:40:00 +0300

АГО – антиглаукомная операция
• АК - аккомодативная конвергенция
• АКА - отношение аккомодативной конвергенции к аккомодации
• АКС - анормальная корреспонденция сетчаток (патологическая ФРКК)
• АРМ - авторефрактометрия

• ВГД - внутриглазное давление
• ВГЖ - внутриглазная жидкость
• ВЗК - влага задней камеры глаза
• ВМД - возрастная макулярная дегенерация
• ВОФ - вертикальный объем (гороптерной) фузии (по вертикали)
• ВПК - влага передней камеры глаза
• ВПМ - внутренняя пограничная мембрана (сетчатки)
• врожд. - врожденный
• ВРП - витреоретинальная пролиферация
• ВРС - 1) витреоретинальные сращения; 2) вертикальный резерв совмещения (по вертикали)
• ВРТ - витреоретинальные тракции

• ГАКС - гармоничная АКС
• ГАО – гидроактивация оттока (противоглаукомная процедура)
• ГД - гидрогелевый дренаж
• гл. - глазной
• ГНКС - гармоничная НКС
• ГОНЭ - геморрагическая ОНЭ
• ГОПЭ - геморрагическая ОПЭ
• ГСТ - грыжа стекловидного тела
• ГСЭ - глубокая склерэктомия

• ДА- длительная атропинизация
• ДГП - десцеметогониопунктура
• ДДА - дивергентная дезаккомодация
• ДДТ - дедистрофическая терапия
• ДЗК - дисцизия задней капсулы
• ДЗН – диск зрительного нерва
• ДЛК - диффузный ламеллярный кератит
• ДМ - диабетическая макулопатия
• ДМО - диабетический макулярный отёк
• ДОФ - дивергентный объем (гороптерной) фузии
• дптр. - диоптрия
• ДР - диабетическая ретинопатия
• ДРС - дивергентный резерв совмещения
• ДТК - диодлазерная термокератопластика
• ДТЦК - диодлазерная транссклеральная циклокоагуляция. Бывает контактной и бесконтактной. Она же лазерная циклодеструкция, транссклеральная лазерная циклодеструкция. Применяется обычно при терминальной глаукоме.

• ЖКЛ - жесткие контактные линзы

• ЗА - запас аккомодации
• ЗВП - зрительновызванные потенциалы
• ЗГМ - задняя гиалоидная мембрана
• ЗКЛ - заднекамерная линза
• ЗКХ - задняя капсула хрусталика
• ЗОА - запас относительной аккомодации
• ЗОСТ - задняя отслойка стекловидного тела
• ЗПХ – замена прозрачного хрусталика
• ЗРК - задняя радиальная кератотомия
• ЗУГ – закрытоугольная глаукома
• ЗФ - зрительная фиксация глаза
• ЗЭР - задний эпителий роговицы

• ИАКС - интропическая АКС (адаптированная к сходящемуся косоглазию)
• ИВВК - интравитреальное введение кеналога
• ИВГД - истинное внутриглазное давление
• ИВВЛ - интравитреальное введение луцентиса
• ИКЛ - ирис-клипс-линза
• ИМР - идиопатический макулярный разрыв
• ИОЛ – интраокулярная линза
• ИРТ - иглорефлексотерапия
• ИСП - интрасклеральная полость
• ИСУ - инъекция склероукрепляющая
• ИХД - иридо-хрусталиковая диафрагма
• ИЭК - интракапсулярная экстракция катаракты

• КА - конвергентная аккомодация
• КАК - отношение конвергентной аккомодации к конвергенции
• КД - коллагеновый дренаж
• КК - кератоконус
• КМО - кистозный макулярный отёк
• КНГ - крылонёбный ганглий
• Кон-ва - конъюнктива
• КОФ - конвергентный объем (гороптерной) фузии
• КОП - см. в ОП
• КРС - конвергентный резерв совмещения
• КТ - кератотопография

• ЛАСЕК – лазерный субэпителиальный кератомилез
• ЛАСИК – лазерный in situ кератомилез
• ЛГ - линза Гольдмана
• ЛДА - лечебная длительная атропинизация
• ЛДВК - лазердисцизия вторичной катаракты
• ЛДЗК - лазердисцизия задней капсулы
• ЛИКА - лазерный in-situ кератомилёз по аберрометрии
• ЛИЭ – лазерная иридэктомия (противоглаукомная процедура – отверстие в радужке)
• ЛКС, ЛК - лазерная коагуляция сетчатки
• ЛТК - лазерная термокератопластика
• ЛТН - левосторонний толчкообразный нистагм
• ЛТП – лазерная трабекулопластика
• ЛЦК – лазерная циклокоагуляция (против глаукомы)

• МВС - миопия высокой степени
• МЗ - микрозатуманивание (способ тренировки по А.И. Дашевскому)
• МЗ - макулярная зона
• МИЛК - микроимпульсная лазеркоагуляция
• МИОЛ - мультифокальная интраокулярная линза
• МКЛ - мягкие контактные линзы
• МКОЗ - максимально корригированная острота зрения
• МО - макулярный отёк
• МСлСт - миопия слабой степени
• МСрСт - миопия средней степени
• МТКЛ - мягкая торическая контактная линза
• МЭРГ - мультифокальная электроретинография

• наблюд. - наблюдение
• НАКС - негармоничная АКС
• НГСЭ - непроникающая глубокая склерэктомия
• НКОЗ - некорригированная острота зрения
• НКС - нормальная корреспонденция сетчаток (нормальная ФРКК)
• ННКС - негармоничная НКС
• НПДР - непролиферативная диабетическая ретинопатия
• НРП или нейроретинальный поясок = площадь ДЗН - ЭД. (важная часть в оценке ДЗН и его экскавации)
• НЭ - нейроэпителий (сетчатки)

• ОАА - объем (сила) абсолютной аккомодации глаза
• ОЗ, о. зр. - острота зрения
• ОKT - оптическая когерентная томография (сетчатки)
• ОНК - острое нарушение кровообращения (например, ОНК ЦАС)
• ОНЭ - отслойка нейроэпителия
• ООА - объем относительной аккомодации глаза
• опер. - оперированный, операционный
• ОП - оптическая пенализация, один из двух основных методов плеоптического лечения амблиопии при монолатеральном косоглазии; эффективно ее использование у детей до 4-летнего возраста, максимальный эффект при начале применения метода в возрасте до 2-х лет. Эффект пенализации достигается закапыванием в ведущий глаз раствора атропина. Варианты ОП:
1. ОПБ - оптическая пенализация для близи. Варианты: а) обычная ОПБ - ООПБ, при которой ведущему (не косящему) глазу назначают коррекцию всей величины тотальной гиперметропии; длительность применения ООПБ не ограничена; б) жесткая ОПБ - ЖОПБ, при которой тотальную гиперметропию недокорригируют на 1,0 D; рекомендуется применять не более 6 месяцев, после чего следует перевести ребенка на ООПБ.
2. ТОП - тотальная оптическая пенализация (ОП по Бангертеру), при которой в ведущем глазу гиперметропию не корригируют. ТОП при длительном применении может привести к развитию амблиопии ведущего глаза от его неупотребления. Поэтому ее не следует применять непрерывно более 4-х месяцев.
3. КОП - комбинированная оптическая пенализация (по Поспелову), при которой ребенок в течение 4-х, 6-ти или 9-ти дней использует очки для ТОП, а на 5-й, 7-й или 10-й день он применяет очки для ООПБ, после чего цикл повторяют. КОП исключает всякую возможность развития амблиопии в ведущем глазу от его неупотребления, в связи с чем длительность ее применения не ограничена.
• ОПЭ - отслойка пигментного эпителия (сетчатки)
• ОС - отслойка сетчатки
• ОСО - отслойка сосудистой оболочки
• ОУ - объективный угол (косоглазия)
• ОУГ – открытоугольная глаукома
• ОФ - объем (гороптерной) фузии
• ОФПС - отёчно-фибропластический синдром

• ПАКС - переменная АКС (то ГАКС, то НАКС)
• ПВХРД - периферическая витреохориоретинальная дистрофия
• ПДР - пролиферативная диабетическая ретинопатия
• ПЗО - переднее-задняя ось
• ПИН - передняя ишемическая нейропатия
• ПИНА- Привычное Избыточное Напряжение Аккомодации (син.: предспазм и спазм аккомодации, неригидная и ригидная функциональная близорукость)
• ПКТ - пахикератотопограф
• ПКХ - передняя капсула хрусталика
• ПНКС - переменная НКС (то ГНКС, то ННКС)
• ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома
• ППЛК - периферическая профилактическая лазерная коагуляция
• ППО - положительные последовательные образы
• преПДР - препролиферативная диабетическая ретинопатия
• ПРЛК - панретинальная лазеркоагуляция
• ПРК - передняя радиальная кератотомия
• прозр. - прозрачный
• ПТН - правосторонний толчкообразный нистагм
• ПТС – синдром пустого турецкого седла
• ПФОС - перфторорганические соединения; вещества, используемые в оперативном лечении отслойки сетчатки.
• ПХРД - периферическая хориоретинальная дистрофия (не путать с ПВХРД)
• ПЭК - плотность эндотелиальных клеток
• ПЭС – псевдоэксфолиативный синдром
• ПЭС, ПЭ - пигментный эпителий сетчатки

• РА - резерв аккомодации
• Рек-но - рекомендовано
• РК, РКТ - радиальная кератотомия (насечки Сато)
• РТКТ - радиально-тангенциальнаяя кератотомия
• РОЗ – ретинальная острота зрения
• РПЭ - пигментный эпителий сетчатки
• РС - резерв совмещения

• СГА - сложный гиперметропический астигматизм
• СКП - сквозная кератопластика
• СКС - смешанная ФРКК (сочетание НКС и АКС)
• СЛГ - силиконгидрогелевые линзы
• СЛТ - селективная лазерная трабекулопластика
• СМ - силиконовое масло
• СМА - сложный миопический астигматизм
• Смеш. аст. - смешанный астигматизм
• СНМ (ХНВ) - субретинальная неоваскулярная мембрана (хориоидальная неоваскуляризация)
• СОНЭ - серозная ОНЭ
• СОПЭ - серозная ОПЭ
• СП - склеропластика
• СРЖ - субретинальная жидкость
• ССГ - синдром сухого глаза
• СТ - стекловидное тело
• СТВЭ - субтотальная витрэктомия
• СТЭ - синустрабекулэктомия
• СУ - субъективный угол (косоглазия)

• ТВГД - тонометрическое внутриглазное давление или тонометр внутриглазного давления
• ТВГД-5,0 - тонометрическое внутриглазное давление, измеренное грузом 5,0 г.
• ТВГД-7,5 - тонометрическое внутриглазное давление, измеренное грузом 7,5 г.
• ТВГД-10,0 - тонометрическое внутриглазное давление, измеренное по Маклакову, т.е. грузом 10,0 г.
• ТВГД-15,0 - тонометрическое внутриглазное давление, измеренное грузом 15,0 г.
• ТДМ - трабекуло-десцеметовая мембрана
• тер. - терапевтический
• ТК - тангенциальнаяя кератотомия
• ТК, ТКП - термокератопластика
• ТКК - термокератокоагуляция
• травм. - травматический
• ТОП - см. в ОП
• ТСНВ - толщина слоя нервных волокон
• ТСП - ТеноСклероПластика - операция на глазной мышце для снижения ее вращательного действия на глаз при косоглазии, нистагме
• ТСП-I - 1-й вариант ТСП по М.Б. Вургафту и В.А. Смирнову (не применяется по косметическим соображениям)
• ТСП-II - 2-й вариант ТСП по М.Б. Вургафту и В.А. Смирнову (не применяется по косметическим соображениям)
• ТСП-III - 3-й вариант ТСП по М.Б. Вургафту и В.А. Смирнову (не применяется из-за малой эффективности)
• ТСП-III-о - 3-й, основной вариант ТСП по В.И. Поспелову
• ТСП-III-д - 3-й, двухлоскутный вариант ТСП по В.И. Поспелову
• ТСП-III-у - 3-й, узколоскутный вариант ТСП по В.И. Поспелову
• ТСП-IV - 4-й вариант ТСП по В.И. Поспелову (аналог ТСП-II, выполняется на ранее рецессированной мышце)
• ТТТ - транспупиллярная термотерапия
• ТФВ - точка фиксации взора
• ТЦВС - тромбоз центральной вены сетчатки

• УЗБМ – ультразвуковая биомикроскопия
• УЗДГ - ультразвуковая допплерография
• УПК – угол передней камеры

• ФАГ - флюоресцентная ангиография (сетчатки)
• Фако – факоэмульсификация катаракты
• ФДТ - фотодинамическая терапия
• ФЗК - фиброз задней капсулы
• ФИОЛ - факичная интраокулярная линза
• ФП - фильтрационная подушка
• ФРК – фоторефракционная кератэктомия
• ФРКК - функциональная ретино-кортикальная корреспонденция
• ФСП - функциональная скотома (выпадение, подавление части поля зрения)
• ФСП-А - функциональная скотома, подавляющая НКС
• ФСП-В - функциональная скотома, подавляющая АКС
• ФЭК/ФЭМ – факоэмульсификация катаракты
• ФЭПХ - факоэмульсификация прозрачного хрусталика

• ХБП - хориоидальная биологическая пружина. Состоит из хориоидеи, супрахориоидальных пластинок, субсклеральных стволиков вортикозных вен, плотно связанной с хориоидеей сетчатки и сращенного с ней кортикального слоя стекловидного тела (А. И. Горбань, 2002).
• хир. - хирургический
• ХНВ, СНМ - хориоидальная(субретинальная) неоваскуляризация (хориоидальная неоваскулярная мембрана)
• ХРПДС - хориоретинальная пигментная дистрофия сетчатки

• ЦАС - центральная артерия сетчатки
• ЦВС - центральная вена сетчатки
• ЦВХРД - центральная витреохориоретинальная дистрофия
• ЦДК - цветовое допплеровское картирование
• ЦЗФ - центральная ЗФ
• ЦОЗ - центральная оптическая зона
• ЦСР, ЦСХ, ЦСХРП - центральная серозная хориоретинопатия
• ЦФК - циклофотокоагуляция
• ЦХРД - центральная хориоретинальная дистрофия

• ЧАЗН - частичная атрофия зрительного нерва
• ЧСМТ - Частичная Срединная МиоТомия с продольным расслоением мышцы - операция В.И. Поспелова, предназначена для усиления растяжимости мышцы и снижения ее сократительной способности.

• ЭАКС - экзотропическая АКС(адаптированная к расходящемуся косоглазию)
• ЭД – экскавация диска зрительного нерва
• ЭЗФ - эксцентричная (не центральная) ЗФ
• ЭЛК - эндолазеркоагуляция
• ЭОГ - электроокулография
• ЭРГ - электроретинография
• ЭРМ - эпиретинальная мембрана
• ЭСП - эписклеральное пломбирование
• ЭФИ - электрофизиологическое исследование
• ЭЭД - эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы
• ЭЭК– экстракапсулярная экстракция катаракты

• б/л - больничный лист (листок временной нетрудоспособности)
• в/в – внутривенно
• в/м - внутримышечно
• в/о - в очках
• д/б - для близи
• д/д - для дали
• з/а - запас аккомодации
• з/у глаукома - закрытоугольная глаукома
• к/кор - контактная коррекция
• к/л - контактная линза
• н/веко, в/веко - нижнее/верхнее веко
• н/нар, в/нар, н/вн, н/нар - нижне-наружный, верхне-наружный, нижне-внутренний, нижне-наружный
• н/к - не корригирует
• нар/вн/верх/ниж пр. м-ца - наружняя/внутреняя/верхняя/нижняя прямая мышца
• о/у глаукома – открытоугольная глаукома
• п/б – парабульбарно
• п/к - передняя камера
• п/к-ву - под конъюнктиву
• п/опер - после операции
• по м/ж - по месту жительства
• р/б - ретробульбарно
• с/к - субконъюнктивально
• с/к - с коррекцией
• у/у - узкоугольная (глаукома)
• э/д - отношение экскавации к диаметру ДЗН

Англоязычные сокращения

• Alt (alternatio) - альтернирует (непостоянно)
• ARMD - age-related macular degeneration
• AREDS - age–related eye disease study
• ах - букв. пер. "по", положение оси корригирующего астигматизм цилиндра (пример: ах 90 град. = по 90 град.)

• BCVA – best corrected visual acuity (наилучшая корригируемая острота зрения)

• CE, CE Mark - сертификат соответствия европейским стандартам безопасности
• CLR – clear lens replacement – замена прозрачного хрусталика
• CNV - choroidal neovascularization (хориоидальная неоваскуляризация)
• Conv (Convergens) - конвергенция (схождение)
• cyl - цилиндрическая линза

• D - диоптрия
• DD - disc diameter (диаметр диска зрительного нерва)
• Dev. (Deviatio) - отклонение (например, Dev = 0 или Dev = 10 conv alt)

• Div (Divergens) - дивергенция (расхождение)
• Dp, Dpp - pupillary distance (межзрачковое расстояние)

• FDA - food and drug administration

• Gl. – глаукома

• IOP – intraocular pressure - внутриглазное давление

• LTK - лазерная термокератопластика
• logMAR – Logarithm of the Minimum Angle of Resolution – острота зрения, выраженная в логарифмических единицах минимального углового разрешения глаза и, как правило, определяемая по специальным таблицам (отличающимся от таблиц Головина-Сивцева)

• ML – macula lutea – желтое пятно, центральная область сетчатки
• MZ – макулярная зона сетчатки

• N - норма
• NSAID - Non-steroidal anti-inflammatory drug (нестероидные противовоспалительные средства)

• OCT – оптическая когерентная томография
• OD – правый глаз (oculus dexter)
• OS – левый глаз (oculus sinister)
• OU – оба глаза (oculi utriusque)

• PD - pupillary distance (межзрачковое расстояние)

• RPE - retinal pigment epithelium (ретинальный пигментный эпителий)

• sph - сферическая линза

• UCVA - uncorrected visual acuity (острота зрения без коррекции)

• VD - vertex distance (расстояние между передней поверхностью роговицы и задней поверхностью корригирующей очковой линзы; обычно составляет около 12 мм)
• VEGF - vascular endothelial growth factor (эндотелиальный фактор роста сосудов)
• Vis – (от Visus) – зрение – острота зрения

Составитель: Поспелов В. И.

Источник: http://www.vseoglazah.ru/information/ophthalmic-abbreviations/

Лечение на макулотестере.

noreply@blogger.com (erikedolgatova) — Sun, 1 Jul 2018 11:30:00 +0300

К МЕТОДИКЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФЕНОМЕНА ГАЙДИНГЕРА ПРИ ЛЕЧЕНИИ АМБЛИОПИИ С МАКУЛЯРНЫМИ ФИКСАЦИЯМИ

Канд. мед. наук В.И. Поспелов, врач В. А . Сазонов, инженер С.Д. Эдлин

Исправление эксцентрической фиксации при амблиопии представляет трудную задачу. Прежде всего это касается фиксаций, локализующихся в зоне желтого пятна: парацентральных, парафовеальных и собственно макулярных. Засвет по Кюпперсу в этих случаях мало эффективен, так как зате фовеолу экран нередко перекрывает и эксцентрич няющий ный фиксирующий участок сетчатки. В результа выраженных преиму те этого пос ле засвета центр сетчатки не получает ществ перед нецентральным фиксирующим участком, а по этому последний в силу привычки доминирует над фовеолой.

В 1956 году Cuppers феномен Гайдингера для лечения таких больных предложил использовать своеобразное энтопическое явление, связанное с поляризационными свойствами фовеолярной зоны сетчатки. Он заключается в том, что при рассматривании равномерно освещенной поверхности через вращающийся поляризационный и синий светофильтры возникает своеобразная фигура в виде двух вращающихся треугольников, расположенных вершиной друг к другу. Эту фигуру больные чаще всего называют «вертушкой», либо «пропеллером», и центр ее соответствует локализации фовеолы в пространстве. При центральной фиксации вершины вращающихся треугольников сходятся в точке фиксации, при нецентральной феномен Гайдингера располагается в стороне от объекта внимания.

Указанный принцип получения феномена Гайдингера использован в отечественном приборе макулоте стере.

Этот прибор был применен Э.С. Аветисовым (1968) для лечения 46 больных. Методика лечения заключалась в совмещении фигуры «кисточек» (феномена Гайдингера) с центром фиксационного креста и удержании ее в этом положении в течение 10 минут. Исправлениефиксации было получено лишь у 2 больных, повышение остроты зрения на 0,1 0,2 без изме нения фиксации у 19, у остальных 25 больных состояние не изменилось. На основании этого Э.С. Аветисов пришел к выводу, что возможности' феномена Гайдингера в смысле до стижения прямого лечебного эффекта невелики.

Мы применили несколько иную методику лечения на макулотестере. Суть ее заключается в следующем. Независимо от возраста за 1-2 месяца до начала лечения назначают обратную окклюзию в комбинации с общими за светами сетчатки по 3-4 раза в день, которые проводят в домашних условиях. После засвета рекомендуют закрыть оба глаза и рассматривать положительный последовательный образ.

Интеллектуально более развитым детям после засвета советуют рассматривать амблиопичным глазом отрицательный последовательный образ, возникающий при взгляде на умеренно освещенный белый фон, например, лист бумаги, расположенный в 30-40 см от глаза. Последний вариант тренировок патофизиологически более целесообразен, так как способствует растормаживанию представитель ства фовеолы амблиопичного глаза в коре головного мозга.

Такая предварительная подготовка, как правило, не изменяет состояние фиксации и остроты зрения амблиопичного глаза. Однако она, вероятно, создаст предпосылки для получения лучших результатов лечения, так как ослабляет функциональные возможности эксцентричного фиксирующего участка сетчатки.

После этой подготовки на фоне обратной окклюзии проводят лечение непосредственно на макулотестере.

Сначала больной смотрит лучшим, ведущим глазом на предметные объекты (самолет, часы) и сообщает о появлении феномена Гайдингера. Затем ему предъявляют объект из 4 точек, предлагают поочередно посмотреть на каждую точку и определить, совпадает ли центр «вертушки» («пропеллера», «кисточек») с рассматриваемой точкой. Если точки видны нечетко, то необходимо вращением окуляра прибора исправить резкость. Обращают внимание больного на то, что «вертушка» видна лишь в той точке, на которую он смотрит. В конечном итоге внушают больному, что «вертушка» показывает то место, каким нужно смотреть, чтобы хорошо видеть.

Затем предлагают больному рассмотреть «вертушку» амблиопичным глазом. После появления феномена Гайдингера дают задание поочередно посмотреть на каждую из точек и сообщить, совпадает ли центр «вертушки» с рассматриваемой точкой, а если не совпадает, то в какую сторону от точки смещен и как далеко.

При нецентральной фиксации «вертушка» не будет совпадать с рассматриваемой точкой. Больному говорят, что зрение этого глаза понижено потому, что «глаз научился неправильно смотреть», что нужно теперь переучиться, «научить глаз» смотреть через центр «вертушки» как это делает здоровый глаз. Для этого рекомендуют больному переводить взгляд по направлению, противоположному смещению «вер тушки», до тех пор, пока центр «вертушки» не совместится с точкой.

Когда это совмещение произойдет, советуют, не смещая взгляда, удерживать точку в центре «вертушки» и рассматривать точку, то есть дают задание научиться смотреть на объект (точку) через центр «вертушки» так, как это делается лучше видящим глазом.

Для сравнения рекомендуют еще несколько раз посмотреть на точки и «'вертушку» луч,шим глазом.

Когда больной обучится устойчивому статическому совмещению фовеолы с объектом и рассматриванию последнего через центр «вертушки», назначают тренировки при следящих движениях глаз, то есть динамические упражнения. Для этого 4точечный объект заменяют на объект из 4 линий, расположенных так, что они образуют фигуру «креста» с разрывом в центре, и дают задание рассматривать линии, медленно скользя по ним взглядом. При этом объясняют, что центр «вертушки» все время должен удерживаться на рассматриваемой линии. Если сдвиг фиксации был по вертикали, то больному советуют больше тренироваться на горизонтальных линиях. Если фовеола («вертушка») локализовалась справа или слева от точек, то рекомендуют основной упор сделать на тренировки с вертикальными линиями. Совмещений с «центром креста» мы не советуем делать так как понятие «центр» в пустом месте весьма относительно. Т акое упражнение не способствует восстановлению правиль выработке правильной мо ного зрительного направления и нокулярной пространственной локализации (ПМПЛ). На это указывают данные, полученные Э. С. Аветисовым (1968), и наш первый опыт лечения общеприняты м подходом, при котором мы получили аналогичные результаты. Одновременно с тренировками на макулотестере проводят монокулярное переориентирование в естественных условиях зрения. Суть его в следующем. С помощью макулотестера выясняют направление сдвига фове олы по отношению к объекту фиксации и ориентировочно рекомендуют больному при занятиях на ПБИ-– величину сдвига. Затем 1, или при чтении переводить взгляд так же, как это он делает на макулотестере при совмещении «вертушки» с точкой. Например, при рассматривании точки «вертушка» сдвинута вверх примерно на 2 мм. При чтении рекомендуют смотреть ниже читаемой строки, «под буквы», и усиленно рассматривать их при таком положении взгляда. То же рекомендуют делать при тренировках на ПБИ-1, домашнем тестере. Переориентирование можно было бы произвести точнее и быстрее, если бы макулотестер был оснащен тангенциальной сеткой, с помощью которой можно было бы точно определить пространственную локализацию фовеолы по отношению к объекту фиксации. Таким способом в Красноярской краевой офтальмологической детской больнице мы лечили 86 больных в возрасте от 6 до 23 лет. Парацентральная фиксация была у 32, парафовеальная – у 41, собственно макулярная – у 13 больных. В результате лечения центральная фиксация и ПМПЛ была достигнута у 74 больных (86,0%), У 9 больных (10,5%) фиксация из макулярной переместилась в парацентральную зону, и по этому поводу они продолжают лечение, у 3 детей состояние фиксации не изменилось. Следует отметить, что никаких других тренировок и засветов, кроме указанных, в период лечения на макулотестере не проводилось. Помимо отсутствия тангенциальной сетки макулотестер имеет ряд других недостатков, существенно снижающих его возможности: Постоянная яркость освещения объектов1. Нами замечено, что некоторые дети лучше видят феномен Гайдингера при меньшей яркости свечения лампы. Использовать при лечении ослабляющие светофильтры неудобно, так как они отвлекают детей. Поэтому введение в схему прибора реостата, регулирующего яркость свечения лампы, нам представляется необходимым. Ограниченность числа картинок для тренировок делает лечение скучным и однообразным, что имеет немаловажное значение при работе с детьми. Необходимо увеличить количество картинок, составленных из точек и линий. Ненадежная фиксация стекол, на которых нарисованы объекты, и синих светофильтров в металлических оправах. В результате стекла и светофильтры выпадывают из гнезд и быстро выходят из строя, либо теряются. По этой причине из трех макулотестеров у нас в рабочем состоянии только один. Высокий уровень шума, создаваемого прибором. ; Отсутствие информации о качестве проведения тренировок. Быстрое перегревание прибора. В результате этого тренировка проводится 5—10 минут, после чего аппарат приходится выключать на 10—15 минут. Это резко снижает пропускную способность макулотестера. Нами разработана приставка к серийно выпускаемому диапроектору «Свет», превращающая его в лечебно-диагностический прибор — «Информационный координатор». При этом мы старались свести к минимуму или полностью устранить указанные недостатки макулотестера. В качестве светофильтров использовали фотографические светофильтры ПФ-52 и синий СС-8. Фильтры размещены и постоянно надежно закреплены в обойме, вставленной в шарикоподшипник, поляризационный светофильтр приводится во вращение мотором ДСД-60 со скоростью 1 оборот в секунду. Диапроектор винтами крепится к корпусу приставки, на которой размещен мотор ДСД-60, обойма со светофильтрами, лупа в оправе, зеркало наружного отражения, плата с микросхемами и цифровыми индикационными лампами, кнопки «сброс» и «ответ», предохранитель и разъем. Для питания микросхем использован трансформатор диапроектора, на который дополнительно намотана обмотка для накала нитей ламп ИВ-6. Для уменьшения яркости свечения лампы и перегревания корпуса, а также для увеличения срока работы лампы диапроектора в электросхему введено ограничительное переменное сопротивление — реостат. Пучок с вращающейся плоскостью поляризации, окрашенный светофильтром СС-8 в синий цвет, отбрасывается зеркалом наружного отражения на наклонно расположенные сменные алюминиевые пластинки, обработанные электролитическим способом (мелкозернистое травление). Такая поверхность не обладает деполяризующими свойствами и имеет высокий коэффициент отражения. На эти пластинки черным несмываемым лаком на эпоксидной основе нанесены контурные рисунки разной сложности, состоящие из 50 точек. Около одной из них поставлена стрелка. В задачу пациента входит совместить центр вращения видимой фигуры Гайдингера с точкой около стрелки, рассмотреть точку через центр «вертушки» и нажать на кнопку «ответ». Затем он должен перевести взгляд на лежащую рядом точку и снова нажать на кнопку «ответ» после осмотра точки через центр вращения феномена, и так снова и снова, пока последовательно не будут осмотрены все точки рисунка. Информационная часть координатора состоит из двухдекадного счетчика импульсов и трехдекадного секундомера с дискретностью в одну секунду, выполненных на счетчиках К176ИЕ4 и лампах ИВ-6, секундный генератор сделан на базе часового кварца и микросхемы К176ИЕ5. Делитель частоты после 50-го импульса, подаваемого пациентом при нажатии кнопки «ответ», автоматически останавливает секундомер, счетчик же импульсов при этом продолжает работать. Полученные результаты не требуют дальнейших перерасчетов и всегда сопоставимы. О тщательности выполнения задания пациентом можно судить по соответствию количества точек на рисунке показаниям двухдекадного счетчика импульсов (количество нажатий на кнопку «ответ»). Объективность полученной таким способом информации является относительной, однако она повышается при сравнении результатов лучшего и худшего глаза. В ходе лечения время, затраченное на совмещение центра фигуры Гайдингера с 50 точками рисунка, постепенно уменьшается, острота зрения возрастает, а фиксация становится более центральной и устойчивой. С повышением остроты зрения до 0,5 предлагаем рассматривать составленные из меньших по размеру точек лечебные рисунки через лупу в 10,0 диоптрий, которая винтом крепится к приставке. Линейные размеры фигуры Гайдингера при этом уменьшаются, но чет кость ее и контрастность возрастают. Поэтому иногда дети предпочитают заниматься с лупой, так как лучше различ ают фигуру. Опыт использования «Информационного координатора» в специализированном саде № 320 для лечения слабовидя Медицинского управления СО АН СССР подтвер щих детей дил целесообразность применения его для лечения амблио пии с эксцентрической фиксацией и диагностических целей. Устройство работает надежно, уровень шумов, создаваемых двигателем ДСД60 и обоймой подшипника, низкий и не ме шает тренировкам. Информационная часть «координатора» позволяет судить о динамике лечебного процесса и явно ак тивизируе тренировочных упраж т детей в ходе выполнения нений. Большое количество картинок вносит в лечебный про цессе определенный элемент разнообразия. Необходимо отметить, что иногда больные в течение дли периода (от 3 дней и более) не видят амблиопич ны тельного м глазом феномена Гайдингера. В таком случае обычно делают заключение о наличии врожденной амблиопии и прогноз определяется как бесперспективный. Мы наблюдали одного больного 22 лет, который по поводу амблиопии ле чился с 5 лет, но в течение всего периода 0,09 — острота зрения стабильно удерживалась на 0,1. При упражнениях на макулотестере он 2,5 месяца не видел феномена Гайдин гера, последовательные образы у него не возникали 1,5 ме сяца. В конечном итоге за 2 года лечения (обратная окклюзия, общий засвет и засвет по С. А. Гончаровой в домашних условиях, упражнения на макулотестере, домашнем тестере) острота зрения амблиопичн ого глаза повысилась до 1,0. По добные случаи врожденной амблиопии как таковой. Таким образом, лишний раз ставят под сомнение наличие полученные нами результаты указывают на высокую эффективность лечения амблиопии с макулярными фиксациями с помощью аппаратов, основанных на ис пользовании феномена Гайдингера. Учитывая значительное количество таких больных, необходимо оснастить этими при борами каждый офтальмологический кабинет и стационар. С целью повышения возможностей серийно выпускаемый ма кулотестер нуждается в устранении ряда недостатков.

Классификация амблиопий

noreply@blogger.com (erikedolgatova) — Sun, 1 Jul 2018 11:06:00 +0300

КЛАССИФИКАЦИЯ АМБЛИОПИЙ

В.И. Поспелов, медицинский университет, Красноярск

Известно более десятка вариантов классификации амблиопии (А), однако всем им присущи те или иные недостатки. Основные из них: а) условность отнесения А с нецентральной зрительной фиксацией (НцЗФ) в категорию первичных А; б) известные классификации А не учитывают возрастную динамику остроты зрения (ОЗ) у детей при постановке диагноза и при определении степени тяжести А.

Цель работы – представить новую классификацию А без указанных недостатков.

В новой классификации все А у детей подразделены на 4 типа: рефракционная, вторичная, комбинированная и истерическая.

Рефракционную А в литературе принято обозначать как «первичная А», «чисто функциональная А», «чистая А». Этим подчеркивается, что данный тип А соответствует известному с XVIII века определению понятия «Амблиопия», как «понижения ОЗ без видимой причины».
В 60–80-х годах прошлого века многие авторы сообщали, что при А с НцЗФ фовеола амблиопичного глаза (АГ), как правило, имеет видимые отличия от фовеолы ведущего глаза (ВГ). Кроме того, известно, что в результате полноценно проведенного плеоптического лечения А с НцЗФ нередко ОЗ АГ так и не достигает ее уровня в ВГ. Это косвенно указывает на наличие явных, либо скрытых дефектов фовеолы или фовео-кортикальных путей АГ. Однако данное обстоятельство не изменило позиции А с НцЗФ в общей классификации А – ее продолжали относить к первичной А.

В представляемой классификации этот момент исправлен тем, что А с НцЗФ выведена из «первичной А» и представлена, в зависимости от причины НцЗФ, во вторичной «макулопатической», либо «неврогенной» А. Таким образом, в первичной, чисто функциональной А оставлены только случаи понижения ОЗ с центральной зрительной фиксацией (ЦЗФ) АГ.

Поскольку, при отсутствии каких-либо структурных нарушений самого АГ и его фовео-кортикальных путей, понижение его ОЗ может быть связано только с аметропией, предлагается этот тип А называть более конкретно – рефракционная А.

Классификация рефракционной амблиопии:

Виды амблиопии:
Бинокулярная (БА)
Дисбинокулярная (ДБА)
Смешанная (СА)

Степени тяжести/Величины СПОЗ
I – легкая0,8 ³/ СПОЗ > 0,4
II – средняя0,4 ³ /СПОЗ > 0,2
III – тяжелая0,2 ³/ СПОЗ

Бинокулярная А – это функционально равное понижение ОЗ на оба глаза, наблюдаемое, как правило, при одинаковых аметропии и астигматизме и равной их степени на правом и левом глазу.

Дисбинокулярная А – это понижение ОЗ только на одном глазу, связанное с анизометропией. Она имеет место на глазу, имеющем большую величину аметропии и астигматизма. При этом ОЗ ВГ должна обязательно быть равной или выше минимума возрастной нормы ОЗ, которую определяют с помощью уравнения: Visus min = 0,1  В + 0,1, где В – возраст ребенка на момент обследования (учитывается число полных лет).

Смешанная А – это функционально более выраженное понижение ОЗ на одном глазу, отмечаемое при сферической и меридиональной анизометропии. Обязательное условие этой А – наличие функционального, оптически некорригируемого понижения ОЗ и на ВГ, развившегося из-за его аметропии или астигматизма. В этом случае на хуже видящем с коррекцией глазу выставляют диагноз «смешанная А», а на ВГ – «рефракционная А».

Степень тяжести рефракционной А определяется величиной стандартного показателя ОЗ (СПОЗ). С помощью СПОЗ имеющаяся у ребенка ОЗ правого и левого глаза стандартизируется по отношению к единице (1,0). Для исключения расчетов СПОЗ мной был разработан специальный график, с помощью которого можно легко определить: наличие и степень А и функционального неравенства глаз (ФНГ) при наличии неравенства их ОЗ в условных единицах.

Инструкция к графику
для определения степени тяжести рефракционной амблиопии и ФНГ

1. Минимум возрастной нормы ОЗ (Vismin) определяют по делениям на оси ординат, расположенным против значений возраста, приведенных в правой части таблицы (например, для 4 лет – 0,5; для 8 лет – 0,9; для 13 лет – 1,4).

2. Правая из разграничивающих график на 4 зоны линия относится к А I, средняя – к II и левая – к III степени.

3. При одинаковой ОЗ на оба глаза наличие и степень тяжести А определяют путем сравнения с Vismin.
Например, в 14 лет Vis OU = 1,3, Vismin = 1,5. Точка пересечения линий, проведенных через деления 1,3 на оси абсцисс и 1,5 на оси ординат, расположена в крайней правой зоне. Это указывает на отсутствие А, несмотря на то, что Vis = 1,3 < Vismin. В этом же возрасте Vis OU = 1,2 указывает на наличие бинокулярной А I степени (точка пересечения совпадает с правой линией).

4. При неодинаковой ОЗ OD и OS сначала определяют наличие и степень ФНГ по позиции точки пересечения ли-
ний, проведенных через деления, соответствующие Vis лучшего глаза на оси ординат и Vis хуже видящего на оси абсцисс.

4.1. При отсутствии ФНГ имеющуюся А обозначают в диагнозе как «бинокулярную». Ее степень определяют сравнением Vis каждого глаза в отдельности с Vismin так, как описано в п. 3.

4.2. При наличии ФНГ любой степени выясняют, имеется ли амблиопия в лучше видящем глазу. При этом используют способ, описанный в п. 3, сравнивая ОЗ этого глаза с Vismin .

4.2.1. При отсутствии амблиопии лучшего глаза понижение ОЗ парного глаза расценивают как «дисбинокулярная А» (ДБА). Степень ее тяжести определяют путем сопоставления Vis OD и OS, как указано в п. 4. Степень ДБА при этом равна степени ФНГ.

4.2.2. При наличии А в лучшем глазу ее степень определяют раздельно для OD и OS аналогично описанному в п. 3, т.е. путем сопоставления ОЗ каждого глаза в отдельности с Vismin. При этом А лучшего глаза определяют как «рефракционная А», а худшего – как «смешанная А».

Вторичная А (син. – относительно функциональная А, относительная А) – это функциональное расстройство деятельности зрительного анализатора, которое усугубляет понижение ОЗ, вызванное каким-либо заболеванием глаза, проводящих путей и(ли) зрительного центра, развивающееся на фоне отсутствия выраженных аметропий, которые могли бы привести к формированию рефракционного компонента А..

Поскольку основное заболевание глаза определяет вид вторичной А, последний в диагнозе можно не отмечать, ограничившись только указанием: «вторичная амблиопия». Особенно это актуально для случаев, когда больной глаз имеет несколько заболеваний (например, у ребенка имеется зонулярная катаракта, гипоплазия сетчатки и зрительного нерва, сенсорный нистагм), каждое из которых вносит тот или иной вклад в развитие его вторичной А.

Как уже было сказано выше, А с НцЗФ отнесена к вторичной либо «макулопатической», либо к «неврогенной» А. С учетом сказанного выше, и в этом случае в диагнозе достаточно указать на наличие «вторичной А» с тем или иным характером НцЗФ.

Классификация вторичной амблиопии
Вид вторичной
амблиопии:
*Обскурационная
*Макулопатическая
*Неврогенная
*Нистагмическая

Состояние зрительной фиксации АГ:
*Центральная
*Перемежающаяся:
    •первичная
    •вторичная
*Нецентральная:
    •внутримакулярная (юкста-, пара- и перифовеальная);
    •внемакулярная (парамакулярная, дисковая, периферическая)
*Отсутствие фиксации глаза
*Состояние фиксации неизвестно

В классификации использовано известное подразделение А по состоянию зрительной фиксации. Добавлено только «Состояние фиксации неизвестно» для ситуаций, когда по тем или иным причинам определить характер зрительной фиксации невозможно (например, при еще не удаленной врожденной катаракте, не позволяющей увидеть детали глазного дна).

Так как при сочетании понижающего ОЗ заболевания с А неизвестно, какая часть снижения ОЗ связана с основным заболеванием и какая – с функциональным расстройством, вторичная А на степени тяжести не подразделяется.

Под комбинированной А следует понимать вторичную А, в формировании которой принимают участие аметропии средней и высокой степени либо астигматизм более 0,75 дптр, которые приводят к развитию рефракционного компонента А. То есть это клинический вариант сочетания рефракционной и вторичной амблиопии. В эту группу следует включать и пациентов, имеющих А с НцЗФ на фоне выраженных аметропии (анизометропии) и астигматизма. В диагнозе «комбинированная А» ни вид имеющихся рефракционной и вторичной А, ни степень их тяжести не указываются. Этот диагноз уточняется только состоянием зрительной фиксации АГ.

Истерическая А проявляется многообразными зрительными расстройствами, возникающими у пациентов вследствие истерической реакции на те или иные ситуации. Из-за вариабельности зрительных нарушений она может быть классифицирована только по степени понижения ОЗ.

Поскольку при истерической А заболеваний глаз, понижающих их ОЗ, как правило, не обнаруживают, для определения степени ее тяжести следует использовать правила их диагностики при рефракционной А.
Автор надеется, что предлагаемый вариант классификации существенно упростит и сделает более качественными диагностику А, определение тактики ее лечения и его прогноза.

Опубликовано:
159. Поспелов В.И. Классификация амблиопий
//Актуальные вопросы офтальмологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов, посвященной 125-летию офтальмологической помощи населению Красноярского края. – Красноярск: ООО Изд-во «Красноярский писатель, 2011. – С. 188–193

Лечение блефаритов. И не только...

noreply@blogger.com (erikedolgatova) — Fri, 22 Jun 2018 09:48:00 +0300

https://youtu.be/XxJky2DVoZI

Самостоятельное исследование скрытого косоглазия

noreply@blogger.com (erikedolgatova) — Fri, 15 Jun 2018 08:06:00 +0300

Определить наличие фории (скрытое косоглазие) можно самостоятельно посредством следующей методики проф. Поспелова В. И.

http://forum.vseoglazah.ru/showthread.php?t=10121

2. Определение направления фории при зрении вблизи проводят так же, только для фиксации взгляда используют близко расположенный предмет (например, палец, карандаш), расположенный на том расстоянии от глаз, на котором вы хотели бы определить форию. Обычно это рабочее расстояние в 35-45 см от глаз.
Расшифровка направления фории такая же, как и при зрении вдаль.
Важно: при этом исследовании нужно постоянно держать под контролем фиксацию объекта, так как можно незаметно для себя перейти с фиксации ближнего предмета на зрение вдаль.
3. Определение величины фории.
Для этого исследования Вам, скорее всего, потребуется помощник. Установите кресло так, чтобы расстояние от Ваших глаз до поверхности стекла было бы кратно 1 метру (т.е. 1, 2, 3, 4, или 5 метров) - чем дальше, тем точнее исследование. Далее все делайте так, как при определения направления фории. При этом Вам нужно отметить на стекле точки, в которых возникают изображения объекта фиксации при открывании правого и левого глаз. Видимо, это сделает Ваш помощник, которому Вы лазерной указкой покажете положение этих точек. Далее нужно измерить расстояние между этими точками и рассчитать величину фории (r) с помощью уравнения r = l/L, в котором l - расстояние между точками в см, L расстояние от глаз до поверхности стекла в метрах. Например, исследование проводили при L = 3 м. Расстояние между точками 30 см. r = 30/3 = 10. Следовательно, величина фории составляет 10 пр.дптр (призменных диоптрий). Поскольку 1 призменная диоптрия равна примерно 0,5 градуса, то величина фории в градусах = 10 х 0,5 = 5 градусов.

Увеиты: клинические проявления (лекция)

noreply@blogger.com (erikedolgatova) — Sun, 15 Apr 2018 19:32:00 +0300

Конъюнктивиты

noreply@blogger.com (erikedolgatova) — Mon, 4 Dec 2017 10:18:00 +0300

http://www.microbiology.ru/index.php?article=831

Поле зрения. Часть 2.

noreply@blogger.com (erikedolgatova) — Tue, 17 Oct 2017 09:03:00 +0300

Практическое занятие с врачами-окулистами. Мы разобрали следующие вопросы:
☝что я называю относительным сужением ПЗ и как оно соотносится с цветной периметрией
☝что такое кампиметрия
☝устройство простейшего кампиметра
☝методика проведения кампиметрии с демонстрацией на слушателях
☝виды скотом в норме и при патологии
☝патологические изменения в поле зрения и их соотношение с топографией проводящих путей зрительного анализатора