Fisioterapia

O marketing pessoal e a fisioterapia

Fri, 25 May 2012 12:18:00 +0000

Há um certo preconceito generalizado quanto ao termo marketing pessoal. Muitos vêem a prática como auto-promoção e adoção de posturas artificiais.

O marketing pessoal, entretanto, é nada mais que o cuidado com a imagem pessoal. Quantas vezes você achou que estava causando uma boa impressão e quando teve um feedback viu que, pelo contrário, causou uma péssima impressão? Quantas vezes você quis se expressar de uma forma, mas na hora H, acabou sendo vítima da insegurança e da timidez e não se manifestou da forma como gostaria? Quantas vezes você ouviu de pessoas íntimas, colegas de trabalho, chefes, críticas de comportamentos e atitudes que você jamais imaginou que tinha ou que fossem, de alguma forma, negativos?

O objetivo principal do marketing pessoal é aumentar o autoconhecimento e tornar a pessoa consciente da forma como se manifesta para que possa manter a sua imagem pessoal e profissional positiva. O autoconhecimento mostrará a realidade, ou seja, como você está se manifestando de fato, e não como você acha que está interagindo. Tornará evidentes os pontos falhos na apresentação pessoal, focos de insegurança, como também os pontos fortes.

Trabalhando com o marketing pessoal, a pessoa passa a ficar mais atenta e consciente de sua manifestação, podendo identificar falhas no momento em que elas ocorrem e até podendo corrigi-las a tempo. A última etapa é organizar um plano de desenvolvimento, com base no diagnóstico feito na fase do autoconhecimento. A pessoa então, planeja a melhora dos pontos falhos, por exemplo, se sente-se extremamente insegura ao falar em público e isso prejudica sua vida profissional, ela pode planejar um curso de oratória ou teatro.

Não valorizar a imagem pessoal é negligenciar os resultados que se obtêm resultantes dela. Há uma frase de Ralph Waldo Emerson que exprime bem a importância dos cuidados com a imagem: O que você é ecoa tão alto em meus ouvidos que não consigo ouvir o que diz. Ou seja, se você tem alguma insegurança, ou há alguma falha em sua apresentação pessoal, não importa o que você diga, ou artificialmente tente demonstrar o que você é ficara evidente, principalmente através da comunicação não verbal, a linguagem corporal e inúmeros outros detalhes que, principalmente em relações profissionais, que tendem a ser delicadas e altamente suscetíveis às aparências, são importantíssimos.

Autor: Fran Christy

Fisioterapia durante a gestação

Thu, 24 May 2012 13:40:00 +0000

Pouca gente conhece, mas a fisioterapia durante a gestação também é uma grande aliada para facilitar o parto. A fisioterapia aplicada à Uroginecologia e Obstetrícia é uma especialidade existente na Europa há 20 anos e que começa a ser difundida no Brasil. É indicada principalmente para o tratamento de disfunções urinárias e também para auxiliar a mulher em relação às alterações sofridas pelo corpo durante a gravidez.

O objetivo do tratamento é prevenir dores em geral, alterações no assoalho pélvico, melhorar o controle respiratório facilitando o trabalho de parto, diminuindo a ansiedade e o stress, e proporcionar um parto mais participativo e humanizado, com melhores condições para a mulher vivenciar a gestação e o parto. A fisioterapia conscientiza a grávida sobre suas alterações fisiológicas, orienta posturas mais adequadas durante suas atividades diárias e amamentação, é feito em gestantes de baixo risco e com acompanhamento médico.

O tratamento é indicado a partir do terceiro mês de gestação e pode ir até o último. São realizados trabalhos de postura, exercícios perineais, treino respiratório, alongamento e fortalecimento de músculos específicos, conscientização corporal, drenagem linfática manual, relaxamento muscular e exercícios para a região do abdômen, períneo e para pelve.

São necessárias no mínimo 10 sessões, que duram cerca de uma hora cada. Dependendo do caso, a paciente já sente a melhora logo nas primeiras sessões. Mas, assim como qualquer outro tratamento, com a paciente devendo ser assídua às sessões, colaborativa e disciplinada.

O tratamento também é recomendado nos casos de patologias do assoalho pélvico (períneo), incontinência urinária (perda de urina), incontinência fecal, prolapsos (queda) da bexiga, do útero e do reto, alterações sexológicas, constipação intestinal, tratamentos cirúrgicos pré e pós oncológicos e gestantes (pré e pós-parto).

Fonte: Dra. Vivian Maria Spaulonci é fisioterapeuta e especialista em estética facial e corporal, pós-graduada em Dermato Funcional, e pós-graduada em Uroginecologia.

Função respiratória no idoso

Thu, 24 May 2012 10:44:00 +0000

O envelhecimento populacional é um fenômeno mundial, tornando relevantes as alterações na função pulmonar relacionadas com a idade, visto que uma função pulmonar precária é associada a taxas elevadas de mortalidade. O sistema respiratório de idosos sofre progressiva diminuição de seu desempenho em decorrência de alterações estruturais e funcionais. Essas modificações podem variar de amplitude, contudo, são inerentes ao processo normal de envelhecimento (BRITTO et al., 2005; IDE et al., 2007). De acordo com Freitas et al. (2006), vários fatores podem afetar a função pulmonar, sendo agravantes do envelhecimento, tais como tabagismo, poluição ambiental, exposição profissional, doenças pregressas pulmonares, diferenças socioeconômicas, constitucionais e raciais.

As alterações estruturais do sistema respiratório do idoso englobam modificações que ocorrem nos pulmões, na caixa torácica, na musculatura respiratória e no drive respiratório. Com o envelhecimento, ocorre a ossificação das cartilagens das costelas e alterações da coluna vertebral, reduzindo a complacência da caixa torácica. (BAPTISTA; ALVES, 2005; BRITTO et al., 2005). Estas modificações da estrutura torácica limitam a expansão pulmonar, provocando uma diminuição da capacidade inspiratória e debilidade dos músculos diafragmático e intercostais (GUIMARÃES; CUNHA, 2004).

A eficiência da função muscular respiratória é profundamente influenciada e dependente da mecânica respiratória, da estabilidade e da integridade das cinturas escapulares e pélvicas, do equilíbrio e alinhamento do tronco e da integridade da condução neuromuscular (PETTENON et al., 2008). Segundo Azeredo (2002), o enfraquecimento da musculatura respiratória leva à incapacidade do músculo de gerar tensão, produzindo pressões e movimentos anormais durante a respiração. O autor afirma que as pressões respiratórias máximas diminuem com a idade, estimando-se que num indivíduo com sessenta anos necessita despender 20% mais força num determinado nível de ventilação do que um indivíduo com vinte anos.

O diafragma, principal músculo respiratório, apresenta uma modificação na sua curvatura normal, em função dessas alterações torácicas. Dessa forma, há um efeito negativo na sua capacidade de gerar força, prejudicando a efetividade da tosse, bem como a diminuindo a mobilidade dos cílios do epitélio. Sendo assim, há uma predispõe à retenção de secreções e desenvolvimento de infecções brônquico-pulmonares (IDE, 2004; FRANCISCO et al., 2006).

Além de todas as mudanças estruturais do sistema respiratório, o processo de envelhecimento caracteriza-se por alteração no drive respiratório. Com o aumento da idade, há redução da atividade nervosa central e dos impulsos neuronais para os músculos respiratórios, o que acarreta menor resposta do organismo à hipóxia e à hipercapnia (BRITTO et al., 2005; SIMÕES, 2006).

Todas estas alterações citadas são responsáveis por alterações funcionais, dentre elas o aumento da capacidade residual funcional e do volume residual, bem como a diminuição da capacidade vital forçada, do volume expiratório forçado no primeiro segundo e da ventilação voluntária máxima, dificultando a realização de atividades de vida diária e a manutenção de um estilo de vida saudável (ASSIS; RABELO, 2006).

A fisioterapia respiratória pode atuar tanto na prevenção quanto no tratamento de pneumopatias em idosos, utilizando diversas técnicas e procedimentos terapêuticos. O objetivo da fisioterapia é estabelecer ou recuperar um padrão respiratório funcional, possibilitando o indivíduo a realizar suas atividades de vida diária sem grandes gastos energéticos. Importante salientar a necessidade de uma abordagem multidisciplinar, com difusão de conhecimentos de todos os profissionais da área da saúde para estabelecer um adequado atendimento à população idosa.

REFERÊNCIAS:

ASSIS, Elizete Lopes de; RABELO, Heloisa Thomaz. Percepção da capacidade funcional de mulheres idosas praticantes de hidroginástica. Revista Digital de Educação Física – Movimentum, v. 1, agosto/dezembro, 2006.
AZEREDO, C. A. C. Técnicas para o desmame no ventilador mecânico. São Paulo: Manole, 2002.
BAPTISTA, Marcio Rodrigues; ALVES, Audrey dos Santos. Alterações na função respiratória de idosos induzida pela prática de yoga. Revista Corpus et Scientia, v. 1, n. 1, p. 17-29, 2005.
BRITTO, R. R. et al. Comparação do padrão respiratório entre adultos e idosos saudáveis. Revista Brasileira de Fisioterapia, v. 9, n. 3, p. 281-7, 2005.
FRANCISCO, Priscila M. S. B.; et al. Fatores associados à doença pulmonar em idosos. Revista Saúde Pública, v. 40, n; 3, p. 428-35, 2006.
FREITAS, Elizabete Viana de et al. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
GUIMARÃES, R. M.; CUNHA, U. G. V. Sinais e sintomas em geriatria. 2. ed. São Paulo, 2004.
IDE, Maiza Ritomy. Estudo comparativo dos efeitos de um protocolo de cinesioterapia respiratória desenvolvido em dois diferentes meios, aquático e terrestre, na função respiratória de idosos. São Paulo, 2004. Dissertação de Mestrado em Ciências – Uiversidade de São Paulo (USP).
IDE, Maiza Ritomy. Exercícios respiratórios na expansibilidade torácica de idosos: exercícios aquáticos e solo. Revista Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 20, n. 2, p. 33-49, abril/junho, 2007.
PETTENON, Rubia et al. Adaptação funcional do aparelho respiratório e da postura no idoso. RBCEH, Passo Fundo, v. 5, n. 2, p. 64-77, julho/dezembro, 2008.
SIMÕES, Leonardo de Assis. Análise das correlações entre as musculaturas periféricas e respiratórias com a capacidade funcional de idosos comunitários. Minas Gerais, 2007. Dissertação de Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG.

Tratamento fisioterapêutico em fratura bilateral de punho

Tue, 22 May 2012 11:58:00 +0000

RELATO DO CASO

Uma jovem de 23 anos, com atividade de vendedora, teve um acidente, vindo a cair de uma altura aproximada de 5 metros quando foi apanhar um calçado no mezanino e este cedeu, causando a queda. Teve fratura bilateral de punhos. Foi atendida no Hospital Ortopédico de Goiânia em caráter de emergência, onde posteriormente foi realizada a redução e a fixação da fratura. Permaneceu imobilizada com o gesso por 45 dias e após sua retirada, deu início a reabilitação fisioterapêutica.

AVALIAÇÃO INICIAL

Ao exame físico, verificou-se ausência de edema, acentuada rigidez nos movimentos do punho de flexão, extensão, desvio radial e desvio ulnar acompanhados de dor. O Punho direito era o mais rígido, apresentado déficit significativo de amplitude de movimento (ADM) em relação ao punho esquerdo. Também havia dor na manipulação dos ossos do carpo e na musculatura do antebraço. Os graus de movimentação ativa livre foram obtidos na primeira avaliação, depois quinzenalmente e por último, mensalmente, para critério de prognóstico e seguimento do caso. Para realização da avaliação goniométrica, neste estudo foram utilizados os padrões descritos por Marques (1997) e suas descrições encontram-se no Anexo 1.

A dor a movimentação passiva do carpo foi avaliada utilizando-se a Escala Visual Analógica (EVA), que consiste em uma linha reta, não numerada, indicando-se em uma extremidade a marcação de "ausência de dor", e na outra, "pior dor possível".

TRATAMENTO REALIZADO

Foi proposto a paciente, realizar sessões diárias de fisioterapia, onde o tratamento seria dividido em 3 fases:

PRIMEIRA FASE:

Como havia rigidez nas articulações, foi realizado inicialmente alongamento de flexores e extensores do carpo durante 20 segundos seguido de massoterapia na região da musculatura flexora do carpo para liberação muscular e preparação para o movimento que seria realizado durante a sessão. Após isso, foi realizado termoterapia com bolsas térmicas, devidamente aquecidas e dispostas nas regiões ventral e dorsal dos punhos durante 20 minutos visando promover maior relaxamento muscular (Bassoli, 2001) e promover maior aporte sanguíneo na região a ser tratada. Após isto, foram iniciados os exercícios passivos de flexão, extensão, desvio radial e ulnar sempre até o limite da dor da paciente. Os exercícios eram realizados bilateralmente durante 30 minutos. A sessão teve duração de 1 hora e foi realizada 5 vezes por semana sendo em dias úteis e consecutivos totalizando 5 meses de tratamento ao final da terceira fase.

SEGUNDA FASE:

Punho E:

Com a melhora da dor e da rigidez do punho esquerdo, este foi submetido a exercícios de fortalecimento em adição aos outros exercícios passivos que persistiram durante as sessões. Os exercícios de fortalecimento foram realizados com HAND GRIPS (Figura 1), para se obter fortalecimento da musculatura intrínseca de mão e também do punho. Além destes exercícios, foram adicionados exercícios de flexão, extensão, desvio radial e desvio ulnar com halter pesando 1 kg. O valor exigido para o halter era obtido através do cálculo de carga máxima, que é 30 per cento da carga máxima suportada pela paciente.

Punho D:

O Punho direito ainda persistia rígido, os valores apresentados na goniometria ainda eram distantes dos valores indicados pelo padrão de Marques (1997) e levando em consideração que não se deve iniciar o fortalecimento antes de alcançar a ADM possível, não foi acrescentado exercícios de fortalecimento. Os exercícios para aumento de ADM citados na fase 1 foram mantidos ainda nesta fase.

TERCEIRA FASE:

Punho E:

O Punho esquerdo apresentou melhora significante na força muscular e, foram mantidos exercícios para aumento da ADM nos movimentos que estavam ainda deficitários. Não foram mais realizados os exercícios passivos em flexão, uma vez que este já se encontrava com 8º a mais do que o fisiológico. O peso no halter foi aumentado para 2 kg.

Punho D:

Após melhora na dor e aumento na ADM, também foi adicionado os mesmos exercícios para fortalecimento, começando com halter pesando 1 kg, sendo que a paciente relatou facilidade com este exercício e então foi adicionado o halter de 2Kg para execução deste.

Ao final desta fase, ambos os punhos já se encontravam com ADM normal e foi recomendado a alta fisioterapêutica a paciente.

RESULTADOS

Os resultados encontrados nas avaliações de ADM e DOR encontram-se na tabela e nos gráficos em anexo (Anexo II):

Data da Avaliação

19/jul

1/ago

15/ago

29/ago

12/set

26/set

26/out

25/nov

23/dez

Punho DIREITO

Flexão

38°

47°

52°

60°

70°

78°

82°

88°

Extensão

35°

42°

50°

55°

62°

67°

68°

70°

Desvio Radial

12°

20°

25°

32°

38°

32°

38°

40°

Desvio Ulnar

11°

19°

25°

34°

35°

37°

Punho ESQUERDO

Flexão

40°

52°

59°

64°

76°

88°

90°

98°

90°

Extensão

33°

41°

49°

52°

62°

63°

65°

72°

Desvio Radial

12°

20°

25°

40°

39°

40°

Desvio Ulnar

10°

19°

23°

25°

40°

41°

Tabela I: Alterações na ADM apresentadas pela paciente:

Obs: A avaliação inicial (antes do início do tratamento) foi realizada em 19/07/05 e a avaliação final (após o término do tratamento) foi realizada em 23/12/05.

Gráfico I: ADM-FLEXÃO-PUNHO DIREITO Gráfico II: ADM-EXTENSÃO-PUNHO DIREITO Gráfico III: ADM-FLEXÃO-PUNHO ESQUERDO Gráfico IV: ADM-EXTENSÃO-PUNHO ESQUERDO Gráfico V: AVALIAÇÃO SUBJETIVA DA DOR

DISCUSSÃO

A mão é essencial a quase todos os desempenhos pessoais, econômicos e lazer. Para o homem ela é essencial no desempenho de qualquer trabalho, e as estatísticas mostram que o trauma é a maior causa de comprometimento funcional (Trelha CS, Almeida EFPN, 1998).

O acometimento da mão é bastante freqüente e é reconhecido em toda literatura que aborda esse assunto, apresenta uma ocorrência entre 27 e 37 % de todos esses acidentes (Pardini et al., 1990).

As lesões da mão apresentam características próprias que as diferenciam de outras lesões, os traumas de mão não apresentam riscos de vida para o indivíduo, mas apresentam grande risco funcional com graves conseqüências sócio-econômicas para si próprios, para sua família e toda a sociedade (Almeida et al., 1993).

As faixas etárias mais lesadas foram entre os 21 a 30 anos (28%) e 31 a 40 anos (28%). Estes resultados coadunam com os de Delacoleta (1989), Sullivan e Colville (1993), Okeke (1993) e Almeida et al. (1993) e relatam que o número de acidentes ocorre nas faixas etárias mais produtivas, ou seja, no adulto jovem.

Os principais tipos de lesões que ocorreram com maior freqüência foram os cortes (46%), as fraturas (24%), as amputações (9 %) e as contusões (9%). Como a maioria das lesões ocorreram em casa os tipos de lesões mais freqüentes encontradas no presente estudo foram os cortes e as fraturas (Trelha CS, Almeida EFPN).

Quanto ao tempo de tratamento fisioterapêutico verificou-se que cerca de 27% dos pacientes realizaram tratamento por um período de seis meses ou mais, 21% de três a seis meses de tratamento, 41% de um a três meses, 11 % menos de um mês. Todavia, no caso relatado, o tratamento teve duração de 5 meses e se tratou de fratura bilateral com recuperação da ADM normal e retorno da paciente as atividades funcionais de forma independente, contribuindo assim para sua reinserção social e retorno ao mercado de trabalho sem danos maiores (Trelha CS, Almeida EFPN).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

As lesões traumáticas da mão constituem um problema muito grave para o indivíduo lesado e sua família, empresa e instituições previdenciárias, uma vez que as lesões da mão levam a alterações tanto físicas quanto psicológicas.

Deveriam existir discussões permanentes que contribuíssem e sensibilizassem profissionais, instituições e entidades de classe, envolvidos na questão saúde e trabalho e no direcionamento para um programa de vigilância e prevenção de acidentes do trabalho no país, além de tratamentos mais especializados.

No presente estudo, a intervenção fisioterapêutica no pós-operatório imediato foi um fator de extrema relevância para o retorno funcional da paciente. Em decorrência de o estudo ter consistido apenas em um relato de caso, sugerimos novas pesquisas com maior número de pacientes para melhores comprovações dos efeitos da intervenção fisioterapêutica precoce.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Marques AP. Manual de Gonimetria. Ed. Manole, 1997.

2- Bassoli DA. Avaliação dos efeitos do ultra-som pulsado de baixa intensidade na regeneração de músculos esqueléticos com vistas à aplicabilidade em clínica fisioterapêutica. Dissertação de mestrado. São Carlos, 2001.

3- Trelha CS, Almeida EFPN. Lesões da mão atendidas no projeto de reabilitação da mão do HURNP, no período de maio de 1997 a maio de 1998. Monografia. Universidade Estadual de Londrina. 1998.

4- Pardini AG et al. Lesão da mão em acidentes do trabalho: análise de 1.000 casos. Revista Brasileira de Ortopedia. v. 25, n.5, maio, p. 119-124, 1990.

5- Almeida NC et al. Traumatismos da mão nos acidentes de trabalho em Caxias do Sul. Revista Científica da AMECS. v. 2, n.2 , segundo semestre, p.190-192, 1993.

6- Delacoleta JA. Acidentes de trabalho, fator humano, contribuições psicologia do trabalho, atividades de prevenção. Editora Atlas,1989.

7- Sullivan MEO, Colville J. The economic impact of hand injuries. The Journal of Hand Surgery. Edinburg, june, 1993, p395-398.

8- Okeke LI et al. Crush injuries of the hand . African Journal Medicine Science. v.22, n.3, september, p. 69-72, 1993.

Trabalho realizado por:
- Lílian Araújo Santos *
- Lívia Maria Firmino **
Contato: fisiolila@yahoo.com.br

Paciente atendida no Hospital Ortopédico de Goiânia, serviço realizado no domicílio da paciente.

Rinite: alergia é a principal causa da inflamação nas mucosas do nariz

Sat, 19 May 2012 17:07:00 +0000

Quando o ar está seco e a poeira voa livre por todos os cantos é sinal de que muita gente vai começar a sofrer com a rinite, uma inflamação das mucosas do nariz, que causa muito, mas muito mal estar em quem sofre com o problema.

Espirros, nariz escorrendo, congestão nasal... Assim é o dia a dia de quem tem rinite, uma inflamação que acontece nas mucosas do nariz.

Existem vários tipos de rinite. A rinite inflamatória é aquela que pode ser produzida por vírus, como o que acontece no resfriado comum. A rinite alérgica é bastante comum, principalmente em cidades com muita poluição.

As rinites podem ter várias causas, como alergias, resfriados, uso indevido de medicamentos e até produtos químicos irritantes. Quando essas substâncias entram em contato com a mucosa nasal é desencadeada uma inflamação, o que dá inicio aos sintomas, que são muito parecidos em todos os tipos. Há espirros consecutivos, principalmente pela manhã, obstrução nasal, coriza, irritação e coceira no nariz e nos olhos, e até dores de cabeça.

Higiene ambiental
Medida importante para quem tem rinite é também a higiene ambiental. Diminuindo a presença de agentes que causam alergia nos lugares que você frequenta pode, em muitos casos, resolver o problema.

"Se você percebe que chegar em casa te faz espirrar, e que muitas vezes pode ser um tapete velho que você tem em casa, ou um carpete de muito tempo, ou cortinas, ou uma parede que está infiltrada", explica a especialista. "Alguns fatores nós conseguimos identificar, tratar e corrigir. E aí, muitas vezes, a pessoa fica bem", completa.

O quarto de dormir também precisa estar livre de agentes que causam alergia. Por isso evite cobertores e roupas de lã. Objetos que juntam poeira como bichos de pelúcia também não são recomendados. Mas se nada disso adiantar, o tratamento medicamentoso pode ser a solução. Saramira explica que hoje existem tratamentos muito eficazes, como os corticoides tópicos nasais. Por não ter absorção sistêmica, esse tipo de medicamento é bastante seguro, aliviando bastante o quadro de rinite.

Solução para rinite
Já quem sofre com muita secreção pode se beneficiar com uma receita muito simples de fazer. Dilua duas colheres de chá de sal e uma de bicarbonato de sódio em um litro de água. Depois é só aplicar algumas gotinhas no nariz. Não deixe de consultar seu médico para avaliar o seu caso.

Saiba por que o inverno favorece doenças e como se proteger delas

Sat, 19 May 2012 14:24:00 +0000

Junto com o frio dos últimos dias, chegam também as doenças respiratórias. Resfriados, gripes, rinites e tantas outras "ites" atacam mais no inverno.

O organismo geralmente combate sozinho todos esses problemas respiratórios. Em cinco a sete dias, elimina os vírus ou bactérias, com a ajuda de muita hidratação, alimentação balanceada e repouso.

Um sinal de que as doenças podem ter se agravado é apresentar secreções espessas, amareladas ou esverdeadas no nariz ou no ouvido, ou ainda pontos de pus na garganta, o que exige procurar um médico logo. Febre alta e prolongada também precisa de atenção.

Como o corpo é atacado
Todo o nosso sistema respiratório é coberto por uma mucosa com cílios. O frio paralisa esses pelinhos, cuja função é varrer os invasores para fora.

Com os cílios paralisados, os micro-organismos entram no corpo humano e, dependendo de onde se instalam, causam um tipo diferente de infecção. Assim, em uma mesma casa, um vírus pode se alojar no ouvido de uma criança (causando otite) e na faringe da mãe (provocando faringite).

Lugares abertos e ventilados são mais indicados nos dias frios, porque evitam a concentração de vírus e bactérias. Portanto, evite locais fechados e sem ventilação. Abra as janelas do ônibus, não deixe as crianças confinadas e ponha a casa para arejar. É melhor se agasalhar e ficar ao ar livre do que protegido e mais exposto a doenças.

Além dessas medidas, retire o excesso de água do cabelo antes de sair no frio. Cerca de 80% do calor é eliminado pela cabeça. Com o cabelo molhado, você perde calor muito rápido. Ocorre, então, uma vasoconstrição e o sangue foge das mucosas, dificultando o trabalho dos cílios que varrem os vírus e bactérias.

Dicas para evitar doenças
- Lave o nariz com soro ou com água e sal à noite, para retirar a poluição e eventuais invasores
- Use um umidificador para combater o ar seco
- Para evitar infecções, beba mais água, até o xixi ficar bem clarinho

Fisioterapia é aliada de quem busca a reeducação perineal

Thu, 17 May 2012 21:24:00 +0000

Pouca gente deve saber, mas problemas como incontinência urinária e fecal, prolapsos de bexiga (bexiga caída) e disfunções sexuais podem ser tratados e acompanhados pela fisioterapia. A fisioterapia uroginecológica é responsável por tratar e prevenir esses tipos de distúrbios pélvicos e ainda auxiliar na preparação para o parto e na recuperação do pós-parto.

A fisioterapeuta Amanda Herrero explica que o objetivo é trabalhar a reeducação perineal. O períneo é um músculo que tem a função de reforço e sustentação dos órgãos pélvicos, como o útero, ovários, bexiga e reto. "Na reeducação perineal buscamos desenvolver a consciência do corpo e do períneo, assim como também aumentar a força desta musculatura, para trazer todas essas estruturas para cima, para manter os órgãos no lugar adequado."

Segundo Herrero, alterações uroginecológicas podem estar relacionadas à queda de hormônios, ocasionadas pela idade, contração inversa do períneo, desuso da musculatura e diminuição na produção de colágeno dos ligamentos responsáveis por sustentar a bexiga. Dos problemas citados, a incontinência urinária é uma das alterações mais frequentes e se caracteriza pela perda de urina sem que a pessoa tenha controle.

No caso da incontinência por esforço, a bexiga perde pressão interna, impossibilitando a uretra de manter-se fechada. Pequenos esforços como tossir, espirrar e subir escadas levam à perda de urina. Há também a incontinência urinária de urgência, quando a pessoa não consegue segurar a urina na bexiga e não é possível chegar a tempo ao banheiro.

Alini Cardoso, também especialista em fisioterapia uroginecológica, comenta que as mulheres procuram mais que os homens pelo tratamento de incontinência urinária, já que nelas o problema é mais frequente. "O homem tem a uretra mais comprida. Ele é mais protegido do que a mulher para perder urina. A mulher não, a uretra dela é pequena e a gente tem o peso do útero sobre a bexiga. Ao entrar na menopausa o hormônio cai bruscamente e a flacidez aumenta", destaca.

As atividades de fortalecimento e resistência do assoalho pélvico também são recomendadas para homens que passaram por prostatectomia (cirurgia na próstata); crianças com dificuldade miccional (seguram a urina) ou aquelas que fazem "xixi" na cama. A fisioterapia uroginecológica auxilia ainda no tratamento de pessoas com disfunções intestinais, que sofrem de intestino preso ou solto.

Prazer sexual
A perda de prazer sexual é outro problema que pode ser tratado pela reeducação perineal. Com a técnica do pompoarismo a mulher desenvolve a coordenação e controle da musculatura do períneo. A fisioterapeuta Amanda Herrero explica que quando o períneo é estimulado de forma correta, a circulação sanguínea do local aumenta. Com isso, a resposta ao ato sexual é maior e a mulher sente mais prazer. "Ela vai ter aumento da produção de hormônio ovariano, então vai aumentar a libido. Vai melhorar a autoestima e muito."

Utilização da traqueostomia em Unidades de Terapia Intensiva

Thu, 17 May 2012 13:32:00 +0000

A traqueostomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais antigos, com relatos em livros de medicina Hindu, nos anos 1500 dC. Uma epidemia de difteria ocorrida na Europa, em 1850, tornou o procedimento popular na prática médica, pois era realizada para aliviar a obstrução das vias aérea superior. Chevalier Jackson foi quem padronizouo procedimento em 1909, e sua técnica cirúrgica persiste até os dias de hoje, com mínima modificação (VIANNA, 2007).

A traqueostomia é um procedimento que deve ser realizado no centro cirúrgico com todos os suportes necessários para que o ato seja bem sucedido, mas atualmente se abre uma exceção para os pacientes em ambiente de terapia intensiva, quando seu deslocamento pode implicar em riscos para o mesmo. É possível então a realização da traqueostomia no leito de uma UTI, desde que as condições cirúrgicas sejam estabelecidas no local (PASINI E FERNANDES, 2007).

A traqueostomia é um procedimento geralmente realizado em pacientes internados em UTI, principalmente aqueles com lesão encefálica grave, pois estes necessitam de ventilação mecânica por tempos prolongados. Mesmo sendo freqüentemente recomendada, existem contestações sobre as verdadeiras vantagens e desvantagens desse procedimento no tratamento de pacientes com TCE, assim como não há consenso sobre a terminologia empregada para definir o tempo de realização da traqueostomia (PASINI E FERNANDES, 2007).

De acordo com Goldwasser et al (2007), durante muito tempo não foi possível definir o papel da traqueostomia no desmame ventilatório e o momento certo de realizá-la. Embora exista ainda alguma divergência de resultados e não se ter estabelecido uma regra geral em relação ao tempo em que se deve realiza-la, segundo Aranha et al (2007) diversos estudos têm demonstrado que a traqueostomia precoce encontra-se associada à redução do tempo de VM, de internação na UTI e no hospital, quando comparada com a traqueostomia tardia, pois facilita o desmame dos pacientes com alterações acentuadas da mecânica respiratória.

Nos casos em que o paciente provavelmente não vai ser extubado dentro de 10 a 14 dias, a traqueostomia deve ser considerada; e para os pacientes nos quais, já se prevê antecipadamente um tempo de ventilação superior a 14 dias, a traqueostomia deve ser considerada o mais breve possível. Entre outras vantagens, a traqueostomia permite que o paciente seja transferido da UTI para unidades de menor complexidade, sendo possível até a alta hospitalar com suporte ventilatório domicilia (VIANNA, 2007).

Segundo Perfeito et al (2007) a realização da traqueostomia no leito da unidade de tratamento intensivo (UTI) era considerado um procedimento de alta morbidade e mortalidade. Com os avanços tecnológicos, surgiram aparelhos menores e instrumentos mais específicos, tornando este procedimento mais fácil de ser realizado à beira do leito. Contudo, ainda há dúvidas sobre qual o melhor local para realizá-la, por ser a traqueostomia um procedimento cirúrgico que lida com as vias aéreas. Postula-se o centro cirúrgico como local ideal.

Quando a traqueostomia é realizada por cirurgião experiente, é bem tolerada e apresenta baixa taxa de morbimortalidade. Suas complicações podem ser tanto precoces como tardias e devem ser bem conhecidas a fim de serem diagnosticadas rapidamente e com tempo suficiente para a implantação do tratamento adequado, evitando-se uma evolução desfavorável (COELHO el al, 2001).

As complicações relacionadas ao uso da traqueostomia podem ocorrer de forma precoce ou tardiamente durante o período em que o paciente permaneça traqueostomizado, ou até mesmo, anos depois da sua remoção. As complicações precoces incluem o sangramento, pneumotórax, embolia gasosa, aspiração, enfisema subcutâneo ou mediastinal, lesão do nervo laríngeo recorrente e perfuração da parede posterior da traquéia. As complicações a longo prazo compreendem a obstrução da via aérea por acúmulo de secreções ou protrusão do balão sobre a abertura da cânula, infecção, ruptura da artéria inominada, disfagia, fístula traqueoesofágica, dilatação, necrose e isquemia traqueal. A estenose traqueal pode desenvolver-se depois que o tubo é removido (SMELTZER e BARE, 2005).

Segundo Chone (2005), um dos maiores prejuízos ocasionados pela traqueostomia é a perda de comunicação verbal nos adultos, ou seu desenvolvimento inadequado, no caso de crianças, visto ser a comunicação verbal fundamental para os cuidados gerais, condição psicológica e interação social do paciente.

A traqueostomia é uma barreira na comunicação entre o paciente e os profissionais da saúde, acarretando prejuízos na capacidade de participação do paciente no planejamento do seu tratamento. Nas crianças, em especial, podem ocorrer prejuízos na aquisição da linguagem e na sua articulação. Estas têm dificuldade de oclusão digital da sua cânula de traqueotomia na hora da fala. Pode ocorrer atraso entre cinco a nove meses nas capacidades comunicativas, tanto da linguagem receptiva quanto da expressiva, na presença de traqueotomia. Quanto maior o tempo com a traqueostomia maior será o prejuízo (CHONE, 2005).

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Plasticidade aprendizagem-dependente

Wed, 16 May 2012 18:05:00 +0000

O aprendizado depende de alterações persistentes e da longa duração da força das conexões sinápticas. Com a repetição de tarefas, ocorre redução do número de regiões ativas do encéfalo. Finalmente, quando a tarefa foi aprendida, só pequenas regiões distintas do encéfalo mostram atividade aumentada durante execução da tarefa1.
O aprendizado de novas habilidades esta presente para promover a plasticidade cerebral. Com isso ocorre aumento dos ramos dendríticos, da densidade de espinhas dendríticas e do número de sinapses por neurônios e botões sinápticos.

Não a intensidade de treinamento, mas sim o aprendizado induz a reorganização cortica, isto pode ser observado em macacos, em ratos e gatos. Estudos recentes relatam que a sinaptogênese precede a reorganização dos mapas motores e ambas acontecem durante fases tardias do aprendizado de habilidades. Então essa reorganização e a formação de novas sinapses não contribuem para a inicial aquisição das habilidades, mas representam a consolidação das mesmas87. Essa formação sináptica que ocorre na plasticidade aprendizagem-dependente é importante para as alterações funcionais corticais. Foram encontrados em alguns trabalhos melhora na performance motora depois dos 3 primeiros dias do treino de uma nova habilidade de alcançar, e as alterações corticais apareceram entre 7 e 10 dias desse treino.
Pesquisadores observaram que as diferentes ativações do córtex motor primário para a aprendizagem podem persistir por até oito semanas depois do treino de uma nova tarefa23. Durante a aprendizagem a representação dos movimentos específicos é usada para o sucesso da performance das tarefas motoras, quando selecionada expande no córtex a custa de outras representações dos membros.

Em contraste quando são realizados movimentos repetitivos que não requerem habilidade nas atividades motoras e também não evidenciam aprendizado, não produzem alterações nos mapas do córtex de ratos ou macacos. Uma explicação pode ser que quando a seqüência é realizada o mapa retorna ao tamanho original refletindo diferença nos mecanismos do processo cognitivo.

Um programa de aprendizagem motora de tarefas específicas é mais eficiente para a recuperação motora e para o nível de independência nas atividades diárias; como comprovou um estudo com um grupo de ratos adultos que receberam cinco semanas de treinamento de uma nova tarefa de alcance comparadas com um grupo controle que não recebeu, os que foram treinados apresentaram recuperação funcional relacionada com o tamanho do córtex, enquanto que os não treinados mostraram a não reorganização dos mapas indicando falta das alterações no córtex. Assim a extensão da recuperação depois da lesão cerebral tem relação com o grau de neuroplasticidade associado com movimentos específicos.

Há evidências de que a aprendizagem utilizando o membro não prejudicado também possa influenciar a expressão da sinaptogênese

Para ver referências bibliográficas e o estudo completo, clique aqui!

Sabendo mais sobre a plasticidade neural

Wed, 16 May 2012 17:59:00 +0000

A neuroplasticidade é qualquer modificação do sistema nervoso que não seja periódica e que tenha duração maior que poucos segundos. Ou ainda a capacidade de adaptação do sistema nervoso, especialmente a dos neurônios, às mudanças nas condições do ambiente que ocorrem no dia a dia da vida dos indivíduos, um conceito amplo que se estende desde a resposta a lesões traumáticas destrutivas até as sutis alterações resultantes dos processos de aprendizagem e memória.

A plasticidade neural é maior durante a infância, e declina gradativamente, sem se extinguir na vida adulta, e ocorre tanto no hemisfério intacto como no lesionado. Há várias formas de plasticidade, regenerativa, axônica, sináptica, dendrítica, somática e habituação que é uma de suas formas mais simples.

A neuroplasticidade pode ter valor compensatório, mas nem sempre isso ocorre, porque as transformações neuronais que respondem ao ambiente nem sempre restauram funções perdidas. Ao contrário às vezes produzem funções mal adaptativas ou patológicas.

Por volta de 1800 a hipótese da neuroplasticidade começou a ser descrita quando estudos sugeriram que porções sobreviventes do cérebro alteravam sua atividade funcional de modo a fazer às vezes de outra para contribuir com sua recuperação4. Mas foi somente em 1906 que o termo plasticidade pode ter sido introduzido por Ernesto Lugano um psiquiatra italiano.

Uma visão mais moderna dessa hipótese foi aprimorada em 1948 e dizia: "A aplicação de um estímulo gera dois níveis de mudanças no sistema nervoso. A primeira é a excitabilidade e a segunda são transformações funcionais permanentes que ocorrem em sistemas particulares de neurônios, devido à aplicação de estímulos apropriados é o que chamaremos de plasticidade neural e as mudanças correspondentes de mudanças plásticas".

Já na década de 60 alguns pesquisadores fizeram grandes descobertas postulando que conexões neurais do córtex são intensificadas e remodeladas por nossas experiências.

Nos anos 80 a percepção dos cientistas sobre a capacidade plástica regenerativa do sistema nervoso central (SNC) de mamíferos adultos começou a mudar, com os experimentos de Albert Aguayo que utilizou ratos adultos submetidos à transecção do nervo óptico. Neste estudo Aguayo tirou duas importantes conclusões. A primeira é que os axônios centrais são capazes de regenerar, desde que estejam em contato com o microambiente do sistema nervoso periférico (SNP). E a segunda o microambiente do SNC não favorece o crescimento regenerativo dos axônios centrais.

Mas foi somente nas duas últimas décadas que vários relatos de plasticidade tem sido demonstrado em modelos experimentais em animais e em humanos, permitindo-nos a começar traçar mecanismos implícitos. Os achados sobre neuroplasticidade tem sido observados em vários níveis de análise.

Os trabalhos atuais relatam que a reorganização neural guiada de uma maneira que facilite a recuperação da função é um objetivo preliminar da recuperação neural. Os estudos com humanos confirmam que essa reorganização pode ser facilitada incorporando treinamento repetitivo, prática de tarefas específicas, treinamento sensorial e prática mental, todas integradas as estratégias de reabilitação.

Em todas as doenças neurológicas um programa de tratamento que incorpore principalmente o treino de atividades funcionais, é sempre essencial para uma maior independência dos pacientes, acredita-se que um dos elementos que permitem a evolução clínica desses pacientes é que o treino dessas atividades interfira de forma benéfica na neuroplasticidade estimulando-a.

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Saiba tudo sobre Fratura de Tornozelo

Tue, 15 May 2012 12:57:00 +0000

Quando falamos de fraturas do tornozelo, falamos de fraturas maleolares. Podemos ter fraturas unimaleolares, bimaleolares e trimaleolares. quando mais fratura mais instável.

Um tornozelo fraturado pode variar de uma simples fissura em um osso, que não pode impedi-lo de ficar pé e pisar com dor a uma fratura luxação com saída do tornozelo do lugar.

Quais as causas da fratura do tornozelo?

"Torcer" ou girar o tornozelo
Contusão durante o futebol ou outro esporte
Tropeçar ou cair
Impacto durante um acidente de carro
Uma vez que existe uma variedade tão grande de lesões, há também uma ampla gama de pessoas como curar após a sua lesão.

As fraturas de Tornozelo afetam todas as idades. A incidência de Fraturas de tornozelo nos estados Unidos é 184 por 100.000 pessoas por ano. Durante os últimos 30 a 40 anos, os ortopedistas notaram um aumento no número e gravidade dos tornozelos quebrados, devido em parte a uma população mais ativa do "baby boomers". Em 2003, quase 1,2 milhões de pessoas visitaram salas de emergência por causa de problemas no tornozelo. * ( Estatística Americana )

Anatomia

Três ossos compõem a articulação do tornozelo

Tíbia ("osso da canela")

Fíbula (pequeno osso na parte externa do tornozelo)

Tálus (um osso do pé) (o nome antigo era astrágalo)

Anatomia do tornozelo

A tíbia e a fíbula tem partes específicas que compõem o tornozelo:

Maléolo medial: parte interna da tíbia

Parte de trás da tíbia: maléolo posterior

Maléolo lateral: região distal da fíbula.

Duas articulações estão envolvidas em fraturas do tornozelo:

Articulação do tornozelo

Sindesmose: A articulação entre a tíbia e a fíbula, que é mantida unida por ligamentos.

Vários ligamentos ajudam a manter a estabilidade da articulação do tornozelo

Quais os sintomas da fratura de tornozelo?

Uma grave entorse de tornozelo pode provocar os mesmos sintomas de um tornozelo quebrado, cada lesão no tornozelo deve ser avaliada por um médico.

As queixas mais comuns de um tornozelo quebrado incluem:

Dor imediata e severa
Inchaço
Hematomas ( surgem no dia seguinte )
Sensível ao toque
Não pode colocar qualquer peso sobre o pé lesionado
Deformidade ("fora de lugar"), particularmente se a articulação do tornozelo é muito deslocado

Como é feito o Diagnóstico?

Além de um exame físico, os exames de raios-X são a forma mais comum para avaliar uma lesão no tornozelo. Raios-X podem ser tomados da perna, tornozelo e pé para ter certeza de que nada mais está lesionado.

Dependendo do tipo de fratura no tornozelo, o ortopedista pode exercer pressão sobre o tornozelo e realizar de raios-X especial, chamado de "teste de estresse." Este X-ray é feito para ver se certas fraturas do tornozelo requerem cirurgia. Algumas fraturas de tornozelo provocam fratura alta da fíbula próxima ao joelho e pode ser necessário uma radiografia de joelho para avaliar as dissociações tíbio fibular distal (fratura de Maisonneuve)

Às vezes, uma tomografia computadorizada (TC) scan é feito para melhor avaliar as lesões no tornozelo. Para algumas fraturas de tornozelo, ressonância magnética (IRM) pode ser feito para avaliar os ligamentos do tornozelo.

Tratamento: fratura do maléolo lateral

Diferentes níveis de fratura do maléolo
lateral, Michelson JD: fraturas de tornozelo
resultante de lesões rotacional J Am
Acad Ortho Surg 2003; 11:403-412.

A fratura do maléolo lateral é uma fratura da fíbula. Há diferentes níveis em que que a fíbula pode ser fraturado. O nível da fratura pode dirigir o tratamento.

Tratamento não-cirúrgico

Se a fratura não está fora de lugar ou apenas pouco fora do lugar e do tornozelo é estável, o tratamento pode não precisar de cirurgia.

Vários métodos diferentes são usados para proteger a fratura, que vão desde um tênis de cano alto a um gesso na perna. O tratamento pode também basear-se em que osso está quebrado.

A radiografia de "stress" pode ser feito para ver se o tornozelo é estável. O paciente terá que consultar o ortopedista regularmente para repetir a radiografia do tornozelo para certificar-se que os fragmentos da fratura não se moveram para fora do lugar durante o processo de cicatrização.

Tratamento Cirúrgico

Se a fratura estiver fora do lugar ou quando o tornozelo for instável, a fratura pode ser tratada com cirurgia. A cirurgia consiste em reduzir ( colocar os ossos no lugar) e fixar a fratura com uma placa e parafusos no lado lateral ou um parafuso ou haste no interior do osso do lado medial.

Tratamento: fratura do maléolo medial

As fraturas podem ocorrer em diferentes níveis de maléolo medial.

Fraturas do maléolo Medial são, por vezes isoladas, mas muitas vezes ocorrem com uma fratura da fíbula, maléolo posterior ou uma lesão nos ligamentos do tornozelo.

Tratamento não-cirúrgico

Se a fratura não esta fora do lugar ou é uma fratura muito baixa, com fragmentos muito pequenos, a fratura pode ser tratada sem cirurgia. A fratura pode ser tratado com um gesso de perna Normalmente, é preciso evitar colocar peso sobre a perna por aproximadamente 6 semanas.

O paciente terá que consultar o ortopedista regularmente para repetir o raio-X para certificar-se de que a fratura não muda de posição.

Tratamento Cirúrgico

Se a fratura estiver fora do lugar ou do tornozelo estiver "instável", a cirurgia pode ser oferecida.

Ocasionalmente, a cirurgia pode ser considerada mesmo se a fratura não está fora de lugar. Isto é feito para diminuir o risco da fractura não curar (não união - pseudartrose) e para permitir começar a mover o tornozelo rapidamente.

Às vezes, a fratura pode sofrer "impactação" da articulação do tornozelo. Isto pode exigir enxerto ósseo para reparar a fratura a fim de diminuir qualquer risco de desenvolver mais tarde artrose.

Diferentes técnicas para a cirurgia podem ser usadas. Parafusos, uma placa e parafusos ou técnicas de fixação diferentes podem ser usados, dependendo da fractura.

Tratamento: fratura do maléolo posterior

A fratura do maléolo posterior é uma fratura da parte de trás da tíbia "osso da canela" ao nível da articulação do tornozelo.

Isso geralmente não é uma lesão isolada. Muitas vezes, o maléolo lateral é também fraturado, pois compartilha anexos ligamento com o maléolo posterior.Também pode haver uma fratura do maléolo medial.

Dependendo de quão grande é a parte quebrada, a parte de trás do tornozelo pode ser instável. Alguns estudos mostraram que, se o fragmento é maior do que 25% da articulação do tornozelo, o tornozelo torna-se instável e deve ser tratado com a cirurgia.

A fratura do maléolo posterior é importante porque essa região é coberta por cartilagem. A cartilagem é a superfície lisa que reveste a articulação. Se fragmento quebrado é maior do que cerca de 25% do tornozelo e está fora do lugar mais de 2 mm milímetros, a superfície da cartilagem não irá curar adequadamente e da superfície fica com uma depressão. Esta superfície irregular tipicamente conduz a pressão aumentada e irregular na superfície articular, o que leva a lesão da cartilagem e do desenvolvimento de artrose.

Tratamento não-cirúrgico

Se a fractura não está fora lugar e do tornozelo está estável, a fratura em alguns casos pode ser tratada sem cirurgia. O tratamento pode ser feito com um gesso na perna ou em alguns casos uma imobilização removível Os pacientes são normalmente aconselhadas a não colocar qualquer peso sobre o tornozelo durante algumas semanas.

Tratamento Cirúrgico

Se a fratura estiver fora do lugar ou se o tornozelo for instável instável, a cirurgia pode ser uma opção.

Diferentes opções cirúrgicas disponíveis para o tratamento das fraturas maleolares. Uma opção é colocar parafusos a partir da frente do tornozelo para o para a região posterior, ou vice-versa. Outra opção colocar uma placa e parafusos ao longo da parte de trás da tíbia

Tratamento: Fraturas Bimaleolar.

"Bi" significa dois. "Bimaleolar" significa que dois "maléolos" do tornozelo foram quebrados. Uma fratura bimaleolar mais comumente significa que o maléolo lateral e o maléolo medial foram quebrados e o tornozelo não é estável. Uma fratura equivalente a bimaleolar ocorre quando os ligamentos do lado de dentro , ( "medial") do tornozelo estão rompidos, juntamente com um dos outros "maléolos." Maléolos é pleural para maléolo. Normalmente, isto significa que a fíbula está quebrada, juntamente com lesão dos ligamentos mediais, tornando o tornozelo instável. Um "teste de estresse" de raios-X pode ser feito para ver se os ligamentos mediais estão lesados. Fraturas Bimaleolar ou fraturas Bimaleolar equivalentes são fraturas instáveis e podem estar associadas com uma luxação do tornozelo. Essas lesões são consideradas instáveis e cirurgia geralmente é recomendada.

Tratamento não cirúrgico pode ser considerado se o paciente tem problemas de saúde significativos, onde o risco da cirurgia pode ser muito grande. A tala gessada é normalmente usado até que o inchaço tenha diminuído. O paciente deve consultar o médico regularmente para repetir os exames de raios-X para certificar-se de seu tornozelo permanece estável. Normalmente, A carga não será permitido no tornozelo durante algumas semanas.

Tratamento Cirúrgico

Normalmente, o tratamento cirúrgico é recomendado nas fraturas com o tornozelo instável.

Fraturas dos maléolos Medial e lateral são tratadas com as mesmas técnicas cirúrgicas como escrito acima.

Tratamento: Fraturas Trimaleolares

"Tri" significa três. Fraturas Trimaleolares significa que todos os três maléolos do tornozelo foram quebrados. Estes são lesões instáveis e podem ser associados com um deslocamento.

Tratamento não-cirúrgico

Essas lesões são consideradas instáveis e a cirurgia geralmente é recomendada. Tal como acontece com fraturas de tornozelo Bimaleolar, o tratamento não-cirúrgico pode ser considerado se o paciente tem problemas de saúde significativos, onde o risco da cirurgia pode ser muito grande ou nos pacientes que não andam.

Tratamento Cirúrgico

Cada fratura pode ser tratado com as mesmas técnicas cirúrgicas como escrito acima.

Tratamento: Lesões da Sindesmose

Estes também são conhecidos como entorses graves do tornozelo quando não há fratura. Essas entorses demoram mais para cicatrizar do que a entorse de tornozelo normal e podem evoluir com instabilidade. Quando há fraturas de outros ossos do tornozelo, são lesões instáveis. Eles evoluem muito mal, sem tratamento cirúrgico.

Certos tipos de fraturas de tornozelo bimaleolar tem uma lesão associada na sindesmote. Seu médico pode fazer um "teste de estresse" de raios-X para ver se o sindesmose está lesada.

Retorno ao Esporte

Embora a maioria das pessoas retornem às atividades diárias normais, exceto para o esporte, dentro de 3 a 4 meses, estudos têm mostrado que as pessoas podem ainda estar se recuperando até 2 anos após fratura o tornozelo. Pode levar vários meses para que o paciente pare de mancar. A maioria das pessoas voltam a dirigir dentro de 9 a 12 semanas a partir do momento em que foram feridos.

Reabilitação

A reabilitação é muito importante, independentemente de como uma fratura de tornozelo é tratada. Quando seu médico lhe permite começar a mover o tornozelo, fisioterapia e programas de exercícios em casa são muito importantes. Fazer esses exercícios regularmente é a chave da boa evolução.

Pode levar vários meses para os músculos em torno do tornozelo ficarem fortes o suficiente para andar sem mancar e para retornar às suas atividades regulares.

Peso corporal

O tipo de fratura determina quando o paciente pode começar a colocar peso sobre o tornozelo. Seu médico lhe permitirá começar a colocar peso sobre o tornozelo quando ele determinar que a lesão é estável o suficiente para fazê-lo.

Pisar no chão.
É muito importante não colocar peso sobre o tornozelo até o seu médico dizer que você pode. Se você colocar peso sobre o tornozelo lesionado muito cedo, os fragmentos da fratura podem mover-se ou a sua cirurgia pode falhar e você pode ter que reoperar.

Complicações

As pessoas que fumam ou tem diabetes estão em maior risco de complicações após a cirurgia, incluindo problemas com a cicatrização de feridas.

Tratamento não-cirúrgico

Sem a cirurgia, existe um risco da fratura desviar. É por isso que é importante o acompanhamento com seu ortopedista, de acordo com as orientações prescritas.

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Alterações urogenitais no climatério

Thu, 10 May 2012 20:52:00 +0000

Os grandes avanços no conhecimento médico e nas condições sócio-econômicas das últimas décadas aumentaram a expectativa de vida, fazendo com que mais mulheres cheguem à menopausa, passando parte expressiva de suas vidas na pós-menopausa. Nos países desenvolvidos a expectativa de vida das mulheres está em torno de 79 anos (Hammond, 1996) e, no Brasil, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, em torno de 72 anos (IBGE, 2000). Assim, surge a necessidade de compreender e evitar as conseqüências do hipoestrogenismo nos vários sistemas do organismo (Rodrigues de Lima et al, 1981; Valente, 1987; Baracat et al, 1989 e 1991; Bent, 1991).

A perda de função do ovário leva a alterações metabólicas, atróficas e clínicas, decorrentes da deficiente síntese de hormônios pelo ovário (Rodrigues de Lima e Baracat, 1995). Vários órgãos e sistemas são afetados com impacto variável na qualidade de vida; assim pode-se considerar o climatério como verdadeira endocrinopatia (Ettinger, 1987).

Numerosos sintomas são observados nesse período. Dentre os de aparecimento mais precoce citam-se os vasomotores, que acometem 70% a 80% das pacientes. Com o tempo, o hipoestrogenismo associa-se a alterações atróficas da pele, das mamas, dos órgãos genitais externos e internos e do trato urinário (Ingelman-Sundberg et al, 1981; Bent et al,1983; Iosif e Bekassy, 1984; Ribeiro et al, 1989).

Acredita-se que vários sintomas decorrem dessas alterações, tais como a secura vaginal, a dispareunia, o sangramento ao coito (Barber, 1988) e as infecções do trato urinário (Brandberg et al, 1987; Wells et al, 1987; Ribeiro et al, 1989; Baracat, 1992; McGuire e DeLancey, 1993; Baracat et al, 1997). Até recentemente admitia-se que as urgências miccionais e a incontinência urinária estavam relacionadas com o hipoestrogenismo e que melhorariam com a administração de estrogênios, contudo recentes dados do estudo denominado WHI trouxeram novos fatos, lançando dúvidas a respeito deste paradigma (Hendrix et al, 200520).

Stenberg et al observaram queixa de ressecamento vaginal em 43%, ardor vaginal em 10% e dispareunia em 41% das mulheres com 61 anos ou maismente ativa.6 No Brasil, Pelegrin et al (1997)descreveram 31% de dispareunia.
A prevalência dos sintomas urogenitais foi estimada por Iosif e Bekassy (1984), ao analisarem 902 mulheres com 61 anos, em 48,8% de queixas urogenitais; 29,2% tinham incontinência e 13% episódios recorrentes de infecção. No estudo WHI identificou-se incontinência urinária em 64% das pacientes no início do estudo, tal cifra pode ser justificada pela definição utilizada de incontinência urinária (qualquer episódio de perda no último ano) (DuBeau, 2005; Hendrix et al, 2005).

Segundo Bent et al (1983), de 100 mulheres na pós-menopausa com sintomas de urgência miccional, urge-incontinência, noctúria, polaciúria, sensação de esvaziamento incompleto e incontinência urinária aos esforços, 41% eram por hipoestrogenismo.

Muitas mulheres na pós-menopausa acreditam que a incontinência urinária é inerente à idade, não sendo passível de tratamento (Ouslander et al, 1982; Rubin, 1990). Outras se sentem constrangidas pela afecção e omitem seus sintomas dos familiares e dos médicos (Staskin et al, 1988; Fernandes et al, 1990; Summitt e Bent, 1991). Ainda assim, existem aquelas que procuram atendimento médico, porém, esbarram no custo ou na desinformação a respeito dos recursos diagnósticos e, não é raro receberem apenas tratamentos paliativos (Ouslander et al, 1982; Starer e Libow, 1985).

As pacientes mais idosas podem sofrer graves seqüelas que advêm da perda de urina constante, tais como escaras e celulites (Rubin, 1990). É causa freqüente de internação em casas de repouso (Ouslander et al, 1982), onde se constata elevada incidência consoante vários autores (Ouslander et al., 1982; Mohr et al., 1983; Brocklehurst, 1990; National Institutes of Health, 1989 e 1990; Lee et al, 1991).

Em pacientes previamente incontinentes, ocorre nítida piora dos sintomas com a queda na produção estrogênica, a qual acentua as distopias existentes. Assim, as lesões do assoalho pélvico podem permanecer ocultas até que a deficiência estrínica e o envelhecimento precipitem o prolapso dos órgãos pélvicos (Hirschi et al, 1991).

Com o envelhecimento a uretra fica rígida, o epitélio delgado e friável. A eversão da sua mucosa origina a carúncula muitas vezes confundida com tumores. Por sua vez, o músculo detrusor sofre marcada trabeculação, com formação de pseudo-divertículos.

A infecção do trato urinário é mais freqüente na pós-menopausa; decorre das alterações na flora vaginal (diminuição de lactobacilos e aumento do pH) e de provável deficiência imunológica local e de maior aderência bacteriana ao urotélio (Karafin, 1988; Bent, 1991). Há evidências de que os esteróides gonadais possuem efeitos sobre as respostas imunes celular e humoral. Enquanto os androgênios e progestogênios deprimem a resposta imune, os estrogênios podem melhorá-la (Verthelyi e Klinman, 2000).

A diminuição da função ovariana está, também, associada a maior produção de citocinas pró-inflamatórias, diminuição das células NK e aumento dos linfócitos B e T, enquanto a tertapia estrogência diminui a produção de citocinas pró-inflamatórias e resgata o perfil dos linfócitos à condição da pré-menopausa (Kamada et al, 2000)
A prevalência da infecção do trato urinário baixo aumenta com a idade, sendo 5% entre 45 a 54 anos, 10% entre 55 a 54 anos e 15% acima de 65 anos de idade. Recentemente, Barlow et al., estudando o envelhecimento genital em mulheres européias, encontrou prevalência de infecção do trato urinário em 12,5% nas italianas, 10,2% nas francesas, 5,3% nas dinamarquesas, 5,4% nas holandesas, 5,4% nas alemães, 4,5% nas inglesas (Barlow et al, 1997). Nestes países as infecções do trato urinário baixo são causas freqüentes de internação das mulheres climatéricas em casas de repouso.

Estudos epidemiológicos mostram que terapia de reposição hormonal promove aumento dos linfócitos B, proliferação dos linfócitos T, redução da interleucina, fator de necrose tumoral e elevação no fator estimulador da colonização de macrófagos (Porter et al, 2001).

O Comitê de Terapia Urogenital e Hormônio da I.U.G.A. (2001) publicou revisão sistematizada sobre estrogênios para pacientes com infecção urinária recorrente. Descreveram que a administração de estrogênios é efetiva na prevenção dos episódios de recidiva em mulheres na pós-menopausa. Assinalaram não haver dados suficientes para estabelecer qual o melhor estrogênio, assim como não ser possível ainda estabelecer os efeitos dos fitoestrogênios e dos SERMS (moduladores seletivos de receptores de estrogênio) (Cardozo et al, 2001).

A origem embriológica do trato urinário está intimamente relacionada com a do trato genital, o que nos leva a suspeitar da suscetibilidade aos esteróides sexuais.

Os efeitos da deficiência estrogênica assumem grande relevância ao envolverem vários elementos responsáveis pela continência urinária, tais como a mucosa uretral, os receptores alfa-adrenérgicos da uretra, o colágeno do assoalho pélvico e os vasos peri-uretrais (Faber e Heidenreich, 1977; Walter et al, 1978; Rud, 1980a; Rud et al, 1980; Beisland et al, 1984; Bump e Friedman, 1986; Tapp e Cardozo, 1986; Cardozo, 1990).

O tecido colágeno desempenha papel fundamental na continência urinária, pois participa da formação dos ligamentos e fáscias responsáveis pela sustentação e suspensão dos órgãos pélvicos, representando 30% do total protéico do organismo, sendo, assim, a proteína mais comum do corpo humano (Nimni, 1983).

É sintetizado pelos fibroblastos, com padrão constante em todas as espécies animais, ou seja, mantendo o aminoácido glicina a cada três posições. Isso faz com que a configuração da proteína seja helicoidal. As cadeias são estabilizadas por outros aminoácidos, como prolina e hidroxiprolina, e por pontes de hidrogênio, formando ligações estáveis (Nimni, 1983; Norton, 1993).

Descrevem-se, atualmente, mais de 18 tipos de colágeno (Myers et al, 1997), porém os mais estudados são os tipos I, II e III (Kuhn, 1985).

O colágeno tipo I, o mais comum, é constituído por duas cadeias alfa-1 (tipo I) e uma alfa-2, e é encontrado principalmente nos ligamentos, nas fáscias e nos tendões. Forma as fibras grossas e fortes, conferindo resistência à estrutura que o contém.

O tipo II apresenta três cadeias alfa-1 (tipo II), e é o componente das cartilagens, dando força, mas não flexibilidade ao tecido.

Já o tipo III, composto por três cadeias idênticas alfa-1 (tipo III), forma as fibras mais finas e organizadas. É, em geral, encontrado junto com o tipo I, em proporções variadas, prevalecendo nos locais que necessitam de boa flexibilidade, tais como pele, aorta, pulmão, útero; também existe nas fáscias e ligamentos (Bergman et al., 1994).
Stumpf et al (1976) sugeriram haver estreita relação entre a produção de colágeno e os níveis de estrogênios, uma vez que encontraram receptores estrogênicos nos fibroblastos.

Brincat et al (1985) relataram haver alteração no metabolismo do colágeno na pós-menopausa. Tal fato assume importância crucial nas mulheres incontinentes, pois estas já possuem menor quantidade de colágeno do que as continentes (Girão et al, 1998).

A influência estrínica sobre o tecido conjuntivo parece ser diferente nos vários órgãos. "In vivo", o estrogênio reduz a produção de colágeno pelas células mesangiais do rim (Neugarten e Silbiger, 1995; Kwan et al., 1996), bem como a sua síntese e acúmulo na parede vascular de ratas e coelhas (Fischer et al., 1981; Fischer e Swain, 1985).
A distribuição de colágeno e de elastina nas várias camadas da bexiga varia de acordo com as suas funções no mecanismo de micção (Murakumo et al, 1995). Assim, na lâmina própria da bexiga observam-se, na camada mais superficial, fibras colágenas densas, que funcionam como suporte do epitélio. Na parte média, existem colunas de fibras dispostas em várias direções, que suportam as forças mecânicas. Na porção mais profunda, as fibras são mais largas, e acomodam as alterações de estiramento e compressão (Phillips e Davies, 1980; Levy e Wigth, 1990; Murakumo et al, 1995).

Sabe-se que a perda da complacência vesical pode determinar várias alterações urinárias, como urgência, incontinência, refluxo vésico-ureteral, hidronefrose, entre outras (Baskin et al, 1993a). Ocorre por alteração na matriz extracelular da lâmina própria da bexiga, com aumento do colágeno (Ewalt et al, 1992). A deposição de fibras colágenas no detrusor altera a contratilidade da bexiga, acarretando sintomas urinários (Susset et al, 1978; Baskin et al, 1993b).

Como já foi mencionado, os ligamentos e os músculos do assoalho pélvico são estruturas de grande importância na manutenção da estática do útero, da bexiga e da junção uretrovesical, portanto, na manutenção da continência urinária (DeLancey e Starr, 1990; Handa et al, 1996).

Comparando a quantidade de colágeno no paramétrio e na cúpula vaginal, Takano et al (2003) notaram menor quantidade em mulheres com prolapso uterino do que em outras sem prolapso.

Quanto à incontinência urinária de esforço, diversos autores estudaram as variações do colágeno em relação à idade e ao estado menopausal (Ulmsten et al, 1987; Rechberger et al, 1993; Bergman et al, 1994; Falconer et al, 1994; Keane et al, 1997; Falconer et al, 1998a, b).

Ulmsten et al (1987) detectaram diminuição de 25% do colágeno do ligamento redondo e de 40% do da pele de mulheres incontinentes em relação às continentes.

Observaram Hassager et al (1990) aumento dos níveis séricos do peptídeo aminoterminal do pró-colágeno tipo III após a administração de estrogênio e de progesterona a mulheres na pós-menopausa. Demonstraram, assim, que esses hormônios aumentam a produção de colágeno tipo III, a partir do pró-colágeno que perde a cadeia aminoterminal.

Bergman et al (1994) observaram que as mulheres com incontinência urinária de esforço e prolapso genital tinham concentrações menores de colágeno tipo III nos ligamentos uterossacrais e redondos, bem como na pele do períneo. No entanto, a quantidade de colágeno total não diferiu daquela dos grupos sem perda urinária, com ou sem prolapso genital.

Em nosso meio, Sartori et al (2003) demonstraram que em ratas castradas, a reposição estrogênica isolada diminui a quantidade de colágeno e aumenta o número de fibras musculares no detrusor e na camada muscular da uretra. A associação estrogênio-progestogênio diminui o colágeno e aumenta as fibras musculares no detrusor (Figuras 3 e 4). Extrapolando esses resultados para mulheres, eles sugerem-se que a reposição hormonal melhore a atividade uretral. Corroborando esse achado, Jackson et al (2002) descreveram a perda de colágeno no epitélio vaginal de mulheres com incontinência urinária após 6 meses de uso de estradiol. Assim, podemos supor que a estrogenioterapia pode melhorar a complacência e a elasticidade dos tecidos.

Um conceito clássico, que necessita ser revalidado, é que os estrogênios aumentam o número e a sensibilidade dos receptores alfa-adrenérgicos, assim como o potencial de membrana e bloqueiam a recaptação extraneuronal de catecolaminas, elevando, dessa forma, o tônus do esfíncter uretral (Schreiter et al, 1976; Beisland et al, 1984; Callahan e Creed, 1985). Em estudo experimental com ratas, não conseguimos confirmar esta afirmação.
A mucosa uretral também contribui para a continência pela sua coaptação, ao produzir um efeito selante da uretra. Sabe-se, contudo que as mucosas vesical e uretral, à semelhança da vaginal, sofrem influência estrogênica. A propósito, diversos pesquisadores descreveram alterações no epitélio do trato urinário baixo, consoante o estado hormonal (Hundley et al, 1935; Del Castilho, 1948; Streitz, 1963; Faber e Heidenreich, 1977; Zinner et al, 1980; Suguita et al, 2000).

A partir do estudo de Berkow (1953) o plexo venoso peri-uretral passou a ser estudado. Como se sabe, a rede vascular da uretra é importante para manter a continência urinária (Enhörning, 1961), pois responde por cerca de um terço da pressão uretral (Rud et al, 1980). Ademais sofre marcante influência estrogênica, sobretudo em sua porção proximal (Raz et al, 1972; Faber e Heidenreich, 1977; Iosif et al, 1981; Beisland et al, 1984; Huisman, 1989; Forsberg, 1995).

Em nosso meio, Endo et al (2000) estudaram a ação dos esteróides sexuais no número de vasos peri-uretrais em ratas adultas castradas e observaram aumento significativo após reposição hormonal.

Jármy Di Bella et al (2000), avaliando os vasos peri-uretrais em mulheres na pós-menopausa e no menacme, com e sem incontinência urinária de esforço, pela dopplervelocimetria, notaram que o número de vasos, a diástole mínima e o pico sistólico foram menores nas mulheres incontinentes na pós-menopausa.

Com a utilização do estudo urodinâmico, identificou-se queda nos valores da pressão de fechamento uretral com o avançar da idade (Henriksson et al, 1979; Rud, 1980a; Bhatia e Ostergard, 1982; Valente, 1987; Sorensen, 1988; Gillon et al, 1989; Diokno, 1990).

Já Öbrink et al (1977) não registraram diferenças entre o comprimento funcional da uretra de mulheres no menacme ou na pós-menopausa.

Em nosso meio, Wakawaiachi et al (2000) encontraram diminuição da pressão máxima de fechamento uretral em mulheres incontinentes com mais de cinco anos após a menopausa.

Assim, a alta prevalência dos distúrbios urinários em mulheres na pós-menopausa justifica todos os esforços para a sua melhor compreensão, tratamento e profilaxia, buscando insistentemente melhor qualidade de vida.
Os resultados da terapia das alterações urogenitais da pós-menopausa com estrogênios são controversos, pois os critérios de avaliação, os tipos de hormônios empregados, as vias de administração e as doses são deveras variados (Sartori et al, 1995).

Molander et al (1991) ministraram estriol por via oral e comprovaram melhora ou cura clínica em 50% das pacientes com incontinência de esforço, em 18% dos com bexiga hiperativa (antigamente denominada de instabilidade do detrusor) e em 50,7% das mulheres com incontinência urinária mista.

Por outro lado, Wilson et al (1987) e Cardozo (1990) não registraram respostas clínicas satisfatórias ao tratarem suas pacientes com estradiol ou placebo. Cardozo (1990), no entanto, notou diminuição da descida do colo vesical à videouretrocistografia, embora sem melhora clínica, com o tratamento hormonal.

Diversos autores obtiveram melhora clínica significante, além de aumento na pressão uretral e na taxa de transmissão da pressão abdominal à uretra, após a estrogenioterapia por via vaginal em mulheres com incontinência urinária (Hilton e Stanton, 1983; Beisland et al, 1984; Sacco et al, 1990).

Fantl et al (1994), em revisão sistematizada da literatura, concluíram que, em 64% das pacientes com incontinência urinária de esforço, o tratamento com estrogênio melhora o quadro clínico, qualquer que seja o tipo, a dose, o tempo e as vias de administração.

Sartori et al (1995) observaram que a terapêutica estroprogestativa de mulheres na pós-menopausa com incontinência urinária de esforço promoveu melhora clínica significativa, bem como aumento da capacidade vesical, do fluxo urinário médio e da pressão máxima de fechamento uretral.

Quanto aos vasos peri-uretrais, Girão et al (2003) demonstraram nítido aumento do seu número, do pico sistólico, da diástole mínima, assim como forte tendência na diminuição do índice de resistência nesse território, com a reposição estrogênica em mulheres na pós-menopausa.

Por fim, cumpre analisarmos as evidências mais recentes a respeito da efetividade da terapia hormonal para a incontinência urinária. Temos dois grande estudos randomizados, prospectivos e multicêntricos, o HERS e o WHI, que relataram maior risco de aparecimento de incontinência em mulheres usando terapia hormonal. Por outro lado, em recente revisão sistemática com meta-análise, o centro Cochanne concluir existir evidência de melhora da incontinência (tanto de esforço quanto urge-incontinência) com terapia estrogênica (Grady et al, 2001; Hendrix et al, 2005; Moehrer et al, 2005).

Sobre os estudos HER e WHI deve-se considerar que os mesmos não foram desenhados com a finalidade de avaliar os efeitos da terapia hormonal na continência urinária e, portanto, os critérios de inclusão não foram voltados para homogenizar os grupos quanto aos fatores de risco para a incontinência, tais como paridade, número de partos vaginais, peso dos recém-nascidos e existência de distopias e de lesões do assoalho pélvico entre outros. Por sua vez, a meta-análise do centro Cochrane, avaliou pequeno número de pacientes, o que confere maior possibilidade de falha. Possivelmente, os dados controversos por vezes observados, decorram de respostas diferentes das várias pacientes. No futuro talvez se possa determinar quais mulheres se beneficiarão desta terapêutica e qual o melhor momento para iniciá-la, levando-se em conta a progressiva diminuição do número de receptores causada pela deficiência estrínica.

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Autores:

Manoel J B C Girão
Dione Dutra Sampaio
Zsuzsanna I Jarmy DiBella
Marair Gracio Ferreira Sartori
Geraldo Rodrigues de Lima
Edmund Chada Baracat

Efeitos da fisioterapia respiratória sobre a pressão arterial em recém-nascidos pré-termo

Thu, 10 May 2012 20:09:00 +0000

A melhoria da assistência pré-natal, métodos mais eficazes de monitorar as condições fetais, além dos avanços da nutrição, da ventilação mecânica e da terapêutica com o surfactante exógeno vêm contribuindo para o aumento das taxas de sobrevida entre os recém-nascidos com peso de nascimento e idades gestacionais cada vez menores¹. Como conseqüência, concomitantemente, houve um crescimento da ocorrência de seqüelas e disfunções na evolução desses recém-nascidos (RN), gerando preocupações com a qualidade de vida e o desenvolvimento dos recém-nascidos pré-termo (RNPT).

Uma das principais características do RNPT é a instabilidade dos sistemas de controle hormonal e neurogênico. Dependendo de sua idade gestacional, peso de nascimento e dos fatores que atuaram durante sua vida intra-uterina, esses RN podem apresentar maior risco de distúrbios durante o período neonatal e seqüelas que poderão comprometer seu desenvolvimento^2,3. Dentre as complicações neonatais apontadas como possíveis fatores de risco, citam-se a asfixia perinatal, as infecções, o uso de ventilação mecânica e a hemorragia peri-intraventricular.

As lesões cerebrais no RNPT são múltiplas, e a hemorragia peri-intraventricular (HPIV) permanece como a lesão mais descrita e conhecida, principalmente a da matriz germinativa, podendo evoluir, nos casos mais graves, para sangramento para dentro do sistema ventricular adjacente ou para a substância branca periventricular. O risco de ocorrência dessas morbidades é inversamente relacionado com o peso de nascimento e a idade gestacional⁴.

É bem conhecido o fato de que a HPIV ocorre com maior freqüência nas primeiras 72 horas de vida nos RNPT com peso de nascimento inferior a 1.500 gramas. Várias alterações na matriz germinativa podem determinar a origem dos processos hemorrágicos. Uma das alterações mais estudadas são as do fluxo sangüíneo cerebral - flutuação, aumento e diminuição -, uma vez que os RNPT apresentam falha na auto-regulação, ficando passivamente expostos às variações da pressão arterial sistêmica, o que aumenta as chances de sangramento na tênue rede capilar da matriz germinativa^5,6.

As oscilações na pressão sangüínea arterial são muito freqüentes e estão relacionadas à manipulação excessiva do RN, cuidados básicos concomitantes com inadvertidos estímulos nocivos, aspiração de secreções e outros procedimentos médicos, de enfermagem e de fisioterapia.

As manobras específicas de fisioterapia respiratória e a aspiração endotraqueal são procedimentos realizados rotineiramente nas unidades neonatais em recém-nascidos submetidos à ventilação mecânica com o objetivo de prevenir e/ou tratar complicações pulmonares; entretanto, são escassos os estudos que comparam os efeitos fisiológicos dos procedimentos fisioterapêuticos e de aspiração endotraqueal nessa população específica^7,8.

A determinação da pressão arterial é indispensável e deve ser realizada freqüentemente nos RNPT sob cuidados intensivos, já que as oscilações na pressão arterial sistêmica são diretamente proporcionais às oscilações do fluxo sangüíneo cerebral nos prematuros, pela falha do mecanismo de auto-regulação, e estão significativamente associadas ao desenvolvimento da HPIV⁹.

Um programa de tratamento fisioterapêutico bem elaborado, respeitando a fisiologia e fisiopatologias do RNPT de alto risco, pode prevenir alguns dos fatores que contribuem para o sangramento, uma vez que reduz os episódios de hipoxemia causadas pelo acúmulo de secreção e suas complicações, bem como reduz o tempo de ventilação mecânica.

Por outro lado, a utilização de técnicas fisioterapêuticas inadequadas e sua conseqüente influência na estabilidade clínica geral e nas flutuações do fluxo sangüíneo cerebral podem aumentar a vulnerabilidade do RNPT à HIPV.

O objetivo deste estudo foi avaliar a influência da fisioterapia respiratória e da aspiração endotraqueal sobre a pressão arterial sistêmica em RNPT submetidos à ventilação mecânica na primeira semana de vida.

METODOLOGIA

O estudo do tipo transversal foi conduzido de forma prospectiva, no Berçário Anexo à Maternidade do Hospital das Clínicas da FMUSP. Os recém-nascidos pré-termo (idade gestacional inferior a 37 semanas) foram incluídos após o consentimento dos pais. Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa da instituição.

Foram incluídos 42 RNPT de ambos os sexos com peso de nascimento menor que 1.500 gramas que estavam em ventilação mecânica durante a primeira semana de vida. Foram excluídos os recém-nascidos portadores de malformações congênitas graves, com síndromes genéticas, além das situações clínicas em que a fisioterapia respiratória era contra-indicada (pneumotórax não drenado, hipertensão pulmonar, persistência de canal arterial e coagulopatias).

O estudo foi desenvolvido no período de fevereiro de 2003 a setembro de 2004, preenchendo-se um formulário para cada recém-nascido incluído, por meio da consulta de seus prontuários, sendo coletadas as seguintes informações: data de nascimento, tipo de parto, sexo, idade gestacional (em semanas), peso de nascimento (em gramas), Boletim de Apgar de 1º , 5º o e 10º o minutos de vida, escore Crib (Clinical Risk Index for Babies) e os diagnósticos clínicos, com ênfase nas afecções respiratórias.

Os valores da pressão arterial sistêmica foram determinados pela medida de pressão arterial não-invasiva - método oscilométrico com manguito próprio - pelo sistema de monitorização de sinais vitais DX 2010-LCD (Dixtal Biomédica).

Os procedimentos utilizados compreenderam a associação entre os procedimentos fisioterapêuticos específicos - como o posicionamento em decúbitos lateral direito e esquerdo, a vibração manual, os exercícios de mecânica respiratória de apoio diafragmático - e o procedimento de aspiração endotraqueal. Segundo a normatização da instituição, precedeu ao procedimento de aspiração o aumento da fração inspirada de oxigênio em 10%.

Os valores da pressão arterial foram registrados antes do início de cada sessão de fisioterapia (momento A). Os RNPT receberam os procedimentos fisioterapêuticos por um período máximo de 10 minutos. As mesmas variáveis foram novamente mensuradas imediatamente após os procedimentos fisioterapêuticos (momento B) e após o procedimento de aspiração endotraqueal (momento C). Em cada recém-nascido estudado foram efetuadas seis sessões de fisioterapia, duas vezes ao dia. As variáveis estudadas foram controladas nas seis sessões de fisioterapia. A coleta de dados foi realizada entre o 3º e o 7º dia de vida, que compreende o período mais crítico da evolução dos RNPT, justificando a escolha da primeira semana de vida como critério de inclusão.

O tamanho da amostra foi calculado considerando-se detectar uma diferença de aproximadamente 10% nas médias da pressão arterial sistêmica (sistólica, diastólica e média). Para um alfa de 5% e um poder de teste de 80%, o n calculado foi de 40 recém-nascidos.

Inicialmente, os dados foram submetidos à análise descritiva, avaliando-se a distribuição de cada variável estudada. Os dados nominais foram descritos em termos de porcentagens e proporções. A comparação de cada variável estudada de acordo com o momento avaliado e a evolução entre as sessões foi feita pelo teste de medidas repetidas Anova one-way para a análise de variância. Os resultados foram considerados estatisticamente significantes quando os valores de p eram <0,05. Os dados foram processados no programa Sigma Stat¹⁰.

RESULTADOS

Em cada recém-nascido foram avaliadas seis sessões de fisioterapia, totalizando 252 sessões. As características da população estudada estão ilustradas na Tabela 1.

A variação das médias dos parâmetros estudados (pressão arterial sistólica, diastólica e média) de acordo com o momento analisado são apresentadas na Tabela 2.

As análises da pressão arterial sistêmica não mostraram variação significante na comparação entre os sexos feminino e masculino; também não foram observadas diferenças estatisticamente significantes conforme a idade gestacional nem o peso de nascimento. A variação das médias das pressões sistólica, diastólica e média, segundo a idade gestacional e o momento estudado, é apresentada nos Gráficos 1 a 3.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

O contínuo desenvolvimento da fisioterapia neonatal no Brasil, como vem ocorrendo em centros mais desenvolvidos, tem otimizado a utilização de recursos terapêuticos e de padrões de eficiência no tratamento intensivo, colaborando para a redução do tempo de hospitalização, dos custos e da morbidade dos recém-nascidos em terapia intensiva.

A assistência fisioterapêutica ao recém-nascido apresenta características próprias referentes ao peso, à imaturidade e às doenças prevalentes nessa população. Essas particularidades envolvem dificuldades que exigem cuidados especiais no que diz respeito aos recursos fisioterapêuticos.

Inúmeros fatores intra- e extravasculares podem concorrer para o sangramento ou o aumento deste, dentre os quais, as convulsões, os episódios de apnéia e hipoxemia, a persistência do canal arterial, a ventilação mecânica e, possivelmente, certos procedimentos, como a aspiração traqueal e a fisioterapia respiratória^5,11.

Foram selecionados como parâmetros estudados os valores da pressão arterial sistólica, diastólica e média por serem representativos das oscilações do fluxo sangüíneo cerebral nos prematuros, pela deficiência do mecanismo de auto-regulação, significativamente associadas ao desenvolvimento da HPIV. Nesse sentido, a mensuração da pressão sangüínea faz-se imprescindível, para verificar a influência dos procedimentos fisioterapêuticos aqui utilizados e do procedimento de aspiração, sobre o fluxo sangüíneo cerebral^9,12.

Os valores normais da pressão arterial sistêmica se modificam conforme a faixa etária; no caso dos recém-nascidos, considera-se a faixa de normalidade da pressão arterial sistólica os valores entre 50 e 80 mmHg, da pressão arterial diastólica entre 30 e 45 mmHg e, da pressão arterial média, entre 50 e 65 mmHg^13,14,15.

Os resultados mostram que os valores pressóricos médios permaneceram dentro dos intervalos dos valores considerados fisiológicos, não alcançando significância estatística na comparação entre os momentos antes (A) e imediatamente após a fisioterapia (B). Esses resultados mostram que as intervenções fisioterapêuticas realizadas não podem ser consideradas prejudiciais para os RNPT, podendo-se deduzir que os procedimentos fisioterapêuticos estudados não exerceram influência sobre a hemodinâmica cerebral e, portanto, não contribuíram para a ocorrência de eventos hemorrágicos.

Também não foram observadas diferenças estatisticamente significantes na comparação entre os momentos antes (A) e imediatamente após a aspiração endotraqueal (C); apesar disso, verificou-se oscilação maior dos valores pressóricos com a aspiração endotraqueal, com aumentos médios de mais de 2 mmHg nas pressões sistólica e média e aumento de mais 3 mmHg na pressão arterial diastólica.

Gronlund et al.¹⁶ sugerem que aumentos nas pressões sistólica, diastólica e média estão significativamente associados ao desenvolvimento da HPIV em recém-nascidos pré-termo. Tsuji et al.¹⁷ mostraram como o aumento da pressão arterial média estava associado às variações da oxigenação intravascular cerebral em prematuros criticamente doentes.

Estes resultados permitem dizer que o procedimento de aspiração endotraqueal e/ou de vias aéreas superiores provoca oscilações significantes em todas as variáveis da pressão arterial, ratificando que esse procedimento deve ser empregado somente quando estritamente necessário e não deve fazer parte rotineira do atendimento fisioterapêutico.

Resultados semelhantes são relatados por Perlman e Volpe¹⁸, Shah et al.¹⁹ e Segar et al.²⁰, admitindo que os efeitos cardiovasculares da aspiração endotraqueal não sejam somente uma resposta fisiológica à hipoxemia. As alterações da pressão arterial e do ritmo cardíaco parecem ser medidas pelo sistema nervoso autônomo pela estimulação dos receptores simpáticos e parassimpáticos localizados nas vias aéreas proximais pelo catéter de aspiração. A ativação dos primeiros resultaria em vasoconstrição periférica e aumento da pressão arterial, enquanto as bradiarritmias seriam decorrentes da estimulação do sistema parassimpático. Essas respostas são críticas no período neonatal, em particular nos RNPT, já que nesses pacientes a irrigação do cérebro torna-se "pressão passiva" em conseqüência da falta de auto-regulação do fluxo sangüíneo.

Concluindo-se, na população estudada, a pressão arterial sistêmica (sistólica, diastólica e média) permaneceu dentro de valores fisiológicos após os procedimentos fisioterapêuticos e de aspiração endotraqueal. O procedimento de aspiração teve maior influência nas oscilações da pressão arterial sistêmica do que os procedimentos fisioterapêuticos.

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Endereço para correspondência:
Carla M. Nicolau
R. Fidalga 764 Vila Madalena
05432-000 São Paulo SP
e-mail: carla.nicolau@icr.usp.br

Espasticidade e o AVC

Wed, 09 May 2012 13:03:00 +0000

A espasticidade é uma manifestação muscular e motora que causa uma rigidez espástica. Essa rigidez impede ou retarda a mobilidade de uma ou mais partes do corpo.

O acidente vascular cerebral (AVC), popularmente conhecido como "derrame cerebral" é uma causa da espasticidade. Traumatismos cranianos, cirurgias para retirada de tumores e malformações vasculares cerebrais também podem ocasionar uma lesão cerebral que leve a um quadro de espasticidade. Nesses casos, alguns fatores contribuem para um maior ou menor grau de rigidez muscular, tais como: o grau de acometimento da região, frequência com que é realizada a reabilitação para se evitar sequelas, etc.

Existem dois tipos de AVC, os isquêmicos e os hemorrágicos. O Isquêmico é causado pela falta de circulação em uma determinada área do cérebro, provocada pela obstrução de uma ou mais artérias cerebrais. Seus sintomas incluem: perda repentina da força muscular e/ou da visão, dificuldade de comunicação oral, tonturas, formigamento num dos lados do corpo e alterações da memória.

Já o AVC Hemorrágico é um sangramento cerebral provocado por um rompimento de um vaso sanguíneo em virtude de hipertensão arterial, problemas na coagulação ou traumatismos. Seus sintomas mais comuns são: dores de cabeça, edema cerebral, aumento de pressão intracraniana, náuseas e vômitos e alguns déficits neurológicos semelhantes aos provocados pelo AVC Isquêmico.

Cerca de 40% dos pacientes que sofreram um AVC apresentam espasticidade. Essa condição tem grande impacto na vida destas pessoas. Afeta sua rotina pessoal e familiar. Muitas vezes a rigidez muscular impede as tarefas do cotidiano como a alimentação, movimentação e higiene pessoal. Em alguns casos crônicos, a espasticidade chega a causar deformação nas articulações e dor intensa.

O diagnóstico deve ser realizado pelo neurologista, através do histórico de doenças e acidentes e com um minucioso exame físico. O tratamento é feito com medicamentos e fisioterapia. Nesses casos, as aplicações da toxina botulínica tipo A podem ajudar a diminuir a rigidez muscular e levar a uma melhora significativa na qualidade de vida de todos que convivem com a reabilitação.

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Ficha de avaliação Fisioterapia Traumato-Ortopédica

Tue, 08 May 2012 16:08:00 +0000

"VERSO"

Segue um exemplo de ficha de avaliação de Fisioterapia Traumato ortopédica para se utilizada.

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Combata 9 agravantes de alergias respiratórias

Mon, 07 May 2012 18:40:00 +0000

Alterações de temperatura
As variações de calor para frio ou vice-versa podem causar irritações nas vias respiratórias e demais órgãos. "No caso da asma, por exemplo, essa mudança brusca irrita os brônquios, que se contraem como resposta, o que faz com que a pessoa sinta falta de ar", explica o pneumologista Élcio Vianna, presidente da Comissão de Asma da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia.

Para amenizar esse efeito, o mais importante é evitar a respiração do ar frio. "Agasalhar ajuda, mas a inalação é o que é mais perigoso", alerta o médico. O ideal é evitar fazer atividades ao ar livre em horários muitos frios, como no período da noite no inverno.

Fortes emoções
Ficar muito nervoso, triste ou assustado pode desencadear o fechamento dos brônquios, levando a uma crise de asma. Segundo o pneumologista Élcio, ainda não se sabe o motivo exato desse efeito. "O que sabemos é que o sistema nervoso controla o brônquio, então provavelmente deve ser esta a relação", afirma.

Essas crises são comuns tanto em crianças quanto em adultos quando há situações que abalam a pessoa, como uma tragédia na família ou alguma prova muito difícil. Procurar ajuda profissional - como de um psicólogo - pode ajudar a identificar esses focos de tensão e entender como lidar com eles.

Produtos químicos
Há alguns produtos de cheiro tão forte que causam irritação na maioria das pessoas, como tinta de parede. "Até a tinta de cabelo pode desencadear crises", comenta Élcio Vianna. Produtos de limpeza também costumam ser motivo de irritação. Por isso, o pneumologista recomenda fazer teste com diferentes produtos de diferentes marcas. "Há opções menos concentradas ou que apresentam menos cloro ou amoníaco, por exemplo", diz.

Infecções virais
Élcio Vianna conta que todo vírus que irrita e inflama o brônquio faz com que ele se feche, o que pode aumentar a secreção e as chances de crises alérgicas. Por isso, é importante tomar vacina contra gripe em épocas de campanha - como a do Ministério da Saúde que vai de 5 a 25 de maio - e ter cuidado para não ficar com a imunidade baixa e favorecer a manifestação de doenças virais.

Pólen
O pólen é um dos mais comuns alérgenos (substâncias que desencadeiam alergia). Quando uma pessoa com rinite alérgica respira um alérgeno, por exemplo, o corpo libera substâncias químicas, incluindo um composto chamado histamina. Essa liberação causa sintomas alérgicos, como irritação, inchaço e produção de muco. Se a pessoa notar essa reação ao pólen de algum tipo específico de flor, é melhor evitar ter essa espécie dentro de casa.

Animais com pelos e penas
A alergista Maria Teresinha Malheiros, do Complexo Hospitalar Edmundo Vasconcelos, conta que não é o pelo de gatos e cachorros que causa alergia, mas o epitélio (partículas de pele que se desprendem do corpo do animal, como se fosse uma caspa) e as proteínas presentes na saliva do bichano. Além disso, essa escamação da pele dos animais serve de alimento para os ácaros, um dos principais desencadeantes de crises.

É possível conviver com bichos de estimação, mas desde que cuidados com higiene da casa e do animal sejam redobrados. "O primeiro cuidado é dar banhos semanais no animal para diminuir a quantidade de pele e de pelos soltos no ambiente", comenta Maria Teresinha. Outra recomendação da médica é impedir que o animal frequente as áreas de convívio da casa, em especial o quarto da pessoa que tem alergia.

Exercícios físicos intensos
Exagerar no exercício pode afetar os órgãos envolvidos na respiração e desencadear crises, sobretudo, de asma. A alergista Maria Teresinha lembra, porém, que a prática de atividade física é muito importante para controlar essas doenças respiratórias. "Qualquer atividade aeróbia promove a melhora do sistema cardiorrespiratório, diminuindo o número de crises", afirma a médica. "A pessoa com asma deve iniciar a prática de exercícios de forma lenta e constante, aumentando aos poucos a intensidade da atividade para evitar alguma possível crise."

Espante os ácaros
"No Brasil, 99% das pessoas que têm asma são alérgicas a ácaros", afirma Maria Teresinha Malheiros. Para viver longe deles dentro de casa, a alergista não recomenda o uso de produtos químicos. "Apesar de terem a finalidade de acabar com ácaros, esses produtos podem ter um cheiro forte capaz de desencadear crises, ou seja, você resolve um problema, mas cria outro", alerta.

Usar produtos com cheiros mais fracos e menos concentrados pode ser uma opção melhor, portanto, deixando os ambientes sempre limpos, iluminados e arejados. A decoração da casa deve ter o mínimo de móveis e acessórios que acumulem poeira - evite tapetes, cortinas e tecidos felpudos. "Use aspirador para tirar o pó e evite o acúmulo de roupas, livros e objetos fora do armário", sugere Maria Teresinha.

Combata o tabagismo
Segundo a alergista Maria Teresinha, fumar não torna a pessoa asmática. "Mas o hábito não é recomendado, já que a fumaça do tabaco ajuda a desencadear crises alérgicas", adverte. Fumar por tabela também pode ser perigoso: quem convive com pessoas que fumam respiram constantemente a fumaça, que contém substâncias que provocam inflamação dos brônquios. "Para quem tem asma, isso significa um maior risco de dispneia (falta de ar) e uma piora do quadro", conta a médica. "Além disso, vários estudos comprovam que fumantes passivos têm um risco maior de desenvolver asma, principalmente as crianças."

Fonte: Minha Vida

Faixa salarial do Fisioterapeuta

Mon, 07 May 2012 18:15:00 +0000

Pesquisa da Catho Online, empresa de classificados online de currículos, traz média salarial de profissionais de diversas áreas da saúde do País.

Confira a remuneração de fisioterapeutas:

Cargo: Fisioterapeuta
Média salarial: R$ 2.094

Cargo: Terapeuta Ocupacional
Média salarial: R$ 1.896

Cargo: Auxiliar de fisioterapia (???????????????????)
Média salarial: R$ 808

Cargo: Estagiário de fisioterapia
Média salarial: R$ 593

Metodologia:

O estudo é atualizado a cada três meses e traz dados de mais de 1.800 cargos,
de 218 áreas de atuação profissional e de 48 ramos de atividade econômica, dentro de 21 regiões geográficas do Brasil, além de 7 faixas de faturamento para classificação de porte de empresa.

Pseudartrose do colo do úmero: análise de resultados dos casos tratados pela técnica descrita por walch et al

Sun, 06 May 2012 13:12:00 +0000

As fraturas da extremidade proximal do úmero correspondem a aproximadamente 5% das fraturas do esqueleto humano^(1,2). A maioria destas é impactada, sem desvio ou minimamente desviada; geralmente, são tratadas conservadoramente e, na maioria das vezes, obtêm-se consolidação da fratura e resultado funcional satisfatório^(3-7). Entretanto, com pouca frequência^(1,4,5,7-11), podem evoluir para pseudartrose, porém, sua incidência não é bem definida^(7,8,12).

Dentre as fraturas da extremidade proximal do úmero, a que mais frequentemente evolui para pseudartrose é a classificada por Neer como em duas partes do colo cirúrgico do úmero^{(3,4,10,11,13-15)}; são geralmente incapacitantes devido à dor e perda de movimento ativo da articulação do ombro^{(1-3,8,10,11,16,17)}.

O tratamento dessa complicação é dificultado por fatores locais, tais como: osteopenia e reabsorção óssea, tanto pela idade avançada como pelo desuso do membro acometido, além da cavitação no fragmento proximal, como também a comunicação da fratura com o líquido sinovial da articulação e a retração miotendínea e capsuloligamentar^{(1,5,8,11,16)}.

Em função dessas dificuldades, diversos tipos de tratamento têm sido propostos para as pseudartroses do colo cirúrgico do úmero: desde o conservador, indicado nos pacientes oligossintomáticos e naqueles com problemas clínicos graves^{(1,3,5,13,17,18)}, até os diversos métodos cirúrgicos. Dentre esses podemos citar: a fixação com hastes intramedulares, inicialmente não bloqueadas e sem banda de tensão e, posteriormente, associada a esta, a fixação com haste bloqueada; a osteossíntese interna (OI) com placa e parafusos, associada ou não ao uso de enxerto ósseo autólogo; e as hemiartroplastias que, funcionalmente, propiciam resultados insatisfatórios^{(13,17,19-22)}.

Walch et al⁽⁸⁾, descreveram uma técnica na qual associam OI com placa em "T" e enxerto ósseo tricortical intramedular autólogo, além de enxerto esponjoso autólogo periférico ao foco da pseudartrose, obtendo 96% de consolidação. Com isso, optamos em nossos casos por utilizar esse mesmo princípio descrito por Walch et al⁽⁸⁾; entretanto, modificamos a OI, realizando-a com a placa angulada PFS 80^®, baseando-se nos seus resultados para fixação de fraturas em duas partes do colo cirúrgico do úmero, que atingiram 91,3% de excelentes e bons resultados, de acordo com os critérios definidos pela University of Califórnia at Los Angeles (UCLA), e 97,8% de consolidação⁽²³⁾.

O objetivo deste trabalho é avaliar a consolidação e os resultados funcionais obtidos nos casos de pseudartrose do colo cirúrgico do úmero tratados pela técnica descrita por Walch et al⁽⁸⁾; a OI foi realizada com a placa PFS 80^®(23).

MÉTODOS

Entre julho de 1997 e maio de 2005, o Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo tratou 14 pacientes portadores de pseudartrose do colo cirúrgico do úmero.

Como critérios de inclusão, todos os pacientes com pseudartrose do colo cirúrgico do úmero com tempo de seguimento mínimo de um ano e os com possibilidade de terem sido submetidos a essa técnica, ou seja, os casos de pseudartrose decorrentes de fraturas em duas partes do colo cirúrgico do úmero ou dos com consolidação dos tubérculos com desvio menor que cinco milímetros, foram incluídos no trabalho. Portanto, excluímos os casos classificados como complexos, com perda de fragmentos ou ainda os com grande cavitação do fragmento proximal impossibilitando adequada OI. Foi ainda excluído da casuística um paciente que faleceu no período pós-operatório imediato por tromboembolismo pulmonar. Portanto, 13 pacientes foram reavaliados, dos quais nove eram do sexo masculino e quatro, do feminino, com média de idade de 58,5 anos, variando de 25 a 79 anos; o membro dominante foi acometido em sete casos (Tabela 1).

Os mecanismos de lesões foram: queda ao solo em oito casos, acidente automobilístico em dois, acidente motociclístico, atropelamento e trauma direto em um caso cada.

Com relação ao tipo de fratura, de acordo com os critérios de Neer⁽²⁴⁾, 10 casos foram classificados em duas partes acometendo o colo cirúrgico e, os outros três casos, em três partes envolvendo colo cirúrgico e tubérculo maior, sendo dois deles fratura-luxação anterior em três partes. Todas as fraturas eram fechadas. Com relação ao tratamento prévio dessas fraturas: sete haviam sido tratadas conservadoramente; quatro, por meio de cirurgia com fios metálicos, um deles tendo sido operado duas vezes, pois evoluiu com perda da redução no período pós-operatório precoce; e dois, com placa angulada PFS 80^®(23). A pseudartrose foi diagnosticada, em média, após 7,4 meses da fratura (variando de três a 24 meses) (Tabela 1).

As radiografias utilizadas para o diagnóstico e classificação dessa complicação corresponderam à série de trauma para o ombro: incidência de frente verdadeira em rotação neutra, perfil axilar e perfil de escápula⁽²⁴⁾. Utilizamos a classificação de pseudartrose do colo cirúrgico do úmero proposta por Checchia et al⁽¹⁾(Figura 1); 11 casos foram classificados como tipo baixa e dois, como do tipo alta (casos 9 e 13) (Tabela 1).

A mobilidade no período pré-operatório foi avaliada, porém, seus valores não correspondem à amplitude de movimento da articulação do ombro e, sim, à mobilidade no foco da pseudartrose nesses casos, o que não nos permitiu avaliar o real movimento da articulação.

O método de tratamento cirúrgico utilizado foi a redução aberta e OI com a placa angulada PFS 80^®(23), associadas à colocação de enxerto ósseo tricortical intramedular autólogo retirado do ilíaco, além do enxerto ósseo esponjoso autólogo periférico ao foco de pseudartrose, assim como na técnica de Walch et al⁽⁸⁾(Figura 2). Utilizamos a via de acesso deltopeitoral em todos os casos e, como fonte de enxerto ósseo, a crista ilíaca ântero-superior. O tecido fibroso no foco da pseudartrose foi ressecado e as extremidades ósseas foram cruentizadas para melhorar a circulação sanguínea local. A OI, com a placa angulada PFS 80^®(23), foi realizada após o encavilhamento do enxerto tricortical no canal medular diafisário e na cabeça do úmero. Além disso, associamos enxerto ósseo esponjoso autólogo ao redor do foco da pseudartrose em todos os casos (Figura 3). A porca de fixação óssea (PFO^®)^* (Figura 4), indicada nos casos de osteopenia local avançada em que a fixação do parafuso junto a cortical é inadequada, foi utilizada em cinco casos (Tabela 1).

No período pós-operatório os pacientes permaneceram com tipoia até ser evidenciada, pelas radiografias, a consolidação da pseudartrose. Até então, eram somente permitidos exercícios ativos com o cotovelo, punho e mão do membro afetado. Após a consolidação, dava-se início à reabilitação com exercícios passivos e ativos assistidos para ganho de amplitude de movimento, seguidos de exercícios de fortalecimento muscular.

Os pacientes tiveram seus resultados funcionais finais avaliados pelo sistema de pontos definido pela University of Califórnia at Los Angeles (UCLA)⁽²⁵⁾e a amplitude de movimento foi medida segundo os critérios descritos por Hawkins e Bokor⁽²⁶⁾.

Para análise estatística aplicamos o teste de Mann-Whitney a fim de compararmos os resultados obtidos de acordo com o sexo, idade, o tratamento da fratura na fase aguda, o tipo da fratura inicial e o tipo de pseudartrose, de acordo com a classificação proposta⁽¹⁾. Utilizamos o programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences) e adotamos o nível de significância de 5% (P < 0,05).

RESULTADOS

Com tempo de seguimento mínimo de 12 e máximo de 130 meses (médio de 51,4 meses), quatro pacientes evoluíram com resultados excelentes, quatro bons e cinco regulares, portanto, verificamos 61,5% de resultados satisfatórios (Tabela 1). As médias de mobilidade no período pós-operatório foram de 130º de elevação (90º a 160º ), 42º de rotação lateral (20º a 60º ) e T10 de rotação medial (L5 a T5) (Tabela 1).

Comparando os resultados, individualmente, quanto à idade, observamos que os pacientes abaixo de 60 anos de idade obtiveram 66% de resultados satisfatórios, enquanto os acima de 60 anos, 57% (P = 0,735), ou seja, sem significância estatística. Quanto ao sexo, 66% dos homens e 50% das mulheres evoluíram com resultados satisfatórios, não havendo diferença significante (P = 0,584). Analisando o tratamento prévio da fratura na fase aguda, os pacientes que haviam sido tratados conservadoramente obtiveram 57% de resultados satisfatórios, enquanto que, dos casos tratados cirurgicamente, 66% evoluíram satisfatoriamente (P = 0,735), ou seja, sem significância estatística. Quanto ao tipo de pseudartrose, 54% das baixas e 100% das altas tiveram evolução satisfatória, entretanto, sem diferença significante estatisticamente (P = 0,536). Somente com relação ao tipo de fratura houve diferença estatisticamente significativa (P = 0,025), das quais, as em duas partes tiveram 70% de resultados satisfatórios e, as em três partes, 33%.

Doze casos evoluíram para consolidação (92%), com média de tempo de 3,5 meses (dois a cinco meses), e um paciente (caso 13) apresentou, como complicação, suspeita clínica e radiográfica de ausência de consolidação; foi reoperado e observou-se, durante o ato cirúrgico, a consolidação, entretanto, insuficiente, ou seja, ocorrera somente na porção lateral da pseudartrose; foi tratado com adição de enxerto ósseo esponjoso autólogo na falha óssea medial, evoluindo com consolidação completa e UCLA = 27 (Figura 5).

Outras complicações foram observadas em quatro pacientes: um caso de soltura parcial da placa na sua fixação distal, diagnosticada no terceiro mês de pós-operatório, mas que estava consolidada no momento da reavaliação e sem queixa clínica (UCLA = 29) (caso 1) (Figuras 6 e 7); impacto subacromial pela placa em dois casos (6 e 11); no primeiro, foi feita a retirada da mesma no período pós-operatório de dois anos e nove meses, evoluindo com bom resultado (UCLA = 28). O segundo caso de impacto subacromial havia tido também, como complicação intra-operatória, a quebra do enxerto tricortical, mas que não influenciou o resultado final, consolidando com cinco meses de evolução. Quanto ao impacto pela placa, o paciente optou por não retirá-la, permanecendo com dor, o que fez com que tivesse como resultado final regular (UCLA = 27). Por último, tivemos um caso de hematoma (caso 13) diagnosticado na segunda semana de pós-operatório, o qual foi submetido a drenagem (Tabela 1).

DISCUSSÃO

A pseudartrose do colo cirúrgico do úmero é pouco frequente^(1,3-5,7-11), o que é comprovado pela pequena casuística da maioria dos trabalhos publicados na literatura, e, na maioria das vezes, extremamente incapacitante^{(1,3,8,11,12)}. As fraturas que mais comumente evoluem para pseudartrose são as em duas partes do colo cirúrgico^{(3,4,10,11,13-15)}, o que foi verificado também pela nossa estatística, em que 76% acometiam tal região do úmero. Entretanto, devemos observar que, em nosso trabalho, analisamos somente as pseudartroses do colo cirúrgico e as decorrentes de fraturas em três partes com consolidação do tubérculo com desvio menor que cinco milímetros.

Assim como Norris et al⁽²⁰⁾, consideramos tempo suficiente para o diagnóstico da pseudartrose o período de três meses após a fratura, pois tivemos quatro casos que, com esse tempo de evolução, já apresentavam sinais de pseudartrose.

Não analisamos estatisticamente, devido à pequena casuística, o tratamento da fratura na fase aguda como fator relacionado à etiologia da pseudartrose; entretanto, verificamos que os pacientes operados foram, em nossa opinião, tratados de maneira inadequada, predispondo à não consolidação como, por exemplo, os casos 1, 3, 4 e 6 (Tabela 1).

A pseudartrose da extremidade proximal do úmero deve ser tratada o mais precocemente possível para evitar piora das condições locais, como: osteopenia, reabsorção óssea, retração miotendínea e capsuloligamentar e cavitação no fragmento proximal^{(1,3,5,8,11,16)}. Entretanto, Duralde et al⁽⁵⁾não notaram piora dos resultados com o aumento do intervalo entre a fratura e a cirurgia da pseudartrose. A pseudartrose, em nosso estudo, foi diagnosticada, em média, após 7,4 meses da fratura e, apesar de não ser possível comprovar estatisticamente, devido ao pequeno número de casos, não verificamos correlação das pseudartroses com maior tempo de evolução com piores resultados. No entanto, devido às dificuldades locais e alto potencial de complicação, o tratamento conservador também pode ser indicado em idosos, oligossintomáticos e pacientes com problemas clínicos graves^{(1,3,5,9,13,17,18)}.

Nos casos em que o fragmento proximal da fratura é muito pequeno, com importante cavitação e porótico, ou seja, nos casos tipo I (alta), está eventualmente indicada a artroplastia parcial ou total, principalmente se houver comprometimento da superfície articular da cavidade glenoidal^(1,2,10,21). No entanto, apesar de tal procedimento levar a alívio da dor, ocorre significativa limitação de movimento da articulação do ombro, com prejuízo funcional e resultados finais insatisfatórios^(5,13,18,22). De acordo com a classificação utilizada⁽¹⁾, encontramos 11 casos de pseudartroses baixas e apenas duas altas (casos 9 e 13), porém, mesmo nesses casos foi possível realizar a fixação proximal, proporcionando resultado excelente no primeiro (UCLA = 35) e bom no segundo (UCLA = 28) (Tabela 1). Entretanto, em nossa casuística, não havia casos complexos ou em que não fosse possível a OI com a técnica proposta. Nesses casos, em nossa opinião, o que deve ser considerado ao optar pela OI e enxerto ósseo, ao invés da artroplastia, é o fato de, mesmo sendo pseudartrose do tipo alta, haver quantidade óssea mínima que nos permita fixação adequada. Outros autores também consideram que a solução biológica, com síntese estável e enxerto ósseo, é melhor que a artroplastia em situações com adequado estoque ósseo na cabeça do úmero^{(1,4-6,13,18,20,21)}.

Na evolução histórica do tratamento cirúrgico da pseudartrose do colo cirúrgico do úmero, diversas técnicas foram idealizadas para melhora na qualidade da fixação óssea do fragmento proximal. Em 1996, Walch et al⁽⁸⁾descrevem técnica utilizando fixação interna com placa em "T" associada a enxerto corticoesponjoso intramedular retirado da crista do ilíaco e enxerto esponjoso ao redor, obtendo 96% de consolidação e 81,2% na escala de Constant modificada. O fato de utilizar tal enxerto aumentou a estabilidade da fixação, tanto por atuar como um tutor interno, como pelo aumento da resistência de fixação dos parafusos nos fragmentos proximal e distal. Diferentemente de Walch et al⁽⁸⁾, optamos pela fixação da pseudartrose com placa angulada do tipo PFS 80^®(23)baseando-se em seus resultados para fixação de fraturas em duas partes do colo cirúrgico do úmero, que atingiram 91,3% de bons e excelentes de acordo com os critérios da UCLA⁽²⁵⁾e 97,8% de consolidação⁽²³⁾. Além disso, associamos amarrilhos com fios de sutura inabsorvível de poliéster trançado nº 5 através de orifícios na parte proximal da placa, uma vez que, normalmente, o fragmento proximal, além da osteopenia, apresenta-se com reabsorção óssea e, com essa amarria, melhora-se sua fixação. Bosworth⁽²¹⁾, foi quem inicialmente descreveu o tratamento desse tipo de pseudartrose com OI com placa angulada. Esta requer menor dissecção de tecidos moles, diminuindo inclusive o risco de necrose da cabeça do úmero⁽²²⁾. Em 1994, Jupiter e Mullaji⁽¹¹⁾relataram 88% de consolidação em nove casos, porém, obtiveram 44% de resultados insatisfatórios com o uso de placa angulada e enxerto ósseo esponjoso. No entanto, salientaram ainda outras vantagens com relação à placa, como a resistência imposta pela lâmina à tração pela gravidade no foco de fratura e a possibilidade de compressão axial e interfragmentária exercida pelos parafusos distais. Em 2001, Ring et al⁽¹⁶⁾, utilizaram a placa angulada associada a enxerto esponjoso para OI dos casos de pseudartrose e obtiveram 80% de bons e excelentes resultados, de acordo com a escala de Constant-Murley modificada, porém, não ocorreu a consolidação em dois casos (8%). Os autores correlacionam tal fato à condição clínica debilitada desses pacientes. Galatz et al⁽¹⁸⁾, em 2004, em 13 casos operados, com fixação utilizando placa angulada (10 casos) ou em "T" (três casos), obtiveram 12 resultados excelentes e satisfatórios, de acordo com os critérios de Neer⁽¹⁹⁾.

Em nossa casuística, obtivemos 61% de resultados excelentes e bons, de acordo com a escala funcional da UCLA, e 92% de consolidação. Não encontramos resultado ruim em nenhum dos casos e os regulares se devem a dor ocasional, limitação da amplitude de movimento e força motora grau 4 em dois casos (2, 7). O caso 10, tratava-se de um paciente que sofreu uma fratura do tubérculo maior e do acrômio, evoluindo com pseudartrose dos dois. Foi operado do acrômio e, quanto ao tubérculo maior, não foi possível sua reparação por completo. Após seis meses, teve um novo trauma, sofrendo uma fratura do colo cirúrgico do úmero, que também evoluiu para pseudartrose, sendo tratada com a técnica proposta. O caso 11 evoluiu com impacto subacromial ocasionado pela placa; tinha dor em atividades específicas e elevação do membro de 120º, porém, o paciente optou por não retirá-la. Por último, o caso 13, no qual se suspeitou de não consolidação da pseudartrose, sendo reoperado e colocado enxerto ósseo esponjoso na falha medial encontrada; tinha dor ocasional e 120º de elevação. Apesar desses cinco casos regulares, todos os pacientes encontraram-se satisfeitos com o procedimento cirúrgico. Na literatura, encontramos somente dois casos de necrose avascular da cabeça do úmero após o tratamento da pseudartrose do colo do úmero com OI. Em nossa casuística, não verificamos nenhum caso de necrose da cabeça do úmero no período pós-operatório. Entretanto, como avaliamos somente os casos decorrentes de fraturas em duas partes do colo cirúrgico e em três partes, com desvio menor que cinco milímetros do tubérculo maior, de acordo com os critérios de Neer⁽²⁴⁾, esperava-se que não houvesse desenvolvimento de necrose nesses casos (Tabela 1).

Tivemos ainda, como complicação, um caso de soltura parcial da placa em sua fixação distal, diagnosticada no terceiro mês de pós-operatório, mas a pseudartrose estava consolidada e a paciente encontrava-se sem queixa clínica (UCLA = 29) (caso 1). Em nossa opinião, a soltura ocorreu devido à osteopenia da diáfise e, para evitarmos novas complicações como essa, utilizamos a porca PFO^®^*, necessária em cinco de nossos casos (Tabela 1).

CONCLUSÕES

O tratamento cirúrgico da pseudartrose do colo cirúrgico do úmero pela técnica de redução aberta e OI com a placa angulada PFS 80^®(23), associada a enxerto ósseo tricortical intramedular e enxerto ósseo esponjoso autólogo, proporcionou a consolidação de 92% dos casos, além de resultados excelentes e bons em 61,5% dos pacientes e satisfação por parte de todos ao final do tratamento.

As pseudartroses do colo cirúrgico do úmero decorrentes de fraturas em duas partes tiveram melhor evolução, com 70% de resultados excelentes e bons, do que as decorrentes de fraturas em três partes envolvendo o colo cirúrgico e o tubérculo maior, que atingiram somente 33%.

REFERÊNCIAS

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Trabalho feito por:

Sérgio Luis Checchia^I; Alberto Naoki Miyazaki^II; Marcelo Fregoneze^III; Pedro Doneux Santos^IV; Luciana Andrade da Silva^IV; Luís Gustavo Prata Nascimento^V

^IProfessor Doutor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP)
^IIProfessor Doutor Instrutor da FCMSCSP; Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo do DOT-FCMSCSP
^IIIProfessor Assistente da FCMSCSP; Instrutor do Grupo de Ombro e Cotovelo do DOT-FCMSCSP
^IVMédico Assistente do Departamento; Instrutor do Grupo de Ombro e Cotovelo do DOT-FCMSCSP
^VMédico, Mestre em Medicina pela FCMSCSP - Grupo de Ombro e Cotovelo do DOT-FCMSCSP

Correspondência:
Rua Dr. Cesário Mota Jr., 112
01221-020 - São Paulo, SP.
Tel./fax: (0xx11) 3222-6866.
E-mail: ombro@ombro.med.br

Fratúras do Úmero Proximal

Sun, 06 May 2012 13:10:00 +0000

Anatomia do úmero
O úmero é composto de cabeça, onde se encontra a superfície articular, quatro vezes maior do que a superfície glenóidea; e a cápsula corresponde a oito vezes a superfície glenóidea. Temos então o colo anatômico, a placa epifisária e o colo cirúrgico do úmero.

Entre os dois encontramos a grande e a pequena tuberosidades (esta mais anterior) -, divididas pelo sulco intertuberositário. A longa porção do bíceps penetra na cápsula articular, indo ao encontro do tubérculo supra-glenoidal, que fica no ápice da articulação glenóideo.

Temos ainda a crista do tubérculo maior e a crista do tubérculo menor. E, na anatomia lateral da escápula, o acrômio, de posição posterior, e o processo coracóide, mais anterior. Podemos citar ainda o acrômio como referência ângulo-escapular e ângulo-lateral.

São de extrema importância os ligamentos córaco-acromial e córaco-umeral. Há o ligamento transverso superior da escápula. Temos a bolsa subacromial e a cápsula articular. Na grande tuberosidade temos a inserção anterior do músculo supra-espinhoso e posterior do infra-espinhoso. Ínfero-posteriormente, a do redondo menor.

Na pequena tuberosidade temos anteriormente a inserção do subescapular. Lateralmente temos a inserção do deltóide, intermediária do grande dorsal; e medialmente, a do redondo maior. A artéria axilar origina a artéria circunflexa anterior. Emite um ramo ascendente, que penetra no sulco intertuberositário, vai emitir ramos para ambas as tuberosidades, e adentrar a cápsula articular. Esta cápsula vai dar origem à artéria arqueada, que penetra no osso e nutre a cabeça umeral. Assim, o desvio explica o alto grau de necrose avascular da cabeça em fraturas do colo anatômico.

A circunflexa nutre também o manguito anterior e o da cabeça longa do bíceps; a circunflexa posterior e a supra-escapular fazem com o primeiro uma anastomose e nutrem o manguito posterior. O acrômio tem como função proteger a área anterior e servir como alavanca para o músculo mais importante - o deltóide.

A artéria axilar e o plexo braquial ficam localizados de forma anterior em relação ao processo coracóide. Este é o nervo mais comumente lesado.

Classificação de NEER
As fraturas do úmero proximal envolvem fragmentos como colo cirúrgico, colo anatômico, tuberosidade maior e tuberosidade menor. Podem ser classificadas como fraturas em duas, três, quatro partes, fratura/luxação e fratura com divisão ou impressão da cabeça do fêmur.

Tipo I - Em uma parte. Não deve ser considerada em duas partes pois teve um desvio menor do que 45° e uma separação dos fragmentos menor do que um cm.
Tipo II - Em dois fragmentos. Temos um desvio maior do que um cm, com angulação maior do que 45°; ou em três fragmentos ou quatro, mas somente um possui desvio maior do que um cm,, com esta angulação.
Tipo III – Em três ou quatro fragmentos. Somente há desvio maior em três fragmentos.
Tipo IV – Em quatro fragmentos: em que todos possuem desvio acima do permitido.

A classificação de NEER da fratura/luxação baseia-se nos fragmentos abaixo:
1 - Fragmento Articular
2 - Grande tuberosidade
3 - Pequena tuberosidade
4 - Diáfise umeral

Apresentação Clínica
Os sintomas mais comuns são dor espontânea e limitação de movimentos, por vezes edema e uma equimose que geralmente aparece 24 a 48 horas após a fratura. Deve-se avaliar os pulsos periféricos, devido à freqüência da lesão da artéria axilar e de parestesias. Deve-se inclusive testar a sensibilidade do deltóide, pois pode ocorrer uma sub-luxação da cabeça umeral. Isto se deve à atonia do deltóide, e
é recuperado com fisioterapia. A fratura/luxação anterior é de mais fácil diagnóstico, e a posterior acontece - em geral - somente após um exame radiográfico.

Avaliação Radiográfica
A escápula é um osso que se encontra em 30 a 45° de anteversão. Então, quando solicitamos uma radiografia da articulação, devemos pedir um A-P verdadeiro. Ou seja, um perfil onde os raios incidam de forma ântero/anterior em relação ao ombro. Para avaliarmos a cápsula glenóide, devemos solicitar uma incidência em axial, onde também avaliaremos um grau de acometimento da superfície articular.
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TRATAMENTO
A fratura do colo anatômico, além do alto índice de necrose avascular, apresenta um tratamento difícil. Sua manipulação é complicada por encontrar-se dentro da cápsula, e não apresentar possibilidade de pega. Em geral o fragmento está rodado ou angulado. Roockwood recomenda sua redução à base de narcóticos.

Fraturas com desvio mínimo ou Tipo I
Fazemos uma tipóia ou enfaixamento torácico para que a movimentação tenha início o mais rápido possível. Deve-se realizar controle radiológico semanal, e se houver um edema intenso é recomendável utilizar uma tala gessada.

Fraturas do Tipo II
Colo anatômico - em jovens o tratamento cruento é com fixação interna (muito raro), e em idosos são usadas próteses de Neer modificadas no colo cirúrgico. Caso a fratura não esteja com estabilidade, podemos fixá-la com fios de kirschner, onde um primeiro entra abaixo da inserção do deltóide em direção à cabeça. Entra-se com outro paralelo, e um terceiro fio de cima para baixo - a partir da grande tuberosidade.

Não impactadas
Tenta-se uma redução da fratura na sala de emergência: se não conseguir, é no centro cirúrgico que se vai tentar a redução, com sedação. E se não conseguir, abre-se e se faz. Em geral a não redução ocorre porque o tendão bicciptal funciona como uma amarra, impedindo assim a redução. O que decorre disso é uma fixação cruenta, com redução e fixação interna. Esta pode ser em forma de oito, utilizando-se um fio de aço n° 18 - ou fio inabsorvível n° 5. Este é o da preferência, pois causa uma irritação menor na região. Fura-se com broca 2,5 - passando 2,5 cm do fio abaixo do foco da lesão, e restante por cerclagem, abaixo do manguito rotador.

Impactadas
Só tem tratamento quando o desvio for maior do que 45 graus, e geralmente este desvio ocorre em sentido anterior, limitando a ante-versão do braço. Faz-se uma hiperabdução cominutiva, utilizando-se placas e parafusos; ou então, conforme a viabilidade, uma prótese pode ser recomendada.

Fraturas da tuberosidade maior
Utiliza-se o acesso anterior seguindo as Linhas de Langer. E trata-se somente quando tiver desvio maior do que um cm. Isto porque pode causar bloqueio articular; e geralmente há este desvio. Repara-se primeiramente o manguito rotador (que geralmente está lesado) para reduzir o hematoma e diminuir a tração; então fixa-se a tuberosidade com fio inabsorvível número dois.

As fraturas da tuberosidade menor são extremamente raras. Se não chegam a limitar a rotação interna, podem ser tratadas somente com uma tipóia. Caso contrário o tratamento é cruento, com nova fixação do fragmento com fio dois, inabsorvível; ou com o subescapular sendo preso diretamente ao úmero proximal - até retirarmos o fragmento.

A fratura em três partes Tipo IV
O tratamento conservador ocorre somente em casos de não-operabilidade. É utilizada a via de acesso delto-peitoral, com muito cuidado para não ocasionar necrose avascular. Fazemos um * com fio de nylon cinco, ou com fio de aço 18. Em caso de grande destruição (conforme já mencionado) utilizamos a prótese.

A fratura em quatro partes Tipo V
Utiliza-se a prótese umeral modificada de NEER, uma vez que a redução cruenta tem alto índice de necrose avascular. Importante na prótese é restaurar o comprimento ideal do úmero, impedindo assim uma subluxação inferior. A prótese é assentada com 30-40 graus de retroversão, baseando-se nos côndilos umerais e na flexão do braço. Faz-se uma fixação segura das tuberosidades abaixo da cabeça. Se houver uma fratura da diáfise umeral, esta deve ser reparada primeiramente à cimentação da prótese, com fio de cerclagem e múltiplas suturas inabsorvíveis. Dois tubos de irrigação são colocados na profundidade do deltóide e fechados com o mesmo tipo de fio.

FRATURAS/ LUXAÇÕES
Geralmente acontecem de duas formas: quando anterior (a mais comum), acomete a grande tuberosidade; quando posterior, a pequena tuberosidade (anterior - enfaixamento torácico ao lado do corpo). Posterior - posição neutra ou leve rotação externa. Há tendência ao re-desvio do fragmento, e por esse motivo devem ser acompanhadas com freqüência, de Raio-X de controle.

Fraturas/luxações em duas partes
Envolvendo o colo cirúrgico ou o colo anatômico - são extremamente raras. Três partes - redução aberta Inspeciona superfície glenóideo quanto à impressão da cabeça. Quatro partes – próteses. Se a prótese ficar instável deixamos com um grau de retroversão de apenas 15, que costuma resolver a instabilidade.

IMPRESSÃO
Até 20% - têm tratamento conservador.
De 20 a 45% - Utiliza-se tuberosidade menor para cobrir o problema.
Maior ou igual a 45% - prótese. Geralmente impressões ocorrem em fraturas/luxações posteriores.
Lesão vascular - artéria axilar 6% das lesões arteriais associadas a fraturas. A mais comum, com desvio medial e nas fraturas/luxações anteriores. A mais comum é a lesão axilar proximal. Com a saída da artéria axilar anterior, podemos realizar angiografia; o aparelho mais acessível é o Doppler, embora não seja fidedigno. A circulação colateral pode ocasionar pulso detectável e gangrena gasosa. Pode também levar à amputação e a parestesias. Nem sempre ocorre uma evacuação precoce de hematoma.

Exame físico
Difícil por dor e espasmo, com circulação colateral que pode ocasionar pulsos periféricos. Outros sintomas são hematomas, palidez.

Lesão do plexo braquial
Ocorrem em 6,1 % destas fraturas, mais comumente em fraturas/luxações anteriores. As lesões do músculo-cutâneo e do supra-escapular são menos comuns. Testa-se a sensibilidade cutânea e a força motora, para comprovar se houve lesão do plexo.

Lesões de axilar
As que não mostrarem melhora de dois a três meses devem sofrer exploração precoce.

Lesão torácica
Não é muito comum, mas pode ocorrer, complicando para pneumotórax e hemotórax.

Miosite ossificante
Geralmente após fraturas/luxações, sendo incomum em fraturas não-complicadas, e comum em fraturas/luxações crônicas.

Ombro congelado
Reabilitação inadequada.

Necrose avascular
Comum

Falta de consolidação
Comum em fraturas com desvio -, e incomum (mas possível) em fraturas com desvio mínimo. Geralmente associado a pacientes portadores de osteoporose.

CASO CIRÚRGICO
S.H.S sexo feminino, 51 anos, paciente portadora de lupus, já sofreu dois A. V. C, fazendo uso da seguinte medicação: adesivo anti-plaquetário, 200 mg de AAS e 3 mg de corticóide. Sofreu queda da própria altura, com fratura do colo cirúrgico do úmero direito. Foi nos procurar uma semana após o acidente, na tentativa de redução da fratura sob anestésico local; sem êxito. Foi indicado então o tratamento cirúrgico, e a medicação anti-plaquetária suspensa por cinco dias.

Cirurgia
Anestesia tipo plexo do membro superior direito. Colocação do paciente na mesa cirúrgica, na posição de cadeira de praia. Assepsia e anti-assepsia rigorosas da área, com colocação de campos cirúrgicos. Acesso lateral ao acrômio direito, seguindo direção das fibras do músculo deltóide. Dissecção do subcutâneo com coagulação rigorosa dos vasos.

Abertura do músculo deltóide longitudinalmente com coagulação rigorosa dos vasos. Visualização da bolsa sub-acromial com ressecção. Visualização do tendão do músculo supra-espinhoso. Abertura do mesmo longitudinalmente, e reparo dos bordos com fios Ethibond. Visualização da cabeça umeral e colocação do fio-guia. Passagem da fresa na cabeça umeral.

Foram feitas várias tentativas para colocação fechada da haste intramedular do úmero, porém todas sem êxito. Foi feita abertura no sulco delta-peitoral e verificamos que a musculatura do deltóide estava no foco de fratura, impedindo a sua redução. Feita liberação, foi colocada haste intramedular fixada com três parafusos proximais e dois distais.

Fonte

Tendinopatia patelar

Fri, 04 May 2012 12:14:00 +0000

Tendinopatia patelar é uma afecção relacionada com a sobrecarga do aparelho extensor do joelho. Essa tendinopatia acomete o patelar, causando dor à palpação e déficit funcional. O segmento mais acometido é a porção profunda e posterior do tendão patelar, adjacente ao pólo inferior da patela. Também é conhecida pelo nome de jumper's knee ou "joelho do saltador", por ser comum em atletas que praticam esporte de salto(1). Essa tendinopatia não é encontrada apenas em atletas praticantes de esportes de salto, mas em qualquer tipo de esporte que exponha o aparelho extensor do joelho a esforços intensos e repetitivos(2). Outras denominações, como tendinite patelar, tendinose patelar, apicite patelar e entesite patelar, são encontradas na literatura. Preferimos o termo tendinopatia patelar, pois este engloba todas as afecções do ligamento patelar.

ANATOMIA

O tendão patelar, atualmente denominado ligamento patelar, é uma extensão do tendão quadricipital, estrutura que vai do pólo inferior da patela até a tuberosidade anterior da tíbia. Como o músculo quadríceps controla diretamente sua função, e sua aparência macroscópica e microscópica é semelhante à de um tendão, não parece errado chamá-lo de tendão patelar(3).

O tendão patelar apresenta largura (plano coronal) de aproximadamente 3cm proximalmente e 2,4cm distalmente, espessura de 3mm proximalmente e 5mm distalmente, e comprimento (plano sagital) de 4,5 a 5cm, não havendo diferenças de comprimento entre os sexos(4-5). A espessura do tendão patelar mostrou-se mais fina nas mulheres que em homens(5). Sua vascularização origina-se da artéria genicular medial descendente e inferior, da artéria genicular lateral e da artéria tibial anterior recorrente. Dois anéis de anastomose vascular, localizados na região retropatelar e na região supratubercular, suprem a região peritendinosa e, em particular, ambas as inserções do tendão patelar. Vasos intratendinosos originam-se dos mesmos anéis de anastomose, resultando em dois pólos de nutrição arterial suprindo o terço médio do tendão patelar(6-8).

ETIOLOGIA

Os fatores etiológicos devem ser avaliados no tratamento. A etiologia do tendinopatia patelar é multifatorial, envolvendo causas extrínsecas e intrínsecas.

Fatores extrínsecos - Esforço repetitivo com sobrecarga durante atividades de corridas e saltos é um importante fator etiológico para a tendinopatia patelar, sendo comum a presença dessa afecção em atletas de basquete, vôlei, futebol, atletismo, tênis e esqui(1-2,9). Atletas que treinam mais de três vezes por semana são mais suscetíveis à tendinopatia patelar do que aqueles que treinam com menor freqüência(10). A freqüência e a intensidade dos treinos e competições também influenciam no desenvolvimento dos sintomas, assim como maior número de horas de treinamento por semana(11-12).

Nem calçados nem palmilhas são comprovadamente eficazes na prevenção ou na causa da tendinopatia patelar. Porém, calçados esportivos são importantes para absorver a força de impacto do membro inferior contra o solo(13). A maior absorção do choque devido ao uso de calçados esportivos adequados não parece prevenir tendinopatias no membro inferior, assim como a dor anterior de joelho(14). A utilização de palmilhas nos calçados esportivos pode alterar a cinética e a cinemática do membro inferior(15). Ao modificar esses fatores, as palmilhas diminuem a força de impacto contra o solo e, conseqüentemente, a possibilidade do aparecimento da tendinopatia patelar. Porém, não há estudo clínico que comprove a eficácia das palmilhas para a prevenção da tendinopatia patelar. Fatores extrínsecos, como tipo de superfície do solo, erros de treinamentos, condições ambientais e equipamento inadequado, podem favorecer o aparecimento de lesões por sobrecarga(16).

Fatores intrínsecos - Não há correlação entre tendinopatia patelar e idade, sexo e altura. Apesar de existirem diferenças importantes entre o sexo masculino e o feminino, os homens apresentando melhor habilidade e mulheres melhor flexibilidade, essas diferenças não são suficientes para dizer que a tendinopatia patelar é influenciada pelo sexo(17). O índice de massa corpórea está relacionado com o desenvolvimento da tendinopatia patelar; o maior índice de massa corpórea apresenta maior probabilidade de aparecimento de tendinopatia patelar. Como a altura não está relacionada com tendinopatia patelar, é o maior índice de massa corpórea que apresentará maior predisposição à tendinopatia patelar(17).

A hipótese de que o pólo inferior da patela pode influenciar o aparecimento da tendinopatia patelar foi reforçada com a existência de um pólo inferior longo da patela em pacientes com tendinopatia patelar(18-20). Porém, o pólo inferior da patela longo pode, em verdade, representar um osteófito de tração, causado por determinada força de alta tensão repetitiva e pode não ser uma anormalidade preexistente que contribuiu para a tendinopatia patelar(19). Indivíduos com tendinopatia patelar apresentam maior comprimento da tíbia em relação à estatura. Esse comprimento aumentado da tíbia provavelmente altera a biomecânica do membro inferior, agravando o estresse sobre tendão patelar, levando à tendinopatia(12).

Vários fatores intrínsecos têm sido postulados como causas da tendinopatia patelar, incluindo o mau alinhamento patelar, a patela alta, a frouxidão do tendão patelar e a falta de flexibilidade. Desses fatores, somente a falta de flexibilidade do quadríceps da coxa e da musculatura isquiotibial é comprovadamente relacionada com o desenvolvimento da tendinopatia patelar(21). Tendinopatia unilateral e bilateral parecem ser entidades patológicas diferentes, com fatores predisponentes diferentes(12,17). A flexibilidade da musculatura da coxa em casos de tendinopatia bilateral é menor que em casos unilaterais; isso mostra que a falta de flexibilidade dos músculos da coxa pode levar ao aparecimento da tendinopatia patelar bilateral(17).

Tanto a força muscular da perna quanto a da coxa estão relacionadas com o aparecimento de tendinopatia patelar. A fraqueza da musculatura da perna foi testada durante a contração excêntrica; a fraqueza do aparelho extensor da coxa foi testada durante a contração isométrica(12,17). Independente do tipo de teste realizado, tanto as coxas quanto as pernas com musculatura mais fraca apresentam predisposição à tendinopatia patelar unilateral(12,17).

PATOLOGIA

Ainda não está muito claro como os fatores intrínsecos e extrínsecos atuam no desenvolvimento da tendinopatia patelar. É possível que alterações patológicas sejam inicialmente desencadeadas por alterações na matriz extracelular. Carga excessiva pode causar falha de tensão nas fibras do tendão, resultando em pequenas lesões. Quando isso ocorre, os tenócitos (células do tendão) aumentam a produção de colágeno e matriz. Esse é um processo lento que, devido à baixa taxa de regeneração do colágeno e à carga adicional aplicada, desencadeará um ciclo de pequenas lesões, não seguidas de reparo desejado, instalando-se assim área ou áreas de tendinose.

Tendinose é o termo usado para caracterizar a degeneração do tendão sem sinais clínicos ou histológicos de processo inflamatório. Como o resultado histopatológico de tendões com tendinopatia patelar demonstra degeneração do colágeno, com desorientação das fibras, aumento de substância mucóide e ausência de células inflamatórias, isso nos permite dizer que as tendinopatias patelares são, em verdade, tendinoses patelares, pelo menos na grande maioria dos casos(22).

AVALIAÇÃO CLÍNICA

A tendinopatia patelar apresenta-se como dor anterior do joelho bem localizada, relacionada com atividade física. A dor é de início insidiosa e gradual, relacionada com o aumento da quantidade e da intensidade de treinamento, ou de atividade que necessite de movimentos repetitivos do joelho. Inicialmente, a dor pode ser de pouca importância, aparecendo no princípio ou no final das atividades físicas. Esse sintoma pode diminuir ou desaparecer conforme o indivíduo aqueça ou continue com a atividade(23). Com o uso contínuo do joelho em atividades físicas, a dor pode progredir, tornando-se freqüente durante as atividades, interferindo significativamente com o desempenho atlético(24). Em alguns casos, pode evoluir, tornando-se permanente, mesmo em repouso, manifestando-se como dor noturna que perturba o sono(19,22). Outra queixa comum é a dor referida pelo paciente quando permanece com o joelho flexionado por longo período e ao subir e descer escadas(25).

O achado clínico mais consistente é a dor à palpação do pólo inferior da patela(25-27); entretanto, esse teste é influenciado pela posição do joelho. Com o joelho flexionado a 90º, o tendão é colocado sob tensão e a dor diminui significativamente, podendo até desaparecer. O tendão deve ser palpado com o joelho em extensão total; leve pressão no pólo superior da patela deve ser exercida para inclinar o pólo inferior anteriormente, facilitando a palpação da origem do tendão (figura 1). Usando esse método, a dor à palpação pode ser classificada como leve, moderada, ou grave(28). É importante notar que dor leve pode ser considerada normal em atletas(29).

Outras características a serem notadas durante o exame físico são: atrofia muscular e força funcional da coxa. Pacientes com sintomas crônicos podem demonstrar hipotrofia do quadríceps, sendo o músculo vasto medial o comumente afetado, estando, em conseqüência, diminuída a circunferência da coxa. Os músculos da perna também poderão estar atrofiados. Um teste funcional bastante útil para tendinopatia patelar é o squat test executado em um plano inclinado descendente a 30º. Esse teste exerce carga maior no tendão patelar do que com o teste em solo plano(28) (figura 2). Um método objetivo para quantificar os sintomas da tendinopatia patelar é o questionário VISA (Victorian Institute of Sport Assessment), como descrito por Visentini et al(30). Esse método avalia sintomas, testes funcionais e habilidade para praticar esportes, em que o melhor desempenho representa nota 10 e o pior, nota 0(30).

Diagnóstico diferencial - Síndrome da dor patelofemoral e inflamação na gordura de Hoffa são os principais diagnósticos diferenciais da tendinopatia patelar.

Classificação - A classificação de Blazina pode ser usada na tendinopatia patelar(31). Roels et al modificaram a classificação de Blazina(32). Essa classificação divide a dor em quatro graus: grau I - dor leve após atividade física; grau II - dor no início da atividade física, melhora após o aquecimento, piora no final do exercício, sem diminuição do rendimento; grau III - dor durante e após a atividade física com piora importante do rendimento do atleta; grau IV - ruptura parcial ou total do tendão.

A classificação acima tem a limitação de apresentar apenas três graus de tendinopatia patelar, já que o grau IV se relaciona com a ruptura do tendão. Dessa maneira, alguns pacientes com diferenças marcantes de sintomatologia são classificados no mesmo grau e, muitas vezes, estes têm diferentes prognósticos e possivelmente devem receber diferentes tratamentos. A escala VISA oferece um espectro maior para classificar a tendinopatia patelar e pode definir melhor o prognóstico e tratamento(30).

ESTUDOS POR IMAGEM

Radiografias simples do joelho podem ser úteis para identificar lesões ósseas associadas, como em casos graves da doença de Osgood-Schlatter ou da síndrome de Sinding-Larsen-Johansson, assim como para detectar calcificações intratendíneas.

Os exames para visualizar o tendão patelar - ultra-sonografia (US) e ressonância magnética (RM) - mostram alterações consistentes do tendão, compatíveis com o exame anatomopatológico(22).

A US é um método menos dispendioso, rápido e prático. Porém, a qualidade do exame depende do examinador assim como do aparelho utilizado. É, portanto, um exame operador-dependente. A posição anatômica do tendão patelar, logo abaixo da pele, favorece o exame com US. A US permite diagnosticar áreas de tendinose com degeneração e desorganização das fibrilas de colágeno, as denominadas zonas hipoecogênicas, freqüentemente associadas com espessamento do tendão(33) (figura 3). A US também pode identificar irregularidades peritendinosas e calcificações.

A RM oferece alta resolução para identificar detalhadamente as estruturas anatômicas, como também diferenciar tendões normais dos patológicos (figura 4). A tendinopatia patelar é caracterizada por aumento de sinal dentro do tendão, como também alteração no tamanho do mesmo(34). A imagem ponderada em T2 com alto sinal de intensidade pode fazer o difícil diagnóstico de lesão parcial do tendão patelar. A RM não é sensível para detectar pequenas calcificações(3,35). Devido ao alto custo e também por não ser tão superior à US, a RM deve ser usada somente para casos duvidosos, quando uma visão anatômica mais detalhada é fundamental para o diagnóstico diferencial ou a avaliação pré-operatória(3).

É importante ressaltar que tanto a US quanto a RM podem detectar alterações do tendão patelar que não correspondem aos sintomas clínicos do paciente(36-37). Assim como atletas com quadro clínico de tendinopatia patelar podem apresentar US normal(38).

O ultra-som com doppler (USD) vem sendo usado para o diagnóstico de tendinopatias. O USD pode detectar áreas de neovascularização e esse aumento de fluxo sanguíneo geralmente está presente em tendões de pacientes sintomáticos(39-40).

Poucos estudos têm comparado diretamente US e RM no diagnóstico de tendinopatia patelar. Recentemente, um estudo comparou a RM, a US e o USD(41). A acurácia diagnóstica foi de 70%, 83% e 83%, respectivamente. A RM e o US apresentaram especificidade de 82%, porém a sensibilidade da US foi maior que a da RM (87% da US e 57% da RM). Não houve diferença na sensibilidade e especificidade entre o US e o USD. Os autores afirmam que o melhor exame diagnóstico para a tendinopatia patelar é a combinação do US e do USD, uma vez que USD positivo indica forte probabilidade de o indivíduo ser sintomático(41).

TRATAMENTO CONSERVADOR

O tratamento clínico pode levar até seis meses, mas, em atletas com período curto de sintomatologia, o retorno às atividades esportivas pode levar de dois a três meses(42). O objetivo do tratamento é reduzir a dor e recuperar a função. Poucos estudos bem elaborados têm investigado os diferentes tipos de tratamento para tendinopatia patelar. A pouca evidência existente permite-nos considerar o tratamento não-cirúrgico como a principal modalidade: repouso relativo, correção biomecânica de fatores predisponentes, gelo, modalidades fisioterápicas, ondas de choque, medicamentos, exercícios de alongamentos e fortalecimentos.

Como as tendinopatias patelares são causadas por sobrecarga do aparelho extensor do joelho, suspender as atividades que sobrecarregam o mecanismo extensor deve ser aconselhado aos pacientes. Isso não significa que o indivíduo deve parar toda e qualquer atividade física, e muito menos imobilizar a articulação do joelho. A imobilização causa atrofia do tendão, caracterizada por fibras de colágeno mais finas e desorientadas(43). Uma vez que não há clara recomendação na literatura quanto à duração e intensidade do repouso, este deve ser bem discutido entre os médicos, fisioterapeutas, atletas e treinadores para que realmente esse tratamento seja efetivo, para não sobrecarregar o tendão patelar e também para que não cause hipotrofia muscular.

A correção da biomecânica da aterrissagem após o salto pode diminuir o estresse no joelho(44). É importante distribuir a força aplicada ao joelho entre o tornozelo, a perna e o quadril. O tornozelo e a perna são críticos para absorver a carga inicial e reduzir a carga a ser transmitida para o joelho(28). Larga amplitude de flexão do quadril, combinada com aterrissagem a ser iniciada com o antepé, pode minimizar significativamente as forças de reação do solo(45). Realizar aterrissagem com maior dissipação da energia diminuirá a tensão no joelho e no tendão patelar e pode diminuir a incidência de tendinopatia patelar em atletas saltadores.

A crioterapia deve ser usada por sua ação analgésica e o possível efeito vasoconstritor na neovascularização do centro da tendinose, conseqüentemente diminuindo o aporte de sangue e proteínas ao local afetado(46). Porém, ainda não existe um consenso sobre o exato protocolo de aplicação da crioterapia(47). O gelo não deve ser usado antes de atividades esportivas, pois pode mascarar a dor da tendinopatia.

Ampla variedade de modalidades fisioterápicas tem sido usada para o tratamento da tendinopatia patelar, incluindo ultra-som, laser, estimulação elétrica, entre outros. Porém, esse uso é baseado somente em evidências circunstanciais e mais estudos e pesquisas são necessários para conhecer a melhor indicação de cada modalidade. O ultra-som pode estimular fibroblastos a produzir colágeno in vitro; também melhora o retorno da força mecânica durante o reparo de lesões agudas de tendão(48-49). O laser tem sido usado em coelhos e mostrado aumento da produção de colágeno(50). O uso combinado de ultra-som, laser e estimulação elétrica melhorou a biomecânica e bioquímica do tendão de Aquiles em coelhos após a tenotomia e sutura do tendão(51).

O tratamento pelas ondas de choque extracorpóreas é considerado como terapia de sucesso como medida a adotar nas tendinopatias crônicas(52-53). O uso de ondas de choque em tendinopatia crônica do patelar foi bem evidenciado por recente estudo, em que a tendinopatia crônica foi definida como dor recorrente e mudanças degenerativas do tendão de ocorrência por no mínimo seis meses(53). A terapia de ondas de choque de 1.500 impulsos a 14KV no joelho afetado foi usada em uma única sessão em 29 pacientes; a segunda sessão foi necessária em três pacientes que não responderam adequadamente à primeira. Esse tratamento foi comparado com outro grupo que recebeu fisioterapia convencional. Os resultados foram satisfatórios ao uso da terapia por ondas de choque. Os autores concluíram que essa terapia foi mais efetiva e segura que o tratamento conservador convencional nos pacientes com tendinopatia crônica patelar(53).

Tanto o uso de antiinflamatórios não hormonais (AINH), quanto o de corticosteróides necessitam de mais estudos e pesquisas para que possam ser indicados com segurança e eficácia no tratamento das tendinopatias.

Como as tendinopatias patelares não são inflamatórias, o uso de AINH parece ser paradoxo e deve ser questionado. Porém, há pequena evidência de que os AINH são úteis no tratamento das tendinopatias(54). Apesar de células inflamatórias não estarem envolvidas nas tendinopatias patelares, reações químicas inflamatórias podem estar presentes e assim o uso de AINH pode ter efeito, porém, mais estudos são necessários para esclarecer seu mecanismo de ação.

O uso de corticosteróides, seja por injeção local ou através de iontoforese, também é controverso, uma vez que injeção direta da droga pode inibir a síntese de colágeno(55), causar morte celular(56) e reduzir a força necessária para a ruptura(57). Os efeitos a longo prazo do uso de corticosteróides são menos favoráveis que a curto prazo(58). Porém, quando o corticosteróide é aplicado na região peritendínea, pode trazer efeitos benéficos(59).

Os protocolos de reabilitação por meio de exercícios de alongamento e fortalecimento dos músculos variam muito. A maioria dos autores advoga completa reabilitação incorporando fortalecimento, flexibilidade, padrão motor, propriocepção, endurance e progressão gradual(60-64). Os exercícios de fortalecimento excêntricos do quadríceps são os mais usados nos processo de reabilitação, apesar dos resultados do trabalho de Cannell et al, que compararam exercícios excêntricos com concêntricos e em ambos os tratamentos encontraram resultados favoráveis em relação à dor e ao retorno ao esporte; houve ligeira tendência de o retorno ao esporte ser mais comum nos pacientes que foram submetidos aos exercícios excêntricos(60). O fortalecimento excêntrico do quadríceps parece aumentar a atividade metabólica, incrementando a síntese de colágeno tipo I(61). Atualmente, é impossível seguir um protocolo específico de reabilitação baseado em critérios científicos. Cook estabeleceu um protocolo de reabilitação para tendinopatia patelar que visa alcançar os seguintes objetivos: 1) melhorar a função musculotendínea incorporando exercícios excêntricos e pliométricos; 2) melhorar a capacidade de absorção de choque do membro afetado pelo fortalecimento de cadeia fechada; 3) recuperar padrões motores; 4) manter condicionamento físico; 5) alongar musculatura posterior da coxa e da perna; 6) manter a continuidade dos exercícios por pelo menos seis meses; e 7) guiar o tratamento usando a escala VISA e exercícios de agachamento em planos inclinados descendentes(62).

O uso de exercícios de fortalecimento excêntrico pode causar dor durante o processo de reabilitação, porém, exercícios excêntricos para o tratamento de tendinopatias do tendão do calcâneo também causam dor e apresentam bons resultados. Dor tolerável durante os exercícios deve ser aceita por paciente e médico(63). Usar agachamentos em planos inclinados descendentes (figura 5), incorporados à reabilitação específica para o esporte, associados a exercícios diários (uma ou duas vezes por dia), por no mínimo 12 semanas, começando com três séries de 10 a 15 repetições, devem ser considerados. Quando os exercícios se tornarem menos dolorosos, deve-se aumentar o número de repetições (15-20-25-30) e a velocidade dos movimentos, adicionando carga (mochila com aumento progressivo do peso (1-3-5-10-15-20kg)(3).

É importante ressaltar que o tratamento cirúrgico não é superior ao fisioterápico centrado no fortalecimento excêntrico do quadríceps. A indicação da cirurgia somente deve ser feita após seis meses naqueles casos em que não ocorrer melhora dos sintomas com o tratamento clínico(64-66). A cirurgia da tendinopatia patelar crônica geralmente apresenta, em média, 75 a 85% de bons resultados, mas essa percentagem varia de 40 a 100%(67). Como a fisiopatologia geralmente não é bem definida, a técnica cirúrgica escolhida baseia-se na opinião e experiência do cirurgião(25). Não há consenso na literatura sobre qual técnica cirúrgica usar. Há alguns tipos de cirurgia descritos: excisão de áreas degenerativas do tendão, debridamento artroscópico, reparo de defeitos macroscópicos, múltiplas tenotomias longitudinais, perfurações do pólo inferior da patela, realinhamento da tuberosidade anterior da patela, perfurações percutâneas no tendão e tenotomias longitudinais percutâneas(25,27). Os resultados clínicos pós-cirúrgicos podem ser maus em 15 a 25%, devido à recorrência e à persistência da dor. Além disso, muitos atletas não serão capazes de retornar ao esporte no mesmo nível esportivo prévio à lesão(68). Logo, a insistência no tratamento clínico deve ser adotada antes de optar por tratamento cirúrgico.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A tendinopatia patelar é uma afecção comum e de difícil tratamento. Apesar do recente melhor conhecimento de sua fisiopatologia, da sofisticação dos meios de diagnóstico por imagem e do surgimento de outras opções terapêuticas, o tratamento e o prognóstico da tendinopatia patelar permanecem como um grande desafio.