За хирургията и още нещо...

Бариатрична хирургия

noreply@blogger.com (Д-р Галин ГАНЧЕВ) — Thu, 10 Mar 2011 08:04:00 +0000

Бариатрията е клон на медицината, третиращ причините, превенцията и лечението на затлъстяването – както фармакологично, така и хирургично.
Бариатричната хирургия /bariatric surgery/ се намесва, когато консервативните методи /диетичното хранене, физическите усилия и медикаменти/ са без ефект при лечение на затлъстяването. Друг показател за оперативно лечение е индексът на телесната маса (Boby Mass Index, BMI ):
BMI = Телесно тегло (kg) : (Ръст в m)2 = (kg/m2)
под 18.5 - Поднормено тегло
18.5 – 24.9 - Нормално тегло
25.0 – 29.9 - Наднормено тегло
30.0 – 34.9 - Затлъстяване I степен
35.0 – 39.9 - Затлъстяване II степен
над 40.0 - Затлъстяване III степен

Оперативното лечение е показано при стойности на BMI > 40 /45 кг над нормалната телесна маса при мъже и 35 кг над нормата за жени/, и BMI между 35 и 39.9 за пациенти, които имат сериозни здравословни проблеми във връзка с наднорменото тегло.
Операциите, които се прилагат биват няколко типа:
1. Рестриктивни – намаляват обема на стомаха;
2. Малабсорбтивни – намаляват усвояването на хранителните в-ва от организма;
3. Комбинирани – комбинират първите два метода. Те са най-ефективни и с най-малко негативни последствия за пациентите.

Видове операции:
Вертикална гастропластика - vertical banded gastroplasty, VBG – в горната част на стомаха във вертикална посока се поставят скоби, а отворът към останалата част от стомаха се стеснява с пръстен. Така се забавя изпразването му и се създава усещане за пълнотата му.

Adjustable gastric banding или "lap band" - поставяне на силиконова връзка – бенд, в горната част на стомаха, най-често лапароскопски.
Gastric Band Surgery lap band:

Biliopancreatic diversion – с тежки малнутриртивни последици, поради което се прилага все по рядко. При нея се резецират ¾ от стомаха, което намалява обема му и потиска продукцията на солна киселина. Краят на тънкото черво се свързва с така оформения край на стомаха, а началната му част, включително и дванадесетопръстника, където се отварят жлъчния и панкреатичния канал, се свързва с тънкото черво в близост с прехода му към дебелото. По този начин жлъчката и ензимите от панкреатичния сок влизат в ограничен контакт с поетата храна, а тя се абсорбира в зависимост от нивото на свързване на проксималния участък към дисталния .

Biliopancreatic diversion с "Duodenal Switch " /ръкавна гастректомия с дуоденален суич/. При нея се маха само периферната част на стомаха и се оставя „ръкав” от началото до пилора на стомаха и началната част на дванадесетопръстника. След това последния се прекъсва и се свързва с по-дистален участък. Така се заобикаля контакта на храната с жлъчката и панкреасните ензими.

Стомашен Байпас (Gastric Bypass Roux-en-Y) - в горния отдел на стомаха се оформя малка кухина, изолирана от останалата част от органа. Тази кухина се изпразва директно в дистален участък на тънкото черво, свързан с нея. Проксималният, който следва естествения ход на гастроинтестиналния тракт след изолирания дял на стомаха се свързва с долен участък от червото. Така то наподобява буквата Y , от където идва и името му.

Стомашен балон (Gastric Balon) – осъществяваща се с обикновена гастроскопия, катов стомаха се поставя силиконов балон, който чрез сонда се запълва с течност, до диаметър около 10 см., заемащ част от обема на стомаха. Създава чувство за тежест в стомаха (тежи 500-600 грама) и усещане за заситеност, водещо до ограничава в храненето. След половин година балонът се премахва - отново с помощта на ендоскоп.
С тази методика могат да се свалят до 20 до 30 кг.
Методикато е подходяща при пациенти с много придружаващи заболявания и висок оперативен риск.
Поставяне:

Изваждане:

Кибернож /CyberKnife/

noreply@blogger.com (Д-р Галин ГАНЧЕВ) — Thu, 17 Feb 2011 13:11:00 +0000

Радиохирургията с CyberKnife е неинвазивно, високоенергийно стереотактично лъчелечение /броят на прецизно насочени лъчи на йонизиращи лъчения, идващи от различни посоки се срещат в определен момент/ облъчващо туморната формацията с точност по-малка от милиметър, при минимално облъчване на здравата тъкан.
Най-близката болница до България, в която се лекува с тази апаратура, е Медицински център Анадолу в Турция и Кибер Клиники Спиженко, Украйна: http://cyberclinika.com/

Трихобезоар

noreply@blogger.com (Д-р Галин ГАНЧЕВ) — Tue, 22 Jun 2010 17:06:00 +0000

Безоарът е конкремент, образувал се в гастро-интестиналния тракт от множество погълнати, несмилаеми чужди тела – косми /Trichobezoar – трихобезоар/, растения /Phytobezoar – фитобезоар/ или неразтворени лекарства /Pharmacobezoar – фармакобезоар/, примесени с хранителни частици и слуз.Терминът „Безоар” произхожда от арабската дума Badzehr – антидот, противоотрова, използвана от лекарите през 12 – 18 век за подмладяване, при чума, проказа, ухапване от змия, епилепсия и др.

Трихотиломанията /trichotillomania - от гръцки - “tricho” - косъм, “tillen” - скубане и “mania” - мания/ е обсесивно-компулсивно разстройство, свързано с неконтролируемо желание за скубане на косми от тялото. Най-често това става от скалпът, миглите и веждите. Някои изскубват космите си несъзнателно, а други при стресови състояния. Болните обикновено отричат проблема и прикриват оголените места, носейки шапки, шалове, изкуствени мигли. След като отскубнат косми от тялото си, болните се заиграват с тях, като ги въртят, слагат ги между зъбите си, дъвчат ги или понякога ги поглъщат – т.нар. трихофагия. Причините за разстройството са комплексни – обсъждат се генетични и социални фактори, стрес, недостиг на невромедиаторите серотонин и допамин и др.

Хирургичният аспект на заболяването са трихобезоарите – конкременти съставени от погълнати косми, пимесени с хранителна частици и слуз. Обикновено се локализира в стомаха или тънкото черво. Рядко са откривани в colon transversum – т.нар. Rapunzel синдром. Симптомите, които предизвиква са анемия, коремни болки, хематемезис, гадене и повръщане, субилеус и илеус, перфорация, кървене от ГИТ, панкреатит, холестаза и др. В диагностиката на заболяването значение имат:
- липсваща или нарушена космена покривка на тялото;
- палпираща се формация в епигастриума – с-м на Lamerton
- СТ, ендофиброгастроскопия, Ехо-гр.;

Лечението е оперативно. Може да се екстрахира чрез лапаротомия, лапароскопски или ендоскопски, като по-големите безоари предварително се фрагментират с безоаротом или лазер. Макроскопски безоарът е с по-тъмен цвят от нормалния цвят на космената покривка, поради денатуриране на космените протеини от силно киселинния стомашен сок. Повътхността му е блестяща, поради натрупания по повърхността му мукус. Има неприятна путридна миризма, дължаща се на задържаните не смлени хранителни мазнини и бактериалната колонизация.

Най-интересните човешки страхове /фобии/

noreply@blogger.com (Д-р Галин ГАНЧЕВ) — Sun, 01 Nov 2009 12:12:00 +0000

Из „Речник на човешките фобии”

Аблутофобия - страх от миене и къпане. Агирофобия, Дромофобия - страх от улици или страх от пресичане на улици. Алодоксафобия - страх от собствено мнение. Амбулофобия - страх от ходене пеша. Апотемнофобия- страх от хора с ампутации. Аракибутирофобия - страх от залеване на фъстъчено масло по небцето. Аулуфобия - страх от флейти. Аурорафобия- страх от Северното сияние. Аурофобия - страх от злато.

Барофобия - страх от гравитацията. Библиофобия - страх от книги.

Венустрафобия - страх от красиви жени. Вестифобия - страх от обличане. Винофобия, Оенофобия - страх от пиене на вино.

Гамофобия - страх от женитба. Гелиофобия - страх от смях. Генофобия - страх от секс. Генуфобия - страх от колена. Геронтофобия - страх от стари хора. Гимнофобия - страх от голота. Гинефобия - страх от жени. Глософобия - страх от говорене пред публика. Графофобия - страх от писане на ръка или страх да се държат пособия за писане. Гносиофобия - страх от познание.

Дентофобия - страх от зъболекари. Дидаскалейнофобия - страх да ходиш на училище.

Евпофобия - страх от чуването на добра новина. Елеутерофобия - страх от свобода. Ергазиофобия - страх от работа или действие, страх на хирурга да оперира. Еритрофобия - страх от червено, кръвотечения и червена светлина. Еротофобия - страх от секс и всичко свързано с него. Ергофобия - страх от работа. Ереутрофобия - страх от изчервяване. Еуротофобия, Колпофобия - страх от женски гениталии. Eуфобия - страх да чуеш добра новина. Ефебилфобия - страх от тинейджъри.

Идеофобия - страх от идеи. Итифалофобия - страх от съзерцаване или мисли за еректирал пенис. Интимофобия - страх от първата интимна среща.

Калигинефобия -страх от красиви жени. Карнофобия - страх от месо. Катизофобия - страх от сядане. Катоптрофобия - страх от огледала. Киберфобия, Логизомеханофобия - страх от компютри и работата с тях. Кипридофобия - страх от венерически заболявания и проститутки. Коитофобия - страх от коитус. Койметрофобия - страх от гробища. Кометофобия - страх от комети. Копофобия - страх от умора. Копрастазофобия - страх от запек. Копрофобия - страх от фекалии. Коулрофобия, Коулфобия - страх от клоуни. Ксеноглософобия - страх от чужди езици.

Лаканофобия - страх от зеленчуци. Лалиофобия - страх от говорене.

Магейрокофобия - страх от готвене. Медомалакуфобия - страх от загуба на ерекция. Медортофобия - страх от еректирал пенис. Менофобия - страх от менструация. Метифобия - страх от алкохол. Номофобия - страх от липсата на мобилен телефон.

Обезофобия, Покрескофобия - страх от увеличаване на теглото. Одонтофобия - страх от зъби, търсене на стаматологична помощ. Октофобия - страх от числото 8. Онейрогмофобия - страх от мокри сънища. Опиофобия - страх да лекуваш и да изписваш рецепти на болните. Оптофобия - страх да отваряш очи.

Папафобия - страх от римския папа. Параскаведекатриафобия - страх от петък 13. Партенофобия - страх от девствени, млади момичета. Партурифобия - страх от раждане. Пеладофобия - страх от плешиви хора. Плутофобия - страх от богатство. Погонофобия - страх от хора с бради. Политикофобия - страх от политици. Проктофобия - страх от ректум.

Ректофобия - страх от ректум и болестите, свързани с него. Рипофобия - страх от дефекация. Ритиофобия - страх от бръчки.

Сингенезофобия - страх от роднини. Сомнифобия - страх от заспиване. Соцерофобия - страх от родителите на съпругата или съпруга. Софофобия - страх от учене.

Театрофобия - страх от театри. Томофобия - страх от хирургически операции. Трискайдекафобия - страх от числото 13.

Урофобия - страх от урина и от уриниране.

Фалакрофобия - страх ог оплешивяване. Фалофобия - страх от пенис, особено, когато е в еректирало състояние. Филемафобия - страх от целуване. Фонофобия - страх от разговори по телефона. Фронемофобия - страх от мислене.

Хрометофобия - страх от пари, страх да се докоснеш до тях. Хронофобия - страх от времето и часовници.

Ятрофобия - страх от лекари.

Топ 6 на най-оцеляващите бактерии в света

noreply@blogger.com (Д-р Галин ГАНЧЕВ) — Sat, 31 Oct 2009 16:52:00 +0000

Бактериите са навсякъде около нас. Ако тялото ни се състои от 10 на 15-та степен клетки, то бактерите в него са 100 на 15-та, като само 100 000 от тях обитават всеки квадратен сантиметър от кожата ни. И ако за тях ние представляваме място с изобилие от хранителни в-ва и удобството на постоянна топлина, влажност и мобилност, то други техни събратя са принудени да оцеляват при далеч по-екстримални условия.
Това е топ 6 на най-оцеляващите бактерии в света:

На 6-то място – Clostridium perfringens – причинител на гангрената, който е способен да се възпроизведе за 9 минути. При такава скорост теоретично една-единствна бактерия може да произведе за два дни повече потомство, отколкото протони има във вселената. Според белгийския биохимик и нобелов лауреат Кристиан де Дуве „При наличие на достатъчно осигурени хранителни в-ва една бактериална клетка може да произведе 280 000 отделни клетки само за един ден”. За същия период човешката клетка може да постигне само едно делене.

На 5-то място – Thiobacillus concretivorans – открит от учени в Австралия, този микроб живее в концентрирана сярна киселина;

На 4-то място – Micococcus radiophilus – открит в отпадъчните резервоари на ядрените реактори, където се тъпчел с плутоний;

На 3-то място – Deinococcus radiodurans – полиекстремофил, оцеляващ при студ, дехидратация, вакум, киселини и радиация. При моментно облъчване с йонизираща радиация в доза 5 000 Gy колониите му запазват 100% жизненост. При 15 000 Gy – 37%. За сравнение 10 Gy могат да убият човек. Според Икономист е „почти с имунитет към радиоактивността”. Ако нейната ДНК се разбие с радиация, частите веднага се формират отново „като откъснати крайници на недоубито създание във филм на ужасите”. Може би това ще бъде един от малкото оцелели организми след ядрения холокост.

На 2-ро място – Bacillus permians – бактерията възкръснала на 18 Октомври 1999г. след като престояла 250 000 000 години в солни залежи 600 метра под Карлсбад, Ню Мексико. Това прави бактерията по-стара, дори от континентите.

На 1-во място – Streptococcus mitis – отцелял, след като бил 2 години на Марс в затворения обектив на камерата на сондата Surveyor 3, част от мисията на Apollo 12.

Ганглионова киста

noreply@blogger.com (Д-р Галин ГАНЧЕВ) — Thu, 29 Oct 2009 15:45:00 +0000

Синоними: ганглион, мъртва кост, Buble’s cyst, Вible bump, Gideon's Disease, Bible therapy

В книгата си „Кръстникът” Mario Puzo описва как младия и чаровен лекар на хотела - доктор Джулс Сигал, избавя девойката Луси Мансини от появилия се преди няколко дни израстък на китката и. Той обяснява, че израстъкът може да се появи отново, но ако го премахне оперативно, тя ще остане без пари и ще трябва да носи превръзки. После силно удря ръката и с една от тежките си медицински книги и израстъкът се разнася. По-късно младият лекар разбира, че дамата притежава 10% от акциите на хотела и е можел да направи цяло състояние от малката подутина.
Това всъщност представлява най-старият метод за лечение на ганглионовите кисти. В класическия му вариянт ударът е нанасян с Библията, от където идва и синонимът на заболяването - Buble cyst, Bible bump или Bible therapy. След като се разбрало, че не токлкова божието слова помага за изчезването на израстъка, колкото тежеста на книгата и силата на удара, с успех е започнало използването на всякакъв вид литература в борбата с него.
Ганглионовите кисти са около 60% от доброкачествените тумори на ръката.
Те се срещат 3 пъти по-често при жените /около 70%/, от колкото при мъжете, обикновено във възрастта 20-40 год.
Произлизат от ставната капсула или от сухожилните влагалища.
Етиология – все още е неизвестна. Предполага се дегенерация на съединителната тъкан с образуване на кистична формация. В резултат на хронично дразнене мезенхимните клети и фибробластите продуцурат муцин.
Предразполагащ фактор е физическото натоварване на ставата /стресово натоварване на ставата или често повтарящи се еднотипни движения/ – например при гимнастици, хора които пишат много на компютър и др.
Патоморфология:
Ганглионовите кисти по-често са унилобуларни и по-рядко мултилобуларни;
Могат да се локализират в областта на всяка става или сухожилно влагалищe, но най-често се локализират по дорзалната част на китката, в областта на скафоулнарната става /80%/. По-рядко са в областта на радиоскафоидната и скафотрапецоидната става.
Други от по-често срещаните локализации са по гърба на ходилото или около колянната става /киста на Baker/;
При локализация около дисталната интерфалангеална става се нарича мукозна киста, по дорзалната част на китката – дорзална киста на китката, а по воларната – воларна киста на китката;
Те са псевдокисти – от вътрешната страна на стената им няма епител;
Изпълнени са с желеподобно съдържимо /синовиална течност/, съдържащо основно мукополизахариди, от които в най-голямо количество е хиалуроновата к-на;
Клиника:
Най-често кистите протичат асимптоматично, а значително по-рядко са болезнени, като болката се дължи на притискане на околните структури.
При притискане на нервни структури болката е по-скоро като парене с изтръпване на дисталните части от ръката или крака, които се инервират от съответния нерв. При притискане на сухожилие или става болката е тъпа.
Обикновено формацията е фиксирана едностранно към подлежащите структури и може да променя размерите си – когато ставата се натовари тя се уголемява, а когато ставата е в покой – намалява;
Могат да са постоянни или да изчезнат и да се появят отново след известно време;
При дорзална локализация в областта на дисталната интерфалангеална става често се асоциира с остеоартрит и може да предизвика компресия на герминативния матрикс на нокъта, което да доведе до деформирането му;
Диагноза:
Физикално изследване
Трансилуминация
Ехография
Рентгенография на ставата за изключване на тумор или артрит;
ЯМР
Диференциална диагноза трябва да се направи със синовиален сарком, хондросарком, венозна аневризма и др.
Усложнения:
Компресия на n.medianus – при воларно-радиално разположение, излизаща от карпалния канал. Може да се презентира със сетивни или моторни нарушения, които са индикация за оперативно лечение;
Компресия на n.ulnaris – при улнарно разположение и компресия на тунела на Guyon;
Лечение:
Нехирургично:
1. Наблюдение без терапия – в много от случаите /30-50%/ кистите изчезват от самосебе си без каквато и да е терапия;
2. Имобилизация на ставата;
3. Когато стената на кистата е тънка, в ранните стадии, може мануално да бъде притисната докато руптурира. В тези случаи съдържанито на кистата се резорбира;
4. Пунктиране на кистата с аспирация на съдържимото, и последваща имобилизация на ставата – успешна в 30-50%. Рецидивите при този вид лечение са около 50-80%. При повторна поява може да се направи нова аспирация или да се оперира хирургично. Някои автори препоръчват след аспирация в кухината на кистата да се инжектира стероид /за намаляване на рецидивите/.
При радиална локализация по воларната повърхност на китката, пункцията на кистата е противопоказана, тъй като често тя е в плътен контакт с радиалната артерия.
Хирургично:
1. Артроскопска ганглионектомия;
2. Отворена ганглионектомия;

1. Book метод:

2. Пункция:

Диабетно стъпало – интра-лезионно приложение на Insulin.

noreply@blogger.com (Д-р Галин ГАНЧЕВ) — Wed, 21 Jan 2009 13:19:00 +0000

Отдавна на пациентите изправени пред т.нар. Протеус-проблем “Диабетно стъпало” / поради метаморфозна същност на заболяването, подобно на морския бог Протеус от древногръцката митология, за който се е вярвало, че може да приема различни форми./ са известни различни мазила, с ясен или не чак до там състав, един от компонентите на които е Insulin. Ето и теоретичната обосновка за включването му в тях: Установено е, че екзогенното приложение на Инсулин стимулира инсулиновите рецептори и рецепторите за растежни фактори. Експресията на Инсулин-подобния растежен фактор-1 /Insulin-like growth factor-1 (IGF-I)/ е налице във всички слоеве на епидермиса при здрави хора. При диабетно болните в интактната кожа експресията на фактора е само в stratum granulosum и stratum spinosum, и липсва в базалните слоеве на дермата, в ръбовете на язвата и в дермалните фибробласти. Освен това, в раневия секрет при диабетици има повишено разпадане на Инсулина, което може да бъде важен фактор за забавяне заздравяването на раните. В допълнение, в култури от фибробласти, изолирани от хронични диабетни рани се установява, че фибробластите имат намален потенциал за пролиферация и абнормална морфология. Вероятно това е резултат от липсата на стимулиращи растежа им фактори.
Скоро попаднах на една публикация от 2006г. в The Diabetic Food Journal на Odd Erik Johansen и съавтори, които съобщават за първите си стъпки по пътя към един нов начин в локалното приложение на Insulin’а – а именно инталезионно, чрез инфилтриране на раневите ръбове с 4Е бързодействащ инсулин веднъж седмично /intra-ulcero/. По този начин, те са стимулирали зарастването на язва с изходни размери 0.7/2.4см., която се затворила в рамките на 12 седмици, при 59 годишен мъж с диабет тип-1. Така интралезионното приложение на инсулин може да бъде нова алтернатива в лечението на труднозарастващите язви при диабетно стъпало.

Хемикорпоректомия /hemicorporectomia, hemicorporectomy, транслумбална ампутация/

noreply@blogger.com (Д-р Галин ГАНЧЕВ) — Sat, 17 Jan 2009 06:42:00 +0000

Встремежът си за спасяване на човешкия живот хирургията често е прибягвала до различни свръхрадикални операции. Така например през 1949г. Urban от Memorial Hospital в New York за постигане на дефинитивно лечение на карцином на мл.жлеза премахва почти полвината гръдна стена – извършва парастернална лимфна дисекция чрез резекция на залавните места на 2-ро до 5-то ребро за стернума en block с препарата.

Друг пример за свръхрадикалност е хемикорпоректомията – премахване на краката, тазовите кости, вътрешните и външните генитали, част от отделителната система, ректума и ануса. Първата такава операция е извършена едноетапно, през Февруари 1960г. от Charles S. Kennedy, на 74-годишен мъж по повод авансирал колоректален карцином. Пациентът почива 11 дни след това от тежък белодробен оток. Първата успешна хемикорпектомия е направена в Минесота през 1961г. от J. Bradley Aust и Karel B. Absolon на 29-годишен параплегик с малигнизирали декубитални язви. Пациентът живее 19 години и почива от белодробен оток. В бившата СССР първата операция е извършена през 1987г. от В. Д. Федоров в НИИ на 29-годишен пациент с рецидивиращ плоскоклетъчен карцином на ректума. До настоящия момент в световната литература са описани най-малко 44 такива операции, като освен тях има и много неописани.

Показанията за тази изключително травмираща и рядка операция са тежки травми в долната полвина на тялото, резистентни на лечение и малигнизирали декубитуси при болни приковани на легло, разпространени тумори на гръбначния стълб и тазовите кости, фрактура тип „open-book” и неподаващ се на лечение остеомиелит на тазовите кости, неконтролируеми язви и абсцеси в тазовата област, водещи до сепсис, когато с тазова екзентерация не може да бъдат премахнати достатъчен обем тъкани.

Операцията може да се извърши едно или двуетапно, като на първи етап се прекъсват ректума и уретерите и се извежда колостома и уростома за отвеждане на фекалиите и урината. Вторият етап е самата ампутация, при която vasa iliaca comm., v.cava inf., лумбалните прешлени на ниво L3-5, дурата и cauda equina се прерязват, след което предното и задното кожно ламбо се зашиват.

Премахването на около полвината от съдовата система налага постоперативно мониториране на сърдечната дейност до пълна адаптация на сърцето към новите обеми. Малки съдови загуби могат да доведат до шок, както и интравенозните инфузии лесно могат да доведат до белодробен оток. Освен това е необходимо мониториране и поддръжка на бъбречната и дихателната функция. Липсата на нормална коремна стена води до редукция на белодробния витален капацитет и нарушаване на съотношението вентилация/перфузия.

Що се отнася до травматичната хемикорпоректомия и всички травми с обем близък до нейния, общоприето правило е такива болни да не се ресуститират и състоянието да се смята за несъвместимо с живота и недвусмислено водещо до смърт.

След хемикорпоректомия болните са годни за протезиране с вдлъбнати протези, подобни на кофа с два отвора, за поддържане на коло- и уростомата.

Инхибиторите на протонната помпа /PPIs/ могат да повишат риска от фрактура на бедрената кост

noreply@blogger.com (Д-р Галин ГАНЧЕВ) — Sat, 27 Dec 2008 20:47:00 +0000

В проучване на University of Manitoba, Winnipeg, Canada, публикувано през Август 2008г. в Canadian Medical Association Journal /CMAJ/ се съобщава, че рискът от остеопороза-свързаните фрактури нараства значимо, след 5 годишно приложение на PPIs, и е много по-висок след 7-мата година от приложението им.

Липом – Lipoma

noreply@blogger.com (Д-р Галин ГАНЧЕВ) — Sat, 27 Dec 2008 20:10:00 +0000

Липомът е доброкачествен мезенхимен тумор, който произхожда от мастната тъкан. Появата му не корелира със степента на затлъстяване – среща се и при слаби хора и продължава да расте, дори когато ораганизмът слабее.

Патомoрфология:
Представлява добре ограничена формация, с лобулирана повърхност и мека консистенция. Има тънка капсула, която улеснява екстирпацията му. Микроскопски е изграден от мастни клетки, съединителна тъкан и кръвоносни съдове. Мастните клетки са с големи размери, изпълнени с масти, а ядрото и протоплазмата са избутани в периферията на клетката. Клетките са групирани в лобове, разделени от прегради от съединителната тъкан. В тези прегради преминават и кръвоносните съдове, количеството на които обикновено е оскъдно. Когато кръвоносните съдове са силно развити, се говори за ангиолипом, а когато съединителнотъканната компонента е добре развита – за фибролипом.
Най-често се локализира в подкожието или преперитонеално, значително по-рядко в ретроперитонеалното пространство, около някои вътрешни органи, в стената на кухите органи от гастроинтестиналния тракт /субсерозно или субмукозно/, между мускулите, субпериостално, в паренхима на някои жлези /паротидна, млечна/ и др.
Пределекционни места за появата му в подкожието са шията, гърба, седалището и др., където подкожната мастна тъкан е подложена на натиск или триене.
Големината му може да бъде варира в широки граници – до 20 и повече килограма. При по-големите, под действието на тежестта на туморната формация кожата в основата на липома се изтегля под формата на дръжка – lipoma pendulum.
Особени форми на липома са:
- Lipoma diffusum – без капсула, прониква с крачетата си в съседните тъкани и се свързва с тях, чрез съединителнотъканни нишки, което затруднява отстраняването му. Най-често се среща в областта на шията. При отстраняването му трябва да бъдат премахнати всичките му разклонения /крачета/, тъй като в противен случай може да рецидивира.
- Lipoma Verneuil – Potain – не-добре ограничен липом, който се локализира в супраклавикуларните ямки. Трябва да се отдиференцира от увеличени лимфни възли или оток на тъканите.
- Adipositas dolorosa – представлява малки бучки с по-твърда консистенция, от тази характерна за липома, пръснати в подкожието на цялото тяло и по хода на някои нерви. При натиск са болезнени.
По правило липомите не малигнизират, а при пълно отстраняване рецидивират изключително рядко.
Клинична картина: В подкожието обикновено се представя като добре ограничена формация, с лобулирана повърхност, не срастнала с околните тъкани и дълбоката фасция.
Преперитонеалните липоми, могат да преминат през преформирани отвърстия на предната коремна стена и да бъдат водещ пункт при някои хернии.
При локализация в стената на кухите органи на ГИТ може да се прояви със субилеусни прояви или кървене.
Диференциална диагноза:
Атером – образувание на дермата, за разлика от липома, който се локализира в подкожието /за повече информация виж поста за Атером/;
Абсцес – има признаци на възпаление /индурация на кожата, хиперемия и др./;
Други тумори – липосарком, хамартом и псевдолипом в областта на млечната жлеза и др.
Лечение:
Показания:
- козметични съображения;
- за хистологично изключване на липосарком;
- липоми даващи оплаквания;
- когато при проследяване нарастват и достигнат р-ри над 5см.
Не-хирургично:
1. Интралезионно инжектиране на стероид с локален анестетик – води до спиране на растежа и намаляване на размерите. Може да се наложи неколкократно инжектиране. Методът не е приложим при големи формации и не позволява хистологична верификация.
2. Липосукция – извършва се с игла и голяма спринцовка. Също не позволява хистологична верификация на формацията и е трудно да бъде отстранен напълно целият тумор.
Хирургично отстраняване на формацията – извършва се под местна анестезия, а белегът който остава е незначителен.

Хълцането /лат. singultus/

noreply@blogger.com (Д-р Галин ГАНЧЕВ) — Sun, 12 Oct 2008 09:54:00 +0000

Определение: Спазъм на диафрагмата, водещ до бързо, принудително вдишване, което се спира с внезапно затваряне на глотиса и е придружено от неконтолируем характерен звук.
Обикновено продължава няколко минути. Рядко може да песистира с часове, дни, седмици или месеци. Нормално явление е при новородените и недоносените деца.
В медицинската литература състоянието е известно още като синхронно потрепване на диафрагмата /synchronous diaphragmatic flutter – SDF/
Причини:
- консумация на голямо количество топли течности;
- прием на студени течности след топла храна;
- прием на големи количества храна;
- бързо хранене;
- кашлица;
- силен, продължителен смях;
- ексцесивен прием на алкохол;
- прием на наркотици – канабис, хероин;
- лекарства – бензодиазепини, барбитурати с кратко действие, дексаметазон, алфа-метилдопа и др.
- иритация /дразнене/ на nn.phrenici /диафрагмалните нерви/ от дилатация на стомаха, плеврит, базална пневмония, перитонит, перикардит, аортна аневризма, субфреничен абсцес, хиатална херния и др.
- компресия на nn.phrenici от тумори и други патологични процеси;
- инсулт или мозъчен тумор;
- електролитен дисбаланс – хипокалемия, хипонатиемия, хипокалцемия;
- метаболитни нарушения – хипергликемия, уремия;
- заболявания на бъбреците;
- без видима причина;
Патофизиология:
При хълцането спазмите могат да засягат билатерално диафрагмата или само едната част от нея. В 80% от случаите това е лявата хемидиафрагма. Честотата на спазмите е от 4 до 60/мин., като най-често е около 20. Тя зависи от индивидуалните особености и е обратнопропорционална на артериалното парциално налягане на СО2. Хълцането при жените е по-често през първата полвина на менструалния цикъл и особено няколко дни преди менструацията и намалява значително по време на бременността.
Рефлексната дъга на рефлекса на хълцане е описан от Bailey през 1943г. Тя включва:
1. Аферентно рамо – n. phrenicus, n. vagus и симпатикуса от Th6-12;
Процесите, които водят до дразнене на вагуса, а от там и до хълцане могат да бъдат:
- на менингеалните клонове – при глаукома, менингит;
- на аурикуларните клонове – попадане на чуждо тяло в ухото;
- фарингеалните клонове – фарингит;
- n. recurrens – тумори на шията, струма;
- торакалните клонове – инфекции, тумори, инфаркт на миокарда, езофагит, травми, астма, аортна аневризма;
- абдоминалните клонове – перитонит, тумори, стомашна дилатация, пептична язва, органомегалия, апендицит, холецистит и др.
Дразнене на френикуса – хиперекстензия на шията /притискане на коренчетата на нерва/, инфаркт на миокарда, перикардит, хиатална херния, субфреничен абсцес и др.
2. Център на хълцането – неспецифично локализиран около С3-5
3.Връзки с дихателния център, ядрата на френикуса, ретикуларната формация и хипоталамуса;
Засягането на централните структури от тумори, мултиплена склероза, съдови лезии, инфекции, травми и др. също може да се презентира с хълцане;
4.Еференции – n. phrenicus, m. scalenius ant., mm. intercostales ext., glottis /чрез рекурентната ларингеална компонента на вагуса/ и др.
Хипотези:
Филогенетична хипотеза - Christian Straus и съавтори от Respiratory Research Group, University of Calgary, Канада смятат, че хълцането е еволюционен остатък от амфибиалното дишане на земноводните. Те считат, че нервните пътища, контролиращи дишането с хриле, са се запазили и при по-висшите бозайници, включително и при човека. В потвърждение на това е наблюдението, че хълцането и дишането с хриле се подтискат при изпълване на белите дробове с въздух с по-високо съдържание на СО2, и могат напълно да спрат от GABA-рецепторния агонист Baclofen. Това също така обяснява защо недоносените прекарват 2,5% от времето си в хълцане – извършвайки дихателни движения, като амфибия, до окончателното формиране на белите им дробове.
Амниотично-атмосферна хипотеза - Ехографията на вътреутробното развитие на плода показва, че още на 2 месец от развитието си бебето започва да хълца. Предполага се, че тези контракции подготвят дихателната му мускулатура за дишане след раждането.
Теорията предполага съществуването на 2 различни нервни вериги в мозъка, контролиращи дишането. Едната се включва, когато плода е в среда от амниотична течност, която е по-вискозна и изисква по-голямо усилие на диафрагмата, а другата се включва с раждането, когато новороденото започне да диша въздух.
Лечение:
Обикновено хълцането спира спонтанно. Един от най-ефективните методи е дълбокото поемане на въздух и задържането му. Това води до повишаване на концентрацията на СО2 в кръвта и успокоява диафрагмата.
Необходимо е да се потърси лекарска помощ, когато:
- хълцането продължи повече от един ден.
- има чести пристъпи на хълцане.
- има затруднено дишане, болки в гръдния кош или световъртеж.
1. Немедикаментозно:
Стимулация на назофаринкса – тракция на езика, изпиване на чаша студена вода на глътки, смучене на кубче лед, смукане на резенче лемон, гаргара с вода, интраназално приложение на оцет - цели се дразнене на задната стена на назофаринкса и стимулиране на фарингеалното рамо на глософарингеалния нерв, участващ в еференцията на рефлекса на хълцането.
C3-5 дерматомна стимулация – с изтудяващ спрей или акопунктура;
Директна фарингеална стимулация с назален или орален катетър – ефективна в 90% от случаите;
Директна увуларана стимулация с дръжката на лъжица;
При стомашна дилатация – евакуация на стомашното съдържимо чрез предизвикване на повръщане или с назогастрална сонда;
Вагусова стимулация – препоръчва се използването само на един от методите – лаваж на стомаха с леден физиологичен серум, проба на Валсалва, масаж на каротидния синус, дигитална компресия на очните булбусу, дигитален ректален масаж / Израелски лекари съобщават за случай на 60-годишен мъж с остър панкреатит и упорито хълцане след поставяне на назо-гастрална сонда, което успешно са прекратили с дигитален ректален масаж./
Методи свързани с повлияване на нормалната респираторна функция – задържане на дишането, дишане в книжен плик, стоене няколко минути със сгънати към гърдите колене, CPAP /continuous positive airway pressure/, вдишване на 5% СО2;
Ментална дистракция – отвличане вниманието на бония, като той бива уплашен, изненадан или просто чрез съсредоточване на вниманието върху нещо друго;
Хипноза и др.
2. Медикаментозно:
Chlorpromazine – блокира постсинаптичните мезолимбични допаминови рецептори. Доза 25-50mg p.o., ако хълцането персистира 2-3 дни 25-50mg i.m.
Metoclopramide – блокира допаминовите рецептори в хеморецепторната тригерна зона на ЦНС. Доза 5-10mg i.v., i.m. на 8h или 10-20mg p.o. на 6h.
Baclofen – GABA рецепторен агонист. Доза 15mg/d p.o.
Haloperidol - 2-5 mg p.o. на 4-8h.
Ketamine – действа на кортекса и лимбичната система, като намалява мускулните спазми. Доза 0.4 mg/kg i.v. (1/5 от обичайната анестетична доза);
Lidocaine - 1 mg/kg i.v. с последваща инфузия на 2 mg/min.
Спазмолитици
Корекция на електролитния дисбаланс;
3. Оперативно – оперативна декомпресия на вагуса, блокада, аблация или нервектомия /оперативни прерязване/ на френикуса и др.
В случаите с органична генеза е необходимо лечение на основното заболяване.
Любопитно:
Най-продължителното хълцане е траело 68 години – от 1922 до 5 Юни 1990, а нещастникът на когото се е случило е американецът Charles Osborne. То е било с честота 20-40 хълцания/мин.
През Януари 2007г., Jennifer Mee от Флорида хълца 5 седмици – от 23.01.2007 до 28.02.2007.

История на кръвопреливането

noreply@blogger.com (Д-р Галин ГАНЧЕВ) — Sat, 04 Oct 2008 10:04:00 +0000

Кръвопреливането /haemotransfusio/ е било стара мечта на човечеството, която се е реализира едва в началото на 20 век.
За него се говори още в поезията на гърците и римляните. Интересно е, че то е било желано повече с цел подмладяване, отколкото за спасяване живота на болни.
Първото преливане на кръв, за което има исторически данни, е било извършено в 1492 г. на стария папа Инокентий VIII с цел подмладяване. Един еврейски лекар прелял на папата кръв от три момчета. Върху начина, по който е станало това преливане, няма точни данни. В резултат на това обаче както папата, така и трите момчета починали и лекарят е трябвало да се спасява чрез бягство.
Истинската история на кръвопреливането започва с откриването на кръвообращението от Харвеи (W. Harwey) в 1628 г.
В историята на кръвопреливането се различават три етапа:
Първият етап е преливането на кръв от животно на животно;
Вторият етап - преливане на кръв от животно на човек;
Третият етап - преливането от човек на човек.
Първият етап започва в Англия през 1666 г. с преливането на кръв от животно на животно, извършено от Richart Lower. Опитите били толкова успешни, че вторият етап последвал още на следващата 1667 г, във Франция, където придворният лекар на Людовик XIV – Дени /Jean-Baptiste Denis/ и хирургът Емерц /Еmeretz/ след опити върху куче, извършили и кръвопреливане от агне на момче.

За съжаление само първия опит бил сполучлив и изобщо резултатите били твърде противоречиви, заради което Френската академия на наукуте /Paris Society of Physicians/ издала забрана за кръвопреливането, която траела почти 100 години и кръвопреливане било извършвано само при особено тежки случаи и само с разрешение на Академията.
Кръвопреливането се възражда отново в Англия, където е свързано с името на английския физиолог и гинеколог Blundell. Той извършил и първото преливане на кръв от човек на човек (1825) при родилка с постпартална хеморагия, с което започва и третият етап от развитието на хемотрансфузията. Блъндел има заслугата за конструкцията на голям брой апарати за преливане на кръв, а също така той е предтеча и на биологичната проба.

Но и при преливането на кръв от човек на човек нещастните случаи не престанали. Така от една статистика през 1873 г. се вижда, че от 263 преливания 146 (53%) са свършили летално.
В 1679г. Мерклин /Merklin/,през 1682 Етенмюлер /Еttenmuler/ и през 1875 г. Ландоа /Landois/ откриват, че при преливането на кръв от един вид животно на друг вид настъпва винаги аглутинация и хемолиза на прелятата кръв. С това били обяснени всички нещастни случаи при преливането на кръв от животно на човек и тези трансфузии били постепенно изоставени. Нещастните случаи при преливане на кръв от човен на човек получили обяснение едва през 1900г., с откриването на изохемолизините и изоаглутиногените /аглутиногените (антигените) и аглутинините (антителата)/ в кръвта от Ландщайнер (Karl Landsteiner). Естествено съществуващите аглутиногени са А и В и са свързани с червените кръвни клетки, аглутинините анти-А и анти-В се намират в кръвната плазма. В зависимост от наличието на аглутиногени и аглутинини, чийто сбор винаги е 2, Ландщайнер обособил наличието на три кръвни групи, които означил с римските цифри I, II и ІІІ (съответно А,В и 0. За това си откритие Ландщайнер през 1930г. печели Нобелова награда.

Две години по-късно през 1902г. неговите ученици А. Decastello и А. Sturli открили по-рядко срещаната IV група — АВ.
През 1911г. Dungern и Hirszfeld доказват съществуването на 2 подгрупи на кр.гр.А - А1 и А2;
По-късно Ландщайнер и Levine идентифицирали М, N и Р групите.
През 1940 г. Ландщайнер, Alex Wiener и Philip Levine установили ролята на Rh-фактора. При опит за имунизация на зайци с еритроцити на маймуна от рода Maccacus rhesus откриват неизвестен до тогава Аг, който нарекли Rh. Установили че 85% от бялото население на Ню Йорк е Rh (+), а 15% - Rh (-).
Безспорен напредък бележи откритието за индиректно кръвопреливане чрез консервиране на кръв с прибавяне на цитратен антикоагулант (1914), а след това през 1943 и на глюозо-цитратен разтвор (acid-citrate-dextrose-ACD).
В началото на 40-те Dr. Charles R. Drew поставя основите на сепарирането на кръвта и получаването на прясно замразената кръвна плазма и еритроцитен концентрат.
През 1950г. Carl Walter и W.P. Murphy заменят стъклените банки с днешните сакове.
През 1979г. се появява CPDA-1, антикоагулант и консервант, удължаващ живота на еритроцитите до 35дни.
От 1985г. насам са въведени различни тестове за изследване на донорската кръв за хепатит В, C и HIV;
До 1992г. са известни около 200 различни антигена, като от тях са изучени 75 %. Обособени са общо 22 кръвногрупови системи, най-важни от които са АВ0 и Rh. По-известни, но с далеч по-малко значение за рутинната практика, са системите Lewis, Duffy, Kidd, Lutheran, MNSs, P, Li, Kell, Cellano, Diego, Scianna, Dombrok и др.

Ректалното приложение на NSAID в профилактиката на пост-ERCP панкреатит.

noreply@blogger.com (Д-р Галин ГАНЧЕВ) — Sat, 20 Sep 2008 17:56:00 +0000

Dr. B. J. Elmunzer от University of Michigan, Division of Gastroenterology и съавтори, в публикация в GUT съобщават, че профилактичното ректално приложение на медикаменти от групата на нестероидните противовъзпалителни средства /NSAIDs/ сигнификантно намалява риска от развитие на пост-ERCP /Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography/ панкреатит /PEP/.

Коментари из форумите за ефектите на един от пероралните контрацептиви...

noreply@blogger.com (Д-р Галин ГАНЧЕВ) — Sun, 14 Sep 2008 05:04:00 +0000

…все ме избива на плач и на скандал...
…Не бях повръщала толкова дори като бременна.
…имам стомашни болки, лошо настроение, задух и какво ли още не…
…Аз ги пих половин година, бях адски доволна - кожата ми се изчисти (не че съм имала проблеми, но някак засия), много добре ми се оформи тялото (защото по принцип съм си слабичка),гърдите ми се уголемиха, имах страхотно самочувствие...смея да кажа, че от тези хапчета дори се разхувабих. Уви се наложи да ги спра, защото получавах страхотен задух.
...вече 15 дни ми продължава цикъла и не спира, появиха ми се пъпки по кожата и депресивно настроение...
...защото като си правя теста със содата шупти и значи съм бременна.
...Кръвотечението ми не спря цял месец...
…Имам малко пъпчици както и малки гърди! Чух за "чудотворното" му действие върху тези 2 неща...
...При мен изчезна сексуалното желание. Преди това биах като побесняла кучка...

HER 2 рецептор /c-ErbB2, human epidermal growth factor receptor-2, Човешки Епидермален Растежен фактор Рецептор - тип 2./ и рак на гърдата.

noreply@blogger.com (Д-р Галин ГАНЧЕВ) — Thu, 11 Sep 2008 14:40:00 +0000

Нормалното за клетката количество протеин HER 2 се кодира от 2 копия на гена HER 2. В някои случаи броя на тези гени е многократно увеличен /амплификация на гена/, което води до ексцесивна продукция на протеина HER 2 – сигнал за клетките да се делят много по-бързо от нормалните.
Изследването на тумора се прави веднага след хирургическата операция или от парафиновите блокчета, които се пазят продължително време в патологията.
Чрез имуннохистохимичен (IHC) анализ се определя HER 2 статуса на пациентката. Тумор се счита за HER2-позитивен, когато се установи HER 2-свръхекспресия /голямо количество HER 2-рецептори/ по повърността на клетките му – около 10 пъти повече в сравнение с нормалните клетки на млечната жлеза.
Резултатите могат да бъдат от 1+, 2+ или 3+.
3+ означава, че пациентката има HER2-позитивен рак на гърдата /15% до 30% от всички жени с карцином на млечната жлеза/, и е показана за лечение с моноклонални антитела /Тrastuzumab, Herceptin®/, блокиращи рецептора, като по този начин не се позволява той да реализира ефектът си върху клетката;
2+ резултатът е неясен и трябва да се направи допълнителен тест – CISH. Ако той е позитивен, се включва лечение.
1+ пациентката е HER 2-отрицателна и не се подлага на лечение.
HER2-позитивните тумори са много по-агресивни и по-често рецидивират, за разлика от HER2-негативни.

ER-β и прогностичната му стойност при рака на млечната жлеза, при пациентки на адювантна терапия с Tamoxifen.

noreply@blogger.com (Д-р Галин ГАНЧЕВ) — Thu, 11 Sep 2008 14:06:00 +0000

Публикация на Naoko Honma, MD, Research Team for Geriatric Diseases, Tokyo Metropolitan Institute of Gerontology, Japan в Journal of Clinical Oncology съобщава, че имунохистологичното типизиране на открития през 1996г. естрогенов рецептор бета (ER-beta) има важно значение за прогнозата и протичането на рака на млечната жлеза при жени, подложени на адювантна терапия с тамоксифен.
Така например наличието на ER- βN или ER- β1 се свързва с по-добра преживяемост, за разлика от наличието на ER- β2. ER- β1 е значимо асоцииран с преживяемостта при постменопаузалните, но не и при пременопаузалните жени. ER-β1 позитивността се асоциира със сигнафикантно по-добра преживяемост при жени с ER-α /-/, PR /-/ или при тройно негативните тумори с ER-α /-/, PR /-/, HER /-/, за които се счита, че са хормонално не чувствителни, имат лоша прогноза и изискват химиотерапия.

Morbus von Recklinghausen /Неврофиброматоза тип І/

noreply@blogger.com (Д-р Галин ГАНЧЕВ) — Mon, 28 Jul 2008 07:47:00 +0000

Elephant man, както сам нарича себе си Huang Chuncai, на 31год. от Китай, претърпя втора операция за премахване на 25 кг туморна формация обхващаща главата и лицето.
Huang Chuncai е роден през 1977г. Родителите му първи забелязват промените в лицето, когато е на 4 годишна възраст. Тогава е поставена диагноза неврофиброматоза, но поради липса на средства операцията е отложена. Първата такава е извършена едва през Юли 2007г., когато тумора е с маса около половината от собственото му тегло.

Повишена аксонална експресия на TRPV1 /Transient Receptor Potential Vanilloid Type-1/ р-ри при болни с IBS

noreply@blogger.com (Д-р Галин ГАНЧЕВ) — Tue, 22 Jul 2008 07:04:00 +0000

Публикация в Gut на Prof. Dr. S. Ghosh от Department of Gastroenterology, Imperial College London, UK и съавтори съобщава, че при пациентите с colon irritabile / Irritable bowel syndrome – IBS/ има повишенa експресия /средно с 3,5 пъти повече в сравнение с контролната група от здрави хора/ на капсаициновия рецептор TRPV1 в ректосигмоидалните сетивни влакна. Количеството им корелира с висцвралната хиперсензитивност и болката при това заболяване. Така ТRPV1 рецептора се явява нова терапевтична мишена за успешното лечение на заболяването. Следващата стъпка е откриване на ТRPV1 рецепторен антагонист.

Lutz-Lewandowsky синдром, Epidermodysplasia verruciformis /EV/

noreply@blogger.com (Д-р Галин ГАНЧЕВ) — Fri, 18 Jul 2008 13:07:00 +0000

EV e рядко срещано автозомно-рецисивно заболяване на кожата. В литературата са описани около 195 случая, основно в Източна Европа и Латинска Америка. Протича с плоски или папиломатозни лезии по трункуса, крайниците и лицето.
За причинител на заболяването се приема хроничната инфекция с Human Papilloma Virus /HPV/ и дефект в клетъчно-медиирания иунитет, свързан с мутация в EVER1 и EVER2 гени.
Възможно е малигнизирането на лезиите. Това обикновено става в петата декада от живота при 1/3 от болните.
Няма дифинитивно лечение на заболяването. Необходима е рестрикция на UV експозиция за намаляване риска от малигнизиране.
Хирургичното лечение включва отстраняване на лезиите. С тази цел могат да бъдат използвани електро- и криодеструкция. Медикаментозната терапия включва Isotretinoin, Acitretin, Fluorouracil, IF-alfa, ретиноиди и др.

Бисери от медицинската документация...

noreply@blogger.com (Д-р Галин ГАНЧЕВ) — Sat, 12 Jul 2008 17:30:00 +0000

От анамнезата:
„До сега на два пъти имал оплаквания като тези. Слагали му инжекции и му минавало.”
„Оплаква се от силни пулсиращи болки в перианалната област. Не може да седне на дупето си.”
„Оплакванията започнали след консумация на пача във вторник.”
„Анамнезата е снета по данни на болния. Ударен от автомобил при движение на заден ход. Няма спомени за случилото се.”
„...подутина в лява ингвинална област, която постепенно увеличила размерите си до необелен орех.”
„Анамнеза: Анамнезата е снета по данни на болния. Настоящите оплаквания датират от дълги години. Бил лекуван многократно по този повод. През последната седмица раната била покрита със сивкав налеп и миришела лошо.
Статус локалис: Вижда се и се установява тъканна некроза...”
„Пациентът се оплаква от пристъпни болки в дясно около 10h., на 10.12., след закуска на бахур с вино.”
„Болният паднал с лявото коляно върху стълба, след което забелязал рана кървяща оскъдно.”
„Преди около полвин час, след прием на умерено количество алкохол, болния паднал с лицето към земята. След това забелязал че си е порязал лицето.”
„В областта на петата се появила рана, която не заздравявала и мокрела чорапа.”

От статуса:
„Свеж на вид. Възраст отговаряща на действителната...”

Трите големи стъпки в историята на съвременната хирургия...

noreply@blogger.com (Д-р Галин ГАНЧЕВ) — Thu, 03 Jul 2008 07:06:00 +0000

Рожденият ден на съвременната хирургия е 16 октомври 1846г., когато в Massachusetts General Hospital, William Thomas Green Morton прави първата анестезия с етер на пациент, който хирургът John Collins Warren трябвало да оперира по повод субмандибуларен съдов тумор.
Тогава анестезиологът казал: Your patient is ready!
Пациентът: I did not experience pain at any time!
Хирургът: Gentlemen, this is no humbug!
От тогава насам операционната зала се нарича Ether Amphitheater,
денят – Ether Day,
а използването на етера – The death of pain.
До този момент болката е налагала да се оперира бързо. Така например Liston е извършвал ампутация за 25 сек., а Larrey – военният хирург на Наполеон е извършвал 200 ампутации за 24 часа. Наркозата е внесла в операционните спокойствие и тишина, което позволило на хирурзите да се преместят да оперират от подземията, на по-горните етажи.

И ако въвеждането на анестезията е първата голяма крачка към съвременната хирургия то втората са безспорно асептиката и антисептиката. В предасептичната ера хирурзите често са оперирали облечени във фрак и са миели ръцете си не преди а след операцията. Най-големия бич за хирургията била раневата инфекция.
Н. И. Пирогов пише – „ По-голяма част от ранените умират не от нараняването, а от болничната зараза.”
Джеймс Симпсън, въвел хлороформа в Единбург пише – „ Човекът, поставен на операционната маса, рискува много повече от войниците в ада на Ватерло.”
Хирурзите се страхували от ножа, болните от операцията, която им причинявала мъчения и смърт. И въпреки драмата първите намирали кураж да оперират, а вторите в отчаянието си рискуали, за да отцелеят.
В края на XIII в. и началото на ХIV в. Хайнрих фон Мондевил препоръчва раните да се промиват със силно вино.
Н. И. Пирогов смята, че инфектирането на раните става чрез “миазми” от ръцете на хирурга и препоръчва дезинфекция със спирт и йод.
Игнац Филип Земелвайс /Semmelweis/, като млад лекар работи в една акушерска клиника във Виена, в която се обучаватли лекари. Смъртността от родилна треска в клиниката била много висока. Два факта привличат вниманието му:
- смъртността от родилна треска в клиниката в която той работи и се обучават студенти е по-висока от тази в съседната клиника, където не се провежда обучение на студенти.
- присъствайки на аутопсията на професора по анатомия Kolletchka, който умира след убождане при аутопсия на жена починала от родилна треска, той установява същите промени както при родилната треска.
Той доказва, че родилната треска се пренася от студентите по медицина, които последователно извършват аутопсии на починали от родилна треска жени и прегледи на родилки.
На заседание на Виенското медицинско дружество през 1847г. той прави своето заключение – „треската е причинена от пръстите на лекарите...” Да се приеме тогава това твърдение било абсурдно и оскърбително.
Semmelweis въвежда предварително измиване на ръцете с вода, сапун и калциев хлорид. В резултат на тези мерки смъртността в клиниката му намалява от 15% на 1.27% за 2 г.
Откритието му не било прието добре. Той бил усмиван и гонен. Умопобърква се и умира едва на 47 години в една виенска лудница.
Luis Pasteur oткрива причинителите на ферментацията и гниенето и поставя основите на микробиологията.

Карболовия пулверизатор на Lister
Lister разработва метод за профилактика на раневите инфекции посредством химични средства. Използва 2-3% разтвор на карболова к-на с която напоявал всички материали, които идвали в прекосновение с раната на болния – инструменти, марли, конци. Съобразено с тогавашното схващане, че заразата иде от въздуха, от двете страни на операционните маси били поставяни пулверизатори, които непрекъснато разпръсквали разтвор на карболова к-на. Този метод намалява леталитета от 45% на 15%. Карболовата киселина обаче дразнела тъканите на оперирания и често водела до интоксикация на оператора и помощниците му. Постепенно се установило че опасността от инфекция на раната не е толкова голяма от страна на въздуха и пулверизирането му с карболова киселина се изоставило.
Terrier, Bergmann и Hallsted въвеждат сухите стерилизатори със загряване до 160'С или чрез барабаните на Шимелбуш с температура 130'С и налягане от 2-3 атмосфери.

Третата голяма стъпка е кръвопреливането /виж. по-горе/...

Невробластом, Neuroblastoma

noreply@blogger.com (Д-р Галин ГАНЧЕВ) — Mon, 30 Jun 2008 07:11:00 +0000

Епидемиология:
- до 10% от всички тумори в детска възраст /1:100 000/;
- в 50% от случаите е до 2 годишна възраст, а в 25-35% - до 1-годишна възраст;
- с еднаква честота засяга момчета и момичета;
Патоморфология:
Туморът е с ембрионален произход и произхожда от симпатикусовата нервна система и медуларната част на надбъбрека.
В зависимост от локализацията:
- 70% - абдоминална област и в около 50% от тях надбъбрек;
- 15% - заден медиастинум;
- 8% - паравертебрална и гръбначномозъчна локализация;
- 3% - шия;
- 2% естезионевробластом, засягащ олфакториалния апарат;
- в около 2% от случаите е с множествена локализация;
Хистоморфологичният субстрат на тумора са симпатикогонии, симпатикобласти и ганглийни клетки.
Хистологични варианти:
1. Феохромоцитом – среща се много рядко в детската възраст.
2. Невробластом – анапластичен, недиференциран, среща се в около 90% от случаите. Бързо расте и рано метастазира.
3. Ганглионевробластом – капсулиран, с белези на клетъчна диференциация. С по-добра прогноза, рядко метастазира;
4. Ганглионевром – доброкачествен;
Метастазиране – дава най-често множествени метастази по хематогенен и лимфогенен път. Основно метастазира в костите, като метастазите в тях са от остеолитичен тип. Най-често засяганите кости са черепните, тазовите и бедрените.
В зависимост от локализацията на метастазите се оформят няколко синдрома:
С-м на Smith – кърмачета с подкожни метастази;
С-м на Pepper – малки деца с ЧД метастази;
С-м на Hutchinson – костни, мекотъканни и орбитални метастази;
Изключително рядко метастазира в бял дроб, менинги и мозъчен паренхим;
От лимфните възли най-често засегнати са субклавикуларни, медиастинални и ингвинални.
Хромозомни и молекулни маркери:
- MYCN – свръхекспресиран онкоген в невробластома с амплификация на дисталното рамо на 2-ра хромозома. Маркер за бърза прогресия и лоша прогноза;
- делеция на късото рамо на 1-ва хромозома – вероятно на това място се намира тумор-супресорен ген или ген контролиращ невробластната диферензиация. Делецията корелира с лоша прогноза;
- други подобни гени са локализирани в 11q, 14q, and 17q;
- DNA индекс – показателен е при малки деца: DNA индекс >1 говори за добър терапевтичен отговор към Сyclophosphamide и Doxorubicin. DNA индекс равен или < 1 говори за недобър терапевтичен отговор изискващ по-агресивна терапия;
- TrkA, TrkB, TrkC, високи нива на теломераза RNA, липса на експресия на CD44 на повътхността на Ту клетки, експресия на P-глюкопротеин (P-gp) и multidrug resistance protein (MRP).
Клиника:
І. С-ми свързани с първичния тумор:
- абдоминална локализация – асиметрия на корема, тежест и болки. При малкотазова локализация – микционни и дефекационни смущения;
- шийна и медиастинална локализация – с-м на Клод-Бернар-Хорнер;
- гръбначномозъчна локализация – болки в гърба, параплегии, ретенция или инконтиненция на тазовите резервоари;
ІІ. С-ми свързани с метастазите:
- костни метастази – осалгии, артралгии, костни и мекотъканни подутини. При засягане на костния мозък – Ery-пения с анемия, Leu-пения с инфекции, Thr-пения с хеморагична диатеза;
- орбитални метастази – протрузио на булбуса, екхимози по клепачите;
- подкожни метастази – подкожно малки синкави възелчета;
- чернодробни метастази – хепатомегалия;
ІІІ. Паранеопластични с-ми:
- астено-адинамичен с-м;
- консумативен с-м;
- фебрилитет;
- главоболие, изпотяване, тахикардия, хипертония, кожен раш – израз на хиперкатехоламинемия;
- при абдоминална локализация – целиакоподобен и vipoma синдром – израз на продукцията на VIP /вазоактивен интестинален пептид/;
- опсомиоклоиден синдром /с-м на танцуващите очи и танцуващите крака/ - повишена възбодимост и опсомиоклонии на мускулатурата, неволеви движения на очните булбуси, малкомозъчна атаксия в резултат на катехоламинова интоксикация;
Диагностика:
Параклиника:
- хипохромна анемия, Leu-пения, Thr-пения, ускорено СУЕ;
- повишени нива на ванилбадемова /VMA/ и хромованилинова к-на /HVA/ в урината;
- повишени нива на LDH, NSE /неврон-специфична енолаза/ и феритин;
Образни методи:
Ехография и КАТ на коремни органи;
Рентгенография;
Костна сцинтиграфия;
Костномозъчна биопсия;
Биопсия на първичния тумор;
Имунохистохимия, флуорeсцентна in situ хибридизация, PCR;
Стадиране:
І стадий – туморът е ограничен в структурата от която произхожда;
ІІ стадий – туморът не преминава срединната линия и е отстраним радикално. Метастатично обхванати ипсилатерални л.в. и незасегнати контралатерални л.в.
ІІІ стадий – туморът преминава срединната линия и е частично отстраним. Билатерално метастатични л.в.
IV стадий – Дисеминация на тумора в далечни л.в. и органи. Високи стойности на феритин.
IV-s стадий – деца под 1 година с първичен тумор в І или ІІ стадий и изолирани кожни, чернодробни и костно мозъчни метастази. Нормални стойности на феритина.
Shimada хистопатологична класификационна система:
І. Благоприятна хистологична група:
Пациенти от всички възрасти с богат на строма тумор, без нодуларно засягане;
Пациенти над 1,5 годишна възраст с беден на строма тумор, с MKI /митозис-кариорексис индекс/ под 200/5000 (200 кариоректични клетки на 5000 клетки) и диференцирани или недиференцирани невробласти;
Пациенти над 5 годишна възраст с беден на строма тумор, MKI под 100/5000 и добре диференцирани туморни клетки;
ІІ. Неблагоприятна хистологична група:
Пациенти от всички възрасти с богат на строма тумор, с нодуларно засягане;
Пациенти от всички възрасти с беден на строма тумор, MKI над 200/5000 и диференцирани или недиференцирани невробласти;
Пациенти над 1,5 годишна възраст с беден на строма тумор, с MKI над 200/5000 и недиференцирани невробласти;
Пациенти над 1,5 годишна възраст с беден на строма тумор, с MKI над 100-200/5000 и диференцирани невробласти;
Пациенти над 5 годишна възраст с беден на строма тумор, MKI под 100/5000 и добре диференцирани туморни клетки;
Joshi хистопатологична класификационна система:
І. Благоприятна хистологична група:
Нисък митотичен индекс и калцификати във всички възрастови групи;
Нисък митотичен индекс или калцификати при деца под 1 год. възраст;
ІІ. Неблагоприятна хистологична група:
Нисък митотичен индекс или калцификати при деца над 1 год. възраст;
Висок митотичен индекс без калцификати във всички възрастови групи;
Лечение:
Хирургично лечение:
При пациенти с локализиран процес хирургичното лечение е куративно;
При болни с регионално разпространение и метастази хирургичното лечение се състои в осигуряване на материал за биопсия и след химиотерапията на second look опит за пълно отстраняване на тумора;

Лъчелечение и химиотерапия:
Лъчелечение се прилага при ІІІ и IV стадий;
От химиотерапевтиците се използват циклофосфамид, винкристин, фарморубицин

Нови насоки за лечение са аблативната терапия с автоложна или алогенна костномозъчна трансплантация, рекомбинантен IL алфа 2, моноклонални Ab, I-131 mIBG, BSO/melphalan, дериват на витамин А – 13-cis-RА или accutane и др.

Остро слънчево изгаряне

noreply@blogger.com (Д-р Галин ГАНЧЕВ) — Fri, 20 Jun 2008 08:38:00 +0000

Слънчевото изгаряне представлява остра възпалителна реакция на кожата в резултат на ексцесивната и експозиция на ултравиолетови лъчи /UVRadiation/. През лятото това най-често става на плажа, под лъчите на слънцето или в солариума.
Патофизиология:
UV-спектър се дели на:
UVA-I - 340-400 nm
UVA-II - 320-340 nm
UVB - 290-320 nm
UVC - 200-290 nm
Слънчевата UVR с дължина на вълната под 290 nm се филтрират от атносферата и не достигат земната повърхност. UVB лъчите са по-еритемогенни от UVA лъчите и се считат за основни причинители на острото слънчево изгаряне.
Минималната единична доза на UVR, нужна за да причини еритема след 24 часа се нарича минимална еритемна доза - MED.
UVR водят до вазодилатация на кожните съдове, което клинично се презентира с еритема. В рамките на час започва усилено образуване на медиатори – простагландини /Pg/, левкотриени, хистамин, серотонин, TNF и др. Цитокините допълнително допринасят за нарастването на възпалителната реакция, като водят до неутрофилна и Т-клетъчна инфилтрация. След 2 часа от началото на експозицията увредата на епидермалните клетки е осезаема. В кератиноцитите и Лангерхансовите клетки започват апоптоични промени в резултат на UVR-индуцирано увреждане на DNA. Еритемата започва към 2-4час след експозицията и достига своя максимум около 12-24час.
По-ниско интензивното облъчване /в сутрешните и следобедните часове/ и по-кратката експозиция води до нарастване на кожната пигментация /тен/, което е защитна реакция срещу по-нататъчното увреждане на клетките от UVR. Това става в две фази:
1-ва фаза – непосредствено пигментно потъмняване – в резултат на оксидация и преразпределяне на наличния меланин;
2-ра фаза – забавено потъмняване /след 24-48часа/ – в резултат на синтеза на допълнителни количества меланин.
Неколкократното излагане на ниски дози UVR води до уплътняване на кожата, за сметка на stratum corneum и супресия на клетъчно-медиирания имунитет.
Клиника:
Острото слънчево изгаряне обикновено е първа степен по класификацията на Вишневски-Шрайбер-Вилявин. По-рядко се срещат изгаряния от втора степен, които често са асоциирани с дехидратация и вторично инфектиране на засегнатите кожни участъци. Степента на пораженията зависи от вида кожа:
Тип 1 – много светла – винаги изгаря, без да се получава тен. При този тип кожа не е препоръчително използването на солариум. Препоръчва се при излагане на слънце използване на защитни кремове със Sun Protection Factor (SPF) над 15;
Тип 2 – светла – винаги изгаря, получава се минимален светъл тен. Препоръчва се използване на SPF над 12;
Тип 3 – светло кафява – среден риск от изгаряне, слаб тен, SPF 8-15;
Тип 4 – мургава – минимално изгаряне, добър тен, SPF 6-15;
Тип 5 – кафява – рядко изгаря, тъмен, плътен тен, SPF 6-15;
Тип 6 – черна – рядко изгаря, тъмен, плътен тен, SPF 6-15;
При тип 4 и 5 например за да причинят еритема са необдодими 3-5 пъти по-големи дози UVR в сравнение с необходимите при тип 1 и 2.
Степента на пораженията зависи и от степента на хидратация на кожата – UVR е по-неефективна върху сухата кожа.
Симптомите свързани с острото слънчево изгаряне са еритема и едем на кожата, при втора степен има участъци с були, болка, понякога температура, треска, неразположение, повръщане.
Еритемата изчезва за 4-7 дни с десквамация на кожата.
Лечението включва:
- нестероидни противовъзпалителни с-ва – поради инхибиране на Pg-синтеза намаляват болката и възпалението. Ранното започване на терапията с тях е много по-ефективно.
- аналгетици – аналгин, парацетамол;
- p.o. или i.v. /при повръщане/ рехидратация;
- кратък курс с глюкокортикостероиди – уплътняват клетъчните мембрани и имат антиинфламаторен ефект.
Колкото до локалната терапия – там има богат набор от средства – от киселото мляко, през охлаждащите кремове до пантенола, дефламола и др.

Невректомия на n.ilioinguinalis при пластика на ингвинална херния с платно.

noreply@blogger.com (Д-р Галин ГАНЧЕВ) — Tue, 17 Jun 2008 07:36:00 +0000

Ингвинодинията е второто по честота усложнение на херниопластиката на ингвинална херния. В публикация на American Journal of Surgery от Юни 2008 се съобщава, че илиоингвиналната невректомия може да се използва успешно в борбата с ингвинодинията при ингвинална херниопластика с платно.

Резултати от първата парциална лицева алотрансплантация.

noreply@blogger.com (Д-р Галин ГАНЧЕВ) — Fri, 13 Jun 2008 23:24:00 +0000

Първото частично присаждане на лице е направено на 27 Ноември 2005г. във Франция. Реципентът е 38 годишна жена, коята е била нахапана по лицето от кучето си на 25 Май 2005г. Донор е 46 годишна жена с мозъчна смърт, съвместима с реципиента по кръвна група /О/, Rh /+/ и 5 HLA-антигена.
Схематично представяне на хирургичната операция:

Съдови анастомози на лява и дясна aа.facialеs /в червено/ и vv.faciales /в синьо/, сутура на сетивните максиларен и мандибуларен нерв /в жълто/ и на долния клон на n.facialis sin. /в зелено/ и мускулномускулен шев на m. levator labii sup. и m. zygomaticus minor et major.

Имуносупресиращата терапия включва – Антитимоцитен глобулин / Thymoglobulin/;Fujimycin; Мycophenolate; Prednisone;
Вкючени са и медикаменти за профилактика на CMV-инфекция и пневмоцистна пневмония.
Направена е и хемопоетична стволово-клетъчна трансплантация, като е взет предоперативно костен мозък от crista iliaca на донора, който в съответствие с Маямския протокол за котрансплантация на бъбречни и костно-мозъчни клетки е инфузиран на реципиента на 4 и 11 ден след лицевата алотрансплантация.
Взети са редица биопсии от оралната мукоза и кожния графт за установяване статуса на алографта.
Пациентката претърпява два епизода на остро отхвърляне на графта – на 8 и 214 опстоперативен ден. Епизодите протичат с постепенно нарастващ едем и еритем на кожата на графта и оралната мукоза. При направената биопсия е намерена кръглоклетъчна инфилтрация, епителен интрацелуларен едем, базално-клетъчна вакоолизация и апоптоза на кератоцитите. Тези лезии се определят като 1-2 степен по класификацията за острото отхвърляне на смесени тъкани. Първият епизод е във връзка с намаляването на дозите на имуносупресиращата медикация. След трикратни интравенозни болуси на 1000mg Methylprednisolone лезионните огнища претърпяват обратен ход. Вторият епизод на отхвърляне е овладян с три болуса от по 750mg Methylprednisolone, p.o. Преднизолон и локални апликации с унгвентни форма на Сlobetasol and Тacrolim.
Екстракорпорална фототерапия е назначена от август 2006г., два месеца след втория епизод на отхвърляне и има за цел да намали риска от бъдещи епизоди на остро отхвърляне.
По време на възстановяването пациентката претърпява и 2 инфекциозни усложнения. Първото е на 185 ден – Herpes siplex вирусна инфекция, която е повлияна от Valacyclovir и Acyclovir Cream. Втората инфекция е с molluscum contagiosum, няколко дни след възстановяването от втория епизод на остро отхвърляне, по повърхността на графта. Лезията е излекувана с кюретаж.
Системните усложнения, които се получават в хода на възстановяването са остра бъбречна недостатъчност, тромбоцитопения, хемолитична анемия и хипертонична криза.
Назначена е рехабилитационна програма, включваща активни и пасивни упражнения за лицевата мускулатура, както и психотерапия предоперативно и постоперативно – ежедневно през първите 4 следоперативни седмици и 2 пъти седмично през следващите 4 месеца.
Резултати:

Снимките от ляво на дясно показват пациентката 4 години преди травмата, 1 година след трансплантацията с грим и 18 месеца след трансплантацията без грим.
Пациентката започва да се храни и приема течности в края на 5 постоперативна седмица, като понякога се наблюдава изтичане на течностите от устата, което напълно изчезва към 12 месец. Чувствителността за леко докосване, топло и студено се възстановява напълно до 6месец след трансплантацията. Моторното възстановяване е по-бавно и контактът на устните, позволяващ пълно затваряне на устата става около 10 месец.
По материали на NEJM