Endoscopia Ginecologica (laparoscopia e histeroscopia en ginecologia)

REANASTOMOSIS TUBARICA LAPAROSCÓPICA

2009-08-03T09:48:00.000-07:00

REANASTOMOSIS TUBARICA LAPAROSCÓPICA POST ESTERILIZACIÓN: TÉCNICA DE TRES PUNTOS
REV CHIL OBSTET GINECOL 2008; 73(4): 244 - 249

INTRODUCCIÓN
Los avances en técnicas quirúrgicas endoscópicas han permitido a cirujanos capacitados y bien entrenados, realizar anastomosis tubarica vía laparoscópica, reportando resultados similares que por vía laparotómica. La técnica clásica de microcirugía por laparotomía consiste en utilizar microscopio o lentes de lupa para realizar la anastomosis. Esta técnica que sigue los principios de la microcirugía, tiene los siguientes pasos:
a) colocación de un punto de sutura en mesosálpinx,
b) cuatro puntos de sutura de la capa muscular
c) tres o cuatro puntos de sutura en la capa serosa.
Esta técnica realizada por vía laparoscópica presenta algunas dificultades en relación a la manipulación de los instrumentos, magnificación de los tejidos y sobre todo en la realización de las suturas. Por lo tanto, la búsqueda de técnicas más simples de reanastomosis tubarica ha sido un ítem importante en la cirugía laparoscópica. En este contexto, se ha buscado colocar el mínimo de puntos evitando el punto en el borde inferior de la trompa. El objetivo de este estudio fue evaluar la técnica “de tres puntos”, que consiste en realizar un punto en el mesosálpinx y luego tres puntos de sutura (incluyendo capa serosa y muscular) en monocapa en hora 12, 4 y 8. Los resultados evaluados fueron la permeabilidad tubaria y tasa de embarazos.

MATERIAL Y MÉTODO
Se reclutaron 5 pacientes con esterilización quirúrgica previa con deseo de embarazo, a las que se les realizó reanastomosis tubarica laparoscópica utilizando la técnica de 3 puntos. A cada paciente se le extrajo una muestra de sangre para evaluar niveles de FSH, estradiol, prolactina y TSH, así como también exámenes preoperatorios. A las mayores de 40 años se les solicitó además un electrocardiograma. Todas las pacientes se realizaron una histerosalpingografía para evaluar la cavidad uterina e identificar el lugar de la obstrucción tubaria. A los cónyuges se les solicitó un espermiograma para descartar la presencia de factor masculino. Técnica quirúrgica. Bajo anestesia general y con la paciente en posición de litotomía, se realiza vaciamiento vesical con sonda Foley y se instala manipulador uterino de Rumi ® (Cooper Surgical Inc), que permite movilización uterina e inyección de índigo carmín. Luego de obtener un neumoperitoneo adecuado con CO2, se coloca trocar umbilical (10mm) y se introduce la óptica del laparoscopio conectado a video cámara. Se realizan tres punciones accesorias de 5 mm, una suprapúbica y dos laterales. Se procede a la exploración de la cavidad abdominal y pelvis, realizando adhesiolisis en caso necesario. Se evalúan las trompas de Falopio y se identifica el lugar de la obstrucción. En la primera inspección se evalúan los remanentes tubarios y se verifica la presencia de cabos dístales que puedan encontrarse ausentes en caso de resección tubaria amplia durante la esterilización. Para la realización del procedimiento se utilizaron instrumentos microquirúrgicos de Koh ® (Karl Storz Company), además de un disector de 5 mm. La técnica de los tres puntos sigue los principios básicos de la microcirugía que son: magnificación, disección atraumática, hemostasia cuidadosa con bipolar fino (1mm) y aproximación precisa de los tejidos, con irrigación continua de los mismos.Los pasos a seguir son: disección de mesosálpinx, sección tubaria perpendicular al eje en el punto proximal de la obstrucción. Verificación de la permeabilidad del segmento mediante la inyección de índigo carmín a través de la cánula intrauterina. El segmento tubario distal es seccionado perpendicularmente a su eje en su extremo proximal, se verifica permeabilidad inyectando índigo carmín a través de un catéter de peridural insertado desde proximal a distal. No se realiza canulación proximal así como tampoco se usa el catéter como guía para suturas. Se coloca el primer punto de sutura en mesosálpinx, utilizando Vicryl 5-0 y realizando nudos intracorpóreos, con la intención de alinear apropiadamente ambos segmentos tubarios. Luego se realizan tres puntos de sutura en la trompa siguiendo una distribucion horaria (en hora 12, 4 y 8), usando Vicryl 6-0 en un solo plano, incluyendo capa serosa y muscular. Se comienza la sutura desde la capa serosa atravesando la muscular, evitando entrar al lumen y se ajusta finalmente con nudos intracorpóreos. Al completar la anastomosis tubaria, se verifica permeabilidad de la misma observando la salida de índigo carmín por la fimbria. Durante todo el procedimiento se irrigan los segmentos comprometidos con solución fisiológica y se realiza hemostasia con pinza bipolar fina.

RESULTADOS
La edad promedio fue de 35,8 ± 5,7 años (rango: 26-40 años). Cuatro pacientes habían sido esterilizadas por técnica de Pomeroy y una por anillo de Yoon. De las 10 trompas a reanastomosar, solo se logro el procedimiento en 8 (80%). En dos trompas no fue posible, por presentar segmento distal inadecuado (ausencia de fimbria), realizándose en esos casos una anastomosis unilateral. El tiempo quirúrgico promedio fue de 150 ± 7,9 minutos (rango: 140-160 minutos). No hubo complicaciones intra ni posoperatorias. El alta fue a las 18-24 horas en todos los casos. Se embarazaron 2 de 5 pacientes (40%), ambos embarazos fueron intrauterinos. El embarazo lo lograron las pacientes más jóvenes y en quienes también se había obtenido la reanastomosis bilateral. Los embarazos se lograron a los 2 y 3 meses poscirugía. En aquellas pacientes que no lograron embarazo a los 6 meses del procedimiento se les solicito una histerosalpingografía para evaluar la permeabilidad tubaria, confirmándose que el 100% de las trompas reanastomosadas estaban permeables a los 6 meses poscirugía

DISCUSIÓN
Los cambios socioculturales y médicos han permitido que mujeres de mayor edad deseen lograr un embarazo, y entre ellas, muchas mujeres esterilizadas a quienes se les ofrece la reanastomosis tubaria microquirúrgica. Las causas del arrepentimiento por la esterilización quirúrgica, son haber realizado el procedimiento a mujeres jóvenes, cambio en el estado civil (nueva pareja), muerte de algún hijo, bajo nivel socioeconómico y/o cultural, entre otros.Desde 1913 se han llevado a cabo procedimientos de anastomosis tubaria laparotómica, siendo inicialmente la tasa de embarazo muy baja. En 1960 los avances en medicina desarrollaron técnicas microquirúrgicas que incrementan las tasas de embarazo, llegando a 50-75 %, como lo demuestran varios reportes. La evolución de la cirugía endoscópica y el desarrollo del instrumental endoscópico, han permitido la realización de estas técnica vía laparoscópica con resultados variables y progresivamente mejores.En 1989, Sedbon y cols, reportaron el primer embarazo intrauterino. El procedimiento consistió en utilizar una guía intraluminal y un pegamento biológico en una sola trompa vía laparoscópica, a pesar de que esta técnica era mas atractiva, por el menor tiempo de hospitalización, menor dolor y mejor recuperación postoperatoria, los resultados en relación a fertilidad fueron menos exitosos que los de la técnica micro quirúrgica vía laparotómica. Así lo demostró Reich y cols, quienes en 1993 reportaron 22 casos de reanastomosis laparoscópica, utilizando una técnica de 2 puntos e instrumental laparoscópico convencional de 5 mm, con una tasa de embarazo intrauterino de 35%, tasa de embarazo aún baja comparado a lo reportado por laparotomía. Con la aparición de instrumental microquirúrgico de Koh las tasas de embarazo mejoraron. En 1995, Koh y Janik, publicaron la primera anastomosis tubaria con técnica microquirúrgica laparoscópica, utilizando instrumental de 3 mm, especialmente diseñado para el procedimiento. La tasa de embarazo obtenida fue de 71%. La técnica utilizada fue la de 4 puntos colocados en horas 12, 3, 6, 9 suturando la capa muscular con prolene o nylon 6-0, previo punto de aproximación en mesosalpinx y terminar con puntos separados la serosa. Yoon y cols, en 1999, reportan una tasa de embarazo de 84,9% con la técnica de anastomosis en dos capas con 4 puntos de sutura en cada una y con sutura intermitente en la serosa, utilizando material de monofilamento 7-0 u 8-0 para la sutura de la capa muscular. En los primeros casos realizados con esta técnica el tiempo operatorio fue de 4 a 5 horas, mejorando con la práctica y llegando a un promedio de 120 minutos. Publicaciones posteriores con la misma técnica reportan tasas de embarazo que varían entre 65-80% aproximadamente. Una vez solucionado el problema del instrumental quirúrgico inadecuado y contando con una mejor visión, una nueva meta fue la reducción del tiempo quirúrgico.Dada la dificultad en la realización de las suturas vía laparoscópica es que se ha intentado modificar la técnica quirúrgica original. Dubuisson en 1998, siguiendo el concepto de la técnica microcirugía, publica la técnica de “un punto”, que consiste en que luego de la preparación y aproximación de los 2 segmentos tubarios con un punto en el mesosalpinx, se realiza la anastomosis con un solo punto de sutura en hora 12 del borde an timesenterico de la trompa incluyendo en la sutura la capa muscular y serosa, utilizando vicryl 6-0 o 7-0, reportando una tasa de embarazo de 53,1% y tiempo quirúrgico promedio de 202,5 minutos (rango: 180-240 minutos). En nuestra breve experiencia, iniciamos la técnica laparoscópica en el 2000, realizando los primeros casos con la colocación de 4 puntos seromusculares y utilizando instrumental laparoscópico tradicional de 5 mm. A raíz de lo difícil de la manipulación tubaria con el instrumental clásico, y de la frecuente rotura del vicryl 6.0 con los portagujas tradicionales, las cirugías eran de muy larga duración (mayor a 3 horas). Entonces realizamos un caso con la técnica de 1 punto descrita por Dubuisson y la impresión intraoperatoria fue satisfactoria, sin embargo, la ausencia de embarazo y la visualización de una trompa obstruida en la histerosalpingografía de control, nos hizo cuestionar esta técnica.Considerando las bajas tasas de embarazo obtenidas en el trabajo de Dubuisson y la no modificación de tiempos operatorios, planteamos simplificar la técnica original, colocando solo tres puntos seromusculares, evitando así la realización del punto por la cara inferior de la trompa, el cual es el más difícil de realizar por vía laparoscópica, y por ende el mas lento. Los resultados obtenidos con esta técnica en relación a la tasa de embarazo y permeabilidad tubaria son concordantes con los publicados y con tiempos operatorios aceptables. En nuestro conocimiento, no existen trabajos con esta misma técnica.
Diferentes autores han reportado algunos factores pronósticos en el éxito de la cirugía; entre ellos se describe el método de esterilización utilizado, tiempo transcurrido entre la esterilización y el momento de reanastomosis, lugar de la reanastomosis, edad, longitud de la trompa y número de trompas reanastomosadas; siendo la edad y la longitud de la trompa los que presentaron diferencias estadísticamente significativas.En relación a la edad, en las pacientes menores de 35 años la tasa acumulativa de embarazo intrauterino es 70%, observando el logro de la mayoría de los embarazos dentro de los primeros 18 meses poscirugía. Dubuisson y cols, evaluaron las tasas de embarazo según la edad de la paciente, demostrando que la edad es el factor predictor de embarazo más importante; los resultados obtenidos fueron 82,5% en mujeres menores de 33 años a los dos años de la cirugía, y 51,4% en mujeres mayores de 40 años. Trimbos-Kempers, realizó reanastomosis en pacientes mayores de 40 años, reportando una tasa de embarazo de 45%. Glock y cols, reportan tasa de parto en pacientes mayores de 40 años de 14,3%.Una pregunta importante es si ante infertilidad por esterilización quirúrgica es mejor la fertilización in vitro con embrio transferencia (FIV) o cirugía reconstructiva. Las tasas de embarazo por ciclo de FIV van del 21 al 46% en pacientes con patología tubarica. El Programa Europeo de Fertilización in vitro (ESHRE) reporta 27% de embarazos y los EEUU 36,5%, sin discriminar las patologías de la paciente (25,26). No hay trabajos comparativos al respecto, pero las publicaciones reportan tasa de embarazos más satisfactorias con la cirugía reconstructiva como también menores complicaciones que con un ciclo de FIV.En nuestra opinión las pacientes menores de 35 años, cuya única causa de infertilidad es la esterilización quirúrgica previa, debieran tener indicación de reanastomosis tubarica. Por el contrario pacientes con pobre pronóstico reproductivo, evaluado desde su reserva ovárica, endometriosis severa u otro factor asociado, como por ejemplo factor masculino, debieran ir directamente a procedimientos de reproducción asistida. Se debe enfatizar la necesidad de cirujanos entrenados en cirugía laparoscópica avanzada, para realizar este procedimiento.

CONCLUSIONES
La reanastomosis tubaria laparoscópica es una alternativa válida a la técnica convencional laparotómica. Los avances en la cirugía laparoscópica han permitido mejorar las técnicas quirúrgicas al igual que la tasa de éxito en términos de embarazos. La edad de la paciente continúa siendo un factor determinante en los resultados. La técnica de los “tres puntos” muestra resultados similares a los publicados en la literatura en relación a la tasa de embarazo y permeabilidad tubarica. Probablemente un mayor número de casos analizados nos permitirá validar esta técnica.

Ecografía en cancer de ovario

2009-07-06T12:15:00.000-07:00

Del libro Cancer of The Ovary

Capitulo 6

Ultrasound in Ovarian Carcinoma

Ecografía en cancer de ovario

La ecografía es la primera prueba de imagen utilizada en la mayoría de pacientes con masa anexial, siendo la gran mayoría de las masas anexiales benignas. La ecografía ha demostrado tener una alta sensibilidad para detectar malignidad, pero presenta una baja especificidad. En este capitulo se enumeran los hallazgos ecográficos que sugieren malignidad y los diferentes diagnósticos diferenciales a tener en cuenta. Finalmente se discute el papel de la ecografía en la detección de patología maligna y su papel en el diagnóstico del cáncer de ovario.

Técnica ecográfica

La clínica de presentación, la edad de la paciente, la situación menstrual y el nivel de ca 125 son factores muy importantes cuando se realiza la evaluación ecográfica de una masa anexial y sus posibles diagnósticos diferenciales

Evaluación morfológica

La mayoría de las masas anexiales se evalúan vía transvaginal debido a que la resolución que puede obtenerse con los transductores vaginales de alta frecuencia (6-10 MHz) es superior a la vía abdominal que utiliza otras frecuencias (3-5 MHz). La eco transvaginal esta limitada por una profundidad de visión de entre 5-6 cm y la hace poco útil para la evaluación completa de grandes masas que deben ser evaluadas transabdominalmente. De todas formas, incluso cuando la masa es grande, es a menudo evaluada transvaginalmente, debido a que esta vía presenta una alta resolución de la parte inferior de la masa y debido a que esta es la única forma de identificar las estructuras pélvicas desplazadas por esa masa. Los elementos claves para la evaluación morfológica son la identificación de útero y ovarios, así, puede identificarse el origen de la masa y evaluar detalladamente la estructura interna de la misma. La identificación de tejido ovárico normal en el margen de la masa identifica la zona de origen y sugiere menor posibilidad de invasión maligna.Cuando la ecografía pélvica sugiera malignidad, debe explorarse la totalidad del abdomen buscando cualquier otro signo de malignidad. Entre estos se incluyen ascitis, evidencia de enfermedad peritoneal, nódulos o grandes masas como en la afectación del epiplón en la enfermedad avanzada, metástasis hepáticas, obstrucción renal o ganglios aumentados.

Examen doppler

El examen doppler es ampliamente usado para buscar signos sugestivos de neovascularización tumoral. La vascularización se localiza en las masas sólidas y en las áreas complejas de las masas quísticas como en los septos, nódulos o engrosamientos de la pared. El Power Doppler parece ser más sensible que el doppler convencional. Cuando se ven los vasos, puede observarse la baja impedancia típica del flujo arterial asociado a la neovascularización tumoral. Tanto el índice de pulsatilidad (PI) como el índice de resistencia (RI) típicamente disminuyen en áreas de neovascularización maligna. Un PI menor de 1.0 y un RI menor de 0.4 son indicativos de “flujo de malignidad”.Se ha sugerido recientemente que el uso de la eco 3D combinada con Power Doppler mejora el diagnostico de las masas malignas, aunque otros autores no comparten estos resultados. Se han usado diferentes patrones de realce con medios de contraste ecográfico tanto en masas malignas como benignas, pero la importancia clínica de esas observaciones debe ser evaluada más a fondo.

DIAGNOSTICO ECOGRÁFICO DE MALIGNIDAD

Los tumores originados en la superficie epitelial suponen el 90% de los tumores malignos primarios del ovario. Los tumores serosos son los más frecuentes, representando el 40%, seguidos por los endometrioides, mucinosos, indiferenciados y células claras. Las metástasis aparecen en el 5-10% de todos los tumores ováricos. En este apartado hablaremos de los hallazgos ecográficos que sugieren malignidad y los parámetros que se deben usar para hacer un diagnostico más preciso entre los tumores ováricos primarios o para diagnostico de enfermedad ovárica metastásica.

SIGNOS DE MALIGNIDAD

El diagnostico de malignidad se sospecha ante masas mayores de 6 cm de diámetro. Las masas mayores de 10 cm de diámetro son a menudo benignas. La bilateralidad también sugiere malignidad. Los hallazgos morfológicos que sugieren malignidad son áreas sólidas, áreas sólidas con líquido en su interior (que pueden indicar necrosis) y masas quísticas complejas. Las masas quísticas complejas contienen papilas o proyecciones nodulares sólidas, septos o tabiques mayores de 3 mm de grosor y son frecuentemente multiloculares.

HALLAZGOS ECOGRAFICOS DE PRIMARIOS MALIGNOS

TUMORES SEROSOS

Los tumores serosos son predominantemente quísticos y multiloculares. Son típicas las proyecciones papilares en el quiste. Las pequeñas calcificaciones microscópicas (cuerpos de Psamoma) ocurren en 1/3 de los tumores pero no son detectables por ecografía

TUMORES MUCINOSOS

Los tumores mucinosos son también predominantemente quísticos y típicamente multiloculares. La malignidad se sospecha ante áreas sólidas y paredes gruesas o tabiques más que por la existencia de proyecciones papilares. El liquido que contienen puede mostrar cierta ecogenicidad tenue, que indica mucina o sangre. Tanto en los tumores serosos como en los mucinosos hay una continuidad de la enfermedad desde cistoadenoma a la variante maligna de cistoadenocarcinoma, que puede hacer difícil la identificación de malignidad. La multilocularidad sola no necesariamente indica malignidad en los tumores serosos y mucinosos.

CARCINOMA ENDOMETRIOIDE

Los carcinomas endometrioides son generalmente sólidos y pueden contener zonas liquidas o necróticas. En más de un tercio de las pacientes puede coexistir una hiperplasia endometrial o un carcinoma.

TUMORES DE CELULAS CLARAS

Son generalmente quísticos con un componente nodular o con aspecto de masa sólida

TUMORES EPITELIALES DE BAJO POTENCIAL MALIGNO (BORDELINE)

Los tumores bordeline simulan otros tumores epiteliales y habitualmente es imposible identificarlos con certeza mediante las pruebas de imagen. La existencia de papilas se ha postulado como un hallazgo típico aunque también pueden aparecer en procesos verdaderamente malignos.

TUMORES DE CELULAS GERMINALES

Los tumores de células germinales o disgerminomas son típicamente tumores sólidos que contienen áreas liquidas de necrosis. Los teratomas inmaduros son generalmente grandes y contienen calcificaciones y pequeñas áreas de grasa.

METASTASIS TUMORALES EN OVARIO

Las metástasis en ovario pueden ser liquidas, mezcla de áreas sólidas y liquidas o sólidas. Su apariencia ecográfica es habitualmente indistinguible de los canceres ováricos primarios. Factores que nos hacen sospechar de una metástasis ovárica primaria son la presencia de otro tumor primario ( colon, mama, estómago o páncreas) y la bilateralidad

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS MASAS ANEXIALES

El diagnostico diferencial de una masa anexial posiblemente maligna es amplio e incluye una amplia variedad de quistes benignos, tumores ováricos benignos, patología tubárica y uterina, así como un buen numero de patologías no ginecológicas.

QUISTE SIMPLE DE OVARIO

Los quistes simples de ovario contienen un liquido claro con un buen realce acústico posterior, tienen una pared fina y no tienen hallazgos complejos. En mujeres premenopáusicas son habitualmente quistes funcionales foliculares, que se resuelven espontáneamente. En posmenopáusicas, los quistes simples aparecen en un 18%. Tienen bajo riesgo y se resuelven espontáneamente.

CISTOADENOMAS BENIGNOS

Los cistoadenomas serosos y mucinosos pueden verse por ecografía como quistes simples. De todas formas, pueden tener un gran tamaño y pueden mostrar una amplia variedad de hallazgos complejos. Haciéndolos indistinguibles de lo tumores malignos. Típicamente los cistoadenomas serosos muestran pequeñas excrecencias papilares y los mucinosos pueden ser multiloculares y contener un material refractario que representa la existencia de mucina en el liquido del quiste

QUISTES HEMORRAGICOS FUNCIONALES

Los quistes hemorrágicos funcionales se producen cuando hay un sangrado dentro del cuerpo luteo, tienen una apariencia ecográfica compleja con ecos en el interior del quiste que pueden mostrar un patrón reticular o como un nódulo sólido que representa un coágulo en retracción. Los quistes hemorrágicos pueden simular quistes malignos. Este diagnostico debe considerarse en mujeres premenopáusicas y el diagnostico puede asegurarse cuando desaparecen durante su seguimiento. A diferencia de los nódulos tumorales, el coagulo en retracción no muestra vascularización en el examen doppler.

TERATOMA QUISTICO MADURO

Los teratomas maduros quístico pueden tener una amplia variedad de apariencias ecográficas que simulan tumores malignos. Un área focal hiperrefringente (mas refringente que el miometrio adyacente) ocurre cuando hay grasa sólida. Un foco altamente refringente con sombra acústica posterior puede producirse ante un área calcificada o pelo en un nódulo de Rockitansky. El pelo dentro de la masa da un aspecto de líneas hiperrefringentes y puntos. Una variedad de niveles líquidos de diferente refringencia puede apreciarse entre la grasa y el liquido seroso y pueden apreciarse masas flotando en el liquido.

ENDOMETRIOMAS

Los endometriomas también pueden simular patología maligna. La apariencia mas típica es una masa con ecos difusos de bajo nivel (menos refringente que el endometrio normal) y con buena transmisión del sonido. Este es el patrón presente en el 95% de los endometriomas. Otros hallazgos incluyen pequeños focos periféricos refringentes, multilocularidad y niveles líquidos. Tanto los endometriomas como los teratomas pueden presentar hallazgos comunes.

FIBROMAS Y TECOMAS OVÁRICOS

Son tumores sólidos que pueden ser homo o heterogéneos en la ecografía y típicamente atenúan el sonido en ausencia de focos hiperrefringentes.

TUMORES DE CELULAS DE LA GRANULOSA

Son habitualmente sólidos y no presentan hallazgos ecográficos que los distingan de otros tumores ováricos, aunque su asociación a hiperplasia endometrial puede sugerir el diagnostico.

TUMOR DE BRENER

Son pequeñas masas sólidas homogéneas que pueden contener calcificaciones densas

FIBROMAS UTERINOS

Son masas miometriales sólidas que transmiten mal el sonido y que pueden contener áreas de calcificación o liquidas que indican necrosis. Su continuidad con el endometrio es un criterio diagnostico importante, de todas formas esta continuidad puede no apreciarse en los pediculados. Los miomas grandes y complejos y los necróticos pueden presentar dificultades en el diagnostico ecográfico

MASAS DE ORIGEN TUBÁRICO

Las masas de origen tubárico son habitualmente elongadas en vez de redondeadas y contienen liquido. Si el ovario se aprecia separado de la masa, se sugiere un origen tubárico, pero en las masas tubáricas grandes y complejas puede ser imposible identificar el ovario.

PSEUDOQUISTES PERITONEALES

Los pseudoquistes peritoneales son acumulos de liquido que pueden ser multiloculares y que se producen tras una cirugía previa o una enfermedad pélvica inflamatoria. El diagnostico se sospecha ante una historia clínica concordante y cuando ambos ovarios se ven separados de la masa, así como cuando el liquido parece más rodear uqe emerger de las estructuras pélvicas

OTRAS MASAS PELVICAS

Estre estas estan las de origen intestinas (cáncer sigmoideo perforado, absceso diverticular, absceso apendicular perforado) tumores extraperitoneales (teratoma presacro, gnaglioneuroma, sarcoma de tejidos blandos) linfocele, divertículo vesical y linfadenopatias

PAPEL DE LA ECO EN EL DIAGNOSTICO DE MALIGNIDAD

ECO MORFOLOGICA

Los distintos estudios realizados para evaluar el papel de la ecografía en detectar malignidad basándose en los hallazgos morfológicos han demostrado que presenta una buena sensibilidad, es un rango entre 88-100%, pero una menor especificidad, entre 39-87%. Presenta igualmente un alto valor predictivo negativo para malignidad, lo que es muy importante en un test que se usa como screening para malignidad

Múltiples factores influyen en la baja especificidad de la eco en la valoración morfológica; las proyecciones papilares son un signo de malignidad pero un o dos pequeñas proyecciones pueden verse en los cistoadenomas serosos. Los cistoadenomas mucinosos son habitualmente multiloculares con ecos en el fluido, lo que le da una apariencia compleja. Otro problema tiene relación con los hallazgos complejos mostrados en la ecografía de un buen numero de lesiones ováricas benignas, particularmente teratomas, quistes funcionales hemorrágicos y endometriomas

DOPPLER

Los estudios iniciales con la ecografía doppler indicaron que la medida de la RI se asociaba a alta sensibilidad y especificidad en detectar malignidad; por ejemplo, Kurjak obtuvo una sensibilidad del 96% y una especificidad del 95%. Estudios posteriores tuvieron resultados menos favorables con sensibilidad entre 18-10% y especificidad entre 46-98%. Los resultados falsos positivos con doppler se observan sobre todo en mujeres premenopáusicas donde el desarrollo folicular se asociaba a patrones de flujo de baja impedancia. Muchos tumores benignos, quistes y masas inflamatorias, también pueden mostrar flujos de baja impedancia. Igualmente, muchos tumores malignos pueden no mostrar el típico flujo de malignidad.

COMBINACION DE MORFOLOGIA Y DOPPLER

Varios estudios indican que la combinación de hallazgos morfológicos y doppler conducen a una mejoría en la sensibilidad y especificidad, confirmándose esta premisa por un metaanálisis de 46 estudios con 5159 pacientes. Así, mientras la mayor parte de la evaluación ecográfica es morfológica, la evaluación de la vascularización en masas complejas combinados con la medida de los índices de doppler pueden mejorar la certeza diagnostica

BIOPSIA ECOGUIADA EN ENFERMEDAD AVANZADA

La mayoría de pacientes con cáncer de ovario se presentan con enfermedad avanzada con evidencia de diseminación peritoneal. Si se plantea quimioterapia ante de la cirugía de citorreduccion, debería obtenerse un diagnostico histológico antes de la quimioterapia. Un diagnostico histológico es de particular importancia si hay dudas acerca del origen del tumor primario o de si la paciente no es apta para cirugía. La biopsia ecoguiada del epiplón, de otras masas peritoneales o de una masa anexial puede darnos de una manera poco invasiva un diagnostico histológico.

ESTADIAJE ECOGRAFICO DEL CA DE OVARIO

El examen ecográfico de la totalidad del abdomen para localizar diseminación metastásica habitualmente se realiza cuando una masa anexial presenta hallazgos que sugieren que puede ser maligna. De todas formas, la ecografía es menos precisa que el TAC o la RMN para detectar metástasis peritoneales, especialmente en los espacios subdiafragmaticos y subhepatico. El TAC y la RMN también son más sensibles para detectar metástasis hepáticas y afectación de ganglios linfáticos. El estadiaje suele realizarse utilizando el TAC

SCREENING DEL CA DE OVARIO

La presentación avanzada de muchos pacientes con cáncer de ovario ha despertado el interés por un screening para detectar la enfermedad en fase inicial. Algunos estudios han utilizado ecografía sola obteniendo una alta sensibilidad, de todas formas, esto a menudo se consigue a expensas de una baja especificidad. Una alternativa consiste en el uso del CA 125 primero y de eco transvaginal cuando el CA 125 esta aumentado, obteniéndose así una mejor especificidad. En el momento actual se están llevando a cabo importantes estudios en Reino Unido (200.000 pac) y en USA (74.000 pac) para establecer el valor del estudio multimodal. Actualmente el screening ecográfico para el cancer de ovario no esta recomendado para la población general.

CONCLUSIÓN

La alta sensibilidad y el alto valor predictivo negativo que se obtienen al combinar la evaluación morfológica y el Doppler, la hacen el test de imagen ideal para detectar malignidad en el ovario. Su poca especificidad hace que se precise de mayor evaluación mediante otras técnicas de imagen en una proporción de pacientes en las que la ecografía es equivoca o sugiere malignidad en cuadros clínicos que parecen benignos. En esas pacientes, La RMN identifica patología benigna como teratomas, quistes hemorrágicos, endometriomas o fibromas uterinos. Donde la ecografía da un diagnostico de malignidad y es corroborado por los valores de CA 125 y por la clínica, el estadiaje completo necesita del TAC. En la enfermedad avanzada, debe obtenerse un diagnostico histológico previo a la quimioterapia usando biopsia ecoguiada de peritoneo, epiplón o de la masa anexial. El screening ecográfico en la población general no está actualmente recomendado

Informacion Chlamydia

2009-06-26T13:08:00.000-07:00

Informacion Chlamydia

Hoja informativa de los CDC

¿Qué es la infección por clamidia?
La infección por clamidia es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) frecuente, causada por la bacteria Chlamydia trachomatis, que puede afectar los órganos genitales de la mujer. Aunque generalmente la infección por clamidia no presenta síntomas o se manifiesta con síntomas leves, hay complicaciones graves que pueden ocurrir "en forma silenciosa" y causar daños irreversibles, como la infertilidad, antes de que la mujer se dé cuenta del problema. Esta infección también puede causar secreción del pene en un hombre infectado.

¿Qué tan común es la infección por clamidia?
La infección por clamidia es la enfermedad de transmisión sexual bacteriana reportada con mayor frecuencia en los Estados Unidos. En el 2006, los 50 estados y el Distrito de Columbia reportaron 1,030,911 infecciones clamidiales a los CDC. Muchos casos no se reportan porque la mayoría de las personas con clamidia no saben que tienen la infeccióny no se hacen pruebas para detectar la enfermedad. Además, es frecuente que se traten los síntomas y no se hagan las pruebas de detección. Según datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANEs, por sus siglas en inglés) se calcula que 2,291,000 personas de la población civil no institucionalizada de los Estados Unidos, entre los 14 y 39 años de edad sufren de la infección por clamidia. Las
mujeres se vuelven a infectar frecuentemente si sus parejas sexuales no reciben tratamiento.

¿Cómo se contrae la infección por clamidia?
La infección por clamidida puede ser transmitida durante relaciones sexuales vaginales, orales o anales. También se puede transmitir de madre a hijo durante el parto vaginal. Toda persona sexualmente activa puede contraer la infección por clamidia. Entre mayor número de parejas sexuales tenga la persona, mayor es el riesgo de infección. Las adolescentes y las mujeres jóvenes que son sexualmente activas están expuestas a un mayor riesgo de infección porque el cuello uterino (la entrada al útero) no se ha formado completamente y es más susceptible a infecciones. Debido a que la clamidia puede transmitirse durante las relaciones sexuales orales o anales, los hombres que tienen relaciones sexuales con hombrestambién están en peligro de contraer la infección clamidial.

¿Cuáles son los síntomas de la infección por clamidia?

A la infección por clamidia se le conoce como la enfermedad "silenciosa" porque casi tres cuartas partes de las mujeres infectadas y cerca de la mitad de los hombres infectados no presentan síntomas. Cuando se manifiestan, los síntomas aparecen generalmente entre 1 y 3 semanas después del contagio. En las mujeres, la bacteria infecta inicialmente el cuello uterino y la uretra (el conducto urinario). Las mujeres con síntomas podrían presentar flujo vaginal anormal o una sensación de ardor al orinar. Algunas mujeres siguen sin tener signos ni síntomas aun después de que la infección se propaga del cuello uterino a las trompas de Falopio (los conductos que transportan los óvulos desde los ovarios hasta el útero); otras mujeres presentan dolor en la parte inferior del vientre, dolor de espalda, náusea, fiebre, dolor durante las relaciones sexuales o sangrado entre los períodos menstruales. La infección clamidial del cuello uterino puede propagarse al recto. Los hombres con signos o síntomas podrían presentar secreción del pene o una sensación de ardor al orinar; también pueden sufrir de ardor y picazón alrededor de la abertura del pene. El dolor y la inflamación de los testículos es poco frecuente.
Los hombres o mujeres que tienen relaciones sexuales con penetración anal pueden contraer la infección clamidial en el recto, lo cual puede causar dolor, secreciones o sangrado en el recto.
La infección por clamidia también puede presentarse en la garganta de las mujeres y hombres que han tenido relaciones sexuales orales con una pareja infectada.

¿Qué tipo de complicaciones pueden haber si no se trata lainfección por clamidia?
Si no es tratada, la infección puede avanzar y causar graves problemas reproductivos y de salud con consecuencias a corto y largo plazo. Al igual que la enfermedad, los daños que causa la infección a menudo no se perciben. En las mujeres, si la infección no es tratada, puede propagarseal útero o a las trompas de Falopio y causar enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Esto ocurre hasta en un 40 por ciento de las mujeres que tienen la infección por clamidia y no han recibido tratamiento. La EIP puede causar daño permanente a las trompas de Falopio, al útero y a los tejidos circundantes. El daño puede llegar a causar dolor pélvico crónico, infertilidad y embarazo ectópico (embarazo implantado fuera del útero), el cual puede causar la muerte. Si están expuestas al virus del VIH, las mujeres infectadas por clamidia tienen hasta cinco veces más probabilidades de infectarse.
Para ayudar a prevenir las graves consecuencias de la infección por clamidia, se recomienda que las mujeres sexualmente activas de 25 años de edad o menos se realicen una prueba de detección de la clamidia al menos una vez al año. También se recomienda que las mujeres mayores de 25 años con factores de riesgo de contraer clamidia (por ejemplo, si tienen una nueva pareja sexual o múltiples parejas sexuales) se realicen la prueba de detección anualmente. Todas las mujeres embarazadas deben hacerse una prueba de detección de la clamidia.
Las complicaciones entre los hombres son poco comunes. En ocasiones, la infección se propaga al epidídimo (el conducto que transporta el semen desde los testículos) y causa dolor, fiebre y, rara vez, esterilidad. En muy pocos casos, la infección clamidial genital puede causar artritis que puede estar acompañada de lesiones en la piel e inflamación de los ojos y de la uretra (síndrome de Reiter).

¿Qué efectos tiene la infección por clamidia en la mujer embarazada y en su bebé? Hay cierta evidencia de que en las mujeres embarazadas, las infecciones clamidiales que no reciben tratamiento pueden propiciar partos prematuros. Los bebés que nacen de mujeres infectadas pueden contraer infecciones clamidiales en los ojos y en las vías respiratorias. La infección por clamidia es una de las causas principales de neumonía precoz y conjuntivitis en los recién nacidos.

¿Cómo se diagnostica la infección por clamidia?
Existen pruebas de laboratorio para diagnosticar la infección por clamidia. En algunas pruebas se analiza la orina y en otras se requiere que la muestra sea obtenida de zonas como el pene o el cuello uterino.

¿Cuál es el tratamiento para la infección por clamidia?
La infección por clamidia puede ser fácilmente tratada y curada con antibióticos. Los tratamientos usados más frecuentemente son una dosis única del medicamento azitromicina o una semana de tratamiento con doxiciclina (dos veces al día). Las personas VIH positivas que tienen la infección por clamidia deben recibir el mismo tratamiento que las personas que son VIH negativas. Todas las parejas sexuales deben ser evaluadas, hacerse las pruebas y recibir tratamiento. Las personas con infección por clamidia deben abstenerse de tener relaciones sexuales hasta que ellas y sus parejas sexuales hayan terminado el tratamiento, de lo contrario podrían volverse a infectar. Las mujeres cuyas parejas sexuales no han recibido el tratamiento adecuado corren un alto riesgo de volverse a infectar. Tener infecciones múltiples aumenta el riesgo de que la mujer tenga graves complicaciones que afecten su salud reproductiva, como la infertilidad. Las mujeres deben considerar hacerse otra prueba tres o cuatro meses después de finalizar el tratamiento. Esto es de especial importancia cuando la mujer no sabe si su pareja sexual ha recibido tratamiento.

¿Cómo puede prevenirse la infección por clamidia?
La manera más segura de evitar el contagio de enfermedades de transmisión sexual es abstenerse del contacto sexual o tener una relación estable, mutuamente monógama, con una pareja a quien se le han hecho pruebas y se sabe que no está infectada. Los condones de látex en los hombres, cuando se usan de manera habitual y correcta, pueden reducir el riesgo de transmisión de la clamidia. Los CDC recomiendan que todas las mujeres sexualmente activas de 25 años de edad o menos y las mujeres de más edad con factores de riesgo de infecciones clamidiales (quienes tienen una nueva pareja sexual o múltiples parejas sexuales), así como todas las mujeres embarazadas se hagan anualmente pruebas para detectar esta enfermedad. El médico debería siempre hacer una evaluación de riesgos de enfermedades sexuales, la cual podría indicar la necesidad de realizar pruebas de detección con mayor frecuencia en ciertas mujeres.
Cualquier síntoma en el área genital como por ejemplo una llaga poco usual, flujo con olor, sensación de ardor al orinar o sangrado entre ciclos menstruales, podría significar que lamujer tiene una infección por una ETS. Si la mujer tiene algunode estos síntomas, debe dejar de tener relaciones sexuales y consultar con un médico de inmediato. El tratamiento temprano de las enfermedades de transmisión sexual puede prevenir la EIP. Las mujeres a las que se les informó que tienen una enfermedad de transmisión sexual y están recibiendo tratamiento deben comunicárselo a todas sus parejas sexuales recientes (con las que tuvieron relaciones sexuales en los últimos 60 días), para que consulten con un médico y se hagan las pruebas para saber si tienen una ETS. No se debe reiniciar la actividad sexual hasta que todas las parejas sexuales hayan sido examinadas y, en caso de ser necesario, hayan recibido tratamiento.

Antibioticos en Ginecología

2009-06-22T12:53:00.000-07:00

Del articulo Antibiotics In Gynecology
Journal of Gynecologic Surgery vol 24, Nº4, 2008 175-179

Introducción
Es bien sabido que durante la histerectomía abdominal o vaginal, las bacterias de la vagina o el cervix pueden invadir los tejidos y proliferar durante el postoperatorio, lo que produce daño tisular y destrucción de las suturas. Bartlett demostró en el modelo animal el papel de la invasión bacteriana endógena en la fisiopatología de las infecciones de tejidos blandos tras sepsis intraabdominal. Múltiples estudios han demostrado que la respuesta tras el trauma quirúrgico simula el modelo animal
En el modelo animal hay una fase inicial de la infección que puede estar asociada a bacteriemia que es similar a la infección de la cúpula vaginal o a la celulitis pélvica que aparece precozmente en el postoperatorio de mujeres que se someten a histerectomía. Tanto en el modelo humano como en el animal, existe también una fase tardía que desarrolla abscesos en los que los microorganismos predominantes son bacterias anaerobias endógenas.
Burke demostró que los antibióticos profilácticos pueden prevenir las infecciones posquirúrgicas. El observó que la respuesta inflamatoria medible 24 horas tras la invasión bacteriana experimental podría prevenirse o reducirse con la administración pautada de un AB efectivo contra el microorganismo. Todos los estudios exitosos en cuanto a profilaxis antibiótica han confirmado que la pauta de administración del antibiótico es crucial para la prevención de las infecciones operatorias. Si un antibiótico efectivo se administra poco antes de la invasión bacteriana, la efectividad del mismo reduce la extensión de la respuesta inflamatoria de huésped a la infección. Si la administración del antibiótico se retrasa 3 horas o más tras la invasión bacteriana, no tiene efecto en la respuesta del huésped a la invasión bacteriana.
Previo al uso generalizado de antibiótico profiláctico en la histerectomía, la incidencia de infección pélvica podría ser tan alta como del 70%. Con la administración apropiada de antibiótico profiláctico, la incidencia de morbilidad febril postoperatoria disminuyo al 5%. Es ampliamente conocido que las mujeres que se someten a histerectomía vaginal tienen alto riesgo de invasión bacteriana. También es conocido que existen riesgos asociados al uso indiscriminado de antibióticos en la población sana. Es bien conocido que el uso de antibióticos selecciona las cepas bacterianas resistentes. También se sabe que hay personas que pueden tener serios problemas como reacciones anafilácticas. Mas aun, no todas las infecciones tienen alto riesgo de infección quirúrgica y no todas las personas presentan el mismo riesgo de infección tras cirugía. Debido a todas esas cuestiones, Ledger propuso unas guías clínicas para el uso de AB profiláctico para prevenir las infecciones posquirúrgicas y para disminuir el riesgo de reacciones adversas y la selección de cepas resistentes.

Prevención de la infección durante cirugía ginecológica
Aunque esta demostrado que los antibióticos profilácticos pueden disminuir significativamente la infección en la herida quirúrgica, la prevención de la infección posquirúrgica requiere un seguimiento estricto de los principios quirúrgicos establecidos. El uso de antibióticos profilácticos nunca es sustituto de una técnica aséptica meticulosa. El lavado preoperatorio debe ser meticuloso e incluir manos y brazos hasta por encima del codo. El instrumental y equipamiento quirúrgico en contacto con la herida quirúrgica deben estar estériles. El equipo de anestesia debe de ser apropiadamente desinfectado. La intervención debe ser realizada de una manera eficiente reduciendo el tiempo de intervención al mínimo. Debe existir una pérdida hemática mínima y una hemostasia excelente al final de la intervención.
El uso de antibióticos profilácticos está indicado solo para pacientes que no están infectadas en el momento de la intervención. En ginecología, están demostrados los beneficios de los antibióticos profilácticos para la histerectomía vaginal y abdominal así como para los procedimientos quirúrgicos extensos en pacientes oncológicos. El riesgo significativo en esos casos tiene que ver con la frecuencia y severidad de las infecciones en la herida quirúrgica en el postoperatorio. La necesidad de uso de profilaxis antibiótica de rutina en otros procedimientos quirúrgicos como aborto del primer trimestre, tuboplastia e inserción de DIU no esta bien documentada.
El uso de antibióticos profilácticos también se requiere en operaciones asociadas a una contaminación significativa de organismos endógenos. La flora vaginal y cervical es un ecosistema compuesto por GRAM -, GRAM +, aerobios y anaerobios. La contaminación de la zona quirúrgica con organismos endógenos de vagina y cervix es indudable en casos de histerectomía abdominal y vaginal.. Esta realidad supone el 2º de los 8 supuestos presentes en las guías clínicas de uso de antibiótico, por lo que el uso de antibióticos profilácticos está justificado.
El tercer requisito es que el antibiótico a usar tenga evidencia de ser efectivo contra alguno de los microorganismos endógenos contaminantes. Los antibióticos con una buena actividad antibacteriana GRAM – son efectivos en prevenir las infecciones postoperatorias precoces, como la celulitis de la cúpula vaginal, mientras que los antibióticos con buena cobertura anaerobia son efectivos en prevenir las infecciones posquirúrgicas tardías, como los abscesos pélvicos.
Un requisito importante para el uso de antibióticos profilácticos es su evidencia clinica de su efectividad. Independientemente de otras consideraciones teóricas, si no hay evidencia de efectividad clínica, el uso de antibióticos profilácticos no esta justificado. Si los estudios clínicos bien designados no muestran beneficios con el uso de antibióticos profilácticos, entonces la posibilidad de selección de cepas resistentes y la posibilidad de efectos secundarios no justifica su uso.
Los estudios en animales de experimentación y los ensayos clínicos, muestran claramente que la profilaxis antibiótica es más efectiva si están presentes en la herida quirúrgica durante la intervención. El momento de la aplicación del antibiótico es crucial. Un antibiótico con una vida media adecuada con relación a la duración de la intervención debe administrarse unos 30 minutos previos al inicio de la intervención. El antibiótico debe estar presente en niveles adecuados cuando se ligan y cortan los pedículos vasculares. Si la intervención dura mucho más que la vida media del antibiótico, debe administrarse una segunda dosis. El numero de dosis que deben administrarse para la profilaxis es otra consideración importante. En la mayoría de los casos una dosis única se ha mostrado tan efectiva como la administración de antibiótico prolongada para la histerectomía vaginal o abdominal. Una dosis única reduce el riesgo de colonización con microorganismos resistentes o de reacciones adversas. Si la vida media del antibiótico seleccionado es corta, puede ser necesaria una administración larga de profilaxis en una intervención como la histerectomía radical o la histerectomía con múltiples adherencias, debido a que no habrá concentración mínima inhibitoria o concentración bactericida durante la parte final de la intervención.
El tipo de antibiótico utilizado ha provocado controversias durante años. La idea de que deberá usarse un antibiótico de los no usados de primera línea fue uno de los postulados sugeridos. De todas formas, múltiples estudios demostraron que los antibióticos con actividad contra bacterias anaerobias dan mejor resultados en la histerectomía vaginal, para estas pacientes antibióticos como la cefoxitina o el cefotetan son elecciones razonables. Para pacientes que se someten a cirugía reconstructiva de trompas o a interrupción del embarazo es apropiado el uso de antibióticos efectivos contra Chlamydia Trachomatis, como la tetraciclina o doxiciclina, debido a que este microorganismo puede causar daño irreversible incluso en casos asintomáticos. Para la histerectomía radical puede usarse una cefalosporina de segunda o tercera generación como la ceftriaxona sola o con metronidazol.
Finalmente los beneficios de los antibióticos profilácticos deben superar los riesgos. Una paciente con historia de alergia a la penicilina, tiene más riesgo de reacción adversa si se administra una cefalosporina para la profilaxis que riesgo de desarrollar una infección seria si no se administra profilaxis antibiótica.
Ciertas pacientes que requieren una histerectomía tienen mas riesgo de infección que otras, y por lo tanto requieren profilaxis antibiótica para prevenir infecciones posquirúrgicas serias. Entre esas pacientes, están aquellas que han sufrido un legrado en la semana previa a la histerectomía, una conización en las dos semanas previas o la inserción de un DIU en las dos semanas previas. Las pacientes con ciertas patologías cardiacas, como prótesis valvulares, historia de endocarditis bacteriana, enfermedad cardiaca cianótica compleja, o shunts sistémicos pulmonares, también requieren profilaxis antibiótica cuando se someten a cirugía ginecológica.

Resumen
Existe evidencia de que el uso rutinario de antibióticos profilácticos está justificado en mujeres que se someten a histerectomía vaginal, abdominal o radical. Los antibióticos profilácticos también están justificados en pacientes con ciertas circunstancias médicas o en pacientes que se han sometido a ciertos procedimientos quirúrgicos las semanas previas a la histerectomía. La evidencia en cuanto al uso de antibióticos profilácticos para el legrado, inserción de DIU y interrupción voluntaria del embarazo no es fuerte. La profilaxis en la cirugía de reparación tubárica puede justificarse debido a los posibles efectos en el potencial reproductivo. Aunque los antibióticos para la profilaxis mas efectivos en relación a su precio son las cefalosporinas de primera generación o la ampicilina, hay evidencia de que los antibióticos con una actividad adicional contra los anaerobios, son más efectivos en casos de histerectomía vaginal y en la radical.Para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos en ginecología, una dosis única de un antibiótico apropiado es suficiente. Es necesario administrar una segunda dosis de antibiótico en aquellos procedimientos quirúrgicos que duran más de dos horas.

ABORTO Y MIOMAS

2009-06-10T05:13:00.000-07:00

ABORTO Y MIOMAS. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Francisco FÁBREGUES GASOL

INTRODUCCION
Si controvertida es la relación entre mioma y esterilidad , no lo es menos con respecto a la presencia de abortos. Antes de entrar en los mecanismos patogénicos por los cuales un mioma puede ser responsable de un aborto, de la trascendencia de su tamaño y de su localización, se deberían considerar dos aspectos interesantes.
1º) Hoy día, y teniendo en cuenta el auge de las técnicas de reproducción asistida (TRA), los conceptos de “fallo de implantación” y de “pérdidas embriofetales de repetición” se consideran muy parejos desde el punto de vista patogénico. Por tanto, muchos de los aspectos que relacionan a los miomas con los resultados de las TRA serían trasladables al tema que nos ocupa.
2º) Se sabe, que tras el estudio exhaustivo de una paciente con pérdidas embriofetales de repetición, en un 25-50% de los casos no es posible identificar un factor etiológico, por tanto, teniendo en cuenta que la prevalencia de los miomas aumenta con la edad y que, aproximadamente un 18% de las pacientes con 2 o más abortos presentan un mioma es fácil entender que el empirismo que rodea al tratamiento quirúrgico de los miomas sea aquí más marcado y también más comprensible.

PAPEL DEL MIOMA UTERINO EN LA ETIOLOGIA DE LOS ABORTOS DE REPETICION
En el conjunto de las posibles causas responsables de aborto, el mioma uterino se incluiría en el grupo de las anatómicas. Como puede observarse (Tabla I), cuantitativamente no representan un factor excesivamente trascendente y solamente estarían implicados como única causa responsable en menos de un 10% de los casos. A pesar de ello, descartadas otras causas, el tratamiento del mioma se acompaña de excelentes resultados desde el punto de vista reproductivo.

MECANISMOS PATOGÉNICOS QUE RELACIONAN EL MIOMA CON ABORTO
Las teorías patogénicas preconizadas para relacionar al mioma uterino con el aborto han sido múltiples, pero ninguna de ellas ha sido suficientemente probada. Es por ello que, aunque se haya intentado relacionar el tamaño y la localización del mioma con una determinada incidencia y forma de presentación precoz o tardía- del aborto, no se pueden sacar conclusiones definitivas.
Entre los mecanismos patogénicos cabe destacar:
1º) Alteraciones endometriales. Aunque se ha intentado relacionar la atrofia y la hiperplasia endometrial con la presencia de miomas uterinos, hay suficientes trabajos que no han podido confirmarlo.
2º) Alteraciones vasculares. En trabajos clásicos se sugirió que la dilatación venosa y la congestión resultado de la compresión de los plexos venosos miometriales adyacentes al mioma podían producir abortos. Las alteraciones del ambiente endometrial producidas por éstasis y congestión venosa podrían explicar alteraciones en la implantación. No obstante, no ha podido demostrarse una relación causa-efecto clara.
3º) Incremento de la irritabilidad uterina. Se ha especulado que, bien por liberación de sustancias liberadas por el mioma en la paciente gestante, o bien por un fenómeno de degeneración del mioma se podría producir un incremento de la irritabilidad uterina que desencadenara el aborto

EVIDENCIA CIENTIFICA EN LA RELACION MIOMAS Y ABORTO
La asociación de los miomas uterinos con peores resultados reproductivos ha sido un tema aceptado desde hace años en base a estudios retrospectivos y no controlados, cuyo valor desde el punto de vista de la evidencia, es muy pobre. En éstos estudios se establecía una posibilidad de gestación tras una miomectomía de aproximadamente un 60 %. Esto había sido corroborado incluso en metaanálisis de limitado valor debido al carácter retrospectivo de los estudios
analizados.
El tema es todavía más confuso cuando se ha estudiado la relación de los miomas uterinos con las pérdidas fetales. Es evidente que las limitaciones diagnósticas en éste campo han llevado a los ginecólogos ha extirpar miomas sin una evidencia clara de la eficacia del tratamiento. En los últimos años con el avance de las técnicas endoscópicas y sobre todo con las técnicas de reproducción asistida han empezado a aparecer estudios observacionales de cohortes, o bien casos-controles, cuya evidencia científica es limitada o inconsistente pero que han aportado luz sobre el tema. García en 1984, Vollenhoven en 1990 y Farhi en 1995 sugieren la asociación de los miomas submucosos con la presencia de abortos, y posteriormente se ha intentado demostrar ésta asociación con los resultados obtenidos con la resección histeroscópica de los mismos. Los resultados de siete estudios retrospectivos que analizan la eficacia de la resección histeroscópica de miomas submucosos aparecen en la Tabla II. En éstos estudios se incluyen, no solo pacientes con antecedente de aborto, sino también otras que solo planteaban deseo gestacional y el las que el mioma fue un hallazgo del estudio. En resumen, la tasa de gestación tras la resección de los miomas fue de un 55% y de nacido vivo de un 80%. Si bien se observó una tasa de gestación superior cuando los miomas submucosos eran superiores a 2 cm, la tasa de aborto posterior fue la misma independientemente del tamaño de los miomas, lo que probablemente refleja una mayor relación del tamaño con la esterilidad que con la infertilidad.
Uno de los pocos estudios que presentan una relación entre miomas subserosos e intramurales con la posibilidad de un aborto es el trabajo de Li, en el que se estudia retrospectivamente el impacto de la miomectomía abdominal en el futuro reproductivo de 51 pacientes. Se demuestra que de un 60% de pérdidas fetales antes de la miomectomía se pasa a un 24%. Esta disminución en la tasa pérdidas fetales es especialmente importante en lo que se refiere a las de 2º y 3º trimestre, pero también en el caso de abortos de primer trimestre. En éste mismo estudio, cuando se analizan los resultados de la miomectomía en aquellas pacientes en las que la única indicación de la misma era la presencia de abortos, se demuestra igualmente la eficacia de la misma con una reducción de la tasa de aborto de un 79% a un 33%. Hay que decir, que ni la localización , ni el número ni el tamaño de los miomas afectaron de manera significativa el futuro reproductivo de las pacientes.
Como se ha citado anteriormente, con los estudios que intentan relacionar los miomas con los resultados de las TRA, han aparecido trabajos en la literatura cuyo rigor científico permite empezar a tener una idea clara sobre éste tema. Si bien, en estudios retrospectivos ya se había relacionado a los miomas intramurales y submucosos con una peor tasa de implantación embrionaria y mas alta de aborto, en un trabajo reciente se ha estudiado de manera prospectiva el verdadero papel de los miomas intramurales en los resultados de la FIV-TE, que como se ha comentado, en lo que concierne a las tasa de implantación embrionaria, resulta interesante en el tema que estamos tratando. De manera prospectiva Hart estudió el efecto de los miomas intramurales de tamaño inferior a 5 cm en los resultados de ciclos de FIV-TE. El grupo de estudio incluía un total de 112 pacientes y el grupo control 332 pacientes. La tasa de implantación embrionaria , tasa de embarazo y de gestación evolutiva fueron significativamente inferiores en el grupo de estudio (11,9 %, 23,3% y 15,1% vs 24,2%,39,9% y 33,8%). Al realizar un estudio de regresión logística, los factores que con mayor fuerza se asociaban a la gestación, se observó que la edad, el número de embriones disponibles y la presencia de miomas eran los que tenían una relación más significativa. Pero, al ajustar el análisis de regresión por edad y por número de embriones, las pacientes con miomas tenían reducida la posibilidad de gestación aunque no de manera significativa. Este estudio resulta interesante por la rigurosidad metodológica y por que es el único que relaciona de manera clara los miomas intramurales con los resultados de la FIV-TE. Aunque no corresponde aquí tratar éste tema, como se ha comentado anteriormente, la relación entre miomas y aborto, a falta de estudios randomizados realizados en pacientes exclusivamente con antecedente de pérdidas fetales de repetición, debe apoyarse en las aportaciones bibliográficas en el campo de las TRA. En la revisión de cualquier tema controvertido, los meta-análisis suelen aportar claridad, pero es evidente, que deben apoyarse en estudios publicados de gran rigor científico. La relación miomas y aborto no ha sido analizada en ningún meta-análisis, sin embargo, de lo publicado por Pritts , se pueden sacar algunas conclusiones que pueden ayudarnos en el tema que nos ocupa. En ésta publicación se presentan los resultados de un meta-análisis que incluye un total de 11 trabajos publicados entre 1998 y 2001.Tres de éstos estudios fueron prospectivos y ocho retrospectivos, pero todos incluían un grupo control. Se valoró la relación de los miomas con el futuro reproductivo de las pacientes, la eficacia de la miomectomía y la trascendencia de la localización y el tamaño de los miomas sobre el porvenir genésico de la paciente.
Resumiendo los resultados de éste meta-análisis, se concluye que, solo los miomas submucosos han demostrado una tasa de embarazo inferior (RR 0,30; 95%CI 0,13-0,70) y de implantación (RR 0,28%;95%CI 0,10-0,72), que los grupos control. El tratamiento quirúrgico de los mismos incrementó la tasa de embarazo con respecto al grupo control (RR 1,72; 95% CI 1,13-2,58) y transformó la tasa de gestaciones a término en nivel similar al observado en el grupo control.

CONCLUSIONES
Se acepta hoy día que, una evidencia científica buena y consistente es la que se puede obtener de estudios de intervención (ensayos clínicos), controlados y randomizados. La relación aborto y mioma, no ha sido analizada en la literatura mediante estudios de éste tipo y por tanto las conclusiones sobre el tema deben sacarse con una gran cautela.
La mayoría de estudios analizan la relación del mioma con la esterilidad y éstos en su mayor parte son estudios observacionales que presentan defectos conocidos, como pueden ser sesgos de parcialidad en la selección, falta de conocimiento de factores relacionados, tiempo y relaciones de exposición desconocidos o bien, influencias externas no reconocidas o ignoradas. Todo y con ello, aunque de manera poco rigurosa la relación con la esterilidad ha sido ampliamente tratada.
En el tema que nos ocupa, ni siquiera existen estudios observacionales y por tanto, las conclusiones a las que se puede llegar, van a provenir de lo tratado en las TRA.
Tendríamos que distinguir en la práctica dos situaciones diferentes. En primer lugar, la paciente con deseo gestacional mas o menos prolongado, que consigue una gestación que acaba posteriormente en aborto, de aquella otra que, presenta como problemática, los abortos de repetición.
La primera de las pacientes debería orientarse tal como se ha tratado en el apartado de esterilidad y mioma. En la segunda de las pacientes la situación es algo diferente. Hay que tener en cuenta, que una vez finalizado el estudio de éstas pacientes, en más de la mitad de ellas no es posible llegar a un diagnóstico, por tanto ante la frustración que supone una recidiva del aborto se entienden actitudes clínicas no corroboradas por la evidencia científica. En éste sentido, es claro que antes de tratar quirúrgicamente un mioma, en una paciente con abortos de repetición debería realizarse un estudio exhaustivo de que permita descartar otras causas de aborto. En éstos casos, la presencia de un mioma submucoso nos debe llevar a la resección histeroscópica del mismo siempre.
En el caso de los miomas intramurales, los últimos estudios en el campo de las TRA parecen confirmar su relación con peores tasas de implantación embrionaria, no obstante, parece que aquellos capaces de distorsionar la cavidad endometrial serían los que pudieran jugar un papel más directo en la implantación.
En cuanto a los miomas subserosos ni por su tamaño ni por su localización merecen ser extirpados.
A falta de estudios bien controlados, parece lógico que, mas que protocolizar de manera rígida nuestras indicaciones, en muchas ocasiones deberemos individualizar los casos y abordar el tratamiento o no del mioma según las características de la pareja y también teniendo en cuenta el criterio de la misma

Pilimiction: Patognomonico de los Dermoides

2009-06-06T15:32:00.000-07:00

del articulo Pilimiction: A Diagnostic Symptom Of Ovarian Dermoid Cyst

The Internet Journal of Gynecology and Obstetrics 2006 : Volume 6 Number 1

Introduccion
Los quistes dermoides del ovario representan una patología frecuente. El retraso en un tratamiento adecuado puede dar lugar a varias complicaciones. Un quiste dermoide ovárico adherido a la vejiga urinaria que expulse contenido del mismo, como pelos (pilimiction) es una complicacion rara.

Caso clinico
Mujer de 29 años de edad, casada, que acude con cuadro de disuria y poliuria y con la expulsión de pelos y de una orina turbia. No presentaba ningun trastorno menstrual salvo dismenorrea leve ocasionalmente. Sus antecedentes clinicos no eran relevantes. El examen pélvico mostraba una masa anexial izquierda, no dolorosa de 4 cm de diametro con escasa movilidad. Las investigaciones de rutina estaban dentro de los limites de la normalidad. La ecografia mostro una masa moderadamente ecogénica de 42 x 32 mm adherida a la cara postero-superior de la vejiga. Se observaban depositos ecogénicos en la vejiga. El ovario derecho asi como el utero eran normales. No se realizo TAC abdominopelvico debido a que la paciente no se pudo permitir el gasto económico de la prueba.
La cistoscopia reveló una lesion proliferativa de aproximadamente 3-4 cm de tamaño cubierta por pelos en la pared vesical posterolateral. Se tomo biopsia de la base de la lesion que reveló hiperplasia reactiva
Se realizo una exploracion quirurgica con incisión en linea media infraumbilical. Tras la apertura vesical se hallo una masa recubierta de pelos que se vio que comunicaba con la masa anexial izquierda. Se procedio a realizar una ooferectomia izquierda con reseccion de la pared vesical adyacente al dermoide. La vejiga se cerro en dos capas. Se dejo tras la intervención cateter de Foley y drenaje retropubico. La paciente presento un postoperatorio favorable. El resultado histopatologico dio como resultado el de teratoma con estructuras ectodermicas (piel y anejos), mesodermicas (fibrocolageno y cartílago) y endodermicas (elementos glandulares y neurogliales)

Discusion
Los quistes dermoides ováricos son generalmente lesiones benignas, que aparecen sobre todo en edad reproductiva, pero que pueden observarse tambien en niñas y en menopausicas. Los quistes dermoides constituyen el 10-15% de todos los quistes ovaricos. Raramente representan un problema diagnostico o terapéutico.
Dentro de las complicaciones publicadas, la ruptura espontanea dentro de la vejiga urinaria es una de las mas infrecuentes. Fue descrita por primera vez por Wallace en 1700. Hasta la aparicion de la cistoscopia, el diagnostico se basaba en la historia clínica, el examen físico y la existencia de pimiction (expulsión de pelos durante la miccion), hematuria o piuria o cualquier componente de un quiste dermoide en orina. Otras complicaciones como peritonitis quimica y melanosis peritoneal debido a la ruptura intraperitoneal de un dermoide son tambien raras. Aunque hay casos publicados de manejo laparoscopico de esas patologías, casos como el que aquí presentamos son poco probable que puedan solucionarse por laparoscopia. Si se presenta una mujer con pilimiction, debe considerarse signo patognomonico de un quiste dermoide

Pesario para Fallo Renal

2009-06-04T12:09:00.000-07:00

del articulo Successful management of acute renal failure with a vaginal pessary: a case report

Manejo Exitoso de Fallo Renal Agudo con un Pesario Vaginal

Gynecological Surgery (2008) 5:49–51

Introducción
El prolapso de los órganos pélvicos es una situación que afecta a muchas mujeres. Los pesarios han sido utilizados con éxito para le tratamiento del prolapso uterino así como para otras alteraciones ginecológicas como el cistocele y el rectocele.
Los prolapsos uterinos de primer y segundo grado han sido tradicionalmente manejados con pesarios en forma de anillo. Los pesarios de Gehrund o los cúbicos están indicados para paciente con prolapsos de tercer grado o con prolapsos severos especialmente si se asocia rectocele o cistocele. Los prolapsos de tercer grado pueden asociarse a fallo renal agudo o crónico, particularmente si se dejan sin tratamiento. Primeramente, el fallo renal se atribuía al descenso ureteral bilateral con angulamiento y obstrucción. De toas formas, esos problemas urológicos han sido escasamente documentados y pueden pasar desapercibidos. Presentamos el caso de una paciente con un prolapso uterino que desarrollo un fallo renal agudo secundario.

Caso clínico
Mujer de 77 años (gravida 3, para3) remitida a nuestro centro por prolapso uterino de tercer grado en enero 2006. El valor serico de creatinina era de 2.4 mg/dL y BUN 60 mg/dl, indicativo de insuficiencia renal. Su historial medico incluía exéresis de quiste simple en ovario izquierdo en 2003 y cirugía por aneurisma en 1977. Los datos reciente de CA 125, citología y toma endometrial eran normales en agosto 2005. La paciente fue ingresada para evaluación de su insuficiencia renal. La ecografía renal bilateral demostró una hidronefrosis bilateral moderada e hidroureteres. No se apreciaron masas ni cálculos. Se objetivo que presentaba prolapso desde hacia 5 años. Dias antes del ingreso este progreso hasta prolapso uterino de tercer grado con el cérvix protuyendo unos 5 cm fuera el introito. Existía una excoriación media. El ginecólogo coloco un pesario del numero cuatro de anillo para tratar el prolapso pélvico. La paciente en nuevo control en enero del 2006 presento mejoría de su BUN (36 mg/dl) y creatinina serica (1,8 mg/dl). Su estado renal agudo continuo con una mejoría evidente. Una ecografía renal demostró la resolución de su hidronefrosis. Actualmente se encuentra bien. Se valorara un tratamiento quirúrgico futuro para solventar su problema de prolapso uterino.

Discusión
El prolapso de los órganos uterinos con fallo renal secundario es muy infrecuente, con pocos estudios publicados detallando esta relación. Desde que se conoce que los prolapsos uterinos pueden causar hidronefrosis y obstrucción ureteral, un diagnostico a tiempo y un tratamiento oportuno son imprescindibles para evitar potenciales problemas de morbilidad.
Revisando la bibliografía hemos encontrado varios casos de prolapso uterino y fallo renal secundario. Chuang publico 2 mueres con prolapso uterino que desarrollaron hidronefrosis, tras la intervención para corregir la obstrucción, se resolvió la insuficiencia renal de las pacientes. Peces publicaron el caso de una mujer de 72 años con fallo renal agudo secundario a prolapso uterino, se uso un pesario para reducir el prolapso y posteriormente una histerectomía para mejorar los síntomas de la paciente.
En el presente estudio se uso un pesario en anillo para corregir el prolapso, que también soluciono la obstrucción ureteral y la insuficiencia renal concomitante. Los ginecólogos raramente encuentran pacientes con fallo renal agudo secundario a prolapso uterino., si se encuentran , la colocación de un pesario puede resolver la uropatia obstructiva, aun asi, la corrección quirúrgica del prolapso esta indicada. Mas aun, la colocación de catéteres de nefrostomia bilaterales esta indicados para salvar un riñón obstruido. Idealmente, la insuficiencia renal debe resolverse antes de reparar el prolapso para disminuir los riesgos de fallo renal.

Embarazo cervical

2009-05-31T10:16:00.000-07:00

Embarazo cervical: Una decisión difícil de tomar

Revista Chilena Ultrasonografia Vol 9, n1, 2006

Introducción
El embarazo ectópico se define como la implantación de un huevo fertilizado en una ubicación
fuera de la cavidad uterina, ocurriendo esto en un 98% en las trompas, el resto se ubica en cuerno (intersticial), abdomen, cuello, ovario y heterotópico. La frecuencia ha aumentado unas seis veces en los últimos años y corresponde aproximadamente al 2% de los embarazos.
El embarazo ectópico cervical es una complicación poco frecuente que representa un riesgo serio para las pacientes y un reto para el ginecoobstetra. La frecuencia es de 1 entre 1.800 a 2.500 embarazos y representa el 0.07 al 0.1% de todos los embarazos ectópicos, su causas no son todas conocidas, los factores predisponentes más comunes son el legrado y la dilatación cervical, cicatrices de cesáreas previas, infecciones, malformaciones o cirugías uterinas, presencia de DIU y probablemente sea una mezcla de factores los que intervienen.
Es posible clasificarlos según su localización en embarazo cervical puro y embarazo ístmicocervical, el segundo probablemente provocado por una invasión secundaria del cuello debido a una implantación muy baja.

Rubin en 1911 estableció los criterios histológicos para el diagnóstico:
1. Presencia de glándulas cervicales frente al sitio de implantación.
2. Intima fijación placentaria al cuello.
3. La placenta entera o una parte de ella debe estar por debajo de la entrada de los vasos uterinos, o de la reflexión del peritoneo.
4. No debe haber elementos embrionarios en el cuerpo uterino.

Criterios de clasificación ultrasonográfica de embarazo cervical (Ushakov).
1. Saco gestacional en el endocervix.
2. Presencia de una parte del canal intacta entre el saco y el OCI.
3. Invasión local del tejido endocervical por el trofoblasto.
4. Visualización de estructuras embrionarias o fetales en el saco gestacional ectópico y
especialmente la demostración de actividad cardíaca.
5. Cavidad uterina vacía.
6. Desidualizacion endometrial.
7. Utero en reloj de arena.
8. Observación con Doppler color del flujo arterial peritrofoblasto intracervical.
Ultrasonográficamente el embarazo cervical (EC) se presenta con un embrión o feto viable (61.5%), como un saco gestacional de 5-6 semanas (10.9%), como un huevo anembrionado (13.8%) o como una masa cervical irregular hiper o hipoecoica de bordes indefinidos (13.8%).
El diagnóstico diferencial debe realizarse con aborto en evolución, embarazo ístmico-cervical y con tumores cervicales. El presente trabajo pretende mostrar un caso clínico de embarazo cervical tratado en la Unidad de Medicina Perinatal de Clínica Dávila en febrero 2005 y su eventual manejo clínico y ultrasonográfico.

Caso clínico
Paciente de 29 años multípara de 1 con antecedente de cesárea en su primer parto por macrosomía, usuaria de Diu, retirado en octubre por deseo de embarazo, con FUR 16 de noviembre 2004. Inicia embarazo, presentando metrorragia de 1 día, el 30 diciembre 2004 sin consecuencias; en su primera ultrasonografía de control 21 de enero se detecta embarazo cervical con un embrión de 8 semanas. Reevaluada la paciente en conjunto en el Comité de Medicina Perinatal se procede a explicar los riesgos de continuar con la gestación y con el
consentimiento de la paciente y la aprobación del Comité de Etica de la Clínica Dávila se decide interrupción de embarazo mediante tratamiento médico con metotrexato intraovular. El procedimiento se realizó el 25 de enero 2005, inyectando por vía transvaginal y guiado por ultrasonografía metotrexato (MTX) 75 mg, el óbito del embrión se produjo a los siete días.
Durante el período previo al óbito se planteó la posibilidad de realizar otros procedimientos
complementarios como inyección de cloruro de potasio (KCl) intracardíaco, lo que no fue necesario realizar. Se controló semanalmente a la paciente persistiendo con el tejido trofoblástico a nivel cervical
como lo muestra la figura 2 durante dos meses. La curva de bHCG disminuyó en forma lenta pero mantenida hasta niveles de 50 ui/ml, la imagen del Doppler también mostró una lenta disminución de la circulación peritrofoblástica A fines de marzo presenta episodio de flujo
rojo vaginal algo más abundante que una menstruación normal y en ultrasonografía de control
se observa el canal cervical vacío.

Discusión
El caso recién descrito planteó una serie de conflictos éticos y médicos, que apoyado en lo
descrito por la literatura nos ayudó a tomar la decisión terapéutica de interrumpir el embarazo,
previo consentimiento informado de la paciente y la aprobación por parte del Comité de Etica de la Clínica Dávila. La paciente, una multípara de una cesárea, con deseo de fertilidad, de no haber sido tratada corría un serio riesgo de morir o quedar infértil por el tratamiento radical que a veces hay que realizar por la metrorragia cataclísmica que conlleva esta entidad.
La paciente cumplía con los criterios ultrasonográficos de encontrar un saco gestacional con
un feto vivo ocupando el canal cervical e invadiendo las paredes cervicales el trofoblasto con un evidente aumento de la circulación local del peritrofoblasto al Doppler, con observación de las arterias uterinas por encima de éste, quedando un espacio libre entre el límite superior del saco y el orificio cervical interno (OCI), no asociado a la cicatriz de cesárea previa.Se describen múltiples formas de tratamiento, las que incluyen dilatación y legrado, cerclaje cervical, colocación de sonda Folley intracervical, ligadura de arterias uterinas por laparoscopía y resección histeroscópica, embolización de arterias uterinas, amputación de cuello, histerectomía, o bien tratamiento médico con metotrexato por vía general o local asociado o no a inyección intrafetal con KCl. Nosotros optamos por el tratamiento con MTX intraamniótico por ser una opción menos invasiva y traumática que las otras y por tener ya alguna experiencia con otros casos similares. La respuesta al tratamiento es lenta pero al cabo de dos meses la paciente no presenta signos de haber tenido una gestación cervical, manteniéndose la integridad de su aparato reproductor para futuras gestaciones. La única sintomatología que presentó fue un goteo sanguinolento escaso, intermitente e indoloro

Adenocarcinoma en Útero Septo

2009-05-20T16:21:00.000-07:00

Adenocarcinoma de endometrio en útero septo: utilidad de la histeroscopia en el diagnóstico

Prog Obstet Ginecol. 2006;49(7):398-400

Los defectos en la formación, el desarrollo o la fusión de los conductos müllerianos durante el desarrollo fetal producen un conjunto de anomalías del tracto reproductor. Estas anomalías se asocian con aborto de repetición, parto pretérmino, presentaciones fetales anormales y subfertilidad; sin embargo, no hay estudios que demuestren la asociación de anomalías uterinas con el adenocarcinoma de endometrio, como es la situación del caso clínico que presentamos.
La clasificación propuesta por la Sociedad Americana de Fertilidad (AFS) en 19882 es la más aceptada; continúa aún vigente, e incluye la hipoplasia y la aplasia uterinas, así como los úteros unicorne, bicorne, didelfo, arcuato y septo. El incompleto desarrollo, o la ausencia del mismo, de los conductos de Müller originan una hipoplasia o una aplasia uterina, respectivamente. Si falta uno de los conductos se forma un útero unicorne. Si se produce una falta de fusión de uno de los conductos, el resultado será un útero didelfo, con 2 cuernos uterinos separados, 2 cérvix y 2 vaginas, mientras que si esta fusión es incompleta se originará un útero bicorne, con 2 cuernos uterinos (es decir, 2 fondos), pero solamente un cérvix y una vagina.
En el útero arcuato es la cúpula que normalmente se forma en el fondo la que no se ha desarrollado, por lo que el músculo del fondo uterino está adelgazado. Por último, lo que ilustra la variedad del caso clínico presentado, se encuentra el útero septo, constituido por 2 cavidades uterinas con un único fondo, un cérvix y una vagina. La incidencia de anomalías müllerianas en la población general se cree que es aproximadamente del 5%, aunque en una revisión de 5 estudios, que incluyó aproximadamente a 3.000 mujeres, se encontró una incidencia del 4,3%. La incidencia de cada una de las anomalías uterinas también varía según los diferentes autores3, pero se estima que el útero septo representa aproximadamente el 35% de los casos, seguido por el útero didelfo (25%) y el arcuato (20%); los otros tipos son menos comunes.

CASO CLÍNICO
Paciente de 63 años, hipertensa, en tratamiento con indapamida 1,5 mg cada 24 h, gravida 5, para 3, con 2 abortos espontáneos a las 9 semanas de gestación, en los que se realizaron sendos legrados evacuadores. Menopáusica desde hace 10 años, acude a la consulta de ginecología por presentar un sangrado vaginal abundante de 2 meses de evolución. Se realiza una ecografía transvaginal en la que se observa un engrosamiento endometrial de 17 mm sin ninguna otra alteración visible. Se remite a la paciente a la unidad de endoscopia, donde al realizarle una histeroscopia diagnóstica se aprecia la existencia de un útero septo, con la presencia de una imagen compatible con adenocarcinoma de endometrio en la cavidad izquierda. Se realiza una histerectomía total con doble anexectomía. El estudio anatomopatológico describe una tumoración de 3,5 × 1,5 × 1,4 cm, localizada en la cara anterior y posterior del lado izquierdo uterino; se observa la existencia de un tabique uterino libre, sin afección, al igual que el hemiútero derecho. La superficie externa uterina no presenta alteraciones. El tumor es un adenocarcinoma de endometrio estadio IB grado 2 de la FIGO (tipo endometroide grado nuclear II y grado arquitectural II). Posteriormente, la paciente recibe 4 sesiones de braquiterapia, y permanece actualmente (1 año después del tratamiento inicial) sin evidencia de enfermedad.

DISCUSIÓN
Este caso demuestra la importancia de incluir las anomalías congénitas uterinas en el estudio y la evolución de las hemorragias vaginales en las mujeres posmenopáusicas. La prevalencia de dichas anomalías es difícil de determinar, pues muchas de ellas son clínicamente silentes, pero se estima que aparecen en el 3-5% de las mujeres en edad reproductiva1. Además, una búsqueda en el MEDLINE desde 1966 hasta 2004 revela 9 casos de cáncer de endometrio en úteros con malformaciones congénitas. En todos ellos se describe la presencia del adenocarcinoma de endometrio solamente en una de las 2 cavidades, sin aparente predilección por la izquierda o la derecha tras una revisión de la bibliografía, lo que significa que hay un 50% de probabilidad de obtener una biopsia del cuerno o cavidad que no presenta la patología y retrasar así el tratamiento. Diferentes trabajos recomiendan el uso de la resonancia magnética (RM) para la continuación del estudio en pacientes con biopsia endometrial negativa pero con sospecha clínica de adenocarcinoma de endometrio, aunque Itoh et al refieren en su estudio que no fue posible detectar el útero doble a través de la RM.
Con esto queremos concluir con que consideramos imprescindible la realización de una histeroscopia diagnóstica en el estudio inicial de cualquier sangrado vaginal en mujeres posmenopáusicas, antes incluso de la realización de una biopsia endometrial, y por supuesto antes de llevar a cabo un legrado diagnóstico. Creemos también que, en caso de que se demuestren alteraciones patológicas, debe combinarse con la realización de una biopsia endometrial. El número de casos en que la histeroscopia es suficiente para obtener un diagnóstico sin la necesidad de biopsia posterior depende directamente de la experiencia del endoscopista. Tras una razonable experiencia, es posible usar la histeroscopia para identificar a las pacientes con patología endometrial con aproximadamente un 20% de falsos positivos y sin falsos negativos. El uso combinado de la histeroscopia y de la biopsia endometrial aumenta al 100% la exactitud diagnóstica de la neoplasia endometrial.

Hernia Uterina Inguinal

2009-05-16T08:13:00.000-07:00

del artículo Inguinal Hernia Containing Functioning, Rudimentary Uterine Horn and Endometriosis

Obtetrics and Gynecology vol 113, No2, Part 2,February 2009

La endometriosis es una patología ginecológica frecuente en mujeres en edad reproductiva y se caracteriza por la proliferación de tejido endometrial en zonas ectópicas. Aunque la endometriosis ocurre más frecuentemente en órganos intrapélvico, Algunas veces aparece en zonas fuera de la pelvis. Dentro de la endometriosis extraperitoneal, la endometriosis inguinal ha sido raramente publicada, con una tasa de aparición de 0,3 a 0,8%. La mayoría de los casos de endometriosis inguinal se localiza en alguna zona cercana al ligamento redondo. Recientemente hemos encontrado una paciente con una hernia inguinal que contenía un cuerno rudimentario endometriosis.
La hernia uterina inguinal una situación en la que el útero se localiza en una situación ectópica en el canal inguinal es una rara anomalía mulleriana congénita. En este artículo se discuten las características de la hernia inguinal uterina y su relación con la endometriosis.

Caso clínico
Nulípara joven que es remitida a nuestro departamento para evaluación de hernia inguinal derecha. Previamente se había sometido a cirugía por hernia inguinal derecha a la edad de 1 año. A los 2º años se sometió nuevamente a cirugía por masa inguinal derecha, los hallazgos posquirúrgicos demostraron endometriosis inguinal. Varios meses después, la masa inguinal reapareció produciendo dolor moderado durante la menstruación. A l edad de 22 años consultó a otro ginecólogo y fue diagnosticada de endometriosis inguinal recurrente basándose en la historia de endometriosis inguinal y la existencia de dolor recurrente durante la menstruación. Se administró tratamiento con análogos GnRH mensual durante 6 meses, La masa disminuyó durante el tratamiento con análogos pero reapareció al finalizar el tratamiento.
En el examen inicial en nuestra clínica existía una masa a nivel inguinal derecho. El contenido de la hernia se palpaba como una masa elástica con dolor a la palpación. El examen ginecológico mostraba vagina y cervix uterino normal. La eco transabdominal mostraba una masa sólido-quística de 6 cm de diámetro en la región inguinal derecha. El útero estaba desviado a la izquierda y el ovario derecho se encontraba alojado del útero. La RMN demostró una masa inguinal derecha que contenía una masa sólido-quística. La masa en el saco herniado presentaba una apariencia homogénea pero mostraba una alta intensidad en T2 en el núcleo de la masa. La apariencia de la imagen inguinal en la RMN era similar al cuerpo uterino. El TAC mostró la ausencia del riñón derecho. El nivel de CA 125 era de 91.8 U/ml. En vista de los resultados se diagnosticó de hernia inguinal incarcerada conteniendo cuerno uterino rudimentario y endometriosis.

La laparoscopia mostró un cuerno izquierdo con apariencia normal de trompa y ovario izquierdo. No se apreció endometriosis en l cavidad abdominal. No se veía el cuerno derecho. La trompa derecha y el ovario derecho estaban fuertemente adheridos al orificio inguinal derecho. Se realizó una incisión inguinal sobre la cicatriz previa. Cuando se abrió el saco inguinal se hallo una masa quística con liquido achocolatado. Tras la exéresis de la masa quística se halló un cuerno uterino rudimentario de 3.5 cm de longitud. Tanto el cuerno rudimentario derecho como el ligamento redondo derecho se resecaron. La trompa derecha se resecó via laparoscópica. Se realizó una hernioplastia usando una malla de propileno.
La paciente tuvo un postoperatorio normal. El cuerno uterino de 3,5 tenía una cavidad tapizada por tejido endometrial normal pero no tenia comunicación con el útero unicorne intraabdominal. Microscópicamente, el quiste estaba tapizado por múltiples macrófagos con hemosiderina y se apreciaron glándulas endometriales en la pared quística, compatible con endometriosis.

Comentario
La mayoría de los casos con endometriosis evolutiva se piensan que están causados por progresión de la endometriosis pélvica siguiendo el ligamento redondo a través del canal inguinal. En nuestro caso la endometriosis solo se encontraba en el saco herniario. Parece como si la anomalía uterina fuese la causa de la endometriosis inguinal. El reflujo de la sangre menstrual debido a la incarceración del útero funcionante pudo ocurrir en el saco herniario, debido a que la porción proximal de la trompa se había resecado en la cirugía previa. La patogénesis en nuestro caso podría explicarse por la teoría de la implantación del endometrio.
Debe pensarse en el síndrome de insensibilidad a los andrógenos en una paciente con genitales externos femeninos y masa inguinal, esas pacientes tienen una mayor incidencia de hernia inguinal. En nuestra paciente, la presencia de vagina, útero y menstruaciones regulares obviamente lo diferenciaba de los síntomas hallados en pacientes con insensibilidad a los andrógenos. La anomalía uterina en este caso era un útero unicorne intraabdominal con otro útero rudimentario funcionante no comunicante en el saco herniario inguinal. El útero unicorne se asocia frecuentemente a agenesia renal.
La hernia uterina inguinal se encuentra generalmente en mujeres con genitales ambiguos, siendo mucho menos frecuente en el fenotipo femenino. En la revisión de la literatura médica solo hemos encontrado 7 casos de hernia uterina inguinal en los que además se pudieron estudiar los órganos genitales internos. En todos los casos incluidos el nuestro existía anomalía uterina. Variando desde moderada a severa. Riggall describió el caso de una paciente con una hernia uterina inguinal asociada a agenesia vaginal y un cuerno rudimentario intraabdominal en el lado opuesto al de la hernia. Deutschman describió un caso de agenesia vaginal con cuernos rudimentarios, ambos localizados en el saco herniario. A diferencia de esos dos casos, nuestra paciente tenía un útero unicorne funcionante, vagina normal, menstruación y cuerno rudimentario funcionante. Existen dos casos publicados acerca de hernia inguinal conteniendo útero y trompa que fueron repuestos durante la infancia, aunque no se documentaron posible anomalías uterinas. Según esto, no puede destacarse que la hernia ocurra durante el desarrollo fetal. En nuestro caso, nuestra paciente fue sometida a cirugía por hernia inguinal a la edad de 1 año. De las 8 mujeres con hernia uterina inguinal, 3 de los úteros herniados eran funcionantes. La duración de la incarceración del útero funcionante es importante para el desarrollo de la endometriosis.
En conclusión, describimos un caso muy raro de hernia inguinal que contenía un cuerno uterino rudimentario funcionante y endometriosis. Es importante tener en cuenta que estos casos se acompañan frecuentemente de anomalías uterinas. En nuestro caso, además, el reflujo de sangre menstrual desde el cuerno funcionante en el saco herniario fue el factor causal para el desarrollo de endometriosis inguinal.

Resultado reproductivo en mujeres con malformaciones uterinas

2009-05-08T10:23:00.000-07:00

del articulo Resultado reproductivo en mujeres con malformaciones uterinas. Utilidad de la ultrasonografía 2D y 3D

Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 10 ⁄ Nº 3 ⁄ 2007

dedicado a Dr. José Manuel Craig V. jmcraigv@mi.cl

Resumen
Se analiza las diversos tipos de malformaciones uterinas con sus respectivos resultados reproductivos y se describe el actual aporte de la ultrasonografía 2D / 3D en el diagnóstico de estas anomalías.

Introducción
La incidencia de las malformaciones uterinas es aproximadamente un 2% en la población
general, según la técnica de diagnóstico utilizada (0,4-5%). De estas pacientes sólo un 25% presentan problemas reproductivos. Sin embargo, en el grupo de mujeres con abortos
recurrentes la frecuencia de anomalías uterinas sube al 25-30% en series recientes, lo cual la convierte en una patología importante a considerar en el estudio completo de infertilidad.
Además debe considerarse que cada tipo de malfomación uterina tiene diverso resultado reproductivo y en consecuencia un enfoque terapéutico diferente, lo cual explica la importancia de contar con técnicas diagnósticas que nos otorguen una caracterización precisa de la
malformación.

Clasificación de malformaciones uterinas
Se basa en el tipo de falla según su etapa embriológica (desarrollo, fusión y reabsorción).
Tipo I: Agenesia–hipoplasia (M. Rokitanski, etc.).
Tipo II: Utero Unicorne (desarrollo de un conducto)
Tipo III: Utero Didelfo (falla completa de fusión)
Tipo IV: Utero Bicorne (falla incompleta fusión, escotadura fondo mayor 1 cm.)
Tipo V: Utero Tabicado (falla reabsorción total o parcial del tabique, escotadura fondo menor 1 cm.)
Tipo VI: Ut e r o Ar c u a t o ( cavidad única,con hendidura endometrial menor de 1 cm.)
Tipo VII: Utero asociado a dietilestilbestrol DES (Característica cavidad en forma de t)

Resultado reproductivo según tipo de malformacion uterina
Tipo I Agenesia hipoplasia: Prácticamente nula posibilidad de RN vivo. Sólo se ha reportado casos esporádicos de RN con tunelización de cervix en hipoplasia.
Tipo II Unicorne: (1-2% de malformaciones uterinas) 15% de esterilidad primaria, 34% abortos, 43% prematurez, 54% de RN vivos.
Tipo III Didelfo: (6% de malformaciones uterinas), sin problemas para embarazarse, 21% de abortos, 24% prematurez, 68% RN vivos.
Tipo IV Bicorne: (25% de malformaciones uterinas) 64% de abortos, 30% RN vivos.
Tipo V Tabicado: (40-50% de malformaciones uterinas), alta falla reproductiva, con 60% de abortos, 33% de prematurez y sólo 28% de RN vivos. En esta anomalía el tratamiento quirúrgico (resección del tabique por histeroscopía) muestra un gran impacto, pues disminuye al 17% los abortos y aumenta los RN vivos al 80%.
Tipo VI Arcuato: (15% de malformaciones uterinas), comportamiento reproductivo casi normal.
Tipo VII Asociado a DES. Actualmente excepcional. Tasa de embarazo de 72%, pero con el doble de abortos y partos prematuros. Aumenta 9 veces el riesgo de ectópico.
Este mal resultado reproductivo en el grupo de las pacientes con anomalías uterinas estaría
explicado por defectos de ampliación de la cavidad endometrial, alteración de la vascularización del tabique, falla de contractibilidad del miometrio del tabique, endometriosis por reflujo (25%), más incompetencia cervical y sinequias secundarias a legrados reiterados.

DIAGNOSTICO DE MALFORMACIONES UTERINAS
Si bien se puede sospechar en pacientes con historia de abortos recurrentes, partos prematuros a repetición y presentaciones distócicas (tronco), el diagnóstico debe confirmarse con técnicas de imagen o quirúrgicas.

Histerosalpingografía (HSG): es un método clásico, ampliamente utilizado hasta la actualidad en ginecología, que provee valiosa información acerca de la cavidad uterina y la permeabilidad tubaria. Se supone que cuando el ángulo entre los ostium es mayor de 90° corresponde a útero bicorne y menor a 90° es tabicado. Sin embargo, su sensibilidad para el diagnóstico de malformaciones uterinas es del 80% y la especificidad de sólo 50% para detectar el tipo de anomalía. Además es moderadamente molesta y se expone la paciente a radiación. Es invasiva y resistida por los pacientes.

Resonancia magnética (RM): técnica que ha presentado grandes avances en calidad de imagen y velocidad de procesamiento. Los resultados en el diagnóstico del tipo de MU son excelentes tanto en sensibilidad como en especificidad, casi comparables a la laparoscopía-histeroscopía. Puede además identificar otras patologías ginecológicas preexistentes, limitada aún, por su alto costo
Laparoscopia-histeroscopía: procedimiento quirúrgico que se considera el gold standard para caracterizar exactamente la clase de malformación uterina. Su gran importancia es que el histeroscopio puede resecar el tabique (metroplastía histeroscópica) bajo supervisión del laparoscopio. Es invasiva y de alto costo.

Ecografía 2D convencional: En la actualidad es la técnica diagnóstica de primera línea por su amplia disponibilidad, por ser no invasiva y por la cual se sospecha la gran mayoría, ya sea como hallazgo durante un examen ginecológico de rutina o en el estudio de la paciente infértil. Debe ser endocavitaria (transvaginal o transrectal) y realizarse en la fase secretora por el mejor
contraste del endometrio. Tiene una sensibilidad del 70-80% en las anomalías uterinas, pero su resultado en establecer el tipo de malformación uterina es menor, especialmente en diferenciar los úteros bicornes de los tabicados.
Ecografía 3D: Los actuales equipos cuentan con transductores 3D con una profundidad de campo y un ángulo de rastreo suficiente, que permiten la adquisición completa del útero en el cubo tridimensional. De esta manera se puede, posteriormente, analizar los diversos planos espaciales, en modo nicho o de planos ortogonales con reconstrucción del corte
coronal (casi imposible en 2D), visualizando así el endometrio y la superficie externa del fondo uterino, lo cual permite caracterizar con claridad el tipo de malformación uterina. Los resultados diagnósticos de la ultrasonografía 3D han mostrado mejoría progresiva, y actualmente se asemejan a los de la resonancia magnética, con una sensibilidad de 92% y especificidad de 98%, en prácticamente todas las variedades de malformación uterina, lo cual permite diseñar el tratamiento sin necesidad de utilizar métodos invasivos o de mayor costo. No existen reportes específicos acerca de la curva de aprendizaje de la ecografía 3D en el diagnóstico de las malformación uterina, pero la revisión de los resultados en grupos extranjeros en el transcurso de los últimos cinco años y nuestra experiencia con 44 pacientes con malformación uterina en los últimos dos años (2005-2007) indica que es relativamente rápida luego de los primeros 20 casos, cuando ya se ha visto la mayoría de los tipos de malformación uterina.
Conclusión
Si bien las malformaciones uterinas son de relativa baja frecuencia en la población general, se presentan en una alta proporción en pacientes con mala historia reproductiva, especialmente en mujeres con abortos recurrentes.
Una de las variedades con mayor falla reproductiva son los úteros tabicados, los cuales a su vez corresponden casi a la mitad de los casos de las malformaciones uterinas, y que tienen la particularidad de presentar una dramática mejoría con la metroplastía histeroscópica que es una técnica quirúrgica relativamente poco invasiva. Este solo hecho nos debe motivar para
estudiar a conciencia a toda paciente con mala historia reproductiva con sospecha de malformación uterina en la exploración 2D, incorporando la ecografía 3D como una segunda
línea por su excelente especificidad en la clasificación de las malformaciones uterinas.
La amplia experiencia acumulada en diversas publicaciones extranjeras y la incorporación de
equipos cada vez de mayor calidad a nivel nacional, nos permiten asegurar que en un lapso mediano esta técnica será un importante paso intermedio, previa a las técnicas más invasivas y de mayor costo, que se reservarían sólo para los casos más complejos. Finalmente les informamos que en las últimas Jornadas de la Sociedad de Ultrasonografía en Medicina y Biología realizadas en abril del presente año, se propuso la creación de un centro de pacientes
portadoras de MU a cargo del grupo de interés en ultrasonografía ginecológica de la SOCHUMB, con el objeto de tener una estadística multicéntrica nacional, además de poder capacitar correctamente a los ultrasonografistas para el diagnóstico de la malformacion uterina.
Invitamos a los ultrasonografistas a enviarnos sus pacientes con sospecha de malformaciones uterinas para completarlos con ecografía 3D, y a nuestros colegas de regiones enviarnos las imágenes 2D-3D, vía internet (formato digital normal o DICOM) con el fin de caracterizarlas en conjunto

Divertículo uterino

2009-05-04T09:22:00.000-07:00

del artículo Uterine Diverticulum

Obstetrics and Gynecology vol 113, No2, Part 2 February 2009

El divertículo uterino es un anomalía rara. Puede dividirse en divertículo verdadero y en secundario. Un divertículo uterino verdadero es una anomalía del desarrollo extremadamente rara de la que solo se han descrito 3 casos. Umezaki sugirió que la zona de debilidad en la pared se desarrollaba debido a un fallo de fusión de los conductos mullerianos en un área localizada de la línea media en la fase final del desarrollo uterino, esta zona se dilata durante el embarazo y parto lo que da origen al divertículo. Engel propone como causa una duplicación local de la zona distal de uno de los conductos mullerianos en uno de los lados. El divertículo uterino verdadero puede asociarse a dismenorrea, sangrado uterino anormal y a embarazo ectópico en el divertículo.

CASO CLÍNICO
Primigrávida de 20 años referida a nuestro centro para evaluación de ecografía anormal a las 22 semanas de gestación. La paciente tenia una historia ginecológica normal, con reglas regulares y sin historia de sangrado intermenstrual, infecciones, dolor pélvico, infertilidad, embarazos anteriores o procedimientos quirúrgicos. En la eco transabdominal el cervix estaba cerrado y media 4,6 cm. Posterior al cervix se encontraba una estructura quística, llegándose a pensar en un posible segundo cervix con bolsa prominente. No se apreció cordón ni partes fetales en la bolsa prominente.
En el examen físico, la paciente tenia genitales externos normales, cervix sin evidencia de un segundo cervix o septo vaginal. En la palpación el cervix era largo y el Douglas estaba ocupado. El tamaño uterino era acorde a la edad gestacional. Debido a la discordancia de hallazgos entre la ecografía y el examen físico, se solicitó una RMN.
En la RMN se apreció un útero unicorne unicollis además de un divertículo de 6,5 cm relleno de liquido que emergía de la zona lateral izquierda del segmento uterino, pegado al OCI y que mostraba continuidad con el saco amniótico. El divertículo se extendía posterolateralmente a nivel recto-uterino pero no comprimía el recto y estaba separado de la vagina. Revisando la ecografía previa se confirmó que el divertículo se había confundido con un segundo cervix con protusión de membranas. La paciente estaba asintomática por lo que se sometió a una ecografía ambulatoria cada 2 semanas. De la semana 22 a la 30 de gestación hubo una leve disminución en el tamaño del divertículo pero el grosor de la pared permanecía estable en 3 mm.
A la semana 31 la paciente se presento con perdida de liquido por vagina, spotting y contracciones uterinas dolorosas. La monitorización fetal mostró feto reactivo y contracciones uterinas regulares. La bolsa estaba integra. En la ecografía transvaginal la membrana amniótica se había separado de la pared del divertículo, observandose un material heterogéneo tras ella. Se le administro betametasona para maduración pulmonar y fue dada de alta una vez pararon las contracciones.
A los 4 días ingresó nuevamente con pérdida de líquido y contracciones dolorosas. El cervix había cambiado de largo, cerrado y alto a 1cm, borrado un 90%. Con el divertículo palpable inferior y posterior a la presentación fetal. Debido a la prematuridad, a la posición del divertículo y a la posibilidad de rotura del mismo, se sometió a la paciente a una cesárea. La exploración tras el parto reveló que el divertículo estaba situado posterolateralmente, que tenía una pared fina y que estaba tapizado de endometrio y comunicado con la cavidad uterina por una apertura de 2 cm. Tras el cierre de la incisión uterina, el útero se contrajo y el divertículo se hizo difícil de palpar.
La paciente tuvo un postoperatorio normal. A las 6 semanas posparto se repitió una eco que demostró liquido en la cavidad endometrial que se comunicaba con el divertículo localizado a nivel posterolateral izquierdo y que media 1,5 x 1,6 x 0,8. La RMN mostró hallazgos similares. La paciente fue avisada de que en embarazos posteriores debía acudir para una evaluación clínica precoz para asegurarse de que el embrión no se alojaba en el divertículo. Debía estar estrechamente controlada y podía ser candidata a repetir la cesárea o a intentar parto vaginal dependiendo de la evolución del embarazo y de la posición del divertículo. Se le avisó de que debería de contactar con su médico si desarrollaba sangrado irregular tras completar la lactancia debido a que el flujo menstrual podría coleccionarse en el divertículo y suponer una causa de sangrado intermenstrual o de infección.

COMENTARIO
Este caso supone el diagnóstico de un divertículo uterino durante el embarazo mediante ecografía y RMN. Los divertículos cervicales y uterinos han sido descritos como malformaciones congénitas así como secundarios a traumatismos o instrumentación cervical o uterina.
Se han descrito 5 casos de divertículos uterinos secundarios a cesárea. Esos divertículos aparecen en áreas de debilidad de la pared uterina a nivel de la cicatriz de la cesárea y están recubiertos de tejido conectivo. Fisher publicó el caso de una mujer de 35 años que se presentó con sangrado irregular, la eco mostró una masa quística extrauterina, anterior, que se pensó que correspondía a un defecto de la cicatriz de la cesárea. La histología demostró un divertículo endometrial.
Aunque la rotura del divertículo es rara, hay demasiados pocos casos de divertículos en el tercer trimestre del embarazo como para permitir a un caso el someterse a parto. La cesárea se planteó debido a que el divertículo obstruía el descenso fetal y debido al riesgo de aumento del tamaño del divertículo durante el trabajo de parto con el aumento de riesgo de rotura. El diagnóstico de divertículo uterino o cervical debe distinguirse del de saculación uterina, que ocurre cuando el útero se distiende por destrucción de la pared uterina debido a invasión trofoblástica. Esas saculaciones contienen partes fetales, placenta o ambos y pueden acompañarse de malposiciones fetales, disfunción en el trabajo de parto hemorragia posparto debido a retención placentaria o rotura uterina. Las pacientes tienden a tener una pared más fina que los divertículos.
Nuestro caso se considera un divertículo verdadero debido a su conexión con el útero por una zona estrecha y a estar tapizado por endometrio. La etiología se sospecha que es congénita debido a que la paciente era primigesta y no tenía manipulación cervical o uterina previa. No intentamos la escisión del divertículo porque el riesgo quirúrgico de realizarlo en el momento de la cesárea era alto debido a la localización del divertículo. Por lo tanto, no tenemos confirmación histológica de que se tratase de un verdadero divertículo . Esperábamos que el divertículo disminuyera de tamaño posparto, permitiendo una cirugía menos invasiva.

Debido a que la paciente está asintomática, no esta actualmente interesada en ningún tratamiento.

En conclusión, hemos publicado un caso muy raro de divertículo uterino congénito. El resultado del embarazo fue favorable con manejo expectante. La RMN nos ayudó a definir el divertículo así como confirmo la obstrucción para el parto. Se debe considerar el diagnostico de divertículo ante una masa quística protuyendo en el útero durante el embarazo

Piomioma Postparto

2009-04-20T10:51:00.000-07:00

del articulo Postpartum Pyomyoma

Journal of the National Medical Association jun 2005; 97,6

Los miomas son tumores uterinos benignos muy frecuentes. Se han descrito en el 25% de las mujeres americanas caucásicas y en un 50% de las afro americanas. Su verdadera incidencia es desconocida, pero se han hallado cifras en torno al 50% en estudios de necropsias. A pesar de la alta incidencia de miomas en mujeres de edad reproductiva, solo complican el 2 % de los embarazos. El piomioma es una rara complicación derivada del infarto e infección de un mioma. Sin una fuerte sospecha clínica y una rápida intervención quirúrgica pueden aparecer complicaciones graves. Desde 1945 solo se han descrito 15 casos, la mayoría en embarazadas posmenopáusicas tras infecciones ascendentes. Este articulo describe un piomioma que se presenta como un aumento posparto de un mioma previamente conocido. Este caso es único ya que esta paciente no se sometió a histerectomía durante la laparotomía. A los 6 meses del tratamiento la paciente tenia un patrón menstrual normal.

Caso clínico
Mujer afro americana de 29 años G1P1 que se presenta a los 21 días posparto, había tenido parto vaginal de varón 3260 con APGAR 9-9. Durante el embarazo había sufrido de hipertensión y presentaba un mioma. A los 7 días posparto la paciente acudió a otro centro medico con disuria y fiebre. Se diagnosticó de infección urinaria y fue tratada con 3 días de trimetropin sulfametoxazol. La paciente acudió a nuestro centro con historia de masa abdominal en crecimiento rápido durante los últimos 14 días, además presentaba fiebre, nauseas, vómito y dolor abdominal y pélvico. Negaba relaciones sexuales previas así como instrumentación uterina previa al cuadro clínico.

Examen general
Sus constantes eran Tª 39,3 ºC, pulso 115 lat/min, TA 131/71 y frecuencia respiratoria 23 /min. El examen abdominal revelaba una masa en la línea media como de 34 semanas de gestación, no ascitis, no hígado palpable, no bazo palpable ni dolor costovertebral. Excepto por la taquipnea y la taquicardia, el examen cardiorrespiratorio era completamente normal. El examen pélvico mostraba una masa de unos 30 cm sensible en la zona fundica derecha que se extendía al hipocondrio derecho.
Los test de función renal y hepática eran normales. La analítica de sangre mostraba Hb 9,9, Hcto 29% y 33.000 leucocitos. La ecografía mostraba una masa de 27 x 30 sin liquido libre en Douglas. El TAC mostraba un útero pequeño con una masa quística compleja de 15 x 17 x 25 que se extendía a cuadrante superior derecho y con calcificaciones periféricas. Se observaron grandes cantidades de liquido libre en hemiabdomen superior.
El diagnóstico inicial fue el de endometritis posparto con mioma degenerado. A pesar del tratamiento intravenoso durante 5 días a base de ampicilina + metronidazol + gentamicina la masa creció hasta los 40 cm con aumentos persistentes de la temperatura hasta los 38,9 ªC. Los cultivos de sangre y orina fueron negativos. Los marcadores tumorales CEA, CA 125 y CA19,9 eran normales.
Al 6º día de ingreso la paciente se sometió a exploración quirúrgica. Los hallazgos fueron 1000 CC de liquido purulento espeso amarillento y maloliente, distintos abscesos purulentos, útero involucionado como de 18-20 semanas y una masa que protuía desde la región fundica derecha hacia el hemiabdomen superior, los anejos eran normales. Tras la lisis de las adherencias se disecó la masa del útero. Tras la realización de lavado abundante se evaluó el intestino y se procedió al cierre.

El postoperatorio fue favorable. Se continuó con tratamiento antibiótico durante 7 días. Se le dio el alta al 8º día postoperatorio. La pieza era una masa de 2700 gr de 24 x 18 x 9 cm amarilla, necrótica, con pared de 2 cm de grosor y que emanaba pus. El diagnóstico definitivo: piomioma con inflamación crónica y aguda y formación de absceso; leiomioma con necrosis coagulativa central. Se obtuvieron muestras para cultivo aeróbico y anaeróbico sin obtenerse crecimiento bacteriano. A las 6 semanas postoperatorio la paciente tenia un útero como de 14 semanas y las reglas eran normales.

Discusión
Desde su primera descripción en 1871 se han descrito 90 casos de piomioma incluyendo este. Hasta 1945 solo se habían publicado 15 casos, 3 en premenopáusicas no gestantes, 5 en posmenopáusicas y 7 asociadas al embarazo. Los leiomiomas se pueden infectar por una siembra bacteriana de los focos necróticos . esto ocurre debido a la insuficiencia vascular en pacientes posmenopáusicas o por hemorragia o necrosis durante el embarazo. El mioma infectado puede manifestarse como masa abdominal o pélvica dolorosa, como bacteriemia como origen claro o como abdomen agudo debido a su rotura intraabdominal. El estudio de los publicado confirma la dificultad del diagnostico precoz del piomioma debido a sus síntomas inespecíficos. Los piomiomas tras embarazo o aborto se desarrollan de manera insidiosa durante días o semanas como resultado de la extensión de una infección desde la cavidad uterina, desde estructuras adyacentes, o por diseminación vía hematógena o linfática. En nuestra paciente, el piomioma se pudo desarrollar por inoculación intrauterina tras la extracción manual de la placenta. Los microorganismos asociados a la producción del piomioma son: Clostridium sp, Staphylococcus aureus, Streptococcus milleri, Streptococcus Haemoliticus, Proteus sp, Serratia.
Han sido descritos 6 casos de piomioma asociado al embarazo. 1 Un piomioma se desarrollo tras un aborto espontáneo del segundo trimestre 2 Otra paciente tuvo una muerte fetal intrauterina con aborto séptico del segundo trimestre previo a desarrollar el piomioma. 3 Una mujer cuyo embarazo se complico con parto pretérmino y que padeció rotura uterina desarrollo un piomioma posterior. 4 Otro de ellos se desarrollo tras una interrupción voluntaria del embarazo con hemorragia. 5 Otro como complicación del embarazo de una adicta a drogas vía parenteral. 6 El sexto caso apareció como complicación de un embarazo de curso normal. Todos requirieron exploración abdominal e histerectomía abdominal total salvo en el ultimo caso en el que se practicó una miomectomía vaginal.
El diagnostico inicial en estos pacientes suele ser degeneración del mioma y endometritis posparto. El tratamiento conservador estándar de los miomas degenerados incluye analgésicos, pack de hielo y descanso en cama. El tratamiento estándar para la endometritis posparto se basa en antibióticos intravenosos. Este caso supone el primer caso publicado que requiere exploración abdominal, presencia de extenso material infeccioso, miomectomía, lisis de adherencias, y lavado pélvico y abdominal con el fin de conservar útero, trompas y ovarios.El diagnóstico diferencial del piomioma incluye cualquier masa pélvica asociada a signos de infección (ej: piometra, absceso tuboovárico, masas anexiales..) o patología maligna. En las embarazadas, el diagnóstico diferencial abarca abortos espontáneos, ectópico infectado y degeneración del mioma. Aunque los piomiomas son raros, debemos sospecharlo en pacientes con miomas, fiebre de origen desconocido y dolor abdominal. Como se observa en este caso y en otro publicado, la presencia de piomioma no conduce irrevocablemente a la histerectomía, con un tratamiento adecuado algunas pacientes pueden conservar su útero.

Histerosonografia

2009-04-19T07:14:00.000-07:00

HISTEROSONOGRAFÍA

Informacion para pacientes

Fuente Gineendoscopia 2008

¿QUE ES LA SONOHISTEROGRAFÍA?
La Histerosonografia o sonohisterografía es una prueba que consiste en la realización de una ecografia ginecologica transvaginal en tiempo real mientras se instila líquido (solución salina) en el interior del utero. La instilacion de esta solucion permite un mejor estudio de la cavidad uterina, siendo util para el diagnóstico de patología a dicho nivel.

¿A QUIEN SE LE REALIZA?
La prueba esta indicada en aquellas mujeres en las que se sospeche alguna alteración que afecte a la cavidad uterina, como sangrado anormal, infertilidad y abortos de repetición, anomalias uterinas, sospechas de sinequias y sospecha de pólipos o miomas, además nos permite evaluar la permeabilidad tubárica en pacientes en estudio basico de esterilidad.
No debe realizarse a mujeres embarazadas o que pudieran estarlo ni a mujeres con infeccion pélvica aguda.

¿SIEMPRE SE SOLICITA?
La sonohisterografía no siempre se solicita como parte de un estudio básico de esterilidad, podemos afirmar que se trata de una alternativa a la histerosalpingografía, presentando la ventaja de que evita la radiación y el uso de contraste Iodado, el principal problema es que necesita de personal experimentado para su realización.

¿CUANDO SE REALIZA?
Como es una prueba que esta contraindicada en pacientes embarazadas, nos interesa hacerla en primera fase del ciclo, es decir, antes que se produzca la ovulación, por Lo que no se debe realizar pasado el dia 10 del ciclo, normalmente se realiza en los primeros dias tras la menstruación.

¿COMO SE REALIZA?
Es una técnica que se realiza de manera ambulatoria y en la que no es necesaria preparación previa alguna. En primer lugar se realiza una ecografia transvaginal normal para evaluar el utero, posteriormente se retira la sonda vaginal y se introduce a traves del orificio cervical un cateter que quedara alojado en el interior del utero, nuevamente se realiza la ecografia vaginal y durante su realización se instila una cantidad pequeña de suero salino en cavidad, permitiendo evaluar la cavidad uterina

¿ES DOLOROSA?
No se trata de una prueba dolorosa aunque algunas mujeres pueden sentir pequeñas molestias durante la realización de la misma o en las horas posteriores que ceden a los analgésicos habituales

¿CUALES SON LOS RIESGOS?
Se trata de una prueba bastante segura sin apenas complicaciones, quizas la unica destacable es la infección pelvica, que ocurre en menos del 1% de los casos y habitualmente en presencia de afectación previa de las trompas.

Ectopico Bilateral

2009-04-17T16:59:00.000-07:00

del articulo Simultaneous Bilateral Tubal Pregnancy after In Vitro Fertilization and Embryo Transfer
Taiwan Journal Obstetrics and Gynecology September 200 vol 47 No·3

Es bien sabido que los embarazos ectópicos ocurren con más frecuencia tras la FIV y técnicas similares. Se han argumentado múltiples teorías acerca de la implantación ectópica tras la transferencia de embriones. Dentro de los factores potenciales se incluyen la posibilidad de inyección directa de embriones en la trompa de Falopio, contracciones uterinas provocadas por el catéter de transferencia y el volumen de medio de transferencia. Steptoe y Edwards publicaron el primer caso de FIV que concurrió en gestación ectópica. La alta incidencia de ectópico asociado a FIV-TE continua siendo un problema, pero el embarazo ectópico bilateral simultaneo continua siendo una rareza.
Presentamos el caso de una mujer de 27 años sometida a FIV con embarazo ectópico bilateral y ausencia de embarazo intrauterino tras transferencia de 3 embriones.

CASO CLINICO
Paciente de 27 años con historia de 6 años de infertilidad. Había sido tratada con inductores de la ovulación e inseminación con semen de la pareja en 3 ocasiones sin resultado positivo. Previo a acudir a nuestro centro de reproducción, una histerosalpingografía demostraba trompas permeables y una buena cavidad uterina. La determinación hormonal basal era normal y la ecografía transvaginal mostraba ovarios poliquísticos bilaterales y útero normal al tercer día del ciclo. El análisis del semen de la pareja mostraba oligoteratoastenospermia (8.000.000 con buena movilidad 25% y morfología normal en el 1%)
La paciente se sometió a dos ciclos de FIV sin resultado. En su tercer ciclo recibió un protocolo largo de agonista GnRH desde la mitad de la fase lutea `previa seguido de FSH recombinante y HCG desde el tercer día del ciclo menstrual. El desarrollo folicular fue seguido por estradiol plasmático y control ecográfico folicular desde el 6º dia del ciclo. En el dia 12 cuando el nivel de estradiol era de 1,896pg/mL se le administraron 10.000 UI de HCG IM. Se procedió a la punción folicular a las 36 horas bajo control ecográfico obteniendo 7 oocitos. Se procedió a ICSI y 3 embriones D3 fueron transferidos usando un catéter Wallace. La fase luteo se mantuvo con HCG. A los 32 dias tras la transferencia, acudió a nuestro centro aquejada de dolor abdominal y sangrado genital. La ecografía transvaginal revelo un embarazo ectópico de 30x16mm que contenía un embrión con un CRL de 4mm y con MC positivos alojado en la trompa derecha y un segundo ectópico de 28x17 alojado en la trompa izquierda. El nivel de BetaHCG era de 3,091 UI/L . Se realizo una laparoscopia confirmando el diagnostico de embarazo ectópico bilateral. Ambos estaban íntegros y localizados en la zona itsmico-ampular. Se realizo una salpingostomía bilateral y legrado. El postoperatorio transcurrió sin incidencias. El examen anatomopatológico revelo vellosidades coriales y tejido placentario en ambas trompas, lo que concuerda con el diagnostico de ectópico bilateral. El resultado del legrado revelaba el signo de Arias-Stella sin vellosidades coriales.

DISCUSION
Múltiples factores de riesgo están asociados al embarazo ectópico, incluyendo factor tubárico (salpingitis, cirugía tubárica, esterilización, ectópico previo) anomalías del cigoto, factor ovárico, hormonas exógenas y adherencias pélvicas. El ectópico tubárico tras FIV-TE esta claramente documentado, pero el ectópico bilateral solo se ha descrito en pocas ocasiones.
El incremento de riesgo de ectópico tras FIV-SE TE ha confirmado en varios estudios. Marcus y Brinsden publicaron 6 ectópicos bilaterales entre 135 ectópicos tras FIV-TE. La técnica de transferencia de embriones, el número y l calidad de los embriones transferidos, la situación pélvica y tubárica, el ambiente hormonal y la superfecundación son factores de riesgo bien conocidos. Un medio de transferencia excesivo o una inserción incorrecta del cateter pude llevar a una dispersión embrionaria llamado efecto “spray and Drift”. El volumen del medio de transferencia se sabe que es uno de los factores relacionados con el ectópico tras FIV-TE. Lee et al recomiendan que el volumen de medio de transferencia no debe superar los 20 nl. También parece razonable afirmar que independientemente el mecanismo relacionado, el riesgo será mayor si se transfiere un mayor número de embriones. En los pocos casos publicados de ectópico bilateral tras FIV-TE, se transfirieron más de dos embriones. Además, una producción hormonal anormal y/o la administración exógena de hormonas puede tener su importancia en favorecer el ectópico. Esto puede ser debido al efecto relajante de la fibra muscular lisa de la progesterona. Hay también múltiples publicaciones que sugieren que el uso de análogo GnRH puede asociarse a mayor tasa de ectópicos en pacientes sometidas a FIV-TE.
La técnica más importante para el diagnóstico del ectópico es la ecografía transvaginal de alta resolución. Generalmente, si el nivel sérico de betaHCG es mayor de 1500-2000 UI/L sin saco gestacional intrauterino, la paciente es catalogada como embarazo ectópico. La ausencia de embarazo intrauterino con niveles de betaHCG en aumento se correlaciona con un embarazo de curso anormal, pero no distingue entre aborto y ectópico. Cuando el valor inicial de la betaHCG es bajo, puede usarse la determinación seriada de betaHCG para determinar cuando un embarazo es viable o cuando se resuelve espontáneamente.
El aumento mínimo de un embrazo viable de la betaHCG es del 53% en 2 dias y el descenso mínimo en un aborto espontáneo se cifra entre un 21-35% en dos dias dependiendo desnivel inicial. Un aumento o descenso de betaHCG menor de estos valores es sugestivo de embarazo ectópico. El 90,9 % de los ectópicos pueden ser adecuadamente diagnosticados usando una ecografía transvaginal previa a la cirugía.
Esta paciente no presentaba historia de cirugía o ectópico previo. Un nivel alto de estradiol (1896 pg/mL) en el dia de la administración de la HCG y el soporte de la fase lutea con HCG pueden considerarse factores de riesgo. Se transfirieron 3 embriones, sin dificultad a la hora de insertar el cateter de Wallace en la cavidad y con una cantidad de medio de transferencia adecuada. Se piensa que la causa más probable relacionada con el ectópico bilateral en este caso fue el efecto “spray”.
Con respecto al tratamiento quirúrgico del ectópico, los beneficios de la salpinguectomía con respecto a la salpingostomía son inciertos. En m en edad reproductiva con embarazos tubáricos, se prefiere la salpingostomía. La salpinguectomía es un mejor tratamiento para mujeres con trompas severamente dañadas, ectópico recurrente en la misma trompa, sangrado incontrolable tras la salpingostomía, embarazos tubáricos grandes (mayor de 5 cm) embarazos heterotópicos y para mujeres con sus deseos genesicos cumplidos. En este caso, tras el hallazgo ecográfico, se practicó una salpingostomía bilateral ya que ninguna de las trompas estaba severamente dañada y eran menores de 5 cm. Desafortunadamente, la salpingostomía bilateral no puede prevenir totalmente los embarazos ectópicos subsecuentes.
Debido a que las mujeres sometidas a FIV tienen alto riesgo de ectópico, el screening con ecografía transvaginal y determinación de betaHCG es obligatorio. Aunque la incidencia de ectópico bilateral no es alta, tanto ecografistas como cirujanos deben examinar ambas trompas cuando se diagnostica un ectópico, especialmente en pacientes sometidas a FIV.

Apendicectomia laparoscopica

2009-04-13T09:26:00.000-07:00

del capitulo Laparoscopic Appendicectomy

The Comprehensive Laparoscopic Surgery

Cap 16 pag 135-139

La apendicectomía es la intervención quirúrgica mas comúnmente realizada y puede ser una intervención de urgencia o programada. La apendicectomía laparoscópica fue descrita por primera vez en 1980 y se ha hecho cada vez mas popular con la introducción de la videolaparoscopia. Es una intervención bien aceptada por los cirujanos laparoscopistas pero no se ha ganado la aceptación de los cirujanos generales. Una auditoria publicada por el colegio de cirujanos de Inglaterra en 1997, establecía que solo un 1,2% de los pacientes sometidos a apendicectomía lo eran mediante laparoscopia. Un estudio reciente en los Hospitales Universitarios de USA sugiere un incremento del 20% en la utilización de la apendicectomía laparoscópica . El abordaje laparoscópico presenta múltiples ventajas cuando se compara con la vía abierta.

INDICACIONES
1-La vía laparoscópica es la de elección por los cirujanos laparoscopistas experimentados en todos los casos
2-El dolor agudo o crónico en fosa iliaca derecha con dudas diagnosticas de apendicitis aguda. En vez de la laparotomía, la laparoscopia diagnostica y la apendicectomía evitaran laparotomías innecesarias permitiendo una visualización completa de la cavidad abdominal
3-En mujeres jóvenes en las que puede ser difícil diferenciar otra patología pélvica de la apendicitis
4- Las pacientes obesas quienes requerirán una incisión amplia para la apendicectomía abierta

PREPARACION PREQUIRURGICA
La evaluación prequirúrgica es la misma que se utiliza para la apendicectomía abierta. La posibilidad de reconversión a vía abierta debe ser explicada a todos los pacientes. Debe realizarse un correcto vaciamiento de la vejiga y del estomago para evitar la lesión de esos órganos, al igual que en cualquier procedimiento laparoscópico
Procedimiento
La apendicectomía laparoscópica se realiza bajo anestesia general con la paciente en posición supina y en Trendelenberg, el cirujano se coloca a la izquierda del paciente con el monitor a los pies del mismo. Los brazos del paciente se colocan junto al cuerpo. Una ves introducidos los puertos, el paciente es colocado en decúbito lateral izquierdo, para elevar el lado derecho y ayudarnos en la disección.

PNEUMOPERITONEO
Es creado por técnica abierta o con aguja de Veress y un puerto de 10 mm. Esta entrada a nivel transumbilical es optima y nos da un excelente resultado cosmético

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
A través del puerto umbilical, se introduce la óptica, realizando una inspección completa de la cavidad abdominal. Se confirma el diagnostico y la severidad y extensión del proceso inflamatorio, determinando la posibilidad del abordaje laparoscópico.

PUERTOS SECUNDARIOS
Posteriormente se introducen dos puertos secundarios de 5 mm bajo visión directa. El segundo puerto 5 mm sobre la sínfisis del pubis en la línea media y el tercer puerto a nivel de la fosa iliaca izquierda. Para una mejor visualización del campo quirúrgico, se mantiene la posición de Trendelenberg con decúbito lateral izquierdo

DISECCION

Se utiliza una pinza de 5 mm para evaluar el apéndice., el ciego, los órganos pélvicos y el resto de la cavidad abdominal. Se introduce una pinza sin dientes por el segundo puerto para coger el apéndice. El tercer puerto se utiliza para la intervención en si. Se identifica el apéndice y se moviliza en el campo quirúrgico disecando las adherencias peritoneales laterales e inferiores. Un apéndice retrocecal con adherencias requerirá la movilización del ciego y del colon ascendente. El mesoapéndice se coge y se eleva con las pinzas sin dientes, con intención de observar el mesoapéndice en su totalidad.

MESOAPENDICE
El mesoapendice es ahora cauterizado pegado al apéndice con el uso de pinzas bipolares y cortado con tijeras. Repitiendo este procedimiento varias veces, el apéndice es separado del mesoapendice y disecado hasta la base. La cauterización bipolar permite una cauterización tejido especifica coagulando los vasos apendiculares. Esto hace el procedimiento mas fácil y efectivo. El apéndice esta ahora completamente disecado.

LIGADURA Y SECCION DEL APENDICE
La base del apéndice es doblemente ligada con una sutura Nº1 usando un punto de Roeder y haciéndolo avanzar con el empujanudos. Una tercera sutura se coloca en el apéndice alrededor de 1 cm de distancia de las suturas de la base, dejando los cabos largos para traccionar del apéndice. El apéndice se cauteriza usando pinzas bipolares entre las ligaduras y posteriormente seccionado. El uso de ligaduras ayuda el coste – efectividad de la intervención.
EXTRACCION DEL APENDICE
La pinza que sujeta la ligadura que se ha realizado en el apéndice se dirige hacia el puerto umbilical , moviendo la óptica y el puerto de manera gradual, esta pinza se saca del abdomen, extrayendo posteriormente el apéndice. Si el apéndice es grande o esta distendido se puede usar un Endobag. El uso de bolsa previene la contaminación de las heridas.

CIERRE DE LA HERIDA
La lineal alba a nivel del puerto umbilical se cierra con Vicryl nº1, el ombligo es cubierto con apósitos adherentes, las otras dos heridas se cierran con monocryl subcutaneo del 3/0

PROBLEMAS INTRAOPERATORIOS
No debe haber dudas en convertir a laparotomía en caso de que surga alguna complicación durante la intervención. La tasa de conversión en la literatura varia entre 2-5% dependiendo de la experiencia del cirujano. A continuación se enumeran distintos métodos de solventar problemas específicos
1-Formación de masa: Las adherencias alrededor de la masa precisan ser generosamente disecadas con disección roma o corte, como en cirugía abierta
2- Disección retrograda: Identificación inicial y ligadura de la base del apéndice y posterior disección
3- Ligadura del apéndice engrosado e inflamado para traccionar de el durante la disección, esto resuelve las dificultades de traccionar del apéndice en casos dificultosos.
4- Movilización del ciego y colon ascendente para disecar los apéndices retrocecales
5- Perforación de la base del ciego: requerirá sutura de la base con Vicryl 2/0
6-Sangrado: presión, cauterización bipolar, bisturi harmónico o sutura de zona de sangrado
7- Clips vasculares para la base del apéndice y el mesoapendice, comun en paises desarrollados. Es mucho mas fácil y rápido. Puede ser útil en determinados casos, pero añade costes y no es absolutamente necesario
8- En el momento actual, parece que no hay necesidad para las intervenciones de apendicectomía asistida por laparoscopia

VENTAJAS DE LA APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA
1-Evaluación completa de la cavidad abdominal y tratamiento definitivo de otra patología pélvica o abdominal concomitante.
2-El retorno a la actividad normal es más rápido con casi la misma hospitalización
3- Menor dolor y disconfort posquirúrgico
4- La incidencia de infección de la herida quirúrgica es casi nula
5- Los resultados estéticos son mejores

DESVENTAJAS
La única desventaja es el incremento en el coste. Hay una curva de aprendizaje inicial, que incrementara la duración de la intervención. La reconversión a laparotomía puede darse en casos dificultosos.

NUESTRA EXPERIENCIA
La apendicectomía laparoscópica se ha venido utilizando de rutina como de elección en nuestra unidad. Con experiencia, estamos convencidos que es francamente superior a la técnica abierta. El coste es mayor que en la técnica abierta, pero se compensa con las ventajas que ofrece. Las apendicetomías laparoscopicas realizadas en nuestra unidad entre 1993-2005 fuero estudiadas. 403 casos disponibles de los 460 realizados fueron estudiados. La laparoscopia diagnostica con apendicectomía por dolor crónico a nivel FID fue realizada en 40 ocasiones, apendicectomía por abdomen agudo en 340 y apendicectomía electiva en 23 casos. Hubo 4 reconversiones a laparotomía. En 1997 se realizo un estudio prospectivo comparando la apendicectomía laparoscópica con la abierta, la comparativa se estableció entre diferentes unidades en el departamento de cirugía. Las otras unidades durante dicho periodo solo realizaban apendicetomías abiertas, se cogieron 20 casos consecutivos en ambos grupos para su análisis. No se hallaron diferencias significativas en la duración de la cirugía ni en la hospitalización, la apendicectomía laparoscópica mostraba ventajas en el diagnostico, dolor referido, retorno al trabajo, reducción de infección de la pared y aspectos cosméticos. La única desventaja eran los costes. No hubo complicaciones.

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA COMO ENTRENAMIENTO
La apendicectomía, al ser un procedimiento frecuentemente realizado, nos da la oportunidad de enseñar a los cirujanos entrenándolos en niveles laparoscópicos. La apendicectomía laparoscópica se usa en muchos centros para entrenar a los residentes de cirugía al ser un procedimiento laparoscópico seguro

CONCLUSION

La apendicectomía laparoscópica es posible y con experiencia mejora el método abierto. Es preferible en mujeres jóvenes con dolor crónico en fosa iliaca derecha, en pacientes obesos en los que se precisa una incisión amplia en el método abierto, cuando se prefieren resultados estéticos y cuando se precisa una vuelta rápida a la actividad normal. Es el método de elección en los centros laparoscópicos

Papel de la laparoscopia en la esterilidad

2009-04-10T09:31:00.000-07:00

del Libro Cirugia Endoscopia en Ginecologia
Prous Science 1998

R.Comino Delgado, L Balaguero y J. del Pozo

En homenaje a todos ellos desde Gineendoscopia

Capitulo 17

Papel de la laparoscopia en la esterilidad

INTRODUCCION
La laparoscopia ocupa un lugar destacado entre las técnicas diagnósticas y terapéuticas de las que dispone el ginecólogo para valorar, controlar y tratar la esterilidad femenina.
En julio de 1947, Palmer presento en Dublín su primer trabajo sobre el empleo de la laparoscopia en el diagnóstico de la esterilidad femenina. Desde entonces, la investigación de las distintas causas que pueden producirla han sufrido un espectacular progreso gracias a esta técnica endoscópica. Además, la laparoscopia ha dejado de ser una técnica exclusivamente diagnostica para convertirse también en un eficaz instrumento quirúrgico que permite, en manos expertas, unos brillantes resultados comparables a los de otras técnicas convencionales mas agresivas.
El progreso constante de las distintas técnicas de diagnóstico es un hecho evidente y contrastado que diariamente nos hace modificar nuestra actitud y conducta profesional. La rápida evolución de los ultrasonidos, la fácil accesibilidad a las determinaciones hormonales, el continuo y espectacular avance en las diferentes técnicas de diagnóstico y tratamiento que se engloban bajo el término de reproducción asistida, etc, han cambiado nuestra actitud en algunas de las indicaciones clásicas de la laparoscopia en el estudio de la esterilidad femenina.
Las tradicionales técnicas de investigación de las diferentes causas de esterilidad siguen presidiendo nuestra conducta diagnóstica, así como el criterio ya apuntado por Corson en 1979 de no darse por finalizado un estudio de esterilidad sin haber efectuado antes una laparoscopia. Gracias a ella podemos confirmar o no el diagnostico previo a su realización, o bien nos aportara nuevos datos para el estudio de la pareja.
Con este criterio valoramos a un importante grupo de pacientes estériles. En el 53,43% se confirmo el diagnostico de esterilidad previo a la laparoscopia, en el 35,56% no se produjo esta confirmación y en el 10% restante la laparoscopia aporto datos nuevos.

TECNICA DE LA LAPAROSCOPIA
La técnica de la laparoscopia en la paciente estéril es la misma que utilizamos para cualquier otra indicación ginecológica. Sin embargo, queremos llamar la atención sobre distintos aspectos técnicos que nos parecen imprescindibles para este tipo de pacientes.
En primer lugar y salvo contraindicación, deberá practicarse bajo anestesia general y con intubación endotraqueal. Es imprescindible la correcta colocación de las dos hombreras, bien acolchadas, de la mesa quirúrgica, debido a la pronunciada posición en trendelemburg que en ocasiones es necesario efectuar para poder visualizar con claridad las estructuras genitales.
También es útil la colocación de una cánula intracervical con el fin de poder movilizar fácilmente el útero y así estudiar con comodidad la anatomía de las estructuras genitales. Con la ayuda de dicha cánula podemos efectuar la cromopertubación con sustancias colorantes para valorar correctamente la permeabilidad tubárica. La aspiración posterior del colorante, debidamente diluido y localizado en el saco de Douglas es obligado.
Somos partidarios y creemos que es imprescindible en este tipo de pacientes efectuar punciones accesorias con el fin de separar los ejes visual y mecánico para una mejor valoración de las estructuras genitales, en especial la cara posterior de las gónadas (lugar predilecto de las lesiones endometriosicas)
El día del ciclo más adecuado varia en función de lo que pretendamos investigar. Habitualmente se practica en la segunda fase, alrededor del octavo o noveno día de la elevación térmica de la temperatura basal, ya que así podemos conocer las características del cuerpo luteo, practicar un legrado biopsico del endometrio y determinar las valoraciones hormonales necesarias.
Si pretendemos estudiar la ovulación mediante la visualización del estigma ovulatorio, realizamos la laparoscopia dentro de los cuatro dias supuestamente postovulatorios. Finalmente, y si la indicación es la fecundación in Vitro, por ejemplo, el momento oportuno vendrá determinado por las valoraciones hormonales, el estudio ecográfico y la respuesta clínica a la estimulación hormona.

LAPAROSCOPIA, HISTEROSALPINGOGRAFIA E HISTEROCOPIA
Algunos autores han intentado sustituir la histerosalpingografía con el empleo rutinario de la laparoscopia. Nosotros, como la mayoría, no compartimos esta actitud, ya que la información que recibimos de estas técnicas es diferente, siendo imprescindible el uso de ambas para valorar correctamente el factor tuboperitoneal.
En cuanto a la histeroscopia, tampoco creemos que como técnica endoscópica, a pesar de sus progresos, pueda sustituir asociada a la laparoscopia a la histerosalpingografía. A pesar del fácil manejo del utillaje actual, la histeroscopia tiene una indicaciones especificas que no hacen mas que confirmar o aportar datos nuevos a los ya investigados previamente.

INDICACIONES DE LA LAPAROSCOPIA
La esterilidad, sigue siendo en nuestro ambiente de trabajo la indicación más frecuente de la laparoscopia.
Hay autores que defienden la laparoscopia de forma rutinaria y sin selectividad. Nuestra opinión, como la de otros, es que debe practicarse después de las exploraciones básicas y justificarse siempre con una indicación específica.
Por otra parte, y en el momento actual, la laparoscopia en manos cualificadas es un eficaz instrumento quirúrgico que nos puede permitir efectuar una serie de intervenciones bajo control laparoscópico con resultados altamente satisfactorios. Las ventajas de la cirugía perlaparoscopica se expresan en la siguiente tabla.

Esterilidad durante más de dos años
Independientemente de la edad de los cónyuges, la esterilidad involuntaria de mas de dos años de duración -si los estudios previos realizados son normales- es indicación de laparoscopia. También cuando una patología benigna, por ejemplo ovulatoria, haya sido resuelta con éxito y persista la esterilidad.

Edad
Al margen de cualquier otra información que pueda repercutir en la fertilidad de la pareja, la edad de la mujer superior a los 30 años considera indicar una laparoscopia diagnostica

Patología tuboperitoneal
Es una de las indicaciones más frecuentes. La histerosalpingografía, la laparoscopia y más recientemente la histeroscopia son las técnicas utilizadas para la investigación de este trastorno. Diversos trabajos concuerdan en sus resultados al utilizarlas para el diagnostico del factor tuboperitoneal.
La histerosalpingografía en una exploración sencilla que no requiere anestesia general y que permite conocer con precisión la morfología del canal cervical y de la cavidad uterina.
A pesar de que la salpingoscopia puede ser una técnica futura con suficientes garantias para valorar la luz tubárica, hoy el estudio de la arquitectura intratubárica solo es posible fácilmente mediante la histerosalpingografía. En la oclusión cornual, podemos conocer gracias a la histerosalpingografía la permeabilidad de la porción intersticial. La presencia de pólipos intratubáricos se diagnostica con facilidad mediante la histerosalpingografía, así como la imagen algodonosa o en roseta de la salpingitis ítsmica nodosa.
Si a obstrucción esta en la zona ítsmica, la histerosalpingografía nos permite valorar las características dl segmento proximal; en las obstrucciones distales podemos valorar los repliegues del epitelio tubárico.
En los casos de esterilización tubárica, la histerosalpingografía permite conocer la longitud y la permeabilidad proximal de las trompas antes de llevar a cabo una refertilizacion microquirúrgica. Finalmente la histerosalpingografía es una técnica eficaz para valorar las consecuencias de una tuberculosis genital.
Por otra parte, la laparoscopia nos informa en estos casos del estado anatómico de las trompas y peritoneo, así como de la relación de estos órganos con todos los otros que intervienen en el proceso de la reproducción, en especial en el mecanismo de recogida del ovocito en el momento de la ovulación. El diagnostico derivado de la porción ampular y en particular de las fimbrias tubaricas solo puede validarse con laparoscopia.

Enfermedad inflamatoria pélvica
Las consecuencias de la enfermedad inflamatoria pélvica son sin lugar a dudas otro aspecto que por su trascendencia merece un comentario especial.
El incremento de las enfermedades de transmisión sexual con el consiguiente aumento en la incidencia de salpingitis, el uso difundido del DIU ( se ha demostrado que el riesgo de salpingitis aumenta notablemente en mujeres que usan este tipo de contracepción), la progresiva escalada de la promiscuidad sexual, asi como la practica de interrupción voluntaria del embarazo en condiciones adversas han supuesto que hoy en dia la enfermedad inflamatoria pélvica ocupe un lugar destacado en los cuadros patológicos mas frecuentes de nuestra especialidad.
En los casos de enfermedad inflamatoria pélvica, la posible esterilidad esta directamente relacionada con la precocidad de un diagnostico correcto y de un tratamiento adecuado, para ello, a veces son insuficientes las técnicas habituales de diagnostico, y en los casos de sospecha creemos que debe usarse sin perjuicios la laparoscopia. Es preferible el uso mas liberal de la laparoscopia que una actitud expectantes de “ver y esperar”
Especial importancia nos merece esta actitud en pacientes jóvenes y nuliparas. La respuesta de una enfermedad inflamatoria pélvica de etiología polimicrobiana a un tratamiento precoz tendrá sin lugar a dudas un mejor pronostico.
También la patología tuberculosa merece nuestra atención, ya que no creemos que la laparoscopia sirva para diagnosticarla, a no ser que sean visibles sus lesiones especificas: la diseminación miliar peritoneal, la presencia de focos de caseum en el peritoneo, o la salida de este producto a través del ostium abdominal. Los estudios histologicos y/o bacteriologicos son los únicos que nos lo confirmaran

Cirugía pélvica
Toda paciente estéril que haya sido sometida previamente a cirugía pélvica debe ser explorada laparoscopicamente. En mujeres en edad reproductiva es frecuente encontrara patología adherencial por no haberse respetado las normas quirúrgicas profilacticas en la prevención de adherencias.

Esterilidad de origen desconocido
Nuestro concepto de esterilidad de origen desconocido ha cambiado desde que en 1983 incorporamos nuestro programa de reproducción asistida. De todos es conocido que con estas técnicas pueden diagnosticarse casos de esterilidad que hasta ahora no eran posibles. El laboratorio de biología de la reproducción ha hecho posible este avance.
Cuando las exploraciones básicas incruentas son normales y el tiempo de esterilidad trascurrido es razonable (dependiendo de distintos factores) es imprescindible llevar a cabo un estudio endoscopico. Gracias a la laparoscopia, el porcentaje de pacientes etiquetadas hasta entonces de origen desconocido ha descendido notablemente, situándose alrededor del 10%. Las lesiones endometriosicas en sus estadios iniciales y los procesos adherenciales fueron los hallazgos observados.
Diagnostico precoz del embarazo extrauterino
Es otra de las mas importantes indicaciones actuales de la laparoscopia, tanto en su vertiente diagnostica como terapéutica.
La ecografía transvaginal y las determinaciones hormonales (en especial la fracción beta de la HCG) han supuesto un gran avance en el diagnostico de este trastorno. Sin embargo, y a pesar de u alta fiabilidad, hay situaciones en las que la duda nos obliga a utilizar la laparoscopia, especialmente en el embarazo extrauterino no complicado. Gracias a esta técnica de diagnostico ha disminuido notablemente la morbimortalidad de estas gestantes, que era una de las mas importantes no hace tanto tiempo.
La laparoscopia permite diferenciar el embarazo extrauterino complicado de otras patologías que exigen “urgencias ginecológicas” (hemorragia folicular, cuerpo luteo hemorrágico, torsión de quiste ovarico…)

Endometriosis
Entendemos por endometriosis la presencia de tejido aberrante de características histopatologicas parecidas al endometrio y diseminadas en la baja pelvis o en otros órganos.
Su evolución es fácilmente comprensible en las formas moderadas y graves, debido a las alteraciones mecánicas que se producen por el proceso adherencial. Se han invocado diferentes teorias, pero seguimos desconociendo con exactitud el mecanismo de acción de las endometriosis leves en las pacientes estériles. La única respuesta valida es que gracias a la laparoscopia podemos llevar a cabo un diagnostico precoz, podemos tratar esas lesiones por via endoscópica, así como instaurar el tratamiento medico-quirurgico mas adecuado, consiguiendo una satisfactoria tasa de éxitos. Por otra parte, las técnicas de reproducción asistida son un instrumento eficaz en este tipo de pacientes que la laparoscopia indicara con precisión.

Malformaciones genitales
Hasta hace pocos años la laparotomía exploradora era la única técnica existente para diagnosticar las malformaciones genitales. Hoy la laparoscopia permite llevar a cabo un diagnostico exacto y precoz en cualquier momento de la vida de la mujer, incluida la infancia.
Ante una amenorrea primaria en la que se sospeche de un malformación orgánica genital es imprescindible estudiar por laparoscopia las estructuras genitales con el fin de conocer la amplitud de la posible afectación embriológica.
Así, en e síndrome de Rokitansky, la ausencia total de útero o la existencia de un cordón de tejido conjuntivo que se extiende por la baja pelvis son los signos mas evidentes. Los anexos se hallan microscópicamente bien desarrollados, estando su función lógicamente bien conservada.
En el síndrome de Turner la cintilla ovarica disfuncional es el dato mas concluyente. En los casos de feminizacion testicular creemos que la laparotomía es superior a la laparoscopia ya que con ella podemos llvar a cabo la exeresis de las gonadas potencialmente malignas.
En otros casos de malformación uterina, la laparoscopia con la ayuda de la histerosalpingografía y de la histeroscopia nos dara un diagnostico correcto, un pronostico de la malformación y el tipo de intervención plastica mas adecuado a cada caso.

Cirugía tuboperitoneal
Es imprescindible valorar laparoscopicamente toda paciente que tenga que someterse a cirugía tuboperitoneal, siendo el mismo cirujano quien debe practicar la exploracion endoscópica. La técnica a utilizar y el pronostico de la paciente se definirán gracias a la laparoscopia
Cuando se seleccione la laparotomía como el tratamiento quirúrgico del factor tuboperitoneal, no es aconsejable levar a cabo la cirugía inmediatamente después de la laparoscopia y en el mismo acto quirúrgico. Además de una serie de requisitos previos (medico, anestésicos, etc..) creemos que la paciente debe conocer con la mayor exactitud posible el tipo de cirugía, su pronostico, los resultados y las posibles complicaciones.

Trastornos ováricos
El estudio del factor ovárico como causa de esterilidad es una de las indicaciones que mas ha influido en el desarrollo de otras técnicas, como la exploración con ultrasonidos, las fáciles determinaciones hormonales, etc..
La etiología de la mayoría de las alteraciones menstruales no es especifica del ovario, por lo que la visualización de las gónadas y su biopsia nos ofrecerán, salvo en especiales casos, escasa información. Por ejemplo, en el síndrome del ovario Poliquístico la observación del ovario, así como la posibilidad de efectuar amplias biopsias de la gónada, pueden sernos de utilidad en casos de persistir la esterilidad a pesar del tratamiento médico efectuado.
Fracasos repetidos en la inducción de la ovulación
En estos casos puede estar indicada la laparoscopia. Por una parte, podemos descartar la presencia de otras anomalías que dificulten la gestación, y por otra visualizar la morfología del ovario en su fase postovulatoria inmediata, identificando el estigma ovulatorio o bien un cuerpo luteo reciente. Sin embargo, este tema continua siendo motivo de debate.

Reproducción asistida
En los tratamientos de reproducción asistida, la laparoscopia no tiene hoy en día la importancia que tuvo en los comienzos de la paliación de dichas técnicas. La punción folicular se practica en la mayoría de los casos por ecografía transvaginal. Puede ser útil cuando se indique la transferencia intratubárica de embriones o gametos, en los test de fecundación in Vitro, cuando repetidamente y después de tres meses de tratamiento con IAC no se consigue a gestación, y si sospechamos una buena respuesta a la estimulación. Igualmente, ante los fracasos repetidos y en un corto plazo de las técnicas IAD en ciclo espontáneo o estimulado.

CONCLUSION
La laparoscopia sigue siendo, a pesar del progreso de otras técnicas de diagnostico menos agresivas, un excelente, eficaz a insustituible instrumento de diagnostico en ginecología y reproducción humana. A su vez, y con el progreso del utillaje, hoy día estamos en condiciones de poder llevar a cabo una actitud terapéutica brillante con resultados superponibles a os de la cirugía convencional, pero para lo cual se precisa de un entrenamiento y de unas especiales cualidades por parte del cirujano que lo practique.

Conización por asa de diatermia

2009-03-30T10:34:00.000-07:00

CONIZACION POR ASA DIATERMICA (LEEP)

¿Que es la Conizacion por Asa Diatermica?
La conizacion por asa diatermica es conocida tambien por sus siglas en ingles (Loop Electro Excision Procedure, o LEEP). Este es un procedimiento quirurgico relativamente sencillo que se utiliza en el diagnostico y tratamiento del cervix (la parte de la matriz que podemos ver en la vagina) cuando la prueba de Papanicolaou es anormal. La operacion se conoce tambien bajo otros nombres, tales como Escisión por Asa Diatermica de la Zona de Transformación, Escisión por Asa Diatermica del Cervix, y Biopsia mediante Conizacion por Asa Diatermica del Cervix. En este procedimiento se utiliza un alambre muy delgado en forma de asa conectado a un generador de corriente electrica de alta frecuencia, lo cual permite eliminar con gran precision el area afectada en el cervix. Debido a esta alta precision, y al diámetro reducido del alambre utilizado, el daño
causado a los tejidos normales que rodean el area afectada es minimo. Los vasos sanguineos se coagulan simultaneamente, reduciendo o evitandose asi el sangrado producido por el procedimiento.

El Procedimiento de Conizacion por Asa Diatermica

Se recomienda que no se lleve a cabo esta operacion durante la menstruación de modo que el cervix pueda ser visualizado claramente. Esto tambien permite determinar mejor si el sangrado observado al terminar la misma pudiese ser excesivo. Es posible que se le administre un analgesico antes del procedimiento. Se le llevara a la sala de examen, y se sostendran sus piernas sobre unos estribos. Luego se colocara un especulo vaginal al igual que se hace para la toma de la muestra de Papanicolaou. Se le administrara anestesia local (similar a la utilizada en la consulta del dentista). Es posible que sienta calambres similares a los de la menstruación mientras se le administra la anestesia. A veces se sienten palpitaciones, y tambien podrian temblarle las piernas. Todos estos síntomas son normales, y ocurren como consecuencia de los medicamentos administrados. Luego se aplica una solucion al cervix para identificar el area anormal que debera ser removida. Podra escuchar un sonido parecido al de una aspiradora que es causado por el instrumento que se utiliza para evacuar el humo que pueda producirse. Tambien notara un zumbido cuando se active el generador de corriente.
Es sumamente importante que no se mueva usted mientras escuche este sonido. Es natural que sienta calambres, pero si siente un dolor punzante notifique inmediatamente a la persona que esta practicando el procedimiento. El procedimiento en si toma solo unos segundos, pero controlar el sangrado podria tomar varios minutos adicionales. Con frecuencia se aplica entonces una pasta verdosa llamada solucion de Monsel para controlar el sangrado, la cual podria causar un flujo vaginal oscuro por varios dias. Al terminar el procedimiento se retirara el especulo vaginal.

Riesgos de la conizacion por asa diatermica (LEEP)
Los riesgos y las complicaciones asociadas con la conizacion por asa diatermica son poco frecuentes e incluyen:
• Sangrado abundante (mas que una menstruación normal)
• Sangrado con coagulos
• Calambres abdominales severos
• Fiebre
• Flujo o deshecho maloliente (distinto al olor caracteristico producido por el procedimiento y la solucion de Monsel)
• Persistencia de la anormalidad tratada
• Estrechez del orificio del cuello uterino
• Infeccion
• Cortadura y quemadura accidental de tejido normal adyacente (podrian ocurrir si la paciente se mueve durante el procedimiento)

Beneficios de la conizacion por asa diatermica o LEEP
El beneficio principal de la conizacion por asa diatermica consiste en que es un procedimiento minimamente doloroso que sin embargo permite remover eficazmente el tejido anormal para que sea examinado cuidadosamente por un patologo especialista. En realidad, son muy pocos los riesgos asociados con este procedimiento, y en general no se requiere hospitalizacion.

Instrucciones luego del procedimiento

Su seguimiento es muy importante. Puede anticipar un poco de sangrado luego del mismo, tambien calambres leves, y un flujo vaginal oscuro. Debe llamar a la clinica inmediatamente si nota cualquiera de los siguientes sintomas:
1. Sangrado mayor que el de una menstruación normal, o sangrado excesivo con coagulos.
2. Dolores abdominales severos.
3. Fiebre que sobrepase los 101 grados F.
4. Es bastante comun que note un flujo vaginal un poco maloliente, pero si nota pus, o si le preocupa la naturaleza del flujo, debe consultar a su proveedor de servicios de salud.

Si nota usted alguno de estos síntomas fuera de las horas de consulta normales o durante
el fin de semana, debe llamar o acudir a la Sala de Urgencias (Sala de Emergencia) si estima usted que es algo urgente.

No debe levantar objetos pesados (de mas de 15 lbs.)
No debe tener relaciones sexuales por un periodo de cuatro semanas.
Si es necesario puede tomar Motrin para calmar los calambres que pueda sentir.
No debe usar tampones sanitarios durante las primeras 4 semanas luego del procedimiento.
No debe colocar nada dentro de la vagina, a menos de que sea por instrucciones de su proveedor de servicios de salud (por ejemplo: una crema vaginal).
No debe darse duchas o lavados vaginales.

Laser en Histeroscopia

2009-03-20T13:36:00.000-07:00

Laser Hysteroscopy
Manual of Clinical Hysteroscopy
Capitulo 9

Sin lugar a dudas, la introducción del láser en medicina ha facilitado muchos procedimientos quirúrgicos, especialmente cuando se usa en la endoscopia. De los láser disponibles, el del CO2 ha sido el mas usado por los ginecólogos sobre todo en la laparoscopia. El láser de CO2 es muy versátil y puede introducirse a través de los endoscopios evitando así punciones adicionales en el abdomen. La penetración en el tejido se consigue bastante bien y lo que ves es lo que consigues, ya que su efecto puede aplicarse con precisión sin daño termal masivo por difusión a las estructuras circundantes. De todas formas su uso precisa de endoscopios con espejos especiales, no coagula los vasos demasiado bien y no puede ser usado en medio liquido debido a la ausencia de penetración en los fluidos. Por esas razones, el láser de CO2 no es útil en la histeroscopia. El útero se distiende con medios líquidos y si se utilizasen gases como el CO2 como medio de distensión, el humo generado no podría ser evacuado sin colapsar la cavidad uterina.
Afortunadamente están disponibles los láser de fibra óptica cuyas pequeñas fibras pueden utilizarse en medio líquido, como el Nd:YAG, el de Argon y el KTP-532. Recientemente han aparecido otros láser como el de holmiun-YAG y el de Orbium-YAG que son excelentes coaguladores capaces de penetrar más que el de CO2. El hecho de que esos nuevos láser puedan ser activados a través de la cirugía con medio liquido como distensión los convierten en una alternativa útil en la cirugía histeroscópica.

El láser Nd:YAG ha sido el más utilizado en histeroscopia, especialmente en la ablación endometrial y con las nuevas fibras, en el tratamiento del septo uterino y de las adherencias intrauterinas. Debido a que las fibras no son conductoras, la cavidad puede distenderse con fluidos con electrolitos lo que añade un factor extra de seguridad evitando la sobrecarga hídrica. Esos láser son atraídos por los pigmentos y son reflejados por lo que el cirujano debe evitar gafas protectoras o unos filtros especiales para prevenir el daño en la retina. Las fibras más comúnmente utilizadas son no coaxiales o descubiertas que transmiten el efecto del Nd:YAG penetrando unos 4-5 mm de profundidad y debido al efecto lateral de este láser formando cráteres en el tejido. Este es un láser coagulador y es más útil en la ablación endometrial. Las fibras talladas concentran la energía del láser dependiendo de la forma de la punta. Una punta cónica convierte el láser en un bisturí luminoso reduciendo la quemadura y el daño termal, mientras tanto la punta de bola puede usarse para la coagulación.
Los láser de Argon y el KTP-532 son menos usados en ginecología. Pueden penetrar 1-2 mm en el tejido y producen menos quemadura que el láser Nd:YAG. Pueden usarse en contacto con el tejido o pueden activarse sin estar en contacto con el mismo y cambiar la propiedad coagulante o cortante según la distancia al tejido.

APLICACIONES CLINICAS
Los procedimientos histeroscópicos mas frecuentemente realizados con los láser de fibra óptica son la ablación endometrial y la exéresis de miomas submucosos. La ablación endometrial requiere el uso del láser Nd:YAG debido a su capacidad de coagulación profunda (4-5mm), su difusión lateral y su penetración a través de los fluidos. Aunque pueden usarse fibras descubiertas para la ablación endometrial, esas fibras no pueden usarse para intervenciones más delicadas que requieran una disección controlada y una destrucción mínima del tejido, especialmente lateral. Las fibras descubiertas pueden usarse durante la exéresis de los miomas pediculados para seccionar el pedículo a la altura de la pared uterina. Además, la morceración de los grandes miomas fundicos puede realizarse utilizando la misma técnica y, ocasionalmente, la miolisis del tejido miomatoso intramural puede realizarse con fibras afiladas que pueden penetrar en el tejido.
En cuanto a los pólipos, el tratamiento consiste en su exéresis una vez que se ha determinado su localización, usando tijeras histeroscópicas o láser para los pediculados o el resector para los sesiles. De cualquier forma, el láser es una herramienta muy cara para la exéresis de un simple pólipo.
Para controlar y concentrar el láser en la punta de la fibra, esas fibras se construyen con distintas formas, con punta cónica afilada para un corte preciso y punta redondeada para la coagulación. Esos láser no precisan de canales coaxiales para la refrigeración, excepto en las punta de zafiro que están unidas a la fibra de láser por férulas metálicas que requieren un enfriamiento continuo mediante gases o fluidos para evitar su calentamiento. El uso de CO2 para enfriar la punta de zafiro puede resultar en un embolismo gaseoso letal debido a la necesidad de altos flujos (500-1000 ml/min) que se requieren para un enfriamiento efectivo. La punta de zafiro nunca debe usarse dentro de la cavidad uterina, ni siquiera con fluidos enfriantes que se mezclen con el medio de distensión, ya que incrementarían la presión intrauterina predisponiendo a la sobrecarga hídrica.
Aunque el láser puede usarse para tratar otras patologías como el septo, adherencias intrauterinas y pólipos, su uso es bastante restringido. Los pólipos no requieren tratamiento con láser y su coste supera los beneficios. El septo uterino particularmente ancho, puede tratarse con las fibras afiladas que reducen tanto la cicatriz periférica como el daño al endometrio sano circundante. De cualquier forma, este tipo de energía debe usarse con las mismas precauciones que cuando dividimos el septo con electrocirugía. La potencia del láser en corte y coagulación, evita el sangrado, pero no permite la observación de las pequeñas arteriolas del miometrio subyacente. Por lo tanto, Debe tenerse especial cuidado en evitar una penetración inadvertida en la pared miometrial.
Las adherencias intrauterinas también pueden tratarse utilizando fibras afiladas para la división electiva de dichas adherencias. De todas formas se debe tener en cuenta la posibilidad de dañar el endometrio circundante y utilizar solo fibras afiladas. Cuando se usa el láser para tratar las adherencias intrauterinas, particularmente las localizadas lateralmente a nivel de los ostium y las paredes laterales, el histeroscopio flexible quirúrgico presenta ciertas ventajas ya que el láser puede dirigirse perpendicularmente, permitiendo una focalización directa y precisa del láser sobre la zona a tratar. Esto puede ser más dificultoso cuando se usan los histeroscopios rígidos.
Cuando se usa el láser para procedimientos quirúrgicos, los líquidos utilizados para la distensión deben contener electrolitos. Debido a que esos procedimientos pueden ser largos, es importante tener un control del balance hídrico. Si el balance excede los 1500 ml, especialmente en pacientes con disminución de la diuresis, deben administrarse diuréticos para prevenir la sobrecarga hídrica.
CONSIDERACIONES PRACTICAS
De los diferentes láser de fibra óptica disponibles, el coaxial y aquellos que requieren refrigeración continua, especialmente los de punta de zafiro como los que se usan en gastrenterología y cirugía ortopédica no deben usarse en la cavidad uterina. La necesidad de refrigeración mediante gas o líquido hace a esos láser potencialmente peligrosos. En particular el aire, CO2 o nitrógeno nunca deben usarse en la cavidad uterina.
Los láser que pueden usarse en la histeroscopia son aquellos con puntas talladas, bien afilados o cónicos, para corte o coagulación. Esos láser permiten una aplicación más precisa según los requerimientos y no precisan enfriamiento continuo. Se debe seleccionar la fibra adecuada y la potencia de trabajo, tanto el cirujano como los ayudantes deben estar provistos de gafas protectoras y el láser debe ser probado antes de su utilización en la paciente. El pedal de activación solo debe ser utilizado por el cirujano y no por los ayudantes y solo deben usarse histeroscopios con sistema de flujo continuo para evitar la sobrecarga hídrica. El láser debe estar en Stad By cuando no esta en uso. Solo deben usarse fluidos con electrolitos con una cuidadosa monitorización del balance hídrico.Mientras que el uso histeroscópico del láser ha decrecido y ha sido sustituido por la electrocirugía, se ha testado una nueva tecnología láser para el tratamiento de la menorragia. El Gynelase, diodo láser de 21w simplifica los grandes aparatajes de los láser previos y ofrece una alternativa razonable para la ablación endometrial empleando una luz láser que difunde a la totalidad de la cavidad uterina. Deben seguirse las mismas precauciones de selección, preparación y seguimiento de esos pacientes que cuando se emplean otras técnicas de ablación.

Neumotorax Catamenial

2009-03-15T13:26:00.000-07:00

del articulo Neumotorax Catamenial

agradecimientos al Dr Pablo Moreno de la Santa. Sociedad Gallega Patologia Respiratoria

Desde la primera descripción por Maurer y colaboradores en 1958, se han publicado 229 casos de una presentación particular de neumotórax espontáneo recurrente en mujeres. Aunque la variabilidad en el curso clínico crea conflictos a la hora de definir una teoría etiológica, todos los casos publicados demuestran una coincidencia sincrónica con el ciclo menstrual. No todos los ciclos menstruales cursan con neumotórax, pero cada episodio de neumotórax catamenial (NTC) se asocia con la menstruación.

HISTORIA CLÍNICA
En Julio del 2004, una mujer sana de 42 años, grávida 1/para 1, no fumadora, acude a urgencias por un episodio de dolor en hemitórax derecho y dificultad respiratoria de pocas horas de evolución, se realiza una radiografía simple de tórax que muestra un neumotórax espontáneo derecho masivo. Se encuentra en el primer día de la menstruación. Se realiza una pleurotomía derecha con aspiración y el pulmón expande. La evolución fue satisfactoria y la paciente fue dada de alta con una radiografía de tórax normal. A nivel ambulatorio se realizó una TAC de tórax que presentaba pequeñas bullas apicales bilaterales de pequeño tamaño, siendo el resto del estudio normal.
En Octubre del 2004 acudió de nuevo a urgencias por episodio de dificultad respiratoria y dolor en hemitórax derecho, coincidiendo de nuevo con la menstruación. Se realizó una radiografía de tórax que mostraba un neumotórax derecho. Se realizó una video-toracoscopia apreciándose múltiples perforaciones (1 - 3 mm) en la parte tendinosa del diafragma. Se practicó una resección en cuña de la porción apical del lóbulo superior derecho así como una pleurodesis apical por abrasión pleural. La región diafragmática se biopsió y se realizó una cauterización de la zona afectada. Después de la operación no se apreciaron fugas aéreas, y la paciente tuvo una recuperación normal. Desde su recuperación la paciente ha permanecido asintomática. El examen histológico confirmó el implante endometrial en el diafragma y fibrosis y congestión del parénquima de la cuña pulmonar.

DISCUSIÓN
Se presenta el caso de una mujer joven con una historia de neumotórax espontáneos asociados con la menstruación. La clave patológica fueron las múltiples perforaciones diafragmáticas con implantes endometriales. Existen varias hipótesis para explicar los más de 200 casos aparecidos en la literatura en las últimas cuatro décadas sin que exista un criterio común. Hasta la fecha se han publicado 229 casos de NTC, el pico de incidencia se encuentra entre la tercera y cuarta década, un o dos décadas después que los neumotórax idiopáticos espontáneos por rotura de bullas subpleurales. El retraso en su aparición probablemente se deba al tiempo necesario para el desarrollo de una cantidad significativa de endometriosis y a la necrosis por repetición de los ciclos menstruales. La media de neumotórax antes del tratamiento definitivo fue de 5 episodios (varias publicaciones hablan de hasta 30 episodios de neumotórax), el 79% de las mujeres fueron tratadas quirúrgicamente, el 21% no recibieron tratamiento quirúrgico. El 91,7% de las pacientes presentaron un neumotórax derecho, y en 73 pacientes se diagnosticó endometriosis torácica (ET). Se realizó una pleurodesis, sola o combinada con otros procedimientos en 81 casos. La cirugía sobre el diafragma se practicó en 54 pacientes y en 6 pacientes se realizó una exploración quirúrgica solamente. Entre los 28 pacientes en los que se realizó una pleurodesis (abrasión pleural, pleurectomía o pleurodesis con talco) el intervalo libre de recurrencia fue de 61 meses. Ente las 15 mujeres en las que se realizó una resección diafragmática (con o sin pleurodesis), el intervalo de tiempo libre de recurrencia fue de 23,6 meses. Maurer1 y colaboradores fueron los primeros en asociar NTC con la endometriosis al encontrar implantes endometriales erosivos epifrénicos, definiendo una serie de criterios para el diagnóstico del NTC. La endometriosis afecta al 15% de todas las mujeres con la menstruación, mayoritariamente con manifestaciones pélvicas. Se ha publicado una asociación significativa entre ET y NTC: NTC representa la causa más común de manifestación del síndrome de ET (73%). En ocasiones la manifestación clínica es una hemoptisis o la presencia de nódulos pulmonares. En la literatura, 43 (18.8%) mujeres con NTC tenían endometriosis pélvica diagnosticada en base a la clínica o a la histología. Entre todos los casos explorados quirúrgicamente, la ET se confirmó en 73 pacientes (52.1%) de los cuales 32 (22.5%) tenían endometriosis diafragmática exclusivamente. El mecanismo de la implantación, para explicar la endometriosis, puede ser debido a una regurgitación retrógrada de tejido endometrial durante la menstruación. El tejido endometrial circula siguiendo las agujas del reloj en el líquido peritoneal dentro de la cavidad abdominal, descendiendo por la gotiera izquierda produciendo implantes pélvicos y ascendiendo por la gotiera derecha produciendo implantes diafragmáticos, lo que explica que la incidencia de NTC derechos sea mucho mayor.
Lillington y colaboradores describen el término de neumotórax catamenial. Ellos proponen un modelo en el cual la expansión del tejido endometrial intraparenquimatoso subpleural durante la menstruación podría provocar una obstrucción valvular de la vía aérea causando una rotura alveolar.
Con respecto a la etiología del NTC, la hipótesis más razonable consiste en la erosión o trasgresión del diafragma como barrera anatómica por tejido endometrial, el tejido endometrial puede acumularse en el lado peritoneal del diafragma y atravesarlo a través de canales microscópicos, perforaciones congénitas o por invasión. Una vez acumulado en el espacio subdiafragmático derecho las células atraviesan el diafragma por medio de una acción proteolítica activa o por lavado a través de lesiones del diafragma. En cualquier mujer con neumotórax espontáneos recurrentes, debe realizarse una historia ginecológica y una evaluación del ciclo menstrual. La pleurodesis médica con talco sin evaluación video-toracoscópica debe evitarse. Muchas mujeres con neumotórax catameniales no tienen diagnóstico porque las lesiones pueden pasar desapercibidas.
Cuando se sospeche un neumotórax catamenial, el método de exploración preferido debe ser la videotoracoscopia. Si es posible, debe realizarse al comienzo de la menstruación para permitir la máxima visibilidad de los potenciales implante endometriales. El diafragma debe ser explorado en su totalidad. Todas las lesiones sospechosas deben ser resecadas o eliminadas incluso con plicatura del diafragma y se recomienda realizar una pleurodesis mecánica. En caso de recurrencia, se debe remitir para estudios ginecológicos, ya que un alto porcentaje tienen endometriosis pélvica. El tratamiento hormonal es una opción terapéutica secundaria, especialmente cuando se considere una enfermedad sistémica.

Absceso ovárico primario en el embarazo

2009-03-12T11:38:00.000-07:00

Del articulo Primary Ovarian Abscess in Pregnancy

JK Science Vol 6, Nº1, January-March 2004

El absceso ovárico primario en relación con el embarazo es una circunstancia muy rara. Un retraso en el diagnostico y en el tratamiento puede ser de resultados funestos tanto para la madre como para el feto. Las pruebas de imagen actuales como la ecografía y la RMN pueden ayudar a conseguir un diagnóstico precoz.
Describimos el caso de un absceso ovárico primario asintomático en un embarazo a termino diagnosticado accidentalmente durante la cesárea.

CASO CLINICO
Primigesta de 29 años con un primer control en la clínica a las 9 semanas de gestación. En la eco de segundo nivel de las 16 semanas se apreció una masa anexial derecha de 6x6 sin otros hallazgos y un feto acorde sin malformaciones evidentes. Se le aconsejó cirugía para la exéresis de la masa que la paciente rechazó, tuvo controles gestacionales periódicos y el curso del embarazo fue normal hasta llegar a término sin sintomatología de fiebre o dolor abdominal. No tenia antecedentes que sugiriesen TBC, EPI, apendicitis, cirugía abdominal o pélvica previa, diverticulitis o tonsilitis. Los controles ecográficos a las 28 y 34 semanas revelaron una masa abdominal de igual tamaño. A las 40 semanas se le planteó una inducción electiva debida al desarrollo de una hipertensión gestacional.
Al ingreso la tensión era de 140/100 mmHg. Útero acorde a edad gestacional con presentación cefálica frecuencia cardiaca de 146 lat/min. El examen mostraba cérvix desfavorable con BISHOP 4. Se realizó preparación cervical con gel de dinoprostona y posteriormente goteo de oxitocina a las 6 horas. Se desarrolló bradicardia fetal y la paciente fue sometida a cesárea de emergencia bajo anestesia general. Dio a luz a una niña de 3,5 Kg con APGAR 7/10, no se apreció meconio ni circular de cordón.
El examen intraoperatorio reveló un absceso ovárico enquistado en el lado derecho de 10x10 cm que se extendía entre ambas hojas del ligamento ancho. La trompa derecha era normal. El absceso de pared se rompió durante el proceso de disección, drenando aproximadamente entre 25-30 ml de pus maloliente. Se remitió la pared del quiste para estudio anatomopatológico y el pus para microbiológico. Tanto el ovario izquierdo como la trompa izquierda eran normales. Se realizó exéresis del ovario derecho seguido de lavado abdominal con salino y se dejó drenaje. Durante el postoperatorio se instauró tratamiento antibiótico intravenoso (Cefotaxina y amikacina). El postoperatorio transcurrió sin incidencias. Fue dada de alta al 10º dia postoperatorio.
El examen histopatológico de la pieza quirúrgica se informó como absceso crónico con ooforitis. Los cultivos del liquido purulento fueron positivos para Proteus vulgaris.

DISCUSIÓN
Las masas anexiales durante el embarazo que requieren intervención quirúrgica aparecen con una frecuencia que varia entre 1:81 a 1:2500nacidos vivos. La exéresis quirúrgica se recomienda para cualquier masa mayor de 6 cm de diámetro que persista durante el segundo trimestre a menos que se sospeche que corresponda a un mioma. Las publicaciones acerca de abscesos pélvicos durante el embarazo son raras. Son habitualmente unilaterales y se ven con más frecuencia durante el primer trimestre.
El absceso ovárico corresponde a la infección primaria del parenquima ovárico, un hecho completamente diferente de los abscesos tubo-ováricos. Los abscesos tubo-ováricos afectan al ovario secundariamente por diseminación desde la trompa afecta. La primera vez que se describió el absceso ovárico fue por Atkien en 1869. Black presentó una serie con 42 casos en 1936. Wetchler y Dunn han descrito 120 casos en la literatura desde 1985.
La etiología de los abscesos ováricos durante el embarazo es incierta y probablemente diferente de la etiología en estado no gestante. La infección ascendente es la vía más importante en la no gestante. Las barreras a la infección ascendente durante el embarazo incluyen: tapón mucoso, bolsa integra y decidua cubriendo los ostium tubáricos. Friedman y Bobrow han propuesto 4 mecanismos para la infección ovárica durante el embarazo:
-Diseminación hematógena como en la TBC pélvica
-Diseminación linfática desde vagina y cérvix
-Infección de quistes de ovario preexistentes
-Reactivación de infección postaborto crónica
Algunos casos de abscesos ováricos han sido descritos relacionados con situaciones no ginecológicas como una apendicitis perforada o una diverticulitis o secundaria a infecciones distantes como en las tonsilitis, fiebre tifoidea, parotiditis y TBC. La asociación de absceso ovárico y DIU ha sido documentada y algunos pueden ser debidos a Actinomyces. También puede ser secundaria a la infección de un quiste dermoide, cistoadenoma seroso o quiste simple de ovario. El absceso ovárico es también una complicación conocida de la punción folicular ocurriendo entre un 0,2 y 2,2% de los casos. Es difícil de establecer el mecanismo exacto de desarrollo en nuestro caso. Durante la laparotomía, no se apreciaba diseminación de la infección desde órganos adyacentes como origen de la infección. No se pudo establecer ni salpingitis previa ni quiste previo o tumoración preexistente. Por lo tanto, el mecanismo probable en nuestro caso puede ser la reactivación de una enfermedad anexial preexistente o la diseminación desde una infección distante.
Las mujeres con abscesos ováricos durante el embarazo pueden presentarse con un amplio abanico de síntomas clínicos. Una mujer con un absceso ovárico roto se presentará con síntomas de peritonitis difusa. Un absceso no roto es más difícil de diagnosticar debido a la variedad de síntomas. El síntoma más frecuente de presentación es el dolor abdominal. El dolor difuso abdominal bajo puede empeorar a dolor severo asociado a anorexia, nausea y vómito en caso de rotura. La febrícula es el síntoma de presentación en el 50% de los casos. La tasa de pérdida fetal es del 50%
Un retraso en el diagnóstico puede asociarse a riesgo de muerte materna y puede ser perjudicial para le feto. Sorprendentemente nuestra paciente no tuvo síntomas hasta llegar a término. Las modalidades no invasivas de diagnóstico incluyendo Eco y RMN pueden ayudar en un diagnostico temprano de esta patología.
Los abscesos no rotos deben ser tratados con antibióticos de amplio espectro intravenoso con efecto sobre Gram +, Gram – y anaerobios durante al menos 72 horas antes de la intervención. Los abscesos rotos necesitan un abordaje quirúrgico para minimizar los problemas. Ya que la mayoría de las pacientes son jóvenes, se debe intentar cirugía conservadora si la patología se limita a un ovario.El drenaje quirúrgico del absceso ovárico y la cirugía conservadora bajo cobertura antibiótica es lo recomendado durante el embarazo, aunque no existe consenso sobre el manejo de las pacientes. La tasa de fertilidad tras absceso ovárico es relativamente mejor que cuando se compara con los abscesos tubo-ováricos debido a la no afectación de la mucosa tubárica

Gossypiboma: material textil quirúrgico retenido

2009-03-09T09:21:00.000-07:00

del articulo Gossypiboma revisited: a case report and review of the literature

Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh 43, December 1998, 417—418

El Gossypiboma o material textil quirúrgico retenido es una entidad rar que se debe evitar. En este caso se presenta como una masa abdominal crónica que simulaba un tumos primario intestinal.

CASO CLINICO
Mujer de 28 años que se presenta con cuadro de dolor recurrente a nivel suprapúbico. Había sido sometida a cesárea 6 meses antes. El examen físico rebelaba una masa abdominal palpable que se extendía desde pelvis hasta por encima del ombligo. El útero aparecía sensible y abultado y no existía evidencia de masas anexiales.
La paciente presentó un episodio inicial de dolor abdominal a las 4 semanas posparto y la ecografía realizada en ese momento fue básicamente normal. La ecografía pélvica en este segundo episodio mostraba una gran masa quística a la derecha de la línea media que media 10x7x11 cm con una ecogenicidad interna ondulada e irregular. La variación de la dirección de la sonda demostraba una estructura interna laminada con sombra acústica posterior variable.
Los marcadores tumorales ováricos CEA y CA 125 eran ambos normales. La paciente se sometió a intervención quirúrgica con diagnóstico de presunción de tumor ovárico. En la laparotomía, se apreció una gran masa firmemente adherida a la parte terminal del intestino delgado y al colon derecho con reacción ganglionar evidente. El útero y ovarios asi como la vesícula eran normales. Pensando que la masa podía ser maligna, fue movilizada y resecada en bloque, requiriendo disección del ileon afectado así como de parte del colon derecho. La incisión de la masa tras la resección reveló alrededor de 2 litros de liquido seropurulento amarillo y un paño utilizado de taponamiento durante la laparotomía adherido a la pared interior de la cavidad del absceso formado. La evolución posquirúrgica fue favorable y la paciente fue informada de la naturaleza de la masa.

DISCUSIÓN
El Gossypiboma o material textil quirúrgico retenido (Gossypium: del latin algodón; Boma: del Kishwahili escondrijo) aunque poco común es una situación que tiende a ocultarse. Existe un incremento en su reconocimiento debido al influjo de pacientes procedente de países donde no existe una normativa común en cuanto al material textil quirúrgico y a la necesidad de portar tiras radioopacas.
La presentación puede ser aguda o relativamente tardía. Las agudas habitualmente presentan un curso séptico con formación de abscesos o granulomas. Las presentaciones tardías pueden ser meses o incluso años tras la cirugía, con formación de adherencias y encapsulación. La mayoría se presentan como una masa o una obstrucción intestinal subaguda, aunque muy raramente pueden dar lugar a una fístula, perforación o incluso extrusión.
El diagnóstico se hace generalmente por una Rx simple que mostrará el patrón espiral típico de las tiras radioopacas. La desintegración y fragmentación el material radioopaco puede ocurrir con el pasar del tiempo. En este caso hay que remarcar la importancia del uso de las técnicas de imagen convencionales como primera línea en la investigación del dolor de origen ginecológico. La practica standart entre los ginecólogos es usar la ecografía como la primera herramienta de investigación y en este caso una simple Rx abdominal habría hecho el diagnostico y habría evitado la resección intestinal.
La eco de los paños quirúrgicos retenidos puede presentar muy diferentes patrones, con una estructura ecogénica ondulada dentro de una masa quística y con sombra acústica posterior que varia según la dirección del sonido. En nuestra paciente, el diagnóstico de presunción de carcinoma ovárico se basó en una incorrecta interpretación de los hallazgos ecográficos.
El TAC puede mostrar gas atrapado entre las fibras del paño quirúrgico, calcificación en la pared de la cavidad en casos de larga evolución y un realce del contraste del borde. Todos estos hallazgos pueden ser indistinguibles de los de otro absceso intraabdominal. Generalmente la RMN muestra una masa con variación en la intensidad de la señal dependiendo de la cantidad de liquido y proteínas acumuladas. La cápsula tiende a tener baja intensidad de señal tanto en T1 como en T2.
La prevención del Gossypiboma es mejor que el tratamiento. Durante la laparotomía debe examinarse el abdomen en búsqueda de taponamientos retenidos, instrumentos y compresas, especialmente cuando los taponamientos se usan en zonas alejadas de aquellas de la cirugía principal. Es más fácil que ocurra, por ejemplo, cuando se coloca un taponamiento en el cuadrante superior izquierdo tras la movilización de la flexura esplénica durante una resección anterior baja.
La revisión de la hoja operatoria de la cesárea y la discusión con el cirujano no aclaró como se quedó el taponamiento. Probablemente se utilizó durante el cierre y no se contabilizó en el contaje de material. La mayoría de los casos de gossypiboma publicados tienen contaje de material correcto. Esto da importancia a las guías de contaje de material quirúrgico establecidas por el colegio de cirujanos de Inglaterra, como el evitar el uso de taponamientos para el cierre de las fascias, que es lo que probablemente sucedió en esta paciente.
Se recomienda repetir los contajes cuando hay cambio en el personal de quirófano. La Rx en situaciones especiales como los politraumatizados también deben tenerse en cuanta especialmente cuando se precisa de varios especialistas y cuando se realizan varios procedimientos.
Si el diagnóstico es precoz, la resolución guiada por eco (con drenaje percutaneo del absceso) o incluso por laparoscopia son posibles. Las consecuencias medicolegales son de extrema importancia.

Fistula Vesico-uretro-Vaginal Complicada

2009-02-23T11:34:00.000-08:00

Del articulo Complicated Vesico-Urethravaginal Fistula

J Turkish-German Gynecology Association vol 9(4):2008

Introducción
El manejo de las fístulas uretrovaginales y de las fístulas vesicovaginales complicadas representan un gran reto. La fístulas uretrovaginales y las vesicovaginales complicadas se encuentran con muy poca frecuencia en los paises desarrollados. Se consideran fístulas complicadas las fístulas mayores de 3 cm, las asociadas a radioterapia o malignidad, las que afectan al trígono, el cuello vesical o la uretra. La simple reparación anatómica de esas fístulas no da resultados prometedores y debe evitarse. Presentamos el caso de una fístula uretrovesicovaginal amplia de 15 años de evolución que se reconstruye mediante escisión de la fístula, reparándola con un colgajo de pared vaginal lateral y reforzándola con un colgajo Martius.

Caso Clínico
Mujer de 50 años, grávida 5 , para 4 que acudió por perdida continua de orina. Sus partos tuvieron lugar en casa y posteriormente comenzó con la pérdida de orina. En el examen físico, presentaba una fístula que afectaba al cuello de la vejiga y a casi la totalidad de la uretra, respetando unos pocos milímetros de uretra distal. La pielografía intravenosa reveló una pequeña vejiga contraída y la fístula. El sistema urinaria superior incluido los uréteres era normal. La paciente se sometió a corrección quirúrgica bajo anestesia general. Se introdujo un catéter de Foley desde el defecto a la base vesical y el balón se rellenó con 15 ml de suero fisiológico. Otro catéter se paso a través del meato remanente. Un colgajo vaginal con pedículo vascular se preparo al lado derecho y el tracto fistuloso fue incidido.. La base vesical se cerró con una sutura continua. Se realizó una incisión sobre el lado mayor derecho para la preparación del colgajo Martius y posteriormente se realizo el túnel para llevar el tejido subcutáneo a la vagina. La creación de este tunel se realizó con cuidado para proteger el aporte vascular del colgajo vaginal.. Se utilizó un catéter para realizo un tubo con el colgajo vascular, llevando posteriormente este catéter a la base de la vejiga. La anastomosis de la base vesical, el colgajo vaginal y el meato externo remanente se realizó con sutura de poliglactina. Previamente el colgajo Martius preparado previamente se colocó sobre la anastomosis.. El catéter se mantuvo durante 1 mes. La evolución posquirúrgica fue favorable.

Discusión
Aunque las fístulas uretrovaginales son raras en los países desarrollados, son una complicación frecuente del trauma obstétrico en los países en vías de desarrollo. También pueden aparecer tras operaciones que afecten a la uretra y la vagina como la diverticulectomía uretral o la reparación de la pared vaginal anterior, fracturas pélvicas, patología maligna vaginal o uretral (especialmente tras la radioterapia) y operaciones radicales como el Wertheim.
La vía de abordaje convencional para reparar las fístulas uretrovaginales es la transvaginal, usando frecuentemente un colgajo Martius para reforzar la reparación. Cuando el defecto es grande, las alternativas de tratamiento son limitadas. McKinney uso un colgajo libre de labio menor para tratar una gran fístula uretrovaginal. El papel de los autotrasplantes de mucosa oral se limitan a la reconstrucción uretral y la posibilidad de usarlos en las fístulas uretrovaginales no esta aun demostrado. . Se ha descrito que las fístulas uretrovaginales complejas pueden repararse por un colgajo muscular de los rectos anteriores.
Las fístulas que son inaccesibles desde la vagina puede requerir abordaje abdominal. El tratamiento laparoscopio de las fístulas vesicovaginales es otra opción útil, eficaz y mínimamente invasiva. Recientemente, el abordaje laparoscópico asistido por robotica se ha mostrado como una opción viable para una reparación exitosa de la fístula vesicovaginal.
Los resultados publicados de la reparación de la fístula uretrovaginal son limitados. Blaivas reviso los resultados en 24 mujeres con defectos del cuello cervical y uretrales. Con una tasa de éxito del 79% tras la cirugía inicial. Lee también describió una tasa de éxito del 92% tras la primera cirugía y del 100% tras la segunda. Goodwin y Scarino publicaron una tasa de éxito del 70% tras la primera intervención.Cada fístula es única y requiere un abordaje individualizado: es difícil describir un standart en la reparación de las fístulas. De cualquier forma, la clave para una reparación exitosa y evitar la tensión y el utilizar una técnica cuidadosa. Los autores creen que los procedimientos de continencia deben evaluarse y planearse tras la corrección de las fístulas complejas. Los grandes defectos que afectan a la base de la vejiga pueden ser reparados por la técnica previamente descrita. El colgajo de Martius sobre la anastomosis refuerza esta y puede contribuir a la continencia de la paciente.

deciduosis apendicular

2009-02-09T08:05:00.000-08:00

del articulo DECIDUOSIS APENDICULAR COMO CAUSA DE ABDOMEN AGUDO EN EL EMBARAZO
MEDICINA (Buenos Aires) 2001; 61: 185-186

La reacción decidual ectópica extrauterina durante el embarazo es habitualmente asintomática y se la encuentra incidentalmente en tejidos abdominales extirpados quirúrgicamente, solo en raras ocasiones puede manifestar síntomas que varían de acuerdo con la localización.
La localización apendicular con clínica de abdomen agudo es excepcional, se han descripto algunos casos en el primer o segundo trimestre del embarazo. Comunicamos un caso de deciduosis apendicular con clínica de abdomen agudo durante el tercer trimestre del embarazo, el cuadro abdominal remitió luego de realizarse la apendicectomía.

Caso clínico
Mujer primigesta de 20 años de edad que, cursando 36 semanas de embarazo, consultó por fiebre, vómitos y dolor abdominal generalizado, doce horas después en un parto normal nace una niña. Por persistir los síntomas un día después del parto fue intervenida quirúrgicamente realizándose apendicectomía. El apéndice cecal medía 7.5 cm de longitud por 0,7 cm de diámetro mayor, con la serosa sectorialmente engrosada, despulida y congestiva. Microscópicamente se observó en sub-serosa grupos de células deciduales de citoplasmas amplios, granulares y de límites netos con núcleos redondos y centrales. Había también pequeños focos de necrosis e infiltrado inflamatorio agudo en la superficie de la serosa. El proceso se acompañaba de pequeños focos de hemorragia. La inmunomarcación (técnica de Estreptavidina- Biotina) fue positiva para vimentina en forma difusa en las células deciduales y desmina sólo en alguna de ellas, negativa para citoqueratinas, antígeno de membrana epitelial y antígeno carcinoembrionario. Los síntomas abdominales desaparecieron y, al tercer día de la cirugía, la paciente presentó insuficiencia respiratoria requiriendo asistencia respiratoria mecánica durante un día. Se interpretó el cuadro como insuficiencia cardíaca asociada a miocardiopatía periparto, el ecocardiograma informó hipocontractilidad miocárdica generalizada, función sistólica de ventrículo izquierdo deprimida con fracción de eyección del 37%. Se trató con enalapril y furosemida con mejoría de la sintomatología y normalización del ecocardiograma en los diez días posteriores. No presentó alteraciones en los examenes de laboratorio y las ecografías y TAC abdominal y pelvianas.

Discusión
La reacción decidual ectópica o deciduosis es un fenómeno fisiológico del embarazo, que se produce por metaplasia de células pluripotenciales del mesénquima subcelómico inducida por la progesterona. Se han descripto algunos casos no asociados al embarazo que se creen causados por una sustancia similar a la progesterona derivada de la corteza suprarrenal. La presencia de decidua ectópica debe ser diferenciada de procesos inflamatorios inespecíficos, histiocitosis, malacoplaquia, mesotelioma peritoneal, carcinoma indiferenciado y sarcoma. Por inmunohistoquímica las células deciduales reaccionan fuertemente con vimentina corroborando su origen estromal del endometrio y focalmente con desmina, indicando probablemente una capacidad de diferenciación.La decidua ectópica ha sido descripta en ovarios, cuello uterino, superficie serosa uterina, peritoneo, diafragma, hígado, bazo, trompas de Falopio, pelvis renal y ganglios linfáticos pelvianos. La deciduosis es habitualmente asintomática, pero ocasionalmente puede presentar manifestaciones relacionadas al sitio de localización.
Se han comunicado siete casos de deciduosis apendicular con clínica de apendicitis aguda durante el primer y segundo trimestres del embarazo, durante el tercer trimestre se han descripto casos asociados a hemorragia peritoneal, probablemente debido a la gran vascularización presente en dichos focos decidualizados1. En los casos que se presentan como apendicitis aguda se atribuyó la irritación peritoneal a factores mecánicos, el endometrio aumenta durante el primer trimestre del embarazo en respuesta al aumento gradual de estrógenos y se cree que la decidua ectópica podría responder en forma similar, o a factores humorales ya que la decidua contiene grandes concentraciones de prostaglandinas que actúan como un potente estimulante muscular. Una excesiva secreción de fosfatasa ácida microsomal por las células deciduales podría aumentar la síntesis de prostaglandinas produciendo contracción de la pared muscular del apéndice.
En síntesis, se trata de una deciduosis apendicular con abdomen agudo durante el tercer trimestre del embarazo cuyos síntomas remitieron completamente luego de la apendicectomía.

Lesion Intestinal en Laparoscopia Ginecológica

2009-02-05T10:24:00.000-08:00

del articulo Bowel Injury in Ginecologic Laparoscopy

Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 10(1):9-13, Feb 2003

Introducción
La prevalencia estimada de lesiones intestinales (LI) durante la laparoscopia ginecológica (LG) es de 1/286-1/3333 procedimientos. Pese a que el riesgo parece bajo, se trata de una complicación potencialmente fatal.
La correcta evaluación de las LI requiere grandes relevamientos multicéntricos. Los autores identificaron 6 relevamientos de gran envergadura y 3 bases de datos de LI producidas durante la LG. El propósito del presente estudio fue revisar dichos informes para establecer la prevalencia, causas, manejo y resultados de las LI.

Diseño del estudio
De los 6 revisados, uno era un estudio prospectivo; 2, parcialmente prospectivos y parcialmente retrospectivos, y 3, totalmente retrospectivos; 5 de ellos eran nacionales y uno multinacional e involucraba 53 países.

Prevalencia
Los datos combinados mostraron que las laparoscopias diagnóstica (LapD) y de mínima intervención (LapMI) (por ejemplo, la esterilización tubárica) se asocian con 0.08% de riesgo, mientras que las laparoscopias operatorias de mayor envergadura (LapO) conllevan un riesgo de 0.33%. Los estudios finlandeses mostraron una tasa de prevalencia de 0.04% y 0.18%, respectivamente, para las LapD y LapMI, y para las LapO, respectivamente.

Factores causales y circunstanciales
Lesiones durante el acceso abdominal
La frecuencia de LI durante el acceso abdominal varía notablemente entre las distintas fuentes consultadas de acuerdo con el diagnóstico, o según se trate de procedimientos menores o mayores. La mayoría de los procedimientos de una revisión holandesa fueron LapD o LapMI, mientras que en un estudio francés la mayoría de los procedimientos eran LapO.
La frecuencia también variaba significativamente de acuerdo con la experiencia de los cirujanos. Según una investigación del ISGE, ocurrían 5 veces más LI cuando los cirujanos realizaban menos de 100 laparoscopias al año. Sin embargo, aun en los casos de cirujanos experimentados, ocurrían LI tan frecuentemente durante el acceso abdominal como durante los procedimientos quirúrgicos en sí, lo que indica que el acceso abdominal conlleva un riesgo propio.
Las LI que ocurren durante el acceso abdominal son causadas por la aguja de Veress, por las cánulas primaria y secundarias y -ocasionalmente- por las pinzas de sujeción o las sondas.
De acuerdo con un estudio que abarcó un gran número de casos, el 32% de las lesiones gastrointestinales ocurrieron durante la colocación de la aguja de Veress (11% de los casos), por la cánula umbilical (16%), y por la cánula suprapúbica (5%). Las LI provocadas por la aguja de Veress son generalmente menos graves que las producidas por la cánula, pero también es probable que exista un subregistro al respecto. En un caso, la LI tenía 1.2 cm de diámetro, y había sido provocada -probablemente- al mover la aguja con el fin de confirmar que ésta se encontraba libre en la cavidad abdominal.
Las LI provocadas por la inserción de la cánula requieren una reparación formal por laparotomía o laparoscopia, mientras que las producidas por la aguja de Veress pueden resolverse de modo conservador. El estudio holandés señaló 3 casos de lesión gástrica provocada por la aguja de Veress, que fueron tratados de modo expectante sin efectos adversos. El informe finlandés señaló 2 lesiones estomacales producidas por la misma aguja: una de ellas requirió una laparotomía inmediata para suturar la perforación; el otro paciente fue colocado en observación y no requirió cirugía. El estudio ISGE informó LI por aguja en 7 mujeres, las cuales fueron tratadas de modo expectante sin complicaciones en 4 casos, fue necesario efectuar laparotomía y cierre simple de lesiones en los otros 3.

Factores predisponentes
El análisis de 62 LI ocurridas en 56 pacientes mostró que 37 mujeres (66.1%) tenían antecedentes de apendicectomías (8), laparotomías de Pfannenstiel (16), laparotomías medianas infraumbilicales (8) y cirugías laparoscópicas (7).

Laparoscopia operativa
La cantidad de LI disminuyó en relación inversa con la experiencia del cirujano, en el informe francés. La adquisición de experiencia en la adhesiolisis de las adherencias mejoró las estadísticas al respecto.
Es claro que el riesgo de LI se relaciona con el tipo de procedimiento laparoscópico. En el estudio francés, el incremento estadísticamente significativo de la proporción de LapO más complejas (histerectomías, tratamientos de trastornos del piso pelviano y de lesiones endometriósicas retroperitoneales) durante el segundo período del estudio fue el principal motivo que originó el cambio en los tipos de complicaciones. Las lesiones urológicas aumentaron significativamente en el segundo período, mientras que las LI disminuyeron significativamente.

Retraso en el diagnóstico y mortalidad
En el estudio prospectivo holandés se diagnosticaron 22 (76%) LI, que fueron tratadas durante la laparoscopia. Ocurrieron 7 casos (24%) en los cuales el diagnóstico fue efectuado posteriormente, desarrollándose cuadros de abdomen agudo o subagudo, y una muerte por este motivo. Estas cifras son acordes a las del estudio ISGE, el cual informó retraso en el diagnóstico en 7/45 (15%) pacientes. El diagnóstico se demoró en 18/46 (42%) LI, pero éstas incluyeron 26 mujeres con fístulas colovaginales. En contraste, el primer estudio finlandés, que incluyó principalmente LapD y LapMI, informó que 25/26 (96%) lesiones de intestino delgado no fueron diagnosticadas durante la laparoscopia primaria. El tiempo promedio desde la LI hasta el diagnóstico, en el caso de lesiones provocadas por la aguja o la cánula, fue de 1.3 días, y en las lesiones por electrocoagulación de 10.4 días.
El diagnóstico tardío de las LI es una causa mayor de sepsis y mortalidad. En forma combinada, el estudio holandés y el ISGE señalaron 14 casos (18%) de diagnóstico tardío, con tasas de mortalidad del 21%. Un gran estudio acerca de LI por cánulas informó retraso en el diagnóstico en el 10% de 629 de tales lesiones, con tasas de mortalidad del 21%.
Es probable que las lesiones más graves y las muertes por diagnóstico tardío de LI hayan sido subinformadas.

Prevención y tratamiento
Los factores que aumentan el riesgo de LI son los antecedentes de laparotomías, la obesidad o la extrema delgadez de la pared, el efectuar varios intentos para insertar la aguja de Veress o la cánula, y las cirugías que involucran enterolisis y adhesiolisis. Las recomendaciones incluyen la preparación preoperatoria intestinal en pacientes con factores predisponentes, la aplicación de una prueba de control para la aguja de Veress, tales como el colgar una gota o la técnica de aspiración. Se recomienda en los casos de riesgo efectuar laparoscopias abiertas, aunque no se halló reducción de la tasa de LI en varias series retrospectivas con esta técnica. Además, este procedimiento conlleva desventajas importantes como la fuga de C02. La calidad del neumoperitoneo ejerce un efecto directo sobre la exposición del campo quirúrgico y, por ende, sobre la calidad de las maniobras quirúrgicas y la seguridad del paciente. Sin embargo, la laparoscopia abierta puede reducir el riesgo de LI no diagnosticadas.
Pueden utilizarse sitios alternativos de acceso, como el punto de Palmer, ubicado a 3 cm por debajo del arco costal, en la línea medio-clavicular izquierda; este sitio suele encontrarse libre de adherencias derivadas de cirugías ginecológicas. La cavidad peritoneal puede ser inspeccionada en el área umbilical con un miniscopio introducido a través de la aguja de Veress e insertada por el punto de Palmer, para identificar la presencia de adherencias y para introducir la cánula transumbilical bajo control visual. Con esta técnica se detectaron adherencias importantes, con riesgo potencial de LI, en 7% de los pacientes que tenían cicatrices horizontales previas, y en el 31% de las que tenían laparotomías medianas.
El cirujano debería sospechar la existencia de LI cuando se efectúen adhesiolisis extensas. Ante una mínima duda, debe efectuarse una adecuada exploración abdominal, y pruebas para verificar la filtración de contenido intestinal.
Cada lesión provocada por la aguja debería ser inspeccionada cuidadosamente.

Conclusiones
El cirujano laparoscopista debería tener siempre en mente el riesgo de LI y las graves consecuencias de un diagnóstico tardío. La inmediata reparación mediante laparoscopia o laparotomía reduce las posibilidades de complicaciones a largo plazo y de acciones médico-legales. Deberían sospecharse LI no diagnosticadas cuando el posoperatorio del paciente no mejora con el transcurso de los días