Individualisering van menopauze behandeling

Hormonale therapie na menopauze is zoveel kunst als wetenschap

De voordelen en nadelen zijn gekend

De voor en nadelen van hormonale substitutietherapie zijn ondertussen goed gekend.

De voordelen zijn de behandeling van een reeks klachten en de preventie van het verlies aan hersenfunctie, verlies van bot en osteoporose, preventie van cardiovasculaire accidenten, preventie van darmkanker,  minder mortaliteit van ovariumkanker (recente observatie), en van borstkanker. Hormonale substitutie verhoogt de kans op borstkanker niet maar versnelt de groei zodat de diagnose vroeger gesteld wordt wanneer de kanker minder kwaadaardig is.

De nadelen zijn  menstruatie of bloedverlies  bij vrouwen met een baarmoeder en een minieme toename van het trombose bij risico-patiënten. Bij sommige vrouwen kunnen er premenstruele klachten optreden  zo die er vroeger reeds waren.

Ondanks de duidelijke voordelen gebruiken niet alle vrouwen hormonale substitutie en kan de perceptie in de media soms negatief en angstaanjagend zijn. 

Het voornaamste probleem is dat de wetenschap voordelen en nadelen oplijst terwijl veel  vrouwen  zich vooral willen beter voelen,  en dat terwijl  individualisering van menopauze behandeling  zelden gebeurt.  Alhoewel  vrouwen verschillend zijn, maakt de industrie producten ‘voor iedereen’, en hebben weinig artsen de vorming om het juiste product in de juiste dosis,  aangepast aan de individuële vrouw te geven.  Belangrijk is dat  het ‘mental tonic effect’ of ‘het zich beter voelen’ moelijk te meten is . 

Herseneffecten en zich goed voelen

Sexuele hormonen, oestrogenen, progestagenen en androgenen hebben duidelijke herseneffecten, maar  dit ‘mental tonic effect’ is onvoldoende doorgedrongen bij de gynecologen en huisartsen.

Een eerste belangrijk probleem is dat evidence based medicine (EBM) vaak verkeerd begrepen is. Het is duidelijk dat elke therapie effectief en veilig moet zijn zijn, en EBM is  de statistische of mathematische wetenschap om dit te onderzoeken, zonder vooringenomenheid of beïnvloeding. Vandaar het belang van de dubbel-blinde gerandomiseerde placebo gecontroleerde studie (RCT) waarbij noch de patiënt, noch de arts weet wie het actief product heeft gekregen en wie niet.

Maar men vergeet dat dergelijke studies alleen waar zijn als alle vrouwen dezelfde zijn, dwz dat de onderzochte group homogeen is. Daarom kunnen resultaten  bij Belgen bv,  niet zomaar toegepast worden op  andere rassen en volkeren en al helemaal niet bij patiënten met meerdere aandoeningen als én hypertensie én diabetes én obesitas etc.

Wij zijn allemaal verschillend. Dit is duidelijk voor kleur van haar en ogen , maar ook hormoonconcentraties zijn erg verschillend. Oestrogenen bij ‘normale’ vrouwen verschillen van 200 tot 400 pgr/ml, en sommigen met lage oestrogenen hebben hoge androgenen en omgekeerd. Dit wordt allemaal als normaal beschouwd.  Het is daarom duidelijk dat een standaard menopauze behandeling zelden perfect zal zijn voor iedereen.   Voor herseneffecten zijn de individuele verschillen nog meer uitgesproken .

Bovendien zijn de huidige statistische methoden niet geschikt om verschillen tussen individuen te onderzoeken.  Wat nog erger is,  zoals we recent aantoonden voor endometriose  is dat een product dat een positief effect heeft bij 80% van de vrouwen en terzelfdertijd een even grote verslechtering bij 20% nog altijd als significant goed worden beschouwd zonder dat de verergering wordt opgemerkt. En vaak miskend.

Alle commercieel beschikbare combinatieproducten zijn gemaakt voor de gemiddelde vrouw en hebben daarom een belangrijk probleem. Om het risico op trombose te minimaliseren, ook bij vrouwen met belangrijke varices en andere risicofactoren is de dosis oestrogeen  te laag voor de grote meerderheid, terwijl  progestagenen gemiddeld veel te hoog gedoseerd zijn om baarmoederlichaambescherming te hebben bij iedereen, ook bij risico patientien.

Androgenen en menopause zijn een nog groter probleem als we zien hoeveel gynecologen nog altijd ten onrechte systematisch de eierstokken wegnemen bij vrouwen vanaf 45-50 jaar, alhoewel we weten dat hierdoor het mannelijk hormoon sterk vermindert terwijl vrouwen met eierstokken langer leven. Studies over mannelijk hormoon-supplementen bij vrouwen zijn bijna niet gebeurd omdat onderzoek duur is en dus niet gebeurt door de industrie voor goedkope producten zonder patent.  Alhoewel DHEA zowel bij vrouwen als bij mannen daalt met de leeftijd, en alhoewel  het nut bij mannen duidelijk wordt, is de toediening van DHEA nauwelijks onderzocht bij vrouwen.

Individualisering van menopause behandeling

Hormonale therapie moet individueel worden aangepast, zoals 1 maatje kleding niet iedereen past.

Er zijn minstens 100 mogelijke combinaties. De optimale dosis oestrogeen, progestageen en androgeen zal  owv de bio-beschikbaarheid  minstens met een factor 4 verschillen van vrouw tot vrouw. Bovendien variëren deze producten van kort tot langwerkend, producten die rechtstreeks in de bloedbaan terecht komen of pas na leverpassage en metabolisatie.  Met 4 oestrogenen, meer dan 10 progestagenen en minstens 2 androgenen, per os of transdermaal, in verschillende dosissen zijn er meer dan 100 combinaties mogelijk.

Herseneffecten zijn het minst bestudeerd alhoewel het duidelijk gekend is dat elk product een licht ander effect of kleur heeft. Vergelijk dit met kleding. Niet iedereen staat met alles en al zeker niet met alle kleurencombinaties om van het kleurenpalet , of het samengaan van kleuren met de eigen huid- en haartint, nog te zwijgen.

Herseneffecten zijn weinig bestudeerd , omdat  het mental tonic effect of zich goed voelen niet eenvoudig te meten zijn. Zich goed voelen varieert bovendien met veel andere omgevingsfactoren.

 

Bovendien zijn deze effecten deels onmiddellijk, deels na een zekere tijd zichtbaar:  seks-steroiden bevorderen en veranderen de verbindingen tussen de hersen-cellen (verhoging van de synaptic density). Dit groei-  proces vraagt tijd en duurt minstens 9 maanden.  Studies zijn daarom lastig.  Voeg hierbij de individualisering die nodig is omdat elke vrouw verschillend is, en het wordt duidelijk dat de kennis een hulp is die de richting (en veiligheid)  helpt bepalen, en dat de feitelijke behandeling ontstaat in samenspraak tussen de arts met ervaring arts en de patiënte.

Microbiota. De laatste jaren werd het duidelijk data dat de samenstelling van de 100.000 microben in de darm en ook in de buikholte een belangrijk effect hebben op veel immunologische en andere ziektebeelden en ook op het welbevinden. Bovendien kan men deze microbiota veranderen door sport en voeding hetgeen verklaart dat sport en voeding endometriose klachten sterk beinvloeden.

Voeg hierbij de vele natuurlijke voedingssupplementen die wel duidelijk actief zijn maar waar weinig studiemateriaal over beschikbaar is.

Besluit

Menopause behandeling moet worden geindividualiseerd. Het louter voorschrijven van standaard producten is het begin maar niet voldoende voor de meeste vrouwen.

Menopauze behandeling  vraagt een individuele aanpassing van type, dosis en combinatie van oestrogeen, progestageen en androgeen en met oog voor voeding, supplementen  etc.  Dit vraagt kennis maar ook interesse en ervaring om in samenspraak met de patiënte de therapie progressief aan te passen. Zonder individualisering is de patiënte vaak maar een beetje geholpen of verkeerd geholpen en wordt de therapie gestopt.

Dat weinig artsen individualisering voldoende beheersen is waarschijnlijk de voornaamste oorzaak dat hormonale substitutie therapie nog altijd zo weinig gebruikt wordt.

Hiernaast een dia van 1985 met toen reeds de boodschap, dat zich goed voelen meer is dan hormonen alleen.

Prof Philippe R. Koninckx

20-10-2020

Elke vrouw verdient een andere outfit

The post Individualisering van Menopause behandeling appeared first on gynsurgery.be.

Echelonnering en eutocie door onafhankelijke vroedvrouwen

 

VVOG studiedag over gynaecologie,  Antwerpen, 24-04-2016

VVOG verloskunde door vroedvrouwen

Gynaecologie is in crisis, zoveel is zeker.

De voordrachten od de VVOG stiediedag ademden dit met her-organisatie en corporatisme en een visie die haaks staat op het verleden. Gynaecologie verloskunde is een hoeksteen van de gezondheidszorg en de bevalling blijft de meest frequent uitgevoerde ingreep. Historisch zijn wij een van de meest innovatieve en snel evoluerende disciplines met de introductie van de hormoondosages en de orale contraceptie en de echografie en het preventief kankeronderzoek in de jaren 70, met de introductie van hormonale substitutie in de menopauze en de laparoscopische chirurgie en IVF in de jaren 80. Ons succes dreigt onze ondergang te worden. We waren een flexibele discipline : ikzelf evolueerde van hormoondosages en endocrinologie naar infertiliteit, IVF en fertilitetischirurgie om later vooral aan laparoscopische chirurgie te bouwen. Wij introduceerden laparoscopische chirurgie bij de chirurgen en vanaf 1996 was de laparoscopische hysterectomie en de laparoscopische bekkenbodemchirurgie/promontofixatie de norm.

Met de verbreding en de innovatie kwam ook de verkaveling : wat aanvankelijk interesses waren aan de universiteiten werden subdisciplines met artificiële grenzen en soms aparte erkenningen. Tezelfdertijd waren er de feminisering van het beroep en de verschuiving van de generaties : van de silent generation naar de baby-boom, naar de generation-Y en de millennium generatie. Tezelfdertijd veranderde de universitaire geneeskunde door klemtoon op onderzoek en innovatie en subspecialisatie; in de niet universitaire geneeskunde verween de all round gynaecoloog. De resulterende spanningsvelden tussen de all-round primary physician for women met interesses en de subspecialist die enkel zijn smal stukje beoefent en de implicaties hiervan  voor de opleiding zijn goed gekend. Normale verloskunde door voredvrouwen is de tegenoverstelde richting van de laatste 50 jaar. De huisarts claimt de basisgynecologie, de vroedvrouwen willen de normale bevalling en de chirurgie wordt meer en meer uitgevoerd door zij die enkel nog chirurgie doen. Dit waren aanvankelijk gynaecologen, waarvan men zich afvroeg of ze niet beter chirurgie gedaan hadden, maar meer en meer chirurgen die enkel gynaecologische chirurgie beoefenen. Het is goed hierover en over de toekomst na te denken maar ook over de moderne dogma’s als multidisciplinariteit en samenwerking en evidence based medecine.

Kwaliteit in verloskunde

“Men herkent maar wat men kent”. Voor endometriose duurt het gemiddeld 7 jaar voor de diagnose gesteld wordt. Dit is een fundamenteel probleem van verwijzing. De huisarts kan geen problemen verwijzen die niet herkend werden. Vandaar dat echelonnering bij definitie een risico inhoudt. De huisarts heeft eebn belangrijke triage functie en beslist wanneer en naar wie  wordt doorverwezen. In gynecologie en verloskunde is ‘naar wie’ duidelijk, ook voor de patiënt. Daarom alleen al blijft de gynaecoloog best de primary physician for women zonder nood aan verwijzing door de huisarts. Er is echter en valse multidisciplinariteit en samenwerking. Toen ik samen met Prof Penninckx de eerste laparoscopische galblaasoperaties uitvoerde in 1991, dwz de gynaecoloog die nooit een cholecystectomie dad uitgevoerd,  samen met de chirurg zonder ervaring in laparoscopische chirurgie, was dit samenwerking om de techniek te ontwikkelen. Het is anders als de gynecoloog de chirurg vraagt een darmresectie uit te voeren voor een voor hem te moeilijke diepe endometriose : zoals ik schreef in Human Reproduction mag men de vraag stellen of de patiënte best gediend is door een gynaecoloog pelvisch chirurg or door een chirurg met beperkte kennis van endometriose. Feit is dat de conservatieve excisie en de minimale darmresectie beiden door gynaecologen ontwikkeld werden, in samenwerking met de chirurg. Best blijft er 1 kapitein die beslist en de multidisciplinaire kapitein is geen goede richting. Ook zo voor verloskunde, de gynaecoloog blijft best de verantwoordelijke en moet dus inspraak hebben in het doen en laten van de vroedvrouw zodat dit kan worden bijgestuurd.

De patiënt en het besluit

Wat totaal ontbrak in de voordrachten is juiste informatie, en inspraak en de keuze van de patiënt. Risico’s van de bevalling zijn laag frequent maar nooit nul. In de beslissing welk risico men wil nemen moet de patiënt inspraak krijgen langs het informed consent. In verloskunde betekent dit vaak sectio of niet, de gynaecoloog die aanwezig is voor een dringende sectio, of die moet geroepen worden met onvermijdbaar wat tijdverlies. Ook zo voor de risico’s van een thuisbevalling die Prof Renaer vroeger beschreef als een bevalling rond een doopvont, want dopen van het kind is de enige uitweg als het echt misloopt. Kwaliteit werd vaak gebruikt maar nooit gedefinieerd. België heeft een gemiddeld erg goede gezondheidszorg en de verbetering zit in het minimaliseren of voorkomen van problemen en accidenten die eerder zeldzaam zijn. Opnieuw stelt zich de vraag of de patiënt hierover geïnformeerd mag/moet worden en of hij hierin een keuze (mag) hebben eventueel mits vergoeding. Het besluit is dat elke vorm van verplichte echelonnering van gynaecologie verloskunde of het zelfstandig werken van vroedvrouwen zonder supervisie de kwaliteit zal doen dalen, al was het maar door het te laat of niet herkennen van het risico op een zeldzame complicatie.

Prof em Philippe R Koninckx

 

The post Echelonnering en verloskunde door zelfstandige vroedvrouwen appeared first on gynsurgery.be.

Vraag

Goede avond prof Koninckx,

Ik ben sinds 2009 bekend met endometriose. Ik heb in januari een therapeutische laparoscopie gehad ik ben daarna doorverwezen naar een endo centrum omdat ik klachten bleef houden. In okt een grote ok gehad waar Recto vaginale endo is verwijdert. Er is een spiraal geplaatst maar daarnaast adviseert zij ook daarnaast de pil.

Mijn vragen aan u:
* Is de Mirena spiraal voldoende of adviseert u ook daarnaast nog de pil ernaast.
* Adviseert u om onder controle te blijven bij een specialist? En zo ja kan dat weer in het streekziekenhuis en welke frequentie?

Alvast super bedankt voor het antwoorden!

Antwoord

Medische behandeling na chirurgie voor endometriose

Men neemt aan dat medische behandeling de kans op recidief van typische -oppervlakkige endometriose een beetje vermindert. Het effect is echter zo klein dat deze therapie geen must is, en bij neveneffecten achterwege kan gelaten worden. Van alle gekende medicale therapieën is er niets aangetoond dat beter beter dan een gewone pil.

Er zijn geen duidelijke gegevens dat  een Mirena of hormonenspiraal na endometriose chirurgie nuttig is. Omdat dit enkel op speculatie berust, heb ik dit ook nooit gebruikt.

Het geven van én de pil én een Mirena is helemaal raar.

Was de excisie van endometriose volledig of niet ?

Dit is de echte vraag. Hét probleem is de volledigheid van chirurgie : onvolledige chirurgie is al te vaak is de echte reden tot medicale therapie na chirurgie. Dit kan soms wenselijk zijn en excisie kan soms bewust onvolledig gebeuren (uitleg is te complex voor een eenvoudig antwoord) ; dit kan ook het gevolg zijn van een gebrek aan expertise van de chirurg.

• indien je een videoregistratie van de volledige ingreep hebt kan dit worden nagekeken
• zo niet kan enkel de chirurg deze vraag beantwoorden
• men zou tenminste moeten uitleggen waarom medicale therapie gegeven wordt.

Follow-up na endometriose chirurgie

dit is recent veranderd door de genetische epigenetische inzichten over endometriose

[/et_pb_text]

The post Medische Behandeling na chirurgie voor endometriose appeared first on gynsurgery.be.

The post Het begin van het einde van gynaecologie-verloskunde in België ? appeared first on gynsurgery.be.

The post Multiloculaire cyste appeared first on gynsurgery.be.

Vraag

Goedemorgen professor Koninckx,

Wat is de reden dat er zo vaak gekozen wordt voor een darmresectie, verwijderen endeldarm etc.
Mij valt op dat het “bepaalde” gynaecologen (endometriose specialisatie) bijna bij iedere grote buikoperatie ook een stuk of meerdere stukken darm willen verwijderen.

In UZ Leuven is een arts die dit veelvuldig in de planning heeft en in Nederland in UMCG Groningen idem. Natuurlijk zijn er nog wel meer maar bij deze twee artsen valt het me echt op. Bij mij is destijds (14 jaar geleden) de endo van mijn darmen verwijderd op verschillende delen van mijn darmen, maar echt niet dat er we deel darm verwijderd is.

Is de reden dat een resectie makkelijker en sneller gaat dan ieder plekje endo verwijderen?

Wanneer ik dan de ervaringen lees van lotgenoten krijg ik de indruk dat er toch vaak complicaties optreden of er alleen maar nog meer klachten bijgekomen zijn. Wat zijn de opties voor hen die van hun arts het advies krijgen om een darmresectie te laten doen en dit liever niet willen, maar toch graag van hun darmproblemen verlost willen worden?

Vriendelijke groeten,

Verstuurd vanaf mijn iPad

Antwoord

Gezien een belangrijke vraag : een wat ruimer antwoord

Darmresectie versus excisie van de endometriose zonder darmresectie is een topic waarover ik de voorbije 10 jaar internationaal (jaarvergaderingen ESGE, AAGL), lokale kongressen en kursussen ( IRCAD, Honkong, etc)  tientallen voordrachten heb gegeven. De oudere voordrachten zijn op de website te vinden.

Historisch zijn we (bv ikzelf,  Donnez J, Nezhat C) begonnen endometriose zoveel mogelijk conservatief weg te nemen.  Toen duidelijk werd dat de frequentie hoger was dan gedacht, zijn veel andere ziekenhuizen met deze chirurgie begonnen en werd bijna systematisch een darmresectie uitgevoerd.  Sommige groepen hebben deze darmresecties afgebouwd en meer conservatief geworden.  Er zijn er momenteel 3 groepen. Wij kennen elkaar goed,  discussiëren wat best is voor de patiënt een paar keer per jaar en zijn verenigd in de Club van de Pelvic Surgeons. Groep 1 zijn de conservatieven met voor het rectum 1-5% darmresecties en voor het sigmoid 10-30% (ondermeer ikzelf/Gruppo Italo Belga, J Donnez, C. Nezhat, C Kohl). Sommigen hebben een middenpositie met respectievelijk 20% en 70% darmresecties (oa  A Wattiez in Straatsburg en P. Ayrosa in Sao Paulo). Anderen doen respectievelijk meer dan 80% tot bijna 100% darmresecties  (oa J. Keckstein in Villag). Hierbij vermeld ik enkel de groepen die een duidelijke internationale positie en visibiliteit hebben.

Onderliggend zijn 3 vaststellingen belangrijk

• zij die voor de ingreep willen beslissen (met beeldvorming of andere, en dus een chirurg in stand-by) voeren meer dan 80% darmresecties uit ; zij die  beslissen tijdens de chirurgie voeren heel weinig darmresecties uit.
• Een darmresectie is gemakkelijker, met een gedeelde verantwoordelijkheid met de chirurg en een ziekenfondsvergoeding  die meer dan 5 keer hoger ligt.
• ‘de waarheid’ bestaat niet of verandert over de tijd : zo is het belang van zenuwsparende chirurgie een verdienste van de laatste 10 jaar

Medisch heb ik drie argumenten om conservatief te zijn 

• Technisch is een darmresectie zelden nodig indien men vlot laparoscopisch een darmsutuur kan uitvoeren. Nu dat met een wig kan wegnemen met een circulaire stapler wordt het nog eenvoudiger
• de resultaten -ook op langere termijn- en complicaties en de recidieven van beide technieken zijn vergelijkbaar (zie onze review over darmresecties)
• vermijd een lage darmresectie want dit geeft in 30% levenslang blaas, darm en sexuele problemen ; gezien een hoge sigmoid resectie zelden problemen geeft kan men hier liberaler zijn
• bij een liberaal gebruik van darmresecties zijn er een reeks die echt niet nodig waren  bv als achteraf blijkt dat er geen endometriose is of dat de endometriose buiten de spierlaag zat.

Besluit en hetgeen ik sinds jaren voorstel

• een kontrastlavement laat toe een sigmoid resectie te plannen in 5%
• de chirurg die diepe endometriose opereert moet én darmen en ureters aankunnen én moet zijn limieten kennen (voor mij bv 5 uur chirurgie) : als het te moeilijk is, is het beter niets te doen en te verwijzen (het Oxford model)
• Probeer steeds conservatief te zijn.  Het is geen discussie tussen 1 en 30% maar met toenemende ervaring zal de frequentie van darmresecties afnemen.
• De toekomst is de pelvische chirurg die zelf de darmresecties kan uitvoeren zo nodig, hetgeen organisatorisch makkelijker is. Dit is best een gynecoloog die de ziekte kent en niet enkel een technieker is.

Vriendelijke groeten

Prof P. R. koninckx 

voor de Gruppo Italo Belga

[/et_pb_text]

The post Darmresecties voor endometriose appeared first on gynsurgery.be.

The post endometrioma en kanker appeared first on gynsurgery.be.

De lijst help niet om een chirurg te vinden want oplossingen en chirurgen staan op een lijst. Dit is duidelijk omdat de lijst alleszins 2 gynaecologen bevat, 1 die reeds 13 jaar verbod heeft van zijn instelling om nog chirurgie te doen, en 1 die geen praktijk meer heeft. De lijst is bovendien zelf-verklaard, dus zonder kontrole op kwaliteit.

De lijst is dus niet nuttig om een chirurg te vinden met ervaring, om nutteloze medikale therapie of darmresecties te vermijden

The lijst kan nuttig zijn in gebruikt als volgt.

- Ga naar Pubmed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) en tik in “ naam-van-gynaecoloog AND endometriosis” In de publicatielijst is het duidelijk of hij/zij diepe endometriose behandelt. Indien er geen publicaties zijn, kan hij nog steeds een goed chirurg zijn maar is hij zeker geen authoriteit in endometriosis (tenzij nog erg jong)

- Alvorens geopereerd te worden stel 2 simple vragen.

Wat is uw ervaring en us esultaten voor … de voorgestelde ingreep ….?
wil je een videoregistratie maken van mijn ingreep en mij een copij bezorgen ?

Prof em Philippe R. Koninckx and Drssa Anastasia Ussia
Gruppo Italo belga for advanced endometriosis surgery
Leuven Belgium and Rome Italy

The post Hoe vind ik een endometriose chirurg ? appeared first on gynsurgery.be.

Onze bezorgdheid bleef de laattijdige darmperforatie na endometriosechirurgie. Gezien een echte RCT onuitvoerbaar is en 20 jaar zou vragen hebben we beslist vanaf februari 2013 geen mechanische darmvoorbereiding meer te geven, maar dit te veranderen in 3 dagen restenarm dieet+ een enema de avond voordien+ antibiotica. Aanleiding was een grondige discussie hierover op de AAGL listserv. ( voor de volledige discussie zie engelse site)

The post Darmvoorbereiding : waarom we in februari 2013 gestopt zijn met MBP appeared first on gynsurgery.be.

De discussie is “kontroleert men de chirurgische capaciteit” of “neemt men aan dat men na 5 jaar alles kan”. Of kan men viool spelen na 100 vioolconcerten te hebben bijgewoond

The post Accreditering, laparoscopische chirurgie en videoregistratie appeared first on gynsurgery.be.