Haris715

ASKEP ANAK AKUT RESPIRATORI DISTRESS SINDROM (ARDS)

2015-03-20T19:50:00.000-07:00

LAPORAN PENDAHULUAN

AKUT RESPIRATORY DISTRESS SINDROME (ARDS)

Kegawatan pernafasan ( Respiratory Distress syndrome ) pada anak merupakan penyebab utama kematian pada bayi baru lahir, diperkirakan 30% dari semua kematian neonatus disebabkan oleh penyakit ini atau komplikasinya. Penyakit ini terjadi pada bayi prematur, insidennya berbanding terbalik dengan umur kehamilan dan berat badannya. 60-80% terjadi pada bayi yang umur kehamilannya kurang dari 28 minggu, 15-30% pada bayi antara 32-36 minggu, sekitar 3% pada bayi yang lebih dari 37 minggu.

Tingginya angka kejadian tersebut merupakan tantangan tersendiri bagi para tenaga kesehatan, mahasiswa S1 keperawatan yang merupakan calon tenaga kesehatan profesional, yang nantinya akan selalu berhubungan dengan penderita atau anak dengan resiko menderita RDS, harus mempunyai pengetahuan dan ketrampilan dalam mencegah dan membantu mengatasi tersebut dan dapat dipertanggungjawabkan pada pasien dan tim kesehatan lain.

A. PENGERTIAN

Respiratory Distress Syndrome ( RDS ) adalah perkembangan yang immatur pada sistem pernafasan atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru. RDS dikatakan sebagai hyaline membran disease ( HMD ).

(Suriadi, 2001).

B. ETIOLOGI

Dihubungkan dengan usia kehamilan, semakin muda seorang bayi, semakin tinggi Resiko RDS sehingga menjadikan perkembangan yang immatur pada sistem pernafasan atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru.

RDS terdapat dua kali lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan, insidens meningkat pada bayi dengan faktor –faktor tertentu, misalnya: ibu diabetes yang melahirkan bayi kurang dari 38 minggu, hipoksia perinatal, lahir melalui seksio sesaria.

C. PATHOFISIOLOGI

Pada bayi dengan RDS, dimana tidak adanya kemampuan paru untuk mengembang dan alveoli terbuka. RDS pada bayi yang belum matur menyebabkan gagal pernafasan karena immaturnya dinding dada, parenchim paru, dan immaturnya endotellium kapiler yang menyebabkan kolaps paru pada akhir ekspirasi.

Pada kasus yang terjadi akibat tidak adanya atau kurangnya, atau berubahnya komponen surfaktan pulmoner. Surfaktan suatu kompleks lipoprotein, adalah bagian dari permukaan mirip film yang ada di alveoli, untuk mencegahnya kolapsnya alveolus tersebut. surfaktan dihasilkan oleh sel-sel pernafasan tipe II di alveoli. Bila surfakatan tersebut tidak adekuat, akan terjadi kolaps alveolus dan mengakibatkan hipoksia dan retensi CO2 mengakibatkan asidosis Kemudian terjadi konstriksi vaskuler pulmoner dan penurunan perfusi pilmoner, yang berakhir sebagai gagal nafas progresif, terjadi hipoksemia progresif yang dapat menyebabkan kematian. ( Nelson,2000).

D. MANIFESTASI KLINIK

1. Takipneu

2. Retraksi interkostal dan sternal

3. Pernafasan cuping hidung

4. Sianosis sejalan dengan hipoksemia

5. Menurunya daya compliance paru (nafas ungkang- ungkit paradoksal )

6. Hipotensi sistemik (pucat perifer, edema, pengisian kapiler tertunda lebih dari 3 sampai 4 detik )

7. Penurunan keluaran urine

8. Penurunan suara nafas dengan ronkhi

9. Takhikardi pada saat terjadinya asidosis dan hipoksemia.

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Foto thoraks

a. Pola retikulogranular difus bersama bronkhogram udara yang saling tumpah tindih.

b. Tanda paru sentral batas jantung sukar dilihat, inflasi paru buruk.

c. Kemungkinan terdapat kardiomegali bila sistem lain juga terkena (bayi dari ibu diabetes, hipoksia, gagal jantung kongestif )

d. Bayangan timus yang besar.

e. Bergranul merata pada bronkhogram udara, yang menandakan penyakit berat jika terdapat pada beberapa jam pertama.

2. Gas Darah Arteri menunjukan asidosis respiratory dan metabolik yaitu adanya penurunan pH, penurunan PaO2, dan peningkatan paCO2, penurunan HCO3.

3. Hitung darah lengkap,

4. Perubahan Elektrolit, cenderung terjadi penurunan kadar: kalsium, natrium, kalium dan glukosa serum

F. KOMPLIKASI

1. Pneumothorak

2. Pneumomediastinum

3. Hipotensi

4. Menurunya pengeluaran urine

5. Asidosis

6. Hiponatremi

7. Hipernatremi

8. Hipokalemi

9. Disseminated intravaskuler coagulation ( DIC )

10. Kejang

11. Intraventricular hemorhagi

12. Infeksi sekunder.

13. murmur

G. ASIDOSIS

merupakan suatu kondisi terjadinya pelepasan ion Hidrogen ( H⁺) yang berlebihan dalam darah sehingga terjadi penurunan pH darah dalam tubuh.

pH darah dalam tubuh mempunyai nilai normal : 7,38-7,42 dengan pemeriksaan AGD ( analisa gas darah ). bila kurang dari nilai normal disebut dinamakan asidosis, sedangkan bila lebih dari normal disebut alkalosis. Berat ringannya tergantung tinggi rendahnya rentang perubahanya.

Kolaps paru pada kasus RDS dapat menyebabkan asidosis karena terganggunya ventilasi sehingga terjadi hipoksia dan Retensi CO2. oksigenasi jaringan menurun sehingga terjadi metabolisme anaerobik yang menimbulkan asam laktat dan asam organik lain yang menyebabkan terjadinya asidosis metabolik.

H. PENATALAKSANAAN

1. Memberikan lingkungan yang optimal.Suhu tubuh harus selalu diusahakan agar tetap dalam batas normal ( 36,5⁰-37⁰C ) dengan cara meletakkan bayi dalam inkubator. Kelembapan ruangan juga harus adekuat ( 70-80%)

2. Pemberian oksigen .

Pemberian oksigen harus hati-hati karena berpengaruh kompleks terhadap bayi prematur. Untuk mencegah timbulnya komplikasi tersebut pemberian O2 sebaiknya diikuti dengan pemeriksaan analisa gas darah.

Rumatan PaO2 antara 50-80mmHg dan PaCO2 antara 40 dan 50 mmHg, dengan rumatan O2 2L.

3. Pemberian cairan dan elektrolit.

Pada permulaan diberikan glukose 5-10% 60-125 ml/kgBB/hari. Asidosis yang selalu dijumpai

Harus segera dikoreksi dengan NaHCO3 secara intravena, dengan rumus pemberian : NaHCO3( mEq ) =Defisit basa X 0.3 X BB bayi.

4. Pemberian antibiotik, untuk mnecegah infeksi sekunder. Dapat diberikan penissilin dengan dosis 50000-100000 U/kgBB/hari dengan atau tanpa gentamicin3-5/kgBB/hari.

5. Kemajuan terakhir dalam pengobatan pasien PMH adalah pemberian surfaktan eksogen melalui endotrakheal tube. Obat ini sangat efektif.

DAFTAR PUSTAKA

Cecily. L Betz. 2002. Keperawatan Pediatrik. Edisi 3. Jakarta. EGC

Nelson. E Waldo. 2000. Ilmu Kesehatan Anak. Edisi 15. Jilid I.Jakarta. EGC

Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak Sakit. Jakarta. EGC

Suriadi. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Edisi I.Jakarta. CV Agung Seto.

ASKEP ANAK ACUTE NONLYMPHOID (MYELOGENOUS) LEUKEMIA (ANLL ATAU AML)

2015-03-20T19:41:00.001-07:00

LAPORAN PENDAHULUAN

Acute Nonlymphoid (myelogenous) Leukemia

(ANLL atau AML)

A. Definisi

Acute Nonlymphoid (myelogenous) Leukemia (ANLL atau AML) adalah salah satu jenis leukemia; dimana terjadi proliferasi neoplastik dari sel mieloid (ditemukannnya sel mieloid : granulosit, monosit imatur yang berlebihan). ^(1,2) AML meliputi leukemia mieloblastik akut, leukemia monoblastik akut, leukemia mielositik akut, leukemia monomieloblastik, dan leukemia granulositik akut ⁽¹⁾

B. Penyebab

Seperti halnya leukemia jenis ALL (Acute Lymphoid Leukemia), etiologi AML sampai saat ini masih belum diketahui secara pasti, diduga karena virus (virus onkogenik). Faktor lain yang turut berperan adalah :

1. Faktor endogen

Faktor konstitusi seperti kelainan kromosom (resiko terkena AML meningkat pada anak yang terkena Down Sindrom), herediter (kadang-kadang dijumpai kasus leukemia pada kakak beradik atau kembar satu telur).

2. Faktor eksogen

Seperti sinar X, sinar radioaktif, hormon, bahan kimia (Benzol, Arsen, preparat Sulfat), infeksi (virus, bakteri).

C. Tanda dan Gejala

1. Hipertrofi ginggiva

2. Kloroma spinal (lesi massa)

3. Lesi nekrotik atau ulserosa perirekal

4. Hepatomegali dan splenomegali (pada kurang lebih 50% anak)

5. Manifestasi klinik seperti ALL , yaitu

a. Bukti anemia, perdarahan, dan infeksi : demam, letih, pucat, anoreksia, petekia dan perdarahan, nyeri sendi dan tulang, nyeri abdomen yang tidak jelas, berat badan menurun, pembesaran dan fibrosis organ-organ sistem retikuloendotelial (hati , limpa, dan limfonodus)

b. Peningkatan tekanan intrakranial karena infiltrasi meninges : nyeri dan kaku kuduk, sakit kepala, iritabilitas, letargi, muntah, edema papil, koma.

c. Gejala-gejala sistem saraf pusat yang berhubungan dengan bagian sistem yang terkena; kelemahan ekstremitas bawah, kesulitan berkemih, kesulitan belajar, khususnya matematika dan hafalan (efek samping lanjut dari terapi).

D. Patofisiologi dan Pathways

Jaringan pembentuk darah ditandai oleh pergantian sel yang sangat cepat. Normalnya, produksi sel darah tertentu dari prekusor sel stem diatur sesuai kebutuhan tubuh. Apabila mekanisme yang mengatur produksi sel tersebut terganggu, sel akan membelah diri sampai ke tingkat sel yang membahayakan (proliferasi neoplastik). Proliferasi neoplastik dapat terjadi karena kerusakan sumsum tulang akibat radiasi, virus onkogenik, maupun herediter.

Sel polimorfonuklear dan monosit normalnya dibentuk hanya dalam sumsum tulang. Sedangkan limfosit dan sel plasma dihasilkan dalam berbagai organ limfogen (kelenjar limfe, limpa, timus, tonsil). Beberapa sel darah putih yang dibentuk dalam sumsum tulang, khususnya granulosit, disimpan dalam sumsum tulang sampai mereka dibutuhkan dalam sirkulasi. Bila terjadi kerusakan sumsum tulang, misalnya akibat radiasi atau bahan kimia, maka akan terjadi proliferasi sel-sel darah putih yang berlebihan dan imatur. Pada kasus AML, dimulai dengan pembentukan kanker pada sel mielogen muda (bentuk dini neutrofil, monosit, atau lainnya) dalam sumsum tulang dan kemudian menyebar ke seluruh tubuh sehingga sel-sel darah putih dibentuk pada banyak organ ekstra medula.

Sedangkan secara imunologik, patogenesis leukemia dapat diterangkan sebagai berikut. Bila virus dianggap sebagai penyebabnya (virus onkogenik yang mempunyai struktur antigen tertentu), maka virus tersebut dengan mudah akan masuk ke dalam tubuh manusia dan merusak mekanisme proliferasi. Seandainya struktur antigennya sesuai dengan struktur antigen manusia tersebut, maka virus mudah masuk. Bila struktur antigen individu tidak sama dengan struktur antigen virus, maka virus tersebut akan ditolaknya. Struktur antigen ini terbentuk dari struktur antigen dari berbagai alat tubuh, terutama kulit dan selaput lendir yang terletak di permukaan tubuh atau HL-A (Human Leucocyte Locus A). Sistem HL-A diturunkan menurut hukum genetik, sehingga etiologi leukemia sangat erat kaitannya dengan faktor herediter.

Akibat proliferasi mieloid yang neoplastik, maka produksi elemen darah yang lain tertekan karena terjadi kompetisi nutrisi untuk proses metabolisme (terjadi granulositopenia, trombositopenia). Sel-sel leukemia juga menginvasi tulang di sekelilingnya yang menyebabkan nyeri tulang dan cenderung mudah patah tulang. Proliferasi sel leukemia dalam organ mengakibatkan gejala tambahan : nyeri akibat pembesaran limpa atau hati, masalah kelenjar limfa; sakit kepala atau muntah akibat leukemia meningeal.

E. Komplikasi

1. Gagal sumsum tulang

2. Infeksi

3. Koagulasi Intravaskuler Diseminata (KID/DIC)

4. Splenomegali

5. Hepatomegali

F. Pemeriksaan Diagnostik

1. Hitung darah lengkap (CBC). Anak dengan CBC kurang dari 10.000/mm³saat didiagnosis, memiliki prognosis paling baik. Jumlah leukosit lebih dari 50.000/mm³adalah tanda prognosis kurang baik pada anak sembarang umur.

2. Pungsi lumbal, untuk mengkaji keterlibatan SSP.

3. Foto thoraks, untuk mendeteksi keterlibatan mediastinum

4. Aspirasi sumsum tulang, ditemuakannya 25% sel blast memperkuat diagnosis.

5. Pemindaian tulang atau survei kerangka, mengkaji keterlibatan tulang.

6. Pemindaian ginjal, hati, dan limpa, mengkaji infiltrat leukemik

7. Jumlah trombosit, menunjukkan kapasitas pembekuan.

G. Penatalaksanaan

Protokol pengobatan bervariasi sesuai jenis leukemia dan jenis obat yang diberikan pada anak. Proses remisi induksi pada anak terdiri dari tiga fase : induksi, konsolidasi, dan rumatan. Selama fase induksi (kira-kira 3 sampai 6 minggu) anak menerima berbagai agens kemoterapi untuk menimbulkan remisi. Periode intensif diperpanjang 2-3 minggu selama fase konsolidasi untuk memberantas keterlibatan sistem syaraf pusat dan oragan vital lain. Terapi rumatan diberikan selama beberapa tahun setelah diagnosis untuk memperpanjang remisi. Beberapa obat yang dipakai untuk leukemia anak-anak adalah prednison, vinkristin, asparaginase, metrotreksat, merkaptopurin, sitarabin, alopurinol, siklofosfamid, dan daunorubisin.

Pengkajian Keperawatan

1. Kaji adanya manifestasi klinik AML (kelelahan, nyeri, pucat, anoreksi, perdarahan, penurunan berat badan, letargi, hipertropi ginggiva, ulserosa perirektal, dll)

2. Kaji reaksi anak terhadap kemoterapi : diare, anoreksia, mual, muntah, retensi cairan, hiperuremia, demam, stomatitis, ulkus mulut, alopesia, nyeri, dll

3. Kaji adanya tanda dan gejala infeksi : peningkatan leukosit, demam, peningkatan LED

4. Kaji adanya tanda dan gejala hemoragi

5. Kaji adanya tanda dan gejala komplikasi : somnolens radiasi, gejala SSP, lisis sel.

6. Kaji koping anak dan keluarga.

H. Diagnosa Keperawatan

1. Intoleransi aktivitas

2. Resiko tinggi infeksi

3. Kelebihan volume cairan

4. Kerusakan integritas jaringan

5. Resiko tinggi perubahan nutrisi

6. Resiko tinggi cedera

7. Gangguan citra diri

8. Ansietas

9. Resiko tinggi penurunan curah jantung

10. Resiko tinggi keletihan

11. Resiko tinggi perubahan pertumbuhan dan perkembangan

12. Resiko tinggi perubahan proses keluarga

13. Resiko tinggi penatalaksanaan aturan pengobatan yang tidak efektif

I. Intervensi Keperawatan

1. Pantau anak untuk mengetahui reaksi terhadap pengobatan

2. Pantau adanya tanda dan gejala infeksi :

a. Waspadai bahwa demam adalah tanda yang terpenting dari infeksi

b. Obati semua anak seakan-akan mereka semua menderita neutropeni sampai diperoleh hasil test. Isolasi mereka dari pasien klinik lainnya, terutama anak-anak dengan penyakit infeksi, khususnya varisela.

c. Minta anak tersebut memakai masker bila bersama dengan orang lain dan bila menderita neutropeni berat ( leukosit kurang dari 1000/mm³).

d. Waspadai bahwa jika seorang anak menderita neutropeni, ia tidak boleh menjalani kemoterapi. Anak tsb dapat menerima antibiotik Ivjika demam juga terjadi (lebih banyak pasien yang meninggal karena infeksi daripada karena penyakitnya).

3. Pantau adanya tanda dan gejala hemoragi

a. Periksa adanya memar dan petekia pada kulit

b. Periksa danya mimisan dan gusi berdarah

c. Jika diberi suntikan, tekan bekas tusukan lebih lama dari biasanya (kira-kira 3-5 menit) untuk memastikan perdarahan telah berhenti. Perikas lagi untuk memastikan bahwa tidak ada perdarahan lagi.

4. Pantau adanya tanda gejala komplikasi

a. Somnolens radiasi : dimulai 6 minggu setelah menerima radiasi kraniospinal, anak menunjukkan keletihan berat dan anoreksia selama kira-kira 1-3 minggu. Orang tua sering kali mersa khawatir tentang terjadinya kambuhan pada saat ini dan perlu untuk diyakinkan.

b. Gejala SSP : sakit kepala, penglihatan kabur atau ganda, muntah. Gejala-gejala tersebut dapat mengindikasikan keterlibatan SSP.

c. Gejala pernafasan : batuk, kongesti paru, dispnea. Gejala-gejala tersebut mengindikasikan adanya pneumositis atau infeksi pernafasan lainnya.

d. Lisis sel : lisis sel yang cepat setelah kemoterapi dapat mempengaruhi kimia darah, mengakibatkan peningkatan Kalsium dan Kalium.

5. pantau adanya kekhawatiran dan ansietas tentang diagnosis kanker dan hubungannya dengan pengobatan; pantau respon emosional seperti marah, menyangkal, kesedihan

6. Pantau adanya gangguan dalam fungsi keluarga

a. Dasar semua intervensi pada latar belakang budaya, agama pendidikan, dan sosial ekonomi keluarga

b. Libatkan saudara kandung sebanyak mungkin dalam perawatan karena mereka sangat prihatin terhadap perubahan yang terjadi pada anak yang sakit dan fungsi keluarga

c. Pertimbangkan kemungkinan bahwa saudara kandung merasa bersalah dan disalahkan

d. Tingkatkan keutuhan keluarga dengan memberi kebebasan jam kunjung selama 24 jam bagi semua anggota keluarga.

J. Hasil yang Diharapkan

1. Anak mencapai remisi

2. Anak bebas dari komplikasi penyakit

3. Anak dan keluarga mempelajari tentang koping yang efektif untuk menghadapi hidup dan penatalaksanaan penyakit tersebut.

DAFTAR PUSTAKA

1. Whaley’s and Wong. Essential of Pediatric Nursing. Sixth Edition. USA : Mosby. 2000.

2. Betz, CL & Sowden, LA. Buku Saku Keperawatan Pediatri. Edisi 3. Jakarta : EGC. 2002.

3. Whaley’s and Wong. Clinical Manual of Pediatric Nursing. Edisi 4. USA : Mosby. 2001.

4. Joyce Engel. Pengkajian Pediatrik. Edisi 2. Jakarta : EGC. 1999

5. Brunner& Suddarth. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Vol 2. Jakarta : EGC. 2002.

6. Guyton. Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit. Edisi III. Jakarta : EGC. 1995

ASKEP ANAK ACUT LIMPHOSITYC LEUCEMIA

2015-03-20T19:39:00.000-07:00

A. PENGERTIAN ACUT LIMPHOSITYC LEUCEMIA

Acut limphosityc leukemia adalah proliferasi maligna / ganas limphoblast dalam sumsum tulang yang disebabkan oleh sel inti tunggal yang dapat bersifat sistemik. (Ngastiyah, 1997; Smeltzer & Bare, 2002; Tucker, 1997; Reeves & Lockart, 2002).

B. PENYEBAB ACUT LIMPHOSITYC LEUCEMIA

Penyebab acut limphosityc leukemia sampai saat ini belum jelas, diduga kemungkinan karena virus (virus onkogenik) dan faktor lain yang mungkin berperan, yaitu:

1. Faktor eksogen

a. Sinar x, sinar radioaktif.

b. Hormon.

c. Bahan kimia seperti: bensol, arsen, preparat sulfat, chloramphinecol, anti neoplastic agent).

2. Faktor endogen

a. Ras (orang Yahudi lebih mudah terkena dibanding orang kulit hitam)

b. Kongenital (kelainan kromosom, terutama pada anak dengan Sindrom Down).

c. Herediter (kakak beradik atau kembar satu telur).

(Ngastiyah, 1997)

C. PATOFISIOLOGI ACUT LIMPHOSITYC LEUCEMIA

Sel kanker menghasilkan leukosit yang imatur / abnormal dalam jumlah yang berlebihan. Leukosit imatur ini menyusup ke berbagai organ, termasuk sumsum tulang dan menggantikan unsur-unsur sel yang normal. Limfosit imatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan perifer sehingga mengganggu perkembangan sel normal. Hal ini menyebabkan haemopoesis normal terhambat, akibatnya terjadi penurunan jumlah leucosit, sel darah merah dan trombosit. Infiltrasi sel kanker ke berbagai organ menyebabkan pembersaran hati, limpa, limfodenopati, sakit kepala, muntah, dan nyeri tulang serta persendian. Penurunan jumlah eritrosit menimbulkan anemia, penurunan jumlah trombosit mempermudah terjadinya perdarahan (echimosis, perdarahan gusi, epistaksis dll.). Adanya sel kanker juga mempengaruhi sistem retikuloendotelial yang dapat menyebabkan gangguan sistem pertahanan tubuh, sehingga mudah mengalami infeksi. Adanya sel kaker juga mengganggu metabolisme sehingga sel kekurangan makanan. (Ngastiyah, 1997; Smeltzer & Bare, 2002; Suriadi dan Rita Yuliani, 2001, Betz & Sowden, 2002).

D. TANDA DAN GEJALA ACUT LIMPHOSITYC LEUCEMIA

Manifestasi klinik dari acut limphosityc leukemia antara lain:

Pilek tak sembuh-sembuh
Pucat, lesu, mudah terstimulasi
Demam, anoreksia, mual, muntah
Berat badan menurun
Ptechiae, epistaksis, perdarahan gusi, memar tanpa sebab
Nyeri tulang dan persendian
Nyeri abdomen
Hepatosplenomegali, limfadenopati
Abnormalitas WBC
Nyeri kepala

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PADA ACUT LIMPHOSITYC LEUCEMIA

Pemeriksaan diagnostik yang lazim dilakukan pada anak dengan acut limphosityc leukemia adalah:

Pemeriksaan sumsum tulang (BMP / Bone Marrow Punction):

a. Ditemukan sel blast yang berlebihan

b. Peningkatan protein

Pemeriksaan darah tepi

a. Pansitopenia (anemia, lekopenia, trombositopneia)

b. Peningkatan asam urat serum

c. Peningkatan tembaga (Cu) serum

d. Penurunan kadar Zink (Zn)

e. Peningkatan leukosit dapat terjadi (20.000 – 200.000 / µl) tetapi dalam bentuk sel blast / sel primitif

Biopsi hati, limpa, ginjal, tulang untuk mengkaji keterlibatan / infiltrasi sel kanker ke organ tersebut
Fotothorax untuk mengkaji keterlibatan mediastinum
Sitogenik:

50-60% dari pasien ALL dan AML mempunyai kelainan berupa:

a. Kelainan jumlah kromosom, seperti diploid (2n), haploid (2n-a), hiperploid (2n+a)

b. Bertambah atau hilangnya bagian kromosom (partial delection)

c. Terdapat marker kromosom, yaitu elemen yang secara morfologis bukan komponen kromosom normal dari bentuk yang sangat besar sampai yang sangat kecil

F. PENGOBATAN PADA ALL

1. Transfusi darah, biasanya diberikan bila kadar Hb kurang dari 6 g%. Pada trombositopenia yang berat dan perdarahan masif, dapat diberikan transfusi trombosit dan bila terdapat tanda‑tanda DIC dapat diberikan heparin.

2. Kortikosteroid (prednison, kortison, deksametason dan sebagainya). Setelah dicapai remisi dosis dikurangi sedikit demi sedikit dan akhirnya dihentikan.

3. Sitostatika. Selain sitostatika yang lama (6‑merkaptopurin atau 6‑mp, metotreksat atau MTX) pada waktu ini dipakai pula yang baru dan lebih poten seperti vinkristin (oncovin), rubidomisin (daunorubycine), sitosin, arabinosid, L‑asparaginase, siklofosfamid atau CPA, adriamisin dan sebagainya. Umumnya sitostatika diberikan dalam kombinasi bersama‑sama dengan prednison. Pada pemberian obat‑obatan ini sering terdapat akibat samping berupa alopesia, stomatitis, leukopenia, infeksi sekunder atau kandidiagis. Hendaknya lebih berhziti‑hati bila jumiah leukosit kurang dari 2.000/mm3.

4. Infeksi sekunder dihindarkan (bila mungkin penderita diisolasi dalam kamar yang suci hama).

5. Imunoterapi, merupakan cara pengobatan yang terbaru. Setelah tercapai remisi dan jumlah sel leukemia cukup rendah (10⁵ ‑ 10⁶), imunoterapi mulai diberikan. Pengobatan yang aspesifik dilakukan dengan pemberian imunisasi BCG atau dengan Corynae bacterium dan dimaksudkan agar terbentuk antibodi yang dapat memperkuat daya tahan tubuh. Pengobatan spesifik dikerjakan dengan penyuntikan sel leukemia yang telah diradiasi. Dengan cara ini diharapkan akan terbentuk antibodi yang spesifik terhadap sel leukemia, sehingga semua sel patologis akan dihancurkan sehingga diharapkan penderita leukemia dapat sembuh sempurna.

6. Cara pengobatan.

Setiap klinik mempunyai cara tersendiri bergantung pada pengalamannya. Umumnya pengobatan ditujukan terhadap pencegahan kambuh dan mendapatkan masa remisi yang lebih lama. Untuk mencapai keadaan tersebut, pada prinsipnya dipakai pola dasar pengobatan sebagai berikut:

a. Induksi

Dimaksudkan untuk mencapai remisi, yaitu dengan pemberian berbagai obat tersebut di atas, baik secara sistemik maupun intratekal sampai sel blast dalam sumsum tulang kurang dari 5%.

b. Konsolidasi

Yaitu agar sel yang tersisa tidak cepat memperbanyak diri lagi.

c. Rumat (maintenance)

Untuk mempertahankan masa remisi, sedapat‑dapatnya suatu masa remisi yang lama. Biasanya dilakukan dengan pemberian sitostatika separuh dosis biasa.

d. Reinduksi

Dimaksudkan untuk mencegah relaps. Reinduksi biasanya dilakukan setiap 3‑6 bulan dengan pemberian obat‑obat seperti pada induksi selama 10‑14 hari.

e. Mencegah terjadinya leukemia susunan saraf pusat.

Untuk hal ini diberikan MTX intratekal pada waktu induksi untuk mencegah leukemia meningeal dan radiasi kranial sebanyak 2.4002.500 rad. untuk mencegah leukemia meningeal dan leukemia serebral. Radiasi ini tidak diulang pada reinduksi.

f. Pengobatan imunologik

Diharapkan semua sel leukemia dalam tubuh akan hilang sama sekali dan dengan demikian diharapkan penderita dapat sembuh sempurna.

(FKUI, 1985)

G. PATHWAYS

Proliferasi sel kanker

Sel kanker bersaing dengan sel normal

Untuk mendapatkan nutrisi

Infiltrasi

Sel normal digantikan dengan

Sel kanker

Depresi sumsum metabolisme infiltrasi infiltrasi

Tulang S S P ekstra medular

Sel kekurangan meningitis pembesaran limpa,

makanan leukemia liver,nodus limfe, tulang

Eritrosit leukosit faktor tekanan

Pembekuan jaringan nyeri tulang tulang

& persendian mengecil&

Anemia infeksi perdarahan lemah

Demam trombositopeni fraktur

fisiologis

H. MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL PADA ANAK DENGAN ACUT LIMPHOSITYC LEUCEMIA

Adanya keganasan menimbulkan masalah keperawatan, antara lain:

1. Intoleransi aktivitas

2. Resiko tinggi infeksi

3. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuahn

4. Resiko cedera (perdarahan)

5. Resiko kerusakan integritas kulit

6. Nyeri

7. Resiko kekurangan volume cairan

8. Berduka

9. Kurang pengetahuan

10. Perubahan proses keluarga

11. Gangguan citra diri / gambaran diri

I. PERAWATAN PADA ANAK DENGAN ACUT LIMPHOSITYC LEUCEMIA

1. Mengatasi keletihan / intoleransi aktivitas:

a. Kaji adanya tanda-tanda anemia: pucat, peka rangsang, cepat lelah, kadar Hb rendah.

b. Pantau hitung darah lengkap dan hitung jenis

c. Berikan cukup istirahat dan tidur tanpa gangguan

d. Minimalkan kegelisahan dan anjurkan bermain yang tenang

e. Bantu pasien dalam aktivitas sehari-hari

f. Pantau frekuensi nadi, prnafasan, sebelum dan selama aktivitas

g. Ketika kondisi membaik, dorong aktivitas sesuai toleransi

h. Jika diprogramkan, berikan packed RBC

2. Mencegah terjadinya infeksi

a. Observasi adanya tanda-tanda infeksi, pantau suhu badan laporkan jika suhu > 38^oC yang berlangsung > 24 jam, menggigil dan nadi > 100 x / menit.

b. Sadari bahwa ketika hitung neutrofil menurun (neutropenia), resiko infeksi meningkat, maka:

1). Tampatkan pasien dalam ruangan khusus

2). Sebelum merawat pasien: cuci tangan dan memakai pakaian pelindung, masker dan sarung tangan.

3). Cegah komtak dengan individu yang terinfeksi

c. Jaga lingkungan tetap bersih, batasi tindakan invasif

d. Bantu ambulasi jika mungkin (membalik, batuk, nafas dalam)

e. Lakukan higiene oral dan perawatan perineal secara sering.

f. Pantau masukan dan haluaran serta pertahankan hidarasi yang adekuat dengan minum 3 liter / hari

g. Berika terapi antibiotik dan tranfusi granulosit jika diprogramkan

h. Yakinkan pemberian makanan yang bergizi.

3. Mencegah cidera (perdarahan)

a. Observasi adanya tanda-tanda perdarahan dengan inspeksi kulit, mulut, hidung, urine, feses, muntahan, dan lokasi infus.

b. Pantau tanda vital dan nilai trombosit

c. Hindari injesi intravena dan intramuskuler seminimal mungkin dan tekan 5-10 menit setiap kali menyuntik

d. Gunakan sikat gigi yang lebut dan lunak

e. Hindari pengambilan temperatur rektal, pengobatan rekatl dan enema

f. Hindari aktivitas yang dapat menyebabkan cidera fisik atau mainan yang dapat melukai kulit.

4. Memberikan nutrisi yang adekuat

a. Kaji jumlah makanan dan cairan yang ditoleransi pasien

b. Berikan kebersihan oral sebelum dan sesudah makan

c. Hindari bau, parfum, tindakan yang tidak menyenangkan, gangguan pandangan dan bunyi

d. Ubah pola makan, berikan makanan ringan dan sering, libatkan pasien dalam memilih makanan yang bergizi tinggi, timbang BB tiap hari

e. Sajikan makanan dalam suhu dingin / hangat

f. Pantau masukan makanan, bila jumlah kurang berikan ciran parenteral dan NPT yang diprogramkan.

5. Mencegah kekurangan cairan

a. Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi

b. Berikan antiemetik awal sebelum pemberian kemoterapi

c. Hindari pemberian makanan dan minuman yang baunya merangngsang mual / muntah

d. Anjurkan minum dalam porsi kecil dan sering

e. Kolaborasi pemberian cairan parenteral untuk mempertahankan hidrasi sesuai indikasi

6. Antisipasi berduka

a. Kaji tahapan berduka oada anak dan keluarga

b. Berikan dukungan pada respon adaptif dan rubah respon maladaptif

c. Luangkan waktu bersama anak untuk memberi kesempatan express feeling

d. Fasilitasi express feeling melalui permainan

7. Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien dan keluarga tentang:

a. Proses penyakit leukemia: gejala, pentingnya pengobatan / perawatan.

b. Komplikasi penyakit leukemia: perdarahan, infeksi dll.

c. Aktivitas dan latihan sesuai toleransi

d. Mengatasi kecemasan

e. Pemberian nutrisi

f. Pengobatan dan efek samping pengobatan

8. Meningkatkan peran keluarga

a. Jelaskan alasan dilakukannya setiap prosedur pengobatan / dianostik

b. Jadwalkan waktu bagi keluarga bersama anak tanpa diganggu oleh staf SR

c. Dorong keluarga untuk express feelings

d. Libatkan keluarga dalam perencanaan dan pelaksanaan perawatan si anak

9. Mencegah gangguan citra diri / gambaran diri

a. Dorong pasien untuk express feelings tentang dirinya

b. Berikan informasi yang mendukung pasien ( misal; rambut akan tumbuh kembali, berat badan akan kembali naik jika terapi selesai dll.)

c. Dukung interaksi sosial / peer group

d. Sarankan pemakaian wig, topi / penutup kepala.

DAFTAR PUSTAKA

1. Betz, Sowden. (2002). Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Edisi 2. Jakarta, EGC.

2. Suriadi, Yuliani R. (2001). Asuhan Keperawatan pada Anak. Edisi I. Jakarta, CV Sagung Seto.

3. Reeeves, Lockart. (2002). Keperawatan Medikal Bedah. Cetakan I. Jakarta, Salemba Raya.

4. FKUI. (1985). Ilmu Kesehatan Anak. Volume 1. Jakarta, FKUI.

5. Sacharin Rosa M. (1993). Prinsip Perawatan Pediatri. Edisi 2. Jakarta : EGC.

6. Gale Danielle, Charette Jane. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi, Jakarta : EGC.

7. Price Sylvia A, Wilson Lorraine Mc Cart .(1995). Patofisiologi. Jakarta : EGC

8. Sutarni Nani.(2003). Prosedur Dan Cara Pemberian Obat Kemoterapi. Disampaikan Pada Pelatihan Kemoterapi Di RS Kariadi Semarang, Tanggal 13-15 November 2003.

Askep CA Serviks

2015-03-20T19:32:00.001-07:00

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Secara umum kanker serviks diartikan sebagai suatu kondisi patologis, dimana terjadi pertumbuhan jaringan yang tidak terkontrol pada leher rahim yang dapat menyebabkan gangguan terhadap bentuk maupun fungsi dari jaringan leher rahim yang normal. Pada kasus keganasan secara obyektif masih belum bisa diketahui secara pasti akibat belum akuratnya data-data penunjang untuk dapat ditegakkanya suatu diagnose kanker serviks. Adanya tanda-tanda keganasan yang diketahui dari hasil Pap smear bukan merupakan tanda pasti dari kanker serviks sehingga penegakan diagnose harus ditunjang dengan hasil biopsi. Kondisi ini dipersulit oleh karena derajat kanker klien masih tahap dini sehingga secara makroskopis penegakan diagnosenya masih belum akurat.

Jika dilihat dari etiologi terjadinya kanker leher rahim, pada kasus ini tidak ditemukan kecurigaan keterlibatan salah satu faktor secara dominan, seperti perilaku seksual klien maupun pasangan, faktor karsinogenik dari lingkungan maupun penyakit yang bisa menjadi predisposisi timbulnya kanker serviks. Penelusuran terhadap keturunan sebagai upaya penemuan faktor genetika, juga tidak mampu dijadikan pedoman faktor yang terlibat dalam terjadinya kanker pada klien.

Kebiasaan penggunaan pembersih vagina (Lab. Ilmu Penyakit Kandungan RSUD Dr. Soetomo, 1994), dapat menjadi predisposisi timbulnya vaginitis maupun infeksi jamur lainnya. Dengan demikian dapat diasumsikan bahwa bisa saja kontak dengan pembersih vagina ini menjadi faktor pencetus gangguan keseimbangan asam basa dalam vagina yang dapat mempermudah timbulnya infeksi 1ntravgina baik oleh bakteri maupun virus yang pada akhirnya dapat menyebabkan iritasi dan tanda-tanda keganasan.

kanker serviks masih merupakan momok bagi semua wanita dan merupakan masalah besar dalam upaya pengembangan kesehatan di Indonesia sehingga penatalaksanaannya memerlukan partisipasi dan kerjasama dari semua pihak termasuk profesi keperawatan.

B. Tujuan

1. Tujuan Instruksional Umum

Untuk memberikan Asuhan Keperawatan kepada ibu dengan Suspek Ca. Serviks di ruang B3 gynekologi

2. Tujuan Intruksional Khusus

a. Dapat melakukan pengkajian pada ibu dengan suspek Ca. Cervik

b. Dapat menetapkan rencana keperawatan pada ibu dengan suspek Ca. Serviks

c. Dapat menerapkan rencana keperawatan pada ibu dengan suspek Ca. Serviks.

d. Dapat melakukan evaluasi keperawatan pada ibu dengan suspek Ca. Serviks.

C. Metode Penulisan

Metode penulisan makalah ini menggunakan metode studi kasus dengan pengumpulan data secara observasi langsung dan wawancara.

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian

Kanker servik atau kanker leher rahim adalah tumor ganas yang tumbuh didalam leher rahim atau serviks (bagian terendah dari rahim yang menempel pada puncak vagina) sebagai akibat dari adanya pertumbuhan yang tidak terkontrol (Winkjosastro, 1999).

Kanker serviks adalah penyakit akibat dari tumor ganas pada daerah mulut rahim sebagai akibat dari adanya pertumbuhan jaringan yang tidak terkontrol dan merusak jaringan normal di sekitarnya (FKUI, 1990)

B. Etiologi

Menurut (Winkjosastro, 1999) Penyebab terjadinya kelainan pada sel-el serviks tidak diketahui secara pasti, tetapi terdapat beberapa faktor resiko yang berpengaruh terhadap terjadinya kanker servik yaitu:

1. HPV (Human Papiloma virus) adalah virus penyebab kutil genetalis (Kondiloma akuminota) yang ditularkan melalui hubungan seksual, varian yang sangat berbahaya adalah HPV tipe 16,18,45 dan 56.

2. Merokok; tembakau merusak sistem kekebalan dan mempengaruhi kemampuan tubuh untuk melawan infeksi HPV pada serviks.

3. Hubungan seksual pertama dilakukan pada usia dini.

4. Berganti-ganti pasangan seksual.

5. Jumlah kehamilan dan partus; kanker serviks terbanyak dijumpai pada wanita yang sering partus semakin besar kemungkinan mendapat karsinoma serviks

6. AKDR (Alat kontrasepsi dalam rahim); Pemakaian AKDR akan berpengaruh terhadap serviks yaitu bermula dari erosi serviks yang kemudian menjadi ineksi yang berupa radang yang terus menerus.

7. Infeksi herpes genetalis atau infeksi klamida menahun.

8. Golongan ekonomi lemah (karena tidak mapu melaksanakan pupsmear secara rutin) erat kaitanya dengan gizi, imunitas dan kebersihan perorangan.

C. Patofisiologi

Pada awal perkembangannya kanker serviks tidak memberi tanda-tanda dan keluhan, pada pemeriksaan dengan spekulan, tampak sebagai porsio yang erosif (Metaplasia Squamora) yang fisiologik atau patologik. Tumor dapat tumbuh:

1. Eksofilik, mulai dari squamo – columnar (SCJ) ke arah lumen vagina sebagai masa proliferatif yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis

2. Endofilik, mulai dari SCJ tumbuh ke dalam stroma servik dan cenderung untuk mengadakan infiltrasi menjadi ulkus

3. Ulseratif, mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan serviks dengan melibatkan awal fornless vagina untuk menjadi ulkus yang luas.

Servik yang normal secara alami mengalami proses metaplasia (erosio) akibat saling desak mendesaknya kedua jenis epitel yang melapisi, dengan masuknya mutagen yang erosif (metaplasia skuamosa) yang semula fisiologik berubah menjadi patologik (diplastik – diskoriotik) melalui tingkatan NIS – I, II, III dan KIS yang akhirnya menjadi karsinoma invasive dan proses keganasan akan berjalan terus. Umumnya fase prainvasif berkisar antara 3-20 tahun (rata-rata 5-10 tahun). Histopatologik sebagian besar (95-97%) berupa epidermoid atau squamor cell carsinoma, sisanya adenokarsinoma, clearcell carsinoma / mesonephroid carsinoma dan yang paling jarang adalah sarkoma.

Penyebaran pada umumnya secara limfogen melalui pembuluh getah bening menuju 3 arah : ke arah fornless dan dinding vagina, ke arah corpus uterus dan ke arah parametrium. Pada tingkat lanjut dapat menginfiltrasi septum rektovaginal dan kendung kemih.

D. Klasifikasi Karsinoma Serviks Berdasarkan Tingkat Keganasan

Tingkat keganasan klinik menurut FIGO, 1978 dikutip oleh Wiknjosastro, 1999

O : Karsinoma Insitu (KIS) atau karsinoma intraepitel, membrana basalis masih utuh

I : Proses terbatas pada serviks walaupun ada perluasan ke korpus uteri

Ia : Karsinoma mikroinvasif, bila membrana kasalis sudah rusak dan sel tumor sudah memasuki stroma tidak lebih dari 1 mm, dan sel tumor tidak terdapat dalam pembuluh limfe atau pembuluh darah

Ib.occ (Ib occult = tersembunyi) : secara klinis tumor belum tampak sebagai karsinoma tetapi pada pemeriksaan histopatalogik ternyata sel tumor telah mengadakan invasi stroma melebihi Ia

Ib : secara klinis sudah diduga adanya tumor yang histologik menunjukkan invasi ke dalam stroma serviks uteri

II : proses keganasan sudah keluar dari serviks dan menjalar ke 2/3 bagian atas vagina dan ke parametrium, tetapi tidak sampai dinding panggul

IIa : penyebaran hanya ke vagina, parametrium masih bebas dari infiltrat tumor

IIb : penyebaran ke parametrium, uni/bilateral tetapi belum sampai dinding panggul

III : penyebaran telah sampai ke 1/3 bagian distal vagina atau ke parametrium sampai dinding panggul

IIIa : penyebaran sampai ke 1/3 bagian distal vagina sedang ke parametrium tidak dipersoalkan asal tidak sampai dinding panggul

IIIb : penyebaran sudah sampai dinding panggul, tidak ditemukan daerah bebas infiltrasi antara tumor dengan dinding panggul (frozen pelvic) atau proses pada tingkat klinik I dan II, tetapi sudah ada gangguan faal ginjal

IV : proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan melibatkan mukosa rectum dan atau kandung kemih (dibuktikan secara histologik) atau telah terjadi metastase keluar panggul atau ke tempat-tempat yang jauh

IVa : proses sudah keluar dari panggul kecil, atau sudah menginfiltrasi mukosa rectum dan atau kandung kemih

IVb : telah terjadi penyebaran jauh

Sedangkan pembagian tingkat keganasan menurut sistem TNM

T : tak ditemukan tumor primer

T₁S : karsinoma pra-invasif, ialah KIS (karsinoma insitu)

T₁ : karsinoma terbatas pada serviks (walaupun adanya perluasan ke korpus uteri)

T₁a : pra-klinik adalah karsinoma yang invasive dibuktikan dengan pemeriksaan histologik

T₁b : secara klinis jelas karsinoma yang invasive

T₂ : karsinoma telah meluas sampai di luar serviks, tetapi belum sampai dinding panggul, atau karsinoma telah menjalar ke vagina, tetapi belum sampai 1/3 bagian distal

T₂a : karsinoma belum menginfiltrasi parametrium

T₂b : karsinoma telah menginfiltrasi parametrium

T₃ : karsinoma telah melibatkan 1/3 bagian distal vagina atau telah mencapai dinding panggul

T₄ : karsinoma telah menginfiltrasi mukosa rectum atau kandung kemih atau meluas sampai di luar panggul

T₄a : karsinoma melibatkan kandung kemih atau rektum saja dan dibuktikan secara histologik

T₄b : karsinoma telah meluas sampai di luar panggul

Nx : bila tidak memungkinkan untuk menilai kelenjar limfe regional. Tanda -/+ ditambahkan untuk ada / tidaknya informasi mengenai pemeriksaan histologik, jadi : NZ + atau NX-

N₀ : tidak ada deformite kelenjar limfe pada limfografi.

N₁ : kelenjar limfe regional berubah bentuk sebagaimana ditunjukkan oleh cara-cara diagnostik yang tersedia (misal : limfografi, CT-Scan panggul)

N₂ : teron massa padat dan melekat pada dinding panggul dengan celah bebas infiltra dan diantara masa ini dengan tumor.

M₀ : tidak ada metastase berjarak jauh.

M₁ : terdapat metastase berjarak jauh, termasuk kelenjar limfe di atas biforkosia arteri ilioka komunis.

E. Manifestasi Klinik

Manifestasi klinik dari karsinoma servik meliputi:

1. Keputihan yang makin lama makin berbau akibat infeksi dan nekrosis jaringan.

2. perdarahan yang terjadi diluar senggama (tingkat II dan III).

3. Perdarahan yang dialami segera setelah senggama (75-80%).

4. Pedarahan spontan saat defekasi.

5. perdarahan spontan pervaginam.

6. Anemi akibat perdarahan berulang

7. Rasa nyeri akibat infiltrasi sel tumor keserabut saraf.

F. Pemeriksaan Diagnostik

1. Sitologi / pap smear

Keuntungan : murah dapat memeriksa bagian-bagian yang tidak terlihat.

Kelemahan : tidak dapat menentukan dengan tepat lokalisasi.

2. Schillentest

Epitel karsinoma serviks tidak mengandung glycogen karena tidak mengikbat yodium maka epitel karsinoma yang normal akan berwarna coklat tua, sedang yang terkena karsinoma tidak berwarna.

3. Fotoskopi

Keuntungan : dapat melihat jelas daerah yang bersangkutan sehingga mudah untuk melakukan biopsi.

Kelemahan : hanya dapat memeriksa daerah yang terlihat saja yaitu porsio, sedang kelainan pada squamea columner juction dan intraservikal tidak terlihat.

4. Kolpomikroskopi

Melihat hapusan (pop smear) dengan pembesaran sampai 200 kali.

5. Biopsi

Dengan biopsy dapat ditemukan atau ditentukan jenis karsinomanya.

6. Konisasi

Dengan cara mengangkat jaringan yang berisi selaput lendir serviks dan epitel gepeng serta kelenjarnya. Dilakukan bila hasil sitologi dan pada servik tidak tampak kelainan-kelainan yang jelas.

G. Penatalaksanaan

Terapi karsinoma serviks dilakukan bilamana diagnosa telah dipastikan secara histologik dan sesudah dikerjakan perencanaan yang matang oleh tim kanker / tim onkologi.

1. Pada Tingkat Klinis (KIS) tidak dibenarkan dilakukan elektrokoagulasi, elektrofigerasi, bedah krio atau dengan sinar laser, kecuali bila yang menangani seorang ahli dalam kolposkopi dan penderinta masih muda dan belum mempunyai anak. Jika penderitanya telah cukup anak dan cukup tua dilakukan histerektomi sederhana. Jika operasi merupakan suatu kontraindikasi aplikasi radium dengan dosis 6500 – 7000 rads/c by dititik A tanpa penambahan penyinaran luar.

2. Pada tingkat klinik Ia penanganannya seperti pada KIS

3. Pada tingkat klinik Ib, Ib OCC dan IIa dilakukan histerektomi medical dengan limfatenektomi panggul, pasca bedah biasanya dilanjutkan dengan penyinaran, tergantung ada / tidaknya sel tumor dalam kelenjar limfe regional yang diangkat.

4. Pada tingkat IIb, III dan IV tidak dibenarkan melakukan tindakan bedah, tindakan primer adalah radioterapi.

5. Pada tingkat klinik IVa dan IVb penyinaran hanya bersifat paliatif, pemberian kematherapi dapat dipertimbangkan.

H. Pengkajian Fokus

Pengumpulan data pada pasien dan keluarga dilakukan dengan cara anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

1. Data pasien : identitas pasien, usia, status perkawinan, pekerjaan, jumlah anak, agama jenis kelamin dan pendidikan terakhir.

2. Keluhan utama : keluhan pasien yang paling menonjol

3. Riwayat penyakit sekarang dan dahulu.

4. Riwayat obstetri : GPA, infeksi masa nifas, operasi kandungan, tumor

5. Riwayat keluarga

6. Pemeriksaan fisik

7. Pemeriksaan penunjang

a. Kemoterapi (smostatika) pada karsinoma serviks

Peranan kemoterapi pada karsinoma serviks masih dalam tahap penelitian, kebanyakan terapi sitostika hanya bersifat adjuvant (tambahan). Pengobatan standar operasi dan radiasi. Pegmen yang sering digunakan adalah :

- Mitomycin C (CMMC) sebagai terapi tunggal

- Mitomycin C – 6 Flaarounracil (MMC – 5 FV)

- Mitomycin C – Bleomicin (BM)

Atau kombinasi berdasarkan air platinum misalnya :

- Mitomycin C – Cisplatinum (MMC-P)

- Mitomycin C – Oncovin – Cisplatinum – Bleamycin (MOPB)

- Pirubian – Cisplatinom (EP)

- Cisplatinum – Vinblastin – Bleomycin (PVB)

Respon pengobatan dengan sistastika berkisar antara 19–50%, Pemberian sitastika pada karsinoma serviks dilakukan sebelum terapi pembedahan atau radiasi. Pemberian sitostatika cara ini disebut sebagai terapi neoadjuvant dengan hasil cukup menggembirakan.

Syarat pemberian :

Sebelum pengobatan dimulai syarat atau kondisi harus dipenuhi yaitu:

1) Keadaan umum harus baik / cukup baik

2) Penderita mengerti tujuan pengobatan dan mengetahui efek samping yang akan terjadi

3) Faal ginjal (kadar ureum < 40 mg% dan kreatinin < 1,5 mg%) dan faal hati baik

4) Diagnosis histopatologis diketahui

5) Jenis kanker diketahui sensitif terhadap kemoterapi

6) Hemoglobin > 10 gr %

7) Leukosit > 5000 /ml

8) Trombosit > 100.000 /ml

Efek Toksik

Gejala-gejala toksik yang sering tampak adalah :

1) Efek pada fraktur digestivus : gingivitis, stomatitis, diare, mual, muntah dan perdarahan usus.

2) Gangguan sumsum tulang : anemi, leukopeni dan trombositopeni

3) Gangguan faal hati, kenaikan suhu, hiperpigmentasi kulit dan gatal-gatal

4) Gangguan faal ginjal, kenaikan kadar ureum dan kreatinin

5) Alopesia juga sering dijumpai

Untuk mengetahui pengaruh toksik sebaiknya tiap minggu dilakukan pemeriksaan laboratorium. Apabila jumlah leukosit < 3000 /ml, kadar Hb < 8 gr% dan trombosit < 100.000 /ml tanpa gejala lain yang berat, pengobatan harus segera ditunda atau dihentikan, setelah keadaan pulih pengobatan dapat diteruskan mula-mula ½ dosis, kemudian ¾ sampai dosis penuh apabila tidak tampak pengaruh hoksik lagi. Untuk mengatasi gejala-gejala ringan seperti mual-muntah diobati secara sintomatik, anemi. Leukopeni dan trombositopeni dapat diobati dengan transfusi darah segar atau tranfusi eritrosit, trombosit atau leukosit.

Evaluasi pengobatan :

1) Lama hidup

Merupakan indeks yang sangat baik untuk menilai respon pengobatan karena tujuan pengobatan adalah memperpanjang hidup tanpa penurunan kualitas hidup.

2) Obyektif

- Complete Respons (CR), lesi yang ada hilang semua dan tidak ada lesi baru.

- Partial Respons (PR), ukuran diameter (2 diameter saling tegak lurus) mengecil 50%.

- No Change (NC), tidak ada perubahan ukuran tumor, bertambah atau berkurang 25%, tidak ada lesi baru.

- Progres Disease (PD), ukuran tumor bertambah lebih dari 25% atau ada lesi baru.

b. Radioterapi pada karsinoma serviks

Dalam menentukan dosis dan teknik radiasi pada pengobatan karsinoma serviks perlu dipertimbangkan faktor daya toleransi dari jaringan-jaringan di dalam rongga pelvis. Jaringan penyusunan serviks merupakan jaringan yang paling tahan terhadap radiasi dibandingkan jaringan tubuh lainnya. Dosis antara 20.000 – 30.000 rad dalam 2 minggu masih dalam batas daya tahannya. Pembatasan dosis ditentukan oleh daya tahan dari usus, ureter dan kantung kemih, karena organ tersebut mempunyai daya toleransi yang lebih rendah. Dosis radiasi lokal melebihi 500 rd dapat menimbulkan reaksi-reaksi yang cukup berat seperti timbulnya ulserasi pada mukosa yang dapat menimbulkan fisiola.

Teknik radiasi :

1) Radiasi lokal (Intrakaviter)

- Radium atau zat radioaktif lainnya diletakkan intravaginal dan intrauterine dengan menggunakan aplikator.

- Pada teknik sockholm digunakan radiasi dengan muatan radium yang agak tinggi, diberikan 2 kali dengan waktu diantaranya 3 minggu, dengan tiap kali pemasangan berlangsung 24-30 jam. Radium diberikan intra uterin dan intravaginal. Untuk menghindarkan tingginya dosis di rectum dan buli dipergunakan kain basa yang diletakkan antara box dan dinding posterior dan anterior vagina. Teknik ini memberikan dosis radiasi yang tinggi pada serviks, fundos dan rongga vagina proksimal, tetapi relatif rendah ke arah lateral.

- Teknik paris digunakan radium bermuatan lebih rendah dan diberikan hanya … antara 96-200 jam. Aplikasi intervaginal terdiri 2 buah silinder yang … bermuatan 13,3 mg dan di muka ostium bermuatan 6,6 mg.

- Teknik Manchester menggunakan muatan radium lebih Rendah dari Stockholm. Umumnya diberikan Ditetapkan dalam rad.

2) Teknik After – Loading

- After loading manual : aplikator intrauterine dan dipasang menggunakan radiodiagnostik / lokalisator.

- Remote controlled after – loading system, setelah tempat penyimpanan radioaktif, cara memasukkan obat .selesai tombol lain ditekan sehingga zat radiokatif .

3) Radiasi Eksternal

- Luas lapangan penyinaran meliputi daerah kelenjar limfe sekitar a.abstruttora sampai pertemuan a.dilkomunis biasanya luasnya 15 x 12 cm – 15 x 18 cm. Daerah yang telah mendapat radium intrakaviter selebar antara titik 4 kanan dan kiri ditutup dengan blok timah hitam. Penutupan dilakukan pula pada daerah kaputfermorsis dan sebagian pelvis lateral bagian atas untuk mengurangi bahaya usus-usus terkena radiasi. Dosis yang masih termasuk dosis toleransi ialah 200 rad sehari, 5 x seminggu dan out dosis total sekitar 500 rad dalam 5 minggu. Dapat pula diberikan 300 rad tiap kali, 3x seminggu dengan dosis total 4500 rad.

Kombanasi antara radiasi lokal (intrakaviter) dan radiasi eksternal merupakan pilihan yang umumnya diberikan dengan cara :

1) Radiasi lokal (intrakaviler) dapat memberikan dosis yang tinggi dan korpus uteris, tetapi dosis cepat menurun pada jaringan di sekitarnya, sehingga dosis ke rectum, sigmoid, kandung kemih dan ureter dapat dibatasi sampai batas-batas daya tolerensi.

2) Kemungkinan timbulnya metastase limfogen pada ca.serviks cukup tinggi oleh karena itu kelenjar-kelenjar di dalam panggul kecil harus mendapat penyinaran juga. Dosis radiasi intrakaviter cepat menurun di luar uterus, sehingga dosis yang sampai kelenjar limfe sangat rendah. Untuk dapat mencapai dosis yang mengamankan metastase kelenjar limfe ini diperlukan penyinaran luar yang dapat memberikan distribusi dosis yang merata pada daerah yang lebih luas.

Kombinasi radiasi eksternal dan intrakaviter bergantung pada stadium ca.cerviks.

- Stadium I + I : aplikasi raium 6500 rad dengan 2x aplikasi.

Radiasi eksternal : 5000 rad/5 minggu dengan blok timah pada daerah aplikasi radium.

- Stadium III : pertama-tama radiasi eksternal seluruh pelvis (tanpa blok timah) 2000-3000 rad, kemudian aplikasi radium 4500-5000 rad.

- Stadium IV : hanya radiasi eksternal untuk pengobatan

(Wiknjosastro, 1999)

J. Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

1. Gangguan perfusi jaringan (anemia) berhubungan dengan perdarahan intra servikal.

Tujuan : setelah diberikan perawatan selama 3 x 24 jam diharapkan perfusi jaringan membaik.

Kriteria hasil :

a. Perdarahan intra servikal berkurang

b. Konjungtiva tidak anemis

c. Mukosa bibir lembab dan kemurahan

d. Ektremitas hangat

e. Tanda vital dalam batas normal

Intervensi:

§ Observasi tanda vital setiap 8 jam

§ Observasi perdarahan (jumlah, warna, lama)

§ Kolaborasi

- Pemasangan tampon vagina

- Therapi untuk menghentikan perdarahan dan anemia

- Pemberian oksigen (bila perlu)

- Pemeriksaan laboratorium : Hb

2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan melalui rute normal, abnormal, mual-muntah, perdarahan.

Tujuan : klien menunjukkan keseimbangan cairan yang adekuat setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam.

Kriteria hasil :

§ Membran mukosa lembab

§ Turgor baik

§ TTV stabil

§ Intake dan output seimbang

Intervensi :

§ Pantau masukan dan haluaran urine

§ Evaluasi TTV setiap 8 jam

§ Evaluasi nadi perifer dan pengisian kapiler

§ Kaji turgor kulit dan kelembaban membran mukosa

§ Dorong pemasukan cairan sesuai toleransi klien

§ Observasi adanya mual-muntah dan perdarahan

§ Kolaborasi pemberian cairan sesuai indikasi

§ Kolaborasi pemeriksaan laboratorium

3. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan sekunder adanya imonosupresi, supresi sumsum tulang dan pengeluaran pervaginaan.

Tujuan : tidak terjadi infeksi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam.

Kriteria hasil :

§ Tidak ada tanda-tanda infeksi

§ TTV dalam batas normal

§ Hasil laboratorium dalam batas normal : leukosit

Intervensi :

§ Tekankan klien pada hygiene personal khususnya hygiene perineal dan oral.

§ Pantau TTV

§ Gerakan prinsip aseptic dalam memberikan perawatan.

§ Tempatkan klien pada lingkungan yang terhindar dari infeksi

§ Kolaborasi pemeriksaan kultur

§ Kolaborasi pemberian antibiotik

§ Kolaborasi pemeriksaan laboratorium : leukosit

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan stomatitis, mual-mual dan anoreksia.

Tujuan : status nutrisi dipertahankan untuk memenuhi kebutuhan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam.

Kriteria hasil :

§ Konjungtiva tidak anemis

§ Sklera tidak ikterik

§ BB dalam batas normal

§ Hasil laboratorium dalam batas normal

Intervensi :

§ Pantau masukan makanan setiap hari

§ Ukur BB setiap hari / sesuai indikasi

§ Dorong klien untuk makanan tinggi kalori dan protein

§ Identifikasi suasana makan yang menyenangkan

§ Dorong klien untuk makan sedikit tetapi sering

§ Kolaborasi :

- Pemberian obat sesuai indikasi

- Pemeriksaan laboratorium : Hb

5. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan invasi kanker ke serabut saraf.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan klien tahu cara mengatasi nyeri.

Kriteria hasil :

§ Klien mampu melakukan teknik / cara-cara mengatasi nyerinya.

§ Intensitas nyeri berkurang

§ Ekspresi muka dan tubuh rileks

Intervensi :

§ Kaji karakteristik nyeri – PQRST

§ Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi

§ Libatkan keluarga dalam melakukan intervensi

§ Kolaborasi pemberian analgetik

§ Kaji efektifitas analgetik.

6. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan pengobatannya.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan perawatan selama 1 x 30 menit ansietas / cemas berkurang.

Kriteria hasil :

§ Ansietas berkurang

§ Klien mengutarakan cara untuk menurunkan berat badan

Intervensi :

§ Kaji tingkat ansietas klien

§ Berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya

§ Identifikasi support system dalam keluarga

§ Dorong diskusi terbuka system dalam keluarga

7. Kurang pengetahuan tentang penyakit dan pengobatannya berhubungan dengan tidak mengenai sumber informasi.

Tujuan : setelah diberikan tindakan perawatan selama 1 x 30 menit klien dan keluarga tahu tentang penyakit dan pengobatannya.

Kriteria hasil :

§ Klien mampu menyebutkan cara pengobatan penyakitnya

§ Klien mampu menyebutkan efek samping pengobatan

Intervensi :

§ Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang ca.cervik dan pengobatannya

§ Berikan pendidikan kesehatan tentang ca.cerviks dan pengobatannya.

8. Gangguan body image berhubungan dengan bau tidak enak pada vagina, alcopesia akibat efek pengobatan.

Tujuan : setelah diberikan tindakan perawatan, konsep diri dan persepsi diri dan persepsi klien menjadi stabil.

Kriteria hasil :

§ Klien mampu mengekspresikan perasaannya

§ Klien mampu membagi perasaan dengan keluarga dan perawat.

§ Klien mampu menerima perubahan pada dirinya

§ Klien mampu berpartisipasi dalam perawatan diri

Intervensi :

§ Kontak dengan klien sering dan perlakuan klien dengan hangat dan sikap positif

§ Berikan dorongan pada klien untuk mengekskresikan perasaan dan pikiran tentang kondisi, kemajuan, prognosa, sifat pendukung dan pengobatan.

§ Bantu klien mengidentifikasi potensial kesempatan untuk hidup mandiri, hubungan inter personal, kekuatan pribadi dan pengertian serta perkembangan spiritual dan normal.

§ Kaji respon negatif terhadap perubahan penampilan

§ Bantu dalam penatalaksanaan alopesia sesuai dengan kebutuhan.

9. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan kemoterapi, radiasi dan penurunan imonulogis.

Tujuan : klien tidak mengalami kerusakan integritas kulit setelah diberikan perawatan selama 3 x 24 jam

Kriteria hasil :

§ Integritas kulit utuh

Intervensi :

§ Kaji kulit dari efek samping terapi kanker

§ Gunakan air hangat dan sabun ringan pada waktu mandi

§ Anjurkan klien untuk tidak menggaruk

§ Ubah posisi / alih baring sesering mungkin

§ Hindari untuk memakai krim apapun kecuali resep dari dokter

§ Kolaborasi pemberian obat topical.

10. Perubahan pola seksual berhubungan dengan bau tidak enak pada vagina.

Tujuan : pola seksual tidak mengalami perubahan / gangguan setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam.

Kriteria hasil :

§ Klien / pasangan dapat mengungkapkan penerimaan akan perubahan pola seksual.

Intervensi :

§ Jelaskan efek penyakit, kesehatan fungsi seksual

§ Diskusikan perasaan klien terhadap fungsi seksual

§ Diskusikan masalah tersebut dengan pasangan

§ Beri waktu sendiri untuk klien membicarakan masalah pola seksual.

DAFTAR PUSTAKA

Bagian Obstetri & Ginekologi FK. Unpad.1993. Ginekologi. Elstar. Bandung

Carpenito,Lynda Juall, 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.EGC. Jakarta

Friedman,Borten,Chapin. 1998. Seri Skema Diagnosa & Penatalaksanaan Ginekologi. Edisi 2. Bina Rupa Aksara. Jakarta

Galle,Danielle. Charette,Jane. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi. EGC. Jakarta.

Hartono,Poedjo. 2000. Kanker Serviks, Leher Rahim & Masalah Skrining Di Indonesia. Kursus Pra Kongres KOGI XI Denpasar.Mombar Vol. 5 No.2 Me] 2001

............... 2001. Diktat Kuliah Ilmu Keperawatan Maternitas TA: 2000/2001 PSIK.FK. Unair,Surabaya.

Saifudin,Abdul Bari dkk, 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo & JNKKR -POGI, Jakarta.

ASKEP CA OVARI

2015-03-20T19:28:00.002-07:00

BAB I

PENDAHULUAN

Ovarium mempunyai fungsi yang sangat krusial pada reproduksi dan menstruasi. Gangguan pada ovarium dapat menyebabkan terhambatnya pertumbuhan, perkembangan dan kematangan sel telur. Gangguan yang paling sering terjadi adalah kista ovarium, sindrom ovarium polikistik, dan kanker ovarium

Keganasan ovarium merupakan 6 kasus kanker terbanyak dan merupakan penyebab kematian oleh karena keganasan ginekologi. Terdapat variasi yang luas insidensi keganasan ovarium, rerata tertinggi terdapat di Negara Skandinavia (14,5-15,3 per 100.000 populasi).5 Di Amerika insidensi keganasan ovarium semua ras adalah 12,5 kasus per 100.000 populasi pada tahun 1988 sampai 1991.6

Untuk mencapai prognosis yang baik bagi penderita, tindakan pembedahan pengangkatan massa tumor yang adekuat sangatlah penting. Oleh karena itu diagnosis banding yang akurat antara tumor ovarium yang jinak atau ganas sangat penting, dalam manajemen intraoperasi maupun pasca operasi pada setiap kasus.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Ca ovarium adalah tumor ganas pada ovarium sesuai dengan klasifikasi histopatologis, karsinoma ovari dapat berupa primer berasal dari epithel ovarium, germ cell, stroma dan sekunder berasal dari metastase Ca dibagian tubuh yang lain.

(Arif Mansjoer, dkk, 1999).

Penyakit yang membuat frustasi bagi pasien dan pemberi perawatan karena awitanya tersembunyi dan tidak adanya gejala peringatan atau penyebab mengapa penyakit ini telah mencapai tahap lanjut ketika didiagnosa.

Penyakit yang merupakan penyebab utama kematian dari kanker reproduksi.

(Brunner & Suddarth : 1559, 2001).

B. ETIOLOGI

Penyebab Ca ovari belum diketahui pasti, adapun :

Faktor resiko

- Umur > 40 tahun

- Riwayat keluarga dengan Ca ovari

- Nuliparity (wanita yang belum pernah melahirkan)

- Riwayat infertil

- Riwayat perdarahan menstruasi yang banyak dan disminore.

- Obesitas terutama yang intake tinggi lemak hewani.

- Penggunaan obat stimulasi ovulasi untuk infertile.

- Kebiasaan menggunakan bedak pada vagina.

(Arief Mansjoer, dkk, 1999)

C. PATOFISIOLOGI

Biasanya Ca ovari berbentuk tumor epitel. Kadang-kadang adeno carsinoma. Ca ovari cenderung tumbuh dan menjalar tidak diketahui (manifestasi) hingga menyebabkan tekanan dekat organ atau distensi abdomen. Ketika tekanan dihubungkan dengan muncul manifestasi akhir, adanya malignant biasanya menjalar ke ovarium yang lain dan struktur lain. Ca ovari mungkin menyerang permukaan kandung kencing, omentum, hati dan organ lain. Ketika di pembuluh darah Pelvic menjadi berbelit-belit (ruwet) terjadi metostase jauh. Biasanya rute perjalanan termasuk limfa, darah, perluasan lokal dan penempatan peritoneal.

(Price, A. Sylvia : 384, 1994).

Tahap-tahap Ca ovarium :

1. Pertumbuhan terbatas pada ovarium.

2. Pertumbuhan mencakup satu atau kedua ovarium dengan perluasan pelvic.

3. Pertumbuhan mencakup satu atau kedua ovarium dengan metastase di luar pelvic / nodus inguinal atau retroperitoneal positif.

4. Pertumbuhan mencakup satu atau kedua ovarium dengan metastase jauh.

(Brunner & Suddarth Vol. 2 : 2001).

Stadium Ca ovari

· Stadium I : Tumor terbatas pada ovarium.

I A = Tumor terbatas pada satu ovarium, kapsul utuh, tidak ada jaringan tumor di permukaan ovarium.

I B = Tumor terbatas pada kedua ovarium, kapsul utuh, tidak ada jaringan tumor di kedua permukaan ovarium.

I C = Tumor terbatas pada satu / kedua ovarium, dengan keadaan kapsul ruptur, atau ada jaringan tumor di permukaan ovarium.

· Stadium II : Tumor pada satu atau kedua ovarium dengan penyekaran dalam rongga panggul.

II A = Perluasan / implantasi pada uterus dan atau pada tuba.

II B = Perluasan pada jaringan rongga panggul lainnya.

II C = Perluasan dalam rongga panggul dengan ditemukannya sel ganas pada analisis cairan ascites / dialysis peritoneal.

· Stadium III : Tumor pada satu atau kedua ovarium dengan metastase peritoneal yang dikonfirmasi secara mikroskopik di luar rongga panggul dan atau kelenjar getah bening regional.

III A = Metastase mikroskopik pada jaringan peritoneal dalam rongga panggul.

III B = Metastase mikroskopik pada jaringan peritoneal dalam rongga panggul dengan diameter < 20 mm.

III C = Metastase mikroskopil pada jaringan peritoneal dalam rongga panggul kurang, dengan diameter terbesar > 20 mm dan atau metastase kelenjar getah bening regional.

· Stadium IV : Pertumbuhan melibatkan satu atau kedua ovarium dengan penyebaran jauh, metastase ke parenkim hati.

(www.geocities.com)

Deteksi dini Ca ovarium dilakukan dengan :

1. PAP Smear

2. Pemeriksan pelvic, retro vaginal

3. Kemungkinan massa pelvic adalah ca ovarium, jika :

- Ukuran diameter < 5 cm, kemungkinan 3%

- Ukuran diameter antara 5 – 10 cm, kemungkinan 19%

- Ukuran diameter > 10 cm, kemungkinan 97%.

4. Pemeriksaan USG (transvagina)

5. Color Doppler duplex / triplex

6. CT Scan

7. Tumor marker (pertanda tumor) lewat pemeriksaan darah.

Bentuk lesi dicurigai sebagai keadaan pra kanker yang terdapat di permukaan ovarium yang menderita kanker, belum dapat dibuktikan (plaxale). Sehingga metode screening yang efektif pun belum dapat ditemukan. Lesi ini mungkin suatu bentuk pra kanker mungkin juga merupakan kelainan lanjut akibat proses kankernya. Jika dapat dibuktikan bahwa lesi tersebut mendahului kanker dan kemudian berkembang menjadi invasive, maka hal itu dapat dijadikan dasar untuk deteksi dini kanker ovarium.

D. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis pada tumor ovarium :

- Haid tidak teratur

- Ketegangan menstruasi yang terus meningkat

- Rasa tidak nyaman pada abdomen

- Darah menstruasi yang banyak (menoralgia) dan nyeri tekan pada payudara.

- Menopause dini

- Dyspopsia

- Tekanan pada pelvis

- Sering berkemih

- Malnutrisi

- Efusi pigura

- Konstripasi

- Ascites dengan dispnea.

(Mijakom, dkk 1995).

E. PENATALAKSANAAN

1. Operasi

2. Kemoterapi = 6 – 24 bulan

3. Biopsi multipel : jika masih ada tumor

a. Pencegahan primer

Beritahukan klien bahwa Ca ovari mungkin dapat dicegah oleh sesuatu yang mengganggu siklus ovulatory konstan seperti :

- Kehamilan full term > 1 kali

- Penggunaan kontrasepsi oral

- Brest – feeding

b. Pencegahan

- Dorong wanita untuk melakukan pemeriksaan pelvic secara rutin dengan pemeriksaan bimanual rectovagina.

- Berikan antigen CA-125 pada wanita dengan resiko tinggi.

- Lakukan transvaginal ultrasound yang dikombinasikan dengan pemeriksaan pelvic bimanual, dan pemeriksaan Doppler untuk lesi yang dicurigai.

(Purnawan Junaedi, 1997)

F. PENGKAJIAN FOKUS

1. Identitas

a. Usia : biasa terjadi usia > 40 tahun.

b. Jenis kelamin : perempuan

c. Pekerjaan

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

b. Riwayat kesehatan dahulu

Kaji apakah ada riwayat hipertensi, kanker, penyakit ginjal, DM.

c. Riwayat penyakit sekarang

Kaji apakah

d. Riwayat kesehatan keluarga

Kaji apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit DM, hipertensi, ginjal, kanker (baik kanker ovarium maupun kanker yang lain).

3. Pemeriksaan Fisik

a. Aktifitas

· Kelemahan

· Perubahan pada pola istirahat dan jam kebiasaan tidur pada malam hari, adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur, misal : nyeri, berkeringat.

b. Sirkulasi

· Palpasi

· Perubahan TD

c. Eliminasi

· Perubahan pada pola defekasi : konstipasi

· Perubahan eliminasi urine : sering berkemih

· Distensi abdomen

d. Makanan

· Anoreksia, mual, muntah

· Perubahan kelembaban atau turgor kulit.

· Penurunan BB.

e. Neurosensori

· Pusing, sincope.

f. Nyeri

Derajat nyeri bervariasi dari nyeri ringan sampai berat dihubungkan dengan proses penyakit.

g. Pernafasan

· Dispnea

· Efusi pleura

h. Seksualitas

Ketidakmampuan melakukan hubungan seksual karena proses penyakit.

i. Interaksi sosial

· Ketidakadekuatan sistem pendukung.

· Riwayat perkawinan (berkenaan dengan kepuasan di rumah, dukungan).

4. Pemeriksaan TTV

Normalnya TD = 120/80 mmHg

N = 80 – 100 x/mnt

RR = 24 x/mnt

S = 365 – 375 0C

5. Pemeriksaan Diagnostik

a. Pap Smear

Displasia seluler menunjukkan adanya kanker.

b. Ultra sound / CT Scan

Membantu mengidentifikasi ukuran / lokasi masa.

c. Laparoskopi

Dilakukan untuk melihat tumor, perdarahan laparotomi mungkin dilakukan untuk membuat tahapan kanker atau mengkaji efek kemotrapi.

d. Biopsi (endometrial / servikal)

Memungkinkan pemeriksaan histopatologis sel untuk menentukan adanya / lokasi kanker.

e. Hitung darah lengkap

Penurunan Hb dapat menunjukkan anemia kronis, sementara penurunan Hb menduga kehilangan darah aktif peningkatan leukosit dapat mengidentifikasi proses inflamasi / infeksi.

f. Parasintesis cairan asites.

g. Ultrasanografi.

h. Pemeriksaan rontgen.

Prinsip Menghadapi Tumor Ovarium

a. Operasi untuk mengambil tumor :

· Dapat menjadi besar.

· Kemungkinan degenerasi panas.

b. Saat operasi dapat didahului frozen section, untuk kepastian ganas dan tindakan operasi lebih lanjut.

c. Hasil operasi harus dilakukan pemeriksaan PA, sehingga kepastian klasifikasi tumor dapat ditetapkan untuk menentukan terapi.

d. Operasi tumor ganas diharapkan :

· Pengambilan sebanyak mungkin jaringan tumor sampai dalam batas aman, diameter sekitar 2 cm.

e. Setelah mendapatkan radiasi atau kemoterapi dapat dilakukan operasi kedua, untuk mengambil sebanyak mungkin jaringan tumor.

H. INTERVENSI

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d adanya massa yang menekan sel syaraf nyeri.

Tujuan : Nyeri dapat berkurang bahkan hilang

KH : TTV dalam batas normal

Ekspresi wajah tenang / rileks.

Intervensi :

a. Kaji skala nyeri dengan pendekatan P, Q, R, ST.

R = mengetahui status nyeri.

b. Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam.

R = membantu mengurangi nyeri.

c. Berikan posisi yang nyaman

R = membantu mengurangi nyeri dan pasien bisa rileks.

d. Berikan obat analgetik sesuai indikasi

R = mengurangi / menghilangkan rasa nyeri.

2. Gangguan keseimbangan cairan lebih dari kebutuhan tubuh b/d adanya oedema pada tubuh.

Tujuan : mempertahankan BB ideal

KH : BB stabil

TTV dalam batas normal

Tidak terjadi oedema dan turgor kulit normal.

Intervensi :

a. Catat pengeluaran dan pemasukan cairan dalam tubuh.

R = untuk menentukan fungsi ginjal kebutuhan penggantian cairan dan menurunkan resiko kelebihan cairan.

b. Timbang BB tiap hari sebagai pengawasan status cairan.

R = penimbangan BB sebagai pengawasan status cairan.

c. Kaji kulit apa ada oedema pada bagian tubuh lain.

R = oedema terjadi pada jaringan yang tergantung pada tubuh.

3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang tidak adekuat.

Tujuan : kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi

KH : BB normal

Tidak terjadi udem.

Intervensi :

a. Kaji / catat pemasukan diet

R = dapat digunakan sebagai dasar untuk evaluasi selanjutnya.

b. Kaji bising usus dan catat gerakan usus termasuk frekuensi, konsistensi

R = mendefinisikan masalah konstipasi, catatan : konstipasi adalah salah satu manifestasi termudah dari neurotoksisitas.

c. Pantau masukan dan keluaran serta BB

R = ketidakadekuatan masukan cairan dapat menimbulkan konstipasi.

d. Berikan obat suppositorial

R = membantu melancarkan BAB dan mencegah komplikasi lebih lanjut pada beberapa pasien dengan pola defakasi buruk sebelum pengobatan.

(Doengoes, 2000).

DAFTAR PUSTAKA

· Arief Mansjoer, Irfan Wahyudi, Wiwiek Setiawulan, dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3. Penerbit Media Auesculapius FKUI.

· Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Madical Bedah. Jakarta : EGC.

· Marylin E. Doengoes, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta ; EGC.

· Price, A. Sylvia. 1994. Pathofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit. Jakarta : EGC.

· Mija Kim, dkk. 1995. Diagnosa Keperawatan. Alih Bahasa : Niluh Gede Yayasan Asih. Jakarta : EGC.

· Purnawan Junaedi. 1997. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI : Jakarta.

· Potter, Perry. 2005. Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC.

ASKEP CA MAMAE STADIUM 3

2015-03-20T19:25:00.000-07:00

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Kanker Payudara adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara.
Kanker bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara.

B. Etiologi

Penyebabnya tidak diketahui, tetapi ada beberapa faktor resiko yang menyebabkan seorang wanita menjadi lebih mungkin menderita kanker payudara.

Beberapa faktor resiko tersebut adalah:

Usia.

Sekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. Resiko terbesar ditemukan pada wanita berusia diatas 75 tahun.

Pernah menderita kanker payudara.

Wanita yang pernah menderita kanker in situ atau kanker invasif memiliki resiko tertinggi untuk menderita kanker payudara.

Setelah payudara yang terkena diangkat, maka resiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat meningkat sebesar 0,5-1%/tahun.

Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara.

Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker, memiliki resiko 3 kali lebih besar untuk menderita kanker payudara.

Faktor genetik dan hormonal.

Telah ditemukan 2 varian gen yang tampaknya berperan dalam terjadinya kanker payudara, yaitu BRCA1 dan BRCA2. Jika seorang mwanita memiliki salah satu dari gen tersebut, maka kemungkinan menderita kanker payudara sangat besar.

Gen lainnya yang juga diduga berperan dalam terjadinya kanker payudara adalah p53, BARD1, BRCA3 dan Noey2.

Kenyataan ini menimbulkan dugaan bahwa kanker payudara disebabkan oleh pertumbuhan sel-sel yang secara genetik mengalami kerusakan.

Faktor hormonal juga penting karena hormon memicu pertumbuhan sel. Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif wanita, terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormonal karena kehamilan, tampaknya meningkatkan peluang tumbuhnya sel-sel yang secara genetik telah mengalami kerusakan dan menyebabkan kanker.

Pernah menderita penyakit payudara non-kanker.

Resiko menderita kanker payudara agak lebih tinggi pada wanita yang pernah menderita penyakit payudara non-kanker yang menyebabkan bertambahnya jumlah saluarn air susu dan terjadinya kelainan struktur jaringan payudara (hiperplasia atipik).

Menarke (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun, menopause setelah usia 55 tahun, kehamilan pertama setelah usia 30 tahun atau belum pernah hamil.

Semakin dini menarke, semakin besar resiko menderita kanker payudara. Resiko menderita kanker payudara adalah 2-4 kali lebih besar pada wanita yang mengalami menarke sebelum usia 12 tahun.

Demikian pula halnya dengan menopause ataupun kehamilan pertama. Semakin lambat menopause dan kehamilan pertama, semakin besar resiko menderita kanker payudara

Semakin dini menarke, semakin besar resiko menderita kanker payudara. Resiko menderita kanker payudara adalah 2-4 kali lebih besar pada wanita yang mengalami menarke sebelum usia 12 tahun.

Demikian pula halnya dengan menopause ataupun kehamilan pertama. Semakin lambat menopause dan kehamilan pertama, semakin besar resiko menderita kanker payudara

Pemakaian pil KB atau terapi sulih estrogen.

Pil KB bisa sedikit meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara, yang tergantung kepada usia, lamanya pemakaian dan faktor lainnya. Belum diketahui berapa lama efek pil akan tetap ada setelah pemakaian pil dihentikan.

Terapi sulih estrogen yang dijalani selama lebih dari 5 tahun tampaknya juga sedikit meningkatkan resiko kanker payudara dan resikonya meningkat jika pemakaiannya lebih lama.

Obesitas pasca menopause.

Obesitas sebagai faktor resiko kanker payudara masih diperdebatkan. Beberapa penelitian menyebutkan obesitas sebagai faktor resiko kanker payudara kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada wanita yang obes.

Pemakaian alkohol.

Pemakaian alkohol lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.

Bahan kimia.

Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang menyerupai estrogen (yang terdapat di dalam pestisida dan produk industri lainnya) mungkin meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.

DES (dietilstilbestrol).

Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran memiliki resiko tinggi menderita kanker payudara.

Penyinaran.

Pemaparan terhadap penyinaran (terutama penyinaran pada dada), pada masa kanak-kanak bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.

Faktor resiko lainnya.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kanker rahim, ovarium dan kanker usus besar serta adanya riwayat kanker dalam keluarga bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.

C. Patofisiologi

Kanker payudara berasal dari unsur epitel parenkim payudara. Kesatuan fungsional terkecil payudara disebut lobulus, yang terbentuk oleh kelompokan asinus dengan fungsi sekresi air susu dan struktur saluran keluarnya, yang berukuran kecil disebut duktulus, yang lebih besar disebut duktus. Papila atau puting susu adalah muara duktus ekskretorius bentuk lobus yang bercabang dalam sekelompok lobulus. Kanker payudara yang berasal dari epitel asinus dalam lobulus disebut Karsinoma Lobular sedangkan kanker yang berasal dari epitel duktulus atau duktus disebut Karsinoma Duktal. Keganasan setempat yang masih terbatas intra lobular atau intra duktal, belum ada kerusakan membran basalis dalam asinus dan duktulus atau duktus, jadi belum ada tanda invasi ke jaringan di luar lobulus atau duktus, merupakan tahap awal karsinoma payudara. Pertumbuhan lebih lanjut dari masing-masing keganasan tersebut tetap seperti keadaan semula atau menyebuk (invasif). Jaringan di luar lobulus atau duktulus atau duktus. Pertumbuhan keganasan yang tidak menyibuk kemana-mana disebut karsinoma invasif = karsinoma insitu.

Karsinoma lobular maupun duktal baik bersifat invasif atau non invasif yang berukuran kurang dari 0,5 cm (ada yang memakai patokan kurang dari 1 cm) disebut karsinoma payudara minimal (dini), secara klinik. Dan apabila ditinjau dari populasi sel ganas, masa minimal terdeteksi tersebut diperkirakan telah mencapai 30 doublings sehingga berbentuk 10 sel tumor ganas. Sel tumor ganas mengadakan pembelahan secara tidak teratur dan diperkirakan satu waktu doubling berkisar antara 30 sampai 200 hari atau lebih. Sehingga status dini klinis tidak sama dengan status dini biologis. Apabila invasi tumor ganas mencapai pembuluh limfe atau pembuluh darah, akan terjadi emboli sel tumor ganas, sehingga akan memungkinkan penyebaran limfogen atau hematogen baik regional atau metastasis jauh. Perjalanan penyakit lebih lanjut secara klinis dinyatakan secara klinis T.N.M.

Staging (Penentuan Stadium Kanker)

Penentuan stadium kanker penting sebagai panduan pengobatan, follow-up dan menentukan prognosis.
Staging kanker payudara (American Joint Committee on Cancer):
- Stadium 0 : Kanker in situ dimana sel-sel kanker berada pada tempatnya di dalam jaringan payudara yang normal
- Stadium I : Tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm dan belum menyebar keluar payudara
- Stadium IIA : Tumor dengan garis tengah 2-5 cm dan belum menyebar ke kelenjar getah bening ketiak atau tumor dengan garis tengah kurang dari 2 cm tetapi sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak
- Stadium IIB : Tumor dengan garis tengah lebih besar dari 5 cm dan belum menyebar ke kelenjar getah bening ketiak atau tumor dengan garis tengah 2-5 cm tetapi sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak
- Stadium IIIA : Tumor dengan garis tengah kurang dari 5 cm dan sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak disertai perlengketan satu sama lain atau perlengketah ke struktur lainnya; atau tumor dengan garis tengah lebih dari 5 cm dan sudah menyebar ke kelenjar getah bening ketiak
- Stadium IIIB : Tumor telah menyusup keluar payudara, yaitu ke dalam kulit payudara atau ke dinding dada atau telah menyebar ke kelenjar getah bening di dalam dinding dada dan tulang dada
- Stadium IV : Tumor telah menyebar keluar daerah payudara dan dinding dada, misalnya ke hati, tulang atau paru-paru.

Selain stadium kanker, terdapat faktor lain yang mempengaruhi jenis pengobatan dan prognosis:

1. Jenis sel kanker

2. Gambaran kanker

3. Respon kanker terhadap hormon
Kanker yang memiliki reseptor estrogen tumbuh secara lebih lambat dan lebih sering ditemukan pada wanita pasca menopause.

4. Ada atau tidaknya gen penyebab kanker payudara.

D. Manifestasi klinik

Gejala awal berupa sebuah benjolan yang biasanya dirasakan berbeda dari jaringan payudara di sekitarnya, tidak menimbulkan nyeri dan biasanya memiliki pinggiran yang tidak teratur.
Pada stadium awal, jika didorong oleh jari tangan, benjolan bisa digerakkan dengan mudah di bawah kulit.
Pada stadium lanjut, benjolan biasanya melekat pada dinding dada atau kulit di sekitarnya.

Pada kanker stadium lanjut, bisa terbentuk benjolan yang membengkak atau borok di kulit payudara. Kadang kulit diatas benjolan mengkerut dan tampak seperti kulit jeruk.

Gejala lainnya yang mungkin ditemukan:
- Benjolan atau massa di ketiak
- Perubahan ukuran atau bentuk payudara
- Keluar cairan yang abnormal dari puting susu (biasanya berdarah atau berwarna kuning sampai hijau, mungkin juga bernanah)
- Perubahan pada warna atau tekstur kulit pada payudara, puting susu maupun areola (daerah berwana coklat tua di sekeliling puting susu)
- Payudara tampak kemerahan
- Kulit di sekitar puting susu bersisik
- Puting susu tertarik ke dalam atau terasa gatal
- Nyeri payudara atau pembengkakan salah satu payudara .

Pada stadium lanjut bisa timbul nyeri tulang, penurunan berat badan, pembengkakan lengan atau ulserasi kulit.

F. Penatalaksanaan medis

Untuk kanker yang terbatas pada payudara, pengobatannya hampir selalu meliputi pembedahan (yang dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan) untuk mengangkat sebanyak mungkin tumor.
Terdapat sejumlah pilihan pembedahan, pilihan utama adalah mastektomi (pengangkatan seluruh payudara) atau pembedahan breast-conserving (hanya mengangkat tumor dan jaringan normal di sekitarnya).

Pembedahan breast-conserving

1. Lumpektomi : pengangkatan tumor dan sejumlah kecil jaringan normal di sekitarnya

2. Eksisi luas atau mastektomi parsial : pengangkatan tumor dan jaringan normal di sekitarnya yang lebih banyak

3. Kuadrantektomi : pengangkatan seperempat bagian payudara.

Pengangkatan tumor dan beberapa jaringan normal di sekitarnya memberikan peluang terbaik untuk mencegah kambuhnya kanker.
Keuntungan utama dari pembedahan breast-conserving ditambah terapi penyinaran adalah kosmetik.
Biasanya efek samping dari penyinaran tidak menimbulkan nyeri dan berlangsung tidak lama. Kulit tampak merah atau melepuh.

Mastektomi

1. Mastektomi simplek : seluruh jaringan payudara diangkat tetapi otot dibawah payudara dibiarkan utuh dan disisakan kulit yang cukup untuk menutup luka bekas operasi. Rekonstruksi payudara lebih mudah dilakukan jika otot dada dan jaringan lain dibawah payudara dibiarkan utuh.
Prosedur ini biasanya digunakan untuk mengobati kanker invasif yang telah menyebar luar ke dalam saluran air susu, karena jika dilakukan pembedahan breast-conserving, kanker sering kambuh.

2. Mastektomi simplek ditambah diseksi kelenjar getah bening atau modifikasi mastektomi radikal : seluruh jaringan payudara diangkat dengan menyisakan otot dan kulit, disertai pengangkatan kelenjar getah bening ketiak.

3. Mastektomi radikal : seluruh payudara, otot dada dan jaringan lainnya diangkat.

Terapi penyinaran yang dilakukan setelah pembedahan, akan sangat mengurangi resiko kambuhnya kanker pada dinding dada atau pada kelenjar getah bening di sekitarnya.

Ukuran tumor dan adanya sel-sel tumor di dalam kelenjar getah bening mempengaruhi pemakaian kemoterapi dan obat penghambat hormon.
Beberapa ahli percaya bahwa tumor yang garis tengahnya lebih kecil dari 1,3 cm bisa diatasi dengan pembedahan saja. Jika garis tengah tumor lebih besar dari 5 cm, setelah pembedahan biasanya diberikan kemoterapi. Jika garis tengah tumor lebih besar dari 7,6 cm, kemoterapi biasanya diberikan sebelum pembedahan.
Penderita karsinoma lobuler in situ bisa tetap berada dalam pengawasan ketat dan tidak menjalani pengobatan atau segera menjalani mastektomi bilateral (pengangkatan kedua payudara).
Hanya 25% karsinoma lobuler yang berkembang menjadi kanker invasif sehingga banyak penderita yang memilih untuk tidak menjalani pengobatan.
Jika penderita memilih untuk menjalani pengobatan, maka dilakukan mastektomi bilateral karena kanker tidak selalu tumbuh pada payudara yang sama dengan karsinoma lobuler.
Jika penderita menginginkan pengobatan selain mastektomi, maka diberikan obat penghambat hormon yaitu tamoxifen.

Setelah menjalani mastektomi simplek, kebanyakan penderita karsinoma duktal in situ tidak pernah mengalami kekambuhan.
Banyak juga penderita yang menjalani lumpektomi, kadang dikombinasi dengan terapi penyinaran.

Kanker payudara inflamatori adalah kanker yang sangat serius meskipun jarang terjadi. Payudara tampak seperti terinfeksi, teraba hangat, merah dan membengkak.
Pengobatannya terdiri dari kemoterapi dan terapi penyinaran.

Rekonstruksi payudara

Untuk rekonstruksi payudara bisa digunakan implan silikon atau salin maupun jaringan yang diambil dari bagian tubuh lainnya.
Rekonstruksi bisa dilakukan bersamaan dengan mastektomi atau bisa juga dilakukan di kemudian hari.

Akhir-akhir ini keamanan pemakaian silikon telah dipertanyakan. Silikon kadang merembes dari kantongnya sehingga implan menjadi keras, menimbulkan nyeri dan bentuknya berubah. Selain itu, silikon kadang masuk ke dalam laliran darah.

Kemoterapi & Obat Penghambat Hormon
Kemoterapi dan obat penghambat hormon seringkali diberikan segera setelah pembedahan dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun.
Pengobatan ini menunda kembalinya kanker dan memperpanjang angka harapan hidup penderita.
Pemberian beberapa jenis kemoterapi lebih efektif dibandingkan dengan kemoterapi tunggal. Tetapi tanpa pembedahan maupun penyinara, obat-obat tersebut tidak dapat menyembuhkan kanker payudara.
Efek samping dari kemoterapi bisa berupa mual, lelah, muntah, luka terbuka di mulut yang menimbulkan nyeri atau kerontokan rambut yang sifatnya sementara.
Pada saat ini muntah relatif jarang terjadi karena adanya obat ondansetron. Tanpa ondansetron, penderita akan muntah sebanyak 1-6 kali selama 1-3 hari setelah kemoterapi. Berat dan lamanya muntah bervariasi, tergantung kepada jenis kemoterapi yang digunakan dan penderita.
Selama beberapa bulan, penderita juga menjadi lebih peka terhadap infeksi dan perdarahan.
Tetapi pada akhirnya efek samping tersebut akan menghilang.

Tamoxifen adalah obat penghambat hormon yang bisa diberikan sebagai terapi lanjutan setelah pembedahan.
Tamoxifen secara kimia berhubungan dengan esrogen dan memiliki beberapa efek yang sama dengan terapisulih hormon (misalnya mengurangi resiko terjadinya osteoporosis dan penyakit jantung serta meningkatkan resiko terjadinya kanker rahim). Tetapi tamoxifen tidak mengurangi hot flashes ataupun merubah kekeringan vagina akibat menopause.

Pengobatan kanker payudara yang telah menyebar
Kanker payudara bisa menyebar ke berbagai bagian tubuh. Bagian tubuh yang paling sering diserang adalah paru-paru, hati, tulang, kelenjar getah bening, otak dan kulit.
Kanker muncul pada bagian tubuh tersebut dalam waktu bertahun-tahun atau bahkan berpuluh-puluh tahun setelah kanker terdiagnosis dan diobati.
Penderita kanker payudara yang telah menyebar tetapi tidak menunjukkan gejala biasanya tidak akan memperoleh keuntungan dari pengobatan. Akibatnya pengobatan seringkali ditunda sampai timbul gejala (misalnya nyeri) atau kanker mulai memburuk.
Jika penderita merasakan nyeri, diberikan obat penghambat hormon atau kemoterapi untuk menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh.
Tetapi jika kanker hanya ditemukan di tulang, maka dilakukan terapi penyinaran. Terapi penyinaran merupakan pengobatan yang paling efektif untuk kanker tulang dan kanker yang telah menyebar ke otak.

Obat penghambat hormon lebih sering diberikan kepada:
- kanker yang didukung oleh estrogen
- penderita yang tidak menunjukkan tanda-tanda kanker selama lebih dari 2 tahun setelah terdiagnosis - kanker yang tidak terlalu mengancam jiwa penderita.
Obat tersebut sangat efektif jika diberikan kepada penderita yang berusia 40 tahun dan masih mengalami menstruasi serta menghasilkan estrogen dalam jumlah besar atau kepada penderita yang 5 tahun lalu mengalami menopause.

Tamoxifen memiliki sedikit efek samping sehngga merupakan obat pilihan pertama.
Selain itu, untuk menghentikan pembentukan estrogen bisa dilakukan pembedahan untuk mengangkat ovarium (indung telur) atau terapi penyinaran untuk menghancurkan ovarium.

Jika kanker mulai menyebar kembali berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah pemberian obat penghambat hormon, maka digunakan obat penghambat hormon yang lain.
Aminoglutetimid adalah obat penghambat hormon yang banyak digunakan untuk mengatasi rasa nyeri akibat kanker di dalam tulang. Hydrocortisone (suatu hormon steroid) biasanya diberikan pada saat yang bersamaan, karena aminoglutetimid menekan pembentukan hydrocortisone alami oleh tubuh.

Kemoterapi yang paling efektif adalah cyclophosphamide, doxorubicin, paclitaxel, dosetaxel, vinorelbin dan mitomycin C. Obat-obat ini seringkali digunakan sebagai tambahan pada pemberian obat penghambat hormon.

Kanker pada stadium awal jarang menimbulkan gejala, karena itu sangat penting untuk melakukan penyaringan.
Beberapa prosedur yang digunakan untuk penyaringan kanker payudara:

1. SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri).
Jika SADARI dilakukan secara rutin, seorang wanita akan dapat menemukan benjolan pada stadium dini.
Sebaiknya SADARI dilakukan pada waktu yang sama setiap bulan. Bagi wanita yang masih mengalami menstruasi, waktu yang paling tepat untuk melakukan SADARI adalah 7-10 hari sesudah hari 1 menstruasi. Bagi wanita pasca menopause, SADARI bisa dilakukan kapan saja, tetapi secara rutin dilakuka setiap bulan (misalnya setiap awal bulan).

2. Mammografi.
Pada mammografi digunakan sinar X dosis rendah untuk menemukan daerah yang abnormal pada payudara.
Para ahli menganjurkan kepada setiap wanita yang berusia diatas 40 tahun untuk melakukan mammogram secara rutin setiap 1-2 tahun dan pada usia 50 tahun keatas mammogarm dilakukan sekali/tahun.

3. USG payudara.
USG digunakan untuk membedakan kista (kantung berisi cairan) dengan benjolan padat.

4. Termografi.
Pada termografi digunakan suhu untuk menemukan kelainan pada payudara.

SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)

1. Berdiri di depan cermin, perhatikan payudara. Dalam keadaan normal, ukuran payudara kiri dan kanan sedikit berbeda. Perhatikan perubahan perbedaan ukuran antara payudara kiri dan kanan dan perubahan pada puting susu (misalnya tertarik ke dalam) atau keluarnya cairan dari puting susu. Perhatikan apakah kulit pada puting susu berkerut.

2. Masih berdiri di depan cermin, kedua telapak tangan diletakkan di belakang kepala dan kedua tangan ditarik ke belakang. Dengan posisi seperti ini maka akan lebih mudah untuk menemukan perubahan kecil akibat kanker. Perhatikan perubahan bentuk dan kontur payudara, terutama pada payudara bagian bawah.

3. Kedua tangan di letakkan di pinggang dan badan agak condong ke arah cermin, tekan bahu dan sikut ke arah depan. Perhatikan perubahan ukuran dan kontur payudara.

4. Angkat lengan kiri. Dengan menggunakan 3 atau 4 jari tangan kanan, telusuri payudara kiri. Gerakkan jari-jari tangan secara memutar (membentuk lingkaran kecil) di sekeliling payudara, mulai dari tepi luar payudara lalu bergerak ke arah dalam sampai ke puting susu. Tekan secara perlahan, rasakan setiap benjolan atau massa di bawah kulit.
Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan cara mengangkat lengan kanan dan memeriksanya dengan tangan kiri.
Perhatikan juga daerah antara kedua payudara dan ketiak.

5. Tekan puting susu secara perlahan dan perhatikan apakah keluar cairan dari puting susu.
Lakukan hal ini secara bergantian pada payudara kiri dan kanan.

6. Berbaring terlentang dengan bantal yang diletakkan di bawah bahu kiri dan lengan kiri ditarik ke atas. Telusuri payudara kiri dengan menggunakan jari-jari tangan kanan. Dengan posisi seperti ini, payudara akan mendatar dan memudahkan pemeriksaan.
Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan meletakkan bantal di bawah bahu kanan dan mengangkat lengan kanan, dan penelusuran payudara dilakukan oleh jari-jari tangan kiri.

G. Pencegahan

Banyak faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan.
Beberapa ahli diet dan ahli kanker percaya bahwa perubahan diet dan gaya hidup secara umum bisa mengurangi angka kejadian kanker.

Diusahakan untuk melakukan diagnosis dini karena kanker payudara lebih mudah diobati dan bisa disembhan jika masih pada stadium dini.
SADARI, pemeriksan payudara secara klinis dan mammografi sebagai prosedur penyaringan merupakan 3 alat untuk mendeteksi kanker secara dini.

Penelitian terakhir telah menyebutkan 2 macam obat yang terbukti bisa mengurangi resiko kanker payudara, yaitu tamoksifen dan raloksifen. Keduanya adalah anti estrogen di dalam jaringan payudara.
Tamoksifen telah banyak digunakan untuk mencegah kekambuhan pada penderita yang telah menjalani pengobatan untuk kanker payudara.
Obat ini bisa digunakan pada wanita yang memiliki resiko sangat tinggi.

Mastektomi pencegahan adalah pembedahan untuk mengangkat salah satu atau kedua payudara dan merupakan pilihan untuk mencegah kanker payudara pada wanita yang memiliki resiko sangat tinggi (misalnya wanita yang salah satu payudaranya telah diangkat karena kanker, wanita yang memiliki riwayat keluarga yang menderita kanker payudara dan wanita yang memiliki gen p53, BRCA1 atauk BRCA 2).

H. Pemeriksaan fisik

Karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain faktor estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan di saat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin, yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi.

Penderita diperiksa dengan bagian atas terbuka :

1. Posisi tegak (duduk)

Penderita duduk dengan tangan jatuh bebas kesamping, dan pemerisa berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada ispeksi dilihat : simetri payudara kanan – kiri , kelainan papila, letak dan bentuknya, adakah retraksi putting susu, kelainan kulit, tanda-tanda radang, peau d’ orange, dimpling, ulserasi dan lain-lain.

2. Posisi baring

Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan dada ; jika perlu bahu/ punggung dengan bantal kecil pada penderita-penderita payudaranya yang sakit. Palpasi ini dilakukan dengan mempergunakan palang distal dan falang medial jari II, III, IV dan dikerjakan secra sistematis mulai dari kranial setingi iga ke-2 sampai ke distal setinggi iga ke-6.

3. Menetapkan keadaan tumornya

a. Lokasi tumor menurut kwadran di payudara atau teletak di daerah sentral (subareoral dan dibawah papil).

b. Ukuran tumor, konsistensi, batas-batas tumor tegas atau tidak tegas.

c. Mobilitas tumor terhadap kulit dan m.pektoralis atau dinding dada.

I. Kemungkinan diagnosa

Pre operasi

1. Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan dengan proses desak ruang jaringan payudara.

2. Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah berhubungan dengan pembesaran jaringan poayudara.

3. Cemas berhubungan dengan kurangnya informasi

Post operasi

1. Gangguan rasa nyaman nyeri (post op) berhubungan dengan diskontinuitas jaringan

2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan insisi jaringan

3. Resti infeksi berhubungan dengan pemajanan luka insisi terhadap lingkungan luar

4. Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan depresi medulla oblongata.

5. Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan peningkatan jumlah sekret

6. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

7. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas usus

8. Gangguan body image berhubungan dengan krisis situasi

J. Nursing Care Plan

No	Diagnosa	Tujuan	Intervensi	Rasional
1.	Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan peningkatan jumlah sekret	Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien memiliki bersihan jalan nafas yang efektif dengan kriteria hasil : - Menunjukkan hilangnya dispnea - Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih - Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan - Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki/mempertahankan bersihan jalan nafas	Mandiri 1. Catat perubahan upaya dan pola bernafas 2. Observasi penurunan ekspansi dinding dada dan adanya/peningkatan fremitus 3. Catat karakteristik bunyi nafas 4. Bantu dengan batuk/nafas dalam, ubah posisi dan penghisapan sesuai indikasi Kolaborasi 1. Berikan oksigen lembab, cairan IV 2. Berikan terapi aerosol, nebuliser ultrasonik 3. Bantu dengan fisioterapi dad, contoh drainase postural, perkusi dada/vibrasi sesuai indikasi	1. Penggunaan otot interkostal/abdominal dan pelebaran nasal menunjukkan peningkatan upaya bernafas 2. Ekspansi dada terbatas atau tak sama sehubungan dengan akumulasi cairan, edema, dan sekret dalam seksi lobus 3. Karakteristik dapat berubah tergantung pada penyebab/etiologi gagal pernafasan 4. Pengumpulan sekresi mengganggu ventilasi atau edema paru 1. Kelembaban menghilangkan dan memobilisasi sekret dan meningkatkan transpor oksigen 2. Pengobatan diberikan untuk mengirim oksigen/bronkodilatasi/kelembaban dengan kuat pada alveoli dan untuk memobilisasi sekret 3. Meningkatkan drainase/eliminasi sekret paru ke dalam sentral bronkus
2.	Gangguan rasa nyaman nyeri (post op) berhubungan dengan diskontinuitas jaringan	Setelah di lakukan asuhan keperawatan di harapkan pasien dapat mengontrol dan mengurangi nyeri, dengan kriteria hasil : - Mengatakan bahwa rasa sakit telah terkontrol/di hilangkan. - Tampak santai. - Dapat beristirahat atau tidur. - Ikut serta dalam aktifitas seuai kemampuan..	Mandiri 1. Catat umur dan berat pasien, masalah medis/psikologis yang muncul kembali, sensifitas idiosinkratik analgesik dan proses intra operasi. (mis : ukuran/lokasi insisi penggantian saluran, zat-zat anastesi ) yang di gunakan 2. Kaji tanda-tanda vital, perhatikan taki kardia, hipertensi, dan peningkatan pernapasan, bahkan jika pasien menyangkal adanya rasa sakit. 3. Evaluasi rasa sakit secara regular (mis : setiap 2 jam x 12) catat karakteristik, lokasi dan intensitas (skala 0-10 ). 4. Lakukan reposisi sesuai petunjuk. 5. Dorong penggunaan tekhnik relaksasi, mis : latihan napas dalam, bimbingan imajinasi, visualisasi. Kolaborasi : 1. Analgesik IV (setelah mengulangi catatan anestesi untuk kontraindikasi dan/atau menyebabkan analgesia) ; menyediakan analgesia setiap saat dengan dosis penyelamat yang intermiten 2. Analgetik dikontrol pasien (ADP). 3. Anestesi lokal, misalnya blok epidural.	1. Pendekatan pada manajemen sakit pasca operasi berdasarkan pada factor-faktor variasi multiple. 2. Sediakan informasi mengenai kebutuhan/efektifitas intervensi. 3. Dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan ketidaknyamanan. 4. Mungkin mengurangi rasa sakit dan meningkatka sirkulasi 5. Lepaskan tegangan emosional dan otot ; tingkatkan perasaan kontrol yang mungkin dapat meningkatkan kemampuan koping. 1. Analgesik IV akan dengan segera mencapai pusat rasa sakit, menimbulkan penghilangan yng lebih efektif dengan obat dosis kecil. Pemberian IM akan memakan waktu lebih lama dean keefektifanya bergantung kepada tingkat dan absorbsi sirkulasi. 2. Penggunaan ADP mengharuskan instruksi secara detail pada metode penggunaanya dan harus di pantau secara ketat namun dianggap sangat efektif dalam mengatasi rasa sakit pasca operasi dengan jumlah narkotik yang sedikit. 3. Analgesik mungkin di injekskan ke dalam lokasi operasi atau saraf ke lokasi yang mungkin tepat terlindung pada pascaoperasi yang segera untuk mencegah penyakit.
3.	Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan insisi jaringan	Setelah di lakukan asuhan keperawatan di harapkan pasien dapat Kriteria hasil : - Mencapai penyembuhan luka - Mendemonstrasikan tingkah laku/tekhnik untuk meningkatkan kesembuhan dan untuk mencegah komplikasi.	Mandiri 1. Beri penguatan pada balutan awal/pengantian sesuai indikasi.Gunakan tekhnik aseptic yang ketat. 2. Secara hati-hati lepaskan perekat. 3. Gunakan sealant atau barier kulit sebelum perekat jika di perlukan.Gunakan perekat yang halus/silk (hipoalergik atau perekat Montgoumery/elastis untuk membalut luka yang membutuhkan pergantian balutan yang sering ). 4. Periksa tegangan balutan. Beri perekat pada pusat insisi ke tepi luar dari balutan luka. Hindari menutup pada seluruh ekstremitas. 5. Periksa luka secara teratur catat karakteristik dan integritas kulit. Kolaborasi : 1. Berikan es pada daerah luka jika di butuhkan. 2. Irigasi luka ; bantu dengan melakukan debridemen sesuai kebutuhan.	1. Lindungi luka dari perlukaan mekanis dan kontaminasi. Mencegah akumulasi cairan yang dapat menyebabkan ekskoriasi. 2. Mengurangi resiko trauma kulit dan gangguan pada luka. 3. Menurunkan resiko terjadinya trauma kulit atau abrasi dan memberikan perlindungan tambahan untuk kulit atau jaringan yang halus. 4. Dapat menggangu atau membendung sirkulasi pada luka sekaligus bagian distal dari ekstremitas. 5. Pengenalan akan adanya kegagalan proses penyembuhan luka/berkembangnya komplikasi secara dini dapat mencegah terjadinya kondisi yang lebih serius. 1. Menurunkan pembentukan edema yang mungkin menyebabka tekanan yang tidak dapat di identifikasi pada luka selama periode pasa operasi tertentu. 2. Membuang jaringan nekrotik/luka eksudat untuk meningkatkan penyembuhan.
4.	Gangguan body image berhubungan dengan krisis situasi	Setelah di lakukan asuhan keperawatan selama 1 x 60 menit di harapkan pasien dapat menerima keadaanya/harga diri yang kuat, dengan kriteria hasil : - Menyatakan masalah dan menunjukkan yang sehat untuk menghadapinya. - Menyatakan penerimaan diri pada situasi dan adaptasi terhadap perubahan pada citra tubuh/tubuh.	Mandiri 1. Berikan waktu untuk mendengar masalah dan ketakutan pasien dan orang terdekat.diskusikan persepsi diri pasien sehubungan dengan antisipasi perubahan dan pola hidup khusus. 2. Kaji stress emosi pasien.identifikasi kehilangan pada pasien/orang terdekat.dorong pasien untuk mengekspresikan dengan tepat. 3. Berikan informasi akurat,kuatkan informasi yang di berikan sebelumnya. 4. Ketahui kekuatn individu dan identifikasi perilaku koping positif sebelumnya. 5. Berikan lingkungan terbuka pada pasien untuk mendiskusikan masalah seksualitas. Kolaborasi 1. Rujuk konseling professional sesuai kebutuhan	1. Memberikan minat dan perhatian ; memberikan kesempatan untuk memperbaiki kesalahan konsep 2. Perawat perlu menyadari apakah arti tindakan ini terhadap pasien untuk menghindari tindakan kurang hati-hati/terlalu menyendiri. Tergantung pada alas an pembedahan (contoh kanker atau pendarahan jangka panjang) wanita merasa takutr atau bebas. Ia merasa takut tak mampu memenuhi peran reproduksi dan mengalami kehilangan 3. Memberikan kesempatan pada pasien untuk bertanya dan mengasimilasi informasi. 4. Membantu dalam membuat kekuatan yang telah ada bagi pasien untuk di gunakan dalam situasi saat ini 5. Meningkatkan saling berbagi keyakinan/nilai tentang subjak sensitive dan mengidentifikasi kesalahan konsep/mitos yang dapat mempengaruhi penilaian situasi. 1. Mungkin memerlukan bantuan untuk atasi perasaan kehilangan.
5.	Pola nafas tak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru	Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien memiliki pola nafas yang efektif dengan kriteria hasil : - Menetapkan pola nafas yang normal - Tidak terdapat sianosis dan tanda-tanda hipoksia lainnya	Mandiri 1. Pantau TTV secara terus-menerus 2. Auskultasi suara napas. Dengarkan adanya mengi, crow, dan atau keheningan selesai ekstubasi 3. Observasi frekuensi dan kedalaman pernafasan, perluasan rongga dada, retraksi/pernafasan cuping hidung, warna kulit, dan aliran udara 4. Letakkan pasien pada posisi yang sesuai, tergantung pada kekuatan pernafasan dan jenis pembedahan 5. Observasi pengembalian fungsi otot, terutama otot-otot pernafasan Kolaborasi 1. Berikan tambahan oksigen sesuai kebutuhan 2. Berikan obat-obatan IV seperti nalokson (narkan) atau doksapram (dopram) 3. Berikan/pertahankan alat bantu pernafasan (ventilator)	1. Meningkatnya pernafasan, takikardi/bradikardi menunjukkan kemungkinan adanya hipoksia 2. Kurangnya suara nafas adalah indikasi adanya obstruksi oleh mukus. 3. Dilakukan untuk memastikan efektifitas pernafasan sehingga upaya memperbaiki dapat segera dilakukan 4. Elevasi kepala dan posisi miring akan mencegah terjadinya aspirasi dari muntah. 5. Setelah pemberian obat-obat relaksasi otot selama masa intraoperatif, pengembalian fungsi otot pertama kali terjadi pada diafragma, otot-otot interkostal, dan laring yang akan diikuti dengan relaksasi kelompok otot-otot utama 1. Dilakukan untuk meningkatkan pengambilan oksigen yang akan diikat oleh Hb yang menggantikan tempat gas anastesi dan mendorong pengeluaran gas tersebut melalui zat-zat inhalasi 2. Narkan akan mengubah induksi narkotik yang menekan SSP dan Dopram menstimulasi gerakan otot-otot pernafasan 3. Dilakukan tergantung pada penyebab depresi pernafasan atau jenis pembedahan, selang endotrakeal mungkin tetap pada tempat dan penggunaan mesin bantu pernafasan dipertahankan untuk jangka waktu tertentu
6.	Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas usus	Setelah di lakukan asuhan keperawatan di harapkan pasien memiliki pola defekasi yang normal dengan kriteria hasil : - Menunjukan bunyi usus/aktifitas peristaltic aktif. - Mempertahankan pola eliminasi biasanya.	Mandiri 1. Auskultasi bising usus. Perhatikan distensi abdomen, adanya mual muntah. 2. Bantu pasien untuk duduk pada tempat tidur dan jalan. 3. Dorong pemasukan cairan adekuat ; termasuk sari buah, bila pemasukan peroral di mulai. 4. Berikan rendam duduk. Kolaborasi : 1. Batasi pemasukan peroral sesuai indikasi. 2. Perhatikan selang NGT sesuai indikasi. 3. Berikan cairan jernih/banyak di kembangkan menjadi makanan halus sesuai toleransi. 4. Gunakan selang rektal ; lakukan kompres hangat pada perut, bila tepat. 5. Berikan obat, contoh pelunak feses, minyak mineral, laksatif sesuai indikasi	1. Indikator adanya perbaikan ileus, mempengaruhi pilihan intervensi. 2. Ambulasi dini membantu merangsang fungsi intestinal dan mengembalikan peristaltic. 3. Meningkatkan perlunakan feses, dapat membantu merangsang peristaltic. 4. Meningkatkan relaksasi otot, meminimalkan ketidaknyamanan. 1. Mencegah mual/muntah sampai peristaltic kembali (1-2 hari). 2. Mungkun di pasang pada pembedahan untuk dekompresi lambung. 3. Bila peristaltic mulai, pemasukan makanan dan minuman meningkatkan kembalinya eliminasi usus normal. 4. Meningkatkan pasase flatus. 5. Meningkatkan pembentukan/pasase pelunakfeses.
7.	Resti infeksi berhubungan dengan pemajanan luka insisi terhadap lingkungan luar.	Setelah diberikan asuhan keperawatan klien tidak mengalami infeksi akibat komplikasi penyakit, dengan kriteria hasil: Kriteria hasil : - Mengidentifikasi factor-faktor risiko individu dan intervensi untuk mengurangi potensial infeksi. - Pertahankan lingkungan aseptic yang aman. - Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bebas eksudat purulen dan tidak demam	Mandiri 1. Tetap pada fasilitas kontrol infeksi, 2. sterilisasi, dan prosedur/kebijakan aseptic. 3. Fasilitasi penggunaan alat . 4. Ulangi studi laboratorium untuk kemungkinan infeksi istemik 5. Periksa kulit untuk memeriksa adanya infeksi yng terjadi. Kolaborasi : 1. Lakukan irigasi luka yang banyak. 2. Dapatkan spesimen kultur/pewarnaan Gram. 3. Berikan antibiotik ssuai petunjuk.	1. Tetapkan mekanisme yang di rancang untuk mencegah infeksi. 2. Benda-benda yang di paket mungkun tampak steril, meskipun demikian, setiap benda harus secara teliti di periksa kesterilanya, adanya kerusakan pada pemaketan, efek lingkungan pada paket dan teknik pengiriman Sterilisasi paket/tanggal kadaluarsa, nomor lot/seri harus di dokumentasikan jika perlu. 3. Peningkatan SDP akan mengindikasikan adanya infeksi di mana prosedur operasi akan mengurangi atau munculnya infeksi sistemik/organ. Di mana mungkuin dapat menyebabkan kontra indikasi dari prosedur pembedahan dan/atau anestesi. 4. Gangguan pada intregitas kulit atau dekat dengan lokasi operasi atau sumber kontaminasi luka.. 5. Kontaminasi dengan lingkungan/kontak personal akan menyebabkan daerah yang steril menjadi tidak steril sehingga dapat meningkatkan resiko infeksi 1. Dapat di gunakan pada intra operasi untuk mengurangi jumlah bakteri pada lokasi dan pembersihan luka debris, mis : tulang, jaringan iskemik, kontaminan usus, toksin. 2. Identifikasi segera tipe-tipe organisme infeksi dengan pewarnaan Gram, yang memungkinkan di perlukanya pengobatan yang sesuai pada waktu identifikasi yang lebih khusus melalui kultur dapat di peroleh dalam waktu beberapa hari/jam 3. Dapat di berikan secara profilaksis bila di curigai terjadinya infeksi atau kontaminasi.

BAB II

TINJAUAN KASUS

Kasus 25

Klien Ny. H 53 th masuk RS sejak kemarin, anda melakukan pengkajian tanggal 10 Agustus 2005. dari data rujukan RS daerah sebelumnya klien terdiagnosa ca mammae stadium III B. Keluhan utama saat pengkajian nyeri pada bagian payudara yang sakit, skala nyeri 5, dan klien menyatakan nafsu makan menurun karena mual. Mengeluh badan lemas sudah 1 pekan. Status obstetricG4 P4 AO. Klien makan 3x/hari. Menghabiskan porsi makannya hanya ½ dari yang disediakan. Terpasang DC 200 cc sejak 3 jam. BAK 1x/hari lunak. Lingkar mata tampak hitam, konjungtiva pucat, mengantuk, sesekali menguap, mata agak kemerahan. Dan tampak lesu. BB sekarang 37 kg, TB 144 cm, Hb 8,9 gram%. Klien mengeluh susah tidur memikirkan penyakitnya dan rencana opreasi mastektomo radikal oleh dokter. TD 100/70 mmHg, nadi kuat 86x/menit, RR 24x/menit, T 37,0 C. Dari pemeriksaan payudra didapat, mammae kanan terbalut kassa dengan rembesan darah. Bau tidak sedap.

Soal A

1. Buat NCP sesuai dengan data yang ada !

2. Bagaimana dengan implementasi dan evaluasi terkait !

JAWABAN :

Rencana NCP pada klien

A Pengkajian

Ä Data Subyektif

1. Identitas pasien

Nama : Ny H

Umur : 53 tahun

2. Keluhan Utama : Nyeri pada bagian payudara yang sakit, skala nyeri 5

3. Riwayat kesehatan sekarang : Ca mamae stadium III B

4. Riwayat Obstetri

a. Riwayat Kehamilan : G₄P₄A₀

5. Keluhan yang dirasakan :

Klien mengeluh susah tidur memikirkan penyakitnya dan rencana operasi mastektomi radikal oleh dokter.

Klien menyatakan nafsu makan menurun karena mual.

Mengeluh badan lemas sudah 1 pekan.

Ä Data Obyektif

1. Pemeriksaan Umum

a. Kedaan umum : lemas dan tampak lesu

b. Tekanan darah : 100/70 mm Hg

c. Nadi : 86 x/mnt

d. RR : 24 x/menit

e. Suhu : 37 ^oC

f. Tinggi Badan : 144 cm

g. Berat badan : 37 kg

2. Pemeriksaan fisik

Mata : lingkar mata tampak hitam, konjungtiva pucat, mengantuk, mata agak kemerahan.

Payudara : mammae kanan terbalut kassa dengan rembesan darah, bau tidak sedap.

3. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hb : 8,9 gram %

B Analisa Data

No	Data	Etiology	MK
1	Data Subyektif Klien mengeluh nyeri pada bagian payudara yang sakit Klien mengtakan skala nyeri 5 Data objektif _	Proses desak ruang jaringan payudara	Nyeri
2.	Data subjektif Klien mengeluh sussah tidur memikirkan penyakitnya dan rencana mastektomi radikal oleh dokter. Data objektif Tekanan darah : 100/70 mm Hg Nadi : 86 x/mnt	Krisis situasional	Cemas
3.	Data subyektif Klien menyatakan nafsu makan menurun karena mual. Klien mengeluh badan lemas sudah 1 pekan. Data objektif Klien menghabiskan porsi makan ½ dari yang disediakan. BB 37 kg TB 144 cm	Penurunan intake per oral kurang dari kebutuhan	Resiko tinggi pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
4.	Data subyektif _ Data obyektif Dari pemeriksaan payudara didapt mammae kanan terbalut kassa dengan rembesan darah. Bau tidak sedap.	Pemajanan erhadap mikroorganisme	Resiko tinggi infeksi

C Prioritas masalah

1. Nyeri

2. Cemas

3. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

4. Resiko tinggi infeksi

D Diagnosa keperawatan

a) Gangguan rasa nyaman; nyeri berhubungan dengan proses desak ruang jaringan payudara

b) Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan terapinya

c) Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan intake per oral kurang dari kebutuhan.

d) Resiko tinggi infeksi berhbungan dengan pemajanan terhadap mikroorganisme luar.

E Perencanaan

No	Diagnosa	Tujuan	Intervensi	Rasional
1.	Gangguan rasa nyaman; nyeri berhubungan dengan proses desak jaringan payudara	Setelah di lakukan asuhan keperawatan di harapkan pasien dapat mengontrol dan mengurangi nyeri, dengan kriteria hasil : - TTV normal - TD : 120/80 mmHg - RR : 24x/menit - N : 80x/menit - T : 37,5 ^oC - Mengatakan bahwa rasa sakit telah terkontrol/di hilangkan. - Tampak santai. - Dapat beristirahat atau tidur. - Dapat menerapkan tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri - Ikut serta dalam aktifitas seuai kemampuan.. - Klien mampu mendemonstrasikan terapi farmakologis seperti meminum obat sesuai indikasi	Mandiri - Catat umur dan berat pasien, masalah medis/psikologis yang muncul kembali, sensifitas idiosinkratik analgesik dan proses intra operasi. (mis : ukuran/lokasi insisi penggantian saluran, zat-zat anastesi ) yang di gunakan - Kaji tanda-tanda vital, perhatikan takikardia, hipertensi, dan peningkatan pernapasan. - Evaluasi rasa sakit secara regular (mis : setiap 2 jam x 12) catat karakteristik, lokasi dan intensitas (skala 0-10 ). - Lakukan reposisi sesuai petunjuk. - Dorong penggunaan tekhnik relaksasi, mis : latihan napas dalam, bimbingan imajinasi, visualisasi. Kolaborasi : Berikan narkotik / analgesik sesuai indikasi	- Pendekatan pada manajemen sakit pasca operasi berdasarkan pada factor-faktor variasi multiple. - Perubahan TTV merupakan indikator nyeri. - Dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan ketidaknyamanan. - Mungkin mengurangi rasa sakit dan meningkatka sirkulasi. Posisi semi fowler dapat mengurangi tegangan otot abdominal dan otot punggung arthritis. - Lepaskan tegangan emosional dan otot ; tingkatkan perasaan kontrol yang mungkin dapat meningkatkan kemampuan koping. Memberikan penghilang ketidaknyamanan/nyeri dan memfasilitasi tidur, partisipasi pada terapi pascaoperasi.

2.	Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan terapinya	Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan kecemasan klien berkurang atau bahkan menghilang dengan kriteria hasil : 1. Klien mampu mengungkapkan perasaannya. 2. Klien mengetahui tindakan-tindakan keperawatan/pengobatan yang akan dilalui 3. Klien mengetahui tindakan yang akan dilakukan di rumah untuk mencegah komplikasi 4. Kecemasan berkurang di tunjukkan dengan wajah tenang, rileks dan TTV stabil : § TD : 110/80 mmHg § N : 80 x/menit 5. Klien mengutarakan cara mengantisipasi kecemasan 6. Klien merasa senang atas kehadiran teman-temannya 7. Klien lebih mendekatkan diri pada Tuhan	Mandiri 1. Pantau TTV 2. Berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya 3. Dorong diskusi terbuka tentang tumor, pengalaman orang lain. 4. Memberikan penyuluhan prognosis penyakit dan terapinya. 5. Berikan informasi yang akurat sesuai kebutuhan dan jika diminta oleh klien/orang terdekat 6. Identifikasi mereka yang beresiko terhadap ketidakberhasilan penyesuaian 7. Berikan dorongan spiritual 8. Libatkan keluarga dalam melakukan perawatan Kolaborasi Berikan anticemas/hipnotik sesuai indikasi misalnya, diazepam (valium), flurazepam (dalmane), lorazepam (ativan)	1. Peningkatan denyut jantung, nadi, nafas dan perubahan suhu merupakan indikator adanya suatu kecemasan 2. Membantu pasien dalam membangun kepercayaan terhadap tenaga kesehatan 3. Membantu klien untuk meningkatkan kemandirian dalam pengambilan keputusan 4. Meningkatkan pengetahuan klien tentang penyakit yang dialami 5. Informasi yang kompleks/informasi yang menimbulkan ansietas dapat diberikan dalam jumlah yang dapat dibatasi setelah periode yang diperpanjang. 6. Untuk mengetahui kemampuan memecahkan masalah yang efektif, meningkatkan motivasi, dan meningkatkan sistem pendukung yang positif 7. Perasaan dekat dengan Tuhan dapat meningkatkan kemampuan klien dalam mengurangi kecemasan 8. Keluarga merupakan support sistem yang utama bagi klien Zat-zat anti cemas berguna untuk periode yang singkat untuk membantu pasien/orang terdekat dalam mengurangi ancietas ke tingkat yang dapat diatasi, memberikan kesempatan untuk memulai kemampuan koping klien
3.	Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan intake per oral kurang dari kebutuhan	Setelah diberikan asuhan keperawatan klien tercukupi kebutuhan nutrisinya. Dengan kriteria hasil: - klien mengahabiskan porsi makanannya dan makan 3 x sehari - BB kembali normal ( 40 – 43 kg)	Mandiri - Pantau masukan setiap hari - Ukur tinggi badan, berat badan dan ketebalan kulit trisep (pengukuran antropometrik lainnya sesuai indikasi) - Kontrol faktor lingkungan - Ciptakan suasana makan yang menyenangkan. - Identifikasi pasien yang mengalami mual Kolaborasi : Berikan diet tinggi karbohidrat dan tinggi protein dan kemudian masukkan cairan adekuat,	- Mengidentifikasi kekurangan nutrisi atau kebuuhan terapi. - Membantu dalam identifikasi malnutrisi protein kalori, khususnya bila berat badan dan pengukuran antropometri kurang dai normal. - Lingkungan dapat mengurangi rasa mual dan muntah. - Meningkatkan seleramakan klien. - Mual atau muntah psikogenik terjadi sebelum kemoterapi mulai secara umum tidak berespon terhadap antiemetik. - Memberikan nutrien yang cukup untuk memperbaiki energi, mencegah penggunaan otot, meningkatkan regenerasi jaringan ayau penyembuhan, dan keseimbangan elektrolit
4.	Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan terhadap mikro organisme.	Setelah diberikan asuhan keperawatan klien tidak mengalami infeksi akibat komplikasi penyakit, dengan kriteria hasil: Kriteria hasil : - Mengidentifikasi factor-faktor risiko individu dan intervensi untuk mengurangi potensial infeksi. - Pertahankan lingkungan aseptic yang aman. - Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bebas eksudat purulen dan tidak demam	Mandiri - Tetap pada fasilitas kontrol infeksi, sterilisasi, dan prosedur/kebijakan aseptic. - Fasilitasi penggunaan alat secara steril.. - Periksa kulit untuk memeriksa adanya infeksi yng terjadi misalnya dengan pengkajian REEDA (Redness, Edema, Ekimosis, Discharge, Approximately). - Identifikasi gangguan pada teknik aseptic dan atasi dengan segera pada waktu terjadi. Kolaborasi : - Lakukan irigasi luka yang banyak. - Dapatkan spesimen kultur/pewarnaan Gram. - Berikan antibiotik ssuai petunjuk.	- Tetapkan mekanisme yang di rancang untuk mencegah infeksi. - Benda-benda yang di paket mungkin tamak steril, meskipun demikian, setiap benda harus secara teliti di periksa kesterilanya, adanya kerusakan pada pemaketan, efek lingkungan pada paket dan teknik pengiriman Sterilisasi paket/tanggal kadaluarsa, nomor lot/seri harus di dokumentasikan jika perlu. - Gangguan pada intregitas kulit atau dekat dengan lokasi operasi atau sumber kontaminasi luka. Menggunting/bercukur secara berhati-hati adalah imperatif untuk mencegah abrasi dan penolehan pada kulit. - Kontaminasi dengan lingkungan/kontak personal akan menyebabkan daerah yang steril menjadi tidak steril sehingga dapat meningkatkan resiko infeksi. - Dapat di gunakan pada intra operasi untuk mengurangi jumlah bakteri pada lokasi dan pembersihan luka debris, mis : tulang, jaringan iskemik, kontaminan usus, toksin. - Identifikasi segera tipe-tipe organisme infeksi dengan pewarnaan Gram, yang memungkinkan di perlukanya pengobatan yang sesuai pada waktu identifikasi yang lebih khusus melalui kultur dapat di peroleh dalam waktu beberapa hari/jam. Dapat di berikan secara profilaksis bila di curigai terjadinya infeksi atau kontaminasi.

Dari evaluasi lebih lanjut didapatkan data : Masih tampak lingkaran hitam disekitar matanya. Klien akan mencoba minum susu hangat sebelum tidur agar mempermudahnya terlelap. TD 110/80 mmHg, RR20 x/menit, N 80 x/menit. Klien dapat mendemonstrasikan cara tekhnik nafas dalam untuk mengurangi nyeri, skala nyeri 4. klien mencoba untuk tidur tetapi tidak bisa terlelap karena panas dan ramai oleh pengunjung pasien lainnya. Klien menyatakan paling suka sayur sop tetapi di RS jarang disediakan. Keluarga klien menyatakan dapat menyediakan makanan kesukaan klien agar klien mau makan banyak. Saat penggantian balutan tampak mammae seperti bunga kol, perdarahan dan nanah (+), bau (+). Klien tidak dapat menggerakkan tangan kanannya karena nyeri. Klien tampak menyendiri dan jarang terlibat percakapan dengan klien lainnya ataupun pengunjung yang mengunjunginya.

Soal B

1. Apakah terdapat Dx keperawatan baru ?

2. Bagaimana dengan prioritas Dx keperwatan anda bila ada Dx barii dan buat NCPnya !

Jawaban

A Analisa data

No	Data	Masalah keperawatan
1	Data subyektif _ Data obyektif Klien tampak menyendiri dan jarang terlibat percakapan dengan klien lainnya ataupun pengunjung yang mengunjunginya.	Menarik diri

B Prioritas masalah

1. Menarik diri

2. Nyeri

3. Resiko tinggi infeksi

4. pemenuhan nutrisi kurang dari nutrisi

C Diagnosa keperawatan

1. Gangguan konsep diri : Menarik diri berhubungan dengan krisis situasional

2. Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan dengan proses desak jaringan payudara ( Stadium III B )

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pemajanan terhadap mikroorganisme.

4. pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan intake per oral kurang dari kebutuhan

No	watan	Tujuan	Intervensi	Rasionalisasi
1.	Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan dengan proses desak ruang jaringan payudara.	Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan klien mampu mengontrol nyeri yang dibuktikan dengan 1. Mengidentifikasi dan menggunakan intervensi untuk mengatasi ketidaknyamanan dengan tepat 2. Mengungkapkan berkurangnya nyeri	Mandiri Ø Tentukan adanya lokasi dan sifat ketidaknyamanan. Ø Berikan kompres panas lembab diantara 38⁰-43,2⁰C selama 20 menit, 3-4 x/hari setelah 24 jam pertama Ø Kaji nyeri tekan tentukan adnya dan frekuensi atau intensitas after pain. Perhatikan faktor-faktor pemberat Ø Catat umur dan berat pasien, masalah medis/psikologis yang mungkin muncul kembali, sensitivitas idiosinkratik analgesik dan proses intra operasi yang digunakan. Ø Tentukan karakteristik dan lokasi nyeri, perhatikan isyarat verbal dan non verbal seperti meringis dan gerakan melindungi atau terbatas . Ø Kaji tanda-tanda vital. Ø Ubah posisi klien. Ø Berikan informasi mengenai sifat ketidaknyamanan. Kolaborasi Ø Berikan analgesik sesuai dengan indikasi.	Ø Mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat Ø Memberi anastesia local, meningkatkan vasokonstriksi dan mengurangi edema dan vasodilatasi Ø Meningkatkan kenyamanan, meningkatkan rasa control, dan kembali memfokuskan perhatian.. Ø Pendekatan pada manajemen rasa sakit pasca operasi berdasarkan pada faktor-faktor variasi multiple. Ø Klien mungkin tidak secara verbal melaporkan nyeri dan ketidaknyamanan secara langsung. Ø Dapat mengidentifikasi rasa sakit dan ketidaknyamanan. Ø Merilekskan ototdan mengalihkan perhatian dari sensori nyeri, meningkatkan kenyamanan. Ø Untuk memahami penyebab nyeri. Ø Untuk mencegah rasa sakit..
2.	Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah berhubungan dengan pembesaran jaringan payudara.	Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien mampu Ø Mempunyai koping yang efektif Ø Menerima kondisinya	Ø Dorong pertanyaan saat ini dan harapan yang akan datang. Ø Identifikasi masalah peran sebagai wanita, istri, ibu, wanita karir dan sebagainya. Ø Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan mis : marah, bermusuhan dan berduka. Ø Yakinkan perasaan / masalah pasangan sehubungan dengan aspek seksual, dan memberikan informasi dan dukungan.	Ø Kehilangan payudara menyebabakan reaksi, termasuk perasaan perubahan gambaran diri, takut jaringan parut, dan takut reaksi pasangan terhadap perubahan tubuh. Ø Dapat menyatakan bagaimana pandangan diri pasien telah berubah. Ø Kehilangan bagian tubuh dam menerima kehilangan hasrat seksual menambah proses kehilangan yang membutuhkan penerimaan sehingga pasien dapat membuat rencana untuk masa depan. Ø Respon negative yang diarahkan pada pasien dapat secara actual menyatakan masalah pasangan tentang rasa sedih pasien, takut kanker / kem atian, kesulitan dalam menghadapi perubahan kepribadian / perilaku pasien, atau ketidakmampuan untuk melihat area operasi.
3.	Cemas berhubungan dengan kurangnya informasi	Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien paham tentang tindakan prosedur yang dibuktikan dengan: Klien mengerti beberapa istilah tentang prosedur Klien mampu menggambarkan prosedur operatif secara sedarhana	Ø Catat tingkat stres dan apakah prosedur direncanakan atau tidak Ø Berikan informasi akurat dengan istilah- istilah sederhana Ø Gambarkan prosedur pra operatif dengan jelas,dan berikan rasional dengan tepat Ø Berikan lingkungan perhatian, keterbukaan dan penerimaan juga privasi untuk pasien /orang terdekat. Anjurkan bahwa orang terdekat ada kapanpun diinginkan. Ø Diskusikan peran rehabilitasi setelah pembedahan	Ø Mengidentifikasi kesiapan klien /pasangan untuk menerima informasi Ø Memberikan informasi dan mengklarifikasi kesalahsn konsep. Memberikan kesempatan untuk mengevaluasi pemahaman klien terhadap situasi. Ø Inpormasi memungkinkan klien mengantipasi kejadian dan memahami alasan intervensi atau tindakan Ø Waktu dan privasi diperlukan untuk memberikan dukungan, diskusi perasaan tentang antisipasi kehilangan dan masalah lain. Komunikasi terapeutik dan pertanyaan terbuka, mendengarkan dan sebagainya memudahkan proses ini. Ø Rehabilitasi adalah komponen terapi penting untuk memenuhi kebutuhan fisik, social, emosional, dan vokasional sehingga pasien dapat mencapai tingkat fisik dan fungsi emosi sebaik mungkin.
B. POST OPERASI
No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan	Intervensi	Rasional
1.	Gangguan rasa nyaman nyeri (post op) berhubungan dengan diskontinuitas jaringan	Setelah di lakukan asuhan keperawatan di harapkan pasien dapat mengontrol dan mengurangi nyeri, dengan kriteria hasil : - Mengatakan bahwa rasa sakit telah terkontrol/di hilangkan. - Tampak santai. - Dapat beristirahat atau tidur. - Ikut serta dalam aktifitas seuai kemampuan..	Mandiri Ø Catat umur dan berat pasien, masalah medis/psikologis yang muncul kembali, sensifitas idiosinkratik analgesik dan proses intra operasi. (mis : ukuran/lokasi insisi penggantian saluran, zat-zat anastesi ) yang di gunakan Ø Kaji tanda-tanda vital, perhatikan taki kardia, hipertensi, dan peningkatan pernapasan, bahkan jika pasien menyangkal adanya rasa sakit. Ø Evaluasi rasa sakit secara regular (mis : setiap 2 jam x 12) catat karakteristik, lokasi dan intensitas (skala 0-10 ). Ø Lakukan reposisi sesuai petunjuk. Ø Dorong penggunaan tekhnik relaksasi, mis : latihan napas dalam, bimbingan imajinasi, visualisasi. Kolaborasi : Ø Analgesik IV (setelah mengulangi catatan anestesi untuk kontraindikasi dan/atau menyebabkan analgesia) ; menyediakan analgesia setiap saat dengan dosis penyelamat yang intermiten Ø Analgetik dikontrol pasien (ADP). Ø Anestesi lokal, misalnya blok epidural.	Ø Pendekatan pada manajemen sakit pasca operasi berdasarkan pada factor-faktor variasi multiple. Ø Sediakan informasi mengenai kebutuhan/efektifitas intervensi. Ø Dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan ketidaknyamanan. Ø Mungkin mengurangi rasa sakit dan meningkatka sirkulasi. Ø Lepaskan tegangan emosional dan otot ; tingkatkan perasaan kontrol yang mungkin dapat meningkatkan kemampuan koping. Ø Analgesik IV akan dengan segera mencapai pusat rasa sakit, menimbulkan penghilangan yng lebih efektif dengan obat dosis kecil. Pemberian IM akan memakan waktu lebih lama dean keefektifanya bergantung kepada tingkat dan absorbsi sirkulasi. Ø Penggunaan ADP mengharuskan instruksi secara detail pada metode penggunaanya dan harus di pantau secara ketat namun dianggap sangat efektif dalam mengatasi rasa sakit pasca operasi dengan jumlah narkotik yang sedikit. Ø Analgesik mungkin di injekskan ke dalam lokasi operasi atau saraf ke lokasi yang mungkin tepat terlindung pada pascaoperasi yang segera untuk mencegah penyakit.
2.	Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan insisi jaringan	Setelah di lakukan asuhan keperawatan di harapkan pasien dapat Kriteria hasil : - Mencapai penyembuhan luka - Mendemonstrasikan tingkah laku/tekhnik untuk meningkatkan kesembuhan dan untuk mencegah komplikasi.	Mandiri Ø Beri penguatan pada balutan awal/pengantian sesuai indikasi.Gunakan tekhnik aseptic yang ketat. Ø Secara hati-hati lepaskan perekat. Ø Gunakan sealant atau barier kulit sebelum perekat jika di perlukan.Gunakan perekat yang halus/silk (hipoalergik atau perekat Montgoumery/elastis untuk membalut luka yang membutuhkan pergantian balutan yang sering ). Ø Periksa tegangan balutan. Beri perekat pada pusat insisi ke tepi luar dari balutan luka. Hindari menutup pada seluruh ekstremitas. Ø Periksa luka secara teratur catat karakteristik dan integritas kulit. Kolaborasi : Ø Berikan es pada daerah luka jika di butuhkan. Ø Irigasi luka ; bantu dengan melakukan debridemen sesuai kebutuhan.	Ø Lindungi luka dari perlukaan mekanis dan kontaminasi. Mencegah akumulasi cairan yang dapat menyebabkan ekskoriasi. Ø Mengurangi resiko trauma kulit dan gangguan pada luka. Ø Menurunkan resiko terjadinya trauma kulit atau abrasi dan memberikan perlindungan tambahan untuk kulit atau jaringan yang halus. Ø Dapat menggangu atau membendung sirkulasi pada luka sekaligus bagian distal dari ekstremitas. Ø Pengenalan akan adanya kegagalan proses penyembuhan luka/berkembangnya komplikasi secara dini dapat mencegah terjadinya kondisi yang lebih serius. Ø Menurunkan pembentukan edema yang mungkin menyebabka tekanan yang tidak dapat di identifikasi pada luka selama periode pasa operasi tertentu. Ø Membuang jaringan nekrotik/luka eksudat untuk meningkatkan penyembuhan.
3.	Resti infeksi berhubungan dengan pemajanan luka insisi terhadap lingkungan luar	Setelah diberikan asuhan keperawatan klien tidak mengalami infeksi akibat komplikasi penyakit, dengan kriteria hasil: Kriteria hasil : - Mengidentifikasi factor-faktor risiko individu dan intervensi untuk mengurangi potensial infeksi. - Pertahankan lingkungan aseptic yang aman. - Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bebas eksudat purulen dan tidak demam	Mandiri Ø Tetap pada fasilitas kontrol infeksi, sterilisasi, dan prosedur/kebijakan aseptic. Ø Fasilitasi penggunaan alat . Ø Ulangi studi laboratorium untuk kemungkinan infeksi istemik. Ø Periksa kulit untuk memeriksa adanya infeksi yng terjadi. Ø Identifikasi gangguan pada teknik aseptic dan atasi dengan segera pada waktu terjadi. Kolaborasi : Ø Lakukan irigasi luka yang banyak. Ø Dapatkan spesimen kultur/pewarnaan Gram. Ø Berikan antibiotik ssuai petunjuk.	Ø Tetapkan mekanisme yang di rancang untuk mencegah infeksi. Ø Benda-benda yang di paket mungkun tampak steril, meskipun demikian, setiap benda harus secara teliti di periksa kesterilanya, adanya kerusakan pada pemaketan, efek lingkungan pada paket dan teknik pengiriman Sterilisasi paket/tanggal kadaluarsa, nomor lot/seri harus di dokumentasikan jika perlu. Ø Peningkatan SDP akan mengindikasikan adanya infeksi di mana prosedur operasi akan mengurangi atau munculnya infeksi sistemik/organ. Di mana mungkuin dapat menyebabkan kontra indikasi dari prosedur pembedahan dan/atau anestesi. Ø Gangguan pada intregitas kulit atau dekat dengan lokasi operasi atau sumber kontaminasi luka.. Ø Kontaminasi dengan lingkungan/kontak personal akan menyebabkan daerah yang steril menjadi tidak steril sehingga dapat meningkatkan resiko infeksi. Ø Dapat di gunakan pada intra operasi untuk mengurangi jumlah bakteri pada lokasi dan pembersihan luka debris, mis : tulang, jaringan iskemik, kontaminan usus, toksin. Ø Identifikasi segera tipe-tipe organisme infeksi dengan pewarnaan Gram, yang memungkinkan di perlukanya pengobatan yang sesuai pada waktu identifikasi yang lebih khusus melalui kultur dapat di peroleh dalam waktu beberapa hari/jam. Ø Dapat di berikan secara profilaksis bila di curigai terjadinya infeksi
4.	Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan depresi medulla oblongata.	Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan klien dapat terpenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit yang dibuktikan dengan: Ø Kebutuhan cairan terpenuhi dengan 2000-2500 ml/hari Ø Eliminasi urin teratur Ø TTV normal Ø Mual muntah berkurang Ø Tidak ada luka pembengkakan Ø Tidak ada hipotensi akibat penurunan vasomotor	Mandiri Ø Ukur dan catat pemasukan dan pengeluaran (termasuk pengeluaran cairan gastrointestinal). Tinjau ulang catatan intraoperasi Ø Kaji pengeluaran urinarius, terutama untuk tipe prosedur operasi yang dilakukan Ø Berikan bantuan pengukuranberkemih sesuai kebutuhan. Misalnya privasi, posisi duduk, air yang mengalir dalam BAK, mengalirkan air hangat diatas perineum. Ø Pantau tanda-tanda vital Ø Catat munculnya mual muntah. Riwayat pasien mabuk perjalanan Ø Periksa pembalut pada alat drein pada interval regular. Kaji luka untuk terjadinya pembengkakan Ø Pantau suhu kulit, palpasi denyut perifer. Kolaborasi : Ø Berikan cairan parenteral, produksi darah dan/ atau plasma sekspander sesuai petunjuk. Tingkatkan intravena jika diperlukanPilaktik sehubungan dengan resiko infeksi	Ø Dokumentasi yang akurat akan membantu dalam mengidentifikasi pengeluaran cairan/ kebutuhan penggantian dan pilihan-pilihan yang mempengaruhi intervensi Ø Mungkin akan terjadi penurunan ataupun penghilangan setelah prosedur pada system genitourinarius dan/ atau struktur yang membedakan (misalnya: ureteroplasti, ureterolitotomi, histeroktomi abdominal ataupun vaginal), mengindikasikan malfungsi ataupun obstruksi system urinarius. Ø Meningkatkan relaksasi oto parineal dan memudahkan upaya pengosongan. Ø Hipotensi, takikardi, peningkatan pernafasan mengindikasikan kekurangan cairan, misal dehidrasi/ hipovolemia. Ø wanita pasien dengan obesitas dan mereka yang memiliki kecenderungan mabuk perjalanan penyakit memiliki risiko mual/ muntah yang lebih tinggi pada masa pascaoperasi. Selain itu semakin lama durasi anestesi, semakin besar resiko untuk mual. Ø Perdarahan yang berlebihan dapat mengacu kepada hipovolemia/ hemoragi. Pembengkakan local mungkin mengindikasikan formasi hematoma/ perdarahan. Catatan kedalam rongga (misalnya retroperitoneal) mungkin tersembunyi dan hanya terdiagnosa melalui depresi tanda-tanda vital, laporan pasien akan sensasi tekanan pada daerah yang terpengaruh Ø Kulit dingin/ lembab, denyut yang lemah mengindikasikan penurunan sirkulasi perifer dan dibutuhkan untuk penggantian cairan tambahan. Ø Gantikan kehilangan cairan yang telah didokumentasikan. Catat waktu penggantian volume sirkulasi yang potensial bagi penurunan komplikasi, misalkan ketidakseimbangan elektrolit, dehidrasi, pingsan kardiovaskuler. Catatan : pada awalnya mungkin dibutuhkan peningkatan volume untuk mendukung volume sirkulasi/ mencegah hipotensi karena penurunan tonus vasomotor akan mengikuti pemberian fluothane. Pemasukan oral bergantung kepada pengembalian fungsi gastrointestinal.
5.	Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan peningkatan jumlah sekret	Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien memiliki bersihan jalan nafas yang efektif dengan kriteria hasil : - Menunjukkan hilangnya dispnea - Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih - Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan - Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki/mempertahankan bersihan jalan nafas	Mandiri Ø Catat perubahan upaya dan pola bernafas Ø Observasi penurunan ekspansi dinding dada dan adanya/peningkatan fremitus Ø Catat karakteristik bunyi nafas Ø Bantu dengan batuk/nafas dalam, ubah posisi dan penghisapan sesuai indikasi Kolaborasi Ø Berikan oksigen lembab, cairan IV Ø Berikan terapi aerosol, nebuliser ultrasonik Ø Bantu dengan fisioterapi dad, contoh drainase postural, perkusi dada/vibrasi sesuai indikasi	Ø Penggunaan otot interkostal/abdominal dan pelebaran nasal menunjukkan peningkatan upaya bernafas Ø Ekspansi dada terbatas atau tak sama sehubungan dengan akumulasi cairan, edema, dan sekret dalam seksi lobus Ø Karakteristik dapat berubah tergantung pada penyebab/etiologi gagal pernafasan Ø Pengumpulan sekresi mengganggu ventilasi atau edema paru Ø Kelembaban menghilangkan dan memobilisasi sekret dan meningkatkan transpor oksigen Ø Pengobatan diberikan untuk mengirim oksigen/bronkodilatasi/kelembaban dengan kuat pada alveoli dan untuk memobilisasi sekret Ø Meningkatkan drainase/eliminasi sekret paru ke dalam sentral bronkus.
6.	Pola nafas tak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru	Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien memiliki pola nafas yang efektif dengan kriteria hasil : - Menetapkan pola nafas yang normal - Tidak terdapat sianosis dan tanda-tanda hipoksia lainnya	Mandiri Ø Pantau TTV secara terus-menerus Ø Auskultasi suara napas. Dengarkan adanya mengi, crow, dan atau keheningan selesai ekstubasi Ø Observasi frekuensi dan kedalaman pernafasan, perluasan rongga dada, retraksi/pernafasan cuping hidung, warna kulit, dan aliran udara Ø Letakkan pasien pada posisi yang sesuai, tergantung pada kekuatan pernafasan dan jenis pembedahan Ø Observasi pengembalian fungsi otot, terutama otot-otot pernafasan Kolaborasi Ø Berikan tambahan oksigen sesuai kebutuhan Ø Berikan obat-obatan IV seperti nalokson (narkan) atau doksapram (dopram) Ø Berikan/pertahankan alat bantu pernafasan (ventilator)	Ø Meningkatnya pernafasan, takikardi/bradikardi menunjukkan kemungkinan adanya hipoksia Ø Kurangnya suara nafas adalah indikasi adanya obstruksi oleh mukus. Ø Dilakukan untuk memastikan efektifitas pernafasan sehingga upaya memperbaiki dapat segera dilakukan Ø Elevasi kepala dan posisi miring akan mencegah terjadinya aspirasi dari muntah. Ø Setelah pemberian obat-obat relaksasi otot selama masa intraoperatif, pengembalian fungsi otot pertama kali terjadi pada diafragma, otot-otot interkostal, dan laring yang akan diikuti dengan relaksasi kelompok otot-otot utama Ø Dilakukan untuk meningkatkan pengambilan oksigen yang akan diikat oleh Hb yang menggantikan tempat gas anastesi dan mendorong pengeluaran gas tersebut melalui zat-zat inhalasi Ø Narkan akan mengubah induksi narkotik yang menekan SSP dan Dopram menstimulasi gerakan otot-otot pernafasan Ø Dilakukan tergantung pada penyebab depresi pernafasan atau jenis pembedahan, selang endotrakeal mungkin tetap pada tempat dan penggunaan mesin bantu pernafasan dipertahankan untuk jangka waktu tertentu
7.	Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas usus	Setelah di lakukan asuhan keperawatan di harapkan pasien memiliki pola defekasi yang normal dengan kriteria hasil : - Menunjukan bunyi usus/aktifitas peristaltic aktif. - Mempertahankan pola eliminasi biasanya.	Mandiri Ø Auskultasi bising usus. Perhatikan distensi abdomen, adanya mual muntah. Ø Bantu pasien untuk duduk pada tempat tidur dan jalan. Ø Dorong pemasukan cairan adekuat ; termasuk sari buah, bila pemasukan peroral di mulai. Ø Berikan rendam duduk. Kolaborasi : Ø Batasi pemasukan peroral sesuai indikasi. Ø Perhatikan selang NGT sesuai indikasi. Ø Berikan cairan jernih/banyak di kembangkan menjadi makanan halus sesuai toleransi. Ø Gunakan selang rektal ; lakukan kompres hangat pada perut, bila tepat. Ø Berikan obat, contoh pelunak feses, minyak mineral, laksatif	Ø Indikator adanya perbaikan ileus, mempengaruhi pilihan intervensi. Ø Ambulasi dini membantu merangsang fungsi intestinal dan mengembalikan peristaltic. Ø Meningkatkan perlunakan feses, dapat membantu merangsang peristaltic. Ø Meningkatkan relaksasi otot, meminimalkan ketidaknyamanan. Ø Mencegah mual/muntah sampai peristaltic kembali (1-2 hari). Ø Mungkun di pasang pada pembedahan untuk dekompresi lambung. Ø Bila peristaltic mulai, pemasukan makanan dan minuman meningkatkan kembalinya eliminasi usus normal. Ø Meningkatkan pasase flatus. Ø Meningkatkan pembentukan/pasase pelunakfeses.
8.	Gangguan body image berhubungan dengan krisis situasi	Setelah di lakukan asuhan keperawatan di harapkan pasien dapat menerima keadaanya/harga diri yang kuat, dengan kriteria hasil : - Menyatakan masalah dan menunjukkan yang sehat untuk menghadapinya. - Menyatakan penerimaan diri pada situasi dan adaptasi terhadap perubahan pada citra tubuh/tubuh.	Mandiri Ø Berikan waktu untuk mendengar masalah dan ketakutan pasien dan orang terdekat.diskusikan persepsi diri pasien sehubungan dengan antisipasi perubahan dan pola hidup khusus. Ø Kaji stress emosi pasien.identifikasi kehilangan pada pasien/orang terdekat.dorong pasien untuk mengekspresikan dengan tepat. Ø Berikan informasi akurat,kuatkan informasi yang di berikan sebelumnya. Ø Ketahui kekuatn individu dan identifikasi perilaku koping positif sebelumnya. Ø Berikan lingkungan terbuka pada pasien untuk mendiskusikan masalah seksualitas. Kolaborasi Ø Rujuk konseling professional sesuai kebutuhan	Ø Memberikan minat dan perhatian ; memberikan kesempatan untuk memperbaiki kesalahan konsep Ø Perawat perlu menyadari apakah arti tindakan ini terhadap pasien untuk menghindari tindakan kurang hati-hati/terlalu menyendiri. Tergantung pada alas an pembedahan (contoh kanker atau pendarahan jangka panjang) wanita merasa takutr atau bebas. Ia merasa takut tak mampu memenuhi peran reproduksi dan mengalami kehilangan Ø Memberikan kesempatan pada pasien untuk bertanya dan mengasimilasi informasi. Ø Membantu dalam membuat kekuatan yang telah ada bagi pasien untuk di gunakan dalam situasi saat ini Ø Meningkatkan saling berbagi keyakinan/nilai tentang subjak sensitive dan mengidentifikasi kesalahan konsep/mitos yang dapat mempengaruhi penilaian situasi. Ø Mungkin memerlukan bantuan untuk atasi perasaan kehilangan.

IMPLEMENTASI / NURSING NOTE

Dx	Hari / tanggal	IMPLEMENTASI	RESPON	TTD
1	Rabu, 10 agustus 2005 Jam 08.00 WIB	1. Mengajarkan klien tehnik non farmakologis untuk mengurangi nyeri yaitu tehnik relaksasi. 2. Mengajarkan klien tehnik napas dalam 3. Mengajarkan klien menginterprestasikan nyeri dengan menggunakan skala nyeri 0 - 10 4. Membantu klien untuk meningkatkan rasa nyaman. 5. Memberikan kompres lembab pada daerah payudara	1. Klien mampu menggunakan tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri. 2. Klien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang 3. Klien menginterprestasikan nyerinya dalam skala 4 4. Klien mengatakan nyeri berkurang. 5. Klien merasa nyaman.
2.	Rabu, 10 agustus 2005 Jam 08.00 WIB	1. Mengkaji tingkat kecemasan klien 2. Mengkaji pengetahuan klien tentang penyakitnya. 3. Memberikan informasi tentang penyakitnya dan proses terapinya 4. Menjelaskan tentang pentingnya proses terapi 5. Mengobservasi tingkat pengetahuan klien	1. Menceritakan keluhan dan kecemasan akan penyakitnya. 2. Klien bekerjasama dalam proses pengkajian 3. Klien bekerjasama dalam proses keperawtan 4. Klien mampu bekerjasama dalam pemberian penyuluhan kesehatan 5. Klien mampu menyebutkan dan menjelaskan kembali tentang materi yang telah disampaikan, kegelisahan klien sudah berkurang
3.	Rabu, 10 agustus 2005 Jam 08.00 WIB	1. Memantau masukan makanan setiap hari. 2. Menciptakan suasana makan yang menyenangkan 3. Mengukur berat badan klien	1. Klien bekerja sama dalam pemberian asupan makanan 2. Klien menjadi berselera untuk makan 3. Berat badan klien bertambah
4.	Rabu, 10 agustus 2005 Jam 08.00 WIB	1. Mengontrol tindakan infeksi seperti mencuci tangan dll. 2. Memeriksa kulit untuk memeriksa adanya infeksi yang terjadi misalnya dengan pengkajian REEDA (Redness, Edema, Ekimosis, Discharge, Approximately)	1. Klien mampu bekerja sama dalam perawatan kesehatan. 2. Klien mampu bekerja sama dalam proses keperawatan.

EVALUASI

No Dx	Evaluasi	TTD
1.	S : Klien mengatakan nyeri terkontrol O : Pengukuran skala nyeri sudah menurun mencapai skala 4 A : Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi P : Pertahankan hasil yang telah dicapai
2.	S : Klien mengatakan akan mencoba minum susu hangat sebelum tidur agar mempermudahknnya terlelap. O : Masih tampak lingkaran hitam di matanya, TD 110/80 mmHg, N 80 x/menit A : Cemas yang dialami klien sedikit berkurang P : Pertahankan hasil yang telah dicapai dan teruskan intervensi
3.	S : Klien menyatakan paling suka sayur sop, tetapi di RS jarang disediakan. O : Klien mau makan karena keluarga dapat menyediakan makanan kesukaan klien A : Pemenuhan nutrisi tercukupi P : Pertahankan hasil yang telah di capai dan teruskan intervensinya.
4.	S : _ O : Tampak mammae seperti bunga kol, perdarahan dan nanah (+) dan bau (+). A : Belum bisa teratasi P : Tetapkan mekanisme yang di rancang untuk mencegah infeksi.

NO	DIAGNOSA	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL
1 2 3 4	Gangguan konsep diri : Menarik diri berhubungan dengan krisis situasional Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan dengan proses desak ruang jaringan payudara Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan terhadap mikro organisme. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan intake per oral kurang dari kebutuhan	Setelah diberikan asuhan keperawatan klien tampak mau berinteraksi dengan kriteria hasil : 1. Bina hubungan saling percaya 2. klien mampu mengungkapkan perasaannya Setelah di lakukan asuhan keperawatan di harapkan pasien dapat mengontrol dan mengurangi nyeri, dengan kriteria hasil : - TTV normal - TD : 120/80 mmHg - RR : 24x/menit - N : 80x/menit - T : 37,5 ^oC - Tampak santai. - Dapat beristirahat atau tidur. - Dapat menerapkan tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri Ikut serta dalam aktifitas seuai kemampuan Setelah diberikan asuhan keperawatan klien tidak mengalami infeksi akibat komplikasi penyakit, dengan kriteria hasil: Kriteria hasil : - Mengidentifikasi factor-faktor risiko individu dan intervensi untuk mengurangi potensial infeksi. - Pertahankan lingkungan aseptic yang aman. - Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bebas eksudat purulen dan tidak demam Setelah diberikan asuhan keperawatan klien tercukupi kebutuhan nutrisinya. Dengan kriteria hasil: - klien mengahabiskan porsi makanannya dan makan 3 x sehari - BB kembali normal ( 40 – 43 kg)	1. Berikan informasi yang akurat. Diskusikan tentang pengobatan dan prognosa dengan jujur jika pasien sudah berada pada fase menerima 2. bicarakan arti kehilangan atau perubahan dengan pasien / orang terdekat. Kaji interaksi antara pasien dan orang terdekat 3. terima keadaan pasien, perlihatkan perhatian kepada pasien sebagai individu anjurkan pasien mengidentifikasi kekuatan, beri umpan balik yang positif untuk memgembangkan atau kemajuan yang ada. 4. hati hati terhadap lelucon yang berorientasi seksual / menggoda atau adanya perilaku agresif. Hilangkan kehawatiran, ketakutan perasaan saat ini / harapan harapan di masa datang. Mandiri - Catat umur dan berat pasien, masalah medis/psikologis yang muncul kembali, sensifitas idiosinkratik analgesik dan proses intra operasi. (mis : ukuran/lokasi insisi penggantian saluran, zat-zat anastesi ) yang di gunakan - Kaji tanda-tanda vital - Evaluasi rasa sakit secara regular (mis : setiap 2 jam x 12) catat karakteristik, lokasi dan intensitas (skala 0-10 ). - Lakukan reposisi sesuai petunjuk - Dorong penggunaan tekhnik relaksasi, mis : latihan napas dalam, bimbingan imajinasi, visualisasi. Kolaborasi : Berikan narkotik / analgesik sesuai indikasi Mandiri - Tetap pada fasilitas kontrol infeksi, sterilisasi, dan prosedur/kebijakan aseptic. - Fasilitasi penggunaan alat secara steril.. - Periksa kulit untuk memeriksa adanya infeksi yng terjadi misalnya dengan pengkajian REEDA (Redness, Edema, Ekimosis, Discharge, Approximately). - Identifikasi gangguan pada teknik aseptic dan atasi dengan segera pada waktu terjadi. Kolaborasi : - Lakukan irigasi luka yang banyak. - Dapatkan spesimen kultur/pewarnaan Gram Berikan antibiotik ssuai petunjuk. Mandiri - Pantau masukan setiap hari - Ukur tinggi badan, berat badan dan ketebalan kulit trisep (pengukuran antropometrik lainnya sesuai indikasi) - Kontrol faktor lingkungan - Ciptakan suasana makan yang menyenangkan. - Identifikasi pasien yang mengalami mual Kolaborasi : Berikan diet tinggi karbohidrat dan tinggi protein dan kemudian masukkan cairan adekuat	1. Fokus informasi harus diberikan pada kebutuhan – kebutuhan sekarangdan segera lebih dulu dan dimasukkan dalam tujuan rehabilitasi jangka panjang. Informasi harus di ulang sampai pasien dapat mencari / mengintegrasikan informasi 2. perubahan yang aktual dari gambaran diri pasien mungkin berbeda dari yang dirasakan pasien. Penyimpangan mungkin secara tidak sadar disebabkan oleh orang terdeka atau keluarga 3. membina suasana teraupetik pada pasien untuk memulai penerimaan diri 4. kecemasan berkembang sebagai akibat dari hilangnya atau adanya perubahan harga diri yang sering menghancurkan dan meluluhkan hati khususnya perubahan fungsi / penampilan - Pendekatan pada manajemen sakit pasca operasi berdasarkan pada factor-faktor variasi multiple. - Perubahan TTV merupakan indikator nyeri Dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan ketidaknyamanan. Mungkin mengurangi rasa sakit dan meningkatka sirkulasi. Posisi semi fowler dapat mengurangi tegangan otot abdominal dan otot punggung arthritis. Lepaskan tegangan emosional dan otot ; tingkatkan perasaan kontrol yang mungkin dapat meningkatkan kemampuan koping. Memberikan penghilang ketidaknyamanan/nyeri dan memfasilitasi tidur, partisipasi pada terapi pascaoperasi - Tetapkan mekanisme yang di rancang untuk mencegah infeksi. - Benda-benda yang di paket mungkin tamak steril, meskipun demikian, setiap benda harus secara teliti di periksa kesterilanya, adanya kerusakan pada pemaketan, efek lingkungan pada paket dan teknik pengiriman Sterilisasi paket/tanggal kadaluarsa, nomor lot/seri harus di dokumentasikan jika perlu. - Gangguan pada intregitas kulit atau dekat dengan lokasi operasi atau sumber kontaminasi luka. Menggunting/bercukur secara berhati-hati adalah imperatif untuk mencegah abrasi dan penolehan pada kulit. - Kontaminasi dengan lingkungan/kontak personal akan menyebabkan daerah yang steril menjadi tidak steril sehingga dapat meningkatkan resiko infeksi. - Dapat di gunakan pada intra operasi untuk mengurangi jumlah bakteri pada lokasi dan pembersihan luka debris, mis : tulang, jaringan iskemik, kontaminan usus, toksin. - Identifikasi segera tipe-tipe organisme infeksi dengan pewarnaan Gram, yang memungkinkan di perlukanya pengobatan yang sesuai pada waktu identifikasi yang lebih khusus melalui kultur dapat di peroleh dalam waktu beberapa hari/jam. - Dapat di berikan secara profilaksis bila di curigai terjadinya infeksi atau kontaminasi. - Mengidentifikasi kekurangan nutrisi atau kebuuhan terapi. - Membantu dalam identifikasi malnutrisi protein kalori, khususnya bila berat badan dan pengukuran antropometri kurang dai normal. - Lingkungan dapat mengurangi rasa mual dan muntah. - Meningkatkan seleramakan klien. - Mual atau muntah psikogenik terjadi sebelum kemoterapi mulai secara umum tidak berespon terhadap antiemetik. Memberikan nutrien yang cukup untuk memperbaiki energi, mencegah penggunaan otot, meningkatkan regenerasi jaringan ayau penyembuhan, dan keseimbangan elektrolit

ASKEP BAYI NEUROMA PADA FRONTO ORBITA SINISTRA

2015-03-20T19:18:00.001-07:00

1. Pengertian

Tumor Orbita merupakan benjolan atau pembengkakan abnormal yang ditemukan didaerah orbita.

2. Epidemologi

Tumor secara umum dibedakan menjadi neoplasma dan non-neoplasma. Neoplasma dapat bersifat ganas atau jinak. Tumor ganas terjadi akibat berkembang biaknya sel jaringan sekitar infiltrat, sambil merusakkan. Neoplasma jinak tumbuh dengan batas tegas dan tidak menyusup, tidak merusak tetapi menekan jaringan disekitarnya dan biasanya tidak mengalami metastasis. Tumor orbita relatif jarang dijumpai. Pada proses pengambilan ruangan di orbitapenderita biasanya datang dengan keluhan seperti ada benjolan yang menyebabkan perubahan bentuk wajah, protopsis, nyeri peri okular, inflamasi, keluarnya air mata, massa tumor yang jelas nampak. Insiden tumor orbita bervariasi, tergantung pada metode pemeriksaan yang dipakai.

Versi Lengkap

DOWNLOAD DISINI

Askep Bayi Baru Lahir BBLR

2015-03-20T19:12:00.000-07:00

1. Pengertian

Bayi Baru Lahir adalah bayi yang lahir dan umur kelahiran 37 minggu sampai 42 minggu dan Berat lahir 2.5000 gram ( Sugiyarti,2000)

Bayi Baru Lahir adalah hasil konsepsi yang baru lahir dari rahim seorang wanita melalui jalan lahir normal atau dengan alat tertentu sampai umur satu bulan (FKUI,1999).

2. Ciri-ciri Bayi Baru Lahir ( Keilly P.2002)

1. Berat Badan 2.500 – 4.000 gram

2. Panjang Badan 48 – 52 gram

3. Lingkar dada 30 38 cm

4. Lingkar kepala 33 – 35 cm

5. GDS 45 g/dl – 130 g/dl

6. Bunyi jantung dalam menit pertama - tama ± 180 x/menit lalu menurun 120 – 140 x/menit

7. Pernafasan pada menit –menit pertama ± 140 x/menit

8. Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan sub kutan cukup dan diliputi vernik caseosa

Versi Lengkap

DOWNLOAD DISINI

DAN

ASKEPNYA DISINI

Askep Antenatal Care

2015-03-20T19:01:00.001-07:00

A. Pengertian

Antenatal care adalah pengawasan sebelum persalinan terutama di tujukan pada pertumbyhan dan perkembangan jan in dalam rahim. Sedangkan pengawasan sebelum persalinan terutama di tujukan pada ibunya disebut ante natal care.

B. Tujuan

1. Tujuan Ante Natal Care

a. Pengawasan hamil untuk mendapatkan hal sebagai berikut:

1) Kesehatan umum ibu

2) Penegakkan secara dini penyakit yang menyertai kehamilan

3) Menegakkan secara dini komplikasi kehamilan

4) Menerapkan resiko kehamilan

a) Resiko tinggi

b) Resiko meragukan

c) Resiko rendah

b. Menyiapkan persalinan menuju Well Boren Baby dan Well Health Monther

c. Mempersiapkan pemeliharaan bayi dan laktasi

d. Mengantarkan pulihnya kesehatan ibu optimal saat akhir kala nifas

2. Tujuan Pre Natal Care

a. Pengawasan janin dalam rahim yang dapat di tentekan dengan pemeriksaan khusus

b. Mengurangi kejadian abortus, prematuritas dan gangguan neonatus

c. Evaluasi kala I dan kala II sehingga tercapai Well Boren Baby dan Well Health Monther.

Versi Lengkap

DOWNLOAD DISINI

Askep Abortus

2015-03-20T18:48:00.001-07:00

A. Definisi

Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan (oleh akibat-akibat tertentu) pada atau sebelu kehamilan tersebut berusia 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup di luar kandungan.

(Sarwono, P. 2002)

Berakhirnya kehamilan sebelum anak dapat hidup di dunia luar disebut abortus. Anak baru mungkin hidup di dunia luar kalau beratnya telah mencapai 1000 gram atu umur kehamilan 28 minggu. Ada juga yang mengambil sebagai batas untuk abortus berat anak yang kurang dari 500 gram. Jika anak yang lahir beratnya antara 500 dan 999 gram disebut partus immaturus.

(Fakultas Kedokteran UNPAD)

Abortus dapat dibagi menjadi sebagai berikut:

1. Abortus spontan (terjadi dengan sendiri, keguguran); merupakan kurang lebih 20% dari semua abortus.

2. Abortus provokatus (disengaja, digugurkan); 80% dari semua abortus.

a) Abortus provokatus artificialis atau abortus terapeutikus

Abortus provokatus artificialis adalah pengguran kehamilan, biasanya dengan alat-alat dengan alasan bahwa kehamilan membahayakan membawa maut bagi ibu, misalnya karena ibu berpenyakit berat.

Abortus provokatus pada hamil muda dibawah 12 minggu dapat dilakukan dengan pemberian prostaglandin atau kuretase dengan penyedotan (vacum) atau dengan sendok kuret.

Pada hamil yang tua diatas 12 minggu dilakukan histerektomi, juga dapat disuntikkan garam hipertonis (20%) atau prostaglandin intra-amnial. Indikasi untuk abortus terapeutikus misalnya: penyakit jantung (jantung rheumatic), hipertensi esentialis, karsinoma serviks.

b) Abortus provokatus kriminalis.

Abortus provokatus kriminalis adalah pengguguran kehamilan tanpa alasan medis yang syah dan dilarang oleh hukum.

Secara klinis masih ada istilah-istilah sebagai berikut:

1) Abortus imminens (keguguran mengancam). Abortus baru mengancam dan masih ada harapan untuk mempertahankannya.

2) Abortus incipiens (keguguran berlangsung). Abortus ini sudah berlangsung dan tidak dapat dicegah lagi.

3) Abortus inkompletikus (keguguran tidak lengkap). Sebagian dari buah kehamilan telah dilahirkan tapi sebagian (biasanya jaringan plasenta masih tertinggal didalam rahim.

4) Abortus kompletikus (keguguran lengkap). Seluruh buah kehamilan telah dilahirkan dengan lengkap.

5) Missed abortion (keguguran tertunda). Missed abortion adalah keadaan dimana janin telah mati sebelum minggu ke-22, tetapi tertahan didalam rahim selama 2 bulan atau lebih setelah janin mati.

6) Abortus habitualis (keguguran berulang-ulang). Ialah abortus yang telah berulang dan berturut-turut terjadi; sekurang-kurangnya tiga kali berturut-turut.

B. Etiologi

Walaupun terjadinya abortus habitualis berturut-turut mungkin kebetulan, namun wajar untuk memikirkan adanya sebab dasar yang mengakibatkan peristiwa berulang ini. Sebab dasar ini dalam kurang lebih 40% tidak diketahui; yang diketahui, dapat dibagi dalam tiga golongan:

1. Kelainan pada zigote

Agar bisa menjadi kehamilan, dan kehamilan itu dapat berlangsung terus dengan selamat, perlu adanya penyatuan antara spermatozoon yang normal dengan ovum yang normal pula.

Kelainan genetik pada suami atau istri dapat menjadi sebab kelainan pada zigote dengan akibat terjadinya abortus. Dapat dikatakan bahwa kelainan kromosomal yang dapat memegang peranan dalam abortus berturut-turut, jarang terdapat. Dalam hubungan ini dianjurkan untuk menetapkan kariotipe pasangan suami istri apabila terjadi sedikit-sedikitnya abortus berturut-turut tiga kali, atau janin yang dilahirkan menderita cacat.

2. Gangguan fungsi endometrium yang

Versi Lengkap

DOWNLOAD DISINI

Askep Abortus Immine

2015-03-20T18:39:00.003-07:00

A. Pengetian

Abortus imminen adalah perdarahan bercak yang menunjukkan ancaman terhadap kelangsungan sauatu kehamilan. Dalam kondisi seperti ini kehamilan masih mungkin berlanjut atau dipertahankan. (Syaifudin. Bari Abdul, 2000)

Abortus imminen adalah perdarahan pervaginam pada kehamilan kurang dari 20 minggu, tanpa tanda-tanda dilatasi serviks yang meningkat ( Mansjoer, Arif M, 1999)

Abortus imminen adalah pengeluaran secret pervaginam yang tampak pada paruh pertama kehamilan ( William Obstetri, 1990)

B. Etiologi

Abortus dapat terjadi karena beberapa sebab yaitu :

1. Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi, biasanya menyebabkan abortus pada kehamilan sebelum usia 8 minggu. Faktor yang menyebabkan kelainan ini adalah :

a. Kelainan kromosom, terutama trimosoma dan monosoma X

b. Lingkungan sekitar tempat impaltasi kurang sempurna

c. Pengaruh teratogen akibat radiasi, virus, obat-obatan temabakau dan alkohol

2. kelainan pada plasenta, misalnya endarteritis vili korialis karena hipertensi menahun

3. faktor maternal seperti pneumonia, typus, anemia berat, keracunan dan toksoplasmosis.

Versi lengkap

DOWNLOAD DISINI

ASUHAN KEPERAWATAN (askep) HALUSINASI PENDENGARAN

2014-09-02T17:34:00.000-07:00

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah.

Kesehatan jiwa merupakan bagian yang integral dari kesehatan. Kesehatan jiwa bukan sekedar terbebas dari gangguan jiwa, akan tetapi merupakan suatu hal yang di butuhkan oleh semua orang. Kesehatan jiwa adalah perasaan sehat dan bahagia serta mampu mengatasi tantangan hidup, dapat menerima orang lain sebagai mana adanya. Serta mempunyai sikap positif terhadap diri sendiri dan orang lain. (Menkes, 2005)

Menurut Sekretaris Jendral Dapertemen Kesehatan (Sekjen Depkes), H. Syafii Ahmad, kesehatan jiwa saat ini telah menjadi masalah kesehatan global bagi setiap negara termasuk Indonesia. Proses globalisasi dan pesatnya kemajuan teknologi informasi memberikan dampak terhadap nilai-nilai sosial dan budaya pada masyarakat. Di sisi lain, tidak semua orang mempunyai kemampuan yang sama untuk menyusuaikan dengan berbagai perubahan, serta mengelola konflik dan stres tersebut. ( Diktorat Bina Pelayanan Keperawatan dan Pelayanan Medik Dapertemen Kesehatan, 2007). Setiap saat dapat terjadi 450 juta orang diseluruh dunia terkena dampak permasalahan jiwa, syaraf maupun perilaku dan jumlahnya terus meningkat. Pada study terbaru WHO di 14 negaramenunjukkanbahwapadanegara-negaraberkembang, sekitar 76 – 85 % kasus gangguan jiwa parah tidak dapat pengobatan apapun pada tahun utama (Hardian, 2008). Masalah kesehatan jiwa merupakan masalah kesehatan masyarakat yang demikian tinggi dibandingkan dengan masalah kesehatan lain yang ada dimasyarakat.Dari 150 juta populasi orang dewasa Indonesia, berdasarkan data DepartemenKesehatan (Depkes), ada 1,74 juta orang mengalamigangguan mental emosional. Sedangkan 4 % dar ijumlah tersebut terlambat berobat dan tidak tertangani akibat kurangnya layanan untuk penyakit kejiwaan ini.

Krisisekonomidunia yang semakinberatmendorongjumlahpenderitagangguanjiwa di dunia, dan Indonesia khususnyakianmeningkat, diperkirakansekitar 50 jutaatau 25% darijutapenduduk Indonesia mengalamigangguanjiwa (Nurdwiyanti, 2008).

Angka kejadian Schizophrenia paranoid di RS. Jiwa Soeharto Heerdjan di ruangan kenanga pada tahun 2012

Sehubungan dengan hal tersebut diatas peran dan fungsi perawat sangatlah penting dalam hal memperbaiki derajat kesehatan khususnya mengatasi masalah penyakit Halusinasi Pendengaran. Dalam hal pelaksanaan asuhan keperawatan meliputi aspek promotif ( memberikan penyuluhan kesehatan untuk meningkatkan status kesehatan ), preventif ( untuk mencegah atau mengontrol halusinasi antara lain menutup kedua telinga dan mengatakan pergi...., pergi.....,) kuratif ( memperhatikan dan mengatur klien untuk minum obat), dan rehabilitatif ( Dokter, Perawat dan peran serta keluarga agar lebih memperhatikan dalam perbaikan fisik dan perawatan diri yang optimal ). Dari data dan alasan diatas, maka penulis tertarik untuk mengambil kasus “ Asuhan Keperawatan pada klien Nn, R dengan Gangguan Sensori persepsi : halusinasi pendengaran diruangan kenanga RS JIWA Dr. Soeharto Herdjan Jakarta”.

B. Tujuan Penulisan.

1. Tujuan umum.

Untuk mengetahui gambaran nyata tentang asuhan keperawatn jiwa pada klien dengan perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran di ruang Kenanga RSJiwa Dr soeharto heerdjan Jakarta Barat.

2. Tujuan Khusus.

a. Melakukan pengkajian pada klien dengan perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran.

b. Membuat diagnosa keperawatan pada klien perubahan persepsi sensori : halusinasi.

c. Melakukan intervensi keperawatan kepada klien perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran.

d. Melakukan tiundakan keperawatan pada klien perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran.

e. Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan pada klien perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran.

f. Pendokumentasian asuhan keperawatan pada klien dengan perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

g. Dapat membandingkan kesenjangan antara teori dengan kenyataan yang penulis dapatkan.

C. Ruang Lingkup.

Pada penulisan makalah kelompok hanya membatasi ruang lingkup masalah yaitu “ Asuhan keperawatan pada Nn. R dengan Gangguan Sensori persepsi : halusinasi pendengaran ” di ruangan kenanga Rumah Saki Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan jakarta dari tanggal 7 – 17 januari 2013.

D. Metode Penulisan.

Dalam penulisan makalah ini kelompok menggunakan metode deskriptif, dimana kelompok hanya memaparkan data yang sesungguhnya pada kasus. Untuk menggali data, teknik yang digunakan berbagai macam di antara nya adalah wawancara penulis mengadakan wawancara pada klien dengan gangguan persepsi halusinasi pendengaran di ruang kenanga, Observasi kelompok melakukan pengumpulan data yang dilakukan dengan pengamatan secara langsung pada prilaku klien, Studi kepustakaan kelompok mempelajari materi – materi yang berkaitan dengan halusinasi pendengaran serta mencari informasi literatur yang memperkuat sebagai landasan teori sesuai dengan masalah yang dibahas dan dikonsultasikan dengan pembimbing makalah, Data sekunder kelompok mengambil data dari status klien, catatan keperawatan untuk dianalisa sebagai data yang medukung masalah klien.

E. Sistematika Penulisan.

Pada sistematika penulisan terdiri dari lima ( 5 ) BAB, yang diantaranya BAB I pendahuluan, yang meliputi latar belakang masalah, tujuan penulisan, ruang lingkup, metode penulisan dan sistematika penulisan. Sedangkan pada BAB II Landasan teori, yang meliputi konsep dasar terdiri dari : pengertian, psikodinamika, teori – teori yang mendukung, dan asuhan keperawatan yang terdiri dari : pengkajian, pohon masalah, diagnosa keperawatan, intervensi, dan evaluasi, BAB III tinjauan kasus, dimana pada bab ini membahas tentang : pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi. BAB IV Pembahasan, didalam bab ini membahas tentang tinjauan teori dan tinjauan kasus yang meliputi : pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi. BAB V Penutup : meliputi kesimpulan dan saran.

BAB II

LANDASAN TEORI

A. Konsep Dasar.

1. Pengertian.

Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara atau bunyi yang berkisar dari suara sederhana sampai suara berbicara mengenai klien sehingga klien berespon terhadap suara atau bunyi tersebut ( kliat, 2006 ).

Halusinasi pendengaran adalah mendengar suara manusia, hewan, mesin, barang, kejadian alamiah dan musik dalam keaadan sadar tanpa adanya rangsangan apapun ( maramis, 2005 ).

Halusinasi pendengaran adalah persepsi sensorik yang keliru melibatkan panca indra pendengaran ( isaac,2002 ).

Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa pada individu yang ditandai dengan perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan atau penghiduan. Pasien merasakan stimulus yang sebenarnya tidak ada ( Keliat & Akemat, 2010 ).

Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Klien memberikan persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek atau rangsangan yang nyata. (Farida, 2010).

2. Psikodinamika.

a. Etiologi.

Penyebab halusinasi belum diketahui secara pasti namun ada beberapa teori yang menyatakan : halusinasi dapat terjadi pada klien dengan gangguan jiwa seperti skizoprenia, depresi atau keadaan delirium, demensia dan kondisi yang berhubungan dengan penggunaan alkohol dan substansi lainnya. Halusinasi juga dapat juga terjadi dengan epilepsi, kondisi fisik sistemik dengan gangguan metabolik. Halusinasi juga dapat dialami sebagai efek samping dari berbagai pengobatan yang meliputi anti depresi, anti kolinergik, anti inflamasi dan antibiotik, sedangkan obat – obatan halusinogenik dapat membuat terjadinya pemberian obat diatas.

Halusinasi juga dapat terjadi pada saat keadaan individunormal yaitu pada individu yang mengalami isolasi, perubahan sensorik seperti kebutaan, kurangnya pendengaran atau adanya permasalahan pada pembicaraan, penyebab halusinasi pendengaran secara fisik tidak diketahui namun banyak faktor – faktor yang mempengaruhinya seperti faktor biologis, psikologis, sosial dan budaya, faktor pencetusnya halusiansi adalah stress lingkungan, biologis, pemicu masalah sumber – sumber koping dan mekanisme koping.

b. Proses.

1) Fase pertama.

Klien mengalami perasaan mendalam seperti cemas ( ansietas ), kesepian, rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas. Disini klien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakan lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik sendiri dan pengalaman sensori masih ada dalam kontrol kesadaran non psikotik.

2) Fase kedua.

Pengalaman sensori menjijikan dan menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengendalikan jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realita.

3) Fase ketiga.

Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Disni klien sukar berhubungan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.

4) Fase kempat.

Pengalamansensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah halusinasi. Disini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat membahayakan.

c. Komplikasi.

Komplikasi yang mungkin dapat muncul pada penderita halusinasi adalah adanya prilaku kekerasan, yaitu resiko mencedrai dirinya sendiri, orang lain dan lingkungan selain itu komplikasi lainnya dapat muncul adalah mengisolasi diri sendiri, klien kurang memperhatikan selfcare,menunjukan kerekatan terhadap realita dan bertindak terhadap realita, gangguan orientasi realita.

3. Teori – teori lain yang mendukung.

a. Klasifikasi Halusinasi.

Menurut stuart (2007) halusinasi terdiri dari dari :

1) Halusinasi Pendengaran ( akusti auditorik )

Mendengar suara atau kebisingan, paling sering mendengar suara orang. Suara berbentuk kebinsingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien, bahkan sampai ada percakapan lengkap antara dua orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu kadang dapat membahayakan.

2) Halusinasi Penglihatan ( visual ).

Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris, gambar kartun, bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan biasa yang menyenangkan atau menakut ksn seperti melihat monster.

3) Halusinasi bau atau penghidung ( okvatorius ).

Individu yang mengatakan mencium bau – bauantertentu seperti bau darah, urin, dan feses umumnya bau – bauan yang tidak menyenangkan. Halusinasi penghidu sering akibat stroke, tumor, kejang , atau dimensia.

4) Halusinasi kecap ( gustatorik ).

Halusinasi merasa ada sesuatu rasa dimulutnya.

5) Halusinasi Perabaan ( taktil ).

Mengalami nyeri atau ketidak nyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa tesentrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.

6) Cenestetik.

Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri, pencernaan makanan atau pembentukan urine.

7) Kinistetik.

Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

b. Rentang Respon Neurobiologi

Adaptif Maladaptif

- Pikiran logis - Distorsi pikiran -Gangguan pikir/delusi

-Persepsi kuat -Ilusi -Halusinasi

-Emosi konsisten -Reaksi emosi -Sulit berespon positif

Dengan Pengalaman berlebihan atau kurang

-Perilaku sesuai -Perilaku aneh/tidak biasa -Perilaku disorganisasi

-Berhubungan sosial -Menarik diri -Isolasi sosial

Keterangan :

Respon Adaptif

1) Pikiran logis : adalah sesuatu pola pikir yang sesaui dengan akal sehat.

2) Persepsi akurat : yaitu proses diterimanya rangsang melalui panca indra yang didahului oleh perhatian ( attention ) sehingga individu sadar tentang sesuatu yang ada di dalam maupun di luar dirinya.

3) Emosi konsisten: yaitu manifestasi perasaan yang konsisten atau afek keluar disertai banyak komponen fisiologik dan biasanya berlangsung tidak lama.

4) Perilaku sesuai : perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalah masih dapat diterima oleh norma-norma social dan budaya umum yang berlaku.

5) Hubungan social harmonis : yaitu hubungan yang dinamis menyangkut hubungan antar individu dan individu, individu dan kelompok dalam bentuk kerjasama.

Rentang Respon

Proses pikir kadang terganggu ( ilusi ): yaitu menifestasi dari persepsi impuls eksternal melalui alat panca indra yang memproduksi gambaran sensorik pada area tertentu di otak kemudian diinterpretasi sesuai dengan kejadian yang telah dialami sebelumnya.

Emosi berlebihan atau kurang : yaitu menifestasi perasaan atau afek keluar berlebihan atau kurang.

Perilaku tidak sesuai atau biasa : yaitu perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalahnya tidak diterima oleh norma – norma sosial atau budaya umum yang berlaku.

Perilaku aneh atau tidak biasa: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam menyelesaikan masalahnya tidak diterima oleh norma-norma sosial atau budaya umum yang berlaku.

Menarik diri : yaitu percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain.

Respon maladaptif

1) Gangguan proses pikir / waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitis yang salah.

2) Halusinasi adalah gagngguan penerimaan tanpa adanya rangsangan dari luar.

3) Kerusakan proses pikir emosi adalah tidak dapat mengontrol perasaannya.

4) Pikiran tidak terorganisasi adalah cara berpikir tidak realistis.

5) Isolasi sosial : menghindari dan dihindari oleh lingkungan sosial dalam berinteraksi.

6) Halusinasi pendengaran : adalah menghindar untuk berhubungan dengan orang lain.

B. Asuhan Keperawatan.

1. Pengkajian.

Menurut stuart ( 2007) faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah :

a. faktor predisposisi.

1) Faktor biologis.

Abnormalita sperkambangan syaraf berhubungan dengan respon neorologis yang maladaftif baru mulai dipahami, ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian sebagai berikut :

a) Penelitian pencitraan otak sudah menunjukan keterlibatan otak yang lebih luas dalam perkembangan skizofren.

b) Beberapa zat kimia diotak seperti dopamin neorotransmiter yang berlebihan.

c) Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukan terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia.

2) Faktor Psikolagis.

Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keaadan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.

3) Faktor Sosial budaya.

kondisi ini mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti : kemiskinan, perang, kerusuhan, bencana alam dan kehidupan yang terisolasi.

b. Faktor presipitasi.

secara fisik klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian induvidu terhadap stressor dan maslah koping dapat mengindikasi kemungkinnan kekambuhan (kelliat,2006).

Faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah :

1) Biologis.

ganngguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi serta abnomalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak akibat ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.

2) Sterss lingkungan.

Ambang toleransi terhadap sress yang berinteraksi terhadap stresor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan prilaku.

c. Tanda dan gejala.

Tanda dan gejala yang ditimbulkan pada individu yang mengalami halusinasi dengar : Bicara, senyum dan tertawa sendiri, Mengatakan mendengar suara.

Merusak diri sendiri / orang lain / lingkunga, Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan hal yang tidak nyata, Tidak dapat memusatkan konsentrasi / perhatian, Pembicaraan kacau kadang tidak masuk akal, Sikap curiga dan bermusuhan, Menarik diri, menghindar dari orang lain, Sulit membuat keputusan, Ketakutan, Mudah tersinggung, jengkel, mudah marah. Menyalahkan diri sendiri / orang lain.

Tidak mampu melaksanakan asuhan mandiri : mandi, berpakaian, Muka merah kadang pucat, Ekspresi wajah tegang, Tekanan darah meningkat, Nadi cepat, Banyak keringat.

d. Mekanisme koping.

Prilaku yang mewakili upaya melindungi diri sendiri dari pengalaman yang menakutkan berhubungan dengan respon neorobiologik termasuk :

1) Regresi : menjadi malas beraktifitas sehari- hari.

2) Proyeksi : menjelaskan prubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain.

3) Menarik diri : sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal. ( Stuart , 2007 )

Akibat

Resiko tinggi mencederai diri sendiri/ lingkungan/ orang lain

Pohon masalah

Masalah Utama

Perubahan persepsi sensori = Halusinasi

Isolasi sosial = Menarik diri

Penyebab

3. Diagnosa keperawatan.

a. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

b. Isolasi sosial.

c. Risiko prilaku kekerasan

4. Perencanaan keperawatan.

Merupakan suatu proses penyusunan barbagai tindakan keperawatan yang dibutuhkan untuk mencegah, menurunkan atau mengurangi masalah klien. Bagi perawat diperlukan berbagai pengetahuan dan keterampilan diantaranya pengetahuan tentang kekuatan dan kelemahan dalam membuat strategi keperawatan yang aman dan memenuhi tujuan.

Rencana tindakan keperawatan.

Diagnosa : Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran.

TUM : Klien mampu mengontrol halusinasi.

TUK I : Klien dapat membina hubungan saling percaya.

Kriteria evaluasi.

Setelah interaksi, klien menunjukkan tanda – tanda percaya pada perawat, Ekspresi wajah bersahabat, Menunjujkkan rasa senang, Ada kontak mata, Mau berjabat tangan, Mau menyebutkan nama, Mau menjawab salam, Mau duduk berdampingan dengan perawat, Bersedia mengungkapkan masalah yang dihadapi.

Rencana tindakan.

a. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik.

b. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal.

c. Perkenalkan nama, nama panggilan dan tujuan perawat berkenalan.

d. Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien

e. Buat kontrak yang jelas

f. Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali interaksi.

g. Tunjukkan sikap empati dan menerima apa adanya.

h. Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien.

i. Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien.

j. Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien

TUK 2 : Klien dapat mengenal halusinasinya.

Kriteria evaluasi.

Setelah interaksi diharapkan klien dapat menyebutkan : Jenis, Isi, Waktu, Frekuensi, Perasaan, Situasi dan kondisi yang menimbulkan halusinasi, Responnya saat mengalami halusinasi.

Rencana tindakan.

a. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap.

b. Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya bicara dan tertawa tanpa stimulus, memandang ke kiri, ke kanan, dan ke depan seolah ada teman bicara.

c. Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu halusinasi dengar, Jika klien menjawab ya, tanyakan apa yang sedang didengarnya, lanjutkan suara apa yang katakana bahwa perawat percaya klien mengalami hal tersebut, namun perawat sendiri tidak mengalaminya ( dengan nada bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi ) Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami hal yang sama, katakan perawat akan membantu klien. Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang adanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien :Isi, waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi ( pagi, siang, sore, malam atau sering dan kadang-kadang ) Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi.

d. Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya.

e. Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut.

f. Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila klien menikmati halusinasinya.

TUK 3 : klien dapat mengontrol halusinasinya.

Kriteria evaluasi :

Setelah interaksi diharapkan klien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya. Klien dapat menyebutkan cara baru mengontrol halusinasi. Kliendapat memilih dan memperagakan cara mengatasi halusinasi. Klien melaksanakan cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasinya. Klien mengikuti terapi aktivitas kelompok.

Rencana tindakan :

a. Identifikasibersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi.

b. Diskusikan cara yang digunakan klien,Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian, Jika cara yang digunakan maladaptive diskusikan kerugian cara tersebut

c. Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi : Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata ( “saya tidak mau dengar ’’ ) pada saat halusinasi terjadi temui orang lain ( perawat/ teman/ anggota keluarga ) untuk menceritakan tentang halusinasinya, membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan sehari-hari yang telah disusun, Meminta keluarga / teman / perawat menyapa jika sedang berhalusinasi.

d. Bantu klien memilih cara yang sudah diajurkan dan latih untuk mencobanya.

e. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih.

f. Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih, jika berhasil beri pujian.

g. Anjurkan klien mengikuti terapi aktifitas kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi.

TUK 4 : Klien dapat dukungan dari kelaurga dan mengontrol halusinasinya

Kriteria evaluasi :

Setelah pertemuan keluarga, keluarga menyatakan setuju untuk mengikuti pertemuan dengan perawat, keluarga dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat, keluarga menyebutkan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya halusinasi dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi.

Rencana tindakan :

a. Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan ( waktu, tempat dan topik ).

b. Diskusikan dengan keluarga (pada saat pertemuan keluarga kunjungan rumah) : pengertian halusinasi, tanda dan gejala halusinasi, proses terjadinya halusinasi, cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi, obat-obatan halusinasi, cara merawat anggota keluarga yag halusinasi di rumah (beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, berpergian bersama, memantau obat-obatan dan cara pemberiannya untuk mengatasi halusinasi).

c. Beri informasi waktu control kerumah sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak dapat diatasi di rumah.

TUK 5 : klien dapat memanfaatkan obat dengan baik

Kriteria evaluasi :

Setelah interaksi klien menyebutkan : manfaat minum obat, kerugian tidak munum obat, nama, warna, dosis, efek terapi dan efek samping obat, klien mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar, klien menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dokter.

Rencana tindakan :

a. Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat, warna, dosis, cara, efek terapi dan efek samping penggunaan obat.

b. Pantau klien saat penggunaan obat.

c. Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar.

d. Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter.

e. Ajurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/perawat jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.

Penatalaksanaan Medis.

Pengobatan harus secepat mungkin harus diberikan, disini peran keluarga sangat pulang sehingga keluarga mempunyai peranan yang sangat penting didalam hal merawat klien, menciptakan lingkungan keluarga yang kondusif dan sebagai pengawas minum obat (Maramis,2004).

a. Farmakoterapi.

1) Neuroleptika dengan dosis efektif bermanfaat pada penderita skizoprenia yang menahun, hasilnya lebih banyak jika mulai diberi dalam dua tahun penyakit.

2) Neuroleptika dengan dosis efektif tinggi bermanfaat pada penderita dengan psikomotorik yang meningkat.

KELAS KIMIA	NAMA GENERIK (DAGANG)	DOSIS HARIAN
Fenotiazin	Asetofenazin (Tidal) Klopromazin (Thorazine) Flufenazine (Prolixine, Permiti) Mesoridazin (Serentil) Perfenazin (Trilafon) Proklorperazin (Compazine) Promazin (Sparine) Tiodazin (Mellaril) Trifluoperazin (Stelazine) Trifluopromazine (Vesprin)	60-120 mg 30-800 mg 1-40 mg 30-400 mg 12-64 mg 15-150 mg 40-1200 mg 150-800 mg 2-40 mg 60-150 mg
Tioksanten	Kloprotiksen (Tarctan) Tiotiksen (Navane)	75-600 mg 8-30 mg
Butirofenon	Haloperidol (Haldol)	1-100 mg
Dibenzondiazepin	Klozapin (Clorazil)	300-900 mg
Dibenzokasazepin	Loksapin (Loxitane)	20-150 mg
Dihidroindolon	Molindone (Moban)

b. Terapi kejang listrik.

Terapi kejang listrik adalah pengobatan untuk menimbulkan kejang grandmall secara artificial dengan melewatkan aliran listrik melalui electrode yang dipasang pada satu atau dua temples, terapi kejang listrik dapat diberikan pada skizoprenia yang tidak mempan dengan terapi neuroleptika oral atau injeksi, dosis terapi kejang listrik 4-5 joule/detik.

c. Psikoterapi dan Rehabilitasi.

Psikoterapi suportif individual atau kelompok sangat membantu karena berhubungan dengan praktis dengan maksud mempersiapkan klien kembali ke masyarakat, selain itu terapi kerja sangat baik untuk mendorong klien bergaul dengan orang lain, klien lain, perawat dan dokter. Maksudnya supaya klien tidak mengasingkan diri karena dapat membentuk kebiasaan yang kurang baik, dianjurkan untuk mengadakan permainan atau latihan bersama, seperti therapy modalitas yang terdiri dari :

1) Terapi aktivitas.

2) Terapi musik.

Fokus : mendengar, memainkan alat musik, bernyanyi. Yaitu menikmati dengan relaksasi musik yang disukai klien.

3) Terapi seni.

Fokus : untuk mengekspresikan perasaan melalui berbagai pekerjaan seni.

4) Terapi menari.

Fokus pada : ekspresi perasaan melalui gerakan tubuh

5) Terapi relaksasi.

Belajar dan praktek relaksasi dalam kelompok
Rasional : untuk koping / prilaku mal adaptif / deskriptif, meningkatkan partisipasi dan kesenangan klien dalam kehidupan.

6) Terapi sosial.

Klien belajar bersosialisasi dengan klien lain

7) Terapi kelompok : Terapi kelompok (Group therapy), Terapi group, ( kelompok terapeutik ), Terapi aktivitas kelompok ( Adjunctive group activity therapy ).

8) TAK Stimulus Persepsi : Halusinasi : Pendengaran.

Sesi 1 : Mengenal halusinasi.

Sesi 2 : Mengontrol halusinasi dengan menghardik.

Sesi 3 : Mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan.

Sesi 4 : Mencegah halusinasi dengan bercakap-cakap.

Sesi 5 : Mengontrol halusinasi dengan patuh minum obat.

9) Terapi lingkungan

Suasana rumah sakit dibuat seperti suasana di dalam keluarga ( home like atmosphere ).

5. Implementasi.

Tahapan pelaksanaan tindakan keperawatan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditunjukan kepada semua perawat untuk membantu klien dapat mencapai tujuan yang spesifik ( Nursalam 2001 ).

Tujuan pelaksanaan adalah untuk membantu klien dalam mencapai suatu tujuan yang telah ditetapkan, pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Sebelum melaksanakan tindakan keperawatan yang sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana keperawatan masih dibutuhkan dan sesuai dengan kondisi klien saat ini ( here and now )selain itu juga, perawata harus menilai kondisi dirinya apakah sudah mempunyai kemampuan interpersonal, intelektual, tehnik sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan, hubungan saling percaya antara perawat dan klien merupakan dasar utama dalam pelaksanaan tindakan keperawatan pada saat akan melaksanakan tindakan keperawatan, perawat harus membuat kontrak terlebihi dahulu dengan klienyang isinya menjelaskan tentang apa yang akan dilaksanakan. Mendokumentasikan semua tindakan yang telah dilaksanakan oleh klien ( Budi Anna Keliat. 2005. Hal 17 ). Berdasarkan macamnya tindakan keperawatan dapat dibedakan tiga jenis, yaitu : Independent, Dependen, Interdependen.

STRATEGI PELAKSANAAN.

SP I P

a. Bina hubungan saling percaya.

b. Diskusikan jenis halusinasi pasien.

c. Diskusikan isi halusinasi pasien.

d. Diskusikan waktu halusinasi pasien.

e. Diskusikan frekuensi halusiansi pasien.

f. Diskusikan situasi yang menimbulkan halusinasi .

g. Diskusikan respon pasien terhadap halusinasi

h. Ajarkan pasien untuk menghardik

i. Anjurkan pasien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian

SP II P

a. Evaluasi jadwal kegiatan harian.

b. Latih pasien untuk mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap – cakap dengan orang lain.

c. Anjurkan klien untuk memasukan kedalam jadwal kegiatan harian

SP III P

a. Evaluasi jadwal kegiatan harian.

b. Latih pasien untuk mengendalikan halusinasi dengan cara melakukan kegiatan ( yang biasa dilakukan ).

c. Anjurkan pasien untuk memasukan kedalam jadwal kegiatan harian.

SP IV P

a. Evaluasi jadwal kegiatan harian.

b. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur.

c. Anjurkan pasien untuk memasukan ke jadwal harian

SP I K

a. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien

b. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala halusinasi, dan jenis halusinasi yang dialami pasien beserta proses terjadinya.

c. Menjelaskan cara – cara merawat pasien halusinasi

SP II K

a. Melatih keluarga untuk mempraktekan cara merawat pasien dengan halusinasi

b. Melatih keluarga untuk melakukan cara merawat langsung kepada pasien halusinasi

SP III K

a. Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas dirumah termasuk minum obat ( discharge planning )

b. Menjelaskan follow up pasien setelah pulang

6. Evaluasi Keperawatan.

Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak. Jenis evaluasi ada dua jenis, yaitu :

a. Evaluasi formatif.

Menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat melakukan intervensi dengan respon segera.

b. Evaluasi sumatif.

Merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisa kasus pasien pada waktu tertentu berdasar tujuan yang direncanakan.

Untuk mengevaluasi intervensi keperawatan pada klien, kondisi klien yang diharapkan adalah :

1) Klien mampu menguraikan prilaku yang menunjukan kekambuhan.

2) Klien mampu mengidentifikasi dan menguraikan program penyembuhan / therapi yang diberikan dan efek samping yang mungkin terjadi

3) Klien berperan serta dalam menghubungkan dengan orang lain yang dapat membuatnya senang.

4) Klien dan keluarga dapat menggunakan sistem pendukung yang ada dimasyarakat

5) Keluarga dapat menguraikan karekteristik penyakit dan mampu berperan serta dalam program penyembuhan klien ( Depkes RI, 2005 : hal 143 )

Adapun evaluasi kasus sesuai teori dengan halusinasi pendengaran yaitu :

Diagnosa keperawatan I : Halusinasi pendengaran, klien dapat membina hubungan saling percaya, klien dapat mengenal halusinasinya, klien dapat mengontrol halusinasinya dengan cara bercakap – cakap dengan orang lain, klien dapat mengontrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan yang biasa dilakukan, dan klien dapat menggunakan obat secara tepat dan benar.

Pada keluarga, keluarga mampu berkomunikasi dengan klien secara terapeutik, keluarga mampu mengurangi penyebab klien menarik diri, keluarga mampu menjelaskan tentang cara merawat klien dirumah dan keluarga dapat memberikan dukungan selama klien dirumah.

BAB III

TINAJUAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan.

Pengkajian dilakukan pada tanggal 7 januari 2013 sampai dengan 17 januari 2013 adapun data yang didapat adalah bahwa klien masuk rumah sakit diruangan kenanga pada tanggal 5 januari 2013 dengan nomor register 015551 dengan diagnosa medis skizofrenia paranoid.

1. Identitas Klien.

klien bernama Nn. R yang berjenis kelamin perempuan berusia 20 tahun, belum menikah, beragama islam, suku jawa, pendidikan terakhir SMP.

2. Alasan Masuk

Klien tampak binggung, suka ngomong sendiri, ekspresi datar, suka mondar-mandir sendiri, klien suka senyum-senyum sendiri.

3. Faktor Predisposisi.

Klien tidak pernah meng̊̊̊alami gangguan jiwa sebelum ini. Klien mengatakan pernah menjadi korban penganiayaan terhadap temannya.

Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah.

4. Pemeriksaan Fisik

Dari hasil pemeriksaan fisik di dapatkan hasil :

TD :110/80 mmHg, S : 37 ̊ C , N : 80 x/menit, RR : 22x/menit

Maslah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan .

5. Status Psikososial

Genogram

Keterangan

: laki – laki

: ibu klien

: klien

b. Konsep diri.

Untuk masalah gambaran diri, klien mengatakan “ menyukai semua bagian tubuhnya , yang masing – masing punya kegunaan dan bersyukur atas itu semua, tangan merupakan bagian yang paling klien suka , karena dengan tangan bisa melakukan pekerjaan , seperti menyapu, membereskan tempat tidur . klien menyadari bahwa seorang anak yang wajib membantu orangtuanya, klien anak ke dua dari tiga bersaudara. Untuk ideal diri klien berharap segera pulang dan bertemu dengan orang tua dan saudara-saudaranya. Klien mengatakan malu dan sedih karena belum bisa membahagiakan kluarganya.

Masalah keperawatan: harga diri rendah.

c. Hubungan Sosial.

Klien mengatakan orang yang paling berarti dalam hidupnya adalah ibunya. Peran serta klien dalam bermasyarakat klien mengikuti pengkajian. Klien juga mengatakan jarang bergaul karena malas dan lebih suka di rumah.

Masalah keperawatan: isolasi sosial.

d. Spiritual.

Nilai yang di anut klien adalah islam. Kegiatan ibadahnya Nn.R mengatakan sholat dan mengikuti pengajian.

6. Status mental.

a. Penampilan.

Nn.R berpenampilan terlihat rapi dan berpakaian bersih karena klien mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore dengan menggunakan sabun mandi dan sampo dan selalu menggosok gigi dengan sikat gigi, beserta dengan pasta giginya. Gigi klien terlihat bersih dan badan tidak bau dan kuku terlihat bersih dan pendek.

Masalah keperawatan : tidak di temukan masalah.

b. Pembicaraan.

Bicara klien cepat, klien menjawab semua pertanyaan perawat, klien juga tampak kooperatif saat dei wawancarai oleh perawat.

Masalah keperawatan : tidak di temukan masalah.

c. Aktivitas Motorik.

Klien tampak lesu, klien melakukan gerakan motorik berulang-ulang, seperti menggerakan badannya ke kanan – kiri.

Masalah keperawatan: tidak di temukan masalah.

d. Alam Perasaan.

Klien tampak sedih dan putus asa. Klien mengagtakan sedih karena tidak pulang-pulang.

Masalah keperawatan : isolasi sosial.

e. Efek.

Afek klien berespon sesuai.

Masalah keperawatan : tidak di temukan masalah.

f. Interaksi selama wawancara.

Klien tampak kooperatif akan tetapi kontak matanya kurang.

Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah.

g. Persepsi.

Klien mengatakan sering mendengar suara-suara “memanggil namanya” suara - suara itu muncul saat sedang melamun dan mau tidur suara-suara itu muncul tidak terlalu sering siang 1 kali dan malam 1 kali respon klien saat mendengar suara-suara membuatnya bingung dan terdiam.

Masalah keperawatan : gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran.

h. Proses Pikir.

Proses pikir klien flight of ideas yaitu pembicaraan meloncat-loncat dari satu topic ke topic lain nya masih ada hubungannya dah terkadang terhenti sebentar.

Masalah keperawatan: gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran.

i. Isi Pikir

Pada isi pikir klien tidak mengalami gangguan seperti obsesi, fobia, hipokondria, deoersonalisasi, ide yang terkait, dan fikiran magis. Selain itu juga tidak mengalami waham sepertib waham agama, somatic, kebesaran, curiga, nihilistik, sisip piker, dan control pikir.

Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah.

j. Tingkat kesadaran.

Klien mengatakan seperti melayang-layang ( merasa melayang – layang antara sadar atau tidak sadar ) dan melakukan gerakan yang diulang-ulang.

Masalah keperawatan: gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran.

k. Memori.

Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang, jangka pendek, maupun saat ne karena klien dapat menceritakan.

Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah.

l. Tingkat konsentrasi dan berhitung.

Klien mampu berhitung dari 1 – 10, dan dapat menjawab pertanyan perawat saat ditanya penjumlahan, pengurangan, dan perkalian.

Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah.

m. Kemampuan penilaian.

Kemampuan penilaian klien gangguan ringan, klien dapat memilih seperti berdoa dulu sebelum makan.

Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah.

n. Daya tilik diri ( insight ).

Klien tidak menyadari sakitnya yaitu halusinasi pendengaran.

7. Kebutuhan Persepsi Pulang.

Klien mampu makan sendiri dimeja makan, makan 3x sehari, setelah makn klien jyga dapat mencuci piringnya dan mengambil minuman sendiri, eliminasi klien dari BAB / BAK mampu melakukan sendiri tanpa dibantu oleh orang lain dapat juga membersihkan WC setelah menggunakannya, klien mampu mandi sendiri tanpa disuruh perawat maupun dengan bantuan orang lain dikamar mandi dengan menggunakan sabun mandi serta mencuci rambut dengan shampo, menggosok gigi dengan pasta gigi , klie n mengatakan mandi 2x shari. Dan dalam berpakain/berhias serta mengenakan pakaian sendiri setelah mandi. Bila kuku panjang klien dapat memotong kukunya sendiri sedangkan untuk istirahat/tidur, klien mengatakan tidur siang selama 3 jam dari jam 14.00 WIB sampai dengan jam 16.00 WIB sedangkan untuk tidur malam tidur selama 8 jam dari jam 21.00 WIB sampai dengan jam 05.00 WIB. Sebelum tidur kadang-kadang mengobrol dengan teman-temannya. Bangun tidur mandi dan sarapan. Dalam penggunaan obat klien mampu minum obat sendiri dengn memerlukan bantuan dalam mengetahui nama obat, dosis, manfaat minum obat, dan efek yang ditimbulkan setelah minum obat dan dalam pemeliharaan kesehatan, untuk perawatan lanjutan sampai sekarang masih berada di Rumah Sakit. Sedangkan untyuk sistem pendukung kurang karena selama dirawat, keluarga klien jarang menjenguknya. Dalam kegiatan didalam rumah Nn.R mengatakan di rumahnya selalu menjaga kerapihan rumah dengan menyapu dan mencuci piring setelah makan, menyiapkan makanan, dan mencuci baju. Sedangkan untuk kegiatan di luar rumah klien suka belanja di pasar,menggunakan transportasi.

Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah.

8. Mekanisme Koping

Nn.R mengatakan jika ada masalah lebih suka menyendiri di kamar terlihat sedih, dan reaksinya lambat.

Masalah keperawatan : harga diri rendah.

9. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Nn.R mengatakan keluarganya mendukung kesembugan namun klien maku bergaul serta bertemu dengan tetangaga-tetangga karna merasa akan di ejek , sehingga berdiam diri di rumah. Klien tinggal bersama orang tuanya. Nn.R merasa tidak berguna karena tidak bekerja lagi dan tidak bisa membantu perekonomian keluarga. Sedangkan untuk pekerjaan dan pelayanan kesehatan tidak ditemukan adanya masalah.

Masalah keperawatan: isolasi sosial, harga diri rendah.

10. Pengetahuan.

Klien tahu tentang dirinya yang sedang sakit jiwa. Keluarga mendukung kesembuhannya, dan klien mau minum obat secara teratur.

11. Aspek Medik.

Menurut diagnosa medic Nn.R mengalami Skizofrenia Paranoid dengan kode F20.0 dan mendapatkan terapi medic seoerti, Tirhexyphenidyl (2 mg) 3x1 tablet, dan Clorpromazine 9100 mg) 2x1 tablet.

12. Analisa Data

Nama : Nn.R

Ruangan : Kenanga

No. RM : 015551

Hari / Tanggal / Jam	Data fokus	Masalah Keperawatan
Rabu, 09, 12, 2012 Jam 17. 00 wib	Ds : Klien Mengatakan 1. Mendengar suara kak nya 2. Munculnya 2 kali dalam sehari 3. Waktunya pagi, malam, Do: 1. Kliem tampak bicara sendiri 2. Klien tampak gelisah 3. Klien tampak bingung 4. Klien tampak mundar – mandir	Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran.
Rabu , 09, 12, 2012 Jam 17 . 00. Wib	Ds : klien mengatakan 1. Malas bebicara dengan orang lain 2. Ingin sendiri DO : 1. Klien tampak menyendiri 2. Klien tampak tidak mau barcakap – cakap dengan orang lain	Isolasi sosial
Rabu 09 – 12 - 2012. Jam 17. 00 Wib	Ds : Klien mengatakan 1. Dirinya tidak berguna 2. Malu ,sedih karena belum bisamembahagiakan orang tua. DO : 1. klien tampak murung 2. klien tampak melamun 3.	Harga diri rendah
Rabu 09 – 12 – 12 Jam 17 . 00 Wib.	Ds : klien mengatakan 1. Dulu waktu dipanti pernah dianiyaya teman nyah dipanti Do : 1. Klien tampak tegang 2. Mata klien tajam

13. Pohon Masalah

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Persepsi : halusinasi pendengaran

Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah

B. Diagnosa Keperawatan.

Diagnosa Keperawatan pada Nn.R adalah :

1. Gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran

2. Isolasi sosial

3. Harga diri rendah

4. Resiko perilaku kekerasan

C. Perencanaan, Pelaksanaan, dan Evaluasi.

Diagnosa I : Gangguan sensori persepsi halusinasi.

Data subyektif : Nn.R mengatakan mendengar suara-suara “memanggil namanya”, muncul saat sedang sendiri, biasanya 2x sehari, siang 1x dan malam 1x, takut dan bingung dengan suara itu. Saat mendengar suara itu hanya diam.

Data objektif : Klien tampak bicara dan tertawa sendiri, klien tampak gelisah, dan menggerak-gerakan badanya seperti merasa melayang.

Tujuan umum ( TUM ) : Klien dapat mengontrol halusinasui dengan alaminya.

Tujuan khusus ( TUK ) : Klien dapat membina hubungan saling percaya, dapat mengenal halusinasinya, dan dapat mengontrol halusinasinya.

Kriteria hasil : Setelah interaksi 2x Nn.R menunjukan tangda-tanda percaya kepada perawat, ekspresi wajah bersahabat, menunjukan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan dengan perawat, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam, mau duduk berdampingan dengan perawat, bersedia mengungkapkan masalah yang sedang di hadapi, menyebutkan isi, waktu, frekuensi, situasi dan kondisi yang dapat menimbulkan halusinasinya, menyebutkan tindakan yang bisa dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya, menyebutkan cara baru mengontrol halusinasi, dapat memperagakan cara mengatasi halusinasi pendengaran, melaksanakan cara mengendalikan halusinasi, dan mengikuti terapi aktivitas kelompoK.

Rencana Tindakan SP 1 →P

a. Bina hubungan saling percaya.

b. Identifikasi jenis halusinasi

c. Identifikasi isi halusinasi.

d. Identifikasi waktu halusinasi

e. Identitas frekuensi halusinasi.

f. Identifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi

g. Identifikasi respon klien terhadap halusinasi

h. Anjurkan klien untuk memasukan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian.

Pelaksanaan.

Hari rabu, 08 januari 2013 pukul 16.00 WIB SP 1 membina hubungan saling percaya, mengidentifikasi jenis halusinasi, ,engidentifikasi isi halusinasi, waktu halusinasi, frekuwensi halusinasi, situasi yang menimbulkan halusinasi, serta menganjurkan memasukan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian, dan berikan reinforcemen.

Evaluasi Keperawatan:

Hari kamis, 09 januari 2013.

Jam 16.00 WIB

Evaluasi Subyektif : Nn.R mengatakan senang berkenalan denganm perawat, klien mengatakan namanya R,klien mengatakan mendengar suara-suara “memanggil namanya” suara itu muncul pada saat klien sendiri pada siang 1 x dan malam 1x, saat mendengar suara-suara itu klien diam. Klien mengatakan mau menghardik suara-suara itu ( pergi....pergi....suara itu suara palsu ).

Evaluasi Objektif : Nn.R mnau berjabat tangan dengan perawat dan menyebutkan nama, klien mau duduk berdampingan dengan oerawat, klien mau menyebutkan tentang jenis halusinasinya, frekuensi halisinasi, isi halusinasi, situasi halusinasi, dan respon saat mendengar suara-suara. Klien mau mempraktikan kembali cara mengontrl halusinasi dengan cara pertama yaitu dengan menghardik dan memasukan kedalam jadwal kegiatan harian.

Analisa : Nn.R mampu membina hubungan saling percaya, mengenal halusinasi, mengontrol halusinasinya dengan cara menghardik dan mampu memasukan dalam jadwal kegiatan harian.

Planning :

Untuk perawat : Evaluasi jadwal kegiatan harian klien dan lanjutkan ke SP II ( latihan mengontrol halusinasi dengan cara kedua yaitu bercakap-cakap dengan orang lain ).

Untuk Nn.R :Anjurkan klien menghardik halusinasi saat halusinasi datang dan memasukan kedalam jadwal kegiatan harian.

Rencana Tindakan SP II → P

a. Evaluasi jadwal kegiatan harian

b. Latih klien mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain

c. Anjurkan klien untuk memasukan cara mengontrol hakusinasi dengan cara bercakap – cakap dengan orang lain kedalam jadwal kegiatan harian.

Pelaksanaan

Hari rabu , 16 januari 2012 pukul 14.00 WIB s.d 13.00 WIB. SP II mengevaluasi jadwal kegiatan harian Nn.R, melatih mengendalikan halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain, menganjurkan untukn me,asukan cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain dan memasukan kedalam jadwal kegiatan harian klien dan memberikan reinforcement.

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada bab ini kelompok akan menguiraikan kasus yang dikaji serta membandingkan dengan teori yang didapat, untuk mengetahui sejauh mana factor pendukung, factor penghambat dan solusinya dalam menyelesaikan asuhan keperawatan pada klien Nn. R dengan GSP: halusinasi pendengaran diruang kenanga RSJ. Dr. soeharto Heerdjan.

Dalam pembahasan ini mencakup semua tahap proses keperawatan yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi.

A. Pengkajian Keperawatan.

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar dari proses keperawatan dengan tujuan untuk mengumpulkan data-data dengan cara wawancara dan observasi secara langsung dengan klien, informasi dari catatan perawat, catatan medis dan perawat ruangan.

Secar teori pengkajian pada klien dengan halusinasinya pendengaran meliputi factor predisposisi dan presipitasi diantaranya factor predisposisi mencakup factor biologis, psikologis, social budaya pada kasus yang penulis temukan sama dengan pada teori, yaitu factor biologis dimana paman klien juga menderita skizofrenia. Dari factor skiologis, klien pernah mengalami korban penganiayaan. Factor social budaya, klien jarang berinteraksi karna lebih suka menyendiri dirumah. Sedangkan factor presipitasi pada teori mencakup system pendukung dan respon klien. Sedangkan pada kasus menyatakan bahwa terjadinya gangguan jiwa disebabkan oleh stressor baik dari internal maupun eksternal, misalnya penganiyaan dan psikologis, hal ini terjadi pada Ny. R dimana ada trauma seperti penganiyaan yang dilakukan oleh teman-temannya, klien jadi suka menyendiri dan melamun.

Halusinasi memiliki empat fase , yaitu ansietas sedang (comforting): halusinasi menyenangkan, ansietas berat (condemning) : halusinasi menjadi menjijikan, ansietas berat (controlling) : pengalaman sensori menjadi berkuasa, panic (consquering) : umumnya menjadi melebur dalam halusinasinya. Sedangkan yang di temukan didalam kasus adalah fase kedua yaitu , klien mengalami pengalaman sensori menakutkan merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut, mulai terasa kehilangan control, menarik diri dari orang lain. Secara teori mekanisme koping yang ditemukan ada tiga, yaitu fase regresi, proyeksi, dan menarik diri.

Sedangkan pada kasus, didapatkan data bahwa mekanisme koping yang di gunakan Nn. R adalah menarik diri karena lebih senang menyendiri untuk menghindari stress.

Pohon masalah pada teori terdapat tiga diagnosa keperawatan, yaitu gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran yang disebabkan oleh isolasi social sehingga mengakibatkan resiko perilaku kekerasan. Sedangkan pada kasus terdapat empat diagnose keperawatan yaitu gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran yang disebabkan oleh isolasi social dan berkelanjutan menjadi harga diri sehingga mengakibatkan resiko perilaku kekerasan. Harga diri rendah dapat muncul sebagai penyebab karena didapatkan data sebagai berikut , Data subjektif : klien mengatakan dirinya tidak berguna sedih, karena belum bias membahagiakan orangtuanya. Data objektif : klien terlihat murung , terkadang tampak sedih, tampak enggan berinteraksi dengan orang lain.

Pada teori klien mendapatkan therapy oral clorpromazine, haloperidol ( HLP ). Triheksilphenidil ( THP ), elektro compulsive therapy / ECT ( merupakan pengobatan Fisik dengan menggunakan arus listrik dengan kekuatan 75 - 100 volt ). Pada kasus therapy yang didapatkan klien adalah klien diberikan terapi medis Thirexyphenidyl ( 2 mg ) 3x1 tablet, metrodinazol 3x1 tablet, dan chlorpromazine ( 100 mg ) 2x1 tablet. Hal ini masih diberikan karena klien pernah mengalami depresi masa lalu yang ditandai dengan klien suka menyendiri dan melamun. Sampai saat ini masih ditemukan gejala sisa pada klien. Sedangkan therapy ECT tidak diberikan karena tidak diindikasika untuk dilakukan therapy tersebut.

Factor pendukung yang mempermudah penulis dalam melakukan pengkajian adanya hubungan baik antara mahasiswa dengan perawat ruangan, data klien lengkap, klien mau berinteraksi dan terlihat tenang. Factor penghambat yang ditemukan penulis adalah kurangnya data yang didapat karena penulis tidak bertemu dengan keluarga sehingga data yang didapatkan kurang lengkap. Dan penulis lakukan untuk mengatasi factor penghambat yaitu bekerja sama dengan perawat ruangan, melihat Medical Record klien dan mengkaji klien lebih dalam dengan komunikasi singkat dan sering untuk memperoleh data yang berhubugan dengan masalah klien untuk melengkapi data.

B. Diagnosa Keperawatan.

Pada teori, diagnose keperawatan yang ditemukan ada tiga, yaitu gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran, isolasi social, dan resiko perilaku kekerasa. Sedangkan pada kasus terdapat empat diagnose keperawatan dimana ditemukan diagnosa keperawatan harga diri rendah dengan ditemukannya data seperti, data subyektif dan data obyektif , Diagnosa yang menjadi prioritas adalah gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran sesuai pohon masalah yang dapat terjadi adalah munculnya resiko perilaku kekerasan yang membahayakan diri sendiri, orang lain, dan lingkungan sekitar jika tidak teratasi.

Factor pendukung yang mempermudah penulis dalam menegakan diagnosa keperawatan karena berdasarkan data yang didapat sesuai dengan respon yang muncul pada Nn. R dan adanya hubungan baik antara mahasiswa dengan perawat ruangan untuk mendapatkan data dari medical record klien selain itu juga adanya referensi yang dapat dijadikan sebagai acuan dalam negakan diagnosa keperawatan.

Factor penghambat yang ditemukan penulis pada teori terdapat tiga diagnosa keperawatan sedangkan pada kasus terdapat empat diagnosa keperawatan yang muncul sehingga dalam mendapatkan data untuk menegakan diagnosa keperawatan tersebut diperlukan pendekatan lebih efektif. Dan hal yang penulis lakukan untuk mengatasi factor penghambatan yaitu bekerja sama dengan perawat ruangan.

C. Perencanaan Keperawatan.

Penulis menyusun rencana keperawatan berdasarkan yang muncul dan sesuai dengan teori yang ada yakni berdasarkan prioritas masalah, tujuan baik tujuan umum maupun khusus, kriteria evaluasi, dan intervensi.

Diagnosa yang menjadi prioritas adalah gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran. Dari diagnose tersebut terdapat tujuan umum dan tujuan khusus. Tujuan umum yaitu klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya. Tujuan khusus, yaitu TUK I : klien dapat membina hubungan saling petcaya, TUK II : klien dapat mengenal halusinasinya, TUK III : klien dapat mengontrol halusinasinya, TUK IV : klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya, dan TUK V: klien dapat memanfaatkan obat dengan baik dan benar.

Dalam penyusun rencana tindakan penulis menemukan hambatan karena penulis tidak dapat bertemu dengan keluarga klien sehingga SP keluarga tidak dapat dilaksanakan, sehingga dilimpahkan kepada perawat ruangan, sedangkan factor pendukung terjadinya sumber referensi yang dapt digunakan sebagai acuan dalam membuat perencanaan.

D. Implementasi.

Pada tahap ini, penulis melakukan rencana keperawatan sesuai dengan teori yang berdasarkan dari strategi pelaksanaan, yaitu diagnose I pada strategi pelaksanaan ke I, yaitu membina hubungan saling percaya, membantu mengenal halusinasinya, melatih mengontrol halusinasinya dengan cara menghardik, dan menganjurkan untuk memasukkan kedalam kegiatan harian. Strategi pelaksanaan ke II, yaitu mengevaluasi strategi pelaksanaan ke I dan melatih mengontrol halusinasinya dengan cara berbincang-bincang dengan orang lain. Strategi pelaksanaan ke III, yaitu mengevaluasi strategi pelaksanaan ke II dan melatih mengontrol halusinasinya dengan cara melakukan kegiatan seperti berdoa, jika suara-suara itu mmuncul dimalam hari. Strategi pelaksanaan ke IV, yaitu mengevaluasi strategi pelaksanaan ke III dan menjelaskan cara minum obat yang baik dan benar. Namun strategi pelaksanaan keluarga tidak dapat dilaksanaan karena penulis tidak bertemu dengan keluarga klien dan meminta bantuan ke perawat ruangan untuk meneruskannya.

Factor pendukung yang mempermudahkan penulis dalam melakukan tindakan keperwatan adalah klien yang mau berinteraksi dan kooperatif. Sedangkan factor penghambat yang ditemukan pada saat melakukan tindakan keperawatan adalah perasaan klien sering berubah-ubah serta tidak dapat melanjutkan strategi pelaksanaan keluarga dan untuk mengatasi hal tersebut mahasiswa meminta bantuan kepada perawat ruangan untuk meneruskannya.

E. Evaluasi Keperawatan.

Evaluasi merupakan tahap akhir dalam memberikan asuhan keperawatan yang bertujuan untuk menilai keberhasilan dari tindakan keperawatan. Maka penulis menggunakan pendokumentasian dalam bentuk catatan keperawatan berupa respon hasil setiap tindakan yang dilakukan dan evaluasi akhir yang berupa catatan perkembangan (SOAP) berdasarkan strategi pelaksanaan mulai dari strategi gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran yang tercapai hanya strategi pelaksanaan I sampai dengan IV sedangkan untuk strategi pelaksanaan keluarga tidak bias dilakukan evaluasi karena penulisan tidak dapat bertemu dengan keluarga klien dan melakukan tindakan strategi pelaksanaan keluarga. Evaluasi yang didapat Ny. R mampu membina hubungan saling percaya, mampu mengenal halusinasinya, mampu mengontrol halusinasinya dengan cara menghardik, berbincang-bincang dengan orang lain, melakukan kegiatan yang biasa dilakukan dan minum obat dengan cara yang baik dan benar.

BAB V

PENUTUP

Setelah kelompok melakukan asuhan keperawatan pada Ny.M dengan masalah utama gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran diruangan kenanga RS jiwa dr.soeharto heerdjan Jakarta pada tanggal 07 – 01 – 2012 s.d. maka kelompok pada BAB V ini membahas tentang kesimpulan dan saran sebagai berikut:

A. kesimpulan.

1. pengkajian keperawatan.

Kelompok menemukan kesesuaian factor predisposisi dan factor presipitasi pada teori dengan kasus. Pohon masalah pada teori terdapat tiga masalah sedangkan pada teori terdapat empat masalah dengan adanya masalah keperawatan harga diri rendah. Pada manifestasi klinis di teori terdapat empat fase, sedangkan pada kasus Ny.R berada pada fase kedua yaitu mengontrol dengan tingkat kecemasan berat dimana perilaku Ny.R pada tahap ini adalah menarik diri. Dari tiga mekanisme koping yang ada, yang Ny.R gunakan adalah mekanisme koping dengan menarik diri. Penatalaksanaan medis pada teori tidak jauh berbeda tetapi klien mendapatkan terapi tambahan obat Metrodinazol 3x1 tablet. Dan pada penatalaksanaan keperawatan hanya melakukan terapi aktivitas kelompok.

2. Diagnosa keperawatan.

Pada tahap diagnose keperawatan yang ditemukan empat diagnose keperawatan yang muncul. Sedangkan diagnose keperawan yang menjadi prioritas yaitu gangguan sensori persepsi : halusinasi pendenngaran.

3. perencanaan keperawatan

Kelompok menyusun rencana keperawatan berdasarkan diagnose keperawatan yang muncul dan sesuai dengan teori yang ada yakni berdasarkan prioritas masalah, tujuan baik umum maupun khusus, criteria evaluasi, dan intervensi. Dan didukung dengan sumber referensi yang tersedia.

Diagnose yang menjadi prioritas adalah gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran. Dari diagnose tersebut terdapat tujuan umum dan tujuan khusus. Tujuan umum yaitu klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya . tujuan khusus, yaitu TUK I : klien dapat membina hubungan saling percaya, TUK II : klien dapat mengenal halusinasinya, TUK III : klien dapat mengontrol halusinasinya, TUK IV : klien dapat dukungan ddari keluarga dalam mengontrol halusinasinya, dan TUK V : klien dapat memanfaatkan obat dengan baik dan benar. Perencanaan juga di dukung dengan banyaknya sumber reverensi.

4. Implementasi.

Pada tahap ini penulis melakukan rencana keperawatan sesuai dengan teori, yaitu diagnose I dengan strategi pelaksanaan ke I sampai ke IV, namun strategi pelaksanaan keluarga tidak dapat dilakukan karena penulis tidak bertemu dengan keluarga klien

5. Evaluasi keperawatan.

Evaluasi merupakan tahap akhir dalam memberikan asuhan keperawatan yang bertujuan untuk menilai keberhasilan dari tindakan kerawatan, berdasarkan strategi pelaksanaan mulai dari strategi pelaksanaan I sampai dengan strategi pelaksanaan IV untuk klien dan strategi pelaksanaan untuk keluarga. Dimana penulis melakukan sesuai dengan diagnose prioritas yaitu gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran yang tercapai hanya strategi I sampai dengan IV untuk klien sedangkan strategi pelaksanaan untuk keluarga belum tercapai dan dievaluasi.

B. Saran.

1. Untuk mahasiswa.

a. mahasiswa harus lebih mennguasai materi.

b. Mahasiswa dalam melaksanakan asuhan keperrawatan harus menggunakan komunikasi terapeutik.

c. Mahasiswa atau perawat harus lebih mengoptimalkan waktu yang tersedia dalam memberikan asuhan keperawatan terhadap klien.

d. Mahasiswa perawat ruangan sehingga dapat menerapkan asuhan keperawatan secara komprehensif.

e. Mahasiswa harus lebih meningkatkan komunikasi dengan keluarga sehingga dapat memperoleh data dan memberikan asuhan keperawatan secara optimal.

2. Untuk perawat.

a. Perawat diharapkan lebih sering meningkatkan pertemuan kepada klienn meskipun singkat.

b. Perawat harus lebih mengoptimalkan waktu yang tersedia dalam memberikan asuhan keperawatan terhadap klien.

c. Perawat diharapkan lebih mengoptimalkan pertemuan dengan keluarga, jika ada anggota keluarga yang berkunjung untuk menjenguk klien.

d. perawat diharapkan sering melaksanakan program terapi aktivitas kelompok.

TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK STIMULUS SENSORI

GANGGUAN SENSORI PRESEPSI : HALUSINASI SESI II

A. Latar Belakang

1. Pada pasien gangguan jiwa dengan kasus Schizoprenia selalu diikuti dengan gangguan persepsi sensori; halusinasi. Terjadinya halusinasi dapat menyebabkan klien menjadi menarik diri terhadap lingkungan sosialnya, hanyut dengan kesendirian dan halusinasinya sehingga semakin jauh dari sosialisasi dengan lingkungan disekitarnya.

Atas dasar tersebut, maka kami menganggap dengan Therapy Aktivitas Kelompok (TAK) klien dengan gangguan sensori persepsi dapat tertolong dalam hal sosialisasi dengan lingkungan sekitarnya, tentu saja klien yang mengikuti therapy ini adalah klien yang sudah mampu mengontrol dirinya dari halusinasi sehingga pada saat TAK klien dapat bekerjasama dan tidak mengganggu anggota kelompok yang lain.

TAK (terapi aktifitas kelompok )adalah suatu upaya untuk memfasilitasi pisikoterapis terhadap sejumlah klien pada waktu yang sama, untuk memantau dan meningkatkan hubungan interpersonal antar anggota.

Keterkaitan antara TAK bagi pasien halusinasi, dengan cara memberikan tak pada pasien dengan halusinasi diharapkan klien mampu merespon dan mengendalikan halusinasi secara bertahap.

Sehubungan dengan keadaan pasien halusinasi dengan manfaat TAK maka kelompok melakukan TAK dengan topic mengendalikan halusinasi.

· Angka kejadian Schizophrenia paranoid nasional periode januari –april 2011

No	Jenis gangguan jiwa	Jumlah(orang)	Presentasi (%)
1	Schizophrenia hebefrenik	227	30%
2	Schizophrenia paranoid	261	28%
3	Schizophrenia residual	115	13%
4	Episode depresi;gangguan suasana perasaanYYT	95	10%
5	Gangguan psikosa akut dan sementara	77	8%
6	Schizophrenia YYT	30	3%
7	Episode manic daan gangguan afektik bipolar	22	2%
8	Gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif	18	2%
9	Gangguan anxietas fobik:gangguan anxietas lainya	14	2%
10	Gangguan psikotik non organic lainya	13	2%
	Total	922	100%

· Angka kejadian Schizophrenia paranoid di RS. Jiwa Soeharto Heerdjan pada tahun 2012

2. Topik

Mengontrol halusinasi

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Klien mampu mengendalikan halusinasi dengan cara melakukan kegiatan menggambar dan mewarnai.

2. Tujuan Khusus

a. Klien dapat mengenal halusinasi

b. Klien mengenal waktu terjadinya halusinasi

c. Klien mengenal situasi terjadiinya halusinasi

d. Klien mengenal perasaannya pada saat terjadi halusinasi

C. Rencana Kegiatan.

1. Pengorganisasian

a. Leader : Abdul Muhamad

1) Menyusun rencana terapi aktivitas kelompok.

2) Mengarahkan kelompok sesuai tujuan.

3) Memimpin jalannya terapi aktivitas kelompok dengan tertib.

4) Memotivasi anggota untuk aktif selama kegiatan terapi aktivitas kelompok.

5) Menetralisir masalah yang mungkn timbul pada saat pelaksanaan

b. Co-leader : Listriyani

1) Membantu leader mengoraganisasikan kelompok.

2) Menyampaikan informasi dari fasilitator ke leader atau sebaliknya.

3) Mengingatkan leader jika kegiatan menyimpang

c. Fasilitator : Raden putri oktaviani dan Dewi tarbiyatul masitoh

1) Memfasilitasi media dalam kegiatan terapi aktivitas kelompok.

2) Mengatur jalannya aktivitas kelompok.

3) Membantu kelompok berperan aktif.

4) Berperan sebagai role model bagi klien selama proses aktivitas kelompok.

5) Mengantisipasi masalah yang akan terjadi.

d. Observer : Septi susanti

1) Mengobservasi respon klien.

2) Mencatat perilaku klien selama dinamika kelompok.

3) Mencatat semua proses yang terjadi dan melaporkannya

2. Metode

a. Metode

1) Dinamika kelompok.

2) Diskusi Tanya jawab.

b. Media

1) Laptop

2) Spaker aktif

3. Persiapan Klien

a. Kriteria Klien

1) Klien yang mengalami halusinasi

2) Klien yang sudah bias mengontrol halusinasinya

3) Klien yang dapat diajak kerjasama

4) Klien dapat mengidentifikasi halusinasinya

b. Proses Seleksi

1) Berdasarkan observasi dan wawancara

2) Menindak lanjuti asuhan keperawatan

3) Informasi dan keterangan dari klien sendiri dan perawatan

4) Penyelesian masalah berdasarkan masalah keperawatan

5) Klien cukup kooperatif dan dapat memahami pertanyaan yang diberikan

6) Mengadakan kontrak dengan klien

c. Jumlah Anggota dan Nama Anggota

1) Ny. C

2) Nn. R

3) Ny. A

4) Nn. S

5) Nn. Y

4. Persiapan alat

a. Bola

b. Pensil

c. penghapus

d. Kertas HVS

5. Setting tempat :

MEJA

Keterangan:

Klien Leader

Observer Co leader

Fasilitator

6. Waktu

Hari : Kamis

Tanggal : 17 – 01 – 2013

Jam : 09.00 s/d 09.35

1) Pembukaan : 5 menit

2) Perkenalan : 5 menit

3) Fase kerja : 15 menit

4) Evaluasi : 5 menit

5) Penutup : 5 menit

7. Langkah-langkah Kegiatan

a. Orientasi

1. Salam terapeutik

a. Salam dari terapis kepada klien

b. Peserta dan terapis memakai nama tag

2. Evaluasi / validasi

a. Menanyakan perasaan klien saat ini

b. menanyakan tidurnya tadi malam

3. Kontrak

a. Menjelaskan topik, tujuan kegiatan dan menyepakati waktu serta tempat

b. Menjelaskan aturan main sebagai berikut

Ø Jika ada klien yang neninggalkan kelompok, harus minta izin kepada terapis.

Ø Lama kegiatan 30 menit

Ø Setiap klien mengikuti kegiatan dari awal sampai selesai

b. Fase kerja

1) Leader menjelaskan kegiatan yang akan di lakukan, yaitu GANGGUAN SENSORI PRESEPSI : HALUSINASI SESI II

2) Terapis menghidupkan music dan membagi – bagikan : kertas, pensil, pensil, dan penghapus kepada peserta

3) Pada saat dimatikan, peserta yang mendapat bola di minta untuk berdiri menyebutkan nama, dan menceritakan gambar yang peserta buat.

4) Beri pujian pada klien atas kemampuannya.

c. Fase terminasi

1) Evaluasi

a) Evaluasi subjektif

Terapi menanyakan perasaan klien setelah mengikuti TAK

b) Evaluasi objektif

Terapis menanyakan kegiatan apa yang telah dilakukan dan menganjurkan klien untuk menyebutkan kembali (beri reinforcement positif bagi klien yang berhasil menjawab )

2) Rencana tindak lanjut

a. Mengajurkan klien untuk mengontrol halusinasi

b. Menganjurkan klien untuk memasukan kegiatan yang telah dianjurkan dalam jadwal kegiatan harian

3) Kontrak yang akan dating

a. Menyepakati waktu dan tempat TAK berikutnya

b. Cara mengontrol halusinasi

D. Antisipasi

1. Usahakan dalam keadaan terapeutik

2. Anjurkan kepada terapis agar dapat menjaga perasaan anggota kelompok, menahan diri untuk tertawa atau sikap menyinggung.

3. Bila ada peserta yang di rencanakan tidak bisa hadir, maka diganti oleh cadangan yang telah disiapkan dengan cara ditawarkan terlebih dahulu kepada peserta.

4. Bila ada peserta yang tidak menaati tata tertib, diperingatkan dan jika tidak bisa diperingatkan, dikeluarkan dari kegiatan setelah dilakukan penawaran.

5. Bila ada anggota cadangan yang ingin keluar, bicarakan dan dimintai persetujuan dari peserta TAK yang lain.

6. Bila ada peserta TAK yang malakukan kegiatan yang tidak sesuai dengan tujuan, leader memperingatkan dan mengarahkan kembali bila tidak bisa, dikeluarkan dari kelompok.

7. Bila peserta fasif, leader memotivikasi dibantu oleh fasilitator.

E. Rencana Evaluasi

1. Evaluasi struktur

a. Proposal sudah disetujui pembimbing

b. Persiapan dilakukan satu hari sebelumnya

c. Koordinasi dengan KARU unit klien, tempat dan waktu

d. Klien sudah di siapkansatuharisebelumnya ( kontrakjelas )

e. Diskusikan kelompok untuk pembagian tugas dalam TAG dan role play (leader, co leader, fasilitator, dan observer )

f. Media yang diperlukan sudah disiapkan satu jam sebelumnya

2. Evaluasi proses

a. Paserta aktif mengikuti kegiatan

b. Klien dapat mengikuti kegiatan sampai selesei

c. Waktu untuk kegiatan sesuai yang direncanakan

d. Leader dan co leader dapat mengarahkan peserta untuk aktif melaksanakan kegiatan

e. Fasilitator dapat memotivasi peserta untuk aktif menyeleseikan kegiatan

f. Observer dapat melaporkan jalanya kegiatan

3. Evaluasi hasil

100% klien dapat menyebutkan nama

100% klien dapat mencerikan tentang gambar klien buat

100% klien dapat mengontrol halusinasi

100% klien dapat mengikuti jalannya TAK sampai kegiatan selesai

Sesi II : TAK

Setimulus sensori

Kemampuan mengontrol halusinasi

No	Nama Klien	Menyebut isi halusinasi	Menyebut waktu terjadi halusinasi	Menyebut situasi terjadi halusinasi	Menyebut perasaan saat halusinasi
1
2
3
4
5
6
7

Petunjuk :

1. Tulis nama panggilan klien yang ikut TAK pada kolom nama klien

2. Untuk tiap klien, beri penilaian kemampuan mengenal halusinasi : isi, waktu, situasi, dan perasaan. Beri tanda ceklist jika klien mampu dan tanda silang jika klien tidak mampu.

STRATEGI PELAKSANAAN

TAK STIMULUSASI PERSEPSI : HALUSINASI

SESI : II MELAKUKAN KEGIATAN MENGGAMBAR DAN MENJELASKAN GAMBAR

PROSES PELAKSANAAN TINDAKAN ( STRATEGI KEGIATAN )

Fase Orientasi

1. Salam Terapeutik

Leader : “Assalamualaikum Wr.Wb….Selamat pagi dan Ibu semuanya. Perkenalkan nama saya Brother Abdul Muhamad, saya biasa dipanggil Abdul, saya dari Akper Husada Karya Jaya yang akan memimpin jalannya permainan sampai dengan selesai, dan tak lupa rekan disamping kiri saya Listriyani, kemudianDewi, putri dan disebelah sana ada Septi, kalau sudah tahu nama kita semua boleh gantian kenalannya ? coba perkenalkan dirinya masing- masing.

2. Evaluasi / validasi

Leader : “Bagaimana perasaan semuanya pada pagi ini? Sudah makan ? Bagaimana tidurnya semalam nyenyak atau tidak ?”

3. Kontrak

Leader : “Pagi ini kita akan melakukan suatu kegiatan, tujuannya agar. Ibu semuanya dapat mempersepsikn gambar yang telah ibu buat.

Leader : “Saya akan menjelaskan peraturan kegiatan hari ini, yaitu : Pertama Apabila Ibu ingin meninggalkan kelompok, Ibu harus memberi tahu saya. Kedua Lamanya kegiatan kita ini adalah 35 menit. Ketiga Ibu harus mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir.

Tujuan : Klien dapat mengenal gambar yang dibuat dan menjelaskan apa isi dari gambar tersebut, Klien mengenal perasaannya pada saat terjadi halusinasi.

B. Fase kerja

Co – Leader : “Baiklah Ibu, kegiatan kita hari yaitu menggambar dan menjelaskan, nanti coba ibu jelaskan apa maksud dari gambar ibu tersebut’’.

Co – Leader : ”Baiklah sekarang kita sekarang kita mulai memutarkan bola dan bola berhenti pada saat musik berhenti, maka yang mendapatakan bola harus menjelaskan isi dari gambar tersebut ?

Co – Leader : ”Bagus ibu telah menceritakan gambar yang ibu buat, apakah ibu – ibu yang lain mau menjelaskan apa yang telah ibu gambar. ‘’ Wah ibu – ibu yang ada disisni semua hebat yah, sudah dapat menceritakan gamabar yang ibu buat. Mari kita bertepuk tangan bersama – sama......’’

C. Fase Terminasi

Leader

1. Evaluasi

“ Bagaimana perasaan ibu – ibu setelah mengikuti TAK hari ini ? “................

Setelah melakukan TAK saya menyimpulkan Ibu dapat merespon stimulus halusinasi, dapat mengendalikan halusinasinya, dapat bekerja sama dengan yang lain’’.

2. Rencana tindak lanjut

“ saya harap ibu – ibu yang disini dapat melatih kemampuannya dalam mengendalikan halusinasinya dengan cara melakukan kegiatan menggambar “.

3. Kontrak yang akan datang

“ TAK untuk merespon stimulus halusinasi telah selesai untuk TAK, selanjutnya akan dilakukan akan dilakukan oleh kelompok yang selanjutnya dan perawat ruangan. Apa ibu semuanya setuju ?........Baiklah, wasalamualaikum Wr.Wb.

SRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Pertemuan : I / SP I

Hari / Tanggal : Selasa , 08 Januari 2013

Ruangan : Kenanga

A. Proses keperawatan

1. Kondisi klien

Data subjektif :

a. Klien mengatakan “mendengar suara bisikan seperti memanggil-manggil namanya”.

b. Klien mengatakan “kesal”

c. Klien mengatakan “mendengar suara yang mengajk dirinya bercakap-cakap”

d. Klien mengatakan “mendengar suara yang menyuruhmelakukan sesuatu yang berbahaya”

Data objektif :

a. Klien tampak bicara sendiri

b. Klien tampak tertawa sendiri.

c. Klien tampak marah tanpa sebab.

d. Klien tampak mencondongkan telinga ke arah tertentu.

2. Diagnosa Keperawatan

Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran

3. Tjuan khusus

a. Klien dapat membina hubungan saling percaya

b. Klien dapat mengenal halusinasinya.

c. klien dapat mengontrol halusinasinya.

4. Tindakan keperawatan

a. Bina hubungan saling percaya.

b. Identifikasi jenis halusinasi klien.

c. Identifikasi isi halusinasi klien.

d. Identifikasi waktu halusinasi klien

e. Identifikasi frekuensi halusinasi klien

f. Identifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi klien

g. Ajarkan klien menghardik halusinasi

h. Anjurkan klien memasukkan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian.

B. Strategi Pelaksanaan

1. Orientasi.

a. Salam terapeutik

Selamat sore ibu, perkenalkan nama saya suster Raden Putri , biasa dipanggil suster putri. Saya adalah Mahasiswa Akper HKJ, saya akan praktek disini selama 3 minggu, kalau saya boleh tau, nama ibu siapa? Dan panggilan yamg ibu suka siapa?

b. Evaluasi validasi

bagaimana perasaan Ny.R hari ini?

Bagaimana tidurnya semalam ?

c. Kontrak

Topik : Ny.R untuk pertemuan ini kita akan berkenalan dan berbincang-bincang tentang suara-suara yang Ny.R dengar dan cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik.

Waktu : Ny.R mau berapa lama kita berbincang-bincang tentang suara-suara yang Ny.R dengar dan cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik ? bagaimana kalau 15 menit ? mulai pukul 09.00 s.d 09.15 WIB.

Tempat : Ny.R mau berbincang-bincang ? bagaimana kalau dimeja makan?

Tujuan : Ny.R, tujuan pertemuan kita hari ini agar saya dapat mengenal ibu lebih dekat dan ibu juga mengenal saya. Tujuan kita berbincang-bincang agar ibu dapat mengenal dan mengontrol halusinasi yang ibu alami.

2. Fase kerja

Ny.R sudah lama disini ? apa Ny.R masih ingat siapa yang membawa Ny.R disini ? kejadian apa yang menyebabkan ibu dibawa kesini ? apakah ibumendengar suara tanpa ada wujudnya? Apakah terus menerus terdengar atau sewaktu-waktu? Kapan paling sering ibu mendengar suara? Berapa kali sehari ibu mengalami hal tersebut? Pada keadaan apa suara itu terdengar? Apakah pada waktu sendiri? Apa yang ibu rasakan jika mendengar suara itu? Dan apa yang ibu lakukan? Apakah dengan cara itu suara itu hilang? Bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk mencegah suara-suara itu tidak muncul? Sekarang saya akan mengajarkan kepada ibu bagaiamana cara mengontrol halusinasi, caranya adalah dengan menutup kedua telinga dengan kedua tangan dan katakan “ pergi!! Aku tidak mau mendengar suara itu !! suara itu palsu !! “. Nah sekarang coba Ny.R ulangi apa yang telah saya ajarkan. ,,,,Bagus,,,,, Ny.R pintar....

3. Fase terminasi

a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan

1) Evaluasi klien (subjektif)

Bagaimana perasaan Ny.R setelah berkenalan dan berbincang-bincang tentang suara-suara yang Ny.R dengar? Bagaimana perasaan Ny.R setelah mencoba cara memutus halusinasi dengan cara menghardik?

2) Evaluasi objektif

Coba Ny.R sebutkan lagi siapa nama saya?

Coba ibu sebutkan lagi cara mengontrol halusinasi seperti yang telah saya ajarkan tadi?

b. Rencana Tindak Lanjut.

kalau suara-suara itu muncul lagi, coba cara tersebut !

bagaimana kalau kita buat jadwal latihannya? Mau jam berapa Ny.R latihan mengontrol halusinasi dengan cara menghardik?

c. kontrak yang akan datang

Topik : bu besok kita akan berbincang-bincang tentang cara mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain.

Waktu : Ibu mau berbincang-bincang jam berapa? Berapa lama? 15 atau 10 menit?

Tempat : ibu mau berbincang-bincang dimana? Dimeja makan atau di taman?

KONSEP LUKA DAN PERAWATAN LUKA ( Wound Care )

2014-09-01T17:03:00.000-07:00

1. Pengertian

Luka adalah keadaan hilang/terputusnya kontinuitas jaringan (Mansjoer, 2000:396). Menurut InETNA, luka adalah sebuah injuri pada jaringan yang mengganggu proses selular normal, luka dapat juga dijabarkan dengan adanya kerusakan pada kuntinuitas/kesatuan jaringan tubuh yang biasanya disertai dengan kehilangan substansi jaringan.

2. Klasifikasi Luka

Luka dibedakan berdasarkan :

1) Berdasarkan penyebab

a) Ekskoriasi atau luka lecet

b) Vulnus scisum atau luka sayat

c) Vulnus laseratum atau luka robek

d) Vulnus punctum atau luka tusuk

e) Vulnus morsum atau luka karena gigitan binatang

f) Vulnus combotio atau luka bakar

2) Berdasarkan ada/tidaknya kehilangan jaringan

a) Ekskoriasi

b) Skin avulsion

c) Skin loss

3) Berdasarkan derajat kontaminasi

a) Luka bersih

a) Luka sayat elektif

b) Steril, potensial terinfeksi

c) Tidak ada kontak dengan orofaring, traktus respiratorius,traktus elimentarius, traktus genitourinarius.

b) Luka bersih tercemar

a) Luka sayat elektif

b) Potensi terinfeksi : spillage minimal, flora normal

c) Kontak dengan orofaring, respiratorius, elimentarius dan genitourinarius

d) Proses penyembuhan lebih lama

c) Luka tercemar

a) Potensi terinfeksi: spillage dari traktus elimentarius, kandung empedu, traktus genito urinarius, urine

b) Luka trauma baru : laserasi, fraktur terbuka, luka penetrasi.

d) Luka kotor

a) Akibat proses pembedahan yang sangat terkontaminasi

b) Perforasi visera, abses, trauma lama.

3. Tipe Penyembuhan luka

Terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.

1) Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu penyembuhan yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka biasanya dengan jahitan.

2) Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka yang tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan oleh adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar. Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka jenis ini biasanya tetap terbuka.

3) Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement. Setelah diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini merupakan tipe penyembuhan luka yang terakhir (Mansjoer,2000:397 ; InETNA, 2004:4).

4. Fase Penyembuhan Luka

Proses penyembuhan luka memiliki 3 fase yaitu fase inflamasi, proliferasi dan maturasi. Antara satu fase dengan fase yang lain merupakan suatu kesinambungan yang tidak dapat dipisahkan.

1) Fase Inflamasi

Tahap ini muncul segera setelah injuri dan dapat berlanjut sampai 5 hari. Inflamasi berfungsi untuk mengontrol perdarahan, mencegah invasi bakteri, menghilangkan debris dari jaringan yang luka dan mempersiapkan proses penyembuhan lanjutan.

2) Fase Proliferasi

Tahap ini berlangsung dari hari ke 6 sampai dengan 3 minggu. Fibroblast (sel jaringan penyambung) memiliki peran yang besar dalam fase proliferasi.

3) Fase Maturasi

Tahap ini berlangsung mulai pada hari ke 21 dan dapat berlangsung sampai berbulan-bulan dan berakhir bila tanda radang sudah hilang. Dalam fase ini terdapat remodeling luka yang merupakan hasil dari peningkatan jaringan kolagen, pemecahan kolagen yang berlebih dan regresi vaskularitas luka (Mansjoer,2000:397 ; InETNA, 2004:1).

5. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka

Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis karena merupakan suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang terjadi saling berkesinambungan. Proses penyembuhan luka tidak hanya terbatas pada proses regenerasi yang bersifat lokal saja pada luka, namun dipengaruhi pula oleh faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik (InETNA,2004:13).

1) Faktor Instrinsik adalah faktor dari penderita yang dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan meliputi : usia, status nutrisi dan hidrasi, oksigenasi dan perfusi jaringan, status imunologi, dan penyakit penyerta (hipertensi, DM, Arthereosclerosis).

2) Faktor Ekstrinsik adalah faktor yang didapat dari luar penderita yang dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan luka, meliputi : pengobatan, radiasi, stres psikologis, infeksi, iskemia dan trauma jaringan (InETNA,2004:13).

6. Komplikasi Penyembuhan Luka

Komplikasi dan penyembuhan luka timbul dalam manifestasi yang berbeda-beda. Komplikasi yang luas timbul dari pembersihan luka yang tidak adekuat, keterlambatan pembentukan jaringan granulasi, tidak adanya reepitalisasi dan juga akibat komplikasi post operatif dan adanya infeksi.

Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi adalah : hematoma, nekrosis jaringan lunak, dehiscence, keloids, formasi hipertropik scar dan juga infeksi luka (InETNA,2004:6).

7. Penatalaksanaan/Perawatan Luka

Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka, penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan.

a. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan eksplorasi).

b. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan

kulit. Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan cairan atau larutan antiseptik seperti:

1) Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif dalam 2 menit).

2) Halogen dan senyawanya

a) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum luas dan dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3 jam

b) Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine), merupakan kompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan stabil karena tidak menguap.

c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya untuk antiseptik borok.

d) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna, mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa, dan baunya tidak menusuk hidung.

3) Oksidansia

a) Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak lemah berdasarkan sifat oksidator.

b) Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk mengeluarkan kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman anaerob.

4) Logam berat dan garamnya

a) Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat pertumbuhan bakteri dan jamur.

b) Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya bakteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan cara merangsang timbulnya kerak (korts)

5) Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).

6) Derivat fenol

a) Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik wajah dan genitalia eksterna sebelum operasi dan luka bakar.

b) Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.

2) Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol), merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah, kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer, 2000:390).

Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan cairan pencuci yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan jaringan sehingga memperlama waktu rawat dan meningkatkan biaya perawatan. Pemelihan cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap luka. Selain larutan antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada cairan pencuci luka lain yang saat ini sering digunakan yaitu Normal Saline.Normal saline atau disebut juga NaCl 0,9%. Cairan ini merupakan cairan yang bersifat fisiologis, non toksik dan tidak mahal. NaCl dalam setiap liternya mempunyai komposisi natrium klorida 9,0 g dengan osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan ion-ion Na⁺ 154 mEq/l dan Cl^- 154 mEq/l (InETNA,2004:16 ; ISO Indonesia,2000:18).

c. Pembersihan Luka

Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meningkatkan, memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris (InETNA, 2004:16).

Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu :

3) Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang jaringan mati dan benda asing.

4) Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.

5) Berikan antiseptik

6) Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi lokal

7) Bila perlu lakukan penutupan luka (Mansjoer,2000: 398;400)

d. Penjahitan luka

Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh per sekundam atau per tertiam.

e. Penutupan Luka

Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.

f. Pembalutan

Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung pada penilaian kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom.

g. Pemberian Antibiotik

Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.

h. Pengangkatan Jahitan

Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi, jenis pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap penderita dan adanya infeksi (Mansjoer,2000:398 ; Walton, 1990:44)..

Tabel 1. Waktu Pengangkatan Jahitan

No	Lokasi	Waktu
1	Kelopak mata	3 hari
2	Pipi	3-5 hari
3	Hidung, dahi, leher	5 hari
4	Telinga,kulit kepala	5-7 hari
5	Lengan, tungkai, tangan,kaki	7-10+ hari
6	Dada, punggung, abdomen	7-10+ hari

Sumber. Walton, 1990:44

DAFTAR PUSTAKA

Indonesia Enterostomal Therapy Nurse Association (InETNA) & Tim Perawatan Luka dan Stoma Rumah Sakit Dharmais. 2004,Perawatan Luka, Makalah Mandiri, Jakarta

Mansjoer.Arif, dkk. Eds.2000.Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jakarta : Media Aesculapius FKUI.

Walton,Robert L. 1990. Perawatan Luka dan Penderita Perlukaan Ganda, Alih bahasa. Sonny Samsudin, Cetakan I. Jakarta : EGC.

Askep Trauma Capitis ( Cedera kepala)

2014-08-31T17:25:00.000-07:00

ASKEP TRAUMA CAPITIS (CEDERA KEPALA)

A. Latar Belakang

Dengan berkembangnya teknologi di berbagai bidang kehidupan, tidak berarti bahwa resiko tinggi kecelakaan pada manusiapun tidak ada. Banyak kecelakaan yang terjadi sebagai akibat dari aktivitas sehari-hari. salah satu trauma yang memiliki tingkat resiko paling tinggi ialah resiko cedera kepala, karena sangat berkaitan erat dengan susunan saraf pusat yang berada di rongga kepala.

Data statistik menunjukkan bahwa tingkat trauma kepala sangat tinggi yang diakibatkan sebagai akibat kurang kewaspadaan dari masing-masing individu. Dari semua kasus cedera kepala di Amerika Serikat 49% disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas (sepeda motor) dan jatuh merupakan penyebab ke dua (keperawatan kritis, Hudak & Gallo) serta dua kali lebih besar pada pria dibandingkan wanita sedangkan di Indonesia belum ada penelitian yang menunjukkan presentasi kematian yang diakibatkan oleh cedera kepala, tetapi dari pengamatan yang dilakukan banyak kasus cedera kepala disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas.

Cedera kepala ringan pada umumnya tidak menunjukkan gejala yang jelas sehingga masyarakat tidak langsung mencari bantuan medis, padahal sekecil apapun trauma di kepala bisa mengakibatkan gangguan fisik, mental bahkan kematian.

Untuk mengantisipasi keadaan di atas maka masyarakat harus diberi penyuluhan-penyuluhan untuk meningkatkan kewaspadaan terhadap trauma kepala.

Peran dari berbagai pihak seperti kepolisian sangat penting karena kecelakaan terjadi biasanya didahului dengan pelanggaran lalu lintas, sehingga pendidikan, tata tertibdi jalan raya perlu ditingkatkan.

Oleh karena itu peran perawat tidak kalah pentingnya dalam penanganan trauma kepala karena perawat bisa melakukan penyuluhan maupun tindakan observasi untuk menurunkan angka kematian yang disebabkan oleh cedera kepala.

B. Tujuan Penulisan

Adapun tujuan penulisan makalah ini adalah:

1. Agar lebih memahami secara mendalam tentang trauma kapitis sehingga dapat memberi perawatan yang akurat pada pasien.

2. Memperoleh pengalaman nyata dan menghubungkan dengan teori yang telah didapat.

C. Metode Penulisan

Metode penulisan makalah ini menggunakan :

1. Studi kepustakaan dengan mempelajari literatur yang berhubungan dengan Trauma Kapitis.

2. Studi kasus yaitu dengan pengamatan langsung pada pasien trauma kapitis.

D. Sistematika Penulisan

Terdiri dari 5 bab yang diawali dengan kata pengantar dan daftar isi. Dalam Bab I memuat latar belakang, tujuan, metode dan sistematika penulisan. Bab II berisi tentang tujuan teoritis; konsep medik meliputo definisi, anatomi fisiologi, etiologi, patofisiologi, test diagnostik, terapi dan pengelolaan medik serta komplikasi. Sedangkan konsep asuhan keperawatan : pengkajian, diagnosa perawatan, perencanaan keperawatan dan perencanaan pulang. Bagian akhir bab II berisi tentang patoflowdiagram. Bab III pengamatan kasus, memuat tentang kasus yang diamati di lapangan dan pengkajian sampai evaluasi termasuk nilai laboratorium dan obat-obatan yang diberikan. Bab IV pembahasan kasus menghubungkan antara teori dan kasus yang diamati. Bab V berisi kesimpulan setelah mengamati pasien dilapangn dan teori. Bagian akhir dilampirkan daftar pustaka yang menjadi referansi dalam penyususnan makalah ini.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Medik

I. Definisi

Trauma Capitis adalah cedera kepala yang menyebabkan kerusakan pada kulit kepala, tulang tengkorak dan pada otak. (Brunner and Suddarth Medikal Surgical Nursing).

II. Anatomi Fisiologi

Otak merupakan satu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat komputer dari semua alat tubuh. Otak terdapat dalam rongga tengkorak yang melindungi otak dari cedera.

Berdasarkan daerah atau lobusnya otak terbagi menjadi 4 lobus yaitu : frontalis (untuk berpikir) temporalis (menerima sensasi yang datang dari telinga), parietalis (sensasi perabaan, perubahan temperatur) oksipitalis (menerima sensasi dari mata).

Otak selain dilindungi oleh tengkorak juga dilindungi selaput yang disebut munigen berupa jaringan serabut penghubung yang melindungi, mendukung dan memelihara otak. Munigen terdiri dari 3 lapisan yaitu:

1. Durameter

Membran luar yang liat, tebal, tidak elastis.Dura melekat erat dengan permukaan dalam tengkorak oleh karena bila dura robek dan tidak segera diperbaiki dengan sempurna maka akan timbul berbagai masalah. Dura mempunyai aliran darah yang kaya. Bagian tengah dan posterior di suplay oleh arteri munigen yang bercabang dari arteria karotis interna dan menyuplay fasa arterior arteria munigen yaitu cabang dari arteria oksipitalis menyuplay darah ke fasa posterior.

2. Araknoid

Merupakan bagian membran tengah bersifat tipis, halus, elastis dan menyerupai sarang laba-laba. Membran ini berwarna putih karena tidak dialiri darah. Pada dinding araknoid terdapat pleksus khoroid yng bertanggung jawab memproduksi cairan serebrospinal (CSS). Terdapat juga membran araknoid villi yang mengabsorbsi CSS. Pada orang dewasa normal CSS yang diproduksi 500 ml perhari, tetapi 150 ml diabsorbsi oleh villi.

3. Piamater

4. Membran yang paling dalam, berupa dinding yang tipis, transparan yang menutupi otak dan meluas ke setiap lapisan daerah otak dan sangat kaya dengan pembuluh darah.

Otak merupakan organ kompleks yang dominasi cerebrum. Otak merupakan struktur kembar yaitu lateral simetris dan terdiri dari 2 bagian yang disebut hemisferium.

Belahan kiri dari cerebrum berkaitan dengan sisi kanan tubuh dan belahan kanan cerebrum berkaitan dengan sisi kiri tubuh.

Otak terbagi menjadi 3 bagian besar :

1. Cerebrum (otak besar)

Serebrum terdiri dari dua hemisfer dan empat lobus. Substansia grisea terdapat pada bagian luar dinding serebrum dan substansia alba menutupi dinding serebrum bagian dalam. Pada prinsipnya komposisi substansia grisea yang terbentuk dari badan-badan sel saraf memenuhi kortex serebri, nukleus dan basal gangglia. Substansia alba terdiri dari sel-sel syaraf yang menghubungkan bagian–bagian otak yang lain. Sebagian besar hemisfer serebri (telesefalon) tensi jaringan SSP. Area inilah yang mengontrol fungsi motorik tertinggi yaitu terhadap fungsi individu dan intelegensia.

2. Batang otak (trunkus serebri), terdiri dari :

• Diensefalon, bagian batang otak paling atas terdapat di antara serebelum dan mesensepalon. Diensepalon berfungsi untuk vasokontruktor (mengecilkan pembuluh darah), respiratory (membantu proses pernapasan), mengontrol kegiatan reflek dan membantu pekerjaan jantung.

• Mesensefalon, berfungsi sebagai membantu pergerakan mata dan mengangkat kelopak mata, memutar mata dan pusat pergerakan mata.

• Pons varoli, sebagai penghubung antara kedua bagian serebellum dan juga medula oblongata dengan serebellum pusat saraf nervus trigeminus.

• Medula oblongata, bagian batang otak yang paling bawah yang berfungsi untuk mengontrol pekerjaan jantung, mengecilkan pembuluh darah, pusat pernapasan dan mengontrol kegiatan refleks.

• Serebelum

Terletak dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap tenda yaitu tentoreum yang memisahkan dari bagian posterior serebrum.

Semua aktivitas serebrum berada dibawah kesadaran fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta mengubah tenus-tenus kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan dan sikap tubuh.

• Diensefalon

Istilah yang digunakan untuk menyatakan struktur-struktur disekitar vertikel dan membentuk inti bagian dalam serebrum. Diensefalon memproses rangsang sensorik dan membantu memulai atau memodifikasi reaksi tubuh terhadap rangsang-rangsang tersebut.

Diensefalon dibagi menjadi 4 wilayah yaitu :

a. Talamus

 Berfungsi sebagai pusat sensorik primitif (dapat merasakan nyeri, tekanan, rabaan getar dan suhu yang ekstrim secara samar-samar).

 Berperan penting dalam integrasi ekspresi motorik oleh karena hubungan fungsinya terhadap pusat motorik utama dalam korteks motorik serebri, serebelum dan gangglia basalis.

b. Hipotalamus

Letak dibawah talamus

 Hipotalamus berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah laku dan emosi.

 Berperan penting dalam pengaturan hormon (hormon anti diuretik dan okstoksin disintesis dalam nukleus yang terletak dalam hipotalamus).

 Pengaturan cairan tubuh dan susunan elektrolit, suhu tubuh, fungsi endokrin dari tingkah laku seksual dn reproduksi normal dan ekspresi ketenangan atau kemarahan, lapar dan haus.

c. Subtalamus

Merupakan nukleus ekstrapiramidal diensefalon yang penting fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus dapat menimbulkan diskinesia dramatis yang disebut hemibalismus.

d. Epitalamus

Berupa pita sempit jaringan saraf yang membentuk atap diensefalon. Epitalamus berhubungan dengan sistem limbik dan agaknya berperan pada beberapa dorongan emosi dasar dan ingarasi informasi olfaktorius.

III. Etiologi

a. Kecelakaan lalu lintas/industri

b. Jatuh

c. Benturan benda tajam/ tumpul

d. Trauma pada saat kelahiran

e. Benturan dari objek yang bergerak (cedera akselerasi)

f. Benturan kepala pada benda padat yang tidak bergerak (cedera deselerasi)

IV. Patofisiologi

- Trauma kapitis menyebabkan cedera pada kulit kepala, tulang kepala, jaringan otak. Cedera otak bisa berasal dari trauma langsung dan trauma tidak langsung pada kepala.

- Kerusakan neurologis langsung disebabkan oleh suatu benda atau serpihan tulang yang menembus dan merobek jaringan otak, oleh pengaruh suatu kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak.

- Riwayat kerusakan yang disebabkan oleh beberapa hal tergantung pada kekuatan yang menimpa.

Kekuatan akselerasi dan deselerasi menyebabkan isi dalam tengkorak yang keras, bergerak, dengan demikian memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan (counter coup) karena ada benturan keras ke otak maka bagian ini dapat merobek dan mengoyak jaringan, kerusakan diperhebat bila ada rotasi tengkorak. Bagian otak yang paling keras mengalami kerusakan adalah bagian anterior dari lobus frontalis dan temporalis, bagian posterior lobus oksipitalis dan bagian atas mesencefalon.

Efek sekunder trauma yang menyebabkan perubahan neurologik berat disebabkan oleh reaksi jaringan terhadap cedera. Setiap kali jaringan mengalami cedera, responnya dapat mempengaruhi perubahan isi cairan intrasel dan ekstrasel. Peningkatan suplay darah ke tempat cedera dan mobilisasi sel-sel untuk memperbaiki kerusakan sel. Neuron dan sel-sel fungsional dalam otak tergantung dari suplay nutrien yang konstan dalam bentuk glukosa dan O2 dan sangat peka terhadap cedera metabolik apabila suplay terhenti. Sebagai akibat cedera, sirkulasi otak dapat kehilangan kemampuannya untuk mengatur volume darah yang tersedia, menyebabkan iskemia pada beberapa tempat tertentu dalam otak.

V. Klasifikasi Trauma Capitis

a. Luka/lecet pada kulit kepala yang paling sering terjadi, karena kulit kepala terdiri dari banyak pembuluh darah dengan kemampuan yang kurang, kebanyakan lukanya disertai dan bercampur dengan perdarahan komplikasi utama yang terjadi pada kulit kepala adalah infeksi.

b. Trauma Kapitis terdiri dari :

1) Trauma Kapitis Terbuka

Adalah suatu keadaan dimana tengkorak sudah fraktur dan bagian duramaternya terbuka dan tergores. Ada jenis fraktur kepala terbuka yang mengenai dasar tengkorak, yaitu fraktur basis kranii yang ditandai dengan :

a) Echymosis disekitar Os mastoideus

b) Hemotimpanum yaitu perdarahan yang keluar dari telinga.

c) Echymosis periorbital (black eyes) walaupun trauma tidak ada pada mata.

d) Rinorrhea atau ottorhea

2) Trauma Kapitis Tertutup

a) Concussion/commotio/memar

Adalah banyak cedera yang mengakibatkan kerusakan fungsi neurologi tanpa terjadinya kerusakan struktur, untuk sementara kehilangan kesadaran dalam beberapa menit atau 2-3 jam. Fenomena ini memerlukan pengawasan dan orientasi secara bertahap. Dapat juga disertai dengan pusing dan sakit kepala, karakteristik gejala commotio, sakit kepala, pusing, lelah, amnesia retrograde dan ketidakmampuan berkonsentrasi.

b) Contusio

Adalah cedera kepala yang termasuk didalamnya luka memar, perdarahan dan edema. Keadaan ini lebih serius daripada commotio serebri. Pasien dapat tidak sadar dalam waktu yang tidak tentu (2-3 jam, atau bulanan). Amnesia retrograde lebih berat dan jelas. Gejala neurologis, parese, cedera. connorio ini biasanya dapat terlihat pada lobus frontalis jika dilakukan lumbal funksi maka liquor serebrospinal hemoragic.

c) Laceratio Cerebri (trauma kapitis berat)

Adanya sobekan pada jaringan otak karena tekanan atau fraktur dan luka tusukan. Dapat terjadi perdarahan, hematoma dan edema cerebral. Akibat perdarahan dapat terjadi ketidaksadaran, hemiplegi dan dilatasi pupil, cerebral laceratio diklasifikasikan berdasarkan lokasi benturan yaitu :

Coup, counter coup lesi tidak langsung terjadi pada tempat pukulan melainkan terlihat pada bagian belakangnya.

VI. Tanda dan Gejala

a. Commotio Cerebri

- Tidak sadar selama kurang atau sama dengan 10 menit.

- Mual dan muntah

- Nyeri kepala (pusing)

- Nadi, suhu, TD menurun atau normal

b. Contosio Cerebri

- Tidak sadar lebih dari 10 menit

- Amnesia anterograde

- Mual dan muntah

- Penurunan tingkat kesadaran

- Gejala neurologi, seperti parese

- LP berdarah

c. Laserasio Serebri

- Jaringan robek akibat fragmen taham

- Pingsan maupun tidak sadar selama berhari-hari/berbulan-bulan

- Kelumpuhan anggota gerak

- Kelumpuhan saraf otak

VII. Test Diagnostik

a. CT Scan (dengan atau tanpa kontras)

Mengidentifikasi adanya perdarahan, menentukan ukuran vertikel, pergeseran jaringan otak

b. MRI (Magnetik Resonance Imaging)

Sama dengan CT Scan dengan atau tanpa kontral

c. PET (Positron Emission Tomography) menunjukkan perubahan aktivitas metabolisme otak.

d. Echoencephalograpi : melihat keberadaan dan berkembangnya gelombang patologis.

e. Fungsi lumbal/listernograpi : dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan subarachnoid.

f. X-ray : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang, pergeseran struktur dari garis tengah, adanya frakmen tulang.

g. Cek elektrolit darah : untuk mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam peningkatan TIK.

h. Analisa Gas Darah : untuk mendeteksi jumlah ventilasi dan oksigenisasi

i. EEG : untuk melihat aktifitas dan hantaran listrik di otak

j. Pneumoenchephalografi dengan memasukkan udara ke dalam ruangan otak apakah ada penyempitan.

k. Darah lengkap untuk mengetahui kekuatan hemoglobin dalam mengikat O2.

VIII. Therapi / Pengelolaan Medik

Pengobatan yang diberikan pada pasien trauma kapitis :

1. Pengobatan konservatif

- Bedrest total di RS

- Antikonvulsan (anti kejang)

- Diuretik

- Corticosteroid (mengurangi edema)

- Barbiturat (penenang)

- Antibiotik (mencegah infeksi)

- Analgetik (mengurangi rasa takut).

2. Tindakan observatif

- Observasi pernapasan

- Monitor tekanan intrakranial

- Monitor cairan elektrolit

- Monitor tanda-tanda vital

3. Tindakan operatif bila ada indikasi

IX. Komplikasi

Komplikasi yang dapat timbul pada pasien yang mengalami trauma kapitis yaitu:

a. Shock disebabkan karena banyaknya darah yang hilang atau rasa sakit hebat. Bila kehilangan lebih dari 50% darah dapat mengakibatkan kematian.

b. Peningkatan tekanan intrakranial, terjadi pada edema cerebri dan hematoma dalam tulang tengkorak.

c. Meningitis, terjadi bila ada luka di daerah otak yang ada hubungannya dengan luar.

d. Infeksi/kejang, terjadi bila disertai luka pada anggota badan atau adanya luka pada fraktur tulang tengkorak.

e. Edema pulmonal akibat dari cedera pada otak yang menyebabkan adanya peningkatan tekanan darah sistemik sebagai respon dari sistem saraf simpatis pada peningkatan TIK. Peningkatan vasokontriksi tubuh ini menyebabkan lebih banyak darah dialirkan ke paru-paru. Perubahan permeabilitas pembuluh darah paru berperan dalam proses memungkinkan cairan berpindah ke dalam alveolus.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a. Pola pemeliharaan kesehatan dan persepsi kesehatan.

• Riwayat trauma saat ini dan benturan yang terjadi secara tidak sengaja.

• Fraktur atau terlepasnya persendian.

• Gangguan penglihatan

• Kulit luka kepala/abrasi, perubahan warna (tanda-tanda trauma)

• Keluarnya cairan dari telinga dan hidung

• Gangguan kesadaran

• Demam, perubahan suhu tubuh

b. Pola nutrisi metabolik

• Mual, muntah

• Sulit menelan

c. Pola eliminasi

• Inkontinensia atau retensi kandung kemih.

d. Pola aktivitas

• Keadaan aktivitas : lemah, letih, lesu, kesadaran berubah, hemiparase, kelemahan koordinasi otot-otot kejang

• Keadaan pernapasan: apnea, hyperventilasi, suara napas stridor, rochi, wheezing.

e. Pola istirahat

• Pasien mengatakan intensitas sakit kepala yang tidak tetap dan lokasi sakit kepala.

f. Pola persepsi sensori kognitif

• Kehilangan kesadaran sementara.

• Pusing, pingsan

• Mati rasa pada ekstremitas

• Perubahan penglihatan: diplopia, tidak peka terhadap reflek cahaya, perubahan pupil, ketidakmampuan untuk melihat ke segala arah.

• Kehilangan rasa, bau, pendengaran dan selera

• Perubahan dalam kesadaran, koma.

• Perubahan status mental (perhatian, emosional, tingkah laku, ingatan, konsentrasi).

• Wajah tidak simetris

• Tidak ada reflek tendon

• Tidak mampu mengkoordinir otot-otot dan gerakan, kelumpuhan pada salah satu anggota gerak otot.

• Kehilangan indra perasa pada bagian tubuh.

• Kesulitan dalam memahami diri sendiri.

g. Pola persepsi dan konsep diri

• Adanya perubahan tingkah laku (halus dan dramatik).

• Kecemasan, lekas marah, mengingau, gelisah, bingung.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Perubahan perfusi jaringan otak b.d peningkatan tekanan intrakranial.

b. Perubahan persepsi sensorik b.d penurunan tingkat kesadaran, kerusakan lobus pariental, kerusakan nervus olfakttorius.

c. Kesulitan mobilitas fisik b.d hemiplegia, hemiparese, kelemahanan.

d. Resiko tinggi injuri b.d adanya kejang, kebingungan dan kelemahan fisik.

e. Gangguan dalam pertukaran gas b.d penumpukan sekresi, reflek batuk yang kurang.

f. Gangguan gambaran tubuh dan perubahan peran b.d kurang berfungsinya proses berfikir, ketidakmampuan fisik.

g. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang mampu menelan

h. Tidak mampu merawat diri b.d kesulitan dalam mobilitas fisik

i. Gangguan kognitif kesulitan dalam komunikasi verbal b.d aphasia

j. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d trauma dan sakit kepala.

k. Kerusakan integritas kulit b.d kesulitan dalam mobilitas fisik.

l. Perubahan pola eliminasi urine inkontinential atau retensi urine b.d terganggunya saraf kontrol berkemih.

3. Perencanaan

a. Perubahan perfusi jaringan otak b.d peningkatan tekanan intrakranial.

Hasil yang diharapkan:

• Pasien tidak menunjukkan peningkatan TIK

• Terorientasi pada tempat, waktu dan respon

• Tidak ada gangguan tingkat kesadaran

Intervensi:

• Kaji status neurologi, tanda-tanda vital (tekanan darah meningkat, suhu naik, pernapasan sesak, dan nadi) tiap 10-20 menit sesuai indikasi.

R/: Mendeteksi dini perubahan yang terjadi sehingga dapat mengantisipasinya.

• Temukan faktor penyebab utama adanya penurunan perfusi jaringan dan potensial terjadi peningkatan TIK.

R/: Untuk menentukan asuhan keperawatan yang diberikan.

• Monitor suhu tubuh

R/: Panas tubuh yang tidak bisa diturunkan menunjukkan adanya kerusakan hipotalamus atau panas karena peningkatan metabolisme tubuh.

• Berikan posisi antitrendelenberg atau dengan meninggikan kepala kurang lebih 30 derajat.

R/: Mencegah terjadinya peningkatan TIK

• Kolaborasi dengan dokter untuk memberikan obat diuretik seperti manitol, diamox

R/: Membantu mengurangi edema otak

b. Perubahan persepsi sensorik b.d penurunan tingkat kesadaran, kerusakan lobus parientalis, kerusakan nervus olfaktorius.

Hasil yang diharapkan:

• Kesadaran pasien kembali normal

• Tidak terjadi peningkatan TIK

Intervensi:

• Observasi keadaan umum serta TTV

R/: Mengetahui keadaan umum pasien.

• Orientasikan pasien terhadap orang, tempat dan waktu.

R/: Melatih kemampuan pasien dalam mengenal waktu, tempat dan lingkungan pasien.

• Gunakan berbagai metode untuk menstimulasi indra, misalnya: parfum

R/: Melatih kepekaan nervus olfaktorius.

• Kolaborasi medik untuk membatasi penggunaan sedativa

R/: Sedativa mempengaruhi tingkat kesadaran pasien.

c. Kesulitan mobilitas fisik b.d hemiplegia, kelelahan

Hasil yang diharapkan:

• Pasien dapat mempertahankan mobilitas fisik seperti yang tunjukkan dengan tidak adanya kontraktur.

• Tidak terjadi peningkatan TIK

Intervensi:

• Lakukan latihan pasif sedini mungkin

R/: Mempertahankan mobilitas sendi dan tonus otot.

• Beri foodboard/penyangga kaki

R/: Mempertahankan posisi ekstremitas

• Pertahankan posisi tangan, lengan, kaki dan tungkai

R/: Posisi ekstremitas yang kurang tepat akan terjadi dislokasi

• Kolaborasi fisioterapi

R/: Tindakan fisioterapi dapat mencegah kontraktur

d. Resiko tinggi injuri b.d adanya kejang, kebingungan.

Hasil yang diharapkan:

• Trauma fisik tidak terjadi

• Terjaganya batas kesadaran fungsi motorik

Intervensi:

• Jangan tinggalkan pasien sendiri saat kejang

R/: Secepatnya mengambil tindakan yang tepat dan menentukan asuhan keperawatan

• Perhatikan lingkungan

R/: Cegah terjadinya trauma

• Longgarkan pakaian yang sempit terutama bagian leher.

R/: Memperlancar jalan napas.

• Tidak boleh diikat selama kejang.

R/: Mengurangi ketegangan

• Beri posisi yang tepat (kepala dimiringkan)

R/: Membantu pembukaan jalan napas.

• Gunakan bantal tipis di kepala

R/: Membantu mengurangi tekanan intrakranial

• Disorientasikan kembali keadaan pasien dan berikan istirahat pada pasien.

R/: Melatih kemampuan berfikir, memelihara fungsi mental dan orientasi terhadap kenyataan.

e. Gangguan pertukaran gas b.d penumpukan sekresi, reflek batuk yang kurang.

Hasil yang diharapkan:

• Tidak ada gangguan jalan napas

• Lendir dapat batukkan/sekret dapat keluar.

• Pernapasan teratur.

Intervensi:

• Kaji pernapasan, suara napas, kecepatan irama, kedalaman, penggunaan obat tambahan.

R/: Suara napas berkurang menunjukkan akumulasi sekret

• Catat karakteristik sputum (warna, jumlag, konsistensi)

R/: Pengeluaran sekret akan sulit jika kental

• Anjurkan minum 2500cc/hari.

R/: Mengencerkan lendir sehingga dapat dibatukkan

• Beri posisi fowler

R/: Memaksimalkam ekspansi paru dan memudahkan bernapas

• Kolaborasi pemberian O2 dan pengobatan/therapi

R/: Memenuhi kebutuhan O2 dan pengeluaran sekret

f. Gangguan gambaran tubuh dan perubahan peran b.d kurang berfugsinya proses berpikir

Hasil yang diharapkan:

• Membuat pernyataan tentang body image

• Mengekspresikan penerimaan body image

• Menggunakan sumber-sumber yang tersedia untuk mendapatkan informasi dan dukungan.

Intervensi:

• Kaji persamaan dan persepsi pasien tentang kurang berfungsinya proses berfikir dan ketidakmampuan mobilitas fisik.

R/: Menentukan tindakan keperawatan yang tepat.

• Bantu pasien dalam mengekspresikan perasaan perubahan bod image

R/: Meningkatkan proses penerimaan diri.

• Dengarkan ungkapan pasien untuk menolak/menyangkal perubahan body image.

R/: Mengurangi rasa keterasingan terhadap perubahan body image.

• Hargai pemecahan masalah yang konstruktif untuk meningkatkan rasa penerimaan diri.

R/: Memberikan dukungan untuk meningkatkan body image.

g. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang mampu menelan.

Hasil yang diharapkan:

• Berat badan normal

• Mengkonsumsi semua makanan yang disajikan.

• Terbebas dari malnutrisi.

Intervensi:

• Kaji kemampuan makan dan menelan.

R/: Membantu dalam menentukan jenis makanan dan mencegah terjadinya aspirasi

• Dengarkan suara peristaltik usus

R/: Membantu menentukan respon dari pemberian makanan dan adanya hiperperistaltik kemungkinan adanya komplikasi ileus.

• Berikan rasa nyaman saat makan, seperti posisi semi fowler/fowler.

R/: Mencegah adanya regurgitasi dan aspirasi

• Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering dan dalam keadaan hangat.

R/: Meningkatkan nafsu makan.

• Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian vitamin.

R/: Vitamin membantu meningkatkan nafsu makan dan mencegah malnutrisi

h. Tidak mampu merawat diri b.d kesulitan dalam mobilitas fisik dan gangguan kognitif.

Hasil yang diharapkan:

• Kebutuhan hygiene, nutrisi, eliminasi pasien terpenuhi.

• Pasien dapat merawat diri sesuai dengan kemampuan pasien.

Intervensi:

• Bantu perawatan diri pasien sesuai dengan kebutuhan pasien.

R/: Kebutuhan pasien akan pemenuhan perawatan diri terpenuhi.

• Kaji kemampuan pasien dalam merawat diri.

R/: Menentukan asuhan keperawatan yang tepat.

• Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri bila sudah sembuh.

i. Kesulitan dalam komunikasi verbal b.d aphasia

Hasil yang diharapkan:

• Kemampuan komunikasi verbal b.d aphasia

Intervensi:

• Kaji kemampuan pasien dalam komunikasi verbal

R/: Menentukan askep yang tepat

• Beri kesempatan pada pasien untuk menngungkapkan kebutuhannya

R/: Agar pasien terpenuhi kebutuhannya.

• Anjurkan pasien untuk mengungkapkan kebutuhannya dengan bahasa isyarat.

R/: Kebutuhan pasien untuk berlatih bicara pendek dan singkat.

• Ajarkan pasien untuk berlatih bicara pendek dan singkat.

R/: Kalimat pendek dan singkat tidak membuat pasien lelah dan bingung.

j. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d trauma sakit kepala.

Hasil yang diharapkan:

• Nyeri dapat berkurang sampai dengan hilang.

Intervensi:

• Kaji lokasi nyeri, intensitas dan keluhan pasien.

R/: Menentukan intervensi yang tepat

• Ajarkan teknik relaksasi tarik napas dalam

R/: Ketegangan saraf yang mengendor akan mengurangi rasa nyeri.

• Beri posisi tidur dengan kepala tanpa bantal

R/: Tekanan intrakranial turun akan mengurangi rasa nyeri

• Kolaborasi medik untuk pemberian analgetik

R/: Analgetik meningkatkan ambang rasa nyeri.

k. Kerusakan integritas kulit b.d kesulitan dalam mobilitas fisik

Hasil yang diharapkan:

• Tidak terjadi kerusakan kulit, dekubitus.

Intervensi:

• Kaji keadaan kulit pasien.

R/: Menentukan askep yang tepat.

• Beri posisi tidur miring kiri-terlentang kanan tiap 2 jam.

R/: Penekanan yang terlalu lama pada salah satu lokasi kulit akan menimbulkan nekrose

• Lakukan massage pada lokasi kulit yang terjadi penekanan

R/: Meningkatkan sirkulasi darah

• Jaga alat tenun tempat tidur pasuen kering dan tidak terlipat.

R/: Kain basah dan berlipat akan menimbulkan kerusakan pada kulit.

l. Perubahan pola eliminasi urine : inkontinensia atau retensi urine b.d terganggunya saraf kontrol.

Hasil yang diharapkan:

• Pasien dapat mengontrol pengeluaran urine

Intervensi:

• Kaji pola berkemih

R/: Menentukan tindakan

• Catat intake dan output

R/: Mengetahui balance cairan

• Pasang kateter kondom

R/: Mencegah infeksi

4. Discharge Planning

a. Jelaskan pentingnya istirahat

b. Segera bawa ke rumah sakit bila ada keluhan

c. Minum obat secara teratur sesuai program medik

d. Libatkan keluarga dalam perawatan untuk cegah komplikasi.

PROGNOSIS(4)
Prognosis setelah cedera kepala sering mendapat perhatian besar, terutama pada pasien dengan cedera berat. Skor GCS waktu masuk rumah sakit memiliki nilai prognostik yang besar: skor pasien 3-4 memiliki kemungkinan meninggal 85% atau tetap dalam kondisi vegetatif, sedangkan pada pasien dengan GCS 12 atau lebih kemungkinan meninggal atau vegetatif hanya 5 – 10%. Sindrom pascakonkusi berhubungan dengan sindrom kronis nyeri kepala, keletihan, pusing, ketidakmampuan berkonsentrasi, iritabilitas, dan perubahan kepribadian yang berkembang pada banyak pasien setelah cedera kepala. Sering kali berturnpang-tindih dengan gejala depresi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hasan Sjahrir, Ilmu Penyakit Saraf Neurologi Khusus, Dian Rakyat, Jakarta, 2004
2. Harsono, Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada Universiti Press, Yogyakarta, 2005
3. Mahar Mardjono, Priguna Sidharta, Neurologi Klinis Dasar, dian Rakyat, Jakarta, 2004
4. Arif Mansjoer dkk Editor, Trauma Susunan Saraf dalam Kapita Selekta Kedokteran edisi Ketiga jilid 2, Media Aesculapius, Jakarta, 2000
5. Robert L. Martuza, Telmo M. Aquino, Trauma dalam Manual of Neurologic Therapeutics With Essentials of Diagnosis, 3th ed, Litle Brown & Co, 2000

Asuhan keperawatan (ASKEP) Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)

2014-08-19T21:52:00.000-07:00

1.1 Latar Belakang

DIC adalah efek dalam koagulasi yang ditandai dengan perdarahan dan koagulasI simultan. DIC adalah hasil stimulasi abnormal dari proses koagulasi normal sehingga selanjutnya terbentuk trombi mikrovaskular yang tersebar luas dan kehabisan faktor pembekuan. Sindrom ini dipicu oleh berbagai penyakit seperti sepsis, trauma multipel, luka bakar, dan neoplasma. DIC dapat dijelaskan sebagai dua proses koagulasi yang terkendali dengan tepat yang menjadi terakselerasi dan tidak terkendali.

Koagulasi intravascular diseminata (KID) merupakan salah satu kedaruratan medis,karena mengancam nyawa dan memerlukan penanganan segera. Tetapi tidak semua KID digolongkan dalam darurat medis,hanya KID fulminan atau akut sedang KID derajat yang terendah atau kompensasi bukan suatu keadaan darurat. Namun perlu di waspadai bahwa KID derajat rendah dapat berubah menjadi KID fulminan,sehingga memerlukan pengobatan segera

Banyak penyakit yang sudah di kenal dan sering mencetuskn KID. Akibat banyaknya penyakit yang dapat mencetuskannya gejala klinis KID menjadi sangat bervariasi pula. Hal ini juga mungkin salah satu penyabab mengapa banyak istilah yang dipakai untuk KID seperti konsumsi koagulopati,hiperfibrinolisis,defibrinasi dan sindrom

trombohemoragik. Istilah yang paling akhir ini lebih menggambarkan gejala klinis karena dihubungkan dengan patofisiologis. Istilah yang paling umum diterima sekarang ini adalah KID. Trombohemoragik menggambarkan terjadinya thrombosis bersamaan dengan perdarahan. Kedua manifestasi klinik ini dapat terjadi bersamaan pada KID. Tetapi para dokter lebih sering memperhatikan perdarahan daripada akibat thrombosis padahal morbiditas dan mortalitas lebih banyak dipengaruhi thrombosi

Keberhasilan pengobatan selain ditentukan keberhasilan mengatasi penyakit dasar yang mencetuskan KID juga ditentukan oleh akibat KID itu sendiri

Dalam makalah ini akan disajikan penanganan yang obyektif mengenai diagnosis klinis dan laboratorium,etiologi,patofisiologi,menentukan berat KID,menilai respons terhadap pengobatan,dan tatalaksana pada umumnya.

1.2 Rumusan masalah

1.apa pengertian DIC?

2.Bagaimana mekanisme hemostasis normal?

3.bagaimana etiologi DIC?

4. bagaimana manifestasi klinis DIC?

5.bagaimana patofisiologi DIC?

6.bagaimana komplikasi DIC?

7.Siapa saja yang resiko tinggi menderita penyakit DIC?

8. bagaimana pemeriksaan hemostasis DIC?

9.bagaimana penatapelaksanaan DIC?

10.bagaimana asuhan keperawatan DIC?

1.3 Tujuan

1.untuk mengetahui pengertian DIC

2.untuk mengetahui etiologi DIC

3.untuk mengetahui mekanisme hemostasis normal DIC

4.untuk mengetahui manifestasi klinis DIC

5.untuk mengetahui patofisiologi DIC

6.untuk mengetahui komplikasi DIC

7.untuk mengetahui resiko tinggi yang menderita penyakit DIC

8.untuk mengetahui pemeriksaan hemostasis DIC

9.untuk mengetahui penatapelaksanaan DIC

10.untuk mengetahui asuhan keperawatan DIC

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 DEFINISI DIC

Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) adalah suatu keadaan dimana bekuan- bekuan darah kecil tersebar di seluruh aliran darah, menyebabkan penyumbatan pada pembuluh darah kecil dan berkurangnya faktor pembekuan yang diperlukan untuk mengendalikan perdarahan. (medicastore.com).

Disseminated Intravascular Coagulation adalah suatu sindrom yang ditandai dengan adanya perdarahan/kelainan pembekuan darah yang disebabkan oleh karena terbentuknya plasmin yakni suatu spesifik plasma protein yang aktif sebagai fibrinolitik yang di dapatkan dalam sirkulasi (Healthy Cau’s)
Secara umum Disseminated Intavascular Coagulation (DIG) didefinisikan sebagai kelainan atau gangguan kompleks pembekuan darah akibat stirnulasi yang berlebihan pada mekanisme prokoagulan dan anti koagulan sebagai respon terhadap jejas/injury (Yan Efrata Sembiring, Paul Tahalele)

Kesimpulan : DIC adalah penyakit dimana faktor pembekuan dalam tubuh berkurang sehingga terbentuk bekuan-bekuan darah yang tersebar di seluruh pembuluh darah.

2.2 Mekanisme Hemostasis normal

Sistem pembuluh darah membentuk suatu sirkuit yang utuh yang mempertahankan darah dalam keadaan cair. Jika terdapat kerusakan pada pembuluh darah, trombosit dan sistem koagulasi akan menutup kebocoran atau kerusakan tersebut sampai sel pada dinding pembuluh darah memperbaiki kebocoran tersebut secara permanen. Proses ini meliputi beberapa tahap/faktor, yaitu;

1. Interaksi pembuluh darah dengan struktur penunjangnnya

2. Trombosit dan interaksinya dengan pembuluh darah yang mengalami kerusakan

3. Pembentukan fibrin oleh sistem koagulasi

4. Pengaturan terbentuknya bekuan darah oleh inhibitor/penghambat faktor pembekuan dan sistem fibrinolisis

5. Pembentukan kembali (remodeling) tempat yang luka setelah perdarahan berhenti.
Tahap 1 dan 2 dikenal sebagai hemostasis primer. Sel endotel pada dinding pembuluh darah mempunyai mekanisme untuk mengatur aliran darah dengan cara vasokontriksi atau vasodilatasi, sedangkan membran basal subendotel mengandung protein-protein yang berasal dari endotel seperti kolagen, fibronektin, faktor von Willebrand dan lain-lain, yang merupakan tempat melekatnya trombosit dan leukosit. Trombosit akan membentuk sumbat hemostasis melalui proses:

1) adhesi (adhesion), yaitu melekat pada dinding pembuluh darah:

2) agregasi atau saling melekat di antara trombosit tersebut, yang kemudian menjadi dilanjutkan dengan proses koagulasi.

Tahap 2 atau sistem koagulasi melibatkan faktor pembekuan dan kofaktor yang berinteraksi pada permukaan fosfolipid membran trombosit atau sel endotel yang rusak untuk membentuk darah yang stabil. Sistem ini dibagi menjadi jalur ekstrinsik yangn melibatkan faktol jaringan (tissue factor) dan faktor VII, dan jalur instrinsik (starface-contact factor). Sistem ini diaktifkan jika faktor jaringan, yang diekspresikan pada sel yang rusak atau teraktivasi (sel pembuluh darah atau monosit) berkontak dengan faktor VII aktif (a) yang bersikulasi, membentuk kompleks yang selanjutnnya akan mengaktifkan faktor X menjadi Xa dan seterusnya hingga membentuk trombus/fibrin yang stabil (fibrin ikat silang /cross-linked fibrin)

Setelah fibrin terbentuk, antikoagulan alamiah berperan untuk mengatur dan membatasi pembentukan sumbat hemostasis atau trombus pada dinding pembuluh darah yang rusak tersebut. Sistem ini terdiri dari antirombin (AT)-III, protein S, serta heparin kofaktor II, alfa-1 antirifsin dan alfa-2 makroglobulin. Antirombin bekerja menghambat atau menginaktivasi trombin, faktor VIIa, XIIa, Xia, Xa, dan Ixa. Tanpa adanya heparin, kecepatan inaktivasi ini reelatif lambat. Heparin mengikat dan mengubah AT dan meningkatkan kecepatan inaktivasi AT. Sedangkan protein C menghambat faktor Va dan VIIIa, dengan bantuan protein S sebagai kofaktor

Fibrinolisis atau pemecahan fibrin merupakan mekanisme pertahanan tubuh untuk mempertahankan patensi pembuluh darah dan menormalkan aliran darah. Enxim yang berperan dalam sistem ini adalah plasminogen, yang akan diubah menjadi plasmin dan kemudian akan memecah fibrinogen dan fibrin menjadi fibrinogen(atau fibrin) degradation product (FDP), sedangkan produk pemecahan fibrin ikat silang adalah D-dimer.

2.3 ETIOLOGI

Perdarahan terjadi karena hal-hal sebagai berikut:

1. Hipofibrinogenemia

2. Trombositopenia ( merupakan penyebab tersering perdarahan abnormal, ini dapat terjadi akibat terkurangnya produksi trombosit oleh sum-sum tulang atau akibat meningkatnya penghancuran trombosit).

3. Beredarnya antikoagulan dalam sirkulasi darah

4. Fibrinolisis berlebihan.

Penyakit- penyakit yang menjadi predisposisi DIC adalah sebagai berikut:

1. Infeksi ( demam berdarah dengue, sepsis, meningitis, pneumonia berat, malaria tropika, infeksi oleh beberapa jenis riketsia). Dimana bakteri melepaskan endotoksin (suatu zat yang menyebabkan terjadinya aktivasi pembekuan)

2. Komplikasi kehamilan ( solusio plasenta, kematian janin intrauterin, emboli cairan amnion).

3. Setelah operasi ( operasi paru, by pass cardiopulmonal, lobektomi, gastrektomi, splenektomi).

4. keganasan ( karsinoma prostat, karsinoma paru, leukimia akut).

5. Penyakit hati akut ( gagal hati akut, ikterus obstruktif).

6. Trauma berat terjadi palepasan jaringan dengan jumlah besar ke aliran pembuluh darah. Pelepasan ini bersamaan dengan hemolisis dan kerusakan endotel sehingga akan melepaskan faktor-faktor pembekuan darah dalam jumlah yang besar kemudian mengaktivasi pembekuan darah secara sistemik.

KID merupakan mekanisme perantara berbagai penyakit dengan gejala klinis tertentu. Berbagai penyakit dapat mencetuskan KID fulminan atauderajat rendah seperti di bawah ini:

1. Penyakit yang disertai KID fulminan

a. Bidang obstetric: emboli cairan amnion,abrupsi plasenta,eklamsia,abortus
b. Bidang hematologi: reaksi transfusi darah,hemolisis berat,transfuse massif, leukemia M3 & M4
c. Infeksi
1. Septicemia,gram negative (endotoksin),gram negative (mikro polisakarida)
2. Viremia : HIV,hepatitis,varisela,virus sitomegalo,demam dengue
3. Parasit : Malaria
4. Trauma
5. Penyakit hati akut : gagal hati akut ,ikterus obstruktif
6. Luka bakar
7. Alat prosthesis : shunt leveen shunt denver,alat bantu balon aorta
8. Kelaian vascular

2. Penyakit di sertai KID derajat

1. Keganasan
2. Penyakit kardiovaskular
3. Penyakit autoimun
4. Penyakit ginjal menahun
5. Peradangan
6. Graft versus host disease
7. Penyakit hati menahun

2.4 MANIFESTASI KLINIS

Gejala yang sering timbul pada klien DIC adalah sebagai berikut:

1. Perdarahan dari tempat – tempat pungsi, luka, dan membran mukosa pada klien dengan syok, komplikasi persalinan, sepsis atau kanker.

2. Perubahan kesadaran yang mengindikasikan trombus serebrum.

3. Distensi abdomen yang menandakan adanya perdarahan saluran cerna.

4. Sianosis dan takipnea akibat buruknya perfusi dan oksigenasi jaringan.

5. Hematuria akibat perdarahan atau oliguria akibat menurunnya perfusi ginjal.

6. Trombosis dan pra gangrenosa di jari, genetalia, dan hidung

2.5 PATOFISIOLOGI

Tubuh mempunyai berbagai mekanisme untuk mencegah pembekuan darah dengan terdapatnya kecepatan aliran darah. Selain itu, aktifitas faktor pembekuan darah bisa dibawah normal hingga tidak menyebabkan pembekuan. Peranan hati membersihkan faktor-faktor pembekuan dan mencegah pembentukkan trombin, antara lain dengan anti trombin III. Dalam beberapa keadaan, misalnya aliran darah yang lambat atau oleh karena syok, kegagalan hati, dan hipoksemia dapat menyebabkan DIC.

Dalam keadaan ini, terjadi fibrinolisis disebabkan plasminogen diubah menjadi plasmin dan terjadilah penghancuran fibrinogen. Akibatnya, faktor V dan VII yang menstabilkan darah dalam pembuluh darah tidak aktif, sehingga dapat terjadi DIC. Pada diatesis hemoragik, seluruh trombosit dan faktor koagulasi digunakan untuk bembekuan darah, sehingga tidak terdapat faktor yang mempertahankan integritas pembuluh darah sebagai akibatnya darah menembus keluar pembuluh darah.

Emboli cairan amnion yang disertai KID sering mengancam jiwa dan dapat menyebabkan kematian. Gejala KID karena emboli cairan amnion yaitu gagal nafas akut, dan renjatan. Pada sindrom mati janin dalam uterus yang lebih dari 5 minggu yang ditemukan KID pada 50% kasus. Biasanya pada permulaan hanya KID derajat rendah dan kemudian dapat berkembang cepat menjadi KID fulminan.Dalam keadaan seperti ini nekrosis jaringan janin, dan enzim jaringan nekrosis tersebut akan masuk dalam sirkulasi ibu dan mengaktifkan sistem koagulasi dan fibrinolisis,dan terjadi KID fulminan.

Pada kehamilan dengan eklamsia ditemukan KID derajat rendah dan sering pada organ khusus seperti ginjal dan mikrosirkulasi plasenta. Namun perlu diingat bahwa 10-15% KID derajat rendah dapat berkembang menjadi KID fulminan. Abortus yang diinduksi dengan garam hipertonik juga sering disertai KID derajat rendah, sampai abortus komplet,namun kadang dapt menjadi fulminan.

Hemolisis karena reaksi transfusi darah dapat memicu sistem koagulasi sehingga terjadi KID. Akibat hemolisis,sel darah merah (SDM) melepaskan adenosine difosfat (ADP) atau membrane fosfolipid SDM yang mengaktifkan sistem koagulasi baik sendiri maupun secara bersamaan dan menyebabkan KID.

Pada septikimia KID terjasi akibat endotoksin atau mantel polisakarida bakteri memulai koagulasi dengan cara mengaktifkan factor F XII menjadi FXIIa, menginduksi pelepasan reaksi trombosit,menyebabkan endotel terkelupas yang dilanjutkan aktivasi F XII men F X-Xia,dan pelepasan materi prokoagulan dari granulosit dan semuanya ini dapat mencetuskan KID.

Terakhir dilaporkan bahwa organism gram positif dapat menyebabkan KID dengan mekanisme seperti endotoksin, yaitu mantel bakteri yang terdiri dari mukopolisakarida menginduksi KID

2. 6 KOMPLIKASI

ü Syok

ü Edema Pulmoner

ü Gagal Ginjal Kronis

ü Gagal Sistem Organ Besar

ü Konvulsi

ü Koma

ü Hipovolemia

ü Hipoksia

ü Hipotensi

ü Asidosis

ü Perdarahan intracranial

ü Gastrointestinal

ü Iskemia

ü Emboli paru

ü Penyakit kardiovaskuler

ü Penyakit autoimun

ü Penyakit hati menahun

2.7 Gejala Klinis

Gejala klinis bergantung pada penyakit dasar,akut atau kronik,dan proses patologis yang mana lebih utama,apakah akibat thrombosis mikrovaskular atau diathesis hemoragik. Kedua proses patologis ini menimbulkan gejala klinis yang berbeda dan dapat ditemukan dalam waktu yang bersamaan.

Perdarahan dapat terjadi pada semua tempat. Dapat terlihat sebagai petekie, ekimosis,perdarahan gusi,hemoptisis,dan kesadaran yang menurun sampai koma akibat perdarahan otak. Gejala akibat thrombosis mikrovaskular dapat berupa kesadaran menurun sampai koma,gagal ginjal akut,gagal napas akut dan iskemia fokal,dan gangrene pada kulit

.
Mengatasi perdarahan pada KID sering lebih mudah daripada mengobati akibat thrombosis pada mikrovaskular yang menyababkan gangguan aliran darah,iskemia dan berakhir dengan kerusakan organ yang menyebabkan kematian.

Komplikasi

- Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

- Penurunan fungsi ginjal

- Gangguan susunan saraf pusat

- Gangguan hati

- Ulserasi mukosa gastrointestinal : perdarahan

- Peningkatan enzyme jantung : ischemia, aritmia

- Purpura fulminan

- Insufisiensi adrenal

- Lebih dari 50% mengalami kematian

Insiden

Orang-orang yang memiliki resiko paling tinggi untuk menderita DIC:
- Wanita yang telah menjalani pembedahan kandungan atau persalinan disertai komplikasi, dimana jaringan rahim masuk ke dalam aliran darah

- Penderita infeksi berat, dimana bakteri melepaskan endotoksin (suatu zat yang menyebabkan terjadinya aktivasi pembekuan

- Penderita leukemia tertentu atau penderita kanker lambung, pankreas maupun prostat.
Orang-orang yang memiliki resiko tidak terlalu tinggi untuk menderita DIC:
- Penderita cedera kepala yang hebat

- Pria yang telah menjalani pembedahan prostat

- Terkena gigitan ular berbisa.

Diagnosis Laboratorium

Karena rumitnya patofisiologi KID,hasil laboratorium yang di dapat sangat bervariasi. Rumit dan sukar diinterpretasi jika patofisiologi tidak jelas dimengerti dan pemeriksaan yang dilakukan tidak cukup. Tetapi jika pemeriksaan yang diminta cukup dan interpretasi tepat akan dapat memberikan criteria diagnosis yang objektif. Saat ini banyak metode baru tersedia,untuk uji laboratorium klinis yang memudahkan pemeriksaan pasien dengan KID. Dibawah ini dijelaskan laboratorium yang objektif yang diperlukan untuk diagnosis KID,yang didasarkan atas pengetahuan patofisiologi KID.

2.8 PEMERIKSAAN HEMOSTASIS

A. Masa Protombin

Masa protrombin bias abnormal pada KID, dapat disebabkan beberapa hal. Karena masa protrombin yang memanjang bisa karena hipofibrinogenemia, gangguan FDP pada polimerisasi fibrin monomer dan karena plasmin menginduksi lisis faktor V dan faktor IX. Masa protrombin ditemukan memanjang pada 50-75% pasien KID sedang pada kurang 50% pasien bias dalam batas normal atau memendek. Normal atau memendeknya masa protrombin ini terjadi karena

(1) beredarnya faktor koagulasi aktif seperti trombin atau F Xa yang dapat mempercepat pembentukan fibrin,

(2) hasil degradasi awal dapat mempercepat pembekuan oleh thrombin atau sistem pembekuan gel yang cepat. Masa protrombin umumnya kurang bermanfaat dalam evaluasi KID

B. Partial Thrombin Time (PTT)

PTT diaktifkan seharusnya juga memanjang pada KID fulminan karena berbagai sebab sehingga parameter ini lebih berguna pada masa protrombin. Plasmin menginduksi biodegradasi F V, VIII, IX dan XI, yang seharusnya juga menyebabkan PTT memanjang. Selain itu sama halnya dengan masa protrombin, PTT juga akan memanjang bila kadar fibrinogen kurang dari 100 mg%.

PTT juga memanjang pada KID Karena pada FDP menghambat polimerisasi fibrin monomer. Namun PTT yang memanjang dapat ditemukan pada 50-60% pasien KID, dan oleh sebab itu PTT yang normal tak dapat dipakai menyingkirkan KID. Mekanisme terjdinya PTT normal atau memendek pada 40-50% pasien KID sama seperti pada masa protrombin.

C. Kadar Faktor Pembekuan

Pemeriksaan kadar faktor pada pembekuan memberikan sedikit informasi yang berarti pada pasien KID. Sebagaimana sudah disebutkan sebelumnya pada kebanyakan pasien KID fulminan faktor pembekuan yang aktif beredar dalam sirkulasi terutama F Xa, IXa dan trombin. Pemeriksaan faktor yang didasarkan atas standar PTT dan masa protrombin dengan teknik menggunakan difisiensi substrat akan memberikan hasil yang tidak dapat diinterpretasi. Sebagai contoh jika F VIII diperiksa dengan pasien KID dengan disertai peningikata F Xa, jelas F VIII yang dicatat akan tinggi karena dalam uji sistem F Xa melintas kebutuhan F VIII sehingga terjadi perubahan fibrinogen menjadi fibrin dengan cepat dengan waktu yang dicatat dalam kurva standar pendek, dan ini akan diinterpretasi sebagai kadar F VIII yang tinggi.

.D. FDP

Kadar FDP akan meningkat pada 85-100% kasus KID. Hasil degradasi ini akibat biodegradasi fibrinogen atau fibrin oleh plasmin, jadi secara tidak langsung menunjukkan bahwa jumlah plasmin melebihi jumlah normal dalam darah.

Tes protamin sulfat atau etanol biasanya positif bila dalam sirkulasi darah ada fibrin monomer soluble. Tetapi sama sepert FDP, tes ini bukan sebagai sarana diagostik, karena fibrin monomer soluble juga terlihat pada situasi klinis lain, sama seperti pada situasi klinis lain, seperti pada wanita dengan kontrasepsi oral, pasien dengan emboli paru, pada beberapa pasien infark miokard, pasien dengan penyakit ginjal tertentu, pasien dengan thrombosis vena atau arteri, dan pasien dengan tromboemboli.

E. D- Dimer

suatu test terbaru untuk KID adalah D-Dimer.D-Dimer merupakan hasil degradasi fibrin ikat silang yaitu fibrinogen yang diubah menjadi fibrin kemudian diaktifkan oleh factor XIII. Dari periksaan atau tes yang paling banyak dilakukan untuk menilai KID. D-Dimer tamapaknya merupakan tes yang paling dapat dipercaya untuk menilai kemungkinan KID, Menunjukkan adanya D-Dimer apnormal pada 93% kasus, kadar AT III apnorml pada 89% kasus, kadar fibri nopeptida apnormal pada 88% kasus, dan titer FDP abnormal pada 75 % kasus

Kadang-kadang titer FDP dan reaksi para koagulasi dapat negative pada KID.

Hal ini disebabkan pada KID akut jumlah plasmin yang beredar sngat banyak dan fibrinolisis sekunder mengakibatkan degradasi Fragmen D & E, padahal fragmen inilah yang dideteksi sebagai FDP. Selain itu penglepasan protease granulosid, kolagenase dan elastase yang berlebihan dapat juga mengakibatkan dekradasi pada semua sisa fragmen D & E dan akhirnya memberikan hasil FDP negative. Jadi FDP yang negative belum dapat menyingkirkan diagnosis KID. Dengan tersedianya pemeriksaan D-Dimer, pemeriksaan FDP dan tes protamin sulfat menjadi terbatas perannya dalam mendiagnosis KID.

F. Plasmin

Pemeriksaan system fibrinolisis yang tersedia sekarang dalam laboratorium klinis yang berguna pada KID yaitu pemeriksaan plasminogen dan plasmin. Fibrinolisi sekunder merupakan respon tubuh untuk mencegah thrombosis, dalam upaya tubuh menghindarkan kerusakan organ yang ireversibel pada pasien dengan KID.

Jika terjadi gangguan system fibrinolisi, morbiditas dan mortalitas akan meningkat sebagai akibat terjadinya kerusakan organ. Aktivasi system fibrinolisis dapat dinilai dengan mengukur kadar plasminogen dan plasmin dengan teknik subtract sintesis. Masa lisis euglobulin memberikan sedikit atau kurang bermanfaat untuk menilai system fibrinolisis pada KID.

G. Trombosit

Trombositopenia khas pada KID. Jumlah trombosit bervariasi mulai dari yang paling rendah 2000-3000 sampai lebih dari 100000/mm3. Pada kebanyakan pasien KID trombosit yang diperiksa dalam sediaan apus dari tepi pada umumnya jumlahnya rata-rata 60.000/mm3.

Uji fungsi trombosit seperti masa perdarahan, agregasi trombosit biasanya terganggu pada KID. Gangguan ini disebabkan FDP menyelubungi membran

trombosit. Jadi tidak ada alasan dan tidak perlu melakukan uji fungsitrombosit pada KID. Factor 4 trombosit (PF4) dan β – tromboglobulin.

Merupakn petanda terjadinya reaktivasi dan penglepasan trombosit, danbiasanya meningkat pada KID. Bila pada KID kadar PF4 dan β-tromboglobulin meningkat dan kemudian menurun sesudah pengobatan , hal ini menunjukkan pengobatan berhasil.Meningkatnya PF4 dan β-tromboglobulin pada KID selain merupakan bukti tidak langsung adanya aktivitas prokoagulan, juga bermanfaat dalam pemantauan pengobatan.

Diagnosis laboratorium KID dapat dibagi dalam 4 kelompok :

(1) aktifasi system prokoagulan,

(2) aktivasi system fibrinolisis,

(3) konsumsi penghambat,

(4) kerusakan atau kegagalan organ

1.Aktivasi system prokoagulan meliputi, protrombin, fragmen 1+ 2,

fibrinopeptida A, Fibrinopeptida B, kompleks thrombin – anti thrombin (TAT), dan D-Dimer. semuanya ini meningkatkan pada KID

2. Aktivasi system fibrinolisis meliputi D-Dimer, FDP, Plasmin dan plasmin antiplasmin kompleks (PAP), semuanya meningkat pada KID.

3.Konsumsi penghambat ada yang menimgkat dan ada yang menurun. Yang meningkat : kompleks TAT, kompleks PAP. Yang menurun L anti thrombin α2 antiplasmin, heparin, kofaktor II, protein C & S.

4.Kerusakan ataau kegagalan organ. Yang meningkat adalah laktat dehidrogenase, kreatinin, dan menurun pH dan PaO2.

Untuk menentukan diagnosis KID berdasarkan criteria laboratorium tersebut diperlukan satu kelainan dari kelompok 1,2 dan 3, sedang kelompok 4 diperlukan 2 kalainan. Dari data tersebut diatas terlihat bahwa D-Dimer merupakan pemeriksaan yang paling penting dalam menentukan diagnosis KID.

System skor KID didasarkan atas nilai uji laboratorium ke 4 kelompok tersebut diatas, ditambk keadaan klinis dan hemodinamik pasien. Nilai skor KID didapat dari hasil 100 di kurangi jumlah nilai seluruh kolom. Berdasarkan nilai skor maka sejak permulaan dapat ditentukan derajat beratnya KID.

Kriteria derajat berat KID :

1. Skor > 90, KID tidak mungkin

2. Skor 75-89 KID ringan

3. Skor 50- 79 KID sedang

4. Skor < 49 KID berat

Pemakaian system skor ini bermanfaat dalam perawatan pasien rutin untuk menilai manfaat pengobatan pada KID walaupun pencetusnya (penyakit dasarnya ) berbeda. Manfaat skor dalam menilai dan menentukan pengobatan:

1. Ada respon pengobatan.skor bertambah 10 atau lebih dalam 48 jam. KID ada perbaikan. N Pengobatan dengan anti koagulan diteruskan (Heparin atau AT III)

2. KID menetap. Kenaikan skor ≤ 9 selama 48 jam KID menetap.

antikoagulan (Heparin, AT III) diteruskan.evaluasi 48 jam lagi

3. Terapi gagal. Skor berkurang selama 72 jam. Antikoagulan dihentikan, demikian juga pengobatan subtitusi.

2.9 PENATALAKSANAAN

Mengenai pengobatan KID fulminan masih belum ada keseragaman dan kadang kontrofersial.hal ini disebabkan,sangat sukar untuk melakukan percobaan pengobatan klinis maupun penilaian hasil percobaan krna etiologi beragam dan beratnya KID juga bervariasi.dalam pengobatan pasien ada 2 prinsip yang perlu diperhatikan,

(1) khusus:pengobatan KID bersifat individual atau kasus demi kasus,

(2) umum:mengobati pembekuan darah dalam,dan mengatasi perdarahan.

Walaupun masih controversial tetapi langkah pendekatan penatalaksanaan pada KID yang disepakati sekarang ini sebagai berikut:

1. Khusus pengobatan individu:mengatasi keadaan yang khusus dan yang mengamcam nyawa

2. Bersifat umum:

a. Mengobati atau menghilangkan proses pencetus

b.Menghentikan proses patalogis pembekuan intravascular

c. Terapi komponen atau substitusi

d. Menghentikan sisa fibrinolisis

Terapi Individu

Berhubung banyak macam penyakit yang mencetuskan KID dan derajat penyakit maupun KID bervariasi,pengobatan kasus demi kasus perlu mendapat perhatian yang besar.Mungkin hanya dengan pendekatan pengobatan etiologi saja untuk satu pasien sudah cukup sedangpasien yang lain tidak.Atau pemberian heparin pada kasus yang stu sangat diperlukan,sebaiknya pada kasus yang lain sama sekali tidak.Jadi harus selalu dilihat pada setiap individu keuntungan dan keruggian suatu pengobatan.

Pengobatan harus didasarkan atas eteologi KID,umur,keadaan hemodinamik,tempat dan beratnya pendarahan,tempat beratnya thrombus,dan gejala klinis yang ada hubungannya.

a. Pengobatan factor pencetus

Pengobatan yang sangat penting pada KID fulminan yaitu mengobati secara progresif dan menghilangkan penyakit pencetus KID. Dengan mengobati factor pencetus, proses KID dapat dikurangi atau berhenti. Mengatasi renjatan, mengeluarkan janin mati, memberantai infeksi (sepsis), dan mengembalikan volume dapat menghentikan proses KID.

b. Meghentikan koagulasi

Menghentikan atau menghambat proses koagulasi dapat dapat dilakukan dengan memberikan antikoagulan misalkan heparin

Indikasi pemberian heparin:

- Bila penyakit dasar tidak dapat dihilangkan dalam waktu yang singkat
- Pasien yang masih disertai perdarahan walaupun penyakit dasar sudah dihilangkan. Hal ini karena KID sendiri menggangu proses koagulasi

- Bila ada tanda/ditakutkan terjadi thrombosis dalam mikrosirkulasi, gagal ginjal, gagal hati, sindrom gagal nafas.

Cara pemberian heparin klasik pada KID dimulai dengan dosis permulaan 100-200π/kgBB intravena dan dosisi selanjutnya ditentukan berdasarkan APTT atau masa pembekuan (MP) yang diperiksa 2-3 jam sesudah pemberian heparin. Target APTT 1,5-2,5 kali control atau masa pembekuan (MP) 2-3 kali control. Bila APTT kurang dari 1,5 kali control atau MP kurang dari 2 kali control, dosis heparin dinaikkan. Bila lebih dari 2,5 kali APTT control atau MP lebih dari 3 kali control maka diulang 2 jam. Kemudian bila APTT atau MP tetap lebih dari 2,5-3 kali control maka dosis dinaikkan sedangkan bila kurang, dosis diturunkan. Heparin diberikan tiap 4-6 jam dan dosis diberikan berkisar 20.000-30.000 µ/hari

c. Terapi subtitusi

Bila perdarahan masih berlangsung terus sesudah mengobati penyakit dasar dan sesudah pemberian antikoagulan kemungkinan penyebabnya adalah penurunan komponen darah yaitu kekurangan factor pembekuan. Untuk ini dapat diberikan plasma beku segar (Fresh frozen plasma) atau kriopresipitat. Bila trombosit turun sampai 25.000 atau kurang pemberian trombosit konsentrat perlu diberikan.

d. Antifibrinolisis

Antifibrinolisis seperti asam traneksamik atau epsilon amino caproic acid (EACA) hanya diberikan bila jelas thrombosis tidak ada dan fibriolisis yang sangat nyata. Antifibrinolisis tidak diberikan bila KID masih berlangsung dan bahkan merupakan kontraindikasi.

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 PENGKAJIAN

1. Kaji adanya faktor- faktor predisposisi

a. Septikemia

b. Komplikasi obstetrik

c. Sindrom distres pernafasan dewasa / ARDS

d. Luka bakar berat dan luas

e. Neoplasia

f. Gigitan ular

g. Penyakit hepar

h. Bedah kardiopulmonal

i. Trauma

2. Pemeriksaan fisik dapat menunjukkan hal-hal dibawah ini

a. Perdarahan

1. Hematuria

2. Rembesan darah dari sisi pungsi vena dan luka

3. Epistaksis

4. Perdarahan GI tract ( hematemesis melena)

b. Kerusakan perfusi jaringan

1. Serebral : perubahan pada sensorium, gelisah, kacau mental, atau sakit kepala

2. Ginjal : penurunan pengeluaran urine

3. Paru-paru : dispnea, ortopnea

4. Kulit : akrosianosis ( ketidakteraturan bentuk bercak sianosis pada lengan perifer atau kaki )

3. Pemeriksaan diagnostik

a. Jumlah trombosis rendah

b. PT (Protombin time) dan PTT memanjang

c. Degradasi produk fibrin meningkat

d. Kadar fibrinogen plasma darah rendah

3.2 DIAGNOSA

1. Resiko tinggi perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hemoragi sekunder terhadap DIC

2. Resiko cidera berhubungan dengan perubahan status koagulasi, trombositpeni.

3. Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan defisit volume intravaskuler, trombosis.

3.3 INTERVENSI

1. Resiko tinggi perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hemoragi sekunder terhadap DIC.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan perfusi jaringan dapat adekuat

a. Tidak ada manifestasi syok

b. Tetap sadar dan berorientasi

c. Tidak ada perdarahan

d. Nilai laboratorium dalam rentang normal

Intervensi Keperawatan

a. Pantau hasil pemeriksaan koagulasi, tanda-tanda vital dan perdarahan baru.

b. Waspadai perdarahan.

c. Kolaborasi pemberian :

1. Terapi heparin à perhatikan pembentukan tanda-tanda antibodi antitrombosit oleh penurunan tiba - tiba dari jumlah trombosit.

2. Berikan transfusi darah sesuai dengan prosedur dan evaluasi dengan ketat terhadap manifestasi reaksi transfusi. Hentikan transfusi bila terjadi reaksi.

d. Jelaskan tentang semua tindakan yang diprogramkan dan pemeriksaan yang akan dilakukan

e. Lakukan pendekatan secara tenang dan beri dorongan untuk bertanya serta berikan informasi yang dibutuhkan dengan bahasa yang jelas.

2.Resiko cidera berhubungan dengan perubahan status koagulasi, trombositpeni.

Tujuan :

a. Bleeding precautions & bleeding reduction.

b. Surveillance safety

Intervensi Keperawatan

a. Monitor perdarahan dan identifikasi penyebab perdarahan.

b. Monitor status cairan

c. Monitor hasil laboratorium untuk PT, PTT, Fibrinogen, FDP, AT

d. Pertahankan tirah baring selama perdarahan aktif

e. Intruksikan klien untuk meningkatkan intake makanan yang mengandung vitamin K dan menghindari aspirin/antikoagulan lain.

f. Monitor gangguan fisik/kognitif yang dapat mendorong perilaku tidak aman.

g. Tentukan tingkat pengawasan yang dibutuhkan klien.

h. Sediakan pengawasan untuk monitoring klien dan tindakan terapeutik.

3. Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan defisit volume intravaskuler, trombosis.

Tujuan

v Circulatory care

Intervensi keperawatan

a. Kaji derajat ketidaknyamanan/ nyeri

b. Lakukan pengkajian komperhensif terhadap sirkulasi perifer ( nadi perifer, edema, warna, dan temperatur ekstrimitas ).

c. Dorong latihan ROM selama tirah baring

d. Ganti posisi pasien tiap 2 jam

e. Pertahankan hidrasi adekuat

f. Monitor status cairan.

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Pelaksanaan sesuai dengan DIC dengan intervensi yang sudah ditetapkan (sesuai dengan literature).

5. EVALUASI

Penilaian sesuai dengan criteria standart yang telah ditetapkan dengan perencanaan.

BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Penyakit Koagulasi Intravaskular Diseminata (KID) atau yang lebih dikenal sebagai Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) merupakan suatu gangguan pembekuan darah yang didapat, berupa kelainan trombohemoragic sistemik yang hampir selalu disertai dengan penyakit primer yang mendasarinya. DIC merupakan salah satu kedaruratan medik, karena mengancam nyawa dan memerlukan penanganan segera.

Dapat disimpulkan bahwa Disseminated intravascular coagulation (D.I.C) adalah suatu keadaan hiperkoagulabilitas darah yang disebabkan oleh bermacam penyakit atau keadaan, dimana pada suatu saat darah merah bergumpal didalam kapiler diseluruh tubuh. Gangguan DIC ini disebabkan oleh hipofibrinogenemia, rombositopenia, beredarnya antikoagulan, dalam sirkulasi darah, fibrinolisis berlebihan, Infeksi, komplikasi kehamilan, setelah operasi, trauma berat, keganasan. Bila penyakit sudah parah dapat terbentuk banyak bekuan yang menyebabkan hambatan aliran darah di semua organ tubuh. Dapat terjadi kegagalan organ yang luas. Angka kematian lebih dari 50 %.

4.2 Saran

Mengetahui DIC berbahaya maka harus sedini mungkin agar tidak menyebabkan akibat buruk seperti kematian dan tenaga kesehatan harus memberi penyuluhan tentang penyakit ini.

DAFTAR PUSTAKA

Gofir Abdul. 2003. Diagnosa dan Terapi kedokteran. Salemba Medika: Jakarta
Suyono Selamet. 2001. Ilmu Penyakit dalam Jilid II Edisi ketiga.Balai Penerbit FKUI: Jakarta
Dianec Buughman. 1997. Keperawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta
Baker WF. 1989. Clinical of disseminated intravascular coagulation syndrome. Balai Penerbit FKUI: Jakarta
Http:www.google.com

Asuhan keperawatan Infark miokard akut

2014-08-15T17:38:00.000-07:00

A. DEFINISI

Infark miokard adalah kematian/nekrosis jaringan miokard akibat penurunan secara tiba-tiba aliran darah arteri koronaria ke jantung atau terjadinya peningkatan kebutuhan oksigen secara tiba-tiba tanpa perfusi arteri koronaria yang cukup.

B. ETIOLOGI

Infark miokard dapat disebabkan oleh :

a. penyempitan kritis arteri koroner akibat ateriosklerosis atau oklusi arteri komplit akibat embolus atau trombus.

b. Penurunan aliran darah koroner dapat juga disebabkan oleh syok dan hemoragi.

c. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen miokard.

C. TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala infark miokard ( TRIAGE ) adalah :

1. Klinis

a. Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus tidak mereda, biasanya diatas region sternal bawah dan abdomen bagian atas, ini merupakan gejala utama.

b. Keparahan nyeri dapat meningkat secaara menetap sampai nyeri tidak tertahankan lagi.

c. Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalar ke bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).

d. Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin (NTG).

e. Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.

f. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah.

g. Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptor (menumpulkan pengalaman nyeri)

2. Laboratotium

Pemeriksaan Enzim jantung

- CPK-MB/CPK

Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-6 jam, memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam.

- LDH/HBDH

Meningkat dalam 12-24 jam dam memakan waktu lama untuk kembali normal

- AST/SGOT

Meningkat ( kurang nyata/khusus ) terjadi dalam 6-12 jam, memuncak dalam 24 jam, kembali normal dalam 3 atau 4 hari

- EKG

Perubahan EKG yang terjadi pada fase awal adanya gelombang T tinggi dan simetris. Setelah ini terdapat elevasi segmen ST.Perubahan yang terjadi kemudian ialah adanya gelombang Q/QS yang menandakan adanya nekrosis.

D. DIAGNOSTIK

Diagnosis AMI dapat ditegakkan secara :

a. Anamnesis

§ Keluhan nyeri dada yang disebabkan oleh IMA ialah sebagai berikut :

§ Nyeri substernal, prekordial, epigastrium. Nyeri menjalar ke lengan kiri , leher dan rahang.

§ Nyeri dada lebih dari 30 menit

§ Kualitas nyeri dada seperti ditekan, diremas, terasa berat

§ Nyeri dada tidak hilang dengan istirahat atau pemberian nitrat sublingual

§ Dapat disertai palpitasi , sesak nafas, banyak keringat dan

pucat ( Schneider & Seckler, 1981 )

Skor nyeri menurut White:

0 : Tak mengalami nyeri

1 : Nyeri pada satu sisi, tanpa mengganggu aktifitas

2 : Nyeri lebih pada satu tempat & mengakibatkan terganggunya aktifitas, misalnya kesulitan bangun dari tempat tidur, sulit menekuk kepala dll.

b. Pemeriksaan EKG

Perubahan EKG yang terjadi pada fase awal adanya gelombang T tinggi dan simetris.Setelah ini terdapat elevasi segmen ST.Perubahan yang terjadi kemudian ialah adanya gelombang Q/QS yang menandakan adanya nekrosis.

c. Pemeriksaan Enzim jantung

CPK-MB/CPK

Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-6 jam, memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam.

LDH/HBDH

Meningkat dalam 12-24 jam dam memakan waktu lama untuk kembali normal

AST/SGOT

Meningkat ( kurang nyata/khusus ) terjadi dalam 6-12 jam memuncak dalam 24 jam kembali normal dalam 3 atau 4 hari

E. PENATALAKSANAAN

Tujuan penatalaksanaan medis adalah untuk meminimalkan kerusakan miokard dengan: menghilangkan nyeri, memberikan istirahat dan mencegah timbulnya komplikasi seperti disritmia letal dan syok kardiogenik.

1. Pemberian oksigen dilakukan saat awitan nyeri dada.

2. Analgesik (morfin sulfat).

Farmakoterapi :

Þ Vasodilator untuk meningkatkan sulpai oksigen (NTG).

Þ Antikoagulan (Heparin).

Þ Trombolitik (streptokinase, aktivator plasminogen jenis jaringan <t-pA> , anistreplase) hanya akan efektif bila diberikan dalam 6 jam awitan nyeri dada, selama terjadi neurosis jaringan transmural.

PROSES KEPERAWATAN

Pengkajian

Tetapkan penatalaksanaan dasar untuk mendapatkan informasi tentang status terakhir pasien sehingga semua penyimpangan yang terjadi dapat segera diketahui.

1. Riwayat atau adanya faktor-faktor resiko :

q Penyakit pembuluh darah arteri.

q Serangan jantung sebelumnya.

q Riwayat keluarga atas penyakit jantung/serangan jantung positif.

q Kolesterol serum tinggi (diatas 200 mg/L).

q Perokok

q Diet tinggi garam dan tinggi lemak.

q Kegemukan.( BB idealTB –100 ± 10 % )

q Wanita pasca menopause karena terapi estrogen.

2. Pemeriksaan fisik berdasarkan pengkajian kardiovaskuler dapat menunjukan :

Ø Nyeri dada berkurang dengan istirahat atau pemberian nitrat (temuan yang paling penting) sering juga disertai :

· Perasaan ancaman pingsan dan atau kematian

· Diaforesis.

· Mual dan muntah kadang-kadang.

· Dispneu.

· Sindrom syok dalam berbagai tingkatan (pucat, dingin, kulit lembab atau basah, turunnya tekanan darah, denyut nadi yang cepat, berkurangnya nadi perifer dan bunyi jantung).

· Demam (dalam 24 – 48 jam ).

3. Kaji nyeri dada sehubungan dengan :

q Faktor perangsang.

q Kualitas.

q Lokasi.

q Beratnya.

4. Pemeriksaan Diagnostik

q EKG, menyatakan perpindahan segmen ST, gelombang Q, dan perubahan gelombang T.

q Berdasarkan hasil sinar X dada terdapat pembesaran jantung dan kongestif paru.

q Enzim jantung (Gawlinski, 1989)

· Kreatinin kinase (CK) – isoenzim MB mulai naik dalam 6 jam, memuncak dalam 18 – 24 jam dan kembali normal antara 3 – 4 hari, tanpa terjadinya neurosis baru. Enzim CK – MB ssering dijadikan sebagai indikator Infark Miokard.

· Laktat dehidrogenase (LDH) mulai meningkat dalam 6 – 12 jam, memuncak dalam 3 – 4 hari dan normal 6 –12 hari.

· Aspartat aminotransferase serum (AST) mulai meningkat dalam 8 – 12 jam dan bertambah pekat dalam 1 – 2 hari. Enzim ini muncul dengan kerusakan yang hebat dari otot tubuh.

q Test tambahan termasuk pemeriksaan elektrolit serum, lipid serum, urinalisis, analisa gas darah (AGD).

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan

Dapat dihubungkan dengan : Iskemik, kerusakan otot jantung, penyempitan / penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria

Kemungkinan dibuktikan oleh :

Ä Daerah perifer dingin

Ä EKG elevasi segmen ST & Q patologis pada lead tertentu

Ä RR lebih dari 24 x/ menit

Ä Kapiler refill Lebih dari 3 detik

Ä Nyeri dada

Ä Gambaran foto torak terdpat pembesaran jantung & kongestif paru ( tidak selalu )

Ä HR lebih dari 100 x/menit, TD > 120/80AGD dengan : pa O₂ < 80 mmHg, pa Co₂ > 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg

Ä Nadi lebih dari 100 x/ menit

Ä Terjadi peningkatan enzim jantung yaitu CK, AST, LDL/HDL

Tujuan :

Gangguan perfusi jaringan berkurang / tidak meluas selama dilakukan tindakan perawatan di RS.

Kriteria :

Daerah perifer hangat, tak sianosis, gambaran EKG tak menunjukan perluasan infark RR 16-24 x/ menit tak terdapat clubbing finger, kapiler refill 3-5 detik, nadi 60-100x / menit, TD 120/80 mmHg

Rencana Tindakan :

Ä Monitor Frekuensi dan irama jantung

Ä Observasi perubahan status mental

Ä Observasi warna dan suhu kulit / membran mukosa

Ä Ukur haluaran urin dan catat berat jenisnya

Ä Kolaborasi : Berikan cairan IV l sesuai indikasi

Ä Pantau Pemeriksaan diagnostik / dan laboratorium mis EKG, elektrolit , GDA( Pa O₂, Pa CO₂ dan saturasi O₂). Dan Pemberian oksigen

2. Nyeri

Dapat dihubungkan dengan: Iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri coroner.

Kemungkinan dibuktikan oleh : nyeri dada dengan atau tanpa penyebaran, wajah meringis, gelisah, delirium perubahan nadi TD

Tujuan :

Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan perawatan selama

Kriteria :

Nyeri dada berkurang misalnya dari skala 3 ke 2, atau dari 2 ke 1, ekpresi wajah rileks / tenang, tak tegang , tidak gelisah nadi 60-100 x / menit, Td 120/ 80 mmHg

Rencana tindakan :

Ä Observasi karakteristik, lokasi, waktu, dan perjalanan rasa nyeri dada tersebut.

Ä Anjurkan pada klien menghentikan aktifitas selama ada serangan dan istirahat.

Ä Bantu klien melakukan tehnik relaksasi, mis nafas dalam, perilaku distraksi, visualisasi, atau bimbingan imajinasi.

Ä Pertahankan Olsigenasi dengan bikanul contohnya ( 2-4 L/ menit )

Ä Monitor tanda-tanda vital ( Nadi & tekanan darah ) tiap dua jam.

Ä Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam pemberian analgetik.

3. Kemungkinan terhadap kelebihan volume cairan ekstravaskuler

Faktor resiko meliputi :

Penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium/ retensi air, peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma ( menyerap cairan dalam area interstisial/ jaringan )

Kemunkinan dibuktikan oleh : tidak adanya tanda-tanda dan gejala gejala membuat diagnosa actual.

Tujuan :

Keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan selama dilakukan tindakan keperawatan selama di RS

Kriteria :

Mempertahankan keseimbangan cairan seperti dibuktikan oleh tekanan darah dalam batas normal, tak ada distensi vena perifer/ vena dan edema dependen, paru bersih dan berat badan ideal ( BB idealTB –100 ± 10 %)

Perencanaan tindakan :

Ä Ukur masukan / haluaran, catat penurunan , pengeluaran, sifat konsentrasi, hitung keseimbangan cairan

Ä Observasi adanya oedema dependen

Ä Timbang BB tiap hari

Ä Pertahankan masukan total caiaran 2000 ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler

Ä Kolaborasi : pemberian diet rendah natrium, berikan diuetik.

4. Kerusakan pertukarann gas

Dapat dihubungkan oleh :

Gangguan aliran darah ke alveoli atau kegagalan utama paru, perubahan membran alveolar- kapiler ( atelektasis , kolaps jalan nafas/ alveolar edema paru/efusi, sekresi berlebihan / perdarahan aktif

Kemungkinan dibuktikan oleh :

Dispnea berat, gelisah, sianosis, perubahan GDA, hipoksemia

Tujuan :

Oksigenasi dengan GDA dalam rentang normal (pa O₂ < 80 mmHg, pa Co₂ > 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg ) setelah dilakukan tindakan keperawtan selama di RS.

Kriteria hasil :

Tidak sesak nafas, tidak gelisah, GDA dala batas Normal ( pa O₂ < 80 mmHg, pa Co₂ > 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg )

Tindakan :

Ä Catat frekuensi & kedalaman pernafasan, penggunaan otot Bantu pernafasan

Ä Auskultasi paru untuk mengetahui penurunan / tidak adanya bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan missal krakles, ronki dll.

Ä Lakukan tindakan untuk memperbaiki / mempertahankan jalan nafas misalnya , batuk, penghisapan lendir dll.

Ä Tinggikan kepala / tempat tidur sesuai kebutuhan / toleransi pasien

Ä Kaji toleransi aktifitas misalnya keluhan kelemahan/ kelelahan selama kerja atau tanda vital berubah.

5. Intoleransi aktifitas dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Dapat dihubungakan dengan : ketidakseimbangan antar suplai oksigen miocard dan kebutuhan, adanya iskemik/ nekrotik jaringan miocard.

Kemungkinan dibuktikan oeh :

Gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam aktifitas, terjadinya disritmia, kelemahan umum

Tujuan :

Terjadi peningkatan toleransi pada klien setelah dilaksanakan tindakan keperawatan selama di RS

Kriteria : frekuensi jantung 60-100 x/ menit dan TD 120-80 mmHg

Rencana tindakan ::

Ä Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD selama dan sesudah aktifitas

Ä Tingkatkan istirahat ( di tempat tidur )

Ä Batasi aktifitas pada dasar nyeri dan berikan aktifitas sensori yang tidak berat.

Ä Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas, contoh bengun dari kursi bila tidak ada nyeri, ambulasi dan istirahat selam 1 jam setelah mkan.

Ä Kaji ulang tanda gangguan yang menunjukan tidak toleran terhadap aktifitas atau memerlukan pelaporan pada dokter.

6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, kebutuhan pengobatan

Dapat dihubungkan dengan :

Kurang informasi tentang fungsi jantung / implikasi penyakit jantung dan status kesehatan yang akan datang , kebutuhan perubahan pol hidup.

Kemungkinan dibuktikan oleh :

Pernyataan masalah, kesalahan konsep, pertanyaan, terjadinya kompliksi yang dapat dicegah

Tujuan :

Pengetahuan klien tentang kondisi penyakitnya menguat setelah diberi pendidikan kesehatan selam di RS

Kriteria :

Ä Menyatakan pemahaman tentang penyakit jantung , rencana pengobatan, tujuan pengobatan & efek samping / reaksi merugikan

Ä Menyebutkan gngguan yang memerlukan prhatian cepat.

Tindakan :

Ä Berikan informasi dalam bentuk belajar yang berfariasi, contoh buku, program audio/ visual, Tanya jawab dll.

Ä Beri penjelasan factor resiko, diet ( Rendah lemak dan rendah garam ) dan aktifitas yang berlebihan,

Ä Peringatan untuk menghindari paktifitas manuver valsava

Ä Latih pasien sehubungan dengan aktifitas yang bertahap contoh : jalan, kerja, rekreasi aktifitas seksual.

TINJAUAN TEORI CHF

A. DEFINISI

Gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadp oksigen dan nutrien. (Diane C. Baughman dan Jo Ann C. Hockley, 2000)

Suatu keadaan patofisiologi adanya kelainan fungsi jantung berakibat jantung gagal memompakan darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri (Braundwald )

B. ETIOLOGI

Gagal jantung kongestif dapat disebabkan oleh :

Ø Kelainan otot jantung

Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, disebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup ateriosklerosis koroner, hiprtensi arterial, dan penyakit degeneratif atau inflamasi.

Ø Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpuikan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif, berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi yang secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitaas menurun.

Ø Hipertensi sistemik atau pulmonal ( peningkatan afterload ) meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mngakibatkan hipertrofi serabut otot jantung

Ø Peradangan dan penyakit myocardium degeneratif, berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.

Î Penyakit jantung lain

Gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya, yang ssecara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme biasanya terlibat mencakup gangguan aliran darah yang masuk jantung (stenosis katup semiluner), ketidak mampuan jantung untuk mengisi darah (tamponade, perikardium, perikarditif konstriktif, atau stenosis AV), peningkatan mendadak afteer load.

Î Faktor sistemik

Terdapat sejumlah besar faktor yang berperan dalam perkembangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme(mis : demam, tirotoksikosis ), hipoksia dan anemia peperlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik. Hipoksia dan anemia juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis respiratorik atau metabolik dan abnormalita elekttronik dapat menurunkan kontraktilitas jantung

Grade gagal jantung menurut New york Heart Associaion

Terbagi menjadi 4kelainan fungsional :

I. Timbul gejala sesak pada aktifitas fisik berat

II. Timbul gejala sesak pada aktifitas fisik sedang

III. Timbul gejala sesak pada aktifitas ringan

IV. Timbul gejala sesak pada aktifitas sangat ringan/ istirahat

C. MANIFESTASI KLINIS

Tanda dominan :

Meningkatnya volume intravaskuler

Kongestif jaringan akibat tekanan arteri dan vena meningkat akibat penurunan curah jantungManifestasi kongesti dapat berbeda tergantung pada kegagalan ventrikel mana yang terjadi .

Gagal jantung kiri :

Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri krn ventrikel kiri tak mampu memompa darah yang datang dari paru. Manifestasi klinis yang terjadi yaitu :

o Dispnu

Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli dan mengganggu pertukaran gas.Dapat terjadi ortopnu.Bebrapa pasien dapat mengalami ortopnu pda malam hari yang dinamakan Paroksimal Nokturnal Dispnea ( PND)

o Batuk

o Mudah lelah

Terjadi karena curah jantung yang kurang yang menghambat jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolismeJuga terjadi karena meningkatnya energi yang digunakan untuk bernafas dan insomnia yang terjadi karena distress pernafasan dan batuk.

o Kegelisahan dan kecemasan

Terjadi akibat gangguan oksigenasi jaringan, stress akibat kesakitan bernafas dan pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi dengan baik.

Gagal jantung kanan

1. Kongestif jaringan perifer dan viseral.

2. Edema ekstrimitas bawah (edema dependen), biasanya edema pitting, penambahan berat badan,

3. Hepatomegali. Dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran vena di hepar…

4. Anorexia dan mual. Terjadi akibat pembesaran vena dan statis vena dalam rongga abdomen.

5. Nokturia

6. Kelemahan.

D. EVALUASI DIAGNOSTIK

Meliputi evaluasi manifestasi klinis dan pemantauan hemodinamik.

Pengukuran tekanan preload, afterload dan curah jantung dapat diperoleh melalui lubang-lubang yang terl;etak pada berbagai interfal sepanjang kateter. Pengukuran CVP ( N 15-20 mmhg ) dapat menghasilkan pengukuran preload yang akurat .PAWP atau pulmonary artery wedge pressure adalaah tekanan penyempitan arteri pulmonal dimana yang diukur adalah takanan akhir diastolic ventrikel kiri.

Curah Jantung diukur dengan suatu lumen termodelusi yang dihubungjkn dengan komputer

E. PENATALAKSANAAN

Tujuan pengobatan adalah :

Þ Dukung istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung.

Þ Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraktilitas miokarium dengan preparat farmakologi, dan

Þ Membuang penumpukan air tubuh yang berlebihan dengan cara memberikan terapi antidiuretik, diit dan istirahat.

Terapi Farmakologis :

q Glikosida jantung.

Digitalis , meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan memperlambat frekuensi jantung.Efek yang dihasilkan : peningkatan curah jantung, penurunan tekanan vena dan volume darah dan peningkatan diuresisidan mengurangi edema

q Terapi diuretik.

Diberikan untuk memacu eksresi natrium dan air mlalui ginjal.Penggunaan hrs hati – hati karena efek samping hiponatremia dan hipokalemia

q Terapi vasodilator.

Obat-obat fasoaktif digunakan untuk mengurangi impadansi tekanan terhadap penyemburan darah oleh ventrikel. Obat ini memperbaiki pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas vena sehingga tekanan engisian ventrikel kiri dapat dituruinkan

Dukungan diet:

Pembatasan Natrium untuk mencegah, mengontrol, atau menghilangkan edema.

PROSES KEPERAWATAN

Pengkajian

Fokus pengkajian keperawatan ditujukan untuk mngobservasi adanya tanda-tanda dan gejala kelebihan ciaran paru dan tanda serta gejala sistemis.

Î Aktifitas /istirahat

Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan ktifitas, gelisah, dispnea saat istirahat atau aktifitas, perubhan status mental, tanda vital berubah saat beraktifitas.

Î Sirkulasi

Riwayat HT IM akut, GJK sebelumnya, penyakit katup jantung,anemia , syok dll

TD, tekanan nadi frekuensi jantung, irama jantung, nadi apical bunyu jantung S3 galop nadi perifer bekurang perubahan dalam denyutan nadi jugularis warna kulit kebiruan punggung kuku pucat atau sianosis hepar adakag pembesaran bunyi nafas krekles atau ronkhi edema.

Î Inegritas ego

Ansietas stress marah taku dan mudah tersinggung

Î Eliminasi

Gejala penurunan berkemih urun berwarna pekat, berkemih malam hario diare/ konsipasi.

Î Makanan / cairan

Kehilangan nafsu makan mual, muntah, penambahan Bbsignifikan, Pembengkakan ektrimitas bawah, diit tinggi garam pengunaan diuretic distensi abdomen edema umum dll.

Î Hygiene

Keletihan selama aktifitas perawatan diri, penampilan kurang

Î Neurosensori

Kelemahan, pusing letargi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung

Î Nyeri/kenyamanan

Nyeri dada akut kronuk nyeri abdomen sakit pada otot gelisah

Î Pernafasankeamanan

Dispnea saat aktifitas tidur sambil duduk atau dngan beberapa bantal.btuk dengan atau tanpa sputum penggunaan bantuan otot pernafasan oksigen dll. Bunyi nafas warna kulit.

Î Interaksi socialPenurunan aktifitas yang biasa dilakukan

Pemeriksaan Diagnostik :

(a) Foto torak dapat mengungkapkan adanya pembesaran jantung, edema atau efusi pleura yang menegaskan diagnosa CHF.

(b) EKG dapat mengungkapkan adanya takhikardi, hipertropi bilik jantung dan iskemi (jika disebabkan oleh AMI).

(c) Elektrolit serum yang mengungkapkan kadar natrium yang rendah shg hasil hemodilusi darah dari adanya kelebihan retensi air.

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN

q Penurunan perfusi jaringan behubungan dngan menurunnya curah jantung , hipoksemia jaringan, asidosis, dan kemungkinan thrombus atau emboli

Kemungkinan dibuktikan oleh :

§ Daerah perifer dingin

§ EKG elevasi segmen ST & Q patologis pada lead tertentu

§ RR lebih dari 24 x/ menit

§ Kapiler refill Lebih dari 3 detik

§ Nyeri dada

§ Gambaran foto torak terdpat pembesaran jantung & kongestif paru

( tidak selalu )

§ HR lebih dari 100 x/menit, TD > 120/80AGD dengan : pa O₂ < 80 mmHg, pa Co₂ > 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg

§ Nadi lebih dari 100 x/ menit

§ Terjadi peningkatan enzim jantung yaitu CK, AST, LDL/HDL

Interfensi :

Gangguan perfusi jaringan berkurang / tidak meluas selama dilakukan tindakan perawatan di RS.

Kriteria :

Daerah perifer hangat, tak sianosis, gambaran EKG tak menunjukan perluasan infark RR 16-24 x/ menit tak terdapat clubbing finger, kapiler refill 3-5 detik, nadi 60-100x / menit, TD 120/80 mmHg

Rencana Tindakan :

ü Monitor Frekuensi dan irama jantung

ü Observasi perubahan status mental

ü Observasi warna dan suhu kulit / membran mukosa

ü Ukur haluaran urin dan catat berat jenisnya

ü Kolaborasi : Berikan cairan IV l sesuai indikasi

ü Pantau Pemeriksaan diagnostik / dan laboratorium mis EKG, elektrolit , GDA( Pa O₂, Pa CO₂ dan saturasi O₂). Dan Pemberian oksigen

q Kerusakan pertukarann gas

Dapat dihubungkan oleh :

Gangguan aliran darah ke alveoli atau kegagalan utama paru, perubahan membran alveolar- kapiler ( atelektasis , kolaps jalan nafas/ alveolar edema paru/efusi, sekresi berlebihan / perdarahan aktif

Kemungkinan dibuktikan oleh :

Dispnea berat, gelisah, sianosis, perubahan GDA, hipoksemia

Tujuan :

Oksigenasi dengan GDA dalam rentang normal (pa O₂ < 80 mmHg, pa Co₂ > 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg ) setelah dilakukan tindakan keperawtan selama di RS.

Kriteria hasil :

Tidak sesak nafas, tidak gelisah, GDA dala batas Normal ( pa O₂ < 80 mmHg, pa Co₂ > 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg )

Tindakan :

ü Catat frekuensi & kedalaman pernafasan, penggunaan otot Bantu pernafasan

ü Auskultasi paru untuk mengetahui penurunan / tidak adanya bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan missal krakles, ronki dll.

ü Lakukan tindakan untuk memperbaiki / mempertahankan jalan nafas misalnya , batuk, penghisapan lendir dll.

ü Tinggikan kepala / tempat tidur sesuai kebutuhan / toleransi pasien

ü Kaji toleransi aktifitas misalnya keluhan kelemahan/ kelelahan selama kerja atau tanda vital berubah.

q Kemungkinan terhadap kelebihan volume cairan ekstravaskuler

Faktor resiko meliputi :

Penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium/ retensi air, peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma ( menyerap cairan dalam area interstisial/ jaringan )

Kemunkinan dibuktikan oleh : tidak adanya tanda-tanda dan gejala gejala membuat diagnosa actual.

Tujuan :

Keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan selama dilakukan tindakan keperawatan selama di RS

Kriteria :

Perencanaan tindakan :

ü Ukur masukan / haluaran, catat penurunan , pengeluaran, sifat konsentrasi, hitung keseimbangan cairan

ü Observasi adanya oedema dependen

ü Timbang BB tiap hari

ü Pertahankan masukan total caiaran 2000 ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler

ü Kolaborasi : pemberian diet rendah natrium, berikan diuetik.

ü Kaji JVP setelah terapi diuretic

ü Pantau CVP dan tekanan darah.

q Pola nafas tidak efektif

Yang berhubungan dengan :

Penurunan volume paru, hepatomegali, splenomigali

Kemungkinan dibukikan oleh :

Perubahan kedalaman dan kecepatan pernafasan ,gangguan pengembangan dada, GDA tidak normal.

Tujuan :

Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selam di RS, RR Normal , tak ada bunyii nafas tambahan dan penggunaan otot Bantu pernafasan. Dan GDA Normal.

Interfensi :

ü Monitor kedalaman pernafasan, frekuensi, dan ekspansi dada.

ü Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot Bantu nafas

ü Auskultasi bunyi nafas dan catat bila ada bunyi nafas tambahan

ü Tinggikan kepala dan Bantu untuk mencapi posisi yang senyaman mungkin.Kolaborasi pemberian Oksigen dan px GDA

q Intoleransi aktifitas dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Dapat dihubungakan dengan : ketidakseimbangan antar suplai oksigen miocard dan kebutuhan, adanya iskemik/ nekrotik jaringan miocard.

Kemungkinan dibuktikan oeh :

Gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam aktifitas, terjadinya disritmia, kelemahan umum

Tujuan :

Terjadi peningkatan toleransi pada klien setelah dilaksanakan tindakan keperawatan selama di RS

Kriteria : frekuensi jantung 60-100 x/ menit dan TD 120-80 mmHg

Rencana tindakan ::

ü Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD selama dan sesudah aktifitas

ü Tingkatkan istirahat ( di tempat tidur )

ü Batasi aktifitas pada dasar nyeri dan berikan aktifitas sensori yang tidak berat.

ü Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas, contoh bengun dari kursi bila tidak ada nyeri, ambulasi dan istirahat selam 1 jam setelah mkan.

ü Kaji ulang tanda gangguan yang menunjukan tidak toleran terhadap aktifitas atau memerlukan pelaporan pada dokter.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Mdikal Bedah, edisi 8, 1997, EGC, Jakarta.

Doenges E. Marlynn, Rencana Asuhan Keperawatan , 2000, EGC, Jakarta.

Gallo & Hudak, Keperawatan Kritis, edisi VI, 1997, EGC Jakarta

Noer Staffoeloh et all, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, 1999, Balai Penerbit FKUI, Jakarta

Nursalam. M.Nurs, Managemen Keperawatan : Aplikasi dalam Praktek Keperawatan Profesional, 2002, Salemba Medika, Jakarta

Russel C Swanburg, Pengantar keparawatan, 2000, EGC, Jakarta.