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Health and Human Rights: What aspects of your background do you feel have especially prepared you to take on the role of Special Rapporteur on the right to health?

Anand Grover: What is very important for me is to bring to the Special Rapporteur’s role the strengths I have from my work with communities of HIV-positive people and with other marginalized groups. I’ve done a lot of work in India around HIV, discrimination, access to treatment, and also the rights of marginalized groups like men who have sex with men, sex workers, and injection drug users. What the HIV movement has shown is that it’s community empowerment which changes the paradigm.

We need to pay more attention to the content of the right to health as it is experienced by communities. This right is not only an abstraction to be argued about by academics or clever lawyers. It’s a vital part, a living part of people who actually enforce it themselves. In that sense, it’s crucial to respond to people, not just to make your own decisions. I have experiences in my work where the community has corrected me and told me, “Anand, you’re wrong.” And they proved to be right in the final analysis. I’m proud to say that the community has the right to correct me, so I’m committed to continuing the exchange with affected communities on critical health issues.

HHR: Could you give an example of a situation in which the community challenged you and changed your views?

AG: One instance was recently, when we were working on an amendment to Indian law that included, for the first time, punishing clients of sex workers. As their legal advisor, I had accompanied the representatives of the sex workers to the Office of Women and Children, which was in charge of drafting the amending law. When I looked at the law that was being proposed I remarked, “They’re punishing the clients; why should we be worried about that?” I didn’t see a problem. I explained to the sex workers what the law was about. They replied: “Let us go back to the office and you translate the text to us in Hindi.” So we went back to my office and I translated the documents for them. The sex workers said, “Anand, you have to oppose this law on our behalf.” I asked why, and they said, “We won’t be able to have clients, and we’ll starve to death.” So, the community corrected me there. Our intellectual faculties are abstract. We come to our conclusions by intellectual discourse. We don’t have the experience of oppression and discrimination. The community has that experience. If we don’t marry our intellectual analysis with the community’s experience, we can’t make the right decisions.

HHR: In these early stages of your work as Special Rapporteur, what do you see as the main challenges and opportunities?

AG: Well, I think we have a strong foundation to build on. There is a recognized right, which is established in international law and is also understood by countries, though of course it’s interpreted differently. This shows the importance of dialogue that includes all points of view. I’m a great believer in dissent and opposition of ideas. I’m a leftist, and people often think that leftists don’t believe much in dialogue! But I’ve always been a part of the “New Left,” which encourages a very strong element of dissent, which believes that effective strategies and policies can only be formulated after rigorous discussion. And I think that’s what is required. There are different ways of looking at the right to health that are entirely legitimate. So we need an ongoing process of dialogue.

That’s on the conceptual level. The second issue, then, is how this is implemented concretely, at the local level. The large majority of countries recognize a right to health, whether this is formally written into their constitutions or otherwise. So how the right is implemented becomes critical. Courts have issued judgments — are they actually translated into practice? The classical model of implementation is top-down. Well, I think the community, again, plays a very important role in transparency, accountability and effective implementation of the right to health. That’s the lesson again from HIV, which I want to impress upon Member States and other constituencies. That’s also a process of dialogue, which has to include both human rights activists and people who don’t necessarily believe in the human rights framework.

HHR: Do you see opportunities to advance this dialogue on specific issues?

AG: Two areas where I want to concentrate initially are access to treatment and health systems, including the whole area of budgeting and finance in the health sector. There are very different views on questions like the proper role of insurance — for example, whether we should have community health insurance or social insurance. And whether the focus should be on state-funded, tax-based health systems or on a greater role for the private sector. All these models may be legitimate, and the practical realization may be different in different countries. But any solution has to be premised on the idea that everyone, without exception, is entitled to the right to health.

Again, I do think there are many fundamental issues countries have agreed upon. And then there are civil society and health activists, affected and infected, who get engaged in these issues and exert pressure, for example, for access to AIDS treatment. Already there is great mobilization in the community about these issues, so I want to take that further. This will help governments to realize the rights of their citizens. I firmly believe in dialogue between civil society and government, like we have a dialogue with our government [in India] is critical. The government now sees the value of the community organizing itself, lots of people organizing. Communities can make sure that the government and the different agencies are delivering, that they are accountable.

The community is the most effective tool that we have: an organic tool, not a tool in the abstract or purely instrumental sense, but a living, organic tool which can see to it that the right to health is actually delivered. You just have to compare the efficiencies of the Global Fund, in terms of actual delivery, to the traditional systems of financing, and you see a vast difference. This suggests how we have to shift the paradigm across the sectors, not only in HIV. And HIV activists are very clear that health systems must respond to the needs of all people who suffer disadvantage in health — whether it’s because of poverty, as Paul Farmer has discussed, or because of other forms of discrimination and marginalization, for example the discrimination that affects indigenous peoples or other ethnic minorities. Now we must deliver, and those communities must be part of the process of decision-making, implementation, monitoring, and accountability. That’s what HIV has shown as a living reality, and that’s what we want to translate into other areas of health.

HHR: Why might the mandate of the Special Rapporteur be especially important right now?

AG: The economic crisis shows the importance of systematic action to protect rights, including the right to health, especially for poor and marginalized groups. In the 1990s, we had economic liberalization, which usually meant only privatization. The poor were pushed into deeper poverty, while the rich became richer. In this context, it’s all the more important to insist that the right to health is universal. But this isn’t just a philosophical principle. It’s about budgeting. As I said, we can’t ignore budgeting anymore. And budgeting doesn’t mean that governments in low-income countries must pay for everything from their own resources. The right to the highest attainable standard of health, and the responsibility to protect the right, have to be seen in international terms. This means you look at international systems of financing. If a country’s resources aren’t adequate, then money has to come from abroad, also. That financing commitment has to be part of the international rights agenda.

HHR: How do you plan to build on the contributions of Paul Hunt during his tenure as Special Rapporteur?

AG: That’s an important question. Paul Hunt has done tremendous work, and I’m glad to say I’m in regular communication with him. I’ve got a lot to learn from him, not only about the procedures, which are but a tiny part of the work, but also because he laid down the basic foundations and the contours of the work of the Special Rapporteur. And he’s been prolific in his writings, which I don’t think I’ll ever be able to match. If I can produce even half the number of reports he has generated, I’ll be happy!

Specifically I will try to see that what Paul did in terms of country missions are followed up by me, so that the progress or lack of it can be monitored. This will reinforce what Paul has done. Also on issues like indicators, he has made a good beginning. We need to explore that further.

Building on Paul Hunt’s achievements requires learning from him, seeking advice from him. I don’t believe that any person is better than another person; you only become better by learning from others, with humility. So I want to build on that previous work not with my own native intelligence, but drawing on what I described earlier, the experience of the community and the marrying of that experience with a nuanced understanding of the right to health.

A full description of the mandate of the Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health is available at http://www2.ohchr.org/english/issues/health/right/overview.htm.

Anand Grover is a practicing lawyer in the Bombay High Court and the Supreme Court of India, and a pioneer in the field of HIV/AIDS litigation. He is director and cofounder of the Lawyers Collective (www.lawyerscollective.org), established in 1981, and its HIV/AIDS Unit in India, established in 1998. He has acted as advocate and lead counsel in various public interest and human rights matters, including the rights of marginalized groups such as men who have sex with men (MSM), sex workers, drug users, women, and children. He was counsel for the first HIV case in India relating to employment law and the right of HIV-positive persons to marry. With the Lawyers Collective HIV/AIDS Unit, he drafted a comprehensive HIV bill, invited by the Government of India, that is now pending consideration in Parliament.

Please address correspondence to the author at srhealth@ohchr.org and at specialrapporteurhealth@lawyerscollective.org.

Competing interests: None declared.

Copyright: © 2009 Grover. This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

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At a time when accountability is a key message for countries, constituencies, and organizations, it is important that major multilateral agencies such as the World Health Organization (WHO) are also held accountable for actions taken or not taken. This article first reviews the methods of monitoring growth and development among children under five years of age by the WHO. It then addresses the fact that the WHO delayed disseminating new Child Growth Standards. In addition, the need for more technical support by the WHO for managing chronic malnutrition in young children is needed. This delay has cost the lives of malnourished children around the world.

Malnutrition can account for up to 50% of deaths among children under the age of five since it is a significant underlying factor of child mortality. In developing countries, approximately 25% of children in this age range are moderately or severely malnourished (underweight and/or stunted).[1] With over 9.2 million under-five child deaths in 2007 worldwide, malnutrition accounts for a significant degree of this burden of childhood mortality.[2] Since this is such a prevalent condition causing great devastation, it is essential that physicians and other health care providers be given the best tools to properly assess malnutrition in hospitals, clinics, and community-based settings. This article discusses the standards used to assess childhood malnutrition in the international community over the last 30 years and implications for their dissemination and use.

In 1977, the United States National Center for Health Statistics (NCHS) produced growth references to assess proper physical development.[3] The growth references used the weight-for-age, height-for-age, and weight-for-height distributions from studies conducted in the United States to identify underweight, stunted, wasted, and obese children. These references were used by hospitals and clinics throughout the United States and were immediately adopted by the World Health Organization. As a result of the WHO adoption of these standards, the US-based growth references for children were widely disseminated and used in countries around the world.

However, a number of studies subsequently showed that the 1977 NCHS/WHO growth reference standards were not appropriate for all infants and children. In particular, the 1977 NCHS/WHO standards tended to underestimate levels of low weight-for-age (underweight) for breastfed infants.[4] As early as 1995, the WHO documented recognizing the problem, particularly for the use of the 1977 NCHS/WHO standards for infants.[5] The reference data for infants were based on information collected among infants in the Fels Longitudinal Study from 1929 to 1975 in Yellow Springs, Ohio. The limitations noted by the WHO working group at the time included: 1) the sample was limited to Caucasian infants from mostly middle-income families; 2) data were collected every three months rather than monthly, which limited the accuracy of developing the growth curve, particularly from 0–6 months of age; and 3) the majority of the infants in the sample were bottle-fed, and if they were breastfed it was only for a short duration (typically less than three months).[6]

A study examining the 1977 NCHS/WHO standards in a developed area of Brazil provided empirical evidence for the limitations in using the 1977 NCHS/WHO growth references for infants in other settings. These data demonstrated that infants in their sample grew faster than the 1977 NCHS/WHO reference in the first six months of life with a relative decline thereafter. Among the sub-sample of infants that were either exclusively or primarily breastfed from 4–6 months of age, the average decline occurred earlier, usually after three months of age. As a result, breastfed infants were falsely perceived as not getting adequate nutrition through breast milk. Concerns arose that the perceived faltering may cause unnecessary early introduction of non-human milk.[7]

As a result of empirical data demonstrating limitations in the use of the 1977 NCHS/WHO standards, in 2000 the US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) published a set of growth charts meant to replace the NCHS growth reference.[8] These charts were based on national data from the US for infants and children from birth to 20 years of age from five national health examination surveys and supplemental data. The study sought to be more ethnically diverse and to better represent breastfed and bottle-fed infants. Studies comparing CDC growth charts to the 1977 NCHS/WHO references resulted in mixed views. Similar to findings described above, there were notable differences, particularly among breastfed infants under six months of age. The WHO found that “breastfed infants grow more rapidly in the first 2 months of life and less rapidly from 3 to 12 months in relation to the CDC curves.”[9] The overall consensus, however, was that the CDC growth charts more closely matched the population in the US, particularly since the majority of infants in the US are at least partially bottle-fed. A study comparing the 1977 NCHS/WHO growth references and CDC growth charts showed that CDC charts were superior in accurately representing the United States population.[10]

In 2006, after 11 years of debate and 29 years following the original publication of the NCHS chart, the WHO released new growth charts based on primary data collected from 1997 to 2003 in Brazil, Ghana, India, Norway, Oman, and the US. The WHO sample population only included breastfed infants and measured infant weight and length every two weeks for the first two months and monthly thereafter. Similar to previous findings, a comparison of the 2006 WHO Child Growth Standards to the 1977 NCHS/WHO international growth reference showed significant differences in infants. The mean weight-for-age z-scores of infants in the first six months were higher for the 2006 WHO standards compared to the 1977 NCHS/WHO growth reference. After six months the 2006 WHO standards fell below the 1977 NCHS/WHO values. One significant limitation of the 1977 NCHS/WHO standards was the finding that prevalence of low height-for-age was higher for all age groups using the 2006 WHO standards, particularly for early infancy.[11] More recent data indicate significant limitations of the 1977 NCHS/WHO standards. Among children screened for severe malnutrition in a Médecins sans Frontières (MSF) program in Niger, the 2006 WHO standards identified more than eight times the number of severely malnourished children compared with the 1977 NCHS/WHO standards (25,754 versus 2,989 children). The implications are significant: children identified as severely malnourished according to the 1977 NCHS/WHO standards were less likely to recover and more likely to be lost to follow-up compared to those identified by the 2006 WHO standards. In addition, there was a greater likelihood of hospitalization and death among those children identified by the 1977 NCHS/WHO standards compared to the 2006 WHO standards.[12]

Based on these data, it is clear that the new (2006) WHO standards more accurately assess childhood malnutrition in developing countries, particularly in settings where the large majority of infants are breastfed. However, many settings in the field still use the old (1977) NCHS/WHO standards due to poor technical assistance and capacity building in countries with a high burden of malnutrition. The WHO delayed in the creation of these charts and has also failed to update its own manual regarding the management of severe malnutrition.[13] In addition, only recently has the WHO updated the Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) training booklet and the Manual for the Health Care of Children in Humanitarian Emergencies with the new WHO nutrition standards.[14]

There has been documented recognition of problems with the 1977 NCHS/WHO references by the WHO as early as 1995, but no efforts were made to change the standards until 1997, and new standards were finally published 11 years after acknowledgement of a problem. While 20 million children suffered from malnutrition yearly, health care workers often continued to use charts that were inaccurate. The delay in acting to change these charts in a more expeditious manner was at the expense of children’s lives. More than two years after the introduction of their new growth charts, the WHO has not updated some of its manuals for health care workers, meaning many continue to use references published nearly 30 years ago. This is evidenced by UNICEF’s recent State of the World’s Children 2009 report that provides prevalence estimates of underweight using the 2006 WHO standards; however, prevalence rates of wasting and stunting are still provided using the 1977 NCHS/WHO standards.[15] UNICEF states in the 2009 report that “the WHO Child Growth Standards are gradually replacing the widely used NCHS/WHO reference population [standards].”[16] This suggests that many countries have not changed their growth reference standards and continue to under-diagnose children who are malnourished. It is concerning that it took more than a decade to develop growth standards appropriate for developing countries. Offering technical assistance and capacity building for these countries falls within the WHO’s mandate, but over the past three years the WHO has demonstrated significant delays and has failed to adequately support the dissemination and appropriate use of these standards in countries with a high burden of malnutrition.

The WHO has been tasked with setting international standards for health. As a multilateral agency it has the responsibility of not delaying progress towards developing more accurate nutrition standards and in finding gaps in the uptake and implementation of the revised standards. Children have unnecessarily suffered the consequences of ignoring recognized problems in nutrition standards for years. The same problem has extended to the WHO malnutrition guidelines, which have fallen short in the management of chronic malnutrition. The WHO website for publications offers no standards for care or management of children with chronic malnutrition despite their own acknowledgement that this condition causes poor growth which can result in delayed brain development and a reduced capacity to learn.[17]

At a time where there is a consensus about accountability, Rwanda, among other countries has agreed to be part of the NEPAD (New Partnership for Africa’s Development) Peer Review for Joint Assessment of the Government. There is an agreement of the necessity of accountability for not only the government, but also developing partners and the civil society. Still, people have been silent about the accountability of multilateral organizations like the World Health Organization. Many developing countries depend on the WHO to provide them with accurate information. Since they often do not have the resources themselves to remain up-to-date, it is vital that they can rely on the WHO to quickly make available and widely disseminate the standards that reflect the highest standard of care. The question remains: If we know the right thing to do, and we know the consequences it may bring, why do we continue to do wrong?

Agnès Binagwaho, MD, is Permanent Secretary in the Ministry of Health, Rwanda.

Niloo Ratnayake, BA, is enrolled at the University of Virginia Medical School, where she is a scholarship student funded by Pfizer Initiative in International Health.

Mary C. Smith Fawzi, ScD, is an instructor in the Department of Global Health and Social Medicine, Harvard Medical School, and epidemiologist for Partners In Health.

Competing interests: None declared

Copyright: © 2008 Binagwaho, Ratnayake, and Smith Fawzi. This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

This article may be cited as: Agnès Binagwaho, Niloo Ratnayake, and Mary C. Smith Fawzi, “Holding multilateral organizations accountable: The failure of who in regards to childhood malnutrition,” Health and Human Rights: An International Journal, Perspectives, 10/2 (2008),  http://hhrjournal.org/blog/perspectives/holding-multilateral-orgs-accountable-the-failure-of-who.

1.   UNICEF, State of the World’s Children 2008: Child Survival (New York: UNICEF, 2007). Available at http://www.unicef.org/sowc08/docs/sowc08.pdf.

2.   UNICEF, State of the World’s Children 2009: Maternal and Newborn Health (New York: UNICEF, 2008). Available at http://www.unicef.org/sowc09/docs/SOWC09-FullReport-EN.pdf.

3.   P. V. Hamill, T. A. Drizd, C. L. Johnson, R. B. Reed, A. F. Roche, and W. M. Moore, “National Center for Health Statistics Percentiles,” American Journal of Clinical Nutrition 32 (1979), pp. 607–629.

4.   C. G. Victora, S. S. Morris, F. C. Barros, M. de Onis, and R. Yip, “The NCHS Reference and the Growth of Breast- and Bottle-fed Infants,” Journal of Nutrition 128 (1998), pp. 1134–1138; M. J. Dibley, J. B. Goldsby, N. W. Staehiling, and F. L. Trowbridge, “Development of Normalized Curves for the International Growth Reference: Historical and Technical Considerations,” American Journal of Clinical Nutrition 46 (1987), pp. 736–748; M. de Onis and R. Yip, “The WHO Growth Chart: Historical Considerations and Current Scientific Issues,” Bibliotheca Nutritio et Dieta. 53 (1996), pp. 74–89.

5.   WHO Working Group on Infant Growth, “An Evaluation of Infant Growth: The Use and Interpretation of Anthropometry in Infants,” Bulletin of the World Health Organization 73 (1995), pp. 165–174.

6.   WHO Working Group (see note 5).

7.   R. J. Kuczmarski, C. L. Ogden, L. M. Grummer-Strawn, K. M. Flegal, S. S. Guo, R. Wei, Z. Mei, L. R. Curtin, A. F. Roche, and C. L. Johnson, “2000 CDC Growth Charts for the United States: Methods and Development, Vital Health Statistics 246 (2002), pp. 1–190.

8.   Victora et al. (see note 4).

9.   M. de Onis, C. Garza, A. W. Onyango, and A. Borghi, “Comparison of the WHO Child Growth Standards and the CDC 2000 Growth Charts,” Journal of Nutrition 137 (2007), pp. 144–148.

10.   C. L. Ogden, R. J. Kuczmarski, K. M. Flegal, Z. Mei, S. Guo, R. Wei, L. M. Grummer-Strawn, L. R. Curtin, A. F. Roch, and C. L. Johnson, “Centers for Disease Control and Prevention 2000 Growth Charts of the United States: Improvements to the 1977 National Center for Health Statistics Version,” Pediatrics 109/1 (2002), pp. 45–60.

11.   M. de Onis, A. W. Onyango, E. Borghi, C. Garza, and H. Yang, “Comparison of the World Health Organization (WHO) Child Growth Standards and the National Center for Health Statistics/WHO International Growth Reference: Implications for Child Health Programmes,” Public Health Nutrition 9/7 (2006), pp. 942–947.

12.   S. Isanaka, E. Villamor, S. Shepherd, and R. F. Grais, “Assessing the Impact of the Introduction of the World Health Organization Growth Standards and Weight-for-Height z-Score Criterion on the Response to Treatment of Severe Acute Malnutrition in Children: Secondary Data Analysis,” Pediatrics 123 (2009), pp. e54–e59.

13.   World Health Organization, Management of Severe Malnutrition: A Manual for Physicians and Other Senior Health Workers (Geneva: WHO, 1999). Available at http://whqlibdoc.who.int/hq/1999/a57361.pdf.

14.   World Health Organization, Integrated Management of Childhood Illness (chart booklet), (Geneva: WHO, 2008). Available at http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/IMCI_chartbooklet/en/index.html; and World Health Organization. Manual for the Health Care of Children in Humanitarian Emergencies (Geneva: WHO, 2008). Available at http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/9789241596879/en/index.html.

15.   UNICEF (see note 2).

16.   See ibid., p. 125.

17.   World Health Organization, 10 Facts on Nutrition (Geneva: WHO, 2008). Available at http://www.who.int/features/factfiles/nutrition/facts/en/index1.html.

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The article by Dr. Agnès Binagwaho in Health and Human Rights, Volume 10, Number 1, cannot go without a rebuttal, as the argument appears to rest on several fallacies. Recounting the skepticism that existed ten years ago about anti-retroviral (ARV) treatment in resource-poor settings and the success of activists in forcing the scale-up of access to treatment, Dr. Binagwaho argues that we should adopt a commensurate posture with respect to providing bottle-feeding for infants born to HIV-positive mothers. Although she does state that “[t]his is an area of great controversy, and experts deeply committed to children’s well-being find themselves on different sides of the question,” the rest of the article seems to assume that those who oppose her views on this: (1) are too willing to accept the failure to implement an effective distribution of breastmilk substitutes as a reason for not proceeding with such a distribution; and (2) fail to respect the human rights of African mothers to bottle-feed their children, as women in rich countries have the choice to do.

On the first point, Binagwaho wants to make us believe that shying away from supporting the feeding of infant formula to children born to HIV-positive mothers “is really an implementation failure that can be remedied through effective delivery strategies.” She suggests that public health nutrition professionals who disagree with such a position are thereby implying that mothers in Africa “are not capable of preparing a baby bottle correctly.” I am a public health nutritionist, and I am in no way implying that mothers in Africa cannot prepare a bottle correctly. Actually, that is totally beside the point.

Dr. Binagwaho challenges readers to think in terms of “practical implementation” options since “effective training combined with the appropriate technical and financial resources can ensure excellent delivery” of breastmilk substitutes to these infants. I do not doubt that this is true. However, the key here clearly lies in the “and” of her statement. Binagwaho bases her strong pro-formula argument on a study in Rwanda, which unfortunately is not available to the reader for scrutiny since it corresponds to an oral presentation in a meeting in Kampala. My contention is that the “and” is where the problem lies in her argument, as I assume (although I would be pleased to be corrected) that formula was provided free of charge to those mothers. That is why (to answer her question) effective training combined with the appropriate technical resources will not make breastfeeding substitution a workable solution.

Economic access to six or more months of infant formula supplies is not realistic for poor mothers in poor countries — nor, either, is access to clean water. Acknowledging this dire immediate reality is the real human rights issue in this controversy, i.e., the economic discrimination against poor women. Failure to recognize this is, to me, an unacceptable oversight.

Of course we need to set the same human rights objectives for ourselves in the global South as those set in the North.  However, as public health nutrition experts, it is our obligation to acknowledge the local reality of HIV and AIDS affecting important segments of the poor population in our respective milieus. That reality shows us that economic access to infant formula does not exist for vast numbers of affected women. It is overwhelmingly this reality that pushes us to aggressively promote exclusive breastfeeding for these infants given the current context — cognizant that this is not a risk-free alternative, but positively weighing it against the greater risks of bottle feeding.

There is an enormous difference between fatalistically accepting that ARVs cannot be made available in sub-Saharan Africa and selecting the best choice for mothers to feed their infants given the existing conditions. In short, as a matter of public policy, for the vast majority of public health nutritionists, promoting exclusive breastfeeding for infants born to HIV-positive mothers, when substitution remains an unrealistic goal, is still the right thing to do.

The morbidity and mortality data from numerous studies invariably support such a policy stance.[1] Binagwaho tells us that, in the study she cites, the rates of diarrhea and acute malnutrition in the “substituted children” were “not higher than those in the general population.” However, the real questions are: (a) whether the rates were higher than in the exclusively breastfed children, as there is already an excess morbidity due to non-exclusive breastfeeding in the general population; and (b) whether the study group children were followed more closely with medical check-ups during the study.

The article implies that the extraordinary difference in outcomes between the study she cites and the literature supporting exclusive breastfeeding for infants with HIV-positive mothers lies in proper implementation and training. Binagwaho asserts that “when the means are available, what is criminal is to mismanage those means.” But the problem is not that “when means are mismanaged they can be dangerous,” although they can be. Nor are bad program managers the core problem, as Dr. Binagwaho at times seems to suggest.

The problem, as stated above, is fundamentally about access to economic resources, and a resulting lack of economic power. Binagwaho seems to believe that if activists would bring to bear the same political struggle around replacement feeding that they did in the issue of access to anti-retrovirals, the question would no longer be whether replacement feeding can be adopted, but rather how. Such a call would undoubtedly find its warmest reception in the milk industry which, of course, would use it in its own self-interest.

But the human rights framework requires us also to confront unfair economic power structures, and this leads to the second set of arguments that the article makes. Binagwaho writes, “universality is the very essence of human rights. It is, therefore, unacceptable to promote a two-tiered approach to … replacement feeding, because doing so implies that some people enjoy more human rights than others. It suggests that wealthy women’s rights include being able to feed their children safely, while poor women’s do not.” The unfortunate reality is that “some people” do “enjoy more human rights than others” in practice, but not in theory.  Our efforts to remedy that fact need to understand and proactively act upon the structural economic forces that keep women poor and deprive them and their children of their right to health, among other rights.

Binagwaho does mention, in passing, structural obstacles to expanding replacement feeding in low-income communities, citing “lack of infrastructure, unreliable access to water, lack of information, and many other factors.” But the point is that these factors are not just obstacles to expanding bottle-feeding, but obstacles to women and children living lives of dignity and enjoying their inalienable human rights. Of course, all people are entitled to choices, as Binagwaho asserts. But the choice of whether to bottle-feed or not is not really at the forefront for a woman who cannot afford adequate food, has no adequate housing, nor access to safe water and sanitation, employment, and education, let alone a right to gender equality. To use a metaphor, arguing for the right to bottle-feed is at best like arguing for access to a band-aid when faced with a hemorrhage. Poverty is the hemorrhage, and it is the dominant human rights violation endured by these women and children.

Claudio Schuftan, MD, was born in Chile and trained in pediatric medicine, international health, and nutrition. He has served as a consultant for food and nutrition activities as they relate to human rights in over 50 countries. Currently based in Ho Chi Minh City, Vietnam, Dr. Schuftan works as a freelance consultant in public health and nutrition. He is Adjunct Associate Professor in the Department of International Health at Tulane School of Public Health, in New Orleans, Louisiana, a member of the steering group of the People’s Health Movement (PHM), and coordinator of PHM’s global Right to Health and Healthcare campaign.

Please address correspondence to the author at cschuftan@phmovement.org.

Competing interests: None declared.

Copyright: © 2009 Schuftan. This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

This article may be cited as: Claudio Schuftan, “Rights to bottle-feeding in poor countries: What is really at stake? A response to Dr. Agnès Binagwaho,” Health and Human Rights: An International Journal, Perspectives, (2009), http://hhrjournal.org/blog/perspectives/rights-to-bottle-feeding-in-poor-countries/.

Reference

1.   For two studies looking respectively at early weaning and prolonged breastfeeding, see, e.g., L. Kuhn, G. M. Aldrovandi, M. Sinkala, et al., “Zambia Exclusive Breastfeeding Study: Effects of Early, Abrupt Weaning on HIV-free Survival of Children in Zambia,” New England Journal of Medicine 352/2 (2008), pp. 130–141; and L. Kuhn, P. Kasonde , M Sinkala, et al., “Prolonged Breast-feeding and Mortality up to Two Years Post-partum Among HIV-positive Women in Zambia,” AIDS 19/15 (2005), pp. 1677–1681.

We post here the original Spanish text of Dr. Armando De Negri Filho’s contribution to this issue of Health and Human Rights, titled, “El enfoque de los derechos humanos en calidad de vida y salud y su aplicación en la reestructuración programática y la reorganización de los servicios: reflexiones alrededor de una estrategia de aplicación:”

El enfoque de la salud como un derecho humano fundamental tiene un impacto profundo en la manera como formulamos su concepto político, ubicando la salud como un bien público – individual y colectivo - y por esto factor definidor de la naturaleza de las políticas en salud – su vocación publica (en el sentido republicano del Estado) y por lo tanto orientadas a responder a las necesidades sociales derivadas de los mismo derechos que determinan y definen la salud.

Tomado de esta manera, el derecho a la salud se transforma en motor de reivindicaciones políticas y en inductor de la construcción de la democracia como justicia social, esta sendo la razón profunda por la cual la densificación del derecho a la salud, o sea la disputa por la racionalidad practica subyacente al ejercicio discursivo del derecho, debe ser tomada desde el campo de la ética solidaria para transformarse en razón misma de la formulación de políticas, la organización de sistemas y servicios y el desarrollo de las acciones por la salud.

Los caminos para aplicar este conocimiento, experimentados en diferentes escenarios políticos y territorios sociales entre Brasil, Colombia y Venezuela, notadamente en el ámbito de gobiernos locales, es el objeto de esta reflexión sobre los alcances y limites del derecho a la salud como motor político para la conquista de políticas y sistemas de salud que contribuyan a la construcción de la democracia como régimen garante de justicia social.

El texto a seguir busca explorar aspectos esenciales de esta reflexión construida en el *ámbito de la praxis – donde la forma ya no es indiferente al contenido y que por esto busca aplicar un nuevo sentido a la programación en salud y la organización de los servicios, tratando de traducir lo que podría ser interpretado como la expresión dura del enfoque de derechos en la reestructuración de políticas y acciones en salud

1. Las bases para un pensamiento estratégico construido sobre el derecho a la salud, la salud como producto social

El Pensamiento Estratégico construido – centrado, aplicado y reformulado a lo largo de nuestras experiencias, esta orientado por el imperativo ético de responder a las necesidades sociales a partir de la adopción de una Estrategia Promocional de la Equidad en Calidad de Vida (y la Salud finalmente como producto social derivado del ejercicio de esta calidad de vida), donde este enfoque busca ser orgánico al compromiso de la garantía de los derechos humanos y sociales y el desarrollo de los territorios sociales como espacios de humanización.

Este enfoque estratégico ha permitido construir propuestas de políticas de salud, potenciadas por una proyección transectorial, orientada a la afectación de los determinantes sociales y las consecuentes exposiciones sociales, incluyendo por lo tanto la necesidad de una comprensión profunda de las causalidades que generan los daños sociales y las enfermedades, así como sus consecuencias colectivas e individuales (donde se destaca la relación perversa entre enfermedad y pobreza).

Como la respuesta a las necesidades sociales se hace desde la perspectiva de derechos, conceptualmente se impone una tríada indisociable entre universalidad, integralidad y equidad. Una representación desde la equidad significa medir desigualdades y construir la representación de las inequidades a partir de un juzgamiento ético / moral donde se concibe un concepto superior de justicia y se expresan las múltiples dimensiones de las inequidades entre clases sociales, territorios sociales, géneros, etnias y edades.

Este articulo busca ampliar el debate conceptual y metodológico generado por las distintas experiencias en evolución, reforzando sus aspectos universales y apuntando temas de especial interés en el contexto de desafíos políticos y técnico-científicos propios a la búsqueda de garantir políticamente y prácticamente el derecho a la salud.

Este texto trata de desarrollar elementos conceptuales esenciales derivados de las experiencias en curso, mas allá de los contextos específicos de Porto Alegre, Bogotá y Caracas y de sus resultados particulares.

2. La respuesta a las necesidades sociales como concreción del derecho a la salud

Un enfoque político centrado en la garantía de los derechos exige una representación de la concreción de estos en la satisfacción de necesidades, la cual expresa la materialidad de los derechos en la vida cotidiana y además hace explicitas las relaciones de interdependencia que los derechos guardan entre si.[2] Esto es aun más evidente cuando exploramos las causalidades sociales y entendemos que la satisfacción de necesidades como forma de construir una vida plena para las personas, fuente de calidad de vida y bienestar individualmente y en sociedad, exige una representación comprehensiva de las interacciones causales jerarquizadas y que por lo tanto no podemos hacer una intervención que no tome en cuenta una representación del impacto que efectivamente tendrá en el proceso de producción social del daño o de la enfermedad (si queremos pensar el daño desde el campo de la salud).

Trabajar con la centralidad de responder a las necesidades sociales, en pro de la calidad de vida de todos y todas, presupone una opción ética y por lo tanto la adopción de un valor moral que en su proceso de decisión se alimenta de un concepto que considera el valor absoluto de la vida ( la salud como expresión del derecho fundamental a la vida y sus determinantes como condiciones necesarias para que esta vida pueda existir y desenvolverse plenamente) y que tiene como consecuencia un conjunto de opciones obligatorias para que se traduzcan en realidad las opciones de carácter moral adoptadas. Esto es fundamental y debe ser entendido en su esencia, pues consolida el carácter coherente de todas las decisiones que irán configurar un sistema de respuestas sociales en pro de la garantía de los derechos que dan base a la acción, éticamente imperativa, hacia la satisfacción de las necesidades sociales derivadas de los derechos.

El giro que provoca esta opción moral de mirar a las necesidades humanas desde el derecho a la vida y a una vida con calidad, se opone frontalmente a la hegemonía de las políticas sociales que hoy naturalizan la escasez de garantías y por lo tanto de respuestas sociales efectivas, sosteniendo el predominio de las ofertas como limitadoras y moldeadoras de las respuestas sociales. En otras palabras, el limite de las ofertas, disociadas de la naturaleza y dimensión de las necesidades, termina justificando el limite de las respuestas sociales y naturaliza el carácter mitigatorio y compensatorio de las políticas sociales, al tiempo que son las opciones de las políticas económicas y los ajustes estructurales del Estado y sus políticas las que producen activamente la exclusión y la pobreza que las políticas mitigatorias intentan gerenciar. Esta es la esquizofrenia estructural del que hacer de una sociedad y del Estado como garante de un proceso que debería primarse por la protección de sus miembros y sus responsabilidades institucionales o sea por el pleno cumplimento de los derechos humanos y sociales.

2.1. Universalidad, Equidad e Integralidad: Una Tríada indisoluble en la garantía del derecho.

La perspectiva de derechos presupone un ejercicio en el marco de una tríada indisociable donde figuran la universalidad (pues los derechos lo son para todas y todos o no hay derecho), la equidad y la integralidad – o sea la respuesta social de carácter integral ( lo que permite radicalizar la comprensión y el ejercicio de afectar los determinantes y las exposiciones sociales, quebrando las causalidades de los procesos de exclusión del ejercicio de los derechos y del acceso a una condición de equidad).

La mirada desde las necesidades presupone además mirar desde la necesidad de recursos para cumplir el deber de las respuestas sociales y no más la imposición de una racionalidad gestora desde lo financiero. En esta perspectiva la economía como disciplina de las ciencias humanas rescata sus origines vinculadas a la moral y la ética y tiene que buscar generar los medios para que todos ciudadanos y ciudadanas tengan una vida digna.

Naturalizar la focalización excluyente como formula de atención a la salud, como una opción vertebradora de políticas publicas (como lo hace las reformas neoliberales en muchos países, ejemplo la ley 100 en Colombia), significa perder la perspectiva de los derechos. En contraposición a esto, un enfoque universalista del derecho y de la atención, que se define en relación a la respuesta a las necesidades sociales de forma imperativa, obliga a formular preguntas alrededor de qué necesitamos hacer para garantizar los derechos a todos y todas, cuanto cuestan estas garantías y finalmente como logramos producir estos recursos necesarios. Estas preguntas imponen una lógica radicalmente distinta al curso de los imperativos actuales del sistema colombiano donde el debate está enmarcado por la viabilidad económica de la atención en el marco de la restricción a las políticas sociales acusadas de se constituyeren como factor de desequilibrio fiscal y además naturalizado por una idea de que no hay un marco de derechos iguales sino el imperio de una lógica de derechos fraccionados, según la capacidad individual de aportación a un sistema de aseguramiento que discrimina la respuesta de acuerdo al pago de cada quién.[3]

El ejemplo colombiano es representativo de muchos modelos inscriptos en la hegemonía neoliberal, donde se miden sus avances según la evolución de la oferta, sin la critica fundamental de cuanto y a quienes faltan las respuestas, o sea el espejo de las necesidades no satisfechas, haciendo que no exista una presión moral y finalmente política hacia el debate de cómo garantizar el derecho pleno para todos, lo que a la larga legitima y naturaliza las inequidades y dificulta enormemente un debate desde la perspectiva de los derechos. Introducir el enfoque desde los derechos, exige la radicalidad de este debate político y sus consecuencias en la vida cotidiana de todos y todas.

La orientación hacia la respuesta a las necesidades sociales puede beneficiarse del enfoque de necesidades radicales como lo propone Agnes Héller [4] a partir de lo planteado por Marx y desarrollado por Luckács, donde las necesidades de carácter radical son aquellas que no pueden ser alcanzadas en el marco social vigente, lo que nos lleva no solo a preguntarnos sobre si es posible garantizar el derecho a la calidad de vida (y slud) para todos y todas en el marco vigente en las sociedades hegemonizadas por la doctrina neoliberal, sino que además nos obliga a pensar como debería ser la institucionalidad del Estado y la organización de la Sociedad para poder responder a estas necesidades radicales. En el ejercicio ultimo de este concepto de necesidades radicales reside el imperativo intelectual de pensar en que medida lo que desarrollemos hoy puede acercarnos políticamente a la construcción de alternativas de futuro donde los derechos puedan ser concretados en su plenitud.

A esta idea de universalidad, y como consecuencia de la direccionalidad de este debate, gana inmensa importancia la comprensión del concepto de la equidad – definida como una forma superior de justicia (de cada uno según su capacidad, para cada uno según su necesidad - conforme el axioma marxiano) y donde se desprende la idea de que toda inequidad se caracteriza por ser una diferencia sistemática que afecta la vida de los individuos de forma injusta, innecesaria y evitable, pues establece diferencias que no son moralmente aceptables y que terminan por definir las posibilidades y oportunidades de la vida de cada uno a partir de unos determinantes y exposiciones que lo fragilizan para alcanzar una vida con calidad [5], lo que se evidencia cuando evaluamos estándares de dicha calidad de vida que aparecen como atributo generales del conjunto de una sociedad, aún cuando existan grupos a su interior que no puedan disfrutar de los mismos.[6]

En este ejercicio tenemos que evitar las desorientaciones que surgen cuando la equidad es presentada desde la perspectiva de las focalizaciones excluyentes – cuando las acciones están orientadas hacia los más de los más miserables y son ignoradas las causas de la producción social de la pobreza y de la exclusión. Este debate es clave, pues si no, terminamos por pensar el enfoque de equidad desde el apartado de políticas sociales que aparentemente discriminan en positivo pero que a la larga solo hacen consolidar la división social que impera en la sociedad y naturalizan las inequidades y el no respecto a los derechos.[7]

Adoptar el enfoque de equidad significa no solo ejercer sistemáticamente el cuestionamiento sobre si las políticas y acciones adoptadas de hecho construyen un principio de justicia sino que también nos obligan a chequear la contribución de las iniciativas a consolidar la universalidad y la integralidad de las respuestas. Tal cuestionamiento permanente de lo adoptado / por adoptar y/o lo hecho / o lo por hacer, nos obliga a una disciplina intelectual que afecta tanto la representación analítica de los problemas ( la problematización con el fin de transformación de la realidad, como lo propone Paulo Freire [8]), como también estructura la construcción de respuestas disciplinadas por estos principios. Por cierto no es un ejercicio fácil si consideramos la hegemonía de un pensamiento que insiste en fragmentar la realidad y la representa por parches sociales donde perdimos la percepción de la tensión de un todo marcado por conflictos e injusticias y terminamos por satisfacernos con respuestas que no afectan la causalidad de los hechos sociales, sorprendiéndonos después con el inevitable fracaso de políticas publicas marcadas por la fragmentación y parcialización de las respuestas a las necesidades derivadas de los derechos.

Las formas como las inequidades se manifiestan en términos de diferencias de condición - frente a los determinantes y las exposiciones consecuentes a estos – deben ser exploradas en la representación por clases sociales y/o territorios sociales, por edades, por géneros y por etnias, de manera a representar la heterogeneidad de las condiciones sociales y por lo tanto la diversidad de las realidades que componen los complejos de territorio / poblaciones.

Esta percepción diferencial de las caracterizaciones de la población en los varios espacios territoriales sociales, permite un análisis critico de la concretud de los derechos en la forma de necesidades satisfechas y permite un doble análisis que compara la condición de los individuos y sus colectividades frente a la garantía de los derechos (identificación de déficits absolutos de respuesta social) y por otro lado frente a la distancia que hay entre los distintos grupos sociales en relación a su mayor o menor condición de calidad de vida, en términos de cumplimiento de sus derechos en la forma de necesidades atendidas (donde se configuran las inequidades entre grupos o brechas de equidad).

También podemos desarrollar los análisis de equidad considerando la exposición diferencial de los grupos constituidos a los determinantes sociales y a las exposiciones, así como la diferente distribución de enfermedades o danos sociales (diferencias en el status o condición de calidad de vida de las personas), diferencia en el acceso a respuestas o servicios sociales y la diferencia en la asignación de recursos que satisfagan sus necesidades.

Así es que un análisis de la efectividad de las políticas sociales y sus acciones desde la perspectiva de la equidad (donde esta implicada la universalidad y la integralidad de la tríada ya referida), debe adoptar una perspectiva no solo de satisfacción de las necesidades de las personas y sus colectivos sino que debe buscar medir la distancia relativa entre grupos en el camino de garantir el derecho de todos y todas, lo que significa a la larga que en el ejemplo del derecho a la salud, no solo tenemos que disminuir las enfermedades, muertes precoces o perdidas de calidad de vida sino que tenemos que hacerlo en lo absoluto al mismo tiempo que vamos disminuyendo las diferencias inequitativas entre los grupos sociales.

En este contexto de monitorear e influir en la formulación de políticas publicas es clave entender el potencial de los propuestos Observatorio Sociales de Equidad en Calidad de Vida y Salud de Bogota y de Caracas, pensados espacios bajo control social y capaces de monitorear y criticar las políticas publicas y privadas desde la óptica de la equidad.

Un análisis potente de las causalidades de las realidades sociales presupone no solo una mirada especializada en fragmentos, sino también una mirada de conjunto capaz de representar y lidiar con las complejidades que presuponen los problemas que enfrentamos. Esta capacidad de lidiar con la complejidad para estructurar las políticas y sus acciones talvez sea la primera victima de la fragmentación de la institucionalidad publica frente a los llamados problemas sociales. La institucionalidad es verdugo y victima al mismo tiempo pues impide enfrentarse a la complejidad al mismo tiempo en que es reducida en sus potenciales de cambio de realidades por fuerza de sus limitaciones en representar e intervenir en los problemas desde las fuentes mismas de su génesis.

En consideración a lo planteado vale la pena subrayar que entiendo por políticas publicas todas las políticas que afectan la vida de las personas con el potencial de generar bienes públicos desde valores públicos (donde por cierto se entiende que también deberían estar las políticas económicas), y que como políticas públicas deben ser apropiadas por la sociedad y por ella criticadas y reorientadas cuando sea necesario para satisfacer sus necesidades – todo lo que no pueda definirse así no amerita ser clasificado como publico. Además quiero precisar que entiendo por políticas sociales todas las políticas que afectan la producción de la calidad de vida de la gente, incluso la política de desarrollo de infraestructura urbana, de desarrollo económico, de energía, de aguas o sea todo lo que tiene impacto en la condición social y de esta manera se hace contrapunto a la definición que restringe la política social a las clásicas áreas de educación, salud, asistencia social.

3. Implicaciones del enfoque de derechos en las políticas de calidad de vida.

Lidiar con la complejidad en el marco de la construcción de una nueva realidad guiada por el respecto a los derechos y a la tríada universalidad / integralidad /equidad demanda la comprensión de por lo menos cinco elementos claves:

3.1. La determinación social y las causalidades en el marco de la complejidad

Entender la complejidad de los hechos sociales presupone la capacidad de representarlos en su génesis y reproducción. Un abordaje de los hechos sociales desde sus determinantes significa entender como el contexto social enmarcado por proyectos políticos excluyentes o incluyentes termina por fragilizar o fortalecer la condición social de los individuos y de sus colectivos. El reconocimiento de esta posibilidad desde una interpretación de las causalidades sociales permite reconocer y construir la posibilidad de cambios sociales hacia la garantía de los derechos y la inclusión social equitativa. Por cierto esto nos ayuda a valorar la direcionalidad y el alcance de las propuestas de políticas publicas, permitiendo además visualizar cuales son las exposiciones sociales a que están sometidas las personas, como consecuencia de los determinantes que las afligen y también permite visualizar la relación con los daños y las consecuencias sociales de los daños, de tal suerte que posibilita hacer conciencia de la altura que las intervenciones tienen en la jerarquía de los procesos causales, de manera a calibrar nuestras ambiciones en el sentido de ampliar o elevar nuestra capacidad de transformar los procesos que reproducen la realidad vigente.[9]

Esta conciencia de las causalidades de los procesos complejos es fundamental para sostener todo y cualquier proceso de planeación de carácter estratégico y sus respectivos planes de acción. Pero por la naturaleza misma de los procesos complejos es necesario establecer una mirada que combine la visión estructurada de los problemas desde la representación hecha por los mismos actores sociales afectados por ellos, entendida como un condicionante o elemento disciplinador de la mirada de todos los sectores que estén citados por los elementos causales de los problemas a enfrentar (se trata de figuradamente dar voz a los problemas, a partir de la expresión misma de los que los sufren). Por ejemplo, no podemos discutir la forma de enfrentarnos a la mortalidad materna si no “escuchamos “ a los casos de muerte, enfermedad o daño en sus contextos y circunstancias y si no respondemos desde esta expresión concreta de la realidad a sus causalidades. Responder a las causalidades desde los determinantes sociales de las mismas y sus respectivas exposiciones nos obliga a considerar el nivel de ingreso económico de las familias, sus condiciones materiales de vida, sus accesos a las repuestas sociales de protección, la condición de ingreso y educación de la madre, la suficiencia del financiamiento de la atención en salud, las representaciones culturales de clase sobre el embarazo y otras como variables que deban ser puestas en perspectiva y analizadas en sus complejas interdependencias y niveles jerárquicos de causalidad, con el fin explicito de que las estructuras y circunstancias que definen estas muertes sean enfrentadas y eliminadas.

En esta perspectiva de enfrentarse de forma sistemática a las causalidades (derivada del imperativo ético de responder a las necesidades sociales), podemos identificar los nudos críticos de la cadena causal y definir las estrategias y las iniciativas que podemos y/o debemos alcanzar materializar para fines de un enfrentamiento potente de la realidad en su complejidad. La ausencia de un ejercicio sistemático de análisis de las causalidades y de su enfrentamiento es uno de los obstáculos mas poderosos en contra de la posibilidad de un abordaje transdisciplinario y transectorial de la realidad y por ende un obstáculo para la consecución de una estrategia promocional de la equidad en calidad de vida y salud, pues revela una fragilidad en la definición de objetos de acción política y social que tengan potencia estructurante en relación a la transformación de la realidad, la cual persiste en reproducirse en el marco de la hegemonía vigente.

Además de vigilar para que los enfrentamientos a las causalidades se proyecten hacia la garantía de los derechos y la concreción de la tríada ya propuesta, tenemos que atentar para la capacidad de producir respuestas en el marco de una racionalidad practica (definida en los términos de Jurgen Habermas), la cual someta la racionalidad técnica tan fuertemente presente en nuestros espacios administrativos, al imperativo de impactar en la realidad según el principio de garantía de derechos, modificando concretamente la calidad de la vida de las personas.

En la experiencia acumulada en los trabajos realizados, un obstáculo formidable al abordaje de la realidad compleja es justamente la ausencia de un concepto de transectorialidad (y su correspondiente organización administrativa), que pudiera expresarse en la comprensión compartida de la complejidad, permitiendo acciones capaces de generar cambios en los determinantes / reproductores de la realidad en territorios / poblaciones concretas.

3.2. El concepto de fragilidad social x el gerenciamiento de riesgos

El proceso de abordar las complejidades nos obliga a afrontar el debate alrededor del límite del enfoque desde los factores de riesgo atribuidos a individuos o poblaciones y su gerenciamiento desde las autoridades locales o coordinadores de proyectos técnicos. En el campo de la salud los factores de riesgo compiten con el concepto de determinación social de los problemas y terminan por limitar la comprensión de la complejidad en la medida en que atribuyen la distribución de los problemas en salud a enfoques bastante limitados como el cambio de hábitos de vida y la educación para la adopción de opciones saludables, reduciendo y prácticamente ignorando los factores de determinación social y por ende el concepto de producción social de la salud. Este enfoque de riesgos además termina por ignorar los condicionantes sociales o exposiciones derivadas de la no garantía de los derechos como un sistema interdependiente (donde se destacan las malas condiciones de vida y trabajo) atribuyendo al manejo de condiciones personales o grupales la potestad de cambiar condiciones estructurales. El enfoque desde los factores de riesgo obstruye el ejercicio de explicación de la realidad desde los determinantes sociales, pues naturaliza los eventos atribuyendo su origen al comportamiento de las victimas y no a las condiciones sociales (del no-derecho)en que viven.

En el mismo sendero se constituye el concepto de vulnerabilidad social, el cual le da sostén orgánico al concepto de focalización y sigue ignorando la producción social de los problemas. Al direccionar las acciones hacia poblaciones e individuos “vulnerables” se construye la idea de que estos individuos y colectividades se constituyen como excepciones en un contexto social donde la regla seria la no vulnerabilidad , pero cuando miramos desde la perspectiva de los derechos combinada con la lectura de las causalidades desde los determinantes, encontramos no una circunstancia de la falta de protección contra la vulnerabilidad sino la expresión estructural de poblaciones enteras que se encuentran fragilizadas socialmente y que necesitan no una protección circunstancial contra factores de riesgo sino una protección social orientada desde los derechos humanos y sociales, organizados en un concepto ampliado de seguridad social, generando finalmente garantías de seguridad económica (aquí se aplica la visión ya explicitada de afectar las condiciones sociales estructurales desde un proyecto político que ambicione reubicar la condición social de las personas para que puedan salir de la fragilidad social en que están estructuralmente y no solamente protegerse contra factores de riesgo entendidos aisladamente – como fragmentos de derechos, fuera de cualquier construcción de cadenas causales que los aseguren).

En este sentido, un tema en el que hemos tenido bastante dificultad para trabajar desde las exposiciones sociales derivadas de los determinantes es el tema de la seguridad o el derecho a la seguridad que asiste a todos y todas. El enfoque tradicional de la ocurrencia de accidentes, violencias y suicidios termina atribuyendo a circunstancias tales como el comportamiento de riesgo o aceptación de riesgo de las personas, la naturalización de ambientes peligrosos y al azar, la ocurrencia de los traumatismos. Cuando miramos el tema desde los determinantes sociales, sus exposiciones y las inequidades que las presiden, descubrimos que la distribución de los eventos obedecen a una condición de fragilidad social estructural y por esto persistente históricamente y por lo tanto solo es posible de enfrentarse al problema si entendemos sus causalidades complejas y las enfrentamos en sus matrices de expresión.

Esto significa no solo ejercer la transectorialidad de forma radical sino también ocupar los espacios y territorios sociales con alternativas a las cadenas causales existentes, cuando por ejemplo enfrentamos el tema de la accidentalidad vial desde el replanteo profundo de la lógica de la movilidad humana como derecho, combinada con la protección de la vida y el derecho a la seguridad, como norte para evaluar todas opciones universales, integrales y equitativas existentes. De este enfoque surge el concepto de ciudades, comunidades y ambientes protectores de la vida ( “seguros” en la traducción literal del ingles “safe”), como espacios sociales orientados a garantizar la seguridad como parte de los derechos fundamentales y por lo tanto como un orientador de un abordaje desde el imperativo ético de responder a las necesidades sociales. De ahí el debate sobre la producción y comercio del alcohol, de la potencia y la seguridad en la producción industrial de los carros, de los criterios de habilitación y control de motoristas, de la impunidad, del espacio urbano y el transporte, del precio del alcohol de consumo humano, etc., etc… que configuran un conjunto de elementos de complejidad que necesitan ser entendidos en una cadena causal orientadora de estrategias de intervención que rescaten la centralidad de la repuesta social a las necesidades sociales en este campo.

De esta mirada integral surgió en Suecia al final de los anos 80 el concepto de visión cero o sea la total inaceptación por parte del gobierno, y desde este a la sociedad, de ninguna muerte en el transito. Esta visión imperativa de respuesta por la seguridad obligó a una desbanalización de las muertes, traumatismos y accidentes obligando a entender y atacar las causalidades simples y complejas que la condicionaban generando un impacto profundo en el fenómeno de la accidentalidad vial en Suecia. Este enfoque que hemos introducido en el debate en las tres ciudades en que venimos trabajando, bajo la forma del concepto de metas de “indiferencia cero” aún no ha sido bien entendido como una forma de generar una cardinalidad de respuestas sociales hacia la concreción de la complejidad operando sobre las causalidades y sus relaciones, lo que exigiría convergencia política y una transectorialidad orientada por una comprensión común frente a las causalidades de los problemas y sus formas de enfrentamiento.[10]

3.3. Corresponsabilidad, derechos y deberes

En el desarrollo del enfoque de derechos, el sentido común sentado en el discurso hegemónico frecuentemente los condiciona al cumplimiento de deberes, lo que se traduce en un obstáculo fundamental en el proceso de construcción de políticas públicas centradas en el derecho. La forma de responder conceptualmente a este problema es incorporar radicalmente el enfoque de derechos, pues desde este prisma no hay condicionantes de deberes para al ejercicio de los mismos (el limite del derecho de cada uno radicaría en el respecto del derecho del otro), de modos que lo que tenemos que operar políticamente es una educación de la ciudadanía que entienda que la garantía de “mis” derechos reside en la garantía del derecho de “todas y todos” y por lo tanto el condicionante positivo es que para tener derechos todos, debemos construir la garantía de los mismos para asegurar la universalidad, la integralidad de la repuesta social frente a los problemas vividos y la infaltable equidad como orientadora de los procesos sociales.

Así es que lo que entendemos conservadoramente como corresponsabilidad social tendría que ser asumida como la participación emancipatoria de la ciudadanía - en el pleno ejercicio de sus derechos civiles - en procesos de debate y decisión y eventualmente de acciones combinadas con el Gobierno. Se trata de una tarea de educación política permanente y que afecta tanto la población en general como los agentes de gobierno. En esta perspectiva al derecho de todas y todos corresponde el deber del Estado como garante de derechos y la responsabilidad de toda la sociedad. La responsabilidad de la sociedad se proyecta en una construcción activa de la ciudadanía para la garantía del derecho de todos y todas en la perspectiva de construcción social de una determinada realidad, acorde con la satisfacción de las necesidades derivadas de los derechos pero sin sustituir el Estado en sus deberes.

3.4. La territorialización social y la gobernancia democrática: descentralización como oportunidad para materializar un abordaje transectorial por territorios.

Sin lugar a dudas el abordaje de la realidad compleja exige espacios donde pueda materializarse. La adopción de un concepto de territorialización social donde se pueda ubicar los problemas en el contexto de espacios sociales y políticos, entendiendo los territorios sociales como espacios vivos donde se producen y se reproducen los determinantes y exposiciones sociales constituyéndose como espacios de pertenencia de las personas. El territorio así definido se presenta como elemento clave en la construcción de representaciones potentes de las causalidades y por lo tanto permite el ejercicio de la transectorialidad.

La transectorialidad se define aquí como la capacidad de ordenar la interacción de las disciplinas de conocimiento (transdisciplinaridad) alrededor de una realidad problematizada, o sea puesta desde el enfoque de garantía de derechos con su tríada indisociable y recogiendo la concretud de la experiencia vital de las personas afectadas, haciendo con que el ”problema hable” y cuestione las disciplinas y a los sectores donde operan estos conocimientos disciplinarios, a partir del imperativo de responder a estas necesidades derivadas de los derechos. El condicionante para el ejercicio pleno de un enfoque transectorial reside en su orientación y capacidad en provocar cambios substantivos en la realidad problematizada, por medio de una convergencia de conocimientos y acciones que se alimentan entre si, superando la fragmentación de la representación sectorial del problema y de las medidas para superarlo, donde el “framework” de la intercomplementaridad de los derechos es bastante útil.

El tema de la territorialización social, la cual puede llegar hasta micro territorios sociales según la problematización desarrollada y las oportunidades derivadas de iniciativas como las redes de servicios de atención primaria como expresión microterritorial, permite atribuir un sentido de gobernancia democrática a los procesos de descentralización. Esto porque la descentralización en un marco de derechos demanda no la fragmentación de los derechos en negociaciones por localidad, sino la garantía de un contrato social de carácter universal donde el garante es el mismo Estado.

Descentralizar en esta perspectiva puede aumentar la gobernabilidad en la medida en que acerca la Administración del Estado a las realidades locales y permite responder de forma transectorial a las cadenas causales afectando así los determinantes y sus exposiciones sociales. Si además el Gobierno hace una apuesta fuerte en la gobernancia democrática, definiendo formas efectivas de participación y control de la sociedad sobre el Estado, con potestades de decisión ciudadana sobre prioridades y construcción de alternativas, su grado de gobernabilidad aumenta sustantivamente, siempre y cuando alcance evitar las matrices de participación fragmentarias y dispersas (frecuentemente carecemos de una unificación o por lo menos una sistematización de los espacios de participación y sus formas de decisión y seguimiento de las consecuencias de estas decisiones).

La territorialización es un proceso clave para la constitución de la transectorialidad, propiciando el diseño de una nueva institucionalidad pegada a la realidad y por lo tanto capaz de construir alternativas sociales en respuesta a la complejidad, generando gobernabilidad con gobernancia democrática. Hemos observado que los actores institucionales son frecuentemente sensibles a este enfoque – lo experimentamos en temas como el Combate al Hambre, Políticas de Infancia y las Políticas Sociales en general, produciendo acercamientos a la transectorialidad en ámbitos territoriales, pero aun muy carente de un modo de atención y de un modo de gestión transectoriales de las iniciativas. Esta debilidad político-organizativa se refleja en la tremenda dificultad en adaptar las organizaciones verticales de las secretarias hacia una integración horizontal que comparta conceptos, métodos, objetivos, recursos y operación a partir de una conceptualización de la interdependencia de los derechos, lo que refleja la escasa cultura organizacional en esta perspectiva.

4. Una jerarquía necesaria: la representación de necesidades y el imperativo ético de responder a las necesidades, hacia la definición de un modo de atención y un modo de gestión coherentes.

La transectorialidad y la estrategia promocional de calidad de vida. Las cinco esferas de la calidad de vida.

Si adoptamos un ordenamiento de la política pública desde el imperativo ético de responder a las necesidades sociales derivadas de los derechos para promover la calidad de vida y la salud, necesitamos entender la jerarquía que se genera desde este principio y que demanda en seguida un modo de atención capaz de darle coherencia y alcance al imperativo ético de respuesta lo que a su vez demanda en secuencia la adopción de un modo de gestión suficiente y coherente con esta intencionalidad. Este enfoque jerarquizado tiene la bondad de reorientar la forma tradicional de organizar nuestro que hacer desde los recursos disponibles y no desde la dimensión de las necesidades sociales. Esta inversión permite hacer verdad la orientación a las necesidades sociales y dispara la lucha política por lo que necesitamos para hacer concreto el derecho a la calidad de vida y salud para todos y todas.

El modo promocional de atención propuesto en esta construcción política hace la oposición a un modo de atención asistencialista centrado en la enfermedad y propone un enfoque donde la disputa se hace alrededor del mantenimiento y desarrollo de la autonomía de las personas a lo largo de toda su vida y la generación de equidad entre los grupos sociales (garantía de la materialidad de los derechos a lo largo de la vida con la concomitante producción de justicia social). Así si la promoción de la calidad de vida es adoptada como estrategia ordenadora del modo de atención, necesitamos dar una perspectiva promocional a todas las acciones que se desarrollen en este marco, sean educativas, protectoras, preventivas, de diagnostico y tratamiento o de rehabilitación. Esto define que ya no existen acciones promociónales, sino que la promoción se define como una estrategia que se materializa en políticas publicas y ordena todas las acciones a ella vinculadas. Este abordaje permite eliminar la confusión que se hace con la promoción & prevención y su consecuente perdida de potencia conceptual, de definición de políticas y de orientación de acciones.

La satisfacción de las necesidades sociales derivadas del marco de derechos humanos y sociales se expresa en la representación de la calidad de vida que se define así en cinco esferas interdependientes:[11]

1– la esfera individual expresa en la autonomía como - independencia funcional, - la capacidad socio-económica de proveer sus necesidades y el ejercicio pleno de la emancipación política;

2- la esfera colectiva enmarcada por la equidad entre grupos y la construcción de espacios públicos democráticos;

3- la esfera institucional que demanda democratización institucional, integralidad de respuesta a las necesidades sociales y la consecuente transectorialidad en la construcción de estas respuestas, las cuales deben afectar desde los determinantes de los problemas de calidad de vida y salud para poder disputar la producción social de la calidad de vida;

4- la esfera ambiental centrada en el principio de la sostenibilidad;

5- y la amplia y envolvente esfera subjetiva, centrada en la adopción de nuevas formas de subjectivación hacia la construcción de nuevos imaginarios sociales y la consolidación de valores como la solidariedad, la justicia y el respecto a las diferencias.

Ahora bien, desde el enfoque de derechos, la rectoría por la garantía de la efectiva respuesta a las necesidades sociales en calidad de vida y salud se transforma en el elemento clave del modo de gestión en la defensa de los derechos, que genere las condiciones de financiamiento, gestión y capacitación de los trabajadores, sistema de información, logística e instalaciones necesarias al modo de atención que busca responder a las necesidades sociales derivadas de los derechos humanos y sociales.

El desarrollo del modo de gestión se define estratégicamente en la medida en que se “explora” permanentemente el límite legal (que combina concretar al máximo lo que le permite la Ley y promover y legitimar un esfuerzo articulado de amplia participación social, para garantizar la gobernancia democrática). Estamos hablando aquí de una participación emancipatoria capaz de generar nuevos y autónomos poderes a los sectores sociales que se enganchen en estos ejercicios, lo que significa una participación social con poder de decisión autónoma, participación no tutelada y por lo tanto con independencia de crítica en relación al Estado. En cualquier circunstancia la descentralización no debe comprometer la garantía del contracto universal de ciudadanía que es la referencia del enfoque de derechos como enfoque unificador de la acción gubernamental.

En esta perspectiva promocional, la transectorialidad como ejercicio aplicado de la transdisciplinaridad de conocimientos, obedece a la necesidad de responder efectivamente a los determinantes sociales, a las exposiciones sociales, los daños y las consecuencias sociales de los daños. Esta amplitud de respuestas requeridas extrapola lo que puede ofrecer uno u otro sector aisladamente, haciendo con que la naturaleza compleja de los problemas demande las disciplinas de conocimiento y acciones necesarias, definiendo un modo de atención y el correspondiente modo de gestión que puedan generar las respuestas requeridas. El objetivo mayor de la transectorialidad es generar el quiebre de las cadenas causales que en la sociedad producen los problemas de calidad de vida y salud, buscando la producción social del bien estar. El escenario concreto de este ejercicio transectorial son los territorios sociales de las ciudades y del medio rural y las poblaciones que en ellos habitan.

Si entendemos este enfoque estratégico promocional de calidad de vida como ordenador del modo de atención hacia la respuesta a las necesidades sociales derivadas de los derechos, necesariamente tendríamos que ubicar la adopción de un modelo de atención primaria en salud o de cualquier otro componente de un sistema de salud como característico de un modo de atención promocional – lo que definiría sus características, alcances y objetivos, en aras de mantener la coherencia del modo sobre los modelos adoptados.

5. Las consecuencias programáticas y sistémicas de la adopción de una estrategia promocional de la calidad de vida y salud

Se ha construido una Matriz [12] (Figura 1), que orienta la lectura de necesidades sociales derivadas de los derechos, caracterizándolas desde los ciclos vitales o itinerario vital social, debidamente condicionados por la situación de clase social, territorios sociales de domicilio y trabajo, géneros y etnias (con un enfoque analítico desde las inequidades entre grupos de distintas condiciones), cruzados por Proyectos de Desarrollo de Autonomía (6) frente a las amenazas a la autonomía originadas en las enfermedades crónico degenerativas, las transmisibles, los traumatismos, o amenazas a la salud sexual y reproductiva, a la salud oral y a la salud mental, por su vez tranversalizados por las condiciones de discapacidades, de actividad física, de ocupaciones, de nutrición y seguridad alimentaría, de adicciones y de exposiciones ambientales (ámbitos o espacios de producción y reproducción social).[13]

La exploración juiciosa de las relaciones de esta Matriz, utilizándola como una guía para identificar y relacionar las necesidades sociales de los individuos y sus colectivos, permite identificar las situaciones candidatas a metas de visión cero o de indiferencia cero (son aquellas situaciones llamadas intolerables pues corresponden a diferentes dimensiones de los derechos humanos y sociales y que ya son consideradas como objetos factibles de ser científicamente enfrentadas y cuyo cambio es económicamente sostenible, socialmente aceptable y políticamente transitable). Estas metas de visión cero nos permiten a partir de su identificación, apuntar las relaciones causales que serán blanco de intervención para romper las cadenas relacionadas. La ventaja política de las denominaciones de visión cero o indiferencia cero es que estas situaciones pasan a ser parte de una agenda social compartida, saliendo de la sombra hacia el centro de las preocupaciones de gobierno y de la sociedad, estimulando un enfoque transectorial, además de incentivar la construcción de redes sociales – combinando respuestas de gobierno con respuestas comunitarias para la consecución de una dimensión comprehensiva en cantidades correspondientes al desafío social existente.

La propuesta de esta Matriz busca plantear la necesidad de organizar el contenido programático en Salud Publica desde una lectura sistemática de las necesidades derivadas de los derechos y donde combinamos las varias dimensiones de los derechos a lo largo de la vida y sus amenazas o violaciones provocadas por la no garantía de los derechos en relación a la no protección o a la no atención a los agravios y sus consecuencias.

Este enfoque estructurado a partir de la Matriz propuesta permite visualizar con mucho mas potencia el rol de la Salud Publica en el contexto de un proyecto de promoción de la equidad en calidad de vida y salud, pues podemos proyectar las necesidades derivadas de los derechos para mantener la calidad de vida de forma mucho más completa e interdependiente en relación con sus causalidades sociales. Esto significa empezar a construir los caminos para incidir en dichas causalidades sociales y producir activamente calidad de vida y salud en lugar de simplemente administrar los factores de riesgo individuales y las cargas de enfermedad de las poblaciones.[14]

Como consecuencia de este matriciamiento de las necesidades avanzamos hacia otro matriciamiento que nos permitiera generar una guía para orientar las respuestas de los servicios a las necesidades de la matriz descripta arriba, a partir de redes de atención según perfil de necesidades a responder (Figura 2) [15]: red de atención primaria, de atención ambulatoria especializada, de urgencias, de hospitalizaciones; con redes complementarias de vigilancia en salud, asistencia farmacéutica, rehabilitación y apoyo diagnostico. Estas redes serian cruzadas por líneas de atención según las áreas de respuesta especializadas (traumato-ortopedia, cardiología, entre otras), generando en sus intersecciones las jerarquías o complejidades que permitirán definir cada servicio en un sistema ordenado por complejidades. Este ordenamiento también puede y debe ser utilizado para las otras redes como las de educación, cultura, asistencia social, transporte, etc.

Este enfoque permite verificar donde están las necesidades a satisfacer y luego ordenar los servicios en un sistema que disponga territorialmente de las respuestas transectoriales necesarias en cada caso, definiendo lo que hace cada rede, línea y jerarquía o sea lo que cada servicio y cada profesional deben hacer en el marco de sus responsabilidades sistémicas identificadas a partir de la matriz y según la estrategia promocional de calidad de vida y salud.

Sistemas así orientados y ordenados pueden entonces empezar a reconstruirse hacia la satisfacción plena de las necesidades derivadas de los derechos humanos y sociales de los ciudadanos y ciudadanas, dimensionándose en numero y capacidad resolutiva / calidad en la atención. Por otro lado un sistema que adopte este ordenamiento tiene que buscar un funcionamiento que garantice el acceso calificado y oportuno de las personas a los servicios que necesiten o a los proyectos que les son dirigidos, este proceso permanente de conectar la necesidad con la oferta correspondiente lo llamamos de macro regulación , cuando dispone estratégicamente los recursos económicos, infraestructuras y recursos humanos a favor de la satisfacción de necesidades – ejemplo de la regulación de registros y precios de medicamentos, y llamamos de micro regulación cuando se trata de garantizar el acceso final del medicamento a un determinado pacientes en un determinado momento.

Un sistema de cobertura de necesidades en territorios / poblaciones necesita de estas herramientas para ubicar la respuesta donde y cuando sea necesaria. Esta es la intención con la implantación de la atención primaria y del proceso de regular las puertas de urgencias medicas de los sistemas de salud garantizando los derechos de los usuarios de forma inmediata o mediata según sus necesidades, pero aun nos falta avanzar en un proceso transectorial capaz de hacer lo mismo con todos los servicios que pueden colaborar en romper la causalidad social del problema en cuestión y empezar a generar una gestión social de los territorios, la cual que refleje el concepto de la interdependencia de los derechos, acercándose a la operación del concepto de calidad de vida como un constructo originado desde el amparo conceptual de los derechos humanos y sociales.

Lo que nos anima en todo caso es el derecho de las personas a tener la respuesta adecuada a sus necesidades, así es que podemos pensar de forma innovadora por ejemplo la regulación de las puertas de atención a las urgencias desde un enfoque de derechos humanos – el derecho a la vida / el imperativo de la necesidad humana – orientado por una estrategia promocional de la equidad en calidad de vida (y salud).

6. Conclusiones

1. la estrategia promocional de la equidad en calidad de vida y salud tiene potencia política como conjunto de conceptos que articulados alrededor de un imperativo ético de responder a las necesidades sociales, obliga a una reflexión y a la acción hacia la universalidad, la integralidad y a la equidad como tríada de los derechos humanos en calidad de vida y salud;

2. la estrategia desnaturaliza la escasez, desnudando la contradicción entre lo necesario y lo disponible en términos de garantía de los derechos humanos y ciudadanos, contestando la idea de los mínimos posibles para la respuesta a los derechos sociales y humanos;

3. es un proceso complejo que necesita sostenibilidad política para alcanzar su madurez y resultados consistentes, en esta perspectiva tener una dirigencia política ganada para la estrategia es fundamental, así como un cuerpo técnico capaz de desarrollar y crear las formas de aplicarla y sobretodo agentes sociales y comunitarios capaces de incorporarla en sus objetivos políticos e imaginario de futuro – materializando sus posibilidades de transformación de la realidad;

4. la estrategia tiene fuerte impacto en el reordenamiento transectorial y mismo sectorial de la planeación y programación en salud colectiva, pero encuentra fuertes obstáculos cuando se trata de romper la lógica tradicional de organización y regulación social de los servicios y de incorporación especialmente de las dimensiones curativas y rehabilitadoras especializadas bajo los principios de la estrategia promocional;

5. se necesita un esfuerzo de formación y de investigación capaces de llenar los huecos en el perfeccionamiento teórico-metodológico de la estrategia y sus aplicaciones en la vida concreta, pues su carácter contra hegemónico conflicta con muchas de las herramientas hoy disponibles para su ejecución;

6. el grado de desarrollo político de la vida en sociedad define las posibilidades de avance en esta perspectiva estratégica y por esto se impone una centralidad del discurso político alrededor de los derechos humanos y sociales, y la equidad del desarrollo humano sostenible como formas de alcanzar la plenitud de su aplicación y movilizar las energías de actores sociales capaces de promover la transformación social deseada.

Cairo, 23 de marzo de 2008

1. Alcaldía Mayor de Bogotá, Distrito Capital. Plan de desarrollo económico, social y de obras públicas, Bogotá 2004-2008. Proyecto de acuerdo. Bogotá sin indiferencia. Un compromiso social contra la pobreza y la exclusión. Bogotá, abril 30 de 2004. Art. 1º.

2. Corporación para la Salud Popular- Grupo Guillermo Fergusson; Escuela de Formación de Líderes en Salud, Modulo: El derecho a la salud y su exigibilidad (Bogotá: Misereor, 2005).

3. L. Carmona, N. Molina, y A. Casallas, “La desprotección Social se profundiza” en : El Embrujo autoritario. Primer año de gobierno de Álvaro Uribe Vélez. Plataforma Colombiana de Derechos Humanos, Democracia y Desarrollo (Septiembre de 2003).

4. Héller A. Teoria de las Necesidades en Marx, 3 Edicion (Barcelona: Peninsula, 1998).

5. F. Diderichsen, T. Evans, y M. Whitehead, “The Social Basis of Disparities in Health” en T. Evans, M. Whitehead, F. Diderichsen, A. Bhuiya, y M. Wirth (eds), A. Challenging Inequities in Health: from Ethics to Action (New York, NY: Oxford University Press, 2001).

6. L. Jadue y Fabiola Marín (eds), Determinantes sociales de la salud en Chile. En la perspectiva de la Equidad (Santiago de Chile: Policy Institute of Epidemiology and Public Health, October 2005).

7. B. Lautier, “Las condiciones Políticas de la Universalización de la Protección Social en América Latina,” Ponencia presentada en el Seminario Internacional de Protección Social, Centro de Investigaciones para el Desarrollo. Universidad Nacional, Septiembre de 2005.

8. P. Freire (M. B. Ramos, trans.), Pedagogy of the Oppressed (London, UK: Penguin, Harmondsworth, 1972).

9. F. Diderichsen, “An Ethical and Epidemiological Framework and Targets for a New National Health Policy in Sweden” en A. Oliver (ed), Health Care Priority Setting (London, UK: The Nuffield Trust, 2003).

10. Pueden ser consultado los siguientes documentos de políticas publicas: Cero indiferencia con la mortalidad materna; Cero tolerancia con la mortalidad por ERA. Dirección de Salud Pública. S.D.S., Bogotá. 2004.

11. Tomado de: A. De Negri Filho, “Adoção de uma estratégia promocional da qualidade de vida e saúde: transetorialidade das políticas públicas,” en A. M. Girotti Sperandio, O Proceso de construção da rede de municipios potencialmente saudáveis (Campinas-São Paulo: IPES, Unicamp, OPS/OMS, 2004): p. 27.

12. Y. DÉlia, A. De Negri, M. Huggins, y otros, Estrategia de Promoción de la Calidad de vida. La construcción de políticas públicas por la calidad de vida desde una perspectiva del derecho y la equidad (Caracas: Ministerio de Salud y Desarrollo Social, Agencia de Cooperación Alemana, 2002).

13. Pueden ser consultado los siguientes documentos de políticas publicas: Por el derecho al desarrollo de la autonomía: política de Salud Mental; Un pacto para la salud ambiental en el Distrito; Cero indiferencia con la mortalidad materna; Política Distrital para la prevención y control de la Epidemia del VIH- Sida y otras infecciones de transmisión sexual, Política de infancia; Cero tolerancia con la mortalidad por ERA; Política Distrital para la promoción de la calidad de vida y salud de la madre, niños y niñas; política Distrital como Pacto por la Salud Oral. Dirección de Salud Pública. S.D.S – Bogotá.

14. N. Molina Achury, “Proceso de foriento de la Salud Pública en Bogotá 2004 – 2008. Informe de gestión. Febrero 2004 – noviembre 2005” (Bogotá: Dirección de Salud Pública, Secretaría Distrital de Salud, 2005).

15. Tomado de De Negri Filho, op. cit.

Sobre el autor: Médico de Porto Alegre - Brasil , Magíster en Epidemiología, Miembro del Movimiento por la Salud de los Pueblos - PHM , Coordinador del Comité Ejecutivo del Forum Social Mundial de la Salud, Ex -Presidente de la Sociedad Internacional por la Equidad en Salud – ISEqH y Ex -Coordinador de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social – ALAMES.

This article may be cited as: Armando de Negri Filho, “A Human Rights Approach to Quality of Life and Health: Applications to Public Health Programming [Spanish],” Health and Human Rights: An International Journal 10, no. 1 (2008), Perspectives, http://hhrjournal.org/blog/perspectives/a-human-right-approach-to-quality-of-life-and-health-spanish/.