kedokteran

house.

2026-02-08T16:06:00.001+07:00

This is a house i made back in 2017 when i was 5 years old. This is back when i had my first pc and decided to try and draw a cool house in the night sky on microsoft paint. I spent a lot of time in this drawing and showed it off to my parents. They were okay with it. And i continued doing these drawings till i got bored and decided to stop and thats it

THE END.

SUPER POWER TRAINIG SIMULATOR WITH FRIEND

2026-02-08T15:48:00.006+07:00

Here i present roblox spts (super power trainign simulator) with a friend back in 2017-2018.

Since this time, roblox used to look very diffrent as you can see with the chat box, the menu, etc. My offline friend (who is beside me in the picture who i have not contacted in 7 years) and me loved this game so so so much and played this every single day after school. This game has died out and has fallen off the played games and has losen to the new era of roblox games. However, this game will be forever placed inside a special place in my heart as this is my first ever game ive truly loved playing and grinded on.

how i beat kennedy in rivals 1v1 ezzz

2026-02-08T15:36:00.001+07:00

Here is the picture of kennedy losing to me in rivals and becoming a snowman. This story started as kennedy trying to be toxic towards me then decided to try beating me in a fair 1v1 (foolish decision). He may have won the first round but i prevailed and beated him using ninja skills and dagger. Later rounds, i put my fists in him and won the match.

This is why you dont challenge a sweaty, no lifer of a gmaer like me.

THE END

marketiva

2008-01-04T19:38:00.000+07:00

DALAM TRADING FOREX DI MARKETIVA.

TIPS 1. NEWS
Berikut 10 ( sepuluh ) Besar Peringkat News yang perlu di perhitungkan :
1. NonFarm_Payroll USA (efek 100 – 200 pips).
2. Trade Balance USA (efek 70 – 120 pips).
3. Interest Rate Statements (efek 100 pips).
4. Durable Good (efek 50 – 100 pips).
5. Producer Price Index (efek 50 – 60 pips)
6. PPI excl. Food and Energy (efek 50 – 60 pips)
7. Consumer Price Index (efek 50 – 60 pips).
8. CPI excl. Food and Energy (efek 50 – 60 pips).
9. Trichet, Bernanke, & Fukui Speaks (efek 30 – 100 pips).
10. Unemployment Rate (efek 30 – 50 pips).

Nah, silahkan anda gunakan perangkap pada 10-15 menit menjelang News ini muncul. Selain dari News ini, silahkan abaikan saja[tidak berguna]...

Caranya:
* Open metatrader dengan time frame 30 Menit
* Lihat harga sekarang
* Open 25 sampai 30 pips dari harga sekarang, misal harga GBPUSD sekarang adalah 1.8425, maka anda bisa open BUY STOP 1.8450 dan SELL STOP di 1.8400.
* Ambil Target sesuai dengan Kekuatan EFEK nya, misal Take Profit = 50 (TP terserah anda)
* Jangan lupa pakai Stop Loss 50% dari target anda, misal Stop Loss = 30
* Jika anda menggunakan Metatrader untuk trading real, maka jangan lupa set Trailing Stop = 15, caranya klik kanan di order anda kemudian Set Trailing Stop 15 pips. Trailing Stop bertujuan untuk menggeser stop loss menjadi take profit. misal Stop loss mula mula adalah -40 pips, maka ketika anda profit +30 maka Stop Loss akan otomatis bergeser +15 pips dan semakin profit bertambah maka trailing stop akan otomatis bertambah.

TIPS 2 : NON FARM PAYROLL (NFP)

Trik Jitu mendapatkan 100 pips dari news NFP (trik ini hampir 90% berhasil)

Check Your Calender This Month First
Efek dari news ini sangat besar 100-200 pips dan selalu seperti itu.
Temen-temen gak usah pusing mikirin ini news apa, yang jelas, setiap JUM’AT Minggu Pertama tiap bulan, NEWS ini selalu Muncul....sebulan sekali, jam 19.30 WIB.
Efek dari News ini selalu 1 (satu) arah dengan cepat, apakah keatas apakah kebawah, nah kalo gitu...ngapain ragu.....buat perangkap ajah.
Nah, sekarang coba kita buat Perangkapnya :

Strategy :
> Sebelum News Muncul.....mulai Pagi...LIBUR Trade.
> Mulai Trade sebaiknya 30 menit menjelang News Muncul.
> Pasang Perangkap, silahkan lihat Strategy Perangkap NFP.

Caranya....:
* Open metatrader dengan time frame 30 Menit
* Lihat harga sekarang
* BUY STOP di +30 dari harga sekarang, SELL STOP di -30 pips dari harga sekarang, misal harga GBPUSD sekarang adalah 1.8430, maka anda bisa open BUY STOP 1.8460 dan SELL STOP di 1.8400.
* Ambil Target sesuai dengan Kekuatan EFEK nya, misal Take Profit = 100 (TP terserah anda)
* Jangan lupa pakai Stop Loss 50% dari target anda, misal Stop Loss = 40
* Jika anda menggunakan Metatrader untuk trading real, maka jangan lupa set Trailing Stop = 15, caranya klik kanan di order anda kemudian Set Trailing Stop 15 pips. Trailing Stop bertujuan untuk menggeser stop loss menjadi take profit. misal Stop loss mula mula adalah -40 pips, maka ketika anda profit +30 maka Stop Loss akan otomatis bergeser +15 pips dan semakin profit bertambah maka trailing stop akan otomatis bertambah.

Strategy ini 90% selalu sukses.
Jika anda Trader dengan Standart Account, sebenarnya bisa melakukan trade disini cukup 1 (satu) kali satu bulan untuk target bulanan 100 pips. Maka dalam 3 bulan (hanya 3 kali trade anda sudah ROI).
Kuncinya adalah :
1. Ketahui Kapan Jadwal News NFP bakal muncul bulan ini, setiap hari JUMAT AWAL BULAN.
2. Siapkan Perangkap 100 pips di 10-30 menit menjelang News Muncul dengan Posisi seperti yang saya jelaskan tadi.
3. Jika anda sudah terbiasa dengan perangkap ini, gunakan Quantity 30 % dari Margin anda.
4. Nikmati hasilnya 1 bulan dan nunggu News NFP Bulan Depan untuk trade selanjutnya.

Hemat pulsa, libur trade 29 hari.

Simulasi,
Deposit $3000, anda trade dengan $1000 (Quantity 10.000), dengan keuntungan 1 pips = $10, dengan trade 15 menit sebulan sekali ini, 100 pips diperoleh sebagai target sehingga hasil bulanan cukup $1000.....(10 juta bro..... hanya dengan 15 menit sebulan sekali...), udah ngalahin gaji pegawai kantoran yang bekerja keras setiap hari nih..... ;p

TIPS 3 : INTEREST RATE

Banyak berpendapat bahwa Efek News ini selalu menghasilkan pergerakan yang luar biasa dari currency pair. Tetapi penulis beranggapan bahwa Interest News ini di posisi sebagai berikut :

Coba anda lihat dulu posisi currency pair dalam market saat menjelang interest news release.
Jika currency pair berada dalam posisi tertekan, maka akan memberikan efek yang cukup luar biasa, namun jika currency pairnya tidak dalam posisi tertekan, rasanya efeknya juga tidak begitu besar.

Hal ini mengindikasikan bahwa yang penting dari Release Interest Rate “Kenaikan Suku Bunga” ini bukanlah News itu sendiri melainkan hanyalah proses KESEIMBANGAN dari currency tersebut.

Nah, kalau begitu…ngapain lagi eforia dengan Interest Rate…sampe-sampe gak tidur segala nungguin News nya release, lebih baik jika anda lakukan analisis terlebih dahulu posisi rate tersebut dengan posisi currency pair yang didukungnya.

Mempelajari FOREX memang agak rumit, tapi apa salahnya just follow the leader?

amati pergerakan dimana mereka ambil posisi BUY dan sell, kapan dan berapa mereka ambil STOP LOSS

dari arah pergerakan dan alasan mereka kenapa profit, kenapa loss kenapa no trade...

kita bisa ambil maknanya..

TIPS 4. TRIK PENYEDOT E-GOLD

Parameternya adalah :
- Time Frame 4H (4 Hour)
- Set EMA4 (biru), EMA13 (hijau) dan EMA 50 (merah)
- Target Profit 50 Pips
- Style Candlestick
- Indicator RSI 14

BUY Apabila : EMA4 (biru) Memotong ke atas EMA50 (merah), diikuti EMA13 (hijau), (anda bisa juga curi start bila EMA 4 dan 13 berpotongan, tapi resikonya jika EMA 4 dan 13 ini tidak jadi menyentuh EMA 50 maka anda siap siap untuk stop dan ambil posisi kebalikan dari entry anda ) dengan pembukaan candle baru. RSI bernilai lebih 50.Anda bisa close posisi disaat EMA4 dan EMA13 kembali memotong Lihat gambar di bawah :

TIPS 5. Trik JUMAT MENJEMPUT E-GOLD
Parameternya adalah sebagai berikut :

1. EMA 336 dan berilah warna biru
2. SMA 336 dan berilah warna merah
3. SMA 20 dan berilah warna putih
4. line horisontal 2 buah...
5. lihat kalender, kapan NEWS Non farm Payroll akan terbit... biasanya setiap hari jumat awal bulan....
6. Time Frame M30

Cara masuk pasar :
1. setelah News NFP, buatlah dua garis mendatar di harga High dan low pada hari Jumat
2. Masuklah pasar disaat candle dan EMA 20 keluar dari garis merah yg membentuk box....( Lihat gambar chart saya )

Cara keluar pasar :
pantau terus dan keluarlah pasar disaat EMA 336 dan SMA 336 berpotongan / berpelukan.

TIPS 6. KHUSUS UNTUK GBP/USD

Caranya :
1. Lihat posisi open hari ini
2. Lihat posisi change pada saat mau trading
3. Start trading 12.00 s.d 21.00 maximal 23.00 wib
4. open posisi bila change bergerak ke angka +20 atau -20
5. Take profit 10 s.d 50 pips Stop Loss 30 pips / trade
6. besarnya Lot / kuantiti 5 s.d 20 % dari modal / per trade

contoh :
Hari ini open di titik 1.9700, buy jika tersentuh 1.9720 dan sell jika tersentuh 1.9680
Take profit 10 s.d 50 pips dan stop loss 30 pips

Catatan :
Karakter GBP USD ini adalah jika pair ini bergerak ke angka change 20 maka rata rata akan meluncur dan akan reverse di angka change 30 s.d 40.
GBP USD akan sideways di change 20 dan 30, sideways biasanya disebabkan hari sebelumnya terjadi pergerakan harga yang cukup besar sekitar 100 s.d 200 pips, maka pair ini hari berikutnya biasanya akan sideways.
mudah to...

TIPS 7. KHUSUS UNTUK EUR/GBP

- Money management : gw trade max 10% dari modal (seringkali 5%)
- TP 10 pips. Kl ditungguin, TP dah 5 pips ke atas pasti gw closed.
- Tanpa SL (pengalaman awal2 pake SL malah kena SL mulu. Ternyata kalo di biarin akhirnya TP juga).
- Sehari minimal OP 2 posisi. Rata2 gw OP 4 posisi.
- Indi cukup 2 aja. Parabolic SAR dan MACD. (Sebenernya gak pake indi sama sekali juga gpp )

Cara open posisi/entry point ada 2 sbb :

1. BUY dan SELL pada range 10-20 pip UP/DOWN dari nilai OPEN harian.
Misal op hari ini di 0.6755, berarti kita pasang pending order di :
BUY 0.6735 (0.6755-20 pips)
SELL 0.6775 (0.6755+20 pips)
Range bisa di set sesuai kondisi market, tapi masi dalam batas 10-20 pips.
Jadi tinggal pasang pending order, besoknya tinggal cek aja. 99% kena TP. Kl ada yg floating biarin aja sampe TP.

Tambahan catatan : Kalo 2 candle terakhir (daily) pergerakannya di bawah 20 pips, pake aja batas 10 pips, soalnya kl pake 20 bakal susah kesentuhnya.

2. Nilai Pivot
Misal data hari kemaren :
HIGH = 0.6765
LOW = 0.6741

Rumus :
a. Downtrend
BUY = Low kemarin - {(HIGH-LOW)/2}
SELL = Low kemaren + {(HIGH-LOW)/2}

b. Uptrend
BUY = High kemarin - {(HIGH-LOW)/2}
SELL = High kemaren + {(HIGH-LOW)/2}

Hari ini tgl 4 Sept adalah Downtrend, jadi kita pake rumus :
BUY = Low kemarin - {(HIGH-LOW)/2}
SELL = Low kemaren + {(HIGH-LOW)/2}

(0.6765-0.6741)/2 = 12
Jadi hari ini kita pasang order
* BUY nya di 0.6729 (Low kmrn 0.6741 - 12)
* SELL di 0.6753 (Low kmrn 0.6741 + 12 pips)

Tips for Successful Currency Trading

Here are 10 tips for successful currency trading, and if you can implement them in your trading plan, your chances of trading success will be greatly enhanced.

1. Desire to Succeed
All the great traders have a burning desire to succeed and will do whatever is necessary to succeed.

2. Work Smart, not Hard
The amount of effort you put into currency trading has no influence on the amount of money you will make.

3. Simple Systems are better than Complicated Ones!
Many traders think the more complex a system is the more likely it is to succeed, but the opposite is actually true.

4. Don’t make Trades that are Uncomfortable
Trading is difficult, as you have to make trades sometimes to be successful that go against the majority of advice, you see (don’t forget most traders lose) so you need to take responsibility for your actions and act independently.

5. Discipline
Many traders have good trading methods that could make money, but they lack the discipline to execute the signals of their method.

6. Confidence
To trade in a disciplined manner you must have complete confidence in your ability to make money longer term.

7. Patience
Many traders think they always need to be in the market to make money, but the opposite is true.

8. Play Great Defence
All the great traders know that money management is one of the keys to trading success and they always protect their equity.

9. Be Realistic
We have all read stories of traders turning small amounts of money into fortunes quickly. While some traders have been able to do this, the reality for most traders is not so easy.

10. Know Yourself
By this, we mean you will know your strengths and weaknesses. By knowing yourself you will know what you are trying to achieve, how to do it and emerge a winner, which at the end of the day is what currency trading is all about.
So there, you have 10 tips for currency trading success. If you can absorb them all and implement them in your plan, these tips for successful currency trading will put you on the road to longer-term financial success. Good luck!

SIGNAL GRATIS DI http://www.zifx.com/daily.php

TREND ADALAH TEMAN!! INGAT ITU SELALU.

TIPS INI HANYA UNTUK MEMBANTU ANDA DALAM TRADING DI MARKETIVA. TETAPI SAYA TIDAK MENJAMIN 100% TIPS INI AKAN SUKSES SELALU.

invaginasi (intususepsi)

2007-12-20T10:10:00.000+07:00

PENDAHULUAN

Invaginasi atau intususepsi sering ditemukan pada anak dan agak jarang pada orang dewasa. Invaginasi pada anak biasanya bersifat idiopatik karena tidak diketahui penyebabnya. Kebanyakan ditemukan pada kelompok umur 2 – 12 bulan, dan lebih banyak pada anak laki – laki.

Invaginasi ialah suatu keadaan, sebagian usus masuk ke dalam usus berikutnya. Biasanya bagian proksimal masuk ke distal, jarang terjadi sebaliknya. Bagian usus yang masuk di-sebut intussusceptum dan bagian yang menerima intussuscepturn dinamakan intussuscipiens . Oleh karena itu, invaginasi disebut juga intussusception. Pemberian nama invaginasi bergantung hubungan antara intussusceptum dan intussuscipiens, misalnya ileo-ileal menunjukkan invaginasi hanya melibatkan ileum saja. Ileo-colica berarti ileum sebagai intussusceptum dan colon sebagai intussuscipiens. Kombinasi lain dapat terjadi seperti ileo-ileo colica, colo-colica dan appendical-colica. Ileo-colica yang paling banyak ditemukan (75%), ileo- ileo colica 15%, lain-lain 10%, paling jarang tipe appendical Colica.

Invaginasi sering dijumpai pada umur 3 bulan – 2 tahun, paling banyak 5 -- 9 bulan, Prevalensi penyakit diperkirakan 1--2 penderita di antara 1000 kelahiran hidup. Anak lelaki lebih banyak daripada perempuan, 3 : 1. Pada umur 5--9 bulan sebagian besar belum diketahui penyebabnya.

Penderita biasanya bayi sehat, menetek, gizi baik dan dalam pertumbuhan optimal. Ada yang menghubungkan terjadinya invaginasi karena gangguan peristaltik, 10% didahului oleh pemberian makanan padat dan diare. Diare dan invaginasi dihubungkan dengan infeksi virus, karena pada pemeriksaan tinja dan kelenjar limfa mesenterium, terdapat adenovirus bersama-sama invaginasi. Invaginasi pada umur 2 tahun ke atas, biasanya bersama-sama divertikel Meckel, polip, hemangioma dan limfosarkoma. Infeksi parasit sering juga menyertai invaginasi anak besar.

GEJALA

Manifestasi penyakit mulai tampak dalam waktu 3—24 jam setelah terjadi invaginasi. Gejala-gejala sebagai tanda-tanda obstruksi usus yaitu nyeri perut, muntah dan perdarahan. Nyeri perut bersifat serangan setiap 15-30 menit, lamanya 1--2 menit.. Di antara 2 serangan, bayi kelihatan sehat. Perut berbentuk Scaphoid

Serangan nyeri sudah dapat ditemukan pada anak kurang 1 tahun (60,7%), 81,8% pada umur 1--2 tahun dan 91% pada umur lebih 2 tahun. Pada anak besar lebih 2 tahun, nyeri perut merupakan gejala yang menyolok. biasanya nyeri disusul oleh muntah. Pada bayi kecil muntah malahan dapat sebagai gejala pertama.

Muntah mula-mula terdiri atas sisa-sisa makanan yang ada dalam lambung, kemudian berisi empedu. Sebanyak 95,5% gejala muntah terjadi pada anak berumur kurang dari 2 tahun.

Timbulnya muntah dapat tejadi 3 jam pertama setelah berlangsungnya penyakit, masing-masing 73% pada umur kurang 2 tahun dan 52% pada umur lebih 2 tahun. Gejala muntah lebih sering pada invaginasi usus halus bagian atas jejunum dan ileum daripada ileo-colica.

Setelah serangan kolik yang petama, tinja masih normal, kemudian disusul oleh defekasi darah bercampur lendir (currant jelly stool). Yang berasal dari intususeptum yang terbendung, tertekan atau seudah mengalami strangulasi. Bila invaginasi disertai strangulasi harus di ingat kemungkinan terjadinya peritonitis setelah perforasi. Pada 59% penderita, perdarahan terjadi dalam waktu 12 jam

Darah lendir berwarna segar pada awal penyakit, kemudian berangsur-angsur bercampur jaringan nekrosis, disebut terry stool oleh karena terjadi kerusakan jaringan dan pembuluh darah.

DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN

Diagnosis invaginasi dapat diduga atas pemeriksaan fisik dan dipastikan dengan pemeriksaan rontgen dengan enema barium.

Pada pemeriksaan perut dapat teraba sausage shape pada 24% penderita. Suatu massa dengan lekukan dan posisinya mengikuti garis usus colon ascendens sampai ke sigmoid dan rektum. Massa tumor sukar diraba bila berada di belakang hati atau pada dinding yang tegang.

Perkusi pada tempat invaginasi terkesan suatu rongga kosong. Bising usus terdengar meninggi selama serangan kolik, menjadi normal kembali di luar serangan. Colok dubur memperlihatkan darah lendir dan kadang-kadang teraba pseudo-portio bila invaginasi sudah mencapai recto-sigmoid.

PEMERIKSAAN RADIOLOGIK

Foto polos perut dibuat dalam 2 arah, posisi supine dan lateral dekubitus kiri. Posisi lateral dekubitus kiri ialah posisi penderita yang dibaringkan dengan bagian kiri di atas meja dan sinar dari arah mendatar. Dengan posisi ini, selain untuk mengetahui invaginasi juga dapat mendeteksi adanya perforasi.

Gambaran X-ray pada invaginasi ileo-coecal memper-lihatkan daerah bebas udara yang fossa iliaca kanan karena terisi massa. Pada invaginasi tingkat lanjut kelihatan air fluid level.

PENGELOLAAN

Masukan oral dihentikan, penderita diberi cairan intravena dan selanjutkan dilakukan reposisi usus. Bergantung pada keadaan penderita, reposisi dilakukan dengan operasi atau barium enema. Pada operasi, reposisi secara manual dan hasilnya langsung diketahui. Reposisi barium diikuti oleh X-ray. Mula-mula tampak bayangan barium bergerak berbentuk cupping pada tempat invaginasi. Dengan tekanan hidrostatik sebesar ¾ - 1 meter air, barium didorong ke arah.proksimal. tekanan hidrostatik tidak boleh melewati 1 meter air dan tidak boleh dilakukan pengurutan atau penekanan manual di perut sewaktu dilakukan reposisis hidrostatik. Pengobatan dianggap berhasil bila barium sudah mencapai ileum terminalis. Pada saat itu, pasase usus kembali normal, norit yang diberikan per os akan keluar melalui dubur. Seiring dengan pemeriksaan zat kontras kembali dapat terlihat coiled spring appearance. Gambaran tersebut disebabkan oleh sisa-sisa barium pada haustra sepanjang bekas tempat invaginasi.

Sejak 1876, barium enema sudah dipergunakan untuk pengobatan invaginasi dan hasilnya memuaskan. Hanya sedikit kemungkinan terjadi perforasi walaupun usus telah mengalami gangren, asal tekanan hidrostatik tidak melebihi 1 meter. Demikian pula lamanya perawatan pada reposisi barium lebih pendek daripada operasi. Sebaliknya dengan reduksi manual pada operasi ternyata lebih bersifat traumatik, sehingga lebih mudah terjadi ruptur usus. dengan kelebihan yang disebut tadi, di Skandinavia reposisi barium lebih banyak digunakan. Survival rate 55%, masing-masing 81% pada umur kurang 1 tahun dan 15% pada usia kurang 3 bulan Kadang-kadang reposisi barium tidak berhasil, misalnya pada umur kurang 3 bulan dan invaginasi ileo-ileal. Bayangan kontras dalam bentuk cupping tidak mencapai ileum terminalis sehingga memerlukan operasi.

Jika reposisis konservatif ini tidak berhasil, terpaksa diadakan reposisi operatif. Sewaktu oprasi akan dicoba reposisi manual dengan mendorong invaginatum dari oral kea rah sudut ileosaecal. Dorongan dilakukan dengan hati0hati tanpa tarikan dari bagian proksimal

Operasi dini tanpa terapi barium dikerjakan bila terjadi perforasi, peritonitis dan tanda-tanda obstruksi. Keadaan ini biasanya pada invaginasi yang sudah berlangsung 48 jam. Demikian pula pada kasus-kasus relapse. Invaginasi berulang 11% setelah reposisi barium dan 3% pada operasi tanpa reseksi usus. Bisanya reseksi dilakukan jika aliran darah tidak pulih kembali setelah dihangatkan dengan larutan fisiologik. Usus yang mengalami invaginasi nampak kebiruan. Pada perawatan ke-2x, dikerjakan operasi tanpa barium enema.

MURMUR JANTUNG YANG DISEBABKAN OLEH KELAINAN KATUP

2007-12-13T14:00:00.000+07:00

Murmur pada Stenosis Aorta
Pada stenosis aorta darah disemburkan dari ventrikel kiri melalui sebuah lubang yang sempit di katup aorta. Akibat tahanan terhadap semburan, kadang2 tekanan dalam ventrikel kiri meningkat sampai setinggi 300 mmHg, sedangkan tekanan di aorta tetap normal. Jadi, terbentuk pengaruh pipa semprot yang terjadi selama sistol, dengan darah yang disemburkan dengan kecepatan sangat tinggi melalui lubang kecil di katup. Keadaan ini menyebabkan turbulensi hebat pada darah di pangkal Aorta. Darah turbulen yang mengenai dinding aorta menimbulkan getaran yang hebat, dan murmur yang keras dihantarkan sepanjang Aorta bagian atas dan bahkan ke dalam arteri-arteri besar di leher. Suara ini kasar dan pada stenosis berat kadang-kadang demikian kerasnya sehingga dapat terdengar beberapa kaki dari pasien.

Murmur pada Regurgitasi Katup Aorta
Pada regurgitasi Aorta tidak terdengar selama sistol, tetapi selama diastole, darah mengalir balik dari Aorta ke Ventrikel kiri, menimbulkan murmur”seperti suara meniup”. Yang relative bernada tinggi dan mendesis, serta terdengar secara maksimal diatas ventrikel kiri. Murmur ini disebabkan oleh darh turbulen yang menyembur balik dengan darah yang telah berada dalam ventrikel kiri.
Murmur pada Regurgitasi Katup Mitral
Pada regurgitasi mitral, darah mengalir balik melalui katup mitral ke dalam atrium kiri selama sistol. Keadaan ini juga menimbulkan suara “seperti tiupan” berfrekuensi tinggi dan mendesis yang serupa dengan regurgitasi katup aorta, dan terutama dihantarkan keras ke atrium kiri. Namun atrium kiri terletak dalam sekali di rongga dada sehingga sukar sekali untuk mendengar suara ini tepat diatas atrium. Akibatnya, suara pada regurgitasi mitral dihantarkan ke dinding dada terutama melalui ventrikel kiri, dan biasanya terdengar paling baik di apek jantung.

Murmur pada Stenosis Katup Mitral
Pada stenosis katup mitral, darah mengalir susah payah melalui katup mitral yang mengalami stenosis dari atrium kiri ke ventrikel kiri, dank arena tekanan dalam atrium kiri jarang meningkat diatas 30 mmHg kecuali untuk jangka waktu pendek, selisih dari tekanan yang besar yang mendorong darah dari atrium kiri ke ventrikel kiri tidak pernah terjadi. Akibatnya bunyi abnormal yang terdengar pada stenosis katup mitral biasanya lemah dan dengan frekuensi sangat rendah sehingga sebagian besar spectrum suara berada di bawah frekuensi terendah dari pendengaran manusia.
Selama bagian awal diastol, ventrikel mengandung sedikit sekali darah dan dindingnya demikian lunak sehingga darah tidak memantul bolak balik diantara dinding-dinding ventrikel. Karena alas an ini, bahkan pada stenosis katup mitral yang hebat sekalipun, sama sekali tidak terdengar murmur selama sepertiga awal diastole. Kemudian, setelah sepertiga awal diastole berlalu ventrikel sudah cukup teregang sehingga darah dipantulkan bolak-balik, dan seringkali mulai terjadi murmur yang bergemuruh rendah. Pada stenosis ringan, murmur hanya berlangsung selama separuh pertama pada bagian kedua dari ketiga bagian diastole, tetapi pada stenosis berat, murmur bias lebih awal dan menetap selama sisa diastole.

Ca Pankreas

2007-12-13T13:35:00.000+07:00

Ciri Ca pancreas :

Yang umum ditemukan :

Berat badan turun tanpa sebab yang jelas.
Nyeri perut
Ikterus obstruktif tanpa nyeri
Asites ganas disertai hepatomegali dengan benjolan ganas

Yang kadang ditemukan :

Obstruksi pilorus/duodenum karena tekanan dari luar
Tromboflebitis migran
Pankreatitis akut
Perdarahan gastrointestinal (erosi duodenum)
Steatorea (karena obstruksi duktus pankreatikus)
DM

Pemeriksaan laboratorium :

tumor pada peri ampular berupa ikterus obstruksi
Kadar bilirubin serum hampir tidak pernah lebih dari 30-33 mg/L
Kadar fosfatase alkali meningkat walau belum terlihat ikterus
Kadar transaminase serum biasanya dibawah 500 unit

Ca Hati

Gejala dan tanda :

Yang lazim ditemukan :

Nyeri perut
Distensi perut
Rasa lelah
Penurunan berat badan
Anoreksia

Yang kadang ditemukan :

Ikterus
Gawat abdomen
Nyeri tulang
Dispnea
Hematemesis atau melena

Pemeriksaan hitopatologi

Didapat peningkatan kadar alfa-fetoprotein

Ca Mamae

Resiko tinggi

Karsinoma mamae ibu atau sodara kandung
Bekas kangker payudara
Tidak ada anak atau anak pertama pada usia lanjut

Tanda dini

Benjolan tunggal tanpa nyeri yang agak keras dengan batas kurang jelas
Kelainan mammografi tanpa kelainan pada palpasi

Tanda lama

Retraksi kulit atau retraksi areola
Retraksi atau inversi puting
Kelenjar aksila dapat diraba
pengecilan mamae
Pembesaran mamae
kemerahan
Udem kulit
Fiksasi pada kulit atau dinding torak

Tanda akhir

Tukak
Kelenjar supraclavikula dapat diraba
udem lengan
metastase tulang, paru, otak, pleura, atau ditempat lain

Ca Ovarium

perdarahan pascamenopouse
Uterus (sering) tidak membesar
tanda lambat :

- uterus membesar

- uterus atau panggul nyeri

sitologi sering tidak ditemukan
diagnosis melalui biopsi atau kuret

Ca colon rektum

perdarahan rektum
darah di feces
Perubahan pola defekasi
pasca defekasi perasaan tidak puas atau rasa penuh
penemuan tumor pada colok dubur

Ca Prostat

Cara penemuan Ca prostat

Kebetulan ketika colok dubur pada penderita asimptomatik

Gejala dan tanda obstruksi uretra

didapatkan pada colok dubur
didapatkan pada pemeriksaan histologik setelah prostatektomi untuk hiperplasia prostat

Gejala dan tanda karena penyusutan kedalam struktur sekitar prostat, seperti rektum (perubahan pola defekasi atau gangguan defekasi).

Gejala dan tanda metastase di tulang

1. Nyeri

2. Patah tulang patologik

Petanda tumor

fosfatase asam prostat
prostate sesific antigen

Ca Paru

Sampai sekarang tidak ada pertanda tumor yang tepat untuk tumor paru. Mungkin hanya pada tumor tertentu, misalnya karsinoid atau kangker paru. Sel kecil kadang ditemukan amin apud (amino precursor uptake and decar boxylatin)

Peritonitis diffusa ec. suspek perforasi gaster + Hipertensi

2007-12-11T14:47:00.000+07:00

Peritonitis adalah suatu inflamasi intraabdominal yang difus, yang ditandai dengan eksudasi serum, fibrin, sel-sel dan pus dalam peritoneum. Infeksi intraabdominal adalah respon inflamasi pada peritoneum terhadap mikroorganisme dan toksinnya yang menghasilkan eksudat purulen pada rongga peritoneum.⁽¹⁾

Untuk menegakkan diagnosis dilihat dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

ANAMNESIS

Anamnesis yang terarah sangat membantu dalam menegakkan diagnosis. Gejala klinis perforasi saluran pencernaan adalah nyeri hebat yang datang tiba-tiba seperti ditikam, nausea, muntah, perut terasa kembung.² Nyeri ini timbul mendadak, terutama dirasakan di daerah epigastrium yang menyebar ke kanan bawah, kemudian ke seluruh perut. Pasien juga dapat mengeluh nyeri di bahu karena adanya rangsangan peritoneum di permukaan bawah diafragma.

PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan tanda vital perlu diperhatikan status gizi, kemungkinan adanya gangguan kesadaran, dehidrasi, syok, anemia, dan gangguan napas. Penderita dengan perdarahan, perforasi, atau obstruksi lambung duodenum sering datang dalam keadaan gawat.

INSPEKSI

Kemungkinan adanya peritonitis akibat perforasi perlu dicurigai bila tampak pernafasan torakal pada penderita yang abdomennya terlihat tegang. Distensi perut bagian atas disertai peristaltis lambung menunjukkan adanya obstruksi pilorus. Tonjolan di epigastrium yang tampak jelas sering disebabkan oleh tumor ganas lambung yang sudah lanjut yang tidak layak operasi.

PALPASI

Palpasi untuk menentukan kelainan lambung dan duodenum hendaknya dipandu oleh anamnesis tentang nyeri. Defans muskular menunjukkan adanya iritasi peritoneum, misalnya karena perforasi. Bila perut tidak tegang dengan palpasi yang cermat mungkin teraba adanya tumor.

PERKUSI

Pekak hati yang hilang pada perkusi menunjukkan adanya udara bebas di bawah diafragma, dan ini menandakan terjadinya perforasi saluran cerna. Perkusi meteoristik yang terbatas di bagian atas perut biasanya disebabkan oleh obstruksi tinggi

AUSKULTASI

Pada peritonitis akibat perforasi, peristaltis sering lemah atau hilang sama sekali karena terjadi ileus paralitik. Pada obstruksi pilorus didengar adanya kecipak air akibat geseran cairan dan gas dalam lambung yang distensi. Suara ini biasanya terdengar juga tanpa stetoskop

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang kadang perlu untuk mempermudah pengambilan keputusan. Beberapa uji laboratorium dilakukan, nilai hemoglobin dan hematokrit untuk melihat kemungkinan adanya perdarahan atau dehidrasi. Hitung leukosit dapat menunjukkan adanya proses peradangan. Hitung trombosit dan faktor koagulasi diperlukan untuk persiapan bedah.

Foto polos perut posisi tegak dengan arah sinar horizontal membantu untuk menegakkan diagnosis pada keadaan yang lebih lanjut, misalnya sumbatan atau perforasi. Sumbatan yang ditandai dengan dilatasi lambung akan tampak jelas pada foto tersebut sebagai permukaan cairan, yaitu gambaran cairan dan udara yang jelas batasnya. Pada lebih dari 50% kasus perforasi mungkin tampak adanya udara bebas di bawah diafragma. Foto kontras barium tetap merupakan pemeriksaan yang penting dalam membantu menegakkan diagnosis kelainan lambung. Ketepatan diagnosis akan meningkat bila digunakan kontras ganda, yaitu kontras positif (barium) dan negatif (udara).

Gastroduodenoskopi dilakukan bila ada keluhan dan tanda yang mencurigakan ke arah penyakit lambung dan atau duodenum serta untuk tindak lanjutnya. Dengan endoskopi, kelainan yang langsung dilihat dapat difoto untuk dokumentasi. Selain itu, jaringan atau cairan patologis dapat diambil untuk pemeriksaan kimia, sitologi atau patologi.³

Pada anamnesis pasien didapatkan :

- Nyeri seluruh perut yang bersifat akut. Awalnya pasien mengaku sempat merasa nyeri di daerah epigastrium lalu kemudian menjadi seluruh perut (difus)

- Perut terasa kembung

- Mual-muntah

- Riwayat trauma sebelumnya disangkal

- Riwayat panas badan disangkal

- Riwayat makan jamu-jamuan yang mengandung NSAID à predisposisi tukak peptik

- Riwayat gastritis diakui

- Susah BAB

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

- Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan Hipertensi (165/110 mmHg), Takikardi (114x/mnt), Takipneu (32x/mnt), Subfebris (37,8^oC)

- Pada regio abdomen terdapat nyeri tekan, nyeri lepas, defans muskuler, auskultasi bising usus menurun

- Pada rectal toucher terdapat nyeri tekan di seluruh jam

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan :

- Leukositosis ringan (10.900)

- Pada thoraks foto tampak pembesaran jantung dan tampak free air di sub diafragma dekstra

- Pada abdomen tegak dan datar, tampak preperitoneal fat menghilang dan psoas line kabur

Dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosa peritonitis difus e.c susp. perforasi gaster DD/ perforasi duodenum + Hipertensi Grade II.

2. Bagaimana perforasi dapat terjadi pada pasien ini ¿

Perforasi alat saluran cerna dapat dibagi dalam :

Perforasi Non Trauma, misalnya pada ulkus ventrikuli, tifoid dan appendisitis
Perforasi oleh Trauma (akibat benda tajam atau benda tumpul)

Perforasi pada pasien ini terjadi akibat tukak peptik yang dideritanya. Secara prinsip tukak adalah kerusakan mukosa akibat ketidakseimbangan antara faktor pertahanan mukosa dan faktor perusak asam lambung dan pepsin. Keadaan akan menjadi lebih buruk dengan mengkonsumsi nikotin, kopi, alkohol, salisilat, NSAID dan CS.

Gastroduodenitis yang disebabkan oleh H. Pylori dianggap penyebab penting yang menyebabkan terjadinya tukak. Sekitar 7 % penderita tukak peptik mempunyai tukak duodenum dan tukak lambung pre-pyloric. Penderita dengan tukak kombinasi dianggap mempunyai etiologi yang sama dengan tukak duodenum.

Tukak peptik duodenum bisa tanpa keluhan selama kelainan belum menembus mukosa, tetapi nyeri epigastrium merupakan keluhan terbanyak. Sakitnya mulai dari nyeri, rasa terbakar sampai rasa pedih. Daur nyeri khas setiap harinya, tidak sakit pagi hari, sakit 1-2 jam setelah sarapan. Nyeri hilang dengan makan siang dan kambuh lagi sore harinya. Nyeri timbul lagi pada malam hari, beberapa jam setelah makan malam atau pada saat tidur. Makanan, susu atau antasid menolong secara khas, untuk sementara karena penetralan asam lambung. Pemeriksaan fisik biasanya tidak ada tanda lain kecuali nyeri tekan epigastrium yang. Komplikasi yang dapat terjadi yaitu perforasi, perdarahan, obstruksi dan stenosis. Prinsip pengobatan medis adalah menghindari faktor predisposisi dan pengobatan infeksi H. Pylori dengan antibiotik. Pengendalian faktor yang memperberat penyakit lewat diet sehat yang terdiri dari pantang makan asam, pedas, kopi, dan alkohol. Berhenti merokok, menghindarkan dari obat yang dapat merangsang lambung seperti asam salisilat, NSAID, CS. Pengaruh iritasi asam pepsin terhadap mukosa dapat dikurangi dengan antasid, atau pemberian obat yang memproteksi mukosa, seperti sukralfat dan antagonis reseptor H2, misalnya cimetidin. Indikasi bedah pada tukak duodenum adalah tukak yang membandel dan terjadi komplikasi.

Penyebab utama tukak lambung adalah gastritis H. Pylori. Gejalanya bervariasi. Bila ada nyeri epigatrium tidak berbatas jelas dan terjadi 30 menit-3 jam setelah makan. Kadang sakit hilang dengan makan, tapi kadang bertambah berat setelah makan. Hal ini jelas berbeda dengan tukak duodenum. Umumnya terdapat mual dan muntah, meskipun tanpa obstruksi. Prinsip pengobatan medis tukak lambung adalah antibiotik yang efektif terhadap H.Pylori, penggunaan antasid, proteksi mukosa yang itu sucralfat dan reseptor H2. Indikasi pembedahan tidak berbeda dengan tukak duodenum.³

3. Bagaimana penatalaksanaan pada pasien ini ?

Jawab :

Penderita yang lambungnya mengalami perforasi harus diperbaiki keadaan umumnya sebelum operasi. Pemberian cairan dan koreksi elektrolit, pemasangan pipa nasogastrik untuk dekompresi dan pemberian antibiotik mutlak diperlukan. Antibiotik yang diberikan harus berspektrum luas yang melingkupi gram positif, negatif dan anaerob.

Laparatomi segera dilakukan setelah upaya di atas dikerjakan. Operasi ini untuk mengontrol sumber primer kontaminasi bakteri.

Penatalaksaan pasien ini sudah tepat. Sebelum dilakukan laparatomi, pasien ini telah dipasang iv line, pipa NGT, kateter dan pemberian antibiotik berspektrum luas yaitu cefotaxim dan metronidazole. Setelah itu dilakukan laparatomi eksplorasi untuk mengatasi perforasinya.³

4. Bagaimana prognosa pasien ini ?

Jawab :

Prognosis bergantung kepada ⁽¹⁾:

· Lamanya peritonitis

< style=""> : > 90 % penderita selamat

24 – 48 jam : 60 % penderita selamat

> 48 jam : 20 % penderita selamat

· Adanya penyakit penyerta

· Daya tahan tubuih

· Usia

Makin tua usia penderita, makin buruk prognosisnya.

· Komplikasi

Pada pasien ini diagnosa peritonitis ditegakkan dalam 24-48 jam. Selain itu, pasien berusia 70 tahun dan terdapat penyakit penyerta yaitu hipertensi. Untuk ad vitam, pasien ini bersifat dubia ad bonam karena penatalaksanaan perbaikan keadaan umumnya sudah dilakukan relatif dini. Untuk ad functionam bersifat dubia ad bonam, tergantung keberhasilan operasi yang dilakukan.