Resumo da apresentação - ChatGPT

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Referências

Ortobiológicos e patches

Reconstrução da cápsula superior

Trapézio inferior

Cicatrização do manguito e escores de prognóstico

Tuberoplastia biológica

A ultrassonografia é uma ferramenta de diagnóstico não invasiva que tem ganhado destaque em diversas áreas da medicina, incluindo a ortopedia. Sua aplicação nas avaliações do ombro por cirurgiões ortopédicos mostrou resultados promissores, oferecendo uma alternativa eficiente e econômica a outros métodos de imagem. O advento de aparelhos portáteis facilitou o uso rotineiro do ultrassom no consultório médico, tanto para diagnóstico como para auxílio em procedimentos de infiltrações.

Avaliação Inicial dos Tendões do Manguito Rotador

Alta Precisão Diagnóstica

• Elevada Sensibilidade e Especificidade: O ultrassom apresenta alta sensibilidade e especificidade para diagnosticar tanto rupturas parciais quanto completas do manguito rotador, comparáveis aos achados cirúrgicos
• Treinamento Eficaz: Cirurgiões ortopédicos podem alcançar acurácia diagnóstica semelhante à de radiologistas após um curto período de aprendizado

Decisão Clínica Imediata

• Triagem Eficiente: Com base nos achados ultrassonográficos, o ortopedista pode determinar se é necessário solicitar uma ressonância magnética ou se o tratamento pode ser iniciado imediatamente.
• Benefício ao Paciente: Evita exames desnecessários, reduzindo custos e agilizando o início do tratamento.

Utilidade em Avaliações Pós-Operatórias

• Monitoramento da Recuperação: O ultrassom é eficaz na avaliação de condições pós-operatórias do ombro, como a integridade do manguito rotador e o posicionamento correto de âncoras e suturas
• Detecção Precoce de Complicações: Identifica rapidamente possíveis complicações, permitindo intervenções oportunas.

Uso do Ultrassom para Infiltrações

Vantagens da Orientação por Ultrassom

• Precisão Aumentada: O ultrassom melhora a precisão de injeções terapêuticas em espaços do ombro (por exemplo, bursa subacromial, articulação acromioclavicular) comparado a métodos guiados apenas por referências anatômicas
• Conforto do Paciente: Reduz a dor durante o procedimento, evitando múltiplas punções desnecessárias.
• Eficácia Terapêutica: A administração precisa do medicamento potencializa os resultados do tratamento.

Aplicações comuns

As aplicações comuns do ultrassom na ortopedia de ombro e cotovelo são diversas e trazem benefícios significativos para o tratamento de várias condições.

Tendinopatias do Manguito Rotador e Lesões Parciais

Para pacientes com inflamações ou lesões parciais nos tendões do manguito rotador, o ultrassom permite a aplicação precisa de ácido hialurônico diretamente na área afetada. Esse ácido tem a função de lubrificar e nutrir os tendões lesionados, promovendo a cicatrização e aliviando a dor. Leia mais sobre o tema nesse link

Tratamento da Artrose com Ácido Hialurônico e Corticoides

Em casos de artrose nas articulações do ombro ou cotovelo, o ultrassom auxilia na infiltração de ácido hialurônico de alto peso molecular e/ou corticoides. Esse procedimento proporciona alívio da dor e melhora da mobilidade articular.

Capsulite Adesiva (Ombro Congelado)

A capsulite adesiva, popularmente conhecida como "ombro congelado", pode ser tratada com a ajuda do ultrassom. Por meio dele, é possível aplicar corticoides diretamente na articulação afetada, reduzindo a inflamação e facilitando a mobilização do ombro. Em casos mais graves ou quando múltiplas articulações estão envolvidas, o procedimento pode ser realizado no centro cirúrgico para maior segurança e eficácia. Realizamos o procedimento tríplice com alta taxa de sucesso. Leia mais nesse link.

Barbotagem para Tendinite Calcária

A barbotagem é um procedimento realizado sob orientação ultrassonográfica para tratar a tendinite calcária. Consiste na remoção das calcificações presentes nos tendões do ombro através de uma punção e aspiração com agulha. Esse método alivia a dor e melhora a função do ombro, permitindo que o paciente retome suas atividades cotidianas com maior conforto.

Benefícios Econômicos e Práticos

• Redução de Custos: O uso do ultrassom em clínicas ortopédicas pode reduzir a necessidade de encaminhamentos para outros exames de imagem
• Avaliação Imediata: Fornece diagnósticos rápidos, especialmente benéfico para o início precoce do tratamento.
• Melhora no Atendimento: Otimiza a consulta, oferecendo ao paciente um diagnóstico preciso e um plano de tratamento imediato.

Limitações do Ultrassom

• Dependência do Examinador: A acurácia do exame pode ser menor quando realizado por profissionais menos experientes.
• Limitações Técnicas
  • Partes Profundas: Dificuldade em visualizar estruturas mais profundas, como o lábio da glenoide.
  • Avaliação Muscular: Menos eficaz na identificação de atrofia muscular dos músculos do manguito rotador.
  • Cartilagem: Não permite uma visualização detalhada das cartilagens articulares.

Referências

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• Ziegler D. "The use of in-office, orthopaedist-performed ultrasound of the shoulder to evaluate and manage rotator cuff disorders." J Shoulder Elbow Surg. 2004.
• Plomb-Holmes C, Clavert P, Kolo F, Tay E, Lädermann A. "An orthopaedic surgeon's guide to ultrasound imaging of the healthy, pathological and postoperative shoulder." Orthop Traumatol Surg Res. 2018.
• Murphy RJ, Daines MD, Carr AJ, Rees JL. "An independent learning method for orthopaedic surgeons performing shoulder ultrasound to identify full-thickness tears of the rotator cuff." J Bone Joint Surg Am. 2013.
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• Budhraja N, Sawasdee N. "Initial Experience of Office-based, Orthopaedic Surgeon Operated Ultrasonography of the Shoulder." Bangkok Med J. 2020.
• Lin A, Gasbarro G, Sakr M. "Clinical Applications of Ultrasonography in the Shoulder and Elbow." J Am Acad Orthop Surg. 2018.

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A Síndrome do Espaço Quadrangular é uma condição rara que ocorre quando o nervo axilar ou a artéria circunflexa posterior do úmero são comprimidos ao passarem pelo espaço quadrangular, uma pequena abertura localizada entre o músculo redondo menor, o músculo redondo maior, o úmero e a cabeça longa do tríceps. Essa síndrome pode resultar em dor, fraqueza muscular e parestesia no ombro e no braço.

Quais são as causas da Síndrome do Espaço Quadrangular?

A compressão do nervo axilar ou da artéria circunflexa posterior do úmero pode ser causada por diversas condições, incluindo traumas diretos, esforços repetitivos, hipertrofia muscular, ou até mesmo variações anatômicas. Esportes que envolvem movimentos repetitivos de abdução e rotação externa do ombro, como o arremesso, são particularmente associados a essa síndrome.

Quais são os sintomas da Síndrome do Espaço Quadrangular?

Os sintomas mais comuns incluem dor na região posterior do ombro, fraqueza muscular no deltoide e parestesia na área inervada pelo nervo axilar. Em casos mais graves, pode haver uma diminuição perceptível da força do músculo deltoide e atrofia muscular. Além disso, pode ocorrer comprometimento da circulação sanguínea.

Detalhamento dos Sintomas:

• A dor geralmente é localizada na parte posterior do ombro, podendo irradiar para o braço.
• Fraqueza na rotação externa do ombro, especialmente em casos com lesão associada do músculo infraespinal.

Como é feito o diagnóstico da Síndrome do Espaço Quadrangular?

O diagnóstico é baseado em uma combinação de história clínica, exame físico e exames de imagem. Testes específicos durante o exame físico, como a manobra de abdução com rotação externa do ombro, podem reproduzir os sintomas. Exames de imagem, como a ressonância magnética ou a angiografia por tomografia computadorizada, são úteis para visualizar a compressão do nervo e da artéria e avaliar a presença de qualquer anomalia anatômica. A condição pode ser subdiagnosticada e não valorizada em exames de imagem se não houver fraqueza clínica significativa.

Exemplo de Laudo de Ressonância: "Observa-se atrofia do músculo redondo menor, sugerindo possível compressão crônica do nervo axilar no espaço quadrangular."

Quais são as opções de tratamento conservador?

O tratamento conservador é geralmente a primeira linha de abordagem e inclui fisioterapia para fortalecer os músculos ao redor do ombro, principalmente os rotadores externos (rotação lateral). Modificações na atividade e o uso de anti-inflamatórios e relaxantes musculares também podem ser recomendados para aliviar os sintomas. Na fase aguda, podem ser usadas medicações para dor de padrão neuropático.

Quais são as principais opções de tratamento cirúrgico?

Nos casos em que o tratamento conservador não proporciona alívio adequado, pode ser considerada a intervenção cirúrgica. A cirurgia visa descomprimir o nervo axilar e a artéria circunflexa posterior do úmero, removendo ou ajustando estruturas que possam estar causando a compressão. Procedimentos como a ressecção do espaço quadrangular ou a remoção de anomalias ósseas são os mais realizados.

Referências

• Orthobullets sobre Síndrome do Espaço Quadrangular
• Flynn LS, Wright TW, King JJ. Quadrilateral space syndrome: a review. J Shoulder Elbow Surg. 2018;27:950–6.
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• Waldman SD. Injection Technique for Quadrilateral Space Syndrome. Atlas of Pain Management Injection Techniques, Elsevier; 2023, p. 176–80.
• Drossopoulos PN, Ruiz C, Mengistu J, Smith CB, Pascarella L. Upper-limb neurovascular compression, pectoralis minor and quadrilateral space syndromes: A narrative review of current literature. Semin Vasc Surg. 2024;37:26–34.
• DeRoo EP, Morgan C. Endovascular strategies in diagnosis and initial treatment of vascular quadrilateral space syndrome. J Vasc Surg. 2024;80:e70–1.
• Hangge PT, Breen I, Albadawi H, Knuttinen MG, Naidu SG, Oklu R. Quadrilateral space syndrome: Diagnosis and clinical management. J Clin Med. 2018;7.
• Kemp TD, Kaye TR, Scali F. Quadrangular space syndrome: A narrative overview. J Chiropr Med. 2021;20:16–22.
• Charmode S, Sharma S, Kushwaha S, Mehra S, Philip S, Janagal R, et al. Quadrangular space syndrome: A systematic review of surgical and medical therapeutic advances. J Public Health Africa. 2023;14:2239.

A fratura da clavícula é uma lesão comum, representando cerca de 5% de todas as fraturas no adulto. A clavícula conecta o esterno à escápula, desempenhando um papel crucial na mobilidade e estabilidade do ombro.

As fraturas podem ocorrer em diferentes regiões da clavícula, sendo classificadas de acordo com a localização: fraturas do terço médio, fraturas do terço distal (ou lateral) e fraturas do terço proximal (ou medial).

Fratura do Terço Médio

A fratura do terço médio da clavícula é a mais comum, correspondendo a aproximadamente 80% dos casos. Ela geralmente ocorre por trauma direto, como em acidentes de trânsito ou quedas sobre o ombro. Em muitos casos, o tratamento conservador, que envolve o uso de tipoias e restrição de atividades, é eficaz, levando à consolidação óssea em semanas.

No entanto, algumas fraturas podem ser deslocadas, o que aumenta o risco de má união (consolidação inadequada). Nestes casos, a intervenção cirúrgica com fixação por placas e parafusos pode ser indicada, especialmente em pacientes que desejam retornar rapidamente às atividades esportivas ou profissionais.

Fratura do Terço Lateral

As fraturas do terço lateral da clavícula, que correspondem a cerca de 15% dos casos, ocorrem mais próximas à articulação com a escápula. São mais desafiadoras para o tratamento, especialmente se o ligamento coracoclavicular for lesionado. Se houver deslocamento significativo da fratura, o risco de não união (quando o osso não consolida) aumenta, o que pode justificar a necessidade de cirurgia.

O tratamento conservador ainda pode ser tentado em fraturas não deslocadas ou com baixo risco de complicações. No entanto, fraturas mais graves do terço lateral geralmente exigem fixação cirúrgica para restaurar a anatomia e a função adequadas do ombro.

Fratura do Terço Medial

As fraturas do terço medial da clavícula são raras, representando menos de 5% dos casos. Elas ocorrem próximas à articulação com o esterno e podem estar associadas a outras lesões, como lesões vasculares ou pulmonares, devido à proximidade com estruturas vitais. A maioria dessas fraturas é tratada de forma conservadora, a menos que haja complicações associadas, como deslocamento significativo ou lesões concomitantes que necessitem de intervenção cirúrgica.

Tratamento

O tratamento das fraturas da clavícula depende de vários fatores, incluindo a localização da fratura, o grau de deslocamento e as necessidades funcionais do paciente.

Tratamento Conservador

A maioria das fraturas não deslocadas, especialmente do terço médio, pode ser tratada de forma conservadora, com o uso de tipoia ou imobilizador, restrição de atividades e reabilitação.

Tratamento Cirúrgico

O tratamento cirúrgico das fraturas de clavícula é geralmente indicado em casos de fraturas com deslocamento significativo, fraturas expostas ou quando há comprometimento neurovascular. A cirurgia tem como objetivo alinhar os fragmentos da fratura e fixá-los para permitir uma cicatrização adequada, restabelecendo a função normal do ombro.

Indicações para Cirurgia

• Fraturas desviadas: Quando os fragmentos ósseos estão significativamente desalinhados.
• Fraturas expostas: Quando há ruptura da pele, expondo o osso.
• Comprometimento neurovascular: Quando a fratura afeta nervos ou vasos sanguíneos adjacentes.
• Recuperação funcional acelerada: Pacientes que desejam retornar rapidamente a atividades físicas ou esportivas de alta demanda.

Técnicas Cirúrgicas

A técnica mais comum envolve a fixação da clavícula com o uso de placas e parafusos. As placas são posicionadas sobre o osso fraturado e parafusadas, garantindo a estabilidade durante o processo de cicatrização. Em alguns casos, especialmente nas fraturas do terço lateral, pode ser necessário o uso de enxertos ósseos para melhorar a estabilidade e amarrilhos entre a clavícula e o coracoide.

Vantagens do Tratamento Cirúrgico

• Cicatrização mais rápida: A fixação estável da fratura permite uma recuperação mais rápida, com retorno precoce às atividades diárias e esportivas.
• Risco reduzido de não união: A cirurgia diminui as chances de complicações, como a não união dos fragmentos ósseos.
• Melhor alinhamento: A cirurgia permite uma correção anatômica mais precisa da clavícula, o que pode resultar em menor risco de deformidades a longo prazo.

O tratamento cirúrgico da fratura de clavícula oferece uma solução eficaz para fraturas mais complexas, com bons resultados funcionais e taxas de sucesso elevadas. A escolha entre tratamento conservador ou cirúrgico deve ser feita com base na avaliação clínica e nas necessidades individuais do paciente.

Recuperação

O tempo de recuperação varia dependendo do tipo de fratura e do tratamento escolhido. A maioria dos pacientes tratados de forma conservadora tem um período de recuperação de 6 a 12 semanas. A cirurgia pode reduzir o tempo de retorno às atividades normais, especialmente em casos de fraturas deslocadas.

A reabilitação com fisioterapia desempenha um papel importante no retorno à função completa, ajudando a recuperar a amplitude de movimento e a força do ombro.

Riscos e Complicações

Embora a maioria das fraturas de clavícula cicatrize adequadamente com tratamento conservador ou cirúrgico, existem complicações possíveis, incluindo:

• Não união: Quando a fratura não cicatriza adequadamente.
• Má união: Consolidação inadequada da fratura, o que pode levar a deformidades.
• Complicações neurológicas: Embora raras, as lesões aos nervos circundantes podem ocorrer, especialmente em fraturas do terço medial.
• Complicações relacionadas ao implante: Em alguns casos, pode haver irritação da pele pelo material de fixação ou necessidade de retirada dos implantes após a cicatrização.
• Infecção: Em casos de tratamento cirúrgico, há o risco de infecção na área operada.

Estudos indicam que a taxa geral de complicações pós-fratura de clavícula pode variar de 2% a 12%, dependendo do tipo de tratamento e da gravidade da fratura.

Referências

• Robinson CM. Fractures of the clavicle in the adult. J Bone Joint Surg Br. 1998;80(3):476-484. doi:10.1302/0301-620X.80B3.8079
• Hill JM, McGuire MH, Crosby LA. Closed treatment of displaced middle-third fractures of the clavicle gives poor results. J Bone Joint Surg Br. 1997;79(4):537-539. doi:10.1302/0301-620X.79B4.0790537
• Lenza M, Faloppa F, Belloti JC. Conservative interventions for treating middle third clavicle fractures in adolescents and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014;5:CD007121. doi:10.1002/14651858.CD007121.pub3
• Neer CS II. Fractures of the distal third of the clavicle. Clin Orthop Relat Res. 1968;58:43-50.
• Altamimi SA, McKee MD. Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(1):1-8. doi:10.2106/JBJS.G.01464
• Postacchini F, Gumina S, De Santis P, Albo F. Epidemiology of clavicle fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11(5):452-456. doi:10.1067/mse.2002.126613

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A síndrome do desfiladeiro torácico é uma condição causada pela compressão das estruturas neurovasculares (nervos e vasos sanguíneos) na região do desfiladeiro torácico, localizada entre a clavícula e a primeira costela, ou em outros espaços anatômicos próximos. Essas estruturas comprimidas podem incluir o plexo braquial, a artéria subclávia e a veia subclávia. A compressão do plexo braquial é a mais comum, levando a sintomas neurológicos, mas compressões vasculares também ocorrem, embora sejam menos frequentes.

Quais são as causas da Síndrome do Desfiladeiro Torácico?

A Síndrome do Desfiladeiro Torácico pode ser causada por várias anormalidades anatômicas, como a presença de costelas cervicais, processos transversos proeminentes da vértebra C7, ou variações nos músculos, como o músculo escaleno anterior. Também pode resultar de traumas que deformam a região ou de movimentos repetitivos que causam inflamação e compressão. As anormalidades congênitas e os fatores adquiridos, como lesões e atividades físicas extenuantes, contribuem para o desenvolvimento da síndrome.

Quais são os tipos de compressão na Síndrome do Desfiladeiro Torácico?

A compressão pode ocorrer em diferentes locais dentro do desfiladeiro torácico:

1. Triângulo intercosto-escalênico: Onde o plexo braquial e os vasos subclávios podem ser comprimidos entre o músculo escaleno anterior e a primeira costela.
2. Espaço costoclavicular: Entre a clavícula e a primeira costela, onde o feixe neurovascular pode ser comprimido.
3. Espaço retropeitoral: Atrás do músculo peitoral menor, onde a compressão pode afetar tanto estruturas nervosas quanto vasculares.

Quais são os sintomas da Síndrome do Desfiladeiro Torácico?

Os sintomas da síndrome do desfiladeiro torácico podem variar amplamente, dependendo da estrutura comprimida e da gravidade da compressão. Os sintomas podem ser divididos em três categorias principais: neurológicos, venosos e arteriais.

Sintomas Neurológicos

A compressão dos nervos do plexo braquial, que é a forma mais comum da síndrome, pode causar uma variedade de sintomas:

• Dor: A dor é geralmente descrita como uma sensação de queimação, formigamento ou peso, que pode irradiar do pescoço até o braço, antebraço e mão. Essa dor é frequentemente exacerbada por atividades que envolvem o levantamento do braço acima da cabeça, como pentear o cabelo ou alcançar objetos em prateleiras altas.

• Fraqueza Muscular: Pacientes podem sentir fraqueza nos músculos do ombro, braço e mão, dificultando tarefas simples como segurar objetos ou digitar. O diagnóstico diferencial de lesões do manguito rotador é importante.

• Formigamento e Dormência: Sensações de formigamento ou dormência podem ser sentidas nos dedos, especialmente no anelar e no dedo mínimo, e em partes do braço. Esses sintomas são frequentemente piores à noite ou após longos períodos em uma mesma posição, como ao dirigir ou usar o computador.

• Perda de Coordenação e Precisão: Em casos mais graves, a compressão nervosa pode levar a dificuldades em realizar movimentos finos e precisos, como abotoar uma camisa ou manipular pequenos objetos.

Sintomas Venosos

Quando a veia subclávia é comprimida, pode haver sintomas relacionados à circulação sanguínea:

• Inchaço: O braço pode inchar, especialmente após atividades físicas ou ao final do dia. Esse inchaço pode ser acompanhado de uma sensação de peso ou desconforto.

• Cianose: A pele do braço afetado pode apresentar uma coloração azulada ou arroxeada, indicando que o sangue venoso não está retornando adequadamente ao coração.

• Dor: A dor na forma venosa da SDT é geralmente um desconforto surdo e constante, que pode se intensificar com a elevação do braço.

Sintomas Arteriais

Embora menos comum, a compressão da artéria subclávia pode levar a sintomas graves:

• Frieza e Palidez: O braço afetado pode parecer mais frio e pálido em comparação ao outro braço, especialmente após atividades que aumentam a demanda sanguínea.

• Dor Isquêmica: A dor causada pela falta de fluxo sanguíneo (isquemia) pode ser intensa e aumentar durante o exercício físico. Essa dor pode se espalhar do ombro para o braço e, em alguns casos, para o peito.

• Pulsos Reduzidos: Em casos graves, o pulso radial (no pulso) pode estar diminuído ou ausente, indicando um comprometimento significativo do fluxo arterial.

Sintomas Gerais e Considerações Adicionais

Pacientes com Síndrome do Desfiladeiro Torácico podem apresentar uma combinação desses sintomas, dependendo de quais estruturas estão comprimidas. Além dos sintomas específicos, os pacientes frequentemente relatam sensação de fadiga no braço, especialmente após uso prolongado ou repetitivo. O diagnóstico precoce e a avaliação cuidadosa dos sintomas são fundamentais para evitar complicações e iniciar o tratamento adequado.

Os fisioterapeutas e ortopedistas devem estar atentos a esses sinais, especialmente quando os sintomas se apresentam de maneira vaga ou intermitente, já que a síndrome pode ser confundida com outras condições ortopédicas, como tendinites, bursites ou até mesmo problemas na coluna cervical.

Como é feito o diagnóstico da Síndrome do Desfiladeiro Torácico?

O diagnóstico é baseado em uma avaliação clínica detalhada, que inclui a história do paciente, exame físico e manobras provocativas específicas. Exames de imagem como a ressonância magnética, a ultrassonografia e a tomografia computadorizada podem ajudar a identificar compressões e anomalias anatômicas. Estudos neurofisiológicos também podem ser úteis para avaliar a condução nervosa e confirmar a compressão nervosa.

Como é feito o exame físico para a Síndrome do Desfiladeiro Torácico?

O exame físico é uma etapa fundamental na avaliação da síndrome do desfiladeiro torácico. Durante o exame, o médico ou fisioterapeuta busca identificar sinais de compressão nervosa, venosa ou arterial no desfiladeiro torácico. O exame físico pode incluir uma série de manobras e testes específicos para provocar ou aliviar os sintomas, ajudando a confirmar o diagnóstico. Aqui estão alguns dos principais testes e manobras realizados:

Teste de Adson
No teste de Adson, o paciente é instruído a estender o pescoço, virar a cabeça para o lado afetado e inspirar profundamente enquanto o examinador palpa o pulso radial. Uma diminuição ou desaparecimento do pulso sugere compressão da artéria subclávia, indicando um possível desfiladeiro torácico.

Teste de Roos (Teste de Manobra de Elevação dos Braços)
Para realizar o teste de Roos, o paciente eleva ambos os braços acima da cabeça com os cotovelos dobrados a 90 graus. O paciente então abre e fecha as mãos repetidamente por até três minutos. O teste é positivo se o paciente relatar dor, formigamento, dormência ou se a força diminuir significativamente antes do final do teste. Este teste é útil para avaliar a compressão neurovascular, especialmente do plexo braquial.

Teste de Wright
Neste teste, o braço do paciente é abduzido e externamente rotacionado enquanto o examinador palpa o pulso radial. O teste é considerado positivo se houver uma diminuição do pulso ou se os sintomas forem reproduzidos, sugerindo compressão no desfiladeiro torácico.

Teste de Compressão Costoclavicular
O paciente é posicionado com os ombros para trás, em uma postura militar, com o peito para frente e a cabeça ereta. O examinador então comprime as clavículas contra a primeira costela. O teste é positivo se o pulso radial diminuir ou se houver reprodução dos sintomas, sugerindo compressão entre a clavícula e a primeira costela.

Teste de Halsted
Também conhecido como teste de depressão escapular, o examinador aplica pressão para baixo no ombro do paciente enquanto o pescoço é estendido e a cabeça é virada para o lado oposto. A diminuição do pulso radial ou o aparecimento de sintomas indicam uma possível compressão na região do desfiladeiro torácico.

Inspeção e Palpação
Além dos testes específicos, o exame físico também inclui a inspeção visual e a palpação das áreas envolvidas. O examinador procura por assimetria, atrofia muscular, e palpação de áreas de tensão ou dor. A postura do paciente, como ombros caídos ou cifose, também pode ser avaliada, pois essas características podem contribuir para a compressão no desfiladeiro torácico.

Esses testes ajudam a avaliar a funcionalidade do desfiladeiro torácico e a identificar as áreas específicas de compressão que causam os sintomas. Embora nenhum desses testes seja 100% preciso sozinho, uma combinação de resultados positivos em vários testes pode aumentar a suspeita diagnóstica da síndrome do desfiladeiro torácico.

Exames de Imagem no Diagnóstico da Síndrome do Desfiladeiro Torácico

Os exames de imagem desempenham um papel crucial no diagnóstico e na avaliação da Síndrome do Desfiladeiro Torácico, ajudando a identificar compressões e anomalias estruturais que podem não ser evidentes apenas no exame físico. Aqui estão os principais exames de imagem utilizados:

Radiografia (Raio-X)
A radiografia simples é frequentemente o primeiro exame de imagem realizado. Ela pode revelar anomalias ósseas, como costelas cervicais, hipertrofia da primeira costela ou alterações na clavícula, que podem contribuir para a compressão das estruturas neurovasculares no desfiladeiro torácico.

Ultrassonografia
A ultrassonografia com doppler é uma ferramenta útil para avaliar a compressão dinâmica das artérias e veias à medida que o paciente realiza movimentos que exacerbam os sintomas. Ela também pode ser usada para visualizar a presença de trombose venosa associada à síndrome venosa do desfiladeiro torácico e pode avaliar redução do fluxo arterial e venoso com as manobras.

Tomografia Computadorizada (TC) com Angiografia
A tomografia computadorizada com angiografia é particularmente útil para avaliar a compressão das estruturas vasculares, como a artéria subclávia. Este exame pode ser realizado em diferentes posições dos braços para simular as posturas que desencadeiam os sintomas, ajudando a identificar a localização exata da compressão.

Ressonância Magnética (RM)
A ressonância magnética é considerada o exame de escolha para a avaliação detalhada dos tecidos moles, incluindo os nervos do plexo braquial, músculos e tendões. A RM pode identificar anomalias estruturais, como músculos anômalos ou fibroses, que podem contribuir para a compressão. Além disso, a RM pode ser usada para avaliar a qualidade muscular e a presença de atrofia em casos de compressão nervosa crônica.

Angiografia por Ressonância Magnética (MRA)
A MRA é uma variação da RM que permite a visualização dos vasos sanguíneos sem a necessidade de contraste iodado. Este exame é útil para avaliar a compressão das artérias e veias e pode ser realizado em diferentes posições dos braços para reproduzir os sintomas.

Angiografia Convencional
Embora menos comum, a angiografia convencional pode ser realizada para uma avaliação detalhada das artérias e veias. Este exame invasivo envolve a injeção de contraste diretamente nos vasos sanguíneos e pode ser usado quando outros exames não fornecem informações conclusivas.

Estudos Dinâmicos de Imagem
Estudos de imagem dinâmicos, como a RM ou a TC realizadas em diferentes posições dos braços (por exemplo, com os braços acima da cabeça), são fundamentais para diagnosticar a Síndrome do Desfiladeiro Torácico, pois podem mostrar a compressão que ocorre apenas em certas posturas. Estes estudos ajudam a diferenciar a Síndrome do Desfiladeiro Torácico de outras condições que podem ter sintomas semelhantes.

Esses exames de imagem, quando utilizados em conjunto com o exame físico e a avaliação clínica, são essenciais para confirmar o diagnóstico de Síndrome do Desfiladeiro Torácico, identificar o local exato da compressão e planejar o tratamento mais adequado para cada paciente.

Quais são as opções de tratamento conservador?

O tratamento conservador é a primeira linha de abordagem, especialmente para a forma neurogênica. Inclui fisioterapia para corrigir a postura e melhorar a biomecânica, uso de medicamentos anti-inflamatórios e modificações nas atividades diárias. A fisioterapia focada no controle da dor e no reequilíbrio muscular pode ajudar a aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

Quais são as principais opções de tratamento cirúrgico?

Nos casos em que o tratamento conservador falha, a cirurgia pode ser necessária. A descompressão cirúrgica é realizada por cirurgiões torácicos ou vasculares, que removem a primeira costela ou seccionam os músculos escaleno anterior e médio para liberar o espaço de compressão. É importante que ortopedistas estejam atentos a essa condição, pois muitas vezes são os primeiros a avaliar pacientes com sintomas, que podem ser confundidos com problemas da coluna cervical, do ombro ou do cotovelo.

Referências

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A lesão do peitoral maior ocorre quando o tendão ou o músculo se rompe, geralmente durante atividades que envolvem levantamento de peso ou esportes de alto impacto. O peitoral maior é o músculo grande e forte localizado na parte da frente do peito, responsável por movimentos de adução e rotação interna do braço.

Quais são as causas das lesões do peitoral maior?

As causas mais comuns estão associadas a atividades de alta intensidade, como levantamento de peso (especialmente o supino) e esportes que envolvem movimentos explosivos. A ruptura ocorre, em geral, quando há uma contração forte do músculo enquanto ele está alongado, como durante a fase descendente do supino.

Quais são os sintomas das lesões do peitoral maior?

Os sintomas incluem dor intensa no peito ou na parte superior do braço, hematomas, inchaço e perda de força, principalmente ao tentar empurrar algo para frente. Além disso, pode-se notar uma deformidade visível no peito devido ao deslocamento do músculo.

Como é feito o diagnóstico das lesões do peitoral maior?

O diagnóstico é feito por meio de exame clínico e confirmado por exames de imagem, como a ressonância magnética (RM), que ajuda a identificar a extensão da lesão e a localização precisa da ruptura, seja no tendão ou no músculo.

Quais são os tipos de lesões do peitoral maior?

As lesões do peitoral maior podem ser classificadas em três tipos principais: parciais, completas e miotendíneas, dependendo da extensão e da localização da ruptura.

• Lesão parcial: Ocorre quando apenas uma parte das fibras do tendão do peitoral maior se rompe. Esse tipo de lesão geralmente preserva alguma função do músculo, e o tratamento pode ser conservador, com repouso e fisioterapia. É importante diferenciar a lesão parcial da lesão completa de uma das partes do peitoral.

• Lesão completa: A ruptura completa envolve o rompimento de todas as fibras do tendão, separando-o completamente de sua inserção no osso úmero. Essa lesão geralmente causa dor intensa, perda de força significativa e deformidade visível no peito. O músculo peitoral tem 2 partes principais, a clavicular e a esternal. É comum ocorrer a lesão completa de uma dessas partes apenas, sendo a parte esternal a mais frequentemente rompida. O rompimento completo de uma das partes não é sinônimo de lesão parcial do peitoral, pois o prognóstico e o tratamento são diferentes.

• Lesão miotendínea: Esse tipo de lesão ocorre na junção entre o tendão e o músculo, uma área vulnerável durante atividades de alta intensidade. A lesão miotendínea é menos comum, mas pode ser particularmente desafiadora de tratar, já que envolve tanto o tendão quanto o músculo. É uma lesão mais frequente nos usuários de esteroides anabolizantes.

Cada tipo de lesão exige um plano de tratamento personalizado, levando em consideração a extensão da ruptura e a demanda física do paciente.

Quais são as opções de tratamento conservador?

O tratamento conservador é indicado para lesões parciais ou para pacientes com baixa demanda física. Consiste em fisioterapia para reabilitar o músculo e reduzir a dor e a inflamação. Medidas como repouso, uso de medicamentos anti-inflamatórios e modificação das atividades são recomendadas.

Quais são as principais opções de tratamento cirúrgico?

Nos casos de rupturas completas, o tratamento cirúrgico é o mais indicado. A cirurgia envolve a reinserção do tendão rompido no osso para restaurar a força e a função. Em casos de lesões crônicas, o uso de enxertos, como o tendão de Aquiles ou fáscia lata, pode ser necessário para preencher o defeito e fornecer melhores resultados funcionais. A cirurgia deve ser feita o mais breve possível após a lesão, mas em lesões crônicas, os enxertos são uma opção viável.

Como é a recuperação pós-operatória?

A recuperação após a cirurgia do peitoral maior envolve o uso de uma tipoia por 3 a 4 semanas, seguida de fisioterapia para restaurar a mobilidade e força do músculo. O tempo de recuperação varia de 4 a 6 meses, dependendo da gravidade da lesão e da resposta do paciente ao tratamento.

Quais são os resultados, riscos e complicações do tratamento?

A cirurgia de reparo do peitoral maior tem bons resultados, com a maioria dos pacientes retornando às suas atividades normais. No entanto, existem riscos de infecção e falha no reparo, especialmente em casos crônicos ou em pacientes que não seguem corretamente o protocolo de reabilitação. O uso de enxertos em lesões crônicas oferece bons resultados funcionais e estéticos, mas pode envolver um tempo de recuperação mais longo.

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A lesão do tríceps distal ocorre quando o tendão que conecta o músculo tríceps ao osso do cotovelo (olécrano) é rompido. O tríceps é responsável pela extensão do cotovelo, permitindo que o braço seja estendido para realizar várias atividades. Essa lesão é mais comum em atividades físicas intensas ou esportes que envolvem movimentos explosivos. Em um estudo envolvendo membros do exército americano, a taxa de incidência foi relatada como sendo de 1,1 por 100.000 indivíduos por ano, especialmente em atividades esportivas e militares.

Quais são as causas das lesões do tríceps distal?

As lesões do tríceps distal podem ser causadas por traumas diretos, como quedas sobre o braço estendido, ou por contrações musculares excessivas durante atividades de alta intensidade, como levantamento de peso. O uso de esteroides anabolizantes também está relacionado ao aumento do risco dessas lesões, uma vez que a hipertrofia muscular ocorre de forma desproporcional ao fortalecimento dos tendões. Outras condições predisponentes incluem doenças como artrite reumatoide, lúpus, diabetes, e uso prolongado de medicamentos como fluoroquinolonas e injeções locais de esteroides.

Quais são os movimentos de academia e do dia a dia que usam o tríceps?

Movimentos que envolvem a extensão do cotovelo utilizam o tríceps. Na academia, exercícios como a rosca francesa, tríceps pulley e supino envolvem o uso intenso desse músculo. No dia a dia, atividades como empurrar objetos, levantar pesos, ou realizar qualquer movimento que exija a extensão do braço utilizam o tríceps de forma significativa.

Quais são os sintomas das lesões do tríceps distal?

Os principais sintomas incluem dor intensa no cotovelo, perda de força para estender o braço e, em alguns casos, inchaço e hematomas visíveis. Também pode haver uma sensação de “soltura” no braço ou incapacidade de estender completamente o cotovelo. Em lesões completas, pode-se observar uma lacuna palpável na área do tendão rompido, e em casos crônicos, o diagnóstico pode ser tardio, o que prejudica a intervenção imediata.

Como é feito o diagnóstico das lesões do tríceps distal?

O diagnóstico é feito por meio de exame clínico e confirmado com exames de imagem, como radiografias e ressonância magnética (RM). A RM é o exame preferido para identificar a gravidade da lesão, como retração do tendão e a presença de lacunas preenchidas por líquido entre o tendão rompido e o olécrano, principalmente em rupturas completas.

Quais são as opções de tratamento conservador?

O tratamento conservador pode ser indicado para lesões parciais ou em pacientes com baixa demanda física. Inclui imobilização temporária do cotovelo, fisioterapia para reabilitação do tendão e uso de medicamentos anti-inflamatórios para controle da dor e da inflamação.

Quais são as principais opções de tratamento cirúrgico?

Para lesões completas ou pacientes com demanda física, o tratamento cirúrgico é necessário. A técnica de sutura mais comum é o reparo com âncoras ou suturas transósseas, que reinserem o tendão rompido no olécrano. Em casos de lesões crônicas, onde há grande retração do tendão ou tecido insuficiente, o uso de enxertos é indicado. Os enxertos podem ser autólogos ou alogênicos, dependendo da gravidade da lacuna e da retração muscular.

Como é a recuperação pós-operatória após o tratamento de lesão do tríceps distal?

A recuperação envolve imobilização inicial do cotovelo com uso de tipoia ou órtese, seguida de fisioterapia para restaurar gradualmente a mobilidade e a força. O tempo de recuperação completa pode variar de 4 a 6 meses, dependendo da gravidade da lesão e da resposta do paciente ao tratamento.

Quais são os resultados, riscos e complicações do tratamento?

A cirurgia para o reparo do tríceps distal tem uma alta taxa de sucesso, com a maioria dos pacientes recuperando a força e a função normal do cotovelo. No entanto, existem riscos como rigidez articular, infecção e falha da sutura. A recuperação adequada e o seguimento do protocolo de reabilitação são essenciais para minimizar complicações. Em casos crônicos, onde o diagnóstico é tardio, o uso de enxertos pode ser a única opção viável para restaurar a função do tendão.

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A epicondilite lateral, ou "cotovelo de tenista", é uma inflamação dos tendões extensores do punho que se inserem no epicôndilo lateral do cotovelo. É causada por movimentos repetitivos que sobrecarregam esses tendões, levando a microlesões e dor na parte externa do cotovelo.

Leia mais sobre a epicondilite nesse link

Tratamentos Convencionais

Os tratamentos tradicionais incluem:

• Repouso e modificação de atividades
• Fisioterapia
• Medicamentos anti-inflamatórios
• Órteses e cintas
• Terapias injetáveis

Infiltração com Ácido Hialurônico

O que é o Ácido Hialurônico?

O ácido hialurônico (AH) é uma substância naturalmente presente no organismo, atuando como lubrificante nas articulações e tecidos moles.

Como Funciona o ácido hialurônico na Epicondilite Lateral?

• Propriedades anti-inflamatórias: Reduz a inflamação local.
• Melhora da lubrificação: Facilita o deslizamento dos tendões.
• Estimulação da cicatrização: Promove a regeneração dos tecidos.

Propriedades Anti-inflamatórias

• O ácido hialurônico é compatível com os tecidos moles, ligando-se à fibronectina, uma proteína que ajuda na formação da matriz de fibrina (estrutura essencial para a cicatrização).
• Ele reduz a migração de células inflamatórias, o que significa que o processo inflamatório é controlado, ajudando a diminuir a dor e o inchaço.
• Esse complexo que o ácido forma com a matriz age como uma "malha", promovendo a ligação e proliferação de células, otimizando o reparo do tendão.

Estimulação da Regeneração Tecidual

• O ácido hialurônico promove a proliferação celular e a produção de colágeno, o que é essencial para a regeneração dos tecidos.
• Ele melhora o ambiente extracelular, facilitando o processo de cicatrização do tendão danificado.
• No entanto, não existem estudos demonstrando seu poder regenerativo para lesões de tendões.

Lubrificação do Tendão

• O ácido hialurônico melhora o deslizamento entre as fibras do tendão, o que ajuda a reduzir a fricção durante os movimentos.
• Isso faz com que o tendão funcione de maneira mais suave e eficaz, reduzindo o risco de novas lesões.

Comparação com Outros Tratamentos Injetáveis

Corticoides

Corticoides são anti-inflamatórios potentes utilizados há décadas.

Vantagens

• Alívio rápido da dor.
• Custo relativamente baixo.

Desvantagens

• Alta taxa de recidiva: Sintomas podem retornar após curto período.
• Risco de atrofia de pele e alterações nos tecidos próximos.
• Possíveis efeitos sistêmicos com uso repetido.

Ortobiológicos

Incluem Plasma Rico em Plaquetas (PRP), Concentrado de Medula Óssea (BMAC) e Lipocube (derivado de tecido adiposo).

O que São?

• PRP: Concentrado de plaquetas obtido do próprio sangue do paciente.
• BMAC: Concentrado de células-tronco da medula óssea.
• Lipocube: Produto obtido da gordura subcutânea, rico em células regenerativas.

Vantagens

• Potencial regenerativo: Estimulam a reparação tecidual.
• Baixo risco de rejeição: Por serem autólogos (do próprio paciente).

Desvantagens

• Disponibilidade limitada no Brasil: Ainda não aprovados pela ANVISA.
• Custo elevado.
• Necessidade de procedimentos adicionais para coleta do material.

Comparação Resumida

Evidências Científicas

Em estudo publicado na Acta Ortopédica Brasileira, avaliamos 55 pacientes com diagnóstico confirmado de epicondilite lateral, mais conhecida como "cotovelo de tenista", que foram tratados com duas injeções sequenciais de ácido hialurônico. Após aplicar os critérios de inclusão, a amostra final foi composta por 46 pacientes (52 cotovelos). A média de idade dos pacientes foi de 46 anos.

Redução da Dor

A dor foi medida através de uma escala chamada VAS (Escala Visual Analógica), que varia de 0 a 10. Inicialmente, a dor média em repouso era de 4,5 pontos. Após 3 meses, essa dor caiu para 2,7 pontos, e, em 12 meses, foi reduzida para 2,3 pontos. Esses resultados mostraram uma melhora significativa na dor (p < 0,001) ao longo do tratamento.

Durante a avaliação da dor ao apertar a mão com força máxima, a dor inicial foi de 5,8 pontos, reduzindo para 3,0 pontos em 3 meses, e para 2,8 pontos em 12 meses. Novamente, a melhora foi significativa.

Melhora na Função

A função do cotovelo foi avaliada através de uma pontuação chamada SANE, que mede a porcentagem de recuperação percebida pelo paciente. Inicialmente, os pacientes tinham uma média de 57,1% de função do cotovelo. Ao final de 12 meses, esse número aumentou para 78,2%, indicando uma melhora significativa na capacidade de usar o braço afetado.

Taxa de Sucesso

Cerca de 67% dos pacientes alcançaram uma melhora considerada clinicamente significativa na dor em repouso. No entanto, 9 cotovelos (17%) não apresentaram melhora satisfatória após o tratamento e continuaram com dor persistente.

Complicações

Nenhum paciente apresentou complicações relacionadas ao procedimento, como infecção ou problemas na pele. Além disso, nenhum paciente precisou passar por uma cirurgia após o tratamento.

Esses resultados sugerem que o ácido hialurônico pode ser uma opção eficaz para reduzir a dor e melhorar a função em pacientes com epicondilite lateral, com uma baixa taxa de complicações

Referências

1. Petrella RJ, et al. "Management of Tennis Elbow with sodium hyaluronate periarticular injections." Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol., 2010.
2. Yalcin A, Kayaalp ME. "Comparison of Hyaluronate & Steroid Injection in the Treatment of Chronic Lateral Epicondylitis." Cureus., 2022.
3. Zinger G, et al. "Hyaluronic acid injections for chronic tennis elbow." BMC Sports Sci Med Rehabil., 2022.
4. Crimaldi S, et al. "The Role of Hyaluronic Acid in Sport-Related Tendinopathies: A Narrative Review." Medicina, 2021.
5. Tratamento da epicondilite lateral do cotovelo com infiltrações de ácido hialurônico. Acta Ortopedica Brasileira, 2024

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Lesões do manguito rotador são extremamente comuns e uma das causas mais comuns de dor no ombro. As lesões parciais do manguito rotador são de tratamento conservador, porém podem levar muito tempo para apresentar resposta ao tratamento. E em muitos pacientes, o tratamento conservador falha, sendo indicado o tratamento cirúrgico posteriormente. Para as lesões completas em pacientes ativos e/ou com dor intensa, o reparo cirúrgico é o tratamento mais frequente, mas muitas vezes a cicatrização completa não é alcançada em lesões mais graves, levando a rerupturas ou a resultados insatisfatórios.

Em busca de melhores opções para melhorar a cicatrização, os ortobiológicos vêm ganhando espaço como uma solução promissora.

Eles podem ser usados tanto como adjuvante do tratamento conservador, quanto no tratamento cirúrgico.

Ortobiológicos são produtos derivados de tecidos do próprio corpo (ou de doadores) que ajudam a reparar e regenerar tecidos lesionados. Eles podem ser utilizados para acelerar a cicatrização e melhorar os resultados após a cirurgia do manguito rotador.

O que são Ortobiológicos?

Os ortobiológicos são substâncias biológicas que possuem propriedades regenerativas. Eles são usados para estimular a regeneração dos tecidos do corpo, e no caso das lesões do manguito rotador, eles podem ser aplicados durante em lesões parciais ou tendinopatias refratárias, durante a cirurgia de reparo do manguito rotador ou no pós-operatório. Os ortobiológicos mais comuns incluem:

• Plasma Rico em Plaquetas (PRP)
• Concentrado de Medula Óssea (BMAC)
• Terapia com Gordura (Lipogem ou Lipocube)

Essas substâncias são ricas em fatores de crescimento e células-tronco, que são essenciais para a regeneração tecidual.

Como Funcionam os Ortobiológicos no Reparo do Manguito Rotador?

Os ortobiológicos são aplicados diretamente no local da lesão , com o objetivo de melhorar a cicatrização. Eles funcionam de várias formas:

• Estimulação da cicatrização: Os ortobiológicos são ricos em fatores de crescimento que ajudam a estimular a produção de novas células e o reparo dos tecidos.
• Redução da inflamação: Eles também podem reduzir a inflamação, ajudando a criar um ambiente mais favorável para a cicatrização do tendão.
• Aceleração da recuperação: Ao acelerar o processo de cicatrização, os ortobiológicos podem diminuir o tempo de recuperação e melhorar a função do ombro mais rapidamente.

Tipos de Ortobiológicos

Plasma Rico em Plaquetas (PRP)

• O que é?: PRP é um concentrado de plaquetas obtido do sangue do próprio paciente. Essas plaquetas são ricas em fatores de crescimento que podem acelerar a cicatrização.
• Como funciona?: O PRP é injetado no local da lesão, estimulando a regeneração do tecido.
• Vantagens:
  • Feito a partir do sangue do próprio paciente, minimizando o risco de reação.
  • Pode melhorar a cicatrização de tendões e reduzir a dor.
• Desvantagens:
  • Os resultados dos estudos são mistos, com alguns mostrando benefícios limitados.
  • Pode ter um custo elevado.

Concentrado de Medula Óssea (BMAC)

• O que é?: BMAC é uma substância obtida da medula óssea do paciente, rica em células-tronco e fatores de crescimento e em células-tronco mesenquimais.
• Como funciona?: O concentrado de medula óssea é aplicado no local da lesão para estimular a regeneração tecidual e melhorar a cicatrização.
• Vantagens:
  • Pode promover a regeneração do tecido danificado.
  • Utiliza células-tronco do próprio corpo, minimizando os riscos de complicações.
• Desvantagens:
  • O procedimento para obter o BMAC é mais invasivo, exigindo a retirada da medula óssea.
  • Ainda precisa de mais estudos para confirmar sua eficácia a longo prazo.

Terapia com Gordura Autologa (lipoaspirado)

• O que é?: Consiste em utilizar células e fatores presentes no tecido adiposo (gordura) do próprio paciente.
• Como funciona?: As células adiposas são processadas e aplicadas na área lesionada para ajudar na cicatrização.
• Vantagens:
  • É uma fonte abundante de células-tronco mesenquimais.
  • Pode melhorar a regeneração tecidual e reduzir a inflamação.
• Desvantagens:
  • Ainda há poucos estudos clínicos robustos para validar seu uso.
  • A técnica é nova e seu custo pode ser elevado.

Evidências Científicas

PRP

Embora os ortobiológicos sejam promissores, as evidências científicas sobre sua eficácia no reparo do manguito rotador ainda estão em estágio inicial. Estudos têm mostrado resultados mistos, com algumas pesquisas relatando benefícios significativos na cicatrização, enquanto outras não encontraram diferenças significativas em relação a técnicas tradicionais.

O PRP mostrou-se eficaz na redução das taxas de re-ruptura em cirurgias do manguito rotador, especialmente a longo prazo e em lesões de diferentes tamanhos, desde pequenas até grandes rupturas. Isso pode ser um benefício para pacientes com alto risco de falha de cicatrização.

Embora o PRP proporcione uma melhora no alívio da dor e nas pontuações funcionais no curto prazo, como nas escalas Constant e UCLA, esses benefícios não são mantidos a longo prazo e muitas vezes não alcançam diferenças clinicamente significativas. O PRP sólido demonstrou melhores resultados do que o líquido, especialmente na interface tendão-osso.

No geral, o uso de PRP não melhora de forma universal os desfechos clínicos, como as pontuações nas escalas ASES, Simple Shoulder Test (SST) ou DASH, sugerindo que sua eficácia ainda não é totalmente comprovada para todos os casos.

Artigos científicos

BMAC

Estudos recentes indicam que o BMAC, quando combinado com injeções de PRP (plasma rico em plaquetas), demonstrou uma melhora significativa na dor e na função do ombro em pacientes com rupturas parciais do manguito, em comparação com exercícios isolados. Além disso, o BMAC tem mostrado potencial em aprimorar a cicatrização do tendão no osso, como observado em modelos animais, onde a continuidade das fibras de colágeno e as propriedades biomecânicas se apresentaram melhores em relação aos grupos controle.

Outro benefício observado foi a redução nas taxas de cirurgias de revisão. Pacientes que receberam BMAC durante o reparo do manguito rotador apresentaram uma diminuição significativa na incidência de cirurgias corretivas dentro de dois anos após a operação. Também houve melhora na qualidade do tendão dos pacientes, verificada por ressonância magnética pós-operatória, que mostrou maior integridade estrutural e menor incidência de defeitos.

O BMAC parece atuar promovendo a proliferação e migração de células-tronco derivadas do tendão, o que pode explicar seus benefícios terapêuticos no reparo do manguito. Estudos clínicos relatam que o BMAC é seguro e pode melhorar a qualidade do tecido em reparos de tendão, resultando em avanços significativos nas pontuações clínicas e na integridade dos tendões.

Embora esses achados sejam promissores, ainda são necessários mais estudos clínicos de alto nível para confirmar os benefícios do BMAC e otimizar seus protocolos de uso em cirurgias de reparo do manguito rotador.

Artigos científicos

Terapia com gordura autologa

Estudos recentes indicam que o tecido lipoaspirado autólogo, microfragmentado, melhorou significativamente os resultados clínicos e funcionais a curto prazo em pacientes submetidos à cirurgia artroscópica do manguito, com pontuações mais altas na escala de Constant-Murley seis meses após a cirurgia.

Além disso, o tratamento de rupturas parciais e sintomáticas do manguito rotador com células regenerativas derivadas de tecido adiposo fresco, não cultivadas e não modificadas (UA-ADRCs), demonstrou ser mais seguro e eficaz do que as injeções de corticosteroides, proporcionando uma melhora na função do ombro sem efeitos adversos. Em modelos animais, as células-tronco perivasculares derivadas de lipoaspirado também mostraram reduzir a atrofia muscular e manter a massa muscular, sugerindo benefícios potenciais na prevenção da degeneração muscular após a cirurgia.

Outro benefício relevante foi a ativação de células-tronco tendíneas. O produto Lipogems, derivado de lipoaspirado, aumentou a taxa de proliferação de células-tronco do tendão humano, sem afetar sua capacidade de diferenciação, indicando um possível mecanismo para melhorar o reparo do tendão.

Esses achados sugerem que o uso de lipoaspirado pode ser eficaz para melhorar os resultados clínicos a curto prazo, reduzir a atrofia muscular e ativar células-tronco do tendão, aumentando assim as chances de sucesso no reparo do manguito rotador. No entanto, mais estudos são necessários para confirmar esses benefícios em longo prazo e otimizar seu uso.

Artigos científicos

Riscos e Complicações

Embora os ortobiológicos sejam geralmente seguros, existem alguns riscos associados, como:

• Infecção: Embora raro, pode ocorrer se o material não for manipulado corretamente.
• Reação ao material: Embora o risco seja menor quando se usa o próprio material do paciente, ainda existe a possibilidade de complicações.
• Falha na cicatrização: Em alguns casos, os ortobiológicos podem não melhorar a cicatrização como esperado.

Perguntas Frequentes (FAQ)

• Ortobiológicos são indicados para todos os pacientes com lesão do manguito rotador? Não, os ortobiológicos são mais indicados para pacientes com lesões maiores ou de difícil cicatrização. Cada caso deve ser avaliado individualmente.

• Esses tratamentos estão disponíveis no Brasil? Sim, tratamentos como PRP e BMAC estão disponíveis no Brasil, porém sem liberação pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) até o momento. Podem ser realizados em protocolos de pesquisa.

• Quanto tempo leva para ver os resultados com ortobiológicos? A cicatrização completa pode levar de 6 a 12 meses, embora alguns pacientes relatem melhora na dor e na função logo nas primeiras semanas após o tratamento.

• Ortobiológicos substituem a cirurgia? Não, os ortobiológicos são usados em conjunto com a cirurgia para melhorar a cicatrização e os resultados, mas não substituem a necessidade de reparo cirúrgico em lesões mais graves. Nas lesões parciais, existe a expectativa de que possam reduzir a necessidade de cirurgia, porém ainda não existem estudos de boa qualidade para demonstrar essa teoria.

Considerações Finais

Os ortobiológicos representam uma nova e promissora abordagem para o tratamento de lesões do manguito rotador, oferecendo o potencial de melhorar a cicatrização e reduzir o tempo de recuperação. No entanto, ainda faltam evidências robustas para apoiar seu uso em larga escala, e o custo elevado é uma barreira em muitos casos. Além disso, no Brasil seu uso está disponível em protocolos de pesquisa.

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As lesões extensas e irreparáveis do manguito rotador representam um dos maiores desafios na ortopedia, especialmente devido à complexidade envolvida em restaurar a função e reduzir a dor dos pacientes afetados. Por conta dessa dificuldade, existem inúmeras opções de tratamento disponíveis, cada uma com suas indicações específicas, dependendo das características da lesão, da demanda funcional do paciente e da presença de outras condições, como a artrose do ombro. Além disso, diferentes técnicas podem ser combinadas.

Abaixo estão listadas algumas das principais opções cirúrgicas para o manejo dessas lesões:

• Tratamento não operatório: Alternativa com bons resultados em muitos casos, que consiste na reabilitação e eventuais infiltrações.
• Reparo Completo do Manguito com Augmentation de Enxerto e Fatores Biológicos (CuffMend): Visa otimizar a cicatrização e fortalecer a reparação.
• Reparo Parcial do Manguito Rotador: Técnica mais comumente realizada, que consiste em reparar as bordas da lesão, principalmente o infraespinal e o subescapular.
• Reconstrução do Cabo dos Rotadores: Técnica que utiliza um cabo de sutura para reconstruir parcialmente o manguito rotador.
• Reconstrução da Cápsula Superior: Indicada para restaurar a estabilidade superior do ombro em pacientes com lesões graves do manguito rotador, especialmente aqueles sem déficit significativo de força de rotação externa.
• Transposição do bíceps (reconstrução da cápsula superior com o tendão do bíceps): é uma técnica eficaz e prática para melhorar a funcionalidade do ombro e reduzir a dor. Consiste em fixar a parte distal do tendão em uma região medial do tubérculo maior, oferecendo bons resultados clínicos.
• Tuberoplastia Biológica: Modificação da tuberosidade maior do úmero para reduzir o contato subacromial.
• Balões Subacromiais: Espaçadores que ajudam a reduzir a dor e melhorar a função ao impedir o contato entre o acrômio e a cabeça do úmero.
• Transferência do Trapézio Inferior: Utilizada para restaurar a rotação externa em pacientes com lesões irreparáveis do supraespinhal e infraespinhal.
• Transferência do Músculo Grande Dorsal: O músculo grande dorsal é transferido para substituir a função dos tendões do manguito rotador danificados.
• Artroplastia Reversa do Ombro: Indicada para pacientes mais idosos ou com artropatia do manguito rotador (artrose do ombro). Resultados previsíveis com boa função.

Reconstrução da cápsula superior versus prótese reversa

Quando se discute a escolha entre a Reconstrução da Cápsula Superior e a artroplastia reversa do ombro, é importante considerar vários fatores que podem influenciar a decisão.

Pontos a favor da prótese reversa:

• Recuperação da Força Muscular: Estudos indicam que a artroplastia reversa do ombro oferece uma recuperação consistente da força muscular, especialmente na elevação e rotação externa do ombro. Isso é crucial para pacientes que necessitam de uma boa função muscular para suas atividades diárias ou esportivas.

• Estabilidade e Biomecânica: A artroplastia reversa do ombro reposiciona o centro de rotação do ombro, o que melhora a eficiência do músculo deltoide. Isso permite que pacientes com disfunção severa do manguito rotador ainda consigam uma boa elevação do braço, algo que pode ser limitado após a Reconstrução da Cápsula Superior, especialmente em casos de comprometimento do subescapular.

• Menor Taxa de Falhas: A artroplastia reversa do ombro tem sido associada a menores taxas de falhas, como re-rupturas de enxertos, que são uma preocupação significativa na Reconstrução da Cápsula Superior.

• Resultados Previsíveis: A artroplastia reversa do ombro é uma técnica mais previsível, especialmente em pacientes com artropatia do manguito rotador. Existem centenas de estudos de boa qualidade mostrando sua consistência e reprodutibilidade. Em contraste, a Reconstrução da Cápsula Superior pode ter resultados variáveis, particularmente em pacientes com artrite ou em casos onde o enxerto não cicatriza adequadamente, além de ser uma técnica mais recente, com poucos resultados a longo prazo

Vantagens a favor da reconstrução da cápsula superior:

• Baixa Taxa de Infecção e Complicações Graves: A Reconstrução da Cápsula Superior é associada a uma menor taxa de infecção e complicações graves que poderiam exigir cirurgias de grande porte, como a revisão ou substituição da prótese, que são mais comuns na artroplastia reversa do ombro. Isso torna a Reconstrução da Cápsula Superior uma opção menos invasiva e com menor risco de complicações sérias.

• Preservação da Articulação: A Reconstrução da Cápsula Superior não impede a realização de uma artroplastia reversa no futuro. Isso é particularmente relevante para pacientes mais jovens ou aqueles que desejam evitar uma prótese por enquanto, mantendo a opção aberta para o futuro, caso seja necessário.

• Melhor Amplitude de Movimento: Um estudos recente demonstrou que, embora a recuperação inicial após a artroplastia reversa do ombro seja mais rápida, a Reconstrução da Cápsula Superior oferece uma melhor amplitude de movimento a curto e médio prazo. Pacientes que realizam a Reconstrução da Cápsula Superior tendem a ter uma maior flexão e abdução do ombro após seis meses, superando os resultados da artroplastia reversa do ombro em termos de amplitude de movimento.

• Menor Complexidade Pós-Operatória: O pós-operatório da Reconstrução da Cápsula Superior é menos complexo em comparação com a artroplastia reversa do ombro, especialmente em termos de risco de complicações severas. Além disso, a reabilitação, embora mais lenta, permite uma cicatrização mais eficaz do enxerto, que é fundamental para o sucesso da cirurgia.

Portanto, enquanto a Reconstrução da Cápsula Superior pode ser uma opção viável para pacientes sem artrose significativa e com boa função do subescapular, a artroplastia reversa do ombro oferece vantagens claras em termos de estabilidade, recuperação da força e durabilidade dos resultados, fazendo dela a opção preferida em muitos casos, especialmente em pacientes com artrose significativa.

Comparação entre a Reconstrução da Cápsula Superior e a Transferência do Trapézio Inferior

Quando se discute a escolha entre a Reconstrução da Cápsula Superior (RCS) e a Transferência do Trapézio Inferior (TTI) para o tratamento de lesões irreparáveis do manguito rotador, é essencial considerar as vantagens específicas de cada técnica com base em evidências científicas recentes.

Vantagens da Reconstrução da Cápsula Superior (RCS):

• Biomecânica Favorável: A RCS oferece uma biomecânica vantajosa, particularmente no que diz respeito à elevação superior da cabeça do úmero. A técnica atua como um estabilizador estático, mantendo a cabeça do úmero na posição adequada e prevenindo a migração superior. Estudos biomecânicos indicam que a RCS é eficaz na restauração da estabilidade do ombro, o que pode melhorar a função geral, especialmente em pacientes sem comprometimento significativo do subescapular.
• Menor risco do sítio doador: Apesar de segura, a técnica da transferência do trapézio inferior exige a retirada de um músculo saudável de seu local normal. Nos principais estudos publicados no tema, alterações da movimentação escapular não foram relatadas (discinesia escapular). Mas podemos considerar que a RCS tem a vantagem de não abordar músculos saudáveis, diminuindo possíveis complicações.
• Menor Complexidade: A RCS é realizada inteiramente por via artroscópica, sem necessidade de via aberta, diminuindo possíveis riscos de infecção e com menor tempo cirúrgico. A imobilização da transferência do trapézio inferior ideal é com uma tipoia em rotação externa, o que pode resultar em maior dificuldade e desconforto no pós-operatório imediato.

Vantagens da Transferência do Trapézio Inferior (TTI):

• Restauração da Força Motora para Rotação Lateral: A TTI é particularmente eficaz na restauração da força motora para a rotação lateral do ombro. Esta técnica é indicada para pacientes que perderam a função do infraespinhal e do redondo menor, pois o músculo trapézio inferior pode compensar essa perda, reproduzindo a linha de tração natural dos tendões. Estudos demonstraram que a TTI melhora significativamente a força de rotação externa, algo que a RCS, por si só, não consegue proporcionar.

• Menor Taxa de Relesão: A TTI apresenta uma menor taxa de falhas na inserção do tendão transferido ao úmero, em comparação com a RCS. Estudos indicam que, embora a RCS tenha uma taxa de falha de enxerto que pode variar entre 20% e 40%, a TTI, devido à sua natureza dinâmica (versus a fixação estática da RCS) apresenta uma durabilidade maior dos resultados cirúrgicos e uma menor necessidade de revisões cirúrgicas no médio prazo.

Em resumo, a escolha entre a RCS e a TTI deve ser baseada nas necessidades específicas do paciente, principalmente quanto à força de rotação externa. No Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo estamos realizando um estudo atual comparando as duas técnicas cirúrgicas.

Referências

• Baek G, Kim JG, Baek GR, Hui AT, McGarry MH, Baek CH, et al. Biomechanical Comparison Between Superior Capsular Reconstruction and Lower Trapezius Tendon Transfer in Irreparable Posterosuperior Rotator Cuff Tears. Am J Sports Med. 2024;3635465241235544. Link PubMed

• Kim JG, Lim C, Kim BT, Baek CH. Superior Capsular Reconstruction Versus Middle Trapezius Tendon Transfer for Isolated Irreparable Supraspinatus Tendon Tears: Static Versus Dynamic Reconstruction. Am J Sports Med. 2024;52:431–40. Link PubMed

• Marigi EM, Jackowski JR, Elahi MA, Barlow J, Morrey ME, Camp CL, et al. Improved Yet Varied Clinical Outcomes Observed With Comparison of Arthroscopic Superior Capsular Reconstruction Versus Arthroscopy-Assisted Lower Trapezius Transfer for Patients With Irreparable Rotator Cuff Tears. Arthroscopy. 2023;39:2133–41. Link PubMed

• Mercurio M, Castricini R, Castioni D, Cofano E, Familiari F, Gasparini G, et al. Better functional outcomes and a lower infection rate can be expected after superior capsular reconstruction in comparison with latissimus dorsi tendon transfer for massive, irreparable posterosuperior rotator cuff tears: a systematic review. J Shoulder Elbow Surg. 2023;32:892–906. Link PubMed

• Baek CH, Lim C, Kim JG. Superior Capsular Reconstruction Versus Lower Trapezius Transfer for Posterosuperior Irreparable Rotator Cuff Tears With High-Grade Fatty Infiltration in the Infraspinatus. Am J Sports Med. 2022;50:1938–47. Link PubMed

• Marigi EM, Johnson QJ, Dholakia R, Borah BJ, Sanchez-Sotelo J, Sperling JW. Cost comparison and complication profiles of superior capsular reconstruction, lower trapezius transfer, and reverse shoulder arthroplasty for irreparable rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2022;31:847–54. Link PubMed

• Ganokroj P, Whalen RJ, Provencher MT. Editorial Commentary: Shoulder Superior Capsular Reconstruction Has a High Complication Rate, Whereas Reverse Total Shoulder Arthroplasty Results in Improved Motion, Strength, and Return to Play. Arthroscopy. 2024. Link PubMed

• So S-P, Kholinne E, Ben H, Lee J-B, Alsaqri H, Lee HJ, et al. Clinical Outcomes of Arthroscopic Superior Capsular Reconstruction Using Fascia Lata Autograft Versus Reverse Shoulder Arthroplasty in Patients 65 Years and Older With Irreparable Rotator Cuff Tears: A Retrospective Cohort Study. Orthop J Sports Med. 2024;12:23259671231222523. Link PubMed

• Takayama K, Ito H. Comparison of the clinical outcomes and temporal changes between superior capsular reconstruction and reverse total shoulder arthroplasty in patients with irreparable rotator cuff tear without osteoarthritic change. J Shoulder Elbow Surg. 2024. Link PubMed

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O procedimento ou cirurgia de Latarjet é amplamente utilizada para tratar a instabilidade anterior recorrente do ombro, especialmente em pacientes com perda óssea significativa da glenoide. Esta técnica cirúrgica, desenvolvida por Michel Latarjet em 1951, envolve a transferência da apófise coracoide para a borda anterior da glenoide, aumentando a superfície da articulação e fornecendo estabilidade adicional ao ombro. O procedimento é indicado principalmente para pacientes com instabilidade associada a defeitos ósseos que tornam outras cirurgias, como o reparo de Bankart, menos eficazes.

O que é a Cirurgia de Latarjet?

A cirurgia de Latarjet consiste na transferência da coracoide e do tendão conjunto para a borda anterior da glenoide. Esse enxerto ósseo serve para aumentar a área de contato da glenoide, enquanto o tendão conjunto age como um estabilizador dinâmico, principalmente durante movimentos de abdução e rotação externa. Essa combinação oferece um duplo mecanismo de estabilização: um bloqueio ósseo e a ação dinâmica do tendão conjunto, evitando luxações anteriores recorrentes. A cápsula da glenoide e os ligamentos glenoumerais podem ser adicionados à cirurgia, sendo que nessa situação consideramos um efeito triplo.

Efeito triplo de estabilização

• Estabilização estática pelo enxerto na glenoide: aumento da área de contato da glenoide
• Estabilização dinâmica pelo tendão conjunto: efeito "sling"
• Estabilização ligamentar pela sutura da cápsula articular

Indicações para a Cirurgia de Latarjet

A cirurgia de Latarjet é indicada principalmente nos seguintes casos:

• Perda Óssea Glenoidal Significativa: Pacientes com perda óssea superior a 20-25% da glenoide são fortes candidatos ao procedimento.
• Lesão de Hill-Sachs com engate: Em lesões de Hill-Sachs que engatam na borda anterior da glenoide, a cirurgia de Latarjet se mostra uma opção eficaz.
• Falha de Outras Cirurgias: Pacientes que apresentaram recidiva de instabilidade após reparo de Bankart ou outros procedimentos cirúrgicos são candidatos à técnica de Latarjet.
• Atletas de Contato ou de alto risco: Pacientes que participam de esportes de contato ou de alto risco e que apresentem lesões ósseas superiores a 13,5%

Como é realizada a Cirurgia de Latarjet?

O procedimento pode ser realizado por via aberta ou artroscópica, dependendo da preferência do cirurgião. O processo cirúrgico envolve:

1. Exposição da Coracoide: O cirurgião expõe a apófise coracoide e a secciona, preservando o tendão conjunto.
2. Preparação da Glenoide: A borda anterior da glenoide é preparada para receber o enxerto ósseo da coracoide.
3. Fixação do Enxerto: A coracoide é fixada à glenoide com parafusos, garantindo uma fixação sólida e estável. Existem técnicas alternativas com o uso de botões de sutura ou fios de alta resistência
4. Posicionamento do Tendão Conjunto: O tendão conjunto é posicionado de forma que funcione como um estabilizador dinâmico, fornecendo resistência à translação anterior da cabeça do úmero.
5. Sutura da cápsula e dos ligamentos: Também chamada de técnica Latarjet-Patte, consiste na sutura da cápsula articular no processo coracoide.

Animação demonstrando a cirurgia de Latarjet

Resultados Esperados

A cirurgia de Latarjet apresenta resultados altamente satisfatórios para o tratamento da instabilidade anterior do ombro, com taxas de sucesso variando de 90% a 95% em muitos estudos. Pacientes frequentemente relatam uma redução significativa nos episódios de luxação e uma melhoria na função do ombro, permitindo o retorno às atividades normais, incluindo esportes de contato.

• Retorno ao Esporte: Aproximadamente 84% a 88% dos pacientes retornam às atividades esportivas, com 72% a 76% retornando ao mesmo nível de desempenho pré-lesão.
• Melhoria Funcional: A pontuação média no escore de Rowe após a cirurgia de Latarjet varia entre 88,5 e 89,6, indicando uma recuperação funcional significativa.
• Recorrência: A taxa de recidiva de instabilidade é relativamente baixa, entre 0% a 8,5%, com taxa de revisão cirúrgica de 3,7%.
• Comparação com Bankart: A cirurgia de Latarjet demonstra menores taxas de recidiva (11,6%) e de luxações recorrentes (5,0%) em comparação ao reparo de Bankart.

Recuperação Pós-operatória

A recuperação pós-operatória da cirurgia de Latarjet envolve várias fases:

• Imobilização Inicial: O paciente utiliza uma tipoia por 4 semanas para proteger o enxerto ósseo e permitir a cicatrização adequada. Durante este período, o movimento do ombro é limitado para evitar esforços na área cirúrgica.
• Reabilitação Progressiva: Em cerca de 2 a 3 semanas, inicia-se um programa de fisioterapia para restaurar gradualmente a amplitude de movimento e fortalecer os músculos ao redor do ombro.
• Retorno às Atividades Normais: A maioria dos pacientes pode retornar a atividades leves após 3 meses, e a atividades esportivas de contato após 6 a 9 meses, dependendo da recuperação individual.
• Acompanhamento Longo: O acompanhamento regular é fundamental para monitorar o progresso da cicatrização e evitar complicações, como instabilidade residual ou complicações relacionadas aos parafusos.

Alternativas à Cirurgia de Latarjet

Existem outras opções cirúrgicas para o tratamento da instabilidade anterior do ombro, dependendo das características individuais do paciente e da lesão:

• Reparo de Bankart: Indicado para pacientes com pequenas perdas ósseas e lesões não engajadas. Este procedimento visa reparar a lesão labral e restaurar a estabilidade do ombro.
• Remplissage: Utilizado para tratar lesões de Hill-Sachs associadas, o Remplissage preenche o defeito ósseo da cabeça umeral com tecido, impedindo que engate na glenoide durante os movimentos.
• Procedimentos com enxertos ósseos: Para pacientes com grandes defeitos ósseos, o uso de enxertos ósseos da crista ilíaca ou outras áreas pode ser uma alternativa à transferência da coracoide.

Riscos e Complicações

Embora a cirurgia de Latarjet apresente uma alta taxa de sucesso, existem alguns riscos e complicações associados. A taxa geral de complicações relacionadas à cirurgia de Latarjet varia de 15% a 30%, incluindo tanto complicações maiores, como fraturas da coracoide e lesões neurológicas, quanto complicações menores, como dor residual e perda de mobilidade.

• Artrose: Um risco a longo prazo é o desenvolvimento de artrose na articulação glenoumeral, com taxas variando de 8% a 42% em estudos de longo prazo. Esse risco está mais relacionado à problemas com a cirurgia ou em pacientes que já apresentavam lesões de cartilagem antes da cirurgia.
• Perda de Mobilidade: A cirurgia pode resultar em uma leve perda de rotação interna e externa em comparação com o ombro não operado.
• Fraturas da Coracoide ou Parafusos Soltos: Complicações relacionadas à técnica cirúrgica, como fraturas do enxerto da coracoide ou soltura dos parafusos, podem ocorrer, embora não sejam frequentes.
• Complicações neurológicas: lesão do nervo axilar ou do nervo musculocutâneo, são raras na cirurgia de Latarjet, mas podem ocorrer devido à proximidade desses nervos com a área operada.

Referências

• Malavolta EA, Souza JABDE, Assunção JH, Gracitelli MEC, Silva FBDEAE, Ferreira AA. TREATMENT OF RECURRENT ANTERIOR SHOULDER DISLOCATION USING THE LATARJET TECHNIQUE. Acta Ortop Bras 2023;31:e261896.
• Ferreira AA, Malavolta EA, Gracitelli MEC, Assunção JH, Silva FBDEAE, Bolliger R, et al. Treatment of recurrent anterior shoulder dislocation with Bristow-Latarjet procedure. Acta Ortop Bras 2021;29:39–44.
• Malavolta EA, Cruz DG, Gracitelli MEC, Assunção JH, Andrade-Silva FB, Andrusaitis FR, et al. Isokinetic evaluation of the shoulder and elbow after Latarjet procedure. Orthop Traumatol Surg Res 2020;106:1079–82.
• Lista completa de referências

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O procedimento de Remplissage é um procedimento artroscópico relativamente recente, desenvolvido para tratar lesões do ombro conhecidas como lesões de Hill-Sachs que são associadas à instabilidade anterior do ombro. Este procedimento surgiu como uma solução menos invasiva e eficaz para melhorar a estabilidade do ombro, especialmente em pacientes com instabilidade recorrente após luxações.

Animação demonstrando a lesão de Hill-Sachs

O que é o procedimento de Remplissage?

O procedimento de Remplissage é uma técnica cirúrgica que preenche a lesão de Hill-Sachs com o tendão do músculo infraespinhal e a cápsula posterior do ombro. O termo "Remplissage" vem do francês e significa "preencher". Durante a cirurgia, o tendão do infraespinhal é fixado na lesão óssea do úmero, tornando-a extra-articular e prevenindo que o úmero se encaixe na borda anterior da glenoide, o que poderia resultar em uma nova luxação. Este procedimento é realizado em conjunto com a reparação de Bankart, que aborda a lesão labral associada.

Indicações para o procedimento de Remplissage

O procedimento de Remplissage é indicada principalmente para pacientes com instabilidade anterior do ombro que apresentam uma lesão de Hill-Sachs significativa e "fora da trilha". Esta técnica é particularmente útil quando há um defeito ósseo moderado na glenoide e a lesão de Hill-Sachs está em risco de engajar com a borda anterior da glenoide, causando instabilidade recorrente. Outros critérios incluem:

• Pacientes que já tiveram falhas em procedimentos anteriores para estabilização do ombro.
• Pacientes jovens e ativos, especialmente aqueles envolvidos em esportes de contato ou atividades que requerem elevação e rotação do ombro.
• Situações em que o tratamento conservador falhou em proporcionar estabilidade adequada ao ombro.
• Combinação de lesões de Hill-Sachs e da Glenoide caracterizadas como "Off-Track" ou fora da trilha.
• Lesões ósseas da glenoide menores que 20%

Como é realizado o procedimento de Remplissage?

O Remplissage é realizada por meio de artroscopia, um procedimento minimamente invasivo. Durante a cirurgia, o cirurgião insere uma pequena câmera e instrumentos especializados no ombro através de pequenas incisões. O procedimento segue os seguintes passos principais:

1. Preparação da Lesão de Hill-Sachs: A lesão de Hill-Sachs é identificada e preparada para receber o tendão do infraespinhal.
2. Tenodese do Infraespinhal: O tendão do infraespinhal é suturado e fixado na lesão de Hill-Sachs, preenchendo o defeito e tornando-o extra-articular.
3. Reparação de Bankart: o procedimento de Remplissage é combinado com a reparação de Bankart, onde o labrum glenoidal é reparado para proporcionar estabilidade adicional.

O objetivo é criar uma barreira entre a lesão óssea e a borda da glenoide, prevenindo que a cabeça do úmero se encaixe na glenoide de maneira instável.

Animação demonstrando a realização do Remplissage com uma técnica de polia dupla sem nó. Fonte: Arthrex.com

Resultados Esperados

Os resultados da cirurgia de Remplissage têm mostrado ser promissores, especialmente em termos de estabilidade do ombro e retorno às atividades esportivas. Estudos indicam que os pacientes experimentam uma redução significativa na taxa de recorrência de luxações do ombro, com uma melhora geral na função e na força do ombro.

Estudos e Resultados Clínicos:

• Pontuações Funcionais: Pacientes submetidos ao procedimento de Remplissage em conjunto com a reparação de Bankart apresentaram uma pontuação média de 87,9 na escala Walch-Duplay e 93,7 na escala de Rowe após um acompanhamento mínimo de quatro anos.
• Retorno ao Esporte: A taxa de retorno ao esporte é alta, atingindo até 95% em alguns estudos. No entanto, para atletas que realizam movimentos acima da cabeça, a taxa de retorno ao nível pré-lesão varia de 46% a 79%.
• Complicações: A taxa de complicações é baixa, sendo a mais comum a limitação na rotação externa. O grau de rotação externa limitado costuma ser pequeno, entre 5 a 14°, de acordo com diversos estudos científicos

Recuperação Pós-operatória

O período de recuperação após a cirurgia de Remplissage envolve várias fases de reabilitação. Imediatamente após a cirurgia, o paciente deve usar uma tipoia por cerca de 4 semanas para imobilizar o ombro e permitir a cicatrização adequada. A reabilitação progressiva começa com exercícios passivos para restaurar a amplitude de movimento, seguidos de exercícios ativos e fortalecimento muscular. A diferença na reabilitação para o reparo tradicional artroscópico do labrum e da cápsula reside no tempo mais prolongado para o fortalecimento de rotadores laterais, devido à sutura do tendão do infraespinal na lesão do Hill-Sachs. O retorno a atividades completas e esportes pode levar de 4 a 6 meses, dependendo do progresso na reabilitação e da resposta do paciente ao tratamento.

Alternativas ao procedimento de Remplissage

Embora a cirurgia de Remplissage seja eficaz para muitas lesões de Hill-Sachs, existem alternativas que podem ser consideradas dependendo da gravidade da lesão e das condições do paciente:

• Procedimento de Latarjet: Indicado para pacientes com defeitos ósseos maiores ou quando há perda óssea significativa na glenoide.
• Enxerto Ósseo: Usado para restaurar a anatomia normal da glenoide em casos de defeitos maiores.

Cada uma dessas alternativas tem suas próprias indicações e deve ser discutida com o cirurgião para determinar a melhor abordagem para cada caso específico.

Referências

• Gracitelli MEC, Helito CP, Malavolta EA. Resultados do procedimento artroscópico de" remplissage" na luxação anterior recidivante do ombro. Revista Brasileira De Ortopedia 2011.
• M. Fares, Mohammad Daher, Peter Boufadel, Emil R. Haikal, Jonathan Koa, Jaspal Singh, et al. Arthroscopic remplissage: history, indications, and clinical outcomes. Clinics in Shoulder and Elbow 2023. https://doi.org/10.5397/cise.2023.00325.
• Alexander L. Lazarides, K. Duchman, Leila Ledbetter, Jonathan C. Riboh, G. Garrigues. Arthroscopic Remplissage for Anterior Shoulder Instability: A Systematic Review of Clinical and Biomechanical Studies. Arthroscopy 2019;35 2:617–28.
• Referências completas nesse link

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A lesão extensa do manguito rotador representa um desafio significativo para a reabilitação funcional do ombro. Quando os tratamentos conservadores e outras opções cirúrgicas convencionais não são viáveis, a transferência do músculo trapézio inferior (ou da porção ascendente do trapézio) surge como uma alternativa eficaz para restaurar a função e reduzir a dor em pacientes com lesões irreparáveis do manguito rotador.

O que é a Transferência do Trapézio Inferior?

A transferência do trapézio inferior é um procedimento cirúrgico que envolve a realocação do músculo trapézio inferior para substituir a função do tendão do supraespinal e/ou infraespinal lesionado. Esta técnica visa melhorar a capacidade de elevação e rotação externa do ombro, compensando a perda funcional causada pela lesão irreparável do manguito rotador.

Indicações para a Transferência do Trapézio Inferior

A principal indicação para a transferência do trapézio inferior é em casos de lesão extensa do supraespinal e infraespinal, onde há perda significativa da força de rotação externa. A rotação externa do ombro é essencial para vários movimentos, como alcançar objetos posicionados lateralmente ou para trás e para atividades como lançar uma bola. A ausência dessa função pode levar a uma limitação severa na realização de tarefas diárias e atividades esportivas.

Exemplo de paciente com fraqueza de rotação externa (lateral), apesar de boa mobilidade para flexão do ombro

Como é Realizada a Transferência do Trapézio Inferior?

A cirurgia é realizada sob anestesia geral e pode envolver o uso de técnicas minimamente invasivas (artroscopia) combinadas com abordagens abertas. A técnica consiste em liberar o músculo trapézio inferior de sua inserção original e fixá-lo na área do ombro onde o manguito rotador está danificado.

Para que o enxerto chegue no local, é necessário o uso de enxerto para prolongar o músculo e garantir uma cobertura adequada da área lesionada. Podem ser usados enxertos autólogos (do próprio paciente) ou de banco de tecidos (doadores) A parte artroscópica da cirurgia permite a visualização e preparação da área receptora, enquanto a parte aberta é utilizada para a transferência e fixação do músculo e do enxerto. A fixação é realizada usando âncoras, garantindo que o músculo transplantado se integre e assuma a função do tendão lesionado.

Animação de um tipo de técnica cirúrgico para a transferência do trapézio inferior. Fonte: Dr. Joaquin Sanchez Sotelo - Clinica Mayo

Resultados Esperados

Os resultados da transferência do trapézio inferior variam de acordo com a gravidade da lesão original e a técnica utilizada. A literatura aponta que a maioria dos pacientes experimenta uma melhora significativa na função do ombro, com aumento da amplitude de movimento e redução da dor. Estudos específicos demonstram que a força de rotação externa pode ser substancialmente restaurada, especialmente em pacientes com um manguito rotador remanescente funcional. A técnica tem mostrado resultados promissores em pacientes que anteriormente não tinham opções de tratamento viáveis.

Recuperação Pós-operatória

O pós-operatório envolve o uso de um imobilizador em rotação externa por um período de 6 semanas. Este dispositivo é crucial para proteger a fixação do músculo transferido e garantir uma cicatrização adequada. A reabilitação deve ser mais lenta e cautelosa em comparação com o reparo tradicional do manguito rotador, dado o caráter complexo e a importância da integração do músculo transferido com o enxerto.

Após o período inicial de imobilização, a reabilitação começa com mobilizações passivas, progredindo gradualmente para fortalecimento e, eventualmente, retorno às atividades funcionais. A recuperação completa pode levar de 6 a 12 meses, dependendo da resposta do paciente ao tratamento.

Resultados, Riscos e Complicações

Como em qualquer procedimento cirúrgico, a transferência do trapézio inferior envolve riscos, como infecção, falha na fixação do músculo transferido, rigidez articular e insucesso na recuperação funcional. Estudos apontam uma taxa de sucesso considerável, com melhora funcional significativa na maioria dos casos. No entanto, os resultados são melhores em pacientes sem complicações adicionais no ombro e com boa adesão ao protocolo de reabilitação.

Resultados, Riscos e Complicações

Como em qualquer procedimento cirúrgico, a transferência do trapézio inferior envolve riscos, como infecção, falha na fixação do músculo transferido, rigidez articular e insucesso na recuperação funcional. Estudos apontam uma taxa de sucesso considerável, com melhora funcional significativa na maioria dos casos. No entanto, os resultados são melhores em pacientes sem complicações adicionais no ombro e com boa adesão ao protocolo de reabilitação.

Alternativas à transferência do trapézio inferior

Existem diversas opções de tratamento para as lesões extensas do manguito rotador, que devem ser individualizadas com base nas características específicas da lesão, na demanda funcional e na idade do paciente. Dentre as alternativas cirúrgicas, a artroplastia total reversa se destaca por fornecer altas taxas de bons resultados, especialmente em curto e médio prazos. No entanto, devido às preocupações com a longevidade dos implantes, essa opção não é comumente recomendada para populações jovens e ativas.

• Transferência do Músculo Grande Dorsal: Outra opção para lesões irreparáveis do manguito rotador, onde o músculo grande dorsal é transferido para substituir a função dos tendões danificados.
• Reconstrução da Cápsula Superior: Utilizada para restaurar a estabilidade superior do ombro em pacientes com lesões graves do manguito rotador. Usada nos pacientes que não tenham déficit significativo de força de rotação externa.
• Balões Subacromiais e tuberoplastia biológica: Espaçadores que ajudam a reduzir a dor e melhorar a função ao impedir o contato entre o acrômio e a cabeça do úmero. Mais usados em pacientes com menor demanda física.
• Reconstrução do cabo dos rotadores: Nova técnica que utiliza um cabo de sutura para reconstruir parcialmente o manguito rotador, reforçando um reparo parcial do manguito rotador.
• Artroplastia Reversa do Ombro: Indicada para pacientes mais idosos ou com artropatia do manguito rotador (artrose decorrente de lesões antigas do manguito rotador)

Referências

• Baek CH, Kim BT, Kim JG, Kim SJ. Mid-term outcomes of arthroscopically assisted lower trapezius tendon transfer using Achilles allograft in treatment of posterior-superior irreparable rotator cuff tear. J Shoulder Elbow Surg 2024;33:1293–305.

• Marigi EM, Johnson QJ, Dholakia R, Borah BJ, Sanchez-Sotelo J, Sperling JW. Cost comparison and complication profiles of superior capsular reconstruction, lower trapezius transfer, and reverse shoulder arthroplasty for irreparable rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 2022;31:847–54.

• Marigi EM, Jackowski JR, Elahi MA, Barlow J, Morrey ME, Camp CL, et al. Improved Yet Varied Clinical Outcomes Observed With Comparison of Arthroscopic Superior Capsular Reconstruction Versus Arthroscopy-Assisted Lower Trapezius Transfer for Patients With Irreparable Rotator Cuff Tears. Arthroscopy 2023;39:2133–41.

• Kim JG, Lim C, Kim BT, Baek CH. Superior Capsular Reconstruction Versus Middle Trapezius Tendon Transfer for Isolated Irreparable Supraspinatus Tendon Tears: Static Versus Dynamic Reconstruction. Am J Sports Med 2024;52:431–40.

• Mirzayan R, Abboud JA, Sethi PM, Khan AZ, Lohre R, Talamo M, et al. Emerging Treatment Options for Massive Rotator Cuff Tears: Biologic Tuberoplasty, Balloon Arthroplasty, Anterior Cable Reconstruction, Lower Trapezius Transfer. Instr Course Lect 2023;72:223–38.

• Baek CH, Lim C, Kim JG. Superior Capsular Reconstruction Versus Lower Trapezius Transfer for Posterosuperior Irreparable Rotator Cuff Tears With High-Grade Fatty Infiltration in the Infraspinatus. Am J Sports Med 2022;50:1938–47.

• Baek G, Kim JG, Baek GR, Hui AT, McGarry MH, Baek CH, et al. Biomechanical Comparison Between Superior Capsular Reconstruction and Lower Trapezius Tendon Transfer in Irreparable Posterosuperior Rotator Cuff Tears. Am J Sports Med 2024:3635465241235544.

• Gracitelli MEC, Assunção JH, Malavolta EA, Sakane DT, de Rezende MR, Ferreira Neto AA. Trapezius muscle transfer for external shoulder rotation: anatomical study. Acta Ortop Bras 2014;22:304–7.

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A Reconstrução da Cápsula Superior (RCS) é uma técnica cirúrgica desenvolvida para tratar lesões irreparáveis do manguito rotador. Esta técnica envolve a utilização de enxertos para substituir a cápsula superior do ombro, que desempenha um papel essencial na manutenção da posição da cabeça do úmero e na biomecânica normal do ombro. Essa cirurgia é particularmente indicada para pacientes que apresentam dor intensa ou perda de força na elevação ou flexão do ombro, mas que não apresentam artrose significativa, condição na qual a artroplastia reversa do ombro seria mais indicada.

Quais são as indicações para a Reconstrução da Cápsula Superior?

A Reconstrução da Cápsula Superior é indicada principalmente em casos de lesões extensas e sintomáticas do tendão do supraespinhal, especialmente em pacientes ativos e que apresentam deltoide e trapézio funcionais.

• As principais indicações incluem:

  • Rotura extensa e sintomática do supraespinal (associadas ou não a lesões do infraespinhal.
  • Paciente ativo (independente da idade).
  • Musculo deltoide e trapézio funcionais.
  • Cirurgia prévia de manguito rotador, que tenha apresentado relesão.

• Contraindicações:

  • Lesão irreparável ou atrofia gordurosa do tendão do subescapular.
  • Rotação lateral muito fraca: com menos de 30° de rotação lateral ativa ou com sinal da cancela positivo.
  • Artrose grave: artropatia do manguito rotador.

Como é realizada a Reconstrução da Cápsula Superior?

A RCS pode ser realizada utilizando enxertos autólogos, como a fáscia lata, retirada da coxa, ou enxertos de banco de tecidos (doadores). Recentemente, tem-se estudado o reforço desses enxertos com material sintético para melhorar sua resistência e a cicatrização. O procedimento geralmente é realizado por via artroscópica, de modo minimamente invasivo.

Animação da cirurgia de reconstrução da cápsula superior

Exemplo de enxerto de fáscia lata de banco de tecidos

Quais são as vantagens da Reconstrução da Cápsula Superior?

A RCS apresenta diversas vantagens que a tornam uma opção atraente para o tratamento de lesões irreparáveis do manguito rotador:

• Evidências: bons resultados de curto prazo têm sido relatados em estudos clínicos.
• Decisão intra-operatória: permite que decisões importantes sejam feitas durante a cirurgia, com base nas condições específicas do paciente.
• Técnica artroscópica: pode ser realizada de forma minimamente invasiva, o que reduz o trauma cirúrgico.
• Baixa taxa de complicações: estudos mostram que a RCS tem uma baixa taxa de complicações quando comparada a outras técnicas.
• Pós-operatório menos complexo: a recuperação pós-operatória tende a ser menos complexa do que nas transferências tendíneas ou na artroplastia reversa.
• Não impede a revisão para artroplastia reversa: a técnica não compromete a possibilidade de uma futura artroplastia reversa, se necessário.
• Possibilidade de associação com transferências: pode ser combinada com outras técnicas, como reparos parciais ou transferências tendíneas.

Como é a recuperação pós-operatória?

A recuperação pós-operatória envolve o uso de tipoia com coxim de abdução por 6 semanas, seguido de um protocolo de reabilitação progressiva. A recuperação é geralmente mais lenta e leve em comparação com a do reparo tradicional do manguito rotador, exigindo um acompanhamento rigoroso para garantir a cicatrização adequada do enxerto e a restauração da função do ombro. Porém há clara tendência a ser menos dolorosa do que o reparo tradicional do manguito rotador, pois há menor tração dos tecidos nessa técnica.

Quais são os resultados esperados?

A reconstrução da cápsula superior do ombro (RCS) tem demonstrado resultados promissores para pacientes com lesões extensas e irreparáveis do manguito rotador. Os estudos indicam melhorias significativas na dor, função e amplitude de movimento após o procedimento. O sucesso da cirurgia está diretamente relacionado à adequada cicatrização do enxerto. Mesmo quando o enxerto ficou mais fino com o tempo, muitos pacientes ainda sentiram uma grande melhora na dor e conseguiram usar melhor o ombro. No entanto, quando o enxerto se rompeu de forma mais grave, os resultados foram menos satisfatórios. Em resumo, a maioria dos pacientes tem bons resultados com a RCS, especialmente quando o enxerto se mantém intacto e forte, o que ajuda a restaurar a estabilidade e a função do ombro.

Exemplos de pacientes submetidos ao procedimento

Estudos científicos dos resultados

Nesse link você pode avaliar os artigos referentes aos resultados citados abaixo

Melhoria na Dor e Função: Estudos reportam melhorias estatisticamente significativas na dor e na função do ombro. As pontuações no American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) aumentaram entre 29,4 e 68,5 pontos, enquanto as pontuações na escala visual analógica (VAS) para dor melhoraram entre 2,5 e 5,9 pontos.

Aumento na Amplitude de Movimento: Os pacientes também experimentaram aumentos significativos na amplitude de movimento, com melhorias médias variando de 21,7° a 64,0° na elevação do ombro e de 9,0° a 15,0° na rotação externa. A flexão para frente aumentou de 27,0° a 142,7° no pré-operatório para 134,5° a 167,0° no pós-operatório, e a rotação externa aumentou de 13,2° a 41,0° no pré-operatório para 30,0° a 59,0° no pós-operatório.

Taxas de Complicações e Falhas: Embora a RCS tenha mostrado bons resultados, as taxas de falha clínica e radiográfica, incluindo rupturas do enxerto, variaram entre 3,4% e 36,1%. As complicações incluíram infecção profunda (0-2%), afrouxamento sintomático do âncora de sutura (0-4%) e rigidez do ombro (0-2%). No geral, as taxas de complicações, falha do enxerto e necessidade de cirurgia de revisão foram de 5,6%, 13,9% e 6,9%, respectivamente.

Satisfação dos Pacientes: A maioria dos pacientes relatou altos níveis de satisfação, com 90% dos pacientes satisfeitos no acompanhamento pós-operatório.

Quais são os riscos e complicações?

Um dos principais riscos da reconstrução da cápsula superior é a falha na cicatrização do enxerto, o que pode comprometer os resultados clínicos da cirurgia. A integridade do enxerto depende de vários fatores, incluindo o tipo de enxerto utilizado, sua espessura, e o grau de artrose presente antes da cirurgia. Em casos de artrose grave, a técnica geralmente não é indicada devido à alta taxa de falha.

Apesar de diversos estudos demonstrarem bons resultados clínicos, muitos deles avaliaram um alto risco de falha da cicatrização. A falha pode estar relacionada aos fatores citados acima.

Para pacientes sem artrose, uma das estratégias mais recentes para reduzir o risco de falha envolve o uso de reforços com materiais sintéticos, como malhas de polipropileno, que têm mostrado resultados promissores no curto prazo. Dois estudos recentes demonstraram que pacientes que receberam enxertos reforçados com malha apresentaram uma melhor cicatrização e remodelação do enxerto, com menor intensidade de sinal na ressonância magnética, sugerindo uma cicatrização mais robusta.

Além disso, o pós-operatório da reconstrução da cápsula superior exige um protocolo de reabilitação mais lento e rigoroso. Como a cirurgia tende a causar pouca dor no pós-operatório, é fundamental seguir cuidadosamente as orientações de imobilização e fisioterapia para garantir a cicatrização adequada do enxerto.

Diversos estudos apontam que pacientes que apresentam uma cicatrização completa do enxerto experimentam melhores resultados clínicos, com redução significativa da dor e melhoria na função do ombro.

Reconstrução da cápsula superior com o uso do tendão do bíceps

A Reconstrução da Cápsula Superior (RCS) utilizando o tendão da cabeça longa do bíceps tem se mostrado uma alternativa eficaz ao uso de enxertos como a fáscia lata. Ela também pode ser chamada de transposição do bíceps. A parte mais distal desse tendão é suturada em uma região mais medial do tubérculo maior. Estudos indicam que essa técnica oferece resultados clínicos positivos, com baixas taxas de reruptura e melhorias significativas na funcionalidade e na dor, mesmo um ano após a cirurgia. A RCS com o tendão do bíceps aproveita o próprio tecido do paciente, o que minimiza a morbidade no local doador e pode ajudar a estabilizar o ombro, reduzindo a dor e aumentando a amplitude de movimento, particularmente em lesões irreparáveis. Ainda faltam estudos de mais longo prazo ou comparativos. E esse tendão pode não estar viável para o procedimento por lesões parciais ou totais prévias.

Além disso, o uso do tendão do bíceps como enxerto para a RCS permite a realização de procedimentos totalmente artroscópicos, que são menos invasivos e não requerem materiais sintéticos ou enxertos de banco de tecidos. Essa abordagem não só preserva a fixação anatômica do tendão na glenoide, mas também proporciona uma solução biológica autóloga, que tem mostrado ser biomecanicamente comparável, ou até superior, ao uso de enxertos como a fáscia lata. Dessa forma, a RCS com o tendão do bíceps é uma técnica promissora, oferecendo uma combinação de eficácia clínica e simplicidade cirúrgica.

Alternativas à Reconstrução da Cápsula Superior

A escolha da técnica para tratar lesões irreparáveis do manguito rotador depende de diversos fatores, como a idade do paciente, o nível de atividade física, e a presença de artrose do ombro. Existem várias outras alternativas cirúrgicas que podem ser consideradas:

• Transferência do Trapézio Inferior: Utilizada para restaurar a rotação externa em pacientes com lesões irreparáveis do supraespinhal e infraespinhal.
• Transferência do Músculo Grande Dorsal: Alternativa em que o músculo grande dorsal é transferido para substituir a função dos tendões do manguito rotador danificados.
• Reconstrução do cabo dos rotadores: Técnica que utiliza um cabo de sutura para reconstruir parcialmente o manguito rotador.
• Tuberoplastia biológica: Modificação da tuberosidade maior do úmero para reduzir o contato subacromial.
• Artroplastia Reversa do Ombro: Indicada para pacientes mais idosos ou com artropatia do manguito rotador (artrose do ombro)

Referências

• Referências completas sobre o tema nesse link
• Resumo dos resultados clínicos
• Beraldo RA, Gracitelli MEC, Malavolta EA, Assunção JH, Silva FB de AE, Neto AAF. Tratamento das rupturas irreparáveis do manguito rotador: Reconstrução capsular superior com aloenxerto de fáscia lata. Rev Bras Ortop 2022;57:876–83.

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O manguito rotador é um grupo de músculos e tendões que ajuda a movimentar e estabilizar o ombro. Quando esses tendões sofrem lesões grandes, chamadas de lesões extensas, o reparo pode ser mais difícil, e a chance de falha na cicatrização é maior. A evolução biomecânica da cirurgia do manguito rotador foi muito grande na última década, incluindo o desenvolvimento de técnicas de fileira dupla.

Agora estamos na fase inicial da evolução biológica para o maior sucesso da cirurgia do manguito rotador. A evolução biológica tem algumas linhas, com o uso injeções de fatores de crescimento (PRP, células de aspirado de medula óssea ou de gordura) e com o uso de um reforço tecidual durante a cirurgia de reparo do manguito rotador.

Para ajudar a melhorar os resultados dessas cirurgias, surgiram técnicas de aumento tecidual que utilizam enxertos de tecidos para fortalecer o reparo e melhorar a cicatrização.

Outros nomes usados para essa técnica:

• Aumento tecidual do tendão
• Enxerto do tendão
• Patches
• Rotator cuff augmentation
• Cuffmend

O que é o Reforço Tecidual?

O reforço tecidual consiste no uso de enxertos biológicos (de tecidos do próprio paciente ou de doadores) para reforçar o local da lesão durante a cirurgia de reparo do manguito rotador. Esses enxertos funcionam como um suporte extra, tanto para ajudar na cicatrização quanto para fornecer mais força e estabilidade ao ombro.

Indicações para o Reforço Tecidual do Manguito Rotador

As técnicas de reforço tecidual do manguito rotador com enxertos tecidual são indicadas para pacientes que têm lesões do manguito rotador e apresentam um risco maior de falha de cicatrização. Para a realização da técnica é necessário que o manguito rotador seja passível de reparo. Para as lesões irreparáveis, utilizamos outras técnicas possíveis. Leia mais nesse link.

Um dos métodos usados para identificar esses pacientes é o Índice de Cicatrização do Manguito Rotador (ROHI), que avalia fatores como:

• O tamanho e extensão da lesão no tendão
• A qualidade do tecido que ainda está saudável
• Se há atrofia muscular ou infiltração de gordura no músculo
• A idade e saúde geral do paciente

Pacientes com um índice ROHI mais alto têm maior chance de falha e podem se beneficiar do reforço tecidual. Existem diversos outros fatores que não são contemplados por esse índice, que ainda precisa de mais estudos para se consolidar como a melhor alternativa de avaliação do risco de lesão.

O ROHI pode ser calculado nesse link.

Como é realizado o reforço tecidual do manguito rotador?

Existem várias opções para realizar o reforço tecidual no reparo do manguito rotador. O enxerto é suturado acima da sutura do manguito rotador, após o reparo do mesmo e pode ser realizado por artroscopia. Leia mais sobre a cirurgia do manguito rotador nesse link.

O enxerto vai funcionar como um "curativo" biológico do reparo do manguito rotador. Existem diversos enxertos possíveis. Vale reforçar que essa técnica ainda está em uma fase inicial de aplicação e estudos de longo prazo são necessários para comprovar sua eficácia e custo-efetividade.

Tipos de enxerto

Enxerto de Fáscia Lata Autólogo

• O que é?: Usa-se um pedaço da fáscia lata (um tecido forte da coxa) do próprio paciente.
• Vantagens: Por ser do próprio paciente, não há risco de rejeição.
• Desvantagens: O paciente precisa passar por outro procedimento para remover o tecido da coxa, o que pode causar dor no local doador.

Enxertos de Banco (de Doadores)

• O que é?: Utiliza-se tecido de doadores, obtido de bancos de tecidos.
• Vantagens: Evita a necessidade de retirar tecido do próprio paciente.
• Desvantagens: Menor potencial de cicatrização. Pequeno risco de rejeição, embora seja baixo. Não é necessário o uso de imunossupressores.

Tendão do Bíceps (Técnica "Biceps Smash")

• O que é?: Utiliza-se o tendão do bíceps do próprio paciente para reforçar o reparo do manguito rotador.
• Vantagens: É feito durante a mesma cirurgia e não necessita de outro local doador.
• Desvantagens: Nem todos os pacientes são candidatos, especialmente se o tendão do bíceps também estiver lesionado.

Enxerto Sintético

• O que é?: Tecido artificial usados para reforçar estruturas lesadas, como o manguito rotador. Existem alguns novos modelos de enxertos sintéticos bioabsorvíveis
• Vantagens: Alta resistência, práticos de aplicar e disponíveis em diferentes tamanhos.
• Desvantagens: Risco de reação de corpo estranho e falta de integração biológica nos casos de sintéticos inabsorvíveis, além de custo mais elevado.

Matriz de colágeno

• O que é?: Um tipo de enxerto feito de pele humana ou mucosa de intestino de animal, que passa por um processo para remover células, deixando apenas uma estrutura tecidual.
• Vantagens: A estrutura imita o tecido humano e pode promover uma boa integração.
• Desvantagens: Não estão disponível no Brasil e tem um custo elevado.

Resultados Esperados

Embora as técnicas de reforço tecidual sejam promissoras, os resultados ainda estão sendo estudados. Essas técnicas podem aumentar as chances de sucesso do reparo do manguito rotador, especialmente em pacientes com lesões mais graves ou mais fatores de risco de falha de cicatrização, mas ainda faltam estudos robustos e de longo prazo para comprovar a real eficácia. Existem poucos estudos comparando a técnica com e sem o enxerto, com resultados inicial promissores.

Pacientes que passam por reforço tecidual geralmente têm uma melhora na função e na dor, mas é importante lembrar que a cicatrização completa do manguito rotador pode levar vários meses.

Recuperação Pós-operatória

A recuperação após a cirurgia com reforço tecidual segue um processo semelhante ao reparo tradicional do manguito rotador. O paciente geralmente precisa usar uma tipoia por 4 a 6 semanas e seguir um programa de fisioterapia para restaurar a mobilidade e a força do ombro. A reabilitação é essencial para garantir o sucesso da cirurgia e pode levar de 6 a 12 meses.

Alternativas ao Reforço Tecidual

Para pacientes que não são bons candidatos ao reforço tecidual, existem outras opções de tratamento, como:

• Reparo parcial do manguito rotador: Técnica mais tradicional para pacientes com lesões irreparáveis.
• Reconstrução da cápsula superior: Alternativa para pacientes com lesões irreparáveis do supraespinal.
• Reconstrução do cabo dos rotadores: nova técnica para lesões irreparáveis, ainda em fase de estudos.
• Cirurgia de transferência tendínea: Utiliza outros tendões para substituir as funções dos tendões lesionados.
• Artroplastia reversa de ombro: Para casos mais graves ou com artrose associada. Leia mais nesse link

Riscos e Complicações

Assim como em qualquer cirurgia, o reforço tecidual apresenta alguns riscos, incluindo:

• Infecção no local da cirurgia.
• Reação ao enxerto, principalmente em casos de enxertos de doadores.
• Persistência da dor ou limitação de movimento.

As complicações neurológicas também podem ocorrer, embora sejam raras. Em geral, a taxa de complicações em cirurgias de reforço tecidual é baixa, girando em torno de 5-10%.

Referências

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• Tokish JM, Shaha JS, Denard PJ, Mercuri JJ, Colbath G. Compressed Biceps Autograft Augmentation of Arthroscopic Rotator Cuff Repair. Arthrosc Tech 2022;11:e2113–8.
• Jackson GR, Bedi A, Denard PJ. Graft Augmentation of Repairable Rotator Cuff Tears: An Algorithmic Approach Based on Healing Rates. Arthroscopy 2022;38:2342–7.
• Chen P, Wang A, Haynes W, Landao-Bassonga E, Lee C, Ruan R, et al. A bio-inductive collagen scaffold that supports human primary tendon-derived cell growth for rotator cuff repair. J Orthop Translat 2021;31:91–101.
• Lee GW, Kim JY, Lee HW, Yoon JH, Noh K-C. Clinical and anatomical outcomes of arthroscopic repair of large rotator cuff tears with allograft patch augmentation: A prospective, single-blinded, randomized controlled trial with a long-term follow-up. Clin Orthop Surg 2022;14:263–71.
• Ruiz Ibán MÁ, García Navlet M, Moros Marco S, Diaz Heredia J, Hernando Sánchez A, Ruiz Díaz R, et al. Augmentation of a Transosseous-Equivalent Repair in Posterosuperior Nonacute Rotator Cuff Tears With a Bioinductive Collagen Implant Decreases the Retear Rate at One Year: A Randomized Controlled Trial. Arthroscopy 2023.
• Gilot GJ, Alvarez-Pinzon AM, Barcksdale L, Westerdahl D, Krill M, Peck E. Outcome of large to massive rotator cuff tears repaired with and without extracellular matrix augmentation: A prospective comparative study. Arthroscopy 2015;31:1459–65.

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O tendão do subescapular é o maior e mais forte tendão do manguito rotador. Ele está localizado na parte anterior do ombro e sua principal função é realizar a rotação interna (ou medial) do ombro. Além disso, o subescapular desempenha um papel crucial no equilíbrio biomecânico do ombro, sendo fundamental para a estabilização da articulação durante movimentos complexos, como levantar o braço acima da cabeça. A força do subescapular é essencial para manter o equilíbrio rotacional entre os músculos do ombro.

O músculo bíceps tem origem no ombro em dois locais distintos, formando dois tendões que se unem no braço para formar um único tendão, que se insere no cotovelo. No ombro, a cabeça longa do bíceps se origina da parte superior da glenoide, fazendo uma curva ao passar por um sulco no úmero. Movimentos como a abdução e a rotação externa são os que mais sobrecarregam o bíceps proximal. Esse músculo é frequentemente afetado por lesões em qualquer uma dessas três regiões.

Qual é a relação entre as lesões do subescapular e o tendão da cabeça longa do bíceps?

O subescapular, juntamente com outros ligamentos do ombro, forma a chamada polia medial do bíceps, que é responsável por manter o tendão da cabeça longa do bíceps em sua posição adequada dentro do sulco do úmero. Quando ocorre uma lesão do subescapular, essa polia pode ser comprometida, levando à luxação ou subluxação do tendão do bíceps. Essa luxação do bíceps pode causar dor, desconforto e desgaste progressivo do tendão.

Nos casos em que a polia medial é lesionada devido a uma ruptura do subescapular, o tendão do bíceps pode sair de sua posição natural, resultando em dor e instabilidade.

Tipos de lesões do subescapular e lesões associadas

O tendão subescapular foi descrito como o “tendão esquecido” do manguito rotador, pois suas lesões costumavam passar despercebidas. Com o avanço da artroscopia e exames de imagem como a ressonância magnética, essas lesões agora são diagnosticadas com mais frequência. Em nossa casuística no Hospital das Clínicas da USP, cerca de metade dos pacientes com lesão do manguito rotador apresentavam também uma lesão do subescapular que necessitava de reparo cirúrgico.

Classificação das lesões do subescapular

As lesões do subescapular podem ser classificadas de acordo com a classificação de Lafosse, que categoriza as rupturas do tendão de acordo com a gravidade, desde lesões parciais até rupturas completas:

• I: Lesão parcial menor, envolvendo apenas as fibras superficiais.
• II: Ruptura completa da porção superior do tendão, com fibras ainda intactas na porção inferior.
• III: Ruptura completa do tendão, com retração muscular limitada.
• IV: Ruptura completa com retração significativa e envolvimento do tendão supraespinal.
• V: Ruptura completa com grave retração muscular e comprometimento do tendão supraespinal.

É comum que as lesões do subescapular sejam acompanhadas de lesões nos tendões do supraespinal e infraespinal, especialmente em casos mais graves.

Quais são os sintomas e como é feito o diagnóstico das lesões do subescapular e da luxação do bíceps?

As lesões do subescapular podem causar dor significativa nos movimentos de rotação interna do ombro, particularmente em atividades como exercícios de musculação e crossfit. A dor também pode ser exacerbada durante o alongamento do ombro. Testes clínicos como o Bear Hug Test e o Lift-off Test são usados para diagnosticar essas lesões. Além disso, o Belly Press Test também é uma ferramenta eficaz para detectar rupturas do subescapular.

As luxações do bíceps podem causar uma sensação de deslocamento e estalos na parte anterior do ombro. Os pacientes frequentemente relatam crepitações e a sensação de que o tendão está saindo e voltando ao lugar, o que é chamado de instabilidade do bíceps.

Exames como a ultrassonografia e a ressonância magnética são utilizados para avaliar essas lesões com precisão. Em um estudo do Hospital das Clínicas da USP, observamos uma acurácia de 88% na ressonância para detectar lesões do subescapular, com uma sensibilidade de 68%.

Como é o tratamento das lesões do subescapular e da luxação do bíceps?

O tratamento depende da gravidade da lesão, dos sintomas e das atividades do paciente. Lesões menores podem ser tratadas conservadoramente, com reabilitação, modificação da atividade física e uso de medicamentos anti-inflamatórios. Para lesões maiores, ou quando o tratamento conservador falha, pode ser necessário um reparo cirúrgico.

Como é a cirurgia para o reparo das rupturas do subescapular e da luxação do bíceps?

O reparo das lesões do subescapular pode ser feito por artroscopia, permitindo o reparo do tendão no osso. Outras lesões associadas, como lesões do manguito rotador, podem ser tratadas simultaneamente.

Para tratar a luxação do bíceps, uma tenodese pode ser necessária. Esse procedimento envolve a fixação do tendão do bíceps no osso úmero, preservando a função e prevenindo deformidades.

Existem várias técnicas para a fixação do bíceps, incluindo o uso de âncoras, parafusos ou botões. A escolha da técnica depende da experiência do cirurgião e das características da lesão.

Referências

• Wang H, Cao X, Li B, Ning T, Cao Y. Clinical approach to inconclusive subscapularis tear diagnosis: A meta-analysis. Int J Sports Med 2024;45:85–94.

• Magnuson JA, Coulson CJ, Oh LS, Bonner KF. Subscapularis tendon tears: How best to approach this issue. Sports Med Arthrosc 2023;31:102–12.

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• Lee B, Patel V, Itamura J. Subscapularis tears: Evolution in treatment options. J Am Acad Orthop Surg 2022;30:485–92.

• Chellamuthu G, Sundar S, Rajan DV. Current concepts review in the management of subscapularis tears. J Clin Orthop Trauma 2022;28:101867.

• Ahmad ZY, Diaz LE, Roemer FW, Goud A, Guermazi A. Imaging review of subscapularis tendon and rotator interval pathology. Radiol Res Pract 2022;2022:4009829.

• Malavolta EA, Assunção JH, Gracitelli MEC, Yen TK, Bordalo-Rodrigues M, Ferreira Neto AA. Accuracy of magnetic resonance imaging (MRI) for subscapularis tear: A systematic review and meta-analysis of diagnostic studies. Arch Orthop Trauma Surg 2019;139:659–67.

• Ono Y, Sakai T, Carroll MJ, Lo IKY. Tears of the subscapularis tendon: A critical analysis review. JBJS Rev 2017;5.

• Malavolta EA, Assuncao JH, Guglielmetti CLB, de Souza FF, Gracitelli MEC, Bordalo-Rodrigues M, et al. Accuracy of preoperative MRI in the diagnosis of subscapularis tears. Arch Orthop Trauma Surg 2016;136:1425–30.

Perguntas Frequentes

• O que é o tendão do subescapular e qual sua função?

  O tendão do subescapular é o maior e mais forte do manguito rotador. Ele fica na parte anterior do ombro e é responsável pela rotação interna, além de desempenhar um papel crucial na estabilização da articulação do ombro.

• Quais são os principais sintomas de uma lesão do subescapular?

  Os sintomas incluem dor durante a rotação interna do ombro, sensibilidade na parte anterior do ombro, e dificuldade para realizar movimentos que exijam força, como levantar pesos.

• Como são diagnosticadas as lesões do subescapular?

  As lesões são diagnosticadas por meio de exame físico, com testes clínicos como o Bear Hug e o Lift-off Test, além de exames de imagem, como ultrassonografia e ressonância magnética.

• Qual a relação entre as lesões do subescapular e a luxação do tendão bíceps?

  A lesão do subescapular pode danificar a polia medial, estrutura que mantém o tendão da cabeça longa do bíceps em sua posição. Isso pode causar a luxação ou subluxação do bíceps, levando à dor e instabilidade.

• O que é a tenodese do bíceps?

  A tenodese é um procedimento cirúrgico em que o tendão do bíceps é fixado ao osso úmero, prevenindo deformidades e preservando a função do músculo após lesão ou instabilidade.

• Quais são as opções de tratamento para lesões do subescapular?

  O tratamento pode ser conservador, com fisioterapia e modificação de atividades, ou cirúrgico, dependendo da gravidade da lesão. Lesões graves geralmente requerem reparo artroscópico.

• O que é o reparo artroscópico do subescapular?

  O reparo artroscópico é uma cirurgia minimamente invasiva para reparar o tendão rompido. É realizado através de pequenas incisões e o uso de câmeras para visualizar e suturar o tendão.

• Quais são os riscos de não tratar uma lesão do subescapular?

  Se não tratada, a lesão do subescapular pode levar à perda progressiva de movimento e força no ombro, além de aumentar o risco de outras lesões no manguito rotador.

• Como é o processo de recuperação após uma cirurgia de subescapular?

  A recuperação inclui imobilização inicial com tipoia (por 4 semanas), seguida de fisioterapia para restaurar o movimento e força. O tempo de recuperação varia, mas geralmente a recuperação completa leva de 4 a 6 meses.

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A artroplastia reversa do ombro tornou-se uma opção eficaz para o tratamento de condições como a artropatia irreparável do manguito rotador e outras patologias degenerativas do ombro. Esta técnica, desenvolvida originalmente por Paul Grammont na década de 1980, tem se mostrado útil para pacientes que não respondem aos tratamentos convencionais, oferecendo uma melhora significativa na função do ombro e na qualidade de vida dos pacientes.

O que é a Artroplastia Reversa do Ombro?

A artroplastia reversa do ombro é uma técnica cirúrgica que inverte a anatomia normal do ombro, posicionando uma esfera na glenoide e uma cavidade côncava no úmero. Isso altera a biomecânica do ombro, permitindo que o músculo deltóide assuma o papel principal no movimento do braço, compensando a deficiência do manguito rotador. Este procedimento é especialmente indicado para pacientes com artropatia do manguito rotador irreparável, onde outros tratamentos, como a artroplastia anatômica, não são viáveis.

Indicações para a Artroplastia Reversa do Ombro

As principais indicações para a artroplastia reversa do ombro incluem

• Artropatia do manguito rotador (lesão irreparável do manguito associada a artrose)
• Pseudoparalisia do ombro devido à lesão irreparável do manguito.
• Artrose com grave deformidade da glenoide (retroversão excessiva).
• Fraturas agudas ou crônicas complexas do úmero proximal.
• Revisão de falhas do tratamento de fraturas do úmero proximal.
• Revisão de falhas em artroplastias anatômicas anteriores.

Indicação clássica para a prótese reversa: artropatia do manguito rotador

Resultados Esperados

Os resultados da artroplastia reversa do ombro incluem melhora significativa na função do ombro, especialmente em movimentos de abdução e elevação anterior. Estudos mostram que a maioria dos pacientes experimenta alívio substancial da dor e melhora funcional.

Em um artigo de revisão sistemática, com mais de 5 anos de acompanhamento pós-operatório, os autores avaliaram 20 estudos, totalizando 1.591 ombros em 1.556 pacientes, com acompanhamento médio de 8,8 anos.

Os principais resultados estão citados abaixo:

• Pontuações Funcionais: A pontuação média no Constant-Murley (CM), que é uma escala de 0 a 100 (quanto maior melhor) foi de 62,1, com uma melhora de 34,2 pontos em relação ao pré-operatório. A pontuação média do American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) (outra escala, de 0-100, quanto maior melhor) foi de 81,8, com 88% dos pacientes satisfeitos ou muito satisfeitos.
• Movimentos Ativos: Flexão anterior média de 126°, abdução de 106°, rotação externa de 22° e rotação interna de 6°.
• Complicações: A taxa de revisão cirúrgica foi de 4,9%, com infecção protética em 4,3%, luxação do ombro em 3,7% e fratura acromial em 2%. Cerca de 30,9% dos ombros apresentaram algum grau de desgaste escapular.

Exemplos de pacientes submetidos a cirurgia de prótese reversa com 4 a 6 meses de pós-operatório

Como é realizada a Artroplastia Reversa do Ombro?

O procedimento é realizado através de uma abordagem cirúrgica deltopeitoral ou anterior superior, dependendo da preferência do cirurgião e das características do paciente. O procedimento envolve a preparação da glenoide para receber uma base esférica e a inserção de um componente côncavo no úmero. A correta tensão dos tecidos moles, especialmente do deltóide, é crítica para o sucesso do procedimento, evitando complicações como a luxação da prótese.

Avanços e novas tecnologias na prótese reversa de ombro

O uso de tecnologia avançada no planejamento e execução da artroplastia reversa do ombro tem se tornado cada vez mais comum, proporcionando resultados mais previsíveis e potencialmente melhores para os pacientes. A seguir, exploraremos três áreas chave: o planejamento 3D, a previsão dos resultados com inteligência artificial e a navegação intraoperatória.

Planejamento 3D

O planejamento 3D tem se mostrado uma ferramenta valiosa na artroplastia reversa, especialmente em casos de deformidades ósseas complexas. O uso de software de planejamento 3D permite ao cirurgião visualizar detalhadamente a anatomia do paciente e planejar a colocação dos implantes de maneira precisa. Estudos comparativos entre o uso de instrumentos específicos para o paciente (PSI) e o planejamento 3D sem PSI mostraram que ambos os métodos são eficazes em alcançar as correções planejadas, mesmo em casos que exigem enxertos ósseos na glenoide. A principal vantagem do planejamento 3D é a capacidade de ajustar a inclinação e a versão da glenoide de forma pré-operatória, aumentando a precisão durante a cirurgia.

Navegação Intraoperatória

A navegação intraoperatória é outra inovação que tem mostrado benefícios significativos na artroplastia reversa. Este sistema permite ao cirurgião monitorar em tempo real a posição dos implantes durante a cirurgia, garantindo uma colocação mais precisa e alinhada com o planejamento pré-operatório. Estudos indicam que a navegação intraoperatória está associada a melhores resultados clínicos, incluindo maior amplitude de movimento e menores taxas de complicações pós-operatórias. Além disso, a navegação pode ajudar a minimizar o risco de complicações relacionadas ao posicionamento inadequado dos implantes, como a instabilidade da prótese e a fratura acromial .

Em resumo, a combinação do planejamento 3D, da previsão de resultados com inteligência artificial e da navegação intraoperatória representa um avanço significativo na artroplastia reversa, permitindo uma abordagem mais precisa e personalizada para cada paciente.

Previsão dos Resultados com Inteligência Artificial

O uso de algoritmos de aprendizado de máquina para prever o tamanho dos implantes na artroplastia reversa é uma área emergente. Esses algoritmos utilizam dados pré-operatórios dos pacientes para prever os resultados funcionais e a taxa de complicações, auxiliando muito o médico e o paciente na tomada de decisão sobre a cirurgia.

Estudos mostram que esses modelos preditivos têm uma precisão elevada, o que sugere que a inteligência artificial pode desempenhar um papel importante no planejamento pré-operatório da artroplastia reversa.

Recuperação Pós-operatória

A recuperação envolve imobilização inicial do ombro seguida de um protocolo de reabilitação guiado por fisioterapia, com foco na restauração gradual do movimento e na força muscular. O tempo típico de recuperação pode variar entre 3 a 6 meses, dependendo da complexidade do caso e da aderência ao programa de reabilitação.

Alternativas à Prótese Reversa do Ombro

Outras opções de tratamento para condições semelhantes incluem a artroplastia anatômica do ombro, a transferência de tendões como o trapézio inferior e a reconstrução da cápsula superior, e procedimentos de preservação articular. A escolha do tratamento depende da condição específica do ombro, da idade do paciente, e do nível de atividade.

Quais são os riscos e complicações da Prótese Reversa?

A artroplastia reversa de ombro, apesar de ser uma opção eficaz para melhorar a função e reduzir a dor em pacientes com condições severas no ombro, apresenta risco de complicações.

De acordo com o estudo de Doyle et al.. a média dos principais riscos e complicações são descritos abaixo:

• Infecção periprotética: 4,3%
• Fratura periprotética glenoidal: 0,8%
• Fratura periprotética umeral: 2,4%
• Desmontagem da prótese: 1,3%
• Fratura acromial: 2,0%
• Paralisia nervosa: 3,0%
• Soltura asséptica (sem infecção): 2,4%
• Luxações: 3,7%

Em casos mais graves, pode ser necessária uma cirurgia de revisão, que ocorre em cerca de 4,9% dos pacientes. Portanto, é fundamental que pacientes e cirurgiões estejam cientes desses riscos para um planejamento cuidadoso e monitoramento pós-operatório adequado, além de estratégias e técnicas rigorosas para reduzir esses riscos.

Referências

• Doyle TR, Downey S, Hurley ET, Klifto C, Mullett H, Denard PJ, et al. Midterm outcomes of primary reverse shoulder arthroplasty: a systematic review of studies with minimum 5-year follow-up. JSES Rev Rep Tech 2024;4:1–7.

• Ferreira Neto AA, Malavolta EA, Assunção JH, Trindade EM, Gracitelli MEC. Artroplastia reversa do ombro: avaliação dos resultados clínicos e da qualidade de vida. Rev Bras Ortop 2017;52:298–302.

• Amaral MVG, de Faria JLR, Siqueira G, Cohen M, Brandao B, Moraes R, et al. Artroplastia reversa do ombro no tratamento da artropatia do manguito rotador. Rev Bras Ortop. 2014;49:279–285.

• Hermena S, Rednam M. Reverse Shoulder Arthroplasty. StatPearls Publishing. 2024.

• Lista completa de referências

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A capsulite adesiva, também conhecida como ombro congelado, é uma condição caracterizada por dor e significativa restrição do movimento articular. Acomete de 2 a 5% da população geral e é mais prevalente em mulheres entre 50 e 60 anos, especialmente em pacientes com condições como diabetes e hipotireoidismo. Embora existam várias opções de tratamento conservador, a infiltração tríplice tem se destacado como uma abordagem eficaz para o manejo dessa condição.

Leia mais sobre a capsulite adesiva nesse post.

O que é o procedimento tríplice para a capsulite adesiva?

A infiltração tríplice é um procedimento que combina três intervenções não cirúrgicas: infiltração intra-articular com corticosteroides, distensão capsular com soro fisiológico e manipulação do ombro sob sedação. Esta abordagem tem como objetivo aliviar a dor e restaurar a amplitude de movimento de forma rápida e eficaz. O procedimento é realizado em ambiente hospitalar, sob sedação, semelhante à utilizada em exames de endoscopia, garantindo que o paciente não sinta dor durante a intervenção.

Indicações para a Infiltração Tríplice

A infiltração tríplice é indicada principalmente para pacientes com capsulite adesiva que não respondem adequadamente ao tratamento conservador convencional, como fisioterapia e medicação oral. Esta técnica é particularmente recomendada para pacientes com dor intensa e severa restrição do movimento, que afeta significativamente a qualidade de vida e as atividades diárias.

Como é realizada a Infiltração Tríplice?

O procedimento começa com a infiltração intra-articular de corticosteroides, combinados com anestésicos, diretamente na cápsula articular do ombro. Em seguida, é realizada a distensão capsular, onde soro fisiológico é injetado na articulação para expandir a cápsula rígida e fibrosada. Por fim, a manipulação do ombro é realizada, movendo suavemente a articulação em várias direções para romper as aderências e melhorar imediatamente a amplitude de movimento. Este processo é realizado com o paciente sedado para garantir conforto e evitar dor durante a manipulação.

Infiltração e hidrodilatação guiadas por ultrassom

Exemplos de antes e depois da manipulação

Resultados Esperados

Diversos estudos clínicos demonstram a segurança e efetividade de infiltrações articulares, de manipulações sob sedação e de hidrodilatação. Porém nenhum estudo prévio realizava os 3 procedimentos em associação.

Realizamos um estudo prospectivo no Grupo de Ombro e Cotovelo do IOT HC-FMUSP. O estudo avaliou 65 ombros de 63 pacientes com capsulite adesiva submetidos ao procedimento tríplice, com acompanhamento em 30 dias, 3 meses, 6 meses e 12 meses após o tratamento. Os resultados demonstraram uma melhora significativa em todas as escalas funcionais utilizadas, com destaque para os ganhos na amplitude de movimento e na redução da dor. A melhora significativa já foi observada no curtíssimo prazo, com ganhos notáveis na primeira avaliação, realizada 30 dias após o procedimento.

Melhora Funcional

A média do escore na escala ASES (escala funcional do ombro, de 0-100, quanto maior melhor) progrediu de 37,7 pontos na avaliação inicial para 94,1 pontos após 12 meses do procedimento, com diferença estatisticamente significante (p < 0,001). É importante destacar que em 64 dos 65 ombros avaliados (99% da amostra), a melhora ultrapassou a diferença clínica minimamente significante de 12 pontos na escala ASES, indicando uma mudança muito relevante na funcionalidade do ombro.

Além disso, o escore na escala UCLA (0 a 35, quanto maior melhor evoluiu de 15,9 pontos 33,2 e o escore SANE (escala funcional do ombro, de 0-100, quanto maior melhor) passou de 50,4 pontos para 94,3 após 12 meses, todos com significância estatística (p < 0,001).

Ganho na Amplitude de Movimento

A amplitude de movimento passivo também apresentou uma melhoria significativa. A elevação passiva do ombro aumentou de uma média de 114° para 176° em 12 meses. A rotação externa em posição neutra melhorou de 29° ± 17° para 72° ± 11°, enquanto a rotação interna em posição neutra melhorou de 18,6 ± 3,6 pontos para 9,4 ± 2,4 pontos.

Ausência de Complicações

Um aspecto crucial dos resultados foi a ausência de complicações relacionadas ao procedimento. Nenhum paciente apresentou fraturas, lesões no manguito rotador ou instabilidade articular após a manipulação do ombro. Este dado reforça a segurança e a eficácia do procedimento tríplice como uma opção de tratamento para capsulite adesiva.

Conclusão do estudo

Os resultados demonstram que o tratamento da capsulite adesiva com o procedimento tríplice não apenas melhora a função e a amplitude de movimento do ombro de forma clinicamente significativa, mas também o faz sem apresentar complicações. A alta taxa de sucesso e a segurança do procedimento indicam que ele deve ser considerado uma opção viável e eficaz para o manejo dessa condição.

Recuperação após a infiltração

Após o procedimento, os pacientes são orientados a seguir um programa de exercícios domiciliares, com o objetivo de manter e melhorar o ganho de movimento obtido. O uso de analgésicos e anti-inflamatórios pode ser necessário nos primeiros dias para controlar a dor pós-operatória. A recuperação geralmente ocorre dentro de 30 dias, com o paciente sendo capaz de retornar às suas atividades normais com uma amplitude de movimento significativamente melhorada. Alguns casos podem levar cerca de 3 meses para a recuperação completa, porém já apresentam uma melhora em prazos mais curtos.

Alternativas à Infiltração Tríplice

Outras opções de tratamento incluem a fisioterapia isolada, a injeção intra-articular de corticosteroides sem manipulação, os bloqueios do nervo supra-escapular e a liberação capsular por artroscopia. A escolha do tratamento depende da severidade dos sintomas, da resposta do paciente ao tratamento conservador inicial e das preferências do paciente.

Um estudo comparou três abordagens para o tratamento do ombro congelado: manipulação sob anestesia, liberação capsular artroscópica e fisioterapia estruturada precoce. Os resultados mostraram que, após 12 meses, não houve diferenças clínicas significativas entre os três grupos em termos de dor e função do ombro. No entanto, a liberação capsular apresentou um risco maior de eventos adversos graves e foi a opção menos custo-efetiva. Já a manipulação sob anestesia foi considerada a alternativa mais econômica, proporcionando bons resultados funcionais com menor risco em comparação com a liberação capsular. Em resumo, nenhuma das três técnicas se destacou em termos de eficácia clínica, mas a manipulação sob anestesia mostrou-se uma opção segura e mais acessível economicamente. Vale destacar que esse estudo realizou a manipulação associada ao uso de corticoides, sem a hidrodistensão, como realizamos de rotina.

Referências

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• Lista completa de referências

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