Resumo

KHOURI, Vivian Youssef et al. Use of therapeutic laser for prevention and treatment of oral mucositis. Braz. Dent. J. [online]. 2009, vol.20, n.3, pp. 215-220. ISSN 0103-6440.  doi: 10.1590/S0103-64402009000300008.

A mucosite oral (MO) afeta pacientes que são submetidos ao transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) devido as altas doses de quimioterapia e/ou radioterapia. A proposta desta investigação foi realizar um estudo comparativo da freqüência e a evolução da MO entre os pacientes submetidos ao laser terapêutico e da terapia convencional (uso de solução de bochecho chamada “Fórmula para Mucosite”).Os pacientes foram submetidos ao regime de condicionamento mieloablativo antes da realização do TCTH alogênico.Vinte e dois pacientes foram selecionados e divididos em 2 grupos: grupo I foi irradiado com laser AlGaInP (660 nm) e laser GaAlAs (780 nm), potência de 25 mW, dose de 6,3J/cm², tempo 10 s, seguido do tratamento convencional; grupo II submetido apenas ao tratamento convencional. Ambas as escalas da World Health Organization (WHO) e Oral Mucositis Assessment Scales (OMAS) foram utilizadas para avaliar os resultados. Os dados foram analizados pelo teste não-paramétrico de Wilcoxon, com p<0,05 considerado estatisticamente significante. O grupo I apresentou menor frequência de MO (p=0,02) e menor média de acordo com as escalas WHO e OMAS (p<0,01 e p=0,01, respectivamente). Em conclusão, o laser reduziu a frequência e gravidade da MO, sugerindo que o laser terapêutico pode ser usado para ambos como uma nova forma de prevenção e tratamento da MO.

Palavras-chave : oral mucositis; chemotherapy; radiotherapy; allogeneic hematopoietic stem cell transplantation; therapeutic laser.

Disponível no site: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0103-64402009000300008&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt

IMPORTANTE

·   Procure o seu médico / dentista para diagnosticar doenças, indicar tratamentos e receitar remédios.

Após os excelentes eventos que tivemos nestes últimos dias comemorativos, chegou a hora de voltar ao trabalho aqui no Blog.

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O primeiro evento foi a festa do dia do Cirurgião Dentista (25/10) comemorada com um jantar de gala na Sede do Jockey Club no Centro do Rio de Janeiro (cerca de 500 participantes) na última sexta-feira. O único comentário que se tem para o evento foi “Bom Gosto”. Desde a escolha do local (fácil acesso para todo Grande Rio), música agradável e ainda as opções gastronômicas. A Odontologia – e a Medicina Oral – estão de parabéns, assim como o CRORJ e a ABORJ, organizadoras do encontro.

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Outra dificuldade que existe é o pouco conhecimento da especialidade (reconhecida pelo Conselho Federal de Odontologia desde 2002) que lida com estas incômodas situações. Profissionais da área médica, e até mesmo odontológica, encaminham inicialmente seus pacientes para cirurgiões bucomaxilos, reabilitadores orais ou ortodontistas antes que estes encontrem os especialistas em DOF-DTM.

A proposta do grupo é atender os pacientes priorizando o diagnóstico e a realização de procedimentos reversíveis antes de qualquer encaminhamento para os serviços considerados irreversíveis (cirurgias, desgastes e movimentações dentárias), além do trabalho interdisciplinar com outras profissões da área médica.

É possível ainda a participação de Cirurgiões Dentistas e outros profissionais da área da saúde, como Fisioterapeutas e Fonoaudiólogos, nas atividades da clínica inscrevendo-se em uma capacitação oferecida nos meses de novembro e dezembro deste ano. Também serão ministradas aulas teóricas sobre os fundamentos da DOF-DTM. Informações podem ser obtidas no link: http://www.aborj.org.br/default.asp?menu=3

Outro assunto levantado foi a questão da residência em Odontologia. Eu (Paulo Pimentel) expus a dificuldade em se aplicar a residência em Odontologia Hospitalar no Hospital dos Servidores do Estado, pois o Ministério da Saúde (responsável por este hospital), através da Comissão Nacional de Residência, tem favorecido a criação apenas de residências multiprofissionais que privilegiam a atuação em saúde coletiva.

Tal preferência tem, pelo que se deduz, um cunho político, pois há atualmente um predomínio da visão sanitarista no Ministério da Saúde. Propus o convite a membros daquela comissão para uma reunião com o nosso grupo para esclarecimentos sobre este ponto de vista da Comissão Nacional de Residência, afinal não há nenhuma residência em Odontologia Hospitalar financiada pelo Ministério da Saúde no Brasil e não se pode alegar que o gasto em alta complexidade, com a Odontologia, é excessivo, ao contrário do que acontece com a Medicina.

Salientei o papel renovador que esta formação acadêmica diferenciada poderia ter sobre o atual modelo de pós-graduação em vigor na Odontologia brasileira e o que isso representaria de qualidade para o exercício da Odontologia Hospitalar, afinal seriam cerca de 5800 horas (em 2 anos) de dedicação exclusiva a este tópico, com a aplicação prática de conhecimentos de diversas especialidades odontológicas e gerando intercâmbio com outras áreas da saúde que teriam maior conhecimento do que se produz na Odontologia Hospitalar e na própria Medicina Oral em benefício para o paciente hospitalizado e com problemas sistêmicos.

Foi apresentada ao Dr. Afonso Rocha uma relação de 18 artigos científicos (9 na íntegra), extraídos do PUBMED, de 2004 até 2009 com dados sobre a atuação do CD e outras áreas da saúde nos protocolos de controle da microbiota oral dos pacientes atendidos em UTI. Conforme pedido no último encontro estes dados ajudarão a fundamentar esta atuação e na aprovação do PL.

Em mais uma atividade planejada no último encontro, o Dr. Afonso mostrou o texto, escrito por ele para apresentar as atividades deste grupo, publicado na última edição da revista do CRORJ. No texto é oferecida aos CD do Estado do Rio a participação nas atividades deste grupo e é citado o site: www.medicinaoral.org como agente de agregação dos interessados no crescimento da Odontologia Hospitalar.

Os colegas Luciano Aguiar e Rodrigo Lucas apresentaram um questionário, para ser enviado aos CD da rede pública que atuem em hospitais, visando aumentar a participação no Grupo de Estudo de Odontologia Hospitalar e colher dados gerais sobre esta atuação. Os primeiros questionários deverão ser entregues na jornada de Odontologia Hospitalar que ocorrerá no Hospital Central da Aeronáutica.

Foi apresentado o Dr. William Nívio dos Santos, conselheiro do CRORJ e responsável pela Comissão de Odontologia em Unidades Públicas e Privadas de Saúde. Foi sugerido pelo Dr. Afonso Rocha, e aceito por todos presentes, que esta comissão do CRORJ, presidida pelo Dr. William seja o braço institucional do Grupo de Odontologia Hospitalar, oferecendo ao nosso grupo o apoio oficial para atuação em nome desta autarquia.

Por último foi sugerido o convite ao Dr. Moyzes Damasceno, presidente da SOTIERJ, para apresentação da Odontologia Hospitalar e debate sobre a atuação do CD e sua equipe no ambiente de terapia intensiva.

Estiveram presentes a esta reunião: Afonso Rocha, William Nívio, Paulo Pimentel, Jorge Barbosa, João Carlos de Freitas, João Miguel Giraldes, Patrícia Lima de Sá, Luciano Aguiar e Rodrigo Lucas.

 

   Meus (Minhas) Caro(a)s

   Recebi o email abaixo da Dra. Eloisa Assumpção e repasso a todos. Já encaminhei uns 5 pacientes para lá e todos foram muito bem atendidos. Em um dos casos fizemos um diagnóstico de um tumor cerebral causando dor facial em apenas 2 meses, desde o início dos sintomas.

   É elogiável uma iniciativa como esta.

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   “No último domingo, o colunista Mauro Ventura, de O GLOBO, entrevistou Romeu Côrtes Domingues, um radiologista que vem tocando desde 2007 o projeto Imagem Solidária, que oferece em Botafogo exames de ressonância magnética, ultrassom e mamografia a preços populares.
 Para se ter uma ideia, uma ressonância, que na rede particular pode chegar a R$ 900, pelo Imagem Solidária sai a R$ 130. A mamografia é R$ 35, e o ultrassom, R$ 25.
 Para ter direito ao serviço, o paciente tem que provar que é de baixa renda e ter pedido de médico de hospital público.
 É preciso se inscrever no (21) 2535-6000.”

Neoplasias malignas e carcinoma de células escamosas em boca, cabeça e pescoço

Informações gerais

Diagnóstico inicial (exame completo em cabeça e pescoço)

• Lesões brancas (que não destacam)

• Lesões vermelhas

• Queilite actínica

• Verrucosidades

• Nódulos

• Úlceras (que não cicatrizam após 2 semanas)

E ainda;

• Sintomas Neurológicos de causa obscura
  -  Parestesias, anestesias, dor atípica, disestesias (e.g. ardência oral), paresias e paralisias faciais.
• Dor à deglutição e irradiando para o ouvido (avaliar oro e hipofaringe)
• Perda ponderal recente
• Rouquidão

Conduta: Encaminhamento à Cirurgia Oral, Estomatologia, Patologia Bucal, ORL e Cirurgia de Cabeça e Pescoço
para investigação física e complementar (imagens, realização de biópsia, punção aspirativa por agulha fina, citologia exfoliativa e outros)

2) COMPLICAÇÕES BUCAIS DA RADIOTERAPIA (RT)

• Mucosite (risco secundário de candidose)

• Xerostomia
• Perda do paladar
• Cárie de radiação

• Osteorradionecrose

Fatores que aumentam o rico de osteorradionecrose

• Localização: tumores associados com a mandíbula
• Dose de radiação superior a 5.000 cGy
• Paciente com dentes, periodonto e higiene bucal deficientes
• Fontes de radiação – maior com implantes do que com a fonte externa
• Próteses mal-adaptadas ou lesões por instalação de novas próteses

Risco de desenvolvimento de Osteorradionecrose em relação apenas à época das extrações

• Risco maior – extrações (no feixe irradiado) durante a RT
• Risco elevado – extrações imediatamente antes da RT
• Risco menor – 12 meses, ou mais, depois da RT ou pelo menos 2 semanas antes da RT

Risco de desenvolvimento de Osteorradionecrose quanto ao local irradiado

• Risco maior – RT na região bucofacial
• Risco moderado – RT na região adjacente (pescoço)
• Risco menor – RT em tronco e membros

3) TRATAMENTO DENTÁRIO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À RT

a) Avaliação antes do tratamento (todos os pacientes)

• Exame clínico odontológico completo
• Teste de fluxo salivar
• Radiografias: bitewings, radiodôntica e panorâmica

b) Esquema de prevenção (todos os pacientes)

• Profilaxia, raspagem e polimento radicular.
• Instruções de higiene bucal
• Dieta pobre de sacarose
• Prescrever bochechos de fluoreto acidulado (solução neutra, em caso de irritação da mucosa).
• Confeccionar moldeiras individuais para o tratamento caseiro com fluoreto
   - Prescrever gel de fluoreto acidulado para uso diário nas moleiras ou gel neutro, em caso de irritação da mucosa (escovação com gel de fluoreto estanhoso a 0,4% é uma alternativa, se a moldeira individual não for tolerada). 

• Eliminar as cáries ativas
• Reparar ou eliminar todas as fontes potenciais de irritação e/ou cúspides agudas, cúspides fraturadas, grampos quebrados, prótese mal-adaptada, ou bandas ortodônticas.
• Exame e profilaxia freqüentes (a cada seis a oito semanas) com restauração da cárie incipientes.
• Manter o esquema por pelo menos 12 meses após a RT, ou mais, se a xerostomia continuar.

c) Estratégia das extrações (todos os pacientes)

• Eliminar os dentes infectados seriamente, apresentando periapicopatias, infecção periodontal grave, dentes que não podem ser restaurados e dentes com cáries profundas. Pelo menos 2 semanas antes da radioterapia.
• Conservar os dentes com risco marginal de infecção (i. e. dentes com restaurações profundas, ou doenças periodontal entre leve a moderada); se as extrações forem necessárias, adiá-las o máximo para depois do término da RT.
• Conservar e restaurar o maior número possível de dentes, especialmente no campo da radiação.
• Adiar os tratamentos eletivos com risco associado de resultados iatrogênicos (i.e. preparo de coroas com risco de comprometimento pulpar ou inserção de prótese removível com risco de lesão dos tecidos moles).

d) Esquema contra a xerostomia (todos os pacientes)

• Testes de fluxo salivar periódicos
• Estimulação salivar com pastilhas de limão sem açúcar
• Aplicação de glicerina com limão
• Substituição salivar com saliva artificial ou umidificadores da boca (e.g. oral balance, xero-lube, oralube, salivart).
• Se necessário, 5 mg de HCL pilocarpina.

e) Esquema para a mucosite

• Orabase e benzocaína
• Xilocaína viscosa, suspensão a 2%, Solução de benzocaína (e.g. Hurricaine)
• Analgésicos sistêmicos, se necessário
• Esquema de uso do Laser Terapêutico

f) Esquema antifúngico (se necessário)

• Suspensão de nistatina (Mycostatin), 100.000 unidades/ml, em frasco de 60 ml (400.000-600.000 unidades); bochechar e deglutir metade por cada lado da boca, quatro vezes ao dia.
• Comprimidos de clotrimazol (10 mg), cinco vezes ao dia.
• Em caso de Candida sob a prótese ou nos ângulos da boca, usar creme nistatina (100.000 unidades/g) em tubos de 15 ou 30g; passar na área afetada três vezes ao dia.
• Para crianças ou aqueles com mucosite simultânea, usar:
Suspensão de nistatina, 1/2-3/4 de colher de sopa para cada bandeja de cubos de gelo, congelar e usar como picolé ou pedras de gelo.

4) ATENÇÃO ODONTOLÓGICA A PACIENTES FAZENDO USO DE QUIMIOTERÁPICOS

• Avaliação de imunossupreção, mielossupressão, granulocitopenia e trombocitopenia
• Exame clínico odontológico completo
• Teste de fluxo salivar
• Radiografias: bitewings, radiodôntica e panorâmica
• Eliminar os dentes infectados seriamente, apresentando periapicopatias, infecção periodontal grave, dentes que não podem ser restaurados e dentes com cáries profundas.
• Reparar ou eliminar todas as fontes potenciais de irritação e/ou cúspides agudas, cúspides fraturadas, grampos quebrados, prótese mal-adaptada, ou bandas ortodônticas.

CONDUTA DURANTE A QUIMIOTERAPIA (QT)

• Escovação, fio dental, pontas de borracha, quando a leucometria for superior a 1.000
células/mm3 e plaquetas acima de 50.000 células/mm3
• Limpeza dos dentes com gaze 2×2 polegadas umedecida durante os períodos de
mielossupressão acentuada
• Bochecho diário com fluoreto acidulado, durante 1 minuto (ou neutro se houver incômodo)
• Evitar colutórios contendo álcool ou peróxido de hidrogênio não-diluído
• Suspensão de micostantina, 300.000 unidades, quatro vezes ao dia, bochechar e
deglutir
• Remoção das próteses
• Alimentos moles durante os períodos de mielossupressão ou nos períodos de
estomatotoxidade
• Limitar a ingestão de sacarose
• Avaliação bucal periódica

ESQUEMA PARA CONTROLE DE INFECÇÕES (clique na imagem abaixo)

• Controle de infecções orais (e.g. candidose) e hemorragias gengivais
• Controle de mucosites, especialmente por Metotrexato (se possível uso do LASER terapêutico)
• Raro: controle de dores neuropáticas por toxicidade direta (Vincristina, Vimblastina e Cisplatina)

Esquema de controle clínico e radiográfico para Osteonecrose (ON) em Mandíbula e Maxila de pacientes usando Bifosfonatos (especialmente Ácido Zoledrônico: “Zolmeta”)

• Atenção em pacientes usando Bifosfonatos submetidos a procedimentos traumáticos orais (exodontias, raspagens, instalação de próteses…)

• Avaliar profilaxia antibiótica com Oncologista

• Eliminação de focos infecciosos periodontais e periapicais

• Exames periódicos semestrais (ver imagem clínica abaixo de ON)

• Radiografias panorâmicas inicial e anuais (ver abaixo imagem de ON em TC)

Conduta na identificação da ON:

• Contato com Oncologista para descontinuar o uso
• Prescrição de associação antibiótica: 10 dias amoxicilina, clavulanato e metronidazol
• Se possível recomendar: 25 sessões de Terapia por Oxigenio Hiperbárico (TOH) 2,5 ATA, 90 minutos)
• Debridamento e ressecção completa de área necrosada e reconstrução com nova antibioticoterapia e TOH

5) REFERÊNCIAS

_Sonis: Medicina Oral

_Neville: Atlas de Patologia Oral

_http://www.inca.gov.br

_http://www.nutechsr.com.br

_Bisphosphonate-associated jawbone osteonecrosis: a correlation between imaging techniques and histopathology (Journal Oral Medicine…, março 2008)

   WHAT IS ORAL MEDICINE?

   “The specialty of dentistry concerned with the oral health care of patients with chronic, recurrent and medically related disorders of the oral and maxillofacial region, and with their diagnosis and  non-surgical management.”   Oral Medicine is the specialty of dentistry that sits at the interface between dentistry and medicine.  Many Oral Medicine specialists have dental and medical qualifications, and both are  now requirements for entry to training that leads to appointment as a Consultant in Oral  Medicine.  This reflects that the specialty had its origins in dentistry, but has evolved to  formally encompass medical aspects of care.

   The key difference from Oral and Maxillofacial Surgery is that the emphasis in Oral Medicine is on conditions that are primarily managed without the need for surgery.

   There are three main, inter-related aspects to the practice of Oral Medicine:

OOOClinical care

OOOResearch

OOOLearning and teaching

   Evidence-Based Clinical Practice
   The Society strongly advocates the use of evidence-based clinical practice wherever possible.
   Society members have made important contributions to the published evidence-based databases including contributions to: 

OOOCochrane Organisation

OOOClinical Evidence

OOO4th World Workshop on Oral Medicine 

   Through this combination of activities and skills, Oral Medicine Units provide an important and unique specialist service to patients and clinicians for the care of complex, chronic clinical problems.

Abaixo o link com a entrevista do Presidente do CRORJ sobre o tema.

http://medicinaoral.org/blog/wp-content/uploads/2009/09/entevista.pdf

Manhã:

 O8h às 09h – Prof. Paulo Moreira Silva Filho (Hospital de Cardiologia de Laranjeiras)

“Atendimento Odontológico ao Paciente Cardiopata em Terapia de Anticoagulação”

09h às 10h – Prof. Arley Silva (Hospital Universitário Clementino Fraga Filho – UFRJ)

“Atendimento Odontológico para Pacientes com a Saúde Comprometida”

10h às 10:30 – Coffee – Break – Laboratório Gross

10:30h às 11:30h- Profa. Simone Lourenço (Hospital Universitário Antônio Pedro – UFF) 

“Atualidades Sobre o Câncer de Boca” 

Tarde:

14h às 16h – Prof. José Wilson Noleto (CBMRJ/UNESA)

“Cirurgia Oral de Alcance ao Clínico”  

Data: 29/10/2009

Local: Hospital Central da Aeronáutica (HCA) – Rua Barão de Itapagipe, 167 – Rio Comprido

Parceria: CRO-RJ / HCA / Laboratório Gross – Divisão Odontológica

Inscrições: 3501-3333 (manhã)

Ingresso: 02 latas de leite em pó

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    Assim inicia o capítulo sobre Odontologia Baseada em Evidência (OBE) do Prof. Paulo Nadanovsky, do departamento de Epidemiologia da UERJ, uma das maiores autoridades no Brasil em epidemiologia odontológica.

    Neste capítulo ele questiona várias situações cotidianas da clínica odontológica que, apesar de aparentemente aceitáveis, podem não ter, por enquanto, base científica que as justifiquem. Explica a consulta a bases de dados que devem fundamentar as decisões clínicas e os detalhes metodológicos que tornam uma publicação confiável.

    Hoje, por exemplo, não se aceita mais que artigos isolados sejam utilizados como referência para condutas clínicas, então, revisões sistemáticas e metanálises adquirem cada vez mais importância e sua consulta deve se tornar cotidiana aos clínicos (ver capítulo 18 do livro), especialmente os que lidam com a Medicina Oral e Odontologia Hospitalar.

    É um texto importantíssimo para os estudantes e profissionais de Odontologia que querem se manter atualizados, tomar decisões corretas, éticas e honestas para os pacientes.

    Com a autorização do autor e da editora Atheneu estamos disponibilizando o capítulo 17 para download no link: http://medicinaoral.org/blog/wp-content/uploads/2009/09/obe_prof-nadanovsky.pdf, obrigado a ambos pela gentileza.

    Mais informações sobre o livro “Epidemiologia e Bioestatística em Odontologia” dos Professores, Ronir Luiz, Antonio Costa e Paulo Nadanovsky, podem ser adquiridas no site da Editora Atheneu:  www.atheneu.com.br.