این روزها، خانه ملت به واسطه بحث و بررسی و تصویب مفاد لایحه برنامه پنجم توسعه کشور، کانون توجه مردم و نخبگان جامعه است. برنامه‌ای که به عنوان یک سند بالادستی نظام به مثابه نقشه راه میان‌مدت دستگاه‌های اجرایی، اعم از دولتی و غیردولتی خواهد بود…

یکی از فصول مهم این لایحه، فصل سلامت آن است وطی چند ماه گذشته که مفاد فصل سلامت این لایحه از طریق رسانه‌ها منتشر شد و در معرض اظهارنظرهای کارشناسی قرار گرفت، برخی از صاحب‌نظران نظام سلامت به نقد و بررسی آن پرداختند. در این میان مفاد تبصره دو ماده ۳۶ این لایحه یکی از چالش‌برانگیزترین بخش‌های سلامت بوده است. تبصره‌ای که تصریح می‌کند: «پزشکانی که در استخدام پیمانی و رسمی مراکز درمانی دولتی و عمومی غیردولتی هستند، مجاز به فعالیت پزشکی در مراکز درمانی و بیمارستان‌های بخش خصوصی نیستند و به دولت اجازه داده می‌شود تعرفه خدمات درمانی را در این‌گونه بیمارستان‌ها، حداکثر هزینه تما‌م‌شده خدمات به منظور جبران خدمات پزشکان تعیین کند. پزشکان در صورت ماموریت به بخش غیردولتی از شمول این حکم مستنثا هستند، مشروط بر اینکه صرفا از یک محل به میزان بخش دولتی بدون هیچ‌گونه دریافتی دیگری حقوق و مزایا دریافت کنند.»
به‌رغم اظهارنظرهای کارشناسی و تبیین نقاط ضعف آن، مفاد این تبصره در اواسط آبان‌ماه با تلاش بی‌وقفه برخی از پزشکان بهارستان، در صحن علنی مجلس به تصویب رسید. اجرای مفاد این تبصره به مثابه انجام تغییرات بسیار وسیع در نظام سلامت کشور است که واضح‌ترین بخش این تغییرات، تفکیک بخش دولتی و بخش غیردولتی در نظام ارایه خدمات سلامت است. با عنایت به اینکه دولت در اجرای مفاد این تبصره مجاز خواهد بود، بنابراین در این نوشتار سعی شده تا مشکلات و ایرادهای مرتبط با اجرای مفاد تبصره دو ماده ۳۶ قانون برنامه پنجم توسعه در شرایط فعلی تبیین شود. شایسته است دولت تا هنگام آماده کردن زمینه‌های اجرای این قانون، از هر اقدامی در این زمینه اجتناب کند.

فراهم نبودن زیرساخت‌های لازم

بدیهی است تصویب و اجرای این قانون، برای برخی از مسوولان حوزه سلامت جذاب بوده است؛ اما یکی از بزرگ‌ترین مشکلات اجرای این تبصره، آماده نبودن زیرساخت‌های اجرای آن است. بدیهی است تحقق ایده تفکیک نظام ارایه خدمات بخش دولتی و غیردولتی، نیازمند پشتیبانی سنگین و مستمر از نظر تامین نیروی انسانی متخصص و کارآزموده و واقعی‌کردن تعرفه‌های خدمات پزشکی و تامین منابع مالی و امکانات و تجهیزات بخش دولتی است. موضوعی که در سال‌های دور یعنی سال‌های ۱۳۴۲ و ۱۳۴۳ نیز به صورت قانون درآمد، اما به علت مهیا نبودن زیرساخت‌ها و پیش‌نیازهای آن، هرگز اجرایی نشد.

با توجه به جایگاه رفیع خدمات درمانی که ناشی از اهمیت حفظ جان انسان به عنوان اشرف مخلوقات است و نظر به اینکه ماهیتا ارایه خدمات درمانی، نیازمند نیروی انسانی متخصص و ماهر اعم از پزشک و سایر شاغلان حرف پزشکی و پیراپزشکی است، با این حال بخش دولتی از این منظر با مشکلات و نارسایی‌های زیادی مواجه است. البته اجرای مفاد این تبصره، مشخصا بر پزشکان مستخدم دولت متمرکز شده است. با توجه به کمبود تعداد پزشک در بخش دولتی، ظاهرا قرار است به جای جذب و استخدام پزشک برای رفع کمبودهای موجود، همین تعداد پزشک شاغل در بخش دولتی مجبور شوند با رها کردن فرصت‌ها و سرمایه‌های کاری خویش در بخش غیردولتی که حاصل سال‌ها تلاش و مرارت آنها و نتیجه ناکارآمدی بخش دولتی در تامین شرایط حداقلی برای پزشکان مستخدم دولت بوده است، مجبور شوند توان خویش را بر ارایه خدمات درمانی در بخش دولتی متمرکز کنند و در ساعت‌های غیراداری تحت عناوین مختلف مانند اضافه‌کار، کارانه و امثالهم، در بخش دولتی به ارایه خدمات بپردازند در صورتی که بخش دولتی در پرداخت حق‌الزحمه‌ها اصلا خوش‌حساب نبوده است. از سوی دیگر، هم‌اکنون قریب به ۴۰ درصد از اعضای هیات علمی دانشگاه‌های علوم پزشکی در بیمارستان‌های آموزشی به صورت تمام‌وقت، مشغول ارایه خدمات درمانی هستند که با مشکلات فراوانی مواجه‌اند؛ از جمله آنکه چند ماه از کارانه‌های خویش را دریافت نکرده‌اند، آن هم در شرایطی که هم‌اکنون تعرفه‌‌های ارایه خدمات درمانی در بخش دولتی کاملا غیرواقعی پایین نگه داشته شده است. بنابراین اگر قرار باشد به عنوان یکی از مهم‌ترین الزامات اجرای قانون تفکیک پزشکان دولتی و غیردولتی، تعرفه‌های خدمات درمانی به همین شکل فعلی باقی بماند و متاسفانه جهت پرداخت حق‌الزحمه واقعی خدمات پزشکان تمام‌وقت شاغل در بیمارستان‌های دولتی عزم و اراده‌ای جدی وجود ندارد.

از طرف دیگر در نظام ارایه خدمات سلامتی که یک نظام هیبریدی است، علاوه بر پزشکان، سایر اعضای جامعه پزشکی و پیراپزشکی هم نقش‌آفرین هستند. به معنای دیگر توفیق و ارتقای کیفیت و کمیت خدمات پزشکی در بخش دولتی، فقط منوط به حضور تمام وقت چند هزار نفر اعضای هیات علمی و حتی منوط به حضور تمام‌وقت همه پزشکان مستخدم دولت نیست، بلکه همزمان با افزایش تعداد پزشکان ارایه‌دهنده خدمات، باید سایر اعضای کادر درمان ازجمله پرستاران هم به تعداد استاندارد برسند. در حالی که هم‌اکنون به‌رغم گذشت چند ماه از تصویب قانون ارتقای نظام بالینی، هنوز مفاد آن اجرا نشده است و تعداد پرستاران بسیار کمتر از تعداد موردنیاز بخش دولتی است و به‌رغم وعده‌های مکرر برخی از مسوولان دولتی و نمایندگان مجلس مبنی بر استخدام هزاران نفر کادر درمان اعم از پزشک، پرستار و…، پیشنهاد این موضوع در فصل سلامت لایحه برنامه پنجم توسعه با مخالفت دولت و مجلس روبه‌رو شد! با این وصف آیا می‌توان با بضاعت انسانی موجود، کیفیت و کمیت خدمات درمانی را در بخش دولتی ارتقا داد؟

یکی دیگر از مصادیق آماده نبودن زیرساخت‌ها برای اجرای قانون تفکیک پزشکان دولتی و غیردولتی، وضعیت‌ بیمارستان‌های موسوم به هیات امنایی است. عدم توفیق در تحقق قانون هیات امنایی‌شدن بیمارستان‌های دولتی، نخبگان و کارشناسان نظام سلامت و اعضای هیات علمی و پزشکان مستخدم دولت را نسبت به موفقیت اجرای مفاد تبصره دو ماده ۳۶ قانون برنامه پنجم توسعه، کاملا بدبین و مردد می‌سازد. گویی اینکه در تمام سال‌های پس از تصویب قانون هیات امنایی‌شدن بیمارستان‌های دولتی، متاسفانه حتی در یک بیمارستان هم این قانون به طور کامل اجرا نشد و اعضای هیات علمی تمام‌وقت تنها از پرداخت K 6/3 شنیدند، ولی در عمل این وعده‌ها هرگز محقق نشد.

موضوع فرسود‌گی تجهیزات پزشکی و سازه‌های بیمارستان‌های دولتی هم یک حقیقت تلخ و تاسف‌بار است که به رغم ساخت و سازهای جدید در چند سال اخیر، اکثریت قریب به اتفاق بیمارستان‌های دولتی با این نوع مشکلات مواجه‌اند و بدیهی است که نوسازی تجهیزات و سازه‌های بیمارستانی، اعتبارات مالی سنگین از بودجه‌ عمومی کشور می‌طلبد.

به هر حال وقتی به عنوان پیش‌نیازهای اجرای تبصره دو ماده ۳۶ قانون برنامه پنجم توسعه، صحبت از لزوم تامین نیروی انسانی و واقعی کردن تعرفه‌های خدمات درمانی و بازسازی و نوسازی امکانات و تجهیزات و سازه‌های بیمارستانی در بخش دولتی می‌شود، این به آن معنا است که سهم بخش سلامت از تولید ناخالص ملی (GDP) باید به میزان قابل‌توجهی افزایش یابد و به حداقل ۱۵ درصد از GDP برسد. در حالی که هم‌اکنون در خوش‌بینانه‌ترین وضعیت، آنچه دولت سالانه از GDP به بخش بهداشت و درمان اختصاص می‌دهد، کمتر از ۷ درصد است و درعین حال برآوردی از پیامدهای اجرای قانون هدفمندسازی یارانه و آزادسازی قیمت‌ها در بخش درمان وجود ندارد، در حالی که سیستم تما‌م‌وقت هزینه و امکانات تمام‌وقت را می‌طلبد. اما مهم‌ترین مشکل در تحقق این موضوع، کمبود بودجه و امکانات است. دولت طی سال‌های گذشته به اندازه کافی برای سلامت مردم سرمایه‌گذاری نکرده و نظام بیمه خدمات درمانی کشور هم کارآمد نیست. آیا با این وضع می‌توان نسبت به اجرای موفق این قانون امیدوار بود؟

فقدان رویکرد علمی در قبال طرح تفکیک

تردیدی وجود ندارد که اجرای این قانون، نوعی اعمال تغییرات وسیع در نظام سلامت کشور است که تبعات فراوانی به دنبال دارد. پزشکان مستخدم دولت اگر از هیچ دستگاهی انتظار برخورد علمی با این موضوع مهم را نداشته باشند، حتما از وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی انتظار داشته‌ و دارند که در قبال این موضوع رویکرد علمی اتخاذ کند، یعنی حداقل انتظار این بوده است که چنین تصمیم مهمی در مرحله اول به صورت پایلوت در یک مقطع زمانی و مکانی خاص اجرا شود و سپس به صورت علمی نتایج آن موردبررسی و تجزیه و تحلیل قرار بگیرد بنابراین عدم اتخاذ رویکرد عملی در قبال این موضوع، موجب عدم اعتماد پزشکان مستخدم دولتی نسبت به عواقب آن می‌شود.
بی‌اعتمادی و فقدان امنیت شغلی و پیامدهای منفی اجرای دستوریبدیهی است نوع برخوردی که تاکنون از موضع جبرآمیز و یکطر‌فه با جامعه پزشکی کشور شده و متاسفانه در بخش دولتی امکان بهره‌مندی از پزشکان برای مشارکت در فعالیت‌های سیاستگذاری فراهم نبوده است موجب شده انبوه پزشکان مستخدم دولت که طی سال‌های زحمت و تلاش توانسته‌اند در بخش غیردولتی فرصت شغلی کوچکی برای خویش دست ‌و پا کنند تا در اوقات غیراداری و غیرموظف در بخش غیر دولتی به ارایه خدمات پزشکی مشغول باشند، با این وضع به متولیان امر اعتماد نکنند و امنیت شغلی خویش را که نتیجه مرارت‌ها و تلاش‌های بسیار بوده، در معرض معامله قرار ندهند.

از سوی دیگر مادامی که این عده از معلمان دانشگاه و پزشکان مستخدم دولت، از سرنوشت شغلی خویش مطمئن نباشند، مجبور کردن ایشان به پذیرش موضوع تفکیک پزشکان دولتی و غیردولتی، منجر به سرخوردگی و انفعال آنها خواهد شد که بدون تردید در روند ارایه خدمات درمانی و نیز فعالیت‌های آموزشی و پژوهشی در بخش دولتی اثرات منفی خواهد گذاشت.
نقض حقوق شهروندی

اجرای تفکیک پزشکان شاغل در بخش دولتی و غیردولتی باعث می‌شود که بسیار از مردم از مراجعه به پزشک مورداعتماد خود محروم شوند، چرا که افرادی هستند که تاکنون از خدمات پزشک مورداعتماد خودشان در بخش دولتی بهره می‌برده‌اند، اما با اجرای این قانون و خروج احتمالی عده‌ای از پزشکان باسابقه و اساتید دانشگاه‌ از بخش دولتی، این فرصت قانونی و این حق طبیعی از بیماران آنها سلب می‌شود.

تلاش برای منحصر کردن پیامدهای تفکیک به اعضای هیات علمی

از مفاد تبصره دو ماده ۳۶ قانون برنامه‌ پنجم توسعه چنین برمی‌آید که منظور قانونگذار در این تبصره، همه پزشکان مستخدم دولت اعم از عمومی و متخصص و فوق‌تخصص و اعم از هیات علمی و درمانی است. در حالی که برخی از پزشکان بهارستان و مدافعان این تبصره، اصرار دارند بگویند که این موضوع فقط مربوط به عده‌ای از اعضای هیات علمی دانشگاه‌های علوم پزشکی است. بر این اساس باید پرسید که تکلیف انبوه پزشکان عمومی و متخصص مستخدم دولت که عضو هیات علمی نیستند و به صورت درمانی در بیمارستان‌های دولتی مشغول ارایه خدمت هستند و به رغم مدارج تحصیلی عالی، حقوق و دستمزد، آنها حتی از حقوق بسیاری از کارمندان ساده سایر دستگاه‌های دولتی کمتر است چه می‌شود؟

با عنایت به مطالب فوق‌الذکر، اجرای تبصره دو ماده ۳۶ قانون برنامه پنجم توسعه و تفکیک فعالیت‌ پزشکان بخش دولتی و غیردولتی، در حال حاضر با مشکلات زیادی مواجه است که در صورت بی‌توجهی به حل و فصل این مشکلات، اعتماد پزشکان مستخدم دولت به این موضوع جلب نخواهد شد و این بخش از قانون برنامه پنجم توسعه نیز مانند بسیاری از مواد بخش سلامت برنامه چهارم توسعه عملا قابلیت اجرا نخواهد داشت.

—–

منبع: هفته نام سپید

کیفیت ترمیم و دقت درمان ریشه، هیچ کدام مشکلی نداشت. کار به جایی رسید که حس کردم آبروی حرفه‌ای‌ام دارد از جایی که نباید خدشه برمی‌دارد. او را جهت اعاده حیثیت پیش یک همکار متخصص پردونتیکس فرستادم تا در مورد کیفیت کارم داوری کند. همسرم رفت و با چهره‌ برافروخته برگشت. دکتر یک نگاه به دندان انداخته و فرموده بودند: «دکتر قبلی (که من باشم) همه تدابیر را برای نجات دندان به کار بسته‌اند، اما دندان بدون شک کشیدنی است.» اما به همین جا اکتفا نکرده و تاکید فرمودند: «هرچه زودتر باید برای کشیدن اقدام کرد تا مبادا عفونت پای دندان در ضخامت استخوان گسترده شود و کار دست شما بدهد.» و البته بیشتر وقت ویزیت را به تشریح ویژگی‌های جانشین دندان کشیدنی اختصاص داده بودند که می‌توانست توسط ایشان در دهان قرار گیرد: «دو نوع ایمپلنت در این مطب استفاده می‌کنیم، اولی با این فضایل و این قیمت و دومی با این سجایا و این هزینه که اولی گرچه خوب است، اما چون ۳۰۰هزار تومان از دومی ارزان‌تر است من توصیه نمی‌کنم.» با اینکه در ظاهر دو گزینه برای انتخاب به بیمارش (که همسر من باشد) عرضه کرده بود، اما جهت همه اشاره‌ها و تاکیدها به این بود که: «حتما و البته هرچه زودتر ایمپلنت بگذار و صد البته گزینه گران‌تر را انتخاب کن!»

صد سال به از این سال‌ها

با اینکه عمر حرف‌هایم دراز نیست، روزگاری نه چندان دور را به یاد می‌آورم که تمام هم و غم دندان‌پزشکان، نجات دندان‌های بیمارشان بود. حتی برای نیل به این هدف کارهایی مثل درمان ریشه مجدد و جراحی اپیکو و حتی همی‌سکشن ریشه آموزش داده می‌شد تا شاید دندان آسیب‌دیده از خطر کشیده‌شدن نجات یابد یا دست‌کم چند صباحی بیشتر در دهان بماند و البته در انجام این «نوشداروی پیش از مرگ سهراب» دندان‌پزشکان متخصص در صف مقدم بودند. چراکه بسیاری از این اقدام‌ها، اکسیری بود که تنها در همیان آنها یافت می‌شد و دندان‌پزشکان عمومی پس از قطع امید از تلاش خود، بیمار را برای نجات دندان به سوی متخصص هدایت می‌کردند.

حالا به نظر می‌رسد برخی از متخصصان ما نه تنها دغدغه نگهداری و افزودن بر طول عمر دندان‌های بی‌بنیه را ندارند، که در صف مقدم کشیدن و جانشینی آنها توسط ایمپلنت ایستاده‌اند.

ایمپلنت جایگزین حفظ دندان نمی‌شود

دکتر صادق نمازی‌خواه، مدیر گروه بخش اندودنتیکس دانشگاه USC آمریکا، رویکرد غیرمنطقی استفاده بی‌رویه از ایمپلنت را باعث صدمه‌دیدن رشته‌های تخصصی دندان‌پزشکی می‌داند. او تاکید می‌کند: «ایمپلنت یک پدیده ارزشمند در حوزه دندان‌پزشکی است، ولی اینکه جایگزین حفظ دندان شود پدیده‌ای غیرمنطقی است.»

او در گفت‌وگو با خبرنامه انجمن دندان‌پزشکی ایران می‌گوید: «تعدادی از دندان‌پزشکان با آمدن ایمپلنت‌اندو را کنار گذاشته‌اند. این کار صددرصد غیراخلاقی است. بدون هیچ واهمه‌ای می‌گویم ایمپلنت کار بسیار خوبی است و دندانی که ترک می‌خورد، صددرصد باید ایمپلنت شود و در موارد بسیاری ممکن است راه درمان ایمپلنت باشد، اما متاسفانه ما حتی در آمریکا هم با این مساله مواجه هستیم که ایمپلنت جایگزین همه انواع درمان می‌شود. من موردی را در آمریکا دیدم که یک اندودنتیست بیماری را که من دندانش را اندو کرده بودم، ترغیب به کشیدن دندان و جایگزینی ایمپلنت کرد. این نهایت جنایت است. بدون شک ایمپلنت، اتفاق تازه‌ای در علم پزشکی است اما باید توجه داشت که نباید بدون بررسی لازم این کار انجام شود.

تیغ دو‌دم در دست زنگی مست

دکتر یزدانی، عضو شورای عالی نظام‌پزشکی از زاویه دیگری به موضوع نگاه می‌کند: «شکی در این نیست که ایمپلنت، آینده دندان‌پزشکی ما را خواهد ساخت، اما تا وقتی که اهمیتی برای بهداشت دهان و دندان قایل نیستیم، ایمپلنت مشکل ما را حل نمی‌کند. کسی که نتوانسته در یک دوره زمانی ۳۰، ۴۰ ساله دندان‌هایش را در دهان حفظ کند، نمی‌تواند ایمپلنت را هم نگه دارد. ذهنیت بسیاری از مردم ما این است که نگهداری و بهداشت دندان مهم نیست. دندان را می‌کِشیم و جایش ایمپلنت می‌گذاریم. مردم تصور می‌کنند که ایمپلنت میخی است که در استخوان فک می‌کوبند و تا آخر عمرشان باقی خواهد ماند. دندان‌پزشکان نیز برای جلب نظر بیمار در القای این ذهنیت دخیل‌اند. درصورتی که ایمپلنت نسبت به دندان‌های طبیعی مراقبت بیشتری نیاز دارد. کسی که فرهنگ رعایت بهداشت دهان و دندان را ندارد، بدون‌شک در نگهداری ایمپلنت هم موفق نخواهد بود و ایمپلنت را پس از مدتی از دست خواهد داد.»

وی معتقد است:« در حال حاضر ایمپلنت یک کار لوکس محسوب می‌شود و منفعت زیادی هم برای شرکت‌ها و هم دندان‌پزشکان دارد. به همین دلیل کلاس‌های آموزشی کوتاه‌مدت ایمپلنت بسیار فراگیر شده است. شرکت‌ها به دندان‌پزشکان این‌طور القا می‌کنند که با گذراندن دوره یک هفته‌ای می‌توانند ایمپلنت بگذارند. اگر یک متخصص فک و صورت یا پریودنتولوژی ایمپلنت می‌گذارد، با آگاهی کامل از آناتومی فک و مشکلات حین جراحی و عوارض درمان این اقدام را انجام می‌دهد. دندان‌پزشکان عمومی دانسته‌های کمتری در این مورد دارند. اگر ایمپلنت درست استفاده نشود مثل شمشیر دو دم است در دست زنگی مست. من در عجبم یک دندان‌پزشک عمومی چطور می‌تواند دست به جراحی ایمپلنت بزند، درحالی که کیت داروهای اورژانس را در مطب ندارد یا روش احیای قلبی بیمار را نمی‌داند؟»

عطش جراحی ایمپلنت کجا تمام می‌شود؟

بدون شک ایمپلنت دندان، انقلابی در حوزه دندان‌پزشکی ایجاد کرده است. ایمپلنت حیات دوباره‌ای به دندان‌های از دست رفته می‌بخشد و جایگزین آنها می‌شود. به این ترتیب واژه‌ای به نام بی‌دندانی را می‌توان فراموش کرد. اما چند نفر از کسانی که کاندیدای جایگزینی ایمپلنت می‌شوند واقعا به آن نیاز دارند؟ در پیشنهاد جایگزینی یک دندان با ایمپلنت، انتفاع مادی شخص دندان‌پزشک، چقدر موثر است؟ ایمپلنت درمان گران و طبیعتا پرمنفعتی برای دندان‌پزشکان است، پس طبیعی است که دندان‌پزشکان مشتاق باشند روی محاسن ایمپلنت تاکید کنند و آن را به بیشتر بیماران خود توصیه کنند، حتی بیمارانی که دندان‌شان هنوز شانس ماندن دارد و به طور قطع کشیدنی نیست. اما مسلما برای عطش سیری‌ناپذیر جراحی ایمپلنت باید نقطه پایانی وجود داشته باشد؟ در این مورد نمی‌توان قانون بازدارنده‌ای وضع کرد. تنها پس از شکست درمان ایمپلنت و کشیدن شدن پرونده شکایت بیمار به مراجع قانونی است که می‌توان دندان‌پزشک را در مورد طرح درمانش مورد بازخواست قرار داد. وضع جریمه نمی‌تواند در این مورد بازدارنده باشد. کسی نمی‌تواند در مورد تجویز بی‌مورد ایمپلنت به بیماران، جلودار دندان‌پزشک باشد مگر وجدان شخص او. فقط باید امیدوار بود.

—-

منبع: هفته نامه سپید

—–

منبع: مجله سلامتیران

دیدن خطوط چین و چروک روی صورت در آینه شاید برای خیلی‌ها منظره غم‌انگیزی باشد. بیشتر آدم‌ها حساسیت ویژه‌ای نسبت به پوست خود، به خصوص پوست صورتشان دارند. با وجود همه مراقبت‌ها و روش‌هایی که برای جلوگیری از بروز چین و چروک‌ در پوست وجود دارد، پیری فرآیند ناگزیری است…

برای برطرف کردن چروک‌های عمقی، ابتدا به کمک روش‌های جراحی یا لیزرهای مخصوص یا رادیوفریکوئنسی، فرآیند جوان‌سازی روی کل پوست انجام شده و سپس برای پرکردن خطوط ذکرشده از ترکیبات پرکننده یا تزریق فیبروبلاست استفاده می‌شود که در زیر شرح مختصری از روش‌های جدید جوان‌سازی مطرح می‌شود.

• تزریق سلول‌های فیبروبلاست در جوان‌سازی پوست: این روش که به آن سلول‌درمانی گفته می‌شود، به کمک فناوری جدیدی صورت می‌گیرد که اساس آن، جایگزینی سلول‌های دچار اختلال عملکرد با سلول‌های سالم است. این سلول‌ها پس از ورود به بدن تمایز یافته و به سلول‌های اختصاصی همان بافت تبدیل می‌شوند. از این خاصیت در درمان چین و چروک صورت استفاده می‌شود. در این روش، ابتدا قسمت کوچکی از پوست پشت گوش یا بینی (حدود ۳ تا۴ میلی‌مترمربع) را پس از بی‌حسی برمی‌داریم و به محیط کشت اختصاصی انتقال می‌دهیم. در این مرحله، سلول‌های فیبروبلاست‌ها استخراج و تکثیر می‌شوند. سپس ۳ تزریق با فواصل ۲ هفته‌ای انجام می‌شود. سلول‌های بنیادی تزریق شده شروع به تولید کلاژن می‌کنند که ماده اصلی پوست است و می‌تواند چروک‌ها را برطرف کند و ظاهر جدیدی به چهره شما بدهد.

• لایه‌برداری بخش فوقانی پوست (میکرودرم ابریژن): در این روش دستگاه‌های خاص با فشار تنظیم شده‌ای با سطح پوست در تماس قرار می‌گیرند و ایجاد تراش بسیار سطحی در لایه‌های فوقانی شاخی پوست می‌کنند. در ضمن یک مکش نیز روی پوست انجام می‌شود که سبب جمع شدن کریستال‌ها از سطح پوست و همچنین بهتر شدن جریان خون به منطقه و فعال شدن سلول‌های فیبروبلاست و ترمیم و طراوت پوست خواهد شد.

• امواج رادیویی (رادیوفرکوئنسی) و لیزرهای مخصوص: رادیوفرکوئنسی، روشی مطمئن، اثربخش و غیرتهاجمی در رفع چین و چروک‌های صورت و بازگرداندن جوانی و قوام طبیعی به پوست و رفع چاقی‌‌هایی موضعی است. روش رادیوفرکوئنسی، جوان‌سازی را در تمام مناطق صورت، گردن و غبغب به‌طور یکنواخت انجام می‌دهد، پس بهتر است پیش از انجام هر کار دیگر ابتدا به وسیله‌ این دستگاه سن پوستی فرد کاهش یابد، سپس در صورت لزوم در مناطق مورد نیاز تزریق بوتاکس یا ژل انجام شود. حین درمان، گرمای کنترل‌شده به لایه داخلی پوست بدون صدمه به لایه‌های رویی و اپیدرم داده می‌شود که باعث می‌شود کلاژن‌سازی در پوست فرد تحریک شود. تعداد جلسات مورد نیاز برای صورت، ۴ دوره درمان با فواصل ۳ تا ۴ هفته است و برای افراد بالای ۴۵ سال هر ۶ ماه به صورت نگه‌دارنده یک بار انجام می‌شود. به طور کلی مواد پرکننده را می‌توان به ۳ دسته تقسیم کرد:

۱) مواد صناعی: در میان این مواد می‌توان به شکلی از سیلیکون مایع پالایش شده اشاره کرد که تا ۳۰ سال استفاده می‌شد، اما مشکلات متعدد، از جمله بروز واکنش حساسیتی به توقف استفاده از آن منجر شد.

۲) مواد با منشا حیوانی

۳) مواد پرکننده با منشا انسانی: در میان این مواد می‌توان به چربی، کلاژن خود فرد و تزریق فیبروبلاست کشت‌داده خویش‌سازگار اشاره کرد. تزریق چربی مستلزم جراحی و استخراج بافت چربی از شکم است و دوام آن چند ماه است.

اسید هیالورونیک نیز یک ماده طبیعی با توانایی ترمیم چروک‌ها (از متوسط تا شدید)است که در همه بافت‌های انسان و حیوان یافت می‌شودو زیست سازگار است.

—-

منبع: هفته نامه سلامت

مدت عملکرد هر دوره هیات مدیره نظام پزشکی شهرستان ها و شورای عالی نظام پزشکی چهار سال تمام می باشد.

تبصره ۱- شروع اولین دوره فعالیت هیات های مدیره مذکور حداکثر ده روز پس از اعلام قطعیت یافتن نتیجه انتخابات خواهد بود.

تبصره ۲- شروع فعالیت دوره های بعد نظام پزشکی بلافاصله پس از پایان دوره قبلی می باشد و چنانچه در پایان دوره، تشریفات انتخابات دوره بعد به نحوی از انحاء پایان نیافته باشد، ارکان دوره قبلی تا قطعیت نتیجه انتخابات جدید به فعالیت خود ادامه خواهد داد و مبدا شروع کار دوره جدید از تاریخ قطعیت انتخابات خواهد بود.

اعضای این شبکه را ۹ نفر متشکل از یک پزشک، ۳ ‏ماما، ۳ ‏پرستار و دو کارمند اداره ثبت احوال تشکیل می دادند. این گروه، ابتدا زوج های فروشنده را که اکثراً به خاطر فقر مالی قادر به نگهداری از نوزاد خود نبودند و یا دخترانی را که ناخواسته باردار می شدند شناسایی، و سپس خریداران، نوزاد را از میان زوجهای نابارور گزینش می کرد. پس از مشخص شدن خرید ران و فروشندگان، پزشک سردسته شبکه با کمک سه پرستار عضو، زن باردار را برای سزارین در کلینیک خود بستری می کرد. پس از زایمان، سردسته شبکه برای نوزادان گواهی ولادت جعلی با مهر بیمارستان و یا زایشگاه تهیه می کرد و آن را در اختیار دو نفر از همکاران دیگر خود از کارمندان ثبت احوال می گذاشت تا با این مدارک جعلی، برای این نوزادان به نام زوج خریدار شناسنامه صادر کنند.
‏اعضای این شبکه با دریافت مبلغ۱۰ ‏ میلیون تومان، نوزادان را به زوج های نابارور می فروختند و چیزی در حدود یک میلیون تومان از این مبلغ را به فروشندگان می پرداختند. بدین ترتیب و بنا به گفته یک مقام آگاه، اعضای این شبکه در مدت هفت سال فعالیت خود، یبش از پنج میلیارد تومان از این راه، درآمد داشته اند.

‏در بررسی محل فعالیت اعضای این شبکه، تعداد ۱۴۵ ‏ پرونده فروش نوزاد کشف شد و بازپرس شناسنامه همگی آنان را باطل اعلام کرد.
‏اعضای این شبکه که در ابتدا روانه زندان شده بودند، پس از بازجویی و سپردن وثیقه ای که منبع آن مشخص است! از زندان آزاد شده اند. اتهام خریداران نوزادان استفاده از سند مجهول و معاونت در جعل، و اتهام اعضای شبکه نیز خرید و فروش نوزاد، تحصیل مال نامشروع، استفاده از سند جعلی و معاونت در جعل است.

‏با توجه به استیپ روحی و زیان مالی هنگفتی که به این گروه از خریداران نوزاد تحمیل شده است، می بایست به شهروندان بی اولادی که به پزشکان مراجعه می کنند هشدار داد تا در چنین مواردی به صورت قانونی و با تنظیم دادخواست، حضانت و سرپرستی فرزند مورد نظر خود را بر عهده بگیرند و دچار مشکل نشوند.

این گزارش در اجلاس سلامت نوزادان در مانیل- پایتخت فیلیپین- مطرح شده و تهیه کنندگان آن تاکید کرده اند که تغذیه با شیر مادر قطعاً تعاملی مؤثر در سلامت نوزاد است. کارشناسان شرکت کننده در اجلاس مانیل گفته اند که باید اقدامات مؤثری در جهت آگاه سازی والدین درباره زیان های استفاده از جایگزین های شیر مادر صورت گیرد.
‏در گزارش سازمان ملل آمده است که تجربه به دست آمده از اجرای برنامه ترویج تغذیه با شیر مادر در کامبوج نشان داده که این شیوه قطعاً به کاهش چشمگیر در نرخ مرگ و میر نوزادان منجر می شود. در مقابل، استفاده از جایگزین های مختلف در سایر کشورهای منطقه عاملی مهم در کاهش مقاومت نوزاد در برابر بیماری ها بوده است. در سال ۲۰۰۰ میلادی از هر ده نوزاد کامبوجی در سن ۶ ماهگی، تنها یک نوزاد از شیر مادر تغذیه می شد و با اجرای برنامه ترویج تغذیه با شیر مادر، در سال ۲۰۰۶ ‏ این رقم به ۸ ‏ نوزاد در هر۱۰ ‏ نوزاد افزایش یافت. این رقم برای سایر کشورهای آسیایی تنها ۳۵ ‏ درصد، یعنی حدود۳ ‏ نوزاد در هر۱۰ ‏ نوزاد است.
‏به گزارش سازمان بهداشت جهانی، در فاصله سال ۲۰۰۰ ‏ تا ۲۰۰۶ ‏، نرخ مرگ و میر نوزاد در کامبوج بیش از۳۰ ‏ درصد کاهش یافت و نمی توان ارتباط بهبود در این زمینه را با گرایش مادران کامبوجی را به تغذیه نوزادان با شیر خود نادیده گرفت.
‏به اعتقاد دکتر چسا لوتر، کارشناس سازمان بهداشت جهانی، ترویج تغذیه با شیر مادر به مسئله هزینه استفاده از جایگزین های دیگر ارتباط ندارد بلکه مساله اصلی تلاش برای جلوگیری از مرگ و میر نوزادان در کشورهای در حال توسعه است. و به خصوص در مناطق محروم از آب پاکیزه و بهداشت عمومی که آماده کردن شیر خشک و سایر جایگزین ها با آلودگی به عوامل بیماری زا همراه است، تغذیه با شیر مادر قطعاً به نفع نوزادان است.
‏اما حتی در کشورهای پیشرفته نیز تحقیقات نشان داده که نوزادانی که با شیر مادر تغذیه می شوند از رشد بهتری برخوردارند و کمتر در معرض ابتلا به بیماری دیابت نوع ۲ ‏ قرار می گیرند.
‏اکنون در مناطق مختلف کامبوج، مشاهده پوسترهایی با تصویر مادری در حال شیر دادن نوزاد خود، کاملاً عادی است. همچنین، مقدمات محلی در مناطق روستایی کامبوج تسهیلات مناسبی را برای استفاده مادران شیردار ایجاد کرده اند. شرکت کنندگان در اجلاس مانیل تاکید دارند که سایر کشورهای منطقه نیز باید از نمونه کامبوج پیروی کنند. آنان همجنین خواستار اقدامات بیشتری برای مقابله با تبلیغات گسترده شرکت های تولید کننده شیر خشک و غذا های جایگزین شده اند. در حالیکه جمعی از طرفداران تغذیه با شیر مادر در برابر ساختمان محل برگزاری اجلاس مانیل علیه این شرکت ها دست به تظاهرات زدند، به گفته یکی از شرکت کنندگان در اجلاس مانیل، بسیاری از خانواده ها در کشورهای شرق آسیا بر این تصور هستند که شیر خشک برای نوزاد بهتر از شیر مادر است و حتی اتحادیه تولیدکنندگان شیر خشک در فیلیپین برای جلوگیری از اجرای مقررات جدید عرضه این محصول به اقدامات حقوقی متوسل شده اند.

«یارانه‌ها هدفمند می‌شوند» در ۲۰ سال گذشته این جمله بارها و بارها توسط مدیران، مسوولان نظام و رسانه‌ها به صورت‌های متفاوت مورد بحث قرار گرفت. مجله‌ها و روزنامه‌ها بحث‌های مفصلی را طرح کردند، ولی آنچه توافق همگانی را به همراه داشت، آن بود که کمتر کسی با هدف‌مندشدن یارانه سر مخالفت داشت. همه بر سر چگونگی انجام این اقدام، عوارض احتمالی، تورم و خصوصا نقدی‌شدن یارانه‌ها اعتراض داشتند یا نگران بودند…

اقتصاددانان، اساتید دانشگا‌ه‌های کشور و تغذیه‌شناسان، نظریه‌های مختلفی دادند، خصوصا در زمینه نان و حیف و میل و دور ریز و کیفیت بد آن، همه را در زمینه حذف یارانه‌ها به صورت همگانی و هدف‌مند کردن آن هر روز مصمم‌تر ساخت. آرزوی هدف‌مند کردن یارانه‌ها و اختصاص آن به طبقات کم‌درآمد جامعه یکی از آرزوهای بزرگ ملی محسوب می‌شد و می‌شود و هر کسی که دل در گرو مهر ملت و میهن داشت و بر اتلاف بی‌مورد سرمایه کشور دل می‌سوزاند، راهی را پیشنهاد می‌کرد. سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی سابق، در زیرمجموعه خود دفاتر گوناگونی داشت که متخصصان برای ارایه راه‌حل در این دفاتر ساعت‌ها بحث و جدل می‌کردند و متخصصان زیادی در مورد چگونگی شناسایی افراد نیازمند نظر و طرح می‌دادند.

سامانه اطلاعاتی نانت در ایران

آن روز‌ها مطالعه مدل‌های یارانه‌ای در کشور‌های مختلف توسط دفتر بهبود تغذیه وزارت بهداشت و در قالب برنامه
WIC (Women, Infant & Child) که از سال‌ها پیش در آمریکا با فایده اثربخشی بالا اجرا شده بود، بررسی می‌شد که در آن، زنان با درآمد پایین و خصوصا زنان محروم، بی‌سرپرست، باردار، شیرده، کودکان زیر ۵ سال با انجام مشاوره، آموزش و ارایه بسته‌های غذایی غنی‌شده، مکمل‌های غذایی خدمات بهداشتی رایگان و درمان‌های مورد نیاز مورد حمایت قرار می‌گیرند.

این تلاش به نتیجه‌ای نرسید، چون مسوولان این دفتر، هدف‌مندکردن یارانه‌ها را جزو شرح وظایف وزارت بهداشت نمی‌دیدند و از طرف دیگر دسترسی به اطلاعاتی مانند درآمد خانواده در کشور ما غیرممکن بود. بنابراین جست‌وجو برای هدف‌مندکردن یارانه‌ها در کشور‌های مشابه و در حقیقت جهان در حال توسعه آغاز شد و نهایتا برنامه‌ای که توسط فائو در کشور‌ها پیشنهاد و در بعضی از کشور‌ها اجرایی شده، مورد توجه قرار گرفت.

این برنامه با نام اختصاری FIVIMS

(Food Insecurity and Vulnerability Information Mapping Systems)

مشهور است که معنای آن «ایجاد نقشه اطلاعاتی آسیب‌پذیری و ناامنی غذایی» است. ایجاد سامانه یا شبکه اطلاعاتی و نقشه‌برداری آسیب‌پذیری و ناامنی تغذیه‌ای در ایران یا «سامانه اطلاعاتی نانت در ایران» نوشته و تکمیل شد. این سامانه می‌توانست اطلاعات مختلف را در سازمان‌ها و دفاتر ذی‌ربط در زمینه‌ سطح زیر کشت محصولات کشاورزی، میزان‌ تولید محصولات و روند آنها، میزان بارندگی، وضعیت آب، قیمت محصولات کشاورزی، وضعیت سوءتغذیه و بیماری‌ها شامل شیوع و بروز، آمار مرگ و علت آن را بر اساس مدل‌هایی منطبق کرده، با تجزیه و تحلیل آنها مناطق ناامن و محروم را شناسایی کند. این سامانه می‌توانست با استفاده از پرسشنامه‌ها و نرم‌افزار‌های موجود اطلاعات مربوط به افراد در معرض خطر ناامنی غذایی و اینکه این افراد چه کسانی هستند، از چه چیزی رنج می‌برند، چند نفر هستند، در کجا زندگی می‌کنند و به چه علت در معرض این خطر قرار دارند را گردآوری، تجزیه و تحلیل و منتشر کند و حتی بحران‌ها را از قبل پیش‌بینی نماید.

این سامانه بر اساس طیف وسیعی از فعالیت‌هایی در سطوح ملی، استانی و شهرستان طراحی شده بود که نیاز به حمایت مسوولان طراز اول کشور و به کارگیری نهاد‌های مدنی، شوراهای شهر و روستا و محله داشت تا ضمن هدف‌گیری دستیابی به عدالت در توزیع یارانه‌ها و مبارزه با گرسنگی و فقر، نیازمندان واقعی را شناسایی و ارگان‌های موجود را برای حمایت غذایی و معنوی و خصوصا توانمندسازی آنان بسیج کند. این سامانه ضمنا قادر بود اطلاعات مربوط به افرادی که در معرض خطر ناامنی غذایی بودند و نیز نوع کمک‌ها را ثبت کرده و کفایت اقدامات را در طول زمان پیگیری کند. البته برای ایجاد این سامانه حمایت بالاترین مقامات کشوری مورد نیاز بود تا با درگیر کردن همه بخش‌های توسعه، در پیش گرفتن سیاست‌های حمایتی همسو، هماهنگ و مورد توافق، شناسایی گروه‌ها و جمعیت‌های خاص در مناطق محروم و کمتر توسعه یافته کشور صورت گیرد.

در سال ۱۳۸۲ مدل ایجاد سامانه اطلاعاتی و نقشه‌برداری آسیب‌پذیری و ناامنی تغذیه‌ای در ایران یا «سامانه اطلاعاتی نانت در ایران»، به صورت بسیار خلاصه – شاید یک برگ که حوصله خواندن آن برای نمایندگان محترم مجلس فراهم باشد، در جلسه‌ای حضوری به کلیه اعضای وقت کمسیون بهداشت و درمان ارایه شد و البته شاید به دلیل وجود برنامه‌های با اهمیت‌تر مورد توجه قرار نگرفت.

اما حرکت با اعزام کارشناسانی از بخش‌های متولی برای گذراندن دوره‌ای که به آنها مهارت و توانایی ایجاد این سامانه را می‌داد، پی گرفته شد و کارشناسان بعد از برگشت از این دوره، با عزمی راسخ شروع به کار کردند، ولی همتی که آنان بعد از برگشت به خرج می‌دادند، با حمایت مدیران بالادست همراه نبود و نهایتا هم با تغییرات دولت و مسوولان وزارت بهداشت، کار متوقف شد و حتی قراردادهای منعقد شده در این باره هم بی‌نتیجه ماند.

یارانه‌ها چگونه مصرف می‌شوند؟

پس از آن نوبت به رییس‌جمهور رسید که اعلام کند: «چون همه سال‌ها در مورد یارانه‌ها و هدف‌مند کردن فقط حرف زده‌اند و کسی کاری نکرده ، بنابراین ما یارانه‌ها را هدف‌مند می‌کنیم.» و نقدی کردن یارانه‌ها به جای هدف‌مند کردن مورد توجه قرار گرفت.

در همان زمان یک اقتصاددان در مصاحبه‌ای با روزنامه دولت به این نکته تاکید داشت که «اول باید آنها را که استحقاق دریافت یارانه را دارند، شناسایی کنیم» که به تخمین ایشان در آن سال بیش از ۱۵ میلیون نفر نبود. در مقابل اقتصادان و استاد دانشگاه دیگری هم می‌گفت: «اگر قرار باشد یارانه‌ها نقدی به افراد داده شود، معلوم نیست رییس خانوار آن را در جهتی که قانونگذار در نظر گرفته مصرف کند و چه بسا ممکن است تقاضاهای اجابت نشده دیگر در اولویت قرار گیرند، پس باید جامع‌نگری کرد تا ببینیم امنیت غذایی در این طرح محقق می‌شود یا خیر.» البته تحقیقات زیاد بین‌المللی هم گفته این استاد محترم را تایید می‌کند.

یارانه‌های نقدی در بسیاری از کشور‌های در حال توسعه توسط سرپرست خانواده برای خرید مشروبات الکلی، سیگار و مواد مخدر صرف شده و زنان و خصوصا کودکان خانواده در معرض خطر سوءتغذیه افزایش بیماری قرار گرفته‌اند و زنجیره یا سیکل معیوب سوءتغذیه و فقر، حاصل این سیاست‌ها بوده است.

فراموش نکنیم شایع‌ترین دلیل کاهش عمر و بقای کودک در کشورهای در حال توسعه، سوءتغذیه است. این عامل به ویژه در سال‌های اول عمر، موجب کاهش رشد مغزی و جسمی، کاهش خلاقیت، فراگیری و تضعیف سیستم ایمنی بدن می‌شود و زمینه ابتلای مکرر به بسیاری از بیماری‌ها و عفونت‌ها را فراهم می‌کند.

اگر چه برخی متخصصان اقتصادی و جامعه‌شناسان ارایه یارانه‌ها به صورت نقدی را زمینه‌ساز بروز برخی مشکلات خوانده‌اند و نتیجه احتمالی آن را در صورت عدم تحقق پیش‌شرط‌ها و الزامات آن، گسترش فقر و ناامنی تغذیه‌ای به دلیل افزایش نقدینگی و نهایتا افزایش تورم ذکر کرده‌اند، ولی دولت بدون توجه به هشدارها، همچنان به پرداخت نقدی که آن را عدالت می‌داند اصرار دارد، ولی دستیابی به عدالت خصوصا در سلامت که حیاتی‌ترین نیاز یک جامعه انسانی است، با توزیع عادلانه منابع و ایجاد ساختار‌های اقتصادی سالم سرمایه‌گذاری در آموزش همگانی و حمایت مالی کامل از اقداماتی که برای پیشگیری از بیماری‌ها صورت می‌گیرد، محقق می‌شود.

ساختار‌های اقتصادی هر کشور در سایه عوامل سیاسی و ایدئولوژیک شکل می‌گیرد. خوشبختانه ایدئولوژی ما مسلمانان به عدالت و برابری انسان‌ها تاکید فراوان دارد و ساختار‌های ذهنی جامعه نیز پذیرای عدالت است. بنابراین سازماندهی منابع انسانی و اقتصادی باید با توجه به این ایدئولوژی همه مناطق جغرافیایی کشور را تحت پوشش قرار دهد.

اگر منابع موجود با این هدف برنامه‌ریزی شود و کودکان خانوار‌هایی که از نظر مالی در دهک‌های پایین قرار دارند، با حمایت موثر از تغذیه مناسب بهره‌مند گردند و از اوان کودکی از آموزش باز نمانند و خصوصا زنان و کودکان در این مناطق مورد توجه ویژه قرار گیرند و نیز برنامه‌هایی در سطح ملی، کودکان را زیر چتر مراقبت همه‌جانبه جسمی، عاطفی، روانی و اجتماعی قرار دهد، این چرخه عقب‌افتادگی که مناطق محروم را با شدت بیشتر در معرض مخاطره قرار داده است شکسته خواهد شد و این گونه راه به سوی جامعه‌ای توانمندتر در زیر چتر عدالت مستقر می‌شود.

فقر، مادر تمام نابسامانی‌های اجتماعی، اقتصادی، خلافکاری و جرم و جنایت است. اگر سیاست‌های ما فقر را در کشور عمیق‌تر کند، عواقب رنج‌آور آن نسل آینده را در چنبره خود به شدت اسیر خواهد کرد و ما یعنی نسل فعلی، متهم به بی‌توجهی به مسوولیت‌های خود می‌شویم.

کودکان امروز باید در محیطی سالم، به دور از خشم و خشونت، ظلم و شرارت و فقر و تبعیض زندگی کنند. همیشه گفته می‌شود که کودکان سرمایه‌های یک ملت‌اند. به راستی آیا وقتی ۶۰ در صد رشد مغز در ۳ سال اول زندگی و تا ۹۰ درصد رشد مغزی در ۶ سالگی صورت می‌گیرد و دانش فنی آینده در همین مغز اتفاق می‌افتد، می‌توانیم تصور کنیم فقر و سوءتغذیه و بی‌توجهی به رشد کودکان در محیط اجتماعی نامطلوب، چه آینده‌ای برای ما می‌کند.

همین دوران رشد سریع مغز حساس‌ترین و مناسب‌ترین زمان برای یادگیری، تاثیرپذیری از محیط و کنش‌های اطراف است. در این زمان کودک قدرت بسیار بالایی برای درک محیط و شناخت دارد و بنابراین هرچه امکانات مناسب و آموزش و کسب مهارت در اختیار کودکان گذاشته شود، ارتباطات سلولی بیشتری برقرار می‌شود و توان آموزشی مغز افزایش می‌یابد.

اگر چشم‌انداز کشوری توسعه و تعالی نسل آینده و برقراری عدالت اجتماعی است مسوولان و خانواده‌ها در یک بسیج همگانی باید کودکان را دریابند.

بیندیشیم آیا روش پرداخت نقدی یارانه‌ها، بهبود شرایط زنان و کودکان را هدف قرار داده است؟ آیا محرومان واقعی را شناسایی کرده است و آیا این پولی که احتمالا مقدار آن کمتر از تورم حاصله است، ما را به سوی عدالتی که آرزو داشتیم، می‌برد؟

—-

منبع: هفته نامه سپید

ترجمه:

در بهار سال ۲۰۰۹، یک ویروس جدید آنفلوانزای‌ ‌‌H1N1) A) ‌با منشا خوکی باعث عفونت در انسان و بیماری تنفسی حاد در مکزیک شد. این ویروس بعد از انتشار اولیه در میان انسان‌ها در ایالات متحده و کانادا، انتشاری جهانی یافت و باعث اولین پاندمی (جهان‌گیری) آنفلوانزا از سال ۱۹۶۸ تاکنون همراه با چرخش بیماری خارج از فصل معمول آنفلوانزا در نیمکره شمالی شد. تا ماه مارس سال ۲۰۱۰ تقریبا همه کشورها مواردی از بیماری را گزارش کرده بودند و بیش از ۱۷۷۰۰ مورد مرگ در موارد تاییدشده توسط آزمایشگاه به سازمان بهداشت جهانی (WHO) گزارش شده بود….

تعداد موارد تاییدشده توسط آزمایشگاه، تاثیر این پاندمی را به شکل قابل توجهی کمتر از حد واقعی تخمین می‌زند. در ایالات متحده تا اواسط فوریه ۲۰۱۰، ویروس H1N1 به طور تخمینی ۵۹ میلیون مورد بیماری، ۲۶۵۰۰۰ مورد بستری و ۱۲۰۰۰ مورد مرگ را سبب شده بود. این مقاله داده‌های بالینی، همه‌گیرشناختی و ویروس‌شناختی مربوط به عفونت‌های ناشی از ویروس H1N1 را بازنگری می‌کند و خلاصه‌ای از موضوعات کلیدی مرتبط را (باتوجه به شروع فصل سرما و احتمال مجدد این بیماری) برای پزشکان سرتاسر دنیا ارایه می‌کند.

مشخصات ویروس

ویروس H1N1 مسبب پاندمی سال ۲۰۰۹، شش ژن خود را از رده ویروس خوکی آمریکای شمالی دارای بازآرایی سه‌گانه و دو ژن خود را (رمزگذاری‌کننده پروتئین‌های ماتریکس و نورآمینیداز) از رده ویروس خوکی اوراسیایی گرفته است. اگرچه ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ از نظر آنتی‌ژنی متمایز از دیگر ویروس‌های آنفلوانزای ‌‌H1N1) A) ‌ خوکی و انسانی است، سوش‌های این ویروس از نظر آنتی‌ژنی همگون هستند و سوش ۲۰۰۹/۷/کالیفرنیا/A که در سرتاسر دنیا به عنوان واکسنی جهت پاندمی آنفلوانزا انتخاب شده است از نظر آنتی‌ژنی تقریبا با همه موارد جداسازی‌شده ویروس که تا به امروز تحت بررسی قرارگرفته‌اند، شباهت دارد. چندین گروه ژنتیکی، از جمله یک رده غالب جدید، شناسایی شده است. ولی هرگونه اهمیت بالینی احتمالی این رده‌های مختلف در هاله‌ای از ابهام قرار دارد. تا به امروز بازآرایی در ویروس آنفلوانزای انسانی رخ نداده است. سطح همانندسازی ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ در ریه در حیوانات آلوده‌شده به شیوه تجربی، بالاتر از ویروس‌های آنفلوانزای A فصلی (H1N1) بوده است، ولی سوش مسوول پاندمی سال ۲۰۰۹ ، عموما فاقد جهش‌هایی است که با افزایش بیماری‌زایی در دیگر ویروس‌های آنفلوانزا همراه هستند (جدول ۱ در ضمیمه تکمیلی).

همه‌گیرشناسی

عفونت، ناخوشی و بار بیماری

اغلب موارد بیماری‌های ایجادشده توسط ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ حاد و خودمحدود بوده‌اند و بیشترین میزان حمله در میان کودکان و جوانان گزارش شده است. به نظر می‌رسد مستثنی شدن نسبی بزرگسالان بالای ۶۰ سال ناشی از مواجهه قبلی افراد این گروه سنی در دوره حیات خود با ویروس‌های آنفلوانزای دارای ارتباط آنتی‌ژنی باشد که باعث ایجاد آنتی‌بادی‌های محافظت‌کننده متقاطع شده است (جدول ۲ در ضمیمه تکمیلی).

میزان‌های ناخوشی ناشی از عفونت با ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ متغیر بوده است، ولی طی یک نوبت شیوع در نیوزیلند میزان حمله ناخوشی ۵/۷ و میزان حمله عفونت به طور کلی ۱۱ برآورد شده است. بعد از قله موج دوم عفونت در پیتزبورگ، شیوع سرمی آنتی‌بادی‌های مهارکننده هماگلوتینین حاکی از آن بود که حدود ۲۱ از همه افراد و ۴۵ از افراد بین۱۹-۱۰ سال دچار عفونت شده‌اند. میزان کشندگی موردی کلی کمتر از ۵/۰ بوده است و دامنه وسیع برآوردها (۰۰۰۴/۰تا ۴۷/۱ درصد) عدم اطمینان در خصوص شناسایی موارد و تعداد عفونت‌ها را بیان می‌کند. میزان کشندگی موردی برای بیماری علامت‌دار در ایالات متحده ۰۴۸/۰ و در بریتانیا ۰۲۶/۰ برآورد شده است. بر خلاف آنفلوانزای فصلی، اغلب موارد جدی بیماری که توسط این ویروس ایجاد شده‌اند در میان کودکان و بزرگسالان غیرسالمند رخ داده است و تقریبا ۹۰ از مرگ‌ها در افراد زیر سن ۶۵ سال به وقوع پیوسته است.

میزان‌های بستری و مرگ در کشورهای مختلف، تفاوت‌های زیادی را نشان می‌دهد. میزان‌های بستری در کودکان زیر ۵ سال و خصوصا کودکان زیر ۱ سال بیشترین مقدار و در افراد ۶۵ ساله و مسن‌تر کمترین مقدار بوده است. در ایالات متحده، در میان افرادی که به دلیل این پاندمی آنفلوانزا بستری شده بودند، ۴۵-۳۲ زیر سن ۱۸ سال بودند. تقریبا ۳۱-۹ از بیماران بستری شده، در واحد مراقبت‌های ویژه (ICU) بستری شدند که ۴۶-۱۴ از این بیماران جان خود را از دست دادند. به نظر می‌رسد میزان کشندگی موردی کلی در بین بیماران بستری در افراد بالای ۵۰ سال بیشترین مقدار و در کودکان کمترین مقدار بوده است.

انتقال و شیوع‌های ناگهانی

مکانیسم‌های انتقال فردبه‌فرد ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ ظاهرا شبیه به آنفلوانزای فصلی است ولی نقش نسبی آئروسل‌های ریز، قطرک‌های درشت و ذرات معلق(۱) قطعی نیست. میزان‌ شیوع‌های ناگهانی ثانویه بیماری بسته به شرایط و جمعیت مواجهه‌یافته تفاوت می‌کند ولی برآوردها از ۲۸-۴ متفاوت بوده است. انتقال خانگی در میان کودکان در بالاترین حد و در میان بزرگسالان بالای ۵۰ سال در کمترین حد بوده است. در بریتانیا و ایالات متحده میزان‌ شیوع‌های ناگهانی ثانویه در افراد خانوار به ترتیب ۷ و ۱۳ بود و کودکان ۴-۲ برابر بیشتر در معرض خطر ابتلا به عفونت قرار داشتند. بسیاری از حملات شیوع ناگهانی در مدارس، مهد کودک‌ها، اردوگاه‌ها و بیمارستان‌ها رخ داده است. برآوردهای مربوط به رقم تکثیر پایه (میانگین تعداد موارد عفونت ثانویه که توسط یک مورد منفرد عفونت اولیه در یک جمعیت مستعد منتقل شده است) بر اساس شرایط معمولا بین ۷/۱-۳/۱ متغیر بوده است که این موضوع مشابه یا اندکی بیشتر از برآوردهای مربوط به آنفلوانزای فصلی است، ولی می‌تواند در موارد شیوع ناگهانی در مدارس شلوغ به ۶/۳-۰/۳ نیز برسد.

گروه‌های خطر و عوامل خطرساز برای بیماری شدید

تقریبا یک‌چهارم تا نیمی از بیماران مبتلا به عفونت با ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ که بستری شدند یا فوت کردند، هیچ بیماری طبی همزمان گزارش‌شده‌ای نداشتند. شرایط زمینه‌ای که با بروز عوارض ناشی از آنفلوانزای فصلی مرتبط هستند، عوامل خطرساز برای بروز عوارض در عفونت با ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ نیز محسوب می‌شوند (جدول ۱). زنان باردار (خصوصا آنهایی که در سه‌ماهه دوم یا سوم بارداری هستند)، زنانی که کمتر از دو هفته از زایمان آن‌ها گذشته است و بیماران دچار سرکوب ایمنی یا اختلالات نورولوژیک نیز در میان افرادی که دچار عفونت شدید با ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ شده‌اند، بیشتر به چشم می‌خورند. اگرچه زنان باردار تنها ۲-۱ از جمعیت را تشکیل می‌دهند، این گروه در میان بیماران دچار عفونت ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ تا ۱۰-۷ از بیماران بستری در بیمارستان، ۹-۶ از بیماران بستری در ICU و ۱۰-۶ از بیمارانی را که فوت کرده‌اند، به خود اختصاص داده‌اند. به نظر می‌رسد خطر مرگ در میان زنان دچار عفونت طی سه‌ماهه سوم بارداری، خصوصا آنهایی که دچار عفونت همزمان با ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) هستند، افزایش قابل توجهی نشان می‌دهد.

در میان بیمارانی که موارد شدید یا کشنده عفونت با ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ را تشکیل می‌دهند، میزان موارد گزارش‌شده از چاقی شدید (شاخص توده بدن [وزن برحسب کیلوگرم تقسیم بر مجذور قد برحسب متر] بزرگ‌تر یا مساوی ۳۵) یا چاقی مرضی (شاخص توده بدنی بیشتر از ۴۰) ۱۵-۵ برابر بیشتر از میزان این موارد در جمعیت عادی بوده است. احتمال دارد علاوه بر خطرات مرتبط با چاقی از قبیل بیماری قلبی- عروقی و دیابت، اثرات زیانبار ایمنی‌شناختی احتمالی و مشکلات درمانی مرتبط با چاقی نیز در این مساله سهیم باشند.

در برخی از گروه‌های محروم خاص، نظیر جمعیت‌های بومیان آمریکای شمالی و استرالیا- اقیانوسیه، میزان‌های عفونت شدید با ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ به میزان ۷-۵ برابر افزایش نشان می‌دهد. عواملی که ممکن است در این گرایش نقش داشته باشند شامل ازدحام، افزایش شیوع اختلالات طبی زمینه‌ای، مصرف الکل و استعمال دخانیات؛ تاخیر در جستجوی مراقبت‌های سلامت یا دسترسی به آن؛ و احتمالا عوامل ژنتیکی ناشناخته هستند. در یک مطالعه در کانادا، بومی بودن، وجود مشکلات طبی همزمان و تاخیر در دریافت درمان ضد ویروسی، به شکلی مستقل با بیماری شدید مرتبط بودند.

بیماری‌‌زایی

همانندسازی ویروس

مطالعات صورت‌گرفته روی اتصال به گیرنده هماگلوتینین نشان می‌دهد که ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ به خوبی با میزبان‌های پستاندار سازگاری پیدا کرده است و به هر دو نوع گیرنده‌های سلولی مرتبط با ?۲,۶ (همانند ویروس‌های آنفلوانزای فصلی) و گیرنده‌های سلولی مرتبط با ?۲,۳ که در ملتحمه، راه‌های هوایی دیستال و پنوموسیت‌های آلوئولی یافت می‌شوند، متصل می‌شود. ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ در مقایسه با ویروس آنفلوانزای فصلی، افزایش تکثیر در اپی‌تلیوم برونشی انسان در دمای ۳۳ درجه سانتی‌گراد در محیط خارج از بدن را نشان می‌دهد، و همچنین افزایش تکثیر و تغییرات بیماری‌زا در ریه‌های نخستیان غیر از انسان و افزایش تکثیر در بافت‌های ریوی انسانی در خارج از بدن از مشخصات آن است. شاید این مشاهدات بتواند توانایی ویروس در بروز پنومونیت ویروسی شدید در انسان‌ها را توجیه کند.

در بیماری بدون عارضه، بار RNA ویروس در نازوفارنکس در روز شروع علایم به حداکثر می‌رسد و پس از آن به تدریج افت می‌کند. با این حال ممکن است تکثیر این ویروس طولانی‌مدت‌تر از آنفلوانزای فصلی باشد. در روز هشتم بیماری بدون عارضه در بزرگسالان و نوجوانان، از بررسی سواب‌های تهیه‌شده از نازوفارنکس، RNA ویروسی در ۷۴ از بیماران و ویروس عفونت‌زا در ۱۳ از بیماران یافت شده‌اند. ویروس عفونت‌زا تا ۶ روز بعد از برطرف شدن تب از کودکان مبتلا به دست آمده است. بار ویروسی نازوفارنکس در بیماران دچار پنومونی شدید افزایش یافته است و در بیماران به شدت بدحال به آهستگی افت می‌کند. در بیمارانی که انتوبه شده‌اند، RNA ویروسی در مجاری تنفسی تحتانی در مقایسه با مجاری تنفسی فوقانی به میزان بیشتر و برای مدت طولانی‌تری یافت شده است. RNA ویروسی در ترشحات مجاری تنفسی تحتانی تا ۲۸ روز بعد از شروع پنومونی شدید و در بیماران دچار نقص ایمنی برای مدتی طولانی‌تر قابل کشف است. RNA ویروسی و (به طور کمتر شایع) ویروس عفونت‌زا در مدفوع بیماران یافت شده و RNA ویروسی به طور کمتر شایع در خون یا ادرار بیماران کشف شده است؛ هرچند یک مطالعه کوچک شایع بودن کشف RNA ویروسی در خون را صرف‌نظر از شدت بیماری گزارش کرده است.

پاسخ‌های ایمنی

الگو‌های پاسخ‌ ایمنی ذاتی و تطابقی در بیماران دچار عفونت با ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ به شکل کاملی شناسایی نشده‌اند. ویروس‌های فصلی و ویروس H1N1 مسوول پاندمی سال ۲۰۰۹ در محیط آزمایشگاه در سلول‌های انسان پاسخ‌های مشابهی مربوط به میانجی‌های پیش‌برنده التهاب ایجاد می‌کنند ولی باعث پاسخ‌های ضد ویروسی ذاتی موثری در ماکروفاژ‌ها و سلول‌های دندریتیک انسان نمی‌شوند. افزایش سطوح پلاسماییTL15، TL19P750، TL8 و خصوصا TL6 شاید شاخصی از بیماری بحرانی باشند. سطوح سیستمیک بالای اینترفرون ‌گاما و میانجی‌های درگیر در بروز پاسخ‌ سلول‌های T-helper نوع ۱ و نوع ۱۷ در بیماران بستری گزارش شده است. بیمارانی که فوت کردند یا دچار سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS) شدند در مقایسه با بیمارانی که بیماری با شدت کمتر داشتند، افزایش سطوح پلاسمایی TL6، TL10 و TL15 را در خلال سیر بیماری و افزایش عامل محرک دودمانی گرانولوسیتی(TL8 ،TL1- ? ،(GCSF، پروتئین ۱۰ قابل القا توسط اینترفرون و عامل نکروز توموری (TNF) آلفا را در مراحل انتهایی بیماری نشان می‌دادند. سطوح آنتی‌بادی‌های خنثی‌کننده و مهار هماگلوتیناسیون سرمی در افراد دارای ایمنی طبیعی بلافاصله بعد از عفونت افزایش می‌یابد ولی عفونت‌های مجدد علامت‌دار هم‌ در این افراد گزارش شده است.

جنبه‌های آسیب‌شناختی

در موارد کشنده عفونت ویروس H1N1، ثابت‌ترین یافته‌های بافتی و آسیب‌شناختی عبارتند از درجات متغیری از آسیب آلوئولی منتشر همراه با غشاهای هیالن، ادم دیواره‌ای، تراکئیت و برونشیولیت نکروزان (شکل ۱). دیگر تغییرات زودهنگام شامل احتقان عروق ریوی و در برخی موارد خونریزی آلوئولی هستند. ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ علاوه بر آلوده‌سازی غدد مخاطی و اپی‌تلیوم تراکئوبرونشیال و مجاری تنفسی فوقانی، سلول‌های پوشاننده آلوئولی (پنوموسیت‌های نوع I و II) را نیز هدف قرار می‌دهد (شکل ۲). آنتی‌ژن‌های ویروسی حدودا در دوسوم از بیمارانی که طی ۱۰ روز بعد از شروع بیماری فوت کرده‌اند، به سادگی قابل کشف بوده‌اند و احتمال دارد برای مدت بیش از ۱۰ روز ‌هم قابل ردیابی باشند. سایر یافته‌های اتوپسی شامل هموفاگوسیتوز، خونریزی و ترومبوآمبولی ریوی و میوکاردیت هستند. برونکوپنومونی همراه با شواهدی از عفونت همزمان باکتریایی در ۳۸-۲۶ از موارد کشنده یافت شده است.

جنبه‌های بالینی

دوره نهفتگی

به نظر می‌رسد دوره نهفتگی بیماری تقریبا ۳-۵/۱ روز باشد که شبیه دوره نهفتگی آنفلوانزای فصلی است. در عده اندکی از بیماران احتمال دارد این دوره تا ۷ روز طول بکشد.

تظاهرات بالینی

عفونت با ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ طیف وسیعی از علایم بالینی را سبب می‌شود که از بیماری غیر تب‌دار راه‌های تنفسی فوقانی تا پنومونی ویروسی برق‌آسا متغیر هستند. بیماری خفیف بدون تب در ۳۲-۸ از افراد دچار عفونت گزارش شده است. اغلب بیمارانی که جهت درمان مراجعه می‌کنند بیماری شبه آنفلوانزای تیپیک همراه با تب و سرفه دارند که گاه با گلودرد و آب‌ریزش از بینی توام می‌شود (جدول ۲). علایم سیستمیک شایع هستند. علایم گوارشی شامل تهوع، استفراغ و اسهال، خصوصا در بزرگسالان با شیوع بیشتری نسبت به آنفلوانزای فصلی مشاهده می‌شوند. دیس‌پنه، تاکی‌پنه در اطفال، درد قفسه‌سینه، هموپتیزی یا خلط چرکی، تب طولانی یا راجعه، تغییر وضعیت ذهنی، تظاهرات دهیدراسیون و ظهور مجدد علایم مربوط به مجاری تنفسی تحتانی بعد از بهبود، نشانه‌هایی از پیشرفت به سمت بیماری شدید‌تر یا وقوع عوارض هستند.

سندرم بالینی اصلی که منجر به بستری و مراقبت ویژه می‌شود پنومونیت ویروسی منتشر همراه با هیپوکسمی شدید، ARDS و گاهی شوک و نارسایی کلیه است. این سندرم مسوول تقریبا
۷۲-۴۹ از موارد بستری در ICU متعاقب عفونت ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ است. پیشرفت سریع که نوعا از روز ۴ تا ۵ بعد از شروع بیماری آغاز می‌شود، شایع است و انتوباسیون غالبا طی ۲۴ ساعت بعد از پذیرش لازم خواهد بود. الگوریتم‌های دال بر پیش‌آگهی فعلی موجود برای پنومونی غیر بیمارستانی نظیر ۶۵-CURB (سنجه‌ای متشکل از منگی، BUN، سرعت تنفس، فشار خون و سن ۶۵ سال یا بالاتر) ممکن است به کار نیایند. یافته‌های رادیوگرافی به طور شایع عبارتند از ارتشاح آلوئولی و بینابینی مختلط منتشر؛ اگرچه توزیع لوبی و چندلوبی خصوصا در بیماران دچار عفونت همزمان باکتریایی رخ می‌دهد. CT اسکن قفسه ‌سینه نواحی متعددی از کدورت‌های شبیه شیشه مات، برونکوگرام هوا و تراکم‌های آلوئولی را خصوصا در لوب‌های تحتانی نشان داده است. افیوژن‌های جنبی کوچک رخ می‌دهد ولی افزایش حجم افیوژن، حاکی از اضافه حجم مایع یا احتمالا آمپیم است. در برخی از بیماران به شدت بدحال دچار ARDS، ترومبوآمبولی ریوی رخ داده است.

دیگر سندرم‌های مهم عبارتند از تشدید حاد طولانی‌مدت بیماری انسدادی مزمن ریه (COPD) یا آسم (در حدود
۱۵-۱۴ از بیماران)، عفونت همزمان باکتریایی، و به مرحله عدم جبران رفتن مشکلات طبی جدی همزمان (جدول ۱). در میان بیماران بستری به علت عفونت ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹، سابقه‌ای از آسم در ۵۰-۲۴ از کودکان و بزرگسالان و COPD در ۳۶ از بزرگسالان گزارش شده است. پنومونی باکتریال که معمولا ناشی از استافیلوکوک طلایی (غالبا مقاوم به متی‌سیلین)، استرپتوکوک پنومونیه، استرپتوکوک پیوژن و گاه باکتری‌های دیگر است در ۲۴-۲۰ بیماران بستری در ICU مورد شک قرار گرفته یا تشخیص داده شده است و در ۳۸-۲۶ از افرادی که فوت کرده‌اند نیز یافت شده که غالبا با سیر بالینی کوتاهی همراه بوده است. در برخی از موارد مرگ ناشی از عفونت همزمان باکتریایی و ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ طی ۳-۲ روز رخ داده است. مواردی اسپورادیک از تظاهرات نورولوژیک (منگی، تشنج، بی‌هوشی، آنسفالوپاتی حاد یا متعاقب عفونت، کوادری‌پارزی و انسفالیت) و میوکاردیت، که در بین آن‌ها موارد برق‌آسا نیز به چشم می‌خورد، گزارش شده است.

یافته‌های آزمایشگاهی در هنگام مراجعه بیماران دچار بیماری شدید به طور تیپیک عبارتند از تعداد لکوسیت طبیعی یا پایین تا طبیعی همراه با لنفوسیتوپنی و افزایش سطوح سرمی آمینوترانسفرازها، لاکتات دهیدروژناز، کراتین کیناز و کراتینین. میوزیت و رابدومیولیز در موارد شدید رخ داده است. افزایش سطوح کراتین ‌کیناز، کراتینین و احتمالا لاکتات دهیدروژناز و نیز وجود ترومبوسیتوپنی و اسیدوز متابولیک (جدول ۳ در ضمیمه تکمیلی) با پیش‌آگهی ضعیف همراه بوده است.

جمعیت‌های خاص

کودکان کم‌سن مبتلا به عفونت با ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ ممکن است به بی‌قراری قابل توجه، بی‌حالی شدید، دریافت خوراکی ناچیز، دهیدراسیون منجر به شوک و تشنج دچار شوند. دیگر عوارض شامل عفونت‌های باکتریایی مهاجم همزمان، انسفالوپاتی یا انسفالیت (گاهی ‌نکروزان) و کتواسیدوز دیابتی هستند. ممکن است برونشیولیت در شیرخواران و کروپ در کودکان کم‌سن نیاز به بستری داشته باشند ولی لزوما نیاز به مراقبت ICU نخواهند داشت. انتقال مشکوک ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ از طریق جفت گزارش شده است و امکان انتقال تنفسی از یک مادر علامت‌دار به نوزاد نیز طی دوره بعد از زایمان وجود دارد. شیرخواران تازه به دنیا آمده نیز ممکن است دچار آپنه، تاکی‌پنه، سیانوز و بی‌حالی شوند. خطر بیماری شدید، سقط خود‌به‌خود، زایمان قبل از موعد و دیسترس جنینی در زنان باردار افزایش نشان می‌دهد.

تظاهرات آتیپیک یا بدون تب در زنان باردار، بیماران دچار سرکوب ایمنی، افرادی که تحت همودیالیز قرار می‌گیرند، و دیگر گروه‌های پرخطر رخ داده است (جدول ۱). بیماران دچار سرکوب شدید ایمنی، در معرض خطر افزایش‌یافته پنومونی و همانندسازی طولانی‌مدت ویروسی قرار دارند.

تشخیص

عوامل بالینی

شک بالینی و دقت تشخیص بسته به این که مورد بیماری به صورت تک‌گیر رخ داده باشد یا طی یک شیوع ناگهانی شناخته‌شده- که در آن هنگام تظاهر تیپیک یک بیماری شبه آنفلوانزا احتمالا بیانگر عفونت با ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ خواهد بود- بسیار متغیر است. به هر حال، طیف بالینی وسیع عفونت ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ و نماهای مربوط به آن‌ که با تظاهرات عفونت‌های شایع همپوشانی دارد، گاه باعث تشخیص نادرست در مورد عفونت‌های بالقوه قابل درمان دیگر (مثل لژیونلوز، مننگوکوکسمی، لپتوسپیروز، تب ‌دانگ و مالاریا) می‌شود. عفونت همزمان با ویروس عامل دانگ یا ویروس‌های تنفسی خاص (ویروس پاراآنفلوانزا و ویروس سن‌سی‌شیال تنفسی) و کشف استرپتوکوک پنومونیه در برخی از بیماران دچار عفونت شدید با ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ گزارش شده است. عفونت همزمان با سایر ویروس‌های تنفسی از جمله ویروس آنفلوانزای فصلی نیز گزارش گردیده است.

عوامل ویروس‌شناختی

کشف RNA ویروسی با سنجش توسط واکنش زنجیره‌ای پلیمراز- ترانس‌کریپتاز معکوس (RT- PCR) متعارف یا همزمان (real-time) بهترین روش برای تشخیص اولیه عفونت ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ به شمار می‌رود. سواب‌ها یا نمونه‌های آسپیره‌شده از نازوفارنکس که به فاصله کمی بعد از شروع علایم تهیه شده باشند، نمونه‌های مناسبی هستند ولی در بیماران دچار درگیری مجاری تنفسی تحتانی، میزان حصول نتیجه نمونه‌های آسپیره‌شده توسط برونکوسکوپ یا از داخل نای بازده بیشتر است. یک مطالعه نشان داد در بین بیمارانی که RNA ویروسH1N1 در نمونه‌های حاصل از برونکوسکوپی آن‌ها قابل کشف بود، نمونه‌های حاصل از مجاری تنفسی فوقانی در ۱۹ موارد منفی بوده است. نمونه‌های منفی مجاری تنفسی تحتانی در ۱۰ یا تعداد بیشتری از بیماران دچار عفونت شدید با ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ مشاهده شده است. لذا نتایج منفی در نمونه‌های منفرد تنفسی نمی‌تواند عفونت با ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ را رد کند و جمع‌آوری مکرر نمونه‌های متعدد تنفسی در موارد شک ‌بالینی زیاد توصیه می‌شود.

آزمون‌های آنتی‌ژنی فوری آنفلوانزا که به شکل تجاری موجود هستند، برای شناسایی ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ در نمونه‌های تنفسی حساسیت بالینی ناچیزی دارند (۷۰-۱۱) و نمی‌توانند زیرگروه‌های مختلف آنفلوانزای A را از هم افتراق دهند. بنابراین نتایج منفی این آزمون‌ها نباید جهت تصمیم‌گیری درباره درمان یا کنترل عفونت مورد استفاده واقع شوند. آزمون‌های ایمونوفلورسانس مستقیم یا غیر مستقیم کمتر از RT-PCR حساسیت دارند.

ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ در انواع مختلفی از سلول‌ها تکثیر می‌شود ولی جداسازی آن معمولا به چندین روز زمان نیاز دارد. آزمایش‌های سرمی (میکرونوترالیزاسیون و مهار هماگلوتیناسیون) که افزایش سطوح آنتی‌بادی در جفت‌ نمونه‌های سرمی را شناسایی می‌کنند، امکان تشخیص گذشته‌نگر را فراهم می‌سازند؛ یک تیتر بالای منفرد در نمونه‌های سرمی حاصل از بیماران در دوره نقاهت می‌تواند نشانه‌ای از عفونت اخیر باشد ولی آزمایش روی یک نمونه منفرد برای کشف عفونت اخیر به صورت روتین توصیه نمی‌شود.

درمان بالینی

درمان ضد ویروسی

ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ که در حال حاضر چرخه آن مشاهده می‌شود به دو داروی مهارکننده نورآمینیداز موسوم به اسلتامیویر (Tamiflu) و زانامیویر (Relenza) حساس است ولی تقریبا همواره نسبت به آمانتادین و ریمانتادین مقاومت نشان می‌دهد. درمان با یک مهارکننده نورآمینیداز خصوصا برای بیماران دارای عوامل خطرساز زمینه‌ای نظیر بارداری و افرادی که بیماری بالینی شدید یا پیشرونده دارند، اهمیت بسیار دارد (جدول ۳). دوزهای استاندارد اسلتامیویر یا زانامیویر استنشاقی را می‌توان برای درمان بیماری خفیف مورد استفاده قرار داد؛ مگر در شرایطی که مقاومت ویروسی به اسلتامیویر مورد شک یا اثبات شده باشد (مثلا به دلیل شکست پروفیلاکسی دارویی) که در این موارد زانامیویر ارجحیت دارد.

درمان زودهنگام با اسلتامیویر در بیماران دچار عفونت با ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ می‌تواند باعث کاهش طول مدت بستری و کاهش خطر پیشرفت به سمت بیماری شدید نیازمند بستری در ICU یا منتهی به مرگ شود. در یک مطالعه که روی ۴۵ بیمار دچار عفونت با ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ و مبتلا به سرطان یا تحت پیوند سلول ریشه‌ای خون‌ساز انجام شد، ۱۸ این بیماران دچار پنومونی و ۳۷ آن‌ها بستری شدند؛ همه این بیماران اسلتامیویر دریافت کردند و هیچ موردی از مرگ گزارش نشد. بیماران مبتلا به عفونت HIV که در حال دریافت درمان ضد رتروویروسی شدیدا فعال بودند و تحت درمان با اسلتامیویر قرار گرفته بودند سیر بالینی مشابه با افراد دارای ایمنی طبیعی داشتند. مواردی از مرگ علی‌رغم درمان زودهنگام رخ داده است ولی تجویز اسلتامیویر حتی بعد از گذشت یک فاصله بیش از ۴۸ ساعته از شروع بیماری، با کاهش میزان مرگ در میان بیماران بستری دچار عفونت با ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹، آنفلوانزای فصلی یا ویروس H5‌N1 همراه بوده است. تصمیم‌گیری در مورد درمان ضد ویروسی نباید جهت تایید آزمایشگاهی به تعویق افتد و بیمارانی که با بیماری پیشرونده به مدت بیش از ۴۸ ساعت پس از شروع بیماری مراجعه می‌کنند، باید در اسرع وقت به طور تجربی با اسلتامیویر تحت درمان قرار گیرند. بیماران دچار بیماری شدید یا پیشرونده که نتایج آزمون اولیه آن‌ها برای ویروس H1N1 منفی بوده است باید تا زمانی که تشخیص دیگری مطرح نشده است، همچنان درمان ضد ویروسی را دریافت کنند. در بیماری بدون عارضه، مصرف زودهنگام اسلتامیویر معمولا با پاکسازی فوری عفونت‌های ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ از مجاری تنفسی فوقانی همراه بوده است. با این حال، ویروس عفونت‌زا به طور شایع بعد از رفع تب و گاه حتی بعد از تکمیل درمان نیز یافت شده است و RNA ویروسی (با اهمیت بالینی نامعلوم) می‌تواند تا ۱۲ روز بعد از شروع بیماری قابل کشف باشد. در یک مطالعه، عوامل خطرساز مستقل برای کشف طولانی‌مدت RNA ویروسی شامل سن کمتر از ۱۴ سال، جنس مذکر و فاصله بیش از ۴۸ ساعت بین شروع بیماری و آغاز درمان با اسلتامیویر بوده است.

در بیماران به شدت بدحال ممکن است RNA ویروسی به مدت چندین هفته بعد از شروع درمان با اسلتامیویر در نمونه‌های آسپیره‌شده از داخل نای قابل کشف باشد. در بیماران دچار پنومونی یا شواهد پیشرفت سیر بالینی بیماری، افزایش دوز دارو (مثلا ۱۵۰ میلی‌گرم دو بار در روز در بزرگسالان) و خصوصا افزایش طول مدت درمان (مثلا درمان کلی ۱۰ روزه) با اجتناب از بروز وقفه در درمان معقول به نظر می‌رسد. دوزهای تا ۴۵۰ میلی‌گرم دو بار در روز با موفقیت در بزرگسالان سالم تجویز شده است و مطالعات شاهد‌دار در مورد رژیم‌های درمانی با دوز بالاتر در حال انجام هستند. دوزهای بالاتر بر حسب وزن در شیر‌خواران و کودکان کم‌سن نیز مورد نیاز خواهد بود تا مواجهه این گروه‌ها با دارو شبیه بزرگسالان شود. به نظر می‌رسد فراهمی زیستی اسلتامیویر در بیماران به شدت بدحالی که دارو را از طریق لوله نازوگاستریک دریافت می‌کنند شبیه افراد دچار بیماری بدون عارضه باشد. قابلیت تحمل و کارآمدی زانامیویر استنشاقی در بیماران دچار آنفلوانزای شدید به اندازه کافی مورد مطالعه قرار نگرفته است. به هر حال شکست درمان با زانامیویر استنشاقی در پاکسازی ویروس از بیماران دچار پنومونی گزارش شده است. برخی از بیماران شدیدا بدحال که تحت درمان با زانامیویر استنشاقی قرار گرفته‌اند، دچار دیسترس تنفسی شده‌اند و تجویز نبولایزشده محلول‌های تهیه‌شده از پودر زانامیویر با حامل لاکتوزی آن با اختلال عملکرد تهویه‌ای کشنده همراه بوده است.

مقاومت به اسلتامیویر

جهشHis275Tyr در نورآمینیداز ویروسی باعث سطح بالایی از مقاومت به اسلتامیویر ولی نه زانامیویر می‌شود. اغلب ویروس‌های H1N1 سال ۲۰۰۹ که به اسلتامیویر مقاوم هستند، نمونه‌های جداشده اسپورادیک از بیماران درمان‌شده و خصوصا افراد دارای سرکوب ایمنی که تحت درمان طولانی‌مدت با اسلتامیویر قرار گرفته‌اند یا افرادی هستند که در آن‌ها پروفیلاکسی دارویی بعد از مواجهه با اسلتامیویر موفقیت‌آمیز نبوده است. با این حال، موارد مقاوم به اسلتامیویر در بیماران بدون مواجهه مشخص با اسلتامیویر و دسته‌های محدودی از موارد انتقال فرد‌به‌فرد در افراد سالم از دیگر جهات و افراد دچار سرکوب ایمنی یافت شده است. اگرچه در اغلب موارد، انواع مقاوم به اسلتامیویر باعث بیماری خفیف خودمحدود شده‌اند، این گونه‌ها با پنومونی در کودکان و بیماری شدید و گاه کشنده در افراد دچار سرکوب ایمنی همراه بوده‌اند.

مهارکننده‌های نورآمینیداز داخل وریدی

تجویز داخل وریدی زانامیویر یا پرامیویر باعث رساندن سریع دارو در غلظت‌های بالا می‌شود. کارآمدی پرامیویر داخل وریدی در یک مطالعه مربوط به بزرگسالان بستری به دلیل آنفلوانزای فصلی، ظاهرا شبیه به اسلتامیویر بوده است؛ ولی در مورد ویروس‌های مقاوم به اسلتامیویر حامل جهش His275Tyr، فعالیت پرامیویر حداقل ۸۰ برابر کمتر از فعالیت آن در مورد ویروس‌های حساس به اسلتامیویر است. زانامیویر داخل وریدی (در صورت موجود بودن) گزینه ترجیحی برای بیماران بستری دچار عفونت با ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ با مقاومت اثبات شده یا مشکوک به اسلتامیویر است. هر دوی این داروها به طریقی سهل‌الوصول برای درمان بیماران شدیدا بدحال موجود هستند و پرامیویر اخیرا برای استفاده اضطراری در بیماران بستری در ایالات متحده تایید شده و جهت استفاده در ژاپن نیز تاییدیه اخذ کرده است.

اصول کلی درمان بالینی و پیشگیری در قالب راهکارهای WHO و مختص هر کشور به طور خلاصه ذکر شده و در ضمیمه تکمیلی مقاله در وب‌سایت www.npjm.org مروری بر این موارد ارایه شده است.

مسیرهای آینده

مقادیر قابل توجهی از اطلاعات مربوط به سیر طبیعی و درمان بالینی عفونت ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹ در دوره زمانی بسیار کوتاهی حاصل شده است ولی هنوز خلاهای قابل توجهی وجود دارد. تکامل نامشخص این ویروس در بین انسان‌ها و احتمالا سایر گونه‌ها، بر لزوم تداوم نظارت ویروس‌شناختی از جهت وقوع تغییرات آنتی‌ژنی، بازآرایی ویروس، مقاومت به داروهای ضد ویروسی و تغییر شدت بیماری‌زایی تاکید می‌کند. بهبود ظرفیت جهانی برای کشف ویروس‌های آنفلوانزا توسط بررسی مولکولی نظیر آزمایش RT-PCR و نیز به کمک جداسازی ویروس مورد نیاز است. یک آزمون تشخیصی آنفلوانزای بسیار دقیق، سریع، ارزان ‌و ساده که به سهولت در سرتاسر دنیا قابل استفاده باشد هنوز ابداع نشده است. مشخصات و بار بیماری در شرایط کمبود منابع، خصوصا در مورد جمعیت‌های محروم مانند حاشیه‌نشین‌ها، پناهندگان و بومیان، به طور کامل درک نشده است. فقر، بی‌خانمانی، بی‌سوادی، مهاجرت اخیر و محدودیت‌های مربوط به زبان و عوامل فرهنگی می‌توانند مانعی بر سر راه دست‌یابی به مراقبت‌ها و احتمال بروز پیامدهای خطرناک‌تر آنفلوانزا باشند. بنابراین، تلاش‌ها در حیطه سلامت عمومی در جهت کاهش عوامل خطرساز و شناسایی جمعیت‌های در معرض خطر با هدف تامین ایمن‌سازی و مراقبت‌های زودهنگام شامل داروهای ضدویروسی، باید با تمرکز روی جامعه و نیز عوامل بالینی انجام شوند. هر دو تجربه مربوط به پاندمی‌های قبلی و تلاش‌های الگوسازی اخیر حاکی از آن است که تورش سنی مشاهده‌شده در شیوع‌های ناگهانی عفونت ویروس H1N1 سال ۲۰۰۹، ممکن است طی ماه‌های آتی به سمت افراد مسن‌تر تغییر جهت پیدا کند که این مساله معناهای خاصی در زمینه تخصیص منابع سلامت عمومی خواهد داشت.

خلاهای عمده‌ای در دانش‌ ما در زمینه انتقال ویروس، آسیب‌زایی بیماری، عوامل ژنتیک یا مربوط به میزبان مرتبط با حساسیت یا شدت بیماری و درمان بهینه بیماری شدید وجود دارد. ابداع رژیم‌های ضد ویروسی جدید با بهبود اثربخشی، ترکیب‌های توام با درمان‌های کمکی هدفمند (یعنی تعدیل‌کننده‌های دستگاه ایمنی و آنتی‌بادی‌های خنثی‌کننده یا ایمنی‌درمانی) و بهبود درمان ARDS مرتبط با آنفلوانزا و نیز درمان، پیشگیری و شناسایی بهتر عفونت‌های باکتریال مهاجم همزمان، از اولویت‌ها هستند. یافته‌های موجود بر اهمیت استفاده زودهنگام از داروهای ضد ویروسی و آنتی‌بیوتیک‌ها جهت درمان موارد جدی، و ارزش بالقوه واکسن‌های پنوموکوکی و مختص آنفلوانزا جهت جلوگیری از بیماری تاکید می‌کنند. هر دو خلأ موجود در دانش و تجربه ما تا به امروز، لزوم همکاری بین‌المللی بهتر در زمینه تحقیقات بالینی، خصوصا در مورد بیماری‌های دارای توانایی ایجاد پاندمی را بیش از پیش به ما یاد‌آوری می‌کنند؛ زیرا در این بیماری‌ها، کشف سریع، جستجو و مشخص‌سازی سندرم‌های بالینی، پیش‌نیازهای تخفیف عواقب مرتبط با سلامت عمومی هستند.

منبع:

Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. New England Journal of Medicine May 6, 2010; 362: 1708-19

——-
منبع: هفته نامه نوین پزشکی

وظایف نظام پزشکی شهرستان به شرح زیر است:

الف- نظام پزشکی شهرستان کلیه اختیارات و وظایف سازمان نظام پزشکی به استثنای مواردی که در صلاحیت رییس کل، مجمع عمومی و شورای عالی می باشد را در محدوده شهرستان مربوطه دارا خواهد بود.

ب- اجرای مصوبات شورای عالی در سطح شهرستان