Quintin．醫觀點

健康促進法不健康！

noreply@blogger.com (Quintin) — Tue, 02 Feb 2010 14:37:00 +0000

我們應該要站出來修正國民健康局的健康促進法！

最近國民健康局開始在規劃「健康促進法案」，提倡以「健康」為基本價值的社會發展潮流.....政府認為這是一個基本法，賦予政府以行政作為有效防治肥胖以及各種重要疾病的依據。從上游政策，引導產業在設計產品和服務時，把對消費者的健康那為重要考慮因素。

從政策面規範，讓所有的產業都必須配合，讓市面上的高熱量、高糖和高鈉的垃圾食物可以減少，間接達到國民健康的目標，雖然會有爭議，但也凸顯了「健康」訴求的多個面象。，姑且不論這個法案造成公領域與私領域的衝突(譬如：政府如何定義食物的健康或安全)，當這樣的法案如果是健康促進法案的子項目倒是沒問題，但是現這是「健康」促進法案的全部內容，那問題可就大了。

我們都知道健康的定義是「生理、心理與社會的良好狀態(well-being)」，而我們強調的疾病處理模式應該是「生理心理和社會模式(Biopsychosocial model)」，這是在健康理論中最基礎的概念吧！但是，為什麼我們的國民健康局，會推出一個這麼狹隘的健康政策宣示呢？卻沒有對全面性健康的描述多作著墨，僅在生理的健康作努力，以一個全國性的政策而言，是太可惜了一點。

我擔心的是：健康政策領導人，如果都對健康有不全面的解讀，那麼何況其他的醫療專業人員；再者，在21世紀，台灣還推出觀念如此落伍的健康政策，真的很為我們台灣民眾的健康感到憂心阿！

這個健康促進法，真的能為大家帶來真的「健康」概念嗎？我們的問題是格局不夠大.....

【延伸閱讀】

Retail Clinic

noreply@blogger.com (Quintin) — Sat, 05 Dec 2009 06:35:00 +0000

這幾年在美國興起一種retail clinic(或稱快速門診)，就像附設在大賣場(譬如Costco、佳樂福..)中的眼鏡部一樣，可以隨時提供迅速、簡易的醫療服務。基本上，這樣的便利診所，在美國已經連鎖化經營，通常是由護理師(Nurse Practitioner)提供施打疫苗、中耳炎、感冒、泌尿道感染、或簡易的身體健康檢查。之前的文章「便宜又大碗─大賣場的快速門診」談的就是這個。

最近有個小小的研究(J Am Acad Nurse Pract. 2009;21:565-570)，針對等待時間、服務內容的滿意度和下次是否會再使用同樣的服務做調查。對於受調查者而言，大部分都是因為不需要預約，等待時間短，然後價格又便宜；95%的受訪者滿意這樣的服務內容，而高達98%的人將會再度使用這的服務。

美國的醫療環境當然跟台灣不同，不過這種retail clinic的出現，其實也是反映醫療環境中的部份人的需求。台灣的健保制度目前可是全世界有名的好，我們的醫療服務也是出名的快速，不過這樣快速門診的出現，真的是要讓我們好好思考：我們的醫療是不是只能往「快速、便宜」的方向走呢？

我們一直想要用「價格」來控制民眾的就醫行為，但在醫療「市場」中似乎不怎麼有用。繼續拼量，拼速度的結果，更是讓大家對於快速醫療習以為常，也讓醫療行為轉變成單純的A(疾病)與B(治療)的對應關係，這當中忽略了病人和醫師都是「人」和「情感」的互動關係和價值，在追求醫療品質的過程中，我們應該要仔細再思量。

看診不拿藥，付費合理嗎？

noreply@blogger.com (Quintin) — Sat, 03 Oct 2009 07:53:00 +0000

最近許多民眾因回診看報告被收取看診費，而怨聲載道。在媒體上的報導，弄成好像醫院和醫生是斂財單位和騙子一樣，這當中實在有許多誤解需要澄清。

首先，醫師的價值本來就不僅於「開藥」，醫師同時也是個專業的諮詢者，其實跟有法律問題時，找律師諮詢是類似的道理。所以，不開藥但是聽取解釋報告，本來也是專業服務的部份，沒什麼好爭議的。但，醫療服務又跟法律諮詢服務不太一樣，醫療服務不是以「時」計費，民眾若是覺得看檢查結果，既沒拿藥、時間又短，自然會產生為什麼要付費的困惑。

檢查或檢驗，目的在於輔助診斷，配合病患的主訴和理學檢查(醫師對病患所作的聽診、叩診和觸診等)後，做出下一步動作。所以，下一步可能是三個月後再檢查，不同種類的檢查或治療等等，所以結果的判斷雖然重要，但只是其中一個階段，後來的處置才是醫師與病患要一起面對的。楊志良署長說得好：「...診療不一定要開處方才叫診療，所有的諮詢這花醫師時間調病歷等等，這當然需要掛號」，把這樣的內涵解釋的還挺適切的。

所以，如果民眾要求來電或甚至E-mail來信告知檢查結果，這樣不是不行，但如果變成通則，絕非病患之福，還是交給專業人員判斷才是。然而，這些反應還是提醒醫界，要好好經營醫病關係，為什麼聽完報告，病患不是大鬆一口氣，感謝老天爺一切沒事，和謝謝醫師的幫忙，和安排後許的追蹤或治療。我們不能否認：醫療也具有服務業的特質，如何讓客戶滿意，人際互動永遠是很一個很重要的因素。

總而言之，看到這樣的新聞，當然會覺得有點生氣，但同時也要鼓勵並提醒自己要注重與病患的互動：同時，也希望民眾就醫時，也能有正確的就醫態度，切勿把醫療當成儀器檢查的結果正常與否的縮影而已，要創造雙贏，是雙邊要一起努力的。

安寧療護問答集

noreply@blogger.com (Quintin) — Sun, 16 Aug 2009 15:55:00 +0000

最近幫安寧病房的簡介作修改，順便摘錄重要內容供作參考.....

什麼是安寧療護？
是指照顧癌症和慢性病末期，對積極性治療較無明顯反應的病患（一般是指經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據近期內病程進行至死亡已不可避免者。），藉由專業的身體評估與症狀處理，合宜的同理心溝通技巧，以期達到身體、心理、靈性三平安的全人照顧。

安寧療護的治療目標為何?
當疾病已走向「無法治癒」時，我們將治療並陪伴病人和家屬直到病人往生。期間藉由醫護人員、社工、志工和宗教師的團隊照顧，用最積極的態度，從醫療、心理和靈性出發，不加速也不延長死亡，全方位地提供痛苦症狀的緩解。

安寧病房與其他病房有何不同？
安寧病房有充裕的照顧人力和舒適設備，在安寧療護的專業人員照顧下，我們有最大的信心，透過住院、門診和居家照顧，給予病患和家屬最好、最貼心和全天候的身體照顧、心理和靈性支持。

安樂死與安寧療護有何不同？
安樂死是指藉由外力或藥物使病人終止生命。但安寧療護是要病人安樂地活，在餘生有最佳的生活品質，讓病患和親友在抵達生命終點前，可以有尊嚴並舒適的度過每一刻。

「安寧緩和醫療」的費用如何？
安寧療護並非高貴醫療，全民健保仍給付住院費用(住二人房及一人房，則需付病房補助差額)和安寧居家之交通費和健保未給付之醫療和費用。

病人可不可以回家？
安寧病房不是等待死亡或冷漠孤寂的地方，在安寧團隊的治療和陪伴下，症狀改善後，只要有完善的出院計劃與安寧居家療護的後援支持，病人與家屬都可以安心地回家療養。若有需要，可透過全天候的電話諮詢，或安排居家照顧護士(協同醫師)去家中訪視，視病情的需要才再度入院。

為何需要安寧療護？
死亡絕對不是最糟的事情與結果，在生命末期，還須忍受因無效或侵入性治療而增加的痛苦，更令人不捨與不安。接受安寧療護，讓病患有尊嚴且舒適的安然逝去；也讓家人順利度過哀傷，繼續人生旅程，生死兩相安，是接受安寧療護的終極目標與價值。

「非癌症」末期慢性疾病的安寧照顧

noreply@blogger.com (Quintin) — Sun, 09 Aug 2009 09:40:00 +0000

今年九月後，安寧緩和醫療病房，除了癌症末期和末期神經元疾病外，也開始可入住其他「非」癌症末期病患，換句話說未來台灣健保將給付安寧療護照顧末期的慢性疾病，譬如末期肝疾病(End stage liver disease)、慢性肺阻塞疾病(COPD; Chronic obstructive pulmonary disease)、心衰竭(Heart failure)、末期腎病(End stage renal disease)、失智症等等，這是安寧療護跨出的另一大步。

雖然法規上跨出一大步，但臨床上似乎還需要許多努力。包括各種慢性末期疾病接受安寧療護的時機；如何讓原本以癌症治療為主的安寧團隊，擁有照顧慢性疾病病人的能力；而更大的挑戰其實在於如何讓在台灣山頭林立的各專科醫師，向病患介紹安寧照顧，並進而肯定安寧照顧的價值與效益，如果不是如此，慢性末期病人的安寧療護將只淪為消極地節省醫療支出一途。雖然安寧療護尊重病患自主、人性尊嚴和自然死(不縮短也不延長)的理念是其核心，但現實狀況中，對於身處各樣尖端武器的醫療環境下，困難不在於用哪種武器，而是要不要用那一種武器。

安寧療護拼得是品質和尊嚴，而不在使用武器的好壞，及早接受安寧療護，可以獲得高品質生活和善終的機會就越高。雖然我們也許多科學根據，也有許多臨床經驗，但這種信念，對於不認為安寧療護有意義和也幫助的人來說，大概自始至終沒也機會進入這個大們，如果癌症末期的病患有如此困境，末期慢性疾病的病人面對的現況不會更好。醫療的進步，讓慢性肝炎的病人，在接受口服抗病毒藥物和干擾素治療；或腎衰竭病患如果接受血液透析或腹膜透析，都可以多存活好多年，這些進步的好消息，讓死亡的「事實」，轉變成隱晦不知與不吉祥的徵兆；雖然每個人都知道尖端武器不能讓人永生，但面對治療以外的世界，如何Let it go，或是Let it go的時刻可以扮演的角色，對醫療人員和一般民眾來說都是陌生的荒漠之地。

對於未知，除了避開(逃避)，大概沒有更簡便和安全的方式，所以，安寧療護的存在，可以讓這塊隱晦的未知領域，重新回到被正視，且光明討論的檯面上。很多人說，安寧療護是一種觀念，何必大張旗鼓弄成一門專門學科？我想，如果專業人員都能夠在尖端科技中，謙虛面對生命該走的方向，在面對醫療極限時，誠實面對自己的無助，陪伴病人，思考每個人(甚至包括自己)所生命末期時需要的生命能量，那麼安寧療護的確是沒什麼了不得，當它成為一種被落實的觀念，也就是醫療把肉身和器官的軀殼與獨特的人格特質一起看待的一天。

現今的醫療進步，往往速度超過人的想像，過去以往是不治之症的癌症，或許將來會變成存活期較短的某種慢性病。這是好消息，也是令人振奮的醫療進展，但是這些都不應該讓人忽略人終將一死的事實，和醫療終究有束手無策的侷限，唯有讓所有專業人員和一般民眾，能夠體會和明瞭安寧療護的價值助益，我們才能向我們的老祖先一樣，自然且愉悅地面對生命的最後一刻，因為，你終將發現：比死亡更糟的事物還有很多種。

我們需要更專業的醫療記者

noreply@blogger.com (Quintin) — Sun, 26 Jul 2009 07:58:00 +0000

在聯合報上有篇民眾投稿，叫做「B肝防疫半吊子衛署失職」。這讓我覺得，在醫療水準不算差的台灣，在大報的民眾投書中，會看到這樣的文章，還是令人驚訝。

據報導，一名十一歲的孩子，因Ｂ肝疫苗失效，導致肝癌過世。

嚴格說來，這是衛生署的重大疏失。因為我們獲得的疫苗常識和衛生署為孩子制訂的疫苗接種表，都沒告訴我們：Ｂ肝疫苗抗體有可能失效！

簡單說來，抗體不是免疫力的全部代表。施打完疫苗後，隨著時間的過去，血液內的抗體數目雖然會減少，但疫苗所產生的免疫力，大部分由記憶性的B行淋巴球承載，等到遭遇到真敵人(病毒)時，才會大量製造抗體，而現階段的抗體量，因低於實驗室檢驗的最低偵測值，而檢驗不出來。目前，B型肝炎疫苗有95%的反應率，要針對一般民眾，大規模實施B型肝炎抗體的檢驗，不但不需要也不符合經濟，至於在打完疫苗(三劑)後，還需不要施打追加(booster)的疫苗，目前還沒有共識，譬如在美國，目前不建議追加施打；但在英國就建議5年後多施打一劑。事實上，也本來就有一群屬於在怎麼打也沒有抗體的人(non-responder)，如果不是免疫力的問題或洗腎病患，那就是出自於天生的基因型，讓他們不會產生抗體。

其實，我並非要大篇論述有關B型肝炎的相關知識，而是覺得這種因為不了解疫苗實際狀況，然後氣憤媽媽的投書，竟然還可以被刊出來！雖然只是平面媒體的民眾投書，但也可以看得出來，我們的新聞從業人員，對這方面的知識真的少的可憐，所以才讓這種文中出現！我想，在我們強調民眾衛生教育的同時，或許我們需要多培養具有專業背景，且貼近大眾的醫藥記者吧！

病歷中文化，不要再走偏啦！

noreply@blogger.com (Quintin) — Sun, 19 Jul 2009 03:32:00 +0000

中國國民黨籍立委趙麗雲今天與多位醫師、學者，呼籲行政院衛生署與醫界推動病歷中文化。衛生署官員指出，推動中文病歷需有配套，衛生署會先從統一醫界專業名詞著手。

病歷中文化先從統一醫界專業名詞著手？我認為這是最不重要的部分，統一了中文診斷名，真的能改進醫病關係嗎？應該說是專業名詞白話化還比較實在。

新光醫院的內科加護病房主任洪惠風醫師提到：

....門診時常會聽到病人用台語形容自己的症狀，「語言是很奇妙的，要把完全口語的國語或台語轉換成英文，其實很困難。」對於病人用台語描述的症狀，常常很難找到一個貼切的英文單字去表達，「如果病歷能用中文寫，不但可以寫更多細節，對病情的診斷也會有很大幫助！」

我支持這樣的想法，也認為這是病歷中文化的主要內涵，但這與立法規定診斷寫中文實在是不同的實質內容。說實在話，就算病歷中全部是中文字，非醫療人員其實還是看不懂內容，譬如俗稱的漸凍人，英文診斷名是Amyotrophic lateral sclerosis(ALS)，中文診斷全名是肌萎縮性側索硬化症，民眾俗稱的肝功能GOT/GPT若翻譯成中文，會很繞口~~民眾看了這些中文，只會有看沒有懂！

病歷中文化，不是不可以，只不過先立法統一中文診斷，似乎搞錯了方向！

【延伸閱讀】

再談「病歷中文化」

noreply@blogger.com (Quintin) — Tue, 07 Jul 2009 15:56:00 +0000

很多時候，問題的討論都會慢慢的只聚集在某些焦點，最近又看到一篇文章，心理慼慼焉。

病歷中文化的議題，雖然沒有繼續發酵，但是還是可以看到醫師們對於這個議題的反應。譬如在「醫聲論壇」中，就有很多醫師對於病歷中文化表示不贊同的看法。情緒上的反應，情有可原，大多的醫師也都認為「病歷中文化」不等同於可以改善「醫病關係」，我在《病歷中文化的三兩事》一文中，也曾經引用民間監督健保聯盟的發言人—藤西華在聯合報上的投稿，說明此關係。

但還是有個觀點，是大部分的討論沒有注意到的，想利用這篇文章作個提醒。首先，我們再討論病歷中文化，是在目前我們醫師都使用英文病歷書寫多年，所以要改變這樣的狀況，當然茲事體大，不是像「翻譯」這麼簡單的事。從這點出發，很多醫師都認為有些名詞用中文描述往往會失真，譬如有人提到：

有些名詞用中文描述往往會失真：如rigidity與spasticity, 中文該如何翻較貼切？

也有醫師提到：

我們不會強硬地死守非英文不可的這個默契
至少精神科的病歷就是用中文寫的
因為精神病患者的想法跟舉止往往很難用英文傳神地表達出來
我自己在寫病歷時也會三不五時冒出中文
有時是懶有時則是礙於英文能力不足實在不知道要怎麼翻
假若英文是醫生之間在觸及專業領域時的溝通語言
目的在降低交流時的困擾與模糊地帶
請問外人憑什麼來干涉我們呢？

這指出什麼問題呢？我們的母語不是英文，而語言這一種生活、歷史與文化經驗的綜合表現，所以在「專業領域」溝通時，譬如診斷、徵候(這邊指的是作理學檢查)或實驗室檢查的結果，用英文表現，不但無誤，而且又快速，但是一旦涉及「人」的部份，譬如阿公、阿嬤在訴說疼痛、不舒服的症狀(symptoms)時，英文這個外國語言就變得很拗口，很不實用！

台灣醫學的進步，有一定的水準，但似乎沒有把屬於俗民的用語，正式變成我們病歷記載的內容，因為我們認為病人的語言不是專業，而我們就是要把不專業的內容轉化成醫療用的專業客觀語言。所以，我們發展出屬於我們自己的台灣式英文病歷，其實這也沒啥不好，只不過現在醫院裡，又大行其道的因應評鑑而開病歷檢討會，討論英文病歷怎麼寫，從英文的慣用語法、文法等等，都是檢討內容，一併都要比照最標準寫法。如果要回頭呼應，病歷是專業間溝通平台，這麼的作法，一點道理都沒有。

至於有些醫師提到中英文藥名時，這麼說：

目前使用普遍的降膽固醇藥物Lipitor，不是很多人都知道叫做「立普妥」嗎
我就不知道
我也是...
我也是看報紙才知道

身為開處分的醫師，要了解atorvastatin，叫做lipitor，也叫做力普妥，本來就是應該的，因為要叫民眾記住藥的英文學名或商品名，實在是強人所難，不應該把這部份混為一談。

總之，在寫病歷時，要用英文紀錄病人主訴的不舒服症狀，最難也最不貼切，硬是把病人的不舒服症狀，用我們侷促彆腳的英文，內容只是變得更可笑，這是我在書寫病歷的最大困擾。我仍然不反對病歷中文化，但也很喜歡現在我們的診斷、實驗室和檢查項目結果繼續維持原樣，因為客觀描述內容，很清楚與絕對。只是，我們是應該好好思考病歷中文化，應該是怎樣的實質內容才是最有意義的。

省思「2009癌症全攻略完全就醫指南」

noreply@blogger.com (Quintin) — Sat, 27 Jun 2009 16:31:00 +0000

康健雜誌最近127期六月號出版了「找對醫院看對科」的癌症篇專刊，副標總是特別聳動，譬如「十三大癌症全攻略就醫指南」、「十三大癌症72治癌團隊權威公開」，攸關性命大事，就算沒有立即買下收藏，若遇到週遭親友需要時，也想會去買本來翻閱吧！

這樣專刊，當然有其正面的意義存在，與之前商業周刊策劃的百大良醫專題比較，起碼這次不是只有介紹優秀的癌症團隊或專家，而是從民眾對癌症的了解與認知，談如何從初段預防的維持健康生活來防治癌症，到次段預防的癌症篩檢，建立正確的癌症知識與預防觀念，在這部分其實寫的中規中舉，不過以專題的角度來看，卻沒有太多令人驚喜之處。2003年公佈癌症防治法，的確明示了癌症預防的宣示，接著2005年的癌症防治五年計劃，更揭示「十年內癌症標準化死亡率上升幅度達0成長率」的長期目標。很可惜的是康健雜誌把重點放在篩檢不力，預算不足，雖然指出環境生活和社會因素的重要性，卻沒有在這方面多著力，或許這本來就不是這篇專刊的重點，也就自然沒有占太多的篇幅。

不過，我要在意的是，癌症防治五年計劃，在專家的爭取下，最起碼把普及安寧緩和醫療的照顧服務比率作為目標，希望提高服務比率由民國91年之13.4％提升至35﹪。但是屬於癌症照顧的安寧緩和照顧，在康健這次的專題策劃下，卻付之闕如，雖然我對這樣的結果並不意外，但也突顯出一般民眾對於癌症的看法。要談癌症預防、癌症篩檢或是癌症治療，每個人都是趨之若鶩，不論是民眾、醫師、營養專家等等，都可以長篇大論，頭頭是道，但是生命末期的事實，還是在黑暗角落，不易登大雅之堂，在一系列的癌症治療討論中，似乎每個癌症病患都是戰勝病魔的佼佼者，不需面臨「死亡」這回事。癌症治療的確有其專業，標把藥物的新發明，也讓癌症病友的存活期和生活品質大為增加和提昇，或許有一天癌症會像糖尿病、高血壓一樣，有足夠的存活期，轉身變成特別的「慢性病」，不過即使如此，我們還是終究要面對生命有終點的事實，避開了這點，彷彿癌症治療的拼圖少了一角。

其次，對於康健雜誌從2006年開始籌畫「找對醫院看對科」的系列專題，我總覺得真的是我們台灣人的幸福嗎？2006年的雜誌出版時，副標題是「全國各醫學中心特色大搜查」，我光是想到民眾們拿著書，按圖索驥的找名醫的畫面就快要昏倒了！咳嗽、咳痰帶血、胸痛、或呼吸困難，可以是肺癌，也可以是胃食道逆流，更可以是焦慮症，台灣民眾大概要聰明到替自己知道自己該看哪種「專家」才行，每當想到這裡，就替我們感到基層醫療感到難過，每個問題都得看不同的專家，終日奔波醫療院所真辛勞！

其實，類似的專題可以做出很有深度的討論，可惜的是三年來這樣的專題，還是像集合專家後的市場導向導覽手冊，沒辦法更進一步指出我們面臨的困境，和可能解決問題的方向。當然，最可能的原因是，這些問題從來不是專題負責人最關心的議題，也可能不是市場中民眾最熱愛的需要，或許只是我自己賦予它太多的責任與想像，但這樣的專題會出現，是反映出民眾的需求，卻是不可否認的事實，但我仍期待媒體還是應該擔負些理想性，若非如此，那就是作專題的人太不用功，沒有好好作功課。

2005年的癌症防治五年計劃，就快到期了，屆時有空再來檢視我們的目標達成率吧！

病歷中文化的三兩事

noreply@blogger.com (Quintin) — Sat, 06 Jun 2009 15:03:00 +0000

五月初新聞曾經報導過病歷中文化的新聞，不過曇花一現，不如波蘭醫學院的熱門而沒有後續消息。關心這檔事的，除了在這議題上努力許久的高克培醫師、立法委員外，連台灣紅十字會的會長陳長文也曾寫文評論。

這個問題，也在我心中放了好久。用母語寫病歷，是再理所當然不過的事，美英兩國寫英文，當然合理，但日本用日文、德國用德文、法國用法文，其實很少像台灣這樣，不用官方語言書寫病歷。事實上，我也不知道從那時候，或是什麼時空背景下，我們都必須遵守用英文來書寫病歷，況且台灣也不曾被任何使用英語為官方語言的國家殖民過。其實，這是很調詭的狀況，在醫學院，老師是用中文口語授課，用的教材可能是英文講義和英文原文教科書；雖然住院病歷、病程紀錄和出院病摘是用英文，但開立診斷書，除非特別要求，原則上包括病名及治療過程都是中文；為了讓醫生可以書寫出一份好「英文病歷」，除了在醫學生時代注重病歷寫作，到了住院醫師第一年的一般科訓練，也有病歷寫作課，也有如何教導正確書寫英文病歷的中文書籍等等。所以，病歷書寫在台灣，一直是很矛盾的存在現象。

當然，許多文章都認為病歷中文化，是病人了解自己病情的權利；避免黑心醫療人員黑箱作業，有利於醫療訴訟的公正性等等，這都點出病歷中文化的好處，不過「醫病糾紛問題不在中文」一文中提到的，醫病關係的改善，醫療糾紛的減少，不是推動病歷中文化就能達到的。在臨床作業中，雖然我們已經很習慣英文術語的使用，但在病歷書寫中文化，還是有其魅力，因為文字也是一種語言，承載的是整個族群的文化背景、種族差異和地域特色，很多主觀上的症狀描述，若是扣上英文症狀描述，總有不貼切，硬是要紀錄而書寫的感覺。我贊同這篇文章「中文化不如在地化：病歷中文化之我見」中提到的：我們失去紀錄屬於我們自己本土醫學辭彙資料庫的機會，當我們把病歷書寫這件事，跳脫醫病關係和病人權利的框架，在本土流性病學和醫學史上討論，或許有更宏觀的視野。

我在寫英文病歷時，還是會常遇到最合適的字描述，畢竟英語不是我的語言，跟同事討論病情時，只有提到專有名詞是用英文，其餘內容都是中文，跟病患和家屬解釋病情時，用的大多是中文或閩南語；對於坐在教室內，開病歷討論會修改病歷中的英文文法、單字，我也覺得很厭煩，實在有點時空混亂的錯覺。至於病歷中文化，會影響醫師與「國際接軌」的能力，這實在太高抬英文病歷書寫的「好處」了！閱讀英文醫學期刊能力，跟書寫病歷會成直線正相關嗎？醫師投稿英文期刊，不是幾乎都要找論文社潤飾文稿嗎？培養大家的英文能力，重點不應該在英文病歷吧！

當然，所有事情不是說改就改，特別是一種制度的改變，真的許要很多配套，譬如如何制定中文病歷規定的範圍、格式，如何逐步推廣，法規如何改變等等，都需要時間和努力。醫學，目的在於照顧「人」，雖然生物學上的知識是共通的，但不同國家、區域、或種族背景，都會讓醫療照顧內容有所不同和特色，希望病歷中文化也能朝著這方向努力實現。

還是波蘭醫學院這回事

noreply@blogger.com (Quintin) — Sun, 24 May 2009 07:28:00 +0000

波蘭醫學院的效應，網路上的討論還是繼續沸沸洋洋，知名網路作家─九把刀也都加入論戰。說實在話，這些論點已經再三而三的被討論，譬如：到波蘭唸書的動機，沒有實習就能執業的擔憂，原則上都差不多，針對波蘭醫學院因為加入歐盟，而自動變成不需要學歷檢定的九大區域，的確是法律漏洞，不經過實習就直接執業，在台灣的確也有欠妥當。美國的學士後醫學生，自畢業後考完執照後，才進醫院當實習醫師(internship)，但是在台灣，這一年是包括在醫學院的第七年，在台灣當所謂的住院醫師前，大家都有至少一年在有經驗的醫師輔助下，實際參與臨床的經驗。所以，要回到台灣執業的波蘭醫學生，的確應該先拿到一年的臨床訓練資歷，再進入醫院作住院醫師，畢竟，台灣的醫學訓練環境就是如此。

看了網路上的許多文章，很多人強調台灣醫生，一路上過關斬將，通過大學聯考、醫學院的大小考試、見實習到國考後才取得醫師執照，甚至有人認為醫學系是全台灣素質最整齊的系！所以這樣管道出來的醫師具有一定的水準。是阿.....就是有水準的台灣醫師父母，把他們的孩子送到波蘭去阿！我在之前的文章就說過了，台灣醫界愈是批評，賞自己巴掌的力道就愈重！九把刀說這是「台灣醫界黑暗」，我覺得問題層面沒這麼窄，這是台灣整體社會價值觀的問題。是因為醫生社會地位高，也容易賺大錢嗎？醫學生畢業後，大多都從事臨床診療工作，而醫學院的訓練，本來就是為了培養有臨床技能的醫師，所以稱醫學院為專門的七年職業學校，實在不為過！所以，是不是台灣父母的教育觀出了問題，認為讀大學就是要相對可以有穩當工作，所以就讀醫學院，就像讀軍校、公務員或選讀公費生一樣，可以保證有一份養家活口的工作呢？還是，過去的殖民台灣歷史經驗，能夠就讀醫學院的讀書人，造就了「偉大」的醫生形象─懸壺濟世又引領社會風潮與革命，讓大家有錯誤的想像與認知：自以為醫生還是這個社會中的唯一專業人士、知識分子。可惜，這些觀點在這次的波波風潮中，似乎沒有人來討論。

雖然很多人都覺得成績不等同於好醫生，很可惜討論沒繼續延伸到什麼是好醫生，如果結論只是「注意醫師的畢業學校」，那未免也太粗糙了！那我們為什麼不開始檢討國內哪些醫學院畢業的學生，比較多是「好醫生」，還是到底是畢業學校，還是訓練醫院決定醫師品質比較重要呢？如果考試不是一切，那麼到底你會用什麼條件來審視你眼前的是不是好醫師呢？我的焦慮感，來自很多人的回應中有：我不要比我笨的人幫我開刀，我不要基測比我差的人幫我診斷，那到底當醫生要多聰明？新聞報導中常看到奧林匹亞物理、數學競賽的優秀選手回國後，不少人選擇醫學系，不知道這樣的優秀是不是才符合大家對「優秀」的期待呢？台灣社會對於「成績」這回事，還是有太多的誤解和想像。

九把刀點出：醫學生為了「全國的健康品質」出來捍衛，還是為了捍衛工作權而戰？這跟我之前說過的：在我眼裡，這是一種對於醫療市場大餅有限的焦慮感展現，逐年下降的醫師病人比，被聘僱醫師的數目逐漸増多，越來越多的醫師不是「自由業」，不是自己當老闆，甚至更多時候是自己的老闆不是醫師，一種白領階層工作逐漸受到壓制的焦慮感逐漸上升，但透過波波事件，展現的是大家又團結在一起的假象。

九把刀也提到了醫學院畢業後的「選科潮流」，他提到：

今天大部分的醫學院學生在畢業後，都不想進四大科，成績夠的話都一股腦地往皮膚科、眼科、耳鼻喉科、精神科、家醫科鑽，盡可能不碰太過勞累的科別（也有醫療糾紛的潛在問題），這樣的選科潮流已經存在很久，當然，人各有志，沒有要醫生每個都徹底犧牲奉獻，但這個現實也跟大家幻想中「以拯救人類生命為目標」的熱血醫生，相差太遠。

我要嚴肅的說，選擇家醫科、精神科，不選四大科的學生，不等同於「不拯救人類生命為目標」，我相信在不同的專業領域中，有不同的同仁努力在自己的專業上付出。當然，選科的潮流勢必會受到醫療環境、健保制度、專科醫師訓練容額的影響，但高舉道德大旗，實在是不應該！這就跟之前在論述學士後醫學系招生制度時，有教授把家醫科比喻沒有志向、只為賺錢的科別一樣，是非常偏頗的評論。

最後，這次的焦點應該是外國醫學院的畢業生，在回本國申請住院醫師時，應具有臨床實習的資歷證明，這樣的結論清楚又明確。至於延伸出來的討論議題，也不應該只是在「波蘭醫學院」身上，國際學歷的認證，對台灣醫界的期許，或醫師人力的合理分配，或許更重要吧！

便宜又大碗—大賣場的快速門診

noreply@blogger.com (Quintin) — Tue, 19 May 2009 10:19:00 +0000

2007年的新英格蘭期刊，位於岌岌可危的基層醫療，曾經報導過「In-Store Clinics」，當時已經有許多連鎖藥局，在許多大連鎖超商和賣場，搭起薄薄的隔間，提供常見的疫苗注射、抽血檢驗(例如血脂肪、血糖檢查)和治療(譬如腹瀉、鼻竇炎和病毒疣液態氮治療)等。跟傳統的醫療模式不同，這些in-store clinics現場通常都沒有醫師，而是有點像「速食店」的點餐方式，由顧客(病患)選擇想要的消費菜單，然後由現場的負責護士來執行。

想當然爾，這可以提供快速、便宜、和方便的醫療服務，不但耗費時間少，每個套餐檢查或治療也都在美金50元以內，賣場又提供免費停車，又可逛街、購物兼看病，根本就是一舉數得。對經營者而言，有免費的空調，固定的人潮流動、不需要提供24小時急診服務，甚至也不需要聘請醫師，門診和賣場彼此共享顧客，的確是很好的主意！這樣的設計，讓我們想到類似麥當勞(McDonald's)的速食店經營模式，提供的服務內容已經標準化成「菜單(menu)」，原本由醫師負責診斷的過程，可以透過一些新的快速診斷方式，或標準化流程(protocol-based decision rule)來完成。這裡提供的治療，大多也是一些不需要長期追蹤的疾病，譬如感冒、中耳炎、輕微的皮膚感染等等。

這種In-Store Clinic，反映出一種有效率且定型化的操作系統，結合特殊場域、資訊、人員、臨床和生意流程，針對特殊族群的需求，依照年齡、疾病或器官等參考變數，把許多不嚴重的問題特別區分出來。對於只看簡單急性病的醫師，被取代性可能很大，因為這些臨床問題，醫病關係和醫師的角色，相對不重要。再者，病患在這種服務中，負擔了某種的「疾病分類」工作，因為他們要決定那些問題去In-Store Clinic，或是拿到檢查結果後，要去哪就診。這點對台灣民眾可能問題不大，因為大家早就自我訓練出一套看診分流的能力，不但各大醫院有科別與就診症狀的對應表，甚至還有針對該看那一專科來出書—「找對醫生看對科」。

這次New York Times的報導—Hospitals Begin to Move Into Supermarkets，也證明大型賣場，譬如Wal-Mart，連鎖連鎖藥局CVS，或是著名的梅約診所(Mayo Clinic)都開始加入這市場。對美國而言，這是一種基層醫師短缺，平均看診時間增加的需求下，所產生的新醫療模式。想到以前，台灣在醫療不普及的年代，除了衛生所外，偏遠山區離島還有許多衛生室，從事「衛生保健」工作，是不是有令人似曾相識的熟悉感呢？對台灣的醫療市場而言，還不會個問題，畢竟法律規定只有醫師才能執行醫療業務，「打疫苗」和「開立處方用藥」都算是醫療行為，所以在台灣，暫時不會有雨後春筍的快速門診出現。

新的醫療提供模式，還很難論斷其影響，但卻代表市場(民眾)有這種需求。或許不是截然的好或壞，這就像雙面刃，如果這些新式服務，可以有效解決簡單的醫療需求，讓基層醫師有更多的時間，面對日益複雜且需花時花精神處理的老年慢性疾病，有何不可呢？或是以成為醫院在社區中的前哨站來經營，似乎也是另一種想法。不得不承認，這服務一開始源自有利基的商業模式，目標在於那些一點都不複雜的簡單醫療問題，否定或許不是唯一，甚至不是健康的態度，積極地正視這個問題，甚至醫師也要開始反省，在醫療專業越來越普及，在診間裡，是不是要有其他因素，來增加自己的吸引力和獨特性呢？削價競爭，紅海競爭，總不是辦法吧！

【延伸閱讀】

健保改革大挑戰

noreply@blogger.com (Quintin) — Tue, 12 May 2009 13:50:00 +0000

歐巴馬宣稱：我們不能繼續走在這麼多年來一直走的危險道路上，放任成本失控，改革不能拖延、需求不能等待.....

報導說，美國健保費用至少三分之一花在對病人幫助不大，甚至沒有幫助的服務上！我想，這句話對台灣的健保也是個警惕吧！歐巴馬政府努力要讓每個美國人都有健保，但是減少不必要的醫療支出也是其中一個重點。

台灣在健保10年後，成績雖然斐然令人稱羨，但我們也不得不承認，健保赤字的這個事實。美國在多年前柯林頓政府時代，於1993年提出健保改革方案失敗，也告訴我們醫療制度的改革，必須面對許多利益團體的挑戰。雖然這次美國的醫療產業破天荒的自願配合減少醫療支出的計畫，但是大家總有黃鼠狼給雞拜年的擔憂，或許歐巴馬政府的決心讓醫療保險利益團體擔心：政府會提出健保與私人保險競爭，所以寧可先表態配合，再到國會裡或決策過程中好好運作！而著名的諾貝爾經濟學得主Paul Krugman，也針對此提出提醒和評論。

台灣健保的改革，往保費負擔公平化的方向努力，但這也牽涉到我們的稅收制度是否合理、澄清和公平，雖然菸品福利捐和公益彩券回饋金可以挹注健保資金缺口，但是如何減少不合理的支出，在制度面上，民眾的教育上，的確還要多加努力！

新流感不害怕

noreply@blogger.com (Quintin) — Tue, 12 May 2009 12:25:00 +0000

針對最近的新流感，要整理在社區醫療群通訊上的小文章，順便放在這跟大家分享！

上個月底，在墨西哥區爆發人感染豬流感H1N1疫情，因為過去SARS的經驗，不論是政府、醫療單位和民眾，對於這次的疫情都格外的注意和擔心。聽取中央流行疫情指揮中心的最新消息，能夠確實掌握疫情狀況，但因為媒體眾多，面對參差不齊的新聞來源，民眾應該要慎思明辨，避免產生不必要的恐慌和疏失。

不是豬的錯
最常見的錯誤認知，就是「豬」流感的命名，讓許多民眾對食用豬肉產生疑慮。根據目前的研究比對，發現這次的病毒株，有八個基因片段來自北美洲的豬流感病毒，另外兩段來自歐亞洲的豬流感病毒，因為主要的基因片段來自專門攻擊豬的流感病毒，所以一開始被稱為豬流感，但是因為現在它已經適應人類，可導致大量病患，所以理論上沒有能力回去感染豬，所以後來美國疾病管制局才把這隻病毒改稱為2009 H1N1 A型流感，接觸豬肉或吃豬肉，都跟感染與否沒有關係。至於之前埃及政府下令殺了所有境內的豬，或是禁止豬肉進口，都被證實是錯誤的作法，民眾不應該把重點放在無辜的豬上，應把重點聚焦在如何有效預防和及早發現。

口罩不是萬能
流感因為症狀不具特異性，通常都是發燒、咳嗽、疲倦、喉嚨痛、寒顫和肌肉酸痛，所以無法一症狀作研判是否感染，必須採取檢體才能確認。所以若有旅遊史或相關接觸史，再加上上述疑似症狀，才需要儘速就醫。但近日查獲有業者囤積口罩、哄抬價格，由此可見對於傳染途徑的恐懼，對民眾影響很大。雖然新流感是透過飛沫傳染，目前只證明在醫療院所使用口罩，可以減少流感病毒的感染，但是在社區中，特別是開放區域，不是封閉空間，帶口罩的益處尚未建立，但很多民眾在社區環境或家中會戴上口罩，此時要注意在移除口罩後，仍要注意手部的清潔，確實用肥皂或含酒精的乾洗手液清洗才能避免污染。總之，避免接觸口、鼻，保持室內通風流暢，減少至擁擠的公共設施，和勤洗手保持手部清潔，才是最重要的。至於對一般民眾來說，使用可拋棄式的外科口罩就可以有效防範飛沫和接觸傳染了。

疫情言過其實
這次疫情爆發後，媒體的即時和聯合報導，讓民眾很擔心第二次SARS來襲的恐懼，不過日前關於墨西哥約有6~7%死亡率的報導，目前已經被證實言過其實，事實上大約只有3%，這跟一般流感的死亡率差不多。換句話說，這次的新流感並不是一種致死率很高的病毒，至於大部分的死亡病例，九成以上都集中在墨西哥，具推測這可能跟墨西哥本身的環境和社經因素有關，譬如擁擠和高密度的人口、貧窮的經濟都是助長病毒傳播的溫床。

拒絕搭機恐懼症
再來，很多民眾也會關心是否能出國旅遊、出差的問題。目前世界衛生組織(WHO)並沒有建議任何的旅行限制，或許很多人覺得這很調詭，但根據數學推演模型結果，縱使全球的旅客都不移動，對於阻止新流感的傳染並無太多實質幫忙，但卻造成全球過度的恐慌，況且新流感病毒早在沒有出現症狀前就已經有傳染力。所以，目前防疫的重點在於：迅速正確找出感染個案，給予適當的醫療，事實上，WHO甚至不建議會員國採取明顯干擾入出境流程的檢疫手續。目前只有墨西哥被列為第六級紅色燈號，但其境內的疫情也逐漸趨緩，民眾若有旅行的必要，在接觸很多人碰觸的物件，譬如洗手間設備、門把、電梯按鈕、手扶梯等，務必不要碰觸自己的眼睛、口鼻，並要常常洗手，出入頻繁的機場，也可以帶口罩做事當的隔離，做好個人防護措施，就可保護自己，也可以保護他人，若下機後發現有感冒症狀，應儘速求醫，告知醫師明確的旅遊史。

殺毒妙方有侷限
SARS流行時，民眾開始知道有「克流感(Tamiflu, oseltamivir)」這種抗病毒藥物。這次新流感，除了克流感外，還有瑞樂沙(Relenza, zanamivir)也都被證明有治療效果。流感抗病毒藥，於症狀開始48小時內給予藥效最佳，雖然可以用於預防，但根據目前國內疾病管制局的使用指引，並不建議一般民眾全面使用。目前這兩種藥物是處方藥物，必須經醫師評估後才能使用，民眾不宜自行購買服用。疾病管制局已採購儲備這兩種抗病毒藥物，民眾不需擔心藥物存量不足，也切勿私下購買來路不明的抗病毒藥物，小心傷財傷身，然後又容易造成有抵抗性的病毒株。

除了個人防護，確實通報與快速正確的診斷與治療外，另外一種有效的防治方式就是疫苗接種。之前政府推行的全面流感疫苗接種，是針對「季節性流感」，對這次H1N1的新流感，並沒有特殊保護作用，世衛組織已承諾五月下旬將H1N1疫苗株寄送我國，整個疫苗製造過程約需時五至六個月，我國的自製疫苗能力和醫藥政的統合，再加上國際疫苗廠的供貨，民眾大可放心未來新流感的疫苗供應量。

勇敢迎敵，不要慌張
進入五月中後，全球的疫情其實有趨緩的現象。這次的病毒大戰，我們知道敵人是誰，怎麼預防，怎麼治療，甚至還可以製造疫苗，再加上之前的SARS經驗，其實這次我們是胸有成竹，民眾只要做好個人衛生和適度的隔離，對於這次新流感疫情，不需過於擔憂害怕，當然，大家也不可大意輕忽，入冬天氣變冷後，還是有可能會有另波疫情。只要有萬分準備，正確觀念，民眾都能順利度過這次新流感疫情的波及。

台灣太小，H1N1資訊更新慢！

noreply@blogger.com (Quintin) — Tue, 12 May 2009 09:47:00 +0000

新英格蘭期刊(NEJM, New England Journal of Medicine)也有一個網路上的新流感中心(H1N1 Influenza center)，從那邊可以前往利用Google Maps做的全球新流感地圖。赫然發現小小的台灣島上面竟然有被標上符號，點選開後，發現5/10的時候有兩個疑似病例，一個確診病例。這很明顯是未更新的資訊，台灣的疾病管制局昨天發佈已排除兩例極可能病例。

大概是台灣不是世界衛生組織(WHO)和聯合國會員，雖然地圖上有「台灣島」的存在，但是在點選國家時，是看不到台灣的！全球疫情，沒有地區可以置身事外，不過是不是WHO會員，還真的是有差別。

波波效應之後

noreply@blogger.com (Quintin) — Thu, 07 May 2009 14:25:00 +0000

最近黃達夫醫師，在蘋果日報發表了「平心看波蘭醫學院」一文，有呼應了之前「從近期新聞看醫療狀況：從波波、馬偕到醫學院新制」的部份內容，那就是面對全球化的國際競爭，我們如何作有效的因應。

檢討文憑或是其他的審核制度，不是要防堵「波波風潮」，也不是從「落後」國家畢業的才有問題，先進國家也是有很多不知名的野雞大學，再加上大陸學歷認證，其實台灣如何面對「多元」來源，讓合適的人才，可以落地生根為民服務，才是最佳政策，不是嗎？多元是個利基，但是就應該看要怎麼取捨了！

有文章批評：社會組畢業的也能念醫科？甚至護專、高職、農工或是中原心理系的能念醫科簡直是亂七八糟。但是為什麼大家可以接受醫學生變成專業作家，譬如寫侏儸紀公園、危機當前、恐懼之邦、奈米獵殺等的Michal Crichton，或是讚許許多喜歡寫作的醫師，譬如侯文詠、陳文華等等，但是就不能接受其他人進入醫學院的事實呢？總不能說，這些人以前學測、聯考成績不好，就當不成好醫師吧！？

如果說，這些去波蘭讀醫學院的人，很多都是醫師的第二代，那麼，出問題的應該是台灣的教育、醫學教育和社會的價值觀吧？就像我在前文所提：到底這些在台灣受「優秀且夠格」的醫學教育出生的醫師父母，到底期盼什麼？如果大家不屑這種行為，那麼民眾應該先瞧不起，並檢討我們給予「優秀」醫學生的教育，為什麼會產生這種令大家不恥的扭曲價值觀！！

全球化市場，兩岸關係熱絡，台灣這個小島上的教育環境，與國際接軌的機會增加，帶來的流動門檻降低，似乎是不可擋的趨勢。我還是認為，面對2007年底620:1的病人醫師比狀況下，我們怎麼容納多元，但是又讓台灣人民享有良好的醫療品質，是波蘭醫學院風潮，為我們帶來的最大啟示與警告。

【延伸閱讀】
波蘭醫師是威脅，還是全球化？

新流感不是豬流感

noreply@blogger.com (Quintin) — Mon, 04 May 2009 10:07:00 +0000

豬真的很無辜，就算最近加拿大爆出人傳豬的事件，然後趕緊把豬隔離，怕得也是擔心在人之間傳染的H1N1跟感染豬的病毒互相重組，產生更厲害的病毒，跟豬肉無關！之前被撲殺的豬，真的很倒楣。只是因為病毒片段有來自豬，所以豬仔頂了這次罪，但是之所以會傳播這麼快，還是因為全球化的世界，讓疾病的傳播速度超過人們的想像，人類對環境產生劇烈改變，也很有可能產生未知的疾病。若不是為了供應需索無度的人們，那需要圈養豬隻，為了達到經濟規模，還得養足夠的數量，增加人們與豬隻的接觸機率，好像罪魁禍首是人類呢！把某種疾病，怪罪在動物身上，似乎少了點反省。

有學者利用Google Maps，成立Flu Tracker網站追蹤這次的疫情，跟上面WHO所提供的疫情圖比較起來，有不同的韻味！有興趣的人可以比較看看。這次，我真到敵人是誰，也知道期傳染方式，知道怎麼預防和治療，也可以做出疫苗，至少截至目前為止，沒有比之前對SARS的無知來的可怕阿！大家應該多關注台灣疾病管制局的正式消息，該做保護的時候，不要輕忽；但也不需過於恐慌害怕，不要道聽塗說才是上策!

醫療觀光vs觀光醫療：什麼是JCI評鑑？

noreply@blogger.com (Quintin) — Sat, 02 May 2009 16:59:00 +0000

最近發現越來越多醫院要加入JCI的評鑑，又再度讓大家關心到觀光醫療「產業」的動向，那什麼是JCI呢？

基本上，JCI是Joint Comission International的縮寫，基本上就是以美國醫院評鑑的標準，來評鑑美國以外的醫院。當然，最主要的認證目標，是透過JCI的認證，來保證病患的照顧品質和安全。但最實際的狀況是，因為美國本土的醫療費用高漲，一些美國保險公司會鼓勵投保人到海外接受醫療，但是如何確保那ㄧ家海外醫院是夠水準的？最簡單的方法，就是那家醫院有JCI認証，保證它符合美國醫院標準。這個狀況，新英格蘭期刊在2006年就已經有報導，把這群人稱之為「新難民」，我也曾經寫下短文「旅遊醫學與新難民」作紀錄。那時候，我上過JCI的網站，那時候只有敏盛綜合醫院在名單中，過了三年左右，目前台灣已經有六家醫院囉！

最近還有「老美抵台換關節便宜又好玩」的新聞，月初馬總統也承諾要「提昇國際競爭力允鬆綁醫療法規」，政府也成立了一個官方的台灣醫療旅遊網站，看來台灣目前對這種國際畫的醫療旅遊業務，正摩拳擦掌，大張旗鼓的準備奮力一搏。台灣在過去，憑著優秀的模仿和創新，做出與原產品不遑多讓的Made In Taiwan品牌，行銷全世界；現在政府又打算利用台灣醫療水準的物美價廉，在這波金融海嘯中，打出另一波經濟奇蹟。

醫療旅遊是business還是醫療？有人說這是一個「整合性」的跨領域合作，但這樣就是我們的國際醫療想像嗎？還是通過了JCI認證，就代表我們有國際化的醫療照顧品質嗎？這樣的發展會不會對台灣的基礎醫療產生排擠效應呢？即使加入這個國際的競爭市場，我們還是要走「便又大碗」的路線嗎？這都是值得我們深思的問題!

不要痛的權利

noreply@blogger.com (Quintin) — Wed, 05 Nov 2008 13:13:00 +0000

暫時結束四個月安寧病房的工作，整體而言，這短暫的時間，讓我對醫療有了更大的信心和體悟，整體而言，可以說是終於見識到：專業醫療真正幫助病患、病患家屬的神奇力量。

很多癌症病人，在接受痊癒性治療(Curable Treatment)的同時，認為疼痛是必然的代價，或是認為隨著病情的惡化，就自然認為：疼痛是無法避免，或疼痛是因為隨著病情的加重而產生的結果。但事實上，不是只有癌症末期的病患，才有免除疼痛的權利，接受癌症的放射、化學治療，已經是艱鉅且辛苦的挑戰，遠離疼痛是每個癌症病人的權利。

疼痛這「感覺」，因為是病患親身的切身之痛，對於他者而言，真的很難同時、同理的感受，但每個人若是回想自己因為不同的原因而受的筋骨疼痛時，就比較能想像那樣的情境，雖然安寧照顧沒辦法讓癌症從有變無，但卻能夠讓病患的疼痛減輕，與強大的化學藥物或是標把藥物效果來說，可是不惶多讓。我在「情深到來生」這本書中，看到作者對疼痛描述的十戒，實在頗為深入：

1.你不應該認為病人的疼痛是因為病情惡化所引起
2.首先應試以簡單的鎮靜止痛劑
3.不應該害怕使用麻醉藥
4.不可開立任何不足量的鎮靜止痛劑
5.不可使用「需要時才使用」的處方
6.應該考慮病人的感覺如何
7.應提供對整個家庭的支持協助
8.不應光仰賴用藥，來侷限醫療方法
9.不應位於詢問同事的建議
10.應保持評核的信心與審慎樂觀的氣氛

對於末期病人，提供有效的止痛方式，不論對病患或是醫護人員，都是極大的成就感，因為此時我們挑戰的不是「死亡」這個無可避免的虛擬敵人，而是加諸在病患身上的苦痛，只要我們能減輕，那怕是那麼一點，也都是明顯的進步。

以英勇的戰姿、篤定的信念、和紮實的訓練、精良的配備，習於面對處於病人肉體中的疾病，總是戰無不克，只贏不輸的年輕的醫療戰士們，走這安寧病房一遭，讓我有機會重新正式現代的健康觀念，重新體驗病態的醫療，對於死亡的憤怒與羞辱，而僅僅減少病人疼痛的小小招術，就讓我有極大的體悟！

希望，所有的末期病人，都能免除所有的痛。

不放手的是誰？

noreply@blogger.com (Quintin) — Sun, 02 Nov 2008 01:54:00 +0000

很多時候，醫生都認為，不能接受病情，不能接受病人狀況不佳，或是癌症末期的是病人自己，或是病人家屬，但我越來越覺得，不接受病情的，其實是我們醫師自己。

從醫學生、實習醫師、住院醫師，到獨當一面的主治醫師，對於醫療專業，是越來越熟悉，技術更加成熟幹練，治療的終點(或稱為失敗？)就是病入膏肓、無可就藥，一旦醫師遇到違反科學信仰、最新科技，和可以征服一切的潛意識時，就會手足無措。醫院的例行會議，諸如motality meeting(死亡病例討論會)、臨床病理聯合討論會都在檢討醫師是否可以在診斷、處置上面更為準確，以追求更好的醫療品質，讓年輕醫師可以更有經驗，避免病患的死亡。

拜科技進步之賜，醫師能用的診斷、治療武器可以說是日新月異，在單一器官衰竭的狀況下，依然可以存活，早已不是神話，只要牽連著一台機器，不論是腎臟、肝臟哪怕是心臟，都能夠繼續四平八穩的活著，更何況還可以換肝、換腎和換心臟。古早以前，人類不是萬能的，疾病可以被治癒，是奇蹟，人們可以做的最多的就是陪伴；現代，醫生被奉為全能的戰士，連醫生都這麼自我期許。哀悼病人的死亡，對生命逝去的不捨與憐憫可能佔部份，對於失敗的傑作感到難過，可能才是主要的原因，所以醫師要找盡所有原因：敗血症、心臟衰竭、電解質不平衡、腎臟功能衰竭等等來解釋，似乎要有充分的理由，病人才可以死亡，畢竟死亡從來不是一件自然的事。

在專業醫學訓練下，臨床的處置是很反射性的，譬如：解黑大便，要放鼻胃管、排胃鏡和禁食；糞便中有潛血反應，要安排大腸鏡或鋇劑灌腸檢查；發燒和白血球上升，要做感染源檢查，所以要驗血、驗尿、胸部X光和掛上點滴，打上抗上素，這些都是訓練有素且精良的醫師戰士們要有的能力，一種以「科學」本位，「客觀」數據觀察，嚴謹的思考脈絡下的產物。如果這些都完成了，病人終究死亡，醫生終於可以說：已經盡力了，因為病人有充分的理由和原因死亡。

醫師在面對末期病人時，看到許多不正常的實驗數據、虛弱的病人，在潛意識中更感受到死亡逼近的威脅，制約式的反射性醫學思考，讓醫師們繼續向前衝，所以末期病人就在無窮無盡的輪迴中，重複：感染，抗生素治療，再感染，再檢查和抗生素治療的反覆過程，醫師很「客觀」、「公正」的解釋檢驗結果和臨床判斷，於病程紀錄中寫下最詳實的檢驗和推論結果，但卻忘記在這反覆折衝下，病人在醫院裡的冰冷病床上和家屬在狹窄照顧空間中的度日如年。

病患和家屬，絕對大多數是醫療弱勢，面對龐大的檢查數據，不旦難以理解，對於專業醫療建議，也難以反駁，如果醫師說，基於眾多理由和證據，病人必須繼續接受治療，病患和家屬，當然只能繼續被醫師拉著往前衝，衝向不見目標的醫療深淵，因為醫師沒有告訴他們，他們可以正視自己和親人的死亡，而不是在黑幕中，忙亂衝殺。在道德上，如果治療的領導者─醫師，本身不能放手，家屬和病患怎麼能夠安心和放心的放手呢？家屬中沒有人擔的起放下的道德重擔，病人也擔心放手的決定讓家人傷心欲絕，如果身為醫者，不能扛起這樣的擔當，大概也沒有更合適的人了吧？

到頭來，無法放手的人是誰？是家屬，是病患嗎？我越來越覺得，在醫院裡，不放手的是醫生。

安寧病人洗澡爭議的背後意義

noreply@blogger.com (Quintin) — Sat, 25 Oct 2008 15:38:00 +0000

近日在許禮安醫師的部落格中，有一篇文章「安寧病房按摩浴缸洗一次澡四百元」，引起很多討論，有些人對於許醫師就短暫的觀察，就評斷的好壞有所批評；有些人也給予許醫師正面的支持與鼓勵，對這篇文章，竟然會引起這麼大的反映，我還真是感到訝異呢！

看完那篇文章，我想到兩個可以討論的點：使用按摩浴缸洗澡收費是否合理？以及安寧照護的護理人力是否充足？至於中部是哪家醫院，應該不是該文想要強調的重點，而文中提到「...以後這些護士想洗澡的時候，應該會停水讓她不能洗澡，這樣才可以切身體會病人被拒絕以後那種挫折與失望的感覺」，當下一看，自然會有護理人員為自己的付出感到委屈與不值，但是如果冷靜想想，其實文中想要傳達的是：現行醫療體制下，如何達到最佳的服務品質，甚至是如何突破現行體制，達到最理想的安寧療護服務。

從文章的回覆看來，我感受到安寧療護護理人員的負擔之大：一天八小時...都忙到沒有時間休息..休息的時間就是寫紀錄，護理人員要發藥、打針、量血壓心跳、清大便、換傷口等等，的確是很忙碌，再要求寫「詳盡」的護理紀錄，的確是不合理，時間也不夠用，但這讓大家思考的應該是：護士病人照顧比率如何算足夠，或是護理紀錄是否就跟照護品質畫上等號等等的問題，而非把問題直接導引到「高高在上」的醫師身上。

不過，話說回來，醫師們的確也要好好檢討，一樣是專業醫療人員，我們是否跟護理人員一樣盡心盡力，付出相同的時間和努力，還是醫師只是巴在醫療體系中，既有的既得利益位置，坐領乾薪，每天花一小時查房say hello而已呢？到底薪資的高低，是看臨床的付出，還是存在已久，白色巨塔裡的階級結構呢？很多值得玩味和檢討的地方。

很多的職責或角色的不夠完美，不見得都是個人的問題，而是體制的限制和困境，看到這篇文章，醫師應該更會發現，自己做的真的很少，團隊真的做的很多，我認為許醫師無意去指責任何一位護理同仁，也並非要去故意指責哪家醫院，但如果洗澡要錢是事實，那本來就可以有討論的空間，不是嗎？

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關於安寧病房按摩浴缸收費的公開信

安寧的保險給付：保險公司不可以不付錢

noreply@blogger.com (Quintin) — Sun, 12 Oct 2008 14:13:00 +0000

最近有關安寧療護的消息，大概就是住安寧病房，醫療保險不給付的的新聞最為熱門。

購買保險，合約一定要看清楚，高雄市就發生一起保險公司拒絕給付一名罹癌患者的醫療住院費用，讓家屬相當生氣，一狀告上法院. 壓低帽沿，陳太太真的很無奈，因為罹患癌症的老公，就在幾天前過世，現在不僅要面對喪夫之痛，還要面臨保險公司老公十年前購買癌症險，卻不給付老公生前住進安寧病房的醫療費用. 保險公司強調安寧病房是消極性治療，而防癌險合約當中，他們只付積極性醫療費用，這讓醫師，消保官接連開罵. 看來民眾購買保險，合約得要看清楚，以免未來理賠時徒增不必要的爭議，也能確保自己權益。

這狀況最近在病房我也曾經遇到，特地上網做了功課，發現原來這問題就已經討論過，而衛生署早在幾年前就已經發文解釋過，內容如下：

根據行政院衛生署93年10月22日的署授國字第0930301271、0930301272號解釋函文中早已認定：「安寧療護（含住院及居家）所提供的服務，係為癌症治療不可或缺的一環，不應排除於癌症治療外。

我想，最重要的一句話就是：安寧療護所提供的服務，是癌症治療不可或缺的一環，使整個安寧緩和療護的主要核心和重點，在醫療科技進步，各式化學藥物、標把治療盛行的現在，大家對於如何「早期」發現癌症、早期治療，和最新的防癌、治癌科技的關心，遠大於如何面對生命末期的坦然和心安。這就像人類面對自然，總是強調人定勝天、要拼才會贏的心態一樣，雪山隧道再難，也打通了；西藏鐵路，即使血跡斑斑，現在仍是主要的觀光景點；杜拜在沙漠中，蓋起全球唯一的八星級帆船飯店，多少的例子告訴我們，現代的科技和人類的雄心壯志，可以再逆境中揚帆勝利，扭轉情勢。是沒錯，但很多時候，我們忽略了大自然的反撲力量，擋不住的土石流，全毀的廬山溫泉，或是隨時岌岌可危的危橋，都是大自然對我們最強烈的懲罰和抗議。

所以呢？關於人命一條，我們可是積極到不行的地步，直到最後一刻，才肯面對安寧療護，彷彿安寧療護是癌症末期的最後一站；是抗癌失敗後，治療失敗的傷痛和撫慰人心的替代措施。是病人這麼想？家屬這麼認為？還是醫師也這麼作呢？社會大眾把安寧療護，當作抗癌失敗後的收場，是一種消極的「處理」，連治療都稱不上，所以，醫療保險不想給付，家屬害怕接觸，醫療人員也不認為安寧療護有什麼專業，但這只是面對生命末期病人時，集體不知手措的焦慮和逃避罷了。

現代很多疾病都治不好，糖尿病、高血壓、心臟衰竭，都可治療(treatable)，但無法治癒(Curable)；如果把過敏姓體質、異位性皮膚炎、許多的自體免疫疾病等等，也都是無法治愈的「絕症」，但是只要碰觸到死亡，似乎就不是現在輝煌發達的醫學科技，應該要處理面對的問題，也不是「積極治療」。什麼是積極呢？在安寧病房，我們最關心的就是病人要不要，想不想，即使一瓶點滴、一隻靜脈留置針、一次的抽血檢查或鼻胃管放置，都是再商言商，反覆推敲益處和壞處，然後才做決定；所有的團隊人員，包括心理師、宗教師和護理師、志工，都盡情所能讓病人善終，哪怕他們再多受點苦、多點疼，難道這不是「積極性」治療嗎？還有，誰說安慰，情緒支持，心願完成，都不算治療？非打打針吃藥、抽血插管子才算醫療行為？我想，安寧病房，大概是全醫院最積極的團隊了吧！

抱怨這麼多，我只是想要告訴大家：住安寧病房，保險公司不可以拒絕給付！！

【延伸閱讀】

台灣的老人

noreply@blogger.com (Quintin) — Sat, 04 Oct 2008 09:29:00 +0000

最近老婆在趕論文，題目做的是有關老人的Paper，而最近的一篇蘋果社論：老有所養是政府天責，又讓我許多感觸。

一項研究發現，台灣民眾一生在終老前，平均需要7.3年的長期照顧，也就是無法獨立生活，需要人擦澡、更衣、翻身、餵飯、扶行、推輪椅、擦屎擦尿……世衛組織推估在2004年全球老人需要照顧的年限已延長到7至9年。

近年來的媒體，或多或少都開始揭露台灣正面臨快速老年化社會的現況，在不同的領域裡，也開始注重到老人這個特別的年齡群。小兒科，小兒科之所以成為一個獨立科別，是因為兒童不是「小大人」，在許多的身理、病理學或臨床用藥上，都跟成人不同，而老人之所以成為一個獨立的科別，道理其實不太一樣，雖然我們知道老人因為年紀的關係，在藥物的代謝和反映上，會有些許不同，但是老人醫學比較傾向一種功能分科，在評估上，特別重視功能的評估，和生活品質的維持，所以它涵蓋了許多科別，譬如精神、復健、神經科等等內涵，很可惜的是這種「功能」分科，在以器官為主的專業醫學領域裡，再加上台灣民眾就診習慣，長期都以器官為導向，甚至醫院裡的科別簡介，也都著明什麼毛病看什麼科，要改變器官肢解的就醫習慣，並不容易。

不過，不能忽略的重大因素，就是國家未把老人照顧，當作是重要的政策擬定和計劃。疾病型態的慢性化，從高血壓、糖尿病、心血管疾病到癌症的治療，都是如此，相當的治療，增加的不只是花費，也延長了人們「失能」的時間長軸和程度。以前醫藥不發達，癌症治療選擇少，疾病進展迅速的結果，讓癌症病患功能衰退的快，而且存活期短；慢性病的治療，從血壓、血脂和血糖的控制，雖然讓慢性病的併發症減少，但是卻不能保證不發生，畢竟人們的壽命變長，不論是否有加入疾病這個變項，勢必走向功能逐漸喪失，慢慢無法獨立生活的狀態。

長久以來，老人或長期病患的照顧，幾乎都落在個別家庭的肩上。現在小家庭的人力，在照顧老人的負擔上，都很捉襟見軸，送往機構，只能像是養護所，吃住大概沒問題，生活內容品質就不得而知了，在醫院中，常看到的組合是：女兒或媳婦，加上一個外籍看護，照顧久臥病床的老人，愈接近出院日，家屬的焦慮就與日俱增，戰後嬰兒潮世代，漸次退休，縱使他們消費能力在怎麼好，失能被照顧的問題仍然是不能忽略，有些時候，我們不能把老人的照顧問題，放在個人家庭照顧的範圍裡討論，要讓老人照顧的末端服務通暢，不同程度的失能老人才能離開醫療機構後，有所住、也有所照應。

其實，討論的聲音不是沒有，只不過我們一直不把這當，也不認為是急著要處理的問題，所以有關老人的政策總是七零八落，用消極、零散的補助，譬如給津貼補貼中低收入戶老人，機構安置低收入老人，以榮民之家收容老榮民，其實，我並不反對機構式的照顧，但如何讓機構式照顧人性化，生活化，而不是以收容院或是病院的方式來經營，才是發展的重點，況且，如果不是低收入戶、不是榮民身份的老人，那該怎麼辦呢？這等於又把責任丟回到每個小家庭身上，自行吸收。

老人的政策擬定，橫跨了醫療、社會福利，甚至還包括交通、旅遊等部分，換句話說，我們整體的社會，從食衣住行等等，都應該開始為了老人社會的來臨，而有所改變，不然從環境的歧視，到醫療與社福的不公平，終有一天我們自己會嚐到苦果。

台灣的國際醫療風：當醫療不再只有醫師

noreply@blogger.com (Quintin) — Sun, 28 Sep 2008 16:02:00 +0000

最近看到新聞：國際醫療非醫科生冒出頭，裡面寫到..

掌握趨勢者通常是開路先鋒，在醫院從事「國際醫療」工作，引進的都是全新的概念。國內「醫院」是一個與「產業」自相矛盾的機構，礙於法令醫院無法公司化，醫療廣告也沒得作。然而未來醫療產業面臨的是服務與資訊的透明化，積極與其它產業合縱連橫，病人成了客人，看診是消費。孫瑜華表示，以人資角度來看，醫院大量引進非醫學專業的MBA、EMBA人才，是未來不變方向。

不知道是我的錯覺還是怎樣，總覺得我們台灣很喜歡把什麼東西加上「國際」這字眼，似乎有了這個字眼，內容格調就提高不少。原本看到這個標題的時候，我還想像成越來越多不同的人才，加入國際醫療服務領域呢！看來，是我想的太多，原來文章提的是觀光醫療、旅遊醫療這些自費市場。

其實，觀光醫療，旅遊醫療(學)也不是全然跟正統的醫療有所牴觸，就像所有的企業，都希望可以走向國際化，跟國際市場接軌一樣，這是資本社會，企業謀求發展進步的自然過程，但是「醫院」的傳統角色，跟產業的利潤追求，的確有點矛盾和尷尬。以前，到醫院看診是因為生病，要解決病痛；未來到醫院，是一種消費，病人變成客人，診斷檢查變成商品，醫生成為第一線的現場「作業服務員」，負責面對客人，跟客人解釋檢查項目、檢查報告，醫療徹徹底底的變成服務業，以客為尊，客制化的服務導向，變成唯一的真理。至於醫療檢查所不能避免的風險，大概要跟保險業務、終生壽險、醫療險的結合，才能讓醫師、機構從不可避免的醫療副作用脫身。

最不習慣的還是醫生吧！醫院的文化，過去一向以醫生為主，臨床訓練通常也是以醫為尊，醫生自然成為團隊的領導者。但是在「國際醫療」逐漸嶄露頭角的同時，也象徵的醫師開始要面臨新的角色適應，醫生奉行的檢查標準(indication)，再也不只是依照教科書的定律，而是病人(客戶)所購買的商品合約內容，業務行為不只是要對病人負責，可能還要跟非醫療專業的MBA、EMBA人才交代，這對當任團隊核心習慣的醫師來說，可是一大挑戰。而且，如果這些人員又不是臨床醫師的背景，那就更悲慘了，很多醫師會忿忿不平：一種被"外行管內行的感覺"，對很多專業醫師來說，也是很難忍受的呢！因為，這種感覺對於長久以來站在白色巨塔頂端，習慣以上對下角度行事處理的醫師來說，這莫不是一種威脅和打擊，但對想撼動已往僵化結構的人來說，這種商業角度下的醫療行銷模式，就像兩面刃，撼動了醫生的權力，也動搖了傳統的醫學，這種造就了一種可悲又可喜的弔詭局面。

至於政策面，鼓勵這些產業發展的同時，如何建立堅強的基礎醫療，才是對台灣人民真正的王道，總不希望台灣成為一個「國際醫療」的有名國家，但是一般民眾卻享受不到我們堅強醫療實力的好處吧？我相信，這些產業在企業的積極運作下會有一番空間，但也希望政策的制定，別忘記芸芸眾生，平民百姓的健康，才是醫療照護的最終目的。

人性的安寧療護

noreply@blogger.com (Quintin) — Mon, 22 Sep 2008 15:50:00 +0000

在安寧病房，這是第三個月，大概是我資淺的醫師生涯中，最密集接觸死亡的一段時間，接觸的越多，就會覺得醫生越渺小，也更感嘆生命的完全，靠得不僅僅是醫師而已。

近年來，癌症的治療日新月異，從全身化療，到令人「嘖嘖稱奇」的標把治療，醫療的進步，把人的求生慾望，帶往更高、更遠的想像，譬如郭台銘對抗癌症捐臺大150億，將作跨學科的合作，全力研究打敗癌症；最近台大醫院又新闢了腫瘤科的新病房，抗癌的風氣可以說是蒸蒸日上。其實，這本來就很合理，癌症的盛行率高，自然就有治療的需求，只不過抗癌的故事總是鼓舞人、賺人熱淚，但是生命末期的安寧療護，卻沒有得到更多的關愛。

看看我們最近的新聞報導：
馬英九執政團隊.........處理股市重挫的態度，充分展現了這些人的蛋頭特色。台股在馬上任三個月掉了三成，如果是病人的話，已經被推入加護病房，下一步就是在安寧病房中等死。

從一篇自由評論，我們就可以看出許多人對於安寧療護和安寧病房的看法與認知。要跟家屬了解活的有尊嚴和等死的差別，活的有質有量，不是三言兩語就能搞定；絕對不是整套搬出來，照本宣科，闡述安寧療護的信念，大家就能了解、體會，有時要腦筋急轉彎，打比喻，轉圈子，才能讓病情解釋，來的完整、婉轉，但又清楚明白。

安寧療護本當是一種觀念，但卻在醫院救命、救急的觀念下，獨立成為一門，是其有幸，也是其不幸。有幸的是，在有志之士的參與下，這們服務和專業，在台灣漸漸的站穩根基和茁壯；不幸的是，在高度專科化的現代醫療體制下，不但一般民眾不了解，甚至醫療人員也保守消極，認為安寧療護充其量只是個抗癌失敗後接手「處理(甚至還稱不上治療呢！)」，在醫政的規劃中，也是屬於冷僻一角。

在安寧病房，因為接近生命的終點，看了很多信念的罣礙；濃縮地看到許多糾葛的家庭、人際關係的因與果，在溝通的折衷過程中，檢視到自己的不貼心與心急，或是傲慢的醫者心態；但是也很幸福的看到許多溫馨的親情與支持，讓自己真的更能感謝家人、老婆、和周遭的朋友與自己擁有的一切。引用有篇報導的內容「安寧療護非等死強調活得有尊嚴」中對安寧療護的定義：安寧療護是強調要活得有尊嚴，透過安寧照顧的過程幫助消除人的內心衝突及復合人際怨懟，妥善處理與親友的道別和實現病患的特殊心願，安寧理念是一種醫療倫理，並非安樂死，更不是等死。

這是我接觸安寧療護的開始，也是認真思考生命，懂得感謝與感恩的開端。

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