Quintin．醫觀點

20130407 腎友講座：急救之外的選擇-淺談緩和醫療

noreply@blogger.com (Quintin．醫觀點) — Sun, 07 Apr 2013 01:02:00 +0000

危機就是轉機

noreply@blogger.com (Quintin．醫觀點) — Sat, 30 Jun 2012 14:50:00 +0000

離開台大醫院有什麼不好？

遠見313期的文章，認為由「洪浩雲」吹起台灣醫療的悲歌。不過，我認為不盡然如此，離開醫院，到底有什麼悲哀的呢？為什麼不能創造出符合地方特色的城邦聯合方式醫療呢？難道我們只能期待醫療中心或大醫院的救贖嗎？換句話說，台大醫師下鄉又有什麼不好？

醫師真的要偉大、且如此能幹的「親力親為」嗎？為什麼專業的責任分工有何不可？所謂尊重專業，也代表信任與授權。照樣的邏輯，醫學院只要培養醫生就好了，因為什麼都要醫生「作主」，什麼都要醫生「授權」。

改變是歷史的必然，而我們現在站在歷史的轉捩點，不一定只有悲歌可唱！

為什麼大家越來越討厭醫生了！

noreply@blogger.com (Quintin．醫觀點) — Sat, 23 Jun 2012 02:14:00 +0000

最近醫界的「慘況」，可以算是醫界近來的熱門新聞，很多人寫了許多文章揭露臨床工作的困境與現實，雖然可以讓大家吐吐苦水，但是有時卻令人更擔心。

健保制度的確有諸多的缺點，部分扭曲了現在的醫療環境，但是當FaceBook上都是愁雲慘霧，甚至高漲的情緒到處蔓延，部分是事實，但許多臨床工作中許多令人感動的片段、情結，卻因為這些情緒而被淹沒和忽略了。

最近有人發表了「從跟爛起」的文章，其中提及了「..即使是在醫院中接受訓練結束，也只打算去一些不必值夜班的診所或自行開業，收入豐厚、不用值班，又少風險，何樂不為..」，看到這裡，我終於知道為什麼越來越多人越來越討厭醫生了！

篩檢不等同於診斷

noreply@blogger.com (Quintin．醫觀點) — Fri, 15 Jun 2012 16:17:00 +0000

從新聞標題來看，報導是想要傳達「連三年健檢，不應該得癌嗎？」

糞便的潛血反應，是大規模的篩檢(Screening)，不是用來作確定診斷的工具，其效益針對是整個群體(population)，而並非是個人。這個報導實在太粗糙，把大規模的Screening tools報導成一個很爛的「診斷工具」，把大規模篩檢的原意和美意給扭曲了。如果這個議題發酵，民眾可能只會接受到「糞便潛血反應」是個無效的檢查的錯誤印象，屆時預防醫學的篩檢政策又會更加難以推動。

我們需要水準更高的醫藥記者，需要講清楚說明白的政府政策，也需要更高水準而不理盲的公民社會，唯有如此台灣才能走向正軌。

我們不能什麼都想要

noreply@blogger.com (Quintin．醫觀點) — Tue, 29 May 2012 14:04:00 +0000

最近，醫界的許多新聞鬧的沸沸揚揚，不論是之前的護理人員上街，或是外科醫師轉進醫美市場，醫療產業似乎就要進入風雨飄搖的年代。

十幾年來，全民健保幾乎成為醫療產業裡唯一的公營保險公司，從內外婦兒、急診、重症到基層醫療都囊括在內，雖然從民國88年起保費收入已低於保險給付，支出從民國84年至98年，增幅高達127.46%，但卻「穩定」地只佔台灣GDP的6.89% 。從這些數據看來，中央健康保險局實在是一個非常會精算的醫療會計單位，但醫護勞動環境似乎沒有因此而受益。

在給付的錢上斤斤計較，其實並無不可，譬如英國著名的NICE (National Institute of Health and Clinical Excellence) Guideline，檢定了科學證據並以成本效益分析來做為臨床治療的指引，其能達到分配的公平，但是這也是要付出代價的：臨床工作人員可能收入不會很高，但是也不會忙碌地像在滾輪上的老鼠停不下來，民眾也必須遵守遊戲規則，不能隨意就診。但是，台灣這個精算的中央健保局，創造了不「自由」的醫療市場環境，當醫療資本怪獸不斷擴張時，卻得不到該有的資本收入，結果就是壓縮臨床工作人員的勞動條件，包括超長工時和低保障的工作環境。

醫療不但是人權，也是經濟學，更涉及分配的問題，所以一切都要「trade off 」，只要全國人民和醫療產業能夠協商一個可接受的對價就可以。Google一下「瑞典醫療」後你會發現，在瑞典這種社會福利國家，生病必須要先自救，小孩發燒兩三天去求診時，父母會被要求要自己好好照顧孩子，懷孕期間由護士和助產士(midwife)，再加上婦產科醫師的協助來照顧，他們的醫療品質不見得比台灣差；如果我們要像美國，那就要有自由市場的議價空間，允許夜間門診、VIP門診的差價存在，因為一切都是要trade off阿！

如果我們要走向社會福利國家的醫療制度，那公部門就要有規劃強大的公衛體系，民眾也要盡責的遵守規則，不能想怎樣就怎樣；不然，你就讓市場自由，不要用社會福利國家的給付制度，但卻讓民眾東逛西逛，自由選擇。

我們要選擇哪一種呢？

【參考閱讀】

自己要對自已健康負責的瑞典醫療體系

揚恩發燒後記

當「理盲」遇上「濫情」

noreply@blogger.com (Quintin．醫觀點) — Sun, 29 Apr 2012 17:06:00 +0000

從神經外科醫師，因為拼了幫病患開刀，反倒成為共犯，判陪三千多萬；接著是護理人力不足且無支薪的超時工作，台灣醫療可以說是愁雲慘霧。

這兩天到中部去上進修課程，與同組來自南部醫院的同學聊天，因為他是腫瘤科醫師，所以也就聊到這幾年來抗癌治療的發展。對於腫瘤科醫師來說，除了病情告知(告訴壞消息)是挑戰外，另外就是遇到第二線、第三線的標把藥物治療時，一旦不符合開立規定，很容易變成醫師不幫忙，社會不公平、不正義等的抱怨壓力。另外，他也說藥物蕾莎瓦(Nexavar)近來將通過可使用於晚期肝癌。

乳癌的化療因為選擇多，所以治療是「藝術」；遠端轉移的第四期大腸癌，存活期也大為增加，常可以看到新聞媒體報導「某藥物」又加入健保給付，或末期病人明明有藥可用，但健保卻不給付的可憐故事。

我突然有感而發，這十幾年來，大家已經忘記「醫療是有成本的」這回事。現行制度，醫師要遵守健保局的「規範」，但又常常被告知「由醫師來做臨床的評來來決定」，這逼的醫師，不但要與病人並肩作戰(球員)，同時又間接的成為把關的裁判，承擔給與不給的責難。

這十幾年來，民眾的權益意識高漲，不論是去健保局跳樓請命，或是透過相關團體要求健保給付，大家知道爭取權益的重要性，但我們卻忽略了相對的「責任」和「義務」。醫療是人權，但卻也有相當的對價，我們到底付得起或付不起？如果付得起，那什麼樣的條件下要給付，這都不是單純的「醫療」對話。試想：

一個遵從國家篩檢政策，每兩年做乳房攝影的中年婦女，仍不幸罹患乳癌與一個從來不參加癌症篩檢，卻發現乳癌的病患，兩個都可享受一模一樣的給付治療。

你覺得如何呢？

如果我們在不斷對醫療要求品質、效率，但卻忽略參與其中民眾的責任或義務，那麼這場遊戲還玩的下去嗎？總不能濫情的希冀什麼都有，但卻理盲的誤信不需有任何遊戲規則吧？

為什麼「回診看報告」是擾民呢？

noreply@blogger.com (Quintin．醫觀點) — Sun, 27 Nov 2011 11:56:00 +0000

這個月初有則新聞提到：就醫作完檢查，若結果一切正常，「卻得」回診看報告，許多民眾都感覺不便。民間團體呼籲醫院要主動提供這樣的服務，減少這類「擾民」行為。健保局也聲稱結果一切正常，「要患者再掛一次門診，意義不大」，而且徒增看診次數。

我覺得這個報導完全誤導了目前醫院主動通知的原意，並完全忽略醫師的專業，因為即使主動通知，也絕對不能取代回診時醫病間的互動與討論。異常的報告通知，只是檢查數據超過（或不足）某標準，為了「病人安全」所以透過郵寄或電話通知主動通知，但是對於數據的臨床解讀與決策，仍然是在醫病互動間來作最後決定。至於正常值的通知，那可就大大不同，跟據病人不同的狀況，會有許多不同的條件；而邊緣值的正常，更須要詳加的解釋與提醒，這也是過去健保或民眾所忽略的衛教，這都不是正常，異常或無明顯異常可以解決的。況且，民眾是否知道檢查結果為無異常，並不等於身體一切正常？這當中可能有檢查的誤差，疾病在不同時程的風險等等，弔詭的是：最具在危險的，其實是正常報告。

所以，怎麼會再掛一次門診，意義不大呢？再說，現在都在強調結合生物醫學模式與探討心理及社會相關致病因素之身體、心理及社會模式的照顧理念，就是所謂的全人醫療，而近年來大家都呼籲醫師要先看到「人」再看到「病」，這些實質內涵不是寄報告或打電話作得到的，更別提醫師在診間掏心掏肺的費力解說，健保仍只幾付約228點的醫師診療費（1點換幾點可是會再浮動），而我們也完全忽略病人對自己健康的「盡責度」，把所有的責任放在醫療，決非讓民眾健康的正道。

再者，大醫院門診病人過多的問題，並非這種健保局官員所說的無意義回診所造成，而是沈苛難究的分級醫療失效為主因，這樣似是而非的推論真的是要不得。另外，有民眾說應該要主動提供「售後服務」，甚至希望立法規範，這也忽略生物醫學的不確定性，拿產品製造的「無缺陷」來比喻，非常不恰當。

2009年10月份時，當時的衛生署署長楊志良，曾經提到：回診看報告不需掛號費，但是如果要解釋病情，就必須要有掛號費。只能說，若是民眾只要「報告」，那就「印報告」吧！但正常與否，必須要有許多假設條件，需要專業的部份，還是需要尊重專業吧！

國際醫療專區 VS. 加工出口區

noreply@blogger.com (Quintin．醫觀點) — Sun, 10 Apr 2011 01:14:00 +0000

招商特區的條件為：

「手續簡便」、「單一窗口，行政效率高」、「土地租金低廉」、「勞工素質高，勞資關係和諧」、「治安良好，生活機能設施完善」

以上是「經濟部加工出口區管理處」所羅列出來在加工出口區設廠的優點。最近，政府大推國際醫療專區，將設在桃園國際機場。以後，客戶(貨品)下機後，可以手續簡便地免簽證進入國際醫療專區，然後醫師(勞工)素質高，提供便宜且物超所值的服務。

看來，以後有不少人要去加工出口區工作囉！

雖然掀起不少的討論風氣，但說實在的，我暫時持開放態度。或許，這個行業也要從過往日據時代「知識精英」的清高自我認知，轉變成「高級技術工作人員」的專業認知。

在健保制度既沒資本社會的私人化與自由競爭，也沒社會主義國家一般的規定，目前的醫療環境與低落士氣，這樣的發展，其實一點都不令人意外吧！

【延伸閱讀】

是尊重生命，不是浪費生命

noreply@blogger.com (Quintin．醫觀點) — Tue, 24 Aug 2010 15:35:00 +0000

今年五月份，楊志良署長在立法院答詢時表示：

癌末插管、電擊是「浪費生命，也浪費醫療資源」。他強調，折磨生命就是浪費生命，希望未來病人一住院就有放棄最後急救的選擇權，「這不是觸霉頭，這是ＳＯＰ（標準作業模式）。」......「浪費生命，痛苦，浪費醫療資源，安寧療護法真的推廣不夠。」 ...

這段答詢，造成了一連串的風波，也讓安寧療護這個冷門題目短暫上了新聞。

有人說楊志良說得是末期病患，強調的是「折磨生命就是浪費生命」的看法；或站在醫療資源分配的公正面來討論，或是用「癌末病人該救治嗎？」的文章來討論醫療的極限，其實大家都在強調對生命的尊重。

不過，我會想這麼描述和回答。癌末病人該救治嗎？是！絕對是要積極搶救，要拼、要盡最大的努力，讓癌末病患能最舒適，病患和家屬都能最安心；癌末插管、電擊的結果，不是浪費生命或折磨生命，而是「不尊重」生命，況且插管、電擊都還是支端末節，還有許多五花八門、無窮無盡的折騰方式。而浪費醫療資源，只是在我們不夠尊重生命的過程中，所產生的副作用或副產品罷了。

公共電視在5月31日的有話好說節目時，介紹安寧療護時，是這麼介紹的：

安寧治療或許比較不浪費健保資源，也能保有病人的尊嚴，但過程中並不是全然的沒有病痛，對家屬來說，無論是消極性的安寧照顧或是積極性的插管、氣切，結果都是必須看著自己所愛的人受苦，如何選擇對家人來說都是折磨。

連有話好說這樣一個有品質的談話節目，都使用到「不作積極，僅提供減輕或免除痛苦之緩解，支持性醫療照護..」這樣的用語，也就可以知道一般民眾對安寧的「不積極作為」之想像。從「負面、消極面」的描述，譬如「不要....」、「浪費....」、「放棄」、「不要積極...」或「消極性的安寧照顧或是積極性的插管....」等等，我們都可以體會到我們對生命末期的恐懼、逃避和潛藏在心中不可言喻的害怕與抵抗。之前在病房工作時，老師都說：用字遣詞很重要，因為這代表了我們的信念和信仰，在接觸安寧的工作後，更能感受到這句話的精神。

換句話說，從安寧的角度看來，我認為末期病患，「選擇(放棄)」不插管、不急救，不是浪費生命，而是尊重生命；積極的緩解病患和家屬的身心靈不適，而非著眼於不切實際的治癒性治療，才是安寧療護的重點。

雖然如此，楊志良署長還是幫我們開了頭，可以讓我們好好想想~~

錯誤的示範—安寧病房≠等死

noreply@blogger.com (Quintin．醫觀點) — Thu, 15 Jul 2010 15:21:00 +0000

新增說明文字

我不是要批評蘇治芬縣長對ECFA的評論是否正確，只是想拿這篇新聞來凸顯目前社會對於「安寧療護」的想像與觀感。

前陣子楊志良署長才不小心惹上「浪費生命」之說，沒想到現在又有政治人物誤會安寧療護，直指安寧療護為放棄一途，等同送死。再者，撰稿的記者和負責的主編，是否有在關心「新聞」呢？日前楊署長的一席話，引起的風波大概是不夠大，所以才讓他們對「安寧療護」一點感受和認知都沒有。

從這點，也可以觀察得到，楊署長口快失言的「浪費生命」，之所以沸沸洋洋，大概是因為他在「署長」之位吧！不然，我們這個蘇縣長所吐之言，雖然認知上更是離譜與錯誤，也不見有啥韃閥之詞。

這則新聞，讓我們知道安寧療護推廣之路還遙遠的很，我們還有場戰要打。

追念蘭大弼醫師

noreply@blogger.com (Quintin．醫觀點) — Mon, 05 Apr 2010 06:02:00 +0000

上個月初，看公視的時候得知蘭大弼醫師(David Landsborough IV)往生的消息，才發現時間過的這麼快，轉眼間現在已經是四月份，回頭查詢了一下蘭醫師的新聞，發現國內新聞的版面不多，甚至是被放在地方版的頁面中，連BBC中文網的報導都比國內媒體來的詳盡。我很喜歡蘭大弼醫師生前說的話：是台灣給了他機會，而不是他貢獻了什麼給台灣。我想，所謂的謙遜和不自居，大概就是如此吧！

其實，中研院的台灣史研究所曾經有一本著作「蘭大弼醫師口述歷史」，為這位謙遜的老人家在台灣打拼40多年的足跡，得以留下紀錄。近來，公共電視的獨立特派員，有許多訪問北歐國家，如挪威、芬蘭等國的老人制度，發現裡面些華語或閩南語流利的外國人，從這也不難發現台灣醫療，有很多人的貢獻。

有時候想到這邊，就會給自己更大的勇氣，在台灣島上，我們在爭論健保，感嘆醫師地位大不如前時，我們似乎忘記了身為世界村的一員，要善盡的責任。雖然我沒有見過蘭大弼醫師，但是從許多資料中，深切的感受到他對這個寶島的熱愛與掛念，或許，我們比起他，可能都沒有這份熱情與責任感。最近在上研究所的課，有位在英國讀博士學位的老師說，即使作研究，也應該要了解「歷史」，唯有了解歷史脈絡，才可能開創新的格局。或許，我們應該要多多思考現在和過去，然後再大膽的著眼於未來！

【延伸閱讀】
自由電子報 - 英國台灣囝仔蘭大弼過世

願它長存到我老去--憶蘭醫生

In the memory of Dr. David Landsborough IV

健康促進法不健康！

noreply@blogger.com (Quintin．醫觀點) — Tue, 02 Feb 2010 14:37:00 +0000

我們應該要站出來修正國民健康局的健康促進法！

最近國民健康局開始在規劃「健康促進法案」，提倡以「健康」為基本價值的社會發展潮流.....政府認為這是一個基本法，賦予政府以行政作為有效防治肥胖以及各種重要疾病的依據。從上游政策，引導產業在設計產品和服務時，把對消費者的健康那為重要考慮因素。

從政策面規範，讓所有的產業都必須配合，讓市面上的高熱量、高糖和高鈉的垃圾食物可以減少，間接達到國民健康的目標，雖然會有爭議，但也凸顯了「健康」訴求的多個面象。，姑且不論這個法案造成公領域與私領域的衝突(譬如：政府如何定義食物的健康或安全)，當這樣的法案如果是健康促進法案的子項目倒是沒問題，但是現這是「健康」促進法案的全部內容，那問題可就大了。

我們都知道健康的定義是「生理、心理與社會的良好狀態(well-being)」，而我們強調的疾病處理模式應該是「生理心理和社會模式(Biopsychosocial model)」，這是在健康理論中最基礎的概念吧！但是，為什麼我們的國民健康局，會推出一個這麼狹隘的健康政策宣示呢？卻沒有對全面性健康的描述多作著墨，僅在生理的健康作努力，以一個全國性的政策而言，是太可惜了一點。

我擔心的是：健康政策領導人，如果都對健康有不全面的解讀，那麼何況其他的醫療專業人員；再者，在21世紀，台灣還推出觀念如此落伍的健康政策，真的很為我們台灣民眾的健康感到憂心阿！

這個健康促進法，真的能為大家帶來真的「健康」概念嗎？我們的問題是格局不夠大.....

【延伸閱讀】

Retail Clinic

noreply@blogger.com (Quintin．醫觀點) — Sat, 05 Dec 2009 06:35:00 +0000

這幾年在美國興起一種retail clinic(或稱快速門診)，就像附設在大賣場(譬如Costco、佳樂福..)中的眼鏡部一樣，可以隨時提供迅速、簡易的醫療服務。基本上，這樣的便利診所，在美國已經連鎖化經營，通常是由護理師(Nurse Practitioner)提供施打疫苗、中耳炎、感冒、泌尿道感染、或簡易的身體健康檢查。之前的文章「便宜又大碗─大賣場的快速門診」談的就是這個。

最近有個小小的研究(J Am Acad Nurse Pract. 2009;21:565-570)，針對等待時間、服務內容的滿意度和下次是否會再使用同樣的服務做調查。對於受調查者而言，大部分都是因為不需要預約，等待時間短，然後價格又便宜；95%的受訪者滿意這樣的服務內容，而高達98%的人將會再度使用這的服務。

美國的醫療環境當然跟台灣不同，不過這種retail clinic的出現，其實也是反映醫療環境中的部份人的需求。台灣的健保制度目前可是全世界有名的好，我們的醫療服務也是出名的快速，不過這樣快速門診的出現，真的是要讓我們好好思考：我們的醫療是不是只能往「快速、便宜」的方向走呢？

我們一直想要用「價格」來控制民眾的就醫行為，但在醫療「市場」中似乎不怎麼有用。繼續拼量，拼速度的結果，更是讓大家對於快速醫療習以為常，也讓醫療行為轉變成單純的A(疾病)與B(治療)的對應關係，這當中忽略了病人和醫師都是「人」和「情感」的互動關係和價值，在追求醫療品質的過程中，我們應該要仔細再思量。

看診不拿藥，付費合理嗎？

noreply@blogger.com (Quintin．醫觀點) — Sat, 03 Oct 2009 07:53:00 +0000

最近許多民眾因回診看報告被收取看診費，而怨聲載道。在媒體上的報導，弄成好像醫院和醫生是斂財單位和騙子一樣，這當中實在有許多誤解需要澄清。

首先，醫師的價值本來就不僅於「開藥」，醫師同時也是個專業的諮詢者，其實跟有法律問題時，找律師諮詢是類似的道理。所以，不開藥但是聽取解釋報告，本來也是專業服務的部份，沒什麼好爭議的。但，醫療服務又跟法律諮詢服務不太一樣，醫療服務不是以「時」計費，民眾若是覺得看檢查結果，既沒拿藥、時間又短，自然會產生為什麼要付費的困惑。

檢查或檢驗，目的在於輔助診斷，配合病患的主訴和理學檢查(醫師對病患所作的聽診、叩診和觸診等)後，做出下一步動作。所以，下一步可能是三個月後再檢查，不同種類的檢查或治療等等，所以結果的判斷雖然重要，但只是其中一個階段，後來的處置才是醫師與病患要一起面對的。楊志良署長說得好：「...診療不一定要開處方才叫診療，所有的諮詢這花醫師時間調病歷等等，這當然需要掛號」，把這樣的內涵解釋的還挺適切的。

所以，如果民眾要求來電或甚至E-mail來信告知檢查結果，這樣不是不行，但如果變成通則，絕非病患之福，還是交給專業人員判斷才是。然而，這些反應還是提醒醫界，要好好經營醫病關係，為什麼聽完報告，病患不是大鬆一口氣，感謝老天爺一切沒事，和謝謝醫師的幫忙，和安排後許的追蹤或治療。我們不能否認：醫療也具有服務業的特質，如何讓客戶滿意，人際互動永遠是很一個很重要的因素。

總而言之，看到這樣的新聞，當然會覺得有點生氣，但同時也要鼓勵並提醒自己要注重與病患的互動：同時，也希望民眾就醫時，也能有正確的就醫態度，切勿把醫療當成儀器檢查的結果正常與否的縮影而已，要創造雙贏，是雙邊要一起努力的。

安寧療護問答集

noreply@blogger.com (Quintin．醫觀點) — Sun, 16 Aug 2009 15:55:00 +0000

最近幫安寧病房的簡介作修改，順便摘錄重要內容供作參考.....

什麼是安寧療護？
是指照顧癌症和慢性病末期，對積極性治療較無明顯反應的病患（一般是指經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據近期內病程進行至死亡已不可避免者。），藉由專業的身體評估與症狀處理，合宜的同理心溝通技巧，以期達到身體、心理、靈性三平安的全人照顧。

安寧療護的治療目標為何?
當疾病已走向「無法治癒」時，我們將治療並陪伴病人和家屬直到病人往生。期間藉由醫護人員、社工、志工和宗教師的團隊照顧，用最積極的態度，從醫療、心理和靈性出發，不加速也不延長死亡，全方位地提供痛苦症狀的緩解。

安寧病房與其他病房有何不同？
安寧病房有充裕的照顧人力和舒適設備，在安寧療護的專業人員照顧下，我們有最大的信心，透過住院、門診和居家照顧，給予病患和家屬最好、最貼心和全天候的身體照顧、心理和靈性支持。

安樂死與安寧療護有何不同？
安樂死是指藉由外力或藥物使病人終止生命。但安寧療護是要病人安樂地活，在餘生有最佳的生活品質，讓病患和親友在抵達生命終點前，可以有尊嚴並舒適的度過每一刻。

「安寧緩和醫療」的費用如何？
安寧療護並非高貴醫療，全民健保仍給付住院費用(住二人房及一人房，則需付病房補助差額)和安寧居家之交通費和健保未給付之醫療和費用。

病人可不可以回家？
安寧病房不是等待死亡或冷漠孤寂的地方，在安寧團隊的治療和陪伴下，症狀改善後，只要有完善的出院計劃與安寧居家療護的後援支持，病人與家屬都可以安心地回家療養。若有需要，可透過全天候的電話諮詢，或安排居家照顧護士(協同醫師)去家中訪視，視病情的需要才再度入院。

為何需要安寧療護？
死亡絕對不是最糟的事情與結果，在生命末期，還須忍受因無效或侵入性治療而增加的痛苦，更令人不捨與不安。接受安寧療護，讓病患有尊嚴且舒適的安然逝去；也讓家人順利度過哀傷，繼續人生旅程，生死兩相安，是接受安寧療護的終極目標與價值。

「非癌症」末期慢性疾病的安寧照顧

noreply@blogger.com (Quintin．醫觀點) — Sun, 09 Aug 2009 09:40:00 +0000

今年九月後，安寧緩和醫療病房，除了癌症末期和末期神經元疾病外，也開始可入住其他「非」癌症末期病患，換句話說未來台灣健保將給付安寧療護照顧末期的慢性疾病，譬如末期肝疾病(End stage liver disease)、慢性肺阻塞疾病(COPD; Chronic obstructive pulmonary disease)、心衰竭(Heart failure)、末期腎病(End stage renal disease)、失智症等等，這是安寧療護跨出的另一大步。

雖然法規上跨出一大步，但臨床上似乎還需要許多努力。包括各種慢性末期疾病接受安寧療護的時機；如何讓原本以癌症治療為主的安寧團隊，擁有照顧慢性疾病病人的能力；而更大的挑戰其實在於如何讓在台灣山頭林立的各專科醫師，向病患介紹安寧照顧，並進而肯定安寧照顧的價值與效益，如果不是如此，慢性末期病人的安寧療護將只淪為消極地節省醫療支出一途。雖然安寧療護尊重病患自主、人性尊嚴和自然死(不縮短也不延長)的理念是其核心，但現實狀況中，對於身處各樣尖端武器的醫療環境下，困難不在於用哪種武器，而是要不要用那一種武器。

安寧療護拼得是品質和尊嚴，而不在使用武器的好壞，及早接受安寧療護，可以獲得高品質生活和善終的機會就越高。雖然我們也許多科學根據，也有許多臨床經驗，但這種信念，對於不認為安寧療護有意義和也幫助的人來說，大概自始至終沒也機會進入這個大們，如果癌症末期的病患有如此困境，末期慢性疾病的病人面對的現況不會更好。醫療的進步，讓慢性肝炎的病人，在接受口服抗病毒藥物和干擾素治療；或腎衰竭病患如果接受血液透析或腹膜透析，都可以多存活好多年，這些進步的好消息，讓死亡的「事實」，轉變成隱晦不知與不吉祥的徵兆；雖然每個人都知道尖端武器不能讓人永生，但面對治療以外的世界，如何Let it go，或是Let it go的時刻可以扮演的角色，對醫療人員和一般民眾來說都是陌生的荒漠之地。

對於未知，除了避開(逃避)，大概沒有更簡便和安全的方式，所以，安寧療護的存在，可以讓這塊隱晦的未知領域，重新回到被正視，且光明討論的檯面上。很多人說，安寧療護是一種觀念，何必大張旗鼓弄成一門專門學科？我想，如果專業人員都能夠在尖端科技中，謙虛面對生命該走的方向，在面對醫療極限時，誠實面對自己的無助，陪伴病人，思考每個人(甚至包括自己)所生命末期時需要的生命能量，那麼安寧療護的確是沒什麼了不得，當它成為一種被落實的觀念，也就是醫療把肉身和器官的軀殼與獨特的人格特質一起看待的一天。

現今的醫療進步，往往速度超過人的想像，過去以往是不治之症的癌症，或許將來會變成存活期較短的某種慢性病。這是好消息，也是令人振奮的醫療進展，但是這些都不應該讓人忽略人終將一死的事實，和醫療終究有束手無策的侷限，唯有讓所有專業人員和一般民眾，能夠體會和明瞭安寧療護的價值助益，我們才能向我們的老祖先一樣，自然且愉悅地面對生命的最後一刻，因為，你終將發現：比死亡更糟的事物還有很多種。

我們需要更專業的醫療記者

noreply@blogger.com (Quintin．醫觀點) — Sun, 26 Jul 2009 07:58:00 +0000

在聯合報上有篇民眾投稿，叫做「B肝防疫半吊子衛署失職」。這讓我覺得，在醫療水準不算差的台灣，在大報的民眾投書中，會看到這樣的文章，還是令人驚訝。

據報導，一名十一歲的孩子，因Ｂ肝疫苗失效，導致肝癌過世。

嚴格說來，這是衛生署的重大疏失。因為我們獲得的疫苗常識和衛生署為孩子制訂的疫苗接種表，都沒告訴我們：Ｂ肝疫苗抗體有可能失效！

簡單說來，抗體不是免疫力的全部代表。施打完疫苗後，隨著時間的過去，血液內的抗體數目雖然會減少，但疫苗所產生的免疫力，大部分由記憶性的B行淋巴球承載，等到遭遇到真敵人(病毒)時，才會大量製造抗體，而現階段的抗體量，因低於實驗室檢驗的最低偵測值，而檢驗不出來。目前，B型肝炎疫苗有95%的反應率，要針對一般民眾，大規模實施B型肝炎抗體的檢驗，不但不需要也不符合經濟，至於在打完疫苗(三劑)後，還需不要施打追加(booster)的疫苗，目前還沒有共識，譬如在美國，目前不建議追加施打；但在英國就建議5年後多施打一劑。事實上，也本來就有一群屬於在怎麼打也沒有抗體的人(non-responder)，如果不是免疫力的問題或洗腎病患，那就是出自於天生的基因型，讓他們不會產生抗體。

其實，我並非要大篇論述有關B型肝炎的相關知識，而是覺得這種因為不了解疫苗實際狀況，然後氣憤媽媽的投書，竟然還可以被刊出來！雖然只是平面媒體的民眾投書，但也可以看得出來，我們的新聞從業人員，對這方面的知識真的少的可憐，所以才讓這種文中出現！我想，在我們強調民眾衛生教育的同時，或許我們需要多培養具有專業背景，且貼近大眾的醫藥記者吧！

病歷中文化，不要再走偏啦！

noreply@blogger.com (Quintin．醫觀點) — Sun, 19 Jul 2009 03:32:00 +0000

中國國民黨籍立委趙麗雲今天與多位醫師、學者，呼籲行政院衛生署與醫界推動病歷中文化。衛生署官員指出，推動中文病歷需有配套，衛生署會先從統一醫界專業名詞著手。

病歷中文化先從統一醫界專業名詞著手？我認為這是最不重要的部分，統一了中文診斷名，真的能改進醫病關係嗎？應該說是專業名詞白話化還比較實在。

新光醫院的內科加護病房主任洪惠風醫師提到：

....門診時常會聽到病人用台語形容自己的症狀，「語言是很奇妙的，要把完全口語的國語或台語轉換成英文，其實很困難。」對於病人用台語描述的症狀，常常很難找到一個貼切的英文單字去表達，「如果病歷能用中文寫，不但可以寫更多細節，對病情的診斷也會有很大幫助！」

我支持這樣的想法，也認為這是病歷中文化的主要內涵，但這與立法規定診斷寫中文實在是不同的實質內容。說實在話，就算病歷中全部是中文字，非醫療人員其實還是看不懂內容，譬如俗稱的漸凍人，英文診斷名是Amyotrophic lateral sclerosis(ALS)，中文診斷全名是肌萎縮性側索硬化症，民眾俗稱的肝功能GOT/GPT若翻譯成中文，會很繞口~~民眾看了這些中文，只會有看沒有懂！

病歷中文化，不是不可以，只不過先立法統一中文診斷，似乎搞錯了方向！

【延伸閱讀】

再談「病歷中文化」

noreply@blogger.com (Quintin．醫觀點) — Tue, 07 Jul 2009 15:56:00 +0000

很多時候，問題的討論都會慢慢的只聚集在某些焦點，最近又看到一篇文章，心理慼慼焉。

病歷中文化的議題，雖然沒有繼續發酵，但是還是可以看到醫師們對於這個議題的反應。譬如在「醫聲論壇」中，就有很多醫師對於病歷中文化表示不贊同的看法。情緒上的反應，情有可原，大多的醫師也都認為「病歷中文化」不等同於可以改善「醫病關係」，我在《病歷中文化的三兩事》一文中，也曾經引用民間監督健保聯盟的發言人—藤西華在聯合報上的投稿，說明此關係。

但還是有個觀點，是大部分的討論沒有注意到的，想利用這篇文章作個提醒。首先，我們再討論病歷中文化，是在目前我們醫師都使用英文病歷書寫多年，所以要改變這樣的狀況，當然茲事體大，不是像「翻譯」這麼簡單的事。從這點出發，很多醫師都認為有些名詞用中文描述往往會失真，譬如有人提到：

有些名詞用中文描述往往會失真：如rigidity與spasticity, 中文該如何翻較貼切？

也有醫師提到：

我們不會強硬地死守非英文不可的這個默契
至少精神科的病歷就是用中文寫的
因為精神病患者的想法跟舉止往往很難用英文傳神地表達出來
我自己在寫病歷時也會三不五時冒出中文
有時是懶有時則是礙於英文能力不足實在不知道要怎麼翻
假若英文是醫生之間在觸及專業領域時的溝通語言
目的在降低交流時的困擾與模糊地帶
請問外人憑什麼來干涉我們呢？

這指出什麼問題呢？我們的母語不是英文，而語言這一種生活、歷史與文化經驗的綜合表現，所以在「專業領域」溝通時，譬如診斷、徵候(這邊指的是作理學檢查)或實驗室檢查的結果，用英文表現，不但無誤，而且又快速，但是一旦涉及「人」的部份，譬如阿公、阿嬤在訴說疼痛、不舒服的症狀(symptoms)時，英文這個外國語言就變得很拗口，很不實用！

台灣醫學的進步，有一定的水準，但似乎沒有把屬於俗民的用語，正式變成我們病歷記載的內容，因為我們認為病人的語言不是專業，而我們就是要把不專業的內容轉化成醫療用的專業客觀語言。所以，我們發展出屬於我們自己的台灣式英文病歷，其實這也沒啥不好，只不過現在醫院裡，又大行其道的因應評鑑而開病歷檢討會，討論英文病歷怎麼寫，從英文的慣用語法、文法等等，都是檢討內容，一併都要比照最標準寫法。如果要回頭呼應，病歷是專業間溝通平台，這麼的作法，一點道理都沒有。

至於有些醫師提到中英文藥名時，這麼說：

目前使用普遍的降膽固醇藥物Lipitor，不是很多人都知道叫做「立普妥」嗎
我就不知道
我也是...
我也是看報紙才知道

身為開處分的醫師，要了解atorvastatin，叫做lipitor，也叫做力普妥，本來就是應該的，因為要叫民眾記住藥的英文學名或商品名，實在是強人所難，不應該把這部份混為一談。

總之，在寫病歷時，要用英文紀錄病人主訴的不舒服症狀，最難也最不貼切，硬是把病人的不舒服症狀，用我們侷促彆腳的英文，內容只是變得更可笑，這是我在書寫病歷的最大困擾。我仍然不反對病歷中文化，但也很喜歡現在我們的診斷、實驗室和檢查項目結果繼續維持原樣，因為客觀描述內容，很清楚與絕對。只是，我們是應該好好思考病歷中文化，應該是怎樣的實質內容才是最有意義的。

省思「2009癌症全攻略完全就醫指南」

noreply@blogger.com (Quintin．醫觀點) — Sat, 27 Jun 2009 16:31:00 +0000

康健雜誌最近127期六月號出版了「找對醫院看對科」的癌症篇專刊，副標總是特別聳動，譬如「十三大癌症全攻略就醫指南」、「十三大癌症72治癌團隊權威公開」，攸關性命大事，就算沒有立即買下收藏，若遇到週遭親友需要時，也想會去買本來翻閱吧！

這樣專刊，當然有其正面的意義存在，與之前商業周刊策劃的百大良醫專題比較，起碼這次不是只有介紹優秀的癌症團隊或專家，而是從民眾對癌症的了解與認知，談如何從初段預防的維持健康生活來防治癌症，到次段預防的癌症篩檢，建立正確的癌症知識與預防觀念，在這部分其實寫的中規中舉，不過以專題的角度來看，卻沒有太多令人驚喜之處。2003年公佈癌症防治法，的確明示了癌症預防的宣示，接著2005年的癌症防治五年計劃，更揭示「十年內癌症標準化死亡率上升幅度達0成長率」的長期目標。很可惜的是康健雜誌把重點放在篩檢不力，預算不足，雖然指出環境生活和社會因素的重要性，卻沒有在這方面多著力，或許這本來就不是這篇專刊的重點，也就自然沒有占太多的篇幅。

不過，我要在意的是，癌症防治五年計劃，在專家的爭取下，最起碼把普及安寧緩和醫療的照顧服務比率作為目標，希望提高服務比率由民國91年之13.4％提升至35﹪。但是屬於癌症照顧的安寧緩和照顧，在康健這次的專題策劃下，卻付之闕如，雖然我對這樣的結果並不意外，但也突顯出一般民眾對於癌症的看法。要談癌症預防、癌症篩檢或是癌症治療，每個人都是趨之若鶩，不論是民眾、醫師、營養專家等等，都可以長篇大論，頭頭是道，但是生命末期的事實，還是在黑暗角落，不易登大雅之堂，在一系列的癌症治療討論中，似乎每個癌症病患都是戰勝病魔的佼佼者，不需面臨「死亡」這回事。癌症治療的確有其專業，標把藥物的新發明，也讓癌症病友的存活期和生活品質大為增加和提昇，或許有一天癌症會像糖尿病、高血壓一樣，有足夠的存活期，轉身變成特別的「慢性病」，不過即使如此，我們還是終究要面對生命有終點的事實，避開了這點，彷彿癌症治療的拼圖少了一角。

其次，對於康健雜誌從2006年開始籌畫「找對醫院看對科」的系列專題，我總覺得真的是我們台灣人的幸福嗎？2006年的雜誌出版時，副標題是「全國各醫學中心特色大搜查」，我光是想到民眾們拿著書，按圖索驥的找名醫的畫面就快要昏倒了！咳嗽、咳痰帶血、胸痛、或呼吸困難，可以是肺癌，也可以是胃食道逆流，更可以是焦慮症，台灣民眾大概要聰明到替自己知道自己該看哪種「專家」才行，每當想到這裡，就替我們感到基層醫療感到難過，每個問題都得看不同的專家，終日奔波醫療院所真辛勞！

其實，類似的專題可以做出很有深度的討論，可惜的是三年來這樣的專題，還是像集合專家後的市場導向導覽手冊，沒辦法更進一步指出我們面臨的困境，和可能解決問題的方向。當然，最可能的原因是，這些問題從來不是專題負責人最關心的議題，也可能不是市場中民眾最熱愛的需要，或許只是我自己賦予它太多的責任與想像，但這樣的專題會出現，是反映出民眾的需求，卻是不可否認的事實，但我仍期待媒體還是應該擔負些理想性，若非如此，那就是作專題的人太不用功，沒有好好作功課。

2005年的癌症防治五年計劃，就快到期了，屆時有空再來檢視我們的目標達成率吧！

病歷中文化的三兩事

noreply@blogger.com (Quintin．醫觀點) — Sat, 06 Jun 2009 15:03:00 +0000

五月初新聞曾經報導過病歷中文化的新聞，不過曇花一現，不如波蘭醫學院的熱門而沒有後續消息。關心這檔事的，除了在這議題上努力許久的高克培醫師、立法委員外，連台灣紅十字會的會長陳長文也曾寫文評論。

這個問題，也在我心中放了好久。用母語寫病歷，是再理所當然不過的事，美英兩國寫英文，當然合理，但日本用日文、德國用德文、法國用法文，其實很少像台灣這樣，不用官方語言書寫病歷。事實上，我也不知道從那時候，或是什麼時空背景下，我們都必須遵守用英文來書寫病歷，況且台灣也不曾被任何使用英語為官方語言的國家殖民過。其實，這是很調詭的狀況，在醫學院，老師是用中文口語授課，用的教材可能是英文講義和英文原文教科書；雖然住院病歷、病程紀錄和出院病摘是用英文，但開立診斷書，除非特別要求，原則上包括病名及治療過程都是中文；為了讓醫生可以書寫出一份好「英文病歷」，除了在醫學生時代注重病歷寫作，到了住院醫師第一年的一般科訓練，也有病歷寫作課，也有如何教導正確書寫英文病歷的中文書籍等等。所以，病歷書寫在台灣，一直是很矛盾的存在現象。

當然，許多文章都認為病歷中文化，是病人了解自己病情的權利；避免黑心醫療人員黑箱作業，有利於醫療訴訟的公正性等等，這都點出病歷中文化的好處，不過「醫病糾紛問題不在中文」一文中提到的，醫病關係的改善，醫療糾紛的減少，不是推動病歷中文化就能達到的。在臨床作業中，雖然我們已經很習慣英文術語的使用，但在病歷書寫中文化，還是有其魅力，因為文字也是一種語言，承載的是整個族群的文化背景、種族差異和地域特色，很多主觀上的症狀描述，若是扣上英文症狀描述，總有不貼切，硬是要紀錄而書寫的感覺。我贊同這篇文章「中文化不如在地化：病歷中文化之我見」中提到的：我們失去紀錄屬於我們自己本土醫學辭彙資料庫的機會，當我們把病歷書寫這件事，跳脫醫病關係和病人權利的框架，在本土流性病學和醫學史上討論，或許有更宏觀的視野。

我在寫英文病歷時，還是會常遇到最合適的字描述，畢竟英語不是我的語言，跟同事討論病情時，只有提到專有名詞是用英文，其餘內容都是中文，跟病患和家屬解釋病情時，用的大多是中文或閩南語；對於坐在教室內，開病歷討論會修改病歷中的英文文法、單字，我也覺得很厭煩，實在有點時空混亂的錯覺。至於病歷中文化，會影響醫師與「國際接軌」的能力，這實在太高抬英文病歷書寫的「好處」了！閱讀英文醫學期刊能力，跟書寫病歷會成直線正相關嗎？醫師投稿英文期刊，不是幾乎都要找論文社潤飾文稿嗎？培養大家的英文能力，重點不應該在英文病歷吧！

當然，所有事情不是說改就改，特別是一種制度的改變，真的許要很多配套，譬如如何制定中文病歷規定的範圍、格式，如何逐步推廣，法規如何改變等等，都需要時間和努力。醫學，目的在於照顧「人」，雖然生物學上的知識是共通的，但不同國家、區域、或種族背景，都會讓醫療照顧內容有所不同和特色，希望病歷中文化也能朝著這方向努力實現。

還是波蘭醫學院這回事

noreply@blogger.com (Quintin．醫觀點) — Sun, 24 May 2009 07:28:00 +0000

波蘭醫學院的效應，網路上的討論還是繼續沸沸洋洋，知名網路作家─九把刀也都加入論戰。說實在話，這些論點已經再三而三的被討論，譬如：到波蘭唸書的動機，沒有實習就能執業的擔憂，原則上都差不多，針對波蘭醫學院因為加入歐盟，而自動變成不需要學歷檢定的九大區域，的確是法律漏洞，不經過實習就直接執業，在台灣的確也有欠妥當。美國的學士後醫學生，自畢業後考完執照後，才進醫院當實習醫師(internship)，但是在台灣，這一年是包括在醫學院的第七年，在台灣當所謂的住院醫師前，大家都有至少一年在有經驗的醫師輔助下，實際參與臨床的經驗。所以，要回到台灣執業的波蘭醫學生，的確應該先拿到一年的臨床訓練資歷，再進入醫院作住院醫師，畢竟，台灣的醫學訓練環境就是如此。

看了網路上的許多文章，很多人強調台灣醫生，一路上過關斬將，通過大學聯考、醫學院的大小考試、見實習到國考後才取得醫師執照，甚至有人認為醫學系是全台灣素質最整齊的系！所以這樣管道出來的醫師具有一定的水準。是阿.....就是有水準的台灣醫師父母，把他們的孩子送到波蘭去阿！我在之前的文章就說過了，台灣醫界愈是批評，賞自己巴掌的力道就愈重！九把刀說這是「台灣醫界黑暗」，我覺得問題層面沒這麼窄，這是台灣整體社會價值觀的問題。是因為醫生社會地位高，也容易賺大錢嗎？醫學生畢業後，大多都從事臨床診療工作，而醫學院的訓練，本來就是為了培養有臨床技能的醫師，所以稱醫學院為專門的七年職業學校，實在不為過！所以，是不是台灣父母的教育觀出了問題，認為讀大學就是要相對可以有穩當工作，所以就讀醫學院，就像讀軍校、公務員或選讀公費生一樣，可以保證有一份養家活口的工作呢？還是，過去的殖民台灣歷史經驗，能夠就讀醫學院的讀書人，造就了「偉大」的醫生形象─懸壺濟世又引領社會風潮與革命，讓大家有錯誤的想像與認知：自以為醫生還是這個社會中的唯一專業人士、知識分子。可惜，這些觀點在這次的波波風潮中，似乎沒有人來討論。

雖然很多人都覺得成績不等同於好醫生，很可惜討論沒繼續延伸到什麼是好醫生，如果結論只是「注意醫師的畢業學校」，那未免也太粗糙了！那我們為什麼不開始檢討國內哪些醫學院畢業的學生，比較多是「好醫生」，還是到底是畢業學校，還是訓練醫院決定醫師品質比較重要呢？如果考試不是一切，那麼到底你會用什麼條件來審視你眼前的是不是好醫師呢？我的焦慮感，來自很多人的回應中有：我不要比我笨的人幫我開刀，我不要基測比我差的人幫我診斷，那到底當醫生要多聰明？新聞報導中常看到奧林匹亞物理、數學競賽的優秀選手回國後，不少人選擇醫學系，不知道這樣的優秀是不是才符合大家對「優秀」的期待呢？台灣社會對於「成績」這回事，還是有太多的誤解和想像。

九把刀點出：醫學生為了「全國的健康品質」出來捍衛，還是為了捍衛工作權而戰？這跟我之前說過的：在我眼裡，這是一種對於醫療市場大餅有限的焦慮感展現，逐年下降的醫師病人比，被聘僱醫師的數目逐漸増多，越來越多的醫師不是「自由業」，不是自己當老闆，甚至更多時候是自己的老闆不是醫師，一種白領階層工作逐漸受到壓制的焦慮感逐漸上升，但透過波波事件，展現的是大家又團結在一起的假象。

九把刀也提到了醫學院畢業後的「選科潮流」，他提到：

今天大部分的醫學院學生在畢業後，都不想進四大科，成績夠的話都一股腦地往皮膚科、眼科、耳鼻喉科、精神科、家醫科鑽，盡可能不碰太過勞累的科別（也有醫療糾紛的潛在問題），這樣的選科潮流已經存在很久，當然，人各有志，沒有要醫生每個都徹底犧牲奉獻，但這個現實也跟大家幻想中「以拯救人類生命為目標」的熱血醫生，相差太遠。

我要嚴肅的說，選擇家醫科、精神科，不選四大科的學生，不等同於「不拯救人類生命為目標」，我相信在不同的專業領域中，有不同的同仁努力在自己的專業上付出。當然，選科的潮流勢必會受到醫療環境、健保制度、專科醫師訓練容額的影響，但高舉道德大旗，實在是不應該！這就跟之前在論述學士後醫學系招生制度時，有教授把家醫科比喻沒有志向、只為賺錢的科別一樣，是非常偏頗的評論。

最後，這次的焦點應該是外國醫學院的畢業生，在回本國申請住院醫師時，應具有臨床實習的資歷證明，這樣的結論清楚又明確。至於延伸出來的討論議題，也不應該只是在「波蘭醫學院」身上，國際學歷的認證，對台灣醫界的期許，或醫師人力的合理分配，或許更重要吧！

便宜又大碗—大賣場的快速門診

noreply@blogger.com (Quintin．醫觀點) — Tue, 19 May 2009 10:19:00 +0000

2007年的新英格蘭期刊，位於岌岌可危的基層醫療，曾經報導過「In-Store Clinics」，當時已經有許多連鎖藥局，在許多大連鎖超商和賣場，搭起薄薄的隔間，提供常見的疫苗注射、抽血檢驗(例如血脂肪、血糖檢查)和治療(譬如腹瀉、鼻竇炎和病毒疣液態氮治療)等。跟傳統的醫療模式不同，這些in-store clinics現場通常都沒有醫師，而是有點像「速食店」的點餐方式，由顧客(病患)選擇想要的消費菜單，然後由現場的負責護士來執行。

想當然爾，這可以提供快速、便宜、和方便的醫療服務，不但耗費時間少，每個套餐檢查或治療也都在美金50元以內，賣場又提供免費停車，又可逛街、購物兼看病，根本就是一舉數得。對經營者而言，有免費的空調，固定的人潮流動、不需要提供24小時急診服務，甚至也不需要聘請醫師，門診和賣場彼此共享顧客，的確是很好的主意！這樣的設計，讓我們想到類似麥當勞(McDonald's)的速食店經營模式，提供的服務內容已經標準化成「菜單(menu)」，原本由醫師負責診斷的過程，可以透過一些新的快速診斷方式，或標準化流程(protocol-based decision rule)來完成。這裡提供的治療，大多也是一些不需要長期追蹤的疾病，譬如感冒、中耳炎、輕微的皮膚感染等等。

這種In-Store Clinic，反映出一種有效率且定型化的操作系統，結合特殊場域、資訊、人員、臨床和生意流程，針對特殊族群的需求，依照年齡、疾病或器官等參考變數，把許多不嚴重的問題特別區分出來。對於只看簡單急性病的醫師，被取代性可能很大，因為這些臨床問題，醫病關係和醫師的角色，相對不重要。再者，病患在這種服務中，負擔了某種的「疾病分類」工作，因為他們要決定那些問題去In-Store Clinic，或是拿到檢查結果後，要去哪就診。這點對台灣民眾可能問題不大，因為大家早就自我訓練出一套看診分流的能力，不但各大醫院有科別與就診症狀的對應表，甚至還有針對該看那一專科來出書—「找對醫生看對科」。

這次New York Times的報導—Hospitals Begin to Move Into Supermarkets，也證明大型賣場，譬如Wal-Mart，連鎖連鎖藥局CVS，或是著名的梅約診所(Mayo Clinic)都開始加入這市場。對美國而言，這是一種基層醫師短缺，平均看診時間增加的需求下，所產生的新醫療模式。想到以前，台灣在醫療不普及的年代，除了衛生所外，偏遠山區離島還有許多衛生室，從事「衛生保健」工作，是不是有令人似曾相識的熟悉感呢？對台灣的醫療市場而言，還不會個問題，畢竟法律規定只有醫師才能執行醫療業務，「打疫苗」和「開立處方用藥」都算是醫療行為，所以在台灣，暫時不會有雨後春筍的快速門診出現。

新的醫療提供模式，還很難論斷其影響，但卻代表市場(民眾)有這種需求。或許不是截然的好或壞，這就像雙面刃，如果這些新式服務，可以有效解決簡單的醫療需求，讓基層醫師有更多的時間，面對日益複雜且需花時花精神處理的老年慢性疾病，有何不可呢？或是以成為醫院在社區中的前哨站來經營，似乎也是另一種想法。不得不承認，這服務一開始源自有利基的商業模式，目標在於那些一點都不複雜的簡單醫療問題，否定或許不是唯一，甚至不是健康的態度，積極地正視這個問題，甚至醫師也要開始反省，在醫療專業越來越普及，在診間裡，是不是要有其他因素，來增加自己的吸引力和獨特性呢？削價競爭，紅海競爭，總不是辦法吧！

【延伸閱讀】

健保改革大挑戰

noreply@blogger.com (Quintin．醫觀點) — Tue, 12 May 2009 13:50:00 +0000

歐巴馬宣稱：我們不能繼續走在這麼多年來一直走的危險道路上，放任成本失控，改革不能拖延、需求不能等待.....

報導說，美國健保費用至少三分之一花在對病人幫助不大，甚至沒有幫助的服務上！我想，這句話對台灣的健保也是個警惕吧！歐巴馬政府努力要讓每個美國人都有健保，但是減少不必要的醫療支出也是其中一個重點。

台灣在健保10年後，成績雖然斐然令人稱羨，但我們也不得不承認，健保赤字的這個事實。美國在多年前柯林頓政府時代，於1993年提出健保改革方案失敗，也告訴我們醫療制度的改革，必須面對許多利益團體的挑戰。雖然這次美國的醫療產業破天荒的自願配合減少醫療支出的計畫，但是大家總有黃鼠狼給雞拜年的擔憂，或許歐巴馬政府的決心讓醫療保險利益團體擔心：政府會提出健保與私人保險競爭，所以寧可先表態配合，再到國會裡或決策過程中好好運作！而著名的諾貝爾經濟學得主Paul Krugman，也針對此提出提醒和評論。

台灣健保的改革，往保費負擔公平化的方向努力，但這也牽涉到我們的稅收制度是否合理、澄清和公平，雖然菸品福利捐和公益彩券回饋金可以挹注健保資金缺口，但是如何減少不合理的支出，在制度面上，民眾的教育上，的確還要多加努力！

新流感不害怕

noreply@blogger.com (Quintin．醫觀點) — Tue, 12 May 2009 12:25:00 +0000

針對最近的新流感，要整理在社區醫療群通訊上的小文章，順便放在這跟大家分享！

上個月底，在墨西哥區爆發人感染豬流感H1N1疫情，因為過去SARS的經驗，不論是政府、醫療單位和民眾，對於這次的疫情都格外的注意和擔心。聽取中央流行疫情指揮中心的最新消息，能夠確實掌握疫情狀況，但因為媒體眾多，面對參差不齊的新聞來源，民眾應該要慎思明辨，避免產生不必要的恐慌和疏失。

不是豬的錯
最常見的錯誤認知，就是「豬」流感的命名，讓許多民眾對食用豬肉產生疑慮。根據目前的研究比對，發現這次的病毒株，有八個基因片段來自北美洲的豬流感病毒，另外兩段來自歐亞洲的豬流感病毒，因為主要的基因片段來自專門攻擊豬的流感病毒，所以一開始被稱為豬流感，但是因為現在它已經適應人類，可導致大量病患，所以理論上沒有能力回去感染豬，所以後來美國疾病管制局才把這隻病毒改稱為2009 H1N1 A型流感，接觸豬肉或吃豬肉，都跟感染與否沒有關係。至於之前埃及政府下令殺了所有境內的豬，或是禁止豬肉進口，都被證實是錯誤的作法，民眾不應該把重點放在無辜的豬上，應把重點聚焦在如何有效預防和及早發現。

口罩不是萬能
流感因為症狀不具特異性，通常都是發燒、咳嗽、疲倦、喉嚨痛、寒顫和肌肉酸痛，所以無法一症狀作研判是否感染，必須採取檢體才能確認。所以若有旅遊史或相關接觸史，再加上上述疑似症狀，才需要儘速就醫。但近日查獲有業者囤積口罩、哄抬價格，由此可見對於傳染途徑的恐懼，對民眾影響很大。雖然新流感是透過飛沫傳染，目前只證明在醫療院所使用口罩，可以減少流感病毒的感染，但是在社區中，特別是開放區域，不是封閉空間，帶口罩的益處尚未建立，但很多民眾在社區環境或家中會戴上口罩，此時要注意在移除口罩後，仍要注意手部的清潔，確實用肥皂或含酒精的乾洗手液清洗才能避免污染。總之，避免接觸口、鼻，保持室內通風流暢，減少至擁擠的公共設施，和勤洗手保持手部清潔，才是最重要的。至於對一般民眾來說，使用可拋棄式的外科口罩就可以有效防範飛沫和接觸傳染了。

疫情言過其實
這次疫情爆發後，媒體的即時和聯合報導，讓民眾很擔心第二次SARS來襲的恐懼，不過日前關於墨西哥約有6~7%死亡率的報導，目前已經被證實言過其實，事實上大約只有3%，這跟一般流感的死亡率差不多。換句話說，這次的新流感並不是一種致死率很高的病毒，至於大部分的死亡病例，九成以上都集中在墨西哥，具推測這可能跟墨西哥本身的環境和社經因素有關，譬如擁擠和高密度的人口、貧窮的經濟都是助長病毒傳播的溫床。

拒絕搭機恐懼症
再來，很多民眾也會關心是否能出國旅遊、出差的問題。目前世界衛生組織(WHO)並沒有建議任何的旅行限制，或許很多人覺得這很調詭，但根據數學推演模型結果，縱使全球的旅客都不移動，對於阻止新流感的傳染並無太多實質幫忙，但卻造成全球過度的恐慌，況且新流感病毒早在沒有出現症狀前就已經有傳染力。所以，目前防疫的重點在於：迅速正確找出感染個案，給予適當的醫療，事實上，WHO甚至不建議會員國採取明顯干擾入出境流程的檢疫手續。目前只有墨西哥被列為第六級紅色燈號，但其境內的疫情也逐漸趨緩，民眾若有旅行的必要，在接觸很多人碰觸的物件，譬如洗手間設備、門把、電梯按鈕、手扶梯等，務必不要碰觸自己的眼睛、口鼻，並要常常洗手，出入頻繁的機場，也可以帶口罩做事當的隔離，做好個人防護措施，就可保護自己，也可以保護他人，若下機後發現有感冒症狀，應儘速求醫，告知醫師明確的旅遊史。

殺毒妙方有侷限
SARS流行時，民眾開始知道有「克流感(Tamiflu, oseltamivir)」這種抗病毒藥物。這次新流感，除了克流感外，還有瑞樂沙(Relenza, zanamivir)也都被證明有治療效果。流感抗病毒藥，於症狀開始48小時內給予藥效最佳，雖然可以用於預防，但根據目前國內疾病管制局的使用指引，並不建議一般民眾全面使用。目前這兩種藥物是處方藥物，必須經醫師評估後才能使用，民眾不宜自行購買服用。疾病管制局已採購儲備這兩種抗病毒藥物，民眾不需擔心藥物存量不足，也切勿私下購買來路不明的抗病毒藥物，小心傷財傷身，然後又容易造成有抵抗性的病毒株。

除了個人防護，確實通報與快速正確的診斷與治療外，另外一種有效的防治方式就是疫苗接種。之前政府推行的全面流感疫苗接種，是針對「季節性流感」，對這次H1N1的新流感，並沒有特殊保護作用，世衛組織已承諾五月下旬將H1N1疫苗株寄送我國，整個疫苗製造過程約需時五至六個月，我國的自製疫苗能力和醫藥政的統合，再加上國際疫苗廠的供貨，民眾大可放心未來新流感的疫苗供應量。

勇敢迎敵，不要慌張
進入五月中後，全球的疫情其實有趨緩的現象。這次的病毒大戰，我們知道敵人是誰，怎麼預防，怎麼治療，甚至還可以製造疫苗，再加上之前的SARS經驗，其實這次我們是胸有成竹，民眾只要做好個人衛生和適度的隔離，對於這次新流感疫情，不需過於擔憂害怕，當然，大家也不可大意輕忽，入冬天氣變冷後，還是有可能會有另波疫情。只要有萬分準備，正確觀念，民眾都能順利度過這次新流感疫情的波及。