«Как правая и левая рука
Твоя душа моей душе близка.
Мы смежены, блаженно и тепло,
Как правое и левое крыло…»

Марина Цветаева (1918)

Жизнь и творчество двух известных ленинградских документалистов Павла Когана и Людмилы Станукинас лучше всего могут быть выражены приведенной цветаевской строфой. Они стали героями этой картины, которую их ученик Виктор Косаковский снимал в последние месяцы жизни Павла Когана. Для Людмилы Станукинас, Ляли, как ее называли близкие, муж оставался единственным смыслом существования. Она была рядом с ним до конца и поддерживала его угасающую жизнь как могла. (src)

Это невероятно трогательный фильм о любви. Он поднимает настолько сложные чувства, что сформулировать их непросто. С одной стороны мы видим драматическую историю, а с другой пронзительно светлую историю Любви. С самой большой буквы.
Посмотрите и вы. Ниже будет проигрыватель с фильмом, но если удобнее ютуб, то вот вам ссылка на ютуб. Фильм длится всего 29 минут.

«Павел и Ляля. Иерусалимский рассказ» (1998)

Режиссёр: Виктор Косаковский (1961 г.р.)

Мне кажется я бесконечно люблю Петербургского режиссёра документального кино Виктора Косаковского. Наверняка вы хотя бы слышали о таких его произведениях как: «Среда», «Гунда», «Акварель», «Да здравствуют антиоподы!». Виктор учился в Ленинградском институте Киноинженеров.

Фильм «Павел и Ляля» собрал несколько международных призов, а через пару лет картина вошла в трилогию «Я вас любил (Три романса)» — три истории любви между двумя стариками, двумя молодожёнами и двумя детьми.

О героях фильма

Выдающийся петербургский документалист Павел Коган: «Взгляните на лицо», «Скоро лето», «Военной музыки оркестр» и др.
Ляля — Людмила Станукинас, тоже документалист: «Трамвай идет по городу», «Алиса Фрейндлих» и др.
Когда Павел тяжело заболел, Ляля увезла его в Израиль в надежде, что Израильская медицина спасёт его от прогрессирующего паралича.

Павел Коган

Людмила Станукинас

Кроме того, в одном из эпизодов фильма появляется документалист Герц Франц (wiki), что снял 10 минутный фильм — «На десять минут старше», буквально вошедший в учебники документальных фильмов.

ЛСДФ — Ленинградская Студия Документальных Фильмов.

Сегодня Павел и Ляля на Комаровском кладбище:

Статья тогда была доступна полностью для чтения онлайн и я сохранил её в текстовом формате на память, в надежде, что когда-нибудь у нас с Машей дойдут руки перевести её, чтобы поделиться с вами. Статья оказалась размером с целую книгу: 44 страницы мелким почерком в Word-е. В общем, руки так и не дошли, а тем временем за 9 лет, на смену пришли нейросети и прочие chatGPT, так что я решил просто скормить её искусственному разуму, а на выходе получить готовенький перевод на русский язык. Его я вам и предлагаю. Заодно сам почитаю и ужаснусь несправедливости мироустройства.

Усаживайтесь поудобнее, наливайте чай с мёдом и лимоном, приложите подорожник ко лбу. Приятного чтения!

Почему медицинские счета убивают нас

Когда в марте прошлого года 42-летнему Шону Рекки из Ланкастера, штат Огайо, сообщили, что у него неходжкинская лимфома, его жена Стефани поняла, что должна доставить его в онкологический центр MD Anderson в Хьюстоне. Отец Стефани проходил там лечение 10 лет назад, и она и ее семья считают, что врачи и медсестры MD Anderson продлили его жизнь по меньшей мере на восемь лет.

Поскольку Стефани и ее муж недавно открыли свой небольшой технологический бизнес, они не могли приобрести комплексную медицинскую страховку. За 469 долларов в месяц, или около 20% их дохода, они смогли получить только полис, который покрывал всего 2000 долларов в день любых больничных расходов. «Мы не принимаем такие страховки со скидкой», — сказала женщина в MD Anderson, когда Стефани позвонила, чтобы записать Шона на прием.

Затем клерк, выставляющий счета, сообщил Стефани, что оценочная стоимость визита Шона — только для обследования в течение шести дней, чтобы можно было разработать план лечения — составит 48 900 долларов США, которые необходимо оплатить заранее. Стефани попросила свою мать выписать ей чек. «В такой ситуации ты делаешь все, что можешь», — говорит она. Рекки улетели в Хьюстон, оставив мать Стефани присматривать за их двумя детьми-подростками.

Примерно через неделю Стефани пришлось просить у матери еще 35 000 долларов, чтобы Шон мог начать лечение, которое врачи сочли необходимым. Его состояние стремительно ухудшалось с момента прибытия в Хьюстон. Он «потел и дрожал от озноба и болей», — вспоминает Стефани. «У него было большое образование в груди, которое... росло. Он был в панике».

Тем не менее, по ее словам, Шона продержали около 90 минут в приемном покое, потому что больница не могла подтвердить, что чек был оплачен. Шона пустили к врачу только после того, как он перевел MD Anderson 7500 долларов со своей кредитной карты. В больнице говорят, что в том, как Шона заставили ждать, не было ничего необычного. По словам менеджера по связям с общественностью MD Anderson Джули Пенне, «просьба о предоплате за услуги — это обычная, хотя и досадная ситуация, с которой сталкиваются больницы по всей территории США».

Общая предварительная стоимость плана лечения и первых доз химиотерапии для Шона составила 83 900 долларов США.

Почему?

Первая из 344 строк, напечатанных на восьми страницах его больничного счета — заполненная неразборчивыми цифровыми кодами и аббревиатурами — казалась безобидной. Но она задала тон всему последующему. Она гласила: «1 таблетка АЦЕТАМИНОФЕ 325 МГ». Счет составлял всего 1,50 доллара, но это была непатентованная версия таблетки Тайленол. Вы можете купить 100 таких таблеток на Amazon за $1,49, даже не обладая покупательной способностью больницы.

Десятки товаров средней ценовой категории были снабжены столь же агрессивными наценками, например, 283,00 доллара за «рентген грудной клетки, ПА И ЛАТ 71020». Это простой рентген грудной клетки, за который MD Anderson обычно платят $20,44, когда он лечит пациента по программе Medicare, государственной программе здравоохранения для пожилых людей.

Каждый раз, когда медсестра брала кровь, появлялась надпись «ROUTINE VENIPUNCTURE» за $36.00, сопровождаемая расходами от $23 до $78 за каждый из дюжины или более лабораторных анализов, проведенных с образцом крови. В целом, расходы на кровь и другие лабораторные анализы, проведенные для Рекки, составили более $15 000. Если бы Рекки был достаточно взрослым для Medicare, MD Anderson заплатили бы несколько сотен долларов за все эти анализы. По закону, выплаты Medicare приблизительно соответствуют стоимости услуг, предоставляемых больницей, включая накладные расходы, оборудование и зарплату.

На второй странице счета наценки стали более смелыми. Рекки выставили счет на 13 702 доллара за «1 RITUXIMAB INJ 660 MG». Это инъекция 660 мг чудодейственного лекарства от рака под названием «Ритуксан». Средняя цена, которую платят все больницы за эту дозу, составляет около 4 000 долларов, но MD Anderson, вероятно, получает скидку за объем, что делает его стоимость от 3 000 до 3 500 долларов. Это означает, что наценка некоммерческого онкологического центра на спасительный укол Рекки составит около 400%.

Когда я попросил MD Anderson прокомментировать обвинения, включенные в счет Рекки, онкологический центр опубликовал письменное заявление, в котором, в частности, говорилось: «Вопросы, связанные с финансированием здравоохранения, сложны как для пациентов, так и для поставщиков медицинских услуг, плательщиков и государственных структур... Клиническая практика MD Anderson по выставлению счетов и сбору платежей аналогична практике других крупных больниц и академических медицинских центров».

Жесткий подход больницы приносит свои плоды. Хотя официально MD Anderson является некоммерческим подразделением Техасского университета, его доходы настолько превышают стоимость предоставляемых им услуг мирового класса, что его операционная прибыль за 2010 финансовый год, последний годовой отчет, поданный в Министерство здравоохранения и социального обеспечения США, составила 531 миллион долларов. Это 26% прибыли при выручке в 2,05 миллиарда долларов, что является поразительным результатом для такого предприятия с высоким уровнем обслуживания.

Президент MD Anderson получает зарплату, как человек, управляющий процветающим бизнесом. Общая сумма вознаграждения Рональда ДеПиньо в прошлом году составила 1 845 000 долларов. Это не считая внешних доходов, полученных от широко разрекламированной отсрочки, которую он получил от университета и которая, согласно Houston Chronicle, позволяет ему поддерживать неопределенные «финансовые связи с тремя его основными фармацевтическими компаниями».

Зарплата ДеПиньо почти в два с половиной раза больше, чем $750 000, которые получает Франциско Сигарроа, ректор всей системы Техасского университета, частью которой является MD Anderson. Такая структура оплаты труда является символом американской медицинской экономики и отражается в студенческих городках по всей территории США, где президент больницы или системы больниц, связанных с университетом — будь то Техас, Стэнфорд, Дюк или Йель — неизменно получает гораздо больше, чем человек, возглавляющий университет.

Идея этой статьи возникла у меня во время посещения Университета Райса в прошлом году. Когда я покидал университетский городок, расположенный недалеко от центрального делового района Хьюстона, я заметил группу стеклянных небоскребов в миле от университета, освещающих вечернее небо. Сцена была похожа на Дубай. Передо мной был Техасский медицинский центр — комплекс больниц и сопутствующих медицинских учреждений площадью почти 1300 акров, состоящий из 280 зданий, главным брендом которого является MD Anderson. Очевидно, что медицина стала огромным бизнесом. Фактически, из 10 крупнейших работодателей Хьюстона пять — это больницы, включая MD Anderson с 19 000 сотрудников; три, возглавляемые ExxonMobil с 14 000 сотрудников, — это энергетические компании. Как это произошло, задался я вопросом. Откуда берутся все эти деньги? И куда они идут? Последние семь месяцев я пытался выяснить это, анализируя различные счета от таких больниц, как MD Anderson, врачей, фармацевтических компаний и всех остальных участников американской экосистемы здравоохранения.

Когда вы смотрите на счета, которые получают Шон Рекки и другие пациенты, вы не видите ничего рационального — ни рифмы, ни причины — в расходах, с которыми они столкнулись на рынке, куда они попали не по собственному выбору. Единственная константа — это шок от наклеек для пациентов, которых просят заплатить.

Однако те, кто работает в сфере здравоохранения, и те, кто спорит о политике в области здравоохранения, кажется, уже привыкли к этому шоку. Когда мы обсуждаем политику здравоохранения, мы, кажется, сразу переходим к вопросу о том, кто должен оплачивать счета, пропуская то, что должно быть первым вопросом: Почему именно такие высокие счета?

Каковы причины, хорошие или плохие, по которым рак означает счет на полмиллиона или миллион долларов? Почему поездка в отделение неотложной помощи из-за болей в груди, оказавшихся несварением желудка, должна принести счет, который может превысить стоимость семестра обучения в колледже? Почему одна доза даже самого замечательного чудодейственного лекарства стоит тысячи долларов? Почему простые лабораторные исследования, проведенные в течение нескольких дней в больнице, стоят больше, чем автомобиль? И что такого особенного происходит в медицинской экосистеме, что заставляет технологический прогресс увеличивать, а не уменьшать счета?

Законопроект Рекки и шесть других, рассмотренных построчно для этой статьи, дают возможность увидеть вблизи, что происходит, когда бессильные покупатели — будь то люди вроде Рекки или крупные компании медицинского страхования — встречаются с продавцами на рынке, который в конечном итоге является рынком продавца.

В результате возникла уникальная американская золотая лихорадка для тех, кто предоставляет все — от чудодейственных лекарств, тростей, высокотехнологичных имплантатов, компьютерных томографов до услуг по кодированию и сбору больничных счетов. В сотнях малых и средних городов по всей стране — от Стэмфорда, штат Коннектикут, до Марлтона, штат Нью-Джерси, и Оклахома-Сити — американский рынок здравоохранения превратил освобожденные от налогов «некоммерческие» больницы в самые прибыльные предприятия и крупнейших работодателей города, которыми часто руководят самые богатые руководители региона. А в наших крупнейших городах система предлагает щедрые зарплаты даже менеджерам среднего звена, например, 14 администраторам нью-йоркского онкологического центра Memorial Sloan-Kettering, которые получают более 500 000 долларов в год, в том числе шестеро — более 1 миллиона долларов.

Если брать в целом, то эти мощные учреждения и счета, которые они выписывают, доминируют в экономике страны и предъявляют налогоплательщикам такие требования, равных которым нет нигде на земле. В США люди тратят на здравоохранение почти 20% валового внутреннего продукта, в то время как в большинстве развитых стран этот показатель составляет около половины. Тем не менее, по всем измеримым показателям результаты, которые дает наша система здравоохранения, не лучше, а зачастую и хуже, чем в этих странах.

Согласно одному из серии исчерпывающих исследований, проведенных консалтинговой компанией McKinsey & Co., мы тратим на здравоохранение больше, чем следующие 10 крупнейших потребителей вместе взятые: Япония, Германия, Франция, Китай, Великобритания, Италия, Канада, Бразилия, Испания и Австралия. Мы можем быть шокированы ценой в 60 миллиардов долларов на уборку после урагана «Сэнди». Почти столько же мы потратили на прошлой неделе на здравоохранение. Каждый год мы тратим на искусственные колени и бедра больше, чем собирает Голливуд в прокате. Мы тратим в два-три раза больше на медицинские изделия длительного пользования, такие как трости и инвалидные кресла, отчасти потому, что сильно пролоббированный Конгресс заставляет Medicare платить за это оборудование на 25-75% больше, чем оно стоило бы в Walmart.

По прогнозам Бюро статистики труда, 10 из 20 профессий, которые будут расти быстрее всего в США к 2020 году, связаны со здравоохранением. Крупнейший город Америки, возможно, принято считать мировой столицей финансовых услуг, но из 18 крупнейших частных работодателей Нью-Йорка восемь — больницы и четыре — банки. Конечно, в том, что все эти люди работают на благо лечения больных, нет ничего постыдного. Но то, что налогоплательщики, работодатели и потребители тратят на здравоохранение гораздо больше, чем в любой другой стране на тот же продукт, является непосильным бременем для нашей экономики в целом. Здравоохранение съедает нашу экономику и нашу казну.

Похоже, что у индустрии здравоохранения есть желание и средства, чтобы все так и оставалось. По данным Центра ответственной политики, фармацевтическая промышленность и производство товаров для здравоохранения вместе с организациями, представляющими врачей, больницы, дома престарелых, медицинские службы и ОМС, потратили 5,36 миллиарда долларов с 1998 года на лоббирование в Вашингтоне. Это больше, чем $1,53 млрд, потраченных оборонной и аэрокосмической промышленностью, и $1,3 млрд, потраченных нефтегазовыми компаниями за тот же период. Правильно: промышленный комплекс здравоохранения тратит в три с лишним раза больше, чем военно-промышленный комплекс тратит в Вашингтоне.

Если проанализировать данные, собранные McKinsey и другими исследователями, общая картина выглядит следующим образом: В этом году мы, вероятно, потратим 2,8 триллиона долларов на здравоохранение. Эти 2,8 триллиона долларов будут на 750 миллиардов долларов, или на 27%, больше, чем если бы мы тратили столько же на душу населения, как и другие страны. даже после поправки на относительно высокий доход на душу населения в США по сравнению с другими странами. Из общей суммы в 2,8 триллиона долларов, которая будет потрачена на здравоохранение, около 800 миллиардов долларов будет выплачено федеральным правительством через программу страхования инвалидов и людей в возрасте 65 лет и старше Medicare и программу Medicaid, которая обеспечивает уход за малоимущими. Эти 800 миллиардов долларов, которые продолжают расти гораздо быстрее, чем инфляция и валовой внутренний продукт, являются причиной федерального дефицита. Остальные 2 триллиона долларов будут оплачивать в основном частные компании медицинского страхования и частные лица, которые не имеют страховки или будут оплачивать часть счетов, покрываемых их страховкой. Именно это все больше обременяет предприятия, оплачивающие медицинское страхование своих работников, и заставляет частных лиц оплачивать так много расходов из собственных средств.

1. Здесь и в других местах я определяю операционную прибыль как превышение доходов больницы над расходами плюс сумма, которую она указывает в налоговой декларации на амортизацию активов — потому что амортизация является бухгалтерским, а не денежным расходом. Джон Ганн, главный операционный директор онкологического центра Memorial Sloan-Kettering, называет это «самым справедливым способом» оценки финансовой деятельности больницы

В первоначальной версии этой статьи Уильям Пауэрс-младший, президент системы Техасского университета, был ошибочно назван главой всей системы. На самом деле это Франциско Сигарроа, канцлер Техасского университета.

Разбивка этих триллионов на реальные счета, идущие реальным пациентам, прорывается сквозь идеологические дебаты о политике здравоохранения. Разбирая счета, с которыми сталкиваются такие люди, как Шон Рекки, мы можем точно увидеть, как и почему мы перерасходуем средства, куда уходят деньги и как их вернуть. Мы просто должны следить за деньгами.

Счет за изжогу на $21 000 Однажды вечером прошлым летом в своем доме недалеко от Стэмфорда, штат Коннектикут, 64-летняя бывшая продавщица, которую я назову Дженис С., почувствовала боли в груди. На машине скорой помощи ее доставили за четыре мили в отделение неотложной помощи больницы Стэмфорда, официально являющейся некоммерческим учреждением. После примерно трех часов анализов и нескольких коротких встреч с врачом ей сказали, что у нее несварение желудка, и отправили домой. Это была хорошая новость.

Плохой новостью был счет: 995 долларов за поездку на скорой помощи, 3 000 долларов за врачей и 17 000 долларов за больницу — в общей сложности 21 000 долларов за ложную тревогу.

Дженис С. уже год не работала и не имела страховки. Среди расходов больницы были три теста на «тропонин I» по 199,50 долларов за каждый. Согласно сайту Национального института здравоохранения, анализ на тропонин «измеряет уровень определенных белков в крови», выброс которых из сердца является сильным признаком сердечного приступа. Некоторые лаборатории предпочитают проводить этот тест с определенными интервалами, поэтому тот факт, что Дженис С. получила три анализа, не обязательно является проблемой. Проблема в цене. Представитель Стэмфордской больницы Скотт Орстад сказал мне, что сумма в 199,50 долларов за анализ на тропонин была взята из того, что он назвал тарификатором больницы. Как я узнал, чарджмастер — это внутренний прейскурант каждой больницы. Десятилетия назад это был документ размером с телефонный справочник; сейчас это массивный компьютерный файл, состоящий из тысяч пунктов, который ведется в каждой больнице.

В тарификаторе Стэмфордской больницы указаны цены на все, включая анализы крови Дженис С. Казалось бы, это важный документ. Однако я быстро обнаружил, что, хотя в каждой больнице есть расчетный лист, должностные лица относятся к нему так, как будто это эксцентричный дядюшка, живущий на чердаке. Всякий раз, когда я спрашивал, они уводили разговор в сторону. Они даже утверждали, что это не имеет никакого значения. Вскоре я убедился, что у них есть все основания надеяться, что посторонние не обращают внимания ни на чарджмейстера, ни на процесс его производства. Ведь за основным документом, на основании которого выставляются счета за медицинское обслуживание на сотни миллиардов долларов, похоже, нет никакого процесса, никакого обоснования.

Поскольку ей было 64 года, а не 65, Дженис С. не была включена в Medicare. Но если посмотреть, сколько бы Medicare заплатила больнице Стэмфорда за анализ на тропонин, если бы она была на год старше, то это ярко освещает роль, которую играет тарификатор в нашем национальном медицинском кризисе, и помогает нам понять незаконность этого счета в 199,50 долларов. Это потому, что Medicare собирает огромное количество данных о том, во сколько больницам обходится каждый вид лечения, анализов и других услуг. Medicare серьезно относится к идее о том, что некоммерческие больницы должны получать оплату за все свои расходы, но фактически оставаться некоммерческими после их расчета. Таким образом, согласно закону, Medicare должна возмещать больницам стоимость любой услуги, учитывая не только прямые затраты, но и распределенные расходы, такие как накладные расходы, капитальные затраты, зарплаты руководителей, страхование, различия в региональной стоимости жизни и даже обучение студентов-медиков.

Оказалось, что Medicare заплатила бы Стэмфорду $13,94 за каждый анализ на тропонин, а не $199,50, которые были предъявлены Дженис С.

С Дженис С. также взяли 157,61 долларов за CBC — полный анализ крови, который, как помнят те из нас, кто является поклонником скорой помощи, Джордж Клуни заказывал несколько раз за ночь. В Коннектикуте Medicare платит $11,02 за CBC. Финансисты больниц горячо утверждают, что Medicare платит недостаточно и что они теряют до 10% на среднем пациенте Medicare. Но даже если цена Medicare должна быть, скажем, на 10% выше, это долгий путь от $11,02 плюс 10% до $157,61. Да, каждый администратор больницы ворчит по поводу ставок оплаты Medicare — ставок, которые контролируются Конгрессом, усиленно лоббируемым Американской ассоциацией больниц, которая в 2012 году потратила на лоббистов $1 859 041. Однако ежегодный отчет о расходах, который больница Стэмфорда обязана подавать в федеральное Министерство здравоохранения и социального обеспечения, свидетельствует о том, что тарифы Medicare на услуги, которые получила Дженис С., соответствуют действительности. Согласно последнему отчету больницы (за 2010 год), общие расходы на лабораторные работы (например, анализ крови Дженис С.) за 12 месяцев составили $27,5 млн. Общая сумма расходов составила 293,2 миллиона долларов. Это означает, что компания выставила счет, примерно в 11 раз превышающий ее расходы. Изучив другие счета, мы увидим, что, как и пациенты Medicare, значительная часть пациентов больниц, имеющих частную медицинскую страховку, также получают скидки от указанных цифр, при условии, что больница и страховая компания договорились о включении больницы в сеть поставщиков услуг, которыми могут пользоваться ее клиенты. Страховые скидки не столь значительны, как скидки Medicare, а это значит, что даже сниженные тарифы страховых компаний способствуют росту прибыли этих официально некоммерческих больниц. Прибыль еще больше увеличивается за счет платежей от десятков миллионов пациентов, которые, как и безработная Дженис С., не имеют страховки или чья страховка не применяется, потому что пациент превысил лимиты покрытия. Этих пациентов просят платить по прейскурантным ценам.

Если вас смущает идея о том, что наименее платежеспособные люди должны платить по самым высоким ставкам, добро пожаловать на американский медицинский рынок.

Не обращайте внимания на тарификатор Ни в одной больнице цены тарификатора не совпадают с ценами других больниц, и ни один руководитель больницы, с которым я беседовал, не смог объяснить, на чем они основаны — например, на себестоимости. «Они были установлены на цемент давным-давно и просто продолжают расти почти автоматически», — говорит один финансовый директор больницы, пожимая плечами.

В больнице Стэмфорда я получил первую из многих отповедей, когда спросил о тарифах, указанных в счете Дженис С. «Это не наши реальные расценки», — запротестовал представитель больницы Орстад, когда я попросил его предоставить генерального директора Брайана Грислера для объяснения счета Дженис С., в частности, расценок на анализ крови. «Это список, который мы используем внутри больницы в определенных случаях, но большинство людей никогда не платят по таким ценам. Я сомневаюсь, что Брайан [Грисслер] вообще видел этот список в течение многих лет. Так что я не понимаю, почему вас это волнует».

Орстад также отказался комментировать какие-либо подробности в счете Дженис С., включая, по-видимому, завышенные расходы на все лабораторные исследования. «Я уже говорил вам, что не считаю такие счета актуальными», — пояснил он. «Очень немногие люди на самом деле платят по таким тарифам».

Но Дженис С. попросили их оплатить. Более того, тарифы чарджмастера актуальны даже для тех, у кого, в отличие от нее, есть страховка. Страховщики, имеющие наибольшие рычаги влияния, поскольку у них больше всего клиентов, которых они могут предложить больнице, нуждающейся в пациентах, будут пытаться договориться о ценах на 30%-50% выше тарифов Medicare, а не о скидках с заоблачно высоких тарифов. Но страховщики все больше теряют рычаги влияния, поскольку больницы консолидируются, покупая врачебные практики и даже конкурирующие больницы. В такой ситуации — когда страховщик нуждается в больнице больше, чем больница нуждается в страховщике — переговоры о ценах будут вестись по поводу скидок, которые будут работать на понижение от тарифов, а не на повышение от того, что заплатит Medicare. Получить скидку в 50% или даже 60% от расчетной цены на товар, который стоит $13 и продается по цене $199,50, все равно не выгодно. «Мы ненавидим вести переговоры на основе тарификатора, но сейчас нам приходится часто это делать», — говорит Эдвард Уорделл, юрист гигантской страховой компании Aetna Inc.

Тот факт, что так мало потребителей, по-видимому, знают о системе оплаты счетов, показывает, насколько хорошо индустрия здравоохранения перевела дискуссию с вопроса о том, почему счета так высоки, на вопрос о том, кто должен их оплачивать.

Дорогостоящая технология, примененная к Дженис С., была более значительным фактором в ее счете, чем лабораторные анализы. Счет за «NM MYO REST/SPEC EJCT MOT MUL» составил 7 997,54 долларов США. Это стресс-тест с использованием радиоактивного красителя, который отслеживается с помощью рентгеновской компьютерной томографии, или КТ. Medicare заплатила бы Стэмфорду 554 доллара за этот тест.

С Дженис С. взяли еще 872,44 доллара только за краситель, использованный в тесте. Обычный стресс-тест, с которым пациенты знакомы больше, при котором артерии контролируются электрокардиографом, стоил бы гораздо меньше — 1200 долларов даже по тарифам больницы. (Medicare заплатила бы за него 96 долларов). И хотя многие врачи считают вариант с использованием компьютерной томографии более тщательным, другие считают его ненужным в большинстве случаев.

По словам Джека Льюина, кардиолога и бывшего генерального директора Американского колледжа кардиологии, «это, конечно, зависит от пациента, но в большинстве случаев вы бы начали со стандартного стресс-теста. Мы проводим слишком много ядерных тестов. Они не используются должным образом... Иногда достаточно кардиограммы, и вам даже не нужен более простой тест. Но обычно имеет смысл сначала провести пациенту более простой тест, а затем, если возникнут проблемы, использовать ядерный тест для более тщательного обследования».

Мы не знаем особенностей состояния Дженис С., поэтому не можем знать, почему лечившие ее врачи назначили более дорогой тест. Но стимулы очевидны. Исходя из рыночных цен, Стэмфорд, вероятно, заплатил около 250 000 долларов за оборудование для КТ в своей операционной. Его эксплуатация обходится недорого, поэтому чем чаще его используют и выставляют счета, тем быстрее больница окупает свои затраты и начинает получать прибыль от его приобретения. Кроме того, кардиолог в отделении неотложной помощи выставил Дженис С. отдельный счет на 600 долларов за чтение результатов анализов в дополнение к 342 долларам, которые он взял за осмотр пациентки.

Согласно исследованию медицинского рынка, проведенному компанией McKinsey, типичное оборудование окупается за один год, если оно выполняет всего 10-15 процедур в день. Это потрясающая прибыль для капитального оборудования, срок службы которого составляет от семи до 10 лет. А это значит, что через год каждое сканирование, заказанное врачом в отделении неотложной помощи больницы Стэмфорда, будет означать для больницы чистую прибыль за вычетом расходов на обслуживание. Плюс дополнительная плата врачу.

Другой отчет McKinsey показал, что медицинские учреждения в США проводят гораздо больше КТ-тестов на душу населения, чем в любой другой стране — на 71% больше, чем, например, в Германии, где государственная система здравоохранения не предлагает таких стимулов для чрезмерного тестирования. Мы также платим гораздо больше за каждый тест, даже когда это делает Medicare. Согласно данным, собранным McKinsey, Medicare возмещает больницам и клиникам в среднем в четыре раза больше, чем в Германии, за компьютерную томографию.

Формулы возмещения расходов Medicare на эти тесты регулируются Конгрессом. Также как и ограничения на то, что может сделать Medicare, чтобы ограничить использование КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ), когда они могут быть не нужны по медицинским показаниям. Наготове, чтобы убедиться, что Конгресс держит Medicare на расстоянии, стоит, среди прочих групп, Американский колледж радиологии, который 14 ноября разместил полностраничное объявление в газете Politico, ориентированной на Капитолийский холм, призывающее Конгресс принять Закон о защите доступа к услугам диагностической визуализации. Это законопроект, который блокирует попытки Medicare отбить у врачей желание заказывать несколько компьютерных томографий одному и тому же пациенту, платя им меньше за каждый тест, чтобы они могли прочитать несколько тестов одного и того же пациента. (На самом деле, шесть из 12 страниц рекламы Politico в тот день были куплены медицинскими организациями, призывающими Конгресс потратить или не сокращать расходы на один из их продуктов).

Расходы, связанные с высокотехнологичными тестами, скорее всего, будут расти. Компания McKinsey обнаружила, что чем больше компьютерных и магнитно-резонансных томографов, тем чаще врачи их используют. В 1997 году было доступно менее 3 000 аппаратов, и они выполняли в среднем 3 800 сканирований в год. К 2006 году их было уже более 10 000, и они выполняли в среднем 6 100 сканирований в год. Согласно исследованию, опубликованному в журнале Annals of Emergency Medicine, использование компьютерной томографии в отделениях неотложной помощи в Америке «за последние десятилетия увеличилось более чем в четыре раза». Как сказал один бывший врач отделения неотложной помощи: «Раздавать компьютерные томографы как конфеты в отделении неотложной помощи — это то же самое, что подвергать 90-летнюю бабушку досмотру в аэропорту: Эй, никогда не знаешь».

Расходы, связанные с высокотехнологичными тестами, скорее всего, будут расти. Компания McKinsey обнаружила, что чем больше КТ- и МРТ-сканеров, тем чаще врачи их используют. В 1997 году было доступно менее 3 000 аппаратов, и они выполняли в среднем 3 800 сканирований в год. К 2006 году их было уже более 10 000, и они выполняли в среднем 6 100 сканирований в год. Согласно исследованию, опубликованному в журнале Annals of Emergency Medicine, использование компьютерной томографии в отделениях неотложной помощи в Америке «за последние десятилетия увеличилось более чем в четыре раза». Как сказал один бывший врач отделения неотложной помощи: «Раздавать компьютерные томографы как конфеты в отделении неотложной помощи — это то же самое, что подвергать 90-летнюю бабушку досмотру в аэропорту: Эй, никогда не знаешь».

Продажа этого оборудования больницам, ставшая ключевым центром прибыли для таких промышленных конгломератов, как General Electric и Siemens, является одним из светлых пятен американской экономики. Недавно я подписался на объявления онлайн-хедхантера о поиске продавцов медицинского оборудования и быстро нашел вакансию в Коннектикуте с зарплатой 85 000 долларов и комиссионными за продажи до 95 000 долларов, плюс пособие на автомобиль. Единственным требованием было наличие у соискателей «как минимум одного года опыта продаж какого-либо вида капитального оборудования».

Всего в день, когда я зарегистрировался на этом сайте вакансий, на нем было 186 объявлений о работе продавцов медицинского оборудования только в штате Коннектикут.

2. Извращенная экономика медицинских технологий В отличие от почти любой другой области, о которой мы можем подумать, динамика медицинского рынка такова, что развитие технологий привело к удорожанию медицинской помощи, а не к ее снижению. Во-первых, он стимулирует увеличение количества процедур и лечения, делая их более простыми и удобными. (Это особенно верно для таких процедур, как артроскопическая хирургия). Во-вторых, пациенты практически не возражают против повышения стоимости, поскольку это, по-видимому, приводит (и часто действительно приводит) к более безопасному и качественному лечению, а также потому, что клиент, получающий лечение, либо не собирается платить за него, либо узнает цену только после его завершения.
Помимо очевидных экономических стимулов больниц и врачей использовать оборудование и столь же очевидных стимулов производителей продавать его, существует и юридический стимул. Назначение Дженис С. ядерно-визуализационного теста вместо менее технологичного и менее дорогого стресс-теста было более безопасным решением — подход «пояс и подтяжки», который позволил бы больнице и врачу сказать, что они сделали все возможное на случай, если Дженис С. умрет от сердечного приступа после того, как ее отправят домой.

«Мы используем компьютерную томографию, потому что это отличная защита», — говорит генеральный директор другой больницы недалеко от Стэмфорда. «Например, если кто-то упал или сделал что-то вокруг головы — черт, если он даже произносит слово „голова“ — мы делаем это для безопасности. Мы не можем быть засужены за то, что делаем слишком много».

Его аргументация говорит о реальных затратах, связанных с судебными разбирательствами по поводу медицинской халатности. Дело не столько в вердиктах или урегулированиях (или значительных страховых взносах за недобросовестную практику), которые платят больницы и врачи, сколько в том, что они делают, чтобы избежать судебного преследования. И некоторые, несомненно, утверждают, что они заказывают больше анализов, чтобы избежать судебного преследования, хотя на самом деле это оправдание для увеличения прибыли. Наиболее практичные предложения по реформе недобросовестной практики не будут ограничивать выплаты пострадавшим, но позволят врачам использовать так называемую защиту «безопасной гавани». В рамках «тихой гавани» врач-ответчик или больница могут утверждать, что оказанная помощь не выходила за рамки того, что коллеги считают разумным в данных обстоятельствах. Типичный аргумент истца о том, что если бы он сделал что-то большее, например, провел ядерную визуализацию, то это могло бы спасти пациента, имел бы меньше шансов на победу.

Когда обсуждалась Obamacare, республиканцы продвигали подобную здравую реформу недобросовестной практики. Но удушающий контроль, который адвокаты истцов традиционно оказывали на демократов, возобладал, и ни положение о безопасной гавани, ни какая-либо другая реформа недобросовестной практики не были включены.

В той мере, в какой руководители больниц вообще защищают тарифы, установленные в рамках чарджмастера, их защита связана с благотворительностью. Как сказал Джон Ганн, главный операционный директор Sloan-Kettering, «мы устанавливаем эти тарифы, чтобы, когда нам заплатит [богатый] незастрахованный человек из-за рубежа, это позволило нам обслуживать бедных».

Более пристальный взгляд на финансирование больниц позволяет обнаружить две бреши в этом аргументе. Во-первых, хотя в Sloan-Kettering и существует агрессивная программа финансовой помощи (чего нет в больнице Стэмфорда), в большинстве больниц не саудовские шейхи, а почти бедные — те, кто не имеет права на Medicaid и не имеет страховки — чаще всего вынуждены оплачивать эти непомерно высокие прейскурантные цены. Во-вторых, разница между этими прейскурантными ценами и затратами больниц просто поразительна, что позволяет этим якобы некоммерческим учреждениям получать высокую прибыль даже после всех скидок. Правда, когда применяются скидки для Medicare и частных страховщиков, больницам в итоге платят гораздо меньше, чем указано в первоначальных счетах. Стэмфорд в итоге получает около 35% от суммы счета, что является показателем для большинства больниц. (Sloan-Kettering и MD Anderson, чьи громкие торговые марки делают их жесткими переговорщиками со страховыми компаниями, получают около 50%). Однако, какими бы крутыми ни были скидки, цены по тарифам настолько высоки и настолько лишены каких-либо расчетов, связанных с затратами, что результат является уникально американским: тысячи некоммерческих учреждений превратились в высокоприбыльные, высокопрофильные предприятия, которые имеют лучшее из двух миров. Они превратились в структуры, схожие с коммунальными предприятиями с низким уровнем риска, которые, тем не менее, платят своим операторам, как если бы они были предпринимателями с высоким уровнем риска. Как и в случае с местной электрической компанией, клиенты должны иметь продукт и не могут пойти за ним в другое место. Их направляют в больницу их страховые компании или врачи (чья практика может иметь деловой союз с больницей или даже принадлежать ей). Или же они попадают туда из-за отсутствия местной конкуренции. Но в отличие от электрической компании, ни один регулирующий орган не ограничивает прибыль больниц.

Тем не менее, больницы также являются любимыми местными благотворительными организациями.

В результате в небольших городах и поселках по всей стране местная некоммерческая больница может быть самым сильным бизнесом сообщества, обычно зарабатывая десятки миллионов долларов в год и выплачивая своим неврачебным администраторам шести- или семизначные зарплаты. Будучи некоммерческими организациями, такие больницы требуют пожертвований, а их ежегодный благотворительный ужин, являющийся демонстрацией их добрых дел, обычно является крупным общественным событием. Но благотворительные пожертвования составляют незначительную часть их базы; в прошлом году Стэмфордская больница получила от пожертвований чуть более 1% своего дохода. Даже после скидок, эти анализы крови за 199,50 долларов и компьютерная томография за несколько тысяч долларов — вот что действительно имеет значение.

Так, согласно последней общедоступной налоговой декларации, поданной в IRS, за финансовый год, закончившийся в сентябре 2011 года, больница Стэмфорда — в городе среднего размера, обслуживающая необычно высокую 50% долю пациентов с высокими скидками по программам Medicare и Medicaid — получила операционную прибыль в размере 63 миллионов долларов США при фактически полученном доходе (после всех скидок с тарификатора) в 495 миллионов долларов США. Это 12,7% маржи операционной прибыли, которой позавидовали бы акционеры предприятий с высоким уровнем обслуживания в других секторах экономики.

Доход больницы Стэмфорда, составляющий почти полмиллиарда долларов, также делает ее крупнейшим предприятием города, обслуживающим только местных жителей. Фактически, доходы больницы превысили все деньги, выплаченные городу Стэмфорд в виде налогов и сборов. Больница — это более крупный бизнес, чем город, в котором она находится.

В судьбе больницы нет ничего особенного. Ее маржа операционной прибыли примерно такая же, как в среднем по всем некоммерческим больницам — 11,7%, даже с учетом тех, кто теряет деньги. А 12,7% в Стэмфорде были получены после того, как больница выплатила ряд высоких зарплат своему руководству, в том числе 744 000 долларов своему финансовому директору и 1 860 000 долларов генеральному директору Грисслеру.

На самом деле, когда компания McKinsey при помощи исследования Bank of America собрала все финансовые отчеты больниц, она обнаружила, что 2 900 некоммерческих больниц по всей стране, которые освобождены от налогов на прибыль, в среднем имеют более высокую операционную прибыль, чем 1 000 коммерческих больниц после вычета обязательств коммерческих компаний по налогам на прибыль. В здравоохранении некоммерческая деятельность приносит больше прибыли.

Тем не менее, такие больницы, как Стэмфорд, могут использовать свой благосклонный некоммерческий статус для продвижения своих интересов. По мере того, как разгорались дебаты по поводу идей сокращения дефицита, связанных со здравоохранением, Американская ассоциация больниц ежедневно размещала рекламу в популярном вашингтонском издании Mike Allen's Playbook, призывая Конгресс не допустить сокращения выплат больницам, поскольку это поставит под угрозу «$39,3 млрд.» некомпенсированного ухода за малоимущими, который больницы сейчас оказывают либо в рамках благотворительных программ, либо из-за того, что пациенты не могут оплатить свои долги. По формуле, которую используют больницы для расчета стоимости этой благотворительной помощи, это составляет примерно 5% от их общего дохода за 2010 год.

Согласно правилам Налогового управления, некоммерческим организациям не запрещено получать больше денег, чем они тратят. Они просто не могут распределять излишки среди акционеров — потому что у них нет акционеров.

Итак, что же делают эти богатые некоммерческие организации со всей прибылью? В тенденции, аналогичной той, которую мы наблюдаем в некоммерческих колледжах и университетах, где существует своеобразная гонка вооружений, направленная на использование растущей платы за обучение для строительства зданий и добавления курсов обучения, больницы улучшают и расширяют помещения (несмотря на то, что в США больше больничных коек, чем они могут заполнить), покупают больше оборудования, нанимают больше сотрудников, предлагают больше услуг, покупают конкурирующие больницы, а затем повышают зарплаты руководителям, потому что их деятельность стала намного больше. Они поддерживают восходящую спираль, привлекая все больше пациентов, повышая цены и прилагая все усилия для сбора платежей по счетам. Только в здравоохранении восходящую спираль легче поддерживать. Здравоохранение рассматривается как еще большая необходимость, чем высшее образование. И в отличие от высшего образования, в здравоохранении практически отсутствует прозрачность цен — и даже при наличии прозрачности конкуренция в данной местности гораздо ниже. Кроме того, больница, как правило, является одним из крупных, если не самым крупным, работодателем сообщества, поэтому вряд ли местные жители будут сильно жаловаться на ее растущее экономическое состояние.

В декабре, когда New York Times опубликовала статью о том, как сделка по дефициту может поставить под угрозу выплаты больницам, Стивен Сафайер, исполнительный директор Montefiore Medical Center, крупной некоммерческой больничной системы в Бронксе, пожаловался: «Нет такого понятия, как сокращение расходов поставщика, которое не было бы сокращением расходов получателя... Это не плач волка».

На самом деле, Сафайер, похоже, плачет волком на сумму около 196,8 миллионов долларов, согласно последней налоговой декларации больницы, находящейся в открытом доступе. Это была операционная прибыль его больницы, согласно декларации за 2010 год. С доходом в 2,586 миллиарда долларов, из которых 99,4% приходится на счета пациентов, а 0,6% — на мероприятия по сбору средств и другие благотворительные взносы, бизнес Сафайера более чем в шесть раз превышает бизнес самого известного предприятия Бронкса — «Нью-Йорк Янкиз». Несомненно, не сокращая обслуживание бенефициаров, Сафайер мог бы сократить, должно быть, одни из лучших зарплат в Бронксе, не связанных с «Янки»: свою собственную, которая составляла 4 065 000 долларов, или зарплату финансового директора (3 243 000 долларов), исполнительного вице-президента (2 220 000 долларов) или руководителя стоматологического отделения (1 798 000 долларов).

Шокированная счетом из больницы Стэмфорда и не имея возможности его оплатить, Дженис С. нашла в Интернете местную жительницу, которая является частью растущей кустарной индустрии людей, называющих себя адвокатами по медицинским счетам. Они помогают людям читать и понимать свои счета и пытаются уменьшить их. «Все в больницах знают, что счета — это выдумка или, по крайней мере, только повод для начала дискуссии, поэтому вы торгуетесь с ними», — говорит Каталин Гоенц, бывший координатор апелляций в отделе выставления счетов в больнице, которая вела переговоры по счетам Дженис С. из домашнего офиса в Стэмфорде.

Гоенц входит в торговую группу под названием «Альянс профессионалов ассистирования по претензиям», в которую входит около 40 членов по всей стране. Другая группа, Medical Billing Advocates of America, насчитывает около 50 членов. Каждый адвокат, по-видимому, ведет от 40 до 70 дел в год для незастрахованных и тех, кто оспаривает страховые претензии. Это примерно 5 000 пациентов в год из десятков миллионов американцев, сталкивающихся с подобными проблемами, что может помочь объяснить, почему 60% ежегодных заявлений о личном банкротстве связаны с медицинскими счетами.

«Я практически всегда могу снизить цену на 30%-50%, просто сказав, что пациент готов заплатить, но не будет платить 300 долларов за анализ крови или рентген», — говорит Гоенц. «Они раздают анализы крови и рентгеновские снимки в больницах, как воду в бутылках, и они это знают».

После нескольких недель телефонных переговоров, за которые Гоенц брал с Дженис С. 97 долларов в час, Стэмфордская больница сократила счет вдвое. Большинство врачей сделали примерно то же самое, сократив общий счет Дженис С. с 21 000 долларов до примерно 11 000 долларов.

Но лучшее, что компания скорой помощи могла предложить Гоенцу, — это позволить Дженис С. выплачивать 995 долларов за поездку в рассрочку по 25 долларов в месяц. «Скорая помощь никогда не обсуждает сумму», — говорит Гоенц.

Менеджер компании Stamford Emergency Medical Services, которая взяла с Дженис С. $958 за доставку плюс $9,38 за милю, говорит, что «все наши тарифы устанавливаются штатом на региональной основе» и что компания является независимой. Это противоречит тенденции к консолидации, в результате которой несколько частных инвестиционных компаний вкладывают средства в то, что аналитики Уолл-стрит считают все более высокодоходным бизнесом. В целом, доходы «скорой помощи» в прошлом году составили более 12 миллиардов долларов, что примерно на 10% выше, чем кассовые сборы Голливуда. Не очень-то приятно отдать 1000 долларов за четырехмильную поездку на «скорой» по плану layaway или получить 50% скидку на анализ крови за 199,50 долларов, который должен стоить 15 долларов, равно как и получить половину скидки на стресс-тест за 7 997,54 долларов, который, вероятно, был всего лишь прибылью и, возможно, не был необходим. Но, говорит Гоенц, «я не рассматриваю все построчно. Я просто иду на сделку». Пациентка обычно шокирована счетом, не понимает ни одного языка, и к тому времени, когда они звонят мне, на нее уже наседают сборщики счетов. Поэтому они благодарны. Зачем причинять им душевную боль, говоря, что они все равно заплатили слишком много за какой-то тест или таблетку?".

В первоначальной версии этой статьи говорилось, что общий годовой объем благотворительной помощи, оказываемой американскими больницами, обходится им менее чем в половину 1% от их годового дохода. На самом деле, некомпенсированная помощь, оказываемая больницами либо в рамках благотворительных программ, либо из-за того, что пациенты не могут оплатить свои долги, составляет около 5% от их общего дохода за 2010 год.

Спросите Эмилию Гилберт, водителя школьного автобуса, которая поссорилась с больницей, связанной с самым уважаемым некоммерческим учреждением штата Коннектикут, которое быстро нажилось на многочисленных томографиях, а затем отказалось идти на компромисс в своих тарифах. Гилберт, которой сейчас 66 лет, до сих пор еженедельно оплачивает счет, полученный ею в июне 2008 года после того, как она поскользнулась и упала на лицо одним летним вечером в маленьком дворике за своим домом в Фэрфилде, штат Коннектикут. У нее пошла кровь из носа, и ее доставили в отделение неотложной помощи больницы Бриджпорта.

Наряду с больницей Гринвича и больницей Святого Рафаила в Нью-Хейвене, больница Бриджпорта теперь принадлежит Йельской системе здравоохранения Нью-Хейвена, которая может похвастаться множеством сверкающих новых зданий. Хотя Йельский университет и Йель Нью-Хейвен являются отдельными организациями, больница ЙельЦНью-Хейвен является учебным заведением для Йельской медицинской школы, и представители университета, включая президента Йеля Ричарда Левина, входят в совет директоров системы здравоохранения Йель Нью-Хейвен.

«Я пробыл там около шести часов, до полуночи, — вспоминает Гилберт, — и большую часть этого времени я провел в ожидании. Я видел ординатора, наверное, 15 минут, но мне сделали много анализов».

На самом деле, Гилберт сделали три компьютерных томографии — головы, груди и лица. Последняя показала перелом волосяной части носа. Счета только за КТ составили 6 538 долларов. (Medicare заплатила бы за все три снимка около 825 долларов). За чтение снимков врач взял 261 доллар.

Гилберт получила тот же анализ крови на тропонин, что и Дженис С. — тот самый, за который Medicare платит $13,94 и за который Дженис С. выставили счет на $199,50 в Стэмфорде. Гилберт получила только один. Больница Бриджпорта выставила счет на 20% больше, чем ее соседка по штату: 239 долларов.

Также в счете были позиции, за которые ни Medicare, ни одна страховая компания вообще ничего не заплатит: основные инструменты, перевязочные материалы и даже трубки для установки капельницы. Согласно правилам Medicare и условиям большинства страховых договоров, все это должно входить в плату за услуги больницы, которая в данном случае составила 908 долларов за услуги отделения неотложной помощи.

Счет Стива Х. за день пребывания в «Мерси» содержал все обычные и привычные завышенные суммы. Одним из пунктов был «MARKER SKIN REG TIP RULER» за $3. Это маркерная ручка, предположительно многоразовая, которая отметила место на спине Стива Х., где должен был быть разрез. Шестью строками ниже находился «STRAP OR TABLE 8X27 IN» за $31. Это ремень, используемый для фиксации Стива Х. на операционном столе. Чуть ниже — «BLNKT WARM UPPER BDY 42268» за $32. Это одеяло, используемое для согревания хирургических пациентов. Оно, конечно, многоразовое, и его можно купить на eBay за $13. Четырьмя строчками ниже находится «GOWN SURG ULTRA XLG 95121» за $39 — это халат, в который был одет хирург. Тридцать таких халатов можно купить в Интернете за 180 долларов. Ни Medicare, ни любая крупная страховая компания не будет платить больнице отдельно за эти ремни или халат хирурга; все это должно входить в плату за услуги больницы, которая в данном случае составила 6 289 долларов.

В целом, счет Стива Х. за эти основные медицинские и хирургические принадлежности составил 7 882 доллара. Сверх того, в категории «Общая классификация аптек» было оплачено 1 837 долларов за такие товары, как бацитрацин (108 долларов). Но это было наименьшей из проблем Стива Х...

Основной статьей расходов в день пребывания Стива Х. в Mercy был стимулятор Medtronic, и именно на нем была собрана большая часть прибыли Mercy во время его короткого визита. Счет за него составил 49 237 долларов.

По словам финансового директора другой больницы, оптовая цена стимулятора Medtronic составляет «около 19 000 долларов». Поскольку Mercy является частью крупной сети больниц, она может заплатить на 5 — 15 % меньше этой суммы. Даже если предположить, что «Мерси» заплатит 19 000 долларов, она заработает более 30 000 долларов, продав его Стиву Х., т.е. маржа прибыли составит более 150%. Если я и обнаружил какую-то последовательность в практике тарификации больниц, то это одна из них: больницы, как правило, выставляют счет в 21,2 раза больше, чем стоят эти дорогие имплантируемые устройства, что дает 150% прибыли.

Как выяснил Стив Х., когда получил счет, только за нейростимулятор он превысил годовой лимит выплат по страховому полису в 45 000 долларов. Общая сумма счета составила 86 951 доллар. После того как страховая компания выплатила первые 45 000 долларов, он остался должен более 40 000 долларов, не считая счетов за услуги врачей. (Я не видел счета врачей Стива Х.).

Больница «Мерси» принадлежит организации под эгидой католической церкви под названием «Сестры милосердия». Ее миссия, как указано в последней декларации, поданной в налоговую службу как благотворительная организация, освобожденная от уплаты налогов, заключается в «осуществлении исцеляющего служения Иисуса путем содействия здоровью и благополучию». Имея сеть из 31 больницы и 300 клиник по всему Среднему Западу, «Сестры милосердия» пользуются услугами фирмы по сбору счетов, расположенной в Топеке, штат Канзас, под названием Berlin-Wheeler Inc. В судах штата Оклахома поданы иски против пациентов «Милосердия», в которых в качестве истца указана компания Berlin-Wheeler. Согласно последней налоговой декларации, за финансовый год, закончившийся 30 июня 2011 года, подразделение сети больниц «Сестры милосердия» в Оклахома-Сити получило доход в размере 337 миллионов долларов. Операционная прибыль составила 34 миллиона долларов. И это после того, как 10 руководителей получили более $300 000 каждый, включая $784 000 региональному президенту и $438 000 президенту больницы.

Этот отчет не охватывает руководителей, контролирующих сеть под названием Mercy Health, частью которой является Mercy в Оклахома-Сити. Доход всей сети в том году составил 4,28 миллиарда долларов. Выручка больницы в Спрингфилде, штат Мо (население 160 660 человек), составила $880,7 млн, а операционная прибыль — $319 млн, согласно федеральной декларации. Доходы руководителей материнской компании указаны в других декларациях IRS, касающихся различных взаимосвязанных некоммерческих корпоративных структур «Мерси». Президент и генеральный директор Mercy Линн Бриттон заработала 1 930 000 долларов, а исполнительный вице-президент Майра Обюшон получила 3,7 миллиона долларов, согласно декларации Mercy. В целом, семь руководителей Mercy Health получили более 1 миллиона долларов каждый. В примечании в конце аудиторской проверки Ernst & Young, приложенной к налоговой декларации Mercy, сообщается, что за предыдущий год сеть оказала благотворительную помощь на сумму 3,2% от своего дохода. Однако аудиторы заявили, что стоимость этой помощи основана на начислениях по всем счетам, а не на фактических затратах Mercy на оказание этих услуг — иными словами, на стоимости, указанной в чарджмастере. Если предположить, что фактические затраты «Мерси» составляют десятую часть от этих тарификационных стоимостей — скорее всего, они меньше, — то вся эта благотворительная помощь фактически стоила «Мерси» около трех десятых процента от ее доходов, или около 13 миллионов долларов из 4,28 миллиарда долларов.

На сайте Mercy указана команда СМИ из 18 человек; одна из них, Рейчел Райт, сказала мне, что ни генеральный директор Бриттон, ни кто-либо другой не сможет ответить на вопросы о компенсациях, деятельности больницы по сбору счетов через компанию Berlin-Wheeler или о счете Стива Х., который я ей прислала (с его именем и датой посещения больницы, отредактированными для защиты его частной жизни).

Райт сказал, что юристы больницы решили, что обсуждение счета Стива Х. нарушит федеральный закон HIPAA, защищающий конфиденциальность медицинских записей пациентов. Я указал, что хотел задать вопросы только о том, что больница взимает плату за стандартные предметы — такие как хирургические халаты, базовые анализы крови, грелки и даже медицинские приборы, — которые не имеют никакого отношения к отдельным пациентам. «Все зависит от потребностей конкретного пациента», — ответила она. Даже хирургический халат? «Да, даже хирургический халат. Мы не можем обсуждать это с вами. Это противозаконно». Она отказалась соединить меня с юристами больницы, чтобы обсудить их юридический анализ.

Прятаться за законом о конфиденциальности, чтобы не говорить о том, как она устанавливает цены на халаты для хирургов, может быть, и не совсем правильно, но у Mercy может быть веская юридическая причина не обсуждать, сколько она заплатила за устройство Medtronic, прежде чем продать его Стиву Х. за 49 237 долларов. Фармацевтические компании и компании, производящие медицинские приборы, обычно включают в договоры купли-продажи пункты, запрещающие больницам делиться информацией о том, сколько они платят и какие скидки получают. В январе 2012 года в отчете федерального Управления правительственной отчетности говорилось, что «отсутствие прозрачности цен и значительные различия в суммах, которые больницы платят за некоторые ИМД [имплантируемые медицинские устройства], вызывают вопросы о том, достигают ли больницы наилучших цен».

Отсутствие прозрачности цен было не единственной потенциальной неэффективностью рынка, обнаруженной GAO. «Хотя врачи не участвуют в переговорах о цене, они часто выражают сильные предпочтения в отношении определенных производителей и моделей ИМД», — сообщает GAO. «В той степени, в которой врачи в одних и тех же больницах имеют различные предпочтения в отношении ИИМ, больнице может быть трудно получить скидки на объем от определенных производителей».

«У врачей нет стимула покупать один вид бедра или другого имплантируемого устройства всей группой», — объясняет Эзекиль Эмануэль, онколог и вице-ректор Университета Пенсильвании, который был ключевым советником Белого дома при создании Obamacare. «Даже в самых невинных обстоятельствах это убивает возможность рыночной эффективности».

Обстоятельства не всегда невинны. В 2008 году Грегори Демске, помощник генерального инспектора Министерства здравоохранения и социальных служб, сообщил комитету Сената, что «врачи регулярно получают значительные компенсации от компаний, производящих медицинские приборы, через опционы на акции, соглашения о роялти, консультационные соглашения, исследовательские гранты и стипендии».

Затем помощник генерального инспектора раскрыл поразительные цифры о размерах этих выплат: «Мы обнаружили, что в период с 2002 по 2006 год четыре производителя, которые контролировали почти 75% рынка протезов тазобедренного и коленного суставов, заплатили врачам-консультантам более 800 миллионов долларов в соответствии с условиями примерно 6 500 консультационных соглашений».

Другие врачи, отметил Демске, расширили конфликт интересов, выйдя за рамки оплаты консультаций: «Кроме того, владение врачами производителями медицинских приборов и связанными с ними предприятиями, похоже, является растущей тенденцией в секторе медицинских приборов... В некоторых случаях врачи могут получать значительные доходы, не внося практически никакого вклада в предприятие, кроме способности генерировать бизнес для предприятия». В 2010 году компания Medtronic, наряду с несколькими другими членами торговой группы по медицинским технологиям, начала делать потенциальные конфликты прозрачными, публикуя все выплаты врачам в разделе своего сайта под названием «Сотрудничество с врачами». Этот добровольный шаг был предпринят незадолго до того, как вступило в силу аналогичное положение о раскрытии информации, принятое администрацией Обамы, которое регулирует деятельность любого врача, получающего средства от Medicare или Национальных институтов здравоохранения (к ним относится большинство врачей). А некоммерческая организация ProPublica, занимающаяся журналистикой общественных интересов, разумно организовала данные о выплатах врачам на своем сайте. Конфликты не устранены, но они становятся достоянием гласности, хотя и на сайтах с возможностью поиска, а не через требование, чтобы врачи раскрывали их непосредственно пациентам.

Но конфликты, которые могут способствовать чрезмерному назначению устройств или заставлять врачей выписывать более дорогое устройство вместо другого, не являются основной проблемой на этом рынке. Более фундаментальная неувязка заключается в том, что нет никаких оснований полагать, что то, сколько больница Mercy заплатила Medtronic за устройство Стива Х., имело какое-либо влияние на то, что больница решила взять со Стива Х. Почему? Он не знал цену заранее.

Кроме того, исследования, посвященные экономике медицинского рынка, постоянно показывают, что умеренно более высокая или низкая цена не сильно меняет решения потребителей о покупке, если вообще меняет, потому что в здравоохранении практически отсутствует чувствительность к цене, характерная для обычных рынков, даже в тех редких случаях, когда пациенты знают цену заранее. Если бы вы испытывали боль или вам грозила смерть, отказались бы вы от лечения по цене на 5% или 20% выше той, которую вы могли бы ожидать — то есть, если бы у вас был хоть какой-то информированный способ узнать, чего ожидать в первую очередь, а вы этого не сделали?

Вопрос о том, насколько чувствительны будут пациенты к повышению цен на медицинские приборы, недавно возник в другом контексте. Зная об огромных прибылях, накопленных производителями приборов, чиновники администрации Обамы решили вернуть часть этих денег путем введения 2,39% федерального акцизного налога на продажу этих приборов, а также других медицинских технологий, таких как оборудование для компьютерной томографии. Логика заключалась в том, что возврат части этих щедрых прибылей — это справедливый способ покрыть часть расходов на субсидированное, более широкое страховое покрытие, предоставляемое Obamacare — страхование, которое в некоторых случаях будет оплачивать большее количество устройств. С тех пор отрасль активизировалась в Вашингтоне и продвигает законодательство, которое отменит этот налог. Главный аргумент — повышение цен на 2,39% приведет к такому снижению продаж, что это уничтожит значительную часть 422 000 рабочих мест, которые, как утверждает отрасль, поддерживают 136 миллиардов долларов.

Это предсказание гибели, вызванной введением этого небольшого налога, противоречит результатам многочисленных исследований, документально подтверждающих нечувствительность потребительских цен на рынке здравоохранения. Он также игнорирует данные о прибыли-марже, собранные McKinsey, которые демонстрируют, что производители устройств имеют свободное поле в нынешней медицинской экосистеме. Опрос McKinsey для клиентов медицинской отрасли, проведенный в 2011 году, показал, что производители устройств являются суперзвездами в бурно развивающейся медицинской экономике. Компания Medtronic, которая оказалась в середине группы, обеспечила акционерам удивительную совокупную годовую доходность в размере 14,95% с 1990 по 2010 год. Это означает, что 100 долларов, вложенные в компанию в 1990 году, через 20 лет стоили 1 622 доллара. Итак, если дополнительные 2,39% будут настолько разрушительными для рынка таких продуктов, как Medtronic, что это приведет к гибели продаж, то почему отрасль передаст их в виде повышения цен потребителям? Вряд ли она должна это делать, учитывая норму прибыли.

Пресс-секретарь Medtronic Донна Марквад говорит, что по конкурентным соображениям ее компания не будет обсуждать цифры продаж или прибыль от нейростимулятора Стива Х... Но в ежеквартальном отчете компании Medtronic, поданном в Комиссию по ценным бумагам и биржам США в октябре 2012 года, сообщается, что ее «продукты и методы лечения позвоночника», которые, предположительно, включают устройство Стива Х., «продолжают получать широкое признание хирургов» и что затраты на производство всех ее продуктов составляют 24,9% от того, за что она их продает.

Это необычно высокая маржа валовой прибыли — 75,1% — для компании, которая производит реальные физические продукты. Компания Apple также производит высокотехнологичную продукцию высокого класса, и ее валовая маржа составляет 40%. Если нейростимулятор пользуется такой маржой прибыли в масштабах компании, то это означает, что если Medtronic заплатила больнице Mercy 19 000 долларов, то затраты Medtronic составили около 4 500 долларов, а валовая прибыль составила около 14 500 долларов до расходов на продажи, накладные расходы и управление — включая компенсацию генерального директора Омара Ишрака, которая составила 25 миллионов долларов за 2012 финансовый год.

Когда Пэт Палмер, специалист по медицинским счетам, консультирующая профсоюз Стива Х., получила счет от «Мерси», она составила список статей на сумму около 4 000 долларов, которые, по ее мнению, представляли собой наиболее вопиющие расходы, такие как хирургический халат, грелка для одеяла и маркировочный карандаш. Она ограничила свой список теми статьями, которые, по ее мнению, были явно недопустимыми. «Я не оспаривала почти все из них», — говорит она. «Потому что тогда они получают отпор».

Больница быстро уступила по этим пунктам. На оставшиеся 83 000 долларов Палмер сослалась на 40-процентную скидку от тарифов, которую Mercy предоставляет небольшим страховым компаниям, таким как профсоюз. В результате счет составил около $50 000, из которых страховая компания должна была выплатить 80%, или около $40 000. Стив Х. остался со счетом на 10 000 долларов.

Шону Рекки повезло меньше. В его счете, который включал не только агрессивно нацененную сумму в 13 702 доллара за лекарство от рака Ритуксан, но и обычный набор тарифов за базовые услуги, такие как дженерик тайленол, анализы крови и простые принадлежности, был один пункт, которого не было ни в одном из изученных мною счетов: MD Anderson взимает по 7 долларов за «ALCOHOL PREP PAD». Это маленький квадратик ваты, используемый для нанесения спирта на инъекцию. Коробку из 200 штук можно купить в Интернете за 1,91 доллара.

Мы убедились, что если большинство администраторов больниц вообще защищают такие расценки, то они утверждают, что это лишь отправная точка для переговоров. Но пациенты, как правило, не знают, что они участвуют в переговорах, когда поступают в больницу, и больницы не сообщают им об этом. В любом случае, в MD Anderson Рекки были вынуждены оплатить все до копейки по счету, выставленному чарджмастером, поскольку их страховка была признана неадекватной. Это оставило Пенне, пресс-секретарю больницы, только такую защиту для самых вопиющих злоупотреблений в отношении таких предметов, как квадратики с алкоголем: «Трудно сравнивать плату розничного магазина за обычный товар с платой онкологического центра, который предоставляет этот товар как часть высокоспециализированной и индивидуальной помощи», — написала она в электронном письме. Однако больница также взимает плату за эту «специализированную и индивидуальную» помощь, в частности, за палату стоимостью 1 791 доллар в день.

До того, как MD Anderson повысил цену на Ритуксан Рекки до $13 702, извлечение прибыли было столь же агрессивным и столь же рутинным в начале цепочки поставок — в фармацевтической компании. Ритуксан — основной продукт компании Biogen Idec, годовой объем продаж которой составляет 5,5 миллиарда долларов. В 2011 году ее генеральный директор Джордж Скангос получил 11 331 441 доллар, что на 20% больше, чем в 2010 году. Ритуксан производится и продается компанией Biogen Idec в партнерстве с Genentech, пионером биотехнологий из Южного Сан-ФранцискоЦ. Genentech хвастается Ритуксаном на своем веб-сайте, как и компания Roche, материнская компания Genentech стоимостью 45 миллиардов долларов, в своем последнем годовом отчете. В сентябре прошлого года на презентации, посвященной Дню инвестора, генеральный директор Roche Северин Шванн подчеркнул, что его компании удается удерживать высокие цены и маржу благодаря ориентации на «дифференцированные с медицинской точки зрения методы лечения». Ритуксан, чудо-препарат от рака, безусловно, соответствует этому критерию.

Представитель компании Genentech в партнерстве Biogen IdecЦGenentech не сказал, во сколько обошлось компании производство препарата, но согласно последнему годовому отчету, себестоимость продаж Biogen Idec — дополнительные расходы на производство и доставку каждого из своих продуктов по сравнению с тем, за сколько он их продает — составила всего 10%. Это ниже, чем дополнительные затраты на продажи для большинства компаний, производящих программное обеспечение, а компании, производящие программное обеспечение, обычно не производят ничего физического и не платят за доставку.

Это означает, что доза ритуксана для Шона Рекки обошлась партнерству Biogen IdecЦGenentech всего в 300 долларов на изготовление, тестирование, упаковку и доставку в MD Anderson за 3 000-3 500 долларов, после чего больница продала его Рекки за 13 702 доллара.

С началом 2013 года Рекки проходил лечение в Огайо, поскольку не мог заплатить MD Anderson больше, чем за первоначальное лечение. Что касается ритуксана за 13 702 доллара за дозу, оказалось, что у партнера Biogen Idec — компании Genentech — есть программа благотворительного доступа, о которой рассказал Рекки врач из Огайо и которая позволила ему получить это лечение бесплатно. «В MD Anderson нам ни слова не сказали о программе Genentech», — говорит Стефани Рекки. «Они просто взяли наши деньги вперед».

Представитель компании Genentech Шарлотта Арнольд не сообщила, сколько бесплатного Ритуксана было выдано таким пациентам, как Рекки, за последний год, сказав лишь, что с 1985 года компания Genentech «пожертвовала 2,85 миллиарда долларов в виде бесплатных лекарств незастрахованным пациентам в США». Кажется, что это много, пока цифры не разложены по полочкам. Арнольд говорит, что сумма в 2,85 миллиарда долларов основана на том, за сколько производитель продает препарат, а не на том, во сколько обходится Genentech его производство. Если исходить из исторических затрат и доходов Genentech с 1985 года, то стоимость этих пожертвований составит менее 1% от продаж Genentech — не то, что могло бы внести изюминку в день инвестора генерального директора Северина.

Тем не менее, компания оказала большую финансовую поддержку, чем MD Anderson, Рекки, жена которого сообщает, что у него «все отлично. У него ремиссия».

Пенне из MD Anderson подчеркнула, что больница предоставляет пациентам собственную финансовую помощь, но законодательное собрание штата ограничивает эту помощь жителями Техаса. Она также сказала, что MD Anderson «делает все возможное», чтобы информировать пациентов о благотворительных программах фармацевтических компаний, и что в 2012 году 50 из 24 000 стационарных и амбулаторных пациентов больницы, один из которых был не из Техаса, получили благотворительную помощь на лечение Ритуксаном.

3. Катастрофическая болезнь — и соответствующие счета Когда медицинская помощь становится вопросом жизни и смерти, деньги, требуемые экосистемой здравоохранения, достигают совершенно иного порядка величины, выставляя огромные счета людям, которые не могут на них сосредоточиться, не говоря уже об их оплате. Вскоре после того, как в январе 2011 года у него диагностировали рак легких, пациент, которого я буду называть Стивен Д., и его жена Элис знали, что они лишь выигрывают время. Возникал сложный вопрос: сколько на самом деле стоит время? Как объяснила Элис, которая зарабатывает около 40 000 долларов в год, управляя центром ухода за детьми у себя дома, [Стивен]« все время говорил, что ему нужна каждая последняя минута, которую он может получить, несмотря ни на что. Но я должна была думать о расходах и о том, как весь этот долг отразится на мне и моей дочери». К тому времени, когда Стивен Д. умер в своем доме в Северной Калифорнии в ноябре следующего года, он прожил еще 11 месяцев. А Элис собрала счета на общую сумму 902 452 доллара. Первый счет семьи — на 348 000 долларов — который пришел, когда Стивен вернулся домой из медицинского центра «Сетон» в Дейли-Сити, штат Калифорния, был полон всех обычных нажив: по 18 долларов за 88 полосок для тестирования диабета, которые Amazon продает в коробках по 50 штук за 27,85 долларов; по 24 доллара за 19 таблеток ниацина, которые продаются в аптеках по 5 центов за штуку. Также было четыре коробки стерильных марлевых прокладок по 77 долларов за штуку. Все это не считалось частью того, что было предоставлено в обмен на оплату Сетона за два дня в отделении интенсивной терапии по 13 225 долларов в день, 12 дней в критическом отделении по 7 315 долларов в день и один день в стандартной палате (в общей сложности 120 116 долларов за 15 дней). Также было потрачено $20 886 на компьютерную томографию и $24 251 на лабораторные исследования. Элис ответила на мой вопрос о явном завышении в счете стоимости таких предметов, как полоски для тестирования диабета или марлевые прокладки, так же, как миссис Линкольн, согласно известной шутке, если бы ее спросили, что она думает о пьесе. «Вы шутите?» — сказала она. «Я имею дело с мужем, которому только что сообщили, что у него рак IV стадии. ...сосредоточиться на... Вы думаете, я смотрела на пункты в счетах? Я просто смотрела на общую сумму».

Стивен и Элис не знали, что специалисты по выставлению счетов в больницах считают счет-фактуру начальной ценой. Это потому, что ни в одном медицинском счете никогда не говорится: «Дайте нам ваше лучшее предложение». Пара знала только, что в счете говорится, что они превысили лимит выплат в 50 000 долларов по полису UnitedHealthcare, который они приобрели через муниципальный колледж, где Стивен недолго учился за год до этого. «Мы были в шоке», — вспоминает Элис. «Мы посмотрели на общую сумму и не могли с этим смириться. Поэтому мы просто стали складывать все счета в коробку. Мы не могли смотреть на них».

50 000 долларов, которые UnitedHealthcare заплатила Медицинскому центру Сетон, стоили около 80 000 долларов в кредит, потому что на все расходы, покрытые страховщиком, распространялась скидка, о которой он договорился с Сетоном. После этих 80 000 долларов Стивен и Элис были предоставлены сами себе, не имея права больше ни на какие скидки. Через четыре месяца после болезни мужа Элис случайно узнала имя Патриции Стоун, адвоката по выставлению счетов в Менло-Парке, Калифорния. Типичные клиенты Стоун — люди среднего класса, испытывающие проблемы со страховыми выплатами. Стоун так сочувствовала Стивену и Элис — она видела, в какой метели счетов Элис придется разбираться, — что, по словам Элис, она «отдала нам многие часы своей работы», за которые она обычно берет 100 долларов, «бесплатно». Вскоре Стоун удалось убедить Сетон списать 297 000 долларов из 348 000 долларов по счету. Ее аргумент был прост: Д. никак не могли оплатить его ни сейчас, ни в будущем, хотя в знак доброй воли они могли бы наскрести $3 000. С учетом того, что 3 000 долларов супружеской пары были добавлены к 50 000 долларов, выплаченных страховой компанией UnitedHealthcare, списание 297 000 долларов составило 85% скидку. Согласно последнему финансовому отчету, компания Seton применяет так много скидок и списаний к своим счетам, выставляемым в чарджмастере, что в итоге получает только около 18% от выручки, на которую выставляет счета. Это в среднем 82% скидки, по сравнению со средней скидкой около 65%, которую я видел в других больницах, чьи счета были изучены — за исключением онкологических центров MD Anderson и Sloan-Kettering, которые получают около 50% от своих счетов. Практика скидок Сетона может объяснить, почему это единственная больница, чьи счета я изучил, которая в своем последнем финансовом отчете сообщила о небольшом операционном убытке — 5 миллионов долларов.

Конечно, если бы Д. не наткнулся на Стоуна, непонятные, но ужасающие счета скопились бы в коробке, и сборщики счетов Медицинского центра Сетона не были бы удержаны на расстоянии. Роберт Иссай, генеральный директор Daughters of Charity Health System, которая владеет и управляет Seton, отказался через электронное письмо помощника по связям с общественностью ответить на просьбу прокомментировать какой-либо аспект политики его больницы по выставлению счетов или сборов. Он также не ответил на неоднократные просьбы дать конкретный комментарий по поводу оплаты таблеток ниацина за 24 доллара, оплаты полосок для теста на диабет за 18 долларов или 77 долларов США за марлевые прокладки.

Он также отказался отвечать на вопрос, заданный ему по электронной почте, считает ли больница, что рассылка пациентам, которым только что сообщили о том, что они смертельно больны, счетов, отражающих тарифы, на оплату которых больница не рассчитывает, может излишне расстроить их в особенно чувствительный период. Чтобы начать разбираться со всеми другими счетами, которые продолжали приходить после первого пребывания Стивена в Сетоне, Стоуну также удалось включить его в специальный страховой пул высокого риска, созданный штатом Калифорния. Это помогло, но ненамного. Страховой взнос составлял 1000 долларов в месяц, что было непосильным бременем для семьи, чей доход составлял около 3500 долларов в месяц. А годовой лимит выплат составлял 75 000 долларов. Д. исчерпали его примерно за два месяца. Счета продолжали накапливаться. Больница «Секвойя», где Стивен находился на стационарном и амбулаторном лечении с конца января по ноябрь после его первоначального пребывания в «Сетоне», выставила 28 счетов, все по тарифам, включая счета на 99 000 долларов, 61 000 долларов и 29 000 долларов. Врачебные амбулаторные клиники химиотерапии потребовали более 85 000 долларов. Одна внешняя лаборатория требовала 11 900 долларов.

Стоун организовал эти и другие счета в сложную электронную таблицу — бухгалтерскую книгу, документирующую то, как катастрофические болезни в Америке приводят к собственному мини-ВВП.

В июле Стоун выяснил, что Стивен и Элис должны претендовать на программу Medicaid, которая в Калифорнии называется Medi-Cal. Но тут была одна загвоздка: Medicaid — это совместная программа федерального и государственного уровня, предназначенная для бедных, о которой часто говорят на одном дыхании с Medicare. Хотя большинство нынешних национальных дебатов о пособиях сосредоточено на программе Medicare, когда учитывается дочерняя программа Medicaid под названием Children's Health Insurance, или CHIP, Medicaid на самом деле охватывает больше людей: 56,2 миллиона по сравнению с 50,2 миллиона. Как выяснили Стивен и Элис, Medicaid также более уязвима к сокращениям и условиям, ограничивающим охват, вероятно, по той же причине, по которой большинство политиков и прессы не уделяют ей столько же внимания, сколько Medicare: ее избирателями являются бедные. Основное различие в этих двух программах заключается в том, что в то время как правила Medicare практически едины для всех штатов, штаты устанавливают основные правила для Medicaid, поскольку государство финансирует большую часть заявлений. По словам Стоуна, Стивен и Элис сразу же столкнулись с одним из таких правил. Для людей даже со скромным доходом Д. должны были оплачивать медицинские счета на сумму 3 000 долларов в месяц, прежде чем начнет действовать Medi-Cal. Это составляло большую часть месячного дохода Элис.

Medi-Cal даже была готова вернуться на пять месяцев назад, к февралю, чтобы покрыть гору счетов пары, но сначала им нужно было собрать $15 000. «У нас не было ничего близкого к этому», — вспоминает Элис.

Тогда Стоун убедила Sequoia, что если больница хочет увидеть хоть часть денег Medi-Cal, необходимых для оплаты счетов (пусть и с большой скидкой, которую Medi-Cal возьмет), она должна предоставить Стивену «кредит» на 15 000 долларов — другими словами, списать их. Sequoia согласилась сделать это по большинству счетов. Очевидно, что это был маневр, который Стивен и Элис не смогли бы осуществить самостоятельно. Покрытие большей части долга Sequoia стало огромным облегчением, но оставались еще сотни тысяч долларов неоплаченных счетов, когда осенью 2011 года Стивен подошел к концу. Тем временем счета продолжали приходить. «Мы начали обсуждать стоимость химиотерапии», — вспоминает Элис. «Это было источником напряжения между нами... Наконец, — говорит она, — врач сказал нам, что следующая назначенная химиотерапия может продлить его жизнь на месяц, но это будет очень больно. Поэтому он сдался».

К годичной годовщине смерти Стивена, в конце прошлого года, Стоун заключила множество сделок с его врачами, клиниками и другими поставщиками услуг, чьи услуги не покрывались программой Medi-Cal. Некоторые, например, Сетон, были щедрыми. Медсестра по уходу за больными на дому в итоге работала бесплатно в последние дни жизни Стивена, которые пришлись на выходные в День благодарения. «Он был святым», — говорит Элис. «Он сказал, что делает это, чтобы получить аккредитацию, поэтому он не брал с нас денег».

Другие, включая некоторых врачей, были более непримиримы, настаивая на полной оплате или предлагая минимальные скидки. Другие уже давно продали счета профессиональным сборщикам долгов, которые, по определению, являются охотниками за головами. Элис и Стоун все еще надеялись, что Medi-Cal в конечном итоге покроет часть или большую часть долга.

По состоянию на конец 2012 года Алиса выплатила около 30 000 долларов из собственных средств (включая 3 000 долларов Сетону) и осталась должна 142 000 долларов — свои потери от фиксированной игры в покер, в которую она была вынуждена играть в худшие времена с худшими картами. Она все еще получала письма и звонки от сборщиков счетов. «Я постоянно думаю о 142 000 долларов. Она просто висит у меня над головой», — сказала она в декабре.

Один урок, который она усвоила, — добавляет она: "Я никогда не выйду замуж снова. Я не могу рисковать ответственностью "2.

2. В начале февраля Элис сообщила TIME, что недавно она ликвидировала «большую часть» долга за счет средств, вырученных от продажи небольшой фермы в Оклахоме, которую унаследовал ее муж, и после дальнейших выплат от Medi-Cal и небольшой страховки жизни.

$132 303: Денежная машина для лабораторных тестов В начале 2012 года пара, которую я назову Ребекка и Скотт С., обоим за 50, казалось, обеспечила себе безбедную полупенсию в пригороде Далласа. Скотт успешно продал свой небольшой промышленный бизнес и работал неполный рабочий день, консультируя другие промышленные компании. Ребекка руководила небольшой маркетинговой компанией. 4 марта у Скотта начались проблемы с дыханием. К обеду он сильно задыхался, и Ребекка помчалась за ним в отделение неотложной помощи Юго-западного медицинского центра Техасского университета. И Ребекка, и ее муж думали, что он вот-вот умрет, вспоминает Ребекка. Это было не время думать о счетах, которые изменят их жизнь, если Скотт выживет, и уж тем более не время представлять, а тем более беспокоиться о куче счетов за ежедневные рутинные лабораторные анализы, с которыми сталкивается любой пациент в середине длительного пребывания в больнице. Скотт находился в больнице 32 дня, прежде чем его пневмонию удалось взять под контроль. Ребекка вспоминает, что «примерно на четвертый или пятый день я сидела в больнице, мне было скучно, и я пошла в офис, чтобы проверить, есть ли у них вся страховая информация». Она вспомнила, что там, по ее словам, было «какое-то ограничение».

«Даже к тому времени счет составлял более 80 000 долларов», — вспоминает она. «Я не могла в это поверить».

Женщина в офисе сообщила Ребекке еще одну неприятную новость: ее страховой полис от компании Assurant Health имел годовой лимит выплат в размере 200 000 долларов. Из-за того, что Assurant уже обработала несколько предыдущих претензий, С. были на пути к превышению лимита. Только плата за проживание и питание в Southwestern составляла 2 293 доллара в день. И это еще до того, как были добавлены все реальные расходы. Когда Скотт выписался, его счет на 161 странице составил 474 064 доллара. Скотту и Ребекке сказали, что они должны 402 955 долларов после вычета оплаты из страхового полиса. Самыми крупными категориями счетов были $73 376 за палату Скотта; $94 799 за «Услуги по восстановлению дыхания», что в основном означало снабжение Скотта кислородом и проверку его дыхания и включало в себя несколько раз в день $134 за наблюдение за ингаляцией кислорода, за которую Medicare заплатила бы $17,94; и $108 663 за «Специальные лекарства», которые включали в себя в основном не очень специальные лекарства, такие как «SODIUM CHLORIDE .9%». Это стандартный солевой раствор, вероятно, использовавшийся в данном случае внутривенно для поддержания уровня воды и соли в организме Скотта. (Он также используется для смачивания контактных линз). Литр больничной версии (упакованной для внутривенного использования) можно купить в Интернете за $5,16. За десятки таких солевых растворов Скотт заплатил от 84 до 134 долларов.

Затем была сумма в $132 303 за «ЛАБОРАТОРИЮ», которая включала сотни анализов крови и мочи стоимостью от $30 до $333 каждый, за которые Medicare либо ничего не платит, поскольку они входят в стоимость палаты, либо платит от $7 до $30. Представитель больницы Рассел Риан сказал, что ни Дэниел Подольски, президент Юго-западного медицинского центра Техаса с годовым окладом в 1 244 000 долларов, ни другие руководители не могут обсуждать практику выставления счетов. «Закон не позволяет нам говорить о том, как мы выставляем счета», — пояснил он. Через друга друга Ребекка нашла Патрицию Палмер, того самого адвоката по выставлению счетов из Салема, штат Валлис, который работал над счетом Стива Х. в Оклахома-Сити. Палмер, в чью фирму, Medical Recovery Services, теперь входят две ее взрослые дочери, работала в компании Blue Cross Blue Shield обработчиком претензий. Она занялась своим нынешним бизнесом после того, как была ошеломлена счетом, который прислала местная больница после того, как одной из ее дочерей пришлось обратиться в отделение неотложной помощи после несчастного случая. По ее словам, в счет были включены такие предметы, как абажур, прикрепленный к смотровой лампе. Затем она начала просматривать счета для друзей в качестве своего рода хобби, после чего решила сделать это бизнесом.

Лучшее, чего смогла добиться Палмер, — это добиться от Texas Southwestern Medical предоставления кредита, по которому Скотт и Ребекка остались должны $313 000. В подробной апелляции Палмер утверждала, что были также завышены расходы на общую сумму $113 000 — не потому, что цены были слишком высокими, а потому, что те пункты, которые она выделила, вообще не должны были оплачиваться. К ним относятся $5 890 за весь этот солевой раствор и $65 600 за управление кислородом Скотта. По ее мнению, эти статьи должны быть частью общей платы за палаты и услуги больницы, поэтому они не должны были выставляться дважды.

На самом деле, Палмер — повторяя постоянный и убедительный рефрен, который я слышал от защитников биллинга по всей стране — утверждала, что больница выставила тройной счет за некоторые предметы, использовавшиеся при уходе за Скоттом в отделении интенсивной терапии. «Сначала они берут более 2 000 долларов в день за отделение интенсивной терапии, потому что это отделение интенсивной терапии и в нем есть все это специальное оборудование и персонал», — говорит она. «Затем они берут 1000 долларов за какой-то набор, используемый в отделении интенсивной терапии, чтобы сделать кому-то переливание крови или кислорода... А потом они берут $50 или $100 за каждый инструмент, бинт или что-то еще, что есть в этом наборе. Это тройной счет». Палмер и Ребекка все еще спорят, но больница настаивает на том, что С. должны заплатить 313 000 долларов. Это не включает в себя, по словам Ребекки, «тысячи» счетов за услуги врачей и 70 000 долларов, которые она должна второй больнице после того, как у Скотта случился рецидив. Единственное предложение, которое пока сделала больница, — сократить счет до 200 000 долларов, если он будет оплачен немедленно, или выплатить все 313 000 долларов 24 ежемесячными платежами. «Как я могу сейчас выписать чек на 200 000 долларов?» — спрашивает Ребекка. спрашивает Ребекка. «У меня полные коробки извещений от коллекторов... Мы не можем обратиться за благотворительной помощью, потому что у нас вроде бы все в порядке с имуществом», — добавляет она. «Мы думали, что все уже решено, но теперь мы на грани».

Страхование, которого нет «Люди, особенно относительно состоятельные, всегда думают, что у них хорошая страховка, пока не увидят, что это не так», — говорит Палмер. «Большинство моих клиентов — это люди среднего или выше среднего класса, у которых есть страховка».

Скотт и Ребекка приобрели свой план у компании Assurant, которая продает медицинское страхование малым предприятиям, которые оплачивают только ограниченное покрытие для своих работников, или частным лицам, которые не могут получить страховку через работодателей и не имеют права на Medicare или Medicaid. Assurant также продала Рекки план, который оплачивал только 2 000 долларов в день на лечение Шона Рекки в MD Anderson. Хотя жесткие ограничения на покрытие полисов четко прописаны в маркетинговых материалах Assurant и в самих полисах, похоже, что для клиентов компании привлекательность того, что за несколько сотен долларов в месяц можно получить нечто, называемое медицинской страховкой, гораздо более убедительна, чем понимание деталей. «Да, мы знали, что существуют некоторые ограничения», — говорит Ребекка. «Но когда видишь, что лимиты выражаются в тысячах долларов, кажется, что все в порядке. Пока не произойдет событие».

Миллионы планов имеют годовые лимиты выплат, хотя наиболее типичные планы, приобретаемые работодателями, обычно устанавливают эти лимиты на уровне $500 000 или $750 000, которые также могут быть быстро поглощены катастрофическим заболеванием. По этой причине Obamacare запретил пожизненные лимиты на любые полисы, продаваемые после принятия закона, и постепенно отменил все годовые долларовые лимиты к 2014 году. Это защитит таких людей, как Скотт и Ребекка, но при этом значительно повысит страховые взносы для всех, поскольку страховые компании рискуют гораздо больше, когда нет ограничений на их риск.

Но Obamacare мало что делает для борьбы с расходами, которые ошеломили Скотта и Ребекку. Например, ничего не говорится о том, что может быть самой удивительной воронкой — казалось бы, обычные анализы крови, мочи и другие лабораторные исследования, за которые Скотту пришлось заплатить 132 000 долларов, или более 4 000 долларов в день. По моим подсчетам, в 2013 году в США будет потрачено около 70 миллиардов долларов на 7 миллиардов лабораторных анализов. Это примерно 223 доллара на человека при 16 анализах на человека. Сокращение избыточного заказа и завышенных цен может легко сократить эти расходы на 25 миллиардов долларов. Большая часть этого избыточного заказа приходится на таких пациентов, как Скотт С., которым требуется длительное пребывание в больнице. Их анализы становятся рутиной, ежедневным генератором денежных средств. «Когда вы учитесь на врача, — говорит врач, который участвовал в разработке политики здравоохранения в начале правления Обамы, — вас учат заказывать так называемые „утренние анализы“. Каждый день вы делаете различные анализы крови и другие исследования, не потому что это необходимо, а потому что это дает вам повод для разговора с другими врачами, когда вы идете на обход. Это как ваша версия новостного крючка... Держу пари, что 60% анализов не нужны».

Крупнейшим в стране производителем лабораторных анализов является компания Quest Diagnostics, доход которой в 2012 году составил 7,4 миллиарда долларов. Операционная прибыль Quest в 2012 году составила 1,2 миллиарда долларов, около 16,2% от продаж.

Но это вряд ли можно назвать впечатляющей нормой прибыли, которую мы наблюдаем в других секторах медицинского рынка. Причина в том, что внешние компании, такие как Quest, которые в основном забирают образцы у врачей и клиник и доставляют им результаты анализов, не там, где большие прибыли. Настоящие деньги крутятся в медицинских учреждениях, которые избавлены от посредников, — во внутренних заведениях, таких как больничная лаборатория Юго-Западного медицинского центра, которая выставила Скотту и Ребекке счет на 132 000 долларов. На внутренние лаборатории приходится около 60% всех доходов от тестирования. Это означает, что для больниц они являются жизненно важными центрами прибыли. Лаборатории также все чаще содержатся врачами, которые, объединяясь в групповые практики с другими врачами в своей области, финансируют собственные анализы и диагностические клиники. На долю таких лабораторий приходится быстро растущая доля доходов от тестирования, и их доля быстро растет. У этих собственных лабораторий нет коммерческих расходов, и, как неоднократно выяснялось в ходе исследований ценообразования, они могут устанавливать более высокие цены, поскольку у них есть своя потребительская база в больницах или групповых практиках. У них также есть стимул заказывать больше анализов, потому что именно они получают прибыль от этих анализов. В апреле прошлого года газета Wall Street Journal сообщила, что исследование, проведенное в медицинском журнале Health Affairs, показало, что урологические группы врачей с собственными лабораториями «выставляют счет федеральной программе Medicare за анализ на 72% больше образцов ткани простаты на биопсию, выявляя при этом меньше случаев рака, чем коллеги, которые отправляют образцы в сторонние лаборатории».

Если на то пошло, переход к собственным анализам, а вместе с ним и стимул делать их больше, ускоряет движение врачей к объединению в практические группы. Как объясняет один уролог из Бронкса, «экономическая выгода от наличия собственной лаборатории так привлекательна». Что еще более важно, больницы объединяются с этими практическими группами, во многих случаях даже заставляя их подписывать условия о неконкуренции, требующие, чтобы они направляли всех пациентов в больницу-партнер. Некоторые больницы покупают врачебные практики напрямую; по данным исследования McKinsey, в 2012 году 54% врачебных практик принадлежали больницам, по сравнению с 22% за 10 лет до этого. В первую очередь это делается для того, чтобы увеличить рычаги влияния больниц на переговоры со страховщиками. Дорогостоящим побочным продуктом является то, что это приносит тестирование в высокоприбыльные лаборатории больниц.

4. Когда счет оплачивают налогоплательщики Будь то Эмилия Гилберт, пытающаяся выпутаться из-под 9 418 долларов, выставленных ей после падения, или Элис Д., поклявшаяся никогда больше не выходить замуж из-за долга в 142 000 долларов, возникшего после проигранной битвы ее мужа с раком, мы видели, как рынок медицинских услуг дает сбои, когда счета оплачивают частные лица.

Когда счет оплачивают налогоплательщики, динамика рынка резко меняется.

В июле 2011 года 88-летний мужчина, которого я назову Аланом А., упал в обморок от обширного сердечного приступа в своем доме под Филадельфией. Он выжил, проведя две недели в отделении интенсивной терапии больницы Virtua Marlton. Virtua Marlton является частью сети из четырех больниц, которая в своей федеральной декларации за 2010 год сообщила, что выплатила своему генеральному директору $3 073 000 и двум другим руководителям $1,4 млн. и $1,7 млн. из валового дохода в $633,7 млн. и операционной прибыли в $91 млн. Затем Алан А. провел три недели в близлежащем реабилитационном центре.

Medicare быстро обработала счета из двух больниц на сумму 268 227 долларов, оплатив лишь 43 320 долларов. За исключением 100 долларов на случайные расходы, Алан А. не заплатил ничего, поскольку 100% стационарного лечения в больнице покрывается Medicare.

Центр реабилитации ManorCare, который, по словам Алана А., предоставил ему «хороший уход» в «нормальной, но не роскошной комнате», получил от Medicare 11 982 доллара за его трехнедельное пребывание. Это примерно 571 доллар в день за всю физиотерапию, анализы и другие услуги. Как и все больницы, работающие в неэкстренных ситуациях, ManorCare не обязана принимать пациентов Medicare и их льготные тарифы. Но она принимает их. Более того, она приветствует их и поощряет врачей направлять их к нам.

Поставщики медицинских услуг могут выражать недовольство в связи с таблицами выплат Medicare, но выплаты Medicare должны приносить прибыль компании ManorCare. Она является частью некоммерческой сети, принадлежащей Carlyle Group, частной инвестиционной компании с голубыми фишками.

Около десяти лет назад Алану А. был поставлен диагноз неходжкинской лимфомы. Ему было 78 лет, и врачи в южном Нью-Джерси сказали ему, что они мало что могут сделать. Через друга семьи он попал на прием к одному из специалистов по лимфоме в Sloan-Kettering. Этот врач сказал Алану А., что готов попробовать на нем новую схему химиотерапии. Однако врач предупредил, что он никогда не пробовал этот метод лечения на человеке в возрасте Алана А.

В первоначальной версии этой статьи было указано, что страховой полис Assurant Health Ребекки и Скотта С. имел годовой лимит выплат в размере 100 000 долларов. Он составил $200 000.

Лечение помогло. Спустя десять лет Алан А. все еще находится в состоянии ремиссии. Теперь он ездит в Слоан-Кеттеринг каждые шесть недель, чтобы пройти обследование у врача, который спас ему жизнь, и получить переливание Флебогаммы, препарата, который стимулирует его иммунную систему.

С небольшими изменениями каждый раз, типичный счет Слоан-Кеттеринга за каждый визит такой же или похож на счет в 7 346 долларов, который он получил летом 2011 года и который включал 340 долларов за сеанс с врачом.

Если предположить, что у Алана А. восемь посещений (но только четыре с врачом), то годовой счет составит $57 408 в год на поддержание жизни Алана А. Фактические расходы на каждый сеанс составляют лишь малую часть от этой суммы. За этот визит стоимостью 7 346 долларов США он заплатил около 50 долларов.

В некотором смысле, набор операций, связанных с лечением Алана А. в Слоан-Кеттеринге, представляет собой лучшее, что может предложить американский медицинский рынок. Во-первых, очевидно, что он жив после того, как другие врачи признали его мертвым. А также тот факт, что Алан А., химик на пенсии со средним достатком, смог получить помощь, которая в других случаях могла бы быть предназначена только для богатых, но была доступна ему, поскольку у него была соответствующая страховка.

Основу этой страховки составляет Medicare, хотя у Алана А., как и у 90% людей, получающих Medicare, есть полис дополнительного страхования, который вступает в действие и обычно оплачивает 90% из 20% расходов на врачей и амбулаторное лечение, которые Medicare не покрывает.

Вот как все это рассчитывается для него на примере счета за лечение летом 2011 года.

Не считая отдельного счета врача за 340 долларов, счет Слоан-Кеттеринга за переливание крови составляет около 7 006 долларов.

Помимо нескольких сотен долларов на разные статьи расходов, два основных счета Слоан-Кеттеринг — это 414 долларов в час за пять часов работы медсестры за введение флебогаммы и 4 615 долларов за флебогамму.

По словам Алана А., медсестра обычно обслуживает трех или четырех пациентов одновременно. Это означает, что Слоан-Кеттеринг выставляет счет за работу этой медсестры более чем на 1200 долларов в час. Когда я спросил Пола Нельсона, директора по финансовому планированию Sloan-Kettering, о стоимости 414 долларов в час, он объяснил, что 15% от этой суммы предназначены для покрытия накладных и косвенных расходов, 20% — это прибыль, которая покрывает скидки для пациентов Medicare или Medicaid, а 65% — прямые расходы. Таким образом, время медсестры оценивается примерно в 800 долларов в час (65% от 1200 долларов), опять же, если предположить, что только трем пациентам был выставлен счет за тот же час по 414 долларов каждому. Когда Нельсона спросили об этом, он признал, что прибыль выше и предназначена для покрытия других расходов больницы, таких как исследования и капитальное оборудование.

Какими бы ни были расчеты Sloan-Kettering, Medicare — пациенты которой, включая Алана А., составляют около трети всех пациентов Sloan-Kettering — не принимает эту математику. Формула ценообразования на основе затрат дает цену в 302 доллара за все, кроме лекарства, включая почасовую оплату медсестры и разные расходы. Medicare платит 80% от этой суммы, или 241 доллар, а Алану А. и его частной страховой компании остается заплатить Слоан-Кеттерингу еще около 60 долларов. Алан А. платит $6, а его дополнительная страховая компания, Aetna, платит $54.

Итог: Sloan-Kettering получает от Medicare 302 доллара за примерно 2400 долларов США, а Алан А. в итоге платит 6 долларов.

Цепочка наживы на лекарствах от рака Именно со счетом за переливание крови своеобразная экономика американской медицины принимает другой оборот, даже если в ней участвует Medicare. Мы видели, что даже с учетом больших скидок для страховых компаний и еще больших скидок для Medicare, цены на все — от палаты и питания до тайленола и компьютерной томографии — достаточно высоки, чтобы сделать больничные расходы одной из главных причин перерасхода американцами 750 миллиардов долларов в год на здравоохранение. Теперь мы увидим, как ценообразование на лекарства вносит основной вклад в то, что американцы переплачивают за медицинское обслуживание.

По закону Medicare должна платить больницам 6% сверх того, что Конгресс называет «средней ценой продаж» компании-производителя лекарств, которая, предположительно, является средней ценой, по которой производитель продает лекарство больницам и клиникам. Но Конгресс не контролирует, какие цены устанавливают производители лекарств. Лекарственные компании могут свободно устанавливать свои собственные цены. Это кажется справедливым в условиях свободной рыночной экономики, но когда лекарство является единственной в своем роде сывороткой, спасающей жизнь, результат оказывается совсем не справедливым.

Применяя формулу средней продажной цены плюс 6-процентную надбавку, Medicare снижает стоимость флебогаммы Алана А. в Слоан-Кеттеринге до $4,615 с $2,123. Именно столько, по словам производителя лекарства, составляет средняя цена продажи плюс 6%. Medicare снова оплачивает 80% этой суммы, а Алан А. и его страховщик делят остальные 20% — 10% ему и 90% страховщику, в результате чего расходы Алана А. составляют $42,50.

На практике средняя продажная цена, похоже, не является реальной средней ценой. Две другие больницы, в которые я обратился, сообщили, что после учета скидок, предоставленных компанией-производителем препарата, они заплатили в среднем 1650 долларов за ту же дозу флебогаммы, и ни одна из больниц не имеет таких рычагов влияния на рынок онкологических препаратов, как Слоан-Кеттеринг. Один врач из Слоан-Кеттеринга предположил, что он платит 1400 долларов. «Компании-производители лекарств дают скидки, чтобы больницы больше зарабатывали на препарате и, следовательно, были заинтересованы в его выдаче», — объяснил врач. (Представитель Medicare сказал только, что средняя цена продажи основана «на данных производителей, представленных Medicare, и включает в себя возвраты»).

Нельсон, руководитель отдела финансового планирования Слоан-Кеттеринг, сказал, что цена, которую его больница платит за дозу флебогаммы для Алана А., «несколько выше», чем 1400 долларов, но он не уточнил, добавив, что «разница между стоимостью и платой представляет собой расходы на содержание нашей аптеки — которые включают накладные расходы — плюс наценка». "Даже если предположить, что реальная цена на Флебогамму в Sloan-Kettering «несколько выше», чем 1400 долларов, больница получит около 50% прибыли от выплаты Medicare в размере 2123 долларов. Таким образом, даже Medicare вносит огромный вклад в прибыль больницы — и в прибыль фармацевтических компаний — когда покупает лекарства.

Прибыль Flebogamma Испанский бизнес в начале цепочки поставок Flebogamma работает даже лучше, чем Sloan-Kettering.

Изготовленная из человеческой плазмы, Flebogamma представляет собой стерилизованный раствор, предназначенный для укрепления иммунной системы. Слоан-Кеттеринг покупает его либо у компании Baxter International в США, либо, что более вероятно в случае Алана А., у барселонской компании Grifols.

В своем отчете акционеров за полугодие 2012 года компания Grifols поместила фотографию плазменной сыворотки Flebogamma и ее упаковки — «произведена на заводе в Клейтоне, Северная Каролина», согласно подписи. Сообщается, что в первой половине 2012 года мировые продажи всех продуктов компании Grifols выросли на 15,2%, до 1,62 миллиарда долларов. В США и Канаде продажи выросли на 20,5%. В отчете подчеркивается «рост продаж ... основных производных плазмы», а также тот факт, что «стоимость одного литра плазмы снизилась». (Grifols управляет 150 донорскими центрами по всей территории США, где она платит донорам плазмы по 25 долларов за штуку).

Представитель компании Grifols Кристофер Хили не стал обсуждать, во сколько компании Grifols обошлось производство и доставка дозы Алана А., но он сказал, что средняя стоимость производства биологических продуктов компании, включая Флебогамму, составляет примерно 55% от той цены, за которую она их продает. Однако врач, знакомый с экономикой производства лекарств для лечения рака, сказал, что препараты плазмы обычно имеют одну из самых высоких прибылей в отрасли. По его оценке, доза Флебогаммы для Алана А., которую Слоан-Кеттеринг купил у компании Grifols за 1400 или 1500 долларов и продал Medicare за 2135 долларов, «не может стоить им более 200 или 300 долларов на сбор, обработку, тестирование и доставку».

В Испании, как и во всем развитом мире, прибыль компании Grifols от продаж гораздо ниже, чем в США, где она может устанавливать гораздо более высокие цены. Осознавая рычаги влияния на рынок, которые имеют компании, производящие лекарства, особенно те, у которых есть уникальные продукты, спасающие жизни, большинство развитых стран регулируют цены на лекарства, ограничивая их определенной нормой прибыли. Более того, в декларациях по ценным бумагам производители лекарств неоднократно предупреждали инвесторов об ужесточении контроля над ценами, который может поставить под угрозу их высокую маржу — правда, не в США.

Разница между нормативно-правовой базой в США и за рубежом настолько велика, что исследователи McKinsey & Co. сообщили, что общие цены на рецептурные препараты в США «на 50% выше для сопоставимых продуктов», чем в других развитых странах. Однако регулируемая норма прибыли за пределами США остается достаточно высокой, чтобы Grifols, Baxter и другие фармацевтические компании по-прежнему активно продавали свою продукцию там. Например, 37% продаж компании Grifols осуществляется за пределами Северной Америки.

В этом году на рецептурные лекарства в США будет потрачено более $280 млрд. Если бы мы платили за те же препараты столько же, сколько и другие страны, мы бы экономили около $94 млрд в год. Фармацевтическая промышленность обычно объясняет разницу в ценах тем, что американские прибыли субсидируют исследования и разработку новаторских лекарств, которые создаются в США, а затем продаются по всему миру. Помимо вопроса о том, должна ли страна с кризисом расходов на здравоохранение субсидировать остальной развитый мир — не говоря уже о вопросе о том, кто подписал американцев на эту миссию — есть еще и тот факт, что математика компаний не сходится.

Согласно данным ценных бумаг крупных фармацевтических компаний, их расходы на НИОКР обычно составляют от 15% до 20% от валового дохода. На самом деле, Grifols потратила всего 5% на НИОКР за первые девять месяцев 2012 года. Ни 5%, ни 20% не являются достаточными для того, чтобы сильно сократить чистую прибыль фармацевтических компаний. Речь идет не о валовой прибыли, которая учитывает только стоимость производства препарата, а о прибыли после учета расходов на НИОКР. Компания Grifols получила 32,3% чистой операционной прибыли после подсчета всех расходов на НИОКР, а также расходов на продажи, управление и прочих расходов. Другими словами, даже с учетом всех расходов на НИОКР по всей компании, включая исследования препаратов, которые не оправдали себя, Grifols получила хорошую прибыль. Все цифры говорят об одном и том же: Регулирование цен на лекарства так, как это делают другие страны, позволило бы сэкономить десятки миллиардов долларов и при этом обеспечить маржу прибыли, которая будет стимулировать фармацевтические компании к поиску следующего великого лекарства.

Наручники на Medicare Наши законы не только не позволяют правительству сдерживать цены на лекарства так, как это делают другие страны. Федеральное законодательство также ограничивает крупнейшего покупателя — Medicare — даже от попыток договориться о ценах на лекарства. В качестве вечного подарка фармацевтическим компаниям (и признания их аргумента о том, что совершенно необузданные цены и прибыль необходимы для финансирования рискованных исследований и разработок), Конгресс постоянно запрещает Центрам Medicare и Medicaid Services (CMS) Министерства здравоохранения и социальных служб вести переговоры о ценах с производителями лекарств. Вместо этого Medicare просто должна определить среднюю продажную цену и добавить к ней 6%.

Аналогичным образом, когда в 2003 году Конгресс принял часть D программы Medicare, предоставляющую пожилым людям покрытие рецептурных лекарств, Конгресс запретил Medicare вести переговоры.

Medicare также не может вмешиваться в решение о том, что лекарство может быть пустой тратой денег. В медицинских кругах это известно как дебаты о сравнительной эффективности, которые чуть не сорвали всю программу Obamacare в 2009 году.

Врачи и другие реформаторы здравоохранения, стоящие за движением за сравнительную эффективность, приводят простой аргумент: Предположим, что после исчерпывающих исследований лекарство от рака А, которое стоит 300 долларов за дозу, оказывается таким же или более эффективным, чем лекарство Б, которое стоит 3 000 долларов. Не должно ли лицо или организация, оплачивающая счет, например, Medicare, иметь возможность решить, что она будет платить за препарат А, но не за препарат Б? Нет, согласно закону, принятому Конгрессом в 2003 году, который требует, чтобы Medicare возмещала пациентам (опять же, по средней цене продажи плюс 6%) стоимость любого лекарства от рака, одобренного для использования Управлением по контролю за продуктами и лекарствами. Большинство штатов требуют от страховых компаний делать то же самое.

Питер Бах, эпидемиолог из Слоан-Кеттеринг, который также консультировал несколько организаций по вопросам политики здравоохранения, сообщил в статье 2009 года в журнале New England Journal of Medicine, что расходы Medicare на категорию, в которой доминируют лекарства от рака, выросли с 3 миллиардов долларов в 1997 году до 11 миллиардов долларов в 2004 году. Бах утверждает, что расходы продолжали быстро расти и сейчас должны составлять более 20 миллиардов долларов.

Имея в виду этот растущий счет, Бах был среди экспертов по политике, настаивавших на включении в Obamacare положений о создании Института исследований результатов, ориентированных на пациента, для расширения исследований сравнительной эффективности. В ходе кропотливых исследований врачи попытались бы определить сравнительную эффективность не только лекарств, но и таких процедур, как компьютерная томография.

Однако после того, как в законопроект были включены все положения, описывающие детально проработанные процессы исследования и проверки, Конгресс вмешался и добавил восемь положений, ограничивающих использование результатов исследования. Главное ограничение: Выводы «не должны толковаться как мандаты для практических руководств, рекомендаций по страхованию, оплате или рекомендаций по политике».

Этими 14 словами работа Баха и его коллег была сведена на нет. И расходы остаются бесконтрольными.

«Medicare могла бы ознакомиться с результатами исследования и сказать: „А, этот препарат работает лучше, а стоит столько же или даже дешевле“, — говорит Ганн, главный операционный директор Sloan-Kettering. „Но им не разрешается ничего с этим делать“.

Наряду с другим обреченным на провал положением, которое позволило бы Medicare платить за время, потраченное врачами на консультирование терминальных пациентов по вопросам ухода в конце жизни (но не эвтаназии), стремление администрации Обамы к сравнительной эффективности вызвало крики оппонентов о том, что законопроект создает „группы смерти“. Вашингтонские бюрократы теперь будут диктовать, какие лекарства стоит давать тем или иным пациентам и даже какие пациенты заслуживают жизни или смерти, утверждают критики.

Самый громкий голос, бьющий тревогу по поводу „панели смерти“, принадлежал Бетси Маккоги, бывшему вице-губернатору штата Нью-Йорк и консервативному стороннику политики здравоохранения. МакКоги, которая сейчас руководит фондом под названием „Комитет по снижению смертности от инфекций“, по-прежнему яростно выступает против того, чтобы Medicare принимала решения о сравнительной эффективности. „В медицинских журналах постоянно проводятся исследования сравнительной эффективности, и это прекрасно“, — говорит она. „Но они должны использоваться врачами для принятия решений — а не бюрократами Обамы в Medicare, которые принимают решения за врачей“.

Бах, врач из Слоан-Кеттеринга и политик, был настолько разочарован ростом стоимости лекарств, которые он использует, что недавно он и некоторые его коллеги взяли дело в свои руки. В октябрьской статье в газете „Нью-Йорк Таймс“ они сообщили, что приняли самостоятельное решение больше не отпускать лекарство от рака толстой кишки под названием „Залтрап“, лечение которым обходится в среднем в 11 063 доллара в месяц. Все исследования показывают, написали они, что препарат Авастин, который стоит 5 000 долларов в месяц, столь же эффективен. По их словам, они придерживаются такой позиции, потому что „типичный новый препарат от рака, выходящий на рынок десять лет назад, стоил около 4 500 долларов в месяц (в долларах 2012 года); с 2010 года средняя цена составляет около 10 000 долларов. Два новых препарата от рака стоят более 35 000 долларов США каждый за месяц лечения. Бремя этих расходов все чаще несут сами пациенты — и последствия могут быть разрушительными“.

Генеральный директор компании Sanofi, которая производит препарат Zaltrap, сначала отверг статью Баха и его коллег из Слоан-Кеттеринга, заявив, что они вырвали цену препарата из контекста из-за различий в необходимой дозировке. Но четыре недели спустя Sanofi снизила цену в два раза.

Бюрократы, которыми можно восхищаться По цифрам Medicare выглядит как государственная программа, запущенная по беспределу. После того как президент Линдон Б. Джонсон подписал закон о Medicare в 1965 году, Комитет по путям и средствам Палаты представителей предсказал, что в 1990 году программа будет стоить 12 миллиардов долларов. Фактическая стоимость программы к тому времени составила 110 миллиардов долларов. В этом году она, вероятно, составит почти 600 миллиардов долларов. Это связано со старением населения США и расширением популярной программы для покрытия большего количества услуг, а также стремительным ростом стоимости медицинских услуг в целом. Это также связано с тем, что у Medicare связаны руки, когда дело доходит до переговоров о ценах на лекарства или медицинское оборудование длительного пользования. Но рост Medicare — это не вопрос тех „бюрократов“, на которых жалуется Бетси МакКоги, сошедших с рельсов в управлении программой.

На самом деле, наблюдение за тем, как проверялись и обрабатывались счета Алана А. из Слоан-Кеттеринга, является одним из наиболее наглядных и наименее обескураживающих аспектов взгляда на мир медицинской экономики.

Процесс быстрый, точный, удобный для клиента и впечатляюще высокотехнологичный. И все это делается без лишнего шума командой неполитических государственных служащих в тесном партнерстве с частным сектором. На самом деле, несмотря на призывы приватизировать Medicare путем создания ваучерной системы, при которой население Medicare получало бы деньги от правительства на покупку страховки у частных компаний, в нынешней системе Medicare работает больше людей, нанятых частными подрядчиками (8500), чем государственных служащих (700).

Слоан-Кеттеринг посылает счета Алана А. в Medicare в электронном виде, все они тщательно закодированы в соответствии с правилами Medicare.

Существует два основных вида кодов для выставленных счетов за услуги. Первый — это номер, определяющий, какие из 7000 процедур были выполнены врачом, например, рентгеновский снимок грудной клетки, пересадка сердца или консультация нового пациента (которая стоит дороже, чем консультация с постоянным пациентом, которая кодируется по-другому, поскольку обычно занимает больше времени). Если пациент представляет более сложные проблемы, то эти базовые процедуры кодируются по-разному; например, существует две разновидности консультаций в отделении неотложной помощи. Корректировки также делаются с учетом различий в стоимости жизни там, где работает врач, и других факторов, например, использовал ли врач собственный кабинет (за это он получает больше денег) или больницу. Группа врачей, созданная Американской медицинской ассоциацией, ежегодно рассматривает коды и рекомендует Medicare их обновление. Этот процесс может стать беспорядочным, поскольку врачи спорят о том, какие процедуры в тех или иных специальностях требуют больше времени и опыта или стоят относительно больше. Как правило, Medicare принимает большинство рекомендаций комиссии.

Второй вид кодов используется для оплаты услуг больницы. Опять же, существуют тысячи кодов, в зависимости от того, для чего человек поступил — для операции на мозге, аппендэктомии или обморока. Чтобы получить эти цифры, Medicare берет отчеты о расходах — включая распределение всего, начиная от накладных расходов, медперсонала и заканчивая оборудованием операционной — которые больницы по всей стране обязаны подавать по каждому виду услуг, и выплачивает сумму, равную совокупным средним расходам.

У больницы нет стимула завышать свои расходы, поскольку это запрещено законом и поскольку каждая больница получает оплату не на основании своих собственных заявленных расходов, а на основании средних расходов каждой больницы, с поправкой на региональные различия в расходах и другие местные факторы. За исключением служб неотложной помощи, ни одна больница не обязана принимать пациентов Medicare по таким ценам, но все они это делают.

Аналогичные коды рассчитываются для лабораторных и диагностических исследований, таких как компьютерная томография, услуги скорой помощи и, как мы видели в счете Алана А., выданные лекарства.

„Когда я рассказываю своим друзьям, чем я здесь занимаюсь, это звучит скучно, но это захватывающе“, — говорит Дайана Ковач, которая работает в офисе Medicare в Мэриленде и занимает должность заместителя директора группы выставления счетов поставщикам. „Мы реализуем программу, которая помогает миллионам и миллионам людей, и мы делаем это так, что каждый из нас гордится этим“, — добавляет она.

Ковач, проработавшая в Medicare 21 год, управляет некоторыми механизмами машины, которая ежедневно рассматривает более 3 миллионов счетов, поступающих в Medicare, рассчитывает правильные платежи по каждому из них и переводит более 1,5 миллиарда долларов в день.

Часть этого процесса, за которую отвечают Ковач и трое коллег, с которыми я недавно провел утро, включает в себя надзор за написанием и проверкой тысяч инструкций для кодировщиков, которые также являются частными подрядчиками, работающими в HP, General Dynamics и других крупных технологических компаниях. Коды, которые они пишут, должны гарантировать, что Medicare заплатит то, что должна заплатить, и отловить в счете то, что не должно быть оплачено.

Например, сотни инструкций по изменению кодов потребовались для того, чтобы учесть требование Obamacare о том, что некоторые профилактические визиты, такие как колоноскопия или контрацепция, больше не облагаются обычной доплатой Medicare за амбулаторное лечение в размере 20%. Дополнительную сложность добавляет то, что для некоторых услуг льгота ограничена одним посещением в год, что означает необходимость составления инструкций для отслеживания сроков посещения пациентами кодов, присвоенных этим услугам.

При правильной работе коды создают „правки“, когда счет подается с какими-либо нарушениями — например, если врач подает два профилактических колоноскопа для одного и того же пациента в один и тот же год. В зависимости от кода, редактирование приведет к тому, что счет будет отправлен обратно с вопросами или отклонен с объяснениями. Как правило, все это происходит без участия человека. „Наша цель на первом этапе — чтобы никто не прикасался к счету“, — говорит Лесли Трацци, которая занимается инструкциями и правками для заявлений врачей.

Счета Алана А. из Слоан-Кеттеринга поступают в центр обработки данных в Шелбивилле, штат Киргизия, управляемый частной компанией (принадлежащей WellPoint, страховой компании, работающей под названиями Blue Cross и Blue Shield в более чем дюжине штатов), у которой есть контракт на обработку заявлений, поступающих из Нью-Йорка и Коннектикута. За пять лет Medicare выплатит этой компании около 323 миллионов долларов — что, как и в случае с гонорарами других подрядчиков, обслуживающих другие регионы, составляет в среднем 84 доллара на одно заявление.

В Шелбивилле статус Алана А. как бенефициара проверяется, а затем счет отправляется в электронном виде в центр обработки данных в Колумбии, штат С.К., которым управляет другой подрядчик, также являющийся дочерней компанией страховой компании. Там коды проверяются на предмет редактирования, после чего счет Алана А. из Слоан-Кеттеринга отправляется в электронном виде в центр обработки данных в Денвере, где подготавливаются платежные инструкции и вводятся в крупнейшую в мире бухгалтерскую книгу, по словам Карен Джексон, курирующей работу внешних подрядчиков Medicare. Весь процесс занимает три дня — и это только потому, что данные отправляются партиями.

Существует множество резервных копий, чтобы убедиться, что эта безжалостно эффективная система не просто безжалостна. Medicare отслеживает и публично сообщает о проценте счетов, обработанных „чисто“ — т.е. без отклоненных позиций — в течение 30 дней. Отслеживается и сообщается даже скорость, с которой подрядчики отвечают на широко разрекламированные телефонные линии для потребителей. Согласно данным Medicare, среднее время ответа на звонок врача или другого поставщика услуг составляет 57,6 секунды, а среднее время ответа на один из миллионов звонков пациентов — 2 минуты 41 секунда, что меньше, чем восемь минут в 2007 году. Это время может оказаться неожиданным для тех, кто пытался дозвониться до частного страховщика. Этот процесс мониторинга, в свою очередь, поддерживается отдельным офисом омбудсмена, который имеет региональный и национальный уровни.

Кроме того, члены Палаты представителей и Сената представляют собой еще 535 омбудсменов. „Мы каждый день получаем звонки из офисов Конгресса с жалобами на отказ в удовлетворении требований бенефициара“, — говорит Джонатан Блюм, заместитель администратора CMS. В результате агентство Блюма имеет необычайно большой штат сотрудников по связям с конгрессом — 52 человека, большинство из которых выступают в роли специалистов по работе с клиентами, пытающихся урегулировать эти жалобы.

Все это дружелюбие к клиентам приводит к тому, что, согласно последнему опубликованному отчету Medicare „Composite Benchmark Metric Report“, только около 10% первичных заявок Medicare получают отказ. Из этих первоначальных отказов Medicare только около 20% (2% от общего числа заявлений) приводят к жалобам или апелляциям, и решения только по половине из них (или 1% от общего числа) в конечном итоге отменяются, и заявление оплачивается.

Поразительная эффективность, конечно же, поднимает вопрос о том, не является ли Medicare просто перекачкой денег через дверь так быстро, как только может. Некоторое мошенничество неизбежно — даже 0,1% достаточно, чтобы привлечь внимание общественности, когда тратится 600 миллиардов долларов. Также возможно, что люди могут играть в систему, не совершая откровенного мошенничества. Но у Medicare есть несколько уровней защиты от мошенничества, которые страховые компании не используют и, возможно, не могут использовать, поскольку им не хватает масштаба Medicare.

По словам Джексона из Medicare, подрядчики „тщательно контролируются по всем видам показателей“ и обязаны каждый квартал „проводить анализ большого количества данных и представлять планы проверки и планы по снижению уровня ошибок“.

И еще есть RAC — совершенно отдельная группа частных „подрядчиков по восстановительному аудиту“. Созданные Конгрессом во время правления Джорджа Буша, RAC, по словам одного больничного администратора, „сводят с ума и врачей, и больницы, и даже специалистов по обработке заявлений Medicare“. Единственная работа RAC заключается в проверке счетов поставщиков после того, как они были оплачены обработчиками претензий Medicare, и поиске системных ошибок, таких как неправильная обработка, или ошибок в счетах, отраженных в медицинских записях врачей или больниц, которые RAC имеют право проверять.

У RAC есть стимул, который понравится любому стороннику частного сектора. Они не получают никаких авансовых платежей, а получают процент от денег, которые они извлекают. Они едят то, что убивают. По словам пресс-секретаря Medicare Эммы Сандоу, в 2011 финансовом году охотники за головами RAC добыли 797 миллионов долларов, за что им было выплачено от 9% до 12,5% от вырученной суммы, в зависимости от региона, в котором они работали.

Этот процесс может быть „довольно дотошным“, — говорит врач, который недавно лечил меня от ушной инфекции. Хотя мой врач находится на Парк-авеню, она, как и 96% всех специалистов, принимает пациентов по программе Medicare, несмотря на льготные тарифы, потому что, по ее словам, „они быстро платят“. Однако она вспоминает, что получала от Medicare счета на 21 или 85 рублей за якобы переплаченные деньги.

Генеральный инспектор Министерства здравоохранения также следит за сохранностью чековой книжки Medicare. Он сообщил о возврате 1,2 миллиарда долларов в прошлом году в результате аудитов и расследований Medicare и Medicaid (хотя возвращенные средства, вероятно, распределялись в течение нескольких финансовых лет). Работа генерального инспектора дополняется отдельной многоведомственной федеральной целевой группой по борьбе с мошенничеством в сфере здравоохранения, которая выдвигает уголовные обвинения против мошенников и регулярно выпускает пресс-релизы, в которых утверждает, что сумма возвращенных средств увеличилась на миллиарды.

Слишком много медицинского обслуживания? При изучении других счетов тех, кто включен в программу Medicare, была выявлена закономерность глубокого, глубокого дисконтирования счетов, выставляемых чарджмастером, которая повторяла то, как счета Алана А. были уменьшены до реальности. Счет на 121 414 долларов из Стэнфордской больницы для 90-летней калифорнийской женщины, которая упала и сломала запястье, стал стоить 16 949 долларов. Счет на 51 445 долларов за три дня, которые больной 91-летний старик провел в больнице, сдавая анализы и принимая успокоительное, прежде чем умереть от старости, составил 19 242 доллара. До того как Medicare приступила к работе, счет был полон творчески составленных счетов от Калифорнийского Тихоокеанского медицинского центра — части Sutter Health, доминирующей некоммерческой сети Северной Калифорнии, чей генеральный директор заработал 5 241 305 долларов в 2011 году.

При изучении этих счетов выяснилась еще одна закономерность: некоторые пожилые люди посещают врачей почти еженедельно или даже ежедневно, причем по самым разным поводам. Конечно, с возрастом пациенты все больше нуждаются в медицинской помощи. Но, по крайней мере в некоторых случаях, тот факт, что они почти ничего не платят за то, что проводят дни в кабинетах врачей, также должен быть фактором, особенно если у них есть дополнительная страховка, которая покрывает большинство из 20%, не покрываемых Medicare.

Алану А. сейчас 89 лет, и куча счетов и выписок из Medicare, которые он показал мне за 2011 год — когда у него случился инфаркт и он продолжал лечение в Слоан-Кеттеринг — кажется, составила около 350 000 долларов, хотя я не могу сказать точно, потому что некоторые из мелких счетов могли быть дубликатами. Что точно известно — потому что его страховая компания подсчитала это для него в отчете по итогам года — так это то, что его общие расходы из собственных средств составили 1139 долларов, или менее 0,2% от общих медицинских счетов. Эти счета включали, кажется, 33 визита за год к 11 врачам, которые не имели никакого отношения к его восстановлению после сердечного приступа или рака. Во всех случаях его регулярно просили заплатить почти ничего: 2,20 доллара за проверку пазух носа, 1,70 доллара за осмотр глаз, 33 доллара за лечение бурсита. Когда он показал мне эти счета, он усмехнулся.

Будучи представителем среднего класса, Алан А. вполне может позволить себе бремя более высоких совместных платежей, которые побудят его обращаться к врачам не так часто или, по крайней мере, заставят налогоплательщиков оплачивать меньшую часть счета, если он захочет вылечить этот бурсит. AARP (бывшая Американская ассоциация пенсионеров) и другие либеральные лоббисты, занимающиеся вопросами пособий, выступают против подобных изменений и постоянно искажают арифметику. Но кажется очевидным, что Medicare может сэкономить миллиарды долларов, если потребует, чтобы ни один план дополнительного страхования Medicare для людей с определенным уровнем дохода или активов не мог привести к тому, что они заплатят меньше, чем, скажем, 10% от счета врача, пока они не оплатят из своего кармана $2,000 или $3,000 от общей суммы счетов за год. (AARP может выступать против этой идеи по другой причине: она получает гонорары от UnitedHealthcare за поддержку продукта дополнительного страхования United).

В прошлом году Medicare потратила более $6,5 млрд. на оплату врачам (даже по льготным тарифам Medicare) за коды услуг, обозначающие самые основные категории офисных визитов. Если попросить таких людей, как Алан А., оплачивать более чем незначительную долю, Medicare сможет вернуть от 1 до 2 миллиардов долларов из этих расходов в год.

Слишком много докторов? Другой счет от врача, в котором доля Алана А. составила 19?, указывает на второй очевидный недостаток системы. Это был один из 50 счетов от 26 врачей, которые наблюдали Алана А. в больнице Virtua Marlton или в реабилитационном центре ManorCare после его сердечного приступа или читали один из его диагностических тестов в этих двух учреждениях. „Они приходили раз в день или раз в два дня, осматривали меня, немного ковырялись во мне и уходили“, — вспоминает Алан А. Кроме врача, который занимался его восстановлением после сердечного приступа, „я понятия не имел, кто они такие, пока не получил эти счета“. Но за доллар или два, что с того?».

«Ну и что», конечно, заключается в том, что, хотя Medicare значительно уценила счета, она — то есть налогоплательщики — все равно заплатила от $7,48 (за рентгеновский снимок грудной клетки) до $164 за каждую встречу.

«Одна из выгод, которую лечащие врачи получают от многих больниц, — это возможность пройтись по коридорам, зайти в палату пациента Medicare и заработать несколько долларов», — говорит врач, работавший в нескольких больницах по всей стране. «В некоторых местах это традиция по утрам в понедельник. Вы посещаете людей, которые поступили в выходные. Всегда есть видимая причина, но есть и много злоупотреблений».

Когда эксперты в области здравоохранения обращают внимание на этот вид чрезмерного врачевания, они жалуются (и пишут бесконечные эссе) на то, что они называют режимом платного обслуживания, то есть на то, что врачи в основном получают деньги за время, которое они тратят на лечение пациентов или на заказ и чтение анализов. Алану А. было все равно, сколько времени провел с ним его врач-онколог или кардиолог и сколько анализов он сдал. Его волновало только то, что ему стало лучше.

Некоторые частные медицинские организации добились успехов в предотвращении этого чрезмерного врачевания, выплачивая зарплату своим врачам и стимулируя их в зависимости от результатов лечения пациентов. Medicare и частные страховщики еще не нашли способа сделать это с врачами, да и вряд ли найдут, учитывая нынешнюю структуру, в которой сотни тысяч частных провайдеров выставляют им счета за свои услуги.

Приняв Obamacare, Конгресс позволил Medicare повысить эффективность больничного обслуживания, основываясь на представлении о том, что хорошее обслуживание должно вознаграждаться, а плохое — наказываться. Основным рычагом является система штрафов, налагаемых Obamacare на больницы за плохое обслуживание — термин, определяемый как неприемлемый уровень неблагоприятных событий, таких как инфекции или травмы во время пребывания пациента в больнице или реадмиссии в течение месяца после выписки. Оба вида неблагоприятных событий встречаются чаще, чем вы думаете: например, 1 из 5 пациентов Medicare повторно госпитализируется в течение 30 дней. В одном из отчетов Medicare утверждается, что «в 2009 году Medicare потратила примерно 4,4 миллиарда долларов на уход за пациентами, которым был причинен вред в больнице, а повторная госпитализация обошлась Medicare еще в 26 миллиардов долларов». Ожидаемая экономия, которая будет получена в результате угрозы новых штрафов, позволила администрации Обамы заявить, что Obamacare может сократить сотни миллиардов долларов из Medicare в течение следующих 10 лет без ущерба для бенефициаров. «Эти платежные штрафы вызывают шок в системе, который приведет к снижению расходов», — говорит Блюм, заместитель администратора Центра по оказанию услуг Medicare и Medicaid.

Есть много других потрясений, которые Блюм и его коллеги хотели бы послать. Однако Конгресс не позволяет им этого сделать. Главным из них, как мы видели, было бы разрешение Medicare, крупнейшему в мире покупателю рецептурных лекарств, вести переговоры о ценах, которые он платит за них, и принимать решения о покупке на основе сравнительной эффективности. Но есть еще трость, которую Алан А. получил после сердечного приступа. Medicare заплатила за нее 21,97 доллара. Алан А. мог бы купить ее на Amazon примерно за $12. За исключением нескольких пилотных регионов, которые Конгресс выделил в 2011 году после нажима администрации Обамы, Конгресс не разрешил Medicare снижать цены на так называемое медицинское оборудование длительного пользования с помощью конкурсных торгов.

Речь идет не только о 124 000 тростей, которые, по данным Medicare, она покупает каждый год. Речь идет также о диабетических принадлежностях, отпускаемых по почте, инвалидных колясках, кроватях для домашнего ухода и индивидуальных кислородных принадлежностях. Ежегодно Medicare тратит на эти товары около 15 миллиардов долларов.

В тех регионах страны, где Конгресс разрешил Medicare провести пилотную программу конкурсных торгов, этот процесс дал экономию в 40%. Но пока пилотные программы охватывают лишь около 3% медицинских товаров, которыми обычно пользуются пожилые люди. Принятие программы в масштабах всей страны и экономия 40% от общей суммы в 15 миллиардов долларов означала бы экономию 6 миллиардов долларов в год для налогоплательщиков.

Путь из выгребной ямы
"Год или два назад я проезжал через центральную Флориду, — рассказывает Блюм из Medicare. «И казалось, что каждый рекламный щит, который я видел, рекламировал какую-нибудь больницу с этими большими блестящими зданиями или показывал новое крыло строящейся больницы... Поэтому, когда вы говорите мне, что больницы утверждают, что они теряют деньги на Medicare и перекладывают расходы с пациентов Medicare на других пациентов, моя реакция такова: Центральная Флорида переполнена пациентами Medicare, и все эти больницы расширяются и рекламируют пациентов Medicare. Поэтому вы не можете сказать мне, что они теряют деньги... Больницы не теряют деньги, когда обслуживают пациентов Medicare».

Если это так, спросил я, то почему бы просто не распространить программу на всех и не оплачивать ее за счет тех взносов, которые платят частные страховые компании людям моложе 65 лет? «Не мне об этом говорить», — ответил Блюм.

В ходе дебатов о контроле над расходами на программу Medicare политики из обеих партий продолжают предлагать Конгрессу повысить возраст, дающий право на участие в программе Medicare, с 65 до 67 лет. По их мнению, это позволит правительству экономить десятки миллиардов долларов в год. Поэтому стоит отметить еще одну деталь в случае с Дженис С., который мы рассмотрели ранее. Если бы она почувствовала боли в груди и обратилась в отделение неотложной помощи больницы Стэмфорда месяц спустя, она была бы включена в программу Medicare, поскольку ей только что исполнилось бы 65 лет.

Если бы она была покрыта Medicare, счет Дженис С. на 21 000 долларов был бы значительно снижен, и, как обычно, Medicare взяла бы на себя 80% от сниженной стоимости. В итоге Дженис С., вероятно, заплатила бы от 500 до 600 долларов США за свою 20-процентную долю расходов на лечение сердечного приступа. И она заплатила бы лишь малую часть этой суммы — может быть, 100 долларов, — если бы, как большинство бенефициаров Medicare, оплатила дополнительную страховку, покрывающую большую часть этих 20%.

На самом деле, эти цифры говорят в пользу снижения возраста Medicare, а не его повышения — и не только с точки зрения Дженис С., но и с точки зрения налогоплательщиков. Это не либеральный аргумент в пользу защиты пособий в то время, как дефицит раздувается. Это просто вопрос жесткой арифметики.

В нынешнем виде Obamacare обязывает таких людей, как Дженис С., получить частную страховку и субсидирует тех, кто не может себе этого позволить. Но стоимость этой частной страховки — и, соответственно, субсидий — будет намного выше, чем если бы те же люди были включены в Medicare в более раннем возрасте. Это связано с тем, что Medicare покупает медицинские услуги по гораздо более низким ценам, чем любая страховая компания. Таким образом, лучшим способом снизить дефицит и помочь сэкономить деньги таким людям, как Дженис С., представляется включение ее и других близких к ней пожилых людей в систему Medicare до достижения ими 65 лет. Их можно обязать платить страховые взносы в зависимости от их доходов, при этом бедные будут платить низкие взносы, а более обеспеченные — столько, сколько они могли бы заплатить частному страховщику. Тех, кто может себе это позволить, можно обязать оплачивать более высокую часть счетов — скажем, 25% или 30%, а не 20%, как сейчас, за амбулаторное лечение.

Между тем, добавление более молодых людей, таких как Дженис С., снизит общие расходы на каждого бенефициара Medicare и поможет еще больше сократить ее дефицит, поскольку более молодые члены программы, скорее всего, будут более здоровыми.

С точки зрения Дженис С., любая премия, которую она заплатит за эту защиту Medicare в возрасте 64 лет, все равно будет меньше, чем та, которую она платила по плану COBRA, который она хотела бы сохранить после того, как по правилам ее должны были отключить после потери работы.

Это не сработает только в том случае, если 64-летние начнут пользоваться медицинскими услугами, в которых они не нуждаются. Они могут поддаться искушению, потому что, как мы видели на примере Алана А., защита Medicare настолько широка, а дополнительная частная страховка стоит так мало, что практически снимает с пациентов обязанность оплачивать 20% расходов на амбулаторное лечение, которые Medicare не покрывает. Чтобы решить эту проблему, можно добавить положение, согласно которому 64-летние, пользующиеся Medicare, не могут покупать страховку, освобождающую их от более чем 5% или 10% ответственности за счета, причем процент устанавливается в зависимости от их достатка. Это было бы аналогичное, хотя и более строгое положение, которое я уже предлагал для нынешних бенефициаров Medicare как способ сократить расходы людей, чрезмерно пользующихся льготами.

Если эта логика применима к 64-летним, то она, по-видимому, будет еще более применима к более здоровым 40-летним или 18-летним. Это и есть подход единого плательщика, за который выступают либералы и который используется в большинстве развитых стран.

И опять же, как бы ни выживали и ни боролись больницы при таком сценарии, ни один врач не сможет рассчитывать на доход, приближающийся к тому, которого он заслуживает (и который заставит будущих врачей хотеть практиковать), если 100% их пациентов будут приносить хоть что-то близкое к тем низким ставкам, которые платит Medicare.

«Если бы вы смогли найти способ платить врачам больше и отдельно финансировать исследования... адекватно, я бы увидел, что подход с единой оплатой был бы самым логичным решением», — говорит Ганн, главный операционный директор Sloan-Kettering. «Это, конечно, было бы намного эффективнее, чем если бы в таких больницах, как наша, сотни людей сидели и заполняли десятки различных счетов для десятков страховых компаний». Возможно, но перспектива перестроить нашу систему таким образом, вытеснив всех частных страховщиков и другую инфраструктуру после стольких десятилетий, маловероятна. Потому что в проигрыше окажется одна группа, и эти проигравшие имеют большое влияние. Это поставщики медицинских услуг, такие как больницы и производители оборудования для компьютерной томографии, чьи прибыли, заложенные в рассмотренных нами законопроектах, будут принесены в жертву. Они пострадают из-за того, что Medicare будет платить им более низкие цены, когда пациенту 64 года, по сравнению с теми, которые они могут взимать, когда пациент либо покрывается частной страховкой, либо вообще не имеет страховки.

Такая системная перестройка не только кажется нереальной, но и сопряжена со всеми видами риска, связанными с микропроблемами исполнения и макропроблемой предоставления правительству всей полноты власти.

И хотя Medicare, возможно, не является реалистичной общесистемной моделью для реформы, то, как работает Medicare, демонстрирует в сравнении, как не работает рынок здравоохранения в целом.

Если вы не защищены Medicare, рынок здравоохранения вообще не является рынком. Это лотерея. Люди ведут себя по-разному в зависимости от обстоятельств, которые они не могут ни контролировать, ни предсказать. У них может не быть страховки. У них может быть страховка, но их работодатель выбирает страховой план, и он может иметь лимит выплат или не покрывать лекарство или лечение, в котором они нуждаются. Они могут быть или не быть достаточно старыми для участия в программе Medicare или, учитывая различные стандарты 50 штатов, быть достаточно бедными для участия в программе Medicaid. Если они не защищены программой Medicare или защищены лишь частично частной страховкой с высокими доплатами, то у них мало возможностей для наблюдения за ценообразованием, не говоря уже о контроле над ним. У них практически нет выбора больниц или услуг, за которые им выставляют счета, даже если они каким-то образом узнают цены до того, как им выставят счет за услуги. Они не имеют представления о том, что означают их счета, а те, кто занимается составлением тарифов, не смогли бы объяснить их, даже если бы захотели. То, какую часть счета они в итоге оплачивают, может зависеть от щедрости больницы или от того, удалось ли им воспользоваться помощью адвоката по выставлению счетов. У них нет выбора в отношении лекарств, которые они должны покупать, или лабораторных анализов или компьютерной томографии, которые они должны пройти, и они не знали бы, что делать, если бы у них был выбор. Они — бесправные покупатели на рынке продавца, где единственное, в чем можно быть уверенным, — это прибыль продавцов.

Действительно, единственным участником системы, которому, похоже, приходится балансировать между противоположными интересами так, как это обычно делают участники реального рынка, является Medicare. Она должна отвечать перед Конгрессом и налогоплательщиками за растрату денег, и она должна отвечать перед некоторыми из тех же групп за попытки удержать деньги, которые она не должна. Больницы, фармацевтические компании и другие поставщики, даже страховые компании, не имеют таких забот.

Более того, единственные игроки в частном секторе, которые, похоже, работают эффективно, это частные подрядчики, работающие — осмелюсь сказать? — под надзором правительства. Это специалисты по обработке заявлений Medicare, которые обрабатывают такие заявления, как заявление Алана А., по 84 рубля за каждое. С учетом этих и всех других расходов Medicare, общие расходы Medicare на управление, администрирование и обработку составляют около $3,8 млрд. при обработке более миллиарда заявлений в год на сумму $550 млрд. Это общие административные и управленческие расходы, составляющие около двух третей 1% от суммы заявлений, или менее 3,80 долларов США на одно заявление. Согласно последней декларации Комиссии по ценным бумагам и биржам США, в 2012 году компания Aetna потратила 6,9 миллиарда долларов на операционные расходы (включая обработку претензий, бухгалтерский учет, продажи и исполнительное руководство). Это около 30 долларов на каждый из 229 миллионов обработанных Aetna претензий, что составляет около 29% от 23,7 миллиарда долларов, которые Aetna выплачивает по претензиям.

Настоящий вопрос не в том, будет ли у нас единый плательщик или несколько плательщиков. Вопрос в том, имеет ли тот, кто платит, справедливые шансы на справедливом рынке. Конгресс предоставил Medicare такую власть, когда речь идет о работе с больницами и врачами, и мы видели, как это приводит к снижению цен, которые платит Medicare, так же как мы видели, что происходит, когда Конгресс сковывает Medicare, когда речь идет об оценке и покупке лекарств, медицинских приборов и оборудования. Лишение продавцов подавляющего рычага влияния в отношениях с Medicare в этих областях и с частными плательщиками во всех аспектах рынка внесет справедливость на рынок. Нам не нужно ломать нашу систему и вряд ли придется. Но мы можем сократить 750 миллиардов долларов, которые мы перерасходуем на здравоохранение в США, частично признав то, что делают другие страны: поскольку рынок здравоохранения имеет дело с товаром, который связан с жизнью или смертью, он не может быть предоставлен сам себе.

Проще говоря, законопроекты говорят нам, что речь идет не о вмешательстве в свободный рынок. Речь идет о том, чтобы признать реальность того, что наш крупнейший потребительский продукт — одна пятая часть нашей экономики — не работает на свободном рынке.

Так как же мы можем это исправить?

Изменить наш выбор Мы должны ужесточить антимонопольное законодательство в отношении больниц, чтобы не дать им стать настолько доминирующими в регионе, что страховые компании окажутся беспомощными в переговорах с ними о ценах. Продолжающаяся консолидация больницами лабораторных исследований и врачебной практики — одна из причин того, что попытка сократить дефицит за счет простого снижения платы, которую Medicare и Medicaid платят больницам, не сработает. Это лишь заставит больницы переложить расходы на пациентов, не входящих в Medicare, чтобы сохранить прибыль — что они смогут сделать благодаря растущему влиянию на своих рынках на страховщиков. Поэтому страховые премии будут расти — что, в свою очередь, приведет к росту дефицита, поскольку субсидии на страховые премии, которые Obamacare вскоре предложит тем, кто не может себе их позволить, придется увеличить.

Аналогичным образом, мы должны облагать прибыль больниц налогом в размере 75% и вводить налоговую надбавку на все зарплаты неврачей в больницах, превышающие, скажем, 750 000 долларов. Почему высокие прибыли больниц рассматриваются как данность, которую мы должны обходить? Почему бы тем, кто получает наибольшую прибыль от рынка, издержки которого становятся жертвами для всех остальных, не помочь? Если мы вернем 75% всех прибылей больниц (как некоммерческих, так и коммерческих учреждений), это позволит сэкономить более 80 миллиардов долларов в год, не считая того, что мы сэкономим на тестах, которые больницы могли бы не проводить, если бы их стимулы к прибыли были сокращены.

Конечно, это тоже кажется маловероятным. Больницы могут быть самым политически влиятельным учреждением в любом округе Конгресса. Ими обычно восхищаются как самым важным благотворительным учреждением сообщества, а их влиятельные заинтересованные стороны включают в себя широкий круг лиц — от производителей оборудования до компаний по производству лекарств, от врачей до тысяч рядовых сотрудников. И опять же, если бы каждая община уделяла больше внимания зарплатам администраторов, марже прибыли этих некоммерческих организаций и таким тарифам, как 77 долларов за марлевые салфетки, возможно, политический баланс изменился бы.

Мы должны объявить чарджмастера вне закона. Все участники процесса, кроме пациента, который получает счет на основании такого счета (или, что еще хуже, судится на его основании), отвергают чарджмастеры как фикцию. Так почему бы не потребовать, чтобы они были переписаны таким образом, чтобы отражать процесс, учитывающий реальные и тщательно прозрачные затраты? В конце концов, больницы должны быть учреждениями, санкционированными правительством, подотчетными обществу. Больницам нравятся калькуляторы, потому что они дают им большую цифру, которую они могут выставлять перед богатыми незастрахованными пациентами (обычно из-за пределов США) или, что более вероятно, прикладывать к судебным искам или передавать сборщикам счетов, создавая место, откуда они могут вести переговоры о взаиморасчетах. Это также отличное место для начала переговоров со страховыми компаниями, которые также любят чарджмастеры, потому что они могут порадовать своих клиентов, когда те получают объяснение льгот, в котором указаны потрясающие скидки, которые получила для них страховая компания.

Но для пациентов чарджмастеры — это реальная и метафорическая суть разрушенного рынка. Они не имеют никакого значения. Они — источник яда, проникающего в экосистему здравоохранения.

Мы должны изменить патентное законодательство таким образом, чтобы производители чудодейственных лекарств были ограничены в том, как они могут использовать монополию, которую дает им наше патентное законодательство. Или же мы можем просто установить предельные цены или предельный размер прибыли на эти препараты. Почему маржа прибыли на лекарства рассматривается как еще одна данность, которую мы должны обойти, чтобы выбраться из ежегодного перерасхода 750 миллиардов долларов, а не как проблема, которую нужно решить?

Простое снижение общей прибыли до уровня прибыли в индустрии программного обеспечения позволит сэкономить миллиарды долларов. Снижение цен производителей лекарств до уровня, который они получают в других развитых странах, позволило бы сэкономить более 90 миллиардов долларов в год. Это может сэкономить Medicare — то есть налогоплательщикам — более 25 миллиардов долларов в год, или 250 миллиардов долларов за 10 лет. В зависимости от того, с какими предложениями по сокращению дефицита сравниваются эти $250 млрд — республиканскими или демократическими, это треть или половина от тех сокращений Medicare, о которых сейчас говорят.

Аналогичным образом, мы должны значительно ужесточить оплату Medicare за тесты КТ или МРТ и даже ограничить размер оплаты страховых компаний. Это огромный вклад в наши огромные перерасходы на амбулаторное лечение. Мы также должны ограничить прибыль на лабораторные исследования, проводимые внутри больниц или врачами.

Наконец, мы должны заставить демократов прекратить борьбу против реформы медицинской практики и вместо этого обеспечить врачам надежную защиту, чтобы им не приходилось заказывать компьютерную томографию всякий раз, когда, как выразился один администратор больницы, кто-то в приемном покое произносит слово «голова». Судебные адвокаты, которые зарабатывают на хлеб с маслом на гражданских исках, были крупнейшим финансовым спонсором демократов на протяжении десятилетий. Республиканцы правы, когда утверждают, что реформа судебной системы назрела. Устранение обоснования или оправдания всех дополнительных врачебных осмотров, лабораторных анализов и использования компьютерных и магнитно-резонансных томографов могло бы сократить десятки миллиардов долларов в год, резко сократив расходы больниц и врачей на страхование от недобросовестной практики и перекладывая их на пациентов.

Другие варианты являются более смешными, хотя они иллюстрируют абсурдность той ямы, в которую мы попали. Мы могли бы ограничить зарплату администраторов в больницах до уровня, в пять или шесть раз превышающего зарплату самого низкооплачиваемого лицензированного врача за уход за пациентами. Это могло бы решить проблему самореализующейся динамики равных, на которую ссылался Ганн из Слоан-Кеттеринга, объясняя: «Мы все пользуемся услугами одних и тех же консультантов по компенсациям». С другой стороны, это может вызвать волну повышения зарплат младших врачей.

Или мы могли бы потребовать от компаний, производящих лекарства, размещать на упаковке каждого препарата на видном месте на понятном английском языке информацию о марже валовой прибыли, а также о зарплате генерального директора материнской компании. То же самое должно быть размещено на веб-сайте компании. Если ничего другого не остается, это будет хорошей проверкой порога смущения.

Ни одно из этих предложений не станет откровением для экспертов, разрабатывавших Obamacare, или для тех, кто до них десятилетиями продвигал реформу здравоохранения. Они знают, в чем заключается основная проблема — однобокое ценообразование и сверхприбыли на рынке, который не работает. Однако в Obamacare нет ничего, что решало бы эту основную проблему или ставило бы под угрозу доходы тех, кто процветает на этом рынке. На самом деле, привлекая на этот рынок так много новых клиентов путем введения обязательного медицинского страхования, а затем предоставляя налогоплательщикам поддержку для оплаты их страховых взносов, Obamacare обогащает их. Именно поэтому, конечно, законопроект смог пройти через Конгресс.

Obamacare делает некоторую хорошую работу по краям основной проблемы. Он ограничивает злоупотребления при сборе больничных счетов. Он заставляет страховщиков предоставлять объяснения своих полисов на простом английском языке. Он требует более строгого процесса обжалования, проводимого независимыми организациями в случае отказа в страховом покрытии. Все это положительные изменения, так же как и то, что страховой зонтик распространяется на десятки миллионов американцев — исторический прорыв. Но ничто из этого не является путем к сглаживанию кривой расходов на здравоохранение. В самом деле, хотя Obamacare поощряет создание общенациональных страховых бирж, которые могут помочь в распространении полисов медицинского страхования среди людей, которые сейчас находятся вне рынка, эти биржи могут повысить расходы, а не снизить их. Поскольку больницы консолидируются, покупая врачебные практики и конкурирующие больницы, их рычаги влияния на страховые компании растут. Эта тенденция только ускорится, если на новом рынке обмена будет больше страховых компаний с меньшей долей рынка, которые будут пытаться договориться с доминирующей больницей и ее врачами. Аналогичным образом, повышение страховых премий — большая часть которых оплачивается налогоплательщиками за счет субсидий Obamacare для тех, кто не может позволить себе страховку, но теперь должен ее купить — несомненно, станет результатом трех лучших положений Obamacare: запрета на исключения по предсуществующим заболеваниям, ограничения на совместные платежи за профилактическое обслуживание и прекращения ежегодных или пожизненных лимитов выплат.

Проще говоря, с помощью Obamacare мы изменили правила, касающиеся того, кто и за что платит, но мы не сделали ничего, чтобы изменить цены, которые мы платим.

Когда вы следите за деньгами, вы видите, какой выбор мы сделали, осознанно или неосознанно.

За последние несколько десятилетий мы обогатили лаборатории, компании, производящие лекарства, медицинское оборудование, администрацию больниц и поставщиков компьютерных томографов, магнитно-резонансных томографов, тростей и инвалидных кресел. В то же время мы потеснили врачей, которые не владеют собственными клиниками, не работают консультантами по лекарствам и приборам и не играют в систему, которая так легко поддается игре. И, конечно же, мы удавили всех, кто находится вне системы и кому приходится оплачивать счета.

Мы создали безопасный, процветающий остров в экономике, которая страдает под тяжестью богатства, добываемого теми, кто находится на острове.

И мы позволили тем, кто на острове, их лоббистам и союзникам контролировать дебаты, отвлекая нас от того, что, по словам Джерарда Андерсона, экономиста по здравоохранению из Школы общественного здравоохранения Джона Хопкинса Блумберга, является очевидным и единственным вопросом: «Все цены чертовски высоки».

Ссылка по теме о несоразмерности медицинских счетов и оказанных услуг.

Источник: публикация на сайте CBS Сакраменто от 1 января 2014 года.

Заголовок: Мужчина из Сакраменто разместил на Reddit счет за аппендэктомию на 55 000 долларов

САКРАМЕНТО (CBS13) — Мужчина из Сакраменто, столкнувшийся со счетом в 55 000 долларов за аппендэктомию, поделился информацией о высокой стоимости медицинского обслуживания на Reddit, где она привлекла внимание всего мира.

Тысячи людей оставили свои комментарии после того, как 20-летний Ник Гонсалес получил большой счет от больницы Sutter General Hospital.

Гонсалес обратился в Sutter General для проведения операции в октябре, потому что она находилась всего в нескольких кварталах. После анализов, которые определили, что у него аппендицит, и последующей операции он чувствовал себя хорошо.

Затем пришёл счет.

С комментарием «Аппендицит — это отстой (в Америке)» он поделился с читателями счётом в 55 029,31 доллара на сайте социальных сетей Reddit, где она попала на первую страницу с более чем 10 000 комментариев под заголовком «Я никогда по-настоящему не понимал, сколько стоит здравоохранение в США, пока не заболел аппендицитом в октябре. Мне 20 лет. Я подумал, что другие люди должны увидеть это, чтобы получить реальное представление о том, сколько стоит в США болезнь, которую невозможно предотвратить». (28 декабря 2013 года источник)

В то время Гонсалес все еще пользовался медицинской страховкой своего отца, и это позволило сократить счет до 11 119,53 долларов — сумма, по словам 20-летнего парня, «все еще является огромной в этот период моей жизни».

«Компьютерная томография длилась не так долго, поэтому я не понимаю, как она могла стоить 7 000 долларов», — сказал он.

Он говорит, что принимает счет, но хотел поделиться им в Интернете, чтобы люди могли увидеть последний пример высокой стоимости медицинского страхования в США.

«Я не искал жалости или чего-то еще», — сказал он. «Я просто хотел просветить, проинформировать людей о ситуации».

Так является ли 55 000 долларов нормальной стоимостью аппендэктомии?

Согласно исследованию 2009 года, опубликованному в журнале Archives of Internal Medicine, средняя стоимость аппендэктомии сильно варьируется, но в среднем составляет около 30 000 долларов.

Мы спросили у Sutter Health, почему $55 000, и они указали на незастрахованных и тех, кто получает Medi-Cal, сказав:

«...мы получаем меньше, чем фактическая стоимость услуг от большинства наших пациентов, в то время как ежедневно обслуживаем десятки других пациентов, которые не в состоянии ничего оплатить». Компания Sutter Health согласна с тем, что необходимо улучшить структуру выставления счетов...

Что касается Гонсалеса, он говорит, что надеется, что диалог, который он начал, приведет к изменениям.

«Не то чтобы я злился на них за то, что они берут с меня столько, просто я думаю, что такова ситуация в Америке без здравоохранения», — сказал он. «Это завышенные цены».

ps: Перевод всех материалов сделан при помощи сервиса deepl.com — спасибо тебе!

Кажется, я хотел сказать тогда что-то совсем другое и спасибо за комментарии всем, кто поделился мнением под публикацией!

Признаю. Я был слишком поверхностен. Был не прав.

Но вот, что касается рейтингов фильмов — очень хочется видеть фильтр по возрастам! Вряд ли предпочтения 16-ти летнего и 70-ти летнего кинозрителя будут одинаковыми. Правда же? Когда какой-нибудь «Кинопоиск» уже это реализует?

Поставлю здесь картинку, отсюда.

самоизоляция коронавирус | автор Альберт Тугеза (Toogeza.com)

Да. Программист.

А, казалось ещё совсем недавно, коллектив икспертов утверждал, что:

«это растет маленький,извините,ублюдок!!!»
«Ох и натерпятся от него еще все,да и родители тоже с лихвой в жизни с ним нахлебаются.»
«Вы думаете, что с такого парня(тот, чей это дневник) вырастет лидер? Увы, 50×50, а вот лидер преступной группировки — 100%. Такой парень не особо будет считаться и с мнением мамы, это по дневнику видно, что он и не считается с ней, ему плевать на ее мнение, он абсолютно не боится ее огорчить, у меня сложилось мнение, что мальчику просто на всех наплевать. Что хочу, то и ворочу.»

Подробнее про мнение специалистов можно было прочитать в нашей заметке от 2009 года «Отвал башки»

У предыдущих Sennheiser ободрались амбушюры просто стремительно. Осталась одна тряпочка:

Беспроводные наушники

Потом я купил подороже/получше — JBL live 500BT, очень мягкие и комфортные + сильно хотелось ощутить свободу без проводов. Однако,  левый наушник, точнее амбушюр снова весь вылез наружу и расклеился, буквально сразу после окончания гарантийного срока, несмотря на то, что отношусь я к ним крайне бережно.

У детей такой же бренд, они гоняют их в хвост и гриву 24/7, но ничего не отклеилось.

У меня этот левый наушник словно склеен при помощи какого-то плохого клея: сначала стал отваливаться логотип JBL, а потом амбушюрина стала вылезать. Красивый блестящий лого — это просто самоклейка:

Можно и без лого, конечно. Нам же ехать, а не шашечки.

Может, у меня собственные уши какие-то токсичные? Разрушают материал наушников? Эти красные JBL никто не хотел брать в ремонт, но я нашёл каких-то ребят через Авито, они пообещали применить режим «очумелые ручки». Ну и правда — это же не jack 3.5 мм перепаять! Тут какой-нибудь мастер по перетяжке мебели нужен.

А ещё были Nakamichi лет семь назад с активным шумоподавлением, которые я покупал, когда учился на каких-то онлайн курсах, а дома постоянно орали дети :) Эти наушники облезли просто полностью, вместе с отделкой на дуге! Использовалось в тепличных условиях, с настольным компьютером, «пробег» совсем небольшой, так как я точно знаю, что не мог столько учиться!

Bluetooth наушники для бега

Кроме того, у меня были неудачные попытки купить наушники для бега: они теряли сигнал, стоило мне положить смартфон в задний карман, музыка шла с заиканием, вставные/вкладные наушники не держались в ушах и прочие гадости. Я устал их менять.

Три года назад после экспериментов с разными наушниками для бега, я купил себе вот такие странные «уши» urbanears stadion — но это был единственный вариант, что меня устраивал — из ушей не вываливались за счёт заушников этих, три размера резиновых амбушюр, влагозащищённые (а я часто попадал под дождь), связь более менее держали т.к. модуль Bluetooth как раз висел на затылке и телефон обычно сзади на поясе или в заднем кармане. Другие уши начинали терять связь стоило только переместить телефон назад.

Звук сносный. Мне вообще не подходят никакие наушники, кроме накладных. Я искренне недоумеваю как можно носить уши «вкладыши». Они просто совсем не держатся. Я тогда смотрел, пробовал наушники с т.н. «костной проводимостью» и стоили они чуть дороже, чем URBANEARS, но не рискнул покупать. Мне кажется звук должен идти в уши всё-таки. А не в череп куда-то там.

на фото не я, а какой-то дяденька из интернета

И вообще... последнее время я стал париться по поводу bluetooth излучателя прямо в/на голове.

Блютуз разочаровал.

Я им почти не пользуюсь. И вот почему:

1. Лагает. Сижу рядом с десктопным компьютером и звук часто идёт с прерываниями или даже отставанием. А при монтаже видео — это просто недопустимо, даже если отставание на 1/25 секунды.
2. У жены ровно такие же, но синенькие и мы постоянно ловим друг друга, то она мой контент ловит, то я её аудио книги начинаю слышать. Приходится доставать бубен и делать переподключения. #бесит А ведь хотелось удобства и комфорта!
3. Многочисленные проблемы со спортивными наушниками, описанные выше.

PS: друзья в ИГ советуют: AKG проводные (многолетний опыт использования), Sony для PlayStation (5 тыс.р), JBL under armour wireless under armour collab (3 года использования) и НЕ советуют: Bose sport — «... от спорта там только буквы. Выглядят как две анальные помпы, только в ушах, заряд держат 40 минут, если температура нормальная за бортом»

UPDATE аллилуйя, за тысячу рублей мне вернули прежний вид наушников:

Я итоги подводить не буду потому что и планов я никаких не строил. От планов и целей за 52 года жизни меня стало подташнивать.  "Homo proponit, sed Deus disponitЧеловек предполагает, а Бог располагает"

Впрочем, пару слов скажу и цель поставлю. :)

В уходящем 2020 году я совершенно потерял интерес к постам и лентам с ЗОЖ тематикой. Все эти бесконечно бегущие на восходе солнца, правильно питающиеся, ежедневно приседающие, «всего-по-пять-минут-в-день упражняющиеся», йоги, велосипедисты,  всратые овощееды и сыроеды, сокодавы и аюрведофилы, достигаторы и основатели онлайн-школ,  какпохудаторы и мотиваторы осточертели как и несменяемая власть.

Маленький план, таки, есть — не хочу никаких планов!  Что будет в 2021, 2022 даже и думать не хочу. Мне важно то, что происходит здесь и сейчас (оспади, я написал эту заезженную фразу). Путь важнее цели. Вижу цель, не вижу препятствий. Но и это неточно. Пусть случившаяся, да именно так — случившаяся, а не достигнутая цель станет бонусом в пути.

Не так уж много и осталось-то, совсем чуть-чуть: лет двадцать, двадцать пять более менее вменяемой жизни, одновременно с дряхлением организма, ухудшением зрения, разваливанием зубов, утраты когнитивных функций и в борьбе с неизбежным. Тут жирный смайлик конечно, мы же аптимисты! Рано или поздно всё заканчивается. Когда-то закончится и этот сайт, но не сегодня.

Собственные детки всё чаще дерзят или высмеивают глупых «стареньких родителей», сигнализируя тем самым, что они подросли, а родителям пришло время заняться собой. Двадцать один год с момента появления старшего сына — вжух!  Этот «вжух» — целая жизнь и миг одновременно.  Вот так берёшь толстую тяжелую книгу со стола,  приподнимаешь, переворачиваешь целиком и кладёшь обратно на стол, обложкой вниз. Вроде простая манипуляция, р-раз и перевернул, но столько всего внутри этой книги! Мы изменились, стали другими.

"Homo proponit, sed Deus disponitЧеловек предполагает, а Бог располагает"

Задач-то на самом деле немного: отложить деньги на зубы, любить друг друга, ценить и принимать любовь друзей и родных.

А вот и саммари 2020:

Бонус

а вот вам свежайший бонус от аналитиков газеты Известия (источник)

В уходящем году мы все стали чуточку умнее, не правда ли?

Cоскучился по вашим добрым комментариям.
Я долго решался стоит ли мне делать эту публикацию,  но раз вы здесь, значит я набрался смелости.
Две тысячи двадцатый год продолжает зажигать и в августе со мной произошла одна история.
У меня случился инфаркт.
Инфаркт глаза.

Я практически ослеп на левый глаз. В поле моего зрения нарисовалась некая хрень, которая расположилась точно по центру и не позволяла мне ни рассмотреть лица, ни прочитать текст. Прикиньте?

То есть я смотрел этим глазом на своих детей, видел их, слышал голоса, но не узнавал лица.

Смотрите всю историю в моём небольшом видео-рассказе ↓ и будьте здоровы!

Поддержите, пожалуйста, это видео комментариями и лайками прямо на ютубе! Пусть его ещё кто-нибудь посмотрит, кроме меня и моих домашних тапочек. :)

Картинку в больничке нарисовал. Называется «В ожидании УЗИ»

Несмотря на чудо как похорошевший воздух в Петербурге, на очищающиеся реки и каналы, частые солнечные дни, отсутствие толкотни и суматохи на улице, впечатление от происходящего здесь и сейчас  вызывает крайне тягостные ощущения. Пробегая глазами в очередной раз сводку новостей, происходящего в Москве и других городах у меня «волосы в венах стынут», как сказала одна восходящая ютуб звезда: в Москве загребают с улиц граждан, гуляющих с собачками, в Кыргызстане заваривают снаружи подъезды жилых домов, в Усть-Улимске готовы распять инфицированную #covid19 семью, горят леса вокруг Чернобыля, а HBO пообещал второй сезон знаменитого сериала (очень вовремя).

Что я грустного и плохого отмечаю лично для себя во всей этой пандемии страха? Сейчас будет длинное предложение с деепричастными оборотами. В связи с тем, что весь мир физически парализован (без шуток), туристы и прочий вольный люд сидит взаперти, не имея возможности увидеть все своими глазами, поисковый трафик контролируется гуглопдобными и фейсбукообразными частными предприятиями, новостные сообщения идут основным потоком либо от системных СМИ, либо от источников принявших эти правила игры, альтернативный взгляд на происходящее найти довольно сложно. Народонаселение легко вошло в режим «ну что вам трудно дома недельку посидеть», а ФБ не даёт публиковать хорошие новости.

Что вообще происходит?

Мне всё больше кажется, что привычные для мира учения (картинки) по предотвращению всяких разных катастроф... мнээээ... затянулись и перешли в стадию «без улыбок». Знаете... как школьники возятся на переменке, обмениваются шутками, толкая друг друга в бок, вдруг в какой-то момент переходят в безмолвную стадию борьбы без шуток со сбивающимся дыханием и красными лицами.

События разворачиваются словно театральное действие, и не бывает дыма без огня, как известно:

• Британцы будут ограничены карантинными мерами, пока не придумают вакцину.
• Беате Банер, адвокат по медицинскому праву из Хайдельберга, подавшая из-за карантинных мер жалобу на федеральную землю Баден-Вюртемберг и конституционную жалобу в Федеральный конституционный суд, против своей воли была отправлена в воскресенье 12.04.20 в 19:30 в психиатрическое отделение (Телеграм канал).
  
  чуть подробнее

  Причина, приведенная полицией, заключалась в том, что она «произвела неадекватное впечатление». Беате Банер смогла связаться со своей сестрой с помощью голосового сообщения: Её бросили головой на каменный пол с метрового расстояния. Ей отказали в адвокате.
• А накануне швейцарский врач и критик карантинных мер доктор Биндер был арестован специальной оперативной группой и против воли отправлен в психиатрическую клинику
• «Иммунные паспорта» для туристов становятся реальностью — «Идея, рожденная коронавирусом, уже реализуется в Китае.» Великобритания, вон,  тоже планирует. Но есть и хорошие новости из Колорадо — осуждается «государственное отслеживание лиц на основании их статуса вакцинации»
• Как происходит создание иллюзии пандемии COVID19 (англ)
  
  чуть подробнее

  положительный тест не гарантирует, что вирус COVID вызывает инфекцию вообще. И, к сожалению, читая между строк, возможно, вирус COVID может вообще не быть в теле пациента.
• Ну и, конечно, как ту не упомянуть старика «филантропа» Билла Гейтса, который всё никак не уймётся в борьбе за чистый и здоровый мир. Вещи которые он открыто говорит миру, попахивают фашизмом. И именно он сейчас навязывает всему миру как мы будем жить дальше. Почему никто не спросит его — а есть ли у него медицинское образование? Да и просто хотя бы высшее?
  

  Билл Гейтс: Мои «лучшие инвестиции» превратили 10 миллиардов долларов в экономическую выгоду в 200 миллиардов долларов (ссылка)

   
• А вот отличный пост на Хабре от Ильи Пестова — Коронавирус: опасная иллюзия смертности.
• А вот девушка в Фейсбуке пишет, что хотела поделиться новостью, что не всё так плохо:
  «Я репостнула новость о том, что люди выздоравливают (тоже) в Италии, а не только умирают. Так вот что мне ответил на это ФБ. (Видео, где под аплодисменты вывозят пациентку на кресле из больницы).
  Ну что, все еще верите всему что показывают новости? И кому мешает такая новость, что люди тоже выздоравливают???»
  
  скриншот

  
  
  

Вот например, видео (на англ), где люди сталкиваются с несоответствием нагнетаемого СМИ страха с действительностью. Я уже делал публикацию на эту тему с немецким журналистом и он  тут тоже цитируется:

https://youtu.be/5pIMD1enwd4

Мы уже должны проснуться и оглянуться вокруг

На фоне растущей статистики смертности от Коронавируса, резко упала смертность от инфарктов и пневмонии. Всех, кто умирает заносят в статистику как погибших от коронавируса

И это мнение доктора Eric Nepute (смелый какой), смотрите видео (англ):

https://youtu.be/shBlwyrBii0

Если вы прямо сейчас попробуете поделиться этим видео в фейсбуке, Цукерберг aka «независимые эксперты» вам сообщит, что это ложь:

Ладно, я не такой смелый. Буду заканчивать на этом. А то ...

Будем здоровы!
Хотя, уже впору вопрошать -  Будем здоровы?

В конце марта 2020 Сикс выпустил видео на YouTube , в котором он заявил, что освещаемый передачей «Сегодня» на втором немецком ТВ канале ZDF корона-кризис — «это чистое паникерство». Исходное видео было удалено с YouTube, но копии были размещены на других каналах Youtube и Facebook . Видео достигло более 100 000 просмотров на Facebook. Согласно исследованию Bayerischer Rundfunk, копии видео с YouTube и Facebook неоднократно удалялись «из-за нарушений правил сообщества».

Билли снял собственный репортаж о ситуации в больнице Вирхов в Берлине.  Первого апреля 2020 года, на  сайте  ZDF опубликовано опровержение, (автор Katja Belousova), что всё это ложь, что смертей много и он просто заглянул не в ту часть университетской больницы Чарити и её филиала Вирхов, что интервью с сотрудниками больницы не снято (ага, они же любят светиться на камеру) и т.п. В любом случае, я предлагаю, вам ознакомиться с этим материалом из Германии. Огромное спасибо Марии Мишиной за перевод, благодаря которому,  мы можем узнать о чем идёт речь в опубликованном журналистом видео (оно будет ниже).

Сюжет 1. Вирхов госпиталь в Берлине

Вирхов госпиталь в Берлине. Говорят, что сюда должны свозить всех, кто болеет корона-вирусом в Берлине. Только с 8 утра до 16 часов вечера. Но большую часть времени здесь никого нет. Для размещения больных корона-вирусом есть 2 палатки снаружи. Та чрезвычайная ситуация, которую описывают средства массовой информации, не существует здесь. СМИ сообщили, что на прошлой неделе в Берлине было зафиксировано 1000 новых случаев заболевания на прошлой неделе. Вскоре после 8.00 мы смогли войти в госпиталь, но здесь ничего не происходит. Об угрозе корона-вируса говорит только предупреждение не сидеть ни с кем рядом на стульях. Кроме этого – ничего. Я смог неофициально поговорить с некоторыми сотрудниками. Они не понимают, о чем говорят СМИ. Они не понимают, что происходит. Я знаю, как выглядят госпитали в чрезвычайных ситуациях. В Ливии и Сирии я видел больницы, которые были полны жертвами войны. Или в Венесуэле: это были люди с симптомами истощения. Но здесь ничего подобного. Я задал вопрос: «Почему здесь нет никаких признаков бедствия?» Персонал этой больницы очень критически высказывается о том, что сообщается в СМИ. Сотрудники говорят, что все сильно преувеличивается. Один из сотрудников сказал мне – неофициально – что здесь не было объявлений о чрезвычайной ситуации. Последний случай чрезвычайных событий был здесь в 2016 и был связан с атакой грузовиков. Тогда госпиталь был закрыт для посещения.

Целью моего посещения госпиталя была проверка критической ситуации с медицинской помощью, о которой постоянно говорится в СМИ. Но доктора говорят, что у нас налицо политический кризис, а не медицинский.

Профессор Маттео Бассетти, клиника в ГЕНУЕ. 26.02.20

Это похоже на войну, и поэтому мы должны быть мудрыми. В Италии еще никто не умер от корона-вируса. Умирают от пневмонии.

Профессор Вольфганг Водарг. 13.03.20

— Вы можете проверить статистику по всем умершим. Количество умерших людей даже меньше, чем в прошлые годы. Уровень смертности этой зимой ниже. Проверьте статистику на «ЕВРО МОМО» в интернете. В этом корона-вирусе нет совершенно ничего нового.

— То есть каждый год приходит новый корона-вирус?

— Да. Просто тестирование каждый год не приносит прибыли.

— Это означает, что нет ничего особенного в уровне смертности в этом году? Все как всегда? Даже немножко ниже? То есть, если бы не новый тест на корона-вирус, никто бы ничего не узнал?

— Да, никто бы ничего не заметил.

— Госпитали затретированы вопросами, а не больными людьми.

— Если вы измените критерии того, что является пандемией, вы легко можете ее создать. Если вы заговорите о том, что по миру шагает новый вирус, то вы обязательно получите пандемию. Вирусы все время распространяются по миру. Если вы спросите, распространяется ли вирус из какой-то одной страны или по всему миру, то единственный ответ: НЕТ. Вы можете сказать, что у нас нет такого, что умирает больше людей, чем обычно. Нем какой-то такой новой болезни с симптомами пневмонии, какой не было бы в любую другую зиму.

Они в течение определенного времени применяли кортизон для лечения, с риском для его жизни, как мы убедились. Кортизон подавил иммунную систему, подавил активность лимфоцитов. И все закончилось летальным исходом.

Доктор Клаус Кёнлейн. 20.03.20

— Если бы не было этого теста, никто бы ничего не заметил. В наших рядовых больницах действительно занято до 20 коек в палатах интенсивной терапии. И теперь они ждут жертв вируса. Но я уверен, что никто не поступит. Уверен. Пока мы не начнем применять это лечение.

— Лечение, которые мы здесь видели, было злоупотреблением доверием, и оно убило пациента. Зачем это было сделано?

— Возможно, доктора испугались. Они в течение определенного времени применяли кортизон для лечения, с риском для его жизни, как мы убедились. Кортизон подавил иммунную систему, подавил активность лимфоцитов. И все закончилось летальным исходом.

— Именно это происходит в Италии?

— Я боюсь, что да. Но чтобы сказать точно, мне нужно было бы побывать там. Но этот пример был напечатал в журнале «Ланцет» как образец прекрасного лечения. И это действительно является угрозой. По закону вы свободно можете использовать в лечении что угодно. Если пациент умирает, на вас не лежит никакой ответственности, вас не накажут. Но если вы не будете применять это, и пациент умрет, то у вас будут проблемы.

— Политики оказываются точно в такой же ситуации, если они делают недостаточно.

— Да. Лечить вирусную инфекцию -это не лучшая идея.

— Доктор Дростен из Чарити госпиталя (Charité) говорит, что 60-70% населения будут инфицированы. Вы согласны с этим?

— Нет, потому что я не верю, что это новый вирус. Это просто новый тест. Уровень эпидемического заражения будет то же самый: от 2% до 10%.

Профессор Карин Мёллинг

— Эта вирусная инфекция не является слишком серьезной. Уровень заболеваемости высокий. Но все-таки не так много людей умирает или заболевает. Заболевание протекает относительно мягко.

— это должно снизить уровень страха.

— ежедневно 3000 человек умирают от старости. 650.000 людей умирают каждый год от пневмонии, но о них никто никогда не говорил в СМИ. Мы преувеличиваем оценки.

Доктор Марк Фиддике. 13.03.20 Гамбург, Германия

Позитивный результат теста не означает, что здоровый человек заболеет. И также это не означает, что у заболевших именно данный вирус вызвал их заболевания. Но теперь можно сказать, что любой случай пневмонии вызван корона-вирусом. Это такое волшебство. Сейчас вы можете списать любую смерть, хоть от падения с лестницы, на корона-вирус. Страх порождает болезни.

Доктор Ярослав Бельский. Стоматолог. 24.03.20

Может ли такое быть, чтобы СМИ полностью лгали? Однажды я был в Италии в отпуске. Я увидел по ТВ репортаж о «террористической атаке» в моем родном городе. У меня был шок. Я позвонил домой – но там ничего не происходит. Это какая-то провокация для всех нас.

1.600-2.000 человек ежедневно умирают в Италии. Даже до корона-вируса

ARD

Государственное телевидение Германии и 4 больших СМИ пытаются использовать эту ситуацию для упрочения своей монополии на распространение информации. Текущие ограничения очень выгодны для них. В проигрыше оказались независимые информационные источники. У них нет особых связей с правительством, единственным источником информации. Это очень тревожное развитие событий.

Доктор Ярослав Бельский из Вены. Он врач, изучал медицину в течение 9 лет, включая два года работы в лаборатории молекулярной биологии. Сейчас он работает стоматологом. Интервью 20.03.20.

— Сейчас наблюдается кризис везде, особенно в странах ЕС. Как ситуация в Австрии?

— Все то же самое, и даже хуже. Кажется, что сейчас исследуют каждую страну, что бы такое потребовать у жителей. Сначала сказали, что в парках поодиночке гулять можно. Но в то же время полиция может поймать вас и отправить домой, и даже оштрафовать. Если я сейчас вернусь из отпуска, я думаю, что попаду в фильм ужасов.

— СМИ говорят нам, что наша жизнь в опасности. Является ли это вирус опасным? Все ли предпринимаемые меры оправданы?

— Я приглашаю всех проверить это интервью. Всегда есть место ошибке. Но существует статистика. За 5 месяцев умерло 9.500 человек, у которых был положительный тест на корона-вирус. В то же самое время 300.000 человек умерло от пневмонии. Проверьте эти цифры и отчеты – это фальсификация.

— Но все таки, 9.000 смертей – это очень плохо, не правда ли?

— Смерть всегда печальна. Так много людей. И все мы тесно связаны. И мы каждый день слышим о новых смертях. 1.600-2.000 человек ежедневно умирают в Италии. Даже до корона-вируса. Но теперь эти цифры используются хитрым образом, чтобы списать эти смерти на корона-вирус. Это делается с целью закрыть экономики\государства и ограничить передвижение людей. Поэтому нужно задать вопрос: А что происходит? Эти все 10.000 человек, которые умерли, а умерли ли они действительно по вине корона-вируса? Нам поступает все больше информации. Например, в Италии 99% смертей наступило в результате вторичных заболеваний. Более 50% имели третье или даже четвертое заболевание. Врачи кричат об этом с самого начала. В конце своей жизни люди обычно умирают от каких-то инфекций. Это обычная ситуация в больницах. Когда этих умерших начали тестировать, то получили во многих случаях положительный тест на корона-вирус. Но есть ли расхождение с обычным уровнем смертности? В периоды весны и осени уровень заболевания пневмонией всегда выше.

если вы попросите эту информацию, вас тут же объявят конспирологом

— Вы хотите сказать, что умершие действительно могли быть носителями корона-вируса, но умерли от совсем других причин?

— Действительная причина смерти никогда не определяется. Мы проверяем в госпиталях людей, которые находятся на грани смерти, возможно, они даже больны пневмонией. Симптомы не являются определяющим фактором патогена. Анализы пациентов с пневмонией показывают наличие различных видов вирусов и бактерий. Только после полной оценки вирусной отягощенности я могу предположить, что послужило причиной заболевания. Иногда бывает две причины. Но здесь такой анализ не проводится. Мы ищем только один возбудитель, чтобы высеять его в лаборатории. Нет предпосылок для рассмотрения других причин. Но как вы можете закрыть весь мир, не располагая информацией? А если вы попросите эту информацию, вас тут же объявят конспирологом.

— Это та информация, которую можно сравнить с обычными уровнями смертности?

— Да, с обычным уровнем смертности. Я читал отчет DPA (wiki) об «увеличивающемся количестве» в Италии. И за этим следовал очень эмоциональный обзор. И все это подкреплялось мнением итальянского врача. Но все это не подкреплялось никакими источниками. Я думаю, как журналист, вы знаете об этой лжи в СМИ. Такие подтасовки не являются новинкой. Поэтому мы должны спросить с этих СМИ. Я бы хотел напомнить вам о вирусе H1N1, птичьем гриппе. Про него говорили, что он уносил 30.000 жизней ежегодно. Но позднее статистика показала, что это около 8 человек в год. Ничего нового.

— Мы получаем совершенно трагические сообщения из Италии. Военные грузовики, нагруженные трупами, пациенты на аппаратах ИВЛ. Палаточные госпитали, полные пациентов. Испуганные люди сидят по домам. Все это инсценировки?

— Нет, не все. Если запереть людей в их домах на недели, распространяя страх через СМИ, — все это влияет на людей, создает панику. С другой стороны, друзья прислали мне фото и видео нормальной ситуации в их палатах интенсивной терапии. Даже до появления корона-вируса в этих палатах было много работы. Критические состояния всегда были, есть и будут.

А теперь видео:

https://www.youtube.com/watch?v=YrR10vOdmXs

PS: Согласно исследованию Баварского радио, Charité подала уголовную жалобу на Six за несанкционированные записи (src: de.Wiki).

PSPS: Видеофайл доступен также и вот здесь.

Уверен, никто из вас не видел сюжет CBSnews где на репортаж из Нью-Йоркского госпиталя подложили видеоряд, снятый в Итальянской клинике. Но его, понятное дело, уже удалили, а всем сообщили — «упс, прастити. мы случайно. правдочки!».

Зато, если вам также страшно, как и всем, у вас есть возможность прочитать интервью с немецким иммунологом и биологом Штефаном Хокерцем в моей предыдущей публикации.

Домашняя тюрьма Карантин затягивается и дарит кучу времени, чтобы рассматривать текущую мировую жёпу (__!__) более пристально. Пересмотрел приличную порцию видео не только от западных новостных каналов и прочих СМИ, но и блогеров, независимых журналистов из Германии, Италии, Испании. Перечитал кучу статей и узнаю всё больше плохих новостей. Но нет, мы все не умрём! По крайней мере от бушующей пандемии.  Под «плохими новостями» я подразумеваю то, что чем глубже я в это погружаюсь, тем мутнее водичка и тем неоднозначнее информация об эпидемии.

Вот, например, отличное интервью с доктором медицинских наук, специалистом в области эпидемиологии, профессором академиком РАЕН Игорем Гундаровым. Тридцать две минуты, что длится интервью — это глоток свежего воздуха, через приоткрытую форточку душной комнаты. Рекомендую посмотреть его целиком, но тем, кому лень-нет-времени,  я собрал для вас ролик в три раза короче — всего на 10 минут. При этом первые 3 минуты — это моё небольшое авторское вступление.  Смотрим, делимся с друзьями и особенно с теми, кому очень страшно! Ставим лайки и пишем слова поддержки. Они нам сейчас всем очень нужны:

https://youtu.be/Zud3d3hmQpw

На текущий момент у этого видео 710 просмотров 19 лайков и 2 дизлайка

Будем здоровы!

Я начал рисовать, а Сашуля довела до ума:

«Cамоизоляция» | автор Альберт Тугеза (Toogeza.com)

В связи с тем, что государство под страхом уголовной ответственности заперло меня дома, я де-факто остался без работы. Сделаю, пожалуй-ка, несколько публикаций в своём блоге, связанных с т.н. пандемией коронавируса. Всё-равно чем-то надо заниматься, чтобы не отупеть.

Это будет первая. Интервью с иммунологом и биологом — профессором доктором Штефаном Хокерцем. Ссылка на видео с интервью тут (внизу попробую вставить прямую ссылку на видеофайл с сайта), но надо ферштейн немецкий. Однако, добрый человек Рустэм Самигуллин сделал для нас всех перевод на русский. Вот он:

Люди умирают не ОТ коронавируса, а С коронавирусом.

РАДИОВЕДУЩИЙ: Сегодня всё утро с нами профессор доктор Штефан Хокерц, он – иммунолог и биолог, и у него есть сегодня очень ясное послание для нас: нас доконает не коронавирус, а страх перед ним. Доброе утро, профессор Хокертц!

ПРОФЕССОР: Доброе утро!

РАДИОВЕДУЩИЙ: Теперь скажите нам, что Вы думаете, насколько опасен этот вирус?

ПРОФЕССОР: У этого вируса течение заболевания такое же, как и у заболеваний дыхательных путей, и таким образом он может быть сравним с вирусом гриппа. Это похоже на грипп как в плане течения заболевания, так и, что для нас особенно важно, по уровню смертности. И при гриппе он лежит у нас в пределах от 0,5 до 1 процента, и этого же порядка достиг данный вирус. Это значит, мы имеем дело с коронавирусом, который примерно ту же опасность несёт, что и грипп – это то, что мы сейчас многократно наблюдаем, внимательно всё изучаем, и так это выглядит.

РАДИОВЕДУЩИЙ: Такое нам совсем не кажется, когда мы слышим, что в Мадриде каждые шесть минут из больниц выносят одного умершего. И каждый думает: «Сейчас так же заражусь – и очень скоро мне конец!»

ПРОФЕССОР: Верно. Но большинство людей, которых мы сейчас оплакиваем, умерли бы так или иначе. То есть, они скончались С коронавирусом, а не ОТ коронавируса. Особенно в Италии, то, что нам больше всего бросается в глаза – это высокая смертность, выше 10 процентов от числа инфицированных. Возникает вопрос: какое число инфицированных брать за сто процентов? И тут я един во мнении с Институтом Роберта Коха, о том, что количество, заразившихся коронавирусом, или COVID-19, многократно, я бы сказал, раз в десять, превышает то, что мы измерили, то, что в тестах было обнаружено. И если мы такие цифры поставим в знаменатель, то сразу же уровень смертности отчётливо снизится, потому что за сто процентов берётся гораздо большее число.

РАДИОВЕДУЩИЙ: Но почему же тогда больнице везде переполнены, перегружены? Ведь если это заболевание приблизительно сравнимо с гриппом, как Вы говорите, то два-три года назад у нас была огромная волна гриппа с 25 тысячами умершими, в Германии! Тогда, во-первых, никто про это них не говорил (не было ни одного хэдлайна по этому поводу), и, во-вторых, не было никаких заявлений, что наша система здравоохранения перегружена или имеется опасность её перегрузки. Теперь у нас есть – по сравнению с теми 25 тысячами умерших – сто двадцать три умерших в Германии, но, тем не менее, всё везде позакрывали!

ПРОФЕССОР: Это непропорционально. Реакция политиков непропорциональна. Она авторитарна, самоуверенна, она чрезмерна.

[Музыкальная пауза, информация о пробках, вновь представление профессора]

РАДИОВЕДУЩИЙ: В Берлине и Бранденбурге сейчас действуют запреты на контакт и различные запреты выходить на улицу, чтобы снизить опасность заражения коронавирусом. Цель – сделать так, чтобы не все сразу заразились и чтобы больницы не подошли к своему пределу возможностей. Имеет это, по Вашему мнению, смысл?

Немецкая система сейчас не перегружена

ПРОФЕССОР: Немецкая система сейчас не перегружена, наоборот – я считаю это замечательно – что мы можем тяжёлых пациентов из Эльзаса, тяжёлых пациентов из Италии сюда, в нашу больничную систему принимать и лечить. Что мне показывает, что наша система пока не перегружена. Если же мы пойдём на Юг Европы – то система здравоохранения там хронически перегружена. И только сейчас нам это показали! При каждой волне гриппа, при каждой пандемии инфлюэнцы эти больницы бывают перегружены. Потому что, во-первых, на них тоже убийственно экономят, как это и в случае Германии, но только ещё намного хуже. Во-вторых – и это касается летальных исходов – внутрибольничная гигиена находится в плачевном состоянии. И в Италии, и в Испании. Люди умирают – ещё раз – не ОТ коронавируса, а С коронавирусом. Они умирают от нозокомиальной инфекции – от внутрибольничных микробов. Напрягающие цифры – как Вы сами сказали – на которые никто никогда не обращал внимания. Европейский центр по контролю за заболеваемостью (European Centre for Disease Control – ECDC) в 2015 году опубликовал цифры по нозокомиальным инфекциям и уровню смертности. Тогда у нас было 2.363 умерших для оплакивания. Это значит, что в больницу поступает человек в переломом ноги и умирает от воспаления лёгких, потому что он там зарабатывает инфекцию – мультирезистентный стафилококк и т.д. В Голландии – 206, и мы знаем, что в Голландии больничная гигиена крайне строго соблюдается. В Италии – почти 11.000. Есть ещё вопросы?

РАДИОВЕДУЩИЙ: Это значит, чем чище больницы, чем лучше обеспечение здравоохранения, тем меньше умерших. А насколько опасно, по Вашему мнению, само заболевание, действительно для нас?

[Музыкальная пауза, комментарий ведущей, вновь представление профессора]

РАДИОВЕДУЩИЙ: Насколько действительно опасно для нас это заболевание? Мы слышим различные мнения на этот счёт, каково Ваше мнение? Насколько опасен и, в первую очередь, для кого?

ПРОФЕССОР: Заболевание опасно примерно для пяти процентов населения: для старых, больных, слабых людей, с отягощённым анамнезом, курильщиков… Много дискуссий, почему столько умирают в Италии – загрязнение воздуха в Италии. Это значит, что там намного больше людей с отягощённым анамнезом. Итак, пять процентов населения действительно находятся под угрозой пострадать от этой болезни – опять же, я говорю не о смертях, а об уязвимости – о заболеваниях дыхательных путей, вплоть до воспаления лёгких. А 95 процентов всех людей переносят эту болезнь легко, либо вообще не имеют симптомов. Политики по этому поводу ноют – по незнанию – но я считаю, что это хорошо. Потому что – во-первых – эта инфекция так же «неопасна» (в кавычках), как и инфлюэнца. Во-вторых – так как у большинства людей эта инфекция протекает очень-очень легко, а приобретают эти люди как минимум на год иммунитет и служат пациентам из группы риска, с которыми они так или иначе контактируют, своеобразным защитным экраном, так как они перенесли эту инфекцию и имеют теперь антитела к ней. В принципе, это происходит достаточно быстро. Например, я был очень удивлён тем, как это прошло в Китае: особенно учитывая то, что этот вирус имеет происхождение от дикого животного и нетипичен для человека. И к нему в Китае люди – и это мы увидим и в Европе – очень быстро приобрели иммунитет. Я по образованию иммунолог и могу себе позволить сделать такую оценку: очень быстрый иммунитет, наша иммунная система в состоянии этот вирус очень быстро, очень точно распознать и побороть, таким образом, что это никогда не приведёт к заболеванию.
[Музыкальная пауза, комментарий ведущей, вновь представление профессора]

РАДИОВЕДУЩАЯ: Итак, со вчерашнего дня в Берлине и Бранденбурге действует запрет на контакты и ограничения выхода на улицу. В Шмагендорфе на Бергерштрассе вчера в 15 часов даже закрыли супермаркет, потому что люди в нём не соблюдали правило полутораметровой дистанции. Вы ко всему этому относитесь как к глупости, так?

ПРОФЕССОР: Это так. Я вижу такую реакцию как абсолютный перебор. И я настаиваю, что Вам дают неправильные советы. Конечно вы сильно боитесь бездействия, и в этом случае простого наблюдения за тем же самым, что мы имеем каждый год от гриппа. У нас было 25.100 умерших в прошлом году, в прошлом сезоне, а тогда мы не говорили даже о «волне инфекции», о «смертоносной эпидемии», о «войне» — сегодняшние термины, повергающие человека в панику, наносящие огромный побочный ущерб. Для меня это – истерика. Никто не должен руководствоваться страхом и истерикой, а разумным поведением, основанном на знании. Тут политики полностью облажались.

РАДИОВЕДУЩАЯ: Я исхожу из того, что вы бы посоветовали мыть руки. Если бы Вы решали, какие ещё мероприятия Вы бы охватили?

ПРОФЕССОР: В нашем обществе мы полностью пренебрегаем гигиеной. Политики, которые сейчас нам твердят, что больничная система сегодня полностью перегружена, вчера на больницах убийственно экономила. Это нужно принимать во внимание. Что же я посоветую? Во-первых – мыть руки, причём по-настоящему мыть руки! В течение двадцать секунд. С мылом. Ухаживать за руками. Это сейчас начинают делать. Это приходит сейчас в голову, и это хорошо. И конечно же, правильно – держаться от людей на расстоянии, особенно, если у вас есть признаки заболевания. Стараться немного замедлить этот экспоненциальный рост – это, конечно, хорошее упражнение, но так надо делать при каждой волне инфлюэнцы! Тут я не делаю никаких различий между COVID-19 и инфлюэнцей. Гигиена, гигиена, гигиена. Когда вы в последний раз наблюдали, как в супермаркете обрабатывают ручки товарных тележек?

РАДИОВЕДУЩАЯ: Такого я никогда не видела

ПРОФЕССОР: Это, конечно, пути передачи инфекции. И наше собственное поведение. Над ним нам надо работать! Когда мы дотрагиваемся до пациента с COVID-19, принимая на себя капельки его инфекции, это безопасно – до тех пор, пока мы свою руку себе в рот или в нос не засунем. Этот вирус не просверливается через кожу смертоносно, как эбола или другие опасные вирусы. Через кожу – не проникает. Мы всего лишь должны активно заботиться о нашей слизистой.
[Музыкальная пауза, комментарий ведущей, вновь представление профессора]

РАДИОВЕДУЩАЯ: Интересно! Вы – не Хельзия [Не знаю, кто такая, сорри!], а иммунолог, как Вы считаете, насколько хуже всё будет и когда всё, наконец, пройдёт?

ПРОФЕССОР: Мы справимся с этой эпидемией, если говорить чисто о вирусе, так же, как мы справлялись с каждой пандемией инфлюэнцы. Примерно через два-три месяца мы будем иметь «сквозное заражение» населения (в кавычках) близко к 60 процентам, таким образом, что из-за приобретённого иммунитета вирус дальше не сможет распространяться. Это – естественный ход событий, который мы видим и при гриппе. Это происходит ещё и потому, что изменяется внешняя поверхность вируса. Совершенно точно, в процессе своей эволюции вирусы «научились» (в кавычках) тому, что только благодаря изменениям возможно дальнейшее инфицирование. Потому что если не изменяться – это приведёт в «смерти» (в кавычках) вируса. Но это – то, что произойдёт с вирусом. Что же произойдёт с нашим социальным миром – какой побочный ущерб будет нанесён? За что сейчас политики должны будут ответить – как непропорционально и чрезмерно они реагировали – это будет ещё много-много-много лет вызывать раздоры и беспокойство в обществе – гораздо больше, чем это сделал вирус. И, как я сказал в самом начале – и это очень важное высказывание: не вирус делает нас больными, а страх перед ним.

[Ведущая благодарит и прощается]

ВИДЕО:

известный в узких кругах блогер Амантонио (но не Бузова и не Тёма Лебедев) взял да и выпустил в издательстве «Аст» книгу «Прививать или не прививать? или Ну, подумаешь, укол! Мифы о вакцинации»

Книга основана на прошедших рецензирование зарубежных (англоязычных) научных исследованиях. В основном это исследования из широко известной в научных кругах базы медицинских и биологических публикаций PubMed, созданной Национальной медицинской библиотекой США и американскими Национальными институтами здоровья.

Реакция

Российское научное сообщество в шоке. Популяризаторы науки в лице совета фонда «Эволюция» выпустили осуждающее Аст заявление. (заметка Павла Парфентьева по этому случаю)

Издательства АСТ даже приостановило продажи бумажной версии (книга доступна в электронном виде по цене 300 рублей на Литресе например). Хотя есть мнение, что весь тираж ушёл в один день ещё по предв.заказам.

Агенство Росбалт созвала круглый стол так называемых прививочников — светил науки, обладателей серьёзнейших должностей и антипрививочников — так называемых «плоскоземельцев», «поклонников подорожника и молитвы», «экспертов астрологии», членов  «религии воды с памятью» и прочих яжематерей  и блогеров. Встреча длилась целых 2,5 часа (ссылка на полную версию), а вот кратенькая 5-ти минутная версия, которая даст вам вполне целостное  понимание происходящего во время стола.

Спасибо Александре Машковой за вдохновение, агентству Росбалт за видео, а интернету за то, что он есть.

Инджой!

Заканчивается не то, чтобы очередной год, но и приличный кусок моей, нашей жизни. За это время успели подрасти дети: старшему сыну 20 лет, средней дочке 18, младшему 15, но он какой-то дерзкий уже :)

В уходящем году мы внезапно настигли цифру 25 лет после свадьбы, пришли и продолжают приходить новые ощущения от жизни. Выросла и поседела борода, например.

Тем временем, в стране шестой год подряд кризис и, выходит, мне удалось  поработать нормально только года 4, ведь открылся же я тоже в кризис, в конце 2008 года! А мы вообще без кризиса могём?

Что-то будет дальше? Пока не знаю, но хочется верить, что всё только начинается и всё самое интересное и клёфское впереди!

С наступающим тебя новым годом, кто бы ты ни был, о читатель этих строк!

Мы тебя любим только за то, что ты здесь и с нами. Пусть всё у тебя будет складываться хорошо и счастливо в 2020 году!

А пока, вот короткое видео (ссылка на ютуб) с моими итогами!

Месяц назад, мы заехали с Александрой в знакомое местечко и ахнули — ничего не изменилось! Стабильность.

Кому интересно, вот вам небольшой фотоапдейт.

Но сначала осенние картинки за Баболовского парка, что неподалёку от г. Пушкина:

А теперь про стабильность.

Пулковская обсерватория 2019

Вид на Киевское шоссе:

Кладбище погибших воинов на Пулковских высотах:

Один из корпусов на территории обсерватории:

Странные строения:

ЗдесьбылВася:

Неубет.

Раньше это двигалось по рельсам:

Кто-то здесь пристреливался:

Не удивлюсь, если в доме у жильцов 1-й канал показывает отлично.

Осенний пейзаж:

ДОТ:

Всякие криповые сооружения. Красота:

С территорией обсерватории граничит гаражный и дачный кооперативы. Это крыша гаражей:

Подземный переход под Киевским шоссе напротив входа в обсерваторию:

Ищите меня на ютубе

Кому интересно, я  сейчас чаще и больше в ютубе живу. :) Заходите, подписывайтесь, мне будет очень приятно →  youtube.com/toogeza Последние новости смотрите в плейлисте #vlog

Вам понадобятся:
1. хб майка однотонная, можно старая
2. краска для ткани, можно акрил
3. валик для нанесения краски или тампон
4. утюг
5. руки
6. творческое настроение

Ну а дальше просто. Смотрите:

Внимание! В ролике используется линогравюра. О том, как они делаются, я рассказывал и показывал вот здесь (2014) -> Как сделать линогравюру или чем заняться на выходных.

Мы догадывались, что у нашего младшего Сёмы (16 лет) близорукость не меньше минус 3. Однако, по факту оказалось всё грустнее -5,7 на оба глаза и ещё астигматизм, который я,например, «заработал» далеко после 40 лет. :( Сам Семён вполне себе жил при таком зрении с незначительной, на его взгляд, потерей в качестве жизни. Когда Сёма приехал на велике к офтальмологу, тот настоял по телефону, чтобы я Семёна забрал, так как мир офтальмолога рухнул: минус шесть и без очков да ещё и на велике! Дитя, конечно, очень разволновалось. Минус ШЕСТЬ — ужос же. Цифры, конечно, умеют напугать (порадовать). Но качество жизни важнее как говорит наша мама (все публикации Марии).

Но мы не грустим, ведь мы отлично можем играть в пинг-понг!
Кроме того, я сам, очкарик с большим стажем, первый раз попробовал играть без очков. Это оказалось гораздо проще (невозможно), чем я думал  + тренирует мощнее, так как активно включается не только координация, но и слух и ультразвуковые органы.

А у меня на канале новое видео, точнее влог про только что закончившуюся 35-ю неделю 2019. Ну и мы там, такие... в пинг-понг играем.

Как у вас обстоят дела со зрением? Есть зрячие со 100%?
Владельцы упрямых взрослых детей — как вы их мотивируете к занятию собственным здоровьем без применения насилия? Будем рады послушать другой опыт.

И да, всех с Первым сентября! Двое из наших троих детей — теперь студенты. С чем мы всех нас и поздравляем. Следующий ход за младшеньким :) А ещё вчера воть он какой карапуз был смишной:

Меня всегда восхищают люди, обладающие множественными талантами.

— Закончить ведущий технический ВУЗ с красным дипломом? Пожалуйста.
— На пяти музыкальных инструментах играть? Пожалуйста.
— Кафельную плитку положить? Легко.
— Сантехнику сделать или электрику? Да, конечно.
— Do you speak English? Yes, I do
— В волейбол мячиком перекинуться? Не вопрос!
— Троих детей? Да.

Для свежей рубрики «Простые Разговоры» я сделал новый фильм. На этот раз про Петербургского музыканта Валерия Ровинского. Всё сказанное выше — это про него :)

А ещё открыл для себя много нового и особенно удивлён многообразием мира бас-гитарения. Я всегда думал что это очень скучный инструмент — всего 4 струны. Однако же, каким дремучим я был!

Валерий играет на 5 инструментах и все они связаны с ритмом и понятием  «грув». Посмотрите! Из нескольких съёмок с концертов, что я делал в течение мая и июня 2019,  я собрал фильм всего на 33 минуты.

Ставьте лайки или дизлайки под видео на ютубе и напишите отзыв. Мне очень интересно как это выглядит со стороны.

Браслет надевается на запястье, а свисающая с него колобашка, постоянно «теребит» центр ладони, раздражая рецепторы, заставляя пальцы и ладонь реагировать. Таким образом происходит  принудительная и незаметная тренировка на сжимание разжимание. Вот так выглядел эскиз:

Идея не моя, я её подглядел в фейсбуке, даю ссылку.

Так как у меня не было возможности заранее узнать окружность запястья и длину ладони, я сделал универсальную манжету с двумя разными «насадками», с регулировкой под разное запястье и разную длину ладони, чтобы точно подошло. В качестве деревянной колобахи была использована дубовая дверная ручка, а металлический шарик помог найти друг, среди своей коллекции разных шариков от олдскульных компьютерных мышек. Автор поста на фейсбуке использовал элемент шарового запорного механизма сантехнического. Вот, что он пишет у себя в ФБ:

«Дело в том, что этим летом у мамы был инсульт и не работала правая рука, особенно беспокоила кисть, которая повисла и не получалось ею управлять, кроме того рука дрожала(тремор). Но отец боролся и не терял надежды на восстановление, кроме того, он так хотел, чтобы мама испекла его любимые оладушки. И он сделал для нее специальные манжеты, которые чудесным образом помогли маме восстанавливаться.
...
Вся идея в том и состоит, что шарик располагается посередине ладони и постоянно раздражает рецепторы, побуждая непроизвольно сжимать ладонь — получается принудительная тренировка на сжимание. Вторая манжета с пластиной выравнивает кисть, снижает дрожь и позволяет держать ложку, чтобы самостоятельно кушать. Все очень просто — для шарика подошла часть шарового держателя от старого смесителя, а пластинку сам выточил под ладонь.»

К сожалению, моему хорошему человеку это не помогло. Через две недели он снял браслет. Возможно, нужно было носить гораздо дольше. Тем не менее, я делюсь с вами этой информацией, вдруг кому-то это может помочь! У всех истории разные и восстановление после инсульта может происходить по-разному!

Насадки тоже можно сделать разные. Я сделал одну  большую деревянную и два металлических шарика тяжёленьких разного диаметра:

Вот так это выглядит на руке с насадкой в виде металлического шара, с возможностью регулировать по длине, просто по-разному прицепляя насадку к липучке:

Пробуйте, пользуйтесь. Вот ещё пара картинок:

Возможно, есть смысл заглянуть на eBay  и поискать что-нибудь по запросу stroke rehabilitation или в гугле «wearables post stroke rehab» и т.п.

«СЕДА» — это мой новый фильм про армянское гостеприимство, про энсо и хип-хоп с фристайлом, про чирлидинг и роль искусства в личной жизни, чёткое планирование и умение восхищаться малым.

Несколько дней съёмок, несколько часов остнятого материала, не меньше тридцати часов монтажа и вот вам результат — 47 мин. Посмотрите, подозреваю, что вам понравится! .

Кажется, у меня новая рубрика: ПР — Простые Разговоры (интервью не со звёздами, с ними всё понятно :)))

ps: если что, подписаться на канал можно на ютубе youtube.com/toogeza
ps2: обновил раздел ABOUT

«Из города в огород»

Для меня это абсолютно новый опыт подобных видео и я, тащемта, волнуюсь.
Вдруг, кто забыл, мой канал называется Тугеза (Toogeza) — https://www.youtube.com/Toogeza/ и, как говорится: «подписывайтесь, ставьте лайки или дизлайки и жмите колокольчик»

Ваш,
Альберт

Второй день веселюсь.

У меня, как и у многих из вас, есть некоторое количество разнообразных коротких видео со смартфона и прочих устройств. Раньше я их хранил в отдельной папке «Видеозаметки», но по мере повышения качества мобильного видео их становится всё больше каждый день. Особенно мегабайты растут :) С годами заметок накопилось на целые террабайты. Такой архив выбросить жалко, но и пользоваться невозможно. Систематизировать, каталогизировать я это никогда не буду, но вот что я точно смогу — это смонтировать в нечто смотрибельное. Если не буду лениться.

Еженедельный дайджест vlog

Я решил, что раз в неделю буду собирать свои видеозарисовки в некую историю и выкладывать на наш ютуб канал Тугеза — youtube.com/toogeza. Вот ссылка на плейлист #vlog.

Примерно вот так (неделя №8 / 2019):

Видео лог файл. Ага.

Сейчас у канала 1600+ подписчиков, подписывайтесь и вы!

• Кому интересно: как там живётся в самом красивом городе России Санкт-Петрбурге? Подписывайтесь.
• Кому интересно: чем живёт 50-летний (OMFG) дяденька? Подписывайтесь.
• Кому интересно: что происходит с родителями, когда детям становится 14, 18, 20 лет? Подписывайтесь!
• Кому интересно: что делать, когда начинают появляться всякие болячки? Подписывайтесь!
• Кому интересно: как живётся мелкому предпринимателю в Петербурге? Подписывайтесь.
• Кому интересно: как живёт ex-многодетная семья из Петербурга? Подписывайтесь.

Конечно, подросшие дети и жена не очень-то рады этой моей новой придури и не особенно хотят попадать на камеру (типа поумнели :)). Так что в объективе они будут не очень часто.

Как оно пойдёт дальше, хватит ли мне времени и сил я не знаю. Чистый эксперимент.

Свежие сюжеты

2019 | неделя 6

2019 | неделя 7

Неделя 8 была выше ↑ первый ролик на этой странице.

2019 | неделя 9

2019 | неделя 10

2019 | неделя 11

Я пока не определился с форматом. Буду стараться упаковывать всё в 10 минут. Нижней границы нет, если будет всего две минуты, значит две минуты. I feel this way.

Спасибо, что остаётесь нашими друзьями!

Картинка из Петербурга

Дверь. Парадная. Стена. Самизнаетекакойгород.

Поделитесь рингтоном с друзьями и деньги начнут поступать прямо завтра!
Оставьте комментарий к этому посту — вы станете миллионером.
100 процентов гарантия успеха.

Я слишком хорошо помню Петербургскую зиму 2009—2010. Дороги сужаются до узенькой артерии, пешеходные тротуары превращаются в виляющие тропинки, на которых падают люди и ломают ноги, а с крыши в любую секунду может сорваться глыба льда и все вынуждены идти по проезжей части, где их сбивают насмерть.  Вот, например, картинка из моего поста от 30 января 2010, ровно 9 лет назад:

А это первая попавшаяся из смартфона за февраль 2019:

Всё бы ничего, но пару дней назад 4 февраля меня чуть самого не прибило нафик. Так вот и живём в этой жопе триаде: снег, сосульки, страх . Вот видео:

Берегите себя!

История одного воскресного дня.

Набор разнообразных видосюжетов за день сложился в историю:

Вот ещё пара фотографий:

cof

dav

cof

В январе по сети разлетелся флэшмоб #10yearschallenge который по-русски можно назвать так: «10 лет спустя».  Люди массово выкладывают селфи с разницей в 10 лет. Культовый журнал Wired опубликовал статью с предположением (твит автора), что популярный флэшмоб — это ловкая задумка фэйсбука прокачать механизмы распознования лиц и научить нейронные сети не только определять возраст, но и развить алгоритмы «понимания» старения, его влияния на внешний вид.

Фейсбук ответил  в твитере редактора Wired, что всё это, дескать, чушь и компот, что сами пользователи всё это замутили и веселятся таким образом и всё.

Реакция на опровержение и смешные мемы 10yearschallenge

На фоне прилично подгнившей за 2018 год репутации, фейсбука твитеряне набросали комментариев примерно такого плана:

Прежде чем, я покормлю фейсбук своим мемчиком «10 лет спустя» (в конце), оставлю на память здесь несколько смешных картинок на эту тему. Инджой:

Покормим ФБ

Лови, Марк, мои 10 лет! :)

Поздравляем всех, читающих эти буквы с наступившим новым годом и желаем вам всего самого наилучшего!

2018 год. Итоги

Подводить итоги я не собирался, но, впрочем, постойте. Их есть у меня — смотрите (ссылка на ютуб):

Нам здесь в Петербурге очень повезло с новым годом в этот раз! Навалило снега при минус трёх градусах — идеально. Не в пример новому 2017 году (ни снежинки и + °С).

Побегай 1 января

Вот уже шестой год подряд я бегаю первого января.
Как же я люблю такие побегушки, где на фоне приходящих эндорфинов  случается и милая болтовня и, скажем так,  «беспочвенный» смех. Вот картинки (видео ниже):

а вот и видосик (3 минуты всего):

«Побегай первого января» предыдущие пять раз: 2014, 2015, 2016, 2017 (только фото из инстаграма), 2018

Всем бега и процветания, сил и «беспочвенного», скажем так, смеха!

Флэшбэк — художественный приём, прежде всего в кинематографе, с временным прерыванием последовательности повествования с целью показа неких событий в прошлом.

Я люблю бегать в разных местах и в один из осенних дней, мне приспичило заняться этим в Старой Ладоге. Прыг-скок в машину и через пару часов мечты сбываются (ютуб):

Обзорные экскурсии трусцой

Бег трусцой — очень удобный формат для быстрого изучения местности в любом городе. Всего час времени и незнакомое место становится знакомым и дружелюбным, а в копилку забегов добавляются новые впечатления. Вот такой получилась моя обзорная экскурсия в Ладоге (ютуб) со всеми остановками на фото-видео съёмку:

Увидев мой пост в инстаграме, дети немедленно захотели мини-путешествие в старинный Русский город. Штож... кизяк вопрос -  садимся в машину, поехали!

Флэшбэки

Довольно увлекательное это занятие — посещение мест, где уже приходилось бывать несколько лет назад! Тебя накрывает воспоминаниями и на фоне прилично подросших деточек история становится более яркой. Я не поленился собрать небольшое 4-х минутное видео, посмотрите (юутуб): там и наш младшенький гремит басом, а  старшенький наоборот :), Сашуля вновь мёрзнет на ветру, ну и толстый похудевший я. Мамы и Даньки в этот раз с нами не было:

О поездке восьмилетней давности, у меня есть тут соответствующая подробная запись со всеми картинками и видео, если интересно, можете взглянуть.

Старая Ладога безусловно достойное место для посещения: древняя крепость, церкви, монастыри, красивые виды на Волхов и очень живой посёлок.

График выше — численность населения Старой Ладоги (вики) и согласитесь на фоне разрушающихся деревень — это впечатляет! В посёлке всё работает: дом культуры, активно развивается туризм, работают музеи даже в декабрьский несезон, по вечерам дети занимаются в приличном спортзале (сам видел), здание школы практически такое же как и в большом Петербурге. Если надумаете приехать, возьмите персонального гида, с ним будет ещё интереснее. В Старой Ладоге я знаю только одного и зовут его  Дмитрий, тел. +7999-214-0267. Я не пользовался его услугами, но пока бегал, краем глаза наблюдал, как он проводил экскурсию для приезжего туриста. Кроме того, я случайно обнаружил, что он любит бегать и имеет свой канал на ютубе и в инстаграме. Будете к нему обращаться, скажите из Тугезы. Пусть знает :)

Конечно, в городке очень тихо и спокойно, а чтобы получить более наглядное представление, вот моя видеофиксация октябрьской Ст.Ладоги (ютуб):

Фотографии Старой Ладоги

В заключение несколько фоточек.

Панорамки:

Стены Старой Ладоги:

Ночью:

Разное:

Флэшбэки:

Было:

Стало:

Раскатная башня. Было:

2010, октябрь: когда-то это была Раскатная башня (см.схему). Вообразите себе толщину стен!

Стало:

Владелица этого золотого велосипеда была замечена в золотой шапочке:

Колодец Великомученницы Варвары, в октябре 2018 года был закрыт. А в ноябре 2010-го мы из него попили вкусной воды! И почему закрыли? :(

Пол — это лава (штоа???). Где-то между СПб и Старой Ладогой:

Бывает, что очень надо отказать знакомым, друзьям, но при этом сохранить свой благородный и добрый имидж. Есть очень простой выход:

— Прости, я не смогу. Друг попросил помочь.

И всё. Никто не будет задавать лишних вопросов и расспрашивать про подробности, потому что Друг. Попросил. Помочь.

Не благодарите.

:)

Надо же. В то время, как все нормальные люди в понедельник чувствуют невероятный «подъём сил»...

... наш младший бессовестно рад каждому понедельнику! Вот счастливый человек.

— Понедельник — это день,  говорит — когда я просыпаюсь, а мне хорошо: родители на работе, старшая сестра в школе.

Мы с женой, конечно, делаем всё возможное, чтобы придать понедельникам Семёна бóльшую связь с реальностью. Требуем от него (ну как требуем :)) требуем... ну ок... просим следить за содержимым посудомоечной машины,  навещать овощную лавку и прочие булочные, а также иногда доставать пылесос и швабру для визуального осмотра. Однако, он продолжает радоваться понедельникам и целыми днями готов улыбаться.

— А почему, собственно, мальчик в школу не ходит по понедельникам? — спросите вы

Семейное обучение

А потому, что два месяца назад Семён заявил:

—   В школе скучно, хочу на семейное обучение! — и протянул Маме все необходимые заявления в распечатанном виде:

— Подпиши, пожалуйста.

Чем это всё закончится мы не знаем. Решили попробовать. А Семён тем временем, активно смотрит ютуб изучает компьютерный рынок.

А как у вас жизнь по понедельникам течёт? Есть чему порадоваться?

Смартфон-эра

Скажите, кто из современных родителей ещё не столкнулся с проблемами современной эпохи смартфонов?

Все родители чувствуют себя немного жертвами перед всесильными  гаджетами. По сравнению со смартфонами у  многих пап и мам просто нет никаких конкурентных преимуществ: ни кино показать, ни мимишных котиков, ни мемасиков, ни научно-популярных фильмов, наконец. Мы теперь не можем НИ-ЧЕ-ГО :-)

Кто-то сдался и сам рад подсунуть планшет годовалому малышу, а кто-то сопротивляется до последнего и 10-ти летнему сыну дарит на день рождения винтажную кнопочную Нокию в обмен на холодный, уничтожающий взгляд ребёнка.

Короче, нам родителям нужны какие-то оправдания за полную или частичную сдачу позиций.  Вот мои.

Предыстория

Оказывается, мой домашний настольный компьютер я покупал целых 7 лет назад после неудачного опыта общения с iMac-ом (июнь 2011). Цитата оттуда:

Его место занял iCore 5 Sandy Bridge с 16 Гб оперативной двухканальной памяти, с мощной видеокартой с поддержкой Cuda, быстрый диск на 1Тб, Win 7, монитор Dell 23.5"на IPS матрице. И даже ещё деньжата остались, несмотря на потери в сделке с козой iMac-ом.

В контексте невероятной эволюции качества домашнего видео (4К и т.п.), захотелось вдруг обновить старика Сэнди, чтобы не дремать на рендерах наших простецких видео-роликов.

Вспоминая бесконечное ковыряние Семёна в его ещё более старом компе, изучение ассортимента компьютерных комплектующих всех популярных онлайн магазинов, просмотр всех мыслимых и немыслимых обзоров компьютерных систем, я решил обратиться к нему за помощью. Дай, думаю, спрошу сопляка (14 лет), что он думает на сей счёт.

Готовый специалист по компьютерным системам

Я абсолютно шокирован. Я получил от ребёнка полноценную, профессиональную консультацию, какую не получишь в специализированных магазинах. За полчаса Семён, прямо из головы рассказал мне кратко историю эволюции компьютерных комплектующих за последние несколько лет. Все эти сокеты, райзены и проч. радеоны с CUDA-ми.

Причём, пояснения даются не только технические, но и с ценами, с точки зрения эффективности вкладываемых средств. Четырнадцатилетний ребёнок объясняет мне, что на сегодня процессоры Intel стали (!) чрезмерно дóроги и надо брать AMD. Что в моём случае (нищеброд) нет смысла брать AMD Ryzen-5 2600 вместо Ryzen-5 1600, так как это даст прирост скорости меньше чем прирост в   цене в процентном соотношении. :) И что лучше брать не коробочную версию, но OEM, а если старый кулер не подойдёт, то даже покупка нового будет прилично дешевле, чем «коробковый». Что Райзен 5-й даст рост быстродействия в два раза, согласно сторонних тестов. Ну и так далее.

Новая реальность

Куда катеца мир? Пойду (1) копить  и (2) отгонять Семёна от смартфона. Или 2-е уже не надо? Он ведь ещё автомобилями интересуется и деньгами монетами. Школа точно не научит, я тоже.

PS: на картинке Сёмкин компьютер

Телефон — это атавизм. Звонить в эпоху почты и обилия мессенджеров — это дурной тон. Все активные продажи и прочие холодные звонки должны гореть в аду :)

Стоит только выбраться в лес, надеть кроссовки, запустить музыку или книгу в наушниках, как телефон начинает разрываться от входящих звонков.

#бесит

Все эти звонящие звонари всегда звонят тогда, когда им удобно, но не мне.

Если поступает звонок, режим «не беспокоить» (aka DND) все равно ставит музыку на паузу и ты понимаешь, что кто-то домогается тебя прямо сейчас. Режим «самолёт» помогает, но отключает всё, в том числе Bluetooth и наушники блупупные не работают :) Выход один — отрубить СИМ карту к чертям собачьим, но потом как только ты её обратно включишь, тебе тут же начинают трезвонить. Ведь они получат СМС «абонент снова в сети»

Ну какие тут могут быть разговоры? Чисто медитация же! Reset.
Смотрите:

Кстати, с праздником народного единства или что там у нас 4 ноября.

PS: капец я сутулый, конечно. Надо работать над осанкой! (хотя бы на камеру, ахаха)

Если вы не знали, мировые университеты предлагают свои обучающие программы бесплатно, ну или как минимум частично бесплатно. Такие курсы получили общее название «MOOCs» — Massive Open Online Courses. За последние 6 лет более 800 университетов создали более 10 тысяч таких MOOCs. Сайт Quartz следит за этими обновлениями через сайт https://www.class-central.com и отмечает, что за последние 4 месяца 190 университетов запустили 600 бесплатных курсов. Охвачены следующие темы: программирование, инжиниринг,  компьютерная, социальная, гуманитарная науки, искусство и дизайн, математика, бизнес, здоровье и медицина, работа с массивами данных, обучение и образование, личностноее развитие.

Полный список со ссылками представлен у них на сайте: https://qz.com/1437623/600-free-online-courses-you-can-take-from-universities-worldwide/

Практически все курсы на английском языке, но есть и на русском, например от нашего Санкт-Петербургского университета.

На всякий случай опубликуем их здесь ниже, а то спустя годы большинство полезных ссылок исчезает. Русскоязычные курсы  выделил зелёненьким  для вашего удобства:

Programming

CS50’s Introduction to Game Development from Harvard University
CS50’s Mobile App Development with React Native from Harvard University
CS50’s Web Programming with Python and JavaScript from Harvard University
Functions, Methods, and Interfaces in Go from University of California, Irvine
Concurrency in Go from University of California, Irvine
Getting Started with Go from University of California, Irvine
Computing in Python I: Fundamentals and Procedural Programmingfrom Georgia Institute of Technology
Computing in Python IV: Objects & Algorithms from Georgia Institute of Technology
Computing in Python III: Data Structures from Georgia Institute of Technology
Computing in Python II: Control Structures from Georgia Institute of Technology
Projet de programmation (en Java) from École Polytechnique Fédérale de Lausanne
Pixel Art for Video Games from Michigan State University
Web Design: Strategy and Information Architecture from California Institute of the Arts
Front-End Web Development with React from The Hong Kong University of Science and Technology
Multiplatform Mobile App Development with React Native from The Hong Kong University of Science and Technology
Automated Software Testing: Practical Skills for Java Developers from Delft University of Technology
Automated Software Testing: Advanced Skills for Java Developersfrom Delft University of Technology
 Погружение в Python from Moscow Institute of Physics and Technology 
 Основы разработки на C++: красный пояс from Moscow Institute of Physics and Technology 
AR (Augmented Reality) & Video Streaming Services Emerging Technologies from Yonsei University
Smart Device & Mobile Emerging Technologies from Yonsei University
Problem Solving, Programming, and Video Games from University of Alberta
Introduction to Augmented Reality and ARCore from Google Daydream Impact
Fundamentals of NetLogo from Santa Fe Institute
Competitive Programmer’s Core Skills from Saint Petersburg State University
Business Problems and Software Solutions from Deakin University
 Введение в язык Котлин from St. Petersburg State Polytechnic University 
Web Accessibility for Developers from Ryerson University
Handheld AR App Development with Unity from Unity
Diseño de Sistemas de información gerencial para Internet con MySQL / PHP y Joomla from Universidad del Rosario
Kotlin for Java Developers from JetBrains
Introduction to XR: VR, AR, and MR Foundations from Unity
3D Art and Audio Pipeline from Unity
Application Systems Programming from Unity
3D Interactions and Navigation from Unity
Core Interaction Programming from Unity

Engineering

Analysis of Transport Phenomena I: Mathematical Methods from Massachusetts Institute of Technology
Engineering the Space Shuttle from Massachusetts Institute of Technology
The Art of Structural Engineering: Vaults from Princeton University
Collaborative Robot Safety: Design & Deployment from University at Buffalo
Electric Power Systems from University at Buffalo
Modern Robotics, Course 5: Robot Manipulation and Wheeled Mobile Robots from Northwestern University
Le robot Thymio comme outil de découverte des sciences du numérique from École Polytechnique Fédérale de Lausanne
Principle of Semiconductor Devices Part I: Semiconductors, PN Junctions and Bipolar Junction Transistors from The Hong Kong University of Science and Technology
Hello (Real) World with ROS – Robot Operating System from Delft University of Technology
Mind of the Universe – Robots in Society: Blessing or Curse? from Delft University of Technology
Hyperloop: Changing the Future of Transportation from Delft University of Technology
Electric Cars: Technology from Delft University of Technology
Electric Cars: Policy from Delft University of Technology
Through Engineers’ Eyes – Expanding the Vision: Engineering Mechanics by Experiment, Analysis and Design from University of New South Wales
Through Engineers’ Eyes – Introducing the Vision: Engineering Mechanics by Experiment, Analysis and Design from University of New South Wales
First Order Optical System Design from University of Colorado Boulder
Design of High-Performance Optical Systems from University of Colorado Boulder
Optical Efficiency and Resolution from University of Colorado Boulder
Motors and Motor Control Circuits from University of Colorado Boulder
Semiconductor Physics from University of Colorado Boulder
Sensors and Sensor Circuit Design from University of Colorado Boulder
Transistor – Field Effect Transistor and Bipolar Junction Transistorfrom University of Colorado Boulder
Diode – pn Junction and Metal Semiconductor Contact from University of Colorado Boulder
Diseño de diques rompeolas con cubípodos from Universitat Politècnica de València
Introducción a la energía solar fotovoltaica: El módulo fotovoltaicofrom Universitat Politècnica de València
Introducción a los encofrados y las cimbras en obra civil y edificaciónfrom Universitat Politècnica de València
BIM Fundamentals for Engineers from National Taiwan University
BIM Application for Engineers from National Taiwan University
Distribución de la energía eléctrica from Tecnológico de Monterrey
Smart grid: fundamentos técnicos from Tecnológico de Monterrey
Transmisión de energía eléctrica from Tecnológico de Monterrey
Energía eléctrica: conceptos y principios básicos from Tecnológico de Monterrey
Smart grid: las redes eléctricas del futuro from Tecnológico de Monterrey
Essentials of MOSFETs from Purdue University
Fundamentals of Current Flow from Purdue University
Primer on Semiconductor Fundamentals from Purdue University
Introduzione ai circuiti elettrici from University of Naples Federico II
Standardisation from EIT Digital
Introduction to battery-management systems from University of Colorado System
Equivalent Circuit Cell Model Simulation from University of Colorado System
Battery State-of-Charge (SOC) Estimation from University of Colorado System
Introduction to Web Cartography: Part 2 from ETH Zurich
High Performance Finite Element Modeling – Part 2 from KTH Royal Institute of Technology
Energy Systems Integration: A Trend or a Revolution? from KU Leuven University
Propagation radio from Institut Mines-Télécom
“Monotsukuri” Making Things in Japan: Mechanical Engineeringfrom Tokyo Institute of Technology
Ingeniería de Tráfico from Pontificia Universidad Católica de Chile
Introducción al Control Numérico por Computadora from TenarisUniversity
Agile for Project Control from University System of Maryland

Computer Science

Machine Learning with Python: from Linear Models to Deep Learningfrom Massachusetts Institute of Technology
Blockchain Technology from University of California, Berkeley
Bitcoin and Cryptocurrencies from University of California, Berkeley
Introduction to Machine Learning from Duke University
Introduction to Computer Programming from University of London International Programmes
How Computers Work from University of London International Programmes
IT Infrastructure and Emerging Trends from University of Minnesota
Enterprise Systems from University of Minnesota
IS/IT Governance from University of Minnesota
Embedded Software and Hardware Architecture from University of Colorado Boulder
Industrial IoT Markets and Security from University of Colorado Boulder
 Введение в технологию блокчейн from Moscow Institute of Physics and Technology  
人工智慧：機器學習與理論基礎 (Artificial Intelligence – Learning & Theory) from National Taiwan University
Introducción al diseño de hardware con Verilog from Galileo University
IoT (Internet of Things) Wireless & Cloud Computing Emerging Technologies from Yonsei University
Introduzione all’informatica from University of Naples Federico II
Il linguaggio naturale, dall’uomo alla macchina from University of Naples Federico II
Nuove tecnologie digitali from University of Naples Federico II
C Programming: Language Foundations from Institut Mines-Télécom
C Programming: Modular Programming and Memory Managementfrom Dartmouth
C Programming: Advanced Data Types from Dartmouth
Linux Basics: The Command Line Interface from Dartmouth
C Programming: Using Linux Tools and Libraries from Dartmouth
C Programming: Getting Started from Dartmouth
C Programming: Pointers and Memory Management from Dartmouth
Introduction to Computation Theory from Santa Fe Institute
Fundamentals of Machine Learning from Santa Fe Institute
Introduction to FinTech from The University of Hong Kong
FinTech Ethics and Risks from The University of Hong Kong
Blockchain and FinTech: Basics, Applications, and Limitations from The University of Hong Kong
DDoS Attacks and Defenses from University of Colorado System
Cloud Computing Security from University of Colorado System
Introducción a la programación en C: Instrucciones de control y ficheros de texto from Universidad Autónoma de Madrid
Introducción a la programación en C: Tipos de datos y estructurasfrom Universidad Autónoma de Madrid
Introducción a la programación en C: Funciones y punteros from Universidad Autónoma de Madrid
Cyber-Physical Networks from KTH Royal Institute of Technology
Comprendre le coeur d’internet : les réseaux d’opérateurs from Institut Mines-Télécom
Advanced Algorithmics and Graph Theory with Python from Institut Mines-Télécom
Arduino Programming, from novice to ninja from Institut Mines-Télécom
Ciberseguridad: ataques y contramedidas from Universidad Rey Juan Carlos
Digital Transformation and the IT Team from University of the Witwatersrand
Strategic and Transformational IT from University System of Maryland
Basics of Network Security from Coventry University
An Introduction to Cryptography from Coventry University
Diseño de sistemas de información gerencial para intranet con Microsoft Access from Universidad del Rosario
Palo Alto Networks Cybersecurity Essentials I from Palo Alto Networks
Palo Alto Networks Academy Cybersecurity Foundation from Palo Alto Networks
Palo Alto Networks Cybersecurity Gateway I from Palo Alto Networks
Palo Alto Networks Cybersecurity Gateway II from Palo Alto Networks
Palo Alto Networks Cybersecurity Essentials II from Palo Alto Networks
Blockchain: Foundations and Use Cases from ConsenSys Academy
Networking and Security Architecture with VMware NSX from VMware

Social Sciences

Citizen Politics in America: Public Opinion, Elections, Interest Groups, and the Media from Harvard University
U.S. Public Policy: Social, Economic, and Foreign Policies from Harvard University
American Government: Constitutional Foundations from Harvard University
U.S. Political Institutions: Congress, Presidency, Courts, and Bureaucracy from Harvard University
Lean Research Skills for Conducting Interviews from Massachusetts Institute of Technology
Creating an Effective Child Welfare System from University of Pennsylvania
Listening to Puerto Rico Teach-Out from University of Michigan
Crisis at the Border Teach-Out from University of Michigan
Exploring Basic Income in a Changing Economy Teach-Out from University of Michigan
Community Engagement: Collaborating for Change from University of Michigan
Civil Liberties from Princeton University
Corporate & Commercial Law II: Business Forms, Financing & Governmental Regulation from University of Illinois at Urbana-Champaign
Understanding Gender Identity: Trans People in the Workplace from The Open University
Make Change Happen from The Open University
Introduction to English Common Law from University of London International Programmes
African cities : An Introduction to Urban Planning from École Polytechnique Fédérale de Lausanne
Groundscape Architecture Design Lab, re-thinking cities underground from École Polytechnique Fédérale de Lausanne
Logic for Economists from University of Amsterdam
Mathematics for economists from Higher School of Economics
 Возможно ли воспитать детей «правильно»? from Higher School of Economics 
Monetary Policy in the Asia Pacific from The Hong Kong University of Science and Technology
Copyright Law in the Music Business from Berklee College of Music
Business Opportunities and Risks in a Globalized Economy from IE Business School
Xi Jinping’s Thought on Socialism with Chinese Characteristics for a New era|习近平新时代中国特色社会主义思想 from Tsinghua University
Exploring Psychology’s Core Concepts|走进心理学 from Tsinghua University
Accessibility to the Scenic Arts from Universitat Autònoma de Barcelona (Autonomous University of Barcelona)
Originalité et modernité du mutualisme from ESSEC Business School
Belong / Appartenir: Community, Race, and Space in the U.S. and France from Davidson College
Survey Research Methodology from Politecnico di Milano
Action Learning for Inclusion from Politecnico di Milano
Regards croisés sur les migrations from Université catholique de Louvain
SDG: Moving Towards Sustainable Work from Universidad Carlos iii de Madrid
Conversazioni di diritto amministrativo from University of Naples Federico II
Introducción a la teoría política: conceptos y grandes pensadoresfrom University of Naples Federico II
Comparative Political Systems from University of Naples Federico II
Contemporary Issues in World Politics from University of Naples Federico II
Global Politics from University of Naples Federico II
La riforma del lavoro in Italia from University of Naples Federico II
Le politiche pubbliche come strategia di governo from University of Naples Federico II
Le forme di governo nel mondo from University of Naples Federico II
Comparative Research Designs and Methods from University of Naples Federico II
Psicologia della personalità: un’introduzione from University of Naples Federico II
Come fare ricerca nelle scienze sociali from University of Naples Federico II
Landscape Finance: Investing in Innovation for Sustainable Landscapes from Wageningen University
Landscape Governance: Collaborating Across Sectors and Scales from Wageningen University
Landscape Leadership: Catalyse Sustainable Development in Landscapes from Wageningen University
Development and Planning in African Cities: Exploring theories, policies and practices from Sierra Leone from University College London
Vote For Ethics: A How-to Guide for Voters (Alumni Students) from Santa Clara University
Vote For Ethics: A How-to Guide for Voters from Santa Clara University
The Presidency and the Shape of the Supreme Court from Trinity College
Sustainable Construction and Development from London South Bank University
Globalisation and Sustainable Development from Curtin University
Circular Economy – Sustainable Materials Management from Ghent University
Social Change: How Can Marketing Help? from Griffith University
Supporting Adolescent Learners: Social and Emotional Wellbeingfrom Griffith University
 Правовое обеспечение бизнеса в России from Saint Petersburg State University  
Neurociencia empresarial: siete claves para la PYME from Universidad Rey Juan Carlos
Des réseaux pour comprendre le monde from Université Paris 1 Panthéon-Sorbonne
Sustainable Development: The Water-Energy-Food Nexus from RWTH Aachen University
Osez le numérique dans l’Economie Sociale, l’Habitat Social et la Protection Sociale ! from Université Jean Moulin Lyon 3
The Supreme Court & American Politics from University System of Maryland
Security, Terrorism and Counterterrorism from Murdoch University
 Микроэкономика (вводный курс) from Moscow State Institute of International Relations (MGIMO)  
Le consommateur connecté & ses données personnelles from Institut national de la consommation
Communicating Effectively with Vulnerable Children and Young People from University of Kent

Science

The Health Effects of Climate Change from Harvard University
Backyard Meteorology: The Science of Weather from Harvard University
Quantum Information Science II: Efficient Quantum Computing – fault tolerance and complexity from Massachusetts Institute of Technology
Quantum Information Science II: Quantum states, noise and error correction from Massachusetts Institute of Technology
Quantum Information Science II: Advanced quantum algorithms and information theory from Massachusetts Institute of Technology
Nuclear Energy: Science, Systems and Society from Massachusetts Institute of Technology
Nitrogen: A Global Challenge (Hungarian) from University of Edinburgh
Nitrogen: A Global Challenge from University of Edinburgh
Global Arctic from École Polytechnique Fédérale de Lausanne
The Multi-scale brain from École Polytechnique Fédérale de Lausanne
Conservation & Protected Areas Management in Africa from École Polytechnique Fédérale de Lausanne
Gestion des aires protégées en Afrique from École Polytechnique Fédérale de Lausanne
Equine Welfare and Management from University of California, Davis
Open Science: Sharing Your Research with the World from Delft University of Technology
The Building Blocks of a Quantum Computer: Part 1 from Delft University of Technology
The Building Blocks of a Quantum Computer: Part 2 from Delft University of Technology
Ácidos y bases: reacciones químicas y aplicaciones from Universitat Politècnica de València
Sales: reacciones químicas y aplicaciones from Universitat Politècnica de València
Small and Mighty: Introduction to Microbiology from University of Reading
Mercados de carbono: una forma de mitigar el cambio climático from Tecnológico de Monterrey
Ahorro de energía from Tecnológico de Monterrey
Huella Hídrica: una mirada integral al uso del agua from Tecnológico de Monterrey
Física: Vectores, Trabajo y Energía from Tecnológico de Monterrey
Física: Dimensión y Movimiento from Tecnológico de Monterrey
Introduction to the Schrödinger Equation and Quantum Transportfrom Purdue University
D’un infini à l’autre – Voyages de l’infiniment grand à l’infiniment petit from École Polytechnique
Case Study Methodology from Politecnico di Milano
Nuclear Reactor Physics Basics from National Research Nuclear University MEPhI
Methods of Surface Analysis from National Research Nuclear University MEPhI
La fisica: dall’elettromagnetismo all’ottica from University of Naples Federico II
La genetica tra scienza, storia e società from University of Naples Federico II
Zoologia from University of Naples Federico II
Astro 101: Black Holes from University of Alberta
Catalytic Conversions for Biobased Chemicals and Products from Wageningen University
Biorefinery: From Biomass to Building Blocks of Biobased Productsfrom Wageningen University
From Fossil Resources to Biomass: A Business and Economics Perspective from Wageningen University
Climate Adaptation in Africa from University of Cape Town
The Science Behind Forensic Science from King’s College London
Sex and Human Reproduction from University of Adelaide
Research Impact: Making a Difference from University of Glasgow
Metagenomics applied to surveillance of pathogens and antimicrobial resistance from Technical University of Denmark (DTU)
走进天文学 from Nanjing University
Our Place in the Universe from The University of Hong Kong
Landscape Ecology from ETH Zurich
Systematic Innovation for Life Science from Karolinska Institutet
Why Planning Your Research Matters from Deakin University
Protists: Evolution and Ecology of Microbial Eukaryotes from Saint Petersburg State University
Air pollution: causes and impacts from Institut Mines-Télécom
Metal and Metalloids of the Main Groups: Basis and Their Role in the Daily Life from Universidad Rey Juan Carlos
Gulf Stories 2 from University of West Florida
Citizen Research: From Data to Action from University of Dundee
Research integrity in scientific professions from Université de Bordeaux
Intégrité scientifique dans les métiers de la recherche from Université de Bordeaux
Conceptos base para el estudio del medio ambiente from Universidad Austral
Introducción a la gravedad cuántica de lazos from Universidad Nacional de Córdoba
Introducción a los ritmos y relojes biológicos from Universidad Nacional de Córdoba
Chimie : ouvrez les portes de l’enseignement supérieur ! from University of Liège
Global Biosecurity for One Health from Murdoch University

Art & Design

18th-Century Opera: Handel & Mozart from Harvard University
Avatar Psychology for Designers from Michigan State University
Web Design: Wireframes to Prototypes from California Institute of the Arts
UX Design Fundamentals from California Institute of the Arts
Visual Elements of User Interface Design from California Institute of the Arts
Percepção Musical from Berklee College of Music
Guitar Scales and Chord Progressions from Berklee College of Music
Fundamentos de la guitarra eléctrica y acústica from Berklee College of Music
 Разработка инновационного продукта from Moscow Institute of Physics and Technology  
Radio para internet con Podcast: creación y conceptos básicos from Universitat Politècnica de València
Sustainability in Architecture: An Interdisciplinary Introduction from Universitat Politècnica de València
Realistic Architectural 3D Modeling from Indian Institute of Technology Bombay
3D Modeling from Architectural Drawings from Indian Institute of Technology Bombay
Flower Arrangements in China and Japan | 现代生活美学：花之道from Tsinghua University
L’écoute en jeu (x) : une introduction à la musicologie from Université Paris-Saclay
Introducing Metadesign from Politecnico di Milano
Caligrafía y paleografía: espacios históricos para su estudio y prácticafrom Universidad Carlos iii de Madrid
Adobe Illustrator: aprende a crear presentaciones de impacto from The Pontificia Universidad Javeriana
Innovation Through Design: Think, Make, Break, Repeat from The University of Sydney
Interpreting Vernacular Architecture in Asia from The University of Hong Kong
Creative Thinking: Techniques and Tools for Success from Imperial College London
Music Psychology: Why Does “Bohemian Rhapsody” Feel so Good?from Griffith University
Exploring Japanese Avant-garde Art Through Butoh Dance from Keio University
The Power of Podcasting for Storytelling from University of Wollongong
Learn Jazz Piano: III. Solo Piano and Advanced Topics from Goldsmiths University of London
 Основы фотографии from Novosibirsk State University  
 Растровая графика. Adobe Photoshop CC from St. Petersburg State Polytechnic University  
The Dream of Streaming: Rethinking the Role of On-Demand Entertainment from Coventry University

Mathematics

Introduction to Probability from Harvard University
Differential Equations: Fourier Series and Partial Differential Equations from Massachusetts Institute of Technology
Probability – The Science of Uncertainty and Data from Massachusetts Institute of Technology
Fundamentals of Statistics from Massachusetts Institute of Technology
Causal Inference from Columbia University
Probability and Statistics: To p or not to p? from University of London International Programmes
Introduction au raisonnement mathématique : préparation à l’entrée dans l’enseignement supérieur from École Polytechnique
Matrix Algebra for Engineers from The Hong Kong University of Science and Technology
Introducción a las ecuaciones diferenciales from Galileo University
Laboratorio di Matematica per Architettura from Politecnico di Milano
Automated Reasoning: satisfiability from EIT Digital
Random Walks from Santa Fe Institute
Game Theory II- Dynamic Games from Santa Fe Institute
Introduction to Information Theory from Santa Fe Institute
Functions and Iterations from Santa Fe Institute
Introduction to Renormalization from Santa Fe Institute
Introduction to Differential Equations from Santa Fe Institute
Ordinary Differential Equations from Santa Fe Institute
Game Theory I – Static Games from Santa Fe Institute
Maximum Entropy Methods from Santa Fe Institute
Vector and Matrix Algebra from Santa Fe Institute
Sta^®tistics: Statistics for everyone – Applied statistics for new science students from University of Sunderland

Humanities

Othello’s Story from Harvard University
PredictionX: Lost Without Longitude from Harvard University
Sikhism Through Its Scriptures from Harvard University
The Tabernacle in Word & Image: An Italian Jewish Manuscript Revealed from University of Pennsylvania
HOPE: Human Odyssey to Political Existentialism from Princeton University
Sports Marketing from Northwestern University
Introduction to Research Ethics: Working with People from University of Leeds
Introduction to Linguistics from University of Birmingham
Violences et religions from University of Geneva
Upper-Intermediate English: Technology Today from Universitat Politècnica de València
Upper-Intermediate English: Globalization from Universitat Politècnica de València
Upper-Intermediate English: Modern Life from Universitat Politècnica de València
Upper-Intermediate English: Business from Universitat Politècnica de València
莊子─人情 (Zhuangzi─Between People) from National Taiwan University
Learning Chinese : Start From Scratch (零到一學中文) from National Taiwan University
Ideological & Moral Cultivation and Fundamentals of Law|思想道德修养与法律基础 from Tsinghua University
Develop Your Cultural Intelligence from Purdue University
Mandarin Chinese for Intermediate Learners: Part 1 from Shanghai Jiao Tong University
Imparare il latino attraverso lo studio dei papiri from University of Naples Federico II
Dialetti in Italia from University of Naples Federico II
Letteratura latina, dalle origini all’età augustea from University of Naples Federico II
Perdón y reconciliación: cómo sanar heridas from The Pontificia Universidad Javeriana
Learning Spanish in Paradise from The Pontificia Universidad Javeriana
Sports Coaching: How effective are you? from IOC Athlete MOOC
John Milton: Paradise Lost from Dartmouth
Religious Transformation in Early China: the Period of Division from The Chinese University of Hong Kong
The Book of Kells: Exploring an Irish Medieval Masterpiece from Trinity College Dublin
Toledo: Deciphering Secrets of Medieval Spain from University of Colorado System
Lancaster Castle and Northern English History: The View from the Stronghold from Lancaster University
Learning from the Past: A Guide for the Curious Researcher from The University of Nottingham
How We Remember War and Violence: Theory and Practice from University of Bath
Introducción al griego clásico from Universidad Autónoma de Madrid
Noongar Language and Culture from Curtin University
A Question of Time: How We Date Human Evolution from Griffith University
 Взаимодействие языков и культур: сохраняем и расширяем свою идентичность (на примере изучения татарского языка как родного и иностранного) from Tomsk State University  
 Русский язык как иностранный B2-2 from Saint Petersburg State University  
Histoire des représentations et du traitement de la folie from Paris Diderot University
New Zealand Landscape as Culture: Maunga (Mountains) from Victoria University of Wellington
Coaching the Mental Game from Deakin University
Civil Society and African Media Policy in the Digital Age from University of the Witwatersrand
Verdun d’hier à aujourd’hui from Université de Lorraine
Activism and Citizen Journalism through Media from University of the Witwatersrand
Media Literacy and Representation from University of Newcastle
Digital Wellbeing from University of York
Renforcer ses compétences orthographiques from Université de Caen Normandie
Éthique de la recherche from Université de Lyon
Irish 104: An Introduction to Irish Language and Culture from Dublin City University
Norwegian for Beginners 1 from Norwegian University of Science and Technology
Mindfulness: What It Is, Where It Comes From, and How to Practice Itfrom Naropa University
Irish 106: An Introduction to Irish Language and Culture from Dublin City University
La Gestothèque from Sorbonne Paris Cité University
Le bien-être des animaux d’élevage from VetAgro Sup
Pratiques de l’enseignement de la prononciation en FLE from Université fédérale de Toulouse Midi-Pyrénées
Cours de stratégie de l’École de Guerre (Partie I) from École Pratique des Hautes Études
Irish 105: An Introduction to Irish Language and Culture from Dublin City University
ga094: 東日本大震災の教訓を活かした実践的防災学へのアプローチfrom Tohoku University

Business

Improving Your Business Through a Culture of Health from Harvard University
Introduction to Systematic Reviews from Stanford Medicine
The Role of Impact Assessments in Real Estate Development from Massachusetts Institute of Technology
Creating Shared Benefits in Real Estate Development from Massachusetts Institute of Technology
FinTech Law and Policy from Duke University
Auditing I: Conceptual Foundations of Auditing from University of Illinois at Urbana-Champaign
Auditing II: The Practice of Auditing from University of Illinois at Urbana-Champaign
Managing My Money for Young Adults from The Open University
Using Email for Networking in English from University of Washington
Natural Gas from University at Buffalo
Safety in the Utility Industry from University at Buffalo
Energy Industry: The Enterprise from University at Buffalo
Agile Meets Design Thinking from University of Virginia
Customer Segmentation and Prospecting from Northwestern University
Building a Toolkit for Your Sales Process from Northwestern University
Sales Pitch and Closing from Northwestern University
Connecting with Sales Prospects from Northwestern University
 Юридическое оформление инвестиционных идей from Higher School of Economics  
FinTech Security and Regulation (RegTech) from The Hong Kong University of Science and Technology
FinTech Risk Management from The Hong Kong University of Science and Technology
Market Segmentation Analysis from University of Queensland
Influencing Stakeholders: Dealing with Power and Dynamics in Teams and Networks from Delft University of Technology
Waste Management and Critical Raw Materials from Delft University of Technology
Sustainable Packaging in a Circular Economy from Delft University of Technology
Effective Decision Making: Dealing with Business Complexity from Delft University of Technology
Electric Cars: Business from Delft University of Technology
Measure and Improve Innovation at the Workplace from Universitat Politècnica de València
Branding: ¿cómo convertirte en una gran marca? from Universitat Politècnica de València
Foreign Exchange Markets: Concepts, Instruments, Risks and Derivatives from Indian Institute of Management Bangalore
Special Topics in Risk Management of Banking and Financial Marketsfrom Indian Institute of Management Bangalore
Banking & Financial Intermediation: Concepts, Risks, Capital & Regulation from Indian Institute of Management Bangalore
Risk Management in Banking and Financial Markets Professional Certificate Exam from Indian Institute of Management Bangalore
Money & Debt Markets: Concepts, Instruments, Risks and Derivativesfrom Indian Institute of Management Bangalore
Equity Stock Markets: Concepts, Instruments, Risks and Derivativesfrom Indian Institute of Management Bangalore
服務模式的體驗、設計與創新：從痛點到賣點 from National Taiwan University
Mercados de energía: oportunidades de negocio from Tecnológico de Monterrey
Liderazgo en la empresa familiar from Tecnológico de Monterrey
Fundamentos del emprendimiento en la empresa familiar from Tecnológico de Monterrey
Intelligence Tools for the Digital Age from IE Business School
Social and Digital Media Analytics from Purdue University
Introduction to Strategic Doing: An Agile Approach to Strategy from Purdue University
L’innovation managériale en pratique from ESSEC Business School
L’excellence opérationnelle en pratique from ESSEC Business School
Designing and Implementing Effective Entrepreneurship Policiesfrom Politecnico di Milano
 Человеческий фактор в разработке корпоративных систем from National Research Nuclear University MEPhI  
Strategie di produzione e sistemi di logistica from University of Naples Federico II
Financial Regulation in Emerging Markets and the Rise of Fintech Companies from University of Cape Town
Executing Breakthrough Innovations with the Three Box Solutionfrom Dartmouth
Developing Breakthrough Innovations with the Three Box Solutionfrom Dartmouth
Influencer Marketing Strategy from Rutgers University
Supply Chain Analytics Essentials from Rutgers University
Culture of Services: Paradox of Customer Relations from Kyoto University
Finance for Startups from Korea Advanced Institute of Science and Technology
Advanced Valuation and Strategy – M&A, Private Equity, and Venture Capital from Erasmus University Rotterdam
Organisational design: Know your organisation from Macquarie University
Organisational behaviour: Know your people from Macquarie University
Risk Management of Work Related injuries using RAMP II from KTH Royal Institute of Technology
Proficiency in using RAMP for Risk Management of work-related injuries from KTH Royal Institute of Technology
Assessment of Work-Related Injury Risks using RAMP I from KTH Royal Institute of Technology
Entreprendre dans les Industries Culturelles à l’ère du numériquefrom Institut d’Etudes Politiques de Paris
 Прикладное управление рисками from Tomsk State University  
 Практики создания аналитических панелей в среде Microsof Power BI from Saint Petersburg State University  
 Основы налогообложения бизнеса в России from Saint Petersburg State University  
 Основы бизнес-планирования и маркетинга from Saint Petersburg State University  
Emprendimiento: cómo gestionar el desarrollo tecnológico de una startup from Universidad Rey Juan Carlos
 Управление людьми и командами from Saint Petersburg State University  
Discover the Leader in You: Six Questions to Ask Yourself from Austin Peay State University
Dans le secteur alimentaire, le digital : c’est primordial ! from Université Jean Moulin Lyon 3
Banque, assurance, assistance : le digital, une opportunité à saisir !from Université Jean Moulin Lyon 3
SMEs and New Markets: Trade, the Chinese Powerhouse and Online Opportunities from Deakin University
SMEs and Digital Engagement from Deakin University
MAPs-Management des Alliances, des Partenariats et de la Coopétition from Université Montpellier 2
 Маркетинг. Часть 2. Инструментарий маркетинга from St. Petersburg State Polytechnic University  
Data Analysis for Decision Making from University System of Maryland
Applied Scrum for Project Management from University System of Maryland
Leadership and Influence from University System of Maryland
 Управление человеческими ресурсами from St. Petersburg State Polytechnic University  
Driving Speed through Agile Planning from University System of Maryland
Global Business Strategy from University System of Maryland
Corporate Finance from University System of Maryland
Agile Solutions for Greater Innovation from University System of Maryland
Agile Leadership Principles from University System of Maryland
The Importance of Project Management in the Global Construction Industry from Coventry University
An Introduction to Financial Management in Construction from Coventry University
Principles of Service Management from Hanken School of Economics
 Комплекс маркетинга: 5Р from Moscow State Institute of International Relations (MGIMO)  
An Introduction to the Assessment of People at Work from Coventry University
 Финансы компаний: взгляд инвестора и кредитора from Sberbank Corporate University  
Introducción a la Siembra Directa from Universidad Nacional de Córdoba
Bridging the Gap between Strategy Design and Delivery from Brightline Initiative
An Introduction to Organisational Behaviour: How to Understand Your People from Coventry University
Understanding Financial Statements from Coventry University
L’Aviculture, une filière d’avenir from Agrocampus Ouest
Introducción a las finanzas: Principios de valoración from Universidad del Rosario
Management Essentials from Honeywell
Biobased Business Development from HZ University of Applied Sciences

Health & Medicine

Antibiotic Stewardship from Stanford University
Fighting HIV with Antiretroviral Therapy: Implementing the Treat-All Approach from Columbia University
Pediatric HIV Nursing from Columbia University
Managing Your Health: The Role of Physical Therapy and Exercisefrom University of Toronto
Cancer Survivorship for Primary Care Practitioners from University of Melbourne
Introduction a l’immunologie from École Polytechnique Fédérale de Lausanne
Environmental Public Health from Ohio State University
Fundamentals of Pharmacology from Ohio State University
Drugs, drug use, drug policy and health from University of Geneva
Biohacking Your Brain’s Health from Emory University
Beyond Medical Histories: Gaining Insight from Patient Stories from Brown University
Actúa ante el dolor crónico from Universitat Autònoma de Barcelona (Autonomous University of Barcelona)
Microbiologia e immunologia from University of Naples Federico II
Nutrition, Heart Disease and Diabetes from Wageningen University
Nutrition and Cancer from Wageningen University
Ortodoncia: tratamientos dentales sencillos para casos complejosfrom The Pontificia Universidad Javeriana
Integrating Care: Depression, Anxiety and Physical Illness from King’s College London
Medical Cannabis for Pain Control from Technion – Israel Institute of Technology
Agir pour la santé des reins from Sorbonne Universités
An Introduction to Radiation Oncology: From Diagnosis to Survivorship from Trinity College Dublin
Introduction to: Physical Examination and History Taking from Karolinska Institutet
Diabetic Eye Disease: Strengthening Services from London School of Hygiene & Tropical Medicine
Organ Donation: The Essentials for Healthcare Professionals from St. George’s University
Future-proofing the Health Workforce from Griffith University
Assessment of the Newborn from Griffith University
Bridging healthcare and society from Tomsk State University
Grundlagen der Unfallchirurgie from Technische Universität München (Technical University of Munich)
Health and healthcare in transition: dilemmas of governance from Tomsk State University
Essentials of Good Pharmacy Practice: The Basics from Taipei Medical University
El dolor lumbar: Mucho más que un dolor from Universidad Rey Juan Carlos
Maladie de Parkinson from Université de Nantes
Developing Clinical Empathy: Making a Difference in Patient Carefrom St George’s, University of London
Principles of Health Law and Regulatory Issues from Doane University
Health Informatics Technology in Population Healthcare Analyticsfrom Doane University
U.S. Healthcare Systems from Doane University
Population Health: Disease Prevention and Management from Doane University
Fundamentals of Advocacy in Health Policy from Doane University
Applying Leadership and Strategy Fundamentals in Healthcare from Doane University
Healthcare Administration Comprehensive Exam from Doane University
Leading Organizational Change in Healthcare from Doane University
Strategic Leadership in Healthcare from Doane University
Understanding Different Diets: Mediterranean, Baltic sea, and Okinawa from EIT Food
Essentials of Lifestyle Medicine and Population Health from Doane University
Introduction to Lifestyle Medicine from Doane University
Organizational Culture and Change in Healthcare from Doane University
Health Law, Policy, and Advocacy from Doane University
Healthcare Finance, Economics and Risk from Doane University
Vulnerable Populations from Doane University
Healthcare Organization and Delivery Models from Doane University
Health Informatics and Technology in Decision Making from Doane University
Could You Be the Next Florence Nightingale? from Coventry University
An Introduction to Physical Health Assessment from Coventry University
Food for Thought: The Relationship Between Food, Gut and Brainfrom EIT Food
Certified Lifestyle Medicine Executive Comprehensive Exam from Doane University
Sweet Dreams from Communauté Université Grenoble Alpes

Data Science

Data Analysis in Social Science—Assessing Your Knowledge from Massachusetts Institute of Technology
Capstone Exam in Statistics and Data Science from Massachusetts Institute of Technology
Image Processing and Analysis for Life Scientists from École Polytechnique Fédérale de Lausanne
Big Data Emerging Technologies from Yonsei University
Foundations of mining non-structured medical data from EIT Digital
Data Science for Environmental Modelling and Renewables from University of Glasgow
Técnicas de Análisis de Datos y Big Data from Universidad Rey Juan Carlos
Практики работы с данными средствами Power Query и Power Pivot from Saint Petersburg State University
Information Visualization: Applied Perception from New York University (NYU)
Information Visualization: Foundations from New York University (NYU)
Information Visualization: Advanced Techniques from New York University (NYU)
Information Visualization: Programming with D3.js from New York University (NYU)
Introducción a la Minería de Datos from Pontificia Universidad Católica de Chile

Education & Teaching

College Algebra from Johns Hopkins University
Calculus from Modern States
College Mathematics from Modern States
Precalculus from Modern States
Assessment for Learning from University of Illinois at Urbana-Champaign
Learning, Knowledge, and Human Development from University of Illinois at Urbana-Champaign
Financial Accounting from Modern States
Information Systems from State University of New York
Western Civilization I: Ancient Near East to 1648 from State University of New York
Principles of Management from Modern States
Scratch: Programming for Teachers from Delft University of Technology
Scratch: Programming for Kids (8+) from Delft University of Technology
 Теория и практика создания онлайн-курсов from Moscow Institute of Physics and Technology  
Biology from Purdue University
Physique : préparation à l’entrée dans l’enseignement supérieur from École Polytechnique
Contenido de las matemáticas de primaria from Universidad de los Andes
PlanU: escoge la mejor carrera y universidad para ti from Universidad de los Andes
Creating Apps in the Classroom from Queensland University of Technology
Teaching Phonics in Early Childhood from Queensland University of Technology
Modelli di insegnamento nella ricerca educativa from University of Naples Federico II
Teaching the Beauty and Joy of Computing Curriculum from Friday Institute
American Government from Modern States
Understanding and Teaching Evolution from University of Bath
Good Practice in Autism Education from University of Bath
How to Succeed in Your Welsh Bacc: the Individual Project Essentialsfrom University of Bath
Introductory Sociology from New York Institute of Technology
Innovating Instruction: Learning Design in the STEM Classroom from Teachers College, Columbia University
Enhancing Catholic School Identity from KU Leuven University
University Governance and Academic Leadership from Vrije Universiteit Brussel
Enseñar, aprender y evaluar en Escuelas Rurales from Universidad Austral
La escuela y su comunidad: lecciones desde la ruralidad from Universidad Austral
Gestión estratégica de Escuelas en Contextos Rurales from Universidad Austral
Educación en Contextos Rurales: Perspectivas en América Latinafrom Universidad Austral
Developing Your Educational Leadership and Management Visionfrom University of Newcastle
Applying Strategic Leadership in Education from University of Newcastle
Leading Transformative Change in Education from University of Newcastle
Your Adventure Story: From Home to a US University from University of Denver
English Literature from Modern States
College Composition from Modern States
Analyzing and Interpreting Literature from Modern States
American Literature from Modern States
Natural Sciences from Modern States
Western Civilization II: 1648 to the Present from Modern States
Spanish Language from Modern States
French Language from Modern States
Humanities from Modern States
Human Growth and Development from Modern States
Introduction to Educational Psychology from Modern States
German Language from American University
Éducation par la recherche : le pédagogue chercheur from Sorbonne Paris Cité University

Personal Development

業務効率や生産性向上につながる時間管理 from University of California, Irvine
Conducting an Informational Interview from University of Washington
Attending a Networking Event from University of Washington
Preparing to Network in English from University of Washington
Communication Strategies for a Virtual Age from University of Toronto
Communicating Effectively: How to Inspire and Convince from Delft University of Technology
Effective Business Communication from Indian Institute of Management Bangalore
Crafting Realities: Work, Happiness, and Meaning from Indian Institute of Management Bangalore
Los videojuegos como medio de comunicación efectiva from The Pontificia Universidad Javeriana
 Психология карьеры from Saint Petersburg State University  
 Креативная коммуникация: методы и инструменты from Saint Petersburg State University  
Career Credentials: Evidence Your Expertise in Problem Solving from Deakin University
Career Credentials: Evidence Your Self-management Skills from Deakin University
Career Credentials: Evidence Your Expertise in Digital Literacy from Deakin University
Negociación 4.0 from Universidad Austral
Emotional Intelligence at Work from Coventry University

Северная гряда имеет абсолютную высоту около 147 м и именуется Вороньей горой. Южная, более обширная гряда называется Ореховой горой, достигает высоты 176 м над ур. м. и является самой высокой точкой Санкт-Петербурга и одной из самых высоких точек во всей юго-западной части Ленинградской области (wiki)

Как хорошо, когда есть друг, который всегда готов с тобой и в твоём темпе, в любом месте побегать! Спасибо, Алекс за прогулку!

Видео

Не буду писать много букаф (как в предыдущих публикациях :)), сначала покажу видео как мы бегали, а ниже будут фоточки.

Для лучшего представления нашего маршрута вот вам Визуализация трека из Эндомондо:

Немного фотографий на бегу

Один и спусков и подъёмов, с видом на Дудергофское озеро:

Можайская лыжная база. Бывшее общество милосердия (красный крест на фасаде). Возле неё бесплатная круглосуточная парковка (точка на wikimapia):

Вид на Дудергофское озеро с Вороньей горы:

Алекс (справа), я (слева):

Майские фотографии 2018

А ниже немного фотографий, сделанный в конце мая:

Панорама на озеро:

Все главные подъёмы оборудованы лестницами

Одна из местных смотровых площадок:

Везде есть информационные стенды:

Надо ехать!

Родителям нашего городка советую непременно взять детей и как следует их там  погулять! Бесплатная парковка возле Можайской лыжной базы (писал выше).

На днях, в FB сообществе «1796 Гомеопатия и Прививки» был задан вопрос: «В связи с чем участники этой группы против прививок? Поделитесь пожалуйста.»

Я собрал отклики участников, но далеко не все. Пусть тут будет. Хочу, чтобы это находили в Гугле/Яндексе и читали:

Личный опыт ПВО (осложнения после прививок)

Мой родной брат пострадал от БЦЖ — острый гнойный остеомиелит. Чуть не умер в 1.5 месяца. После него — искривление бедренной кости. Одна нога короче.
-------------
Я была 'за'. На анти-прививочников смотрела с недоумением, думала они из средневековья... пока не пострадал ребенок
-------------
Тоже не понимала,как это не делать прививок. Я таких презирала. Пока сына еле откачали. У дочки ни одной теперь
-------------
У знакомой близкой — астма после прививки. У подруги ребенок — периодически отнимается нога. Врачи подтвердили связь с прививкой.
-------------
1. В связи с огромным вредом, которые эти прививки принесли лично моим детям
2. И потом уже вдвойне против вследствие изучения матчасти и понимания, ПОЧЕМУ произошел пункт 1.
-------------
Я пострадал. Дичайший АД после АКДС. Четверть века потом на строгой диете.
-------------
В хорошо знакомой семье ребенка парализовало после прививки в полгода, лет 5 назад. У моего старшего ребенка есть БЦЖ, весенний поллиноз и постоянно проблемы с носом. У младшего — ни прививок, ни проблем.
-------------
Клиническая смерть после первой АКДС, затем после следующих двух прививок задержка развития, астма. Пока до меня не дошло, в чем дело. Еле выровнялся мальчик, была инвалидность.
-------------
После прививки АКДС рвота, тошнота, слабость, субфибр льная темп. Тошнота и слабость прошли в течение 2 мес. А темп длилась ещё 15 лет, пока не родила.
-------------
После прививки акдс у двоих знакомых детей резкий откат и потеря навыков таких,как речь,туалет,вдобавок страшные истерики.Аутизм называется, такая печальная история. Дети родились нормотипичными ,что очень обидно
-------------
у одних знакомых — инвалидность у ребёнка после акдс, у сослуживца подруги летальный исход от прививки акдс, девочка 6 лет — анафилактический шок, папа пытался достучаться до телевидения, не получилось, такую инфу не пропускают в эфир. ещё подруга на неделю у ребёнка отнялись ноги после полио, девушка с моего этажа после прививки ребёнку лежала с ним в 3 больницах, на пртяжении 2 месяцев через день вызывала скорую, ещё у одной подруги у дочки месяц держалась высокая температура, выкарабкались, но есть проблемы и сейчас и ещё несколько случаев...
-------------
Мой сын после прив. гепат. В был отнесён в реанимац. Отказались системы органов. Когда поправился в15 дн. привили на туберкулёз bez спроса родителей, там же в больнице. Через 5 дней начал блевать желчь, опять реанимация, на гране смерти, позже установили гипокортицизм. Сейчас 8 лет — болезни надпочечника, кишечика, аллергии, итп
-------------
Родился недоношенным в июле 2010 при гари и температуре +40 в роддоме без кондиционера. Через 2 часа после родов привили от гератита В. До двух месяцев был желтый как лимон. Долбанули по печени своими прививками. Роддом 15 м.Выхино.
-------------
Средняя дочь с комплексной прививкой в роддоме. Через месяц развилась аллергическая реакция на все продукты в рационе мамы ( грудное вскармливание). 3 месяца лечения у всех возможных врачей, пока был вынесен вердикт: если перерастёт 5-летний рубеж, может выздоровеет , а нет- всю жизнь на гормональных мазях. В 6 месяцев нашли гомеопата, который помог выздороветь
-------------
После второй АКДС -Эпилепсия. 10 лет уже мучаемся. Младшему ребенку прививки не делаем.
-------------
У меня в детстве после 2й Акдс развился хронический пиелонефрит. 15 лет на учете стояли. Больше не вакцинировали ничем.
-------------
После ревакцинации АКДС жуткая неврология и ребёнок из умного с 1-м юношеским по шахматам в 5 лет начал превращаться в троечника и только гомеопатия вернула мозги на место, но с физикой ещё боремся-лимфоузлы ещё не пришли в норму окончательно.
-------------
У родственников ребёнок пострадал, вирус повредил часть, отвечающую за речь. Теперь совсем не говорит
-------------
А я потому что у моего лечащего врача врачебный стаж 42 года. За это время 50 тысяч пациентов. Из них с прививками примерно 40-42 тыс человек, без прививок около 10 тыс человек. У нее была возможность на протяжении четырех десятилетий наблюдать за РАЗНИЦЕЙ в здоровье первых и вторых. Она рассказывает, что там разница в несколько миллионов световых лет. Те кто без прививок, болеют, в основном, ОСТРЫМИ болячками — ну т.е переболели, отвалялись дней 10 и забыли. А те кто с прививками, болеют изнуряющими ХРОНИЧЕСКИМИ заболеваниями, причем тяжелыми: астма, диабет, разные виды склероза, жуткие формы остеопороза. Также среди привитых значительно больше онкологии, чем среди непривитых.
-------------
Двойняшки, у обоих после Бцж, кровоизвлеяние, инвалидность. Роддом им Сеченова, сжечь бы его.
-------------
Инсульт у сына после АКДС
-------------
Племянник — умер, сын астматический компонент долго выводили последствия,меня в махровом СССР участковый педиатр маме сказал не прививать ни в коем случае никогда в силу эпикриза, сама накаталась с старшим по иммунологам, пульманологам и эндокринологам. Вам не достаточно того что даже в возовской статистике есть статистика по признанным ПВО?
-------------
Мы сами врачи по образованию. Первому ребенку хотели делать прививки. Родили дома, но пошли в поликлинику и БЦЖ сделали в 2 мес. А потом у нашего знакомого врача у дочери резкие проблемы аутистического спектра после плановой АКДС начались. А муж узнал, что у его друга врача тоже, тяжелая форма аутизма у ребенка тоже после сделаной в своё время прививки начала проявляться. И в студенчестве я видела ребенка всего в шрамах, у которого был сепсис после прививки и он чудом жив остался. И мы решили прививки детям не делать
-------------
После КПК в год, аутизм у старшего сына. Младший БЦЖ в род доме...атопический дерматит 6 месяцев. Далее хватило ума не прививать.
-------------
Старший сын,после АКДС пропала речь и контроль похода в туалет, слава Богу восстановили полностью ,дочь не прививаю совсем.
-------------
Мой муж в шесть мес чуть не умер от АКДС, куча последствий.
-------------
Моя соседка по даче до 3 лет развивалась как обычный здоровый ребенок. После АКДС резкое отставание в развитии, всю жизнь тяжёлый инвалид с задержкой речи и психоневрологическими проблемами.
-------------
После КПК (корь+паротит+краснуха) полный регресс.
-------------

Что касается меня лично, то у одних наших друзей умерла девочка (одна из двойняшек грудного возраста от цирроза печени, а у других наших друзей эпилепсия + отставание в развитии.

Кому мало, пройдите в этот топик, где более 4000 сообщений «Постпрививочные осложнения — известные ВАМ случаи».

Кому нет времени разбираться во всех этих сложных медицинских вопросах, тогда прочитайте наш простой и доступный для понимания материал «Прививки. Логика домохозяйки» (200+ комментариев)

Погуглил что это за чудо-подушка по цене высоко-технологичного устройства. Оказалось -  это наноподушка «доктора Хорошева». Продаётся в праздничной коробочной упаковке словно DVD плеер и выглядит вот так:

Что я могу сказать? Сволочи, не имеющие стыда, наживающие деньги на стариках.

Само словосочетание «доктор Хорошев» у меня не вызывает ничего кроме смеха. Не берусь утверждать что это не настоящая фамилия, но я воспринимаю такое как борзый маркетинг.

Посмотрим на видеоприветствие бизнесмена:

Дорогие старики, запомните: как только видите на экране человека в белом халате и со стетоскопом на шее — вам скорее всего хотят что-нибудь впарить из сферы медицинских услуг или на тему «здоровье». А если человек в белом халате ещё и говорит хорошо поставленным голосом несколько правильных, очевидных вещей, приятных вашему уху — вам точно хотят что-то впарить!

Целевая аудитория — пенсионеры, старики и прочие «возрастники»

В этом видео подводка простая:

1. Я доктор всю жизнь и в этом у вас не должно быть сомнения: вот мои халат и прибор на шее
2. Вбрасывание в мозг про «возраст по паспорту», который надо понимать ничего не значит и всего лишь цифра. Все всегда так и говорят, когда поздравляют с 40, 50, 60 и т.п. летием.
3. Дальше пара слов про «я всем помогу никому не откажу», правда, неопонятно каким образом (ни телефона, ни контакта для связи), на платной или бесплатной основе тоже не указал :)
4. Концовочка с  пожеланиями здоровья. Как же без неё.

Работает? Безусловно!

Стоит ли подушка пусть даже и хорошая этих денег? Конечно нет.

Жители городов, где есть Икеа вряд ли купят аналогичную подушку  дороже 1000 рублей. Вот, например, подушка типа этих «хороших» с эффектом памяти:

Маму я ругать не стал. Она попалась на очень сильные маркетинговые ходы, начиная с «по радио сказали» и заканчивая «мне мгновенно перезвонили и были со мной очень любезны!».

Сохраню здесь комментарий из под видео-обращения доктора. Его по какой-то ошибке там ещё не удалили:

В последнее время на Радио России все чаще проходят рекламные материалы лечебных товаров под маркой «Доктор Хорошев», и это не удивительно. В создании бренда «Доктор Хорошев» это радио сыграло не последнюю роль: Популярная передача «Планета здоровья», ведущим которой наш доктор был с 2004 по 2007 год — собирала не малую аудиторию. Наверное по этому она снова в эфире с 2012 года. В этих программах, скорее даже радиоспектаклях, доктор Хорошев, отлично поставленным актерским голосом рассказывал нам о важных проблемах сохранения здоровья и делился опытом. А письма слушателей звучали как законченные художественные произведения. В общем, все было очень красиво и профессионально.

Что и говорить, грех не использовать такую базу для продвижения собственной торговой марки. Так что пару лет назад наш доктор перешел «от слов к делу» и решил заняться продажами лечебных предметов. В самом деле, не китайскими же приборчиками под видом передовой медицины торговать, так делают только его соседи по рекламным площадкам на Радио России. Совсем не солидно, хоть и прибыльно. Так на свет появились «Стельки Доктор Хорошев», «Подушки Доктор Хорошев», матрасы, эмульгель с амарантом имени доктора, а так же другие товары народного потребления.

Все бы хорошо, только вот цены на подушки и стельки наш доктор указывать упорно не хочет, ни на официальном сайте, ни в рекламе, ни где бы то ни было. Неужели, по примеру «безбрендовых» радиодокторов — хочет поторговаться с клиентами? Ну, не будем о плохом, рассмотрим лучше то, что нам предлагают:

Силиконовые стельки «Доктор Хорошев»
Плоскостопие — недуг, которым страдают до шестидесяти процентов людей на Земле, аудитория более чем обширная. При запущенных вариантах плоскостопия человек приобретает неприятные симптомы в виде боли в ногах, икрах, повышенной усталости итд. Для того чтобы плоскостопие не появилось, или хотя бы не развилось в более тяжелую форму — «Доктор Хорошев» предлагает силиконовые стельки, предназначенные для естественного распределения веса тела при ходьбе, улучшения кровообращения и массажа.

Можно купить только по радиорекламе и на сайтах, не имеют твердо установленной цены, не продаются в аптеках. На данный момент не имеют достаточного количества независимых отзывов от покупателей.

Ортопедическая подушка «Доктор Хорошев»
Кроме ортопедических эффектов, присущих другим подобным товарам (особая форма, валик, повторяющий шейные изгибы) — подушка «Доктор Хорошев» —

Содержит антибактериальные ионы и биоактивные наночастицы. Они избавляют воздух от вредоносных газов и токсичных веществ.

Этим не все конкуренты могут похвастаться. Хотя никаких подтверждений и разъяснений этого эффекта мы не нашли, реклама утвержает эффект подушки при бессонице, нарушениях циркуляции крови и предотвращении храпа.

Как и в случае со стельками — подушку нельзя купить в аптеке, у нее нет твердо установленной цены и отзывов от покупателей.

«Здоровья. Здоровья» ©

Стельки не предлагать! :)

ps: ладно бы доктор сам выстрадал эту подушку у себя на даче, мастерил в гараже, работал над ней неустанно, разрабатывая и улучшая материал, форму... но мы же все понимаем, ГДЕ это делают, правда же?

То, что системная медицина — это индустрия для зарабатывания денег у меня нет сомнений.

Вот и сейчас хочется сказать по поводу массовой истерии с родинками (напримервидеоблогер Anastacia Kay рассказывает о своем опыте удаления родинок): удаление, биопсия и проч.

— «Что-то мне не нравится эта родинка» --  сообщает вам медицинский сотрудник, глядя на родинку на животе  и начинает этап лечения продажи. Дальше в ход идут как бы не имеющие к вам отношения фразы типа «злокачественная», «срочно», «пока есть шанс», «ранняя диагностика», «профилактика» и проч., патроны. Лупит очередями с плеча прямо по методичке, наблюдая как клиент на глазах становится больным монетизируется. Однако, сила воздействия этих какбэ не имеющих к вам  отношения слов, настолько сильна, что полностью выключает и парализует сознание. Вы уже не можете больше ни о чем думать: надо «торопиться», «пока есть шанс» диагностировать  «на ранней стадии». Да и когда думать? Ведь надо поторопиться. Вжух! и вам уже делают операцию — вырезают родинку, берут материал на анализ и спустя пару недель сообщают, что круто повезло. Вы безмерно счастливы,  благодарите доктора, бога, вселенную. Близкие и друзья радуются вместе с вами и нащупывая свою родинку под коленкой, тянутся к смартфону -"А какой у доктора телефон?"

У каждого человека есть родинки: десятки, сотни штук, а значит бизнесу от медицины есть куда расти и искать всё новые поводы для встреч с умирающими («сохраните жизнь»).

Медицинское обследование → Подозрительный орган → Профилактические мероприятия → Вы в порядке!  → Приходите за покупками ещё на обследование не реже чем раз в полгода. С этим не шутят.

Как-то так.

Про регулярные обследования

Давайте прямо.
Бесплатная смета от ремонтной компании — это первый и очень важный шаг в воронке продажи услуг по ремонту квартир. Нет сметы — нет продажи. Поэтому у многих эта услуга совершенно бесплатная, либо идёт в зачёт лечения стоимости ремонта.

Нет сметы — нет продажи

Бесплатная диагностика,  обследование, супер скидки на профилактику и проч — всё это обычные маркетинговые уловки медицинских бизнес учреждений для того, что бы втянуть граждан в воронку продаж и дальнейшие финансовые расходы.

Нет обследования. Нет продажи.

Только методы продаж у медицины простые как железный топор — запугивание, нагнетание страха и при этом никто и никогда не даст никаких гарантий. В отличие от строителей и прочих фирм по установке окон. Интернет наполнен историями на тему коррекции не здоровья,  но кошелька. Какие красивые бизнес-схемы:

Или вот:

Я не могу поверить, чтобы услуга, которая оценивается больше тринадцати тысяч рублей вдруг стала совершенно бесплатной. За чей счёт отбивать будем?

Таких примеров много:

Охват, таргетирование и работа с ЦА

Как здорово! Я бы хотел иметь такой товар, который должны, я подчёркиваю, должны купить все взрослые люди городка (планеты), где вы живёте. Какие рынки сбыта и какие перспективы!

В медицине нет ничего проще. Делаем мессидж, ставим нужные акценты и собираем лиды:

Связка «Вам больше 40?» + непременно пугающая подводка: «статистика» про рак, геморрой, давление — что угодно, приводятся ужасающие проценты и вы на крючке. Вам теперь надо. Вы должны.

Рынок сбыта обширный и конца и края ему нет:

• родинки — у кого их нет?
• давление — у кого оно всегда 120/80?
• сердце-сосуды — у кого голова ни разу не болела?
• зрение — у кого оно отличное?
• зубы — у кого к 50 годам нет ни одной пломбы?
• суставы, колени, спина — у кого с ними всё безупречно?

Если надо влёгкую расширяем рынки сбыта:

• гипертония молодеет
• рак молодеет
• и т.п.

Конечно, чтобы уж совсем не так топорно всё выглядело, добавим безусловно правильной и вполне очевидной информации, Кэп :

Обязательно, обязательно добавим щепотку ВЕЛИКОЙ НАУКИ:

А тем временем

Четверть российских лабораторий неверно диагностируют рак груди (ссылка+ ещё одна)

А традиционный скрининг рака груди приводит к гипердиагностике.

https://www.youtube.com/watch?v=t2y8GldeK70

NB: Я всю жизнь занимаюсь  продажами (b2b; b2c) и по-другому это всё не могу воспринимать. Иногда меня очередной раз переполняет и я что-нибудь сюда пишу. Я и в 2006 году про это писал и позже («Всё что нужно знать о фармацевтических компаниях»), а ещё тут («Средневековая медицина») и вот тут («Массовая забота о коллективном здоровье») и тут («свиноВОЗ») и ещё всякое по тегу «здоровье»или «медицина».

Disclaimer

Всё что написано на этом сайте — сугубо  личное, оценочное мнение. Всем желаю здоровья и процветания. Себе в первую очередь! :)

Вчера  вечером, например, был тот случай, когда силой заставляешь себя надеть спортивные штаны, приезжаешь к парку и ещё сидишь какое-то время в тёплой машине: проверяешь почту (два раза), потом рабочий мейл (два раза), потом тщательно проверяешь мессенджеры, заглядываешь в инстаграм на предмет свежих лайков и, наконец, на выдохе выталкиваешь себя наружу с мыслью: «Потихоньку потрушу пару километров, а если не понравится всегда смогу вернуться!». И вот через 5 минут ты уже летишь как птица, дыхание ровное, ноги несут ?, а в голове хорошие и добрые мысли.

С каждым километром всё быстрее и быстрее :)

Полный Елагин остров бегающих, несмотря на похолодание. Не все дорожки, по которым я люблю побегать, освещены и риск подвернуть ногу на «ровном месте»возрос. Поэтому вот, шахтёр:

PS: Таки, зацепился впотьмах ногой за корень (я запомнил этого пакостника), но очень удачно растянулся. Хороший день!

Зацепился ногой за корень и удачно растянулся. Хорошо, что был в перчатках и на грунтовой дорожке.

Резюме

Процитирую комментарий пользователя @mikekireev в инстаграме:

Один велосипедный фотограф как-то написал, что самое неприятное в езде в дождь — это думать об этом до этого, лёжа в постели и смотря как за окном стекают капли и заставлять себя из постели вылезти.

А ещё добавлю другую известную мысль:

Самое трудное в йоге — раскатать коврик!