Blog TRAUMA

Os Genes da Guerra

noreply@blogger.com (Paulo Pepulim) — Thu, 25 Nov 2010 17:29:00 +0000

A guerra civil brasileira expressa no seu genoma a assimetria, a desproporcionalidade absoluta entre agressor e agredidos. Nos enfrentamentos sociais, políticos e étnicos neste país, desde a sua ocupação pelo colonizador português, jamais em quaisquer processo político, movimento revolucionário, rebelião social ou disputa econômica os dominadores foram ameaçados pelos dominados. Rever a história oficial da estadolatria colonial e do Brasil independente, inserindo suas diversas fases e faces, é um sacrilégio incabível para o Estado e seus perenes ocupantes, o senhoriato. Trata-se somente de fatos negativos do nosso passado, algumas crises episódicas no presente, e um passivo moral de poucas ou anônimas baixas, uma historieta.

Todos os conflitos armados que percorrem a nossa história, vistos como lutas de classes ou construção da história nacional, foram lutas interclasses, tiveram presentes componentes étnicos: a Guerra dos Mascates; os Emboabas; a Insurreição Pernambucana, de 1817; a Inconfidência Mineira; a Confederação do Equador; a Sabinada; a Cabanada, em sua primeira fase; a Balaiada, em sua fase inicial; a Guerra dos Farrapos; a Praieira. Em alguns destes movimentos pode-se assinalar a presença popular, de per si, não caracteriza um movimento como popular. Nos fatos acima, o componente popular funcionou como massa de manobra ou ponto de apoio. A direção foi dos dominadores (Freitas, 2002).

A posse absoluta dos recursos naturais do país pela etnia dominante – um saque assimétrico – destruiu, ininterruptamente, os oponentes necessários: os índios, escravizados inicialmente e finalmente subjugados; os escravos utilizados como mão-de-obra intensiva nas culturas e depois caçados nos quilombos como animais perigosos; como ex-escravos, concentrados em novas senzalas urbanas; no século XX, êxodo de milhões de trabalhadores agrícolas para as periferias e subúrbios das cidades com a modernização agrícola e a concentração de terra, ascenderam à condição de pobres, de miseráveis, de segregados étnicos, somando-se aos milhões de outros existentes nos centros urbanos. Confinados, tendo a coibição policial-militar continuamente diante de si, tão longe da civilização e na totalidade do tempo próximos a morte programada. Uma diáspora infinita.

O etnicismo está no cerne da fundação do Estado Independente que não reconheceu a sua periferia social e econômica - as nações periféricas escravizadas pelo regime colonial. A história oficial higieniza essa culpa original ao colocar os agredidos como agressores. Essa violentacão incontrolada e maciça contra as populações segregadas exigiu uma política central: evitar a desagregação do Estado etnicista brasileiro e, para isso, foi imperativo um esforço (estratégico) contínuo de repressão social.

A guerra civil é, concomitantemente, tragédia étnica, comédia política e profecia social. A guerra é a tragédia; as propostas de pacificação do Estado, a comédia; a rebelião social, a profecia. Qual seria precisamente a nova etapa da guerra civil brasileira? Para todos os teóricos do Estado, é um enfrentamento bipolar entre as esquadras da lei e a macrocriminalidade, que equivocadamente é chamado de crime organizado, como veremos mais adiante. Essa fantasia teórica atende à demanda da política do Estado, justificando suas posições. O equívoco se origina na tentativa de descobrir uma saída e tornar legítimo o enfrentamento. O Estado repele a hierarquia democrática: a passagem entre o jurídico e o político, entre a lei e o poder, é dúbia no código social vigente, impedindo a solução de conflitos.

Os enormes abismos estruturais na área social do país, agravados por uma crise de identidade nacional, criaram a pior das guerras: é uma guerra social fria. Os modelos teóricos desabaram e a quebra de paradigmas está bloqueada pelo novo tipo de guerra que enfrentamos. Com a implosão definitiva da fantasia etnicista de miscigenação e cordialidade interétnica, as maiorias sociais foram categorizadas entre o que custam e o que produzem. O paradoxo dá-se, então, porque estes conflitos, - confrontos diretos entre dois ou mais grupos que disputam um território e rendas – Estado e Macrocriminalidade – provocam uma nova geografia urbana com definições de novos espaços vitais pela sua dinâmica policial-militar.

Formalmente, a legitimação da guerra em nome de uma ordem social não é nova. Novo, a partir do fim do século passado, foi as guerras civis se legitimarem como artífices de uma nova ordem social. E constituem a mais clara expressão da persistência do mesmo desequilíbrio social e político existente desde nossa fundação. Não de sua superação. Em termos filosóficos e histórico-culturais, as guerras modernas podem definir-se com uma metáfora militar que configurou de maneira central a consciência da cultura moderna do século XX: são as vanguardas da civilização. As guerras são vanguarda na medida em que constituem a expressão mais avançada de suas tecnologias, de seus poderes políticos e de seus preceitos morais.

A guerra contra a criminalidade é uma guerra civilizatória neste sentido e não só porque se anuncia propagandísticamente como o princípio do que certamente não será: uma nova ordem social. Converteu-se em um apropriado paradigma tecnológico e mediático o uso máximo de repressão e genocídio social. Esta nova investida pela ordem e pela paz dos cemitérios exibe ícones técnico-científico declarando-os estritamente humanitários. Seus fins não são liberar um território ilegalmente ocupado, as favelas cercadas e canudizadas, evitar genocídios, pôr fim à violação maciça e planejada de mulheres, proteger minorias étnicas e religiosas, restaurar a paz para a sociedade civil. Esta definição humanitárias da acometida contra a macrocriminalidade se vale de matáforas cirúrgicas e clínicas cujo último significado é restaurar a saúde de um corpo doente.

Fonte: Guerra Civil – Estado e Trauma – Luís Mir

Leitura indispensável.

Paulo Pepulim

Infeliz Ano Novo

noreply@blogger.com (Paulo Pepulim) — Sat, 20 Mar 2010 16:55:00 +0000

Ano Novo, Velhos Mitos e Novas Fatalidades

Segundo uma análise divulgada pelo National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), dos EUA, existe uma maior probabilidade de as pessoas morrerem devido a acidentes de trânsito na Véspera do Ano Novo do que em outros períodos.

Apesar dessa constatação não ser nenhuma surpresa para os cientistas e o público em geral, as estatísticas apresentadas pela Administração Nacional de Segurança do Tráfego nas Estradas dos EUA (National Highway Traffic Safety Administration) alertam para a relação fatal entre o uso de álcool e a direção de veículos automotores.

De acordo com essa pesquisa, na véspera do início do ano de 2008 (entre 18h00 do dia 31/12/2007 e 5h59 da manhã seguinte) ocorreram 59 mortes no trânsito relacionadas ao uso de álcool nos EUA. Duas semanas depois, no mesmo horário e dia da semana, o número dessas mortes foi de apenas 13. No Brasil, apesar da escassez de estudos sobre a direção de veículos automotores sob a influência álcool, uma pesquisa com 333 adultos participantes do I Levantamento Nacional Domiciliar sobre Padrões de Consumo de Álcool (entre 2005-2006) revelou uma prevalência de beber e dirigir de 34,7%.

Apesar de muitos de nós sabermos das altas taxas de mortalidade no trânsito relacionadas ao consumo de álcool em períodos festivos, os velhos mitos sobre o uso de álcool por motoristas persistem. Estudos científicos já forneceram informações importantes que contradizem conhecimentos populares sobre como o álcool afeta nosso cérebro e corpo, e a duração desses efeitos.

Grande parte das pessoas que bebe em ocasiões festivas acaba tendo problemas com a direção de veículos, porque não são capazes de reconhecer que a destreza necessária para a direção, além de outras habilidades importantes (como a tomada de decisões), são prejudicadas muito antes dos sinais físicos da embriaguez começarem a aparecer.

Nos primeiros goles, o álcool atua como estimulante e pode temporariamente deixar as pessoas com uma sensação de excitação. No entanto, as inibições e a capacidade de julgamento são rapidamente afetadas, aumentando a probabilidade de tomarmos decisões equivocadas. Com o aumento do consumo de álcool, as habilidades motoras e o tempo de reação também sofrem consequências, e o comportamento da pessoa torna-se descontrolado e muitas vezes agressivo, comprometendo ainda mais as habilidades necessárias para o ato de dirigir. Ainda, em altas doses, o álcool pode tornar as pessoas sonolentas ou até mesmo ocasionar a perda da consciência ao volante.

Outro engano muito comum é subestimar os efeitos duradouros do álcool em nosso corpo. Alguns acreditam que parar de beber ou tomar um copo de café podem torná-los aptos a dirigir com segurança. A verdade é que o álcool continua a afetar o nosso cérebro mesmo após a última dose, prejudicando a nossa coordenação e capacidade de julgamento até mesmo horas depois da ingestão de bebidas alcoólicas.

O ato de dirigir à noite também é considerado uma tarefa perigosa, principalmente porque a sonolência natural durante o período noturno aumenta com a ação depressora do álcool no sistema nervoso. As habilidades para dirigir podem sofrer prejuízos até mesmo no dia seguinte, quando vestígios de álcool no organismo, ou dores de cabeça e desorientações características da “ressaca”, contribuem para a ocorrência de acidentes, embora a pessoa não se sinta mais embriagada.

Ninguém tem a intenção de ferir outras pessoas quando dirige em momentos comemorativos, como no Natal e Ano Novo. No entanto, as fatalidades no trânsito relacionadas ao álcool ainda são relevantes e os mitos acerca dos efeitos do álcool em nosso organismo persistem.

Como existe uma variabilidade biológica grande entre os indivíduos, é difícil aconselhar especificamente sobre o consumo de álcool. Entretanto, alguns fatos são evidentes: não existe maneira de acelerar a recuperação do nosso cérebro após a embriaguez, ou tomar boas decisões ao volante quando você já bebeu. Em festas, particularmente, o rápido consumo de várias doses de álcool em um curto período não é uma atitude aconselhável.

Assim, nessa próxima comemoração de Ano Novo, não subestime os efeitos do álcool. Não acredite que você pode enfrentá-los. Pelo contrário, enquanto você pensa nas consequências que a embriaguez ao volante pode causar (como o pagamento de multas, prisão ou um acidente fatal), comece a fazer planos alternativos para ter uma volta para casa segura.

Fonte:
NIH Publication No. 08-5639, Dezembro de 2009 (www.niaaa.nih.gov).
Pechansky F, De Boni R, Diemen LV, Bumaguin D, Pinsky I, Zaleski M, Caetano R, Laranjeira R. Highly reported prevalence of drinking and driving in Brazil: data from the first representative household study. Rev Bras Psiq 31:125-130, 2009.

Conheça o Centro de Informações Sobre Saúde e Álcool

Trauma Balístico

noreply@blogger.com (Paulo Pepulim) — Mon, 27 Oct 2008 15:27:00 +0000

Fundamentos de Balística

Balística é o ramo da física que estuda o comportamento e os efeitos mecânicos produzidos por projéteis. São três grandes grupos: a balística interior, que estuda os fenômenos que ocorrem dentro da arma de fogo até sua saída pelo cano; a balística exterior, que estuda os fenômenos desde a saída do cano até o objetivo; e a balística das lesões, que estuda os fenômenos produzidos pelos projéteis no alvo.

Os projéteis são classificados como primários, que incluem as munições das armas de fogo; secundários, que incluem dois subtipos: a) externos, são todos os objetos que se convertem em projéteis por efeitos dos projéteis primários, como rochas, material de construção, lascas metálicas produzidas com explosivos de fragmentação como bomba ou granadas; b) internos, depois que algum projétil penetrou o corpo, fratura e fragmenta estruturas ósseas, convertendo-as, por sua vez, em projéteis.

A balística de lesões, ramo da balística de efeitos, é de excelência dentro da ciência médica, já que proporciona ferramentas e fundamentos físicos para compreender o comportamento de um projétil de arma de fogo em sua entrada e trajetória no corpo humano. É errôneo, embora universalmente difundido, pensar que se pode prever a severidade da lesão baseando-se na velocidade do projétil empregada. É verdade que a velocidade do projétil é um fator importante, mas não único. A severidade das lesões esta determinada pelo coeficiente balístico ou poder de penetração (PP) do projétil, que se traduz como a habilidade que tem para vencer a resistência do meio através do qual se locomove. Este coeficiente balístico existe em função dos fatores que modificam a severidade das lesões.

A literatura médica registra que o fator mais importante é o potencial de lesão (PL), que se define como a medida da eficiência com que a energia cinética é transferida para o alvo. A energia cinética é a força que leva a bala e que, no choque com o alvo, se transmite em forma de energias mecânica e térmica, provocando destruição em seu deslocamento pelos tecidos do corpo humano. Calcula-se a energia cinética com a seguinte fórmula: EC = ½ (m x v²). A energia cinética (EC) é igual à metade da massa e (que quer dizer, o peso da munição entre a força de gravidade multiplicada pelo quadrado da velocidade).

Diz a fórmula que, ao duplicar o peso do projétil, se duplica a energia cinética mas, ao duplicar a velocidade, quadruplica-se a energia cinética resultante. Embora isso tenha levado a maioria dos autores a considerar a velocidade como o fator mais importante no mecanismo de produção das feridas, não é o único fator e, apesar de grandes velocidades, o dano resultante pode se ver modificado pelo coeficiente balístico. A compreensão destes mecanismos resultou em melhor manejo das lesões.

Outros termos técnicos que se empregam freqüentemente na literatura mundial: potencial de vulnerabilidade (PV) e potencial de impacto (PI). O potencial de vulnerabilidade dos projéteis é muito complexo para ser definido: é o poder que têm os projéteis para pôr fora de combate um indivíduo, ou o poder que têm os projéteis de produzir efeitos letais em um ser humano e em razão direta do potencial de penetração. Tal propriedade é características das armas de cano longo, como fuzis e metralhadoras.

O potencial de impacto é aquele que têm os projéteis para produzir uma comoção no indivíduo no momento de impacto e o obriga a suspender o que estava fazendo. Em uma luta corpo a corpo, não se trata de produzir uma ferida cujos efeitos comecem depois de alguns minutos, não se busca produzir uma ferida que não sendo precisamente mortal, produza sim imediatamente uma comoção tão forte, que seja capaz de fazer a pessoa cair. A potência de impacto é a qualidade das pistolas calibre 9 mm e 0,45”, posto que essas armas foram desenhadas para repelir agressões violentas a curtas distâncias.

Fonte: Extraído do livro Guerra Civil – Estado e Trauma. Luís Mir

Sub-registro e Subimputação do Trauma

noreply@blogger.com (Paulo Pepulim) — Mon, 12 May 2008 01:39:00 +0000

Subnotificação e Subimputação da mortalidade brasileira

O ano era 1975, o Brasil finalmente desenvolveu e implantou, em todo território nacional, um Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM). Os sanitaristas, pesquisadores e órgãos reguladores começavam a utilizar os números para entender o panorama epidemiológico do morticínio violento brasileiro, obter indicadores de saúde, estatísticas, elaborar estratégias e, por fim, aplicar ações. Contudo, duas dúvidas ainda persistiam: Serão esses números confiáveis? Todas as mortes por trauma no Brasil são notificadas? Segundo um relatório, do ano 2006, da Organização dos Estados Ibero-Americanos (OEI), não.

O Mapa da Violência 2006, de Waiselfisz, aponta que, pelo menos, existiriam duas séries de fatores que atentam contra a fidedignidade dos dados do SIM do Ministério da Saúde. O primeiro é conhecido, inclusive pelo DATASUS, como sub-registro (subnotificação) de óbitos. Sendo o segundo a subimputação de causas de óbitos.

O sub-registro reduz o número de óbitos conhecidos oficialmente. As vidas perdidas não contabilizadas, sem história, são frutos dos cemitérios e enterros clandestinos, corpos jogados em lugares ermos, etc. Em 1992, o DATASUS, admitiu que a subnotificação de óbitos representasse algo em torno de 20% (mais de um milhão de mortes). Oito anos depois, um estudo da Organização Mundial de Saúde (OMS), revelou que, ao contrário do que se imaginava, o sub-registro de óbitos aumentava para 20,8%, mostrando uma piora do sistema, ao invés da melhora.

Corroborando a falta de credibilidade do Subsistema de Informações sobre Mortalidade, temos a subimpuação. “Problemas de natureza técnica ou diversa fazem com que, mesmo o registro de óbito sendo concretizado, as causas de mortes não constem impecavelmente identificadas ou preenchidas, distorcendo as incidências totais de determinados agravos ou incidentes. Mesmo nas melhores condições técnicas de cobertura, tem-se que manter uma sensata margem de dúvida nos casos de difícil imputação, por negligência ou inexistência de seriedade dos órgãos envolvidos”. (Mir/2004).

No Brasil, 11,5% dos óbitos do ano de 2004 não apresentam imputação definida, bem distante dos 5% aceitado como limite técnico, pelo Mapa da Violência de 2006. As principais regiões com subnotificação e subimputação são o Norte e Nordeste. No Ano 2000, o estado do Maranhão, após um ajuste realizado pelo a UNESCO, teve um aumento e 108% nas vítimas de homicídio. Lastimável a falta de compromisso do SIM com as vítimas da guerra!

Quase nada de mudança

As mudanças na capacidade de imputação entre 1999 e 2004, no país, são mínimas, passando de 6%, em 1999, para 6,1% em 2002, e para 5%, em 2004. Entretanto, quando observamos as Unidades Federativas, algumas mudanças são acentuadas, por exemplo, em Palmas, entre os anos de 1999 e 2004, houve uma melhora sensível (Δ% de -97,7). Em contrapartida, a Δ% 1999-2004 em Boa Vista foi de 547,9.

Conseqüências

As vítimas, não registradas, da violência, impedem o conhecimento efetivo do número de óbitos. A partir do momento em que esses números saírem da obscuridade serão discutidos e medidas mais amplas deverão ser tomadas. As ações propostas atualmente são elaboradas sobre dados duvidosos e mostram-se pouco eficientes até o presente.

A não imputação das causas das mortes violentas implica na falta de esclarecimento de crimes, subestimando os homicídios no país, principalmente os dolosos. O Brasil tem o dever de saber os nomes, histórias, condições sociais e causa exata das mortes das vítimas da violência brasileira.

(Por Paulo Pepulim)

O Mortímetro brasileiro

noreply@blogger.com (Paulo Pepulim) — Sun, 02 Mar 2008 02:13:00 +0000

Sistema de Informação sobre Mortalidade

Vigilância epidemiológica, segundo a Lei 8.080/90, é “conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou a prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes da saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou agravos”, nesse sentido, o Brasil somente começou a conhecer a doença trauma em meados de 70.

Quem são as vítimas do trauma? Sob qual circunstancias morreram? Qual a causa exata do óbito? Essas e outras questões não eram respondidas até o ano de 1975, quando foi implantado o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Até aquele ano o Brasil não dispunha de um sistema eficaz e nacional de vigilância epidemiológica. As coletas de dados eram realizadas de forma independente por alguns municípios, estes, quase nunca auxiliados pelo Estado.

Na década de 70, após diversos movimentos sociais (populares, trabalhadores da saúde, gestores), o Ministério da Saúde criou um sistema único para coleta de informações sobre mortalidade. O documento de entrada no sistema é a Declaração de Óbito (DO), padronizada em todo território nacional e substituindo os mais de 40 modelos diferentes reconhecidos como oficiais até então.

A Declaração de Óbito é o instrumento que permite conhecer as vítimas do trauma, entender a violência brasileira, propor ações preventivas... “Este documento, cuja importância somente é igualada pela certidão de nascimento, não é apenas algo que atesta o fechamento das cortinas da existência; ele possui um significado muito maior e mais amplo. Ele é um instrumento de vida. A declaração de óbito é uma voz que transcende a finitude do ser e permite que a vida retratada em seus últimos instantes possa continuar a serviço da vida.” (Andrade/2006).

O Departamento de Epidemiologia da Universidade de São (USP) participou ativamente do processo de criação do SIM, treinando os codificadores da causa básica e servindo como sede para o Centro Brasileiro de Classificação de Doenças (CBCD), criado em 1976. Entretanto, somente 16 anos mais tarde, a Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), desenvolveu um programa de informática para substituir o existente, agilizando o processo e descentralizando para o estado. Contudo, o aumento anual do fluxo de informações foi maior do que o esperado, ocasionando mais uma vez a lentidão do sistema.

Em 1998, foi desenvolvido um novo aplicativo para o programa, acompanhado de uma nova versão da DO (em três vias pré-numeradas sequencialmente), mais completa e abrangente. Além disso, o MS desenvolveu manuais para sua utilização, facilitando a coleta de dados em todos os municípios brasileiros.

Finalmente o Brasil estava pronto para numeralizar a hecatombe das tragédias brasileiras. O que proporcionou a criação das primeiras estratégias para o controle da doença, assim como, avaliar sua efetividade ao longo dos anos.

(Por Paulo Pepulim)

Links Relacionados:

Manual de Procedimentos do Sistema de Informações Sobre Mortalidade

Declaração de Óbito: Documento necessário e importante (CFM)

Sistema de Informações do Ministério da Saúde

DATASUS – Sistema de Informática do SUS

Morticínio Programado

noreply@blogger.com (Paulo Pepulim) — Thu, 31 Jan 2008 15:33:00 +0000

Evolução dos homicídios no país

Na década decorrida entre os anos de 1993 e 2002 o número total de homicídios registrados pelo SIM (Sistema de Informações Sobre Mortalidade) no país passou de 30.586 para 49.640, o que representa um aumento de 62,3%, várias vezes superior ao incremento populacional, que foi de 15,2% no mesmo período.
Pelo gráfico 3.1.1, pode-se apreciar que, depois de pequenas oscilações nos dois anos iniciais do período considerado, o crescimento dos homicídios tem evidenciado uma assustadora regularidade, com incrementos bem elevados, em torno de 5,5% ao ano.

Em termos regionais (ver tabela 3.1.1), os maiores aumentos registram-se nas regiões centro-oeste (73%) e sul (69,8%). Observando as Unidades Federadas, ficam evidentes modos de evolução altamente heterogêneos, com extremos que vão de Amapá, Ceará, Piauí, Minas Gerais e Mato Grosso, onde os índices decenais mais que duplicaram; até UFs como Rondônia, Rio Grande do Norte, Bahia ou Distrito Federal, onde o incremento decenal ficou em torno de 20%.

Já a tabela 3.1.2 permite acompanhar a evolução do número de homicídios na população jovem do país. Em primeiro lugar, podemos verificar que o aumento decenal nessa faixa etária (88,6%) foi bem superior ao experimentado pela população total (62,3%). Essa é uma primeira evidência que permite afirmar que a escalada da violência homicida no país avança vitimando preferencialmente a sua juventude. Em todas as regiões do país o aumento decenal das vítimas jovens é maior do que o aumento registrado na população total.

Pela mesma tabela pode-se apreciar que, se não existem grandes diferenças regionais quanto ao incremento no número de homicídios juvenis na década, há unidades federadas nas quais o incremento decenal foi bem acentuado. Goiás e Mato Grosso, na região centro-oeste; Paraná, na região sul; Minas Gerais, no sudeste; Alagoas, Ceará, Piauí, Paraíba e Sergipe, no nordeste e Amapá, Pará, Roraima e Tocantins, na região norte, são os estados que mais duplicaram o volume absoluto de homicídios juvenis na última década.

As taxas de homicídios (por grupo de 100.000 habitantes) permitem relacionar o número de homicídios com o total da população, do que resulta um indicador sobre os níveis relativos de incidência, quando comparadas áreas com diferentes magnitudes populacionais.

Pela tabela 3.1.3 é possível observar que a taxa do país, em 1993, foi de 20,3 homicídios por 100.000 habitantes. Essa taxa experimentou um aumento gradual, com diversas oscilações ao longo do período, passando já, em 2002, para 28,4 homicídios em 100.000 habitantes.

As maiores taxas de homicídios (acima de 50 em cada 100.000 habitantes) no ano de 2002, registram-se nos estados de Rio de Janeiro, Pernambuco e Espírito Santo. As menores (em torno de 10 homicídios em 100.000 habitantes) em Santa Catarina, Maranhão, Piauí e Rio Grande do Norte.

Se as taxas de homicídios de jovens em 1993 já eram bem mais elevadas do que as da população total (20,3 em 100.000 para a população total, 34,5 para jovens), dez anos depois as diferenças cresceram mais ainda. Se as taxas da população total cresceram 39,4% na década, as taxas juvenis cresceram a um ritmo superior: 58,2%. Com isto, entre os jovens, a taxa elevou-se para 54,7 homicídios em 100.000 no ano 2002.

Entretanto, como pode ser visto pela tabela 3.1.4, a situação entre estados e regiões é altamente heterogênea. Num extremo, em estados como Rio de Janeiro, Espírito Santo e Pernambuco, a taxa de mortalidade juvenil supera o marco dos 100 óbitos por 100.000 jovens. Num outro extremo, em estados como Santa Catarina, Rio Grande do Norte e Maranhão, a taxa é pouco superior a 15 homicídios em 100.000 jovens.

Melhor visualização da situação dos homicídios nos estados pode ser obtida na tabela 3.1.5, que ordena as UFs pelas taxas de homicídios (em 100.000) por habitantes, tanto para a população total quanto para a faixa de 15 a 24 anos de idade, nos anos extremos da década analisada. Em geral, pode-se perceber que não existem diferenças dramáticas de posição relativa das UFs. Estados que tinham, em 1993, as maiores taxas do país, continua em 2002, o mesmo acontecendo com as UFs que tinham baixas taxas. As exceções podem ser as escaladas de Mato Grosso e Amapá.

Extraído do estudo: WAISELFISZ. J.J. - Mapa da Violência IV – Os Jovens do Brasil – Juventude, violência e cidadania. (Conheça clicando aqui).

Dois dias atrás, Julio Jacobo Waiselfisz, apresentou mais um aterrorizante estudo sobre a violência Brasileira – Mapa da Violência dos Municípios Brasileiros – no qual aponta que o número de homicídios aumentou 20% entre os anos de 1996 e 2006, sendo que entre jovens de 15 a 24 anos a taxa de homicídios cresceu 31,3%, chegando a ceifar 17.312 vidas de jovens em 2006. Lamentável!

Mesmo com a subnotificação de mortes por causas violentas no Brasil, os números de jovens assassinados pela estupidez são assustadores. Todos esses estudos confirmam o morticínio programado da população jovem brasileira. Qual será o prognóstico de 2008?

Update: Mapa da Violência 2011 - aqui

(Por Paulo Pepulim)

Álcool e Violência

noreply@blogger.com (Paulo Pepulim) — Fri, 04 Jan 2008 23:35:00 +0000

Álcool e drogas entre homicidas e suas vítimas

O número de homicídios é considerado como o melhor indicador internacional para dimensionar a violência em qualquer parte do planeta. Dados do censo do ano 2000, obtidos pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), mostraram que as mortes por causas violentas naquele ano somaram 14,5% do total dos óbitos, sendo a terceira causa de mortalidade nacional. Também em 2000, os assassinatos representaram 38,3% dos óbitos por causas externas.

Uma pesquisa realizada em condenados por homicídio em Pereira, na Colômbia, encontrou importante porcentagem de consumo de substâncias, ou seja, 35,9% dos homicidas estavam sob efeito de álcool, à época dos fatos, e 24% das vítimas haviam consumido alguma substância (73% álcool e 27% cocaína).

Na cidade de Curitiba, foram estudados 130 processos de homicídio julgados nos Tribunais do Júri daquele Estado, e os resultados apontaram para 58,9% dos homicidas e 53,6% das vítimas sob efeito do álcool à época do delito.

Hunt et al. estudaram a prevalência de doença mental em 2.662 homicidas, de diferentes idades, da Inglaterra e País de Gales. Os autores concluíram que o abuso de álcool é comum entre homicidas de todas as idades, mas mais provável entre a população acima dos 50 anos. Já o abuso de drogas é mais comum na população mais jovem.

Gawryszewski et al. analisaram os dados das vítimas de homicídio residentes no município de São Paulo. Foram encontrados 42,5% de uso de álcool e 0,7% de uso de cocaína entre aqueles que tiveram o exame toxicológico realizado. Houve predomínio de homens (93,2%), jovens, vítimas de arma de fogo (88,6%), sendo a cabeça o local mais atingido (68,9%). Foram encontrados valores significativamente maiores de álcool em homens do que em vítimas mulheres.

Em outro estudo de vítimas fatais, na região metropolitana de São Paulo, foi encontrada alcoolemia positiva em 48,3% destas. Os índices variaram de 36,2% nos suicidas a 64,1% nas vítimas de afogamento.

Uma pesquisa realizada em vítimas não fatais, de diferentes causas externas, em um centro de atenção ao trauma no município de São Paulo, detectou alcoolemia positiva em 28,9% dos casos, sendo as maiores prevalências entre homens, jovens, vítimas de agressão.

Álcool e violência doméstica

A incidência de violência doméstica tem sido considerada maior em abusadores de substâncias psicoativas na maioria das sociedades e culturas, estando presente nos diferentes grupos econômicos. Um estudo transversal de violência doméstica, no qual foram entrevistadas 384 mulheres casadas, de diferentes classes sociais, em uma cidade do México, encontrou uma prevalência de 42% de violência sexual, 40% de violência física e 38% de violência emocional. A pesquisa evidenciou que antecedentes de violência e uso de álcool ou outras drogas em algum membro da família são fatores observados consistentemente nas três dimensões exploradas.
Fernando Espí, estudando a relação entre consumo de álcool e violência doméstica na região de Murcia, Espanha, encontrou história de consumo de álcool em 60% dos casos de violência doméstica estudados. O autor considerou o consumo desta substância como um fator indutor de agressividade e violência. Mulheres cujos companheiros são usuários de álcool apresentaram maior risco de sofrer maus tratos.

Extraído do artigo “Álcool, drogas e crime.” – Revista Brasileira de Psiquiatria.

(Conheça o artigo clicando aqui)

Ressuscitação Cardiopulmonar - Atualização 02

noreply@blogger.com (Paulo Pepulim) — Thu, 27 Dec 2007 21:47:00 +0000

Compressão torácica mecânica

Uma das principais preocupações do Guidelines 2005 é a qualidade da ressuscitação cardiopulmonar (RCP), principalmente na sua etapa de compressão torácica. Em diversos estudos, utilizados como bases para sua composição, evidenciaram que a RCP, mesmo quando realizada por profissionais de saúde (PDS), é frequentemente feita de modo inadequado – ventilações excessivas (quando via aérea avançada presente), compressões torácicas com interrupções constantes, além de lentas ou muito superficiais – ocasionando a diminuição do débito cardíaco, queda da pressão de perfusão coronariana e piora evolução.

Dispositivos alternativos estão sendo desenvolvidos e estudados, alguns já estão em pleno uso, por exemplo, o LUCAS, o qual é um compressor mecânico que, acoplado ao tórax do paciente, executa compressões ininterruptas. Este equipamento consiste em um pistão pneumático, com uma ventosa em sua ponta, que comprime o peito do paciente contra uma bandeja, essa é posicionada na parte posterior do paciente. (veja um vídeo aqui).

Em um estudo recente, realizado no hospital universitário de Brugmann, em Bruxelas, envolvendo 150 pacientes que sofreram parada cardiorrespiratória súbita, foi observado que dos 123 pacientes reanimados com o LUCAS, 71 (57,7%) tiveram o retorno da circulação espontânea (RCE), comparado com o grupo controle de 140 pacientes, o qual foi utilizado apenas compressões torácicas manuais. Neste grupo, 31 (22,14%) pacientes tiveram RCE.

O LUCAS não é liberado para uso pelo FDA nos Estados Unidos, entretanto, é permitido em diversos países da Europa. Ainda são necessários muitos estudos para uma utilização ampla de dispositivos alternativos de compressão torácica, além disso, é necessário avaliar os conflitos de interesses nos estudos já existentes.

Os benefícios de um dispositivo de compressão mecânica são diversos: permite que os integrantes da equipe de atendimento se preocupem com outras intervenções; após ajustado, não interrompe nem perde o ritmo das compressões torácicas; permite a realização de RCP durante o transporte do paciente, não colocando em risco a equipe.

Em contrapartida, seu uso é limitado ainda para adultos, há artigos demonstrando uma incidência maior de fratura de esterno do que no método manual e não há pesquisas sobre o uso em pacientes com PCR associado ao trauma.

Nos diversos artigos que consultei não encontrei nenhum que apresentasse resultados concretos de melhora na sobrevida a longo prazo, mas, em quase todos, houve uma melhora hemodinâmica do paciente em curto prazo. Toda tecnologia nova, na medicina, é bem-vinda, desde que seu benefício seja maior que o custo e seus dados se baseiem em evidências.

Este artigo não foi patrocinado por nenhuma empresa e tem apenas motivação científica.

(Por Paulo Pepulim)

Natal Sangrento

noreply@blogger.com (Paulo Pepulim) — Wed, 26 Dec 2007 13:20:00 +0000

Natal sangrento deixa 196 mortos

Feriado religioso superou o carnaval, tornando-se período mais violento do ano.

Brasília, 26/12/2007 - O feriado mais violento do ano deixou 196 mortos nas estradas federais. Entre zero hora de sexta-feira (21) e meia-noite de ontem, a Polícia Rodoviária Federal registrou 2.561 acidentes e 1.870 feridos. Os números superam os registrados no carnaval, tradicionalmente o feriado mais violento por causa dos excessos, inclusive de bebidas alcoólicas. Naquela operação, foram computados 2.417 acidentes, 145 mortes e 1.587 feridos.

Técnicos da Polícia Rodoviária Federal atribuem os números altos ao bom momento da economia, que elevou o volume da frota brasileira e aumentou a circulação de veículos nas estradas. Somadas aos fatores, também contribuíram as chuvas nas regiões Sudeste e Centro-Oeste e a desconfiança que persiste em relação aos aeroportos, levando mais pessoas a optarem pelo transporte terrestre em suas viagens.

A fabricação e o comércio de veículos bateram recordes durante o ano. De acordo com a Federação Nacional da Distribuição de Veículos Automotores (Fenabrave), 2007 foi um dos melhores anos do setor. Mantidas as expectativas, o ano deve fechar com quase 50 milhões de veículos emplacados, metade na região Sudeste. O Brasil ocupa atualmente o oitavo lugar no ranking mundial de fabricantes de veículos.

Apesar das causas externas, mais uma vez os registros da PRF apontam a imprudência ao volante como principal motivo para a ocorrência de acidentes. De acordo com levantamentos internos, 80,75% dos acidentes acontecem em trechos com pista boa; 71,4% nas retas; 53,6% em plena luz do dia e com tempo bom (63%). A falta de atenção é o item mais alegado pelos condutores que se envolvem em acidentes (33,3%).

Cálculos baseados em estudos do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), revelam que nos cinco dias do feriado de Natal, o Brasil sofreu um prejuízo de R$ 111,1 milhões apenas com mortos e feridos nos 61 mil quilômetros de rodovias federais.

Nadando contra a maré - Durante a Operação Natal, a PRF fiscalizou 94.804 veículos e autuou 18.536. O número mostra que um em cada cinco condutores abordados cometia alguma infração contra o Código de Trânsito Brasileiro. Nos cinco dias de final de semana prolongado, 1.141 veículos ficaram retidos nos postos de policiamento por apresentar problemas de conservação ou de documentação, quantidade suficiente para encher, pelo menos, 95 caminhões-cegonha. Os crimes de trânsito também foram combatidos com rigor pela Polícia Rodoviária Federal. As detenções por embriaguez e direção perigosa aumentaram em 107%, saltando de 71 em 2006 para 147 no mesmo período de 2007.

Na última sexta-feira (21), a PRF realizou nos principais corredores rodoviários do país a Operação Sangue Bom, para flagrar pessoas que insistem em ingerir bebidas alcoólicas antes de dirigir. Em seis horas de fiscalização, equipes de agentes dos Núcleos de Operações Especiais da Polícia Rodoviária Federal autuaram 120 motoristas em todo Brasil.

As estatísticas do feriado de Natal levam a PRF a promover ajustes na Operação Ano Novo, que começa à zero hora da próxima sexta-feira (28). De acordo com o Coordenador de Controle Operacional da PRF, inspetor Alvarez Simões, a alternativa viável para o momento é investir na tecnologia para combater os excessos. “Se não podemos aumentar a quantidade de policiais, já que todo o efetivo da instituição esteve empregado no feriado de Natal, vamos apostar nos radares e etilômetros. Quando os apelos por cautela no trânsito parecem não funcionar, esperamos que ao menos o valor das multas seja um elemento inibidor”, afirma Alvarez.

Durante a Operação Ano Novo, a fiscalização deverá ser reforçada nas rodovias que levam aos principais balneários do país. Ao contrário do Natal, quando os deslocamentos ocorrem em direção ao interior, no Réveillon as viagens acontecem, em sua maioria, com destino ao litoral. Rio de Janeiro, Bahia, Pernambuco, São Paulo e Santa Catarina merecem atenção especial. São estados que atraem milhões de turistas, inclusive estrangeiros, e por isso se tornam pontos emblemáticos nas datas festivas.

Tragédia em números – Três acidentes graves marcaram o feriado. O mais violento aconteceu no domingo (23), quando um ônibus que fazia transporte irregular de passageiros bateu de frente com uma carreta na BR 020, no município de São Desidério (BA), deixando 11 mortos e 23 feridos. Também no domingo, quatro pessoas morreram quando o ônibus em que viajavam saiu da pista e capotou na BR 060, em Goiás. Na tarde de sábado, em Mato Grosso, seis pessoas perderam a vida numa colisão frontal entre um Fiat Uno e um ônibus na BR 174, em Nova Lacerda.

Os estados com maior número de acidentes foram Minas Gerais (460), Santa Catarina (297), São Paulo (235), Rio Grande do Sul (205) e Paraná (151). Já os estados com maior volume de mortos foram Minas Gerais (26), Bahia (20), Santa Catarina (19), Mato Grosso e Paraná (14) e Goiás (13). Os estados que produziram mais feridos foram Minas Gerais (309), Santa Catarina (208), Paraná (150), Rio Grande do Sul (149) e São Paulo (134).

Autor: SEDE - DPRF (DF)
(Reproduzido do site da Polícia Rodoviária Federal.)

O Custo do Trauma

noreply@blogger.com (Paulo Pepulim) — Wed, 19 Dec 2007 18:18:00 +0000

Terceira guerra mundial! Em sua última coleta de dados (2002) a Organização Mundial de Saúde (OMS) divulgou que aproximadamente 1,2 milhão de seres humanos teve suas vidas ceifadas pelo trauma no trânsito. Representando a hecatombe de 3.242 mortes por dia, média. Estimasse que entre 20 e 50 milhões de pessoas saem feridas ou com seqüelas irreversíveis. Esses números refletem somente os envolvidos diretamente nos eventos no trânsito, se avaliarmos os impactos indiretos – indivíduos que, de maneira indireta, aproximam-se do problema (familiares, policiais, socorristas, etc.) – os números tornam-se epidêmicos.

O Brasil está em guerra! Segundo o Sistema de Informação Sobre Mortalidade (2005), 34.381 vidas são perdidas no trânsito do país (apenas os mortos no local), somando-se os falecidos durante o resgate e nos hospitais esse número passa de 45.000 óbitos. O Rio de Janeiro, São Paulo e Minas Gerais são responsáveis por 37,14% da matança brasileira. Os eventos de trauma relacionados ao trânsito representam a segunda maior causa de mortalidade e a sexta de internações hospitalares. Constatações devastadoras. Cabe aludir aqui que estes números não são confiáveis. “Padecem de um mal estatístico incurável neste país, a síndrome da subnotificação.” (Mir/2004).

O preço da matança

O atendimento de emergência, dentro da hierarquia da saúde pública, é de alta complexidade, terciário. O que o deixa com um custo elevado. No ano de 2002 o atendimento das vítimas de violência retirou dos cofres públicos cerca de 25 bilhões de Reais, segundo o relatório sobre violência da OMS. Isso equivale a 1,9% do Produto Interno Bruto (PIB), quase o orçamento do Ministério da Saúde em 2002, somente os incidentes de trânsito nas rodovias brasileiras custou R$ 22 bilhões - 1,2% do PIB (valores de dezembro de 2005).

O custo das vítimas de trânsito em áreas urbanas retira do orçamento 5,3 bilhões de Reais, sendo o custo médio unitário de R$ 3,3 mil para eventos no trânsito sem vítimas, R$ 17,5 mil quando há feridos, e R$ 144,5 mil em eventos com óbitos, segundo o estudo – de qualidade e confiabilidade sem igual -, do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) e Cols, intitulado “Impactos Sociais e Econômicos dos Acidentes de Trânsito nas Aglomerações Urbanas.”. Realizado entre os anos de 2001 e 2003.

Outro estudo, este mais recente (IPEA/2006), intitulado “Impactos Sociais e Econômicos dos Acidentes de Trânsito nas Rodovias Brasileiras.”, aponta um custo de 22 bilhões de Reais para os eventos de trânsito nas rodovias federais, estaduais e municipais. Esse valor exorbitante é o preço, pago pela população brasileira, pela displicência e incapacidade do Estado em reduzir a morbi-mortalidade do trauma no trânsito. Lastimável!

A Universidade de Harvard, em 1998, publicou um estudo conjeturando que, no ano de 2020, os custos médicos para o atendimento às vítimas da violência chegariam a consumir 25% de todos os recursos médicos mundiais, agravando o quadro financeiro mundial.

O que fazer?

A redução da tragédia brasileira é urgente! O Estado precisa desenvolver políticas públicas que melhorem as coletas de dados e notificação de eventos relacionados ao trânsito, além de qualificar e integrar os bancos de dados do país.

Os indicadores mostram que os números de acidentes diminuíram entre 2004 e 2005, no entanto, o de mortos aumentou. É necessário identificar e reduzir os principais condicionantes que levam ao acidentes graves, os quais os custos são mais elevados.

Os atropelamentos são responsáveis por grande parte das mortes nas rodovias brasileiras, a análise dos locais e intervenção para redução das vítimas devem ser pensadas.

Investimentos na área de atendimento pré-hospitalar são fundamentais, além disso, incentivos para a pesquisa, de modo a estabelecer políticas públicas embasadas em evidências e não somente em opiniões e modelos estrangeiros.

Por fim, é necessário uma ampla discussão, de caráter nacional, para diminuir o número das vítimas e o sofrimento de todos os envolvidos nos eventos funestos no trânsito brasileiro.

(Por Paulo Pepulim)

O Álcool e o Trauma

noreply@blogger.com (Paulo Pepulim) — Mon, 10 Dec 2007 23:17:00 +0000

Trânsito: abuso e dependência do álcool

O álcool foi identificado nas vítimas pelo grau de alcoolemia no momento da autópsia e também comprovado no lugar dos fatos, pois uma proporção significativa dos eventos se deu em bares, festas ou reuniões ou adjacências. A dependência de álcool acomete de 10% a 12% da população mundial e 11,2% dos brasileiros que vivem nas 107 maiores cidades do país, segundo levantamento domiciliar sobre o uso de drogas. Ao lado da dependência de tabaco, é a que recebe maior atenção dos pesquisadores. Muitas características, como gênero, etnia, idade, ocupação, grau de instrução e estado civil podem influenciar o uso nocivo de álcool, bem como o desenvolvimento da dependência dele.

A incidência de alcoolismo é maior entre homens do que entre mulheres. O mesmo se repete entre os mais jovens, especialmente na faixa dos 18 aos 29 anos, declinando com a idade.

Os dados citados acima estão em consonância com pesquisas conduzidas no Brasil: o álcool é responsável por cerca de 60% dos acidentes de trânsito e aparece em 70% dos laudos cadavéricos das mortes violentas. De acordo com a última pesquisa realizada pelo Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID) entre estudantes do 1º e 2º graus de 10 capitais brasileiras, as bebidas alcoólicas são consumidas por mais de 65% dos entrevistados, estando bem à frente do tabaco. Dentre esses, 50% iniciaram o uso entre os 10 e 12 anos de idade. Evidências a partir de registros populacionais e de revisões sistemáticas de estudos de coorte e caso-controle mostram que qualquer dose de bebida alcoólica, por menor que ela seja, aumenta o risco de morte entre adolescentes e adultos jovens. Com o aumento da dose de bebida consumida, a mortalidade por todas as causas também aumenta entre a faixa etária de 16 a 34 anos de idade, tanto entre mulheres como entre homens. Para mulheres e homens mais velhos o consumo de doses menores de bebida está associado a uma menor mortalidade quando comparado com as pessoas da mesma idade que não bebem, ou bebem em maior quantidade. Os benefícios de sobrevida associados ao álcool devem-se à redução da morbimortalidade por doenças cardiovasculares. Os valores foram calculados tomando-se como base as informações coletadas na Inglaterra e País de Gales, no ano de 1997; em países como o Brasil, onde a mortalidade por doença cardiovascular é menor do que no Reino Unido, é provável que as doses de baixo risco sejam ainda menores.

Alguns dados:

>Cerca de 9,8% da população brasileira – 180 milhões (IBGE, junho de 2004) – bebe em demasia. Isso significa que aproximadamente 18 milhões de pessoas são alcoolistas.
>Um quinto dos traumas no trabalho são provocados pelo álcool, cerca de 300.000 pessoas incapacitadas temporariamente e 100.000 permanentemente.
>A relação álcool-rolante que revela a faceta mais cruel deste problema: cerca de 80% dos desastres com vítimas fatais nas ruas e estradas de nosso país existe um motorista alcoolizado envolvido. O Brasil esta no topo da lista de países com o maior número de desastres de trânsito do mundo.
>Segundo o Ministério da Saúde do Brasil, 70% a 80% da população fazem uso de bebida com álcool.
>Mais de 30% já têm problemas de saúde devidos ao álcool e 10%, problemas graves, considerados como dependentes e adictos.
>O relatório sobre o uso de drogas divulgado pela OMS em março de 2004, mostrou que, apesar de o consumo por adulto/ano de álcool puro ser menor no Brasil que nos EUA (8,6 litros contra 9,7 litros dos americanos), aqui o padrão é abusivo e/ou nocivo.

Álcool e drogas em vítimas de causas externas

Os resultados de uma pesquisa feita entre julho de 1998 e agosto de 1999 sobre a incidência do uso de álcool e drogas (cocaína, canabinóides e anfetamínicos) nas vítimas atendidas por causa externa, que deram entrada no Pronto-Socorro Central (PSC) do Hospital das Clínicas da FMUSP, confirmam o que se sabe: o álcool é o gatilho primário da violência no trânsito e dos homicídios (Greve, 1999).

Extraído do Projeto Trauma 2005-2025 – Sociedade, violência e trauma
(Conheça o projeto clicando aqui)

Atendimento Pré-hospitalar no Brasil - Parte 03

noreply@blogger.com (Paulo Pepulim) — Mon, 03 Dec 2007 13:30:00 +0000

Corpo de Bombeiros Militar

Criado em 1856 por Dom Pedro II, o Corpo de Bombeiros dispõe de diversos grupamentos, entre eles, o GSE (Grupamento de Socorro e Emergência) que é responsável pelo atendimento pré-hospitalar (APH). Desenvolvido a partir de 1981, foi o pioneiro no resgate de vítimas feridas e atualmente funciona sob um modelo fora das normas do anexo da Portaria nº 2048/GM, desprovido de regulação médica, integração com o Sistema Único de Saúde (SUS) e formação, dos profissionais tripulantes de ambulâncias, por meio dos Núcleos de Educação em Urgências (NEUs). Por outro lado, é o órgão público responsável pela maioria dos atendimentos às vítimas de trauma.

A estrutura do GSE, no que tange o atendimento pré-hospitalar, é formada por unidades básicas, tripuladas por condutores e técnicos em emergências médicas (TEM), e por unidades avançadas, tripuladas por condutores, médicos (militares ou não) e TEMs. Algumas unidades dos Corpos de Bombeiros possuem motocicletas, conduzidas por bombeiros socorristas e equipadas com materiais de suporte básico de vida. Aeronaves de asa rotativa são utilizadas no atendimento às vítimas graves.

O Corpo de Bombeiros possui uma central telefônica, 193, a qual direciona as ocorrências para o quartel mais próximo do evento. Contudo, não há regulação médica integrada a outros serviços e as vítimas são quase sempre removidas para os hospitais de referência. Além disso, os bombeiros não atendem no domicílio. As emergências nestes locais somente receberam atenção após 2003, com a implantação do serviço de atendimento móvel de urgência.

Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU)

O SAMU é o principal resultado da Política Nacional de Atenção às Urgências. Ele reflete a opção, do Ministério da Saúde (MS), pelo modelo franco-alemão de atendimento pré-hospitalar, tendo como principais características a regulação médica e integração total com o SUS, assim como, monitorização e regulação total das vagas disponíveis em todos os hospitais credenciados pelo MS, sejam públicos ou particulares. Segundo o MS, atualmente, o SAMU atende 926 municípios, conta com 114 serviços e cobre 92.7 milhões de brasileiros.

A estrutura do SAMU, no que se refere às ambulâncias, é composta de seis tipos: A; B; C; D; E; F, respectivamente, transporte, suporte básico, resgate, suporte avançado, aeronave de transporte médico e embarcação de transporte médico. As unidades de suporte básico são tripuladas por um condutor e um técnico de enfermagem, nas unidades avançadas a tripulação é composta por condutor, médico e um enfermeiro.

A rede nacional SAMU 192 é a regulação médica das urgências e emergências pré-hospitalares. Isso confere um atendimento médico direto e indireto a todas as chamadas, permitindo uma resposta mais bem adaptada, assegurando a disponibilidade de hospitalização, além de organizar o transporte e preparar a admissão do paciente no hospital.

Bombeiros x SAMU

A integração entre o SAMU e Bombeiros não é expressiva. Os pioneiros não abrem mão do seu sistema de atendimento e sua hierarquia, enquanto o SAMU, regulamentado de acordo com todas as portarias vigentes, se propaga como modelo nacional. “Mais que um choque de competências, é um embate de diálogo e treinamento.” (Mir/2004). O prazo cedido pela Portaria nº 814/GM de 2001 foi de três anos para que todos os serviços de APH se adequassem as suas normas, entretanto, a padronização nacional ainda não é uma realidade.

Na maioria das cidades os dois serviços não são integrados e sequer possuem comunicação entre si, isso implica, muitas vezes, no acionamento dos dois órgãos para a mesma ocorrência, aumentando o gasto público, atrito entre os profissionais e, principalmente, deslocando desnecessariamente uma ambulância. Vale ressaltar que em algumas cidades, como por exemplo, Araras/SP e Rio de Janeiro/RJ, o Bombeiro e o SAMU são integrados, no Rio de Janeiro, especialmente, o Corpo de Bombeiros é quem coordena o SAMU, despachando algumas vezes viaturas do 192 para ocorrências acionadas pelo 193, inclusive. Isso ocorre porque algumas ambulâncias ficam alocadas em quartéis dos bombeiros.

O conflito entre as duas entidades esta longe de ser simples. O diálogo deve ser intensificado e direcionado para um ponto comum: Melhor resposta e atendimento. No ponto de vista da maioria dos especialistas, mais importante do que discutir a padronização dos sistemas é criarem uma regulação médica única e articulada. Talvez esse seja o primeiro passo para melhorar o sistema.

(Por Paulo Pepulim)

Atendimento Pré-hospitalar no Brasil - Parte 02

noreply@blogger.com (Paulo Pepulim) — Sat, 24 Nov 2007 12:22:00 +0000

Da legislação à prática

Após duas arrastadas décadas de evolução legislativa na área de urgência e emergência, principalmente, em sua fase pré-hospitalar, o Brasil tem uma legislação ampla, contudo, longe de ser completa. Adicionando-se a isso, não há uma padronização de todos os serviços de atendimento pré-hospitalar (APH) brasileiros, poucos se adequaram às normas da Portaria n.º 2048/GM. Segundo Mir/2004, “Atualmente, as estruturas dos serviços de atendimento pré-hospitalar do Brasil são diferenciadas, com várias identificações, atuações, atividades, competências, dificultando a implantação de um método nacional”.

Sistema desarticulado

A desarticulação acontece, primeiramente, na porta de entrada das emergências, ou seja, nas centrais telefônicas, estas recebem ligações da população solicitando assistência. No Brasil temos diversas organizações responsáveis pelo atendimento de emergência, as principais e públicas, são: Corpo de Bombeiros; SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência); Defesa Civil e Polícia Militar. Com os números: 193, 192, 199 e 190, respectivamente. Apenas em poucos lugares há a comunicação direta entres os serviços. Em Araras/SP, por exemplo, há certa integração entre o Corpo de Bombeiros e o SAMU, os dois são coordenados por uma central telefônica, a qual distribui as ocorrências, porém outras instituições não participam.

O vasto território brasileiro clama por uma central única, como o 911 dos EUA ou o 000 da Austrália, os quais o circunstante liga e informa sua emergência, ao receber a chamada, o atendente (com treinamento específico) avalia a natureza do evento e despacha a ocorrência para os órgãos mais próximos e competentes para o atendimento (Paramédicos, Bombeiros ou Polícia). Além disso, em caso de emergência médica, o atendente instrui o solicitante a realizar os primeiros socorros, aumentando a possibilidade de sobrevida da vítima. A centralização das chamadas de emergência em apenas um número, permitiria, no Brasil, à integração entre os setores e, conseqüentemente, uma melhor e mais rápida resposta às emergências. Vale ressaltar que a memorização de um único número seria mais fácil para toda a população.

Nossa decoaptação entre os setores vai além. A falta de um canal de comunicação entre as unidades de APH e o hospital, provoca um grave retardo no atendimento da vítima no centro de tratamento definitivo. Por exemplo, se uma unidade de suporte avançado atende um paciente com traumatismo penetrante cardíaco, mas não tem como se comunicar com o hospital de referência, ao chegar à sala de emergência, a equipe cirúrgica não estará imediatamente pronta para a intervenção. O sistema de comunicação, de preferência direta (via rádio), entre APH e pronto socorro (PS) é imprescindível para um melhor prognóstico das vítimas de trauma.

Outra divergência é a falta de inter-relacionamento das equipes do PS com a do APH. O elo entre os dois segmentos do atendimento é o médico regulador, o qual deve, ao início de cada plantão, entrar em contato com os coordenadores dos hospitais de referência para inquirir a capacidade de atendimento de cada centro (esta é umas das funções obrigatórias do médico regulador). Tal medida evitaria grande parte do atrito entre as equipes.

Perspectivas

O Brasil tem um longo caminho pela frente. As dificuldades são diversas, não há uma intersetorialidade concreta entre os responsáveis pelo atendimento de emergência. Não obstante, há esforços sendo feitos. Muitos serviços, por conta própria, criam seus canais de comunicação e articulação com os demais setores, assim como, muitos tripulantes das unidades de resgate se comunicam via telefone (muitas vezes particular) com o hospital de destino.

A articulação entre os setores tem sido o foco de muitas discussões, demos um grande salto com a regulamentação do APH, mas no que tange a formação acadêmica dos profissionais envolvidos com a emergência evoluímos pouco. Acredito que o Brasil tenha um futuro promissor no APH, só que para isso é necessário um diálogo extenso entre as secretarias de saúde e os serviços de APH existentes no país.

(Por Paulo Pepulim)

Leia aqui a parte 03.

Atendimento Pré-hospitalar no Brasil - Parte 01

noreply@blogger.com (Paulo Pepulim) — Sat, 17 Nov 2007 12:00:00 +0000

Breve histórico

O atendimento médico no Brasil Colônia e no Brasil Império era escasso. Em 1789, no Rio de Janeiro, havia somente quatro médicos em atuação (Salles, 1971), o atendimento pré-hospitalar (APH) era inexistente. Em 1808, foi fundada a Escola de Anatomia, Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro, quando então se iniciou o transporte e atendimento de vítimas feridas. Desde já, o modelo pré-hospitalar adotado era estrangeiro, realizado por carruagens.

Com a proclamação da república, o atendimento foi integrado ao Estado e passou a ser coordenado ao longo do tempo por diversos serviços públicos: Serviço de Atendimento Médico Domiciliar de Urgência (SAMDU); Instituto Nacional de Previdência Social (INPS); Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (INAMPS) e, atualmente, pelo Sistema Único de Saúde (SUS), mediante as Secretarias de Saúde em cooperação com o Corpo de Bombeiros.

Em 1981, em Brasília, o Corpo de Bombeiros criou um serviço experimental de resgate de vítimas feridas, mas ainda desprovido de um modelo concreto. Cinco anos mais tarde, após um intercâmbio de Bombeiros brasileiros nos EUA (Companheiros das Américas) foi proposta uma reestruturação do sistema, com a criação de um serviço com ambulâncias equipadas e recursos humanos com treinamento específico. Em 1990, começa a funcionar, na grande São Paulo o Projeto Resgate em 14 municípios com 38 unidades de salvamento. Contudo, o Brasil ainda não dispunha de um modelo autêntico de atendimento e legislação específica sobre APH.

Apenas no ano de 1998, o Conselho Federal de Medicina qualifica o atendimento pré-hospitalar como serviço médico, tanto na coordenação quanto na supervisão (Resolução CFM nº. 1.529/98). No ano seguinte o Ministério da Saúde aprova a normatização do atendimento pré-hospitalar com a Portaria nº 824, a qual é revogada pela nº 814 de 2001, mais abrangente. Ainda no mesmo ano o Ministério da Saúde cria a Política Nacional de Redução de Morbimortalidade por Acidentes e Violência, com o intuito de reduzir a hecatombe brasileira.

Em 2002, o Ministério da Saúde aprova a regulamentação técnica dos sistemas estaduais de urgência e emergência (PRT nº 2048/GM), um grande avanço do governo brasileiro, mas ainda carente de um modelo nacional, próprio! Nesta portaria fica claro a opção pelo modelo Franco-alemão de atendimento pré-hospitalar, paradoxalmente, o treinamento preconizado é baseado no modelo Anglo-americano. Em 2003, é instituído a Política Nacional de Atenção às Urgências (PRT nº 1863/GM) em todas as unidades federadas. Finalmente o Brasil tem uma legislação completa na área de urgência e emergência. Duas décadas após o pioneirismo em Brasília.

(Por Paulo Pepulim)

Leia aqui a parte 02.

Atendimento Pré-hospitalar no Mundo

noreply@blogger.com (Paulo Pepulim) — Sat, 10 Nov 2007 14:21:00 +0000

Os primeiros passos para a organização moderna do serviço de emergência médica foram dados pelo cirurgião chefe do exército de Napoleão Bonaparte, Dominique Larrey, em 1792. Seu objetivo principal era evitar complicações (principalmente gangrena) nas vítimas de ferimento de guerra, mediante o tratamento precoce (imobilização ou amputação), o qual ocorria nos campos de batalha e, freqüentemente, sob fogo inimigo. Após pouco mais de dois séculos, o atendimento pré-hospitalar propõe objetivos e princípios semelhantes ao de Larrey: Iniciar o atendimento precocemente, sem agravar as lesões, oferecendo suporte básico e avançado ao paciente.

Modelos

Existem dois modelos predominantes de serviço de emergência médica no globo: O Anglo-americano e o Franco-alemão. O segundo iniciado nos anos 60 e legalizado em 1986, baseia-se na ampliação do raio de ação do hospital, levando à vítima quase todo tratamento disponível em um hospital. O que permite tal abrangência e especificidade é a utilização da tele-coordenação médica (regulação), a qual possibilita a triagem dos atendimentos e reserva de vagas nos hospitais de referência para vítimas graves. Além disso, o regulador médico tem controle sobre recursos públicos e privados para o atendimento de pacientes.

O modelo Anglo-americano surge nos EUA em 1966, mediante iniciativas da National Highway Traffic Safety Administration e do Departament of Health and Human Services. Dois anos depois foi criado um telefone único para emergência, o famoso 911. O modelo baseia-se em um principio chamado load and go, que preconiza estabilização e transporte rápido dá vítima para o hospital qualificado mais próximo, onde será realizado o tratamento definitivo. Os provedores de saúde neste sistema são os paramédicos, que recebem formação técnica, e atuam sem supervisão médica.

A disputa

Os dois modelos são adotados em diversos países, sendo o sistema Anglo-americano o que possui uma lista maior. Entretanto, não existe nenhum estudo comparativo entre os dois. O modelo anglo-americano tem um custo financeiro maior, mas é facilmente implantado. No sistema franco-alemão o atendimento pré-hospitalar ao paciente é mais amplo e completo, com forte carga de atendimento social. Em contrapartida, sua implementação é complexa e depende da integração de diversas esferas governamentais. Um ponto de tangência entre os dois modelos é que nenhum pretende oferecer o tratamento definitivo ao paciente.

O sistema ideal

Antes de tentar definir qual o melhor modelo de atendimento pré-hospitalar, devemos estabelecer as características locais, através da observação e análise de dados estatísticos e indicadores sociais. O sistema de emergência médica deve visar, acima de tudo, um atendimento de qualidade e eqüidade, proporcionando o bem-estar do paciente.

(Por Paulo Pepulim)

Epidemiologia do Trauma

noreply@blogger.com (Paulo Pepulim) — Thu, 18 Oct 2007 22:54:00 +0000

Epidemiologia do Trauma

Qual é a exata situação atual do trauma como evento médico, social e humano no país? Os números oficiais da Fundação Nacional de Saúde em 2002 são estes: os coeficientes de mortalidade por causas externas tiveram um aumento no período de 18 anos, embora não-linear, de 23%, ao passar de 59/100.000 habitantes, em 1980, para 73/100.000, em 1998. Isso representa 15% de toda a mortalidade brasileira. E focando-se os últimos dez anos do séc. XX – 1988 a 1998 – foram notificadas 1.182.472 mortes por causas violentas no país. Desde 1990, por ano, as mortes por causas externas oscilaram entre 100 a 120 mil, menos em 1992, quando a quantidade de pessoas que perderam a vida por essa causa foi menor. Em 1998, por exemplo, foram ceifadas 117.600 vidas, por violências e acidentes, das quais quase 50 mil eram de jovens.

Houve uma elevação da mortalidade proporcional por causas externas em todas as faixas etárias; nas idades de 10 a 19 e de 20 a 29 elas respondem por 70% de todos os óbitos ocorridos. Lesões e envenenamentos foram a causa de 17,1% das internações de jovens de 10 a 19 anos em 1999; entre 20 e 29 anos essa proporção foi de 14,3%. A maioria da população internada era de jovens do sexo masculino, evidenciando a gravidade dos fatores sociais adversos para sua saúde. A maioria dos traumas e lesões que levam às urgências, emergências e a internações é causada por acidentes de trânsito, conflitos interpessoais e tentativas de homicídio.

A mortalidade por violência entre jovens é um fenômeno masculino: nas faixas de 10 a 19 anos, a relação é de cinco homens para uma mulher; e na de 20 a 29 anos é de 9:1. A causa externa específica que mais cresceu nos últimos 20 anos foram os homicídios com um percentual de 109% mais elevado em 1998 do que em 1980. Além do viés de gênero, o perfil dos homicídios mostra, também, uma discriminação por classes sociais. Embora as informações não permitam inferir renda, levantamentos geo-referenciados e por profissões revelam que são os pobres, moradores de favelas e das periferias urbanas que compõem o perfil da maioria das vítimas. Os suicídios têm pequena significância estatística no conjunto das mortes por causas externas no país, mas também estão em ascensão, tendo aumentado em 23% nos últimos 20 anos; e entre os jovens de 15 a 24 anos esse aumento proporcional foi muito mais expressivo (48%). Em 1998, 65,8% dos homicídios de jovens envolveram armas de fogo.

O indicador Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP), permite avaliar a importância da mortalidade prematura por violências e acidentes como expressão do valor social da morte (Reichenheim e Werneck, 1994). No Brasil, em 1997, as causas externas foram 28,6% dos anos potenciais de vida perdidos pela população em geral, primeira causa de APVP para os jovens.

Extraído do Projeto Trauma 2005-2025 - Sociedade, violência e trauma.
(Conheça o Projeto Trauma clicando aqui)

Parada cardiorrespiratória associada com o trauma

noreply@blogger.com (Paulo Pepulim) — Sat, 29 Sep 2007 18:12:00 +0000

O suporte básico e avançado de vida para a vítima de trauma é, fundamentalmente, o mesmo do que para um paciente com parada cardíaca primária. Os procedimentos mantêm o foco sobre o suporte as vias aéreas, ventilação e circulação. Na ressuscitação no trauma os provedores de saúde executam o exame primário (avaliação inicial), com uma rápida avaliação e estabilização das vias aéreas, ventilação e circulação. Caso haja tempo, é realizado um exame secundário (história direcionada e exame físico detalhado), o qual detecta lesões mais sutis, mas potencialmente letais.

Na parada cardiorrespiratória (PCR) associada com o trauma, identificar as possíveis causas que levaram à PCR é tão importante quanto os procedimentos de ressuscitação. A deterioração cardiopulmonar associada ao trauma possui diversas possibilidades de causas:

- Hipóxia secundária à parada respiratória, obstrução das vias aéreas, pneumotórax aberto, lesão traquiobronquial ou tóracoabdominal.

- Lesões em estruturas vitais, como por exemplo, coração, aorta ou artérias pulmonares.

- Traumatismo craniencefálico severo com colapso cardiovascular secundário.

- Problemas médicos subjacentes ou outras circunstâncias que conduziram à lesão, como uma parada cardíaca súbita. Por exemplo, fibrilação ventricular em um condutor de um veículo automotor ou uma vítima de eletrocussão.

- Diminuição do débito cardíaco ou uma arritmia sem pulso (atividade elétrica sem pulso [AESP] oriunda de um pneumotórax hipertensivo ou um tamponamento pericárdico).

- Perda de sangue excessiva levando à hipovolemia e diminuição da oferta de oxigênio.

Os ritmos cardíacos terminais mais comumente observados em vítimas de trauma são AESP, ritmos de bradiassistolia e ocasionalmente fibrilação e taquicardia ventricular (FV/TV). O tratamento da AESP requer ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e identificação e tratamento das causas reversíveis (hipovolemia, hipotermia, tamponamento pericárdico ou pneumotórax hipertensivo). O desenvolvimento de ritmos bradiassistólicos, na maioria das vezes, indica a presença de severa hipovolemia, hipoxemia ou falência cardiorrespiratória. Uma ressuscitação bem sucedida no trauma, freqüentemente, depende de uma restauração adequada do volume circulante.

A avaliação de alguns estudos demonstram que apesar de uma rápida resposta do sistema de atendimento pré-hospitalar e do centro de trauma, vítimas em ambiente pré-hospitalar com parada cardíaca devido ao trauma raramente sobrevivem(1-2). Os pacientes com os melhores resultados de sobrevivência da PCR por trauma são, geralmente, jovens, possuem lesões penetrantes tratáveis, receberam intubação endotraqueal precoce (pré-hospitalar) e são transportados, em 10 minutos ou menos, para um centro de trauma facilitador(1-3). No trauma contuso (em ambiente pré-hospitalar) a parada cardiorrespiratória é fatal em todos os grupos de idades(4-5).

(Por Paulo Pepulim)

Bibliografia

1.Copass MK, Oreskovich MR, Bladergroen MR, Carrico CJ. Prehospital cardiopulmonary resuscitation of the critically injured patient. Am J Surg. 1984;148:20 –26.

2. Durham LA III, Richardson RJ, Wall MJ Jr, Pepe PE, Mattox KL. Emergency center thoracotomy: impact of prehospital resuscitation. J Trauma. 1992;32:775–779.

3. Schmidt U, Frame SB, Nerlich ML, Rowe DW, Enderson BL, Maull KI, Tscherne H. On-scene helicopter transport of patients with multiple injuries — comparison of a German and an American system. J Trauma. 1992;33:548 –553.

4. Rosemurgy AS, Norris PA, Olson SM, Hurst JM, Albrink MH. Prehospital traumatic cardiac arrest: the cost of futility. J Trauma. 1993;35:468–473.

5.Hazinski MF, Chahine AA, Holcomb GW III, Morris JA Jr. Outcome of cardiovascular collapse in pediatric blunt trauma. Ann Emerg Med. 1994;23:1229 –1235.

Ressuscitação Cardiopulmonar - Atualização 01

noreply@blogger.com (Paulo Pepulim) — Sun, 23 Sep 2007 13:01:00 +0000

Atualização na área de Ressuscitação Cardiopulmonar.

RCP com apenas compressão torácica para socorristas leigos?

Especialistas em ressuscitação cardiopulmonar estão animados com recentes relatórios que demonstram a melhora da sobrevida em vítimas de morte súbita por parada cardiorrespiratória (PCR). Tais resultados estão relacionados com a ênfase na promoção de fluxo sangüíneo promovido pelo guidelines 2005 e diversos relatórios individuais do sistema médico de emergência (SME). '1,2' Socorristas leigos das comunidades, serviços médicos de emergência e hospitais centrais devem coordenar esforços para continuar a melhora da sobrevida em vítimas de morte súbita por PCR. Pessoas leigas podem desempenhar um papel importante salvando centenas de vidas. Indivíduos leigos são, tipicamente, os primeiros a reconhecerem um evento de PCR, ativar o serviço médico de emergência, providenciar um desfibrilador externo automático (DEA) e executar ressuscitação cardiopulmonar (RCP) até a chegada do suporte avançado.

Entre estas ações, a RCP executada por um socorrista leigo tem o papel principal. Contudo, há boas e más notícias a respeito da RCP por circunstante (pessoa presente no local). A boa notícia é que a RCP por circunstante pode mais que dobrar resultados de sobrevivência, particularmente, em casos que a PCR é testemunhada.'3-4' A má notícia é que a pessoa leiga realiza RCP de imediato para apenas 1 de cada 3 vítimas de PCR.'3-5' Assim, devemos compreender e superar as barreiras que impossibilitam que mais vítimas recebem RCP de circunstante.

Barreiras para aplicação de RCP por leigos.

RCP por circunstante é convencionalmente definida como realização de boca-a-boca e compressões torácicas executadas por alguém que não faz parte de um sistema de resposta organizada. Freqüentemente a única pessoa disponível em um evento de PCR no ambiente fora do hospital é uma pessoa leiga que pouco conhece sobre atendimento de emergência. Diversas barreiras para a realização da RCP por circunstantes foram propostas na base de perspectivas de entrevistas, incluindo:

1. Medo de transmissão de doenças durante a execução da ventilação boca-a-boca'6' e

2. Ajustar-se a complexidade da habilidade que pode ser difícil de ensinar, aprender, recordar e executar.

As entrevistas com circunstantes reais que presenciaram um evento de parada cardiorrespiratória, documentaram que a maioria (69%) dos circunstantes eram membros da família e que não temeram a doença. Ao invés, a reação do pânico, medo de causar um dano ou de não realizar as manobras corretas eram as razões mais comuns para não tentar a ressuscitação cardiopulmonar na PCR.'8,9'

Uma proposta para superar algumas barreiras é simplificar a RCP por circunstantes ensinando ou instruindo socorristas leigos a realizar apenas compressões torácicas para vítimas adultas que subitamente colapsam e não respondem. Essas vítimas, geralmente, não estão previamente hipoxêmicas ao seu colapso e não demandam de grandes quantidades de oxigênio durante os primeiros minutos da parada cardiorrespiratória. Os autores que sugerem apenas compressões torácicas criticam a ventilação boca-a-boca:

1. Aumenta a complexidade da instrução da RCP.

2. Acarreta no risco de insuflação gástrica e subseqüentemente broncoaspiração de conteúdo gástrico.'10'

3. Requer interrupção das compressões torácicas, prejudicando a perfusão coronariana e uma, possível, reanimação bem sucedida.'11,12'

A eliminação da ventilação boca-a-boca não pode afetar a oxigenação durante os primeiros minutos da RCP para vítimas adultas de PCR. O oxigênio está limitado a mioglobina e hemoglobina e está presente nos pulmões, constituindo uma reserva que pode durar vários minutos, além de ser parcialmente renovado mediante a movimentação do ar produzida pelas compressões torácicas e, se a via aérea estiver patente, durante a respiração agônica (gasps). Os autores que sugerem a RCP com apenas as compressões torácicas argumentam que mais circunstantes agirão se não tiverem que executar a ventilação boca-a-boca,'9' resultando em um aumento nas RCPs por pessoas leigas.

A RCP com apenas compressões torácicas não é indicada quando a PCR é secundária a um problema respiratório (por exemplo, afogamento, overdose por drogas, eletrocussão e crise asmática), quando a administração de oxigênio é prioritária. Além disso, PCRs por causas respiratórias são mais comuns em crianças, por isso RCP com apenas compressões torácicas não são indicadas nessa idade, a não ser que um colapso súbito ocorra.

Alguns dados clínicos sustentam a RCP com apenas compressões torácicas em adultos. Um estudo com atendentes realizado por Hallstrom e colaboradores, publicado em 2000'13', não mostrou diferença entre a sobrevivência das vítimas que receberam apenas compressões torácicas (instruídas por um atendente) comparado com as vítimas que receberam RCP convencional. É importante lembrar que neste estudo em Seattle, os socorristas chegaram à cena da vítima colapsada com aproximadamente 4 minutos após a ligação para o SME. Um estudo observacional realizado na Região de Kanto no Japão e publicado em 2007 por Nagao e colaboradores,'14' mostrou que a RCP com apenas compressões torácicas foi tão efetiva quanto a RCP convencional realizada conforme o guidelines 2000 em vítimas de PCR testemunhada. Em posterior análise de um subconjunto de vítimas com ritmos chocáveis e pequenos períodos (menos que 4 minutos) de PCR sem tratamento, a sobrevivência entre as vítimas que receberam RCP com apenas compressões torácicas foi maior do que a das vítimas que receberam RCP convencional. Entretanto, um estudo prospectivo aleatorizado comparando diretamente a RCP com apenas compressões torácicas e a convencional é preciso.

(Por Raúl J. Gazmuri, MD, PhD, FCCM)

1. Ewy GA, Kern KB, Sanders AB, Newburn D, Valenzuela TD, Clark L, Hilwig RW, Otto CW, Hayes MM, Martinez P, Berg RA. Cardiocerebral resuscitation for cardiac arrest. Am J Méd. 2006; 119:6-9.
2. Kellum MJ, Kennedy KW, Ewy GA. Cardiocerebral resuscitation improves survival of patients with out-of-hospital cardiac arrest. Am J Med. 2006; 119:335-340.
3. Herlitz J, Svensson L, Holmberg S, Angquist KA, Youg M. Efficacy of bystander CPr: intervention by lay people and by health care professionals. Resuscitation. 2005;66:291-295.
4. Vadeboncoeur T, Bobrow BJ, Clark L, Kern KB, Sanders AB, Berg RA, Ewy GA. The Save Hearts in Arizona Registry and Education (SHARE) program: Who is performing CPR and where are they doing it? Resuscitation. 2007 [Epub].
5. Fairbanks RJ, Shah MN, Lerner EB, Ilangovan K, Pennington EC, Schneider SM. Epidemiology and outcomes of out-of-hospital cardiac arrest in Rochester, New York. Resuscitation. 2007;72:415-424.
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7. Rittenberger JC, Guimond G, Platt TE, Hostler D. Quality of BLS decreaseswith increasing resuscitation complexity. Resuscitation. 2006;68:365-369.
8. Swor R, Khan I, Domeier R, Honeycutt L, Chu K, Compton S. CPR training and CPR performance: do CPR-trained bystander perform CPR? Acad Emerg Med. 2006;13:596-601.
9. Taniguchi T, Omi W, Inaba H. Attitudes toward the performance of bystander cardiopulmonary resuscitation in Japan. Resuscitation. 2007 [Epub].
10. Virkkunen I, Kujala S, Ryynanen S, Vuori A, Pettila V, Yli-Hankala A, Silvast T. Bystander mouth-to-mouth ventilation and regurgitation during cardiopulmonary resuscitation. J Intern Med. 2006;260:39-42.
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12. Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirrallo RG, Yannopoulos D, McKnite S, von Briesen C, Sparks CW, Conrad CJ, Provo TA, Lurie KG. Hyperventilation-induced hypotension during cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 2005;109:1960-1965.
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14. SOS-KANTO study group. Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS-KANTO): an observational study. Lancet. 2007;369:920-926

Biomecânica do trauma na avaliação do politraumatizado

noreply@blogger.com (Paulo Pepulim) — Fri, 14 Sep 2007 00:31:00 +0000

Especialistas em trauma costumam argumentar que o atendimento pré-hospitalar ao politraumatizado inicia-se no momento em que os socorristas recebem o chamado. Sem dúvida, há uma grande vantagem em dirigir-se ao local do evento sabendo previamente das suas características principais. Por exemplo, uma equipe de resgate que é acionada para uma colisão frontal de veículo automotor em que os ocupantes estavam sem cinto de segurança, sabe quais as principais lesões que podem ser encontradas.

A avaliação da vítima traumatizada não consiste apenas nos achados do exame físico, mas também na suspeita de lesões que não são visíveis ao exame. O socorrista deve utilizar o conhecimento da cinemática do trauma para avaliar ou suspeitar do tipo e gravidade da lesão.

A identificação do tipo de energia, intensidade e tempo em que foi transferida são informações que podem auxiliar na avaliação do politraumatizado. Além disso, o socorrista deve correlacionar os mecanismos de lesão com as áreas anatômicas afetadas, melhorando e aumentando ainda mais o número de informações obtidas.

O uso da biomecânica na avaliação da vítima pode diminuir o tempo para identificação de algumas lesões graves, principalmente no abdome e quadril, e contribuir para o aumento de sobrevivência do traumatizado.

(Por Paulo Pepulim)

Biomecânica do trauma

noreply@blogger.com (Paulo Pepulim) — Thu, 06 Sep 2007 21:09:00 +0000

A biomecânica do trauma, mediante o estudo das energias envolvidas no evento, avalia os fatores e mecanismos que provocam o trauma. Sendo útil para estabelecer o mecanismo de lesão, número de vítimas e uma idéia do tipo de lesão que o evento proporcionou.

Energia

A energia está presente em tudo, está presente em nós e nos objetos que manipulamos, em geral, a energia existe em cinco formas físicas: mecânica, química, térmica, radiação e elétrica.
No entanto, essas energias, quando fora de controle tornam-se nocivas, provocando grandes traumas ou até mesmo a morte. O conhecimento das energias envolvidas no trauma pode nos ajudar a suspeitar de lesões graves e suas localizações.

Transferência de Energia

Transferência de energia refere-se à modificação do tipo de energia, por exemplo: Fricção (energia mecânica) contra algum objeto gera calor (energia térmica), ou também apenas a transferência de energia para um corpo diferente. Através da primeira lei de Newton (inércia).
Para avaliarmos melhor a transferência de energia, temos que estudar dois fatores que influenciam em sua transferência, a densidade e a área de superfície.

Densidade

Quanto mais denso o tecido, maior o número de partículas atingidas, portanto, poderemos encontrar lesões mais extensas.
Quanto menor a densidade do tecido, menor o número de partículas atingidas, mas isso não representa diretamente lesões menos extensas, mas menos aparentes. Podemos encontrar tecidos poucos densos, mas com lesões graves, entretanto, com apresentações diferentes.

Área de superfície

Quando há transferência de energia, tanto para um tecido muito denso quanto para um tecido pouco denso, a área de superfície de impacto é determinante para o tamanho da lesão, contudo, não existirá influência direta na gravidade da lesão. Por exemplo, um ferimento proveniente de uma lâmina em que sua área de contato com a pele não é muito grande. No entanto, a trajetória da lâmina pode lesionar grandes vasos, ocasionando ferimentos com risco de morte.

Formação de cavidades

Durante a transferência de energia para um tecido podemos observar a formação de dois tipos de cavidades: temporária e permanente. De acordo com a cavidade formada podemos encontrar ferimentos com perfis diferentes.

Cavidade temporária

A cavidade temporária forma-se no momento do impacto. É comum observarmos este efeito em tecidos moles por serem elásticos. Durante a transferência de energia as partículas do tecido atingido se afastam, mas, por sua elasticidade, elas retornam a posição prévia (veja um exemplo aqui). Em contrapartida, todas as estruturas que sofreram o deslocamento, frequentemente, são lesionadas. A cavidade temporária pode ser encontrada em traumas fechados e em traumas penetrantes, por exemplo, ferimento por arma de fogo.
Por ser uma cavidade temporária, essa não está visível quando o socorrista examina a vítima, portanto, avaliar as energias envolvidas no evento e correlacionar com possíveis lesões são passos fundamentais na avaliação da biomecânica.

Cavidade permanente

A cavidade permanente também forma-se no momento do impacto, podendo acometer tecidos elásticos ou não. Durante a transferência de energia as partículas do tecido atingido se afastam, mas, por perda de substância, não retomam sua forma original. Por ser lacerante, a cavidade permanente, na maioria das vezes, é facilmente identificada. Contudo, os ferimentos perfurantes, pérfuro-cortantes ou pérfuros-contusos, por serem pequenos, podem dificultar a visualização. Além disso, podemos encontrar os dois tipos de cavidades provocados por um único mecanismo de trauma, por exemplo, um ferimento por PAF (projétil de arma de fogo), o qual provoca perda de tecido na trajetória do PAF e cavidade temporária pela penetração em alta velocidade no tecido (veja um exemplo aqui).

(Por Paulo Pepulim)

Tipos de trauma

noreply@blogger.com (Paulo Pepulim) — Mon, 03 Sep 2007 20:44:00 +0000

O trauma pode ser classificado de acordo com seu mecanismo, este pode ser contuso ou penetrante, mas a transferência de energia e a lesão produzida são semelhantes em ambos os tipos de trauma. A única diferença é a perfuração da pele.

Trauma contuso

O trauma contuso ocorre quando há transferência de energia em uma superfície corporal extensa, não penetrando a pele. Existem dois tipos de forças envolvidas no trauma contuso: cisalhamento e compressão.
O cisalhamento acontece quando há uma mudança brusca de velocidade, deslocando uma estrutura ou parte dela, provocando sua laceração (veja um exemplo aqui). É mais encontrado na desaceleração brusca do que na aceleração brusca.
A compressão é quando o impacto comprime uma estrutura ou parte dela sobre outra região provocando a lesão (veja um exemplo aqui). É freqüentemente associada a mecanismos que formam cavidade temporária.

Trauma penetrante

O trauma penetrante tem como característica a transferência de energia em uma área concentrada, com isso há pouca dispersão de energia provocando laceração da pele.
Podemos encontrar objetos fixados no trauma penetrante (veja um exemplo aqui), as lesões não incluem apenas os tecidos na trajetória do objeto, deve-se suspeitar de movimentos circulares do objeto penetrante. As lesões provocadas por transferência de alta energia, por exemplo, arma de fogo, não se resumem apenas na trajetória do PAF (projétil de arma de fogo), mas também nas estruturas adjacentes que sofreram um deslocamento temporário.

(Por Paulo Pepulim)

Prevenção de Trauma

noreply@blogger.com (Paulo Pepulim) — Thu, 30 Aug 2007 22:57:00 +0000

Prevenir é o melhor remédio. Assim é iniciado o assunto quando se discute qualquer doença. Nesse sentido, não poderia ser diferente quando colocamos em foco a mais devastadora de todas as doenças. Trauma. A prevenção do trauma é tão importante quanto o seu atendimento e igualmente complexa.

Para dimensionar a magnitude da prevenção podemos utilizar como referência os dados da National Association of Emergency Medical Technicians, os quais apontam que 50% dos óbitos ocorridos por colisões automobilísticas acontecem dentro dos primeiros minutos após o impacto, impossibilitando a viabilidade de atendimento médico. Fica claro que, com a prevenção de colisões de veículos automotores, a perda dessas vidas poderia ser reduzida.

A prevenção deve ser direcionada como uma das soluções para evitar o trauma. O objetivo dos programas de prevenção é propiciar uma mudança no comportamento e no conhecimento da sociedade contemporânea e não apenas tomar medidas ocasionadas pelo acontecimento. A mudança das atitudes de um segmento da sociedade é sempre difícil, mas não uma utopia. “Qualquer modelo que se disponha a obter um trabalho eficaz em prevenção requer tempo. Para que haja resultados visíveis nos comportamentos das pessoas requer pelo menos uma geração.” (Mir, 2004).

No Brasil a prevenção de trauma ainda esta na fase inicial e não dispõe de um modelo adequado. A atuação em áreas educacionais, pedagógicas, econômicas e sociais é escassa e o foco é na vigilância e controle. Por exemplo, a polícia no Rio de Janeiro promove um controle ostensivo da criminalidade, porém usando violência física e psicológica. A quase ausência de palestras educativas para jovens sobre violência e criminalidade e suas conseqüências permitem a desconexão do trauma da violência. Desse modo fica fácil entender porque 70% das vítimas baleadas que chegam até as emergências são jovens. Prevenção é a solução!

Por onde começar?

A prevenção de trauma deve ser iniciada pela educação em massa da população, adicionando-se aos currículos escolares programas de primeiros socorros e prevenção de acidentes. Tais mudanças no ensino devem ser estendidas até a formação dos profissionais de saúde, incluindo a prevenção de trauma como cadeira obrigatória e relacionando melhor os aspectos sócio-econômicos com a incidência de trauma na sociedade. A incorporação da prevenção de trauma nos sistemas de saúde, como a distribuição de material educativo para os indivíduos que recebem tratamento médico.

A união de todos esses caminhos pode levar a diminuição significativa de mortes ou lesões permanentes causadas por trauma. Refletindo em uma população mais saudável e produtiva.

(Por Paulo Pepulim)

Para maiores informações conheça o Projeto Trauma.

Como anda a epidemia de trauma?

noreply@blogger.com (Paulo Pepulim) — Tue, 21 Aug 2007 22:55:00 +0000

Quando as causas de morte no mundo são estudadas, as chamadas “causas externas” ocupam a quarta posição (cerca de 11%). São precedidas pelas doenças cardiovasculares (cerca de 31%), pelas doenças infecciosas e parasitárias (cerca de 18%) e pelas neoplasias (cerca de 13%).

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), as causas externas são responsáveis por taxas de mortalidade mais elevadas na população jovem, do sexo masculino e que vive em países pobres. Aliás, a análise das diferentes regiões do mundo revela um panorama ilustrativo.

Na África, as causas externas representam a segunda causa de morte e as causas etiológicas mais freqüentes são as guerras e os homicídios. Na Europa, nas Américas, nos países do Leste do Mediterrâneo e nos do Sudeste da Ásia, as causas externas constituem-se na terceira causa de morte. Entretanto, o perfil etiológico modifica-se substancialmente de região para região. Na Europa e nas Américas predominam os assim denominados “acidentes” por veículos automotores, em sua maioria colisões e atropelamentos. Nos países do Leste do Mediterrâneo as guerras são o agente etiológico que mais se destaca, com mais de 35% do total. No Sudeste da Ásia, as diferentes causas etiológicas, intencionais e não-intencionais, distribuem-se de maneira mais uniforme. Nos países do Pacífico, as causas externas são a quarta causa de morte e, curiosamente, a maioria destacada das mortes (mais de 30% do total) deve-se a suicídio.

Esta heterogeneidade torna-se ainda mais explícita se focalizarmos, especificamente, os países das Américas. Na América do Norte e nos países do Cone Sul (exceção feita ao Paraguai), os óbitos por causas externas situam-se na faixa de 6 a 7%, e o coeficiente de mortalidade por 100 mil habitantes é da ordem de 55 a 60. As mortes resultam, em proporção consistente, de colisões e atropelamentos, suicídios e quedas. México e Brasil guardam uma razoável semelhança: óbitos por causas externas na faixa de 12 a 13%, coeficiente de mortalidade por 100 mil habitantes de 65 a 70 e causa etiológica mais comum, o homicídio.

O Caribe Inglês parece-se com a América do Norte e o Caribe Latino assemelha-se ao México e ao Brasil. A área Andina é uma catástrofe. As taxas praticamente duplicam-se, e cerca de 50% das mortes estão relacionadas a homicídios. Os dados disponíveis não permitem evidenciar qualquer correlação significativa entre taxas de mortalidade por causas externas e PIB anual per capita, gasto total em saúde ou número de médicos por 10.000 habitantes.

Comentário

Estas informações permitem supor que, sob a denominação genérica - causas externas - incluem-se, em realidade, várias doenças que refletem o perfil cultural, social e econômico da população. Faz-nos entrever, outrossim, que estratégias visando à prevenção não podem ser padronizadas, mas devem considerar as peculiaridades locais. Se voltarmos nossa atenção para o Brasil, encontraremos nas diferentes regiões, diferenças marcantes que ilustram claramente os impactos da cultura, do nível de urbanização, das condições sociais e econômicas. Seria interessante correlacionar as taxas de morbidade e mortalidade por causas externas com os investimentos feitos em educação. Talvez esta informação fosse importante e nos permitisse entrever soluções.

Dário Birolini*

Fonte:
Rev Ass Med Brasil 2001; 47(1): 1-23 3 - Panorama Internacional / Clínica Cirúrgica

Texto reproduzido na íntegra. Enviado por Diogo Mendonça**

*Professor Titular de Cirurgia do Trauma. Hospital das Clínicas da U.S.P
** Enfermeiro da Emergência do Hospital Quinta D'or e Pós-graduando em Emergência.

O ensino de trauma

noreply@blogger.com (Paulo Pepulim) — Sun, 19 Aug 2007 00:02:00 +0000

Ensinar não se resume apenas à perpetuação de conhecimentos e teorias. Tal função é mais nobre e deve transcender o saber promovendo educação em seu sentido mais amplo. O professor precisa tornar-se educador.

A cadeira de trauma nas universidades estrangeiras é um caminho comum e obrigatório para os alunos da área de saúde. A abordagem da doença dos séculos não é isolada e restrita a um período de tempo, mas composta de interdisciplinaridade e discutida ao longo da formação acadêmica.

Podemos destacar a Universidade de Maryland, nos EUA, que desenvolveu um centro de estudo e treinamento (Shock Trauma Center) que estimula o contato constante do universitário e profissional com o trauma em todos os seus âmbitos. Além disso, são utilizadas técnicas de ensino baseado em problema, as quais permitem que os estudantes, deparando-se com um evento, reflitam sobre a magnitude do problema e as ações a serem realizadas e conseqüentemente seus resultados.

Embora a Universidade Estadual de Londrina seja a pioneira nesta técnica de ensino para o curso de graduação em medicina, no Brasil, infelizmente, grande parte dos centros de ensino superior em saúde ainda não dispõe de uma visão abrangente e de um treinamento direcionado para o trauma, criando um abismo na relação do aluno com o paciente politraumatizado. A falta de investimento na educação universitária e de iniciativa do corpo docente das universidades contribuem com este panorama.

Em vista disso, os centros de educação superior junto com os conselhos federais das profissões envolvidas com a doença trauma, devem re-avaliar as grades curriculares e implementar um programa de ensino que corrobore a formação do profissional que irá confrontar a doença mais devastadora do Brasil.

(Por Paulo Pepulim)

Você e o Trauma

noreply@blogger.com (Paulo Pepulim) — Wed, 15 Aug 2007 16:21:00 +0000

Para estudantes da área da saúde.

Você ingressou na faculdade e começou a ter aulas (chatíssimas) de bioquímica e que hoje não lembra mais. Finalmente chegou a anatomia, melhor ainda, você já passou pela anatomia e depois da (graciosa) fisiologia, chega o momento das suas aulas no hospital, logo você pensa: “Agora sim, vai ter ação...” e tem! Você aprende a fazer anamnese, passa horas ouvindo as queixas dos pacientes e examinando-os (pena que para por ai), pois, lembrando bem, você ainda não conhece as doenças.

Então... Ansioso, espera pelas famosas especialidades... Agora sim! Você sabe diagnosticar as doenças, embora mais em você do que nos pacientes – já percebeu quantas patologias nós achamos que temos durante o curso? – É nesse momento que seus amigos chamam você de hipocondríaco. E se ainda não chamaram... Aguarde!

Até o momento tudo é lindo e belo. Porém, logo vêm os plantões. Para alguns obrigatórios, seja pela faculdade ou necessidade de verbas. Para outros, a chance de por em prática e, para quase todos, de se tornar quase um médico ou enfermeiro. E nesse instante você repara uma fresta, ou melhor, uma cratera na sua vida estudantil.

Como assim, nunca te falaram de trauma? E agora? Você corre para aprender a suturar, embora continue sem ouvir falar de trauma. A emergência lotada! Quedas! Vitimas de trânsito! Baleados! Esfaqueados! Você aprende a primeira lição: O numero de traumatizados é proporcional ao tamanho de sua cidade.

No começo, você ainda cogita em fazer anamnese, exame físico completo, perguntar como foi o parto daquele paciente, Com quantos anos começou a andar, seus hábitos... Como? Ele acabou de ser deixado ali, pelos Bombeiros ou SAMU, na sua frente, em cima de uma maca, e você olha aquilo (lê-se aqui a doença trauma) e pergunta: Como vou tratar isso? Isso não! Essa doença. Algum médico te pergunta a história dele, outro a Escala de Coma de Glasgow. No meio tempo o bombeiro chama você e manda arrumar um colar cervical. Alguém pede a rotina de raios-X para trauma – como assim rotina de trauma? – É... A faculdade esqueceu e você também não lembrou. Preferiu fazer outros cursos. Mas agora ou em alguma hora, não tem como fugir. É você e o trauma.

(Por Fernanda Moreth)

Estudante de medicina do 9º período da Universidade Federal Fluminense