Un intermédiaire de santé qui coûte cher

Leclerc, les pharmaciens et la traçabilité

noreply@blogger.com (Jean-Didier Bardet) — Fri, 22 Feb 2013 18:34:00 +0000

Michel-Edouard Leclerc a remis çà. Sa dernière publicité n'a échappé à personne. Ce fut même l'objet des discussions du déjeuner de lundi au laboratoire. Laboratoire de 230 personnes, qui ne regroupe que 6 pharmaciens...
Les parodies lui répliquant ont vite fleuri sur les réseaux sociaux, lui répliquant.

Ces deux réponses parodiques de ma corporation se fondent sur le même argument: celui de la traçabilité. Comment Michel-Edouard Leclerc peut-il envisager de vendre des médicaments, produits nécessitant une sécurisation maximum de sa chaine de distribution, alors qu'il n'est pas capable d'assurer à ses clients l'origine de la viande utilisée dans les produits qu'il commercialise?

Michel-Edouard Leclerc est-il responsable des ingrédients entrant dans la composition des produits manufacturés qu'il vend? Je crois que la réponse est non.
Michel-Edouard Leclerc est responsable de son rayon boucherie. Et depuis l'épidémie de la vache folle, force est de constater que la traçabilité est strictement respectée: à ma connaissance, aucun scandale à l'heure actuelle.
Si Michel-Edouard Leclerc vient un jour à vendre des médicaments, la sécurisation du circuit du médicament sera assurée de la même manière. Et Michel-Edouard Leclerc embauchera des pharmaciens pour verrouiller le circuit.

"Oui mais on n'est pas des épiciers".
Lorsque mes oreilles trainaient à la cafétéria lundi midi, elles ne cessaient de capter la même phrase: "de toute façon, quand je vais à la pharmacie, on me donne la boîte de paracétamol, on ne me demande rien".
Tout pharmacien pourra vous conter ces faits d'armes lorsqu'il arrêta une interaction médicamenteuse. Je ne suis pas en reste.
Tout pharmacien pourra vous dire quels sont les patients qui surconsomment paracétamol, Dulcolax et autre produits codéinés.
Mais où est la traçabilité?
Où sont les preuves de nos exploits quotidiens?
Que pouvons-nous produire aux pouvoirs publics afin de justifier de notre action quotidienne au service des soins?
Nul part.
Rien.
Aucune traçabilité des interventions pharmaceutiques officinales.

Depuis 2006, les pharmaciens cliniciens hospitaliers trace leur activité grâce à ACT-IP, une base de données nationales. 112 000 interventions pharmaceutiques, renseignant le problème détecté, l'intervention proposée et l'acceptation ou le refus du prescripteur, ont été documentées au sein de la base.

Je ne demande pas que les officinaux créent leur propre base de données.
(çà ne sera pas utile d'ailleurs - Spoilers - )
Mais chaque pharmacie d'officine pourrait assurer la traçabilité des interventions qu'elle réalise.
Je n'en connais qu'une qui le fait.

Et là, nous deviendrions crédible.

Pour lecture:

Bedouch P, Charpiat B, Conort O, Rose FX, Escofier L, Juste M, Roubille R, Allenet B.

Assessment of clinical pharmacists' interventions in French hospitals: results of a multicenter study.

Ann Pharmacother. 2008 Jul;42(7):1095-103.

Petit tour des pharmacies grenobloises

noreply@blogger.com (Jean-Didier Bardet) — Mon, 18 Feb 2013 22:09:00 +0000

Le semaine dernière, je suis parti à la pêche aux participants pour mon étude. Elle attrait aux nouvelles missions du pharmacien d'officine. Pour se faire, dans un premier temps, je mène des entretiens de recherche de groupes auprès des différents acteurs impliqués: les patients, les médecins généralistes et les pharmaciens d'officine.
Je ne connais pas le réseau officinal grenoblois. Je n'ai pas oublié le précepte d'un ancien employeur: "montre ta gueule!" - Un autre, qui ne fut jamais mon employeur, me dira plus tard: "ferme la." -
J'ai donc chevauché mon vélo pour rencontrer les pharmaciens.
Petit tour d'horizon de mes rencontres.

Tout a commencé par la pharmacie à 300 mètres de chez moi. Voilà une pharmacienne qui me redonnerait envie d'exercer! Proactive, elle n'a pas peur de se lancer dans des projets, seule, en coopération avec le CHU! Elle est devenue pharmacien de ville référente pour les patients bénéficiant d'une chimiothérapie. Elle a mis en place une permanence téléphonique avec arbre décisionnel pour établir le niveau d'urgence de la demande et réorienter correctement le patient. Une mission qu'encadre le pharmacien correspondant! Elle ne demande pas (encore) de rémunération pour ce service.
Mon parcours s'est fini chez un pharmacien très investi dans un réseau de soins de rhumatologie. Aucune hésitation pour lui, le pharmacien doit diversifier et spécialiser son activité. La dispensation échappera à l'officinal: les grossistes ont le réseau pour devenir des "Pharmacies à Usage Intérieure"... en ville. A suivre.

Entre eux, il y eut les autres. Ceux que te regardent de leurs gros yeux globuleux que je leur dis que je suis pharmacien au CNRS. A croire que pour eux, imaginer un pharmacien ailleurs que derrière un boite d'aspirine ou une crème LIERAC est impossible. Puis ils lâchent un long soupir de fatigue. Oui, ils n'ont plus de temps. Je dirais qu'il n'en ont jamais eu. Et ils me disent au revoir en me souhaitant de manière faussement affectée "bon courage"; dans les yeux, je peux lire "toi t'es un fada, on s'enfout des nouvelles missions."

Mais le pompom revient à une pharmacie de la banlieue grenobloise. Regarder bien la vitrine.

Rapprochons-nous pour être sûr!

Non, c'est bien çà, cette pharmacie a préparé l'avenir en installant un distributeur automatique de médicaments! Mais je vous rassure, à l'intérieur, il y a un espace confidentiel avec un joli panneau: "Bilan pharmaceutique". L'honneur est sauf.

Il y eut aussi une bonne surprise: l'OCP accepta de diffuser mon invitation à participer à la recherche. Certes, le rendement est mauvais: 0,5% de taux de réponse! Mais leur implication m'a fait plaisir et elle est bonne à souligner! D'autres n'ont pas daigné me répondre. Je dis çà...

Pour conclure, petit bilan d'étape: en une semaine, j'ai réuni 14 pharmaciens motivés (il m'en faut 24). Tout n'est pas perdu!

Ils sont beaux, ils sont intelligents: ce sont mes étudiants!

noreply@blogger.com (Jean-Didier Bardet) — Fri, 21 Sep 2012 16:05:00 +0000

L'année dernière j'avais déjà aimé. Cette année ce fut encore mieux.

Je craignais l'impact de la PACES sur la motivation des jeunes étudiants de 2e année de Pharmacie. Oui, je m'attendais à avoir un raz de marée de déçus tirant une tête de six pieds de long. Des déçus, oui, il y en a: 30 sur une promotion de 120 (et quelques) d'après mon décompte. J'espère qu'ils trouveront leur place dans le cursus de Pharmacie. Au pire, il existe la passerelle pour rejoindre Médecine. Mais je fus surpris de constater que certains n'étaient pas si déçus que çà au final; même, il semblerait qu'ils se motivent entre eux nos petits P2!

Je commence ma série de travaux dirigés par une question: "Kèskejefoulà?" Quelles sont les motivations qui les ont conduit à choisir de devenir pharmaciens. Cette année, quel ne fut pas mon étonnement de constater que peu me citèrent la longue litanie des matières fondamentales. De même, aucun, et je dis bien aucun ne m'a parlé de médicament! Outre les motifs pécuniers, certains étaient ici pour réaliser leur souhait d'enfant, se faire plaisir. Oui, j'ai découvert que les jeunes bacheliers choisissent de faire Pharmacie pour "se faire plaisir". Cela peut recouvrir plusieurs aspects. Mais ils veulent se faire plaisir!

Un nouvel élément bizarre est apparu dans leurs motivations. Il me parle tous de vouloir perdre leur temps avec la même personne. Une personne qui a si peu d'intérêt qu'on se demande bien pourquoi ils semblent autant attirés par elle. Mes étudiants m'ont parlé du patient. Ils veulent rencontrer le patient!

Un étudiant doublant est venu me raconter que, déçu par les enseignements de L2 Pharmacie, il avait décroché l'année dernière. Il voulait rencontrer le patient. Il ne demandait qu'à être rassuré: çà viendra.

Nos jeunes étudiants veulent se faire plaisir. Nos jeunes étudiants veulent être des professionnels de santé impliqués dans le soin. Nos jeunes étudiants veulent rencontrer le patient.
Fichtre, je commence à y croire de nouveau. Peut-être réussiront-ils à créer un nouveau pharmacien.
A nous de ne pas les décevoir.

Une pilule qui a du mal à passer

noreply@blogger.com (Jean-Didier Bardet) — Wed, 19 Sep 2012 08:39:00 +0000

La semaine dernière, nous pouvions découvrir un sondage BVA pour HRA Pharma sur l'opinion des femmes âgées de 16 à 45 ans quant à la contraception d'urgence. Rien d'étonnant à ce que ce laboratoire s'intéresse à ce sujet: les deux médicaments princeps utilisables en France en contraception d'urgence, Norlevo et EllaOne, figurent dans son catalogue.

L'INSERM met en lumière le seul enseignement qui me semble important de ce sondage: le sentiment de culpabilité et de honte à l'utiliser ressenti par 20% des femmes. Une autre information me glace: le pharmacien est parfois perçu comme moralisateur par les mineures. Le pourcentage de mineures ayant cette perception est absent des résultats. Je serais très curieux de le connaitre.

Cette attitude du pharmacien garant de la bonne morale sociale ne m'est pas étrangère. Plusieurs fois il m'a été donné de l'observer au comptoir ou d'entendre des confrères se vanter de leurs exploits. Oui, faire pleurer une adolescente semble être un fait de guerre remarquable.

La contraception d'urgence est un droit. Son libre accès anonyme est un droit. Sa gratuité pour les mineures est un droit.
En dispensant la pilule du lendemain, le pharmacien d'officine a des devoirs.
Passant de côté les oublis de pilule, que savons-nous des raisons qui ont amenées à ce que le rapport ne soit pas protégé? Avec les études sur la prévention de la transmission du HIV, nous avons découvert le concept de négociation du préservatif. Négociation: pas toujours facile de dire non. Pas toujours envie non plus. Et que dire de ces pauvres écervelées qui reviennent tous les mois? Mais que savez-vous de leur vie sexuelle? Celle-ci est-elle assumée auprès des parents? Car oui, prendre la pilule, c'est aller chez le gynécologue, aller tous les trimestres à la pharmacie. Cela signifie avoir des lignes qui apparaissent sur les décomptes de l'Assurance Maladie. Cela signifie devoir parler avec ses parents. Pourquoi les pass contraceptions ont-ils été crées dans certaines régions à votre avis?

Toutes ces premières questions ne trouvent leur réponse que lors d'un entretien avec la personne. Un entretien fondé sur la base de l'acception inconditionnelle (poke carl Rogers) et non sur la stigmatisation. C'est cette posture qui permettra au pharmacien d'évoluer dans sa relation avec les patients.

J'ai écrit.

noreply@blogger.com (Jean-Didier Bardet) — Wed, 29 Aug 2012 08:09:00 +0000

Un billet qui ne sert à rien. Sauf à mon armée de psy imaginaires.

Dans quelques jours, cela fera un an que j'ai quitté la blouse. C'était le 3 septembre 2011. Elle est pliée sous un tas de vêtements dans ma penderie. En une année, jamais je n'ai eu envie de la ressortir.
J'ai regardé la date de publication du dernier billet: le 8 novembre 2011. Plusieurs fois cette remarque me fut faite: "pourquoi n'écris-tu plus?"

Pourquoi?

L'écriture me permettait d'exprimer toute ma frustration face à l'exercice de la pharmacie d'officine: cette pharmacie que j'aime, cette pharmacie que j'ai choisi. Cette pharmacie que j'ai fui. En quatre années d'exercice, j'ai pu observer le glissement des mentalités et des pratiques. J'ai vu des pharmaciens que j'estime changer. J'ai exercé en milieu rural, dans deux quartiers d'une métropole, en centre-ville de cette même métropole et pour une clinique mutualiste. A chaque fois, je fus confronté au même problème: je ne me reconnaissais pas dans l'exercice. Vous pouvez me rétorquer qu'autant d'expériences en si peu de temps ne permettent pas d'appréhender une nouvelle pratique liée à un nouveau lieu d'exercice. Peut-être. La seule que je regrette de ne pas avoir mener à terme est celle de la clinique mutualiste. J'ai mis 9 mois à développer une relation de confiance avec les médecins. Une collaboration naissait.
J'ai décroché la bourse de recherche ministérielle. J'ai fui.
J'ai pensé que m'investir dans le monde de l’enseignement supérieur et de la recherche allait me permettre de concrétiser mes ambitions pour la pharmacie d'officine (oui, je suis parfois très arrogant). Oui, j'y ai cherché/je cherche, dans cette thèse, un accomplissement personnel. J'ai présenté mon sujet de recherche à une équipe. Je l'ai monté. J'ai répondu aux appels d'offre de financement de thèse. J'ai échoué. J'ai réussi, aussi.
Ma thèse en sciences devait être ce lieu d'accomplissement (mis à part mes problèmes identitaires personnels ne concernant que les petits lutins habitant mon encéphale).
C'était nier le bouleversement qu'une thèse engendre. J'ai quitté une ville dans laquelle j'ai aimé vivre pendant dix ans pour une terre inconnue. J'ai exercé quatre ans: j'ai perdu l'habitude de lire et celle d'écrire "scientifiquement". J'ai dû tout réapprendre.
J'ai eu à réactualiser le chapitre Iatrogénèse médicamenteuse d'un ouvrage de Pharmacie Clinique. Ce fut un accouchement douloureux. Je dois écrire un article sur mon master. Un simple reformatage de mon mémoire de recherche. Il est écrit pour moitié. Un autre accouchement douloureux.

Alors pourquoi cette difficulté à écrire?
J'ai choisi mon sujet. Je l'ai porté. J'ai choisi mon changement de vie. Et je n'ai plus rien reconnu. Mon sujet m'a échappé, il s'est transformé. Je n'étais plus pharmacien: quelle légitimité à parler de Pharmacie?

Depuis quelques semaines, je reprends goût à mon sujet, il me plait de nouveau. Je me le suis réapproprié. Je suis ré-entré dans une officine comme patient. Je me suis accroché avec la pharmacienne sur les génériques. Oui, je suis pharmacien et MGEN: tout pour vous plaire mes chers confrères! Et mon indignation revient quand j'entends des confrères parler de leurs cas de comptoir. A-t-on à être fier d'avoir fait pleurer une adolescente qui vient chercher du Norlevo? Cela pose la question de la posture du pharmacien d'officine.

Voilà, tout remonte. J'ai écrit. Et çà fait du bien.

L'ordonnance, un ordre?

noreply@blogger.com (Jean-Didier Bardet) — Tue, 08 Nov 2011 10:20:00 +0000

"L'ordonnance, c'est un ordre!" Ces mots ont claqué à quelques mètres de moi. C'est un confrère qui vient de les prononcer.

L'ordonnance, un ordre? Oui, celui d'un prescripteur à moi, dispensateur. Le mot ordonnance vient du latin ordinare: mettre en ordre, ranger, donner un ordre. Prescription, lui-même, dans son étymologie (praescriptio) contient cette notion d'ordre formel.

L'ordonnance étant un ordre, à qui s'adresse-t-il?

A moi, de toute évidence. Mon métier consiste à mettre à votre disposition les médicaments. Je suis dans l'obligation de vous délivrer les médicaments prescrits dans la limite de leur non-dangerosité. Je ne peux donc pas vous donner un médicament figurant sur les listes des substances vénéneuses (j'aime ce nom) sans ordonnance. Alors oui, cette dernière s'apparente bien à un ordre.
Et pourtant, je pourrais vous ressortir les études ENEIS 1 et 2, Polychrome ou encore EVISA (1-4) qui montrent l’importance de l’iatrogénèse médicamenteuse en ville et l’impérieuse nécessité de s’attaquer à ce fléau pour notre système de soins. Je pourrais vous ressortir la review Cochrane sur l’impact de l’implication du pharmacien de ville dans la prévention de cette iatrogénèse. Mais tout çà, je l’ai déjà fait précédemment. Et pis, des bruits de couloirs disent que je ne suis pas innovant, que le travail en collaboration en ville se fait déjà.
Alors je vais vous parler de l’ordonnance. De ce qu’est, pour moi, une ordonnance. C’est un mille-feuille. Un mille-feuille auquel on rajoute une couche de crème à chaque nouveau symptôme. Oui, j’avoue, je caricature. Quoique. Je passerais sous silence la corrélation linéaire entre le nombre de médicaments prescrits et le nombre d’interactions médicamenteuses ainsi que le fait que 7% des prescriptions des médecins généralistes contiennent des interactions ou des contre-indications potentiellement graves (4, 5). L’ordonnance est donc un mille-feuille ; quand je la lis, les lignes bougent. Oui, les noms des médicaments, de certains, sont en surbrillance. Ils se promènent même sur l’ordonnance, s’accolent à d’autres. Suis-je fou ? Non. Mon cerveau travaille. Il va puiser dans mes quelques connaissances encore utiles, dans mes lectures. Certains médicaments, par eux-mêmes, se font petits, tout petits, pour ne pas que je les vois. D’autres m’interpellent. C’est tout çà qui se passe lorsque vous me tendez (tendiez) une ordonnance. Je la vois danser ; je en suis en capacité de lui ouvrir le cœur et pourquoi pas, de l’aider à mieux battre.
L’ordonnance ne m’est pas un ordre.
L’ordonnance est un objet de savoirs partagés entre le médecin et le pharmacien.

L'ordonnance étant un ordre, à qui s'adresse-t-il?

A vous bien évident. Vous, pauvres ignorants malades. Vous, obéissants patients. Vous, qui ne ressentez rien, qui n’avez pas de vécu avec vos médicaments.
Alors oui, on pourrait encore vivre sur le mythe de la confiance absolue du patient envers le médecin, fondée sur son savoir-guérisseur. Ce serait faire fi des travaux de sociologie sur l’observance et en éducation thérapeutique (6-10). C’est nier le patient comme individu. Ne pas le reconnaître comme égal. Car oui, le patient nous est égal, à nous, professionnels de santé. Il vit avec la maladie. Il vit avec les médicaments. Il vit la maladie. Il vit les médicaments. Expérience, représentations, culture, a priori, croyances sont autant de connaissances ou sources de connaissances sur le médicament qui s’expriment lors de la prise (ou non) du médicament.
L’ordonnance ne vous est pas un ordre.
L’ordonnance est un objet de savoirs partagés entre vous et nous.

L’ordonnance n’est pas un ordre. C’est une construction à laquelle malades, médecins, pharmaciens, psychologues, infirmières, assistantes sociales, aides-soignantes participent.

1. Michel P, Quenon J. Colloque ENEIS 2010. Paris: Ministère de la Santé; 2010.
2. Michel P, Quenon J, Djihoud A, Bru Sonnet R. Leçons pour la gestion des risques liés aux soins extra-hospitaliers - Synthèse des analyses approfondies. Bordeaux: CCECQA; 2009.
3. Michel P, Quenon J, Djihoud A, Tricaud-Vialle S, de Sarasqueta A, Domecq S. Les évènements indésirables graves liés aux soins observés dans les établissements de santé: premiers résultats d'une étude nationale. Etudes et Résultats. 2005(398).
4. Clerc P. Etude Polychrome - Rapport final INSERM: INSERM; 2009.
5. Astrand B, Astrand E, Antonov K, Petersson G. Detection of potential drug interactions - a model for a national pharmacy register. European journal of clinical pharmacology. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. 2006 Sep;62(9):749-56.
6. Pradier C, Bentz L, Spire B, Tourette-Turgis C, Morin M, Souville M, et al. Efficacy of an educational and counseling intervention on adherence to highly active antiretroviral therapy: French prospective controlled study. HIV clinical trials. [Clinical Trial
Randomized Controlled Trial
Research Support, Non-U.S. Gov't]. 2003 Mar-Apr;4(2):121-31.
7. Tarquinio C, Fischer GN, Barracho C. Le patient face aux traitements: compliance et relation médecin-patient. In: Fischer GN, editor. Traité de psychologie de la santé. Paris: Dunod; 2002. p. 227-43.
8. Tourette-Turgis C, Isnard Bagnis C, Pereira-Paulo L. L’éducation thérapeutique dans la maladie rénale chronique, le soignant pédagogue. Paris: Comment Dire; 2009.
9. Tourette-Turgis C, Rebillon M. Infection par le VIH : Accompagnement et suivi des personnes sous traitement antirétroviral. Paris: Comment Dire; 2001.
10. Tourette-Turgis C, Rebillon M. Mettre en place une consultation d'observance aux traitement contre le VIH/sida - De la théorie à la pratique. Paris: Comment Dire; 2002.

Les rediff' de l'été

noreply@blogger.com (Jean-Didier Bardet) — Wed, 20 Jul 2011 18:34:00 +0000

Pour l'été, Martin Vidberg re-diffuse certains de ces dessins de l'année. Voici ceux qui mettent en scène le pharmacien et notre dernière tarte à la crème: l'éducation thérapeutique du patient.
Pour en découvrir d'autres: http://vidberg.blog.lemonde.fr/

Le Pharmacien n°1220 - mai 2010

"Vente de médicaments sur Internet"

Le Pharmacien n°1218 - mars 2010
"La confidentialité dans les pharmacies"

Le Pharmacien n°1224 - novembre 2010
"L'éducation thérapeutique"

Prevenar 13 égratigné par les Guignols

noreply@blogger.com (Jean-Didier Bardet) — Sun, 20 Feb 2011 16:34:00 +0000

L'Afssaps a diffusé ce mois-ci la liste des médicaments sous surveillance renforcée de pharmacovigilance.

La semaine dernière Les Guignols de l'Info en font un sketch.

Sont égratignés tour à tour le désormais célèbre Mediator et la star montante Champix. Quelle ne fut pas ma surprise de constater que les Guignols s'attaquaient aussi au Prevenar 13.

Le Prevenar 13 est l'évolution du Prevenar, vaccin contre les infections à pneumocoques. Les souches entrant dans sa composition ont été modifiées cette année afin de mieux répondre à l'épidémiologie actuelle. L'ancienne formule n'était plus adéquate. Le but est d'éviter des infections invasives telles que les méningites.

Certes la modification de composition nécessite qu'il soit surveillé, mais si l'Afssaps le fait, ce n'est que dans le cadre de la surveillance qui survient dans les six mois suivant l'obtention de l'autorisation de mise sur le marché et non parce qu'il semble dangereux.

Ce vaccin peut être utile.

Alors, oui, on peut rire sans doute de beaucoup de choses, mais évitons de rajouter à la psychose!

Mon rapport à la Pharmacovigilance

noreply@blogger.com (Jean-Didier Bardet) — Sat, 12 Feb 2011 20:25:00 +0000

Je discutais voici quelques semaines avec le rédacteur en chef d'un mensuel pharmaceutique. Le tourbillon médiatique soufflait alors sur le Médiator. Nous avions tous deux la même analyse: la tempête s'abattait sur la Pharmacovigilance et l'AFSSaPS, mais quid des professionnels de santé eux-mêmes? Quid de tous ces professionnels, informés par Prescrire pour certains, qui ne furent pas vigilants ou qui prescrivirent encore du Médiator? Je n'ai d'ailleurs lu qu'un seul article de quotidien pointant cette défaillance. C'est un article de Sylvie Montaron paru dans Le Progrès du 16 janvier 2011.

Pourquoi cette sous-notification des évènements indésirables graves en ville?

Plusieurs facteurs ont été identifiés depuis la création des centres de pharmacovigilance. Ainsi, on invoque une certaine forme de complaisance à l'égard des médicaments ayant obtenu leurs Autorisation de Mise sur le Marché, apparaissant dès lors sûrs; la peur de la responsabilité professionnelle suite à la survenue de l'effet indésirable; le sentiment de culpabilité; la difficulté de collecte de case report; la méconnaissance du système de déclaration; la difficulté d'établir un lien de causalité entre la prise du médicament et l'effet indésirable; et même l'indifférence à l'égard de la nécessaire obligation de déclarer les effets indésirables graves (1).

Voilà pour les facteurs recensés dans la littérature.

En pratique, j'entends souvent: "Trop long, trop compliqué, il faut décrire de manière pointue et pis de toute façon on n'a jamais de retour".

Mon expérience en terme de déclaration en pharmacovigilance est maigre. Je n'en ai fait qu'une dans ma carrière. Le centre de Lyon m'a répondu sous deux mois.

Je n'en ai pas fait trois alors que je le devais.

Il me serait facile d'invoquer le manque de temps. Pour l'une d'elle, j'étais étudiant, en 5e année hopitalo-universaitaire. Je pourrais arguer du manque d'encadrement; j'étais en stage chez le premier pharmacovigilant de Lyon. On peut me taxer de négligence. Oui.

Et pourtant, il me semble que la réponse est ailleurs.

L'idée m'est venue un matin en partant au travail. Je prends le dernier Daniel Pennac (qui date de 2007... oui je suis en retard dans mes lectures) Chagrin d'école que je lis dans le métro. Mais oui! C'est évident! Pennac me donne ma solution!

Pennac tient sans doute des grands pédagogues. Face à des élèves en difficultés en français pour le bac, il leur fait rédiger des sujets et imaginer les rédacteurs des sujets. Pennac me donne la solution! Comment est-ce que je m'imagine les responsables de la pharmacovigilance?

Quand je me les imagine, je pense à mon maitre de stage hospitalier. Je m'imagine une personne aux connaissances en pharmacocinétique et pharmacodynamie pointues. Des femmes et des hommes qui lisent beaucoup, au fait de tous les derniers articles sur le sujet. Je m'imagine neuf sages au regard altier débatant autour d'un table ronde en bois massif, dans une salle de conseil à Paris.

Au delà du caractère causasse de ma représentation, il faut voir ce qu'elle dissimule de mes craintes.

J'ai peur que ne soit jugées mes connaissances. J'ai peur que des personnes que je considère comme mes pairs jugent mon savoir, ma réflexion, mon analyse.

Contrairement au médecin, je n'ai pas à craindre une remise en cause de la prescription. Je crains leur regard sur la démarche que j'ai mise en place pour évaluer la cause iatrogène; ma collecte d'informations auprès du patient, mes sources bibliographiques, la rédaction de ma déclaration.

Voilà ce dont j'ai peur, moi docteur en pharmacie.

Et contrairement à l'élève à qui le professeur pose une question pour laquelle il n'est pas sûr de la réponse et qui n'a d'autre choix que d'en faire une par l'absurde, j'ai le choix de ne pas poser la question.

(1) Belton KJ, European Pharmacovigilance Research Group. Attitude survey of adverse drug-reaction reporting by health care professionals across the European Union. Eur J Clin Pharmacol 1997 ; 52 : 423-7

Et oui! Il est pharmacien!

noreply@blogger.com (Jean-Didier Bardet) — Fri, 04 Feb 2011 20:25:00 +0000

Ce soir, se tenait à l'Hôtel de Ville de Lyon un rendez-vous entre grand public et chercheurs en cancérologie. L'une des têtes d'affiche était le Pr Puisieux, lauréat 2009 du Prix Cancer Rosen.

Je me souviens d'une anecdote. Mes tantes sont investies dans la lutte contre le cancer via la Ligue contre le Cancer. Elles ont rencontré le Pr Puisieux lors d'une soirée organisée par la ligue. Elles adorèrent! Elle me demandèrent si je le connaissais. Et bien oui! c'était mon professeur de biochimie! Un excellent enseignant d'ailleurs; en sortant, nous connaissions notre cours! Et il ne nous gavait pas d'informations inutiles!
Voilà mes tantes dubitatives. Mais tu as des cours en médecine? Non, Non. Le Pr Puisieux est pharmacien, phar-ma-cien! Je dus insister face à lors étonnement incrédule.

E oui il semble toujours difficile d'imaginer le pharmacien comme autre chose que la personne qui vous délivre vos médicaments. Nous ne sommes pas que vénaux... certains d'entre nous ont aussi des neurones!

Mes défaillances.

noreply@blogger.com (Jean-Didier Bardet) — Sun, 16 Jan 2011 11:37:00 +0000

Plusieurs anecdotes récentes mettent en lumières mes propres défaillances, mes propres contradictions.

Le 15 décembre dernier, L'Express publie les dix médicaments à retirer du marché. Parmi eux: la trimétazidine (Vastarel). Je transmets quasi immédiatement l'article à mon ex. Son papa en prend régulièrement dans une indication pour laquelle ce médicament n'a pas fait ses preuves tout en étant vraisemblablement responsable de troubles pseudoparkinsonniens. Alors que je possédais déjà depuis deux ans les articles scientifiques; alors que son papa ayant transmis mes remarques à son médecin, ce dernier demande à voir les preuves de ses dires; je ne le fais pas. J'attends un article de la presse grand public pour le faire. Deux années plus tard.

Cette semaine, j'entends un confrère, travaillant à trois mètres de moi, recueillir la plainte d'une dame. Depuis qu'elle prend de l'atorvastatine, elle souffre de crampes des membres inférieurs. Il lui conseille d'en parler à son médecin, lors du renouvellement, dans trois mois. Cette plainte évoque immédiatement chez moi un effet indésirable classique des statines: la rhabdomyolyse. D'autant que cette dame prend le dosage le plus élevé. Je ne dis rien; je n'interviens pas. Alors que pour ma part je pense qu'il est nécessaire de consulter rapidement.

Cette semaine un monsieur de 89 ans s'est fait opéré des canaux carpiens. Il souffrait depuis 3 mois d'un engourdissement des mains. L'hiver n'a pas arrangé le phénomène. Comme il me l'a dit, il a le sentiment que les bouts de ses doigts sont morts. Fourmillements. Engourdissements. Difficultés à plier les mains. Ceci apparait quelques jours après la pause d'un pacemaker; et l'adjonction d'un nouveau médicament: l'acébutolol. Bien que ce soit un Bêta-bloquant des récepteurs Bêta 1 cardiosélectif, une hypothèse de syndrôme de Raynaud n'est pas à exclure; la chronologie est respectée. Le médecin généraliste semblant, selon les dires du vieux monsieur, hermétique à ses symptômes (le médicament a été initié pour un cardiologue hospitalier) je lui conseille d'insister de nouveau lors de la prochaine consultation. Le médecin penche pour le canal carpien. Le vieux monsieur passe un électromyogramme. Les voilà tous deux bouchés. Le vieux monsieur a déjà été opéré il y a dix ans pour ce même problème... mais la récidive est possible, bien que très rare. Il s'est fait opérer cette semaine. Le chirurgien ouvre: aucun problème de ce côté-ci. Pour lui, la cause est médicamenteuse. Un journée et une nuit d'hospitalisation, une anesthésie, une opération, trois consultations spécifiques, trois semaines de soins infirmiers. Un médicament.
Ce vieux monsieur de 89 ans est mon grand-père.

L'objet de cet article n'est pas de blâmer les médecins ou mon confrère. Il s'agit d'une réflexion sur ma propre pratique.
Pourquoi ne suis-je pas intervenu?
Qu'est ce qui fait que je n'ai pas transmis les articles sur les risques de pseudo-parkinson imputables à la trimétazidine? Qu'est-ce qui fait que je ne suis pas intervenu auprès de mon confrère pour insister sur l'importance de consulter rapidement? Qu'est-ce qui fait que je ne fus pas plus interventionniste pour soutenir mon hypothèse sur l'origine iatrogène des fourmillements?
Le premier est le père de mon ex... avais-je peur d'empêcher une ligne de traitement qui puisse ralentir sa dégénérescence maculaire?
Le deuxième est mon nouveau patron... avais-je peur de ne pas finir ma période d'essai?
Le troisième est mon grand-père... avais-je peur d'argumenter face au médecin qui m'a vu naitre et suivi jusqu'à mes vingt ans?
Et pourtant, je suis docteur en pharmacie. J'ai des convictions sur mon rôle. Je les soutiens. Je les défends au prix d'une rare arrogance. Alors pourquoi n'ai-je pas bougé?

Alors que celui-ci détient une information valide, qu'est-ce qui fait que le pharmacien n'exerce pas son rôle?
Voilà une nouvelle question de recherche...

Mediator: une chasse aux sorcières qui masque les vraies questions

noreply@blogger.com (Jean-Didier Bardet) — Sun, 26 Dec 2010 12:34:00 +0000

L'affaire se transforme en scandale.
Les collusions entre les grands laboratoires pharmaceutiques, les instances réglementaires et le pouvoir politique sont interrogées.
L'Express dresse la liste des dix médicaments qui ne devraient plus être sur le marché.
Du coup, les requêtes Google concernant l'intérêt, l'efficacité et l'innocuité de la trimetazidine (Vastarel) s'emballent.
Une question aux lèvres de tous les médias: pourquoi le Mediator est-il encore sur le marché alors que nous savions?

Ma question: pourquoi les médecins continuent-ils de le prescrire alors que nous savions?
La question est plus gênante; la réponse n'est pas aisée. La faute est collective, englobant aussi bien les médecins prescripteurs, les pharmaciens dispensateurs que les patients demandeurs.
Pourquoi les pharmaciens continuent-ils de le dispenser alors que nous savions?

Novembre 2005, la commission nationale de pharmacovigilance se prononce en faveur d'une réévaluation du bénéfice/risque du benfluorex. Mars 2007, cette même commission émet un avis dévaforable au maintien de l'indication du benfluorex comme adjuvant de régime dans les cas d'hypertriglycéridémie et marque le pas concernant les diabétiques en surcharge pondérale.

Nous sommes pas sensés lire tous les comptes rendus de la commission.

Prescrire, dès 1997, pointe du doigt le fait que le benfluorex n'est pas le traitement de choix dans ces deux indications, au vu de son efficacité (1). 2005, la revue appelle à son retrait du marché (2).

Mais qui lit Prescrire? Ou du moins, qui, en pratique, est en mesure d'appliquer Prescrire?
Je ne sais pas pour les médecins, mais pour nous pharmaciens, nous nous sentons plus intelligents après... mais c'est tout! Au mieux, nous pouvons gargariser en société.
Les firmes pharmaceutiques ne craindraient pas les évaluations négatives de Prescrire.
Et je ne suis pas pour que Prescrire soit source unique d'information sur le médicament!

Nous touchons là le nœud du problème!
Comment, en temps que professionnel de santé, pouvons-nous nous informer de manière fiable et pratique? Comment pouvons-nous évaluer la valeur de l'information? Comment pouvons-nous tout lire? Comment pouvons-nous faire circuler cette synthèse d'informations?
Ce sont ces questions qui devraient être au centre des conclusions du "scandale Servier" (car oui, après le Mediator, attendez-vous à voir apparaitre le Vastarel sur le devant de la scène) et non pas uniquement l'indépendance de l'Afssaps.

Pour la petite anecdote, voici le commentaire datant d'octobre d'un ami très cher et éminent confrère:

"Tu penses que je peux déjà vendre des titres aux journaux pour l'année prochaine? parce que j ai plein d idée dans le genre.
" L'avandia responsable de 500 morts par an"
" Les morts de Actos, l'HAS était au courant !!!"
" L'Afssaps et le scandale de l'Actifed"
... Quoi quoi? ... ah merde le premier est déjà réservé on me dit."
Nous nous étions fait traiter de mauvaises langues.

(1) Benfluorex pour quoi faire ? Mediator° comprimés. Rev Prescrire 1997 ; 17 (179) : 807-809
(2) Benfluorex interdit en Espagne. Rev Prescrire 2005 ; 25 (264) : 589

Pharmacien, où vais-je?

noreply@blogger.com (Jean-Didier Bardet) — Wed, 15 Dec 2010 19:13:00 +0000

Lundi matin il m'a été demandé quelle était pour moi l'évolution du métier de pharmacien dans les prochaines années? Comment est-ce que je la vois?

Naturellement, à ce type de question, les interlocuteurs attendent de moi que je leur parle d'éducation thérapeutique (notamment à cause de mon parcours). Il n'en est rien! Je pense que les pharmaciens d'officine ne sont pas encore prêts à relever le défi que représente l'éducation thérapeutique dans la révolution du soin. C'est une posture: l'abandon de l'autorité de ses savoirs, l'acceptation de la personne malade comme partenaire. C'est aussi travailler en collaboration avec les autres professionnels de santé, sortir de son officine.

Pour ma part, le pharmacien a un autre domaine du soin à investir. Un champ laissé vierge et qui correspond à son expertise sur le médicament: l'optimisation de la stratégie thérapeutique médicamenteuse en ambulatoire. Nous sommes restés ancrés sur la distribution du médicament alors que les années 90 ont vu apparaitre l'interaction médicamenteuse, les années 2000 les cytochromes et maintenant la glycoprotéine P. Voici un champ d'expertise dont aucun professionnel de santé ne s'est saisi et dont le pharmacien semble le plus amène à investir!

L'étude ENEIS (1), réalisée en France en 2004, montre que les 2/3 des évènements indésirables graves ayant motivé une hospitalisation sont générés suite à une prise en charge en ville. 38,7% d’entre eux sont en lien avec un médicament et 50% sont jugés évitables. Les problèmes à l’origine de l’évènement indésirable relèvent dans 50% des cas à une erreur de surveillance de soins, à une non-observance, ou à une erreur d’administration du produit. Dans 33%, il s’agit d’une indication erronée, dans 11,6% des cas un retard de mise en œuvre du traitement. Chacun de ses problèmes sont des champs d’actions du pharmacien d’officine dans le contexte des soins pharmaceutiques.

L’étude Polychrome (2) a quant à elle mis en évidence les pratiques des médecins généralistes chez les patients polypathologiques.
L’analyse pharmacologique a montré l’étendue des prescriptions d'interactions médicamenteuses et de contre-indications. Les interactions ou contre indications potentiellement graves représentent 7% des prescriptions. La gestion des interactions et des contre-indications: un domaine partagé avec le pharmacien!
Il ressort également qu'il est nécessaire de rationaliser l’utilisation des référentiels de pharmacologie afin de mieux cerner le risque iatrogénique. Les différences de gravité entre les bases de données ainsi que l'effet délétère des alertes systématiques informatiques sur les logiciels de délivrance avait déjà été pointées du doigts pour des pharmaciens cliniciens hospitaliers (3)! Voici une expertise du pharmacien clinicien hospitalier que le pharmacien officinal pourrait acquérir!
Il serait possible de diminuer d'un tiers le nombre de médicaments prescrits par ordonnance par réévaluation de l’intérêt des thérapeutiques et de diminuer fortement la iatrogénie. Outre son expertise, le pharmacien étant un professionnel de proximité peut partager les informations recueillies lors des dispensations avec les médecins et ainsi aider à hiérarchiser les thérapeutiques.
Selon eux-mêmes, un groupe de médecins généralistes peut améliorer notablement un dossier médical complexe. Pourquoi ne pas y intégrer un pharmacien comme l'ont fait les suisses dans le cadre des Cercles de Qualité?

Que peut apporter la participation d'un pharmacien au choix thérapeutique à la société, au médecin et à la personne malade?
Tout d'abord, l'expérience suisse des Cercles de Qualité (réunions entre médecins et pharmaciens suivant une formation continue en evidence based medecine dans le but d'optimiser la stratégie médicamenteuse) génère une économie cumulée de 120000€ par médecin sur sept ans tout en maintenant la qualité des soins (4)! L'étude SMOG, HOMER ou Stewart ne démontrent certes pas de diminution du coût global de la santé suite à l'intervention du pharmacien mais reconnaissent que l'économie ne réside pas dans une diminution de la prescription mais bien dans l'amélioration de la qualité des soins (5-7)!
Dans l'étude canadienne IMPACT visant à intégrer un pharmacien aux équipes de premier recours, les médecins reconnaissent les bénéfices de l’apport d’informations complémentaires recueillies par le pharmacien: l’historique médicamenteux est plus complet! Ils apprécient également l’expertise pharmaceutique large sur les interactions médicamenteuses, et notamment celles impliquant les aliments et les médicaments alternatifs et complémentaires. Cette expertise permet un gain de temps pour les médecins: le pharmacien est la personne ressource qui apporte une information validée pour les questions relatives au médicament. De plus, les interventions pharmaceutiques permettent aux médecins d'actualiser leurs connaissances par effet d'apprentissage. Tout ceci concours à sécuriser encore plus la prescription médicamenteuse (8,9)!
Une revue Cochrane réalisée par Nkansah pointe la difficulté d'obtenir des résultats en terme de morbi-mortalité compte tenu des faibles échantillons et des durées trop courtes d'investigation (10). Néanmoins, dans un essai randomisé évaluant l’impact d’entretiens pharmaceutiques auprès de patients de plus de 65 ans bénéficiant d’un traitement chronique, associés à des recommandations au médecin généraliste, Zermansky observe une diminution du taux de mortalité dans le groupe intervention: 15 décès pour 590 personnes incluses dans le groupe intervention contre 25 décès pour 233 personnes incluses dans le groupe contrôle (11).

Et dans quel cadre le pharmacien pourrait-il exercer ces nouvelles tâches?
Je pense qu'il faille que le pharmacien sorte de l'officine. Je pense même qu'un nouveau métier pourrait émerger: celui de pharmacien ambulatoire! Un pharmacien qui ne dispenserait pas de médicaments et qui irait conduire des entretiens aux domiciles des personnes. Utopie? Non, il existe! Nathalie Calop a reçu l'un des prix Initiatives Pharmacie 2008 pour son action au sein du réseau RESIC 38. Et elle est suivie! Un jeune pharmacien ambitionne les mêmes activités au sein du réseau de transplantation rénale de Nantes!

Voilà l'évolution que je souhaite pour ma profession! Bien loin des considérations mercantiles, dont le seul souci est le bien de la personne, en collaboration avec les médecins, les infirmières, les patients et tout autre professionnel partageant son intérêt!

(1) Michel P, Quenon J, Djihoud A, Tricaud-Vialle S, de Sarasqueta A, Domecq S. Les évènements indésirables graves liés aux soins observés dans les établissements de santé: premiers résultats d'une étude nationale. Etudes et Résultats. 2005(398).
(2) Clerc P. Étude Polychrome Rapport final INSERM. INSERM. 2009. 130p
(3) Charpiat B, Allenet B, Roubille R, Escofier L, Bedouch P, Juste M, et al. [Factors to consider in managing drug interactions in clinical practice]. Presse Med. 2008 Apr;37(4 Pt 2):654-64.
(4) La rédaction Prescrire. Cercles de qualité médecins-pharmaciens suisses : intérêt confirmé. Rev Prescrire. 2008;28(297):542-44.
(5) Vinks TH, Egberts TC, de Lange TM, de Koning FH. Pharmacist-based medication review reduces potential drug-related problems in the elderly: the SMOG controlled trial. Drugs Aging. 2009;26(2):123-33
(6) Holland R, Lenaghan E, Harvey I, Smith R, Shepstone L, Lipp A, et al. Does home based medication review keep older people out of hospital? The HOMER randomised controlled trial. BMJ. 2005 Feb 5;330(7486):293
(7) Stewart S, Marley JE, Horowitz JD. Effects of a multidisciplinary, home-based intervention on unplanned readmissions and survival among patients with chronic congestive heart failure: a randomised controlled study. Lancet. 1999 Sep 25;354(9184):1077-83.
(8) Pottie K, Farrell B, Haydt S, Dolovich L, Sellors C, Kennie N, et al. Integrating pharmacists into family practice teams: physicians' perspectives on collaborative care. Can Fam Physician. 2008 Dec;54(12):1714-7 e5.
(9) Pottie K, Haydt S, Farrell B, Kennie N, Sellors C, Martin C, et al. Pharmacist's identity development within multidisciplinary primary health care teams in Ontario; qualitative results from the IMPACT project. Res Social Adm Pharm. 2009 Dec;5(4):319-26.
(10) Nkansah N, Mostovetsky O, Yu C, Chheng T, Beney J, Bond CM, et al. Effect of outpatient pharmacists' non-dispensing roles on patient outcomes and prescribing patterns. Cochrane Database Syst Rev. (7):CD000336.
(11) Zermansky AG, Petty DR, Raynor DK, Freemantle N, Vail A, Lowe CJ. Randomised controlled trial of clinical medication review by a pharmacist of elderly patients receiving repeat prescriptions in general practice. BMJ. 2001 Dec 8;323(7325):1340-3.

Lu dans la presse

noreply@blogger.com (Jean-Didier Bardet) — Sat, 11 Dec 2010 11:13:00 +0000

Après avoir récemment passé mes lectures dans les TGV, c'est au tour des halls d'acceuil! Et ce vendredi, c'était face à paysage découvert il y a un an et dont je ne me lasse pas (in la Ville des Montagnes)!
Le Canard Enchainé, numéro 4702, du 8 décembre 2010, p3
"Xavier Bertrand empoisonné par le Mediator"
Le Canard, pas à court de bons mots, fait une blague suite à l'avis émis par la HAS en 2006 sur l'intérêt du Mediator dans le cadre du renouvellement de son Remboursement par l'Assurance Maladie. Bien qu'une note interne pointe du doigt la dangerosité du Mediator, son remboursement est maintenu, l'avis de la HAS n'étant que consultatif . Sur ce le Canard se fend de la remarque: "en clair, à la question: faut-il ou non prendre en charge la mort au rats à 65%, la Haute Autorité de Santé répondrait non... au remboursement".
Je me permets juste de préciser que la mort aux rats est remboursée par la l'Assurance Maladie à 65% dans le cadre de la prévention des complications thromboemboliques, de l'infarctus du myocarde, des thromboses veineuses profondes, des embolies pulmonaires et des thromboses sur cathéters. Et oui le Sintrom et le Previscan sont des petits cousins de la mort au rats de par leur mécanisme d'action et leur structure chimique!
Pan! sur le bec!

Le quotidien du Pharmacien, numéro 2795, du 6 décembre 2010, p2
Perles de comptoir
"Maintenant qu'il y a 30cp dans les boites de Levothyrox, j'en prends aussi le 29 et le 30 du mois?"
NDLR: Urgence éducation thérapeutique..."
Non, non et non! Désolé, ce n'est d'éducation thérapeutique dont il est question ici! Et je trouve encore plus déplacé de se moquer ainsi du patient alors que la cause réelle de cette non-observance est vraisemblablement un défaut de conseil de la part du pharmacien. Le patient n'a pas besoin de séance pour l'éduquer (oh mauvais élève peu cortiqué qu'il semble être!) mais juste que le pharmacien agrémente sa première délivrance d'un conseil... qu'il fasse une dispensation quoi!

Le quotidien du Pharmacien, numéro 2795, du 6 décembre 2010, p3
3e rencontres de l'USPO
L'article cite une étude de l'institut IMS Healtcare qui montre une augmentation de la part des médicaments remboursés au détriment des médicaments dits "conseils" non remboursés (à marge plus importante) dont les ventes ont fortement diminué ces derniers mois. La conclusion est la suivante: "l'officine doit donc s'orienter vers une économie davantage axée sur les services".
Ceci ne fait donc que confirmer ce que je rumine! La motivation des pharmaciens à élargir leur rôle n'est pas fondée sur une vision du Soin! (cf ici et là)

Le quotidien du Pharmacien, numéro 2795, du 6 décembre 2010, p6
Suivi du patient asthmatique, l'Assurance Maladie fait appel aux pharmaciens.
L'assurance Maladie diffuse un questionnaire qui a été testé auprès des médecins généralistes pour détecter les personnes asthmatiques qui suivent mal leur traitement. Après avoir présenté cette initiative, le journaliste termine ainsi: "saveur amère. La rémunération dans ce cadre n'est pas à l'ordre du jour".
Je pourrais faire un commentaire, je pourrais mais je ne le ferais pas... je me contenterais de ruminer.

Groupement de pharmaciens et Publicité

noreply@blogger.com (Jean-Didier Bardet) — Wed, 08 Dec 2010 22:11:00 +0000

Voici quelques semaines, j'avais dénoncé les publicités du groupe PHR.
Le groupement Giphar avait quant à lui diffusé il y a plus d'un an une mini-série avec Richard Berry. C'était de petites histoires de comptoir entre un pharmacien et un patient. L'histoire d'un service rendu, d'un accompagnement personnalisé par le pharmacien. Le tout au profit de Giphar, écartant de fait le reste des confrères.

L'Ordre a porté plainte et gagné aujourd'hui: une officine n'a pas le droit de faire de la publicité, combien même c'est dans le cadre d'un groupement.

Une chose m'a surpris aujourd'hui. J'avais un entretien avec des pharmaciens, dont un qui a travaillé pour la grande distribution. Ils ne veulent pas le médicament pour les parts de marché... il paraitrait que çà ne leur rapporterait pas grand chose et que la gestion des pharmaciens salariés est compliquée. Ils veulent l'image de marque associée à la croix verte!

Je souhaite bon courage à Isabelle Adenot car si en plus des attaques extérieures, elle doit maintenir les rangs, il lui faudra être endurante pour protéger l'image de la pharmacie!

Au passage, elle fait le tour des facultés de pharmacie de France: très bonne intervention, authentique comme je les aime... chers confrères, allez-y!

Après le greenwashing, le carewashing

noreply@blogger.com (Jean-Didier Bardet) — Tue, 07 Dec 2010 08:48:00 +0000

Voilà une note qui devrait m'attirer quelques foudres...
Je n'ai pas inventé la poudre... et encore moins l'eau chaude.

Deux lieux distincts, deux raisons d'être différentes pour moi, mais une même remarque sur l'ambiance.
Il y a quelques semaines, j'attends dans l'une des plus grosses pharmacies de Nantes. Des écrans LCD à tous les murs diffusent des spots; approximativement, 3 spots à caractère préventif (spot maison mais aussi campagnes de prévention de l'État) pour 1 publicité. C'est le contraste entre l'organisation générale de la pharmacie tournée entièrement vers le commerce et ces spots de prévention qui frappe.
Mardi matin dernier, hall du siège social d'un des plus grands groupes pharmaceutiques mondiaux, j'attends l'un des responsables de la section neuroscience qui désire me rencontrer. Une table basse sur laquelle sont présentées des brochures de prévention pour le cancer du col de l'utérus, du sein; des brochures d'associations de patients. Aucun logo du laboratoire sur ces brochures. Elles proviennent d'organismes de l'État. Au fond, trônent les spécialités commercialisées par le laboratoire.
Deux lieux, deux circonstances, une ambiance.

Un concept me vient en tête: le carewashing. Cette ambiance m'évoque le greenwashing. Le greenwashing est un procédé de marketing utilisé par une organisation dans le but de donner à l'opinion publique une image responsable, amis de l'environnement, alors que plus d'argent a été investi en publicité verte que pour de réelles actions en faveur de l'environnement. L'objectif est de préserver et étendre leurs marchés.
Alors quel rapport avec le carewashing et la pharmacie?

C'est mon expertise en éducation thérapeutique qui a motivé l'industriel a prendre contact avec moi. Il ne s'est pas caché de sa vision sur l'éducation thérapeutique: assurer une image de bienveillance du laboratoire aux yeux des prescripteurs au sens large (médecins, infirmières et patients).

Depuis quelques mois, on peut observer que la pharmacie d'officine s'attache à rappeler son identité: les pharmaciens sont aussi des professionnels de santé. Ceci passe tant par les classiques (et non nouvelles) vitrines dédiées à la prévention, les campagnes de dépistages à l'officine que par la volonté d'être un premier recours pour la petite pathologie. Le simple acte (responsable) de refuser de délivrer un médicament déjà dispenser quelques jours plus tôt ou lorsque les personnes ont plusieurs boîtes d'avance dans le cadre de traitements chroniques pourrait rentré dans ce concept (je sens l'ire de certains lecteurs poindre).
C'est Mathieu Hilgers, anthropologue, qui le décortique le mieux: "le fait d'épurer la pratique de sa dimension économique et de souligner son caractère médical la [rend] plus présentable, plus attrayante ou, paradoxalement, plus vendeuse." Par contre, la grande majorité des pharmaciens apparaissent comme sincèrement motivés à s'investir dans le soin. Faire commerce, c'est rendre service, c'est soigner. Cette ambiguïté se manifeste dans les revendications des syndicats de titulaires auprès du Ministère de la Santé sur les marges du médicament remboursé alors qu'ils ont co-construit le rapport Rioli et défendu les nouvelles missions du pharmacien définies par la loi HPST: se concentrer sur les marges plutôt que de défendre de nouvelles pratiques avec un nouveau mode de rémunération.
L'éducation thérapeutique et sa posture associée commence également à être perçus par certains officinaux comme un moyen de fidéliser la patientelle. De même, lors d'un dîner entre amis, il a été clairement énoncé qu'ils souhaitent tous développer leur affaire et par conséquent toute nouvelle source de financement est bonne à prendre.

Nous assistons donc à un coup de pinceau pour redorer l'image... acte conscient ou non d'ailleurs; je ne mets pas en doute la bonne foi de mes confrères.
Le carewashing est donc entreprendre des actions de soins afin de se donner une image soucieuse d'un meilleur accompagnement dans la maladie afin de fidéliser une clientèle ou d'augmenter des ventes.
Je souhaite juste pointer du doigt le fait que ces nouvelles pratiques, ces nouveaux actes ne se fondent pas sur une éthique du soin. Elles semblent plus répondre à un opportunisme.
A nous d'être vigilant pour qu'ils ne soient pas délétères pour la personne malade.

Je renouvelle les précautions d'usage: il s'agit de l'élaboration d'un concept. Je ne mets pas tout le monde dans le même panier... je souhaiterais juste que les pharmaciens prennent du recul par rapport à leur pratique.

Mise à jour du blog

noreply@blogger.com (Jean-Didier Bardet) — Mon, 06 Dec 2010 09:19:00 +0000

Ma fiche d'identité et mes conflits d'intérêts réapparaissent sous forme d'onglets en dessous du nom du blog... merci les nouvelles fonctionnalités Blogger!
Lien vers l'onglet Qui suis-je?
Lien vers l'onglet Conflits d'intérêts

Saisine de l'Ordre pour destruction... de couple!

noreply@blogger.com (Jean-Didier Bardet) — Sat, 04 Dec 2010 08:30:00 +0000

(Source AFP, 03/12/2010)
Dans la série info inutile mais qui met de bonne humeur le matin en buvant son café!

Un médecin de Moselle est poursuivi par le mari d'une de ces patientes pour avoir séduit sa femme... en vertu d'un article du serment d'Hippocrate: "reçu à l'intérieur des maisons, respectera les secrets des foyers et sa conduite ne servira pas à corrompre les moeurs" dont la version antérieure est "se préserver de tout méfait volontaire et corrupteur, et surtout de la séduction des femmes et des garçons".

Je ne suis pas un expert en loi (le Code de Déontologie est adossé au Code de Santé Publique)... mais un article modifié est caduque! Ce mari devrait le savoir puisqu'il est lui même législateur (et pour l'anecdote, pharmacien)! Nous le pardonnerons... l'orgueil de l'homme blessé!

Sur ce, je vais quand même vérifier dans le mien que le fait d'être tomber d'un confrère déjà en couple ne soit pas puni par mon code de déontologie... sans quoi j'ai du souci à me faire! En attendant, je ne serais pas coupable si j'étais médecins!

et bon, parce que nous sommes dans la série des clins d'oeil, voici un petit extrait d'un Disney:

Bonheur, Science et Oscar Wilde

noreply@blogger.com (Jean-Didier Bardet) — Wed, 17 Nov 2010 07:37:00 +0000

La (prestigieuse) revue Science vient de publier dans son numéro du 12 novembre dernier les résultats d'une étude américaine sur le bonheur (1). L'originalité de la recherche réside dans son outil de recueil de données... il s'agit d'une application iPhone! Décidément un iPhone, çà sert à tout: GPS, localisation des McDo, mesure de vos cycles de sommeil pour un réveil en douceur, outil de recherche en psychologie... et téléphone! L' iPhone sonnait de manière aléatoire, la personne devait alors préciser son activité, ce à quoi elle pensait et son état de bonheur.

Première leçon de l'étude, dans 46,1% des cas, on pense à autre chose que ce que nous sommes en train de faire... surtout au travail (milles excuses à mes anciens employeurs) et lorsqu'on prend soin de soi. C'est l'inverse quand on mange (quel aurait été les résultats sur un échantillon français?!), quand nous faisons du sport... et le top du top quand on fait l'amour... là on ne pense à rien d'autre que l'activité en cours dans 90% des cas (les 10% restants correspondent aux simulations?).

Deuxième leçon: plus on pense (au passé, au futur, qu'on laisse vagabonder son esprit à ses rêves) plus on est triste... et ce même quand ce sont des pensées agréables! Pas de pot.

Troisième leçon: les pensées des personnes prédisent mieux leur état de bonheur que ce qu'ils font; les deux semblant être indépendant.

Les auteurs concluent ainsi: "Un esprit humain est un esprit vagabond, et un esprit vagabond est un esprit malheureux. La capacité de penser à quelque chose qui n'existe pas est un progrès cognitif qui se traduit par un coût émotionnel". Humains, souffrez! C'est votre condition! Mais le bonheur n'aurait-il pas également une composante sociale ou anthropologique?

Concrètement quand on souffre: déconnectez votre cerveau, si vous n'avez pas de bistouri sous la main, préférez les activités avec vos enfants (ou faites en), le shopping (passez voir votre banquier avant... vous risquez d'être triste après...), discutez (méfiez-vous quand même, à trop parler on peut ennuyer les gens ou paraître arrogant), le sport (mais pas trop violemment si vous n'en avez pas fait depuis longtemps... quoique les douleurs de tendinites empêchent de penser... la douleur rendrait-elle alors heureux? masochisme quand tu nous tiens) ou faites l'amour (mais là encore il y a des caresses, inoubliables, inégalées, inégalables, dont l'absence et le souvenir sont douloureux). Fuyez le travail (voilà un nouveau motif d'ITT: je suis triste, je ne peux pas venir travailler... au passage l'étude invalide l'adage comme quoi il faut se réfugier dans le travail quand on est triste, mais aussi l'idée que la vie professionnelle rend heureux) et éviter de prendre soins de vous (et oui finis les massages, masques, gommages, spas... çà n'a pas l'air de fonctionner).

Quand j'ai lu cet article, je n'ai pu m'empêcher de penser à une citation d'Oscar Wilde: "Aujourd’hui la plupart des gens se consument dans je ne sais quelle sagesse terre à terre et découvrent, quand il n’en est plus temps, que les folies sont les seules choses qu’on ne regrette jamais" (2).

Et je ne résiste pas à vous faire partager cette scène de Filles Perdues... Cheveux Gras!

(1) Killingsworth MA, Gilbert DT. A wandering mind is an unhappy mind. Science. 2010 Nov 12;330(6006):932.
(2) Wilde Oscar. Le Portrait de Dorian Gray. 1891

Pharmacien et insémination... artisanale

noreply@blogger.com (Jean-Didier Bardet) — Tue, 02 Nov 2010 22:25:00 +0000

Il y a eu l'aller en TGV, maintenant le retour.

Vous allez me dire, il est consacré aux souvenirs: oui! Il est dur de commencer une nouvelle semaine après avoir pu monter sur le Belem, écouter la danse du vent dans les joncs du marais de Lavau, avoir été amusé par une maison construite sur une vraie fausse cheminée industrielle, avoir déclenché un jet d'eau de 20 mètres de haut... avec ses fesses, être monté à bord du sous-marin Espadon et écouter le murmure de l'océan.

Et pourtant, on a le temps de dévorer un bouquin: Papa, il est où papa? de Daniel Garcia aux Editions Les Arènes.

Ce fut pour moi l'occasion d'en apprendre une bonne! Je risque, au titre L.511-22 du Code Pénal 30000 euros d'amende et deux ans de prison en délivrant... un petit pot stérile et une seringue! Enfin... que si la personne qui me le demande me précise son usage: un insémination artisanale! Et oui! Toute manipulation privée des gamètes est illégale.
Au passage, on apprend deux ou trois petits trucs: la pipette du Doliprane sirop (vous ne regarderez plus les flacons de sirop de la même manière!) est plus pratique qu'une seringue car plus longue, que mes petits soldats ont une durée de vie de 24 heures dans le petit pot et qu'il vaut mieux attendre 30 minutes avant d"inséminer; c'est plus pratique!
Pour les confrères un peu timorés de délivrer pour un tel usage, le pot de confiture Bonne Maman stérilisé est un bon conseil en alternative!

Mediator et petits écarts

noreply@blogger.com (Jean-Didier Bardet) — Thu, 28 Oct 2010 18:21:00 +0000

Je profite des voyages en TGV pour récupérer mon retard de lecture. Je n’avais pas encore lu le Canard du mercredi 20 octobre. Quelle ne fut pas ma surprise de découvrir un article sur le benfluorex (Mediator) et ses 1000 morts sans importance. Conforme à la tradition palmipède, la journaliste dénonce, à juste titre, le retard de la suspension d’autorisation du marché du benfluorex alors que l’Afssaps connaissait les risques depuis 1995 pour un retrait du marché en 2009. Je me souviens de mes cours de pharmacologie (pas si vieux que çà mais qui remontent à 2005 tout de même) pendant lesquels les profs nous invitaient à la méfiance quant au benfluorex et à ses risques cardiaques, du fait de la très grande ressemblance de sa structure chimique avec un autre médicament à l’époque déjà retiré du marché pour ces mêmes raisons. Au passage, la journaliste égratigne le président de la commission d’autorisation de mise sur le marché de l’Afssaps citant un email qu’il aurait adressé aux dirigeants du laboratoire Servier, commercialisant le Mediator, les invitant à la prudence pour éviter toute suspicion de collusion entre eux et la commission.

Mais là n’est pas le propos. Le Médiator, autorisé sur le marché comme djuvant du régime adapté chez les diabétiques avec surcharge pondérale, était également prescrit hors remboursement comme adjuvant de tout régime. Je ne peux pas me prononcer sur le bien fondé de cette prescription. Par contre, au cours de mon expérience, il n’a pas été rare (oh! doux euphémisme) de constater le «dépannage» régulier en Médiator par des pharmaciens envers des «patients» très demandeurs.

Certes c’est interdit de délivrer un produit sur prescription médicale obligatoire sans ordonnance. Mais dans ce cas précis, le produit est dangereux. La réponse la plus courante que me font mes confrères pour justifier cet écart est la suivante: «Mais nous ne savions pas! Et puis il était prescrit facilement par les médecins!». D’une nous n’avons pas le pouvoir de prescription, notamment parce qu’on ne nous a pas appris à prescrire et surtout à diagnostiquer. De deux, nous savions... l’information figure dans mes cours. A ce titre, il y a négligence de la part de mes confrères qui se doivent de maintenir à jour leurs connaissances (cf. le Serment de Galien). Mais il y a également un manque d’éthique flagrant: une fois encore, ce n’est pas l’intérêt du patient qui primait mais bien l’intérêt pécunier à vendre facilement une boite tout en fidélisant un client reconnaissant du dépannage.

Si ceci pouvait servir de leçon. J’en doute fortement, nous verrons encore beaucoup de Stilnox partir sous le manteau. Au jour où nous clamons notre identité de professionnel de santé à part entière, nous serions bien inspiré de ne pas nous comporter tels des épiciers.

Tamoxifène et usage détourné

noreply@blogger.com (Jean-Didier Bardet) — Fri, 15 Oct 2010 06:43:00 +0000

Interpol a mené du 5 au 12 octobre dernier une opération dans 45 pays visant à identifier des sites de vente illégale de médicament sur internet, saisir les médicaments vendus, et confondre les personnes responsables. En France, 3 personnes ont été placées en garde à vue et 85000 médicaments saisis (1).

Outre les classiques Viagra, Stilnox ou Imovane, la présence d'anticancéreux dans les médicaments trouvés m'interpelle. Pourquoi acheter un anticancéreux sur internet en France alors qu'il est remboursé? Pourquoi, en France, courir le risque de prendre un faux médicament (selon l'OMS 50% des médicaments disponibles sur internet sont faux) alors qu'il en disponible gratuitement?
Je reçois comme beaucoup des spams pour acheter du Viagra en ligne. Je suis toujours étonné d'en recevoir pour l'achat de tamoxifène. De même, j'avais été surpris de voir parmi les requêtes générant un lien vers ce blog les mots clefs tels que "acheter du tamoxifène sans ordonnance" "tamoxifène en provenance de chine en gélule".

Pourquoi se procurer du tamoxifène sans ordonnance? Ma naïveté me surprend encore!
Le tamoxifène (commercialisé sous le nom Nolvadex en France) est autorisé sur le marché pour le traitement des carcinomes de sein et en prévention des récidives. De part ses propriétés antioestrogéniques, il est utilisé, en usage détourné, pour diminuer les effets indésirables consécutifs à l'utilisation prolongée d'agents androgéniques anabolisants, notamment la gynécomastie. Il permet également d'augmenter le taux de testostérone dans le sang (2,3).
Il est sur la liste des produits dopant du CIO depuis 2000.

J'ai également appris que le tamoxifène est un médicament à prescription médicale facultative au Mexique... autrement dit, ayant le même statut que le Doliprane en France...

Accessoirement, utiliser ce produit expose à risque accru d'accidents thrombo-embolique, de cancers de l'endomètre et de déminéralisation osseuse.

Bon ben voilà, maintenant je sais...

(1) AFSSaPS. Opération Pangea III - Lutte contre les réseaux de vente illicite de médicaments sur Internet. 14 octobre 2010
(2) Sturmi JE, Diorio DJ. Anabolic agents. Clin Sport Med 1998;17: 261–282.
(3) Seehusen DA, Glorioso JE. Tamoxifen as an ergogenic agent in women body
builders. Clin J Sport Med. 2002 Sep;12(5):313-4.

Publicités pharmaceutiques: toutes autant choquantes que celles de Leclerc

noreply@blogger.com (Jean-Didier Bardet) — Tue, 28 Sep 2010 17:48:00 +0000

Depuis hier, le groupement de pharmacien PHR diffuse des publicités.

Cette démarche me choque tout autant, voir plus, que celle de Leclerc. Notre code de déontologie nous interdit de faire de la publicité; le groupement doit vraisemblablement utiliser une faille. Il s'agit de plus d'une très belle publicité déguisée, tout aussi détestable que peuvent l'être celles pour le Champix ou Gardasil.
On ne peut pas vouloir être considéré comme des professionnels de santé et se comporter comme des commerçants.

Le Ketum reste.

noreply@blogger.com (Jean-Didier Bardet) — Wed, 28 Jul 2010 20:20:00 +0000

Parce qu'il faut aussi être bon joueur...
L'agence Européenne du médicament, l'EMEA, a rendu la semaine dernière son avis quant à la balance bénéfice-risque du Kétum et génériques. Elle conclue à un risque de photoallergies graves trop faible pour retirer du marché le kétoprofène en usage local.
Well...

Réponse aux médecins du secteur 13

noreply@blogger.com (Jean-Didier Bardet) — Wed, 30 Jun 2010 22:07:00 +0000

Mon mépris étant désormais légendaire au travers de toute la France, mesdames et messieurs les 123 médecins généralistes du secteur 13, votre ultimatum étant arrivé à expiration voici quelques minutes, je me permets de vous répondre:

Je suis pharmacien, pharmacien d’officine. Je pose des boîtes sur un comptoir depuis trois ans déjà. Je gaspille mes savoirs et mes compétences dans deux pharmacies de Lyon. Ma légitimité pour vous répondre ? La passion pour mon métier, mes convictions au profit du patient et de sa santé.

Oui, chers docteurs, je revendique le souhait de pouvoir mener un entretien pharmaceutique auprès des patients des officines dans lesquelles j’exerce. Entre gens de même intérêt, appelons un chat un chat : je revendique une consultation pharmaceutique. Consultation, action de recueillir des informations, de demander un avis auprès d’un expert. La consultation pharmaceutique a pour vocation à déterminer le risque iatrogène par la réalisation d’un historique médicamenteux exhaustif comprenant outre les médicaments nécessitant ou non une prescription la phytothérapie, et à évaluer l’adhésion du patient à son traitement. Aussi, Viktil et al. ont démontré qu’une consultation pharmaceutique permet de détecter 39,9% des problèmes liés au traitement, que ce soit une non-observance, une interaction, une indication non-traitée, une redondance pharmacologique, un effet iatrogène [1]. Nos confrères québécois le font [4].

Oui, chers docteurs, je revendique le droit de prescription pour les analyses biologiques. Bien loin de moi l’idée de vouloir émettre un diagnostic. Je veux pouvoir, par exemple, contrôler un INR. Les admissions aux urgences pour cause d’INR trop élevé représentent environ 8% des admissions totales [2, 3]. Les données de l’étude de Howard et al. étant similaires aux données des deux études menées par les centres de pharmacovigilance français en 1998, on peut estimer à 22% les effets iatrogènes liés à un problème de monitorage [2]. Donner au pharmacien la possibilité de compléter le suivi thérapeutique d’une classe médicamenteuse à haut risque iatrogène est-il dès lors, selon vous, superflu ? Nos confrères québécois le font [4].

Oui, chers docteurs, je souhaite continuer à pouvoir prendre une mesure de pression artérielle gratuitement : la loi HPST ne fait que reconnaître un geste effectué au quotidien. La loi HPST nous permet également de pouvoir nous impliquer dans le suivi thérapeutique des patients. Les pharmaciens apparaissent pour être les collaborateurs idéaux pour atteindre les objectifs tensionnels [5]. Il nous serait également possible d’ajuster la posologie d’un hypertenseur, prescrit par vous, et dans des limites définies par vous. Nos confrères québécois le font [4].

Oui, chers docteurs, la pharmacie d’officine évolue : onde de choc de la disparition de la préparation magistrale et de l’avènement de la spécialité ; onde de choc des mutations de notre système d’assurance maladie ; onde de choc de la complexification des médicaments avec la gestion des interactions médicaments en lien avec les cytochromes et la glycoprotéine P. Mais chers docteurs, point de guerre de bienséances entre nous : nous partageons le même intérêt celui du patient. Vous restez le pilote, acceptez moi comme copilote, au même titre que peuvent l’être les infirmières, les kinésithérapeutes, les psychologues, les assistantes sociales ! Acceptez mes humbles compétences de technicien du médicament, comme nos confrères hospitaliers le font à Lyon, Grenoble, Paris, Epernay, Rennes, Mayenne, pour ne citer qu’eux [6] ! Et ensemble, relevons le défi pour la ville !

Jean-Didier Bardet
Docteur en Pharmacie
Et parce qu’il faut bien se la péter un peu Ingénieur Pédagogue en Éducation Thérapeutique

1. Viktil KK, Blix HS, Moger TA, Reikvam A. Interview of patients by pharmacists contributes significantly to the identification of drug-related problems (DRPs). Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2006 Sep;15(9):667-74.
2. Howard RL, Avery AJ, Slavenburg S, Royal S, Pipe G, Lucassen P, et al. Which drugs cause preventable admissions to hospital? A systematic review. Br J Clin Pharmacol. 2007 Feb;63(2):136-47.
3. Ministère de la santé. La iatrogénie médicamenteuse en France. Paris; [cited 29/06/2010]; Available from: http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/34_980706s.htm. 4. Ambis S. La Pratique de la pharmacie et des soins pharmaceutiques au Quebec, différences avec l'exercice officinal français [PharmD]. Lyon: Université Claude Bernard Lyon 1; 2007.
5. Laekeman C, De Jonghe M, De Cort P. Hypertension: les pharmaciens dans l'engrenage thérapeutique. Minerva. 2010;9(1):1.
6. Bedouch P, Charpiat B, Conort O, Rose FX, Escofier L, Juste M, et al. Assessment of clinical pharmacists' interventions in French hospitals: results of a multicenter study. Ann Pharmacother. 2008 Jul;42(7):1095-103.