FRANCINE FERLAND, NADINE BLANCHETTE-MARTIN, GENEVIÈVE FLEURY, ÉMILIE GODIN, ALEXINA PÉRIGNY, ISABELLE GIROUX /

Résumé

Bien que les conjoints[1] de joueurs pathologiques vivent de nombreuses conséquences en raison du problème de jeu de hasard et d’argent (JHA) de leur proche, ils sont peu nombreux à utiliser les services d’aide pour l’entourage. L’objectif de ce projet est de documenter les barrières à la demande d’aide de ces conjoints afin d’éventuellement en diminuer le nombre et de favoriser la demande d’aide. Le projet a été mené à l’aide d’entrevues semi-structurées auprès de neuf conjoints de joueurs en traitement dans deux centres de réadaptation en dépendance québécois. Tous les participants (N = 2 hommes et 7 femmes) vivaient en couple avec le joueur depuis 2 à 33 ans au moment de l’entrevue (M = 13,7 ans ; ÉT = 25,8) et leur âge variait de 28 à 60 ans (M = 43,8 ans ; ÉT = 25,3). Les transcriptions des entrevues ont été analysées à l’aide du logiciel N’Vivo et l’analyse thématique par consensus a respecté les étapes mises de l’avant par Braun et Clarke (2006). Les conjoints de joueurs en traitement rencontrent plusieurs barrières qui freinent leur demande d’aide : les éléments reliés au contexte de la demande d’aide (ex. : impossibilité de manquer du travail), les éléments reliés aux facteurs environnementaux et sociaux (ex. : horaire des rencontres), les éléments reliés à la demande d’aide (ex. : incapacité à faire confiance) et finalement les barrières reliées aux attitudes, pensées et caractéristiques personnelles des conjoints (ex. : désir de respecter le joueur). Des pistes de solutions pour favoriser l’accès aux services sont présentées. Celles-ci concernent tant l’organisation des services (ex. : horaire des rencontres) que des actions pour mieux faire connaître les services aux personnes qui pourraient en bénéficier. 

Mots-clés : demande d’aide, conjoint, jeu pathologique, barrière, intervention

Barriers to requests for professional help from spouses of pathological gamblers 

Abstract

Although the spouses of pathological gamblers experience many consequences due to their partner’s gambling problem, they are only few who uses family support services. The goal of this project is to document what keeps the spouses/partners from asking for support in order to possibly reduce the impact of those barriers and encourage requests for help. The project was carried out using semi-structured interviews with nine spouses of gamblers in treatment at two addiction rehabilitation centers in Quebec. All participants (N = 2 men and 7 women) were in a relationship with the gambler for 2 to 33 years at the time of the interview (M = 13.7 years; SD = 25.8) and their age varied from 28 to 60 years (M = 43.8 years; SD = 25.3). The interview transcripts were analyzed using N’Vivo software and a thematic analysis following the steps put forward by Braun and Clarke (2006) was conducted. The results indicate that the spouses of gamblers in treatment encounter several different barriers that hold back their request for help: the elements related to the context of the help request (eg.: inability to miss work), the elements related to environmental and social factors (eg: schedule of meetings), the elements related to the specific request (eg.: inability to trust) and finally, the barriers related to the attitudes, thoughts and personal characteristics of the spouses/partners (eg: desire to respect the gambler). Possible ways to favor access and limit the impact of the aforementioned barriers are presented. These concern both the organization of services (eg: meeting schedule) as well as actions to make the services better known to people who could benefit from them.

Keywords: help seeking, spouse, pathological gambling, barrier, intervention

Barreras a los pedidos de ayuda profesional de los cónyuges de jugadores patológicos

Resumen

Si bien los cónyuges de jugadores patológicos sufren numerosas consecuencias que se derivan del problema del juego de azar y de dinero del jugador, son poco numerosos en utilizar los servicios de ayuda para el entorno familiar. El objetivo de este proyecto es el de documentar las barreras que se presentan a los pedidos de ayuda de estos cónyuges con el fin de, eventualmente, disminuir su cantidad y favorecer el pedido de ayuda. El proyecto se llevó a cabo por medio de entrevistas semiestructuradas con nueve cónyuges de jugadores en tratamiento en los dos centros de readaptación en dependencia quebequenses. Todos los participantes (N = 2 hombres y 7 mujeres) vivían en pareja con el jugador desde hacía entre 2 a 33 años en el momento de la entrevista (M = 13,7 años; ÉT = 25,8) y su edad variaba entre 28 a 60 años (M = 43,8 años; ÉT = 25,3). Las transcripciones fueron analizadas con el programa N’Vivo y el análisis temático por consenso respetó las etapas propuestas por Braun y Clarke (2006). Los cónyuges de los jugadores en tratamiento encuentran numerosas barreras que frenan su pedido de ayuda: los elementos relacionados con el contexto del pedido de ayuda (p. ej. la imposibilidad de faltar al trabajo), los elementos relacionados con los factores ambientales y sociales (p. ej. el horario de las reuniones), los elementos relacionados con la solicitud de ayuda (p. ej. la incapacidad de tener confianza) y finalmente las barreras relacionadas con las actitudes, pensamientos y características personales de los cónyuges (p. ej. el deseo de respetar al jugador). Se plantean pistas de soluciones para favorecer el acceso a los servicios. Las mismas se refieren tanto a la organización de los servicios (p. ej. el horario de los encuentros) como a las acciones destinadas a hacer conocer mejor los servicios a las personas que podrían beneficiarse con los mismos.

Palabras clave: solicitud de ayuda, cónyuge, juego patológico, barrera, intervención

Introduction

Le jeu pathologique a des impacts importants sur le joueur de même que sur l’ensemble des membres de son entourage (ME) (Dickson-Swift et al., 2005 ; Ferland et al., 2016 ; Kourgiantakis et al., 2013). Il est actuellement estimé que jusqu’à 17 personnes vivant dans l’entourage d’un joueur peuvent être affectées par les habitudes de jeu de hasard et d’argent (JHA) de ce dernier (Ferland et al., 2016 ; Lesieur, 1984 ; Productivity Commission, 1999). Ce sont toutefois les conjoints et les enfants des joueurs qui sont les plus affectés par les habitudes de jeu de celui-ci (Dickson-Swift et al., 2005 ; Ferland et al., 2016 ; Kourgiantakis et al., 2013). Leur grande proximité avec les joueurs les mettent particulièrement à risque de subir de multiples conséquences importantes dans plusieurs sphères de leur vie entraînant conséquemment des effets délétères sur la santé des familles (Dickson-Swift et al., 2005 ; Ferland et al., 2021 ; Holdsworth et al., 2013 ; Kalischuck et al., 2006 ; Kourgiantakis et al., 2013 ; Riley et al., 2018). 

Les problèmes financiers associés à la participation aux JHA sont souvent à l’origine de l’ensemble de ces conséquences (Abbott, 2001 ; Gaudia, 1987 ; Lorenz et Shuttlesworth, 1983), car ils créent un grand stress sur la relation conjugale et sur la santé psychologique et physique du conjoint (Ferland et al., 2016 ; Hodgins et al., 2007 ; Petry et al., 2005). La détérioration de la relation avec le joueur, un sentiment d’échec conjugal, le sentiment d’être abandonné par le joueur, la perte de confiance envers ce dernier de même que les menaces de divorce sont également souvent mentionnées par les conjoints comme étant des conséquences du problème de JHA (Dickson-Swift et al., 2005 ; Ferland et al., 2016 ; Hing et al., 2013 ; Lorenz et Shuttlesworth, 1983 ; Lorenz et Yaffee, 1986). De plus, plusieurs conjoints vivent un grand sentiment d’isolement (Crisp et al., 2001 ; Ferland et al., 2016 ; Gaudia, 1987 ; Hing et al., 2013 ; Lorenz et Shuttlesworth, 1983 ; Mathews et Volberg, 2013) soit en raison des problèmes financiers qui les obligent à réduire leurs activités soit parce qu’ils ont honte du problème de JHA (Ferland et al., 2016). L’ensemble des conséquences vécues par le conjoint amène également son lot de difficultés sur la santé physique (problème de sommeil, maux de tête, etc.) (Crisp et al, 2001 ; Ferland et al., 2016) et sur la santé mentale (ex. : stress, dépression, colère, etc.) (Ferland et al., 2016 ; Lorenz et Shuttlesworth, 1983 ; Lorenz et Yaffee, 1988). Selon l’équipe de Dowling (2014), la détresse émotionnelle, la détérioration significative de la relation avec le joueur de même que les conséquences sur la vie sociale et sur les finances sont les conséquences qui affectent le plus les conjoints des joueurs pathologiques. 

Malgré la diversité et l’ampleur des conséquences auxquelles ils ont à faire face, les conjoints des joueurs pathologiques demeurent peu enclins à demander de l’aide professionnelle pour améliorer leur bien-être personnel. Un rapport publié en 2007 par la Fédération québécoise des centres de réadaptation en alcoolisme et toxicomanie (cité dans Association des centres de réadaptation en dépendance du Québec, 2011) indique que les ME représentent 9,0 % de l’ensemble des personnes qui consultent annuellement dans les centres de réadaptation en dépendance de la province de Québec. Plus récemment et plus spécifiquement pour les jeux de hasard et d’argent (JHA), le rapport annuel 2018-2019 de l’organisme Jeu : Aide et Référence (ligne téléphonique d’aide spécialisée en JHA disponible 24/7 sans frais à la grandeur du Québec) indique que 8,0 % des appels reçus à la ligne téléphonique proviennent de ME. Malheureusement, dans les deux cas, les données disponibles ne permettent pas de préciser qui sont les ME qui font appel aux services ni quels sont les motifs de leur demande d’aide. Malgré ceci, ces données laissent croire que les ME consultent peu dans les services d’aide. 

Alors que quelques études s’intéressent à identifier les éléments pouvant expliquer pourquoi les joueurs pathologiques sont peu nombreux à consulter (Bellringer et al., 2008 ; Boughton et Brewster, 2002 ; Bulcke, 2007 ; Clarke, 2007 ; Clarke et al., 2007 ; Gainsbury et al., 2014 ; Hing et al., 2011 ; Kaufman et al., 2017 ; Pulford et al., 2009 ; Suurvali et al., 2009), à notre connaissance aucune ne s’intéresse à documenter spécifiquement les réticences ou les barrières à la demande d’aide professionnelle des conjoints de joueurs. 

C’est ce qu’entend faire ce projet en documentant les éléments qui amènent les conjoints de joueurs pathologiques à ne pas demander d’aide professionnelle pour eux-mêmes lorsqu’ils en ont besoin. Mieux connaître ces barrières permettra d’en réduire le nombre et l’importance et ainsi influencer positivement le bien-être des conjoints de joueurs en faisant en sorte qu’ils soient plus enclins à demander de l’aide.

Chez les joueurs pathologiques, les barrières au traitement les plus souvent répertoriées sont principalement en lien avec le service d’aide lui-même et avec l’organisation de vie du joueur. Pensons ici à l’accessibilité des services (Gainsbury et al., 2014), à la difficulté de se rendre au lieu d’intervention (Gainsbury et al., 2014 ; Hodgins et el-Guebaly, 2000), au manque de temps (Boughton et Brewster, 2002 ; Gainsbury et al., 2014), aux difficultés de conciliation travail/famille (Boughton et Brewster, 2002 ; Gainsbury et al., 2014) et à la méconnaissance des services offerts (Bulcke, 2007 ; Hodgins et el-Guebaly, 2000). D’autres barrières plus en lien avec le problème de jeu sont également identifiées soit : la honte et la peur de la stigmatisation (Boughton et Brewster, 2002 ; Bulcke, 2007 ; Clarke, 2007 ; Gainsbury et al., 2014 ; Hodgins et el-Guebaly, 2000), le déni ou la minimisation du problème (Bulke, 2007 ; Hodgins et el-Guebaly, 2000) de même que la croyance et le désir de pouvoir s’en sortir sans aide (Boughton et Brewster, 2002 ; Bulcke, 2007 ; Clarke et al., 2007 ; Hodgins et el–Guebaly, 2000 ; Suurvali et al., 2012). 

D’autres études menées auprès de conjoints de personnes ayant un problème de dépendance aux substances peuvent elles aussi donner des pistes de réflexion sur les barrières rencontrées par les conjoints de personnes dépendantes en général. Ces études indiquent entre autres que ceux-ci ne consultent pas un professionnel pour eux-mêmes, car ils ne connaissent pas les services d’aide disponibles (Peled et Sacks, 2008), ils sont gênés d’avoir besoin d’aide, préfèrent se concentrer sur la personne qui a le problème et ne se sentent pas à leur place dans un groupe d’intervention (Wilson et al., 2017). 

Comme mentionné précédemment, aucune étude n’a spécifiquement documenté les barrières rencontrées par les conjoints de joueurs pathologiques. Toutefois, bien que non spécifique à cette problématique, cette étude menée par l’équipe de Ferland (2016) auprès de 50 membres de l’entourage des joueurs, dont 25 conjoints, laisse croire que ces derniers ne connaissent pas les services auxquels ils pourraient recourir, qu’ils n’ont pas le réflexe de consulter et qu’ils croient que leurs problèmes seront réglés si le joueur cesse de jouer. 

Bien qu’il soit possible que les barrières à la demande d’aide répertoriées auprès des conjoints de personnes dépendantes et des joueurs pathologiques puissent s’appliquer aux conjoints de ces derniers, il demeure important de s’en assurer afin d’intervenir sur les bons éléments et de favoriser leur demande d’aide professionnelle lorsqu’ils en ont besoin. Le motif de la demande d’aide professionnelle des conjoints de joueurs pourrait amener des barrières différentes, puisque ceux-ci subissent les conséquences d’un problème sur lequel ils ont peu, voire pas, de pouvoir direct d’agir. Cette étude exploratoire, menée à l’aide d’un devis qualitatif, a pour but d’identifier les barrières auxquelles font face les conjoints de joueurs pathologiques lorsque vient le moment de demander de l’aide pour eux-mêmes auprès de professionnels. 

Méthode

Participants 

Afin de pouvoir être sollicités pour participer au projet, les conjoints devaient être âgés de 18 ans et plus et être en couple depuis au moins 12 mois avec un joueur pathologique en traitement dans un des deux centres publics de réadaptation en dépendance (CPRD) ciblés (un en milieu urbain et un en milieu semi-urbain). Le besoin ou l’absence de besoin d’aide des conjoints n’a pas été utilisé comme critère de sélection. Un échantillon de convenance composé de 12 conjoints de joueurs pathologiques en traitement répondant aux critères de participation a accepté d’être contacté pour participer au projet. Deux d’entre eux n’ont pu être rejoints par l’équipe de recherche, car leurs numéros de téléphone n’étaient plus en service et un troisième a été exclu parce qu’il n’était plus en couple avec le joueur pathologique au moment du rendez-vous. 

Ainsi deux hommes et sept femmes ont été rencontrés entre le 4 décembre 2017 et le 2 octobre 2018 afin d’identifier les barrières à la demande d’aide professionnelle auxquelles ils faisaient face. Au moment de la rencontre, ils étaient âgés de 28 à 60 ans et avaient en moyenne 43,8 ans (ÉT = 25,3 ans). Deux d’entre eux étaient mariés avec le joueur pathologique alors que les sept autres étaient conjoints de fait ; tous demeuraient avec le joueur au moment de l’entrevue. La durée de leur relation avec le joueur variait de deux à 33 ans (M = 13,7 ans ; ÉT = 25,8 ans). Il est à noter qu’aucun des conjoints rencontrés ne recevait de l’aide professionnelle au moment de participer au projet. De plus, bien qu’un groupe d’une quinzaine de participants était envisagé au départ, des difficultés de recrutement ont amené l’arrêt de celui-ci. 

Matériel

Questionnaire sociodémographique : Celui-ci permettait de dresser un bref portrait des participants. Il ciblait entre autres : l’âge, le sexe, la durée de la relation avec le joueur et l’état civil du participant. 

Canevas d’entrevue : Il a été créé par l’équipe de recherche (composée de trois chercheurs) afin de répondre aux objectifs du présent projet et se basait sur les résultats parcellaires obtenus par Ferland et ses collaborateurs (2016) dans un projet ciblant les impacts des habitudes de JHA vécus par les ME de joueurs. Le canevas d’entrevue utilisait un format d’entrevue semi-structurée qui permettait d’aborder des thèmes spécifiques tout en laissant la possibilité au participant d’aborder des thèmes de son choix. Il était composé de questions ouvertes et abordait les thèmes suivants : l’identification et la perception du besoin d’aide, les attitudes envers l’aide, les expériences antérieures d’utilisation des services d’aide, les conséquences vécues en raison du problème de jeu et la connaissance des services d’aide pour les conjoints de joueurs pathologiques. Deux versions du canevas ont été utilisées soit une version pour les conjoints ayant déjà reçu de l’aide et une autre pour ceux n’en ayant jamais reçu.

Procédure 

Le recrutement des participants a été fait par les intervenants en jeu pathologique de deux CPRD. Lors de leurs rencontres d’intervention auprès des joueurs vivant en couple, les intervenants présentaient brièvement le projet et vérifiaient si le joueur était intéressé à ce que son conjoint puisse y participer. Le cas échéant, l’intervenant remettait au joueur un formulaire d’autorisation à être contacté qu’il devait faire remplir par son conjoint et rapporter lors de sa prochaine rencontre. L’intervenant avait également comme tâche d’acheminer ce formulaire à l’équipe de recherche qui se chargeait par la suite de téléphoner au conjoint pour lui expliquer en détail le projet, vérifier son intérêt à participer et fixer un rendez-vous pour procéder à l’entrevue individuelle en face à face. Celle-ci avait lieu dans les locaux des CPRD ou encore à l’université selon ce qui convenait le mieux au participant. 

Les entrevues ont été menées par trois étudiants au baccalauréat en psychologie préalablement formés pour mener ce type d’entrevue. Elles étaient d’une durée d’environ une heure et débutaient par la lecture et la signature du formulaire de consentement. L’entrevue semi-structurée avait ensuite lieu. Une fois celle-ci terminée, le participant recevait une liste de ressources d’aide pour les conjoints de joueurs pathologiques de même qu’une compensation financière de 50 $ (chèque-cadeau). Toutes les entrevues ont été enregistrées sous format audionumérique, retranscrites sous forme de verbatim puis importées dans le logiciel N’Vivo afin d’être analysées. La transcription des entrevues a été faite par les étudiants au fur et à mesure que les entrevues avaient lieu. 

Approbation éthique

Le projet a été soumis et approuvé selon le processus multicentrique mis en place par le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (MP-23-2018-491).

Analyses

La méthode de thématisation en continu a été utilisée pour l’analyse qualitative. Celle-ci permet d’obtenir une liste complète des thèmes présents (Mayer et al., 2000 ; Paillé et Mucchielli, 2003). Elle a été faite en collaboration par les chercheurs et les étudiants en respectant les six étapes mises de l’avant par Braun et Clarke (2006) pour faire une analyse thématique soit : 1) familiarisation avec les données par l’intermédiaire de la lecture et de la relecture des entrevues ; 2) premier encodage des caractéristiques intéressantes ; 3) attribution de noms de thèmes aux regroupements de codes ; 4) raffinement des thèmes via une relecture des extraits sélectionnés pour chaque thème et mise en relation de ceux-ci avec l’ensemble des données ; 5) raffinement des thèmes pour en réduire le nombre tout en conservant la signification et 6) production du rapport d’analyse. Les étudiants ont participé à toutes les étapes de l’analyse sauf la dernière. Quant à lui, le chercheur principal était présent à toutes les étapes d’analyse. Il s’est adjoint un second chercheur pour l’étape de raffinement des thèmes et un troisième pour la production du rapport d’analyse.

Il est à noter que les étudiants impliqués dans le projet ont reçu une formation de base à l’utilisation du logiciel N’Vivo de même qu’à l’analyse thématique avant de débuter le processus d’analyse en compagnie du chercheur principal. L’ensemble du processus d’analyse a débuté après avoir complété quatre rencontres avec des participants. De plus, l’ensemble des étapes de l’analyse thématique a été fait par consensus entre trois codeurs, dont un chercheur. 

Résultats

L’analyse thématique a permis de dégager quatre grandes catégories de barrières rencontrées par les conjoints de joueurs pathologiques soit : les barrières reliées à la demande d’aide elle-même, les barrières reliées au contexte de la demande d’aide, les barrières reliées aux facteurs environnementaux et sociaux et les barrières propres aux attitudes, pensées et caractéristiques personnelles du conjoint. Il est à noter que des noms fictifs sont utilisés pour identifier les extraits.

Barrières reliées à la demande d’aide elle-même

Ce type de barrière concerne la démarche à accomplir pour faire une demande d’aide. Afin de faire celle-ci, les personnes concernées doivent reconnaître leur besoin d’aide. Bien que les conjoints rencontrés n’indiquent pas tous avoir besoin d’aide, ils mentionnent tout de même certains motifs pour expliquer pourquoi ils n’ont pas fait une telle démarche. Ainsi, certains conjoints indiquent clairement ne pas avoir demandé d’aide pour eux-mêmes parce que ce n’est pas eux qui ont le problème. D’autres mentionnent être craintifs, car ils n’ont jamais demandé de l’aide ou encore indiquent qu’ils ne sont pas capables de faire confiance.

Puis je vais être bien honnête, j’ai même pas pensé aller en chercher [de l’aide]. Parce que j’ai dit : “Moi j’en ai pas de problème, c’est lui qui l’a le problème”. (Marie) 

De plus, connaître les noms des organismes offrant des services aux ME n’est pas garant d’une amorce de démarche. En effet, plusieurs indiquent avoir de la difficulté à trouver une description du type d’aide donné et affirment que la marche à suivre pour avoir accès aux services demeure difficile à comprendre. 

Il manque peut-être quelque chose de plus simple là. De t’sais, problème de jeu : ’oui, t’as ça, ça, ça’. C’est niaiseux, mais on dirait que t’es là puis tu cherches c’est quoi qu’ils donnent comme aide, tu sais pas trop. (Line) 

Barrières reliées au contexte de la demande d’aide

Le contexte de la demande d’aide est également porteur de barrières pour les conjoints de joueurs pathologiques. L’aspect monétaire entourant l’aide peut être un frein important au moment de consulter pour eux-mêmes. À cet effet, certains conjoints mentionnent qu’ils n’ont pas les moyens financiers de consulter dans des ressources privées alors que d’autres disent ne pas pouvoir se permettre de perdre une journée ou une demi-journée de travail pour consulter. 

Eh c’est sûr que quand on a à débourser de l’argent, on est moins porté à l’faire, parce qu’on a tellement un problème d’argent. Fait que si t’as à manquer une journée pour aller chercher d’l’aide ou bien t’occuper de ça, tu le feras pas. (Marcel)

La présence de jeunes enfants semble également représenter une barrière pour certains conjoints qui ont peu de ressources pour leur venir en aide. Dans ces circonstances il est possible que le conjoint se concentre sur le bien-être de sa famille et attende que le joueur fasse une demande pour lui-même. C’est l’attitude qu’a adopté Sylvie envers le problème de jeu de son conjoint. 

Pis là bin être deux à avoir plein de rendez-vous… Avec des jeunes enfants c’t’un casse-tête là. Fait que j’ai comme privilégié que lui s’prenne en main, qui prenne ses rendez-vous. Pis moi bin j’m’occupe des enfants pendant c’temps-là. (Sylvie)

Les expériences antérieures de demande d’aide (professionnelle ou non) teintent également le jugement des conjoints au moment d’amorcer une nouvelle démarche. En effet, des expériences positives au cours desquelles le conjoint a retiré un bénéfice de l’intervention favorisent l’amorce d’une nouvelle démarche alors que des expériences qui laissent un goût amer envers l’intervention contribuent à freiner les nouvelles demandes d’aide. Mireille explique ici comment une absence de réponse de la part du service d’aide qu’elle a contacté a freiné sa volonté de recevoir de l’aide.

Moi, je me concentre vraiment sur mon travail, sauf que t’appelles une fois pis là, ça rappelle pas, pis là ben [Nom du conjoint], il dit : ’’Bien, rappelle ! T’sais si tu veux vraiment de l’aide.’’ Oui, sauf que là t’sais, oui, rappelle, rappelle, pis là, encore rien. Ça fait qu’un moment donné, je suis pus à l’aise … T’sais la fille qui laisse toujours des messages sur le répondeur… Je suis super ouverte et tout ça, mais t’sais ça fait un peu désespérée. (Mireille)

Barrières reliées aux facteurs environnementaux et sociaux

Alors que les conjoints ont peu parlé de ce type de barrière, celui-ci semble tout de même avoir une influence importante sur leur désir de faire une demande d’aide. En effet, la rapidité d’accès à la ressource d’aide, l’horaire des rencontres et la distance à parcourir pour se rendre à la ressource d’aide sont tous trois des éléments qui viennent freiner la démarche des conjoints de joueurs. 

L’aide est pas souvent accessible rapidement ni facilement. Parce qu’on voit ça comme une montagne. Si c’est trop compliqué, trop long, fastidieux, on va plutôt l’oublier pis mettre ça d’côté à place d’agir tout de suite. (Marcel)

Il est de plus à noter que la connaissance du problème de JHA de la part de l’entourage de même que l’ouverture du joueur à parler de son problème avec son conjoint favorisent l’absence de demande d’aide puisque le conjoint a alors accès au soutien de ses proches. Ici, Josée raconte comment l’ouverture de son conjoint-joueur à parler de son problème de JHA et à travailler sur celui-ci l’a amené à ne pas demander d’aide pour elle-même.

T’sais mon chum depuis qu’y’a confessé ça, y’a été aussi en plan solution. T’sais y’a tout avoué. Y’était très d’accord à ce que j’en parle à mes parents. J’suis très près de mes parents. Fait que y’était super d’accord à ce que je leur dise tout, tout, tout. Y m’a jamais mis d’barrières. Pis y’a toujours travaillé sur lui depuis c’temps-là. Y’était très compréhensif, très accompagnant à travers ma détresse. (Josée)

Barrières propres aux attitudes, pensées et caractéristiques personnelles du conjoint

Certaines attitudes, pensées et caractéristiques personnelles des conjoints les placent dans une situation où il leur est très difficile de faire une demande d’aide. Souvent en lien avec leur attitude envers le problème de JHA lui-même, envers le besoin de demander de l’aide ou envers le joueur, ces barrières peuvent être difficiles à contourner. Ainsi, des conjoints mentionnent ne pas demander de l’aide afin de respecter le joueur ou encore pour ne pas intervenir dans le problème du joueur. Ceci est principalement présent lorsque le jeu est vu comme salutaire par le joueur. 

De peur de perdre ma femme. Parce qu’elle me l’a dit à plusieurs reprises : « Enlève-moi pas c’qui m’fait du bien. T’sais acharne toi pas là-dessus ou… » T’sais le message était clair. Donc j’insistais pas. J’pensais pas aller chercher d’l’aide parce que si j’allais chercher d’l’aide, c’était la contrarier, la persécuter. Parce que j’aurais insisté là-dessus. Fait que c’est pour ça qu’j’ai pas été en chercher de l’aide. (Marcel)

La manière dont les conjoints se représentent une rencontre d’intervention vient également freiner leur demande d’aide. En effet, plusieurs font allusion au fait que parler ne réglera pas le problème de JHA alors que d’autres ont peur de ne pas être capables de parler du problème, car ils sont trop pris par les émotions. 

Comment tu peux prendre ton argent que t’as travaillé si fort, pour la gaspiller. T’sais je comprends rien là-dedans. Puis t’sais je me dis je pense pas que ça me donne quelque chose d’aller parler de ça, je veux dire… Non, je pense que… Non. (Marie)

La peur de paraître vulnérable incite également certains conjoints à renoncer à demander de l’aide pour eux-mêmes. 

Demander de l’aide, c’est être vulnérable. C’est être en position de victime. Puis j’ai pas l’droit. Je veux pas être une victime parce que les victimes m’énervent dans la vie. Fait que t’sais, je veux surtout pas être ça. (Nicole)

Enfin, certains conjoints font preuve d’une forme de pensée magique qui les amène à croire que l’aide se présentera d’elle-même lorsque le temps sera venu. 

C’est niaiseux, mais je pense qu’autant dans le jeu que n’importe où, un moment donné, il y a quelque chose qui arrive qui fait que tu t’en vas là puis t’as l’opportunité de parler à quelqu’un. (Marie)

Discussion

Le but du présent projet était d’identifier les barrières auxquelles font face les conjoints de joueurs pathologiques quand ils désirent demander de l’aide pour eux-mêmes auprès de professionnels, car il y a peu, voire aucune, littérature qui s’intéresse actuellement à cette problématique. Les rencontres menées auprès de neuf conjoints de joueurs pathologiques en traitement indiquent que ceux-ci rencontrent effectivement plusieurs barrières lorsqu’ils décident de demander de l’aide. Ces barrières peuvent être regroupées en quatre grandes catégories soit les barrières reliées à la demande d’aide elle-même, les barrières reliées au contexte de la demande d’aide, les barrières reliées aux facteurs environnementaux et sociaux et les barrières propres aux attitudes, pensées et caractéristiques personnelles du conjoint. 

Les différentes catégories de barrières mentionnées par les conjoints de joueurs en traitement ne sont pas spécifiques aux conjoints de joueurs et peuvent être partagées par plusieurs clientèles tant en dépendance qu’en santé mentale. Toutefois une analyse plus fine des barrières incluses dans ces différentes catégories permet de mettre en lumière les barrières propres aux conjoints de personnes dépendantes (joueurs et substances) et celles plus spécifiques aux JHA. 

Ainsi, la méconnaissance des services d’aide est une barrière présente tant pour les conjoints de joueurs pathologiques rencontrés pour cette étude que pour les joueurs pathologiques (Bulcke, 2007 ; Hodgins et el-Guebaly, 2000) et les conjoints de personnes dépendantes (Peled et Sacks, 2008 ; Wilson et al., 2017). Toutefois chez les conjoints de joueurs, il semble que la barrière de la méconnaissance des services va bien au-delà de celle-ci et s’exprime également par une difficulté concernant la manière de faire la demande. Ainsi, même lorsque les conjoints de joueurs connaissent le service d’aide, certains freinent leur demande, car ils ne savent pas comment procéder pour faire celle-ci. Chez les personnes présentant un problème de consommation, c’est plutôt la lourdeur et la complexité du processus d’accueil et d’évaluation qui nuit à l’accès au traitement (Ford et al., 2007). Pour l’équipe de Ford (2007) la lourdeur du processus concerne les différentes étapes d’évaluation à franchir avant d’être dans l’intervention à proprement parlé. Ainsi, même si les conjoints de joueurs semblent davantage parler du « comment faire » une demande d’aide, il n’en demeure pas moins que la proposition de l’équipe de Ford (2007), d’avoir toujours quelqu’un de disponible pour répondre aux questions des personnes qui téléphonent pourrait permettre de démystifier la marche à suivre. 

Toujours dans cette catégorie de barrière, le désir de se concentrer sur la personne qui a le problème plutôt que sur soi-même se retrouve tant auprès de notre échantillon de conjoints de joueurs qu’auprès de conjoints de personnes dépendantes aux substances (Wilson et al., 2017). Alors qu’il n’est pas possible de déterminer hors de tout doute que ce résultat est davantage imputable au sexe des conjoints (l’échantillon étant composé principalement de femmes) qu’à la problématique elle-même, il est tout de même important de garder en tête cette barrière afin de sensibiliser les différents services d’aide professionnelle et non-professionnelle à cette réalité s’ils désirent mettre en valeur leurs services. 

Par ailleurs, l’aspect financier est sans nul doute la barrière reliée au contexte de la demande d’aide qui touche le plus directement les conjoints de joueurs, et ce, bien qu’il soit également possible de la retrouver chez d’autres clientèles. En effet, les problèmes financiers engendrés par la participation aux JHA placent souvent le conjoint dans une situation financière précaire qui l’amène à devoir économiser pour voir aux dépenses quotidiennes du foyer (Ferland et al., 2016). Dans ces circonstances il n’est sans doute pas étonnant que certains conjoints renoncent à recevoir de l’aide pour eux-mêmes et que cette aide puisse être perçue comme une dépense évitable par le couple ou la famille. Ainsi même si les services publics d’intervention en dépendance sont gratuits au Québec, les coûts indirects associés à la présence aux rencontres d’intervention (transport, stationnement, absence du travail, gardiennage) peuvent eux aussi être considérés comme trop dispendieux par les conjoints de joueurs. Offrir des horaires de rencontres adaptés aux horaires des jeunes familles, la possibilité d’offrir un service de garderie sur le lieu d’intervention, la possibilité de faire des rencontres téléphoniques ou via le web sont des éléments qui pourraient contribuer à faciliter la fréquentation des services d’aide pour les conjoints de joueurs.

Toujours dans les barrières reliées au contexte de la demande d’aide, les expériences antérieures d’intervention ou de demande d’aide (professionnelle ou non) ont un impact sur les futures demandes d’aide des conjoints de joueurs. Ceci est également observé dans le domaine de l’intervention en santé mentale et en dépendance où la perception des expériences passées peut grandement influencer la présence de démarches futures. Ainsi, une expérience jugée négative pourra amener certaines personnes à refuser de faire une nouvelle demande d’aide alors qu’une expérience jugée positive pourra favoriser une demande d’aide (Aalhus et al., 2017 ; Rapp et al., 2006 ; Rickwood et al., 2005). 

Toutefois, même si les attentes qu’entretient une personne envers l’intervention peuvent teinter sa perception du service reçu, pour les conjoints de joueurs c’est le contact téléphonique avant même le début de l’intervention qui semble influencer leurs décisions futures. Ceci semble aller dans le même sens que les résultats de l’équipe de Ford (2007) qui indiquaient que la qualité de l’accueil favorise l’accès à l’intervention des personnes dépendantes aux substances. Cet accueil peut se faire tant par téléphone qu’en personne à l’arrivée d’une personne dans un service d’aide. Ainsi, encore une fois, la proposition de l’équipe de Ford (2007), d’avoir toujours quelqu’un de disponible pour répondre aux questions des personnes qui téléphonent plutôt qu’un répondeur pourrait rendre l’expérience de demande d’aide plus positive. 

La catégorie des barrières liées aux attitudes, pensées et caractéristiques personnelles des conjoints est celle qui semble le plus se démarquer. La volonté de respecter les choix du joueur, de ne pas intervenir dans le problème de ce dernier et la présence d’une pensée magique de la part des conjoints de joueurs expliquent l’absence d’une demande d’aide professionnelle de leur part. Alors que les études consultées ne font pas mention d’une telle forme de pensée magique chez les conjoints de personnes dépendantes ni chez les joueurs pathologiques eux-mêmes, certaines des personnes rencontrées pour ce projet expriment clairement attendre qu’une forme d’aide se présente à elles plutôt que de solliciter celle-ci. Cette pensée magique couplée à une perception que le problème de JHA est le seul problème dont on doit s’occuper (barrière reliée à la demande d’aide) peut placer les conjoints de joueurs dans une situation d’inertie face à une demande d’aide professionnelle qui pourrait sans doute leur être utile. Il est toutefois difficile de confirmer ce fait ou de comparer cette hypothèse avec un phénomène semblable qui pourrait être vécu par des conjoints aux prises avec d’autres problématiques, car la littérature sur le sujet est quasi inexistante. 

Dans ce projet, la présence d’un réseau social ou d’un conjoint joueur supportant est considérée comme étant une barrière à la demande d’aide professionnelle. Il est important de noter que nous avons tenu compte uniquement de l’aide professionnelle et que c’est seulement pour cette raison que la présence d’un réseau soutenant est perçue comme une barrière ici. Malgré ceci, il nous apparaît évident que la présence d’un réseau supportant serait suffisant pour permettre à plusieurs personnes de passer à travers les différents obstacles de leur vie. De plus, bien que non investigué ici, il est possible de croire qu’un tel réseau pourrait favoriser la demande d’aide professionnelle si celle-ci devenait éventuellement nécessaire pour le conjoint. 

Forces et limites

La principale force de cette étude est d’avoir utilisé des entrevues semi-structurées pour colliger les informations auprès des conjoints de joueurs pathologiques. L’utilisation de telles entrevues a permis de mieux comprendre le vécu de ces derniers et de mettre en contexte les barrières qu’ils rencontrent quand ils ressentent le besoin de demander de l’aide professionnelle pour eux-mêmes. L’utilisation d’un tel protocole explique sans doute pourquoi des barrières rarement mentionnées dans d’autres études sur le même sujet ont été soulevées par les conjoints de joueurs pathologiques rencontrés. Bien que celles-ci puissent être observées chez plusieurs clientèles, à notre connaissance, la présente étude est la première à détailler ces barrières spécifiques. Une autre force de cette étude est d’avoir réparti l’ensemble des barrières en quatre grandes catégories plutôt que de conserver la répartition intrinsèque/extrinsèque ou interne/externe souvent observée (Bellringer et al., 2008 ; Clarke, 2007 ; Clarke et al., 2007 ; Gainsbury et al. 2013 ; Kaufman et al., 2017 ; Rasmussen et al., 2018). Cette répartition en plusieurs catégories amène une compréhension plus large des barrières et permet de mieux identifier les éléments sur lesquels il est possible d’agir pour en diminuer l’impact. Une autre force de ce projet concerne la présence d’hommes et de femmes parmi les conjoints rencontrés. En effet, ceci a permis de donner la parole à des hommes en relation avec des joueuses pathologiques ce qui arrive rarement dans les études portant sur les JHA. Toutefois, le petit nombre d’hommes rencontré demeure une limite puisqu’il ne permet pas de distinguer les barrières selon le sexe du conjoint. Il est également à noter que la petite taille de l’échantillon et l’absence de saturation empirique limitent la portée des résultats de ce projet. Il pourrait donc être opportun de répéter cette étude avec un plus grand échantillon tout en assurant la saturation empirique afin d’avoir un plus large éventail d’expériences de conjoints de joueurs pathologiques. Une autre limite de ce projet reliée au petit nombre de participant est de ne pas avoir été en mesure de distinguer les barrières selon que les conjoints aient mentionnés avoir ou non besoin d’aide professionnelle. Finalement, les critères de sélection retenus représentent également une limite bien qu’ils aient permis d’avoir un échantillon homogène. En effet comme le besoin d’aide n’a pas été pris en compte dans le recrutement, il est possible que certains des conjoints rencontrés n’éprouvent pas le besoin de consulter un professionnel pour eux-mêmes. Conséquemment, les barrières que ces conjoints ont pu mentionner pourraient être plus reliées à leur absence de besoin d’aide qu’à des entraves dans leur démarche de demande d’aide. Toutefois, comme encore peu d’études se sont attardées aux barrières rencontrées par les conjoints de joueurs pathologiques, la présente étude est un point de départ des plus pertinents pour favoriser l’entrée en service des conjoints de joueurs et parallèlement améliorer leur mieux-être. 

Conclusion

Ce projet a permis d’identifier quatre types de barrières rencontrées par les conjoints de joueurs pathologiques soit les barrières reliées à la demande d’aide elle-même, les barrières reliées au contexte de la demande d’aide, les barrières reliées aux facteurs environnementaux et sociaux et les barrières propres aux attitudes, pensées et caractéristiques personnelles du conjoint. Bien que ces grandes catégories de barrières puissent être rencontrées par d’autres populations que les conjoints de joueurs, certaines des barrières incluses dans ces grandes catégories sont plus spécifiques à cette population. Ainsi, les coûts directs et indirects associés aux services d’aide peuvent avoir un impact sur la présence ou non d’une demande d’aide de leur part. Il en est de même de la volonté de respecter les choix du joueur de ne pas intervenir dans son problème et la présence d’une pensée magique qui amène certains conjoints à attendre que l’aide se présente d’elle-même.

Une fois identifiées les barrières auxquelles font face les conjoints de joueurs pathologiques au moment de demander de l’aide professionnelle pour eux-mêmes, il est important de s’interroger sur la manière de contrer ou de réduire l’impact de celles-ci. Certaines barrières ne peuvent être contrées que par les dispensateurs de soins (ex. : réduction des coûts indirects, expériences d’aide positive, etc.) alors que d’autres requièrent un changement dans les attitudes des conjoints (ex. : c’est le joueur qui a le problème, demander de l’aide est associé à de la faiblesse, etc.). Ces changements d’attitudes peuvent être facilités par des campagnes médiatiques à plus large échelle, par le discours des intervenants travaillant auprès des joueurs qui peuvent souligner l’importance pour les conjoints de consulter ou encore par une inclusion des conjoints dans le processus d’intervention des joueurs. 

Tous les mécanismes pouvant être mis en place pour faciliter les demandes d’aide professionnelle des conjoints de joueurs pathologiques peuvent également contribuer à réduire les barrières pour l’ensemble des personnes fréquentant les services d’aide aux personnes dépendantes. Il demeure toutefois nécessaire de poursuivre le travail auprès des conjoints de joueurs de même qu’auprès de l’ensemble de leurs ME afin de s’assurer que ces derniers aient accès à des services professionnels qui les aideront à améliorer leur qualité de vie.

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Note

[1] ^L’ensemble du texte est rédigé au masculin sauf lorsqu’il est clair que les personnes concernées sont des femmes.

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YAN FERGUSON, SHANY LAVOIE, MARIE-CLAUDE PLESSIS-BÉLAIR, VINCENT WAGNER, KARINE HUDON, MARIE-ÈVE GOYER, JORGE FLORES-ARANDA /

Résumé

Introduction : Dans le contexte de la crise de surdoses d’opioïdes sévissant actuellement au Canada, il est prioritaire d’investir des efforts pour identifier et promouvoir les meilleures pratiques cliniques au sein des services de santé et des services sociaux accompagnant les personnes ayant un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes. Cet article vise à présenter les résultats d’une démarche participative visant à identifier les caractéristiques des services à bas seuil d’exigence et à déterminer les meilleures pratiques dans la prise en charge médicale du sevrage, et ce, dans la perspective d’améliorer l’accès et les services offerts aux personnes utilisatrices d’opioïdes. 

Méthodologie : Cette démarche a misé sur deux revues narratives de la littérature portant respectivement sur les caractéristiques des services à bas seuil et sur les meilleures pratiques sur la prise en charge médicale du sevrage. Des entretiens individuels et de groupes ont été menés auprès de cliniciens, d’intervenants communautaires et de personnes utilisatrices d’opioïdes dans différentes régions du Québec afin de dresser l’état des pratiques en services à bas seuil et en prise en charge médicale du sevrage. 

Résultats : L’analyse des résultats a mené à l’élaboration de dix propositions d’amélioration des services offerts aux personnes utilisatrices d’opioïdes au Québec. Ces propositions touchent notamment à la philosophie d’intervention, l’organisation du continuum de services et à l’inclusion des pairs. Elles ont donc des implications concrètes pour les équipes de soins partenaires, les gestionnaires et les décideurs du réseau de la santé et des services sociaux québécois offrant des services aux personnes utilisatrices d’opioïdes.

Conclusion : La démarche employée pour arriver à l’élaboration de dix propositions d’amélioration des services offerts aux personnes utilisatrices d’opioïdes au Québec, par sa nature participative, a permis des retombées concrètes dans ce domaine. L’opérationnalisation de ces propositions permettra d’améliorer l’accessibilité et la qualité des services offerts aux personnes utilisatrices d’opioïdes. Pour ce faire, les acteurs clés devront pouvoir compter sur un soutien organisationnel et clinique afin de pouvoir les décliner localement. 

Mots-clés : opioïdes, trouble lié à l’utilisation des opioïdes (TUO), dépendance, précarité, démarche participative, guide clinique 

Proposals for the improvement of opioid agonist treatment in Quebec

Abstract

Introduction: The actual opioid crisis highlights the need to invest in and promote best practices for people with opioid use disorder. This article aims to present results of a participative approach used in two research projects aimed at identifying the characteristics of low threshold programs and the best practices in the medical management of opioid withdrawal. The two projects ultimately share the objective of improving treatment for people with opioid use disorder and access to these services.

Methods: The two projects relied on two narrative reviews whose objectives were to identify best practices regarding low threshold services for people with opioid use disorder and the medical management of opioid withdrawal. Individual and group interviews were conducted with clinicians, community workers and people using opioids in different regions of Quebec in order to assess the state of practices in low-threshold services and in medical management of opioid withdrawal.

Results: The results of these two projects led to the publishing of ten proposals for the improvement of services for people with opioid use disorder in Quebec. These proposals relate to the intervention’s philosophy, peer inclusion, and the continuum of care for people with opioid use disorder. These proposals have implications for clinical teams, administrators and stakeholders involved in services provision to people with opioid use disorder. 

Conclusion: Throughout the process, the participative approach described in this article led to improvements in the way services are offered to people with opioid use disorder in Quebec. Ultimately, the improvement of the care for people who use opioids, involves the development of formation and training for healthcare professionals, the update of clinical guidelines regarding treatment of opioid use disorder, and the development of services to support healthcare professionals implementing those proposals. 

Keywords: opioids, opioid use disorder (OUD), addiction, vulnerable people, participative approach, clinical guidelines 

Propuestas para el mejoramiento de las prácticas para el tratamiento del trastorno relacionado con el uso de los opioides en Quebec 

Resumen

Introducción: En el contexto de la crisis de las sobredosis de opioides que hace estragos en la actualidad en Canadá, es prioritario invertir esfuerzos para identificar y promover las mejores prácticas clínicas en los servicios de salud y los servicios sociales que acompañan a las personas que presentan un trastorno relacionado con la utilización de opioides. Este artículo se propone presentar los resultados de un proceso participativo destinado a identificar las características de los servicios de bajo nivel de exigencia y determinar cuáles son las mejores prácticas en el tratamiento médico de la desintoxicación, con la perspectiva de mejorar el acceso y los servicios que se ofrecen a las personas usuarias de opioides. 

Metodología: Este proceso se apoya en dos revisiones narrativas de la bibliografía referidas respectivamente a los servicios de bajo nivel de exigencia y a las mejores prácticas en el tratamiento médico para la desintoxicación. Se llevaron a cabo entrevistas individuales y grupales con clínicos, representantes comunitarios y personas usuarias de opioides en diferentes regiones de Quebec con el fin de establecer el estado de las prácticas en servicios de bajo nivel de exigencia y del tratamiento de la desintoxicación. 

Resultados: El análisis de los resultados condujo a la elaboración de 10 propuestas de mejoramiento de los servicios ofrecidos a las personas usuarias de opioides en Quebec. Estas propuestas se refieren principalmente a la filosofía de la intervención, a la organización de un continuo de servicios y a la inclusión de pares. Tienen por lo tanto consecuencias concretas para los equipos de atención asociados, para los gestionarios y para quienes toman decisiones en la red de salud y de servicios sociales quebequenses que ofrecen servicios a las personas usuarias de opioides. 

Conclusión: El proceso adoptado para llegar a la elaboración de 10 propuestas de mejoramiento de los servicios ofrecidos a las personas usuarias de opioides en Quebec ha permitido, por su naturaleza participativa, obtener efectos concretos en este terreno. La puesta en práctica de estas propuestas permitirá mejorar el acceso y la calidad de los servicios que se ofrecen a las personas usuarias de opioides, para lo cual los actores clave deberán contar con un apoyo organizativo y clínico que les permitirá aplicarlos localmente. 

Palabras clave: opioides, trastorno relacionado con el uso los opiodes, proceso participativo, adiccion, precariedad, guia clinica

Introduction

Le contexte

La crise des surdoses liées aux opioïdes qui secoue actuellement l’Amérique du Nord représente un enjeu de santé publique prioritaire pour les autorités sanitaires canadiennes et québécoises. Entre janvier 2016 et septembre 2019, au Canada, plus de 14 700 décès associés à la consommation d’opioïdes et 19 490 hospitalisations pour intoxication aux opioïdes ont été répertoriés (Comité consultatif spécial sur l’épidémie de surdoses d’opioïdes, 2020). Au Québec, entre janvier 2019 et mars 2020, 530 décès suspectés d’être liés à une surdose d’opioïdes ont été observés (Institut national de santé publique du Québec, 2020). Bien que ce nombre semble moindre que pour d’autres provinces canadiennes, les données de surveillance québécoise indiquent une augmentation du nombre de décès apparemment liés
à la consommation d’opioïdes depuis le début des années 2000 (Shemilt et al., 2017).

Pour les personnes ayant un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes (TUO), le traitement par agonistes opioïdes (TAO) représente l’option de choix (Centre canadien sur les dépendances et l’usage de substances [CCSA], 2018 ; Initiative canadienne de recherche en abus de substance [ICRAS-CRISM], 2018). Cependant, à l’instar de l’accessibilité à de nombreux services et soins de santé de première ligne, l’accessibilité à ce type de service demeure complexe, particulièrement pour les personnes vivant en situation de précarité. En effet, l’accès aux services peut être modulé par des barrières de différentes natures. Ces barrières peuvent notamment être d’ordre géographique, lorsqu’une personne éprouve des difficultés à accéder à un service en raison des distances à parcourir pour s’y rendre ; économique dans le cas où l’accès au service occasionne des frais directs ou indirects ; organisationnelle lorsque des critères d’accès stricts limitent l’accès à un service ; et enfin socioculturelle et relationnelle dans le cas où la personne éprouve des difficultés d’accès au service en raison d’un traitement différentiel basé sur des caractéristiques individuelles ou sur la base de son appartenance à un groupe (Hyppolite, 2019). Dans le cas précis des programmes de TAO, on note que -ceux-ci présentent des seuils d’exigence qui répondent peu ou pas aux modes de vie de certaines populations en situation de précarité, notamment les personnes utilisatrices de drogues par injection (UDI) (Poliquin et al., 2018). Ainsi, afin de répondre aux barrières d’accès au TAO vécus par ces personnes, des modèles de TAO dits à bas seuil d’exigence[1] ont été développés au cours des années 1980 (Strike et al., 2013). 

Parallèlement, et parfois en réponse aux problèmes d’accès et d’un manque de flexibilité des TAO au Québec et ailleurs dans le monde, certaines personnes ayant un TUO vont formuler des demandes de sevrage rapide des opioïdes, et ce, malgré les risques associés à ce type de pratiques, tels les rechutes, les infections, les surdoses et la mortalité (Bentzley et al., 2015 ; Bruneau et al., 2018 ; Dunn et al., 2011 ; Gandhi et al., 2003 ; Initiative canadienne de recherche en abus de substance [ICRAS-CRISM], 2018 ; Weinstein et al., 2018). En conséquence de quoi, les cliniciens doivent jongler avec la demande et les évidences scientifiques qui vont à l’encontre de cette pratique. Or, le peu d’information médicale et le peu de formation disponible pour les cliniciens québécois concernant les sevrages d’opioïdes représentent un enjeu. Dans ce contexte, il apparaît nécessaire de s’intéresser aux meilleures pratiques dans le domaine du TAO de sorte à maximiser les taux de succès du traitement, l’atténuation des symptômes de sevrage et la transition vers un traitement à long terme. De même, dans l’objectif de réduire le fardeau sanitaire et social associé au mésusage d’opioïdes, il apparaît important de réfléchir à la mise en place de différentes actions de réduction des méfaits, notamment à l’amélioration de l’accès au TAO (Ministère de la Santé et des Services sociaux, 2018a, 2018b).

Les projets 

Dans ce contexte, deux projets de recherche financés par le Programme sur l’usage et les dépendances aux substances (PUDS) de Santé Canada ont été menés entre 2018 et 2020 par les auteurs. Ces projets visaient à permettre une réflexion sur les avenues à privilégier pour faciliter l’accès, la rétention en TAO et l’amélioration des pratiques de prise en charge médicale du sevrage d’opioïdes. Ces deux projets ont reçu l’approbation du comité d’éthique dépendances, inégalités sociales et santé publique du Centre intégré universitaire de santé et services sociaux du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal (dossiers # DIS-1819-48 et DIS-1819-49). Le premier projet, identifié ci-après par « projet de recherche sur les services à bas seuil », visait à documenter les différentes pratiques en prestation de soins et de services à bas seuil d’exigence afin de réfléchir à l’amélioration de l’accès au traitement de la dépendance aux opioïdes au Québec.

Le second projet de recherche, appelé ci-après « projet de recherche sur la prise en charge médicale du sevrage », visait à documenter les pratiques sur la prise en charge médicale du sevrage afin de soutenir les cliniciens et les gestionnaires à mieux répondre aux demandes des personnes formulant une demande de sevrage d’opioïdes au Québec.

Objectif 

L’objectif de cet article est de présenter les résultats d’une démarche participative visant à identifier les caractéristiques des services à bas seuil d’exigence et les meilleures pratiques dans la prise en charge médicale du sevrage, afin d’améliorer l’accès et les services offerts aux personnes utilisatrices d’opioïdes. Dans un premier temps, nous détaillons la méthodologie à la base de cette démarche, et dans un second temps, nous présentons sommairement les dix propositions d’amélioration des pratiques en TUO. Enfin, nous discutons des implications de ces propositions pour l’organisation des soins et des services destinés aux personnes utilisatrices d’opioïdes au Québec. 

Méthodologie

Les deux projets de recherche décrits ici ont employé des méthodes et activités de recherche similaires. Celles-ci sont résumées à la figure 1. 

Démarche participative et itérative

Pour chacun des projets présentés ci-haut, un comité consultatif a été formé avec pour mandat de conseiller, orienter et soutenir l’équipe de recherche concernant la pertinence des démarches des deux projets de recherche. Ces deux comités consultatifs étaient composés d’experts universitaires, de représentants des ordres professionnels, de représentants du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), de professionnels du réseau de la santé et des services sociaux (RSSS), de représentants du milieu communautaire possédant une connaissance de l’intervention auprès des personnes ayant un TUO et auprès des personnes en situation de précarité, de même que de personnes utilisatrices d’opioïdes. Les deux comités se sont rassemblés à quatre reprises pendant les deux années des projets. 

Un groupe de travail a également été formé avec le mandat d’orienter et soutenir l’équipe de recherche relativement aux enjeux entourant la pratique et la prestation de soins et de services à bas seuil. Ce groupe de travail était composé d’un représentant des personnes utilisatrices d’opioïdes et de professionnels du RSSS et du réseau communautaire. 

Les différents comités ont été consultés selon une logique itérative afin d’informer l’équipe de recherche sur les enjeux et de faciliter la participation des différents acteurs ciblés. Ainsi, les résultats des différentes étapes des deux projets ont été présentés à ces groupes de façon à assurer la pertinence de ceux-ci et à confirmer les étapes subséquentes. De même, les analyses préliminaires et les résultats de chacun des deux projets de recherche ont été soumis aux membres des différents comités pour validation et pour amorcer une réflexion générale sur l’amélioration des pratiques en TUO au Québec. Enfin, les dix propositions d’amélioration des pratiques ont également été soumises à ces différentes instances pour validation et bonification.

Revues narratives

D’abord, une revue narrative de la littérature a été menée pour chacun des projets. L’approche narrative est décrite par Barnett-Page et Thomas (2009), comme permettant l’analyse d’un corpus hétérogène de données et de dresser un bilan des connaissances sur un sujet donné. Ce type d’approche a été favorisée à une approche systématique pour son adéquation à la nature exploratoire de l’étude et de ses objectifs, à savoir de jeter les bases d’une réflexion sur les avenues à privilégier pour faciliter l’accès, la rétention en TAO et l’amélioration des pratiques de prise en charge médicale du sevrage d’opioïdes. 

Ainsi, dans le cadre du projet portant sur les services à bas seuil, l’objectif de la revue était de documenter les caractéristiques et les modèles de prestation de services à bas seuil destinés aux personnes en situation de précarité avec une attention particulière pour les personnes ayant un TUO. Trois axes de recherche ont été explorés, à savoir : 1) la philosophie d’intervention, 2) les services offerts, et 3) l’organisation des services. La revue narrative menée dans le cadre du projet de recherche sur la prise en charge médicale du sevrage avait pour objectif d’identifier les meilleures pratiques médicales dans le cadre d’un sevrage d’opioïdes. Trois axes de recherche ont été explorés : 1) l’entrée dans les services lors d’une demande de sevrage d’opioïdes, 2) la prise en charge médicale du sevrage d’opioïdes, et 3) les interventions connexes au traitement pharmacologique principal. 

Une stratégie de recherche documentaire a été développée pour chacun des deux projets et visait dans les deux cas une exploration de la littérature scientifique et grise. Plus spécifiquement, l’exploration de la littérature scientifique a été effectuée en interrogeant les bases de données suivantes : Medline, Cinahl Plus, PubMed, Embase, PsycINFO, Érudit et CAIRN. Les critères d’inclusion utilisés sont rapportés au tableau 1. L’exploration de la littérature en lien avec les services à bas seuil a permis de repérer 1 442 articles dont 42 ont été retenus aux fins de l’analyse. Dans le cas du projet sur la prise en charge médicale du sevrage, 1 738 articles ont été repérés parmi lesquels 39 articles (représentant 38 études) ont été retenus pour l’analyse (voir figure 2-3).

Pour les deux projets, la stratégie de recherche de la littérature grise visait à répertorier spécifiquement les guides cliniques nationaux et internationaux se rapportant à la prise en charge clinique dans le cadre du TAO. Dans le cadre du projet portant sur les services à bas seuil nous avons, pour des raisons logiques et pragmatiques, également restreint l’exploration de la littérature grise aux guides cliniques nationaux et internationaux se rapportant à la prise en charge clinique du TAO ; cela afin de permettre une réflexion concrète sur l’amélioration des services en TAO et une comparaison avec les programmes et services à bas seuil. L’exploration de la littérature grise a été effectuée au moyen du moteur de recherche Google et par l’exploration de sites Web d’organisations gouvernementales et non gouvernementales, nationales et internationales. À terme, respectivement 26 et 30 guides cliniques ont été retenus aux fins de l’analyse. 

Les informations obtenues à l’issue de la recherche de la documentation scientifique et de la littérature grise ont été systématiquement prélevées à l’aide de grilles d’extraction sous forme de fiches de lecture. L’information ainsi colligée a été organisée et analysée à l’aide du logiciel Nvivo12 dans un projet et à l’aide d’un document Excel dans l’autre. L’ensemble de l’information a été examiné séparément par les membres de l’équipe de recherche (YF, VW, MCPB) selon une approche d’analyse thématique et sous la supervision du co-chercheur principal (JFA) (Barnett-Page et Thomas, 2009 ; Paillé et Mucchielli, 2012). Chacun des articles retenus a été évalué à l’aide d’une grille d’évaluation permettant d’apprécier la qualité des articles retenus nonobstant le type de devis utilisé (Hawker et al., 2002). Cette évaluation a permis de déterminer la force des différentes thématiques ainsi identifiées à la suite de l’analyse. Les résultats de ces démarches ont également été présentés aux comités consultatifs afin d’être validés et utilisés pour réfléchir les étapes subséquentes.

Entretiens

En complément aux deux revues narratives, des entretiens semi-dirigés et des groupes de discussion ont été menés par les membres de l’équipe de recherche (MCPB, KH et JFA) auprès d’équipes cliniques, d’intervenants communautaires et de personnes utilisatrices d’opioïdes de différentes régions du Québec. Ces entretiens individuels et de groupes avaient pour objectif de documenter la réalité et les pratiques de prise en charge médicale des TUO dans les services internes de gestion du sevrage d’établissements ayant une mission de centre de réadaptation en dépendance (CRD) au Québec ainsi que la réalité des services à bas seuil en TUO au Québec. Préalablement aux entretiens en personne, un questionnaire a été rempli par les gestionnaires responsables de ces services afin de collecter des données sur l’organisation de leur service et sur les personnes qui le fréquentent. 

Ultimement, dans le cadre du projet portant sur les services à bas seuil, sept gestionnaires et 24 cliniciens de programmes de TAO à « bas seuil » de six régions du Québec ont été rencontrés, de même que 26 intervenants d’organismes communautaires ainsi que 37 personnes utilisatrices d’opioïdes. La durée des entretiens individuels et de groupe variait entre une heure et trois heures. Dans le cadre du projet portant sur la prise en charge médicale du sevrage, six établissements ont été visités et un total de six gestionnaires et dix cliniciens ont été rencontrés en entretien de groupe. La durée moyenne de ces entretiens était d’une heure et trente minutes. 

Les entretiens ont été intégralement retranscrits et leur contenu a été soumis à une analyse de contenu thématique à l’aide du logiciel Nvivo12 avec pour objectif de dégager les convergences et les divergences de points de vue concernant les différentes thématiques explorées (Paillé et Mucchielli, 2012). Les analyses ont été effectuées par les membres de l’équipe de recherche (MCPB, SL) sous la direction du co-chercheur principal (JFA) qui possède une grande expérience en analyse qualitative. À l’instar des résultats des revues narratives, les résultats ont également été partagés avec les membres des comités consultatifs.

Événement provincial sur la prise en charge médicale du sevrage d’opioïdes

Enfin, dans le cadre du projet de recherche portant sur la prise en charge médicale du sevrage, l’équipe de recherche a organisé un événement de réseautage et de transfert de connaissances qui a permis de rejoindre 63 différents professionnels de différentes régions du Québec œuvrant en CRD dans la gestion du sevrage d’opioïdes. Cette activité a permis de récolter davantage d’informations concernant la prise en charge des sevrages d’opioïdes en CRD au Québec. Les informations ont été colligées sous forme de notes manuscrites au cours d’ateliers de groupes où les participants étaient divisés par profession (médecins, infirmières, intervenants psychosociaux). Les résultats ont été compilés et résumés pour une utilisation par l’équipe de recherche. Ces résultats ont permis d’enrichir le portrait des services de sevrage en CRD et mieux orienter la collecte de données subséquente via les entretiens. 

Triangulation des données

Les activités décrites ci-haut ont été menées dans le cadre d’une démarche participative visant à établir un dialogue entre la recherche scientifique, les savoirs cliniques et expérientiels. À cet effet, les résultats issus de ces différents domaines ont été mis en commun lors de séances de travail regroupant les membres de l’équipe de recherche (YF, SL, MCPB, KH, MEG, JFA) et ont servi de base à la formulation de propositions pour l’amélioration de la prise en charge du TUO au Québec. Plus spécifiquement, les résultats des entretiens menés dans le cadre des projets de recherche ont permis d’identifier les points d’amélioration au sein des services destinés aux personnes utilisatrices d’opioïdes au Québec. Ensuite, les résultats des deux revues ont permis d’identifier les pistes de solutions pouvant être déployées dans le contexte provincial. Ultimement, les constats quant aux points d’amélioration des services ainsi que les pistes de solutions repérées dans la littérature scientifique ont été présentés aux différents comités consultatifs afin de valider leur pertinence et leur applicabilité à un contexte québécois. À la suite de ces consultations, ces propositions ont été raffinées par les membres de l’équipe de recherche pour être formulées sous forme de dix propositions d’amélioration des services en lien avec le TUO. Celles-ci sont présentées à la section suivante. 

Résultats

Les dix propositions formulées par l’équipe de recherche à l’issue de la démarche présentée ici ont été réfléchies dans l’idée d’un continuum de services en adéquation avec les réalités plurielles des personnes utilisatrices d’opioïdes. Ces propositions visent à permettre aux différents acteurs œuvrant dans le milieu de la dépendance de réfléchir aux modifications à apporter dans l’organisation des services afin d’appliquer les meilleures pratiques. Nous proposons ici un survol de ces propositions et de leurs implications pour les équipes cliniques. 

Proposition 1 — Ancrer la pratique auprès des personnes utilisatrices d’opioïdes dans une philosophie de réduction des méfaits et une vision holistique.

Les résultats du projet portant sur les services à bas seuil dénotent l’importance de la philosophie de la réduction des méfaits et d’une approche holistique dans la prestation de services auprès de personnes utilisatrices d’opioïdes. Soulignons qu’il ne suffit pas de déployer des pratiques ou des interventions de réduction des méfaits pour que celles-ci correspondent aux valeurs de cette philosophie. À titre d’exemple, les entretiens menés auprès de cliniciens et de gestionnaires ont permis de noter des divergences dans la mise en application des concepts philosophiques à la base de cette approche. Plusieurs cliniciens rencontrés éprouvaient un malaise face à la consommation concomitante au TAO et certains estimaient que l’abstinence devrait toujours être l’objectif ultime du traitement. Dans le même ordre d’idées, une disparité importante dans la pratique de la réduction des méfaits subsiste encore aujourd’hui entre les différentes régions du Québec qui ont été visitées. Enfin, la vision holistique caractérisant les services destinés aux personnes en situation de précarité recensés dans la littérature met de l’avant l’importance de prendre en considération l’ensemble des besoins des personnes ainsi que les forces et les limites de celles-ci. Conséquemment, l’offre de services qui en découle est multifacette et mise sur des collaborations entre différents acteurs du RSSS et du réseau communautaire pour répondre aux besoins des personnes. Les entretiens ont dénoté la difficulté de mettre en application ce type de vision, notamment en raison d’un cloisonnement des différents services dont pourrait bénéficier la personne. 

Proposition 2 — Démocratiser l’accès au traitement du TUO 

Les besoins psychosociaux et de santé parfois complexes des personnes utilisatrices d’opioïdes ainsi que leurs réticences envers le réseau de la santé, exigent qu’une attention particulière soit portée à la manière dont les services de TAO leur sont offerts. Les obstacles dont il faut tenir compte sont tant organisationnels, géographiques et administratifs que relationnels. À cet effet, de nombreux cliniciens interrogés ont mentionné que les délais d’accès au TAO au Québec étaient trop longs et incompatibles avec la temporalité et l’urgence de la demande et des besoins des personnes utilisatrices d’opioïdes.

L’accessibilité géographique des TAO est également notée comme problématique par les personnes interrogées. Notamment, la disponibilité de l’ensemble de l’arsenal pharmacothérapeutique a été notée comme étant très variable selon les régions. Le manque de médecins prescripteurs dans certaines régions est également décrié, celui-ci participant à la diminution de l’accessibilité de ce type de traitement. Dans cette optique, il apparaît nécessaire de pouvoir offrir l’amorce du traitement et un accès à l’ensemble des molécules dans divers contextes tels que les services spécialisés, les urgences, les services psychiatriques, les centres de détention et les groupes de médecine familiale dans une logique de No wrong door. Ce principe vise à faciliter l’accès aux ressources dont une personne a besoin pour faire face aux problématiques qu’elle rencontre, et ce, peu importe à quel endroit où celle-ci s’adresse initialement (Ministère de la Santé et des Services sociaux, 2018a). 

Proposition 3 — Assouplir le cadre réglementaire des ordres professionnels pour permettre la mise en place de modalités de traitement du TUO flexibles et adaptées. 

Les entretiens menés auprès de personnes utilisatrices d’opioïdes et d’intervenants communautaires ont souligné l’importance d’appliquer des modalités de traitement souples et adaptées à la réalité et aux problématiques de la personne afin de favoriser la rétention en traitement. À cet effet, les cliniciens interrogés ont mentionné être limités dans la flexibilité qu’ils peuvent accorder au traitement des personnes en raison du cadre réglementaire régissant le TAO qui prévalait au moment de les rencontrer. Ultimement, les modifications souhaitées par les cliniciens devraient avoir comme principe directeur la préséance du jugement clinique sur les règles professionnelles appliquées de façon rigide et unilatérale. Les cliniciens ont cependant exprimé le désir de pouvoir compter sur un guide clinique pour les soutenir dans l’application de leur jugement clinique.

Proposition 4 — Accueillir la demande initiale de services et assurer la sécurité de la personne utilisatrice d’opioïdes

La littérature scientifique concernant les services à bas seuil relève l’importance d’accompagner les personnes utilisatrices d’opioïdes lorsque celles-ci font une demande de soins et de services. Plus précisément, on observe dans de nombreux services la présence d’une personne qui assure la liaison vers les différents services offerts dans la communauté. Au Québec, les cliniciens rencontrés ont mentionné que les démarches nécessaires pour avoir accès aux services dont les personnes utilisatrices d’opioïdes ont besoin sont souvent complexes et la navigation entre les différentes étapes peut être décourageante pour une personne utilisatrice d’opioïdes. Ceux-ci ajoutaient également que, dans le contexte de la crise des surdoses liées aux opioïdes, la réduction des barrières à l’accès aux services représente un enjeu prioritaire pour assurer la sécurité des personnes utilisatrices d’opioïdes. 

Dans cette optique, la remise de matériel essentiel de réduction des méfaits dont la naloxone devrait être une pratique intégrée chez les différents professionnels susceptibles de rencontrer des personnes utilisatrices d’opioïdes (voir figure 4). Or, les entretiens menés dans différentes régions du Québec ont permis de relever des disparités importantes dans les pratiques de réduction des méfaits et dans le soutien offert par l’entremise de matériel de réduction des méfaits. 

Note. Tiré du Guide québécois d’amélioration des pratiques sur la prise en charge du trouble lié à l’utilisation des opioïdes (TUO) (p. 37) [fichier PDF], par M.-È. Goyer, K. Hudon, S. Bell, Y. Ferguson, S. Lavoie et M.-C. Plessis-Bélair, 2020, http://dependanceitinerance.ca/wp-content/uploads/2020/04/GuideTUO-FR-2020.pdf. © Institut universitaire sur les dépendances. Reproduit avec permission. 

Proposition 5 — Effectuer une évaluation adaptée, débuter rapidement le TAO et choisir le meilleur contexte de soins

Les personnes utilisatrices d’opioïdes devraient pouvoir être évaluées directement par une équipe offrant le traitement du TUO afin de bénéficier d’un accès rapide et simplifié au TAO. Or, les entretiens menés auprès des cliniciens démontrent que les délais d’attente entre la demande initiale et la prise en charge subséquente varient de façon importante selon les régions (allant de la journée même jusqu’à un mois d’attente). Les cliniciens rencontrés mentionnent également vivre des frustrations face à ces délais et constatent que de longs délais d’attente peuvent décourager les personnes qui font une demande de traitement. Concernant, l’évaluation des personnes, ces cliniciens notent que les outils spécialisés sont souvent trop longs et peu adaptés aux personnes utilisatrices d’opioïdes notamment celles en situation de précarité. De même, certaines personnes interrogées mentionnent que ces évaluations sont contraignantes et intrusives. En somme, les modalités d’accès aux soins et services offerts aux personnes utilisatrices d’opioïdes semblent peu correspondre aux besoins exprimés par ces personnes. 

Proposition 6 — Favoriser des collaborations formelles avec les acteurs-clés

Afin de pouvoir répondre rapidement et de façon holistique aux besoins des personnes utilisatrices d’opioïdes, l’instauration et la formalisation de liens de collaborations représente un élément incontournable. Dans le cadre des entretiens menés auprès des professionnels, plusieurs personnes ont mentionné l’importance de développer des collaborations au sein du réseau de la santé afin de faciliter l’accès à un ensemble de services, de favoriser la rétention en traitement et d’encourager la prise en charge de la personne. Plus précisément, plusieurs cliniciens mentionnent l’aspect officieux des collaborations qui reposent principalement sur des liens professionnels et non pas entre les structures elles-mêmes. 

La littérature scientifique consultée relativement aux services à bas seuil peut à cet effet servir d’inspiration pour l’organisation des services de TAO du Québec. En effet, de nombreux services à bas seuil repérés misent sur une offre de services exhaustive au sein d’un même lieu. Dans le cas où cela n’est pas possible, ces derniers peuvent miser sur des corridors de services durables et bien identifiés. Ainsi, des partenariats entre les équipes de soins, les pharmacies, les organismes communautaires (OC), les ressources d’hébergement en dépendance (RHD), les hôpitaux et les services correctionnels et de psychiatrie de chaque région devraient être mis en place et formalisés. 

Proposition 7 — Intégrer les demandes de sevrage d’opioïdes dans un plan de traitement et d’accompagnement à long terme de la personne

Les résultats de l’analyse de la littérature scientifique et grise concernant la prise en charge médicale du sevrage d’opioïdes indiquent qu’il convient d’éviter le sevrage d’opioïdes chez une personne ayant un TUO en raison des risques d’abandon, de rechutes, de surdoses,
de morbidité et de mortalité qui y sont associés. 

Les entretiens dénotent que des demandes de sevrage sont toujours faites au Québec malgré les contre-indications à cet effet. Les résultats de la revue de littérature portant sur la gestion médicale du sevrage semblent indiquer que les services de prise en charge du sevrage représentent en quelque sorte un premier point de contact avec le réseau de la santé et des services sociaux. En ce sens, cela représente une opportunité pour les équipes de soins de proposer des TAO. Dans ce contexte, la prise en charge du sevrage devrait s’inscrire dans une logique de plan de traitement et d’accompagnement à long terme. À cet effet, la littérature scientifique consultée recommande la mise en place d’un continuum de services favorisant une transition rapide vers un traitement de maintien lorsque la personne le désire. De même, certains cliniciens rencontrés mentionnent l’importance de créer des collaborations étroites entre les services de sevrage et les services de TAO.

Proposition 8 — Offrir le suivi du traitement du TUO en continu et en fonction de la précarité de la situation de la personne.

L’importance de la continuité du traitement a été notée par l’ensemble des intervenants consultés et ressort fortement de la littérature consultée comme étant un élément fondamental de la prise en charge des personnes utilisatrices d’opioïdes. De la même manière, les documents consultés mettent de l’avant l’importance de limiter l’attrition au traitement et le cas échéant, faciliter la reprise des traitements lorsque la personne fait une demande de retour en service. 

Un second élément de la prise en charge également observé dans les écrits scientifiques et souligné par les cliniciens rencontrés, demeure que les personnes utilisatrices d’opioïdes ne représentent pas une catégorie homogène de personnes. Conséquemment, cela appelle à une réponse adaptée en fonction des besoins qui vont différer d’un individu à l’autre. De la même manière, l’intensité du suivi devrait être adaptée en fonction des besoins et des caractéristiques de la personne en traitement. Cependant, les résultats des projets présentés ici dénotent l’importance d’une offre minimale de services pour toutes les personnes utilisatrices d’opioïdes souhaitant entamer un TAO (voir figure 5).

Note. * La prise en charge du VIH et du VHC ne fait pas partie du panier minimal bien que celle-ci soit encouragée, spécifiquement pour le traitement du VHC qui constitue un traitement rapide et circonscrit dans le temps.

Tiré de Guide québécois d’amélioration des pratiques sur la prise en charge du trouble lié à l’utilisation des opioïdes (TUO) (p. 55) [fichier PDF], par M.-È. Goyer, K. Hudon, S. Bell, Y. Ferguson, S. Lavoie et M.-C. Plessis-Bélair, 2020, http://dependanceitinerance.ca/wp-content/uploads/2020/04/GuideTUO-FR-2020.pdf. © Institut universitaire sur les dépendances. Reproduit avec permission. 

Nous notons également que ces différents niveaux de besoins influenceront le modèle d’organisation des services. Ainsi, les personnes ayant davantage de besoins à combler devraient bénéficier de services plus intensifs au sein d’une même structure (voir figure 6). C’est-à-dire, tendre vers une intégration au sein d’un même espace physique (modèle one stop shop) à l’instar de certains programmes à bas seuil recensés.

Note. Tiré de Guide québécois d’amélioration des pratiques sur la prise en charge du trouble lié à l’utilisation des opioïdes (TUO) (p. 56) [fichier PDF], par M.-È. Goyer, K. Hudon, S. Bell, Y. Ferguson, S. Lavoie et M.-C. Plessis-Bélair, 2020, http://dependanceitinerance.ca/wp-content/uploads/2020/04/GuideTUO-FR-2020.pdf. © Institut universitaire sur les dépendances. Reproduit avec permission.

Proposition 9 — Promouvoir l’intervention par les pairs aidants au sein des équipes offrant le traitement du TUO

Plusieurs services à bas seuil recensés dans la littérature misent sur l’implication de pairs aidants au sein de la structure de services. Cependant, les entretiens menés auprès d’intervenants et de gestionnaires de services de TAO à bas seuil au Québec ont démontré qu’aucune de ces ressources ne s’appuie sur la présence de pairs aidants au sein de leur équipe. Or, lorsqu’interrogés sur la pertinence de cet ajout, tous étaient convaincus du bien-fondé d’intégrer des pairs aidant au sein de leurs équipes. Notamment, il a été mentionné que cela permettrait d’améliorer les services offerts aux personnes en suivi par une amélioration de la confiance et une meilleure communication avec l’équipe clinique ; les pairs aidants pouvant adopter un rôle de traducteur de la réalité de ces personnes. 

Proposition 10 — Soutenir la stabilité des équipes offrant le traitement du TUO

Plusieurs personnes interrogées dans le cadre des deux projets de recherche notent la difficulté d’embaucher et de retenir du personnel qualifié au sein de leurs équipes, particulièrement dans les régions hors centre urbain du Québec. Cet élément va de pair avec le manque de formation observé relativement à la philosophie de la réduction des méfaits et dans la formation spécialisée dans la prise en charge médicale du sevrage d’opioïdes. Plusieurs solutions ont été proposées pour pallier ces difficultés de rétention du personnel. Ainsi, afin de répondre à ces préoccupations, les gestionnaires et les équipes offrant le traitement du TUO devraient avoir accès à du soutien tant clinique qu’organisationnel sous forme de formation continue basée sur les dernières données scientifiques ou sous forme de mentorat pour les équipes interdisciplinaires. 

Discussion

Les propositions découlant des travaux de recherche présentés dans cet article ont des implications importantes pour l’organisation des services offerts aux personnes utilisatrices d’opioïdes au Québec. Ces implications interpellent à la fois les équipes de soins partenaires (équipe clinique), les gestionnaires des services de la santé et des services sociaux du Québec, ainsi que les décideurs responsables de l’organisation du RSSS. Nous présentons ici une courte discussion sur les principaux défis que ces propositions soulèvent pour chacun de ces groupes. 

Équipe de soins partenaires

Les résultats des projets de recherche et les propositions qui en découlent mettent de l’avant l’importance du rôle décisionnel qu’a la personne utilisatrice d’opioïdes sur les objectifs et les modalités de son propre traitement. Ainsi, nous proposons d’adopter le vocable « équipe de soins partenaires » pour définir l’équipe clinique qui aura pour mandat d’accompagner la personne dans son traitement. La composition de l’équipe de soins peut être modifiée en fonction de l’intensité du suivi que la personne décidera de mettre en place en collaboration avec son équipe (proposition 8). Cependant, ce changement s’accompagne d’un questionnement et d’une tension chez les professionnels de la santé formés à agir en tant qu’experts et qui devront dorénavant adopter un rôle d’accompagnateur pour les personnes en TAO. Le défi pour les cliniciens sera d’adapter constamment leur pratique en fonction des caractéristiques, des besoins et des objectifs que la personne aura exprimés pour son traitement (proposition 1).

Réseau de la santé et des services sociaux

La question du cloisonnement des services est au cœur des défis auxquels devront faire face les gestionnaires du RSSS. En effet, l’intervention selon une approche holistique (proposition 1) nécessite des collaborations fortes qui sont à la fois interprofessionnelles et interorganisationnelles (proposition 6). Les gestionnaires du RSSS sont ainsi appelés à établir et à formaliser des corridors de services efficaces et durables permettant de répondre
à l’ensemble des besoins des personnes ayant un TUO.

D’autre part, le besoin de formation des équipes cliniques à travers le Québec apparaît comme un défi important pour les gestionnaires du RSSS (proposition 10). Le développement d’une offre de formation continue et de mentorat aux membres des équipes de soins partenaires permettrait de répondre à cette préoccupation (proposition 2 et 10). 

Décideurs

Enfin, comme noté précédemment, les personnes responsables de l’organisation du RSSS sont interpellées par l’importance de procéder à une révision des documents-cadres en lien avec le TAO (propositions 1,3,4 et 5). L’assouplissement du cadre réglementaire régissant le TAO, le développement de formations en continu, le développement d’un guide clinique en TUO et l’utilisation d’outils d’évaluation adaptés au TAO représentent autant d’éléments qui permettraient de favoriser une pratique professionnelle flexible et adaptée.

Dans un autre ordre d’idées, les résultats appellent également à une démocratisation de l’accès aux TAO afin de garantir une couverture d’accès équitable aux services du TUO (proposition 2). Pour ce faire, les décideurs du RSSS pourraient envisager de faire la promotion du TAO auprès de différents milieux de pratiques (ex. : urgences, services psychiatriques, centres de détention et groupes de médecine familiale) et de la possibilité d’amorcer rapidement le TAO au sein de ces services. Ultimement, cela permettrait de mettre en pratique le principe du No wrong door tout en améliorant l’accessibilité du TAO au Québec.

Forces et limites[2]

La mise en place de deux comités consultatifs et d’un groupe de travail représente une grande force de la démarche présentée ici. L’existence de ces comités, l’implication de ses différents membres ainsi que le caractère itératif de la démarche ont permis d’enrichir de façon importante les activités de recherche et l’élaboration des dix propositions.

De la même façon, en cohérence avec l’approche participative souhaitée par l’équipe de recherche, l’avantage de la démarche présentée est d’avoir pu consulter des personnes utilisatrices d’opioïdes afin d’explorer leur lecture des services actuels en TUO et de documenter leurs pistes de solutions. Ainsi, l’apport de représentants de personnes utilisatrices d’opioïdes aux différents comités a permis de renforcer la cohérence et surtout la pertinence des propositions qui ont été élaborées.

La démarche décrite ici présente toutefois certaines limites. D’abord, celle-ci repose sur des revues narratives de la littérature plutôt que systématique. Bien que ce choix ait pu permettre de répondre aux objectifs de cette étude, cela a potentiellement limité l’exhaustivité des résultats repérés à l’issue de la recherche documentaire. Dans le même ordre d’idées, les propositions ainsi développées auraient pu bénéficier d’être encadrées par une démarche standardisée reconnue dans le domaine de la santé tel que la démarche Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) (The GRADE Working Group, 2021) permettant de pondérer de façon systématique la force des preuves présentées. Enfin, à l’instar d’autres démarches participatives, la démarche s’est avérée chronophage et a nécessité des investissements financiers importants. En effet, la mise en place, des comités consultatifs et du groupe de travail a nécessité un travail significatif d’organisation et de concertation tout comme les nombreux déplacements afin de rencontrer les différents acteurs et d’assurer une représentativité des régions du Québec. 

Conclusion

La démarche de triangulation des résultats de recherche ayant mené à l’élaboration des dix propositions qui se retrouvent dans le Guide québécois d’amélioration des pratiques sur la prise en charge du trouble lié à l’utilisation des opioïdes (TUO) (Goyer et al., 2020) représente un exemple d’une démarche participative porteuse d’enseignements. La démarche employée a permis de prendre en considération l’expérience vécue par les cliniciens et les gestionnaires œuvrant dans le domaine du TUO, mais aussi, et surtout, celle des personnes utilisatrices des services. Ces constats ont permis de formuler des propositions reflétant les résultats de la recherche scientifique, la pratique clinique et le savoir expérientiel. Sans être exhaustives, les propositions qui découlent de ces projets constituent un point de départ vers l’amélioration des pratiques sur la prise en charge du TUO pour le Québec. 

En plus de l’apport aux connaissances québécoises sur le TUO, la démarche présentée s’est avérée être un moteur de changements positifs dans le domaine. En effet, de nombreuses occasions ont été saisies par l’équipe de recherche pour faire la diffusion des résultats des deux projets et ont permis des retombées concrètes. L’équipe de recherche a notamment pu contribuer à la révision du cadre réglementaire régissant la pratique du TAO qui a été effectuée dans la dernière année et qui permettra aux cliniciens d’adopter une pratique plus souple et flexible. De même, en continuité avec les travaux présentés ici, l’Institut national d’excellence en santé et services sociaux (INESSS) a été mandaté pour élaborer un guide d’usage optimal des agonistes opioïdes pour le TUO afin de soutenir les prescripteurs en première ligne à offrir le TAO. Ultimement, la démarche décrite ici a mené à la création de l’Équipe de soutien clinique et organisationnel en dépendance et itinérance par le CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal (Équipe de soutien clinique et organisationnel en dépendance et itinérance, 2020). Cette équipe a notamment comme mandat d’offrir un soutien pour répondre aux questions d’ordre clinique et organisationnel en lien avec les services en dépendance et en itinérance pour l’ensemble du Québec. Cette équipe assurera également un soutien à la mise en place des propositions d’amélioration des pratiques décrites ici. 

Références

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Weinstein, Z. M., Gryczynski, G., Cheng, D. M., Quinn, E., Hui, D., Kim, H. W., Labelle, C. et Samet, J. H. (2018). Tapering off and returning to buprenorphine maintenance in a primary care Office Based Addiction Treatment (OBAT) program. Drug and Alcohol Dependence, 189, 166-171. https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2018.05.010

Note

[1] ^Les programmes à bas seuil d’exigence visent à réduire les barrières et des critères d’accès auxquels une personne doit faire face pour accéder aux services et en bénéficier dans le temps (Edland-Gryt et Skatvedt, 2013 ; Islam et al., 2013).

[2] ^Nous invitons le lecteur intéressé à consulter le document « Rapport combiné des recherches : “Vers de meilleures pratiques pour les personnes en situation de précarité et dépendantes aux opioïdes : optimiser l’accès et l’organisation des soins de santé et des services sociaux au Québec” et “La prise en charge médicale dans le cadre de la gestion du sevrage des troubles de l’usage d’opioïdes (TUO) dans les CRD au Québec : documenter les meilleures pratiques par l’élaboration d’un guide pratique afin de soutenir le déploiement et l’organisation » (Plessis-Bélair et al., 2020) pour la présentation détaillée de la méthodologie employée pour chacun des deux projets ainsi que les limites associées. 

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VINCENT WAGNER, YAN FERGUSON, KARINE HUDON, MARIE-ÈVE GOYER, JORGE FLORES-ARANDA /

Résumé 

Introduction : Les personnes en situation de précarité et présentant un usage d’opioïdes sont confrontées à de nombreuses barrières à l’accès et à la rétention en soin. Des services dits à bas seuil d’exigence visant à réduire lesdites barrières ont été implantés. Néanmoins, il existe une grande variation dans la définition de ces services. Cet article souhaite identifier les caractéristiques essentielles de l’approche à bas seuil d’exigence pour les personnes en situation de précarité et faisant usage d’opioïdes. 

Méthodologie : Une revue narrative de la littérature a été réalisée en focalisant la collecte et l’analyse des données sur trois axes : (1) la philosophie d’intervention sous-tendant l’approche ; (2) l’offre de soins et de services ; (3) l’organisation de cette offre. Nous avons retenu 47 articles scientifiques pour analyse. 

Résultats : L’analyse portant sur la philosophie d’intervention souligne plusieurs constats relatifs à la vision de la personne et du cadre de soin dans l’approche à bas seuil d’exigence. Le second axe d’analyse s’intéresse à la largeur de l’offre de service à proposer pour répondre à l’intégralité des besoins et objectifs des personnes. Celle-ci contiendra des ressources de première ligne et des ressources spécialisées. Le troisième axe met en lumière les considérations reliées à l’organisation de cette offre. Nous évoquons tout d’abord la composition et le fonctionnement des équipes, l’intégration des ressources dans un continuum où la collaboration, la mobilité et le processus de référence sont essentiels, avant de pointer le rôle du cadre de soin et des règles d’utilisation des ressources. 

Conclusion : Cette recension souligne les éléments clés de l’approche à bas seuil d’exigence et suggère d’étendre ces caractéristiques fondamentales à l’intégralité des services de santé et sociaux. Cela contribuera à la bonification de l’accessibilité des programmes, notamment pour les personnes présentant un usage de substances psychoactives et des problématiques connexes. 

Mots-clés : bas seuil d’exigence, utilisation d’opioïdes, précarité, besoins complexes, accessibilité des services, organisation des soins

Precarity and opioid use: a narrative review on the low threshold approach

Abstract 

Introduction: People in situation of precariousness and using opioids face several barriers to health and social care services. Low threshold resources aiming to reduce these barriers were created. However, there is some discrepancy when describing their goals and definition. This article seeks to identify core characteristics of low threshold services targeting people in situation of precariousness and using opioids. 

Methods: We conducted a narrative literature review, following three themes: (1) the philosophy of intervention underlying the low threshold approach; (2) the specific services and interventions that need to be offered; (3) services organization and management of these resources. We included 47 articles for analysis. 

Results: The analysis related to the philosophy of intervention highlighted several observations regarding the upmost consideration given to the person and the overall care and support environment. The second theme described the diversity of interventions to offer in order to answer appropriately to these persons needs and objectives, involving for instance primary care and specialized resources. The last topic emphasized considerations regarding the organization and management of these services. For example, we described the stakeholders’ teams composition and functioning, the resources and services integration in a continuum where collaboration, mobility and the reference processes are crucial. We also noted the importance of both care and support environments and services’ internal regulations. 

Conclusion: This review highlighted key elements defining the low threshold approach. We also suggested that these core characteristics could be useful when considering every health and social services. This would contribute to the overall accessibility and quality of resources targeting people using psychoactive substances and associated issues.

Keywords: low threshold, opioid use, precariousness, complex needs, services accessibility, healthcare management

Precariedad y consumo de opioides: revisión narrativa de un enfoque de bajo umbral de exigencia

Resumen

Introducción: Las personas que se encuentran en situación de precariedad y que consumen opioides deben afrontar numerosas barreras para lograr el acceso y la retención de la atención sanitaria. Para reducir estas barreras, se han implantado los llamados servicios de bajo umbral de exigencia. Sin embargo, existe una gran variedad en lo que hace a la definición de estos servicios. En este artículo se trata de identificar las características esenciales del enfoque de bajo umbral de exigencia para las personas en situación de precariedad que consumen opioides. 

Metodología: Se ha llevado a cabo una revisión narrativa de la literatura, centrando la atención en la colecta y el análisis de los datos sobre tres ejes: 1) la filosofía de intervención subyacente al enfoque; 2) la oferta de atención y servicios; 3) la organización de dicha oferta. Se han retenido 47 artículos científicos para el análisis. 

Resultados: El análisis de la filosofía de intervención destaca numerosas constataciones relativas a la visión de la persona y del marco de atención en el enfoque de bajo umbral de exigencia. El segundo eje del análisis presenta la amplia oferta de servicio que se propone para responder a la integralidad de las necesidades y objetivos de las personas. Esta oferta contendrá recursos de primera línea y especializados. El tercer eje destaca las consideraciones relacionadas con la organización de dicha oferta. Evocamos en primer lugar la composición y el funcionamiento de los equipos, la integración de los recursos en un continuo en el cual la colaboración, la movilidad y el proceso de referencia son esenciales, antes de apuntar hacia el papel que juegan el marco de atención y las reglas de utilización de los recursos. 

Conclusión: Esta reseña subraya los elementos clave del enfoque de bajo umbral de exigencia y sugiere el interés de ampliar estas características fundamentales a la integralidad de los servicios de salud y sociales. Se contribuirá así a la bonificación del acceso a los programas, principalmente para las personas que consumen de sustancias psicoactivas y presentan problemáticas conexas. 

Palabras clave: bajo umbral de exigencia, consumo de opioides, precariedad, necesidades complejas, acceso a los servicios, organización de la atención

Introduction

Accéder à des soins de qualité est essentiel pour promouvoir l’équité en santé (Organisation mondiale de la santé, 2009a). Le manque d’accessibilité représente un enjeu affectant négativement la santé des populations les plus marginalisées (Hyppolite et al., 2019). Parmi celles touchées par ces inégalités d’accès, nous retrouvons les Premières Nations, les personnes issues de la communauté LGBTQ2S+, les personnes immigrées et réfugiées, les personnes faisant partie d’une minorité ethnique, en situation d’itinérance, celles vivant avec des problèmes de santé mentale, ou encore celles qui utilisent des drogues par injection (UDI) (Santé Canada, 2001). Les inégalités d’accès aux services de santé vécues par ces groupes sont modulées par des barrières géographiques, économiques, organisationnelles, socioculturelles et relationnelles (Hyppolite et al., 2019).

Dans le contexte de la crise liée aux surdoses d’opioïdes, les personnes consommant des opioïdes, et notamment celles présentant un trouble lié à cet usage, représentent une population pour qui il est important de favoriser l’accès aux services, notamment en raison des risques importants auxquels ces dernières sont exposées (décès, surdoses, violences, criminalité, infections transmissibles sexuellement et par le sang, etc.). La consommation d’opioïdes aurait été responsable de 4 460 décès au Canada en 2018, soit 11,8 décès pour 100 000 habitants (Comité consultatif spécial sur l’épidémie de surdoses d’opioïdes, 2020). Au Québec, sur la même année, le nombre de décès apparemment liés à cette consommation était de 424 (Comité consultatif spécial sur l’épidémie de surdoses d’opioïdes, 2020). Bien que ce nombre demeure moins important que celui dans d’autres provinces canadiennes, nous observons une augmentation de 26,8 % du nombre moyen de décès attribuables à la consommation d’opioïdes entre les années 2010 et 2014 (Shemilt et al., 2017).

Il reste toutefois difficile de dresser un portrait des personnes consommant des opioïdes, notamment en raison de la variété des profils existants et de l’absence de données fiables. Les données disponibles suggèrent néanmoins que la consommation d’opioïdes est particulièrement prévalente chez les personnes UDI (Leclerc et al., 2019). A fortiori, celles-ci présentent souvent des facteurs de vulnérabilité psychosociale, dont l’instabilité résidentielle, qui les rendent davantage à risque de vivre des méfaits liés à cette consommation (Brisson, 2011 ; Leclerc et al., 2019 ; Poliquin, 2017).

Le traitement pharmacologique par agonistes opioïdes (TAO), avec interventions psycho-sociales complémentaires, représente une option de choix pour les personnes développant un trouble de l’utilisation des opioïdes (Organisation mondiale de la santé, 2009b ; Taha et al., 2018). Ce traitement a un effet positif contre les méfaits psychosociaux et sur la santé associés à la consommation (Clausen et al., 2008 ; Gowing et al., 2011 ; Kerr et al., 2005 ; Langendam et al., 2001), tout en participant à la réduction du fardeau sanitaire et socio-économique (Bansback et al., 2018 ; Health Canada, 2002). Néanmoins, l’accessibilité de ce traitement reste à améliorer, notamment au Québec (Champagne et al., 2018 ; Ministère de la Santé et des Services sociaux, s. d.), et pour les personnes en situation de précarité (Gryczynski et al., 2014 ; Kourounis et al., 2016 ; Poliquin et al., 2018 ; Strike et al., 2013). 

Afin de réduire les barrières d’accès au TAO rencontrées par les personnes en situation de précarité, des modèles à bas seuil d’exigence ont été développés durant les années 1980 (Strike et al., 2013). Ces derniers ont obtenu des résultats intéressants en matière de rétention des usagers dans les services et de diminution des méfaits reliés à la consommation d’opioïdes (Millson et al., 2007 ; Strike et al., 2013). Le terme de bas seuil d’exigence fait souvent référence à la réduction du nombre et de l’intensité de l’impact des barrières représentées par les critères d’accès et de rétention dans les services (Edland-Gryt et Skatvedt, 2013 ; Islam, Topp, Conigrave et Day, 2013 ; Strike et al., 2013). Néanmoins, l’organisation concrète de ce type de programme n’est pas uniforme, et ce terme est utilisé pour désigner une large gamme de services (Dassieu, 2013 ; Islam, Topp, Conigrave et Day, 2013 ; Strike et al., 2013). 

Dans ce contexte, notre objectif a été d’entreprendre un examen critique de la littérature scientifique pour mieux saisir les caractéristiques communes des services à bas seuil d’exigence permettant de rejoindre les personnes en situation de précarité, et plus particulièrement les personnes consommant des opioïdes. Les résultats de cette démarche contribueront à améliorer l’accessibilité, la capacité de rétention et la qualité des services, en plus de soutenir le développement de nouveaux programmes pour les personnes en situation de précarité et consommant des opioïdes. Pour soutenir cette démarche, nous avons réalisé une recension narrative de la littérature répondant à la question suivante : « Quelles sont les caractéristiques des programmes à bas seuil d’exigence permettant de rejoindre les personnes en situation de précarité et en particulier celles présentant une consommation d’opioïdes ? »

Méthodologie

Pour orienter notre démarche et mieux saisir les différentes facettes d’un programme à bas seuil d’exigence, la question de recherche a été déclinée en trois sous-questions :

• Quelles sont les philosophies d’intervention favorisant la prestation de services à bas seuil d’exigence visant les personnes en situation de précarité, et en particulier celles consommant des opioïdes ?
• Quels types de services sont offerts dans le cadre de programmes à bas seuil d’exigence destinés aux personnes en situation de précarité, et en particulier à celles consommant des opioïdes ?
• Comment sont organisés les services à bas seuil d’exigence destinés aux personnes en situation de précarité, et plus particulièrement à celles consommant des opioïdes, et par qui sont-ils offerts ?

Stratégie de recherche

L’équipe de recherche a bénéficié de l’appui d’une personne-ressource avec une expertise en recherche documentaire pour élaborer la stratégie de recherche au sein de la littérature scientifique. Son assistance a notamment porté sur le choix des bases de données, la détermination et la combinaison des termes de recherche. Nous avons ainsi interrogé six bases de données en santé et sciences humaines et sociales : Medline, Cinahl Plus, PubMed, Embase, Érudit, CAIRN. Différentes combinaisons de termes de recherche ont été employées, en relation avec les trois sous-questions présentées ci-haut, en mettant l’accent sur les types de service et les clientèles cibles. Nous avons initialement considéré ces termes en anglais, puis leurs équivalents en français. Le tableau 1 propose un résumé thématique des termes considérés.

Les références identifiées à ce stade ont permis de constituer une première base de données. Les doublons ont ensuite été supprimés. Plusieurs critères d’inclusion ont été appliqués pour sélectionner les documents à intégrer dans le corpus final : (i) des articles publiés dans des revues scientifiques avec comité de relecture ; (ii) rédigés en langue anglaise ou française ; (iii) avec une date de publication comprise entre les années 2000 et 2019, afin de repérer un maximum d’études sur les initiatives à bas seuil d’exigence ; (iv) traitant de thématiques en lien avec l’offre de service à bas seuil d’exigence ciblant les personnes en situation de précarité et consommant des opioïdes (TAO), services en dépendance et réduction des méfaits reliée à l’usage de substances psychoactives, en santé mentale, soins liés au VIH et au VHC, ou accompagnement des personnes en situation d’itinérance) ; (v) avec un devis expérimental, quasi expérimental, ou rapportant une étude de cohorte observationnelle ou de cas, permettant de rapporter les effets d’un tel programme ou l’expérience des usagers, intervenants et gestionnaires. Les études à devis qualitatif ou mixte étaient tout autant considérées. À partir de ces critères, nous avons procédé à l’examen des titres, résumés et de toutes informations de publication pertinentes (par exemple, le type et la date de publication). Un total de 38 articles a été retenu à ce stade. Pour compléter notre démarche, nous avons choisi d’examiner les références bibliographiques des 38 documents retenus. À la suite de cette étape, neuf autres articles ont été identifiés, répondant aux mêmes critères d’inclusion. La figure 1 ci-après détaille la stratégie de recherche documentaire.

Évaluation de la qualité

La qualité des documents composant le corpus (n = 47) a été évaluée à l’aide d’une grille développée par Hawker et al. (2002). Cette grille propose neuf items, pour neuf dimensions à considérer dans un article scientifique, et ce, quel que soit le design de l’étude rapportée (par exemple, un cadre théorique pertinent et une définition claire des objectifs ou hypothèses de recherche ; le caractère approprié de la méthodologie, etc.). La cotation de chaque item se faisait au moyen d’une échelle allant de 4 (Good) à 1 (Very poor). Le score total, somme des scores aux neuf items, variait de 9 à 36. Un score élevé rend compte d’un excellent degré de qualité. L’objectif n’était pas d’exclure des documents considérant ce score, mais plutôt de pondérer et de mieux contextualiser leur apport à l’analyse. Cette démarche a été effectuée par le second auteur (YF), formé à l’utilisation de la grille et supervisé par le premier auteur (VW). 

Analyse des données

Nous avons extrait les données pertinentes (lieu de l’étude, population concernée, domaine d’intervention, variables et autres indicateurs pertinents mesurés, méthode et procédure déployée, et principaux résultats selon les thématiques associées à nos trois sous-questions de recherche) à l’aide d’un outil de type « grille de lecture ». Les données brutes obtenues ont fait l’objet d’une analyse thématique pour repérer les points convergents et divergents en lien avec la philosophie d’intervention, les services offerts et l’organisation de ces derniers (Braun et Clarke, 2006 ; Paillé et Mucchielli, 2012). Nous nous sommes appuyés sur une grille de codage, construite à partir des questions de recherche initiales puis raffinée de manière itérative, pour organiser l’information des documents au sein de catégories, permettant une analyse de plus en plus fine. Par exemple, nous avons considéré la thématique de l’offre de soin selon les catégories suivantes : consommation à moindre risque, usages et troubles liés à l’utilisation des opioïdes et d’autres substances ; accompagnement social et besoins de base ; soins de première ligne et spécialisés ; activisme. Cette démarche a été effectuée par VW, appuyé par YF et le dernier auteur (JFA). VW et JFA sont deux chercheurs spécialisés en recherche qualitative en sciences de la santé. YF a bénéficié d’une formation sur la réalisation de l’analyse thématique à l’aide du logiciel Nvivo 12, logiciel utilisé dans cette démarche. Plusieurs moments de partage sur l’analyse en cours ont également été effectués au sein de l’équipe de recherche.

Résultats

Description des documents retenus

Parmi les 1 442 articles repérés, 47 ont été retenus pour analyse. Ces articles rapportent des études réalisées au Canada (n = 20), aux États-Unis (n = 11), en Australie (n = 7), au Royaume-Uni (n = 4), en Nouvelle-Zélande (n = 2), en Norvège (n = 1) et en Finlande (n = 1). Une étude ne spécifie pas l’origine de la population qu’elle décrit. La majorité des études s’intéresse exclusivement aux usagers de substances psychoactives (n = 18). D’autres vont plutôt considérer la présence simultanée de plusieurs problématiques (n = 17). Le tableau 2 propose un récapitulatif des différentes études incluses. 

Résultats de l’analyse

Philosophie d’intervention 

Approche holistique et considération de la personne

L’intervention à bas seuil d’exigence s’appuie sur une vision holistique de la personne, considérant ses difficultés, ses ressources, ses valeurs, ses objectifs et ses besoins (Millson et al., 2007 ; Strike et al., 2013 ; van Beek, 2007 ; Villeneuve et al., 2006). Les enjeux liés au genre, à l’orientation sexuelle, à l’appartenance culturelle, aux traumatismes vécus, et à tout élément de l’histoire de vie doivent être pris en compte (Damon et al., 2017 ; Gibson et al., 2017 ; Little et Franskoviak, 2010 ; Milne et al., 2015 ; Powers et al., 2017 ; Sorsa et al., 2018). Cette approche exige de reconnaître l’individu comme un être complexe, ne se résumant pas qu’à une seule de ses problématiques (Sorsa et al., 2018). La prise en charge doit se préoccuper simultanément des problématiques somatiques, psychiatriques, psychothérapeutiques, sociales et éducatives, etc. (Damon et al., 2017 ; Edland-Gryt et Skatvedt, 2013 ; Lee et al., 2010 ; Milne et al., 2015).

Promouvoir un environnement sécuritaire 

Il apparaît essentiel de proposer un environnement calme, chaleureux, soutenant et respectueux des spécificités individuelles (Anderson et Larke, 2009 ; Evans, 2011 ; Islam, Topp, Conigrave, White et al., 2013 ; Milne et al., 2015 ; Moriarty et al., 2001 ; Norman et al., 2008 ; Sorsa et al., 2018). Promouvoir un tel environnement passe par le fait d’assurer une transparence dans la communication entre intervenants et usagers (Lamanna et al., 2018). Les services décrits dans la littérature se caractérisent ensuite souvent par l’attention apportée au fait de limiter la stigmatisation et la discrimination à l’intérieur des espaces où ont lieu les interventions (van Beek, 2007). Enfin, en plus du relatif anonymat des lieux, la préservation de la confidentialité dans les rencontres est à prioriser (Islam, Topp, Conigrave, White, et al., 2013 ; van Beek, 2007).

Un ancrage dans la réduction des méfaits 

Ces services s’intègrent dans une logique de réduction des méfaits (Bardwell et al., 2018 ; Borne et al., 2018 ; Collins et al., 2017 ; Graham et al., 2006 ; Islam, Topp, Conigrave, White et al., 2013 ; Langendam et al., 2001 ; Little et Franskoviak, 2010 ; Mason et al., 2015 ; Millson et al., 2007 ; Milne et al., 2015 ; Moriarty et al., 2001 ; Newman et al., 2013 ; Norman et al., 2008 ; Perreault et al., 2007 ; Powers et al., 2017 ; Stancliff et al., 2012). Dans ce cadre, des interventions visant la réduction et la prévention des méfaits associés aux conduites à risque sont préconisées (par exemple, réduction de la mortalité, amélioration de l’état de santé et des conditions de vie, développement d’un ensemble de compétences psychosociales, réintégration des individus dans leur environnement social, etc.), sans pour autant que l’abstinence de la consommation ne représente un objectif imposé (Evans, 2011 ; van Beek, 2007). 

Déconstruire les barrières à l’accès et au maintien en soins 

L’intervention à bas seuil d’exigence se caractérise par la volonté de faciliter l’accès aux ressources d’aide (Bardwell et al., 2018 ; Blank et Eisenberg, 2013 ; Carter et al., 2019 ; Christie et al., 2013 ; Damon et al., 2017 ; Milne et al., 2015 ; Schütz et al., 2018 ; Shanley et al., 2003). Plusieurs documents insistent sur le besoin de réduire les obstacles, administratifs ou relatifs à un objectif imposé d’abstinence, intervenant à l’entrée et durant le soin (Evans, 2011 ; Hall et al., 2014 ; Islam, Shanahan et al., 2013 ; Islam, Topp, Conigrave, White, et al., 2013 ; Powers et al., 2017 ; Stancliff et al., 2012). L’intervention doit aussi être pensée comme une manière de créer des liens et de faciliter le contact avec d’autres services (Edland-Gryt et Skatvedt, 2013).

Articuler la prise en charge aux besoins et objectifs de la personne 

La littérature souligne la nécessité d’articuler des ressources pour répondre aux besoins des personnes, tout en tenant compte de leurs envies et de leurs objectifs personnels (Hall et al., 2014 ; Lamanna et al., 2018 ; Schütz et al., 2018). Cela peut avoir lieu par l’intégration et la coordination d’équipes interdisciplinaires, aux approches diverses, mais également par l’inclusion de l’entourage, la famille, les pairs, et la personne elle-même, dans la planification de la prise en charge (Chatterjee et al., 2017 ; Dubreucq et al., 2012 ; Gibson et al., 2017 ; Hay et al., 2017 ; Lamanna et al., 2018 ; Lee et al., 2010 ; Mason et al., 2015 ; Millson et al., 2007 ; Milne et al., 2015 ; Newman et al., 2013 ; Norman et al., 2008 ; Sorsa et al., 2018 ; Villeneuve et al., 2006 ; Wood et Austin, 2009). S’inscrire dans cette démarche, c’est reconnaître et appuyer l’expertise et l’expérience des personnes (Bardwell et al., 2018 ; Lamanna et al., 2018). Le processus de planification est itératif, remodelé selon les évolutions dans le contexte de vie, les difficultés et préoccupations des personnes (Sorsa et al., 2018). 

Offre de services

Il faut tout d’abord souligner la diversité des interventions à bas seuil d’exigence repérées lors de cette recension. Pour comprendre cette variabilité, il faut se référer au contexte qui accueille les services (par exemple, le réseau public de santé et des services sociaux, un organisme du milieu communautaire), aux objectifs associés, et à la population ciblée. Nous présentons ici les différentes interventions repérées au sein des services à bas seuil d’exigence. 

Consommation à moindre risque, troubles liés à l’utilisation des opioïdes et d’autres substances

La littérature met de l’avant l’importance d’offrir un TAO aux personnes présentant un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes (Chatterjee et al., 2017 ; Dombrowski et al., 2018 ; Dubreucq et al., 2012 ; Fernandez et al., 2006 ; Gibson et al., 2017 ; Hall et al., 2014 ; Little et Franskoviak, 2010 ; Millson et al., 2007 ; Milne et al., 2015 ; Newman et al., 2013 ; Norman et al., 2008 ; Perreault et al., 2007 ; Stancliff et al., 2012 ; van Beek, 2007 ; Villeneuve et al., 2006). Plus largement, des services assurant la consommation à moindre risque de toutes substances psycho-actives sont souvent proposés (Bardwell et al., 2018 ; Collins et al., 2017 ; Evans, 2011 ; Gibson et al., 2017 ; Hall et al., 2014 ; Hay et al., 2017 ; Islam, Shanahan et al., 2013 ; Kimber et al., 2008 ; Langendam et al., 2001 ; Millson et al., 2007 ; Milne et al., 2015 ; Newman et al., 2013 ; Perreault et al., 2007 ; Schütz et al., 2018 ; Shanley et al., 2003 ; Stancliff et al., 2012 ; van Beek, 2007 ; Villeneuve et al., 2006). 

Dans ce cadre, les personnes ont accès à du matériel de consommation stérile et des kits de prévention des surdoses. L’accès à des services d’injection supervisée est également noté (Bardwell et al., 2018 ; Collins et al., 2017 ; Kerr et al., 2005). Une évaluation et un accompagnement quant à la consommation de substances, quelle que soit la substance considérée, peuvent être proposés (Norman et al., 2008). Dans le cadre de cette prise en charge, les personnes reçoivent une prescription médicamenteuse appropriée et un counseling adapté (par exemple, gestion des cravings ou de la rechute) (Newman et al., 2013). Enfin, il est nécessaire de pouvoir gérer les situations graves, notamment liées aux intoxications majeures et aux surdoses (Kimber et al., 2008).

Accompagnement social et besoins de base

Ces services sont caractérisés par un soutien concernant l’accès au logement, à la formation, à l’emploi, à la sécurité alimentaire, aux aides sociales, la couverture sociale et maladie ou un support dans les démarches juridiques (Chatterjee et al., 2017 ; Collins et al., 2017 ; Evans, 2011 ; Hall et al., 2014 ; Islam, Shanahan et al., 2013 ; Lamanna et al., 2018 ; Millson et al., 2007 ; Milne et al., 2015 ; Perreault et al., 2007 ; Strike et al., 2013 ; van Beek, 2007 ; Villeneuve et al., 2006). La réponse à un ensemble de besoins dits de base est souvent proposée : le soutien à l’alimentation (par exemple, service de repas, offre de denrées) (Collins et al., 2017 ; Edland-Gryt et Skatvedt, 2013 ; Evans, 2011 ; Lee et al., 2010 ; Sorsa et al., 2018 ; Strike et al., 2013), un hébergement (Collins et al., 2017 ; Dombrowski et al., 2018 ; Edland-Gryt et Skatvedt, 2013 ; Evans, 2011 ; Lee et al., 2010 ; Milne et al., 2015 ; Schütz et al., 2018), pouvoir se laver et disposer de vêtements propres (Collins et al., 2017 ; Edland-Gryt et Skatvedt, 2013 ; Evans, 2011 ; Sorsa et al., 2018 ; Strike et al., 2013), ou accéder à des moyens de télécommunications et à Internet (Edland-Gryt et Skatvedt, 2013 ; Sorsa et al., 2018 ; Strike et al., 2013). Proposer une aide financière d’urgence, sous la forme d’opportunités de travail rémunéré sans qualification, représente aussi une option (Bardwell et al., 2018 ; Penn et al., 2016).

Soins de première ligne et spécialisés

Certains programmes offrent du counseling portant sur la promotion de la santé (Gibson et al., 2017 ; Langendam et al., 2001). D’autres vont proposer des services de laboratoire (par exemple, bilans sanguins, urinaires, sérologiques) (Fernandez et al., 2006 ; Islam, Shanahan et al., 2013 ; Islam, Topp, Conigrave, White, et al., 2013). Par extension, et au besoin, cela s’accompagne d’un suivi médical de première ligne (Collins et al., 2017 ; Evans, 2011 ; Langendam et al., 2001 ; Mason et al., 2015 ; Perreault et al., 2007 ; van Beek, 2007). Plusieurs auteurs soulignent la nécessité d’offrir des soins pour les plaies et les abcès chez les personnes UDI (Islam, Shanahan et al., 2013 ; Islam, Topp, Conigrave, White et al., 2013 ; Kimber et al., 2008 ; van Beek, 2007). Les personnes fréquentant ces services peuvent aussi bénéficier d’un accès facilité à des prescriptions médicamenteuses, incluant la prophylaxie VIH, et à la vaccination (Borne et al., 2018 ; Millson et al., 2007 ; van Beek, 2007).

Des actions de promotion de la santé et de prévention autour des pratiques sexuelles sécuritaires, des enjeux de la grossesse et de la contraception sont retrouvées dans plusieurs services (Moriarty et al., 2001 ; Norman et al., 2008 ; Penn et al., 2016 ; Shanley et al., 2003 ; van Beek, 2007). L’accès à des moyens de contraception et des tests de grossesse est facilité (Gibson et al., 2017). Simultanément, les personnes peuvent bénéficier d’un dépistage, puis d’un suivi, des maladies infectieuses, incluant VIH, VHC, VHB et toute autre infection transmissible sexuellement et par le sang (Borne et al., 2018 ; Brownrigg et al., 2017 ; Collins et al., 2017 ; Dombrowski et al., 2018 ; Gibson et al., 2017 ; Hall et al., 2014 ; Islam, Shanahan et al., 2013 ; Islam, Topp, Conigrave, White et al., 2013 ; Mason et al., 2015 ; Millson et al., 2007 ; Milne et al., 2015 ; Moriarty et al., 2001 ; Newman et al., 2013 ; Norman et al., 2008 ; Shanley et al., 2003 ; Strike et al., 2013 ; van Beek, 2007 ; Villeneuve et al., 2006).

Certains services proposent des soins plus spécialisés. Cela peut inclure les aspects nutritionnels et le suivi du diabète (Gibson et al., 2017 ; Milne et al., 2015), les troubles cardiaques et pulmonaires (Gibson et al., 2017), des soins gynécologiques et obstétricaux (Sorsa et al., 2018), les soins dentaires (Milne et al., 2015), ou encore les soins palliatifs (Newman et al., 2013). D’autres programmes offrent une évaluation détaillée des comorbidités en santé mentale (Anderson et Larke, 2009 ; Kimber et al., 2008), et une prise en charge de ces problématiques (Borne et al., 2018 ; Carter et al., 2019 ; Chatterjee et al., 2017 ; Dubreucq et al., 2012 ; Islam, Topp, Conigrave, White et al., 2013 ; Little et Franskoviak, 2010).

Activisme

Finalement, ces services ont pour intérêt le développement d’une activité militante ou de plaidoyer (advocacy) en direction des autorités administratives, économiques et politiques, ainsi qu’auprès de la communauté (Bardwell et al., 2018 ; Gibson et al., 2017 ; Islam, Topp, Conigrave, White et al., 2013). Les actions à cibler peuvent concerner les thématiques de la pauvreté, de la dépendance, des services de santé ou encore des pratiques policières (Bardwell et al., 2018 ; Gibson et al., 2017 ; Islam, Topp, Conigrave, White et al., 2013). Certains usagers ont ainsi la possibilité de communiquer lors de conférences, de rencontres avec les instances politiques locales, sur la question de la défense des droits des personnes, de la lutte contre la pauvreté, ou encore contre la stigmatisation des personnes faisant usage de substances psychoactives (Bardwell et al., 2018).

Organisation des services

Équipes interdisciplinaires 

Plusieurs services reposent sur une large équipe interdisciplinaire : médecins généralistes, infirmières cliniciennes ou praticiennes, intervenants psychosociaux, psychiatres, pairs aidants, en plus des gestionnaires, du personnel administratif et de sécurité (Borne et al., 2018 ; Edland-Gryt et Skatvedt, 2013 ; Graham et al., 2006 ; Little et Franskoviak, 2010 ; Mason et al., 2015 ; Milne et al., 2015 ; Schütz et al., 2018 ; van Beek, 2007). D’autres professionnels spécialisés peuvent aussi être intégrés : nutritionnistes, médecins spécialistes en maladies infectieuses, hépatologues, professionnels en soins dentaires, intervenants spécialisés en toxicomanie, en itinérance, conseillers en orientation, ergothérapeutes, etc. Ceux-ci peuvent être employés sur place à temps plein, ou présents lors de plages horaires ciblées. La composition des équipes varie selon les objectifs d’intervention.

Certains services désignent un intervenant pivot, un case manager, avec qui l’individu aura le plus de contact (Lamanna et al., 2018 ; Powers et al., 2017). En plus d’assurer le suivi de la personne, celui-ci peut être responsable de l’évaluation des besoins et des objectifs individuels, du bon lien thérapeutique entre l’équipe et la personne, et de la réduction des barrières en traitement (Fernandez et al., 2006 ; Lamanna et al., 2018 ; Wood et Austin, 2009). D’autres modèles misent sur la prise en charge des individus par plusieurs membres de l’équipe, voire l’équipe entière, afin de partager la charge (caseload) de suivi (Fernandez et al., 2006 ; Graham et al., 2006). D’autres services appuient les principes de l’intervention intensive dans la communauté (Assertive Community Treatment) où il est recommandé d’avoir un ratio client/intervenant assez bas. Le ratio d’un intervenant pour 10 à 15 clients est proposé (Essock et al., 2006 ; Graham et al., 2006). La communication et le partage d’information entre intervenants revêtent alors une importance capitale (Dombrowski et al., 2018).

Intégration dans un même lieu physique, références et collaborations

Plusieurs organisations centralisent leur offre d’interventions au sein d’un même lieu (Essock et al., 2006 ; Graham et al., 2006 ; Milne et al., 2015 ; van Beek, 2007 ; Wood et Austin, 2009). Néanmoins, compte tenu de la diversité des besoins et des objectifs des personnes, développer des passerelles vers des ressources alliées, et le processus de référencement vers celles-ci, représentent des aspects essentiels à considérer (Borne et al., 2018 ; Brownrigg et al., 2017 ; Dombrowski et al., 2018 ; Essock et al., 2006 ; Hall et al., 2014 ; Islam, Topp, Conigrave, White, et al., 2013 ; Kerr et al., 2005 ; Kimber et al., 2008 ; Lamanna et al., 2018 ; Little et Franskoviak, 2010 ; Millson et al., 2007 ; Norman et al., 2008 ; Shanley et al., 2003 ; Stancliff et al., 2012 ; Strike et al., 2013 ; Villeneuve et al., 2006 ; Wood et Austin, 2009). 

Dans certains cas, la ressource à bas seuil d’exigence est située à l’intérieur d’une plus large structure (par exemple, une clinique à l’intérieur d’un plus vaste campus hospitalier) (Dombrowski et al., 2018 ; Moriarty et al., 2001 ; Villeneuve et al., 2006). Cela permet de réagir rapidement et d’adapter facilement le suivi (Essock et al., 2006 ; Gauthier et al., 2018 ; Milne et al., 2015 ; Shanley et al., 2003 ; Wood et Austin, 2009). Ces services misent aussi sur la création de corridors de services intégrant de nombreuses ressources (cliniques sans rendez-vous, lieux de restauration, refuges, groupes de médecine familiale, structures spécialisées et milieux hospitaliers, milieu carcéral, ressources communautaires et milieux de vie, etc.) et le développement de liens avec de nombreux partenaires (groupes de soutien, regroupements activistes, représentants politiques et économiques, services de police, etc.) (Anderson et Larke, 2009 ; Beattie et al., 2016 ; Borne et al., 2018 ; Carter et al., 2019 ; Dombrowski et al., 2018 ; Evans, 2011 ; Kerr et al., 2005 ; Kimber et al., 2008 ; Lamanna et al., 2018 ; Mason et al., 2015 ; Powers et al., 2017 ; Stancliff et al., 2012 ; Wood et Austin, 2009). 

Les liens vers les ressources alliées doivent être envisagés en amont des prises en charge et entretenus au fil du temps (Anderson et Larke, 2009 ; Borne et al., 2018 ; Islam, Shanahan et al., 2013 ; Islam, Topp, Conigrave, White et al., 2013). Différentes modalités d’accompagnement peuvent être considérées : prendre rendez-vous pour la personne, l’accompagner physiquement aux ressources, la contacter à intervalles réguliers afin d’assurer le suivi de la référence (Anderson et Larke, 2009 ; Borne et al., 2018 ; Brownrigg et al., 2017 ; Islam, Shanahan et al., 2013 ; Islam, Topp, Conigrave, White et al., 2013). L’apport d’un intervenant pivot s’avère significatif pour arrimer les services aux objectifs et aux besoins individuels (Anderson et Larke, 2009).

Mobilité des équipes

Les services à bas seuil d’exigence se caractérisent par la présence des intervenants dans l’espace communautaire (Borne et al., 2018 ; Lamanna et al., 2018 ; Langendam et al., 2001 ; Little et Franskoviak, 2010 ; Newman et al., 2013 ; Norman et al., 2008 ; van Beek, 2007). Cela se traduit par le fait de chercher les personnes là où elles se trouvent et de les emmener vers la ressource appropriée (Beattie et al., 2016 ; Islam, Topp, Conigrave, White et al., 2013), mais aussi par l’utilisation d’un véhicule automobile équipé pour l’intervention permettant de se rendre dans les différents quartiers d’une ville (Borne et al., 2018 ; Gibson et al., 2017 ; Hall et al., 2014 ; Langendam et al., 2001). Les équipes peuvent être appelées à intervenir dans les structures partenaires pour répondre aux besoins urgents, suivre et orienter les usagers, tout en renforçant les liens entre les services (Anderson et Larke, 2009 ; Carter et al., 2019 ; Chatterjee et al., 2017 ; Powers et al., 2017). 

Structure de service adaptée et flexible 

Les services à bas seuil d’exigence doivent être facilement accessibles, par exemple par le biais de la marche ou des transports en commun (Evans, 2011 ; Kimber et al., 2008 ; Lamanna et al., 2018 ; Mason et al., 2015 ; Powers et al., 2017 ; Stancliff et al., 2012). En termes de localisation géographique, il apparaît pertinent de cibler les environnements (urbains ou non) où les personnes présentent davantage de difficultés à rejoindre les services (Milne et al., 2015 ; Sorsa et al., 2018). De nombreuses ressources sont conçues pour être ouvertes en continu (Edland-Gryt et Skatvedt, 2013 ; Evans, 2011 ; Gibson et al., 2017 ; Graham et al., 2006). À défaut, les plages horaires sont adaptées au mode de vie des personnes à qui les services s’adressent (Kerr et al., 2005). Les soins sont souvent offerts sans rendez-vous (Brownrigg et al., 2017 ; Dombrowski et al., 2018 ; Gibson et al., 2017 ; Graham et al., 2006 ; Lamanna et al., 2018). Sur le plan administratif, l’accueil n’est pas conditionné par le fait de posséder une preuve d’identité ou des documents d’assurance (Brownrigg et al., 2017 ; Graham et al., 2006), ni même d’être référé (Christie et al., 2013 ; Milne et al., 2015). Certains services sont gratuits, ou à prix très abordables, avec un remboursement rapide des frais engendrés (Graham et al., 2006 ; Langendam et al., 2001). 

Ensuite, la consommation de substances psychoactives ne constitue pas un motif d’interruption du soin (Christie et al., 2013 ; Evans, 2011 ; Mason et al., 2015 ; Perreault et al., 2007 ; Strike et al., 2013). Il reste important d’assurer une surveillance dans le cadre du TAO afin d’éviter les usages détournés ou le trafic (Strike et al., 2013). Les équipes doivent s’attendre à être confrontées aux absences ou aux présences irrégulières des personnes utilisant ces services. Aucun aspect du suivi n’est présenté comme étant absolument obligatoire, et le règlement interne, s’il existe, est peu restrictif (Christie et al., 2013). La seule situation où une interruption de suivi est envisagée serait en cas d’agressivité marquée et de violence, quand la sécurité immédiate des autres usagers ou du personnel est menacée. Dans ce cas, il faut explorer les solutions pour éviter la sortie totale du soin (Christie et al., 2013 ; Strike et al., 2013). S’il y avait interruption de la prise en charge, il conviendrait de faciliter le retour vers le soin (Langendam et al., 2001). 

Discussion

L’objectif de cette recension était de mieux saisir les caractéristiques des programmes à bas seuil d’exigence rejoignant les personnes en situation de précarité, notamment celles faisant usage des opioïdes. Nos questions de recherche portaient sur la philosophie d’intervention, l’offre de service et l’organisation de ces derniers. Nous allons maintenant revenir sur les différents constats soulignés et leur implication au sein du contexte québécois. 

Des adaptations à multiples niveaux pour promouvoir des soins accessibles, globaux et respectueux des personnes

Les données de cette recension démontrent l’importance de pleinement considérer les spécificités de la personne dans la structuration de l’offre de soins. Sur le plan organisationnel, il s’agit de répondre de manière appropriée à la diversité des besoins, des attentes, ou encore des objectifs de la personne. Sur le plan interpersonnel, il est essentiel de bâtir des liens authentiques et respectueux. Certaines modifications de la prise en charge prennent alors une signification toute particulière, comme l’adaptation du langage à utiliser et la prise en considération des traumatismes vécus (trauma-informed care) (Substance Abuse and Mental Health Administration (SAMHSA), 2014). Adapter le langage, tant à l’oral que dans les documents associés aux soins, aux caractéristiques des usagers paraît être une étape importante dans un contexte où la littératie en santé demeure une problématique pour une partie de la population (Bernèche et al., 2012 ; Nanhou et Desrosiers, 2019). Ensuite, la prise en considération des traumatismes permet d’appréhender davantage la personne dans sa globalité, et de s’inscrire dans le respect de son intégrité (Damon et al., 2017 ; Little et Franskoviak, 2010 ; Milne et al., 2015 ; Powers et al., 2017 ; Sorsa et al., 2018).

L’ancrage dans une approche holistique vient également mettre en relief la formation des intervenants. Cette démarche nécessite en effet que ces derniers disposent de savoirs, de savoir-faire et de savoir-être permettant de proposer un accompagnement interdisciplinaire adéquat. Cet objectif apparaît toutefois encore délicat à atteindre, car il nécessite de faire appel à des domaines d’intervention qui évoluent encore trop en silos, notamment du fait de l’organisation actuelle du réseau de la santé et des services sociaux du Québec. Enfin, promouvoir cette approche holistique revient aussi à redéfinir les cibles de performance considérées au sein de ce réseau. Proposer une prise en charge globale, répondant pleinement aux besoins, aux souhaits et aux objectifs des personnes, s’avère souvent coûteux en temps. Or, cela constituerait un élément en mesure de nuire à l’évaluation de la performance des structures selon les critères actuellement en place. 

Enfin, l’individualisation des soins peut être limitée par les normes de pratiques proposées par les organismes régulateurs des professions, notamment médicales et paramédicales. Par exemple, dans le contexte d’un TAO, les conditions de vie d’une personne pourraient nécessiter qu’il lui soit offert des doses à emporter plus tôt que ce qui est habituellement prescrit par ce cadre normatif. Ce conflit entre le jugement clinique des équipes d’intervenants et les normes de pratique vient limiter l’adaptation des soins aux réalités vécues par les personnes, tout en accroissant le ressenti par celles-ci d’un sentiment de contrôle exercé par les professionnels de santé sur leur vie. 

Le bas seuil d’exigence, un partenariat centré sur la personne

En lien avec cette conceptualisation holistique de l’accompagnement, la prise en charge s’articule donc autour de la personne. Elle doit notamment miser sur les forces, tout en tenant compte des faiblesses et des objectifs de cette dernière. À cet égard, cette approche vient rappeler les principes de l’approche patient-partenaire mise de l’avant au Québec. Ces derniers portent notamment sur le partage des savoirs entre les intervenants et les usagers pour aboutir à la co-construction d’un accompagnement personnalisé (Institut national d’excellence en santé et services sociaux (INESSS), 2019 ; Ministère de la Santé et des Services sociaux, 2018). En parallèle, le fait d’accorder une place importante aux objectifs propres à la personne doit faire réfléchir sur la notion de réussite en traitement. Le succès peut en effet être vu très différemment selon les personnes. Par exemple, en lien avec la consommation de substances psychoactives, certaines viseront l’abstinence, une régulation de leurs conduites de consommation, ou encore une amélioration de leurs conditions de vie, leur santé, etc. 

Par extension, l’arrimage entre les objectifs de la personne et les valeurs propres au sein de l’équipe d’intervenants peut être complexe à obtenir. Cela doit pousser à la réflexion quant aux éléments clés faisant partie intégrante de la posture d’accompagnant. De plus, il est envisageable que le rôle de certains intervenants évolue, a fortiori dans le contexte, par exemple, de la crise des surdoses liées aux opioïdes sévissant au Canada. Le médecin passe d’une position de soignant à celle d’accompagnateur de l’usager, dans l’atteinte de ses objectifs et la gestion des risques auxquels il pourra être exposé. En soi, cette évolution dans la posture médicale représente un éloignement vis-à-vis du « paternalisme » médical souvent dénoncé par les personnes (Harris et McElrath, 2012 ; Poliquin et al., 2018). 

Intégration, mobilité et travail de proximité

Nous évoquons enfin le caractère fondamental de l’intégration de multiples ressources dans la réponse à offrir aux personnes. Ici, le modèle du one stop shop représente une avenue pertinente, car il implique de regrouper un ensemble varié de ressources au sein d’une même structure, d’un même emplacement géographique, avec de nombreux bénéfices pour les usagers (van Beek, 2007 ; Wood et Austin, 2009). Plus largement, il faut repenser la structure des services au Québec en faveur de l’intégration. L’organisation actuelle est en effet encore trop compartimentée selon des problématiques précises, et ne favorise donc pas le développement de liens de collaboration entre ressources. Pour autant, le déploiement d’un tel modèle à l’échelle du réseau de la santé et des services sociaux s’accompagne de défis. Parmi ceux-ci se pose par exemple celui de pouvoir préserver la capacité des équipes à garder un pouvoir décisionnel minimal considérant leurs spécificités locales.

Il semble également important que ces services puissent être offerts au sein de la communauté, directement là où se trouve leur population cible. Cela contribuera à réduire les barrières à l’accès aux soins. La faisabilité de cette modalité dans un contexte non urbain reste toutefois à évaluer. En effet, une densité de population moins importante, un degré d’équipement en services et ressources plus faible, mais également de plus grandes distances à parcourir, représentent des défis spécifiques qu’il faut prendre en compte. Il reste à concevoir comment proposer une organisation des soins pertinente considérant les spécificités des différentes régions du Québec.

Limites

Ce travail comporte des limites. Tout d’abord, les populations étudiées dans les différentes études ne représentent vraisemblablement pas la diversité des personnes en situation de précarité et faisant usage des opioïdes. Ensuite, si notre démarche emprunte quelques caractéristiques d’une recension systématique (par exemple, l’élaboration d’une stratégie de recherche, l’utilisation de critères d’inclusion), il s’agit avant tout d’une démarche d’analyse narrative assez large sur un sujet donné de la littérature, dans une optique très descriptive qui limite alors sa capacité à couvrir de manière exhaustive toutes les données existantes sur cette thématique.

Conclusion

Cette recension de la littérature constitue un avancement dans la définition précise de ce que sont les services à bas seuil d’exigence. Les caractéristiques des services ici identifiées représentent en effet une base sur laquelle s’appuyer pour réfléchir plus largement à l’amélioration des services sociaux et de santé qui sont destinés aux personnes en situation de précarité et utilisant des substances psychoactives, dont les opioïdes. Qui plus est, en mettant l’accent sur un accueil et un accompagnement fondé sur le non-jugement, la flexibilité, l’autonomisation et l’autodétermination des personnes, les services à bas seuils d’exigence apparaissent comme une transposition concrète de la philosophie de la réduction des méfaits dans le domaine de l’intervention. 

Ce travail justifie néanmoins de porter un regard critique sur le terme de bas seuil d’exigence en lui-même. En effet, il serait peut-être intéressant de supprimer ce qualificatif au profit de l’idée d’une plus grande adaptabilité des programmes de soins en santé, quelle que soit leur population cible. Cliver les services entre ceux au format « bas seuil d’exigence » versus des services « réguliers » revient alors à distinguer différentes populations, à créer une nouvelle compartimentation des soins, au risque de stigmatiser certaines personnes encore davantage. Force est de constater que les valeurs et l’organisation des services actuellement dits à bas seuil d’exigence pourraient globalement bénéficier à l’intégralité des services sociaux et de santé, et ce, dans l’intérêt de toutes les personnes en besoin de soins. 

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LÉONIE ARCHAMBAULT, MARIE-ÈVE GOYER, MICHEL PERREAULT /

Résumé

L’efficacité des traitements par agonistes opioïdes oraux tels que la méthadone et la buprénorphine-naloxone pour le trouble lié à l’usage d’opioïdes a été démontrée en termes de rétention des patients en traitement, d’arrêt ou diminution de consommation d’opioïdes illicites, de réduction de la mortalité et de la morbidité et de réduction des risques de contracter le VIH et l’hépatite C pour les usagers qui utilisent un mode d’administration par injection.

Or, une proportion des personnes aux prises avec un trouble grave d’utilisation d’opioïdes n’est pas attirée ou retenue par ces traitements conventionnels. Afin d’élargir l’offre de soins, la prescription d’opioïdes injectables pour les troubles liés à l’usage d’opioïdes par injection peut être envisagée pour les patients qui ne répondent pas aux traitements usuels. 

Au Québec, les conditions qui soutiennent l’élargissement de l’offre de traitement courante par l’implantation d’un programme de prescription d’opioïdes injectables se rapportent successivement 1) à la démonstration scientifique de l’efficacité de ce traitement au Canada et en Europe, 2) aux changements législatifs fédéraux au Canada, 3) au soutien politique provincial et 4) à l’organisation des services locaux.

Au moment d’écrire cet article, ces conditions semblaient enfin réunies. Sur le plan scientifique, les programmes de recherche sur le traitement injectable au Canada et en Europe ont en effet démontré son efficacité. Sur le plan légal, les changements législatifs fédéraux ont pavé la voie aux provinces pour son implantation. Sur le plan du soutien politique et financier provincial au Québec, le financement de l’étude de faisabilité pour l’implantation du traitement injectable par le ministère de la Santé et des services sociaux du Québec met en relief l’appui politique pour son implantation. Au niveau local, au moins un site de traitement travaille présentement à mettre en œuvre les conditions nécessaires à l’implantation d’une offre de prescription d’opioïdes injectables à Montréal. 

Mots-clés : trouble d’usage, opioïdes, traitement, injectable, implantation

The Québec Journey Towards Injectable Treatment for Opioid Use Disorders 

Abstract

The efficacy of oral opioid agonist treatments such as methadone or buprenorphine-naloxone for opioid use disorders has been demonstrated in terms of treatment retention, ceasing or reducing illicit opioid use, a reduction in mortality and morbidity and reduction in the risk of contracting HIV and hepatitis C for those who use injection methods of administration.

However, a proportion of people with severe opioid use disorders are not attracted to or retained by conventional oral treatments. In order to expand the treatment offer, the prescription of injectable opioids to treat opioid use disorders can be considered for patients who are not responding to usual treatment methods. 

In Quebec, the conditions supporting the expansion of the current treatment offer through the implementation of an injectable opioid prescription program are related to: 1) the scientific demonstration of treatment efficacy in Canada and Europe, 2) legislation changes at the federal level in Canada, 3) the support from the Quebec provincial government and 4) the organization of local services.

At the time of writing this article, these conditions are in place. In terms of scientific data, research programs in Canada and Europe have demonstrated the efficacy of injectable -opioid agonist treatment. Legally, federal legislative changes paved the way for provinces to implement injectable treatment. In terms of political support in the province of Québec, funding for the feasibility study on injectable opioid agonist treatment by the Ministry of Health and Social Services highlights political support for its implementation. At the local level, at least one treatment facility is currently implementing the necessary conditions to provide injectable treatment in Montréal. 

Keywords: opioid use disorder, treatment, injectable, implementation

El camino quebequense hacia un tratamiento inyectable para el trastorno del consumo de opioides

Resumen

Se ha demostrado la eficacia de los tratamientos por opioides orales agonistas, como la metadona y la buprenorfina-naloxona, para el trastorno ligado al uso de opioides en lo que respecta a la retención de los pacientes en tratamiento, la interrupción o la disminución del consumo de opioides ilícitos, la reducción de la mortalidad y la morbilidad y la reducción de los riesgos de contraer el VIH y la hepatitis C para los consumidores que utilizan un modo administración por inyección.

Sin embargo, una proporción de las personas que presentan un trastorno grave de utilización de opioides no ha sido atraída por estos tratamientos convencionales. Con el objetivo de ampliar la oferta de atención, puede considerarse la prescripción de opioides inyectables para los trastornos ligados al uso de opioides por inyección en el caso de los pacientes que no responden a los tratamientos habituales. 

En Quebec, las condiciones que apoyan la ampliación de la oferta de tratamiento corriente por la implantación de un programa de prescripción de opioides inyectables son las siguientes: 1) la demostración científica de la eficacia de este tratamiento en Canadá y en Europa, 2) los cambios legislativos federales en Canadá, 3) el apoyo político provincial y 4) la organización de los servicios locales.

En el momento de escribir este artículo parece que estas condiciones se han reunido finalmente. En efecto, en el plano científico, los programas de investigación sobre el tratamiento inyectable en Canadá y en Europa han demostrado su eficacia. En el plano legal, los cambios legislativos federales allanaron el camino a las provincias para su implantación. En lo que se refiere al apoyo político y financiero provincial en Quebec, el financiamiento del estudio de factibilidad para la implantación del tratamiento inyectable por parte del Ministerio de Salud y Servicios Sociales de Quebec destaca el apoyo político para su implantación. En el plano local, por lo menos un sitio de tratamiento trabaja actualmente en la instalación de las condiciones necesarias para la implantación de una oferta de prescripción de opioides inyectables en Montreal.

Palabras clave: trastornos de consumo, opioides, tratamiento, inyectable, implantación

Introduction

En 2017, 29 % des Québécois de 18 ans et plus déclaraient avoir consommé des opioïdes au cours des cinq dernières années (Statistique Canada, 2018). Parmi ceux-ci, certains souffrent d’un trouble lié à l’usage d’opioïdes. Au Canada, la prévalence de l’abus d’opioïdes est estimée à 0,3 % des personnes de 15 ans et plus (Gouvernement du Canada, 2015). 

Selon le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de la Société américaine de psychiatrie (DSM-5), le trouble lié à l’usage d’opioïdes est caractérisé par « un mode d’usage problématique des opiacés conduisant à une altération du fonctionnement ou une souffrance cliniquement significative » ainsi qu’une série de manifestations (au moins deux) dont le nombre varie selon la sévérité du trouble (American Psychiatric Association, 2013). Le nombre maximal de critères étant de 11, le trouble grave se distingue par la présence de 6 manifestations ou plus. À titre d’exemple, parmi les manifestations pouvant être associées au trouble lié à l’usage d’opioïdes, on retrouve les opiacés pris en quantité plus importante ou pendant une période plus longue que prévu, des efforts infructueux pour diminuer ou contrôler l’usage d’opiacés, ou un usage continu d’opiacés malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux causés ou exacerbés par les effets des opiacés (American Psychiatric Association, 2013). Chez les personnes qui consomment des opioïdes, les phénomènes de tolérance (besoin de quantités croissantes pour obtenir l’effet désiré) et de sevrage (signes et symptômes associés à l’interruption ou la réduction d’une utilisation importante et prolongée) font aussi partie des manifestations pouvant être associées au trouble lié à l’usage d’opioïdes (American Psychiatric Association, 2013). En ce qui a trait au traitement, le Centre de recherche et d’aide aux narcomanes (CRAN) ouvre ses portes en 1985. Il devient alors la première clinique publique offrant un traitement à la méthadone (Paquin, 2012). Puis, en 1999, le CRAN élargit son offre de services en implantant le premier programme à bas seuil d’exigences au Canada dans le but de « rejoindre une clientèle marginalisée, pour laquelle les programmes réguliers de traitement à la méthadone sont difficilement accessibles » (Perreault et al., 2003). En 2008, la buprénorphine-naloxone est acceptée comme médicament d’exception par le Conseil du médicament du Québec (Collège des médecins du Québec [CMQ] et Ordre des pharmaciens du Québec [OPQ], 2009), permettant d’élargir encore l’offre de traitement aux personnes aux prises avec un trouble lié à l’usage d’opioïdes. L’efficacité des traitements par agonistes opioïdes oraux tels que la méthadone et la buprénorphine-naloxone pour le trouble lié à l’usage d’opioïdes a été démontrée en termes de rétention des patients en traitement, d’arrêt de consommation d’opioïdes illicites, de réduction de la mortalité et de la morbidité ainsi qu’en ce qui concerne la réduction des risques de contracter le VIH et l’hépatite C pour les usagers qui utilisent un mode d’administration par injection (Initiative canadienne de recherche en abus de substance [ICRAS], 2018). En 2018, les Lignes directrices nationales sur la prise en charge clinique du trouble lié à l’usage d’opioïdes proposent d’envisager le traitement avec la morphine orale à libération lente pour des patients pour qui les autres options seraient inefficaces ou contre-indiquées (ICRAS, 2018). Approuvée pour le traitement des troubles liés à l’usage d’opioïdes depuis 1998 en Autriche, la morphine orale à libération lente est couverte au Canada pour le traitement du trouble lié à l’utilisation d’opioïdes depuis 2014, dans le cadre du programme des Services de santé non assurés (ICRAS, 2018).

Or, malgré l’élargissement de l’offre de traitement depuis les années 1980, une proportion importante de personnes aux prises avec un trouble grave d’utilisation d’opioïdes n’est pas attirée ou retenue par les traitements courants de méthadone, de buprénorphine (Oviedo-Joekes et al., 2009 ; Strang et al., 2012) et même de morphine orale à libération lente. Afin d’élargir encore l’offre de services et l’accès au traitement, la prescription d’opioïdes injectables pour les troubles liés à l’usage d’opioïdes par injection constitue un traitement très structuré pouvant être envisagé pour les patients qui ne répondent pas aux traitements conventionnels (Bell, 2014 ; Demaret et al., 2010). 

Les conditions qui soutiennent l’élargissement de l’offre de traitement courante par l’implantation d’un programme de prescription d’opioïdes injectables à l’échelle provinciale se rapportent successivement 1) à la démonstration scientifique de l’efficacité de ce traitement au Canada et en Europe, 2) aux changements législatifs fédéraux au Canada, 3) au soutien politique provincial au Québec, et 4) à l’organisation des services locaux. 

Démonstration scientifique de l’efficacité du traitement au Canada et en Europe 

Des essais contrôlés randomisés (ECR) visant à évaluer l’efficacité des traitements injectables débutent en Suisse en 1994. À partir de 1998, d’autres recherches sont réalisées aux Pays-Bas, en Allemagne, en Espagne, au Royaume-Uni, au Canada et en Belgique (Oviedo-Joekes et al., 2009 ; Oviedo-Joekes et al., 2016 ; Strang et al., 2012). Les résultats de ces recherches constituent un corpus de données probantes confirmant l’efficacité du traitement injectable en termes de rétention en traitement, de réduction de la consommation d’héroïne illicite et de diminution de la criminalité pour les usagers qui ne répondent pas aux traitements oraux conventionnels (Ferri et al., 2011). 

À la fin des années 2000, le traitement injectable commence à être formellement intégré dans l’offre de service de certains pays d’Europe. En 2008, un référendum permet d’asseoir les bases légales pour la poursuite du traitement injectable en Suisse (Duparc, 2008 ; Strang et al., 2012). En 2009, ce sont les Pays-Bas, l’Allemagne et le Danemark qui inscrivent le TAO injectable à leurs programmes de traitement (Strang et al., 2012). 

Au Canada, dès 1972, la Commission d’enquête sur usage des drogues à des fins non médicales note un besoin pour une étude sur la prescription d’héroïne aux personnes qui ne sont pas attirées vers les traitements conventionnels de la « dépendance » aux opioïdes (Information Canada, 1972).

En 1998 un groupe de travail canado-américain est formé dans le but d’examiner la possibilité de développer un protocole de recherche sur la prescription d’héroïne injectable (Gartry et al., 2009). Au départ, trois sites canadiens (Vancouver, Toronto et Montréal) et trois sites américains à déterminer sont prévus. Au final, aucun site américain n’est en mesure de participer ou d’obtenir du financement (Gartry et al., 2009). En ce qui concerne le site de Toronto, des délais liés entre autres à la construction empêchent la tenue de l’étude en Ontario (Oviedo-Joekes et al., 2008).

C’est donc à Vancouver et à Montréal qu’ont lieu, entre 2005 et 2008, des essais contrôlés randomisés comparant la diacétylmorphine injectable et la méthadone orale pour le traitement d’usagers ayant un trouble lié à l’usage d’opioïdes de longue date réfractaire aux traitements oraux conventionnels, dans le cadre de l’étude NAOMI (North American Opiate Medication Initiative). Les résultats de l’étude canadienne montrent que les patients randomisés vers la diacétylmorphine affichent de meilleurs taux de rétention (88 % vs 54 % pour les patients randomisés vers la méthadone) ainsi qu’une plus grande réduction des activités illicites (67 % vs 47,7 % chez les patients randomisés vers la méthadone). Durant l’étude, les scores en termes d’usage de substances, de statut psychiatrique, de satisfaction professionnelle et de relations familiales se sont améliorés considérablement plus chez les participants randomisés vers la diacétylmorphine que chez ceux randomisés vers la méthadone (Oviedo-Joekes et al., 2009). En matière de coûts/efficacité, un modèle mathématique montre que le traitement à base de diacétylmorphine injectable diminuerait les coûts sociaux, en réduisant les coûts associés à la criminalité et en améliorant la durée et la qualité de vie des patients (Nosyk et al., 2012). En termes d’impacts sur la vie de quartier, l’évaluation du taux de criminalité ne montre pas d’évidence suggérant des changements durant la période de l’étude (Lasnier et al., 2010). En 2011, l’étude SALOME (Study to Assess Longer-Term Opioid Medication Effectiveness) montre que le traitement à base d’hydromorphone est estimé non inférieur à la diacétylmorphine en termes d’utilisation d’héroïne illicite (Oviedo-Joekes et al., 2016) ainsi qu’en termes de coût/efficacité (Bansback et al., 2018). 

La figure 1 témoigne de l’évolution des programmes de recherche et de traitement injectable à l’échelle internationale et au Canada.

Changements législatifs fédéraux au Canada

Il est important de rappeler qu’au Canada, la Loi réglementant certaines drogues et autres substances relève du gouvernement fédéral. L’étude NAOMI débute en 2005 dans un contexte où le gouvernement fédéral du Canada soutient la réduction des méfaits comme un pilier de la politique en matière de drogues (Collin, 2006, cité dans Hyshka et al., 2017). Toutefois, en 2007, le gouvernement canadien récemment élu remplace la Stratégie canadienne antidrogue par la Stratégie nationale de lutte contre la drogue, favorisant la criminalisation de l’usage de drogue et des usagers (Hyshka et al., 2017 ; Morin et al., 2017). La politique fédérale en matière de drogues est transférée du ministère de la santé vers le ministère de la justice et l’approche de réduction des méfaits en est retirée (Hyshka et al., 2017). C’est dans ce contexte qu’en 2008, à la fin de l’étude NAOMI, la clinique de Montréal est fermée, malgré la volonté des patients et de l’équipe traitante de poursuivre le traitement. Le gouvernement du Québec décide de ne pas octroyer en 2009 les 600 000 $ prévus en subvention pour la poursuite des services cliniques afin de « consacrer la somme qui devait être allouée au financement de SALOME [la seconde phase de NAOMI] à des projets touchant un plus grand nombre de personnes » (Guthrie, 2009 ; Lacoursière, 2009 ; Paperny, 2009). À Vancouver, la poursuite du traitement à base de diacétylmorphine pour des motifs de compassion est refusée par Santé Canada aux participants de l’étude (MacDonald, 2017).

Suivant ce refus, l’étude SALOME, visant à démontrer la non-infériorité de l’hydromorphone par rapport à la diacétylmorphine, est amorcée à Vancouver. Lorsqu’elle se termine en 2013, des fonctionnaires accordent à quelques participants le droit de poursuivre leur traitement expérimental pour des motifs de compassion. Or, la ministre fédérale de la santé renverse cette décision, considérée contraire à la politique gouvernementale de lutte contre la drogue (Fischer et al., 2016). Après plus d’un an de bataille juridique, grâce à une injonction de la Cour suprême de la Colombie-Britannique, plus d’une centaine de participants de l’étude reçoivent finalement, en 2014, l’autorisation de poursuivre leur traitement à base de diacétylmorphine (Gerszak, 2014). 

Après l’élection d’un nouveau gouvernement fédéral en 2015, Santé Canada assouplit les restrictions liées à la prescription d’opioïdes injectables pour le traitement du trouble grave lié à l’usage d’opioïdes (Hyshka et al., 2017 ; Morin et al., 2017). L’approche de réduction des méfaits est réintégrée et la responsabilité de la Stratégie canadienne sur les drogues et autres substances est retransférée vers le ministère de la Santé (Hyshka et al., 2017). Ce n’est que depuis 2017 que le traitement injectable est intégré dans l’offre de services courante de cliniques à bas seuil d’exigences en Colombie-Britannique (Piske et al., 2020). À Ottawa, un premier programme de traitement injectable est implanté en 2017 dans une ressource d’hébergement administrée par Ottawa Inner City Health (Medical Officer of Health, 2019). Peu de temps après, en Alberta, un programme pilote de traitement injectable démarre à Calgary et à Edmonton (Omstead, 2020).

Au printemps 2019, Santé Canada approuve l’utilisation de l’hydromorphone injectable pour traiter les troubles graves liés à l’usage d’opioïdes chez les adultes (Gouvernement du Canada, 2019a). La ministre de la Santé ajoute aussi la diacétylmorphine à la Liste des drogues utilisées pour des besoins urgents en matière de santé publique du gouvernement fédéral, permettant d’importer des médicaments autorisés à la vente dans certains autres pays, mais pas encore au Canada (Gouvernement du Canada, 2019b). Puis, à l’automne 2019, l’Initiative canadienne de recherche sur l’abus de substances (ICRAS) publie ses Lignes directrices cliniques nationales pour le traitement par agonistes opioïdes injectables du trouble lié à l’usage d’opioïdes, grâce à un financement des Instituts de recherche en santé du Canada.

Soutien politique et financier provincial au Québec 

La hausse du taux de mortalité attribuable à une intoxication aux opioïdes entre 2000 et 2015 (Institut national de santé publique du Québec [INSPQ], 2017), et en particulier les 28 décès survenus entre mai et août 2014 à Montréal, contribue à marquer un tournant dans une perspective de santé publique (Leclerc et Morissette, 2015). « Un total de 233 cas de surdoses ont été signalés à la DRSP [direction régionale de santé publique] de Montréal pour la période du 1er mai au 26 août 2014. […] De nombreuses interventions ont été mises en place par la DRSP de Montréal et par ses partenaires pour mettre fin à cette menace à la santé publique. » (Leclerc et Morissette, 2015) 

En 2017, avec le support financier de la Fondation du Centre de réadaptation en dépendances de Montréal, le Cran lance une étude visant à évaluer les besoins montréalais pour la mise en place d’un programme de traitement des troubles liés à l’usage d’opioïdes basé sur l’injection, afin d’élargir son offre de services (Perreault et al., 2017). Les données recueillies mettent en relief la pertinence d’une telle offre de traitement afin de répondre aux besoins spécifiques d’une certaine proportion des personnes ayant un trouble lié à l’usage d’opioïdes. Forts de leur expérience dans le cadre de l’étude NAOMI et pionniers en matière de réduction des méfaits et d’approche à bas seuil d’exigence dans le domaine des troubles liés à l’usage d’opioïdes, les cliniciens du Cran évaluent la possibilité d’ajouter le traitement injectable à leur offre de services. Durant cette démarche, le Cran est intégré au Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CIUSSS) du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal (Cran, 2020), modifiant sa structure de gouvernance. L’implantation du programme de prescription d’opioïdes injectables par le nouveau programme Cran dépend dès lors du CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal.

Puis, en 2018, le gouvernement du Québec publie le Plan d’action interministériel en dépendance 2018-2028 et la Stratégie nationale 2018-2020 pour prévenir les surdoses d’opioïdes et y répondre. Les auteurs de la stratégie nationale soulignent que les assouplissements fédéraux aux règlements sur l’utilisation du traitement à base de diacétylmorphine injectable « influencent les mesures de prévention et de réponse aux surdoses d’opioïdes à mettre en place au Québec » (Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec [MSSS], 2018). Parmi ces mesures, le plan prévoit le déploiement d’une étude de faisabilité sur le développement et la mise en œuvre de services de traitement de la dépendance aux opioïdes par une médication injectable. 

Organisation des services locaux

Au terme de l’étude de faisabilité sur le développement et la mise en œuvre de services de traitement de la dépendance aux opioïdes par une médication injectable, les auteurs concluent à la faisabilité du traitement injectable. L’évaluation des besoins pour une offre de traitement injectable au Québec permet aussi de mettre en relief la pertinence de l’implantation d’un tel traitement (Perreault et al., sous presse). D’ailleurs, un sondage réalisé auprès de professionnels des troubles d’usage d’opioïdes au Québec dans 16 régions administratives et des entrevues auprès d’informateurs clés permettent de conclure qu’un programme de prescription d’opioïdes injectables serait totalement ou partiellement pertinent pour leur clientèle, principalement en raison des échecs aux traitements oraux conventionnels (Perreault et al., sous presse). 

Dans une perspective d’implantation clinique, le Guide d’information et d’orientation pour une offre de traitement par agonistes opioïdes injectable au Québec (Perreault et al., 2019) présente les conditions locales nécessaires à la mise en œuvre d’une offre de prescription d’opioïdes injectables :

• évaluation des besoins locaux (offres de services en déjà en place, perspectives des parties prenantes, identification du modèle d’offre de service à privilégier) ;
• formation (ex. : réanimation cardio-respiratoire, administration de la naloxone, gestion de crise, traitement du trouble lié à l’usage d’opioïdes, réduction des méfaits et stages d’observation) ;
• organisation du travail (ex. : rôles des membres de l’équipe interdisciplinaire, heures
  d’ouverture, obtention, préparation et conservation des médicaments, tenue de dossiers) ;
• installations (salle d’injection, salle d’attente, salle de repos, salles de soins et services, espaces pour l’entreposage sécuritaire et la préparation des médicaments, bureaux et salles de réunion) ;
• fournitures (ex. : ameublement et dispositifs de sécurité) ;
• évaluation d’implantation (ex. : activités réalisées, clientèle rejointe, services utilisés, satisfaction). 

Le Guide d’information et d’orientation pour une offre de traitement par agonistes opioïdes injectable au Québec (Perreault et al., 2019) propose aussi une philosophie de soins et des protocoles cliniques pour orienter l’implantation locale de programmes de prescription d’opioïdes injectables. 

Discussion 

Le présent texte permet d’identifier quatre principales conditions qui soutiennent l’élargissement de l’offre de traitement du trouble lié à l’usage d’opioïdes au Québec, par l’implantation d’un programme de prescription d’opioïdes injectables. 

La première condition sine qua non pour l’implantation d’un nouveau traitement se trouve du côté des preuves scientifiques. À ce chapitre, les résultats des études canadiennes témoignent de l’efficacité de la diacétylmorphine et de l’hydromorphone injectable en termes de rétention en traitement, de réduction des activités illicites, de statut psychiatrique, de satisfaction professionnelle, d’amélioration des relations familiales (Oviedo-Joekes et al., 2009), de réduction des coûts sociaux (Nosyk et al., 2012) et d’absence d’impacts sur la criminalité dans les quartiers où est administré le traitement (Lasnier et al., 2010). Or, la longueur des délais entre la production des données probantes sur le traitement par agonistes opioïdes injectable au Canada et la possibilité d’implanter ce traitement au Québec soulèvent la question de l’importance relative accordée aux populations vulnérabilisées et à leurs besoins de traitement. 

La deuxième condition repose sur les législations concernant l’usage des médicaments. Dans le cas du traitement injectable à base de diacétylmorphine, l’assouplissement des restrictions liées à la prescription de l’héroïne pharmaceutique représente une condition sine qua non pour l’implantation du traitement. Ceci dit, l’approvisionnement demeure un enjeu puisque la diacétylmorphine n’est pas disponible au Canada et doit être importée de Suisse. Par ailleurs, dans le cas du traitement injectable à base d’hydromorphone (un médicament déjà approuvé pour le traitement de la douleur) la reconnaissance de l’hydromorphone injectable pour traiter les troubles graves liés à l’usage d’opioïdes chez les adultes par Santé Canada constitue un facteur facilitant pour l’implantation du traitement (pour des raisons financières liées à la couverture assurantielle de la médication) (ICRAS, 2019 ; Perreault et al., 2019). 

Au Canada, l’administration des soins de santé est une responsabilité provinciale (Butler et Tiedemann, 2011). Ainsi, la troisième condition pour soutenir l’implantation d’un programme de prescription d’opioïdes injectables est l’appui politique et financier provincial, et en filigrane, le niveau d’acceptabilité sociale de ce type de traitement. En effet, les approches de réduction des méfaits suscitent parfois la controverse, malgré leurs fondements scientifiques (Brisson, 2012). Certains citoyens peuvent craindre que ce type d’approche favorise la consommation de drogues illicites, nuise à la réinsertion sociale des personnes utilisatrices de drogues ou entraînent un regroupement de consommateurs ainsi qu’une hausse de la violence dans les quartiers (Ontario HIV Treatment Network, 2012). Bien que l’opinion publique concernant certaines interventions axées sur la réduction des méfaits a considérablement évolué dans les dernières années (Strike et al., 2014), ces croyances peuvent nuire à l’appui politique et financier d’un programme de ce type. Il est aussi nécessaire de rappeler l’importance du rôle des associations de personnes utilisatrices de drogues au sein du débat politique et dans l’offre de services de réduction des méfaits pour contribuer à la promotion de leurs intérêts et à la sensibilisation à leurs besoins (Jauffret-Roustide, 2009). Au Québec, le phénomène de la crise des surdoses semble aussi avoir contribué à la sensibilisation citoyenne et politique concernant les besoins des personnes utilisatrices d’opioïdes. La hausse du taux de mortalité attribuable à une intoxication aux opioïdes entre 2000 et 2015 (INSPQ, 2017), et en particulier les 28 décès survenus entre mai et août 2014 à Montréal, apparaît aussi comme un déclencheur sur le plan des politiques (Leclerc et Morissette, 2015). Ainsi, le gouvernement provincial annonce le financement d’une étude de faisabilité sur le développement et la mise en œuvre de services de traitement de la dépendance aux opioïdes par une médication injectable. Or, si le soutien politique n’est pas essentiel pour permettre la prescription d’opioïdes injectables, il constitue cependant un facteur de pérennisation du programme, en particulier en ce qui concerne son financement. En effet, le traitement injectable nécessite d’importantes ressources financières alors que le soutien politique et financier peut fluctuer pour des motifs d’acceptabilité liés à l’idéologie ou à l’opinion publique (Nadelmann et LaSalle, 2017). Tout comme ce fut le cas pour l’étude NAOMI à Montréal, l’exemple récent de l’Alberta à cet égard est éloquent : le programme pilote de traitement injectable débuté en 2018 devra fermer ses portes, faute de renouvellement de son financement par le nouveau gouvernement provincial. 

À cet effet, Lenton (2004) souligne que : 

Ceux qui désirent des politiques en matière de substances psychoactives fondées sur des données probantes doivent fonctionner avec un échéancier à long terme. Ils ne peuvent être affectés par un manque de soutien politique à court terme pour l’implantation de politiques fondées sur des résultats de recherche, mais ils doivent reconnaître que les occasions de changement politique vont et viennent. Ils doivent être prêts à fournir les résultats de recherche dans le processus politique, tant directement qu’à travers les médias [traduction libre].

Cet extrait contribue à appuyer la pertinence d’identifier et de reconnaître les conditions (requises ou facilitantes) pour l’implantation d’un nouveau traitement visant à élargir l’offre de soins aux personnes pour qui les traitements actuels ne sont pas efficaces. 

Enfin, la dernière condition pour l’élargissement de l’offre de traitement courante par l’implantation d’un programme de prescription d’opioïdes injectables se situe sur le plan de l’organisation locale des services dans différentes régions du Québec. Notamment, des enjeux de personnel disponible et qualifié, de disponibilité des installations appropriées et de transport des usagers (en particulier dans les régions moins densément peuplées) ont été mis en relief (Perreault et al., sous presse). Toutefois, des facteurs favorisant l’implantation de programmes locaux sont aussi identifiés, tels que le financement, la formation, la collaboration interprofessionnelle et interétablissement, et la participation des pairs aidants (Perreault et al., sous presse). La sensibilisation du voisinage peut aussi constituer un facteur facilitant l’implantation d’un programme de réduction des méfaits (Ontario HIV Treatment Network, 2012). 

Conclusion

Sur le plan scientifique, les programmes de recherche en traitement injectable au Canada et en Europe ont démontré son efficacité. Sur le plan légal, les changements législatifs fédéraux ont pavé la voie aux provinces pour l’implantation du traitement injectable. Sur le plan du soutien provincial au Québec, le financement de l’étude de faisabilité pour l’implantation du traitement injectable par le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec met en relief l’appui politique pour son implantation. Au niveau local, au moins un site de traitement travaille présentement à mettre en œuvre les conditions nécessaires à l’implantation d’une offre de prescription d’opioïdes injectables à Montréal. Au moment d’écrire ces lignes, toutes les conditions semblaient enfin réunies pour soutenir l’élargissement de l’offre de traitement pour les troubles graves liés à l’usage d’opioïdes, par le biais de la prescription d’opioïdes injectables au Québec. 

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JULIEN THIBAULT LÉVESQUE, MÉLISSA ROY /

Résumé

Le présent article s’appuie sur le concept de « récit » pour analyser les principaux cadres médiatisés qui investissent des significations de la crise des opioïdes au Canada. Un échantillon de 400 articles publiés entre 2015 et 2018 a été soumis à une analyse de la rhétorique des cadres. Ce faisant, quatre cadres médiatisés furent soulevés : prohibitif, médicalisé, structurel et sanitaire. Si chacun d’entre eux donne un sens particulier à l’enjeu, une tendance transversale relève du changement de statut des consommateurs d’opioïdes, qui passent de « criminels » à « victimes-citoyens ». Notre analyse montre que cette transformation émerge au gré de discours de généralisation du risque et de stratégies discursives favorisant l’identification à l’usager et à sa famille. Ceci « dés-altérise » le consommateur, ce qui a comme double retombée de susciter la sympathie chez le public et de légitimer les demandes de soins auprès des décideurs. Émerge ainsi la figure de l’« entrepreneur de compassion », soit l’individu qui encourage la régulation des usages de drogues par des logiques de soins plutôt que punitives. Cette figure plaide plus précisément en faveur de l’implantation de « soins en réduction des méfaits », un concept employé de façon polysémique dans l’ensemble des cadres. Enfin, ces dynamiques de victimisation de l’usager légitiment le cadrage de cette crise comme un « enjeu d’approvisionnement toxique en drogues » et surlignent, aux niveaux provincial et fédéral, les méfaits des politiques prohibitionnistes qui affectaient les populations marginalisées depuis longtemps. En somme, nous émettons l’hypothèse que cette conceptualisation de la crise des opioïdes s’associe à la fin d’un paradigme et ouvre de nouvelles possibilités, notamment en permettant aux idées de décriminalisation et d’approvisionnement sécuritaire en opioïdes d’intégrer le discours public.

Mots-clés : opioïdes, fentanyl, analyse des cadres, analyse des médias, crise des opioïdes, réduction des méfaits

“A drug that doesn’t discriminate”: Opioids in Canadian News Coverage

Abstract

This article relies on the concept of “narrative” to analyze the main mediatized frames that invested meaning in Canada’s opioid crisis. A sample of 400 articles published between 2015 and 2018 was subjected to a rhetorical frame analysis. This led to the identification of four frames transmitted in media articles: prohibitive, medicalized, structural, and sanitary. While each of them encourages a specific understanding of the issue, a transversal dynamic is the change of status of the opioid consumers, who evolved from “criminals” to “victim-citizens”. Our analysis shows that this transformation emerges through discourse that generalize the risk of overdose and addiction and through discursive strategies favoring the identification with the user and his family. This “de-othering” of drug users has a twofold effect: first, it heightens public sympathy and second, it legitimizes decision-makers’ requests for practices of care. It is in this discursive context that the figure of the “compassionate entrepreneur”, the individual who encourages the regulation of drug use by principles of care rather than punitive logics, emerges. More specifically, this figure argues in favor of implementing “harm reduction care”, a concept used in polysemous ways in all frames. Finally, these dynamics of victimization of the user legitimize the framing of this crisis as a “toxic drug supply issue” and highlight, at the provincial and federal levels, the harmful effects of prohibitionist policies which have been affecting marginalized populations for a long time. In sum, we hypothesize that this conceptualization of the opioid crisis is associated with the end of a paradigm and opens new possibilities, namely by allowing ideas of decriminalization and safe supply of opioids to integrate the public discourse.

Keywords: opioids, fentanyl, frame analysis, media analysis, opioid crisis, harm reduction

« Una droga que no discrimina » : los opioides en los medios canadienses

Resumen

El presente artículo se apoya en el concepto de “relato » para analizar los principales marcos mediatizados que invierten significados de la crisis de los opioides en Canadá. Una muestra de 400 artículos publicados entre 2015 y 2018 se sometió a un análisis de la retórica de los marcos. De esta manera se definieron cuatro marcos mediatizados: el prohibitivo, el medicalizado, el estructural y el sanitario. Si bien cada uno de ellos da un sentido particular a la cuestión, una tendencia transversal depende del cambio de estatuto de los consumidores de opioides, que pasan de ser “criminales” a “ciudadanos víctimas”. Nuestro análisis muestra que esta transformación emerge del discurso de generalización del riesgo y de las estrategias discursivas que favorecen la identificación con el usuario y su familia. Esto « des-alteriza » al consumidor, lo que tiene un doble resultado de suscitar la simpatía en el público y de legitimar las demandas de atención entre quienes toman las decisiones políticas. Emerge así la figura del « empresario de compasión », es decir, la persona que alienta la reglamentación del uso de las drogas mediante lógicas de atención de la salud más bien que punitivas. Esta figura aboga más precisamente en favor de la implantación de “cuidados para la reducción de los daños”, un concepto empleado de manera polisémica en el conjunto de los marcos. Finalmente, estas dinámicas de victimización del usuario legitiman el enmarcamiento de esta crisis dentro de una “cuestión de aprovisionamiento tóxico en drogas” y subrayan, tanto a nivel provincial como federal, los daños de las políticas prohibicionistas que afectaban a las poblaciones marginalizadas desde hace mucho tiempo. En resumen, emitimos la hipótesis de que esta conceptualización de la crisis de los opioides se asocia con el fin de un paradigma y abre nuevas posibilidades, principalmente al permitir que las ideas de descriminalización y de aprovisionamiento seguro en opioides integren el discurso público. 

Palabras clave: opioides, fentanilo, análisis de los marcos, análisis de los medios, crisis de opioides, reducción de daños

Introduction

La crise des opioïdes a réduit l’espérance de vie au Canada et aux États-Unis pour la première fois depuis plusieurs décennies (Bernstein et Ingraham, 2017 ; Vojtila et al., 2019). Cet événement est marqué par deux temps. La première période (1990-2016) est qualifiée de « crise maison » (Fischer et al., 2018) puisque surtout liée aux méfaits d’opioïdes de prescription, notamment l’OxyContin et ses dérivés (Vojtila et al., 2019). En 2012, les autorités de santé publique remarquent une surprescription de l’OxyContin qui, quoique présenté comme sécuritaire et à faible taux de dépendance (Juurlinbk et Dhalla, 2012 ; Kolodny et al., 2015 ; Robinson et al., 2018), est utilisé en dehors d’un encadrement médical et lié à plusieurs décès (Ontario Public Drug Programs Division, 2012). Cette constatation freine brusquement sa prescription, ce qui a comme effet revers de détourner plusieurs consommateurs vers le marché non régulé (Cicero et al., 2012) et de mener au remplacement de l’OxyContin par d’autres opioïdes (OxyNEO, fentanyl) qui causent aussi des décès (Fischer et al., 2018). Le deuxième temps, hyperbole de la première période, se caractérise par une augmentation importante des surdoses mortelles en raison de cette diminution de l’offre d’opioïdes pharmaceutiques et du transfert des usagers à des opioïdes non régulés et contaminés, notamment par le fentanyl (Fischer et al., 2018 ; Fischer et al., 2019 ; Tyndall, 2018 ; Vojtila et al., 2019). Entre janvier 2016 et juin 2019, on recense plus de 13 900 morts par surdose au Canada et, en 2019, le fentanyl est impliqué dans 80,0 % des décès accidentels liés aux opioïdes (Agence de santé publique du Canada, 2020). Environ 1 million de Canadiens seraient à risque de surdoses d’opioïdes (Fischer et al., 2018 ; Fischer et al., 2019). 

Depuis les cinq dernières années, tout un dispositif s’est déployé pour gérer cette crise. Celui-ci inclut la mise sur pied de changements législatifs, dont l’imposition de sentences plus sévères aux trafiquants de fentanyl[1], la prohibition du W-18[2] et des presse-pilules[3] ainsi que la loi du « bon samaritain »[4] (Fife et Chase, 2017 ; Ho, 2016 ; Hong, 2017 ; Howlett, 2016 ; Woo, 2017b). De plus, des mesures de réduction des méfaits sont instaurées pour faciliter l’accès et l’usage de la naloxone[5] (McQuigge, 2018 ; Tait, 2016 ; Woo, 2016a) et pour promouvoir une plus grande accessibilité aux traitements par agonistes[6] opioïdes (méthadone, suboxone) (McKeen, 2017). Sont aussi introduites des stratégies de surveillance du nombre de surdoses (Ellis et Lindsay, 2016) et des prescriptions d’opioïdes (Howlett et Grant, 2016). Des actions administratives sont également posées, dont la mise sur pied d’un plan d’action fédéral (Woo, 2017a) et l’adoption de lignes directrices en matière de prescription d’opioïdes (Howlett et Grant, 2017). Finalement, des mesures économiques sont déployées, notamment la « taxe du fentanyl »[7] à Vancouver (Robinson et Ip, 2017). Cet appareillage d’interventions traduit l’ampleur des préoccupations et des débats sur les actions à poser.

Plus spécifiquement, dans le présent article, nous analyserons les multiples récits qui cadrent la « crise des opioïdes » et qui ont été (re)mis en circulation dans les médias canadiens. 

Cadre conceptuel : récit et cadrage de crises sanitaires

Les différentes significations investies dans une crise sanitaire ont été conceptualisées sous le vocable de « récit » (Dry et Leach, 2010 ; Hewlett et Hewlett, 2008 ; Wald, 2008). Ce concept traduit l’idée que le sens circulant autour d’une crise est souvent structuré comme un schéma narratif, avec un élément déclencheur, des péripéties, un point culminant et un dénouement, où divers personnages jouent des rôles. Le concept de récit peut être alimenté par celui de « cadre », soit l’idée centrale qui organise un récit, qui donne sens aux événements et qui trace les contours de ce qui pose problème (Kuypers, 2010). Les faits entourant la crise prennent tout leur sens lorsque cadrés, c’est-à-dire structurés et organisés en une forme narrative cohérente. Le cadre permet donc de donner un sens à un événement et ses causes, de le juger sur le plan moral, de penser les solutions et de construire les personnages qui y jouent un rôle clé (Entman, 1993). Pour ce faire, un cadre éclaire certains éléments, au détriment de certains autres, gardés dans l’ombre (Kuypers, 2010). 

Ce concept nous invite à problématiser la mise en discours d’un événement en considérant non seulement la pluralité des interprétations qui l’entourent, mais aussi les différentes stratégies de structuration des interprétations et les divers intérêts (normatifs, politiques, sociaux, économiques) qui motivent ces conceptions (Nisbet, 2010 ; Souders et Dillard, 2014). En effet, afin de promouvoir un cadre, certains acteurs mobilisent des « dispositifs de cadrage », soit des éléments manifestes (figures de style, choix lexicaux, appel aux émotions, images et symboles, etc.) qui offrent une compréhension particulière de l’enjeu (Van Gorp, 2010). Qui plus est, les cadres sont traversés par des intérêts sociaux (D’Angelo, 2010). Ils ne sont pas aléatoires, mais réarticulent des schèmes, des valeurs et des normes plus larges que l’enjeu dont il est explicitement question, renforçant ainsi les conceptions et les rapports sociaux ou les politiques préexistants (Atlani-Duault et al., 2015 ; Farmer, 2006). À cet égard, il fut noté que les récits de crises sanitaires misent souvent sur le rôle de l’agentivité humaine dans l’émergence, la propagation et la gestion de la crise : ils articulent des discours accusatoires, tenant certaines figures comme responsables de l’émergence et de la persistance de la crise, et des discours héroïsants, célébrant certaines autres pour les succès de sa gestion (Alcabes, 2009 ; Roy et al., 2020 ; Wagner-Egger et al., 2011 ; Wald, 2008). Finalement, les cadres ne sont pas figés, mais mobiles et sujets à une évolution temporelle au gré du déroulement de la crise (Mayor et al., 2013 ; Roy et al., 2020). Inspiré par ce concept, le présent article analyse les cadres qui structurent les récits médiatisés et qui investissent des significations dans la « crise des opioïdes » au Canada.

Revue de littérature : le cadrage médiatique de l’usage des drogues illicites

Certains auteurs montrent que les récits médiatiques structurent souvent l’usage de produits illicites comme un problème d’ordre criminel ou médical (Barberio et Ladd, 2019 ; Kennedy et Coelho, 2019 ; Orsini, 2017 ; Reinarman et Levine, 1997). Par exemple, lors de ce qui a été qualifié par les médias d’« épidémie de crack », les usagers sont principalement représentés dans les médias comme des criminels devant faire l’objet de mesures cœrcitives (Reinarman et Levine, 1997). Les recherches sur les représentations médiatiques de la présente crise des opioïdes notent le passage d’un tel récit de criminalisation à celui de victimisation des usagers, rendu possible notamment par une médicalisation des cadrages de la crise (Dollar, 2019 ; Dunne, 2017 ; Johnston, 2019 ; McGinty et al. 2015 ; McLean, 2017 ; Mendoza et al., 2018 ; Orsini, 2017 ; Tiger, 2017). Plusieurs chercheurs s’intéressent aux inégalités sociales propagées dans ce récit de victimisation, comme la surmédiatisation des surdoses de personnes blanches, au détriment d’une considération pour les consommateurs les plus à risque de surdoses mortelles (dont les Premières Nations, les personnes en situation d’itinérance et sous le seuil de pauvreté) (Johnston, 2019 ; McLean, 2017 ; Tiger, 2017).

Cependant, les principaux écrits scientifiques qui recensent ces cadres médicalisés et prohibitifs ne tiennent pas compte des nouveaux développements de la crise puisqu’ils datent habituellement d’avant 2018 (Dunne, 2017 ; McLean, 2017 ; Orsini, 2017). Quant à ceux plus récents, ils adoptent surtout une posture épistémologique constructiviste-critique, intéressée aux représentations racistes des consommateurs (Dollar, 2019 ; Johnston, 2019). Notre cadre conceptuel, fondé sur les concepts de cadre et de récit, permet d’adopter une posture complémentaire. En concevant la crise des opioïdes comme l’amalgame de plusieurs récits, chacun constitué d’interprétations et de personnages cadrés en fonction d’intérêts socionormatifs, on voit émerger l’importance d’une prise en compte, non seulement des représentations des consommateurs, mais aussi, de façon plus générale, des multiples figures des « méchants » et des « héros », des dynamiques discursives d’accusation et d’héroïsation, et des stratégies argumentatives qui soutiennent ces discours. Notre cadre conceptuel permet ainsi d’explorer les processus des récits médiatisés souvent évacués d’autres écrits. 

Objectifs de recherche

Le présent article s’intéresse aux différents récits médiatiques de la crise des opioïdes entre 2015 et 2018. Plus précisément, il analyse : a) les éléments discursifs qui caractérisent chaque cadre ; b) leur évolution temporelle ; et c) les multiples figures sociales qui émergent des différents cadres.

Méthodologie

Nous avons recueilli des articles publiés par le média le plus lu au Canada (Globe and Mail) et le média le plus consulté dans chacune des trois provinces les plus affectées selon l’Agence de santé publique du Canada (2020) : Vancouver Sun (Colombie-Britannique), Calgary Herald (Alberta) et Toronto Star (Ontario). Les articles, publiés entre le 1^er janvier 2015 (un an et trois mois avant la déclaration de la crise en Colombie-Britannique, en avril 2016) et le 31 mars 2018 (temps de la collecte des données), ont été extraits de la base de données Factiva, par les mots clés « opioid crisis », « opioid epidemic », « fentanyl », « carfentanil », « opioid overdose » ou « opioid intoxication », présents dans le titre ou le premier paragraphe.

Une fois l’ensemble des articles récoltés[8] (n=1150), nous avons procédé à un échantillonnage voulant extraire 100 articles par médias. Afin de mettre en relief l’évolution temporelle des récits, cet échantillon devait comporter des articles publiés tout au long de la crise. Par conséquent, un échantillonnage aléatoire et stratifié a été utilisé. L’ensemble des articles publiés par chaque média (excluant les doublons) a donc été organisé par ordre chronologique de publication. Ensuite, une extraction par intervalle fixe a été réalisée. L’intervalle fut déterminé en fonction de la formule i = n / N, où i est l’intervalle, n est le nombre total d’articles récoltés et N est l’échantillon final désiré (N=100). Cette méthode a permis de récolter des articles publiés tout au long de la crise et de s’assurer que l’échantillon récolté soit représentatif des périodes de publication de plus forte importance quantitative. Une deuxième extraction aléatoire a permis de réduire l’échantillon final à 100 (voir tableau 1).

Notre démarche est inspirée de l’analyse de la rhétorique des cadres, qui s’intéresse aux divers procédés par lesquels des interprétations d’un problème sont présentées (Kuypers, 2010). Cette analyse se distingue de celle thématique, en ce qu’elle se focalise sur les façons dont une histoire est racontée plutôt que sur son contenu. Prenant appui sur Kuypers (2010), une grille d’analyse constituée de sept éléments a été développée : 1) la nature du problème ; 2) les causes proclamées ; 3) les facteurs de maintien de la crise ; 4) les solutions prônées ; 5) le dommage collatéral (les conséquences de la crise) ; 6) les figures d’intérêt ; et 7) les stratégies argumentatives. Une fois cette matrice remplie pour chaque article analysé, une analyse axiale (Strauss et Corbin, 1990) a été réalisée pour trouver les points de recoupement dans les catégories et les relier à un concept de plus haut niveau. Ainsi, inspirés par Van Gorp (2010) qui souligne que les causes, les conséquences et les solutions véhiculées se chevauchent au sein d’un cadre, nous avons identifié des points de convergence entre les multiples éléments de la grille d’analyse, afin de relier des catégories et d’identifier des cadres. Finalement, la chaîne de raisonnement entre les catégories a été explorée dans chaque cadre afin de s’assurer que ses caractéristiques soient dotées d’une logique et d’une cohérence internes. 

L’analyse a été effectuée conjointement par les deux auteurs. Ce faisant, nous avons entrepris une « co-analyse », c’est-à-dire que notre démarche ne voulait pas la validation du codage d’un auteur par un autre, mais plutôt que le tout s’inscrivait dans une démarche de discussion des possibilités de codage (Smith et McGannon, 2018). Chaque auteur a analysé 50,0 % des données, puis l’auteur principal a aggloméré les deux corpus de données analysés en s’assurant d’une concordance dans les modes de codage. Lors de points de divergences dans le codage, les deux auteurs ont discuté et se sont entendus sur le codage final. Ainsi, deux rondes de codages furent nécessaires : 1) codage par chaque auteur séparément ; et 2) co-codage de certains articles.

Le but de notre analyse n’est pas d’identifier les postures des médias, des journalistes ou des éditeurs, mais plutôt d’analyser les cadres médiatisés, c’est-à-dire les cadres qui sont (re)mis en circulation dans les articles de médias. Dans cette optique, nous voulions nous attarder au cadre médiatisé qui était plus probable de marquer le public. Dans la mesure où plusieurs cadres étaient présents dans un même article, un seul cadre a été retenu. Pour circonscrire ce choix, nous avons retenu le cadre présent dans le titre, l’introduction et la conclusion puisque le lecteur moyen en Amérique lit surtout le titre et les premières lignes d’un article de médias (American Press Institute, 2014). Bien que les cadres soient identifiés ainsi, la totalité du contenu des articles a été utilisée pour ressortir les éléments des différents récits. Les cadres présentés dans l’analyse sont donc une montée en généralité des récits médiatisés et rapportés par une multitude d’acteurs, tant ceux sur le terrain (intervenants sociaux, policiers, citoyens), que les journalistes et les éditeurs. 

Le concept de « discours d’escortes » nous permet de justifier une telle stratégie méthodologique. En effet, en étude des communications, les « données d’escortes » renvoient aux discours qui transmettent une information factuelle sans prise de position à son égard (Bigey et Simon, 2018 ; Simon et al., 2015). Les données d’escortes, même si elles ne permettent pas d’analyser la posture de l’énonciateur ou de l’auteur d’un discours, sont importantes, car elles modifient le paysage discursif en attirant l’attention sur certains éléments et en véhiculant une certaine compréhension d’une thématique, d’un événement ou d’un enjeu. L’acte de citer un acteur dans un article de médias est significatif, même si le journaliste ne partage pas le même avis, puisqu’il est un pas en faveur de la dissémination de cette posture. Notre stratégie permet alors d’analyser les principaux schèmes qui investissent des significations dans la crise des opioïdes et qui sont transmis aux publics via les médias. 

En tenant compte des cadres qui peuvent influencer le paysage discursif entourant la crise des opioïdes, cette recherche se veut un pas vers la compréhension des multiples significations qui circulent autour de la dépendance, qui peuvent ensuite être acceptées, négociées ou réfutées par des individus et groupes. Une limite de cette analyse est son incapacité à recenser les postures de différentes institutions (médias, autorités fédérales ou sanitaires, etc.) et l’incidence des cadres médiatisés sur le public et ses compréhensions de la crise (Joffe et Haarhoff, 2002). Une autre limite est son omission des façons dont les caractéristiques des médias (dont le lectorat et leur orientation politique prédominante) peuvent influencer les principaux cadres qui y sont médiatisés. Ces aspects devraient faire l’objet d’enquêtes subséquentes. Enfin, notre choix méthodologique de seulement recenser un cadre par article de médias comporte comme limite d’omettre l’évaluation du poids quantitatif de chaque cadre, puisque notre démarche ne permet pas de tenir compte de leur fréquence d’occurrence. Rappelons cependant que le but de cette recherche n’était pas de quantifier les cadres entourant la crise des opioïdes, mais plutôt d’explorer les multiples interprétations médiatisées de cette crise.

Résultats

L’analyse identifie quatre cadres véhiculés dans les médias, structurant chacun un récit de la crise des opioïdes au Canada : prohibitif, médicalisé, structurel et sanitaire. Le tableau 2 résume les principales caractéristiques de chaque cadre, qui seront développées dans les sections suivantes.

Cadre prohibitif (n=122 articles)

Dans le récit cadré à partir d’une perspective « prohibitive », les propriétés du fentanyl (sa puissance, son potentiel addictif, son petit format facilitant sa dissimulation) et sa dangerosité sont mises en évidence :

A drug that is up to 20 times more potent than heroin is becoming increasingly available on city streets and across the province, prompting Calgary police to issue a reminder to Calgarians that there is ‘no such thing’ as a safe street drug. (Stark, 2015)

Dans ce contexte, l’abstinence de toutes substances illégales est présentée comme la meilleure façon de réduire les risques. 

Rapporté principalement par les propos de policiers, ce cadre mise sur la présence potentielle du fentanyl dans toutes les substances illégales et sur les risques encourus par tous les consommateurs de drogues. Ceux-ci sont présentés comme des « consommateurs-joueurs », soit des individus qui « jouent à la roulette russe » en prenant le risque de consommer des substances dont le contenu est inconnu et potentiellement létal. 

˝While young students might consider themselves invincible – or capable of escaping overdose and death because their friends did it’ – users aged 16 to 21 have been among the victims killed by the drug […]. ˝You are making a very risky gamble,˝ [police officer Lepchuck] said. « Buy the wrong drugs and if you lose, it’s your life.˝ (Southwick, 2015c)

Les consommateurs sont aussi perçus comme les victimes des vendeurs sur le marché noir et de leurs substances contaminées : « Now that users have difficulty snorting or injecting the new pills, illicit dealers are selling counterfeit oxycodone, called « green jellies » or « street oxy, » which contain potentially deadly fentanyl, police and health officials say » (Southwick, 2015b).

Selon les interprétations ancrées dans ce cadre, le caractère létal du fentanyl viendrait justifier les politiques prohibitionnistes. En effet, ces arguments de dangerosité et de risque généralisé auquel est exposée la population s’associent à la demande d’une régulation des drogues par le système judiciaire. L’information véhiculée met l’accent sur les interventions policières ciblant « l’offre » des drogues. Plusieurs articles rapportent les saisies (drogues, armes, argent, voitures) – souvent en décrivant leur valeur marchande (street value) –, qui sont synonymes d’une « plus grande sécurité » puisque le retrait d’une dose de fentanyl serait l’équivalent d’une vie sauvée : « More than just taking illicit drugs off the street, Kowalyk said the seizures represent a significant improvement to community safety » (Passifiume, 2017).

Les récits qui s’appuient sur ce cadre décrivent aussi les restrictions légales (presses-pilules, W-18, surveillance et sécurisation des frontières) qui sont ou qui devraient être instaurées : « British Columbia Premier Christy Clark is calling on the federal government to restrict access to pill presses, screen ‘all small packages’ for fentanyl and pursue stiffer penalties for those caught importing or trafficking the synthetic opioid » (Woo, 2016b).

En ce qui concerne la « demande » des drogues, notons cependant qu’il y a une reconnaissance des limites de la criminalisation[9] : « ‘It’s not enough for police to crack down on drug dealers to combat Alberta’s fentanyl scourge, it will take the efforts of health and other sectors to combat the crisis’, says the provincial justice minister » (Cole, 2016a).

Bien que l’abstinence soit préférée, ce récit encourage aussi les pratiques de réduction des méfaits : « The police service is urging fentanyl users to take precautions, including having a naloxone kit and not using alone » (Cole, 2016b).

Si les mesures punitives sont jugées insuffisantes pour mettre fin à la crise, elles sont perçues comme nécessaires et légitimes lorsqu’elles s’adressent aux figures de « criminels », blâmées pour la crise des opioïdes. Celles-ci renvoient premièrement aux vendeurs sur le marché illégal, dont les valeurs, corrompues par la quête du profit, les amèneraient à profiter de la vulnérabilité d’autrui et à mettre la vie des citoyens en danger : « ‘If you’re selling fentanyl, you should know that this is a drug that doesn’t discriminate, and any tablets you sell have the potential of resulting in a fatal overdose,’ said Staff Sgt. Martin Schiavetta » (Calgary Herald Editorial Board, 2015b).

Deuxièmement, ces « criminels » renvoient aussi à la Chine puisqu’elle manufacturerait des versions déviées de produits illégaux dangereux. Elle est représentée comme étant amorale, chaotique, corrompue et malhonnête (Kennedy et Coelho, 2019). Le Canada, quant à lui, est présenté comme devant utiliser la force et l’ordre pour corriger ce problème venant d’outre-mer : 

‘It’s disturbing to learn that there are individuals in society who will sell non-regulated compounds… in spite of their danger,’ said [Ed] Knaus. […] Listing a controlled substance is a good first step, said Schiavetta of Calgary police. But what is really needed is a crackdown on the ‘thousands’ of synthetic drug labs in China, and the import of their products into Canada. (Blackwell, 2016)

En contrepartie, les principales figures héroïques dans ce cadre sont les policiers, qui mettraient leur vie à risque pour protéger le grand public : « Police also [Alberta health officials] deserve credit […]. The Alberta Law Enforcement Response Teams, a group that targets serious and organized crime, has confiscated more than 16,000 fentanyl pills in the past year » (Calgary Herald Editorial Board, 2015a).

Cadre médicalisé (n=70 articles)

Le cadre médicalisé se distingue de celui prohibitif par sa mobilisation d’une conceptualisation pharmacologique de la dépendance. Selon cette perspective, les opioïdes sont compris comme étant « intrinsèquement » addictifs, c’est-à-dire que toute personne exposée – en contexte médical ou non – est perçue comme courant le risque de développer une dépendance : « It’s impossible to become addicted without exposure. […] The bigger issue is there are simply too many people on opioids » (Robertson et Howlett, 2016).

Le système médical occupe un rôle central dans ce récit, où la surprescription d’opioïdes par les médecins est mise en exergue : « Most health-care experts agree that the root cause of most opioid addiction is over-prescription of pain management drugs » (Vaccarino et Manget, 2017).

Cette expansion de l’usage médical des opioïdes est d’ailleurs présentée comme fondée sur la désinformation véhiculée par l’industrie pharmaceutique : 

That pharmaceutical companies, and the medical ‘thought leaders’ they paid and promoted, ran very compelling marketing campaigns convincing us that there was an unmet need to treat chronic pain and that opioids including OxyContin were safe and effective for this purpose. (Sud, 2016)

Dans ce cadre médicalisé, les médecins et les compagnies pharmaceutiques sont les principales cibles du blâme. Si, à l’instar du cadre « prohibitif », les vendeurs sont aussi présentés comme des opportunistes, il est cependant considéré, dans le cadre médicalisé, qu’ils ont saisi une part d’un marché initialement créé par les médecins : 

The appetite and the street market for opioids has gone through the roof. Fentanyl is so potent that you don’t need much to get high or to ward of withdrawal symptoms. Juurlink believes the spike in overdose deaths is a result of a surge of doctors prescribing opioids. (Aguilar et Rizza, 2017) 

Quant aux personnes « dépendantes »[10], elles sont présentées comme des victimes, initiées au monde des drogues contre leur gré et à leur insu, par la voie médicale qui devait les protéger. À cet égard, le modèle de la « pente descendante » est utilisé comme stratégie discursive pour démontrer que l’utilisation d’opioïdes prescrits post-blessure mène à la dépendance : « It was after he was given fentanyl — a drug 50 times more potent than heroin — following a gunshot wound to the shoulder during a robbery and that Adam Vickerson began his long, painful and costly spiral downward » (Grimaldi, 2018).

Ce statut de victime est aussi potentialisé par l’attention portée aux histoires de personnes décédées : 

What Janis Radtke misses about her daughter are the daily conversations, those loving exchanges many take for granted, never really thinking the next might be the last. They spoke on the phone three or four times a day, sometimes just to check in, other times to talk about their lives, their plans for the future. But the calls that had become so natural for mom stopped coming in March. (Southwick, 2015d)

La victimisation se cristallise d’ailleurs par la médicalisation, c’est-à-dire par la conceptualisation de la dépendance comme une « maladie » subi par l’individu : « The good news is that by recognizing that addiction is a chronic disease, we can effectively treat the vast majority of addicts » (Vaccarino et Manget, 2017). 

En ce qui a trait aux stratégies argumentatives, les récits s’inscrivant dans ce cadre généralisent le risque en argumentant que trop de personnes seraient en contact avec des opioïdes (et donc à risque de dépendance et de surdose) via le système médical. Afin de réduire cette exposition, il serait donc primordial de réguler l’accès aux opioïdes médicaux par des mesures de surveillance :

Ontario Health Minister Eric Hoskins, meanwhile, took a good first step to stopping the over-prescribing of opioids last November when he passed on the names of 86 doctors to Ontario’s College of Physicians and Surgeons for investigation after they were flagged by a new computerized narcotics monitoring system for their “unusual” prescribing patterns. (Star Editorial Board, 2017)

En ce qui concerne les interventions auprès de ceux qui sont dépendants aux opioïdes prescrits, l’accès aux traitements par agoniste opioïdes ainsi qu’aux centres de désintoxication est prôné : 

‘[…] I think a key thing for us to do is to continue to expand access to opioid replacement therapy as well as other treatment models so that people are able to get the treatment that they need,’ said Brandy Payne. (The Canadian Press, 2016)

Dans ce cadre, la naloxone serait une mesure insuffisante puisque temporaire, mais nécessaire afin de traiter ultérieurement la dépendance : « Naloxone is designed to reduce the harm of fentanyl use, but it does nothing to address root causes behind addictions, with physicians reporting long waits for treatment » (Southwick, 2015a). 

Ainsi, les stratégies de réduction des méfaits véhiculées devraient participer à la diminution des méfaits liés à l’exposition aux opioïdes et ultimement, mener vers l’abstinence : « Slowly people are coming to grips with this idea that for many individuals abstinence is not an achievable goal in the near future, and that the best way to get to that goal is through harm reduction measures » (Southwick, 2016). 

Cadre structurel (n=91 articles)

Un troisième récit, cadré de façon « structurelle », se démarque des deux précédents par sa tenue de la prohibition des drogues comme responsable des surdoses mortelles. Selon les informations véhiculées dans ce cadre, les politiques prohibitionnistes sont à blâmer puisqu’elles créent un marché illégal et non régulé : « It is prohibition that allows the unregulated illicit-drug market to thrive, and at a time where that market is flooded with powerful synthetic opioids like fentanyl and carfentanil, we are seeing a dramatic uptake in overdose deaths » (Woo, 2017b).

La prohibition est aussi perçue comme la cause d’une stigmatisation qui alimenterait la crise en : 1) poussant à la consommation solitaire ; 2) limitant l’accès aux soins de santé et services sociaux ; et 3) entraînant des lacunes dans la réponse politique, qui serait désintéressée
et discriminerait des populations marginalisées : 

Daly said the federal government should immediately decriminalize all illicit drugs so people no longer have to use alone in fear, where there’s no help if they overdose. (Shaw, 2017)

[I]t’s really hard to get people to come out and seek help. It’s hard to seek help for something that is considered a criminal act. (Woo et Hager, 2018)

From its beginning, much of the evolution of the HIV epidemic can be explained by political, professional and public denial, delay and discrimination. (Gilmore, 2017)

À cet égard, les gouvernements fédéral et provinciaux sont l’objet d’importantes accusations en raison d’une insuffisance perçue de leur réponse. Certains acteurs mobilisent le deuil des familles ayant perdu un proche pour argumenter la complaisance et la négligence du gouvernement : « That’s 241 more families stumbling through grief. We just don’t think that the government has acted with any sense of urgency » (Schwartz, 2017).

Dans ce récit, les personnes dépendantes ne sont donc pas criminelles, mais victimes d’inégalités et d’oppressions qui les marginalisent et les privent des ressources qui leur permettraient de vaincre la dépendance. Bien que les surdoses puissent affecter tout le monde – cette généralisation étant aussi argumentée par les cadres précédents –, elles toucheraient les personnes socialement et psychologiquement vulnérables en plus grande proportion. L’accent est donc mis sur les inégalités sociales, la pauvreté et le manque d’accès au logement comme causes structurelles des surdoses : « Anyone can be a drug user, but the majority of B.C.’s overdose deaths are happening among people who are poor, homeless or unstably housed and forced to depend on social services » (Stajduhar et Mollison, 2017).

Puisque les principaux problèmes ne proviennent pas des drogues elles-mêmes, mais des politiques gouvernementales prohibitionnistes, la décriminalisation et la légalisation sont présentées comme solutions à la crise :

Decriminalization is a sound, effective solution to some of the myriad of fiscal, public health, social and public safety issues caused by the criminalization of drug possession. (Powell, 2017) 

Westfall, whose group supports legalization of narcotics, including fentanyl, said police resources should be dedicated to other measures, such as drug treatment or housing. (Chan, 2017)

Les arguments mobilisés dans le cadre structurel soutiennent aussi que les solutions devraient être orientées vers les besoins des populations les plus vulnérables : « But the solution for the most vulnerable addict […] includes stable housing and ensuring those discharged from the hospital or jail have support. [Somers] also recommends better collaboration with First Nations communities, which have a disproportionate number of victims » (Culbert, 2017).

Les stratégies prônées incluent donc les logements abordables, les sites d’injection supervisés, les sites de prévention de surdoses, l’accès aux services en santé mentale, l’accès à la naloxone, les cliniques d’héroïne médicale et la distribution d’opioïdes sécuritaires. Dans cette perspective, les pratiques de réduction des méfaits sont de grande importance : « A renowned HIV/AIDS clinic in Vancouver that helped pave the way in harm reduction by first offering supervised-injection service 14 years ago now wants to treat opioid addiction with injectable drugs » (Woo, 2017c).

Néanmoins, ces pratiques sont jugées insuffisantes puisqu’elles n’abordent pas les racines sociales, politiques et économiques de la crise. Il est donc avancé que ces stratégies pourraient être financées par l’argent présentement dépensé sur la répression, une idée qui ferait de plus en plus consensus dans différentes communautés, dont celle scientifique :

According to a new report by the Drug Policy Alliance, there is also growing public, political and scientific consensus that governments should redirect the billions spent on the futile war on drugs to expand drug treatment and other health services. (Powell, 2017)

Cadre sanitaire (n=117 articles)

Finalement, le cadre sanitaire problématise la crise en misant sur les surdoses et leur caractère potentiellement létal :

Two more deaths put spotlight on fentanyl ; Metro Vancouver users often unaware their drugs are being cut with the cheap-but-deadly opioid

‘[…] even the suspicion of a link to fentanyl warrants another public safety announcement,’ [Cpl. Geoff Harder of North Vancouver RCMP] said. ‘If you use street drugs, you should take precautions. The risk of overdosing while using opiate-based drugs, including fentanyl, is high.’ (Sinoski, 2015)

Ce cadre se caractérise par une généralisation du risque de surdoses qui, quoique notée dans les cadres criminel et médical, prend de l’ampleur ici : « ‘Opioid overdoses affect our friends, our co-workers, our neighbours, and we need to do everything we can to prevent preventable deaths’, says Dr. James Talbot » (Calgary Herald Editorial Board, 2015a).

Dans cette perspective, toutes les drogues ont le potentiel d’être contaminées par le fentanyl, ce qui menace la vie non seulement de l’individu dépendant, mais aussi de l’usager récréatif : « The mayor said youth need to rethink some of the prevalent misconceptions about the safety of recreational drug use » (Ip et Crawford, 2016).

Les informations ancrées dans le cadre sanitaire et (re)mises en circulation par les médias soulignent que tous les citoyens seraient affectés, même si ces derniers croient que le problème se limiterait aux personnes dépendantes :

Perhaps the biggest challenge has been that the public at large has not felt, so far, that the fentanyl crisis affects them. They continue to believe it is a problem faced by addicts and drug abusers, who rely on illegal substances. There has been little public sympathy, and many people perceive fentanyl to be of little risk to them, far removed from everyday life. (Watt, 2017)

En effet, ce cadre met en lumière le fait que plusieurs groupes sociaux « innocents » sont touchés, comme les enfants (syndrome de sevrage, deuil, décès), les familles (deuil, décès) et les intervenants de première ligne (épuisement).

Une stratégie médiatique importante permettant de généraliser la crise consiste à présenter les histoires de jeunes blancs qui avaient tout pour réussir, mais qui décèdent à la suite d’une expérimentation ayant mal tourné. Ils sont présentés comme purs et innocents, des personnes « ordinaires » et de « bonnes familles » qui n’auraient pas de problèmes sous-jacents :

Tina Espey would have been 22 today, looking forward to the future, perhaps planning a family and working toward a career as a nurse or an orthodontist. But she barely got to see adulthood, her life tragically cut short by fentanyl. (Khandaker, 2015) 

De plus, la conceptualisation de la dépendance comme une maladie permet d’argumenter que la dépendance peut toucher tout consommateur puisqu’il y aurait un passage « facile » du choix initial de l’usage au non-choix de la maladie :

‘It blew me away because this kid absolutely loved life,’ said Yvonne, who asked that her last name not be used. ‘It started as a choice, and then he got addicted to it ; his personality grabbed on to it. It was a disease.’ (Osborne, 2015)

Selon ce cadre, si les consommateurs ont exercé le choix initial de consommer, ils sont déresponsabilisés et présentés comme méritant de l’aide, car : 1) la maladie leur a fait perdre le contrôle ; 2) ils ont essayé de s’en sortir, mais les services étaient insuffisants ; et 3) ils risquent de consommer des substances contaminées. Le consommateur, passant du criminel au malade, « mériterait » alors des services médicaux : 

A criminal crackdown might appeal to some, but it is a distraction. The only option with a real chance of saving lives is for Ottawa and the provinces to treat the crisis as a public-health matter, and focus all their best resources on harm reduction. (Globe and Mail Editorial Board, 2017)

Plus précisément, les arguments déployés dans ce cadre encouragent l’augmentation de l’accès aux pratiques de réduction des méfaits, jugées primordiales puisqu’elles permettent de diminuer le nombre de surdoses. Cadrées de façon plus médicale que politique (cadre structurel), les informations sur les stratégies de réduction des méfaits sont aussi contextualisées dans le cadre plus large de l’approvisionnement toxique en drogues : « Addiction physician Keith Ahamad said expanded heroin-assisted treatment is a more feasible way for drug users to avoid the toxic drug supply than drug legalization – which many are calling for but won’t reasonably happen any time soon » (Woo, 2017a).

De plus, les informations véhiculées dans ce cadre priorisent des interventions de santé publique à grande échelle, telles que l’éducation populaire, la distribution de naloxone la mise sur pied d’une équipe d’urgence, la surveillance épidémiologique et la surveillance frontalière :

The recently released federal budget earmarked $231.4-million to tackle the problem across the country, with a large chunk dedicated to measures such as public-health campaigns, data tracking and border-security measures. (McQuigge, 2018)

Mark Haden, adjunct professor at the University of B.C.’s School of Population and Public Health, said naloxone needs to be made more widely available but is only a « band-aid » on a bigger problem [, drug prohibition]. (Eagland, 2016) 

L’évolution du cadrage

Notons que l’ensemble de ces cadres n’occupent pas la même importance tout au long de la crise (voir figure 1). De façon générale, les articles publiés en 2015 ont plus tendance à (re)mettre en circulation un cadre prohibitif, qui rapporte principalement les propos des policiers, sont orientés vers les vendeurs et producteurs et avertissent les utilisateurs des dangers de la consommation des drogues récréatives contaminées. La diffusion des cadres médicalisé, structurel et sanitaire augmente surtout en 2016 avec l’arrivée du W-18 et du carfentanil[11], et d’une plus grande présence des débats entourant l’accès aux services en dépendance et la pertinence provinciale de déclarer l’état d’urgence en santé publique. En 2017 et 2018, si ces quatre cadres coexistent, la popularité de celui prohibitif décroît, au profit d’une augmentation du pourcentage d’articles qui font (re)circuler un cadre sanitaire : la crise prenant de l’ampleur, on la conçoit moins comme un enjeu exceptionnel relevant d’actes illégaux, mais plutôt comme un problème sanitaire dont le risque est généralisé. Somme toute, on témoigne d’un passage d’un cadrage prohibitif, présentant le risque comme étant éloigné et le produit de figures du blâme « lointaines » et peu ordinaires (comme le vendeur criminel ou la Chine), à un cadrage sanitaire, plus contextualisé, qui problématise l’enjeu comme un problème « proximal » et accuse des figures communes telles que les autorités fédérales. Cette même évolution du lointain au proximal est perçue dans les récits d’épidémies de maladies contagieuses (Mayor et al., 2013 ; Roy et al., 2020), ce qui suggère que des tendances discursives semblables s’opèrent lors de crises sanitaires, même si celles-ci sont de natures différentes. 

Discussion

Chaque cadre médiatique emploie une étiquette particulière pour nommer la crise : on parle de la crise du fentanyl (cadre prohibitif), des opioïdes (cadre médicalisé), de l’approvisionnement en drogues contaminées (cadre structurel) et des surdoses (cadre sanitaire). Le cadre prohibitif met l’accent sur la dangerosité des drogues et accuse surtout les vendeurs. Il prône la criminalisation via les interventions de policiers héroïques. Dans le cadre médicalisé, la dangerosité inhérente des opioïdes, leur surprescription et le rôle joué par les médecins et les compagnies pharmaceutiques sont mis en évidence. L’accent est mis sur la réduction de l’accès aux opioïdes médicaux et l’implantation, en amont, de stratégies visant l’abstinence. Le cadre structurel, quant à lui, mise sur le lien entre les surdoses mortelles, d’une part, et la prohibition, la stigmatisation et l’insuffisance des services actuels, d’autre part. La décriminalisation est proposée comme solution phare afin de lever les barrières sociétales qui vulnérabilisent les consommateurs. Enfin, le cadre sanitaire souligne une préoccupation à l’égard des surdoses, dont le risque serait généralisé à toute la population. Une variété d’interventions qui permettent de réduire le nombre de décès est prônée.

Quoique ces cadres mobilisent des récits différents, argumentant des causes et solutions particulières et produisant des héros, des méchants et des victimes qui leur sont propres, certains points de recoupement peuvent être identifiés. De façon générale, dans l’ensemble des récits recensés, le principal responsable des problèmes vécus est non pas les consommateurs, comme l’ont recensé plusieurs auteurs (Boyd et al., 2016 ; Reinarman et Levine, 1997), mais bien la substance elle-même. Peu importe la source de leur approvisionnement (légale ou non), les opioïdes seraient intrinsèquement dangereux. Ce blâme de la substance, tirant sa source dans le récit pharmacologique de la dépendance où la substance détournerait (hijack) le circuit neurologique de la récompense et priverait le consommateur de son agentivité (Lewis, 2018), s’associe à une accusation institutionnalisée, ciblant ses producteurs (Big Pharma et ceux illégaux), ses pourvoyeurs (les médecins et les vendeurs sur le marché noir) et les différents paliers gouvernementaux (pour la lenteur de leurs actions). Notons que si les consommateurs ne sont pas les principaux boucs émissaires et s’ils ne sont pas présentés comme « criminels », cela n’est pas pour dire que l’on constate un rejet global de la criminalisation : on assisterait plutôt à un déplacement du blâme vers les vendeurs (Kennedy et Coelho, 2019). Somme toute, plutôt que de révéler un processus de transformation des consommateurs en boucs émissaires, une lecture transversale des cadres met en lumière l’émergence de deux nouvelles figures interreliées dans le champ de la dépendance, le consommateur-victime-citoyen et l’entrepreneur de compassion.

Le consommateur-victime-citoyen et l’entrepreneur de compassion

Contrairement aux représentations médiatiques des consommateurs de drogues dans les crises précédentes (Boyd et al., 2016 ; Reinarman et Levine, 1997), la figure du « consommateur-criminel » est invisibilisée par une dynamique de victimisation. En effet, les choix individuels menant à la consommation sont rarement abordés par les médias et, lorsque mentionnés, ils sont présentés comme ayant été faits lors d’une étape exploratoire. La figure du consommateur-victime est plutôt privilégiée, celle-ci étant employée de façon différente selon les cadres : l’individu est tantôt victime d’une maladie (cadre prohibitif, médicalisé), tantôt des vendeurs de fentanyl sans scrupules (cadre prohibitif), tantôt de douleurs chroniques, des pratiques médicales ou du marketing pharmaceutique (cadre médicalisé), tantôt de la prohibition, de la stigmatisation, de traumas et d’abus (cadre structurel), tantôt d’accidents (cadre sanitaire). 

L’émergence du consommateur-victime est facilitée par une perspective médicalisée, dont la popularité est croissante (Orsini, 2017), qui déresponsabilise l’usager en présentant sa consommation comme symptomatique d’un problème dont l’origine serait neurobiologique. Une autre stratégie facilitant la construction de l’usager-victime relève de la médiatisation des discours de personnes décédées et des patients vivant avec des douleurs chroniques. L’absence de la voix des personnes dépendantes et toujours vivantes permet de déculpabiliser les utilisateurs et de conserver l’image de la « victime idéale » qu’on ne peut pas blâmer (Christie, 1986 ; Kennedy et Coelho, 2019). Elle se distancie de son opposé, les auteurs du soi-disant « vrai » crime, notamment les producteurs et les pourvoyeurs. 

Le consommateur n’est cependant pas que victime : il est aussi citoyen à part entière. L’humanisation de l’usager et l’identification à la victime et sa famille sont d’importantes stratégies discursives employées dans les différents cadres. On contextualise les histoires des consommateurs, décrivant leur rôle familial, leur vocation professionnelle, leurs aspirations et le deuil de leur famille. Ce consommateur-citoyen émerge dans les discours qui médicalisent la dépendance et généralisent le risque en misant sur le citoyen « moyen » affecté, notamment celui de type caucasien et appartenant à la classe moyenne. En effet, la crise est cadrée comme une situation où toutes les classes sociales, les races et les régions géographiques seraient à risque plus ou moins égal de surdose (Barberio et Ladd, 2019 ; Kennedy et Coelho, 2019). C’est ainsi qu’elle peut être perçue comme un événement urgent, puisqu’elle touche des strates sociales qui ne vivent habituellement pas de problèmes sociaux et qui ne « devraient pas » être touchées.

La mobilisation de cette figure de consommateur-victime-citoyen recadre la crise du fentanyl
comme un événement produit, et plus précisément, produit par des failles dans le système de soins. La figure de consommateur-victime-citoyen permet, sous l’optique de la compassion, d’argumenter l’insuffisance des services actuels et de plaider pour de meilleurs soins. Ce faisant, elle alimente (et est alimentée par) une seconde figure, celle des « entrepreneurs de compassion ». Alors que la prohibition des drogues fut soutenue par ce que Becker (1985) nomma des « entrepreneurs de morale », nous appelons « entrepreneur de compassion » l’individu qui encourage la régulation des usages de drogues par des logiques de soins plutôt que punitives. Les entrepreneurs de compassion sont donc les divers types d’acteurs présents dans chacun des cadres (les policiers, les médecins, les activistes en réduction des méfaits et les acteurs en santé publique), qui utilisent l’appel à la compassion afin de revendiquer la mise en place de nouveaux services. Ils soutiennent la nécessité d’implanter des traitements et des services en réduction des méfaits en fonction des besoins médicaux et de santé mentale. Leurs demandes sont légitimées par des arguments moraux et médicaux, mettant l’accent sur la nature « innocente » et « malade » des usagers (Barberio et Ladd, 2019 ; Kennedy et Coelho, 2019 ; McLean, 2017). La médicalisation permet donc à la fois d’inclure, en plaidant pour des services compassionnels, et d’exclure, en étiquetant les consommateurs comme ayant un problème individuel, une maladie. Elle permet aux usagers de drogues d’obtenir l’accès à des soins de santé, tout en les maintenant en marge de la norme. 

« Soins » en réduction des méfaits

À cet égard, notre analyse alimente une réflexion sur les représentations médiatisées du concept de réduction des méfaits. Mobilisé au sein des quatre cadres recensés, il apparaît que ce concept est polysémique, « à la mode », approprié par quiconque et investi de significations diverses afin qu’il cadre avec le point de vue de l’acteur. Par exemple, les cadres prohibitif et médicalisé soutiennent l’idée que les interventions en réduction des méfaits seraient des pratiques « temporaires » permettant ultimement l’accès aux traitements et, idéalement, l’abstinence. Le cadre structurel considère que les pratiques actuelles seraient insuffisantes puisqu’elles ne répondent pas aux besoins des populations les plus vulnérables : la « bonne » réduction des méfaits serait alors synonyme d’interventions sociales qui s’attaquent aux enjeux sociaux. Finalement, la réduction des méfaits, dans un cadre sanitaire, est comprise dans la perspective plus large de l’approvisionnement toxique en drogues. Elle équivaudrait à faciliter l’accès aux ressources actuelles, tant en misant sur des approches spécialisées, comme les sites d’injection supervisés et l’approvisionnement sécuritaire en opioïdes, que sur des stratégies plus larges, telles que la distribution de naloxone. 

Si la définition du concept varie, nous constatons néanmoins un succès social et une diffusion accrue des récits cadrés selon les perspectives médicalisée et sanitaire qui ont tendance à passer sous silence les inégalités sociales, au profit d’un changement sur le plan individuel (Kennedy et Coelho, 2019 ; Moore et Fraser, 2006). En effet, à l’exception des sites non sanctionnés de prévention des surdoses, la visée politique popularisée de la réduction des méfaits renvoie plus à l’accessibilité à des soins de santé, et moins à une remise en question des structures de pouvoir en place. Ainsi, nous proposons l’emploi du terme « soins en réduction des méfaits » afin de refléter cette inscription dans une perspective sanitaire.

Conclusion : la fin d’un paradigme ?

Les cadres (prohibitif, médicalisé, structurel et sanitaire) qui forment le portrait médiatisé de la crise des opioïdes au Canada mobilisent la figure du consommateur-victime-citoyen, qui renvoie à l’individu commun dont les rêves et l’engagement socio-économico-familial sont effacés par des vendeurs opportunistes et malhonnêtes, des médecins tombés sous les griffes des industries pharmaceutiques et un gouvernement refusant d’instaurer les soins appropriés. Cette figure justifie ainsi l’intervention des entrepreneurs de compassion, qui demandent une plus grande accessibilité à ce que nous appelons les « soins en réduction des méfaits », un concept polysémique qui inclut des pratiques aussi diversifiées que l’accès aux lits de désintoxication, la distribution de naloxone, les traitements agonistes aux opioïdes et l’accès à de l’héroïne pharmaceutique. Enfin, les cadres médiatisés de la crise exposent les méfaits d’un approvisionnement toxique en substances psychoactives, dont les différentes figures de blâme sont le fentanyl (cadre prohibitif), les opioïdes légaux ou illégaux (cadre médicalisé), la dangerosité des substances contaminées (cadre sanitaire) et les politiques répressives (cadre structurel). 

Bien que les méfaits d’un approvisionnement toxique en substances psychoactives affectent davantage les populations marginalisées depuis déjà longtemps (Boyd et al., 2016 ; Reinarman et Levine, 1997), une particularité de la crise des surdoses de fentanyl relève du fait que la classe moyenne est aussi considérée comme à risque. Historiquement, lorsque des produits associés à des groupes ethniques minoritaires (ex. : l’opium fumé par les immigrants chinois) commençaient à être consommés par la classe moyenne blanche, on les interdisait par peur que cela nuise à la souveraineté du pays (Boyd et al., 2016). Les résultats mis en lumière par notre analyse nous permettent d’émettre l’hypothèse de la fin prochaine de ce paradigme de la dissuasion des usages de certaines substances par la criminalisation. Ses limites, notamment son rôle dans la participation à la création d’un marché d’approvisionnement non régulé et, de fait, à la vulnérabilisation des consommateurs, sont désormais soulignées par les différents cadres médiatisés. En effet, la prédominance du cadre de sanitaire qui généralise le risque de surdoses à l’entièreté de la population mène plutôt à une mobilisation et à l’indignation sociale : les policiers admettent maintenant les limites de la criminalisation ; les acteurs médicaux critiquent la problématisation de l’enjeu comme un problème d’ordre « criminel » ; les activistes demandent la décriminalisation à des fins morales, sociales et de santé ; et certains acteurs en santé publique commencent à se dire ouverts à la décriminalisation de la possession simple[12]. Plus précisément, le consommateur-victime-citoyen apparaît comme une figure pivot qui permet d’unir les préoccupations des différents cadres médiatisés. Contrairement à la figure du consommateur-criminel médiatisée lors de crises précédentes (Reinarman et Levine, 1997), celle-ci permet de « dés-altériser » l’usager de substances psychoactives en le présentant comme un « individu normal ». La médiatisation, et l’apparente acceptation sociale, de la figure du consommateur-victime-citoyen permet d’ouvrir un éventail d’interventions qui étaient antérieurement difficilement acceptées par différentes institutions et strates sociales, dont les décideurs politiques. C’est ainsi que les idées de décriminalisation de la possession simple et d’un approvisionnement sécuritaire en opioïdes font leur chemin dans le paysage discursif des interventions possibles à la crise des opioïdes, autrefois davantage limitées aux stratégies répressives.

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Notes

[1] ^Le fentanyl est un opioïde synthétique, au moins 80 fois plus puissant que la morphine, qui est souvent mélangé aux -substances retrouvées sur le marché noir (ex. : l’héroïne). Une petite quantité équivalente à 2 milligrammes peut provoquer une surdose fatale (Observatoire européen des drogues et des drogues et des toxicomanies, 2020).

[2] ^Le W-18 est rapporté dans les médias comme un opioïde synthétique 100 fois plus puissant que le fentanyl. Cependant, sa classification est présentement débattue. Si des recherches rapportent que 10 000 fois plus de morphine que de W-18 est nécessaire pour réduire la douleur chez les souris, il n’est pas clair que le W-18 se couple aux récepteurs opioïdes (Gouvernement du Canada, 2020). 

[3] ^Des presse-pilules ont été utilisés pour transformer la poudre des précurseurs nécessaires à la fabrication illégale d’opioïdes synthétiques en comprimés.

[4] ^Dans le cadre d’une surdose accidentelle, la loi du « bon samaritain » offre l’immunité juridique à l’individu qui aide la personne en détresse, si des substances prohibées sont retrouvées sur ce premier.

[5] ^La naloxone est un antidote qui permet d’éviter ou de mettre fin à une dépression respiratoire lors des surdoses d’opioïdes.

[6] ^Les traitements « agonistes » sont des traitements qui consistent à administrer une substance (ex. : méthadone) dont le mécanisme d’action est identique à celui des molécules illégales (ex. : héroïne) qu’elle remplace.

[7] ^Une augmentation de 0,5 % sur les impôts fonciers est votée afin de financer les ressources qui visent à répondre à la crise des surdoses (Robinson et Ip, 2017). 

[8] ^Puisque nous nous intéressons aux différents cadres véhiculés dans les médias, les articles éditoriaux, les pages de chroniqueurs, les lettres aux lecteurs ainsi que les copies des comptes-rendus des agences nationales et internationales de presse ont tous été retenus dans notre sélection d’articles.

[9] ^Selon un article, « Les chefs de police du Canada estiment que la décriminalisation de la possession simple de drogues illicites constituerait la meilleure façon de lutter contre la toxicomanie et les surdoses, parfois mortelles » (Bronskill, 2020).

[10] ^L’adjectif addicted est souvent utilisé dans les médias anglophones pour décrire les personnes ayant de la difficulté à contrôler leurs usages de substances psychoactives. Nous avons traduit ce mot par « personnes dépendantes ».

[11] ^Le carfentanil est un opioïde synthétique 100 fois plus puissant que le fentanyl et 10 000 fois plus toxique que la morphine (Santé publique Ottawa, 2020).

[12] ^Les autorités de santé publique de différentes régions (dont Toronto et Montréal) ont notamment donné leur appui à la décriminalisation via des communiqués officiels en 2018 (La Presse canadienne, 2018).

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ISABELLE SAVARD, RICHARD LITTLE, MONIQUE BENOIT, SYLVIE CHARETTE, AGATHE DESCHAMPS, HUGO BISSONNET /

Résumé

Contexte : L’Amérique du Nord subit une vague sans précédent de surdoses, souvent liées aux opioïdes. Elle touche les personnes utilisatrices de drogues, mais également celles qui consomment des opioïdes prescrits. Plusieurs stratégies sont utilisées pour réduire les méfaits et les décès liés aux surdoses. Cette étude vise à identifier les stratégies nord-américaines en réponse à la crise, ainsi que les obstacles et les facilitateurs dans leur développement et leur accès.

Méthodologie : Une analyse du contenu explicite de revues systématiques a été réalisée. La recherche documentaire a été faite dans les bases de données CINAHL, Medline, PsychINFO et PubMed en utilisant les lignes directrices PRISMA. Une évaluation de la qualité des articles retenus a été réalisée en utilisant l’outil d’évaluation du programme de compétences en évaluation critique (CASP).

Résultats : Neuf revues systématiques ont été retenues et concernaient des stratégies ciblant : la prescription d’opioïdes ou d’alternatives ; la distribution de naloxone ; les interventions psychosociales en conjonction avec les traitements aux agonistes des opioïdes ; et la recherche sur le trouble d’utilisation de substances opioïdes. Plusieurs obstacles et éléments facilitateurs ont été identifiés en lien avec ces stratégies. Elles sont le plus souvent déployées sur les plans communautaire et social, à grande échelle, et rarement sur les plans individuel et interpersonnel.

Conclusions : Cette étude a identifié des stratégies utilisées en Amérique du Nord face à la crise des opioïdes, leurs facilitateurs et leurs obstacles. À l’exception de la distribution de naloxone, les stratégies évaluées n’avaient que peu ou pas d’efficacité démontrée pour prévenir les surdoses ou les méfaits associés. Une réflexion s’impose quant à l’arrimage entre la recherche et les besoins des personnes à risque de surdose afin de réduire les complications et les décès liés aux opioïdes. Pour y arriver, il est nécessaire d’individualiser les stratégies en fonction des besoins des personnes.

Mots-clés : opioïde, surdose, décès, naloxone, stratégie, crise

Strategies to address the opioid crisis: A review of systematic reviews

Abstract

Background : North America is experiencing an unprecedented wave of overdoses, often related to opioids. It affects not only people who use drugs, but also those who use prescribed opioids. Several strategies are being used to reduce the harm and deaths associated with overdoses. This study aims to identify North American strategies in response to the crisis, as well as the barriers and facilitators to their development and access.

Methods: A review of systematic reviews was conducted. The literature search was conducted in the CINAHL, Medline, PsychINFO and PubMed databases using PRISMA guidelines. A quality assessment of the selected articles was conducted using the Critical Appraisal Skills Program (CASP) assessment tool.

Results: Nine systematic reviews were selected for strategies targeting: the prescription of opioids or alternatives; naloxone distribution ; psychosocial interventions in conjunction with opioid agonist therapy; and research on opioid use disorder. Several barriers and facilitators were identified in relation to these strategies. They are most often deployed at the community and societal levels, on a large scale, and rarely at the individual and interpersonal levels.

Conclusions: This study identified strategies used in North America to address the opioid crisis, their facilitators, and barriers.  Except for naloxone distribution, the strategies evaluated had little or no demonstrated effectiveness in preventing overdose or associated harms. Thought needs to be given to linking research to the needs of people at risk of overdose in order to reduce opioid-related complications and deaths. To achieve this, it is necessary to individualize strategies based on the needs of individuals.

Keywords: opioid, overdose, death, naloxone, strategy, crisis

Estrategias ante la crisis de opioides:
análisis de revisiones sistemáticas

Resumen

Contexto: América del Norte sufre una ola sin precedentes de sobredosis, a menudo relacionadas con los opioides, que afecta a las personas consumidoras de drogas e igualmente a quienes consumen opioides prescriptos. Se utilizan varias estrategias para reducir los daños y las muertes ligadas a las sobredosis. Este estudio tiene como objetivo la identificación de las estrategias norteamericanas en respuesta a la crisis, así como los obstáculos y los facilitadores en su desarrollo y su acceso.

Metodología: Se ha llevado a cabo un análisis del contenido explícito de revisiones sistemáticas. La búsqueda documental se ha realizado en las bases de datos CINAHL, Medline, PsychINFO y PubMed, utilizando las líneas directrices de PRISMA. Se ha hecho una evaluación de la calidad de los artículos retenidos utilizando la herramienta de evaluación del programa de competencias en evaluación crítica (CASP).

Resultados: Se retuvieron nueve revisiones sistemáticas concernientes a estrategias enfocadas en lo siguiente: la prescripción de opioides o de alternativas; la distribución de naloxona; las intervenciones psicosociales juntamente con los tratamientos con agonistas de los opioides y la investigación sobre el trastorno de utilización de sustancias opioides. Se identificaron numerosos obstáculos y elementos facilitadores relacionados con estas estrategias, que a menudo se aplican en los planos comunitario y social en gran escala y raramente en el plano individual o interpersonal.

Conclusiones: Este estudio ha identificado estrategias utilizadas en América del Norte ante la crisis de los opioides, sus facilitadores y sus obstáculos. Con la excepción de la distribución de naloxona, las estrategias evaluadas presentaban poca o ninguna eficacia demostrada para prevenir las sobredosis o los daños relacionados. Se impone una reflexión en lo que respecta al acercamiento entre la investigación y las necesidades de las personas que están a riesgo de sobredosis para poder reducir las complicaciones y las muertes ligadas a los opioides. Para lograrlo, es necesario individualizar las estrategias en función de las necesidades de las personas. 

Palabras clave: opioide, sobredosis, muerte, naloxona, estrategia, crisis

Introduction

Durant la dernière décennie, la « crise des opioïdes » a régulièrement fait la manchette des journaux, décrivant un nombre important de personnes succombant à une surdose (Dhalla et al., 2011). Cette crise, qui a pris naissance aux États-Unis il y a plus de trente ans, s’est répandue et amplifiée partout en Amérique du Nord et ailleurs dans le monde, entraînant des coûts humains et sociaux sans précédent (Alho et al., 2020). Les États-Unis, épicentre de la crise, comptaient en 2020 un peu plus de 760 000 personnes décédées de surdose, dont les deux tiers étaient directement liés aux opioïdes (U.S. Department of Health and Human Services, 2020). Proportionnellement, le Canada suit une tendance similaire avec plus de 13 900 décès liés aux opioïdes survenus entre janvier 2016 et juin 2019, les données de 2019 montrant que 80,0 % de ces décès impliquaient le fentanyl ou ses analogues (Special Advisory Committee on the Epidemic of Opioid Overdoses, 2019). Bien qu’atteints dans une moindre mesure, les pays membres de l’Union européenne ne sont pas épargnés, avec près de 9 500 décès liés aux surdoses enregistrés en 2017 (Alho et al., 2020). Les Nations Unies reconnaissent maintenant qu’il s’agit d’une épidémie de surdoses à l’échelle mondiale (United Nations Office on Drugs and Crime, 2020). 

Les experts s’entendent pour dire que l’origine de cette crise sanitaire et les facteurs ayant contribué à son développement et sa persistance sont très complexes puisque ceux-ci coexistent et interagissent à plusieurs niveaux (Morin et al., 2017). De plus, cette crise entraîne des coûts importants pour les soins de santé (ex. : hospitalisations, traitements, frais de laboratoire) (Ropero-Miller et Speaker, 2019 ; Ryan, 2018 ; Vadivelu et al., 2018), des coûts sociaux (ex. : perte de productivité, violence, précarité sociale) (Morin et al., 2017), des coûts judiciaires (Ropero-Miller et Speaker, 2019) et surtout, des coûts humains importants en termes de décès associés aux surdoses, mais aussi en morbidité pour les personnes aux prises avec un trouble de l’usage des opioïdes (TUO) (Florence et al., 2021).

Problématique et objectif de recherche

Dans ce contexte, des actions sont nécessaires pour sauver des vies et réduire les méfaits. Un volume important de publications sur différentes stratégies dans ce contexte est disponible, ce qui a donné lieu à de nombreuses revues systématiques. À notre connaissance, aucune revue systématique n’a tenté de comprendre l’étendue et la diversité des stratégies déployées. Dans le cadre de cette étude, nous empruntons à l’Organisation mondiale de la santé (2018) le terme « stratégie », défini comme l’ensemble des actions mises en œuvre en réponse à la crise des opioïdes afin de diminuer le nombre de surdoses, ou réduire les méfaits ou les décès liés à celles-ci. Ces stratégies ont pris différentes formes : lois, programmes de santé publique, projets de recherche, interventions de santé ou sociales, changements de pratiques professionnelles, etc. Elles comprennent des « programmes » qui sont définis comme un ensemble d’actions développées par un organisme faisant autorité, généralement le gouvernement ou la santé publique et des « interventions », définies comme des actions entreprises pour, avec ou au nom d’un individu ou d’une population afin d’évaluer, d’améliorer, de maintenir, de promouvoir ou de modifier la santé, le fonctionnement ou l’état de santé (Organisation mondiale de la santé, 2018). Les décideurs et les responsables de la santé publique doivent pouvoir s’appuyer sur des données probantes pour déployer des stratégies appropriées. Devant le nombre important et la diversité des différentes stratégies déployées ces dernières années, il semble maintenant nécessaire de les recenser et de tenter de comprendre leur utilité.

L’objectif de cette étude est donc de rassembler et de synthétiser les revues systématiques existantes, comprenant des études sur les différentes stratégies utilisées dans le contexte de la crise des opioïdes, en tenant compte des obstacles et des facilitateurs de leur succès, particulièrement celles pouvant être utilisées ou adaptées en contexte québécois ou canadien. Cela permettra de guider les réflexions, les actions et les recherches futures en répondant à deux questions de recherche. 1. Quelles sont les stratégies déployées en réponse à la crise des opioïdes en Amérique du Nord ? 2. Et quels sont les obstacles et les facilitateurs pour ces stratégies dans ce contexte ? 

Cadre de référence

Reconnaissant la complexité de la crise, un cadre socioécologique (Jalali et al., 2020) a été développé. Il représente les multiples sphères d’influence dérivées des facteurs individuels, des relations interpersonnelles et des influences communautaires et sociales, en soulignant la nécessité d’une approche plus large et plus intégrée qui inclut la prévention, le traitement et les interventions de secours en cas de surdose (figure 1).

Sur le plan individuel, les facteurs de risque incluent, entre autres, des facteurs sociodémographiques, la santé physique ou mentale et la douleur. Sur le plan interpersonnel, on note les antécédents familiaux d’abus de substance, l’accès à des opioïdes et l’influence de la famille, des amis et des collègues. Sur le plan communautaire, on retrouve, par exemple, le risque perçu par les prescripteurs, le type de médicaments opioïdes et la disponibilité des traitements. Finalement, sur le plan social, on note, entre autres, les médias et les réseaux sociaux, la criminalisation et les programmes gouvernementaux. Chacun de ces plans doit être considéré lors du développement de stratégies, diversifiées et intégrées, pour pouvoir atténuer la crise des surdoses (Jalali et al., 2020).  

Méthodologie

Une analyse du contenu des revues systématiques recensées portant sur les principales stratégies utilisées en réponse à la crise des opioïdes a été réalisée. Elle comporte une phase de recherche, une phase de sélection et une phase d’analyse (Beaucher et Jutras, 2007 ; Maison, 2010). Ce choix méthodologique a été fait pour répondre à l’objectif de recherche, mais aussi pour des raisons de faisabilité en lien avec l’imposant volume d’articles publiés sur le sujet. Cette méthodologie très structurée permet de comparer et de mettre en relief les résultats de différentes revues systématiques et de résumer des données probantes qui peuvent porter sur différentes stratégies destinées à répondre à une problématique spécifique (Smith et al., 2011), dans ce cas-ci, la crise des surdoses. Ces résultats peuvent ensuite fournir aux décideurs les preuves dont ils ont besoin pour apporter des réponses concrètes à cette crise sanitaire (Smith et al., 2011).

Démarche méthodologique

Des groupes de mots et de descripteurs MeSH ont été identifiés (Tableau 1) et ont été combinés avec des articles booléens dans la stratégie de recherche. Celle-ci a été élaborée à partir des spécificités de chacune des bases de données sélectionnées et a été validée par un bibliothécaire universitaire.

La recherche documentaire a été réalisée conformément aux lignes directrices PRISMA (Moher et al., 2009) dans quatre bases de données, soit CINAHL, Medline, PsychINFO et PubMed, sélectionnées afin d’inclure des articles de différentes disciplines et des stratégies diversifiées. 

Critères d’inclusion et d’exclusion

Les articles inclus devaient répondre aux critères d’inclusion suivants : 1) revues systématiques ou méta-analyses ; 2) concernent les stratégies, programmes, réponses ou interventions face à la crise des opioïdes ; 3) disponibles en texte intégral ; 4) menés en Amérique du Nord ; 5) publiés entre 2010 et juillet 2019. Les articles qui ne répondaient pas à ces critères ont été exclus.

Le choix de n’inclure que des revues systématiques et des méta-analyses a permis de réaliser cette étude dans un court délai compte tenu du grand volume d’articles disponibles, et d’obtenir des résultats de grande qualité. Cette approche permet ainsi d’inclure indirectement les résultats de très nombreux articles. Plusieurs termes et expressions ont été inclus pour recenser et décrire les différentes stratégies. Le choix de restreindre la recherche à l’Amérique du Nord a été fait, d’abord parce que ce continent est l’épicentre de la crise, a généré un grand volume d’articles et a une longue expérience en lien avec ce phénomène, mais aussi parce que nous croyons que ces stratégies peuvent être plus utiles et applicables au contexte québécois ou canadien, vu le contexte socioculturel plus semblable. Enfin, la recherche a été limitée aux articles publiés depuis 2010, lorsque l’épidémie de surdoses est devenue une crise sanitaire sans précédent (Dasgupta et al., 2018), jusqu’à juillet 2019, au moment de l’étude.

Sélection des articles

Les revues systématiques trouvées dans les bases de données ont été importées dans le gestionnaire de référence Endnote, puis dans l’application Web Rayyan (Ouzzani et al., 2016) pour la sélection des articles. Cette tâche a été réalisée indépendamment, à l’aveugle, par deux auteures de cette étude (IS et AD) et une troisième auteure (SC) a tranché pour l’article qui n’a pas fait consensus. 

Évaluation de la qualité

La qualité des articles a été évaluée à l’aide de l’outil d’évaluation CASP (Critical Appraisal Skills Programme, 2018). Il comprend dix questions qui permettent de poser un regard critique sur les articles pour juger de la validité et la fiabilité de leurs conclusions. Entre autres, il permet d’évaluer si l’article comprenait une question de recherche bien définie et si les articles importants et pertinents ont été inclus dans leur analyse. 

Analyse des données

Une analyse thématique du contenu des revues systématiques a été réalisée. Quatre thèmes ont émergé à la lecture des articles, chacun représentant un type de stratégies ayant des attributs similaires, soit : celles ciblant la prescription d’opioïdes ou d’alternatives, la distribution de naloxone, l’utilisation conjointe d’interventions psychosociales avec les traitements aux agonistes des opioïdes (TAO) et l’innovation dans la recherche sur le TUO. Chaque stratégie a ensuite été associée à son plan socioécologique (figure 1) (Jalali et al., 2020). L’analyse des données rédigée par la chercheuse principale a été soutenue par les co-chercheur.euse.s.

Résultats

Description des études

La recherche documentaire a initialement permis d’identifier 54 documents, dont 38 décrivaient des stratégies en réponse à la crise des surdoses et 16 discutaient également de barrières et de facilitateurs au succès des stratégies. Après avoir éliminé les doublons (n=32), 22 articles ont été retenus et l’évaluation de leurs titres et résumés a abouti au rejet de 10 articles qui ne répondaient pas aux critères d’inclusion. Pour les 12 documents restants, une lecture complète du texte a permis d’en retirer 3 autres qui ne répondaient pas aux critères d’inclusion. Au total, 9 articles ont été retenus pour l’analyse finale. La figure 2 présente le diagramme de flux. La fidélité interjuges était élevée avec une mesure d’accord Kappa de 0,91. Les neuf articles inclus ont été publiés dans neuf revues scientifiques différentes, la majorité provenant des États-Unis (n=8) et une (n=1) du Canada (Moride et al., 2019). Ensemble, ces revues systématiques ont tenu compte de 338 études et lois. La synthèse
des articles inclus dans cette étude est présentée dans le tableau 2.

Qualité des articles

Les articles inclus ont été évalués par la chercheuse principale, aidée par le second auteur, à l’aide de l’outil CASP (Critical Appraisal Skills Programme, 2018) destiné à l’analyse critique des revues systématiques. Cette évaluation qualitative a montré que toutes les études abordaient une question de recherche claire, examinaient des articles appropriés et que leurs résultats répondaient à leur(s) question(s). Deux articles (Dugosh et al., 2016 ; Moningka et al., 2019) n’ont utilisé que deux bases de données dans leur stratégie de recherche et certains critères d’inclusion pouvaient manquer de clarté, ce qui ne permet pas d’être certain que toutes les études pertinentes ont été incluses. Pour les revues systématiques qui comprenaient des données quantitatives (n=4) (Behar et al., 2018 ; Dugosh et al., 2016 ; Vyas et al., 2018 ; Wetzel et al., 2018), aucune n’a clairement discuté de l’exactitude des résultats en mentionnant, par exemple, les intervalles de confiance. Certaines (Dugosh et al., 2016 ; Vyas et al., 2018) ont mentionné la taille de l’échantillon et la valeur de p, mais sans détailler davantage. En plus d’étudier une stratégie, certains auteurs (Behar et al., 2018 ; Dugosh et al., 2016 ; Mitchell et Higgins, 2016 ; Moride et al., 2019 ; Vyas et al., 2018 ; Wetzel et al., 2018) ont également tenté de comprendre les avantages, les risques et les coûts liés à celle-ci (n=6). 

La plupart des études ne mentionnent pas avoir fait l’évaluation de la qualité des articles inclus dans leur revue systématique. Seules deux études l’ont clairement décrit (n=2) (Moride et al., 2019 ; Wetzel et al., 2018), tandis que d’autres (n=2) (Behar et al., 2018 ; Mitchell et Higgins, 2016) ont mentionné la qualité des articles sans expliquer comment elle a été évaluée, ou dans certains cas (n=4) (Dugosh et al., 2016 ; Moningka et al., 2019 ; Ponnapalli et al., 2018 ; Vyas et al., 2018), ne l’ont pas mentionnée du tout. Le manque de transparence sur l’évaluation de la qualité des articles peut laisser planer un doute sur la rigueur de leur méthodologie et donc, de leurs conclusions. 

Types de stratégies en réponse à la crise des surdoses

Les stratégies repérées dans les articles retenus ont pu être classées sous quatre thèmes : celles ciblant la prescription d’opioïdes ou d’alternatives, la distribution de naloxone, l’utilisation conjointe d’interventions psychosociales avec les TAO et l’innovation dans la recherche sur le TUO. 

Stratégies ciblant la prescription d’opioïdes ou d’alternatives

Les stratégies ciblant la prescription d’opioïdes ou d’alternatives étaient nombreuses, mais de nature hétérogène. Elles avaient pour objectif de réduire le nombre, la puissance ou la durée de médicaments opioïdes prescrits. 

Dans le cadre socioécologique de la crise des opioïdes (Jalali et al., 2020), les stratégies ciblant les lois et les règlements relèvent du plan social. Une revue juridique systématique a analysé les lois états-uniennes qui concernent la prescription d’opioïdes, en présumant que ces lois étaient des moyens bien intentionnés de réduire les méfaits liés aux opioïdes (Davis et al., 2019). Au total, 26 États avaient de telles lois en vigueur et 65,0 % d’entre elles ont été adoptées depuis 2017, cette tendance suggérant que d’autres allaient être adoptés prochainement (Davis et al., 2019). Ces lois limitent le type de médicament prescrit, la durée, la posologie ou le nombre de comprimés par jour pouvant être prescrits. Une autre revue systématique (Vyas et al., 2018) a évalué les lois et les politiques de santé états-uniennes relatives au cannabis médical. Les auteurs suggéraient que l’utilisation du cannabis médical était une alternative aux opioïdes pour la gestion de la douleur dans le contexte de la crise des surdoses. Ils ont voulu démontrer une association entre les États les plus permissifs en la matière et la réduction potentielle de prescriptions d’opioïdes, ainsi que de leurs méfaits associés. Selon cette étude, les États autorisant l’utilisation du cannabis médical avaient le potentiel de réduire la mortalité liée aux opioïdes, les hospitalisations, les surdoses, les coûts des soins de santé et d’améliorer la gestion de la douleur (Vyas et al., 2018).

D’autres stratégies concernaient les professionnels qui prescrivent des opioïdes ou les pharmaciens qui les dispensent. Il s’agit notamment de programmes de surveillance des prescriptions et de bases de données centralisées des prescriptions de chaque patient qui sont accessibles à tous les professionnels de la santé dans le but de lutter contre le détournement et l’abus d’opioïdes prescrits (Moride et al., 2019 ; Ponnapalli et al., 2018). Les recherches visant à comprendre l’impact de ces programmes ne sont pas concluantes et les résultats diffèrent d’un État, ou province, à l’autre (Moride et al., 2019 ; Ponnapalli et al., 2018). Moride et al. (2019) stipulent cependant que lorsque ces programmes de surveillance des ordonnances sont combinés à d’autres types de stratégies ciblant la prescription d’opioïdes, ceux-ci sont prescrits à de plus faibles doses. De plus, des changements dans les outils de prescription des dossiers médicaux électroniques (DMÉ), la formation des professionnels de la santé et la prise de décision partagée entre le professionnel et son patient ont démontré une efficacité pour réduire le nombre de prescriptions d’opioïdes. Néanmoins, aucune différence significative n’a été observée concernant le nombre de visites à l’urgence ou le nombre de renouvellements d’opioïdes. Les obstacles d’utilisation de ces programmes comprenaient des enjeux d’accessibilité et d’utilisation, le temps d’accès qui peut être long, et la faible intégration de ces programmes dans les DMÉ utilisés en première ligne (Moride et al., 2019 ; Ponnapalli et al., 2018). Une autre stratégie étudiée est celle d’encadrer la prescription d’opioïdes au congé post-chirurgical afin de réduire les méfaits liés à ces substances (Wetzel et al., 2018). Bien que ce type de stratégie ait montré une diminution du nombre de prescriptions dans ce contexte, elles n’ont pas mesuré si la douleur des patients avait été soulagée de manière adéquate ni s’il y avait un effet à plus long terme sur les méfaits liés aux opioïdes (Wetzel et al., 2018).  

Enfin, sur le plan individuel, une étude s’est intéressée aux programmes de gestion de la douleur qui utilisent des alternatives aux opioïdes (Moride et al., 2019). On sous-entend que si la douleur est contrôlée par des traitements alternatifs, il y aura moins de mésusage et de surdoses liés aux opioïdes. Ces stratégies se sont avérées efficaces pour réduire l’utilisation des opioïdes et augmenter l’utilisation d’alternatives, mais l’effet à long terme de ces interventions reste incertain (Moride et al., 2019).

Stratégies ciblant la distribution de naloxone

La naloxone est un antidote très efficace contre les intoxications aux opioïdes et peut être administrée pour contrer leurs effets, notamment en cas de surdose. Des programmes de distribution de naloxone, sur le plan socioécologique communautaire, visent à rendre cet antidote accessible aux personnes à risque de surdose et à leurs proches et ont été largement déployés et étudiés. Ils comprennent souvent un volet éducatif sur les surdoses qui lui, renseigne sur les signes et symptômes en cas de surdose, et sur comment et quand appeler à l’aide, commencer la réanimation et administrer la naloxone (Mitchell et Higgins, 2016). L’efficacité de tels programmes à renverser les symptômes de surdose est bien documentée (Behar et al., 2018 ; Mitchell et Higgins, 2016). Behar et al. (2018) recommandent que la prescription de cet antidote soit faite dans les services de santé en première ligne pour une meilleure accessibilité. Ces programmes sont facilités par la formation des prescripteurs, des outils intégrés dans le DMÉ ainsi que des lois et des politiques soutenant les stratégies de réduction des méfaits (Behar et al., 2018 ; Mitchell et Higgins, 2016). Les obstacles identifiés comprenaient, entre autres, le manque de formation, les lois restrictives, un manque de soutien politique, et des difficultés à identifier les patients potentiellement éligibles pour la naloxone. La stigmatisation sociale associée aux opioïdes et la crainte de répercussions juridiques en aidant des victimes de surdose font également obstacle aux programmes (Behar et al., 2018 ; Mitchell et Higgins, 2016). Une plus grande flexibilité de la « Loi du bon Samaritain », qui offre une protection juridique aux personnes qui appellent les secours lors d’une surdose (Gouvernement du Canada, 2019), pourrait faciliter une intervention rapide avec la naloxone et faire en sorte qu’un plus grand nombre de personnes interviennent sans crainte de représailles judiciaires (Mitchell et Higgins, 2016).

Interventions psychosociales en conjonction avec les TAO

Les TAO sont des traitements pharmacologiques prescrits pour le TUO et leur accessibilité et disponibilité se situent sur le plan socioécologique communautaire (Jalali et al., 2020). Une étude s’est intéressée à l’effet bénéfique potentiel de l’ajout d’une intervention psychosociale à ce type de traitement (Dugosh et al., 2016). Les auteurs ont relevé des approches d’intervention psychosociale très diversifiées (gestion de crise ; thérapie cognitivo-comportementale ; counseling en réduction des méfaits ; entrevue motivationnelle, etc.), rendant la comparaison difficile (Dugosh et al., 2016). Plus de la moitié des études incluses dans cette revue systématique ont conclu que toute intervention psychosociale, quelle qu’elle soit, avait un impact positif sur l’engagement des patients dans le TAO et sur la réduction de la consommation de drogues, mais ces résultats divergeaient d’une étude à l’autre (Dugosh et al., 2016). 

La recherche sur le TUO

Une revue systématique (Moningka et al., 2019) a été réalisée sur une stratégie novatrice en recherche, soit l’utilisation de l’imagerie par résonnance magnétique fonctionnelle (IRMf), afin de mieux comprendre le TUO. Les auteurs soutiennent que cette stratégie a le potentiel de permettre l’acquisition de nouvelles connaissances sur la physiopathologie et le traitement du TUO, agissant ainsi sur le plan socioécologique social, afin de permettre le développement d’interventions individualisées ou ciblées plus efficaces. Les auteurs ont émis l’hypothèse que les différences individuelles de la fonction cérébrale sont liées à des différences dans la réponse au TAO. Ils ont trouvé que les personnes ayant une réponse neuronale moindre aux signaux liés aux substances opioïdes auraient une durée d’abstinence plus longue, ce qui pourrait conduire au développement de traitements qui ciblent spécifiquement ces réponses (Moningka et al., 2019). De plus, il semble y avoir des différences neurologiques dans la réponse aux opioïdes entre les femmes et les hommes, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires pour comprendre leurs implications (Moningka et al., 2019).

Discussion

Le cadre de la crise des opioïdes (figure 1) (Jalali et al., 2020) met en lumière les facteurs de risque liés aux opioïdes en fonction de leur niveau socioécologique. Avec la complexité de la crise des surdoses et l’évolution constante de celle-ci, chacun de ces niveaux doit être analysé afin de développer et de guider des stratégies adaptées, variées et efficaces pour réduire les méfaits et les décès liés aux surdoses (Jalali et al., 2020). Cette étude a identifié des stratégies agissant sur les plans social, communautaire et individuel, mais aucune ne s’est adressée aux facteurs interpersonnels.

Stratégies sur le plan social

Les stratégies agissant sur le plan social ont le potentiel d’avoir un effet indirect, mais à grande échelle sur les personnes à risque ou en surdose (Institute of Medicine (US) Committee on Assuring the Health of the Public in the 21st Century, 2002). Parmi celles-ci se retrouvent notamment des lois encadrant la prescription et la délivrance d’opioïdes (Davis et al., 2019) ou d’alternatives à ces substances tel le cannabis médical pour la gestion de la douleur (Vyas et al., 2018), ainsi que la recherche sur le TUO utilisant l’IRMf (Moningka et al., 2019).  

La législation encadrant la prescription d’opioïdes ou de cannabis médical se base sur la prémisse voulant que s’il y a moins d’opioïdes prescrits, il y aura moins de surdoses et de méfaits connexes. Néanmoins, la plupart des études visant à réduire le nombre d’ordonnances ou de renouvellements n’ont pas cherché à mesurer s’il y a une diminution des méfaits ou des décès et les études ayant cherché un tel lien n’ont pu démontrer que des preuves faibles, voire inexistantes (Barnett et al., 2017 ; Davis et al., 2019 ; Haegerich et al., 2014 ; Moride et al., 2019). Selon Davis et al. (2019) et Moride et al. (2019), aucune étude n’a pu démontrer qu’en diminuant la quantité d’opioïdes prescrits, il y aurait une réduction de l’abus ou de la consommation à long terme de ces substances.

Vyas et al. (2018) ont émis l’hypothèse que si les patients avaient accès au cannabis médical comme antalgique, ils utiliseraient moins d’opioïdes et que les méfaits liés à ces substances seraient ainsi réduits. Puisque dans le contexte, plusieurs stratégies sur plusieurs plans socioécologiques sont déployées simultanément, il est difficile de différencier l’effet de la législation encadrant l’accès au cannabis médical de celui d’autres stratégies concomitantes. Le cannabis médical n’a pas été clairement défini dans leur étude. Il était donc impossible de connaître la composition, le type et la teneur des différentes molécules actives, ni le mode d’administration de ce traitement. La plupart des études incluses dans leur revue systématique (Vyas et al., 2018) étaient basées sur des questionnaires qui présentaient plusieurs limites telles que le taux de non-réponse, les biais de recrutement ou d’autosélection. Néanmoins, les auteurs ont noté une diminution plus importante des méfaits liés aux opioïdes dans les États ayant accès au cannabis médical que dans ceux où les lois ne le permettaient pas (Vyas et al., 2018), mais en raison de la qualité douteuse de cette revue systématique, d’autres études nous semblent nécessaires pour supporter cette conclusion. 

De plus, il ne semble pas y avoir de consensus sur l’utilisation du cannabis médical comme traitement antalgique. Bien que certaines études aient montré de faibles preuves de son efficacité dans la réduction de la douleur pour des conditions spécifiques telles que la sclérose en plaques (Corey-Bloom et al., 2012 ; Grant et al., 2012), les neuropathies associées au VIH (Lutge et al., 2013 ; Lynch et Campbell, 2011), les douleurs cancéreuses (Blake et al., 2017) et les douleurs neuropathiques chroniques (Jensen et al., 2015), de nombreuses études n’ont pas été concluantes et davantage d’études sont requises pour recommander une utilisation plus large du cannabis médical en gestion de la douleur (Hill et al., 2017 ; Shah et al., 2017). Malgré le faible niveau de preuve de son efficacité, compte tenu de son profil d’innocuité relativement bon (Jensen et al., 2015 ; Ware et al., 2015), il peut néanmoins être utile d’envisager l’essai d’un traitement de cannabis médical pour les patients dont les opioïdes prescrits sont inefficaces, provoquent des effets secondaires ou pour ceux qui sont à risque élevé de méfaits liés aux opioïdes (Ware et al., 2015).

Bien que la recherche sur le TUO en réponse à la crise des surdoses semble être une stratégie plutôt indirecte et surtout, avec un faible potentiel de bénéfice à court terme, elle a néanmoins été considérée dans cette étude pour plusieurs raisons. D’abord, dans leur étude sur l’utilisation de l’IRMf en recherche sur le TUO, Moningka et al. (2019) ont positionné cette stratégie directement en lien avec la crise actuelle des surdoses et ont explicité les retombées potentielles sur les traitements pour les personnes aux prises avec un TUO, qui sont particulièrement à risque de surdose. De plus, ce type d’étude permet d’accroître les connaissances scientifiques qui sont utilisées pour soutenir l’élaboration des politiques, des lois, des programmes de santé publique et des pratiques cliniques. Les études évaluées dans la revue systématique de Moningka et al. (2019) ont permis de souligner plusieurs lacunes dans les connaissances physiopathologiques du TUO et l’IRMf représente un moyen prometteur pour mieux comprendre cette condition et la diversité des réponses neurologiques aux signaux d’opioïdes, qu’elles soient liées à la génétique, au sexe, à l’ethnicité ou autres. Cependant, ce type d’études nécessite l’accès à des laboratoires de recherche spécialisés, à des équipements coûteux et à un grand nombre de patients présentant un TUO, ce qui peut présenter des obstacles de taille. Bien que le développement des connaissances scientifiques ne soit pas inscrit comme étant un élément du cadre socioécologique de la crise des opioïdes (Jalali et al., 2020), nous jugeons qu’il pourrait y être ajouté sur le plan social vu son potentiel d’impact à grande échelle. De nombreux chercheurs s’entendent sur l’importance et la nécessité de la recherche en tant que stratégie face à la crise des surdoses, notamment en pour mieux comprendre l’effet des opioïdes (Baumann et al., 2018), les traitements du TUO (Pendergrass et al., 2019 ; Rasmussen et al., 2019 ; Volkow et Collins, 2017), les traitements antalgiques plus sécuritaires (Baumann et al., 2018 ; Rasmussen et al., 2019 ; Volkow et Collins, 2017) et les traitements pour renverser les surdoses (Baumann et al., 2018  ; Volkow et Collins, 2017). À défaut d’apporter des solutions à court terme, ces études ont le potentiel d’influencer et de guider les stratégies de demain.

Stratégies sur le plan communautaire

Sur le plan communautaire, des efforts importants sont en cours pour modifier le comportement des prescripteurs, des pharmaciens et des patients face aux ordonnances d’opioïdes. Cela dit, la plupart des études sont difficiles à comparer à cause de l’hétérogénéité de leurs méthodologies, faisant en sorte que les résultats sont limités et non concordants (Franklin et al., 2015 ; Haegerich et al., 2014). Des programmes de surveillance des médicaments via des bases de données centralisées, par exemple, sont déployés partout dans le monde (Moride et al., 2019 ; Ponnapalli et al., 2018) de même que des programmes d’encadrement des opioïdes au congé post-chirurgical (Wetzel et al., 2018). Bien que certaines études aient mis en évidence une diminution du nombre de prescriptions d’opioïdes, de la mortalité et de la morbidité sur le plan populationnel, les données sur le plan individuel sur la prévention des méfaits manquent toujours pour soutenir de telles stratégies (Moride et al., 2019 ; Ponnapalli et al., 2018). Le très grand nombre d’articles sur ce type de stratégies démontre l’engouement pour celles-ci, même s’il n’y a pas de preuves solides de leur efficacité pour la réduction des méfaits (Moride et al., 2019 ; Ponnapalli et al., 2018 ; Wetzel et al., 2018). Cela peut être dû en partie au fait que les changements de comportement des prescripteurs peuvent prendre du temps à se produire et que les données en temps réel sont rarement disponibles. Puisque de nombreuses stratégies sont déployées de façon concomitante, il devient également difficile de différencier l’impact d’une stratégie spécifique des facteurs de confusion et des modificateurs d’effet (Barnett et al., 2017 ; Haegerich et al., 2014). De plus, il est possible qu’autant d’efforts soient investis dans ce type de stratégies parce qu’elles sont accessibles, tangibles et mesurables, alors qu’il serait beaucoup plus difficile de développer et d’évaluer des stratégies qui tentent de modifier les déterminants de la santé pour la prévention primaire du TUO ou des surdoses aux opioïdes. Même si l’intention de ces programmes est la diminution de l’utilisation des opioïdes, ils peuvent avoir certains effets pervers comme celui de restreindre l’accès à ces substances aux personnes qui en ont besoin selon leur état de santé. Comme les opioïdes prescrits sont généralement destinés à la gestion de la douleur, leur diminution ou leur arrêt pourrait être impossible ou cliniquement contre-indiqué (Frank et al., 2017). Certains patients pourraient avoir un soulagement insuffisant de leur douleur (Davis et al., 2019 ; Frank et al., 2017 ; Wetzel et al., 2018), ou cela pourrait même entraîner une mort prématurée (Weeks, 2016). Les contraintes concernant la prescription d’opioïdes sont potentiellement des mesures régressives, car si les patients doivent consulter un professionnel de la santé plus souvent pour faire renouveler leur médication, cela risque de leur infliger des coûts supplémentaires, plus de temps et des déplacements, affectant de manière disproportionnée les personnes les plus économiquement précaires, les menant à une plus grande vulnérabilité (Davis et al., 2019). De nombreux experts craignent également que les patients ayant un accès restreint à des opioïdes prescrits s’en procurent de façon illégale, ce qui augmenterait considérablement leur risque de surdosage (Barnett et al., 2017 ; Davis et al., 2019). 

Toujours sur le plan communautaire, les stratégies de distribution de la naloxone sont largement déployées grâce à leur bonne acceptabilité sociale (Behar et al., 2018) et leur grande efficacité pour renverser les symptômes de surdoses (Behar et al., 2018 ; Bird et al., 2016 ; Kerensky et Walley, 2017 ; Mitchell et Higgins, 2016 ; Walley et al., 2013). L’accès gratuit et universel à la naloxone et aux programmes de prévention des surdoses est recommandé pour toutes les personnes à risque de surdose (McDonald et al., 2017). Celles-ci incluent les personnes sous traitement opioïde prescrit, de même que les personnes qui utilisent des drogues, peu importe leurs substances de choix, puisqu’il y a toujours des risques de contamination et de mélange des drogues (Rudd et al., 2016). 

Finalement, Dugosh et al. (2016) ont conclu que l’ajout d’une intervention psychosociale à un TAO était bénéfique pour les patients, mais les preuves étaient équivoques ou ne montraient qu’un faible impact positif (Day et Mitcheson, 2017 ; Dugosh et al., 2016). Cela peut s’expliquer en partie par des difficultés méthodologiques, car les interventions psychosociales placebo pour les groupes témoins sont difficiles à réaliser et parce que les chercheurs ont inclus une grande diversité d’interventions psychosociales à leur étude, ce qui rend difficile leur comparaison (Dugosh et al., 2016). Ces auteurs ont interprété leurs résultats en faveur de l’ajout d’interventions psychosociales au TAO, mais sans fournir de preuves suffisantes pour le soutenir (Schwartz, 2016). Les patients peuvent toutefois bénéficier d’interventions ciblées pour certains problèmes liés à la toxicomanie, mais le succès du traitement du TUO est actuellement imputable au TAO, avec ou sans intervention psychosociale (Schwartz, 2016). L’effet supplémentaire de l’intervention psychosociale n’est pas clairement étayé par des preuves, ce qui implique que davantage d’études sont nécessaires et que le TAO ne devrait pas être retardé dans le but d’avoir accès à une thérapie psychosociale conjointe (Schwartz, 2016). 

Stratégies sur le plan individuel

La douleur est un facteur de risque liés aux opioïdes sur le plan socioécologique individuel (Jalali et al., 2020) et une des stratégies s’y intéressant concerne des programmes de gestion de la douleur utilisant des alternatives aux opioïdes (Moride et al., 2019). Bien que les auteurs indiquent que ces programmes ont montré une diminution globale d’utilisation d’opioïdes et une augmentation de l’utilisation de traitements antalgiques alternatifs pour le traitement de la douleur, ils ne discutent pas de quelles alternatives ont été utilisés, de leur efficacité pour gérer la douleur, ni de leurs effets négatifs potentiels. Plusieurs chercheurs s’intéressent aux traitements non-opioïdes pour la gestion de la douleur en réponse à la crise des surdoses, par exemple, l’utilisation de la kétamine à faible dose (Karlow et al., 2018), l’utilisation de l’acupuncture (Burns et al., 2019 ; Yin et al., 2017) ou du cannabis médical (Bruce et al., 2018 ; Vyas et al., 2018). Malgré l’intérêt grandissant pour ce type de stratégies, l’efficacité de traitements alternatifs aux opioïdes ne semble pas faire consensus, mais la plupart des auteurs s’entendent sur le besoin d’individualiser les soins en réponse aux besoins de chaque patient en choisissant avec lui ou elle, de façon concertée, le traitement le plus adapté (Arnstein et Herr, 2019 ; Burns et al., 2019 ; Vyas et al., 2018).

Vue globale

L’analyse des stratégies face à la crise des opioïdes fait ressortir l’importance de réhumaniser les soins (Behar et al., 2018 ; Koh, 2015 ; Mitchell et Higgins, 2016) et de dispenser beaucoup plus de formation dans le contexte de la crise des surdoses, tant aux patients, qu’aux professionnels de la santé et à la population générale (Behar et al., 2018 ; Krieger et al., 2018). Il semble également essentiel que la « Loi du Bon Samaritain » soit respectée et que les équipes de policiers et d’ambulanciers soient bien formées pour l’appliquer, puisqu’on dénote davantage d’appels d’urgence en cas de surdose, contribuant ainsi à sauver des vies là où cette loi est en vigueur (Mitchell et Higgins, 2016 ; Zadoretzky et al., 2017). Dans une situation aussi complexe que l’épidémie de surdose d’opioïdes, les interventions ascendantes, dites bottom-up, sont particulièrement indiquées, car elles sont directement adaptées aux besoins des personnes à risque ou en surdose dans leur contexte (Palombi et al., 2019). Finalement, on observe que la plupart des interventions sont réalisées sur les plans socioécologiques les plus distants de l’individu, soit social et communautaire, mais que peu ou pas de stratégies n’ont été répertoriées sur les plans individuel ou interpersonnel. Il va sans dire qu’il est urgent, dans le contexte de la crise des surdoses, d’agir sur tous les plans socioécologiques des facteurs de risque liés aux opioïdes afin d’atténuer cette crise sanitaire.

Limites

La méthodologie de cette étude présente certaines limites. Puisque la plupart des revues systématiques incluses n’explicitaient pas leur processus d’évaluation de la qualité, il était parfois difficile de juger de la validité de leurs conclusions. En outre, nos résultats reflètent les stratégies qui ont fait l’objet d’une revue systématique et peuvent inclure un biais de sélection puisque celles qui n’ont pas fait l’objet d’une revue systématique ne sont pas incluses. Compte tenu de la complexité du sujet, beaucoup d’études ont ciblé des indicateurs tangibles et mesurables, par exemple le nombre de prescriptions de médicaments opioïdes ou le nombre de décès par surdose (Baldwin et al., 2018 ; Haegerich et al., 2014 ; McDonald et al., 2017 ; Ponnapalli et al., 2018). Bien que ces données fournissent des connaissances importantes, d’autres indicateurs moins étudiés tels que l’approvisionnement des drogues, les facteurs socioéconomiques ou le niveau de détresse (Dasgupta et al., 2018) sont particulièrement importants pour comprendre la situation. Comme ceux-ci sont complexes et plus difficiles à mesurer de par la nature parfois illégale de la consommation de drogues, ces données sont manquantes dans la littérature scientifique. Les données de recherche plus récentes risquent également de ne pas avoir été prises en compte vu le temps que peuvent prendre les revues systématiques à être publiées. 

Conclusion et recommandations

Cette étude a mis en évidence des stratégies déployées en réponse à la crise des surdoses d’opioïdes sur les plans socioécologiques individuel, communautaire et social. Elles ciblaient la prescription d’opioïdes ou d’alternatives, la distribution de naloxone, l’ajout d’interventions psychosociales en conjonction avec les TAO et l’utilisation de l’IRMf pour la recherche sur le TUO. Les principales recommandations qui ressortent de cette étude sont d’aborder les facteurs de risques de surdoses aux opioïdes en utilisant des stratégies sur tous les plans socioécologiques et d’offrir des soins holistiques, humains et centrés sur le patient pour répondre aux besoins des individus. La distribution de naloxone est la seule stratégie avec des preuves irréfutables de son efficacité pour sauver des vies, et doit continuer à être déployée, soutenue et accessible, en association avec les autres stratégies de réduction des méfaits déjà en place. À noter que cette stratégie est efficace pour renverser les symptômes de surdose, mais ne permet pas d’agir en amont pour prévenir les surdoses. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour comprendre l’impact de stratégies telles que celles ciblant la prescription d’opioïdes ou de traitements alternatifs, l’ajout d’interventions psychosociales en conjonction avec les TAO, ou la recherche en lien avec le TUO et les autres facteurs de risque de surdose dans le contexte de la crise des opioïdes. Davantage d’études canadiennes et québécoises sont souhaitables pour comprendre l’impact des stratégies dans le contexte local. En tant que société, il serait important de remettre en question notre approche à la santé, à la gestion de la douleur, et aux déterminants qui poussent les gens à consommer des opioïdes, parfois au risque de leur vie.

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