Una meta-analisi presentata all’ESC Heart Failure Congress 2026 e pubblicata su JAMA riporta al centro dell’attenzione i glicosidi digitalici nello scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta e lievemente ridotta (heart failure with reduced/mildly reduced ejection fraction (HFr/mrEF), rivalutandone il ruolo nell’era delle terapie moderne. Sono stati inclusi 9013 pazienti provenienti da 3 grandi trial randomizzati controllati con placebo (DECISION, DIGIT-HF, DIG). L’endpoint primario era il composito di morte cardiovascolare o primo peggioramento di scompenso cardiaco (heart failure, HF). La terapia con glicosidi digitalici si associava a una riduzione significativa dell’endpoint composito, verificatosi nel 41% dei pazienti trattati rispetto al 45% del gruppo placebo, con hazard ratio di 0.85 (intervallo di confidenza, IC, al 95% 0.80–0.90; P<0.001). Il beneficio era trainato quasi esclusivamente dalla riduzione degli episodi di peggioramento di HF, osservati nel 26% vs 33% dei pazienti, con hazard ratio di 0.75 (IC al 95% 0.69–0.81; P<0.001). Al contrario, non emergeva alcun effetto significativo sulla mortalità cardiovascolare (hazard ratio 0.99; IC al 95% 0.92–1.07; P=0.81) né sulla mortalità totale (hazard ratio 0.97; IC al 95% 0.90–1.04; P=0.41). Un elemento interessante è l’assenza di eterogeneità significativa in base al tipo di digitale utilizzato o
]]>Un’analisi pre-specificata del trial DECISION affronta una domanda molto pratica e ancora poco studiata: cosa succede quando si sospende la digossina in pazienti con scompenso cardiaco (heart failure, HF) stabilizzati e trattati con terapia contemporanea ottimizzata? Nel trial originario, 1.001 pazienti con HF erano stati randomizzati a digossina a basse dosi o placebo e seguiti per una mediana di 36.5 mesi. Alla conclusione dello studio, 587 pazienti ancora in trattamento attivo hanno effettuato una sospensione in cieco del farmaco assegnato, con rivalutazione clinica a 6 settimane. Durante la fase precedente alla sospensione, il tasso di morte cardiovascolare o peggioramento di HF era simile tra digossina e placebo (5.7 vs 6.5 eventi per 100 pazienti-anno; rate ratio 0.88; intervallo di confidenza, IC, al 95% 0.24–3.10). Dopo la sospensione, però, il quadro cambiava nettamente: nei pazienti in cui veniva interrotta la digossina il tasso di eventi aumentava drasticamente fino a 42.8 eventi per 100 pazienti-anno, contro 5.9 nel gruppo placebo, con interazione significativa trattamento-tempo (P=0.036). In termini assoluti, si verificavano 14 eventi nel braccio sospensione digossina (12 ospedalizzazioni per HF e 2 visite urgenti) rispetto a soli 2 eventi nel gruppo placebo, con rate ratio di
]]>HF-REVERT è uno studio di fase 2 che esplora una delle strategie più innovative degli ultimi anni nello scompenso post-infartuale: l’inibizione dei microRNA coinvolti nel rimodellamento ventricolare avverso. CDR132L è un oligonucleotide antisenso sintetico progettato per inibire selettivamente il microRNA-132 (miR-132), che è considerato un regolatore chiave dei processi di fibrosi, ipertrofia e disfunzione ventricolare dopo infarto miocardico. Lo studio è multicentrico, randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo; 294 pazienti con recente infarto miocardico e disfunzione sistolica ventricolare sinistra sono stati randomizzati entro 3–14 giorni dall’evento acuto a CDR132L 5 mg/kg, CDR132L 10 mg/kg oppure placebo, somministrati per via endovenosa in tre infusioni a intervalli di 4 settimane, in aggiunta alla terapia guideline-directed. La popolazione intention-to-treat comprendeva 280 pazienti. L’endpoint primario era la variazione percentuale del volume telesistolico indicizzato del ventricolo sinistro a 6 mesi. Dal punto di vista della sicurezza, CDR132L ha mostrato un profilo rassicurante, senza segnali di tossicità epatica, renale, ematologica o cardiaca. Tuttavia, sul piano dell’efficacia clinica e strutturale, i risultati sono stati sostanzialmente neutri. Sebbene il volume telesistolico ventricolare sinistro migliorasse in tutti i gruppi, non emergevano differenze significative rispetto al placebo. Analogamente, non si osservavano benefici
]]>Un’analisi trascrittomica su biopsie endomiocardiche ha valutato se profili molecolari differenti possano identificare sottotipi prognostici distinti nella cardiomiopatia dilatativa (dilated cardiomyopathy, DCM) e nella cardiomiopatia non dilatativa del ventricolo sinistro (non-dilated left ventricular cardiomyopathy, NDLVC), indipendentemente dalla severità della disfunzione sistolica. Gli autori hanno eseguito RNA-sequencing su biopsie cardiache ottenute da 153 pazienti con DCM e 30 con NDLVC, identificando tramite consensus clustering tre cluster molecolari stabili. Il cluster C3 rappresentava il fenotipo più severo, caratterizzato da minore frazione di eiezione ventricolare sinistra, attivazione di pathway infiammatorie e proliferative e down-regulation delle pathway metaboliche, inclusa la fosforilazione ossidativa. Il cluster C2 mostrava invece la prognosi migliore, con ridotta attivazione infiammatoria e maggiore preservazione delle pathway metaboliche. Il cluster C1 occupava una posizione intermedia, con maggiore infiammazione rispetto a C2 ma senza severa compromissione sistolica. L’analisi di sopravvivenza mostrava outcome significativamente migliori nel cluster C2 rispetto a C1 e C3, anche dopo correzione per la frazione di eiezione. Inoltre, marcatori classici di rimodellamento avanzato, come NPPB e NPPA, risultavano maggiormente espressi nel cluster severo. Dopo aggiustamento per frazione di eiezione, gran parte delle differenze di espressione genica tra cluster si attenuava, ma le differenze nelle
]]>Con l’arrivo di stabilizzatori e gene silencers, il trattamento dell’amiloidosi cardiaca da transtiretina (transthyretin amyloid cardiomyopathy, ATTR-CM) sta rapidamente evolvendo. CARDIO-TTRansform nasce con l’obiettivo di dimostrare se la soppressione della transtiretina circolante tramite eplontersen possa migliorare gli outcome cardiovascolari “hard” in pazienti già trattati secondo la pratica contemporanea. Eplontersen è un oligonucleotide antisenso coniugato con N-acetylgalactosamine, progettato per ridurre la produzione epatica di transtiretina attraverso il silenziamento dell’mRNA. Il trial, il cui disegno sperimentale è stato presentato all’ESC Heart Failure Congress 2026 e i cui risultati sono attesi per l’ESC Congress 2026 a Monaco, è uno studio di fase 3, randomizzato, in doppio cieco e controllato con placebo, che ha arruolato 1.432 pazienti con ATTR-CM, diventando il più ampio studio mai condotto in questa popolazione. I pazienti, in classe NYHA I–III, sono stati randomizzati 1:1 a eplontersen 45 mg sottocute ogni 4 settimane oppure placebo, per un periodo fino a 140 settimane. Un aspetto particolarmente rilevante del disegno è la possibilità di proseguire le terapie standard già disponibili localmente, inclusi gli stabilizzatori della transtiretina come tafamidis. In altre parole, il trial non confronta eplontersen contro “assenza di terapia”, ma valuta il possibile beneficio incrementale
]]>L’insufficienza mitralica funzionale atriale (atrial functional mitral regurgitation, AFMR) identifica un sottogruppo ad alto rischio nello scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF), caratterizzato da dilatazione atriale, aumento delle pressioni polmonari e marcata limitazione funzionale. Lo studio PRAISE-MR esplora se sacubitril/valsartan possa modificare non solo i sintomi, ma anche il comportamento emodinamico dinamico della valvulopatia durante esercizio. Nel PRAISE-MR, 84 pazienti con HFpEF sintomatico e AFMR almeno moderata sono stati randomizzati a sacubitril/valsartan oppure terapia standard. L’endpoint primario era la variazione a 6 mesi del rapporto tra pressione arteriosa polmonare media e gittata cardiaca (mean pulmonary arterial pressure/cardiac output slope, mPAP/CO slope) durante esercizio, valutata mediante test cardiopolmonare associato a ecocardiografia simultanea. A 6 mesi, sacubitril/valsartan ha determinato un miglioramento significativo dell’mPAP/CO slope rispetto alla terapia standard, con una differenza media aggiustata di −0.93 mmHg/L/min (P=0.035). Il beneficio emodinamico si accompagnava a un miglioramento della capacità funzionale, con incremento del peak VO2 (+0.9 vs −0.6 mL/kg/min; P=0.002), e della qualità di vita misurata tramite Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire. Parallelamente, si osservavano riduzione di NT-proBNP, riduzione del volume atriale sinistro e attenuazione dell’incremento dinamico dell’insufficienza mitralica durante esercizio.
]]>Questo studio prospettico ha valutato in modo sistematico il burden aritmico nell’amiloidosi cardiaca mediante implantable loop recorders (ILR), cercando di chiarirne la relazione con sottotipo di malattia e grado di infiltrazione miocardica. Sono stati inclusi 110 pazienti naïve al trattamento con amiloidosi cardiaca da transtiretina (transthyretin amyloid cardiomyopathy, ATTR-CM) o da catene leggere (light-chain cardiac amyloidosis, AL-CA), sottoposti a caratterizzazione avanzata con risonanza magnetica cardiaca e successivo monitoraggio continuo con ILR. Le bradiaritmie con indicazione di classe I a pacemaker si sono verificate nel 17,3% dei pazienti, più frequentemente nelle forme ATTR rispetto alle AL (23,8% vs 8,5%; P=0.036). Una maggiore infiltrazione miocardica, valutata tramite extracellular volume (ECV), e alterazioni della conduzione basali si associavano a un rischio più elevato di eventi bradiaritmici. Anche la fibrillazione atriale di nuova insorgenza è risultata comune: il 28,2% dei pazienti senza anamnesi di fibrillazione atriale ha sviluppato nuovi episodi durante il follow-up, con prevalenza nettamente maggiore nelle forme ATTR (50,0% vs 12,2%; P<0.001). Durante il follow-up è deceduto il 19,1% della popolazione. Nei pazienti con ATTR-CM il ritmo terminale era uniformemente rappresentato da attività elettrica senza polso (pulseless electrical activity, PEA), mentre nelle forme AL sono state
]]>Questo studio affronta una delle questioni più rilevanti nello scompenso avanzato contemporaneo: come confrontare realmente la prognosi del trapianto cardiaco con quella dei moderni dispositivi di assistenza ventricolare sinistra (left ventricular assist device, LVAD), considerando non solo il post-procedura ma anche il tempo trascorso in lista d’attesa. Gli autori hanno confrontato pazienti trattati con HeartMate 3 provenienti dal trial MOMENTUM 3 con pazienti candidati o sottoposti a trapianto cardiaco dal registro UNOS, utilizzando propensity score matching per ridurre le differenze basali. L’analisi ha incluso sia pazienti di mezza età (50–64 anni) sia anziani (≥65 anni), valutando sopravvivenza a 2 anni ed eventi avversi maggiori. Considerando il tempo dal trattamento, il trapianto cardiaco ha mostrato una sopravvivenza superiore rispetto a HeartMate 3 sia nei pazienti di mezza età (90,7% vs 83,8%; hazard ratio, HR, 1.76; P=0.0004) sia negli anziani (87,5% vs 77,7%; HR 1.89; P<0.0001). Tuttavia, il quadro cambiava includendo anche il periodo trascorso in lista d’attesa. Nei pazienti di mezza età, la sopravvivenza con HeartMate 3 risultava superiore rispetto alla sopravvivenza libera da peggioramento clinico o rimozione dalla lista nei candidati a trapianto (83,0% vs 75,0%; HR 0.62; P<0.0001). Negli anziani emergeva una tendenza
]]>Nell’amiloidosi da catene leggere con interessamento cardiaco, la cosiddetta “risposta completa” dei biomarcatori cardiaci emerge come un traguardo raro ma clinicamente molto rilevante. In questa coorte retrospettiva monocentrica, solo 63 pazienti, pari al 4,7% dei casi valutabili, hanno raggiunto una normalizzazione sostenuta di NT-proBNP o BNP per almeno 12 mesi. La risposta ematologica completa ha preceduto quella cardiaca nel 76% dei casi, con un tempo mediano al raggiungimento della risposta cardiaca di 20,6 mesi. Pur in presenza di un netto miglioramento biochimico ed ecocardiografico, le alterazioni strutturali cardiache non si sono normalizzate in tutti i pazienti. Il dato più forte è prognostico: la sopravvivenza dei pazienti che hanno raggiunto questa risposta è risultata sovrapponibile a quella della popolazione generale appaiata per età e sesso, rafforzando il valore della diagnosi precoce e di una terapia tempestiva diretta al clone plasmacellulare.